Boletn Teraputico del Consejo de Farmacuticos del Pas Vasco

Vol. 21 N 4 Septiembre-Octubre 2008

PEDICULOSIS DEL CUERO CABELLUDO SUMARIO

Vo l u m e n 2 1 Fibromialgia .............. 1 Notas sobre farmacovigilancia en 2007 .................... 3 Sitagliptina ................ 5 Medicamentos de uso humano: etiquetado y prospecto ................. 7 Precauciones en viajes a pases tropicales .................. 9 Pediculosis del cuero cabelludo ..... 13 Excipientes de declaracin obligatoria ............ 16
Se denomina pediculosis a la infestacin por piojos. De las numerosas especies que se conocen, slo dos afectan al hombre: Pediculus humanus y Pthirus pubis. El piojo de la cabeza, Pediculus humanus var.capitis, afecta especialmente a nios en edad escolar, a diferencia del Pediculus humanus var.corporis o piojo del cuerpo, que est relacionado con grupos sociales desfavorecidos, por sus condiciones de hacinamiento, pobreza, ausencia de higiene... El Pthirus pubis o piojo pbico (ladilla), de transmisin sexual, tiene un aspecto redondeado, a diferencia de las variedades de Pediculus humanus que son de forma alargada. Los piojos de la cabeza no son vectores de enfermedades; sin embargo, los del cuerpo transmiten el tifus producido por diferentes especies de Ricketsia (1). El presente artculo pretende revisar la prevencin y tratamiento de la pediculosis de la cabeza. Esta afeccin genera muchas consultas en la oficina de farmacia especialmente al inicio del curso escolar, ya que es cada vez ms difcil de tratar debido a la aparicin de resistencias. La pediculosis capilar no est relacionada con la falta de higiene (a diferencia de la infestacin corporal). Los piojos no vuelan ni saltan; simplemente se desplazan de una cabeza a otra cuando stas se ponen en contacto, y ello requiere un cierto tiempo. La transmisin a travs de fmites (peines, gorros) no est clara. Suelen afectar ms a las nias de entre 3 y 10 aos. Son insectos hematfagos que precisan alimentarse cada 4 6 horas, por lo que en general no pueden vivir ms de 1 2 das lejos de un husped. Los animales domsticos no forman parte del ciclo vital del piojo humano; por ello no intervienen en su transmisin (1,2,3). El sntoma ms caracterstico de la pediculosis capilar es el prurito. Tambin pueden presentarse excoriaciones, lesiones debidas al rascado y manifestaciones de tipo alrgico, causadas por la saliva del parsito. Las hembras ponen diariamente entre 6 y 10 huevos, llamados liendres, que se adhieren fuertemente a la base del cabello, junto al cuero cabelludo, en las zonas ms clidas de la cabeza; tras las orejas y en la nuca. Los huevos eclosionan al cabo de 6 7 das y las larvas o ninfas se convierten en piojos adultos en otros 7 a 10 das. La hembra es capaz de poner huevos durante unos 30 das (2). La mayora de ellos no son viables por no estar fecundados y son de color blanquecino. Los huevos embrionados son grisceos (4). El manejo teraputico de la pediculosis capilar requiere un diagnstico correcto para evitar tratamientos innecesarios. El examen debe hacerse con el cabello hmedo, porque as los piojos se mueven con ms dificultad. Para ello se va peinando mechn a mechn con una lendrera (peine de pas muy juntas), que tambin ayuda a eliminar los parsitos. Es conveniente colocar un pao blanco sobre los hombros del nio, para poder ver los piojos, si stos caen. El hallazgo de liendres no siempre indica infestacin, ya que si estn alejadas del cuero cabelludo no son viables. No se recomienda iniciar un tratamiento ante la mera presencia de liendres sin confirmar el diagnstico con la visualizacin de insectos adultos vivos (1,2,4).

