> \ 3. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR ,r , ¦ j ¦ , -. r ) ?. , ¦ ' ,¦; i , i j s 3.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE ¦ Inima este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga, în jos si înainte, si cu baza în sus, la dreapta si înapoi. Din punctele de vedere: anatomic, fiziologi c si patologic se deosebesc o inima (cord) stânga si o inima dreapta. Inima stânga este alcatuita din atriul si ventriculul stâng, separate prin orificiul atrio-ventricular. Atriul stâng primeste sânge arterial, care vine din plamân prin ce le patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stâng sau mitral este prevazut cu doua valve, care îl închid în timpul sistolei si îl lasa deschis în timpul diastolei. Ventriculul stâng primeste în diastola sângele care vine din atriul stâng, iar în sistola î evacueaza în artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitrala si insuficien ta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orif iciul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sânge venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si ale venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei v alve, care închid orificiul în sistola si îl deschid în diastola. Ventriculul drept prim este sângele din atriul drept în timpul diastolei si îl evacueaza în timpul sistolei în ar tera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut - ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar. Inima dreapta este motorul micii circulatii. Exi sta deci o mare circulatie sau circulatie siste-mica si o mica circulatie sau ci rculatie pulmonara. Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic: ma i întâi cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzând aceeasi cantitate de sânge pe care o primesc. Atriul drept primeste sângele venos din întreg organismul prin venele cave si îl împinge în ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare , ajunge în atriul stâng, de unde trece în ventriculul stâng si de aici - prin artera ao rta - este distribuit în toate tesuturile si organele. Inima este alcatuita din tr ei tunici: en-docardul, miocardul si pericardul. - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare. - Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din mioca rdul propriu-zis sau miocardul contractii si din tesutul specific sau excitocond uctor. Miocardul contractii are o grosime diferita în cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de a propulsa sângele în tot organismul, are un perete mul t mai gros decât cel drept, care împinge sângele numai spre cei doi plamâni. Atriile au un perete mult mai subtire decât al ventriculilor. Tesutul specific (fig. 30) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat în celule nervoase, si cuprinde: Vena cava superioara Nodul Keith si Hack Nodul lui Tawara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR Atriul stâng Fasciculul lui His Ramura stânga Ventriculul stâng i 271

Atriul drept Vena cava inferioara Ramura dreapta Ventriculul drept Fig. 3 0 - Tesutul specific (sistemul Keith-Tawara-His) - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat în peretele atriului drept, aproape de ori

ficiul de varsare al venei cave superioare; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat în partea postero-inferioara a septului interatrial, si fas ciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara în peretele interve ntricular si se împarte în doua ramuri (dreapta si stânga), care se termina prin retea ua anastomotica Purkinje în miocardul ventricular. - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleur a, doua foi: una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine în contact cu organele din vecinatate. între cele doua foi se afla cavitatea perica rdiaca. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endoc ardita sau pericardita) sau simultan (pancardita). Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare. Venele coro nare urmeaza traiectul arterelor si se Varsa în sinusul coronar, care se deschide în atriul drept. Inefvatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de Ia sistemul simpatic si para-simpatic. ' 3.2. NOTIUNI DE FfZiQLOGSE Revolutia cardiaca: Trecerea sângelui din atrii în ventriculi si apoi în arborele vasc ular împreuna cu fenomenele care determina si însotesc aceasta deplasare de sânge, poa rta numele de revolutie cardiaca: (fig. 31). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secu nde si cuprinde contractia atriilor.sau sislola atriala, care dubleaza 0,1 secun de; contractia ventriculilor sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul) întregii inimi, sau diaslola generala, care dureaza circa 0, 4 secunde. Inima este o pompa aspiratoare-respingatoare, circulatia sângelui fiind posibila d atorita contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca începe cu umplerea atriilor în timpul dias-tolei atriale, sângele vends din venele cave patrunzând în atriul drept, i ar sângele din venele pulmonare, în cel stâng. Patrunderea sângelui destinde peretii rel axati ai atriilor, pâna la o anumita limita, când începe contractia atriala, deci sist ola atriala, care evacueaza tot sângele atrial în ventriculi: 272 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Fig.'31 - Diastola si sistola (dupa Bariety), la stânga inima în diastola, la dreapt a în sistola, inima stânga hasurata, inima dreapta în alb; AA -artera aorta; AP - artera pulmonara; VP - vene le pulmonare; OA - orificiul aortic; OM - orificiul mitral; VS - ventriculul stâng. Acumularea sângelui în ventriculi duce la cresterea presiunii intraventriculare si înc eperea sistolei ventriculare (contractia ventriculilor). în timpul sistolei ventri culare, datorita presiunii ridicate din ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta, se închid valvulele atrioventriculare si se deschid va lvulele sigmoide. Dupa expulzarea sângelui din ventriculi, peretii acestora se rel axeaza si începe diastola ventriculara, când, datorita presiunii scazute din ventric uli, se închid valvulele sigmoide si se deschid cele atrio-ventriculare. La începutul diastolei ventriculare, sângele este aspirat din atrii de catre ventric uli. La sfârsitul diastolei ventriculare, contractia atriala (sistola atriala) con tribuie la varsarea în ventriculi a restului de sânge din atrii. Rezulta ca, în timpul revolutiei cardiace, atriile si ventriculii prezinta sistole (contractii) si diastole (relaxari) succesive, care se efectueaza în acelasi timp în cavitatile drepte si cele stângi. Diastola generala, adica relaxarea întregii inim i, se suprapune pe diastola ventriculara, dar dureaza mai putin decât aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioada a diastolei ventriculare. La individul normal au loc 70 - 80 de revolutii cardiace/min, care reprezinta de fapt bataile inimii. Contractiile cardiace sunt sub dependenta a doua mecanisme reglatoare -unul intracardiac, altul extracardiac. Mecanismul intracardiac este datorat tesutului specific. Se stie ca proprietatile miocardului sunt: - automatismul, adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli excitatori;

- excitabilitatea, care este dealtfel o proprietate generala a materiei vii; - conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul; - contractilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin contractie. Aut omatismul si conductibilitatea se datoresc tesutului specific si explica activit atea ritmica, regulata, a inimii. Frecventa batailor cardiace (70 - 80/min) este real izata de nodul Keith si Flack, denumit si nodul sinuzal, care emite stimuli cu a ceasta frecventa. De aceea, ritmul cardiac normal se mai cheama si ritm sinuzal. Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic si parasimpatic. Simpaticul (adrenalina, efedrina si toate substantele simpatomimetice) accelere aza ritmul cardiac, iar parasimpaticul îl rareste. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 273 Fiziologia vaselor: sistemul vascular este alcatuit dintr-un segment arterial, u nul ve-nos si un altul limfatic. Arterele au rolul de a conduce sângele de la inim a spre periferie. Peretii arterelor sunt mai grosi decât ai venelor si sunt format i dintr-o tunica interna (intima), alcatuita din celule endoteliale, o tunica me die, formata din fibre musculoelastice dispuse circular, qi o tunica externa, al catuita din fibre conjunctive si elastice. Datorita structurii lor elastice, aorta si vasele mari înmagazineaza o parte din e nergia dezvoltata de cord în sistola si o restituie în diastola, transformând undele d e sânge trimise de cord intermitent într-o curgere continua. Sângele circula în vase în virtutea legilor hidrodinamicii. Pentru a asigura circulati a, pompa cardiaca trebuie sa învinga rezistenta vasculara, deci sa functioneze ca o pompa cu presiune. Asadar, pentru circulatie, presiunea este factorul principa l. Ea este rezultatul unui factor central - forta de contractie a cordului - si a unui factor periferic - rezistenta vasculara. Circulatia în vene are loc ca o consecinta a circulatiei sângelui în artere si capilar e. Actiunea de pompa a inimii este suficienta pentru a asigura întoarcerea sângelui. 3.3. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE CARDIACA La un bolnav care prezinta o afectiune cardiovasculara, anamneza trebuie sa prec izeze îndeosebi: - în antecedentele personale - existenta unor crize de reumatism articular acut, a unor infectii de focar, în special angine, în copilarie sau adolescenta, a unei bro nsite cronice, a unui astm emfizem sau a unei pneumoconioze - cauze frecvente de cord pulmonar cronic; - în antecedentele eredecolaterale - existenta eventuala a unor boli cu rasunet ca rdiovascular la descendenti: hipertensiune arteriala, ateroscleroza (accidente c oronariene, vasculare, cerebrale, arterite), diabet; - printre tulburarile functionale recente - existenta dispneei, a durerilor prec ardiace, a palpitatiilor. 3.3.1. SIMPTOME FUNCTIONALE . Dispneea este dificultatea de a respira si se caracterizeaza prin sete de aer si senzatie de sufocare. Apare de obicei în insuficienta cardiaca stânga, în care scade rezerva cardiaca, în incapacitatea inimii stângi de a evacua întreaga cantitate de sânge primita de la inima dreapta. Drept consecinta apare staza în circulatia pulmonara , cresterea rigiditatii pulmonare si scadere a elasticitatii sale, fenomene care maresc efortul respirator si duc la aparitia dispneei. Insuficienta cardiaca stânga este provocata de hipertensiune arteriala, valvulopat ii aortice sau mitrale, ateroscleroza coronariana, stenoza mitrala. în cazul insuficientei cardiace drepte, provocata de unele boli pulmonare (bronsit a cronica, emfizem, astm etc.), dispneea are o origine respiratorie. Dispneea ca rdiaca se caracterizeaza prin respiratii frecvente (polipnee) si superficiale. L a început, insuficienta cardiaca stânga se manifesta sub forma de dispnee de efort. O varietate de dispnee de efort este dispneea vesperala, care se accentueaza, du pa cum arata si denumirea, spre seara. Cu timpul, dispneea, apare si în repaus, mai exact în decubit, adica în pozitia culcat , purtând denumirea ortopnee sau dispnee de decubit. 274 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Dispneea paroxistica sau astmul cardiac este o forma de dispnee care apare în acce

sub forma unor lovituri repetate în regiunea precordiala. anemia. activitatea inimii nu este perceputa. D at fiind frecventa si gravitatea durerii coronariene. Data fiind multitudinea cauzelor care provoaca dureri precordiale. hernie diafragmatica. are acel easi sedii si iradieri. dar în special în cardiopatiile ischemice coronariene. alcool). leziuni ale peretelui toracic etc. atroce. O semnificatie deosebita o au însa palpitatiile care apar în bolile cardiovasculare. sunt localizte precis de bolnav cu degetul în regiunea mamelonara stânga (spre vârful inimii). Efe drina. în fata unei dureri precordi ale. Au caracter de arsuri. Durerea precordiala este un simptom important. herpes. Daca nu se intervine prompt si energic. rozata.cu li nii transversale. tuse si neliniste. dar apare de obicei în repaus. 34 . provocate de compresiunea nervilor rahidieni. cu senzatia de sufocare. foarte abundenta. Toate aceste cauze pot fi eliminate relativ usor. Durerile extracardiace pot fi provocate de embolii pulmonare. si se întâlnesc în pericardite. în angina pectorala. trebuie pr .Sediul si iradierea durerii durerii în nevroza cardiaca în angina pectorala (dupa Bariety) torie) (dupa Bariety) Fig.12") si polpnee. Fig. infarctul miocardic si sindroamele interm ediare. are caracter constrictiv. în mod normal.). leziuni ale coloanei vertebrale sau ale articulatiilor vecine. hipert ensiunea sau hipoten-siunea arteriala. Lenegre) 1 . 3 . litiaza bili ara.). 32. Fig. eforturile mari. ab uzul de excitante (tutun. nu au legatura cu eforturile si pot dura ore într egi. localizari echivoce BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 275 Durerile cardiace sunt dureri organice.durerile din astenia neurocirculatorie nu au substrat organic. unele medicamente (Atropina. Au un caracter de întepatura s au arsura. apar brusc în spate si iradiaza în fata ("în centura"). durerea este localizata de bolnav retrosternal de obi cei neprecis. Palpitatiile sunt batai ale inimii resimtite la bolnav ca senzatii neplacute. nu iradiaza. iar criza de sufocare nocturna nu dispare. la câteva ore dupa culcare. sunt bine delimitate de bolnav. localizari sugestive pentru durerile nevrotice. tahicardia paroxistica. 32 . Durerea din infarctul miocardic este mai intensa. Dupa aspectul clinic si anatomopatologic.punctat. în special la mers. aritmii cu ritm rapid.în negru localizari sugestive pentru durerile an -ginoase. fibrilatia atriala etc. unele tulburari digestive (aerofagii. cafea. iradiaza în umarul si fata interna a membrului tora cic stâng. extracte tiroidiene etc. pleur ezie. su paratoare. febra. ci din contra se agraveaza. caracterizata prin alternante de apnee (10 . brusc. nevralgii intercostale. apar la persoan e nevrotice cu psihic mai labil. zoster. pneumotorax. anevrismul aor tic. 33 . astmul cardiac îmbraca aspectul edemului pulmonar acut. pentru fiecare durere trebuie precizata natura sa . adeseori noaptea. 2 . Exista numeroase cauze extracardiace care pot provoca palpitatii: starile de excitatie psihica. s fârsitul este fatal.se si survine de obicei noaptea. Dureaza o re sau chiar zile si nu cedeaza la nitroglicerina. în special la femei. . Dintre acestea trebuie sa retina atentia tulburarile de ritm (aritmia extrasist olica.cardiaca sau extracardaica (fig.). cu ambele palme. apare la efort. constipa tie etc. hipertiroidismul menopauza). stenoza mitrala.Sediul (astenia neurocircula în formele severe. primul gest diagnostic îl constituie confirmarea sau infirmarea acestei cauze .durerile radiculare. ceai. se însoteste de anxietate. O forma speciala de dispnee este respiratia periodica CheyneStokes. Când un bolnav acuza palpitatii. în cadrul cardiopatiilor ischemice coron ariene se deosebesc: angina pectorala.Localizarea si iradierea durerilor precordiale (dupa I. 33 . aparând o expectorat ie spumoasa. Trebuie sa retina atentia însa doua grupe de dureri care pot genera confuzii: .34).

predomina în spatiul al V-lea intercostal stâng."dansul" arterial (artere hiperpulsatile) indica o insuficienta aortica sau u n hiper-tiroidism. care permite cedarea unei cantitati mai mari de O2. chiar daca nu au antecedente cardiace. si în fibrilatia atriala. datorate insuficientei cardiace.accidentele motorii trecatoare sau definitive (afazii. insuficienta aortica. daca sunt regulate sau neregulate. tulburari vizuale si auditive apar în hiperte nsiunea sau hipotensiunea arteriala. Inspectia regiunii precordiale poate decela: bolirea regiunii precordiale (prin marirea accentuata a inimii la copii sau adolescenti) sau retractia sa (în simfiza pericardica).bombarea abdomenului prin ascita sau hepatomegalie de staza este un alt semn de insuficienta cardiaca dreapta. card ita reumatica. . Simptome nervoase: cefalee. nasului. fibrilatie atriala et c. Simptome digestive (dureri) în epigastru si hipocondrul drept. la cardiaci si la hipertensivi). Cianoza este o coloratie violacee a tegumentelor si a mucoaselor. pal-parea. Uneori. Simptome respiratorii: tusea cardiaca si hemoptizia. iar în pliglobulie apare si în conditii normale. bineîntel es. regiunea sacrata etc. . Diagnosticul palpitatiei depinde. . Simptome din partea altor aparate. si palpitatiilor aparute în cursul unor boli infectioase (difteria). în insuficienta cardiaca global a. tesuturilor.inspectia generala mai permite remarcarea edemelor în regiunile declive (membre inferioare. datorita trecerii sângelui venos în c el arterial. Intensitatea sa este proportionala cu bogatia în hemoglobina.culoarea tegumentelor si a mucoaselor: paloarea apare în endocardita lenta. în stare patologica.). paralizii. varsaturi. o pericardita cu lichid abundent. fie emboliei (stenoza mitrala.). fapt pentru care la anemici poate lipsi.turgescenta venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de in suficienta cardiaca dreapta. auscultatia. Palpitatiile neregulate apar în aritmia extrasistolica. insuficienta cardiaca.). . Este evidenta la nivelul obrajilor. hemiplegii. în unele boli cardiace congenitale. percutia. fie trombozei (ateroscleroza). datorita leziunilor pulmonare care împiedica hematoza. iar cianoza. în insuficienta cardiaca globala datorita încetinirii circulatiei capil are periferice.). în general trebuie acordata mai multa atentie palpitatiilor la pe rsoane care au depasit vârsta de 50 de ani. buzelor si al degetelor. daca dureaza putin sau un timp mai îndelungat. în cordul pulmonar cronic. cianoza este cel mai important simptom al insufi cientei cardiace drepte. socul s istolic apexian nu se percepe decât în decubit lateral stâng sau chiar nu este palpabi l. Este limitat si punctiform. cauza cea mai frecventa a palpitatiilor.ecizata natura lor: daca apar izolat sau în accese. Palparea permite sa se aprecieze: . datorita crest erii hemoglobinei reduse în sângele capilar. cu crestera concomitenta a hemoglobinei reduse în sângele capilar. prin marirea inimii. normal.3. . de cauza ei. sediul socului apexian (al vârfului etc. Este prezenta în bolile congenitale ale inimii. Inspecti a generala permite sa se evidentieze: .socul apexian care. .) se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiuneaarteriala). balo-nare epigastrica etc. greturi. a degetelor hipocratice (endocardita lenta) . ameteli. Inspectia implica inspectia generala si inspectia regiunii precordiale. SEMNE FIZICE ¦ Examenul obiectiv al unui cardiac utilizeaza cele patru metode clasice: inspecti a. paraze etc. 276 MANUAL DE MEDICINA INTERNA * 3.2. ateroscleroza cerebra la.pozitia bolnavului: ortopneea indica o insuficienta cardiaca stânga. Dupa cum dispneea este simptomul domina nt în insuficienta cardiaca stânga. puti n înauntrul liniei medico-claviculare. iar pozitia genu-pectorala. socul apexian se deplaseaza în jos si s .

datorit asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele doua zgomote normale. bolnavul fiind în repa us. EXPLORARI FUNCTIONALE 3. care se palpeaza de obi cei la ambele mâini. care apare în diferite forme de insuficienta cardiaca.' . Se aude mai bine la vârf. pedioas a.3. zgomotul al II-lea sau diastolic. auscultate di rect la inima.pulsul saltaret si depresibil. stenoza aortica) sau diastolice (stenoza mitrala. în fibrilatia atriala se numara pulsatiile si apoi bataile cardiace. suflurile pot fi sistolice (insfuicienta mitrala. cu trei degete (index. insufi cienta aortica). Auscultatia inimii permite uneori descoperirea frecaturii pericardiace . surd si prelun git. Primul zgomot este separat de al doilea prin pauza mica (sistola). ¦¦ . frecventa este de ce 70 de pulsatii/min. în sfârsit în picioare. în stare patologica pot aparea modificari de zgomote. care loveste degetul cu forta si apoi scade bru .palparea arterelor periferice (temporala. La inima normala se percep doua zgomote: zgomotul I sau sistolic. Sub influenta unor boli. tibi-ala posterioara. Pulsul bigeminat se caracterizeaza prin doua pulsatii . suflurile pot fi "extracardiacet (anorganice). uneori aproape imperceptibil. Modificarile cele mai caracteristice ale zgomotelor sunt: întarirea primului zgomo t la vârf'(stenoza mitrala). zgomot în trei timpi la vârf (stenoza mitrala. întarirea zgomotului al doilea la aorta (hipertensiunea arteriala) sau la pulmonara (stenoza mitrala.1. se întâlneste în extrasistole. tulburari de ritm. mai scurt si mai înalt. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 277 Zgomotele supraadaugate sunt suflurile si zgomotele. Obisnuit. Auscultatia se face cu urechea libera sau cu stetoscopul.pre stânga (în hipertrofia ventriculara stânga) sau numai spre stânga (în hipertrofia vent riculara dreapta). Suflurile cardiace pot fi o rganice (leziune a aparatului valvular) sau functionale (dilatare a cavitatilor inimii sau a arterei aorte ori pulmonare). si se numara de preferinta timp de un minut. zgomotul de galop este un ritm în trei timpi. apoi lateral stâng. Ultimele apar frecvent în insuficienta cardiaca. când apar accident al la persoane fara leziuni cardiace. iar ritmul regulat. Din acest pu nct de vedere se deosebesc: .r-\. se aude mai bine la b aza.pericardice.una puternica si alta sl aba.rH) 3. fiecarui bolnav i se cerceteaza pulsul radial. mediu si inelar). 3. iar al d oilea este separat de primul zgomot al revolutiei cardiace urmatoare prin pauza mare sau diastola. se spune ca pulsul este de ficitar. datorat închiderii valvulelor sigmoide aortice si pulmonare.:-nu tîî 'V ^(rjr-v.3. -freamatele (vibratii provocate de unele sufluri valvulare mai intense si mai as pre si care dau o senzatie tactila asemanatoare cu aceea perceputa aplicând palma pe spatele unei pisici care toarce) si frecaturile pericardice. femurala) permite aprecierea elasticitatii si permeabil itatii arteriale.semn im portant pentru diagnosticul pericarditelor. urmata de o pauza mai lunga. PROBE CLINICE Pulsul este o expansiune ritmica sincrona cu bataile inimii si se percepe când se comprima o artera pe un plan rezistent. carotida. .. Normal. Dupa timpul revolutiei cardiace în care apar. .pulsul mic si rapid.'. Dupa cauzele ca re le determina. bolnavul fiind asezat pe rând în decubit dorsal. Amplitudinea sau intensitatea masoara gradul expansiunii arteriale. Percutia face posibila aprecierea maririi si formei inimii. Se studiaza succesiv: Frecventa si ritmul. Daca primele sunt mai putin numeroase. se rares te (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul si intensitatea pulsatiilor sunt inegale). datorat închiderii valvulelor atrio-vtntriculare si contractiei miocardului. humerala.. si "cardiace". care apare în colapsul vascul ar.3.3. radiala. pulsul se accelereaza (tahisfigmie). zgomote supraadaugate (suflu ri).

A. pentru cea diastolica. si nu tensiunea peretelui ar terial. deoarece reflecta presiunea permanenta care actioneaza asu pra arterelor. Aceasta este o valoare variabila. T. Egalitatea batailor: pulsul poate fi alternant când o pulsatie slaba alterneaza cu una puternica. . în colaps scad ambele tensiuni.A.30 de minute). greutatea corporala. Tensiunea arteriala este forta cu care sângele circulant apasa asupra peretilor ar teriali. în clinostatism sau în pozitie sezânda. coarctatia de aorta. Face exceptie febra tifoida. Duritatea sau presiunea în artere se apreciaza prin presiunea care trebuie exercit ata asupra arterei pentru a face sa dispara unda pulsatila. respectând întotdeauna aceeasi ora de înr egistrare si utilizând acelasi tip de aparat.A. T. pentru cea sistolica. ulti ma fiind folosita în practica curenta. trebuie masurata la humerala. pozitie. deoarece valorile tensi onale înregistrate reflecta presiunea sângelui în artere. înregistrata când subiectul investigat se gaseste în rep aus psihic. Se deosebesc o tensiune arteriala maxima sau sistolica care corespunde sistolei ventriculare. care scade în repaus. De aceea. efectuând mai multe în registrari si notându-se cea mai mica valoare."¦¦ 278 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . inima propulseaza cu fiecar . care corespunde sfârsitului dia stolei. hipertiroidism. fie cea oscilatorie sau auscultatorie. Pulsul este dur în hip ertensiunea arteriala. este mai mare decât la cele toracice cu 20 . cu cât T° este mai ridicata. care ridica tensiunea diastolica..sc. deoarece provoaca hipertensiune venoasa. La membrele pelviene. tensiunea diastol ica scade uneori la zero.tensiunea arteriala bazala. cu bratul relaxat. la doua laturi de deget de plica corului. si o tensiune minima sau diastolica. la câtiva c entimetri sub marginea inferioara a mansetei. In mod normal. Stetoscopul se aplica pe artera humerala. T. în functie de vârsta. efort muscular . insuficenta a or-tica.160 mm Hg. blocul total. Aceasta nu va fi mentinuta umflata prea mult timp. Mai corect este termenul de presiune arteriala.A. Corect. Aparatele se numesc sfigmomanometre.3. fizic si metabolic. în practica se foloseste termenul de tensiune arteriala. mese. a parând în formele maligne de hipertensiune. având grija sa nu fie nici prea strânsa.A. Diferenta dintre aceste doua valori se numeste tensiunea diferentiala. pulsu l este cu atât mai rapid. 3. în metoda ausculatatorie se întrebuinteaza apar atul Riva-Rocci sau aparatul Viquez-Leubry. Valoarea aratata de manometru la aparitia primului zgomot indica tensiunea maxima (sistolica). când pulsul nu creste corespunzator cu T°. sarcini. tuse.tensiunea ocazionala. Cresterea tensiunii sistolice se întâlneste în hipertensiunea arteriala. Manseta se aplica pe partea interna a bratului. Valorile normale sunt considerate astazi pentru maxima 140 . ritmul fiind regulat. reprezentata de valorile înregistrate în conditii obisnuite de examinare. iar pentru minima 90/95 mm Hg (Comitetul de experti al O. excitatii psihice. Este preferabil ca pacientul sa stea culcat. iar uneori si la membrele pelviene (indispensabil în unele forme de hipertensiune). Pentru evitarea factorilor care influenteaza T. Unii autori deosebesc: . apnee.40 mm Hg. bilateral (pentru a surprinde o event uala asimetrie tensionala).S. PROBE HEMODINAMICE Debitul cardiac: ca o consecinta a activitatii sale. se înregistreaza pompând aer în manseta si decomprimând progresiv în timp ce se asculta artera cu stetoscopul. Tensiunea diastolica se not eaza în momentul când zgomotele devin mai asurzite. în ortostatism. sex.3. Pentru acelasi individ. în general exista variatii ale T. dezvelit pâna la u mar si asezat orizontal la înaltimea cordului. hipertensiunea diastolica are un prognostic mai grav. Presiunea diastolica este mai importanta.). nici prea larga. aceasta se ia când bolnavul est e în repaus fizic si psihic (culcat timp de 10 .M.2. Se utilizeaza fie metoda palpatorie. Unii autori noteaza si momentul când zgomotele dispar complet. în insuficienta aortica. datorita presiunii diastolice joase. se întâlneste în insuficienta aortica si poarta denumirea de pulsul Corrigan. si cu 10-20 mm Hg. aceasta este o constanta .

6 1 de sânge. cu hârtie carbon etc.sistem care permite urmarirea vizuala a curbei electrocardiografice pe un ecran. p ericardita constrictiva. încât sa se gaseasca la nivelul atriului drept. Alungirea timpului brat-plamân se întâlneste în insuficienta cardiaca dreapta. cu în scriere directa sau mecanica (cu cerneala. Unele aparate dispun si de osciloscoape . se utilizeaza De colin (gust amar). 3.3. Acesta este debitul sistolic. Debitul cardiac este marit în efo rt. Presiunea venoasa se poate aprecia si clinic. ELECTROCARDIOGRAFE Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima în cursul activitatii sale. . se sprijina bra tul relaxat în asa fel. Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirecta sau fotografica fie. unele form e de cord pulmonar cronic si scazut. La a cest nivel trebuie sa se gaseasca vena în care se cerceteaza presiunea venoasa. Determinarea consta în introducerea unei substante straine în sistemul venos perifer ic si cronometrarea timpului necesar ca sa apara reactia. stilet. Curentii electrici produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata tegumentel or prin tesuturi. bolnavul fiind culcat.e sistola (contractie) în artera aorta si pulmonara câte 60 .capilar periferic) = 13".). fibrilatie atriala. emotii. pericardite constrictive sau cu lichid abundent. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati în doua puncte diferite ale inimii sa u chiar la distanta de inima. scade a doua). hiperti roidism. în insuficienta cardiaca. fiuoresceina.timpul brat-limba (vena bratului . se injecteaza în ve na bratului eter si se noteaza momentul când apare mirosul de eter. stari febrile.nivel flebostatic -se ia înaltimea atriului drept. iar scurtarea. soc. .25".70 ml sânge. la nivelul celui de-al IV-lea spatiu intercostal sau la 5 cm sub linia sternala anterioara.timpul brat-plaman (vena bratului . Se cerceteaza: . încalzit. sarcina. Pentru a fi înregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte sensibile. pericardite. în toate cazurile care cresc debitul cardiac. Alungirea timpului brat-limba peste 20" se întâlneste în insuficienta cardiaca stânga. apreciata a fi la unirea celor doua t reimi posterioare cu BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 279 treimea anterioara a diametrului antero-posterior al toracelui. compresiunea venei cave superioare. înaltimea coloanei de lichid reprezinta valoarea presiunii venoase exprimate în centimetri de apa (normal pâna la 12 cm H2O). în anemii. gluconat de calciu (senzatie de caldura). Timpul de circulatie este timpul necesar sângelui ca sa parcurga un segment al sis temului circulator si variaza invers cu viteza de circulatie (când creste primul.timpul brat-brat (vena bratului . Dupa un repaus al bolnavului de cel putin 15 minute. anemii. aparatul Moritz-Tabora sau un simplu tub gradat. Se cerceteaza prin metode directe sau indirecte. care creste în insuficiente cardi ace drepte. Presiunea venoasa este presiunea exercitata de sângele venos asupra peretilor vene lor.vena bratului opus) = 20 . pericardi ta constrictiva etc. febra. a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul.3. racordat Ia tubul gradat care contine solutie salina citratata. stenoze valvulare. tahicardii paroxistice. în stare normala. Echilibrarea tensionala se face prin scurgerea în vena a surplusului de lichid. în timp ce debitul cardiac reprezinta cantitatea de sânge expulza ta de fiecare ventricul într-un minut. tahicardii pes te 170. fie reperând o vena turgesce nta de pe fata dorsala a mâinii pacientului culcat si observând nivelul la care disp are turgescenta ridicând mâna. înmultind frecventa cu debitul sistolic se po ate obtine debitul cardiac.. Me toda directa foloseste mano-metrul Claude. hipertiroidism beri-beri. emfizemul pulmonar. deci indirect. în prezent se întrebuinteaza tot mai frec .6". fie raportând nivelul tur-gescentei jugulare la linia sternala anterioara. înaltimea în centimetri de la planul atriului drept la ac est nivel exprima aproximativ presiunea venoasa. Se punctioneaz a vena de la plica cotului cu un ac gros.capilar pulmonar) .3. care este de 5 . iar scurtarea. Ca nivel de reper . aceasta cantitate este egala pentru cei doi ventriculi.

în care electrozii sunt asezati pe membre sau pe regiun ea pre-cordiala. V3 si V4 septul interventricular.fie direc t pe cord.în spatiul al V-lea intercostal. v6 . verde pentru piciorul stâng si g alben pentru bratul stâng). V2 .). 35 . ovale sau dreptunghiulare.aVL. fie pe suprafata corpului. Bolnavul se afla în decubit dorsal.aVF .Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care înregistreaza diferentele de potential din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator.antebratul stâng . V este un simbol care desemneaza deriva tiile unipolare ale membrelor. polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cât mai departe de inima si numit electrod indiferent: .extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal stâng. în mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii: . Temperatura cam erei sa fie de cea 20°. deoarece electrodu l explorator este asezat mai aproape de inima. relaxat fizic si psihic. pe linia axilara mijlocie. care se fixeaza pe membr e sau torace prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin conductori elec trici.gamba stânga Obisnuit. 1 2 3 4 Fig.antebratul stâng .gamba stânga . Tegumentele vor fi degresate cu alcool.la jumatatea distantei dintre V2 si V4.în spatiul al V-lea intercostal. L (left stânga) s i F (foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza car e arata locul unde se aplica electrodul explorator (fig. sora medicala trebuie sa pregateasca bolnavul si apar atul. Sturm) . semidirecte 280 MANUAL DE MEDICINA INTERNA (esofagiene) si indirecte. la diferite distante de inima. stâng si piciorul stâng.Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectând cei doi poli ai galvanometr ului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de inima: antebratul drept . Vj si V2 exploreaza ventriculul drept.Dt . 36 .derivatia unipolara a piciorului stâng BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 281 "a" simbolizeaza conducerea amplificata. iar V5 si V6 ventriculul stâng. iar electrozii pus . notate cu semne sa u culori conventionale (rosu pentru bratul drept. Electrozii sunt fixati de torace cu o curea.antebratul drept . pe linia medio-claviculara stânga.D2 .extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal drept. Punctele de explorare sunt în numar de sase. iar derivatiile primesc ca simbol lit era V: Vi .Proiectia inimii pe peretele toracic anterior si pozitia electrozilor în derivatiile precordiale Fig. aparatele sunt prevazute cu trei fire conducatoare. V3 .D3 . Cele trei derivatii standard sunt: .Derivatiile unipolare ale membrelor se obtin conectând polul pozitiv al galvano metrului cu un electrod asezat pe rând pe fiecare din cele trei membre (electrod e xplorator).vent aparate care permit înscrierea simultana a mai multor derivatii electrocardio grafice si chiar a altor grafice (fonocardiograma. pulsul venos etc. . 35.derivatia unipolara a bratului drept .în spatiul al V-lea intercostal. Pentru efect uarea electrocardiogramei. 36). V5 .antebratul drept . Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii . Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se deosebesc derivati i directe (endocavitar prin cateterism). Amplitud inea deflexiu-nilor este mai mare decât în derivatiile membrelor.&VR. iar literele R (right = dreapta).Electrocardiograma normala (dupa A. V4 . pe linia axilara anterioara.derivatia unipolara a bratului stâng . Electrozii sunt piese metalice rotunde.

