CAMBIOS METABOLICOS

EN EL EMBARAZO

Serv. de Obstetricia
Htal. N. P. A. Posadas
• DISMINUCION DEL CONSUMO DE GLUCOSA

BAJO LOS EFECTOS DE LA INSULINA

• LA ACCION DE LA INSULINA DURANTE EL TERCER

TRIMESTRE SE REDUCE EN UN 50 A 70%

• EFECTOS METABOLICOS DE HORMONAS QUE SE

HALLAN ELEVADAS EN EL EMBARAZO

..
Serv. de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
EFECTOS HORMONALES SOBRE LA

ACCION DE LA INSULINA

Serv. de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
L PATRON DE INSULINO RESISTENCIA TIENE UN PARALELISMO

CON EL INCREMENTO DE LAS HORMONAS SEGREGADAS POR

LA PLACENTA .

A ADMINISTRACION DE PROGESTERONA, GLUCOCORTICOIDES Y

ACTOGENO PLACENTARIA A MUJERES NO EMBARAZADAS

RODUCEN HIPERINSULINEMIA SIN HIPOGLUCEMIA .

• EL CONSUMO DE GLUCOSA IN VITRO EN EL TEJIDO

ADIPOSO EXPUESTO A ESTAS HORMONAS SE REDUCE .

Serv. de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
 RESPUESTA PANCREATICA A
LA INSULINO RESISTENCIA

INCREMENTO DE LA PRODUCCION DE INSULINA

EN CONDICIONES BASALES Y DESPUES DEL

ESTIMULO CON SECRETAGOGOS (GLUCOSA)

Serv. de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posdas
 EMBARAZO NORMAL

• PROGRESIVA RESISTENCIA A LA INSULINA

• HIPERINSULINEMIA

• SUAVE HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL

Serv. de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
 VENTAJAS

• HIPERGLUCEMIA SUAVE POST-PRANDIAL : AUMENTA EL

TIEMPO DE NIVELES GLUCEMICOS ELEVADOS .

• LA RESISTENCIA A LA INSULINA ES MAS PRONUNCIADA EN

EL MUSCULO ESQUELETICO QUE EN EL TEJIDO ADIPOSO.

Serv. de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
 LIPIDOS

• ACIDOS GRASOS LIBRES

SON SUPRIMIDOS POR LA ACCION ANTILIPOLITICA DE LA

INSULINA 2 - 3 HS. DESPUES DE LA COMIDA .

CUANDO LOS NIVELES DE INSULINA CAEN DESPUES DE LA

COMPLETA ABSORCION, LA CONCENTRACION AUMENTA .

Serv. de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
• TRIGLICERIDOS

AUMENTAN 1.5 A 2 VECES DURANTE EL TERCER TRIMESTRE .

AUMENTO DE ACIDOS GRASOS LIBRES CIRCULANTES E

HIPERINSULINEMIA .

AUMENTO DE LA INGESTA DE ALIMENTOS EN CONSECUENCIA

AUMENTO DE QUILOMICRONES .

REDUCCION DE LA ACTIVIDAD DE LA LIPOPROTEIN LIPASA EN

EL TEJIDO ADIPOSO CON DISMINUCION DEL CLEARANCE
DE TRIGLICERIDOS .

Serv de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
 AMINOACIDOS

LA CONCENTRACION DE LA MAYORIA DE LOS

AMINOACIDOS ESTA DISMINUIDA TANTO EN EL

AYUNO COMO EN EL ESTADO POSTPRANDIAL .

