Indicadores bioqumicos para la evaluacin del estado nutricional

Los mtodos bioqumicos incluyen la medicin de un nutriente o sus metabolitos en sangre, heces u orina o la medicin de una variedad de compuestos en sangre y otros tejidos que tengan relacin con el estado nutricional. Existen mltiples pruebas bioqumicas que pueden emplearse para evaluar los distintos desequilibrios nutricionales, pero su utilidad estar dada por la facilidad de la recoleccin de las muestras y el costo beneficio de su aplicacin. Si bien las pruebas bioqumicas resultan tiles para evaluar el estado nutricional de individuos y poblaciones, se recomienda que sus resultados siempre se correlacionen con la clnica, la antropometra y la evolucin diettica, ya que la concentracin de un nutriente en especfico sugiere la posibilidad de mala nutricin pero no indica necesariamente su presencia, ni define el grado de la enfermedad carencial.

Por otra parte, algunas pruebas bioqumicas revelan cambios metablicos en los tejidos consecuencia de una mala nutricin que a veces preceden a las manifestaciones clnicas, por lo que pudieran servir como indicadores importantes para el diagnstico de desnutricin marginal.

Es importante compararlos con normas de referencia apropiadas, segn edad y sexo. Estas se establecen generalmente a partir de los resultados obtenidos a partir de personas sanas y bien alimentadas y de los rangos registrados en pacientes con signos clnicos evidentes del tipo de mala nutricin en cuestin.

La evaluacin bioqumica tiene cuatro objetivos fundamentales: Diagnosticar estados carenciales o subclnicos de malnutricin por defecto. Confirmar estados carenciales especficos. Detectar trastornos metablicos asociados con desequilibrios nutricionales. Seguir evolutivamente los cambios en los desequilibrios nutricionales.

En la evaluacin bioqumica se deben tener presentes algunas consideraciones: 1. La recoleccin y almacenamiento de las muestras. Las muestras aplicables al terreno debe ser:

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Fciles de recoger Estables durante el transporte Insensibles a la ingestin de agua o comidas recientes Capaces de aportar informacin que no haya sido obtenida por otras vas

Es esencial un tiempo adecuado para la recoleccin de las muestra y garantizar las condiciones adecuadas de almacenamiento. 2. Variaciones estacionales Los nutrientes varan en relacin con la disponibilidad de alimentos segn la estacin 3. Horario del da Se recomiendan las muestras de sangre en ayunas y la primera miccin para las de orina 4. Contaminacin Los oligoelementos son los ms susceptibles 5. La precisin y exactitud de los mtodos

Diagnstico de la desnutricin proteico energtica

Recordemos sus cuatro etapas: compensacin, descompensacin, recuperacin y homeorresis A. Estados marginales o subclnicos. Compensacin Los indicadores de mayor sensibilidad son los que se modifican precozmente ante cambios metablicos desfavorables, por poseer un rpido ritmo de intercambio. Entre ellos se encuentran: - Prealbumina (TBPA) - Protena unida al retinol (PUR) - Transferrina srica

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- Relacin aminocidos no esenciales/aminocidos esenciales (NE/E)

B. Confirmacin de estados carenciales especficos Hipovitaminosis A Dosis respuesta relativa (RDR)

Tentativamente menos de un 20% RDR se propone como una respuesta negativa y ms de un 20% como respuesta positiva, indicando esto ltimo la existencia de una reserva heptica inadecuada de vitamina A. Este parece ser un indicador sensible y prctico para el diagnstico de las deficiencias marginales, y para medir reservas hepticas.

Segn Olson, los criterios para el diagnstico de hipovitaminosis A como problema de salud pblica por la reserva heptica en nios es:

Estado de vitamina A Concentracin heptica de vitamina A (g/g) Aceptable > 20 Marginal 10-20 Pobre 5-10 Muy pobre <5

Retinol plasmtico

Los criterios diagnsticos de la deficiencia de Vitamina A de acuerdo a los niveles de retinol plasmtico son:

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Estado de vitamina A Retinol plasmtico (g/100mL) Alto > 50 Normal 20-50 Bajo 10-20 Deficiente < 10 Hipovitaminosis B 1 La Tiamina forma parte del complejo B, su carencia se acompaa con frecuencia de otras vitaminas del complejo lo que debemos tomar en cuenta al tratar a los pacientes.

