Sinteza terapeutic a pacientului cardio-vascular cu patologie asociat

DATE INTRODUCTIVE Sinteza terapeutic este una din funciile specifice ale MF.
MF acord ngrijiri pe perioade lungi, de ani sau decenii, ceea ce face ca bolile cronice s fie o problem eseniala pentru practicianul de MF. Starea de sntate a populaiei este sever grevat de frecvena i complicaiile bolilor cardio-vasculare. Una din principalele ci de influenare a indicatorilor din sntate este monitorizarea corect a bolilor cronice i, in special, a celor cardio-vasculare. Pacientul cu patologie asociat este cu att mai mult o problem important i, din pcate, frecvent n practica noastr de zi cu zi. Transplantul este o minune a medicinii contemporane, dar el nu influeneaz statisticile. E mai ieftin si mai benefic s ajungem ct mai rar la soluii extreme, i asta depinde n bun parte de felul n care MF evalueaz si trateaz bolnavii cronici cu patologie complex.

Principii terapeutice in bolile C-V

Tratament nonfarmacologic Tratament medicamentos Tratament chirurgical Tratamentul bolilor agravante Tratamentul bolilor cauzale (HTA secundar - renal, endocrin, neurologic)

Principii terapeutice in bolile C-V

Corectarea condiiilor favorizante contraceptive orale, utilizarea excesiv a decongestionatelor nazale, anorexigene, antitusive, cocain, antiinflamatoarele nesteroidiene, antidepresive

Principalele clase de medicamente utilizate in bolile cardio-vasculare

1.Betablocante Neselective: propranolol, sotalol Selective: metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol, labetolol 2.Diuretice tiazidice, tiazid-like (indapamid, clortalidon) de ans antialdosteronice spironolactona 3.Inhibitorii enzimei de conversie - captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, quinapril, trandolapril, ramipril, perindopril 4.Blocanii receptorilor de angiotensina (ARB) - telmisartan, losartan, valsartan, irbesartan 5.Blocantele canalelor de calciu diltiazem, verapamil, nifedipina cu activitate lent, dihidropiridine de generaie2,3 (felodipina, amlodipina) 6.Alfa-Blocantele

Posibile combinaii ale diferitelor clase de ageni antihipertensivi

Diuretice

blocante

Blocanti AT1

blocante

BCC

IEC

Alte clase de medicamente utilizate in bolile c-v

Nitrati - NTG, ISDN, ISMN Metabolice trimetazidina Alfa-betablocante - carvedilol Antiadrenergice centrale - clonidina,metildopa Antiagregante - aspirina, dipiridamol, clopidogrel. Statine - atorvastatin, simvastatin Fibrai fenofibrat Digitalice

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Pacient CV + DZ - Risc major!!! De elecie: IEC, sartani, blocante Ca, indapamida De evitat: unele diuretice, betablocante doze mari
Pacient CV + Dislipidemie - Sindrom Metabolic - ATENIE: tratamentul cu statin indicat pentru toi pacienii cardiovasculari sau cerebrovasculari pentru prevenie secundar. Pentru dislipidemii - fibrai, statine HTA+BCI De elecie - betablocante, IEC, ARB, blocante Ca, diuretice, antiagregante. n angina Prinzmetal - de elecie blocante Ca.

HTA+IM De elecie - beta blocante, IEC, ARB, blocante Ca, statine De evitat - vasodilatatoare directe - hidralazin, minoxidil

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

BCV+AVC NU se scade brusc TA - risc de agravare a ischemiei. TA int sub 135 -140 / 85 -90. Tratamentul HTA cel mai important pentru prevenia AVC: De elecie - IEC, diuretice, blocante Ca, ARB, statine. De evitat - inhibitori alfa adrenergici (prazosin, rezerpina) HTA+IC De elecie: IEC, carvedilol (sau betablocante), diuretice, antialdosteronice +/- digoxina, ARB. HTA+Tulburri de ritm Tahiaritmii - de elecie betablocante, verapamil Bradiaritmii - de elecie vasodilatatoare periferice, IEC, blocante de calciu

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

HTA secundar Rar, 5-10% din totalul adulilor cu HTA Tipuri: Renoparenchimatoas (glomerulonefrite, boala polichistic,hidronefroza) Renovasculare: stenoza arterei renale, compresiuni extrinseci Tumori secretante de renin Endocrin: Feocromocitom, sindrom Cushing, aldosteronismul primar, Acromegalie, Hipertiroidie, hipotiroidie. Hiperparatiroidism Cardiovascular - Coarctaia de aort, insuficiena aortic, Boli neurologice - tumori cerebrale, porfirie, intoxicaia cu Pb, tetraplegie Abuz contraceptive orale
SE trateaz de cate ori este posibil CAUZA!

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni asociate

Bolnavi CV cu patologie renal asociat HTA duce spre nefroangioscleroz - agravare HTA - cerc vicios Boli renale - scade filtrarea glomerular- HTA

Autoreglarea renal devine proces maladaptativ

De elecie - IEC, ARB, (eventual combinaii - blocada duala a SRA) blocante Ca, diuretice, betablocante, alfa-betablocante De evitat - diuretice: tiazidice, ans, diuretice ce rein K Pacienti dializai - se prefera edine de dializa mai frecvente, mai lungi, mai lente - de elecie - blocante Ca, IEC

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Bolnavul CV vrstnic De obicei patologie veche, progresiva. Uneori HTA sistolic pur cu debut tardiv. Foarte rar HTA secundar - stenoza ateromatoas de arter renal. Tratamentul corect al HTA reduce riscul de stroke cu 30-40%, riscul demenei senile. Tratamentul trebuie administrat gradat, avnd in vedere particularitile vrstei. De elecie - diuretice, blocante Ca, IEC, ARB Rezervat alfa blocante

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Boli CV la copii si adolesceni Boli congenitale HTA secundara cel mai frecvent. HTA esenial rar, la copii cu istoric familial, obezi, cu probleme psihologice de adaptare. Tratamentul - Se caut nti eventuala cauza de HTA secundar. Tratament chirurgical frecvent (malformaii congenitale, feocromocitom, tumori, stenoze ale arterei renale) Tratamentul nonfarmacologic - adesea suficient. Reducerea greutii, exerciii fizice, modificarea alimentaiei Tratament farmacologic de elecie - beta blocante, uneori IEC, ARB. A doua opiune - diuretice, blocante Ca

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Boli CV si sarcina Stenoza mitral grav se poate decompensa n sarcin. Risc EPA, hemoptizii. Diuretice, repaus, cardiotonice. Corect, se corecteaz stenoza. Coarctaia de aort - Risc crescut prin creterea debitului cardiac. HTA in sarcina : Poate fi preexistent sarcinii, preexistent cu HTA gestaional supraadugat, HTA gestaional. Este a 2 - a cauz de mortalitate maternal pentru c duce la preeclampsie, eclampsie. Se face screening pentru pacientele cu risc (nuliparitate, istoric familial de eclampsie, sarcina multipl, HTA, primipar n vrst, etc.) Pentru tratament lipsesc trialurile mari. De electie: vasodilatatoare directe (hidralazina), stim. adrenergici centrali (metal-dopa, clonidina), betablocante, blocante Ca De evitat/CI - diuretice, IEC, ARB, NTG, nitroprusiat

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Bolnavi CV +disfuncii erectile Droguri incriminate: betablocante, diuretice tiazidice Boli incriminate - HTA, DZ, dislipidemii, stari depresive, fumat, alcool Riscuri CV legate de actul sexual :
IM, prin fisurare plac aterom, creterea valorilor TA - risc AVC vertij, sincop

Pacieni cu risc:
Angina instabil, HTA necontrolat IC cls 3-4 NYHA IM recent Mai mult de 4 factori de risc majori

Pacieni care pot primi medicaie pentru disfuncia erectil

cu HTA stabil, AP stabil, Post-infarct, dup 6-8 sptmni pentru infarctul necomplicat

ATENTIE!
Nitrai + sildenafil (Viagra) = CI !! Aritmii severe, IC cls 3-4 CI tratamentul pentru disfuncia erectil numai dup compensarea bolii cardiace.

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Bolnavi CV + boli pulmonare obstructive Droguri pentru maladia CV de evitat / contraindicate betablocante neselective CI betablocante selective de evitat Alfa betablocante Amiodarona Propafenona Droguri pentru maladia pulmonar de evitat Salbutamolul (Ventolin), Theophilina - produc tahicardie

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Bolnavi CV+boli psihice De elecie pentru boala CV - alfablocante, IEC, ARB, blocante Ca, De evitat pentru boala CV - metildopa, Rezerpina, Prazosin +/betablocante De elecie pentru boala psihic medazepam, fluoxetina, Bromazepam, Zopiclonum, Zolpidemum, Tianeptinul De evitat pentru boala psihic antidepresive triciclice, inhibitorii IMAO, compuii LI, imipramina

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Bolnavi CV + glaucom Depinde de tipul de glaucom - n glaucomul cu unghi nchis sunt CI absolute, n cel cu unghi deschis sunt CI relative. Droguri CV de evitat (CI la cel cu unghi inchis) Nitrai, betablocante, sedative Droguri pentru glaucom de evitat - ageni betablocani - (timolol, carteol, betoptic), atropina De remarcat ca absorbtia este mica,de obicei nu dau RA

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Bolnavi CV+Atitudine necooperant

Compliana la tratament
mai slab la pacienii asimptomatici mai slab la pacienii vrstnici mai slab la pacienii cu educaie modest foarte bun la anxioi

Ce influeneaz compliana?
relaia medic-pacient reactiile adverse tipul medicamentelor influenta familiei influenta costurilor Se prefer combinaiile fixe sau medicaie cu administrare unic pentru pacienii necooperani

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Bolnavi CV + Patologie socio-economic Tratm mcar zona de risc maxim, cu costuri minime De elecie - propranolol, nefrix, aspirina, eventual captopril De evitat(!) - statine, sartani, majoritatea IEC, blocanti de Ca.

CONCLUZII
Pacientul cardio-vascular cu patologie asociat este o realitate uzual n cabinetul MF. Prin abordarea integral a acestor pacieni, MF este cel care le poate influena decisiv starea de sntate i care poate preveni complicaiile acestor bolnavi cu condiii patologice speciale. Spre deosebire de ngrijirile fragmentate i episodice ale asistenei medicale din alte specialiti, MF acorda ngrijiri pacientului i nu bolii. Frecvent, pacienii notri sunt grevai de condiii patologice multiple, precum si de condiii psiho-socioeconomice, care influeneaz decisiv atitudinea terapeutic. Singurul "pion" din sntate, care ncearc sa evalueze toate aceste condiii, intr-o manier de abordare integral a bolnavului este MF.

CONCLUZII

Adresabilitatea mare ctre MF conduce la necesitatea de a evalua toate bolile cronice ale pacienilor, in condiiile socio-economice specifice.

Frecvent tratm bolnavi afectai de boli multiple, cu legturi patogenice ntre ele, care impun o anumita atitudine terapeutica.
Medicina de familie nu este doar ieftin. Ea este singura care poate influena semnificativ statistic starea de sntate a populaiei. Bolnavii cronici cu patologie multipl sunt o prezen din ce n ce mai frecvent. Vrem sau nu, responsabilitatea ngrijirii lor ne aparine, n buna msur

 Pacientul medicului de familie nu e un caz, nici un nume pe o list de rentier, ci un bolnav a crui corect i integral abordare ne aparin