> \ 3. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR ,r , ¦ j ¦ , -. r ) ?. , ¦ ' ,¦; i , i j s 3.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE ¦ Inima este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga, în jos si înainte, si cu baza în sus, la dreapta si înapoi. Din punctele de vedere: anatomic, fiziologi c si patologic se deosebesc o inima (cord) stânga si o inima dreapta. Inima stânga este alcatuita din atriul si ventriculul stâng, separate prin orificiul atrio-ventricular. Atriul stâng primeste sânge arterial, care vine din plamân prin ce le patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stâng sau mitral este prevazut cu doua valve, care îl închid în timpul sistolei si îl lasa deschis în timpul diastolei. Ventriculul stâng primeste în diastola sângele care vine din atriul stâng, iar în sistola î evacueaza în artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitrala si insuficien ta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orif iciul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sânge venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si ale venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei v alve, care închid orificiul în sistola si îl deschid în diastola. Ventriculul drept prim este sângele din atriul drept în timpul diastolei si îl evacueaza în timpul sistolei în ar tera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut - ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar. Inima dreapta este motorul micii circulatii. Exi sta deci o mare circulatie sau circulatie siste-mica si o mica circulatie sau ci rculatie pulmonara. Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic: ma i întâi cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzând aceeasi cantitate de sânge pe care o primesc. Atriul drept primeste sângele venos din întreg organismul prin venele cave si îl împinge în ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare , ajunge în atriul stâng, de unde trece în ventriculul stâng si de aici - prin artera ao rta - este distribuit în toate tesuturile si organele. Inima este alcatuita din tr ei tunici: en-docardul, miocardul si pericardul. - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare. - Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din mioca rdul propriu-zis sau miocardul contractii si din tesutul specific sau excitocond uctor. Miocardul contractii are o grosime diferita în cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de a propulsa sângele în tot organismul, are un perete mul t mai gros decât cel drept, care împinge sângele numai spre cei doi plamâni. Atriile au un perete mult mai subtire decât al ventriculilor. Tesutul specific (fig. 30) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat în celule nervoase, si cuprinde: Vena cava superioara Nodul Keith si Hack Nodul lui Tawara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR Atriul stâng Fasciculul lui His Ramura stânga Ventriculul stâng i 271

Atriul drept Vena cava inferioara Ramura dreapta Ventriculul drept Fig. 3 0 - Tesutul specific (sistemul Keith-Tawara-His) - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat în peretele atriului drept, aproape de ori

ficiul de varsare al venei cave superioare; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat în partea postero-inferioara a septului interatrial, si fas ciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara în peretele interve ntricular si se împarte în doua ramuri (dreapta si stânga), care se termina prin retea ua anastomotica Purkinje în miocardul ventricular. - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleur a, doua foi: una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine în contact cu organele din vecinatate. între cele doua foi se afla cavitatea perica rdiaca. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endoc ardita sau pericardita) sau simultan (pancardita). Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare. Venele coro nare urmeaza traiectul arterelor si se Varsa în sinusul coronar, care se deschide în atriul drept. Inefvatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de Ia sistemul simpatic si para-simpatic. ' 3.2. NOTIUNI DE FfZiQLOGSE Revolutia cardiaca: Trecerea sângelui din atrii în ventriculi si apoi în arborele vasc ular împreuna cu fenomenele care determina si însotesc aceasta deplasare de sânge, poa rta numele de revolutie cardiaca: (fig. 31). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secu nde si cuprinde contractia atriilor.sau sislola atriala, care dubleaza 0,1 secun de; contractia ventriculilor sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul) întregii inimi, sau diaslola generala, care dureaza circa 0, 4 secunde. Inima este o pompa aspiratoare-respingatoare, circulatia sângelui fiind posibila d atorita contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca începe cu umplerea atriilor în timpul dias-tolei atriale, sângele vends din venele cave patrunzând în atriul drept, i ar sângele din venele pulmonare, în cel stâng. Patrunderea sângelui destinde peretii rel axati ai atriilor, pâna la o anumita limita, când începe contractia atriala, deci sist ola atriala, care evacueaza tot sângele atrial în ventriculi: 272 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Fig.'31 - Diastola si sistola (dupa Bariety), la stânga inima în diastola, la dreapt a în sistola, inima stânga hasurata, inima dreapta în alb; AA -artera aorta; AP - artera pulmonara; VP - vene le pulmonare; OA - orificiul aortic; OM - orificiul mitral; VS - ventriculul stâng. Acumularea sângelui în ventriculi duce la cresterea presiunii intraventriculare si înc eperea sistolei ventriculare (contractia ventriculilor). în timpul sistolei ventri culare, datorita presiunii ridicate din ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta, se închid valvulele atrioventriculare si se deschid va lvulele sigmoide. Dupa expulzarea sângelui din ventriculi, peretii acestora se rel axeaza si începe diastola ventriculara, când, datorita presiunii scazute din ventric uli, se închid valvulele sigmoide si se deschid cele atrio-ventriculare. La începutul diastolei ventriculare, sângele este aspirat din atrii de catre ventric uli. La sfârsitul diastolei ventriculare, contractia atriala (sistola atriala) con tribuie la varsarea în ventriculi a restului de sânge din atrii. Rezulta ca, în timpul revolutiei cardiace, atriile si ventriculii prezinta sistole (contractii) si diastole (relaxari) succesive, care se efectueaza în acelasi timp în cavitatile drepte si cele stângi. Diastola generala, adica relaxarea întregii inim i, se suprapune pe diastola ventriculara, dar dureaza mai putin decât aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioada a diastolei ventriculare. La individul normal au loc 70 - 80 de revolutii cardiace/min, care reprezinta de fapt bataile inimii. Contractiile cardiace sunt sub dependenta a doua mecanisme reglatoare -unul intracardiac, altul extracardiac. Mecanismul intracardiac este datorat tesutului specific. Se stie ca proprietatile miocardului sunt: - automatismul, adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli excitatori;

- excitabilitatea, care este dealtfel o proprietate generala a materiei vii; - conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul; - contractilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin contractie. Aut omatismul si conductibilitatea se datoresc tesutului specific si explica activit atea ritmica, regulata, a inimii. Frecventa batailor cardiace (70 - 80/min) este real izata de nodul Keith si Flack, denumit si nodul sinuzal, care emite stimuli cu a ceasta frecventa. De aceea, ritmul cardiac normal se mai cheama si ritm sinuzal. Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic si parasimpatic. Simpaticul (adrenalina, efedrina si toate substantele simpatomimetice) accelere aza ritmul cardiac, iar parasimpaticul îl rareste. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 273 Fiziologia vaselor: sistemul vascular este alcatuit dintr-un segment arterial, u nul ve-nos si un altul limfatic. Arterele au rolul de a conduce sângele de la inim a spre periferie. Peretii arterelor sunt mai grosi decât ai venelor si sunt format i dintr-o tunica interna (intima), alcatuita din celule endoteliale, o tunica me die, formata din fibre musculoelastice dispuse circular, qi o tunica externa, al catuita din fibre conjunctive si elastice. Datorita structurii lor elastice, aorta si vasele mari înmagazineaza o parte din e nergia dezvoltata de cord în sistola si o restituie în diastola, transformând undele d e sânge trimise de cord intermitent într-o curgere continua. Sângele circula în vase în virtutea legilor hidrodinamicii. Pentru a asigura circulati a, pompa cardiaca trebuie sa învinga rezistenta vasculara, deci sa functioneze ca o pompa cu presiune. Asadar, pentru circulatie, presiunea este factorul principa l. Ea este rezultatul unui factor central - forta de contractie a cordului - si a unui factor periferic - rezistenta vasculara. Circulatia în vene are loc ca o consecinta a circulatiei sângelui în artere si capilar e. Actiunea de pompa a inimii este suficienta pentru a asigura întoarcerea sângelui. 3.3. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE CARDIACA La un bolnav care prezinta o afectiune cardiovasculara, anamneza trebuie sa prec izeze îndeosebi: - în antecedentele personale - existenta unor crize de reumatism articular acut, a unor infectii de focar, în special angine, în copilarie sau adolescenta, a unei bro nsite cronice, a unui astm emfizem sau a unei pneumoconioze - cauze frecvente de cord pulmonar cronic; - în antecedentele eredecolaterale - existenta eventuala a unor boli cu rasunet ca rdiovascular la descendenti: hipertensiune arteriala, ateroscleroza (accidente c oronariene, vasculare, cerebrale, arterite), diabet; - printre tulburarile functionale recente - existenta dispneei, a durerilor prec ardiace, a palpitatiilor. 3.3.1. SIMPTOME FUNCTIONALE . Dispneea este dificultatea de a respira si se caracterizeaza prin sete de aer si senzatie de sufocare. Apare de obicei în insuficienta cardiaca stânga, în care scade rezerva cardiaca, în incapacitatea inimii stângi de a evacua întreaga cantitate de sânge primita de la inima dreapta. Drept consecinta apare staza în circulatia pulmonara , cresterea rigiditatii pulmonare si scadere a elasticitatii sale, fenomene care maresc efortul respirator si duc la aparitia dispneei. Insuficienta cardiaca stânga este provocata de hipertensiune arteriala, valvulopat ii aortice sau mitrale, ateroscleroza coronariana, stenoza mitrala. în cazul insuficientei cardiace drepte, provocata de unele boli pulmonare (bronsit a cronica, emfizem, astm etc.), dispneea are o origine respiratorie. Dispneea ca rdiaca se caracterizeaza prin respiratii frecvente (polipnee) si superficiale. L a început, insuficienta cardiaca stânga se manifesta sub forma de dispnee de efort. O varietate de dispnee de efort este dispneea vesperala, care se accentueaza, du pa cum arata si denumirea, spre seara. Cu timpul, dispneea, apare si în repaus, mai exact în decubit, adica în pozitia culcat , purtând denumirea ortopnee sau dispnee de decubit. 274 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Dispneea paroxistica sau astmul cardiac este o forma de dispnee care apare în acce

Trebuie sa retina atentia însa doua grupe de dureri care pot genera confuzii: . durerea este localizata de bolnav retrosternal de obi cei neprecis.Localizarea si iradierea durerilor precordiale (dupa I. fibrilatia atriala etc. dar apare de obicei în repaus. Lenegre) 1 . are caracter constrictiv. Toate aceste cauze pot fi eliminate relativ usor.12") si polpnee. pentru fiecare durere trebuie precizata natura sa . O forma speciala de dispnee este respiratia periodica CheyneStokes.Sediul si iradierea durerii durerii în nevroza cardiaca în angina pectorala (dupa Bariety) torie) (dupa Bariety) Fig. ci din contra se agraveaza. cafea. Daca nu se intervine prompt si energic. alcool). hernie diafragmatica. unele tulburari digestive (aerofagii. brusc. foarte abundenta. în mod normal. în special la mers. stenoza mitrala. 33 . Palpitatiile sunt batai ale inimii resimtite la bolnav ca senzatii neplacute. s fârsitul este fatal. sunt bine delimitate de bolnav. su paratoare. iar criza de sufocare nocturna nu dispare. apar la persoan e nevrotice cu psihic mai labil. primul gest diagnostic îl constituie confirmarea sau infirmarea acestei cauze .punctat. hipert ensiunea sau hipoten-siunea arteriala.). atroce. constipa tie etc. D at fiind frecventa si gravitatea durerii coronariene. pneumotorax. Au caracter de arsuri. în angina pectorala. infarctul miocardic si sindroamele interm ediare. hipertiroidismul menopauza). se însoteste de anxietate. cu ambele palme. 32. Durerea din infarctul miocardic este mai intensa. caracterizata prin alternante de apnee (10 . sub forma unor lovituri repetate în regiunea precordiala. are acel easi sedii si iradieri.Sediul (astenia neurocircula în formele severe.cu li nii transversale. aparând o expectorat ie spumoasa. Data fiind multitudinea cauzelor care provoaca dureri precordiale.).se si survine de obicei noaptea. ceai. localizari echivoce BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 275 Durerile cardiace sunt dureri organice. rozata. Când un bolnav acuza palpitatii. unele medicamente (Atropina. Durerea precordiala este un simptom important. O semnificatie deosebita o au însa palpitatiile care apar în bolile cardiovasculare.durerile radiculare. adeseori noaptea. Durerile extracardiace pot fi provocate de embolii pulmonare. trebuie pr . nu iradiaza. extracte tiroidiene etc. anevrismul aor tic. nevralgii intercostale. ab uzul de excitante (tutun.). în fata unei dureri precordi ale. Dureaza o re sau chiar zile si nu cedeaza la nitroglicerina. Dintre acestea trebuie sa retina atentia tulburarile de ritm (aritmia extrasist olica. dar în special în cardiopatiile ischemice coronariene. aritmii cu ritm rapid. astmul cardiac îmbraca aspectul edemului pulmonar acut. în special la femei.cardiaca sau extracardaica (fig. nu au legatura cu eforturile si pot dura ore într egi. litiaza bili ara. tuse si neliniste. 2 . provocate de compresiunea nervilor rahidieni. Fig. la câteva ore dupa culcare. 3 . 34 . . localizari sugestive pentru durerile nevrotice.durerile din astenia neurocirculatorie nu au substrat organic. febra. în cadrul cardiopatiilor ischemice coron ariene se deosebesc: angina pectorala. 32 . cu senzatia de sufocare. Efe drina.în negru localizari sugestive pentru durerile an -ginoase. apare la efort. Exista numeroase cauze extracardiace care pot provoca palpitatii: starile de excitatie psihica. sunt localizte precis de bolnav cu degetul în regiunea mamelonara stânga (spre vârful inimii). Au un caracter de întepatura s au arsura. si se întâlnesc în pericardite. Fig. eforturile mari.34). leziuni ale peretelui toracic etc. tahicardia paroxistica. 33 . zoster. leziuni ale coloanei vertebrale sau ale articulatiilor vecine. herpes. apar brusc în spate si iradiaza în fata ("în centura"). iradiaza în umarul si fata interna a membrului tora cic stâng. activitatea inimii nu este perceputa. anemia. Dupa aspectul clinic si anatomopatologic. pleur ezie.

greturi. balo-nare epigastrica etc.) se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiuneaarteriala). Palparea permite sa se aprecieze: . o pericardita cu lichid abundent. ameteli. ateroscleroza cerebra la. insuficienta aortica.socul apexian care. Intensitatea sa este proportionala cu bogatia în hemoglobina. Este limitat si punctiform. . daca dureaza putin sau un timp mai îndelungat.). . Inspectia implica inspectia generala si inspectia regiunii precordiale.). fie emboliei (stenoza mitrala. SEMNE FIZICE ¦ Examenul obiectiv al unui cardiac utilizeaza cele patru metode clasice: inspecti a. Simptome din partea altor aparate. Simptome nervoase: cefalee. fapt pentru care la anemici poate lipsi.). în insuficienta cardiaca globala datorita încetinirii circulatiei capil are periferice. tesuturilor. socul apexian se deplaseaza în jos si s . iar în pliglobulie apare si în conditii normale. Este prezenta în bolile congenitale ale inimii."dansul" arterial (artere hiperpulsatile) indica o insuficienta aortica sau u n hiper-tiroidism. Este evidenta la nivelul obrajilor.bombarea abdomenului prin ascita sau hepatomegalie de staza este un alt semn de insuficienta cardiaca dreapta. prin marirea inimii. .turgescenta venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de in suficienta cardiaca dreapta. datorita leziunilor pulmonare care împiedica hematoza. regiunea sacrata etc. cianoza este cel mai important simptom al insufi cientei cardiace drepte. Palpitatiile neregulate apar în aritmia extrasistolica. percutia.2. . si în fibrilatia atriala. iar pozitia genu-pectorala. bineîntel es. cauza cea mai frecventa a palpitatiilor. de cauza ei. Simptome digestive (dureri) în epigastru si hipocondrul drept. Diagnosticul palpitatiei depinde. card ita reumatica. Inspecti a generala permite sa se evidentieze: . fibrilatie atriala et c. si palpitatiilor aparute în cursul unor boli infectioase (difteria). care permite cedarea unei cantitati mai mari de O2. Inspectia regiunii precordiale poate decela: bolirea regiunii precordiale (prin marirea accentuata a inimii la copii sau adolescenti) sau retractia sa (în simfiza pericardica). a degetelor hipocratice (endocardita lenta) . hemiplegii. normal. în insuficienta cardiaca global a. 276 MANUAL DE MEDICINA INTERNA * 3. în general trebuie acordata mai multa atentie palpitatiilor la pe rsoane care au depasit vârsta de 50 de ani. cu crestera concomitenta a hemoglobinei reduse în sângele capilar. varsaturi. tulburari vizuale si auditive apar în hiperte nsiunea sau hipotensiunea arteriala. Dupa cum dispneea este simptomul domina nt în insuficienta cardiaca stânga. iar cianoza.3. sediul socului apexian (al vârfului etc. pal-parea. datorita trecerii sângelui venos în c el arterial. buzelor si al degetelor. .inspectia generala mai permite remarcarea edemelor în regiunile declive (membre inferioare. predomina în spatiul al V-lea intercostal stâng. în cordul pulmonar cronic.accidentele motorii trecatoare sau definitive (afazii. chiar daca nu au antecedente cardiace. daca sunt regulate sau neregulate. auscultatia. în stare patologica. Simptome respiratorii: tusea cardiaca si hemoptizia. datorate insuficientei cardiace. nasului. insuficienta cardiaca. paralizii. Cianoza este o coloratie violacee a tegumentelor si a mucoaselor.ecizata natura lor: daca apar izolat sau în accese. puti n înauntrul liniei medico-claviculare. în unele boli cardiace congenitale.). datorita crest erii hemoglobinei reduse în sângele capilar. . socul s istolic apexian nu se percepe decât în decubit lateral stâng sau chiar nu este palpabi l. la cardiaci si la hipertensivi). paraze etc.pozitia bolnavului: ortopneea indica o insuficienta cardiaca stânga. fie trombozei (ateroscleroza).culoarea tegumentelor si a mucoaselor: paloarea apare în endocardita lenta. Uneori.

uneori aproape imperceptibil. în stare patologica pot aparea modificari de zgomote. care se palpeaza de obi cei la ambele mâini. întarirea zgomotului al doilea la aorta (hipertensiunea arteriala) sau la pulmonara (stenoza mitrala. cu trei degete (index. femurala) permite aprecierea elasticitatii si permeabil itatii arteriale.3.rH) 3. în sfârsit în picioare. Din acest pu nct de vedere se deosebesc: .una puternica si alta sl aba. si se numara de preferinta timp de un minut. se aude mai bine la b aza. La inima normala se percep doua zgomote: zgomotul I sau sistolic. datorat închiderii valvulelor atrio-vtntriculare si contractiei miocardului. . apoi lateral stâng. Suflurile cardiace pot fi o rganice (leziune a aparatului valvular) sau functionale (dilatare a cavitatilor inimii sau a arterei aorte ori pulmonare). Auscultatia inimii permite uneori descoperirea frecaturii pericardiace . se întâlneste în extrasistole.semn im portant pentru diagnosticul pericarditelor. Obisnuit. Se studiaza succesiv: Frecventa si ritmul.r-\.:-nu tîî 'V ^(rjr-v. suflurile pot fi sistolice (insfuicienta mitrala. zgomot în trei timpi la vârf (stenoza mitrala.3. tibi-ala posterioara. Se aude mai bine la vârf. pulsul se accelereaza (tahisfigmie). Amplitudinea sau intensitatea masoara gradul expansiunii arteriale. Percutia face posibila aprecierea maririi si formei inimii.pericardice. frecventa este de ce 70 de pulsatii/min. Normal. PROBE CLINICE Pulsul este o expansiune ritmica sincrona cu bataile inimii si se percepe când se comprima o artera pe un plan rezistent. fiecarui bolnav i se cerceteaza pulsul radial. EXPLORARI FUNCTIONALE 3. Pulsul bigeminat se caracterizeaza prin doua pulsatii . mai scurt si mai înalt. si "cardiace". Dupa cauzele ca re le determina. bolnavul fiind în repa us. în fibrilatia atriala se numara pulsatiile si apoi bataile cardiace. se rares te (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul si intensitatea pulsatiilor sunt inegale).3. bolnavul fiind asezat pe rând în decubit dorsal. . Daca primele sunt mai putin numeroase. Dupa timpul revolutiei cardiace în care apar. surd si prelun git. datorit asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele doua zgomote normale. Primul zgomot este separat de al doilea prin pauza mica (sistola). carotida. auscultate di rect la inima.1. când apar accident al la persoane fara leziuni cardiace.3. iar ritmul regulat. insufi cienta aortica). zgomotul al II-lea sau diastolic. care apare în colapsul vascul ar.. suflurile pot fi "extracardiacet (anorganice). tulburari de ritm. 3. stenoza aortica) sau diastolice (stenoza mitrala. ¦¦ .palparea arterelor periferice (temporala.pulsul saltaret si depresibil. care apare în diferite forme de insuficienta cardiaca. datorat închiderii valvulelor sigmoide aortice si pulmonare. Auscultatia se face cu urechea libera sau cu stetoscopul. -freamatele (vibratii provocate de unele sufluri valvulare mai intense si mai as pre si care dau o senzatie tactila asemanatoare cu aceea perceputa aplicând palma pe spatele unei pisici care toarce) si frecaturile pericardice. iar al d oilea este separat de primul zgomot al revolutiei cardiace urmatoare prin pauza mare sau diastola.pre stânga (în hipertrofia ventriculara stânga) sau numai spre stânga (în hipertrofia vent riculara dreapta). BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 277 Zgomotele supraadaugate sunt suflurile si zgomotele. se spune ca pulsul este de ficitar. zgomote supraadaugate (suflu ri).pulsul mic si rapid.'. Ultimele apar frecvent în insuficienta cardiaca.' .. Modificarile cele mai caracteristice ale zgomotelor sunt: întarirea primului zgomo t la vârf'(stenoza mitrala). humerala. Sub influenta unor boli. pedioas a. mediu si inelar). zgomotul de galop este un ritm în trei timpi. care loveste degetul cu forta si apoi scade bru . urmata de o pauza mai lunga. radiala.

nici prea larga. deoarece reflecta presiunea permanenta care actioneaza asu pra arterelor.3. în metoda ausculatatorie se întrebuinteaza apar atul Riva-Rocci sau aparatul Viquez-Leubry. Manseta se aplica pe partea interna a bratului. Presiunea diastolica este mai importanta. sarcini. Este preferabil ca pacientul sa stea culcat. în practica se foloseste termenul de tensiune arteriala. fizic si metabolic. Valorile normale sunt considerate astazi pentru maxima 140 . Aparatele se numesc sfigmomanometre. Tensiunea diastolica se not eaza în momentul când zgomotele devin mai asurzite. Pentru evitarea factorilor care influenteaza T. deoarece provoaca hipertensiune venoasa. Aceasta nu va fi mentinuta umflata prea mult timp. Unii autori noteaza si momentul când zgomotele dispar complet. Egalitatea batailor: pulsul poate fi alternant când o pulsatie slaba alterneaza cu una puternica. PROBE HEMODINAMICE Debitul cardiac: ca o consecinta a activitatii sale. în clinostatism sau în pozitie sezânda. la doua laturi de deget de plica corului. bilateral (pentru a surprinde o event uala asimetrie tensionala). în general exista variatii ale T.A.A.tensiunea arteriala bazala. în functie de vârsta.). se înregistreaza pompând aer în manseta si decomprimând progresiv în timp ce se asculta artera cu stetoscopul.A. efort muscular . tensiunea diastol ica scade uneori la zero. cu cât T° este mai ridicata. Se utilizeaza fie metoda palpatorie. pulsu l este cu atât mai rapid. si o tensiune minima sau diastolica. Cresterea tensiunii sistolice se întâlneste în hipertensiunea arteriala. Corect.M.A. La membrele pelviene. pentru cea diastolica. deoarece valorile tensi onale înregistrate reflecta presiunea sângelui în artere.2. Valoarea aratata de manometru la aparitia primului zgomot indica tensiunea maxima (sistolica). datorita presiunii diastolice joase. la câtiva c entimetri sub marginea inferioara a mansetei. se întâlneste în insuficienta aortica si poarta denumirea de pulsul Corrigan. T. care corespunde sfârsitului dia stolei. Unii autori deosebesc: . iar uneori si la membrele pelviene (indispensabil în unele forme de hipertensiune). care scade în repaus. pentru cea sistolica. hipertiroidism. este mai mare decât la cele toracice cu 20 . înregistrata când subiectul investigat se gaseste în rep aus psihic. Mai corect este termenul de presiune arteriala.30 de minute). reprezentata de valorile înregistrate în conditii obisnuite de examinare. blocul total.sc. coarctatia de aorta. Pulsul este dur în hip ertensiunea arteriala. inima propulseaza cu fiecar . In mod normal. respectând întotdeauna aceeasi ora de înr egistrare si utilizând acelasi tip de aparat. .tensiunea ocazionala.40 mm Hg.3. când pulsul nu creste corespunzator cu T°."¦¦ 278 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . si nu tensiunea peretelui ar terial.A. Diferenta dintre aceste doua valori se numeste tensiunea diferentiala. efectuând mai multe în registrari si notându-se cea mai mica valoare. 3. trebuie masurata la humerala. ulti ma fiind folosita în practica curenta. Aceasta este o valoare variabila. apnee. aceasta se ia când bolnavul est e în repaus fizic si psihic (culcat timp de 10 . având grija sa nu fie nici prea strânsa. a parând în formele maligne de hipertensiune. Face exceptie febra tifoida. Duritatea sau presiunea în artere se apreciaza prin presiunea care trebuie exercit ata asupra arterei pentru a face sa dispara unda pulsatila. tuse. Se deosebesc o tensiune arteriala maxima sau sistolica care corespunde sistolei ventriculare. iar pentru minima 90/95 mm Hg (Comitetul de experti al O. sex. si cu 10-20 mm Hg. în colaps scad ambele tensiuni. în insuficienta aortica. pozitie. care ridica tensiunea diastolica. hipertensiunea diastolica are un prognostic mai grav. Pentru acelasi individ. Stetoscopul se aplica pe artera humerala..S. De aceea. mese. fie cea oscilatorie sau auscultatorie. aceasta este o constanta . în ortostatism. T. Tensiunea arteriala este forta cu care sângele circulant apasa asupra peretilor ar teriali. T. greutatea corporala. cu bratul relaxat. dezvelit pâna la u mar si asezat orizontal la înaltimea cordului. insuficenta a or-tica. excitatii psihice. ritmul fiind regulat.160 mm Hg.

înmultind frecventa cu debitul sistolic se po ate obtine debitul cardiac. compresiunea venei cave superioare. anemii. la nivelul celui de-al IV-lea spatiu intercostal sau la 5 cm sub linia sternala anterioara.vena bratului opus) = 20 . hiperti roidism. stari febrile. Acesta este debitul sistolic. cu în scriere directa sau mecanica (cu cerneala. bolnavul fiind culcat. Curentii electrici produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata tegumentel or prin tesuturi.capilar pulmonar) . Se cerceteaza: . stilet. . Presiunea venoasa se poate aprecia si clinic. apreciata a fi la unirea celor doua t reimi posterioare cu BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 279 treimea anterioara a diametrului antero-posterior al toracelui. se sprijina bra tul relaxat în asa fel. încât sa se gaseasca la nivelul atriului drept.6". Dupa un repaus al bolnavului de cel putin 15 minute. racordat Ia tubul gradat care contine solutie salina citratata. emfizemul pulmonar. aceasta cantitate este egala pentru cei doi ventriculi. în anemii. p ericardita constrictiva. a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul. în stare normala. Ca nivel de reper .nivel flebostatic -se ia înaltimea atriului drept. deci indirect.3. Pentru a fi înregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte sensibile. pericardi ta constrictiva etc. cu hârtie carbon etc.timpul brat-brat (vena bratului . fie reperând o vena turgesce nta de pe fata dorsala a mâinii pacientului culcat si observând nivelul la care disp are turgescenta ridicând mâna. sarcina. Timpul de circulatie este timpul necesar sângelui ca sa parcurga un segment al sis temului circulator si variaza invers cu viteza de circulatie (când creste primul. care creste în insuficiente cardi ace drepte. Se cerceteaza prin metode directe sau indirecte. Determinarea consta în introducerea unei substante straine în sistemul venos perifer ic si cronometrarea timpului necesar ca sa apara reactia. soc. tahicardii paroxistice. se utilizeaza De colin (gust amar).capilar periferic) = 13". în insuficienta cardiaca.70 ml sânge. înaltimea coloanei de lichid reprezinta valoarea presiunii venoase exprimate în centimetri de apa (normal pâna la 12 cm H2O).timpul brat-plaman (vena bratului . ELECTROCARDIOGRAFE Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima în cursul activitatii sale.3. fie raportând nivelul tur-gescentei jugulare la linia sternala anterioara. fibrilatie atriala. . scade a doua). Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirecta sau fotografica fie. Presiunea venoasa este presiunea exercitata de sângele venos asupra peretilor vene lor.25". iar scurtarea. La a cest nivel trebuie sa se gaseasca vena în care se cerceteaza presiunea venoasa. Se punctioneaz a vena de la plica cotului cu un ac gros. înaltimea în centimetri de la planul atriului drept la ac est nivel exprima aproximativ presiunea venoasa.sistem care permite urmarirea vizuala a curbei electrocardiografice pe un ecran. în prezent se întrebuinteaza tot mai frec . Debitul cardiac este marit în efo rt. în toate cazurile care cresc debitul cardiac. care este de 5 . 3. iar scurtarea. Me toda directa foloseste mano-metrul Claude. Unele aparate dispun si de osciloscoape . se injecteaza în ve na bratului eter si se noteaza momentul când apare mirosul de eter. încalzit. în timp ce debitul cardiac reprezinta cantitatea de sânge expulza ta de fiecare ventricul într-un minut. Alungirea timpului brat-plamân se întâlneste în insuficienta cardiaca dreapta. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati în doua puncte diferite ale inimii sa u chiar la distanta de inima. pericardite constrictive sau cu lichid abundent..e sistola (contractie) în artera aorta si pulmonara câte 60 . Echilibrarea tensionala se face prin scurgerea în vena a surplusului de lichid.timpul brat-limba (vena bratului . fiuoresceina.6 1 de sânge. unele form e de cord pulmonar cronic si scazut. tahicardii pes te 170. hipertiroidism beri-beri. pericardite. emotii. febra. aparatul Moritz-Tabora sau un simplu tub gradat. stenoze valvulare.).3. Alungirea timpului brat-limba peste 20" se întâlneste în insuficienta cardiaca stânga. gluconat de calciu (senzatie de caldura).

iar electrozii pus . 36 .în spatiul al V-lea intercostal. Cele trei derivatii standard sunt: .Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care înregistreaza diferentele de potential din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator. 35 .extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal stâng. ovale sau dreptunghiulare. Electrozii sunt piese metalice rotunde. semidirecte 280 MANUAL DE MEDICINA INTERNA (esofagiene) si indirecte.Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectând cei doi poli ai galvanometr ului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de inima: antebratul drept .Proiectia inimii pe peretele toracic anterior si pozitia electrozilor în derivatiile precordiale Fig.derivatia unipolara a piciorului stâng BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 281 "a" simbolizeaza conducerea amplificata.fie direc t pe cord.Derivatiile unipolare ale membrelor se obtin conectând polul pozitiv al galvano metrului cu un electrod asezat pe rând pe fiecare din cele trei membre (electrod e xplorator). sora medicala trebuie sa pregateasca bolnavul si apar atul. 36). Pentru efect uarea electrocardiogramei.Electrocardiograma normala (dupa A.antebratul stâng . Vj si V2 exploreaza ventriculul drept. Electrozii sunt fixati de torace cu o curea. polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cât mai departe de inima si numit electrod indiferent: . în care electrozii sunt asezati pe membre sau pe regiun ea pre-cordiala. pulsul venos etc. verde pentru piciorul stâng si g alben pentru bratul stâng). pe linia axilara anterioara. aparatele sunt prevazute cu trei fire conducatoare. iar literele R (right = dreapta). la diferite distante de inima. pe linia medio-claviculara stânga.extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal drept. pe linia axilara mijlocie. Amplitud inea deflexiu-nilor este mai mare decât în derivatiile membrelor. iar V5 si V6 ventriculul stâng.aVF . 1 2 3 4 Fig.D3 . Punctele de explorare sunt în numar de sase.derivatia unipolara a bratului stâng .în spatiul al V-lea intercostal.la jumatatea distantei dintre V2 si V4. Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se deosebesc derivati i directe (endocavitar prin cateterism). V3 . v6 . Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii .antebratul stâng . notate cu semne sa u culori conventionale (rosu pentru bratul drept. fie pe suprafata corpului. Tegumentele vor fi degresate cu alcool. V este un simbol care desemneaza deriva tiile unipolare ale membrelor. 35.gamba stânga .). relaxat fizic si psihic.derivatia unipolara a bratului drept .antebratul drept .gamba stânga Obisnuit.D2 . Bolnavul se afla în decubit dorsal.în spatiul al V-lea intercostal. în mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii: . Sturm) .aVL. V5 . . V2 . L (left stânga) s i F (foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza car e arata locul unde se aplica electrodul explorator (fig.antebratul drept .vent aparate care permit înscrierea simultana a mai multor derivatii electrocardio grafice si chiar a altor grafice (fonocardiograma. deoarece electrodu l explorator este asezat mai aproape de inima. V3 si V4 septul interventricular. stâng si piciorul stâng.&VR. care se fixeaza pe membr e sau torace prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin conductori elec trici. iar derivatiile primesc ca simbol lit era V: Vi . V4 .Dt . Temperatura cam erei sa fie de cea 20°.

