Afectiuni congenitale ale cristalinului

Pot fi anomalii de forma si pozitie sau anomalii de transparenta (cataracta congenitala). Anomaliile de forma si pozitie sunt: afachia, lenticonul anterior sau posterior, ombilicatia, colobomul cristalinian, microsferofachia si ectopia cristaliniana. Afachia reprezinta absenta congenitala a cristalinului datorata lipsei formarii placodului cristalinian. Clinic pacientul este un hipermetrop si nu poate face acomodatie. Corectia afachiei cuprinde mai multe etape: - implantarea unui cristalin artificial in camera posterioara sau mai rar in cea anterioara este metoda curativa. Puterea refractiva este calculata astfel incat sa fie cat mai aproape de emetropie sau miopie mica. Contraindicatiile sunt temporare si tin de existenta vreunei inflamatii locale (uveite severe, vitroretinopatie proliferativa). - folosirea lentilelor de contact au dezavantajul costului ridicat, ingrijirii greoaie si al infectiilor care pot aparea. Microsferofachia consta in existenta bilaterala a unui cristalin mai mic si de forma sferica. Este frecvent asociata unor afectiuni sau sindroame familiale (Weill-Marchesani, Marfan) avand tendinta de luxatie in adolescenta. Lenticonul este o deformare conica sau sferica a fetei anterioare sau posterioare a cristalinului in regiunea axiala. Aceasta protruzie determina astigmatism cristalinian influentind dezvoltarea acuitatii vizuale. Corectia se face chirurgical. Colobomul cristalinului este o anomalie a dezvoltarii fibrelor zonulare care se manifesta sub forma lipsei unei portiuni din cristalin. Poate fi asociat cu un colobom uveal inferior. Ombilicatia apare ca o depresiune localizata si opaca a fetei posterioare a cristalinului. Ectopia cristalinului consta in pozitia anormala a acestuia cu sau fara parasirea sacului capsular. In functie de gradul de deplasare se manifesta clinic sub doua forme subluxatie atunci cand cristalinul nu paraseste sacul capsular si luxatia cand acesta paraseste loja cristaliniana. Chiar daca la nastere este doar putin deplasat cu varsta evolueaza spre luxatie. Se manifesta clinic prin scaderea vederii, astigmatism, diplopie si iridodonezis partial. Ectopiile cristaliniene apar adesea insotite de alte sindroame congenitale cum ar fi: homocistinuria, sindromul Marfan si Weill-Marchesani. Sindromul Marfan pe langa afectare oculara mai cuprinde grave malformatii cardiovasculare, renale, pulmonare, arachnodactilie, dolicocefalie. Sindromul Marchesani cuprinde brahicefalie, sistem muscular excesiv dezvoltat, talie mica, redoarea articulatiilor. Gonioscopia si ecografia sunt necesare pentru punerea diagnosticului. Daca deplasarea cristalinului este mare si tulburarile vizuale importante se impune interventia chirurgicala. Modifcari ale transparentei opacifieri ale acestuia constituie cataracta congenitala

Afectiuni congenitale ale uveei

Uveea-tunica medie a globului ocular- este formata din trei portiuni distincte: iris si corp ciliar anterior si coroida posterior. Anomalii congenitale pot apare in embriogeneza oricarei portiuni, cele ale corpului ciliar fiind insa si mai rare. Anomaliile congenitale ale irisului sunt: aniridia, pseudopolicoria, corectopia, chisturile congenitale, colobomul irian, heterocromia iriana, anizocoria, albinismul, persistenta membranei pupilare. Aniridia se manifesta prin absenta irisului sau prin reducerea acestuia la un rudiment stromal inelar periferic de aproximativ 1 mm situat in spatele limbului sclero- corneean. Subiectiv se insoteste de fotofobie si scaderea acuitatii vizuale. Poate asocia alte anomalii oculare dar si somatice printe care , de aceea se impun investigatii paraclinice pentru detectia precoce a acesteia. Tratamentul este mai mult paleativ si vizeaza indepartarea fotofobiei prin folosirea de ochelari fumurii si lentile de contact cu iris colorat. Colobomul irian consta intr-o lipsa de substanta ce intereseaza suprafata iriana (cel mai frecvent sectorul inferior) in diferite grade (intre 1/6 si 1/3 din suprafata iriana), uni- sau bilaterala. Pupila capata un aspect caracteristic de, , gaura de cheie. Leziunea apare rareori izolata. Fotofobia simptomul dominat se combate cu ochelari fumurii iar aspectul inestetic cu lentile de contact cu iris colorat. Procedeul chirurgical de reconstructie a irisului numit iridopexie poate constitui in unele cazuri optiunea terapeutica. Corectopia afectiune ereditara ce se defineste printr-o pozitie anormala (ectopica) a corneei in periferia irisului. Pseudopolicoria consta in aspectul perforat al irisului in mai multe puncte care da senzatia existentei mai multor pupile. Dar aceste gauri nu sunt pupile propriu-zise deoarece nu au sfincter si motilitate reflexa proprie. Sunt produse in urma vindecarii sechelare a unor procese inflamatorii intrauterine. Heterocromia iriana consta intr-o pigmentare inegala a irisului in doua sectoare diferite ale aceluiasi ochi (forma unilaterala) sau coloratie diferita a irisului celor doi ochi (forma bilaterala). Exista trei forme clinice: forma simpla nu are semnificatie patologica, forma consecutiva leziunilor simpaticului cervical si heterocromia complicata Fuchs care asociaza ciclita si cataracta. Anizocoria este o anomalie rara ereditara caracterizata prin inegalitatea diametrelor celor doua pupile. Reflexele pupilare sunt normale spre deosebire de anizocoriile dobandite (traumatice, uveitice, tabetice, glaucomatoase) in care aceste reflexe sunt absente sau alterate. Chisturile congenitale sunt foarte rare, apar sub forma unor proeminente (, , ciucuri) maronii, vizibile biomicroscopic, care proemina in campul pupilar. Albinismul este o afectiune ereditara caracterizata prin absenta melaninei in melanocite. Clinic se manifesta prin depigmentarea parului, tegumentelor si structurilor oculare. Exista doua forme clinice principale: - albinismul oculo-cutanat se caracterizeaza prin culoare blonda a parului, tegumente palide, decolorare a irisului si a fundului de ochi ceea ce permite vizualizarea vaselor coroidiene. Simptomatologia include scaderea acuitatii vizuale (adesea sub 1/10),

fotofobie iar in formele grave alterari ale simtului cromatic, nistagmus, torticolis si ingustari ale campului vizual. - albinismul ocular izolat afecteaza in diferite grade doar structurile oculare si se manifesta prin fotofobie si scaderea acuitatii vizuale. Tratamentul vizeaza corectarea viciilor de refractie, reducerea fotofobiei cu ajutorul ochelarilor fumurii si lentile de contact estetice. Afectiunile congenitale ale corpului ciliar sunt mult mai rare si constau in inlocuirea unei portiuni cu tesut conjunctiv vascularizat (colobom) sau metaplazii ale epiteliului ciliar cu pigmentarea acestuia. Afectiunile congenitale ale coroidei sunt colobomul coroidei, coroideremia si angiomul coroidei. Colobomul coroidei poate sa apara sub doua forme: colobom tipic dispus inferior in spatiul dintre papila si marginea inferioara a coroidei si colobom atipic care ocupa regiunea maculara. Intotdeauna este insotit de colobomul retinian. Consta intr-o zona alba ce porneste din vecinatatea nervului optic pana in regiunea ciliara. Colobomul atipic (macular) se prezinta sub forma unei zone albe marginita de pigment negru. Tratamentul vizeaza corectarea deficitelor vizuale care pot apare: strabism, ambliopie, nistagmus. Coroideremia se manifesta prin absenta coroidei si a epiteliului pigmentar retinian. Fundul de ochi reprezentat de sclerotica capata o nuanta alb cenusie vizibila prin retina transparenta. Angiomul coroidei este o tumora vasculara benigna, foarte rara a corodei aparand mai mult in ochi enucleati.

Alergii oculare
Ochii tai pot deveni rosii, umezi, poti avea o senzatie de mancarime - iar ochii si pleoapele pot fi chiar inflamate. Persoanele sensibile pot avea reactii exagerate fata de anumite substante aeropurtate, cum ar fi polenul, rugina, iarba, sporii si parul de animale. De fiecare data cand aceste persoane intra in contact cu substantele alergenice, sistemul lor imunitar reactioneaza, si poate cauza roseata ochilor, senzatia de mancarime. Unele persoane limiteaza expunerea stand cat mai mult in interior cand concentratia de polen si de spori di aer este mare; alti prefera sa investeasca in filtre de aer speciale.

Anomalii lacrimal

congenitale

ale

aparatului

Aparatul lacrimal este alcatuit din glande lacrimale (principale si accesorii) si cai lacrimale. Glanda lacrimala principala este situata in unghiul superoextern al orbitei trimitand si o prelungire palpebrala (numita si glanda accesorie Rosenmuller) . Ea are o secretie seroasa paroxistica (reflexa). Glandele lacrimale accesorii sunt de trei tipuri: cu secretie seroasa (glandele Krause si WolfringCiaccio), cu secretie de mucina (glandele Henle si Manz) si - cu secretie lipidica, de tip sebaceu, acestea produc stratul superficial al filmului lacrimal (glandele Moll, Zeiss si Meibonius) . Glandele accesorii sunt situate la nivelul conjunctivei tarsale, intratarsal sau sub forma de celule libere pe suprafata conjunctivei. Glandele accesorie asigura secretia mucoasa bazala, permanenta. Caile lacrimale (canale excretorii, puncte lacrimale, sacul lacrimal si canalul lacrimonazal) au rolul de a aduce lacrimile in contact cu conjunctiva si corneea si de evacuare a acestora inspre meatul inferior al foselor nazale. Filmul lacrimal cu o grosime intre 4 si 8 se formeaza prin intinderea lacrimilor (din secretia bazala) pe epiteliul corneean prin actul reflex al clipitului. Filmul lacrimal are proprietati antibacteriene atat prin imunoglobulinele tip Ig A si sistemului complement continute cat si prin mecanism pur fizic de indepartare continua a bacteriilor. Indicele bacteriostatic al lacrimilor poate fi dozat. Cealalta functie majora a filmului lacrimal consta in asigurarea nutritiei corneei (tesut in mod normal avascular) si prevenirii deshidratarii acesteia. Anomaliile congenitale pot interesa atat glandele lacrimare cat si sistemul excretor avand pe plan clinic urmatoarele consecinte: - congenital cu deshidratarea si tulburari trofice ale corneei urmate de aparitia de mici eroziuni ce predispun la suprainfectii. Cauza acestui sindrom o poate constitui fie absenta glandelor lacrimale fie de anomalii neurologice (hipoplazia nucleului lacrimal, paralizii congenitale ale nercilor cranieni VI, VII, XII) . - staza lacrimilor in caile lacrimale cu suprainfectarea acestora, - epifora (expresie a sindromului ochiului lacrimos) adica scurgerea libera si permanenta a lacrimilor pe obraz in lipsa unei stimulari reflexe. Anomaliile congenitale ale glandelor lacrimale:

Glandele supranumerare sunt glande in plus fata de cele normale situate ectopic la diferite nivele ale ochiului (iris, orbita, dermoidul limbului, corp ciliar, etc. ) . Manifestarea clinica este aparitia sindromului ochiului lacrimos cu lacrimare excesiva (epifora) .

Chisturi congenitale este o anomalie cunoscuta si sub denumirea de dacryops constand in existenta congenitala a unor formatiuni lichidiene in unghiul superoextern al ochiului. Chisturile contin lacrimi cu o dominanta a componentei seroase sau mucinoase. Expresia clinica este aparitia exoftalmiei uneori chiar importanta. Cele de dimensiuni mai mari pot fi palpate. Ecografia este utila pentru punerea diagnosticului. Tratamentul consta in extirparea in bloc a chisturilor pentru a evita recidiva. Fistulele congenitale sunt comunicari anormale situate deasupra marginii superioare a cantusului extern sau deasupra marginii superioare a tarsului. Tratamentul consta in extirparea chirurgicala a acestora sau transplantarea lor in fundul de sac conjunctival. Alacrimia este urmarea lipsei congenitale a glandelor lacrimale ce apare in cadrul anoftalmiei sau criptoftalmiei. Anomalii congenitale ale cailor lacrimale

Imperforatia sau ocluzia punctului lacrimal are ca urmare aparitia epiforei. Tratamentul vizeaza dilatarea punctului lacrimal folosind o sonda extrem de fina sub microscop. Ocluzia canaliculului lacrimal este ceva mai frecventa decat precedenta avand uneori transmitere ereditara. poate afecta canaliculul in totalitatea sau doar portiunea externa a acestuia. Prezenta de canaliculi supranumerari este in majoritatea cazurilor asimptomatica. Daca se insoteste de prezenta unor fistule conduce la eliminarea lacrimilor pe piele ceea ce impune necesitatea extirparii fistulelor. Dacriocistografia este explorarea paraclinica de electie care poate evidentia si alte anormalitati cum ar fi existenta diverticulilor sacului sau canalului lacrimonazal si in mod cu totul exceptional absenta completa a cailor lacrimale in anomalii grave ale fetei. Imperforarea congenitala a canalului lacrimonazal duce la manifestari cum ar fi epifora, conjunctivita purulenta, dacriocistita care apar in general intre a 10-a si a 12-a zi dupa nastere pana cel tarziu in a doua luna. Canalul fie se termina in meatul inferior dar fara al perfora fie se termina sub forma unui reces intre mucoasa meatului si peretele osos. Portiunea osoasa a conductului poate fi absenta. Pentru punerea diagnosticului se folosesc teste de permeabilitate cum ar fi: - instilarea de fluoresceina sau orice alt lichid colorat in fundul de sac conjunctival trebuie sa ajunga in nas, - injectarea de ser in canaliculul inferior este urmata de refluare prin canaliculul superior in cazul unui obstacol situat in aval, - rinoscopia poate evidentia o posibila cauza nazala a imperforarii, sondajul cailor lacrimale evidentiaza obstacolul, - radiografia cu substanta de contrast de asemenea poate localiza obstacolul. Tratamentul in aproape jumatate din cazuri nu este necesar, vindecarea obtinandu-se

spontan. Intr-o prima etapa se administreaza antiseptice si decongestive conjunctivale, se maseaza regiunea sacului lacrimal si se face irigare sub presiune cu astuparea prealabila a punctului lacrimal superior pentru a forta ruperea membranei Hasner (valvula Hasner este situata la deschiderea nazala a canalului lacrimonazal avand rolul fiziologic de a impiedica refluarea lichidului din nas contaminat deci cu bacterii in sistemul lacrimal sau patrunderea aerului) . Daca permeabilizarea totusi nu se obtine se face inainte de trei luni sondajul canalului, procedeu ce poate fi repetat de doua trei ori. Ca ultima varianta terapeutica se practica interventia chirurgicala numita dacriocistorinostomia dar dupa ce copilul a implinit varsta de trei ani.

Anomaniile congenitale ale vitrosului

Apar datorita persistentei diferitelor structuri fetale sau printr-o dezvoltare anormala a acestora. Persistenta resturilor sistemului hialoidian este aproape o regula la copiii nascuti prematur (95%) si rara la cei nascuti la termen (cca. 3%). Punctele Mittendorf reprezinta resturi ale sistemului vascular fetal anterior situate inferonazal la polul posterior al cristalinului. Nu produc tulburari optice. Papila Bergmeister este o proeminenta papilara caracterizata de absenta excavatiei fiziologice, de forma lineara, situata anterior papilei nervului optic. Este constituita din resturi obliterate ale portiuni posterioare a arterei hialoide si tesut glial. Chisturile vitreene sunt resturi ale sistemului hialoidian situate in vitrosul anterior sau posterior. tulburari functionale pot apare in functie de numar si localizare. Persistenta arterei hialoide apare sub forma unui conduct filamentos, rareori permeabil inconjurat uneori de tesut glial care se intinde de la discul optic la cristalin. Persistenta vitrosului primitiv este o malformatie congenitala grava, de obicei unilaterala care intereseaza portiunea anterioara a vitrosului primitiv sub forma unei placi fibrovasculare aderente la capsula posterioara cristaliniana si la corpul ciliar pe care il tractioneaza central. Poate asocia microftalmie. Evolutia este nefavorabila antrenand reducerea profunzimii camerei anterioare, opacifierea cristalinului, hemoragii vitreene si glaucom secundar. Diagnosticul diferential se face cu retinoblastomul, cataracta congenitala si persistenta resturilor arterei hialoide. Tratamentul consta in ablatia totala a malformatiei decoland-o cu mare grija de pe fata posterioara a cristalinului pentru a nu leza capsula. in ultima instanta in cazurile foarte severe se poate ajunge la enucleatie.

Vitroretinopatia exsudativa dominanta evolueaza asemanator retinopatiei prematuritatii dar in in lipsa oxigenarii postnatale in trei stadii: - decolarea posterioara a vitrosului cu formarea de bride care tractioneaza retina; - ingrosarea cicatriceala a membranelor vitreene si neoangiogeneza; vasele retiniene temporale capata un aspect tortuos; - apar fibroza vitreana si exsudatele subretiniene care produc in final dezlipirea de retina. Degenerescenta vitreoretiniana periferica (boala Wagner) apare datorita unui defect de dezvoltare a vitrosului secundar exprimat prin prezenta unor spatii optic vide in vitros delimitate de membrane subtiri, fenestrate, avasculare dispuse anteroposterior si aderente la nivelul ecuatorului. Patogenic procesul este initiat de leziuni degenerative ale vaselor apartinand anastomozei circulatiei vitreo-retiniene la nivelul careia se acumuleaza tesut conjunctiv amorf, nediferentiat care in timp sufera un proces de hialinizare si scleroza. Leziunile degenerative corioretiniene care pot varia de la atrofia coriocapilarelor coroidei pana la zone degenerative intinse asociate cu intecuirea vaselor retiniene se obiectiveaza cu ajutorul examenului fundului de ochi. Progresia bolii se face in directia aparitiei dezlipirii de retina. Distrofia vitreoretiniana Goldmann-Favre se manifesta prin degenerescenta pigmentara retiniana primara care declanseaza procesele degenerative vitreene (degenerescenta macrofibrilara a vitrosului insotita de lichefierea sa) si retinoschizis periferic. Simptomatologia clinica cuprinde scaderea progresiva a acuitatii vizuale pana la 1/10, stramtorarea concentrica a campului vizual, discromatopsie in axul albastrugalben. Investigatii paraclinice utile sunt adaptometria si angiofluorografia.

