> \ 3. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR ,r , ¦ j ¦ , -. r ) ?. , ¦ ' ,¦; i , i j s 3.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE ¦ Inima este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga, în jos si înainte, si cu baza în sus, la dreapta si înapoi. Din punctele de vedere: anatomic, fiziologi c si patologic se deosebesc o inima (cord) stânga si o inima dreapta. Inima stânga este alcatuita din atriul si ventriculul stâng, separate prin orificiul atrio-ventricular. Atriul stâng primeste sânge arterial, care vine din plamân prin ce le patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stâng sau mitral este prevazut cu doua valve, care îl închid în timpul sistolei si îl lasa deschis în timpul diastolei. Ventriculul stâng primeste în diastola sângele care vine din atriul stâng, iar în sistola î evacueaza în artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitrala si insuficien ta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orif iciul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sânge venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si ale venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei v alve, care închid orificiul în sistola si îl deschid în diastola. Ventriculul drept prim este sângele din atriul drept în timpul diastolei si îl evacueaza în timpul sistolei în ar tera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut - ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar. Inima dreapta este motorul micii circulatii. Exi sta deci o mare circulatie sau circulatie siste-mica si o mica circulatie sau ci rculatie pulmonara. Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic: ma i întâi cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzând aceeasi cantitate de sânge pe care o primesc. Atriul drept primeste sângele venos din întreg organismul prin venele cave si îl împinge în ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare , ajunge în atriul stâng, de unde trece în ventriculul stâng si de aici - prin artera ao rta - este distribuit în toate tesuturile si organele. Inima este alcatuita din tr ei tunici: en-docardul, miocardul si pericardul. - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare. - Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din mioca rdul propriu-zis sau miocardul contractii si din tesutul specific sau excitocond uctor. Miocardul contractii are o grosime diferita în cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de a propulsa sângele în tot organismul, are un perete mul t mai gros decât cel drept, care împinge sângele numai spre cei doi plamâni. Atriile au un perete mult mai subtire decât al ventriculilor. Tesutul specific (fig. 30) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat în celule nervoase, si cuprinde: Vena cava superioara Nodul Keith si Hack Nodul lui Tawara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR Atriul stâng Fasciculul lui His Ramura stânga Ventriculul stâng i 271

Atriul drept Vena cava inferioara Ramura dreapta Ventriculul drept Fig. 3 0 - Tesutul specific (sistemul Keith-Tawara-His) - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat în peretele atriului drept, aproape de ori

ficiul de varsare al venei cave superioare; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat în partea postero-inferioara a septului interatrial, si fas ciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara în peretele interve ntricular si se împarte în doua ramuri (dreapta si stânga), care se termina prin retea ua anastomotica Purkinje în miocardul ventricular. - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleur a, doua foi: una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine în contact cu organele din vecinatate. între cele doua foi se afla cavitatea perica rdiaca. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endoc ardita sau pericardita) sau simultan (pancardita). Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare. Venele coro nare urmeaza traiectul arterelor si se Varsa în sinusul coronar, care se deschide în atriul drept. Inefvatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de Ia sistemul simpatic si para-simpatic. ' 3.2. NOTIUNI DE FfZiQLOGSE Revolutia cardiaca: Trecerea sângelui din atrii în ventriculi si apoi în arborele vasc ular împreuna cu fenomenele care determina si însotesc aceasta deplasare de sânge, poa rta numele de revolutie cardiaca: (fig. 31). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secu nde si cuprinde contractia atriilor.sau sislola atriala, care dubleaza 0,1 secun de; contractia ventriculilor sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul) întregii inimi, sau diaslola generala, care dureaza circa 0, 4 secunde. Inima este o pompa aspiratoare-respingatoare, circulatia sângelui fiind posibila d atorita contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca începe cu umplerea atriilor în timpul dias-tolei atriale, sângele vends din venele cave patrunzând în atriul drept, i ar sângele din venele pulmonare, în cel stâng. Patrunderea sângelui destinde peretii rel axati ai atriilor, pâna la o anumita limita, când începe contractia atriala, deci sist ola atriala, care evacueaza tot sângele atrial în ventriculi: 272 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Fig.'31 - Diastola si sistola (dupa Bariety), la stânga inima în diastola, la dreapt a în sistola, inima stânga hasurata, inima dreapta în alb; AA -artera aorta; AP - artera pulmonara; VP - vene le pulmonare; OA - orificiul aortic; OM - orificiul mitral; VS - ventriculul stâng. Acumularea sângelui în ventriculi duce la cresterea presiunii intraventriculare si înc eperea sistolei ventriculare (contractia ventriculilor). în timpul sistolei ventri culare, datorita presiunii ridicate din ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta, se închid valvulele atrioventriculare si se deschid va lvulele sigmoide. Dupa expulzarea sângelui din ventriculi, peretii acestora se rel axeaza si începe diastola ventriculara, când, datorita presiunii scazute din ventric uli, se închid valvulele sigmoide si se deschid cele atrio-ventriculare. La începutul diastolei ventriculare, sângele este aspirat din atrii de catre ventric uli. La sfârsitul diastolei ventriculare, contractia atriala (sistola atriala) con tribuie la varsarea în ventriculi a restului de sânge din atrii. Rezulta ca, în timpul revolutiei cardiace, atriile si ventriculii prezinta sistole (contractii) si diastole (relaxari) succesive, care se efectueaza în acelasi timp în cavitatile drepte si cele stângi. Diastola generala, adica relaxarea întregii inim i, se suprapune pe diastola ventriculara, dar dureaza mai putin decât aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioada a diastolei ventriculare. La individul normal au loc 70 - 80 de revolutii cardiace/min, care reprezinta de fapt bataile inimii. Contractiile cardiace sunt sub dependenta a doua mecanisme reglatoare -unul intracardiac, altul extracardiac. Mecanismul intracardiac este datorat tesutului specific. Se stie ca proprietatile miocardului sunt: - automatismul, adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli excitatori;

- excitabilitatea, care este dealtfel o proprietate generala a materiei vii; - conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul; - contractilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin contractie. Aut omatismul si conductibilitatea se datoresc tesutului specific si explica activit atea ritmica, regulata, a inimii. Frecventa batailor cardiace (70 - 80/min) este real izata de nodul Keith si Flack, denumit si nodul sinuzal, care emite stimuli cu a ceasta frecventa. De aceea, ritmul cardiac normal se mai cheama si ritm sinuzal. Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic si parasimpatic. Simpaticul (adrenalina, efedrina si toate substantele simpatomimetice) accelere aza ritmul cardiac, iar parasimpaticul îl rareste. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 273 Fiziologia vaselor: sistemul vascular este alcatuit dintr-un segment arterial, u nul ve-nos si un altul limfatic. Arterele au rolul de a conduce sângele de la inim a spre periferie. Peretii arterelor sunt mai grosi decât ai venelor si sunt format i dintr-o tunica interna (intima), alcatuita din celule endoteliale, o tunica me die, formata din fibre musculoelastice dispuse circular, qi o tunica externa, al catuita din fibre conjunctive si elastice. Datorita structurii lor elastice, aorta si vasele mari înmagazineaza o parte din e nergia dezvoltata de cord în sistola si o restituie în diastola, transformând undele d e sânge trimise de cord intermitent într-o curgere continua. Sângele circula în vase în virtutea legilor hidrodinamicii. Pentru a asigura circulati a, pompa cardiaca trebuie sa învinga rezistenta vasculara, deci sa functioneze ca o pompa cu presiune. Asadar, pentru circulatie, presiunea este factorul principa l. Ea este rezultatul unui factor central - forta de contractie a cordului - si a unui factor periferic - rezistenta vasculara. Circulatia în vene are loc ca o consecinta a circulatiei sângelui în artere si capilar e. Actiunea de pompa a inimii este suficienta pentru a asigura întoarcerea sângelui. 3.3. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE CARDIACA La un bolnav care prezinta o afectiune cardiovasculara, anamneza trebuie sa prec izeze îndeosebi: - în antecedentele personale - existenta unor crize de reumatism articular acut, a unor infectii de focar, în special angine, în copilarie sau adolescenta, a unei bro nsite cronice, a unui astm emfizem sau a unei pneumoconioze - cauze frecvente de cord pulmonar cronic; - în antecedentele eredecolaterale - existenta eventuala a unor boli cu rasunet ca rdiovascular la descendenti: hipertensiune arteriala, ateroscleroza (accidente c oronariene, vasculare, cerebrale, arterite), diabet; - printre tulburarile functionale recente - existenta dispneei, a durerilor prec ardiace, a palpitatiilor. 3.3.1. SIMPTOME FUNCTIONALE . Dispneea este dificultatea de a respira si se caracterizeaza prin sete de aer si senzatie de sufocare. Apare de obicei în insuficienta cardiaca stânga, în care scade rezerva cardiaca, în incapacitatea inimii stângi de a evacua întreaga cantitate de sânge primita de la inima dreapta. Drept consecinta apare staza în circulatia pulmonara , cresterea rigiditatii pulmonare si scadere a elasticitatii sale, fenomene care maresc efortul respirator si duc la aparitia dispneei. Insuficienta cardiaca stânga este provocata de hipertensiune arteriala, valvulopat ii aortice sau mitrale, ateroscleroza coronariana, stenoza mitrala. în cazul insuficientei cardiace drepte, provocata de unele boli pulmonare (bronsit a cronica, emfizem, astm etc.), dispneea are o origine respiratorie. Dispneea ca rdiaca se caracterizeaza prin respiratii frecvente (polipnee) si superficiale. L a început, insuficienta cardiaca stânga se manifesta sub forma de dispnee de efort. O varietate de dispnee de efort este dispneea vesperala, care se accentueaza, du pa cum arata si denumirea, spre seara. Cu timpul, dispneea, apare si în repaus, mai exact în decubit, adica în pozitia culcat , purtând denumirea ortopnee sau dispnee de decubit. 274 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Dispneea paroxistica sau astmul cardiac este o forma de dispnee care apare în acce

