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DRA. SILVANA MUOZ S PROFESOR ASISTENTE FACULTAD DE MEDICINA OCCIDENTE UNIVERSIDAD DE CHILE
DEFINICION
Descompensacin hiperglicmica severa que se acompaa de acidosis por aumento de cuerpos cetnicos, que requiere hospitalizacin y terapia urgente con insulina e hidratacin parenteral.
Esta definicin tiene el mrito de diferenciar claramente una CDG de una cetiacidosis sin compromiso del estado general y que slo requiere de ajustes teraputicos
GENERALIDADES
La cetoacidosis diabtica grave es una complicacin previsible con educacin, ajustes teraputicos y autocontrol
Neoglucogenesis Glicogenolisis
Lipolisis
Cetognesis
Aumento osmolaridad intracelular Diuresis osmtica Deshidratacin intracelular Deshidratacin extracelular Hipotensin - shock
FACTORES DESENCADENANTES
Falta de tratamiento insulnico 47 %
suspensin voluntaria del empleo de insulina uso de dosis insuficientes diabetes ignoradas que debutan en CDG
Infecciones graves 35% Micelneos 10% IAM, AVC, ciruga, pancreatitis, embarazo En el 8% de los casos no fue posible establecer la causa Las transgresiones alimentarias por si solas difcilmente son
causa de CDG, pero generalmente se agregan a otros factores
CLINICA
Inicio lento con prdida progresiva de peso, en nios forma
aguda, en 24 horas de suspensin de insulina
Estado de conciencia variable, desde la lucidez al coma Sntomas y signos de la afeccin causal, la fiebre puede estar
ausente
LABORATORIO
Glicemia, glucosuria, cetonemia, cetonuria Densidad urinaria aumentada Escasa proteinuria y cilindros Acidosis con pH disminuido Prdida de agua y electrolitos Inicialmente sodio y calcio normales o disminuidos, potasio, fsforo y magnesio normales o altos Nitrgeno ureico elevado Lpidos plasmticos con aumento de triglicridos Leucocitosis y hematocrito altos, PCR alta Aumento de varias enzimas sricas como amilasa, Ck y transaminasas Electrocardiograma
(( Na + K )) -- (( Cl + HCO33-) 17 = 0 Na + K Cl + HCO -) 17 = 0
Frmula de clculo de anion gap
DIAGNOSTICO
Cuadro clnico
diagnstico diferencial : insuficiencia renal crnica Insuficiencia heptica Coma lactasidmico Accidente vascular cerebral Coma hipoglicmico Intoxicacin medicamentosa Antecedentes del enfermo Se confirma con el laboratorio
Hidratacin
Iniciar con SF 1000 ml en 1 hora, continuar con 1000 cada 2 a 3 horas hasta glicemia cercana a 250 mg/dl, seguir con SG 5% 1000 ml c/ 8 h, las 1 24 horas
Electrolitos
con el 2 litro aportar 30 a 40 mEq de K. Completar 100 a 140 mEq de potasio en las primeras 24 horas Soluciones alcalinizantes bicarbonato de sodio 50 a 100 mEq en 250 a 500 ml de solucin , solucin salina en casos de acidosis muy intensa
Hospitalizacin de urgencia, en lo posible en UCI Exmenes anotados antes Examen fsico detallado Sonda nasogstrica en paciente inconsciente Sonda vesical Oxigenoterapia con presin parcial de oxigeno < 80 mmHg Tratamiento de la afeccin causal Antibiticos en caso de infeccin Hoja de flujo para consignar tratamiento y evolucin
MEDIDAS ESPECFICAS : INSULINOTERAPIA Insulina de accin rpida o anlogo ultrarpido Va endovenosa ( 2 a 10 U/hora). Requiere de bomba de
infusin y personal entrenado.