Blefaroptoza
Blefaroptoza este o afectiune datorata disfunctiei muschiului tarsal Muller si ridicator al pleoapei superioare concretizata in coborarea marginii pleoapei superioare sub punctul aflat la jumatate distantei dintre limbul superior si marginea superioara a pupilei. Poate fi congenitala sau dobandita. Forma congenitala reprezinta cca. 60% din cazuri si se datoreaza unei anomalii de dezvoltare a muschiului ridicator al pleoapei superioare o parte din fibrele striate ale acestuia fiind inlocuite cu tesut fibros si gras. In cazurile de ptoza bilaterala severa copilul tine mereu capul pe spate si pare mereu incruntat deoarece isi foloseste muschiul frontal pentru ridicarea pleoapei. Blefaroptozele dobandite pot fi de cauza miogena (distrofia musculara, distofia oculofaringiana), - cauza neurogena (anomalii la nivelul jonctiunii neuromusculare ca de exemplu in miastenia gravis), cauza mecanica (tumori palpebrale, blefarosalazis), aponevrotica (in special la varstnici) sau traumatica.

Evaluarea clinica urmareste uni/ bilateralitaea ptozei, determinarea gradului ptozei prin masuratori bilaterale, evaluarea impactului pe care o are asupra functiei vizuale (afectarea campului vizual) si cercetarea cauzelor. Trebuie facut diagnostic diferential cu blefarochalazisul care consta intr-un exces de piele la nivel palpebral. Tratamentul blefaroptozei este chirurgical si consta in rezectia muschiului ridicator al pleoapei superioare sau supleerea functiei acestui muschi prin ancorarea pleoapei superioare la muschiul frontal.

Dezlipirea de retina
Retina reprezinta tunica interna nervoasa a peretului globului ocular. Este alcatuita din celule senzoriale (fotoreceptoare), celule nervoase (bipolare, ganglionare, amacrine si orizontale) si celule de sustinere, toate acestea dispuse in 10 straturi. Celulele fotoreceptoare sunt de doua tipuri: celule cu bastonase care se gasesc in numar foarte mare (100 milioane) densitatea lor fiind maxima in periferia retinei si lipsesc complet in fovee sunt adaptate pentru vederea in lumina slaba (vedere scotopica) si celule cu conuri mai putin numeroase au densitatea maxima in fovee si sunt adaptate pentru vederea in lumina puternica (fotopica), distingerea formelor si culorilor. Au rolul de a receptiona stimulii luminosi. Energia luminoasa degradeaza fotopigmentii acestor celule declansand o cascada de reactii intracelulare care au ca finalitate convertirea stimulului in impuls nervos. Celulele fotoreceptoare fac sinapsa cu celulele bipolare care la randul lor fac sinapsa cu celulele ganglionare, prelungirile axonale ale acestora din urma constituind nervul optic. Definitie Dezlipirea de retina consta in pierderea aderentei dintre neuroepiteliu si epiteliul pigmentar al retinei (straturile exterioare ale retinei). La mentinerea acestei aderente contribuie mai multi factori printre care drenajul lichidian dinspre vitro spre coroida, presiunea exercitata de vitros, transportul apei din spatiul subretian spre coroida, factori metabolici, s. a. Dezlipirea de retina se poate produce in urma unei rupturi sau gauri retiniene (dezlipire regmatogena), in urma acumularii de lichid in spatiul subretinian sau prin tractiune. Dezlipirea de retina regmatogena Dezlipirea de retina regmatogena este cauzata de aparitia unei rupturi sau gauri retiniene care permit acumulare de lichid asa numitul transsudat coroidian intre cele doua foite pe care le cliveaza din aproape in aproape. Gaurile retiniene pot fi consecinta unei atrofii. Simptomatologia e produsa de tulburarile vitreene si modificari ale retinei. Tulburarile vitreene produc miodezopsii care se manifesta ca muste zburatoare in campul vizualsi fosfene senzatii luminoase sub forma de scantei. Modificarile campului vizual

reprezinta primul semn observat de bolnav si se manifesta ca un val negru care acopera o parte a campului vizual. Mai tarziu apare si o scadere a acuitatii vizuale. Examenul obiectiv trebuie facut la ambii ochi si are ca scop evidentierea leziunilor care predispun la instalarea dezlipirii de retina. Cuprinde examenul fundului de ochi (se observa rupturile si limitele dezlipirii), examenul luminii pupilare, determinarea presiunii intraoculare care este scazuta si ecografia atunci cand mediile oculare sunt opace. Tratamentul are doua obiective majore. Primul este sa inchida toate rupturile si gaurile prin crioterapie transsclerala sau fotocoagularea laser. Acestea urmaresc producerea unei reactii inflamatorii care sa duca la formarea unei cicatrici corioretiniene si, , sudarea astfel a celor doua foite. Cel de-al doilea este de a repune in cantact direct cele doua foite, procedeu cunoscut sub denumirea de indentatie. Aceasta se poate efectua prin introducerea de gaze sau silicon in cavitatea vitreeana. Dezlipirea de retina exsudativa Dezlipirea de retina exsudativa e produsa de acumularea de lichid in spatiul subretinian in lipsa rupturilor neuroepiteliului si actiunii fortelor de tractiune. Etiologia cuprinde: cauze idiopatice (boala Coats, sindromul de efuzie uveala), cauze vasculare (eclampsie, HTA maligna), inflamatii (sclerite, uveomeningite), tumori maligne (hemangiom coroidian, melanom malign coroidian), afectiuni hematologice (purpura trombocitopenica, leucemie, coagulare intravasculara diseminata). Simptomatologia difera doar prin absenta fosfenelor. La examenul obiectiv se observa retina dezlipita, neteda, cu aspect bulos iar lichidul bombeaza decliv. Utile pentru stabilirea diagnosticului etiologic sunt: computer tomografia, rezonanta magnetica, ecografia si arteriografia fluoresceinica. Tratamentul se adreseaza afectiunii cauzatoare. Dezlipirea de retina prin tractiune Dezlipirea de retina prin tractiune apare prin contractia tesuturilor de neoformatie aderente la fata interna a retinei. Acest tesut se formeaza in vitros si este consecinta unor proliferari fibroase sau fibrovasculare si organizari conjunctive posttraumatice sau postinflamatorii. Tratamentul este complex si include vitrectomia, indepartarea eventualelor membrane si bride si coagularea vaselor de neoformatie.

Distrofii corneene anterioare

Distrofia Cogan cunoscuta si sub denumirea de distrofia microchistica sau distrofia in harta sau in picatura. Pete de culoare gri sau microchisturi pot fi observate prin retroiluminare in stratul epitelial central. Liniile in functie de grosime si dispunere dau aspectul de amprenta sau harta geografica. Anatomopatologic s-au evidentiat urmatoarele aspecte: - depunerea unui material fibrilar intre membrana Bowman si membrana bazala a

epiteliului, - ingrosarea multilaminara a membranei bazale care da aspectul de amprenta, celule epiteliale cu microchisturi. Simptomatologia cuprinde pe langa scaderea acuitatii vizuale, fenomene iritative periodice (durere, fotofobie, senzatie de corp strain, lacrimare) datorita eroziunilor corneene superficiale recidivante care se intalnesc la 10 % din bolnavii cu aceata distrofie. Manifestarile clinice apar dupa varsta de 30 de ani. Tratamentul este unul de intretinere fara rezultate deosebite. Se recomanda administrarea de trofice corneene (sub forma de instilatii sau unguente), folosirea lentilelor de contact si indepartarea epiteliului distrus. Distrofia Meesmann sau distofia epiteliala juvenila ereditara este o afectiune cu transmitere autosomal dominanta care apare in primii doi ani de viata manifestandu-se printr-o usoara scadere a acuitatii vizuale si fenomene iritative. Leziunile constau in mici opacitati punctiforme si vezicule epiteliale localizate in dreptul fantei palpebrale si vizibile prin retoiluminare. Microscopic s-a observat vacuolizarea celulelor epiteliale, ingrosarea epiteliului si existenta unor prelungiri in stratul bazal al epiteliului de dinspre membrana bazala. Keratoplastia lamelara se impune in cazurile cu scadere importanta a vederii. Distrofia inelara Reis-Bcklers este o afectiune cu transmitere autosomal dominanta care intereseaza indeosebi membrana Bowman si se manifesta in primii ani de viata ai copilului. Modificarile observate constau in opacitati corneene centrale superficiale cu aspect de harta geografica si opacitati inelare neregulate subepitelial. Cicatrici epiteliale neregulate se formeaza in urma eroziunilor repetate si impreuna cu edemul stromei subjacente contribuie la aparitia tulburarilor de vedere. Exista zone intregi in care membrana bazala epiteliala si membrana Bowman lipsesc. Aspectul de opacitati subepiteliale este dat de tesutul fibrocelular care inlocuieste membrana Bowman. Tratamentul chirurgical constand in keratoplastie lamelara sau perforanta este grevat de reaparitia leziunilor la nivelul grefonului

Distrofiile corneene posterioare

Corneea guttata consta in prezenta unor mici excrescente localizate central la nivelul membranei Descemet si endoteliului. Microscopic se observa variatii ale numarului, marimii si formei celulelor endoteliale. Celulele endoteliale produc colagen descemetic cu o structura anormala dand corneei aspectul de argint batut in lumina reflectata. Afectiunea care evolueaza bilateral asimetric nu afecteaza in sine vederea ci determina aparitia unui edem corneean. Se poate decompensa dupa interventii chirurgicale.

Distrofia endoteliala Fuchs mai este cunoscuta si sub denumirea de distrofie endoepteliala. Se manifesta intr-un prim stadiu evolutiv prin semne de cornee guttata la care ulterior se adauga progresiv edemul stromei, bule epiteliale si fibroza subepiteliala. Ingrosarea membranei Descemet insotita de instalarea edemului stromal duce la aparitia cutelor descemetice. La nivelul endoteliului corneean se formeaza depozite pigmentare. Datorita edemului corneea isi dubleaza grosimea in portiunea centrala (ajunge la 1mm), iar la nivelul epiteliului apar bule care se rup. Sensibilitatea corneeana aproape dispare. Leziunile endoteliale (primare) preced cu mai multi ani leziunile epiteliale (edemul) si cele stromale. Manifestarile clinice apar dupa varsta de 50 de ani, mai frecvent la sexul feminin. Semnele majore sunt scaderea acuitatii vizuale si durerea oculara datorata ruperii bulelor de edem epitelial. Tratamentul vizeaza calmarea durerii si reducerea edemului prin instilatii cu solutie de clorura se sodiu si diferite unguente. In ultima instanta se intervine chirurgical recurgandu-se la keratoplastie perforanta. Distrofia polimorfa posterioara este o afectiune bilaterala si asimetrica, cu transmitere autosomal dominant, aparuta in primii ani de viata exprimandu-se clinic foarte variabil (grupe de vezicule izolate pe fata posterioara a corneei, benzi late cu margini dintate, corectopie, sinechii largi iridocorneene, edem stromal) . Microscopic se poate observa faptul ca celulele endoteliale arata si se comporta exact ca niste celule fibroblastice (au microvili, dau reactie pozitiva pentru cheratina, prezinta desmozomi si au tendinta la proliferare) Distrofia endoteliala congenitala si ereditara are caracteristic existenta edemului corneean bilateral congenital. Anomalia se pare ca s-ar datora diferentierii anormale a ectodermului crestelor neurale in luna a 5-a de gestatie sau dupa. In functie de modul de transmitere are doua forme: - Formele cu transmitere autosomal recesiva sunt manifeste inca de la nastere si asociaza nistagmus. Corneea se ingroasa (grosime de 2-3 ori cea normala) datorita edemului epitelial fara bule. Leziunile nu se agraveaza ci au o evolutie stationara. Aceste forme sunt cele mai frecvente. - Forma cu transmitere dominanta evolueaza lent incepand din al doilea an de viata manifestandu-se prin durere, lacrimare si fotofobie fara nistagmus. Corneea de culoare gri-albastruie capata un aspect de sticla sparta.

Eczema pleoapelor
Eczema pleoapelor este denumirea generala pentru o serie de afectiuni palpebrale dermatita atopica, dermatita de contact si eczemele cu etiologie complexa. Eczema afectiune cutanata, frecvent intalnita, caracterizata prin aparitia unor leziuni eritemo-

veziculare, imprecis delimitate si care sunt insotite de mancarime (prurit) ; din punct de vedere histologic, acestor leziuni le corespund focare de spongioza epidermica; in majoritatea cazurilor, mecanismul eczemelor este de natura alergica, intervenind atat imunitatea mediata celular cat si imunitatea mediata umoral. Eczemele pleoapelor pot fi clasificate in trei mari categorii: eczema de contact, eczema atopica si eczema cu etiologie complexa; fiecare dintre aceste trei categorii reuneste cateva forme clinice de boala: eczema de contact: eczema ortoergica si eczema alergica.

- eczema atopica: eczema sugarului, eczema copilului, eczema adolescentului si eczema adultului. - eczema de etiologie complexa: eczema seboreica, eczema dermoepidermica microbiana, eczema varicoasa, eczema de origine interna, eczema alimentara, eczema de focar infectios, eczema cu autointretinere, si eczema asociata cu anumite maladii genetice. Eczema atopica mai este cunoscuta si sub denumirea de, , dermatita atopica de obicei afectiunea se manifesta ca urmare a unei predispozitii (atopii) mostenite pe cale genetica. Boala afecteaza in mare parte copii si adolescentii, si intr-o mai mica masura adultii. In majoritatea cazurilor, pacientii cu dermatita atopica asociaza si alte afectiuni de etiologie alergica alergii respiratorii (astm bronsic) si alergii alimentare manifestate prin aparitia unor reactii cutanate, dupa ingestia alimentelor alergizante. Practic, leziunile palpebrale apar datorita hiperreactivitatii tegumentului, la contactul cu anumiti alergeni (factorul mostenit genetic, precum si deficientele metabolice joaca un rol foarte important in manifestarea acestor leziuni) . Pacientii cu dermatita atopica prezinta o concentratie plasmatica foarte crescuta a anticorpilor de clasa IgE; de asemenea, investigatiile imunologice au evidentiat multiple deficiente ale imunitatii mediate celular. Tot datorita deficitelor genetice, histamina (histamina este un mediator foarte important al manifestarilor alergice; se gaseste mai ales la nivelul tegumentului, al tractului respirator si al tractului gastrointestinal) nu poate fi inactivata eficient excesul de histamina este cauza aparitiei leziunilor tegumentare. Leziunile din dermatita atopica pot fi provocate de factori diferiti radiatia luminoasa, caldura, radiatiile ultraviolete, infectiile cu streptococ, infectiile cu stafilococ, infectiile fungice sau chiar infectiile cu bacilul Koch. Eczema atopica mai poarta numele de eczema constitutionala; leziunile tegumentare sunt de tip veziculos si sunt acompaniate de mancarime; de asemenea, regiunea afectata este eritematoasa, edematiata si este localizata in aria unde s-a realizat contactul cu substanta alergizanta; leziunile sunt dispuse mai ales la nivelul pliurilor cutanate si la nivelul fetei; asa cum am mai precizat, predispozitia familiala joaca un rol foarte

important

in

aparitia

acestei

afectiuni.

Eczema de contact sau dermatita de contact se poate manifesta atunci cand pielea pleoapelor a fost expusa actiunii unor substante de genul: medicamente (atropina, pilocarpina, neomicina), coloranti sintetici, cosmetice din comert, detergenti, topice locale, etc. Eczema de contact se manifesta foarte frecvent in populatia generala; leziunile apar in regiunile expuse contactului cu substantele alergizante; caracteristic este faptul ca leziunile vor recidiva atunci cand are loc un nou contact cu aceeasi substanta alergizanta. Eczema de contact prezinta doua forme clinice de boala: o forma iritativa si una alergica. Eczema de contact de tip iritativ (ortoergica) apare atunci cand substanta alergizanta se afla in cantitate mare (surplus de concentratie, surplus cantitativ sau exces de caldura) ; in timp ce eczema de contact de tip alergic, apare oricand in urma contactului respectiv, indiferent de cantitatea sau concentratia substantei alergizante. Din punct de vedere clinic, dermatitele palpebrale se pot manifesta sub forma unor eczeme umede, sau sub forma unor eczeme uscate; in forma de boala denumita eczema umeda tegumentul pleoapelor capata o coloratie rosiatica si prezinta o serie de vizicule care se sparg si care formeaza ulterior o leziune sub forma de placard leziunea este umeda, rugoasa si zemuieste; este afectat atat tegumentul palpebral, cat si tegumentul facial; daca leziunile se suprainfecteaza, apare impedigo-ul palpebral cel mai frecvent prin infectia cu streptococ sau stafilococ. Dupa producerea infectiilor, continutul leziunilor veziculare devine purulent iar placardele vor capata o coloratie galbuie. Daca boala se manifesta sub forma unei eczeme uscate, tegumetul pleoapelor este intens congestionat, subtire si uscat; de asemenea, pielea de la acest nivel se descuameaza usor si va fi acoperita de o patura fina de scuame furfuracee. Tratament In tratamentul eczemei umede pot fi utilizate comprese cu antiseptice, aplicate local comprese imbibate cu rivanol, nitrat de argint, ceai de musetel sau ser fiziologic. De asemenea, pot fi utilizate si unguente ce contin corticosteroizi, insa pe o perioada scurta de timp pentru a evita aparitia unor efecte adverse suparatoare. In formele grave de boala, pot fi administrate chimioterapice pe cale sistemica sau local nu se recomanda utilizarea locala a penicilinelor, deoarece aceste chimioterapice au un important caracter alergizant. Tot pe cale sistemica va fi administrata si medicatia antihistaminica; in cazul eczemelor de contact acute, se recomanda corticoterapia administrata pe cale sistemica prednison in doze medii.