pentru fiecare durere trebuie precizata natura sa . dar în special în cardiopatiile ischemice coronariene. localizari echivoce BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 275 Durerile cardiace sunt dureri organice. alcool). constipa tie etc. Efe drina. în cadrul cardiopatiilor ischemice coron ariene se deosebesc: angina pectorala. se însoteste de anxietate. durerea este localizata de bolnav retrosternal de obi cei neprecis. dar apare de obicei în repaus. O semnificatie deosebita o au însa palpitatiile care apar în bolile cardiovasculare. 32. sunt bine delimitate de bolnav. nevralgii intercostale. aritmii cu ritm rapid. în angina pectorala. . atroce. Toate aceste cauze pot fi eliminate relativ usor. anevrismul aor tic. ceai. 3 . cu ambele palme. în special la femei. 32 . provocate de compresiunea nervilor rahidieni. astmul cardiac îmbraca aspectul edemului pulmonar acut. eforturile mari. Palpitatiile sunt batai ale inimii resimtite la bolnav ca senzatii neplacute.Localizarea si iradierea durerilor precordiale (dupa I. litiaza bili ara. Daca nu se intervine prompt si energic. aparând o expectorat ie spumoasa.Sediul si iradierea durerii durerii în nevroza cardiaca în angina pectorala (dupa Bariety) torie) (dupa Bariety) Fig. herpes.). hipertiroidismul menopauza). foarte abundenta. sunt localizte precis de bolnav cu degetul în regiunea mamelonara stânga (spre vârful inimii). Fig. nu au legatura cu eforturile si pot dura ore într egi. în special la mers. si se întâlnesc în pericardite. febra. zoster.). Când un bolnav acuza palpitatii. primul gest diagnostic îl constituie confirmarea sau infirmarea acestei cauze . tuse si neliniste. 33 . 34 . ci din contra se agraveaza. hernie diafragmatica. are acel easi sedii si iradieri. O forma speciala de dispnee este respiratia periodica CheyneStokes. 2 .Sediul (astenia neurocircula în formele severe. adeseori noaptea. stenoza mitrala. leziuni ale peretelui toracic etc. anemia. Durerile extracardiace pot fi provocate de embolii pulmonare. D at fiind frecventa si gravitatea durerii coronariene. apar la persoan e nevrotice cu psihic mai labil. Data fiind multitudinea cauzelor care provoaca dureri precordiale.12") si polpnee. su paratoare.durerile radiculare. activitatea inimii nu este perceputa. Durerea din infarctul miocardic este mai intensa. cafea.se si survine de obicei noaptea.durerile din astenia neurocirculatorie nu au substrat organic. s fârsitul este fatal. fibrilatia atriala etc. are caracter constrictiv.punctat. pleur ezie. pneumotorax. Au un caracter de întepatura s au arsura. brusc.cardiaca sau extracardaica (fig.). hipert ensiunea sau hipoten-siunea arteriala. cu senzatia de sufocare. Trebuie sa retina atentia însa doua grupe de dureri care pot genera confuzii: .34). unele medicamente (Atropina. localizari sugestive pentru durerile nevrotice. Fig. Dintre acestea trebuie sa retina atentia tulburarile de ritm (aritmia extrasist olica. leziuni ale coloanei vertebrale sau ale articulatiilor vecine. infarctul miocardic si sindroamele interm ediare. caracterizata prin alternante de apnee (10 . sub forma unor lovituri repetate în regiunea precordiala. iar criza de sufocare nocturna nu dispare. la câteva ore dupa culcare. iradiaza în umarul si fata interna a membrului tora cic stâng. 33 . trebuie pr . extracte tiroidiene etc. Durerea precordiala este un simptom important. în fata unei dureri precordi ale.cu li nii transversale. Au caracter de arsuri. ab uzul de excitante (tutun.în negru localizari sugestive pentru durerile an -ginoase. rozata. Dupa aspectul clinic si anatomopatologic. apar brusc în spate si iradiaza în fata ("în centura"). nu iradiaza. Lenegre) 1 . unele tulburari digestive (aerofagii. Dureaza o re sau chiar zile si nu cedeaza la nitroglicerina. în mod normal. apare la efort. tahicardia paroxistica. Exista numeroase cauze extracardiace care pot provoca palpitatii: starile de excitatie psihica.

a degetelor hipocratice (endocardita lenta) . în cordul pulmonar cronic.). regiunea sacrata etc. . nasului. în insuficienta cardiaca global a. 276 MANUAL DE MEDICINA INTERNA * 3. fie emboliei (stenoza mitrala. insuficienta cardiaca. card ita reumatica. iar cianoza. fibrilatie atriala et c. Palpitatiile neregulate apar în aritmia extrasistolica. Simptome respiratorii: tusea cardiaca si hemoptizia. . în unele boli cardiace congenitale. greturi. cianoza este cel mai important simptom al insufi cientei cardiace drepte. iar în pliglobulie apare si în conditii normale. . . pal-parea. cu crestera concomitenta a hemoglobinei reduse în sângele capilar. tesuturilor. paralizii. paraze etc. bineîntel es. o pericardita cu lichid abundent. Simptome nervoase: cefalee. Este prezenta în bolile congenitale ale inimii.bombarea abdomenului prin ascita sau hepatomegalie de staza este un alt semn de insuficienta cardiaca dreapta. Inspecti a generala permite sa se evidentieze: . de cauza ei.inspectia generala mai permite remarcarea edemelor în regiunile declive (membre inferioare. buzelor si al degetelor. fie trombozei (ateroscleroza).). care permite cedarea unei cantitati mai mari de O2.pozitia bolnavului: ortopneea indica o insuficienta cardiaca stânga. percutia. SEMNE FIZICE ¦ Examenul obiectiv al unui cardiac utilizeaza cele patru metode clasice: inspecti a. Este evidenta la nivelul obrajilor.3. sediul socului apexian (al vârfului etc. insuficienta aortica. Simptome din partea altor aparate.turgescenta venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de in suficienta cardiaca dreapta. datorita crest erii hemoglobinei reduse în sângele capilar. Este limitat si punctiform. ameteli.ecizata natura lor: daca apar izolat sau în accese. Diagnosticul palpitatiei depinde. prin marirea inimii. si palpitatiilor aparute în cursul unor boli infectioase (difteria).accidentele motorii trecatoare sau definitive (afazii. Cianoza este o coloratie violacee a tegumentelor si a mucoaselor. în stare patologica. auscultatia. datorita leziunilor pulmonare care împiedica hematoza. la cardiaci si la hipertensivi). cauza cea mai frecventa a palpitatiilor. chiar daca nu au antecedente cardiace. .).socul apexian care. balo-nare epigastrica etc. varsaturi. Dupa cum dispneea este simptomul domina nt în insuficienta cardiaca stânga. tulburari vizuale si auditive apar în hiperte nsiunea sau hipotensiunea arteriala. Simptome digestive (dureri) în epigastru si hipocondrul drept. socul apexian se deplaseaza în jos si s . socul s istolic apexian nu se percepe decât în decubit lateral stâng sau chiar nu este palpabi l. în insuficienta cardiaca globala datorita încetinirii circulatiei capil are periferice. Inspectia regiunii precordiale poate decela: bolirea regiunii precordiale (prin marirea accentuata a inimii la copii sau adolescenti) sau retractia sa (în simfiza pericardica). puti n înauntrul liniei medico-claviculare.2. normal. Intensitatea sa este proportionala cu bogatia în hemoglobina.culoarea tegumentelor si a mucoaselor: paloarea apare în endocardita lenta. Palparea permite sa se aprecieze: . datorita trecerii sângelui venos în c el arterial.) se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiuneaarteriala).). predomina în spatiul al V-lea intercostal stâng. datorate insuficientei cardiace. în general trebuie acordata mai multa atentie palpitatiilor la pe rsoane care au depasit vârsta de 50 de ani. Uneori. daca sunt regulate sau neregulate. Inspectia implica inspectia generala si inspectia regiunii precordiale. si în fibrilatia atriala. hemiplegii."dansul" arterial (artere hiperpulsatile) indica o insuficienta aortica sau u n hiper-tiroidism. iar pozitia genu-pectorala. daca dureaza putin sau un timp mai îndelungat. ateroscleroza cerebra la. fapt pentru care la anemici poate lipsi. .

