CAPITOL/REFERIN 1 MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZAIEI (MSO)

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 1 (MSO1): Planul strategic al instituiei este bazat pe nevoile de ngrijire i prevenie ale pacienilor

Criterii Nr. crt. 1.1 Planul strategic al instituiei se bazeaz pe o planificare coerent i evaluare periodic a aciunilor

Modaliti de verificare a respectrii criteriului - viziunea privind dezvoltarea instituiei i poziia acesteia n cadrul sistemului de sntate loco-regional (prezent/absent, analiz SWOT prezent/absent) - obiective pe termen scurt (luni1 an), mediu (1-3 ani) i lung (> 3 ani) (prezente/absente) - fiecare obiectiv specific are un termen de finalizare (da/nu) - cel puin 1 indicator de evaluare pentru fiecare obiectiv/aciune (prezent/absent) - echip responsabil cu evalurile periodice (Comitet director etc.) (da/nu) - prioriti ierarhizate prin termene de execuie/de punere n aplicare (da/nu); grafic Gantt - nevoi ale comunitii deservite/zonei de atracie/clienilor identificate (una/ mai mult de una/nu) - consiliul de administra ie are recomandri scrise n privina problemelor de strategie, organizare i funcionare (da/nu) - efii de secii sau sectoare de activitate sunt implicai n elaborarea planului strategic (da/nu) - atribuii sau activiti din planul de management al instituiei repartizate pe secii sau sectoare de activitate (prezente/absente) - obiective privitoare la fiecare secie i sector de activitate (prezente/doar pentru unele dintre sectoarele de activitate/absente) - obiective referitoare la ngrijiri / cercetare / sistem informaional/proiecte sociale (prezente/parial dezvoltate/absente) - nr. parteneriate pentru sectoare de activitate (prezente/absente)
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

1.2

Planul strategic al instituiei urmrete acordarea de ngrijiri complete pacienilor si

1.3

Comitetul director precum i consiliile instituiei particip la elaborarea, aplicarea i evaluarea planului strategic

1.4

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

- nr. parteneriate pe tip de subiect (ngrijiri, educaie, social, administrativ) / nr. total parteneriate - viziune i misiune aprobate de ctre consiliu consultativ (da/nu) - obiective generale i specifice aprobate de ctre consiliu consultativ (da/nu) - previziuni bugetare aprobate de ctre comitet director (da/nu) - plan de achiziii elaborat de consiliu medical (da/nu) - materiale pentru informarea pacienilor privind ngrijirile postspitalizare sau explorrile paraclinice

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 2 (MSO2): Organizarea instituiei asigur luarea deciziilor n mod optim Criterii Nr. crt. 2.1 Structura instituiei este stabilit i cunoscut de ctre angajai. Modaliti de verificare a respectrii criteriului

2.2

2.3

2.4

2.5

- decizie cu organigrama(da/nu) - site-ul instituiei conine organigrama detaliat (da/nu/nu este cazul) - nr. de persoane afirmnd c tiu structura spitalului/ nr. total persoane sondate - program audiene afiat n zon (e) vizibil (e) (da/nu) - modificri ale organigramei notificate angajailor (constant/uneori/niciodat/nu a fost cazul) - sistem de aducere la cunotina angajailor a hotrrilor Consiliul de administratie (C.A.) i exercit atribuiile n C.C. (prezent/absent) - procese-verbale ale edinelor C.C. mod constant - frecvena ntlnirilor (nr. edine n ultimele 12 luni) - registru pentru nregistrri intrri pentru C.D. Comitetul director (C.D.) i consiliile, etic i tiinific, sunt (prezent/absent) - decizii pentru diverse comisii (da/nu) solicitate potrivit - nr. de referate i adrese considerate ca nefiind de competenele lor. competena comisiei / nr. total de referate i adrese naintate comisiei (se calculeaz pt. fiecare comisie) - rapoarte ale ntlnirilor C.M. remise conducerii (da/nu) Consiliul medical (C.M.) - referate de necesitate ale profesionitilor ctre efii elaboreaz proiectul de plan ierarhici (da/nu) de achiziii bazat pe nevoile - nr. de propuneri pentru mbuntirea standardelor reale ale profesionitilor clinice i modelelor de practic Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 3 (MSO3): Strategia de comunicare intern i extern a instituiei este viabil Criterii Nr. crt. 3.1 Instituia dispune de o politic de comunicare intern. Modaliti de verificare a respectrii criteriului - proceduri privind sistemul cu nscrisuri de comunicare intern (prezent/absent) - Central telefonic (da/nu) - Staii pentru comunicare interna (TV cu circuit nchis, cutare de persoane, radioficare) (da/nu) - sistem de anchet privind satisfacia personalului (prezent/absent) - datele anchetei interne privind satisfacia personalului prelucrate (da/nu) - dialog social cu reprezentani ai angajailor (existent i consemnat/inexistent) - politic de comunicare extern (autoritile locale, parteneri, media) (prezent/absent) - pliant sau brour de prezentare (exist/nu exist) - responsabil(i) pentru comunicarea extern numii (da/nu) - purttor de cuvnt desemnat: (da/nu)

3.2

Instituia are o strategie de relaii publice

3.3

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 4 (MSO4): Activitatea instituiei se sprijin pe previziunile bugetare

Nr. Criterii crt. 4.1 Instituia are o strategie financiar.