Erizipelul pleoapei
Erizipelul reprezinta o inflamatie (dermatita acuta infectioasa popular mai este denumita si branca) ce afecteaza pielea si tesutul celular subcutant, inclusiv la nivel palpebral; erizipelul este produs de infectiile cu streptococ de grup A (streptococul hemolitic), si mult mai rar de infectiile cu streptococ de grup C; leziunile astfel rezultate se vor localiza mai ales la nivelul fetei si extremitatilor. Initial streptococul se localizeara la nivelul nazofaringelui; de aici, se poate raspandi catre teritoriile cutante unde exista leziuni sangerande chiar si de mici dimensiuni (zgarieturi, escoriatii, etc) ; la nivel tegumentar, leziunile din erizipel vor evolua si se vor extinde pe cale limfatica. Starea generala a pacientului cu erizipel este alterata; bolnavul prezinta febra si frison; leziunilor locale prezinta urmatoarele caracteristici roseata, edem si induratie tegumentara bine delimitata; aspectul general al leziunilor este cel de placard; in regiunea oculara, leziunile se vor dispune cu predilectie in unghiul intern al pleoapelor, unde placardul va fi inconjurat de o zona usor proeminenta. Formele grave de infectie vor fi insotite de aparitia unor vezicule, care dupa ce se vor sparge, vor produce ulceratii superficiale. Boala netratata corespunzator poate genera o serie de complicatii, mai mult sau mai putin severe necroza pleoapelor, dacrioadenita, abces orbitar sau tromboflebita a sinusului cavernos; daca infectia se cronicizeaza, pacientul va prezenta edem lingos si elefantiaza a pleoapelor. Tratament Medicamentul de electie pentru tratamentul erizipelului este penicilina G; penicilina G se administraza pe o perioada de cel putin 10 zile astfel, este preintampinata extinderea sistemica a infectiei. Penicilina se administraza in perfuzii intravenoase in doza initiala de 6. 000. 000 UI; dupa diminuarea simptomatologie, penicilina G poate fi inlocuita cu penicilina potasica V administrata in patru doze zilnice, a cate 250. 000 UI. Daca pacientul este alergic la penicilina, atunci tratamentul se poate face cu eritromicina 500 mg, de patru ori in 24 de ore; ulterior, doza poate fi scazuta pana la 250 mg, in patru administrari zilnice. Topic, la nivel palpebral pot fi aplicate comprese imbibate cu antiseptice rivanol sau solutii iodate.

Hepesul palpebral
Herpesul palpebral este o infectie virala acuta, recurenta, generata de catre virusul herpes simplex de obicei acest patogen provoaca leziuni la nivelul pielii si mucoaselor (labiala si genitala), dar poate cauza leziuni si la nivel ocular (poate afecta inclusiv anexele globului ocular) . Infectia primordiala cu virusul herpetic ramane de obicei asimptomatica, sau poate prezenta manifestari subclinice virusul herpes simplex face parte din familia Herpesviridae; infectia primordiala acuta este subclinica;

urmatoarele infectii sunt latente, datorita prezentei constante a virusului in organism; exista doua tipuri de virusuri herpetice, tipul 1 (transmis prin intermediul salivei infectate) si tipul 2 (care se transmite prin intermediul secretiilor genitale) . Atunci cand infectia herpetica recidiveaza, simptomatologia este destul de suparatoare pentru pacient; la nivel palpebral, pacientul acuza o intensa senzatie de arsura si prurit (mancarime) ; tegumentul pleoapelor este edematiat si prezinta multiple leziuni veziculare, diseminate pe un ford eritematos. Continutul veziculelor nu este purulent; veziculele se pot sparge cu usurinta, generand o ulceratie care va fi acoperita de o crusta, care dupa maxim o saptamana se exfoliaza. Tratament Infectiile herpetice palpebrale pot fi tratate cu ajutorul unguentelor ce contin antivirale, aplicate local aceste unguente ajuta la scurtarea perioadei de evolutie a bolii; tot local, pot fi aplicate o serie de pudre cu rol antiseptic, iar pentru a preveni aparitia unor suprainfectii bacteriene, pot fi utilizate unguente cu antibiotice. Pe cale generala, pot fi administrate medicamente din gama antiviralelor aciclovir sub forma de comprimate sau perfuzii intravenoase.

Hipotonia oculara
Presiunea exercitata de lichidele intraoculare asupra peretilor globului ocular se defineste prin termenul de oftalmotonus. Valorile normale ale acesteia variaza intre 10-21 mm Hg. Sindromul de hipotonie oculara este dat de scaderea tensiunii intraoculare sub valoarea de 7 mm Hg. Valori ale tensiunii intraoculare intre 0-5 mm Hg, mentinute perioade lungi de timp produc grave disfunctii constituind oftalmomalacia sau hipotonia complicata. Patogenie. Tensiunea oculara este mentinuta la valori normale in urma unui echilibru intre urmatorii trei factori: presiunea intrinseca a continutului asupra peretilor, presiunea extrinseca asupra peretilor si integritatea peretilor. Modificari asupra oricaruia dintre acesti factori pot duce la cresterea sau scaderea tensiunii intraoculare. In primul rand orice leziune penetranta la nivelul peretilor este urmata de scaderea tensiunii oculare. Presiunea intrinseca este asigurata de umoarea apoasa, vitros si sangele circulant. Asadar, hipotonia oculara se produce in oricare din situatiile urmatoare: diminuarea secretiei ciliare sau resorbtia exagerata a umorii apoase, modificarea presiunii sanguine in arterele ciliare si artera oftalmica, precum si pierderea de vitros (de cauza traumatica sau iatrogena) . Hipotoniile musculare produc si ele o diminuare a tensiunii oculare. Forme clinice.

In functie de severitatea scaderii presiunii oculare, a perioadei de timp in care aceasta se mentine si a gravitatii modificarilor oculare de deosebesc forme de hipotonie necomplicate cu prognostic bun (in contuzii oculare, dezlipire de retina, postoperator, in uveite si afectiuni generale) si forma complicata grava oftalmomalacia. Hipotonia oculara fara complicatii apare in contuzii oculare, dezlipire de retina, postoperator, in uveite si unele afectiuni generale. Hipotonii in contuzii oculare. Socul posttraumautic produce edem la nivelul uveei cu transsudarea plasmei in spatiul extravascular datorita faptului ca coriocapilarele coroidei sunt lipsite de stratul muscular. Acest transsudat determina decolarea coroidei si ulterior a corpului ciliar si implicit diminuarea secretiei umorii apoase. Datorita gradientului presiunii intraoculare mai mici decat cea intracraniana apare edemul papilar si cute radiare in regiunea maculei. La nivelul fundului de ochi apar pliuri stelate sub forma de dungi radiare avand ca punct de plecare papila. Hipotonii postoperatorii apar dupa operatii de glaucom si cataracta fiind cauzate de atalamii pasagere cu decolare de coroida. Daca persista necesita reinterventie. Afectiunile generale care perturba echilibrul acido- bazic determinand acidoza cum ar fi de exemplu diabetul zaharat provoaca hipotonie ocularaprin alterarea balantei osmotice intre plasma si tesuturi. Dezlipirea de retina poate provoca hipotonie oculara atunci cand se propaga spre regiunea ciliara. Apare mai ales dupa plagi perforante oculare cu sau fara corpi straini intraoculari. Presiunea intraoculara revine la normal odata cu vindecarea chirurgicala a dezlipirii de retina. Uveitele repetate pot determina reducerea secretiei de umoare apoasa, edem corioretinian si atrofia corpului ciliar caz in care tensiunea oculara scade sub 5 mm Hg si apare si atrofia globului ocular. Hipotonia complicata sau oftalmomalacia se manifesta prin pierderea ireversibila a functiei vizuale. Apare dupa plagi perforante urmate de hernie de membrane si vitros sau dupa interventii chirurgicale repetate. Trebuie sa constituie un semnal de alarma scaderea tensiunii oculare sub 5mm Hg. Tratamentul hipotoniei oculare este individualizat in functie de cauza generatoare. Hipotoniile postoperatorii se vindeca printr-o noua interventie si sutura corecta a plagii, cele cauzate de decolari cilio-coroidiene beneficiaza de efectuarea unor incizii sclerale radiar pe o circumferinta de 180 grade pentru drenarea lichidului. Serclajul preecuatorial cu banda de silicon poate reprezenta o solutie pentru cresterea oftalmotonusului in hipotoniile mari posttraumatice. Mentinerea echilibrului acido bazic si a glicemiei in limite normale poate contribui la profilaxia hipotoniei oculare la pacientii diabetici.

Keratita fungica
Keratitele fungice apar mai frecvent pe leziuni preexistente ale corneei cum ar fi keratoconjunctivita sicca sau ulcere traumatice. Abuzul de antibiotice si de steroizi in aplicatii locale precum si orice stare insotita de diminuarea imunitatii constituie factori favorizanti ai aparitiei keratitelor fungice. Aparitia keratitelor fungice este in general precedata de un traumatism minor cu un corp vegetal (ramuri de copaci), caruia nu i se da importanta de catre pacient. Etiologia este reprezentata in special de fungi saprofiti cum sunt Penicillium, Fumigatus, Aspergillus, Fusarium dar in cazuri mai rare pot fi identificati si Actynomices, Sporotrichum, Candida albicans s. a. Aspectul clinic cuprinde infiltrat necrotic cu marginile efilate avand aspect de pana situat in stratul superficial al corneei. Infiltratul ulcereaza, apare hipopion si o falsa membrana uscata ce acopera ulceratia dar care se indeparteaza si se reface usor. Leziunile evolueaza lent, in cateva saptamani, spre perforatie. De multe ori coexista cu infectii bacteriene si/sau herpetice ale corneei. Diagnosticul este sugerat de conditiile in care apare simptomatologia si de caracterele clinice ale ulcerului. Confirmarea diagnosticului se face in urma izolarii si identificarii ciupercii in cultura. Recoltarea produsului biologic se face in cazul infectiilor profunde prin biopsie corneeana. Tratamentul este greoi si indelungat datorita slabei penetrante oculare a multora dintre antifungicele administrate sistemic (Mycostatine, Amphotericine B) . Pentru keratitele al caror agent etiologic este Fusarium unicul medicament cu rezultate bun este Natamycin suspensie 5 % care trebuie folosit timp de 3-4 saptamani. Keratitele provocate de Candida si Aspergillus se trateaza cu Amphotericina B solutie 0, 05-0, 2 % sau Miconazole administrat subconjunctival 5-10 mg sau pe cale sistemica 30 mg/kgc/zi. Alte medicamente folosite sunt Clotrimazole subconjunctival 5-10 mg si Fluconazole 200-400 mg/zi pe cale orala.

Lagoftalmia paralitica
Lagoftalmia paralitica se defineste ca fiind imposibilitatea ocluziei palpebrale cauzata de paralizia periferica a nervului facial. Fanta palpebrala este intredeschisa, globul ocular deviat in sus si in afara iar pleoapa inferioara usor ectropionata fapt ce produce epifora. Inocluzia palpebrala este permanenta (chiar mai accentuata in timpul somnului), lucru

care duce la uscarea, dezepitelizarea si ulcerarea corneei (keratita lagoftalmica). Tratamentul variaza in functie de gradul deficitului ocluzional. Astfel, in cazul in care exista un deficit usor si perspective de recuperare tratamentul se limiteaza la pansarea ochiului peste noapte si administrarea de solutii protectoare. Daca apar insa leziuni corneene se impune blefarorafia temporara in doua treimi externe ale pleoapelor. O alta masura vizeaza fixarea in pozitie corecta a pleoapei inferioare.

Leziuni oculare in lepra

Lepra (boala Hansen) este o infectie cronica cu atingere palpebrala, produsa de bacilul Hansen (Mycobacterium leprae) ; patogenul patrunde in organism pe cale tegumentara, raspandinsu-de apoi prin intermediul structurilor nervoase periferice. Incidenta leprei este cea mai crescuta in tarile tropicale; apare de obicei in familiile in care exista astfel de bolnavi; perioada de incubatie a bolii este deosebit de lunga 3 pana la 5 ani. Boala debuteaza prin leziuni tegumentare de tip papular sau macular, depigmentate sau hiperpigmentate. Exista doua forme clinice de lepra:

- lepra lepromatoasa manifestata predominant prin leziuni ale pielii difuze, simetrice si extensive, ce apar datorita unor reactii granulomatoase cu celule gigante si multipli patogeni intracelulari; aceasta forma de lepra evolueaza sever si este foarte contagioasa. - lepra tuberculoida in care leziunile predomina la nivelul structurilor nervoase, generand atrofii musculare, tulburari de sensibilitate (anestezie sau hiperestezie), sau ulceratii la nivelul degetelor urmate de pierderea unor falange; evolutia acestei forme de lepra este in general benigna iar contagiozitatea este mai scazuta comparativ cu forma de boala lepromatoasa. Lepra poate fi tratata daca este utilizata terapia cu sulfone, sulfamide sau rifampicina; tratamentul este de foarte lunga durata ani de zile. La nivel ocular, lepra conduce la afectarea tegumentului palpebral, insa periferic, leziunile se pot localiza si la nivelul nervilor periferici sau mucoaselor. Asa cum deja am amintit, leziunile palpebrale pot imbraca doua forme: forma lepromatoasa sau forma tuberculoida. Cicatrizarea leproamelor (nodulii din forma de boala lepromatoasa) va genera retractii si deformari ale pleoapelor. Tratament Pentru tratamentul leprei pot fi utilizate o serie de antibiotice dar si corticosterorizii.

Dapsona este medicamentul de electie pentru tratamentul leprei, administrata in doza zilnica de 50-100 mg; dapsona are o foarte buna eficienta in terapia leprei, astfel incat dupa doar 3 luni de la initierea terapiei, majoritatea bacililor vor fi deja distrusi. Rezistenta primara la dapsona apare destul de rar; rifampicina este un chimioterapic eficient impotriva bacilului leprei in foarte rare situatii bacilul poate dezvolta rezistenta in fata acestui antibiotic. Alte chimioterapice eficiente in terapia leprei: clofazimina, etionamida, protionamida, tiambutozina si amitiozina. Starile reactionale din lepra pot fi combatute prin utilizarea de antipiretice si analgezice. Terapia fizica recuperatorie este indicata pentru ameliorarea contracturilor fizice ale mainii; iar acolo unde este cazul (leziuni mutilante), se poate interveni chirurgical pentru transplantarea unor tendoane sau a unor fragmente de nervi.

Meibomita si Tarsita
Meibomita reprezinta infectia mai multor glande sebacee Meibomius. La examenul clinic se observa cum pleoapele afectate sunt intens edematiate. Pacientul prezinta o intensa senzatie de jena locala. Daca pleoapele sunt comprimate, puroiul acumulat la nivelul glandelor sebacee va fi eliminat sub forma unei secretii cu caracter vascos. Examinarea cu biomicroscopul, permite evidentiarea glandelor sebacee, marite de volum si inflamate, de la nivelul membranei conjunctivale tarsale. Pentru vindecarea infectiilor, se recomanda utilizarea unor unguente care sa contina antibiotice si corticoteroizi; dupa aplicarea topica a unguentului, se recomanda masarea usoara a pleoapelor afectate. Tarsita reprezinta infectia intregii structuri tarsale; tarsul palpebral este o lamela de tesut conjunctiv dens, de forma semilunara, care contribuie la formarea marginilor libere ale pleoapelor; la nivelul globului ocular, exista o formatiune tarsala superioara si una inferioara. De obicei tarsita apare ca urmare a unor infectii conjunctivale sau tegumentare de vecinatate. Infectii care pot conduce la aparitia tarsitelor:

- trahomul este o conjunctivita (kerato-conjunctivita) contagioasa, cu evolutie cronica, manifestata mai ales pe teritoriul tarilor de la tropice; trahomul este o boala cu etiologie infectioasa, fiind provocata de infectia cu patogenul Chlamydia trachomatis; infectia se

transmite prin intermediul mustelor si al obiectelor de toaleta contaminate; trahomul se caracterizeaza prin aparitia unor leziuni foliculare la nivelul fundului de sac conjunctival, prin hiperplazie papilara, si prin inflamatia conjunctivei bulbare. Trahomul poate produce tulburari de vedere, si chiar orbire. Atingerea tarsala apare de obicei in stadiul cicatriceal al trahomului, cand tarsul devine ingrosat si prezinta o suprafata neregulata; sechelele retractile vor imprima tarsului, un aspect caracteristic de, , albie. - sifilisul este o boala contagioasa inoculabila, produsa de infectia cu patogenul Treponema pallidum, care cel mai adesea se transmite prin contact sexual neprotejat; sifilisul are trei stadii evolutive, caracterizate prin aparitia unor leziuni patognomonice in sifilisul primar apare sancrul sifilitic; in sifilisul secundar apar rozeole si sifilide, iar in stadiul tertiar, leziunea denumita goma. Tarsita apare cu preponderenta in perioada sifilusului secundar, cand formatiunea tarsala apare ingrosata si cu aspect unsuros, modificari vizibile mai ales pe fata conjunctivala a pleoapelor. Foliculii ciliari pot fi distrusi atunci cand infectia afecteaza marginea libera palpebrala. - tuberculoza boala infectioasa contagioasa, produsa de infectia cu bacilul Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) ; infectia poate ramane localizata la nivelul unui organ sau tesut, sau poate disemina in intregul organism; cea mai frecventa localizare a bolii este cea pulmonara. Infectia tuberculoasa poate determina afectare tarsala tarsul se prezinta ingrosat, neregulat si ulcerat, leziuni ce pot fi observate la nivelul fetei conjunctivale a pleoapei. - pahidermoperiostoza este o osteodisplazie, cu trasmitere genetica, caracterizata prin asocierea unei hiperostoze, care detrmina formarea unei teci la nivelul oaselor lungi si o ingrosare a tegumentului; astfel, apar plicaturi la nivelul tegumetului facial si cefalic; pahidermoperiostoza mai este cunoscuta si sub denumirea de Boala Uehlinger sau Sindrom Touraine-Solente-Gole. Pahidermoperiostoza, determina aparitia unor forme cronice de tarsita, caracterizate prin subtierea considerabila a tarsului. De asemenea, pacientii cu tarsita cronica, secundara pahidermoperiostozei, prezinta hipocratism digital, dar si subtierea periostului de la nivelul oaselor lungi ale membrelor. Daca afectiunile tarsale treneaza si se cronicizeaza, se poate produce degenerescenta amiloida a tarsului modificarea patologica a structurii tarsale, prin depunerea extracelulara de amiloid (amiloidul este o substanta amorfa, a carei compozitie variaza functie de starile patologice cu care se asociaza amiloidul se poate depune la nivelul unor organe precum ficat, rinichi sau splina, generand tulburari destul de grave) . Daca se produce degenerescenta amiloida, tarsul se prezinta ca fiind ingrosat si cu aspect grasos; in timp ce, pe suprafata conjunctivala a pleoapei pot fi sesizate regiuni lucioase si refringente.

