Sunteți pe pagina 1din 52

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Cap . 10
EXPLORAREA SISTEMELOR NEURO-SENZORIALE I NEURO-MOTORII (II) : EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR
I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor specifici i a compartimentelor funcional- complementare II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional (de laborator, imagistic i sistemic) a sistemului neuro-motor (parametri umorali fizico-chimici, morfostructurali, bioelectrici, biomecanici, radiotermici) II.A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI I. II. I. II. Parametri bioumorali nespecifici (profil general) Parametri bioumorali nespecifici (profil muscular) Imagistica osteo-articular Examene microscopice I. II. III. IV. Bazele morfo-fiziologice ale sistemului neuroElectrodiagnosticul de stimulare (Cronaximetrie) Electrodiagnosticul de stimulo-detecie (Viteza de

II.B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI

II.C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI efector Electrodiagnosticul de detecie (Electromiografia) conducere)


144

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

II.D. PROTOCOL DE EXPLORARE I . Electrodiagnosticul de detecie II . Electrodiagnosticul de stimulo-detecie . II.E. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI I. Tonometria II. Dinamometria III. Ergometrie - ergografie IV. Goniometria II.F. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI I OPTICI I. Termografia

I. EVALUAREA SISTEMULUI DE COMAND I CONTROL N RELAIE CU EVALUAREA NEURO-MOTORIE La toate tipurile de excitaii din mediul intern sau extern, etajele superioare nervoase reacioneaz prin prelucrarea semnalului i transmiterea unei decizii adecvate, antrennd n acest rspuns cile motorii piramidale i extrapiramidale sau ci vegetative simpaticoparasimpatice, care vor coordona secreia glandelor endocrine i implicit, funcia organelor interne. De aceea, n explorarea acestui tip de rspuns (motor sau secretor) va trebui sa apelm la metode i tehnici care pun n eviden starea funcional a diferitelor relee somato-senzitivo-senzoriale, evalund n acelai timp i modul n care se execut comanda trimis, adic modul n care va rspunde efectorul motor, efector care ne adapteaz la mers, fug, aprare,etc.
145

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Explorarea paraclinic se va adresa deci aparatului locomotor, cu cele doua componente ale sale :

pasiv (componenta osto-articular); activ (reprezentat de masa muscular striat). Componenta efectoare locomotoare va realiza rspunsul cu o

anumit performan funcional sau va arta o deficien funcional, a crei cauz va trebui evideniat i, pe ct posibil, corectat. Pentru o execuie normal motorie trebuie sa evalum gestica, adic micarea dirijat spre o anumit int, la care particip i calitatea actului motor, care traduce o vitez normal de reacie (muscular) numai atunci cnd sistemul osteo-articular i muscular este integru morfologic i funcional. Calitatea micrii sufer n momentul n care apare o cretere a vscozitii (tixotropie) coninutului tendoanelor muchiului sinovialei sau capsulei articulare, ceea ce face micarea dificil - cu redoare. Aceast redoare dispare tot prin micare, aducndu-se n zona respectiv o mai bun oxigenare, o mai mare cantitate de glicogen sau alte substane energetice. nainte i dup gestic, muchii interesai ntr-o micare vor realiza o anumit postur (poziie), care depinde de tonusul muscular, adic de starea de semicontracie a muchiului n timpul relaxrii. Pentru execuia unei micri la int, cu un scop bine precizat (arcaul, etc.) se impune un analizator kinestezic normal morfologic i funcional, ca i un analizator vizual fiziologic normal, n vederea aprecierii corecte a distanei programate (praxie) pentru muchii ce

146

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

execut micarea n cadrul lanulului cinematic (format de exemplu din degete, antebra, cot, bra i umr). Ne intereseaz n special n ortopedie aceast explorare a lanurilor cinematice, lanuri implicate n realizarea unor micri de atingere a unei inte precise, pentru c prin interveniile chirurgicale ortopedice i prin recuperarea funcional postchirurgical se poate corecta un element al lanului cinematic (exemplu: anchiloza de cot) sau chiar lanul n totalitate. Calitatea micrii depinde de integritatea sistemului de comand i control nervos (piramidal i extrapiramidal), deoarece afectarea acestor ci nu permite realizarea unor micri coordonate, dei exist o integritate locomotorie. n aceeai msur ne intereseaz i modul n care funcioneaz receptorul neuro-muscular (fusul), ca component periferic a analizatorului kinestezic. S-ar putea c fusul s fie funcional normal, dar s fie afectai receptorii tendinoi Golgi i s nu se poat realiza micarea datorit unei inflamaii a tendonului (tendinit) sau din cauza unei afectri metabolice musculare (miozit) astfel nct calitatea micrii este expresia unei funcionaliti normale a sistemului de comanda nervos, de transmisie a acestei comenzi i a efectorului locomotor. Micarea poate avea o anumit precizie, care poate fi alterat prin distrucii n neocerebel, cauz datorit creia nu se mai pot executa corect nici micrile fine.

147

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Intereseaz i activitatea reflex automat medular (centrii reflexelor osteo-tendinoase i cutanate), prin care se comand o anumit micare naintea contientizrii sale (exemplu: atunci cnd alunecam pe spate, intervin centrii refleci de redresare a poziiei capului i corpului n cderea pe spate, centrii prezeni n peduncul, contientizarea pericolului micrii nedorite prin care am trecut fcndu-se abia dup redresarea corpului). Afectarea cerebelului n zona paleocerebeloas va determina modificarea tonusului muscular, tiind c fr tonus un muchi nu este competent funcional. n decerebelri experimentale sau n extirpri de tumor cerebeloas, ce afecteaz paleocerebelul, apare mai nti atonia muscular i dup 8-10 zile funcia cerebelului (privind tonusul muscular) va fi preluat de cortex i de elementele din nucleii bazali extrapiramidali, astfel nct va apare hipertonia n special pe musculatura extensoare (mersul de coco sau de parad ). Dac afectarea intereseaz arhicerebelul apar serioase tulburri de echilibru static i dinamic, de apreciere corect dismetrie (hipometrie: nu se ajunge la int sau depete inta). Intereseaz n acelai timp i explorarea micrilor sinergice complementare, la care particip analizatorul vizual, receptorii de presiune, receptorii termici, n vederea obinerii unei micri finale benefic pentru organism. Analizatorul vestibular reprezentat de formaiuni prezente n urechea intern, cu canalele semicirculare (creste, ampule) excitate de
148

a distanei (intei); hipermetrie: se

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

micarea otoliilor, particip, alturi de cerebel, la meninerea echilibrului n poziie ortostatic sau n deplasare (mers si fug). Analizatorul kinestezic prin receptorii si (de ntindere - fusul neuro-muscular, de tensiune - aparat Golgi) are rolul de a proteja muchiului de ntinderea puternic muscular. Cnd muchiul se contract, capetele sale se ntind i sunt excitai receptorii Golgi, iar dac muchiul se ntinde, se excit fibrele anulo-spirale din fusul neuromuscular, fus format din fibre musculare modificate, cu nuclei multipli (fibre intrafusale), care se gsesc printre cele extrafusale musculare propriu-zise. ntinderea muchiului se va transmite prin fibrele anulospirale, sub form de comand nervoas spre cornul posterior medular fr sinaps, deoarece aceste fibre sunt dendritele neuronilor din ganglionul spinal, ce se nfoar n jurul fusului. Impulsul va trece fr sinaps, n neuronii motori din cornul anterior medular, iar pe calea motoneuronilor alfa, impulsul va ajunge la fibrele extrafusale contractile, astfel nct muchiul se scurteaz. n cadrul afectrii locomotorii ne intereseaz i articulaiile, pentru c de mobilitatea articular depinde calitatea micrii (tiind c articulaia este capabil s execute micrile rotaie, flexie, extensie, pronaie sau supinaie). Componentele articulaiilor (inclusiv inseria tendinoas la nivel capsular) intereseaz n calitatea micrii, pentru ca insuficiena lichidului articular sau deficitul compoziiei chimice a acestui lichid (lipsa mucopolizaharidelor sau excesul de fibrina), alturi de inflamaia sinovialei, distrucia cartilajului articular sau inflamaia capsulei articulare, reduc amplitudinea de contracie a muchilor de vecintate.
149