Se llega a glicemias de 200 a 250 mg/dl en 6 a 8 horas Se requiere de aporte enrgico y adecuado de hidratacin para
lograr un efecto mximo de la insulina
INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA
Se inicia con un bolo de 0.15 U/kg de peso de IC, seguido de Se inicia con un bolo de 0.15 U/kg de peso de IC, seguido de
una infusin continua de 0.1 U/kg (5 a 8 U/hora), SF 500 ml, una infusin continua de 0.1 U/kg (5 a 8 U/hora), SF 500 ml, 50 U de IC, 1 amp KCL (50 a 80 ml/hora), que se mantiene hasta 50 U de IC, 1 amp KCL (50 a 80 ml/hora), que se mantiene hasta obtener glicemias cercanas a 250 mg/dl obtener glicemias cercanas a 250 mg/dl
Luego se la infusin a la mitad ::0.05 U/kg/hora Luego se la infusin a la mitad 0.05 U/kg/hora Se cambia la solucin salina a glucosada al 5% Se cambia la solucin salina a glucosada al 5% Estabilizadas las glicemias ((24 a 48 horas) se pasa a va Estabilizadas las glicemias 24 a 48 horas) se pasa a va
subcutnea cada 6 horas con los correspondientes controles subcutnea cada 6 horas con los correspondientes controles
En nios con peso inferior a 50 kg la dosis recomendada es de En nios con peso inferior a 50 kg la dosis recomendada es de
0,1 U/kg/hora. 0,1 U/kg/hora.
Luego IC sc cada 6 horas, segn controles de la glicemia Es poco frecuente que la glicemia no baje a las 2 horas, si
ocurriera, se duplica la dosis sc
HIDRATACION
Es fundamental y de igual importancia que la insulina La hidratacin se inicia con SF 0.9%, 1 litro en la primera hora,
luego 1 litro cada 2 a 3 horas
En ancianos y cardipatas la hidratacin se regula por PVC No es necesario normalizar el dficit total de lquido en las
primeras 24 horas sino el 70 a 80 % de las prdidas estimadas
REPOSICION DE ELECTROLITOS
Potasio Potasio
Su administracin debe ser precoz Su administracin debe ser precoz Si al ingreso el potasio es << 3,5 mEq/l, significa severo dficit yydebe Si al ingreso el potasio es 3,5 mEq/l, significa severo dficit debe
postergarse el empleo de insulina hasta recuperar parcialmente la postergarse el empleo de insulina hasta recuperar parcialmente la kalemia kalemia
Se puede detectar en el ECG Se puede detectar en el ECG Se recomienda iniciar el aporte en el 2 litro de SF, se agregan 30 aa40 Se recomienda iniciar el aporte en el 2 litro de SF, se agregan 30 40
mEq de potasio por cada litro de SF (3 g de KCl/l), completando 100 a mEq de potasio por cada litro de SF (3 g de KCl/l), completando 100 a 140 mEq en las primeras 24 horas (9 a 12 g KCl) 140 mEq en las primeras 24 horas (9 a 12 g KCl)
Al comenzar el aporte de lquidos la kalemia desciende bruscamente Al comenzar el aporte de lquidos la kalemia desciende bruscamente
entre la 1 y la 4 hora entre la 1 y la 4 hora
REPOSICION DE ELECTROLITOS
El sodio se recupera con la sola administracin de soluciones salinas El sodio se recupera con la sola administracin de soluciones salinas El magnesio se pierde junto al potasio, pero no tiene relevancia clnica El magnesio se pierde junto al potasio, pero no tiene relevancia clnica
ya que se recupera espontneamente con la alimentacin. ya que se recupera espontneamente con la alimentacin.
El dficit de fosfato en la CDG es severo, pero se repone El dficit de fosfato en la CDG es severo, pero se repone
cuidadosamente slo en hipofosfemias severas con 1.5 mEq/kg/da cuidadosamente slo en hipofosfemias severas con 1.5 mEq/kg/da
Soluciones alcalinizantes, no es indispensable, slo con pH < 7.1 yyCO2 Soluciones alcalinizantes, no es indispensable, slo con pH < 7.1 CO2
< 9 mEq/l, se recomienda emplear bicarbonato de sodio, 50 a 100 mEq/l < 9 mEq/l, se recomienda emplear bicarbonato de sodio, 50 a 100 mEq/l en 250 a 500 ml de SF, en 30 a 60 minutos en 250 a 500 ml de SF, en 30 a 60 minutos
PERIODO DE RECUPERACION
Cuando el paciente ha pasado el episodio agudo, est conciente Cuando el paciente ha pasado el episodio agudo, est conciente
y sin vmitos se reinicia la alimentacin oral. y sin vmitos se reinicia la alimentacin oral.
