STRESUL I RISCUL PENTRU BOAL

S-a mplinit o jumtate de secol de la primele formulri experimentale i teoretice ale teoriei stresului de ctre Hans Selye. De la munca de pionierat a lui W. Cannon i H. Selye i pn n prezent s-a acumulat un numr impresionant de date, cercetri, monografii. n ciuda criticilor i impreciziilor, teoria stresului suscit n continuare interes din partea specialitilor din diversele domenii ale tiinelor biologice i sociale. n ncercarea de a ctiga o mai mare rigurozitate, teoria stresului i asimileaz noile achiziii ale neurotiinelor, ale celor cognitive i comportamentale, propunnd abordri multi i interdisciplinare. Utilitatea conceptului este dovedit i de faptul c discipline noi conturate, cum sunt Psihologia Sntii, Medicina Comportamental sau Psihoneuroimunologia includ stresul ca un concept-cheie n modelele explicative ale sntii i bolii. Costurile societii legate de efectele stresului sunt extrem de mari. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c 50% din totalul cauzelor de mortalitate i morbiditate se datoreaz stilului de via, n care stresul are un rol preponderent n adoptarea unor comportamente inadecvate (WHO, 1989). Bolile cardiovasculare, tulburrile mentale, dependena de substane au devenit boli ale civilizaiei. Stresul a fost i rmne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria tiinei. Astzi nimeni nu poate nega c definirea stresului difer flagrant n funcie de perspectiva disciplinei tiinifice din care ea este elaborat. Fiziologii i endocrinologii dovedesc experimental c stresul este un rspuns al organismului la stimulrile externe; sociologii ne sugereaz c stresul se datoreaz caracteristicilor mediului n care trim, iar psihologii argumenteaz c stresul rezult din perceperea unei stri de autoineficien. Constatm c diferitele definiii ale stresului au dus i la confuzii terminologice. Nu de puine ori stresul este confundat cu anxietatea. Identificm confuzii frecvente i ntre termenul de stres i activare (arousal). Aceast confuzie a dus la utilizarea termenului de distres ca echivalent a hiperactivrii simpatice. Echivalarea termenului de stres cu cel de activare are semnificaia implicit c un scop major al individului este meninerea homeostaziei (adic un anumit nivel mediu al activrii). Zuckerman (1991) dovedete c exist persoane care caut n permanen meninerea unui nivel ridicat de activare prin cutarea de senzaii. S-au formulat i opiuni de reducere a termenului de stres la cel de coping, considerndu-se c acesta din urm concentreaz esena fenomenului de stres (Lazarus, 1987). Definiiile inoperante ale stresului au determinat asimilarea de ctre unii psihiatri a noiunii de stres cu cea de boal psihic (Bech i colab., 1982). Este adevrat c folosirea termenului de stres ofer avantajul de a evita conotaiile negative ale unui diagnostic de nevroz sau hipomanie. n opinia noastr, distresul nu poate fi echivalat cu psihopatologia. Faptul c o persoan experieniaz anxietate sau instabilitate nu nseamn n mod necesar c ea sufer de o tulburare nevrotic; n acelai timp anxietatea sau depresia nu epuizeaz consecinele stresului. Precursori ai teoriei stresului Primele observaii privind adaptarea organismului la mediu dateaz din antichitate. Hippocrate considera c boala nu e numai suferin i leziune (pathos) ci i efortul organismului de a-i restabili echilibrul (ponos). Mult mai recent, cnd progresele tiinei au permis cercetri mai riguroase, biologii i fiziologii secolului al XIX-lea au semnalat naltul grad de organizare a lumii vii care faciliteaz o
1

adaptare activ. C. Bernard (1878) indic capacitatea organismului de a-i menine constant mediul intern n raport cu stimulii externi. Procesul de adaptare activ al organismului la mediu extern n continu schimbare este posibil datorit unor mecanisme dinamice, compensatorii, de neutralizare i corectare a disfunciilor survenite. Termenul de stres, a crui semnificaie originar era de adversitate, dificultate, suferin, poate fi gsit nc din secolul al XIV-lea. Trei secole mai trziu, termenul este folosit mai ales n inginerie, desemnnd acea for sau presiune care deformeaz corpurile. Modificarea structurii sub influena acelei fore este desemnat prin noiunea de strain (Levi, 1985). Persistena acestei interpretri o regsim la autorii contemporani care asimileaz stresul cu cerinele externe care exercit presiuni asupra organismului. De abia n secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de tiinele biologice. El este utilizat iniial cu sensul de boal mintal. Sir William Osler (cit. n Hinkle, 1973) echivala stresul cu munc mult i cu probleme. La nceputul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizeaz termenul de stres pentru a demonstra existena unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului mpotriva agenilor perturbatori (1929). Aceste mecanisme de natur fiziochimic, enzimatic, endocrin i nervoas, menin temperatura corpului, pH, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine, minerale constante n condiiile modificrii factorilor externi. Cannon (1932) are meritul de a fi dovedit experimental implicarea multipl i complex a sistemului simpato-adrenal i ai mediatorilor medulosuprarenali n adaptarea organismului la stimulii fizici i psihici din mediu. Cannon folosete termenul de stres n legtur cu reacia autonom a organismului, denumit "reacie de urgen", binecunoscut astzi n literatur sub numele de reacie "lupt sau fug" (fight or flight). Datele experimentale obinute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indic participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la schimbrile brute ale ambianei. Dei fiziologul american a studiat doar adaptarea de scurt durat la situaii acute i nu a detaliat alte posibile reacii, prin cercetrile sale, W. Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului. Contribuii la problematica adaptrii i indirect a stresului aduce i I. Pavlov prin teoria nvrii bazate pe reflexe condiionate cu funcii anticipative. Teoria lui S. Freud despre nevroz i mecanismele incontiente de aprare abordeaz dintr-un punct de vedere complet nou problematica adaptrii individului la situaii conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul francez A. Reylly i publica teoria "sindromul de iritare", care descrie importana rspunsului sistemului nervos autonom atunci cnd organismul este expus la diverse noxe. Modelul fiziologic i teoria rspunsului Modelul fiziologic, numit i model biologic i are originea n cercetrile lui H. Selye i pune accentul pe rspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestat prin reacii nespecifice ca rspuns la agenii perturbani. Stresul biologic, iniial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA), comport trei faze: reacia de alarm stadiul de rezisten stadiul de epuizare. Investignd mecanismele fiziologice i consecinele SGA, Selye (1968, 1980) demonstreaz c stresul implic att adaptare i stimulare ct i uzura organismului, descris sub numele de strain. Pentru a realiza aceast distincie Selye (1983) introduce termenii de : eustres (stimulare optim, antrenare, adaptare) distres (solicitare intens, prelungit, suprancrcare, efecte de ncordare i tensionare, de dezadaptare).
2

n cadrul modelului fiziologic al stresului constatm completri i dezvoltri ulterioare teoriei lui Selye care nuaneaz nelegerea rspunsului organismului la factorii de stres. Studiile lui Frankenhaeuser (1982) urmresc stabilirea unor relaii ntre patternurile de rspuns endocrin la stres i trsturile psihologice. Astfel, strile afective negative se traduc prin activarea adrenalinei i cortisolului, iar cele pozitive numai prin adrenalin. Frankenhaeuser dovedete specificitatea rspunsului la stres i prin diferenele reaciei endocrine n funcie de sex. Att la brbai ct i la bieii de vrst colar secreia de adrenalin este mai mare dect la persoanele de sex feminin (1986). Aa cum am artat n paginile anterioare, una din limitele abordrii fiziologice este identificarea stresului cu activarea, chiar dac unii cercettori extind termenul i asupra activrii psihologice. Este meritul lui Lundberg (1980) i Ursin (1984) de a demonstra experimental c att supraactivarea ct i subactivarea induc stres exprimat prin modificri n plan fiziologic, psihologic i comportamental cu repercursiuni asupra nivelului performanei umane. Alturi de stresul de suprasolicitare se impune astfel i conceptul de stres de subsolicitare. Modelul de stres oferit de Karasek i Theorell (1990) se distaneaz de asemenea de identificarea activrii cu stresul. Activarea este urmarea pozitiv a unor cerine intense dar n prezena controlului. Conform autorilor citai, stresul se produce doar la intersecia dintre solicitri intense i opiuni de control minime. Apreciem modelul ca avnd valene aplicative deosebite pentru mediul ocupaional. Relevana modelului