Modificari involutive ale corneei

Apar ca urmare a degenerescenteii senile aparute in general la persoane in varsta de peste 40 de ani. Arcul senil (gerontoxon) consta in aparitia bilateral a unor opacifieri inelare, periferice ale stromei avand o latime de cca. 1, 5 mm. Epiteliul nu este afectat. Marginea periferica a arcului este regulata pe cand cea centrala difuza. Procesul incepe in partea superioara si inferioara a corneei progresand apoi sub forma de arc de cerc. O zona de cornee transparenta de 0, 5 mm grosime desparte gerontoxonul de limbul scero-corneean. Intereseaza persoane in varsta de peste 40 de ani, incidenta ajungand aproape de 100 % la varstnicii de peste 80 de ani (s-ar putea spune ca e aproape fiziologic). In patogenie este implicata o predispozitie genetica la care se poate asocia o hiperlipoproteinemie fapt sustinut de evidentierea pe sectiuni la gheata a depozitelor lipidice in stroma corneeana cu predilectie si in cantitati mai mari in proximitatea membranelor Bowman si Descemet. Trebuie diferentiat de arcul juvenil care apare in copilarie. Este asimptomatic si nu necesita tratament. Degenerescenta in piele de crocodil (crocodile shagreen) sau degenerescenta in mozaic Vogt consta in aparitia unor opacitati centrale, poligonale separate de zone clare, situate la nivelul membranei Bowman si Descemet unde se produc rupturi. Afectiunea poate aparea si secundar unor traumatisme sau inflamatii. Corneea farinata Vogt consta in aparitia predescemetic in stroma corneeana profunda a unor pete (depozite) mici de culoare gri bogate in lipofuscina. Este asimptomatica si prezinta importanta clinica din puctul de vedere al diagnosticului diferential cu distrofiile evolutive. Inelul alb limbic Vogt reprezinta o degenerescenta subepiteliala a colagenului manifestata prin aparitia la varstnici a unor formatiuni punctiforme, aciculare de culoare alba (depozite de saruri de calciu) localizate la nivelul limbului nazal si temporal. Corpii Hassall- Henle constituie proliferari localizate ale membranei Descemet avand aceasi structura cu aceasta. Apar ca niste proeminente spre camera anterioara situate la periferia corneei pe care o pot invada spre centru odata cu inaintarea in varsta ozazie cu care are loc si cresterea numarului acestora.

Orjeletul (ulcior)
Introducere
Orjeletul este o infectie supurativa, de etiologie stafilococica, a glandelor sebacee aflate la nivelul pleoapelor; este vorba de inflamatia glandelor sebacee Meibomius si Zeiss; orjeletul mai este cunoscut si sub denumirile de "orgelet" sau "urcior". Orjeletul prezinta doua forme clinice de boala: orjeletul extern, cand infectia este localizata la nivelul glandelor Zeiss, anexate foliculilor ciliari; si orjeletul intern, atunci cand infectia este localizata la nivelul glandelor Meibomius. Glandele sebacee sunt localizate la nivelul dermului; ele se deschid cel mai adesea la nivelul foliculului pilos; numarul glandelor sebacee este semnificativ mai crescut in regiunile corpului acoperite cu fire de par; produsul glandelor sebacee are rolul de a lubrifia firele de par, de a asigura flexibilitatea firului de par, dar si flexibilitatea tegumentului; exista si regiuni ale corpului uman, unde exista glande sebacee, in absenta firelor de par la nivelul preputului, la nivelul labilor mici, la nivelul areolelor mamare, sau la nivelul pleoapelor (glandele sebacee Meibomius) . Sebumul este produsul de secretia al glandelor sebacee; aceasta secretie are o coloratie albicioasa si este semiconsistenta; sebumul este format dintr-un amestec de acizi grasi si resturi ale celulelor secretoare; pe langa functia de lubrifiere, sebumul are si un rol foarte important in protectia tegumentului rol antifungic si rol antibactericid. Orjeletul se poate manifesta atat la nivelul pleoapei superioare, cat si la nivelul pleoapei inferioare. O blefarita care se cronicizeaza, va favoriza in mod cert aparitia orjeletului; de asemenea, incidenta acestor infectii este crescuta in randul persoanelor care sufera de diabet zaharat, dar si in randul indivizilor cu anumite debilitati mintale. Etiologia orjeletului este de origine bacteriana; dar exista si situatii in care, o cauza certa nu poate fi identificata; evenimente precum, atingerea frecventa a pleoapelor cu mainile murdare sau nespalate (contaminate cu diversi patogeni), sau folosirea cosmeticelor pentru infrumusetarea ochilor (rimel, creioane pentru ochi), pot conduce la grefarea locala a unor infectii bacteriene suparatoare. Din punct de vedere clinic, orjeletul poate fi confundat cu blefarita (infectie a structurilor palpebrale) .

Semne si simptome
Pacientul prezinta la nivelul pleoapei, o formatiune pseudo-tumorala, de dimensiuni apreciabile uneori chiar de 6 mm; pielea pleoapei si membrana conjunctivala adiacenta prezinta o coloratie rosiatica (congestie) . Leziunea evolueaza si ulterior, se produce abcedarea acesteia (in aceasta etapa, orjeletul prezinta un, , cap asemanator cosurilor care apar la nivelul tegumentului facial) ; in cele mai multe situatii, abcesul (colectia purulenta) va fi centrat de un cil palpebral; abcesele se pot deschide spontan,

sau

pot

fi

drenate

printr-o

mica

interventie

chirurgicala.

Dupa ce abcesul a fost drenat, rezidual, se va forma o mica ulceratie care sangera foarte usor data fiind buna vascularizatie a regiunii palpebrale (ulceratie = proces patologic, care determina aparitia unei solutii de continuitate la nivelul tegumentelor sau mucoaselor, proces insotit de o pierdere de substanta) . Exista si forme de infectie mai grave, care se manifesta prin aparitia mai multor orjelete in acelasi timp, sau la intervale regulate de timp. In orjeletul extern, colectia purulenta este situata in vecinatatea marginii libere palpebrale, abcesul evoluand catre tegumentul supraiacent; in cazul orjeletului intern, deoarece colectia purulenta se localizeaza la nivelul glandelor sebacee tarsale, leziunea va evolua catre fata posterioara a pleoapelor (fata posterioara a pleoapelor este acoperita de membrana conjunctivala) . Durerea aparuta in cazul orjeletului intern este mult mai intensa, deoarece tarsul este o structura inextensibila formarea colectiei purulente, stimuland intens terminatiile nervoase de la acest nivel. Alte simptome prezente la pacientii cu orjelet lacrimale abundenta, durere acuta localizata in regiunea palpebrala; de obicei, orjeletul abcedeaza dupa 72 de ore de la declansarea procesului inflamator; dupa eliminarea colectiei purulente, acesta se poate vindeca spontan, daca nu intervin alte complicatii. Senzatia de arsura oculara poate fi prezenta la unii pacienti; au existat si cazuri insotite de ascensiune termica (febra) si stare de rau general; dupa eliminarea puroiului, orjeletul se poate vindeca fara sechele; daca inflamatia survine pe un teren imunitar tarat (diabet zaharat), infectia se poate extinde la nivelul intregii cavitati orbitale. Datorita localizarii sale profunde, orjeletul intern poate determina complicatii locale destul de grave.

Tratament
In fazele incipiente ale bolii, cand inflamatia abia a debutat, pot fi aplicate local comprese antiflogistice cu toate acestea, simptomele nu dispar intotdeauna. In stadiile avansate de boala, poate fi utilizata caldura uscata care se aplica local de cateva ori in decursul a 24 de ore. Temperatura locala ridicata, are rolul de a stimula formarea colectiei purulente (abcesului), prin intensificarea circulatiei capilare; de cele mai multe ori, dupa formarea abcesului, acesta se va deschide spontan. Drenajul colectiei purulente, poate fi favorizat daca se realizeaza indepartarea (epilarea) cililor care centraza colectia de puroi se realizeaza astfel o mica portita pentru evacuarea puroiului. Topic, pot fi utilizate preparate (sub forma de coliruri sau unguente), care contin antibiotice gentamicina, kanamicina antibiotice care sa aiba actiune eficienta impotriva stafilococilor; tratamentul loca cu antibiotice nu se intrerupe si va fi realizat pana in momentul in care simptomatologia a dispartut complet. Mai pot fi aplicate local,

unguente

cu

tobramicina.

Daca abcesele sunt multiple, daca boala evolueaza catre un flegmon palpebral (flegmon inflamatie difuza a tesutului celular subcutanat), daca statiile ganglionare regionale sunt marite de volum si dureroase (adenopatie regionala), atunci se recomanda administrarea de antibiotice pe cale sistemica care binenteles sa fie eficiente impotriva stafilococului auriu implicat in etiologia orjeletului. Pot fi utilizate urmatoarele antibiotice, care isi pastreaza eficienta impotriva stafilococului ampicilina, oxacilina, eritromicina sau cloxacilina. Daca orjeletul recidiveaza frecvent, se poate institui un tratament de lunga durata, cu tetraciclina administrata in doza zilnica de intretinere, de 250 mg doza suficienta pentru a realiza profilaxia orjeletului. Abcesele care nu se elimina spontan, pot fi drenate cu ajutorul unor mici incizii chirurgicale; se recomanda ca incizia sa fie realizata in partea decliva a colectiei pentru a favoriza drenajul acesteia. Traiectul inciziei la nivel tegumentar, va fi unul orizontal; daca incizia se realizeaza la nivelul membranei conjunctivale, traiectul acesteia va fi unul vertical. De asemnea, recidivele orjeletului pot fi stopate cu ajutorul vaccinarii antistafilococice. De cele mai multe ori, tratamentul la domiciliu este suficient pentru pentru a asigura vindecarea orjeletului; cu toate acestea, daca leziunile sunt foarte dureroase, daca eliminarea de puroi nu dispare dupa cel mult 72 de ore, daca pleoapele sunt foarte tumefiate si impiedica vederea, se recomanda instituirea unui tratament de specialitate care sa fie sustinut prin administrarea de antibiotice. Inciziile pentru drenajul colectiilor purulente se practica doar in clinicile de chirurgie generala sau oftalmologica. Spalaturile locale, ralizate cu un sampon din gama celora folosite pentru copii, pot fi de un real folos limitarea extinderii infectiei, si indepartarea eficienta a secretiilor purulente. Pe toata perioada tratamentului, vor fi evitate zonele aglomerate, unde exista o cantitate crescuta de praf si iritanti in aerul atmosferic. De asemenea, va fi evitata atingerea pleoapelor cu mainile murdare sau nespalate. Ochii pot fi protejati prin purtarea ochelarilor de soare. Deoarece fardurile si cosmeticele pot fi contaminate cu stafilococ, acestea trebuiesc schimbate cu altele noi si sigilate, o data la cateva luni de zile. De asemenea, trebuiesc tratate afectiunile oculare predispozante, de genul blefaritelor, care favorizeaza aparitia orjeletelor. Diabetul zaharat trebuie tinut sub control - un organism tarat este mult mai predispus la aparitia orjeletelor. Pana la obtinerea vindecarii, se va evita utilizarea lentilelor de contact sau a cosmeticelor pentru ochi, care pot amplifica si mai mult fenomenele iritative locale. In nici o situatie, colectiile purulente nu vor fi fortate sa dreneze, prin compresiune digitala; data fiind natura acestei infectii, si caracterul ei evolutiv, in majoritatea cazurilor, abcesele dreneaza spontan, fara alte complicatii.

Pinguecula
Pinguecula este o degenerescenta elastoida a colagenului- foarte frecventa la batrani- care se manifesta prin aparitia unor proeminente galbui mai ales in sectorul nazal al conjunctivei in apropierea limbului. Pacientul prezinta o serie de formatiuni proeminente, de culoare galbena, care se localizeaza la nivelul fantei palpebrale, catre regiunea nazala. Aceste leziuni se datoreaza denaturarii structurilor colagenice, fiind afectate in acelasi timp tesuturile subconjunctivale si regiunile superficiale ale sclerei; boala este stagnanta (leziunile nu prezinta un caracter evolutiv) si se asociaza cu o crestere marcanta a colesterolului plasmatic (hipercolesterolemie). Tratamentul se face adesea doar din ratiuni estetice si consta in extirparea formatiunii. Daca apar inflamatii care treneaza si recidiveaza, pot fi utilizate pentru instilatii, coliruri ce contin corticosteroizi; daca leziunile proeminente sunt suparatoare, ele pot fi excizate prin metode chirurgicale.

Pterigionul
Pterigionul este o afectiune bilaterala constand in aparitia unui pliu triunghiular cu baza spre conjunctiva nazala si varful spre cornee. Expunerea la fenomene iritative indelungate, praf, radiatii ultraviolete, vant, pulberi etc. care produc mici ulceratii corneene constituie factori favorizanti in aparitia bolii. Pterigionul invadeaza corneea prin vase de neoformatie formand un cap aderent la acest nivel. Evolueaza fie spre stagnare fie spre invazia rapida a corneei. Rareori capul pterigionului se poate maligniza. Trebuie facut diagnosticul diferential cu pseudopterigionul aparut in urma arsurilor conjunctivale si inflamatiilor conjunctivale cronice dar acesta nu este invadant si este insotit si de alte modificari ale conjunctivei. Tratamentul In stadiile incipiente sunt indicate injectii subconjunctivale cu corticosteroizi. Daca insa este inestetic sau foarte mare se face excizie urmata aplicarea unei grefe conjunctive. Recidivele (destul de frecvente) impun un tratament cu antimitotice, infiltratii cu corticosteroizi in asociere cu grefa de cornee lamelara si grefa de conjunctiva libera.

===Completare(Dr.

Adrian

Necula):

Pterigionul reprezinta degenerescenta conjunctivei bulbare; se prezinta ca un pliu de aspect triunghiular, orientat cu baza spre conjuntiva nazala si varful spre cornee. Boala afecteaza ambii globi oculari; se manifesta cu predilectie in randul adultilor din mediul rural. Exista o serie de factori iritativi, care vor contribui la aparitia acestei boli microtraumatismele, radiatiile ultraviolete, particulele de praf, curentii de aer, diferite pulberi sau fumul; toti acesti factori vor conduce la aparitia unor ulceratii de mici dimensiuni la nivelul regiunii limbice. Ulterior, aceste ulceratii vor fi acoperite de o retea vasculara fina, care va invada corneea. Pterigionul este aderent la cornee, fiind inconjurat de o zona gelatinoasa, avasculara; leziunea evolueaza lent ea se poate opri spontan din evolutie sau poate invada rapid corneea, pana catre regiunea centrala a acesteia. Exista si posibilitatea ca pterigionul sa sufere o transformare maligna epiteliomatoasa. Practic, cand vorbim despre pterigion, vorbim despre degenerarea tesutului hialin si elastic fibrele elastice sunt marite de volum si degenerate hialin, iar la nivelul corneei membrana Bowman este inlocuita cu tesut hialin si elastic. Pentru diagnosticul diferential al acestei afectiuni, trebuie exclus pseudopterigionul care apare fie secundar unei arsuri chimice (cu acizi sau baze), fie secundar unei inflamatii cu caracter acut sau cronic; de asemenea, trebuie avut in vedere faptul ca, pseudopterigionul nu are tendinta de a invada structurile invecinate. Tratamentul pterigionului se face functie de evolutia acestuia; in faze incipiente ale bolii se recomanda utilizarea injectiilor subconjunctivale cu corticosteroizi; daca leziunea este de mari dimensiuni si inestetica, atunci poate fi excizata chirurgical, urmand ca apoi sa se realizeze o grefa de conjunctiva; o alta metoda chirurgicala o reprezinta excizia cu keratoplastie lamelara sau perforanta. Adesea pterigionul poate recidiva situatie in care, leziunea va fi mai bine dezvoltata decat cea initiala; urmatoarele elemente pot contribui la evitarea recidivelor indepartarea tuturor factorilor iritativi care au favorizat aparitia pterigionului, purtarea de lentile fumurii si mai ales, alegerea pentru tratament a unei tehnici chirurgicale care sa genereze doar cicatrici conjunctivale cu dispozitie orizontala. Pentru formele recidivante de boala, pot fi administrate local antimiotice (instilatii) ; de asemenea, se pot face infiltratii co corticosteroizi, poate fi folosita metoda laserargon, sau se poate realiza o grefa de cornee lamelara sau perforanta.

Salazionul (Chalazionul)
Salazionul reprezinta o inflamatie cronica a glandelor sebacee Meibomius, care apare in urma obstructiei canaliculelor excretorii glandulare se manifesta prin aparitia unor formatiuni chistice tumorale (benigne), de mici dimensiuni, situate pe marginea pleoapelor. Shalazionul apare cel mai adesea dupa orjelet (orjeletul este o infectie supurativa, de etiologie stafilococica, a glandelor sebacee aflate la nivelul pleoapelor glandele sebacee Meibomius si Zeiss) . Din punct de vedere histologic, salazionul este o reactie inflamatorie granulomatoasa cronica, cel mai adesea de etiologie microbiana (granulom reactie inflamatorie, in care exista o arie centrala ce contine macrofage, inconjurate de limfocite activate) . Salazionul apare ca urmare a blocarii canalului de excretie al glandelor sebacee acest eveniment va conduce la acumularea secretiilor sebacee; in acesta moment, sistemul imunitar va recunoaste sebumul ca fiind o substanta straina si va declansa local, o reactie inflamatorie complexa; formarea granulomului inflamator, presupune participarea unui numar considerabil de celule limfocite, eozinofile, celule gigante, si chiar celule epiteliode. Blefarita, acneea rozacee si dermatita seboreica reprezinta factori ce favorizeaza aparitia salazionului. Blefarita inflamatia acuta sau cronica a marginilor pleoapelor; acneea rozacee afectiune a tegumentului, care apare datorita existentei unor disfunctii sau leziuni ale glandelor sebacee sau pilosebacee; dermatita seboreica afectiune cutanata, cu determinism imunitar-alergic, caracterizata prin absenta leziunilor veziculare, si prezenta unor leziuni maculo-eritematoase localizate la nivelul regiunilor anatomice bogate in glande sebacee. Salazionul nu numai ca se poate constitui in urma prezentei leziunilor tegumentare descrise mai sus, dar se poate forma si prin transformarea granulomatoasa a unui orjelet care nu s-a vindecat complet frecvent este vorba de un orjelet intern, care nu a drenat suficient; stagnarea secretiilor favorizeaza aparitia reactiilor inflamatorii.