Modaliti de verificare a respectrii criteriului

- fiecare obiectiv specific sau activitate este nsoit de previziunea bugetar (da/nu) - previziuni bugetare de venituri i cheltuieli (prezente pentru mai mult de 1 an/prezente pentru anul n curs/absente) - planul de investiii pe anul n curs (prezent/absent) - planul de investiii corespunde prioritilor stabilite n planul strategic (total/parial/deloc/nu este cazul) - echilibru bugetar (venituri=cheltuieli) existent (Da/Nu) - inregistrare deficit/excendet bugetar existent (Da/Nu) - trend crescator al valorii deficitului/excedentului pe ultimii 3 ani (Da/Nu) - politici si strategii active de atragere de fonduri exetrne ranbursabile si nerambursabile, existente (Da/Nu - pondere fonduri externe atrase in total buget de venituri si cheltuieli (%) - propuneri pentru alocri bugetare de la efii de departamente (prezente/absente) - sistem de control al costurilor (aplicat/absent) - note ale direciunii privitoare la costuri (prezente/absente) - rapoarte privind cheltuielile bugetare pe o perioad dat (prezente/absente) - responsabili pentru gestiunea costurilor pentru fiecare dintre activiti, numii (da/nu) - sistem de eviden contabil a costurilor i cheltuielilor (existent/inexistent) - proiect plan de achiziii elaborat de consiliul medical (prezent/absent) - nevoile comunitii i de dezvoltare sunt incluse n motivaia fiecrei investiii (n fiecare motivaie/n unele motivaii/n nici o motivaie) - pacienii sunt chestionai i n privina nevoilor resimite de ei (una sau mai multe ntrebri pe aceast chestiune/nici o ntrebare privind nevoile populaiei deservite/nu este cazul, nu exist anchet sistematic privind satisfacia pacientului) - sistem de auto-evaluare a calitii serviciilor prestate (prezent i aplicat/prezent teoretic/absent) - politici de promovare a serviciilor medicale furnizate (da/nu) - obiective de investitii de amploare multianuale existente
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

4.2

Profesionitii sunt implicai n elaborarea politicii bugetare

4.3

Investiiile sunt stabilite n conformitate cu obiectivele instituiei i avnd n vedere satisfacerea nevoilor comunitii deservite sau atragerea de noi consumatori

(da/nu) - coerenta politicii de investiti cu contextul strategic extern (includerea in strategia de dezvoltare a autoritatii locale/ministerului de resorst etc. ) , existent (da/nu) - ponderea cheltuielilor de capital in total buget (%)

4.4

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 5 (MSO5): Instituia are mecanisme de supraveghere a gestiunii sale

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

Nr. Criterii crt. 5.1 Modalitile de control al gestiunii sunt ndeplinite

Modaliti de verificare a respectrii criteriului

- plan audit intern - misiuni suplimentare de audit ordonate - controale inopinate - nr. documente cu CFP/nr. total documente verificate - controale externe - comisie de inventariere patrimoniu - Execuie bugetar fa de bugetul de cheltuieli aprobat Bilanul anual (%) - Structura cheltuielilor pe tipuri de servicii i n funcie de sursele de venit Raportul financiar i darea de seam contabil - Procentul veniturilor proprii din totalul veniturilor spitalului Bilanul anual (%) - Procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului Bilanul anual (%) - Procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul cheltuielilor spitalului Bilanul anual (%) - Procentul cheltuielilor de capital din totalul cheltuielilor spitalului Bilanul anual (%) - Costul mediu pe zi spitalizare pe fiecare secie si pe spital - proporia cheltuielilor cu servicii de urgen n total cheltuieli(%) - proporia cheltuieli pentru servicii paraclinice n total cheltuieli (%) - proporia cheltuieli pentru servicii de spitalizare continu n total cheltuieli (%) - proporia cheltuielilor pentru servicii de spitalizare de zi/ total cheltuieli (%) - proporia cheltuieli pentru servicii n ambulatoriu de specialitate /total cheltuieli (%) - cheltuieli bunuri i servicii/total cheltuieli - norme CFP realizate, aprobate si actualizate periodic, existente (da/nu) - pondere refuz de viza din total documente din esantion (%)

