F-19 D

Nr.de nregistrare______________

Data nregistrrii divorului

_____________________20___

__________________20___
OSC _____________________

Taxa de stat n sum de __________ lei

bonul nr._________________________
Banca ___________________________
________________________20_____

CERERE
privind desfacerea cstoriei n temeiul declaraiei comune a soilor
Noi subsemnaii, solicitm desfacerea cstoriei n temeiul declaraiei comune a soilor.
Declarm c copii minori i litigii patrimoniale nu avem.
EL

EA

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

_________________19___
am mplinit _______ ani

_________________19___
am mplinit ________ ani

1. Numele, prenumele
2. Numrul de identificare
(IDNP)
3. Data naterii
Vrsta
4. Locul naterii
5. Naionalitatea
6. Cetenia
7. Domiciliul
8. Activitatea
9. Studiile
10. Actul de cstorie

Nr. _________, din ______ _________________ _______

nregistrat de ________________________________________
(denumirea organului de stat)

11.Cauza divorului
12. Dup divor vom purta
numele:
13. Acte de identitate

Semnturi:

EL __________________________
(numele n cstorie)

EA __________________________
(numele n cstorie)

____ _______________ 20_____

____ _______________ 20______

ef al OSC _________________________________

_________________

(numele, prenumele)

(semntura)