Sunteți pe pagina 1din 241

NURSING

Cuprins 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 2 Patul pacientului: Pregtirea i schimbarea patului Poziiile pacientului n pat Schimbrile de poziie ale pacientului Mobilizarea pacientului Transportul pacienilor Toaleta pacientului Escarele de decubit ngrijirea plgilor Profilaxia antitetanic Observarea i msurarea respiraiei Msurarea pulsului Oxigenoterapie Msurarea tensiunii arteriale Msurarea temperaturii Msurarea i notarea diurezei Captarea dejeciilor fiziologice i patologice Alimentarea pacientului Alimentarea activ Alimentarea pasiv Alimentarea artificial Cile de hidratare ale organismului Perfuzia intravenoas Instrumentarul medical Sterilizarea Recoltarea sngelui capilar pentru examene hematologice Recoltarea sngelui venos pentru examene hematologice (VSH) Recoltarea sngelui pentru examene biochimice Recoltarea sngelui pentru examen bacteriologic hemocultur Recoltarea exudatului faringian Recoltarea sputei Recoltarea urinei examenul sumar urocultura Recoltarea vrsturilor Recoltarea LCR Recoltarea secreiilor purulente Sondajul gastric Sondajul duodenal Spltura ocular Spltura auricular Spltura gastric Clisme evacuatoare clisma evacuatoare simpl clisma nalt

clisma uleioas clisma purgativ 36. Introducerea tubului de gaze 37. Puncia venoas 38. Puncia pleural 39. Reacia Rivalta 40. Puncia abdominal (paracenteza) 41. Puncia rahidian 42. Puncia articular 43. Puncia osoas 44. Punciile biopsice: hepatic, splenic, renal, ganglionar 45. Administrarea medicamentelor : generaliti (definiie, scop, ci, reguli de administrare i dozele) 46. Administrarea medicamentelor pe cale oral 47. Administrarea medicamentelor pe cale rectal 48. Administrarea medicamentelor pe suprafaa tegumentelor 49. Administrarea medicamentelor pe suprafaa mucoaselor 50. Administrarea medicamentelor pe cale parenteral 51. Acordarea ajutorului de urgen n electrocutare 52. Acordarea ajutorului de urgen n insolaie 53. Acordarea ajutorului de urgen n intoxicaii cu ciuperci otrvitoare 54. ngijirile de urgen acordate n hemoragiile externe clasificarea hemoragiilor hemostaza 55. Acordarea ngrijirilor n hemoragii 56. Determinarea grupelor sanguine prin metoda Beth-Vincent cu ser anti A anti B 57. Probele de compatibilitate direct major: in vitro Jeanbreau biologic Oelecker in vivo 58. Accidentele i incidentele transfuziei de snge 59. Pregtirea preoperatorie a pacientului 60. Supravegherea postoperatorie 61. ngrijirile acordate pacienilor operai 62. Pregtirea pacientului pentru bronhografie 63. Pregtirea pacientului pentru bronhoscopie 64. Particulariti de ngrijire a pacienilor cu criz de astm bronic 65. Explorarea funcional a aparatului cardiovascular (EKG, cateterism cardiac) 66. Pregtirea pacientului pentru gastroscopie 67. Pregtirea pacientului pentru explorarea radiologic gastro-intestinal 68. Pregtirea pacientului pentru colonoscopie 69. Opacifierea veziculei biliare pe cale oral (colecistografia) 70. Pregtirea pacientului pentru urografie 71. Pregtirea pacientului pentru radiografia renal simpl 72. Explorri paraclinice i de laborator n ginecologie 73. Investigaii paraclinice n sarcin 74. ngrijiri acordate n luzie (luza n primele dou ore) 75. ngrijiri n luzia fiziologic 76. ngrijiri n luzia patologic 77. Primele ngrijiri ce se acord nou-nscutului 78. Alimentaia bolnavului cu afeciuni hematologice 3

79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90.

Alimentaia bolnavului cu afeciuni reumatismale Investigaiile radiologice ale pacienilor cu afeciuni neurologice (CT, RMN) ngrijirea pacienilor agitai i psihici Baia sugarului Examenul fundului de ochi ngrijirea pacientului cu cataract n perioada postoperatorie ngrijirea pacientului cu amigdalectomie Sarcinile asistentei medicale la constatarea decesului Bandajarea : definiie, reguli i tipuri Explorarea funcional a aparatului renal Explorarea secreiei gastrice Explorarea funcional a cilor biliare

BIBLIOGRAFIE 1. G.-Tehnici generale de ngrijire a bolnavilor 2. G. Balt-Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor 3. C. Mozes-Tehnica ngrijirii bolnavului 4. L. Titirc-Ghid de nursing 5. L. Titirc-Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali 6. L. Titirc-Urgenele medico-chirurgicale 7. L. Titirc-Manual de ngijiri speciale acordate de asistenii medicali 8. L. Titirc-Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului

Patul pacientului: - pregtirea i schimbarea patului - poziiile pacientului n pat - schimbrile de poziie ale pacientului Pregtirea i schimbarea patului Din cauz c pacientul i petrece majoritatea timpului de boal i de convalescen n pat, acesta trebuie s aib anumite caliti. Calitile patului: s fie comod, s prezinte dimensiuni potrivite care s satisfac att cerinele de confort ale pacientului, ct i ale personalului de ngrijire: lungime 2 m, lime 80-90 cm, nlimea de la duumea pn la saltea de 60 cm; s-i permit pacientului s se poate mica n voie, s nu-i limiteze micrile, s poat, la nevoie, s coboare din pat, s poat sta n poziie eznd, sprijinindu-i picioarele comod pe podea; asistenta s poata efectua tehnicile de ngrijire, investigaiile i tratamentul ct mai comod; uor de manipulat i curat; confecionat din tuburi uoare din metal (vopsite n alb); aezat pe rotie prevzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevzut cu rotie. Calitile somierei (partea principal a patului): trebuie s fie confecionat din srm inoxidabil, s fie puternic, elastic, bine ntins, pentru a nu ceda sub greutatea pacientului. Tipuri de paturi - simplu, cu somier dintr-o singur bucat -simplu cu rezemtor mobil -cu somier mobil -ortopedic-cadranul somierei confecionat din mai multe buci -universal -universal pt. tratament ortopedic cu somier mobil -pt. seciile de traumatologie -diferite tipuri pt. terapie intensiv, cu aprtoare demontabil -nchis cu plas -pt. sugari i copii-cu gratii mobile prevzute cu dispozitive de siguran Accesoriile patului Salteaua va fi confecionat din burete, material plastic, care se cura i se dezinfecteaz mai uor; salteaua poate fi din cauciuc sau din material plastic, umplute cu ap sau cu aer, avnd avantajul c permit umflarea succesiv a compartimentelor dup necesitate (pentru prevenirea escarelor). Pernele trebuie s fie n numr de dou: una umplut cu iarb de mare, iar cealalt din burete, material plastic sau puf. Dimensiunea lor: 55 cm lime, 75 cm lungime. 5

Ptura confecionat din ln moale, trebuie s se poat spla uor. Lenjeria este bine s aib ct mai puine custuri. Lenjeria necesar: dou cearafuri, doua fee de pern, o alez sau travers i muama. Cearaful dintr-o singur bucat, dimensiunile 2,60 m x 1,50 m ca s se poat fixa bine sub saltea. Muamaua confecionat din cauciuc sau material plastic, cu rol de a proteja salteaua de diferite dejecii se folosete numai la anumii bolnavi; dimensiunea 1,50 m x 1,10 m. Aleza ce acoper muamaua este confecionat din pnz; va fi de aceeai lungime, ns cu 15-20 cm mai lat dect muamaua pantru a o acoperi perfect; faa de pern, confecionat din acelai material ca i restul lenjeriei, se va ncheia cu nur pe partea lateral sau fr nur, cu deschiztura suprapus. Utilaj auxiliar: sprijinitor de perne, rezemtor de picioare, aprtoare laterale, coviltir sau susintorul de nvelitoare, mese adaptate la pat, agtoarele pentru uurarea mobilizrii active. Schimbarea lenjeriei n patul fr bolnav Materialele necesare: cearaf simplu, cearaf plic, dou fee de pern, una-dou pturi, dou perne. Efectuarea: se ndeprteaz noptiera de lng pat, se aeaz un scaun cu sptar la captul patului. Pe scaun se aeaz, n ordinea ntrebuinrii, lenjeria curat, pernele, pturile, mpturite corect. Cearaful se aeaz la mijlocul saltelei, se desface i se ntinde o parte a cearafului spre cptiul patului, cealalt spre captul opus. Se introduce cearaful adnc sub saltea la ambele capete. Se execut colul: persoana aezat cu faa spre captul patului: cu mna de lng pat prinde partea lateral a cearafului la o distan egal de la col, cu lungimea prii atrnate i o ridic n sus pe lnga saltea; partea de cearaf de sub marginea inferioar a saltelei se introduce sub saltea; se lasa n jos partea de cearaf ridicat ; se introduce sub saltea partea de cearaf care atrn sub marginea inferioar a saltelei; celelalte trei coluri se fac dup aceeai procedur. Se introduce apoi sub saltea toat partea lateral a cearafului ncepnd de la colurile saltelei; se ntinde bine cearaful s nu prezinte cute. Dac este nevoie se aeaz muamaua (transversal, la mijlocul patului) i se acoper cu aleza. Apoi se aeaz cel de-al doilea cearaf peste care se ntinde ptura; marginea cearafului dinspre cap se rsfrnge peste ptur. Pentru ca ptura s nu constituie o greutate asupra degetelor picioarelor pacientei, se va face o cut att din cearaf, ct i din patur, astfel: se aeaz palma minii dinspre picioare pe patur, iar cealalt mn se introduce sub cearaf, ridicnd cearaful i ptura peste palma opus, formnd astfel o cut; se introduce apoi sub captul de la picoare al saltelei, att cearaful ct i ptura, apoi se aeaz colurile folosind procedura descrisa mai sus. Dac se folosete plicul n loc de cearaf, atunci ptura se introduce n plic, dup ce se ndoaie n lungime. Se aeaz pernele introduse n feele de pern curate. Schimbarea lenjeriei cu bolnavul n pat n seciile unde pacientele sunt n imposibilitatea de a se ridica din pat, n primele zile postoperatorii, asistenta este nevoit de cele mai multe ori s schimbe lenjeria de pat, cu bolnavul n pat. n acest scop 6

asistenta urmrete ca bolnavul s prezinte o stare de bine, confort fizic i psihic, i o stare de igien permanent. Aceasta este o ocazie ca asistenta s comunice cu bolnavul pentru a-i da acestuia posibilitatea s-i exprime sentimentele, s-i uureze starea sufleteasc, s ctige ncrederea acesteia. Este de asemenea o posibilitate de a-l observa, de a-l mobiliza, pentru a preveni complicaiile, de a-i asigura condiii corespunztoare de igien, de relaxare, de odihn. Schimbarea lenjeriei patului se face de cte ori este nevoie, de mai multe ori pe zi, dac este nevoie, dar n general, aceasta se executa dimineaa, nainte de curenie, dup msurarea temperaturii, luarea tensiunii, msurarea pulsului i toaleta bolnavului. Bolnavii din cauza strii generale impuse de boal, nu au puterea necesar de a sta n poziie eznd, de aceea tehnica de schimbare a patului cu pacientul n pat, se face ntorcndu-l n decubit lateral; schimbarea lenjeriei se face n lungimea patului. Materiale necesare: aceleai ca i pentru pregtirea patului fr pacient. n plus: paravan, sac de rufe, eventual lenjerie curat de corp i material necesar pentru a spla pacientul, dac s-a murdrit. Lenjeria de pat se aeaz pe un scaun n ordinea prioritii, mpturit n felul urmtor: ptura i cearaful de sub ptur se mpturesc fiecare n trei sub form de armonic; aleza se ruleaz mpreun cu muamaua n lungime; cearaful se ruleaz n lungime. Se evit curenii de aer, se asigur intimitatea bolnavului, ferindu-l de priviri indiscrete, se asigur msurile privind asepsia. Se anun bolnavul asupra procedeului, se linitete i se asigur c manopera va fi fcut cu blndee, c nu va fi micat inutil, c manevrele nu-i vor cauza dureri, solicitndu-i-se cooperarea. Efectuarea: se face de ctre dou asistente aezate de o parte i de cealalt a patului. Bolnavul rmne acoperit pn la schimbarea cearafului de sub ptur. Marginile cearafului murdar se desfac de sub saltea de jur mprejur. Asistenta din partea dreapt prinde pacientul cu mna dreapt n axila dreapt, l ridic uor, iar mna stng o introduce sub umerii acestuia, sprijinindu-i capul sub antebra. Apoi cu mna dreapt (retras de sub axil) trage uor perna spre marginea patului, bolnavul fiind deplasat uor n aceeai direcie. Se aeaz apoi n dreptul genunchilor bolnavului, introduce mna stng sub genunchii acestuia flectndu-i puin , iar cu mna dreapt i flecteaza uor gambele pe coapse. Din aceast poziie, se ntoarce bolnavul n decubit lateral drept , sprijinindu-l n regiunea omoplailor i a genunchilor. Bolnavul se menine acoperit. Asistenta din partea stng ruleaz cearaful mpreun cu muamaua i aleza murdar pn la spatele bolnavului; sulul de lenjerie murdar se afl n acel moment alturi de sulul lenjeriei curate. Pe jumtatea liber a patului, se deruleaz cearaful curat, muamaua i aleza pregtite mai nainte. Se ntinde bine cearaful curat pe jumtatea liber a patului i se aeaz o pern mbrcat n fa de pern curat , apoi se aduce pacientul n decubit dorsal cu mult blndee, sprijinindu-l n regiunea omoplailor i sub genunchi. 7

Pentru a aduce bolnavul n decubit lateral stng , asistenta din partea stng procedeaz la fel ca i n cazul ntoarcerii n decubit lateral drept: prinde bolnavul de axila stng, o ridic uor, introduce mna dreapt sub umerii ei, i sprijin capul pe antebra i dup aceeai procedur, ntoarce pacientul n decubit lateral stng aducndu-l dincolo de cele dou suluri de lenjerie. Asistenta ruleaz mai departe din partea dreapt, lenjeria murdar o ndeprteaz, introducnd-o n sacul de rufe murdare ; apoi deruleaz lenjeria curat i o ntinde bine , iar bolnavul este adus n decubit dorsal, sprijinit de cele dou asistente. Se efectueaz colurile dup tehnica cunoscut. Ptura de deasupra bolnavului se mptur n trei i se aeaz pe un scaun; bolnavul rmne acoperit cu cearaful folosit pn atunci. Peste acesta , asistenta aeaz cearaful curat mpturit anterior n trei, n form de armonic, astfel c una din marginile libere s ajung sub brbia pacientului. Colurile de sus ale cearafului curat se in fie cu mna, fie de ctre bolnav, fie de ctre o alt persoan. Cele dou asistente care sunt de o parte i de alta a patului, prind cu o mn colurile inferioare ale cearafului murdar i printr-o micare n direcia picioarelor bolnavului, ndeprteaz cearaful murdar i acoper n acelai timp bolnavul cu cearaful curat. Se aeaz ptura peste cearaf rsfrngnd marginea dinspre cap pe ptur. Se continu aranjarea patului, se pliaz ptura cu cearaful deasupra degetelor de la picioarele bolnavului. Pacientul poate fi aezat n poziie eznd- schimbarea lenjeriei se face n limea patului Se efctueaz tot de ctre dou persoane: una sprijin pacientul, cealalt ruleaz lenjeria murdar, aeaz i deruleaz cearaful curat pregtit n prealabil. Atenie: dup efectuarea fiecrei proceduri, asistenta trebuie s se asigure c pacientul este aezat ct mai confortabil. Uneori aleza tb. schimbat de mai multe ori /zi fr s fie nevoie de schimbarea cearafului. nafar de procedura descris mai sus , se mai pot folosi alte dou metode pt. schimbarea alezei: Ridicarea pacientului cu ajutorul umrului este indicat deoarece produce o presiune intraabdominal nesemnificativ. 2 asistente: se aeaz de o parte i de alta a patului, n dreptul bazinului pacientului aeaz pacientul n poziie eznd as. i apleac coloana, fr grbovire, lrgesc baza de susinere prin deprtarea picioarelor, i flecteaz uor genunchii as. din dr. i fixeaz umrul dr. sub axila dr. a pacientului as. din stg. i fixeaz umrul stg. sub axila stg. a pacientului a.. braele pacientului s se odihneasc pe spatele as.

as. i introduc ct mai mult antebraele de la mb. superior care are umrul fixat sub axil sub coapsa pacientului mna liber a asistentelor se sprijin pe suprafaa patului mai sus de pacient pentru a asigura un punct de sprijin n plus n momentul ridicrii la comanda uneia din as. se ncepe ridicarea pacientului, ridicnd treptat col. vertebral i transfernd greutatea pe piciorul aflat n partea cefalic a patului n momentul aezrii pacientului, as. i flecteaz din nou genunchii , astfel coloana vertebral coboar, i aeaz pacientul confortabil

metod de ridicare cnd pacientul nu poate s coopereze asistentele aezate de o parte i de alta a patului, se apleac spre pacient meninnd coloana dreapt, i lrgesc baza de susinere prin deprtarea picioarelor Braele din partea cefalic a patului se aeaz n jurul spatelui pacientului, ct mai aproape de linia bazinului Braele dinspre picioare se introduc sub ezutul pacientului, minile asistentelor se unesc Pacientul este rugat s-i ncrucieze braele pe piept La comanda unei din asistente se efectueaz ridicarea pacientului, ridicnd treptat coloana vertebral i transfernd greutatea spre piciorul situat spre partea cefalic Poziiile pacientului n pat n funcie de starea general i de boala sa, bolnavul ocup n pat o poziie activ, pasiv sau forat. Poziia activ pacientul se mic singur, nu are nevoie de ajutor Poziia pasiv pacientul nu poate s-i schimbe singur poziia, i-a pierdut fora fizic, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav, adinamici Poziia forat pacientul are o postur inadecvat; poziia poate fi: 1. determinat de afeciunea de baz (n tetanos, meningit) 2. ca o reacie de aprare a organismului (n crizele de dureroase de ulcer sau n colica biliar) 3. ca o msur profilactic n prevenirea unor complicaii (prevenirea emboliei n cazul tromboflebitei) 4. ca msur terapeutic (folosirea aparatelor de extensie condiie esenial a tratamentului) 5. alte poziii fora

Asistentele trebuie s cunoasc poziiile pe care le iau pacienii n pat, poziia n care acetia trebuie adui cu ocazia unor ngrijiri i examinri speciale i manoperele prin care se asigur schimbrile de poziie. Poziia Decubit dorsal Poziia Fowler Cum se realizeaz Culcat pe spate cu faa n sus -fr pern -cu o pern subire -cu 2 perne (poziie obinuit i comod) Afeciunile/situaiile care o impun -dup puncie lombar -unele afeciuni ale coloanei vertebrale (suprafa tare) -anemii posthemoragice -unele afeciuni cerebrale -pacieni slbii -adinamici Semieznd -culcat pe spate -toracele formeaz cu linia orizontal un unghi de 3045 Se realizeaz: -cu un nr. mai mare de perne -cu rezemtor mobil -cu somier articulat Ca pacientul s nu alunece, se aeaz sub regiunea poplitee o pern ndoit sau un sul din ptur nvelit ntr-un cearaf rsucit la extremiti i introdus sub saltea . Sub tlpi se pune eznd 10 un sprijinitor. n pat: -n stare grav -n vederea examinrii pacientului, poziia -operai -afeciuni cardiace i pulmonare -perioada de convalescen unele categorii de operaii -vrstnici -primul ajutor dat pacienilor cu afeciuni cardiorespiratorii Observaii -Previne contractura muchilor abdominali -Este mai confortabil cu genunchii ndoii-poz. Fowler -meninut timp ndelungat=dureri lombare : se introduce un sul subire la nivelul coloanei lombare Zone explorate: capul, gtul, toracele anterior, plmnii, snii, inima, abdomenul, extremitile, zonele de palpare a pulsului. -Meninerea ndelungat necesit msuri de prevenire a escarelor (colaci de cauciuc sub regiunea fesier) i a altor complicaii. -Este interzis pacienilor cu tulburri de deglutiie comatoilor

-trunchiul formeaz cu membrele inferioare un unghi drept -pacientul are coapsele flectate pe bazin i pe coapse -genunchii sunt astfel ridicai Poziia se realizeaz: -prin ridicarea prii cefalice a somierei articulate (cu ajutorul manivelei) -cu sprijinitorul de perne -sau se vor pune 4-5 perne aezate n trepte ; capul se va sprijini cu o pern mic -sub braele pacientului se poate aeza cte o pern ; pt. a mpiedica alunecarea se aeaz sub regiunea poplitee o pern ndoit sau un sul din ptur nvelit ntr-un cearaf rsucit la extremiti i introdus sub saltea . Sub tlpi se pune un sprijinitor. n fotoliu: este aezat confortabil, bine mbrcat Decubit lateral i acoperit cu ptur Poate fi drept sau stg: -culcat pe o parte -capul sprijinit pe o

-dispneici, n caz de pneumonii ntinse -insuficien cardiac -n perioada acceselor de astm bronic -dup anumite intervenii chirurgicale (glanda tiroid)

eznd realizeaz expansiunea complet a plmnilor i permite o mai bun examinare a prii superioare a corpului. -Pacienii slbii d.p.d.v.fizics-ar putea s nu poat sta n aceast poziie ; ei vor fi aezai n decubit dorsal cu extremitatea cefalic a somierei ridicat. -Pacienii cu insuficien cardiac n cursul acceselor de dispnee nocturn, se aeaz de mai multe ori la marginea patului cu picioarele atrnate; sub tlpi se aeaz un taburet. Zone explorate: capul, gtul, spatele, toracele posterior, plmnii, snii, axila, inima, extremitile superioare.

gambele sunt n semiflexie -vrstnici

-n pleurezii -meningite -dup intervenii

pt.a mpiedica apariia escarelor -ntre genunchi i maleole se introduc inele de vat 11

singur pern -mb. inf. flectate uor -sau mb.inf.ce este n contact cu suprafaa patului ntins, iar cellat ndoit -spatele sprijinit cu o pern sau un sul sau cu rezemtoare speciale

intratoracice -n cazul drenajului cavitii pleurale Se mai impune: n cursul efecturii toaletei schimbrii lenjeriei administrrii clismelor i supozitoarelor msurrii rectal pt.puncia lombar duodenal

-sub trohanterul mare, un colac de cauciuc vrstnicii, adinamicii vor fi ntori la intervale regulate de 1-2-3 ore pt.prevenirea complicaiilor dac pacientul are un mb.inf: - paralizat - fracturat - dureros - operat acesta va fi meninut n cursul manoperei de ntoarcere de ctre asistent i aezat pe Zonele ce pot fi explorate : inima (decubit lateral stg) ; poziia este ideal, pt. a auzi

-dup intervenii renale mbrcat

temperaturii pe cale un suport pregtit n prealabil.

n cursul sondajului murmurul cu sonor redus. drenajului postural -pe masa de operaie n cazul sincopelor din cursul anesteziei generale -n anemii acute -pt.autotransfuzii -pt.oprirea hemoragiilor membrelor inf.i organelor genitale feminine dup intervenii ginecologice -dup rahianestezie -pt.a favoriza drenajul secreiilor din cile respiratorii superioare

Poziie (decliv) Trendelenburg

-Decubit dorsa, eventual lateral, cu capul mai jos dect restul corpului Se realizeaz prin: -ridicarea etremitii distale a patului -diferena ntre cele 2 extremiti ale patului poate varia de la 10 la 60cm -sub capul pacientului se poate pune o pern subire -se protejeaz capul pacientului cu o pern aezat vertical la cptiul patului 12

favorizeaz o bun circulaie pentru centrii vitali n decubit lateral se aeaz at.cnd este pericol de aspirare a secreiilor

-pentru evitarea alunecrii de pe masa de operaie, pacientul este fixat n chingi sau rezemtoare Poziie procliv (Trendelenbur g inversat) Decubit ventral - culcat pe abdomen - capul ntr-o parte pe o pern subire - membrele superioare aezate la stga i la dr.capului - cu faa palmar pe suprafaa patului - cu degetele n extensie Sub glezne: - o pern cilindric Sub torace i abdomen se pot aeza perne subiri, Poziie ginecologic moi - decubit dorsal cu genunchii ndoii coapsele ndeprtate Se poate realiza: n pat pe masa de examinare pt.examene ginecologice i obstetricale faciliteaz introducerea speculului vaginalvalvelor pt.examinri rectale (rectoscopie, tueu rectal) - pt. explorarea zonei - este o poziie jenant, inconfortabil 13 - Examinarea se face dup golirea vezicii urinare i a rectului - poziie jenant i inconfortabil - nu se prelungete prea mult examinarea - pacienta tb.meninut bine acoperit speciale de umr - oblic cu capul mai sus pentru extensia cervicale

coloanei

(tratament ortopedic) - n paralizia unor grupuri musculare; hemiplegie - n escare extinse - drenarea unor colecii purulente - incontieni - este poziia de noapte pt.sugari i copii mici - nu este posibil fr pern pt.anumite boli cardiace i pulmonare

- pe masa ginecologic care are sprijinitor pt.mb.inferioare, iar sub placa de ezut are o tvi Poziia mobil - pacientul aezat pe

genupectoral -

genunchi, acetia fiind uor ndeprtai aplecat nainte pieptul atinge planul orizontal (masa de examinat)

rectale

- pacienii cu artrit sau alte deformri articulare nu o vor putea practica

14

Schimbrile de poziie ale pacientului Pot fi : active (le execut pacientul singur) i pasive (pacientul necesit ajutor). Schimbrile pasive se efectueaz la pacieni : adinamici, imobilizai, incontieni, paralizai, cu aparate gipsate etc. Principii de respectat: -sunt necesare 1-2 asistente -as.tb.s adopte o poziie potrivit pt. a putea ridica pac.cu mai mult uurin i cu un efort fizic mai mic -prinderea pacientului se face precis i sigur cu toat mna , aeznd palma pe suprafaa corpului pac.a.. suprafaa de contact s fie ct mai mare -aezarea as.ct mai aproape de pat (de pac.)cu picioarele deprtate pt.a avea o baz de susinere ct mai mare genunchii flectai, coloana vertebral uor aplecat (ac.poz.asigur protejarea col.vertebrale a as.prin diminuarea compresiunii asupra discurilor intravertebrale i asupra corpului vertebrei, permind as.s utilizeze fora coapsei i a gambei, impulsionnd toat energia ei spre picioare; prin flectarea genunchilor, automat centrul de greutate coboar, a..poziia este mult mai convenabil pt.a efectua mai uor un efort cu membrele sup.i inf.). Cele mai frecvente micri pasive prin care se schimb poziia bolnavului n pat sunt: 1. ntoarcerea bolnavului din decubit dorsal n decubit lateral i napoi. 2. aducerea bolnavului n poziie eznd la marginea patului 3. readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos de pe pern 1. ntoarcerea bolnavului din decubit dorsal n decubit lateral i napoi Asistenta se aeaz la marginea patului spre care va fi ntors bolnavul: ndoaie braul bolnavului din partea opus peste cellalt asistenta se aeaz cu faa n dreptul toracelui bolnavului avnd piciorul dinspre cptiul patului aezat mai naintea celuilalt i flecteaz uor genunchii, se apleac i prinde cu mna umrul din partea opus, iar cu cealalt mn prinde oldul bolnavului as.trece greutatea corpului ei dinspre mb.inf.plasat mai n fa nspre mb.aflat mai n spate i ntoarce bolnavul spre ea n timpul acestei micri as.i flecteaz bine genunchii. Readucerea n decubit dorsal se face de ctre 2 asistente: - ambele paciente se aeaz de aceeai parte a patului n spatele pacientului - as.aezat la capul pacientului prinde pac.sub axil, cea mai apropiat de suprafaa patului i-i sprijin capul pe antebra 15

- cealalt as.introduce o mn sub bazinul pacientului - cu minile rmase libere ele ntorc pacientul 2. Aducerea bolnavului n poziie eznd la marginea patului Exist 3metode: 1) As.se aeaz la marginea patului cu faa spre pacient: plaseaz piciorul care se afl lng pat mai n urma celuilalt braul dinspre pat al as.rmne liber pn n mom.ridicrii pacientului cellalt bra, as.l trece peste umrul pac.i plaseaz mna (palma) ntre omoplaii acestuia pt.a ridica pac.as.i basculeaz greutatea corpului dinspre piciorul aflat n fa spre piciorul plasat mai n spate, flectnd genunchii n acelai timp cu braul liber i fixeaz ca punct de sprijin marginea patului. Astfel centrul de greutate al as.contrabalanseaz greutatea pacientului. 2) As.se aeaz la marg.patului: cu mna dinspre extremitatea distal a patului prinde regiunea axilar a pacientului, iar cu cealalt mn l mbrieaz din spate, sprijinindu-i capul pe antebra pac.dac starea i permite se poate sprijini de braul as.sau de gtul acesteia, mbrind-o 3) pac.n stare grav= 2 as. - as.se aeaz de o parte i de alta a patului - ele ncrucieaz antebraele n regiunea dorsal a pacientului, aeznd palmele pe omoplaii pacientului - cu cealalt mn prind pacientul sub axil - la comanda uneia dintre ele ridic pacientul n poziie eznd, cu o singur micare. 3. Ridicarea pacientului pe pern Se execut de ctre 2 pers. aezate de o parte i de alta a patului, cu faa uor ntoars spre capul patului: i lrgesc baza de susinere prin deprtarea picioarelor i plasarea acestora unul n faa celuilalt (cel dinspre extremitatea distal a patului fiind plasat mai n spate) ndoiesc braele pacientului peste abdomen introduc mna dinspre capul patului sub omoplaii pacientului cu palma n sus cealalt mn o introduc sub regiunea fesier a pacientului, unde minile celor dou persoane se unesc i flecteaz genunchii la comanda uneia dintre ele se ridic pacientul, folosind metoda membrelor inferioare prin trecerea greutii de pe un picior pe altul 16

pt.a uura efortul de ridicare cele 2pers. se pot sprijini cap n cap Readucerea pacientului pe pern se poate face i de ctre o singur pers. dac pacientul poate s se

ajute flectndu-i genunchii i mpingnd cu picioarele sprijinite pe suprafaa patului Important: pt.uurarea micrii pac.este important balansarea corpului as.de pe un picior spre cellalt n direcia mobilizrii pacientului (transfernd greutatea prin mpingere) explicm ntotd.pac.clar ce se face cu el i ce colaborare ateptm de la el urmrim atent pacientul n tot timpul manoperei, asigurndu-ne c se afl n poziie confortabil Mobilizarea pacientului Scop micarea pacientului pt.a preveni complicaiile ce pot aprea din cauza imobilizrii rectigarea independenei normalizarea tonusului muscular meninerea mobilitii articulare asigurarea strii de bine i de independen a pacientului stimularea metabolismului favorizarea eliminrilor de urin i fecale (la baie, nu n pat) stimularea circulaiei sanguine pentru profilaxia trombozelor, pneumoniilor, escarelor, contracturilor. Principii de respectat Mobilizarea se face n funcie de: natura bolii starea general tipul de reactivitate a pacientului perioada de exerciii pasive i active pt.refacerea condiiei musculare i anvergura de micare tb.nceput ncet, mrindu-se treptat, n funcie de rspunsul fiziologic al pacientului (creterea frecvenei pulsului, semne de slbiciune muscular, diaforez) exerciiile se fac nainte de mese pacientul tb.nvat s intercaleze ex.de micare cu ex.de respiraie momentul n care se ncep mobilizarea i scularea din pat, precum i ritmul vor fi hotrte de medic 17

Obiective

n funcie de tipul de micare impus se pregtesc halat , papuci, fotoliu, crje. Se inform.pacientul despre procedeu, scop etc. Se ms.pulsul, TA, se observ starea pacientului, expresia feei (coloraia tegumentelor, respiraia). Se poate determina gradul de flexie a articulaiei cu goniometrul. Mobilizarea bolnavului ncepe cu micri active i pasive: micarea capului, degetelor, minii, gleznelor, micarea i schimbarea de poziie a membrelor superioare i inferioare, pstrnd poziia de decubit. Urmeaz : -aezarea n poz.eznd, n mod pasiv la nceput -aezarea n poz.eznd n mod activ, de mai multe ori /zi - crescndu-se nr.de min. -aezarea n poziie eznd la marginea patului, fotoliu n mod pasiv, apoi activ -aezarea pacientului n poziie ortostatic i primii pai Mobilizarea bolnavului n poziie eznd la marginea patului 1. - Asistenta se aeaz la marginea patului cu picioarele deprtate i cu genunchii flectai -introduce o mn la spatele pacientului sub omoplat, iar cealalt mn sub regiunea poplitee -Bolnavul se poate ajuta, fie sprijinindu-se de marginea patului, fie mbrind gtul asistentei -odat cu ridicarea pacientului n poziie eznd, asistenta va roti picioarele bolnavului ntr-un unghi de 90 urmrind poziia coloanei vertebrale a acestuia 2. n cazul pacienilor care nu se pot sprijini sau prinde cu minile: -asistenta aeaz braele pacientului peste abdomen -mb.inf.dinspre asistent l trece peste cellalt din partea opus -as. aeaz o mn sub omoplatul pacientului cu dosul palmei, iar cealalt sub genunchii acestuia -ridic pacientul n poziie eznd, rotindu-i n acelai timp picioarele ntr-un unghi de 90 urmrind poziia coloanei vertebrale a acestuia Bolnavul nu trebuie meninut mult timp n aceast poziie; prima aezare pe marginea patului s fie numai cteva minute. Dac el devine palid sau cianotic sau se plnge c are ameeli va fi imediat aezat napoi n pat, controlndu-i-se pulsul. Durata ederii la marginea patului n ziua urmtoare se poate prelungi cu cteva minute. Aezarea n fotoliu -asistenta aeaz fotoliul cu marginea lateral lipit de marginea patului -pune un pled pe fotoliu -mbrac pacientul cu halat i ciorapi -aduce pacientul n poziie eznd la marginea patului -se aeaz n faa pacientului i introduce minile sub axilele acestuia 18

-pacientul se sprijin cu minile pe braele sau umerii asistentei -asistenta ridic pacientul n picioare i, ntorcndu-l cu spatele ctre fotoliu, l aeaz ncet n fotoliu -l acoper cu pledul -sub picioare se poate aeza un scunel Cnd aezarea n fotoliu se face de ctre 2 asistente, acestea se aeaz de o parte i de alta a pacientului care st n poziie eznd la marginea patului, introduc mna de lng pacient sub axila acestuia i-l ridic n picioare, apoi, rotindu-l l aeaz n fotoliu i-l acoper Ridicarea n poziie ortostatic 1. Dup ce pacientul este aezat n poziie eznd, pe marginea patului, asistenta de lng pacient st cu spatele la pat, sprijin pacientul de sub ambele axile i-l ridic. Se poate menine , la prima ridicare , cteva minute. 2. -as. se aeaz n faa pacient.care st n poziie eznd la marginea patului -fixeaz cu genunchii ei genunchii pacientului, iar cu minile l ine de sub axile -pacientul se prinde de umerii asistentei sau de gtul acesteia - prin mpingere n genunchii pacientului, centrul de greutate al asistentei coboar, crescnd astfel fora de ridicare a pacientului Transportul pacienilor Printr-un transport efectuat n condiii bune, cu mult menajament i atenie fa de pacient, innd cont de afeciunea de care sufer acesta, se evit agravarea durerilor i apariia altor complicaii, cum ar fi: nrutirea strii, producerea unui oc traumatic, transformarea unei fracturi nchise ntr-una deschis, provocarea de hemoragii etc. Transportul poate fi necesar n urmtoarele situaii:
-

evacuarea traumatizailor de la locul accidentului transportul de la un spital la altul, de la domiciliu la spital sau la domiciliu dup externare etc. transportul de la o secie la alta; la servicii de diagnostic i tratament; la sala de operaii i de la sala de operaii; dintr-un salon n altul; dintr-un pat n altul etc.

categorii de pacieni care trebuie transportai


- accidentaii, -

n stare de oc, cu leziuni ale membrelor inferioare

incontieni, somnoleni, obnubilai

- astenici, adinamici, cu tulburri de echilibru - febrili, operai - cu insuficien cardiopulmonar grav - psihici

19

mijloacele de transport n funcie de gravitatea afeciunii, de scopul transportului, de distan, transportul se face cu: -

brancarda (targa) crucior fotoliu i pat rulant cu mijloace improvizate n caz de urgen cu vehicule speciale: autosalvri, avioane sanitare (aviasan) Transportul cu targa

pregtiri Pregtirea trgii


- targa

se acoper cu o ptur i cu un cearaf; la nevoie se acoper cu muama i alez;

pern subire Pregtirea pacientului


- se

informeaz att pacientul ct i aparintorii asupra scopului transportului i locului unde va explic procedeul aezrii pe targ i eventual se instruiete pacientul cum poate cazul n care pacientul are instalate o perluzie, sonde, drenuri etc. se vor lua msuri de

fi transportat
- se

colabora
- n

siguran: sprijinirea- eventual pe un suport - a aparatului de perfuzie; fixarea sau pensarea sondelor etc. n funcie de durata i condiiile de transport Nu se penseaz drenul toracic la pacienii ventilai -

n caz de vrsturi tvi renal se pregtete documentaia pacientului pacientul va fi aezat cu privirea n direcia mersului (trebuie s vad unde merge) la urcatul scrilor, brancardierul din urm va ridica targa pn la nivelul orizontal; dac panta este prea accentuat, se poate duce pacientul, la urcu, cu capul nainte.

aezarea pacientului pe targ -

De asemenea, cnd pacientul trebuie supravegheat tot timpul, este mai bine ca acesta s fie dus cu capul nainte, pentru ca, stnd fa n fa cu brancardierul, s poat fi supravegheat. -

n principiu, pacientul va fi prins de partea sntoas -targa este inut la cele dou extremiti de ctre doi brancardieri, doar de cte un singur mner astfel nct targa s atrne de-a lungul marginii patului aezarea pacientului pe targ necesit trei persoane: acestea se vor aeza de-a lungul patului de

Execuia:

20

partea trgii atrnate


-

i introduc minile, cu palma i degetele ntinse, sub pacient prima: susine capul i toracele, sprijinind ceafa pacientului pe antebra
-a -a

doua: sprijin pacientul n regiunea lombar i sub ezut treia: susine membrele inferioare ridic deodat pacientul dup ce acesta a fost ridicat, face un pas napoi brancardierii ridic i cealalt margine a trgii, aducnd-o n poziie orizontal sub pacient

Prima persoan comand micrile:


1) 2) 3)

4) se aaz pacientul pe targ, se acoper Descrcarea se face dup aceeai metod, dar cu micrile inverse. Poziiile pacientului pe targ n funcie de afeciune
-

n decubit dorsal: pacienii cu traumatisme abdominale, cu genunchi flectai accidentaii constieni, suspeci de fractur a coloanei vertebrale sau a bazinului: se asigur suprafaa rigid leziuni ale membrelor inferioare: sub membrul lezat, se aaz o pern leziuni ale membrelor superioare: membrul superior lezat se aaz peste toracele pacientului; eventual se fixeaz cu o earf accidentaii n stare de oc cu hemoragie: cu membrele inferioare ridicate n poziie eznd

- pacienii cu traumatisme craniene, constieni i fr semne de oc: meninui cu ajutorul pernelor - leziuni ale gtului: capul va fi flectat, a..regiunea mentonian s ating toracele

n poziie semieznd: - accidentaii toraco-pulmonar - pacienii cu insuficien cardiorespiratorie - accidentaii cu leziuni abdominale (poziia Fowler), cu genunchii flectai n decubit lateral pacienii n stare de com pacienii cu leziuni ale feei (craniofaciale): sub fruntea lor se aaz un sul improvizat din cearafuri, sau antebraul flectat al traumatizatului cu leziuni ale spatelui sau regiunii fesiere n decubit semiventral 21

n decubit ventral: -

pacienii incontieni, iar n caz de tulburri de deglutiie sau hipersecreie salivar, n poziie Trendelenburg, pentru a preveni acumularea i aspirarea secreiilor
n

poziia Trendelenburg, cu nclinare maxim de 10-15: n stare de oc

- accidentaii -

n colaps periferic, pentru a asigura un aport mai mare de snge n organele vitale
n poziie Trendelenburg inversat, cu nclinare de maximum 10-15:

- accidentaii cu fracturi ale bazei craniului Bolnavii psihici agitai se calmeaz medicamentos i se transport imobilizai. De reinut:

n leziuni ale coloanei vertebrale, pacienii vor fi transportai pe o suprafa dur; se recomand ca pacienii s fie transportai n poziia n care au fost gsii n cazuri cu totul excepionale, cnd este imposibil s se asigure o targ tare, chiar improvizat (u, scndur lat), transportul este admis pe patur, culcat cu faa n jos, cu excepia celor suspeci de fractur a coloanei cervicale. TRANSPORTUL CU CRUCIORUL Crucioarele utilizate pentru transportul pacientului au n general nlimea meselor de

operaie, pentru a se putea transporta uor pacientul de pe crucior pe mas i invers. Aezarea pe crucior
-

cruciorul se aaz cu partea cefalic perpendicular pe captul distal al patului (la picioarele patului) roile cruciorului trebuie blocate Pentru ridicarea pacientului, este nevoie de trei persoane care execut tehnica n urmtorii

timpi: - cele trei persoane se aaz lng marginea patului; fiecare i plaseaz piciorul dinspre targ mai n fa - toate trei i flecteaz genunchii introducnd braele sub pacient: - prima, sub ceaf i umeri - a doua, sub regiunea lombar i ezut - a treia, sub coapse i gambe - apoi, cele trei persoane ntorc pacientul nspre ele, l apropie ct mai mult ca s-l poat strnge - i ndreapt corpul, fcnd un pas napoi (cu piciorul aflat n fa) i se ndreapt spre targ 22

- lng crucior i flexeaz uor genunchii i aaz pacientul pe crucior, ntind braele ca pacientul s fie aezat n decubit dorsal - cele trei persoane i retrag braele IMPORTANT: Ridicnd pacientul, persoanele trebuie sa-l in strns ctre ele i s-i foloseasc ct mai mult fora membrelor inferioare pentru a-i proteja propria lor coloan vertebral. OBSERVAII: Transportul cu patul rulant este forma ideal de transport; la cele patru picioare, paturile sunt prevzute cu roi sau pot fi racordate la un dispozitiv cu roi, oricare pat poate deveni astfel rulant. Prin utilizarea acestui sistem de transport, pacientul nu trebuie transpus mereu din pat n crucior, de aici pe masa de operaie sau la alte examinri, ci va fi transportat direct cu patul. Patul cu dispozitiv rulant ateapt pacientul chiar la serviciul de primire. Aceast metod nu poate fi aplicat la toate spitalele, cci ea necesit o dimensionare corespunztoare a coridoarelor, uilor, s nu existe praguri, iar deplasarea ntre etaje s se poat face cu ascensorul. TRANSPORTUL N AFARA SPITALULUI Pregtirea pacientului
-

pacientul va fi pregtit din timp pentru transport i se comunic mijlocul de transport va fi mbrcat n mod corespunztor anotimpului, duratei drumului i mijloacelor de transport i se ofer bazinetul i urinarul n vederea evacurii scaunului i urinei i se asigur maximum de confort, poziia pacientului va fi ct mai comod pacientul transportat la alte servicii sau instituii sanitare va fi nsoit de asistent, cu documentaia necesar asistenta trebuie s fie nzestrat cu tot ceea ce i-ar trebui pe drum n acordarea primului ajutor. Ea supravegheaz pacientul ndeaproape, pe tot timpul transportului predarea pacientului se face de ctre asistent la medicul de gard al instituiei unde a fost transportat 23

Pentru linitea pacientului, este bine ca ea s rmn lng pacient pn va fi amplasat n patul lui.

Important Mijlocul de transport va fi dezinfectat dup transportul pacienilor infecioi.

Toaleta pacientului Toaleta pacientului face parte din ngrijirile de baz, adic din ngrijirile acordate de asistenta medical cu scopul de a asigura confortul i igiena bolnavului. Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii. Toaleta pacientului poate fi: - zilnic - pe regiuni - sptmnal sau baia general n funcie de tipul pacientului, acesta: - n-are nevoie de ajutor - are nevoie de sprijin fizic i psihic - are nevoie de ajutor parial - necesit ajutor complet

Obiective:

- ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului cornos descuamat i impregnate cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecii i alte substane strine, care ader la piele - deschiderea orificiilor de excreie ale glandelor pielii - nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism - producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor - linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort principii - se apreciaz starea general a bolnavului , pt.a evita o toalet prea lung, prea obositoare - se verific temperatura ambiant, pentru a evita rcirea bolnavului - se evit curenii de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor - se izoleaz bolnavul (dac e posibil printr-un paravan) de anturajul su - se pregtesc n apropiere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei patului i a bolnavului i pentru prevenirea escarelor 24

- bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur - se descoper progresiv numai partea care se va spla - se stoarce corect buretele sau mnua de baie, pentru a nu se scurge apa n pat sau pe bolnav - se spunete i se cltete cu o mn ferm, fr brutalitate, pentru a favoriza circulaia sanguin - apa cald trebuie s fie din abunden, schimbat de cte ori este nevoie, fr a se lsa spunul n ap - se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile - se mobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor - ordinea n care se face toaleta pe regiuni: splat, cltit, uscat - se mut muamaua i aleza de protecie, n funcie de regiunea pe care o splm etapele toaletei Se va respecta urmtoarea succesiune: se ncepe cu faa, gtul i urechile, apoi braele i minile, partea anterioar a toracelui, abdomen, faa anterioar a coapselor; se ntoarce bolnavul n decubit lateral i se spal spatele, fesele i faa posterioar a coapselor, din nou n decubit dorsal, se spal gambele i picioarele, o r g a n e l e genitale externe - ngrijirea prului, toaleta cavitii bucale.

DE TIUT:

- nainte de a ncepe baia pe regiuni, asistenta va colecta date cu privire la starea pacientului - puls, tensiune, respiraie - ce mobilizare i se permite n ziua respectiv, dac se poate spla singur, pe care parte a corpului; - toaleta pe regiuni a pacientului imobilizat la pat permite examinarea tegumentelor i observarea unor modificri - de exemplu, roea, iritaie luarea unor msuri terapeutice; - pentru activarea circulaiei sanguine, dup splarea ntregului corp, se fricioneaz cu alcool mentolat ndeosebi regiunile predispuse la escare; - pacienii care se pot deplasa vor face baie la du sau la cad, sub supravegherea personalului de ngrijire. DE EVITAT n timpul bii pe regiuni a pacientului imobilizat la pat, udarea aparatului gipsat, a pansamentului NGRIJIREA OCHILOR Scop prevenirea infeciilor oculare ndeprtarea secreiilor

pregtiri materiale 25

- ap, prosop, tampoane din tifon, comprese, manui de baie pacientul - se informeaz (ngrijirea se face n cadrul toaletei zilnice) tehnica - se ndeprteaz secreiile oculare de la comisura extern spre cea intern, cu ajutorul unui tampon steril - se spal ochii cu mna acoperit cu mnui, se limpezesc i se terg cu prosopul curat DE TIUT: - la pacientul incontient, prin lipsa reflexului palpebral, pentru a menine supleea corneei, se picur lacrimi artificiale" n fiecare ochi; iar dac ochiul rmne deschis (corneea se usuc), se aplic comprese mbibate n ser fiziologic i se ndeprteaz n mod regulat secreiile oculare. INGRIJIREA MUCOASEI NAZALE Scop - meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare - prevenirea escarelor, infeciilor nazale, n cazul n care pacientul prezint sonde introduse pe aceast cale (pentru oxigenoterapie, pentru evacuarea coninutului gastric). Pregtiri materiale - tampoane sterile, montate pe bastonae, ser fiziologic, H2O2diluat, tvi renal, mnui de cauciuc pacientul -

se informeaz, i se explic necesitatea tehnicii, i se ntoarce capul uor ntr-o parte se cur fosele nazale, fiecare cu cte un tampon umezit n ser fiziologic dac pacientul prezint o sond: se dezlipete romplastul cu care este fixat se retrage sonda 5-6 cm se cur tubul cu un tampon de urmele de romplast se ndeprteaz crustele de pe mucoasa nazal cu tamponul umezit n ap se reintroduce sonda gastric, iar sonda pentru oxigenoterapie se poate se fixeaz sonda

oxigenat diluat

reintroduce n cealalt fos nazal ngrijiri ulterioare 26

se controleaz funcionalitatea sondelor dup curarea mucoasei nazale se supravegheaz respiraia pacientului

DE EVITAT: - contactul minilor cu secreiile nazale

INGRIJIREA URECHILOR scop - meninerea strii de curenie a pavilionului urechii si a conductului auditiv extern - ndeprtarea depozitelor naturale (cerumen) sau a celor patologice pregtiri materiale - tampoane sterile, montate pe beioare, tvi renal, ap,spun, manu de baie, prosop pacientul se informeaz se ntoarce cu capul pe partea opus - se cur conductul auditiv extern cu tamponul uscat - se spal pavilionul urechii cu mna acoperit cu mnua de bumbac cu spun, curind cu atenie anurile pavilionului i regiunea retroauricular - se limpezete, se usuc cu prosopul pavilionul urechii i conductul auditiv extern ngrijiri ulterioare - se introduce n conductul auditiv extern un tampon de vat absorbant DE TIUT: fiecare ureche se cur cu un tampon separat dac prin conductul auditiv extern se scurge LCR sau snge va fi informat medicul DE EVITAT:

tehnica

de evitat introducerea tamponului peste limita vizibilitii (pericol de lezare a timpanului) NGRIJIREA CAVITII BUCALE Scop

27

- obinerea unei stri de bine a pacientului - profilaxia cariilor dentare - profilaxia infeciilor cavitii bucale pregtiri materiale - pentru pacientul contient: periu, past de dini, prosop, tvi renal, pahar cu ap - pentru pacientul incontient: comprese, tampoane sterile din tifon, instrumentar steril (deschiztor de gur, spatul lingual, pens porttampon), glicerin boraxat 20%, tvi renal, mnui de cauciuc sterile pacientul - contient : este aezat n poziie eznd sau n decubit lateral stng, cu prosopul n jurul gtului - incontient : n poziie decubit dorsal, capul ntr-o parte, cu prosopul sub brbie tehnica - pacientul contient este servit, pe rnd, cu materialele i ajutat s-i fac toaleta cavitii bucale - pacientul incontient se introduce deschiztorul de gur ntre arcadele dentare se terg limba, bolta palatin, suprafaa intern i extern a arcadelor dentare cu tampoane mbibate n glicerin boraxat, cu micri dinuntru n afar se terg dinii cu un alt tampon la sfrit se ung buzele DE TIUT

ngrijiri ulterioare se strng materialele se aeaz pacientul n poziie confortabil

la pacienii incontieni, care prezint protez dentar, aceasta se va scoate, spla i pstra ntr-un pahar mat cu ap toaleta cavitii bucale la pacientul incontient se poate face i cu indexul acoperit cu un tampon de tifon, mna fiind mbrcat n mnu

DE EVITAT: contactul minilor cu secreia salivar a pacientului sau cu materialul folosit NGRIJIREA UNGHIILOR

28

Scop - obinerea unei aparene ngrijite a pacientului - ndeprtarea depozitului subunghial, care conine germeni patogeni - evitarea leziunilor cutanate prin grataj la pacienii cu prurit i de asemenea la pacienii agitai Zilnic: unghiile se spal cu ap i spun i cu periua de unghii. Pentru splarea piciorului, acesta va fi introdus ntr-un lighean cu ap, dup care se va face tierea unghiilor. pregtiri

materiale - ap, spun, periu, forfecu de unghii, pil, prosop pacientul DE EVITAT:

- se informeaz, se aeaz comod, relaxat

tehnica - se taie unghiile cu atenie, la nivelul degetului, pentru a degaja prile laterale spre a nu se aduna murdria, apoi, se pilesc; mna sau piciorul se aeaz pe un prosop pe care se adun fragmentele tiate DE TIUT : - instrumentele dup utilizare se dezinfecteaz DE EVITAT : - lezarea esuturilor adiacente (risc de hemoragie la hemofilici, risc de infecii - panariii - la diabetici) NGRIJIREA PRULUI Scop - pentru starea de bine a pacientului - igienic - splare la una-dou sptmni, la pacientul cuspitalizare ndelungat - distrugerea paraziilor - pregtirea pentru examen E.E.G. - pregtirea pentru operaie la fa, nas contraindicaii - fracturi ale craniului, traumatisme mari, pacieni cu stare general alterat, febrili, cu boli ale pielii capului

29

Zilnic: se face perierea, pieptnarea i, eventual, mpletirea prului Pregtiri Cundiii de mediu

temperature 22-24C nchiderea ferestrelor , evitarea curenilor de aer

materia/e - pieptene, ampon, spun insecticid (dac este cazul), usctor, lighean, ap cald, muama, alez, prosoape

pacientul - se informeaz - poziia se alege n funcie de starea sa : eznd pe un scaun eznd n pat decubit dorsal n pat, cu salteaua ndoit sub torace decubit dorsal, oblic n pat
-

tehnica

se pregtete patul i se protejeaz cu muama i alez se umezete prul, se amponeaz se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetului, se spal de dou-trei se limpezete prul din abunden, se acoper cu prosopul uscat se usuc prul, se piaptn cu blndee

ori
-

ngrijiri ulterioare - se acoper capul pacientului cu o bsmlu - se reinstaleaz pacientul n poziie confortabil - obiectele folosite se dezinfecteaz TOALETA INTIM scop - igienic - meninerea unei stri de confort fizic Prile intime ale corpului sunt expuse infeciilor, ulcerelor de presiune, mirosurilor neplcute, avnd n vedere anatomia i fiziologia lor (pliuri ale pielii, orificii naturale ale corpului, glande, organe excretoare).

30

Se execut de mai multe ori pe zi la pacienii incontieni, cu sonde vezicale, naintea interveniilor chirurgicale n regiunea anal, organe genitale sau pe cile urinare i n perioadele menstruale. Dac pacientul este independent, i se pregtesc materialele pentru a se ngriji singur. pregtiri

materia/e - paravan, dou bazinete, tampoane sterile din vat, pens porttampon, can cu ap cald, spun lichid, prosop, mnu de cauciuc, mnu de baie, muama,alez, se controleaz temperatura apei

pacientul

- se informeaz, se asigur intimitatea - se pregtete patul cu muama, pacientul fiind n poziie ginecologic - se servete un bazinet pentru a-i goli vezica urinar - rmne n poziie ginecologic cu al doilea bazinet curat sub regiunea sacrat tehnica - se mbrac mnua de cauciuc, apoi cea de baie - se spal regiunea dinspre simfiza pubian spre anus, turnnd ap i spun lichid - se limpezete abundent - se scoate bazinetul - se usuc regiunea genital anal, pliurile - se pudreaz cu talc pliurile ngrijiri ulterioare - se ndeprteaz materialele, se aranjeaz patul - pacientul este aezat comod DE TIUT: splarea organelor genitale externe se poate face cu tampoane de vat montate pe pensa porttampon la brbat, se degaj glandul de prepu i se spal cu pruden (se previne ptrunderea spunului n uretr) DE EVITAT: contaminarea regiunii genitale cu microorganisme din regiunea anal, prin micri de splare dinspre anus spre simfiza pubian TOALETA BOLNAVILOR INCONTIENI I COMATOI

31

Asigurarea igienei corporale Bolnavul va fi splat n fiecare zi complet (pe segmente). Se va face toaleta parial ori de cte ori s-a murdrit. La femei toaleta genital se va face de mai multe ori pe zi. Dup splare se fricioneaz cu spirt mentolat. Atenie: Toate materialele folosite trebuie s fie de o curenie exemplar i perfect sterile. Igiena cavitii bucale

Se ndeprteaz proteza, dac exist , se spal i se pstreaz ntr-un pahar mat cu ap.

materiale - comprese, tampoane sterile din tifon, instrumentar steril (deschiztor de gur, spatul lingual, pens porttampon), glicerin boraxat 20%, tvi renal, mnui de cauciuc sterile pacientul - n poziie decubit dorsal, capul ntr-o parte, cu prosopul sub brbie tehnica

se introduce deschiztorul de gur ntre arcadele dentare se terg limba, bolta palatin, suprafaa intern i extern a arcadelor dentare cu tampoane mbibate n glicerin boraxat, cu micri dinuntru n afar se terg dinii cu un alt tampon la sfrit se ung buzele

toaleta cavitii bucale la pacientul incontient se poate face i cu indexul acoperit cu un tampon de tifon, mna fiind mbrcat n mnu

DE EVITAT: contactul minilor cu secreia salivar a pacientului sau cu materialul folosit Dimineaa i seara se face toaleta gurii cu un tampon de vat nmuiat n soluie de acid boric 1% sau mueel. Limba, buzele, gingiile se vor terge cu glicerin boraxat de 2-3 ori pe zi. Buzele vor fi unse cu vaselin i se aplic peste gur un tifon mbibat cu soluie de ser fiziologic. Atenie: Compresa trebuie s se menin umed. Prevenirea uscrii corneei La pacientul incontient, prin lipsa reflexului palpebral, pentru a menine supleea corneei, se

32

picur lacrimi artificiale" n fiecare ochi; iar dac ochiul rmne deschis corneea se usuc: Se spal ochii cu acid boric 4%, ceai de mueel. Se acoper ochii cu cte o compres nmuiat n aceeai soluie sau ser fiziologic. Se va instila n sacii conjunctivali cte o pictur de vitamina A de 2-3 ori pe zi. Asigurarea igienei prului Femeile vor fi pieptnate zilnic. Se va spla prul la 1-2 sptmni. Escarele de decubit Def. Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre 2 planuri dure (os i pat). Cauzele pot fi: a) Generale sau determinate, de exp: Paralizii ale membrelor Stri de subnutriie Obezitate Vrst Bolnavi adinamici cu ateroscleroz Meninerea ndelungat n aceeai poziie Cute ale lenjeriei de pat i de corp Firimituri (biscuii, pine, gips) Igien defectuoas

b) Locale sau favorizante , n evitarea crora intervine asistenta medical:

Regiuni expuse escarelor 1) Decubit dorsal Regiunea occipital Omoplai Coate Regiunea sacrococcigian Clcie

2) Decubit lateral Umr Regiunea trohanterian Feele laterale ale genunchilor Maleole

3) Decubit ventral 33

Tmple Umeri Creasta iliac Genunchi Degetele picioarelor

Riscurile sunt determinate de: starea general, starea nutriional, starea psihic, capacitatea de mobilizare, incontinena, starea pielii. Evaluarea riscului la escare se face la internarea bolnavului n spital i la fiecare 8-10 zile, n funcie de evoluie. MIJLOACE DE PREVENIRE Se adreseaz cauzelor locale sau favorizante i reprezint cartea de vizit" a asistentei medicale. Escarele por aprea n cteva ore sau n cteva zile, formarea lor fiind variabil, depinznd de factorul de risc i de tolerana pielii la presiune ndelungat. Principiile tratamentului preventiv Schimbarea de poziie - evit imobilizarea - se face la 2 sau 3 ore; la nevoie, mai des - este necesar o foaie de supraveghere a escarelor, n care se noteaz: DLD aspectul cutanat zonele de masaj orele de schimbare i poziia: 14 DD; 16 DLS; 18-DD; 20-

Asigurarea confortului i meninerea bolnavului ntr-o stare de igien perfect Se va avea n vedere: - evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunarea la lenjeria de corp - splarea zilnic, cu ap i spun i ungerea regiunilor expuse umezelii, tiut fiind faptul c pielea uns se macereaz mai greu dect pielea uscat (n caz de incontinen, se apeleaz la sonda Foley). - scuturarea patului zilnic sau ori de cte ori este nevoie Folosirea materialelor complementare , necesare pentru prevenirea escarelor Se pot folosi: - saltele speciale (eventual, blan de oaie) - perne de diverse dimensiuni i forme (pentru genunchi, tendonul lui Achile) - colaci de cauciuc 34

- pentru ungerea pielii, oxid de zinc cu vitamina A+D2 - talc pe pnz Alimentaie i hidratare echilibrat Alimentaia trebuie s fie bogat n proteine - pentru a favoriza cicatrizarea - i n vitamine, innd cont ns de vrsta i greutatea bolnavului. n ceea ce privete hidratarea, necesarul de lichide se va completa cu 1,5 - 2 l la 24 de ore. Favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate prin masaj Obiective -favorizeaz vascularizaia profund i superficial -ndeprteaz celulele descuamate i destup glandele sebacee -rehidrateaz pielea (masaj cu unguent hidratant sau ap i spun) -favorizeaz starea de bine i confort nltur durerea, anxietatea, ajut la gsirea forei i energiei Indicaii: - pentru toi bolnavii imobilizai care prezint factori de risc - n momentul schimbrii poziiei, pe toate regiunile expuse Principii: - se face ntotdeauna pe pielea curat, dup ce bolnavul a fost splat i i s-a schimbat aternutul - se face cu un unguent pe mna goal, n direcia circulaiei de ntoarcere de jos n sus, iar la ceaf i umeri invers-de sus n jos i circular spre exterior - se face pe o zon mai mare dect suprafaa interesat - masajul nu trebuie s fie dureros, poziia bolnavului s fie confortabil, iar durata sa de aproximativ 15 minute. Contraindicaii:
-

nu se face bolnavului cu febr, suferind de cancer, cu infecii ale pielii sau cu septicemie

Materiale necesare: - unguentul Instalarea pacientului: - se nchid ferestrele, se aaz bolnavul ntr-o poziie variabil, n funcie de zon i, n acelai timp confortabil pentru asistenta medical. Prin utilizarea alternativ de cald i frig - se face n loc de masaj 35

Obiective: - favorizeaz revascularizaia tisular, provocnd, alternativ, o vasodilataie i o vasoconstricie local (se face de mai multe ori). Indicaii: - escare stadiul II Poziia bolnavului: - ca la masaj Materiale necesare: - cuburi de ghea i ap cald Tehnica:
-

se aplic compresa cu ghea de mai multe ori pe locul escarei, pentru a obine o vasoconstricie apoi, se nclzete i se usuc zona prin tamponare, pn se obine o vasodilataie

se face de 3-4 ori


1.

Tratament: local , n funcie de stadiu


2.

pt.stadiul I , masaj, unguente, violet de genian pt.stadiul II , cald i frig, pansament gras (cu zahr), bioxiteracor pt.stadiul III , pansamente

General - Se refer la alimentaie, tratamentul cu antibiotice i al strii generale.

Complicaii: - infecii locale ale plgii - septicemie ngrijirea plgilor Definiie Plgile sau rnile = leziuni traumatice, caracterizate prin ntreruperea continuitii tegumentelor sau a mucoaselor (soluie de continuitate); leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fr leziuni tisulare de profunzime. Clasificare: Dup tipul de aciune a agentului vulnerant(traumatic): 1. mecanice:
-

prin tiere

- prin nepare, arme albe, insecte etc.

36

- prin contuzii, prin lovire prin strivire prin arme de foc prin muctura de animale slbatice /domestice prin muctura de arpe, viper

2. termice: - cldur, frig, electricitate 3. ageni ionizani : radiaii 4. ageni chimici : acizi, baze, sruri Dup circumstanele de producere pot fi: a) accidentale - de munc, de circulaie, casnice b) intenionale suicid, agresiuni c) iatrogene - intervenii chirurgicale, injecii, puncii Dup timpul scurs de la producere: - recente (sub 6 ore) - vechi - care depesc 6 ore de la producere; acestea se consider plgi infectate Dup profunzime: - superficiale; profunde Dup straturile anatomice interesate - pentru caviti naturale (abdomen, torace, craniu), pot fi: - nepenetrante - cnd nu depesc nveliul seros - penetrante - se refer la lezarea seroasei parietale (peritoneu, pleur, dura mater); plgile penetrante pot fi simple sau pot interesa i un viscer parenchinratos sau cavitar = perforante Dup evoluie pot fi:
-

necomplicate; complicate

caracteristici ale plgilor prin tiere - au marginile regulate, limitate, se vindec repede; cele operatorii sunt de obicei aseptice prin nepare - sunt cele mai frecvente i cele mai neltoare, gravitatea lor este n raport cu adncimea, sediul i gradul de infectare; plgile limitate adnci favorizeaz dezvoltarea germenilor anaerobi; plgilor prin nepare cu creion chimic le trebuie acordat o atenie deosebit, mai ales cnd n plag, rmn fragmente de creion, deoarece substana chimic continu s acioneze i s distrug esuturile; nepturile minii pot produce leziuni inflamatoare - determin panariii prin contuzii - n cazul unor contuzii profunde se pot produce leziuni distructive, deci plgi ale 37

organelor profunde: creier, muchi, ficat, splin, rinichi, intestin etc., fr s existe o plag a pielii prin muctur de animale se suprainfecteaz cu regularitate; pot fi poarta de intrare pt.turbare; mucturile de viper produc fenomene generale toxice prin arme de foc se caracterizeaz prin distrucii mari , sunt foarte complexe simptomatologia plgilor Simptome locale: - durerea este variabil ca intensitate, poate ceda spontan sau dup antialgice; reapariia cu caracter pulsatil atrage atenia asupra dezvoltrii infeciei - impotena funcional este partial sau total i are drept cauz durerea sau lezarea elementelor musculo-articulare, osoase sau nervoase Semne obiective:
-

prezena unei soluii de continuitate; n plgile mari, aa-numitele plgi cu mari dilacerri, se pot observa distrugeri mari att de piele, ct i de vase, muchi, nervi, fragmente de oase sau diferite organe situate n profunzime; uneori, pri din aceste organe pot s ias prin marginile plgii; aceasta s.n.evisceraie

hemoragia este variabil, ca i abundena sngerrii, n funcie de vasul lezat.

Semne genera/e: - pulsul poate fi rapid - tahicardic - n plgi nsoite de hemoragii externe sau interne sau de oc traumatic. - tensiunea arterial - dac scade - denot prezena unei hemoragii sau a unui oc traumatic - febra poate avea semnificaia debutului infeciei sau resorbia unor hematoame vindecarea plgilor - se poate realiza prin vindecare primar, vindecare secundar, vindecare teriar Vindecarea primar(per primam sau per primam intentionem) - este vindecarea ce se obine de la nceput, fr complicaii; este vindecarea ideal pentru orice plag operatorie; vindecarea se produce n 6-8 zile Vindecarea secundara (per secundam" sau per secundam intentionem"): - n acest tip de vindecare este ntotdeauna prezent infecia, spre deosebire de vindecarea primar Vindecarea tertiar (per tertiam intentionem"): - se produce atunci cnd o plag evolueaz un timp pe linia vindecrii secundare i apoi se sutureaz n scopul scurtrii evoluiei tratamentul local al plgilor Tratamentul variaz n funcie de nivelul la care se acord asistena (locul accidentului, la 38

dispensar sau la spital). Indiferent de nivelul la care se intervine, pentru a ngriji o plag n mod corespunztor se cere ca: - ngrijirea s se fac n condiii de asepsie perfect -s se asigure, prin pansament, o bun absorbie a secreiilor -plaga s fie protejat de factorii nocivi termici, infecioi din mediul nconjurtor -s fie asigurat un repaus al regiunii lezate Tratamentul local al plgilor s se fac cu ajutorul pansamentelor. Evoluia i complicaiile plgilor Orice plag accidental se consider contaminat cu microbi chiar din momentul n care s-a produs. n primele 6 ore de la producerea unei plagi, forele proprii ale organismului combat efectul nociv al microbilor, distrugndu-i (prin diapedez, fagocitoz). Dac nu s-a tratat o plag n primele 6 ore microbii, attt cei aerobi ct i cei anaerobi, se dezvolt foarte mult. Plgile netratate n timp util devin purulente, se pot complica cu gangrene gazoase, flegmoane, abcese, septicemia. De aceea, este necesar un prim ajutor la locul accidentului: - hemostaza - aplicarea unui pansament protector - transportul accidentatului la o unitate sanitar ngrijirea plgilor recente care nu au depit 6 ore de la accident - calmarea durerii - toaleta local minuioas, procednd astfel: - dac plaga este ntr-o regiune cu pr, se rade prul n jurul plgii pn la o distan de 6 cm de marginea plgii -se spal pielea nelezat din jurul plgii cu ap i apoi cu ser fiziologic - se dezinfecteaz cu alcool sau cu tinctur de iod Atenie! Pielea din jurul plgii se dezinfecteaz prin badijonare, care ncepe de lng plag i se ndeprteaz de aceasta. Se cur, apoi, plaga cu rivanol 1, cloramin 4 clor activ sau, mai bine, cu ap oxigenat care antreneaz la suprafa micii corpi strini prin spuma pe care o produce; apa oxigenat are i aciune hemostatic. Observaie: extragerea corpilor strini din plag, precum i excizarea i ndeprtarea esuturilor devitalizate sunt realizate de medic; dac este cazul, va face hemostaza prin legtura vasului i sutura plgii; aceste plgi se pot vindeca per primam. Atenie! Este interzis explorarea instrumental oarb a unei plgi n afara unui serviciu 39

chirurgical de specialitate. Plgile vechi Plgile care depesc 6 ore de la accident se consider infectate; li se face acelai tratament descris mai sus, ns plaga nu se sutureaz primar. De retinut: La plgile septice, pielea din jurul lor se cur circular, de la exterior spre interior. Plgile vechi, infectate, secretante, nesuturate se aseptizeaz prin splri cu soluii antiseptice, pansamente locale umede cu cloramin i rivanol sau soluie de antibiotic conform antibiogramei. Pansamentul umed se mai numete microclimat umed i se realizeaz ntr-o tvi renal steril, n care se mbib dou-trei comprese cu soluia indicat Compresa umed va fi acoperit cu una-dou comprese uscate, apoi se fixeaz pansamentul, fie prin nfurare (bandajare), fie fixnd compresa care acoper pansamentul cu leucoplast sau cu galifix; plgile vechi se panseaz i se controleaz zilnic. Foarte important! Obligatoriu, n ambele cazuri, se face profilaxia tetanosului, conform Ordinului ministrului sntii, aprobat cu nr. I.M./6730 din 02.03.1995 . Tipuri particulare de plgi Plgi prin nepare cu spini vegetali: spinul trebuie extras complet, la nevoie, recurgndu-se la incizie chirurgical dac nu s-a extras este posibil dezvoltarea unei infecii (abces, flegmon)

Profilaxia antitetanos este obligatorie. Plgile prin nepare plantar (cui, srm) favorizeaz dezvoltarea unor infecii virulente; se trateaz chirurgical n servicii de specialitate. Plgile prin neptur de insect (albine, viespi), prin inoculare de venin, produc fenomene alergice: prurit, hiperemie, edem local sau, uneori, edem glotic cu crize de sufocare, frisoane, convulsii, oc anafilactic sau colaps. ngrijirea unei plgi operatorii Plaga suturat neinflamat se trateaz prin pansare steril. se degreseaz cu benzin tegumentul din jurul plgii se dezinfecteaz cu tinctur de iod, alcool iodat sau alcool, pe o distan de 6-7 cm, plaga suturat se dezinfecteaz, de asemenea, printr-o singur tergere cu tamponul apoi se dezinfecteaz din nou tegumentul din jurul plgii se acoper plaga cu compres steril pansamentul se fixeaz dup metoda cunoscut

folosind, la fiecare tergere, alt tampon mbibat n tinctur de iod sau alcool

Profilaxia antitetanic 40

Toate plgile produse n mediu i cu ageni traumatici suspeci trebuie tratate n mod special. Atenie deosebit se va acorda plgilor nepate cu achii, spini, cuie, prin muctur de animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau orice plag murdrit cu pmnt, praf de strad etc.

Msuri de protecie nespecific Curarea chirurgical a plgilor Tratarea cu antiseptic (ap oxigenat, hipermangat de K 1/40000, bromocet 1) Antibioterapie

Msuri de protecie specific Se aplic difereniat: La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se administreaz A.T.P.A. i.m. 0,5ml (o singur doz) Nu se adm. ser antitetanic Excepie fac politraumatizaii grav, cu stare de oc i hemoragie, la care se adm. n doz unic, ser antitetanic 3000-15000 U.A.I. La persoanele nevaccinate sau cu vaccinri incomplete se administreaz: Ser antitetanic 3000-15000 U.A.I. , i.m. , n doz unic cu desensibilizare prealabil conform schemei minimale. Atenie: la persoanele alergice desensibilizarea se practic numai n spital. De reinut: serul antitetanic heterolog se poate nlocui cu imunoglobilin uman antitetanic , pe cale i.m. n doz unic de 200 U.A.I. (la copil) 400-500 U.A.I. (la adult) La persoanele anamnestic suspecte de sensibilitate se face testare (conjunctival , cutanat sau intradermic) Schema minimal de desensibilizare Se injecteaz s.c. 0,1 ml soluie 1/10 ser antitetanic + ser fiziologic steril. Se ateapt 30min. Dac nu apar reacii locale i generale se injecteaz s.c. 0,25ml ser antitetanic. Se ateapt 30min. Dac nu apar reacii locale i generale se administreaz s.c. nc 1ml ser antitetanic. Se ateapt 30min. 41 Anatoxin tetanic (A.T.P.A.) i.m. n alt zon dect serul antitetanic - n doz de 0,5ml.

Dac nu apar reacii locale i generale se administreaz, se administreaz restul cantitii de ser antitetanic.

Atenie: Asistenta medical va avea pregtit trusa de urgen pentru tratarea accidentelor serice (ocului anafilactic) n caz de nevoie. Observarea i msurarea respiraiei Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluiei , al apariiei unor complicaii i al prognosticului Elemente de apreciat Tipul respiraiei Amplitudinea micrilor respiratorii Ritmul Frecven Ceas cu secundar Creion de culoare verde / pix cu past verde Foaia de temperatur

Materiale necesare

Interveniile asistentei Aeaz pacientul n decubit dorsal , fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat Plasarea minii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui Numrarea inspiraiilor timp de un minut Consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie orizontal a foii reprezint dou respiraii) Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pt.obinerea curbei n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile respiraiei: Exp. Rs = 20 resp/min Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a micrilor respiratorii Pentru foile de temperatur n care respiraia este nscris cu valori ce cresc din 5 n 5 fiecare linie orizontal reprezint o respiraie Msurarea pulsului

42

Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan dur, osos i este sincron cu sistola ventricular. Scop: evaluarea funciei cardiovasculare. Se apreciaz: ritmul, amplitudinea, frecvena i celeritatea. Loc de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos: a.temporal_superficial (la copii) a.carotid regiunea apical (vrful inimii) a.humeral a.radial a.femural la nivelul regiunii poplitee(n spatele genunchiului) a.tibial a.pedioas pix culoare roie ceas cu secundar

Materiale necesare:

Tehnica pregtirea psihic se asigur repaus fizic i psihic 10-15 minute reperarea arterei fixarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei se exercit o uoar presiune cu vrful degetelor asupra peretelui arterial pn la perceperea zvcniturilor pline ale pulsului se numr pulsaiile timp de 1 minut Consemnarea valorii obinute se face printr-un punct pe foaia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal reprezint 4 pulsaii. i se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei. n unele documente se noteaz cifric. Interpretare Ritmul pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic. modificri de ritm al pulsului: 43

puls aritmic = pauze inegale ntre pulsaii puls dicrot = se percep dou pulsaii, una puternic i alta slab, urmat de pauz

Amplitudinea (volumul) este determinat de cantitatea de snge existent n vase este mai mare cu ct vasele sunt mai aproape de inim la arterele simetrice, volumul pulsului este egal modificri de amplitudine a pulsului puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil puls asimetric volum diferit al pulsului la artere simetrice 130-140 p/m 100-120 p/m 90-100 p/m 60-80 p/m

Frecvena n.n. copil mic la 10 ani adult vrstnic modificri de frecven a pulsului tahicardie = creterea frecvenei pulsului bradicardie = scderea frecvenei pulsului

>80-90 p/m

Celeritatea reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile. Oxigenoterapie Scop: asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen la esuturi prin combaterea hipoxiei determinat de: scderea oxigenului alveolar diminuarea hemoglobinei tulburri n sistemul circulator probleme care interfereaz cu difuziunea pulmonar

surse de oxigen -staie central de oxigen -microstaie -butelie cu oxigen precauii n folosirea surselor de oxigen - deoarece oxigenul favorizeaz combustia , prezena sa trebuie atenionat

44

- pacienii i vizitatorii vor fi atenionai asupra pericolului fumatului sau al unei flcri n preajma sursei de oxigen - se vor verifica echipamentele electrice din ncperea respectiv - se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate static (materiale sintetice) i a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool) - aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei de oxigen - transportul buteliilor cu oxigen se va face pe crucioare , evitndu-se lovirea lor n timpul transportului - buteliile cu oxigen vor fi aezate n poziie vertical, pe un suport i fixate de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau sob - cunoaterea de ctre personalul care manevreaz oxigenul a locului de amplasare a extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora metode de administrare a oxigenului a. prin sond nazal - este metoda cea mai frecvent utilizat - permite administrarea oxigenului n concentraie de 25%-45% - poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung - nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale b. prin masc (cu sau fr reinhalarea aerului expirat) - permite administrarea oxigenului n concentraie de 40%-60% - este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare - accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii - poate cauza iritaia tegumentelor feei - nu se va utiliza la pacienii cu arsuri la nivelul feei c. oche/ari pentru oxigen - sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n ambele nri - se utilizeaz la copii i pacieni agitai - sunt mai bine tolerai de pacieni d. cortul de oxigen - frecvent utilizat la copii - concentraia oxigenului nu poate depi 50% - are dezavantajul c atmosfera de sub cort se nclzete i se suprancarc cu vapori datorit faptului c pacientul inspir i expir n acelai mediu - oxigenul introdus n cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaii de rcire 45

- n cort se pot monta instalaii de rcire - copiii vor fi supravegheai permanent, pentru a nu disloca cortul echipament necesar administrrii oxigenului
-

surs de oxigen umidificator (recipient pt.barbotarea oxigenului coninnd ap steril) sond nazal , cateter, masc de oxigen sau cort, n funcie de metoda aleas material adeziv (leucoplast), pt.fixarea sondei

interveniile asistentei - pregtirea psihic a pacientului asigurndu-l de luarea tuturor msurilor de precauie i aezarea pacientului n poziie corespunztoare (dac este posibil poz.semieznd care favorizeaz expansiunea pulmonar) - asamblarea echipamentului - dezobstruarea cilor respiratorii - msurarea lungimii sondei de la nar la tragus - umectarea sondei cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii mucoasei - introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast - dac se utilizeaz masca de oxigen, aceasta se va aeza acoperind nasul i gura pacientului i se va fixa cu o curea n jurul capului - fixarea debitului de administrare a oxigenului, n funcie de prescripia medicului - aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului (observarea culorii tegumentelor, msurarea respiraiei i pulsului) - supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariie a unor complicaii - supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune, debit, etc.) -acordarea suportului psihic al pacientului pe timpul administrrii oxigenului i combaterea oricrei cauze de disconfort - mobilizarea periodic a sondei - scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea ei n cealalt nar - curirea echipamentului la terminarea tehnicii incidente i accidente dac recipientul pt.barbotarea oxigenului se rstoarn , lichidul poate fi mpins de oxigen n cile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l n cazul utilizrii prelungite a oxigenului , n concentraii mari sau la presiuni ridicate, pot aprea: o iritare local a mucoasei 46

o congestie i edem alveolar o hemoragie intraalveolar o atelectazie ptrunderea gazului n esofag duce la distensie abdominal administrarea oxigenului se va face dup permeabilizarea cilor respiratorii nainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate msurile de precauie pe timpul administrrii se vor supraveghea atent pacientul i echipamentul de administrare (manometrul de presiune i indicatorul de debit) Msurarea tensiunii arteriale TA reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali. Scop: evaluarea fciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor). Se msoar tensiunea arterial sistolic(maxim) i cea diastolic(minim) = elemente de evaluat. loc de msurare artera humeral a.radial(electronic) - tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice) - stetoscop biauricular - tampon de vat - alcool - pix de culoare roie metode auscultatorie palpatorie oscilometric de reinut

Materiale

Tehnic metoda auscultatorie pregtire psihic repaus timp de 5 minute se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, braul fiind n extensie

47

se fixeaz membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioar a manetei se introduc olivele stetoscopului n urechi se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se aude primul zgomot(acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reine valoarea indicat continundu-se decomprimarea pn cnd zgomotele dispar(tensiunea arterial minim)

metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei auscultatorii; se utilizeaz n cazuri deosebite cnd nu avem la ndemn un stetoscop valorile se determin nregistrnd val. indicat pe cadranul manometrului n momentul n care simim c trece prima und pulsatil, aceasta echivalnd cu tens. max. valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula: TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2 diferena dintre TAmax i TAmin s.n. tensiune diferenial i nu are voie s fie mai mic de 30mmHg are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect n realitate Oscilometria metoda prin care se evideniaz amplitudinea pulsaiilor peretelui arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon. Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o manet pneumatic i par de cauciuc. Maneta aparatului se fixeaz pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde pulsaiile se transmit la manometru. Pregtirea bolnavului 48 Camera de examinare tb. s aib un climat corespunztor Bolnavul este culcat n repaus cu cel puin 15min nainte de msurare Se descoper mb. superioare sau inferioare Se aplic maneta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat metoda oscilometric

Tehnica Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic. Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului Se scade presiunea cu 10 mmHg i se citesc din nou oscilaiile arteriale. Se scade apoi presiunea din 10 n 10 cu citiri succesive pn se gsete valoarea maxim a amplitudinii care s.n. indice oscilometric. Valorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi i foarte variabile Nu are importan valoarea obinut, ci important este diferena dintre 2 regiuni simetrice care nu tb. s depeasc 2mmHg VALORI NORMALE TAmax 1-3 ani 4-11 ani 12-15 ani adult vrstnic 75-90 mmHg 90-110 mmHg 100-120 mmHg 115-140 mmHg >150mmHg TAmin 50-60 mmHg 60-65 mmHg 60-75 mmHg 75-90 mmHg >90 mmHg

modificri ale TA 1. HTA = creterea TA peste val. normale 2. hTA = scderea TA sub val. normale 3. modificri ale TAdifereniale = variaiile TAmax i TAmin nu se fac paralel 4. TA diferit la segmente simetrice (bra stg, drept) notare -se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur -se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat -n alte documente medicale se noteaz cifric. Msurarea temperaturii Def. Meninerea temperaturii n limite normale este necesitatea organismului de a conserva o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine starea de bine. Temperatura corpului se menine constant datorit echilibrului dintre termogenez i termoliz (centri termoreglatori situai n hipotalamus). 49

Scop: evaluarea fciei de termoreglare i termogenez. Locuri de msurare Axil Plica inghinal Cavitatea bucal Rect Vagin Termometru maximal Casolet cu tampoane de vat i comprese sterile Recipient cu soluie dezinfectant tav medical lubrifiant alcool medicinal ceas pentru msurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate i termometre electronice tehnica n cazul n care nu sunt indicaii speciale, temperatura se msoar de dou ori pe zi, dimineaa (ntre orele 7-8) i seara (ntre orele 18-19) Se face informarea pacientului; se solicit colaborarea lui Asistenta se spal pe mini Se scoate termometrul din soluia dezinfectant (cloramin 5), se cltete i se terge cu o compres. Se verific nivelul mercurului; dac nivelul mercurului este ridicat, se scutur termometrul pn nivelul scade sub 36C; se verific integritatea termometrului. Msurarea n axil Se aeaz pacientul n poziie decubit dorsal sau eznd. Se ridic braul pacientului se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei paralel cu toracele. Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui 50

Materiale necesare

dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copii, braul va fi meninut n aceast poziie de ctre asistent. Termometrul se menine timp de 10 minute. Temperatura axilar reprezint temperatura extern a corpului, ea fiind cu 0,4-0,5 grade mai joas dect cea central msurarea rectal Se lubrifiaz termometrul Se aeaz pacientul n decubit lateral, cu membrele inferioare n semiflexie, asigurndu-i intimitatea; la sugari poziia este decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, asistenta inndu-i membrele inferioare cu mna stng sau decubit ventral Se introduce bulbul termometrului n rect, prin micri de rotaie i naintare termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii se menine termometrul 3 minute. Temperatura msurat rectal este mai mare dect cea msurat axilar cu 0,4-0,5 grade Msurarea temperaturii n rect este contraindicat la pacienii agitai i la cei cu afeciuni rectale msurarea n cavitatea bucal se introduce termometrul n cavitatea bucal sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare; pacientul este rugat s nchid gura i s respire numai pe nas se menine termometrul timp de 5 minute. Msurarea temperaturii n cavitatea bucal este contraindicat la copii, la pacienii agitai , la cei cu afeciuni ale cavitii bucale ; Cu 10min nainte de msurare pacientul nu va consuma lichide reci sau calde i nu va fuma. Urmrete aceleai etape ca la msurarea rectal, introducndu-se termometrul n vagin Este contraindicat n bolile aparatului genital feminin Valoarea ei este mai mare cu 0,5 dect cea axilar Msurarea n vagin

Dup msurare se citete gradaia, se spal termometrul i se introduce n recipientul cu soluie dezinfectant cloramin 5 care se schimb i se eticheteaz zilnic. Temperatura obinut se va nota n foaia de temperatur cu pix de culoare albastr, fiecare linie orizontal corespunznd la dou diviziuni de grad. Se unesc valorile de diminea i sear de-a lungul unei perioade de timp pentru obinerea curbei termice. 51

valori normale n.n. i copil mic adult vrstnic temp. < 36 C : hipotermie perioadele febrei 37-38 C subfebrilitate 38-39 C febr moderat 39-40 C febr ridicat > 40 C hiperpirexie 36,1-37,8 C 36-37 C n axil 35-36 C

Msurarea i notarea diurezei Diureza reprezint cantitatea de urin eliminat din organism timp de 24 ore. Scop: Obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal i asupra altor mbolnviri Cunoaterea volumului diurezei Efectuarea unor determinri caliatative (analize biochimice) din cantitatea total de urin emis

Urmrirea bilanului circulaiei lichidului n organism = bilanul lichidul (intrri ieire). Materiale necesare se pregtesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu ap distilat (pentru a nu modifica compoziia urinei) i acoperite; se poate utiliza orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi de leucoplast se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra procedeului colectarea ncepe dimineaa, la o anumit or, i se termin n ziua urmtoare, la aceeai or Pentru o determinare corect 1. pacientul urineaz dimineaa la o or fix; aceast cantitate de urin, de la prima emisie, se arunc 2. se colecteaz, apoi, toate urinele emise n decurs de 24 de ore pn a doua zi, la aceeai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie De reinut golirea vezicii trebuie s se fac nainte de defecare

52

pentru a mpiedica procesele de fermentaie, se vor aduga, la urina colectat, cristale de timol recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr salon, numr pat, se ine la rcoare i ferit de lumin, pentru a preveni descompunerea urinei dup golirea recipientului, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor pentru examene fizice (cantitate, aspect, miros) se recolteaz urina din 24 de ore pentru examene chimice-se recolteaz 100ml de urin

Precizare. Pentru determinarea toleranei la glucide, 100 ml de urin se vor recolta din cantitatea total de pe 24 de ore Notarea diurezei Diureza se noteaz zilnic n foaia de temperatur a pacientului prin haurarea ptrelelor corespunztoare cantitii de urin i zilei respective spaiul dintre dou linii orizontale a foii de temperatur corespunde la 100 ml de urin cantitatea de urin eliminat n 24 de ore, n mod normal, este de aproximativ 1500 ml. Captarea dejeciilor fiziologice i patologice Se pregtesc materialele necesare: prosoape, acoperitoare de flanel, paravan, muama i alez, materiale pentru toaleta minilor, mnui, plosc, bazinet, urinare pentru femei i brbai, tvi renal. Se pregtete bolnavul, fizic, n funcie de produsul captat. Captarea materiilor fecale n vederea captrii materiilor fecale la bolnavul imobilizat, se urmrete: separarea patului bolnavului de restul salonului, cu un paravan, dup care se ndeprteaz ptura i cearaful care acoper bolnavul, se protejeaz patul cu muama i alez, se dezbrac i se ridic bolnavul i se introduce bazinetul nclzit sub regiunea sacral; se acoper bolnavul pn la terminarea actului defecrii. Se efectueaz toaleta regiunii perineale, se ndeprteaz bazinetul cu atenie i se acoper cu capacul, ndeprtndu-se din salon. Se strng materialele folosite, se mbrac bolnavul, se acoper, se aerisete salonul. Se spal minile bolnavuli. Scaunul acoperit se pstreaz pentru vizita medical n locuri special amenajate. Captarea vrsturilor Se aeaz bolnavul n funcie de starea general n poziie eznd , decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte, protejndu-se cu prosop n jurul gtului. Se protejeaz patul cu muama i alez.; i se ndeprteaz bolnavului proteza cnd este cazul; oferndu-i-se o tvi renal i susinndu-l, oferim acestuia un pahar cu ap s-i clteasc gura. I se ofer cuburi de ghea, lichide reci n cantiti mici. I se terge faa i i se pun comprese reci pe frunte. Vrstura se pstreaz pentru vizita medicului, notndu-se n foaia de temperatur

53

caracterul i frecvena acesteia. Se spal recipientele, se dezinfecteaz, pregtindu-se pentru sterilizare prin fierbere sau autoclavare. Captarea urinei Analiza de urin este una dintre cele mai frecvente examinri de laborator, cci nafar de starea funcional a rinichilor i a cilor urinare, reflect i alte modificri din organism. Pentru examenul fizic , urina trebuie recoltat timp de 24 de ore. Pentru colectare se utilizeaz vase cilindrice gradate. n cursul examenului fizic se determin: cantitatea, aspectul, culoarea, mirosul i densitatea. Pentru examenul chimic se trimite urina colectat timp de 24 de ore sau numai urina proaspt de dimineaa, care este cea mai concentrat. Recoltarea se face n recipiente absolut curate, cltite cu ap distilat, ca s nu-i schimbe compoziia. Pentru un examen curent se trimit 100-150 ml, din care se va determina i densitatea i se va examina i sedimentul urinar. Pentru urocultur recoltarea urinei se face n condiii sterile, dup toaleta riguroas a zonei genitale cu ap cald i spun i limpezit cu ser fiziologic, n recipient steril; pentru a elimina i germenii care s-ar gsi eventual n uretr, recoltarea se face din jetul mijlociu dup ce prima parte a jetului a splat canalul. Recipientul i dopul acestuia se vor manevra cu atenie pn la nchidere pentru a evita contaminarea. Este recomandat ca flaconul s fie predat n maxim dou ore de la recoltare. n cazuri speciale, cum ar fi insuficiena renal, sau infecia urinar sever, recoltarea urinei se recomand a se face prin sondaj vezical; recoltarea urinei de la bolnavii cu sond permanent fixat n vezic se va face prin puncionarea sondei, dup decontaminarea locului unde se va face puncia. Urina trebuie imediat nsmnat.Dac acest lucru nu este posibil , atunci trebuie inut la frigider la temperatura de cca +4C. Alimentarea pacientului: - alimentarea activ -alimentarea pasiv -alimentarea artificial Una din cele mai importante sarcini ale ngrijirii bolnavului este alimentaia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susinerea forelor fizice ale bolnavului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condiiilor de vindecare i administrarea alimentelor pe cale natural sau artificial, constituie sarcini elementare ale ngrijirii oricrui bolnav spitalizat. n funcie de starea pacientului, alimentarea se face: 54 activ pacienta mnnc singur n sala de mese sau n salon pasiv pacientei i se introduc alimentele n gur artificial alimentele sunt introduse n organism n condiii nefiziologice.

Alimentarea activ se poate face n sala de mese, n salon; la mas sau la pat. n sala de mese aerisit, curenia trebuie s fie desvrit; poriile aranjate estetic sunt aezate pe mese mici (4 persoane). Se invit pacientele la mas, se invit s se spele pe mini. Felurile de mncare se servesc pe rnd, vesela folosit se ridic imediat. Nu se ating alimentele cu mna. Se observ dac pacientul a consumat alimentele; n caz contrar se afl motivul i se iau msuri. n salon la mas: se ndeprteaz tot ce ar putea influena negativ apetitul pacientului (tvi,scuiptori, plosc). Se invit pacientul s se spele pe mini, se ajut s se aeze la mas; servirea mesei se face ca n sala de mese. n salon, la pat: se pregtete salonul ca pentru alimentarea n salon la mas. Se aeaz pacientul n poziie confortabil, este invitat s se spele pe mini, asistenta servindu-i materialele necesare i protejnd lenjeria de pat cu muama. Se adapteaz masa special la pat i se servete masa la fel ca n salon la mas. Alimentarea pasiv - Cnd starea general a bolnavilor nu le permite s se alimenteze singuri, trebuie s fie ajutai. Scop vor fi hrnii bolnavii imobilizai paralizai epuizai , adinamici n stare grav cu uoare tulburri de deglutiie

Pregtiri materiale tav farfurii pahar cu ap sau can cu cioc ervet de pnz can de sup tacmuri pacient 55 mbrac halatul de protecie aaz prul sub bonet se spal pe mini

asistenta

se aaz n poziie semieznd cu ajutorul rezemtoarelor de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutiia i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat se protejeaz cu un prosop n jurul gtului se adapteaz msua la pat i i se aaz mncarea astfel nct s vad ce i se introduce n gur

Servirea mesei asistenta se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu perna verific temperatura alimentelor(pacienii n stare grav nu simt temperatura, nici gustul alimentelor), gustnd cu o alt lingur i servete supa cu lingura sau din cana cu cioc, taie alimentele solide supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutiie ale pacientului este ters la gur, i se aranjeaz patul se ndeprteaz eventualele resturi alimentare care, ajunse sub bolnav, pot contribui la formarea escarelor schimb lenjeria dac s-a murdrit acoper pacientul i aerisete salonul strnge vesela i o transport la oficiu

De tiut se ncurajeaz pacientul n timpul alimentaiei, asigurndu-l de contribuia alimentelor n procesul vindecrii se stimuleaz deglutiia prin atingerea buzelor pacientului cu lingura se ofer pacientului cantiti nu prea mari-deoarece , neputnd s le nghit, ar putea s le aspire De evitat - servirea alimentelor prea fierbini sau prea reci - atingerea alimentelor care au fost n gura pacientului Alimentarea artificial nseamn introducerea alimentelor n organismul pacientului prin mijloace artificiale. Se realiz. prin urmtoarele procedee: 56 sond gastric sau intestinal

scop:

gastrostom clism parenteral

hrnirea pacienilor incontieni cu tulburri de deglutiie cu intoleran sau hemoragii digestive operai pe tubul digestiv i glandele anexe cu stricturi esofagiene sau ale cardiei n stare grav; negativism alimentar Alimentarea prin sond gastric Materiale de protecie: alez, prosoape sterile : sond gastric sau Faucher, seringi de 5-10 cm, pens hemostatic nesterile : plnie, tvi renal bulion alimentar : s nu prezinte grunji, s fie la temperatura corpului, s aib valoare caloric

Pacient v. sondaj gastric Execuie n caz de staz gastric , se aspir coninutul i se efectueaz spltur gastric se ataeaz plnia la captul sondei i se toarn lichidul alimentar 200-400 ml pn la 500 ml, nclzit la temperatura corpului se introduc apoi 200-300 ml ap i o cantitate mic de aer pentru a goli sonda se nchide sonda prin pensare pentru a evita scurgerea alimentelor n faringe de unde ar putea fi aspirate determinnd pneumonia de aspiraie complicaie grav se extrage sonda cu atenie la pacienii incontieni cu tulburri de deglutiie sau care trebuie alimentai mai mult timp pe aceast cale , sonda se introduce endonazal sondele de polietilen se menin mai mult de 4-6 zile , cele de cauciuc maximum 2-3 zile fiind traumatizante (produc escare ale mucoaselor) raia zinic se administreaz n 4-6 doze foarte ncet, de preferin cu aparatul de perfuzat utiliznd vase izoterme Alimentarea prin gastrostom 57 DE TIUT :

deschiderea i fixarea operatorie a stomacului la piele n scopul alimentrii printr-o sond n cazul n care cale esofagian este ntrerupt n cazul stricturilor esofagiene , dup arsuri sau intoxicaii cu substane caustice , cnd alimentaia artificial ia un caracter de durat i nu se poate utiliza sonda gastric , alimentele vor fi introduse n organism prin gastrostom n stom, este fixat o sond de cauciuc prin intermediul creia alimentele sunt introduse cu ajutorul unei seringi sau prin plnie respectndu-se aceleai principii se introduc i aceleai amestecuri alimentare ca n cazul alimentaiei prin sond gastric alimentele vor fi introduse n doze fracionate la intervale obinuite , dup orarul de alimentaie al pacienilor , nclzite la temperatura corpului cantitatea introdus o dat nu va depi 500 ml dup introducerea alimentelor sonda se nchide pentru a mpiedica refularea acestora tegumentele din jurul stomei se pot irita sub aciunea sucului gastric care se prlinge adesea pe lng sond , provocnd uneori leziuni apreciabile de aceea , regiunea din jurul fistulei se va pstra uscat, acoperit cu un unguent protector i antimicrobian, pansat steril cu pansamentb absorbant Alimentarea prin clism se poate asigura hidratarea i alimentarea pe o perioad scurt de timp deoarece n rect nu sunt fermeni pentru digestie, iar mucoasa absoarbe numai soluii izotonice, substanele proteice sunt eliminate sau supuse unui proces de putrefacie alimentarea se face prin clisme pictur cu pictur cu soluie Ringer, glucoz 47 cu rol hidratant v.pregtirea i efectuarea clismei n locul irigatorului se folosete un termos alimentarea parenteral materile necesare dezinfectante - alcool iodat materiale pentru puncia venoas

de protecie-pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez; pt. dezinfecia tegumentului tip I (cu tamponul mbibat n alcool se badijoneaz tegumentul timp de 30 de sec.)

58

instrumentar i materiale sterile - seringi i ace de unic folosin(se verific integritatea ambalajului, valabilitatea sterilizrii, lungimea i diametrul acelor) - n funcie de scop; pense, mnui chirurgicale, tampoane alte materiale-garou sau band Esmarch, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal perfuzor = trus de perfuzie (ambalat de unic ntrebuinare) pomp de perfuzie automat-cu reglare programat a volumului i ratei de flux robinete cu dou sau mai multe ci branul(cateter i.v.) flutura benzi de leucoplast pentru fixarea acului(canulei) i a tubului perfuzorului de pielea bolnavului Se face cu substane care: Au valoare caloric ridicat Pot fi utilizate direct de esuturi Nu au proprieti antigenice Nu au aciune iritant sau necrozant asupra esuturilor Pe cale i.v. pot fi introduse soluii izo- sau hipertone : glucoz 10-20-33-40% , fructoz 20% , soluie dextran , hidrolizate proteice Planul de alimentare se face dup calcularea necesarului de calorii / 24h i a raiei de lichide n care pot fi dizolvate principiile nutritive Nevoia de lichide este completatcu ser fiziologic sau sol. glucozate i proteice Alimentarea parenteral se face ca i hidratarea Ritmul de administrare difer dup natura i concentraia preparatului, starea pacientului, de la 50ml/h la 500ml/h Cile de hidratare a organismului Cile de hidratare sunt: oral, duodenal, rectal, subcutanat, intravenoas, intraosoas, intramuscular Oral calea fiziologic de administrare a lichidelor declaneaz reflex funcia normal a tubului digestiv i a glandelor anexe, funcie necesar absorbiei lichidelor 59

se renun la aceast cale n caz de: vrsturi tulburri de deglutiie stenoz piloric i esofagian negativism total din partea pacientului

Duodenal administrarea lichidelor se face prin sond duodenal Einhorn lichidele se administreaz pictur cu pictur ntr-un ritm de 60-100/min se menine temperatura lichidului n timpul administrrii Rectal se face prin clism, pictur cu pictur, sau clisme Katzenstein: se poate asigura hidratarea pe o perioad scurt de timp n rect se resorb numai soluii izotonice, de aceea hidratarea pe cale rectal se face numai cu soluie de clorur de sodiu 9 , glucoz 47 clisma hidratant este precedat de o clism evacuatoare n locul irigatorului se folosete un termos se folosete sond Nlaton care se introduce n rect n profunzime de 10-15cm, dup ce sonda a fost lubrifiat cu vaselin poziia pacientului este n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar abducie sau n decubit lateral cu mb. inf. n flexie temp. lichidului tb. meninut constant la 34-37C rata de flux este de 60pic./min. cantitatea total adm. o dat nu tb. s dep. 500ml , iar /24h 1,5-2l administrarea prea rapid a lichidelor poate s dea senzaia de colici, tenesme i senzaia de eliminare a lichidelor introduse Subcutanat se face prin perfuzii poz. pacientului: decubit dorsal loc. de elecie: faa extern a coapsei, flancuri, peretele abdominal anterior, regiunea submamar sau pectoral dac se lucreaz cu 2canule, vor fi introduse n locuri simetrice

60

tegumentele regiunii alese se dezinfecteaz ca pentru orice intervenie i se izoleaz cu cmpuri sterile rata de flux: 60-80pic./min. cu 1 ac i 120-180pic./min cu 2 ace resorbia este lent, iar cantitile mai mari se resorb greu poate determina accidente: necroza esuturilor prin compresiune coagularea esuturilor (cnd temperatura este prea nalt) flegmoane complicaii septice

rmne tumefacie care se resoarbe n cteva ore Perfuzia intravenoas pentru echilibrare hidroionic i volemic introducerea lichidelor n ven se face direct prin canule metalice fixate n ven, canule de material plastic introduse transcutanat prin lumenul acelor sau prin denudare de ven Intraosoas Dac nu se pot aborda venele bolnavului hidratarea se va efectua i pe cale intraosoas. Canula prin care se va scurge lichidul de perfuzie se va introduce n spongioasa oaselor superficiale : capul sternului, condrilii femurali, creasta iliac Dup ndeprtarea mandrinului se verific poziia acului injectnd n cavitatea medular 0,5-1 ml ser fiziologic. Dup efectuarea tehnicii se racordeaz canula la aparatul de perfuzie pregtit la fel ca i pt. perfuzia i.v. Viteza de ptrundere a lichidului nu trebuie s depeasc 60 pic./min., iar lichidul de perfuzie se mprtie n lacunele sanguine din esutul osos de unde ptrunde n circulaia general. nfundarea aparatului cu microorganisme sau substane expune bolnavul la urmri fatale. Intramuscular Se administreaz vitamine prin injecie i.m. Perfuzia intravenoas Perfuzia intravenoas - introducerea pe cale parenteral, pictur cu pictur, a soluiei medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitic, hidroionic i volemic a organismului. Scop

61

hidratarea i mineralizarea organismului administrarea medicamentelor la care se urmrete efect prelungit depurativ, dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici completarea proteinelor sau a altor componente sanguine alimentarea pe cale parenteral materiale pentru dezinfecia de tip II : dezinfectante = alcool iodat; tampoane sterile (se cur pielea cu tamponul mbibat n dezinfectant, apoi cu un tampon steril ; se aplic nc o dat dezinfectantul i se terge pielea cu tamponul steril, durata de aciune fiind de 30sec.)

materiale

materiale pentru puncia venoas

de protecie-pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez; instrumentar i materiale sterile - seringi i ace de unic folosin(se verific integritatea ambalajului, valabilitatea sterilizrii, lungimea i diametrul acelor) - n funcie de scop; pense, mnui chirurgicale, tampoane alte materiale-garou sau band Esmarch, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal perfuzor = trus de perfuzie (ambalat de unic ntrebuinare) pomp de perfuzie automat-cu reglare programat a volumului i ratei de flux robinete cu dou sau mai multe ci branul(cateter i.v.) flutura benzi de leucoplast pentru fixarea acului (canulei) i a tubului perfuzorului de pielea bolnavului Se calculeaz rata de flux dup formula: cant. tot. de sol. x fact.picurtor nr.ore x 60min. unde factorul picurtor este : la copii (micro) - 60 picturi/minut la adult (macro) - 15 pic./min. Snge 10pic./ml ,

Accidente

62

hiperhidratarea (la cardiaci poate provoca edem pulmonar acut) - se reduce ritmul sau se ntrerupe perfuzia, se administreaz tonicardiace embolia gazoas - prin ptrunderea aerului n curentul circulator (atenie la utilizarea perfuziilor sub presiune, cnd se folosete para de cauciuc) revrsarea lichidului n esuturile perivenoase poate da natere la flebite, necroze coagularea sngelui pe ac sau canul - se previne prin perfuzarea lichidului cu soluie de heparin

Instrumentarul medical Def. Instrumentarul reprezint totalitatea ustensilelor ce se folosesc n scopul examinrilor clinice i de laborator i n scopul tratamentului i ngrijirii bolnavului. Pstrarea instrumentarului se realizeaz n dulapuri speciale, curate i protejate astfel pentru a putea fi folosite imediat sau sterilizate n vederea utilizrii lor. Stetoscopul biauricular se folosete la auscultaia zgomotelor produse n interiorul organismului prin fricionare normal sau patologic a unor organe (inim, plmni, artere). Dup fiecare ntrebuinare se terg olivele cu un tampon mbibat n alcool. Nu se sterilizeaz; se pstreaz n dulap. Stetoscopul monoauricular / obstetrical - pentru ascultarea BCF. Se terge cu un tampon mbibat n alcool; se pstreaz n dulapul cu instrumente. Ciocanul de reflexe examinarea reflexelor osteotendinoase. Se cur periodic prin tergere cu un tampon mbibat n alcool. Spatula lingual servete n examinarea cavitii bucale, faringiene, se cur dup fiecare utilizare, se spal cu peria, se sterilizeaz n autoclav sau poupinel; nu se folosete nesterilizat sau de la un pacient la altul. Oglinda frontal , datorit posibilitilor de iluminare prin reflexie, se utilizeaz n ORL pentru examinarea foselor nazale, faringe, laringe. Se terge periodic oglinda, cercul din material plastic; se pstreaz n dulap protejat de un capac de aluminiu. Speculul nazal - servete la lrgirea orificiilor nazale n examinarea regiunilor profunde ale cavitii nazale; dup fiecare utilizare se spal, se cur, se dezinfecteaz, se sterilizeaz i se pstreaz n cutia cu instrumente, dac e steril; n dulapul cu instrumente dac nu e steril. Speculul auricular servete la examinarea conductului auditiv extern i a timpanului; se spal, se dezinfecteaz dup fiecare ntrebuinare, se sterilizeaz dup metoda sterilizrii materialelor din metal.