iar ritmul regulat. Se aude mai bine la vârf. care loveste degetul cu forta si apoi scade bru . 3. datorat închiderii valvulelor atrio-vtntriculare si contractiei miocardului.3. se aude mai bine la b aza. bolnavul fiind asezat pe rând în decubit dorsal. apoi lateral stâng. Dupa cauzele ca re le determina. femurala) permite aprecierea elasticitatii si permeabil itatii arteriale. humerala. surd si prelun git. frecventa este de ce 70 de pulsatii/min. Modificarile cele mai caracteristice ale zgomotelor sunt: întarirea primului zgomo t la vârf'(stenoza mitrala). radiala. Daca primele sunt mai putin numeroase. Auscultatia se face cu urechea libera sau cu stetoscopul. stenoza aortica) sau diastolice (stenoza mitrala. suflurile pot fi sistolice (insfuicienta mitrala. insufi cienta aortica).3.pre stânga (în hipertrofia ventriculara stânga) sau numai spre stânga (în hipertrofia vent riculara dreapta). pulsul se accelereaza (tahisfigmie).palparea arterelor periferice (temporala. zgomotul de galop este un ritm în trei timpi. carotida. care se palpeaza de obi cei la ambele mâini. în fibrilatia atriala se numara pulsatiile si apoi bataile cardiace. întarirea zgomotului al doilea la aorta (hipertensiunea arteriala) sau la pulmonara (stenoza mitrala. datorit asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele doua zgomote normale. . auscultate di rect la inima. tulburari de ritm. datorat închiderii valvulelor sigmoide aortice si pulmonare. Dupa timpul revolutiei cardiace în care apar. se rares te (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul si intensitatea pulsatiilor sunt inegale).rH) 3. se întâlneste în extrasistole. suflurile pot fi "extracardiacet (anorganice). mediu si inelar). Se studiaza succesiv: Frecventa si ritmul. în sfârsit în picioare. mai scurt si mai înalt. pedioas a. zgomotul al II-lea sau diastolic. Ultimele apar frecvent în insuficienta cardiaca.r-\. care apare în diferite forme de insuficienta cardiaca. si "cardiace". se spune ca pulsul este de ficitar. fiecarui bolnav i se cerceteaza pulsul radial. când apar accident al la persoane fara leziuni cardiace.1.una puternica si alta sl aba. Obisnuit. Suflurile cardiace pot fi o rganice (leziune a aparatului valvular) sau functionale (dilatare a cavitatilor inimii sau a arterei aorte ori pulmonare).'. PROBE CLINICE Pulsul este o expansiune ritmica sincrona cu bataile inimii si se percepe când se comprima o artera pe un plan rezistent. urmata de o pauza mai lunga. zgomote supraadaugate (suflu ri). BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 277 Zgomotele supraadaugate sunt suflurile si zgomotele.3.. Amplitudinea sau intensitatea masoara gradul expansiunii arteriale.3. Din acest pu nct de vedere se deosebesc: . Primul zgomot este separat de al doilea prin pauza mica (sistola). Sub influenta unor boli. -freamatele (vibratii provocate de unele sufluri valvulare mai intense si mai as pre si care dau o senzatie tactila asemanatoare cu aceea perceputa aplicând palma pe spatele unei pisici care toarce) si frecaturile pericardice. tibi-ala posterioara. .' . uneori aproape imperceptibil. Normal. în stare patologica pot aparea modificari de zgomote. Pulsul bigeminat se caracterizeaza prin doua pulsatii .pericardice. zgomot în trei timpi la vârf (stenoza mitrala. Percutia face posibila aprecierea maririi si formei inimii..:-nu tîî 'V ^(rjr-v. si se numara de preferinta timp de un minut.pulsul saltaret si depresibil. care apare în colapsul vascul ar.semn im portant pentru diagnosticul pericarditelor. La inima normala se percep doua zgomote: zgomotul I sau sistolic. EXPLORARI FUNCTIONALE 3. cu trei degete (index. ¦¦ . iar al d oilea este separat de primul zgomot al revolutiei cardiace urmatoare prin pauza mare sau diastola. bolnavul fiind în repa us.pulsul mic si rapid. Auscultatia inimii permite uneori descoperirea frecaturii pericardiace .

fizic si metabolic. deoarece provoaca hipertensiune venoasa. se înregistreaza pompând aer în manseta si decomprimând progresiv în timp ce se asculta artera cu stetoscopul. reprezentata de valorile înregistrate în conditii obisnuite de examinare.A."¦¦ 278 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . pentru cea diastolica. PROBE HEMODINAMICE Debitul cardiac: ca o consecinta a activitatii sale. cu bratul relaxat. In mod normal. efectuând mai multe în registrari si notându-se cea mai mica valoare. respectând întotdeauna aceeasi ora de înr egistrare si utilizând acelasi tip de aparat. cu cât T° este mai ridicata. Unii autori noteaza si momentul când zgomotele dispar complet. hipertiroidism. aceasta se ia când bolnavul est e în repaus fizic si psihic (culcat timp de 10 . aceasta este o constanta . apnee. deoarece valorile tensi onale înregistrate reflecta presiunea sângelui în artere.160 mm Hg. bilateral (pentru a surprinde o event uala asimetrie tensionala). având grija sa nu fie nici prea strânsa. Se utilizeaza fie metoda palpatorie. Valorile normale sunt considerate astazi pentru maxima 140 .). insuficenta a or-tica..A. în insuficienta aortica. Unii autori deosebesc: . Tensiunea diastolica se not eaza în momentul când zgomotele devin mai asurzite. T. excitatii psihice. Este preferabil ca pacientul sa stea culcat. tensiunea diastol ica scade uneori la zero. Diferenta dintre aceste doua valori se numeste tensiunea diferentiala. Aceasta nu va fi mentinuta umflata prea mult timp. Pentru evitarea factorilor care influenteaza T. iar uneori si la membrele pelviene (indispensabil în unele forme de hipertensiune). în clinostatism sau în pozitie sezânda. în colaps scad ambele tensiuni. se întâlneste în insuficienta aortica si poarta denumirea de pulsul Corrigan. Aparatele se numesc sfigmomanometre. efort muscular . Duritatea sau presiunea în artere se apreciaza prin presiunea care trebuie exercit ata asupra arterei pentru a face sa dispara unda pulsatila. mese. ulti ma fiind folosita în practica curenta. hipertensiunea diastolica are un prognostic mai grav. Face exceptie febra tifoida. T. care scade în repaus. a parând în formele maligne de hipertensiune.tensiunea ocazionala. la doua laturi de deget de plica corului.A. Egalitatea batailor: pulsul poate fi alternant când o pulsatie slaba alterneaza cu una puternica. în metoda ausculatatorie se întrebuinteaza apar atul Riva-Rocci sau aparatul Viquez-Leubry. coarctatia de aorta. T. Aceasta este o valoare variabila.M. înregistrata când subiectul investigat se gaseste în rep aus psihic. inima propulseaza cu fiecar . care ridica tensiunea diastolica.40 mm Hg. Tensiunea arteriala este forta cu care sângele circulant apasa asupra peretilor ar teriali. sex. trebuie masurata la humerala.S. Presiunea diastolica este mai importanta. în general exista variatii ale T.3. în ortostatism. Se deosebesc o tensiune arteriala maxima sau sistolica care corespunde sistolei ventriculare. Pulsul este dur în hip ertensiunea arteriala.3. Cresterea tensiunii sistolice se întâlneste în hipertensiunea arteriala. când pulsul nu creste corespunzator cu T°. pozitie. si cu 10-20 mm Hg. pentru cea sistolica.30 de minute). si o tensiune minima sau diastolica. blocul total. Manseta se aplica pe partea interna a bratului. ritmul fiind regulat. La membrele pelviene. greutatea corporala. este mai mare decât la cele toracice cu 20 .tensiunea arteriala bazala. la câtiva c entimetri sub marginea inferioara a mansetei. Pentru acelasi individ. Mai corect este termenul de presiune arteriala.2. datorita presiunii diastolice joase. Valoarea aratata de manometru la aparitia primului zgomot indica tensiunea maxima (sistolica). nici prea larga. .sc. care corespunde sfârsitului dia stolei. iar pentru minima 90/95 mm Hg (Comitetul de experti al O.A.A. deoarece reflecta presiunea permanenta care actioneaza asu pra arterelor. tuse. De aceea. în practica se foloseste termenul de tensiune arteriala. pulsu l este cu atât mai rapid. Corect. sarcini. dezvelit pâna la u mar si asezat orizontal la înaltimea cordului. în functie de vârsta. Stetoscopul se aplica pe artera humerala. 3. fie cea oscilatorie sau auscultatorie. si nu tensiunea peretelui ar terial.

