CURS SEMIOLOGIE

PARTEA GENERALA

SEMIOLOGIE

semeion semn logos tiin , discurs Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz , a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm . care Semiologia interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede.  Semiologia se folose te de simptome, semne, sindroame la care se adaug investiga iile paraclinice care ar trebui s fie intite pentru sus inerea dg. dg.

Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percep ie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiva( obiectiva febr , cefalee, insomnie, astenie, sughi , dispnee etc)  Semnele manifest ri obiective produse de boal , observate de bolnav i completate de medic prin propriile sim uri (de ex. suflu, ral, matitate etc) ex.  Sindromul grup de simptome i semne care exprim o stare patologic , care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor comun; orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau diagnostic; confirmare se fac investiga iile complementare ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza intite. simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom. sindrom.


 

S n tatea este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic, mental i social i nu const numai din absen a bolii sau infirmit ii Boala este definit n mod diferit dar dup Dic ionarul medical romn reprezint : deviere de la starea de s n tate din cauza unor modific ri ale mediului intern sau ale ac iunii unor agen i din mediul extern sau este o devia ie sau o abatere de la normal cu consecin e nedorite asupra confortului personal i activit ii sociale. sociale. Boala acut un episod de durat destul de scurt la sfr itul c reia pacientul i reia activitatea normal . Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent , par ial sau total , este o alterare organic sau func ional care oblig bolnavul s - i modifice modul s u normal de via i care persist mai mult timp. timp.

FOAIA DE OBSERVA IE CLINIC

Foaia de observa ie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnifica ie: document medical i tiin ific, medico-judiciar i ie: medicocontabil. contabil. FO document medico- tiin ific cuprinde datele personale ale medicopacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare, dg. ziua i ora intern rii precum i datele de la externare. externare. FO cuprinde cinci p r i: i:  Partea 1- datele personale ale pacientului  Partea II anamneza  Partea III examenul obiectiv la internare  Partea IV foaia de evolu ie i tratament


Partea V epicriza

 

Partea 1 datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vrsta, sex, adresa i num r de pacientului: telefon, grup sanguin, stare civil , locul de munc i ocupa ia, data i ora intern rii, dg. de trimitere i dg. la internare. dg. dg. internare. Vrsta imprim anumite particularit i ale bolilor depinznd de ea. ea. n copil rie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, infectorujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiv ), boli congenitale, rahitismul etc n adolescen angina streptococic cu complica iile ei, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut , cardita reumatismal ; hepatita acut viral , tuberculoza pulmonar , boli hormonale legate de pubertate

adul ii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copil rie (stenoza mitral , insuficien a mitral , insuficien a cardiac ), boli congenitale-hipertensiunea arterial esen ial , anemii congenitalehemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli c tigate prin anumite gastroobiceiuri, alimenta ie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i cronic , hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz , lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localiz ri, infarctul miocardic, boala Alzheimer

Sexul

Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh , graviditate i menopauz , precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin.

 

  

 

mai frecvent apar stenoza mitral , astmul bron ic, colecistite, litiaza biliar , colitele, infec iile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid , cancerul mamar B rba ii : orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat , cancerul testicular; hemofiliile testicular; - mai frecvent apar stenoza i insuficien a aortic , infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, bron iectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozant , bronhotrombangeita obliterant etc Domiciliul i locul na terii pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. specifice. Gu a endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu con inut sc zut de iod (M ii Apuseni, Maramure ); ); Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-intersti ial tubulocare apare mai ales n zona Dun rii, la grani a cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS) Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales n Dobrogea, Delta Dun rii i frecvent n Grecia Malaria ap rea mai ales n zonele ml tinoase, unde era prezent n arul anofel, actual eradicat n Romnia dar boala este prezent frecvent n rile Africii

Ocupa ia i locul de munc ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silicoprofesionale: silicotuberculoza), muncitorii din industria mor ritului boli pulmonare, din inds. solven ilor organici - aplazii medulare,etc. inds. medulare,etc.

Partea A II A
ANAMNEZA
1. MOTIVELE INTERN RII: RII: cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul -Ex. dureri precordiale, palpita ii, dispnee dup efort ne Ex. orienteaz spre o boal cardiac ; tuse productiv , junghi toracic, febr spre o infec ie pulmonar ; disurie, dureri lombare, frisoane, febr , urini tulburi spre o infec ie urinar . tulburi

2. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE HEREDO boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza fi: ereditar i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar i a tat lui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infec ia cu HIV  predispozi ie ereditar cum ar fi: HTA esen ial , litiaza biliar , fi: diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc. etc. 3.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: FIZIOLOGICE:  Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, num rul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea feriprive. este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulbur rile ei care pot determina apari ia unor alte boli: HTA, boli endocrine, boli: osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. etc.  La b rba i este important aflarea momentului instal rii pubert ii i tulbur rile ap rute. rute.

4. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE HEREDO bolile pe care le-au avut pacien ii din copil rie i pn n momentul leintern rii mai ales cele corelate cu motivele intern rii  Unele boli anterioare pot avea urm ri n timp:scarlatina sau infec ia timp: streptococic (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardit reumatismal , valvulopatii, insuficien cardiac  Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii n antecedente.  Sunt importante interven iile chirurgicale, traumatismele, intoxica iile, tratamente medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice. 5. CONDI IILE DE VIA  Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de risc pentru apari ia i agravarea unor boli  Locuinta, alimentatia, consumul de toxice, fumatul,abuzul de medicamente, alimentatia dezorganizata, excesul de glucide, lipide, etc

6.CONDI IILE DE MUNC :  Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, mor ritul, industria de prelucrare a produ ilor de benzin , a diluan ilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul. 7. ISTORICUL BOLII:  Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apari iei lor, caracterul simptomelor cu sau f r tratament, evolu ia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de timp. percep ie a durerii de c tre pacient, unii minimaliznd durerea iar al ii exagerndexagernd-o. Este important de a eviden ia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evolu ia cu sau f r tratament, apari ia de semne de asociere

EXAMENUL OBIECTIV


INSPEC IA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafa a corpului i n cavit ile accesibile . Inspec ia se va ncepe cu extremitatea cefalic , urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul n pozi ie static i apoi n mi care PALPAREA-deceleaz modific rile superficiale sau mai profunde produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a minii.Toate modific rile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport cu regiunile topografice ale corpului, m rimea, forma, conturul, consisten a, sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor.

 

 

PERCU IA -se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii drepte care love te, ca un cioc nel, degetul mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe suprafa a zonei cercetate. poate fi: - superficial , cnd exploreaz zone pn la 3-5m.adncime, - profund , cnd exploreaz la o adncime de 7 cm Sunetul mat (matitatea) este dat de prezen a unor esuturi sau organe f r con inut aerian, cum ar fi masa muscular , ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colec ie de lichid sau o tumor . Sonoritatea este sunetul eviden iat prin percu ia zonei pl mnilor, fiind dat de con inutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un con inut aerian n spa ii nchise, cu pere i regula i, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezen a unei cantit i crescute de aer n organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de diminuarea con inutului aerian fa de situa ia normal (lichid n cavitatea pleural dar n cantitate mic ).

  

ASCULTA IA este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. organelor. Prin asculta ie se pot decela sunetele produse de mi c rile respiratorii, de activitatea cordului, de mi c rile intestinale

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

STAREA PSIHIC


Se apreciaz n timpul efectu rii anamnezei, prin conversa ia cu bolnavul, cnd se poate observa comportamentul pacientului. pacientului.

TULBUR RI DE CON TIIN

Con tiin a este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spa iu Somnolen a(torpoarea) bolnavul este mole it, vorbe te cu greutate i de obicei este febril sau surmenat. surmenat.  Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spa ial i apare n temporost ri grave, n intoxica ii i infec ii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: etiologii: hepatice, hipertensive, etc. etc.  Stupoarea este o tulburare grav a con tiin ei, cu dezorientare temporo-spa ial temporoevident , amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n encefalopatii sau n st ri toxice grave. grave.  Pierderea cuno tiin ei se ntlne te n trei situa ii diferite: diferite: -lipotimia sau le inul -sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cuno tiin ei -coma pierderea cuno tiin ei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare n situa ii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz , insuficien a grave: renal n stadiul de uremie, insuficien a hepatic , etc. etc.
 

TULBUR RI DE MEMORIE
Sc derea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz , n intoxica ii grave, la astenici sau surmena i. i.  Pierderea memoriei amnezia apare la pacien ii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc. cranioetc.


TULBUR RI DE GNDIRE  Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n st ri depresive.  Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate  debarasa, de i este con tient c situa ia nu este normal . Ea apare n cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.  Delirul este un complex de idei false, tr ite de bolnav ca i reale i apare n intoxica ii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, cranioboli psihice sau infec ii grave.

TULBUR RI DE SENSIBILITATE I DE PERCEP IE



pot fi de tipul halucina iilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percep ii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n tactile. intoxica ii grave, infec ii severe sau n boli psihice. psihice.

TULBUR RI DE AFECTIVITATE
Hipertimia este o accentuare a tr irilor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team f r cauz , ncordare). Ea apare n angina pectoral , nevroze, ncordare). surmenaj, toxicomanii etc. etc.  Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispari ia sensibilit ii la suferin i apare n nevroze, st ri terminale ale unor boli grave. grave.


ATITUDINEA
Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa  Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor mi c ri  Atitudine antalgic reprezint pozi ii for ate de diverse dureri n evolu ia unor boli. boli. De ex. pozi ia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n ex. gastropleurit sau fracturi costale etc. etc.  Atitudini antidispneice ortopneea (pozi ia semi eznd ) apare la bolnavii cu dispnee; dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacien ii cu pleurezie exudativ ; pozi ia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ ,


Atitudini for ate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de pu c , patologice: culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos flectate; opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia arc; de disc lombar pozi ia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral. unilateral.