63

Deschiztor de gur servete la ndeprtarea maxilarelor i pentru a ine gura deschis n vederea unor investigaii i tratamente, ngrijiri ale cavitii bucale, faringelui, laringelui; se spal dup utilizare i se sterilizeaz. Pensa de prins limba / n inim prinderea limbii n cursul unor tratamente i ngrijiri ale cavitii bucale, faringe, esofag, laringe i uneori n timpul narcozei (anesteziei totale); sterilizeaz dup metoda sterilizrii materialelor din metal. Valva vaginal - se folosete n obstetric- ginecologie pt. examinri, tratamente i unele intervenii chirurgicale de specialitate; se spal i se dezinfecteaz dup folosire. Speculul vaginal bivalv are aceleai utilizri ca i valva vaginal fiind supus la aceleai metode de utilizare, curare i pstrare. Pelvimetrul msoar diametrul bazinului femeilor gravide. Histerometrul msoar diametrul cavitii uterine. Seringi de diferite mrimi pt. injectarea soluiilor medicamentoase, pt. aspirarea coninutului biologic sau patologic. Seringa Guyon servete n urologie i ORL pt. splturi Seringa Anel n oftalmologie pt. splturi ale aparatului larimal Trocare de diferite mrimi puncionarea unor caviti pt. evacuarea lichidului; se spal imediat dup utilizare Sonda gastric Faucher - evacuarea coninutului stomacal n vederea splturii gastrice; se spal i se pregtete pt. sterilizare Sonda duodenal Einhorn sondaj duodenal i alimentaie artificial Sonde uretrale de diferite mrimi - Nelaton, Thiemann, Petzer explorarea unor caviti i traiecte pre- sau neoformate; se introduc n caviti naturale ale organismului n vederea recoltrii sau evacurii unor produi(sondaj vezical) sau introducerii unor substane medicamentoase; Thiemann evacuarea vezicii urinare la brbai; Petzer - evacuarea vezicii urinare la femei. Sonde vezicale Foley, Malecot, Casper (drepte sau cudate) drenarea vezicii urinare att la femei, ct i la brbai. ntreinerea i pstrarea instrumentelor chirurgicale uzuale instrumentele chirurgicale se vor spla imediat dup utilizare i se vor pregti pt. sterilizare sterilizarea se va efectua la autoclav sau poupinel; n extrem urgen prin flambare se

Bisturie cu lame diferite incizia sau secionarea esuturilor; se sterilizeaz cu lama protejat n tifon sau vat Foarfece chirurgicale drepte sau curbe cu vrfurile ascuite sau boante tierea esuturilor sau materialelor cu sutur chirurgical. 64

Stilet butonat / sond canelat explorarea traiectelor fistuloase i a plgilor profunde Pensa anatomic i chirurgical folosit pt. prinderea i manevrarea diferitelor esuturi sau materiale textile utilizate pentru pansarea plgilor Pense hemostatice Pean i Kocher drepte, curbe, de diferite mrimi servesc n mod special la pensarea vaselor pt. realizarea hemostazei i n efectuarea transfuziilor, perfuziilor Pensa Mosquito dreapt sau curb pensarea vaselor i a esuturilor deosebit de fine cu traumatizare minim Pensa Miculitz asemenea pensei Kocher de dimensiuni mult mai mari hemostaza vaselor mari Pensele Jones i Crbu servesc la pensarea pe piele a cmpurilor de operaii sterile cu scopul de a delimita cmpul operator Acul Reverdin i Deschamps suturarea esuturilor Portacele Mathieu i Hegar manevrarea acelor chirurgicale pt. muchi i piele Agrafe Michelle se utilizeaz pt. apropierea marginilor plgii fiind prinse cu ajutorul pensei de prins agrafe i se scot cu partea de scos agrafe Deprttoare abdominale Fritsch i Kocher, Volkmann, autostatice, Juvara ndeprtarea esuturilor organelor i a avea un cmp operator suficient de larg pentru a proteja unele esuturi n timpul interveniei chirurgicale. Casoletele cutii din metal folosite n sterilizare i pentru pstrarea materialelor sterile (instrumente de metal, seringi, materiale textile);
-

toate instrumentele chirurgicale se folosesc sterile, se ntrein curat i se pstreaz n cutiile n care au fost sterilizate n vederea folosirii cele care nu se utilizeaz zilnic se pstreaz n cutiile n care au fost sterilizate n dulapurile de instrumente un material steril se utilizeaz la un singur bolnav pt. o singur procedur

n funcie de riscul de transmitere a infeciilor pe care-l presupune utilizarea lor sunt instrumente: 1) critice = penetreaz pielea sau mucoasele venind n contact cu sngele(bisturie , ace, etc.); necesit sterilizare ntre utilizri 2) semicritice = vin n contact cu mucoasele sau cu soluii de continuitate a pielii-plag (pensele, endoscoapele, termometrele orale sau rectale etc.); necesit sterilizare chimic sau cel puin dezinfecie de nivel nalt 3) non-critice = vin n contact doar cu pielea intact (stetoscopul, plosca , urinarul) ; necesit dezinfecie de nivel intermediar sau sczut Sterilizarea

65

Def. Procedeul prin care sunt distruse toate fenomenele de existen a microorganismelor de la suprafaa sau din profunzimea unui obiect, rezultatul acestei operaiuni fiind starea de sterilitate. Scop: realizarea procedeului de asepsie prin care se previne ptrunderea germenilor patogeni n organism printr-o soluie de continuitate. Pregtirea instrumentelor pentru sterilizare 1. decontaminarea se realizeaz n 2 etape: -faza de pretratament = imersie n detergent dezinfectant cu aciune de detaare a murdriei grosiere i aciune bactericid -curarea propriu-zis = ndeprtarea murdriei i a materiilor organice (cu peria) 2. cltirea riguroas sub jet de ap curent 3. dezinfecie prin submerjare 4. cltire 5. uscare prin tamponare sau aer comprimat 6. lubrefiere 7. verificarea integritii instrumentarului i mpachetarea n vederea sterilizrii n cutii metalice etane pt.sterilizare cu aer cald i n cutiimetalice perforate, casolete perforate cu colier pt.sterilizarea cu abur sub presiune (hrtie special pt.mpachetare, pungi din material plastic special). Metode fizice 1. Sterilizarea prin cldur uscat a) nclzirea la rou- se nclzete pn la nroire b) flambarea c) Poupinel etuv cu aer cald servete la sterilizarea obiectelor de metal i sticl, ns nu este corespunztor pt.instrumentele combinate, cum sunt endoscopele, ntruct se topete aliajul de asamblare a metalului cu sticla. Obiectele de sterilizat vor fi splate, bine uscate(mai ales cele de sticl care crap dac sunt ude) i apoi mpachetate n cutii metalice sau pungi speciale. Pe cutii se aplic banderole ce indic data i ora sterilizrii, coninutul trusei, numele persoanei care a efectuat sterilizarea . Sterilizarea se face la 180C timp de 60-80 min. Instrumentele sunt sterile 24 ore dac cutiile n-au fost deschise. 2. Sterilizarea prin cldur umed

66

a) Prin fierbere - se face numai atunci cnd nu exist nici un alt mijloc mai bun de sterilizare; nu e o metod sigur,instrumentele de metal se degradeaz , iar capacul fierbtorului este considerat nesteril. Instrumentele sterilizate prin aceast metod sunt sterile numai 2 ore. b) n autoclav - Pregtirea materialelor:
-

seringile , acele se introduc n cutii metalice individuale cu capacul deschis mnuile se introduc n casolete speciale pt.mnui sondele , tuburile de dren din cauciuc sau material plastic se introduc n cutii metalice pe strat de tifon materialul moale va fi pus n casolete diferite (halate, bonete, mti) destinate echipajului care particip la intervenia chirurgical; cmpuri operatorii, materiale pt.sutur i pansamente

se aplic banderolele de control pe casolete i cutiile metalice ce se scot imediat pe o mas n apropierea autoclavului nchizndu-le orificiile i capacele

Parametrii procesului de sterilizare n funcie de tipul materialului: -instrumentar metalic i textile , la 2 atm, 134C, 30min -material plastic la 1,2 atm , 123C, 30min -sticlria i cauciucul, 1,3 atm, 125C, 30min Sterilizarea este valabil 24 ore dac cutiile nu au fost deschise. Controlul sterilizrii 1. metode chimice : n poupinel sau autoclav se introduc fiole care conin substane chimice ale cror se modific la o temperatur de peste 110C: fluorura de S devine verde la 121C glucoza de citrat de Na devine galben-brun la 123C

2. metode fizice : manometre i termometre arat presiunea i temperatura din interiorul aparatului 3. metode biologice se introduc eprubete cu germeni rezisteni la temperaturi nalte : bacilul tetanic pn la 110C bacilul subtilis pn la 120C bacilul stearotest pn la 120C rmne incolor

4. controlul umiditii se face cu teste din tifon amplasate n casolete care nu trebuie s aib umiditatea peste 5% Metode chimice

67

Substanele chimice utilizate pn n prezent pt.distrugerea microbilor nu dau o sterilitate perfect. Majoritatea lor au mai degrab o aciune dezinfectant. Instrumentele complexe cu sisteme optice fragile nu suport sterilizarea prin cldur i tb.sterilizate , sau mcar decontaminate prin mijloace chimice, eventual combinate cu mijloace mecanice. Formolul (sterilizarea cu trioxi-metilen) se folosete pt.sterilizarea unor aparate , instrumente sau materiale care nu suport cldura , ca : endoscoapele, cateterele semidure etc. Sterilizarea se efectueaz n etuve metalice Janett sau la nevoie- n cristalizoare de sticl care se nchid ermetic. Instrumentele curite i splate se introduc n cutiile metalice Janett care, dup aezarea tabletelor de formol, se nchid etan i se introduc ntr-o etuv pe o perioad de 3,5 ore, pt.meninerea temp.constante de 65-80C. Oxidul de etilen este un lichid care fierbe la 10,8 C ; acioneaz prin distrugerea nucleului celular; n contact cu aerul explodeaz deaceea se folosete n amestec cu gaze inerte . Sterilizarea se face n aparate asemntoare cu autoclavele obinuite n care se introduc obiectele de sterilizat, se realizeaz, prin eliminarea forat a aerului, un vid avansat, dup care se introduce amestecul de gaze n aparat. Sterilizarea se face la 55C timp de 6ore. Pentru sterilizare chimic se utilizeaz i Glutaraldehida 2%, Peroxidul de oxigen stabilizat 6% i acidul peracetic n diferite concentraii. Recoltarea sngelui capilar pentru examene hematologice
-

hemoleucogram, hemoglobin, timp de sngerare, timp de coagulare, examen parazitologic grup sanguin

materiale de protecie sterile 68 ace tampoane de vat seruri test tav medical curat camer umed lame uscate, curate, degresate, lefuite mnui de cauciuc

nesterile

pipete Potain alcool 90

soluii dezinfectante pregtirea pacientului psihic: se anun s nu mnnce ; i se explic necesitatea efecturii tehnicii fizic: se aeaz n poziie eznd cu mna sprijinit execuie
-

Se aseptizeaz pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90 Se evit congestionarea printr-o frecare puternic i prelungit Se ateapt evaporarea alcoolului Cu o micare brusc se neap pielea pulpei degetului n partea lateral a extremitii, perpendicular pe straturile cutanate Se terge cu un tampon uscat prima pictur , se las s se formeze o alt pictur de snge din care se recolteaz cu pipeta sau lama Se terge cu un tampon cu alcool la extremitatea unei lame se pune o pictur de 3-4mm diametru se aeaz o lamel cu marginile lefuite n unghi de 45 cu lama (pictura se ntinde prin capilaritate) lamela se trage ctre partea liber a lamei pstrnd aceeai nclinaie i antrennd toat pictura fr s o fragmenteze se agit lama pentru uscare se eticheteaz i se trimite la laborator 4,2-4,8mil./mm3 la femei 4,5-5,5mil./mm3 la brbai

Pregtirea produsului pentru laborator-efectuarea frotiului

Hematii

Creterea nr.de hematii = poliglobulie Scderea nr.de hematii = anemie Trombocite 150-400 mii /mm3 creterea nr. de trombocite peste V.N. = trombocitoz scderea nr. de trombocite sub V.N. = trombocitopenie Hemoglobina valori normale La brbai 14-16 g% la femei 12-15g%

69

Leucocitele valori normale 4200-8000/mm3 creterea nr.de leucocite peste V.N. = leucocitoz scderea nr. de leucocite sub V.N. = leucopenie Recoltarea sngelui venos pentru examene hematologice (VSH) Sterile 70 Sering 2ml Citrat de sodiu 3,8% Ace pentru puncia venoas Stativ i pipete Westergreen Perni, muama eprubete Tv.medical, renal Garou (pentru evidenierea venei) Tampoane VSH-viteza de sedimentare a hematiilor; Sedimentare=aezarea progresiv a hematiilor pe fundul eprubetei As.se spal pe mini Pregtete materialele necesare:

nesterile

Dezinfectant: Alcool 70 Pregtete pacientul psihic (se anun cu 24h nainte necesitatea efecturii examinrii) i Asistenta se spal pe mini cu ap i spun mbrac mnui de cauciuc sterile Aspir n sering 0,4ml citrat de Na 3,8% Puncioneaz vena fr garou i aspir snge pn la 2ml (1,6ml); Retrage acul i aplic tampon cu alcool Scurge amestecul snge-citrat n eprubet i omogenizeaz lent Aeaz eprubeta n stativ ngrijete pacientul Se completeaz buletinul fizic (se anun s nu mnnce, s pstreze repaus fizic)

Se eticheteaz produsul Se aspir cu pipeta Westergreen pn la gradaia 200 i se aeaz pipeta n stativ pe dopul

de cauciuc n poziie strict vertical, notndu-se acest moment (cnd examenul se face la patul bolnavului); Dup 1h: Se las la sedimentat 1h, 2h; Se citete rezultatul: la brbai 1-10mm la femei 2-13mm Dup 2h: la brbai 7-15mm la femei 12-17mm

Valori normale

Dac se recolteaz cu sist. Vacutainer , se pregtete perni, muama, tav medical, tvi renal, holenderul, acele speciale, tampon cu alcool, garou, eprubeta cu dop de culoare neagr. Se recolteaz sngele fr garou. Recoltarea sngelui pentru examene biochimice Se efectueaz prin puncie venoas , dimineaa, bolnavul fiind a jeune ; se recolteaz 5-10ml snge simplu pentru a determina: Uree sanguin: 0.20-0,40 gr/1000ml Acid uric: Creatinin: Bilirubin: Colesterol : Lipemie: 2-6 mg % 0,6-1,20 mg % T=0,4-1mg % D=0,1-0,4mg % 1,80-2,80 gr 600-800mg % transaminaz TGO=2-20 ui TGP=2-16 amilaz: 8-32 uW (Wolgemuth) electroforez pr.t.=75gr % calcemie: 9-12 mg % ; 4,5-5,5 mEq/l

Teste de disproteinemie Fosfataza alcalin Sideremie: recoltare direct n eprubet cu ac de platin: 100-160 /100 ml Rezerv alcalin: 5-10 ml n sticlue heparinate : 58-65 vol. % Ionograma sanguin Glicemia : 2ml snge / NaF 4mg : 0,80-1,20 gr Fibrinogen: 0,5 ml citrat de Na 3,8 % i 4,5ml snge : 200-400 mg % Timp de protrombin: 0,5 ml oxalat de K i 4,5 ml snge : timpii T.Quick=12-14 T.Howell=130-230 Recoltarea sngelui pentru examen bacteriologic - hemocultur 71

Def. Hemocultura nseamn introducerea sngelui pe un mediu de cultur pentru examen bacteriologic. Scop: Descoperirea bacteriilor atunci cnd se suspecteaz:
-

o septicemie cu stafilococ, meningococ, bacil Koch (bolnavul are febr cu oscilaii mari, frison, stare general alterat) o bacteriemie : febr tifoid, bruceloz, endocardit malign subacut)

materiale de protecie: masc de tifon, mnui sterile sterile: sering a 20 cm3, ace pentru puncie venoas, casolete cu pense, tampoane i comprese, cmp, ap i spun medii de cultur: dou recipiente cu : bulion citrat, geloz semilichid nesterile: lamp de spirt, chibrituri soluii dezinfectante: alcool iodat, tinctur de iod, eter pacient pregtire psihic: se anun i se explic necesitatea tehnicii pregtire fizic: se spal regiunea plicii cotului , se degreseaz cu eter , se aseptizeaz cu alcool execuie Se face de ctre dou asistente: Prima asistent spal, degreseaz i dezinfecteaz regiunea, cealalt asistent mbrac mnuile sterile, aeaz cmpul steril, aseptizeaz regiunea cu iod. Prima asistent aplic garoul la 10-12 cm de locul punciei, aprinde lampa de spirt, mbrac mnui sterile, servete seringa n condiii aseptice, apoi cealalt asistent ia seringa i efectueaz puncia venoas, aspir 20 ml de snge ; prima asistent desface garoul, cealalt retrage seringa. Prima asistent aseptizeaz locul punciei , flambeaz dopul i gura balonului; cealalt nsmneaz: 2ml n eprubet cu geloz , 10ml n bulionul citrat. Prima asistent flambeaz din nou gura balonului, dopul i nchide eprubeta, cealalt omogenizeaz prin micri de nclinare i redresare. Pregtirea produsului pentru laborator
-

se eticheteaz cu data , ora , temperatura (se pot recolta mai multe probe n 24 h) se trimit imediat la laborator i se pun la termostat la 37C se noteaz n foaia de observaie data i numele persoanei care a recoltat

Se reorganizeaz locul. De tiut: pentru nsmnarea cu germeni anaerobi, eprubeta cu geloz semilichid se nclzete la bain-marie timp de 30 min 72

n timpul nsmnrii , balonul sau eprubeta cu mediu de cultur se pstreaz nclinat flambarea se face fr a nclzi mediul de cultur materialele necesare se sterilizeaz la poupinel nsmnarea se face imediat pentru a evita coagularea sngelui hemocultura se efectueaz la debutul bolii i nainte de administrarea antibioticelor

Hemocultura poate fi completat cu coprocultur, urocultur etc. Recoltarea exudatului faringian Exudatul faringian este un lichid rezultat n urma unui proces inflamator faringian. Scop Explorator Depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui n vederea tratamentului Depistarea persoanelor sntoase purttoare de germeni

Recomandri Recoltarea se face nu numai n angine , ci i n alte boli care pot fi declanate de o infecie faringian (nefrite, RAA). Materiale De protecie Sterile Spatul lingual Eprubet cu tampon faringian sau ans de Pt Eprubete medii de cultur Ser fiziologic sau glicerin 15% Tvi renal Stativ pentru eprubete Lamp de spirt Chibrituri Masca de tifon

Nesterile

Pregtirea pacientului Pregtire psihic Se explic necesitatea recoltrii Se anun i i se explic tehnica 73

Pregtire fizic Se anun s nu mnnce, s nu bea ap S nu i se instileze soluii dezinfectante n nas, s nu fac gargar Se aeaz pacientul pe un scaun

Execuie - se recolteaz nainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor - asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz cu alcool - ii pune masca de protecie - invit pacientul s deschid gura i inspecteaz fundul de gt - deschide eprubeta cu tamponul faringian - flambeaz gtul eprubetei i o nchide cu dop steril - apas limba cu spatula lingual - cu tamponul faringian terge depozitul de pe faringe i amigdale, dezlipete o poriune din falsele membrane (cnd este cazul) - flambeaz gura eprubetei i introduce tamponul faringian n eprubeta care se nchide cu dopul flambat - la indicaia medicului, ntinde produsul obinut pe lame de sticl pentru frotiuri colorate sau nsmneaz imediat pe medii de cultur, succesiv dou eprubete din aceeai recoltare - se spal pe mini cu ap i spun pregtirea produsului pentru laborator
-

se transport produsul la laborator evitnd suprainfectarea dac nu este posibil nsmnarea la patul bolnavului, tamponul se umezete n prealabil cu ser fiziologic sau glicerin 15%

Se reoraganizeaz locul. Notarea n foaia de observaie


-

se noteaz data recoltrii, numele persoanei creia i s-aefectuat recoltarea dac s-au fcut nsmnri sau nu timpul scurs de la recoltare la nsmnare s nu depeasc 5-6 ore nainte de recoltare se inspecteaz regiunile de unde urmeaz s se recolteze recoltarea se face nu numai n angin, ci i n alte boli care pot fi declanate de o infecie faringian (nefrite,RAA).

de tiut
-

De evitat 74

mbibarea tamponului cu saliv atingerea dinilor

Recoltarea sputei Def. Sputa este un produs ce reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile respiratorii prin tuse. Scop: explorator pentru examinri macroscopice citologice bacteriologice parazitologice

n vederea stabilirii dg. Materiale necesare Sterile psihic se anun i i se explic necesitatea executrii examinrii se instruiete s nu nghit sputa s nu o mprtie s expectoreze numai n vasul dat s nu introduc n vas i saliva cutie Petri, pahar conic scuiptoare special (sterilizat fr substan dezinfectant) pahar cu ap erveele sau batiste de unic folosin

nesterile

pregtirea pacientului

execuie i se ofer paharul cu ap s-i clteasc gura i faringele i se ofer vasul de colectare, n funcie de examenul cerut se solicit pacientului s expectoreze dup un efort de tuse se colecteaz sputa matinal sau adunat din 24h recoltarea sputei prin frotiu faringian i laringian se umezete tamponul de vat cu ap distilat steril 75

se apas limba cu spatula se introduce tamponul n faringe cernd pacientului s tueasc sputa eliminat se prinde pe tamponul de vat care se introduce imediat n eprubeta steril frotiul laringian se recolteaz de ctre medic ptrunznd cu tamponul n laringe sub control laringoscopic

recoltarea sputei prin spltur gastric se introduce sonda (Einhorn sau Faucher), n stomac, dimineaa, pe nemncate se introduc prin sond 200ml ap distilat, bicarbonatat, cldu, care este evacuat imediat sau extras cu seringa lichidul recoltat se trimite imediat la laborator pentru c germenii cutai pot fi distrui dac stau mai mult timp n contact cu mediul acid al sucului gastric dac recoltarea se face pentru nsmnare i lichidul trebuie trimis la alt laborator, sucul obinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de Na recoltarea sputei prin spltur bronic se utilizeaz la pacienii cu TBC cavitar, care nu expectoreaz se pun n eviden bacili ncapsulai n submucoas, care nu apar n mod obinuit n sput se introduc n recipientul de aerosoli 5ml ser fiziologic sau 4ml soluie teofilin 3% cu 1ml soluie de stricnin 1 pacientul inhaleaz de cteva ori prin inspiraii adnci, repetate, urmate de expiraii scurte se face o scurt pauz de 4-5sec i se repet pn la aerosolizarea ntregii cantiti de lichid dup aspiraii, pacientul ncepe s tueasc chiar dac nu a tuit niciodat sputa expectorat se recolteaz ntr-un vas steril, recoltarea se repet zilnic, n urmtoarele 4 zile, n vase separate Pregtirea produselor pentru laborator I. se acoper recipientele II. se eticheteaz III. se trimit la laborator notarea n foaia de observaie; reorganizarea Recoltarea urinei: - examenul sumar - urocultura scop explorator : informeaz asupra strii funcionale a rinichilor, ct i a ntregului organism

76

materiale - urinar sau plosc - muama, alez - materiale pentru toaleta organelor genitale externe - eprubete sterile sau alte recipiente n funcie de examenul cerut - lamp de spirt i chibrituri pregtirea pacientului - psihic - se anun i se instruiete privind folosirea bazinetului - s tie s utilizeze numai recipientul gol i curat - s urineze fr defecaie - s verse imediat urina n vasul colector - s nu urineze n timpul toaletei - fizic
-

se protejeaz patul cu muama i alez se aeaz plosca sub pacient se face toaleta organelor genitale externe se ndeprteaz bazinetul i se nlocuiete cu altul curat

recoltarea urinei pentru examen sumar - din urina obinut se trimite un eantion de 100-150 ml recoltarea urinei pentru urocultur la jumtatea miciunii - urocultura stabilete prezena bacteriilor n urin - se recolteaz urina de dimineaa (concentraie mare de germeni), n absena unui tratament cu perfuzii (efect de diluie) - nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice, se spal minile cu atenie i se usuc cu prosop curat - prima cantitate de urin emis, aproximativ 50 ml, se elimin la toalet sau n bazinet, apoi fr s se ntrerup jetul urinar, se recolteaz aproximativ 5 ml urin ntr-o eprubet steril - se flambeaz gura eprubetei nainte i dup recoltare - se astup repede cu dopul - se transport la laborator sau se nsmneaz direct pe mediul de cultur i se introduce la termostat recoltarea urinei prin sondaj vezical - se utilizeaz atunci cnd recoltarea la jumtatea miciunii nu este posibil i cnd puncia 77

vezical nu este dorit - se folosesc sonde (catetere) cu o singur cale unidirecional (exist risc de infecie extern) - se face toaleta organelor genitale cu atenie (vezi sondajul vezical) - n caz de sond vezical permanent, nu se recolteaz urina din punga colectoare, ci numai prin puncie n poriunea proximal a sondei dup o dezinfectare atent a suprafeei acesteia recoltarea urinei prin puncie vezical - se face numai n caz de vezic plin, cnd nu se poate recolta urina la jumtatea miciunii sau prin sondaj vezical - se execut puncia vezicii urinare - se repartizeaz urina recoltat n recipiente n funcie de scop Urocultura cerceteaz prezena bacteriilor n urin deaceea se impune ca recoltarea urinei s se fac n condiii de asepsie ntr-o eprubet steril cu dop steril. Urocultura se face prin emisie spontan; se recolteaz urina de diminea dup o prealabil toalet a organelor genitale. La femei recoltarea necesit o toalet atent: se spal cu ap i spun, se cltete cu soluie antiseptic de permanganat de K sau ceai de mueel sau ap fiart i rcit, se terge cu o compres steril sau cu un prosop curat clcat cu fierul ncins nainte de folosire. Se introduce un tampon steril intravaginal , dac este cazul, pentru a evita ca urina s fie contaminat cu scurgere vaginal. Se recolteaz jetul mijlociu direct n eprubeta steril; dopul se ine n mn fr a atinge poriunea ce intr n eprubet La brbai recoltarea este mai simpl: Se recolteaz jetul mijlociu, dar se iau toate msurile pentru ca urina s nu fie contaminat cu germeni oportuniti de pe tegumentele vecine Se face toaleta glandului , a prepuului prin splare, cltire , tergere steril i apoi antisepsia glandului cu alcool La persoanele imobilizate la pat care nu pot coopera, ca i la sugari 78 Se face o toalet riguroas a organelor genitale Fixarea la nivelul meatului urinar a unor recipiente sau a unor pungi adezive sterile(la sugari) Recoltarea se face direct n vasele proprii de urinat dac sunt de metal i sterilizate

La bolnavii imobilizai ca i la copiii mici care colaboreaz greu

Dac sunt din material plastic sau alt material ce nu poate fi sterilizat n ele se introduc vase de sticl sterilizate Se va evita contactul acestor vase sterilizate cu tegumentele sau mna copilului Se toarn n eprubete sterile

Sondarea sau cateterismul la femei, brbai. Transportul trebuie s fie asigurat n curs de 1h de la prelevare deoarece urina este un excitant mediu de cultur; astfel sunt necesari civa germeni pentru a obine n scurt timp o contaminare masiv Urina poate fi pstrat la frigider cteva ore (la 4 C 2-5h) Cantitatea de urin pentru urocultur este de 5ml(n eprubet) Nu se administreaz antibiotice 10 zile nainte de recoltare Bolnavul nu va consuma lichide timp de 12-24h nainte de recoltare Nu va urina 6h nainte de recoltare Recoltarea se face de preferin dimineaa la ridicarea din pat Recoltarea vrsturilor Vrstura este coninutul gastric care se elimin spontan , de obicei n afeciunile digestive, dar ntlnit i ca un simptom n alte afeciuni(alcoolism, HIC) sau n sarcin. Scop Explorator se fac examinri macroscopice , bacteriologice, chimice pentru stabilirea diagnosticului Materiale necesare 2 tvie renale curate i uscate pahar cu soluie aromat muama , travers prosop va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii se aeaz n poziie eznd sau decubit dorsal cu capul ntors lateral se aeaz sub cap sau n jurul gtului un prosop se protejeaz lenjeria de corp i de pat cu muama sau travers

Se pregtete pacientul fizic i psihic:

Tehnica se ndeprteaz proteza dentar dac exist tvia renal se ofer pacientului sau este susinut de ctre asistent 79

asistenta sprijin fruntea bolnavului dup vrstur se ndeprteaz tvia dac vars dup intervenii chirurgicale abdominale, va fi sftuit s-i comprime uor cu palma plaga operatorie se ofer paharul cu ap s-i clteasc gura (scuip n alt tvi) ngrijirea pacientului dup tehnic se terge gura pacientului se ndeprteaz materialele folosite se aeaz pacientul n poziie comod i se acoper se aerisete salonul se supravegheaz pacientul ncontinuare n funcie de observaie se noteaz aspectul macroscopic, cantitatea. Unele semne nsoitoare sau premergtoare cefalee vertij transpiraii emisie fr efort n jet

Recoltarea LCR Def. LCR este un produs de secreie al plexurilor coroide la nivelul ventriculului IV, cu rol de protecie a SNC, cu rol nutritiv i excretor, care circul n spaiul subarahnoidian. Scop: diagnostic - este o metod de rutin, care furnizeaz date eseniale n diagnosticul neuroinfeciilor i hemoragiilor meningiene, n afeciuni neurologice i neurochirurgicale, al strilor comatoase execuie - recoltarea se execut pe nemncate prin puncie lombar, suboccipital sau ventricular - la pacienii cu stare general alterat se execut n decubit lateral pentru a evita lipotimia - tehnica de puncionare i prelevare va fi strict aseptic - se observ presiunea de scurgere sau se msoar tensiunea cu manometru Claude - se extrag 10-20 ml LCR (dup scurgerea ctorva picturi) - lichidul se repartizeaz n mai multe eprubete sterile (pentru diferite examinri) - aproximativ

80

4 ml n fiecare eprubet - se fac examinri: - citologice (msurarea elementelor celulare/mm3: limfocite, polinucleare, eozinofile, atipii celulare) - bacteriologice - BK i ali germeni - serologice - sifilisul SNC - biochimice LCR = soluie apoas, bogat salin, limpede ca apa de stnc
volum: 100-150 ml; D=1005-1009; pH=7,4-7,5

tensiunea: 10-20 cm ap n decubit lateral 20-25 cm ap n poziie eznd 0-suboccipital 0-5 cm ap la sugari 5-15 cm ap la copii valori normale ale constituienilor chimici albuminorahie = 20-60 mg% glicorahia clororahia = 50-60 mg% = 700-760 mg% azot total creatinin acid lactic = 15-30 mg = 0,5-1 mg = 10-25 mg

Recoltarea secreiilor purulente Def. Secreiile purulente se recolteaz de pe suprafaa tegumentelor, din plgi supurate, ulceraii, organele genitale, conjunctiva ocular, leziuni ale cavitii bucale i din conductul auditiv extern. scop explorator - depistarea florei microbiene generatoare i efectuarea antibiogramei terapeutic - evacuarea i tratarea secreiilor purulente materiale - sterile - eprubete, ans de platin - 2-3 lame de sticl bine degresate - seringi i ace - ser fiziologic - alcool iodat

81

- tinctur de iod - pipete Pasteur - nesterile - creion dermatograf - lampa de spirt i chibrituri pregtirea pacientului - psihic: - se anun i i se explic necesitatea efecturii examinrii - fizic: - se aeaz n poziia adecvat recoltarea din vezicule , pustule , ulceraii - se cur i se dezinfecteaz suprafaa veziculelor, pustulelor,ulceraiilor - se sterilizeaz ansa prin nclzire la rou i se ateapt s se rceasc - se recolteaz o mic poriune de puroi, de sub crust sau de la marginea ulceraiilor - materialul recoltat se trece pe o lama de sticl steril - se efectueaz frotiu recoltarea din papule , noduli sau alte leziuni inflamatoare - se dezinfecteaz tegumentele cu tinctur de iod - se puncioneaz regiunea cu un ac steril montat la sering - se plimb acul n teren n mai multe direcii pn se obine serozitate la aspirare - se spal seringa cu ser fiziologic sau mediu de cultur - se introduce lichidul ntr-o eprubet steril i se nchide cu dopul, dup flambare recoltarea puroiului din abcese, flegmoane, colecii abcesul, flegmonul este deschis cnd abcesul este nchis - se recolteaz aseptic cu o pipet Pasteur, flambat i rcit sau cu o ans de platin - recoltarea se face cu seringa prin puncionare - transportul produsului se face n cel mult 2 ore, iar pentru anaerobi se anun laboratorul cu o or nainte pentru regenerarea mediilor - examenul direct (citobacteriologic) se face pe lama colorat May-Grumwald-Giemsa Sondajul gastric Def. Sondajul sau tubajul gastric reprezint introducerea unui tub de cauciuc - sonda gastrica Faucher sau Einhorn prin faringe i esofag n stomac.

82

Scop: explorator
-

recoltarea coninutului stomacal n vederea evalurii funciei chimice i secretorii (chimismul gastric) pentru studierea funciei evacuatoare a stomacului

terapeutic - evacuarea coninutului stomacal toxic - curirea mucoasei de exsudate i substane strine depuse - hidratarea i alimentarea bolnavului - introducerea unor substane medicamentoase indicaii
-

n gastritele acute sau cronice, boala ulceroas

materiale de protecie sterile Sonda Faucher sau Einhorn 2 seringi de 20 ml casolet cu mnui de cauciuc pense hemostatice eprubete tvi renal tav medical pahar cu ap aromat pahar cu ap pentru protez recipient pentru colectare la indicaia medicului Dou oruri din cauciuc sau din material plastic Muama i alez Prosoape

nesterile

medicamente pregtirea pacientului 83

psihic:
-

se informeaz pacientul i i se explic necesitatea tehnicii este rugat s respecte indicaiile date n timpul sondajului se aeaz pacientul pe un scaun cu speteaz, cu spatele ct mai drept se protejeaz cu orul de cauciuc sau de material plastic i se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul) i se aeaz ntr-un pahar cu ap

fizic:
-

se aeaz tvia renal sub brbia pacientului pentru a capta saliva ce se scurge din cavitatea bucal este solicitat s menin tvia n aceast poziie pacientul nu va mnca n dimineaa efecturii examenului

tehnica asistenta se spal pe mini cu ap i spun mbrac orul de cauciuc i pune mnuile sterile umezete sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe i esofag se aeaz n dreapta bolnavului i i fixeaz capul cu mna stng, inndu-l ntre mn i torace prinde cu mna dreapt extremitatea rotunjit a sondei ca pe un creion cere pacientului s deschid larg gura , s respire adnc i introduce captul sondei pn la peretele posterior al faringelui, ct mai aproape de rdcina limbii, invitnd bolnavul s nghit prin deglutiie sonda ptrunde n esofag i este mpins foarte atent spre stomac(la marcajul 40-50cm citit la arcada dentar) verific prezena sondei n stomac prin aspirarea coninutului stomacal cu ajutorul seringii se fixeaz sonda aeaz la extremitatea liber a sondei balonul Erlenmeyer(cnd se colecteaz pentru o prob) sau aspir sucul gastric cu seringa pentru a favoriza golirea stomacului, pacientul este rugat s-i contracte pereii abdominali extrage sonda printr-o micare hotrt, cu pruden, dup comprimarea ei cu o pens hemostatic pentru a mpiedica scurgerea coninutului n faringe (de unde ar putea fi aspirat de pacient)

84

cnd captul liber al sondei ajunge n gura pacientului se prinde cu mna stng i se ndeprteaz sonda golete coninutul sondei n vasul colector aeaz sonda n tvia renal ngirjirea ulterioar a pacientului - i se ofer un pahar cu ap aromat s-i clteasc gura - se terg mucozitile de pe fa i brbie - se ndeprteaz tvia i orul de cauciuc - i se ofer proteza dentar (dup caz) - se aeaz pacientul n poziie comod pregtirea produsului pentru examenul de laborator - se determin cantitatea evacuat - se completeaz formularele de recoltare - se trimit probele etichetate la laborator reorganizare ; notare n foaia de observaie - se noteaz tehnica, data, cantitatea i aspectul macroscopic al sucului gastric extras accidente Grea i senzaie de vrstur; se nltur fie printr-o respiraie profund, fie se efectueaz anestezia faringelui cu o soluie de cocain 2% Sonda poate ptrunde n laringe: apare reflexul de tuse, hiperemia feei, apoi cianoza, se ndeprteaz sonda Sonda se poate nfunda cu resturi alimentare; desfundarea se face prin insuflaie cu aer Se pot produce bronhopneumonii de aspiraie

DE TIUT: - tubajul gastric se efectueaz n condiii de perfect asepsie - sondajul gastric se poate efectua i pe cale endonazal cu sonda Einhorn - pacienilor incontieni li se urmresc respiraia, culoarea feei; verificarea cii de ptrundere a sondei se face prin introducerea captului liber ntr-un pahar cu ap - apariia bulelor de aer confirm ptrunderea n cile respiratorii - o form particular de sondare n scop hemostatic este introducerea sondei Blakemore DE EVITAT: - ungerea sondei cu ulei sau alte substane grase (provoac grea pacientului) Sondajul duodenal

85

Def. Sondajul sau tubajul duodenal const din introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior. Scop: explorator
-

extragerea coninutului duodenal format din coninut gastric, bil (A, B, C), suc pancreatic i secreie proprie aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziia chimic sau morfologic a sucurilor extrase prin sondaj evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare

terapeutic
-

drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune direct asupra ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local, fie se vor resorbi prin pereii intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de unde apoi vor fi excretate mpreun cu bila n cile biliare, urmnd calea circulaiei entero-hepatice

alimentie artificial - se introduc lichide hidratante i alimente lichide n organismul pacienilor incontieni sau cu imposibilitate de nghiire aspiraie continu - n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale - dup intervenii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator) Generaliti - se verific totodat i permeabilitatea cilor biliare - se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatic din coninutul sucului duodenal - analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui - recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal materiale de protecie sterile Muama i alez or de cauciuc sau alt material impermeabil Prosoape

86

Sonda Einhorn 2 seringi de 20 ml mnui de cauciuc sterile pens hemostatic medii de cultur , eprubete tvi renal tav medical stativ pentru eprubete pahar cu ap aromat pern cilindric dur sau ptur rulat hrtie de turnesol roie i albastr sulfat de magneziu 33% ulei de msline novocain soluii necesare hidratrii i alimentrii(materialele se vor alege n funcie de scopul sondajului)

nesterile

medicamente

pregtirea pacientului psihic: - se informeaz pacientul - i se explic necesitatea tehnicii fizic: - pacientul va fi nemncat - se izoleaz patul cu un paravan - se protejeaz cu muamaua i aleza - se aeaz pacientul n poziie eznd la marginea patului - se protejeaz cu orul din material plastic - i se ndeprteaz proteza (dup caz) - i se d tavia renal s o in sub brbie execuie asistenta se spal pe mini mbrac mnui sterile 87

prinde sonda(umezit) ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin cavitatea bucal sau nazal pn n faringe cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pn cnd oliva trece n esofag cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul 45cm la arcada dentar, moment n care se consider c sonda a trecut de cardia i a ptruns n stomac se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul mai jos,coapsele flectate pe bazin se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic se mpinge uor sonda spre pilorpn la marcajul 60cm se continu introducerea sondei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de nghiire a ei de ctre pacient(1-2cm la 3-5min) cnd diviziunea 75cm se afl la arcada dentar, oliva sondei a ajuns n duoden(dup cca 1-1 ore de la ptrunderea ei n stomac) verificarea poziiei sondei dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei, se verific dac sonda a ajuns n duoden sau s-a ncolcit n stomac se insufl 60ml de aer prin sond cu sering i dup un minut se aspir; dac sonda a ajuns n duoden se recupereaz mai puin de 20ml se introduc 10ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n duoden, dar poate fi extras dac ea se afl n stomac se face control radiologic, sonda urmrindu-se sub ecran, ea fiind vizibil datorit impregnrii cu sruri de plumb captarea bilei dup 1-1 ore de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A, coledocian, de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet se verific reacia sucului duodenal cu hrtia de turnesol se introduc prin sond 40ml soluie sulfat de Mg 33%, steril, nclzit la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare se nchide extremitatea liber a sondei prin nnodare sau cu o pens dup 15-30min se deschide sonda i se colecteaz 30-40ml bil vscoas de culoare nchis castanie bila B, vezicular

88

la indicaia medicului se pot recolta 3-5ml bil B ntr-o eprubet steril sau pe medii de cultur pentru examen bacteriologic dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat bila C, hepatic; aceasta, fiind n cantitate mai mare, se va capta ntr-un recipient corespunztor extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de aer i se nchide captul liber cu o pens extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal se golete coninutul sondei i se aaz n tvia renal se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii se terg mucozitile de pe fa i brbie se ndeprteaz orul din material plastic se aeaz pacientul n poziie comod se determin cantitatea de bil obinut se eticheteaz recipientele se trimit probele la laborator

ngrijirea ulterioar a pacientului

pregtirea produsului pentru examen de laborator

Se reorganizeaz i se noteaz n f.o. accidente nnodarea sondei datorit contraciilor pereilor stomacali n timpul senzaiei de vrsturi ncolcirea sondei n stomac greuri i vrsturi imposibilitatea drenrii bilei cauzat de un obstacol funcional(spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic(coagularea bilei vscoase) De tiut sunt situaii cnd sonda nu ptrunde n duoden datorit unui spasm piloric; nchiderea i deschiderea duodenului fiind reglat de reacia coninutului gastric se ncearc neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluie 10% 20-40ml relaxarea spasmului piloric se poate face prin administrare de medicamente antispastice n cazul nnodrii sondei n stomac, extragerea se va face cu atenie pe cale bucal cu ajutorul unei spatule linguale i a unei pense (chiar dac a fost introdus pe cale endonazal)

89

relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10ml novocain soluie 1-2% De evitat aspirarea coninutului sondei la extragerea ei oboseala pacientului prin prelungirea duratei sondajului peste 3h grbirea naintrii sondei depirea duratei de execuie >31/2h

Spltura ocular Def. Prin spltura ocular se nelege introducerea unui lichid n sacul conjunctival. Scop:

terapeutic

- n procesele inflamatoare ale conjunctivei - n prezena unor secreii conjunctivale abundente - pentru ndeprtarea corpilor strini materiale de protecie : prosoape sterile
-

comprese, tampoane de vat undin sau alt recipient picurtor ap bicarbonatat 22

pacient psihic: - se anun pacientul - i se explic necesitatea i inofensivitatea tehnicii fizic: - se aeaz pacientul n poziie eznd, cu capul aplecat pe spate, cu privirea n sus - se protejeaz ochiul sntos cu o compres steril - se protejeaz cu un prosop n jurul gtului - se aeaz tvia renal lipit de gt, de partea ochiului ce urmeaz a fi splat (susinut de bolnav sau ajutor) - dac starea general nu permite poziia eznd, pacientul va sta n decubit dorsal sau lateral, cu capul aplecat napoi execuie - particip dou asistente: una supravegheaz pacientul i-l menine n poziia aleas, cealalt 90

efectueaz tehnica - se spal pe mini; se dezinfecteaz - verific temperatura lichidului de spltur: 37C (temperatur mai joas declaneaz reflexul de nchidere a pleoapelor) - aeaz pe cele dou pleoape cte o compres mbibat n soluia antiseptic de splare - deschide fanta palpebral cu degetele minii stngi i toarn ncet lichidul din undin (sau alt recipient) n sacul conjunctival, evitnd corneea - solicit pacientului s roteasc ochiul n toate direciile - repet tehnica la nevoie i verific prezena corpilor strini n lichidul de spltur (cnd este cazul) - ndeprteaz tvia renal ngrijirea ulterioar a pacientului
-

usuc faa pacientului aspir lichidul rmas n unghiul nazal al ochiului ndeprteaz compresa de pe ochiul protejat aeaz pacientul n poziie comod

reorganizarea ; notarea n f.o. - se noteaz tehnica i numele persoanei care a efectuat-o - aspectul lichidului de spltur DE TIUT
-

ciocul undinei va fi inut la distan de 6-7 cm de ochiul pacientului pentru ca eventualele micri reflexe produse de acesta sau gesturile greite ale asistentei s nu traumatizeze ochiul cu vrful recipientului

DE EVITAT - infectarea ochiului sntos prin lichidul de spltur de la ochiul bolnav Spltura auricular Def. Prin spltur auricular se nelege splarea conductului auditiv extern prin introducerea unui curent de lichid. Scop

terapeutic - ndeprtarea secreiilor (puroi, cerumen) - ndeprtarea corpilor strini ajuni n urechea extern accidental sau voluntar

91

- tratamentul otitelor cronice

materia/e - dou oruri de cauciuc - muama, prosop, alez

- de protecie

- sterile - sering Guyon, vat - lichidul de spltur la 37C - soluia medicamentoas prescris - soluie de bicarbonat de sodiu 1 - nesterile - mas de tratamente - tvi renal - scaun pregtirea pacientului psihic: - se anun pacientul - i se explic scopul tehnicii fizic: - n cazul dopului de cerumen, cu 24 ore nainte se instileaz n conductul auditiv extern de 3 ori pe zi soluie de bicarbonat de Na n glicerin 1/20 - n cazul dopului epidermic se instileaz soluie de acid salicilic 1 % n ulei de vaselin - n cazul corpilor strini hidrofili (boabe de legume i cereale), se instileaz alcool -n cazul insectelor vii se fac instilaii cu ulei de vaselin, glicerin sau se aplic un tampon cu alcool cu efect narcotizant - pacientul se aeaz n poziie eznd pe scaun - se protejeaz cu prosopul i orul - se aeaz tvia sub urechea pacientului care va ine capul nclinat spre tvi execuie - asistenta se spal pe mini i mbrac orul de cauciuc - verific temperatura lichidului de spltura i ncarc seringa Guyon - cere pacientului s deschid gura (conductul se lrgete i coninutul patologic se ndeprteaz mai uor) - trage pavilionul urechii n sus i napoi cu mna stng, iar cu 92

dreapta injecteaz lichidul de spltur spre peretele postero-superior i ateapt evacuarea - operaia se repet la nevoie - se usuc conductul auditiv extern - medicul controleaz rezultatul splturii prin otoscopie - se introduce un tampon de vat n conduct - se aeaz pacientul n decubit dorsal 1/2-1 or - se examineaz lichidul de spltur reorganizarea i notarea n f.o. - se noteaz tehnica i rezultatul splturii (corpi strini extrai etc.) DE TIUT - pot aprea accidente ca vrsturi, ameeli, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului datorate presiunii prea mari sau temperaturii sczute sau crescute a lichidului de spltur Spltura gastric Def. Prin spltur gastric nelegem evacuarea coninutului stomacal i curirea mucoasei de exsudate i substane strine. scop terapeutic - evacuarea coninutului stomacal toxic Indicaii intoxicaii alimentare sau cu substane toxice staz gastric nsoit de procese fermentative pregtirea preoperatorie n interveniile de urgen sau pe stomac pregtirea pentru examen gastroscopic intoxicaii cu substane caustice hepatite cronice; varice esofagiene mbolnviri cardio-pulmonare decompensate ulcer gastric n perioada dureroas cancer gastric

Contraindicii

materiale de protecie: - 2 oruri din material plastic - muama, travers 93

- prosoape sterile - sonda gastric Faucher - 2 seringi de 20 ml - casoleta cu mnui de cauciuc - pens hemostatic nesterile - can de sticl sau de metal de 5 l - plnie, ap cald la 25-26C - recipient pentru captarea lichidului (gleat, lighean) - scaun medicamente - crbune animal, alt antidot la indicaia medicului pregtirea pacientului psihic: - se anun i se explic importana examenului i a colaborrii sale fizic: - se aeaz pacientul pe scaun i se protejeaz cu un prosop n jurul gtului - se aeaz orul de cauciuc - se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul) - i se ofer tvia renal i este rugat s i-o in sub brbie (pentru captarea salivei i pentru imobilizarea pacientului) execuie - asistenta se spal pe mini, mbrac mnui sterile i orul de cauciuc - umezete sonda, se aeaz n dreapta pacientului i i fixeaz capul ntre mn i torace - cere pacientului s deschid gura, s respire adnc - introduce captul sondei pn la peretele posterior al faringelui ct mai aproape de rdcina limbii invitnd pacientul s nghit - prin deglutiie, sonda ptrunde n esofag i prin micri blnde de mpingere ajunge n stomac (la marcajul 40-50 cm la arcada dentar) - la captul liber al sondei se adapteaz plnia i se aduce la nivelul toracelui pacientului - se verific temperatura lichidului de spltur i se umple plnia - se ridic plnia deasupra capului pacientului - nainte ca ea s se goleasc complet, se coboar cu 30-40 cm sub nivelul epigastrului n poziie 94

vertical pentru a se aduna n ea lichidul din stomac - se golete coninutul plniei n vasul colector - se repet operaia pn ce lichidul este curat, limpede, fr resturi alimentare sau substane strine - se ndeprteaz plnia i se penseaz captul liber al sondei dup care se extrage cu atenie, pentru a se mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe, de unde ar putea fi aspirat de pacient pregtirea produsului pentru examen de laborator - dac spltura s-a efectuat pentru eliminarea unor substane toxice ingerate accidental sau voluntar, tot ceea ce s-a evacuat din stomac se va pstra pentru examinarea de ctre medic, iar un eantion va fi trimis la laborator ngrijirea ulterioar a pacientului - i se ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura - se terg mucozitile de pe fa i brbie - se ndeprteaz tvia renal i orul - se aeaz pacientul n poziie comod reorganizarea i notarea n f.o. DE TIUT: - dac apare senzaia de grea i vrstur, se indic respiraie profund sau se face anestezia faringelui cu soluie de cocain 2% - sonda poate ajunge n laringe, apare reflexul de tuse, hiperemia feei apoi cianoza - se retrage sonda - sonda se poate nfunda cu resturi alimentare - se ndeprteaz prin insuflaie de aer cu seringa
- se pot

produce bronhopneumonii de aspiraie

Clisme evacuatoare: - clisma evacuatoare simpl - clisma nalt - clisma uleioas - clisma purgativ def. Clisma este o form special a tubajului, prin care se introduc diferite lichide n intestinul gros (prin anus, n rect i colon). Scop: evacuator - evacuarea coninutului intestinului gros - pregtirea pacientului pentru examinri (rectoscopie, irigoscopie) 95

- intervenii chirurgicale asupra rectului - clismele evacuatoare pot fi: simple, nalte, prin sifonaj, uleioase, purgative
materiale

- de protecie - paravan, muama, alez, nvelitoare - sterile - canul rectal - casolet cu comprese - par de cauciuc pentru copii - nesterile - stativ pentru irigator - irigatorul i tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime i 10 mm diametru - tvi renal, bazinet - ap calda la 35C-37C (500-1000m1 pentru aduli, 250 ml pentru adolesceni, 150 ml pentru copil, 50-60 ml pentru sugari) - sare (1 linguri la un litru de ap) - ulei (4 linguri la 1 litru de ap) sau - glicerin (40 gr la 500 ml) - spun (1 linguri ras la 1 litru) - medicamente - soluii medicamentoase n cantitatea i concentraia cerut de medic - substan lubrifiant (vaselin) pacient - psihic: - se anun i i se explic tehnica - se respect pudoarea - fizic: - se izoleaz patul cu paravanul i se protejeaz cu muamaua i aleza - se aeaz pacientul n funcie de starea general n poziie: - decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate - decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat - genupectoral - se aeaz bazinetul sub regiunea sacral i se nvelete pacientul cu nvelitoare
clisma

evacuatoare simpl:

96

- se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul - se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase - se umple irigatorul - se evacueaz aerul i prima coloana de ap - se lubrifiaz canula cu o compres de tifon - se fixeaz irigatorul pe stativ - asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz - ndeprteaz fesele pacientului cu mna stng - introduce canula prin anus n rect (cu mna dreapt) perpendicular pe suprafaa subiacent, cu vrful ndreptat nainte n direcia vezicii urinare - dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter se ridic extremitatea extern i se ndreapt vrful n axa ampulei rectale - se introduce canula 10-12 cm - se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului - pacientul este rugat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura abdominal, s rein soluia 10-15 minute - se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere - se ndeprteaz canula i se aeaz n tvia renal - pacientul este adus n poziie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare ; se capteaz scaunul la pat sau la toalet
clisma nalt:

se procedeaz la fel ca la clisma evacuatoare simpl se introduce o canula flexibil la 30-40 cm n colon se ridic irigatorul la 1,5 m pentru a realiza o presiune mai mare a apei temperatura apei va fi mai scazut (15-16C) clisma uleioas:

- se folosesc uleiuri vegetale (floarea soarelui, msline), nclzite la 38 C n baie de ap - introducerea n rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este nlocuit cu o plnie sau cu ajutorul unei seringi - se introduce la presiune joas - aproximativ 200 ml de ulei se introduc n 15-20 min - se menine n rect 6-12 ore (este bine s se execute seara, iar pacientul va elimina dimineaa un scaun moale nedureros) 97

- se indic n constipaii cronice, fecalom clisma purgativ: - evacueaz colonul prin aciunea purgativ (nu mecanic) - se utilizeaz soluie concentrat de sulfat de magneziu (250 ml ap cu 2 linguri MgSO4), care prin mecanism osmotic produce o transsudaie de lichid prin pereii intestinali n lumen, formnd un scaun lichid abundent - se mai poate folosi bil de bou (un vrf de cuit de bil pulbere la 250 ml ap) care are aciune stimulant asupra peristaltismului intestinal Efectuarea clismei cu trus de unic folosin A vantaje: - pacientul ii poate face clisma singur, la domiciliu. Pregtirea pacientului: - informarea lui asupra scopului clismei i a poziiei pe care trebuie s o adopte n timpul administrrii (aceeai ca pentru orice clism). Pregtirea materia/e/or: - flaconul cu soluie (flaconul este confecionat din material plastic flexibil, care constituie para, i o prelungire lubrefiat ce constituie canula, care este protejat cu un capion). Flaconul conine soluia pentru administrare: - ex. Narmacol-Lavement; - ex. Rowasa. Efectuarea: Se detaeaz capionul; Se introduce canula prin orificiul anal; Se comprim uor, ritmic, corpul flaconului; Se retrage canula. ngrijirea pacientului: se efectueaz toaleta regiunii anale pe un bazinet curat se ndeparteaza materialele de protecie se aeaz pacientul comod, se nvelete se aerisete salonul

Reoorganizarea i notarea n f.o. DE TIUT: - cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul apei din irigator, pentru ca aceasta s permit naintarea canulei att prin ntinderea i lrgirea rectului, ct i prin dizolvarea i dizlocarea materiilor fecale - dac n faa canulei se aeaz scibale, se va ridica irigatorul care va mri presiunea de 98

scurgere, restabilind curentul normal - cnd apar dureri, crampe intestinale, se oprete curentul de ap cteva minute pn ce se linitete musculatura colonului - la sugari i copii mici, clisma evacuatoare se face cu para de cauciuc cu vrf efilat (pn la 6 luni se va utiliza o par cu capacitatea de 50-60 ml; de la 6 luni-1 an capacitatea acesteia va fi de 100 ml) Introducerea tubului de gaze Def. Tubul de gaze este un tub de cauciuc semirigid, de 30-35 cm lungime i 8-12 mm diametru, cu marginile extremitilor rotunjite. Scop: eliminarea gazelor din colon n caz de meteorism abdominal (imposibilitatea de a evacua gazele n mod spontan) materiale - de protecie - muama, alez, nvelitoare - paravan - sterile - tubul de gaze - comprese - substana lubrifiant (vaselina boricat) pacient - psihic: - se anun i i se explic tehnica - fizic: - se izoleaz patul cu paravan - se protejeaz cu muamaua i aleza - se dezbrac pacientul i se aeaz n poziie ginecologic execuie - asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz - unge tubul cu vaselin boricat - deprteaz fesele pacientului cu mna stng, iar cu dreapta introduce tubul de gaze prin anus n rect i de aici n colon, prin micri de rsucire i naintare" pn la o adncime de 15-20 cm - acoper pacientul cu nvelitoare - menine tubul maximum 2 ore 99

- se ndeprteaz dup degajare - la nevoie se repune dup 1-2 ore (dup ce se restabilete circulaia la nivelul mucoasei) ngrijirea ulterioar a pacientului - se efectueaz toaleta regiunii anale - se aeaz pacientul comod, se nvelete - se aerisete salonul Reorganizarea - instrumentele folosite se cur, se dezinfecteaz, se pregtesc pentru sterilizare DE EVITAT: -

meninerea tubului de gaze mai mult de 2 ore (poate produce escare ale mucoasei rectale) folosirea tampoanelor de vat pentru lubrifierea tubului (firicelele de vat introduse n rect pot irita mucoasa)

Puncia venoas Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncie. Scop explorator recoltarea sngelui pentru examene de laborator: biochimice, hematologice, serologice i bacteriologice terapeutic administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui sngerare 300-500 ml n EPA, HTA

Locul punciei Se examineaz calitatea i starea venelor: v. de la plica cotului (bazilic i cefalic), unde se formeaz un M venos prin anastomozarea lor 100 v. antebraului v. de pe faa dorsal a minii v. subclaviculare v. femurale v. maleolare interne

v. jugulare i epicraniene(mai ales la sugar i copilul mic). se fac micri n sensul circulaiei de ntoarcere cu partea cubital a minii pe faa anterioar a antebraului se introduce mna i antebraul n ap cald pentru evidenierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face o presiune digital pe traiectul venei deasupra locului punciei(n sensul circulaiei venoase)

Pentru evidenierea venelor

materiale de protecie pern elastic pentru sprijinirea braului muama alez tampon alcool ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm(n funcie de scop) seringi de capacitate(n funcie de scop) pense mnui chirurgicale tampoane garou sau band Esmarch eprubete uscate i etichetate cilindru gradat fiole cu soluii medicamentoase soluii perfuzabile tvi renal

pentru dezinfecia tegumentului tip I

instrumentar i materiale sterile

alte materiale

(materialele se vor pregti n funcie de scopul punciei) pacientul pregtire psihic: se informeaz asupra scopului punciei pregtire fizic: pentru puncia la venele braului , antebraului:

101

se aeaz ntr-o poziie comod att pentru pacient, ct i pentru persoana care execut puncia (decubit dorsal) se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului se aeaz braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim se dezinfecteaz tegumentele se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei strngndu-l a.. s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera se recomand pacientului s deschid pumnul venele devenind astfel turgescente

execuie Asistenta mbrac mnuile sterile i se aeaz vizavi de bolnav: se fixeaz vena cu policele minii stngi, la 4-5 cm sub locul punciei, exercitnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizolul n sus, n mna dreapt, ntre police i restul degetelor se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul n direcie oblic (unghi de 30 de grade), apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n gol se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa se continu tehnica n funcie de scopul punciei venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzie n caz de sngerare, se prelungete acul de puncie cu un tub din polietilen care se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat pe bra se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului i a pumnului se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului i se retrage brusc acul se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical ngrijirea ulterioar a pacientului se face toaleta local a tegumentului se schimb lenjeria dac este murdar se asigur o poziie comod n pat se supraveghez pacientul

102

Pregtirea sngelui pentru trimiterea la laborator se face imediat, eprubetele se eticheteaz, se completeaz formularele de trimitere. Reorganizarea : materialele refolosibile se dezinfecteaz, se spal , se pregtesc pt.sterilizare; deeurile se ndeprteaz. Se noteaz puncia n f.o. Accidente Intervenii Hematom (prin infiltrarea sngelui se retrage acul i se comprim locul n esutul perivenos) Strpungerea peretelui opus) Ameeli, paloare, lipotimie se ntrerupe puncia, pacientul se aeaz n decubit dorsal fr pern, se anun medicul DE TIUT: pentru puncionarea venei jugulare , pacientul se aeaz n decubit dorsal, transversal pe pat, cu capul lsat s atrne prin puncia venoas se pot fixa , pe cale transcutanat , catetere din material plastic ace Braunlen sau Venflons : cateterul este introdus n lumenul acului cu care se face puncia; dup puncionarea venei acul se retrage rmnnd numai cateterul. Se utilizeaz numai materiale de unic folosin DE EVITAT: puncionarea venei din lateral puncionarea venei cu acul avnd bizoul n jos manevrarea incorect a materialului steril atingerea produsului recoltat (puncia crend o legtur direct ntre mediul exterior i sistemul vascular pot intra i iei germeni patogeni) flectarea antebraului pe bra cu tamponul la plica cotului, deoarece mpiedic nchiderea plgii venoase, favoriznd revrsarea sngelui Toracocenteza puncia pleural Puncia pleural sau toracocenteza reprezint stabilirea unei legturi ntre cavitatea pleural i mediul exterior prin intermediul unui ac. Scop explorator punerea n eviden a prezenei lichidului pleural 103 venei punciei 1-3 minute (perforarea se retrage acul n lumenul venei

recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativ i calitativ evacuarea lichidului administrarea medicamentelor n cavitatea pleural (antibiotice, citostatice) dup splarea cavitii

terapeutic

Indicaii - boli inflamatorii sau tumori pulmonare, insuficien cardiac nsoit de colecii lichidiene n cavitatea pleural. Se recurge la puncie cnd cantitatea revrsatului pleural depete 1,5 l i exercit o presiune asupra inimii i plmnului, mpiedicndu-le funciile Contraindicaii - tulburri de coagulare a sngelui - hemofilie - tratament cu anticoagulante Locul punciei - se alege dup situaia i cantitatea de lichid pleural: - dac lichidul este n stare liber, puncia se face n spaiul VII - VIII intercostal pe linia axilar posterioar - dac lichidul este inchistat, puncia se face n plin matitate, zon stabilit prin examen clinic - coleciile purulente i tuberculoase se puncioneaz ct mai aproape de nivelul lor superior pentru a prentmpina fistulizarea lor - puncia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul punciei Pregtirea punciei materiale - de protecie a patului - pentru dezinfecia tegumentului - tip III - instrumente i materiale sterile: 2 - 3 ace de 10 cm lungime, cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20 - 50 ml, sering de 5 ml i ace pentru anestezie, pense, mnui, cmp chirurgical, tampoane, comprese - alte materiale: romplast, eprubete, lamp de spirt, aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, tvi renal - medicamente: atropin, morfin, anestezice - materiale pentru reacia Rivalta: pahar conic de 200 ml, 50 ml ap distilat, soluie de acid acetic glacial, pipete pacientul - pregtirea psihic: se informeaz pacientul cu privire la scopul punciei i la poziia n care va 104

sta n timpul punciei - pregtirea fizic: se administreaz cu 30 de minute naintea punciei o fiol de atropin pentru a preveni accidentele (atropina scade excitabilitatea general i a nervului pneumogastric) -se aeaz n poziie eznd la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe un scunel, cu mna de partea bolnav ridicat peste cap pn la urechea opus sau cu trunchiul uor aplecat n fa, cu antebraele flectate pe brae, cu minile la ceaf, coatele nainte - pacienii cu stare bun se aeaz clare pe un scaun cu sptar, antebraele fiind sprijinite pe sptarul scaunului - pacienii n stare grav se aeaz n decubit lateral, pe partea sntoas, la marginea patului Execuia punciei - se face de ctre medic, ajutat de dou asistente medicale - se dosfoar n salon sau n sala de tratamente Asistenta I pregtete radiografia pacientului. Splatul i dezinfectatul minilor att medical ct i asistentele. Asistenta II - administreaz o fiol de atropin cu 30 de minute naintea punciei - aeaz muamaua i aleza pe masa de puncie - dezbrac toracele pacientului Medicul stabilete locul punciei. Asistenta II aeaz pacientul n poziia corespunztoare locului ales Asistenta I - pregtete locul punciei, dezinfecie tip II - servete seringa cu anestezic. Medicul efectueaz anestezia i ateapt efectul anesteziei. Asistenta I servete mnuile chirurgicale, apoi cmpul chirurgical Asistenta II menine pacientul, l supravegheaz Medicul aeaz cmpul chirurgical n jurul toracelui, sub locul punciei. Asistenta I servete acul de puncie adaptat la sering - dezinfecteaz locul punciei Medicul execut puncia, aspir lichidul Asistenta I preia seringa cu lichid i l introduce n eprubete - servete aparatul aspirator 105

