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Unitatea .........................

..................................
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| DISPOZIIE DE*) ......................................... CTRE CASIERIE |
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nr. ............... din ..................
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| Numele i prenumele ...................................................... |
| Funcia (calitatea) ...................................................... |
| Suma .................... lei ............................................ |
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(n cifre)
(n litere)
| Scopul ncasrii - plii ................................................ |
| .......................................................................... |
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Viza de control
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Compartiment
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|Conductorul unitii| financiar-preventiv | financiar-contabil |
| Semntura |_____________________|_____________________|____________________|
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*) Se va nscrie "NCASARE" sau "PLAT", dup caz

(verso)
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DATE SUPLIMENTARE PRIVIND BENEFICIARUL SUMEI:
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| Se completeaz |
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| numai pentru
| Actul de identitate .............. Seria ..... nr. ...... |
| pli
| Am primit suma de .............................. lei
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(n cifre)
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Data .........................
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Semntura ....................
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CASIER
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| Pltit/ncasat suma de ............................... lei
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(n cifre)
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Data .........................
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Semntura ....................
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