TIPUL CONSTITU IONAL I STAREA DE NUTRI IE

Tipurile constitu ionale pot fi de trei feluri: feluri: -Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, gastroTBC, boli psihice. psihice. -Tipul picnic endomorf - mic de statur , cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz , obezitate, HTA, diabet zaharat etc. etc. -Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteoosteo-articulare i musculare.  Din punct de vedere statural: statural:  Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficien a hormonului somatotrop din copil rie  Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal n cadrul RPA lui


Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem osoase: (hipotiroidism), rahitism, etc. etc.  Gigantismul hipofizar este o cre tere statural exagerat prin exces de hormon somatotrop n copil rie  Acromegalia este o cre tere exagerat a extremit ilor corpului, tot prin hipersecre ia hormonului somatotrop, ncepnd din copil rie  Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor genitale i a activit ii sexuale Starea de nutri ie  se apreciaz prin analiza dezvolt rii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat muscular; la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- n l ime. greutateime.


FIZIONOMIA I FACIESUL
FIZIONOMIA :Aspectul figurii corespunde n general st rii psihice a pacientului i este n corela ie cu gravitatea bolii. bolii.  FACIESUL:  Faciesul hipocratic: o fa tras , cenu ie, cu ochi nfunda i n orbite, cu an uri nazo-labiale adncite, cearc ne i nas ascu it. Apare n afec iuni grave cu atingere peritoneal , de tipul peritonitelor prin perfora ie  Faciesul basedowian: este caracteristic afec iunii de baz , boala Basedow, cu exoftalmie bilateral sau asimetric , fant palpebral larg deschis , privire vie, inteligent , uneori clipire rar ; anxietate cu aspect de spaim nghe at .  Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin , cu fa rotund , infiltrat , palid , inexpresiv, alopecia jum t ii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele din ilor, voce aspr i groas , p r rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buh it.  Faciesul acromegalic: apare n hipersecre ia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului.(prognatism)  Faciesul mitral: apare la pacien ii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor.


 

 

Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i anemic: apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv. feripriv. Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, ap rnd culoarea ro ie vine ie, mai congestiv: ales la nivelul extremit ilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare. mare. Faciesul hectic: apare cu pome ii obrajilor ro ii pe un fond palid al fe ei, mai ales la hectic: cei cu forme grave de TBC. TBC. Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau hepatic: subicteric ), cu venectazii pe pome ii obrajilor i pe nas, buze sub iate, ro ii, carminate. carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz . Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegeta ii adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminen a buzei i a arcadei superioare. superioare. Concomitent apare o voce tipic , nazonat i tulbur ri ale auzului

 

Faciesul rigid, f r mimic apare la pacien ii cu boal Parkinson rigid, Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecre iea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin ), cu piele suprarenalieni. ro ie violacee, gura mic , acnee, gt gros a a numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (must i i barb )

   

Faciesul lupic este caracteristic pentru pacien ii cu LED (lupus eritematos diseminat) i apare cu o erup ie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i obrajilor.Erup ia este eritematoas cu scuame fine. obrajilor. fine. Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc mic orat, f r riduri i cute faciale, inexpresiv, cu nas i buze sub iri. A fost comparat cu o icoan bizantin . iri. Faciesul vultuos este tipic pentru pacien ii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. gripe,etc. Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a fe ei este paralizat i determin asimetria fe ei. ei. Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari submandibulare. submandibulare.

MERSUL: MERSUL:
Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferin ele nervului sciatic.  Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pa i mici.  Mersul dezordonat apare n coree, complica ie neurologic din RPA.  Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului.


Mersul talonat ataxic, pe c lcie, apare n sifilisul cu localizare la m duva spin rii, tabes. tabes.  Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. extern.  Mersul leg nat, de ra apare n miopatiile grave. grave.  Mersul ataxic apare n afec iunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele dep rtate i cu privirea n jos. jos.  Mersul ebrios apare n intoxica iile acute cu alcool cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. cerebeloase.  Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale. MI C RILE INVOLUNTARE: INVOLUNTARE:  Fascicula iile i fibrila iile musculare sunt contrac ii rapide, limitate la suprafa a mu chilor, fiind determinate de intoxica ii endo (insuficien a hepatic , insuficien a renal decompensat , insuficien a respiratorie etc) sau exogene. exogene.  Tremur turile sunt oscila ii ale extremit ilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, corpului. mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n emo ii, intoxica ii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n pl ci. Tremur turile din Parkinson sunt rare, apar numai n ci. repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In superioare. encefalopatia portal i insuficien a hepatic apar tremur turi mai ample i rare, ca b t ile aripilor de pas re, fiind denumite flapping-tremor. flapping-tremor.


Mi c rile atetozice sunt mi c ri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescen a hepatolenticular ) .  Mi c rile coreice sunt mi c ri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc. etc.  Convulsiile sunt contrac ii intermitente ale mu chilor, cu o durat variabil . Ele pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc mi c ri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, corp. tonico-clonice. tonico-clonice. Apar n epilepsie, hipertensiunea intracranian , tulbur ri metabolice sau vasculare cu r sunet pe creier sau n intoxica ii exogene. exogene.  Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afec iuni cerebrale, isterie. isterie.


EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR



CULOAREA TEGUMENTELOR

   

 Paloarea : este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de reducerea circula iei superficiale, prin vasoconstric ie sau mai frecvent apare n anemii. anemii. -anemia feripriv paloare de cear sau ca varul In anemiile hemolitice i megaloblastice o culoare g lbuie, ca paiul de gru copt. In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-p mntie griIn endocardita bacterian infec ioas paloarea este de tip cafea cu lapte  Ro ea a :apare prin vasodilata ie accentuat sau prin cre terea cantit ii de oxihemoglobin n circula ie (poliglobulie) dup expunere la temperaturi nalte sau n st ri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ , la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n neurointoxica ia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare.

 Cianoza (kianos) :este o culoare alb struie vine ie a pielii i mucoaselor i apare din cauza cre terii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii.
Cianoza adev rat :n condi ii de cre tere a cantit ii absolute de Hb. redus n Hb. capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremit i i snge). depinde de anumi i factori: factori: - volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparen a nveli ului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pome i, buze cutaneoi patul unghial). -pigmenta ia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigment ri cutanate) se caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctival -asocierea cu al i pigmen i n acela i timp, de ex. cu icterul -concentra ia Hb. n snge, ea ap rnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie  Cianoza fals apare n : -intoxica ia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare alb struie cu tent carminat -policitemia vera, cnd cianoza are aspect ro u-vine iu u

-methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxica ia cu nitri i, nitrotoluen, benzen etc) -argiria depozitarea s rurilor de argint n tegumente, dnd o colora ie albastr -cenu ie In apari ia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi eviden iat


CIANOZA CENTRAL :este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu oxigen, tradus prin cre terea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial Hg. peste valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat g/100 ml. i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sc zut , a a zisa cianoz cald Cauzele cianozei de tip central : 1. Cauze respiratorii :

-afec iuni care reduc patul de hematoz : pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC
miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc. cifoetc. - afec iuni care produc obstruc ia c ilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care respiratori: laringocomprim c ile respiratorii, astmul bron ic, BPCO, etc

2. Cauze cardiace:

insuficien a cardiac stng din cardiopatia ischemic , infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulbur ri de ritm i conducere. mitroconducere. cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la na tere, persistnd toat via a boala albastr

persisten a canalului arterial - fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup arteriovenoanevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar . 3. Cauze mixte:cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare mixte: respiratorii. suferin a inimii drepte consecutiv unei afec iuni bronhopulmonare. bronhopulmonare.  CIANOZA PERIFERIC :este determinat de o vasoconstric ie urmat de ncetinirea vitezei circula iei sngelui ntr-o zon periferic , ceea ce duce la ntrextrac ia crescut a oxigenului de c tre esuturi, din sngele arterial. arterial.
-

-Cianoza generalizat : apare dup expunere la frig sau n insuficien a cardiac congestiv , cnd se asociaz i o vasoconstric ie cutanat compensatorie. Ea este compensatorie. mai pronun at la extremit i care sunt reci iar n insuficien a cardiac dreapt sau congestiv , apar i edemele. edemele.

-Cianoza localizat

apare n obstruc iile trunchiurilor venoase sau arteriale i este strict localizat la teritoriul corespunz tor. Dac obstacolul este pe cava superioar tor. apare cianoza extremit ii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a p r ii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau f r edem). edem).

Tulbur rile de pigmentare

-Hipomelanozele sunt caracterizate prin sc derea sau absen a pigmentului melanic.. Din melanic

acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absen a pigmentului n piele, p r i ochi i vitiligo caracterizat prin apari ia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. hiperpigmentat. -Hipermelanozele apar prin cre terea numeric a celulelor melanice i supranc rcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficien a cronic a glandelor hormonale: suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete Basedow). Efelidelebrun ro ietice mici pe obraji, umeri, spate, fa a dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constitu ional. ional. -Icterul este colora ia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal de 1mg la 100 ml snge). snge).

LEZIUNILE CUTANATE: CUTANATE:  Macula:o pat neted , de culoare roz sau ro iatic , de dimensiuni mici (sub 1cm Macula: diametru) care nu dep e te planul tegumentar i apare n boli eruptive infec ioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid .  Papula :o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil ; apare n scarlatin , urticarie  Nodulul este o forma iune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n xantomatoz , lipomatoz , eritem nodos.  Vezicula este o forma iune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu con inut lichidian care apare n varicel , zona zoster, herpes.  Bula este o vezicul cu con inut purulent care apare n acnee, variol , impetigo.  Chistul este o colec ie ncapsulat cu con inut lichid sau semilichid.  Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafa a tegumentului care apar n evolu ia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulcera ii sau la nivelul eczemelor cutanate.  Cicatricea apare prin vindecarea pl gilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros.  Fisurile sunt solu ii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.  Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul.

Ulcera ia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul. dermul.  Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetid .  Escara este o gangren mai profund circumscris , situat la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrat , c lcie). lcie).  Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul c rora pielea este sub iat i ncre it i se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul cre terii n volum a derm. abdomenului (sarcin , ascit ) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu


sl birea rapid

i accentuat a pacientului

Leziunile vasculare la nivelul pielii: pielii:  Pete iile:sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau : oval ce apar pe piele sau mucoase. mucoase.  Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm. dermocm.  Telangiectaziile:sunt dilat ri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n Telangiectaziile: hipovitaminoze B, sarcin , ciroz , consum de anticoncep ionale. ionale.