Serv.de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
 CAMBIOS METABOLICOS
DURANTE EL AYUNO

• REDUCCION EN LA CONCENTRACION DE GLUCOSA

CIRCULANTE

• ACELERADA LIPOLISIS Y CETOGENESIS

Serv.de Obstetricia
Hosp. N. P..Posadas
PERFIL METABOLICO DEL AYUNO

DE LA MUJER EMBARAZADA ,

SEGÚN FREINKEL :

ACELERADA INANICION

Serv. de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
 DISMINUCION DE LA GLUCOSA

FELIG Y LYNCH :
EL AYUNO DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE PRODUCE UNA

DISMINUCION DE LA GLUCEMIA .
( DISPONIBILIDAD REDUCIDA DE ALANINA )

METZER Y COL. :
DURANTE EL TERCER TRIMESTRE LA GLUCEMIA DESPUES

DE UNA NOCHE DE
AYUNO ES 10 mg/dl MAS BAJA .
LA GLUCEMIA DESCIENDE CON UN ADICIONAL DE 8 A 10 mg/dl
CUANDO SE POSTPONE EL DESAYUNO 6 hs.

REECE Y COUSTAN : Serv. de Obstetricia

MUJERES CON DIABETES GESTACIONAL, DURANTE
Hosp. N.EL
P. A. Posadas
 ACELERACION DE LIPOLISIS Y CETOGENESIS

FELIG Y LYNCH : EL AYUNO MAYOR DE 24 Hs. PRODUCE

UN INCREMENTO EN LA CONCENTRACION
DE CETONAS CIRCULANTES DURANTE EL

SEGUNDO TRIMESTRE .

METZER Y COL. : EL AYUNO DE 18 Hs. DURANTE EL TERCER

TRIMESTRE SE ASOCIA CON UN FRANCO
AUMENTO DE LA CONCENTRACION DE
CETONAS Y ACIDOS GRASOS LIBRES
CIRCULANTES.

Serv. de bstetricia
Hosp. N. P. A.Posadas
 FISIOLOGIA - TEORIA
LA HORMONA LACTOGENO PLACENTARIA PRODUCE UNA
ESTIMULACION DIRECTA DE LA LIPOLISIS CON LIBERACION DE
ACIDOS GRASOS DEL TEJIDO ADIPOSO .

ESTE EFECTO SE INCREMENTA PARALELAMENTE CON LOS

NIVELES DE HORMONA LACTOGENO PLACENTARIA .

NORMALMENTE, SE COMPENSA POR EL EFECTO ANTILIPOLITICO

DE LA INSULINA Y EL POGRESIVO AUMENTO DE LA SECRECION
DE INSULINA .

DURANTE EL AYUNO CAEN LOS NIVELES DE INSULINA,

PERMITIENDO EL AUMENTO DE LOS ACIDOS GRASOS
CIRCULANTES .

LOS ACIDOS GRASOS SIRVEN COMO FUENTE PRIMARIA DE

ENERGIA Y PROVEEN EL SUSTRATO PARA LA PRODUCCION DE
CETONAS . Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P. A. Posadas
 ADAPTACION

• LOS CAMBIOS ASOCIADOS AL AYUNO PUEDEN MINIMIZAR EL

IMPACTO DEL INCREMENTO ENERGETICO QUE DEMANDA LA
GESTACION SOBRE LAS RESERVAS PROTEICAS .

• EL CATABOLISMO GRASO PROVEE DE UNA FUENTE

ENERGETICA ALTERNATIVA DE GLUCOSA EN FORMA DE

CETONAS Y ACIDOS GRASOS LIBRES .

Serv. de Obstetricia
Hosp. N. P. A. Posadas
 NUTRIENTES MATERNOS

COMIDA : GLUCOSA
INSULINA Minimiza pero no elimina la
hiperglucemia post-prandial .

Compenza los efectos lipolíticos

de las hormonas placentarias .

ENTRE COMIDAS : GLUCOSA

INSULINA

ACIDOS GRASOS LIBRES

TRIGLICERIDOS

CETONAS

AMINOACIDOS Serv. de Obstetricia

Hosp. N. P. A. Posadas
 FISIOPATOLOGIA
HIPOTESIS DE PEDERSEN

HIPERGLUCEMIA MATERNA

HIPERGLUCEMIA FETAL

HIPERINSULINEMIA FETAL

HIPERTROFIA DE TEJIDOS FETALES

Serv. de Obstetricia
Hosp. Nac. P. A. Posada
 CLASIFICACION DE PRISCILLA WHITE ( MODIFICADA )

CLASE A: DIABETES GESTACIONAL

CLASE B: DIABETES DEL ADULTO. COMIENZO : 20 AÑOS

O MÁS. MENOS DE 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN.

CLASE C: DIABETES TEMPRANA. ANTES DE LOS 20 AÑOS.

10 A 19 AÑOS DE EVOLUCION.

CLASE D: DIABETES MUY TEMPRANA. ANTES DE LOS 10 AÑOS.

EVOLUCIÓN: 20 AÑOS O MÁS. LESIÓN VASCULAR MÍNIMA.

CLASE E: LESION DE VASOS PELVIANOS.

CLASE F: ENFERMEDAD RENAL.

CLASE R: RETINOPATIA PROLIFERATIVA.

CLASE RF : ENFERMEDAD RENAL MÁS RETINOPATÍA PROLIFERATIVA.

CLASE G: ABORTOS A REPETICION.

CLASE H: CARDIOPATIA ARTERIOSCLEROTICA

Serv. de Obstetricia
CLASE T : TRASPLANTE DE RIÑON Htal.Nac.P.A.Posadas
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN

• PIELONEFRITIS CLINICA

• CETOACIDOSIS DIABETICA

• HIPERTENSION - PREECLAMPSIA

• NEGLIGENCIA

Serv. de Obstetricia
Htal. Nac.P.A.Posadas
 DIABETES Y EMBARAZO
CLASIFICACION

1) EMBARAZADAS CON MAYOR RIESGO DIABETOLOGICO.

2) EMBARAZADAS CON DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL.

- INSULINODEPENDIENTES.

- NO INSULINODEPENDIENTES.

3) EMBARAZADAS CON DIABETES GESTACIONAL.

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posada
 SINDROME CLINICO PROF. LANDABURE

GENETICO : ACENTUADO
MODERADO

METABOLICO : OBESIDAD

OBSTETRICO : HIPERTENSION ARTERIAL

INFECCIONES
POLIHIDRAMNIOS
DIABETES GESTACIONAL

EMBRIOFETONEONATAL : DOS O MAS ABORTOS ESPONTANEOS

MORTALIDAD PERINATAL
PREMATUREZ
MACROSOMIA FETONEONATAL
MALFORMACIONES CONGENITAS

Serv. de Obstetricia
Htal.Nac.P.A.Posadas
 DIABETES GESTACIONAL

ES LA QUE SE DIAGNOSTICA EN EL TRANSCURSO

DEL EMBARAZO, INDEPENDIENTEMENTE DEL

MOMENTO EN QUE SE LA DETECTA Y DEL

TRATAMIENTO QUE REQUIERA.

 DIABETES GESTACIONAL
DIAGNOSTICO

• HIPERGLUCEMIA DE AYUNO REITERADA .

• PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

PATOLOGICA .

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACION

A 1 : GLUCEMIA PLASMATICA < 105 mg % .

A 2 : GLUCEMIA PLASMATICA ENTRE 105 Y 129 mg %.

B 1 : GLUCEMIA PLASMATICA > 130 mg %.

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 PROPUESTA OMS PARA

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

CARGA CON 75gs de GLUCOSA

GLUCEMIA BASAL < 105

2 Hras. POST CARGA < 140

 DIAGNOSTICO SIN FACTORES DE RIESGO

A PARTIR DE LAS 24 SEMANAS DE GESTACION

GLUCEMIA BASAL NORMAL

CTOG 75 grs. NORMAL Seguimiento habitual

PATOLOGICA DIAGNOSTICO DE
DBT GESTACIONAL

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 DIAGNOSTICO CON FACTORES DE RIESGO

PRIMERA CONSULTA : GLUC. DE AYUNAS

GLUCEMIA NORMAL C.T.O.G. 75grs

C.T.O.G. NORMAL REPETIR A LAS 24 - 26 Sem. (Previa G.A.)

NORMAL REPETIR A LAS 30 - 32 SEM. (Previa G.A.)

PATOLOGICA DIAGNOSTICO DBT GESTACIONAL

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 SEGUIMIENTO OBSTETRICO

DBT GESTACIONAL DBT PREVIA

INTERNACION AL DIAG. (opcional) 1ra. CONSULTA

36 - 37 SEM.

QUINCENAL HASTA SEM. 32 HASTA SEM. 32

SEMANAL HASTA EL PARTO HASTA EL PARTO

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 CONTROL PRENATAL

1) EVALUACION DEL CONTROL METABOLICO

2) DETECCION DE COMPLICACIONES

3) VALORACION DEL ESTADO FETAL

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 CONTROL M ETABOLICO

• AUTOMONITOREO DIARIO

• LABORATORIO SEMANAL

• CETONURIA SEMANAL

• HEMOGLOBINA GLICOSILADA c/ 2 MESES

• FRUCTOSAMINA MENSUAL

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 CONTROL METABOLICO
OBJETIVOS

GLUCEMIA AYUNAS < 90 mg %

PREPRANDIAL < 105 mg %

POSTPRANDIAL < 120 mg %

CETONURIA NEGATIVA

HEMOGLOBINA GLICOSILADA < 6 %

FRUCTOSAMINA < 285 mmol/l

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 TRATAMIENTO
ETA ADECUADA Y FRACCIONADA

Cal / Kg 55 - 60 % HIDRATOS DE CARBONO

20 % PROTEÍNAS
15 - 20 % GRASAS

SULINOTERAPIA

OSIS INICIAL
JUSTE SEGUN PERFIL GLUCEMICO

SULINA INTERMEDIA DOSIS UNICA

DOSIS FRACCIONADA

SULINA CORRIENTE PRE PRANDIAL

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
DETECCION DE COMPLICACIONES

• EXAMEN CLINICO OBSTETRICO

• EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• LABORATORIO DE RUTINA

• EVALUACION RENAL

• EVALUACION CARDIOLOGICA

• FONDO DE OJO

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 VALORACION DEL ESTADO FETAL

• ECOGRAFIA

• ECOCARDIOGRAFIA FETAL

• MONITOREO ELECTRONICO

• DOPPLER DE VASOS UTERINOS Y FETALES

• AUTOMONITOREO DE MOVIMIENTOS FETALES

• AMNIOCENTESIS

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
CRITERIOS DE FINALIZACION

• EMBARAZO DE TERMINO

• MAL CONTROL METABOLICO

• PREECLAMPSIA ASOCIADA

• SUFRIMIENTO FETAL

• MACROSOMIA FETAL

• COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 FORMA DE FINALIZACION

ARTO PROGRAMADO : SUSPENDER NPH

SOL. GLUCOSADA AL 5 %
GLUCEMIA CADA 2 HS.
CORRECCIONES CON INS. CORRIENTE

ESAREA PROGRAMADA : SUPENDER NPH

SOL. FISIOLOGICA
GLUCEMIA CADA 2 HS.
CORRECCIONES CON INS. CORRIENTE

ARTO NO PROGRAMADO : SOL. GLUCOSADA AL 10 %

GLUCEMIA CADA 2 HS
CORRECCIONES CON INS. CORRIENTE

Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P.A.Posadas
 INDICACIONES POST PARTO

DIABETES GESTACIONAL : DIETA GENERAL

GLUCEMIA BASAL

GLUCEMIA BASAL NORMAL : CTOG 75 gs A LAS 6 SEMANAS

DIABETES PREVIA : DIETA ADECUADA

PERFIL GLUCEMICO
CORRECIONES CON INSULINA CORRIENTE