- comisie de monitorizare, coordonare si indrumare metodologica a dezvoltarii sistemului de control managerial al institutiei aprobata, existenta (da/nu) - program de dezvoltare a sistemului de control managerial al institutiei, existent (da/nu) - proceduri operationale intocmite pentru fiecare sectie si aprobate, existente (da/nu) - actualizare procedurilor operationale existenta (da/nu) 5.2 Responsabiliti de gestiune stabilite
- gestionari stabilii prin decizie (cazier i constituire garanie) - nr. de decizii/nr. gestionari - rapoarte privind controale interne pe gestiuni - controale inopinate - msuri adoptate n urma controalelor
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

5.3

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

Rapoarte trimestriale privind activitatea de CFPP, existente (da/nu) - audit extern - ponderea concluziilor favorabile in cadrul rapoartelor de control extern controale) din partea directiilor judetene de sanatate, curtii de conturi etc. ) (%) - ponderea indicatiilro si masurilor formulate in rapoartele de ocntrol extern implementate (controale din partea directiilor judetene de sanatate, Curtii de Conturi, etc) (%)

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 6 (MSO6): Colaborarea seciilor i departamentelor instituiei conduce la creterea calitii serviciilor pe perioada de spitalizare

Criterii Nr. crt. 6.1 Serviciile furnizate de fiecare secie i departament sunt monitorizate i evaluate

Modaliti de verificare a respectrii criteriului

- consiliul medical i exercit atribuiile legale (n totalitate/parial/nu) - rapoarte de mbuntire a standardelor clinice: (da/nu) - monitorizarea i evaluarea activitii medicale (da/nu) - planul anual de servicii medicale elaborat de directorul medical: (da/nu) - responsabiliti asistenta ef precizate (da/nu) - nr. pacienilor internai, consultai n afara spitalului/nr. total pacieni internai (grad de complementaritate ntre ngrijirile acordate i cele solicitate sau necesare pentru pacienii internai) - parteneriate cu alte organizaii medicale sau medico-sociale (prezente/absente) - convenii cu alte spitale locale sau judeene (prezente/absente) - sistem de evaluare a parteneriatelor i conveniilor (prezent constant/prezent pentru unele dintre cazuri/absent) - evaluarea parteneriatelor i conveniilor din punctul de vedere al beneficiului pentru pacient (da/nu) - evaluarea parteneriatelor i conveniilor din punctul de vedere al costurilor (da/nu) - nr. pacieni dintr-o secie avnd cel puin un consult de alt specialitate/ nr. total pacieni internai din aceeai secie - tabel de grzi pentru o perioad de cel puin o lun calendaristic (prezent/absent) - nr. de grzi/medic - nr. de ture de noapte/ asistent sau sor medical - nr. de ture asistent sau sor medical / o lun - nr. de complicaii, decompensri ale pacienilor internai tratate n perioada serviciului de gard/ nr. total de pacieni - nr. de complicaii, decompensri ale pacienilor internai tratate n perioada serviciului de gard/ nr. de transferuri pentru aceleai situaii - nr. transferuri n timpul grzii/nr. pacieni internai - nr. de intervenii n urgen dintr-o gard /nr. de internri - % internri in urgenta din total internri - protocoale sau nelegeri scrise pentru ngrijire, diagnostic i tratament ntre seciile spitalului, existente (da/nu)
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

6.2

Instituia asigur consultri multidisciplinare pentru soluionarea problemelor complexe aprute

6.3

Fiecare sector de activitate se organizeaz pentru asigurarea unui sistem de ngrijiri continue a pacientului.

6.4

Relaiile ntre sectoarele de activitate ale instituiei permit

ngrijirea multidisciplinar a pacientului

6.5

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

- protocoale de bun practic propuse i implementate la nivelul seciei (da/nu) - prevederi n contractul de administrare al efilor de secii referitoare la corelaiile intraspitaliceti sau externe pentru ngrijirea strii de sntate (da/nu) - atribuiile consiliului medical privind ngrijirea multidisciplinar (da/nu) - comisii multidisciplinare pentru pacienii compleci, constituite: (da/nu)