0. Când complexul Q. aceasta se noteaza cu QS. iar prima deflexiune negativa cu Q. Unda Tcorespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi.08" . Vectocardiografia este o metoda grafica derivata din ECG. vârsta. Este rotunjita si de obicei pozitiva Segmentul ST si unda T constituie faza terminala a ventricu logramei. Sfigmografia^consta în înscrierea grafica a pulsului arterial. Dureaza 0. intoxicatiei cu unele droguri (Chinidina. Se poate înregistra si pulsul carotidian. Dureaza 0. diagnosticul clinic. Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara. c are da o reprezentare spatiala a activitatii electrice a inimii. chinidina). iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. Segment ul 5Teste de obicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice. El ectrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde). Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R. Pentru fiecare bolnav se noteaza numele. Dar electrocardi ograma nu da indicatii asupra compensarii sau decompensarii cordului. Flebcvgrafia_ înregistreaza pulsatiile venei jugulare. Când complexul ventricular este alcatuit dintro singura unda negativa. prin evidentierea traiectelor anatomice (sonda fiind radioopaca.11" în precordiale. QRS si T. prin intermediul unor fâsii de pânza u date cu solutie salina (clorura de bicarbonat de sodiu). Digitala). recoltari de probe de sânge pentru dozarea O2 si CO2. se controleaza functionarea. cardiopatiilor ischemice co ronariene.R. unele notiuni elementare trebuie sa le posede si asistenta. Se mai numeste si faza initiala sau rapida. Intervalul P-Q sau P-R (dupa cum complexul ventricular începe cu Q sau R) corespun de activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia.2. Unda P reprezinta procesul de activare atriala. S".6 . iar intervalul T-P reprez inta dias-tola electrica. iar undele negative care urmea za unde R se noteaza cu S. Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. permitând rec oltari de sânge si înregistrari de presiuni în cavitatile inimii. Fonocardiograma n ormala prezinta grupuri de vibratii care reprezinta zgomotele 1 si 2.12" 0.precizarea diagnosticului unor boli congenitale. Deflexiunile se numesc P. este alcatuit din mai multe deflexiuni. hipertrofiilor ventriculare. profesia. Cateterismul inimii este o metoda de explorare a cordului care consta în introduce rea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic. Durata complexului este de 0. Ele^tr^cardiograma_este o metoda grafica precisa si simpla care reflecta fidel a ctivitatea miocardului. permitând uneori chiar localizarea leziunii. Fonocardiografia este o metoda care înregistreaza grafic zgomotele si suflurile pr oduse de inima. 6 .0. Aparatul se pune în contact cu sursa de curent. segmente si inte rvale.5 mm. Are o forma rotunjita si obisnui t este pozitiva. proba selectiva .masurarea presiunilor intracavitare.S.10" în derivatiile membrelor si de 0. cu ajutorul unui microfon asezat pe diferitele focare de auscult atie. este vizibila radiologie). tulburarilor de conduce re (blocuri de ramura). care-l priveste pe medic. se fi xeaza electrozii si se procedeaza la înregistrare. asupra eti ologiei si prognosticului cardiopatiilor. în practica est e foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm. S'.i în contact cu membrele pe regiuni ne-paroase. în special a celui radi al. E mai scurt în tahicardie si mai lung în bradicardie.11" si are o amplitudine de 1 . Se înregistreaza de obicei simultan cu electrocardiograma. Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila. Dupa examen se retrag electrozii si se curata. Metoda permite: . Totusi. exista o tulburare de conducere. Segmentele sunt portiuni de traseu cu prinse între unde: PQ si ST. .21".0. Alte metode grafice. undel e pozitive care urmeaza undei R se noteaza R\ R". uneori chi ar si zgomotele 3 si 4. daca a luat medicamente care pot in fluenta ECG (digitala. Sfâr282 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i situl undei T marcheaza sfârsitul sistolei ventriculare. Când se depasesc aceste valori.

4. mitrala (ridicata ). Este u tila la diagnosticul cardiopatiilor congenitale. -forma poate fi normala sau de configuratie aortica (culcata). . este detectata de un contor Ge iger-Muller. Complicatii: tulburari de ritm. febra si frisoane.3.Kimografia este un examen care permite înregistrarea miscarilor inimii pe o pla ca radiografica.Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanta (2 m de la film). Examenul propriu-zis al cordului intereseaza umbra mediastinala. tahicardii paroxistice ventriculare. . iar cea stânga depaseste linia medio-claviculara. . introduse prin cateterism. sesizeaz a numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un grad mai redus de pe riculozitate pentru medic.___ Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent si se face prin una din venele de la plica cotului. Trebuie retinut faptul ca nu orice tulburare la nivelul membrelor (durere. Contraindicatii: infarct miocardic recent.4.Radiocardiograma consta în introducerea intravenoasa a unei substante radiocativ e. . ajunsa prin circulatia venoasa la inima.1. pentru a fixa toate detaliile. artera pulmonara. Permite examenul în miscare. celjnijlociu (concav) de artera pulmonara si urechiusa stânga. stari febril e etc. Se apreciaza: . care. 3. dar ramâne un examen subiectiv. endocardita lenta. ¦ .4. oblica-anterioara stânga.marimea: inima este marita când marginea dreapta depaseste marginea coloanei cu doua laturi de deget. o polinev rita etc.cu eter si executarea de electrocardiograme si fonocardiograme intracavitar.Angiocordiografia este un examen care pune în evidenta cavitatile inimii si mari le vase cu ajutorul unei substante radioopace. folosin du-se în mod obisnuit patru pozitii: frontala sau postero-anterioara (bolnavul fii nd asezat cu fata la ecran). modificare de temperatura sau culoare) traduce o afectiune v asculara. 3. SIMPTOME FUNCTIONALE Tulburarile periferice pot fi datorite unor afectiuni organice sau unor tulburar i arteriale functionale.marginea stânga este alcatuita din trei arcuri. de ventriculul stâng. reumatism articula r acut. -pulsatiile inimii cresc în insuficienta aortica si scad în insuficienta cardiaca av ansata. care nu pe rmite comparatia în timp. în multe cazuri fiind vorba de o boala reumatica. în practica obisnuita se întrebuinteaza examenul radiografie si radioscopic.Radiografia ofera o imagine obiectiva care permite comparatia în timp. . -L. atriul drept. oblica-anterioara dreapta s i laterala stânga. alcatuita aproa pe în totalitate de inima. patrunzând apoi în vena cava superioara. sferica. . globulara etc. neurologica. iar cel in ferior (convex). proiectându-se silueta cardiovasculara pe un ecran fluorescent. Se bazeaza pe întrebuintarea unei grile care se deplaseaza în timpu l înregistrarii cu o viteza uniforma. accidente trom-boembolice etc. cel superior este dat de butonul aortic. iar cel inferior din atriul drept. examen direct.Radioscopia. sub control radioscopic... insuficienta cardiaca.opacitatile din umbra mediastinala pot fi generate de calcifieri pericardice. edem pulmonar acut. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII în mod obisnuit se practica: .pozitia: o treime din umbra inimii se afla la dreapta liniei mediane si doua t reimi. _ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 283 .3. . la stânga.marginea dreapta este alcatuita din doua arcuri aproximativ egale: cel super ior format din vena cava superioara. ventricu lul drept. . valvulare etc. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE 3. Astazi exista tendinta ca primul examen sa fie grafic .

care trebuie cercetat s istematic.2. denota o osbtructie arteriala acuta (embo lie sau tromboza). Când sunt masive. Este datorita unei nevrite ischemi ce. cu impotenta functionala totala. se intensifica la c aldura si efort si nu permite somnul. Se ivesc de obicei la vârful degetelor sau calcâi.Cele mai importante manifestari functionale sunt: Oboseala la mers (foarte semnificativa si precoce): cârcei si mai ales parestezii. este difuza.artera tibiala posterioara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 285 Palparea (fig. Durerea spontana. ex prima de obicei o tulburare functionala: boala Raynaud. continua. c . si calmata prin repaus. fie cu caracter de arsura sau amorteala. 37) permite aprecierea pulsului arterial. apoi cu cianoza si furnicaturi. însotita de paloare si raceala lo cala. în special la mers. în repaus si efort. ind ica o tromboza sau embolie grava. Când durerile sunt simetrice. refractara. : \ iaJR< .. Se numeste claudicatie intermite nta si este datorita aproape totdeauna unei arteriopatii periferice organice. Durerea este simptomul dominant. la tratament. cu edem si limfangita. Are caracter de crampa. la toate arterele la carotida (pe margin ea anterioara a sterno-cleidomastoidianului). declansate de frig. gangrena umeda (prin supra-infectie).artera humerala. de obicei interdigitale. fie cu caracter de frig sau hiperestez ie. unghii groase si deformate). Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienta venoasa cronica.artera femurala.artera pedioasa. ¦ . exceptional deasupra genunchiului. e . de repaus. d . 37 . bilateral. \. prin inspectie putându-se constat a atrofia unui membru (obliterare arteriala cronica). interesând ambele mâini.artera radiala.»"* Fig. la humerala (la nivelul marginii i \ . Aceste modific ari indica o suferinta arteriala avansata. par rar si subtire. atrofica.4. 284 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. uneori eliminând u-se spontan. modificarea tegumentelor si a fanerelor (piele luc ioasa. Cea mai semnificativa este durerea care apare l a efort.artera poplite e. care preceda aparitia tulburarilor trofice. Uneori apar ulceratii mici. f . cu sediul în gamba. . paloarea tegumentelor (spa sm sau obstructie arteriala). la început cu paloare si raceala. atroce. aparând în special la femei. intense. negre-violacee. continua. când tesuturile periferice sunt necrozate. *. apare mai târziu si denota un stadiu tardiv . Aparitia subita a unei dureri profunde.Palparea arterelor (dupa Fattorusso) a .: * "-ti. sau uscata. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv furnizeaza relatii importante. b .

edem pulmonar. Ecourile sunt amplificate. la tibiala poste rioara (în jgheabul retromaleolar intern). la femurala (în triunghiul Scarpa. ci trebuie sa cunoasca notiuni teoretice care sa-i pe rmita depistarea unui semn precoce. explorând numai trunch iul arterial principal. chiar interventia în situatiile în care viata bolnavului depinde de cunostintele sa le. Cateterismul cardiac este o tehnica speciala care consta în introducerea în circulat ie a unui tub subtire. Substanta radiopaca.4. indicel e oscilometric (valoarea oscilatiei maxime) este de 6 . sau ridicarea pe vârful picioarelor în ac elasi ritm permit aprecierea claudicatiei intermitente. care reclama o spita lizare îndelungata. Pe aceeasi linie se situeaza si frecventa accidentelor din bolile cardiovascular e (sincope. Timpul de umplere venoasa este revenirea . Teg umentele sunt reci în insuficienta arterial?» acuta si cronica si calde în trom-bofleb ite. Este indispensabil în exp lorarea cardiopatiilor congenitale si a valvuropatiilor dobândite.la coborârea piciorului. medicatie etc. Valorile se înr egistreaza la ambele membre inferioare. urina. dieta. naturii si întinderii leziunilor. hipertensiune arteriala. Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls. care da relatii asupra sediului. ca si a complicatiilor. Justificarea rolului ei rezida în caracterul unor boli cardiovascula re (insuficienta 286 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cardiaca. e tc). naturii. ridicarea unui membru timp de 30" produce o usoara paloare. folosita pentru stabilirea sediului suflurilor cardiace. Dar pentru a-si îndeplini menirea nu treb uie sa se multumeasca sa cunoasca si sa aplice. deci o supraveghere continua. 3. infarct miocardic etc. se poate întelege mai bine rolul sau. timpul este mult prelu ngit.5. tulb urari de ritm. interpretarea acestuia si. Ecocardiografta. de regula un compa s iodat. La aceiasi bolnavi efo rtul de flexie si de extensie a piciorului ridicat produce rapid paloare. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE Asistenta medicala detine o pozitie foarte importanta în îngrijirea acestor categori i de bolnavi. se injecteaza repede în artera branhiala pentru membrul toracic.10". Ischemia plantara: la normal. Fonocardiograma este o metoda de explorare. în sfârsit. sub arcada crurala). Eritoza decliva: la normal. Arteriografia este un examen foarte important. nu si circulatia colaterala. stop cardiac). în obstructii arteriale apare rapid o lividitate. La normal are loc în 1-".. colaps vascular. puseuri de hipertensiune. cu gamba flecata). la p oplitee (pe fata posterioara a genunchiului. obosea la si durere. T. chiar perfect. utilizeaza reflectarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de c ontact dintre doua medii cu densitate diferita. faptul ca multe boli cardiovasculare reprezinta urgente medicale. Ea trebuie sa asigure repausul fizic .a turgescent ei venelor colabate prin ridicarea membrului. timpul est e prelungit în insuficienta arteriala. la pedioasa (la gâtul piciorului). Absent a pulsului indica un stadiu avansat de ischemie periferica. / 3.). Prin palpare se apre ciaza si temperatura tegumentelor.3. cardiopatii ischemice. In insuficientele arteriale. Investigatiile radioizotopice au fost introduse recent în explorarea cardiovascula ra. în mod normal. Se face cu dosul mâinii în regiuni simetrice. EXPLORARI FUNCTIONALE / Proba mersului într-un ritm de 120 pasi/min. daca este nevoie.A. daca retinem.nterne a bicepsului). trans mise unui Osciloscop si înregistrate.8 u. Metoda este limitata. la membrul pelvian. prin înregistrari grafice. edeme. diferitele tehnic i de îngrijire a bolnavului. în femural a pentru membrul pelvian si în aorta în caz de obstacol sus-situat. pentru localizarea obstacolelor si defecte lor congenitale si pentru determinarea altor parametrii. coborârea membrului ridicat sub nivelul patului readuc e culoarea normala în 5 . . Oscilometria masoara oscilatiile arteriale cu oscilograful Pachon. Valori sub 6 indica o tulburare a circulatiei arteriale. numit Cateter.

în ultimii ani. Vizitatorii numerosi. Ea trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile unor me dicamente (Digitala. ENDOCARDITA BACTERIANA Definitii: proces inflamator endocardic care apare în cadrul unor infectii general e cu diversi germeni. trebuie sa cunoasca si primele îngrijiri care urmeaza sa fie acordate în une le urgente cardiovasculare. Sa cunoasca semnele socului compensat si masurile de profilaxie.si psihic al bolnavului. în bolile cardiovasculare dieta reprezinta adesea un factor esential. de obicei reumatismale (stenoza mitrala sau insufici . bolile valvulare cronice (stenoza mitrala. în sfârsit. evolutive. mai rar e ntero-cocul.). viridans (aproximativ 75%). Se cunosc: endocarditele bacteriene: endocardita bacteriana subacuta (lenta) endocardita ba cte-riana acuta (maligna acuta). ca si neîntelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze car e pot frâna evolutia favorabila. cu toate ca nici celelalte vâr ste nu sunt crutate. discutiile cu voce tare. Nu trebuie sa uite ca unui bolnav cu insuficienta card iaca avansata îi este interzis efortul de toaleta zilnica. Patogenie: desi în scadere.1. stafilococul alb sau auriu. acesti bolnavi sunt incapabili sa se ocupe singuri de dânsii. transportul. efectuarea zilnica a masajului gamb elor si picioarelor. afectând în princip al endocardul valvular. consecinte obisnuite ale endocarditelor reumatismale. nu se încadrea za în grupul endocartidelor decât daca leziunile sunt active. Sa cunoasca primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotemie sau sincope.). Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anteri or normal. endocardita lenta este o boala destul de frecventa. similitudini etiologice si terapeutice. Chinidina etc. hiposodat. chemarile l a telefon.6. Cu exceptia situatiilor extreme.endocardita trombozanta simpla apare la bolnavii cu afectiuni casectizante cro nice (cancer. evolutive: . existând numeroase forme de trecere. asistenta medicala trebuie sa stie ca eforturile mari de defecatie pot fi fatale într-un in farct miocardic. Regimul fara lichide. Se întâlneste mai ales între 20 si 40 de ani. pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat.endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida. gonococul. La fel de important est e si repausul psihic. cu evolutie îndelungata. Cel mai frecvent agent etiologic este Str. 3.endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta). embolii periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat^parietal. endocarditenebacteriene: . Existenta u nei cardiopatii anterioare. f apt pentru care este necesar sa se recomande alegerea pozitiei sezânde sau semisezân de. schimbarea lenjeriei. Iata d e ce asistenta medicala este datoare sa le asigure si sa urmareasca pozitia core cta în pat. între cele doua forme. . leucemii) si se caracterizeaza prin ulceratii si vege tatii ale endocar-dului si embolii în sistemul marii circulatii. insuficie nta aortica). care aproape în toate aceste categorii de afectiuni este indispensabil. Asigurarea tranzitului intestinal este capitala pentru acesti bolnavi. / / 3 6 ENDOCARDITELE Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului. tuberculoza. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (val-vulopatie dobândita sau congenitala). nu se mai poate face astazi o delimitare neta. Nu trebuie însa sa uite dezavantajele repausului îndelungat la pat. pa to-genic secundara. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287 . pneumococul etc.endocardite reumatismale. pentru prevenirea trombo-zelor. masurile de reanimare necesare (respiratia "gura-la-gura" sau "gura-la-nas" etc. uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o hipertens iune sau o insuficienta cardiaca decât multe medicamente. pato-genic primitiva. Adeseori. Toaleta zilnica a bolnavilo r îi revine de asemenea ei. Exista doua principale forme clinice.

. albuminurie etc. . hemofil . Semnul revelator este febra . Simptomatologie: debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza pr in febra neregulata. absenta splenomegaliei. care fac ca germenii existenti în diferite focare de infectie (dentare. Se recolteaza mai multe hemoculturi (3 . semne de atingere miocardica (galop. Examen de laborator: hemocultura este examenul capital. hipotermie si disparit ia pulsului). în cazul unor hemoculturi negative.pâna ce diagnosticul se precizeaza. hipocratism digital. Daca acesta a fost institui t. sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler ).saptamâni si chiar luni . cutanate. Când puterea de aparare este scazuta si germen ii sunt foarte virulenti. mai rar (1/3) enterococul.semne care apa r la un vechi valvular.). uneori . în arterele cerebrale (hemiplegie). . cistoscopie ).48 de ore). investigatii genito-urinare (cateterism vezical. alcatuite din hematii. hipotensiune arteriala si agravare sau instala rea insuficientei cardiace. Se cunosc si forme clinice în care infectia se grefeaza pe un cord sanatos. creier). Anatomie patologica: leziunile caracteristice constau în vegetatii localizate pe v al-vulele mitrale sau aortice.asociata c u paloare. genito-urinare. Tratamentul de proba cu acid acetilsalicilic. avorturi etc.8 în primele 24 .uneori evidentiata doar prin termometrizare din 2 în 2 ore . ca extractii dentar e. în perioada de stare se întâlnesc: . pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopica). Ami-nofenazona da rezultate bune si rapide în diagnosticul diferential. însotit de sp lenomegalie. petesii. a emboliilor si a hemoculturii pozitive. care are ca agent etiologic Str. dureri musculare si articulare. anorexie si transpiratii .) sa patrunda în sânge si sa se grefeze pe valvula lezata. în artera pulmonara (infarct pulmo nar) etc. Desprinderea vegetatiilor duce l a ulceratii si perforatii.manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar. Vege tatiile contin microbi. astenie marcata.enta aortica). Diagnosticul pozitiv de endocardita lenta este sugerat de o stare febrila sau su bfebrila .care persista un timp îndelu ngat . Forme clinice: endocardita lenta (subacuta). Diagnosticul diferential se face în special cu febra dintr-o cardiopatie valvulara . amigdaliene. poliartritele. apare endoca rdita lenta. astenie. amigdalec-tomii. nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar în pulpa dege telor (noduli Osler).36 de ore de la suprimare. în apogeul febrei si dupa frison (în special se ara). se întâlneste aproape totdeauna la aceasta categ orie de bolnavi. tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic). mai ales endoc ardita reumatismala. cu accentuarea deformarilor valvulare. mai rar congenitala. Sângele se recolteaza pe m ai multe tipuri de medii de cultura. cu frisoane si transpiratii. eruptii hemorag ice pe membre. apare endocardita maligna acuta.semne generale toxiinfectioase: febra neregulata.simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala. iar când fortele de aparare si virulenta sunt în echilibru. în acest scop trebuie eliminate afectiunile febrile intercurente. vi ridans (2/3 din cazuri) si. se sisteaza si se recolteaza hemoculturi la 24 . rinichi. în producerea bolii joaca un rol important raportul dintre virulenta germenilor si puterea de aparare a organismului. sunt friabile. bronhoscopii. MANUAL DE MEDICINA INTERNA . paloare. înainte ca bolnavul sa fi început tratamentul cu antibiotice. se practica arterioculturi. Exista si cazuri cu hemocultura constant negativa cu prognostic sever. se desprind usor si provoaca embolii sept ice în circulatia mare (splina.semne renale constând în embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni d e glomerulonefrita (hematurie. pulmonare etc. când fortele de aparare ale organismului sunt mari si virulenta germenilor scazuta apar endocarditele a bacteriene.. pentru care pledeaza vârsta mai tânara. stafilococul alb. leucocite si fibrina. Aparit ia bolii este favorizata de o serie de factori declansatori.semne de embolie în arterele membrelor (durere. paloare. anorexie cu pierdere în greutate.. splina moderat marita si durer oasa.

pulmonar. ireversibile. pneumococ. Grefa septica are punct de plecare de obicei rinofaringian si se constit uie pe un cord deja lezat.ul etc.5 g/zi). în situatii rare. (8 .2. Se asoci aza antibiotice bactericide: Penicilina G. atingerea cordului exteriorizându-se discret(sufluri4amai multe focar e variabile). urinara sau uterina . Tabloul clinic este dominat de starea septica dramatica cu embolii periferice. iar într-o treime bacilii gramnegativi (colibacil.1. datorita antibioticelor. Antibioterapia este inoperanta în 75% din cazuri. în cazul hemocul-turilor n egative se începe tratamentul cu Penicilina + Streptomicina.16 milioane u/zi). Pentru Str. amig-dalectomie. proteu. biliar.6. când este bi liara. se asociaza Penicilina G cu Streptomici na sau Kanamicina sulfat pentru enterococ .1. stafilococul alb. pe un cord anterior norm al (rar lezat).2. Produce ulceratii mutilante. salmo nele). în 2/3 din cazuri este stafilococul auriu. Cloxacili na (6 g/zi). Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. endoc ardita maligna acuta. Evolutie: astazi. Colistina (12 000 000 u/zi). al carei agent patogen. Tratamentul trebuie sa fie precoce. endocardita reumo-septica. bogat în pr oteine si vitamine (C si A). viridans. în care infectia este lichidata. insuficientelor cardiace si recidivelor. Debutul si evolutia sunt insidioase. care se datoreste tratamentelor îndelungate cu antibiotice si nerespectarii tehn icilor de recoltare a hemoculturii. în timp. mai grav la batrâni. tratamentul este mixt (reumatismal si bacterian). Totusi. dar în situatii grave. interventii uro-genitale si investigatiile intracav itare) sa se faca sub protectie de antibiotice: Penicilina. netratata. Raspunde bine la antibioterapie (90%). în formele cu hemoculturi negative.3 saptamâni. leziunile r eziduale fiind minime. uterin. care est e o realitate clinica si consta în asocierea endocarditei lente cu o endocardita r eumatismala. Tratamentul igieno-dietetic consta în repaus la pat. ENDOCARDITE NEBACTERIENE 3. regim hipercaloric. evolu eaza letal în saptamâni sau luni. Profilaxia este posibila prin interventii chirurgicale. în formele reumo-septice.Ampicilina + Gentamycin. ENDOCARDITA REUMATISMALA .chiar vindecata . tromboze). Eritromi cina. starea bolnavului datorita sechelelor renale (nefrita cronica). dupa caz. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 289 Prognosticul este în general rezervat. masiv\si asociat. boala . dieta saraca în sare (în insuficienta cardiaca). 3. evolutia este mult mai buna decât în tre cut. endocardita cu hemocultura negativa . persista o insuf icienta cardiaca grava si riscul emboliilor. se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica tratamentul adecva t. De obicei se folosesc 2 antibiotic e. Ampicilina.. ¦. având ca poarta de intrare un focar septic cutanat.3 saptamâni.afectiune din ce în ce mai rara .6. al e valvulelor. Kanamicina sulfat (1 . se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extract ii dentare. se administreaza Penicilina + Kanamicina sulfat. Se începe c u un tratament de atac timp de 2 . Metastaza septica apare în cursul unei septicemii. în formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificati se asociaza Penicilina G + Oxacilina + G entamycin. urinar. Oxacilina (6 g/zi). streptococul (î-hemolitic. se asociaza chiar 3. Gentamycina (240 mg/zi). Daca nu se obtin rezulta te. rinofaringian. arteriale (hemiplegii. Sfârsitul este letal în 1 . piocianic. Meticilina (8 g/zi).Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicin a sulfat sau Streptomicina): pentru stafilococul auriu 0 Oxacilina (Meticilina s au Cloxacilina) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina). se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. perenteral sa u în perfuzie venoasa continua. Când poarta de intrare este rinofaringiana. Cefalotina (8 g/zi). Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie va lvulara sau congenitala. cu Streptomicina (1-2 g/zi). Când diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?). Pot aparea recaderi sau accidente tardive embolice (cereb rale sau în membre).afecteaza sever. cu leziuni renale severe sau embolii grave.

A.A. miocardul si pericardul. R. apariti a de sufluri (în ordine: suflu holosistolic la apex. c u patogenie alergica. în 100%) si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu Penicilina. care reduce mult frecventa recidivelor.S.V. Semnele majore -ale carditei s unt: sufluri semnificative. cardita. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I. întotdeauna prezenta în cazurile severe. leucocitoza. în stadiul de valvulopatie cronica. Când apar numai semne de cardita sau forme f ruste de poliartrita.M. reumatism Bouillaud) apare la orice vârsta. anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele. eritem. este precedat de o angina sau faringita. leziunea cardiaca apare insidios la 8 .interval în care se produc ant icorpii -pledeaza pentru rolul alergiei. Este o boala poststreptococica.A. prelungirea intervalului P . Leziunile endocardului sunt localizate în special la valvu-l ele mitrala (50%) si aortica (20%). reali zeaza sindromul miocardic: marirea inimii. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit d e angina streptococica ce preceda boala (evidenta clinic în 40% din cazuri si bact eriologic.A. suflu mezodiastolic apical. Leziunile endocardice coexis ta frecvent cu cele miocardice si pericardice.A..Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana. este în mod cu rent ignorata. ritm de galop.90%.A). accelerata. noduli subcutanati. cardita fiind diagnost icata ulterior. izolat sau împreuna (30%) si rar la celelalte. noduli subcutanati) sau a unuia major si a doua minore (a ntecedente de R. Afectare a cordului este mai frecventa la copil si adolescent. afectând endocardul. 1966).A. fibrilatie atriala) si de conducer e (prelungirea intervalului P . Când R. se defineste ca fiind o "boala care este o urmare a infectiei cu s treptococi din grupa A. marginat. iar înainte de vârsta de 30 de ani .Q pe electr ocardiograma. urmat fiind de endo-card si mai rar de pericard. La nivelul mi ocardului. dar cele severe si repetate duc la fuziunea comisurilor. constituind pancardita. proteina C-reactiv a -. caruia îi confera nota de grav itate. Poliartrita este mobila si are cara cter inflamator. Pericar-dita. A.S. Diagnosticul bolii se face pe baza criter iilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita. cu apar itia autoanticorpilor anti-miocard. decompensare cardiaca. tahicardie. (febra reumatica. Patogenia alergica se explica prin sensi bilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii P-hemolitici din gr upa A. frecatura pericardica. Miocardul este afecta t cel mai frecvent.. febra. s uflu diastolic pe marginea stânga a sternului) si schimbarea caracterului sufluril or preexistente.A. Bolnavul este expus la recaderi si aceste recaderi pot agrava lezi unea cardiaca" (Comitetul de experti O. izolat sau împreuna. urmate de depuneri succesive de fibrina pe marginea valvelor. tulburari de ritm (tahicardie. Anatomie patologica: initial apar leziuni conjunctive subendocardiace. în care se observa una sau mai multe din urmatoarele manif estari majore: poliartrita acuta mobila. tulburari de ritm. apare leziunea specifica . eri tem marginat.A. principala manifestare a reumatismului articular acut (R. diagnosticul este facil. insuficienta cardiaca. Ele traduc suferinta celor tr ei tunici ale inimii. Se pare ca un rol important îl detine exi stenta unei coincidente antigenice între streptococ si muschiul cardiac. co ree. marirea volumului ini mii.A. coree.H.A. leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic în exsudatul faringian urmata d upa 1-3 saptamâni de atacul reumatismal.10 zile de la debutul p useului. extrasistole. reumatism infectios. Important a carditei reumatismale rezulta din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cron ice de inima sunt de origine reumatica. poliartrita. suflurile caracteristice leziunilor valvular .R). semne umorale . Febra si poliartrita domina simptomatologia. artralgii. dar cu incidenta maxima între 5 si 15 ani.granulomul reumatic. însotita de febra . R. evidenta unei infectii streptococice în antecedente -angina + cresterea titru lui ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent). Simptomatologie: R. fibroz area valvulelor si aparitia de stenoze sau insuficiente valvulare. Atingerea miocardului. se manifesta cu poliartrita. Intervalul liber dintre angina 290 MANUAL DE MEDICINA INTERNA sau faringita initiala si puseul acut reumatismal . în acest mo d. a carei frecventa este redusa (10%). leziunile usoare se pot vin deca. boala poate sa nu fie identificata. cicatrice.

3 luni. c ontinua si prognostic sever. în cazul carditei severe. se recurge la Penicil ina V (2 comprimate/zi). sub protectie de antiacide. i. Endocardit a reumatismala poate evolua spre vindecare completa. dupa 2-3 saptamâni.5 mg/kilocorp/zi). Când suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului. dar pericolul agranulocitozei îi restrânge utilizarea. Cu fiecare recidiva creste ris cul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. Antibioterapia cu Penicilina G (2 milioane u. mobila. de instalarea unei endocardite lente./zi. de hiperleucocitoza. la primul puse u si în cazurile severe.m. de atingerea polivalvulara. se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/ zi).i. dentare. traumatismelor sau malformatiilor congenitale. în majoritatea cazurilor endocarditei reumat ismale. la 6 o re). Prognosticul depinde de starea miocardului. în special la adult. la 14 zile)./zi. endocarditei lente. dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii. Formele clinice cele mai frecvente sunf' reumatismul cardiac malign (pancardita. si forma abarticulara. Clasificarea functionala împart . dupa 2-3 luni în caz de cardita minima si dupa 3-6 luni (urmate de alte (6-l2 luni de activitate redusa). Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V. este mai grav decât la adult. iar la adult fe nomenele articulare. a tingerea redusa a inimii.A. Pentru fiecare valv ulopatie trebuie sa se precizeze diagnosticul anatomic (stenoza. de cresterea fibrinogenului. numarul redus al recaderilor. grefa septica) si functional. ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 291 cronica. febrila. doza r educându-se saptamânal din a doua saptamâna.i. cresterea formelor clinice atipice. timp de 10 zi le) (Ampicilina sau Eritro-micina în caz de rezistenta) este obligatorie. cu semnele biologice prezente. antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijlo ace de protectie.A. ( Diagnosticul este relativ usor în prezenta semnelor caracteristice de reumatism ar ticular acut: poliartrita acuta. în contextul carora apare o atingere cardiaca. de importanta leziunilor valvulare. mai ales în cazurile în care coexista cardita.A. caracterizata prin absenta u nor nete manifestari articulare. consta în tratamentul continuu cu Penicilina (Moldamin) (benzati n-penicilina) (1 200 000 u. iar cel de stenoza mitrala. la 6 ore. de prezenta streptococului hemolitic în faringe în timpul anginei si de cresterea titrului ASLO în timpul puseului acut. Se observa în prezent.H.7. constau în absenta coreei si a manifestari lor cutanate. Regimul hiposodat. aterosclerozei. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu.e constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitra la. Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar. La adult caracteristicile R. Diagnosticul este mai facil la cop ii si adolescenti. cu stare generala grava). In general. mai rar sifilisului. în absenta carditei. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si îndeosebi în primii 5 ani de la debut..m. dupa 1-3 luni. timp de 2 ..A. sub protectie de Penicilina (1-2 milioane u. etiologic (reumatismal. frecventa formelor monoarticulare. cel diastolic de insuficienta aortica. pr oces reumatic activ. congenital etc. inactiva.S. cu evolutie trenanta. Activitatea se reia dupa 6 saptamâni când nu a aparut cardita. dupa luni si chiar ani de zile. Corticoterapia ramâne t ratamentul de electie. iar durata tratamentului fiind de 8 -l2 s aptamâni. sau insuficient a). reumatismul cardiac evolutiv. Toate infectiile acute strepto-cocice se trateaza cu doze bactericide de pe nicilina. întretaiata de numeroase puseuri acute. însela toare. BOLILE VALVULARE Definitie: bolile valvulare sunt cardiopatii valyjilare cronice. Se administreaza Prednison (1-l. 5 ani de la episodul acut sau pâna la 20 de ani. i. Profilaxia R. 3. Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca. Aminofenazona are efecte si milare. cele organice se mentin. la copil. în general. Suflurile sistolice func tionale regreseaza dupa cedarea febrei. caracterizate p rin defecte ale aparatelor valvulare. Importanta lor consta în complicatiile pe care le determina citând în acest sens în primul rând insuficienta cardiaca.) evolutia (stabilizata.

puseuri Jaronsitice cu tuse seaca sau cu expectoratie redusa. 38) evidentiaza o inima de configuratie mitrala (cord ridicat). Anatomia patologica arata sudarea celor doua valvule mitrale. In stadiul de hipertensiune pulmonara apar numeroase semne care atrag atentia bo lnavului asupra suferintei sale. Originea congenitala este exceptionala. uneori ortopnee si chiar edem pulmonar acut. cel mijlociu bombat si semne de marire a inimii drepte. raluri de staza.în atriul stâng si în circulatia pulmonara -. accentuarea primului zgomot la vârf si a cel ui de-al doilea la orificiul pulmonar. edeme).e valvulopatiile în 4 stadii: stadiul I. Cu timpul. astm sau edem pulmonar. micsorarea ventric ulului stâng. este astenic. de insuficienta cardiaca dreapta. Cât timp debitul ventriculului stâng ramâne normal. fenomen datorit trecerii sângelui în diastola prin or ificiul mitral micsorat: de asemenea. prin interventia unor mecanisme compens atoare . dilatarea atriului stâng. stad iul II cu reducerea usoara a activitatii fizice. care masoara 4-6 cm . STENOZA MITRALA ¦ Definitie: este o modificare patologica a orificiului mitral. ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar.debitul ventriculu lui stâng se mentine normal. 38 . dispar de obicei tulburar ile din stadiul precedent. uneori dureri precordiale si tulburari de ritm (în special fibrilatie atriala ). stadiul III limitarea important a a activitatii la eforturi mici si stadiul IV cu incapacitate pentru orice acti vitate. insuficienta cardiaca. scade sub 2 cm . cianoza. Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei în stadiul al doilea si al treilea: recrudescenta a infectiei reumatice. Bolnavul Fig. . cu arcul inferior stâng micsorat. când inima dreapta c edeaza. Cord global marit. iar la auscultarea co rdului. La examenul clinic se constata. cerebrale.Stenoza mitrala operata.asimptomatic. hepatomegalie. usoara cianoza a fetei. Pentru o perioada de timp. fara limitarea activitatilor fizice. Când apar staza si hipertensi unea pulmonara.dilatatie si crestere a presiunii diastolice în atriul stâng . în acest stadiu sunt prezente simptomele insuficientei cardiace (dispnee d e efort. la palpare. renale si splenice etc. Pot surveni tromb oze intracardiace (în special în atriul stâng dilatat) si embolii în arterele periferice . în primul stadiu . debitul cardiac scade si sângel e stagneaza deasupra obstacolului . hipertrofia inimii drepte si leziuni pulmona re datorite stazei si hipertensiunii. Manifestarile clinice devin evidente când suprafata orificiului mitral.1.__^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 293 în stadiul al treilea. care traduc staza pulmonara.nu apar decât semne fizice. fenomenele compensatoare sunt depasite. freamat catar. împiedicând scurgerea sângelui din atriu în ventri culul stâng în timpul diastolei. produsa de sudarea valvu-lelor cu strâmtarea orificiului. Prima consecinta a strâmptarii orificiului mitral consta în scaderea debitului ventr iculului stâng. iar tensiunea arteriala scazuta. ste noza mitrala este compensata si nu apar complicatii. subiec tiv . iar mai târziu se decompenseaza. dispnee de efort. ascita.7. . Pulsul este mic. endocardita fenta. largita si uneori bifida." palpitatii frecvente si prec oce. EGG arata modificarea undei P. apar semnele insuficientei cardiace drepte. Examenul radiologie (fig. he moptizii mici si repetate. aparând semnele insuficien tei cardiace drepte: edeme periferice. hempatomegalie. Etiologie: boala este mai frecventa la femei. datorita debitului cardiac redus. 292 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. Simptomatologia depinde de stadiul clinic. din care cauza se hipertrofiaza. cauza principala fiind endocardita reumatismala. jugulara turgescenta . o uruitura diastolica. survin semne pulmonare. ortopnee. iar în ultima perioada.

cele severe evolueaza catre hiperte nsiune pulmonara si insuficienta cardiaca. datorita hi pertensiunii arteriale. de obicei de natura r eumatismala. în care caz se vorbeste de boala mitrala. Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca. iar complicatiile tromboembolice. urmarind prevenirea recidivelor reumatis male. o profilaxie de lung a durata cu penicilina. Când apare hipertensiunea pulmonara. Diagnosticul se face în prezenta unui suflu sistolic intens la vârfiil inimii. INSUFICIENTA MITRALA Definitie: este un defect valvular constând în închiderea incompleta în sistola a valvulelor mitrale.7. emboliile cu anticoagulante. refluxul de sânge.A.2.3. Se afirma insuficienta mitrala si în p rezenta unui suflu sistolic apical. însotit uneori de freamat si d e micsorarea zgomotului I. în special la t ineri. Etiopatogenie: se disting o insuficienta mitrala organica. infarcte pulmonare. Uneori stenoza ramâne usoara si stationara. Ventriculul stâng este marit (clinic si radiologie). în stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori c almante si se recomanda un regim de crutare. Evolutia este lenta si progresiva. Cu timpul boala evolueaza.7. 294 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice. Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa. mult mai rar traumatica sau aterosclerotica. ceea ce permite refularea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng. infectia reumatica activa. de mod ul de viata al bolnavului. edemul pulmonar si tulburarile de ritm. propagat spre axila stânga. si o insuficienta func tionala (prin dilatarea ventriculului stâng sau a orificiului mitral). prin evitarea eforturilo r. Când ventriculul stâng cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. a endocarditei lente si a insuficientei cardiace. Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventricolului stâng. du ce la dilatarea si hipertrofia acestuia. prin cedarea ventricululu i drept. Tratamentul este în primul rând profilatic. în special hemopti ziile. boala este datorita aterosclerozei. Tulburarile de ritm sunt mai putin fr ecvente. de gradul stenozei. dieta hiposodata si digitala. dar si de asocierea cu alte boli valvulare. Este superioara precedentelor si este indicata în stenoza mitrala si insuficienta mitrala si în caz de restenozare dupa comisuroto mie. 3. cu refularea sângelui în diastola din aorta în ventriculul stâng. O alta interventie chirurgicala. prin munca suplimentara pe care trebuie sa o dep una. emboliile. val-vulopatiilor aortice. vârf ul inimii fiind deplasat în jos si spre stânga. se face pe cord deschis cu înlocuirea valvelor mi trale cu o proteza Starr-Edwards.A. dieta hiposodata. în primul rând de frecventa recidivelor reumatismale si de starea mio cardului. staza r etrograda provoaca tulburarile descrise la stenoza mitrala. cu repaus. încât bolnavii pot duce o viata aproape normala. Evolutia si prognosticul depind de aparitia c omplicatiilor.tulburari de ritm. fara incidente. 3. fiind asociata de obicei cu o stenoz a mitrala. endocardita lenta. accidente tromboembolice etc. aparând la început o insuficienta ventriculara stânga cu st aza pulmonara si apoi o insuficienta cardiaca dreapta. INSUFICIENTA AORTICA Definitie: prin insuficienta aortica se întelege închiderea incompleta a valvulelor aor-tice în timpul diastolei. în aceste cazuri. asema nator tâsnitorii de vapori. Insuficienta mitrala pura este foarte rara. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chin idina. aparut în cursul unui puseu de R. miocarditei. Refluxul sistolic produce dilatarea atriului stâng si. se recomanda intervent ia chirurgicala (comisurotomie). si care se mentine si în continuare. Mai rar. cu timpul. mai rare decât în stenoza mitrala. dilatarea si hi pertrofierea ventriculului stâng. sarcinile sunt ades ea posibile. tratamentul infectiilor streptococice. sifilisului sau unui traumat . iar insuficienta cardiaca.

alternante de roseata si paloare la nivelul tegumentelor si mai ales a l unghiilor usor comprimate (puls arterial sau capilar). asocierea altor valvulop atii (stenoza mitrala). datorite caderii bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice .ism cardiac. este coborât si deplasat în afara. este caracteristic. Leziunea consta în îngrosarea valv ulelor aortice. la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic. Pulsu l este slab. frecvent angor. La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza. manifestari de sifilis nervos. Uneori. STENOZA AORTICA ¦ Definitie: stenoza aortica consta într-o strâmtare a orificiului aortic. în majoritatea cazurilor. sunt foarte caracteristice: pulsatii arteriale evidente la inspectie ("dans" a rterial). 3. Cu timpul (mai târziu decât în stenoza mitrala).4. de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor. Stenoza aortica este o leziune destul de frec venta. cu arcul ventricular stâng gl obulos si vârful animat de batai ample si viguroase. R. în g eneral. care îl face sa se hi-pertrofieze. antecedente reumatice. Leziunea pura este mai rara. 39 . puls radial amplu si sa ltaret la palpare (puls Corrigan). endocardita lenta. uneori animat de miscari ritmi ce ale capului. descresc endo. apar chiar înainte de instalarea insuficientei cardiace. Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat. stenoza aortica este de natura reumatismala. resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gâtului. Vârful inimii este glo-bulos. sincrone cu expansiunile sist olice ale aortei. Semnele periferice. asociata adesea cu o insuficienta aortica. semne periferice mai sterse. Bolnavul este palid. Insuficienta aortica aterosclerotica apare dupa 50 de ani. Suflul diastolic. bolnavul fiind asimptomatic sau. Exista anteced ente de sifilis. anevrism aortic . loveste cu putere peretele toracic. Tratamentul chirurgical consta într-o interventie pe cord deschis. aparut imediat dupa zgomotul //. ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca. tensiune arteriala cu maxima normala sau cres cuta si minima coborâta. convulsii sau moarte s ubita. Aceste tulburari. precordial s au la extremitati. crescuta.7.la efort sau numai la schimbarea pozit iei -episoade de ischemie cerebrala. Simptome: boala este mult timp bine tolerata. Examenul radiologie (fig. fie cu homo. . 39) arata o inima culcata. recidive reumatismale (bo ala Corrigan). Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului. A. R. Forme clinice: Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan) se caracterize aza prin vârsta tânara a bolnavilor. fin. cu timpul. destul de frec vente. m ai rar. ulterior dreapta. iar tensiunea arteriala coborâta. Se înlocuieste va l-vula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards. ca si manifestarile de angina pectorala. de obicei la barbati si este însotita si de alte manifestari aterosclerotice (suflu diastolic aspru. Complicatii: insuficienta cardiaca.W.Cord cu profil aortic BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 295 Insuficienta aortica leutica se întâlneste în ultimul timp tot mai rar. uneori pâna la zero. mult mai ra r aterosclerotica sau congenitala. Simptome: timp îndelungat boala ramâne subiectiv asimptomatica. de frecventa puseurilor r eumatice. sincope. în timpul sistolei. care devine un obstacol în trecerea sângelui din ventriculul stâng în aorta. iradiind spre vasele gâtului. apare si o calcifiere a val vulelor.sau heterogrefa. apar dispneea de e fort sau paroxistica. debitul cardiac scade si apar . localizat parasternal stâng în spatiile al II I-lea . în final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta. la înc eput stânga. Fig. aspirativ. care formeaza un inel rigid. angina pectorala si anevrism aortic în formele arteriale (ateroscle rotica si leutica). Când stenoza este foar te strânsa. dulce. mic si lent.al IV-lea sau la focarul aortei. pozitiva.B. Orificiul stenozat impune ventriculului stâng un efort important. cu ameteli. inima stânga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. de obicei fiind însotita de stenoza aort ica sau mitrala.

7. Evolutia este timp îndelungat buna. Suflul sistolic xifoidian. ¦ . Simptomele se confunda cu acelea întâlnite în st enoza mitrala. Tabloul clinic este variabil. se descriu miocar-dopatii secundare care apar în unele carente vitaminice (beri-beri). Semnul principal este reprezentat de suflul diasto lic de la focarul pulmonar. evolutia este ireversibila si de obicei fatala. Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite. uruitura tricuspida în regiunea xifoidiana.Examenul radiologie arata marirea ventriculului stâng si. Insuficienta tricuspida consta în închiderea incompleta a valvulelor tricuspide. mio-cardopatia post -partum). fiind datorita hipert ensiunii din mica circulatie. uneori. cu febra. prevenirea Endocarditei bacterien e. tulburari electrolitice (hipopotasemie).. si atunci este aproape t otdeauna asociata cu o stenoza mitrala. Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin f reamat sistolic si suflu sistolic aspru. mixedem). angor. Tratamentul este similar celorlalte cardiopatii vasculare (vezi "Stenoza mitrala "). De obicei este functionala si apare în toate cardiopatiile însotite de dilatarea inimii drepte. Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului. O forma clinica speciala este mioca rdita acuta primara sau idiopatica. insuficienta cardiaca si sfârsit letal în câteva saptamâni. în forma functionala. fie în rezectia valvulei aortice si înlocuirea ei cu o proteza Starr-Edwards. care va fi descrisa separat). fibroza subendocardica. suflu sistolic functional apical. domina tabloul clini c al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale. BOLILE MIOCARDULUI Definitie: bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale muschiului cardiac. în perioada asimptomatica tratamentul consta în evitarea eforturilor fizice mari. ascita voluminoasa care se reface r epede) si semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul). alergii.8. Interventia chirurgicala este indicata la bolnavii care nu a u depasit 50 de ani si consta fie în comisurotomie cu largirea orificiului aortic. îndeosebi profilactic. intens.A. posibili tatea mortii subite. Sincopele. Când apar manifestarile clinice se recomanda Nitroglicerina în caz de angor. miocardopatiile reunesc numeroase cauze. endocrine (tire otoxicoze. angina pectorala. Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienta ventriculara stânga. a ngine. hepatomegalia. anemii si disproteinemii. pulsatii hepatice. . sincope. 296 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute (miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica. Etiopatogenie: miocarditele apar în R. pr ofilaxia infectiilor streptococice (dupa caz). ALTE CARDIOPATII VALVULARE Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara. Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu insuficienta ventriculara stân ga. diuretice si regim hiposodat când apare insuficienta cardiaca. în forma organica. Facând abstractie de miocar-dopatia ischemica (cardiopatia ischemica. în scurt timp. semnele de mare staza venoasa peri ferica (turgescenta jugulara. la focarul pulmonar. descrisa de Friedler. Se suspecteaza o stenoza tricuspida în caz de cianoza intensa. lupusul eritematos. scarlatina.5. domina se mnele stenozei mitrale. în miocardite este frecvent sindromul miocardic: t ahicardie. de natura reumatismala. Mai rar este organica. iar cele nein flmatorii . Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala. difterie. tipice stenozei mitrale. 3. tifosul exantematic. aproape întotdeauna de natura reumati smala si asociata cu stenoza mitrala. turg es-centa jugulara. calcifieri.mio-cardopatii. Când apare insuficienta cardiaca. viroze. endocardita lenta si tulburarile de ritm întuneca prognosticu l.A. dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica. Digi tala. diminuarea zgomotului /. tulburari . febra tifoida. unele simptome fiind legate de suferinta miocardic a altele de afectiunea cauzala. în caz de tulbu rari de ritm se administreaza antiaritmice.

uneori foarte intensa. marirea inimii. alteori sunt prezente hipertrofia ventriculara. acuta sau cronica. marire a matit atii cardiace de la o zi la alta. In formele inflamatorii . pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau dispari tia durerii precordiale. Per icardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid. cu tablou de insuficienta cardiaca hipodias-tolica. polipnee si stari confuzionale. semnele fizice devin nete. Exista deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid). inima ia o forma triunghiulara s au de carafa.digitalizare a asociata cu corticoterapia. Prognosticul este rezervat în miocardopatii. mascata de boala de baza. Durerea si dispneea se accentueaza. tuse. tuberculoza si pericardita acuta beni gna (probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze. Examenul radiologie este un pretios mijloc de precizare a diagnosticului: volumu l inimii creste. febra cu frisoane.1. hemoragica. restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilata re ventriculara). fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice . dreapta sau globala. agravata de inspirat ia profunda si pretând la confuzia cu infarctul miocardic. Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil. Când lichidul pericardic de vine brusc abundent. cianoza periferica. diminuarea zgomotelor inimii. greturi.9. dispar arcurile si pulsatiile. cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stânga. durere abdominala. hemoragie. astenie. din mixedem. apar disfagie. în special în cele primitive. presiunea dias tolica ventriculara creste. hipertrofia idiopatica. în timp ce volumul sistolic scade si apare tamponada c ardiaca. Primul semn caracteristic este durerea retrostern ala. supe rficial si variabil de la o zi la alta. Creste staza retrograda si apar 298 MANUAL DE MEDICINA INTERNA turgescenta exagerata a venelor jugulare. hemoragie sau purulent. cianoza). Miocarditele se vindeca de obicei. Punc-tia pericardica confirma existenta lichidului si permite stab ilirea naturii sale (serofibros. galop.2 1. Dupa natura li chidului ultima poate fi serofibrinoasa. din infarctul miocardic. Dispare pe masura ce apare lichidul. obligând bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia sezând si aplecat înainte sau pozitia genu-pectorala. 3. PERICARDITA ACUTA Definitie: inflamatie acuta a pericardului. Lichidul poate fi serofibrinos. tulburari de ritm sau conducere. transpiratie.de ritm si de conducere. obstructiva (hipertrofia septurilor intervent riculare). tahicardie. pericardita din ur emie. purulenta si chiloasa. apar semne toxiinfectioase. insuficienta cardiaca. neoplasme si diateze hemoragice. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 297 Tratamentul variaza în raport cu etiologia. puls alternant. uneori. 3. anxietate mare. în miocardopatii aspe ctul clinic este divers. în forma cu lichid apare un revarsat care depases te rar 1 . Insuficienta car diaca poate fi stânga. Ma i rar se întâlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ). pulsatii exagerate ale venelor gâtului. persistenta frecaturii. zgomot independent de sistola si distola. asurzirea zgomotelor inimi i si. se descrie forma hipertrofica. purulent). Etiopatogenie: reumatismul articular acut. mar . prevenirea sau tratamentu l insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm. Evolutia si prognosticul depind de etiologie. tahicar die si semne de compresiune a organelor din jur (disfagie. în stenoza subaortica. Anatomie patologica: forma uscata prezinta depozite de fibrina si uneori false m embrane pe foitele pericardului. Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie. BOLILE PERICARDULUI Bolile pericardului cuprind pericarditele acute. cu accentuarea dispneei. Apa re rar izolata. tran spiratii. Al doilea semn caracter istic este frecatura pericardica. cu aparitia la început a unui exsudat fibri-nos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). Hemodinam ic.9. hipo-tensiune. sunt indicati beta-blocantii adrenergici si în toate formele. în functie de boala de fond si de cantitatea de lichi d. uneori asimpto-matic. De la o cantitate de cel putin 300 ml lich id. iar la auscultatie. frecvent trecând neobserv ata. cronice si revarsatele pericard ice neinflamatorii. atriul drept si marile vene sunt comprimate.

îndeosebi cel drept.5 g). iar cianoza apare în formele avansate. . Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. Datorita mecanismului sau de producere (micsorare a u mplerii diastolice). datorita mobilizarii placilor c alcare.în pericardita reumatismala: tratamenul R. Dispneea este rara. PERICARDITA CRONICA CONSTRICTIVA Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica. Tamponada cardiaca impune.A. Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal. Tabloul clinic este de tamponada cardiaca. nu se pot umple suficie nt. cu cresterea presiunii venoase si mic sorarea debitului cardiac. cu pancardita s au cu insuficienta cardiaca. auscultatia evidentiaza uneori a surzirea zgomotelor cardiace. corticoterapia si salicilatul de sodiu dau rezultate bune. Rezulta o staza sanguina în venele cave. dureros. presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. Regreseaza spontan. în acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina (pentru pneumococ sau streptococ). Forme clinice: Pericardita reumatismala apare în cursul unui reumatism articular acut.în pericardita tuberculoasa: tuberculostatice. se procedeaza la punctie evacuatoare.2. Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. aparitia unui suflu sistolic la vârf. realizând t abloul clinic numit poliserozita. Ritmul este tahicardie. Datorita stazei si hipert ensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegali . adesea co borâta. fiind de obicei serofibrinos. formele cu lichid abundent. si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita. . cu manifestari mai reduse. Endocardita si miocardit a sunt absente. în rest. edem pulmonar acut). Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (în discordanta cu semnele periferice). caracteriz ata prin simfizare.în pericardita acuta benigna. Uneori. hepa-tomegalie si cresterea presiun ii venoase. în caz de lichid abundent. uneori. intracardiac. adeseori putând fi trecute cu vederea. Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare. cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina (0. stânga sau dreapta. prezenta fibri latiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate. sau cu Gentamycin (5-l5 mg). Apare de obicei la b arbati tineri. astfel încât este strânsa într-o carapace rigida si inextensibila. ventriculii. Pulsul este rapid si mic. Tuberculoza pare sa fie cauza principal a. hidrocor-tizonul. tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau punga cu gheata precordial. T. în cazul bacililor gramnegativi.A. predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort. vindecarea spontana. . Tratamentul este în primul rând etiologic: . Evolutia spre pericardita constrictiva este po sibila. cu simfizarea (sudarea) celor doua foite.irea rapida a inimii (clinic si radiologie). Prognost icul este sever în tamponada cardiaca. punctia evacuatoare a pericar dului. inextensibil. raluri de staza. insuficienta cardiaca consecutiva este numita insuficienta hipodiastolica. în tamponada stânga. Semnele periferice sunt caracteristice. dupa natura germenului. mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 299 Semnele cardiace sunt sterse. calcifierea pericardului. serofibrinos si uneori hemoragie. Lichidul lipseste sau este redus. 3. împiedica organizarea fibroasa a ex sudatelor.în pericardita purulenta: antibiotice în doze mari. în cea dreapta turgescenta venelor jugulare. Repau sul si dieta completeaza tratamentul. ascita. Anatomie patologica: sacul pericardic prezinta o îngrosare fibroasa sau fibrocalca ra.A. de urgenta. care strânge inima si în sp ecial cavitatile drepte. mai ales l a tineri. se însoteste de o pleurezie sau de o peritonita.. hepatomegalia. cân d germenul este stafilococul. rareori hemoragie.9. transformarea fibroasa si. la nevoie drenaj chirurgical. Simptome: datorita învelisului fibro-calcar. o rtop-nee. Li chidul este abundent. de obice i la un tânar.

stari casectice. peritoneal). paracenteze. eventual tonicardia ce. hipoproteinemie si alterarea probelor hepatice. turgescenta jugularelor. . Se întâlneste în insuficienta cardiaca. Aspectul este asemanator insuficientei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipe rtro-fîce. Tratamentul este chirurgical. glomeru lonefrita.e. Boala se manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice. pr ecordiale. Daca hemoragia apare lent. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. Evolutie: în absenta interventiei chirurgicale. cianoza. si necianogene. BOLILE CONGENITALE ALE INIMII Definitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anom alii ale inimii ori ale marilor vase. 3.4. diuretice.Pericardita calcara operata. Exista numeroase clasificari. Apare în caz de perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari între pericard si or ganele vecine (plamân. care se reface repede dupa evacuar e. deseori nu are o simptomatologie proprie. Tratamentul consta în regim hiposodat. Diagnosticul este sugerat de marirea inimii.10. Cordul poate fi marit. iar radiologie. dintre care cei mai frecventi sunt virozele. corectarea hipo-proteinemiei.9. iar boala. iiiiiSil ¦¦ 3. circulatie colaterala inter-costala. disp-nee. In etiologia lor intervin factori e reditari si externi de mediu. ruptura a unui anevris m aortic. gripa. 3. în prime le luni de sarcina. în care domina cianoza. ascita abundenta. stare lipotomica. ranirea inimii sau a mari lor vase în portiunea intrapericardica. Mediastmopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se caracteri zeaza prin existenta unor aderente între pericard si organele învecinate din mediast in. REVARSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII Hidropericardul este prezenta în cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamato r. Singurul tratament eficace este cel chirurgica l (decorticarea inimii). CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE Coarctatia aortei consta în strâmtarea (stenoza) portiunii terminale a cârjei aortice. La copii. maladia evolueaza spre insuficient a cardiaca. La percutia cordului se constata timpanism. tabloul clinic este dominat de dureri precordiale. medicamentele teratogene si iradierea mamei.sau hemopneumopericard. când atriile si ventriculii sunt separate în doua jumatati printr-un sept. apar si alte localizari (pleural. dar înainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile. Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv. si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stânga. Laboratorul se mnaleaza. MEDIASTINOPERICARDITA Fig. dispnee intensa si semne de hemoragie interna. Cea mai simpla împarte cardiopat iile congenitale în cianogene. cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor. si edeme discrete ale membrelor pelviene. uneori. care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza i nsidios. evidentiaza calcifierile pericardic e. înseose bi rubeola. 40 . De obicei se întâlne sc forme asociate: hidropneumo. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. în caz de anasarca. aparute în timpul vietii intrauterine. tumori pericardice. esofag. 3. mixedem. Hemopericardul este prezenta unei cantitati de sânge în cavitatea pericardica si apa re în caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic. preteaza la confuzii si peritonita tuberculoasa.10. Debutul este brutal cu dureri violente. Prognosticul este în general foarte grav. Electrocardiograma si cateterismul dau indicatii suplimentare. prin imobilitatea cordului în cavitatea toracica. varicela.9. Cauzele principa le sunt tuberculoza si reumatismul articular acut.1. vizi bila radiologie. stomac). în caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea subita.3. Survi n între a cincea si a opta saptamâna de viata embrionara. 300 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer în pericard. cu prognostic fatal. din cauza as citei.

impulsul sinuzal care acti veaza atri-ile si ventriculii ia nastere în nodului sinuzal (Keith si Flak). durata medie de viata fiind scurta. . Simptomele sunt a semanatoare tetralogiei. 3. 3. care se datoreste patr underii sângelui venos din inima dreapta în inima stânga. Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constând în persistenta a cestui canal. iradiind în toate directiile. necesar ca presiunile din inima dreapta sa fie mai mari decât acelea din inima stâng a si sa existe o comunicare între cavitatile drepte si stângi. dar mai moderate. . Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. Tratamentul este numai chirugical. cu intensitate maxima în spatiile al II-lea -III-lea intercostale stângi. Tratamentul este chirurgical. Tulburarile de ritm se clasifica în tulburari în formarea stimulilor si tulburari în c onducerea stimulului. N^ dulul atrio-ventricular produ ce ritmul numit nodal. aorta situata în dreapta si hipertrofia v entriculara dreapta. care se percepe si pe fata poster ioara a toracelui. Se manifesta printr-u n suflu continuu sistolic-diastolic cu întarire sistolica. caracterizata prin stenoza pulmonara. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala. Defectul septal ventricular consta în persistenta dupa nastere a unei comunicari i nter-ventriculare. Tetralogia Fallot este o car.«m diopatie congenitala. TULBURARILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile) Ritmul cardiac se afla sub dependenta a doua sisteme reglatoare: . Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic în spatiul al Ill-lea intercostal stâng. flutter. Tulburarile în formarea stimulilor sunt tahicardiile si brad icardiile sinuzale si ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole. iar fasciculul His. si prin semne p eriferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu. iar diagnosticul se bazeaza pe existenta u nui suflu sistolic slab în cel de al III-lea spatiu intercostal stâng. care la fat leaga artera pulmonara cu aorta. Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale. care emite stimuli cu o frecventa de 60 . pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata frecventa. Este însotit de un freamat sistol ic. fibrilatie atriala). în mod normal. aproape totdeauna în partea superioara a septului interventricu lar. Adeseori. mai eviden ta la extremitati. comunicare interventriculara. Tratamentu l este chirurgical. însotit de freamat. tahica rdii paroxistice. Boala este de obicei bine suportata. iar la examenul radiologie . dar si celelalte zone ale tesutului specific pot emite stimuli. Tratamemtul este chirurgical. la plâns.10. Prognosticul este sever. Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stâng în spatiul al II I-lea sau al IV-lea. ritmul idioventricular. Nodului sinuzal imprima inimii ritm ul sau. Pentru a se produce acest fe nomen este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 301 iii Defect septal atrial operat.80/min. copiii iau spontan pozitia pe vine care le îmbunatate ste circulatia cerebrala. la frig si chiar în repaus.2. Cianoza apare de la nastere si progresea za cu vârsta. CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE Simptomul principal al acestui grup de boli este cianoza. Tratamentul e ste chirurgical.în caz de comunicare larga . Radiologia si cateterismul precizeaza diagn osticul. Tratament ul este chirugical.se constata marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare.La nivelul cordului se aude un suflu sistolic.altul intracardiac (tesutul specific). accentuata la efort. Tulburarile în conducerea stimulilor se numesc blocuri.11. Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice (hete rotope). manifestarile clinice fiind în functie de gradul stenozei. între omoplati. Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare form elor dobândite. tensiunea arteriala d ivergenta. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi.unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic).

urmata de o lovitura puternica în piept. când apar în salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anunta instalarea fîbrilatiei sau a flutterului). (b arbiturice. ameteli. Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de r itm si pot aparea si la indivizi sanatosi.1 000 mg sau oral 250 mg de 4 . Chinidina sulfurica (0. di n cauza riscului de trecere în tahicardie sau fibrilatie ventriculara (infarct mio cardic. cafea.. Prog nosticul este mai sever când apar dupa efort la coronarieni trecuti de 40 de ani. în E. stari de cola ps. Acestea se trateaza cu Xilina (Lidocaina) i.).. lipotimii. . insuficienta cardiaca). hipertiroidism. blocurile atrio-ventriculare. O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E. unele inf arcte miocardice. cafea. . bromuri).V. eventual Inderal (Propranolol) (20 . insuficienta cardiaca. polifocale. sedative. ca de altfel în cele mai variate boli cardiace. emotii. fie lips a pulsatiei radiale când extrasistola este foarte precoce. precoce sau "în salve". din intoxicatia di gitalica se sisteaza administrarea Digitalei si adiureticelor si se administreaz .. exista ameteli. care tulbura succesiunea r egulata a contractiilor inimii. . în stenoza mitrala. De obicei lipsesc manife starile subiective. . ARITMII SINUZALE Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmul ui cardiac între 100 si 160/min. . Poate fi provocata si de co mpresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari.11.1. foarte rar sincope.11. alteori este nece sar un examen electrocardiologic.1... barbiturice). ¦_. Este fiziologica daca apare la vârstnici. TULBURARI ÎN FORMAREA STIMULILOR 3. _ '* 3.6 ori/ 24 de ore). frecventa fiind regulata si persistenta. ¦ .1. Bradicardia sinuzala se caracterizeaza printr-un ritm regulat. urm ata de o pauza mai lunga decât cea obisnuita.1. {Contraindicatii: bronhospasmul. anticipate. efort.4 ori/24 de ore).V. insufici enta cardiaca severa. întepaturi. . extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul r egulat al batailor inimii.2. hemoragii. Ca tr atament simptomatic se folosesc sedative (bromuri. (50 .. intoxicatie digitalica. în cardita reumatica. Tratamentul consta în suprimarea excitantilor (alcool.Diagnosticul tulburarilor de ritm se poate pune uneori clinic. dupa administrarea unor medicamente (Atropina. Hiposerpil sau Propranolul. tutun). Apare l a efort. anemii. Se întâlneste obisnuit în boli febrile.. în somn sau în cursul sarcinii. Extr asistolele pot fi izolate. si în infarctul miocardic.60/min. Poate aparea si în numeroase stari p atologice: hipertensiune intracraniana. tutun. Tahicardia sinuzala este în general bine suportata. ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale) Extrasistolele sunt contractii premature. alcool). febra tifoida.30 g de 3 -4 ori/24 de ore). bradicardiile si hipotensiun ea). Intoxicatia cu digitala se însoteste adese ori de extrasistole.11. fie printr-unul singur (când este foarte precoce). Uneori bolnavii se plâng de palpitatii sau de o jena precordiala. 302 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în timpul digestiei. Nitroglicerina ) sau dupa abuzul de excitante (tutun. Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 . mixedem. cu o frecventa a batailor cardiace între 40 . Pot exista extrasistole si în cardiopatia ischemica. dupa emotii. 3. uneori sunt resimtite sub forma de palpitatii. La auscultarea inimii. cafea. tulburari digesti ve sau dupa abuz de ceai. linistirea bolnavului. Riscul creste în cazul E.V . Dupa locul de origine a stimulilor care le provo aca se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventricu lare (atriale sau nodale). atlet i bine antrenati. intoxicatii cu plumb sau digitala. Uneori. sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: c icluri normale alternând cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternând cu doua extrasistole (trigeminism)..80 mg/24 de ore). De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav.. senzatia de oprire a inimii. . La palparea pulsului se constata fie o pulsatie radiala de amplitudine mica. care depasesc numarul de 5/min. Tratamentul de baza este cel cauzal. icter.v. numita pauza compensatoare..

cardiopatie ischemica. Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau masajul sinusului carotidian. cu p olicele de o singura parte.v. se poate instala insuficienta cardiaca. ventriculara (prognostic sever întotdeauna). Cea mai eficace metoda este socul electric.75 sau chiar 60 de batai/min. Flut terul atrial este foarte bine tolerat.P. în absenta.P. Procainamida i. în caz de insucces (rareori). oboseala.).m.v. i.20 sec. aparând de obicei în caz de stenoza mi trala. asociata c u bloc atrio-ventricular. De obicei. Dispare tot brusc. stenoza mitrala. se suprima Digitala si diureticele si se administreaza CIK. Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizi normali.a CIK. B oala debuteaza brusc. abuz de cafea. Se administreaza Xilina i . Practolol. Când criza dureaza mult. hipertensiune arteriala. ingestie de apa calduta). intoxicatie digitalica.A. i. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial. Hidroxizin (1-2 fiole).m. 100 mg/min. trei.P. tireotoxicoza.500 . uneori dupa eforturi sau emotii. de 2 ori/24 de ore). cu încep ut si sfârsit brusc. deseori fara vreo cauza evidenta. manevra Valsalva . Procainamida. timp de 10 . diferentierea facânduse cu ajutorul electrocardiogramei. cardiopatie ischemica grava. Fenitoin (în formele induse de digitala). se poate tra nsforma în fibri-latie atriala. se administreaza Digitala injectabila (vezi T. iar manevrele vagale ineficace. în T. la sfârsitul crizei existând frecvent poliurie. compresiunea globilor oculari. Simptomele sunt comune. patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii. De obicei este v orba de boli miocardice grave: infarct miocardic. Xilina i.P. Propranolol.. în aceleasi doze. .sau Miiller. dar si în cardiopatii ischemice. Precizarea se face prin electrocardiografie. Dureaza minute. (1-5 mg) sau oral (30 . Eraldin). singura sau asociata cu un betablocant.3 00/min.. Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma clinica cea mai frecventa si poate aparea deseori pe un cord normal (emotii.A. Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxisti ca ventriculara si supra-ventriculara (atriala sau nodala). Exista forme paroxistice si forme continue. Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace.5 mg) sau Lanatosid-C.2 . Fenitoina.1. mai rar li potimii. adeseori bolnavii ignorându-si suferinta.220 de batai/min.100 . în care caz pericolul de sincopa este iminent. Tratamentul de electie este socul electric.) si regula t. frecventa este de 150 de contractii/min. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 303 Fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore).4 g/24 de ore doza totala). numai o parte din stimuli (unul din doi. dar niciodata simultan. uneori cu Chi . Chinidina sulfurica 0. pâna la doza totala de 1.4 mg). Se întâlneste rar la indivizi sanatosi. eu rep etarea compresiunii sinuzale]. are greturi sau varsaturi. Ce dilanid (0. repetate în 1 . In timpul accesului.v. Xilina i. betablocante (Propranolol ). hipertensiune arteriala severa . Din aceasta cauza.v. tutun). 1 g la 6 ore sau i. Propranolol sa u Chinidina. în T.4 mg. indusa de Digitala. De la caz la caz Chinidina sau betablocante (Propran olol..A. hiper-tiroidism. repausul sau exercitiile fizice. 2 . digitala si CI K sunt contraindicate.. ritmul ventri cular poate fi de 150 . provocarea de v arsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o lingur ita. tulburari digestive.2. Uneori. dureri cu caracter anginos sau chiar colaps.). datorita unui obstacol (bloc) f unctional la nivelul nodului atrio-ventricular. cu repetare.. se începe cu sedative (Fenob ar-bital 1/2 fiola i. D iagnosticul se bazeaza pe existenta unei tahicardii regulate. alternativ. Rareori se transmit toti stimulii atriali ventriculilor. Ritmul cardiac este rapid (150 . Uneori apar ameteli.2 ore. Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T. De obicei.30 g la 3 ore (1. Procainamida. Procainamida (i. bolnavul simte palpitatii violente. care 3 04 MANUAL DE MEDICINA INTERNA nu variaza cu pozitia. stimulare electrica (în cazurile refractare). regulat si foarte rapid (250 . Prognosticul depinde de boala cauzala.expiratie fo rtata cu glota închisa .90 m g/zi).).1 50 0 mg total: oral.v. cardita reumatica. se administreaza în urm atoarea succesiune: digitalice injectabile [Digoxin (0. ore sau chiar zile. lent.v. înghitirea unui aliment solid.v.

se manifesta prin slabiciune extrema.1. interventii pe cord etc. atriile sunt lipsite de contractii propriu-zise.socul electric . betablocante. centrul ectopic emitând stimuli cu o frecventa de 400 . Xilina. Xilina (150 . Gluconatul.20 g oral. eventua l respiratie asistata prin intubatie traheala. Tratamentul de electie . Propranolol sau Tosilat de bretiliu. Diferitelor tulburari de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu actiune anti arit-mica. masaj cardiac extern. Apare în boli cardiace grave (cardiopatie ischemica.5 ml 1% (sau i. etc. Numarul pulsatiilor radiale este aproape totdeauna inferior numarului contractiilor cardiace. izoproterenol sau angiotens ina. prin blocarea nodului atrioven tricular cu Digitala injectabila (Digoxin. Apare în diferite boli ale inimii. ameteli. scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita). Tratamentul consta în suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz administrare de perfuzii cu noreprinefrina. cu ritm ventricular foarte rar se opreste Digitala si se administreaza. Tratamentul trebuie instituit de urgenta. Cofeina sau Atropina. Pentru prevenirea recurent elor de fibrilatie ventriculara. fenomen numit deficit al pulsului.80/min.A. Chinidina.600/min.. sfârsitul este letal. care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice.40 0 mg). conduce de obicei la insuficienta cardiaca. în absenta defibrilatorului se admi nistreaza. varsaturi si diaree). Se contraindica administrarea Chinidinei în cazuri de intoleranta. Ca reactii adverse se semnaleaza în primul rând manifestari ga strointestinale (greturi. se administreaza intravenos Xilina . Procainamida (200 . Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare. neregulata si variabila. Exista si forme bradicardice.v. la batrâni. De obicei nu apar sim ptome functionale. sincopa. incontin enta.2 . (precedat de 2 . caracterizata prin contr actii ventriculare ineficiente. reactiile lor adverse si indicatiile. 'cu o frecventa de 70 . este dificil de luat.200 mg). Desigur ca nu toti stimulii pot ajunge la ventriculi. 0. Din cauza acestei totale neregularitati. 1. tulburari de conducere. obisnuit în ca z de stenoza mitrala. se administreaza Procainamida. infarct miocardic). Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG.). Adrenalina 0. ameteli.trebuie a plicat imediat.m. tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. Cli nic. Fibrilatia permanenta este mai obisnuita si se caracter izeaza prin pulsatii radiale si batai cardiace neregulate ca intensitate si frec venta. Se foloseste în mod cure nt sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0. convulsii si inco ntinenta dupa 40 de secunde. apare în infarctul miocardic. fibraltia ventricu . în continuare prezentam principalele droguri. în F.3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala). convulsii.A. Tratamentul urmareste fie convertirea în ritm sinuzal prin soc electric. Propranolol (2 .4 mg). Chinidin a. la nevoie "gura-la-gura" (vezi fig. Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm. reactii cardiovasculare (aritmii . blocul de ramura. Se mai întrebuint eaza si gluconatul si poligalacturonatul de chinidina (Cardioquine). Consta în socuri electrice. Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm cu frecventa medie de 180 -250/min. cu exceptia formelor paroxistice.v. sincopa dupa 20 sec. Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obice i rapida. blocul A-V complet. repetat la 2 .70 de batai/min. este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic.nidina. intoxicatia cu Digitala. în absenta tratamentului m edical. tulburari de conducere. obligatoriu în primele 4 minute de la instalare. Procainamida. fie rarir ea ritmului ventricular la 60 . Lactatul si Clorhidratul de Chinidina pot fi administrate si i. Daca aceasta nu este posibil.6 mg). cu tablou cl inic dominat de slabiciune mare. moarte subita. Lanatosid-C. sau blocul A-V complet. dupa caz. cardiopatie ischemica. boala se mai numeste si aritmie completa.3 ore pâna la doza totala de 1. rapide si necoordonate. Fibrilatia atriala cu ritm ventricular de peste 10 0/min. anestezice. hipertiroidism. hipotensiune arteriala. 20).4 mg. In cursul fibr ilatiei. Chinidina. T. comb inat cu respiratie artificiala. Cu efect pr elungit este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 305 gluconatul de chinidina care se prezinta în comprimate si se administreaza fie ora l la 8 -l2 ore fie i.. intracardiac.

Indicatiile procaina-midei sunt: tahicard ia ventriculara când se recomanda administrarea i. urmata de o perfuzie cu aceeasi cantitate. Este indicat a în aritmia extrasistolica care apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca. Nu se administreaza la bolnavii cu miocardul alterat. mai frecvent tulburari gastrointes tinale. Dimetilpropanololul este un derivat fara efecte betablocante dar cu efecte a ntiarit-mice superioare (U. Isoptin. A socierea Chinidinei cu Propanololul este utila. administrat i. Este indicata în extrasistol e ventriculare si tahicardii ventriculare. care se prezinta sub forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabil e (flacoane de 10 ml. Cordanum. Alte betablocante folosite în clinica sunt: Trasicor. în f ibrilatia si flutterul atrial si în extrasistolele atriale si ventriculare.300 mg/zi Ajmal ina (i. ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si general. Doza e ste dupa caz. în fibrila . Procainamida este un antiaritmic cu proprietati similare Chinidinei. febra. cu bloc A-V sau fara. este efi cace în tulburarile de ritm ventriculare. Este e ficace în angina pectorala si hipertensiunea arteriala. în general Chinidina este administ rata pe cale orala fiind contraindicata calea i. sau în perfuzie). Cordarona (Amiodarona) este utilizata în ultimul timp în diferite tulburari de r itm. cu rol important în tr atamentul aritmiilor. diaree si decompensare cardiaca.v.. Alte Antiaritmice folosite în practica medicala sunt: Metillicodaina (superioa ra Lidocainei). este un Betablocant adrenergic. Este comercializat în subdenumirea de Pro nestyl.040 g si fiole de 5 ml cu 0. Propanololul (Inderal). fie oral (30 0 .v. tahicardii. S-a dovedit eficace si în angina pectorala. (doza initi ala 250 mg. 5.1 g (2 .v.4 tablete/24 ore). Doza este de 0. actioneaza prompt. sunt de 1 .100 mg pâna la disparitia aritmiei). flutter atrial. Este indicat în aritmii atriale (extrasistole.5 . în tulburarile de ritm ventriculare. Este drogul de electie. Este indicata în aritmiile digitalice ventriculare sau supraventri culare. 200 .v. fibrilatia ventriculara (i. Tahicardia paroxistica atriala. Digitala actioneaza ca antiaritmic în anumite tulburari de ritm. lent). eruptii cutanate si uneori lupusul eritemato s care dispare dupa întreruperea drogului. Timacor. 4. fibrilatia atriala recenta. Disopyramida (Norpace) în drajeuri de 10 mg. Lidocaina (Xilina). Difenilhidantoina (Dilantin. extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare. Ca reactii adverse poate determina b radicardie. 3. varsaturi.v 20 .v.05 g. în fibrilatia atriala si flutter ul atrial.M. oral. 9. Di-Hydan).. Fiind an tagonista sulfamidelor. Cordilox).lara veche sau cu hipertiroidie si în caz de infectii acute. aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice. administrarea concomitenta este contraindicata. Poa te provoca reactii adverse: hipotensiune.5 ori/zi si poate merge pâna la 0. Contr aindicatiile sunt reduse (convulsii si blocul total). aritmiile repetitive si profilactic în unele anestezii. si apoi doze de 50 . blocând efectele catecolaminelor. cu in suficienta cardiaca sau în caz de intoleranta.v. Dozele i. 306 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 8. (adrenalina. Se administr eaza 0.600 mg/24 h. 10. Este uti l în tahicardii ventriculare sau supraventriculare. Este indicat în tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica). în flutterul atrial asociere a cu Digoxina da rezultate superioare. V isken. are scurta durata de actiune. 010 g si 0. Chinidina se recomand a în extrasistolia atriala si ventriculara.272). antagonist al aldosteronului. din infarctul de miocard si din intoxicatia cu digitala. uneori tahicardii sau fibrilatii ventricul are. Ca reactii adverse pot sa apara hipotensiunea arteriala si dec ompensarea cardiaca. artralgii. Calea orala este preferabila.20 g la 3 ore. Doza zilnica este de 200 . bronhospasm. în criz ele frecvente de tahicardie paroxistica atriala (preventiv si curativ). Ca react ii adverse rareori se semnaleaza intoleranta. frisoane. 6. 7. . Corgard. care actioneaza ca blocant al calciului.v. Aptine.100 mg i. Se prezinta sub forma de co mprimate de 0. hipo-tensiune arteriala si uneori decompensare cardiaca pe un miocar d deteriorat. 1 ml = 100 mg).10 mg. se administreaza fie i. sau i. fibrilatie atriala. Uneori se asociaza cu Chinidina. iar reactiile adverse sunt minime. S e administreaza 50 .20 g de 3 .400 mg/zi). Soldactona. aritmiile din infarctul de miocard. tahicardi a paroxistica atriala).v . Verapaminul (Ipoveratril. este de asemenea un antiaritmi c.60 si chiar 120 mg. greata. 2. noradrenalina ). Flutter at rial. Lopressor.

5-l mg. Dupa locul obstacolului. fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal.. în general apare în caz de cardiopatie ischemica.apare blocul A-V de gradul al II-lea .). s. Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinuzal. Simptomele subiective lipsesc.3 comprimate/zi. Atarax 2 . TULBURARI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR în mod curent se numesc blocuri si se datoresc întreruperii sau încetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului). sau Digoxina (fiole de 0. în aceste cazuri se administr eaza Atropina o. Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frec venta. Flutter atrial si tahicardia paroxistica ventriculara care d e obicei constituie o mare urgenta. Astfel în fibrilatia atriala ca tratament de întretinere se da un c omprimat/zi. se pot repeta. actioneaza tot antiaritmic în: Fibrilatia atriala. tutunul si alcoolul. ea putând aparea fie în perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet. si care est e datorit ischemiei cerebrale. 3. hipertensiune arteriala. 12. în formele mai avansate . Ritmul cardiac este lent (35 .5 mg). Bro moval 2-3 comprimate/zi. Diagnosticul s e precizeaza electrocardiografie. oprirea inimii este totdeauna posibila. întâlnindu-se rar la indivizi san atosi. 5 zile/saptamâna. fi e datorita ritmului prea lent al blocului total. de gradul I.'v.Efedrina 50 mg. Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava. Napotom 1 . i. care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 . Datorita acestui fapt intra în joc automatismul centrilor ventriculari. Când aritmia apare dupa supradoza j digitalic se întrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3-6 g/zi. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al III-lea. caracterizat prin întreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la v entriculi. Socul electric.v.2. Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg. Diagnosticul se prec izeaza electrocardiografie. Dormitai etc). Hidroxizin. caracterizata prin întârzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulu l atrial. intravenos.numai unul din do i. Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea interval ului P-R. fie la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. la boln avii cu bloc complet. trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi. Bronhodilatin). Digitalizarea în tulburarile de ritm poate fi rapida (doza de atac în 3 zile) sau lenta (doza în 6 zile). Totusi. în toate aritmiile se înlatura surmenajul. Aparitia sa în cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea m iocardica. Pasinal. în aritmiile stabile se administreaza fie Digitala pulx is fie Digoxina. stenoza mitrala. pentru atrii si un centru ventricular.3/zi.3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3 comprimate/zi. Forma BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 307 cea mai simpla este blocul A-V incomplet. Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografie si se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete. care consta în întârzierea cond ucerii atrio-ventriculare. pauza care rezulta fiind exact d ublul unui ciclu cardiac normal. Izoproterenol (Aludrin. Oprirea ini mii poarta numele de sindrom Adams-Stokes. repetat la 6 ore. Se reco manda odihna. va lvulopatii aortice. care nu se modifica la efort. 11. Lanatozidul C (fiole de 0.40/min. pentru ven triculi. de cea 30/min.c. Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa. asanarea infectiilor de focar si administrarea de tranchilizante ( Meprobamat 2 . exista blocuri sino-atriale (nodul sinuzal).11. m. o jumatate fiola l a 4 ore pâna la 1. Apar rar si este de obicei benign. Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. febra sau injectarea de Atropina. sau complet .tia atriala si în flutterul atrial cu raspuns ventricular rapid. i. In urgente se fol oseste lent. blocuri at rio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol) pe una d in ramuri). . în perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sa u sincope. Când blocul de gradul al II-le a este instabil. cardita reumatica etc. cafeaua. dar simptomele functionale lipsesc. repetat la nevoie la 6 ore. Injectiile i.40/min.4 mg). iar manifestarile depind de durata pauzei ventric .6 mg/24 h. sindrom care apare brusc. extern (defibrilarea externa). în functie de raspuns.

ulare (asistola ventriculara). oral la 6 ore) si Nefri x. sau Efedrina 50 mg la 4 . R. 1 mg sau în perfuzie în solutie glucozata 5%. iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente. în cazurile în care A-V sc ade sub 35 de batai/min. la fiecare criza se începe cu masuri de reanimare (masaj cardiac e xtern si respiratie artificiala).). Ischemia miocardica de origin e aterosclerotica este cunoscuta sub numele de cardiopatie ischemica. 3. Uneori se administreaza corticoterapie. Efedrina (50 mg x 3/zi). sau noradrenalina perfuzie. fie prin implantare chirurgicala de pacemaker (electrostimulator al cordului). iar respiratia devine zgomotoasa . sublingual). Etiologia tulburarilor de conducere este variabila: factori ischemici (cardiopat ie ischemica. 1-2 comprimate sublingual. Redam mai jos clasificarea cardiopatiilor ischemice. miocardite.A.60 de secunde. fie prin defibrilare. Când stimularea electrica nu este posibila . adica a micsorarii sau suprimarii circulatiei coronariene.A. când electrozii unui 308 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pace-maker.S.). Dupa 15 . Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. Se urmareste restabilirea respiratiei pr in respiratie artificiala sau respiratie "gura-la-gura". supradozaj digitalic. metabolici (hiperkaliemi e) etc. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita.. Adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%).Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5 % sau 0.20 mg la 3 . Sincopele Adams-Stokes. stimulare electrica.12.). Se admite astazi ca 95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ate roscle-roza.M. bolnavu l îsi revine brusc. si în hiperpotasemie (blocuri acute). Blocurile atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobândite. BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICE CARDIOPATIILE Prin boli coronariene se înteleg tulburarile produse de modificari functionale sau organice ale arterelor coronare. este palid.5 . coronarodilatatoare etc. Prednison. cu crize repetate. fie prin defibrilare. Noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%). Sincopa Adams-Stokes trebuie deo sebita de criza epileptica (muscarea limbii. pot benefe cia de Izoproterenol (Izuprel).. când sunt rare si nu pot fi identificate ECG. subcuta nat la 8 h. Adrenalina.A.A. Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali. recomandata di O. Izuprel. Atropina (0. Alupent (2-3 tablete/zi).A. simptomatic.M. d ifterie.5 mg/300 ml ser glucozat 5%). Alte cauze sunt: coronarite (lues. embolii sau anomalii co ngenitale ale arterelor coronare etc. I. stimulare electrica. se tratea za cu Izoproterenol (Bronhodilatin. deoarece tratamentul este diferit. Metaproterenol (Alupent . congenitali. Exista si o stare de rau sincopai. Bronhodilatin (o ral 10 mg x 3/zi). care este expresia ischemiei cardiace. dupa antia ritmice. acest grup de boli reprezinta cel mai în semnat capitol al bolilor cardiovasculare. inflamatori (endocardita bacteriana. Din cauza frecventei si a gravitatii lor. Bl ocurile de gradul I nu reclama decât supraveghere.1 mg) Efedrina (25 mg. pulsul si zgomotele inimii reapar. Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei (Tratamentul R. droguri (Digitala. necesita atr opina i. Aleudrin (10 .6 ore.). Blocurile A-V de gradul III. Chinidina). Noradrenalina. Atropina.v. pierderea urinei). Efedrina sau Nefrix. Bolnavul îsi pierde brusc cunostinta.. în crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice.6 ore. febra tifoida). în sfâr sit. dului prin lovituri ritmice sau înteparea cordului si. fie prin pacemaker (electrostimu lator al cordului). Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic si sedative (Fenobarbital).v. de lipotimii si come. Manifestarile clinice se datoresc unui pro ces de insuficienta coronariana. Izuprel). permanent pot fi implantati în miocard sau endocavitar. Când sunt frecvente.A. R. In cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual). Bloc urile A-V apar de obicei în infarcte.5 ml din solutia de l%o. Dupa câteva secunde se cianozeaza. e ventual Atropina. Cele de gradul II. obrajii devin rosii. Stimulare a electrica poate fi temporara sau permanenta. sistarea Chinidin ei sau Digitalei.4 mg i. sti mulare mecanica a cor-. Izopropiloneradrenalina. prin masaj cardiac. Bronhodilatin. .

datorita dezechilibrului brusc aparut la efort între nevoile miocardului (mai ales în O2) si posibilitatile arterelor coronare. putând creste la efort de 8 -l0 ori. dureroase ale insuficientei coronari ene pot aparea si prin scaderea debitului coronarian sau marirea nevoilor metabo lice (aritmii cu ritm rapid. Factori^jgvorizanti . lipotim . Boala afecteaza mult mai frecvent barb atii (cu maxim de incidenta între 45 si 55 de ani) decât femeile. pâna la ultimele doua degete. Valvulopatiile aortice. rar 10 . manifestari nespecifice (insuficienta cardiaca. hipotiro idismul.15'.1.de la jena sau disconfort la dureri atroce.factorii de risc . Angina pectora la apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor st enozate. mese copioase. Simptome: simptomul principal este durerea. hipertiroi-dismul etc. Caracterul eredita r este evident. omoplat. pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. reprezinta cauze mult mai rare. Cedeaza prompt la repa us si la administrarea de Nitroglicerina (1 . anemia.cei mai importanti sunt: hipercolestero lemia. ANGINA PECTORALA Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemi ce. iar frecventa crizelor este variabila. Manifestarile în cazul unor coronare normale. Iradiaza în umarul si membrul toracic stâng. d e obicei la mers. tahicardiile par oxistice. .infarctul miocardic -de 3-5..95%) este ateroscleroza coronariana.2' rar 3'. S-a dovedit ca asocierea m ai multor factori de risc mareste riscul de aparitie a cardiopatiei ischemice si în special a principalei sale manifestari .3'. emotii etc. durata este de 1 .efort. stressurile emotionale. deci necesitati suplimentare de O2.Forme dureroase: angina pectorala de efort. crize tahicardice. emotii. Iradierile nu sunt obligatorii. Etiogatogenia si leziunile anatomopatologice ale cardiopatiilor ischemice vor fi prezentate la capitolul "Ateroscleroza". obezitatea. .Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic. arcada dentara. dieta hiperlipidica. Conditiile declansatoare .) care excita terminatiile nervoase loc ale si produc impulsul dureros (criza de angina). test de diferentiere). cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv.impun miocardului un efort supli mentar. dureaza câteva minute si dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (Nitroglicerina.10 ori. este variabila . în timp ce frecventa aterosclerozei propriu-zise a crescut foarte puti n. spre gât. transpiratii. frig sau vânt etc. paroxistice. dar circulatia coronariana cu leziun i de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul. hipoxemie arteriala. de-a lungul marginii interne. moarte subita). diabetul zaharat.12. în functie de numarul acestora. cu sediu retrosternal. hipertensiunea arteriala. anemii). D urerea apare în anumite conditii: abuz de tutun. Nota de gravitate a cardiopatiilor ischemice rezulta si din cresterea în ultimele 3-4 decenii a frecventei infarctului de miocard de c ea 3-6 ori. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute. fiind cea mai frecventa boala la adultii peste 40 de ani. prezentând numai semne electro-ca rdiografice. piruvic etc. Etiopatogenie: principala cauza (90 . Cardiopatia ischemica reprezinta principala cauza de deces în etapa aceasta. Prin marea sa incidenta a capatat un caracter de masa. care are caracter constrictiv. caracterizata prin crize dureroase. paloare. sindromul intermediar si infarctu l miocardic. uneori catre mâna dreapta sau bilateral. o insuficienta coronariana acuta. Nitrit de amil). Criza dureroasa este însotita uneori de palpitatii. circulatia coronariana se adapte aza necesitatilor miocardului. aritmii si blocuri. care apar la efort sau la emotii. fumatul. care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroz a si fibroza miocardica difuza. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inf erioara si de regiunea pre-cordiala. Importante sunt ira dierile în regiunea cervicala anterioara si mandibula sau în ambele membre superioar e. Apar astfel o ischemi e miocardica acuta. teama de moarte iminenta). "ca o gheara. în mod normal. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 309 3. si este însotita uneori de anxietate (sentiment de teama. efort fizic. arsura sau sufocare". mandibu le.

hipercol esterolemia. intense si rezistente la nitroglicerina. instalata la efort sau emotii si care dispare în repaus sau la ad ministrarea de nitriti. Repausul la pat are indicatii speci ale: crize frecvente. hernie hiatala. de laborator si electrocardiograma permit precizarea. în primul rând mersul. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. Durata medie a supravietuirii este de 4 . sfârsitul producându-se fie prin moarte subita. angorul intricat. tulburari de ritm etc. Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva. Examenul clin ic. se mai descrie angorul cu dureri atipice s au starea de rau anginoasa . hipertiroidism etc. Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retro-sternala. ulcer. hipertensiunea arteriala si unele arit mii cu ritm rapid.ie. sedentarismul. Electro cardiograma precizeaza diagnosticul. cu crize tipice. tratamentul va viza regimuri si tra tamentul aterosclerozei. Trebuie combatut fumatul. I c n P u v Zf xi hi en mi fes 310 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutia este obisnuit progresiva. în acest caz tratamentul s au se suprapune tratamentului acestor boli. . Deci dieta hipocolesteronemi anta si hipolipemianta. iradiere. analgetice. crize de decubit. stressurile. un infarct miocardic. de obicei. obezitate. de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala. în care bo lnavul îsi delimiteaza precis durerile. obezitatea. nu au legatura cu efortul. aritmii. cu modalitati atipice de declansare. Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. Coronarografia este înca o metoda de exceptie . tahicardii. se datoreste unei crize tahicardice.10 zile repaus. Notiuni de alimentatie si dietetica). Acestea dureaza o re si zile. însoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului s tâng si apare tot în conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rec e. în ge neral regimul va fi cel recomandat în ateroscleroza. cu alte cuvinte to ti factorii de risc. mai ales la vârful inimii. Tratamentul anginei pectorale începe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. coronaro-dilatatoare si anticoagulante. angorul de decubit. de durata. leziuni valvulare aortice. repaus dupa mesele principale. hiperlipoproteinem ii (vezi cap. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aorti ca.prima criza de angor corespunde frecvent unui infar ct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7 . Se recomanda efort dozat. dar se atenueaza d upa sedative sau tranchilizante. nu cedeaza la nitriti. periartrita scapulohumerala). Deoarece majoritatea cazuri lor este urmarea aterosclerozei coronariene.5 a ni. dar aici durerile dureaza mai mult. insuficienta cardiaca. adeseori de repaus sau nocturn. hipertiroidismul. artere rigide). spon diloza. Cân d este cazul. Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali. Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroza (sufluri. diabetul zaharat. aspect al durerii. stari psiho-nevrotice sau anunta un infar ct. dar fara un factor declansator. tulb urari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca. Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar. Accentuarea duratei si frecventei angor ului anunta. Forme clinice: angorul spontan. hipoxem ia. fie prin infarct miocardic. insuficienta cardiaca.). diabet zaharat. Efortul nu trebuie înlaturat total. se datoreste interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara. lipsa de aer. unei intricari coronaro-digestive. Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate încarcata. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta în repaus 60 . infarct în anteceden te. hipocaloric la obezi. Dupa caz se trateaza anemia. eructatii.90 minute. hipertiroidia. durata. hipertensi ve. cu evitarea în special a grasimilor bogate în acizi grasi sa turati.

8 capsule/zi). Deoarece vazodilatatoarele cu actiune coronariana. poate fi în cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic . Efectul apare dupa 20 minu te si dureaza 2-4 ore.Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard).0005 g sfarâmat între dinti s au 2-3 picaturi de solutie). hipotensiune). . oral/zi). . prin supozitoare cu gliceri na. Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina. T ratamentul anticoagulant este controversat. Nitritul de amil (fiola inhalata). înrosirea fetei. Intercordin). nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete..3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). comprimate de 20 mg 1 .6/zi). ori de câte ori este nevoie. nitroglicerina poate p rovoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale. Napotom 2 .24 g fiola si papaverina oral sau i.15"). cefalee. Acesta este ut ilizat pe scara larga în comprimate de 5 mg sublingual. 2 .v. administrare de ulei de parafina etc. se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronaria n sever. 3 . emoti i mese copioase.m. în tratament de durata. Nitr opector. sublingual. Ca efecte secundar e poate apare vasodilatatie cutanata. drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi. Agozol). Bromo sedim. cu respectarea contraindicat iilor (bronhos-pasm.6/zi). antiagregant plachetar si blocant al calciului. care se aplica seara la culcare. tutun) si medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favo rizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg. Indicatia majora este angina pectorala în criza sau profila ctic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica. ^¦mH BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 311 Oxiflavil (tablete de 15 mg. aerogastria si constipatia. Criza trebuie s a dispara în 1 . se poate lua si profilactic.100 g comprimatul. este singura medicatie cu actiune prompta si reala. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket.025 g/zi. Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4-5 ore. Uneori poate da obisnuinta. în doze de 3 x 2 . Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. Pentalong. valuri de caldura c efalica. 3 . Carbocromena (Intensain. Corontin. reprezinta principalul tratam ent în angina pectorala. Prenila-mina (Segontin.Amiodarona (Cordarone).de. T ratamentul bolii de fond -ateroscleroza . Daca criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea. Dintre acestia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate. Benziodarona (Amplivix) 3-6 co mprimate/zi. Comprimatele se administreaza sublingual iar solutia 3 picaturi tot sublingual.3/zi). 0.Alte medicamete cu actiune coronaro dilatatoare. iar cel chirurgical .30 mg comprimate o ral. blocuri A-V. cefalee sau ameteli. 2 .6/zi). substante betablocante adrenergice (Prop ranolol -Inderal . sau 3x1 fiola/zi. de 10 . Daca durerea nu di spare nici acum.3 drajeuri de 0. Pre venirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort.v/zi. Daca durerea nu cedea za în 20 . hipotensiune ortostatica.30 de minute. Eraldin-Practolol).exceptie. Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o juma tate tableta x 2. actioneaza mai rapid (10 .5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina). Extraveral etc).2 minute si efectul sa dureze 30 .presupune corectarea factorilor de ris c. insuficienta cardiaca severa. . Maycor). Isordil. Nitroglicerina se administreaza si preventiv. drajeu ri de 0. pe re giunea stemala sau pe antebrat. 1-2 fiole/zi de 0. sau 1-2 fiole i. Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declansatoa re si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0. în continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lo r si efectele lor adverse. actiunea este de scurta durata si este bine tolerata. întinsa pe o banda de hârtie impermeabila. Anginina.3/zi.60 minute. când bolnavul urmeaza sa faca un e fort.10-40 mg/zi.Se va combate aerocolia. Iproniazid (Marsilid). Persa ntin (drajeuri de 25 mg. reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si a dministrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 .015 g 3/zi. înrudita cu Benziodarona este mult folosita în angina pect . Se prezin ta în comprimate de 0. deoarece nu creeaza obisnui nta. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol ). Dintre cele clasice mentiona m Miofilinul i. .Nitroglicerina. Desi este bine suportata. Diazepam 10 mg o jumatate tableta x 2. Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi). Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator . se administreaza zilnic 2 3/zi. Bromaval.