Asistenta II menine pacientul, l ndrum s-i rein tusea, observ culoarea feei i respiraia. Asistenta I servete seringa cu soluie medicamentoas n funcie de scopul punciei Medicul introduce soluiile medicamentoase. Asistenta II menine pacientul, l ndrum s-i rein tusea, observ culoarea feei i respiraia. Medicul retrage acul de puncie. Asistenta I dezinfecteaz locul i-l comprim cu un tampon steril. Asistenta II menine pacientul, l ndrum s-i rein tusea, observ culoarea feei i respiraia. Asistenta I aplic pansament uscat fixat cu romplast. Asistenta II menine pacientul, l ndrum s-i rein tusea, observ culoarea feei i respiraia. Asistentele ajut pacientul , cu micri blnde, s se aeze n pat, i ridic membrele inferioare, scoate aleza i muamaua, nvelete pacientul. ngrijirea ulterioar a pacientului -

se asigur repausul la pat pe o perioad prescris de medic se supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia, culoarea tegumentelor, periodic se informeaz imediat medicul n cazul apariiei cianozei, dispneei, tahicardiei, secreiilor bronhice

Pregtirea produsului pentru examinare - examinarea macroscopic se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul i cantitatea lichidului extras. Lichidul poate fi:

seros sau serocitrin: este limpede, galben deschis, avnd cauze inflamatoare (tuberculoza); sau avnd drept cauz o tulburare circulatorie (insuficien cardiac, cancer pulmonar) tulbure: este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent hemoragic sau serohemoragic: este roz sau rou intens n hemoragiile pleurale i pleurezia hemoragic - se msoar cantitatea lichidului extras - examinarea biochimic const n reacia Rivalta: n paharul conic se pun 50 ml de ap distilat i o pictur de acid acetic glacial, se adaug 1-2 picturi din lichidul de cercetat; reacia este pozitiv cnd pictura de lichid se transform ntr-un nor ca un fum de igar", ceea ce nseamn c lichidul pleural este bogat n albumine fiind de natur inflamatorie i purtnd numele de exsudat; reacia este negativ cnd pictura de lichid cade n pahar fr s produc modificri, ceea ce nseamn c lichidul este srac n albumine, avnd drept cauz tulburrile circulatorii i purtnd numele de transsudat. - pentru dozarea cantitii de albumin, pentru examenul citologic i bacteriologic, eprubetele

106

etichetate se trimit la laborator Reorganizarea , notarea punciei Complicaii hemoragii intrapleurale rupturi pleuropulmonare Intervenii se ntrerupe puncia se suspend tehnica, se culc pacientul n decubit dorsal, se administreaz analeptice(mpotriva leinului) cardiorespiratorii se ntrerupe puncia, se administreaz tonico-cardiace i diuretice

Accidente accese de tuse determinate de iritaia pleurei lipotimie, colaps

edem pulmonar acut, determinat de evacuarea rapid a lichidului rnirea

pneumotorax prin plmnului cu acul DE TIUT:

- aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu 2 seringi de 20ml, dar demontarea i adaptarea lor repetat la acul de puncie traumatizeaza pacientul i permite ptrunderea unei cantiti necontrolabile de aer - aparatele aspiratoare nltur neajunsul aspiraiei cu seringa DE EVITAT: - evacuarea unei cantiti de lichid pleural mai mare de 1000 - 1200 ml - evacuarea complet a lichidului pleural pentru a mpiedica formarea aderenelor Reacia Rivalta n paharul conic se pun 50ml de ap distilat i o pictur de acid acetic glacial, se adaug 12 picturi din lichidul de cercetat; reacia este pozitiv cnd pictura de lichid se transform ntr-un nor ca un fum de igar , ceea ce nseamn c lichidul pleural este bogat n albumine fiind de natur inflamatorie i purtnd numele de exsudat; reacia este negativ cnd pictura de lichid cade n pahar fr s produc modificri, ceea ce nseamn c lichidul este srac n albumine, avnd drept cauz tulburrile circulatorii i purtnd numele de transsudat. 107

Paracenteza puncia abdominal Def. Puncia abdominal sau paracenteza const n traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar n diferite scopuri. n cavitatea peritoneal, se poate acumula lichid (ascit) care poate avea drept cauz: Scop Explorator Punere n eviden a prezenei lichidului peritoneal Recoltarea lichidului i examinarea sa n laborator pentru stabilirea naturii sale Evacuarea unei colecii libere de lichid n ascitele masive Pentru efectuarea dializei peritoneale Obstacole n circulaia portal, ceea ce determin hipertensiune n ramurile venei porte (n ciroza hepatic, insuficiena cardiac, tumorile peritoneale) Inflamaia (n peritonita tuberculoas)

Terapeutic

Indicaii - ascitele masive care provoac tulburri circulatorii i respiratorii prin presiunea asupra diafragmului, venei cave inferioare - ascitele care nu se resorb prin metodele obinuite de tratament - traumatismele nchise ale viscerelor abdominale, cnd se bnuiete hemoperitoneu - pt.diagnosticul citologic, bacteriologic i enzimatic al ascitei Contraindicaii - chisturi ovariene mari, hidronefroz, sarcin - se execut cu pruden la pacienii cu diateze hemoragice i n precom; - coleciile de lichid nchistate se evacueaz numai chirurgical. Locul punciei pe linia Monroe-Richter - n fosa iliac stng, la punctul de unire a 1/3 medii cu cea mijlocie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng pe linia ombilico-pubian la mijlocul ei Pregtirea punciei materiale - de protecie a patului pe care se execut puncia - pentru dezinfecia tegumentului tip III - instrumente i materiale sterile: trocar gros cu diametrul de 3-4mm cu un mandarin ascuit i unul

108

bont de rezerv, seringi de 5 i 20 ml, ace de 5-6 mm, bisturiu, pense hemostatice, camp chirurgical, mnui chirurgicale, comprese, tampoane, tuburi prelungitoare - pentru recoltarea i colectarea lichidului, eprubete, cilindru gradat, gleat gradat de 10 l - pentru ngrijirea locului punciei - cearaf mpturit pe lungime, romplast - substane medicamentoase, anestezice locale, tonice-cardiace - paravan, tvi renal pacientul - pregtirea psihic: se informeaz asupra necesitii punciei, i se asigur securitatea i intimitatea - pregtirea fizic: se invit s urineze (dac este cazul, se va face sondaj vezical); se dezbrac regiunea abdominal; se aeaz pacientul n poziie decubit dorsal n pat, peste cearaful mpturit n lung, cu flancul stng la marginea patului i trunchiul uor ridicat; se msoar circumferina abdominal Execuia punciei - se face de ctre medic ajutat de 1-2 asistente n salon sau n sala de tratamente Personalul i spal minile, le dezinfecteaz. Medicul alege locul punciei. Asistenta II pregtete patul cu muama, alez, cearaf, aeaz pacientul n poziia corespunztoare locului ales. Asistenta I pregtete locul punciei, dezinfecie tip III, servete seringa ncrcat cu anestezic. Medicul face anestezia local. Asistenta II menine pacientul n poziia dat. Asistenta I servete mnuile chirurgicale medicului, servete cmpul chirurgical. Medicul protejeaz locul punciei cu cmpul steril. Asistenta I dezinfecteaz locul punciei, servete bisturiul sau direct trocarul. Medicul execut incizia sau direct puncia cu trocarul, scoate mandrinul Asistenta II supravegheaz permanent faciesul, respiraia, starea bolnavului Asistenta I recolteaz n eprubete lichidul de ascit; servete tubul prelungitor al canulei trocarului (pentru evacuare). Medicul adapteaz tubul prelungitor. Asistenta I supravegheaz scurgerea lichidului n vasul colector. Asistenta II supravegheaz pacientul. Personalul schimb poziia pacientului dac se ntrerupe scurgerea lichidului. Medicul retrage trocarul, aplic agraf Michel dac a folosit bisturiul pentru incizie. Asistenta I dezinfecteaz locul punciei, face o cut a pielii , aplic pansament uscat compresiv. 109

Asistentele strng cearaful n jurul abdomenului pacientului, fixndu-l cu ace de siguran. ngirjirea pacientului dup paracentez se aeaz comod n pat, astel ca locul punciei s fie ct mai sus pentru a evita presiunea asupra orificiului i scurgerea lichidului n continuare se asigur o temperatur optim n ncpere i linite dup 6 ore se ndeprteaz cearaul strns n jurul abdomenului se msoar circumferina abdominal i se noteaz se suplinete pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial; se noteaz valorile nregistrate n primele 24h pansamentul se schimb, respectnd msurile de asepsie agrafele se scot dup 48-72 de ore pregtirea produsului pentru examinare - examenul macroscopic const n msurarea cantitii de lichid evacuat, aprecierea aspectului lui, determinarea densitii - reacia Rivalta - examenul citologic, bacteriologic, biochimic - eprubetele cu lichid, etichetate, se trimit la laborator Reorganizarea i notarea n f.o. - se noteaz cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a executat puncia - se noteaz circumferina abdominal nainte i dup evacuarea lichidului accidente colaps vascular prin decomprimarea brusc a cavitii abdominale hemoragie digestiv manifestat prin hematemez, melen perforarea intestinului determin peritonit persistena orificiului de puncie prin care se scurge lichid DE TIUT: - dac scurgerea lichidului se oprete brusc, se restabilete prin schimbarea poziiei pacientului sau se introduce mandrinul bont pentru a ndeprta o ans intestinal sau flocoanele de fibrin care acoper orificiul canulei trocarului - viteza de scurgere a lichidului este de 1 l la 15 minute - la prima paracentez se evacueaz o cantitate de maximum 4 -5 l - la.urmtoarele paracenteze se pot evacua 10 l de lichid ascitic. 110

DE EVITAT: decomprimarea brusc a cavitii abdominale punciile evacuatoare repetate , deoarece duc la stri de hipoproteinemie i caectizeaz organismul Puncia rahidian Puncia rahidian reprezint ptrunderea cu un ac n spaiul subarahnoidian, printre vertebre. Scop Explorator msurarea presiunii LCR recoltarea lichidului n vederea examenului macroscopic i de laborator injectarea de substane radioopace pentru examenul radiologic al mduvei (aer sau substane pe baz de iod) terapeutic decomprimare n caz de HIC introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune n spaiul subarahnoidian anestezic introducerea substanelor anestezice = rahianestezia indicaii - boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningit, encefalit), scleroz multipl, hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale - intervenii chirurgicale - cu scop anestezic locul punciei puncia lombar D12 L1 sau L4 L5 puncia dorsal D6 D7 puncia suboccipital ntre protuberana occipital extern i apofiza axisului, pe linia median pregtirea punciei materiale - pentru dezinfecia pielii tip III - instrumente i materiale sterile, ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cu mandrin, seringi, ace i sering pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, comprese i tampoane, mnui de cauciuc, pense hemostatice, anatomice 111

- alte materiale: eprubete, lamp de spirt, tavi renal, manometru Claude - medicamente - anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice Materialele se aleg n funcie de scopul punciei pacientul - pregtirea psihic: se informeaz pacientul cu privire la necesitatea efecturii punciei, i se explic poziia n care va sta - pregtirea fizic: pacientul este a jeun ; poziia este dat n funcie de locul punciei i starea lui poziia decubit lateral n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, brbia atinge pieptul (poziie spate de pisic" sau asemntoare cu cea a embrionului) poziie eznd pe masa de operaie sau de tratament cu minile pe coapse, capul n hiperflexie Pacientul este meninut n aceste poziii de asistenta medical. execuia punciei Se face de ctre medic, ajutat de una-dou asistente medicale, n salon, n sala de tratamente sau n sala de operaie (puncia anestezic) Personalul i spal minile, le dezinfecteaz. Asistenta II dezbrac pacientul protejeaz patul sau masa de puncie cu muama, alez. Medicul stabilete locul punciei, asistenta II aeaz pacientul n poziie corespunztoare, n funcie de starea lui i locul punciei. Asistenta I pregtete locul punciei, dezinfecie tipIII , servete seringa cu anestezic (dac este cazul) ; medicul face anestezia local. Asistenta I servete mnuile chirurgicale, cmpul steril; medicul aeaz cmpul steril sub locul punciei. Asistenta II menine pacientul n poziia recomandat, susinndu-i ceafa cu o mn, iar cu cealalt mpingnd uor regiunea epigastric. Asistenta I dezinfecteaz locul punciei servete acul de puncie cu mandrin; manometrul Claude , medicul msoar tensiunea LCR. Asistenta I servete seringa cu soluiile medicamentoase pregtite; medicul retrage acul de puncie ; Asistenta I : - dezinfecteaz locul punciei 112 medicul execut puncia, scoate mandrinul; asistenta I menine eprubetele pentru recoltarea lichidului , servete

- comprim cu o compres steril locul punciei - aplic pansament uscat fixat cu romplast - aeaz pacientul n pat n poziie decubit dorsal, fr pern ngrijirea pacientului dup puncie Pacientul st n decubit dorsal, fr pern, 24h; Dup 6h se poate alimenta i hidrata la pat; Se supravegheaz semnele vitale: P,TA,R; Se informeaz medicul n cazul apariiei unor manifestri cum ar fi: greuri, vrsturi, cefalee. n cazul n care se extrage o cantitate mai mare de LCR pac.se aeaz n poziie trendelenburg Dup puncia n zona occipital, pacientul nu necesit ngrijiri speciale Pregtirea produsului pt.examinare Examinarea macroscopic se face imediat , apreciindu-se culoarea , aspectul , presiunea lichidului (normal lichidul este limpede, clar ca apa de stnc, se scurge pictur cu pictur); n stri patologice, LCR poate fi hemoragic, purulent, xantocrom, iar viteza sa de scurgere poate crete. Pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis la laborator. Reorganizarea i notarea n f.o. - se noteaz aspectul lichidului i presiunea, precum i data, ora, numele persoanei care a executat puncia accidente Sindrom postpuncional (ameeli, cefalee, vrsturi, rahialgii) datorat hipotensiunii lichidiene provocate de puncie; Hemoragii ce apar prin ac n timpul punciei, fr importan; Dureri violente n membrele inferioare, determinate de atingerea ramificaiilor cozii de cal sau ale mduvei spinrii, cu vrful acului ; Contractura feei, gtului sau a unui membru prin atingerea mduvei cervicale , cnd s-a executat puncia suboccipital; ocul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor pregti mijloacele obinuite de reanimare). De tiut

113

Mandrinul, dup scoaterea din interiorul acului, se menine steril pentru a putea fi refolosit dac se ntrerupe scurgerea lichidului n timpul recoltrii (cnd lichidul este purulent, vscos sau cu sfcele de fibrin)

n cazul evacurii unei cantiti mari de lichid, dup puncie, pacientul se va aeza n poziie Trendelenburg Puncia suboccipital se poate executa i pacienilor ambulatori deoarece nu necesit postpuncional poziia decubit dorsal 24h Dac dup cteva picturi de snge la nceputul punciei apare lichidul clar, se schimb eprubeta; la laborator se trimite lichidul limpede

De evitat Evacuarea unei cantiti mari de LCR Modificarea poziiei pacientului n timpul punciei (ndreptarea coloanei vertebrale) care poate determina ruperea acului i traumatizarea substanei nervoase Suprainfectarea produsului n timpul pregtirii pentru trimitere la laborator

Puncia articular Def. Puncia articular reprezint realizarea unei comunicri instrumentale ntre cavitatea articular i mediul extern. scop
explorator

- punerea n eviden a prezenei lichidului articular (seros, purulent, sanguinolent) - recoltarea lichidului articular n vederea examinrii sale
terapeutic

- evacuarea lichidului - administrarea medicamentelor n cavitatea articular (produse cortizonice, anestezice locale, substane de contrast pentru examen radiologic) indicaii - artrite acute sau cronice, traumatisme articulare nsoite de hemartroz Contraindicaii - procese inflamatorii tegumentare n zona n care urmeaz a se face puncia - se puncioneaz mai frecvent articulaiile: genunchiului, cotului, umrului, gleznei materiale - de protecie a patului - pentru dezinfecia pielii tip III 114

- instrumentar i materiale sterile: ace de 4-5 cm lungime, sering de 5 ml pentru anestezie, ace de 8-10 cm lungime cu diametrul 0,5-2 mm pentru aspirat lichidul, pense, mnui, cmp chirurgical, tampoane, comprese - alte materiale: romplast, fei, tvi renal, pahar conic gradat, atele - medicamente anestezice locale - xilin 1%, medicamente antiinflamatoare, antibiotice, substane de contrast radiologic pacientul - pregtirea psihic: se informeaz cu privire la scopul punciei - pregtirea fizic : se aeaz ntr-o pozitie care s permit executarea punciei, cu articulaia relaxat; eventual articulaia se aeaz pe o pern; se ndeprteaz pilozitatea execuia punciei - se face de ctre medic ajutat de una-dou asistente n sala de tratamente sau n salon Personalul i spal minile , le dezinfecteaz. Asistenta II protejeaz patul sub articulaia puncional ; medicul alege locul punciei (zona de maxim fluctuen) ; asistenta II menine pacientul n poziia adecvat. Asistenta I pregtete locul punciei , dezinfecie tip II ; servete seringa cu anestezic; medicul efectueaz anestezia local. Asistenta I servete mnuile sterile, servete cmpul protector ; medicul aeaz cmpul sub locul punciei. Asistenta I dezinfecteaz locul punciei , servete seringa cu acul de puncie ; medicul execut puncia, aspir lichidul. Asistenta I colecteaz lichidul n vasul gradat , recolteaz n eprubete ; asistenta II menine pacientul n continuare ; l supravegheaz. Medicul retrage acul de puncie, asistenta I dezinfecteaz locul i comprim cu tampon steril. Asistentele aplic pansament compresiv la locul punciei, fixat cu fa ; aplic atele pentru imobilizarea articulaiei puncionate. ngrijirea ulterioar a pacientului - se asigur repaosul regiunii - se supravegheaz starea general i semnele vitale - se supravegheaz aspectul pansamentului - se menine pansamentul compresiv i imobilizarea n atel timp de 24-48 de ore pregtirea produsului pentru examinare 115

- se pregtesc eprubetele cu lichid pentru trimitere la laborator; se eticheteaz menionndu-se examenul cerut (citologic, bacteriologic) - examenul macroscopic se face imediat, msurndu-se cantitatea i apreciindu-se aspectul lichidului (seros, purulent, sanguinolent) Reorganizarea i notarea n f.o. se noteaz cantitatea i aspectul lichidului extras complicaii : imediate - lezarea pachetului vasculonervos; tardive ; infecii DE TIUT: - tehnica se desfoar n condiii de asepsie desvrit - seroasele articulare prezint receptivitate deosebit fa de infecii DE EVITAT: - zonele tegumentare n care se gsesc procese inflamatoare pentru execuia punciei Puncia osoas Puncia osoas reprezint crearea unei comunicri ntre mediul extern i zona spongioas a osului, strbtnd stratul su cortical, prin intermediul unui ac. Scop : explorator terapeutic indicaii - boli hematologice locul punciei Este de obicei la nivelul oaselor superficiale, uor accesibile, cum ar fi: 116 spina iliac postero-superioar creasta iliac sternul manubriul sau corpul maleolele tibiale calcaneul apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale i primelor vertebre lombare administrarea de medicamente lichide, hidratante i nutritive transfuzia intraosoas recoltarea mduvei de la persoane sntoase n vederea transfuzrii sale la un pacient = recoltarea mduvei pentru examinare, n vederea stabilirii structurii, compoziiei i pentru studierea elementelor figurate ale sngelui n dierite faze ale dezvoltrii lor

Materiale m. pentru protecia patului m. pentru dezinfecie tip III (ap, spun, aparat de ras, tampoane sterile cu dezinfectant, mnui sterile) instrumentar i materiale sterile ace de puncie Rohr, Rosegger, Klima (de cca. 5 cm lungime, rezistente, cu diametrul 1-2 mm, vrful scurt, ascuit, prevzute cu mandrin); seringi de 10-20 ml ace i sering pentru anestezie local pense tampoane comprese cmp chirurgical mnui mediu de cultur pacientul - pregtirea psihic: se informeaz cu privire la necesitatea punciei; se explic c se va nltura durerea prin anestezie - pregtirea fizic: se controleaz, n preziua punciei, timpul de sngerare, timpul de coagulare i timpul Quick - se aeaz n poziia adecvat locului de puncie i anume:
-

alte materiale sticl de ceasornic lame de microscop anestezice ser fiziologic soluii perfuzabile medicamente recomandate, n cazul punciei terapeutice

medicamente

decubit dorsal cu toracele puin ridicat, pe un plan dur, pentru puncia sternal decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectai pentru puncia n creasta iliac

- se rade pilozitatea execuia 117

Se face de medic ajutat de 1-2 asistente ; n sala de tratamente. Personalul i spal minile, le dezinfecteaz ; asistenta II protejeaz patul , medicul stabilete locul punciei ; asistenta II dezbrac regiunea , aeaz pacientul n poziie corespunztoare locului ales. Asistenta I pregtete locul punciei , dezinfecie tip III ; servete seringa ncrcat cu anestezic ; medicul face anestezia. Asistenta I servete mnuile chirurgicale , servete cmpul chirurgical, medicul aeaz cmpul chirurgical. Asistenta I dezinfecteaz locul punciei , servete acul de puncie medicului; acesta execut puncia, scoate mandrinul; asistenta I ia mandrinul cu pensa i l aeaz pe un cmp steril. Asistenta II menine pacientul n poziie fix, l supravegheaz. Asistenta I servete seringa pentru aspiraie ; medicul adapteaz seringa , aspir 1-2ml de mduv; asistenta I servete seringa cu medicamente. Medicul retrage acul de puncie i asistenta I dezinfecteaz locul punciei i face compresiune cu un tampon steril. Asistentele ; mbrac pacientul, l aeaz comod n pat. aplic comprese sterile pe locul punciei pe care le fixeaz cu benzi de romplast

ngrijirea ulterioar a pacientului - se asigur repausul la pat, se supravegheaz starea general i semnele vitale - se observ pansamentul dac se mbib cu snge pregtirea produsului pt.examinare - este fcut de asistenta de la laborator care evacueaz imediat produsul aspirat din sering pe sticla de ceasornic sau pe o lam de sticl mare 20/30 cm - efectueaz frotiurile i nsmnrile pe medii de cultur Reorganizarea i notarea punciei accidente Imediate puncia alb perforaia organelor interne (inim, plmni) fracturi pneumotorax

Tardive 118

hematoame infecii ale osului (osteomielit) tulburri de cretere la copii, dup puncia tibial

DE TIUT: - mandrinul acului de puncie se pastreaz steril pentru a ncerca desfundarea acului n cazul punciei albe - serul fiziologic se va pstra cldu i va fi servit medicului n sering dac, dei acul a ptruns n cavitatea medular, nu se obine mduv; va fi introdus i apoi aspirat - pe cale transmedular se administreaz numai soluii izotone, ritmul de administrare fiind de 15-20 picturi/minut. DE EVITAT: manipularea incorect a instrumentarului steril (pericol de infecii ale osului)

Punciile biopsice: hepatic, splenic, renal, ganglionar Def. Puncia biopsic reprezint introducerea unui ac de puncie ntr-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de esut. Puncia se practic pe ficat, splin, rinichi, ganglioni limfatici, plmni, tumori solide. Scop : explorator - examenul histopatologic al esutului extras pentru stabilirea diagnosticului indicaii - mbolnviri ale organelor mai sus-menionate; se face pentru confirmarea diagnosticului clinic sau pentru precizarea stadiului mbolnvirilor contraindicaii diateze hemoragice rinichi unic (anatomic, funcional) - pentru puncia renal

locul punciei - puncia hepatic: - faa anterioar sau lateral a ficatului pe linia median imediat sub rebordul costal sau n plin matitate (dac ficatul este mrit) - de-a lungul liniei axilare posterioare n spaiul IX sau X intercostal drept (dac ficatul se menine n limite normale sau sub aceste limite) - puncia splenic: spaiul VIII sau IX intercostal stng, ntre linia axilar anterioar i cea medie, n afara rebordului costal - puncia renal: regiunea lombar, n dreptul discului intervertebral L1 - L2 la 8 cm de linia 119

median; se prefer puncia rinichiului drept fa de cel stng, pentru a evita lezarea splinei sau a unor vase mari - puncia ganglionar i a tumorilor solide: locul se alege n funcie de masa ganglionar sau tumoral selecionat pentru examenul histopatologic. materiale - de protecie a mesei de operaie - pentru dezinfecia pielii tip III - instrumente i materiale sterile: 2-3 ace Vim-Silverman, Menghini (pentru puncia hepatic), ace lungi de 10 cm, cu bizoul alungit (pentru puncia splenic), ace cu diametrul de 1-2 mm i lungimi diferite pentru puncia ganglionar, seringi de 5-20 ml, ace pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, mnui, comprese, tampoane, trus perfuzie, pense hemostatice - alte materiale: lame de microscop, hrtie de filtru, vas cu 50 ml ser fiziologic, tvi renal - medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, snge izogrup, izoRh. pacient - pregtirea psihic: se informeaz asupra necesitii punciei, a poziiei n care va sta, se asiqur c durerea este nlturat prin anestezie, se instruiete cum s se comporte n timpul punciei - pregtirea fizic: se controleaz, cu cteva zile mai nainte, timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin, numrul trombocitelor se administreaz cu dou zile naintea punciei medicaie coagulant, tonico-capilar (vitamina C, K, preparate de calciu) care se continu i dup puncie 1-2 zile (aceast pregstire se face ndeosebi pentru puncia hepatic, splenic, renal) - se asigur poziia: - pentru puncia hepatic - decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat sau decubit lateral stng cu mna dreapt sub cap - pentru puncia splenic - decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp, necontractate sau decubit lateral drept cu mna stng sub cap - pentru puncia renal - decubit ventral cu un scule de nisip aezat sub abdomen - pentru puncia tumorilor i ganglionilor - poziia n funcie de localizarea i mrimea lor. execuia - este fcut de ctre medic ajutat de dou asistente ; n sala de tratament : personalul i spal minile, le dezinfecteaz. Medicul alege locul punciei asistenta II aeaz pacientul n poziie corespunztoare locului punciei , asistenta I pregtete locul punciei, dezinfecie tip III. Asisteta II menine poziia pacientului, asistenta I servete medicului seringa cu acul pentru 120

anestezie; acesta face anestezia local. Asistenta I servete cmpul chirurgical, mnuile chirurgicale sterile, medicul protejeaz locul punciei cu cmpul chirurgical steril. Asistenta I servete acul de puncie , asistenta II menine poziia pacientului, medicul execut puncia. Asistenta I servete seringa pentru aspiraie , asistenta II supravegheaz pacientul pentru a sta n inspiraie profund , supravegheaz pulsul, respiraia, culoarea feei. Medicul aspir esutul (cu excepia punciei efectuate cu acul Vim-Silverman care este prevzut cu obturator despicat) ; ndeprteaz acul prin aspiraie. Asistentele : - badijoneaz locul punciei cu tinctur de iod - aplic pansament uscat compresiv fixat cu benzi de romplast ngrijirea ulterioar a pacientului - pacientul rmne la pat 24-48 de ore n decubit lateral drept, pentru puncia hepatic i n decubit dorsal, dup puncia splenic i renal - se supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, pansamentultimp de 24h - la locul punciei se aplic pung cu ghea - se administreaz calmante ale tusei, dac e cazul - se controleaz urina 3-4 zile dup puncia renal pentru a sesiza apariia hematuriei Pregtirea materialelor extrase pentru trimiterea la laborator - fragmentele de esuturi se ndeprteaz din ace prin insuflare de aer cu seringa i sunt pregtite de medic sub form de amprente pe lama de sticl sau sub form de frotiuri - se ntocmete buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologic Reorganizarea i notarea punciei n f.o. accidente tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleural hemoragie care se combate prin administrarea medicaiei hemostatice oc pleural DE TIUT: - acele de puncie se sterilizeaz numai prin cldur uscat (umezeala altereaz esuturile). DE EVITAT: - micarea pacientului n timpul punciei poate duce la ruperea acelor i lezarea organelor puncionate. Administrarea medicamentelor : generaliti (definiie, scop, ci, reguli de administrare i dozele 121

Medicamentele sunt produse de origine mineral , vegetal , animal sau chimic (de sintez), transformate ntr-o form de administrare (preparate solide sau soluii) prescrise de medic; sunt substane utilizate cu scopul de a preveni , a ameliora sau a vindeca bolile. Doze Doza terapeutic , adic doza utilizat pentru obinerea efectului terapeutic dorit , fr ca prin aceasta s se produc vreo aciune toxic , asupra organismului. Doza maxim , doza cea mai suportat de organism , fr s apar fenomene toxice reacionale. Doza toxic , cantitatea care , introdus n organism , provoac o reacie toxic , periculoas pentru organism. Doza letal , doza care omoar omul. Introducerea medicamentelor n organism se poate face prin mai multe ci: C.Mozes Bucal Rectal Prin mucoasa respiratorie Percutanat Prin aplicaii locale Parenteral L.Titirc Calea digestiv : oral , sublingual , gastric , intestinal , rectal Local : pe tegumente i mucoase Respiratorie Urinar Parenteral : sub forma injeciilor i.d. , s.c. , i.m. , i.v. executate de asistent , i.a. , i.c. , i.r. , i.o. executate de medic. n funcie de caz , calea de administrare este aleas de medic , n raport cu : Scopul urmrit Capacitatea de absorbie a cii respective Aciunea medicamentului asupra mucoaselor Necesitatea unei aciuni mai lente sau mai rapide Starea general a bolnavului Tolerana organismului fa de medicament Combinaiile medicamentului cu alte medicamente administrate Anumite particulariti anatomice i fiziologice ale organismului ntr-o oarecare msur i cu preferinele bolnavului

Reguli de administrare Prin respectarea unor reguli , se evit greelile care pot avea efecte nedorite asupra pacientului, uneori efecte mortale.

122

Asistenta Respect medicamentul prescris de medic Identific medicamentul prescris dup etichet, forma de prezentare, culoare, miros, consisten Verific calitatea medicamentelor, observnd integritatea, culoarea medicamentelor solide; sedimentarea , tulburarea, opalescena medicamentelor sub form de soluie Respect cile de administrare prescrise de medic Respect orarul i ritmul de administrare pentru a se menine concentraia constant n snge, avnd n vedere timpul i cile de eliminare a medicamentelor Respect doza de medicament : doza unic i doza /24h Respect somnul fiziologic al pacientului : organizeaz administrarea n afara orelor de somn (se trezete pacientul n cazul administrrii antibioticelor, chimioterapicelor cu ore fixe de administrare) Evit compatibilitile medicamentoase datorate asocierilor unor soluii medicamentoase n aceeai sering , n acelai pahar Servete pacientul cu doza unic de medicament pentru administrarea pe cale oral Respect urmtoarea succesiune n administrarea medicamentelor : 1. pe cale oral : solide , lichide 2. injecii 3. ovule vaginale 4. supozitoare Administreaz imediat soluiile injectabile aspirate din fiole, flacoane Respect msurile de igien, de asepsie, pentru a preveni infeciile intraspitaliceti Informeaz pacientul asupra medicamentelor prescrise n ceea ce privete efectul urmrit i efectele secundare Anun imediat medicul privind greelile produse n administrarea medicamentelor legate de doz , calea i tehnica de administrare Administrarea medicamentelor pe cale oral medicamente solide Asistenta se spal pe mini ; folosete mnui de protecie; nainte de administrare se verific medicamentul. Tabletele, drajeurile se aeaz pe limba pacientului i se nghit ca atare ; tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale (nitroglicerina) se aeaz sub limb; 123

Tabletele se administreaz ntregi sau porionate , n stare frmiat sau nmuiate n ap; Pilulele pot fi nghiite cu lichide sau pot fi nglobate n anumite alimente solide ; sunt nvelite de obicei cu un strat de zahr, licviriie,sau alt substan solid cu gust plcut Pulberile divizate n caete amilacee sau capsule cerate : se nmoaie nainte caeta n ap i se aeaz pe limb pentru a fi nghiit Pulberile nedivizate : se dozeaz cu linguria sau cu vrful de cuit; se pun pe limba bolnavului, ct mai aproape de rdcina acesteia, apoi bolnavul bea puin ap. Dac praful are un gust amar , dezagreabil, nghiirea se va face cu ceai dulce , limonad, cafea neagr, lapte sau alt lichid preferat de bolnav i permis de boala lui de baz. Din cauza gustului neplcut prafurile mai pot fi nlocuite cu plci amilacee(oblate) n care se mpacheteaz praful , dup ce au fost umezite n ap , fiind apoi ntinse pe o lingur; pacheelul format se pune pe faa dorsal a limbii , ct mai aproape de rdcin, i este nghiit cu puin ap. Caetele i capsulele se dizolv n stomac , medicamentul acionnd ncontinuare ca i cum ar fi fost administrat sub form de praf. Numeroase medicamente sunt cuprinse n capsule operculate a cror form permite nghiirea lor uoar Diferitele prafuri pot fi amestecate ntre ele , pentru a putea fi luate ntr-o singur priz; nu se va amesteca ns nici un praf sau alt form medicamentoas cu crbune animal care absoarbe i medicamentele , reducnd sau suprimnd aciunea lor Dac n cursul unui tratament trebuie totui administrat i crbune animal alturi de alte medicamente, acesta se va administra la cel puin 3ore dup celelalte medicamente, cnd ele s-au resorbit n mare parte. Granulele se msoar cu linguria Unele pulberi se dizolv n ap , ceai i apoi se administreaz sub form de soluii (ex. Purgativele saline). Medicamentele care se resorb n cavitatea bucal se administreaz sub form de tablete zaharate sau pastile, pe care bolnavul le ine n gur ca pe o bomboan, pn la topirea lor complet , sau se aeaz sub limb, de unde se resorb integral, fr s mai treac prin ficat, ca n cazul resorbiei intestinale Medicamentele care sunt descompuse de sucul gastric sau cu aciune iritant asupra mucoasei stomacale sunt nvelite cu un strat de keratin, rezistent fa de HCl i fermenii stomacali; tabletele i capsulele ajung astfel intacte n intestin , unde fermenii intestinali 124

dizolv nveliul lor protector , punnd n libertate medicamentul (s.n. medicamente enterosolvente). Unele medicamente conin o matri de material plastic cu baz de polietilen care prelungete timpul de resorbie i deci efectul medicamentului ( exp.nitroglicerina retard). De tiut 1 linguri ras cu pulbere 1 linguri cu vrf cu pulbere 1 vrf de cuit = 1,5-2,5 g = 2,5-5 g = 0,5-1 g

Gustul neplcut al medicamentului se poate disimula prin diluare cu ap, ceai, sirop. La pacienii incontieni , cu tulburri de deglutiie se introduc medicamentele prin sond Einhorn, n stomac sau duoden, mpreun cu alimentele. Administrarea medicamentelor direct n duoden prin sond se mai utilizeaz i pentru introducerea n tubul digestiv a substanelor iritante pentru mucoasa stomacal evitnd astfel contactul medicamentului cu peretele stomacal , cum sunt medicamentele vermifuge pentru parazitozele tubului digestiv cu localizare duodenal precum i substanele pentru tratamentul intraduodenal a cilor biliare extrahepatice, profitnd de posibilitile circulaiei enterohepatice. Astfel, se pot introduce antibiotice care , resorbindu-se , ajung prin vena port la ficat , care le excret apoi prin cile biliare mpreun cu bila .

De evitat Manipularea comprimatelor direct cu mna , dup scoaterea din ambalajul lor. Amestecarea unor medicamente sub form de prafuri cu crbune medicinal care absoarbe medicamentele reducnd din aciunea lor. Administrarea tabletelor, drajeurilor ca atare la copii < 2ani. inerea n gur a tabletelor cu un gust neplcut acoperite cu un strat exterior de zahr deoarece prin dizolvarea peliculei apare gustul real al medicamentului Folosirea acelorai linguri , lingurie la mai muli pacieni. Ceaiurile, vinurile medicinale, apele minerale, unele siropuri, uleiul de ricin i de parafin se administreaz n pahare: 1 pahar de lichior 15g ulei 1 ceac de cafea 50g ap 1 pahar de vin 100g ap 1 pahar de ap 200g ap 125 Medicamente lichide

Soluiile , mixturile, infuziile, decocturile, unele uleiuri , emulsiile , siropurile se administreaz n linguri: O linguri moca corespunde 3g ap 4g sirop 5g ap 6,5g sirop 4,5g ulei 10g ap 13g sirop 9g ulei 15g ap 20g sirop 12,5g ulei se

O linguri de ceai corespunde O linguri de desert

O lingur sup corespunde

Tincturile , extractele , unele soluii formate din medicamente cu aciune puternic 1g soluie apoas 20 de picturi 1g soluie alcoolic 60 de picturi 1g soluie uleioas 45-50 de picturi 1g tinctur alcoolic 52-60 de picturi

administreaz sub form de picturi cu pipeta (cu seciune de 1mm diametru) sau sticla picurtoare.

Unele picturi pot fi administrate pe o bucic de zahr sau n siropuri, dac nu este contraindicat din cauza bolii de baz. Pentru unele medicamente lichide se mai pot utiliza i phrele gradate , pe care sunt gravate valorile corespunztoare capacitii lingurii de sup , de desert, de ceai etc. Substanele acide i lichide feruginoase se administreaz prin aspiraie cu ajutorul unui tub de sticl , avnd grij s nu ating dinii. Ele atac smalul dentar i, deaceea, bolnavul i va cura dinii dup fiecare ingestie din aceste medicamente. Lichidele cu gust dezagreabil pot fi diluate; dup nghiire , bolnavul i cltete gura cu ap sau mai bea cteva nghiituri de ceai, sirop sau ap. 126

Uleiul de ricin nu este suportat de foarte muli bolnavi , deaceea trebuie administrat n aa fel nct s i se corecteze ct mai mult gustul i s i se atenueze vscozitatea i caracterul uleios-gras : va fi n prealabil nclzit , apoi turnat n pahar prenclzit pn peste temperatura corpului.Gustul i mirosul pot fi atenuate adugnd cteva picturi de esen de ment sau 2/3 de cafea neagr; sau bere, sirop de zmeur, lapte cald, vin rou. Dup nghiire este bine s se dea bolnavului o butur acidulat ( sirop de lmie) i s i se tearg bine buzele pentru ca rmiele de ulei s nu-i provoace grea i vrsturi. Purgativele saline ca MgSO4 , sulfatul de Na sunt deasemenea greu luate de unii bolnavi. ntruct gustul lor nu poate fi nlturat , pentru prevenirea vrsturilor, purgativele saline vor fi dizolvate ntr-o cantitate ct mai redus de ap (30g MgSO4 la 50g ap cald, care dup dizolvare se rcete); bolnavul bea soluia i apoi ap curat pn cnd dispare gustul neplcut. Uleiul de ricin se mai poate administra i n capsule gelatinoase (conin de obicei 3g de substan bolnavul va lua nr. necesar de capsule pn la doza indicat). Unele medicamente lichide (ca vitaminele liposolubile) se administreaz de asemenea ncapsulate sub form de perle. Medicamentele cu baz de gelatin se administreaz n stare cald, cu un adaos de lapte sau sucuri de fructe. Soluia Bourget se administreaz n stare nclzit. Unele medicamente, ca nitroglicerina, care se resorb prin mucoasa bucal, se picur pe limba bolnavului sau se aeaz sub limb. Infuziile, decocturile, emulsiile, precum i toate medicamentele lichide, care sedimenteaz, vor fi puternic agitate nainte de utilizare. Ceaiurile medicinale se administreaz proaspt preparate, prin metoda u decocturilor sau prin infuzie, pentru a nu se volatiliza substanele active din ele. Administrarea medicamentelor pe cale rectal Calea rectal reprezint una din cile digestive de administrare a medicamentelor. Pe cale rectal se administreaz medicamente cu aciune local sau general.Este indicat la pacieni cu tulburri de deglutiie, operai pe tubul digestiv superior sau cu intoleran digestiv(vrsturi, greuri, hemoragii), la care se evit cieculaia portal. Scop local golirea rectului efect purgativ(supozitoare cu glicerin) calmarea durerilor

127

atenuerea peristaltismului intestinal atenuarea proceselor inflamatoare locale prin absorbia medicamentelor la nivelul mucoasei rectale sunt introduse medicamente sub form de supozitoare i clisme medicamentoase supozitoarele sunt mici n form de conuri preparate din unt de cacao sau glicerin au substana activ nglobat n unt de cacao care se topete sub influena temperaturii rectale introducerea lor este precedat de o clism evacuatoare n cazul n care bolnavul nu a avut scaun supozitoarele de glicerin sunt utilizate cu scop purgativ

Scop general

Scop terapeutic

Medicamentele se dizolv n ap distilat pentru a obine concentraii ct mai apropiate de soluiile izotone. Se pot face microclisme (substana medicamentoas se dizolv n 10-15ml ser fiziologic sau glucoz 5%, n mod excepional 100-200ml i clisme pictur cu pictur, se pot administra 1-2l soluie medicamentoas n 24h. Administrarea medicamentelor pe suprafaa tegumentelor Scop : - pe suprafaa tegumentelor, se aplic medicamentele care au efect local la acest nivel Forma de prezentare a medicamentelor - lichide - se administreaz prin badijonare, compres medicamentoas - pudre - unguente, paste - mixturi - spunuri medicinale - creioane caustice - bi medicinale materiale: 128 materiale pentru protecia patului - muama, alez instrumentar i materiale sterile - pense porttampon, spatule, comprese, tampoane, mnui de pudriere cu capac perforat

cauciuc

tavi renal prosop de baie se informeaz asupra efectelor medicamentelor se aeaz ntr-o poziie care s permit aplicarea medicamentelor

pacientul:

aplicarea medicamentelor - asistenta alege instrumentele, n funcie de forma de prezentare a medicamentelor - badijonarea const n ntinderea unei soluii medicamentoase cu ajutorul unui tampon montat pe porttampon (ex. tinctur de iod, violet de genian, albastru de metil) - compresa medicamentoas const n mbibarea soluiei medicamentoase ntr-un strat textil mai gros, care apoi se aplic pe tegumentul bolnav. Are aciune sicativ, dezinfectant, antipruriginoas, antiinflamatoare (ex. sol. Burow, Rivanol) - pudrajul reprezint presrarea medicamentelor sub form de pudr pe piele cu ajutorul tampoanelor sau cutiilor cu capac perforat. Aciunea pudrelor poate fi de combatere a pruritului, de absorbie a grsimilor, de uscare i rcorire a pielii (ex. pudra de talc, talc mentolat, oxid de zinc) - unguentele i pastele se aplic, cu ajutorul spatulelor, pe suprafaa tegumentelor, ntr-un strat subire (unguentele sunt preparate din substan medicamentoas, nglobat n vaselin, lanolin; pastele conin grsimi i pudre) - mixturile se ntind cu ajutorul tampoanelor montate pe porttampon sau cu mna mbrcat cu mnu, n funcie de suprafata pielii. Dup aplicare pielea se las s se usuce - spunurile medicinale sunt utilizate att pentru splarea pielii, ct i pentru obinerea unui efect medicamentos. Spunul este ntins pe piele, lsat s se usuce i ndeprtat dup cteva ore sau 1-2 zile - creioanele caustice sunt introduse n tuburi protectoare, ele au aciune de distrugere a esutului granular sau de favorizare a epitelizrii unor suprafee ulcerate (ex. creioane cu nitrat de argint, cu sulfat de cupru) - bile medicinale se utilizeaz pentru efectul calmant, dezinfectant, decongestiv, antipruriginos. Se pot face bi pariale sau complete. Se folosesc substane medicamentoase sau dezinfectante, infuzii de plante pregtite la temperatura corpului ngrijirea pacientului ulterior aplicrii medicamentelor pe piele - acoperirea regiunii cu comprese mari de tifon - urmrirea efectului local - sesizarea unor efecte secundare aprute (prurit, reacie alergic) 129

- schimbarea periodic a compreselor medicamentoase DE TIUT: - compresele medicamentoase vor fi stoarse pentru a preveni macerarea pielii - tampoanele se mbib prin turnarea soluiei i nu prin introducerea lor n borcanul cu soluie - mixturile se agit nainte de utilizare DE EVITAT: - pstrarea unguentelor la temperaturi ridicate - folosirea aceluiai tampon pentru badijonarea mai multor regiuni bolnave Administrarea medicamentelor pe suprafaa mucoaselor Se pot administra medicamentele pe mucoasa nazal, conjunctival, bucal, n conductul auditiv extern, pe mucoasa vaginal. Scop: - dezinfecia - decongestionarea mucoaselor forme de prezentare a medicamentelor : soluii , unguente , pulberi INSTILAIA Reprezint tehnica de administrare a soluiilor medicamentoase pe o mucoas, sau un organ cavitar (nas, ureche, ochi, vezic urinar). Instilaiile nazal, ocular, n conductul auditiv extern, sunt executate de asistent. Soluiile se instileaz cu ajutorul pipetei, sticlei picurtor sau cu seringa (instilaia n vezica urinar). materiale - pipet, tampoane, comprese sterile - material de protecie - prosop - soluie medicamentoas - tvi renal pacientul - pregtire psihic: - se informeaz - este instruit cum s se comporte n timpul i dup instilaie - pregtire fizic: - se aeaz dup cum urmeaz: - decubit dorsal, sau poziie eznd cu capul n hiperextensie, pentru instilaia nazal i ocular - decubit lateral (pe partea sntoas), pentru instilaia n conductul auditiv extern

130

executarea instilaiei asistenta: - i spal minile - evacueaz secreiile din cavitate (dup caz, bolnavul sufl nasul, cur cu un tampon de vat conductul auditiv extern sau terge secreiile oculare cu o compres steril) - aspir soluia medicamentoas n pipet - pune n eviden cavitatea: - conjunctival prin traciunea n jos a pleoapei inferioare, cu policele minii stngi - nazal ridic uor vrful nasului cu policele minii stngi - conductul auditiv extern - tracionnd pavilionul urechii n sus i napoi cu mna stng - instileaz numrul de picturi recomandate de medic - terge cu o compres steril excesul de soluie ngrijirea ulterioar a pacientului dup instilaia auricular se introduce un tampon absorbant n conductul auditiv extern dup instilaia nazal , pacientul rmne nemicat 30-40 de secunde ca soluia s ajung n faringe reorganizarea - pipeta se spal , deeurile se ndeprteaz n tvi renal DE TIUT: - soluia utilizat pentru instilaia auricular trebuie s fie nclzit la baie de ap pn la 37C - instilaia pe mucoasa conjunctival se face numai cu soluii izotone; dup instilaie pacientul mic globul ocular DE EVITAT: aspirarea soluiei medicamentoase instilat n fosa nazal, deoarece poate ptrunde n laringe provocnd spasme, accese de tuse ADMINISTRAREA UNGUENTELOR Se pot aplica unguente n fundul de sac conjunctival, pe marginea pleoapelor, n vestibulul nazal, n conductul auditiv extern. materiale: - baghet de sticl lit, acoperit cu un tampon de vat - tampon montat pe o sond butonat, comprese sterile pacientul:

131

- se pregstete psihic i fizic, ca i pentru instilaie execuie - n sacul conjunctival, unguentul se pune cu bagheta de sticl acoperit cu tampon - n fosa nazal unguentul se aplic cu ajutorul tamponului montat pe sonda butonat - unguentul poate fi aplicat pe mucoasele menionate i cu ajutorul prelungirii tubului n care se gsete, prin apsare pe partea plin a tubului ngrijirea ulterioar a pacientului - dup aplicarea unguentului n sacul conjunctival, pacientul este invitat s nchid i s deschid ochiul pentru a antrena medicamentul pe toat suprafaa globului ocular - dup aplicarea unguentului n vestibulul nazal, se nchide narina, se apleac capul pacientului uor nainte i i se solicit s aspire medicamentul treptat DE TIUT: - cantitatea de unguent aplicat nu trebuie s depeasc mrimea unui bob de gru - se folosesc tampoane separate pentru fiecare ochi, ureche sau vestibul nazal DE EVITAT: - depirea limitei de vizibilitate n conductul auditiv extern ADMINISTRAREA PULBERILOR Pulberile medicamentoase se pot aplica n sacul conjunctival cu ajutorul unor tampoane de vat montate pe o baghet de sticl. - Pacientul este pregtit ca i pentru instilaie - Dup aplicare, pacientul nchide ochiul pentru a antrena pudra pe toata suprafaa globului ocular BADIJONAREA MUCOASEI BUCALE Badijonarea reprezint ntinderea unei soluii medicamentoase pe suprafaa mucoasei bucale, total sau parial, cu ajutorul unui tampon montat pe porttampon. materiale: - pentru protecia lenjeriei pacientului - truse cu pense hemostatice, spatul lingual - sterile - casolet cu tampoane, comprese sterile - mnui de cauciuc - tvi renal - soluie medicamentoas pacientul: 132 este informat asupra necesitii tehnicii

se aeaz n poziie eznd, cu capul n hiperextensie se protejeaz lenjeria cu un prosop n jurul gtului

executarea badijonrii asistenta: - i spal minile, mbrac mnuile - examineaz cavitatea bucal, invitnd pacientul s deschid gura i folosind spatula individual examineaz faa dorsal a limbii, palatul dur, vlul palatin, pilierii anteriori, mucoasa obrajilor, arcadele dentare, faa intern a buzelor, lojile amigdaliene, pilierii posteriori, amigdalele, peretele posterior al faringelui - mbib tamponul fixat pe pensa hemostatic n soluie medicamentoas - badijoneaz suprafaa care prezint leziuni sau ntreaga mucoas bucal dac este cazul, n aceeai ordine n care s-a fcut examinarea reorganizarea DE TIUT: - soluia medicamentoas se nclzete la temperatura corpului - tamponul folosit nu se introduce n soluia medicamentoas DE EVITAT: - folosirea aceluiai tampon pentru badijonarea mai multor zone ale mucoasei bucale APLICAREA TAMPOANELOR VAGINALE Soluiile medicamentoase sau unguentele se aplic pe mucoasa vaginal sub forma tampoanelor vaginale. Tamponul este confecionat din vat presat, acoperit de tifon, care se prelungete cu 2025 de cm de la tampon. materiale: - pentru protecia mesei de tratament - muama, alez - instrumentar steril - valve vaginale, pens lung porttampon, mnui chirurgicale sterile pacienta: pregtirea psihic : - se informeaz cu privire la scopul acestei forme de tratament - i se explic durata de meninere a tamponului pregtire fizic : se aeaz n poziie ginecologic executarea tehnicii asistentele i spal minile , mbrac mnuile. Asistenta I introduce valvele vaginale , asistenta II servete pensa porttampon n condiii aseptice ; asistenta I preia pensa porttampon n mna dreapt, meninnd cu stnga valva vaginal.

133

Asistenta II servete tamponul , asistenta I preia tamponul n pensa porttampon ; asistenta II toarn soluia medicamentoas , asistenta I introduce tamponul prin lumenul format de valve pn n fundul de sac posterior al vaginului, lsnd s atrne capetele tifonului ndeprteaz valvele vaginale. Asistentele ajut pacienta s coboare de pe masa ginecologic i s mearg la pat. ngrijirea ulterioar a pacientei La ora fixat de medic tamponul se ndeprteaz. reorganizarea ADMINISTRAREA GLOBULELOR VAGINALE - Globulele (ovulele) vaginale sunt preparate solide, ovoide sau sferice, produsul medicamentos fiind nglobat n substane care se topesc la temperatura vaginal. - Pregtirea ginecopatei pentru administrarea globulelor const n efectuarea unei splturi vaginale naintea administrrii. - Administrarea globulului se face cu mna mbrcat n mnu de cauciuc.