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Tratamiento
El tratamiento se basa en el empleo de pediculicidas tpicos y en la eliminacin mecnica de piojos y liendres. Los productos ms empleados pertenecen a los siguientes grupos (ver cuadro 1): a) Piretrinas naturales (aletrinas) o sintticas (permetrina, fenotrina). b) Insecticidas organofosforados (malatin). c) Insecticidas organoclorados (lindano). d) Siliconas (dimeticona, ciclometicona). e) Otros: extracto de Quassia amara. Las piretrinas constituyen el tratamiento de eleccin y su toxicidad es muy baja. Se pueden emplear en nios mayores de 6 meses y mujeres embarazadas (categora B). Requieren un tiempo corto de aplicacin (10 minutos). Dentro del grupo, la permetrina es el agente ms estable y con mayor actividad residual. La asociacin con butxido de piperonilo (BP) presenta efectos sinrgicos y aumenta la actividad insecticida, pero puede producir reacciones alrgicas en sujetos susceptibles (5). Las piretrinas presentan escasa actividad ovicida, por lo que se requiere una segunda aplicacin al cabo de una semana, para eliminar los piojos que pudieran haber eclosionado de las liendres an viables. El principal problema asociado a las piretrinas es la creciente aparicin de resistencias, lo que ocasiona fracasos freCUADRO 1 COMPOSICIN Permetrina PRESENTACIN 1,5% locin 1,5% solucin alcohlica 1,25% espuma 1% solucin capilar 0,75% locin Fenotrina 1% locin 0,3% locin 0,2% locin Malation Permetrina + Butxido de Piperonilo (BP) Fenotrina + BP Piretrinas + BP 0,5% locin 1% + 4% locin 1,5% + 2% crema 1% + 2% locin 0,3% + 2% locin 0,165% + 2% espuma 0,165% + 1,65% espuma Aletrinas + BP Permetrina + BP + Malation Siliconas 0,66% + 2,64 % spray 1% + 4% + 0,5% locin y spray Ciclometicona 96% + Dimeticona 4% locin Ciclometicona + Dimeticona* Siliconas + Quassia Amara Dimeticona 5% + Quassia 1% crema MARCAS Cruz verde, Permetrina 1,5% OTC gel-locin Permetrina 1,5% OTC solucin alcohlica Acoderm, Assy Filvit-P, Quellada permetrina Drecap Nosa Mitigal, Sarpex antiparasitario Antipiox Filvit locin Goibi, Parasitrin con permetrina Permetrina 1,5% OTC crema Kife P locin antiparasitaria Cusitrin Plus Goibi Plus Milice Vapio spray antiparasitario Para Plus Neositrin pediculicida Itax locin Quit Nit Advance crema

cuentes en los tratamientos. Se inactivan por el calor, por lo que debe evitarse el uso de secadores de aire caliente. El malatin presenta una buena actividad frente a piojos adultos y huevos (6), lo que le convierte en la mejor alternativa a las piretrinas. Algunos autores propugnan incluso su utilizacin como tratamiento de primera lnea, por su excelente accin ovicida (5). Entre sus inconvenientes destaca que tiene un olor desagradable, por lo que es peor aceptado; adems, la locin alcohlica es inflamable. No debe emplearse en nios menores de 2 aos. Se acepta su uso en embarazadas (categora B). Requiere un periodo de contacto bastante prolongado: de 8 a 12 horas, aunque un estudio reciente ha mostrado que con 20 minutos de aplicacin podra ser eficaz (6). Se inactiva tanto por el cloro del agua como por el calor. El lindano se emplea cada vez menos, por su potencial neurotoxicidad. Es de efecto lento y carece de accin ovicida. Puede absorberse tras la aplicacin tpica y producir efectos sistmicos: mareos, cefaleas, parestesias y convulsiones (2,6). Est contraindicado en pacientes con epilepsia y no se recomienda su utilizacin en nios pequeos ni en personas de menos de 50 kg de peso. Las siliconas no tienen actividad insecticida. Actan de forma fsica provocando