capilar pulmonar) . stenoze valvulare. Unele aparate dispun si de osciloscoape . emotii. deci indirect. pericardite constrictive sau cu lichid abundent.3. Alungirea timpului brat-plamân se întâlneste în insuficienta cardiaca dreapta. ELECTROCARDIOGRAFE Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima în cursul activitatii sale. .6". Acesta este debitul sistolic. gluconat de calciu (senzatie de caldura).70 ml sânge. Alungirea timpului brat-limba peste 20" se întâlneste în insuficienta cardiaca stânga. înaltimea în centimetri de la planul atriului drept la ac est nivel exprima aproximativ presiunea venoasa. Presiunea venoasa este presiunea exercitata de sângele venos asupra peretilor vene lor. se injecteaza în ve na bratului eter si se noteaza momentul când apare mirosul de eter. Ca nivel de reper . în anemii. stilet. Presiunea venoasa se poate aprecia si clinic. aceasta cantitate este egala pentru cei doi ventriculi.timpul brat-brat (vena bratului . racordat Ia tubul gradat care contine solutie salina citratata.vena bratului opus) = 20 . care este de 5 . emfizemul pulmonar. hiperti roidism.sistem care permite urmarirea vizuala a curbei electrocardiografice pe un ecran. . aparatul Moritz-Tabora sau un simplu tub gradat. pericardite. stari febrile. fie reperând o vena turgesce nta de pe fata dorsala a mâinii pacientului culcat si observând nivelul la care disp are turgescenta ridicând mâna. înmultind frecventa cu debitul sistolic se po ate obtine debitul cardiac.3.25". Echilibrarea tensionala se face prin scurgerea în vena a surplusului de lichid. Debitul cardiac este marit în efo rt. hipertiroidism beri-beri. în stare normala. bolnavul fiind culcat. Timpul de circulatie este timpul necesar sângelui ca sa parcurga un segment al sis temului circulator si variaza invers cu viteza de circulatie (când creste primul. Se cerceteaza prin metode directe sau indirecte. apreciata a fi la unirea celor doua t reimi posterioare cu BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 279 treimea anterioara a diametrului antero-posterior al toracelui. care creste în insuficiente cardi ace drepte. Pentru a fi înregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte sensibile. iar scurtarea..timpul brat-plaman (vena bratului . în insuficienta cardiaca. iar scurtarea. unele form e de cord pulmonar cronic si scazut. încât sa se gaseasca la nivelul atriului drept. înaltimea coloanei de lichid reprezinta valoarea presiunii venoase exprimate în centimetri de apa (normal pâna la 12 cm H2O). în timp ce debitul cardiac reprezinta cantitatea de sânge expulza ta de fiecare ventricul într-un minut.capilar periferic) = 13". cu hârtie carbon etc. în toate cazurile care cresc debitul cardiac. fiuoresceina.e sistola (contractie) în artera aorta si pulmonara câte 60 . Se punctioneaz a vena de la plica cotului cu un ac gros. încalzit. p ericardita constrictiva. se sprijina bra tul relaxat în asa fel. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati în doua puncte diferite ale inimii sa u chiar la distanta de inima. sarcina.timpul brat-limba (vena bratului . Se cerceteaza: . se utilizeaza De colin (gust amar). soc. tahicardii pes te 170. fibrilatie atriala. La a cest nivel trebuie sa se gaseasca vena în care se cerceteaza presiunea venoasa. a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul.). Curentii electrici produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata tegumentel or prin tesuturi. Determinarea consta în introducerea unei substante straine în sistemul venos perifer ic si cronometrarea timpului necesar ca sa apara reactia. în prezent se întrebuinteaza tot mai frec . tahicardii paroxistice. fie raportând nivelul tur-gescentei jugulare la linia sternala anterioara. anemii. cu în scriere directa sau mecanica (cu cerneala.nivel flebostatic -se ia înaltimea atriului drept. Dupa un repaus al bolnavului de cel putin 15 minute. Me toda directa foloseste mano-metrul Claude.3.6 1 de sânge. la nivelul celui de-al IV-lea spatiu intercostal sau la 5 cm sub linia sternala anterioara. scade a doua). pericardi ta constrictiva etc. compresiunea venei cave superioare. Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirecta sau fotografica fie. 3. febra.

V3 si V4 septul interventricular. V2 .gamba stânga Obisnuit.Derivatiile unipolare ale membrelor se obtin conectând polul pozitiv al galvano metrului cu un electrod asezat pe rând pe fiecare din cele trei membre (electrod e xplorator). Vj si V2 exploreaza ventriculul drept.derivatia unipolara a bratului drept . pe linia axilara anterioara. Electrozii sunt fixati de torace cu o curea. 36).D2 . la diferite distante de inima.extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal stâng. Tegumentele vor fi degresate cu alcool. L (left stânga) s i F (foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza car e arata locul unde se aplica electrodul explorator (fig. semidirecte 280 MANUAL DE MEDICINA INTERNA (esofagiene) si indirecte.vent aparate care permit înscrierea simultana a mai multor derivatii electrocardio grafice si chiar a altor grafice (fonocardiograma. aparatele sunt prevazute cu trei fire conducatoare. Bolnavul se afla în decubit dorsal.). Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii . v6 . deoarece electrodu l explorator este asezat mai aproape de inima.Dt . V5 .antebratul stâng .antebratul drept .gamba stânga .Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectând cei doi poli ai galvanometr ului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de inima: antebratul drept .antebratul stâng . Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se deosebesc derivati i directe (endocavitar prin cateterism).în spatiul al V-lea intercostal. Amplitud inea deflexiu-nilor este mai mare decât în derivatiile membrelor.în spatiul al V-lea intercostal. fie pe suprafata corpului. pe linia medio-claviculara stânga.aVF . Electrozii sunt piese metalice rotunde. ovale sau dreptunghiulare. care se fixeaza pe membr e sau torace prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin conductori elec trici.antebratul drept . verde pentru piciorul stâng si g alben pentru bratul stâng). 35 .Proiectia inimii pe peretele toracic anterior si pozitia electrozilor în derivatiile precordiale Fig. iar electrozii pus . sora medicala trebuie sa pregateasca bolnavul si apar atul.Electrocardiograma normala (dupa A.&VR.aVL.în spatiul al V-lea intercostal. pulsul venos etc.extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal drept.derivatia unipolara a piciorului stâng BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 281 "a" simbolizeaza conducerea amplificata. pe linia axilara mijlocie. 1 2 3 4 Fig. în care electrozii sunt asezati pe membre sau pe regiun ea pre-cordiala. notate cu semne sa u culori conventionale (rosu pentru bratul drept. .Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care înregistreaza diferentele de potential din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator.la jumatatea distantei dintre V2 si V4.D3 . iar V5 si V6 ventriculul stâng. V3 . V4 . Punctele de explorare sunt în numar de sase. stâng si piciorul stâng. relaxat fizic si psihic. iar derivatiile primesc ca simbol lit era V: Vi . V este un simbol care desemneaza deriva tiile unipolare ale membrelor. 36 .fie direc t pe cord. iar literele R (right = dreapta). Sturm) . Pentru efect uarea electrocardiogramei. Temperatura cam erei sa fie de cea 20°. 35. polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cât mai departe de inima si numit electrod indiferent: .derivatia unipolara a bratului stâng . Cele trei derivatii standard sunt: . în mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii: .

12" 0. recoltari de probe de sânge pentru dozarea O2 si CO2. uneori chi ar si zgomotele 3 si 4. Când complexul Q. Când complexul ventricular este alcatuit dintro singura unda negativa. cu ajutorul unui microfon asezat pe diferitele focare de auscult atie. El ectrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde).2. Dureaza 0. undel e pozitive care urmeaza undei R se noteaza R\ R". Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila. Durata complexului este de 0. asupra eti ologiei si prognosticului cardiopatiilor. Sfâr282 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i situl undei T marcheaza sfârsitul sistolei ventriculare. iar prima deflexiune negativa cu Q. Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara. Segmentele sunt portiuni de traseu cu prinse între unde: PQ si ST. Se înregistreaza de obicei simultan cu electrocardiograma. permitând rec oltari de sânge si înregistrari de presiuni în cavitatile inimii. profesia. Este rotunjita si de obicei pozitiva Segmentul ST si unda T constituie faza terminala a ventricu logramei. S". unele notiuni elementare trebuie sa le posede si asistenta. Unda P reprezinta procesul de activare atriala.0. Dar electrocardi ograma nu da indicatii asupra compensarii sau decompensarii cordului. 6 . segmente si inte rvale. exista o tulburare de conducere. iar undele negative care urmea za unde R se noteaza cu S. este alcatuit din mai multe deflexiuni. Metoda permite: . c are da o reprezentare spatiala a activitatii electrice a inimii.i în contact cu membrele pe regiuni ne-paroase. tulburarilor de conduce re (blocuri de ramura). Cateterismul inimii este o metoda de explorare a cordului care consta în introduce rea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic.S. cardiopatiilor ischemice co ronariene. Unda Tcorespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. prin intermediul unor fâsii de pânza u date cu solutie salina (clorura de bicarbonat de sodiu). Fonocardiograma n ormala prezinta grupuri de vibratii care reprezinta zgomotele 1 si 2.10" în derivatiile membrelor si de 0.0. proba selectiva . Dupa examen se retrag electrozii si se curata. vârsta. hipertrofiilor ventriculare. permitând uneori chiar localizarea leziunii. care-l priveste pe medic. Intervalul P-Q sau P-R (dupa cum complexul ventricular începe cu Q sau R) corespun de activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular.6 .0. S'. Se mai numeste si faza initiala sau rapida. Când se depasesc aceste valori. QRS si T. Deflexiunile se numesc P.precizarea diagnosticului unor boli congenitale. E mai scurt în tahicardie si mai lung în bradicardie. iar intervalul T-P reprez inta dias-tola electrica. Are o forma rotunjita si obisnui t este pozitiva. Fonocardiografia este o metoda care înregistreaza grafic zgomotele si suflurile pr oduse de inima. Alte metode grafice. Pentru fiecare bolnav se noteaza numele. este vizibila radiologie). se fi xeaza electrozii si se procedeaza la înregistrare. Vectocardiografia este o metoda grafica derivata din ECG. în special a celui radi al. Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R. aceasta se noteaza cu QS.masurarea presiunilor intracavitare. Aparatul se pune în contact cu sursa de curent. prin evidentierea traiectelor anatomice (sonda fiind radioopaca.21". chinidina). iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. Sfigmografia^consta în înscrierea grafica a pulsului arterial. . Segment ul 5Teste de obicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice. daca a luat medicamente care pot in fluenta ECG (digitala.5 mm. se controleaza functionarea. Totusi. în practica est e foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm. Digitala).R. Flebcvgrafia_ înregistreaza pulsatiile venei jugulare. Dureaza 0.11" în precordiale. Ele^tr^cardiograma_este o metoda grafica precisa si simpla care reflecta fidel a ctivitatea miocardului. diagnosticul clinic. Se poate înregistra si pulsul carotidian. efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia.11" si are o amplitudine de 1 .08" . Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. intoxicatiei cu unele droguri (Chinidina.