El mtodo que parece ser ms confiable en la determinacin de la carencia, incluso de estados marginales, es la determinacin de la actividad de la enzima transcetolasa en sangre total o eritrocito despus de una sobrecarga de PFT 15%; un valor del efecto PFT > 15% indica una deficiencia de Tiamina Hipovitaminosis B 2 EL diagnstico precoz de esta carencia, pude hacerse determinando la excrecin urinaria de Riboflavina o los niveles de glutatin reductasa eritrocitaria. Se considera que una excrecin urinaria de Riboflavina por debajo de 150 mg/g de menos de 0,5 me de Riboflavina mantenida por varios meses es capaz de producir estados marginales de deficiencia. C. Deteccin de trastornos metablicos Hipovitaminosis B 6 La prueba de sobrecarga de triptfano se ha utilizado para diagnosticar la deficiencia de Piridoxina. Despus de una sobrecarga de 100mg/kg de peso de B6.

Se produce una excrecin masiva de cido xanturnico que no se observa en individuos normales

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Deficiencia de Niacina Entre los mtodos que se han probado los ms prometedores son la determinacin de la excrecin de dos metabolitos: el 2-piridone y la N metil nicotinamida, que normalmente se excretan en proporcin de 2,5/1.0. Se considera que un cociente < 1,0 es sugestivo de deficiencia marginal o subclnica. Deficiencia de cido Flico Los niveles de folato en sangre por debajo de 11,3 nmol/L (normal: 11,3-45,3 nmol/l) confirman el diagnstico. Deficiencia de vitamina C Las formas subclnicas o marginales slo pueden ser diagnosticadas por pruebas bioqumicas como: anlisis del cido ascrbico en plasma (lmite inferior 22,7 mmol/L) o en leucocitos (lmite inferior 1.14 mmol/L). La prueba de sobrecarga de cido ascrbico puede ser til en el diagnstico de la magnitud de la carencia. Deficiencia de vitamina D Su diagnstico es fundamentalmente clnico-radiolgico. Desde el punto de vista humoral, los hallazgos fundamentales son: hipofosfatemis, normo o hipocalcemis, y fosfatasa alcalina del suero elevada. Tambin se han descrito niveles sricos bajos de D3 y elevacin del AMP cclico urinario. Deficiencia de vitamina E Los niveles plasmticos de Tocoferol total inferiores a o,8 mg/g de lpidos totales indica la existencia de un estado de carencia nutricional para esta vitamina Deficiencia de vitamina K La elevacin del tiempo de protrombina ms all de dos desviaciones estndar del control y la evaluacin de otras pruebas de coagulacin que descartan otras afecciones, contribuyen a esclarecer el diagnstico. Deficiencia de Hierro

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El proceso de deficiencia de hierro consta de 3 estadios: prelatente, latente y anemia microctica hipocrmica.

El primer estadio consiste en una reserva deficiente de hierro causada por factores, tales como: la disminucin de la ingesta, la disminucin de la absorcin intestinal, el incremento de las prdidas o el aumento de los requerimientos, aunque hay suficiente cantidad de hierro en el cuerpo para cubrir las necesidades de la mdula eritroide.

En esta etapa de deficiencia de hierro de depsito en el organismo, segn hallazgos de laboratorio obtenidos en estudios de poblacin, los indicadores hierro srico (HS), capacidad total de fijacin de hierro (CTFH), Hematocrito (Hto) y protoporfirina libre eritrocitaria (PLE), se mantienen en intervalos normales, no as la ferritina srica (FS) donde ya se observan valores inferiores a 12 g/dL en alrededor del 40 % de los individuos.

De continuar el balance negativo se pasa al segundo estadio, denominado tambin eritropoyesis deficiente en hierro, el cual se caracteriza por cambios bioqumicos que reflejan la falta de hierro suficiente para la formacin normal de los hemates. Ya en esta etapa encontramos concentraciones de HS, saturacin de transferrina (ST) y FS inferiores, as como CTFH y PLE superiores a lo que se considera normal; no obstante, para la FS se observa que aproximadamente el 5 % de la poblacin con deficiencia de hierro de transporte suele mantener valores dentro del intervalo de normalidad. La Hb y el Htto continan sin sufrir afectaciones.

Si el dficit persiste se llega al tercer estadio, que se caracteriza por una disminucin de la concentracin de Hb circulante, que llega a ser inferior al valor crtico de referencia para las personas de la misma edad y sexo. Los dems indicadores se mantienen igual que en la deficiencia de transporte.

Para la evaluacin del estado nutricional del hierro se dispone de varios exmenes de laboratorio, los cuales de acuerdo con sus caractersticas y complejidad se pueden usar como pruebas de tamizaje o pruebas confirmativas. Entre las pruebas de tamizaje se incluyen la concentracin de Hb, Htto, volumen corpuscular medio (VCM) y las pruebas teraputicas. Entre las pruebas confirmatorias se encuentran la ST, PLE, FS y receptor de transferrina srica.

