Penatalaksanaan Ameloblastoma pada mandibula dengan teknik reseksi enblok

Abstrak Banyak teknik operasi yang disarankan untuk penatalaksanaan ameloblastoma. Karena sifat-sifat mikroskopisnya yang bersifat lokal invasif, rekurensi tetap bisa terjadi, pada dasarnya pengangkatan total masa tumor dengan mengikutsertakan jaringan tulang yang sehat akan memberikan hasilyang optimal. Penatalaksanaan reseksi enblok sesuai indikasi ditujukan untuk menurunkan tingkat rekurensi dan memperkecil kemungkinan cacat muka. Dilaporkan kasus penderita laki-laki 56 tahun dengan amelblastoma pada mandibula sejak 3 tahun yang lalu, telah dilakukan reseksi enblok dan pemasangan bridging plate titanium. Pendahuluan Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang berasal dari jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat, penyeberangannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasi ke dalam stroma jaringan ikat. (1) Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi tidak memadai. Sifat yang mudah kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignancy dan oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya lokal maka tumor ini sering disebagai locally malignancy. (2) Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi beberapa ahli mengatakan bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut. (2,3) Patogenesis dari tumor ini, melihat adanya hubungan dengan jaringan pembentuk gigi atau sel-sel yang berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu rangsangan yang memulai terjadinya proliferasi sel-sel tumor atau pembentuk ameloblastoma belum diketahui. (4,5) Shafer dkk (1983) mengemukakan kemungkinan ameloblastoma berasal dari sumber-sumber; sisa sel organ enamel (hertwig's sheat, epitel rest of mallassez), gangguan pertumbuhan organ enamel, epitel dinding kista odontogenik terutama kista dentigerous dan sel epitel basal permukaan rongga mulut. (2)

Ameloblastoma dapat terjadi pada segala usia, namun paling banyak dijumpai pada usia dekade 4 da 5. Tidak ada perbedaan jenis kelamin, tetapi predileksi pada golongan penderita kulit berwarna. (2,6) Ameloblastoma dapat mengenai mandibula maupun maksila, paling sering pada mandibula sekitar 81%-98%, predileksi di daerah mandibula; 60% terjasi di regio molar dan ramus, 15% regio premolar dan 10% regio simpisis. (2,3,5,7) Gambaran klinik, dalam tahap awal jarang menunjukkan keluhan, oleh karena itu tumor ini jarang terdiagnosa secara dini, umumnya diketahui setelah 4 sampai dengan 6 tahun. (3,7,8) Pembengkakkan dengan berbagai ukuran yang bervariasi sahingga dapat menyebabkan deformitas wajah, warna sama dengan jaringan sekitarnya, konsistensi bervariasi ada yang keras dan kadang ada bagian yang lunak, berbatas tegas, terjadi ekspansi tulang ke arah bukal dan lingual, tumor ini meluas kesegala arah mendesak dan merusak tulang sekitarnya, terdapat tanda egg shell cracking atau pingpong ball phonemena bila massa tumor telah mendesak korteks tulang dan tulangnya menipis, tidak ada rasa nyeri dan tidak ditemukan parastesi, mukosa sekitar tumor tidak mengalami ulserasi. Hanya pada beberapa penderita benjolan disertai rasa nyeri, berkurangnya sensibilitas daerah distribusi n. mentalis kadang-kadang terdapat ulserasi oleh karena penekanan gigi apabila tumor sudah mencapai ukuran besar. (1,3) Dapat dilakukan fungsi aspirasi biasanya berisi cairan berwarna merah kecoklatan. (9) Gigi geligi pada daerah tumor berubah letak dan goyang. Bila terjadi infeksi sekunder maka ulserasi, fistula bahkan jaringan granulasi pun dapat dijumpai, demikian juga rasa nyeri, parestesi dan tanda-tanda imflamasi. (1,3) Gambaran radiologis berupa lesi unilokuler atau multilokuler dengan gambaran seperti sarang