Administrarea medicamentelor pe cale parenteral Calea parenteral este calea ce ocolete tubul digestiv; dat fiind faptul c nafara injeciilor i alte ci ocolesc tubul digestiv , noiunea de cale parenteral a fost reconsiderat , pstrnd n sfera ei numai calea injectabil. Injecia const n introducerea substanelor medicamentoase lichide n organism , prin intermediul unor ace care traverseaz esuturile , acul fiind adaptat la sering. Avantajele cii parenterale - dozarea precis a medicamentelor - obinerea unui efect rapid - posibilitatea administrrii medicamentelor la pacientul incontient, cu hemoragie digestiv, vrsturi scopul explorator - care const n testarea sensibilitii organismului fa de diferite substane terapeutic - administrarea medicamentelor Locul injeciilor (ca i scopul) l constituie esuturile n care se introduc medicamentele: 134

- grosimea dermului inj. i.d. - sub piele, n esutul celular subcutanat inj. s.c. - esutul muscular inj. i.m. - n vasele sanguine inj. i.v. i inj. intraarterial - n inim inj. intracardiac - n intervenia de urgen - n mduva roie a oaselor - injecia intraosoas - n spaiul subarahnoidian Asistenta efectueaz injeciile intradermic, subcutanat, intramuscular i intravenoas. Alegerea cii de executare a injeciei este fcut de ctre medic n funcie de scopul injeciei, rapiditatea efectului urmrit i compatibilitatea esuturilor cu substana injectat. Indiferent de felul injeciilor, pregtirea i administrarea lor trebuie s respecte anumite reguli: 1. Verificarea instrumentelor. Pentru injecii se utilizeaz seringile de material plastic, de unic folosin, cu ace acoperite de cte o teac protectoare ambulate i sterilizate la fabric, i care se deschid n momentul folosirii lor. Pe ambalajul lor este menionat data expirrii sterilitii garantate de fabric, ceea ce asistenta nainte de deschidere, trebuie s controleze. Dac termenul de garanie a expirat sau ambalajul nu este intact, a fost deschis cu o alt ocazie etc., att acul, ct i seringa se vor arunca. Asistenta va alege felul seringii i capacitatea corespunztoare injeciei pe care trebuie s o administreze, innd cont att de substana de injectat ct i de calea de administrare. Pentru injeciile intravenoase va prefera seringi cu ambou excentric. Cu aceeai atenie va alege acul adecvat gradului de vscozitate a substanei de injectat, precum i cii de administrare. 2. Utilizarea de materiale sterile. Tot ceea ce se utilizeaz la administrarea injeciilor: tampoanele de vat, tifonul, mnuile de protecie, la nevoie pansamentele trebuie s fie sterile. Pensele i eventualele instrumente ajuttoare metalice se sterilizeaz prin autoclavare, i numai n cazuri de extrem urgen prin fierbere. 3. Despachetarea seringii i montarea acului. Scoaterea seringii din ambalaj trebuie fcut n aa fel ca s se pstreze sterilitatea amboului. Aceasta nu trebuie s se ating de nimic, nici de mna asistentei. Apoi se scoate i acul acoperit de teaca de protecie din ambalaj i cu ajutorul pensei se fixeaz cu o micare de rsucire pe amboul seringii. Cu o micare de rotaie mai energic de rsucire se strnge acul pe amboul seringii, pentru ca aceasta s nu cad cu ocazia ndeprtrii tecii de protecie de pe ac sau n urma presiunii exercitate de piston asupra lichidului n cursul injeciei. Teaca protectoare deocamdat rmne pe ac pentru a asigura sterilitatea acestuia. 4. Verificarea soluiilor de injectat. Injeciile vor fi administrate numai dac fiolele sunt etichetate i, att denumirea, ct i dozajul corespund celor prescrise. Orice neconcordan se va raporta 135

medicului. Lipsa etichetelor sau tergerea lor parial implic aruncarea fiolelor. Soluiile injectabile trebuie s fie clare, transparente, fr precipitate. Aspectul lor trebuie s fie caracteristic, din care motiv asistenta trebuie s cunoasc felul de prezentare a substanelor injectabile. Acestea vor fi bine agitate nainte de utilizare, pn ce dispare orice depozit de pe fundul fiolelor. Unele medicamente floculeaz n fiole, fr s se altereze. Acestea trebuie uor nclzite n ap cald. Ele vor fi utilizate numai dac floculaia este menionat pe cutie sau n biletul nsoitor al fiolelor. Fiolele de sticl, odat deschise, nu mai pot fi pstrate. Acest principiu nu se refer la flacoanele nchise cu dopuri de cauciuc. Soluiile preparate n farmaciile spitalelor se utilizeaz numai n stare proaspt. Asistentele trebuie s se orienteze, n aceste cazuri, dup inscripia de pe etichete. 5. ncrcarea seringilor. Se va verifica integritatea fiolelor i apoi se va goli lichidul din gtul fiolei, apucnd-o de partea subiat i ntorcnd-o energic, prin micri de rotaie. Gtul fiolei poate fi golit i prin lovituri execitate cu degetul asupra corpului fiolei. Se dezinfecteaz exteriorul fiolei cu alcool sau prin flambare superficial(avnd grij s nu alterm coninutul ei la cldur) i apoi se taie cu ajutorul unei pile de oel sau carborund. Se desprinde apoi partea subiat a fiolei cu degetele minii drepte. Este bine ca vrful fiolei s fie rupt cu ajutorul unui tampon de vat pentru a nu rni degetele. Dac n fiol cad cioburi de sticl, coninutul ei nu mai poate fi utilizat. Se ndeprteaz teaca de protecie de pe acul de injecie , seringa este astfel gata pentru ncrcare. Fiola deschis se trece din nou deasupra flcrii, apoi se prinde ntre policele, indexul i degetul mijlociu al minii stngi i se ine cu deschiztura ctre sering, pe care asistenta o ine n mna dreapt. Cele dou mini se in fa n fa, sprijinindu-se la nevoie reciproc de vrfurile degetelor mici n extensie i abducie. n acest fel, acul se introduce cu uurin n fiol. Cu degetul mic al minii stngi se sprijin seringa la nivelul amboului, pn cnd se aranjeaz degetele minii drepte n aa fel nct policele i degetul mediu s exercite o traciune asupra pistonului.Aceast micare creeaz o presiune negativ n corpul de pomp, care aspir soluia n fiol. n tot cursul aspiraiei, asistenta va avea grij ca vrful acului s fie mereu acoperit cu lichidul de aspirat, cci altfel trage aer n sering. Pentru a nu atinge cu acul fundul fiolei, ceea ce i-ar putea toci sau ncurba vrful, pe msur ce aceasta se golete, va fi n mod progresiv rsturnat cu vrful n jos, continund astfel aspiraia pn la golirea complet. n mod obinuit coninutul fiolei nu se vars la exterior nici dac fiola plin este rsturnat de la nceput cu vrful n jos. Injeciile uleioase, care se ncarc greu n sering, pot fi nclzite uor n ap cald, pentru a le fluidifica. Flacoanele nchise cu dopuri de cauciuc se dezinfecteaz cu alcool la nivelul dopului, pe unde se va ptrunde cu acul. Dup ce soluia dezinfectant s-a uscat la suprafaa dopului, se ncarc seringa cu o cantitate de aer egal cu aceea a lichidului pe care vrem s-l scoatem din flacon. Se introduce acul n soluie prin dopul de cauciuc, pn sub nivelul dopului (nu mai profund) i se introduce aerul sub 136

presiune n flacon. Astfel, coninutul flaconului ajunge sub presiune. n acest moment se rstoarn flaconul cu seringa, vrful acului ajungnd sub nivelul soluiei de injectat i dup ncetarea forei de mpingere asupra pistonului. coninutul lichid al flaconului se va goli singur n sering. Acele cu care s-a perforat dopul de cauciuc nu se utilizeaz pentru injecii, ci se schimb. Extragerea coninutului flacoanelor nchise cu dopuri de cauciuc se poate face i cu ajutorul a dou ace, dintre care unul servete pentru extragerea lichidului, iar cellalt pentru ptrunderea aerului. Borcanele de capacitate mai mare, nchise etan cu dopuri de sticl, se flambeaz dup scoaterea dopului, apoi li se d o nclinaie suficient, pentru ca acul s poat ajunge in lichid fr ca s se ating cu amboul de suprafaa intern a borcanuluilui. Dup ce s-a aspirat cantitatea necesar de soluie, se flambeaz att gura borcanului, ct i dopul de sticl, nchiznd borcanul. Dac dopul de sticl nu poate fi scos prin manevrele obinuite, se vor imprima dopului micri de lateralitate sau se va inclzi uor gtul borcanului. Nu se vor executa micri de rsucire, care pot prinde dopul i mai tare. Pulberile injectabile se dizolv n prealabil cu lichidul de dizolvare. Seringa se ncarc nti cu solventul dup tehnica cunoscut, apoi se deschide fiola cu praf i se injecteaz n ea solventul. n cazul flacoanelor nchise cu dopuri de cauciuc se utilizeaz tehnica cu dou ace. Pentru accelerarea dizolvrii, fiolele mai mari i nchise pot fi agitate, cele mai mici i deschise vor fi supuse unei micri rapide de rotaie mprejurul axului vertical al fiolei, frecndu-le ntre dou palme. Dup dizolvarea complet, se extrage continutul fiolei n sering. Seringile pot fi ncrcate i fr ac, introducnd amboul direct n soluie. Aceast metod accelereaz i faciliteaz ncrcarea seringilor, n special cu soluii uleioase, dar sterilitatea nu mai este perfect, de aceea nu trebuie practicat. Cantitile mai mari de lichide destinate injectrii se nclzesc la baie de ap nainte de a le ncrca n sering. Dup ncrcare, se verific dac n-au ptruns bule de aer n sering. Pentru expulzarea lor, seringa se va ine vertical n mna stng, cu acul ndreptat n sus. Bulele de aer se vor aduna n partea superioar a cilindrului de sticl, mprejurul orificiului de comunicare cu acul. Bulele care rmn aderente de peretele intern al cilindrului de sticla vor fi desprinse i obligate s se ridice n sus prin lovituri uoare date cu degetul mijlociu asupra corpului de pomp. Odat aerul adunat la un loc, se mpinge uor n sus pistonul care-l evacueaz n ntregime. n momentul n care apare prima pictur de lichid prin vrful acului, se oprete presiunea asupra pistonului. Se fixeaz pistonul n aceast poziie. Seringa este gata pentru injecie. 6. Injectarea imediat a coninutului seringilor. Foarte multe medicamente se degradeaz dac vin n contact cu aerul. Altele nu pot fi meninute n soluie. Unele medicamente se transform n substane toxice dup deschiderea fiolelor i, n plus, se pot infecta uor. Din aceste motive, 137

medicamentele ncrcate n sering vor fi imediat injectate. 7. Dezinfectarea locului unde se va practica injecia. Acul de injecie traverseaz grosimea tegumentelor. Suprafaa pielii este totdeauna infectat cu diferii microbi pe care vrful acului poate s-i antreneze n adncimea esuturilor, dnd natere la infecii. Din acest motiv locul unde se va practica injecia va fi totdeauna dezinfectat. Dezinfectarea const n ndeprtarea stratului de grsime protectoare de pe suprafaa pielii mpreun cu substanele ce ader la el, cu ajutorul unor lichide dezinfectante i degresante cum sunt: alcoolul, eterul,benzina iodat etc. sau se va badijona locul injeciei cu tinctur de iod. Pregtirea injeciei : materiale: - seringi sterile, cu o capacitate n funcie de cantitatea de soluie medicamentoas
-

pentru injecia intradermic, sering de 0,5 ml, gradate n sutimi de ml pentru injecia intravenoas, sering cu amboul situat excentric Se utilizeaz seringile de unic folosin, n ambalaj individual, sterilizate care prezint

urmtoarele avantaje: -

condiii maxime de sterilitate risc de contaminare a pacientului redus economie de timp economie de personal (pentru pregtirea n vederea refolosirii) manipulare uoar

- acele se gsesc mpreun cu seringa n acelai ambalaj sau n ambalaje separate; se pregtete un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea soluiilor i altul pentru injectare, dup cum se arat n tabel
Utilizarea acului Diametru (mm) Lungime (mm) Bizou

Aspirarea soluiei Injecie Injecie Injecie Injecie i.d. s.c. i.m. i.v.

1/1 5/10 ; 6/10 6/10 ; 7/10 7/10 ; 8/10 ; 9/10 6/10 ; 7/10

38 5-10 30-50 40-70 25

Lung Scurt Lung Lung Scurt

- Medicamentl prescris se poate prezenta: a) ca medicament direct injectabil, n fiole sau flacoane cu doz unic sau mai multe doze, n sering gata pregatit de ntrebuinare b) ca medicamente indirect injectabile - pudre sau produse liofilizate n fiole sau flacoane cu dop 138

de cauciuc, nsoite sau nu de solvent. Fiolele, flacoanele sunt etichetate, menionndu-se numele medicamentului, calea de administrare, termenul de valabilitate. - alte materiale: - tampoane sterile din vat i tifon, soluii dezinfectante (alcool), pile din metal pentru deschiderea fiolelor, lamp de spirt, tvi renal, garou din cauciuc, perni, muama Pregtirea pacientului pentru injecie - pregtire psihic: - se informeaz privind scopul i locul injeciei i eventualele reacii pe care le va prezenta n timpul injeciei - pregtire fizic: - se aeaz n poziie confortabil, n funcie de tipul i locul injeciei ncrcarea seringii - se spal minile cu ap curent, se verific seringa i acele - capacitatea, termenul de valabilitate al sterilizsrii - se verific integritatea fiolelor sau flacoanelor, eticheta, doza, termenul de valabilitate, aspectul soluiei - se ndeprteaz ambalajul seringii, se adapteaz acul pentru aspirat soluia, acoperit cu protectorul i se aeaz pe o compres steril a) aspirarea coninutu/ui fiolelor -

se golete lichidul din vrful fiolei prin micri de rotaie se dezinfecteaz gtul fiolei prin flambare sau prin tergere cu tamponul mbibat n alcool se flambeaz pila de oel i se taie gtul fiolei se deschide fiola astfel: se ine cu mna stng, iar cu policele i indexul minii drepte protejate cu o compres steril se deschide partea subiat a fiolei se trece gura fiolei deschise deasupra flcrii se introduce acul n fiola deschis, inut ntre policele, indexul i degetul mijlociu al minii stngi, seringa fiind inut n mna dreapt se aspir soluia din fiol, retrgnd pistonul cu indexul i policele minii drepte i avnd grij ca bizoul acului s fie permanent acoperit cu soluia de aspirat; fiola se rstoarn progresiv cu orificiul n jos

se ndeprteaz aerul din sering, fiind n poziie vertical cu acul ndreptat n sus, prin mpingerea pistonului pn la apariia primei picturi de soluie prin ac se schimb acul de aspirat cu cel folosit pentru injecia care se face

b) dizolvarea pulberilor - se aspir solventul n sering - se ndeprteaz cpcelul metalic al flaconului, se dezinfecteaz dopul de cauciuc, se ateapt 139

evaporarea alcoolului - se ptrunde cu acul prin dopul de cauciuc i se introduce cantitatea de solvent prescris - se scoate acul din flacon i se agit pn la completa dizolvare c) aspirarea soluiei din flaconul nchis cu dop de cauciuc: -

se dezinfecteaz dopul de cauciuc, se ateapt evaporarea alcoolului se ncarc seringa cu o cantitate de aer egal cu cantitatea de soluie ce urmeaz a fi aspirat se introduce acul prin dopul de cauciuc n flacon, pn la nivelul dopului i se introduce aerul

se retrage pistonul sau se las s se goleasc singur coninutul flaconului n sering sub presiunea din flacon

acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimb cu acul pentru injecie

DE TIUT:
-

fiolele neetichetate sau de pe care s-a ters inscripia nu se folosesc dac n timpul deschiderii fiolei cad cioburi n interior, coninutul nu se mai utilizeaz fiolele deschise se administreaz imediat substanele precipitate se vor agita nainte de aspirarea lor n sering substanele uleioase se pot nclzi uor n ap cald pentru a putea fi aspirate cu uurin

DE EVITAT: - alterarea coninutului fiolei n timpul flambrii gtului ei n vederea deschiderii Injecia intradermic : administrarea de soluii medicamentoase lichide n organism cu ajutorul unui ac care traverseaz zonele lipsite de foliculi piloi. Scop Explorator intradermoreacii la tuberculin, la diveri alergeni anestezie local desensibilizarea organismului n cazul alergiilor Terapeutic

Locul de elecie: faa anterioar a antebraului Locuri de administrare: zone lipsite de foliculi piloi faa anterioar a antebraului faa extern a braului i a coapsei orice regiune n scop de anestezie

Soluii administrate: - izotone , uor resorbabile, cu densitate mic

140

Resorbia: - foarte lent Executarea - asistenta i spal minile - dezinfecteaz locul injeciei - se ntinde i imobilizeaz pielea cu policele i indexul minii stngi - se prinde seringa n mna dreapt (ntre policele i mediul minii drepte) i se ptrunde cu bizoul acului ndreptat n sus n grosimea dermului - se injecteaz lent soluia prin apsarea pistonului - se observ, la locul de injectare, formarea unei papule cu aspectul cojii de portocal, avnd un diametru de 5-6 mm i nlimea de 1-2 mm - se retrage brusc acul, nu se tamponeaz locul injeciei reorganizarea ngrijirea ulterioar a pacientului - este informat s nu se spele pe antebra, s nu comprime locul injeciei - se citete reacia n cazul intradermoreaciilor la intervalul de timp stabilit Incidente revrsarea soluiei la suprafaa pielii, avnd drept cauz ptrunderea parial a bizoului acului n grosimea dermului lipsa aspectului caracteristic (papula cu aspect de coaj de portocal), cauza- ptrunderea soluiei sub derm lipotimie, stare de oc cauzate de substana injectat necrozarea tegumentelor din jurul injeciei

DE TIUT: - asistenta pregtete adrenalin, efedrin, hemisuccinat de hidrocortizon cnd injecia are drept scop testarea sensibilitii organismului la diferite alergene DE EVITAT: - dezinfecia pielii cu alcool n cazul intradermoreaciei la tuberculin Injecia subcutanat reprezint introducerea medicamentelor n stare lichid n organism prin intermediul unor ace ce traverseaz esutul celular subcutanat. Scop terapeutic Resorbia ncepe la la 5-10 min de la administrare i dureaz n funcie de concentraia soluiei administrate. Se administreaz soluii izotone nedureroase 141

Locul de elecie

cristaline (insulina, histamina, cofeina).

regiuni bogate n esut celular lax, extensibil faa extern a braului faa supero-extern a coapsei faa supra- i subspinoas a omoplatului regiunea subclavicular flancurile peretelui abdominal seringi sterile i uscate ace de injecie sterile cu lungimea de 30-40mm, cu bizoul lung pens anatomic sau pens Pan tinctur de iod, alcool, eter tampoane sterile de vat sau tifon pile de metal pentru deschiderea fiolei soluiile de injectat muama, tvi renal

Materiale

execuie - asistenta i spal minile - dezinfecteaz locul injeciei -pentru injecia pe faa extern a braului, poziia pacientului este eznd, cu braul sprijinit pe old - se face o cut a pielii ntre indexul i policele minii stngi, care se ridic dup planurile profunde -se ptrunde brusc, cu for la baza cutei, longitudinal 2-4 cm -se verific poziia acului prin retragerea pistonului, dac nu s-a ptruns ntr-un vas sanguin -se injecteaz lent soluia medicamentoas, prin apsarea pistonului cu policele minii drepte -se retrage brusc acul cu seringa i se dezinfecteaz locul injeciei, masndu-se uor, pentru a favoriza circulaia i deci resorbia medicamentului accidente durere violent prin lezarea unei terminaiuni nervoase = se retrage acul puin spre

suprafa 142 ruperea acului = extragerea manual sau chirurgical

hematom prin lezarea unui vas mai mare = se previne, prin verificarea poziiei acului nainte de injectare

De tiut: locurile de elecie ale injeciei se vor alterna, pentru a asigura refacerea esuturilor n care sa introdus substana medicamentoas De evitat: injecia n regiunile infectate sau cu modificri dermatologice Injecia intramuscular : introducerea substanelor medicamentoase n stare lichid n organism prin intermediul unui ac ce traverseaz muchii voluminoi lipsii de vase, nervi, trunchiuri nervoase ; n muchii fesieri se evit lezarea nervului sciatic. Scop Terapeutic resorbia ncepe imediat dup administrare; se termin n 3-5min; mai lent pentru soluiile uleioase izotone uleioase coloidale, cu densitate mare

i.m. se administreaz soluii

Locul de elecie: regiunea fesier cadranul superoextern fesier = rezult din ntretierea unei linii orizontale, care trece prin marginea superioar a marelui trohanter, pn deasupra anului interfesier, cu alta vertical perpendicular pe mijlocul celei orizontale cnd pacientul e culcat, se caut ca repere punctuale Smirnov i Barthelmy (punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra i napoia marelui trohanter; punctul Barthelmy e situat la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne a unei linii care unete spina iliac antero-superioar cu extremitatea anului interfesier) cnd pacientul este n poziie eznd, injecia se poate face n toat regiunea fesier, deasupra liniei de sprijin Locuri de administrare: muchi voluminoi lipsii de trunchiuri mari de vase i nervi - regiunea superoextern a fesei - faa extern a coapsei, n treimea mijlocie - faa extern a braului, n muchiul deltoid pregtirea injeciei Materiale

143

pacientul:

seringi sterile i uscate, de unic folosin ace de injecie sterile, de unic folosin, cu diametru de 7/10,8/10,9/10mm seringile i acele se gsesc mpreun sau separat ambalate i sterilizate tampoane de vat sterile tinctur de iod, alcool, eter pile din metal pentru deschiderea fiolelor medicamentele de injectat lamp de spirt, tvi renal

- se informeaz - se recomand s relaxeze musculatura - se ajut s se aeze comod n poziie decubit ventral, decubil lateral, ortostatism, eznd (pacienii dispneici) - se dezbrac regiunea Efectuarea

asistenta i spal minile dezinfecteaz locul injeciei ntinde pielea ntre indexul i policele minii stngi i neap perpendicular pielea cu rapiditate i siguran, cu acul montat la sering se verific poziia acului prin aspirare se injecteaz lent soluia

se retrage brusc acul cu seringa i se dezinfecteaz locul se maseaz uor locul injeciei pentru a activa circulaia favoriznd resorbia
- se aeaz n poziie comod, rmnnd n repaos fizic

ngrijirea ulterioar a pacientului:


5-10 minute

Incidente i accidente 144 durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale paralizia prin lezarea nervului sciatic hematom prin lezarea unui vas ruperea acului -

Intervenii retragerea acului, efectuarea injeciei n alt zon se evit prin respectarea zonelor de elecie a injeciei extragerea manual sau chirurgical

supuraia aseptic

se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a ptrunde n masa muscular

embolie, prin injectarea accidental ntrun vas a soluiilor uleioase

se previne prin verificarea poziiei acului

DE TIUT: injecia se poate executa i cu acul detaat de sering, respectndu-se msurile de asepsie poziia acului se controleaz, n cazul soluiilor colorate, prin detaarea seringii de la ac, dup introducerea acului n masa muscular infiltraia dureroas a muchilor se previne prin alternarea locurilor injeciilor

Injecia intravenoas Def. : introducerea substanelor medicamentoase n stare lichid n organism prin puncie venoas. Scop: explorator se administreaz substane de contrast radiologic terapeutic Locul injeciei :

v. de la plica cotului v. antebraului v. de pe faa dorsal a minii v. maleolare interne v. epicraniene


Soluii administrate : - izotone - hipertone resorbia: instantanee Execuia injeciei: - asistenta i spal minile se alege locul punciei se dezinfecteaz locul punciei se execut puncia venoas : se fixeaz vena cu policele minii stngi, la 4-5 cm sub locul punciei, exercitnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizolul n sus, n mna dreapt, ntre police i restul degetelor

145

se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul n direcie oblic (unghi de 30 de grade), apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n gol

se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei

se controleaz dac acul este n ven se ndepsrteaz staza venoas prin desfacerea garoului se injecteaz lent, innd seringa n mna stng, iar cu policele minii drepte se apas pe piston se verific, periodic, dac acul este n ven se retrage brusc acul, cnd injectarea s-a terminal; la locul punciei se aplic tamponul mbibat n alcool, compresiv

ngrijirea ulterioar a pacientului se menine compresiunea la locul injeciei cteva minute se supravegheaz n continuare starea general

Incidente i accidente

Intervenii

injectarea soluiei n esutul perivenos, manifestat prin tumefierea esuturilor, durere flebalgia produs prin injectarea rapid a soluiei sau a unor substane iritante valuri de cldur, senzaia de uscciune n faringe hematom prin strpungerea venei ameeli, lipotimie, colaps DE TIUT:
-

se ncearc ptrunderea acului n lumenul vasului, continundu-se injecia sau se ncearc n alt loc injectare lent injectare lent se ntrerupe injecia se anun medicul

n timpul injectrii se va supraveghea locul punciei i starea general (respiraia, culoarea feei) vena are nevoie pentru refacere de un repaos de cel puin 24 de ore , de aceea nu se vor repeta injeciile n aceeai ven la intervale scurte

dac pacientul are o singur ven accesibil i injeciile trebuie s se repete, punciile se vor face totdeauna mai central fa de cele anterioare

dac s-au revrsat, n esutul perivenos, soluiile hipertone (calciu clorat, calciu bromat) va fi

146

ntiintat medicul pentru a interveni, spre a se evita necrozarea esuturilor DE EVITAT: ncercrile de a ptrunde n ven dup formarea hematomului, pentruc acesta , prin volumul su deplaseaz traiectul obinuit al venei. Subiectul 51 Acordarea ajutorului de urgen n electrocutare ntreruperea curentului de la ntreruptoare sau ndeprtarea firului electric ndeprtarea accidentatului de sub aciunea curentului

atenie: cel care ncearc s-l salveze va avea grij s nu se electrocuteze el nsui ; niciodat nu se apuc accidentatul de prile descoperite ale corpului. Scoaterea victimei de sub influena curentului se poate efectua acionnd de la distan cu o prjin (par, scndur, alte unelte de lemn sau plastic) sau cu mna protejat de o hain groas i uscat sau de mnui de cauciuc. Se mai poate prinde victima de haine sau de pr, sau cu o ptur aezat peste accidentat. - Resuscitarea cardiorespiratorie (dac este nevoie): respiraie gur la gur, masaj cardiac. - Transportul la spital: se continu resuscitarea cardiorespiratorie i pe timpul transportului cu ajutorul aparatelor simple, se administreaz oxigen(dac este posibil). De reinut: cnd transportul imediat al victimei nu este posibil, vor fi administrate acesteia, pentru combaterea ocului, soluii saline 5%, precum i alcaline (bicarbonat de sodiu - o lingur de 250 ml ceai) de mai multe ori pe or. Acordarea ajutorului de urgen n insolaie
-

Scoaterea bolnavului de sub influena razelor solare Culcare la loc umbrit, bine ventilat, cu capul ridicat. Se aplic comprese reci pe cap sau chiar o pung cu ghea nu numai pe frunte, ci pe toat calota (ajut la retrocedarea edemului cerebral n insolaie). Se administreaz antalgicc i antiflogistice: aspirin, soluie de pitan 1% , sau piramidon, vit.C 1000mg. Se controleaz funciile vitale n caz de com sau stri convulsive, se asigur libertatea cilor aeriene. Se administreaz oxigen dac exist posibilitatea. n dispensare mai ndeprtate - pn la venirea salvrii - la indicaia medicului se administreaz

diazepam 10 mg sau plegomazin 25 mg (la copii un sfert din doz) lent, intravenos sau 147

intramuscular pentru prevenirea sau linitirea convulsiilor:

hidratarea prin perfuzii: glucoz 5% sau ser fiziologic, ser Ringer, bicarbonat de sodiu 8,4% 50-100 ml (care se adaug n soluia de perfuzie). dextran sau marisang (500 ml) n caz de hipotensiune;

In caz dc colaps: efedrin 25-50 mg lent intravenos sau n perfuzie cu glucoz 5%, hemisuccinat de hidrocortizon 250-500 mg lent intravenos, urgentarea transportului la spital unde se va face tratamentul general de:

combatere a edemului cerebral prin diurez forat cu manitol 1-2 mg kilocorp, asociat cu furosemid 4-5 fiole (manitolul trebuie administrat totdeauna cu furosemid). Combaterea acidozei, hipotensiunii, tulburrilor hidroelectolitice.

Acordarea ajutorului de urgen n intoxicaii cu ciuperci otrvitoare

La primele semne trebuie s se fac: provocarea de vrsturi, spltur gastric cu lichide dulci i srate, crbune activat.

Transportarea de urgen a bolnavului la spital , unde se vor face: perfuzie cu soluii glucozate i clorurate, mialgin (1 fiol) sau antispastice pentru calmarea colicilor, tratamentul insuficienelor hepatice acute, insuficienei renale acute i tratamentul ocului.

La indicaia medicului: - la bolnavii cu sindrom colinergic (caracterizat prin: hipersalivaie, hipersudoraie, mioz) se administreaz atropine i.v. sau i.m. n doz de 0,5 mg (jumtate fiol), - la bolnavii cu sindrom atropinic, la care atropina este contraindicat, se administreaz o fiol plegomazin ngrijiri de urgen acordate n hemoragiile externe - clasificarea hemoragiilor - hemostaza A. n funcie de locul unde se scurge sngele se deosebesc:

hemoragia intern, cnd sngele se vars ntr-o cavitate seroas (hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, hemartroz etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurge

148

printre esuturile vecine osului; hemoragia extern, cnd sngerarea se face n afara organismului: hemoragia exteriorizat, cnd hemoragia se face ntr-o cavitate (stomac, intestin

etc.), iar eliminarea are loc dup ctva timp (epistaxis, hemoptizie, hematemez, melen, metroragie, hematurie). B. n funcie de felul vasului care sngereaz, hemoragiile pot fi: hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sngele se evacueaz n timp scurt n cantitate mare. Sngele care provine din artere are urmtoarele caracteristici : nete din ran n jeturi ntrerupte (sincron cu sistola cardiac) i are culoare roie aprins hemoragii venoase: sngele iese n jet continuu i are o culoare nchis; hemoragii capilare: sngerarea este difuz, clinic apar echimoze sau hematoame; hemoragii mixte: arterio-veao-capilare; apar n cazul unui traumatism cnd se rup dintr-o dat att vene, ct i artere sau capilare. C. n funcie de cantitatea de snge pierdut deosebim: hemoragii mici, mijlocii, grave. Prim ajutor - Se ntinde accidentatul la orizontal - Se face hemostaza provizorie, realizabil, pe mai multe ci: compresiune manual sau digital, pansament compresiv, flectarea puternic a extremitii, aplicarea garoului, pensarea vasului sngernd A. Compresiunea manual sau digital trece n apropierea unui plan osos. n funcie de calibrul vasului i de profunzimea la care se afl, apsarea va fi executat cu degetul mare, cu celelalte degete ale minii sau cu pumnul. Compresiunea digital se folosete n prima urgen pn ce s-au procurat materiale necesare pentru obinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sngereaz. Locurile de elecie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda. Astfel: - cnd rana se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal superficial care trece imediat inaintea urechii (a); Artera rnit va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care ea

149

a f

- cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de alta partea marginilor rnii (b) Atenie! n cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv. n rnile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra i n spatele pavilionului urechii (c); n rnile de la obraz, buze, pe suprafaa exterioar a nasului; comprimarea arterei faciale (la mijlocul mandibulei) (d) ; n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: comprimarea arterei carotide, anterior de muchiul sternocleidomastoidian (e, f) ; pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va comprima artera subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast (g, h, i);

g -

n rnile sngernde ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale pe faa inter a braului, ntre muchii biceps (anterior) i triceps (posterior). n funcie de nivelul la care se afl rana, apsarea se face(j, k) :

n axil, pe faa intern la jumtatea braului (l), sau la plica cotului (m);

l p -

n rnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea extern a plicii pumnului, i cu un al doilea deget pe partea intern a aceleeai plici a pumnului, pe artera cubital (n).

Cnd rana se afl la membrul inferior: 150

n sngerarea rnilor din regiunea inghinal comprimarea vasului se face pe pliul inghinal(o, p) cnd hemoragia se afl la coaps, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plag, se face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlocie a coapsei, pe faa intern a acesteia (q, r)

q -

Dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faa posterioar a coapsei n apropierea pliului (s) genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee n faa posterioar a genunchiului (t)

cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este (teoretic) turtit pe planul osos al coloanei vertebrale lombare (u, v)

Locuri unde se poate face hemostaza arterial provizorie prin comprimare digital sau manual: 1 - aorta abdominal; 2 iliac extern; 3 - artera axilar; 4 - artera hurneral; 5 - artera radial; 6 - artera ulnar; 7 artera subclavicular; 8 - artera carotid comun; 9 - artera mentonier; 10 artera temporal; 11 - artera retroauricular; 12 - artera femural; 13 - artera poplitee; 14 - artera pedioas.

Alte sisteme de comprimare a aortei: (w) _ Se poate executa o hemostaz provizorie i prin comprimarea cu degetul nfurat ntr-o compres steril chiar n plag, astupnd orificiul arterial. Aciunea de prim ajutor nceput prin compresiunea digital sau manual are dezavantajul c nu 151

poate fi prea mult prelungit, deoarece intervine oboseala celui care o aplic i dificulti de a manevra rnitul, iar n timpul transportului este greu de aplicat. B. Pansamentul compresiv n hemoragiile care intereseaz vasele mici, hemostaza poate fi fcut cel mai simplu cu ajuturul pansamentelor compresive. Dup executarea toaletei plgii, se acoper regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile, paste care se nfoar strans o fa. - n funcie de locul plgii, al hemoragiei i n funcie de vasul lezat, dac este posibil (dup msura de prim ajutor nceput prin compresiune digital sau manual, sngerarea fiind astfel oprit), se va executa toaleta plgii i se va aplica pansamentul compresiv. Pentru c aplicarca garoului implic i riscuri (mai ales cnd garoul este aplicat incorect), se recomand ca hemostaza pentru perioada transportului se fie fcut cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au avantajul c nu brutalizeaz vasul i n alt regiune detl n zona afectat de traumatism i permit irigarea membrului prin vasele care au rmas intacte. Pansamentul compresiv este util n hcmoragiile venoase i capilare de la extremiti, plgile prilor moi buco-faciale, precum i n toate plgile peretelui toracic sau abdominal. C. Flectarea puternic a extremitii Se utilizeaz cnd plaga este localizat n regiunile axilare, inghinale, faa anterioar a cotului sau posterioar a genunchiului. a) n plgile arterei humerale, dup ce se introduce n axil o fa rulat (sau un alt corp dur nvelit n vat i tifon sau poriuni din rufria bolnavului), se flecteaz antebraul pe bra i se aplic braul pe torace. n aceast poziie membrul superior se fixeaz solid la torace cu o fa, centur, buci din rufria bolnavului etc. b) Pentru hemostaza arterelor antebraului sau n plgi ale plicii cotului se aeaz un sul n plica cotului i se flecteaz antebraul pe bra fixndu-se n aceast poziie (x).

z'

c) n cazul hemoragiei de la rdcina coapsei (n regiunea inghinal) se pot utiliza urmtoarele metode de hemostaz provizorie: - una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixeaz cu o fa, curea etc.(y) - sau prin aplicarea unui sul n regiunea inghinal, urmat de flectarea i fixarea coapsei 152

pe abdomen i a gambei pe coaps (z). d) Hemostaza provizorie n leziunile arterei poplitee se obine prin aezarea sulului n regiunea poplitee i flectarea puternic a gambei pe coaps, cu fixarea ei n aceast poziie(z'). D.Aplicarea garoului

Garoul este indicat n plgile arteriale sau venoase de calibru mare i mijlociu de la membre. Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch, maneta pneumatic a aparatului de tensiune arterial . La nevoie pot fi utilizate buci de pnz, batist, sfoar. Garoul se poate aplica peste mbrcminte sau peste pansament i se va strnge pn la dispariia sngerrii Este bine ca ntre garou i tegument s se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde sunt simite btile arterei, un rulou de fa sau din alt material, peste care se strnge garoul. n felul acesta se obine hemostaza fr comprimarea excesiv a esuturilor .

Tubul se aplic bine ntins, nconjurndu-se cu el membrul interesat cel puin de dou ori , apoi capetele se nnoad sau se prind cu o pens hemostatic. Peste pense se trece o tur de fa, ca s nu fie smulse. Aplicarea garoului se face naintea toaletei i pansrii rnii. Dac rana continu s sngereze, nseamn c garoul nu a fost aplicat corect, fapt care oblig s fie desfcut i s se ncerce o nou aplicare

Garoul va fi plasat deasupra rnii cnd hemoragia provine dintr-o arter rupt i sub ran, cnd este secionat o ven. n realitate, n practic, aceast difereniere ntre hemoragia arterial i hemoragia venoas nu este foarte important, pentru c n cazul n care garoul este aplicat corect la rdcina membrului, se oprete att hemoragia de origine arterial, ct i hemoragia de origine venoas.

n hemoragiile venoase sngerarea continu pn se scurge sngele aflat n membru n momentul aplicrii garoului.

Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular, ca n fig. Pentru comprimarea arterei femurale, la rdcina membrului inferior hemostaza se poate face ca n fig.

Dezavantajul principal al aplicrii garoului const n faptul c nu poate fi meninut mai mult de o 153

or sau cel mult o or i jumtate.

Dac garoul este meninut peste acest interval de timp, exist riscul apariiei, n teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea memhrului. Din cauza ischemiei sub ligatura circular, nervii ncep s sufere, fibrele musculare degenereaz, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de catabolii, substane toxice, se instaleaz vasoplegie cu creterea permeabilitii capilare.

Din aceste motive se consider c atitudinea cea mai corect este folosirea garoului numai pentru pcrioada de timp n care se face toaleta rnii, dup care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul s fie nlocuit cu pansament compresiv. Aplicarca garoului rmne oricum unica posibilitate de a obine o hemostaz provizorie n cazul accidentelor soldale cu amputarea traumatic a membrelor superioare i inferioare. Garoul este aplicat corect, dac n poriunea aflat sub el membrul devine alb, palid.Este obligator s se noteze pe un bilet data i ora aplicrii garoului i biletul s se prind cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere. n cazul n care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital nainte de o or - o or i jumtate, va trebui s se desfac garoul la interval de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimnd rana cu comprese sterile apsate cu for. La reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se execut sub strict supraveghere, pentru c n timpul decompresiunii vasculare poate s apar ocul (ocul de degarotare). Dac durata transportului depete a or i jumtate, garoul se desface cu intetmiten (la intervale mai scurte) pentru 20-30 de secunde. Tulburrile vasculare nu sunt evidente att timp ct este aplicat garoul. Dup ridicarca acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificat explic plasmexodia important. n plus, n momentul ridicrii garoului, cataboliii (substane toxice) se vor vrsa n torentul circulator general. De aceea, n cazul ndeprtrii unui garou vor fi luale unele msuri, pentru c scoaterea garoului poate fi urmat do colaps circulator, care poate s duc la moartea bolnavului. Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua msuri de deocare: supravegherea bolnavului trebuie s fie continu 24-48 ore dup ridicarea bolnavului, deoarece pot s apar ocuri tardive. E. Pensarea vasului sngernd Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor secionate, sngernde se prind n vrful penselor. Pensa va fi lsat n plag pe vasul prins, aplicndu-se peste ea un pansament aseptic i se transport bolnavul la unitatea chirurgical cea

154

mai apropiat, unde se va face hemostaza definitiv prin ligature sau suturarea vasului. Atenie! Se verific s nu derapeze pensele (s nu se desfac).

Acordarea ngrijirilor n hemoragii Toate arterele din corp au ca origine dou trunchiuri principale: artera aort i artera pulmonar. Artera aort pornete din ventriculul stng, se curbeaz formnd arcul aortei (crja), se ndreapt n jos n faa coloanei vertebrale (aorta toracic), pentru ca strbtnd diafragma, aorta s devin abdominal. La nivelul vertebrei a IV-a lombar aorta se bifurc n arterele iliace comune (stng i dreapt) care la rndul lor se divid fiecare n dou ramuri - artera iliac intern i artera iliac extern, ultima ptrunznd n coaps sub numele de arter femural. Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gtul i capul. Aceste ramuri sunt: trunchiul brahiocefalic, ce se divide n artera carotid comun (dreapt i stng) i n artera subclavicular (dreapt i stng). Sistemul arterial este nsoit de sistemul venos. Sngele venos de la creier, fa, gt este colectat de vena jugular. Aceasta se unete cu vena subclavicular, aceasta colecteaz sngele de la membre, formnd vena cav superioar, ce se deschide n atriul drept. Venele membrelor inferioare (vena femural), mpreun cu venele iliace comune, formeaz vena cav inferioar care, de asemenea, se deschide n atriul drept. Deci: circulaia mare ncepe din ventriculul stng i se continu prin aort, distribuind sngele oxigenat n tot organismul. Sngele se ncarc cu bioxid de carbon i este colectat de cele doua vene cave (superioar i inferioar), care se deschid n atriul drept. Circulaia mic sau pulmonar ncepe din ventriculul drept, se continu prin artera pulmonar, care dup ce se mparte n dou ramuri pentru cei doi plmni duc sngele neoxigenat la plmni. Dup oxigenare sngele este readus la inim prin cele 4 vene pulmonare, ce se deschid n atriul stng. Orice leziune de vas determin hemoragie adic ieirea sngelui n afara patului vascular. Cauzele care dau hemoragie sunt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele i rnile. 'I'raumatismelc simple provoac leziuni ale vaselur mici, care se traduce clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Dac traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mari, dnd hemoragii

155

exteriorizate sau neexteriorizate importante, pentru care trebuie luate msuri terapeutice urgente. Hemoragiile interne Hemoragiile interne se nsoesc de tulburri din partea ntregului organism: -

paloare - datorit vasoconstriciei, ameeli, vjituri n urechi, lipotimii (datorit ischemiei scoarei cerebrale), extremiti reci, sete intens, gur uscat, puls accelerat (100-120 de bti pe minut), tensiunea arterial sczut, respiraie accelerat superficial, apar semne n funcie de cavitatea n care a avut loc hemoragia ( traumatisme toracicehemotorax i traumatisme abdominale = hemoperitoneu). Stabilirea indicelui de oc : Este foarte important ca nc de la locul accidentului s fie precizai unii indici de apreciere a strii accidentatului. Astfel indicele de oc poate constitui uneori un indiciu preios n vederea aprecierii volumului de snge pierdut. Indicele de oc permite evaluarea strii rnitului, fcnd un simplu raport ntre frecvena pulsului i valoarea tensiunii arteriale maxime. Astfel:

Valoarea raportului Puls / T.A. max. 70/140 mmHg =

Indice de oc 0,5 1 1,5 2 2,5

Snge pierdut (deficit) Normovolemie Deficit 20-30% Deficit 30-35% Defit 50% Deficit >50%

Starea rnitului

100/100 mmHg = 120/80 mmHg 140/70 mmHg 140/60 mmHg = = =

oc potenial oc manifest oc grav oc terminal

De reinut: nu totdeauna se pot face asemenea corelri, deoarece starea accidentatului nu evolueaz mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rnit care a avut o sngerare este ameninat de oc hipovolemic, chiar dac imediat dup hemoragie nu s-a prbuit tensiunea arterial. De aceea, un rnit cu hemoragie intern care nu poate fi controlat va ti transportat urgent la spital. Prim ajutor : Se aeaz traumatizatul ntr-o poziie n care centrii nervoi cerebrali, rinichii i

156

ficatul, organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, s primeasc cantitatea suficient de snge. Pentru aceasta, dac traumatizatul este contient, se aeaz n poziie orizontal pe spate, cu membrele inferioare ridicate ct mai sus n unghi de 30-40 (dac nu sunt fracturate) i cu capul plasat sub nivelul corpului. Dac este incontient se aeaz n poziie lateral de securitate.

Dup culcarea traumatizatului la orizontal nc de la locul accidentului, cadrele medicale de la salvare sau de la alte ealoane medicale (dispensare medicale) vor executa puncionarea unei vene (ct acestea nu sunt colabate).

Rccoltarea sngelui pentru grup sanguin Montarea unei perfuzii macromoleculare. Controlul funciilor vitale, cu reanimare imediat n caz de stop cardiorespirator. Scoaterea sau slbirea oricrei pri a vestimentaiei care apas gtul, toracele sau mijiocul. nvelirea bolnavului i supravegherea acestuia cu atenie pe tot timpul transportului. De reinut: - traumatizatul va fi micat ct mai puin; - nu se administreaz ap srat sau alte lichide, vrsturile declanate periclitnd n plus viaa bolnavului; - nu se injecteaz vasoconstrictoare (noratrinal, efedrina .a.) la un traumatizat care sngereaz.

Hemoragiile externe Proveniena sngelui (arterial, venoas) n hemoragiile externe se stabilete n funcie de caracteristicile sngelui artate (culoare, jet). Hemoragiile externe, fiind (ca i hemoragiile interne) nsoite de tulburri din partea ntregului organism, semnele generate de anemie sunt asemntoare. De reinut: cantitatea de snge existent n corpul omenesc reprezint aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adic n medie 5-8 litri la un adult. Organismul poate s suporte fr tulburri importante o pierdere de maximum 1/10 din cantitatea sa total. Uneori, chiar i atunci cnd se pierde o cantitate mic de snge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea organelor lezate, accidentatul fiind expus n cazul politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la oc traumatic. La pierderi mai mari (de 20-30% din volumul total de snge) apar tulburri Prim ajutor : - Se ntinde accidentatul la orizontal acute, ocul hemoragic (asemntor celui traumatic) prin hipovolemie.

157

- Se face hemostaza provizorie, realizabil, pe mai multe ci: compresiune manual sau digital, pansament compresiv, flectarea puternic a extremitii, aplicarea garoului, pensarea vasului sngernd A. Compresiunea manual sau digital trece n apropierea unui plan osos. n funcie de calibrul vasului i de profunzimea la care se afl, apsarea va fi executat cu degetul mare, cu celelalte degete ale minii sau cu pumnul. Compresiunea digital se folosete n prima urgen pn ce s-au procurat materiale necesare pentru obinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sngereaz. Locurile de elecie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda. Astfel: - cnd rana se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal superficial care trece imediat inaintea urechii ; - cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de alta partea marginilor rnii ; Atenie! n cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv. n rnile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra i n spatele pavilionului urechii ; n rnile de la obraz, buze, pe suprafaa exterioar a nasului; comprimarea arterei faciale (la mijlocul mandibulei) ; n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: comprimarea arterei carotide, anterior de muchiul sternocleidomastoidian ; pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va comprima artera subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast ; n rnile sngernde ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale pe faa inter a braului, ntre muchii biceps (anterior) i triceps (posterior). n funcie de nivelul la care se afl rana, apsarea se face :

Artera rnit va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care ea

n axil, pe faa intern la jumtatea braului , sau la plica cotului .

158

n rnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea extern a plicii pumnului, i cu un al doilea deget pe partea intern a aceleeai plici a pumnului, pe artera cubital .

Cnd rana se afl la membrul inferior:


-

n sngerarea rnilor din regiunea inghinal comprimarea vasului se face pe pliul inghinal; cnd hemoragia se afl la coaps, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plag, se face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlocie a coapsei, pe faa intern a acesteia; Dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faa posterioar a coapsei n apropierea pliului genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee n faa posterioar a genunchiului cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este (teoretic) turtit pe planul osos al coloanei vertebrale lombare Alte sisteme de comprimare a aortei: Se poate executa o hemostaz provizorie i prin com-

primarea cu degetul nfurat ntr-o compres steril chiar n plag, astupnd orificiul arterial. Aciunea de prim ajutor nceput prin compresiunea digital sau manual are dezavantajul c nu poate fi prea mult prelungit, deoarece intervine oboseala celui care o aplic i dificulti de a manevra rnitul, iar n timpul transportului este greu de aplicat. B. Pansamentul compresiv n hemoragiile care intereseaz vasele mici, hemostaza poate fi fcut cel mai simplu cu ajuturul pansamentelor compresive. Dup executarea toaletei plgii, se acoper regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile, paste care se nfoar strans o fa. - n funcie de locul plgii, al hemoragiei i n funcie de vasul lezat, dac este posibil (dup msura de prim ajutor nceput prin compresiune digital sau manual, sngerarea fiind astfel oprit), se va executa toaleta plgii i se va aplica pansamentul compresiv. Pentru c aplicarca garoului implic i riscuri (mai ales cnd garoul este aplicat incorect), se recomand ca hemostaza pentru perioada transportului se fie fcut cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au avantajul c nu brutalizeaz vasul i n alt regiune detl n zona afectat de traumatism i permit irigarea membrului prin vasele care au rmas intacte. Pansamentul compresiv este util n hcmoragiile venoase i capilare de la extremiti, plgile prilor moi buco-faciale, precum i n toate plgile peretelui toracic sau abdominal. 159

C. Flectarea puternic a extremitii Se utilizeaz cnd plaga este localizat n regiunile axilare, inghinale, faa anterioar a cotului sau posterioar a genunchiului. a) n plgile arterei humerale, dup ce se introduce n axil o fa rulat (sau un alt corp dur nvelit n vat i tifon sau poriuni din rufria bolnavului), se flecteaz antebraul pe bra i se aplic braul pe torace. n aceast poziie membrul superior se fixeaz solid la torace cu o fa, centur, buci din rufria bolnavului etc. b) Pentru hemostaza arterelor antebraului sau n plgi ale plicii cotului se aeaz un sul n plica cotului i se flecteaz antebraul pe bra fixndu-se n aceast poziie. c) n cazul hemoragiei de la rdcina coapsei (n regiunea inghinal) se pot utiliza urmtoarele metode de hemostaz provizorie: - una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixeaz cu o fa, curea etc.(y) - sau prin aplicarea unui sul n regiunea inghinal, urmat de flectarea i fixarea coapsei pe abdomen i a gambei pe coaps. d) Hemostaza provizorie n leziunile arterei poplitee se obine prin aezarea sulului n regiunea poplitee i flectarea puternic a gambei pe coaps, cu fixarea ei n aceast poziie. D.Aplicarea garoului

Garoul este indicat n plgile arteriale sau venoase de calibru mare i mijlociu de la membre. Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch, maneta pneumatic a aparatului de tensiune arterial . La nevoie pot fi utilizate buci de pnz, batist, sfoar. Garoul se poate aplica peste mbrcminte sau peste pansament i se va strnge pn la dispariia sngerrii Este bine ca ntre garou i tegument s se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde sunt simite btile arterei, un rulou de fa sau din alt material, peste care se strnge garoul. n felul acesta se obine hemostaza fr comprimarea excesiv a esuturilor .

Tubul se aplic bine ntins, nconjurndu-se cu el membrul interesat cel puin de dou ori , apoi capetele se nnoad sau se prind cu o pens hemostatic. Peste pense se trece o tur de fa, ca s nu fie smulse. Aplicarea garoului se face naintea toaletei i pansrii rnii. Dac rana continu s sngereze, nseamn c garoul nu a fost aplicat corect, fapt care oblig s fie desfcut i s se ncerce o nou aplicare

Garoul va fi plasat deasupra rnii cnd hemoragia provine dintr-o arter rupt i sub ran,

160

cnd este secionat o ven.

n realitate, n practic, aceast difereniere ntre hemoragia arterial i hemoragia venoas nu este foarte important, pentru c n cazul n care garoul este aplicat corect la rdcina membrului, se oprete att hemoragia de origine arterial, ct i hemoragia de origine venoas.

n hemoragiile venoase sngerarea continu pn se scurge sngele aflat n membru n momentul aplicrii garoului.

Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular. Pentru comprimarea arterei femurale, la rdcina membrului inferior hemostaza se poate face ca n figur

Dezavantajul principal al aplicrii garoului const n faptul c nu poate fi meninut mai mult de o or sau cel mult o or i jumtate. Dac garoul este meninut peste acest interval de timp, exist riscul apariiei, n teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea memhrului. Din cauza ischemiei sub ligatura circular, nervii ncep s sufere, fibrele musculare

degenereaz, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de catabolii, substane toxice, se instaleaz vasoplegie cu creterea permeabilitii capilare. Din aceste motive se consider c atitudinea cea mai corect este folosirea garoului numai pentru pcrioada de timp n care se face toaleta rnii, dup care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul s fie nlocuit cu pansament compresiv. Aplicarca garoului rmne oricum unica posibilitate de a obine o hemostaz provizorie n cazul accidentelor soldale cu amputarea traumatic a membrelor superioare i inferioare. Garoul este aplicat corect, dac n poriunea aflat sub el membrul devine alb, palid.Este obligator s se noteze pe un bilet data i ora aplicrii garoului i biletul s se prind cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere. n cazul n care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital nainte de o or - o or i jumtate, va trebui s se desfac garoul la interval de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimnd rana cu comprese sterile apsate cu for. La reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se execut sub strict supraveghere, pentru c n timpul decompresiunii vasculare poate s apar ocul (ocul de degarotare). Dac durata transportului depete a or i jumtate, garoul se desface cu intetmiten (la intervale mai scurte) pentru 20-30 de secunde. Tulburrile vasculare nu sunt evidente att timp ct este aplicat garoul. Dup ridicarca acestuia, capilarele dilatate, cu

161

permeabilitate modificat explic plasmexodia important. n plus, n momentul ridicrii garoului, cataboliii (substane toxice) se vor vrsa n torentul circulator general. De aceea, n cazul ndeprtrii unui garou vor fi luale unele msuri, pentru c scoaterea garoului poate fi urmat do colaps circulator, care poate s duc la moartea bolnavului. Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua msuri de deocare: supravegherea bolnavului trebuie s fie continu 24-48 ore dup ridicarea bolnavului, deoarece pot s apar ocuri tardive. E. Pensarea vasului sngernd Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor secionate, sngernde se prind n vrful penselor. Pensa va fi lsat n plag pe vasul prins, aplicndu-se peste ea un pansament aseptic i se transport bolnavul la unitatea chirurgical cea mai apropiat, unde se va face hemostaza definitiv prin ligature sau suturarea vasului. Atenie! Se verific s nu derapeze pensele (s nu se desfac).

Prevenirea sau combaterea ocului posthemoragic Dup refacerea hemostazei provizorii se va proceda astfel: Se aeaz bolnavul pe targ n decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea este contraindicat dac exist i un traumatism cerebral. Se pregtete o trus de perfuzie i se racordeaz la un flacon sau pung cu soluie perfuzabil: dextran, reomacrodex, glucoz 5 sau 10%, ori soluie cloruro-sodic izoton. Dace este la dispoziie, va fi preferat pentru nceput o soluie macromolecular. Se puncioneaz orice ven mai aparent, se racordeaz tubul de perfuzie. Dac hemoragia este grav i accidentatul se afl n colaps, se va proceda la ridicarea membrelor la vertical i meninerea lor ca atare. Prin acest procedeu se obine un volum de circa 1000 ml de snge. 162 Se monteaz tensiometrul, se numr pulsul i se msoar T.A. la intervale apropiate. Valorile se consemneaz. Dac puncia venoas nu reuete, cadre competente vor face perfuzarea n vena jugular sau n vena femural. Se va evita manevrarea traumatizailor, se va impune conductoruluui autosalvrii ca deplasarea s se fac cu vitez constant, dar ct mai rapid. Se va administra oxigen prin sond nazal (dac este posibil).

n spital - perfuzie de snge i plasm foarte proaspete; - n ultimii ani s-a impus pe plan mondial nlocuirea sngelui integral cu perfuzie intercalat de snge cu soluie polielectrolitic Ringer n proporie de 1/3. Atenie! Orice transfuzie de snge va f i izogrup, izo-Rh i cu determinarea compatibilitii directe (Jeanbreau) pe lam (serul primitorului cu hematiile donatorului). - Flacoanele vor fi nclzite n ap cald - Se impune ca tehnica pregtirii i montrii flaconului cu snge sau soluie perfuzabil s fie bine stpnit de cadrele medii. Hemoragii exteriorizate n hemoragia exteriorizat semnele locale se afl la distan de focarul hemoragiei i, n general, orientarea asupra sursei de hemoragie se face n aceste cazuri n funcie de organul cavitar din care se exteriorizeaz. Astfel, cele mai frecvente forme dc hemoragii exteriorizate sunt: epistaxis - hemoragie din nas, hemoptizie - hemoragie din arborele respirator : rou, aerat, spumos, eliminat prin tuse, hematemez - eliminare prin cavitatea bucal (vrsturi) a sngelui provenit din stomac, melen - exteriorizarea sngelui prin defecaie, metroragie - hemoragie care provine din uter n afara ciclului, hematurie - sngerare care provine din arborele urinar.

n funcie de cantitatea de snge pierdut i viteza cu care acest snge se pierde, semnele generale sunt cele ale unei hemoragii interne. Prim ajutor: - Se va pstra bolnavul nemicat n poziia lateral de securitate sau n poziie semieznd, n funcie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic. - n H.D.S. = poziia Trendelenburg pentru a asigura o circulaie cerebral corespunztoare ; cnd hemoragia este dat de ruptura varicelor esofagiene, se introduc n esofag, pentru 24-36 ore sonde speciale cu balona esofagian compresiv (Blackmore) - n hemoptiziile abundente se face ligatura celor 4 membre (alternativ) pentru a diminua ntoarcerea venoas (20-30 minute); dezlegarea se va face progresiv, lent i alternativ pt. a nu mri brusc ntoarcerea venoas a sngelui la inim - Se poate aplica pung cu ghea deasupra zonei presupus suferinde.
- Tratament general: vezi primul ajutor n hemoragiile interne.