Semne si simptome
Din punct de vedere clinic, salazionul se manifesta sub forma unei formatiuni chistice de mici dimensiuni (tumoreta benigna), plasata in grosimea pleoapei. Semnele inflamatorii locale sunt de slaba intensitate (roseata, caldura locala), sau pot lipsi cu desavarsire. In cele mai multe cazuri, leziunea granulomaotasa este localizata catre regiunea conjuntivala a pleoapelor salazion intern caz in care fata posterioara a pleoapelor se prezinta congestionata si usor edematiata. Daca salazionul are o dezvoltare superficiala, spre fata anterioara a pleoapei, leziunile pot fi decelate foarte usor cu ochiul liber salazionul extern. Aspectul de, , creasta de cocos al leziunilor, apare atunci cand formatiunea evolueaza la nivelul

marginilor

libere

palpebrale.

Astigmatismul reprezinta o complicatie a salazionului care apare si se dezvolta la nivelul pleoapelor superioare (astigmatism o disfunctie a dioptrului ocular; apare ca urmare a existentei unui defect de curbura al corneei sau cristalinului, pe unul dintre meridiane; de unde rezulta ca, lumina nu va mai fi focalizata intr-un singur punct la nivelul retinei, iar conturul obiectelor va fi perceput deformat) . Astigmatismul apare datorita compresiunii exercitate asupra corneei, de catre salazionul voluminos, care se dezvolta la nivelul pleoapei superioare. Dintre complicatiile infectioase ale salazionului, putem enumera urmatoarele doua patologii: celulita palpebrala si flegmonul palpebral. Celulita reprezinta este o inflamatie localizata la nivelul tesutului celular se manifesta sub forma unor induratii, uneori bine delimitate, induratii ce sunt sensibile la palpare, si care se pot asocia cu nevralgii persistente. Flegmonul este o inflamatie difuza a tesutului celular subcutanat sau a tesutului conjunctiv de la nivelul unui organ; flegmonul este o inflamtie grava, deoarece produce necroza tesuturilor afectate.

Tratament
Salazioanele de mici dimensiuni se pot vindeca spontan; pentru a grabi vindecarea, leziunile pot fi injectate cu un corticosteroid (leziunea este un granulom, generat ca urmare a declansarii unei reactii inflamtorii locale) . De asemenea, leziunile tumorale se pot vindeca mai rapid, daca pacientul realizeaza aplicatii locale zilnice, cu un unguent ce contine antibiotice, aplicatii urmate de masarea usoara a zonelor tumefiate; este bine ca aceste unguente sa contina si un corticosteroid cortizon. Daca leziunile tumorale sunt de marimi considerabile, se poate interveni chirurgical pentru excizia acestora; chirurgia salazionului prezinta pericolul aparitiei unor sangerari abundente (data fiind buna vascularizatie a pleoapelor) ; sangerarile pot fi prevenite daca regiunea incizata este clampata cu o pensa speciala. Inciziile, efectuate pentru inlaturarea salazioanelor dispuse catre fata conjunctivala a pleoapelor (salazion intern), vor avea un traiect vertical; pentru inciziile efectuate pentru abordul tegumentar al formatiunilor chistice (salazion extern), traiectul se sectiune va fi unul orizontal. Pentru a preveni recidiva salazionului, glandele sebacee trebuiesc indepartate complet. Plagile chirurgicale se panseaza pentru a preveni hemoragiile; pentru o mai buna vindecare, pot fi realizate aplicatii cu unguente ce contin antibiotice. De asemenea, trebuiesc tratate celelalte patologii, care favorizeaza aparitia salazionului - blefarita, acneea rozacee si dermatita seboreica. Ca si in cazul orjeletului, se recomanda evitarea zonelor aglomerate, in care aerul atmosferic este incarcat cu pulberi alergizante. Se va evita ducerea mainilor murdare si contaminate la ochi, precum si contactul cu prosoapele sau batistele murdare. Daca este necesar, pot fi utilizate doar batistele de unica folosinta.

Pe toata perioada tratamentului, si pana la obtinerea vindecarii complete, se va renunta la purtarea lentilelor de contact. Salazionul poate deveni destul de suparator, deoarece cresterea formatiunilor chistice este destul de lenta; cel mai frecvent, salazionul nu produce durere in regiunea palpebrala; daca salazionul evolueaza catre fata posterioara a pleoapei (salazion intern), atunci poate afecta functia vizuala astgmatism, complicatie a shalazionului intern.

Sindroame psihovizuale
Analizatorul vizual este alcatuit din trei segmente: unul periferic senzorial globul ocular, - unul intermediar caile optice (nerv optic, chiasma, bandelete optice, corpii geniculati externi si radiatiile Gradiolet) si - unul central centrii corticali (aria vizuala primara 17 si ariile vizuale secundare 18 si 19. Acestea au rol in interpretarea mesajului vizual la care contribuie si informatii obtinute prin intermediul celorlalte simturi (olfactiv, auditiv, gustativ, tactil). Imaginea corticala a unui obiect variaza de la un individ la altul in functie de experienta sa de viata si starea psihica. Oricare segment poate fi afectat de procese patologice ducand la manifestari clinice distincte. Sindroamele psihovizuale sunt produse de afectarea ariilor corticale vizuale secundare 18 (parastriata) si 19 (prestriata). In etiologie sunt implicate traumatisme cerebrale, tumori, infectii, intoxicatii, tulburari circulatorii careproduc in timp atrofii ale tesutului cerebral, degenerescente senile. Se impart in sindroame de deficit si sindroame de excitatie. 1) Sindroamele de deficit

Agnoziile vizuale se definesc ca fiind anomalii ale perceptiei vizuale (sau doar a anumitor caractere ale perceptiei-forma, culoare etc) in conditiile pastrarii integritatii cailor senzoriale (glob ocular). Agnozia vizuala totala consta in imposibilitatea recunoasterii unui obiect cu ajutorul vederii ci doar prin celelate simturi (tactil, olfactiv, auditiv, gustativ) si este sinonima cu cecitatea psihica. Agnoziile partiale au urmatoarele forme: a) agnozia pentru fizionomii sau prosopagnozie bolnavii identifica persoanele numai dupa voce, ticuri verbale, miros, alte detalii dar nu prin vedere. Pentru obiectivarea acesteia se foloseste testul figurilor celebre adica se ia o revista si i se cere pacientului

sa identifice o persoana foarte cunoscuta pe care ar trebui s-o cunoasca (presedintele republicii, fotbalistul lui preferat etc) astfel e pus in situatia de a nu putea folosi celelate simturi. b) agnozia pentru obiecte cuprinde agnozia pentru culori (imposibilitatea de alege culorile si de a le asocia cu un obiect) si agnozii pentru imagini consta in imposibilitatea de a recunoaste un obiect desenat c) agnozia pentru simboluri se poate manifesta pentru elemente geometrice (cerc, patrat, triunghi etc) sau pentru cuvantul scris caz in care se denumeste alexie (bolnavul nu poate citi). Alexia poate fi izolata sau asociata cu afazia (imposibilitea de a vorbi datorita unor leziuni centrale) sau alte tulburari de citire, scriere si vorbire. d) agnozia spatiala consta in pierderea capacitatii de localizare in spatiu a obiectelor. Clinic se prezinta sub forma unor sindroame : - tulburari de localizare: pacientul vede si recunoaste obiectul dar nu poate aprecia directia si distanta iar daca este pus sa-l deseneze nu poate deoarece nu are o reprezentare completa a acestuia - agnozia corporala: pacientul nu poate distinge dreapta de stanga si nici anumite parti componente ale corpului sau. - tulburari de orientare: acientul nu se poate orienta in camera, nu se poate imbraca sau deschide usaaspect pseudodemential. - agnozia spatiala unilaterala pacientul nu poate identifica obiectele aflate intr-o jumatate a campului vizual e) apraxia vizuala pacientul nu poate desena din memorie un obiect simplu (scaun, masa, etc. ). f) apraxia oculara consta in imposibilitatea de a urmari cu privirea obiectele. Deplasarea de la un obiect la altul se face greoi, in ciuda motilitatii oculare pastrate, adesea prin miscari ale capului. Se asociaza cu tulburari ale simtului spatial si ale atentiei vizuale. 2) Sindroame de excitatie

Sindroame de excitatie pot fi grupate in trei categorii: a) Metamorfopsiile sunt reprezentari vizuale deformate din punct de vedere al marimii, numarului, alterari ale culorilor. Asociaza frecvent ameteli si tulburari de orientare temporo spatiala. b) Halucinozele sunt tulburari senzoriale de scurta durata constand in reprezentari fara obiect. Pacientul este constient de aceasta si nu prezinta stari psihopatice si alterari ale constientei. c) Halucinatiile vizuale sunt de asemenea reprezantari fara obiect real (formate in lipsa oricarui stimul exterior) dar de care pacientul nu este constient. Pot fi elementare fotopsii (strafulgerari) sau complexe (personaje, animale, flori). Pentru punerea unui diagnostic corect sunt necesare: -anamneza amanuntita pentru aflarea conditiilor in care apare simptomatologia -examen oftalmologic complet pentru relevarea starii de integritate anatomica a globului ocular -examen neurologic pentru evidentierea tuturor tulburarilor de perceptie -investigatii paraclinice pentru obiectivarea leziunilor organice suspicionate (radiografie

de craniu, computer tomografie, rezonanta magnetica nucleara, electroencefalograma, angiografii, s. a. ) - eventual examen psihiatric daca exista sa zicem o etiologie dubla (psihica si organica). Tratamentul se indreapta catre afectiunile primare si este medical sau chirurgical in functie de caz

Sindromul ochi uscat

Sindromul de ochi uscat reprezinta pierderea sau reducerea abilitatii normale a ochiului de a produce lacrimi. Este una din cauzele cele mai frecvente pentru care se merge la un consult oftalmologic. O varietate de factori pot cauza sau contribui la aceasta problema. Inaintarea in varsta - Medicamentele, inclusiv antistaminicele, pilulele anticonceptionale, diureticele, analgezicele si anti-inflamatoarele Efort ocular datorat cititului sau lucrului pe computer - Un mediu uscat

Supuratiile palpebrale - flegmonul si abcesul palpebral

Supuratiile palpebrale reprezinta alte tipuri de infectii acute, care pot aparea la nivelul pleoapelor manifestarile clinice sunt similare cu situatiile in care supuratiile au alta localizare decat cea oculara. In majoritatea cazurilor, aceste infectii sunt produse de infectia cu stafilococul auriu hemolitic; oricare solutie de continuitate aparuta la nivel palpebral, favorizeaza inocularea acestui patogen.

Flegmonul palpebral
Flegmonul pleoapei reprezinta o supuratie difuza inflamatie acuta a tesutului celular, in absenta necrozei; flegmonul nu are tendinta la limitare (infectia difuzeaza) ; infectia se dezvolta de obicei la nivelul tesutului celular subcutanat sau la nivelul interstitiilor conjunctive. In cele mai multe cazuri, flegmonul este produs de infectia cu streptococ,

si

mult

mai

rar

de

infectia

cu

stafilococ

sau

anaerobi.

Raspandirea regionala a infectie se datoreaza implicit virulentei crescute a patogenilor implicati in aparitia ei. Starea generala a pacientului este afectata, pacientul prezinta febra ridicata si frison. Intr-o prima faza, la locul de inocularea al microbilor, apare edemul inflamator (plaga minima, escoriatie, intepatura) de asemenea, la debut, se constata prezenta limfangitei lezionale si a adenopatiei regionale. Daca procesul inflamator este localizat difuz, superficial se observa prezenta unei impastari difuze a tegumentelor, care la apasare devine dureroasa. Dupa cateva zile de la inoculare, semne locale inflamatorii se accentueaza, iar in plaga se constata formarea puroiului si aparitia proceselor de necroza tisulara; de asemenea, durerile locale se accentueaza; pacinetul prezinta in continuare febra ridicata, frison, tulburari digestive, anorexie, iritabilitate nervoasa starea generala a pacientului este vizibil afectata; daca nu se intervine in acest moment, viata pacientului este in pericol. Dupa aproximativ o saptamana de evolutie, flegmonul dezvolta procese de necroza locala; procesul necrozant disloca formatiunile anatomice regionale, si contribuie la aparitia unor grave complicatii hemoragii (datorita lezarii vaselor regionale), necroza a tendoanelor musculare, sau chiar la patrunderea procesului septic in interiorul anumitor articulatii. Starea generala a pacientului se mentine in continuare grava, insa simptomatologia diminua in intensitate. Daca pana acum nu s-a intervenit chirurgical pentru drenajul colectiei purulente, pielea supraiacenta focarului inflamator se decoleaza, si se sfaceleaza, lasand puroiul de culoare verde sa se scurga impreuna cu multiple fragmente din tesutul necrozat. In utlima faza de evolutie, flegmonul se poate vindeca, insa vor ramane in urma cicatrici vicioase si chiar sechele functionale. Atunci cand flegmonul se localizeaza la nivel palpebral, pleoapele sunt vizibil edematiate si congestionate, iar tegumentul lor este cald si capata un aspect lucios. Datorita accentuarii progresive a edemului, fanta palpebrala nu mai poate fi deschisa (pacientul nu mai poate deschide ochii) . Infectia se poate extinde cu usurinta la nivelul intregii orbite, conducand astfel la aparitia flegmonului orbitopalpebral.

Abcesul palpebral
Abcesul reprezinta o infectie acuta, care se poate localiza inclusiv la nivel palpebral este o colectie purulenta bine delimitata, care se formeaza ca urmare a distructiilor tisulare generate de anumiti microbi sau paraziti. In cele mai multe situatii, abcesele sunt provocate de infectia cu stafilococ sau streptococ insa oricare alt agent piogen poate conduce la aparitia unor astfel de colectii purulente. Abcesul mai este cunoscut si sub denumirea de, , flegmon circumscris. Simptomatologia abceselor depinde in mare parte de localizarea acestora; atunci cand procesul inflamator are o localizare superficiala (tesutul celular subcutanat), abcesul poate fi diagnosticat cu usurinta.

Pacientul acuza durere locala si impotenta functionala; cu cat regiunea palpebrala este mai solicitata, cu atat mai intensa este senzatia dureroasa. Pacientul poate prezenta febra usoara; local, poate fi identificata leziunea prin intermediul careia s-a produs inocularea patogenilor, leziune ce va fi inconjurata de o discreta zona edematiata. Dupa aproximativ doua zile, semnele locale se modifica edemul periferic se accentueaza, iar centrul leziunii devine rosiatic; pacientul resimte o senzatie de tensiune pulsatia in timp ce durerea diminua in intensitate. Daca se palpeaza leziunea, se constata prezenta semnului de fluctuenta acest semn confirma colectarea locala a puroiului. Fluctuenta este un semn caracteristic pentru oricare colectie lichidiana. Dupa formarea puroiului, curba termica a pacientului respectiv prezinta un caracter oscilant; in sangele periferic, se constata cresterea numarului de leucocite sugestiva pentru existenta unui proces inflamator in organism. De obicei, in momentul in care colectia purulenta este diagnosticata, se procedeaza si la evacuarea acesteia. Daca colectia purulenta nu este evacuata chirurgical, abcesul poate fistuliza spontan fistulizarea se realizeaza prin intermediul unor orificii de mici dimensiuni, care nu sunt suficiente pentru drenajul intregii cantitati de puroi; acesta este si motivul pentru care, in lipsa interventiilor chirurgicale, abcesul se cronicizeaza. Daca puroiul este corect evacuat prin drenaj chirurgical, dupa cateva zile leziunea se cicatrizeaza favorabil. Abcesul palpebral este stadiul evolutiv care urmeaza dupa flegmon; asa cum am mai amintit, pleoapele sunt tumefiate si foarte congestionate; la palparea pleoapelor poate fi pus in evidenta semnul fluctuentei; abcesul palpebral poate fistuliza spontan, ca oricare alt abces. Tratament Supuratiile palpebrale vor fi tratate cu chimioterapice (antibiotice) administrate pe cale sistemica: penicilina, ampicilina sau oxacilina; dozele de antibiotic se adapteaza functie de gravitatea infectiei. Daca infectia nu este inca localizata, atunci se recomanda aplicarea de comprese imbibate cu solutii antiseptice (rivanol) . In momentul in care apare fluctuenta (semn de localizare a colectiei purulente) se procedeaza la incizarea, evacuarea si drenajul colectiei purulente.

Tulburarile de statica si motilitate palpebrala

Pleoapele sunt mentinute in pozitia lor fiziologica, cu ajutorul unor ligamente interne sau externe care le ancoreaza la nivelul rebordului orbitar. Ligamentul este o bandeleta fibroconjunctiva, ce are rolul de a fixa componentele unei articulatii (ligamente articulare), sau rolul de a sustine anumite organe, cum este si cazul pleoapelor; in cazul de fata vorbim despre existenta unor ligamente suspensoare. Ligamentele palpebrale se afla dispuse in prelungirea celor doua structuri tarsale, pe care le fixeaza la nivelul scheletului osos orbitar. La nivelul fetei lor posterioare, pleoapele se sprijina pe polul anterior al globului ocular, prin intermediul membranei conjunctivale palpebrale. Pleoapele pot fi mentinute in pozitie normala, atata timp cat scheletul palpebral detine o anumita rigiditate - rigiditate care depinde intotdeauna, de integritatea structurilor tarsale si de integritatea septului orbitar (tarsul si septul orbitar alcatuiesc impreuna scheletul pleoapei) . Tulburarile de statica palpebrala apar in cadrul anumitor patologii oculare care, fie afecteaza componenta tarsala, fie afecteaza componenta septala din structura scheletului pleoapei. In patologia oculara, exista doua tipuri de tulburari ale staticii palpebrale: entropionul si ectropionul ambele disfunctii avand grave repercursiuni functionale si de ordin estetic. Tulburarile de motilitate palpebrala se pot manifesta sub forma a patru entitati clinice distincte ptoza palpebrala (este vorba de ptoza = caderea, pleoapei superioare), sindromul retractil palpebral, lagoftalmia paralitica, si blefarospasmul. Ptoza palpebrala apare datorita disfuctiei importante a muschiului ridicator al pleoapei superioare, dar si datorita disfunctiei muschiului trasal Muller. Sindromul retractil palpebral consta in retractia marginilor pleoapelor, deasupra limbului superior si inferior, determinand astfel vizualizarea unei benzi sclerale de latime variabila. Lagoftalmia se datoreaza paraliziei nervului facial, fenomen ce impidica ocluzia palpebrala. Si nu in ultimul rand, blefarospasmul o tulburare de motilitate palpebrala produsa de contractia anormala si involuntara a muschiului orbicular. Deoarece pleoapele au un rol foarte important in protectia polului anterior al globului ocular, este de la sine inteles ca orice tulburare de pozitie si miscare a pleoapelor, se va repercuta implicit asupra functionalitatii oculare acesta este si motivul pentru care aceste tulburari trebuiesc tratate cu seriozitate si corectate pe cat posibil chirurgical.

Tumorile coroidei
Teoretic absolut orice fel de celula care inra in alcatuirea coroidei poate prolifera anormal dand nastere unei tumori benigne sau maligne. Tumorile coroidiene sunt: nevul coroidian (melanom benign), hemangiomul si melanomul malign. Deasemenea coroida, fiind foarte bine vascularizata, poate fi sediul metastazelor diferitelor cancere. Nevul coroidian numit si melanom benign este o afectiune de natura congenitala cu frecventa crescuta dar complet asimptomatica. La examenul fundului de ochi apare sub forma unor pete pigmentare subretiniene de culoare cenusie cu marginile sterse. In vecinatatea leziunii pot aparea proliferari ale epiteliului pigmentar retinian. Explorarile paraclinice necesare sunt ecografia si angiografia fluoresceinica. Tumora nu creste in dimensiuni in timp si in foarte putine cazuri degenereaza malign totusi se recomanda supravegherea la intervale regulate de timp (fotografiere, ecografie). Hemangiomul coroidei - tumora situata profund, in spatiul subretinian care histologic se prezinta sub forma unui angiom cavernos cu spatii vasculare pline cu sange. Afectiunea apare aproape intotdeauna in cadrul sindromului de angiomatoza encefalotrigeminala SturgeWeber-Krabbe. Melanomul malign coroidian este o afectiune rara dar cea mai frecventa tumora maligna oculara. Apare in general dupa varsta de 50 ani afectand in mod egal ambele sexe. Se dezvolta in majoritatea cazurilor pe nevi preexistenti, dar si dupa inflamatii oculare sau traumatisme. Simptomatologia cuprinde scaderea acuitatii vizuale, distorsiunea imaginilor, afectarea campului vizual, exoftalmia, congestie perikeratica. Evolutia clinica a tumorii urmeaza cinci stadii: - stadiul incipient este asimptomatic foarte mult timp. Tulburarile de vedere care apar mai ales in localizarea posterioara sunt: fosfene, metamorfopsii, scotom central, hipermetropie progresiva. Obiectiv se constata o proeminenta lenticulara care ridica usor retina printr-un transsudat; diagnosticul diferential trebuie facut cu nevul coroidian. - in stadiul de decolare de retina aceasta proemina in vitros datorita cresterii tumorii. Clinic apar modificari ale campului vizual. Ecografia si biomicroscopia sunt necesare evidentiind atat vascularizatia retinei cat si a tumorii. - stadiul de glaucom secundar apare mai tarziu dar uneori poate fi chiar primul simptom al melanomului. Se produce datorita cresterii tensiunii oculare produsa de cresterea tumorii care impiedica scurgerea umorii apoase la nivelul trabeculului. - stadiul de exteriorizare se manifesta clinic prin aparitia exoftalmiei, paraliziilor oculare si aparitia tumorii prin sclerotica subtiata. - stadiul de metastazare duce foarte rapid la exitus; sediile cele mai frecvente sunt ficatul, plamanii si vertebrele. Pentru punerea unui diagnostic corect sunt necesare: - Examenul oftalmoscopic evidentiaza decolarea de retina si prezenta planului dublu vascular (retinian si tumoral). Tumora se prezinta ca o masa neagra-cenusie sub retina decolata. - Ecografia ajuta la aprecierea dimensiunilor si clasificarea tumorilor.

Tomografia computerizata axiala indica intinderea extrasclerala. - Punctia-biopsie coroidiana translerala este absolut necesara pentru diagnosticul de certitudine (examen histopatologic) RMN pentru evidentierea posibilelor metastaze Prognosticul melanomului malign este unul sumbru datorita capacitatii mare de metastazare. Tratamentul difera in functie de gradul invaziei locale si metastatice precum si de afectarea uni sau bilaterala. Profilaxia sau cel putin depistarea in stadiu incipient presupune supravegherea nevilor coroidieni. In cazul tumorilor mici se practica tumorectomia sau tratament conservator prin iradiere cu protoni, plasarea placutelor radioactive (rutheniu, iridiu, iod) pe sclera, fotocoagulare. Pentru tumorile de dimensiuni mai mari se face enucleatia globului ocular asociata si precedata de radioterapie. Ochiul enucleat nu se protezeaza pentru a nu masca posibilele recidive. In cazul extensiei extrasclerale se practica exenteratia in asociere cu imuno-, chimio- si radioterapie. In formele bilaterale se enucleaza ochiul cel mai afectat si se pastreaza celalalt. In cazul metastazelor hepatice unice se practica embolizarea vascularizatiei metastazelor sau indepartarea chirurgicala a acestora. Metastazele coroidiene sunt favorizate de vascularizatia bogata a coroidei. Pot avea ca punct de plecare cancere pulmonare, osoase, hepatice, din sfera genitala, leucemii (coroida sufera un proces infiltrativ difuz mai ales la nivelul polului posterior). Apar ca proeminente alb-galbui, bine vascularizate, unice sau multiple. Spre deosebire de tumorile primare acestea sunt bilaterale si nepigmentate. Produc decolarea exudativa a retinei ceea ce determina pierderea vederii. De obicei apar in stadiile finale ale bolilor de baza dar se poate incerca iradiere localizata cu cobalt, aur, iridiu.

Vaccina
Vaccina este o boala infectioasa produsa de catre virusul vaccinei; infectia apare in cele mai multe cazuri dupa autoinocularea virusului; perioada de incubatie a infectiei este de maxim 10 zile. Leziunile tegumentare se localizeaza cu predilectie la nivel palpebral o treime dintre cazuri vor fi insotite de leziuni corneene. La nivelul pleoapelor, pacientul prezinta una sau mai multe pustule vezicule cu continut purulent; tegumentul inconjurator este congestionat si eritematos; de obicei, boala evolueaza pe o perioada de maxim 10 zile, vindecandu-se in majoritatea cazurilor, fara sechele functionale sau estetice. Posibile complicatii ale vaccinei celulita orbitara, conjunctivita purulenta, limfadenopatie preauriculara. Tratament

Pentru tratamentul vaccinei, poate fi utilizata imunoglobulina vaccinala, preparata din serul indivizilor anterior vaccinati; imunoglobulinele pot fi administrate local sau pe cale sistemica.

Zona zoster oftalmica

Zona zoster oftalmica este generata de catre infectia cu virusul varicelo-zosterian = patogen infectios din genul Varicellavirus, care produce varicela si zona zoster; transmiterea virusului se face pe cale aeriana; virusul ramane cantonat la nivelul organismului si are capacitatea de a se reactiva dupa perioade foarte lungi de timp. La nivelul globului ocular, virusul varicelo-zosterian afecteaza ramura oftalmica a nervului cranian trigemen (nervul V cranian) . Pacientul acuza o intensa senzatie de arsura, durere intensa si parestezii simptomatologia se dispune in regiunea pleoapei afectate, in regiunea fruntii si la nivelul tegumentului regiunii cefalice (capului) . Tegumentul afectat este eritematos si prezinta o serie de vezicule cu continut clar; continutul veziculelor se modifica ulterior; apoi, veziculele se vor usca si dupa exfoliere vor forma mici godeuri (godeu depresiune de mici dimensiuni a tegumentelor) . Leziunile se pot suprainfecta cu agenti piogeni. Membrana conjunctivala si corneea pot fi si ele afectate de catre infectia cu virusul varicelo-zosterian. Infectia poate genera o serie de complicatii, precum nevrita optica, vasculite sau paralizii ale nervilor oculomotori. Tratament Pentru tratamentul zonei zoster, topic pot fi aplicate pudre sau solutii cu antiseptice se recomanda utilizarea antisepticelor pana cand se obtine uscarea leziunilor; crustele pot fi indepartate cu ajutorul solutiilor emoliente antiseptice si cu ajutorul solutiilor keratolitice (acid boric sau acid salicilic) . Pe cale generala, vor fi administrate precoce, medicamente cu efect antiviral comprimate ce contin aciclovir. De asemenea, pot fi utilizate si unele antibiotice care au si efect antiviral: rifampicina si griseofulvina. Vitaminele de grup B pot fi administrate cu succes, avand in vedere faptul ca infectia virala afecteaza mai ales structurile nervoase periferice.

Afectiuni congenitale ale sclerei

Pot fi impartite in doua categorii si anume: afectiuni legate de grosimea sclerei si afectiuni legate de culoare. Aceste afectiuni, de multe ori, prezinta importanta nu atat din punct de vedere al afectarii oculare in sine care adesea este benigna si inconstanta cat mai ales din punct de vedere al afectarii asociate altor organe. Afectiunile legate de grosimea sclerei

Apar in buftalmie, stafilomul Sarpa si protruzia congenitala Von Ammon. Clinic se traduc prin modificari de volum ale globului ocular. Buftalmia se manifesta prin cresterea diametrului anteroposterior al globului ocular si a diametrului corneei ceea ce provoaca hipertensiune oculara. Sub actiunea acesteia sclera se subtiaza, capata o nuanta albastruie si este predispusa la rupturi chiar la cele mai mici traumatisme. Stafilomul posterior din miopia forte (stafilomul Sarpa) provoaca subtierea sclerei la nivelul polului posterior si in segmentul dintre ecuator si insertia muschilor drepti. Protruzia congenitala Von Ammon Sclera este subtiata si captusita doar de o foita retiniana aplazica. In timp poate evolua spre ruptura maculara si dezlipire de retina Afectiunile legate de culoare

Pot apare prin doua mecanisme si anume: difuziunea luminii ce traverseaza sclera a carei structura e modificata si acumularea de pigment. Modificarile de culoare pot apare izolate ca in cazul melanosis oculi si nevului Ota sau in cadrul unor sindroame determinate de tulburari ale metabolismului tesutului conjunctiv ca in cazul sindromului sclerelor albastre. De aceea gravitatea simptomatologiei variaza de la inestetic pana la scaderea sperantei de viata. Exista insa si o pigmentare fiziologica numita melanoza stromala fiziologica a sclerei care apare la persoanele cu iris pigmentat in special la africani. Melanosis oculi sau melanoza oculara congenitala benigna Bourquin are caracteristic doua aspecte histologice: prezenta unui numar crescut de melanocite normale si dispunerea in gramezi a melanocitelor puternic pigmentate la nivelul tesuturilor sclerale si episclerale. Se prezinta sub forma de placarde sclerale maronii, neregulate, situate preecuatorial cu conjunctiva supraiacenta normala. Atitudinea terapeutica este cea de supraveghere deoarece rata malignizarii este mare. Nevul Ota ocupa o suprafata foarte intinsa cuprinzand teritoriul cutanat inervat de primele doua ramuri ale trigemenului, anumite membrane oculare si chiar pavilionul urechii si mucoasa orala. Pigmentarea intereseaza conjunctiva, sclera, coroida, irisul si mai rar corneea, grasimea periorbitara si teaca nervului optic. La nivel scleral se prezinta sub forma de puncte, pete sau plaje in nuante de albastru, gri pana la negru. Leziunea pune doar probleme estetice. Sindromul sclerelor albastre apare in diferite sindroame produse de tulburari ale metabolismului tesutului conjunctiv si osos sau de aberatii cromozomiale avand ca manifestare clinica comuna printre altele si aspectul albastru al sclerelor. Coloratia

albastra este data de vizibilitatea prin sclera translucida a uveei. Aceste afectiuni sunt: maladia Lobstein, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, hipofosfatezemia, sindromul Albright II. Maladia Lobstein sau "boala oaselor de sticla este o boala ereditara transmisa autosomal dominant caracterizata clinic de triada clasica: - sclere albastre (in toate nuantele) ; mai rar poate asocia si miopie, embriotoxon, cataracta congenitala; - fragilitate osoasa severa manifestata prin fracturi cvasispontane ce afecteaza cu predilectie diafizele oaselor lungi ale membrelor inferioare; surditatea este elementul cel mai inconstant si tardiv. In mod inconstant poate asocia si anomalii dentare, hiperlaxitate ligamentara, cifoscolioza. Sindromul Marfan este o boala autosomal dominanta care se manifesta prin sinteza unui colagen cu structura alterata. Anomaliile oculare constand in sclere albastre, megalocornee, sferofachie, cataracta congenitala, colobom irian asociaza si extremitati lungi, musculatura atrofiata, anomalii cardiovasculare (cele mai grave). Sindromul Ehlers-Danlos numit si fibroplazia elastica generalizata este afectiune transmisa autosomal dominant care afecteaza cu predilectie sexul masculin. Semnele clinice sunt expresia unui deficit enzimatic implicat in procesul asamblarii precolagenului. Pentru multi pacienti simptomatologia este saraca astfel ca raman adesea nediagnosticati. Manifestarile clinice cuprind semne de afectare cutanata (aspectul de hiperextensibilitate cutix laxa, escare, atrofice si echimoze), afectare articulara mergand pana la dislocatii ale soldului, cifoscolioza si semne de afectare oculara (decolare de retina, miopie, striuri angioide retiniene, sclere albastre). Hipofosfatezemia este o boala ereditara severa cu transmitere recesiv autosomala produsa de mutatii la nivelul genelor care codeaza fosfatazele alcaline. Se manifesta clinic prin multiple malformatii scheletice insotite adesea de fracturi ale oaselor lungi, edentatie totala precoce, sclere albastre si nefrocalcinoza care conduce adesea la deces. Diagnosticarea corecta si orientarea terapiei presupune o abordare interdisciplinara asociind examenul oftalmologic cu cel cardiologic, genetic, stomatologic, s. a. m. d. Tratamentul poate fi medical si chirurgical si se adreseaza in principal afectiunilor de baza. Urmareste evitarea factorilor de risc (traumatismelor, factorilor alimentari, toxice, s. a. ) si intarzierea aparitiei complicatiilor (in principal cardiovasculare) care pot pune in pericol viata pacientilor.

Afectiunile congenitale ale pleoapelor

Se pot grupa in: anomalii morfologice, anomalii ale deschiderii pleoapelor, anomalii ale cililor, anomalii ale marginilor libere ale pleoapelor, anomalii tegumentare si anomalii de motilitate. Anomalii ale morfologiei pleoapelor Ablefaria afectiune grava care consta in absenta pleoapelor sau inlocuirea acestora cu un tesut membranos; se asociaza cu absenta globului ocular si alte malformatii grave. Microblefaria este o anomalie caracterizata prin pleoape de dimensiuni mai mici dar de structura normala. Uneori poate asocia simblefaron temporal. In cazurile accentuate se manifesta prin imposibilitatea inchiderii fantei palpebrale (lagoftalmie) cu toate consecintele nefaste care decurg din aceasta (ochi uscat, keratoconjunctivita de expunere, aspect inestetic). De aceea se impune corectia chirurgicala. Colobomul palpebral defineste o lipsa de substanta de forma triunghiulara ce intereseaza toate planurile pleoapei sau doar tarsul (colobom partial). Se produce datorita lipsei fuziunii sau fuziunii incomplete a mugurilor embrionari palpebrali. Atunci cand afecteaza treimea medie si are o intindere mare provoaca lagoftalmie. Poate fi asociat cu alte coloboame (uvelale, de nerv optic), cu lipodermoidul limbului sau cu alte malformatii faciale luand forma sindromului Goldenhar si Franceschetti. Tratamentul chirurgical consta in apropierea si sutura plan cu plan a marginilor colobomului in coloboamele mici si inlocuirea tesuturilor lipsa in coloboamele intinse. Anomalii ale deschiderii palpebrale - Criptoftalmia consta in lipsa fantei palpebrale. Polul anterior al ochiului este acoperit de un tesut rezultat din fuziunea fara demarcatie a celor doua pleoape, superioara si respectiv inferioara. Diferenta de ablefarie consta in calitatea acestui tesut care este normal in criptoftalmie. Corectia se face chirurgical. - Euriblefaronul consta intr-o largire exagerata a deschiderii fantei palpebrale permitand vizualizarea fundului de sac conjunctival. - Blefarofimoza se manifesta prin imposibilitatea deschiderii complete a fantei palpebrale, unghiurile palpebrale parand sudate. Apare frecvent asociata cu epicantus si microblefarie. Diagnosticul diferential se face cu ptoza congenitala de care o diferentiaza functia normala a muschiului ridicator al pleoapei superioare si cu microblefaria. Tratamentul este unul chirurgical purtan denumirea de cantoplastie interna sau externa. - Epicantus (cuta mongoloida) consta in existenta bilaterala a cate unui pliu musculocutanat, cu directie verticala care acopera unghiul intern. Este o anomalie transmisa autosomal dominant destul de frecventa (2-5% din populatie). Apare datorita unui exces tegumentar sau insertiei aberante a unor fibre apartinand orbicularului. Este fiziologic la mongoli iar pentru restul populatiei la sugari pana in luna a V-a datorita lipsei de dezvoltare a piramidei nazale. Se descriu doua forme de epicantus: direct atunci cand pliul porneste dinspre pleoapa superioara si invers in cazurile in care pliul porneste de la pleoapa inferioara. Cele de intindere mica nu necesita tratament, ele putand chiar sa dispara pana la pubertate odata cu dezvoltarea piramidei nazale. Pentru cele foarte intinse care micsoreaza campul vizual este necesar tratament chirurgical care consta in excizia excesului tegumentar si ancorarea tegumentului la ligamentul palpebral intern.