tawon (honey comb appearance) pada lesi yang kecil dan gambaran busa sabun (soap bubble appearance) pada lesi besar. Hal ini merupakan proses osteolitik, karena ameloblastoma tumbuh secara lambat, secara radiologis tepinya berbatas jelas, halus, corticated dan curved, terdapat resorpi akar dan bergesernya gigi jauh dari tempat asal. (10)Menurut gambaran radiologis ameloblastoma dibagi menjadi 3 yaitu : konvensional solid/multikistik (86%), unikistik (13%) dan ekstra osseous (1%). (5) Computed tomografi (CTscan) memberikan gambaran anatomi dari potongan jaringan secara 2 dimensi dan 3 dimensi dengan akurat. Keuntungan dari teknik ini adalah tidak terjadi gambaran yang tumpang tindih dan memberikan gambaran jaringan secara detail dari pelunasan daerah yang terlibat. (11) Shafer dkk (1983) (2) membedakan gambaran histopatologis dari ameloblastoma menjadi : folikuler, pleksiform, acantomatous, granuler dan basal cell. (2) Secara histopatologis, terdapat pulau-pulau epitel atau lembaran yang bagian luar dilapisi sel-sel kolumnar,

pada bagian tengah ditemukan sel stelate yang menyerupai stelase retikulum dari enamel organ dan stroma terdiri dari jaringan ikat fibrosa. (2) Gambaran histopatologis pada ameloblastoma, dapat hanya satu jenis saja atau dapat terdiri dari bebagai jenis pola. Yang paling sering ditemukan adalah tipe folikuler dan pleksiform. (1-3) Ameloblastoma mandibula dapat memperlihatkan gambaran klinis dan radiografis yang mirip dengan kelainan pada mandibula. Sebagai diagnosis banding adalah:osteosarkoma, calcifying ephitelial odontogenik tumor, ossifying fibroma dan kista dentigerus. 94,5,12) Penatalaksanaan yang tepat masih diperdepatkan. Tingkat rekurensi berkisar antara 55-90% setelah perawatan secara konsevatif. (1,3) Mengingat besarnya tingkat rekurensi tersebut, pendekatan secara radikal (reseksi) dapat dipertimbangkan sesuai indikasi, meskipun berakibat hilangnya sebagaian tulang rahang, bridging plate titanium dapat digunakan untuk mengganti sebagian tulang yang hilang dan berfungsi sebagai alat rekonstruksi. Dapat juga rekonstruksi dengan memasang tandur ahli tulang kalau mungkin bisa dikerjakan. Indikasi perawatan ditentukan berdasarkan luas dan besarnya jaringan yang terlibat, struktur histologis dari tumor dan keuntungan yang didapat. (7,13) Menurut Ohishi(14) indikasi perawatan konservatif adalah pada penderita usia muda dan ameloblastoma unikistik. Sedangkan indikasi perawatan radikal adalah ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, lesi dengan gambaran soap bubble, lesi yang tidak efektif dengan penatalaksanaan secara konservatif dan ameloblastoma ukuran besar. (14) Penatalaksanaan secara radikal berupa reseksi segmental, hemimandibulektomi dan reseksi marginal (reseksi enblok). Reseksi marginal (reseksi enblok) merupakan teknik untuk mengangkat jaringan tumor dengan mempertahankan kontinuitas korteks tulang mandibula bagian bawah yang masih intak. Reseksi enblok ini dilakukan secara garis lurus dengan bor dan atau pahat atau gergaji, 1-2 cm dari tepi batas tumor secara rontgenologis yang diperkirakan batas minimal reseksi. (2,7,8,13,15) Adapun tindakan dapat dilakukan secara intra oral maupun ekstra oral, hal ini tergantung pada seberapa besar untuk mendapat eksposure yang adekuat sampai ke ekstensi tumor. Rekontruksi mandibula adalah ditinjau dari fungsi dan kosmetik, organ ini mempengaruhi bentuk wajah, fungsi bicara, mengunyah dan menelan. Beberapa cara yang dapat dipakai antara lain dengan menggunakan bahan aloplastik, misalnya bridging plate titanium san autogenous bone grafting misalnya tandur tulang iga, krista iliaka dan tibia serta dapat juga secara kombinasi aloplastik material dengan autogenous bone grafting.

Perawatan pasca operasi reseksi enblok mandibula: medikasi antibiotik san analgetik, tidak perlu intermaksila fiksasi. Hindarkan trauma fisik pada muka atau rahang karena dapat menyebabkan fraktur mandibula. Jaga oral hygiene hingga luka operasi sembuh sempurna. Diet lunak dipertahankan 4-6 minggu. Jika diperlukan dapat dibuatkan prostesi gigi setelah dipertimbangkan bahwa telah terjadi internal bone remodeling tulang mandibula, lebih kurang 6 bulan pasca operasi. (15,16) Laporan Kasus Seorang laki-laki berusia 56 tahun datang ke bagian bedah mulut RSPAD Gatot Soebroto atas rujuka. Keluhan timbul benjolan pada rahang bawah kiri sejak 3 tahun yang lalu, diduga suatu osteosarkoma mandibula. Tujuh tahun yang lalu (tahun 1997) timbul benjoaln sebesar biji kacang pada rahang bawah kiri setelah satu bulan pasca pencabutan gigi geraham. Tiga tahun yang lalu (tahun 2001) benjolan bertambah bear, tidak sakit, tidak mudah berdarah, tidak ada demam dan tidak terdapat penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum baik, kompos mentis. Tanda vital dalam batas normal. Pada mandibula kiri regio parasimpisis tampak benjolan tanpa tanda-tanda radang. Palpasi intra oral tumor teraba menonjol ke arah bukal, ekstensi ke lingual tidak ada, ukuran 5x5x3 cm, konstensi keras, permukaan rata, batas tegas, tidak ada nyeri tekan. Gigi 34,35,38 karies profunda. Gigi 36,37,46,47 missing. Tidak terdapat pembesaran kelejar getah bening regional. Hasil foto ronsen panoramik, tampak gambaran lesi yang samar seperti sarang tawon (honey comb appearance) mulai regio 33 sampai 36 ukuran 5 x 3 cm, batas tidak tegas, korteks tepi bawah mandibula masih intak. Hasil pemeriksaan CT-scan, tampak gambaran korteks ekterna corpus mandibula kiri tidak intak lagi dan tampak reaksi periosteal luas dengan penonjolan jaringan lunak. Aspek lingual, korteks tampak masih intak. Kesantumor mandibula, osteosarkoma belum dapat disingkirkan. Dilakukan insisi biopsi dengan lokal anestesi, hasil secara histopatologis sesuai dengan ameloblastoma jenis folikuler. Penderita diputuskan untuk operasi dengan cara reseksi enblok dilanjutkan dengan pemasangan bridging plate titanium. Persiapan operasi : hasil foto torak, TB paru pasca pengobatan. Hasil pemeriksaan laboratorium darah dalam batas normal. Konsul dokter spesialis penyakit dalam, jantung, paru dan anastes setuju operasi. Selanjutnya penderita rawat inap, dibuat surat persetujuan operasi. (informed concern). Prosedur operasi : Dilakukan bius umum. Pembedahan melalui intraoral, dibuat flap muko periosteal dengan melakukan insisi pada sisi bukal dan lingual sepanjang garis servikal gingiva dari regio 45 sampai 38, insisi vertikal 45 derajat ke arah mucobuccal fold pada regio mesial 45. Flap dibuka hingga tepi bawah mandibula, tumor diidentifikasi dan ditandai batas pemotongan 1,5 cm dari batas tepi tumor ke

jaringan tulang sehat. Dilakukan pencabutan gigi 31,32 dan 38. Dengan bor dibuat lubang pada tulang yang sehat sesuai outline osteotomi, kemudian dihubungkan satu sama lain sehingga tumor terpisah dari sisa tulang yang ditinggalkan, dengan menggunakan osteotom dilakukan pemotongan secara sempurna, segmen yang terdapat tumor diangkat, tulang spongiosa diambil semua, daerah yang mencurigakan dibersihkan dengan kuret, dan bagian tulang korteks yang tajam dihaluskan dengan freser. Perdarahan umumnya minimal dan mudah dikontrol dengan menggunakan bone wax. Kontrol oklusi dengan memasang eyelet wiring. Bridging plate titanium dibentuk sesuai dengan bentuk tulang mandibula yang direseksi hingga mencapai kedudukan pasif. Dibuat lubang dengan bor khusus sesuai ukuran skrup 10 mm yang akan dipasang, Bridging plate titanium dipasang dengan menggunakan 3 skrup di regio 41,43,44 dan 2 skrup di regio 38. Eyelet wiring dibuka, luka operasi dicuci dengan larutan betadin dan NaCI 0,9%, kemudian flap didekatkan dengan dijahit rapat. Massa tumor dikirim ke bagian patologi anatomi. Hasil pemeriksaan mikroskopis:sediaan berasal dari mandibula tampak struktur trabekula diantaranya tampak sel-sel bentuk stelata dan spindle prolifetarif memadat dengan tepi menyusun palisade, intisel sedang agak polimorf, kromatim relatif halus, sel-sel tumor bersifat infiltratif di antara jaringan ikat dan jaringan tulang. Kesimpulan histologis sesuai dengan ameloblatoma jenis folikuler. Ketika operasi selesai, keadaan umum penderita baik. Pembahasan Telah dilaporkan satu kasus seorang penderita laki-laki, 56 tahun dengan keluhan benjolan pada rahang bawah kiri sejak 3 tahun yang lalu. Dirujuk dari rumah sakit dengan diagnosis diduga suatu osteosarkoma. Pada pemeriksaan fisik, massa tumor ukuran 5 x 5 x 3 cm, keras, batas tegas, permukaan rata, ekstensi ke lingual tidak adak ada. Foto panoramik menunjukkan lesi yang samar tampak seperti sarang tawon dengan batas tidak tegas, korteks tepi bawah mandibula intak CT-scan menunjukkan adanya reaksi periosteal yang luas dan osteosarkoma belum dapat disingkirkan. Secara klinis tumor ini tidak menunjukkan perilaku seperti osteosarkoma, karena pada osteosarkoma lebih sering terjadi pada usia remaja, tumor tumbuh dengan cepat disertai rasa nyeri dan biasanya keadaan umum penderita cepat memburuk dan terdapat penurunan berat badan yang signifikan serta sering didapatkan metastasis jauh. Pada gambaran rontgenologis terlihat gambaran sun ray appearance. (4,5,12) Sedangkan penderita berumur 56 tahun, dari riwayat penyakit keadaan klinis tidak menunjukkan gambaran suatu suatu osteosarkoma mandibula. Untuk itu sebagai sasaran standar diperlukan suatu pemeriksaan histopatologis. Hasil histopatologis menyimpulkan sesuai dengan ameloblastoma jenis folikuler.

Selalu terjadi kontroversi mengenai cara perawatan ameloblastoma tetapi hampir semua pakar sepakat bahwa pengambilan total massa tumor dengan mengikutsertakan jaringan tulang yang sehat disekitarnya akan memberikan hasilyang optimal. (17) Mengingat pola pertumbuhannya, cenderung meluas melaui marrow space, bila pengangkatannya tidak adekuat maka tumor ini sering kambuh, sehingga ameloblastoma memerlukan penatalaksanaan tindakan yang radikal. (12) Menurut Ohishi (1999) (14) indikasi perawatan radikal adalah ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, lesi dengan soap bubble, lesi yang tidak efektif dengan tindakan konservatif dan ameloblastoma dengan ukuran yang besar. Dalam kasus ini dilakukan operasi radikal dengan tehnik enblok reseksi dan pemasangan bridging plate titanium dengan approach intra oral. Pertimbangan penatalaksaan secara reseksi enblok karena ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, ukuran lesi kecil dan korteks tepi bawah mandibula masih intak. Neville dkk(1995)(1) yang mengutip kramer seorang ahli patologi mulut menguraikan beberapa aspek mikroskopis ameloblastoma yang mempunyai implikasi yang sangat berarti dalam tehnik operasi ameloblastoma. (1) Dikatakan sementara tumor membesar sel-sel tumor menyerang dan menyelusup ke dalam ruang trabekula pada tulang spongiosa, adanya invasi sel-sel tumor ke celahcelahtulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally malignant oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik operasi yang lain yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup dalam akan mutlak bersifat rekuren. Sebaliknya dia menyatakan bahwa invasi sel tumor tidak terjadi pada tulang kompakta, massa tumor hanya menyebabkan ekspansi dan resorpsi tulang kompakta, dengan demikian batas makroskopis tumor pada tulang kompakta sama dengan batas miroskopisnya. (17) Terdapat dua pendekatan untuk mendapat eksposure ke massa tumor yaitu melalui intra oral dan ekstra oral. (3) Dengan pertimbangan lokasi tumor terdapat pada regio parasimpisis mandibula kiri dan pengangkatan tumor dimungkinkan dapat dilakukan dengan intra oral, massa tumor beserta jaringan tulang sehat