Determinarea grupelor sanguine prin metoda Beth-Vincent cu ser antiA antiB 163

Hematia uman are un numr foarte mare de antigene pe suprafaa sa. Anticorpii respectivi poart numele de aglutinine pentru faptul c provoac reacii de aglutinare. Aglutininele sunt anticorpi naturali i se gsesc n serul sanguin. D e o importan deosebit sunt aglutinogenele A i B, precum i aglutinogenul Rh. Fa de aglutinogenele A i B, n sngele altor persoane exist anticorpi naturali = aglutininele (alfa) (ANTI-A) i (beta) (ANTI-B). Coexistena unui aglutinogen cu aglutinina corespunztoare (A , B ) la aceeai persoan nu este compatibil cu viaa, deoarece prezena aglutinogenului i aglutininei omoloage produce aglutinarea globulelor roii. Studierea fenomenului de hemaglutinare a fcut posibil descoperirea grupelor sanguine de baz - sistemul O.A.B. (zero, A, B) Sistemul sanguin O.A.B. cuprinde patru grupe de snge. Grupele se noteaz dup numele aglutinogenului, deosebindu-se astfel: grupa: 0 (zero) A, B i AB. Un alt cercettor clasific grupele sanguine notndu-le cu cifre romane: I, II, III, IV. Astzi, pentru a nltura posibilitatea unei interpretri greite a grupelor sanguine de baz, ambele clasificri au fost unificate, sistemul sanguin OAB fiind reprezentat astfel: grupa 0 (zero unu) A II (A-doi) B III (B-trei) AB IV (AB-patru) aglutinogen (antigen) A B AB aglutinine (anticorp) i _

Dup cum se vede, grupa 0 (I) nu are nici un aglutinogen (zero aglutinogen), celelalte au aglutinogen A sau B, sau amndou - AB. Determinarea grupelor sanguine se face prin dou metode: 1) metoda direct Beth-Vincent (aglutinine cunoscute i aglutinogen necunoscut); 2) metoda invers - Simonin (aglutinogen cunoscut i aglutinine necunoscute) . Transfuzia de snge nu se poate efectua fr determinarea grupei sanguine. Metoda Beth-Vincent cu ser anti-A anti-B Anticorpii monoclonali ANTI A i ANTI B sunt de tip IgM i produc aglutinarea direct, pe lam, la temperatura camerei, a antigenelor omoloage A, respectiv B. Reactivii au fost testai prin mai multe metode, sunt specifici, au o aviditate mult mai mare dect cele de surs uman. Metoda de lucru: Se folosete snge venos 3-4 ml. Pe o lam cu godeuri, se picur cte o pictur de ser ANTI A respectiv ANTI B; alturi, n 164

dreptul fiecrei picturi de ser, se adaug cte o pictur de eritrocite de determinat (pictura de 10 ori mai mic dect pictura de ser); picturile de ser se omogenizeaz cu cele de eritrocite, cu colul unei lame sau cu bagheta de sticl; dup 3-4 secunde, apar primele semne de aglutinare, iar reacia este complet dup un minut. 1. Dac aglutinarea nu se produce, nseamn c sngele cercetat nu are aglutinogenul. Aparine grupei 0I. 2. Dac aglutinarea se produce n serul ANTI A, nseamn c sngele cercetat are aglutinogen A. Sngele aparine grupei AII. 3. Dac aglutinarea se produce n serul ANTI, B, nseamn c sngele de cercetat are aglutinogen B. Snge/e aparine grupei B III. 4. Dac aglutinarea se produce n ambele seruri-test, nseamn c sngele conine att aglutinogen A, ct i aglutinogen B ; Face parte, deci, din grupa AB IV. Important: simultan cu determinarea antigenelor A i B, prin metoda de mai sus, este obligatorie i determinarea anticorpilor, prin metoda Simonin: Metoda de determinare a aglutininelor Pentru metoda Simonin se folosesc hematii test care se obin de la fiecare punct de transfuzie; valabilitatea hematiilor este de maximum 3 zile. Avem, deci, aglutinogen cunoscut i aglutinine necunoscute. Materialele necesare sunt aceleai ca i la proba direct(seruri-test, lam cu 3 godeuri, lame de sticl curate i uscate, pipete pentru fiecare ser hemotest n parte, pipete pt.sngele de cercetat, materiale pentru recoltat sngele) dar, n loc de seruri-test, se folosesc eritrocite-test. Este nevoie, de asemenea, de ser sau plasm, deci nu este suficient recoltarea numai prin neparea pulpei degetului, ci trebuie s se recolteze snge prin puncie venoas.
Tehnica :
-

cu o pipet Pasteur, pune cte o pictur din serul sau plasma de cercetat n dou godeuri; deasupra fiecrei picturi de ser de cercetat, aflat pe lam, se pune o picatur din hematiile test - cu aglutinogenul cunoscut, respectiv hematii - test AII i BIII; Atenie! i prin aceast metod, cantitatea de ser este de 10 ori mai mare dect cea de hematii. - se efectueaz omogenizarea. interpretarea rezultatelor

- Dac aglutinarea s-a produs n ambele picturi omogenizate, nseamn c n serul de cercetat se afl ambele aglutinine ( i ) ; Serul de cercetat face, deci, parte din grupa 0I. - Dac aglutinarea se produce numai n pictura de ser n care am pus eritrocite - test BIII nseamn c aglutinogenul B s-a ntlnit cu aglutinina omoloag ; Deci serul aparine grupei AII. 165

- Dac aglutinarea se produce numai n pictura de ser n care am pus eritrocite - test A II nseamn c s-a ntlnit cu aglutinina a, care a aglutinat hematiile-test. Serul aparine grupei B III. - Dac aglutinarea nu s-a produs n nici una din picturile serului de cercetat nseamn c serul nu are aglutinine, deci face parte din grupa ABIV. Probele de compatibilitate direct major - in vivo (Jeanbreau) - in vitro (Oelecker) in vivo - Jeanbreau scop : - verificarea, n plus, dar obligatorie, a felului n care prirnitorul reacioneaz fa de sngele ce i se introduce intravenos, prin transfuzie. materiale: - instrumentele i materialele necesare efecturii unei transfuzii (vezi transfuzia) - medicamentele necesare pentru eventuale accidente posttransfuzionale pacient - psihic i fizic, ca pentru puncia venoas execuia - asistenta se spal pe mini - mbrac mnui sterile - instaleaz aparatul de transfuzie - las s se scurg prin picurtor primii 20 ml de snge - regleaz ritmul de scurgere la 10-15 picturi/minut, timp de 5 minute - supravegheaz foarte atent pacientul timp de 5 minute - dac apar semnele incompatibilitii de grup (senzaie de frig , frison, cefalee, dureri lombare, tahicardie, urticarie, congestia feei), ntrerupe transfuzia i anun medicul - dac nu apar semnele incompatibilitii de grup, introduce din nou 20 ml snge n ritm mai rapid dup care regleaz ritmul Ia 10-15 picturi/minut - supravegheaz pacientul timp de 5 minute - dac nu apar semnele incompatibilitii de grup, continu transfuzia n ritmul prescris. DE TIUT: n stabilirea incompatibilitii de grup se vor observa simptomele obiective i sesizrile spontane ale pacientului DE EVITAT:

166

- A se pune ntrebri frecvente pacientului ce ar sugera anumite simptome, ngreunnd orientarea n faa cazului. in vitro - Oelecker Scop: deceleaz anticorpii din serul bolnavului, care ar putea distruge eritrocitele donatorului - pune n eviden incompatibilitatea n sistemul OAB, prezena de anticorpi imuni din sistemul Rh (dac primitorul este Rho (D) negativ i are anticorpi anti-Rho (D), iar donatorul Rh-pozitiv a fost greit determinat ca Rh-neg) materiale: - lame de sticl curate, degresate, uscate - flaconul sau punga cu sngele de cercetat - seringi i ace sterilizate - pipete, mnui de protecie - termostat, vat, alcool pacient Psihic i fizic ca la puncia venoas execuia -asistenta se spal pe mini -mbrac mnuile sterile - recolteaz snge prin puncie venoas - introduce sngele la centrifug - pune o pictur din plasma primitorului pe o lam peste care adaug eritrocite de la donator - respect proporia de 1/10 ntre globule i ser - citete rezultatul dup 5 minute, la rece -adaug o pictur de papain i introduce la termostat timp de 30 minute Interpretare -dac n pictur se produce aglutinarea, sngele primitorului nu este compatibil cu sngele donatorului -dac nu se produce aglutinarea, sngele este compatibil i poate fi transfuzat Accidentele i incidentele transfuziei de snge accidente - incompatibilitatea de grup n sistemul OAB, manifestat sub forma ocului hemolitic se ntrerupe transfuzia la apariia semnelor precoce (frison, tahicardie, dispnee, cianoz, stare general alterat, dureri lombare, retrosternale) 167

- transfuzarea unui snge alterat infectat cu germeni viruleni care provoac frisoane puternice la 1-2 ore dup transfuzie; se nclzete pacientul cu pturi, buiote i se administreaz buturi calde, se ncepe antibioterapie masiv, dup antibiograma sngelui infectat infectat cu virusul hepatitei epidemice, cu plasmodiul malariei, spirochete sau brucele manifestrile apar dup trecerea perioadei respective de incubaie - prezena substanelor piretogene provoac frison, cefalee, febra - embolie pulmonar * cu cheaguri, manifestat prin agitaie, cianoz, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie, febr * cu aer, manifestat prin alterarea brusc a strii generale, cianoz, dispnee, tensiunea arterial sczut, puls filiform; se iau msuri antioc de ctre medicul anestezist-reanimator - transfuzia sngelui nenclzit poate provoca hemoliza intravascular cu blocaj renal, oc posttransfuzional, acidoz metabolic, stop cardiac prin hipotermie incidente nfundarea aparatului cu cheag - se schimb aparatul sngele poate conine cheaguri sau pelicule de fibrin ce se depun pe filtru - se schimb flaconul i perfuzorul ieirea acului din ven perforarea venei coagularea sngelui venos refulat n ac - se schimb acul

Pregtirea preoperatorie a pacientului 1. Pregtirea fizic i psihic a pacientului 2. Pregtire general: A. Bilan clinic B. Bilan paraclinic 3. Pregtirea pentru operaie (sau ngrijiri preoperatorii) scop Pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de Neutralizarea surselor de suprainfecie care au originea: la nivelul pielii (incizie): la Reducerea posibilitilor de contaminare a pielii, prin utilizarea de antiseptice Depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente ori prevenire a infeciilor postoperatorii. De ea depinde reuita operaiei i evoluia postoperatorie. distan (naso-faringian i vezic urinar)

vindecate parazii externi, posibiliti de alergie 168

Pregtirea fizic i psihic a pacientului Pacienilor ajuni la secia de chirurgie trebuie s li se asigure confort fizic i psihic. Pacienii internai sunt agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil , de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medical are obligaia ca prin atitudinea i comportamentul ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie : s l ajute s-i exprime gndurile, grijile , teama; s i insufle ncredere n echipa operatorie; s i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de operaie, n preanestezie, cum va fi aezat la masa de operaie, cnd va prsi patul, cnd va primi vizite; s l asigure c va fi nsoit i ajutat . Asistenta medical trebuie s rspund cu amabilitate, profesionalism, siguran i promptitudine la solicitrile tuturor pacienilor, nct acetia s capete ncredere n serviciul n care a fost internat. Prin atitudinea ei, nici distant, dar nici familiar, nici dur dar nici cu slbiciune, binevoitoare, dar i autoritar, va reui, cu siguran, s inspire pacienilor ncredere. Dac: - ea nu va dovedi rbdare, pricepere, n conducerea unei discuii de nceput, menit s ncurajeze bolnavul -

obinuina i rutina manifestate prin scepticism i insensibilitate nu sunt combtute aspectul exterior nu va arta sobrietate i demnitate limbajul folosit nu va fi adecvat, pe nelesul celui cu care st de vorb, ncrederea pacientului va scdea i starea lui psihic va fi defavorabil. PREGTIRE GENERAL

A. BILAN CLINIC 1. Bilan clinic general Asistenta medical, printr-o observaie clinic just i susinut asupra pacientului, are obligaia:
-

s observe i s consemneze aspectul general al pacientului, nlimea i greutatea sa (obezitatea i caexia), vrsta aparent i real, aspectul pielii (ne ajut s cunoatem starea de hidratare sau deshidratare a organismului), inuta, faciesul, mersul, starea psihic

s urmreasc, atent i sistematic, necesitile pacientului i manifestrile de dependen generate de nesatisfacerea nevoilor, ca s poat stabili obiective evaluabile pentru o ngrijire pertinent i de calitate 169

s ia cunotin de situaia global n care se afl pacientul i, ntr-o manier selectiv, s remarce detaliile importante, schimbrile care apar n evoluia lui i utile pentru explorarea preoperatorie

s culeag date din diverse surse: foaia de observaie, foaia de temperatur, familia pacientului, ceilali membri ai echipei de ngrijire, ns principala surs rmne pacientul. Culegerea datelor s se fac cu mare atenie i minuiozitate, pentru a nu scpa problemele importante i pentru a se face o evaluare corect a lor

toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuia se noteaz permanent n F.O. i planul de ngrijire, pentru a obine un tablou clinic exact, care va fi valorificat de echipa de ngrijire i va fi baza unui nursing de calitate

2. Culegerea de date privind antecedentele pacientului a. familiale: - dac n familie au fost bolnavi cu: - neoplasme - diabet - H.T.A. - cardiopatii - tuberculoze etc. b. chirurgicale: - dac a mai suferit alte intervenii - dac au avut evoluie bun - dac au fost complicaii c. pato/ogice: - se vor nota bolile care au influen asupra anesteziei i interveniei - dac a avut afeciuni pulmonare i dac este fumtor - afeciuni cardiace - tare cronice: diabet, etilism etc - epilepsie 3. Urmrirea i msurarea funciilor vitale i vegetative Se va urmri, msura i nota: tensiunea arterial pulsul , _

170

respiraia temperatura diureza scaunul 4. E,xamenul clinic pe aparate Este fcut de medic prin:

- inspecie - palpare - percuie - auscultaie Este foarte important i util cunoaterea examenului clinic pe aparate, pentru completarea bilanului clinic preoperator B. BILAN PARACLINIC - completeaz examenul clinic - permite o apreciere exact a strii viitorului operat - rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul i corectitudinea cu care asistentele medicale au fcut recoltarea produselor biologice i patologice sau au pregtit bolnavul pentru investigaie Pentru o mai bun nelegere a pregtirii preoperatorii, putem clasa examenele paraclinice n: 1. examene de rutin - sunt examene obligatorii naintea oricrei intervenii chirurgicale, indiferent de timpul avut la dispoziie pentru pregtire i indiferent de starea general a pacientului: - timpii de sngerare i de coagulare, - determinarea grupei sanguine, - hematocrit, - glicemie, - uree sanguin, 2. examene complete - hemoleucogram complet, - V.S.H., - ionogram, - echilibrul acido-bazic(E.A.B.), - coagulograma complet, - probe de disproteinemie, - proteinemie, 171

- transaminaze, - examen de urin, - electrocardiogram, - radiografie sau radioscopie pulmonar. 3. Examene speciale Sunt n funcie de aparatul sau organul pe care se intervine a. Explorarea aparatu/ui respirator - radioscopia sau radiografia pulmonar - bronhografia - bronhoscopia - tomografia - explorarea funciei pulmonare: - spirometrie - examenul sputei b. Explorarea aparatului cardiovascular - probe de efort - oscilometrie, oscilografie - electrocardiograms, fonocardiograma - examenul fundului de ochi (la hipertensivi) - examenele radiologice: arteriografie angiocardiografie flebografie

- explorri izotopice - cateterism cardiac - recoltare de snge pentru: colesterol lipemie

c. Explorarea tubului digestiv - examenul radiologic: cu substan de contrast: esofag baritat tranzit baritat

172

irigografie fr substan de contrast esofagoscopie gastroscopie duodenoscopie colonoscopie rectoscopie anuscopie

- chimismul gastric - tubajul duodenal -examenul materiilor fecale - examenul cu izotopi radioactivi - tomografia d. Examenul functiei hepatice

explorarea funciei excretoare biliare: tubaj duodenal recoltri de snge pentru: bilirubina, colesterol explorarea funciei de coagulare: coagulograma complet fibrinogen explorarea funciei metabolice: - electroforeza, dozare de proteine - probe de disproteinemie - lipide, colesterol - glicemie

explorarea pancreasului: - scintigrafie - arteriografie selectiv pancreatic - duodenoscopie - tubaj duodenal (testul secretinei) - pancreatografie e. Explorarea funciei renale

- examenul de urin complet, urocultur, ADDIS 173

- examenul de snge: uree, acid uric, creatinina, ionograma, echilibrul acido-bazic (EAB) - examene endoscopice: - cistoscopie - cromocistoscopie - examene radiologice: - urografie i.v. - cistografie - pielografie - examene izotopice: - scintigrama renal - renograma izotopic PREGTIREA PENTRU OPERAIE Se face n funcie de timpul avut la dispoziie i de starea general a pacientului A. TIMP SUFICIENT, PACIENT INDEPENDENT n ziua precedent : REPAUS ; regimul alimentar s fie uor digerabil i cu consum de lichide pentru meninerea tensiunii arteriale, dezintoxicarea i mrirea diurezei, diminuarea setei i acidozei postoperatorii. Alte pregtiri pentru intervenie: antibioterapice cnd se anticipeaz apariia unei infecii postoperatorii, splturi vaginale repetate cu antiseptice pentru infecii ginecologice. - spltura gastric n intervenii laborioase pe stomac n seara zilei precendente pregtirea pielii : se face baia general, la du (dup clisma evacuatoare) : splatul prului, toaleta bucodentar, toaleta nasului ; se verific regiunea inghinal, ombilicul, axilele, unghiile(scurte, fr lac de unhii), picioarele, spaiile interdigitale. Cu un aparat de ras propriu se rade prul ct mai larg n funcie de zon, ct mai aproape de momentul interveniei pentru a evita proliferarea germenilor la nivelul escoriaiilor cutanate i se badijoneaz cu un antiseptic regiunea ras , aplicnd apoi pansament antiseptic uscat. (n unele cazuri se pot folosi creme depilatoare). pregtirea tubului digestiv : clism evacuatoare (cu excepia interveniilor pe colon), nu se dau purgative-se face du dup clism; alimentaie lejer : sup de legume, buturi dulci sau alcaline. n ziua interveniei bolnavul nu mai bea, se face eventual o clism cu 4 ore naintea interveniei, se ndeprteaz bijuteriile, se ndeprteaz proteza dentar care se pstreaz n cana cu ap, se rebadijoneaz cu un antiseptic colorat regiunea ras. Se mbrac pacientul cu lenjerie curat, n funcie de intervenie; se pregtesc documentele : foaia de observaie, analize, radiografii, care vor nsoi pacientul. 174

Transportul bolnavului n sala de operaie : se face numai nsoit de asistenta medical, care are obligaia s predea pacientul asistentei de anestezie, mpreun cu toat documentaia i alte observaii survenite ulterior i foarte importante pentru intervenia chirurgical. Transportul se face cu un brancard, pat rulant, crucior n funcie de boal i bolnav. Bolnavul trebuie aezat confortabil i acoperit . n sala de preanestezie se verific regiunea ras i se noteaz eventualele escoriaii (eczeme, intertrigo etc.); se verific starea de curenie : regiunea inghinal, ombilicul, axilele, spaiile interdigitale, unghiile; se verific dac s-a ndeprtat proteza dentar; se pregtesc zonele pentru perfuzie prin badijonarea cu antiseptice colorate; instalarea sondei urinare " a Demeure" (sau, dup caz, se golete vezica urinar) de ctre asistenta de sal, dup splatul chirurgical al minilor, mbrcatul cu echipament steril, cmp steril n zona genito urinar. n sala de operaie se execut ultima parte a pregtirii pacientului : se instaleaz i se fixeaz pacientul pe masa de operaie, monitorizarea funciilor vitale, obinerea unui abord venos (branul, cateter) n funcie de intervenie i de pacient, pregtirea cmpului operator, badijonarea cu alcool i curirea pielii de antisepticul anterior; badijonarea cu tinctur de iod (sau alt antiseptic colorat) se face ncepnd cu linia de incizie, de la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice.
- ajut la instalarea cmpului steril textil (" acesta este rolul medicului, dar poate fi i rol delegat pentru asistenta medical).

B. TIMP SUFICIENT, PAC IENT DEPENDENT - este obligatorie efectuarea a dou toalete generale la pat, n 24 de ore (dac este posibil, cu spun antiseptic) - n rest, pregtirea este aceeai ca pentru pacientul independent C. PREGTIREA PACIENTULUI N URGENE CHIRURGICALE dat fiind timpul foarte scurt avut la dispoziie, pregtirea pacientului se face n acelai timp cu pregtirea slii i a chirurgilor pregtirea const n: - splarea cu ap cald i spun, numai a zonelor cu risc - raderea, cu atenie, pentru a nu provoca escoriaii - badijonarea zonei cu un antiseptic colorat - evantualele plgi prezente se vor pansa i se vor proteja foarte atent - golirea coninutului gastric, prin spltur gastric (dac este cazul) - n r e s t p r e g tirea preoperatorie este aceeai ca pentru pacientul independent. ROLUL MORAL AL ASISTENTEI MEDICALE

175

n general, pentru pacient nu exist intervenie chirurgical minor", o operaie fiind o experien nou, pe care o triete bolnavul. Teama i face pe unii pacieni s refuze operaia, sub pretextul c ar dori s mai ncerce cu tratament medicamentos, sau c doresc o amnare pentru rezolvarea unei probleme personale. n acest sens, rolul asistentei este de a-l liniti pe pacient i de a-i da ncredere. Aceasta se realizeaz prin:
modul de a vorbi cu pacientul asigurarea c anestezia i intervenia sunt benigne exemple de reuit a unui operat cu aceeai intervenie meninerea calmului, antrennd i vecinii de salon

SE VA EVITA: - contactul cu pacienii operai, care sunt obosii, le este ru, au complicaii. pentru a nu-i permite s aib termen de comparaie - s vorbeti urt cu pacientul i cu familia acestuia - s faci aprecieri personale asupra chirurgului, anestezistului, interveniei i diagnosticului. La ntrebri dificile, se va rspunde: va trebui s ntrebm medicul" - s se pun n acelai salon, mpreuna, doi pacieni operai, n aceeai zi, cu aceeai intervenie. CONCLUZII: Rolul pregtirii preoperatorii a pacientului deine un loc important n prevenirea_ infeciilor nosocomiale. Este necesar punerea n practic a unui protocol precis i detaliat al diferitelor etape din aceast pregtire i ntrirea legturilor dintre asistentele medicale din secia de chirurgie, terapie intensiv i cele care lucreaz n slile de operaie i anestezie. Fiecare secie este responsabil de numrul i frecvena eventualelor infecii, precum i de urmrirea, alturi de asistentul de igien, a executrii corecte a modului de pregtire preoperatorie a pacientului. Supravegherea postoperatorie Supravegherea postoperatorie a bolnavului ncepe din momentul terminrii interveniei chirurgicale, nainte ca pacientul s fie transportat n salon; din acest moment devine obiectulunei atenii constante pn la prsirea spitalului. n general, bolnavul este adus n salon nsoit de medicul anestezist i de asistenta de anestezie, care va urmri respiraia i modul n care este transportat i aezat n pat; transportul se face cu patul rulant sau cu cruciorul. Bolnavul va fi acoperit pentru a fi ferit de cureni de aer sau schimbri de temperatur. Asistenta medical care l nsoete se va asigura c bolnavul st comod, este n siguran i c tubulatura prezent (dren, sonde, perfuzii) nu este comprimat. Poziia pe crucior este de 176

decubit dorsal, cu capul ntr-o parte pentru a nu-i nghii eventualele vomismente. n timpul transportului asistenta medical va urmri: aspectul feei (cianoza), respiraia, pulsul, perfuzia. Instalarea bolnavului se face ntr-o camer cu mobilier redus i uor lavabil, care va fi curat, bine aerisit, linitit, n semiobscuritate , cu temperatura de 18-20C (cldura excesiv deshidrateaz i favorizeaz hipotermia), prevzut cu instalaii do oxigen montate n perete, cu prize n stare de funcionare i cu aparatur pentru aspiraie. - Patul va fi accesibil din toate prile - aparatele de nclzit nu vor fi lsate niciodat n contact cu un operat adormit, pentru a se evita riscul unor arsuri grave. Cldura excesiv a patului produce transpiraie, ceea ce duce la pierderi de ap, iar senzaia de frig duce la apariia frisoanelor. Patul va fi prevzut cu muama i alez bine ntins, fr pern i, dac este cazul, salteaua va fi antiescar. Poziiile pacientului n pat - Transferul de pe crucior pe pat va fi efectuat de ctre trei persoane, ale cror micri trebuie s fie sincrone, pentru a evita bruscarea operatului. Poziia pacientului n pat este variabil, n funcie de tipul interveniei chirurgicale. - Cea mai frecvent poziie este decubit dorsal, cu capul ntr-o parte, pn cnd i recapt cunotina. Pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali, cteodat, patul va fi uor nclinat. - n foarte multe cazuri, poziia este decubit lateral drept sau stng, care se va schimba din 30 n 30 de minute, pentru a uura drenajul cilor respiratorii. Aceast poziie mpiedic lichidul de vrstur s ptrund n cile aeriene. - n cazuri particulare (obezi, cardiaci, operaii pe sn, pe torace etc.) operatul va fi aezat n poziie semieznd - poziia FOWLER - cu genunchii flectai cu un sul sub ei. Aceste poziii diferite se pot menine uor ntr-un pat de reanimare, prevzut cu mecanisme care permit manevrarea cu blndee a pacientului i instalarea sa comod. SUPRAVEGHEREA OPERA TULUI Este sarcina fundamental a asistentei medicale. Supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii. Prezena permanent lng pacient permite asistentei medicale ca, pe lng elementele de supraveghere indicate de chirurg i anestezist, s sesizeze orice alte mici modificri i acuze subiective (durerea) i s administreze, la timp, tratamentul prescris, evitnd iniiativele personale, fr a ine cont de responsabilitile celorlali membri ai echipei.

177

Elemente de supravegheat Supravegherea operatului se bazeaz pe date clinice i pe rezultatele examenelor complementare. Date clinice: 1. Aspectul general al operatului culoarea pielii sesiznd paloarea i cianoza coloraia unghiilor , urmrind apariia cianozei starea extremitilor, paloarea sau rcirea nasului, urechilor, minilor i picioarelor starea mucoaselor-limba uscat sau umed, sabural sau curat-indic starea de hidratare a operatului starea de calm sau agitaie, tiind c toropeala sau agitaia extrem exprim o complicaie chirurgical (hemoragie intern, peritonit postoperatorie etc.) 2. Diferii parametri fiziologici - Tensiunea arterial se msoar ori de cte ori este nevoie n primele dou ore dup operaie din 15 n 15 minute, din 30 n 30 de minute n urmtoarele ase ore i din or n or pentru urmtoarele 16 ore notnd datele n foaia de reanimare. Pulsul se msoar la 10-15 minute urmrind frecvena, ritmicitatea, amplitudinea care se noteaz. n cazul n care apar modificri ale pulsului, bradicardie sau tahicardie, se va sesiza medicul reanimator. Respiraia : se noteaz frecvena, amplitudinea, ritmicitatea i se sesizeaz, deasemenea, medicul n caz de tuse sau expectoraie. Astzi datorita PIPEI MAYO, lsate pn la apariia reflexelor i pe care operata o elimin cnd se trezete, nghiirea limbii este imposibil (asist.med. nu tb.s fie tentat s o repun pentru c deranjeaz bolnavul). Cea mai mic modificare a respiraiei va fi semnalat anestezistului, care, n funcie de caz , va indica o aspiraie pentru a ndeprta mucozitile din faringe sau va recomanda administrarea de oxigen. Temperatura se msoar dimineaa i seara i se noteaza n F.O. 3. Pierderile lichidiene sau sanguine Urina : reluarea emisiei de urin n prima parte a zilei este un semn bun, la nceput cantitatea de urin este abundent, dar n dou-trei zile revine la normal. Se msoar cantitatea i se observ aspectul; dac emisia de urin lipsete, se practic sondaj vezical , nu nainte ns de a folosi i aciuni specifice asistentei medicale: lsarea robinetului s curg , fluieratul unei melodii , cldur suprasimfizar etc. Scaunul : se reia n urmtoarele 2-3 zile i este precedat de eliminare de gaze; n cazul n care nu apar gazele , se folosete tubul de gaze , iar n cazul n care scaunul nu este spontan, se face o clism evacuatoare.

178

Transpiraia : se noteaz dac apare, deoarece n cazul n care este abundent, poate antrena pierderi de ap importante. Vomismentele: se va nota cantitatea, aspectul i caracterul (bilioas, alimentar, sanguinolent) Pierderile prin drenaj : se noteaz aspectul i cantitatea pentru fiecare dren n parte. Alte semne clinice - sunt urmrite de chirurg i anestezist, nefcnd parte din atribuiile asistentei medicale, ele fiind semne importante n evoluia postoperatorie: starea abdomenului (balonare, contractare, accelerare a peristaltismului intestinal), starea aparalui respirator. Examenele complementare - Completeaz datele clinice i constituie un ghid precis n conduita reanimrii. Se vor efectua n funcie de evoluia postoperatorie a pacientului, astfel nct repetarea lor n exces s nu duc la dificulti privind starea venelor prin puncii venoase repetate - radiografii pulmonare, n cazul apariiei unor complicaii pulmonare postoperatorii - teste de coagulare, de protrombin, teste de toleran la heparin - ce permit depistarea complicaiilor ca tromboza venoas. Sunt absolut necesare la pacienii sub tratament anticoagulant, pentru a permite aprecierea dozelor de medicament - hemograma i hematocritul, indic exact pierderile sanguine i arat gradul de eventual anemie, ce poate fi compensat - examenul de urin, ce relev concentraia n uree i electrolii - examenul chimic al lichidului de drenaj i, n special, n caz de fistul digestiv postoperatorie, compensarea exact a pierderilor constituind o necesitate vital Pot fi solicitate i alte examinri, dar ntr-o asemenea msur, nct s se respecte capitalul venos al operatului. Pentru a se evita neplcerea punciilor venoase repetate, examenele postoperatorii vor fi reduse la strictul necesar. Foaia de temperatur, foaia de reanimare, foile speciale de reanimare i supraveghere Datele clinice i biologice vor fi consemnate de asistenta medical n foaia de temperatur (de supraveghere), sau n foaia de reanimare, fapt ce permite ntocmirea unei vederi de ansamblu a evoluiei postoperatorii a bolnavului. n afara rolului su n ngrijirea operatului, asistenta medical are obligaia de a completa, corect i la timp, aceste foi, oferind echipei chirurgicale, prin simpla lectur sau o arunctur de ochi", informaii privind starea de sntate postoperatorie a pacientului. 1. Foaia de temperatur Este indispensabil n toate cazurile chirurgicale, indiferent de amploarea interveniei. 179

Pe foaia de temperatur, se va nota: temperatura, dimineaa i seara pulsul valorile tensiunii arteriale diureza scaunul ziua operaiei, urmnd apoi numeretoarea zilelor (1,2,3,...); ziua operaiei nu se numeroteaz, fiind denumit ziua chirurgului" medicamente administrate nainte i dup intervenia chirurgical, precum i dozele ngrijiri pre i postoporatorii (sondaj vezical, clism etc.)

2. Foaia de reanimare - Completeaz datele din Foaia de temperatur i d posibilitatea de a urmri bilanul lichidian din zilele postoperatorii, pn la reluarea tranzitului digestiv i a alimentaiei normale - Este completat n serviciul de terapie intensiv, pentru pacienii care, postoperator, au nevoie de perfuzie mai multe zile dup operaie Se va nota: - cantitatea de lichide ieite sau pierdute, reprezentate prin:

volumul diurezei volumul aspiraiilor gastroduodenale i al vrsturilor alte pierderi: dren, fistule, diaree, transpiraii etc.

- cantitatea de lichide intrate prin: perfuzii cu seruri glucozate (se noteaz cantitatea i concentraia), cu seruri clorurate (cantitatea i concentraia), cu hidrolizate de protein Este important de tiut c perfuziile cu snge, plasm, mas eritrocitar nu vor fi ncorporate n capitolul intrri n bilanul lichidian, ntruct au un rol esenial n refacerea masei sanguine diminuate n cursul actului operator i nu reprezint un aport hidric - buturi

bilanul hidric reprezint raportul dintre ingesta i excreta; acesta poate fi echilibrat (caz ideal), beneficiar sau deficitar

Cnd cantitatea de lichide ingerate este mic, se va completa prin soluii administrate parenteral, pn la reluarea funciilor digestive. Rezultatele dozrilor de electrolii conduc la determinarea cantitii de seruri ce se vor introduce prin perfuzii. Semnele clinice prin care se traduce perturbarea raportului ingesta/excreta 180

sunt: uscciunea limbii, a pielii, manifestri de deshidratare, balonare etc. 3. Foile speciale de reanimare i supraveghere - Sunt foi ce aparin serviciilor de terapie intensiv n care sunt internai pacieni cu intervenii chirurgicale mari, fapt ce impune ngrijiri speciale, controale biologice numeroase (de exemplu, rezecie de anevrism aortic, intervenii pe cord deschis, transplant de rinichi, ficat, inim etc.) Pe aceste foi sunt notate date separate de cele trecute pe foile de temperatur i foile de reanimare. Studiul acestor foi ofer date complete asupra strii operatului i a evoluiei sale postoperatorii. ngrijirile acordate pacienilor operai De calitatea i minuiozitatea acestor ngrijiri depinde n, mare msur, evoluia postoperatorie i absena complicaiilor. n momentul trezirii i pn la acesta, asistenta medical va supraveghea, permanent, operatul pentru a mpiedica eventualele incidente i urmrile lor: - vrsturile - asistenta medical va aeza operatul cu capul ntr-o parte, fr pern, pentru evitarea trecerii acestora n cile aeriene - agitaia - prezena asistentei medicale este obligatorie lng pacient; la trezire, n starea de semicontien operatul tinde strag de pansamente, de drenuri sau sonde - imprudene posibile: s vrea s coboare din pat, s vrea s bea ap (n acest caz, asistenta medical este cea care-i va da s bea 1-2 lingurie de ap, dup trezire, dac operatul nu a vomat n ultimele dou ore), sau ca membri ai familiei aflai lng pacient s-i dea s bea fr discernmnt Imediat dupa trezire Asistenta - va menine pacientul n decubit dorsal primele ore, decubit lateral dreapta sau stnga, apoi semieznd (n special cei peste 50 de ani), exceptnd pacienii operai cu rahianestezie - va asigura confortul plasndu-i bine perna, verificnd, de mai multe ori/zi, ca cearaful s nu aib cute, ndreptnd bine aternutul seara, nainte de culcare, i va cura gura, meninnd-o umed n permanen. - toaleta zilnic este completat cu pieptnatul i periatul prului, neuitnd toaleta cavitii bucale, de 3-4 ori/24 de ore - lenjeria de corp va fi schimbat zilnic, sau imediat dup ce a transpirat i de cte ori este nevoie 181

- bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blndee, dup ce, n prealabil, au fost nclzite la temperatura corpului, iar dup folosirea lor se va face, obligatoriu, toaleta perineal - va urmri ca atmosfera din jurul bolnavului s fie calm, s fie linite, fr conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli - va ncuraja pacientul s se mite n pat,s se ntoarc singur de pe o parte pe alta, s-i mite picioarele,minile, s se ridice n poziie semieznd pentru a pregti sculatul din pat precoce, n prima zi dup operaie, exceptd cazurile n care este contraindicat - va cuta s respecte micile obinuine ale fiecrui pacient PRIMELE ZILE POSTOPERATORII Sunt cele mai dificile pentru pacient i datorit faptului c, n aceste zile, ngrijirile sunt foarte numeroase. Aceste ngrijiri sunt de ordin general i de ordin local - pansamentul Supravegherea pansamentului Imediat ce bolnavul este adus n salon de la sala de operaie se examineaz pansamentul. Dac s-a lrgit ori s-a deplasat, el va fi ntrit cu o fa nou suprapus, fr s se desfac cel aplicat n sala de operaie. Se controleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urin. Dac mai jos de regiunea lezat apar edeme sau cianoz, se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburrilor de circulaie. Dup operaiile aseptice, dac pansamentul rmne uscat i bolnavul nu prezint dureri locale sau febr, va fi desfcut numai dup 6 sau 7 zile cnd se scot i firele de sutur. Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plaga supureaz se desface pansamentul pentru controlul plgii i se schimb la intervalele fixate de medic. Dac plaga supureaz, frecvena schimbrii pansamentului se va face n raport cu semnele locale i generale pe care le prezint bolnavul. Cnd exsudaia scade, schimbarea pansamentelor se poate face la intervale mai mari. Cu ocazia pansamentelor se va lucra cu grij i blndee, pentru a evita provocarea durerilor inutile. Se examineaz plaga, tegumentele din jur i secreiile existente. La nevoie se fac recoltri pentru nsmnri pe medii de cultur, pentru identificarea germenilor i antibiograma. Evoluia procesului de vindecare a plgii se noteaz pe foaia de observaie a bolnavului. ngrijiri de ordin general a) lupta mpotriva durerii La originea durerilor postoperatorii stau mai muli factori, care vor fi precizai nainte de a se prescrie analgezicele de rutin. De menionat c nu se vor administra calmante fr prescripie medical i fr a se cunoate exact caracterul durerii. Dup intervenii chirurgicale asupra organelor interne, durerile pot fi superficiale, de origine parietal sau profunde, de origine visceral. 182

Durerile parietale apar datorit traciunii musculare asupra suturilor profunde, atunci cnd pacientul se mic, datorit unui hematom la nivelul plgii, ceea ce duce la instalarea durerii prin distensie. Pentru calmarea acestor dureri sunt suficiente analgezice banale sau intervenii chirurgicale, n caz de hematom. Durerile profunde au mai multe cauze: - distensii viscerale ale tubului digestiv - congestie pelvin - colici abdominale - dureri legate de dren, care poate fi prea profund, cudat sau astupat n toate cazurile, medicul chirurg care a efectuat intervenia chirurgical decide conduita de urmat i prescrie analgezicele. n cazul operaiilor pe membre, durerea este cteodat cauzat de un pansament prea strns sau mbibat cu snge ori secreii. Nu sunt contraindicaii n a schimba pansamentul. b) lupta mpotriva insomniei Exist, n zilele noastre, o ntreag gam de hipnotice, printre care se gsesc cele ce pot fi administrate fiecrui pacient pentru a obine efectul dorit. n plus, asistenta medical are la ndemn mijloace proprii, cum ar fi: ceaiuri calmante, asigurarea unui climat de linite etc. c) lupta contra anxietii Anxietatea preoperatorie, n faa necunoscutului, reprezentat de actul chirurgical continu i postoperator. Frica de durere, de complicaii, de sechele face ca anxietatea operatului s fie prezent. Aici intervine rolul moral al asistentei medicale, care va trebui s fac operatul s aib ncredere n echipa de chirurgi, n echipa de asistente medicale, s-l fac s neleag evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr complicaii sau sechele. d) lupta mpotriva complicaiilor pu/monare La persoanele n vrst, persoanele cu obezitate sau pacienii pulmonari cronici, expui complicaiilor pulmonare prin staza secreiilor bronice i suprainfecie, este necesar o profilaxie, acfiv prin: - dezinfecie nazofaringian - evitarea frigului, n special noaptea - exerciii respiratorii de dou ori pe zi - obligarea pacientului s scuipe, provocarea tusei prin tapping"(bolnavii operati pe abdomen sunt nvai s-i menin pansamentul cu mna n timpul tusei, pentru a evita durerea) 183

- asocierea aerosolilor cu antibiotice, cu aerosoli cu produse fluidizante ale secreiilor bronice e) lupta contra distensiei digestive Toate interveniile chirurgicale abdominale sunt urmate de pareze intestinale, cu retenie de gaze i lichide intestinale. Acestea sunt, de obicei, de scurt durat, nedepind 3 zile. Aceast distensie abdominal devine nociv cnd se prelungete i antreneaz ntrzierea tranzitului intestinal, mpiedic o alimentaie normal i favorizeaz eviscerarea postoperatorie. Pn la reluarea tranzitului intestinal, se practic tubul de gaze, clisme evacuatoare mici i repetate, purgative uoare care favorizeaz reluarea funciilor intestinale. De asemenea, se administreaz produse care favorizeaz reluarea peristaltismului intestinal, sau, n anumite cazuri, se instaleaz o aspiraie continu cu o sond gastroduodenal t) lupta mpotriva stazei venoase Cu toate progresele terapiei anticoagulante, accidentele trombozei venoase rmn complicaia major n chirurgie. La bolnavii imobilizai la pat, lupta contra stazei venoase se va efectua prin micri active i contracii musculare statice ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos (10 contracii succesive - pauz), repetate de mai multe ori pe zi, prin flexia i extensia degetelor de la picioare, flexia i extensia genunchilor, micri de pedalare n pat, antrennd i articulaia oldului. Sculatul din pat precoce reprezint metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicaiilor venoase. n afara contraindicaiilor, toi operaii se vor ridica din pat n seara zilei interveniei sau a doua zi dimineaa. Aceast manevr simpl este benefic i datorit faptului c favorizeaz amplitudinea respiratorie, ventilaia pulmonar, tusea i expectoraia, accelereaz reluarea tranzitului intestinal i influeneaz, n mod pozitiv, psihicul bolnavului. nainte de a ridica pacientul din pat, va fi necesar s: - verificm dac nu prezint edeme ale membrelor inferioare - msurm tensiunea arterial culcat i apoi n ortostatism Ridicarea se face treptat: nti la marginea patului, i balanseaz gambele, face un pic de gimnastic respiratorie, cubraele ridicate n inspiraie i coborte n expiraie - nu trebuie s mearg singur, ci sprijinit de asistenta medical i s nu exagereze de prima dat - se va ine cont i de ce spune pacientul, dac vrea s mai mearg sau s se opreasc - dup ce nu mai vrea s mearg, pacientul trebuie s se aeze ntr-un fotoliu nainte de rentoarcerea n pat - primul sculat din pat al operatului este considerat prima plimbare precoce. Sculatul din pat precoce este indicat n majoritatea interveniilor chirurgicale 184

- vrsta operatului nu constituie o contraindicaie, la btrni vor fi astfel prevenite i complicaiile pulmonare, i cele de decubit; la copii este indicat plimbarea ct mai repede - starea general nu este o piedic, nici starea de slbiciune, nici deshidratarea, nici obezitatea, nici varicele - stri ce nu trebuie s constituie o scuz, ci, dimpotriv, la persoanele cu antecedente de flebite, plimbarea va avea loc ct mai precoce posibil - natura sau complexitatea operaiei nu mpiedic ridicarea din pat precoce, care nu va fi amnat din cauza drenurilor, sondelor sau perfuziilor - existena complicaiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea, acolo unde este posibil g) lupta contra complicaiilor de decubit n cazul unor intervenii chirurgicale care necesit imobilizare la pat de lung durat (ortopedie i, n special, la btrni), survin frecvent complicaiile de decubit - escarele. Important este ca acestea s fie prevenite, escara fiind ,,cartea de vizit" a asistentei medicale. Prevenirea escarelor reprezint aciunea de baz a asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor imobilizai. Aciuni care previn apariia escarelor: - lenjerie de pat i de corp permanent curat, uscat i bine ntins, fr cute, fr firimituri pe pat - meninerea curat i uscat a pielii, n special n regiunea sacrococcigian la incontineni, dup baie, pielea se va unge, tiind c pielea uns se macereaz mai greu dect pielea uscat - schimbarea de poziie dup orar - la fiecare dou ore - masajul regiunilor expuse escarelor - folosirea saltelelor antiescar, sau, n lipsa acestora, a blnii de oaie h) rehidratarea Dup intervenii chirurgicale, n mod special pe tubul digestiv, alimentaia normal se reia dup o perioad relativ lung. Pn la reluarea acesteia, este necesar s se administreze o raie hidric, electrolitic i caloric suficient acoperirii necesitilor cotidiene. Necesitstile de ap ale organismului sunt, n medie, de 2000-2500 ml/zi. Aceast cantitate va fi furnizat sub form de: - buturi, ct mai repede posibil, n cantitate moderat la nceput, 300 ml ceai sau ap, n prima zi administrat cu linguria, 500 ml n a doua zi, 1000 ml n a treia zi .a.m.d. - perfuzii, rehidratarea venoas completnd necesitatea zilnic; se va ine cont de starea cardiac i renal a operatului, iar ritmul picturilor nu va fi rapid. Perfuziile venoase aduc organismului necesarul de ap, electrolii i calorii. Eficacitatea rehidratrii va fi controlat prin cantitatea de urin eliminat, prin curba diurezei. 185

i) alimentaia i realimentaia n cazurile cele mai frecvente, simple, de chirurgie obinuit, se va ine cont de urmtoarele principii: - bolnavul va bea atunci cnd nu vomit - va mnca dup ce a avut scaun precoce sau dup emisia de gaze - nu va consuma fructe crude sau glucide n exces n ziua operaiei, pacientul va bea ap cu linguria, rehidratarea fiind completat cu perfuzii. Dup 24 de ore - ceai, citronad i sup de zarzavat (numai zeama), iar a doua zi - ceai, citronad ndulcit, lapte cu ceai i, de asemenea, zeama de la supa de zarzavat; a treia zi - iaurt, fidea, tiei cu lapte, piure de cartofi, biscuii. Dup reluarea tranzitului: carne de pui, pete alb i se revine, treptat, la alimentaia obinuit. Nu trebuie uitat c pentru a favoriza realimentaia, alimentele trebuie s fie calde, bine preparate, prezentate estetic i n vesel foarte curat, nsoite de amabilitatea i bunvoina asistentei medicale. n cazuri speciale, realimentaia este dificil. O anorexie rebel sau vrsturile pot mpiedica reluarea alimentaiei. n aceste cazuri, alimentele vor fi mixate, mesele vor fi servite n cantiti mici, repartizate n ase-apte reprize i se vor alege alimente cu valoare caloric mare, cum ar fi: crema de lapte, concentrat de lapte, ou ntreg, zahr (1700 de calorii). n cazul alimentrii prin sonda nazal permanent, se vor folosi soluii nutritive ce ajung pn la 3000 de calorii. De exemplu: ou crud, lapte, zeam de carne, carne mixat (n cantiti mici), cacao, zahr, sare - totul administrat pe sond. Cteva precauii pentru alimentaia prin sond: - ritmul scurgerii lichidului trebuie s fie acelai ca la perfuzie - se testeaz, treptat, tolerana la alimentele introduse - alimentele trebuie meninute la temperatura corpului - la sfrit, se va introduce ap, att pentru curirea sondei, ct i pentru a se administra necesarul de ap. n interveniile chirurgicale de gravitate medie, rolul asistentei este relativ simplu; el devine complex i de o importan fundamental n intervenii cu gravitate mare. Pregtirea pacientului pentru bronhografie Pregtirea materialelor necesare - medicamentele sedative (fenobarbital, atropine), anestezice, sond Metras steril, substan de contrast (lipiodol sau iodipin - liposolubile i ioduron B sau diiodonul - hidrosolubile), expectorante i calmante ale tusei, scuiptoare. Pregtirea psihic a pacientului 186

- se anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii - se anun pacientul s nu mnnce n dimineaa examenului Pregtirea fizic a pacientului - cu 1-3 zile nainte, se administreaz pacientului medicamente expectorante - n ajunul examinrii se administreaz o tablet de fenobarbital sau alte medicamente similare - cu o jumtate de or naintea examenului, se administreaz atropin (pentru a reduce secreia salivei i a mucusului din cile respiratorii) i medicamente calmante pentru tuse - pacientul va fi ajutat s se dezbrace i va fi aezat n decubit dorsal, puin nclinat spre partea care trebuie injectat - medicul efectueaz anestezia cilor respiratorii (reuita examinrii depinde de calitatea anesteziei), introduce sonda Metras n arborele bronic i apoi substana de contrast uor nclzit, ncet, cu o presiune moderat - n timpul injectrii substanei de contrast, pacientul va fi ajutat s-i schimbe poziia (decubit ventral, dorsal, lateral drept i stng) - n timpul examinrii radiologice, se aeaz pacientul n poziia Trendelenburg (pentru a se evidenia i arborele bronic din prile superioare ale plmnilor) apoi se aeaz pacientul cu toracele moderat ridicat, pentru a se evidenia bronhiile mijlocii i inferioare. ngrijirea pacientului dup tehnic - dup examen, se ajut pacientul s se mbrace i va fi condus la pat - va fi avertizat s nu mnnce i s nu bea timp de 2 ore , pn cnd nceteaz efectul anestezicului - va fi atenionat s colecteze n scuiptoare substana de contrast care se elimin prin tuse; nu se nghite, doarece produce intoxicaie cu iod ATENIE: - refularea substanei de contrast i ptrunderea ei n stomac trebuie evitate, deoarece poate fi resorbit, producnd intoxicaii Pregtirea pacientului pentru bronhoscopie Bronhoscopia: explorarea arborelui traheo-bronic se face cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil (fibrobronhoscopul).
Bronhoscopul rigid se ompune dintr-o serie de tuburi metalice de 30-40 cm lungime i 4-9 cm diametru prevzute cu un canal central de observare i lucru" i laterale de iluminare, administrare de oxigen etc. Bronhoscoapele rigide sunt prevzute cu orificii laterale, au extremitatea distal tiat oblic i fin polizat, pentru a nu

provoca leziuni; lumina este condus prin fibr optic, tubul fiind conectat, ca i opticele de 187

examinare, la o surs de lumin, printr-un sistem special de cabluri . Opticele - tuburi rigide ce se introduc prin tubul metalic descris - sunt conectate la aceeai surs de lumin i permit vizualizri cu ajutorul unor prisme speciale, la 180, 450 i 90. Ca anexe bronhoscopul rigid are tuburi de aspiraie, pense de biopsie de diferite modele, porttampoane etc. Fibrobronhoscopul e mai uor acceptat de pacient. Imaginea este transmis printr-un sistem de fibre optice. Extremitatea lui este flexibil i examinatorul i poate imprima diferite unghiuri de examinare, astfel nct se poate examina, i conducte aerifere de gradul IV sau V (bronhii segmentare i subsegmentare. Un fin canal permite introducerea unei fine i flexibile pense de biopsie sau a periei de brosaj, cu ajutorul creia se recolteaz material pentru examen citologic. Un alt canal, tot att de fin, este conectat prin intermediul unui recoltor de sticl sau plastic (de unic folosin) la un aspirator puternic. Ambele sisteme au avantaje i dezavantaje. Astfel, sistemul rigid permite o mai larg gam de manevre terapeutice, dar nu vizualizeaz un cmp de ramificaii de amploarea sistemului flexibil. Pregtirea instrumentelor i materialelor necesare - se face inventarul tuturor instrumentelor necesare: mti de unic folosin sau casolete cu mti sterile, mnui sterile, casolete cu tampoane i comprese de tifon sterile; pense porttampon; oglind frontal, sering laringian, tvi renal, aparatele (bronhoscop sau fibroscop) cu toate anexele sterilizate. important - sterilizarea componentelor aparatelor principale i a anexelor se face innd cont de instruciuni (fiecare component are alt mod de sterilizare, prevzut n instruciuni de ex. ultraviolete, glutaraldehide - se verific sursa de lumin i corecta cuplare a cablurilor - se verific aspiratorul i etaneitatea legturilor - vor fi la ndemn: flaconul cu anestezic (xilin 2%, flaconul cu ser fiziologic, flaconul cu soluie de adrenalin 1%, seringi de 10 ml de unic folosin, tampoane, comprese de tifon). - suprafaa mesei pe care se afl instrumentarul e nclzit la 40- 45, pentru a preveni aburirea instrumentarului optic. Pregtirea psihic i fizic a pacientului - pacientul trebuie convins de necesitatea examenului, asupra riscului pe care i-l asum refuzndul, lipsind medicul de informare diagnostic esenial - pacientul trebuie convins c, dei neplcut, examenul nu e dureros n sine, iar incidentele sau accidentele survin foarte rar 188

- se creeaz pacientului un climat de siguran, pentru a asigura cooperarea lui n toate momentele examinrii, punndu-l n legtur cu ali pacieni crora li s-a efectuat o bronhoscopie sau fibroscopie - n ziua premergtoare examinrii, se execut o testare la xilin pentru a depista o alergie la acest anestezic; la indicaia medicului, pacientul va fi sedat att n seara premergtoare explorrii, ct i n dimineaa zilei respective - pacientul trebuie anunat c nu trebuie s mnnce dimineaa - pentru anestezie, e aezat pe un scaun, n mna dreapt va ine o tvi renal sau o scuiptoare, iar cu mna stng, dup ce i deschide larg gura, i scoate limba, i-o imobilizeaz cu dou degete deasupra i policele dedesupt - ntr-un prim timp, medicul, cu ajutorul unui spray cu xilin 2%, i anesteziaz limba, orofaringele i hipofaringele, urmnd s anestezieze arborele traheobronic, instilnd, pictur cu pictur, anestezicul uor nclzit, cu ajutorul unei seringi laringiene - pacientul este condus n camera de bronhoscopie Bronhoscopia Participarea la efectuarea tehnicii (sunt necesare dou asistente medicale) - asistenta I aaz pacientul pe masa de examinare n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic n extensie - sub umerii lui, se plaseaz o pern tare, care, ridicnd capul la 12-15 cm, ajut la extensia acestuia - orienteaz capul n direcia indicat de medic, pentru a permite acestuia o orientare ct mai complet - asistenta II servete medicul cu instrumentele i materialele solicitate (Dac masa de examinare este prevzut cu o tetier, este nevoie doar de o singur asistent) ATENIE: - ambele asistente, nainte de examinare, se vor spla pe mini i vor purta masc sau cagul Supravegherea pacientului dup bronhoscopie: Dup examinarea bronhoscopic, pacientul nu va mnca o or.Asistenta va supraveghea, n acest timp, parametrii vitali (puls, TA etc.), anunnd imediat pe medic dac survin modificri ale acestora. Asistenta va avea la ndemn hemostatice, pe care le va administra n cazul unei hemoptizii, chiar nainte de a anuna medicul (Adrenostazin, Dicinone, E.A.C., Venostat etc.) Fibroscopia Participarea la efectuarea tehnicii (sunt necesare dou asistente) - pacientul este aezat pe un scaun; asistenta I conecteaz pacientul la sursa de oxigen, 189

asigurndu-se c acesta primete debitul recomandat de medic - asistenta I se plaseaz n spatele pacientului, i fixeaz piesa bucal aflat n trusa fibroscopului, pe care o va avea sub control tot timpul examinrii, imobiliznd-o din lateral cu indexul i degetul mijlociu, de la ambele mini - asistentei II i revine atribuia de a servi medicul cu instrumentarul necesar Supravegherea pacientului dupa fibroscopie Regulile sunt aceleai ca i pentru bronhoscopie. Incidente si accidente (de bronhoscopie i/sau ale fibroscopului)
-

hemoragii,diseminri tuberculoase sau suprainfecii cu diferii germeni, dureri n gur; disfagie sau orofagie, dureri retrosternale, cefalee; insomnie, tuse; expectoraie, stare subfebril.

Particulariti de ngrijire a bolnavilor cu criz de astm bronic Astmul bronic este o criz de dispnee paroxistic expiratorie provocat de stenoza funcional spastic a bronhiilor. Bronhospasmul se datoreaz contraciei musculaturii edemului mucoasei bronice i hipersecreiei bronice, fenomene care duc la obstrucia bronic, ce stingherete n special eliminarea aerului n expiraie.

Factori alergici (astmul extrinsec sau alergic)

Cele mai obinuite alergene sunt: praful de cas, polenul, pulberile, prul de animal, alergenele alimentare (carne, albu de ou, lapte, pete), unele medicamente (penicilin, analgetice), detergeni, colorani.