Examenul p rului: rului:  Hipotrichoza reprezint r rirea p rului (hipotiroidism, boala Addison).  Calvi ia este pierderea pilozit ii pe o arie determinat .  Alopecia este c derea p rului de pe cap, dinr d cina sa.  Hipertrichoza este cre terea densit ii p rului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate.  Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse  Modific rile calitative ale p rului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea p rului. Examenul unghiilor: unghiilor: Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor.

Bombarea accentuarea patologic a convexit ii unghiilor apare n cazul degetelor hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronhoceasornic. bronhopulmonare (neoplasm, bron iectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze intersti iale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infec ioas , insuficien a (angiocardiac ), boli digestive (ciroz hepatic , polipoz intestinal , rectocolit ulceroulcerohemoragic ), poliglobulii. poliglobulii.  Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie. acromegalie.


Sistemul adipos i muscular: muscular:  esutul adipos se pune n eviden prin inspec ia general i prin m surarea pliului cutanat pe abdomen sau pe bra , apreciindu-se astfel starea de nutri ie a pacientului. apreciindupacientului.  Sistemul muscular se examineaz prin inspec ie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect musculaturii: normal. normal. Sistemul ganglionar: ganglionar:  Ganglionii limfatici superficiali sunt localiza i occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal i n spa iul popliteu. popliteu.

Prin inspec ie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri precum axila sau inghinal.  Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu grupe. urm toarele caractere: localizarea ganglionilor, num rul, volumul lor, consisten a, caractere: sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: supraiacente. ntlni: ganglioni unici sau multipli, localiza i sau generaliza i, confluen i, mobili sau fixa i, de diverse m rimi i forme (rotunzi, ovali, neregula i) durero i sau nedurero i, consisten mai sc zut sau mai crescut , cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modific ri ale ganglionilor ganglionare. pot apare n boli infec ioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localiz ri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate. generalizate.


Sistemul osteo-articular: osteo-articular:  Examenul obiectiv al oaselor:Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a oaselor: unui segment osos i crepita ii osoase.Deform rile osoase apar prin cre terea i osoase. dezvoltarea anormal a oaselor, prin prolifer ri tumorale sau tulbur ri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget). Paget).  Examenul obiectiv al articula iilor: iilor: -Congestia colora ia ro iatic a tegumentelor din jurul articula iilor apare n cazul artritelor (inflama ii articulare). -Tumefac ia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular , durere spontan la mi care i limitarea mobilit ii articulare. -Tofii guto i nodozit i cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articula iilor i au semnifica ie pentru boala metabolic numit gut -Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articula iilor i prin mi c rile active sau pasive efectuate de pacient. pacient. -Deform rile articulare se observ la inspec ia atent , avnd semnifica ie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). -Mobilitatea articular se eviden iaz prin mi c rile active sau pasive ale articula iilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispari ia mobilit ii unei artcula ii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare

EXAMINAREA REFLEXELOR: REFLEXELOR: Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care pleac de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul precum i comunicarea dintre aceste componente Reflexele pot fi diminuate sau absente. absente. Ex: Ex: reflexul rotulian- se solicit pacientului s - i prind degetele de la o mn cu cele rotuliande la cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul examineaz rapid reflexul rotulian. rotulian. Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor. reflexelor. Reflexele osteo-tendinoase: osteo-tendinoase:  Reflexul bicipital se execut pe bra ul pacientului care este u or flectat, cu palma n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd percu ia cu cioc nelul  Refexul tricipital se flecteaz antebra ul pacientului n unghi de 90% cu fa a 90% palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat deasupra articula iei cotului; se urm re te contrac ia tricepsului i extensia cotului; antebra ului pe bra .  Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen brahiosau se sprijin pe coapse cu fa a palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3 jos. cm. cm. de articula ia radio-carpian i se urm re te flexia i mi carea de supina ie a radiominii. minii.

 

Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii u or flecta i, medicul sus ine ambele membre la nivelul spa iului popliteu i percut tendonul rotulei imediat dedesupt. dedesupt. Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se moduri. pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamb la un unghi de 90%. sau cu pacient a ezat n genunchi pe un scaun sau pat cu 90% picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce flexia fel. plantar din articula ia tibio-tarsian . tibioReflexele abdominale se efectueaz cu un be i or nvelit n vat atingnd abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urm rind contrac ia musculaturii. musculaturii. Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe fa a plantar a piciorului, de la c lci spre haluce Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come halucelui. sau dup crize comi iale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn numit Babinski

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic: fizic:  inspec ie  palpare  percu ie  asculta ie

SIMPTOMATOLOGIA AFEC IUNILOR RESPIRATORII

EXPECTORA IA SPUTA: SPUTA:  Expectora ia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tusei, produsele patologice din arborele traheobron ic i parenchimul pulmonar, produse care denumesc sputa  Sputa con ine mucus (cnd exist o hipersecre ie), exsudat inflamator, (de origine bron ic ), corpi str ini, snge, saliv , produse de descompunere a esutului pulmonar, secre ie faringian sau nazal  Expectora ia are ca i tusea o mare valoare semiologic , putnd tran a diagnosticul prin caracterele sale patognomonice. De exemplu, n pneumonia patognomonice. pneumococic apare o sput ruginie, n neoplasmul pulmonar ea este n "peltea de coac ze" iar n supura ii pulmonare ea apare n cantitate mare i stratificat

Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten , culoare i miros. cuprinde: miros. Cantitatea de sput :  Absent corticopleurite, boli pulmonare intersti iale  Redus pn la 200-400ml/zi astm bron ic, traheobron ite acute incipiente, 200-400ml/zi pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii cronice n perioada de acalmie  Crescut pn la 400-500ml/zi bron ite cronice cu bronhoree, bron iectazii, 400-500ml/zi abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitar ulcero Foarte mare peste 500ml/zi vomic 500ml/zi colec ii pleuro-pulmonare sau pleurosubdiafragmatice care se deschid n bron ii (pleurezia purulent , abces pulmonar, chist hidatic, abces hepatic). hepatic). Consisten a sputei poate fi: fi:  Vscoas ader la pere ii vasului n care se colecteaz , datorit con inutului mare n fibrin .  Fluid , filant con ine mult mucus. mucus.

Transparen a sputei: sputei:  Sputa fluid este de obicei transparent  Sputa aerat , caracteristic edemului pulmonar acut este aerat , spumoas , ca "albu ul de ou" b tut Aspectul sputei: sputei:  Sputa seroas - de obicei abundent apare n bron itele acute seroase; spumoas , seroase; slab rozat este caracteristic edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale strnse sau insuficien ei ventriculare stngi ; rar pot apare prin irita ii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic)  Sputa mucoas este incolor , transparent , de consisten fluid i apare n bron ite ; dac exist o cantitate mare de fibrin devine gelatinoas , aderent de vas  Sputa purulent are un aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i apare n cazul supura iilor pulmonare care dreneaz n bron ii  Sputa mucopurulent apare n traheobron ite acute i cronice, bron iectazii, TBC cavitar , procese supurative cronicizate  Sputa sanguinolent este sputa amestecat cu snge ro u, curat, n cantitate variabil ; sputa care con ine snge de culoare nchis (care a stagnat pe c ile traheobron ice) se nume te sput hemoptoic ; eliminarea de snge franc se nume te hemoptizie. hemoptizie. Pot sa apar n: TBC, bron ite cronice, bron iectazii, abces pulmonar, n: neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoz mitral strns

Culoarea sputei :
      

Albicioas - sputele seroase sau mucoase Galben sau galben verzuie sputele purulente Ro u aprins hemoptizie Ro u nchis sau negricios la sfr itul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct sau pulmonar Ruginie sau c r mizie pneumonia pneumococic Negricioas antracoz Verzuie TBC cavitar , bolnavi icterici

Mirosul sputei:
-

n general sputa nu miroase sau are un miros fad; este fetid n bron iectazii, abcese fad; pulmonare, gangren pulmonar (miros pestilen ial). ial).

Macroscopic: Macroscopic:
Sputa ruginie (c r mizie), mucofibrinoas , vscoas c aracterizeaz pneumonia franc lobar pneumococic  Sputa perlat , mucoas , redus cantitativ, con ine dopuri opace asem n toare unor perle, spiralele lui Curschmann, eozinofile i cristale Charcot- Leyden apare la Charcotsfr itul crizelor de astm


Sputa cu aspect de "zeam de prune", cu miros fetid, culoare ro ie-brun apare n iecancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonar  Sputa pseudomembranoas con ine o mare cantitate de mucus n care plutesc fragmente solide sub form de membrane alc tuite din fibrina coagulat care iau aspectul mulajului bron iilor; apare n bron ite acute sau cronice severe, bron ita iilor; difteric  Sputa cu fragmente de esut pulmonar necrozat, murdar , fetid , cu sfaceluri de aspect negricios; apare n abcesul i gangrena pulmonar negricios;  Sputa numular , o varietate de sput mucopurulent care con ine discuri purulente galben verzui de m rimea unor monede nglobate n mucin ; se ntlne te rar n bron ite cronice, bron iectazii Vomica: Vomica:  Reprezint expulzia brusc a unei cantit i masive de sput i apare dup efort, tuse sau traumatism, nso it de dureri toracice, dispnee, cianoz i stare de oc. oc. Apare mai frecvent n abcese pulmoare, empiem, chist hidatic, abces


hepatic sau subfrenic, drenate n bron ie

Vomica

rezultat din deschiderea colec iilor purulente se stratific n vasul de colec ie n patru starturi : spumos la suprafa mucos, ce plonjeaz n stratul urm tor seros grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi i detritus