sekitarnya sejauh 1,5 cm dari batas tepi tumor dikeluarkan tanpa mengganggu kontinuitas korteks mandibula. Dengan demikian kemungkinan cacat muka bisa diperkecil. Bila nervus mandibularis inferior sampai diinvasi oleh massa tumor, maka cukup bijaksana untuk menginformasikan kepada penderita sebelum operasi akan kemungkinan dikorbankannya nervus tersebut. Nervus mandibularis yang menyimpan benih tumor sudah pasti akan menyebabkan kambuh ulang tumor tersebut dikemudian hari. (12) Pemansangan bridging plate titanium pada kasus ini sangat menguntungkan karena sisa jaringan mandibula yang tipis difiksasi sehingga membantu dukungan terhadap mandibula dari beban yang diterima dan mencegah

terjadinya fraktur patologis. Pemilihan plate titanium karena dapat beradaptasi baik dengan jaringan tubuh dan bisa bertahan lama. Setelah operasi keadaan umum penderita baik, oklusi baik, pembukaan mulut sekitar 3 cm, muka simetris, keluhan nyeri tidak ada dan keluhan nyeri tidak ada dan keluhan baal di daerah distribusi nervus mentalis kiri tidak ada. Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun sudah dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%). (7) Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun. Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang. Keberhasilan reseksi blok dengan pemasangan bridging platr tergantung pada bersih tidaknya pengambilan tumor, pemasangan plate yang tepat dan adaptasi jaringan terhadap plate. Kesimpulan 1. Meskipun pemeriksaan klinis dan radiologis sangat berperan dalam menentukan suatu diagnosis akan tetapi untuk mendapatkan diagnostik definitif perlu dilakukan pemeriksaan histopatologis. 2. Penatalaksanaan dengan pendekatan radikal seperti reseksi enblok akan menurunkan tingkat rekurensi ameloblastoma dan memperkecil cacat muka. Pemasangan bridging plate titanium berfungsi sebagai penopang mandibula dan untuk mencegah terjadinya fraktur patologis. 3. Karena sifat-sifat mikroskopiknya yang bersifat lokal invasif, rekurensi tetap bisa terjadi, maka protocol follow up pasca bedah yang ketat mutlak diperlukan. Daftar Pustaka 1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and maxillofacial pathology. Philadelphia: WB Sauders Co; 1995.p.512-8. 2. Shafer GS, Hine MR, Levy BM. A text book of oral pathology, 4thed. Philadelphia: WB Sauders Co; 1983.p.276-85. 3. Thoma KH. Oral Pathology 2nd ed, Vol 1. St.Louis: Mosby Co; 1970.p.481-9 4. Bhaskar SN. Synopsis of oral pathology 6th ed. London: Mosby Co: 1981.p.220-6,252-6, 5. Regezi JA, Sciuba JJ. Oral Pathology clinical pathology correlation. Philadelphia: WB Sauders Co; 1989.p.337-9.

6. Small IA, Waldron CA. Ameloblastoma of the jaw. J Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995:8:281-91. 7. Laskin DW. Oral and maxillofacial Surgery, Vol II. St.Louis: CV Mosby; 1974.p.568-70 8. Archer WH. Oral and maxillofacial surgery, 5th ed, Vol.1. Philadelphia: WB Sauders Co; 1975.p.735-59 9. Pedlar D, Frame JW. Oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: WB Sauders Co; 2001.p.109. 10. Farman AG, Nortje CJ, Wood RE. Oral and maxillofacial diagnostic imaging. St Louis: CV Mosby Co; 1993.p.239-43 11. Rothman SLG. Dental application of computed tomography. Quintessence Publishing Inc; 1998.p.156-7 12. Killey SK. An outline of oral surgery, part II. bristol: John Wright & Sons Ltd; 1975.p.99-114. 13. Kruger GO. Text Book of oral Surgery, 4th ed. St. Louis:The Mosby co; 1974.p.568-70. 14. Ohishi M. Management of mandibula ameloblastoma the clinical basis for tratment alogaritm. J Oral Maxillofacial Surgery 1999:37. 15. Rankow EM An atlas of surgery of the face, mounth and neck. Philadelphia: WB Sauders Co; 1962.p.76-95. 16. Keith DA. Atlas of oral and maxillofacial surgery. WB Sauders and co; 1992.p.99-101. 17. Susanro HS. Ostektomi periferal suatu perawatan ameloblastoma yang rasional. Majalah Kesehatan Masyarakat Indonesia 1977;25(11):762-5.