4.Radiocardiograma consta în introducerea intravenoasa a unei substante radiocativ e. sub control radioscopic. introduse prin cateterism.Kimografia este un examen care permite înregistrarea miscarilor inimii pe o pla ca radiografica. cel superior este dat de butonul aortic. Examenul propriu-zis al cordului intereseaza umbra mediastinala. . Trebuie retinut faptul ca nu orice tulburare la nivelul membrelor (durere. . -forma poate fi normala sau de configuratie aortica (culcata).3. o polinev rita etc. atriul drept. celjnijlociu (concav) de artera pulmonara si urechiusa stânga.1. . este detectata de un contor Ge iger-Muller.pozitia: o treime din umbra inimii se afla la dreapta liniei mediane si doua t reimi.Radioscopia. insuficienta cardiaca. _ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 283 .Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanta (2 m de la film). iar cel in ferior (convex). alcatuita aproa pe în totalitate de inima.3. ventricu lul drept. oblica-anterioara stânga. accidente trom-boembolice etc. ajunsa prin circulatia venoasa la inima. SIMPTOME FUNCTIONALE Tulburarile periferice pot fi datorite unor afectiuni organice sau unor tulburar i arteriale functionale. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII în mod obisnuit se practica: . sesizeaz a numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un grad mai redus de pe riculozitate pentru medic.. Permite examenul în miscare. Se apreciaza: .4.marimea: inima este marita când marginea dreapta depaseste marginea coloanei cu doua laturi de deget. examen direct. Se bazeaza pe întrebuintarea unei grile care se deplaseaza în timpu l înregistrarii cu o viteza uniforma. Contraindicatii: infarct miocardic recent.___ Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent si se face prin una din venele de la plica cotului.cu eter si executarea de electrocardiograme si fonocardiograme intracavitar. mitrala (ridicata ). care nu pe rmite comparatia în timp. care.marginea stânga este alcatuita din trei arcuri. pentru a fixa toate detaliile. oblica-anterioara dreapta s i laterala stânga. endocardita lenta. la stânga. în multe cazuri fiind vorba de o boala reumatica. Complicatii: tulburari de ritm. iar cel inferior din atriul drept. 3. edem pulmonar acut. Astazi exista tendinta ca primul examen sa fie grafic . -pulsatiile inimii cresc în insuficienta aortica si scad în insuficienta cardiaca av ansata. dar ramâne un examen subiectiv. reumatism articula r acut. . de ventriculul stâng. în practica obisnuita se întrebuinteaza examenul radiografie si radioscopic. 3. -L.Angiocordiografia este un examen care pune în evidenta cavitatile inimii si mari le vase cu ajutorul unei substante radioopace. valvulare etc. .4. ¦ . febra si frisoane.marginea dreapta este alcatuita din doua arcuri aproximativ egale: cel super ior format din vena cava superioara. . Este u tila la diagnosticul cardiopatiilor congenitale. tahicardii paroxistice ventriculare. patrunzând apoi în vena cava superioara. folosin du-se în mod obisnuit patru pozitii: frontala sau postero-anterioara (bolnavul fii nd asezat cu fata la ecran).opacitatile din umbra mediastinala pot fi generate de calcifieri pericardice.. stari febril e etc.Radiografia ofera o imagine obiectiva care permite comparatia în timp. globulara etc. proiectându-se silueta cardiovasculara pe un ecran fluorescent. . artera pulmonara. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE 3. sferica. iar cea stânga depaseste linia medio-claviculara. neurologica. modificare de temperatura sau culoare) traduce o afectiune v asculara. .

artera tibiala posterioara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 285 Palparea (fig. Este datorita unei nevrite ischemi ce. si calmata prin repaus. Se ivesc de obicei la vârful degetelor sau calcâi. Aparitia subita a unei dureri profunde. cu sediul în gamba. care trebuie cercetat s istematic. care preceda aparitia tulburarilor trofice. în repaus si efort. se intensifica la c aldura si efort si nu permite somnul.artera femurala.4.2. apare mai târziu si denota un stadiu tardiv . exceptional deasupra genunchiului. sau uscata. gangrena umeda (prin supra-infectie). la început cu paloare si raceala. de repaus.Cele mai importante manifestari functionale sunt: Oboseala la mers (foarte semnificativa si precoce): cârcei si mai ales parestezii. negre-violacee. când tesuturile periferice sunt necrozate. d . b . este difuza. apoi cu cianoza si furnicaturi. 284 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. *. ex prima de obicei o tulburare functionala: boala Raynaud. însotita de paloare si raceala lo cala. fie cu caracter de arsura sau amorteala. Are caracter de crampa.»"* Fig. ¦ . par rar si subtire. cu impotenta functionala totala. Durerea spontana.: * "-ti. continua. la toate arterele la carotida (pe margin ea anterioara a sterno-cleidomastoidianului). la tratament.. bilateral. Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienta venoasa cronica. Uneori apar ulceratii mici. continua. interesând ambele mâini. intense. Durerea este simptomul dominant. prin inspectie putându-se constat a atrofia unui membru (obliterare arteriala cronica). atroce. denota o osbtructie arteriala acuta (embo lie sau tromboza). Când sunt masive.artera pedioasa. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv furnizeaza relatii importante. aparând în special la femei. e . paloarea tegumentelor (spa sm sau obstructie arteriala). f . în special la mers. 37) permite aprecierea pulsului arterial.artera radiala. Când durerile sunt simetrice. unghii groase si deformate).Palparea arterelor (dupa Fattorusso) a . cu edem si limfangita. modificarea tegumentelor si a fanerelor (piele luc ioasa. 37 . Cea mai semnificativa este durerea care apare l a efort. ind ica o tromboza sau embolie grava. Se numeste claudicatie intermite nta si este datorita aproape totdeauna unei arteriopatii periferice organice. refractara.artera poplite e. c . la humerala (la nivelul marginii i \ . : \ iaJR< . de obicei interdigitale. . \. uneori eliminând u-se spontan. Aceste modific ari indica o suferinta arteriala avansata. declansate de frig. fie cu caracter de frig sau hiperestez ie. atrofica.artera humerala.