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Como tcnica de laboratorio para la caracterizacin del primer estadio se utiliza la determinacin de FS, ya que su concentracin es directamente proporcional al contenido de hierro en los depsitos. Su concentracin suele aumentar en las formas transfuncionales y genticas de una sobrecarga de hierro, en enfermedades hepticas, neoplasias e infecciones; en esas condiciones no refleja el nivel de hierro de reserva. Esta determinacin es particularmente valiosa en encuestas nutricionales, porque es la nica medicin de hierro que proporciona un ndice del estado de nutricin de ste en estratos de poblacin que tienen una reserva residual de dicho elemento.

En el segundo estadio, la determinacin de HS y, hasta cierto punto, la CTFH indican la adecuacin del suministro de hierro a la mdula.

Para interpretar los resultados de la determinacin de HS, cabe tener en cuenta que el nivel de ste obedece a un ritmo circadiano que vara de un individuo a otro. El descenso o aumento de la concentracin de HS puede diferir hasta del 30 % en 2 muestras de sangre si se toman a intervalos de 8 h. Tambin puede alterarse por otras causas, como son: la hepatitis, cirrosis heptica, nefrosis y abuso del alcohol. En la actualidad hay cierta resistencia al empleo de la determinacin de la CTFH; se argumenta que en el desarrollo de la tcnica, el hierro aadido en exceso se fija, no solamente a la transferrina, sino tambin a la prealbmina, albmina y gammaglobulinas del suero del paciente. As pueden obtenerse valores de CTFH que sobrepasen del 15 al 20 % la verdadera CTFH de la transferrina.

La ST se ha usado extensamente en las encuestas de prevalencia a pesar de ser relativamente lbil, pues desciende poco despus de una inflamacin aun ligera.

La otra medicin correspondiente al segundo estadio es la protoporfirina eritrocitaria. Esta se acumula en los hemates cuando el hierro disponible en la mdula es insuficiente para combinarse con la protoporfirina y formar hemo. Sin embargo, en contraste con la ST, la PLE es un ndice ms estable, pues su elevacin ocurre solamente varias semanas despus de la falta de hierro, y el regreso al nivel normal es tambin lento despus de comenzado el tratamiento con hierro. Para su determinacin se requiere de una muestra sangunea pequea. La tcnica analtica clsica es engorrosa; sin embargo, en la actualidad existen fluormetros porttiles que permiten su cuantificacin directa a partir de una gota de sangre, de modo que si se dispone de este aparato se le puede considerar como una tcnica de tamizaje.

Para la definicin del tercer estadio, la medicin de la concentracin de Hb es el examen de

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laboratorio ms utilizado. El Htto, si bien tiene un menor error tcnico, es menos sensible que la Hb.

Si se usan los valores de referencia de la hemoglobina para diferenciar normalidad de deficiencia de hierro, puede caerse en el error de considerar como anmicos a sujetos que no poseen una deficiencia de hierro y viceversa, debido al hecho de que hay una marcada yuxtaposicin en los niveles de Hb entre individuos normales y anmicos. 9,10

Por tanto, la determinacin de Hb debe ser considerada como una medicin de pesquisaje. Su uso principal es para evaluar la respuesta a un programa de intervencin con hierro en una poblacin que tiene una prevalencia relativamente alta de anemia. La medicin de la Hb se usa extensamente para este propsito, porque el objetivo primordial de la mayor parte de los programas de intervencin es reducir la prevalencia de la anemia ms que la deficiencia de hierro.

Como los indicadores de nutricin de hierro difieren considerablemente por su sensibilidad y especificidad, se alteran en diferentes etapas de la carencia de hierro y son afectados por entidades nosolgicas; la prevalencia de la deficiencia de hierro puede detectarse de forma ms precisa por medio de una batera de exmenes de laboratorio. En la seleccin de los exmenes a utilizar, se debe considerar la prevalencia estimada de la carencia de hierro y de otras condiciones que pueden complicar el diagnstico (talasemia, inflamacin, etctera), el presupuesto (existen anlisis de alto costo), el equipamiento y la rapidez deseada de la obtencin de los resultados del laboratorio.

