CURSUL V GRUPELE SANGUINE ABO, Rh Reaciile imune ale sngelui sunt induse de antigenicitate

Sngele are proprieti antigenice diferite, de aceea anticorpii plasmatici ai unei persoane vor reaciona cu antigenele situate pe suprafaa eritrocitelor unei alte persoane care are alt grup de snge. Antigenele eritrocitare i anticorpii prezeni n circulaia donatorului, respectiv a primitorului vor produce reacii transfuzionale. Multitudinea antigenelor din celulele sanguine Pe suprafaa membranei celulare a celulelor sanguine exist cel puin 30 de antigene care se ntlnesc frecvent i sute de alte antigene care sunt ntlnite rar, fiecare putnd determina, n anumite condiii reacii antigen-anticorp. Majoritatea antigenelor sunt slabe, de aceea prezint importan n special pentru studierea transmiterii genelor (stabilirea paternitii). Exist dou tipuri de antigene care determin cu o mare probabilitate apariia reaciilor transfuzionale: sistemul de antigene ABO i sistemul Rh.

Grupele sanguine ABO

Antigenele - aglutinogenul A i B Exist dou antigene exprimate pe suprafaa eritrocitelor antigenele tip A i tip B. Aceste antigene sunt denumite aglutinogene (induc aglutinarea celulelor sanguine) sunt responsabile de apariia reaciilor transfuzionale sanguine. Datorit modalitii n care aceste antigene sunt motenite, o persoan poate s nu exprime pe celulele sale niciuna dintre antigene, poate exprima unul sau le poate exprima simultan pe ambele. Principalele grupe sanguine ABO n vederea transfuziei sanguine, sngele conine 4 grupe sanguine majore ABO, n funcie de prezena sau absena celor dou aglutinogene A i B. Cnd nu este prezent nici unul dintre aglutinogenele A sau B, sngele este de grupa O. Cnd este prezent numai aglutinogenul A, grupa sanguin este de grupa A, iar cnd exist numai aglutinogenul B, sngele este de grupa B. Dac sunt prezente ambele aglutinogene, sngele este de grupa AB. Determinismul genetic al aglutinogenelor Exist dou gene (cte una pe fiecare dintre cei doi cromozomi-pereche) care determin grupa sanguin ABO a unei persoane. Pe fiecare cromozom nu poate fi prezent dect un singur tip de gen: tipul O, tipul A sau tipul B. Gena de tip O este nefuncional (nu exist un tip de aglutinogen O care s se exprime pe suprafaa celulelor). Genele de tipul A i B determin prezena unor aglutinogene celulare puternice. Exist 6 combinaii posibile ntre gene ( 6 genotipuri): OO, OA, OB, AA, BB i AB

Grupele de snge cu genotipurile acestora, aglutinogenele i aglutininele constituente Genotip OO OA sau AA OB sau BB AB Grup sanguin O A B AB Aglutinogene A B A i B Aglutinine Anti-A i anti-B Anti-B Anti-A -

O persoan cu genotipul OO nu produce aglutinogene i de aceea grupa sanguin este O O persoan cu genotipul OA sau AA produce anglutinogene de tip A, n consecin, sngele fi de grupa A Genotipurile OB i BB caracterizeaz grupa sanguin B, n timp ce genotipul AB determin grupa sanguin AB. Frecvenele relative ale diferitelor grupe sanguine Prevalena diferitelor grupe sanguine la un grup de persoane studiate a fost urmtoarea: O (47%); A (41%); B (9%); AB (3%). Este evident c genele O i A apar frecvent, n timp ce gena B este rar. Aglutininele La persoanele la care aglutinogenul tip A nu este prezent pe suprafaa eritrocitelor, se formeaz n plasm anticorpi ce poart numele de aglutinine anti-A. Dac aglutinogenul de tip B nu este prezent, apar n plasm anticorpii denumii aglutinine anti-B. Grupa sanguin O nu conine aglutinogene, conine att aglutinina anti-A ct i aglutinina anti-B. Grupa sanguin A conine aglutinogen A i aglutinina anti-B. Grupa sanguin B conine aglutinogen B i aglutinina anti-A. Grupa sanguin AB conine ambele aglutinogene A i B, dar sunt absente aglutininele. Titrul de aglutinine la diferite vrste Imediat dup natere, titrul aglutininelor din plasm este zero. ntre vrsta de 2-8 luni, sugarul ncepe s produc aglutinine anti-A, n lipsa aglutinogenului A pe suprafaa celulelor, respectiv aglutinine anti-B cnd aglutinogenul B nu este prezent. n mod normal, titrul maxim de aglutinine este atins la vrsta de 8-10 ani, ulterior scade treptat pe parcursul vieii. Originea aglutininelor plasmatice Aglutininele sunt gammaglobuline (precum majoritatea anticorpilor). Aglutininele sunt produse de aceleai celule din mduva osoas i din organele limfatice care produc anticorpi mpotriva antigenelor. Aglutininele sunt imunoglobuline de tip IgM i IgG.

Procesul de aglutinare n reaciile transfuzionale

Eritrocitele aglutineaz ca urmare a atarii pe suprafaa acestora a aglutininelor. Aglutininele prezint 2 situsuri de legare (IgG) sau 10 situsuri de legare (IgM), o singur aglutinin se poate ataa simultan de 2 sau mai multe eritrocite. Celulele se adun n cadrul procesului de aglutinare, ceea ce va determina ocluzia vaselor sanguine mici. Pe parcursul urmtoarelor ore-zile, deformrile fizice ale celulelor sau atacarea acestora de ctre leucocitele cu funcii fagocitare, vor duce la distrugerea membranelor celulelor aglutinate urmat de eliberarea hemoglobinei n plasm, proces care este denumit hemoliz eritrocitar. Hemoliza acut ce apare n anumite reacii transfuzionale n caz de incompatibilitate ntre sngele primitorului i cel al donatorului se declaneaz hemoliza imediat a eritrocitelor n sngele circulant. Anticorpii produc liza eritrocitelor prin activarea sistemului complementului care elibereaz enzime proteolitice (complexul de atac) ce distrug membranele celulare. Hemoliza imediat intravascular este mult mai rar ntlnit dect aglutinarea urmat de hemoliz tardiv, deoarece, pe de o parte, liza celular necesit titruri mari de anticorpi, iar pe de alt parte, pentru apariia procesului de hemoliz este necesar un tip diferit de anticorpi, care sunt din clasa IgM, denumii hemolizine.

Determinarea grupelor sanguine

nainte de a face o transfuzie este necesar determinarea grupei sanguine att a primitorului ct i a donatorului (cele dou tipuri de snge s fie compatibile). Determinarea grupei sanguine (tiparea sanguin) se efectueaz astfel: -eritrocitele sunt iniial separate de plasm i diluate cu ser fiziologic -o parte din eritrocite sunt puse n contact cu aglutinina anti-A, iar o alt parte cu aglutinina anti-B. -dup cteva minute, cele dou amestecuri sunt observate la microscop -dac eritrocitele aglutineaz- este evident c a avut loc o reacie antigen-anticorp. Grupa sanguin O nu are aglutinogene i ca urmare nu reacioneaz nici cu aglutininele anti-A, nici cu cele anti-B. Grupa sanguin A are aglutinogene de tip A, eritrocitele aglutineaz la contactul cu aglutininele anti-A. Grupa sanguin B are aglutinogene de tip B i aglutineaz cu aglutinine anti-B. Grupa sanguin AB are att aglutinogen A ct i aglutinogen B i aglutineaz cu ambele tipuri de aglutinine.

Grupele sanguine Rh
Ca i sistemul ABO de clasificare a grupelor sanguine, sistemul Rh joac rol important cnd se indic transfuzia de snge. Diferena ntre cele dou sisteme: -n sistemul ABO, aglutininele plasmatice responsabile de producerea reaciilor transfuzionale se dezvolt spontan -n sistemul Rh aglutininele nu apar niciodat spontan Pentru a aprea o reacie transfuzional, persoana trebuie s sufere mai nti o expunere masiv la un antigen Rh (ex. prin intermediul unei transfuzii de snge ce conine antigenul Rh). Antigenele Rh persoanele Rh pozitive i Rh negative.