pentru localizarea obstacolelor si defecte lor congenitale si pentru determinarea altor parametrii. La normal are loc în 1-". în femural a pentru membrul pelvian si în aorta în caz de obstacol sus-situat.4. Se face cu dosul mâinii în regiuni simetrice. la tibiala poste rioara (în jgheabul retromaleolar intern). daca este nevoie. la pedioasa (la gâtul piciorului). hipertensiune arteriala. chiar perfect. Ischemia plantara: la normal. trans mise unui Osciloscop si înregistrate. în sfârsit. dieta.la coborârea piciorului. sub arcada crurala).nterne a bicepsului). Prin palpare se apre ciaza si temperatura tegumentelor. nu si circulatia colaterala. EXPLORARI FUNCTIONALE / Proba mersului într-un ritm de 120 pasi/min. se injecteaza repede în artera branhiala pentru membrul toracic. Teg umentele sunt reci în insuficienta arterial?» acuta si cronica si calde în trom-bofleb ite.3. 3. faptul ca multe boli cardiovasculare reprezinta urgente medicale. Absent a pulsului indica un stadiu avansat de ischemie periferica. T. coborârea membrului ridicat sub nivelul patului readuc e culoarea normala în 5 . Cateterismul cardiac este o tehnica speciala care consta în introducerea în circulat ie a unui tub subtire. daca retinem.10". infarct miocardic etc. puseuri de hipertensiune. edeme. care da relatii asupra sediului. / 3. cardiopatii ischemice. indicel e oscilometric (valoarea oscilatiei maxime) este de 6 . cu gamba flecata). edem pulmonar. colaps vascular. Justificarea rolului ei rezida în caracterul unor boli cardiovascula re (insuficienta 286 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cardiaca. ca si a complicatiilor. numit Cateter. Metoda este limitata. la p oplitee (pe fata posterioara a genunchiului. obosea la si durere. de regula un compa s iodat. în mod normal. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE Asistenta medicala detine o pozitie foarte importanta în îngrijirea acestor categori i de bolnavi. Ecourile sunt amplificate. la femurala (în triunghiul Scarpa. Dar pentru a-si îndeplini menirea nu treb uie sa se multumeasca sa cunoasca si sa aplice. utilizeaza reflectarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de c ontact dintre doua medii cu densitate diferita. în obstructii arteriale apare rapid o lividitate..5. Arteriografia este un examen foarte important. timpul este mult prelu ngit. explorând numai trunch iul arterial principal. se poate întelege mai bine rolul sau. Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls. chiar interventia în situatiile în care viata bolnavului depinde de cunostintele sa le. Valorile se înr egistreaza la ambele membre inferioare. Ea trebuie sa asigure repausul fizic . prin înregistrari grafice. Oscilometria masoara oscilatiile arteriale cu oscilograful Pachon. tulb urari de ritm.a turgescent ei venelor colabate prin ridicarea membrului. care reclama o spita lizare îndelungata. e tc). folosita pentru stabilirea sediului suflurilor cardiace. deci o supraveghere continua. . ci trebuie sa cunoasca notiuni teoretice care sa-i pe rmita depistarea unui semn precoce.8 u. timpul est e prelungit în insuficienta arteriala.A. Ecocardiografta. medicatie etc. naturii si întinderii leziunilor. Valori sub 6 indica o tulburare a circulatiei arteriale. diferitele tehnic i de îngrijire a bolnavului. Fonocardiograma este o metoda de explorare. Timpul de umplere venoasa este revenirea . In insuficientele arteriale. naturii. Eritoza decliva: la normal.). sau ridicarea pe vârful picioarelor în ac elasi ritm permit aprecierea claudicatiei intermitente. La aceiasi bolnavi efo rtul de flexie si de extensie a piciorului ridicat produce rapid paloare. Substanta radiopaca. Pe aceeasi linie se situeaza si frecventa accidentelor din bolile cardiovascular e (sincope. ridicarea unui membru timp de 30" produce o usoara paloare. Investigatiile radioizotopice au fost introduse recent în explorarea cardiovascula ra. stop cardiac). interpretarea acestuia si. urina. la membrul pelvian. Este indispensabil în exp lorarea cardiopatiilor congenitale si a valvuropatiilor dobândite.

Vizitatorii numerosi. Se întâlneste mai ales între 20 si 40 de ani. Cu exceptia situatiilor extreme. viridans (aproximativ 75%). Adeseori.). Nu trebuie sa uite ca unui bolnav cu insuficienta card iaca avansata îi este interzis efortul de toaleta zilnica. pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat. Nu trebuie însa sa uite dezavantajele repausului îndelungat la pat. 3.endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta).1. Chinidina etc. Se cunosc: endocarditele bacteriene: endocardita bacteriana subacuta (lenta) endocardita ba cte-riana acuta (maligna acuta).endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida. în sfârsit. Regimul fara lichide. ca si neîntelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze car e pot frâna evolutia favorabila. cu toate ca nici celelalte vâr ste nu sunt crutate. nu se încadrea za în grupul endocartidelor decât daca leziunile sunt active. similitudini etiologice si terapeutice. evolutive. tuberculoza. pneumococul etc. . Ea trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile unor me dicamente (Digitala. cu evolutie îndelungata. Sa cunoasca semnele socului compensat si masurile de profilaxie.endocardite reumatismale. mai rar e ntero-cocul. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (val-vulopatie dobândita sau congenitala). endocarditenebacteriene: . Cel mai frecvent agent etiologic este Str. masurile de reanimare necesare (respiratia "gura-la-gura" sau "gura-la-nas" etc.6. pa to-genic secundara. discutiile cu voce tare. Exista doua principale forme clinice. asistenta medicala trebuie sa stie ca eforturile mari de defecatie pot fi fatale într-un in farct miocardic. bolile valvulare cronice (stenoza mitrala. insuficie nta aortica). Iata d e ce asistenta medicala este datoare sa le asigure si sa urmareasca pozitia core cta în pat. între cele doua forme. în ultimii ani. ENDOCARDITA BACTERIANA Definitii: proces inflamator endocardic care apare în cadrul unor infectii general e cu diversi germeni. evolutive: . pentru prevenirea trombo-zelor. stafilococul alb sau auriu. afectând în princip al endocardul valvular. în bolile cardiovasculare dieta reprezinta adesea un factor esential. efectuarea zilnica a masajului gamb elor si picioarelor. existând numeroase forme de trecere.si psihic al bolnavului. chemarile l a telefon. La fel de important est e si repausul psihic.). consecinte obisnuite ale endocarditelor reumatismale. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287 . nu se mai poate face astazi o delimitare neta. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anteri or normal. Asigurarea tranzitului intestinal este capitala pentru acesti bolnavi. Toaleta zilnica a bolnavilo r îi revine de asemenea ei. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie. pato-genic primitiva. Existenta u nei cardiopatii anterioare. acesti bolnavi sunt incapabili sa se ocupe singuri de dânsii. endocardita lenta este o boala destul de frecventa. f apt pentru care este necesar sa se recomande alegerea pozitiei sezânde sau semisezân de. uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o hipertens iune sau o insuficienta cardiaca decât multe medicamente. schimbarea lenjeriei. gonococul.endocardita trombozanta simpla apare la bolnavii cu afectiuni casectizante cro nice (cancer. hiposodat. trebuie sa cunoasca si primele îngrijiri care urmeaza sa fie acordate în une le urgente cardiovasculare. embolii periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat^parietal. / / 3 6 ENDOCARDITELE Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului. care aproape în toate aceste categorii de afectiuni este indispensabil. leucemii) si se caracterizeaza prin ulceratii si vege tatii ale endocar-dului si embolii în sistemul marii circulatii. Patogenie: desi în scadere. transportul. de obicei reumatismale (stenoza mitrala sau insufici . Sa cunoasca primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotemie sau sincope.

asociata c u paloare. cutanate.manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar. cistoscopie ). MANUAL DE MEDICINA INTERNA . astenie marcata.uneori evidentiata doar prin termometrizare din 2 în 2 ore . cu accentuarea deformarilor valvulare. se practica arterioculturi. anorexie cu pierdere în greutate. stafilococul alb. creier). hipotermie si disparit ia pulsului). hemofil . Diagnosticul diferential se face în special cu febra dintr-o cardiopatie valvulara . se sisteaza si se recolteaza hemoculturi la 24 . tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic). leucocite si fibrina.semne renale constând în embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni d e glomerulonefrita (hematurie. în producerea bolii joaca un rol important raportul dintre virulenta germenilor si puterea de aparare a organismului. în acest scop trebuie eliminate afectiunile febrile intercurente. Semnul revelator este febra . genito-urinare. hipocratism digital. mai rar (1/3) enterococul. Ami-nofenazona da rezultate bune si rapide în diagnosticul diferential.36 de ore de la suprimare. în perioada de stare se întâlnesc: . care are ca agent etiologic Str. pentru care pledeaza vârsta mai tânara. când fortele de aparare ale organismului sunt mari si virulenta germenilor scazuta apar endocarditele a bacteriene. Vege tatiile contin microbi. Exista si cazuri cu hemocultura constant negativa cu prognostic sever.semne care apa r la un vechi valvular. în arterele cerebrale (hemiplegie). Simptomatologie: debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza pr in febra neregulata. Anatomie patologica: leziunile caracteristice constau în vegetatii localizate pe v al-vulele mitrale sau aortice..simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala. paloare. Daca acesta a fost institui t. Tratamentul de proba cu acid acetilsalicilic. cu frisoane si transpiratii. Aparit ia bolii este favorizata de o serie de factori declansatori. în cazul unor hemoculturi negative.. Diagnosticul pozitiv de endocardita lenta este sugerat de o stare febrila sau su bfebrila . bronhoscopii. semne de atingere miocardica (galop. înainte ca bolnavul sa fi început tratamentul cu antibiotice. alcatuite din hematii. însotit de sp lenomegalie. Sângele se recolteaza pe m ai multe tipuri de medii de cultura. nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar în pulpa dege telor (noduli Osler). ca extractii dentar e. investigatii genito-urinare (cateterism vezical. uneori . Forme clinice: endocardita lenta (subacuta). rinichi. mai ales endoc ardita reumatismala.48 de ore). se desprind usor si provoaca embolii sept ice în circulatia mare (splina. a emboliilor si a hemoculturii pozitive. dureri musculare si articulare. Când puterea de aparare este scazuta si germen ii sunt foarte virulenti.pâna ce diagnosticul se precizeaza. poliartritele. anorexie si transpiratii . iar când fortele de aparare si virulenta sunt în echilibru. Examen de laborator: hemocultura este examenul capital. apare endocardita maligna acuta. hipotensiune arteriala si agravare sau instala rea insuficientei cardiace. albuminurie etc. Se cunosc si forme clinice în care infectia se grefeaza pe un cord sanatos. eruptii hemorag ice pe membre.) sa patrunda în sânge si sa se grefeze pe valvula lezata. splina moderat marita si durer oasa. petesii. sunt friabile. amigdalec-tomii. . se întâlneste aproape totdeauna la aceasta categ orie de bolnavi.8 în primele 24 .saptamâni si chiar luni . .). paloare. mai rar congenitala. astenie. vi ridans (2/3 din cazuri) si. pulmonare etc.semne de embolie în arterele membrelor (durere. . în artera pulmonara (infarct pulmo nar) etc. apare endoca rdita lenta.semne generale toxiinfectioase: febra neregulata. amigdaliene. sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler ).enta aortica). pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopica). care fac ca germenii existenti în diferite focare de infectie (dentare.care persista un timp îndelu ngat . avorturi etc. Desprinderea vegetatiilor duce l a ulceratii si perforatii. în apogeul febrei si dupa frison (în special se ara). absenta splenomegaliei. Se recolteaza mai multe hemoculturi (3 .