la asfixia del piojo, por lo que el desarrollo de resistencias es poco probable (7). Recientemente se ha publicado un estudio comparativo frente a permetrina, simple ciego con asignacin aleatoria, que ha mostrado que dimeticona al 96% es un pediculicida seguro, posiblemente incluso ms eficaz que permetrina, por lo que podra constituir una alternativa vlida de tratamiento. Otro ensayo similar permite concluir que una locin de dimeticona al 4% es tan eficaz como el malatin al 0,5% (7,8). En cuanto al extracto de Quassia amara, no se dispone de estudios recientes bien controlados en humanos que demuestren su eficacia pediculicida, ni su lugar en la teraputica, en comparacin con otros productos. Recientemente se ha comercializado un repelente (Repelice), promocionado para prevenir reinfestaciones por piojos. El principio activo es el ster etlico del cido 3-(N-butilacetamino)-propinico (IR3535). Acta de forma similar al DEET y al igual que ste, no es especfico frente a piojos; se trata de un repelente frente a insectos hematfagos en general. No debe emplearse en nios menores de 2 aos (9). En el cuadro 1 se hace referencia a los pediculicidas ms eficaces disponibles en el mercado (se han obviado los champs, as como los productos complementarios, como blsamos y repelentes).

Ciclometicona 89,8% + Dimeticona 5% locin Stop Piojos pediculicida

* El laboratorio no ha facilitado la concentracin.

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Eliminacin mecnica: Se realiza mediante el peinado con lendrera del cabello hmedo. Debe hacerse cada 2 3 das, durante al menos 2 semanas, hasta erradicacin total. Algunos autores defienden que todas las pediculosis podran curarse slo con el peinado metdico con una lendrera (4). El uso de acondicionadores o siliconas favorece la eliminacin, ya que como se ha dicho ahogan al piojo (4,7). La aplicacin tpica de vinagre diluiCUADRO 2 Edad Nios < 6 meses Nios 6 meses 2 aos Nios > 2 aos y adultos Tratamiento de eleccin Eliminacin mecnica Eliminacin mecnica Siliconas* o Permetrina en crema o locin Siliconas* Permetrina en crema o locin Malatin Alternativas

do o cido actico del 3 al 5%, facilita el desprendimiento de las liendres. Tambin existen preparados comerciales con idntica funcin (4). La seleccin del agente debe hacerse teniendo en cuenta la edad del paciente, su historial de reinfestaciones, el grado de resistencia observado a los pediculicidas y los excipientes y forma de presentacin del preparado (1,2). Las lociones alcohlicas liberan ms pediculicida y parece que generan menos resistencias, pero no son adecuadas en

nios pequeos, en pacientes con eczema del cuero cabelludo o afectados por asma. Lo mismo sucede con los sprays, que deberan reservarse para desinfectar fmites (peines y accesorios). Los champs son poco eficaces, ya que su tiempo de contacto es muy limitado y la presencia de agua diluye el principio activo (2,10). Las cremas y espumas son menos irritantes y se consideran adecuadas para la mayora de los pacientes (cuadro 2).

* Aunque las siliconas son productos ampliamente utilizados en productos infantiles (protectores frente a escoceduras del paal, etc.), las recomendaciones en cuanto a su empleo como pediculicidas son muy variables, incluso entre preparados similares (11). Algunos fabricantes indican que pueden usarse a partir de 3 aos. En otros casos se recomiendan a partir de 1 ao, o de 6 meses bajo supervisin mdica. En el Reino Unido se acepta su empleo a partir de los 6 meses de edad. Las siliconas son irritantes a nivel ocular, por lo que deben aplicarse con cuidado, evitando el contacto con los ojos.

