Slide 1 DEFINIIE: DPDV histopatologic ciroza hepatica este caracterizata de un intens proces de fibroza intraparenchimatoasa extensiva ce modifica arhitectura

hepatica cu formarea nodulilor de regenerare, avand ca rezultat aparitia hipertensiunii portale si a insuficientei hepatice. ETIOLOGIE: Cele mai frecvente cause ale cirozelor hepatice sunt:virusurile hepatice: C,B sau B+D, alcoolul, steatohepatita nonalcoolic, hepatita imune (hepatita autoimun, ciroza biliar primitiv,colangita autoimun), hepatitele medicamentoase, metabolice (hemocromatoz,b.Wilson, galactozemie,tirozinoz),vasculare ( boala veno-ocluziv), criptogenetice (far o cauz decelabil). Slide 2 Justificare: Pacientii cirotici prezinta risc inalt de morbiditate si mortalitate postoperatorie datorita, anesteziei generale si stressului chirurgical, cazurile de ciroza hepatica decompensata asociindu-se postoperator cu insuficienta hepatica acuta, sepsis, sangerari, insuficienta renala acuta. Evaluarea riscului si tratarea tarelor la acesti pacienti este esentiala, mai ales in cazul pacientilor decompensati, pentru scade morbiditatea si mortalitatea postoperatorie. (grafic cu morbidit si mortalit) (Patients with liver disease are at particularly high risk for morbidity and mortality in the postoperative period due to both the stress of surgery and the effects of general anesthesia. del Olmo et al compared 135 patients with cirrhosis with 86 patients without cirrhosis, all undergoing nonhepatic general surgery.[2] At 1 month, mortality rates were 16.3% for patients with cirrhosis compared with 3.5% in the control group. What is further evident in the literature is that decompensated liver disease increases the risk of postoperative complications (eg, acute hepatic failure, sepsis, bleeding, renal dysfunction). Assessing risk in these patients is a challenging but important endeavor.) Slide 3 Evaluarea riscului chirurgical prin metode de stratificare cantitativa: Pentru evaluare au fost elaborate doua modele de scor: scorul ChildTurcotte-Pugh si scorul pentru boala hepatica in stadiu final (MELD model for end-stage liver disease) Scorul CTP conceput pentru evaluarea riscului mortalitatii dupa sunturile porto-cave pentru hipertensiune portala si include 3 teste

biochimice (PT, albumina serica si bilirubina totala) si doua criterii clinice (prezenta ascitei si encefalopatia). Scorul are trei niveluri notate cu A, B si C. Pacientii incadrati in clasa A au boala putin severe, pe cand B si C sunt candidati pentru transplant hepatic. Ulterior aplicabilitatea acestui scor a fost extrapolata pentru evaluarea ratei morbiditatii si mortalitatii pacientilor ce sufera interventii intra-abdominale atat hepatice cat si non-hepatice. Acest scor a fost incriminat de-a lungul timpului pentru inexactitatea sa deoarece include si doua criterii subiective precum ascita si encefalopatia si in al doilea rand datorita heterogenitatii pacientilor inclusi intr-o anumita clasa. Pentru acest motiv acest scor a pierdut din adepti Parametri 1 Ascit Encefalopatia portal Albumina seric (g%) Bilirubina seric (mg%) Timp de protrombin (secunde peste normal) absent absent > 3,5 <2 <4 Punctaj 2 moderat gradul I-II 2,8 - 3,5 2-3 4-6 3 sub tensiune gradul III-IV < 2,8 >3 >6

Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte Slideul 4 Scorul MELD (model for end-stage liver disease) a fost initial introdus pentru a prezice mortalitatea pe termen scurt a pacientilor programati pentru montarea unui sunt portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS). Acesta include trei valori biochimice: bilirubina serica, creatinina serica si INR, incluse in formula (3.8x ln BIL)+ (11.2 x ln INR)+(9.6 x ln CREAT). Acesta este utilizat pentru a prezice mortalitatea atat pe termen scurt cat si lung. De exemplu: MELD de 5 a fost asociat cu risc 5%; 10 cu 7%; 15 cu 11%; 20 cu 17% si 25 cu 26% risc de deces la 30 de zile postoperator.(imagine cu