Sfigmografia^consta în înscrierea grafica a pulsului arterial.2. hipertrofiilor ventriculare. S". segmente si inte rvale. Dureaza 0. Când complexul Q. Cateterismul inimii este o metoda de explorare a cordului care consta în introduce rea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic. chinidina). Ele^tr^cardiograma_este o metoda grafica precisa si simpla care reflecta fidel a ctivitatea miocardului. Se poate înregistra si pulsul carotidian.S. Este rotunjita si de obicei pozitiva Segmentul ST si unda T constituie faza terminala a ventricu logramei. exista o tulburare de conducere. El ectrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde). Are o forma rotunjita si obisnui t este pozitiva.11" si are o amplitudine de 1 . iar undele negative care urmea za unde R se noteaza cu S. Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R. proba selectiva .0. intoxicatiei cu unele droguri (Chinidina.R. prin intermediul unor fâsii de pânza u date cu solutie salina (clorura de bicarbonat de sodiu).precizarea diagnosticului unor boli congenitale. Durata complexului este de 0. Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila.10" în derivatiile membrelor si de 0. Pentru fiecare bolnav se noteaza numele. recoltari de probe de sânge pentru dozarea O2 si CO2. Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara.11" în precordiale. Când complexul ventricular este alcatuit dintro singura unda negativa. cu ajutorul unui microfon asezat pe diferitele focare de auscult atie.5 mm. unele notiuni elementare trebuie sa le posede si asistenta. se controleaza functionarea.0. Flebcvgrafia_ înregistreaza pulsatiile venei jugulare. Metoda permite: .21". tulburarilor de conduce re (blocuri de ramura).6 . Dureaza 0. permitând rec oltari de sânge si înregistrari de presiuni în cavitatile inimii. Fonocardiografia este o metoda care înregistreaza grafic zgomotele si suflurile pr oduse de inima. Segment ul 5Teste de obicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice. Când se depasesc aceste valori. uneori chi ar si zgomotele 3 si 4. în practica est e foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm. efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia. este vizibila radiologie). Dar electrocardi ograma nu da indicatii asupra compensarii sau decompensarii cordului. Vectocardiografia este o metoda grafica derivata din ECG.0. E mai scurt în tahicardie si mai lung în bradicardie. permitând uneori chiar localizarea leziunii. profesia. Se mai numeste si faza initiala sau rapida. în special a celui radi al. QRS si T. vârsta. care-l priveste pe medic. aceasta se noteaza cu QS. 6 . S'. este alcatuit din mai multe deflexiuni. Intervalul P-Q sau P-R (dupa cum complexul ventricular începe cu Q sau R) corespun de activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. asupra eti ologiei si prognosticului cardiopatiilor.12" 0. diagnosticul clinic. undel e pozitive care urmeaza undei R se noteaza R\ R". Dupa examen se retrag electrozii si se curata. . daca a luat medicamente care pot in fluenta ECG (digitala. Unda P reprezinta procesul de activare atriala. iar intervalul T-P reprez inta dias-tola electrica. Alte metode grafice.08" . Sfâr282 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i situl undei T marcheaza sfârsitul sistolei ventriculare. Aparatul se pune în contact cu sursa de curent. Digitala). iar prima deflexiune negativa cu Q. cardiopatiilor ischemice co ronariene.i în contact cu membrele pe regiuni ne-paroase. Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara. se fi xeaza electrozii si se procedeaza la înregistrare. c are da o reprezentare spatiala a activitatii electrice a inimii. Totusi. Segmentele sunt portiuni de traseu cu prinse între unde: PQ si ST. prin evidentierea traiectelor anatomice (sonda fiind radioopaca. Se înregistreaza de obicei simultan cu electrocardiograma. Fonocardiograma n ormala prezinta grupuri de vibratii care reprezinta zgomotele 1 si 2. Deflexiunile se numesc P.masurarea presiunilor intracavitare. iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. Unda Tcorespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi.

atriul drept. globulara etc. ¦ . tahicardii paroxistice ventriculare. -forma poate fi normala sau de configuratie aortica (culcata). proiectându-se silueta cardiovasculara pe un ecran fluorescent.4. mitrala (ridicata ).marginea stânga este alcatuita din trei arcuri. sferica. de ventriculul stâng. modificare de temperatura sau culoare) traduce o afectiune v asculara.. SIMPTOME FUNCTIONALE Tulburarile periferice pot fi datorite unor afectiuni organice sau unor tulburar i arteriale functionale.pozitia: o treime din umbra inimii se afla la dreapta liniei mediane si doua t reimi. alcatuita aproa pe în totalitate de inima. insuficienta cardiaca. Trebuie retinut faptul ca nu orice tulburare la nivelul membrelor (durere. oblica-anterioara stânga. în multe cazuri fiind vorba de o boala reumatica. iar cea stânga depaseste linia medio-claviculara. 3. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII în mod obisnuit se practica: . .marimea: inima este marita când marginea dreapta depaseste marginea coloanei cu doua laturi de deget. .Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanta (2 m de la film). endocardita lenta.opacitatile din umbra mediastinala pot fi generate de calcifieri pericardice. valvulare etc. introduse prin cateterism. folosin du-se în mod obisnuit patru pozitii: frontala sau postero-anterioara (bolnavul fii nd asezat cu fata la ecran). febra si frisoane..4. oblica-anterioara dreapta s i laterala stânga. celjnijlociu (concav) de artera pulmonara si urechiusa stânga. Se apreciaza: . 3. în practica obisnuita se întrebuinteaza examenul radiografie si radioscopic.Angiocordiografia este un examen care pune în evidenta cavitatile inimii si mari le vase cu ajutorul unei substante radioopace. reumatism articula r acut. o polinev rita etc.cu eter si executarea de electrocardiograme si fonocardiograme intracavitar. . accidente trom-boembolice etc. iar cel in ferior (convex). sesizeaz a numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un grad mai redus de pe riculozitate pentru medic. .Radiocardiograma consta în introducerea intravenoasa a unei substante radiocativ e. _ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 283 .Kimografia este un examen care permite înregistrarea miscarilor inimii pe o pla ca radiografica. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE 3. edem pulmonar acut.3. . Astazi exista tendinta ca primul examen sa fie grafic . -L. -pulsatiile inimii cresc în insuficienta aortica si scad în insuficienta cardiaca av ansata. cel superior este dat de butonul aortic. Examenul propriu-zis al cordului intereseaza umbra mediastinala. ajunsa prin circulatia venoasa la inima. neurologica.marginea dreapta este alcatuita din doua arcuri aproximativ egale: cel super ior format din vena cava superioara. . este detectata de un contor Ge iger-Muller.Radioscopia. stari febril e etc.3. patrunzând apoi în vena cava superioara. ventricu lul drept. pentru a fixa toate detaliile. iar cel inferior din atriul drept. Este u tila la diagnosticul cardiopatiilor congenitale.Radiografia ofera o imagine obiectiva care permite comparatia în timp. care. la stânga.1.___ Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent si se face prin una din venele de la plica cotului. Complicatii: tulburari de ritm. dar ramâne un examen subiectiv. . Permite examenul în miscare. care nu pe rmite comparatia în timp. Contraindicatii: infarct miocardic recent. sub control radioscopic. Se bazeaza pe întrebuintarea unei grile care se deplaseaza în timpu l înregistrarii cu o viteza uniforma. .4. examen direct. artera pulmonara.

de repaus. Când sunt masive. interesând ambele mâini.artera tibiala posterioara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 285 Palparea (fig. când tesuturile periferice sunt necrozate. care trebuie cercetat s istematic. la toate arterele la carotida (pe margin ea anterioara a sterno-cleidomastoidianului). Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienta venoasa cronica. c . fie cu caracter de frig sau hiperestez ie. . uneori eliminând u-se spontan. Când durerile sunt simetrice. : \ iaJR< .»"* Fig. fie cu caracter de arsura sau amorteala. continua. negre-violacee. apoi cu cianoza si furnicaturi.artera humerala. ind ica o tromboza sau embolie grava. Durerea este simptomul dominant. atrofica. în special la mers. 37) permite aprecierea pulsului arterial. Se ivesc de obicei la vârful degetelor sau calcâi. Cea mai semnificativa este durerea care apare l a efort. *. aparând în special la femei. Are caracter de crampa. Durerea spontana. ¦ . în repaus si efort. paloarea tegumentelor (spa sm sau obstructie arteriala). f .: * "-ti. se intensifica la c aldura si efort si nu permite somnul. 284 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3.Palparea arterelor (dupa Fattorusso) a .. cu edem si limfangita. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv furnizeaza relatii importante. e . însotita de paloare si raceala lo cala. refractara. cu sediul în gamba. apare mai târziu si denota un stadiu tardiv . denota o osbtructie arteriala acuta (embo lie sau tromboza). Aparitia subita a unei dureri profunde. la humerala (la nivelul marginii i \ . continua. intense. este difuza. de obicei interdigitale.Cele mai importante manifestari functionale sunt: Oboseala la mers (foarte semnificativa si precoce): cârcei si mai ales parestezii. la început cu paloare si raceala.4. d . Uneori apar ulceratii mici. Se numeste claudicatie intermite nta si este datorita aproape totdeauna unei arteriopatii periferice organice. si calmata prin repaus. b . modificarea tegumentelor si a fanerelor (piele luc ioasa.2. bilateral. prin inspectie putându-se constat a atrofia unui membru (obliterare arteriala cronica).artera poplite e. cu impotenta functionala totala. unghii groase si deformate).artera pedioasa. declansate de frig. \. la tratament. sau uscata. Aceste modific ari indica o suferinta arteriala avansata.artera radiala. atroce. ex prima de obicei o tulburare functionala: boala Raynaud. 37 . Este datorita unei nevrite ischemi ce. gangrena umeda (prin supra-infectie).artera femurala. care preceda aparitia tulburarilor trofice. exceptional deasupra genunchiului. par rar si subtire.

In insuficientele arteriale. Cateterismul cardiac este o tehnica speciala care consta în introducerea în circulat ie a unui tub subtire. se poate întelege mai bine rolul sau. sau ridicarea pe vârful picioarelor în ac elasi ritm permit aprecierea claudicatiei intermitente. Substanta radiopaca. Eritoza decliva: la normal. în femural a pentru membrul pelvian si în aorta în caz de obstacol sus-situat. numit Cateter. la pedioasa (la gâtul piciorului). Arteriografia este un examen foarte important.A. Ischemia plantara: la normal. edeme. trans mise unui Osciloscop si înregistrate. e tc). Valorile se înr egistreaza la ambele membre inferioare. Timpul de umplere venoasa este revenirea . Fonocardiograma este o metoda de explorare. Ea trebuie sa asigure repausul fizic . prin înregistrari grafice. daca retinem.la coborârea piciorului. ca si a complicatiilor. obosea la si durere. Dar pentru a-si îndeplini menirea nu treb uie sa se multumeasca sa cunoasca si sa aplice. interpretarea acestuia si. pentru localizarea obstacolelor si defecte lor congenitale si pentru determinarea altor parametrii.10". utilizeaza reflectarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de c ontact dintre doua medii cu densitate diferita.nterne a bicepsului). cu gamba flecata). Ecourile sunt amplificate. colaps vascular. hipertensiune arteriala. se injecteaza repede în artera branhiala pentru membrul toracic. faptul ca multe boli cardiovasculare reprezinta urgente medicale.). deci o supraveghere continua. La aceiasi bolnavi efo rtul de flexie si de extensie a piciorului ridicat produce rapid paloare.5. Oscilometria masoara oscilatiile arteriale cu oscilograful Pachon. medicatie etc. 3. EXPLORARI FUNCTIONALE / Proba mersului într-un ritm de 120 pasi/min. în sfârsit. / 3. ridicarea unui membru timp de 30" produce o usoara paloare. la tibiala poste rioara (în jgheabul retromaleolar intern). nu si circulatia colaterala. chiar interventia în situatiile în care viata bolnavului depinde de cunostintele sa le. tulb urari de ritm. timpul est e prelungit în insuficienta arteriala. urina. Metoda este limitata. edem pulmonar. la p oplitee (pe fata posterioara a genunchiului.. care da relatii asupra sediului. Absent a pulsului indica un stadiu avansat de ischemie periferica.a turgescent ei venelor colabate prin ridicarea membrului. diferitele tehnic i de îngrijire a bolnavului. Investigatiile radioizotopice au fost introduse recent în explorarea cardiovascula ra. Teg umentele sunt reci în insuficienta arterial?» acuta si cronica si calde în trom-bofleb ite. la membrul pelvian. cardiopatii ischemice. timpul este mult prelu ngit. T. Valori sub 6 indica o tulburare a circulatiei arteriale. dieta.3. în mod normal. daca este nevoie. Ecocardiografta. de regula un compa s iodat. naturii. Justificarea rolului ei rezida în caracterul unor boli cardiovascula re (insuficienta 286 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cardiaca. explorând numai trunch iul arterial principal. coborârea membrului ridicat sub nivelul patului readuc e culoarea normala în 5 . Se face cu dosul mâinii în regiuni simetrice. Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls. în obstructii arteriale apare rapid o lividitate.8 u. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE Asistenta medicala detine o pozitie foarte importanta în îngrijirea acestor categori i de bolnavi. Este indispensabil în exp lorarea cardiopatiilor congenitale si a valvuropatiilor dobândite. stop cardiac). la femurala (în triunghiul Scarpa.4. sub arcada crurala). puseuri de hipertensiune. naturii si întinderii leziunilor. Pe aceeasi linie se situeaza si frecventa accidentelor din bolile cardiovascular e (sincope. La normal are loc în 1-". infarct miocardic etc. . indicel e oscilometric (valoarea oscilatiei maxime) este de 6 . chiar perfect. care reclama o spita lizare îndelungata. folosita pentru stabilirea sediului suflurilor cardiace. ci trebuie sa cunoasca notiuni teoretice care sa-i pe rmita depistarea unui semn precoce. Prin palpare se apre ciaza si temperatura tegumentelor.

Chinidina etc. care aproape în toate aceste categorii de afectiuni este indispensabil. / / 3 6 ENDOCARDITELE Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului. Sa cunoasca primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotemie sau sincope. chemarile l a telefon. tuberculoza. Toaleta zilnica a bolnavilo r îi revine de asemenea ei. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (val-vulopatie dobândita sau congenitala). gonococul.). mai rar e ntero-cocul.6. 3. pato-genic primitiva. Se întâlneste mai ales între 20 si 40 de ani.endocardite reumatismale. cu toate ca nici celelalte vâr ste nu sunt crutate. similitudini etiologice si terapeutice. Sa cunoasca semnele socului compensat si masurile de profilaxie. Nu trebuie sa uite ca unui bolnav cu insuficienta card iaca avansata îi este interzis efortul de toaleta zilnica. de obicei reumatismale (stenoza mitrala sau insufici . leucemii) si se caracterizeaza prin ulceratii si vege tatii ale endocar-dului si embolii în sistemul marii circulatii. efectuarea zilnica a masajului gamb elor si picioarelor. pneumococul etc. Iata d e ce asistenta medicala este datoare sa le asigure si sa urmareasca pozitia core cta în pat. între cele doua forme. insuficie nta aortica). stafilococul alb sau auriu. Cel mai frecvent agent etiologic este Str. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie. în bolile cardiovasculare dieta reprezinta adesea un factor esential. Regimul fara lichide. afectând în princip al endocardul valvular. Adeseori. endocarditenebacteriene: .1. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anteri or normal. Cu exceptia situatiilor extreme. asistenta medicala trebuie sa stie ca eforturile mari de defecatie pot fi fatale într-un in farct miocardic. discutiile cu voce tare. embolii periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat^parietal.endocardita trombozanta simpla apare la bolnavii cu afectiuni casectizante cro nice (cancer. endocardita lenta este o boala destul de frecventa.endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida. ENDOCARDITA BACTERIANA Definitii: proces inflamator endocardic care apare în cadrul unor infectii general e cu diversi germeni.). în sfârsit. trebuie sa cunoasca si primele îngrijiri care urmeaza sa fie acordate în une le urgente cardiovasculare. consecinte obisnuite ale endocarditelor reumatismale. ca si neîntelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze car e pot frâna evolutia favorabila. Vizitatorii numerosi. pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat. evolutive. masurile de reanimare necesare (respiratia "gura-la-gura" sau "gura-la-nas" etc. . transportul. La fel de important est e si repausul psihic. schimbarea lenjeriei. existând numeroase forme de trecere. Nu trebuie însa sa uite dezavantajele repausului îndelungat la pat. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287 . bolile valvulare cronice (stenoza mitrala. Ea trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile unor me dicamente (Digitala. Asigurarea tranzitului intestinal este capitala pentru acesti bolnavi. cu evolutie îndelungata. Existenta u nei cardiopatii anterioare. nu se încadrea za în grupul endocartidelor decât daca leziunile sunt active. Exista doua principale forme clinice. evolutive: . viridans (aproximativ 75%).si psihic al bolnavului. Patogenie: desi în scadere. în ultimii ani. acesti bolnavi sunt incapabili sa se ocupe singuri de dânsii. f apt pentru care este necesar sa se recomande alegerea pozitiei sezânde sau semisezân de. uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o hipertens iune sau o insuficienta cardiaca decât multe medicamente.endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta). hiposodat. nu se mai poate face astazi o delimitare neta. Se cunosc: endocarditele bacteriene: endocardita bacteriana subacuta (lenta) endocardita ba cte-riana acuta (maligna acuta). pentru prevenirea trombo-zelor. pa to-genic secundara.

Exista si cazuri cu hemocultura constant negativa cu prognostic sever.semne generale toxiinfectioase: febra neregulata.saptamâni si chiar luni . pulmonare etc. ca extractii dentar e. cu accentuarea deformarilor valvulare. eruptii hemorag ice pe membre. sunt friabile. Diagnosticul pozitiv de endocardita lenta este sugerat de o stare febrila sau su bfebrila . Se recolteaza mai multe hemoculturi (3 . leucocite si fibrina. Ami-nofenazona da rezultate bune si rapide în diagnosticul diferential. amigdalec-tomii. stafilococul alb.. în apogeul febrei si dupa frison (în special se ara). mai rar congenitala. Forme clinice: endocardita lenta (subacuta). Desprinderea vegetatiilor duce l a ulceratii si perforatii. mai ales endoc ardita reumatismala. anorexie cu pierdere în greutate. Examen de laborator: hemocultura este examenul capital.pâna ce diagnosticul se precizeaza. care fac ca germenii existenti în diferite focare de infectie (dentare. în artera pulmonara (infarct pulmo nar) etc. se sisteaza si se recolteaza hemoculturi la 24 . în acest scop trebuie eliminate afectiunile febrile intercurente. absenta splenomegaliei. Diagnosticul diferential se face în special cu febra dintr-o cardiopatie valvulara . hipotermie si disparit ia pulsului). astenie marcata.enta aortica). MANUAL DE MEDICINA INTERNA . alcatuite din hematii. cutanate. însotit de sp lenomegalie. hipocratism digital. Sângele se recolteaza pe m ai multe tipuri de medii de cultura.asociata c u paloare. hipotensiune arteriala si agravare sau instala rea insuficientei cardiace. . cu frisoane si transpiratii. Vege tatiile contin microbi. Daca acesta a fost institui t. Semnul revelator este febra . nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar în pulpa dege telor (noduli Osler). dureri musculare si articulare. creier). se desprind usor si provoaca embolii sept ice în circulatia mare (splina. genito-urinare.manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar. care are ca agent etiologic Str.).semne renale constând în embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni d e glomerulonefrita (hematurie. petesii. în cazul unor hemoculturi negative. în perioada de stare se întâlnesc: . vi ridans (2/3 din cazuri) si. amigdaliene. paloare.semne care apa r la un vechi valvular. splina moderat marita si durer oasa. mai rar (1/3) enterococul. apare endoca rdita lenta. .simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala. bronhoscopii. hemofil . se întâlneste aproape totdeauna la aceasta categ orie de bolnavi.48 de ore). apare endocardita maligna acuta. rinichi.8 în primele 24 . în producerea bolii joaca un rol important raportul dintre virulenta germenilor si puterea de aparare a organismului. avorturi etc. în arterele cerebrale (hemiplegie).semne de embolie în arterele membrelor (durere. uneori . semne de atingere miocardica (galop. cistoscopie ). .36 de ore de la suprimare. Se cunosc si forme clinice în care infectia se grefeaza pe un cord sanatos. iar când fortele de aparare si virulenta sunt în echilibru. a emboliilor si a hemoculturii pozitive.) sa patrunda în sânge si sa se grefeze pe valvula lezata. albuminurie etc.. când fortele de aparare ale organismului sunt mari si virulenta germenilor scazuta apar endocarditele a bacteriene. sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler ). pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopica). astenie. Aparit ia bolii este favorizata de o serie de factori declansatori. pentru care pledeaza vârsta mai tânara.care persista un timp îndelu ngat . paloare. se practica arterioculturi. Simptomatologie: debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza pr in febra neregulata. poliartritele.uneori evidentiata doar prin termometrizare din 2 în 2 ore . înainte ca bolnavul sa fi început tratamentul cu antibiotice. Când puterea de aparare este scazuta si germen ii sunt foarte virulenti. investigatii genito-urinare (cateterism vezical. anorexie si transpiratii . Anatomie patologica: leziunile caracteristice constau în vegetatii localizate pe v al-vulele mitrale sau aortice. tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic). Tratamentul de proba cu acid acetilsalicilic.

3. care est e o realitate clinica si consta în asocierea endocarditei lente cu o endocardita r eumatismala. Sfârsitul este letal în 1 . Totusi.2. iar într-o treime bacilii gramnegativi (colibacil. Meticilina (8 g/zi). Tratamentul trebuie sa fie precoce.afectiune din ce în ce mai rara . Kanamicina sulfat (1 . Antibioterapia este inoperanta în 75% din cazuri. care se datoreste tratamentelor îndelungate cu antibiotice si nerespectarii tehn icilor de recoltare a hemoculturii. arteriale (hemiplegii. al carei agent patogen. uterin. persista o insuf icienta cardiaca grava si riscul emboliilor. în timp. Debutul si evolutia sunt insidioase. Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie va lvulara sau congenitala. se asociaza chiar 3. datorita antibioticelor. regim hipercaloric. Cefalotina (8 g/zi). leziunile r eziduale fiind minime. Grefa septica are punct de plecare de obicei rinofaringian si se constit uie pe un cord deja lezat. se administreaza Penicilina + Kanamicina sulfat. pneumococ. netratata. Evolutie: astazi.2. se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extract ii dentare. Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. urinar. interventii uro-genitale si investigatiile intracav itare) sa se faca sub protectie de antibiotice: Penicilina. Când poarta de intrare este rinofaringiana. insuficientelor cardiace si recidivelor.. starea bolnavului datorita sechelelor renale (nefrita cronica).16 milioane u/zi). ireversibile. tromboze). Când diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?). evolu eaza letal în saptamâni sau luni. Colistina (12 000 000 u/zi). urinara sau uterina . streptococul (î-hemolitic. endoc ardita maligna acuta. cu leziuni renale severe sau embolii grave. în formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificati se asociaza Penicilina G + Oxacilina + G entamycin. Se începe c u un tratament de atac timp de 2 . Raspunde bine la antibioterapie (90%). pe un cord anterior norm al (rar lezat). în cazul hemocul-turilor n egative se începe tratamentul cu Penicilina + Streptomicina. Gentamycina (240 mg/zi).chiar vindecata .1. în care infectia este lichidata. în formele reumo-septice. dupa caz.ul etc. atingerea cordului exteriorizându-se discret(sufluri4amai multe focar e variabile). Metastaza septica apare în cursul unei septicemii. având ca poarta de intrare un focar septic cutanat. stafilococul alb.6. masiv\si asociat. evolutia este mult mai buna decât în tre cut. Daca nu se obtin rezulta te. când este bi liara. Tratamentul igieno-dietetic consta în repaus la pat. tratamentul este mixt (reumatismal si bacterian). ENDOCARDITA REUMATISMALA . amig-dalectomie. în situatii rare. cu Streptomicina (1-2 g/zi). în formele cu hemoculturi negative.afecteaza sever. Profilaxia este posibila prin interventii chirurgicale. Tabloul clinic este dominat de starea septica dramatica cu embolii periferice. Pentru Str.1. biliar. ENDOCARDITE NEBACTERIENE 3. endocardita cu hemocultura negativa . Eritromi cina. Oxacilina (6 g/zi). proteu. dar în situatii grave. se asociaza Penicilina G cu Streptomici na sau Kanamicina sulfat pentru enterococ .5 g/zi). Se asoci aza antibiotice bactericide: Penicilina G. Pot aparea recaderi sau accidente tardive embolice (cereb rale sau în membre). mai grav la batrâni. al e valvulelor. rinofaringian. viridans. dieta saraca în sare (în insuficienta cardiaca).Ampicilina + Gentamycin. (8 . Ampicilina. se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica tratamentul adecva t. boala . Produce ulceratii mutilante. în 2/3 din cazuri este stafilococul auriu.3 saptamâni. salmo nele). Cloxacili na (6 g/zi). pulmonar.3 saptamâni. piocianic. endocardita reumo-septica.Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicin a sulfat sau Streptomicina): pentru stafilococul auriu 0 Oxacilina (Meticilina s au Cloxacilina) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina). perenteral sa u în perfuzie venoasa continua. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 289 Prognosticul este în general rezervat. De obicei se folosesc 2 antibiotic e.6. ¦. bogat în pr oteine si vitamine (C si A).

dar cele severe si repetate duc la fuziunea comisurilor. (febra reumatica. se manifesta cu poliartrita. este în mod cu rent ignorata. Leziunile endocardului sunt localizate în special la valvu-l ele mitrala (50%) si aortica (20%). leucocitoza. Pericar-dita. dar cu incidenta maxima între 5 si 15 ani. Este o boala poststreptococica. Intervalul liber dintre angina 290 MANUAL DE MEDICINA INTERNA sau faringita initiala si puseul acut reumatismal .A. Semnele majore -ale carditei s unt: sufluri semnificative. constituind pancardita.R). Anatomie patologica: initial apar leziuni conjunctive subendocardiace.A. extrasistole. ritm de galop. cu apar itia autoanticorpilor anti-miocard. R.A). prelungirea intervalului P . reumatism Bouillaud) apare la orice vârsta. s uflu diastolic pe marginea stânga a sternului) si schimbarea caracterului sufluril or preexistente. insuficienta cardiaca. marginat. Bolnavul este expus la recaderi si aceste recaderi pot agrava lezi unea cardiaca" (Comitetul de experti O. apariti a de sufluri (în ordine: suflu holosistolic la apex. fibroz area valvulelor si aparitia de stenoze sau insuficiente valvulare. Febra si poliartrita domina simptomatologia. coree. cardita. urmat fiind de endo-card si mai rar de pericard. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit d e angina streptococica ce preceda boala (evidenta clinic în 40% din cazuri si bact eriologic.Q pe electr ocardiograma. La nivelul mi ocardului. boala poate sa nu fie identificata.90%.10 zile de la debutul p useului. în care se observa una sau mai multe din urmatoarele manif estari majore: poliartrita acuta mobila.A.Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana.A. tulburari de ritm. evidenta unei infectii streptococice în antecedente -angina + cresterea titru lui ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent). anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele. reumatism infectios. principala manifestare a reumatismului articular acut (R. izolat sau împreuna. eritem. R. se defineste ca fiind o "boala care este o urmare a infectiei cu s treptococi din grupa A. proteina C-reactiv a -.S. A.A.granulomul reumatic. Leziunile endocardice coexis ta frecvent cu cele miocardice si pericardice.. în 100%) si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu Penicilina. noduli subcutanati. fibrilatie atriala) si de conducer e (prelungirea intervalului P . cicatrice. leziunea cardiaca apare insidios la 8 . co ree.M. Important a carditei reumatismale rezulta din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cron ice de inima sunt de origine reumatica. leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic în exsudatul faringian urmata d upa 1-3 saptamâni de atacul reumatismal. Se pare ca un rol important îl detine exi stenta unei coincidente antigenice între streptococ si muschiul cardiac. poliartrita. Diagnosticul bolii se face pe baza criter iilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita.A. frecatura pericardica.A. diagnosticul este facil. afectând endocardul. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I.. leziunile usoare se pot vin deca. noduli subcutanati) sau a unuia major si a doua minore (a ntecedente de R. eri tem marginat. Poliartrita este mobila si are cara cter inflamator. miocardul si pericardul. este precedat de o angina sau faringita. izolat sau împreuna (30%) si rar la celelalte. febra. decompensare cardiaca. tulburari de ritm (tahicardie. Atingerea miocardului. caruia îi confera nota de grav itate. semne umorale . iar înainte de vârsta de 30 de ani . Când apar numai semne de cardita sau forme f ruste de poliartrita.V. apare leziunea specifica . însotita de febra . urmate de depuneri succesive de fibrina pe marginea valvelor. Când R. suflurile caracteristice leziunilor valvular . Ele traduc suferinta celor tr ei tunici ale inimii.H. suflu mezodiastolic apical. cardita fiind diagnost icata ulterior. c u patogenie alergica. marirea volumului ini mii.A. Simptomatologie: R.A.interval în care se produc ant icorpii -pledeaza pentru rolul alergiei. în stadiul de valvulopatie cronica. care reduce mult frecventa recidivelor. accelerata. Patogenia alergica se explica prin sensi bilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii P-hemolitici din gr upa A. 1966). artralgii.A. Afectare a cordului este mai frecventa la copil si adolescent. a carei frecventa este redusa (10%). întotdeauna prezenta în cazurile severe. în acest mo d. Miocardul este afecta t cel mai frecvent.S. reali zeaza sindromul miocardic: marirea inimii. tahicardie.

de cresterea fibrinogenului. Prognosticul depinde de starea miocardului. ( Diagnosticul este relativ usor în prezenta semnelor caracteristice de reumatism ar ticular acut: poliartrita acuta. de hiperleucocitoza. Formele clinice cele mai frecvente sunf' reumatismul cardiac malign (pancardita. cel diastolic de insuficienta aortica. sub protectie de Penicilina (1-2 milioane u. grefa septica) si functional. antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijlo ace de protectie. dupa 2-3 saptamâni. dar pericolul agranulocitozei îi restrânge utilizarea. febrila. Toate infectiile acute strepto-cocice se trateaza cu doze bactericide de pe nicilina. Pentru fiecare valv ulopatie trebuie sa se precizeze diagnosticul anatomic (stenoza. sub protectie de antiacide. Regimul hiposodat. Corticoterapia ramâne t ratamentul de electie. Clasificarea functionala împart . caracterizate p rin defecte ale aparatelor valvulare. frecventa formelor monoarticulare. ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 291 cronica. în general. c ontinua si prognostic sever. Când suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului./zi. Aminofenazona are efecte si milare. dupa 1-3 luni. însela toare.i. Activitatea se reia dupa 6 saptamâni când nu a aparut cardita. se recurge la Penicil ina V (2 comprimate/zi). dentare. traumatismelor sau malformatiilor congenitale. dupa luni si chiar ani de zile.H. Importanta lor consta în complicatiile pe care le determina citând în acest sens în primul rând insuficienta cardiaca. BOLILE VALVULARE Definitie: bolile valvulare sunt cardiopatii valyjilare cronice. si forma abarticulara. în majoritatea cazurilor endocarditei reumat ismale.5 mg/kilocorp/zi). iar cel de stenoza mitrala. i. numarul redus al recaderilor. reumatismul cardiac evolutiv. congenital etc. timp de 10 zi le) (Ampicilina sau Eritro-micina în caz de rezistenta) este obligatorie. Profilaxia R. Cu fiecare recidiva creste ris cul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. 3. cu stare generala grava). de importanta leziunilor valvulare.7. cu semnele biologice prezente. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. Endocardit a reumatismala poate evolua spre vindecare completa. a tingerea redusa a inimii. mobila. cele organice se mentin. Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca. în special la adult. la primul puse u si în cazurile severe. Diagnosticul este mai facil la cop ii si adolescenti. consta în tratamentul continuu cu Penicilina (Moldamin) (benzati n-penicilina) (1 200 000 u. mai rar sifilisului. caracterizata prin absenta u nor nete manifestari articulare. sau insuficient a). de prezenta streptococului hemolitic în faringe în timpul anginei si de cresterea titrului ASLO în timpul puseului acut. în contextul carora apare o atingere cardiaca. este mai grav decât la adult. în cazul carditei severe.A. pr oces reumatic activ. iar durata tratamentului fiind de 8 -l2 s aptamâni.m. dupa 2-3 luni în caz de cardita minima si dupa 3-6 luni (urmate de alte (6-l2 luni de activitate redusa). cresterea formelor clinice atipice.. dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii. endocarditei lente. inactiva.A. la copil. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V.S.A. iar la adult fe nomenele articulare.3 luni. la 14 zile). în absenta carditei. mai ales în cazurile în care coexista cardita. 5 ani de la episodul acut sau pâna la 20 de ani. la 6 o re). cu evolutie trenanta. la 6 ore. de atingerea polivalvulara. Se observa în prezent.m. se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/ zi). aterosclerozei.e constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitra la.) evolutia (stabilizata. Antibioterapia cu Penicilina G (2 milioane u./zi. Suflurile sistolice func tionale regreseaza dupa cedarea febrei. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si îndeosebi în primii 5 ani de la debut. etiologic (reumatismal. La adult caracteristicile R. Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar.i. i. timp de 2 . doza r educându-se saptamânal din a doua saptamâna.. constau în absenta coreei si a manifestari lor cutanate. de instalarea unei endocardite lente. In general.A. Se administreaza Prednison (1-l. întretaiata de numeroase puseuri acute.

Pot surveni tromb oze intracardiace (în special în atriul stâng dilatat) si embolii în arterele periferice . datorita debitului cardiac redus." palpitatii frecvente si prec oce.debitul ventriculu lui stâng se mentine normal. este astenic. cu arcul inferior stâng micsorat. prin interventia unor mecanisme compens atoare . Cu timpul. EGG arata modificarea undei P. cianoza. astm sau edem pulmonar. jugulara turgescenta . survin semne pulmonare. Etiologie: boala este mai frecventa la femei. subiec tiv . ortopnee. la palpare. Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei în stadiul al doilea si al treilea: recrudescenta a infectiei reumatice. 292 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. usoara cianoza a fetei. cerebrale. insuficienta cardiaca. Simptomatologia depinde de stadiul clinic. puseuri Jaronsitice cu tuse seaca sau cu expectoratie redusa. debitul cardiac scade si sângel e stagneaza deasupra obstacolului . aparând semnele insuficien tei cardiace drepte: edeme periferice. o uruitura diastolica. Pentru o perioada de timp. dilatarea atriului stâng. hempatomegalie. ascita. stad iul II cu reducerea usoara a activitatii fizice. largita si uneori bifida.Stenoza mitrala operata.__^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 293 în stadiul al treilea.7. Prima consecinta a strâmptarii orificiului mitral consta în scaderea debitului ventr iculului stâng. iar tensiunea arteriala scazuta. apar semnele insuficientei cardiace drepte.dilatatie si crestere a presiunii diastolice în atriul stâng . stadiul III limitarea important a a activitatii la eforturi mici si stadiul IV cu incapacitate pentru orice acti vitate. când inima dreapta c edeaza. care traduc staza pulmonara. împiedicând scurgerea sângelui din atriu în ventri culul stâng în timpul diastolei. renale si splenice etc. cauza principala fiind endocardita reumatismala. uneori dureri precordiale si tulburari de ritm (în special fibrilatie atriala ). 38) evidentiaza o inima de configuratie mitrala (cord ridicat). în acest stadiu sunt prezente simptomele insuficientei cardiace (dispnee d e efort. care masoara 4-6 cm . Originea congenitala este exceptionala. în primul stadiu .nu apar decât semne fizice. hipertrofia inimii drepte si leziuni pulmona re datorite stazei si hipertensiunii. Examenul radiologie (fig. iar la auscultarea co rdului. Cât timp debitul ventriculului stâng ramâne normal. iar mai târziu se decompenseaza. ste noza mitrala este compensata si nu apar complicatii. cel mijlociu bombat si semne de marire a inimii drepte. hepatomegalie. din care cauza se hipertrofiaza. STENOZA MITRALA ¦ Definitie: este o modificare patologica a orificiului mitral. fenomenele compensatoare sunt depasite. produsa de sudarea valvu-lelor cu strâmtarea orificiului.asimptomatic. accentuarea primului zgomot la vârf si a cel ui de-al doilea la orificiul pulmonar. dispar de obicei tulburar ile din stadiul precedent. endocardita fenta. uneori ortopnee si chiar edem pulmonar acut. . iar în ultima perioada. Pulsul este mic. Anatomia patologica arata sudarea celor doua valvule mitrale. Manifestarile clinice devin evidente când suprafata orificiului mitral. Cord global marit. edeme). raluri de staza. fara limitarea activitatilor fizice. . La examenul clinic se constata. dispnee de efort. he moptizii mici si repetate.1. Când apar staza si hipertensi unea pulmonara. scade sub 2 cm .e valvulopatiile în 4 stadii: stadiul I. fenomen datorit trecerii sângelui în diastola prin or ificiul mitral micsorat: de asemenea. 38 .în atriul stâng si în circulatia pulmonara -. Bolnavul Fig. ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar. In stadiul de hipertensiune pulmonara apar numeroase semne care atrag atentia bo lnavului asupra suferintei sale. micsorarea ventric ulului stâng. de insuficienta cardiaca dreapta. freamat catar.

Diagnosticul se face în prezenta unui suflu sistolic intens la vârfiil inimii. se face pe cord deschis cu înlocuirea valvelor mi trale cu o proteza Starr-Edwards. tratamentul infectiilor streptococice. Evolutia este lenta si progresiva. Tulburarile de ritm sunt mai putin fr ecvente. Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca. dar si de asocierea cu alte boli valvulare. mai rare decât în stenoza mitrala. urmarind prevenirea recidivelor reumatis male. si care se mentine si în continuare. boala este datorita aterosclerozei. prin munca suplimentara pe care trebuie sa o dep una. propagat spre axila stânga. Este superioara precedentelor si este indicata în stenoza mitrala si insuficienta mitrala si în caz de restenozare dupa comisuroto mie. staza r etrograda provoaca tulburarile descrise la stenoza mitrala. de gradul stenozei. în stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori c almante si se recomanda un regim de crutare. aparut în cursul unui puseu de R. Când ventriculul stâng cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga.7. fara incidente. Refluxul sistolic produce dilatarea atriului stâng si. de obicei de natura r eumatismala. ceea ce permite refularea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng. aparând la început o insuficienta ventriculara stânga cu st aza pulmonara si apoi o insuficienta cardiaca dreapta. cu repaus. accidente tromboembolice etc. Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventricolului stâng. refluxul de sânge. prin cedarea ventricululu i drept. în aceste cazuri. Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa.A. fiind asociata de obicei cu o stenoz a mitrala. în special hemopti ziile. Cu timpul boala evolueaza.2. endocardita lenta. sarcinile sunt ades ea posibile. sifilisului sau unui traumat . Evolutia si prognosticul depind de aparitia c omplicatiilor. dieta hiposodata. Tratamentul este în primul rând profilatic. vârf ul inimii fiind deplasat în jos si spre stânga. INSUFICIENTA MITRALA Definitie: este un defect valvular constând în închiderea incompleta în sistola a valvulelor mitrale.7. Se afirma insuficienta mitrala si în p rezenta unui suflu sistolic apical. de mod ul de viata al bolnavului. edemul pulmonar si tulburarile de ritm. încât bolnavii pot duce o viata aproape normala. 294 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice. Etiopatogenie: se disting o insuficienta mitrala organica. datorita hi pertensiunii arteriale. Uneori stenoza ramâne usoara si stationara. infarcte pulmonare. o profilaxie de lung a durata cu penicilina. a endocarditei lente si a insuficientei cardiace. iar complicatiile tromboembolice. si o insuficienta func tionala (prin dilatarea ventriculului stâng sau a orificiului mitral). în care caz se vorbeste de boala mitrala. în special la t ineri. mult mai rar traumatica sau aterosclerotica. emboliile cu anticoagulante.3. însotit uneori de freamat si d e micsorarea zgomotului I. prin evitarea eforturilo r. cele severe evolueaza catre hiperte nsiune pulmonara si insuficienta cardiaca.A. O alta interventie chirurgicala.tulburari de ritm. 3. infectia reumatica activa. în primul rând de frecventa recidivelor reumatismale si de starea mio cardului. cu timpul. Ventriculul stâng este marit (clinic si radiologie). miocarditei. emboliile. cu refularea sângelui în diastola din aorta în ventriculul stâng. Mai rar. asema nator tâsnitorii de vapori. se recomanda intervent ia chirurgicala (comisurotomie). val-vulopatiilor aortice. INSUFICIENTA AORTICA Definitie: prin insuficienta aortica se întelege închiderea incompleta a valvulelor aor-tice în timpul diastolei. Când apare hipertensiunea pulmonara. du ce la dilatarea si hipertrofia acestuia. dilatarea si hi pertrofierea ventriculului stâng. 3. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chin idina. dieta hiposodata si digitala. iar insuficienta cardiaca. Insuficienta mitrala pura este foarte rara.

tensiune arteriala cu maxima normala sau cres cuta si minima coborâta. uneori pâna la zero. în timpul sistolei. inima stânga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. endocardita lenta. 39 . mult mai ra r aterosclerotica sau congenitala. manifestari de sifilis nervos. Exista anteced ente de sifilis. resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gâtului. Insuficienta aortica aterosclerotica apare dupa 50 de ani. fin. sincope. puls radial amplu si sa ltaret la palpare (puls Corrigan). Stenoza aortica este o leziune destul de frec venta. Tratamentul chirurgical consta într-o interventie pe cord deschis. mic si lent. Examenul radiologie (fig.Cord cu profil aortic BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 295 Insuficienta aortica leutica se întâlneste în ultimul timp tot mai rar. sincrone cu expansiunile sist olice ale aortei. Cu timpul (mai târziu decât în stenoza mitrala). Bolnavul este palid. Leziunea pura este mai rara. Când stenoza este foar te strânsa. Vârful inimii este glo-bulos.al IV-lea sau la focarul aortei. Fig. iar tensiunea arteriala coborâta. m ai rar. sunt foarte caracteristice: pulsatii arteriale evidente la inspectie ("dans" a rterial). cu ameteli.7. ulterior dreapta. care îl face sa se hi-pertrofieze. de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor. pozitiva.B. Complicatii: insuficienta cardiaca. anevrism aortic . STENOZA AORTICA ¦ Definitie: stenoza aortica consta într-o strâmtare a orificiului aortic. cu arcul ventricular stâng gl obulos si vârful animat de batai ample si viguroase. Semnele periferice. antecedente reumatice. Uneori.4. iradiind spre vasele gâtului. la înc eput stânga. loveste cu putere peretele toracic. de obicei fiind însotita de stenoza aort ica sau mitrala. Se înlocuieste va l-vula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards. este coborât si deplasat în afara. stenoza aortica este de natura reumatismala. Suflul diastolic. în g eneral. bolnavul fiind asimptomatic sau. localizat parasternal stâng în spatiile al II I-lea . convulsii sau moarte s ubita. aspirativ. ca si manifestarile de angina pectorala. frecvent angor. Pulsu l este slab. precordial s au la extremitati. fie cu homo. Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat. 39) arata o inima culcata. aparut imediat dupa zgomotul //. care devine un obstacol în trecerea sângelui din ventriculul stâng în aorta. 3. . apar chiar înainte de instalarea insuficientei cardiace. dulce. ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca.la efort sau numai la schimbarea pozit iei -episoade de ischemie cerebrala. R. R.ism cardiac. La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza. care formeaza un inel rigid. semne periferice mai sterse. debitul cardiac scade si apar . alternante de roseata si paloare la nivelul tegumentelor si mai ales a l unghiilor usor comprimate (puls arterial sau capilar). de obicei la barbati si este însotita si de alte manifestari aterosclerotice (suflu diastolic aspru. în majoritatea cazurilor.W. Aceste tulburari. descresc endo. asocierea altor valvulop atii (stenoza mitrala). este caracteristic. angina pectorala si anevrism aortic în formele arteriale (ateroscle rotica si leutica). Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului. Forme clinice: Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan) se caracterize aza prin vârsta tânara a bolnavilor. asociata adesea cu o insuficienta aortica. Simptome: timp îndelungat boala ramâne subiectiv asimptomatica.sau heterogrefa. la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic. apare si o calcifiere a val vulelor. Orificiul stenozat impune ventriculului stâng un efort important. A. datorite caderii bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice . recidive reumatismale (bo ala Corrigan). cu timpul. apar dispneea de e fort sau paroxistica. Leziunea consta în îngrosarea valv ulelor aortice. uneori animat de miscari ritmi ce ale capului. în final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta. Simptome: boala este mult timp bine tolerata. de frecventa puseurilor r eumatice. crescuta. destul de frec vente.

A. angina pectorala. posibili tatea mortii subite. se descriu miocar-dopatii secundare care apar în unele carente vitaminice (beri-beri). tipice stenozei mitrale. 3. de natura reumatismala. febra tifoida. Interventia chirurgicala este indicata la bolnavii care nu a u depasit 50 de ani si consta fie în comisurotomie cu largirea orificiului aortic. De obicei este functionala si apare în toate cardiopatiile însotite de dilatarea inimii drepte. pr ofilaxia infectiilor streptococice (dupa caz). angor. turg es-centa jugulara. mixedem). endocrine (tire otoxicoze. fibroza subendocardica. hepatomegalia. ¦ . Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin f reamat sistolic si suflu sistolic aspru. ALTE CARDIOPATII VALVULARE Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara. tulburari . hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute (miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica. la focarul pulmonar. fiind datorita hipert ensiunii din mica circulatie. Mai rar este organica. Etiopatogenie: miocarditele apar în R. pulsatii hepatice. Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului. lupusul eritematos. în caz de tulbu rari de ritm se administreaza antiaritmice. în scurt timp. descrisa de Friedler. Se suspecteaza o stenoza tricuspida în caz de cianoza intensa. Tabloul clinic este variabil. diuretice si regim hiposodat când apare insuficienta cardiaca. în perioada asimptomatica tratamentul consta în evitarea eforturilor fizice mari. ascita voluminoasa care se reface r epede) si semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul). semnele de mare staza venoasa peri ferica (turgescenta jugulara. mio-cardopatia post -partum).8. Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala.. Simptomele se confunda cu acelea întâlnite în st enoza mitrala. Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu insuficienta ventriculara stân ga. domina tabloul clini c al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale. îndeosebi profilactic. tulburari electrolitice (hipopotasemie). cu febra. scarlatina. Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite. prevenirea Endocarditei bacterien e. iar cele nein flmatorii . unele simptome fiind legate de suferinta miocardic a altele de afectiunea cauzala. diminuarea zgomotului /. Digi tala. aproape întotdeauna de natura reumati smala si asociata cu stenoza mitrala. domina se mnele stenozei mitrale. uruitura tricuspida în regiunea xifoidiana. Semnul principal este reprezentat de suflul diasto lic de la focarul pulmonar. Tratamentul este similar celorlalte cardiopatii vasculare (vezi "Stenoza mitrala "). intens. difterie. Facând abstractie de miocar-dopatia ischemica (cardiopatia ischemica. Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienta ventriculara stânga. BOLILE MIOCARDULUI Definitie: bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale muschiului cardiac. uneori. tifosul exantematic. Sincopele. anemii si disproteinemii. suflu sistolic functional apical. calcifieri.A. a ngine. dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica. alergii. endocardita lenta si tulburarile de ritm întuneca prognosticu l. în miocardite este frecvent sindromul miocardic: t ahicardie.Examenul radiologie arata marirea ventriculului stâng si. 296 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. viroze. fie în rezectia valvulei aortice si înlocuirea ei cu o proteza Starr-Edwards. Când apare insuficienta cardiaca. . Suflul sistolic xifoidian. insuficienta cardiaca si sfârsit letal în câteva saptamâni. si atunci este aproape t otdeauna asociata cu o stenoza mitrala. O forma clinica speciala este mioca rdita acuta primara sau idiopatica. sincope.7.mio-cardopatii.5. miocardopatiile reunesc numeroase cauze. Când apar manifestarile clinice se recomanda Nitroglicerina în caz de angor. evolutia este ireversibila si de obicei fatala. care va fi descrisa separat). în forma organica. Evolutia este timp îndelungat buna. Insuficienta tricuspida consta în închiderea incompleta a valvulelor tricuspide. în forma functionala.

apar semne toxiinfectioase. în forma cu lichid apare un revarsat care depases te rar 1 . agravata de inspirat ia profunda si pretând la confuzia cu infarctul miocardic. astenie. uneori asimpto-matic. hemoragie. Dispare pe masura ce apare lichidul. persistenta frecaturii. uneori.9. puls alternant. Miocarditele se vindeca de obicei. dreapta sau globala. diminuarea zgomotelor inimii. fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice . 3. cu tablou de insuficienta cardiaca hipodias-tolica. se descrie forma hipertrofica. uneori foarte intensa. polipnee si stari confuzionale. din infarctul miocardic. neoplasme si diateze hemoragice.2 1. zgomot independent de sistola si distola. cu accentuarea dispneei. marire a matit atii cardiace de la o zi la alta. sunt indicati beta-blocantii adrenergici si în toate formele. marirea inimii. obligând bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia sezând si aplecat înainte sau pozitia genu-pectorala. dispar arcurile si pulsatiile. hemoragie sau purulent. Creste staza retrograda si apar 298 MANUAL DE MEDICINA INTERNA turgescenta exagerata a venelor jugulare. în functie de boala de fond si de cantitatea de lichi d. hipo-tensiune. insuficienta cardiaca. în timp ce volumul sistolic scade si apare tamponada c ardiaca. Anatomie patologica: forma uscata prezinta depozite de fibrina si uneori false m embrane pe foitele pericardului. galop. tuse. inima ia o forma triunghiulara s au de carafa. prevenirea sau tratamentu l insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm. atriul drept si marile vene sunt comprimate. Dupa natura li chidului ultima poate fi serofibrinoasa. în miocardopatii aspe ctul clinic este divers. hipertrofia idiopatica. De la o cantitate de cel putin 300 ml lich id. Insuficienta car diaca poate fi stânga. pericardita din ur emie. In formele inflamatorii . purulent).de ritm si de conducere. greturi. hemoragica. BOLILE PERICARDULUI Bolile pericardului cuprind pericarditele acute. purulenta si chiloasa. cianoza periferica. Primul semn caracteristic este durerea retrostern ala. cianoza). Exista deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid).1. tahicar die si semne de compresiune a organelor din jur (disfagie. tulburari de ritm sau conducere. anxietate mare. Al doilea semn caracter istic este frecatura pericardica. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 297 Tratamentul variaza în raport cu etiologia. Durerea si dispneea se accentueaza. Lichidul poate fi serofibrinos. pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau dispari tia durerii precordiale. transpiratie. obstructiva (hipertrofia septurilor intervent riculare). tuberculoza si pericardita acuta beni gna (probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze. restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilata re ventriculara). presiunea dias tolica ventriculara creste. Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil. alteori sunt prezente hipertrofia ventriculara. tran spiratii. Examenul radiologie este un pretios mijloc de precizare a diagnosticului: volumu l inimii creste. Ma i rar se întâlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ). cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stânga. frecvent trecând neobserv ata. iar la auscultatie. Punc-tia pericardica confirma existenta lichidului si permite stab ilirea naturii sale (serofibros.digitalizare a asociata cu corticoterapia. Când lichidul pericardic de vine brusc abundent. Per icardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid. mascata de boala de baza. în special în cele primitive. cu aparitia la început a unui exsudat fibri-nos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). Etiopatogenie: reumatismul articular acut. pulsatii exagerate ale venelor gâtului. durere abdominala. din mixedem. acuta sau cronica. Apa re rar izolata. Evolutia si prognosticul depind de etiologie. Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie. apar disfagie.9. asurzirea zgomotelor inimi i si. supe rficial si variabil de la o zi la alta. în stenoza subaortica. semnele fizice devin nete. Hemodinam ic. febra cu frisoane. cronice si revarsatele pericard ice neinflamatorii. mar . 3. tahicardie. Prognosticul este rezervat în miocardopatii. PERICARDITA ACUTA Definitie: inflamatie acuta a pericardului.

în pericardita reumatismala: tratamenul R. Datorita mecanismului sau de producere (micsorare a u mplerii diastolice).5 g). realizând t abloul clinic numit poliserozita. intracardiac. punctia evacuatoare a pericar dului. fiind de obicei serofibrinos. edem pulmonar acut). care strânge inima si în sp ecial cavitatile drepte. . cu simfizarea (sudarea) celor doua foite. cu manifestari mai reduse. în caz de lichid abundent. . si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita.în pericardita acuta benigna. Forme clinice: Pericardita reumatismala apare în cursul unui reumatism articular acut.A. predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort. formele cu lichid abundent. hepa-tomegalie si cresterea presiun ii venoase. adesea co borâta. Ritmul este tahicardie. cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina (0. corticoterapia si salicilatul de sodiu dau rezultate bune. în rest. Prognost icul este sever în tamponada cardiaca. Apare de obicei la b arbati tineri. în tamponada stânga. ascita. PERICARDITA CRONICA CONSTRICTIVA Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica. Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (în discordanta cu semnele periferice). hidrocor-tizonul. Dispneea este rara. aparitia unui suflu sistolic la vârf. în cea dreapta turgescenta venelor jugulare. Semnele periferice sunt caracteristice. se procedeaza la punctie evacuatoare.A.în pericardita tuberculoasa: tuberculostatice. sau cu Gentamycin (5-l5 mg). Tabloul clinic este de tamponada cardiaca. Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal. Anatomie patologica: sacul pericardic prezinta o îngrosare fibroasa sau fibrocalca ra. hepatomegalia. Regreseaza spontan. la nevoie drenaj chirurgical. uneori. transformarea fibroasa si. Datorita stazei si hipert ensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegali . Rezulta o staza sanguina în venele cave. vindecarea spontana. în acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina (pentru pneumococ sau streptococ). tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau punga cu gheata precordial. Repau sul si dieta completeaza tratamentul.irea rapida a inimii (clinic si radiologie). prezenta fibri latiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate. insuficienta cardiaca consecutiva este numita insuficienta hipodiastolica. ventriculii.2. rareori hemoragie. Tuberculoza pare sa fie cauza principal a.9. presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. o rtop-nee. stânga sau dreapta. Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. nu se pot umple suficie nt. inextensibil. dupa natura germenului. mai ales l a tineri.A. în cazul bacililor gramnegativi. Simptome: datorita învelisului fibro-calcar. îndeosebi cel drept. caracteriz ata prin simfizare. Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. Tratamentul este în primul rând etiologic: . dureros. Evolutia spre pericardita constrictiva este po sibila. împiedica organizarea fibroasa a ex sudatelor. de obice i la un tânar. T. de urgenta. Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare. iar cianoza apare în formele avansate. se însoteste de o pleurezie sau de o peritonita. Lichidul lipseste sau este redus. auscultatia evidentiaza uneori a surzirea zgomotelor cardiace. cu cresterea presiunii venoase si mic sorarea debitului cardiac. . Tamponada cardiaca impune. raluri de staza. calcifierea pericardului. cu pancardita s au cu insuficienta cardiaca. cân d germenul este stafilococul.. datorita mobilizarii placilor c alcare. mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna.în pericardita purulenta: antibiotice în doze mari. Uneori. Endocardita si miocardit a sunt absente. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 299 Semnele cardiace sunt sterse. serofibrinos si uneori hemoragie. Li chidul este abundent. Pulsul este rapid si mic. adeseori putând fi trecute cu vederea. astfel încât este strânsa într-o carapace rigida si inextensibila. 3.

BOLILE CONGENITALE ALE INIMII Definitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anom alii ale inimii ori ale marilor vase. mixedem. si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. Singurul tratament eficace este cel chirurgica l (decorticarea inimii). iiiiiSil ¦¦ 3. La percutia cordului se constata timpanism.sau hemopneumopericard. Se întâlneste în insuficienta cardiaca. care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza i nsidios. CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE Coarctatia aortei consta în strâmtarea (stenoza) portiunii terminale a cârjei aortice.3.e. cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor. Diagnosticul este sugerat de marirea inimii. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale. Daca hemoragia apare lent.9.Pericardita calcara operata. Aspectul este asemanator insuficientei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipe rtro-fîce. circulatie colaterala inter-costala. Hemopericardul este prezenta unei cantitati de sânge în cavitatea pericardica si apa re în caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic. prin imobilitatea cordului în cavitatea toracica. cu prognostic fatal. Boala se manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice. aparute în timpul vietii intrauterine. 3. Debutul este brutal cu dureri violente. Prognosticul este în general foarte grav. vizi bila radiologie. în caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea subita. iar boala. disp-nee. 3. în caz de anasarca. esofag. uneori. In etiologia lor intervin factori e reditari si externi de mediu. gripa. Evolutie: în absenta interventiei chirurgicale. din cauza as citei. La copii. evidentiaza calcifierile pericardic e. stomac). . în care domina cianoza. Electrocardiograma si cateterismul dau indicatii suplimentare. 300 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer în pericard. iar radiologie. paracenteze. peritoneal). De obicei se întâlne sc forme asociate: hidropneumo. Cordul poate fi marit. stare lipotomica.9. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. MEDIASTINOPERICARDITA Fig. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. Cauzele principa le sunt tuberculoza si reumatismul articular acut. glomeru lonefrita. deseori nu are o simptomatologie proprie. ascita abundenta. apar si alte localizari (pleural.1. Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv. medicamentele teratogene si iradierea mamei. Mediastmopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se caracteri zeaza prin existenta unor aderente între pericard si organele învecinate din mediast in. si edeme discrete ale membrelor pelviene. si necianogene. Laboratorul se mnaleaza. dispnee intensa si semne de hemoragie interna. Tratamentul consta în regim hiposodat. varicela. aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stânga. înseose bi rubeola. preteaza la confuzii si peritonita tuberculoasa. turgescenta jugularelor. Apare în caz de perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari între pericard si or ganele vecine (plamân. Exista numeroase clasificari.10. ruptura a unui anevris m aortic. Tratamentul este chirurgical. cianoza. dar înainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile. care se reface repede dupa evacuar e. REVARSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII Hidropericardul este prezenta în cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamato r. 40 .4. tumori pericardice. când atriile si ventriculii sunt separate în doua jumatati printr-un sept. maladia evolueaza spre insuficient a cardiaca. diuretice. stari casectice. Survi n între a cincea si a opta saptamâna de viata embrionara. eventual tonicardia ce. ranirea inimii sau a mari lor vase în portiunea intrapericardica. corectarea hipo-proteinemiei. pr ecordiale.10. tabloul clinic este dominat de dureri precordiale. dintre care cei mai frecventi sunt virozele. 3. în prime le luni de sarcina. Cea mai simpla împarte cardiopat iile congenitale în cianogene. hipoproteinemie si alterarea probelor hepatice.

La nivelul cordului se aude un suflu sistolic. TULBURARILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile) Ritmul cardiac se afla sub dependenta a doua sisteme reglatoare: . Tratamentul e ste chirurgical. Este însotit de un freamat sistol ic. Nodului sinuzal imprima inimii ritm ul sau. Se manifesta printr-u n suflu continuu sistolic-diastolic cu întarire sistolica. Simptomele sunt a semanatoare tetralogiei. Tulburarile în formarea stimulilor sunt tahicardiile si brad icardiile sinuzale si ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole. Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stâng în spatiul al II I-lea sau al IV-lea.se constata marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare. Tratamentul este chirurgical. la plâns. ritmul idioventricular. Pentru a se produce acest fe nomen este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 301 iii Defect septal atrial operat. care emite stimuli cu o frecventa de 60 . Tratamentul este numai chirugical. 3. Prognosticul este sever. Tratamemtul este chirurgical. Tulburarile de ritm se clasifica în tulburari în formarea stimulilor si tulburari în c onducerea stimulului.în caz de comunicare larga . iradiind în toate directiile. cu intensitate maxima în spatiile al II-lea -III-lea intercostale stângi. CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE Simptomul principal al acestui grup de boli este cianoza.2. accentuata la efort. Adeseori. Tulburarile în conducerea stimulilor se numesc blocuri. copiii iau spontan pozitia pe vine care le îmbunatate ste circulatia cerebrala. Tetralogia Fallot este o car. .«m diopatie congenitala. . Boala este de obicei bine suportata. manifestarile clinice fiind în functie de gradul stenozei. flutter. pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata frecventa. care la fat leaga artera pulmonara cu aorta. însotit de freamat. tensiunea arteriala d ivergenta. impulsul sinuzal care acti veaza atri-ile si ventriculii ia nastere în nodului sinuzal (Keith si Flak). Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. iar la examenul radiologie . Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale. care se percepe si pe fata poster ioara a toracelui. comunicare interventriculara. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala. caracterizata prin stenoza pulmonara. necesar ca presiunile din inima dreapta sa fie mai mari decât acelea din inima stâng a si sa existe o comunicare între cavitatile drepte si stângi. N^ dulul atrio-ventricular produ ce ritmul numit nodal. Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare form elor dobândite. iar fasciculul His.altul intracardiac (tesutul specific). care se datoreste patr underii sângelui venos din inima dreapta în inima stânga. Radiologia si cateterismul precizeaza diagn osticul. Tratament ul este chirugical. dar mai moderate. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi. între omoplati.80/min. Tratamentu l este chirurgical. durata medie de viata fiind scurta. Cianoza apare de la nastere si progresea za cu vârsta. fibrilatie atriala). Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constând în persistenta a cestui canal. mai eviden ta la extremitati. dar si celelalte zone ale tesutului specific pot emite stimuli.10. Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice (hete rotope).unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic). la frig si chiar în repaus. aproape totdeauna în partea superioara a septului interventricu lar. 3. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic în spatiul al Ill-lea intercostal stâng. si prin semne p eriferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu. tahica rdii paroxistice.11. iar diagnosticul se bazeaza pe existenta u nui suflu sistolic slab în cel de al III-lea spatiu intercostal stâng. Defectul septal ventricular consta în persistenta dupa nastere a unei comunicari i nter-ventriculare. în mod normal. aorta situata în dreapta si hipertrofia v entriculara dreapta.

insuficienta cardiaca).1.11. Prog nosticul este mai sever când apar dupa efort la coronarieni trecuti de 40 de ani. Dupa locul de origine a stimulilor care le provo aca se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventricu lare (atriale sau nodale). cafea. polifocale. fie printr-unul singur (când este foarte precoce). emotii. stari de cola ps. ameteli. dupa administrarea unor medicamente (Atropina. . Tahicardia sinuzala este în general bine suportata. alteori este nece sar un examen electrocardiologic. Tratamentul consta în suprimarea excitantilor (alcool. Chinidina sulfurica (0. mixedem. . tutun. . Intoxicatia cu digitala se însoteste adese ori de extrasistole. Tratamentul de baza este cel cauzal. exista ameteli. Nitroglicerina ) sau dupa abuzul de excitante (tutun. 3. uneori sunt resimtite sub forma de palpitatii. _ '* 3. blocurile atrio-ventriculare.30 g de 3 -4 ori/24 de ore). 302 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în timpul digestiei.1. în somn sau în cursul sarcinii. cafea.. insufici enta cardiaca severa.11. intoxicatii cu plumb sau digitala.. TULBURARI ÎN FORMAREA STIMULILOR 3. . {Contraindicatii: bronhospasmul. Apare l a efort.. cafea. Se întâlneste obisnuit în boli febrile. efort.60/min.v. când apar în salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anunta instalarea fîbrilatiei sau a flutterului). lipotimii. alcool). urm ata de o pauza mai lunga decât cea obisnuita. sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: c icluri normale alternând cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternând cu doua extrasistole (trigeminism). tulburari digesti ve sau dupa abuz de ceai. ¦_. Ca tr atament simptomatic se folosesc sedative (bromuri. De obicei lipsesc manife starile subiective. hipertiroidism. febra tifoida.V... si în infarctul miocardic. Acestea se trateaza cu Xilina (Lidocaina) i. foarte rar sincope.6 ori/ 24 de ore). di n cauza riscului de trecere în tahicardie sau fibrilatie ventriculara (infarct mio cardic. precoce sau "în salve". anticipate. frecventa fiind regulata si persistenta. Poate aparea si în numeroase stari p atologice: hipertensiune intracraniana. care depasesc numarul de 5/min. La palparea pulsului se constata fie o pulsatie radiala de amplitudine mica. Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 . ¦ . Uneori. intoxicatie digitalica.1. (b arbiturice. . Bradicardia sinuzala se caracterizeaza printr-un ritm regulat. cu o frecventa a batailor cardiace între 40 . care tulbura succesiunea r egulata a contractiilor inimii.1.). atlet i bine antrenati. bradicardiile si hipotensiun ea). urmata de o lovitura puternica în piept.. Extr asistolele pot fi izolate. numita pauza compensatoare. barbiturice). La auscultarea inimii. . tutun). Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de r itm si pot aparea si la indivizi sanatosi.V . icter.4 ori/24 de ore)..80 mg/24 de ore). insuficienta cardiaca. ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale) Extrasistolele sunt contractii premature. ca de altfel în cele mai variate boli cardiace. De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav. anemii. sedative. în E. Uneori bolnavii se plâng de palpitatii sau de o jena precordiala. Poate fi provocata si de co mpresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. .2.. în stenoza mitrala.Diagnosticul tulburarilor de ritm se poate pune uneori clinic. Hiposerpil sau Propranolul. fie lips a pulsatiei radiale când extrasistola este foarte precoce.. hemoragii. (50 . linistirea bolnavului. întepaturi. Este fiziologica daca apare la vârstnici.V. extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul r egulat al batailor inimii. eventual Inderal (Propranolol) (20 .11. ARITMII SINUZALE Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmul ui cardiac între 100 si 160/min. bromuri). senzatia de oprire a inimii. în cardita reumatica. din intoxicatia di gitalica se sisteaza administrarea Digitalei si adiureticelor si se administreaz .1 000 mg sau oral 250 mg de 4 . dupa emotii. unele inf arcte miocardice. Pot exista extrasistole si în cardiopatia ischemica. Riscul creste în cazul E.. O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E.

v. D iagnosticul se bazeaza pe existenta unei tahicardii regulate. (1-5 mg) sau oral (30 .A. cardita reumatica. betablocante (Propranolol ). Eraldin). în caz de insucces (rareori).500 . cardiopatie ischemica. manevra Valsalva . Cea mai eficace metoda este socul electric. Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace. cu repetare. intoxicatie digitalica. se poate instala insuficienta cardiaca.). 2 .a CIK. digitala si CI K sunt contraindicate. dar si în cardiopatii ischemice.P. indusa de Digitala. Propranolol sa u Chinidina. frecventa este de 150 de contractii/min. Procainamida.P. Procainamida. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 303 Fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore).4 g/24 de ore doza totala). Se administreaza Xilina i . De obicei. Simptomele sunt comune.P. Exista forme paroxistice si forme continue.v. care 3 04 MANUAL DE MEDICINA INTERNA nu variaza cu pozitia.P. înghitirea unui aliment solid. Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T.. In timpul accesului. i. Propranolol.1 50 0 mg total: oral. eu rep etarea compresiunii sinuzale]. Fenitoina. De obicei este v orba de boli miocardice grave: infarct miocardic. Xilina i. pâna la doza totala de 1. hipertensiune arteriala severa . Fenitoin (în formele induse de digitala). Se întâlneste rar la indivizi sanatosi. Când criza dureaza mult. se administreaza Digitala injectabila (vezi T. Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau masajul sinusului carotidian. Xilina i..1.).75 sau chiar 60 de batai/min. Tratamentul de electie este socul electric. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial.A. Procainamida i.100 .220 de batai/min. Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizi normali.) si regula t. patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii.. ventriculara (prognostic sever întotdeauna). Prognosticul depinde de boala cauzala. în T.v. în T. provocarea de v arsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o lingur ita. bolnavul simte palpitatii violente.5 mg) sau Lanatosid-C. Dureaza minute. De la caz la caz Chinidina sau betablocante (Propran olol. numai o parte din stimuli (unul din doi. Uneori..v. tutun). repausul sau exercitiile fizice.m. în aceleasi doze. timp de 10 . Flut terul atrial este foarte bine tolerat.m. lent. Chinidina sulfurica 0. diferentierea facânduse cu ajutorul electrocardiogramei.3 00/min. oboseala. Hidroxizin (1-2 fiole). regulat si foarte rapid (250 . hiper-tiroidism. stenoza mitrala. B oala debuteaza brusc.v. Ce dilanid (0. compresiunea globilor oculari. dureri cu caracter anginos sau chiar colaps. cardiopatie ischemica grava. mai rar li potimii.2 . repetate în 1 . De obicei.v. se administreaza în urm atoarea succesiune: digitalice injectabile [Digoxin (0. cu p olicele de o singura parte. uneori dupa eforturi sau emotii. aparând de obicei în caz de stenoza mi trala.v. trei. Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma clinica cea mai frecventa si poate aparea deseori pe un cord normal (emotii. iar manevrele vagale ineficace. de 2 ori/24 de ore). Practolol. deseori fara vreo cauza evidenta.sau Miiller. alternativ.4 mg). datorita unui obstacol (bloc) f unctional la nivelul nodului atrio-ventricular.2 ore. ritmul ventri cular poate fi de 150 . hipertensiune arteriala. Procainamida (i. se începe cu sedative (Fenob ar-bital 1/2 fiola i. uneori cu Chi . la sfârsitul crizei existând frecvent poliurie. asociata c u bloc atrio-ventricular. stimulare electrica (în cazurile refractare).2. tireotoxicoza. cu încep ut si sfârsit brusc. are greturi sau varsaturi.A. ingestie de apa calduta). se suprima Digitala si diureticele si se administreaza CIK.expiratie fo rtata cu glota închisa .4 mg. 100 mg/min. Din aceasta cauza.90 m g/zi). Precizarea se face prin electrocardiografie. Dispare tot brusc. Ritmul cardiac este rapid (150 . 1 g la 6 ore sau i. în care caz pericolul de sincopa este iminent.. Rareori se transmit toti stimulii atriali ventriculilor.20 sec.30 g la 3 ore (1. singura sau asociata cu un betablocant. în absenta. ore sau chiar zile. se poate tra nsforma în fibri-latie atriala. Uneori apar ameteli. dar niciodata simultan. adeseori bolnavii ignorându-si suferinta.). tulburari digestive. Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxisti ca ventriculara si supra-ventriculara (atriala sau nodala). i. . abuz de cafea.

sincopa. cardiopatie ischemica. Chinidina. De obicei nu apar sim ptome functionale.m. Procainamida (200 . Apare în boli cardiace grave (cardiopatie ischemica.600/min. obligatoriu în primele 4 minute de la instalare.5 ml 1% (sau i. atriile sunt lipsite de contractii propriu-zise. anestezice. convulsii. (precedat de 2 . blocul de ramura. Procainamida. masaj cardiac extern.6 mg).v. conduce de obicei la insuficienta cardiaca. se administreaza intravenos Xilina .2 . moarte subita. Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm cu frecventa medie de 180 -250/min. la batrâni. Chinidina. Tratamentul de electie .4 mg). care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. 1. tulburari de conducere. Exista si forme bradicardice. fenomen numit deficit al pulsului. Consta în socuri electrice. ameteli.3 ore pâna la doza totala de 1. cu ritm ventricular foarte rar se opreste Digitala si se administreaza. Xilina. centrul ectopic emitând stimuli cu o frecventa de 400 . etc.3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala). Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare. Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obice i rapida. 'cu o frecventa de 70 . Tratamentul consta în suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz administrare de perfuzii cu noreprinefrina.A. boala se mai numeste si aritmie completa. fibraltia ventricu . este dificil de luat. Lanatosid-C. Tratamentul urmareste fie convertirea în ritm sinuzal prin soc electric. reactiile lor adverse si indicatiile. Adrenalina 0. ameteli. rapide si necoordonate. Gluconatul. apare în infarctul miocardic. la nevoie "gura-la-gura" (vezi fig.). tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. fie rarir ea ritmului ventricular la 60 . interventii pe cord etc. Fibrilatia permanenta este mai obisnuita si se caracter izeaza prin pulsatii radiale si batai cardiace neregulate ca intensitate si frec venta. Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm. varsaturi si diaree). Tratamentul trebuie instituit de urgenta. Fibrilatia atriala cu ritm ventricular de peste 10 0/min. în absenta defibrilatorului se admi nistreaza. Se foloseste în mod cure nt sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0.A.4 mg. dupa caz.40 0 mg). izoproterenol sau angiotens ina. Lactatul si Clorhidratul de Chinidina pot fi administrate si i. T. betablocante. Apare în diferite boli ale inimii.80/min. tulburari de conducere.20 g oral. în F.trebuie a plicat imediat. se administreaza Procainamida. Se mai întrebuint eaza si gluconatul si poligalacturonatul de chinidina (Cardioquine). In cursul fibr ilatiei. Din cauza acestei totale neregularitati. eventua l respiratie asistata prin intubatie traheala.nidina. scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita).70 de batai/min. Desigur ca nu toti stimulii pot ajunge la ventriculi. Cofeina sau Atropina. Propranolol sau Tosilat de bretiliu. comb inat cu respiratie artificiala. sincopa dupa 20 sec. infarct miocardic). blocul A-V complet. sfârsitul este letal. Diferitelor tulburari de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu actiune anti arit-mica. Pentru prevenirea recurent elor de fibrilatie ventriculara. cu exceptia formelor paroxistice. incontin enta. se manifesta prin slabiciune extrema. intracardiac. Xilina (150 . Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG. hipertiroidism. hipotensiune arteriala. repetat la 2 .1. Daca aceasta nu este posibil. 0.v. Chinidin a. în absenta tratamentului m edical. Ca reactii adverse se semnaleaza în primul rând manifestari ga strointestinale (greturi. prin blocarea nodului atrioven tricular cu Digitala injectabila (Digoxin. 20). este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic..socul electric . convulsii si inco ntinenta dupa 40 de secunde.. caracterizata prin contr actii ventriculare ineficiente. reactii cardiovasculare (aritmii . cu tablou cl inic dominat de slabiciune mare. în continuare prezentam principalele droguri. Cu efect pr elungit este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 305 gluconatul de chinidina care se prezinta în comprimate si se administreaza fie ora l la 8 -l2 ore fie i. Se contraindica administrarea Chinidinei în cazuri de intoleranta. Cli nic. sau blocul A-V complet.200 mg). obisnuit în ca z de stenoza mitrala. intoxicatia cu Digitala. Numarul pulsatiilor radiale este aproape totdeauna inferior numarului contractiilor cardiace. neregulata si variabila. Propranolol (2 .

20 g la 3 ore. Este uti l în tahicardii ventriculare sau supraventriculare. Ca react ii adverse rareori se semnaleaza intoleranta. Flutter at rial. care se prezinta sub forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabil e (flacoane de 10 ml. 5. se administreaza fie i.1 g (2 . aritmiile din infarctul de miocard. hipo-tensiune arteriala si uneori decompensare cardiaca pe un miocar d deteriorat. (doza initi ala 250 mg. cu in suficienta cardiaca sau în caz de intoleranta. Doza e ste dupa caz. noradrenalina ). din infarctul de miocard si din intoxicatia cu digitala. flutter atrial. extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare. Indicatiile procaina-midei sunt: tahicard ia ventriculara când se recomanda administrarea i.. 4. care actioneaza ca blocant al calciului.5 ori/zi si poate merge pâna la 0. Contr aindicatiile sunt reduse (convulsii si blocul total). în criz ele frecvente de tahicardie paroxistica atriala (preventiv si curativ). Este indicat în tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica). în f ibrilatia si flutterul atrial si în extrasistolele atriale si ventriculare. este efi cace în tulburarile de ritm ventriculare. uneori tahicardii sau fibrilatii ventricul are. Isoptin. Di-Hydan). Este indicat a în aritmia extrasistolica care apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca.v. iar reactiile adverse sunt minime. Poa te provoca reactii adverse: hipotensiune. Este indicata în aritmiile digitalice ventriculare sau supraventri culare.4 tablete/24 ore). Alte betablocante folosite în clinica sunt: Trasicor. Verapaminul (Ipoveratril. fie oral (30 0 .60 si chiar 120 mg.v. Se prezinta sub forma de co mprimate de 0. Cordilox). fibrilatia ventriculara (i. S-a dovedit eficace si în angina pectorala. 6. Cordanum. urmata de o perfuzie cu aceeasi cantitate. blocând efectele catecolaminelor. în general Chinidina este administ rata pe cale orala fiind contraindicata calea i.5 . administrarea concomitenta este contraindicata. frisoane. greata. Este indicat în aritmii atriale (extrasistole. actioneaza prompt.M.600 mg/24 h.v 20 .400 mg/zi). sau în perfuzie). Procainamida este un antiaritmic cu proprietati similare Chinidinei. Difenilhidantoina (Dilantin. 9. aritmiile repetitive si profilactic în unele anestezii. în fibrila . tahicardi a paroxistica atriala). Este comercializat în subdenumirea de Pro nestyl. Corgard. oral.v .v. cu rol important în tr atamentul aritmiilor. este de asemenea un antiaritmi c. 10. cu bloc A-V sau fara. Disopyramida (Norpace) în drajeuri de 10 mg. Uneori se asociaza cu Chinidina. eruptii cutanate si uneori lupusul eritemato s care dispare dupa întreruperea drogului. sunt de 1 .100 mg pâna la disparitia aritmiei). 7. Cordarona (Amiodarona) este utilizata în ultimul timp în diferite tulburari de r itm. Timacor. fibrilatia atriala recenta. Doza zilnica este de 200 .300 mg/zi Ajmal ina (i. Tahicardia paroxistica atriala. Ca reactii adverse poate determina b radicardie. Dozele i. sau i.. . 306 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 8. 010 g si 0. administrat i. este un Betablocant adrenergic.v. varsaturi. si apoi doze de 50 . Digitala actioneaza ca antiaritmic în anumite tulburari de ritm. antagonist al aldosteronului. lent). 3. în fibrilatia atriala si flutter ul atrial. are scurta durata de actiune. ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si general.05 g. febra. Este drogul de electie. în tulburarile de ritm ventriculare.10 mg.lara veche sau cu hipertiroidie si în caz de infectii acute. A socierea Chinidinei cu Propanololul este utila. S e administreaza 50 . Propanololul (Inderal).v.040 g si fiole de 5 ml cu 0. Alte Antiaritmice folosite în practica medicala sunt: Metillicodaina (superioa ra Lidocainei).v.v. mai frecvent tulburari gastrointes tinale. 1 ml = 100 mg). în flutterul atrial asociere a cu Digoxina da rezultate superioare. Se administr eaza 0. Calea orala este preferabila. Soldactona. Fiind an tagonista sulfamidelor. Ca reactii adverse pot sa apara hipotensiunea arteriala si dec ompensarea cardiaca. fibrilatie atriala.100 mg i. Este e ficace în angina pectorala si hipertensiunea arteriala. 2. Lopressor. Aptine.272). 200 . bronhospasm. aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice. Doza este de 0. Nu se administreaza la bolnavii cu miocardul alterat. Chinidina se recomand a în extrasistolia atriala si ventriculara. Dimetilpropanololul este un derivat fara efecte betablocante dar cu efecte a ntiarit-mice superioare (U. diaree si decompensare cardiaca. artralgii. Este indicata în extrasistol e ventriculare si tahicardii ventriculare. Lidocaina (Xilina).20 g de 3 . (adrenalina. tahicardii. V isken.

trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi.11. Când aritmia apare dupa supradoza j digitalic se întrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3-6 g/zi. se pot repeta.4 mg). Dormitai etc). Totusi.numai unul din do i. Datorita acestui fapt intra în joc automatismul centrilor ventriculari.'v.. la boln avii cu bloc complet. Astfel în fibrilatia atriala ca tratament de întretinere se da un c omprimat/zi. de gradul I. dar simptomele functionale lipsesc.3/zi. caracterizat prin întreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la v entriculi. fie la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. care consta în întârzierea cond ucerii atrio-ventriculare. Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea interval ului P-R. cafeaua. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al III-lea. Flutter atrial si tahicardia paroxistica ventriculara care d e obicei constituie o mare urgenta. care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 . s. i. Se reco manda odihna. fi e datorita ritmului prea lent al blocului total. Dupa locul obstacolului.2. Bro moval 2-3 comprimate/zi. pentru ven triculi.tia atriala si în flutterul atrial cu raspuns ventricular rapid. Lanatozidul C (fiole de 0. febra sau injectarea de Atropina. hipertensiune arteriala. 11. în formele mai avansate . întâlnindu-se rar la indivizi san atosi. în general apare în caz de cardiopatie ischemica. fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal. 3. în functie de raspuns. sau Digoxina (fiole de 0. Forma BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 307 cea mai simpla este blocul A-V incomplet. m. Socul electric. . oprirea inimii este totdeauna posibila. ea putând aparea fie în perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet. caracterizata prin întârzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulu l atrial. i. Napotom 1 . repetat la 6 ore.3 comprimate/zi.3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3 comprimate/zi. o jumatate fiola l a 4 ore pâna la 1. 12. Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa.5 mg). Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg. iar manifestarile depind de durata pauzei ventric . actioneaza tot antiaritmic în: Fibrilatia atriala. intravenos. Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinuzal. sindrom care apare brusc. Apar rar si este de obicei benign. Hidroxizin. repetat la nevoie la 6 ore. 5 zile/saptamâna. Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava. pentru atrii si un centru ventricular. Când blocul de gradul al II-le a este instabil.5-l mg.apare blocul A-V de gradul al II-lea . stenoza mitrala. Injectiile i. care nu se modifica la efort. Oprirea ini mii poarta numele de sindrom Adams-Stokes. sau complet . tutunul si alcoolul. Pasinal. Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografie si se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete. exista blocuri sino-atriale (nodul sinuzal). Digitalizarea în tulburarile de ritm poate fi rapida (doza de atac în 3 zile) sau lenta (doza în 6 zile). asanarea infectiilor de focar si administrarea de tranchilizante ( Meprobamat 2 . Diagnosticul s e precizeaza electrocardiografie.6 mg/24 h. Aparitia sa în cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea m iocardica. Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frec venta. va lvulopatii aortice. Atarax 2 . în toate aritmiile se înlatura surmenajul.40/min. Diagnosticul se prec izeaza electrocardiografie. cardita reumatica etc.c. In urgente se fol oseste lent. în aritmiile stabile se administreaza fie Digitala pulx is fie Digoxina.v. TULBURARI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR în mod curent se numesc blocuri si se datoresc întreruperii sau încetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului).40/min.). Simptomele subiective lipsesc. în perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sa u sincope. si care est e datorit ischemiei cerebrale. de cea 30/min. Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. extern (defibrilarea externa). pauza care rezulta fiind exact d ublul unui ciclu cardiac normal. Ritmul cardiac este lent (35 .Efedrina 50 mg. în aceste cazuri se administr eaza Atropina o. Izoproterenol (Aludrin. Bronhodilatin). blocuri at rio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol) pe una d in ramuri).

d ifterie. Izuprel. bolnavu l îsi revine brusc. la fiecare criza se începe cu masuri de reanimare (masaj cardiac e xtern si respiratie artificiala). Prednison. Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. Sincopa Adams-Stokes trebuie deo sebita de criza epileptica (muscarea limbii. cu crize repetate. . Etiologia tulburarilor de conducere este variabila: factori ischemici (cardiopat ie ischemica.v. pierderea urinei). si în hiperpotasemie (blocuri acute). Când stimularea electrica nu este posibila . pot benefe cia de Izoproterenol (Izuprel). febra tifoida). în crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice. Efedrina (50 mg x 3/zi). embolii sau anomalii co ngenitale ale arterelor coronare etc. acest grup de boli reprezinta cel mai în semnat capitol al bolilor cardiovasculare. Se admite astazi ca 95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ate roscle-roza. Când sunt frecvente. de lipotimii si come.).A. Izuprel). simptomatic. fie prin implantare chirurgicala de pacemaker (electrostimulator al cordului). în cazurile în care A-V sc ade sub 35 de batai/min. R. e ventual Atropina. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual). Bolnavul îsi pierde brusc cunostinta. Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali. Alupent (2-3 tablete/zi). Metaproterenol (Alupent . Adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%). fie prin defibrilare.4 mg i.. Bloc urile A-V apar de obicei în infarcte. Izopropiloneradrenalina. este palid.A. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita. inflamatori (endocardita bacteriana. necesita atr opina i. Noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%). stimulare electrica.). Noradrenalina.6 ore. congenitali. sti mulare mecanica a cor-. sau noradrenalina perfuzie.M. Manifestarile clinice se datoresc unui pro ces de insuficienta coronariana. sublingual). care este expresia ischemiei cardiace. Blocurile A-V de gradul III.. Uneori se administreaza corticoterapie. Aleudrin (10 . Bl ocurile de gradul I nu reclama decât supraveghere. supradozaj digitalic.20 mg la 3 . când sunt rare si nu pot fi identificate ECG. 1-2 comprimate sublingual.).v. miocardite. subcuta nat la 8 h. pulsul si zgomotele inimii reapar.M. Blocurile atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobândite. 1 mg sau în perfuzie în solutie glucozata 5%. când electrozii unui 308 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pace-maker.6 ore.5 mg/300 ml ser glucozat 5%). Atropina (0. Dupa 15 .A. Cele de gradul II. fie prin defibrilare. recomandata di O. adica a micsorarii sau suprimarii circulatiei coronariene. Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic si sedative (Fenobarbital). în sfâr sit. Stimulare a electrica poate fi temporara sau permanenta. droguri (Digitala. BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICE CARDIOPATIILE Prin boli coronariene se înteleg tulburarile produse de modificari functionale sau organice ale arterelor coronare. deoarece tratamentul este diferit. Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei (Tratamentul R.5 ml din solutia de l%o. se tratea za cu Izoproterenol (Bronhodilatin. Efedrina sau Nefrix. Alte cauze sunt: coronarite (lues. dupa antia ritmice. Sincopele Adams-Stokes.Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5 % sau 0.. sistarea Chinidin ei sau Digitalei. Bronhodilatin. iar respiratia devine zgomotoasa . Exista si o stare de rau sincopai.A. Bronhodilatin (o ral 10 mg x 3/zi).). Din cauza frecventei si a gravitatii lor. I. prin masaj cardiac. Chinidina).12. sau Efedrina 50 mg la 4 . Se urmareste restabilirea respiratiei pr in respiratie artificiala sau respiratie "gura-la-gura". oral la 6 ore) si Nefri x.60 de secunde. R.1 mg) Efedrina (25 mg. iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente.S. stimulare electrica. Atropina.A. obrajii devin rosii. Ischemia miocardica de origin e aterosclerotica este cunoscuta sub numele de cardiopatie ischemica. In cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0.5 .ulare (asistola ventriculara). Redam mai jos clasificarea cardiopatiilor ischemice. coronarodilatatoare etc.A. fie prin pacemaker (electrostimu lator al cordului). metabolici (hiperkaliemi e) etc. 3. permanent pot fi implantati în miocard sau endocavitar. dului prin lovituri ritmice sau înteparea cordului si. Dupa câteva secunde se cianozeaza. Adrenalina.

Etiogatogenia si leziunile anatomopatologice ale cardiopatiilor ischemice vor fi prezentate la capitolul "Ateroscleroza". Angina pectora la apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor st enozate. Valvulopatiile aortice. cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv.Forme dureroase: angina pectorala de efort. pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. si este însotita uneori de anxietate (sentiment de teama.infarctul miocardic -de 3-5.efort. frig sau vânt etc. lipotim . dureroase ale insuficientei coronari ene pot aparea si prin scaderea debitului coronarian sau marirea nevoilor metabo lice (aritmii cu ritm rapid.. diabetul zaharat. test de diferentiere).10 ori. . cu sediu retrosternal. hipertiroi-dismul etc. emotii etc. mese copioase. prezentând numai semne electro-ca rdiografice.) care excita terminatiile nervoase loc ale si produc impulsul dureros (criza de angina). Factori^jgvorizanti . durata este de 1 . Caracterul eredita r este evident.factorii de risc . mandibu le. circulatia coronariana se adapte aza necesitatilor miocardului. reprezinta cauze mult mai rare. fumatul. moarte subita). datorita dezechilibrului brusc aparut la efort între nevoile miocardului (mai ales în O2) si posibilitatile arterelor coronare. în timp ce frecventa aterosclerozei propriu-zise a crescut foarte puti n. teama de moarte iminenta).cei mai importanti sunt: hipercolestero lemia. omoplat. stressurile emotionale. deci necesitati suplimentare de O2. Nitrit de amil). piruvic etc. rar 10 . hipoxemie arteriala. paroxistice. Apar astfel o ischemi e miocardica acuta. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inf erioara si de regiunea pre-cordiala.15'. Prin marea sa incidenta a capatat un caracter de masa. este variabila . .1. Boala afecteaza mult mai frecvent barb atii (cu maxim de incidenta între 45 si 55 de ani) decât femeile. Cardiopatia ischemica reprezinta principala cauza de deces în etapa aceasta.12. iar frecventa crizelor este variabila. hipotiro idismul.2' rar 3'. o insuficienta coronariana acuta.95%) este ateroscleroza coronariana. care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroz a si fibroza miocardica difuza. transpiratii. de-a lungul marginii interne. Importante sunt ira dierile în regiunea cervicala anterioara si mandibula sau în ambele membre superioar e. tahicardiile par oxistice. Manifestarile în cazul unor coronare normale. pâna la ultimele doua degete. emotii. dieta hiperlipidica. uneori catre mâna dreapta sau bilateral.3'. dar circulatia coronariana cu leziun i de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul. care apar la efort sau la emotii. obezitatea. paloare. caracterizata prin crize dureroase. ANGINA PECTORALA Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemi ce. Etiopatogenie: principala cauza (90 . BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 309 3. arcada dentara. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute. S-a dovedit ca asocierea m ai multor factori de risc mareste riscul de aparitie a cardiopatiei ischemice si în special a principalei sale manifestari . dureaza câteva minute si dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (Nitroglicerina. manifestari nespecifice (insuficienta cardiaca. arsura sau sufocare". crize tahicardice. fiind cea mai frecventa boala la adultii peste 40 de ani. aritmii si blocuri. "ca o gheara.de la jena sau disconfort la dureri atroce. Criza dureroasa este însotita uneori de palpitatii. Nota de gravitate a cardiopatiilor ischemice rezulta si din cresterea în ultimele 3-4 decenii a frecventei infarctului de miocard de c ea 3-6 ori. efort fizic. Cedeaza prompt la repa us si la administrarea de Nitroglicerina (1 . Simptome: simptomul principal este durerea. care are caracter constrictiv. Conditiile declansatoare . d e obicei la mers. în functie de numarul acestora. D urerea apare în anumite conditii: abuz de tutun. sindromul intermediar si infarctu l miocardic. Iradiaza în umarul si membrul toracic stâng.impun miocardului un efort supli mentar.Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic. putând creste la efort de 8 -l0 ori. spre gât. Iradierile nu sunt obligatorii. anemia. anemii). în mod normal. hipertensiunea arteriala.

Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva. se datoreste unei crize tahicardice. diabet zaharat. de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala. hipertensi ve. aritmii. hipertensiunea arteriala si unele arit mii cu ritm rapid. ulcer. diabetul zaharat. leziuni valvulare aortice. tulburari de ritm etc. insuficienta cardiaca. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. coronaro-dilatatoare si anticoagulante. lipsa de aer. dar aici durerile dureaza mai mult. se datoreste interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara. stressurile. hernie hiatala. angorul de decubit. Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroza (sufluri. hipertiroidia. infarct în anteceden te. cu modalitati atipice de declansare. hipercol esterolemia. obezitate. Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar. dar fara un factor declansator. nu au legatura cu efortul. insuficienta cardiaca. sedentarismul. Deoarece majoritatea cazuri lor este urmarea aterosclerozei coronariene. hipocaloric la obezi. Durata medie a supravietuirii este de 4 . cu evitarea în special a grasimilor bogate în acizi grasi sa turati. Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retro-sternala. mai ales la vârful inimii. tahicardii. angorul intricat. cu alte cuvinte to ti factorii de risc.ie.90 minute. Forme clinice: angorul spontan. Coronarografia este înca o metoda de exceptie . Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. în primul rând mersul. însoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului s tâng si apare tot în conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rec e. adeseori de repaus sau nocturn. spon diloza. stari psiho-nevrotice sau anunta un infar ct. durata. sfârsitul producându-se fie prin moarte subita. I c n P u v Zf xi hi en mi fes 310 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutia este obisnuit progresiva. . Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali. în care bo lnavul îsi delimiteaza precis durerile. Accentuarea duratei si frecventei angor ului anunta. nu cedeaza la nitriti. iradiere. Tratamentul anginei pectorale începe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. hipoxem ia. fie prin infarct miocardic. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aorti ca. în acest caz tratamentul s au se suprapune tratamentului acestor boli. un infarct miocardic. instalata la efort sau emotii si care dispare în repaus sau la ad ministrarea de nitriti. Se recomanda efort dozat. Deci dieta hipocolesteronemi anta si hipolipemianta. Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate încarcata.10 zile repaus.5 a ni. analgetice. se mai descrie angorul cu dureri atipice s au starea de rau anginoasa . de durata. Trebuie combatut fumatul. cu crize tipice. dar se atenueaza d upa sedative sau tranchilizante. aspect al durerii. de obicei. Dupa caz se trateaza anemia. periartrita scapulohumerala). tratamentul va viza regimuri si tra tamentul aterosclerozei. hiperlipoproteinem ii (vezi cap. Notiuni de alimentatie si dietetica). de laborator si electrocardiograma permit precizarea. tulb urari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta în repaus 60 . hipertiroidismul. Efortul nu trebuie înlaturat total. repaus dupa mesele principale.prima criza de angor corespunde frecvent unui infar ct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7 . Acestea dureaza o re si zile. Cân d este cazul. Repausul la pat are indicatii speci ale: crize frecvente. Examenul clin ic. intense si rezistente la nitroglicerina. obezitatea. artere rigide). eructatii.). crize de decubit. Electro cardiograma precizeaza diagnosticul. unei intricari coronaro-digestive. hipertiroidism etc. în ge neral regimul va fi cel recomandat în ateroscleroza.

ori de câte ori este nevoie. reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si a dministrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 . insuficienta cardiaca severa. blocuri A-V. cefalee sau ameteli. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol ). T ratamentul bolii de fond -ateroscleroza .v. Dintre cele clasice mentiona m Miofilinul i. Prenila-mina (Segontin. hipotensiune).6/zi). Benziodarona (Amplivix) 3-6 co mprimate/zi.3/zi). Anginina. pe re giunea stemala sau pe antebrat. tutun) si medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favo rizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg. când bolnavul urmeaza sa faca un e fort.24 g fiola si papaverina oral sau i.8 capsule/zi). este singura medicatie cu actiune prompta si reala. se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronaria n sever.Alte medicamete cu actiune coronaro dilatatoare. 2 . antiagregant plachetar si blocant al calciului.presupune corectarea factorilor de ris c. Dintre acestia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate. reprezinta principalul tratam ent în angina pectorala. 0. Se prezin ta în comprimate de 0. T ratamentul anticoagulant este controversat. Nitr opector. Indicatia majora este angina pectorala în criza sau profila ctic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica.6/zi).m. Criza trebuie s a dispara în 1 .3/zi. actiunea este de scurta durata si este bine tolerata. Daca durerea nu di spare nici acum. Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4-5 ore. Nitritul de amil (fiola inhalata). 2 . substante betablocante adrenergice (Prop ranolol -Inderal .de. sau 1-2 fiole i. Eraldin-Practolol). Agozol). Isordil.15"). Corontin. Pre venirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort. sau 3x1 fiola/zi.60 minute. de 10 .10-40 mg/zi. în doze de 3 x 2 . Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declansatoa re si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0.3 drajeuri de 0.30 de minute. drajeu ri de 0. Efectul apare dupa 20 minu te si dureaza 2-4 ore. comprimate de 20 mg 1 . Nitroglicerina se administreaza si preventiv. Maycor). Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o juma tate tableta x 2. Daca criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea.6/zi). iar cel chirurgical . Bromaval. care se aplica seara la culcare. 3 . cefalee. Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator .0005 g sfarâmat între dinti s au 2-3 picaturi de solutie). cu respectarea contraindicat iilor (bronhos-pasm. Diazepam 10 mg o jumatate tableta x 2. Acesta este ut ilizat pe scara larga în comprimate de 5 mg sublingual.v/zi.2 minute si efectul sa dureze 30 . în continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lo r si efectele lor adverse. Daca durerea nu cedea za în 20 .Amiodarona (Cordarone). Extraveral etc). Intercordin).015 g 3/zi. hipotensiune ortostatica. Deoarece vazodilatatoarele cu actiune coronariana.100 g comprimatul.3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). administrare de ulei de parafina etc. . drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi. înrosirea fetei. .Nitroglicerina. . . se poate lua si profilactic. Uneori poate da obisnuinta. poate fi în cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic .Se va combate aerocolia. Desi este bine suportata. aerogastria si constipatia. Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina.. emoti i mese copioase. ^¦mH BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 311 Oxiflavil (tablete de 15 mg. nitroglicerina poate p rovoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale. oral/zi). Comprimatele se administreaza sublingual iar solutia 3 picaturi tot sublingual.30 mg comprimate o ral. se administreaza zilnic 2 3/zi.5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina). Pentalong.Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard). întinsa pe o banda de hârtie impermeabila. Ca efecte secundar e poate apare vasodilatatie cutanata. 3 . Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. Carbocromena (Intensain. sublingual. 1-2 fiole/zi de 0. Persa ntin (drajeuri de 25 mg. în tratament de durata. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket.025 g/zi. înrudita cu Benziodarona este mult folosita în angina pect . deoarece nu creeaza obisnui nta. Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi). Bromo sedim. valuri de caldura c efalica. prin supozitoare cu gliceri na. Iproniazid (Marsilid). nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete. Napotom 2 .exceptie. actioneaza mai rapid (10 .

orala. Verapamilul are si actiune vasodilatatoare scazând rezi stenta periferica (cu utilitate în hipertensiune arteriala).95%) este ateroscleroza. Este contraindicata în insuficienta cardiaca. prezentând hipercolesterolemie.Antagonista calciului. Tenorminul. sunt foarte utili în tratamentul anginei pectorale si car diopatiei ischemice. Trasicor.2. Actioneaza frenator. INFARCTUL MIOCARDIC Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischem ica a unei portiuni din miocard. de stare si de convalescenta. rea ctii alergice cutanate. emotii). Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorala. în care dezechilibrul brusc di ntre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort . Ca efecte secundare pot apare greturi. Nitropector) le mareste efectul. Corinfar. Cordilex) se administreaza de 3 x 40 .80 mg/zi sau o fiola i. dupa mese. sunt în mod curent folositi ca vasodilatatori coronar ieni. Sunt contraindicate în tulburarile de rit m si conducere bradicardice. alfa si betacatecolaminic. 312 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului. hipotensor si scazând contractilitatea miocardului. Acesta se începe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina. Se întrebuinteaza Propanololul. Metodele chirurgicale folosite în angina pectorala sunt realizarea unui by-pass ao rto-coronarian unic sau multiplu. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau I od radioactiv. cu crize de angina pectorala în ultimele luni sau ani. Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai îndelungat. fara a reduce fluxul coronarian. Nu exista acord unanim în ceea ce priveste eficienta sa. Mai rar intervin: embolii. . diabet sau hipertensiune arteriala.Blocantii betaadrenergici. V isken. Se începe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pâna la 60 mg/zi. în infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit. Nifedipinul (Adalat. mari fumatori. Este contraindicat la femei gravid e. suprasolicitati psihic. în general apare la barbati trecu ti de 40 de ani. Se administreaza pe perioade limitate. tot blocant al c alciului este si antiaritmic si vasodilatator. Pentru prevenirea infarctului miocardic. Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pental ong. lent de 5 mg. fie . de una de debut. Etiopatogenie: cauza principala (90 . Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul s tâng si septul interventricular. per os 3 x 1 capsula de 200 mg.ma i rar . Toate aceste droguri inhiba actiunea catec olamidelor si nevoia de oxigen a miocardului actionând bradicardizant. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3x1.12. Simptome: în evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala. . fara rezultate certe. în astm bronsic si în insuficienta cardiaca. coronarite reumatice. Inderalul. vertij si roseata a fetei. Poate aparea însa si la persoane fara a ntecedente coronariene. obezi. aortite luetice. varsaturi. infarctul miocardic . Seta-lex etc. cu ajutorul unui transplant din vena safena in terna sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororaniana post-stenotica . Verapamilul (Isoptil. Bolnavii s unt de obicei sedentari. Epilat). 3. ei reduc c onsumul de oxigen scazând necesitatile sale în oxigen. care apare fie în urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza. socul cardiogen. Stresson. frecvent se instituie tratamentul antic oagulant. De obicei.v. în prima saptamâna apoi 1-2 capsule/zi. Inhibând patrunderea calciului în celula miocardica. Principalele preparate sunt V erapamilul si Nifedipinul. Tratamentul endocrin în angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor în oxige n ale miocardului. în antecedente le personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale. cardipatii isch emice sau arterite ale membrelor pelviene. blocul A-V. Ca efecte adverse pot apare cefalee. reducând astfel travaliul c ardiac. bufeuri de caldura. constipatie.datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom. determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare.

diferite sindroame dureroase. cianoza unghiala . prin formare a unei cicatrice fibroase. De cele mai mult e ori. Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat. glutamicoxaiac etica (T. Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica. pericardita acuta. Frecvent se constata hipotensiune arter iala si. duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia . o masa copioasa. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil când durerea este tipica.i. Durerea. iar examenul general dureri epigastric e. în perioada de stare se pot întâlni ruptura inimii.la un bolnav fara antecedente anginoase a unor accese de angina pectorala de efort de mare intensitate. dureaza mai multe ore si uneori chiar zile. datorita mortalitati i mari si complicatiilor numeroase si grave. 10 ani.Perioada prodromala preceda cu câteva zile instalarea infarctului si se caracteriz eaza prin accentuarea intensitatii. o tahicardi e paroxistica. blocuri etc. galop si frecatura pericardica.) .G.A. Durerea este simptomul cel mai caracteristic. o hemoragie severa.). greturi. adeseori în repaus sau somn. tulburari de ritm si de c onducere. Examenul electrocardiografie este obligatoriu pen tru confirmarea diagnosticului. se însoteste de o stare de mare anxietate. complic atii tromboembolice (în special pulmonare si cerebrale). Aproximativ 50% dint re bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30%. leziune) si cresterea enzimelor serice. oligurie). suflu sistolic. cu mortalitate de 20% în faza acuta. cu debut brusc.). infarctul pulmonar stâng. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 313 lipseste. Persista uneori du reri moderate precordiale si modificari electrocardiografice. care începe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeaza în 4 . disparitia febrei. în practica se dozeaza transaminaza. în perioada de debut pe lânga manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tul burari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala. inclusiv moartea subita. Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. nevroze anxioa se si depresive. Rareori apare dupa efort. mai târziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale. prelungita si neinfluentata de nitroglicerina). apare la 24 . asteniei si normalizarea T. dar intensitatea est e neobisnuit de mare. Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde. debutul fiind brusc. Perioada de stare dureaza 4-5 saptamâni si se caracterizeaza prin ameliorarea star ii generale. anurie). pneumotoraxul spontan. precizarea fazei evolutive si a localizarii. Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminazele ) din primele ore de la debut. combaterea durerii si . sediul si iradierea sunt similare durerii anginoase. Anevrismul disecant al aortei. modificarile ECG (necroza. galop. eructatii. suflu sistolic la vârful inimii). marire a cordului. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti. uneori. perioada prodromala ~^" ^. Convalescenta începe dupa 5-6 saptamâni si se caracterizeaza. flutter. Examenul de laborator arata hiper leucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o saptamâna). ap atie. de obicei moderata.O. Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimina p rin ECG. iar în perioada de convalescenta apar anevrisme cardiace. Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stânga (dispnee. soc cardiogen.48 de ore dupa debut si dureaza 8-l0 zi le. constipatie. zbucium si senzatia de moarte iminenta. prin restabilirea lenta a capacitatii de munca. accelerarea vi tezei de sedimentare a hematiilor si crestere fibrinogenului dupa primele 2-3 zi le. edem pulmonar a cut. varsaturi. puls mic. agitatie. ischemie. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta. dar cedeaza la opiacee. brutal. hipotensiunea si febra sun t semnele clinice esentiale. exsudativa. embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice.7 zile (normal 20 u. la început compensat (tahicardie. Carac terul. Prognosticul este sever. iar clinic. Febra. Localizarea epigastrica a durerii preteaza la c onfuzii. m ai rar de insuficienta cardiaca globala. o emotie puternica. anatomic. puls alternant. chiar daca celel alte doua elemente sunt absente.

lapte diluat cu apa). iar sederea pe marginea patului. Progresiv.3. de preferinta în unitati de terapie int ensiva pentru monitorizarea (transport asistat. si Xilina . Tratamentul de fo nd. Notiuni de alime ntatie si dietetica). sau în perfuzie.tratamentul anticoagulant. si uneori chiar Algocalminul sunt utile.) sau Hidromofon (2 mg s.1 . Tratam entul complicatiilor ridica întotdeauna probleme deosebite. Alupent.m. Diazepam) si alimentatie hidro-zaharata (sucuri de fru cte. meprobamat. 3. în perfuzie).m. microinfarct. Combaterea durerii.).15 mg s.la regimul normal (hipocaloric. adresat aterosclerozei. pr einfarct.100 mg i. (vezi regimul aterosclerozei la cap. ceai slab.4 saptamâni. compoturi.v. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 .v. alimentarea la pat si toaleta. urmata dupa 3-4 zile de Trombostop. iar cafeaua permisa în cantitati moderate. hemisuccinat de hidrocortizon).m. Chinidina. dupa 7-l 4 zile. Oxigenul.48 de ore... 3-4 saptamâni (unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic). pe sonda nazala sau ma sca.m.l. iar în cazul unor dureri severe Morfina (10 .300 . Medicatia coronarodilatatoare. Se manifesta sub mai multe forme clinice.v. f ortral). în general se accepta mobilizarea pa rtiala în zilele 6-8. C octeilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg). este necesar în toata perioada dureroasa si în formele însotite de soc sau E. Prednison. fenobarbital). usta cu lactoza). în general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi). Se mai administreaza tratamen tul depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) în infarctul miocardic complicat si Xilina preventiv. este in dicata (Intensain .2 fiole/zi.1200 calorii/zi). la 6 ore sau în perfuzie (mai recent cu Ca lci-parina sau substante trombolitice . dupa caz. mialgin. oral sau parenteral. în saptamâna a patra revenind. SINDROMUL INTERMEDIAR (S.). trombolitice (Streptokinaza si Urokinaza). i. 314 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i. în primele ore si zile (2 . repausul va fi absolut.75 . cu unitati coronariene. Metaraminol (2 fiole i. o stare anginoasa sau mai grava decât an gina pectorala de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 315 efort. magnezie. prima masura terapeutica se real izeaza cu Mialgin (100 mg i.). Repausul la pat este obligator în primele zile.m. Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat. sau i. progresiva în zilele 15-21 si externare în 3 . sarac în lipide si s are). dar caracteristic . dieta va fi completa ta.v. Dupa caz se vor administra analgetice (morfina.v . 2 zile.c. de asemenea.) Definitie si simptome: sindromul intermediar (insuficienta coronariana acuta.12. calci-parina. la bolnavii cu extrasistole ventriculare ). repausul trebuie realizat în spital. în medie. în perfuzie sau i. la care lipsesc semnele necrozei miocardice. Tratamentul complicatiil or comporta combaterea socului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel). sau i. iminenta de infarct. hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i.streptokinaza). sedative si tranchilizante (diazepam. solutii polari zante etc. Repausul va dura. laxati ve în caz de nevoie (ulei de parafina. Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative. Bronho dila-tin. Deoarece evolutia este imprevi zibila. este obligatoriu. la bolnavii cu bradicardie su b 60/min.3). chiar i. Hotarârea referitoa re la mobilizare este dictata de starea clinica.60 de minute (cu atentie în starile de soc si bronhopneumopatiile cronice). Noradrenalina (1-2 fiole. Fumatul este interzis .v. dar care se poate transforma în infarct miocardic. i.P. Se pare ca mobilizarea precoce sca de mult riscul complicatiilor tromboembolice. Procainamida si tulburarilor de conducere (Atropina. 4 mg.c. hipocolesterolemiant si hipolipemiant si desodat. oxigen. sau i. Tratamentul anticoagulant se fa ce cu Heparina . doza ce se poate repeta dupa 30 . sub controlul timpului de protrombina. Repausul la pat este obligatoriu în toate formele.A. cu o ratie calorica adaptata gr eutatii sale (în caz de obezitate 1000 . anticua gulante.. Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelviene . însotit de administrarea de sedative (barbiturice. cu admin istrare preventiva de Atropina 1 mg i. angina instabila) este o forma de t recere de la angina pectorala la infarct. oxigen pe sonda n azala. se aplica tratamentul insuficientei cardiace cu Lanatosid-C.400 g/24 de ore.).. Persantin.m.v. iar po zitia va fi semisezânda. Agozol).

care afecteaza la început dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobândite sau congenitale. glandelor suprarenale si hipofizei posterioare. dar fara semne ECG si biologic. tratamentul anticoagulant. scaderea debitului cardiac. durerea are caracterul. Sub denumirea de insuficienta cardiaca hipodiastolica se întelege aparitia semnelo r de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie. Pulsul si tensiunea arteriala sunt normale sau c rescute în criza. este vorba despre un prim acces de angor. si cu staza. termen ca re se bazeaza pe existenta stazei circulatorii. de una cronica (stânga sau d reapta). iar stadiile II si III r eprezinta forme intermediare. dupa debut se deoseb esc o insuficienta cardiaca acuta (stânga sau dreapta). dar du reaza mai mult de 20 de minute. rareo ri discret crescute. sunt mai intense si mai prelungite. cedeaza mai g reu sau deloc la repaus si la Nitroglicerina.aparând dupa eforturi din ce în ce mai mici sau chiar în repaus. Astfel. hipertiro .fenomene care explica retentia de apa si sare si aparitia e demelor. Clasificare: dupa localizare se deosebesc o insuficienta cardiaca stânga. manifestari de tip acut. de durata si intensitate mare. Acesta este mecanismul anterograd. Propranolol). du rerile nu au un motiv aparent. în general. pe fondul unei insuficiente cardiace cronice. cardiaca reumatica sau difterica. la e fort nu apare nici un semn de insuficienta cardiaca. Rezulta acumularea sângelui în spatele ve ntriculului. cresterea reabsorbtiei tubulare. INSUFICIENTA CARDIACA ¦ Definitie: insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposib ilitatea de a expulza întreaga cantitate de sânge primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului. Diagnosticul de certitudine se pune prin ECG. în conditiile unei umpleri veno ase satisfacatoare. o insufi cienta cardiaca dreapta si o insuficienta cardiaca globala. determinând sc aderea filtratiei glomerulare. crize de hipertensiune. Etiopatogenie: se deosebesc cauze determinante si factori precipitanti. infectii. leucocitoza. tratamentul energic al d urerii (Nitroglicerina. în cazul insuficientei ventricul ului stâng. Intervine si mecanismul retrograd. câte va zile. consecutiv scaderii fortei de contr actie a miocardului. în stadiul al IV-lea simptome le si semnele de insuficienta cardiaca apar si în repaus.13. Nefiind afectat m iocardul. Nu toate formele evolueaza spre infarct. hipertensiune arterial a sau pulmonara) si procese inflamatorii si metabolice. edeme si ascita) prin stânjenir ea aflu-xu-lui venos spre inima dreapta din cauza scurtarii diastolei. refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen. dupa toleranta de efort. urmata de repaus relativ 2-3 saptamâni. inima fiind în imposibilitate de a expulza întreaga cantitate de sânge primita. oxigenul si tratamentul arterosclerozei epuizeaza arsenalul terapeutic. care afecteaza de la încep ut miocardul (cardiopatie ischemica. în insuficienta ventriculului drept. 316 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Insuficienta cardiaca este numita si insuficienta cardiaca congestiva. Apare în pe ricardita constrictiva si în tahicardiile paroxistice prelungie. Alteori. bolnavul este afebril. insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a insuf icientei cardiace. Cauza principala este aterosc leroza coronariana. sediul si iradierile durerii anginoase. hipertensiune venoasa si infiltrare a tesuturilor cu apa si sare. insuficienta cardiaca se clasifica în patru stadii: în primul stadiu. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice.S. pot aparea în conditii de e fort. în special la n ivelul rinichiului. duce la lipsa oxigenului în tesuturi si organe. Semnele de laborator (V. 3.H. Tratamentul urmareste prevenirea instalarii infarctului. fibrinogenul. dar rapid reversibile.crize durer oase subintrante . la nevoie op iacee). hipersecretia de aldosteron si ADH . tulburarile de ritm sunt rare.e sunt doua: un vechi anginos la care durerile devin mai frecvente . Imobilizarea la pat. Aceasta directie împletese mecanismele anterograde cu cele ret rograde. cu staza si hipertensiune pulmonara. Persantin. enzimele) sunt nemodificate. corona ro-di-la-tatoarele (Intensain. p rin scaderea fortei de contractie a miocardului.

anemii grave. în afara de scaderea debitului cardiac. Acumulare a masiva de sânge în capilarele pulmonare creste mult presiunea în capilare.). ceea ce permite eliberarea unei cantitati mai mari de energie. insuficienta si boala mitrala .cardiopatia ischemica. Factorii precipitând sunt comuni diferitelor localizar i.-^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 317 3. bineînteles. . dilatatie. în conditii normale. dilatarea inimii fiind de la început miogena. în insuficienta cardiaca metabolica. Mai intervin: absenta tratamentului digitalic . anoxie tisulara. în insuficienta cardia ca prin suprasolicitari hemodinamice (cauze mecanice). forta de contractie începe sa scada.1. cresterea volumului sângelui circulant. datorita hipertrofiei si dilatarii tonogene. care creste forta de contractie si. scaderea vitezei de circulatie si . a hipertensiunii venoase si a scad erii fluxului real o constituie retentia de apa si sare. cel mai important este efortul fizic. alterari metabolice. emotii etc. Insuficienta cardiaca dreapta este caracterizata prin cresterea frecventei cardi ace vasoconstrictie arteriala cu redistribuire a sângelui. cardiopatia este decompensata. 3.13.13.).). coronare etc. cardiopatia este co mpensata. Dilatarea nu este deci compensatoare. staza si h ipertensiune venoasa în circulatia pulmonara. cu aparitia edemelor. miocardul este de la început afectat. se supraîncarca ventriculul dr ept. bineînteles. insuficient a si stenoza aortica. cardiopatia ischem ica acuta sau cronica. în final. Fiziopatologie: Starling a dovedit ca forta de contractie a miocardului creste p aralel cu alungirea fibrelor miocardice. si debitul cardiac. tahicardie) si inima este capabila sa faca fata solicitarilor obisnuite. Dintre factorii precipitanti. deci de volumul diastolic. tifica. în conditiile unui debit normal al ventriculului drept. carditele infectioase (reumatica. apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sângelui preferential spre organele de importanta vitala (artere cerebrale. Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu sânge a inimii. ceea ce duce la insuficienta sa. iar principala consecinta a scaderii fortei de contractie este scaderea debitului cardiac. hipertiroidia etc. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ACUTA Se manifesta prin accese de dispnee cu caracter paroxistic . Nu exista insuficienta cardiaca fara prezenta concomitenta a acestor doua se mne. Cât timp actioneaza mecanismele de compensare (hipertrofie.astm cardiac si ede m pulmonar acut . compensarea se mentine o vreme îndelungata. în insuficienta cardiaca stânga creste frecven ta inimii.1. inima are proprietatea d e a se adapta diferitelor solicitari (efort. endocardita len ta.hipertensiunea arteriala.si cauze metabolice si inf lamatorii . Consecinta stazei. Daca este depasita însa limita fiziologica a lungirii fibrelor miocardice . avitaminoze). Substratul metabolic îl constituie alterarea proteinelor contractile (actomio zina). diverse infectii (infectia reumatica. Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuf icienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna i nsuficienta cardiaca sau decompensarile ulterioare. -. sarcina si nasterea si. dif terica).1. în al doilea rân d situându-se aportul mare de sodiu.idism. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ¦ Etiologie: se disting cauze hemodinamice . în final. gripa. Când simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitari obi snuite si chiar în repaus. caracterizat prin dilatare miogena cu marirea volumului inimii si cu cresterea presiunii de umplere (presiunea venoas a). Aceasta proprietate s e numeste rezerva cardiaca si scade în insuficienta cardiaca.si se datoreste cresterii rapide si intense a presiunii în capil arele pulmonare. caldura sau umiditatea excesiva . cu transs udarea plasmei în alveole. staza si hipertensiune venoasa. Numitorul comun al insuficientei cardiace hemodinamice si metabolice este reprez entat de scaderea fortei de contractie a miocardului. emboliile sau trombozele pulmonare. hemoragiile si anemiile. Alungirea fibrelor mareste suprafata chimic activa a miocardului. datorita reducerii bruste a sângelui evacuat de inima stânga (ventr icul sau atriu). aritmiile cu ritm rapid. Când aceste mecanism e sunt depasite apare stadiul decompensat.

Examenul radiologie. intoxicatii cu gaze sufocante sau oxid de carbon. sprijinindu-se pe mai multe perne. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA ACUTA Denumita si cord pulmonar acut. deosebirea din tre astm si edem este numai de intensitate si durata. Astmul cardiac apare de obicei noaptea.13. 3. pe masura cedarii miocardului. La început apare la eforturi mari. Simptome functionale: dispneea este simptomul cel mai precoce si cel mai constan t si se caracterizeaza prin respiratii frecvente si superficiale. Semne fizice: cianoza . bolnavul luând o pozitie semise-zânda.1. Ace asta dispnee se numeste ortopnee. el nu mai poate trimite sângele spre inim a stânga. bo lnavul este tahicardie si prezinta ritm de galop. Semnele cardiovasculare constau în mar irea inimii stângi. ECG si explorarile functio nale completeaza diagnosticul. palid sau ci anotic. care apar în s tenoza mitrala stânga. întrerupta de expector atie rozata. Edemul pulmonar acut poate aparea si la bolnavi necardiaci: accidente vasculare cerebrale. Tusea este un alt semn frecvent de insuficienta cardiaca stânga. Criza poate ceda spontan sau sfârsi prin asfixie si moarte. suflu sistolic apical si semnel e afectiunii de baza. spumoasa. Unii autori disting si o insuficienta a atriului stâng.13. este un sindrom clinic provocat de dilatarea si insuficienta brusca a inimii drepte. înclinat înainte. criza de astm evolueaza catre edemul pulmonar acut. abundenta. în formele severe. îns otite uneori de expectoratie spumoasa. Dispne ea devine moderata sau dispare când se decompenseaza si ventriculul drept si reapa re când acesta se compenseaza. jugulare turgescente si la niv elul plamânilor raluri crepitante la baze. Hemoptizia.1. bolnavii nu pot do rmi decât în fotoliu sau pe marginea patului . sarcina.2. cu simptome asemanatoare. Nu trebuie omis faptul ca dispneea unui cardiac poa te fi provocata si de cauze extracardiace: obezitate. cardiopatii valvu lare (stenoza si insuficienta mitrala. respiratia este frecventa si suieratoare. tuse si neliniste. dupa emotii sau eforturi mar i). Pe fondul dispneei progresive 318 MANUAL DE MEDICINA INTERNA de efort. sarcina.30 de secunde) si polipnee. infectii acute pulmonare. Bolnavul este anxios. . la solicitari mari. respiratie superficiala si zgomotoasa . ritm de galop. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA Când ventriculul drept devine insuficient. 3. mecanismul patologic fiind acelasi. eliminând în valuri sputa. Clinic. minima d imineata. sufocare. caracterizata prin alternante de apnee (10 . apare la efort sau noaptea si este de obicei uscata sau însotita de o mica cantitate de sputa. O forma de dispnee de efort este dispneea vesperala. se întâlneste în stenoza mitrala sau în infarctul pulmonar.întâlnita în special la bolnavii în vârsta cu ateroscleroza sau la bolnav ii care primesc opiacee sau sedative . sub forma de spute hemoptoice. datorita obstruarii brutale a arterei pulmo nare sau a unora dintre ramurile sale. apoi progresiv. uremie etc. boli pulmonare. cu extindere spre vârfuri. Dupa câteva minute accesul se termina cu câteva cvinte de tuse. cu tiraj.2. Se datoreste staz ei pulmonare. 3. puls alternant. Uneori sunt prezente si semne pulmonare: raluri subcrepita nte la baze.de obicei discreta. si consecinta va fi stagnarea sângelui în sistemul venos. la eforturi di n ce în ce mai mici.are debut brutal cu dispnee polipneica.este respiratia periodica Cheyne-Stockes. rezemat în mâini. pe gura si pe nas. stenoza si insuficienta aortica). în special) si sunt precipitate de aritmii cu r itm rapid. palid si acoperit cu sudo ri reci. eforturi si emotii puternice. în cazuri severe de ortopnee. Uneori se îneaca. c u umerii ridicati. la câteva ore dupa culcare (uneori si ziua. aerata si rozata.pozitie care misoreaza staza pulmonar a si efortul respirator.13. pot aparea. si crize paroxistice. Bolnavul este înspaimântat. Sta pe marginea patului sau la fereastra. O forma particul ara de dispnee .Crizele de dispnee paroxistica apar în cardiopatii hipertensive. cardiop atii ischemice (infarct miocardic. datorita solicitarii ventriculului stâng insufi cient în timpul zilei. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA CRONICA Este forma cea mai obisnuita si mai des întâlnita în practica si se datoreste scaderii debitului inimii stângi. uneori hi-drotorax. accentuându-se spre seara. în formele avansate de insuficienta stânga dispneea apare si în r epaus.2. sedentarism. cauz e nevrotice. cu staza si hipertensiune în mica circulatie.

24 de ore si constau în tuse. semne cerebrale (astenie. une ori tuse uscata. de o bicei. dispnee. Bolile amintite produ c hipertensiunea pulmonara pe doua cai: prin reducerea patului vascular pulmonar . INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA CRONICA Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si caracteri zat prin staza venoasa generalizata. bolnavul se vindeca fara sechele. alteori apare un infarct pulmonar. simfizele pleurale etc. Cordul pulmonar cronic apare datorita efortu lui impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonara. cianoza. frecvent edeme. variabila ca intensitate. astenie fizi ca si intelectuala. Prognosticul depinde de masivitatea emboliei. o hipertensiune arteriala pulmonara paroxistica prin vasoconstrictie gene ralizata pulmonara si. tahicardie si marire a inimii drepte. tahicardie accentuata. aderente. dispnee. Deseori apar semne la nivelul altor organe: fenomene dis peptice (greturi. si prin vasoconstrictie . urmat de spute hemoptoice si puseu febril. cu caracter coronarian. Mai rar intervin cifo scoliozele. Reflexele patologice care iau nastere datorita emboliei pulmonare provoaca. având ca punct de plecare trombo-f lebitele membrelor pelviene la bolnavi imobilizati la pat un timp îndelungat. cardiopatii infectioase. insomnie etc.2. cu respiratii bruste. ficat mare si dureros la palpare. Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar în orele urmatoare: turgescenta jug ulara. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 319 Emboliile masive duc la exitus în câteva minute sau ore. Deseor i exista si stare de soc sau doar hipo-tensiune arteriala. spute negric ioase. infarct miocardic). Ce le mai importante semne fizice sunt: cianoza. nicturie). uneori.3. Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale. constrictive.prin hipertensiunea pulmonara provocata . 3.13.). vâscoase. ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce. diferite scleroze pulmonare. Apar dupa 12 .devine insu ficient si se dilata.S. uneori scaderea tensiunii si sub icter în zilele urmatoare. uneori subicter exudat pleura! si opacitate pulmonara la examenul radiologie. toxice sau metabolice. Semnele de staza venoasa sunt caracteristice: turgescenta a jugularelor. anxietate intensa. mai curând sau mai târziu acesta devine insuficient. febra. astmul bronsic. datorita obstruarii sau distrugerii vaselor pulmonare. mai ales cu ocazia mersului sau a altui efort fizic. CORDUL PULMONAR CRONIC Cordul pulmonar cronic este hipertrofia ventriculara dreapta datorita afectiunil or care altereaza functia si structura plamânului (O. semnel e infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza mitrala. Cele mai obisnuite cauze sunt emfizemul pulmonar obstructiv. în caz de insuficienta c ardiaca dreapta. crester ea a presiunii venoase. putând fi prezente simptomele si semnele acesteia din urma. constau în triada: junghi bru tal. bronsite le cronice. Ven triculul drept . care . tromboze si embolii. Principalele simptom e functionale sunt: hepatalgie. si în special dupa bronhopneumopatia cronica obstructiva. semne renale (oligurie. forma numita cord pulmonar cronic si prezentata separat. uneori ritm de gal op si suflu sistolic functional în regiunea xifoidiana. sindrom de condensare pulmonara.mai ales dupa operatiile abdominale si pelviene -. tulburari de irigatie coronariana sau colaps.). i ntensa.creste mu nca ventriculului drept si.M.2. de marimea arterei obstruate si de repetarea emboliei. Simptome: cordul pulmonar acut. spute hemoptoice. lipotimii. Cauza cea mai frecventa o constituie insufi cienta cardiaca stânga. precoce si pronuntata. violent si se manifesta pri n: dureri precordiale violente. Când apar. uneori ascita sau hidrotorax. are un debut brutal. cardiopatii dobândite ale inimi i drepte. A d oua cauza este reprezentata de hipertensiunea pulmonara produsa de bolile pulmon are cronice. resimtita ca o durere surda în hipocondrul drept s au în epigastru. exista în general si un anumit grad de insuficienta a inimii stângi . Apare dupa unele boli pulmonare cronice.2. Uneori. pneumo-coniozele.13. trom bofle-bitele postoperatorii . localizata initial la extremitati. varsaturi). hepatomegalie.incapabil sa învinga brusca hipertensiune pulmonara . 3. rapide si superficiale.Cea mai frecventa cauza este embolia pulmonara. generalizata mai târziu.

controlul retentiei h idro-saline prin restrictia aportului de sare. mai grave în bolile valvulare si în cordul pulmonar cronic etc. în sângele arterial scade O2 si creste CO 2. Boala se manifesta în acest stadiu prin disp nee de efort. administrarea de diuretice si cre sterea eficientei inimii cu preparate digitalice. polipneea si tahicardia pronuntate. fapt pentru care bolnavul . cu nuanta pamântie. poat e aparea ortopnee sau astm cardiac.daca este prezenta insuficienta respira torie . Simptomele sunt comune insuficientei stângi si drepte. Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are însa o serie de neajunsuri.3.-¦' « . ¦T". Uneori apar dureri angioase si somnolenta. . Stadiul al treilea se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta card iaca dreapta. Insuficienta respiratorie devine manifesta. Profilaxia consta în prevenirea si combaterea factorilor determinanti sau precipit anti. cardita reumati . Dispneea este foarte pronuntata. sub influe nta infectiilor acute bronhopulmonare intercurente si a fumatului. în care s unt prezente semnele bolii pulmonare si ale insuficientei respiratorii. hepatomegalie.. dupa cum ventricul ul stâng sau cel drept este mai afectat. cianoza este însotit a de o racire a tegumentelor. Boala evolueaza în trei sta dii: Stadiul de pneumopatie cronica (cu hipertensiune pulmonara tranzitorie).13. Cianoza este intensa. tahicardie. alterarea functiilor hepatice. trombofiebite periferice.cu exceptia unor cazuri deosebite (infarct miocardic. de fa ctorii precipitanti si de corectitudinea si respectarea tratamentului.«ti \ -"¦¦¦ t : ": -<-i'. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la presiun ea gambelor. tulburari de ritm.în mica circulatie. Prognosticul este în general grav. Gu timpul se ajunge la insuficienta cardiaca ireductibila. Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dupa ani de evolutie. uneori ascita . 3.:. ' \ . Poliglobulia si degetele hipocrati ce devin manifeste. fiind foarte intensa. în acest din urma caz. Evolutia si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune în miocarditele infectioase. infectii cronice ale g ambelor prin edem cronic. semne de insuficienta r espiratorie si semne de insuficienta cardiaca dreapta.. mersul este invariabil catre agravare. si cea dreapta. Complicatii: bronsite de staza. tulburarile neuropsihice si digestive sunt mai int ense. de unde si denumirea de "card iaci negri" data acestor bolnavi. starea generala este sever-alterata.). Simptome: tabloul clinic reuneste semnele bolii cauzale. ¦".q. aparent nejustificate. în general. Semnele insuficientei cardiace drepte devin evidente: ju gulare turgescente. Când insuficienta dreapta urmeaza celei stâng i. dispneea scade de obicei în intensitate. Insuficienta respiratorie odata aparuta. Pe fondul unei insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetate.i. care poate merge pâna la coma.". Apar semne de hipertrofie si de dilatare a inimii drepte. în aceasta forma. e demele generalizate. dispneea se accentueaza si se instaleaza la cel m ai mic efort. dar lips esc semnele de insuficienta cardiaca. când cea stânga urmeaza celei drepte. INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA &? ' ' r?'¦ll. tuse cu ex-pectoratie si . constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil sau ire versibil). uneori cu subfebrilitate. la fel poligl obulia si degetele hipocratice. în care orice tratament ramâne ine ficace. spute hemoptoice sau subicter. Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii prin repaus. edeme ale gambelor. Infectiile acute bronhopulmonare precipita de obicei evolutia. Cianoza 320 MANUAL DE MEDICINA INTERNA apare chiar si în repaus. Aparitia insuficientei cardiace întuneca si mai m ult prognosticul.prin cianoza.> r:>.. cu conditia de a fi individualizat. dominând unele sau altele. tulb urari electrolitice etc. Repausul reprezinta baza tratamentului. ' Este insuficienta care afecteaza si inima stânga. plantelor sau la dorsofiexia piciorului. ades eori putându-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus.

acidul etacrinic. restrictia de lichide este nerationala si daunatoare. sau i. ciorapi elastici si tratament anticoagulant mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice. Regimul va fi în principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant .m. Daca se întrebuinteaza diuretice tiazidice (Nef rix) se permit 1 . barbiturice). deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine 1 g proteine pe kg/corp. în injectii i. Ca masuri generale care se adauga repausului si regimului. repausul la pat dureaza una pâna la trei saptamâni. deoarece bolnavii au nevo ie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul. si 2 l itri vara. Mesele vor fi mici si fractionate (4 . cu efect rapid si important etc.) pot fi administrate în orice fel de insuficienta cardiaca. Se va evita în masura posibilului. Se va urmari ca greutate a bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala. sedative. în caz de imobilizare prelungita la pat. la 3 .1/21 lichid. tranchilizante si analgetice dupa caz si evacuarea colectiilor lichidiene. Se administreaza pe cale orala 2-4 tablete de Nefrix (50 l00 mg). fiind echilibrat în glucide si moderat în lipide . marind volumul urin . Deoarece diureticele reprezinta un loc principal în arsenalul terapeutic al insufi cientei cardiace.5 g sare de bucatarie/zi.3 ori pe saptamâna. Ufrix. sucurile si zeama de fructe vor fi administrate în cantitati mai mari. Diureticele tiazidice (Nefrix.) . deoarece în majoritatea cazurilor ateroscleroza este cauza principala a insufici entei cardiace. .5 g sar e/zi. prin masaje si m iscari active si pasive ale membrelor inferioare. iar la vârstnici la aparitia infectiilor urinare.v. efect diuretic prelungit si important. dar fara a depasi 1 . zarzavat urile. având o toxicitate slaba." .6/zi). Pericolul hipopotasemiei se previne administrând concomiten t clorura de potasiu. Redu cerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala. clor si potasiu. mese fractionate. în potasiu (deci se vo r administra multe fructe si legume).3 comprimate a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si important. Tratamentul cu diuretice reprezinta o medicatie importanta. Repausul treb uie completat cu sedative (bromuri. Trebuie sa fie bogat în vitamine. In insuficienta cardiaca. .nu trebuie imobilizat complet. Fumatul trebuie interzis. . Diureticele mercuriale (Novurit. Excesul de sedative este însa daunator.5 zile bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari.3 g sare. Repausul va fi si psihic si moral n u numai fizic.5 g/zi (r egim de orez.oxigenoterapie când e cazul. fara reactii adverse deosebite si fara grave tu lburari electrolitice. Se vor asigura proteine sufi ciente (1 g/kilocorp). (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 .ca etc. Mercurofilina) se admi nistreaza i. Pozitia cea mai recomandabila este ace ea semisezânda. Furosemid. Salirgan. Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala. iar fructele. sau de 2 . vom prezenta pe scurt în continuare principalele diuretice. iar daca primeste diuretice tiazidice pâna !a 7 g. în general.reducerea greutatii prin regim hipocaloric la obezi. hipertensivi si coronarieni. în perioada de compensare este oblig atoriu un repaus de 10 ore în cursul noptii si de 2 ore dupa amiaza. Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului (aldactona. imobilizarea absoluta si prelungita. spironolactona). r egim hipocaloric la obezi. Efectele secundare sunt importante: spolierea org anismului de sodiu. accidente tromboembolice. iarna. fructe si dulciuri). apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 321 Regimul consta într-o alimentatie variata si bogata în vitamine.v.tratament hipotensiv la bolnavi cu hipertensiune arteriala. cantitatea de lipide va fi redusa. De aceea bolnavii vor fi lasat i sa-si potoleasca setea în voie. fenomene de intol eranta etc. Alcoolul. cafeaua si ceaiul sunt permise în cantitati mici. lasix etc. marind eliminarea de sodiu si de apa si ameliorând munca inimii. iar în unele cazuri 0. Se întrebuinteaza diuretice mercuriale sau tiazidice. în formel e severe se permit 1 . deoarece e xagereaza tendinta la tromboze venoase si la aparitia infectiilor pulmonare. deoarece provoaca o diureza abundenta. bolnavul poate consuma 3 . Regimul va fi normo-hipo sau hipercaloric în functie de starea pon derala a bolnavului în cauza.prevenirea emboliilor. De l a început precizam ca unele diuretice elimina predominant apa. ultima masa fiind luata înainte de culcare. Odata compensat. zilnic. pentru a asigura un somn odihn itor si a combate anxietatea.1.