Reinfestaciones y resistencias (3,6,10)

Si se observan piojos adultos vivos 24 horas despus del tratamiento, podemos sospechar que ste ha sido ineficaz, por posible resistencia. Por el contrario, si los piojos adultos mueren pero vuelven a reaparecer al cabo de una semana, ello no indica fracaso teraputico. Se debe a la eclosin de las liendres que permanecen viables tras el tratamiento inicial. Por este motivo siempre se recomienda realizar una segunda aplicacin, una semana despus de la primera. Si el tratamiento se realiza correcta y completamente y a pesar de ello reaparecen los piojos, puede indicar que hay resistencias, aunque podra tambin tratarse de una reinfestacin. En casos de resistencia a permetrina se recomienda el uso de malatin, y viceversa. Cuando se constatan resistencias a los pediculicidas tpicos, la mejor alternativa es la eliminacin mecnica. Aunque se han publicado algunos trabajos sobre el empleo de frmacos orales como trimetoprim-sulfometoxazol o ivermectina, su uso no est aprobado para el tratamiento de la pediculosis y debido a sus efectos adversos sistmicos, no constituyen una alternativa razonable para esta indicacin.

Consejos: Si hay epidemia de piojos se recomienda examinar la cabeza de los nios al menos una vez por semana, pasando una lendrera mechn a mechn con el cabello hmedo. Las liendres estn adheridas al cabello y no deben confundirse con caspa, pelusas, etc. Slo se deben tratar con pediculicidas las infestaciones activas, cuando se ven piojos adultos. Las liendres se deben eliminar de forma mecnica. Los tratamientos se aplican con el cabello seco; la humedad disminuye la concentracin del principio activo (dilucin) y su eficacia. No se deben usar insecticidas a ttulo profilctico. El uso de gorros durante el tiempo de aplicacin, mejora la eficacia de los tratamientos. No se deben utilizar los secadores de aire caliente, ya que inactivan el efecto insecticida residual. Cuando un nio tiene piojos es recomendable examinar cuidadosamente a sus contactos cercanos (hermanos, compaeros de clase...).

3.

Bibliografa
1. 2. Lpez B, Beltrn A. Pediculosis. Gua Fisterrae, 2006 (acceso 09/10/08). Annimo. Pediculosis: tratamiento. BTA. 2002; 18 (3): 9-13.

Roberts R. Head lice. N Engl J Med. 2002; 346 (21): 1645-50. Disponible en URL: http://www.sepeap.org/archivos/pdf/9867. pdf (acceso 10-10-08). 4. Garr Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Vialonga Sard X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. Protocolos de la Asociacin Espaola de Pediatra. Disponible en URL: http://www.aeped.es/protocolos/ dermatologia/uno/pediculosis.pdf (acceso 27-10-08). 5. Lebwohl M, Clark L, Levitt J. Therapy for head lice should be base don life cicle, resistance, and safety considerations. Pediatrics. 2007; 119: 965-74. Disponible en URL: http:// pediatrics.aappublications.org/cgi/content/ full/119/5/965 (acceso 10/10/2008). 6. Annimo. Frmacos para los piojos. Medical Letter. 2005; 27 (19): 74-6. 7. Heukelbach J, Pilger D, Oliveira FA, Khakban A, Ariza L and Feldmeier H. A highly efficacious pediculicide based on dimeticone: randomized observer blinder comparative trial. BMC Infectious Diseases. 2008; 8: 115. 8. Burgess IF, Lee PN, Matlock G. Randomised, controlled, assessor blind trial comparing 4% dimeticone lotion with 0,5% malathion liquid for head louse infestation. PLoS ONE. 2007 Nov 7;2(11):e1127. 9. Dossier IR3535 (Merck KGaA, Alemania), facilitado por Laboratorios OTC Ibrica. 10. Annimo. Pediculosis. Infac. 2004; 12 (5): 19-24. 11. BOT PLUS. Base de datos del conocimiento sanitario (en CD). 7 actualizacin 2008. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos; 2008.