- Epiblefaronul defineste prezenta unui pliu cutanat orizontal paralel cu marginea libera a pleoapei. Daca nu dispare cu varsta se practica excizia semilunara a excesului tegumentar. - Blefarochalazisul este asemanator clinic cu epiblefaronul doar ca in patogenie este implicata o modificare degenerativa a dermului si o relaxare a septului orbitar. Atat blefarochalazisul cat si epiblefaronul pun adesea mai mult probleme estetice dar pot duce si la aparitia ptozei si implicit a limitarii campului vizual caz in care necesita excizia excesului de piele, a unei portiuni din orbicular si intarirea septului orbitar. - Aspectul antimongoloid al fantei palpebrale consta intr-o oblicitate inversa a deschiderii fantei palpebralecu unghiul extern situat sub nivelul celui intern. Apare in sindromul Francois si sindromul Goldenhar. Anomaliile ciliare - Hipotricoza este absenta cililor sau inlocuirea acestora cu cativa oeri subtiri si rari; apare in alopecii. Problema mai degraba de natura estetica se poate remedia cu ajutorul chirurgiei plastice. - Hipertricoza este dimpotriva o exagerare a dezvoltarii cililor atat in grosime si lungime cat si ca numar. Cilii pot fi dispusi in doua trei randuri. Rezolvarea problemei se face prin electroliza foliculilor. - Cilii moniliformi au aspectul de sirag de margele (sunt strangulati din loc in loc). - Ectopia cililor anomalie care consta in prezenta cililor la nivelul pleoapelor in alte locuri decat cel normal. Indepartarea lor se face prin excizie sau electroliza. - Cilii incarnati apar datorita directiei anormale de crestere a acestora astfel incat acestia ies pe fata conjunctivala a pleoapei. Anomaliile tegumentelor pleoapelor - Ichtioza este o afectiune cu caracter ereditar (transmitere legata de X) care se manifesta prin ingrosarea si uscarea excesiva a tegumentelor pleoapelor, dar nu numai, care capata un aspect solzos. Procesul avanseaza cu varsta iar tratamentul simptomatic consta in administrarea de unguente pentru inmuierea pielii. Asocierea congestiei tegumentare defineste eritrodermoichtioza. - Chistul dermoid este o formatiune pseudotumorala de dimensiuni mici elastica, mobila si bine delimitata situata spre unghiul palpebral extern. Tratamentul consta in extirparea chirurgicala inclusiv a capsulei pentru a preveni viitoare recidive. Anomalii de motilitate ale pleoapelor cuprind ptoza congenitala si retractia congenitala a pleoapei superioare. Anomaliile marginilor libere includ entropionul si ectropionul congenital si ankiloblefaronul. Entropionul rasfrangerea congenital a pleoapei inferioare spre globul ocular- este cauzata de aplazia tarsului sau hipertrofiei muschiului ciliar. Daca nu dispare spontan necesita corectie chirurgicala. Ectropionul rasfrangerea in afara a marginii pleoapei- este determinat de dezvoltarea insuficienta a tegumentului. Ankiloblefaronul se manifesta prin imposibilitatea deschierii fantei palpebrale cauzata

de solidarizarea marginilor celor doua pleoape prin intermediul unei membrane. Tratamentul consta in sectionarea acestei membrane.

Anomali congenitale ale corneei

Anomaliile congenitale sunt definite ca alteratii morfologice evidente la nastere rezultate din dezvoltarea defectuoasa in timpul vietii intrauterine. Anomaliile congenitale ale corneei sunt foarte diverse dar pot fi clasificate in doua mari grupe: anomalii de forma si anomalii de structura. Anomaliile de forma si marime

Anomaliile de forma si marime sunt: absenta corneei, microcorneea, megalocorneea, corneea plana, keratectazia, keratoconul posterior generalizat. - Absenta corneei este foarte rara; uneori poate fi prezenta o pseudocornee rudimentara fibroepiteliala. - Microcorneea se defineste atunci cand diametrul corneei este mai mic de 10 mm. Aceasta modificare se concretizeaza intr-o refractie mare (pana la + 46D) si adeseori hipermetropie. Daca apare in contextul unui segment anterior micsorat este vorba de microftalmie anterioara, daca tot globul este micsorat si malformat se numeste microftalmie iar nanoftalmia desemneaza starea in care ochiul este mai mic dar absolut normal. Microftalmia poate asocia si alte anomalii congenitale dintre care cel mai frecvent glaucomul congenital, coloboame, cataracta congenitala. - Megalocorneea defineste situatia in care corneea are diametrul orizontal mai mare de 13 mm dar nelegata de glaucom congenital si avand o structura histologica normala. Are o transmitere recesiv legata de sex (90 % din cazuri sunt barbati) si este de obicei bilaterala. In general apare izolata dar se poate asocia si cu anomalii sistemice cum ar fi sindromul Down, sindromul Marfan, sindrom Alport. De-a lungul vietii se poate complica cu glaucom secundar tardiv, cataracta presenila sau ectopia cristalinului. - Corneea plana apare ca o consecinta a opririi din dezvoltare a corneei de obicei in lunile a 4-a sau a 5-a a vietii intrauterine astfel incat raza de curbura ramane aceeasi cu a scleroticii iar refractia ramane foarte redusa 20-30 D. Acuitatea vizuala este scazuta (puterea dioptrului ocular variaza de la +7 la -9 D) la aceasta contribuind si asocierea altor anomalii oculare cum ar fi aplazia retinei, coloboame, sclerocornee cu reducerea preponderent a diametrului vertical, cataracta congenitala. - Keratectazia consta intr-o cornee opaca care prezinta o proeminenta inspre fanta palpebrala. Ca etiologie este incriminata keratita intrauterina urmata de perforarea corneei. - Keratoconul posterior generalizat consta intr-o curbura foarte accentuata a fetei

posterioare in discrepanta cu fata anterioara care este perfect normala. Afecteaza predominant sexul feminin si este asimptomatica. Anomaliile de stuctura

Anomaliile de stuctura cuprind: embriotoxonul posterior, anomalia si sindromul Rieger, keratoconul circumscris posterior, anomalia si sindromul Axenfeld, anomalia Peters, sclerocorneea si embriotoxonul anterior. - Embriotoxonul posterior consta intr-o ingrosare cu deplasarea centrala a marginii anterioare a inelului Schwalbe (jonctiunea intre reteaua trabeculara si membrana Descemet) devenind vizibila cu ochiul liber. Se transmite autosomal dominant si poate asocia alte anomalii ale polului anterior (filamente iriene, cornee plana, coloboame, s. a. ) sau sindroame sistemice. Determina o predispozitie pentru aparitia glaucomului. - Anomalia si sindromul Axenfeld. Anomalia consta in asocierea embriotoxonul posterior cu procese iriene proeminente aderente la inelul Schwalbe. Sindromul Axenfeld presupune asocierea anomaliei Axenfeld cu glaucomul si uneori cu asimetrie faciala, hipoplazie faciala, hipertelorism. - Anomalia si sindromul Rieger. Anomalia cuprinde embriotoxonul posterior, atrofia stromei iriene si procese iriene proeminente care pot asocia sinechii anterioare periferice, pseudopolicorie si glaucomul (50 % din cazuri). Sindromul Rieger asociaza in plus si anomalii scheletice faciale si dentare cu sau fara retard mental. - Anomalia Peters cuprinde leucom corneean la nivelul caruia apar defecte endoteliale si stromale. Apare in asociere cu cataracta, glaucom (in 50 % din cazuri) si leziuni generale (palatoschizis, buza de iepure, defecte cardiace, s. a. ). Una din cauze o poate constitui inflamatia intrauterina, caz in care apar si sechele ale inflamatiei: precipitate endoteliale, vascularizatie corneeana. - Sclerocorneea reprezinta o opacifiere neinflamatorie si neevolutiva care intereseaza corneea periferica sau in totalitate. In general este bilaterala si are caracter ereditar. Poate asocia alte anomalii ca afachia, oligofrenia, malformatii scheletice. - Embriotoxonul anterior sau arcul juvenil este reprezentat de prezenta in periferia corneei a unei formatiuni inelare opace asemanatoare gerontoxonului. Asociaza aniridei, sclere albastre, megalocornee. - Keratoconul circumscris posterior consta intr-o excavatie a fetei posterioare a corneei situata central sau paracentral fara afectarea curburii anterioare. Defectul este adeseori unilateral, neevolutiv si asimptomatic (poate asocia uneori ambliopie)

Anomalii congenitale ale conjunctivei

Conjunctiva este membrana transparenta care inveleste fata posterioara a pleoapelor (conjunctiva tarsala) si partea anterioara a sclerei (conjunctiva bulbara) . Anomaliile congenitale ale conjunctivei sunt afectiuni rare si cuprind malformatii

congenitale, tumori disgenetice si tulburari metabolice. Observarea si evaluarea periodica este atitudinea standard, tratamentul impunandu-se in cazurile in care datorita cresterii in dimensiuni a acestor formatiuni se produc la scaderi ale campului vizual sau acuitatii vizuale, sau din ratiuni estetice si nu numai atunci cand asociaza si alte anomalii. Limfedemul conjunctival congenital este o conditie foarte rara ce apare datorita malformatiilor vaselor limfatice (staza limfatica) . Semnul major este edemul dur al conjunctivei bulbare, unilateral sau bilateral. Exista doua forme de manifestare: precoce (pana in varsta de un an) si tardiva (intre 10 si 20 de ani) . Asociaza uneori diverse malformatii ale membrelor (sindactilie, polidactilie) sau poate aparea in cadrul sindromului Milroy (debuteaza la nivelul membrelor inferioare la la mai multe persoane ale unei familii dar in generatii succesive) . Epitarsul sau sortul conjunctival este o afectiune uni- sau bilaterala constand in existenta unei cute anormale a conjunctivei tarsale mai ales la nivelul pleoapei superioare aparuta probabil ca o consecinta a unor inflamatii intrauterine a conjunctivei. Tumorile disgenetice sunt tumori congenitale care afecteaza tesuturile epitelial, glandular, nervos, pigmentar si limfatic precum si vasele de sange. Sunt localizate preponderent la nivelul limbului sclero-corneean. Cuprind urmatoarele entitati clinice: - Dermoidul limbului este o mica proeminenta, alb-rozie din care pleaca mai multe fire de par, aderenta la planurile profunde situata la nivelul limbului. Este in mare majoritate a cazurilor unilateral. De dimensiuni mici la nastere, poate creste destul de mult la pubertate acoperind o parte din cornee. - Dermolipomul este o formatiune formata din tesut conjunctiv dens, fibros, acoperita de epiteliu pavimentos stratificat cheratinizat situata in regiunea supero-externa a conjunctivei si aderenta la aceasta. In profunzime se continua nemijlocit cu paniculul adipos. Poate prezenta anexe sebacee si piloase. Apare de obicei in asociere cu alte anomalii congenitale ale fetei (fistule preauriculare, apendicele preauricular) sau in cadrul asa numitelor sindroame fisurale ale fetei (sindromul Franceschetti si Goldenhar) . - Melanomul benign al conjunctivei apare sub forma unei formatiuni foarte usor proeminenta, mobila pe planurile subjacente, de culoare brun neagra situata in preajma limbului sclero-corneean sau a plicii semilunare. Au o crestere marcata atat in dimensiuni cat si ca pigmentare inainte de pubertate dar fara a prezenta risc de malignizare. - Angiomul conjunctival congenital este o tumoreta proeminenta, de culoare rosie sau cianotica (in functie de felul sangelui pe care il contine arterial sau venos), variabila ca marime (de la 2-3 mm la dimensiunile uni bob de mazare) situata la nivelul carunculei lacrimale sau a conjunctivei palpebrale. Poate avea diferite forme : telangiectazic sau cavernos, sesil sau pediculat. Poate avea caracter infiltrativ si potential de a creste in dimensiuni. - Osteosarcomul si condromul conjunctivei sunt afectiuni foarte rare constand in

prezenta de la nastere a unor formatiuni nodulare, mobile, dure, situate indeosebi in cadranul superolateral al sclerei. Sunt formate din osteocite sau condrocite si cresc foarte putin de-a lungul vietii. Cistinoza este o tulburare metabolica ereditara constand in imposibilitate metabolizarii cistinei fapt care duce la depozitarea acesteia intracelulara sub forma de cristale. Intereseaza diferite tesuturi si organe printre care si conjunctiva si corneea. Se deosebesc trei tipuri clinice: a copilului, a adolescentului si a adultului. Tratamentul vizeaza reducerea aportului (dieta) si facilitarea eliminarii prin administrarea de cisteamina.

Anomaliile congenitale ale nervului optic

Colobomul papilar tipic este o anomalie cu transmitere autosomal dominanta care poate aparea izolat sau in cadrul colobomului corioretinian constand in lipsa unei portiuni variabile ca intindere din papila optica si retina cu respectarea vaselor retiniene. Poate fi uni- sau bilateral. Obiectiv discul apare de dimensiuni marite adesea ovalizat vertical. Tabloul clinic depinde de marimea colobomului si eventuala asociere a altor anomalii oculare dar in principal este dominat de ingustari sectoriale ale campului vizual corespunzator colobomului. Colobomul papilar atipic este foarte rar constand in prezenta unei excavatii la nivelul jumatatii inferioare a papilei. Functia vizuala poate fi alterata de marimea colobomului, de eventuale leziuni asociate ale globului ocular sau posibile complicatii. Fosetele colobomatoase sunt mici excavatii, in general unilaterale (95%) constand din lipsa de substanta la nivelul suprafetei capului nervului optic. Culoarea leziunilor variaza: gri pentru cca. 60 % dintre ele, alb-galbui 30 % si negru 10 %. Profunzimea depresiunilor variaza intre 0, 5 si 25 dioptrii. In timp poate aparea o decolare seroasa cu dezvoltarea unei maculopatii. Sindromul morning glory este o anomalie rara care asociaza un deficit al peretelui scleral, o papila largita, care prezinta o excavatie profunda sub forma de palnie, prezenta unui stafilom scleral peripapilar si a unui burelet proeminent pigmentat ce inconjoara papila. Rasunetul clinic consta in scaderea acuitatii vizuale sub 1/50 la aproape toti pacientii. In evolutie poate duce la dezlipire de retina care este principala complicatie ce poate surveni. Efectuarea unei tomodensiometrii este necesara pentru diferentierea leziunii de o tumoare (a retinei sau a papilei optice). Disversiile papilare definesc starea in care axa deschiderii papilei si axa vaselor centrale sunt orientate intr-o orice alta directie decat temporala (care este cea normala). Astfel se deosebesc disversii: inferioare, inferioare si nazale, inferioare si temporale, superioare,

nazale. Acestea din urma mai sunt cunoscute si sub denumirea de inversie papilara sau situs inversus. Acuitatea vizuala ramane scazuta sub 5/10 chiar si dupa corectie la aproximativ 67% din disversii. Alte consecinte ale leziunii sunt aparitia scotomului central, marirea petei oarbe, scotom tip Bjerrum si deficite in cadranul temporal superior. Conusul congenital defineste o suprafata regulata, semilunara, localizata in axa disversiei asociate al carei planseu este mai profund decat planul retinei invecinate. Atrofia corioretiniana in sector se prezinta sub forma unei regiuni depigmentate, de dimensiuni variabile, care intereseaza fie o zona restransa in jurul conusului fie intreaga portiune inferioara a retinei ajungand pana la ora serrata. In regiunea afectata de atrofie se obiectiveaza o miopie. Asocierea conusului, atrofiei corioretiniene in sector si situs inversus al vaselor retiniene definesc sindromul disversiei papilare. Aplazia papilara este o afectiune rarisima si grava care presupune absenta papilei, a nervului optic si a unei portiuni de retina avand drept consecinta clinica existenta enei cecitati congenitale necurabile. Hipoplazia papilara desemneaza o diminuare congenitala uni- sau bilaterala a dimensiunilor papilei si nervului optic. Consecintele clinice ale acestui fapt sunt aparitia strabismului si a nistagmusului precum si scaderea acuitatii vizuale pana la perceptie luminoasa in unele cazuri. In alte cazuri acuitatea vizuala poate fi normala. Papila este alcatuita preponderent din tesut glial stratul de fibre optice fiind redus. Asocierea hipoplaziei papilare cu alte anomalii craniofaciale este frecventa. Megalopapila este o papila optica mai mare decat cea considerata statistic normala. Tulburarile de mielinizare ale nervului optic se manifesta sub doua forme clinice: - sindromul Beauvieux sau pseudoatrofia cenusie a papilei este o afectiune rara constand in intarzierea mielinizarii nervului optic care in mod normal se incheie cel tarziu imediat dupa nastere. Intereseaza preponderent nou-nascutii prematur care prezinta cecitate in ciuda aspectului normal al ochilor. Semnul caracteristic este aspectul cenusiu metalic al papilei. - persistenta fibrelor de mielina peripapilare (avand o frecventa de 0, 3-1%) . Aspectul tipic care pune diagnosticul este acela de rozeta sau flacara alb stralucitoare, matasoasa pornind de la papila si continuandu-se cu prelungiri care urmeaza adeseori traiectul vaselor sanguine retiniene. Functia vizuala este normala. Membrana epipapilara apare sub forma unui voal conjunctiv, fin, transparent care acopera in totalitate sau partial discul optic.