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Pentru ca micarea s se realizeze la int (dup voin), muchii interesai trebuie s aib un anumit tonus, tonus influenat i de formaiunile subcorticale, n special de nucleul negru, nucleul rou sau formaiunea reticulat inhibitoare descendent, care reduc tonusul muscular, spre deosebire de formaiunea reticulat activatoare ascendent, care prin nucleii vestibulari i prin cerebel vor facilita tonusul muscular, astfel nct secionarea tractului rubro-spinal sau a celui nigro-spinal vor avea ca efect hipertonia musculaturii extensoare. n seciunea interpeduncular executat de Scherington, numit i seciunea de decerebrare, se scoate din controlul muscular poriunea superioar peduncular, nucleul negru i formaiunea reticulat descendent inhibitoare i, drept consecina, apare poziia caricatural a animalului decerebrat, cu coloana vertebrala n curbura accentuat (ca un arc), extensia cozii pe spate, capul n extensie pe coloana vertebral, membrele distanate i n extensie i tonus muscular crescut (poziia de opistotonus). n acest caz, calitatea micrii nu mai este normal, iar execuia micrii pentru un scop bine definit nemaifiind posibil. Calea extrapiramidal avnd 3 neuroni (I cortical, difuz pe scoar; II subcortical, reprezentat de nucleii bazali; III n cornul anterior medular) utilizeaz ca mediatori pentru conducerea impulsului nervos neurotransmittori, cum ar fi dopamina, care sintetizat insuficient determin apariia unei tremurturi de tip parkinson, numit i tremurtura neintenional, care se deosebete de cea cerebeloas intenional, care se accentueaz pentru atingerea intei.

150

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Micarea se execut n condiii fiziologice, n absena inflamaiilor organelor vecine, n absena febrei musculare (care apare n contracia muscular prelungit, n care s-a degradat excesiv n muchi glucoza i sa acumulat acid lactic, care este responsabil de pH-ul acid, ce va irita terminaiile nervoase senzitive musculare, ceea ce are drept consecin apariia unei contracii musculare dureroase, care va dispare prin micare sau masaj; masaj care va mbunti circulaia sanguin i va aduce la nivel muscular un debit sanguin suplimentar, cu aport crescut energetic i de oxigen, pentru splarea cataboliilor acizi). Omul prin micrile efectuate va realiza relaii sociologice (relaii om-om), relaii ecologice (relaii om-mediu), dar i relaii ergonomice (relaii om-main), acestea din urm interesnd n mod deosebit, deoarece poziia corpului la locul de munc poate influena activ i pasiv aparatul locomotor, ceea ce va determina obinerea n final a unei micri necalitative. Ultimul tip de relaii ofer posibilitatea urmririi modului de utilizare a aparaturii, de dirijare spre alt loc de munc, urmrirea ateniei n procesul de munc, poate propune pensionarea, dirijarea sportivilor sau a cosmonauilor spre activiti de performan motorie, prin intermediul unei ramuri distincte a medicinii, medicina ocupaional . Dac se constat o deficien morfologic sau funcional locomotorie se ncearc recuperarea n servicii de specialitate, prin metode balneofizioterapice (cure balneare, cureni diadinamici, faradizri pentru nervi sau muchi, utiliznd un curent electric n impulsuri, fitoterapie, meloterapie), astfel nct s-ar putea s atingem

151

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

valorile normale ale parametrilor specifici, s mbuntim performana sau s obinem efectul recuperator, existnd n acelai timp i posibilitatea de a indica schimbarea locului de munc sau pensionarea. Evaluarea capacitii funcionale neuro-motorii se realizeaz clinic prin : urmrirea motilitii (globale, pariale) : mers, fug, rotaie, etc. urmrirea tonusului muscular (tonometrie) evaluarea execuie) evaluarea forei musculare i a lucrului mecanic ( LM = FM x deplasarea) evaluarea rezistenei musculare la contrapresiune evaluarea vitezei cu care se realizeaz contracia / micarea BILANUL FUNCIONAL MUSCULAR 0 = absena contraciei 1 = contracie vizibil fr micare 2 = contracie cu deplasare negravitaional 3 = contracie cu deplasare antigravitaional posibil 4=micare gravitaional i antigravitaional posibil la contrarezisten 5 = micare cu deplasare n parametri de for normal Obinerea unei cifre anormale sub 5 impune urmrirea modului n care se execut micarea (ca amplitudine, vitez, apariiei oboselii musculare), tiind c pot sa apar aspecte patologice la nivel muscular de tip inflamator (miozite), pot fi afectai nervii motori (polineuropatia diabetic, toxic, alcoolic), poate fi afectat placa neuro-motorie, prin
152

coordonrii micrilor (care arat ndeminarea n

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

exces sau deficit de mediator chimic, n special acetilcholina sau deficit de receptori la acetilcholin de pe membrana postsinaptic, deficit de calciu extramuscular, putnd s apar afeciuni diverse: miastenia, cnd se distrug receptorii la acetilcholin, fie prin autoanticorpi, fie prin exces de cholinesteraz, ceea ce determin apariia unei contracii musculare voluntare slabe, de scurt durat; sau miotonia, n care deficitul de cholinesteraz permite o depolarizare masiv a fibrei musculare, prin exces de acetilcholin (contractur). Pentru a obine detalii multiple despre capacitatea funcional muscular vom apela nu numai la examenul clinic, ci i la explorrile de laborator, imagistice i funcionale . Ergometria apreciaz capacitatea unui muchi de a realiza ergografia nscrie graficul micarea (lucrul mecanic), n timp ce

oboselii musculare, muchiul fiind obligat s acioneze cu o fora muscular constant, n ritmul unui metronom (ergograful Mosso). Pe acest traseu se pot aprecia : curba de oboseal (linia descendent ce unete vrful secuselor musculare), n mod normal linie de oboseal; unghiul de oboseal (determinat de linie i abscis); diferena de oboseal (dintre amplitudinea a dou secuse succesive), diferen constant la un muchi normal. II.A.EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI Completeaz informaiile obinute prin determinarea celorlalte categorii de parametri.Parametrii investigai pot fi grupai n dou categorii:

153

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

nespecifici: glicemie, electrolii, acid lactic etc specifici (profil muscular): creatin-kinaza (CK),

lacticodehidrogenaza (LDH), aldolaza,T4 (RIA) I.Parametri nespecifici: 1. Glicemia 60-110 mg% Este un test de rutin care evalueaz disponibilul energetic pentru contracia muscular. 2. Electrolii (Ca, Mg, P, Na, K) a. Calciu total: 9-11mg%, 4,5-5,5mEq/l , Calciu ionizat : 2,1-2,6mEq/l Fraciunea ionizat este utilizat pentru transmiterea influxului nervos i realizarea mecanismului contractil. Scderea Ca++ determin manifestri de tip tetaniform i chiar convulsii. b. Magneziu : 1,7- 2,5mg% Este necesar pentru utilizarea ATP ca surs de energie, de unde implicarea sa n realizarea contraciei musculare. mpreuna cu ionii de sodiu, potasiu i calciu, intervine n reglarea excitabilitii neuromusculare. Sau descris manifestri tetaniforme prin deficit de Mg, cu niveluri serice de Ca+2 normale. c. Fosfor : 3,4- 5 mg% Poate fi evaluat n raport cu nivelul Ca+2, ntre cele dou valori existnd o invers proporionalitate. Fosforul intervine de asemenea n stocarea i transferul energiei ntre diverse compartimente. 3. Acid lactic : 0,6- 1,8 mEq/l Valori crescute apar n condiii de exerciiu fizic intens, cnd fluxul sanguin i aportul de oxigen nu pot satisface necesitile energetice crescute ale muchiului.
154

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

4. Teste inflamatorii :

VSH :1

- 10 mm/h, fibrinogen :2-4 g/l ,

proteina C reactiv < 5 mg%, factorul reumatoid (reactia Latex i Waaler-Rose) n afeciunile inflamatorii musculo-osteoarticulare. II. Profil muscular 1. Creatin- Kinaza (CK) se gsete n concentraii mari n muchiul scheletic i miocard, constituind un indicator specific pentru leziuni ale acestor structuri. Utilitate clinic: - afeciuni degenerative (distrofii musculare - diagnostic preclinic precoce); - afeciuni inflamatorii (miozite); - infarct de miocard. Determinarea izoenzimelor CK este util pentru diagnosticul diferenial: - nivelurile normale sunt constituite predominant din fracia circulant CK3; - fraciunea CK3 crete n leziuni musculare scheletice, fraciunea CK2 n infarctul de miocard; - fraciunea CK1 este asociat cu leziuni canceroase (plmni, sn, prostat) sau ale SNC. 2. Lactico- dehidrogenaza (LDH) Este o enzim intracelular ubicuitar, ale carei valori cresc n condiii de necroz celular. Niveluri crescute sunt utile n diagnosticul tardiv al infarctului de miocard. Contraciile musculare epuizante (ex: travaliu uterin) pot determina creterea nivelului LDH.

3. Aldolaza

155

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Este utilizat ca indicator de distrucie celular sau cretere a permeabilitii membranare. O serie de afeciuni musculare se nsoesc de niveluri crescute de aldolaza: - afeciuni degenerative (distrofii); - afeciuni inflamatorii (miozite, dermatomiozita, polimiozita). 4. Creatinina: 0,7- 1,2 mg% Este produsul final al degradrii creatin-fosfatului muscular. Producia de creatinin este constan atta timp ct masa muscular nu se modific. Eliminarea creatininei se face pe cale renal i reprezint un indicator fidel al strii funcionale renale (vezi testele de clearance bilan excretor). Poate fi utilizat i n diagnosticul unor afeciuni musculare (distrofii, poliomielita). II.B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI II.B.I. IMAGISTICA OSTEO-ARTICULAR 1. Antropometria evalueaz greutatea , nlimea, lungimile i perimetrele organismului uman. Membrul pelvin reprezint lungimea de la spina iliac antero-superioar la vrful maleolei interne Perimetrele membrului pelvin sunt :

fesa distana coccis la simfiza pubian msurat n ortostatism

coapsa circumferina n 1/3 mijlocie sau poriunea superioar genunchiul - n poriunea medie gamba n poriunea cea mai groas

Membrul toracic lungimea de la acromion pn la vrful mediusului


156

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Perimetrele membrului toracic : braul la nivelul proeminenei bicepsului antebra la unirea 1/3 proximale cu 1/3 medii Perimetrul toracic media aritmetic a perimetrelor n inspir i expir forat msurate la nivelul areolelor mamare la brbat i imediat deasupra snilor la femeie.
1.

Radiografii osteo-articulare realizate n diferite incidene i poziii funcionale permite urmrirea simetriei imaginii osteoarticulare, continuitii, a densitii imaginii radiografice. Scintigrafia osoas cu Tc99-Sn-pirofosfat sau Tc99-Sn-polifosfat este utilizat n diagnosticul tumorilor osoase sau eficienei terapeutice i d imagini de hiperfixaie n diagnosticul pozitiv al acestora. Scintigrafia articulaiilor minii cu Tc99-Sn-polifosfat utilizat n diagnosticul poliartritei reumatoide d imagini de hiperfixaie a sinovialei inflamate sau epifizelor hipervascularizate. Tomodensitometria este util n diagnosticul precoce a leziunilor inflamatorii la nivelul articulaiilor sacro-iliace. Artroscopia este o tehnic minim invaziv de vizualizare a leziunilor sinoviale a articulaiilor mari n special genunchi prin introducerea la nivelul interliniului articular printr-o butonier de artrotomie a unui tub endoscopic prevzut cu o surs de lumina. Este utilizat n diagnosticul afeciunilor reumatismale, artroze, poliartrita reumatoida, traumatisme articulare. Artroscintigrafia ofer date n plus examenului radiologic.

2.

3.

4.

5.

6.

157

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

II.B.II.Examenul microscopic 1. Puncia biopsie muscular este util n diagnosticul miopatiilor (polimiozita). 2. Puncia articular se realizeaz la nivelul interlinului articular i are rol diagnostic (examen reologic, bacteriologic, biochimic, imunologic din lichidul sinovial) i terapeutic. 3. Puncia biopsie a sacroiliacelor prin care se obine un prelevat osos supus studiului anatomopatologic i bacteriologic (sacroileite). II.C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI I. Bazele morfo- fiziologice ale sistemului neuromotor Explorarea neuro-efectorie vizeaz complexul neuro-motor la nivel cerebro-spinal (elaborare i conducere a mesajelor motorii) i periferic (nerv, placa motorie, muchi, fusul neuro- muscular). Componentele fundamentale ale sistemului neuro-motor sunt: 1) structurile cortico-subcorticale de elaborare i conducere a mesajului motor: - scoara motorie, nucleii motori ai nervilor cranieni i spinali, - tracturile piramidale i extrapiramidale; - nervii periferici, cranieni i spinali; 2) structurile de retrocontrol al tonusului muscular i comportamentului neuro-motor: - analizatorul kinestezic; - aferenele senzitivo-senzoriale implicate n realizarea posturii i micrii (vestibulare, optice, acustice). 3) structurile efectoare propriu-zise: - unitile motorii (U.M.); - grupele musculare agoniste, sinergiste i antagoniste.
158

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Unitatea motorie Definiie: ansamblul morfo-funcional constituit din neuronul motor spinal, prelungirea sa axonal, ramificaiile i totalitatea fibrelor musculare ataate sinaptic. Fibre musculare din cadrul unei uniti motorii sunt de acelai tip: albe sau roii. UM albe i roii se dispun n muchi n tabl de ah dar cu preponderena UM roii n muchii cu activitate tonic (muchii posturali) sau preponderena UM albe n muchii cu activitate fazic (muchi respiratori). UM roii sunt preponderente n muchii staticii, extensori (muchii antigravitaionali: m. cefei, m. paravertebrali, m. solear) ce desfoar o activitate de intensitate mic cheltuial redus de energie n contracie lent de amplitudine redus dar de lung durat i cu rezisten la oboseal. Sunt adaptai la metabolismul aerob i prin urmare au o vascularizaie dezvoltat, o sarcoplasm bogat n mitocondrii. UM roii sunt inervate de motoneuroni somatotonici (alfa mici) ce sunt polisinapsai pe fibra muscular, realiznd poteniale locale (nepropagate) numite electrotonice. Au o bogat inervaie senzitiv proprioceptiv. UM albe sunt preponderente n muchii cu activitate fazic (muchii cu activitate voluntar de deplasare, m flexori) i desfoar o activitate de intensitate mare cheltuial mare de energie n contracii rapide de amplitudine i durat scurt. Sunt adaptai i metabolismului anaerob, au o vascularizaie mai redus n schimb au un bogat aparat miofibrilar. UM albe sunt inervate de motoneuronii alfa mari monosinapsai pe fibra muscular n zona ecuatorial, realiznd poteniale propagate. Fibrele musculare dintr-o unitate motorie se contract normal sincron deoarece impulsul nervos descarc sincron cuantele de
159

