Sunteți pe pagina 1din 1

Nr.

fi/carnet de sntate
______________________

ADEVERIN

MEDICAL

Se adeverete c : ____________________________________________sexul M/F


- numele - prenumeleData naterii : 19___ luna _____________ ziua _____________ cu domiciliul n :
jud. ________ loc. __________________ str. _____________________ nr._______
Avnd ocupaia de __________________ la ________________________________
Este suferind de: ______________________________________________________
Se recomand ________________________________________________________
S-a eliberat prezena spre a-i servi la : _____________________________________
Semntura i parafa medicului
Data eliberrii :
200__luna____________________ziua___

L.S __