Fdo. Mara Luisa Martnez Garca Directora del C.I.M. - C.O.F. lava

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EXCIPIENTES DE DECLARACIN OBLIGATORIA

La Ley 29/2006 de Garantas y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios define a los excipientes como las materias que se aaden a los principios activos de los medicamentos. Esto supone que no se consideran excipientes otras sustancias que puedan encontrarse en los medicamentos, tales como las originadas durante el proceso de fabricacin, las impurezas o los productos de degradacin. Aunque es deseable que los excipientes carezcan de accin farmacolgica, resulta evidente que no siempre es posible cumplir con esta premisa. Adems, algunas de las sustancias que se utilizan como excipientes pueden producir irritaciones y alergias o estar contraindicadas en determinadas afecciones. Por todo ello, el Real Decreto 1345/2007 establece la obligacin de declarar en el etiquetado de los medicamentos los denominados excipientes de declaracin obligatoria. Adems dispone que el listado de stos se ir actualizando conforme a los avances cientfico-tcnicos y de acuerdo a lo que se establezca en la Unin Europea. Este decreto tambin establece que deben declararse en la ficha tcnica y en el prospecto de los medicamentos todos los excipientes utilizados. En los inyectables y preparados tpicos y oftalmolgicos debern declararse tambin en el etiquetado. Entre los preparados tpicos se incluyen todos los que se apliquen en piel o mucosas oral, nasal, rectal o vaginal y los liberados a los pulmones por inhalacin. Desde marzo de 2008 el listado de excipientes de declaracin obligatoria es el establecido en la circular 2/2008 de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Esta circular dispone tambin, entre otros aspectos, que: Los excipientes se deben citar por su Denominacin Oficial Espaola (DOE) o en su defecto, por la Denominacin Comn Internacional (DCI), por su nombre segn la Real Farmacopea Espaola o por su nombre comn. Los aromas y saborizantes patentados pueden citarse en trminos genricos (aroma de sabor a ...), declarando especficamente cualquier componente principal conocido o que tenga una accin o efecto conocido. Los excipientes modificados qumicamente se deben declarar de forma que se evite cualquier confusin con los no modificados (p.e. almidn de... pregelatinizado). En el anexo de esta circular figura una tabla en la que, adems de los nombres de los excipientes de declaracin obligatoria, se recoge: La va de administracin para la que es obligatorio incluir una determinada leyenda (p.e. para la va inhalatoria puede producir broncoespasmo). El umbral o valor por encima del cual es necesario citar la informacin que establece la tabla. En la mayora de los casos es obligatorio poner la leyenda siempre que est presente dicho excipiente, por lo que el umbral es cero. La informacin o leyendas a incluir en el prospecto, en la ficha tcnica y en el etiquetado (p.e. Este medicamento puede causar reacciones en la piel porque contiene...). Los comentarios o aclaraciones que correspondan en cada caso (p.e. en un aceite de bergamota que no contenga bergapteno no es necesario indicar que puede aumentar la sensibilidad a la luz UV). Con respecto a la normativa anterior, se han incluido algunos excipientes como el alcohol estearlico. Adems, para otros que ya eran de declaracin obligatoria (como por ejemplo los almidones), se han ampliado las informaciones que es obligatorio consignar en las fichas tcnicas y en el etiquetado de los medicamentos que los contienen. El contenido completo de esta circular puede consultarse en la pgina web de la AEMPS. http://www.agemed.es/actividad/documentos/docs/circular20082.pdf.

Bibliografa
1. Ley 29/2006, de 26 de Julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE No 178 (jul 27, 2006). 2. Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorizacin, registro y condiciones de dispensacin de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. BOE No 267(nov 7,2007) 3. Circular nmero 2/2008. Informacin sobre los excipientes en el etiquetado, prospecto y ficha tcnica de los medicamentos de uso humano. Madrid: Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios; 2008.

Fdo. Juan del Arco Ortiz de Zrate Director Tcnico del C.O.F. Bizkaia

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Consejo de redaccin:
Mara Luisa Martnez Garca (Directora) Juan del Arco Ortiz de Zrate Beln Larraaga Arregui Begoa Ortega Arteaga

Edita y distribuye:
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