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

acetilcolin la nivelul plcilor motorii. Frecvena impulsurilor nervoase determin frecvena potenialelor conduse n fibrele musculare ale unitii motorii i implicit determin intensitatea contraciei. Coeficientul de inervaie reprezint numrul de fibre musculare incluse ntr-o U.M. i variaz n funcie de gradul de implicare kinetic a diverselor grupe musculare: - 1 - 4 fibre la muchii implicai n micri fine de precizie (muchi extrinseci ai globului ocular), - 400 - 2000 fibre la muchii implicai n micri grosiere (biceps brahial, quadriceps). Gradul de dispersie: UM nu sunt compacte ci au un grad de dispersie a fibrelor musculare, mai crescut la periferie maxim pe 30 mm2, ceea ce explic morfologia diferit a potenialelor de unitate motorie PUM atunci cnd electrodul explorator se plaseaz n zona de interferen a unitailor motorii vecine: PUM polifazice (nafara cazul patologic miozite, n care electrodul explorator se plaseaz corect n centrul UM). II. Electrodiagnosticul de stimulare (cronaximetria) Excitabilitatea este proprietatea structurilor membranare celulare viabile, specific structurilor neuro-musculare manifestat prin apariia unei depolarizri locale autopropagate la aplicarea unor stimuli (variaii de energie). Studiul excitabilitii este studiul corelaiei dintre caracteristicile stimulului i timpul de latent n care apare rspunsul neuromuscular. Producerea excitaiei reclam depirea unei valori minime a intensitii stimulului - valoarea
160

prag, caracteristic stimulilor cu

intensitate liminar. Intensitatea infraliminar este insuficient pentru

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

obinerea / antrenarea unui rspuns muscular pe calea motorie (dar declaneaz rspuns pe calea proprioceptiv), iar intensitatea supraliminar nu determin un rspuns mai amplu dect stimulul liminar (legea "totul sau nimic"). Curentul de stimulare, de intensitate cel puin egal cu pragul, trebuie s acioneze o durat de timp determinat i cu o anumit bruschee pentru a produce rspuns. La creterea intensitii curentului ntr-un interval de timp prelungit excitarea nu mai apare, chiar la intensiti mari de stimulare, datorit fenomenului de acomodare. Pentru stimulare au importan intensitatea (amplitudine) curentului, viteza de cretere a intensitii i durata aplicrii sale. Relaia dintre aceti parametri este descris de legea lui Weiss (1901), Is = Ib + q/t n care: Ib - reobaza t - timpul de stimulare q - pragul minimal al curentului electric. Reprezentarea grafic a relaiei dintre intensitatea i timpul de stimulare realizeaz curba intensitate - durat, de aspect hiperbolic (invers proporionalitate) (fig.10.1.):

I (mA)

Intensitate c. triunghiular 2xRb 161 Rb Intensitate c. rentangular

Cr

Tu

1000 ms

T (ms)

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. 10.1- Parametrii excitabilitii msurai pe curba intensitate durat n cureni rectangulari (lina continu) i n cureni triunghiulari (linia punctat) Pe baza legii lui Weiss se definesc parametrii electrofiziologici uzuali ce caracterizeaz excitabilitatea nervului: Reobaza (Rb) - cea mai mic intensitate de curent galvanic necesar pentru declanarea unui rspuns muscular (prag galvanic), n timp de 1000ms. Timp util(Tu) - timpul minim necesar unui curent cu intensitate de valoarea reobazei pentru a induce un rspuns muscular.

Determinarea timpului util este dificil deoarece suport variaii mari la modificri minime ale intensitii curentului de stimulare i de presiune a electrodului pe tegument. Rezolvarea parial a acestui inconvenient se realizeaz prin utilizarea unui curent rectangular (variaia instantanee a intensitii bruscheea stimulrii).
162

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Timp util principal - timpul minim necesar unui curent de tip rectangular cu intensitate de valoarea reobazei pentru a induce un rspuns muscular. Utilizarea unor cureni rectangulari cu intensitate dubl fa de reobaz d stabilitate determinrilor. Cronaxia (Cr) - timpul minim necesar unui curent cu intensitate dubl fa de reobaz pentru a produce rspuns (Lapique - 1904). Reobaza i cronaxia aparin electrodiagnosticului modern. Valoarea este variabil dup tipul de fibra nervoas: fibrele mielinice groase A, au o cronaxie de circa 0, 1 - 0, 2 ms; fibrele mielinice (mai subiri) au cronaxia de circa 0, 2 - 0, 3 ms, fibrele amielinice au cronaxa ntre 0, 4 - 0, 7 ms. Cronaxia motorie (Bourguignon) Pentru ca influxul nervos s treac din nerv n muchiul efector, trebuie s existe un izocronism neuro - muscular (cronaxii egale sau cel mult un raport de 1/2 - 1/3 ntre cronaxia nervului motor i cea a muchiului). Blocarea transmisiei influxului la nivelul plcii neuromotorii duce la heterocronism (intoxicaia plcii motorii cu curara). Bourguignon a stabilit legile cronaxiei la om, artnd ca valoarea cronaxiei variaz ntre 0,08-0,72 ms.

Se accept existena a trei categorii diferite de cronaxie, funcie de particularitile morfo-funcionale ale muchilor investigai: a) cronaxie scurt = 0, 06 - 0, 16 ms b) cronaxie medie = 0, 20 - 0, 36 ms c) cronaxie lung = 0, 40 - 0, 72 ms.
163

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Cronaxia muchilor striai este mai mic: - la muchii rapizi (fazici) fa de muchii tonici; - la flexori fa de extensori; - n punctele motorii proximale fa de cele distale. Valorile cronaxiei fiziologice pot fi influenate de o serie de factori constituionali i de mediu: vrsta, structura i funcia muchiului, concentraiile electrolitice, parametrii echilibrului acido-bazic, reactivitatea cortical, echilibrul neurovegetativ, postura, temperatura mediului ambiant. n afar de cronaxia motorie, se pot defini cronaxii senzitive i senzoriale. Climaliza: Pentru un stimul prag, dac creterea intensitii stimulului are loc lent (cureni triunghiulari, exponeniali), pentru obinerea unui rspuns va trebui sa cretem intensitatea la niveluri mai mari dect pragul determinat iniial (Lapique - 1937). Panta de cretere a curentului este invers proporional cu cronaxia. Electrotonusul (Du Bois- Raymond, 1848) Acest fenomen definete modificrile proprietilor fizice i fiziologice ale excitabilitii esuturilor, determinate de polaritatea curentului: cele aprute la nivelul polului negativ poart numele de catelectrotonus, iar cele de la polul pozitiv reprezint anelectrotonusul.

Catelectrotonusul este tipul de excitabilitate tisular obinut la stimularea catodic manifestat printr-o excitabilitate crescut datorit depolarizrii prin sarcinile negative induse de retragerea cationilor la nivelul catodului (excitantul minim necesar pentru producerea stimulrii acioneaz la o intensitate mai mic). Pragul de excitabilitate este mai cobort n zona catodului deoarece acesta depolarizeaz membrana i
164

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

faciliteaz depolarizarea cu apariia excitaiei cu efect stimulativ i trofic n electroterapie. La anod, fenomenele se petrec n sens invers: anodul determin hiperpolarizarea feei externe a membranei celulare, cu scderea excitabilitii tisulare (anelectrotonus). Un anelectrotonus puternic determin abolirea excitabilitii prin bloc anodic cu efect antalgic n electoterapie. Excitabilitatea structurilor neuro-musculare depinde i de sensul de variaie a intensitii curentului electric: pozitiv la nchiderea circuitului de stimulare i negativ la deschiderea circuitului. Astfel la ntreruperea circuitului, efectele asupra excitabilitatii se inverseaz. LEGEA CONTRACIILOR este consecina modificrilor de excitabilitate musculara prin fenomenele de electrotonus i poate fi exprimat prin relaia de apariie a contraciilor: CIC > CIA > CDA > CDC , unde: CIC (A) este contracia la nchiderea catodului (anodului), CDA (C) este contracia la deschiderea anodului (catodului). Amplitudinea rspunsului (contraciei) se evalueaz pe baza amplitudinii potenialului evocat muscular .

Formula este utilizat n stabilirea unui electrodiagnostic corect n leziuni ale nervilor periferici (muchi denervat). n aceste situaii amplitudinea contraciilor se inverseaz sau se egalizeaz, ceea ce reprezint un semn de reacie degenerativ - parial sau total. Determinarea parametrilor impulsurilor de stimulare n cureni rectangulari i triunghiulari permite aprecierea gradului de denervare:
165

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

(coeficientul de acomodare) = Intensitatea minim curent triunghiular / Intensitatea minim curent rectangular cu durate de 1000 ms ce produc contracia. (normal = 2,5 6). n denervri pariale scade sub limita inferioar spre 1, iar n denervri totale scade sub 1. III. Electrodiagnosticul de detecie (electromiografia) Reprezint metoda de nregistrare a potenialelor bioelectrice produse spontan sau prin stimulare adecvat la nivelul unitii motorii, aflat n diverse condiii fiziologice sau patologice. Semnalul cules reprezint suma potenialelor electrice ale fibrelor musculare din unitile motorii investigate. 1. Variante tehnice de culegere a semnalului EMG: a. EMG global - presupune analiz activitii electrice a tuturor UM dintr-un muchi, de obicei prin culegere de suprafa; b. EMG elementar - realizeaz nregistrarea potenialelor de UM prin culegere de profunzime (electrod acicular); c. EMG de unic fibr (SFEMG- Single Fiber EMG) este o tehnic de finee ce exploreaz dispoziia spaial a fibrelor musculare n interiorul unei UM.

2. Parametrii specifici EMG: Semnalul EMG reprezint suma unor semnale elementare generate la nivelul unitilor motorii, denumite poteniale de unitate motorie (PUM). Poate fi caracterizat prin parametrii specifici oricrui semnal bioelectric: morfolologia, amplitudinea , durata, frecvena-fig.10.2.
166

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. 10.2. - Potenialul de unitate motorie (PUM) : caracteristici a) Morfologia potenialelor de unitate motorie: PUM pot fi mono, bi, tri, sau polifazice, mai frecvent trifazice Polifazismul poate apare prin: i) plasarea electrodului ntr-un teritoriu de ntreptrundere a dou UM (condiii normale); ii) sincronizarea defectuoas a fibrelor musculare dintr-o UM unic (patologic). Valori normale: polifazism < 12 % din totalul PUM. Peste aceast cifr, traseul semnific modificri funcionale ale UM. b) Amplitudinea PUM este un indicator al coeficientului de inervaie a UM Amplitudinea PUM depinde de intensitatea cmpului electric realizat de activitii electrice a fibrelor musculare din UM. Valori normale: 200 - 400 V Amplitudinea traseului electromiografic evalueaz fora de contracie a musculaturii i rezult din sumarea spaial a amplitudinii PUM
167

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

mobilizate n contracie. (electrodul "simte" activitatea electric a unor UM din ce n ce mai ndeprtate, care se suprapun peste PUM nregistrate iniial). Valori normale: 200 - 400 V traseu simplu, 500 600 V traseu intermediar, cu limita superioar pn la 2000 V - traseu de interferen (dupa Isch). c) Durata PUM evalueaz sincronizarea activitii neuro- musculare i gradul de dispersie a fibrelor musculare. Depinde de mai muli factori: i) tehnica utilizat - dac electrodul este inserat n mijlocul UM, sincronizarea fibrelor este mai bun i durata PA mai mic; ii) densitatea UM - la un grad mare de dispersie a fibrelor musculare, timpul de culegere i durata PUM vor fi mai mari; iii) tipul de fibre musculare investigate - durata este mai mare n UM cu fibre roii i mai mic n UM cu fibre albe. iv) factori fiziologici: vrsta, temperatura, starea de oboseal etc. Valori normale: 3 - 6 ms (Bisschop/Dumoulin), 4 8 ms (Isch), cu variaii: 8- 12 ms la muchii membrelor i 5 - 6 ms la muchii feei (Buchthal). Se admit ca valori medii de cca 5ms (Pinelli)

d) Frecvena PUM Reflect frecvena stimulului central i sincronizarea cu efectorul muscular (vezi cronaxia motorie). Frecvena de descrcare a UM crete paralel cu intensitatea efortului muscular. n timpul unei contracii maximale, ritmul de descrcare al motoneuronilor crete n decurs de cteva ms pn la 60 - 100 Hz; aceast frecven poate fi meninut pe o
168

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

perioad scurt, dup care scade treptat. Pe durata unei contracii susinute (constante), frecvena se menine la aproximativ 20 Hz. Pe traseul EMG, creterea frecvenei determin fenomene de sumaie temporal prin suprapunerea PUM individuale, care nu mai apar distincte. Valori normale: variabile, de la 4 - 6 Hz n contracii uoare, 20- 30 Hz n contracii medii i pn la 50 - 60 Hz n contracii puternice. 3. Traseul EMG normal Aspectul EMG este determinat de mai muli factori, dintre care menionm: 1) numrul (densitatea) fibrelor musculare din unitatea motorie; 2) nivelul de activitate funcional a fiecrei fibre; 3) perioada de laten a sinapselor neuromusculare; 4) viteza de conducere prin fibrele musculare; 5) modalitatea de culegere (tipul de electrozi): culegere de suprafaa (EMG global) sau de profunzime (EMG de UM) . a) Traseul simplu (fig.10.3.): Se obine n timpul unei contracii uoare i const din PUM mono- sau bifazice. Parametri specifici: amplitudinea = 200- 400 V, durata = 3- 4 ms, frecvena = 4- 10 Hz.

Fig.10.3. - Traseul EMG de tip simplu


169

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

b) Traseul intermediar (fig.10.4.) Se obine la o contracie de intensitate medie; prin fenomenul de recrutare spaial, electrodul coaxial "vede" un numr mai mare de fibre active, aparinnd mai multor UM. Parametri specifici: amplitudine = 500- 600 V, frecvena = 15-25 Hz.

Fig.10.4. - Traseul EMG de tip intermediar c) Traseul interferenial (fig.10.5.) Se obine n contracie maximal i const dintr-o succesiune de PUM care nu mai pot fi analizate distinct. Traseul este asemntor cu cel obinut prin culegerea de suprafa. Parametri specifici: amplitudine = 1000- 1200- 2000 V, frecvena = 50 Hz (pentru PUM) i 1000 - 1200 Hz pentru traseul global.

170

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig.10.5. - Traseul EMG de tip interferenial d) Ritmul Piper (fig.10.6.) Este o form a traseului de interferen, obinut prin contracie maximal la contrarezisten. Apare sub form de vrfuri sinusoidale cu frecventa de 40 - 50 Hz , ale cror amplitudine, durat i frecven sunt determinate de gradul de sincronizare a descrcrilor motoneuronale.

Fig.10.6. - Ritm Piper

Electromiografia patologic Afectarea neuronului motor periferic sau fibrelor musculare deservite produce modificri distincte n semiologia electromiografic
171

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

cunoscute sub denumirea de traseu EMG de tip neurogen, respectiv traseu EMG de tip miogen. Traseul EMG de tip miogen (fig.10.7.) apare n bolile musculare (miopatii) i se caracterizeaz prin : 1. EMG de repaus: - lipsa activitii spontane n repaus 2. EMG de contractie: - traseu mbogit cu poteniale polifazice de scurt durat i de amplitudine redus

Fig.10.7. - Traseu EMG de tip miogen Clasificarea miopatiilor si modificarile EMG specifice: 1) Miopatii degenerative ereditare : Distrofia muscular progresiv DMP caracterizat morfopatologic prin atrofia musculaturii proximale nlocuite de esut conjunctivo-grsos DMP categoria I: transmitere genetica X recesiva ( mama fii) : DMP forma benigna BEKER KIENER cu debut tardiv (5 25 ani) i evoluie lent

DMP forma sever DUCHENNE caracterizat prin apariia de amiotrofii simetrice la musculatura proximal centura pelvifemural, apoi
172

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

scapulohumeral la vrsta de 3-5 ani cu distalizare ulterioar, imobilizare i deces n jurul vrstei de 20- 30 de ani. DMP categoria II: transmitere genetica autosom recesiv : DMP de centur DMP a copilului (include ambele sexe) DMP categoria III : transmitere genetica autosom - dominan : DMP facio-scapulo-humeral DMP ocular DMP distal tip juvenil i tip tardiv intereseaz musculatura proximal debutul juvenil se nsoete de pseudohipertrofie debutul tardiv se nsoete de atrofie EMG n Distrofia musculara progresiv EMG de repaus: - sileniu electric cteodat poteniale de fibrilaie (denervare prin necroz segmentar) poteniale bizare de mare frecven EMG de contracie: - traseu de interferen la intensitate mic a contraciei (prin mbogirea cu PUM polifazice cu amplitudine mic 65% din normal i durat scurt 80% din normal i frecven de 250 c/sec) 2) Miopatii congenitale: Miotonie caracterizat prin dificultatea n relaxarea musculaturii dup activitate i exagerarea reflexelor osteotendinoase.

Miotonie congenital Thomsen miotonie i hipertrofie difuz predominant la membrele inferioare compatibil cu supravieuirea 173

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Miotonie distrofic Steinert cauzat de un deficit de colinesteraz i exces de acetilcolin i caracterizat prin miotonie, atrofie de tip distal: fa, gt (m. sternocleidomastoidian, m. trapez), membre cu debut la 15 ani. Paramiotonia congenitala Eulenburg este miotonia la frig sau la efort. EMG n Miotonie : se ofer date in culegerile pe musculatura distal (fig.10.8.)

Fig. 10.8. - Salva miotonic Miotonia congenitala THOMSEN: Salva miotonic: descrcri de poteniale bifazice cu durat scurt (1-2 ms) i frecven crescut 150 c/s i cu amplitudine rapid crescnd de la 50 la 400 V i descretere gradual n 2-4 s ; produs la inseria acului, percuia tendonului. Diminu la repetarea contraciei i tratament cu chinidin sau procainamid. Miotonia atrofica STEINERT: se identific modificri identice. Pe traseul de contracie voluntar se observ fusuri de poteniale cu durat de zeci de milisecunde. Durata salvei miotonice i devierea fa de normal a parametrilor
174 PUM sunt criterii de diagnostic i evoluie.

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

3) Miopatii dobndite: de etiologie inflamatorie: Polimiozite de etiologie spasmofilia) Polimiozitele se caracterizeaz prin diminuarea forei musculare cu caracter de pareze interesnd musculatura proximal a centurilor, dureri musculare spontane i la mobilizari pasive i active, consistena edematoas a muchilor. Laborator: VSH crescut, leucocitoz cu eozinofilie, creteri ale transaminazelor, aldolaze, creatinfosfokinaze. Forme clinice: Polidermatomiozite: - leziuni cutanate i musculare Polimiozite: - leziuni predominant musculare Polineuromiozite: - leziuni musculare i nervoase (tulburri de sensibilitate, pareze, abolirea ROT). EMG de repaus: - traseu de fibrilaie caracteristic predominant n forme acute i subacute, rare n forme cronice EMG de contracie: traseu de interferen la contracie de mic intensitate poteniale polifazice cu amplitudine redus pn la 100 V, cu durata medie de 1-4 ms, aprute la mobilizri pasive poteniale n dinte de ferstru la contracii puternice n contrarezistent (prin superpoziia potenialelor polifazice de mic amplitudine i durat proprie pe poteniale mici i scurte) endocrin : Miopatii endocrine (tiroid, paratiroid -

Spasmofilia se caracterizeaz prin creterea excitabilitii neuromusculare ca urmare a deficitului dobndit de calciu i magneziu 175

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

secundar deficitului de aport sau hormon parathormon, iar traseul EMG spontan evideniaz descrcri organizate sub form de dublete, triplete, multiplete (fig.10.9.)

Fig.10.9.- Aspect EMG de spasmofilie 4) Miastenia se caracterizeaz prin oboseala muscular rapid dup efort sau n cursul serii ducnd la pareze trectoare interesnd muchii occulomotori, muchii faciali, laringieni (ai fonaiei), muchii laringieni (ai deglutiie), muchii respiratori, musculatura proximal a membrelor. EMG in Miastenie: Reacia miastenic - diminuarea progresiv a traseului aprut n contracie maximal n contrarezisten i stimulare electric cu 5 10 c/sec. Reacia la Prostigmin arat creterea amplitudinii traseului EMG de stimulo-detectie evideniaz blocajul miastenic Traseul de tip neurogen apare n afectarea neuronului motor periferic determinnd atrofii musculare neurogene de tip spinal i de tip periferic dup cum este afectat pericarionul din cornul anterior medular, respectiv fibrele nervoase axonale.

1. Neuropatii prin afectarea pericarionului, manifestate prin sindrom de corn anterior medular:
176

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

amiotrofii spinale (degenerative) sdr. medulare infectioase (poliomielita) sdr. medulare compresive ( spondiloza, tumori medulare) malformatii congenitale 2. Polineuropatii axonale: neuropatii toxice (mercur, aur, thaliu, Vincristina) polineuropatia etanolic polineuropatia dismetabolic (crioglobulinemie, mielom multiplu, porfirie) polineuropatii ereditare (amiloidoza, analgezia ereditar, amiotrofia nevralgic) 3. Polineuropatii mielopatice: neuropatii toxice (difenilhidantoina) neuropatii infecioase (polineuropatia difteric) neuropatia diabetic etc. Caracterele traseului neurogen (fig.10.10.) 1. EMG de repaus - prezent activitii spontane manifestat prin poteniale de fibrilaie, de fasciculaie, de denervare, de reinervare 2. EMG de contracie traseu srcit n PUM cu ritm propriu de descrcare

177

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig.10.10. - Traseu EMG de tip neurogen Activitatea spontan de repaus manifestat prin poteniale de fasciculaie i poteniale de fibrilaie sunt semne patognomonice a denervrii recente fibrelor musculare, iar apariia potenialelor gigante i polifazice de denervare indic stadiul cronic al denervrii. Potenialul de fibrilaie (fig.10.11.): depolarizri - repolarizri continue (amplitudine 100 V, durata de 0,4 2 ms, frecvena de 4 10 c/s) fr expresie clinic sunt mai frecvente n polineuropatii periferice dect n cele spinale. Fig.10.11. - Poteniale de fibrilaie

178

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Potenialul de fasciculaie (fig.10.12.): depolarizri - repolarizri spontane (amplitudine 200V, durata 8 12 ms, frecvena 6 12 c/s) avnd expresie clinic. Indic o leziune medular iritativ.

Fig.10.12.- Poteniale de fasciculaie Potenial lent de denervare: poteniale bifazice, cu durat prelungit de 50 100 ms, amplitudine mare de pn la 1mV i ritm de 5 10 c/s aprute n stadiu de cronicizare. Potenialul polifazic de denervareI (fig.10.13.): apare n leziuni vechi medulare, radiculare, tronculare.

Fig.10.13.- Poteniale de denervare Poteniale de reinervare (fig.10.14.): apare n evoluii favorabile i are amplitudine de 50 500 V, durata de 8 50 ms, forma bi si polifazic, ritm rapid de 20 30 c/s.
179

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig.10.14. - Poteniale de reinervare Amiotrofiile spinale se caracterizeaz pe EMG de contracie prin PUM cu durat crescut peste 12 ms, amplitudine crescut, poteniale gigant n stadiu cronic i o frecven crescut a potenialelor de fibrilaie Amiotrofiile periferice se caracterizeaz pe EMG de contracie prin morfologie normal a PUM (amplitudine i durat) i o frecven crescut a potenialelor polifazice cu vrfuri scurte. e) Traseul EMG de efort: Efortul i oboseala muscular reprezint situaii n care explorarea EMG s-a dovedit util. n condiii de oboseal muscular, traseul EMG sufer urmtoarele transformri: scade amplitudinea PUM; frecvena i regularitatea descrcrilor scad (pe traseul intermediar); apare o tendin de sincronizare ntre diverse UM, care genereaz poteniale supravoltate. Analiza spectral constat o tendin de deplasare a descrcrilor ctre frecvenele joase.