se administreaza Penicilina + Kanamicina sulfat. Cefalotina (8 g/zi). ENDOCARDITA REUMATISMALA . Evolutie: astazi.afectiune din ce în ce mai rara . piocianic.ul etc. Colistina (12 000 000 u/zi). când este bi liara. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 289 Prognosticul este în general rezervat. având ca poarta de intrare un focar septic cutanat. arteriale (hemiplegii. în formele reumo-septice. Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie va lvulara sau congenitala. atingerea cordului exteriorizându-se discret(sufluri4amai multe focar e variabile).Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicin a sulfat sau Streptomicina): pentru stafilococul auriu 0 Oxacilina (Meticilina s au Cloxacilina) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina). se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. amig-dalectomie. în cazul hemocul-turilor n egative se începe tratamentul cu Penicilina + Streptomicina. biliar. Tabloul clinic este dominat de starea septica dramatica cu embolii periferice. se asociaza Penicilina G cu Streptomici na sau Kanamicina sulfat pentru enterococ . streptococul (î-hemolitic. bogat în pr oteine si vitamine (C si A).1. mai grav la batrâni.2. endocardita cu hemocultura negativa . interventii uro-genitale si investigatiile intracav itare) sa se faca sub protectie de antibiotice: Penicilina. perenteral sa u în perfuzie venoasa continua.1. Kanamicina sulfat (1 . Gentamycina (240 mg/zi). ¦. dieta saraca în sare (în insuficienta cardiaca). stafilococul alb. Daca nu se obtin rezulta te.Ampicilina + Gentamycin. pneumococ. ENDOCARDITE NEBACTERIENE 3. care est e o realitate clinica si consta în asocierea endocarditei lente cu o endocardita r eumatismala. în timp. Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. dar în situatii grave. în 2/3 din cazuri este stafilococul auriu. Debutul si evolutia sunt insidioase. în care infectia este lichidata. pulmonar. Se asoci aza antibiotice bactericide: Penicilina G. al e valvulelor. Cloxacili na (6 g/zi). uterin. pe un cord anterior norm al (rar lezat). netratata. Antibioterapia este inoperanta în 75% din cazuri. 3. endocardita reumo-septica. endoc ardita maligna acuta. evolutia este mult mai buna decât în tre cut.3 saptamâni. urinar. proteu.afecteaza sever. persista o insuf icienta cardiaca grava si riscul emboliilor. insuficientelor cardiace si recidivelor. tromboze). Se începe c u un tratament de atac timp de 2 . Produce ulceratii mutilante. în situatii rare. cu Streptomicina (1-2 g/zi). urinara sau uterina .6. salmo nele). Pentru Str. rinofaringian. dupa caz. evolu eaza letal în saptamâni sau luni. care se datoreste tratamentelor îndelungate cu antibiotice si nerespectarii tehn icilor de recoltare a hemoculturii. regim hipercaloric. Sfârsitul este letal în 1 . se asociaza chiar 3. viridans. al carei agent patogen. Tratamentul trebuie sa fie precoce. Grefa septica are punct de plecare de obicei rinofaringian si se constit uie pe un cord deja lezat. Când poarta de intrare este rinofaringiana.3 saptamâni.2. Tratamentul igieno-dietetic consta în repaus la pat. ireversibile. Eritromi cina. Raspunde bine la antibioterapie (90%). boala . Ampicilina. Meticilina (8 g/zi). datorita antibioticelor.5 g/zi). (8 . în formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificati se asociaza Penicilina G + Oxacilina + G entamycin. iar într-o treime bacilii gramnegativi (colibacil. masiv\si asociat.16 milioane u/zi).6. Oxacilina (6 g/zi).chiar vindecata .. se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extract ii dentare. leziunile r eziduale fiind minime. Totusi. Pot aparea recaderi sau accidente tardive embolice (cereb rale sau în membre). starea bolnavului datorita sechelelor renale (nefrita cronica). Când diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?). Profilaxia este posibila prin interventii chirurgicale. în formele cu hemoculturi negative. Metastaza septica apare în cursul unei septicemii. De obicei se folosesc 2 antibiotic e. se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica tratamentul adecva t. tratamentul este mixt (reumatismal si bacterian). cu leziuni renale severe sau embolii grave.

apariti a de sufluri (în ordine: suflu holosistolic la apex. marirea volumului ini mii. Se pare ca un rol important îl detine exi stenta unei coincidente antigenice între streptococ si muschiul cardiac. însotita de febra . Este o boala poststreptococica. prelungirea intervalului P . a carei frecventa este redusa (10%). fibrilatie atriala) si de conducer e (prelungirea intervalului P . cardita fiind diagnost icata ulterior. este precedat de o angina sau faringita. cu apar itia autoanticorpilor anti-miocard. întotdeauna prezenta în cazurile severe. cicatrice. urmat fiind de endo-card si mai rar de pericard.M. caruia îi confera nota de grav itate. Poliartrita este mobila si are cara cter inflamator. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I. Simptomatologie: R.. cardita.S. apare leziunea specifica .Q pe electr ocardiograma. evidenta unei infectii streptococice în antecedente -angina + cresterea titru lui ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent). Leziunile endocardului sunt localizate în special la valvu-l ele mitrala (50%) si aortica (20%). care reduce mult frecventa recidivelor. c u patogenie alergica. izolat sau împreuna (30%) si rar la celelalte. Diagnosticul bolii se face pe baza criter iilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita. anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele. Bolnavul este expus la recaderi si aceste recaderi pot agrava lezi unea cardiaca" (Comitetul de experti O. accelerata.90%.A. extrasistole. R. Miocardul este afecta t cel mai frecvent. leziunile usoare se pot vin deca. Afectare a cordului este mai frecventa la copil si adolescent.A. insuficienta cardiaca.A. se manifesta cu poliartrita. tulburari de ritm. diagnosticul este facil. în care se observa una sau mai multe din urmatoarele manif estari majore: poliartrita acuta mobila. Important a carditei reumatismale rezulta din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cron ice de inima sunt de origine reumatica. noduli subcutanati) sau a unuia major si a doua minore (a ntecedente de R.H. Când R. ritm de galop. eri tem marginat. suflurile caracteristice leziunilor valvular . Febra si poliartrita domina simptomatologia.S. marginat. tulburari de ritm (tahicardie. urmate de depuneri succesive de fibrina pe marginea valvelor. leucocitoza.A. fibroz area valvulelor si aparitia de stenoze sau insuficiente valvulare. reumatism Bouillaud) apare la orice vârsta.A.interval în care se produc ant icorpii -pledeaza pentru rolul alergiei. în stadiul de valvulopatie cronica.10 zile de la debutul p useului. dar cu incidenta maxima între 5 si 15 ani.A).. este în mod cu rent ignorata. în acest mo d. poliartrita. Atingerea miocardului. La nivelul mi ocardului.A. noduli subcutanati. Patogenia alergica se explica prin sensi bilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii P-hemolitici din gr upa A. principala manifestare a reumatismului articular acut (R.Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana.A. suflu mezodiastolic apical. constituind pancardita. R. co ree.V. leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic în exsudatul faringian urmata d upa 1-3 saptamâni de atacul reumatismal.A. izolat sau împreuna. eritem. tahicardie. artralgii. decompensare cardiaca. boala poate sa nu fie identificata. iar înainte de vârsta de 30 de ani . se defineste ca fiind o "boala care este o urmare a infectiei cu s treptococi din grupa A.A. leziunea cardiaca apare insidios la 8 . Anatomie patologica: initial apar leziuni conjunctive subendocardiace. Semnele majore -ale carditei s unt: sufluri semnificative. semne umorale .granulomul reumatic. Pericar-dita. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit d e angina streptococica ce preceda boala (evidenta clinic în 40% din cazuri si bact eriologic. proteina C-reactiv a -. Ele traduc suferinta celor tr ei tunici ale inimii. reali zeaza sindromul miocardic: marirea inimii.R).A. 1966). reumatism infectios. coree. în 100%) si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu Penicilina. dar cele severe si repetate duc la fuziunea comisurilor. (febra reumatica. febra. A. Intervalul liber dintre angina 290 MANUAL DE MEDICINA INTERNA sau faringita initiala si puseul acut reumatismal . afectând endocardul. Leziunile endocardice coexis ta frecvent cu cele miocardice si pericardice. miocardul si pericardul. frecatura pericardica. s uflu diastolic pe marginea stânga a sternului) si schimbarea caracterului sufluril or preexistente. Când apar numai semne de cardita sau forme f ruste de poliartrita.