Comienzo con rgimen lquido fraccionado con 100 g de H de C Comienzo con rgimen lquido fraccionado con 100 g de H de C
en 1000 a 1500 ml de volumen en las primeras 24 horas en 1000 a 1500 ml de volumen en las primeras 24 horas
La insulina, se continua con IC fraccionada c/ 6 h sc segn La insulina, se continua con IC fraccionada c/ 6 h sc segn
glicemias hasta la estabilizacin metablica, posteriormente se glicemias hasta la estabilizacin metablica, posteriormente se reemplaza por insulina NPH en su esquema habitual previo a la reemplaza por insulina NPH en su esquema habitual previo a la descompensacin o 2/3 de la dosis de IC usada las 24 h antes descompensacin o 2/3 de la dosis de IC usada las 24 h antes
El potasio debe continuar administrndose por va oral por 1 El potasio debe continuar administrndose por va oral por 1
semana a lo menos semana a lo menos
GENERALIDADES
relativamente infrecuente pero de gran importancia mdica por presentar an una elevada mortalidad
Hiperglicemia severa Hiperosmolaridad Ausencia o leve cetoacidosis Profunda deshidratacin Signos neurolgicos diversos, incluso simular un AVC
HIPERGLICEMIA HIPERGLICEMIA
Glucosuria
CUADRO CLINICO
Osm/l = 2 x (Na+K mEq/l) + Glicemia mg/dl + BUN mg/dl Osm/l = 2 x (Na+K mEq/l) + Glicemia mg/dl + BUN mg/dl 18 18 2.8 2.8
Insuficiencia renal Insuficiencia cardaca Hipertensin arterial Secuela AVC Alcoholismo Psiquitricas Prdida de sed Drogadiccin
Infecciones Sepsis Urinarias Pulmonares Gangrena diabtica Quemaduras severas HDA AVC IAM Pancreatitis Intoxicacin por cocana
MEDIDAS GENERALES
HIDRATACION
La medida teraputica ms importante es la rehidratacin, para normalizar el volumen
circulatorio y la perfusin tisular y renal
Aporte de fluidos enrgico, inmediato y preceder al uso de insulina No existe consenso respecto del tipo solucin salina a emplear, isotnica o hipotnica,
las hipotnicas al disminuir violentamente la osmolaridad provocan un masivo paso de agua al intracelular con sobrehidratacin celular y edema cerebral
La mayora prefiere las isotnicas, salvo con hipernatremias > 145 mEq/l u osmolaridad
> 360 mOs/l
Rehidratacin con 2000 ml SF en las primeras 2 horas, continuar con 1 litro c/2 horas
hasta glicemias cercanas a 250 mg/dl, luego se usa SG 5% o glucosalina con aporte de sodio de acuerdo a natremia
La cada de la glicemia entre 75 a 100 mg /hora reflejan adecuada rehidratacin En las primeras 24 horas basta con aportar la mitad del dficit de agua, se estima una
prdida total de 8 a 12 litros, la velocidad de hidratacin de acuerdo a la presin arterial y volumen urinario
INSULINA
Se puede usar IC o anlogos de accin ultrarpida Infusin endovenosa continua o bolos subcutneos horarios Va sc horaria, 5 U IC ev y 5 U IC sc, se continua con 5 U IC
horaria, hasta que la glicemia llegue cerca de 250 mg/dl
REPOSICION DE ELECTROLITOS
El dficit de sodio se cubre ampliamente con la solucin salina El potasio es esencial, su administracin se inicia al reaparecer
la diuresis con 2 litro de solucin salina con 20 a 40 mEq de potasio
En hipokalemia inicial se usa + de 40 mEq En las primeras 24 horas se administra 150 mEq de K y luego
por va oral
OTRAS TERAPIAS
Va subcutnea 5 U IC sc y 5 U IC ev 5 U IC sc c/ hora
Con diuresis 20-40 mEq/l/hora 3 g de KCl c/litro Control cada 2 - 4 horas En las primeras 24 horas se aporta 150 mEq de K
NaCl 0.9% 1 litro, c / hora Glicemia 250 mg/dl IC subcutnea cada 4 a 6 horas Dosis segn las glicemias Glicemia 250 mg/dl 0.05 U IC/kg peso/hora
Glicemia 250 mg/dl Reemplazar por solucin Glucosalina o glucosada 5% y ampollas de NaCl
Edema cerebral
osmolaridad glicemia < 200 mg/dl Hemoconcentracin fibringeno Sobrehidratacin Procedimientos invasivos Insuficiencia prerrenal Hipovolemia Hipokalemia Atona gstrica
Trombosis vascular
Insuf. Cardaca Infecciones Anuria / oliguria Hipotensin arterial Paro cardaco Aspiracin de vmitos
Presin venosa central Antibiticos Hidratacin-furosemida Plasma-expandidores de plasma kalemia-reposicin potasio Intubacin