Factori nealergici (astmul intrinsec): rolul cel mai important l au factorii infecioi

(bronite cronice, sinuzite etc.). Apariia crizelor poate fi favorizat de expuneri la frig, cea, umezeal, trecerea brusc de la aer cald la aer rece, precum i de factori emoionali. Criza de astm bronic ncepe de regul brusc, survine mai frecvent noaptea. Accesul este precedat uneori de o stare prodromal (strnut, hidroree nazal, tuse uscat). Criza de astm se caracterizeaz prin: - Dispnee cu caracter expirator prelungit: bradipnee, cu expiraie forat (laborioas i zgomotoas) uiertoare. - dispneea este urmat de tuse i expectoraie mucoas, filant, eliberatoare. Bolnavul este gsit n 190

poziie eznd (ortopnee), cu capul nclinat spre spate i sprijinit n mini. - Faciesul exprim spaim i sete de aer: exoftalmie, gur ntredeschis. - Tegument palid-cenuiu acoperit de transpiraii reci. - Hipersonoritate pulmonar, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante i ronflante. - Brahicardie Criza are durat variabil (1/4 or - 3 ore) i se termini relativ brusc. Crizele de astm bronic se pot trata i n condiii ambulatorii: Bolnavul, meninut n poziie ezand, sprijinit n poziia cea mai comod, va fi ters de transpiraii. Pn la venirea medicului care este chemat imediat, vor fi date bolnavului: - antispastice: papaverin, lizadon; - dilatatoare ale bronhiilor: eufilins, miofilin; - simpaticomimetice: tablete de efedrin, asmofug, asmopent, alupent, berotec n inhalaii sau sub form de spray. Atenie! n cazul primului acces de astm aprut la un bolnav n ale crui antecedente nu sunt semnalate crize de astm bronic sau care este cunoscut ca hipertensiv sau are valori tensionale crescute, se evit simpaticomimeticele. Medicul va face apoi indicaia medicaiei de urgen, medicamentele uzuale de urgen fiind: - miofilin (bronhodilatator) 1-2 fiole a 0,24 g n injecjie intravenoas. Se administreaz lent (3-5 minute); - hemisuccinat de hidrocortizon 50-200 mg. i.v. (n cazul n care criza nu cedeaz la miofilin); - oxigenoterapie. Prin sonda introdus prin nrile bolnavului pn n faringe (6-8 cm) oxigenul se administreaz umidificat cu debit de 6-8 l/minut. n caz de ineficien se recurge i la alte medicamente: sulfat de magneziu injectat i.v. lent (10-20 ml). Se continu administrarea de: - simpaticomimetice sub form de inhalaii (asmopent, alupent, berotec, solbutamol), bronhodilatin sublingual; - efedrin (fiole a 1 ml 5% n injecii s.c. 1-2 fiole), adrenalin (fiole a l ml 1%o inj. s.c.). Atenie! Simpaticomimeticele sunt contraindicate la hipertensivi, coronarieni, hipertiroidieni. Particulariti de ngrijire a bolnavilor cu criz de astm bronic

191

1. Bolnavul va fi adus n poziie eznd, eventual la marginea patului, ns sprijinindu-l n poziia cea mai comod cu ajutorul anexelor patului sau cu ajutorul braelor. 2. Se anun medicul, iar pn la venirea lui, se terge bolnavul de transpiraie; se pregtesc medicamentele uzuale de urgen: - bronhodilatator: Miofilin (fiole i tablete); - antialergic: H.H.C. (fiole); - cardiotonic: strofantin sau digital; - diuretic: furantril (tablete), furosemid (fiole); - sedative: diazepam, romergan etc. 3. Oxigenoterapie 4. n cazuri de gravitate extrem, bolnavul se conecteaz la aparatul de respirat. 5. Asistenta va sftui bolnavul cum s previn noi crize de astm: evitarea emoiilor, strilor de tensiune, surmenajul fizic i intelectual, evitarea expunerii la frig, umezeala, atmosfera poluat, a alergenilor eventual cunoscui, evitarea unor alimente posibil alergizante (ou, ciocolat, fragi, cpuni, conserve). ATENIE! Asistenta trebuie s tie s diferenieze astmul bronic de astmul cardiac sau edemul pulmonar acut, pentru a se evita greelile fatale n conduita de urgen; se difereniaz n primul rnd, prin caracterul dispneei. n astm bronic: bradipnee cu expir prelungit, bolnavul este gsit n poziie eznd, n ortopnee, cu capul nclinat spre spate; bolnavul este chinuit de setea de aer; tegumentele sunt palide, acoperite de transpiraie; bradicardie. n astm cardiac: dispneea este polipneic, predominant inspiratorie, tahicardie. Criza poate evolua sub o form mai grav: edem pulmonar cnd sufocarea se agraveaz, cianoz, expectoraie rozee, spumoas. Explorarea funcional a aparatului cardiovascular (EKG, cateterism cardiac) Explorrile cardiovasculare urmresc: - stabilirea capacitii funcionale i a posibilitilor de adaptare la efort a inimii i a vaselor sanguine; - evidenierea tulburrilor funcionale incipiente, precizarea gradului i intensitii acestor tulburri; - stabilirea mecanismului prin care s-a instalat deficitul funcional. Tulburrile aparatului cardiovascular reprezint de multe ori rsunetul mbolnvirii altor organe, de aceea probele nu pot fi interpretate izolat. Capacitatea funcional a inimii i a vaselor este influenat i de factori externi (surmenaj, emoii, abuz de alcool, nicotine). Din aceste considerente bolnavii trebuie pregtii n mod corespunztor. 192

Electrocardiograma = nregistrarea grafic a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. E.C.G. este o metod de investigaie extrem de preioas n diagnosticul unei cardiopatii n general, n suferinele miocardo-coronariene n special, i totodat este o metod de a recunoate o boal de inim care evolueaz clinic latent, cnd se efectueaz E.C.G.-ul de efort. REINEI: Ea este interpretat ntotdeauna de medic n lumina datelor clinice. nregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate speciale numite electrocardiografe, de diferite tipuri. Legtura ntre bolnav i aparat se face printr-un cablu bolnav". La extremitatea distal a cablului sunt ataate plcuele metalice - electrozii (n numr de 10) necesari pentru nregistrarea a 4 derivaii standard i unipolare i 6 precordiale (V1-V6). Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor, transmise la aparat prin cablu, amplificate i nregistrate sub forma unei diagrame numit electrocardiogram. nscrierea curbelor electrice se face pe hrtie special care are imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontal este reprezentat timpul, pe vertical amplitutidinea semnalelor bioelectrice. n practica curent se nregistreaz pe electrocardiogram 12 derivaii (conduceri): 3 derivaii bipolare notate DI, DII, DIII , 3 derivaii unipolare de membre notate : aVR, aVL, aVF, 6 derivaii precordiale notate V1, V2, V3, V4, V5, V6. n majoritatea unitilor sanitare nregistrarea electrocardiogramei se face cel mai frecvent cu ajutorul electrocardiografului 3 NEK-1 ", aparat construit pe baz de semiconductoare moderne. Construcia aparatului permite folosirea lui nu numai n practica clinic curent zilnic, ci i pentru cercetri tiintifice.

nregistrarea E. C. G. cu electrocardiograful 3 NEK- 1

pregtirea bolnavului 1. Se pregtete bolnavul din punct de vedere psihic pentru a nltura factorii emoionali 2. Se transport bolnavul n sala de nregistrare, de preferin cu cruciorul, cu 10 - 15 min. nainte de nregistrare 3. Aclimatizarea bolnavului cu sala de nregistrare 4. Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaii i va fi rugat s-i relaxeze musculatura. Montarea electrozilor pe bolnav Se monteaz pe prile moi ale extremitilor plcile de metal ale electrozilor. Sub placa de metal a electrozilor se aeaz o pnz nmuiat ntr-o soluie de electrolit (o lingur de sare la un pahar de ap) sau past special pentru electrozi.Cei 10 electrozi (4 pentru membre i 6 precordiali) se fixeaz pe bolnav n felul urmtor: - montarea electrozilor pe membre:

193

rou = mna dreapt; galben = mna stng; verde = picior stng; negru = picior drept - montarea electrozilor precordiali V1= spaiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului V2 = spaiul IV intercostal, pe marginea stng a sternului V3 = ntre V2 i V4 V4 = spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (apex) V5 = la intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng V6 = la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng ATENIE! Aplicarea cu foarte mare precizie a electrozilor, respectnd toate indicaiile prescrise, garanteaz o nregistrare corect i fr artefacte. Pregtirea aparatului: Aparatul va fi legat la priza de mpmntare. Verificarea poziiei corecte a butoanelor i clapelor Punerea n funciune a aparatului Aparatul poate fi pus n funciune cu ajutorul clapei 3 n poziia Apsat" verificndu-se scala-indicator de funcionare care trebuie s indice zona verde a scalei instrumentului. Dup 3 - 5 minute de stabilizare a funcionrii se poate trece la testarea aparatului Testarea aparatului (nregistrarea testului etalon) nregistrarea electrocardiogramei DI , DII ,DIII nregistrarea derivaiilor unipolare i precordiale Terminarea nregistrrii : Dup terminarea nregistrrii se scoate din funciune aparatul prin trecerea clapetei 3 n poziia neapsat se ndeprteaz electrozii de pe pacient. Notarea electrocardiogramei. Asistenta noteaz pe electrocardiogram: numele, prenumele pacientului, vrsta, nlimea, greutatea; menioneaz medicaia folosit; data i ora nregistrrii; viteza de derulare; semntura celui care a nregistrat INTERPRETARE Pe o electrocardiogram normal definim: 1. Unde - convenional numite P, Q, R, S, T, U. 2. Segmente - distanta dintre dou unde (PQ),(ST). 3. Intervale - unda + segment (PQ cuprinde unda P + segmentul PQ), (QT cuprinde unda QRS + segmentul ST + unda T), (TP - linia izoelectric).

194

ntre dou cicluri cardiace se nregistreaz linia zero potenial (linia izoelectric). Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele care se gsesc dedesubtul ei sunt negative. Intervalul PQ se msoar de la nceputul undei P i corespunde timpului n care stimulul strbate atriile de la nodul sinusal Keith-Flack pn la nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Timpul de conducere a stimulului de la atriu la ventriculi (normal 0,12" - 0,21"). Unda P i segmentul PQ reprezint expresia electric a activitii atriilor. Undele QRS, segmentul ST i unda T reprezint expresia electric a activitii ventriculare. Cateterism cardiac = introducerea unei sonde radioopace pe cale venoas sau arterial n cavitile inimii sau n vasele mari. Sonda este dirijat sub ecran radiologic. Cu toate c este intrat n uzul curent, cateterismul cardiac rmne totui o metod rezervat unor uniti de nalt specializare. Aceast metod se folosete numai cnd exist o indicaie precis legat de atitudinea exploratoare, terapeutic, care trebuie luat fa de bolnav (de exemplu, majoritatea cardiopatiilor operabile). Cateterismul cardiac permite msurarea presiunilor intracavitare, recoltarea de probe sanguine direct din cavitile inimii i din vasele mari pentru dozarea O2 i CO2 , executarea de coronarografii cu substan de contrast sau cu izotopi radioactivi, precizarea unor modificri anatomice cardiace, nregistrarea unei electrocardiograme endocavitare, a fonocardiogramei intracavitare etc. Pregtirea bolnavului este asemntoare cu pregtirea pentru intervenii chirurgicale. Pregtirea pacientului pentru gastroscopie Gastroscopia: vizualizarea direct a mucoasei gastrice, cu ajutorul unui instrument optic, numit gastrofibroscop (azi eso-gastro-duodenoscop). Scop: - diagnostic terapeutic (polipectomie, tratament endoscopic pentru hemoragiile digestive, tratament cu laser Pregtirea materialelor i instrumental sterile_n funcie de scopul investigaiei: - mti sterile, oruri de cauciuc, comprese sterile, tvi renal, pipe Guedel, substane anestezice (xilocain spray, stomacain spray, novocain 1% i xilin), mnui sterile, porttampoane, recipiente cu substane dezinfectante (glutaraldehid, CIDEX, alcool 90) - medicamente: atropin, scobutil, midazepam, diazepam, adrenalin - fiole (trusa antioc) 195

- sering de 2 ml de unic folosin - glicerin steril sau silicon, pentru lubrefierea tubului gastroscopului, sondelor - periue de citologie - pens pentru prelevat biopsie i pens anatomic - recipient cu formol, pentru esutul prelevat - soluie i recipiente pentru testul ureazei, n vederea determinrii prezenei Helicobacterului pylori PREGTIREA PACIENTULUI Orice pacient ce urmeaz a fi supus acestei investigaii sau altor examinri endoscopice, este ngrijorat n privina procedurii i a diagnosticului, iar n unele cazuri, anxietatea este foarte accentuat. Se impune, atunci, calmarea pacientului. Pentru linitirea pacientului, asistenta trebuie s-l ncurajeze, s comunice, s favorizeze relaia de la fiin uman la alt fiin uman", astfel nct s-l determine s-i exprime sentimentele. n cadrul acestei comunicri (discuie, observaie), asistenta ncearc s:
-

evalueze gradul anxietii pacientului, cauza anxietii (frica de investigaie, frica de diagnostic grav, frica de durere etc.); n funcie de aceste probleme identificabile, aplic interveniile autonome corespunztoare

asigur un climat calm, de cldur uman printr-o comunicare eficace, verbal i nonverbal, i demonstreaz pacientului c i nelege problemele (climat de nelegere empatic) i explic efectele dezagreabile ale investigaiei (ca s tie la ce s se atepte), rugndu-l ca, printr-un efort de voin, s le depeasc, pentru a putea coopera n timpul examinrii. Prin discuia competent cu pacientul, asistenta culege date pentru depistarea altor manifestri

de dependen, legate de satisfacerea sau nesatisfacerea celor 14 nevoie fundamentale. Problemele identificate (anxietate sever, risc de alergii, tahicardii etc.) asistenta le va comunica medicului, care va indica medicaia necesar. Asistenta:
-

va administra medicaia recomandat de medic pentru sedarea pacientului sau pentru prevenirea unor incidente - accidente pentru buna pregtire fizic a pacientului, asistenta i va explica importana golirii i curirii complete a stomacului astfel: l anun s nu mnnce i s nu fumeze n dimineaa zilei de examinare i n seara precedent investigaiei

196

n seara zilei precedente, se efectueaz pacientului la care evacuarea stomacului e deficitar o spltur gastric cu ap cldu

Participarea la tehnic - sedarea pacientului se face prin administrarea a cte o tablet de diazepam, n seara precedent examinrii i, dac e nevoie, i dimineaa - cu 40-50 minute nainte de prob, i se efectueaz o injecie cu atropin, (dac nu exist contraindicaii), scobutil sau diazepam - nainte de nceperea investigaiei, asistenta efectueaz anestezia local cu spray (Xilocain, Stomacain) sau se face badijonarea local (baza limbii i faringele) cu soluii de Novocain 1% sau xilin; aceste soluii pot fi folosite pentru anestezia local i prin gargar - se aeaz pacientul pe masa de examinare, n decubit lateral, stng, pe o perni tare Gastroscopia se efectueaz cu ajutorul a dou asistente: Asistenta I vorbete cu pacientul, l linitete, i asigur poziia capului n extensie forat, ine tvia renal sau i terge gura de secreii cu o compres Asistenta II instrumentele ngrijirea pacientului dup tehnic - este supravegheat nc o jumtate de or n camera unde pacientul a fost examinat - este transportat n salon (atenie la cei cu hemoragie digestiv superioar n curs) - este supravegheat atent timp de dou ore dup terminarea examinrii, urmrindu-se s nu mnnce, s nu bea - pacientul cruia i s-a prelevat biopsie, este atenionat s nu consume alimente fierbini - dac pacientul nu reuete s elimine mucusul i aerul din stomac i acuz dureri, la indicaia medicului, se introduce sonda gastric i se elimin aerul i mucozitile - se efectueaz pacientului inhalaii cu mentol, pentru evitarea senzaiilor neplcute din gt Pregtirea produselor pentru laborator - se pregtesc fragmentele de esut i mucoas stomacal; produsele prelevate, n vederea examinrilor histologice, se eticheteaz i se trimit urgent la laborator. La serviciul de endoscopie, asistenta analizeaz fragmentele bioptice (testul ureazei), n vederea descoperirii prezenei Helicobacterului pylori (testul dureaz 1 or) Reorganizarea locului de munc - se aspir soluie de Glutaraldehid 2% sau CIDEX, pn cnd este curat gastroscopul (prin 4 minute de dezinfecie cu Glutaraldehid sau CIDEX se distruge virusul SIDA) 197 ajut medicul la introducerea aparatului, ungnd gastroscopul, prezentndu-i

- se spal bine de secreii exteriorul i interiorul aparatulul cu ap i spun, apoi, se cltete bine - aparatele prevzute cu un cerc albastru (care sunt de ultim generaie) se pot cura i dezinfecta sub imersie total n maini de splat speciale. - interiorul fibrogastroscopului se spal cu o perie care trebuie introdus n toate canalele, astfel nct canalele se fie irigate cu produs dezinfectant - se periaz extremitile endoscopului - se terge aparatul cu soluie de Glutaraldehid sau CIDFX (atenie, este toxic); apoi, se terge cu alcool de 90 (care se evapor repede i ndeprteaz dezinfectantul) - se usuc bine (pentru a preveni o eventual infestaie micotic) - fibrogastroscopul i pensele bioptice se ung cu silicon, pentru a le proteja - se stocheaz materialul curat ntr-un dulap, care trebuie dezinfectat zilnic -fibrogastroscopul trebuie pus ntr-un cmp steril, iar dimineaa, se dezinfecteaz din nou Incidente i accidente: - dureri la deglutiie, subfebriliti, dureri i tumefacia amigdalelor, hemoragie, SIDA. DE REINUT: Dac nu se utilizeaz corect echipamentul de protecie (mnui, masc, ochelari, etc) cnd se lucreaz cu soluiile dezinfectante, personalul medical este supus riscului urmtoarelor mbolnviri: SIDA, astm, conjuctivite, dermatoze, eczeme. Pregtirea pacientului pentru explorarea radiologic gastro-intestinal Examinarea radiologic a tubului digestiv se efectueaz dup administrarea unei substane de contrast pe cale oral sau rectal. Scop: studierea morfologiei i funcionalitii organelor tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului (gastrite cronice, ulcer gastro-duodenal, tumori ale tubului digestiv). Examinarea radiologic este contraindicat la pacienii caectici, n stare grav, adinamici, care sufer de tromboze, ileus, n perforaia tubului digestiv cu hemoragie gastro-intestinal acut, n peritonit acut, precum i la femeile gravide n prima jumtate a sarcinii. Pregtirea instrumentelor i materialelor necesare - sulfat de bariu 150 g sau un pachet original (sulfat de bariu pentru roentgen); can sau pahar, ap, lingur de lemn, purgativ (ulei de parafin) - se pregtete suspensia de bariu: cele 150 g sulfat de bariu se amestec cu o cantitate mic de ap cald pn se obine o past omogen, la care se adaug ap rece pn la 200-300 g, amestecanduse cu lingura de lemn . Pregtirea psihic a pacientului- se anun pacientul cu dou zile nainte, explicndu-i 198

necesitatea tehnicii i importana ei pentru diagnosticul bolii - se explic pacientului tehnica de investigaie - se anun pacientul c n dimineaa zilei de examen trebuie s mnnce - se atenioneaz pacientul c nu trebuie s fumeze, pentru c fumatul mrete secreia gastric - se informeaz pacientul privind regimul alimentar pe care trebuie s-l respecte Pregtirea fizic a pacientului - se administreaz pacientului, cu 1-2 zile naintea examinrii, un regim alimentar neflatulent i uor de digerat, format din supe, ou, pine prjit, unt, finoase produse lactate - seara - n ajunul examinrii - se efectueaz bolnavului o clism evacuatoare - n ziua examenului, dimineaa, pacientul este condus la serviciul de radiologie Participarea la examen - pacientul (dup ce i-a dezbrcat toracele) este condus sub ecran, unde i se ofer cana cu sulfatul de bariu (pregtit naintea examenului) - la comanda medicului, pacientul va nghiti sulfatul de bariu dizolvat i amestecat cu o lingur de lemn - dup terminarea examinrii, pacientul este ajutat s se mbrace i este condus la pat - pacientul este readus la serviciul de radiologie (conform indicaiilor medicului), dup 2, 8, 24 ore, pentru a se urmri sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subire i a colonului - la 2 ore de la nceputul examinrii, pacientul poate s mnnce ngrijirea pacientului dup tehnic - se administreaz un purgativ (o lingur de ulei de parafin) dup terminarea examinrii - pacientul va fi informat c va avea scaunul colorat n alb reinei : - reuita unui examen radiologic al organelor abdominale depinde de pregtirea fizic, prin regim alimentar, a pacientului. ATENIE: - la copiii mici, gustul bariului se corecteaz cu cacao sau lmie; se administreaz cu lingura; la sugari, bariul se prepar cu ceai sau cu lapte i se administreaz cu biberonul - cantitatea de suspensie bariu/apa n diluie 1:2 este: 100 g pentru sugari; 100-150 g pentru copii mici; 150-200 g pentru copiii mari - cu 2-3 zile nainte de examenul radiologic gastro-intestinal se va evita administrarea de purgative i se va suspenda administrarea medicamentelor cu coninut de bismut, iod, fier, calciu sau bariu pe cale bucal (acestea mpiedic vizibilitatea organelor de examinat) - nu se execut sondaj gastro-duodenal naintea examenului radiologic (irit mucoasa i produce o hipersecreie nedorit) . 199

Substana de contrast poate fi introdus n tubul digestiv i prin alte metode: a) direct n jejun prin sonda duodenal (Einhorn); naintea sondei se controleaz sub ecran radiologic; cnd diviziunea 75-80 ajunge n dreptul arcadei dentare, substana de contrast se introduce cu ajutorul unei seringi prin sond direct n jejun; b) fracionat, pacientul lund din 10 n 10 minute cte o nghiitur din substana opac; c) metoda contrastului gazos pentru examinarea stomacului se realizeaz prin insuflarea de aer n stomac cu ajutorul unei sonde sau prin administrarea unui amestec gazos (acid tartric i bicarbonat de sodiu). Pregtirea pacientului pentru colonoscopie Co/onoscopia: examenul vizual direct al colonului, cu ajutorul unui colonoscop flexibil; se vizualizeaz colonul sigmoid, descendent, transvers i ascendent pn la cec. Colonoscopul : tub din fibre optice flexibile, lung de 135-185 cm; el se poate adapta i la camera video, cu urmrirea imaginilor obinute pe un ecran TV. Pregtirea instrumentelor i a materialelor necesare - muama, alez, comprese mici sterile, casolet cu cmpuri sterile, mnui de cauciuc, pens de biopsie, recipiente pentru prelevri histologice, colonoscop cu surs de lumina i sistem de aspiraie, vaselin, silicon pentru lubrifiere, recipient cu ap pentru curirea colonoscopului dup utilizare; recipiente cu substane pentru dezinfecia aparatului (glutaraldehid, CIDEX, alcool 90) - medicamente pentru sedarea pacientului Pregtirea psihic i fizic a pacientului - se explic pacientului necesitatea investigaiei - este ncurajat i se informeaz pacientul despre tehnica utilizat, durata investigaiei, efectele neplcute (senzaia de presiune, durere) - se explic scopul pregtirii fizice, n vederea golirii i curirii complete a colonului de materii fecale i mucus, care ar mpiedica examinarea Pregtirea fizic: - trei zile consecutiv, seara i dimineaa, se efectueaz cte dou clisme evacuatoare simple, nalte, la interval de o or, cu cte doi litri ap cldu; ultima clism se face n dimineaa examinrii, cu 3-4 ore nainte - n prima i n a 2-a sear de pregtire, se administreaz un purgativ - n cele trei zile de pregtire, pacientul va ingera doar lichide - la nevoie, i se pot administra lichide prin perfuzie i.v., n scopul combaterii sau prevenirii deshidratrii - seara, naintea examinrii, se d un somnifer 200

- n dimineaa examinrii, i se administreaz 1 fiola diazepam i scobutil, cu 30-60 de minute naintea nceperii colonoscopiei Participarea la colonoscopie - sunt necesare dou asistente: - asistenta I liniteste pacientul, l solicit s coopereze i, pe ct posibil, s se relaxeze (informarea anterioar l face mai cooperant i mai tolerant fa de efectele neplcute ale tehnicii) - urmrete funciile vitale ale pacientului - l aeaz n decubit lateral stng, cu genunchii flectai, i este acoperit cu un cmp steril, prevzut cu un orificiu central (n timpul examinrii, la solicitarea medicului, poziia pacientului poate fi schimbat dintr-un decubit n altul, pe msur ce sonda nainteaz) - asistenta II verific colonoscopul, asigurndu-se c este adaptat corect la sursa de lumin i c are insuflaia i aspiraia bun - lubrifiaz vrful tubului (colonoscopului) cu vaselin i l introduce, ncet, n anus ATENIE: - asistenta va avea grij s nu ajung vaselin pe lentil, fapt care ar mpiedica vizibilitatea; - pe msur ce medicul are vizibilitatea traiectului lumenului colonic stng, asistenta, la solicitarea acestuia, avanseaz tubul ncet, n lumenul colonului; - n acest timp, asistenta I se ocup de pacient, supraveghindu-l i explicndu-i cum s coopereze. ngrijirea pacientului dup tehnic - se efectueaz toaleta regiunii anale, imediat dup ndeprtarea tubului, ndeprtndu-se mucozitile i resturile substanei lubrifiante se transport pacientul la salon, la patul su Pregtirea produselor pentru laborator - dac s-au fcut nsmnri bacteriologice, se pregtesc materialele pentru laborator (se completeaz buletinul de recoltare cu datele de identitate ale pacientului i examenul cerut) i se transport imediat la laborator. Reorganizarea locului de munc - se cur mecanic colonoscopul, se spal bine i se pregtete pentru sterilizare. - deoarece unele piese ale colonoscopului nu pot fi sterilizate la autoclav, n cutia aparatului se pstreaz permanent 10-15 tablete de formol - piesele care nu se pot steriliza, le dezinfectm cu Glutaraldehid sau CIDEX i alcool de 90 . Incidente i accidente: sngerare, dureri abdominale violente, care opresc investigaia, perforaie, tahicardie, stop cardiac reflex.
DE REINUT: Contraindicaii: n operaii abdominale recente, n cursul diverticulitei acute sau

al colitelor ulcerative, herniilor ombilicale, in ascite masive sau la persoane confuze 201

necooperante. Opacifierea veziculei biliare pe cale oral (colecistografia) materiale necesare psihic -se anun pacientul i i se explic necesitatea efecturii tehnicii fizic - se administreaz pacientului cu 2-3 zile naintea examinrii, crbune animal de 3 x / zi, cte 2 tablete i regim hiperprotidic - cu 1-2 zile naintea efecturii colecistografiei se administreaz pacientului un regim dietetic uor digerabil, evitnd alimentele cu coninut bogat n celuloz i hidrocarbonate concentrate - n ziua precedent examenului, la orele 12, se administreaz pacientului un prnz compus din ou, smntn i unt cu pine (provoac contracii puternice i golirea vezicii biliare); dac acest prnz provoac accese dureroase, el poate fi nlocuit cu 50 g ciocolat sau cu un sondaj evacuator -dup mas se efectueaz pacientului o clism evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de mueel cldu, pentru evacuarea gazelor din colon - se testeaz tolerana la Razebil:dup mas, la orele 16, se administreaz pacientului o tablet care se dizolv pe limb; se supravegheaz pacientul pentru a se observa dac nu are hipersensibilitate la iod a. dac apar roea , senzaie de arsuri, furnicturi, tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare de ru general, pacientul are hipersensibilitate la iod i se ntrerupe administrarea b. dac pacientul suport bine iodul (nu apar simptomele de intoleran), la 20-30 minute se administreaz celelalte trei tablete Razebil, n decurs de 5 minute - se aazs pacientul n decubit lateral drept, timp de 30-60 de minute - nainte de a se efectua radiografia se efectueaz pacientului nc o clism evacuatoare - pacientul este condus la serviciul de radiologie (dup 14-16 ore i respectiv 10-14 ore, cnd vezicula biliar se umple cu substana de contrast) 202 prnz compus din ou, smntn i unt cu pine sau 50 g ciocolat crbune animal triferment substan opac (Razebil sau acid iopanoic) antihistaminice

Materialele pregtite se transport lng pacient.

- pacientul va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze pe masa de examinare. n cazul n care vezicula biliar nu s-a umplut cu substan opac, se mai administreaz 4 tablete de Razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repet a 3-a zi -se administreaz prnzul Boyden (2 glbenuuri de ou frecate cu 30g zahr sau 50g ciocolat) -se efectueaz radiografii n serie, la interval de 30-60-90 de minute ngrijirea pacientului dup efectuarea tehnicii pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la pat se noteaz examenul n f.o.

Atenie! Dac se folosete acid iopanoic, ntre orele 16-20 se administreaz 4-6 tablete acid iopanoic, cte una din 10 n 10 minute, cu puin ap, fr a le sfrma, dup care bolnavul va fi aezat n decubit lateral drept, timp de 30-60 minute. De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examinrii, pacientul nu va primi mncare, butur, medicamente sau purgative i nu va fuma. Pregtirea pacientului pentru urografie Def. metod curent de examinare morfofuncional a rinichilor i cilor urinare, utilizndu-se substane iodate hidrosolubile administrate intravenos. Pregtirea pacientului Psihic - se anun pacientul i i se explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului - se explic pacientului tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar pentru reuita acesteia Alimentar -cu 2-3 zile naintea examinrii, pacientul va consuma un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase -n ziua precedent examenului, pacientul va consuma un regim hidric (supe,limonade,ceai,ap negazoas) -n seara precedent, pacientul va consuma o can cu ceai i pine prjit -naintea examenului pacientul nu mnnc i nu consum lichide. Dup examen, bolnavul poate consuma regimul su obinuit medicamentoas - cu dou zile naintea examinrii, se administreaz crbune animal i triferment cte 2 tablete de 3 x /zi - n seara precedent zilei de radiografie, se administreaz dou linguri ulei de ricin fizic

203

- se reduce cantitatea de lichide din regimul cunoscut, iar n ziua examinrii bolnavul nu mai mannc i nu mai bea (pentru reducerea volumului urinei) - se efectueaz clisme evacuatoare naintea injectrii substanei de contrast Pregtirea pacientului pentru radiografie renal simpl Radiografia renal simpl: explorare radiologic fr substan de contrast care poate evidenia conturul i poziia rinichilor, calculii renali, ureterali sau vezicali radioopaci (care conin sruri de calciu) Pregtirea materialelor necesare : - crbune animal; ulei de ricin; materiale necesare efecturii unei clisme evacuatorii Pregtirea psihica a pacientului : - se anun pacientul i i se explic importanla tehnicii pentru stabilirea diagnosticului - se explic pacientului tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar pentru reuita acesteia Pregtirea alimentar a pacientului : - cu 2-3 zile inaintea examinrii, pacientul va consuma un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase - n ziua precedent examenului, pacientul va consuma un regim hidric (supe, limonade, ceai, ap negazoaz) - n seara precedent, pacientul va consuma o can cu ceai i pine prjit - naintea examenului pacientul nu mnnc i nu consum lichide. Dup examen, bolnavul poate consuma regimul su obinuit Pregtirea medicamentoas a pacientului - cu dou zile naintea examinrii, se administreaz crbune animal i triferment cte dou tablete de 3 ori pe zi - n seara precedent zilei de radiografie, se administreaz dou linguri de ulei de ricin Atenie! - n dimineaa zilei examinrii, se efectueaz o clism cu ap cald. Aerul din tubul irigatorului trebuie complet evacuat pentru a nu fi introdus n colon. naintea executrii radiografiei pacientul i va goli vezica urinar (sau i se efectueaz un sondaj) i se controleaz radioscopic dac mai exist aer n intestin. Participarea la examen - pacientul este condos la serviciul de radiologie ; - va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic ngrijirea pacientului dup tehnic - dup efectuarea radiografiei, este ajutat s se mbrace, s se ntoarc n salon, unde va fi instalat comod n pat - se noteaz examenul n foaia de observaie NOT: 204

- n caz de urgen, radiografia se poate executa fr pregtire prealabil a pacientului, dar reuita este ndoielnic. Explorri paraclinice i de laborator n ginecologie Histerometria - msoar cavitatea uterin i precizeaz direcia acesteia. Nu se face n sarcin. Colpopuncia - sau puncia fundului de sac - este indicat pentru precizarea diagnosticului n sarcina extrauterin, piosalpinx, hidrosalpinx. Examenul secreiei vaginale - condiii de recoltare: nu se fac irigaii vaginale, nu se introduc medicamente local, este interzis contactul sexual cu 48 de ore nainte. Se fac examene: bacteriologice (pentru diagnostic i antibiogram), citologice (pentru studierea tipurilor de celule descuamate sau desprinse din col , parazitologice (din secreia proaspt pentru trichomonas), pentru depistarea Candidei. Testul Babe-Papanicolau este un examen citologic utilizat pentru depistarea precoce a cancerului de col i corp uterin. Se recolteaz din fundul de sac posterior, din endocol (dac orificiul extern este ntredeschis) i de la nivelul jonciunii epiteliului pluristratificat pavimentos al exocolului cu epiteliul unistratificat cilindric endocervical. Celulele mprite n cinci clase, pot avea urmtoarele semnificaii: C I sunt celule absolut normale; C II sunt celule cu modificri minime, benigne, de tip inflamator; C III sunt celule anormale, suspecte, neconcludente pentru malignitate; C IV sunt celule cu caracter puternic sugestiv neoplazic i C V sunt numeroase celule neoplazice concludente. Testul Lahm-Schiller (testul cu Lugol) - testeaz strile precanceroase ale colului uterin, baznduse pe proprietatea epiteliului de a se colora n brun-acaju cu o soluie iodo-iodurat. Poate fi folosit pentru depistarea n mas a cancerului de col uterin. Leziunile nu se coloreaz, ceea ce permite efectuarea biopsiei dirijate. Colposcopia- examenul endoscopic al colului uterin, se realizeaz dup badijonarea cu acid acetic 2-3% urmat de efectuarea testului Lahm-Schiller. Este metoda suplimentar de cercetare a leziunilor exocervicale descoperite la examenul cu valve. Celioscopia - este o endoscopie a cavitii pelviene dup instituirea pneumoperitoneului. Permite puncia unor formaiuni chistice ovariene, localizarea sediului obstruciei tubare, precizarea cauzelor.unor dureri pelviene. Biopsia de col - biopsia de endometru - const n prelevarea unui fragment de esut pentru examenul histopatologic. Endometrul se recolteaz prin metoda chiuretaiului uterin. Insuflaia uterotubar evideniaz permeabilitatea trompelor prin introducerea unui gaz,, de preferin C0 2, n interiorul cavitii uterine i trompe cu ajutorul unui aparat special. Se face ntre zilele a 8-a i a 12-a a ciclului, dup administrarea unui sedativ. Gazul introdus produce un zgomot cnd trompa este permeabil, care poate fi perceput cu ajutorul stetoscopului. Femeia poate s prezinte senzaie de 205

ru, greal sau tuse, ceea ce impune oprirea tehnicii. Histerosalpingografia - este examenul radiologic al corpului i istmului uterin, al trompelor, verificnd permeabilitatea. Poate s evidenieze malformaii uterine, deviaii ale uterului, sterilitatea de cauz uterin sau tubar, tumori endocavitare, noduli, uter infantil, sinechia uterin. Ecografia - examen cu ultrasunete ce evideniaz tumori, sarcina asociat cu fibrom uterin. Investigaii genetice a) determinarea cromatinei sexuale n disgenezii gonadice i intersexualitate b) determinarea cariotipului n aceleai afeciuni, n plus n sterilitatea primar i amenoreea primar. Curba termic Explorarea functional a ovarulul
Explorri indirecte:

Frotiul cito-vaginal - se efectueaz prin recoltarea secreiei vaginale n ziua a 7-a, a 14-a, a 21-a i a 27-a a ciclului ovarian. Mucoasa vaginal, ca i celelalte mucoase ale aparatului genital, este receptiv la influena hormonilor ovarului. Dozarea pregnandiolului (form de eliminare a progesteronului degradat n organism) n urin ne d un indiciu asupra secreiei progesteronice. Temperatura bazal, msurat dimineaa rectal sau bucal, poate decela momentul ovulaiei i aprecia funcia progesteronic a ovarului. Creterea curbei termice peste 37C apare n mod normal la femeia adult cu 14 zile naintea menstruaiei, indicnd ovulaia. Prelungirea peste 16 zile a acestei temperaturi poate fi un indiciu de graviditate. Absena acestui platou termic indic cicluri anovulatorii.
Explorri directe: Dozarea estrogenilor n snge i urin. Dozarea progesteronului n snge. dozarea androgenilor; se determin testosteronul n snge.

Examinarea paraclinic a snului a) termografia se realizeaz cu raze infraroii i se bazeaz pe proprietatea esutului malign de a avea o temperatur crescut fa de esuturile vecine sntoase sau fa de zona simetric. Diferena de temperatur variaz ntre 1- 8C; b) mamografia este principala metod de desistare a cancerului de sn, fiind propus ca metod de screening; c) galactografia const n injectarea unei substane de contrast n unul din canalele galactofore cu ajutorul unui ac bont introdus prin orificiul mamelonar care prezint scurgerea patologic. n cancer, n dreptul tumorii, canalul galactofor nu se evideniaz; 206

d) examenul citologic al scurgerilor mamelonare poate fi util mai ales atunci cnd exist secreie care poate fi obinut din scurgere spontan sau la exprimarea mamelonului; e) citologia prin puncie are valoare deosebit, rezultatele fiind corecte (edificatoare) n proporie de peste 90%; f) rezonana magnetic nuclear este un examen netraumatizant, simplu i rapid; identific recidivele locale ale unui cancer dup tratamentul conservator i formaiuni tumorale palpabile care nu pot fi bine definite de mamografie sau ecografie. Evalueaz chimioterapia n pregtirea preoperatorie pentru tumorile mamare voluminoase, dar prezint dezavantajul costurilor crescute; g) examen fr risc, ecografia uureaz orientarea punciei citologice, evideniaz semne suspecte i specifice de malignitate. Investigaii paraclinice n sarcin n urma interogatoriului (interviului) luat gravidei, a examenului clinic este posibil s se ntrevad o evoluie complicat a sarcinii, ceea ce presupune examene paraclinice complexe. Explorrile sunt alese de ctre medic n funcie de informaiile care trebuie obinute. EXAMENE DE LABORATOR Teste imunologice Se bazeaz pe identificarea gonadotrofinei corionice (H-CG), prin reacia antigen-anticorp. Se folosete urina femeii gravide, ser antigonadotrofinocorionic uman, latex sensibilizat. Urina i serul se pun n contact direct, apoi se adaug latex. Dac femeia este gravid, HCG este fixat de serul antigonadotrofinic i pictura rmne omogen (reacie pozitiv). Dac se produce aglutinarea = reacie negativ, urina nu conine HCG. Teste radioimunologice Evideniaz sarcina din a aptea - a zecea zi de la fecundaie, nainte ca femeia s observe absena menstruaiei. Sunt folosite n depistarea sarcinii ectopice, molei hidatiforme i iminenei de avort. Pot aprea reacii fals pozitive. Teste biologice Sunt dificil de realizat, din cauza procurrii animalelor de laborator. Nu sunt edificatoare. INVESTIGATII ULTRASONICE Auscultaia Doppler : Pentru depistarea activitii cardiace fetale i pentru msurarea fluxului sanguin n vasele ombilicale i n arterele fetale mari. Se folosete n sptmnile 12-20, cnd nu este posibil auscultaia clinic i dup sptmna a 20-a, n caz de hidramnios, obezitate. Ecografia : Este netraumatizant, furnizeaz informaii pe tot parcursul sarcinii. n trimestrul I : evideniaz sacul ovular dup a patra sptmn de amenoree i prezena embrionului n cea de-a aptea sptmn; stabilete vrsta sarcinii, confirm viaa embrionului 207

prin activitatea cardiac spre a opta sptmn sau oprirea n evoluie a sarcinii; Confirm existena unei sarcini ectopice sau a unei sarcini multiple. Gravida consuma nainte de examen o cantitate mai mare de lichide, vezica urinar trebuie s fie plin atunci cnd examenul se face n primele patru sptmni. n trimestrul al II-lea: stabilete vrsta gestaional, depisteaz: placenta jos inserat, sarcini multiple, ntrzieri de cretere intrauterin, anomalii congenitale. n trimestrul al III-lea: stabilete vrsta fetal cu o aproximaie de trei sptmni, msoar diametrul biparietal, lungimea femurului, apreciaz greutatea, diametrul toracic i abdominal; localizeaz placenta, determin sarcinile gemelare, sexul fetal, malformaii congenitale, stabilete prezena oligoamniosului sau hidramniosului. EXAMENE RADIOLOGICE Sunt contraindicate datorit riscului iradierii. Se pot face, n cazuri excepionale, dup luna a asea - a aptea de sarcin. Se pot aprecia dimensiunile micului bazin (radio-pelvimetrie), identificarea punctelor de osificare. EXAMENUL LICHIDULUI AMNIOTIC Amnioscopia Presupune col permeabil. Const n vizualizarea polului inferior al oului, putnd traversa chiar membranele, apieciind cantitatea i culoarea lichidului amniotic. Normal, acesta este clar, transparent, cu flocoane de vernix. Patologic acesta poate fi: - galben sau verde, n suferin fetal; - brun-rou, cnd ftul este mort, macerat. Nu se face nainte de a 36-a sptmn, deoarece declaneaz travaliul! Indicaii: n suspiciunea de sarcin depit (nu e periculoas dac lichidul e clar). Amniocenteza Principiul: lichidul amniotic poate fi studiat punnd n eviden celulele de origine fetal, compoziie chimic sau enzimatic. Indicaii: supravegherea sarcinii cu Rh negativ (prezena bilirubinei arat un prognostic rezervat i depistarea semnelor de suferin fetal n sarcina patologic, prin cercetarea meconiului sau dozarea gonadotrofinelor. ngrijiri acordate n luzie (luza n primele 2 ore) Culegerea datelor - oboseal, tendin la somn

208

- uneori frison - puls rar, bradicardic - uter dur, contractat, glob de siguran, la nivelul ombilicului - sngerare moderat Probleme - posibila alterare a ritmului i frecvenei cardiace n legtur cu hemoragia post-partum - disconfort n legtur cu leziunile perineale, cu distensia esuturilor - posibil infecie Obiective - luza s colaboreze, s neleag c somnul produce relaxarea musculaturii uterine i favorizeaz hemoragia Intervenii Asistenta: - efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i formrii globului de siguran - controleaz sngerarea, anunnd medicul n cazul n care este crescut, nu apare globul de siguran - supravegheaz faciesul i comportamentul luzei - antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi - administreaz ceai, limonad - controleaz funciile vitale, depisteaz semnele ocului hipovolemic - transport luza n salon ngrijiri n luzia fiziologic Luzia cuprinde primele 6 sptmni dup natere. Ciclul ovarian se reia, o nou sarcin fiind posibil chiar dac se menine amenoreea de lactaie. Organele genitale revin treptat la normal. Culegerea datelor - scurgerea lohiilor: sanguinolente, serosanguinolente, seroase - involuia uterin - apariia secreiei lactate - revenirea la normal a pulsului, tensiunii arteriale (uor crescut n travaliu) - tranzit ncetinit - diurez crescut Probleme - deficit de cunotine privind autongrijirea - posibila alterare a ritmului cardiac din cauza sngerrii (determinate de resturile placentare

209

sau tromboflebitei postpartum) - posibil stare de disconfort n legtur cu instalarea secreiei lactate - alterarea eliminrilor - deficit de cunotine privind igiena snilor i alptarea, alimentaia n luzie Obiective Luza: - s fie capabil s se autongrijeasc - s nu apar complicaii infecioase sau hemoragice - s cunoasc semnele furiei laptelui" - s elimine normal, s revin la orarul propriu - s-i efectueze igiena snilor Intervenii Asistenta: - explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale (dup natere) - efectueaz toaleta local, schimbarea tampoanelor, observ lohiile (aspect, miros, culoare, cantitate); observ aspectul plgii perineale, anunnd medicul n caz de modificri - instruiete gravida s se autongrijeasc - controleaz involuia uterin (scade cu 1-1,5 cm/zi), devenind organ intrapelvin dup 12 zile Involuia uterin: - msoar temperatura, pulsul, tensiunea arterial, pentru depistarea eventualelor complicaii (hemoragii, infecii, tromboflebit) - explic modul de instalare a secreiei lactate, a furiei laptelui care poate fi nsoit de creterea temperaturii pn la 37,5C; - instruiete luza s-i spele minile i snii nainte i dup supt, s evite prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor - stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru prevenirea complicaiilor - ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie; - atenioneaz luza: -s nu consume buturi alcoolice, excitante, ciocolat, cacao, ceai rusesc) - s evite alimentele flatulente -s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaie - efectueaz sondaj vezical n caz de retenie urinar n primele ore dup natere - instruiete luza la externare: 210

- s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoane vulvare sterile - s evite raporturile sexuale ase-opt sptmni - s nu ia medicamente fr recomandare medical deoarece unele se elimin prin secreia lactat - sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru a se adapta noului rol ngrijiri n luzia patologic - n timpul luziei pot aprea hemoragii cauzate de resturi placentare, de ineria uterin. Asistenta anun medicul, nu prsete luza, se conformeaz indicaiilor medicale. - Infecia puerperal este prevenit astzi prin protecie cu antibiotice la gravidele i luzele cu risc (ruptur prematur a membranelor, infecii vaginale sau alte focare infecioase). Manifestri, semne: febr tahicardie, subinvoluie uterin, modificarea aspectului, mirosului lohiilor, dureri. - Infeciile glandei mamare apar mai ales, la primipare, din cauza conformaiei anormale a mamelonului i a lipsei de igien. La nceput apar fisuri mamelonare sau ragade care sunt pori de intrare pentru microbi, apoi, dac nu se iau msuri, pot aprea limfangita, galactoforita, abcesul snului. Intervenii pentru prevenirea i depistarea infeciei: Tractului genital : - Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie - igien riguroas post-partum - pansamente aseptice - Verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenirea accidentelor tromboembolice n caz de tromboflebit - Controlul temperaturii i pulsului; observarea discordanei dintre acestea - Izolarea luzei bolnave - La indicaia medicului - tratament cu antibiotice Glandei mamare: Reducerea duratei suptului, n caz de ragade - suspendarea alptrii concomitent cu golirea snului prin muls badijonarea fisurilor cu nitrat de Ag 1%, meninerea snilor la aer, evitarea frecrii n caz de abces mamar, alptarea este ntrerupt, medicul evacueaz colecia; ngrijirea plgii.

Primele ngrijiri ce se acord nou-nscutului 1. aezarea nou-nscutului pe un cmp steril imediat dup expulzie 211

2. aspirarea secreiilor din cavitatea bucal i nazale(cu sond Nelaton nr. 10 sau 12) 3. legarea i secionarea cordonului ombilical (dup ncetarea pulsaiilor acestuia ; la copiii care necesit reanimare de urgen i la cei cu izoimunizare se indic legarea imediat a cord.omb.; se lucreaz n condiii de perfect asepsie) : pensarea cordonului ombilical cu dou pense hemostatice la 10-15 cm de inseria abdominal secionarea cordonului ntre cele dou pense efectuarea ligaturii la 2 cm de inseria abdominale cu a steril secionarea cordonului la 1 cm distan de ligatur efectuarea nodului aplicarea compreselor nmuiate n alcool 70 i a unui pansament steril peste bontul ombilical, n fae circulare, fr leucoplast 4. evaluarea strii clinice (scor APGAR : de la 1 la 10; sub 7 sunt probleme; fiecare din cele 5 semne este notat cu 0,1 sau 2 i se face suma lor; dac nu depete nota 8, se continu pn la 1015-20 min.) : - ritm cardiac (=120-140 bpm) - respiraie (40 resp/min) - tonus muscular - reflex de iritabilitate - culoarea tegumentelor i mucoaselor (piele roiatic n primele 2-3 zile de via) 5. acordarea ngrijirilor n caz de apnee tranzitorie, asfixie alb, asfixie albastr : Apneea tranzitorie se caracterizeaz prin ntrzierea apariiei micrilor respiratorii fr ca nounscutul s ajung la cianoz. n acest caz, se dezobstrueaz cile respiratorii prin aspirarea mucozitilor i secreiilor buco-faringiene, se efectueaz un masaj toracic superficial i se aeaz nou-nscutul n poziie decliv. n mai puin timp de 60" apare respiraia spontan, fr complicaii ulterioare. Asfixia albastr sau cianotic se caracterizeaz prin apnee, lipsa iptului dup natere, cianoz, extremiti reci, lipsa reflexelor cutanate (reflexul punctelor cardinale: la atingerea tegumentului peribucal cu degetul copilul ntoarce capul spre partea excitat i conformeaz buzele i limba pentru supt) , pstrarea tonicitii musculaturii, bti cardiace palpabile, tahicardie, pulsaii puternice ale cordonului ombilical. n astfel de cazuri se vor lua urmtoarele msuri de reanimare: - Dezobstruarea cilor respiratorii superioare prin ndeprtarea mucozitilor i a lichidului amniotic aspirat. Asistenta va nveli degetul arttor cu o compres steril de tifon i va terge cu aceasta gura nou-nscutului, apoi cu ajutorul unei sonde Nelaton racordat la o sering Guyon sau la un aspirator va 212

extrage coninutul aspirat din faringe. - Fricionarea toracelui i a spatelui cu alcool. nou-nscutul fiind inut ntr-un cearaf nclzit. - Bile calde cu stropi reci : Se cufund nou-nscutul ntr-o baie cu ap cald de 40, timp de 15-20 de secunde i apoi, la nevoie, se stropete cu ap rece. Procedeul se repet de 3-4 ori, pn ce nounscutul ncepe s respire n urma excitaiilor alternante. -Administrarea intermitent de oxigen cu bioxid de carbon sub uoar presiune. n caz de urgen, bioxidul de carbon se va administra dintr-o sticl de sifon rsturnat. Aducerea copilului n poziia Trendelenburg, balansarea lui i utilizarea bilor alternante pot traumatiza nou-nscutul sau l expun la bronhopneumonii . Din acest motiv, utilizarea lor este interzis. Pentru reanimarea copilului din asfixie cianotic nu este necesar totdeauna aplicarea tuturor metodelor artate mai sus. Prognosticul asfixiei albastre a nou-nscutului este bun. Asfixia alb sau sincopal. Se caracterizeaz printr-o paliditate accentuat, pierderea complet a tonicitii musculare, circulaie foarte slab cu bti cardiace abia perceptibile i cordon ombilical lipsit de pulsaii. Reflexele sunt disprute. n astfel de cazuri msurile de reanimare vor fi urmtoarele: - dezobstruarea cilor respiratorii; - aplicarea excitanilor cutanai artai mai sus(bi calde cu stropi reci); - respiraia artificial dup metoda Silvester(n decubit dorsal, n regiunea scapular se introduce o pern pentru ca toracele s fie pe un plan superior capului.Asistenta se aeaz la capul copilului i-l apuc de antebra aproape de articulaia radio-carpian.n timpul inspirator aduce membrele superioare ale copilului lateral i napoi , pn cnd acestea ajung s fie ntinse paralel de-a lungul capului; astfel diametrele anteroposterioare i laterale ale toracelui se mresc, fcnd s-I creasc capacitatea.n timpul expirator micarea se excut la fel, dar n sens invers, ajungnd cu braele pe suprafaa antero-lateral a toracelui i cu antebraele flectate pe brae.n acest moment se execut asupra membrelor superioare o presiune puternic, care reduce diametrele antero-posterioare i laterale ale cutiei toracice, reducndu-i capacitatea.Manevra trebuie executat cu un ritm de 18-20 micri/min? cu vitez uniform, respectnd raportul normal ntre inspiraie i expiraie. Este bine ca limba copilului s fie extras cu o pens lingual), insuflarea plmnilor printr-un tub sau la nevoie gur la gur; - administrarea intermitent a bioxidului de carbon i oxigen sub uoar presiune: - ridicarea tensiunii arteriale prin intensificarea respiraiei artificiale i administrarea de micoren, cofein i stricnin; - transfuzia intraarterial de snge; - nclzirea nou-nscutului asfixiat Respiraia artificial trebuie uneori continuat timp de 1-2 ore. Din acest motiv pentru reanimarea 213

nou-nscuilor cu asfixie alb sau sincopal se utilizeaz aparate de respiraie artificial adaptate la mrimea lor. Asistenta va avea pregtit soluie perfuzabil de bicarbonat de sodiu 1,4% pentru cazurile grave de destrmare a echilibrului acido-bazic. Administrarea bicarbonatului se va face prin venele epicraniene sau n venele cordonului ombilical. Prognosticul asfixiei albe este mai grav dect al celei albastre. Nou-nscuii readui la via din asfixie vor fi inui sub supraveghere permanent i ngrijire special, fiind ameninai n primele zile de pneumonie. 6. aplicarea msurilor de prevenire a oftalmiei gonococice (se ndeprteaz secreiile de pe pleoape cu ajutorul unor comprese sterile nmuiate n ser fiziologic; se instileaz apoi prin 1 sau 2 picturi nitrat de Ag 0,5-1% urmnd masajul circular al pleoapelor i apoi tergerea ochilor cu tampoane nmuiate n ser fiziologic) 7. examinarea nou-nscutului n vederea decelrii unor malformaii congenitale vizibile 8. stabilirea sexului, identitii 9. cntrirea (3000-3250g la biei; 2800-3000g la fete; 2500-2800g = subponderali; < 2500g = prematuri), msurarea nlimii (48-52 cm ; fetele cu 1cm mai mici dect bieii) i perimetrelor (cap : 34 cm, torace : 31 cm, abdomen : 32 cm) 10. uscarea tegumentelor prin tamponarea cu cmp steril cald, pentru a ndeprta surplusul de vernix caseosa" 11. nfarea 12. transportul n secia de nou-nscui 13. aezarea nou-nscutului n pat Alimentaia bolnavului cu afeciuni hematologice n funcie de nevoile sale calitative i cantitative, modificate de boal: n perioadele febrile regim hidric, hidrozaharat, lactat n anemii alimente bogate n fier, calciu, vitamine, bazate pe carne (viscere), legume verzi i fructe n poliglobulie se reduce cantitatea de carne Alimentaia pacientului cu afeciuni reumatismale n formele acute de boal precum i n perioada de acutizare a formelor cronice trebuie s se asigure caloriile necesare cu un coninut uor digerabil. Alimentaia trebuie s fie bogat n vitamine i s fie din ce n ce mai substanial asigurnd proporia fizilogic a glucidelor, lipidelor i proteinelor pentru a preveni i combate denutriia.

214

Respectarea unui regim hipocaloric, hipolipidic se impune n caz de obezitate, ntruct suprasolicitarea articulaiilor la bolnavii supraponderali este un factor agravant al artrozelor i nevralgiilor membrelor inferioare precum i n spondiloze. R.A.Ac. diet de cruare n perioada febril (regim hidrozaharat, apoi lacto-finos care se va mbogi treptat) dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea diet desodat pe toat perioada tratamentului cu cortizon - regim hipocaloric, dac pacientul este obez - regim hiposodat, n perioada tratamentului cu antiinflamatoare S.A. : - n funcie de nevoile calitative i cantitative ale organismului Artroze : - n funcie de restriciile impuse (desodat n tratamentul cu antiinflamatoare) i de bolile asociate (hipocaloric cnd pacientul prezint obezitate, hipoproteic la pacienii cu gut, hipoglucidic la pacienii cu D.Z.) Investigaiile radiologice ale pacienilor cu afeciuni neurologice (CT, RMN) Tomografia computerizat: - aceast tehnic realizeaz imagini detaliate (este mai eficient i pentru detecia neoplaziei creierului) Pregtirea pacientului: nu necesit nici o msur special de pregtire durata aproximativ 20-30 minute-fr substan de contrast; 60 de minute dac este fcut cu substan de contrast procedura nu este dureroas se face testarea sensibilitii la iod, dac se folosete substana de contrast

P.R. : - regim hipercaloric, dac a sczut n greutate

Dup procedur nu apar efecte adverse. Rezonana magnetic nuclear Aceast procedur folosete un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecven i un computer pentru a produce imagini asemntoare razelor X. Aceast procedur este extrem de folositoare n vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizeaz uor, de exemplu trunchiul cerebral. Pregtirea pacientului: nu este necesar o pregtire fizic

215

se ndeprteaz obiectele ce ar putea fi vtmate de magnet (ceasuri, proteze metalice, pacemakerul) se explic pacientului: durata aproximativ 60 minute

ngrijirea pacienilor agitai i psihici Aceast categorie de bolnavi necesit o ngrijire special pentru c ei pot veni n conflict cu anturajul, devenind periculoi att pentru cei din jur, ct i pentru ei nii. Agitaia psihomotorie poate aprea: - n afeciuni psihice (marea criz anxioas, confuzie mintal, isterie, manie, melancolie, schizofrenie); - n boli somatice (ischemie cerebral, epilepsie); - n cadrul infeciilor, intoxicaiilor, autointoxicaiilor (stri febrile: hiperpirexii, septicemii, neuroinfecii); intoxicaii cu medicamente: plumb, opiu, beladon; autointoxicaii (come: diabetic, insulinic); stri precomatoase (din insuficiena hepatic i uremie). Caracteristici de manifestare a bolnavilor agitai psihomotor: - vorbire incoerent, dezorientare n timp, spaiu i/sau asupra propriei persoane, logoree, ipete, acte periculoase, loviri, rniri de persoane, deteriorri de bunuri, micri necontrolate, necoordonate, bolnavul alearg pe coridoare. ngrijirea bolnavilor agitai i psihici se realizeaz dup ce bolnavul a fost tranchilizat, prin msuri de urgen i ngrijiri generale. CONDUITA (MSURI) DE URGEN Asistenta medical care lucreaz n serviciul cu bolnavi agitai i psihici va avea ntotdeauna pregtit un material minim necesar: - pentru imobilizare (unul-dou cearafuri, cmi de protecie, chingi); - pentru tratamente parenterale (truse sterile, medicamente sedative); - deschiztor de gur. Prevenirea incidentelor i accidentelor prin msuri organizatorice urgente Bolnavul agitat va fi linitit prin psihoterapie adecvat, ,,prim ajutor psihic", reinndu-l la pat - la nevoie imobilizare forat, apelnd la persoane cu for fizic mai mare pentru a-l face inofensiv; se evit panica. Se ndeprteaz din jurul bolnavului obiectele care ar putea fi folosite pentru lovire. Medicul va fi anunat prin intermediul altor persoane, fr ca asistenta s prseasc bolnavul agitat . Linitete bolnavii, prevenindu-se panica. 216

Supravegherea bolnavului n vederea unei conduite corecte Pn la venirea medicului se vor urmri toate manifestrile bolnavului pentru a le putea raporta; orice bolnav psihic poate avea i o boala somatic a crei gravitate s impun terapie prioritar i s contraindice psihotropele sau imobilizarea. Nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica tabloul clinic (excepie fac bolnavii care au tratament prescris). n limitele posibilitilor se vor msura pulsul, T.A., temperatura, respiraia. Se vor observa i nota eventualele urme de loviri sau agresiuni (uneori acestea sunt imputate personalului de ngrijire). Imobilizarea bolnavului este o msur extrem. Nu se recomand folosirea ei dect dup epuizarea tuturor celorlalte mijloace menite s ctige ncrederea bolnavului i acceptarea msurilor terapeutice. Imobilizarea bolnavului se poate face cu: cmaa de protecie; cearafuri simple; chingi speciale de protecie; imobilizare manual. Imobilizarea cu cmaa de protecie Cmaa de protecie este confecionat din pnz rezistent, nchis n fa, cu deschiztoare n spate, cu mneci foarte lungi nchise, prevzute cu nururi puternice. Asistenta mbrac bolnavul agitat cu cmaa, nchiznd-o la spate cu nururi. Braele bolnavului se ncrucieaz pe torace cu ajutorul mnecilor care se leag la spate cu ajutorul nururilor. Dat fiind procesul de umanizare a psihiatriei, acest procedeu se folosete n cazuri excepionale, datorit faptului c bolnavul poate s-i cauzeze prejudicii pn la autoasfixiere dac nu este suficient de bine supravegheat. Imobilizare cu cearaf Asistenta aplic cearaful pe spate, transversal, nfurnd capetele libere pe membrele superioare. Prile de cearaf care depesc minile se rsucesc i, dup ce se ncrucieaz braele bolnavului pe torace, extremitile rsucite se duc napoi i se leag. Cu alt cearaf se leag membrele inferioare. Imobilizare cu chingi: Garnitura de chingi se compune din 4 manete i dou benzi late. Asistenta aplic cte 4 manete: dou pe glezne i dou deasupra articulaiilor radio-carpiene. A doua band se aplic imediat deasupra genunchilor. ATENIE! Chingile vor fi cptuite cu flanel sau alte materiale moi i nu vor fi strnse, pentru a nu mpiedica circulaia n membre.
Este interzis imobilizarea bolnavilor cu cordoane, fei, corzi.