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 7 (MSO7): Sectoarele de activitate sunt implicate n realizarea obiectivelor de calitate ale instituiei Nr. Criterii crt. 7.1 Structura organizaional a sectoarelor de activitate este adaptat constant nevoilor de ngrijire a pacientului Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- responsabili cu mbuntirea calitii la nivelul fiecrui sector de activitate, prevzui RI/ROF (da/doar n unele cazuri/nu) - protocoale ntre secii pentru cazare temporar (reciproc) (da/nu) - fiecare sector de activitate are de ndeplinit cel puin un obiectiv privitor la ameliorarea calitii (da/nu) - regulile de funcionare ale blocului operator i ale slilor de nateri, stabilite cu implicarea specialitilor (da/nu) - proporia pacienilor decedai la 48 ore de la internare - proporia pacienilor decedai la 24 ore de la internare - % pacieni externai prin deces/ nr. pacieni din secia eantionat - % pacieni decedai la 48 ore de la internare/ nr. pacieni din secia eantionat - % pacieni decedai la 24 ore de la internare/ nr. pacieni din secia eantionat - competenele i responsabilitile efilor de secie stabilite n regulamentele interne (ROF, RI etc.) i fiele de post: (da/nu) - ntlniri lunare ale nucleului de calitate sau comisii similare (da/nu) - nr. ntlniri consiliul etic n ultimele 12 luni - nr. ntlni consiliul etic la sesizare pacieni - nr. edine ale comisiei de analiz a deceselor n ultimele 12 luni - atribuiile responsabililor pentru calitate stabilite prin decizie (da/nu) - indicatori specifici de performan prezeni n contractele de administrare ale seciilor (n toate cazurile prezeni/n mai multe cazuri prezeni dect abseni/ abseni n toate cazurile) - analiza indicatorilor specifici sectoarelor de activitate i instituiei n ultimele 2 trimestre: (da/nu) - nr. msuri adoptate/total msuri propuse

7.2

Competenele i domeniile de responsabilitate ale efilor sectoarelor de activitate sunt definite

7.3

Responsabilii sectoarelor de activitate asigur evaluarea i mbuntirea continu a calitii.

7.4

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 8 (MSO8): Controlul resurselor se face la nivel organizaional i sectorial Nr. Criterii crt. 8.1 Situaia alocrii fondurilor pentru fiecare sector de activitate este cunoscut de responsabilul acestuia Modaliti de verificare a respectrii criteriului

8.2

8.3

- dri de seam periodice a efilor sectoarelor de activitate privind cheltuielile i veniturile (prezente/absente) - decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea bugetului pe secii/ departamente - nr. efi de sector de activitate cunoscnd reperele repartiiei bugetare/nr. total efi de sectoare de activitate (> 75% / 50%-75% / < 50%) - criterii de alocare a fondurilor ctre secii stabilite transparent: (da/nu) - ponderea cheltuielilor de personal in total buget (%) - ponderea cheltuielilor cu bunuri si servicii in total buget (%) - ponderea cheltuielilor pentru medicamente in total cheltuieli cu bunuri si servicii (%) - trendul cheltuielilor pentru personal este crescator , existent (da/nu) Responsabilul sectorului de - plan de formare i perfecionare profesional la nivelul activitate se preocup de fiecrui sector de activitate (da/nu) creterea nivelului profesional - nr. personal care a participat la cursuri pe secie/nr. personal pe secie (de aceeai pregtire) a personalului din subordine - nr. participari la congrese interne, internaionale pentru medicii din secie/ fiecare medic - nr. participari la congrese interne, internaionale pentru medicii din sectie/ nr. total medici din secie - nr. participari la cursuri/personal (de aceeai pregtire) pe secie - competenele i experiena profesional, potrivite pentru fiecare post ocupat (da, ntotdeauna/n majoritatea sectoarele de activitate/n rare situii) - plan previzional cu necesarul de calificri profesionale prezent (da, lund n consideraie nevoile n funcie de cantitatea i gama de servicii / da, fr alte consideraii sau incomplete/nu) Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 9 (MSO9): Proiectele i obiectivele instituionale strategice, sectoriale i generale, sunt evaluate periodic Nr. Criterii crt. 9.1 Obiectivele sunt evaluate periodic i ajustate corespunztor Modaliti de verificare a respectrii criteriului - evaluri periodice ale obiectivelor, existente i documentate (da/nu) - evaluri de etap ale diverselor activiti (da/nu) - nr. ajustri sau adaptri operate n planul strategic bazate pe evaluri/nr. total de ajustri (1 obiectiv nedeplinit sau incomplet ndeplinit declarat ca atare = evaluare efectuat; ajustarea efectuat = un numr de msuri subsecvente de ajustare sau adaptare) - nr. obiective ndeplinite n termenele prevzute / nr. total obiective scadente n aceiai perioad de timp - sistem de comunicare a rezultatelor n mod formal (dri de seam, rapoarte) i informal (ntlniri, edine avnd acest subiect) (prezent / absent) - personalul angajat la nivelul unui sector de activitate poate enuna cel puin un obiectiv ndeplinit sau n curs de ndeplinire (da/nu)

9.2

Rezultatele i performanele fac obiectul unei comunicri constante n interiorul organizaiei

9.3

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro