afeciuni inflamatorii acute i cronice ale intestinului subire i gros, de cauz infecioas sau cu etiologie necunoscut

Cauz infecioas (enterocolite): -bacterian -viral -fungic -parazitar Alte cauze: -enterocolita de iradiere -colita pseudomembranoas -enterocolite asociate cu HIV Cauz nedeterminat: -colita ulcerohemoragic -boala Crohn

 colita ulcerativ (CUH) = afeciune inflamatorie cronic de etiologie neprecizat care intereseaz exclusiv colonul (limitat doar la nivelul mucoasei) i se nsoete de numeroase manifestri extraintestinale boala Crohn (BC) = afeciune inflamatorie cronic care poate interesa orice segment al tubului digestiv (transmural) i dezvolt n evoluie complicaii frecvente prevalena: CUH: 35-100/100.000 loc. BC: 10-100/100.000 loc. inciden maxim ntre 15-25 ani i 55-65 ani

Etiopatogenie (I)
incomplet cunoscut factori de risc: rasiali (albi > negri) rolul alimentaiei este discutabil dar nedemonstrat implicarea fumatului n apariia BC predispoziia genetic: HLA DR1/DQW3 (BC) i HLA DR 2 (CUH) agregare familial

Etiopatogenie (II)
sub aciunea unor antigene alimentare sau infecioase mucoasa intestinal nu-i mai exercit rolul de barier fa de produii proinflamatori
Mucus protector-capteaz bacteriile i particulele antigenice mari MUCOASA INTESTINAL Epiteliul de suprafa i jonciunile intercelulare strnse Sistemul imunologic i fagocitic-Lf, macrofage, mastocite, ggl limfatici mezenterici

Etiopatogenie (III)
specific pentru CUH - apar tulburri n metabolismul energetic intracelular al colonocitelor (utilizare deficitar a acizilor grai cu lan scurtacidul butiric) consecina intrarea n colonocite a diverilor ageni iritani din lumen cu declanarea reaciilor inflamatorii se produce un dezechilibru ntre factorii proinflamatori i factorii protectori ai mucoasei

Etiopatogenie (IV)
Lipopolizaharide Peptide formilate Polimeri polizaharidici Atg bacteriene i alimentare Enzime digestive Peptidoglicani

MUCOASA COLONIC
Mucus de S (IgAs) PGE2, I2 IL 1,4,10 TGF Lf Ts AG LS

peptide intestinale somatostatin VIP

Etiopatogenie (V)
Liza celulara Factori proinflamatori

Lf Tc Aac NK IL 2 Lf Th1 Lf B

Complexe Atg-atc

Factori protectori

Macrofag

Atg procesat

IL 1, 6

Lf Th2

IL 4, 10

Etiopatogenie (VI)
Mecanismele cronicizrii leziunilor inflamatorii creterea raportului IL1/antagonistul R-IL1 scderea Lf Th2 i citokinelor antiinflamatorii formarea de autoanticorpi: ANCA c-ANCA (distribuie difuz n IF)
p-ANCA (anticitoplasm perinuclear a neutrofilelor)

x-ANCA (atc atipici asociai CUH)

Etiopatogenie (VII)
Mecanismele cronicizrii leziunilor inflamatorii formarea de autoanticorpi: proteina autoatg 40 Kda - tropomiozin care se gsete n epiteliul colonic i cel al ductelor biliare (specific CUH i colangitei sclerozante) atc antieritrocitari - sunt responsabili de apariia anemiei hemolitice asociate bolilor inflamatorii intestinale atc anticelule caliciforme atc anticelule endoteliale (determin ocluzie vascular i ischemie) atc anticardiolipinici (responsabili de apariia trombozelor arteriale)

Anatomie patologic - BC
Macroscopic ulceraii superficiale sau profunde, bine delimitate, n evoluie se mresc i fuzioneaz dnd natere unor ulceraii lineare profunde ntre ulceraii de gsesc zone de mucoas normal realiznd aspectul endoscopic de piatr de pavaj leziunile sunt dispuse segmentar

Anatomie patologic - BC
Microscopic inflamaia intereseaz ntreg peretele intestinal (caracter transmural) apar modificri de tip granulomatos asemntoare celor din sarcoidoz - agregate de celule epiteloide cu/fr celule gigante multinucleate, nconjurate de un inel periferic de limfocite necroz axonal a nervilor autonomi - leziune histologic precoce, caracteristic BC ulceraii mici la nivelul criptelor glandulare care se extind n suprafa i profunzime genernd fisuri i apoi fistule abundent infiltrat limfoplasmocitar n toate tunicile peretelui intestinal

Anatomie patologic - CUH

Macroscopic endoscopic - mucoas cu aspect granular, cu tergerea luciului, edem, hiperemie i friabilitate ulceraii superficiale exudat muco-purulent i hemoragic pseudopolipi (polipi inflamatori)
* Leziunile sunt continui, strict la nivelul colonului, nu depesc valva ileocecal, iar demarcaia ntre mucoasa inflamat i cea indemn este clar.

Anatomie patologic - CUH

Microscopic infiltrat inflamator n puseele de acutizare cu PMN diseminate ntre celulele glandulare sau n lumenul acestora (abcesul criptic) edem, hiperemie i ulceraii superficiale n fazele de remisiune - infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar i reducerea nr de cripte glandulare

Tabloul clinic - BC
manifestrile clinice sunt diferite n funcie de localizarea leziunilor: colon, intestin subire, tub digestiv superior: diaree dureri abdominale scdere ponderal rectoragii (n localizarea colonic)

Tabloul clinic - BC
manifestri extraintestinale: cutanate i mucoase: eritem nodos, stomatit aftoas oculare: irit, uveit, episclerit osteoarticulare: artrite enteropatice, osteomielit pelvin ca urmare a fistulelor intestinale, osteomalacie hepatobiliare: hepatit cronic autoimun, colangit sclerozant examen clinic: palid, astenic, subponderal, uneori febril zon de mpstare dureroas n FID leziuni perianale: ulceraii, fistule, fisuri, abcese

Anatomie patologic - CUH

Tabloul clinic - CUH dureri abdominale tenesme rectale diaree cu scaune sanguinolente inapenten, greuri, vrsturi, febr, scdere ponderal

Tabloul clinic - CUH

manifestri extraintestinale: cutanate: pioderma gangrenosum, eritem nodos mucoase: ulceraii aftoase, bucale, gingivit oculare: irit, uveit, episclerit articulare: artrite enteropatice, sacroileit hepatobiliare: hepatit autoimun, carcinom de ducte biliare examen clinic: normal n formele uoare n formele severe - pacieni palizi, anemici, febrili, subponderali aprare muscular n caz de megacolon toxic TR util pt excluderea patologiei locale (fisuri, hemoroizi, cancer rectal)

Criterii de apreciere a severitii CUH

forme uoare: diaree < 4 scaune/zi, snge n cantitate mic absena febrei i tahicardiei anemie uoar 9-10 g% VSH < 30 mm/h forme severe: diaree > 6 scaune/zi, cu snge amestecat cu materii fecale febr > 37,5C, Av > 80/min anemie sever < 7,5 g% VSH > 30 mm/h dup severitatea puseelor de activitate clinic: forma acut fulminant forma cronic recurent forma cronic continu

Explorri paraclinice
anemie: inflamaie cronic pierderi de snge malabsorbie VSH L-oz cu devierea la stg a formulei leucocitare trombocitoz n puseele de activitare tulburri electrolitice: K+ , Mg2+ , Ca2+ electroforeza: hipoalbuminemie, -globuline steatoree examen de scaun tueu rectal

 Rx abdominal simpl - utilizat doar n: megacolonul toxic ocluzia intestinal irigografia n dublu contrast: CUH: reducerea distensibilitii colonului dispariia haustrelor (aspect tubular) prezena ulceraiilor (spiculi marginali) pseudopolipi BC ulceraii aftoide aspect de piatr de pavaj scurtarea, ngroarea, rigiditatea peretelui intestinal alternana de stenoze cu zone dilatate

Explorri imagistice (I)

Relief al mucoasei cu aspect de pietre de pavaj. ngroarea peretelui, dilatarea prestenotic a intestinului subire

ngroare neregulat a peretelui cecului i ileonului terminal (BC)

Fistul evideniat prin examinare cu substan de contrast.

Stenoz cecal. Boal Crohn.

 colonoscopia: CUH: n stadii precoce - mucoas hiperemic, edemaiat, cu pierderea desenului vascular, friabil, sngereaz uor la atingerea cu endoscopul n evoluie - ulceraii i hemoragii punctiforme tardiv -pseudopolipi -mucoas palid, atrofic, subire -leziuni difuze, fr zone de mucoas N La biopsie - aspect de infiltrat inflamator cronic

Explorri imagistice (II)

CUH sngerare moderat

CUH sngerare moderat

CUH sngerare mai sever

CUH sngerare mai sever, pseudopolip

CUH ulceraii, sngerare spontan

CUH ulceraii, sngerare spontan

CUH stadiul cronic cu formare de pseudopolipi

CUH stadiul cronic cu formare de pseudopolipi

CUH stadiul de remisiune: pierderea desenului vascular, luciu vizibil fragmentar

CUH stadiul de remisiune: pierderea desenului vascular, dispariia haustrelor

 colonoscopia: BC alternan de zone de mucoas normal cu zone cu ulceraii aspect de pietre de pavaj leziunile sunt segmentare, nu cuprind ntreaga circumferin a intestinului i nu afecteaz rectul ulceraii, eroziuni aftoide, fisuri n stadiile tardive: stenoze i pseudopolipi

Explorri imagistice (III)

BC Ulceraii cu aspect de hart geografic

BC Ulceraii cu aspect de hart geografic

BC Ulceraii cu aspect de hart geografic

BC Ulceraii cu aspect de hart geografic

BC Ulceraii cu sngerare la nivelul anastomozei chirurgicale

BC Stenoza valvei ileocecale

BC Ulcer duodenal mic alungit

BC Faz de remisiune (ileon terminal)

Explorri imagistice (IV)

ultrasonografie CT
Abcese, grosimea peretelui intestinal, vascularizaie

Aspect normal al ileonului terminal

BC ngroare marcat a ileonului terminal i cecului.

Explorri imagistice (IV)

scintigrafie cu leucocite marcate cu 99Tc acumularea neutrofilelor n esutul inflamat. permite aprecierea localizrii, extensiei i severitii procesului inflamator

Diagnostic pozitiv
acuze subiective - sindromul rectosigmoidian colonoscopie irigografie

Complicaii
Locale: stenoze intestinale - ngustarea lumenului prin fibroz perforaie fistule supuraii perianorectale (abcese, fistule) HDI megacolonul toxic cancerul de colon i rect (adenocarcinom multicentric) - evoluie mult mai agresiv comparativ cu cancerul aprut spontan

Complicaii
Generale (I): cutaneo-mucoase: eritemul nodos pioderma gangrenosum stomatita aftoas musculare i osoase: artrite periferice sacroileit spondilit anchilozant oculare: uveita episclerita, irita, keratita (mai rar)

Complicaii
Generale (II): hepatobiliare: steatoza hepatic - se coreleaz cu activitatea inflamaiei mezenchimale (GOT, GPT, F Alc ) colangita sclerozant (fibroz concentric n jurul ductelor biliare, infiltrat inflamator cronic n spaiile porte) pericolangita hepatita cronic activ, ciroza hepatic afeciuni tromboembolice embolii pulmonare datorit creterii F V, VIII, fibrinogenului i scderii antitrombinei III scade nivelul seric al t-PA i crete activatorul plasmatic al urokinazei

Complicaii
Generale (III): renale: litiaza oxalic amiloidoza renal complicaii metabolice: scdere ponderal reducerea masei musculare Ca2+, Mg2+, K+ hipoalbuminemie steatoree

Evoluie i prognostic - CUH (I)

forme evolutive: cronic intermitent cronic continu acut fulminant criterii de apreciere a severitii: clinice: -nr scaune zilnice -febr -modificri ale pulsului paraclinice -VSH , CRP , Tr -Hb , albumin seric colonoscopie

Evoluie i prognostic - BC
evoluie cu tendin la recidiv i complicaii std 0 boal inaparent clinic std 1 modificri endoscopice i Rx. Explorrile biologice sunt normale std 2 boal activ clinic, biologic, radiologic i endoscopic std 3 complicaii locale i generale
Prognostic mai rezervat n cazul debutului la vrste tinere. Mortalitate 5-15%.

Tratament (I)
Medicamente utilizate Salazopirina: derivat salicilic descompus sub aciunea florei intestinale n sulfapiridin i acid 5-aminosalicilic efect antiinflamator prin inhibarea leucotrienei B4 i blocarea radicalilor liberi de oxigen doz: 4-6 g/zi ca tratament de atac 1-2 g/zi ca tratament de ntreinere efecte adverse: agranulocitoz (rar) anemie hemolitic diaree erupii maculo-papuloase

Tratament (II)
Medicamente utilizate Acidul 5-aminosalicilic (Mesalazina): compus cu eliberare lent, rezistent la aciunea pH-ului gastric mecanism de aciune asemntor cu al salazopirinei 2,5 g SZP = 1 g A 5-AS mod de prezentare: tbl, supoz, sol pt clism 1-2 g/zi

Tratament (III)
Medicamente utilizate Corticoizi: prednison 40-60 mg/zi n fazele de evolutivitate a bolii. Durata de administrare max 3S. Nu se folosesc n tratament de ntreinere. hidrocortizon cu aciune antiinflamatorie local beclometazon dipropionat budesonide - 2 mg/100 ml (n clism) antibiotice: n cazurile cu suprainfecie sau n complicaiile septice: Metronidazol 10-20 mg/kgc Tobramicin Ciprofloxacin

Tratament (IV)
Medicamente utilizate Imunosupresive azatioprin 1-1,5 mg/kgc/zi ciclosporin 5-7,5 mg/kgc/zi tacrolim = macrolid imunosupresor pe sistemul imun al mucoasei intestinale Inhibitori ai 5-lipooxigenazei (Zileuton) Terapia imunomodulatoare: anticorpi anti CD4 anticorpi anti receptori ai Lf T anticorpi anti HLA clasa II-a anticorpi anti receptori IL 1, 2, 4 anticorpi anti TNF

Conduita terapeutic n CUH

repaus la pat n perioadele de evolutivitate regim igieno-dietetic corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i anemiei (transfuzii) aport caloric de 3000 calorii/zi antidiareice (Loperamid sau Difenoxilat) anticolinergice pt combatrerea crampelor abdominale i tenesmelor rectale combaterea anxietii i strilor depresive patogenic: Salazopirin 4-6 g/zi sau 5-aminosalicilat (Pentasa) 2-4 g/zi Corticoizi n formele severe imunosupresoare

Conduita terapeutic n BC
regim igieno-dietetic corectarea sindromului de malabsorbie (inclusiv colestiramin) transfuzii de snge, acid folic, vit B12 pt corectarea anemiei sulfasalazin corticoterapie imunosupresoare (tratamentul de elecie) metronidazol pt tratamentul complicaiilor infecioase

Tratamentul chirurgical n bolile inflamatorii intestinale

Indicaii: formele acute de boal cu severitate mare i care nu rspund la tratamentul medical formele extinse cu evoluie cronic progresiv (se previne astfel riscul malignizrii) stenozele intestinale persistente sau fixe care duc la ocluzie intestinal fistulele vezicale, vaginale sau cutanate abcesele perianale colecii localizate intraabdominal Tipuri de intervenii proctocolectomie total cu ileostomie permanent colectomie cu recto-ileo-anastomoz