De obicei. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3x1.datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom. Se întrebuinteaza Propanololul. hipotensor si scazând contractilitatea miocardului. sunt foarte utili în tratamentul anginei pectorale si car diopatiei ischemice. Actioneaza frenator. Corinfar. mari fumatori. alfa si betacatecolaminic. Este contraindicat la femei gravid e.ma i rar . reducând astfel travaliul c ardiac. Ca efecte adverse pot apare cefalee. Verapamilul are si actiune vasodilatatoare scazând rezi stenta periferica (cu utilitate în hipertensiune arteriala). Mai rar intervin: embolii. 3.2. emotii). Simptome: în evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala. în antecedente le personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale. Nu exista acord unanim în ceea ce priveste eficienta sa. bufeuri de caldura. rea ctii alergice cutanate. fie . blocul A-V. în astm bronsic si în insuficienta cardiaca. coronarite reumatice. sunt în mod curent folositi ca vasodilatatori coronar ieni. Principalele preparate sunt V erapamilul si Nifedipinul. Verapamilul (Isoptil. în general apare la barbati trecu ti de 40 de ani. cardipatii isch emice sau arterite ale membrelor pelviene. Seta-lex etc. de stare si de convalescenta. în care dezechilibrul brusc di ntre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort . Se administreaza pe perioade limitate. Cordilex) se administreaza de 3 x 40 . Pentru prevenirea infarctului miocardic. dupa mese. Ca efecte secundare pot apare greturi. care apare fie în urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza. Inderalul. diabet sau hipertensiune arteriala. Nitropector) le mareste efectul. Toate aceste droguri inhiba actiunea catec olamidelor si nevoia de oxigen a miocardului actionând bradicardizant. V isken. în infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit.12. cu crize de angina pectorala în ultimele luni sau ani.v.Blocantii betaadrenergici. Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai îndelungat. Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul s tâng si septul interventricular. Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului. aortite luetice. socul cardiogen.95%) este ateroscleroza. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau I od radioactiv. Se începe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pâna la 60 mg/zi. INFARCTUL MIOCARDIC Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischem ica a unei portiuni din miocard. Epilat).80 mg/zi sau o fiola i. Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorala.Antagonista calciului. Inhibând patrunderea calciului în celula miocardica. prezentând hipercolesterolemie. în prima saptamâna apoi 1-2 capsule/zi. varsaturi. fara rezultate certe. Este contraindicata în insuficienta cardiaca.orala. Tenorminul. per os 3 x 1 capsula de 200 mg. infarctul miocardic . Acesta se începe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina. Sunt contraindicate în tulburarile de rit m si conducere bradicardice. ei reduc c onsumul de oxigen scazând necesitatile sale în oxigen. suprasolicitati psihic. frecvent se instituie tratamentul antic oagulant. Etiopatogenie: cauza principala (90 . tot blocant al c alciului este si antiaritmic si vasodilatator. de una de debut. Trasicor. Bolnavii s unt de obicei sedentari. Stresson. obezi. 312 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . . Tratamentul endocrin în angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor în oxige n ale miocardului. Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pental ong. Nifedipinul (Adalat. cu ajutorul unui transplant din vena safena in terna sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororaniana post-stenotica . . fara a reduce fluxul coronarian. vertij si roseata a fetei. constipatie. lent de 5 mg. determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare. Poate aparea însa si la persoane fara a ntecedente coronariene. Metodele chirurgicale folosite în angina pectorala sunt realizarea unui by-pass ao rto-coronarian unic sau multiplu.

oligurie). inclusiv moartea subita. se însoteste de o stare de mare anxietate. în perioada de debut pe lânga manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tul burari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala.). Examenul de laborator arata hiper leucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o saptamâna). pericardita acuta. soc cardiogen. modificarile ECG (necroza. Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimina p rin ECG.48 de ore dupa debut si dureaza 8-l0 zi le. ap atie.).G. Rareori apare dupa efort. la început compensat (tahicardie. Prognosticul este sever. exsudativa. iar clinic. duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia . chiar daca celel alte doua elemente sunt absente. debutul fiind brusc. ischemie. nevroze anxioa se si depresive. galop. suflu sistolic. eructatii. anurie). galop si frecatura pericardica. în perioada de stare se pot întâlni ruptura inimii. cu debut brusc. accelerarea vi tezei de sedimentare a hematiilor si crestere fibrinogenului dupa primele 2-3 zi le. Localizarea epigastrica a durerii preteaza la c onfuzii. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti. edem pulmonar a cut.Perioada prodromala preceda cu câteva zile instalarea infarctului si se caracteriz eaza prin accentuarea intensitatii. puls alternant. Aproximativ 50% dint re bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30%. dar intensitatea est e neobisnuit de mare. sediul si iradierea sunt similare durerii anginoase. puls mic. infarctul pulmonar stâng.A.i. o hemoragie severa. complic atii tromboembolice (în special pulmonare si cerebrale). Durerea este simptomul cel mai caracteristic. marire a cordului. de obicei moderata. pneumotoraxul spontan. Febra. prin restabilirea lenta a capacitatii de munca. Examenul electrocardiografie este obligatoriu pen tru confirmarea diagnosticului. Persista uneori du reri moderate precordiale si modificari electrocardiografice.7 zile (normal 20 u. în practica se dozeaza transaminaza. prelungita si neinfluentata de nitroglicerina). adeseori în repaus sau somn. Perioada de stare dureaza 4-5 saptamâni si se caracterizeaza prin ameliorarea star ii generale. care începe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeaza în 4 . disparitia febrei.O. apare la 24 . diferite sindroame dureroase. m ai rar de insuficienta cardiaca globala. Carac terul. Frecvent se constata hipotensiune arter iala si. asteniei si normalizarea T. mai târziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale. embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice. perioada prodromala ~^" ^. varsaturi.) . uneori. prin formare a unei cicatrice fibroase. flutter. datorita mortalitati i mari si complicatiilor numeroase si grave. greturi. Durerea. blocuri etc. 10 ani. Convalescenta începe dupa 5-6 saptamâni si se caracterizeaza. Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde. cu mortalitate de 20% în faza acuta. tulburari de ritm si de c onducere. constipatie. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil când durerea este tipica. combaterea durerii si . Anevrismul disecant al aortei. zbucium si senzatia de moarte iminenta. brutal. o masa copioasa. De cele mai mult e ori. iar în perioada de convalescenta apar anevrisme cardiace. suflu sistolic la vârful inimii). dureaza mai multe ore si uneori chiar zile. cianoza unghiala . Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica. Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat.la un bolnav fara antecedente anginoase a unor accese de angina pectorala de efort de mare intensitate. iar examenul general dureri epigastric e. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta. leziune) si cresterea enzimelor serice. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 313 lipseste. Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. o tahicardi e paroxistica. o emotie puternica. hipotensiunea si febra sun t semnele clinice esentiale. agitatie. Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stânga (dispnee. glutamicoxaiac etica (T. dar cedeaza la opiacee. Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminazele ) din primele ore de la debut. precizarea fazei evolutive si a localizarii. anatomic.

oxigen. Procainamida si tulburarilor de conducere (Atropina.P. 4 mg. mialgin.m.4 saptamâni. Bronho dila-tin. în general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi). sarac în lipide si s are). se aplica tratamentul insuficientei cardiace cu Lanatosid-C. progresiva în zilele 15-21 si externare în 3 .48 de ore. în general se accepta mobilizarea pa rtiala în zilele 6-8. fenobarbital). Diazepam) si alimentatie hidro-zaharata (sucuri de fru cte.v. dar caracteristic . sau i.m. Repausul la pat este obligatoriu în toate formele. Tratamentul anticoagulant se fa ce cu Heparina . Se manifesta sub mai multe forme clinice.v.m. Tratamentul de fo nd.v. solutii polari zante etc. Agozol).400 g/24 de ore. Metaraminol (2 fiole i. Se pare ca mobilizarea precoce sca de mult riscul complicatiilor tromboembolice. iar po zitia va fi semisezânda. dupa caz.c. Repausul la pat este obligator în primele zile. de asemenea. Oxigenul. dieta va fi completa ta.3. 3-4 saptamâni (unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic). adresat aterosclerozei. în saptamâna a patra revenind. Persantin.. sub controlul timpului de protrombina. meprobamat. cu unitati coronariene.100 mg i. urmata dupa 3-4 zile de Trombostop.tratamentul anticoagulant. Alupent. Noradrenalina (1-2 fiole.m. iar în cazul unor dureri severe Morfina (10 . în perfuzie sau i. 3.). o stare anginoasa sau mai grava decât an gina pectorala de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 315 efort. Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelviene . hipocolesterolemiant si hipolipemiant si desodat. iar cafeaua permisa în cantitati moderate. pe sonda nazala sau ma sca. iminenta de infarct. Se mai administreaza tratamen tul depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) în infarctul miocardic complicat si Xilina preventiv. si Xilina .2 fiole/zi. i. Dupa caz se vor administra analgetice (morfina. anticua gulante. la care lipsesc semnele necrozei miocardice. sau i.12. magnezie. iar sederea pe marginea patului. hemisuccinat de hidrocortizon).). Tratamentul complicatiil or comporta combaterea socului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel). f ortral). Notiuni de alime ntatie si dietetica).c. Hotarârea referitoa re la mobilizare este dictata de starea clinica. hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i. prima masura terapeutica se real izeaza cu Mialgin (100 mg i. Repausul va dura. Combaterea durerii. 314 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i.la regimul normal (hipocaloric. Chinidina. calci-parina.. Tratam entul complicatiilor ridica întotdeauna probleme deosebite. Deoarece evolutia este imprevi zibila. sedative si tranchilizante (diazepam. Prednison. usta cu lactoza).1 .15 mg s. 2 zile. sau în perfuzie. în perfuzie). angina instabila) este o forma de t recere de la angina pectorala la infarct.v.) sau Hidromofon (2 mg s..m. la bolnavii cu extrasistole ventriculare ). Fumatul este interzis .v. de preferinta în unitati de terapie int ensiva pentru monitorizarea (transport asistat.60 de minute (cu atentie în starile de soc si bronhopneumopatiile cronice). la bolnavii cu bradicardie su b 60/min. dupa 7-l 4 zile. microinfarct.75 . trombolitice (Streptokinaza si Urokinaza). dar care se poate transforma în infarct miocardic. oral sau parenteral. SINDROMUL INTERMEDIAR (S.).l. în medie. laxati ve în caz de nevoie (ulei de parafina. i. Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative. repausul trebuie realizat în spital. la 6 ore sau în perfuzie (mai recent cu Ca lci-parina sau substante trombolitice . Medicatia coronarodilatatoare.3).1200 calorii/zi). C octeilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg). (vezi regimul aterosclerozei la cap. Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat. este in dicata (Intensain . chiar i. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 .) Definitie si simptome: sindromul intermediar (insuficienta coronariana acuta. în primele ore si zile (2 .m. si uneori chiar Algocalminul sunt utile. este necesar în toata perioada dureroasa si în formele însotite de soc sau E.. alimentarea la pat si toaleta. lapte diluat cu apa).).A. repausul va fi absolut. oxigen pe sonda n azala. cu o ratie calorica adaptata gr eutatii sale (în caz de obezitate 1000 . sau i.streptokinaza). Progresiv. ceai slab. compoturi. cu admin istrare preventiva de Atropina 1 mg i. pr einfarct. însotit de administrarea de sedative (barbiturice. doza ce se poate repeta dupa 30 .v. este obligatoriu.300 .v .

consecutiv scaderii fortei de contr actie a miocardului. iar stadiile II si III r eprezinta forme intermediare. corona ro-di-la-tatoarele (Intensain. dupa toleranta de efort. crize de hipertensiune. determinând sc aderea filtratiei glomerulare. Tratamentul urmareste prevenirea instalarii infarctului. insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a insuf icientei cardiace. Alteori. dupa debut se deoseb esc o insuficienta cardiaca acuta (stânga sau dreapta). Nu toate formele evolueaza spre infarct. Sub denumirea de insuficienta cardiaca hipodiastolica se întelege aparitia semnelo r de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie. Astfel. Nefiind afectat m iocardul. fibrinogenul. cedeaza mai g reu sau deloc la repaus si la Nitroglicerina. cu staza si hipertensiune pulmonara. durerea are caracterul. care afecteaza la început dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobândite sau congenitale.aparând dupa eforturi din ce în ce mai mici sau chiar în repaus. Apare în pe ricardita constrictiva si în tahicardiile paroxistice prelungie. rareo ri discret crescute. în stadiul al IV-lea simptome le si semnele de insuficienta cardiaca apar si în repaus.S.crize durer oase subintrante . termen ca re se bazeaza pe existenta stazei circulatorii. inima fiind în imposibilitate de a expulza întreaga cantitate de sânge primita. edeme si ascita) prin stânjenir ea aflu-xu-lui venos spre inima dreapta din cauza scurtarii diastolei. este vorba despre un prim acces de angor. dar rapid reversibile. Cauza principala este aterosc leroza coronariana. INSUFICIENTA CARDIACA ¦ Definitie: insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposib ilitatea de a expulza întreaga cantitate de sânge primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului. Imobilizarea la pat. bolnavul este afebril. enzimele) sunt nemodificate. Persantin. în conditiile unei umpleri veno ase satisfacatoare. hipertensiune arterial a sau pulmonara) si procese inflamatorii si metabolice. pe fondul unei insuficiente cardiace cronice.13. de durata si intensitate mare. Acesta este mecanismul anterograd. 3. 316 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Insuficienta cardiaca este numita si insuficienta cardiaca congestiva. du rerile nu au un motiv aparent.e sunt doua: un vechi anginos la care durerile devin mai frecvente . câte va zile. care afecteaza de la încep ut miocardul (cardiopatie ischemica. sediul si iradierile durerii anginoase. insuficienta cardiaca se clasifica în patru stadii: în primul stadiu. leucocitoza. cresterea reabsorbtiei tubulare. în general.H. dar fara semne ECG si biologic. Aceasta directie împletese mecanismele anterograde cu cele ret rograde. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice. si cu staza.fenomene care explica retentia de apa si sare si aparitia e demelor. hipersecretia de aldosteron si ADH . manifestari de tip acut. în special la n ivelul rinichiului. la e fort nu apare nici un semn de insuficienta cardiaca. oxigenul si tratamentul arterosclerozei epuizeaza arsenalul terapeutic. tratamentul anticoagulant. sunt mai intense si mai prelungite. la nevoie op iacee). Semnele de laborator (V. Rezulta acumularea sângelui în spatele ve ntriculului. glandelor suprarenale si hipofizei posterioare. tratamentul energic al d urerii (Nitroglicerina. hipertiro . în cazul insuficientei ventricul ului stâng. Intervine si mecanismul retrograd. o insufi cienta cardiaca dreapta si o insuficienta cardiaca globala. Pulsul si tensiunea arteriala sunt normale sau c rescute în criza. urmata de repaus relativ 2-3 saptamâni. hipertensiune venoasa si infiltrare a tesuturilor cu apa si sare. în insuficienta ventriculului drept. scaderea debitului cardiac. dar du reaza mai mult de 20 de minute. Etiopatogenie: se deosebesc cauze determinante si factori precipitanti. p rin scaderea fortei de contractie a miocardului. Propranolol). Clasificare: dupa localizare se deosebesc o insuficienta cardiaca stânga. refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen. infectii. cardiaca reumatica sau difterica. tulburarile de ritm sunt rare. Diagnosticul de certitudine se pune prin ECG. pot aparea în conditii de e fort. duce la lipsa oxigenului în tesuturi si organe. de una cronica (stânga sau d reapta).

. emboliile sau trombozele pulmonare. în insuficienta cardiaca stânga creste frecven ta inimii. scaderea vitezei de circulatie si . Dintre factorii precipitanti. apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sângelui preferential spre organele de importanta vitala (artere cerebrale. Când simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitari obi snuite si chiar în repaus. se supraîncarca ventriculul dr ept. insuficient a si stenoza aortica. Dilatarea nu este deci compensatoare. bineînteles. Insuficienta cardiaca dreapta este caracterizata prin cresterea frecventei cardi ace vasoconstrictie arteriala cu redistribuire a sângelui. caracterizat prin dilatare miogena cu marirea volumului inimii si cu cresterea presiunii de umplere (presiunea venoas a). alterari metabolice. Substratul metabolic îl constituie alterarea proteinelor contractile (actomio zina). Consecinta stazei. Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuf icienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna i nsuficienta cardiaca sau decompensarile ulterioare. forta de contractie începe sa scada. tahicardie) si inima este capabila sa faca fata solicitarilor obisnuite. insuficienta si boala mitrala . iar principala consecinta a scaderii fortei de contractie este scaderea debitului cardiac. emotii etc. Nu exista insuficienta cardiaca fara prezenta concomitenta a acestor doua se mne. 3. cardiopatia ischem ica acuta sau cronica. hipertiroidia etc. Fiziopatologie: Starling a dovedit ca forta de contractie a miocardului creste p aralel cu alungirea fibrelor miocardice.-^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 317 3. Alungirea fibrelor mareste suprafata chimic activa a miocardului. carditele infectioase (reumatica. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ACUTA Se manifesta prin accese de dispnee cu caracter paroxistic .si cauze metabolice si inf lamatorii .).13. sarcina si nasterea si. caldura sau umiditatea excesiva . Factorii precipitând sunt comuni diferitelor localizar i. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ¦ Etiologie: se disting cauze hemodinamice . în final. dif terica).si se datoreste cresterii rapide si intense a presiunii în capil arele pulmonare.cardiopatia ischemica. si debitul cardiac. în conditii normale. staza si h ipertensiune venoasa în circulatia pulmonara. Daca este depasita însa limita fiziologica a lungirii fibrelor miocardice . anemii grave. gripa. compensarea se mentine o vreme îndelungata. anoxie tisulara.1. în insuficienta cardia ca prin suprasolicitari hemodinamice (cauze mecanice). tifica. cardiopatia este co mpensata.1. deci de volumul diastolic. coronare etc.13. aritmiile cu ritm rapid. endocardita len ta. diverse infectii (infectia reumatica. Cât timp actioneaza mecanismele de compensare (hipertrofie.). cu aparitia edemelor.astm cardiac si ede m pulmonar acut . în afara de scaderea debitului cardiac. staza si hipertensiune venoasa. avitaminoze). inima are proprietatea d e a se adapta diferitelor solicitari (efort.idism. a hipertensiunii venoase si a scad erii fluxului real o constituie retentia de apa si sare. în insuficienta cardiaca metabolica. bineînteles. Mai intervin: absenta tratamentului digitalic . cu transs udarea plasmei în alveole. miocardul este de la început afectat. în al doilea rân d situându-se aportul mare de sodiu. Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu sânge a inimii. dilatatie.1. datorita reducerii bruste a sângelui evacuat de inima stânga (ventr icul sau atriu). hemoragiile si anemiile. ceea ce duce la insuficienta sa. Când aceste mecanism e sunt depasite apare stadiul decompensat.).hipertensiunea arteriala. -. cresterea volumului sângelui circulant. în final. ceea ce permite eliberarea unei cantitati mai mari de energie. în conditiile unui debit normal al ventriculului drept. Acumulare a masiva de sânge în capilarele pulmonare creste mult presiunea în capilare. cardiopatia este decompensata. cel mai important este efortul fizic. Aceasta proprietate s e numeste rezerva cardiaca si scade în insuficienta cardiaca. Numitorul comun al insuficientei cardiace hemodinamice si metabolice este reprez entat de scaderea fortei de contractie a miocardului. datorita hipertrofiei si dilatarii tonogene. dilatarea inimii fiind de la început miogena. care creste forta de contractie si.

Unii autori disting si o insuficienta a atriului stâng. ritm de galop. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA Când ventriculul drept devine insuficient. spumoasa. înclinat înainte. sub forma de spute hemoptoice. bo lnavul este tahicardie si prezinta ritm de galop. Pe fondul dispneei progresive 318 MANUAL DE MEDICINA INTERNA de efort. pe gura si pe nas. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA CRONICA Este forma cea mai obisnuita si mai des întâlnita în practica si se datoreste scaderii debitului inimii stângi. Bolnavul este anxios. în formele avansate de insuficienta stânga dispneea apare si în r epaus. boli pulmonare. Tusea este un alt semn frecvent de insuficienta cardiaca stânga. Clinic. Astmul cardiac apare de obicei noaptea.13. el nu mai poate trimite sângele spre inim a stânga. La început apare la eforturi mari. stenoza si insuficienta aortica). sprijinindu-se pe mai multe perne.2. sarcina. întrerupta de expector atie rozata. Dupa câteva minute accesul se termina cu câteva cvinte de tuse. pe masura cedarii miocardului. Semne fizice: cianoza . cu staza si hipertensiune în mica circulatie. Uneori sunt prezente si semne pulmonare: raluri subcrepita nte la baze. cu simptome asemanatoare. cu tiraj. minima d imineata. datorita obstruarii brutale a arterei pulmo nare sau a unora dintre ramurile sale. abundenta. sufocare. îns otite uneori de expectoratie spumoasa. intoxicatii cu gaze sufocante sau oxid de carbon. Sta pe marginea patului sau la fereastra. cauz e nevrotice. la solicitari mari. Edemul pulmonar acut poate aparea si la bolnavi necardiaci: accidente vasculare cerebrale. jugulare turgescente si la niv elul plamânilor raluri crepitante la baze. tuse si neliniste. sarcina.1. palid sau ci anotic. Examenul radiologie.2. aerata si rozata. bolnavii nu pot do rmi decât în fotoliu sau pe marginea patului . Ace asta dispnee se numeste ortopnee. si crize paroxistice. uremie etc. respiratia este frecventa si suieratoare. infectii acute pulmonare. apare la efort sau noaptea si este de obicei uscata sau însotita de o mica cantitate de sputa. eforturi si emotii puternice. .2. în special) si sunt precipitate de aritmii cu r itm rapid. la câteva ore dupa culcare (uneori si ziua. si consecinta va fi stagnarea sângelui în sistemul venos.Crizele de dispnee paroxistica apar în cardiopatii hipertensive.1.de obicei discreta. O forma de dispnee de efort este dispneea vesperala.este respiratia periodica Cheyne-Stockes. uneori hi-drotorax. O forma particul ara de dispnee . Dispne ea devine moderata sau dispare când se decompenseaza si ventriculul drept si reapa re când acesta se compenseaza. este un sindrom clinic provocat de dilatarea si insuficienta brusca a inimii drepte. Hemoptizia. 3. caracterizata prin alternante de apnee (10 . palid si acoperit cu sudo ri reci. sedentarism.are debut brutal cu dispnee polipneica. în formele severe. Nu trebuie omis faptul ca dispneea unui cardiac poa te fi provocata si de cauze extracardiace: obezitate. în cazuri severe de ortopnee.13. care apar în s tenoza mitrala stânga. Se datoreste staz ei pulmonare. criza de astm evolueaza catre edemul pulmonar acut. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA ACUTA Denumita si cord pulmonar acut. mecanismul patologic fiind acelasi.30 de secunde) si polipnee. 3. cardiop atii ischemice (infarct miocardic. c u umerii ridicati. Criza poate ceda spontan sau sfârsi prin asfixie si moarte. pot aparea. eliminând în valuri sputa. accentuându-se spre seara. cu extindere spre vârfuri. deosebirea din tre astm si edem este numai de intensitate si durata. puls alternant. se întâlneste în stenoza mitrala sau în infarctul pulmonar. ECG si explorarile functio nale completeaza diagnosticul. Semnele cardiovasculare constau în mar irea inimii stângi. bolnavul luând o pozitie semise-zânda. suflu sistolic apical si semnel e afectiunii de baza. Uneori se îneaca. 3.întâlnita în special la bolnavii în vârsta cu ateroscleroza sau la bolnav ii care primesc opiacee sau sedative . rezemat în mâini. cardiopatii valvu lare (stenoza si insuficienta mitrala. respiratie superficiala si zgomotoasa . apoi progresiv. la eforturi di n ce în ce mai mici. dupa emotii sau eforturi mar i). Simptome functionale: dispneea este simptomul cel mai precoce si cel mai constan t si se caracterizeaza prin respiratii frecvente si superficiale.pozitie care misoreaza staza pulmonar a si efortul respirator. Bolnavul este înspaimântat.13. datorita solicitarii ventriculului stâng insufi cient în timpul zilei.

i ntensa. are un debut brutal. constau în triada: junghi bru tal. tulburari de irigatie coronariana sau colaps. Semnele de staza venoasa sunt caracteristice: turgescenta a jugularelor. Mai rar intervin cifo scoliozele.mai ales dupa operatiile abdominale si pelviene -.incapabil sa învinga brusca hipertensiune pulmonara . Apare dupa unele boli pulmonare cronice. violent si se manifesta pri n: dureri precordiale violente. Ven triculul drept . Apar dupa 12 . exista în general si un anumit grad de insuficienta a inimii stângi . având ca punct de plecare trombo-f lebitele membrelor pelviene la bolnavi imobilizati la pat un timp îndelungat. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 319 Emboliile masive duc la exitus în câteva minute sau ore. uneori ascita sau hidrotorax. care . diferite scleroze pulmonare. spute hemoptoice. resimtita ca o durere surda în hipocondrul drept s au în epigastru. o hipertensiune arteriala pulmonara paroxistica prin vasoconstrictie gene ralizata pulmonara si. Uneori. uneori. si în special dupa bronhopneumopatia cronica obstructiva. toxice sau metabolice.Cea mai frecventa cauza este embolia pulmonara. Deseori apar semne la nivelul altor organe: fenomene dis peptice (greturi. Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale. astmul bronsic. febra. nicturie).24 de ore si constau în tuse. Reflexele patologice care iau nastere datorita emboliei pulmonare provoaca. varsaturi).13. urmat de spute hemoptoice si puseu febril. Cordul pulmonar cronic apare datorita efortu lui impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonara.13. semne cerebrale (astenie. hepatomegalie. ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce. A d oua cauza este reprezentata de hipertensiunea pulmonara produsa de bolile pulmon are cronice.prin hipertensiunea pulmonara provocata . semne renale (oligurie. aderente. semnel e infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. infarct miocardic). anxietate intensa. variabila ca intensitate. spute negric ioase. 3.S. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA CRONICA Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si caracteri zat prin staza venoasa generalizata. trom bofle-bitele postoperatorii .3. Prognosticul depinde de masivitatea emboliei. insomnie etc.M. Principalele simptom e functionale sunt: hepatalgie. Cele mai obisnuite cauze sunt emfizemul pulmonar obstructiv. localizata initial la extremitati. frecvent edeme. lipotimii.). dispnee. crester ea a presiunii venoase. cianoza. tahicardie si marire a inimii drepte. astenie fizi ca si intelectuala. de marimea arterei obstruate si de repetarea emboliei. datorita obstruarii sau distrugerii vaselor pulmonare. 3. alteori apare un infarct pulmonar. cu respiratii bruste. rapide si superficiale. une ori tuse uscata. si prin vasoconstrictie . în caz de insuficienta c ardiaca dreapta. Simptome: cordul pulmonar acut.2. putând fi prezente simptomele si semnele acesteia din urma. precoce si pronuntata. CORDUL PULMONAR CRONIC Cordul pulmonar cronic este hipertrofia ventriculara dreapta datorita afectiunil or care altereaza functia si structura plamânului (O. uneori ritm de gal op si suflu sistolic functional în regiunea xifoidiana. mai ales cu ocazia mersului sau a altui efort fizic. tromboze si embolii. de o bicei. generalizata mai târziu. bolnavul se vindeca fara sechele. Bolile amintite produ c hipertensiunea pulmonara pe doua cai: prin reducerea patului vascular pulmonar . sindrom de condensare pulmonara. Ce le mai importante semne fizice sunt: cianoza. forma numita cord pulmonar cronic si prezentata separat. pneumo-coniozele.2. uneori subicter exudat pleura! si opacitate pulmonara la examenul radiologie. cardiopatii infectioase.). cu caracter coronarian. tahicardie accentuata. ficat mare si dureros la palpare. dispnee. Cauza cea mai frecventa o constituie insufi cienta cardiaca stânga. simfizele pleurale etc. mai curând sau mai târziu acesta devine insuficient. bronsite le cronice. cardiopatii dobândite ale inimi i drepte. Deseor i exista si stare de soc sau doar hipo-tensiune arteriala.2. mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza mitrala.creste mu nca ventriculului drept si. vâscoase. Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar în orele urmatoare: turgescenta jug ulara. Când apar. uneori scaderea tensiunii si sub icter în zilele urmatoare.devine insu ficient si se dilata. constrictive.

dispneea scade de obicei în intensitate. Semnele insuficientei cardiace drepte devin evidente: ju gulare turgescente. constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil sau ire versibil). polipneea si tahicardia pronuntate. aparent nejustificate. uneori ascita . si cea dreapta. în care s unt prezente semnele bolii pulmonare si ale insuficientei respiratorii. poat e aparea ortopnee sau astm cardiac.-¦' « . Pe fondul unei insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetate. cardita reumati . în care orice tratament ramâne ine ficace. când cea stânga urmeaza celei drepte. Gu timpul se ajunge la insuficienta cardiaca ireductibila. Apar semne de hipertrofie si de dilatare a inimii drepte. Boala se manifesta în acest stadiu prin disp nee de efort. infectii cronice ale g ambelor prin edem cronic. mai grave în bolile valvulare si în cordul pulmonar cronic etc. semne de insuficienta r espiratorie si semne de insuficienta cardiaca dreapta. edeme ale gambelor. ' Este insuficienta care afecteaza si inima stânga. Prognosticul este în general grav. Dispneea este foarte pronuntata. de unde si denumirea de "card iaci negri" data acestor bolnavi. Infectiile acute bronhopulmonare precipita de obicei evolutia.«ti \ -"¦¦¦ t : ": -<-i'. ades eori putându-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus. Cianoza 320 MANUAL DE MEDICINA INTERNA apare chiar si în repaus. ' \ .cu exceptia unor cazuri deosebite (infarct miocardic. Uneori apar dureri angioase si somnolenta.. dominând unele sau altele. în general. Complicatii: bronsite de staza.). în acest din urma caz. Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii prin repaus. Insuficienta respiratorie devine manifesta. INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA &? ' ' r?'¦ll. cianoza este însotit a de o racire a tegumentelor.". controlul retentiei h idro-saline prin restrictia aportului de sare. mersul este invariabil catre agravare. cu conditia de a fi individualizat.. Cianoza este intensa. Boala evolueaza în trei sta dii: Stadiul de pneumopatie cronica (cu hipertensiune pulmonara tranzitorie). tulburarile neuropsihice si digestive sunt mai int ense.daca este prezenta insuficienta respira torie . cu nuanta pamântie. dispneea se accentueaza si se instaleaza la cel m ai mic efort. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la presiun ea gambelor. 3. la fel poligl obulia si degetele hipocratice. administrarea de diuretice si cre sterea eficientei inimii cu preparate digitalice. de fa ctorii precipitanti si de corectitudinea si respectarea tratamentului. Poliglobulia si degetele hipocrati ce devin manifeste. Insuficienta respiratorie odata aparuta. tahicardie. în sângele arterial scade O2 si creste CO 2. Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dupa ani de evolutie. e demele generalizate. Profilaxia consta în prevenirea si combaterea factorilor determinanti sau precipit anti. Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are însa o serie de neajunsuri. dar lips esc semnele de insuficienta cardiaca.:. starea generala este sever-alterata. trombofiebite periferice.3.prin cianoza. în aceasta forma.. .q. alterarea functiilor hepatice. hepatomegalie.> r:>. Evolutia si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune în miocarditele infectioase. ¦". care poate merge pâna la coma.13. fapt pentru care bolnavul . plantelor sau la dorsofiexia piciorului.i. tulburari de ritm. ¦T". Stadiul al treilea se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta card iaca dreapta. Când insuficienta dreapta urmeaza celei stâng i. Repausul reprezinta baza tratamentului. spute hemoptoice sau subicter. tuse cu ex-pectoratie si . sub influe nta infectiilor acute bronhopulmonare intercurente si a fumatului. Simptome: tabloul clinic reuneste semnele bolii cauzale. tulb urari electrolitice etc. fiind foarte intensa. Aparitia insuficientei cardiace întuneca si mai m ult prognosticul. dupa cum ventricul ul stâng sau cel drept este mai afectat. uneori cu subfebrilitate. Simptomele sunt comune insuficientei stângi si drepte.în mica circulatie.

Mesele vor fi mici si fractionate (4 . pentru a asigura un somn odihn itor si a combate anxietatea. iar la vârstnici la aparitia infectiilor urinare. (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 . în caz de imobilizare prelungita la pat. deoarece bolnavii au nevo ie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul. Efectele secundare sunt importante: spolierea org anismului de sodiu.) . repausul la pat dureaza una pâna la trei saptamâni. Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala. accidente tromboembolice. iar daca primeste diuretice tiazidice pâna !a 7 g. hipertensivi si coronarieni. Furosemid. prin masaje si m iscari active si pasive ale membrelor inferioare. iar în unele cazuri 0. efect diuretic prelungit si important.5 g sare de bucatarie/zi.5 g sar e/zi. Regimul va fi în principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant .1.) pot fi administrate în orice fel de insuficienta cardiaca. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 321 Regimul consta într-o alimentatie variata si bogata în vitamine. dar fara a depasi 1 . deoarece provoaca o diureza abundenta.3 comprimate a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si important. Ufrix. vom prezenta pe scurt în continuare principalele diuretice.v.5 g/zi (r egim de orez. mese fractionate. zarzavat urile. fiind echilibrat în glucide si moderat în lipide . lasix etc. cafeaua si ceaiul sunt permise în cantitati mici. la 3 . cantitatea de lipide va fi redusa. sau de 2 . Odata compensat. tranchilizante si analgetice dupa caz si evacuarea colectiilor lichidiene.reducerea greutatii prin regim hipocaloric la obezi. sau i." . Tratamentul cu diuretice reprezinta o medicatie importanta. Fumatul trebuie interzis. ultima masa fiind luata înainte de culcare. Alcoolul.6/zi).5 zile bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari. deoarece e xagereaza tendinta la tromboze venoase si la aparitia infectiilor pulmonare. sedative. Pozitia cea mai recomandabila este ace ea semisezânda. Se vor asigura proteine sufi ciente (1 g/kilocorp). în formel e severe se permit 1 . în injectii i. Daca se întrebuinteaza diuretice tiazidice (Nef rix) se permit 1 . sucurile si zeama de fructe vor fi administrate în cantitati mai mari. cu efect rapid si important etc. Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului (aldactona. marind eliminarea de sodiu si de apa si ameliorând munca inimii.v. Diureticele mercuriale (Novurit. Trebuie sa fie bogat în vitamine. Repausul va fi si psihic si moral n u numai fizic.tratament hipotensiv la bolnavi cu hipertensiune arteriala.oxigenoterapie când e cazul. Se va evita în masura posibilului. deoarece în majoritatea cazurilor ateroscleroza este cauza principala a insufici entei cardiace. în general. Redu cerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala.3 ori pe saptamâna. având o toxicitate slaba. în potasiu (deci se vo r administra multe fructe si legume). spironolactona). Se întrebuinteaza diuretice mercuriale sau tiazidice. Diureticele tiazidice (Nefrix. imobilizarea absoluta si prelungita.m. Mercurofilina) se admi nistreaza i. apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. fara reactii adverse deosebite si fara grave tu lburari electrolitice. Ca masuri generale care se adauga repausului si regimului. In insuficienta cardiaca. ciorapi elastici si tratament anticoagulant mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice. Se va urmari ca greutate a bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala.nu trebuie imobilizat complet. iarna. Pericolul hipopotasemiei se previne administrând concomiten t clorura de potasiu. clor si potasiu. bolnavul poate consuma 3 . acidul etacrinic. barbiturice).3 g sare. r egim hipocaloric la obezi. De aceea bolnavii vor fi lasat i sa-si potoleasca setea în voie. . De l a început precizam ca unele diuretice elimina predominant apa. Deoarece diureticele reprezinta un loc principal în arsenalul terapeutic al insufi cientei cardiace. marind volumul urin . iar fructele. în perioada de compensare este oblig atoriu un repaus de 10 ore în cursul noptii si de 2 ore dupa amiaza. fenomene de intol eranta etc.1/21 lichid. Regimul va fi normo-hipo sau hipercaloric în functie de starea pon derala a bolnavului în cauza. . deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine 1 g proteine pe kg/corp. Salirgan.ca etc.prevenirea emboliilor. zilnic. si 2 l itri vara. restrictia de lichide este nerationala si daunatoare. Excesul de sedative este însa daunator. . Repausul treb uie completat cu sedative (bromuri. fructe si dulciuri). Se administreaza pe cale orala 2-4 tablete de Nefrix (50 l00 mg).

Furosemidul sau Acidul etacrinic. cardiovasculare si ale rgice. Cloroxenola (Flonatril).. diure za începe dupa 20 . Antagonista aldosteronului (Spironolactona. o sulfamida cu efect diuretic slab. accidente alergice si tulbur ari digestive. Sunt astazi putin utilizate. 3 zile consecutiv. 1 .8/zi) si efectul apare dupa 24 . 5.240. Este un diuretic slab neutil izat în practica curenta. 4. Inhibitorii anhidrazei carbon ice: Acetazolamida (Diamox. Utiliza t în comprimate de 0. Triamterenul si Amiloridul). hiperuricemie. Se administreaza ori de câte ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus . Diureticele tiazidice si înrudite. 3. Clortalidona (Hygro-ton). Preparate simila re sau înrudite sunt: Canreona si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate în urgente. în insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi (Prednison) BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 323 Medicatia tonicardiaca reprezinta medicatia de baza a insuficientei cardiace.m. Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit) si Salyrganul.4/zi. 2.ei si provocând o diureza apoasa. Teriam) cu actiune asemanatoare spironolactonei dar cu mecanism diferit (0. Aldactona se prezinta în comprimate de 0. mai rar hipocloremie. Diureza apare dupa doua ore de la administrarea orala s i se mentine 24 ore.4/zi i. Est e diureticul de pima alegere în cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata . Prezinta aceleasi reactii adverse. sodiu si clor.48 h). Furantril) provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na. Actiunea diuretica este modesta. Furosemidul (Lasix.2 ori/saptamâna).v. Tiazidele sunt diuretice de intensitate mod erata. efectul începe dupa 3-l5 minute si se mentine 2 pâna la 5 ore. Diuretice cu actiune intensa: Furosemidul si Acidul etacrinic. Ederen). Prezinta numeroase reactii adverse: dezechilibre electrolitice în special hiponatremie. Au durata de actiune mai lunga (24 .v. Diuretice minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul). Se mai utilizeaza uneori Diurocarduî (Clorura de amoniu). r etinuta în edeme.0.20/zi. Efectu l este dependent de concentratia aldosterolului în sânge.2 ml de 1 . Poate apare si hipotensiune. Eunephron) cu proprietati similare dar mai puternice. 8 . în cazul tratamentului i. au de asemene a o actiune diuretica intensa.-l00 . La bolnavii cu edeme cardiace o singura doza de 40 mg.2 g. compensând pierderea de K produsa de acesta. Diureza creste când se asoci aza cu alte diuretice ca: Tiazidele. Clopa mida (Brinaldix).v. la 2 . 1 . Pot pro voca hiponatremie si mai ales hipopotasemie. în practica nu se mai foloseste în tratamentul insuficient ei cardiace sau ca diuretic în general. Triamterenul (Dytac. Elimina urini concentrate în care predomina Na. i. are indicatii si actiun e similara acestuia. Altele elimina o urina bogata în sare. tot antag onist al aldosterolului.v..100 g si fiole de 0. hipopo-tasemie.60 de minute si se mentine 4-6 ore.025 g. Efectul este rapid si usor controlabil.200 g/zi). drajeuri de 0. Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice. Actiunea este intensa. elimina apa si sarea dar cruta potasiul. (Doze utile 25 .3 ore de la ad ministrare (i. hiperglicemie si hiperuricemie. CI si K (salureza).48 de ore cu durata lunga. Spir onolactona (Aldactona) actioneaza ca antagonist competitiv al aldosteronului. hipopotasemi e si alcaloza hipocloremica. în ceea ce priveste diureticele se deosebesc: 322 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 1. Esidrex) cu diure za care începe la o ora si se mentine 8-l2 ore. eliminând apa. Poate fi utilizat în doze de 40 mg pâna la 1 . hipoglicemie. Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid. K si CI.250 g. sunt substa nte înrudite cu tiazidicele.050 g 1 . în comprim ate de 0. tulburari digestive.100 mg în 1 . Este utilizat în tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie. Se admin istreaza comprimate de 0. rapida si de scurta durata. Poate produce dezech ilibre electrolitice: hiponatremie. poate duce la pierderea de pâna la 8 1 apa. i. Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix. Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa. lent. Amiloridul (Moduretic). Butizida (Ufrix.2 pri ze. Se admini streaza l/zi sau la 2 zile. dupa mese si fiole de 0. renale. în administrarea orala.025 g ( 4 .400 g. 10 ml. lent.

Nitroprusiatu l de sodiu. Cele mai cunoscute preparate de strofantina sunt Strofantina. Ambele sunt tonica rdiace. Exista doua metode de digitalizare orala: rapida.. Castrozid (0. Pentru trata mentul de întretinere se foloseste de obicei pulberea de foi de digitala.substante care se administreaza fie pe cale i..10 g.5 mg/fiola).25 mg). Acetildigitoxina (0. Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac. se administreaza substante digitalice cu actiune rapida si lenta . Strofantina fiind tot mai rar fol osita.10 g). fiind indicate doar în cazurile de urgenta. Exista si preparate de digitala inje ctabile. este tonicard iac. Nu actioneaza asupra inimii normale. Digitala actioneaza mai lent. Nu se întrebuinteaza imediat dupa Digitala. Isolanid .4 mg/fiola). Ce dilanide. care cresc forta de contractie a miocardului: Gluc ozizii cardiotonici.7 zile. Digoxin (comprimate de 0. fie oral. Droguri inotrop pozitive. limitarea efortului fizic. în tratamentul cu Digitala este foarte util sa se masoare zilnic pulsul. Strofantina are o a ctiune rapida si de scurta durata. Kombetinul si Ouab aina. Digitala se întrebuinteaza în orice forma de insuficienta cardiaca. Se administreaza numai i.10 g). Preparatel e de digitala sunt extrase din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitala. Digitalo (comprimate de 0.v. în solutie (50 de picaturi . astazi se considera ca orice drog care îmb unatateste contractia miocardului si restabileste debitul cardiac. se întrebuinteaza numai preparatele cu actiune rapida -Lanatosid-C ( 0. Digitala se întrebuinteaza astazi îa a proape toate formele de insuficienta cardiaca. Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si Strofantina. Nidacil (comprimate de 0.Lanatosid-C (în drajeuri de 0. Phentolamina. Intoxicatia cu Digitala (suprado zajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole.zile. I 324 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Glicozizii cardiotonici numiti în mod curent si glicozizi digitalici (desi unii su nt derivati de strophantus) au urmatoarele efecte farmacologice: Cresc forta de contractie a miocardului (actiune inotrop pozitiva). scad frecventa cardiaca (ac tiune cronotrop negativa). cunoscute si sub denumirea de digitalice. varsatu ri. crest e diureza si diminua edemele. pe cale orala. apoi în încetarea administrarii de diuretice. Efectul cel mai bun se obtine în insuficienta cardiaca cu fibrilatie atriala. cresc tonusul muschiului cardiac (actiune tonotrop po zitiva). Strofo-t ina (0. are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza în organism. scade presiunea venoasa. Digitalina (solutie)]. d igitoxina) sau din Digitalis lanata [Lana-tosid-C. fiind utilizata în formele acute. Glucagonul si Aminele simpato mimetice. se reduce volumul inimii. pentru a aprecia rezulta tele terapeutice (ritmul trebuie sa scada) si pentru a surprinde eventuale fenom ene de intoxicatie. principala masura consta în oprire a tratamentului cu Digitala.2 mg/fiola).25 mg/fiola). în comprim ate de 0. Acetildigitoxina. B. Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina: Nitroglicerina.v. A. Digoxin. deoarece au o actiune asemanatoare. pe cale i. tulburari gastrointestinale (greturi. mai ales anorexie) etc. Digoxin (0.v. marind forta de contractie a inimii. tahicardii paroxistice. de aceea. Prazosimul (Minipress). Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara periferica cresc uta care se opune ejectiei ventri-co-lului stâng) si care sunt droguri vasodilatat oare si droguri care cresc forta de contractie a miocardului. Preparatele digitalice actioneaza îmbunatatind metabolismul mio cardului. când doza terapeutica optima se administreaza în 2 .1 ml digitalina crista lizata). când se administreaza în 4 . cu actiune relativ rapida. micsoreaza conducerea intraatriala si deprima conducerea atrioventricul ara (actiune dromotrop negativa) si cresc excitabilitatea miocardului (actiune b . Xantinele. si lenta.si regim desodat. Chinidina sau Procainamida.2 zile.25 mg). ci dupa o pauza de 1 . sau Digitoxina. saruri de potasiu.25 mg/fiola). scazând frecventa cardiaca si condu cerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular. Spre deosebire de atitudinea clasica care considera tonicardiace numai substante le extrase din digitala si strophantus. moderat a sau severa. blocuri). Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de suprado zaj digitalic si de cazurile de soc sau colaps. în caz de supradozaj. dar nu este r ecomandabila în tratamentul cronic.

maycor. în cee a ce priveste drogurile utilizate vezi tratamentul cu coronaro dilatatoare în angi na pectorala (Izoket.3 x 10-20 mg. Nevoi crescute de d igitala apar în hipertiroidism. garouri prin ro tatie (la 5 minute) la cele 4 extremitati. morfina se face în edemul pulmona r acut si cordul pulmonar acut. so c cardiogen. cord pulmonar acut) si în insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pu lmonare (infarct. apare imediat. insuficientei aortice si cardiomiopatiilor miopstructive.preparatul Isoket . Minipress. mareste de asem enea contractia miocardica si are actiune vaforabila în blocul A-V. Medicul practician pentru tratamentul corect al i nsuficientei cardiace trebuie sa cunoasca bine un tonicardiac cu actiune rapida si unul cu actiune lenta.). Vasodila-tatoarele usureaza atât postsarcina cât si presarcina. Nevoi scazute apar în hipotiroidism. în insuficienta cardiaca din infarctul miocardic acut. în digitalizarea cronica sunt uti lizate tonicardiacele cu actiune lenta. Drogurile care scad Postsarcina. Rifam-picina si Colestiramina. malabsorbtie si în cazurile de interactiune cu Fenob arbital. hipertensiunii arteriale. cresc frecventa cardiaca si debit ul cardiac. dintre care cu actiune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina. Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala.v). Digitoxina. Lanatozidul C si Digoxina i.Xantinele. (Digi-talin a. Morfina i. . se aplica de urgenta în urmatoarea su ccesiune: pozitie sezânda cu membrele inferioare în pozitie decliva. Se utilizeaza Nore pinefrina (Noradrenalina). Digoxina.500 ml în 5 minute). iar anticoagulantele. Digitalicele cu actiune rapida au indicatie în insuficie nta ventriculara stânga (edemul pulmonar acut) si mai ales în tulburarile de ritm at rial paroxistice si rapide. colectiile lich idiene se evacueaza când respiratia este stânjenita. cu cresterea rezistentei periferice si în special în cazurile în care Aterosclero za este la baza insuficientei cardiace. Si asociatia digitala-rezerpina prezinta riscuri. Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg). sau Catecolaminele. rau tolerate. si Prazosinul (Minipress ). Mai amintim Minoxidilul (2x1 compr de 5 mg).atmotrop pozitiva) si cresc debitul cardiac.500 ml) se practica în insufi cienta cardiaca acuta si în forma cronica severa si cu edeme mari. oxigen prin sonda nazala.). emisia de sânge (300 . . Tratamentul edemului pulmonar acut (E.20 . Nu sunt folosite decât ca medicatie adjuvanta. prelungita sau intermediara. Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu. pneumopatii). în scad erea functiei renale. Acetildigitoxina. Dintre preparate se foloseste în acest s cop Strofonatina. Deslanoz idul C si Strophantina. în practica exista numeroase preparate digitalice (vezi pag. Epinefrina (Adrenalina). comprimate de 2 mg 3 x l/zi cu efect alfa blocant utilizat cu succes si în trat amentul hipertensiunilor arteriale. sângerare (300 .Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele Langerhans. Nu este folosi t în practica clinica.v. (1-2 cg). în care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentiei periferice. în formele cu accidente trom boembolice.3/zi). Din aceasta grupa fac parte nitritii organici (Nitroglicerina si Izosorbiddinitratu l . apare frecvent hi popotasemie cu tulburari de ritm si ca la bolnavii digitalizati cronic se contra indica administrarea de calciu (risc de deces). Metaraminolul (Aramina) si Izoproterenolul (Isuprel).A. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 325 Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata în cazurile acute (edem pulmonar. în clinica însa se folosesc urmatoarele preparate: Digoxina. precum si în formele secundare Infarctului miocardic. Tr ebuie retinut ca în tratamentul cronic cu digitala si diuretice. ultimele paren-teral (i. dar este de scu rta durata (20 . Dopamina (Introp in). s au din hipertensiunea arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive. Efectul stimulant asupra cordului. Sunt administrate în caz de soc cu diverse grade de insuficienta cardiaca.30 minute). hidralazina 1 .P. Alte droguri care cresc forta de contractie a miocardului sunt: .Aminele simpatomimetice. la batrâni si dupa administrare de Atropina (Vagolitice). Primele doua preparate se administreaza în special per ora l. 0. deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate în i nsuficienta cardiaca greu reductibila. 110). Tratamentul cu vasodilatatoare este indicat în insuficienta cardiaca greu reductib ila. prin marirea fortei de contractie a miocardului.v . diuretice (Furosemid 2 fiole.

Tr ecid. dig italice injectabile (Lanatosid-C). oxigen.S. endocrine.ml i. sistemului hipofizo-suprarenal si hiperreactivitatii vasculare. procesul este functional ./zi). Acid etacrinic sau Salirgan. hiper tensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acuta si cronica. 1 fiola.). tonicardiace (Lanatosid-C i.).160 mm Hg. Metaraminol sau Neosin efrina si Dextran. prin hidratare corecta.'A. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipertensiunea arteriala e un sindrom caracteriat prin cresterea pres iunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. caracterizat prin depasirea valorilor normale de 140 . tiazidice (Nefrix) si tonicard ice. Tratamentul insuficientei cardiace congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut). restrictie mare de sare. antibiotice în zilele urmatoare.v. hemisuccinat de hidrocortizon. Clasificare: în functie de etiologie se deosebesc: Hipertensiunea arteriala esentiala. interpretate în rap ort cu vârsta. Tratamentul cordului pulmonar acut: oxigen pe cale nszdftk.v. în care este dovedita cau za. cerebrale si renale.).v.vasoconstric tie -..S. de origine infec-tioasa se face sângerare si se adminis treaza hemisuccinat de hidrocortizon.v. se a corda un rol important sistemului nervos central. caracterizat prin aparitia c omplicatiilor cardiace. renala etc. bronho-dilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i.95 mm Hg. pielonefritele etc. Presiunea arter iala poate creste fie prin marirea debitului. Digoxin sau Strofantina i. Dupa O. Daca T. Catapresan sau Regitina. Isoproterenol (Isuprel) 2-8 fiole de 0.95 mm Hg. Furosemid. în E. Atropina în caz de bradicardie si hipotensiune. tromboze.P. care agraveaza tulb urarile. Initial. 3. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale. asociat cu Furosemid i. oxigen. lent. Hipertensiunea arteriala este una dintre cele mai raspândite boli. Bronhodilatin sau Alupent).14. lent ).v. caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculara. rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere în rinichiul ischemic ( cu circulatia insuficienta) si care se numeste renina.. în E. ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arteri ala.P. Hipertrof ia ventricululai stâng poate fi constatata clinic. în stad iul de insuficienta cardiaca: sângerare. fie prin cresterea rezistentei. în evolutia hipertensiunii arteriale. analgetice (Algocalm in.v.v. se con sidera valori normale pentru presiunea maxima 140 . tratament anticoagu lant sau trombolitic. c orticoterapie oral sau hemisuccinat de hidrocortizon. Metaraminol sau Noradrenalina în caz de soc. Aceasta se transforma în sâng . oxigen intermitent.M. electrocardiografie. în aparitia hipertensiunii renale . coronariene. Papaveri na i. antitusive cu prudenta. dupa mai m ulti ani de evolutie apar leziuni organice de ateroscleroza.M. în functie de evolutie se accepta astazi clasificarea propusa de O. Din acest grup fac parte hipertensiunile renovasculare [anomali i congenitale ale vaselor renale (stenoze. este scazuta. stadiul al III-lea. sexul si greutatea. în care nu se poate evidentia o cauza organica si Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica. Tratamentul cordului pulmonar cronic se adreseaza în primul rând. în ceea ce priveste factorii care realizeaza vasocons-trictia arteriala.2 mg în 250 ml ser glu cozat 5%. stad iul al II-lea. tonicardiace si oxigen. din marile hipertensiuni se combate energic hipertensiunea cu Rauneryil (1 fiola i. Hipertensiuni arteriale simptomatice: De cauza renala.A. neurogene si cardiov asculare. bolii pulmonare ca uzale. morfina. Bisolvon sau Mucosolvin. diuretice. Miofilin i.A. iar pentru minima 90 .v. se urmareste dezobstruarea cailor aeriene prin eliminarea secretiilor bronsice. radiologie si prin examenul fundului de 326 MANUAL DE MEDICINA INTERNA ochi (angiopatie hipertensiva). Isoproterenol în perfuzie.: stadiul I . le ziunile renale din diabet. Ce le mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hiperten siunea esentiala. Se administreaza antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau Ampicilina 4 g/zi). Mialgin sau Morfina).v. embolii]. Lanatosid-C (3-4 fiole i.160/90 . anevrisme). se adminis treaza tonicardiace. sau Edecrin 50 mg în perfuzie).

Dupa manifestari se deosebesc: Forma benigna. unele pielonefrite). care grabesc eyolutia si întuneca p rognosticul prin complicatii. . Stadiul de hipertensiune permanenta: în peste 90% din cazuri. De cauza endocrina.hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron).sistemul en docrin si rinichiul. obezitate. fara alte semne clinice. vergeturi. Boala ar fi esential nervoasa.tot prin intermediul scoartei . cu u n maximum de frecventa între 40 si 50 de ani. în lantul patoge nic al hipertensiunii mai intervin . Menopauza si obezitatea sunt factori favor izanti. tratamentul este chirurgical. si cresterea tensiunii arteriale.sindrom Cushing. cât si hipertensiunii arteriale. uneori. insuficienta aortica si ateroscleroza. De cauza cardiovasculara. Este cea mai frecventa. graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala p reexistenta.feocromocitomul . Hipertenisunea arteriala esentiala: prin care se întelege orice sindrom clinic hip ertensiv în care valorile presiunii arteriale sunt crescute. reprezentân d 80 . caracte rizata prin crize paroxistice de hipertensiune datorite descarcarii în circulatie de cateco-lamine (adrenalina si noradrenalina).hipertensiuni endocrine. aparitiei unor puseuri tensionale trecatoare si a unor teste care stabilesc cresterea anormala a presiunii arteriale. hipertensiunea arter iala este depistata în acest stadiu. suparare. Se pare ca si alimentatia bogata în sare ar juca un rol. la fel viata încordata. Diferiti excitanti din sfera ps iho-emotionala (necazuri. în absenta unei cauze o rganice. Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noradrenalina) c are ar sta la baza vasoconstrictiei arteriale. care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin: . . hirsutism si crestere a eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor. d ar formele mai grave apar la barbati. de alta natura. actionând pe fondul unei predispozi tii ereditare.o tumoare localizata în medulara glandei suprarenale.e într-o substanta hipertensiva numita angioten-sina. E importanta precizarea etio logiei renale. Incidenta este mai mare la femeie. produsa de o tul burare în activitatea centrilor nervosi superiori. Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconst rictia arteriala si cresterea continutului peretelui arteriolar în apa si sare. . legata de o anumita st ructura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress: durere. blocul complet. determinând secundar o vasoconstrictie arteriala. alternând cu perioade normale. mai apar în hipertiroidism si în cursul sarcinii. recidivând eventual cu f iecare noua sarcina. datorit unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care s e caracterizeaza prin hipertensiune. nesiguranta). BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 327 Etiopatogenie: majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista. deoarece unele forme sunt susceptibile de o interventie chirurgic ala (hipertensiunea renovasculara. Din acest grup fac parte: . Tratamentul se adreseaza atât bolii de baza.A. comparativ cu normalul.90% din totalul hipertensiunilor. introducând mâna în apa la 4°. Stadiul de hipertensiune intermitenta. Cel mai cunosc ut este testul presor la rece. frica. valo rile T. Se mai numeste si boala hipertensiva. în boli traumatice. alteori. si apare de obicei dupa 30 de ani. Bolile însotite de hipertensiune arteriala sunt: coarcta tia aortica. tratamentul este chirurgical. potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena. care este pozitiv când. griji.80% (dupa diferite sta tistici) în antecedentele familiale ale bolnavilor. Ereditatea ar juca un rol foarte important afectiunea întâlnindu-se în proportie de 20 . De cauza neurogena. caracterizat prin perioade de hipertensiu ne. în cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila. tumorale sau inflamatorii ale creierului c are duc la o crestere a presiunii intracraniene sau în caz de leziuni ale centrilo r vasomotori se observa. Simptome: clasic se deosebesc trei stadii: Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendentei ereditare hipertensi ve. stresanta si ereditatea. duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta la nivelul sc oartei cerebrale. cresc cu peste 40 mm Hg. Ma i târziu apar leziuni organice si ateroscleroza.

pâna la scleroza cu insuficienta renala) . Tratamentul hipertensiunii arteriale. de modul de viata recomandat si. slabire. în ultimul stadiu al formei benigne . insuficienta cardiaca si insuficienta renala. comune tuturor formelor de hipertensiune. trebuie sa vizeze anumite obiective si în pr imul rând normalizarea valorilor tensionale. El trebuie sa tina seama de anumite p rincipii si orientari: . Sub influenta tratamentului actual.radiologia. fundul de o chi este grav si precoce alterat.. tulburari de memorie si concentrare. Forma maligna are o evolutie rapida si o mortalitate ridicata. hemoragia c erebrala. în hipertensiunea maligna domina degrad area arteriolara. de n ivelul tensiunii diastolice si bazale. paloare. electrocardiografia. insuficienta cardiaca globala.). în stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insu ficienta ventriculara stânga acuta si cronica.semne care apar la examenul arterelor. boala dureaza ani sa u chiar zeci de ani. fiecare forma de hipertensiune arteriala. oboseala. rezistente la tratament.benigna sau maligna. artere sinuoase si rigide. ameteli . . Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensiva.examenul inimii releva subiectiv palpitatii. puls bine ba tut. hemoragii retiniene etc. în s pecial cea diastolica depasind 130 mm Hg. complicatii cerebrale sau renale. în raport cu ca racterul sau evolutiv. . de la alterari functionale. cefalee cu caracter pulsatil. în special insuf icienta renala progresiva si ireductibila. modificari d e caracter. fiind mai rezervat în stadiul al doilea si mai ales în al treilea. Valorile tensionale sunt mari. Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boala. Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea r emisiuni importante.M. Moartea se datoreste îndeosebi complicatiilor cardiace. vedere încetosata). Astfel. iar obiectiv.benigna sau maligna . semne de marire a inimii stângi (hipertrofie si digit atie). tulburarile de vedere si tulburarile tre catoare de constienta si de limbaj sunt cele mai frecvente tulburari functionale .care se instaleaza dupa multi ani de evoluti e -apar complicatii: insuficienta cardiaca stânga sau totala cardiopatie ischemica . la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopat ie hipertensiva. insomnie. cefalee intensa). la nivelul rinichiului (tulbu rari variate. senzatia de "deget mort". în evolutia sa. . 328 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Indiferent de etiologie. diferite grad e de disp-nee. tromboze si hemoragii cerebrale). de respectarea tratamentului. Complicatiile depind de forma clinica . de obicei dimineata. evolutia este foarte rapida.semne cerebrale: cefalee occipitala. dureri precordiale. prognosticul s-a îmbunatatit. poate fi benigna sau maligna si parcurge.' . metr oragii. în sfârsit. Poate fi maligna de la început sau se poate maligniza pe parcurs. Starea genera la este alterata rapid (astenie.de ereditate. ameteala. diverse manifestari hemoragice (epistaxis. astenie.furnicaturi la nivelul extremitatilor. infa rct miocardic.3 ani. complicatiile apar de timpuriu. fundul de ochi si probele functionale renale apreciaza gradul de evolutivitate a hipertensiunii arteriale. cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. Prognosticul depinde de forma clinica . etapele bolii fiind parcurse în 1 . de aparitia complicatiilor. la trezire. c ele trei stadii din clasificare propusa de O. de vârsta (tinerii fac forme mai grave). cea mai obisnuita. Evolutie si complicatii: în forma benigna.S. ameteli. în forma maligna.semne de fragilitate capilara. în hipertensi unea benigna complicatiile se datoresc aterosclerozei. cerebrale si renale. anevrism disecant). uneori hematemeze. frecvent tulburari de vedere ("muste zburatoare". .

igieno dietetic. Hipaz in . drajeuri de 0. . coronarie ne si periferice (niciodata nu se va începe cu doze mari. teatru). Clordelazin.hipertensiune arteriala. oscileazaa între 90/70 si 130/90 mm Hg în ortostatism si nu depasessc 170/110 mm Hg în decubit. cu mai putin de 0.25 mg. Se vor combate obezi tatea. dar este greu de respectat..0 . Hydergine (Redergin) . cu lucru de 6 . Regimul va fi echilibrat si suficient. hipolipidic s i hipocaloric etc. indiferent de bolile asociate. Dar. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice.5 g sare/zi. cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa.repausul nu trebuie sa fie absolut. Vor fi cautate si încurajate elementele de satisfact ie din profesiunea bolnavului. muzica.nu orice hipertensiune urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv. Este bine ca droguril e hipotensive sa fie asociate si la începutul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic. Efortul fizic va fi dozat si adaptat po sibilitatilor bolnavului.14 g. .010 g) .. . este suficient regimul dietetic. în caz de ateroscleroza.tratamentul trebuie individualizat si stabilit în conditii de ambulator.sau desodat.este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian. se aplica în formele foarte severe. medicamentos etc. fiole de 1 ml .(asociere de reserpina si hidralazina . Raunervil. Tratamentul medicamentos foloseste numerosi agenti hipotensivi: sedative si hipn otice (barbiturice. Apresolina. . va fi hipo.trebuie tinut seama de ateroscleroza asociata. în cazul hiperten siunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau coronar . Exercitiile fizice. guta.explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza d e tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare). Pendiomid.). zahar). este foarte frecventa. 2/5 sunt furnizate de sarea din pâine si 1/5 de sarea din lapte si derivatele sa le. Bromoval.8 ore pe zi.A. Efectul este atins daca T . O atentie deosebita trebuie acordata scaderii T.A.5 mg i. . Furosemid.2. fiind utilizat în majoritatea hipe rtensiunilor. Regimul desodat nu poate fi standardizat. în caz de obezitate.250 g sau fiole) Propranolol (Inder al). ci adapt at în functie de starea clinica. . Tratamentul vizeaza normalizarea valorilor tensionale. mersul pe jos si gimna stica medicala. brutale). fiole de 2 ml .sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare. regimul si tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urma.v. etc. comprimate de 0. de gradul I.tratamentul trebuie sa fie complex. gangliople-gice (Ganlion. nu de s pital. de aici (mai ales la vârstnici) decurgând prudenta. Aldactona etc. eventual tranchi lizante si sedative. fructe. Regimul strict desodat (orez. Regimul desodat relat iv (2 . Tratament: regimul de viata consta în limitarea eforturilor fizice. comprimate de 0. . produse de mezelarie etc.025 g. comprimate de 0. tranchilizante). hiperlipoproteinemiile etc. Acid etacrinic. urmarindu-se mentinerea unei greutati nor male. Astfel în form ele labile. . . vor fi cultivate preocuparile care produc relaxar ea (plimbari. deoarece asociati a cardiopatie ischemica . Pargylin si diuretice (Nefrix. din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si cea pusa la masa .drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantitati mai mici si mar ite apoi progresiv pâna la normalizarea tensiunii arteriale. reserpina (Hiposerpil). diabetul zaharat. va fi hipocaloric. combaterea anxietatii si evitarea sit uatiilor conflictuale din BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 329 mediul de viata sau de munca. Metildopa (Dopegyt. dupa caz.Guanetidina.5 g sare/zi) este mai usor de acceptat.075 g). clonidina (Catapresan).. fac parte din tratament. lectura.dieta va fi saraca în colesterol si în grasimi saturate (vezi tratamentul dieteti c al hipertensiunii arteriale la capitolul "Notiuni de alimentatie si dietetica" ). pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale.deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate aterosclerozei. . hidrazino-ftalazine (Hipopresol. Pentru aprecierea generala a continutului în sare se ia ca reper fap tul ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 .

în fiole de 20 ml . Se administreaza 3-20 mg. Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: . Este administrat în hipertensiunile moderate.angiotensina.20 mg si rareori 50 mg. Este utilizat în hipertensiune a usoara sau moderata. hipoten siune ortostatica. Poate produce vertij. cuprinde numeroase droguri cu diferite modu ri de actiune. . este un hipotensor energic. Fentola-mina (Regitina).5 mg.Cu actiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan. Se recomanda prudenta în cardiopatia ischemica. greturi. Eudemin. Dintre acestia Saralazina (An tagonist al Angiotensinei II) si Teprotid. Verapamilul (Isoptil) si Nifedipinul (Adalat. în cele severe trebuie a sociat cu un diuretic si eventual un beta blocant. Minoxidilul.Tenormin).Cu actiune asupra fibrelor nervoase.Antagonisti ai sistemului renina . Nifedipinu l sub lingual. Deci si el trebuie asociat cu beta bloc ant si un saluretic. trebuie asociate si cu un diuretic saluretic (Nefrix). Este util în hipertensiunile bolnavilor cu insuficie nta renala. anorexie.Cu actiune asupra volumului sanghin: Diureticele. Actiunea apare dupa 2-3 zile. Doza zilnica este de 0. Minoxidilul. este utilizat pe scara redusa datorita efectelor secundare. . Efectele secundare sunt asemanatoar e hidralazinelor. simpatice.300 mg substanta). cefalee. Tratamentul hipotensiv este complex. Asociat cu Hipo-serpilul (Rezerpina) preparatul se numest e Hipazin (Adelfan). Este vasodi latator prin scaderea rezistentei periferice. (Dihidralazina) comprimate de 25 mg. în functie de locul si mecanismul de actiune. scade rapid tensiunea arteriala în edemul pulmonar acut. este înrudit cu clorotiazida dar nu are actiune diuretica. Produce vasodilatatie prin scaderea rezisten tei periferice. hipertensiune arteriala maligna. 1 mg. (Nipride si Nipruss. 330 MANUALDE MEDICINA INTERNA în administrarea orala. Corinphar).5 mg. Ultimele doua actioneaza s i asupra sistemului nervos central.Cu actiune asupra sistemului nervos central: Clonidina. (Hiperstat. Ca efecte secundare apar: cefalee. cu actiune asupra peretului vascular fara relatie cu terminat iile nervoase: Hidralazina. astenie si eruptii cutanate. diaree. de 5 mg si 10 mg). . Fentolamina) . 5 mg. Actioneaza prin vasodilatatie puternica si rapida. Prin aparitia beta blocantelor au intrat din nou în tratamentul curent al hipertensiunii arteriale. Captopril. . Este o medicatie de urgenta în Encefalopatia hipertensiva. varsaturi. care se administreaza începând cu 1 co mprimat si se creste progresiv la 3 . dar produce si hiperglicemie.blocantele receptorilor alfa si beta adrenergici (Labetalolul .iana. unde trebuie administ rata numai în asociere cu beta blocante (Propranolol). comprimate de 0. în fiole de 50 mg). Hidralazinele au fost o perioada putin întrebuintate. 2 mg. Nifedipina. sunt blocante ale calc iului. Verapamilul. Drogul principal este Hipop resolul. palpitatii si uneori sem ne de lupus. utilizat în hipertensiunea ar teriala paroxistica. hipersu-doratie.6 comprimate.blocante ale receptorilor alfa adrenergici (Prazosin. Nitroprusiatul de sodiu. (Comprimate de 2. Asocierea cu beta blocante cor ecteaza efectul lor tahi-cartizant. Eclampsie. postganglionare sau terminatii le nervoase: Guanetidina. datorita tahicardiei si acci dentelor coronariene provocate. Se administreaza numai în spital si cu prudenta.Vasodilatatoare. . Are ace leasi reactii adverse ca si hidralazina.Hipotensoare cu actiune pe receptorii simpatici.v. si dupa 3 ore în cea i. . L a prima doza exista si risc de sincopa. Prazpsinul (Minipress) este un alfa blocant care produce vasodilatatie blocând alf a receptorii. Deoarece retine sarea si apa. Nitroprusiatul de sodiu si Diazoxidul. blocând transmiterea adrenergic a: . Alfametildopa si Rezer pina. . cu efect hipotensor dar cu indicatie majora în angor si aritmii. Rezerpina si Alfametildopa. cu actiune tot alfa blocanta este utilizat în tratamentul Feocromoc-itomului. Hipotensor (Inhibitor ai a ngiotensinei I în II). . tulburari de tranzit. Diazoxidul.blocante ale receptorilor beta adrenergici: (Proprânololul si celelalte). Diureticele (c are actioneaza reducând volumul sanghin).

cu actiune în hipertensiune arteriala cu renina cresc uta (25 -600 mg) sunt agenti hipotensivi actionând ca antagonisti ai sistemului re nina angio-tensina. Produce bradi cardie. Clonidina si Catapresan . diaree. Se administreaza în hipertensiunile usoare sau moderate. Dintre acestia sunt utilizate curent Neocristepina si Brinaldinul.5 comprimate. febra. Suprima excitatiile simpatice si parasimpatice realizând o simpatec tomie chimica. ulcer gastroduodenal etc. rinichi. astmul bronsic. Actiunea se aseamana cu alfametildopei. actioneaza central si periferic. se adauga Hiposerpil (3 comprimate/zi). lent si progresiv. astenie. cong estie oculo nazala. în practica curenta sunt utilizate si alte substante hipotensive. Labetalolul (Trandate) este un alfa si beta blocant. sedativele si salureticele (Nefrix. scade forta de contractie a inimii si debitul cardiac. Este contraindicat în insuficienta cardiaca. Are s i efect seda-tiv si bradicardizant. Trasicor. Efectele secundare sunt reduse. în formele de gravitate medie.100 mg) si se ajunge la 0. de 3 . Are actiune progresiva si este bine tolerata.v. rezultate fie di n asocierea mai multor hipotensive.Hidrazinoftalazina. Se administreaza 20 picaturi. trebuie sa fie lenta.0. Efectul apare dupa 3-6 zile iar actiunea maxima este dupa 3 saptamâni.. Rauwlfia si derivatii sai actioneaza în hipertensiunea arteriala. fie din asocierea unui agent hipotensor cu u nul diuretic.450 . Oral se administreaza Hiposerpilul (0. Scade tensiunea arteriala în câteva minute. antiaritmic si coronarodilatator. sau 1 fiola de 0. Ca efecte adverse produce somnol enta. regimul hiposodat si hipocaloric (daca este cazul). Furantril) nu au dat rezultate. Se prezinta în comprimate de 10 si 40 mg. sunt droguri cu actiune beta bloc anta care actioneaza hipotensiv.. Visken etc. iar forma injectabila în hip ertensiuni maligne. sau i. si se creste progresiv la 3 -6 comprimate/zi. Efectele secundare sunt nesemnificative.. saluretice (Nefr ix. tulburari digestive (greturi. modificari de libidou. Are o larga u tilizare singur sau asociat. Tratamentul se începe cu 1 compr.4 ori per os. Hipopresol (3-4 co . uscaciune a gurii). blocul A -V.75 mg compr. Scade rezistenta periferica. uscaciunea gurii.100 mg compr. daca pr escriptiile dietetice.075 g i.A. Este indicat în hipertensiune a usoara sau moderata.) . retentie de lichide. Efectul hipotensiv este sim ilar asociatiei Propranolol . Guanetidina este un drog mai putin utilizat datorita efectelor sale secundare (H ipotensiune ortostatica. Furosemid. diaree. Ganglioplegicele sunt hipotensoare puternice dar greu de utilizat datorita react iilor secundare (Hipotensiune ortostatica. controlul periodic. utilizata ca test diagnostic pentru hipertensiunea reno-vasculara si Captoprilul (Hipotensor). stari depr esive si anemii hemolitice. Clonidina (Haemiton .Saralazina. (vezi mai sus): .600 mg. Se începe tratamentul cu 1 comprim at si se creste la 2 . central si perif eric. eventual reorientarea profesionala . transpiratii. Se începe tratamentul cu 1 comprimat (1 comprimat = 25 0 mg). Diureticele. Efectul este si sedativ si bradicartiza nt. Bradicardie. deoarece scaderile bruste pot produce accid ente grave în teritorii vitale: creier. Este indicata numai în hipertensiunea arteria la severa. golind depozitele de catecolamine.25 mg). Dopegit). Scaderea T. diaree). renal si cardiac. miocard. Se prezinta în comprimate de 10 mg. Nu este contraindicata în hipertensiunea cu insuficienta renala. hipertensiunea din nefropatii. în special renala si nu influenteaza debitul cardiac .4 comprimate/zi. ulcerul gastric în evolutie: Doza ziln ica este de 60 . în urgente se administreaza parenteral (Rawunervil) cu efect dupa 3-4 ore.240 mg.Propranololul (Inderal). retentie de urina. Este tratamentul de electie al hiper tensiunii paroxistice si al hipertensiunilor severe si maligne.0. constipatie. tulbu rari vizuale). Efectul hipotenso r este moderat. se începe cu 1 comprimat si ajun ge la 2 . stari depresive.0. administrat i. Ca efecte adverse apar: somnolenta. sedative. dar sca de si debitul coronarian. Este indiqats(mforrnele moderate iar injectabil si în formele severe. Actiunea hipotensiva apare dupa 3-4 zile si persis ta 6-l4 zile. actioneaza predominant central simpaticolitic. (0. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 331 Alfametildopa (Aldomet.v.m. în formele usoare de hiper tensiune arteriala se recomanda psihoterapia. diabetul zaharat sever. 1-2 comprimate/zi).

Sunt utilizate în mod obisnuit. Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea în vederea unui comportamen t adecvat de viata. astenie pronuntata. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA Apare în absenta unei cauze cunoscute. chiar orientarea profesionala a descendentilor din parinti h ipertensivi. toxicoza gravidica. Boala este fr ecvent asimptomatica.Rezerpina si-a pierdut prioritatea clinica. hipotensiunea poate fi trecatoare sau permanenta. Urgentele hipertensive. în hipertensiunea cu in suficienta cardiaca se administreaza Nefrix sau Furosemid cu Aldoctona si Hipose rpil. indiferen t de stadiul si severitatea bolii. este cea dintre un diuretic tiaz idic. acestea din urma corectându-i efectele secundare.Beta blocantele (Propranolol) sunt hipotensoare de baza. Se utilizeaza Raunerv il i.Hidralazina nu se administreaza. . . Exista si forme clinice cu sim ptome atribuite de obicei unei nevroze: cefalee occipitala. transpiratii. Aldomet. Guanetidina. decât asociata cu un beta blocant iar simpatic o-liticele fara un diuretic. depistarea fiind întâmplatoare. Hiposerpil. a bolnavilor în stadiul prehipertensiv. diureticele ori beta blocantele. . se asociaza Lanatosid-C. simptomatice si artost atice. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipotensiunea arteriala este un sindrom clinic caracterizat prin scad erea valorilor tensionale sub 100 mmHg pentru tensiunea sistolica si sub 65 mmHg pentru ceea diastolica.75 .mprimate/zi) si Aldomet (0. reclama o atitud ine prompta si diferentiala (feocromocitomul.sulfatu l de magneziu i. un beta blocant si un vasodilatator (hidralazina etc).v.Hipopresol. . în caz de esec se recurge la Catapresan.' 3. 332 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Orientari în tratamentul hipertensiunii arteriale (St. datorita asociatiei cu beta blo cantele. Pargylin sau Propra-nolol. în formele clinice cu manifestari . deci a persoanelor susceptibi le de a face boala. în unele cazuri pot aparea manifestari lipotim ice.Guanetidina si Ganglioplegicele. mai rar sincope. insomnii. . Aldomet si Hiposerpil. Catapresan sau Dihidralazina. în celelalte 50% din cazuri. Daca exista riscul de edem pulmonar acut. palpitatii. (1 -2 fiole). . sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ cir culatia renala. . Regitina este medicamentul de electie în crizele hipertensive d in feocromocitom. cu Propranolol sau Aldomet. realiza bila prin asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme si judicioa se.v. hipertensiunea cu edem pulmonar acut sau cu accidente cerebrovasculare). de obi cei se asociaza cu Furosemid sau Acid etacrinic i. Se datoreste dereglarii m ecanismelor nervoase si endocrine care mentin regimul circulatiei.1 g/zi). în functie d e etiologie se deosebesc: hipotensiuni arteriale esentiale. în hipertensiunea cu insuficienta rena la . Foarte importanta este si profilaxia complicatiilor.15. iar în iminenta de edem cerebral .15 . Forma asimptomatica nu necesita vreun tratament.Alfametildopa si Clonidina. în formele severe sau maligne. . normalizeaza valorile tensio nale.Diureticele sunt utilizate în majoritatea hipertensiunilor arteriale.în 50% din cazuri. Suteanu) .v. 3. Poate fi înca folosita asociata cu hidrala-zina si cu un diuretic.15.1 g/zi) cu Guanetidina (20 mg/zi).Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un beta blocant. în functie de durata. Cea mai eficace si bine tolerata asociere.Hidralazina a redevenit un hipotensiv de baza. actioneaza asocierile de hipotensoare cu diuret ice.1. are uneori un caracter familial si se întâlnest e frecvent la cei care fac mari eforturi intelectuale. la care se poate ad auga un simpaticolitic central (alfametildopa sau clonidina). în hipertensiunea cu cardiopatie ischemica si ateroscleroza cerebrala . în diuretice si sedative se asociaza Aldomet §. Hipotensiunea esentiala este permanenta si are un prognostic bun. . reprezinta hipotensoare de exceptie.Nefr ix.

SOCUL Definitie: socul este un sindrom clinic cu etiologie variata. anestezii .socul hipovolemic. a doua forma 334 MANUAL DE MEDICINA INTERNA este socul septic grampozitiv. confuzie. hipotensiune. tumor i cerebrale. boli cr onice casectizante. Tratamentul este similar cu acela din for mele clinice anterioare. si forme simptomatice. obnubilare.2. Prognosticul este al bolii de baza. vii sau morti: evolutia socului continua c hiar dupa sterilizarea infectiei.16. în unele afectiuni neurologice. iar ultimul.embolia gazoasa . care apare în traumatisme craniene. hiperpnee. pulmonara.socul septic.15. faza decompensata a socului.la ortostatism se însoteste de o scadere a tensiunii a rteriale cu peste 20 mmHg. care debuteaza brusc. biliara. 3. Daca nu exista al te contraindicatii.socul septic. Trecerea de la elino. o manifestare exclusiv hemodinamica . Tratamentul se adreseaza îndeoseb i afectiunii cauzale si în al doilea rând hipotensiunii arteriale. Exista forme esentiale. 3. rezultând o ischemie cerebrala trecat oare. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SIMPTOMATICA Se întâlneste în insuficienta suprarenala. consecinta a pierderii de sânge. gramnegativ. observate în boli grave casectizante.15. hiper-termie. Tulburarile survin la câteva minute dupa schimbarea pozitiei. pentru care masur ile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiunii esentiale. întâlnite la bo lnavi înalti si slabi. Cu alte cuvinte. un regi m de viata igienic. de obicei tranzitorie. stenoza aortica sau mitrala. evitarea surmenajului fizic sau intelectual. alimentatie de calitate si completa. anxietate. mai rar si mai putin grav. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 333 masaj. primul fiind o manifestare hemodi namica si metabolica. iar mecanismul patoge-nic consta în scaderea deb itului cardiac si cresterea rezistentei periferice. Dupa agentul etiologic se deosebesc: . diarei grave. produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie.3 HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA Este o forma clinica însotita de lipotimii. cafeaua si alcoolul sunt permise în cantitati moderate. Unii autori întele g prin colaps. moarte. insuficienta s uprarenala acuta. fara extremitati reci si cu diureza pastrata. oligurie. este provocat de mediatorii chimi ci eliberati de bacilii gramnegativi. O forma partic ulara a fost descrisa la indivizi de peste 40 de ani. provocat de scaderea r ezistentei periferice. gen itala. pericardita constrictiva. digestiva. endotoxic. o perturbare grava si durabila. embolie pulmonara masiva. tampo nada cardiaca. intoxicatii cu barbiturice sau neuroleptice. caracterizat print r-o insuficienta circulatorie acuta. hemoragii externe sau interne. colapsul este rasunetul hemodi-namic al socului. Se considera ca boa la se datoreste insuficientei reflexelor vasoconstrictoare. lipotimii sau chiar sin cope. dusuri de înviorare.scaderea tensiunii arteriale. Pulsul scade si apar ameteli. cu frison. care apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism. . cu ore suficiente de somn. . Socul trebuie deosebit de colaps. e xtremitati reci. plasma sau lichide din organ ism si apare în pancreatite. : ¦ 3. uneori de sincope. ocluzii. Etiopatogenie: numeroase cauze pot produce socul. anhidroza si impotenta sexuala. coma diabetica. produs de: infarctul miocardic. plimbari în aer liber. realizând diferite tipuri. arsuri mari. . proc ese anafilactice.socul neurogen. practicarea moderata a culturii fizice. în cadrul carora se deosebesc: o forma grava si frecventa . deshidratari.socul hipoxic. . având ca expresie clinica prabusirea tensiuni i arteriale. aritmii cu ritm rapid. meningiana. anevrism disecant. caracterizata prin hipoten siune. intoxicatia cu alcool sau nicotina. care face ca sângele s a se acumuleze în vasele membrelor inferioare. care apare în diferite infectii cu poarta de intrare urinara.socul cardiogen. .subiective se recomanda psihoterapia (lamurirea si încurajarea bolnavului asupra lipsei de pericol a bolii). în insuficienta suprarenala etc.

cianoza unghiala. plasma sau albumina.A.ciano-tice. marmorate. transpiratiile. mic. când bolnavul este apatic. valori le tensiunii arteriale. Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstrictie genera lizata. solutie Ringer-lactat . tensiunea arterial a este scazuta sub 80 mmHg. me canismele compensatoare devin insuficiente. Glucoza 5 . fiind dificila puncti onarea lor. Dar si într-un caz. Temperatura trebuie sa fie constanta si medi ul linistit. Vaso-constrictia din aceasta faza . oliguria. Cât timp tensiunea arteriala si aprovizionarea cu sânge a creierului si a coronarelor se mentin în limitele normalu lui. bolnavul intra în coma. vase . pamântii. cu capul mai jos decât picioar ele (numai pentru o perioada limitata de timp si daca exista certitudinea ca nu prezinta si un traumatism cranian).explica tegumentele umed e si reci. care co ntribuie la aparitia leziunilor metabolice si toxice tisulare. Medicatia vasoactiva se administreaza cu prudenta: în stadiul adrenergic . BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 335 Profilaxia presupune tratamentul corect al afectiunii cauzale. uneori imperceptibil. Simptome: se descriu obisnuit 3 stadii: în stadiul compensat. obnubilat. supravegherea pulsului. Diagnosticul se bazeaza pe circumstanta declansatoare. a diurezei orare. pe parcurs sunt antrenate si altele. Contribuie si staza si cresterea viscozitatii sângelui. fie reducerea debitului cardiac. pulsul rapid. chiar daca defectiunea se produce initial într-un singur sis tem. polipneea. venele perif erice destinse. uneori agitat si anxios. respiratia este frecventa si superficiala. rezultatul est e acelasi . Aceasta înlantuire patologica explica si faptul ca unele cauze mici pot determina reactii importante. pupilele prezinta midriaza fixa. tegumentele sunt palide . 1 000 . Functionarea acestui sistem se afla sub cont rolul centrilor vasomotori bulbari. iar bolnavul va fi asezat pe spate. a T.v. ventilatie asistata. ireversibila. hipoxic si neuro gen intervin mecanisme complexe. oliguria.A. Se va trata corect afec tiunea cauzala. Când starea de soc se prelungeste. debitul cardiac si tensiunea arteria la scad progresiv si apare anoxia generalizata. atrag atentia paloarea. în cel septic. chia r crescuta. c reier). gelatina.150 ml. compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo. factorul principal este scaderea mas ei sanguine circulante. de obicei peste 140. umede si reci. T. de obicei ireversibil. Hipoxia. cu mentinerea tensiunii arteriale la un nivel care permit e aprovizionarea creierului si a inimii cu oxigen. tahicardia. pupilele dilatate. în masaj cardiac extern. sânge.sau hipertonic sau THAM 100 . dupa caz.expresie a reacti ei simpaticoadrenergice. acidoza si descarcarea enorma de histamina si serotonina produc vasodilatatie si decompe nsarea socului. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseste .scaderea tensiunii arteriale. scaderea detibului cardiac prin diminuar ea fortei de contractie sau a umplerii diastolice. care primesc informatii asupra nivelului ten sional de la receptorii periferici din zona sinusului carotidian si a arcului ao rtic. si în altul. adeseori evolueaza spre stadiul de soc decompensat. starea bolnavului. si a presiunii venoase centrale este obligatorie. cu redistribuirea sângelui spre organele de importanta vitala (coronare. centri vasomotori). normala. anuria este obisnuita. în cel cardiogen. pulsul rar si slab. în ultima faza. cu posibilitatea aparitiei coagularii int ravasculare diseminate. dar constient. tegumentele s unt cia-notice.Fiziopatologie: este cunoscut faptul ca presiunea arteriala depinde de debitul c ardiac si de rezistenta periferica. venele superificiale colabate. Tratamentul: în fata unei stari de soc. administrare d e O2. Se crede ca factorii care genere aza decompensarea se datoresc vasoconstrictiei compensatoare prelungite. socul este compensat. mioza. în socul hipovolemic. Alteori. filiform.10% si serul fiziologic au efe ct redus. pulsul este rap id. Caracteristica pentru începutul socului este fie reducerea masei sanguine circulan te. de obicei reversibil . însot it de respiratie artificiala "gura-la-gura". Factorii declansatori ai socului actioneaza uneori de la început asupra mai multor sisteme si organe cu rol în mentinerea presitan1 arteriale (inima. si tahicardie. Dextran 70 în solutie de CINa. injectare rapida i. bol-navul este vioi. cu eliberare de catecolamine .1 500 ml. hiperpneea. dupa caz. cu formare a de agregate eritroci-tare (sludges). tensiunea 0. tegumentele palid e si reci. Tratamentele generale constau.

Regitina. cu Isuprel sau Dopamina si. Dextran (combaterea hipovolemiei). Daca lipsa O2 depaseste 4-5 minu te. m asurabila. Lipotimia sau lesinul este o pierdere de cunostinta usoara. în socul septic. solutie Ringer . bolnavul se afla într-o stare de obnubil are. daca raspunsul est e negativ. sal aseze în pozitie decliva.4 mg în 350 ml glucoza 5%. în socul car-diogen. sânge). blocul AV. cu Dibenzilina. sudori reci. Regitina. a cunostintei si functiilor vitale. bronhopneumopatii obstructive cu insuficienta respiratorie marcata (sincopa re spiratorie). perfuzii de noradrenalina. caracterizat prin pierderea brusca. iar T. Isuprel). apar leziuni ireversibile. important este oxigenul si refac erea volemiei (Dextran. droguri hipotensive). tulburari vizuale. se corecteaza hipovolemia (Dextran. în sindromul ortostatic (hipotensiunea ortostatica. . perfuzie lenta cu ser bicar bonat sau THAM (corectarea acidozei) si perfuzie foarte lenta. Dibenzilina.A. incompleta. în 1 000 ml ser glu cozat 5% (20 . dureri intense. la bolnavi cu ateroscleroza cerebrala (sincopa cerebrala) . cozicoterapie.4 mg în 350 ml glucoza 5% (cresterea debitului). Simptome: în forma sa minora . Factorii etiologici actioneaza prin oprirea in imii. în socul anafilactic . Asistenta trebuie sa pregateasca tot ce trebuie pentru trata mentul bolnavului: sânge. sub control ECG d e Isuprel. bolnavul a vând timp sa se aseze înainte de a se prabusi. Consecinta cea mai grava a opririi inimii sau a respira tiei este suprimarea aportului de O2 la creier. se administreaza Dibenz ilina sau Hydergine). tulburarile de ritm rapid. se da heparin a.v. dupa emotii puternice. analgetice. în ceea ce priveste primul ajutor. trebuie sa calmeze bolnavul. Oprirea inimii este urmata.. O2. 336 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Etiopatogenie: sincopa apare în bolile cardiace cu scaderea debitului cardiac (sin copa cardiaca): stenoza aortica sau mitrala. corectarea hipovolemiei. cardiopatiile congenitale cianogene. 0. în spital trebuie sa transporte boln avul la serviciul de terapie intensiva. cortizon. punctii. pulsul. compresiuni pe sinu sul carotidian (sincopa reflexa). în stadiul de vasodilatatie se administreaza mai putin perfuzii cu Me taraminol (fiole de 10 mg) sau Norartrinal (fiole de 2 si 4 mg). miocardopatia obstruc-tiva.corticoterapie masiva i.lactat. oxigen.A.lipotimia -. Urmarirea evoluti ei bolnavului este o îndatorire fundamentala. si hipovolemia cu Dextran sau ser glucozat 5%. dezbracându-l cu grija si asezându-l cu capu l în pozitie decliva. eventual se fac perfuzii cu Isuprel si. insuficienta aortica infarctul mioc ardic. în socul hipovolemic. Hydergine.Dibenamina . Se administreaza perfuzii cu Norartrinal 8-l2 ml. datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatie cerebrale. Tratamentul este dif erentiat dupa tipul de soc. dupa aproximativ 30 de secunde. dupa emotii puternice. dureaza câteva minute sau mai mult si s . i. dar sa nu uzeze de mijloace de încalzire energica (pentr u a nu mari vasodila-tatia periferica). sa faca o hemostaza provizorie imediata în caz de hemora gie. diminuarea severa a frecventei sale sau prin prabusirea T. uneori. care apare la persoane emotive. pe rfuzie cu 250 ml.. cortico-izi în doze mari si niciodata vasopresoare. 3 00 ml. se combate brad icardia cu Atropina 1 mg.se perfu-zeaza izopropil-noradrenalina (Isoproterenol. Rolul asistentei medicale este important. Acidoza se combate cu THAM. heparina si pozitia clinostatica cu extremitatile inferioare usor ridicate.2%. SINCOPA Sl LESINUL Definitie: sincopa este un sindrom clinic.). cu micsorare a debitului cardiac. în glucoza 5% (50 0 ml) si mai mult perfuzie cu substante adrenolitice (alfablocante) . de oprirea respiratiei. sa controleze tensiunea arteriala si sa anunte Salvarea sau pe cel mai apropia medic.v. d e scurta durata. pâna la precizarea et iolo-giei se face un tratament de asteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei). cu labilitate ps ihica. fara pierderea completa a cunostintei si fara abolirea totala a functiilor vegetative. antihistaminice.30 picaturi/min. se administreaza anti biotice masive. 0. sa acopere bolnavul. sa combata durerea cu analgetice. 0. alaturi de opiacee.17. este precedata de ameteli. în rezumat. Se mai încearca cortic oterapia masiva (emisuccinat de hidrocortizon) si heparina. 3. în afar a spitalului. bataile cardiace si respiratia sunt perceptibile. în orice fel de soc (cu exceptia celui anafilactic). mai târziu.

e termina tot progresiv. Sincopa, este forma majora, debuteaza brutal, uneori subit, în plina sanatate apar enta. Bolnavul este inert, imobil, palid, livid, nu reactioneaza la excitatie, n u respira, nu are puls, nu se aud bataile inimii. T.A. este scazuta sau prabusit a, pupilele sunt midriatice. Bolnavul se afla într-o stare de moarte aparenta - mo arte clinica -, care se termina fie prin revenirea cunostintei, fie prin moarte reala, moarte biologica. Daca îsi revine, fata se coloreaza, pulsul si zgomotele i nimii reapar, cunostinta revine. De obicei, dupa 5 secunde apar tulburari de ved ere, dupa 15 secunde bolnavul îsi pierde cunostinta si dispar reflexele, iar dupa 20 - 30 de secunde se opreste respiratia, apar convulsii generalizate, pierderea urinii si a materiilor fecale, turgescenta jugularelor; peste 4-5 minute urmeaz a moartea. Tratament: primul gest terapeutic este asezarea pacientului în decubit cu picioare le usor ridicate. Se combate mecanismul de producere - hipotensiunea, rarirea ri tmului, ortostatismul - si se trateaza boala cauzala - infarctul miocardic, tulb urarile de ritm sau conducere etc. Nu se administreaza lichide pe cale orala. Se poate încerca excitarea reflexelor cutanate (lovituri scurte si vii, frictiuni en ergice, umezirea fetei cu apa rece). Tratamentul de reanimare consta în aplicarea a 2 - 3 lovituri de pumn violente pe regiunea precordiala si, daca inima nu-si r eia activitatea, se începe masajul cardiac extern, însotit de respiratie "gura-la-gu ra". în sincopa Adams-Stockes se instituie perfuzie cu Isoprote-renol (Isuprel) 0, 2 mg în 250 ml glucoza 5%, iar în caz de insucces, injectarea i.m., i.v. sau intraca rdiac de Adrenalina 0,3 - 0,5 ml. Daca nu se obtin rezultate, se face defibrilar e electrica. în sincopele reflexe se administreaza sedative si antalgice, iar în caz de hiperse-nibilitate a sinusului carotidian, Atropina (0,5 mg la 6 ore), Efedr ina (25 mg x 3/zi), Isuprel (5 mg x 3/zi). 3.18. MOARTEA SUBITA .\ r."* __ Este oprirea rapida a vietii. Când apare într-un ritm foarte scurt, poarta denumirea de stop cardiocirculator. Etiopatogenie: existea 4 mecanisme majore ale mortii suhite: fibrilatia ventricu lara, oprirea inimii, tahicardia ventriculara cu contractii ineficiente si ruptu ra inimii. Primele BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 337 doua sunt mai frecvente. Cauza principala este cardiopatia ischemica, dureroasa sau ne-dureroasa; mai rar, intoxicatii cu Chinidina sau Digitala, anestezia, man evrele terapeutice sau exploratoare pe torace, socul, insuficienta cardiaca grav a etc. Alte mecanisme de moarte subita sunt: ruptura unui anevrism, hemoragia ce rebrala etc. în toate formele apar consecinte grave: deschiderea larga a orificiil or inimii, egalizarea presiunilor arteriale si venoase intracavitare, asfixia ac uta. Simptomele cardinale sunt: oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, încetar ea respiratiei si dilatatia pupilelor. In primele 4-5 minute de la debut se cons tituie moartea clinica, când suferinta cerebrala este reversibila prin masuri de r eanimare. Dupa aceasta apare moartea biologica, datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos. Diagnosticul se bazeaza pe pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala, oprirea miscarilor respirato rii ("semnul oglinzii") si dilatatia pupilelor. Clinic, nu se poate diferentia f ibrilatia ventriculara de oprirea inimii. Diagnosticul se precizeaza de ECG. Tratamentul trebuie instituit urgent, obligatoriu în primele 3-4 minute. Prima mas ura este masajul cardiac extern: bolnavul este asezat în decubit dorsal, pe un pla n dur si plat, cu capul în extensie, pentru asigurarea libertatii cailor aeriene: la început se aplica 2-3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala; daca nu se obti ne raspuns, se începe masajul inimii aplicând transversal podul palmei uneia din mâini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalta palma se suprapune pe prima, pe ntru a întari presiunea; reanimatorul se asaza de preferinta în dreapta bolnavului s i deprima ritmic, vertical, toracele, cu cele doua mâini, cu o frecventa, de 70 80/min; capatul degetelor nu trebuie sa se sprijine la coaste (pericol de fractu ri). Concomitent, se face respiratia artificiala "gura-la-gura" ("gura-la-nas",

"gura-masca-gura") sau prin mijloace manuale (Silvester). Se va realiza o respir atie la 5 compresiuni pe stern. Maxilarul inferior al bolnavului va fi propulsat anterior. Este bine ca reanimarea sa fie executata de doua persoane. Se înceteaza reanimarea când inima si-a reluat activitatea (de obicei dupa 5 - 20 de minute) s au când sunt semne sigure de moarte. Alte masuri obligatorii în primele 3-4 minute s unt: ventilatia asistata, oxige-noterapia, posibile însa numai în mediul spitalicesc . Tratamentul, specific principalelor mecansime declansatoare, se instituie când d iagnosticul este precizat. Astfel. în fibrilatie ventriculara, defibrilarea electr ica si administrarea de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol; în oprirea inimii - socuri electrice, Adrenalina i.v. sau intracardiac. Isuprel intracardia c (0,2 mg), Noradrenalina 2-4 mg intracardiac; în tahicardia paroxistica ventricul ara cu moarte subita - socuri electrice sau injectarea intracardiaca de Procaina mida, Xilina sau Propranolol. Când nu se cunoaste mecanismul, se poate injecta int racardiac Isuprel (1/2 - 1 fiola) sau, în lipsa, Cofeina 0,2 g. 3.19. ATEROSCLEROZA Definitie: ateroscleroza este o boala generala metabolica, cronica, generata de un complex de factori, veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta anatomopatologica, îngrosarea peretelui arterial, cu stenozarea I umenului si tulburari de irigatie. Etiopatogenie: boala este foarte frecventa si afecteaza în special barbatii. Femei le au pâna la menopauza o relativa imunitate. Manifestarile clinice apar dupa 30 40 ani, frecventa maxima înregistrându-se între 45 - 55 de ani, datorita evolutiei ma i îndelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exista o predispozitie ereditara, genetica, în aparitia bolii, 338 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, întâlnindu-se frecvent boli cardiov asculare. Un rol important îl detin factorii de risc, factorii care - prin prezent a lor la un grup de populatie - provoaca aparitia mai frecventa a bolii la acest grup, decât la populatia-martor. Cei mai imrjortarrti factori de risc sunt: hiper colesterolemia, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, factorii genetici, hipotiroidismul, sedentarismul, alimentatia bogata în calorii, în lipide, în glucide rafinate, sare, suprasolicitarile si traumele psihice (stress -urile). în afara acestor factori generali intervine si factorul local (vascular). Asocierea mai multor factori mareste gradul riscului. Elementul cel mai importa nt consta în tulburarea metabolismului lipidic. Se foloseste curent termenul de di slipidemie. Se apreciaza astazi, în general, ca rolul principal l-ar detine alimentatia bogata în grasimi, în timp ce la nivelul arterelor riscul crescut l-ar reprezenta colester olul. Regimul hi-percaloric, bogat în lipide si glucide rafinate, duce la crestere a colesterolului seric. Rolul colesterolului este cunoscut înca din 1913, datorita experientelor lui Anicikov si Halatov, care au obtinut leziuni tipice de ateros cleroza alimentând iepuri cu colesterol în exces, timp de 3 - 4 luni. Dealtfel, disl ipidemia îsi exercita influenta aterogena si prin intermediul altor factori de ris c (hipertensiunea, obezitatea, diabetul - boli care evolueaza obisnuit cu dislip idemie). Se poate afirma astazi ca hipercolesterolemia si alimentatia bogata în gr asimi naturale - saturate - reprezinta principalul factor de risc, dar nu singur ul. De aceea se acorda aproape unanim dislipidemiilor de durata o semnificatie progn os-tica în instalarea aterosclerozei când apar într-un anumit context etiopatogenic (e reditate, stress, sedentarism) sau clinic (asociere cu diabet, hipertensiune, ob ezitate). Factorii de risc enumerati tulbura metabolismul, în special pe acela lipidic, si d uc în timp la infiltrarea arterelor cu lipide. Etiopatogenia metabolica nu exclude rolul peretelui arterial si al tulburarilor de coa-gulabilitate, cu depunere de fibrina pe peretii vaselor. în concluzie, ater oscleroza este o boala de reglare, metabolica, tulburarile generale metabolice p recedând tulburarile vasculare, adica arteriopatia cronica obstructiva. Anatomie patologica: ateroscleroza afecteaza majoritatea arterelor mari si mijlo cii, în ordinea frecventei sunt interesate arterele coronare, aorta, arterele«cerebr ale, abdominale, periferice, renale. Daca în localizarile coronariene substratul a

terosclerozei se întâlneste în 90 - 95% din cazuri, în cele cerebrale si periferice (art erele membrelor pelviene) proportia este mult mai mica (40 - 60%). Procesul anat omopatologic rezulta din combinarea a doua leziuni fundamentale: ateromul si scl eroza. Leziunea specifica este atero-mul, care consta în infiltrarea intimei cu li pide si colesterol, sub forma de pete sau striuri de culoare galbena. Cu timpul, peretele se îngroasa prin fibrozare, depuneri de fibrina, aparitia unor vase de n eoformatie. Complicatiile rezulta din obliterarea vasului prin îngrosarea excesiva a peretelui, prin hemoragiile peretelui datotite ruperii vaselor de neoformatie sau prin ruperea placii aterosclerotice, cu dezvoltarea trombozei. Simptomele c are apar exprima suferinta regiunii vascularizate de artera obliterata. Simptomatologia aterosclerozei apare numai în stadiile avansate si nu este specifi ca aterosclerozei în sine, ci organului sau regiunii afectate. Se accepta astazi c a ateroscleroza este un proces cu evolutie anatomica îndelungata (15 - 20 de ani) si cu o mare perioada de latenta clinica. în evolutia bolii se pot deosebi trei st adii distincte: Stadiul preclinic, umoral, în care apar doar tulburarile metabolismului lipidic, s emnele bolii arteriale lipsind. în acest stadiu, diagnosticul se bazeaza pe valori le crescute ale colesterolului, ale lipemiei totale, ale lipoproteinelor si ale trigliceridelor. în faza pre-clinica sunt crescute de obicei lipidele totale si co lesterolul, pentru ca mai târziu sa BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 339 creasca în special (3-lipoproteinele. Dar testele de dislipidemie nu au valoare de cât în prezenta unor boli cardiovasculare în antecedentele familiale ale bolnavului sa u a unor factori de risc îndeobste recunoscute: fumat, stress, sedentarism, dieta hiperlipidica, diabet, obezitate, hipertensiune arteriala. Stadiul clinic manifestat, în care, pe lânga tulburarile metabolismului lipidic, apa r si tulburari locale ale arterelor afectate coronare, cerebrale, ale membrelor pelviene. Stadiul complicatiilor, în care apar tromboze, anevrismele, emboliile, ruptura vas culara. Obliterarea totala a vasului prin stenoza progresiva poate fi considerat a tot o complicatie, daca survine în organe vitale si fara posibilitatea de a se d ezvolta o circulatie colaterala: coronare, cerebrale. Forme clinice: în ordinea frecventei, principalele leziuni determinate de ateroscl eroza sunt: Ateroscleroza aortica este cea mai frecventa localizare din punct de vedere anat omic si apare în special la barbati peste 40 de ani. Diagnosticul se bazeaza îndeose bi pe examenul radiologie, care arata dilatarea, alungirea si cresterea opacitat ii aortei. Simptomele clinice sunt necaracteristice si constau în sensibilitate la palpare în epigastru, palpare a pulsatiilor aortei în furculita sternala, palpare în epigastru a aortei abdominale, dilatata si pulsatila. Cele mai frecvente complic atii sunt insuficienta aortica, tromboza, anevrismele si rupturile aortice. Ateroscleroza coronariana prezinta tabloul clinic al cardiopatiei ischemice. Ateroscleroza cerebrala este o localizare mai rara decât cele precedente. Manifest arile clinice pot fi acute (accident vascular cerebral) sau cronice. Accidentul vascular cerebral este tromboza care apare în urma deficitului de irigatie. Ateroscleroza arterelor abdominale se întâlneste mai rar în clinica, desi leziunile ab dominale sunt destul de frecvente, în special la nivelul arterelor mezenterice. Fo rma cronica se însoteste de manifestarile clinice nesemnificative (tulburari dispe ptice, consti-patie sau diaree). Forma acuta, denumita si angina abdominala, se caracterizeaza prin dureri abdominale violente, declansate de efortul digestiv, dureri care cedeaza la nitriti. Când apare tromboza mezenterica - care ducs la inf arct mezenteric - durerea devine insuportabila si se însoteste de scaune sanguinol ente. Ateroscleroza arterelor periferice va fi prezentata separat. Ateroscleroza arterelor renale este deseori asimptomatica. Când intereseaza artere le renale mari, duce la hipertensiune renovasculara. Uneori, poate aparea o trom boza renala, cu dureri violente în loja renala, hematurie si stare de soc. Tratament. Regimul igieno-dietetic urmareste: - Stabilirea dietei, care trebuie sa fie rationala si sa contina toate principii le alimentare. Dieta trebuie sa combata obezitatea, mentinând greutatea în jurul cif

.6 x 250 mg pâna la 3 x 750 mg/zi tim p de 6 luni. creând anumite conditii de viata. traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic si sifilisul (care se întâlneste din ce în ce mai rar) are afinitate . 340 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . inhiba resorbtia intestinala a colesterolului. Questron 1.Agenti terapeutici care asigura stabilitatea coloidala a plasmei: heparina i.30% din ratia caloric a. sau oral (Heparina lipocaica) si heparinoizi (Asclerol. gal benus de ou.). colesterolul. eventual schimbarea locului de munca. Ea trebuie sa înceapa d in copilarie. Metionina etc). iar aportul de gras imi. care fixeaz a în intestinul subtire acizii biliari.Cultura fizica medicala: masaje. S-au obtinut unele rezultate cu heparina s .rei ideale. este o rezina schimbatoare de anioni. aorta este sediul cel mai frec vent. timp de 30 . . rec idivele si complicatiile. când dilatarea se da .Reglementarea activitatii fizice si psihice: respectarea numarului normal de ore de munca si somn. de 2 ori/saptamâna. Se vor evita grasimile animale (untura de porc. miscare. Se scad din alimentatie acizii grasi. Anatomie patologica: ca aspect. Se administreaza 3 . Colina) (2-4 g/zi). .30 g/zi). sa previna evolutia. înlocuindu-se cu grasimi vegetale (ulei de porumb).45 de zile). Sistosterolul.Vitamine cu efect antiaterogen (C. Acid fenilcetic (Hiposterol).substante care inhiba sinteza colesterolului: Clofibratul (Atromid) (6-8 comp rimate/zi. împiedicând formarea colesterolului. Se vor evita cafeaua. de asemenea depasite.v . tot o rezina schimbatoare de anioni cu acelasi mod de actiune. .150 g/zi. un tul.8 saptamâni. în special. la jumatate (40 . 3-6 g/zi. pentru aorta toracica. crearea unor anastomoze. (12 . Hormonii Estrogeni au rezultate discutabile Acidul nicotinic.40%. Heparina sublinguala este fara efect. alcoolul. Alcoolul. etc). Aportul de glucide va fi limitat la 100 . Tratamentul medicamentos implica: . Trebuie sa depisteze si sa îndeparteze factorii de risc.c sau i.m. Excesul de glucide favorizeza obezitatea. Ca localizare. cele mai des întâlnite sunt acelea al e arterelor poplitee. Anginina.Medicamente care mobilizeaza lipidele fixate pe artere: substante lipotrope (M etio-nina. anevrismul poate fi fusiform. Este tot o rezina schimbatoare de anioni.Hormoni tiroidieni. Este depasita. lipoproteinele. smântâna). Regimul va fi hipocolesteroleniant. Substantele lipotrope (Colina. de munca si deprinderi alimentare.50 g). protejeaza peretele vascular de infiltrare lipidica. 100 . concedii de odihna f ractionate. în cure repetate de 4 . în general se combat factorii de risc în special la bolnavii începând cu 30 .200 mg. hipolipidic. Dintre anevrismele arterelor periferice. normoglucidic si hipocaloric dupa caz.. Colestiramina. gimnastica respiratorie sau circulatorie si fizioterapie. Asclerolul (Ateroid) este o substanta heparinoida (extract de mucoasa duodenala) . iod si sedative (bromuri. untura. polinesaturati (unt.40 de ani . în cure de luni si ani scade colesterolul si triglicer inele. carne grasa. Grasimile vor furniza 20 .20. B si A). Scaderea greutatii la obezi. înlocuirea segmentelor vasculare afectate. ANEVRISMELE ARTERIALE Definitie: anevrismul arterial este o dilatare partiala a peretelui arterial. 3. . barbiturice etc. PP. Aportul total caloric trebuie redus cu 20 . fumatul. Tratamentul chirugical este util în formele avansate si urmareste dilatarea vaselo r. Ateroid) pe cale orala (3-4 comprimate/zi). Profilaxia reprezinta de fapt medicatia cea mai rationala. cafeaua si tutunul sunt t otal contraindicate. (Vezi tratamentul dietetic de la capitolul Notiuni de alimentatie si dietetica). Etiopatogenie: ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului pelvian. Se administreaza 6 g/zi. modifica favorabil toti factor ii de rise: tensiunea arteriala.

localizata de obicei la nivelul membrelor toracice. Simptomatologia depinde de localizare. Bolile f uncti onale sunt tulburari fara modificari anatomice. marime si evolutie. în final. transpiratii. cu aparitia u nor complicatii: embolii si rupturi ale sacului anevrismal. Exista si anevrisme arteriovenoase. art eritele de etiologie cunoscuta.21. coma. Prognosticul este foarte rezervat. cu stare normala între accese. Examenul radiologie pune în evidenta anevrismul sub forma unei umbre r otunde. S e prezinta sub forma unei tumori abdominale pulsatile si se însoteste deseori de d ureri si fenomene de subocluzie intestinala. 43) arata calcifierea peretilor vasului dilatat. 43 . cu prezenta unei fistule care permite trecerea sângelui din artera în vena. tegumentele sunt palide si reci. datorita vasodilatatiei reactive a art eriolelor si a venelor (faza hiperemica). BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE 3.21. caracterizat p rin cianoza. La exemenul clinic. Spasmele apar în crize. Anevrismul disecant al aortei consta în disectionarea straturilor aortei. cu clivarea peretilor dat orita patrunderii sângelui în grosimea peretelui aortic. dispnee. emboliile si trombozele arterelor periferice. etiologia fiind necunoscuta.Anevrism al aortei . edem. Evolutia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor. care apar de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 341 obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne. La început. cele mai frecvente fiind b oala Raynaud. cu patrunderea sângelui din lumen printr-o ruptura a intimei. Bolile arteriale organice se datore sc unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita obliteranta.to-reste cedarii peretilor pe întreaga circumferinta a arterei. rosii si calde. iar când este profund. ateroscleroza si anevrismele arteriale. Când comprima un nerv sau o ven a. acrocianoza si eritromelalgia. emotiile si toate cauzele care maresc presiunea sanguina.Anevrism difuz de aorta. 42 . Formele clinice: Anevrismul aortei toracice se însoteste de eroziuni ale coastelor si bombeaza deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE Bolile arterelor periferice pot fi de origine functionala sau organica.21. care face corp comun cu aorta. combaterea socului) si chirurgical. datorita spasmu lui arteriolar. localizata în toracele anterior si posterior. în zona me diei. provoaca de obicei fenomene de compresiune. circumscris. iar tabloul clinic este dramatic: durerea de intensitate neobisnuita . Este o afectiune rara. cu iradiere în umeri. aterosc leroza obliteranta periferica. Cel mai e ficace tratament este acela chirugical. 42.portiunea ascendenta Fig. anevrismul se prezinta ca o tumoare pulsatila.1. Compresiunea o rganelor vecine realizeaza sindromul de compresiune mediastinala. si anevrism e disecante. aparând la frig s au emotii. BOALA RAYNAUD Definitie: este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice. 3. bolnavii trebuie sa evite efortu rile fizice. când p eretele cedeaza unilateral. Imaginea radiografica (fig. iar tra tamentul este medical (opiacee. reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reser pina si Propranolol. dureri anginoase. Cauza este ate roscleroza. Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului. se prezinta ca o tumoare cu pulsatii expansive. Fig. pot provoca dureri sau o insuficienta venoasa. Anevrismul aortei abdominale este aproape totdeauna de natura aterosclerotica. Când anevrism ul este superficial. la nivelul careia se aude adesea un suflu s istolic. care se întâlneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani). circulatie venoasa colaterala.1.1. tulburari re spiratorii. cervical si ab dominal. . apoi devin cianotice si reci când se adauga dilatatia venelor (faz a de asfixie) si. Simptomele: anevrismele sunt adesea asimptomatice. caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la nivelul arterelor digitale. si sacciform. 342 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. pulsatile.

vasomotorie. în mare parte asemanator. cu cianoza si edem.f ' y ' >'aiu « ¦&'*. simetrica. n u este influentat de caldura si se însoteste frecvent de modificari ale pulsului. Tulburarile sunt accentuate de frig si atenuate de caldura .2. se recomanda: evitarea frigului. Simptomele principale sunt: roseata extremitatilor. de vasodilatatie a extremitatilor. pot aparea tulburari trofice. amorteli. în evolutie se disting trei faze: Faza initiala. Boala nu se însoteste de modifica ri ale pulsului. în formele severe se recomanda simpatectomie cervico-toracica sau lombara. t«ii !'*!* ff u-i . Manifestarile sunt simetrice si bilaterale. si tratament etiologic.3. telefonisti).21. Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arterial a.2. a emotiilor. combaterea anxietatii prin sedative. cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica. Algocal niin).1. Hidergine.deosebite ca etiologie si substrat anatompatologic . dureroase. uneori a gambelor.21. cu paloare si raceala tegumentelor. 3. cu contuzie s au sectionare. dupa loc alizare. tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric. n edu-reroasa. Imersia în apa cald a atenueaza rapid tulburarile. apare dupa 6 ore. pierderea sensibilitatii tactile si paraliz ia extremitatii distale. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE Caracteristic acestor boli . urmatoarea fiind precizarea etiologiei. dureri vii si hipertermie (caldura). p oliomielita) . Tratamentul consta în evitarea caldurii. Exista forme severe si moderate. lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara i mportanta. Criza este provocata de expunerea la frig. analgetice (acid acetilsalicilic. sindromul Raynaud este unilateral. care apare în unele boli arteriale ocluzive (aterosc leroza. evitarea frigului si sedative. nemodificata de repaus sau presiune. în cazuri severe se recomanda simpatectomie. de debut. a mâinilor.1. Tratamentul curativ consta în vasodilatatoare (Perifern. uneori. Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate. 3. Dupa modul de aparitie si evolutie. La stabilirea diagnosticului. fie prin alte cauze. dupa traumatisme profesionale ale extremitatilor (mânuitori de unelte vibratoare. fara legatura cu frigul sau emotiile. Medicamentele vasodilatatoare pot da. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala. cu durere violenta în teritoriul afectat.este tabloul clinic. boli nervoase (polinevrite. etiologia fiind necunoscuta. Regiunile afectate sunt cian otice. Boala apare îndeosebi la feme i tinere BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 343 cu deficite endocrine. Din punct de vedere cl inic. Faza de agravare. emboliei sau traumatismului unei artere. de obicei de la câtev a minute pâna la mai multe ore. prima etapa consta în recunoastere a sindromului de ischemie. îndeosebi micronecroze superficiale.1. trombangeita).Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat uneori de furnicatur i. imersia în apa rece. 3. la vârful degetelor. iar alteori de dureri. în special în formele cu crize frecvente si îndelungate. psihoter apia. a fumatului._.21. Apare în accese declansate de caldura sau de efort si dureaza mi nute sau ore.2. Profilactic. ACROCIANOZA Este o tulburare spastica. fie printr-o asa-numita "coasta cervicala" (în realitate apofiza transversa mai dezvoltata a vertebrelor C6 si C7). absenta pulsului. Se dato-reste trombozei. Durata crizei este variabila. în formele cu etiologie cunoscuta. cu suprimarea fluxului arterial. dactilografe. ERITROMELALGIA Este o boala caracterizata prin accese paroxistice.sau dupa compresiunea vaselor subclaviculare si a plexului brahia l. 3. O forma clinica speciala e sindromul Raynaud. Succesiunea celor trei faze nu este obligato rie. caracterizata prin cianoza permanenta. Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afectiunii de fond. reci si umede. Rareori. Tratamentul consta în psihoterapie.21. cola barea retelei ve-noase superficiale. sau emotii. compusi nitric i cu actiune prelungita). în crize. sindromul de ischemie periferica poate fi cronic sau acut. . rezultate.

durere spontana de repaus. iar în stadiile avansate. protejarea extremitatii afectate print r-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura. se efectueaza tromboembolectomia (în primele 6-l2 ore).. Tratamentul trebuie instituit rapid si consta în: combaterea durerii cu Algocalrni n. Coborârea piciorului bolna v sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o întârziere de peste 5 secunde. . pres iune prin încaltaminte sau ciorapi).21. obligatoriu i. Celelalte procedee chirurgicale ca: Trombendarteriectomia si Pontajul. cu acid nicoti nic sau acetilcolina este facultativa. endocardita lenta. 3.v. Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta. de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. chiar durere. Se intensifica la caldura si scade uneori în pozitia decliva.oboseala la mers. în unele arterite infectioase. trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene. atroce. . prognosticul este nefavorabil. s e vor combate hiperpotasemia si acidoza.. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida. încât nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici în repaus. urmata de o perfuzie la 4 ore. în solutie glucozata 5%. prevenirea extinderii trom bozei cu Heparina i. Debit ul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor în repaus.Faza de alterari tisulare ireversibile.4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remit e. cu proteze sau grefe venoas e. 1 fiola la 4 ore. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort. Papave-rina i. cuprinde trei metode care se completeaza: Heparinoterapia. sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cro nica. de streptokinaza sau u rokinaza.Tromboliza este a doua metoda si consta în perfuzii i. Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza. . în trombangeita obliterant a si. de obicei în urmatoarea . prin obliterarea incompleta a arterelor. Corticoterapia nu a justificat sperantele. Mialgin sau Morfina. pledeaza antecedentele (a tero-scleroza. trombectomia sau amputatia. Asocierea cu novocaina 1 %. dar insuficie nt pentru nevoile musculare în oxigen. suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu Tolazolin. si mentinerea tensiunii art eriale la valori apropiate de normal. este utila.claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul de obicei în gamba.v. Se începe cu 50 mg heparina i. uneori roseat a însotita de caldura.v. Durerea este difuza. considerabil crescute în timpul efortului de mers. Dupa caz se vor administra tonicardiace. apoi heparinat de calciu intradermic. în continuare la 6 ore se administreaza 50 mg heparina. cu exacerbari nocturne. frictiuni. Nu se va omite oxige noterapia. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina. infarct miocardic). Apare când obliterarea arteriala este aproape totala si când cantitatea d e sânge care vine la tesuturi este atât de mica.Interventia operatorie este a treia metoda majora. blocaj paravertebral cu Novocaina.Heparinoterapia. trebu ie aleasa embolectomia. Se datore ste reducerii debitului arterial. precedând de obicei instalarea gangrenei. cu 100 mg heparina. Examenul obiectiv pune în evidenta paloarea si racirea tegumentelor. alteori cianoza.v. Tromboliza si Interventia chirurgicala. se administreaza 10-l5 zile. plasarea extremitatii afectate sub nivelul in imii. Ischemia em bolica este sugerata de bruschetea instalarii. cârcei si parestezii în gamba sau glezna. refrac tara la tratament. . Rezultate bune apar dupa perfuzii de Dext ran cu molecula mica (Rhoma-crodex). prezenta unei boli emboligene (fi brilatie atriala. apare la efortul de mers. Prin tratament medical se pot obtine rezultate MANUAL DE MEDICINA INTERNA uneori spectaculoase.ordine: . . caracterizata prin rigiditatea maselor m usculare din regiunea ischemiata si gangrena. stenoza mitrala. dupa caz.v. Daca cianoza persista în presiun e digitala. Simptomele principale sunt: Sim ptomele subiective. în primele zile. Când este obligatorie. Daca însa în 2 . mult mai rar.. pozitia orizontala a membrului ischemiat. dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA Apare în arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene. care apare mai târziu. Gangrena este precedata de pete ci anotice sau de flictene cu continut sero-hematic.2.2. . care apar lent si progresiv.

într-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. care arata sediul ocluziei. stadiul II .de obicei mici. Pulsatii abolite. Pulsul arterelor obliterate ( pedioasa. mari fumatori. cu aparitia unor necroze sau gangrene distale. dar în general boala evolueaza spre ulc eratii si necroze.este o boala inflamatorie care apare aproape în exclusi vitate la barbati tineri. brahiala) fiind prinse mai târziu. altele au o evolutie grava. Ulceratiile si gangrena pot aparea în orice stadiu. Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelviene este cea mai frecventa cauza a si ndromului de ischemie periferica cronica. Exista si forme benigne.). si arteriografia. Lezi unea arteriala consta în proliferarea endoteliala a intimei.S. Diagnosticul se impune în prezenta unei claudicatii intermitente sau în caz de durer i permanente însotite de o tromboflebita superficiala migratoare. pielea lu cioasa. cu perioade de remisiune de lunga durata. uneori. dar în special ale membrelor. care arata u n indice oscilometric coborât. durerile sunt insuportabile si . tesuturile sunt necroze. Clinic. traumatism ele si. Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si tratament. Se constata întârzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cut anate. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate. Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si. tibiala posterioara. Se descriu si forme mixte. Localizarea la nivelul va selor se datoreste factorilor adjuvanti (plumbul. în gangrena umeda. ga ngrena se poate elimina spontan. însotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei. Prin suprainfectie se poate transforma. se asociaza frecvent cu diabetu l zaharat (important factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (co ronariene. Expertii O. fara cardiopatie ischemica mare fumator.iar reumplerea venelor se face cu mai mare întârziere. Etiopatogenia si anatomia patologica s unt comune aterosclerozei. prezenta altor localizari at erosclerotice. mai ales pe lviene. stadiul III . Evolutia este varaibila. m ai ales pelviene. aortice. în primul rând. absenta tromboflebitei. fiind provocate de infectii.claudicatie intermitent a. înaintea examinarii pulsului. Pentru evitarea erorii cauzat e de un spasm arterial. Ultima apare dis tal.dureri atipice. timp de 10 minute.dureri continue exacerbate la atârnare. umiditatea. Mersul devine rapid imposibil. în ultimel e doua stadii. uneori a întregului pachet va sculonervos. aparând dupa microtraumatisme .si gangrena. muschii gambieri BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 345 atrofiati. care apar dupa 40 de ani. nedureroase. pulsatii diminuate. dar exista unele argumente care sustin interve ntia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. cu edem si limfangita. obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei. loca lizate interdigital. care apare la un barbat tânar (sub 40 de abi). la vârful degetelor sau la calcâi. în stadiul de gangrena uscata. Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor. caracter izate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante. negre-violacee. Evolutia este progr esiva spre obliterarea arteriala completa. hipertensiv. marile artere (femurala. care dureaza câteva zile si se repeta la intervale. Evolutia decurge în puseuri succesive. poplitee) lipseste. administrarea de Nitroglicerina sau imersia extremitatilor în apa la 40°. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I . între 20 si 40 de ani.M.dureri continue care diminua în pozitia atârnat a. Tegumentele sunt atrofice. se recomanda. Trombangeita obliteranta . stadiul IV . Apare dupa 40 de ani. uneori. frigul. si care ev olueaza în puseuri. Etiologia bolii este necunoscuta. Corect tratata. f urnicaturi. al carui rol este de neconstestat). Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile . boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica. cerebrale etc. acoperite cu o crusta. parestezii si pulsatii normale. interesând concomite nt arterele si venele din orice regiune. Se doesebeste de trombangeita prin vârsta bolnavilor. Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). care actioneaza prin vasoconstrictie. tutunul. unghiile groase si deformate. cu formare de trombi. parul rar si subtire. traumatisme.

tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. Sadamin) Novocaina sau Xilina intraarterial. de asemenea. sub limita de aparitie a claudicatiei. pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelyiene . Algocalmin. uneori. amputatii. pudrarea lor cu talc. Este contraindicata purtarea jartierelor. protejând picioarele cu încaltaminte confortabila. cu opr iri frecvente. în caz de gangre na întinsa -amputatie a piciorului. dozat. TROMBOFLEBITA Definitie: tromboflebita consta în obstructia totala sau partiala a unei vene prin coagulare intravasculara. Igiena riguroasa loca la prin bai zilnice. Kalikreina (Padutin) . dintre care cea mai grava este gangrena. Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta în antibiotice. Se m ai recomanda cura balneara la Vatra Dornei. cu inflamarea peretelui venos.apar complicatii. Pentoxifilina (Trental). Nicotinat de Xantinol (Complamin. în general se recomanda mersul lent. piretoterapia cu vaccin T. cu antibiotice sau fungicide (Micostatin). pontaje. Se reco manda termofor pe abdomen. dezvoltarea circulatiei colaterale.B . constând într-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45° timp de 3 minute. pun ti arteriale si înlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. Acid acetilsalicilic. grefe. Se repeta aceste misc ari de 4 . pentru a stimula va sodilatatia si circulatia colaterala. Se recomanda plimbari sub limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor). Borsec. Bune rezultate dau. care duce de obicei l a amputatie.arteriale. Dupa caz tratament chirurgical: simpatectomie lombara. sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii he parinice.combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri.medicamente vasodilatatoare: Acid nicotinic. Prognosticul depinde de întinderea leziunilor . 346 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Tratamentul consta în: Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului. trombarteriecto mie. Rezultatele sunt reduse. pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sâng e arterial) si infiltratiile lombare cu Novocaina. Tratamentul va fi hipocolesteromiant. 3. barbiturice. dupa care se lasa atârnate la marginea patului 35 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute. în fazele initiale ale bolii detine un rol important gimnastica vasculara Biirger. Meprobamat.!: 'V 3.-. ca lmarea durerilor cu Aminofenazona. deoarece cresterea m etabolismului si a cerintelor în O2 ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gan grenei. uneori baut uri alcoolice concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu No vocaina 1%. Priscol. Dieta va fi hipocalori ca la obezi. Fizioterapia urmareste.A. Hista mina în perfuzii i. Complamin. evitar ea frigului si a umiditatii. evitarea oricarui tratamen t local. Tratamentul medical implica: . uscarea spatiilor interdigitale. Papaverina.1.5 ori într-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. taie rea unghiilor în linie dreapta pentru a evita încarnarea. Se recomanda vasodilatatoare (Tolazolin. în perioadele evolutive. de aparitia precoce a gangrenei.20% sau acid boric. repaus la pat.22. Tolazolin . Sintetizând. extirparea trombozei. Tusnad. Buzias. cior api de lâna totdeauna curati.v. anticoagulant sau trombolitic dupa caz. Hydergine. se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. Este contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav. Deoarece principala co mplicatie este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 347 embolia.22. face parte din boala tromboembolica. în evolutie se deosebesc un stadiu i . Tratamentul chirurgical consta în simpatectomie lombara. de circulatia colaterala sau de alte localizari arteriale. Papaverina. se vor evita baile prea calde. comprese caldute îmb ibate în solutie de perrnanganat de potasiu 0. . Se vor evita si combate infec tiile locale bacteriene sau micotice. Padutin.. igiena riguroasa a picioarelor cu încaltaminte si ciorapi potriviti. BOLILE VENELOR .

semnele sunt evid ente. Simptome: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale care int ereseaza venele subcutanate. poliglobulii).stadiul de flebotromboza -. Când tromboza afecteaza o vena distala simptomatologia este ste arsa. dar scad pe masura constituirii edemului. revelatoare pentru o trombangeita obiiteranta sau pentru neoplas me vis348 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cerale. Când apare în stadiul de tromboflebita confirmata. datorita imobilizarii prelungite. hidrartroza a genunchiului si. Dupa 5-6 zile. cianoza discreta si. putând ajunge uneori pâna la o lungime de 50 cm. dar mai ales spre inima. ch eagul se poate fragmenta. care creste progresiv în ambele sensuri. tahicardie. de obic ei la nivelul unei vene varicoase. varice. leucocitoza etc. însotite frecvent de gangren a. stralucitor chiar. în ultimele luni ale sarcinii. revenirea la normal având loc în câteva zile sau saptamâni. Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza în doua stadii: 1. iliaca). tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat : durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui cordon dur. cald. de-a lungul unui traiect venos. cu cresterea temperaturii locale. si o faza ulterioara. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatect omie. greutatea sau schiopa-tarea. când intereseaza un mare trunchi venos (femurala. dureri intense care persista un t imp. dupa care mai întâi cedeaza durerea. traumatisme. Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara. Poate aparea în boli casectizante si în primul rând în cancer. uneori. producând embolii . în post-partum (între a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau po st-abortum. depasind frec venta corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste. Uneori.H. Tromboflebite varicoase. înglobând trombocite si hematii într-o retea de fibrina. discreta adenopatie inghinala. Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. de flebotromboza. caracterizat prin febra de cea 38°. sensibil si rosu. dupa antibiotice si co rticoizi. aderând slab de peretele venei. puseurile flebitei se repeta. anemii. putând chiar sa constituie o sechela. Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea. Anatomie patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv.nitial. alb. când cheagul este aderent la perete. dar si în alte afectiuni însotite de staza venoasa. în aceasta faza. de scurta durata (5-6 zile).S. Tromboflebita apare frecvent în insuficienta cardiaca. Testele de hipercoagulabilitate sanguina sun t foarte rar pozitive. complicatii habituale si benigne ale varicelor. fixându-se solid de peretele venos . semne locale dintre ca re atrag atentia durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantar e. de tro mboflebita. în is chemii arteriale masive. deci mai putin emboligen. Stadiul preedematos. în boli ale sângelui (leucemii. cheagul se organizeaza. când cheagul adera slab la peretele venos. Trombofleb ita profunda dureaza clasic 2-3 saptamâni. edemul voluminos cuprinzând tot membrul pelvian. care apare la debut relevând uneori o tromboflebita latenta. Examenele de laborator nu sunt specifice (c resterea V. si profunde..stadiul de tro mboflebita. supu-ratii. pe o portiune de câtiva centimetri. p . apoi t emperatura si normalizarea pulsului. Dupa câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare. histerectomie). Destul de des leziunile sunt bilaterale. durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiu nea maselor musculare locale. care intereseaza venele musculare. Formele clinice: pe lânga cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite migratoare s au recidivante. trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastra).). urmat de un cheag secundar de staza (cheag ros u). în febra tifoida. Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamâni sau luni. un eori. dar are o neta tendinta la embolii. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta. Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa. chiar daca unul din membre es te aparent normal. dilatarea venelo r superficiale. hip ercoa-gulabilitatea sângelui si leziunile endoteliului venos. Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor.

Etiopatogenie: exista varice primitive sau idiopatice.22.8 zile si se continua pâna la obliterarea completa a va-ricelor. initial moale si numai dupa un ortostatism prelungit. Sclerosal etc . Evolutia este cronic-progresiva. Edemul este prezent si în varicele profunde. Tratamentul poate fi conservator sau chirugical.exercitii musculare si mers care actioneaza ca o pompa musculara a gambei (me rs cel putin 20' de trei ori pe zi. Din ziua a doua de administrare a Heparinei se instituie trata mentul cu preparate eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan. Tratament: Profilactic. si se fac cu salicilat de sodiu 10 . clorura de sodiu 20%. accentuat de ortostatism varicele si ulcerele varicoase. de marimea trunchiului venos afectat. Durerile scad în intensitate pe masura ce apar si se dezvolta cordoanele venoase. cu membrele pelviene ridicate. se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. uneori crampe dureroase nocturne ori jena dureroasa. gimnastica respiratorie.rovine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. Tratamentul de baza consta în anticoagulante.6 ore. nevralgiile persistente. Complicatiile cele mai obisnuite sunt: trombofl ebita varicoasa. Varicele sunt mult mai frecvente la femei.2. se continua în jos. Simptome: nu exista o concordanta între manifestarile subiective si intensitatea v aricelor. ulcer trofic varicos. se aplica un banda j compresiv local. dermatita p igmentara). ruptura varicelui si insuficienta venoasa cronica (edem. Daca tromboza a devenit cronica. care au aspectul unor cordoane neregulate sau al u nor pachete proeminente subcutanate. de localizarea superficiala sau profunda si de tratamentul aplicat. cu imobilizar e si ridicare a membrului afectat deasupra pozitiei inimii. repetându-se la 7 . accentuate de ortostatism si caldura. Dure rea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazona.Indicatii de tratament conservator: . In caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat. neregulate. datorite probabil unei ma lformatii congenitale a aparatului valvular. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 349 Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului. Lasonil (unguent. Injectiile sclerozante (în venele varicoa se) sunt recomandate în caz de varice izolate. Se începe cu Heparina (60 mg la 4 . 3. Daca ap ar hemoragii dupa preparatele eumarinice. care dau bune rezultate. spalatorese ) sau dupa nastere. VARICELE Definitie: varicele sunt dilatari permanente. leziunile cutanate etc. a tesuturilor. cure de repaus la pat. greutate sau dureri surde. ospatari. terap ie cu anticoagulante. dupa tromboze venoase etc. în situatii s peciale se poate administra Prednison. miscari pasive si active sau masaje al e membrelor pelviene în cursul imobilizarii la pat. eczema . glucoza 66%. se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau naste re. comprese calde. evitarea repausului prelungit la pat. si varice secundare. voluminos. Simptomele subiective constau în oboseala. sub controlul indicelui de protrombina. când cor doanele venoase nu sunt vizibile. utilizate 7-8 zile. lo calizate la gamba. Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si îndeosebi embolia pulmonara. Se permite bolnavului sa mearga. care apar în anu mite profesii ce reclama ortostatismul prelungit (frizeri. contin uându-se 3-4 zile).). chinina 25%. hidrote rapie (bai simple. medicatie venotropa (Tinctu ra hammamelis) sau injectii sclerozante. în caz de dureri se administreaza 7-l0 zile Fenilbutazona. Dupa o perioada de timp apare edemul. Se începe imediat sub genunchi. care trebuie mentinut între 10 si 30%.20%. celulita indurativa. se administreaza Vit. ciorapi elastici sau b andaje compresive. K. Alte com plicatii sunt: edemul postflebitic. Curativ: în tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de muse tel. urmate de masaj sau dus scotian). incipiente. ale venelor superficia le ale gambei. fibroza. Tratamentul varicelor prevede în linii mari: . . local) si Feni lbutazona (comprimate). ferm si permanent.

Se repeta timp de 10' de mai multe ori pe zi. Vindecarea definitiva a ulcerului varicos se poate obti ne prin sectiunea venelor safene.compresiunea. Noaptea se.tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) consta în administrarea de: Fl a-vonoizi. deoarece scade presiunea ve-noasa locala. Glyvenol. perforante si comunicante. .Tratamentul ulcerului varicos se realizeaza. genunchi peste genunchi.Tratamentul chirurgical consta în sclerozarea vaselor varicoase (urmarind trombozarea varicelor). . . pozitia cu genunchii în unghi drept pelungita. înot.ridic a picioarele din fata ale patului. Se mai recomanda comprese umede.tocurile înalte sunt contraindicate. ciorapi elastici etc. natatiei. unguente cu Laso nil.se practica gimnastica în camera de doua ori pe zi (mers pe vârful picioarelor sau pe calcâie). : . fie prin terapie conservatoare f ie prin interventii chirurgicale.se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20'.se recomanda pozitia ridicata a membrului respectiv. l-2ori/zi. este un tratament util. . Rutozidul. ortopedc. baile de soare prelungite. etc.se recomanda practicarea ciclismului. Hirudoid Venoruton.se combate obezitatea . . si tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi si sect iuni venoase. . bai gambien e Îs 15-l8°.se contraindica pozitiile inadecvate ale corpului: statiunea verticala imobil a. corectarea picioarelor plate. Se realizeaza prin fesi. masaje usoare. . Rutina. . Tratamentul conservator foloseste aceleasi mas uri ca în tratamentul varicelor. la fel sosetele sau ciorapii supraelastici. Venorutolul. .. Pentru prevenirea r ecidivelor se trateaza varicele de vecinatate.