Arsurile corneei
Sunt leziuni corneene necrotico-inflamatorii produse de contactul cu un agent chimic (acizi sau baze tari), electric, termic sau actinic (radiatii). Agentul cauzator produce in prima etapa necroza tisulara care este urmata de edem si inflamatie. Arsurile chimice sunt cauzate de baze (hidroxid de sodiu, amoniac, anilina, var, etc. ) si acizi tari (acid sulfuric, azotic, clorhidric, acetic, fluorhidric s. a. ), aflate in diferite stari de agregare. Acizii actioneaza asupra proteinelor provocand denaturarea, coagularea si precipitarea acestora formand astfel o bariera protectoare ce limiteaza oarecum patrunderea toxicului. Bazele tari saponifica lipidele peretelui celular provocand moartea celulelor epiteliale dupa care patrund adanc in stroma provocand distructia keratocitelor, a substantei fundamentale si edematierea fibrelor de colagen. Simptomatologia difera in functie de gravitatea arsurii si consta in lacrimare, durere vie, blefarospasm insotite in zilele urmatoare de o scadere progresiva a acuitatii vizuale. Modificarile obiective variaza in functie de gravitatea arsurii: in arsurile usoare apar mici eroziuni epiteliale; in arsurile medii se observa opacifierea corneei si ischemia conjunctivelor atinse (conjunctiva palida) ; arsurile severe produc o dezepitelizare si opacifiere completa a corneei si ischemie conjunctivo-sclerala. In cazul arsurilor grave vindecarea este greoaie si incompleta existand riscul aparitiei a numeroase complicatii. Acestea pot interesa: conjunctivele prin formarea de aderente intre conjunctiva tarsala si cea bulbara (simblefaron) si ocluzia punctelor lacrimale; corneea prin apritia leucomului corneean bine vascularizat si perforatie; pleoapele-malpozitii palpebrale, s. a. Tratamentul se face in trei etape: - tratamentul de urgenta- cel mai important pentru vindecarea ad integrum-consta in indepartarea toxicului, incepe chiar la locul accidentului si consta in spalarea cu apa din abundenta a ochiului. Se continua apoi in spital cu spalarea cu ser fiziologic inclusiv a fundurilor de sac conjunctivale si extractia daca este cazul a returilor solide ale substantei chimice. - a doua etapa are ca obiectiv stimularea reepitelizarii (coliruri cicatrizante, pansament) si a sintezei de colagen (citrat de sodiu, acid ascorbic), limitarea reactiei inflamatorii si a necrozei stromale (inhibitori de colagenaza ca L-cisteina sau EDTA sodic) si combaterea durerii. - tratamentul tardiv urmareste rezolvarea sechelelor functionale (simblefaron, entropion, opacifierea corneei, etc. ) si estetice. Arsurile fizice sunt produse de agenti termici si radiatii (ultraviolete si ionizante). Arsurile termice sunt produse de contactul cu materiale topite (metal, smoala, mase plastice etc. ) si vapori sau gaze fierbinti. Toate acestea provoaca coagularea proteinelor. Tabloul clinic este asemanator cu cel din arsurile chimice cu deosebirea ca sunt intotdeauna insotite de afectari palpebrale. Tratamentul vizeaza limitarea reactiei inflamatorii (corticosteroizi administrati local), combaterea reactiei irido-ciliare, evitarea suprainfectiilor (pansamente sterile, camera umeda si unguente cu antibiotice) si stimularea reepitelizarii. Arsurile produse de radiatiile ultraviolete (lampi solare, aparate de sudura, arcuri

carbonice, eclipse solare) se manifesta la cateva ore de la expunere prin fotofobie, durere, senzatie de corp strain. Tratamentul se face prin administrarea de cicloplegice cu actiune rapida pentru combaterea spasmului ciliar, coliruri cu antibiotice si analgezice pentru combaterea durerii. Profilaxia se poate face foarte usor prin folosirea ochelarilor de protectie. Radiatiile ionizante provoaca atingeri corneene variabile: hipoestezie, keratite, necroza aseptica, tratamentul fiind acelasi.

Blefarita
Introducere
Blefarita reprezinta o infectie acuta sau cronica a marginii pleoapelor (gr. blepharon = pleoapa si " -ita" = inflamatie) . Functie de localizare, se deosebesc mai multe tipuri de blefarita blefarita angulara, blefarita ciliara sau blefarita marginala; functie de aspectele anatomopatologice, pot fi diferentiate urmatoarele tipuri de blefarita blefarita non-ulcerativa (seboreica), blefarita scuamoasa, blefarita scuamoasaseboreica sau blefarita ulceroasa. Blefarita este o infectie recidivanta, care se asociaza in mod frecvent cu conjunctivita. Cea mai crescuta incidenta a acestei infectii se inregistraza in randul indivizilor care asociaza anumite afectiuni determinate de un mecanism alergic (atopii) . Infectia se localizeaza la nivelul marginii libere palpebrale, deoarece aici exista foliculii ciliari, dar si glandele anexe acestor foliculi; de asemenea, in aceasta regiunea exista si orificiul de deschidere al glandelor excretoare Meibomius glande excretoare tarsale de mici dimensiuni, in numar de 25-30, situate in grosimea tarsului palpebral, si care elaboreaza o secretie grasoasa ce se amesteca cu lacrimile, contribuind astfel la lubrefierea corneei. Aparitia blefaritei este favorizata de hipersecretia glandelor Meibomius, dar si de stagnarea la acest nivel al produsilor de excretie; blefarita se manifesta mai ales in randul indivizilor care prezinta dermatita seboreica a tegumentului facial; de asemenea, apare mai ales in randul persoanelor care prezinta matreata sau diferite forme de eczema. Dermatita seboreica mai este cunoscuta si sub denumirea de eczema seboreica afectiune cutanata, care imbraca toate caracteristicile unei eczeme (eczema este caracterizata prin aparitia de leziuni eritemato-veziculare pruriginoase, imprecis delimitate), dar care nu este insotita de leziuni veziculare cutanate. In schimb, dermatita seboreica este caracterizata prin prezenta unor leziuni maculoeritematoase, bine delimitate, localizate in zonele anatomice bogate in glande

sebacee (pilea de la nivelul capului, tegumentul facial, tegumentul trunchiului si tegumentul membrelor inferioare) ; uneori, leziunile maculo-eritematoase pot fi acoperite de scuame. Dermatita seboreica mai este cunoscuta si sub denumirea de Boala Unna. Blefarita este o boala cu etiologie complexa si incomplet elucidata pana in momentul de fata. Frecvent, au fost izolati si incriminati in etiologia blefaritelor, urmatorii doi germeni aerobi Staphylococus epidermidis si Staphylococus aureus. Manifestarea semnelor de iritatie locala palpebrala, a congestiei pleoapelor, a edemului local, si a microabceselor marginilor libere palpebrale, sunt favorizate de stagnarea secretiilor glandelor meibomiene, dar si de elaborarea unor toxine iritative de catre speciile de stafilococ enumerate mai sus. Datorita perturbarii functionalitatii glandelor excretorii (glandele Meibomius si glandele Zeiss), pelicula lichidiana corneeana va deveni instabila, ca urmare a formarii unui strat lipidic anormal. Glandele Zeiss sunt formatiuni sebacee anexe cililor palpebrali iar orjeletul reprezinta o stafilococie a foliculului ciliar, lacalizata la nivelul glandelor Zeiss. Tocmai datorita perturbarii secretiilor sebacee de la nivel palpebral, formele grave de blefarita vor conduce la aparitia unor complicatii locale variate keratita punctata supericiala sau keratita flictenulara; keratita este o inflamatie a corneei, manifestata prin roseata conjunctivala, durere acuta, lacrimare in exces, clipit anormal si fotofobie; in keratite, epiteliul corneei este alterat, iar acest lucru poate fi evidentiat in urma instilatiilor oculare cu fluoresceina. Blefarita apare mai ales la persoanele care prezinta un ten deschis la culoare, dar si la persoanele cu par blond sau roscat. Dintre factorii de ordin general, care pot contribui la aparitia blefaritelor, putem enumera tulburarile digestive cronice (constipatia), tulburarile hormonale care apar in perioada pubertatii, dar si menopauza. Asa cum deja am amintit, incidenta blefaritelor este mult mai crescuta in randul persoanelor care prezinta un teren atopic (alergii diverse) contactul cu alergenul respectiv, joaca un rol important in declasarea infectiei palpebrale. De asemenea, fumul, praful, patogenii parazitari, umiditatea excesiva, frigul, radiatiile solare, dar si colirurile sau cosmeticele utilizate de catre o anumita persoana, reprezinta factori care favorizeaza aparitia blefaritelor. O blefarita se poate croniciza, daca individul respectiv prezinta un viciu de refractie ce nu a fost corectat aceasta deoarece, congestia locala se prelungeste, intretinand astfel focarul inflamator. Blefarita apare mai ales la persoanele de varsta adulta, afectand in egala masura femeile si barbatii; nu se cunoaste inca daca factorii genetici au un rol determinant in manifestarea acestor infectii. Candidoza, acneea rozacee, tulburarile endocrine, starile de imunodepresie (infectiile HIV / SIDA), infectiile faciale de vecinatate toate acestea, reprezinta factori care favorizeaza aparitia si evolutia blefaritelor.

Blefarita este o boala suparatoare, deoarece in foarte multe cazuri este dificil de diferentiat de alte patologii oculare; mai mult decat atat, terapia este de lunga durata, efectele benefice ale medicatie nu apar imediat, si de cele mai multe ori, infectia recidiveaza.

Semne si simptome
In continuare vom aborda aspectele clinice ale urmatoarelor tipuri de blefarita: blefarita eritematoasa, blefarita scuamoasa si blefarita ulcerativa. Mai exista o alta clasificare clinica, care imparte infectiile marginilor libere ale pleoapelor, in doua categorii: blefarita seboreica (in care secretia excesiva a glandelor sebacee joaca un rol principal in aparitia fenomenelor iritative) , si blefarita stafilococica (la care, pe langa secretia sebacee excesiva, se supraadauga si elaborare unor toxine ce vor amplifica si mai mult, fenomenele iritative locale) . Blefarita eritematoasa se manifesta prin congestia pleoapelor si tumefierea marginilor libere palpebrale; in foarte multe situatii conjunctiva este si ea congestionata. Pacientul prezinta o intensa senzatie de mancarime palpebrala si o suparatoare senzatie de usturime. Particulele de fum, umezeala excesiva si anumiti vapori toxici vor contribui la acutizarea simptomatologiei; de asemenea, simptomatologia se exacerbeaza in urma eforturilor oculare sustinute, sau ca urmare a oboselii excesive (lipsa de somn) . Blefarita scuamoasa se manifesta de asemenea, prin aparitia edemului si al eritemului palpebral; de data aceasta, marginea libera a pleoapelor va fi acoperita de o serie de scuame uscate, de culoare galbena. In absenta acestor scuame, marginea libera palpebrala poate fi acoperita de o secretie groasa, cu aspect spumos si coloratie galbuie; daca scuamele sunt indepartate mecanic, tegumentul subiacent ramane iritat si congestionat, situatie ce favorizeaza grefarea unor infectii bacteriene ciliare sau glandulare. Blefarita ulcerativa este o forma de boala ce se manifesta mai rar in populatia generala; se caracterizeaza prin aparitia unor mici abcese, localizate la radacina cililor abcesele sunt produse de infectia cu stafilococ auriu. Colectia purulenta (abcesul) poate fi drenata atunci cand cilul este extras; infectia se poate extinde cu usurinta de la un cil la cilul invecinat. Dupa extragerea cililor, marginea libera a pleoapelor va prezenta o serie de leziuni ulcerative care se vindeca cu dificultate. Nu doar ca, leziunile ulcerative se vindeca greu, dar apar cicatrizari retractile ce vor modifica pozitia cililor restanti trichiaza = situatie anormala in care genele (cilii) sunt deviate (orientate) catre cornee, si in care pupila isi pastreaza topografia normala. Trichiaza se poate manifesta si ca o sechela a trahomului. Trichiaza este deosebit de suparatoare deoarece, conjunctiva bulbara si corneea sunt in permanenta iritate de

catre

cilii

anormali

pozitionati.

In blefarita ulcerativa, aparitia microabceselor va conduce la distrugerea foliculilor ciliari; genele astfel distruse si pierdute, nu se vor mai regenera; apare astfel alopecia cililor, cunoscuta si sub denumirea de madaroza alopecie = caderea firelor de par (genelor), progresiva sau brusca, congenitala sau dobandita (in urma unor infectii), localizata sau difuza. Daca blefarita se cronicizeaza, pacientul prezinta risc crescut pentru aparitia orjeletelor si a shalazioanelor. Orjeletul este o inflamatie localizata purulenta, cu aspect, , in bob de orez, datorata infectiei glandelor sebacee palpebrale, de etiologie stafilococica. Mai este cunoscut sub denumirea populara de, , urcior, sau sub denumirea stiintifica de hordeolum. Functie de afectarea glandulara, exista o forma de hordeolum extern inflamatie a glandelor Zeiss, si hordeolum intern inflamatie acuta purulenta a glandelor Meibomius. Shalazionul reprezinta o inflamatie cronica a glandelor sebacee Meibomius, ce apare in urma obstructiei canalelor excretorii glandulare, si care se manifesta sub forma unor mici formatiuni tumorale chistice, localizate la nivelul marginilor pleoapelor. Alte posibile complicatii generate de catre blefarite conjunctivita cronica, conjunctivita foliculara, keratita punctata superficiala sau keratita foliculara (keratite = infectii ale corneei), alopecie ciliara (caderea genelor), infectii ale ductelor lacrimale sau chiar carcinoame (tumori maligne epiteliale) aceste carcinoame sunt deosebit de periculoase, deoarece pot fi usor confundate cu anumite leziuni benigne (urcior) . Pentru stabilirea diagnosticului de blefarita se recomanda realizarea unui examen de specialitate examen oftalmoscopic; semnele locale sunt sugestive marginile palpebrale libere ce prezinta leziuni ulcerative, detritusuri celulare, aspect grasos al marginilor pleoapelor, precum si absenta unui numar considerabil de gene (alopecie ciliara) . Lacrimarea excesiva, fotofobia, senzatia de corp strain, si senzatia de usturime, determina pacientul sa se prezinte la medicul oftalmolog; in plus, aspectul estetic nu este tocmai unul agreabil. Pentru realizarea diagnosticului diferential al blefaritei vor fi luate in considerare posibile formatiuni tumorale carcinoame, care pot fi confundate cu leziunile aparute in blefarita (o reactie inflamatorie persistenta a marginii libere palpebrale, precum si ingrosarea pleoapei, pot fi semnele unui carcinom cu celule scuamoase) . De asemenea, carcinoamele pot fi confundate cu shalazionul. Leziunile marginilor libere palpebrale (inflamatie, tumefiere, ulceratii) care nu se vindeca in urma unui tratament corect aplicat si condus, pot ridica suspiciunea unui diagnostic de carcinom.

Tratament
Blefarita are un caracter trenant si recidivant, iar pacientul trebuie bine informat

asupra acestui fapt factotii constitutionali sunt deosebit de importanti in aparitia recidivelor infectioase. Deoarece blefarita este o boala multifactoriala, se impune realizarea a numeroase examene clinice, care sa investigheze fiecare aparat si sistem in parte examene gastroenterologice, examene alergologice, examene coproparazitologice, examene endocrine, dar mai ales axaminari ale refractiei oculare prin realizarea acestor investigatii, este posibil ca factorul favorizant al bolii sa fie depistat si ulterior contracarat, asigurand pe aceasta cale eficienta tratamentului local impotriva blefaritei. Se va acorda o deosebita atentie, si va fi tratata dermatita seboreica de la nivelul tegumentului facial sau de la nivelul tegumentului paros al extremitatii cefalice (cu ajutorul unui specialist in dermatologie) . De asemenea, se va efectua o igiena foarte riguroasa a regiunii pleoapelor, mai ales seara inainte de culcare; se pot face spalaturi utilizand samponuri speciale, care sa nu amplifice fenomenele iritative locale deja existente; apoi, se recomanda clatirea bine cu apa. Spalaturile au rolul de a indeparta mecanic scuamele, secretiile, dar si o parte din patogenii infectiosi. Unii medici recomanda ca inainte de efectuarea spalaturilor, local sa fie aplicate comprese calde, imbibate cu un antiseptic, eventual ceai de musetel timp de cel putin 15 minute. Alaturi de spalarea zilnica a regiunii palpebrale, se recomanda si spalarea zilnica a parului; pot fi utilizate cu o foarte buna eficienta sampoanele destinate copiilor mici, care nu au efect iritativ ocular. In blefarita eritematoasa se pot face instilatii cu solutii astringente solutii care determina o reactie fibrilara la nivelul structurilor vii, reactie foarte utila pentru reducerea secretiilor unei plagi sau ale unei mucoase. Colirurile si unguentele cu antibiotice (gentamicina, kanamicina, tetraciclina antibiotice care sa fie eficiente impotriva stafilococilor) pot fi utilizate in cazul blefaritei scuamoase si a blefaritei ulcerative. In cazul blefaritei ulcerative, dupa extragerea cililor si evacuarea abceselor foliculare, leziunea ulcerativa restanta, poate fi tamponata cu nitrat de argint, in concentratie de 1%. De asemenea, oricare ar fi forma clinica de blefarita, se recomanda masarea digitala, zilnica, a pleoapelor, pentru a stimula eliminarea retentiilor de sebum. Masajul se poate efectua si cu un tampon de tifon, care in prealabil a fost impregnat cu un antibiotic si cu un conticosteroid (cortizon) . Tratamentul general urmareste indepartarea tuturor factorilor care concura la aparitia blefaritelor de exemplu, corectarea viciilor de refractie ale dioptrului ocular. In formele grave de boala, cu evolutie indelungata si recidivanta, pot fi administrate antibiotice pe cale sistemica penicilina sau eritromicina. De asemenea, poate fi instituit un tratament de lunga durata cu eritromicina, care se administraza sub forma unei doze de intretinere de 1 mg / 24 de ore; in tratamentul de lunga durata, alaturi de eritromicina, poate fi administrat si prednison, in doze nu foarte crescute.

Blefarospasmul
- Blefarospasmul este o contractie, involuntara, tonica a muschiului orbicular care poate dura pana la cateva minute. Cazurile severe provoaca asa numita, "orbire functionala" deoarece pacientul nu poate tine ochii deschisi. In etiologie sunt implicate afectiuni ale nucleilor bazali. Apare in hemiplegii, boala Parkinson, statusurile postencefalitice, hemiplegii, isterie. Diagnosticul diferential se face cu, "blefarospasmul reflex care apare prin excitarea terminatiilor trigemenului produsa de diferite afectiuni inflamatorii oculare. Tratamentul este indicat in formele severe si poate fi medicamentos sau chirurgical. Tratamentul medicamentos consta in administrarea de antagonisti ai dopaminei, antidepresive, anxiolitice si injectarea o data la 4-6 saptamani de toxina botulinica care provoaca paralizia muschiului. Tratamentul chirurgical consta in sectinarea partiala a filetelot muschiului orbicular. - Blefaroclonusul consta intr-o frecventa crescuta a clipitului cauzata cel mai adesea de o iritatie a segmentului anterior al globului ocular.

Concretiunile calcare conjunctivale

Concretiunile calcare conjunctivale sunt de forma unor granulatii mici, albicioase, dispuse superficial, care cel mai adesea produc dezepitelizarea corneei; ele sunt suparatoare, deoarece pacientul acuza in permanenta "senzatia de corp strain". Cel mai frecvent, aceste granulatii se dispun la nivelul conjunctivei tarsale sau la nivelul fundurilor de sac conjunctivale; aceste concretiuni pot fi "dizolvate" daca se fac instilatii oculare cu citrat de sodiu sau tartrat de amoniu; de asemenea, ele pot fi inlaturate prin manevre chirurgicale, dupa ce in prealabil s-a efectuat o anestezie locala