Indicadores de deficiencia de hierro y anemia segn estados Estadios Ferritina srica g/L Hemoglobina g/L Reserva deficiente Hierro de reserva o de depsito transporte Hierro de ST, PEL, RT * Bajo ( 18-24) Normal Bajo Normal Hierro funcional

Deficiencia de hierro sin anemia Bajo (12<18)

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ST<16% Alto PEL>80/dl hemat RT>8,5 mg/dl Anemia ligera ST< 16% Alto PEL>80/dl hemat RT>8,5 mg/dl 101-109 Anemia moderada Muy bajo 70 - 100 Anemia severa <70 WHO, 1994

Normal Muy bajo (<12)

Bajo

Bajo

Muy bajo

-ST: Saturacin de transferrina; PEL: Protoporfirina eritrocitaria libre; RT: Receptor de transferrina. Puntos de corte para Hemoglobina y Hematocrito segn edad y sexo Edad o sexo Hemoglobina g/dl Nios 6 meses a 5 aos 11.0 Nios 5 11 aos 11.5 Nios 12 13 aos 12.0 Mujeres no embarazadas12.0 Mujeres embarazadas 11.0 Hombres 13.0 OMS/UNICEF/UNU, 1997 Clasificacin de la Anemia para considerarla problema de salud en grupos vulnerables como mujeres en edad frtil, embarazadas y nios y nias Situacin Grave % 33 34 36 36 33 39 Hematocrito %

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40 Moderada Ligera Normal Deficiencia de Iodo

20 39.9 5 19.9 4.9

Humoralmente se halla un Iodo unido a Protena (PBI) por debajo de 3,5 g/100 ml de suero, niveles bajos o limtrofes de T4 y T3 , y en casos de carencia primaria, niveles elevados de tiroestimulina (TSH) > 20U/mL. En una poblacin existen 3 grados de intensidad de los trastornos por deficiencia de Iodo detectables por la excrecin urinaria de este mineral. 1. Deficiencia leve: Prevalencia de bocio de 5-20% en escolares, y concentracin urinaria media de Iodo > 43,5 nmol/nmol de creatinina 2. Deficiencia moderada: Prevalencia de bocio de hasta 30%, junto con cierto grado de hipotiroidismo y una concentracin urinaria media de Iodo de 21,8/43,5 nmol/nmol de creatinina 3. Deficiencia grave: Elevada prevalencia de bocio 30%. Cretinismo endmico (prevalencia 1/10%) y concentracin urinaria media de Iodo de < 21,8 nmol/nmol de creatinina Deficiencia de Magnesio El diagnstico se confirma por los niveles sricos o intraeritrocitarios de Magnesio Deficiencia de Cobre El diagnstico se confirma por la determinacin de Cobre en suero (normal: 15 mol/L) o en pelo (normal: 10-20 mol/L). La reduccin de los niveles plasmticos de ceruloplasmina es otro indicador de esta deficiencia (normal:1,9 mol/L). Deficiencia de Zinc El diagnstico se confirma con la determinacin de las concentraciones de Zinc plasmticas

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(12-17 mol/L) , eritrocitarias (180-215 mol/L), o del pelo (125-250. Tambin se puede medir la excrecin urinaria de Zn y la respuesta a una sobrecarga de Zn oral que en casos de carencia muestran una rpida desaparicin del Zn absorbido de la circulacin sin incremento en la excrecin urinaria o por el sudor. Deficiencia de cidos grasos esenciales La relacin trieno/tetraeno en suero se ha considerado un criterio bastante sensible de carencia de AGE. Esta relacin es de 0,4 en lactantes y nios normales mientras que en sujetos con carencia alcanza valores de 1,5. D. Deteccin de trastornos metablicos asociados con desequilibrios del estado de nutricin Albmina srica Producto albmina por Globulinas ndice creatinina talla ndice de Hidroxiprolina Indicadores de la descompensacin de la DPE

Signos de pobre pronstico de supervivencia en la DPE (aspectos clnicos y de laboratorio) Edad < 6 meses, sobre todo en nios con bajo peso al nacer Dficit de peso para la talla superior al 30% Infeccin grave asociada. Diarrea severa Deshidratacin severa, shock y oliguria Hiponatremia (Na srico <120 mmol/L) Hipoglicemia (< 1,5 mmol/L) y/o hiponatremis Hipoproteinemia (< 40g/L). Hipoalbuminemia (< 5 g/L). Anemia severa (Hb < 3,7 mmol/L Hiperbilirrubinemia ( > 17 mol/L) Edema Lesiones pelgroides Hepatomegalia > 5 cm Alteraciones de la conciencia

D. Seguimiento evolutivo de los cambios metablicos que ocurren durante el tratamiento de los desequilibrios nutricionales.

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En el seguimiento del proceso de recuperacin las variables intracelulares son las ms fieles exponentes del proceso de restitucin de las funciones celulares.

Bibliografa
- Hermelo M, Amador ,M. Indicadores bioqumicos para la evaluacin del estado de nutricin.1996. Tomado de la edicin FACES, Universidad de Venezuela, 1993. - Reboso J. Indicadores bioqumicos de la deficiencia de hierro Rev Cubana Aliment Nutr 1997;11(1):64-67 - Jimnez S, Gay J. Vigilancia Nutricional Materno Infantil. Publicado por Caguayo.La Habana, 1997

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