Imobilizarea bolnavului prin for manual cere o atitudine energic i for muscular apreciabile. Este o metod de urgen i trebuie fcut cu energie, dar fr brutalitate. Bolnavul agitat poate fi 217

fcut inofensiv cel mai uor imobilizndu-l la nivelul ncheieturilor. Asistenta va recurge la ajutor, bolnavul va fi culcat n pat, se vor fixa umerii bolnavului prin apsare pe suprafaa patului. Se imobilizeaz membrele superioare, inndu-se la nivelul articulaiilor radio-carpiene. Se exercit o presiune asupra genunchilor. ATENIE! Imobilizarea (trebuie evitat brutalitatea), trebuie s fie mbinat cu linitirea psihic a bolnavului, nu se va folosi tonul ridicat, bolnavul nu va fi contrazis. Imobilizarea nu va depi 1-2 ore, pentru c inerea bolnavului legat i creeaz stri de nelinite i mai grave. Calmarea bolnavului pe cale medicamentoas. Imediat ce bolnavul a fost fcut inofensiv, trebuie calmat pe cale medicamentoas, cu psihotrope sedative, neuroleptice, hipnotice sau tranchilizante - la indicaia medicului, n funcie de diagnostic. Dup ce medicul alege preparatul, fixeaz doza i ritmul de administrare, asistenta va aplica tratamentul. n funcie de gravitatea i particularitatea cazului, medicamentele necesare pot fi urmtoarele: n cazuri uoare: se administreaz pe cale oral: - Meprobamat (0,04-0,1 g/zi); - Clordelazin (0,25-0,5 g/zi); - Haloperidol (0,005-0,01 g/zi); n cazul n care bolnavul opune rezisten, se administreaz n injecii intramusculare: - Clordelazin (0,0025-0,01 g/zi); - Romtiazin sau Plegomazin; - Raunervil (0,01-0,04g/zi) n caz de agitaie extrem se folosesc: - tranchilizante (Diazepam 2-6 fiole 0,01 g/zi n injecii i.m.); - neuroleptice (Levomepromazin 3-10 fiole a 0,025 g/zi n injecii i.m.; Romtiazin 2-6 fiole a 0,03 g/zi n injecii i.m. sau i.v. sau se folosesc combinaii litice (Diazepam, Levomepromazin, Raunervil); n formele uoare de anxietate se ncearc cu: - Pasinal (3-6 lingurie/zi); - tinctur de valerian (20-80 picturi/zi); - poiuni cu bromuri (2-3 linguri/zi); - bromur de calciu i.v.; - se asociaz doze mici de fenobarbital (0,03-0,10 g/zi); - Nitrazepam (0,005-0,03 g/zi); Hidroxizin (0,05-0,2 g/zi). Pentru a se preveni hipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va msura repetat T.A. (mai ales n cazul administrrii de neuroleptice sedative: Levomepromazin, Plegomazin, Romtiazin etc.). n cazul administrrii de neuroleptice severe (de exemplu, Haloperidol), se asociaz Romparkin pentru a evita apariia sindromului extrapiramidal. n alcoolism se contraindic administrarea de amital sodic, alte barbiturice sau bromuri. Asistenta va asigura i efectuarea mijloacelor terapeutice etiopatogenetice recomandate de medic.

218

NGRIJIRI GENERALE Asigurarea condiiilor de mediu Camera va fi izolat, aerisit, linitit, temperatura 16-21C. Ferestrele vor fi prevzute cu transperante sau obloane. Paturile vor fi prevzute cu gratii, plase sau aprtori laterale improvizate din scnduri care vor fi cptuite cu pturi, perne, pentru a mpiedica lezarea bolnavului n caz de agitaie. Se vor izola prizele electrice. Alimentaia: n caz do negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului prin sond (o va introduce prin nas pentru a nu fi retezat cu dinii) sau pe cale parenteral. Bolnavul agitat consum o cantitate mare de energie i pierde lichide i sruri minerale prin transpiraie i tahipnee, de aceea hidratarea se ncepe imediat ce bolnavul s-a calmat (per os, prin sond sau perfuzie). U rmrirea i aplicarea tratamentelor . Medicaia va fi administrat de sor numai dup ce bolnavul a fost imobilizat. ATENIE! Nu se vor lsa medicamente la ndemna bolnavului psihic (pericol de suicid). Asistenta va participa alturi de medic la aplicarea metodelor terapeutice: electrooc, insulinoterapie, psihoterapie, somnoterapie. Aplicarea electroocului (electroterapia convulsivant) Electroocul = producerea unui acces convulsiv cu ajutorul unui curent electric slab, introdus prin electrozi aezai pe tmplele bolnavului. n timpul ocului, bolnavul va fi ferit de privirile celor din salon, fie printr-un paravan, fie c se va aplica ntr-o camera izolat. Asistenta va avea ntotdeauna pregtit o trus de prim-ajutor pentru a putea interveni n caz de accidente (stop cardiac, subluxaie sau luxaie scapulo-humeral i de mandibul). Asistenta se va ngriji ca naintea electroocului, bolnavul s nu mnnce, dar s urineze. Asistenta va aeza bolnavul n decubit dorsal, fr pern. I se va introduce n gur o garnitur de cauciuc nvelit n tifon pentru protejarea danturii i evitarea mucrii limbii n timpul convulsiilor. Dou persoane vor proteja articulaiile scapulo-humerale i vor susine mandibula bolnavului pentru evitarea eventualelor luxaii. Asistenta pregtete aparatul de electrooc, nvelete electrozii aparatului n tifon, i nmoaie ntr-o soluie de electrolii i i aplic pe tmplele bolnavului, apoi medicul aplic ocul electric. Criza convulsivant dureaz aproximativ un minut, perioad n care bolnavul se afl n apnee total. n 219

tot acest timp, asistenta nu-l prsete, l supravegheaz i i controleaz funciile vitale. La trezire el prezint amnezie total a episodului. OBSERVAIE. n prezent, electroocurile se efectueaz protejate sub observarea medicului specialist n secii de reanimare-terapie intensiv. Insulinoterapia = producerea unei stri de oc hipoglicemic prin administrarea unor doze crescute de insulin. Asistenta pregtete materialul necesar pentru administrarea insulinei. Urmrete bolnavul n timpul comei hipoglicemice, care dureaz 1 1/2-2 ore. Pentru scoaterea bolnavului din com se pregtesc cele necesare i se administreaz i.v. glucoz 40%. (Dac venele nu sunt abordabile se introduce glucoza in stomac prin sond). Imediat ce bolnavul poate nghii, i se dau 100-200 g zahr dizolvat n ceai. Psihoterapia . Alturi de medic, asistenta particip i pregtete metodele de psihoterapie special ca: psihoterapia individual (psihanaliza: convorbiri, persuasiune, hipnoz, sugestie) i psihoterapia de grup; ergoterapia = terapie prin munc; meloterapia = terapia prin muzic; psihoterapia familial; psihoterapia de relaxare etc. . Somnoterapia= scoaterea bolnavului de sub influena factorilor de mediu prin administrarea medicamentelor neuroplegice. n acest caz asistenta supravegheaz bolnavul, schimb poziia, asigur hidratarea (dac somnoterapia ine mai mult de 24 de ore, hidratarea se face prin sonda duodenal introdus pe cale nazal). Igiena bolnavului Se schimb lenjeria de corp a bolnavilor ori de cte ori transpir (bolnavii agitai) sau pierd urin (bolnavii cu crize epileptice). Ori de cte ori este nevoie se schimb i lenjeria de pat. Igiena cavitii bucale se face folosind deprttorul de maxilar, prevzut cu cremalier. Degetele vor fi protejate cu aprtoare metalice pentru degete. Urmrirea, notarea funciilor vitale i vegetative Pulsul, T.A., respiraia, temperatura vor fi msurate i nregistrate i se anun imediat medicul n caz de modificri (tahicardie, HTA, tahipnee, modificri pupilare). Se urmresc pierderile de lichide prin diurez, prin transpiraie i tahipnee. Se urmrete tranzitul intestinal (la nevoie clism). Urmrirea schimbrilor care survin i care trebuie semnalate medicului Crizele convulsivante (apariia i desfurarea lor). Se supravegheaz tonusul muscular, reflexele osteotendinoase i reflexele cutanate, apariia de edeme. 220

Se observ pupila - dimensiune (midriaz = nceputul crizei de agitaie psihomotorie, n anxietate mare). Se supravegheaz i se raporteaz medicului orice modificare de comportament; se urmrete somnul agitat sau prea linitit. IMPORTANT! ngrijirea acestor bolnavi necesit mult rbdare i prezen de spirit, curaj i munc de calitate. Legtura cu familia Se va pstra legtura cu familia bolnavilor psihici pentru a putea apela i la ei n anumite situaii. Prin meninerea legturii cu aparintorii se urmrete: - completarea datelor anamnestice; - linitea familiei; - educarea aparintorilor pentru nelegerea bolii psihice i conduita ce trebuie s o aib fa de bolnav, necesitatea tratamentului; - facilitarea unor msuri de orientare sau reorientare profesional; - psihoterapia familial, socioterapia. Asistenta va acorda atenie deosebit psihoigienei, lmurind pe aparinitori privind comunicarea vetilor neplcute de acas i fcndu-le educaia sanitar. Baia sugarului Sugarul dezbrcat va fi introdus n cad, cuprinzndu-i cu mna stng axila stng astfel nct degetul mare s nconjure umrul. Gtul i capul sugarului vor fi sprijinite pe antebraul celui ce execut baia . Gleznele sugarului vor fi cuprinse cu mna dreapt , degetul arttor va fi plasat ntre glezne. n ap sugarul va fi sprijinit pe mna stng a asistentei i va fi splat cu mna dreapt. Pentru a-i spla spatele va fi ntors pe mna stng a asistentei cu capul n jos , introducndu-i palma stng n axil , cuprinzndu-i cu policele umrul aa nct toracele i gtul sugarului vor fi sprijinite pe braul stng. Baia sugarului se va termina cu un du cu ap potrivit la o temperatur de 37 grade. Dup baie i du sugarul va fi aezat pe cearaf special pentru baie cu care va fi acoperit. tergerea se face prin tamponare . Toaleta ochilor se efectueaz cu tampoane nmuiate n ceai de mueel ncepnd de la comisura exterioar spre cea interioar. Fosele nazale i urechile vor fi curate cu tampoane de vat de form alungit i rsucit. Dup efectuarea bii i se vor tia unghiile. Examenul fundului de ochi

221

Examinarea se face ntr-o camer obscur cu ajutorul oftalmoscopului care mrete elementele de 15-20 ori. Prin oftalmoscopie direct se examineaz: corpul vitros, retina, papila nervului optic (pata oarb), macula (pata galben), vasele retiniene. Pregtirea bolnavului: pentru examinarea fundului de ochi (F.O.) este necesar ca pupila s fie dilatat. n acest scop asistenta va instila 1-2 picturi de homatropin 1% sau mydrium n sacul conjunctival, cu 30 min. nainte de examinare. Atenie! Administrarea de homatropin i mai ales de atropin este contraindicat n glaucom. ngrijirea pacientului cu cataract n perioada postoperatorie Cataracta este boala ocular caracterizat prin opacifierea progresiv a cristalinului. n perioada postoperatorie asistenta supravegheaz pacientul permanent pentru a-i menine pansamentul binocular (se panseaz i ochiul sntos pentru a evita clipitul) - supravegheaz pulsul, tensiunea arterial - educ pacientul s nu fac micri brute, s vorbeasc n oapt, s stea n decubit dorsal i lateral pe partea sntoas timp de 24 ore. - administreaz calmante ale durerii - asigura 24 ore regim hidric prin tub de suciune pentru a evita masticaia - schimb pansamentul cnd este mbibat cu snge i/sau secreie - servete pacientul la pat - ajut pacientul s coboare din pat cnd medicul a permis mobilizarea - supravegheaz tranzitul intestinal pentru a preveni constipaia - administreaz tratamentul general i local recomandat - aplic pansamentul monoocular, ochiul sntos rmnnd descoperit cnd evoluia este favorabil - sustine psihic pacientul, contientizndu-l c vederea se recapt parial, iar trecerea timpului poate aduce rezultatul dorit - educ pacientul s se prezinte dup externare la controale periodice, s utilizeze corect ochelarii cu lentile convexe pentru distan i citit (n cazul n care intervenia chirurgicala a constat n extragerea cristalinului, fr implant de cristalin artificial). ngrijirea pacientului cu amigdalectomie Amigdalita este inflamaia amigdalelor. Poate fi acut sau cronic, fiind determinat n mod deosebit de streptococ hemolitic. Asistenta : Pregtete pacientul pentru amigdalectomie: 222 msoar pulsul, tensiunea arterial, respiraia,

temperatura ;

recolteaz snge pentru determinarea hemoleucogramei, TS, TC ;

recolteaz urina pentru examen de laborator. ngrijete postoperator dup amigdalectomie : - supraveghere permanent ase-opt ore. Internare 24 ore. - asigur repausul complet la pat n decubit ventral cu capul sprijinit pe antebra sau eznd cu capul aplecat n fa cu tvia renal pe coaps - educ pacientul s nu nghit saliva, s nu fac micri de deglutiie, copiii s nu plng pentru a nu se accentua sngerarea - examineaz secreia care se scurge n tvia renal i informeaz medicul n cazul hemoragiilor mari pentru a se reinterveni chirurgical - alimenteaz pacientul dup atenuarea durerii i opririi hemoragiei cu lichide reci n nghiituri mari - nva pacientul s nu sug cu paiul lichidele, s nu fac gargar, s evite s tueasc, s strnute, s vorbeasc tare (acestea putnd determina hemoragii) - educ pacientul ca timp de apte zile s stea n cas i l informeaz c n a asea-opta zi este posibil o mic hemoragie datorit desprinderii membranelor albicioase formate n lojile amigdaliene Sarcinile asistentei medicale la constatarea decesului ntiinarea aparintorilor se face de asistenta medical. Dac ea consider c se apropie sfritul bolnavului ea anun medicul. Este bine ca acesta s fie prezent n mornentul decesului. Decesul se constat dup semnele de probabilitate a morii: oprirea pulsului, respiraiei, instalarea paliditii cadaverice, relaxarea complet a musculaturii, abolirea complet a reflexului pupilar. Semnele de certitudine ale decesului se instaleaz puin mai trziu (rigiditatea i petele cadaverice) de aceea mortul rmne n pat nc 2ore nainte de a-1 transporta. Asistenta noteaz n condica de predare medicamentele care s-au dat bolnavului, procedeele de tratament care i s-au aplicat n ultimele momente, comportamentul i simptomele observate ca i ora exact a decesului. Aparintorii vor fi invitai s prseasc salonul pentru c dup instalarea rigiditii cadaverice ngrijirile se pot face foarte greu. Asistenta mbrac un halat de protecie, mnui. Se ndeprteaz de pe pat toat lenjeria, accesoriile. Cadavrul rmne culcat numai pe un cearaf i o muama. Mortul trebuie dezbrcat complet, bijuteriile scoase, hainele i lenjeria ndeprtate din pat. Ochii se nchid cu tampoane umede, maxilarul inferior se leag cu ajutorul unei comprese uscate mprejurul capului. 223

Membrele se ntind , cele superioare se aeaz lng trunchi i coapse. Regiunile murdrite cu snge, vrsturi sau medicamente trebuie splate. Splarea cadavrului n ntregime nu este sarcina asistentei medicale. Se ndeprteaz urmele de pansament, nu se vor atinge plgile operatorii sau traumatice, care trebuie conservate n vederea examenului necroptic. Cadavrul se nfoar apoi n cearaful rmas sub el. Efectele rmase de la bolnav se predau aparintorilor, pe baz de bon. Transportul cadavrului se face n linite, cnd nu sunt bolnavi pe coridoare. Patul trebuie apoi splat i la nevoie dezinfectat. Bandajarea : definiie, reguli i tipuri Bandajarea sau nfarea este o metod de fixare a pansamentului cu ajutorul feelor de tifon, de pnz sau de material plastic. Feele cel mai des utilizate sunt cele de bumbac, pentru c se menin bine pe loc, exercit o presiune uniform asupra locului de aplicare i, fiind raport cu regiunea unde se aplic. Poziia bolnavului. Bolnavul va fi aezat comod n poziie eznd sau n decubit, n aa fel ca regiunea care urmeaz s fie nfat, aezat pe un suport (pelvisuport, taburet, suluri de ptur etc.) sau susinut de o infirmier, s fie uor accesibil pentru asistent. Asistenta care aplic pansamentul va sta cu faa spre bolnav, iar infirmiera care susine regiunea pansat se va aeza la spatele bolnavului sau lng el, ca s nu mpiedice micrile asistentei n timpul manoperei. Principii de respectat Faa s nu fie aplicat prea strns, pentru a nu produce dureri sau tulburri de circulaie i s nu fie prea larg pentru ca s nu alunece, lsnd plaga descoperit Turele feei trebuie s acopere pe cele precedente, n aa fel nct acestea s adere reciproc, s nu se desfac una de alta i s nu prezinte ncreituri S se execute cu micri blnde pentru a nu accentua suferina bolnavului Faa se ine cu mna dreapt i cu ruloul spre cel ce execut bandajul derulnd faa ntr-o singur direcie, de obicei de la stnga spre dreapta Bandajarea membrelor se ncepe de la extremitatea lor distal Se st cu faa spre pacient Bandajul ncepe i se termin cu 2-3 ture circulare, captul feei fixndu-se n partea opus regiunii bolnave i se leag ntr-un loc n care nu va incomoda bolnavul 224 hidrofile, absorb exudatele i sngele din plag. Dimensiunile feelor variaz ntre 5 i 25 cm lime i 5-20m lungime. Dimensiunea feei se alege n

Tipuri de bandaje Circular se suprapun turele de fa exact una peste alta; indicat n regiuni cilindrice ca: gt, torace, articulaia pumnului n spiral se conduce faa erpuind acoperind turele o 3-ime, restrngnd faa pe alocuri prin manevra policelui; este indicat pentru bandajarea gambei i a antebraului n form de 8 se ncepe cu ture circulare subarticulare; se trec oblic peste articulaii i se conduc deasupra articulaiei alte ture circulare, se continu de cteva ori i se termin nfarea deasupra articulaiei cu ture circulare; este indicat pentru nfarea articulaiei cotului i genunchiului, regiunii capului, pumnului n spic de gru sau spica se efectueaz ture circulare deasupra articulaiei; faa se duce n forma cifrei 8 , fiecare tur acoperind-o pe cea dinainte 1/3 sau 2/3 ; se termin nfurarea cu ture circulare la punctul de sprijin; este indicat pentru regiuni articulare sau inghino-abdominale, scapulo-humerale n evantai se efectueaz o tur oblic deasupra articulaiei i turele urmtoare se conduc din ce n ce mai oblic, ajungnd circulare n mijlocul articulaiei;de la acest punct se desfoar oblic n sens invers; este indicat n regiunea cotului i genunchiului Capelin (calot) faa se fixeaz n jurul capului, deasupra arcadelor sprncenoase, lsnd libere pavilioanele urechii, apoi se acoper bolta cranian cu ture oblice fixate prin ture circulare; la cap Mono- i biocular faa se fixeaz n jurul capului cu ture circulare, apoi , la monocular, se trece cu ture oblice peste ochi, aducnd faa sub urechea bolnavului; se face din nou o tur orizontal pe frunte, apoi oblic, repetnd succesiunea de ture oblice i orizontale pn la acoperirea complet a ochiului; la binocular, n locul turelor orizontale, faa se conduce oblic peste cellalt ochi, turele ncrucindu-se deasupra rdcinii nasului formnd o spic; la 1 sau ambii ochi Pratie se ia o fa lung de 0,5-1m i lat de 5-6cm, se despic capetele astfel nct s rmn numai n mijloc o bucat de 5cm nedespicat, care se fixeaz pe nas; capetele superioare se trec sub pavilionul urechii i se noad n regiunea occipital; ramurile inferioare se trec pe deasupra urechilor, ncrucind pe cele superioare i se fixeaz n partea posterioar a capului puin lateral, ca s nu deranjeze bolnavul n decubit dorsal; la nas

225

Cpstru la fel ca la pratie, mijlocul se aplic pe brbie sau buze, ramurile superioare se ncrucieaz n regiunea occipital i se leag deasupra frunii, iar ramurile inferioare deasupra cretetului capului, lsnd libere urechile; la brbie

Faa n T este compus din 2 fee; una se trece n jurul abdomenului, deasupra crestelor iliace, aceasta servind drept sprijin pentru cealalt, care se trec dublu ntre coapse , acoperind perineul; se utilizeaz pentru perineu

Basmaua se folosete pentru imobilizarea membrului superior i fixarea pansamentelor; este format dintr-o bucat de pnz alb de form triunghiular, ptrat sau dreptunghiular, forma i dimensiunile ei variind dup scopul i regiunea unde se aplic basmaua triunghiular, numit i earf;

Earfa menine n poziie de repaus mna, articulaia minii, cotului i antebraului. Se aeaz mna lezat pe mijlocul basmalei triunghiulare, care are vrful ndreptat spre cot. Capetele ei se strng n jurul gtului i se nnoad, dnd antebraului poziia necesar. Vrful basmalei se aduce nainte peste cot i se fixeaz cu un ac de siguran. Basmaua se poate folosi i pentru bandajare : cap, mna i laba piciorului, toracele, snul, ochiul i urechea.

Explorarea funcional a aparatului renal Rinichii realizeaz multiple funcii, prin unitatea lor morfofuncional - nefronul. Funciile rinichilor sunt: - elaborarea urinei, funcie de baz a rinichilor, prin aceasta rinichiul contribuie la pstrarea n limite normale a diferitelor constante fiziologice ale mediului intern, adic la meninerea homeostaziei; - excretorie; - meninerea homeostaziei volemice i osmolaritatea lichidelor organismului; - reglarea tensiunii arteriale; - reglarea eritropoiezei; - reglarea metabolismului fosfo-calcic. Pentru a-i putea satisface funciile n condiii normale, trebuie s existe o perfuzie sanguin renal adecvat i integritatea morfofuncional a glomerulului, a sistemului tubular i a interstiiului. Scopul explorrii funciei renale: stabilete dac rinichiul satisface n mod normal sau nu rolul su n homeostazie i ntre ce parametri; s se obin relaii asupra mecanismului perturbant calitativ i cantitativ. Evaluarea unor manifestri clinice (simptome, semne) specifice 226

Semnele i simptomele care ne indic o afeciune a cilor urinare sunt: durerea, tulburrile de miciune, de diurez, dezechilibrul hidroelectrolitic, simptome gastro-intestinale, modificri la nivelul pielii, tulburri neuropsihice, tulburri cardiocirculatorii. Dintre aceste manifestri clinice vom prezenta: durerea, tulburri de miciune. Durerea Durerea genito-urinar nu este totdeauna prezent n tulburrile renale, ns ea caracterizeaz de obicei afeciunile acute. Durerea lombar-unilateral surd: n ptoz renal, litiaz, T.B.C. renal, cancer, pielonefrite bilateral cu caracter surd n glomerulo-nefrit (acut i cronic), scleroz renal. Durerea renal este o durere surd care se manifest n regiunea unghiului costo-vertebral i care poate s se propage pn la ombilic (distensia capsulei renale). Colica nefritic este o durere lombar (ntre coaste i ileon) care iradiaz n partea de jos a abdomenului sau n regiunea epigastric, este adesea nsoit de greuri i vrsturi. Durerea ureteral este o durere dorsal care iradiaz n abdomen, n partea superioar a coapsei i la testicul sau la vulv. Durerea vezical (durere n partea de jos a abdomenului sau durere n regiunea suprapubian) este cauzat de o vezic hiperdestins sau printr-o infecie a vezicii. Sunt asociate i miciuni imperioase, tenesme (dorina continu de a urina), disuria. Durerea la meatul urinar indic o iritaie a colului vezical, prezena unui corp strin n canalul uretral sau o uretrit provocat de o infecie sau de o ran. Durere intens la nivelul scrotului - provine de la un edem inflamator al epididimului sau al testiculului. Senzaia de greutate i o durere perineal i a rectului semnaleaz o prostatit acut sau un abces la prostatei. Durerea n corpul penisului poate proveni din tulburri ale uretrei. Durerea glandului este, n general, cauzat de prostatit. DE REINUT: O durere asociat (membrele inferioare i spate) poate fi cauzat de metastazele unui cancer de prostat. METODE I MIJLOACE DE EXPLORARE A FUNCIILOR RENALE Examenul miciunii i al urinei Miciunea devine act contient dup vrsta de 2 ani. La adultul sntos miciunea se declaneaz uor, rapid, debit mediu 11 - 20 ml/secund, inodor, cu jet puternic i regulat, putnd fi ntrerupt voluntar. Adultul sntos are 3 - 6 miciuni pe 24 ore, una producndu-se pe timpul nopii, ctre 227

diminea. Principalele tulburri de miciune: Disuria = ansamblul dificultilor de miciune.Poate proveni dintr-o mare varietate de stri patologice. Polakiuria = miciuni anormal de frecvente. Poate fi de dou tipuri: a) polakiurie datorat poliuriei; b) polakiurie datorat reducerii capacitii vezicii urinare. Cauzele sunt variate: infecii, boli ale conductelor urinare, tulburri metabolice, hipertensiune i efectul anumitor medicamente. Modificarea jetului urinar = scderea forei de expulzie a jetului urinar (pe bombeu") atrage atenia asupra unui obstacol uretral, de obicei, adenom de prostat la brbai de vrsta a III-a. Miciune rar = mai puin de 3 evacuri n 24 de ore sugereaz existena unei megavezici. Incontinena de urin = eliminarea necontrolat, involuntar a urinei. Cauzele sunt: traumatisme ale sfincterului urinar extern; afeciuni neurologice; miciuni imperioase cauzate prin infecii; slbirea funciunii sfincterului. Miciuni imperioase = scurtarea pn la anulare a timpului dintre perceperea nevoii de a urina i nceputul miciunii (necesitate violent de a urina). Pot fi datorate: leziunilor inflamatoare ale vezicii, a prostatei, uretrei, infeciilor bacteriene acute; prostatitei cronice la brbat i trigonitei cronice la femei. Miciune ntrerupt = oprirea brusc involuntar a jetului urinar. Miciune n 2 timpi = reapariia senzaiei de miciune imediat dup sfritul unei miciuni. Nicturie = egalarea sau inversarea raportului dintre numrul miciunilor i cantitatea de urin emis ziua fa de cea emis n cursul nopii. Poate proveni din scderea capacitii rinichiului de a concentra urina, ntr-o boal cardiac, n diabet zaharat sau n evacuarea incomplet a vezicii. Arsuri la miciune survin la: pacienii atini de o iritaie a uretrei sau de o infecie a vezicii. Uretrita provoac mai frecvent arsuri n timpul miciunii, n timp ce cistita cauzeaz arsuri n timpul i dup miciune. Hematurie = un semn alarmant care poate anuna un cancer al cilor uro-genitale, o glomerulonefrit acut sau o tuberculoz renal. Hematuria poate avea, de asemenea, cauze sistemice ca discrazii sanguine; tratamente anticoagulante; o arsur sau un efort exagerat. Proteinurie = caracteristic n toate formele de boli renale acute i cronice. Retenie de urin = imposibilitatea de a miciona. Poate fi acut i, de obicei, complet sau 228

cronic de obicei incomplet. Cauze: obstrucie uretral sau de col al vezicii; contracii nervoase ale uretrei sau pierderea senzaiei de miciune OBSERVAIE: Printre tulburrile de diurez amintim poliuria (n diabet zaharat; insipid; tulburri n reabsorbia la nivelul tubilor; n timpul regresiunii edemelor; prin diuretice); mai amintim oliguria i anuria (stare de oc, traumatisme, medicamentoas). Analiza urinei Examenul de urin poate furniza date asupra homeostaziei organismului. Examenul urinei cuprinde un examen macroscopic (volum, transparen, culoare, luciu, miros, aspect, densitate), unul microscopic (sediment = elemente figurate, cilindri, celulele epiteliale), examen bacteriologic i examen fizico-chimic al urinei (reacia - pH, ionograma, compoziia chimic - uree, creatinin, clorurie, proteinurie etc. ) Analiza sumar a urinei Determinarea densitii MATERIAL NECESAR - un cilindru gradat de 100 ml, urodensimetru, hrtie de filtru (pentru ndeprtarea eventualei spume de la suprafaa urinei). TEHNICA: - se toarn urin n cilindrul gradat; - se aspir spuma (dac exist) cu ajutorul hrtiei de filtru; - se introduce urodensimetrul (s pluteasc liber n urin); - se citete valoarea densitii pe scar la cifra care corespunde pe menisc, de la suprafaa urinei. Densitatea normal = 1015 - 1025. Densitatea urinei este influenat de regimul alimentar, de cantitatea de urin i de capacitatea de concentraie i diluie a rinichilor. Reacia urinei Se determin cu hrtie albastr i roie de turnesol. Se va determina numai din urina proaspt deoarece urina veche intr n fermentaie amoniacal care o alcalinizeaz. Normal urina are o reacie acid, dar poate s fie i alcalin sau neutr. Aciditatea urinei n mod normal este ntre 5,6 - 6,4 (pH). Determinarea calitativ a albuminei (proteinurie) MATERIAL NECESAR: dou eprubete, stativ, soluie de acid sulfosalicilic 20%. TEHNICA: 229 transfuzii cu snge incompatibil; intoxicaie

- se toarn n fiecare eprubet cte 5 ml urin; - ntr-una dintre ele se adaug 10 - 15 picturi de acid sulfosalicilic. Cealalt eprubet cu urin servete de martor (comparaie); - se agit i se observ pe fond negru, comparnd cu eprubeta martor. INTERPRETARE: dac urina rmne limpede, analiza = negative. Dac prezint opalescen = urina conine albumine. n funcie de aprecierea opalescenei se noteaz rezultatul pozitiv (+), una sau mai multe cruci (slab pozitiv +; intens pozitiv ++, foarte pozitiv +++). Determinarea cantitativ a albuminei Se face cu reactivul Esbach i cu albuminometrul Esbach

= tub de sticl care are la partea superioar notat semnul R" (reactiv), iar la mijloc semnul U" (urin). Tubul este gradat la partea inferioar de la 1/2 la 12. TEHNICA: - se toarn n tubul Esbach urin pn la semnul U" i se adaug reactiv pn la semnul R" - se astup tubul, apoi se agit bine prin rsturnarea tubului pentru amestecarea urinei cu reactivul; - se las n stativ timp de 24 ore, apoi - se citete rezultatul la nlimea stratului precipitat direct n g. Determinarea puroiului Se face cu hidroxid de sodiu 20% sau potasiu 20%. TEHNICA: - se toarn urin (5 ml) ntr-o eprubet, apoi - se adaug cteva picturi din hidroxid de sodiu 20% sau potasiu 20%; - se agit n form de U. INTERPRETARE: dac exist puroi, bulele de aer ce se formeaz n urin nu se ridic la suprafa dect cu ntrziere. Determinarea calitativ a glucozei MATERIAL NECESAR: o eprubet, lamp de spirt, clem pentru eprubet, reactiv Nylander, Fehling I sau Fehling II. TEHNICA: - se toarn n eprubet 5 ml urin; - se adaug 2 ml reactiv; - se nclzete eprubeta la fierbere (eprubeta se va ine cu clema) = se introduce n flacr n poziie nclinat 230

- nclzirea se face la nivelul de sus al lichidului din eprubet - n caz contrar coninutul tubului poate ni afar. INTERPRETARE: dac urina conine glucoz - n timp de 10 - 15 minute lichidul din eprubet se coloreaz n negru. DE REINUT: n mod uzual determinarea glicozuriei se face prin teste rapide. Determinarea acetonei TEHNICA: - peste urina din eprubet (5-6 ml) se adaug cteva picturi de reactiv; - se agit uor, apoi - se prelinge pe marginea eprubetei 1 ml amoniac. INTERPRETARE: dac urina conine aceton - se formeaz un disc violet, la limita de separare a celor dou lichide. Determinarea urobilinogenului Se face prin metoda Erlich. Determinarea se face din urina rece pentru a nu se obine un rezultat fals. TEHNICA: - se toarn cte 5 ml urin n dou eprubete (una din eprubete este martor); - ntr-una din ele se picur cteva picturi de reactiv Erlich; - se compar - dup 1- 2 minute cu eprubeta martor. INTERPRETARE: dac apare o culoare roie, urobilinogenul este crescut. Gradul de pozitivitate se apreciaz dup intensitatea culorii: - culoarea roz spre rou = slab pozitiv (+); - culoarea rou intens = urobilinogen crescut (++); - culoarea rou aprins = (+++). Determinarea bilirubinei Se face prin proba Rosin, folosind ca reactiv alcool iodat 6%. TEHNICA: - se toarn 5-6 ml urin n eprubet; - se preling pe marginea eprubetei 1 - 2 ml alcool iodat. INTERPRETARE: dac apare un inel verde la limita de separare a celor dou lichide, bilirubina este prezent. Studiul cantitativ al elementelor figurate i al cilindrilor din urin se face prin testul AddisHamburger: ATENIE! La femei nu se fac recoltri n perioada menstrual. Pregtirea bolnavului: Se anun bolnavul cu o zi nainte de efectuarea probei; se recomand 231 Se face cu reactiv Legal-Imbert i soluie de amoniac.

regim fr lichide cu 24 ore nainte. Dimineaa, bolnavul este rugat s urineze, se noteaz ora exact; aceast urin se arunc. Din acest moment bolnavul este rugat s rmn culcat timp de 100 - 180 de minute. Bolnavul nu bea nimic n tot acest timp (dup unii, bolnavul bea 200 ml ap sau ceai fr zahr, imediat dup golirea vezicii urinare pentru asigurarea debitului urinar minim). Pregtirea materialului pentru recoltarea urinei Se pregtete materialul steril pentru recoltare,

acelai ca i pentru examenul bacteriologic al urinei. Se pregtete materialul necesar pentru toaleta organelor genitale. Recoltarea urinei. Dup 100 sau 180 de min. se face toaleta organelor genito-urinare cu ap i spun. Se recolteaz ntreaga cantitate i se masoar volumul (recoltarea se face din jet prin emisiune spontan sau prin cateterism vezical). Se trimite la laborator, notndu-se exact intervalul de timp ntre cele dou miciuni i volumul urinei de la a dou miciune INTERPRETARE: normal se elimin prin urin 1000 hematii/minut i 1000-2000 leucocite/min. Examenul sngelui Explorarea modului n care rinichiul i ndeplinete funciile sale se poate face urmrind concentraia n snge a produselor de catabolism azotat, urmrind izoionia, izohidria, izotonia etc. A. Studiul funciei renale de depurare a cataboliilor proteici. Pentru aceasta se determin: ureea sanguin - valoarea normal = 20 - 40 mg%; acidul uric - valoarea normal = 3 - 5 mg%; creatinina - valoarea normal = 0,6 - 1,3 mg%; (indicator mai fidel al funciei renale). B. Studiul funciei renale de meninere constant a concentraiei ionilor. Aceast funcie renal se apreciaz prin modificrile ionogramei serice (Na, K, Ca, Cl): Na + K+ Ca+ Cl = 135 - 150 = 3,5 - 5 = 4,5 - 5,5 = 95 - 110 mEq/l (sau 300 - 335 mg%) mEq/l (sau 15 - 21 mg%) mEq/l (sau 9 - 11 mg%) mEq/l (sau 350 - 390 mg%).

C. Studiul funciei renale de meninere a echilibrului acidobazic se face prin: - determinarea pH-ului sanguin: se recolteaz snge fr garou, pe heparin, n condiii de strict anaerobioz, n seringi perfect etane, abduse cu ulei do parafin. Valoarea normal = 7,30 - 7,40; - determinarea rezervei alcaline (RA): se recolteaz 10 ml snge pe 50 mg oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine nchis pentru a se evita degajarea dioxidului de carbon dizolvat n 232

plasm. Valoarea normal = 53 75 vol CO2 /100ml snge sau 27 mEq/l; scderea sub 50 vol% arat o stare de acidoz; creterea peste 75 vol% reprezint o alcaloz. Astzi pH-ul i RA se determin mai exact la aparatul Astrup - n acest caz se recolteaz snge capilar n condiii de anaerobioz, n tuburi heparinizate livrate o dat cu aparatul. D. Studiul funciei renale de meninere a izotoniei plasmei se face prin determinarea punctului crioscopic al plasmei cu ajutorul unui termometru-criometru. n condiii normale plasma are punctul crioscopic ntre 0,56 - 0,58C. Explorarea mecanismelor funcionale renale propriu-zise (probe directe). Explorarea mecanismelor funcionale se efectueaz cu ajutorul clearance-urilor renale i a unor probe ce se adreseaz predominant activitii tubulare (secreie, diluie, concentraie etc.) i se cerceteaz fiecare mecanism: fluxul plasmatic renal, filtratul glomerular, reabsorbia tubular activ, concentraia i diluia. A. Probele de clearance Clearance-ul = volumul de plasm (n ml) depurat de o substan n unitatea de timp (1 minut). Se calculeaz dup formula: C = U x V / P n care: U = concentraia urinar (mg/ml); V = volumul urinar (ml/minut); P = concentraia plasmatic a substanei (mg/ml). Fluxul plasmatic renal = volumul de plasm care perfuzeaz cei doi rinichi n decurs de 1 minut. Se determin cu ajutorul clearance-ului acidului paraaminohipuric (P.A.H.) care este eliminat integral de ctre glomeruli i de tubi la o singur trecere prin rinichi. Clearance-ul P.A.H. se efectueaz prin perfuzarea P.A.H. n mod continuu. Determinarea concentraiei se face fotometric. Valori normale: 500-700 ml/min. Explorarea filtratului glomerular se face prin msurarea unor substane ca: creatinina (endogen) sau insulina (exogen) care se elimin prin filtrarea glomerular. Clearance-ul creatininei endogene Creatinina se elimin prin urin prin filtrarea glomerular fr s mai fie reabsorbit sau secretat de tubi. Pregtirea bolnavului : Se anun bolnavul cu o zi nainte ca: s nu mnnce n dimineaa examinrii; s stea culcat n pat 12 ore peste noapte i n tot timpul examenului (2 ore); timp de 20 - 30 min. naintea probei se dau bolnavului 400-500 ml ap (pentru asigurarea unei diureze suficiente). 233

Efectuarea recoltrii : la ora 7 - Dup ce a terminat de but ap bolnavul va urina ridicat n picioare. Urina aceasta se arunc. Bolnavul bea 300 ml ceai fr zahr sau 300 ml ap; Bolnavul se culc din nou. la ora 8 - Bolnavul urineaz din nou. Aceast urin se pstreaz. Se msoar volumul acesteia. Se recolteaz 5 ml snge prin puncie venoas. Bolnavul se va culca din nou. la ora 9 - Bolnavul urineaz din nou. Urina se pstreaz. Se msoar volumul urinei. Se consemneaz greutatea i nlimea bolnavului. Din cele dou emisiuni de urin se trimit 10 ml la laborator mpreun cu sngele recoltat pentru determinarea creatininei. INTERPRETARE: valoarea normal = 140 ml/min30. Valorile scad sub 70 ml n insuficiena renal. Reabsorbia tubular Una din probele care se bucur de larg utilizare n testarea acestei funcii renale este: Clearance-ul ureei - Ureea trece prin filtrarea glomerular, fiind parial reabsorbit la nivelul tubilor proximali. Pregtirea bolnavului Bolnavul este anunat cu o zi naintea probei; va sta culcat peste noapte, precum i n dimineaa examinrii, tot timpul probei ; nu va mnca dimineaa. Efectuarea recoltrii: la ora 7 - Bolnavul este rugat s urineze. Urina se arunc. Se d bolnavului apoi s ingereze 250 ml ap. la ora 8 - Bolnavul va urina ntr-un vas. Se msoar volumul urinei. Se recolteaz 5 ml snge prin puncie venoas. Se d bolnavului s ingereze 250 ml ap. la ora 9 - Bolnavul urineaz ntr-un alt vas. Se msoar volumul urinei emise. Din cele dou emisiuni de urin se trimit la laborator 10 ml (notndu-se exact volumul de urin din cele dou emisiuni) mpreun cu sngele recoltat. INTERPRETARE: valoarea normal = 75 ml/min; o leziune glomerular sau tubular scade capacitatea de epurare a ureei din plasm. B. Explorarea secreiei tubulare Se bazeaz pe capacitatea tubului renal de a excreta anumite substane introduse n organism. Dei exist mai multe substane utilizate ca test explorator al secreiei tubulare, n practic se folosete n special fenolsulfonftalein (P.S.P.) i P.A.H.-ul.

Proba cu P. S. P. (denumit i rou fenol)

Pregtirea bolnavului. Se anun bolnavul s nu mnnce n ziua examinrii. Administrarea substanei. Dimineaa pe nemncate i se injecteaz bolnavului, i.v., 1 ml P.S.P. din soluie 0,6% (nu este obligatoriu ca nainte de prob s fie golit vezica urinar). Recoltarea urinei. Bolnavul este rugat s urineze la 15 i la 70 min. de la administrarea substanei. 234

Urina se trimite la laborator; printr-un procedeu colorimetric se determin nivelul P.S.P. INTERPRETARE: o persoan sntoas elimin 20% n primele 15 min. i 55-70% n 70 min. din cantitatea de colorant injectat.

Nefrograma (renograma izotopic)

Urmrete capacitatea fiecrui rinichi n parte, de a capta, secreta i excreta o substan marcat cu radioizotopi, substana avnd un tranzit renal exclusiv i rapid (se utilizeaz, de obicei, Hippuran marcat cu 131I ). Proba se execut numai n laborator de medicin nuclear. Proba pune n eviden capacitatea tubului proximal de a secreta substana radioactiv administrat i capacitatea tubului distal de a-l excreta. Bolnavului i se administreaz i.v. izotopul i se nregistreaz radiaiile emise timp de 15 - 30 min. cu ajutorul a dou sonde de scintilaie, dispuse la nivelul regiunilor lombare. Nefrograma permite depistarea tulburrilor funcionale ale fiecrui rinichi, fr a da, ns, informaii cu privire la cauza acestora. Proba se execut dimineaa i nu cere condiii de pregtire prealabile, bolnavul putnd mnca nainte de prob. Proba nu se execut la femei gravide sau n lactaie.

Scintigrafia renal

Bolnavului i se injecteaz intravenos o cantitate de substan radioactiv, cu tropism renal, dup care, cu ajutorul unui aparat scintigraf, se detecteaz repartizarea radiotrasorului n parenchimul renal. Proba cu indigo-carmin-cromocistoscopie Aceast prob apreciaz capacitatea de eliminare a fiecrui rinichi n parte. Se injecteaz intravenos 4 ml soluie 0,4% indigo-carmin steril. Apariia colorantului n urin se urmrete prin cistoscop. INTERPRETARE: n mod normal colorantul apare n vezica urinar la 5-7 minute de la administrare. C. Explorarea capacitii de diluie i concentraie Metodele utilizate n acest scop au la baz faptul c un rinichi sntos are capacitatea de a produce o urin mai diluat sau mai concentrat n funcie de gradul de hidratare a organismului. Capacitatea de diluie i concentraie a rinichiului poate fi determinat prin mai multe probe:

Proba de diluie i concentraie Volhard

Are dou etape: diluia i concentraia. Practic este mai comod s se fac nti concentraia i apoi diluia; dac concentraia este mai bun, evident c i diluia este satisfctoare. Proba de concentraie Pregtirea bolnavului. La ora 12 bolnavul primete alimentaie solid (ou, unc, pine, carne) fr lichide 235

Recoltarea urinei. Din dou n dou ore (la orele 14, 16, 18 i 20) se colecteaz 4 eantioane de urin. De la orele 20 pn la orele 8 urina se colecteaz ntr-o singur prob. Se noteaz la toate eantioanele de urin volumul i densitatea. INTERPRETARE: n cursul dup-amiezii i noaptea, ca rspuns la proba de concentraie, diureza scade mult, iar densitatea trebuie s creasc, depind 1028 cel puin ntr-o prob.

Se consider patologic cnd, predominnd diureza nocturn, lichidul ingerat se elimin cu De asemenea, cnd capacitatea de concentraie este redus sau disprut (densitatea n insuficiena renal sever densitatea variaz puin n jurul valorii de 1010 (izostenurie).

ntrziere. maxim sub 1028).

ATENIE!

La bolnavii la care ncrcarea cu lichid este contraindicat (edem, insuficien cardiac) se

face numai proba de concentraie, apreciindu-se c un rinichi care concentreaz bine are capacitatea de diluie normal. Proba de diluie

Pregtirea bolnavului. Cu dou zile nainte, bolnavul este supus la un regim mixt alimentar; are voie s bea lichide ct vrea. n ziua examinrii, bolnavul va sta n repaus la pat. Golirea vezicii i ingerarea lichidului. La ora 7,30 i evacueaz vezica urinar (urina se arunc). Bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau ap timp de 1/2 h. Recoltarea urinei. ntre orele 8-12, timp de 4 ore, se recolteaz 8 probe de urin, din 30 n 30 min. Se noteaz cantitatea i densitatea urinei din fiecare prob. INTERPRETAREA REZULTATELOR:

n mod normal, n primele 4 ore, ca rspuns la hidratare, se elimin ntreaga cantitate de n primele 2 ore se elimin mai mult de jumtate din cantitatea total. n cel puin una din probele de diminea volumul urinar depete 300 ml, iar densitatea Proba Zimniki

lichid ingerat.

urinei trebuie s fie sub 1005 n cel puin una din probe. Este o prob simpl. Pregtirea bolnavului. Bolnavul este meninut n pat. Se administreaz regim alimentar i hidric normal. 236

Recoltarea urinei. Se recolteaz urina din. 3 n 3 ore timp de 24 h. Se noteaz volumul i densitatea fiecrei probe. INTERPRETAREA REZULTATELOR: Normal, cu ct cifrele obinute sunt mai ndeprtate ntre ele, cu att capacitatea de adaptare a rinichiului este mai bun. NOT: Ecografia este metoda de examinare mai modern prin care se obin imagini ultrasonice. Explorarea secreiei gastrice n prezent secreia gastric a acidului clorhidric se exploreaz prin teste de stimulare de o valoare superioar ca: teste cu analogi ai histaminei (histalog), cu pentagastrin sau testul cu insulin (Hollander). n practic se utilizeaz cel mai frecvent testul cu histamine (histalog). Metodele de stimulare a secreiei gastrice ca prnzul de prob Ewald-Boas, proba cu cofein, proba Leporsky cu alcool etc. au fost abandonate, fiind considerate ca depite (relative), necorespunztoare.

Tubajul gastric cu histalog

Pregtirea materialului. Se pregtete material necesar pentru tubaj gastric. n plus histamin, romergan sau feniramin (fiole), sering de 20 ml, seringi de 2 ml, ace sterile pentru injectarea excitantului i antihistaminicului de sintez, 8-10 eprubete, tavi renal. Pregtirea bolnavului. Asistenta medical va anuna bolnavul c i se suspend terapia medicamentoas cu 24-48 ore nainte de executarea testului. Bolnavul trebuie s nu mnnce i s nu bea lichide, s nu fumeze cu 12 ore nainte i nici n dimineaa examinrii. Se linitete bolnavul i se pregtete n vederea cooperrii lui la efectuarea tubajului gastric. Introducerea sondei. Asistenta va avea grij ca sonda s ajung n partea cea mai decliv a stomacului (este bine s fie controlat radiologic). Dup introducerea sondei (45-50 cm), bolnavul este aezat n decubit lateral stng. La captul distal al sondei se ataeaz o sering de 20 ml. Extragerea sucului gastric Se extrage toat cantitatea de suc gastric existent n momentul respectiv n stomac (lichid de staz). Acesta se colecteaz separat, se msoar i se noteaz volumul. Se continu apoi extragerea secreiei gastrice timp de o or n felul urmtor: timp de 15 minute se colecteaz sucul ntr-o eprubet sau grup de eprubete (eantionul I ntre 0-15 minute). Este preferabil ca aspiraiile de suc gastric s fie din 3 n 3 minute sau continue. n continuare sucul gastric extras se colecteaz n a doua eprubet sau grup de eprubete, tot pe o perioad de 15

237

minute (eantionul II = ntre 15-30 minute). Asistenta medical injecteaz apoi bolnavului, i.m., un antihistaminic de sintez n doze de 50-100 mg (romergan sau feniramin). Acesta se administreaz cu 30 minute naintea administrrii histaminei, pentru prevenirea unor eventuale fenomene alergice (hiperemia tegumentelor, tahicardie, cefalee, ameeli). OBSERVAIE. Aceste patru eantioane care reprezint cantitatea de secreie gastric spontan pe un interval de o or (4 probe a 15 minute) poart denumirea de debit acid bazal (D.A.B.) sau de debit orar bazal (D.O.B.) care n condiii normale este de 60-80 ml. Injectarea histaminei La terminarea extragerii bazale (timp de o or) se injecteaz subcutan 0,5 mg histamin, dup care se continu aspiraia sucului gastric. Recoltarea sucului gastric dup administrarea histaminei Timp de nc o or se colecteaz secreie gastric n patru probe separate, la 15 minute interval, obinnd nc patru eantioane de suc gastric. OBSERVAIE. Aceste patru eantioane reprezint secreia gastric posthistamin pe o perioada de o or i poart denumirea de debit orar secretor posthistamin (D.O.H.) sau de debit acid maximal (D.A.M.); n condiii normale este de 130-150 ml. ATENIE! Sucul gastric recoltat n cele 8 probe se determin obligatoriu volumetric. Extragerea sondei Se face dup tehnica cunoscut. Trimiterea probelor la laborator Toate cele 8 probe obinute (4 probe reprezentnd D.A.B. -

D.O.B. i 4 probe D.O.H. - D.A.M.) se trimit la laborator etichetate. La laborator se dozeaz acidul clorhidric, rezultatele fiind exprimate n mEq.. INTERPRETARE: valori normale, concentraia HCl atinge 40-60 Eq. Testul de histamin se poate face i printr -o stimulare cu doz mai mare de histamin (testul maximal Kay), introducnd 0,04 mg histamin/kgcorp. Testele cu histalog i pentagastrin au avut avantajul c efectele secundare sunt mult mai reduse, nu necesit medicaie antihistaminic i au efect excitant mai mare, dar nc nu s-a generalizat n practic; costul ridicat le limiteaz utilizarea. Explorarea secretorie gastric se poate face i fr excitani prin determinarea debitului acid bazal (D.A.B.) prin tubajul matinal a jeun sau prin colectarea secreiei nocturne timp de 12 ore.
Tubajul matinal a jeun

Dimineaa pe nemncate se introduce sonda. Einhorn n stomac, se aspir tot coninutul gastric care se arunc. Apoi, timp de o or, va fi extras secreia gastric din 3 n 3 minute i va fi repartizat n

238

patru eantioane, reprezentnd secreia din 15 n 15 minute.


Tubajul gastric nocturn

Determinarea secreiei acide bazale din timpul nopii se face prin tubajul gastric nocturn. Bolnavul nu primete nici un aliment sau ap ncepnd de la prnz (ora 13). La ora 19 se introduce sonda Einhorn n stomac i se extrage sucul gastric din or n or pn la 7 dimineaa, fr introducerea vreunui excitant al secreiei. Cele 12 eantioane se trimit la laborator pentru determinarea debitului acid. n mod normal exist o pauz secretorie de HCl liber pe timpul nopii ntre orele 23 i 4 dimineaa. n ulcerul duodenal exist o secreie continu n HCl liber (stare disecretorie). Explorarea funcional a cilor biliare Tubaiul duodenal este cel mai folosit mijloc de explorare a cilor biliare i poate fi efectuat prin metoda Meltzer-Lyon sau prin metoda tubajului minutat. TUBAJUL DUODENAL MELTZER-LYON Tehnica tubajului duodenal (Meltzer-Lyon) a fost studiat n Tehnici generale de ngrijire a bolnavilor", de aceea se vor prezenta doar unele modificri care pot surveni n timpul efecturii tubajului : - lipsa de scurgere a bilei A, cu toate c sonda este n duoden, indic un sfincter Oddi nchis (obstacol pe canalul coledoc: spasm, litiaz, neoplasm). Normal bila este de aspect clar. Patologic bila A este vscoas, tutbure n angiocolite, coledocite. - Lipsa de scurgere a bilei B dup instilarea sulfatului de magneziu pledeaz pentru un obstacol al colului veziculei biliare, respectiv al canalului cistic (calcul, tumor). Evacuarea bilei n cantitate mare, colorat nchis, urmat de ameliorarea strii bolnavului sunt semnele hipotoniei biliare. Apariia tardiv a bilei B n cantitate mic, slab colorat, asociat cu dureri n hipocondrul drept, orienteaz spre o hipertonie a cilor biliare. - Lipsa bilei C survine n obstrucia canalului hepatic comun. Examenul citologic al bilei A, B sau C trebuie efectuat imediat dup recoltare, evitndu-se autoliza elementelor sau moartea eventualilor parazii (lamblii etc.). n sediment se pot evidenia la microscop celule epiteliale, leucocite n cantitate mare, ceea ce pledeaz pentru un proces inflamator (duodenit, colangit, colecistit). TUBAJ DUODFNAL MINUTAT Este o metod dinamic de explorare a funciei sfincterului i veziculei biliare. Prin aceast

239

metod se urmrete debitul biliar, notndu-se din 5 n 5 minute reacia bolnavului i caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi: - timpul I (coledocian): se scurge un amestec de bil coledocian, suc pancreatic i duodenal, n cantitate de 10-15 ml; dup 5 minute se introduc 40 ml de ulei de msline. - timpul II (Oddi nchis): apare la 4 minute de la introducerea uleiului de msline i dureaz 3-6 minute (nu se scurge bil); - timpul III (scurgerea bilei A) dureaz 3 minute; - timpul IV (vezicular): apare bila B, dureaz 20-25 minute i se scurg 25-30 ml de bil; - timpul V (hepatic) ncepe cu apariia bilei C. n sfrit, se administreaz prin sond 30 ml sulfat de magneziu 33% pentru a verifica dac vezicula s-a evacuat complet. Pregatirea materialului Acelai ca i pentru metoda Meltzer-Lyon. n plus se adaug 50 ml de ulei de msline i un stativ cu dou rnduri a 8 eprubete Pregtirea bolnavului i introducerea sondei. Ca la sondajul duodenal. Administrarea uleiului de msline. Dup 5 minute de la apariia bilei A se adapteaz seringa la sond. Se injecteaza 40 ml ulei de msline. Se penseaz sonda timp de 5 minute. Recoltarea sucului n primele 8 eprubete Se deschide sonda i se introduce n prima eprubet timp de 5 min. Se introduce apoi pe rnd n primele 8 eprubete; n fiecare eprubet sonda se menine 5 min. (durata 40 min.). Administrarea sulfatului de magneziu Se adapteaz din nou o sering la sond. Se injecteaz 40 ml sulfat de magneziu 33%. Se penseaz sonda din nou 5 min. Recoltarea sucului n al doilea rnd de 8 eprubete Se procedeaz la fel ca i dup injectarea sulfatului de magneziu utiliznd a doua serie de eprubete. Extragerea sondei Se extrage sonda dup tehnica obinuit. Trimiterea probelor la laborator Se noteaz ntr-un tabel cantitatea sucului recoltat, culoarea la emisie, precum i senzaiile dureroase (dac le-a avut bolnavul). Cele dou serii de eprubete etichetate cu mostrele de bil vor fi trimise la laborator. Reinei : Tubajul duodenal minutat este folosit foarte rar. n practic este preferat tubajul duodenal clasic Meltzer-Lyon n trei timpi.

DEZINFECIA PIELII 240

Dezinfecia pielii este o etap obligatorie naintea executrii unor tehnici precum: injecii, puncii, intervenii chirurgicale.

Schema n trepte, pentru dezinfecia pielii TIP I (risc redus de infecie) Indicaii - injecia i.d., s.c., i.v., recoltri de snge Tehnic - se aplic dezinfectantul pe piele cu un tampon mbibat, durata de aciune fiind 30", pn cnd se evapor dezinfectantul TIP II (risc mediu de infecie) Indicaii - cateterizarea venelor n vederea perfuziei continue, injecia i.m. , recoltarea sngelui pentru hemocultur Tehnic - se cur pielea cu tamponul mbibat n dezinfectant, apoi cu un tampon steril - se aplic nc o dat dezinfectantul i se terge pielea cu tamponul steril, durata de aciune fiind de cca 30" TIP III (risc mare de infecie) Indicaii - operaii, puncii arteriale, punciile unor caviti (pleural, articular, osoas etc.) - se aplic de dou ori dezinfectantul, la interval de 2'30"; durata total de aciune este de 5 minute Persoana care execut dezinfecia poart mnui sterile. Tehnic - se cur pielea cu ap i spun, se epileaz se degreseaz

241