MELD) Slide 5 Principii generale de tratament preoperator la pacientii cu ciroza decompensata. Managementul ascitei Tratamentul cu diuretice si dieta hiposodata: Se recomanda o dieta hiposodata (<5g/zi) in asociere cu diuretice. Dintre diuretice se recomanda spironolactona singura sau in asociere cu furosemidul. Eficacitatea tratamentului este evaluata clinic prin masurarea greutatii, TA, regresia ascitei si edemelor si regresia encefalopatiei, iar ca teste de laborator excretia sodiului, creatinina serica, Na si K serice. Scopul este de a scade cu 0.5-1 kg/zi. 2. Paracenteza de volume mari si expansiunea volumului plasmatic Paracenteza se recomanda in primul rand in cazul ascitelor in tensiune si in al doilea rand in cazul rezistentei la tratamentul diuretic si dietetic. Paracenteza trebuie completata de administrarea de albumina umana 20% (7-8 g/ litru de lichid de ascita evacuat) in cazul evacuarii a >5 L. In cazul in care se evacueaza intre 3-5 litrii, trebuie evaluata albuminemia, cu corectare ulterioara, iar la sub 3 litrii, nu se recomanda administrarea de albumina. Profilaxia PBS In eventualitatea unui lichid de ascita hipoproteinemic (<15g/L) se recomanda antibioprofilaxia cu Norfloxacin 400 mg /zi, pe durata spitalizarii. Ascita refractara In cazul lipsei de raspuns la tratamentul diuretic sau daca acesta se contraindica, gold-standard-ul este de transplant hepatic. Ca si alternative, se poate realiza un sunt portosistemic transjugular intrahepatic, sau paracenteza de volume mari combinata cu administrarea de albumina umana 20%. Managementul infectiilor Infectiile bacteriene au u rol important in mortalitatea pacientilor cirotici (>25%) Acestea apar in 8-30 % la pacientii spitalizati cu ascita, iar 60 % decedeaza in primul an de la PBS. Cele mai comune infectii in afara de PBS sunt ITU, infectii cutanate, pneumonii, bacteriemii si in mai mica masura meningita sau endocarditele. Slide 6 Coagulopatiile si trombocitopenia: Coagulopatiile reprezinta una dintre caracteristicile principale ale cirozei hepatice, avand mai multe cauze: -deficit de factori ai coagularii (mai putin fVIII) -malnutritiei -malabsorbtiei vit. K datolita colestazei. Deficitul de factori ai

coagularii se asociaza si cu trombocitopenia datorata hipersplenismului secundar hipertensiunii portale. Tratamentul bazeaza pe administrarea de plasma proaspata congelata (PPC) si administrarea de vitamina K. Un timp de sangerarea crescut se corecteaza cu analogi de vasopresina (DDAVP). De asemenea se administreaza masa trombocitara, pana la o trombocitemie adecvata tipului de interventie. Slide 7 Encefalopatia Encefalopatia portala este o cauza importanta de mortalitate cu un risc de 88%. Factori care contribuie la precipitarea encefalopatiei: infectiile si/sau sepsisul, diureticele, hipopotasemia, alcaloza metabolica, utilizarea narcoticelor sau benzodiazepinelor, hipoxia, azotemia sau sangerarile gastrointestinale. Tratamentul se face in functie de factorul precipitant prin corectarea dezechilibrelor acido-bazice sau hidro-electrolitice, tratamentul infectiilor, al sangerarilor si interzicerea sedativ-hipnoticelor. Encefalopatia este frecvent tratata prin administrarea de lactuloza sau antibiotice cu absorbtie slaba precum rifamixin. Slide 8

Insuficienta renala: Tratamentul de electie este reprezentat de transplantul hepatic. Alte terapii ar fi montarea de TIPS si terapia medicamentoasa. Prima linie de tratament recomandata este cu terlipresina in bolus de 1 mg de 2-4x/zi si administrare de albumina 20%. Linia a doua de tratament este cu vasoconstrictoare precum noradrenalina sau midodrina impreuna cu octreotid si albumina 20%. In cazul detectarii unei necroze tubulare acute se indica dializa. Slide 9 Concluzii: Se evita interventia chirurgicala la pacientii cu scor MELD>=8 sau Child B sau C, pana dupa rezolvarea morbiditatilor asociate cirozei hepatice. Se vor utiliza cu precautie sedativele si blocanti neuro-musculari. Corectarea coagulopatiilor cu vit. K si plasma proaspata congelata. Corectarea nivelului trombocitelor, avand ca tinta valori intre 50.000-100.000/microlitru. Minimizarea ascitei pentru a scadea riscul herniilor, dehiscentei plagilor si disfunctiilor ventilatorii. Mentinerea unui status nutritional optim pentru combaterea

malnutritiei. Monitorizare atenta in sectia TI, postoperator. Monitorizarea semnelor de insuficienta hepatica acuta: agravarea icterului, encefalopatia si ascita. Monitorizarea functiilor renale. Monitorizarea echilibrului hidro-electrolitic si acidobazic.a