IV. Electrodiagnosticul de stimulo - detecie


180

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Const n msurarea vitezei de conducere pe fibrele nervoase motorii sau senzitive. 1. Viteza de conducere a fibrelor nervoase motorii (VCM) Este un test obiectiv utilizat n diagnosticul i clasificarea bolilor neuro-musculare. Poate releva existena unei neuropatii sau a unei miopatii. Se realizeaz prin stimularea unui nerv periferic n dou puncte accesibile ale traiectului sau (proximal i distal) i culegerea potenialului motor evocat (raspuns M) la nivelul muchiului respectiv. Este necesar calculul latenelor celor dou rspunsuri musculare, cuprinse ntre momentul stimulrii nervului motor i momentul apariiei rspunsului M pentru cele dou puncte de culegere (proximal i distal fa de locul culegerii): Viteza de conducere motorie este: VCM (m/ sec) = S/ DT ;unde se utilizeaz diferena DT dintre aceste latene i distana S dintre punctele de stimulare (masurat n cm) : Limite de valori normale: median: 49, 4- 69, 3 m/s (medie: 57 m/s); radial: 50- 70 m/s (medie: 60 m/s); cubital: 49 - 66 m/s (medie: 57 m/s); sciatic popliteu extern: 46 - 54 m/s sciatic popliteu intern: 40 - 58 m/s (medie: 50 m/s); facial: 43- 47 m/s. Factori care modific viteza de conducere motorie: vrsta (VCM la nou-nscut este 1/2 din cea a adultului, pe care o atinge ntre 3 i 5 ani. De la vrsta de 40 de ani VCM scade progresiv); inervat de nervul

181

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

temperatura (modificri de acelai sens cu temperatura - VCM crete la temperaturi ridicate); anestezice locale (scad VCM). ischemia (scade VCM). 2. Viteza de conducere a fibrelor nervoase senzitive (VCS) Principiul metodei este identic cu cel utilizat pentru fibrele motorii, difer tipul i plasarea electrozilor, ca i sensul de culegere a semnalului. Tehnica de determinare presupune stimularea tegumentar distal i culegerea potenialelor evocate senzitive (PES) de pe traiectul proximal al nervului. Stimularea receptorilor cutanai se transmite terminaiilor nervoase senzitive, care vehiculeaz informaia n sens centripet. Ca i la determinarea VCM, nregistrarea PES se realizeaz n doua puncte ale traiectului nervos, iar diferena de laten este utilizat n calculul VCS. Pentru laboratoarele n care nu exist dotare corespunztoare, se recomand determinarea VCS prin tehnica reflexului H (Hoffman) Acest rspuns este reprezentat de un potenial evocat muscular (rspuns tip M) care apare prin stimularea fibrelor nervoase senzitive, dup o laten mult mai mare (25- 35 ms) dect cea corespunztoare rspunsului M direct. Excitaia parcurge ntregul arc reflex senzitivo-motor (cale aferent ganglion spinal - rdcina posterioar a nervului rahidian, sinapsa cu motoneuronii din cornul medular anterior - terminaii axonale), de unde este transmis fibrelor musculare ale UM.

182

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Determinarea VCS prin tehnica reflexului H (fig.10.15.) se realizeaz stimulnd fibrele nervoase senzitive n dou puncte (distal i proximal), i calculnd diferena de laten corespunztoare celor dou rspunsuri M, dup formula deja cunoscut. Valori normale: median: 65- 69 m/s; cubital: 63- 66 m/s; radial: 58- 67 m/s; sciatic popliteu intern: 52- 55 m/s.

Fig.10.15. - Evoluia reflexului H i a rspunsului M la creterea intensitii curentului de stimulare de la 25 la 150 V, la stimularea nervului sciatic popliteu intern i culegerea din muchiul solear . Se remarc mecanismul diminurii amplitudinii potenialului evocat H i al creterii amplitudinii potenialului evocat M la mrirea intensitii curentului de stimulare (Dup Arseni i Popoviciu, 1984 ) Fenomenul Jitter

183

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Reprezint discrete fluctuaii de form i laten n apariia PUM consecutive, culese din aceeai U.M. Se evideniaz prin culegere cu electrozi de suprafa mic, la o vitez mare de baleiaj a spotului luminos. Fenomenul este considerat ca o expresie a unor variaii de ntirziere sinaptic la nivelul plcilor neuromusculare. Jitter-ul se evideniaz utiliznd stimuli supraliminali, deoarece stimularea subliminal la frecven nalt duce la apariia blocului. II . Electrodiagnosticul de stimulo-detectie II . 1. STIMULAREA se va realiza transcutanat, n dou puncte diferite pe traseul nervului explorat (se nltur din calcul ntrzierea datorat transmisiei neuromusculare (0,5 - 2 ms) i timpul de propagare a undei de la placa motorie la electrodul de culegere); cu ajutorul unui curent supramaximal (care va antrena n contracie toate grupele musculare) sub form de impulsuri rectangulare, cu durat de 0,5 - 1 ms i voltaj de 150 voli (necesar pentru stimularea nervilor din profunzimea esuturilor sau n situaiile n care pragul de excitabilitatea al fibrelor patologice este modificat) . II . 2 . DETECIA se culege rspunsul evocat la nivel muscular, fie prin intermediul unui electrod coaxial Bronck, fie prin plasarea a doi electrozi pe tegumentele regiunii explorate; biopotentialele astfel derivate sunt introduse ntr-un sistem de amplificare - redare (osciloscopic , foto , etc.) Nv . cubital - stimularea - detecia Se apreciaz : la nivelul cotului i pumnului muchiul adductor al degetului V
184

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

perioada de laten a rspunsului dup stimulare la nivelul cotului (TLMP = 8,6 ms) ; perioada de laten a rspunsului dup stimulare la nivelul pumnului (TLMD = 4 ms) ; distana ntre cele dou puncte de stimulare (24 cm) . VCM = S / T = 24 cm / 4,6 ms = 52 m/s TABEL 12 Viteza de conducere n fibrele motorii ale unor nervi VITEZA DE CONDUCERE NERVUL MOTORIE VCNm 53 75 m / s NERVUL CUBITAL 50- 70 m /s NERVUL MEDIAN NERVUL SCIATIC POPLITEU EXTERN (SPE) NERVUL SCIATIC POPLITEU INTERN (SPI) 40 55 m/ s 45 60 m /s

Variaii fiziologice ale valorilor VCN n fibrele motorii Exist o serie de factori care pot influena conducerea n fibra nervoas.
185

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Vrsta - nou-nascutul la termen prezint valori ale VCN reduse la jumatate fa de cele ale adultului; valorile cresc apoi i ating nivelul celor de la adult, n jurul vrstei de 35 ani (corespunztor maturrii nveliului de mielin al fibrelor nervoase); la vrstnici se constat o scdere a valorilor VCN, cu pn la 10% (datorit unor modificri circulatorii i metabolice). Segmentul de membru n care se face determinarea VCN are valori mai mari n segmentele proximale fa de cele distale ale aceluiai membru; aceeai situaie corespunde determinrilor realizate la nivelul membrelor superioare comparativ cu cele ale membrelor inferioare, diferenele explicndu-se prin scderea progresiv a temperaturii spre extremiti i prin reducerea diametrului fibrelor nervoase spre captul distal al acestora. Temperatura influeneaz direct proporional conducerea n fibrele nervoase. Astfel, scderea temperaturii locale cu fiecare 0C induce o scdere relativ liniar a conducerii cu 2,4 m/s Vascularizaia trunchiurilor nervoase respective. Ischemia provocat prin compresia braului cu maneta unui tensiometru, n care se pompeaz aer pn la o valoare a presiunii de 200 mm Hg, n interval de timp de 30 minute, va reduce valoarea VCN cu aproximativ 1/3. Valoarea se normalizeaza n timp de 6-8 minute, iar dac ischemia persist peste 35 minute, apare o blocare complet a conducerii nervoase.