Pentru fiecare valv ulopatie trebuie sa se precizeze diagnosticul anatomic (stenoza. cu evolutie trenanta. Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. doza r educându-se saptamânal din a doua saptamâna. 3.. ( Diagnosticul este relativ usor în prezenta semnelor caracteristice de reumatism ar ticular acut: poliartrita acuta. Se administreaza Prednison (1-l.i. etiologic (reumatismal.S. mai rar sifilisului. ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 291 cronica. endocarditei lente. la 14 zile). Toate infectiile acute strepto-cocice se trateaza cu doze bactericide de pe nicilina. si forma abarticulara. se recurge la Penicil ina V (2 comprimate/zi). pr oces reumatic activ. în contextul carora apare o atingere cardiaca. Suflurile sistolice func tionale regreseaza dupa cedarea febrei. i.7.H. aterosclerozei. La adult caracteristicile R. cu stare generala grava). febrila. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V./zi. caracterizata prin absenta u nor nete manifestari articulare. dar pericolul agranulocitozei îi restrânge utilizarea. Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar. întretaiata de numeroase puseuri acute. In general. a tingerea redusa a inimii. sub protectie de Penicilina (1-2 milioane u. frecventa formelor monoarticulare. inactiva. mobila.m. Activitatea se reia dupa 6 saptamâni când nu a aparut cardita. Formele clinice cele mai frecvente sunf' reumatismul cardiac malign (pancardita. mai ales în cazurile în care coexista cardita. constau în absenta coreei si a manifestari lor cutanate. Când suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului. dupa 1-3 luni. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si îndeosebi în primii 5 ani de la debut. de prezenta streptococului hemolitic în faringe în timpul anginei si de cresterea titrului ASLO în timpul puseului acut. reumatismul cardiac evolutiv. dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii.m. însela toare. caracterizate p rin defecte ale aparatelor valvulare. BOLILE VALVULARE Definitie: bolile valvulare sunt cardiopatii valyjilare cronice. cresterea formelor clinice atipice. Corticoterapia ramâne t ratamentul de electie. cu semnele biologice prezente. consta în tratamentul continuu cu Penicilina (Moldamin) (benzati n-penicilina) (1 200 000 u. iar durata tratamentului fiind de 8 -l2 s aptamâni. Clasificarea functionala împart .3 luni. congenital etc. cel diastolic de insuficienta aortica. Regimul hiposodat. de instalarea unei endocardite lente. sau insuficient a). antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijlo ace de protectie. 5 ani de la episodul acut sau pâna la 20 de ani. în absenta carditei. de atingerea polivalvulara. dentare. i. Se observa în prezent. Aminofenazona are efecte si milare. este mai grav decât la adult.A. de hiperleucocitoza. la 6 o re).5 mg/kilocorp/zi). grefa septica) si functional.) evolutia (stabilizata. c ontinua si prognostic sever.e constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitra la. traumatismelor sau malformatiilor congenitale. dupa 2-3 luni în caz de cardita minima si dupa 3-6 luni (urmate de alte (6-l2 luni de activitate redusa). la copil. de cresterea fibrinogenului. Profilaxia R. dupa 2-3 saptamâni. Prognosticul depinde de starea miocardului.A.A. în special la adult.. numarul redus al recaderilor. iar cel de stenoza mitrala. se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/ zi)./zi. sub protectie de antiacide. Antibioterapia cu Penicilina G (2 milioane u. Importanta lor consta în complicatiile pe care le determina citând în acest sens în primul rând insuficienta cardiaca. dupa luni si chiar ani de zile. de importanta leziunilor valvulare. iar la adult fe nomenele articulare.i. cele organice se mentin. timp de 2 .A. în majoritatea cazurilor endocarditei reumat ismale. Cu fiecare recidiva creste ris cul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. în cazul carditei severe. Endocardit a reumatismala poate evolua spre vindecare completa. Diagnosticul este mai facil la cop ii si adolescenti. în general. la primul puse u si în cazurile severe. timp de 10 zi le) (Ampicilina sau Eritro-micina în caz de rezistenta) este obligatorie. la 6 ore.

nu apar decât semne fizice. STENOZA MITRALA ¦ Definitie: este o modificare patologica a orificiului mitral. ascita. ortopnee. stad iul II cu reducerea usoara a activitatii fizice.dilatatie si crestere a presiunii diastolice în atriul stâng . cianoza. fenomenele compensatoare sunt depasite. accentuarea primului zgomot la vârf si a cel ui de-al doilea la orificiul pulmonar. iar tensiunea arteriala scazuta. dispnee de efort.7. dilatarea atriului stâng. La examenul clinic se constata. când inima dreapta c edeaza. Etiologie: boala este mai frecventa la femei. uneori ortopnee si chiar edem pulmonar acut.debitul ventriculu lui stâng se mentine normal. din care cauza se hipertrofiaza. iar la auscultarea co rdului. 38) evidentiaza o inima de configuratie mitrala (cord ridicat). endocardita fenta. Cu timpul. ste noza mitrala este compensata si nu apar complicatii. uneori dureri precordiale si tulburari de ritm (în special fibrilatie atriala ). o uruitura diastolica. Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei în stadiul al doilea si al treilea: recrudescenta a infectiei reumatice. edeme). puseuri Jaronsitice cu tuse seaca sau cu expectoratie redusa.__^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 293 în stadiul al treilea. . apar semnele insuficientei cardiace drepte. fenomen datorit trecerii sângelui în diastola prin or ificiul mitral micsorat: de asemenea. Simptomatologia depinde de stadiul clinic.e valvulopatiile în 4 stadii: stadiul I. iar mai târziu se decompenseaza. Pot surveni tromb oze intracardiace (în special în atriul stâng dilatat) si embolii în arterele periferice . insuficienta cardiaca. Pentru o perioada de timp. renale si splenice etc. la palpare.Stenoza mitrala operata. hipertrofia inimii drepte si leziuni pulmona re datorite stazei si hipertensiunii. Când apar staza si hipertensi unea pulmonara. cu arcul inferior stâng micsorat. dispar de obicei tulburar ile din stadiul precedent. 292 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3." palpitatii frecvente si prec oce. In stadiul de hipertensiune pulmonara apar numeroase semne care atrag atentia bo lnavului asupra suferintei sale. cel mijlociu bombat si semne de marire a inimii drepte. Cât timp debitul ventriculului stâng ramâne normal. Anatomia patologica arata sudarea celor doua valvule mitrale. fara limitarea activitatilor fizice. în primul stadiu . largita si uneori bifida. hempatomegalie. prin interventia unor mecanisme compens atoare . 38 . survin semne pulmonare. Prima consecinta a strâmptarii orificiului mitral consta în scaderea debitului ventr iculului stâng. EGG arata modificarea undei P.în atriul stâng si în circulatia pulmonara -.1. stadiul III limitarea important a a activitatii la eforturi mici si stadiul IV cu incapacitate pentru orice acti vitate. hepatomegalie. produsa de sudarea valvu-lelor cu strâmtarea orificiului. care masoara 4-6 cm . este astenic. jugulara turgescenta . Bolnavul Fig. cauza principala fiind endocardita reumatismala. . Cord global marit. freamat catar. iar în ultima perioada. he moptizii mici si repetate. împiedicând scurgerea sângelui din atriu în ventri culul stâng în timpul diastolei. de insuficienta cardiaca dreapta. Examenul radiologie (fig. aparând semnele insuficien tei cardiace drepte: edeme periferice. Manifestarile clinice devin evidente când suprafata orificiului mitral. Pulsul este mic. micsorarea ventric ulului stâng. usoara cianoza a fetei.asimptomatic. datorita debitului cardiac redus. în acest stadiu sunt prezente simptomele insuficientei cardiace (dispnee d e efort. raluri de staza. subiec tiv . debitul cardiac scade si sângel e stagneaza deasupra obstacolului . ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar. care traduc staza pulmonara. cerebrale. astm sau edem pulmonar. scade sub 2 cm . Originea congenitala este exceptionala.

dar si de asocierea cu alte boli valvulare. vârf ul inimii fiind deplasat în jos si spre stânga. du ce la dilatarea si hipertrofia acestuia. datorita hi pertensiunii arteriale. edemul pulmonar si tulburarile de ritm.7. dieta hiposodata. Când apare hipertensiunea pulmonara. urmarind prevenirea recidivelor reumatis male. o profilaxie de lung a durata cu penicilina. 3.3. Evolutia si prognosticul depind de aparitia c omplicatiilor. val-vulopatiilor aortice. se face pe cord deschis cu înlocuirea valvelor mi trale cu o proteza Starr-Edwards. aparut în cursul unui puseu de R. refluxul de sânge. Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca. si o insuficienta func tionala (prin dilatarea ventriculului stâng sau a orificiului mitral). asema nator tâsnitorii de vapori. de gradul stenozei. si care se mentine si în continuare. în care caz se vorbeste de boala mitrala. mai rare decât în stenoza mitrala.tulburari de ritm. cele severe evolueaza catre hiperte nsiune pulmonara si insuficienta cardiaca. Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventricolului stâng. prin cedarea ventricululu i drept. infectia reumatica activa. INSUFICIENTA MITRALA Definitie: este un defect valvular constând în închiderea incompleta în sistola a valvulelor mitrale. sifilisului sau unui traumat . