IMPLICAIILE INFECIEI SIFILITICE ASUPRA REPRODUCERII

Confereniar univ. Dr. Floarea SRAC Asistent univ. Dr. Corina BUD Cosmin Paul SRAC* Asistent univ. Alin MESEAN Facultatea de Medicin i Farmacie Oradea Clinica Dermato-venerologie *Medic rezident, Clinica Obstetric-ginecologie II Cluj-Napoca

INFECIA SIFILITIC I STERILITATEA

Printre multiplii factori care determin infertilitatea tinerelor cupluri un rol important l joac infeciile contractate pe cale sexual i sechelele lor mai mult sau mai puin manifeste, consecine care pot influena evoluia intregii viei a unor persoane. Sterilitatea tubar 80% origine infecioas: 18-20 % sunt de natur nevenerian 80-82 % de cauz venerian: infecii gonococice, chlamidiene, cu mycoplasme, etc. Sifilisul nu produce sterilitate prin obstrucie tubar sau alt mecanism. Infertilitatea masculin: Sechelele rmase dup infeciile epididimale de origine venerian. Orhiepididimita bilateral sterilitate la 44% din cazuri. Orhiepididimite repetate sterilitate 80%. Orhiepididimitele sifilitice sunt extrem de rare n prezent. Ele pot aprea: n sifilisul secundar, n cadrul septicemiei treponemice, cnd pot avea loc fixri ale infeciei pe epididim n cadrul sifilisului teriar benign, cnd apar gome cu localizare pe epididim sau testicul

SARCINA I INFECIA SIFILITIC

Poate c dintre toate consecinele medicale i sociale ale bolilor venerice cele mai importante sunt cele exercitate de aciunea infeciei asupra evoluiei sarcinii. Datele statistice arat c sarcinile ectopice apar mai frecvent la femeile care au avut anterior salpingite sau diverse afeciuni acute pelviene, majoritatea acestora fiind de origine venerian. Sifilisul nu determin sarcini ectopice, n schimb poate produce:

Avort spontan i nateri de fei mori la 25% din cazuri Copii cu sifilis congenital, la 40-45 % din cazuri Nateri premature La 20-40 % din cazuri nou nscuii decedeaz la scurt timp de la natere.

TRANSMITEREA INFECIEI SIFILITICE DE LA MAMA BOLNAV LA FT

Consecinele contractrii de ctre ft a sifilisului, sunt catastrofale pentru acesta i prevenirea sifilisului congenital a necesitat luarea unor msuri laborioase care s-au aplicat de mai multe decenii n toat lumea civilizat: Depistarea sifilisului nainte de cstorie Depistarea sifilisului la gravide Tratamentul preventiv al gravidelor cu antecedente luetice Tratarea gravidelor pozitive Tratamentul preventiv al nou-nscuilor din mame cu antecedente luetice sau cu infecie n cursul sarcinii Tratamentul sifilisului congenital

TRANSMITEREA INFECIEI SIFILITICE DE LA MAMA BOLNAV LA FT

Infectarea ftului de la mama bolnav se face ncepnd din luna a V-a de sarcin, cnd placenta devine permeabil pentru spirochete (subierea stratului Langhans care permite punerea n contact direct a lacurilor sangvine ale placentei materne, cu vasele capilare fetale). S-a constatat ns c n unele tulburri circulatorii sau n caz de alterare a filtrului placentar, infectarea ftului poate fi contractat chiar din luna a III-a, de unde necesitatea efecturii unui tratament preventiv pn la vrsta de trei luni a sarcinii. Cel mai mare risc de transmitere exist n sifilisul recent, cu leziuni floride. n caz de sifilis latent recent netratat al mamei, evoluia sarcinii este urmtoarea:

Mortalitate neonatal 20% Sifilis congenital recent 40% Imaturitate la 20% Seroreacii pozitive la majoritatea cazurilor Mortalitate neonatal 0% Sifilis congenital precoce 10% Prematuritate 10% Majoritatea cu posibilitatea apariiei sifilisului congenital tardiv.

n caz de sifilis latent tardiv netratat:

TRANSMITEREA INFECIEI SIFILITICE DE LA MAMA BOLNAV LA FT

Cu timpul s-a observat c nu ntotdeauna copilul este infectat de la mam, exist cazuri cnd ftul nu se contamineaz i s-au vzut cazuri cu sarcin gemelar cnd numai unul dintre copii a contractat boala. Observaiile din ultimele decenii au stabilit existena a patru situaii privind sarcina i infecia sifilitic:

Mama prezint un sifilis recent netratat, (pn la un an de la infectare), n 88% din cazuri avort, natere de fei mori sau decesul copilului la scurt timp dup natere, 12 % dintre copii sunt viabili dar fac sifilis congenital (Fournier). Mama cu sifilis latent netratat (de peste doi ani vechime) nateri premature la 43,7 % din cazuri, decese intrauterine a ftului la 17,3% din sarcini, leziuni de sifilis congenital precoce la 7,3% dintre copiii nscui vii, iar la 26,5% din cazuri serologie pozitiv, far nici un fel de leziuni cutanate. Mama cu sifilis tratat corect nainte de sarcin, poate da natere la copii sntoi, cu condiia s fac tratament preventiv cu Penicilin in primele luni de sarcin. Gravida contracteaz sifilisul in lunile VIII-IX de sarcin. Dac face corect tratamentul, mai ales n faza primar a sifilisului, posibilitatea de transmitere a bolii la ft este de numai 1-2 %. Imediat dup naterea copilului trebuie s fac o cur preventiv de Penicilin. Netratat, sifilisul este transmis de regul de la mam la ft la care apar diferite forme de infecie, de la forme grave, la sifilis secundar i la infecia latent.

CARACTERELE SIFILISULUI CONGENITAL

Spre deosebire de cel dobndit, sifilisul congenital nu prezint niciodat sifilom primar. Afectnd un organism cu sistem imunologic imatur printr-o infecie hematologic, sifilisul are asupra copilului nou-nscut consecine catastrofale, nentlnite la adult, fiind interesate n primul rnd viscerele. Astzi este abandonat teoria c sifilisul poate fi transmis i de la tat prin treponemele din sperm care ptrund n ovul odat cu spermatozoidul. De asemenea este abandonat teoria sifilisului ereditar, c n aceste familii ar exista o gen afectat de infecia sifilitic. n ultimele decenii, sifilisul congenital se ntlnete mai rar i se pare c i-a schimbat i manifestrile clinice. Dup observaiile lui Huriez din 1963: sifilisul congenital precoce este ntlnit numai la 1,5% din cazuri. sifilis tardiv la 72% din cazuri. sifilis serologic la 26,5 % din cazuri.

MANIFESTRILE CLINICE ALE SIFILISULUI CONGENITAL

Sifilisul congenital a fost imprit astfel:
sifilis congenital precoce sifilis congenital tardiv stigmate sifilitice sifilis congenital serologic (serologie pozitiv fr manifestri clinice)

SIFILISUL CONGENITAL PRECOCE

Se refer la manifestrile clinice sifilitice prezente la natere sau apar n primii doi ani dup natere . La aceti copii, la natere nu se ntlnesc leziuni cutanate specifice, dar ele apar dup cteva sptmni. Atunci cnd totui leziunile sunt prezente de la natere, este vorba de sifilis fetal, cu un prognostic ntunecat, (50% din ei mor n primul an de via).

Copii subponderali, nscui prematur, cu facies de btrn, cu splenomegalii i abdomen de batracian, tegumentele palide i cu edeme. Asocierea de osteocondrite, hidrocefalie, pneumonie interstiial, pancitopenie, hiperplazie medular i evoluie mortal.

SIFILISUL CONGENITAL PRECOCE

Lezunile cutanate corespund leziunilor de sifilis secundar al adultului: exantem maculos sifilide infiltrative perinazal sau perianal sifilide buloase (pemfigusul palmoplantar al nou-nscutului) sifilide papuloase cu aspect de condiloma lata, n pliuri i periorificial Leziunile mucoase: rinita (coriza) sifilitic laringita sifilitic stomatita eritematoas. Semne cutanate mai puin evocatoare: descuamaia palmo-plantar ce apare dup eriteme difuze edeme subcutanate difuze i infiltrate leziuni de tip impentiginos, eczemativ sau chiar gangrenos furunculul sifilitic (furunculul lui Barlow) modificri unghiale: paronichie, atrofii unghiale alopecie n plci sau difuz