Utilitatea clinic : Permite evaluarea n stadii extrem de precoce a polineuropatiilor, cu etiologie divers : toxice (mercur, sulfur de carbon)
186

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

alcoolic dismetabolic (diabet zaharat,hepatopatii cronice) II.E. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI I. Tonometria Tehnica realizeaz msurarea tonusului muscular, apreciat prin duritatea muchiului nainte i dup realizarea unei contracii musculare (izotonic, izometric, izokinetic) . Valori normale: se exprim n uniti convenionale - miotom, n valori absolute sau relative (diferena ntre starea de contracie i relaxare). Utilitatea clinic: evaluarea funcional a componentelor active, neuro- musculare, ale aparatului locomotor. La sportivii de performan tensiunea muscular diferenial este crescut (tensiunea contractil este mai mare, iar cea post-contractil mai scazut) n raport cu persoanele neantrenate. II. Dinamometria (fig.10.17.) Tehnica permite evaluarea fortei de contractie dezvoltate de diverse grupe musculare .

187

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig.10.17. - Dinamometrul medical S-au standardizat tehnici adaptate fiecarei grupe musculare, funcie de modul de solicitare i tipul de activitate. Valori normale se interpreteaz prin intermediul indicelui dinamometric: kg- fora (indicate de dinamometru) I.D. = ---------------------------------------------- x 100. greutate (kg) Tehnica este util n cel puin dou domenii: - evaluarea antrenamentului n medicina sportiv; - monitorizarea programului recuperator n afeciunile neuro-musculare. III. Ergometria- ergografia Tehnica evalueaz lucrul mecanic efectuat n condiii de solicitare standardizat, ca o msur a gradului de adaptare la efort. Cel mai frecvent se utilizeaz efortul fizic dozat al membrelor inferioare (solicitarea fiind obinut prin intermediul cicloergometrului sau al covorului rulant) (fig.10.18.). Prin reglarea palierelor de efort se
188

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

aplic o solicitare gradat. Determinarile simultane ale parametrilor de efort cardio-respiratori permit evaluarea adaptrii la efort a subiectului. Se poate evalua i lucrul mecanic efectuat de grupele musculare ale membrelor superioare (prin muchii flexori). Ergometria apreciaz capacitatea unui muchi de a realiza micarea (lucrul mecanic), n timp ce ergografia nscrie graficul oboselii musculare, muchiul fiind obligat s acioneze cu o for muscular constant, n ritmul unui metronom (ergograful MOSSO). Pe traseu se pot aprecia: curba de oboseal (linia descendent ce unete vrful secuselor musculare), n mod normal linie de oboseal; unghiul de oboseal (determinat de linie i abscis); diferena de oboseal (dintre amplitudinea a dou secuse succesive), diferen constant la un muchiul normal. Graficul de ergografie (fig.10.19.) permite analiza unor aspecte complexe: fenomenul de oboseal muscular; randamentul contractil; adaptarea locomotorie i cardio- respiratorie la efort .

189

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. 10.18. Cicloergometrul

Fig. 10. 19. - Grafice ale parametrilor cardiorespiratori n efort

190

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

IV. Goniometria - permite aprecierea mobilitaii articulare pe baza amplitudinii de micare, msurnd unghiul de mobilitate i folosind ca instrumentar goniometrul. Coeficientul de mobilitate se apreciaz n procente nsumnd produsele dintre unghiurile de mobilitate cu coeficienii funcionali de mobilitate pe sectoare de mobilitate ( 00 450, 450- 900, 900 - 1500 etc). Unghiurile de micare se pot nscrie pe diagramele Rocher realizate printr-o serie de cercuri concentrice reprezentnd din interior spre exterior unghiurile de micare de 50, 100,200 ,300, 500, 700 , 900 , 1100, 1300, 1500, 1800, dou axe rectangulare i dou axe la 100 fa de orizontal n cadranele superioare toate trecnd prin centrul cercurilor. Flexia este punctat pe axa vertical n sus (F), extensia pe axa vertical n jos (E), , adducia pe axa orizontal stng (A1), abducia pe axa orizontal dreapta (A2), pronaia / rotaia intern pe axa 100 cadranul superior stnga,(P), supinaia/ rotaia extern pe axa 100 n cadranul superior dreapta (S). Suprafaa delimitat de punctele F, E, A1, A2, P, S reprezint zona de micare articular. Se compar aria de mobilitate real cu aria de mobilitate teoretic pentru o articulaie. Punctele care coincid conturului corespund unei mobilitai articulare normale, punctele din interior ariei corespund reducerii mobilitii redoare articular, iar punctele dinafara ariei corespund hiperlaxitii articulare.

191

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Tabel 13 Valorile coeficientului de mobilitate apreciat prin goniometrie Articulaia Umr Micarea Flexie (Antepulsie) Abducie Sectorul de micare coeficientul NR0 0 90 90-130 130-170 0-45 45-90 Rotaie intern Rotaie extern Cot-antebra Retropulsie Flexie 90-180 0-80 0-95 50- 60 0-20 20-80 80-100 Supinaie Pronaie >100 0-30 30-90 0-30 30-60 Pumn Flexie 60-90 0-30 30-75 Extensie >75 0-30 30-80 Abducieadducie >80 20 / 45
192

0,4 0,2 0,1 0,3 0,2 0.1 0,1 0,1 0,1 0,4 0,6 0,9 0,4 0,4 0,2 0,4 0,2 0,1 0,7 0,4 0,2 0,9 0,5 0,1 0,2

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

old

Flexie

0-45 45-90

0,6 0,4 0,1 0,6 0,4 0,1 0,3 0,1 0,2 0,2 0,9 0,7 0,4 2 0,5 2 0,2

90-150 Abducie/Adduc 0-15 ie 45 /30 Rotaie extern Rotaie intern Extensie Flexie 15-30 30-60 0-30 30-80 35-45 30-50 0-45 45-90 Rotaie Lateralitate Flexie dorsal Flexie plantar 90-160 35-45 2-3 0-20 20-40 0-20 20-70 V. Kinemograma mersului

Genunchi

Glezn

Reprezint nregistrarea traiectoriilor unor puncte din lanul cinematic al organismului n timpul mersului. Primul moment n declanarea mersului este reprezentat de deplasarea centrului de greutate anterior i concomitent membru inferior de sprijin este ntins corpul fiind proiectat nainte i n sus. Secvenial cellalt membru inferior pendulant este proiectat nainte pe lng membrul de sprijin devenind el nsui membru de sprijin. Etapele mersului reprezint o succesiune de faze de sprijin unipodal separate prin faze de sprijin bipodal. nregistrrile cu 100 de imagini /secund au identificat urmtoarele faze : 1) debutul dublului sprijin
193

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

2) sprijinul bipodal 3) spijinul unipodal cu : - semipasul posterior - momentul verticalei - semipasul anterior 4) debutul sprijinului bipodal ulterior Traiectoria oldului prezint dou oscilaii verticale: una n faza de sprijin, iar cealalt n faza de pedulare. Traiectoria genunchiului reproduce micarile de sprijin bipodal i unipodal printr-o traiectorie de urcare i coborare. Traiectoria articulaiei gleznei reproduce fazele contactului i dezlipirii plantei de sol. n miopatii adaptarea locomotorie se realizeaz pe seama forelor musculare restante i mecanismelor de stabilizare pasiv. n alergare exist doar sprijin unipodal, iar ntre cele dou momente de sprijin sriturile prin proiecia corpului nainte i suspendarea sa pentru o fraciune de timp n aer nlocuiesc sprijinul bipodal. Centrul de greutate se deplaseaz pe un traiect sinusoidal n plan vertical i orizontal. Fotocinegrafia, fotopodografia i fotoplantochimografia nregistreaz chimograma plantar scriptic, fotografic i cinematografic, intensitatea presiunilor nregistrate de diferitelor zone ale regiunii plantare. II.F. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI I OPTICI Termografia: culege parametri funcionali dependeni de temperatur: circulaia sanguin i metabolism, prin utilizarea unei camere n infrarou care msoar distribuia radiaiei calorice pe tegumentele corpului. Este util n diagnosticul afectiunilor reumatismale degenerative precum i n controlul reaciei postoperatorii a plgii
194

EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

(hipertermie), n controlul terapeutic al medicatiei antireumatismale nesteroidiene i n diagnosticul tumorilor aparatului locomotor sau tulburrilor de irigaie periferic.

195