HEMOPTIZIA
Reprezint eliminarea pe gur a unei cantit i de snge ro u, aerat, proasp t care provine din arborele traheobron ic i/sau parenchimul pulmonar n cursul efortului de tuse. n timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezint transpira ii reci, tuse. dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar lipotimie. valoarea tensiunii arteriale variaz n func ie de cantitatea hemoptiziei. hemoptiziei. Din punct de vedere cantitativ se descriu:

-hemoptizia mic 50-100ml- n care sngele se elimin frac ionat n accese de tuse 50-100mlfiecare acces fiind nso it de eliminarea a 15-20ml snge 15-20ml -hemoptizia medie 100-200ml 100-200ml

-hemoptizia mare, grav ajungnd pn la 500ml 500ml

-hemoptizia

foarte mare, cataclismic peste 500ml putnd fi mortal prin asfixia 500ml produs de inundarea bronhiilor sau prin oc hemoragic

Hemoptizia trebuie diferen iat de : -epistaxis anterior sau posterior nghi it -stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice, telangiectazii; telangiectazii; n aceste situa ii sngele este amestecat su saliv , este neaerat i prin scurgerea sa posterior n orofaringe provoac tusea urmat de eliminarea de sput hemoptoic -hematemeza, n care eliminarea de snge provenit din tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este precedat de dureri epigastrice, grea , v rs turi; n acest caz sngele este maroniu, par ial digerat (za de cafea), neaerat turi; cu mucus i resturi alimentare, are o reac ie acid i coaguleaz rapid. Frecvent rapid. hematemeza este urmat de apari ia de scaune melenice. melenice. Diagnosticul de hemoptizie se stabile te pe baza anamnezei, examenului aparatului respirator i cardiovascular, completat de investiga ii paraclinice (examen sput , radiografii, bronhoscopii, CT). CT).

Cauzele hemoptiziei : 1. Afec iuni respiratorii TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, bron iectazie, chist hidatic, corpi str ini, infarct pulmonar 2. Afec iuni cardiovasculare valvulopatii (stenoza mitral ), edemul pulmonar acut din insuficien a ventricular stng , anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonar primitiv , hipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar , infarctul pulmonar 3. Afec iuni hematologice leucemii acute i cronice, trombocitopenii severe, hemofilia 4. Boli autoimune granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, 5. Afec iuni mediastinale tumori 6. Diverse tratament antigoagulant, traumatisme toracice

DISPNEEA
Reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respira iei, uneori incon tient iar alteori resim it de pacient ca o sete de aer, respira ie dificil , disconfort. disconfort. Stimulii care cresc frecven a respiratorie sunt : hipoxemia, hipercapnia, acidoza, febra, hipotensiunea arterial , cre terea presiunii n capilarele pulmonare, vena cav i cordul drept. drept.

Din punct de vedere al modului de apari ie dispneea poate fi: -Acut : inhalare de corp str in, laringit acut la copii, pneumotorax spontan -Cronic bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze intersti iale difuze -Paroxistic apare n accese, caracteristic astmului bron ic  Dup factorii declan atori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni sau particule iritante.  Dup intensitate dispneea poate fi: moderat , important i sever .  Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventila ie/perfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea suprafe ei de difuziune, ventila ie hipodinamic ) dispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv. Dispneea de tip obstructiv: - apare secundar obstruc iei incomplete a c ilor respiratorii mici sau mari. - Obstruc ia c ilor respiratorii mici apare n bron iolite, BPCO, astm bron ic i este de tip expirator, prelungit , uier toare, nso it de bradipnee. - Obstruc ia pe c ile respiratorii mari (laringe, trahee, bron ii mari) poate fi extrinsec (gu plonjant , timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i adenopatii mediastinale), intrinsec (corpi str ini, edem glotic, tumori, aspira ie de secre ii sau snge), func ional ( spasm glotic, paralizie corzi vocale).


Dispneea de tip restrictiv -apare prin reducerea capacit ii pulmonare totale i cre terea efortului de ventila ie -poate avea cauze: -Parietale - alterarea func iei mecanice a complexului sterno-costal (deforma ii sternotoracice, spondilita, torace senil, pareze ale mu chilor toracici) ; mobilitatea anormal a diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit , obezitate); obezitate); pleurite, fracturi costale, nevralgia intercostal -Pulmonare sc derea volumului pulmonar i a elasticit ii pulmonare: pneumonie, pulmonare: bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax -Pleurale pleurezii, pneumotorax Cele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast asociere reprezentnd dispneea mixt care apare n cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie. bronhopneumonie. La aceste tipuri de dispnee ritmul i m rimea amplia iilor respiratorii i p streaz constan a

n dispneile de cauz expiratorie se produc modific ri ale ritmului i amplitudinii respiraorii. Aceste tipuri de dispnee sunt : 1.Dispneea Cheyne-Stockes cre terea pCO2 n snge determin o hiperexcita ie a Cheynecentrului respirator ce duce la cre terea frecven ei i amplitudinii ventilatorii; hiperventila ia determin eliminarea CO2 urmat de o sc dere a ritmului i amplitutidinii ventilatorii pn la apnee ceea ce duce la cre terea pCO2 n snge i ciclul se repet .Se manifest prin cicluri de respira ii crescendo-descrescendo crescendointercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficien a cardiac stng , ateroscleroz , intoxica ii cerebrale, meningite. 2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respira ii profunde, zgomotoase, cu remanen a n platou a inspirului, expir zgomotos i pauze lungi ntre ciclurile respiratorii (9-10/respira ii/min); apare n comele uremice, diabetice, hepatice, (9infec ii grave, agonie. 3.Dispneea Biot respira iile sunt normale, ciclul respirator desf urndu-se la urnduintervale foarte lungi (5-30sec) ; apare n tumori cerebrale, meningite, leziuni (5vasculare cerebrale.

DUREREA TORACIC :
Durerea toracic este un simptom tipic pentru afec iunile pulmonare dar poate apare i n alte boli care intereseaz cutia toracic , coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare variabilitate n ceea ce prive te localizarea, debutul, caracterul, circumstan ele de apari ie, cauzele. Junghiul toracic: toracic: - apare prin iritarea termina iilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de intensitate mare, vie, comparat cu "lovitura de pumnal", exagerat de tuse, str nut, palparea regiunii dureroase, nso it de dispnee, mbr cnd diverse aspecte n func ie de cauza care l provoac : - pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup frison i febr ; dispare n 2-3 zile 2-tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nso it de tuse seac , dispnee intens cu polipnee, cianoz , instalate brus; se nso e te de spute hemoptoice, febr -pneumotorax spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd bolnavul i se nso e te de dispnee marcat -pleureziile serofibrinoase are caracter difuz, nepermi nd decubitul pe partea bolnav , nso it de tuse seac i respira ie superficial ; dispare cnd apare lichidul pleural

-pleurezia interlobar durerea este n "e arf " pe traiectul scizural -pleureziile purulente junghiul este violent i persistent, nso it de hiperestezie cutanat -pleureziile mediastinale durere retrosternal -supura iile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ n bronhie -sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi localizat la vrful Pancoastpl mnului. mnului.

Durerea traheobron ic :
-are caracter de arsur , localizat retrosternal i se ntlne te n traheobron itele acute

Durerea toracic n afec iunile peretelui toracic: toracic:

-apare n afec iuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afec iuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare. mamare. -Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local. local. -Pleurodinia durere vie, brutal , exagerat de tuse, palpare sau mi c ri, imobiliznd toracele ; poate fi nso it de febr i trebuie diferen iat de infarctul miocardic sau de anevrism disecant

-Nevralgia intercostal

apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie sau cu caracter de arsur . Apare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de detuse, mi c ri bru te, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral). paravertebral). Cauze : expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster. zoster. -Dureri de tip nervos radicular :apar n afec iuni ale coloanei vertebrale ce determin compresiuni ale r d cinilor nervoase la nivel vertebral :spondiloze,discopatii,spondilite,osteomielit , tumori intramedulare (mielom, limfom, tumori, metastaze). Durerea porne te de la nivelul coloanei i metastaze). iradiaz simetric, n centur , fiind amplificat de mi c ri. ri. -Mialgia: este o durere surd muscular avnd mai multe cauze : procese inflamatorii Mialgia: locale, hematoame, dermatomiozit , traumatisme, trichinela, etc -Durerea osoas : apare prin procese patologice care intereseaz periostul, bogat n termina ii nervoase sau la nivelul endostului. endostului. -Sindromul Tietze :inflama ia cartilajelor coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea sternal care determin durere aproape permanent amplificat de palpare. palpare.

Durerea diafragmatic :
aceast durere apare prin irita ia termina iilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice, determinnd dou tipuri de dureri : -durere de tip nevralgie frenic cu durere pe marginea trapezului, um rului stng i gtului -durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior, n centur de-a lungul ultimelor spa ii intercostale. deintercostale. Apare n : pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale. mediastinale. DUREREA DE CAUZ EXTRATORACIC :
-

1.de cauz cardiac : angina pectoral , infarctul miocardic acut, junghiul atrial din stenoza mitral , pericardita constrictiv , etc. 2.de cauz abdominal : esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia hiatal , colecistita acut 3.de afectarea aortei : aortita luetic , anevrism disecant de aort 4.de cauz mediastinal : mediastinita acut i cronic , emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

INSPEC IA
Inspec ia general :
Poate oferi date privind:  atitudinea i pozi ia pacientului  starea de nutri ie  faciesul  tegumentele i mucoasele  aspectul fanerelor  modific ri ale sistemului osteo-articular  tulbur ri neurologice Atitudinea i pozi ia ofer date privind pozi ia pacientului n anumite boli respiratorii. Este vorba de pozi ia ortopneic i de anumite pozi ii antalgice. Pozi ia ortopneic denot o tulburare a func iei de hematoz n sensul sc derii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vascular . Cauzele acestei pozi ii: ii: -astm bron ic -pleurezie masiv

-edem pulmonar acut noon-cardiogen noon-infarct pulmonar -pneumonie, bronhopneumonie -pneumotorax -neoplasm bronhopulmonar cu obstruc ie important -insuficien cardiac stng sau global Pozi iile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt: -pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv -pe partea s n toas n caz de pleurit sau cortico-pleurit cortico-pozi ii de drenaj al bron iilor n caz de bron iectazii sau bron ite cronice Starea de nutri ie relev r sunetul general al afec iunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezen a unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronhobronho-pulmonar, etc.