este susinut i de datele epidemiologice privind relaia dintre caracteristicile psihosociale ale muncii i organizaiei i incidena unor boli cronice, cum este boala coronarian. Meritul de a integra factori sociobiologici n modelul fiziologic de stres revine teoriei propus de Henry i Stephans (1977), chiar dac ea se bazeaz doar pe studii experimentale realizate pe roztoare i maimue. Autorii dovedesc specificitatea rspunsului endocrin la stres n funcie de clasificarea animalelor n tipul dominant/agresiv i tipul subordonat/pasiv. Prima categorie de animale opteaz pentru un rspuns activ de tip "lupt sau fug", nsoit de modificri ale activitii simpatoadrenale, cu descrcri catecolaminice. Animalele subordonate aleg un comportament pasiv, de supunere, caracterizat prin activarea sistemului hipofizo-corticoadrenal i secreia de corticosteroizi, rspuns considerat mai nociv dect primul. Complexitatea modulrii tipului de reacie este dovedit de Henry (1980) i prin includerea factorului situaional: mediu securizant, deprivare matern, ambian nou, lipsa posibilitilor de control. Potenialul de nocivitate asupra organismului a reaciei fiziologice determinat de combinaia dintre perceperea lipsei controlului i atitudinea de pasivitate i supunere este confirmat i de studiile realizate pe subieci umani (Seligma ci i o multitudine de macanisme neuronale coordonate de sistemul nervos central (SNC). Participarea SNC accentueaz componenta specific a rspunsului organismului i evideniaz capacitatea de nvare i persisten n timp a strategiilor adecvate de ajustare la stres. Modelul cauzal i teoria stimulilor Un al doilea punct de vedere, identific stresul cu factorii de stres, numii i stresori, stimuli sau ageni stresani. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiie a mediului (Holmes i David, 1989, Dohrenwer, 1986). Spielberger sugereaz c termenul de stres trebuie s se refere la caracteristicile obiective ale situaiei (cit. n Patterson i Neufeld, 1989, p.10). Pearlin (1981, 1989) propune modelul sociologic al stresului, subliniind faptul c structurilor i relaiile sociale sunt principalele surse de stresori. n cadrul modelului sociologic, Rapaport (1978) i Toffler (1973, 1978) acord o importan deosebit factorului cultural n atribuirea de semnificaii stresorilor sociali.
3

Modelul cauzal denumit i model ingineresc, consider persoana, prin analogie cu modelele tehnice, ca avnd o capacitate nnscut (coeficient de toleran) de a face fa unor factori poteniali duntori din mediu, definii drept nivel de ncrcare. Depirea nivelului optim cauzeaz reaciile de stres, respectiv alterri ale funciilor psihofiziologice. Modelul cauzal conceptualizeaz stresul drept o funcie a stimulilor, exprimabil prin formula S=f(s). Relaia dintre stimuli i reacii este una similar din behaviorismul radical, adic unilateral i unidirecional, de tipul S - R. Asumarea ideii, de ctre modelul cauzal, c stresul rezult exclusiv din proprietile stimulilor reprezint o abordare unidimensional i restrictiv. Teoria stimulilor ignor complexitatea relaiei dintre fiina uman cu mediul su i existena diferenelor interindividuale n reaciile la stres. Este adevrat c factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieii cotidiene. Totui unii oameni percep mai intens i reacioneaz mai acut dect alii la impactul cu factorii de stres social. Cu excepia unor evenimente de via extreme, cum este moartea unei fiine dragi, stimulii psihosociali nu pot avea aceeai semnificaie pentru toi indivizii. A interpreta stresorii n sine ca o cauz de maladaptare reprezint o simplificare pe modelul unui determinism reducionist, mecanicist, poziie de care ne distanm. n acelai timp nu putem omite faptul c modelul cauzal aduce contribuii valoroase la nelegerea i aprofundarea unui segment al procesului de stres, i anume rolul structurilor sociale n generarea de posibili stresori. Modelul interacional i teoria tranzacional O dat cu publicarea teoriei lui Lazarus cercetrile asupra stresului ncep s fie comutate din cadrul biologic n cel psihologic, conturnd n final teoria tranzacional a stresului (Lazarus i Folkman, 1984). Analiza noii paradigme de cercetare permite identificarea a patru concepte fundamentale care definesc teoria tranzacional a stresului: (1)interaciunea sau tranzacia; (2)sistemul cognitiv; (3)evaluarea; (4)copingul. De altfel chiar definiia stresului dat de Lazarus i Folkman (1984, p. 19) reflect integrarea conceptelor teoretice enumerate: "stresul este o relaie particular ntre persoan i mediu, n care persoana evalueaz mediu ca impunnd solicitri care exced resursele proprii i amenin starea sa de bine, evaluare ce determin declanarea unor procese de coping, respectiv rspunsuri cognitive, afective i comportamentale la feed-backurile primite". Termenul de tranzacie desemneaz relaia bidirecional dintre persoan i mediu, negocierea activ ntre cerinele i presiunile mediului i ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniaz astfel faptul c ameninarea (termen preferat de Lazarus fa de cel de stresor) nu exist n sine, ca proprietate a uneia din cele dou subsisteme implicate - persoan i mediu - ci numai n relaia dintre ele. Conform definiiei stresului, ameninarea decurge din perceperea unui dezechilibru ntre cerinele impuse i capacitatea de rspuns, din discrepana dintre starea actual i cea dorit de subiect. Natura subiectiv a evalurilor determin o arie larg de stresori. Dac iniial era utilizat termenul de interaciune sau relaie, ulterior a fost preferat cel de tranzacie care indic nu numai unitatea organic dintre cele dou subsisteme, dar elimin i caracterul static al relaiei mediu-persoan. Termenii pot fi utilizai i ca sinonimi. Autorii introduc i conceptul de proces strns legat de cel de tranzacie pentru a sublinia intercondiionrile reciproce dintre variabilele implicate. Abordarea convenional a stresului interpreteaz stresorii ca punct de start iar sntatea mental ca punct final al acestui fenomen.
4

Este adevrat c deteriorarea sntii mentale este una din consecinele stresului dar a limita emoiile negative la variabila de consecin este prea restrictiv; n realitate emoiile negative pot deveni la rndul lor surse de stres care vor influena att evaluarea ct i formele de coping. Sublinierea rolului sistemului cognitiv ca mediator al evalurii, copingului i emoiei este consecina revoluiei cognitive din psihologia deceniului al aselea. Dac psihologia tradiional considera c emoia este cea care modeleaz adaptarea, psihologia cognitiv abordeaz aspectele motivaionale i emoionale ale adaptrii prin prisma proceselor informaionale. Medierea cognitiv este elementul care distinge teoria psihologic a stresului de cea sociologic i fiziologic. Tocmai datorit acestei note specifice, teoria lui Lazarus i colab. era cunoscut iniial sub numele de teoria cognitiv a stresului. Prin prisma teoriei cognitive, stresul nu mai este determinat de nivelul reaciilor sau de o situaie n sine, ci de evaluarea cognitiv a situaiei i a resurselor de a face fa. O prim categorie de cercettori cognitiviti ai stresului se focalizeaz asupra abordrilor de tip normativ ale proceselor i abilitilor cognitive de procesare a informaiei. n acest context distresul este generat de limitarea capacitii de procesare a informaiei datorit fie unor abiliti cognitive neadecvate, fie unui exces sau deficit informaional. Cercetrile de acest gen ignor diferenele individuale de procesare a informaiei, de acordare de semnificaii personale informaiei. Subliniem c stresul nu presupune numai suprastimulare sau substimulare informaional ci i procesarea unei informaii interpretat de subiect ca aversiv, irelevant sau deosebit de important pentru scopul urmrit. Cercettorii ncadrabili n a doua categorie sunt interesai mai mult de stilul i schema cognitiv a persoanei care descriu maniera i preferina n care informaia este stocat, organizat i activat n acordarea de semnificaii personale situaiilor de via (Miclea, 1994). n cadrul teoriei interacionale s-au impus i alte modele, fiecare reliefnd importana unor aspecte ale procesului de stres. Modelul ecologic propus de Levi i Kagan (1981) sugereaz abordarea holistic a persoanei umane n interaciunea dinamic cu ambiana sa fizico-chimic i psihosocial. Conform modelului, stresul psihosocial se datoreaz urmtoarelor cinci mari categorii de factori: 1. discrepana dintre nevoi i posibilitatea satisfacerii lor; 2. discrepana dintre abilitile umane i cerinele mediului; 3. suprastimularea i substimularea; 4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana i 5. schimbri rapide ce scap controlului individului. Modelul sugereaz i strategiile de reducere i combatere a stresului la nivel individual i social prin identificarea situaiilor, grupurilor i reaciilor cu risc crescut. Pornind de la prezumia c scopul principal al