SIFILISUL CONGENITAL PRECOCE

Manifestri osoase, apar la 70-75 % din cazuri: osteocondrita diafizo-epifizar, intereseaz zonele de calcifiere ale oaselor lungi ce simptomatic duce la impoten funcional a membrului, cunoscut sub denumirea de pseudoparalizia Parrot i care se datoreaz impregnrii locale cu spirochete craniotabesul osteita i osteomielita sifilitic Hepatomegalia la 50-70% dintre copii. Adenopatia generalizat la 20-40 % dintre copii. Neurosifilisul congenital : meningita neurosifilis meningovascular. Manifestri hematologice: anemia, leucocitoza sau leucopenia, trombocitopenia. Nefropatia este mai rar ntlnit, mai ales sub form de sindrom nefrotic, la 1,5-11 % din cazuri. Leziuni oculare: corioretinita glaucomul uveita

SIFILISUL CONGENITAL TARDIV

Se refer la manifestrile clinice ale infeciei sifilitice care apar ncepnd de la 2 ani de la natere (cel mai frecvent fiind dup 510 ani pn la 20-30 ani) acestea asemnndu-se din punct de vedere clinic cu sifilisul teriar al adultului. Apariia leziunilor de sifilis congenital tardiv se datoreaz mai multor factori:

infeciei cu o cantitate mic de spirochete, netratrii unui sifilis congenital precoce, tratrii incorecte a unui copil nscut din mam sifilitic sau nscut cu infecie evident sifilitic leziuni sifilitice active stigmate sifilitice (sechele rmase dup leziuni vindecate) distrofii sau tulburri n dezvoltarea unor organe.

Manifestrile clinice se mpart in trei categorii:

SIFILISUL CONGENITAL TARDIV

Leziunile cutanate sunt asemenea celor din sifilisul teriar al adultului: gome i sifilide tuberculoase.
Gomele au ns mai rar localizare cutanat i mai des la nivelul cartilagiilor i oaselor (la nas distrug oasele i cartilagiile nazale deformnd nasul: nas n picior de ceaun, nas n binoclu, nas n cioc de papagal, etc.)

Aparatul osteoarticular: osteoperiostita plastic intereseaz n primul rnd tibia dar i alte oase lungi.
Atingerile articulare apar la 1-3 % din cazuri, afectnd de cele mai multe ori articulaia piciorului i genunchiului: hidartroz.

Manifestrile oculare sunt frecvente: cheratita interstiial sau parenchimatoas.

Manifestrile auriculare ale urechii medii i interne sub form de otite supurate, surditate, surdomutitate (dac surditatea se instaleaz n primii doi ani de via). Manifestrile neurologice paralizia general progresiv tabesul congenital.

STIGMATE ALE SIFILISULUI CONGENITAL

Cicatrici (la 7,6 % din cazurile de sifilis congenital): peribucal, perianal, lombar, dup gome i tuberculi: atrofia scleroas a testiculului nas n a mandibul de buldog bolt palatin ogival fruntea olimpian cap n form de turn, etc. Distrofiile sifilitice sunt tulburri n dezvoltarea unor organe datorate prezenei infeciei sifilitice n primele faze a le formrii lor: dentare, intereseaz cea de a doua dentiie i se manifest prin anomalii privind structura, volumul sau rezistena dinilor. Clasic au fost descrii dinii Hutchinson (implantare convergent a incisivilor mediani superiori cu o stenoz a marginii lor libere); Triada Hutchinson: cheratita interstiial + surditate + dinii Hutchinson.

CONCLUZII
Toi nou-nscuii din mame cu sifilis corect tratat nu trebuie s fie considerai c au sifilis congenital. Vor fi tratai pentru sifilis congenital urmtorii copii:

nscui din mame seropozitive netratate dac tratamentul mamei pentru sifilis a fost fcut cu mai puin de o lun inaintea naterii dac tratamentul mamei a fost fcut cu alt antibiotic dect Penicilina dac la mam nu s-a putut obine o scdere a titrului anticorpilor dup tratamentul efectuat dac nu exist documente sigure privind tratamentul pentru sifilis efectuat de mam dac urmrirea serologic a copilului dup natere nu este asigurat.

CONCLUZII
Copii nscui cu seroreacii pozitive, vor fi urmrii serologic timp de trei luni, lunar, deorece anticorpii transmii de la mam dispar dup o lun (rar persist 6-12 luni). Copiii pozitivi nscui din mame tratate corect nu au nevoie de tratament dect dac:

reaciile pozitive persist mai mult de trei luni, titrul anticorpilor crete, copilul prezint totui semne clinice cutanate, osteoarticulare sau serologice de sifilis.

n ce privete gravidele, vor efectua controlul serologic de dou ori: n primele trei luni de sarcin i n a doua parte a sarcinii. Toate cazurile cu VDRL pozitiv vor face control prin FTA- Abs i TPHA