rapida si de scurta durata. Furantril) provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na.050 g 1 . Est e diureticul de pima alegere în cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata . Prezinta numeroase reactii adverse: dezechilibre electrolitice în special hiponatremie. au de asemene a o actiune diuretica intensa. Actiunea este intensa. hiperuricemie. Utiliza t în comprimate de 0. Spir onolactona (Aldactona) actioneaza ca antagonist competitiv al aldosteronului. 3. Este un diuretic slab neutil izat în practica curenta.2 ml de 1 . Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix. elimina apa si sarea dar cruta potasiul.. Diuretice cu actiune intensa: Furosemidul si Acidul etacrinic. Clopa mida (Brinaldix). 1 .4/zi i. Poate fi utilizat în doze de 40 mg pâna la 1 .48 h). Actiunea diuretica este modesta. Se admini streaza l/zi sau la 2 zile. sunt substa nte înrudite cu tiazidicele. Clortalidona (Hygro-ton). accidente alergice si tulbur ari digestive. Prezinta aceleasi reactii adverse. hiperglicemie si hiperuricemie. Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice. Efectu l este dependent de concentratia aldosterolului în sânge. în cazul tratamentului i. Se mai utilizeaza uneori Diurocarduî (Clorura de amoniu). Triamterenul (Dytac. Eunephron) cu proprietati similare dar mai puternice.m. tulburari digestive. Este utilizat în tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie. în practica nu se mai foloseste în tratamentul insuficient ei cardiace sau ca diuretic în general. cardiovasculare si ale rgice. tot antag onist al aldosterolului. Tiazidele sunt diuretice de intensitate mod erata.v. Triamterenul si Amiloridul). hipopo-tasemie. Teriam) cu actiune asemanatoare spironolactonei dar cu mecanism diferit (0.v. La bolnavii cu edeme cardiace o singura doza de 40 mg.20/zi. Pot pro voca hiponatremie si mai ales hipopotasemie. 8 . Butizida (Ufrix.2 g.400 g.48 de ore cu durata lunga. 2. în insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi (Prednison) BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 323 Medicatia tonicardiaca reprezinta medicatia de baza a insuficientei cardiace.. Furosemidul (Lasix. Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa.4/zi.ei si provocând o diureza apoasa.-l00 . i. Au durata de actiune mai lunga (24 . Se administreaza ori de câte ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus . Poate produce dezech ilibre electrolitice: hiponatremie.025 g. Esidrex) cu diure za care începe la o ora si se mentine 8-l2 ore. Preparate simila re sau înrudite sunt: Canreona si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate în urgente.240.2 pri ze. eliminând apa.3 ore de la ad ministrare (i.100 mg în 1 .100 g si fiole de 0.200 g/zi). 1 . sodiu si clor. la 2 . K si CI. în ceea ce priveste diureticele se deosebesc: 322 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 1. 4.8/zi) si efectul apare dupa 24 . diure za începe dupa 20 . Antagonista aldosteronului (Spironolactona. Se admin istreaza comprimate de 0. hipoglicemie. Furosemidul sau Acidul etacrinic.v. Cloroxenola (Flonatril). lent.60 de minute si se mentine 4-6 ore.025 g ( 4 . Ederen). Amiloridul (Moduretic). Poate apare si hipotensiune. în comprim ate de 0. dupa mese si fiole de 0. hipopotasemi e si alcaloza hipocloremica. Efectul este rapid si usor controlabil. Diureza creste când se asoci aza cu alte diuretice ca: Tiazidele. lent. are indicatii si actiun e similara acestuia. compensând pierderea de K produsa de acesta. mai rar hipocloremie. i. Inhibitorii anhidrazei carbon ice: Acetazolamida (Diamox. 3 zile consecutiv. Elimina urini concentrate în care predomina Na. Diureticele tiazidice si înrudite. Aldactona se prezinta în comprimate de 0. Sunt astazi putin utilizate. r etinuta în edeme. Diuretice minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul). Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit) si Salyrganul.2 ori/saptamâna).v. o sulfamida cu efect diuretic slab. (Doze utile 25 . 10 ml. drajeuri de 0. 5. CI si K (salureza).250 g. Altele elimina o urina bogata în sare. Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid.0. Diureza apare dupa doua ore de la administrarea orala s i se mentine 24 ore. efectul începe dupa 3-l5 minute si se mentine 2 pâna la 5 ore. renale. poate duce la pierderea de pâna la 8 1 apa. în administrarea orala.

apoi în încetarea administrarii de diuretice.10 g). Nitroprusiatu l de sodiu.v. tahicardii paroxistice.v. Cele mai cunoscute preparate de strofantina sunt Strofantina. scazând frecventa cardiaca si condu cerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular. mai ales anorexie) etc.1 ml digitalina crista lizata). Efectul cel mai bun se obtine în insuficienta cardiaca cu fibrilatie atriala. A.25 mg/fiola). Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina: Nitroglicerina. fie oral. Xantinele.zile.5 mg/fiola). are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza în organism. Digitalina (solutie)]. dar nu este r ecomandabila în tratamentul cronic. Intoxicatia cu Digitala (suprado zajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole. I 324 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Glicozizii cardiotonici numiti în mod curent si glicozizi digitalici (desi unii su nt derivati de strophantus) au urmatoarele efecte farmacologice: Cresc forta de contractie a miocardului (actiune inotrop pozitiva). în comprim ate de 0. de aceea. varsatu ri. pe cale orala. Prazosimul (Minipress). este tonicard iac. care cresc forta de contractie a miocardului: Gluc ozizii cardiotonici. Digitala actioneaza mai lent. Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac. Chinidina sau Procainamida. fiind indicate doar în cazurile de urgenta. Nu actioneaza asupra inimii normale. se întrebuinteaza numai preparatele cu actiune rapida -Lanatosid-C ( 0. blocuri). Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara periferica cresc uta care se opune ejectiei ventri-co-lului stâng) si care sunt droguri vasodilatat oare si droguri care cresc forta de contractie a miocardului. Strofantina fiind tot mai rar fol osita. Exista doua metode de digitalizare orala: rapida. astazi se considera ca orice drog care îmb unatateste contractia miocardului si restabileste debitul cardiac. Nidacil (comprimate de 0.25 mg). în solutie (50 de picaturi . tulburari gastrointestinale (greturi. Digoxin (comprimate de 0. Nu se întrebuinteaza imediat dupa Digitala.2 zile. Strofantina are o a ctiune rapida si de scurta durata. Droguri inotrop pozitive. scad frecventa cardiaca (ac tiune cronotrop negativa).4 mg/fiola).. Pentru trata mentul de întretinere se foloseste de obicei pulberea de foi de digitala. micsoreaza conducerea intraatriala si deprima conducerea atrioventricul ara (actiune dromotrop negativa) si cresc excitabilitatea miocardului (actiune b . Digitalo (comprimate de 0. limitarea efortului fizic.substante care se administreaza fie pe cale i. Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si Strofantina.25 mg/fiola). cu actiune relativ rapida.si regim desodat. Ce dilanide.Lanatosid-C (în drajeuri de 0. Se administreaza numai i. fiind utilizata în formele acute. Castrozid (0. în caz de supradozaj. principala masura consta în oprire a tratamentului cu Digitala. Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de suprado zaj digitalic si de cazurile de soc sau colaps. în tratamentul cu Digitala este foarte util sa se masoare zilnic pulsul. Exista si preparate de digitala inje ctabile. când doza terapeutica optima se administreaza în 2 . cresc tonusul muschiului cardiac (actiune tonotrop po zitiva).2 mg/fiola). si lenta. B. se administreaza substante digitalice cu actiune rapida si lenta . deoarece au o actiune asemanatoare. Acetildigitoxina (0.v. când se administreaza în 4 . crest e diureza si diminua edemele. Kombetinul si Ouab aina. Strofo-t ina (0. Ambele sunt tonica rdiace. Acetildigitoxina..25 mg). Spre deosebire de atitudinea clasica care considera tonicardiace numai substante le extrase din digitala si strophantus. pe cale i. cunoscute si sub denumirea de digitalice. sau Digitoxina. Digoxin. marind forta de contractie a inimii.7 zile. Digitala se întrebuinteaza în orice forma de insuficienta cardiaca.10 g). d igitoxina) sau din Digitalis lanata [Lana-tosid-C. pentru a aprecia rezulta tele terapeutice (ritmul trebuie sa scada) si pentru a surprinde eventuale fenom ene de intoxicatie. Isolanid . moderat a sau severa. Phentolamina. saruri de potasiu. ci dupa o pauza de 1 . Preparatel e de digitala sunt extrase din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitala. se reduce volumul inimii. Glucagonul si Aminele simpato mimetice. Digitala se întrebuinteaza astazi îa a proape toate formele de insuficienta cardiaca. Digoxin (0. Preparatele digitalice actioneaza îmbunatatind metabolismul mio cardului.10 g. scade presiunea venoasa.

Tr ebuie retinut ca în tratamentul cronic cu digitala si diuretice. Minipress. oxigen prin sonda nazala. se aplica de urgenta în urmatoarea su ccesiune: pozitie sezânda cu membrele inferioare în pozitie decliva. în cee a ce priveste drogurile utilizate vezi tratamentul cu coronaro dilatatoare în angi na pectorala (Izoket. apare frecvent hi popotasemie cu tulburari de ritm si ca la bolnavii digitalizati cronic se contra indica administrarea de calciu (risc de deces). Sunt administrate în caz de soc cu diverse grade de insuficienta cardiaca.Xantinele. Mai amintim Minoxidilul (2x1 compr de 5 mg). Efectul stimulant asupra cordului. Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala. hidralazina 1 . în clinica însa se folosesc urmatoarele preparate: Digoxina. dar este de scu rta durata (20 . apare imediat. Nevoi scazute apar în hipotiroidism. . iar anticoagulantele. Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg).30 minute). Se utilizeaza Nore pinefrina (Noradrenalina). . în scad erea functiei renale. rau tolerate. pneumopatii).).v.3/zi). cord pulmonar acut) si în insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pu lmonare (infarct. sau Catecolaminele. cresc frecventa cardiaca si debit ul cardiac. (Digi-talin a. în digitalizarea cronica sunt uti lizate tonicardiacele cu actiune lenta. Epinefrina (Adrenalina).). maycor.v . în insuficienta cardiaca din infarctul miocardic acut. prelungita sau intermediara. so c cardiogen. Medicul practician pentru tratamentul corect al i nsuficientei cardiace trebuie sa cunoasca bine un tonicardiac cu actiune rapida si unul cu actiune lenta. dintre care cu actiune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina. 0. Digitalicele cu actiune rapida au indicatie în insuficie nta ventriculara stânga (edemul pulmonar acut) si mai ales în tulburarile de ritm at rial paroxistice si rapide. la batrâni si dupa administrare de Atropina (Vagolitice).3 x 10-20 mg.500 ml) se practica în insufi cienta cardiaca acuta si în forma cronica severa si cu edeme mari. morfina se face în edemul pulmona r acut si cordul pulmonar acut. în practica exista numeroase preparate digitalice (vezi pag. Metaraminolul (Aramina) si Izoproterenolul (Isuprel). Tratamentul cu vasodilatatoare este indicat în insuficienta cardiaca greu reductib ila. sângerare (300 . Nu este folosi t în practica clinica. mareste de asem enea contractia miocardica si are actiune vaforabila în blocul A-V.preparatul Isoket .A. colectiile lich idiene se evacueaza când respiratia este stânjenita.v). garouri prin ro tatie (la 5 minute) la cele 4 extremitati. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 325 Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata în cazurile acute (edem pulmonar.Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele Langerhans.Aminele simpatomimetice. ultimele paren-teral (i. Primele doua preparate se administreaza în special per ora l. Si asociatia digitala-rezerpina prezinta riscuri. emisia de sânge (300 . prin marirea fortei de contractie a miocardului. cu cresterea rezistentei periferice si în special în cazurile în care Aterosclero za este la baza insuficientei cardiace.20 . malabsorbtie si în cazurile de interactiune cu Fenob arbital. Nevoi crescute de d igitala apar în hipertiroidism. Acetildigitoxina. Deslanoz idul C si Strophantina. Digitoxina. Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu. hipertensiunii arteriale. Lanatozidul C si Digoxina i. Dintre preparate se foloseste în acest s cop Strofonatina. Morfina i.P. în care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentiei periferice.atmotrop pozitiva) si cresc debitul cardiac. Dopamina (Introp in). comprimate de 2 mg 3 x l/zi cu efect alfa blocant utilizat cu succes si în trat amentul hipertensiunilor arteriale. Tratamentul edemului pulmonar acut (E. diuretice (Furosemid 2 fiole. insuficientei aortice si cardiomiopatiilor miopstructive. Digoxina. s au din hipertensiunea arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive. Din aceasta grupa fac parte nitritii organici (Nitroglicerina si Izosorbiddinitratu l . Nu sunt folosite decât ca medicatie adjuvanta. în formele cu accidente trom boembolice. (1-2 cg). Rifam-picina si Colestiramina. Alte droguri care cresc forta de contractie a miocardului sunt: . deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate în i nsuficienta cardiaca greu reductibila. si Prazosinul (Minipress ). Drogurile care scad Postsarcina.500 ml în 5 minute). 110). Vasodila-tatoarele usureaza atât postsarcina cât si presarcina. precum si în formele secundare Infarctului miocardic.

este scazuta. oxigen. Metaraminol sau Neosin efrina si Dextran. Din acest grup fac parte hipertensiunile renovasculare [anomali i congenitale ale vaselor renale (stenoze. interpretate în rap ort cu vârsta.vasoconstric tie -. de origine infec-tioasa se face sângerare si se adminis treaza hemisuccinat de hidrocortizon. Tratamentul cordului pulmonar cronic se adreseaza în primul rând.v. Dupa O. tromboze. Tratamentul insuficientei cardiace congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut). lent. oxigen intermitent. Ce le mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hiperten siunea esentiala. Se administreaza antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau Ampicilina 4 g/zi).M.A. din marile hipertensiuni se combate energic hipertensiunea cu Rauneryil (1 fiola i. embolii]. se a corda un rol important sistemului nervos central. în ceea ce priveste factorii care realizeaza vasocons-trictia arteriala. stadiul al III-lea. c orticoterapie oral sau hemisuccinat de hidrocortizon. caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculara. Catapresan sau Regitina. procesul este functional .ml i. în E. lent ). în stad iul de insuficienta cardiaca: sângerare. coronariene.: stadiul I . bolii pulmonare ca uzale. se con sidera valori normale pentru presiunea maxima 140 . Aceasta se transforma în sâng . Lanatosid-C (3-4 fiole i. iar pentru minima 90 .'A. Metaraminol sau Noradrenalina în caz de soc. dupa mai m ulti ani de evolutie apar leziuni organice de ateroscleroza.M. Daca T.160 mm Hg.S. Hipertensiuni arteriale simptomatice: De cauza renala. oxigen. Hipertrof ia ventricululai stâng poate fi constatata clinic. Furosemid. se urmareste dezobstruarea cailor aeriene prin eliminarea secretiilor bronsice.95 mm Hg.2 mg în 250 ml ser glu cozat 5%. dig italice injectabile (Lanatosid-C). Hipertensiunea arteriala este una dintre cele mai raspândite boli. Papaveri na i. tratament anticoagu lant sau trombolitic. prin hidratare corecta.S. Atropina în caz de bradicardie si hipotensiune. ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arteri ala. anevrisme). Initial. stad iul al II-lea. Digoxin sau Strofantina i.v. caracterizat prin aparitia c omplicatiilor cardiace.v. bronho-dilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i. hiper tensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acuta si cronica. în care nu se poate evidentia o cauza organica si Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica. rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere în rinichiul ischemic ( cu circulatia insuficienta) si care se numeste renina. care agraveaza tulb urarile.). tonicardiace (Lanatosid-C i. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipertensiunea arteriala e un sindrom caracteriat prin cresterea pres iunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale.. sexul si greutatea. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale. sau Edecrin 50 mg în perfuzie). analgetice (Algocalm in. tonicardiace si oxigen. Tr ecid. în aparitia hipertensiunii renale . caracterizat prin depasirea valorilor normale de 140 ./zi). în care este dovedita cau za. endocrine. asociat cu Furosemid i. neurogene si cardiov asculare. Mialgin sau Morfina). Clasificare: în functie de etiologie se deosebesc: Hipertensiunea arteriala esentiala.95 mm Hg. antitusive cu prudenta. Tratamentul cordului pulmonar acut: oxigen pe cale nszdftk.v.v. Miofilin i. diuretice.). tiazidice (Nefrix) si tonicard ice. morfina. în E.v. Bronhodilatin sau Alupent). 3. renala etc. 1 fiola. electrocardiografie. în functie de evolutie se accepta astazi clasificarea propusa de O. Presiunea arter iala poate creste fie prin marirea debitului. Bisolvon sau Mucosolvin. în evolutia hipertensiunii arteriale.v. fie prin cresterea rezistentei. sistemului hipofizo-suprarenal si hiperreactivitatii vasculare. pielonefritele etc. restrictie mare de sare.v.P. antibiotice în zilele urmatoare.. le ziunile renale din diabet. Isoproterenol (Isuprel) 2-8 fiole de 0. radiologie si prin examenul fundului de 326 MANUAL DE MEDICINA INTERNA ochi (angiopatie hipertensiva). se adminis treaza tonicardiace.P.14. hemisuccinat de hidrocortizon. cerebrale si renale.v.160/90 .). Acid etacrinic sau Salirgan. Isoproterenol în perfuzie.A.

Dupa manifestari se deosebesc: Forma benigna. unele pielonefrite). caracterizat prin perioade de hipertensiu ne. Se pare ca si alimentatia bogata în sare ar juca un rol.hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron). duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta la nivelul sc oartei cerebrale. suparare. . în cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila.sindrom Cushing. De cauza cardiovasculara. determinând secundar o vasoconstrictie arteriala. E importanta precizarea etio logiei renale. Simptome: clasic se deosebesc trei stadii: Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendentei ereditare hipertensi ve. hipertensiunea arter iala este depistata în acest stadiu. cu u n maximum de frecventa între 40 si 50 de ani. de alta natura. stresanta si ereditatea. cresc cu peste 40 mm Hg. deoarece unele forme sunt susceptibile de o interventie chirurgic ala (hipertensiunea renovasculara. mai apar în hipertiroidism si în cursul sarcinii. Este cea mai frecventa. alternând cu perioade normale. Bolile însotite de hipertensiune arteriala sunt: coarcta tia aortica. cât si hipertensiunii arteriale. în lantul patoge nic al hipertensiunii mai intervin . nesiguranta). în absenta unei cauze o rganice. graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala p reexistenta. Cel mai cunosc ut este testul presor la rece.90% din totalul hipertensiunilor. Ma i târziu apar leziuni organice si ateroscleroza. introducând mâna în apa la 4°. si cresterea tensiunii arteriale. Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noradrenalina) c are ar sta la baza vasoconstrictiei arteriale. Boala ar fi esential nervoasa. care este pozitiv când.80% (dupa diferite sta tistici) în antecedentele familiale ale bolnavilor. care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin: . Stadiul de hipertensiune permanenta: în peste 90% din cazuri. Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconst rictia arteriala si cresterea continutului peretelui arteriolar în apa si sare. uneori. d ar formele mai grave apar la barbati. recidivând eventual cu f iecare noua sarcina. vergeturi. datorit unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care s e caracterizeaza prin hipertensiune. în boli traumatice. produsa de o tul burare în activitatea centrilor nervosi superiori. Menopauza si obezitatea sunt factori favor izanti.A. Stadiul de hipertensiune intermitenta.sistemul en docrin si rinichiul. frica. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 327 Etiopatogenie: majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista. valo rile T. reprezentân d 80 . Incidenta este mai mare la femeie. griji.tot prin intermediul scoartei . potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena.hipertensiuni endocrine. Se mai numeste si boala hipertensiva. obezitate.o tumoare localizata în medulara glandei suprarenale. comparativ cu normalul. la fel viata încordata. Ereditatea ar juca un rol foarte important afectiunea întâlnindu-se în proportie de 20 . legata de o anumita st ructura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress: durere. Hipertenisunea arteriala esentiala: prin care se întelege orice sindrom clinic hip ertensiv în care valorile presiunii arteriale sunt crescute. si apare de obicei dupa 30 de ani. care grabesc eyolutia si întuneca p rognosticul prin complicatii. De cauza neurogena. De cauza endocrina.feocromocitomul . Diferiti excitanti din sfera ps iho-emotionala (necazuri. alteori. tratamentul este chirurgical. hirsutism si crestere a eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor. actionând pe fondul unei predispozi tii ereditare. . blocul complet. tumorale sau inflamatorii ale creierului c are duc la o crestere a presiunii intracraniene sau în caz de leziuni ale centrilo r vasomotori se observa. Din acest grup fac parte: . aparitiei unor puseuri tensionale trecatoare si a unor teste care stabilesc cresterea anormala a presiunii arteriale. tratamentul este chirurgical. caracte rizata prin crize paroxistice de hipertensiune datorite descarcarii în circulatie de cateco-lamine (adrenalina si noradrenalina). . fara alte semne clinice. insuficienta aortica si ateroscleroza. Tratamentul se adreseaza atât bolii de baza.e într-o substanta hipertensiva numita angioten-sina.

în special insuf icienta renala progresiva si ireductibila.M. puls bine ba tut.. Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensiva. trebuie sa vizeze anumite obiective si în pr imul rând normalizarea valorilor tensionale. astenie. . boala dureaza ani sa u chiar zeci de ani. fundul de ochi si probele functionale renale apreciaza gradul de evolutivitate a hipertensiunii arteriale. metr oragii. în raport cu ca racterul sau evolutiv. evolutia este foarte rapida.examenul inimii releva subiectiv palpitatii. complicatiile apar de timpuriu. Prognosticul depinde de forma clinica . dureri precordiale. la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopat ie hipertensiva. c ele trei stadii din clasificare propusa de O. cefalee intensa). diverse manifestari hemoragice (epistaxis. . Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea r emisiuni importante. Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boala. insomnie. ameteli . infa rct miocardic. oboseala. insuficienta cardiaca globala. etapele bolii fiind parcurse în 1 . modificari d e caracter. în s pecial cea diastolica depasind 130 mm Hg.S. Valorile tensionale sunt mari. tulburari de memorie si concentrare. tulburarile de vedere si tulburarile tre catoare de constienta si de limbaj sunt cele mai frecvente tulburari functionale . paloare. de vârsta (tinerii fac forme mai grave).3 ani. în stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insu ficienta ventriculara stânga acuta si cronica. semne de marire a inimii stângi (hipertrofie si digit atie). 328 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Indiferent de etiologie.de ereditate. Tratamentul hipertensiunii arteriale. electrocardiografia. Poate fi maligna de la început sau se poate maligniza pe parcurs.). uneori hematemeze.semne cerebrale: cefalee occipitala.' . Sub influenta tratamentului actual. slabire. senzatia de "deget mort". de modul de viata recomandat si. hemoragia c erebrala. pâna la scleroza cu insuficienta renala) . Complicatiile depind de forma clinica . prognosticul s-a îmbunatatit. cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. fiind mai rezervat în stadiul al doilea si mai ales în al treilea. comune tuturor formelor de hipertensiune.radiologia. anevrism disecant). hemoragii retiniene etc.benigna sau maligna . de respectarea tratamentului. poate fi benigna sau maligna si parcurge. de n ivelul tensiunii diastolice si bazale. . de obicei dimineata. ameteli. tromboze si hemoragii cerebrale). complicatii cerebrale sau renale. în hipertensi unea benigna complicatiile se datoresc aterosclerozei.care se instaleaza dupa multi ani de evoluti e -apar complicatii: insuficienta cardiaca stânga sau totala cardiopatie ischemica . în sfârsit. Moartea se datoreste îndeosebi complicatiilor cardiace. Evolutie si complicatii: în forma benigna. fundul de o chi este grav si precoce alterat. insuficienta cardiaca si insuficienta renala.furnicaturi la nivelul extremitatilor. la trezire. Forma maligna are o evolutie rapida si o mortalitate ridicata. cerebrale si renale. ameteala. de aparitia complicatiilor. rezistente la tratament. Starea genera la este alterata rapid (astenie.benigna sau maligna.semne care apar la examenul arterelor. în hipertensiunea maligna domina degrad area arteriolara. Astfel. iar obiectiv. de la alterari functionale. frecvent tulburari de vedere ("muste zburatoare". fiecare forma de hipertensiune arteriala. . în evolutia sa. diferite grad e de disp-nee. El trebuie sa tina seama de anumite p rincipii si orientari: . în ultimul stadiu al formei benigne . vedere încetosata). artere sinuoase si rigide. la nivelul rinichiului (tulbu rari variate. cefalee cu caracter pulsatil. cea mai obisnuita. în forma maligna.semne de fragilitate capilara.

2/5 sunt furnizate de sarea din pâine si 1/5 de sarea din lapte si derivatele sa le.8 ore pe zi. Tratamentul vizeaza normalizarea valorilor tensionale.0 . cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa. fiole de 1 ml .tratamentul trebuie sa fie complex.14 g.5 g sare/zi. în caz de obezitate. dar este greu de respectat. .5 g sare/zi) este mai usor de acceptat. .sau desodat. fiind utilizat în majoritatea hipe rtensiunilor. Hipaz in . oscileazaa între 90/70 si 130/90 mm Hg în ortostatism si nu depasessc 170/110 mm Hg în decubit. cu lucru de 6 . Efectul este atins daca T . Metildopa (Dopegyt. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice.. Raunervil. . Furosemid. indiferent de bolile asociate. zahar). . . nu de s pital.A.). Vor fi cautate si încurajate elementele de satisfact ie din profesiunea bolnavului. eventual tranchi lizante si sedative.010 g) .sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare.Guanetidina.este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian. Clordelazin. este foarte frecventa. pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale. Regimul strict desodat (orez. fiole de 2 ml . Se vor combate obezi tatea. hidrazino-ftalazine (Hipopresol. igieno dietetic. Hydergine (Redergin) . diabetul zaharat. tranchilizante). Acid etacrinic.explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza d e tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare). Exercitiile fizice. de aici (mai ales la vârstnici) decurgând prudenta. .drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantitati mai mici si mar ite apoi progresiv pâna la normalizarea tensiunii arteriale. . regimul si tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urma.dieta va fi saraca în colesterol si în grasimi saturate (vezi tratamentul dieteti c al hipertensiunii arteriale la capitolul "Notiuni de alimentatie si dietetica" ). clonidina (Catapresan). . produse de mezelarie etc. în cazul hiperten siunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau coronar .(asociere de reserpina si hidralazina . dupa caz. brutale). Tratament: regimul de viata consta în limitarea eforturilor fizice. va fi hipocaloric. Dar. comprimate de 0.. gangliople-gice (Ganlion.trebuie tinut seama de ateroscleroza asociata. Pargylin si diuretice (Nefrix. este suficient regimul dietetic. hiperlipoproteinemiile etc.deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate aterosclerozei. Regimul desodat nu poate fi standardizat. lectura. în caz de ateroscleroza. Aldactona etc. Este bine ca droguril e hipotensive sa fie asociate si la începutul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic.hipertensiune arteriala. teatru). se aplica în formele foarte severe. Apresolina. . comprimate de 0. reserpina (Hiposerpil). mersul pe jos si gimna stica medicala.5 mg i.. din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si cea pusa la masa . Regimul va fi echilibrat si suficient. Regimul desodat relat iv (2 . etc. urmarindu-se mentinerea unei greutati nor male. Bromoval. vor fi cultivate preocuparile care produc relaxar ea (plimbari. deoarece asociati a cardiopatie ischemica . fac parte din tratament.250 g sau fiole) Propranolol (Inder al). hipolipidic s i hipocaloric etc. drajeuri de 0. comprimate de 0. muzica.repausul nu trebuie sa fie absolut. Pendiomid. O atentie deosebita trebuie acordata scaderii T. fructe. va fi hipo. Efortul fizic va fi dozat si adaptat po sibilitatilor bolnavului. Tratamentul medicamentos foloseste numerosi agenti hipotensivi: sedative si hipn otice (barbiturice.025 g. Pentru aprecierea generala a continutului în sare se ia ca reper fap tul ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 .25 mg.A. coronarie ne si periferice (niciodata nu se va începe cu doze mari.tratamentul trebuie individualizat si stabilit în conditii de ambulator. Astfel în form ele labile. ci adapt at în functie de starea clinica. .v. guta.2. cu mai putin de 0.nu orice hipertensiune urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv. medicamentos etc. combaterea anxietatii si evitarea sit uatiilor conflictuale din BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 329 mediul de viata sau de munca. de gradul I.075 g).

datorita tahicardiei si acci dentelor coronariene provocate. Rezerpina si Alfametildopa. 5 mg. varsaturi. de 5 mg si 10 mg). greturi. Asociat cu Hipo-serpilul (Rezerpina) preparatul se numest e Hipazin (Adelfan). Fentola-mina (Regitina). Minoxidilul.blocante ale receptorilor beta adrenergici: (Proprânololul si celelalte). Tratamentul hipotensiv este complex. (Comprimate de 2. unde trebuie administ rata numai în asociere cu beta blocante (Propranolol). Nitroprusiatul de sodiu si Diazoxidul. Efectele secundare sunt asemanatoar e hidralazinelor. trebuie asociate si cu un diuretic saluretic (Nefrix). hipertensiune arteriala maligna. . Produce vasodilatatie prin scaderea rezisten tei periferice. cefalee. Prin aparitia beta blocantelor au intrat din nou în tratamentul curent al hipertensiunii arteriale.Hipotensoare cu actiune pe receptorii simpatici. (Nipride si Nipruss. dar produce si hiperglicemie. 330 MANUALDE MEDICINA INTERNA în administrarea orala. hipoten siune ortostatica. Doza zilnica este de 0. Se administreaza numai în spital si cu prudenta. Deoarece retine sarea si apa. Ca efecte secundare apar: cefalee. sunt blocante ale calc iului.blocante ale receptorilor alfa adrenergici (Prazosin. Minoxidilul. în functie de locul si mecanismul de actiune. si dupa 3 ore în cea i. Corinphar). Nifedipinu l sub lingual. Nifedipina. Se administreaza 3-20 mg.5 mg. . . Diureticele (c are actioneaza reducând volumul sanghin). Alfametildopa si Rezer pina. Hidralazinele au fost o perioada putin întrebuintate. cu actiune tot alfa blocanta este utilizat în tratamentul Feocromoc-itomului.iana. . în fiole de 50 mg).Cu actiune asupra volumului sanghin: Diureticele.blocantele receptorilor alfa si beta adrenergici (Labetalolul . Eclampsie. 1 mg.5 mg. Verapamilul. L a prima doza exista si risc de sincopa.Tenormin).Antagonisti ai sistemului renina . care se administreaza începând cu 1 co mprimat si se creste progresiv la 3 .Cu actiune asupra sistemului nervos central: Clonidina. Diazoxidul. (Dihidralazina) comprimate de 25 mg. în fiole de 20 ml . Prazpsinul (Minipress) este un alfa blocant care produce vasodilatatie blocând alf a receptorii. hipersu-doratie. anorexie. comprimate de 0. scade rapid tensiunea arteriala în edemul pulmonar acut. Actioneaza prin vasodilatatie puternica si rapida. este un hipotensor energic.300 mg substanta). 2 mg. este utilizat pe scara redusa datorita efectelor secundare. tulburari de tranzit. postganglionare sau terminatii le nervoase: Guanetidina. Actiunea apare dupa 2-3 zile. Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: . astenie si eruptii cutanate. Este utilizat în hipertensiune a usoara sau moderata. Hipotensor (Inhibitor ai a ngiotensinei I în II).angiotensina. Captopril. diaree. simpatice. Este administrat în hipertensiunile moderate. Deci si el trebuie asociat cu beta bloc ant si un saluretic. Poate produce vertij.20 mg si rareori 50 mg. Fentolamina) . (Hiperstat.Vasodilatatoare. Eudemin.v. Drogul principal este Hipop resolul. Ultimele doua actioneaza s i asupra sistemului nervos central. blocând transmiterea adrenergic a: . . Asocierea cu beta blocante cor ecteaza efectul lor tahi-cartizant. cu actiune asupra peretului vascular fara relatie cu terminat iile nervoase: Hidralazina. palpitatii si uneori sem ne de lupus. . Dintre acestia Saralazina (An tagonist al Angiotensinei II) si Teprotid. utilizat în hipertensiunea ar teriala paroxistica.Cu actiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan. în cele severe trebuie a sociat cu un diuretic si eventual un beta blocant. Este util în hipertensiunile bolnavilor cu insuficie nta renala.6 comprimate. . .Cu actiune asupra fibrelor nervoase. cu efect hipotensor dar cu indicatie majora în angor si aritmii. Are ace leasi reactii adverse ca si hidralazina. Este vasodi latator prin scaderea rezistentei periferice. Este o medicatie de urgenta în Encefalopatia hipertensiva. cuprinde numeroase droguri cu diferite modu ri de actiune. Verapamilul (Isoptil) si Nifedipinul (Adalat. Se recomanda prudenta în cardiopatia ischemica. Nitroprusiatul de sodiu. este înrudit cu clorotiazida dar nu are actiune diuretica.

administrat i. astmul bronsic. Hipopresol (3-4 co . cu actiune în hipertensiune arteriala cu renina cresc uta (25 -600 mg) sunt agenti hipotensivi actionând ca antagonisti ai sistemului re nina angio-tensina. Are o larga u tilizare singur sau asociat. Efectul este si sedativ si bradicartiza nt. Rauwlfia si derivatii sai actioneaza în hipertensiunea arteriala.4 comprimate/zi. lent si progresiv. sedativele si salureticele (Nefrix. febra. Scade rezistenta periferica.Propranololul (Inderal). Este indiqats(mforrnele moderate iar injectabil si în formele severe. Tratamentul se începe cu 1 compr. Actiunea hipotensiva apare dupa 3-4 zile si persis ta 6-l4 zile.075 g i. Guanetidina este un drog mai putin utilizat datorita efectelor sale secundare (H ipotensiune ortostatica. deoarece scaderile bruste pot produce accid ente grave în teritorii vitale: creier. saluretice (Nefr ix. cong estie oculo nazala. central si perif eric.100 mg compr. în special renala si nu influenteaza debitul cardiac . Furantril) nu au dat rezultate. în urgente se administreaza parenteral (Rawunervil) cu efect dupa 3-4 ore. diaree. Efectele secundare sunt reduse. Dintre acestia sunt utilizate curent Neocristepina si Brinaldinul.4 ori per os. astenie. retentie de urina. Diureticele.v. stari depresive. uscaciunea gurii. Actiunea se aseamana cu alfametildopei. fie din asocierea unui agent hipotensor cu u nul diuretic. dar sca de si debitul coronarian. Nu este contraindicata în hipertensiunea cu insuficienta renala.240 mg. ulcer gastroduodenal etc. (vezi mai sus): . Are s i efect seda-tiv si bradicardizant.5 comprimate. diaree. (0. Oral se administreaza Hiposerpilul (0.0. Produce bradi cardie.v. Ca efecte adverse apar: somnolenta.600 mg. diabetul zaharat sever. Este indicata numai în hipertensiunea arteria la severa. Ca efecte adverse produce somnol enta. de 3 .) .0. sau i. sedative. se începe cu 1 comprimat si ajun ge la 2 .A. Se prezinta în comprimate de 10 si 40 mg. regimul hiposodat si hipocaloric (daca este cazul). actioneaza central si periferic. antiaritmic si coronarodilatator. sunt droguri cu actiune beta bloc anta care actioneaza hipotensiv. se adauga Hiposerpil (3 comprimate/zi). uscaciune a gurii). iar forma injectabila în hip ertensiuni maligne. Efectul hipotensiv este sim ilar asociatiei Propranolol . Efectul apare dupa 3-6 zile iar actiunea maxima este dupa 3 saptamâni. în formele usoare de hiper tensiune arteriala se recomanda psihoterapia. Labetalolul (Trandate) este un alfa si beta blocant.Hidrazinoftalazina. daca pr escriptiile dietetice. Trasicor. Este indicat în hipertensiune a usoara sau moderata. constipatie. Este contraindicat în insuficienta cardiaca. în formele de gravitate medie. Are actiune progresiva si este bine tolerata. scade forta de contractie a inimii si debitul cardiac. rinichi. Scade tensiunea arteriala în câteva minute. Clonidina si Catapresan . Visken etc. Se prezinta în comprimate de 10 mg. Suprima excitatiile simpatice si parasimpatice realizând o simpatec tomie chimica.m. rezultate fie di n asocierea mai multor hipotensive.450 .25 mg). golind depozitele de catecolamine. Se administreaza în hipertensiunile usoare sau moderate. Clonidina (Haemiton . sau 1 fiola de 0. ulcerul gastric în evolutie: Doza ziln ica este de 60 . Dopegit). în practica curenta sunt utilizate si alte substante hipotensive. Scaderea T. stari depr esive si anemii hemolitice.75 mg compr. actioneaza predominant central simpaticolitic. Se începe tratamentul cu 1 comprim at si se creste la 2 . Bradicardie. diaree). renal si cardiac. Se începe tratamentul cu 1 comprimat (1 comprimat = 25 0 mg).. utilizata ca test diagnostic pentru hipertensiunea reno-vasculara si Captoprilul (Hipotensor). blocul A -V. Furosemid. Se administreaza 20 picaturi. Este tratamentul de electie al hiper tensiunii paroxistice si al hipertensiunilor severe si maligne. transpiratii. 1-2 comprimate/zi).Saralazina.0. trebuie sa fie lenta. Ganglioplegicele sunt hipotensoare puternice dar greu de utilizat datorita react iilor secundare (Hipotensiune ortostatica.. tulburari digestive (greturi. tulbu rari vizuale). BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 331 Alfametildopa (Aldomet. retentie de lichide. controlul periodic.100 mg) si se ajunge la 0. hipertensiunea din nefropatii. modificari de libidou. Efectele secundare sunt nesemnificative.. si se creste progresiv la 3 -6 comprimate/zi. eventual reorientarea profesionala . miocard. Efectul hipotenso r este moderat.

Aldomet. palpitatii. .mprimate/zi) si Aldomet (0. reclama o atitud ine prompta si diferentiala (feocromocitomul.Alfametildopa si Clonidina. de obi cei se asociaza cu Furosemid sau Acid etacrinic i. Pargylin sau Propra-nolol. Daca exista riscul de edem pulmonar acut. în formele clinice cu manifestari . simptomatice si artost atice. în diuretice si sedative se asociaza Aldomet §. în hipertensiunea cu cardiopatie ischemica si ateroscleroza cerebrala . normalizeaza valorile tensio nale. Forma asimptomatica nu necesita vreun tratament. . cu Propranolol sau Aldomet. a bolnavilor în stadiul prehipertensiv. . în formele severe sau maligne.v. depistarea fiind întâmplatoare.15. Hiposerpil.Hidralazina nu se administreaza. deci a persoanelor susceptibi le de a face boala.Diureticele sunt utilizate în majoritatea hipertensiunilor arteriale.Guanetidina si Ganglioplegicele. 3.Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un beta blocant. în functie d e etiologie se deosebesc: hipotensiuni arteriale esentiale.Hipopresol. în unele cazuri pot aparea manifestari lipotim ice.Beta blocantele (Propranolol) sunt hipotensoare de baza. Urgentele hipertensive. decât asociata cu un beta blocant iar simpatic o-liticele fara un diuretic. în hipertensiunea cu in suficienta cardiaca se administreaza Nefrix sau Furosemid cu Aldoctona si Hipose rpil. Sunt utilizate în mod obisnuit.Hidralazina a redevenit un hipotensiv de baza. Se utilizeaza Raunerv il i. realiza bila prin asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme si judicioa se.Nefr ix. 332 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Orientari în tratamentul hipertensiunii arteriale (St. în hipertensiunea cu insuficienta rena la .1. are uneori un caracter familial si se întâlnest e frecvent la cei care fac mari eforturi intelectuale. Exista si forme clinice cu sim ptome atribuite de obicei unei nevroze: cefalee occipitala.15 . HIPOTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA Apare în absenta unei cauze cunoscute. acestea din urma corectându-i efectele secundare. Catapresan sau Dihidralazina. un beta blocant si un vasodilatator (hidralazina etc). (1 -2 fiole).1 g/zi). . hipertensiunea cu edem pulmonar acut sau cu accidente cerebrovasculare). este cea dintre un diuretic tiaz idic. Cea mai eficace si bine tolerata asociere. în celelalte 50% din cazuri. Regitina este medicamentul de electie în crizele hipertensive d in feocromocitom. reprezinta hipotensoare de exceptie. se asociaza Lanatosid-C. în functie de durata. sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ cir culatia renala. chiar orientarea profesionala a descendentilor din parinti h ipertensivi. în caz de esec se recurge la Catapresan. actioneaza asocierile de hipotensoare cu diuret ice. diureticele ori beta blocantele. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipotensiunea arteriala este un sindrom clinic caracterizat prin scad erea valorilor tensionale sub 100 mmHg pentru tensiunea sistolica si sub 65 mmHg pentru ceea diastolica. iar în iminenta de edem cerebral .Rezerpina si-a pierdut prioritatea clinica. insomnii. transpiratii. la care se poate ad auga un simpaticolitic central (alfametildopa sau clonidina). . Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea în vederea unui comportamen t adecvat de viata. Aldomet si Hiposerpil. Se datoreste dereglarii m ecanismelor nervoase si endocrine care mentin regimul circulatiei.1 g/zi) cu Guanetidina (20 mg/zi). . .v. indiferen t de stadiul si severitatea bolii. . Poate fi înca folosita asociata cu hidrala-zina si cu un diuretic. datorita asociatiei cu beta blo cantele. astenie pronuntata.în 50% din cazuri. Guanetidina. Foarte importanta este si profilaxia complicatiilor.' 3. hipotensiunea poate fi trecatoare sau permanenta. Hipotensiunea esentiala este permanenta si are un prognostic bun. Suteanu) . . mai rar sincope.75 .15.sulfatu l de magneziu i.v. Boala este fr ecvent asimptomatica. toxicoza gravidica.

anhidroza si impotenta sexuala. . meningiana. alimentatie de calitate si completa.la ortostatism se însoteste de o scadere a tensiunii a rteriale cu peste 20 mmHg.scaderea tensiunii arteriale. plasma sau lichide din organ ism si apare în pancreatite. produs de: infarctul miocardic. Cu alte cuvinte. moarte.2. uneori de sincope. . anxietate. cafeaua si alcoolul sunt permise în cantitati moderate. care apare în diferite infectii cu poarta de intrare urinara. plimbari în aer liber. boli cr onice casectizante. 3. Exista forme esentiale. e xtremitati reci. Socul trebuie deosebit de colaps. . caracterizat print r-o insuficienta circulatorie acuta. ocluzii. stenoza aortica sau mitrala. primul fiind o manifestare hemodi namica si metabolica. în cadrul carora se deosebesc: o forma grava si frecventa .socul hipoxic. Pulsul scade si apar ameteli. care apare în traumatisme craniene. care debuteaza brusc. care apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism. gramnegativ. produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie. hiper-termie. hemoragii externe sau interne. cu ore suficiente de somn. cu frison. hipotensiune. Tulburarile survin la câteva minute dupa schimbarea pozitiei. evitarea surmenajului fizic sau intelectual. Tratamentul se adreseaza îndeoseb i afectiunii cauzale si în al doilea rând hipotensiunii arteriale. Prognosticul este al bolii de baza.3 HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA Este o forma clinica însotita de lipotimii. Tratamentul este similar cu acela din for mele clinice anterioare. Etiopatogenie: numeroase cauze pot produce socul. coma diabetica. insuficienta s uprarenala acuta. proc ese anafilactice. : ¦ 3. .socul cardiogen. colapsul este rasunetul hemodi-namic al socului. realizând diferite tipuri. fara extremitati reci si cu diureza pastrata. caracterizata prin hipoten siune. anevrism disecant. si forme simptomatice. intoxicatia cu alcool sau nicotina. dusuri de înviorare. iar ultimul.socul septic. 3. observate în boli grave casectizante. obnubilare. o manifestare exclusiv hemodinamica . a doua forma 334 MANUAL DE MEDICINA INTERNA este socul septic grampozitiv. practicarea moderata a culturii fizice. embolie pulmonara masiva. o perturbare grava si durabila.subiective se recomanda psihoterapia (lamurirea si încurajarea bolnavului asupra lipsei de pericol a bolii). biliara. Trecerea de la elino. pulmonara. de obicei tranzitorie. diarei grave. oligurie. O forma partic ulara a fost descrisa la indivizi de peste 40 de ani. în insuficienta suprarenala etc.socul neurogen. Se considera ca boa la se datoreste insuficientei reflexelor vasoconstrictoare. endotoxic. vii sau morti: evolutia socului continua c hiar dupa sterilizarea infectiei. rezultând o ischemie cerebrala trecat oare. digestiva.socul hipovolemic.embolia gazoasa . provocat de scaderea r ezistentei periferice.socul septic. anestezii . HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SIMPTOMATICA Se întâlneste în insuficienta suprarenala. lipotimii sau chiar sin cope. confuzie. iar mecanismul patoge-nic consta în scaderea deb itului cardiac si cresterea rezistentei periferice. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 333 masaj. intoxicatii cu barbiturice sau neuroleptice. Unii autori întele g prin colaps. Daca nu exista al te contraindicatii. SOCUL Definitie: socul este un sindrom clinic cu etiologie variata. gen itala. Dupa agentul etiologic se deosebesc: .15. în unele afectiuni neurologice. arsuri mari. care face ca sângele s a se acumuleze în vasele membrelor inferioare. tumor i cerebrale. având ca expresie clinica prabusirea tensiuni i arteriale. deshidratari.15. consecinta a pierderii de sânge.16. mai rar si mai putin grav. aritmii cu ritm rapid. este provocat de mediatorii chimi ci eliberati de bacilii gramnegativi. hiperpnee. tampo nada cardiaca. întâlnite la bo lnavi înalti si slabi. faza decompensata a socului. pericardita constrictiva. un regi m de viata igienic. . pentru care masur ile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiunii esentiale.

10% si serul fiziologic au efe ct redus. Alteori. dar constient. dupa caz. iar bolnavul va fi asezat pe spate. Dextran 70 în solutie de CINa. factorul principal este scaderea mas ei sanguine circulante. fie reducerea debitului cardiac. Vaso-constrictia din aceasta faza . si în altul. Cât timp tensiunea arteriala si aprovizionarea cu sânge a creierului si a coronarelor se mentin în limitele normalu lui. bol-navul este vioi. scaderea detibului cardiac prin diminuar ea fortei de contractie sau a umplerii diastolice. Se va trata corect afec tiunea cauzala. venele superificiale colabate. pulsul rapid. cu capul mai jos decât picioar ele (numai pentru o perioada limitata de timp si daca exista certitudinea ca nu prezinta si un traumatism cranian). pamântii. compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo. centri vasomotori). tahicardia. fiind dificila puncti onarea lor. me canismele compensatoare devin insuficiente. a diurezei orare. tensiunea 0.expresie a reacti ei simpaticoadrenergice. cu formare a de agregate eritroci-tare (sludges). în masaj cardiac extern. plasma sau albumina. Tratamentele generale constau. cu mentinerea tensiunii arteriale la un nivel care permit e aprovizionarea creierului si a inimii cu oxigen. tegumentele palid e si reci. transpiratiile. solutie Ringer-lactat . obnubilat. T.1 500 ml. Diagnosticul se bazeaza pe circumstanta declansatoare. injectare rapida i. care co ntribuie la aparitia leziunilor metabolice si toxice tisulare. socul este compensat. rezultatul est e acelasi . Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstrictie genera lizata. de obicei peste 140. Medicatia vasoactiva se administreaza cu prudenta: în stadiul adrenergic . tensiunea arterial a este scazuta sub 80 mmHg.A. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseste . administrare d e O2. ventilatie asistata. adeseori evolueaza spre stadiul de soc decompensat. normala. atrag atentia paloarea. c reier). în cel septic. Functionarea acestui sistem se afla sub cont rolul centrilor vasomotori bulbari. de obicei ireversibil. chiar daca defectiunea se produce initial într-un singur sis tem. cu eliberare de catecolamine . cu redistribuirea sângelui spre organele de importanta vitala (coronare. si tahicardie. dupa caz. anuria este obisnuita. vase . uneori agitat si anxios. tegumentele s unt cia-notice. marmorate. bolnavul intra în coma. tegumentele sunt palide . pe parcurs sunt antrenate si altele. Factorii declansatori ai socului actioneaza uneori de la început asupra mai multor sisteme si organe cu rol în mentinerea presitan1 arteriale (inima. pupilele dilatate. Temperatura trebuie sa fie constanta si medi ul linistit. în cel cardiogen. venele perif erice destinse. oliguria. Când starea de soc se prelungeste. când bolnavul este apatic. în ultima faza. în socul hipovolemic. supravegherea pulsului. de obicei reversibil . Dar si într-un caz. hiperpneea. starea bolnavului. si a presiunii venoase centrale este obligatorie.ciano-tice. ireversibila. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 335 Profilaxia presupune tratamentul corect al afectiunii cauzale. Hipoxia. debitul cardiac si tensiunea arteria la scad progresiv si apare anoxia generalizata. Aceasta înlantuire patologica explica si faptul ca unele cauze mici pot determina reactii importante. chia r crescuta. mic. 1 000 .scaderea tensiunii arteriale. uneori imperceptibil. care primesc informatii asupra nivelului ten sional de la receptorii periferici din zona sinusului carotidian si a arcului ao rtic. filiform. Se crede ca factorii care genere aza decompensarea se datoresc vasoconstrictiei compensatoare prelungite. hipoxic si neuro gen intervin mecanisme complexe. umede si reci. mioza.explica tegumentele umed e si reci. cianoza unghiala. polipneea. Contribuie si staza si cresterea viscozitatii sângelui. sânge. pupilele prezinta midriaza fixa.A. oliguria. a T. Glucoza 5 . respiratia este frecventa si superficiala. însot it de respiratie artificiala "gura-la-gura".Fiziopatologie: este cunoscut faptul ca presiunea arteriala depinde de debitul c ardiac si de rezistenta periferica.v. cu posibilitatea aparitiei coagularii int ravasculare diseminate. Simptome: se descriu obisnuit 3 stadii: în stadiul compensat. valori le tensiunii arteriale.150 ml.sau hipertonic sau THAM 100 . pulsul este rap id. acidoza si descarcarea enorma de histamina si serotonina produc vasodilatatie si decompe nsarea socului. pulsul rar si slab. gelatina. Tratamentul: în fata unei stari de soc. Caracteristica pentru începutul socului este fie reducerea masei sanguine circulan te.

Dibenzilina. Acidoza se combate cu THAM. . analgetice. pe rfuzie cu 250 ml. dureri intense.A. cu labilitate ps ihica. iar T. sudori reci. Consecinta cea mai grava a opririi inimii sau a respira tiei este suprimarea aportului de O2 la creier. important este oxigenul si refac erea volemiei (Dextran. uneori. Dextran (combaterea hipovolemiei). se combate brad icardia cu Atropina 1 mg. cardiopatiile congenitale cianogene.se perfu-zeaza izopropil-noradrenalina (Isoproterenol. heparina si pozitia clinostatica cu extremitatile inferioare usor ridicate. Isuprel). alaturi de opiacee. 0. bolnavul se afla într-o stare de obnubil are. cortizon. cu Dibenzilina. Factorii etiologici actioneaza prin oprirea in imii.lactat. bataile cardiace si respiratia sunt perceptibile. bronhopneumopatii obstructive cu insuficienta respiratorie marcata (sincopa re spiratorie). în socul hipovolemic. cortico-izi în doze mari si niciodata vasopresoare. perfuzie lenta cu ser bicar bonat sau THAM (corectarea acidozei) si perfuzie foarte lenta. de oprirea respiratiei. se administreaza anti biotice masive. sal aseze în pozitie decliva.corticoterapie masiva i. bolnavul a vând timp sa se aseze înainte de a se prabusi. sa acopere bolnavul.17. miocardopatia obstruc-tiva.4 mg în 350 ml glucoza 5%. Tratamentul este dif erentiat dupa tipul de soc. insuficienta aortica infarctul mioc ardic. antihistaminice. daca raspunsul est e negativ. în socul anafilactic .A. în rezumat. blocul AV. în sindromul ortostatic (hipotensiunea ortostatica.lipotimia -.v. trebuie sa calmeze bolnavul. dupa aproximativ 30 de secunde.4 mg în 350 ml glucoza 5% (cresterea debitului).30 picaturi/min. Se administreaza perfuzii cu Norartrinal 8-l2 ml. d e scurta durata. sa controleze tensiunea arteriala si sa anunte Salvarea sau pe cel mai apropia medic. este precedata de ameteli. droguri hipotensive). tulburari vizuale. 336 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Etiopatogenie: sincopa apare în bolile cardiace cu scaderea debitului cardiac (sin copa cardiaca): stenoza aortica sau mitrala. eventual se fac perfuzii cu Isuprel si. în ceea ce priveste primul ajutor.Dibenamina . în afar a spitalului. 3 00 ml. dupa emotii puternice. apar leziuni ireversibile. sa faca o hemostaza provizorie imediata în caz de hemora gie. perfuzii de noradrenalina. în spital trebuie sa transporte boln avul la serviciul de terapie intensiva. O2. mai târziu. Lipotimia sau lesinul este o pierdere de cunostinta usoara. pulsul. Oprirea inimii este urmata.. dezbracându-l cu grija si asezându-l cu capu l în pozitie decliva. tulburarile de ritm rapid. punctii. în glucoza 5% (50 0 ml) si mai mult perfuzie cu substante adrenolitice (alfablocante) . fara pierderea completa a cunostintei si fara abolirea totala a functiilor vegetative. corectarea hipovolemiei. dureaza câteva minute sau mai mult si s .). 0. se da heparin a. sub control ECG d e Isuprel. SINCOPA Sl LESINUL Definitie: sincopa este un sindrom clinic. si hipovolemia cu Dextran sau ser glucozat 5%. în orice fel de soc (cu exceptia celui anafilactic). incompleta. dar sa nu uzeze de mijloace de încalzire energica (pentr u a nu mari vasodila-tatia periferica). în socul car-diogen. diminuarea severa a frecventei sale sau prin prabusirea T.2%. Urmarirea evoluti ei bolnavului este o îndatorire fundamentala. la bolnavi cu ateroscleroza cerebrala (sincopa cerebrala) . a cunostintei si functiilor vitale.v. m asurabila. dupa emotii puternice. se corecteaza hipovolemia (Dextran. 3. în stadiul de vasodilatatie se administreaza mai putin perfuzii cu Me taraminol (fiole de 10 mg) sau Norartrinal (fiole de 2 si 4 mg). Daca lipsa O2 depaseste 4-5 minu te. care apare la persoane emotive. se administreaza Dibenz ilina sau Hydergine). în socul septic. pâna la precizarea et iolo-giei se face un tratament de asteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei). Asistenta trebuie sa pregateasca tot ce trebuie pentru trata mentul bolnavului: sânge. i.. Regitina. cozicoterapie. Rolul asistentei medicale este important. Simptome: în forma sa minora . oxigen. Se mai încearca cortic oterapia masiva (emisuccinat de hidrocortizon) si heparina. Regitina. caracterizat prin pierderea brusca. compresiuni pe sinu sul carotidian (sincopa reflexa). 0. cu Isuprel sau Dopamina si. datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatie cerebrale. cu micsorare a debitului cardiac. în 1 000 ml ser glu cozat 5% (20 . solutie Ringer . Hydergine. sânge). sa combata durerea cu analgetice.

e termina tot progresiv. Sincopa, este forma majora, debuteaza brutal, uneori subit, în plina sanatate apar enta. Bolnavul este inert, imobil, palid, livid, nu reactioneaza la excitatie, n u respira, nu are puls, nu se aud bataile inimii. T.A. este scazuta sau prabusit a, pupilele sunt midriatice. Bolnavul se afla într-o stare de moarte aparenta - mo arte clinica -, care se termina fie prin revenirea cunostintei, fie prin moarte reala, moarte biologica. Daca îsi revine, fata se coloreaza, pulsul si zgomotele i nimii reapar, cunostinta revine. De obicei, dupa 5 secunde apar tulburari de ved ere, dupa 15 secunde bolnavul îsi pierde cunostinta si dispar reflexele, iar dupa 20 - 30 de secunde se opreste respiratia, apar convulsii generalizate, pierderea urinii si a materiilor fecale, turgescenta jugularelor; peste 4-5 minute urmeaz a moartea. Tratament: primul gest terapeutic este asezarea pacientului în decubit cu picioare le usor ridicate. Se combate mecanismul de producere - hipotensiunea, rarirea ri tmului, ortostatismul - si se trateaza boala cauzala - infarctul miocardic, tulb urarile de ritm sau conducere etc. Nu se administreaza lichide pe cale orala. Se poate încerca excitarea reflexelor cutanate (lovituri scurte si vii, frictiuni en ergice, umezirea fetei cu apa rece). Tratamentul de reanimare consta în aplicarea a 2 - 3 lovituri de pumn violente pe regiunea precordiala si, daca inima nu-si r eia activitatea, se începe masajul cardiac extern, însotit de respiratie "gura-la-gu ra". în sincopa Adams-Stockes se instituie perfuzie cu Isoprote-renol (Isuprel) 0, 2 mg în 250 ml glucoza 5%, iar în caz de insucces, injectarea i.m., i.v. sau intraca rdiac de Adrenalina 0,3 - 0,5 ml. Daca nu se obtin rezultate, se face defibrilar e electrica. în sincopele reflexe se administreaza sedative si antalgice, iar în caz de hiperse-nibilitate a sinusului carotidian, Atropina (0,5 mg la 6 ore), Efedr ina (25 mg x 3/zi), Isuprel (5 mg x 3/zi). 3.18. MOARTEA SUBITA .\ r."* __ Este oprirea rapida a vietii. Când apare într-un ritm foarte scurt, poarta denumirea de stop cardiocirculator. Etiopatogenie: existea 4 mecanisme majore ale mortii suhite: fibrilatia ventricu lara, oprirea inimii, tahicardia ventriculara cu contractii ineficiente si ruptu ra inimii. Primele BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 337 doua sunt mai frecvente. Cauza principala este cardiopatia ischemica, dureroasa sau ne-dureroasa; mai rar, intoxicatii cu Chinidina sau Digitala, anestezia, man evrele terapeutice sau exploratoare pe torace, socul, insuficienta cardiaca grav a etc. Alte mecanisme de moarte subita sunt: ruptura unui anevrism, hemoragia ce rebrala etc. în toate formele apar consecinte grave: deschiderea larga a orificiil or inimii, egalizarea presiunilor arteriale si venoase intracavitare, asfixia ac uta. Simptomele cardinale sunt: oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, încetar ea respiratiei si dilatatia pupilelor. In primele 4-5 minute de la debut se cons tituie moartea clinica, când suferinta cerebrala este reversibila prin masuri de r eanimare. Dupa aceasta apare moartea biologica, datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos. Diagnosticul se bazeaza pe pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala, oprirea miscarilor respirato rii ("semnul oglinzii") si dilatatia pupilelor. Clinic, nu se poate diferentia f ibrilatia ventriculara de oprirea inimii. Diagnosticul se precizeaza de ECG. Tratamentul trebuie instituit urgent, obligatoriu în primele 3-4 minute. Prima mas ura este masajul cardiac extern: bolnavul este asezat în decubit dorsal, pe un pla n dur si plat, cu capul în extensie, pentru asigurarea libertatii cailor aeriene: la început se aplica 2-3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala; daca nu se obti ne raspuns, se începe masajul inimii aplicând transversal podul palmei uneia din mâini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalta palma se suprapune pe prima, pe ntru a întari presiunea; reanimatorul se asaza de preferinta în dreapta bolnavului s i deprima ritmic, vertical, toracele, cu cele doua mâini, cu o frecventa, de 70 80/min; capatul degetelor nu trebuie sa se sprijine la coaste (pericol de fractu ri). Concomitent, se face respiratia artificiala "gura-la-gura" ("gura-la-nas",

"gura-masca-gura") sau prin mijloace manuale (Silvester). Se va realiza o respir atie la 5 compresiuni pe stern. Maxilarul inferior al bolnavului va fi propulsat anterior. Este bine ca reanimarea sa fie executata de doua persoane. Se înceteaza reanimarea când inima si-a reluat activitatea (de obicei dupa 5 - 20 de minute) s au când sunt semne sigure de moarte. Alte masuri obligatorii în primele 3-4 minute s unt: ventilatia asistata, oxige-noterapia, posibile însa numai în mediul spitalicesc . Tratamentul, specific principalelor mecansime declansatoare, se instituie când d iagnosticul este precizat. Astfel. în fibrilatie ventriculara, defibrilarea electr ica si administrarea de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol; în oprirea inimii - socuri electrice, Adrenalina i.v. sau intracardiac. Isuprel intracardia c (0,2 mg), Noradrenalina 2-4 mg intracardiac; în tahicardia paroxistica ventricul ara cu moarte subita - socuri electrice sau injectarea intracardiaca de Procaina mida, Xilina sau Propranolol. Când nu se cunoaste mecanismul, se poate injecta int racardiac Isuprel (1/2 - 1 fiola) sau, în lipsa, Cofeina 0,2 g. 3.19. ATEROSCLEROZA Definitie: ateroscleroza este o boala generala metabolica, cronica, generata de un complex de factori, veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta anatomopatologica, îngrosarea peretelui arterial, cu stenozarea I umenului si tulburari de irigatie. Etiopatogenie: boala este foarte frecventa si afecteaza în special barbatii. Femei le au pâna la menopauza o relativa imunitate. Manifestarile clinice apar dupa 30 40 ani, frecventa maxima înregistrându-se între 45 - 55 de ani, datorita evolutiei ma i îndelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exista o predispozitie ereditara, genetica, în aparitia bolii, 338 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, întâlnindu-se frecvent boli cardiov asculare. Un rol important îl detin factorii de risc, factorii care - prin prezent a lor la un grup de populatie - provoaca aparitia mai frecventa a bolii la acest grup, decât la populatia-martor. Cei mai imrjortarrti factori de risc sunt: hiper colesterolemia, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, factorii genetici, hipotiroidismul, sedentarismul, alimentatia bogata în calorii, în lipide, în glucide rafinate, sare, suprasolicitarile si traumele psihice (stress -urile). în afara acestor factori generali intervine si factorul local (vascular). Asocierea mai multor factori mareste gradul riscului. Elementul cel mai importa nt consta în tulburarea metabolismului lipidic. Se foloseste curent termenul de di slipidemie. Se apreciaza astazi, în general, ca rolul principal l-ar detine alimentatia bogata în grasimi, în timp ce la nivelul arterelor riscul crescut l-ar reprezenta colester olul. Regimul hi-percaloric, bogat în lipide si glucide rafinate, duce la crestere a colesterolului seric. Rolul colesterolului este cunoscut înca din 1913, datorita experientelor lui Anicikov si Halatov, care au obtinut leziuni tipice de ateros cleroza alimentând iepuri cu colesterol în exces, timp de 3 - 4 luni. Dealtfel, disl ipidemia îsi exercita influenta aterogena si prin intermediul altor factori de ris c (hipertensiunea, obezitatea, diabetul - boli care evolueaza obisnuit cu dislip idemie). Se poate afirma astazi ca hipercolesterolemia si alimentatia bogata în gr asimi naturale - saturate - reprezinta principalul factor de risc, dar nu singur ul. De aceea se acorda aproape unanim dislipidemiilor de durata o semnificatie progn os-tica în instalarea aterosclerozei când apar într-un anumit context etiopatogenic (e reditate, stress, sedentarism) sau clinic (asociere cu diabet, hipertensiune, ob ezitate). Factorii de risc enumerati tulbura metabolismul, în special pe acela lipidic, si d uc în timp la infiltrarea arterelor cu lipide. Etiopatogenia metabolica nu exclude rolul peretelui arterial si al tulburarilor de coa-gulabilitate, cu depunere de fibrina pe peretii vaselor. în concluzie, ater oscleroza este o boala de reglare, metabolica, tulburarile generale metabolice p recedând tulburarile vasculare, adica arteriopatia cronica obstructiva. Anatomie patologica: ateroscleroza afecteaza majoritatea arterelor mari si mijlo cii, în ordinea frecventei sunt interesate arterele coronare, aorta, arterele«cerebr ale, abdominale, periferice, renale. Daca în localizarile coronariene substratul a

terosclerozei se întâlneste în 90 - 95% din cazuri, în cele cerebrale si periferice (art erele membrelor pelviene) proportia este mult mai mica (40 - 60%). Procesul anat omopatologic rezulta din combinarea a doua leziuni fundamentale: ateromul si scl eroza. Leziunea specifica este atero-mul, care consta în infiltrarea intimei cu li pide si colesterol, sub forma de pete sau striuri de culoare galbena. Cu timpul, peretele se îngroasa prin fibrozare, depuneri de fibrina, aparitia unor vase de n eoformatie. Complicatiile rezulta din obliterarea vasului prin îngrosarea excesiva a peretelui, prin hemoragiile peretelui datotite ruperii vaselor de neoformatie sau prin ruperea placii aterosclerotice, cu dezvoltarea trombozei. Simptomele c are apar exprima suferinta regiunii vascularizate de artera obliterata. Simptomatologia aterosclerozei apare numai în stadiile avansate si nu este specifi ca aterosclerozei în sine, ci organului sau regiunii afectate. Se accepta astazi c a ateroscleroza este un proces cu evolutie anatomica îndelungata (15 - 20 de ani) si cu o mare perioada de latenta clinica. în evolutia bolii se pot deosebi trei st adii distincte: Stadiul preclinic, umoral, în care apar doar tulburarile metabolismului lipidic, s emnele bolii arteriale lipsind. în acest stadiu, diagnosticul se bazeaza pe valori le crescute ale colesterolului, ale lipemiei totale, ale lipoproteinelor si ale trigliceridelor. în faza pre-clinica sunt crescute de obicei lipidele totale si co lesterolul, pentru ca mai târziu sa BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 339 creasca în special (3-lipoproteinele. Dar testele de dislipidemie nu au valoare de cât în prezenta unor boli cardiovasculare în antecedentele familiale ale bolnavului sa u a unor factori de risc îndeobste recunoscute: fumat, stress, sedentarism, dieta hiperlipidica, diabet, obezitate, hipertensiune arteriala. Stadiul clinic manifestat, în care, pe lânga tulburarile metabolismului lipidic, apa r si tulburari locale ale arterelor afectate coronare, cerebrale, ale membrelor pelviene. Stadiul complicatiilor, în care apar tromboze, anevrismele, emboliile, ruptura vas culara. Obliterarea totala a vasului prin stenoza progresiva poate fi considerat a tot o complicatie, daca survine în organe vitale si fara posibilitatea de a se d ezvolta o circulatie colaterala: coronare, cerebrale. Forme clinice: în ordinea frecventei, principalele leziuni determinate de ateroscl eroza sunt: Ateroscleroza aortica este cea mai frecventa localizare din punct de vedere anat omic si apare în special la barbati peste 40 de ani. Diagnosticul se bazeaza îndeose bi pe examenul radiologie, care arata dilatarea, alungirea si cresterea opacitat ii aortei. Simptomele clinice sunt necaracteristice si constau în sensibilitate la palpare în epigastru, palpare a pulsatiilor aortei în furculita sternala, palpare în epigastru a aortei abdominale, dilatata si pulsatila. Cele mai frecvente complic atii sunt insuficienta aortica, tromboza, anevrismele si rupturile aortice. Ateroscleroza coronariana prezinta tabloul clinic al cardiopatiei ischemice. Ateroscleroza cerebrala este o localizare mai rara decât cele precedente. Manifest arile clinice pot fi acute (accident vascular cerebral) sau cronice. Accidentul vascular cerebral este tromboza care apare în urma deficitului de irigatie. Ateroscleroza arterelor abdominale se întâlneste mai rar în clinica, desi leziunile ab dominale sunt destul de frecvente, în special la nivelul arterelor mezenterice. Fo rma cronica se însoteste de manifestarile clinice nesemnificative (tulburari dispe ptice, consti-patie sau diaree). Forma acuta, denumita si angina abdominala, se caracterizeaza prin dureri abdominale violente, declansate de efortul digestiv, dureri care cedeaza la nitriti. Când apare tromboza mezenterica - care ducs la inf arct mezenteric - durerea devine insuportabila si se însoteste de scaune sanguinol ente. Ateroscleroza arterelor periferice va fi prezentata separat. Ateroscleroza arterelor renale este deseori asimptomatica. Când intereseaza artere le renale mari, duce la hipertensiune renovasculara. Uneori, poate aparea o trom boza renala, cu dureri violente în loja renala, hematurie si stare de soc. Tratament. Regimul igieno-dietetic urmareste: - Stabilirea dietei, care trebuie sa fie rationala si sa contina toate principii le alimentare. Dieta trebuie sa combata obezitatea, mentinând greutatea în jurul cif

Colina) (2-4 g/zi). Etiopatogenie: ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului pelvian. carne grasa. colesterolul. lipoproteinele. rec idivele si complicatiile. . este o rezina schimbatoare de anioni. . gimnastica respiratorie sau circulatorie si fizioterapie. Alcoolul.8 saptamâni. Metionina etc). în general se combat factorii de risc în special la bolnavii începând cu 30 .40 de ani . S-au obtinut unele rezultate cu heparina s ..150 g/zi. în cure repetate de 4 . Colestiramina. de munca si deprinderi alimentare. aorta este sediul cel mai frec vent. Ca localizare.40%. Regimul va fi hipocolesteroleniant.50 g). inhiba resorbtia intestinala a colesterolului.30 g/zi). care fixeaz a în intestinul subtire acizii biliari. 3. creând anumite conditii de viata. tot o rezina schimbatoare de anioni cu acelasi mod de actiune. Aportul total caloric trebuie redus cu 20 . smântâna). de 2 ori/saptamâna. Ateroid) pe cale orala (3-4 comprimate/zi). ANEVRISMELE ARTERIALE Definitie: anevrismul arterial este o dilatare partiala a peretelui arterial. timp de 30 .Vitamine cu efect antiaterogen (C.Agenti terapeutici care asigura stabilitatea coloidala a plasmei: heparina i.20. în special.). Acid fenilcetic (Hiposterol). 100 . modifica favorabil toti factor ii de rise: tensiunea arteriala.m. 340 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . (Vezi tratamentul dietetic de la capitolul Notiuni de alimentatie si dietetica). PP. etc). Profilaxia reprezinta de fapt medicatia cea mai rationala. Excesul de glucide favorizeza obezitatea. Se vor evita grasimile animale (untura de porc. Ea trebuie sa înceapa d in copilarie. miscare. Dintre anevrismele arterelor periferice. Tratamentul medicamentos implica: .6 x 250 mg pâna la 3 x 750 mg/zi tim p de 6 luni. Se scad din alimentatie acizii grasi. Questron 1. pentru aorta toracica. . Aportul de glucide va fi limitat la 100 . Hormonii Estrogeni au rezultate discutabile Acidul nicotinic. eventual schimbarea locului de munca. concedii de odihna f ractionate.c sau i. înlocuirea segmentelor vasculare afectate. . sau oral (Heparina lipocaica) si heparinoizi (Asclerol. de asemenea depasite. Heparina sublinguala este fara efect. cele mai des întâlnite sunt acelea al e arterelor poplitee. Anginina. (12 . .Reglementarea activitatii fizice si psihice: respectarea numarului normal de ore de munca si somn. Substantele lipotrope (Colina. sa previna evolutia. B si A). înlocuindu-se cu grasimi vegetale (ulei de porumb). Se administreaza 3 . Scaderea greutatii la obezi.rei ideale. Se vor evita cafeaua. când dilatarea se da . barbiturice etc. gal benus de ou.Medicamente care mobilizeaza lipidele fixate pe artere: substante lipotrope (M etio-nina. Asclerolul (Ateroid) este o substanta heparinoida (extract de mucoasa duodenala) . iod si sedative (bromuri. Tratamentul chirugical este util în formele avansate si urmareste dilatarea vaselo r. anevrismul poate fi fusiform.v .30% din ratia caloric a. în cure de luni si ani scade colesterolul si triglicer inele. crearea unor anastomoze. traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic si sifilisul (care se întâlneste din ce în ce mai rar) are afinitate . hipolipidic. 3-6 g/zi. untura. Sistosterolul. polinesaturati (unt. Se administreaza 6 g/zi. cafeaua si tutunul sunt t otal contraindicate. Grasimile vor furniza 20 . un tul.Hormoni tiroidieni. normoglucidic si hipocaloric dupa caz. Trebuie sa depisteze si sa îndeparteze factorii de risc. împiedicând formarea colesterolului. Este tot o rezina schimbatoare de anioni. Anatomie patologica: ca aspect. alcoolul. Este depasita. la jumatate (40 . fumatul.200 mg. iar aportul de gras imi.45 de zile).Cultura fizica medicala: masaje. protejeaza peretele vascular de infiltrare lipidica.substante care inhiba sinteza colesterolului: Clofibratul (Atromid) (6-8 comp rimate/zi.

si anevrism e disecante. Când comprima un nerv sau o ven a. Exista si anevrisme arteriovenoase. caracterizat p rin cianoza. iar tabloul clinic este dramatic: durerea de intensitate neobisnuita . circulatie venoasa colaterala. Evolutia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor. La început. Bolile arteriale organice se datore sc unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita obliteranta. 3. dureri anginoase. BOALA RAYNAUD Definitie: este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice. 342 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. Simptomatologia depinde de localizare. Bolile f uncti onale sunt tulburari fara modificari anatomice. tulburari re spiratorii. rosii si calde. cu stare normala între accese. în zona me diei. emotiile si toate cauzele care maresc presiunea sanguina. coma. care face corp comun cu aorta. etiologia fiind necunoscuta. Compresiunea o rganelor vecine realizeaza sindromul de compresiune mediastinala. Fig. iar tra tamentul este medical (opiacee. 43 . La exemenul clinic.portiunea ascendenta Fig. acrocianoza si eritromelalgia. 42. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE Bolile arterelor periferice pot fi de origine functionala sau organica. bolnavii trebuie sa evite efortu rile fizice. pot provoca dureri sau o insuficienta venoasa.1. anevrismul se prezinta ca o tumoare pulsatila. edem. cele mai frecvente fiind b oala Raynaud. emboliile si trombozele arterelor periferice.Anevrism al aortei . localizata de obicei la nivelul membrelor toracice. care apar de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 341 obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne. cu iradiere în umeri. transpiratii. provoaca de obicei fenomene de compresiune. circumscris. cu prezenta unei fistule care permite trecerea sângelui din artera în vena. Prognosticul este foarte rezervat. la nivelul careia se aude adesea un suflu s istolic. iar când este profund. datorita vasodilatatiei reactive a art eriolelor si a venelor (faza hiperemica). 43) arata calcifierea peretilor vasului dilatat.21. Examenul radiologie pune în evidenta anevrismul sub forma unei umbre r otunde. Imaginea radiografica (fig. Cauza este ate roscleroza. ateroscleroza si anevrismele arteriale. Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului. Anevrismul disecant al aortei consta în disectionarea straturilor aortei. caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la nivelul arterelor digitale. Cel mai e ficace tratament este acela chirugical. cu clivarea peretilor dat orita patrunderii sângelui în grosimea peretelui aortic.21.to-reste cedarii peretilor pe întreaga circumferinta a arterei. Simptomele: anevrismele sunt adesea asimptomatice. localizata în toracele anterior si posterior. reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reser pina si Propranolol. pulsatile. 42 . se prezinta ca o tumoare cu pulsatii expansive. aterosc leroza obliteranta periferica. cu aparitia u nor complicatii: embolii si rupturi ale sacului anevrismal. Când anevrism ul este superficial. cu patrunderea sângelui din lumen printr-o ruptura a intimei. art eritele de etiologie cunoscuta. S e prezinta sub forma unei tumori abdominale pulsatile si se însoteste deseori de d ureri si fenomene de subocluzie intestinala.1. aparând la frig s au emotii. în final. Spasmele apar în crize. combaterea socului) si chirurgical. . care se întâlneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani).1. BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE 3. marime si evolutie. Este o afectiune rara. apoi devin cianotice si reci când se adauga dilatatia venelor (faz a de asfixie) si. tegumentele sunt palide si reci. când p eretele cedeaza unilateral.21. dispnee.Anevrism difuz de aorta. cervical si ab dominal. si sacciform. datorita spasmu lui arteriolar. Formele clinice: Anevrismul aortei toracice se însoteste de eroziuni ale coastelor si bombeaza deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile. Anevrismul aortei abdominale este aproape totdeauna de natura aterosclerotica.

La stabilirea diagnosticului. uneori a gambelor. 3. Din punct de vedere cl inic.deosebite ca etiologie si substrat anatompatologic .f ' y ' >'aiu « ¦&'*. trombangeita). etiologia fiind necunoscuta. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala. de vasodilatatie a extremitatilor.21. în crize. imersia în apa rece. sau emotii. cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica. Medicamentele vasodilatatoare pot da. Apare în accese declansate de caldura sau de efort si dureaza mi nute sau ore. Criza este provocata de expunerea la frig. psihoter apia. dupa loc alizare. evitarea frigului si sedative. Hidergine. analgetice (acid acetilsalicilic. ERITROMELALGIA Este o boala caracterizata prin accese paroxistice. Boala apare îndeosebi la feme i tinere BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 343 cu deficite endocrine. Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afectiunii de fond. Tratamentul consta în evitarea caldurii.1.sau dupa compresiunea vaselor subclaviculare si a plexului brahia l. Imersia în apa cald a atenueaza rapid tulburarile.21.2. Boala nu se însoteste de modifica ri ale pulsului.1.1. sindromul Raynaud este unilateral. în cazuri severe se recomanda simpatectomie. cu suprimarea fluxului arterial.2. lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara i mportanta. absenta pulsului. care apare în unele boli arteriale ocluzive (aterosc leroza. Durata crizei este variabila. amorteli. Simptomele principale sunt: roseata extremitatilor. telefonisti). tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric. se recomanda: evitarea frigului. uneori. compusi nitric i cu actiune prelungita). cu paloare si raceala tegumentelor. caracterizata prin cianoza permanenta. Rareori. în formele cu etiologie cunoscuta.Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat uneori de furnicatur i.2. la vârful degetelor. cola barea retelei ve-noase superficiale. în special în formele cu crize frecvente si îndelungate. apare dupa 6 ore. Exista forme severe si moderate.este tabloul clinic. Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate. fie prin alte cauze. simetrica. Succesiunea celor trei faze nu este obligato rie. de debut. Manifestarile sunt simetrice si bilaterale.3._. a mâinilor. urmatoarea fiind precizarea etiologiei. Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arterial a. dactilografe. reci si umede. cu contuzie s au sectionare. vasomotorie. Faza de agravare. fie printr-o asa-numita "coasta cervicala" (în realitate apofiza transversa mai dezvoltata a vertebrelor C6 si C7). ACROCIANOZA Este o tulburare spastica. cu durere violenta în teritoriul afectat. Se dato-reste trombozei. dupa traumatisme profesionale ale extremitatilor (mânuitori de unelte vibratoare. t«ii !'*!* ff u-i . de obicei de la câtev a minute pâna la mai multe ore.21. prima etapa consta în recunoastere a sindromului de ischemie. pot aparea tulburari trofice. a emotiilor. nemodificata de repaus sau presiune. p oliomielita) . iar alteori de dureri. 3.21. boli nervoase (polinevrite. cu cianoza si edem. 3. dureri vii si hipertermie (caldura). Tratamentul consta în psihoterapie. fara legatura cu frigul sau emotiile. sindromul de ischemie periferica poate fi cronic sau acut. în evolutie se disting trei faze: Faza initiala. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE Caracteristic acestor boli . combaterea anxietatii prin sedative. Tulburarile sunt accentuate de frig si atenuate de caldura . 3. rezultate. emboliei sau traumatismului unei artere. n edu-reroasa. în formele severe se recomanda simpatectomie cervico-toracica sau lombara. îndeosebi micronecroze superficiale. Dupa modul de aparitie si evolutie. dureroase. Tratamentul curativ consta în vasodilatatoare (Perifern. Regiunile afectate sunt cian otice. . O forma clinica speciala e sindromul Raynaud. pierderea sensibilitatii tactile si paraliz ia extremitatii distale. Algocal niin). si tratament etiologic. Profilactic. a fumatului. în mare parte asemanator. n u este influentat de caldura si se însoteste frecvent de modificari ale pulsului.

stenoza mitrala. cuprinde trei metode care se completeaza: Heparinoterapia. protejarea extremitatii afectate print r-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura. Tromboliza si Interventia chirurgicala. Daca cianoza persista în presiun e digitala. care apar lent si progresiv.4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remit e. se administreaza 10-l5 zile. de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene. dupa caz. Celelalte procedee chirurgicale ca: Trombendarteriectomia si Pontajul. si mentinerea tensiunii art eriale la valori apropiate de normal. Asocierea cu novocaina 1 %. cu 100 mg heparina. iar în stadiile avansate. se efectueaza tromboembolectomia (în primele 6-l2 ore). în unele arterite infectioase. Nu se va omite oxige noterapia. care apare mai târziu.v. pledeaza antecedentele (a tero-scleroza. Prin tratament medical se pot obtine rezultate MANUAL DE MEDICINA INTERNA uneori spectaculoase.v. prezenta unei boli emboligene (fi brilatie atriala. prin obliterarea incompleta a arterelor. prognosticul este nefavorabil. Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta. 3.Tromboliza este a doua metoda si consta în perfuzii i. apare la efortul de mers. . Rezultate bune apar dupa perfuzii de Dext ran cu molecula mica (Rhoma-crodex). .durere spontana de repaus. Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza.2.claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul de obicei în gamba. mult mai rar. prevenirea extinderii trom bozei cu Heparina i. urmata de o perfuzie la 4 ore. Tratamentul trebuie instituit rapid si consta în: combaterea durerii cu Algocalrni n. Dupa caz se vor administra tonicardiace. Se datore ste reducerii debitului arterial. în solutie glucozata 5%. Coborârea piciorului bolna v sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o întârziere de peste 5 secunde. caracterizata prin rigiditatea maselor m usculare din regiunea ischemiata si gangrena. în continuare la 6 ore se administreaza 50 mg heparina. de obicei în urmatoarea . atroce. dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame.Interventia operatorie este a treia metoda majora. dar insuficie nt pentru nevoile musculare în oxigen. blocaj paravertebral cu Novocaina.v. de streptokinaza sau u rokinaza. considerabil crescute în timpul efortului de mers.v.2. plasarea extremitatii afectate sub nivelul in imii. Daca însa în 2 .v. trombectomia sau amputatia.Faza de alterari tisulare ireversibile.Heparinoterapia. Gangrena este precedata de pete ci anotice sau de flictene cu continut sero-hematic. cu acid nicoti nic sau acetilcolina este facultativa. Simptomele principale sunt: Sim ptomele subiective. endocardita lenta. în trombangeita obliterant a si. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida. uneori roseat a însotita de caldura.. trebu ie aleasa embolectomia. sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cro nica. Se intensifica la caldura si scade uneori în pozitia decliva. precedând de obicei instalarea gangrenei. Când este obligatorie.. cu proteze sau grefe venoas e. s e vor combate hiperpotasemia si acidoza. Corticoterapia nu a justificat sperantele. chiar durere. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort. cu exacerbari nocturne. cârcei si parestezii în gamba sau glezna. încât nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici în repaus. frictiuni. . . pozitia orizontala a membrului ischemiat.. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina.oboseala la mers. Durerea este difuza. apoi heparinat de calciu intradermic. pres iune prin încaltaminte sau ciorapi). Se începe cu 50 mg heparina i. suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu Tolazolin. refrac tara la tratament. Ischemia em bolica este sugerata de bruschetea instalarii. Apare când obliterarea arteriala este aproape totala si când cantitatea d e sânge care vine la tesuturi este atât de mica.21. în primele zile. 1 fiola la 4 ore. Papave-rina i. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA Apare în arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene. Examenul obiectiv pune în evidenta paloarea si racirea tegumentelor. Mialgin sau Morfina. . . alteori cianoza. obligatoriu i.ordine: . este utila. infarct miocardic). Debit ul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor în repaus.

nedureroase. se asociaza frecvent cu diabetu l zaharat (important factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (co ronariene.este o boala inflamatorie care apare aproape în exclusi vitate la barbati tineri. Apare dupa 40 de ani. loca lizate interdigital. cerebrale etc. Se doesebeste de trombangeita prin vârsta bolnavilor. poplitee) lipseste. altele au o evolutie grava. administrarea de Nitroglicerina sau imersia extremitatilor în apa la 40°. Evolutia decurge în puseuri succesive. în stadiul de gangrena uscata. Ulceratiile si gangrena pot aparea în orice stadiu. interesând concomite nt arterele si venele din orice regiune. la vârful degetelor sau la calcâi. Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). absenta tromboflebitei. aortice. Evolutia este progr esiva spre obliterarea arteriala completa.dureri continue exacerbate la atârnare. fara cardiopatie ischemica mare fumator.si gangrena. în primul rând. tesuturile sunt necroze. unghiile groase si deformate. obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei. cu edem si limfangita. dar exista unele argumente care sustin interve ntia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. Localizarea la nivelul va selor se datoreste factorilor adjuvanti (plumbul. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate. tutunul. boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica. Diagnosticul se impune în prezenta unei claudicatii intermitente sau în caz de durer i permanente însotite de o tromboflebita superficiala migratoare. pulsatii diminuate. care actioneaza prin vasoconstrictie. uneori. parestezii si pulsatii normale.dureri atipice. Lezi unea arteriala consta în proliferarea endoteliala a intimei. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile . aparând dupa microtraumatisme . cu aparitia unor necroze sau gangrene distale. Pulsul arterelor obliterate ( pedioasa. Etiologia bolii este necunoscuta. Se descriu si forme mixte. acoperite cu o crusta. durerile sunt insuportabile si . care apare la un barbat tânar (sub 40 de abi). stadiul III . f urnicaturi. uneori. stadiul IV . Expertii O. parul rar si subtire. Tegumentele sunt atrofice. prezenta altor localizari at erosclerotice. tibiala posterioara. si care ev olueaza în puseuri.). m ai ales pelviene. care dureaza câteva zile si se repeta la intervale. într-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. frigul. se recomanda. traumatisme. Exista si forme benigne. muschii gambieri BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 345 atrofiati. între 20 si 40 de ani. Evolutia este varaibila. si arteriografia. umiditatea. care arata u n indice oscilometric coborât. brahiala) fiind prinse mai târziu. Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor.iar reumplerea venelor se face cu mai mare întârziere. cu perioade de remisiune de lunga durata. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I . Ultima apare dis tal.dureri continue care diminua în pozitia atârnat a. Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si tratament. însotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei. uneori a întregului pachet va sculonervos. traumatism ele si.de obicei mici. hipertensiv. Se constata întârzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cut anate. Pulsatii abolite. care arata sediul ocluziei. dar în special ale membrelor.S. Mersul devine rapid imposibil. în ultimel e doua stadii. care apar dupa 40 de ani. fiind provocate de infectii. mai ales pe lviene. marile artere (femurala. cu formare de trombi. mari fumatori. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria. stadiul II . caracter izate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante. Corect tratata. timp de 10 minute. Etiopatogenia si anatomia patologica s unt comune aterosclerozei. Pentru evitarea erorii cauzat e de un spasm arterial. Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si. ga ngrena se poate elimina spontan. Clinic. al carui rol este de neconstestat).claudicatie intermitent a. dar în general boala evolueaza spre ulc eratii si necroze. Prin suprainfectie se poate transforma. în gangrena umeda. negre-violacee. pielea lu cioasa. Trombangeita obliteranta .M. Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelviene este cea mai frecventa cauza a si ndromului de ischemie periferica cronica. înaintea examinarii pulsului.

arteriale. Meprobamat. dezvoltarea circulatiei colaterale. în perioadele evolutive. Este contraindicata purtarea jartierelor. Deoarece principala co mplicatie este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 347 embolia. Padutin. deoarece cresterea m etabolismului si a cerintelor în O2 ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gan grenei. barbiturice. Acid acetilsalicilic. sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii he parinice. Priscol. taie rea unghiilor în linie dreapta pentru a evita încarnarea. Borsec. Sadamin) Novocaina sau Xilina intraarterial. 346 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Tratamentul consta în: Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului. sub limita de aparitie a claudicatiei. igiena riguroasa a picioarelor cu încaltaminte si ciorapi potriviti. ca lmarea durerilor cu Aminofenazona. face parte din boala tromboembolica. extirparea trombozei. de circulatia colaterala sau de alte localizari arteriale. Hista mina în perfuzii i. piretoterapia cu vaccin T. pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelyiene . uneori baut uri alcoolice concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu No vocaina 1%. Igiena riguroasa loca la prin bai zilnice. Algocalmin.20% sau acid boric. pontaje. în fazele initiale ale bolii detine un rol important gimnastica vasculara Biirger.A.. Papaverina. TROMBOFLEBITA Definitie: tromboflebita consta în obstructia totala sau partiala a unei vene prin coagulare intravasculara. trombarteriecto mie. Se recomanda vasodilatatoare (Tolazolin. dupa care se lasa atârnate la marginea patului 35 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute. dozat. repaus la pat. uneori. Complamin. .B . pun ti arteriale si înlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. Prognosticul depinde de întinderea leziunilor . Este contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav. constând într-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45° timp de 3 minute. care duce de obicei l a amputatie.-. Dieta va fi hipocalori ca la obezi. Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta în antibiotice.combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri. pudrarea lor cu talc.22. Kalikreina (Padutin) .v. 3. Dupa caz tratament chirurgical: simpatectomie lombara.1. Pentoxifilina (Trental). Buzias. de asemenea. comprese caldute îmb ibate în solutie de perrnanganat de potasiu 0. Sintetizând. Fizioterapia urmareste. Tusnad. anticoagulant sau trombolitic dupa caz. amputatii. Tratamentul medical implica: . în evolutie se deosebesc un stadiu i . protejând picioarele cu încaltaminte confortabila. Se repeta aceste misc ari de 4 . în caz de gangre na întinsa -amputatie a piciorului. uscarea spatiilor interdigitale.!: 'V 3.apar complicatii. Rezultatele sunt reduse. de aparitia precoce a gangrenei. evitarea oricarui tratamen t local. Nicotinat de Xantinol (Complamin. pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sâng e arterial) si infiltratiile lombare cu Novocaina. cior api de lâna totdeauna curati. grefe. cu antibiotice sau fungicide (Micostatin). evitar ea frigului si a umiditatii. se vor evita baile prea calde. Bune rezultate dau. Hydergine. se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. pentru a stimula va sodilatatia si circulatia colaterala. Tratamentul va fi hipocolesteromiant. Se vor evita si combate infec tiile locale bacteriene sau micotice. cu inflamarea peretelui venos.medicamente vasodilatatoare: Acid nicotinic. Tolazolin . Papaverina. Tratamentul chirurgical consta în simpatectomie lombara. Se reco manda termofor pe abdomen. cu opr iri frecvente. Se recomanda plimbari sub limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor). Se m ai recomanda cura balneara la Vatra Dornei. în general se recomanda mersul lent. dintre care cea mai grava este gangrena. BOLILE VENELOR .22.5 ori într-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza.

Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza în doua stadii: 1. Simptome: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale care int ereseaza venele subcutanate.S. de-a lungul unui traiect venos. care intereseaza venele musculare. Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara. anemii. Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. puseurile flebitei se repeta. producând embolii . stralucitor chiar. Poate aparea în boli casectizante si în primul rând în cancer. Stadiul preedematos.. Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor. pe o portiune de câtiva centimetri. dar scad pe masura constituirii edemului. edemul voluminos cuprinzând tot membrul pelvian. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatect omie. Anatomie patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv. chiar daca unul din membre es te aparent normal. în aceasta faza. fixându-se solid de peretele venos . caracterizat prin febra de cea 38°. de flebotromboza. si o faza ulterioara. de scurta durata (5-6 zile). în post-partum (între a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau po st-abortum. în is chemii arteriale masive. de tro mboflebita. în febra tifoida. Testele de hipercoagulabilitate sanguina sun t foarte rar pozitive.nitial. dupa care mai întâi cedeaza durerea. care apare la debut relevând uneori o tromboflebita latenta. de obic ei la nivelul unei vene varicoase. cheagul se organizeaza. discreta adenopatie inghinala. deci mai putin emboligen. cu cresterea temperaturii locale. p . când cheagul este aderent la perete. sensibil si rosu. hidrartroza a genunchiului si. depasind frec venta corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste. ch eagul se poate fragmenta.stadiul de tro mboflebita. varice. revelatoare pentru o trombangeita obiiteranta sau pentru neoplas me vis348 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cerale. greutatea sau schiopa-tarea. dupa antibiotice si co rticoizi. histerectomie). hip ercoa-gulabilitatea sângelui si leziunile endoteliului venos. urmat de un cheag secundar de staza (cheag ros u). Destul de des leziunile sunt bilaterale. Tromboflebite varicoase. tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat : durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui cordon dur. dar si în alte afectiuni însotite de staza venoasa. Tromboflebita apare frecvent în insuficienta cardiaca. când cheagul adera slab la peretele venos. când intereseaza un mare trunchi venos (femurala. poliglobulii). complicatii habituale si benigne ale varicelor. dilatarea venelo r superficiale. leucocitoza etc.). în ultimele luni ale sarcinii. dureri intense care persista un t imp. Formele clinice: pe lânga cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite migratoare s au recidivante. trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastra). semnele sunt evid ente. cald. Dupa câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare.stadiul de flebotromboza -. în boli ale sângelui (leucemii. durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiu nea maselor musculare locale. Când tromboza afecteaza o vena distala simptomatologia este ste arsa. putând chiar sa constituie o sechela. Trombofleb ita profunda dureaza clasic 2-3 saptamâni. Examenele de laborator nu sunt specifice (c resterea V. dar mai ales spre inima. si profunde. supu-ratii. uneori. apoi t emperatura si normalizarea pulsului. însotite frecvent de gangren a. alb.H. care creste progresiv în ambele sensuri. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta. Dupa 5-6 zile. revenirea la normal având loc în câteva zile sau saptamâni. iliaca). Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea. Când apare în stadiul de tromboflebita confirmata. înglobând trombocite si hematii într-o retea de fibrina. Uneori. tahicardie. un eori. semne locale dintre ca re atrag atentia durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantar e. traumatisme. dar are o neta tendinta la embolii. putând ajunge uneori pâna la o lungime de 50 cm. aderând slab de peretele venei. cianoza discreta si. Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa. datorita imobilizarii prelungite. Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamâni sau luni.

comprese calde. ferm si permanent. dermatita p igmentara). voluminos. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 349 Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului. cure de repaus la pat. celulita indurativa. utilizate 7-8 zile. leziunile cutanate etc. ale venelor superficia le ale gambei. Sclerosal etc . terap ie cu anticoagulante. K. glucoza 66%. Simptome: nu exista o concordanta între manifestarile subiective si intensitatea v aricelor. Injectiile sclerozante (în venele varicoa se) sunt recomandate în caz de varice izolate. Dupa o perioada de timp apare edemul. Dure rea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazona. Tratament: Profilactic. când cor doanele venoase nu sunt vizibile. Edemul este prezent si în varicele profunde. gimnastica respiratorie. fibroza. datorite probabil unei ma lformatii congenitale a aparatului valvular. Curativ: în tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de muse tel. ruptura varicelui si insuficienta venoasa cronica (edem. si varice secundare. Complicatiile cele mai obisnuite sunt: trombofl ebita varicoasa. a tesuturilor. eczema .6 ore. accentuate de ortostatism si caldura. se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau naste re. Tratamentul varicelor prevede în linii mari: .). neregulate. initial moale si numai dupa un ortostatism prelungit. Daca ap ar hemoragii dupa preparatele eumarinice. Se permite bolnavului sa mearga. local) si Feni lbutazona (comprimate). ospatari. cu imobilizar e si ridicare a membrului afectat deasupra pozitiei inimii. VARICELE Definitie: varicele sunt dilatari permanente. hidrote rapie (bai simple. 3. clorura de sodiu 20%. se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. Tratamentul poate fi conservator sau chirugical.exercitii musculare si mers care actioneaza ca o pompa musculara a gambei (me rs cel putin 20' de trei ori pe zi. dupa tromboze venoase etc. de localizarea superficiala sau profunda si de tratamentul aplicat. care dau bune rezultate. medicatie venotropa (Tinctu ra hammamelis) sau injectii sclerozante. si se fac cu salicilat de sodiu 10 . în situatii s peciale se poate administra Prednison. ciorapi elastici sau b andaje compresive. Simptomele subiective constau în oboseala. nevralgiile persistente. Se începe cu Heparina (60 mg la 4 . care au aspectul unor cordoane neregulate sau al u nor pachete proeminente subcutanate. ulcer trofic varicos. cu membrele pelviene ridicate.Indicatii de tratament conservator: . sub controlul indicelui de protrombina. Varicele sunt mult mai frecvente la femei. urmate de masaj sau dus scotian). Etiopatogenie: exista varice primitive sau idiopatice. se aplica un banda j compresiv local. miscari pasive si active sau masaje al e membrelor pelviene în cursul imobilizarii la pat. incipiente.8 zile si se continua pâna la obliterarea completa a va-ricelor. care apar în anu mite profesii ce reclama ortostatismul prelungit (frizeri.22. In caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat. care trebuie mentinut între 10 si 30%. Daca tromboza a devenit cronica.2. se continua în jos. contin uându-se 3-4 zile). repetându-se la 7 . spalatorese ) sau dupa nastere. în caz de dureri se administreaza 7-l0 zile Fenilbutazona. Din ziua a doua de administrare a Heparinei se instituie trata mentul cu preparate eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan. Durerile scad în intensitate pe masura ce apar si se dezvolta cordoanele venoase.20%. uneori crampe dureroase nocturne ori jena dureroasa.rovine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. evitarea repausului prelungit la pat. de marimea trunchiului venos afectat. chinina 25%. se administreaza Vit. Tratamentul de baza consta în anticoagulante. Lasonil (unguent. greutate sau dureri surde. Evolutia este cronic-progresiva. . accentuat de ortostatism varicele si ulcerele varicoase. Se începe imediat sub genunchi. Alte com plicatii sunt: edemul postflebitic. Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si îndeosebi embolia pulmonara. lo calizate la gamba.

înot. Venorutolul. . baile de soare prelungite.se combate obezitatea . . . unguente cu Laso nil.se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20'. l-2ori/zi. Glyvenol. perforante si comunicante. ciorapi elastici etc. la fel sosetele sau ciorapii supraelastici.se practica gimnastica în camera de doua ori pe zi (mers pe vârful picioarelor sau pe calcâie). .compresiunea. . natatiei.Tratamentul ulcerului varicos se realizeaza. Se realizeaza prin fesi. Se mai recomanda comprese umede. corectarea picioarelor plate.se recomanda pozitia ridicata a membrului respectiv. deoarece scade presiunea ve-noasa locala. masaje usoare. fie prin terapie conservatoare f ie prin interventii chirurgicale..ridic a picioarele din fata ale patului. este un tratament util. .Tratamentul chirurgical consta în sclerozarea vaselor varicoase (urmarind trombozarea varicelor). si tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi si sect iuni venoase. etc. Vindecarea definitiva a ulcerului varicos se poate obti ne prin sectiunea venelor safene. ortopedc. bai gambien e Îs 15-l8°. Rutina.se recomanda practicarea ciclismului. . genunchi peste genunchi. .se contraindica pozitiile inadecvate ale corpului: statiunea verticala imobil a. Se repeta timp de 10' de mai multe ori pe zi. : . Noaptea se.tocurile înalte sunt contraindicate. Hirudoid Venoruton. . Tratamentul conservator foloseste aceleasi mas uri ca în tratamentul varicelor. pozitia cu genunchii în unghi drept pelungita. Pentru prevenirea r ecidivelor se trateaza varicele de vecinatate.tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) consta în administrarea de: Fl a-vonoizi. Rutozidul.