Exist 6 tipuri de antigene Rh fiecare purtnd numele de factor Rh. Aceste tipuri sunt denumite C, D, E, c, d i e. O persoan care are antigenul C nu are antigenul c, n schimb o persoan care nu posed antigenul C are ntotdeauna antigenul c. Acelai lucru este valabil i pentru antigenele D-d i E-e. Datorit modului de trasmitere ereditar a acestor factori, fiecare persoan are cte unul din fiecare 3 perechi de antigene. Antigenele tip D sunt larg rspndite n populaie i prezint o antigenicitate considerabil mai mare dect alte antigene Rh. Persoana care prezint acest tip de antigen este considerat Rh-pozitiv. Persoana care nu prezint antigenul tip D este considerat Rh-negativ. Aproximativ 85% din populaia caucazian este Rh pozitiv i 15% Rh-negativ.

Rspunsul imun indus de sistemul Rh

Formarea aglutininelor anti-Rh Dac unei persoane al crei snge nu conine factor Rh (persoan Rh-negativ) i se administreaz transfuzie cu eritrocite care exprim factorul Rh, se formeaz aglutinine antiRh, care ating concentraia maxim dup 2-4 luni. Caracteristicile reaciilor transfuzionale Rh Dac o persoan Rh-negativ nu a intrat niciodat n contact cu snge Rh-pozitiv, transfuzia de snge Rh-pozitiv, nu va produce o reacie imediat. Pe parcursul urmtoarelor 24 sptmni se pot dezvolta cantiti suficiente de anticorpi anti-Rh nct s produc aglutinarea acelor celule transfuzate care mai circul n snge. Aceste celule sunt hemolizate de ctre sistemul macrofagic tisular. n acest fel se produce o reacie transfuzional ntrziat uoar. La urmtoarele tranfuzii cu snge Rh-pozitiv administrate aceleiai persoane, care este deja imunizat mpotriva factorului Rh, reacia transfuzional este mult amplificat i poate fi imediat i la fel de sever ca i reacia transfuzional produs de incompatibilitatea grupelor A sau B de snge. Eritroblastoza fetal (boala hemolitic a nou-nscutului) Eritroblastoza fetal este o boal a ftului i a nou-nscutului caracterizat prin aglutinarea i fagocitoza eritrocitelor fetale. n majoritatea de eritroblastoz fetal, mama este Rh-negativ, iar tatl Rh-pozitiv. Copilul motenete antigenul Rh-pozitiv de la tat, iar mama dezvolt aglutinine antiRh prin expunerea la antigenul Rh al ftului. Aglutininele materne traverseaz placenta i ajung la ft determinnd aglutinarea eritrocitelor acestuia. Incidena bolii Mama Rh-negativ al crei prim copil este Rh-pozitiv nu dezvolt o cantitate suficient de mare de aglutinine anti-Rh pentru a produce un efect nefast. Aprox. 3% din copii Rh-pozitivi nscui din a doua sarcin prezint unele semne de eritroblastoz fetal. Aprox. 10% din copii din a treia sarcin dezvolt boala (incidena crete progresiv la urmtoarele sarcini). Efectul anticorpilor materni asupra ftului Dup formarea n organismul matern, anticorpii anti-Rh traverseaz lent membrana placentar i ptrund n sngele fetal unde produc aglutinarea celulelor sanguine fetale.

Eritrocitele aglutinate sufer un proces de hemoliz cu eliberarea hemoglobinei n snge. Macrofagele fetale transform hemoglobina n bilirubin, aceasta fiind cea care induce colorarea n galben a tegumentelor copilului (icter). Tabloul clinic al eritroblastozei La natere, nou-nscutul cu eritroblastoz prezint icter i anemie. Aglutininele antiRh de la mam circul n sngele nou-nscutului 1-2 luni dup natere, ditrugnd tot mai multe eritrocite. esuturile hematopoietice ale nou-nscutului ncearc s nlocuiasc eritrocitele hemolizate. Ficatul i splina i mresc mult dimensiunile i produc eritrocite. Datorit formrii rapide de eritrocite, multe forme celulare tinere, inclusiv multe forme blastice nucleate prsesc mduva osoas a sugarului i ptrund n sistemul circulator. Datorit prezenei acestor eritrocite blastice nucleate, afeciunea poart numele de eritroblastoz fetal. Anemia sever ce apare n eritroblastoza fetal constituie de obicei cauza decesului. Muli copii care supravieuiesc cu greu anemiei dezvolt retard mintal permanent sau leziuni ale regiunilor motorii din creier datorit precipitrii bilirubinei n neuroni, urmat de distrugerea acestora, stare patologic denumit icter nuclear. Tratamentul nou-nscutului cu eritroblastoz nlocuirea complet a sngelui nou-nscutului cu snge Rh-negativ. Prevenirea eritroblastozei fetale Antigenul D al sistemului Rh este principalul responsabil de producerea imunizrii mamei Rh-negative mpotriva ftului Rh-pozitiv. Imunoglobulina Rh, un anticorp anti-D (a dus la reducerea semnificativ a incidenei eritroblastozei fetale) se administreaz gravidei ncepnd cu sptmnile 28-30 de sarcin. Anticorpii anti-D se administreaz i n momentul naterii la femeile Rh-negative cu ft Rh-pozitiv pentru a preveni sensibilizarea mamei al antigenul D. Unul dintre efectele anticorpilor anti-D este de a inhiba sinteza anticorpilor de ctre limfocitele B indus de antigen n organismul gravidei. Reaciile transfuzionale ce rezult din incompatibilitatea grupelor sanguine. Reacia transfuzional se manifest prin aglutinarea eritrocitelor din sngele donatorului. Rareori sngele transfuzat produce aglutinarea celulelor primitorului. Toate reaciile transfuzionale determin fie hemoliz imediat datorat hemolizinelor, fie hemoliz ntrziat determinat de fagocitoza celulelor aglutinate. Hemoglobina eliberat din eritrocite este convertit de fagocite n bilirubin , excretat ulterior n bil de ctre ficat. Concentraia bilirubinei n lichidele organismului crete nct determin icter (organele interne i tegumentele se coloreaz cu un pigment biliar galben), pigmentul biliar va fi excretat n intestin pe cale biliar. Insuficiena renal acut consecutiv reaciilor transfuzionale Unul dintre cele mai efecte ale reaciilor transfuzionale este insuficiena renal. Insuficiena renal este produs de: reacia antigen-anticorp; distrugerea eritrocitelor circulante i substane toxice din celulele hemolizate; dac nivelul hemoglobinei libere este mare, aceasta strbate membrana glomerular, ajungnd n tubii renali (precipit i blocheaz un mare numr de tubi renali).

Vasoconstricia renal, ocul circulator i blocajul tubular renal contribuie la instalarea insuficienei renale acute (dac nu se instituie dializa, pacientul poate deceda n 7-12 zile).

Transplantul de esuturi i organe

Transplantul de celule strine, indiferent de localizare, poate produce reacii imune. Autogrefe, izogrefe, alogrefe i xenogrefe Transplantul unui esut sau al unui ntreg organ dintr-o regiune anatomic n alta a aceluiai animal se numete autogref; ntre doi gemeni identici izogref; de la o fiin uman la alta sau de la un animal la altul aparinnd aceleaiai specii alogref; de la un animal inferior la o fiin uman sau de la un animal aparinnd unei specii la altul din alt specie xenogref. Transplantul de esuturi n cazul autogrefelor i izogrefelor celulele transplantate conin practic aceleai tipuri de antigene ca i cele ale persoanei ce primete transplantul. n cazul xenogrefelor apar aproape ntotdeauna reacii imune care produc moartea celulelor din gref dac nu se instituie o terapie specific de prevenire a reaciilor imune.

ncercri de anihilare a reaciilor imune n esuturile transplantate

Pentru a mpiedica apariia reaciilor antigen-anticorp asociate cu transplantul s-au folosit urmtoarele proceduri specifice: Tiparea tisular complexul HLA Cele mai importante antigene care produc rejetul grefei sunt reprezentai de complexul HLA antigene prezente n leucocite, dar i n alte celule tisulare). Tiparea HLA se efectueaz pe membrana limfocitelor extrase din sngele persoanei respective. mpiedicarea respingerii grefei prin supresia sistemului imunitar Dac sistemul imunitar este complet inhibat, rejecia grefei este mpiedicat. Dintre agenii terapeutici care au fost folosii n acest scop fac parte: hormonii glucocorticoizi, diferite medicamente cu efect toxic asupra sistemului limfoid, ciclosporina, etc.

ntrebri din cursul V

1. Aglutinogenul A i B 2. Aglutininele 3. Procesul de aglutinare n reaciile transfuzionale 4. Determinarea grupelor sanguine ABO 5. Grupele sanguine Rh 6. Rspunsul imun indus de sistemul Rh ---