Faciesul poate oferi date importante despre prezen a unor boli respiratorii cum ar fi:  facies vultuos cu pome i ro ii, ochi str lucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceea i parte cu pneumonia).  facies palid, a a zisul facies vene ian tipic alt dat pentru TBC sau n faze avansate cu facies palid-g lbui, hectic,supt, cu ochi nfunda i n orbite, cu cearc ne paliddar cu pome i ro ii (trandafirii cimitirului).  facies cianotic mai ales a buzelor, pome ilor i a vrfului nasului denot o afec iune grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv , BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.  facies cianotic-negru blue-bloatter apare la bron iticii cronici sau n sindromul cianoticbluemediastinal  facies pink-puffer tipic pentru emfizemato i pinkExamenul tegumentelor i mucoaselor relev modific rile descrise la facies la care se mai adaug herpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar . Nu trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic. cronic.

Examenul fanerelor poate decela modific ri de tipul degetelor hipocratice sau n sticl de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri releva: articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic ), nevralgia de plex brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar , caracteristic pentru sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC apical. apical.

Topografia toraco-pulmonar toracoAceasta se bazeaz pe no iunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice. O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mpart toracele n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mp r it apoi de linii verticale n 3 fe e: anterioar , lateral i posterioar . Fa a anterioar este delimitat de linia medio-sternal , linia axilar anterioar i medioclavicul , prin care trece i linia medio-clavicular . Aceste repere mpart hemitoracele medioanterior n:  fosa supraclavicular (delimitat de clavicul , marginea m. trapez i m. sternocleidomastoidian  fosa subclavicular (delimitat de clavicul , stern, m. deltoid i pectoralul mare)

spa iile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se num r coastele intercostale: oblic de sus n jos i n afar , spa iul II fiind imediat sub coasta ce se inser pe unghi. unghi.  spa iul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la coasta a VI-a pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul VIIXcostal, este denumit spa iul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate Traube.


a stomacului i corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng costo-

Fa a posterioar este delimitat de linia vertebral , ce trece prin apofizele spinoase i linia axilar posterioar ; linia scapular , ce trece prin marginea intern a omopla ilor, linia care une te spinele omopla ilor, pe orizontal i alta care une te vrfurile lor, mpart aceast fa n: n:  fosa supraspinoas sau suprascapular , denumit zona de alarm a lui Chauvet  fosa subspinoas , interscapulovertebral i extern  regiunea subscapular , sub vrful omopla ilor Fa a lateral , delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i posterioar , str b tut de linia axilar median reprezint de fapt axila. Aceast fa are importan n axila. examenul pl mnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median. median.

Vrful pl mnului are proiec ie anterioar la nivelul spa iului supraclavicular iar posterior, n por iunea intern a fosei supraspinoase. supraspinoase. Modific ri patologice ale toracelui se refer la: la: modific ri ale peretelui toracic modific ri de form ale toracelui modific ri ale dinamicii respiratorii

Modific ri ale peretelui se refer la apari ia pe torace a: circula iei superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav superioar (sindrom mediastinal prin tumor , gu , adenopatii); pitiriazis adenopatii); versicolor, micoz sub form de pete maronii, ce nso e te frecvent bolile pulmonare cu transpira ii abundente, ca n TBC; erup ii veziculare pe TBC; traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspec ia zoster. toracelui se pot vedea bomb ri sau retrac ii localizate. Bomb ri unilaterale localizate. pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax. de: pneumotorax. Retrac iile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau torace: pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc. etc.
1..

Modific ri de form a toracelui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau

asimetrice. A. Congenitale: Congenitale: a. Simetrice: -torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascu it, clavicule proeminente, coasta a X-a flotant . X-torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat. b. Asimetrice: -torace cifotic sau cifo-scoliotic cifoB. Dobndite: Dobndite: a. Simetrice: -torace astenic alungit, cu diametre mic orate, mai ales cel antero-posterior, anteroumeri cobor i, fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascu it, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, alatae); neoplasm pulmonar -torace rahitic asem n tor celui astenic dar cu proeminen a sternului, n caren , prezen a de m t nii condro-sternale ce apare dup rahitism n condrocopil rie

emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin cre terea diametrelor, mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi; gt scurt, nfundat n butoi; torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, amplia ii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz. reduse; difuz. -torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezen a de ascit , hepatosplenomegalie, sarcin , etc. etc. -torace infundibuliform cu stern nfundat n por iunea inferioar , chiar cu scobitur plinia sternal , mai este denumit torace de pantofar b. Asimetrice, prin bomb ri sau retrac ii unilaterale

-torace

3.Modific ri de dinamic respiratorie: respiratorie:

-prin care urm rim tipul de respira ie al individului. Normal, femeile au o respira ie de individului. tip costal superior, b rba ii i copiii, tip costal inferior. inferior. -Frecven a respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata inspira iei i cea a 16resp./min. expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se nume te polipnee iar sub 16, bradipnee. 16, bradipnee. -Tot la inspec ia toracelui se poate vedea dac amplia iile sunt simetrice, bilateral. bilateral. -Diminuarea sau abolirea la o baz relev : pleurezie masiv , pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc. etc. -Semnificativ acum este i prezen a tirajului, care apare simetric bilateral n caz de obstruc ie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstruc ia unei bron ii principale (corp str in, tumor , etc.). etc.

PALPAREA
Palparea completeaz datele ob inute prin inspec ie aducnd informa ii care elucideaz mai u or diagnosticul. diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor palparea: pl mnului, palparea pl mnului adic a fream tului pectoral. pectoral. a. Palparea toracelui se face cu pacientul n pozi ie eznd , prin aplicarea fe ei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate fe ele, succesiv i simetric. simetric. Rezultatul palp rii va da date despre: despre: -conforma ia toracelui cu bomb ri, dilat ri, retrac ii -starea tegumentelor: temperatur , troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc. tegumentelor: etc. -starea musculaturii i a integrit ii sistemului osteo-articular toracic osteo-prezen a durerii la palparea spa iilor intercostale (nevralgii), a articula iilor condrocondrosternale (S. Tietze) (S. -prezen a frec turii pleurale care apare n condi iile prezen ei ntre cele 2 foi e pleurale a unui esxudat fibrinos; senza ia tactil este cea dat de frecarea unei buc i de fibrinos; m tase sau a unei me e ntre degete i are urm toarele caractere: apare n ambii timpi ai caractere: respira iei i se accentueaz la la ap sarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apari ia colec iei pleurale. Ea poate reapare la resorb ia pleurale. colec iei. iei.

b.

Palparea mi c rilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecven a mi c rilor respiratorii. respiratorii. Reducerea amplia iilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar. pulmonar.

Amplia iile apar reduse la baze: baze: -bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz -unilateral n: n: -obstruc ia bron iei principale; principale; -procese parietale imobilizante (paralizia mu chilor respiratori, nevralgie -procese pleurale: pneumotorax, colec ie lichidian , pahipleurit bazal , tumor pleurale: pleural mare, -procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal parenchimatoase:

Palparea fream tului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceea i voce, clar, bine articulat 33. Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin 33 c ile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonan ) pn la peretele toracic, examinatorul va sim i o senza ie tactil care se nume te fream t pectoral sau vibra ie vocal . Accentuarea fream tului pectoral apare n: n: -procese de condensare cu bron ie liber : pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumor pulmonar , etc -procese cavitare cu bron ie liber : caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie s aibe diametru minim de 6 cm., pere i elastici i s fie situat cm. la mai pu in de 6 cm de perete); perete); -zonele de suplean ale pl mnului din vecin tatea unui proces patologic ntins, care prezint o hiperventila ie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive. compensatorie: masive. Diminuarea fream tului pectoral apare n: n: -procese de condensare masiv , care comprim incomplet bron ia principal -sc derea elasticit ii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar -interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei

Abolirea fream tului pectoral apare n: n: -afec iuni ale laringelui cu afonie -obstruare complet a bron iei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp str ini, neoplasm bron ic, adenopatii sau tumori compresive -prezen a de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)

PERCU IA
Percu ia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supozi ie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru ob inerea unor digitosunete care reprezint vibra iile combinate ale peretelui toracic, pl mnului i con inutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care acestuia. aprecia: depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul. timbrul.  Percu ia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru fe ele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru fa a anterioar . Pentru percu ia fe elor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu bra ul dep rtat de corp. Pacientul respir uniform, lini tit, cu gura deschis . corp. Percu ia se va face simetric, bilateral, de sus n jos. jos.  Percu ia vrfurilor pl mnilor se face prin percu ia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele Kr nig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd aprox. de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi l rgite n emfizem sau bolnavului. mic orate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize). simfize).


 Percu ia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situndusitundu-

se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a 11, X-a pe linia scapular , coasta a IX-a pe axilara posterioar , coasta a IXVIIIVIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioar . Curbele VIIdescrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezen ei ficatului n dreapta i de spa iul Traube, n stnga. stnga. Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. diafragmului. Se face percu ia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in pu in aerul pn se percut , dup care se percut n expir profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate profund. a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mic la femei aprox. i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de sportivi. sarcin , ascit , meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bron ic n criz , etc. etc.

Percu ia pl mnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca n l ime, ntins pe toat aria pulmonar .  La percu ia pl mnului anterior se ine cont de prezen a matit ii cardiace n stnga precum i de delimitarea spa iului Traube. Traube.  Modific rile sonorit ii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate n: i timpanism


-Submatitatea, matitatea pulmonar (diminuarea sau abolirea sonorit ii)

apar in: in: -prin modific ri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori toracic: -prin modific ri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispari ia aerului din pl mni; acestea pot fi cauzate de: mni; de: - atelectazie pulmonar , prin obstruc ia, fie prin corp str in sau tumor endobron ic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bron ie, cu colabarea parenchimului respectiv; respectiv; - procese de condensare pulmonar , tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar , tumor pulmonar )

Topografia modific rilor matit ii pulmonare depinde de evolu ia fiec rei boli i de caracteristicile ei. Iat cteva exemple: ei. exemple: -n bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii pl mni, fiind de forme i dimensiuni diferite -n pneumonia bacterian , procesul cuprinde de obicei un lob -n TBC pulmonar este prins frecvent vrful pl mnului(TBC apical) -n chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumor , cavern neevacuate, matitatea este suspendat i ntensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete -n edemul pulmonar acut, apar zone de submatit i sau matit i de la baze spre vrf n func ie de gradul i evolu ia bolii Matitatea din afec iunile pleurei poate prezenta multiple variante n func ie de procesele patologice i intric rile lor.Simfizele, tumorile dau matit i delimitate, la baze. Prezen a de lichid ns depinde de tipul de rev rsat pleural, dac este de tip inflamator sau, nu; dac percu ia se face nainte sau dup toracentez , cnd poate p trunde aer i apare hidro sau pio pneumotorax.

Percu ia n pleurezie:
-Dac ea se face la debutul pleureziei i cantitatea este mic ( n jur de 300-400ml) pot 300-400ml) s nu apar modific ri sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. costo-diafragmatic. -In momentul cre terii cantit ii de lichid apare o matitate bazal cu limita superioar orizontal sau cu concavitatea n sus, depinznd de cantitatea de lichid. lichid. -Dac cantitatea este moderat , limita este orizontal . Dac nivelul lichidului cre te, apar modific ri particulare. In primul rnd, limita superioar este cu aspect particulare. parabolicparabolic-curba lui Damoiseau- cu vrful parabolei n axil , iar linia care porne te Damoiseauparavertebral, urc spre axil apoi coboar pe fa a anterioar pn n regiunea sternal . In regiunea paravertebral a hemitoracelui respectiv apare o zon de submatitate, numit triunghiul lui Garland, dat de compresiunea pl mnului de c tre lichid; compresiunea mediastinului de c tre colec ia abundent produce o lichid; deplasare a acestuia spre toracele s n tos cu apari ia unei zone de matitate triunghiular n aceast parte denumit triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dac Grocco-Rauchfuss. colec ia dep e te 1500 ml, determin dispari ia timpanismului n spa iul Traube i apari ia unei matit i. i.

-Dac pleurezia se produce la nivel de scizur interlobar , greu se poate percuta o matitate suspendat , alungit , n coad de rachet , vizibil mai bine pe grafia de torace. torace. -In acumularea de transudat pleural, (n cazul insuficien ei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular) matitea percutoric are de obicei o limit superioar orizontal (cantitate mic de proteine). Dac apare proteine). anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral. bilateral. -In hidro-pneumotorax, se deceleaz o matitate bazal cu limita superioar orizontal hidroiar deasupra ei apare hipersonoritate. hipersonoritate.

-Hipersonoritatea, timpanismul:
-cre terea sonorit ii pulmonare, apare n condi iile cre terii nivelului de aer n alveolele pulmonare i bron ii i depinde de distan a procesului fa de perete i de gradul de relaxare pulmonar . -Hipersonoritatea bilateral apare n caz de hiperinfla ie pulmonar precum n : astm bron ic n criz , emfizem pulmonar. pulmonar. -Hipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate). suspendate). -Timpanismul apare de obicei n pneumotoraxul cu supap i este unilateral. unilateral.

AUSCULTA IA: IA:

-Tehnica ausculta iei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toat iei: membrana, pacientul fiind n pozi ie eznd sau n ortostatism (dac starea pacientului permite), dac nu, putnd fi examinat i n decubit lateral sau dorsal. dorsal. -Ausculta ia ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate fe ele, pe liniile topografice, simetric, bilateral. bilateral.

1.Elemente fiziologice ale ausculta iei aparatului respirator :

-Normal n urma ausculta iei pl mnilor se eviden iaz dou fenomene stetacustice diferite dup zona de ausculta ie i anume: suflul tubar fiziologic i murmurul anume: vezicular -Suflul tubar fiziologic ia na tere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima laringostrictur i anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel: astfel -anterior, la nivelul laringelui, traheei i sternului -posterior, la nivelul spa iului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4) -La ausculta ie el are intensitate i durat mai mare n expir, tonalitatea este mai joas i depinde mult de amplitudinea mi c rilor respiratorii. respiratorii.

Murmurul vezicular ia na tere la nivelul bronhiolelor terminale i alveolelor, unde se afl a doua strictur iar aria de ausculta ie va fi n cmpurile pulmonare din afara zonelor de ausculta ie a suflului tubar fiziologic. Caracterul s u este dulce, fiziologic. aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare n a doua parte a inspira iei, cu durat mai mare n expir(raport 1/3). i intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea mi c rilor respiratorii dar i de grosimea peretelui toracic i de elasticitatea lui. lui.

2. Elemente patologice
Modific rile murmurului vezicular constau n modific ri ale intensit ii, tonalit ii i ale ritmicit ii. ii. A. Modificarea intensit ii murmurului vezicular :  1. accentuarea m.v.sau a a zisa respira ie n sprit apare n:  instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii  procese de condensare cu bron ie liber (pneumonie bacterian , tumor pulmonar ); aceste procese realizeaz i un proces de relaxare a parenchimului n vecin tatea procesului respectiv

    

  

2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau bilateral iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evolu iei. deprin reducerea amplitudinii respiratorii la pacien i tara i, ca ectici sau din contr la obezi n prezen a unor procese patologice parietale: fracturi costale, deform ri toracice, zona zoster, etc. afect ri ale diafragmului: peritonit , ascit , nevralgii intercostale bazale sau paralizii prin obstruc ia c ilor respiratorii superioare n caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi str ini, crup difteric, polipi) sau n caz de compresiune extrinsec (tumori sau adenopatii mediastinale, gu plonjant ) prin obstruc ia c ilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bron ic n criz , neoplasme pulmonare procese de condensare pulmonar cu bron ie obstruat ce determin atelectazie interpunerea ntre peretele toracic i parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderen e, tumori) sau a aerului (pneumotorax)

B. Modificarea tonalit ii murmurului vezicular apare sub forma respira iei suflante n caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacterian , bronho-pneumonie, TBC pulmonar C. Modificarea ritmului murmurului vezicular apar n procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bron ic, bron it cronic , cord pulmonar,etc. pentru: pulmonar,etc. Modific ri ale suflului tubar  Apari ia unui suflu tubar n afara zonelor fiziologice de ausculta ie semnific prezen a unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezen a de exsudat sau tumor ) situat aproape de peretele toracic i are bron ie permeabil .  Acest suflu apare n caz de: pneumonie franc lobar , neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoz pulmonar , etc. Suflul cavitar: cavitar: In unele situa ii patologice, n parenchimul pulmonar se formeaz o cavitate prin drenajul procesului prin bron ia liber . Dac acest cavitate format este situat aproape de perete, dac are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonan care va amplifica vibra iile transmise. Acest suflu apare n ambii timpi ai transmise. respira iei, are o tonalitate joas i o intensitate mai mare. mare.

El se aude n: chist sau abces evacuat, cavern TBC, focar mare de bron iectazie, n: neoplasm excavat.Dac cavitatea dep e te 6 cm. i e aproape de perete, suflul se excavat. cm. amplific ca i intensitate i cap t o rezonan amforic , devenind suflu amforic. amforic. Zgomote respiratorii supraad ugate: ugate:


La ausculta ia pl mnului, n afara modific rilor suhlului tubar i a m.v. se pot auzi i alte zgomote , care in de pleur - frec tura pleural i altele, care in de alveole sau bron ii, numite raluri. Frec tura pleural apare atunci cnd se produce inflama ia foi elor pleurale i apare un exsudat fibrinos. Apare n ambii timpi ai respira iei, cu caracter mai aspru, neinfluen at de tuse dar influen at de ap sarea cu stetoscopul i dispare n apnee. Apare n faza de debut a unei pleurezii i la rezorb ia ei, n aderen e pleurale.

Ralurile

Ralurile apar datorit faptului c la nivelul c ilor respiratorii, a alveolelor sau c ilor se dezvolt procese inflamatorii de cauze diferite: diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determin inflama ia mucoasei bron ice cu edem i hipersecre ie de mucus. Acestea produc mucus. formarea de travee de mucus sau stenoz ri ale c ilor cu apari ia de raluri bron ice: sibilante i ronflante. Aceste raluri sunt denumita ice: ronflante. raluri uscate. uscate. Ralurile sibilante se formeaz la nivelul bron iilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n expir. expir. Ralurile ronflante iau na tere n bron iile mari i trahee, au tonalitate joas , se aud n ambii timpi ai respira iei i se aud ca un sfor it. it. Aceste raluri apar n afect rile bron ice: bron ite caute i cronice, ice: astm bron ic, bron iectazii, emfizem pulmonar. pulmonar.

Dac inflama ia este nso it i de apari ia unui exsudat fibrinos, aderent de pere ii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau na tere ralurilor crepitante. In cazul crepitante. ntinderii inflama iei exsudative i la nivelul bron iilor terminale, apare ni te zgomote produse n ambii timpi ai respira iei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase. buloase.  Aceste raluri sunt raluri umede. umede.  Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pere ii alveolari n inspirul profund i seam n cu sunetul produs de un pumn de sare aruncat pe plit sau cu zgomotul produs la c lcarea z pezii prospete sub picioare. Ele au intensitate picioare. maxim la sfr itul inspirului i se accentueaz dup tuse sau apar n ploaie dup tuse. tuse.  Ele apar n edemul pulmonar acut pe toat aria pulmona , invadnd pl mnul de jos n sus (n insuficien a cardiac stng acut ); n insuficien a cardiac stng cronic apar ca raluri de staz la baze; n pneumonia bacterian ( ca o coroan n jurul suflului tubar); n infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot s apar i la pacien ii gravi, care stau mult n decubit i la care alveolele se colabeaz i poart numele de raluri de decubit.


Ralurile subcrepitante se formeaz prin spargerea bulelor de aer din lichidul secre iilor i dup calibrul bron iilor unde iau na tere pot fi mari, mijlocii i mici; ele se aud n ambii timpi ai respira iei i se modific dup tuse, putnd chiar s dispar . Apar n: bronhopneumonie, pneumonii n faza de vindecare, TBC pulmonar, supura ii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.  Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joas , grav , care se aud n ambii timpi respiratori i iau na tere n caz de caverne sau cavit i mari, cu bron ie liber . Apar n: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de bron iectazie drenat, etc.


EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR

Sindroamele clinice din afec iunile respiratorii

SINDROMUL BRON ITIC
1.

Bron ita acut

Reprezint o inflama ie acut a c ilor respiratorii superioare fiind frecvent nso it de traheit acut . Simptome:  Stare general influen at , febril  arsuri i dureri retrosternale  tuse cu expectora ie muco-purulent  Examen obiectiv:  inspec ia, palparea, percu ia- normale  asculta ia: raluri bron ice, sibilante i ronflante, rar i subcrepitante  Examene paraclinice:  examen radiologic normal  examenul sputei: cultur cu antibiogram

2.Bron ita cronic

Simptome:
  

tuse cu expectora ie mucopurulent cel pu in 3 luni pe an, cel pu in 2 ani consecutiv expectora ia este mai abundent diminea a toaleta bron iilor dispneea apare tardiv

Examenul obiectiv:  la nceputul bolii poate s nu remarce modific ri la inspec ie, palpare, percu ie; dup mai mul i ani de evolu ie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic  asculta ia deceleaz raluri bron ice (sibilante, ronflante), uneori apar i subcrepitante la baze  Examene paraclinice: paraclinice:  examenul sputei cu antibiogram  probe ventilatorii specifice pentru o disfunc ie de tip obstructiv  radiografie torace emfizem pulmonar

3.Astmul bron ic


Astmul bron ic este una din afec iunile cele mai frecvente din patologia respiratorie i este o boal inflamatorie cronic . Se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate bron ic la diver i stimuli care printrprin intermediul reac iilor imunologice detemin spasm bron ic, edem i hipersecre ie de mucus. Ecestea determin apri ia de crize de dispnee paroxistic de tip expirator nso ite de wheezing. Alergenii implica i n declan area crizelor de astm sunt foarte varia i: polenuri, praf de cas , mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, c p uni, ciocolat , etc), alergeni profesionali (ln , pene, puf, f in , etc), medicamente (list foarte larg ), poluarea, factori meteorologici, fumul de igar , alergeni de origine animal , stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declan area crizei este determinat de o suprainfec ie bron ic (viral , bacterian ).

In func ie de factorii declan atori ai crizelor, astmul bron ic se clasific n:  astm bron ic extrinsec (alergic, atopic)  astm bron ic intrinsec (prin endogen infec ios)  astm bron ic mixt Astmul bron ic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant. Simptome clinice: apar la scurt timp dup expunerea la alergen i se manifest prin criza de astm bron ic, care poate dura aprox. 1-2 ore.  Pacientul prezint o serie de simptome prodromale care anun instalarea crizei (aura): str nut, rinoree, l crimare, cefalee, tuse seac . Crizele apar predominant noaptea i trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpira ii i o stare de agita ie care se accentueaz pe m sura instal rii crizei.  Dispneea este de tip expirator, este paroxistic , bradipneic nso it de wheezing.  Tusea, la nceput iritativ , seac , devine productiv , la terminarea crizei fiind nso it de o expectora ie alb , vscoas , aerat (sputa perlat ). In aceast faz final a crizei apare i poliuria.


Examenul clinic obiectiv: obiectiv:



  

In perioada crizei: pacientul este agitat, st la geam n ortopnee, crizei: sprijinit pe mini (se ajut n respira ie cu mu chii respiratori accesori), este cianotic, transpirat. transpirat. Examenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir, cu amplitudini reduse Palparea arat un fream t pectoral diminuat. diminuat. Percu ia eviden iaz hipersonoritate pe toat aria pulmonar . Asculta ia g se te un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraad ugat, apar ralurile bron ice, sibilante i ronflante, precum i raluri subcrepitante, toate determinnd zgomotul de porumbar (wheezing). (wheezing). dup i ntre crize, examenul poate g si totul normal sau un grad de dispnee cu obstruc ie bron ic , cu prezen a de raluri ronflante i sibilante. sibilante. Dac crizele sunt continui i nu cedeaz la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se nume te stare de r u astmatic i este o urgen medical prin insuficien a respiratorie acut .

Astmul bron ic intrinsec: apare la persoane adulte, inflama ia bron ic fiind determinat intrinsec: de infec ii. ii. Simptome: Simptome:  debut mai pu in brutal, dup infec ii respiratorii  dispneea este de tip expirator dar nu a a dramatic  expectora ia este mai abundent dar cu aspect mucopurulent  Examenul clinic obiectiv: acela i ca n cel extrinsec dar ntre crize persist ralurile obiectiv: bron ice Examene paraclinice: paraclinice:  radiografia hipertransparen  examenul sputei cultur cu antibiogram  probe ventilatorii disfunc ie ventilatorie obstructiv ce persist ntre crize  teste inflamatorii pozitive Astmul bron ic mixt (intricat) reprezint o combina ie ntre astm bron ic in ial i (intricat) complica ii infec ioase ulterioare sau apari ia sensibilit ii alergice la un bron itic cronic. cronic. Ace ti pacien i au evolu ia spre emfizem pulmonar i ulterior spre cordul pulmonar cronic. cronic.

4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronic obstructiv Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) include asocierea bron itei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominan a uneia. Simptome:  la pacien ii cu bron it cronic dominant apare tusea cu expectora ie mucopurulent , matinal  la cei cu emfizem, predomin dispneea, rar apare tusea Examen obiectiv:  Examen general:  degete hipocratice  aspect cianotic (blue-bloater) (blue aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizemato i pink semne de insuficien respiratorie cronic cu manifest ri cerebrale: somnolen , tremur turi

Examenul toracelui:  inspec ie torace emfizematos  percu ie hipersonoritate  palpare amplitudine respiratorie i fream t pectoral diminuate  asculta ie m.v. diminuat, raluri bron ice i subcrepitante, bilateral Examene paraclinice: paraclinice:  radiografia toracic hipertransparen pulmonar  examenul sputei cu antibiogram  probe ventilatorii disfunc ie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt  EKG prezen a P-lui pulmonar i/sau hipertrofie Pventricular dreapt

5.Sindromul clinic din bron iectazie

Bron iectazia reprezint o dilatare a bron iilor, congenital sau dobndit , putnd lua diverse aspecte: aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul c rora pot stagna secre iile bron ice. In timp, prin suprainfec ia lor apare o ice. supura ie pulmonar cronic . Simptome: Simptome:  stare general influen at , febr , astenie, transpira ii, sc dere ponderal  tuse cu expectora ie sero-muco-purulent (stratificat n 4 sero-mucostraturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare i hemoptizii  dispnee

Examenul obiectiv: obiectiv:  cianoza extremit ilor  febr , transpira ii  degete hipocratice  examenul toracelui relev modific ri n func ie de: ntinderea leziunilor, de starea lor, nainte sau dup expectora ie, putnd lua 4 aspecte clinice:de condensare, bron ic, pleural sau cavitar. Examene paraclinice: paraclinice:  radiografia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare n jur  examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, flor cu antibiogram  bronhoscopie i mai ales bronhografia cu lipiodol  EKG P pulmonar  Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt

SINDROAME DE HIPERINFLA IE

Emfizemul pulmonar Reprezint o boal care se caracterizeaz prin cre terea cantit ii de aer din pl mni avnd ca urmare distruc ia parenchimului. Simptome:  astenie  dispnee de efort  tuse seac Examen obiectiv:  Inspec ie torace emfizematos  - diminuarea amplitudinii respiratorii  Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze i vrfuri  - fream t pectoral diminuat  Percu ie: - hipersonoritate pe toat aria pulmonar  Asculta ie: - murmur vezicular diminuat  - expir prelungit Examene paraclinice:  grafie torace hipertransparen pulmonar  probe ventilatorii arat semne de obstruc ie bron ic : sc derea raportuluiVEMS/ CV, cre terea volumului rezidual, sc derea elasticit ii pulmonare

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR 1.Pneumonia viral  Clinic: debut insidios, cu febr , transpira ii, cefalee, mialgii, aspect tipic de grip sau viroz .  Simptome tuse seac , u oar dispnee  Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular  Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular 2.Pneumonia bacterian  Reprezint o inflama ie f r supura ie a esutului pulmonar ca reac ie la infec ii cu diferi i germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc.  Simptome: debut brusc, cu febr , 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpira ii junghi toracic de partea afectat in ial, tuse seac , iritativ apoi apare tuse productiv expectora ie ruginie, aspect de jeleu de coac ze dispnee polipneic

3.Bronhopneumonia Este una din cele mai severe boli respiratorii care afecteaz bolnavii tara i i n care procesul inflamator este difuz n pl mn. Simptome generale: stare general influen at , febr peste 40 C ; generale: pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoz marcat , tuse cu expectora ie mucopurulent Examen obiectiv:  Inspec ie: polipnee  Palpare: fream t pectoral accentuat difuz pe toat aria pulmonar  Percu ie: zone de submatitate i matitate diseminate pe toat aria  Asculta ie: murmur vezicular accentuat difuz (respira ie suflant ), raluri bron ice, subcrepitante i crepitante difuz pe toat aria pulmonar Examene paraclinice: paraclinice:  - teste inflamatorii pozitive  - radiologic: multiple opacit i pulmonare diseminate

4.Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o alt afec iune grav respiratorie fiind o supura ie cronic n care sunt implica i germeni aerobi i anaerobi, care de obicei produc cavit i la nivelul pl mnului. Examenul unui mnului. pacient cu abces pulmonar va decela modific ri n func ie de etapa de evolu ie a abcesului. abcesului. a. Examenul n faza de constituire: Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febr , frisoane, dureri toracice Simptomatologie: chiar junghi, stare general alterat , dispnee, tuse seac in ial Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de clinic: localizarea procesului fa de peretele toracic) - Palpare fream t pectoral diminuat sau abolit dac este cu bron ie obstruat i accentuat dac este cu bron ie liber -Percu ie submatitate sau matitate localizat -Asculta ie:  murmur vezicular diminuat  suflu tubar  raluri subcrepitante Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute paraclinice: - grafia arat opacitate neomogen , slab delimitat


b. Examenul n faza de deschidere: este tardiv i apare vomica cu o deschidere: expectora ie sero-muco-purulent sero-mucoc. Examenul n faza de supura ie: ie: Simptome:  transpira ii, sc dere ponderal  dispnee moderat  sc derea febrei dup vomic  expectora ie fetid Examen clinic: clinic:  Inspec ie f r modific ri  Palpare fream t pectoral diminuat la nivelul cavit ii dac este cu bron ie obstruat i accentuat dac este liber  Percu ie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea este mare i aproape de perete  Asculta ie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase Examene paraclinice:  - teste inflamatorii crescute  - grafia de torace: imagine hidro-aeric , n func ie de cantitatea hidroeliminat (opacitate bazal cu hipertransparen deasupra)

5.Chistul hidatic pulmonar

Este o afec iune relativ rar i apare prin infec ia cu taenia echinococus transmis de animale (cinele). Poate fi descoperit ntmpl tor cu ocazia unor radiografii sau cnd apare vomica cu lichid clar ca apa de stnc .  Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, n func ie de deschiderea chistului i eliminarea prin vomic .  Paraclinic teste ELISA pentru determinarea prezen ei anticorpilor - radiologic imagine de opacitate bine delimitat , cu pere i sub iri; imagine hidroaeric sau cavitar , dup vomic

6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare Neoplasmele pulmonare pot mbr ca mai multe aspecte clinice realiznd sindroame de: de: condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice. Simptome: Simptome:  sindrom de mpregnare neoplazic  tuse seac , iritativ , rebel  hemoptizii n cantitate mic , uneori cu aspect n jeleu de coac ze  subfebrilit i sau febr de etiologie neinfec ioas

dispnee (apare tardiv)  dureri toracice care nu cedeaz la calmante obijnuite  sc dere ponderal pe un fond de inapeten i alterare a st rii generale  n neoplasmul de vrf pulmonar apare sindromul Pancoast Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: cuprinde: Claude-Bernard-Horner: ptoz palpebral , mioz , enoftalmie, edemul bra ului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent ntlnit brahial; este de condensare cu bron ie liber sau obstruat . De men ionat c pot s apar sindroame paraneoplazice chiar nainte de manifest rile clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, clinice: polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumic , hipercalcemie, etc. etc.


In func ie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate n hil, cu punct de plecare endobron ic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar). bronhoalveolar). Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat. realizat. Examene paraclinice: paraclinice:  radiografii pulmonare: opacitate sau opacit i, atelectazie, pleurezie  bronhoscopie cu biopsie sau lavaj  tomografie computerizat +/- punc ie biopsie transtoracic +/aspirativ  examenul sputei celule neoplazice  examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic

Sindromul clinic din atelectazie Atelectazia este un sindrom determinat de obstruc ia unei bron ii avnd ca urmare un defect de ventilare pe o zon aferent realiznd sindromul clinic de condensare cu bron ie obstruat . Cauzele pot fi multiple: multiple: corpi str ini, adenopatii compresive, tumori endobron ice sau compresive. compresive. Simptome: Simptome: date de boala de baz , semnul caracteristic fiind dispneea Examenul clinic: clinic:  Inspec ie: sc derea amplitudinii mi c rilor respiratorii de partea ie: respectiv uneori cu tiraj  Palpare: Palpare: fream t pectoral diminuat sau absent n zona respectiv  Percu ie: submatitate sau matitate ie:  Asculta ie: murmur vezicular diminuat sau abolit ie: Examene paraclinice: paraclinice:  grafii toracice opacitate retractil , atragerea de partea bolnav a traheei, diafragmului, cordului  examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei  tomografie computerizat

2. Sindromul clinic din infarctul pulmonar

Infarctul pulmonar apare ca o consecin a obstru rii unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bron ie liber sau obstruat . Simptome:  debut brusc cu durere toracic intens , localizat  tuse cu expectora ie hemoptoic  dispnee sever , polipnee  febr  stare general alterat  tahicardie Examenul clinic obiectiv: inspec ie: amplitudine respiratorie redus de partea afectat palpare - fream t pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare frec tur pleural supraiacent zonei infarctizate percu ie zon de submatitate sau matitate asculta ie: murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frec tur Examene paraclinice:  grafie toracic opacitate necaracteristic sau chiar zon de hipertransparen prin dispari ia desenului vascular  scintigrafie toracic  EKG

SINDROAME CAVITARE Sindromul cavitar apare dup evacuarea esutului pulmonar n cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar. Simptome: sunt secundare bolii de baz . Examenul clinic depinde de localizarea cavit ii, de m rimea ei i de stadiul de evacuare al cavit ii.  Inspec ie: poate fi normal .  Palpare: fream t pectoral este diminuat sau accentuat n func ie de bron ie dac este obstruat sau liber  Percu ia: hipersonoritate timpanic n zona cavit ii.  Asculta ie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adug raluri cavernoase i sufluri cavitare sau amforice. Examene paraclinice:  grafie torace cavitate semi sau total golit  bronhoscopie pentru elucidarea diagnosticului

SINDROAME PLEURALE

1.Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural) Apare prin acumularea de lichid n marea cavitate pleural din diferite cauze. Simptome: depind de etiologia bolii.  Dureri de partea afectat la debut care cedeaz la cre terea cantit ii de lichid  Dispnee (depinde de cantitatea de lichid)  Tuse seac , iritativ  Polipnee

Examenul clinic obiectiv: Inspec ie: bombarea hemitoracelui cu lichid Palpare:- amplitudinea mi c rilor bazei respective redus ; Palpare:posibil la nceput, frec tur pleural - fream t pectoral abolit la baza respectiv Percu ie: matitate bazal delimitat superior de curba lui Damoiseau Asculta ie:  murmur vezicular abolit la baza respectiv  dac este o cantitate minim , posibil, frec tur pleural  dac este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic Examene paraclinice:  Grafie toracic : opacitate lichidian bazal cu concavitatea n sus  Punc ie pleural cu analiza lichidului: reac ia Rivalta, examen citologic i bacteriologic, micologic

2.Sindromul clinic pleural solid Se refer la sindroame care apar n simfize pleurale, pahipleurite i tumori pleurale. Primele sunt secundare afec iunilor pleuropulmonare. pleurale. pleuropulmonare. Simptome: Simptome:  Tuse seac , iritativ  Durere toracic la baza pl mnului, accentuat de tuse i chiar de respira ie Examenul clinic: clinic: Inspec ie: reducerea amplitudinii mi c rilor respiratorii la baza ie: respectiv ; uneori poate apare retrac ie sau tiraj Palpare: fream t pectoral diminuat sau abolit Palpare: Percu ie: submatitate sau matitate bazal ie: Asculta ie: murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori, frec tur ie: abolit; pleural Examene paraclinice: grafie pulmonar opacitate bazal cu linie paraclinice: superior dreapt

SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX

Pneumotoraxul poate apare din cauza acumul rii de aer n cavitatea pleural : prin ruperea bulelor de emfizem la vrstnici sau la cei cu BPCO cu dominan emfizematoas ; mai frecvent n urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau n urma toracentezelor. Din punct de vedere anatomopatologic deosebim:  Pneumotorax nchis - are o evolu ie favorabil prin nchiderea orificiului de p trundere, resorb ia aerului i revenirea pl mnului la perete  Pneumotorax deschis are tendin a la cronicizare prin men inerea fistulei fiind necesar interven ia chirurgical  Pneumotorax cu supap cel mai grav datorit orificiului care permite doar intrarea aerului n inspir i acumularea lui n pleur cu cre terea presiunii i colabarea pl mnului

Simptome:  Debut brusc de obicei nso it de durere violent  Tuse iritativ , seac  Dispnee tot mai intens , pe m sura acumul rii de aer  Polipnee  Cianoz  Transpira ii reci sau chiar stare de oc la cele cu supap  Rar, pot fi asimptomatice

Examenul clinic: Inspec ie: hemitorace bombat, cu amplia ii reduse, cu coaste l rgite Palpare: abolirea fream tului pectoral Percu ie: timpanism pe partea respectiv Asculta ie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic Examene paraclinice:  Radiografie toracic hipertransparen a hemitoracelui, f r desen pulmonar, cu pl mn colabat la hil  Punc ia pleural este terapeutic i evacuatorie  Frecvent apare hidropneumotorax n urma toracentezei evacuatorii iar examenul clinic relev semnele date de asocierea celor dou sindroame. sindroame.

SINDROMUL MEDIASTINAL Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se dezvolt la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In func ie de organele comprimate pot s apar diverse manifest ri. In general sindromul clinic se manifest prin:  cianoza extremit ii faciale  edem n pelerin ,  circula ie colateral n treimea superioar ,  dispnee,  tuse seac ,  disfagie,regurgita ii (prin compresiunea esofagului),  disfonie sau voce bitonal prin paralizie de recurent,  paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner, Claude-Bernard edem de torace asociat cu cel de membru superior, rev rsat pleural chilos sau ascit chiloas (prin compresiunea canalului toracic).

Cele mai frecvente cauze sunt: gu plonjant , adenopatii mediastinale n cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc.

Examene paraclinice:
    

grafie torace, fa i profil tomografie computerizat RMN Punc ie biopsie sub tomograf Biopsie din tumor prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen histopatologic