persoanei este de a obine, pstra i proteja resursele, Hobfoll (1988, 1993, 1994) dezvolt unul din cele mai recente i acceptate modele ale stresului, numit "modelul conservrii resurselor". n concepia autorului resursele reprezint ceea ce individul valorizeaz ca important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiii sau energii. Conform autorului, stresul apare n oricare din cele trei circumstane: ameninarea pierderii resurselor; pierderea lor; sau privarea persoanei de posibilitatea ctigrii unor resurse pentru care se investesc eforturi. Considerm c modelul are relevan pentru adaptarea uman prin surprinderea unor tipuri diverse de relaii individ-mediu, de la macrosistemele sociale, la structurile organizaionale i relaiile interpersonale. Modelul patogen i teoria fiziopatologic Studierea consecinelor stresului asupra strii de sntate a dus la formularea unei variante a modelului fiziologic i anume modelul patogen sau fiziopatologic al stresului. Observaiile privind asocierea stresului cu patologia nu au aprut doar odat cu formularea
5

modelului susmenionat. Prima descriere a relaiei dintre stres i boal dateaz din 1910 i aparine lui Sir W. Osler, care consemna c angina pectoral este o boal caracteristic oamenilor de afaceri, intens absorbii de munca lor (cit. n Hinckle, 1973). Relevarea relaiei dintre psihic i somatic a determinat apariia Psihosomaticii, marcat n special de studiile lui Dunbar (1938), Wolf (cit. n Henry i Stephens, 1977) i Alexander (1950). Iniial, modelul oferea o imagine simplist, unilateral, dominat strict de ideile psihanalitice, n care relaia dintre un anumit conflict intrapsihic i o boal specific era considerat ca fiind direct i liniar. Continuatorii colii pavloviene, Bcov i Kurin (1949) demonstreaz experimental unitatea dintre psihic i fiziopatologic i contureaz orientarea corticovisceral. Primele dovezi de laborator ale lui Selye (1956) viznd rolul agenilor perturbatori asupra organismului erau involuia timusului i ulceraiilor gastrointestinale. Ulterior, Selye (1976 b) dezvolt teoria bolilor de adaptare ce cuprind bolile reumatoide, alergice i colagenozele, ca rspunsuri nespecifice la stres. Chiar i cei mai sceptici autori privind teoria stresului, accept rolul conceptului n depirea punctului de vedere unilateral privind specificitatea cauzei bolii. Sub influena descoperirilor lui Virchow i Pasteur, medicina secolului XIX i nceputului de secol XX a fost dominat de un determinism strict biologic. Engel (cit. n Sarafino, 1990), subliniind cauza multifactorial a bolii, n care elementele specifice (biologice) se nlnuie cu cele nespecifice (psihologice i sociale) contureaz modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent. Astzi, n cadrul modelului patogen, un numr mare de cercetri ncearc s elucideze rolul predispozant sau precipitator al stresului pentru diverse boli (Brown i Harris, 1989, Kasl i Cooper, 1987, Holmes i David, 1989, Markides i Cooper, 1989, Brown i Harris, 1989, Friedman, 1990, Iamandescu, 1993). Dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, i anume Psihoneuroimunologia este relevant n acest sens (Ader, 1982, Whalley i Page, 1989, Bban, 1992). n concluzie, modelul fiziologic, cel patogen, respectiv teoria rspunsului acoper o mare parte din cerectrile asupra stresului. Studii de laborator i n cadrul natural, pe subieci umani i pe animale, ncearc s elucideze o verig esenial n procesualitatea stresului, i anume rspunsul la stres. n msura n care aceste cercetri se limiteaz numai la aspectele de reacie i conceptualizeaz stresul ca o sum a rspunsurilor organismului la stimulii nocivi, abordrile ne apar unilaterale i restrictive. Ignorarea rolului personalitii i situaiei n rspunsul individual face ca demersul de cunoatere s devin incomplet i inadecvat. Se impune necesitatea integrrii reaciei la stres n studiul procesului dinamic rezultat din interaciunea variabilelor personale cu cele situaionale. n acelai timp, focalizarea cercetrilor doar pe tipul de evaluare i confruntare cu situaia stresant, fr a identifica costurile i beneficiile rspunsului, este un demers la fel de unilateral ca i cel anterior menionat. Cnd costul controlrii stresorului este mai ridicat dect beneficiile nregistrate, copingul nu numai c nu reduce distresul, dar l intensific, stare obiectivabil n reaciile de scurt durat i consecinele pe termen lung.

BIBLIOGRAFIA: http://www.cognia.ro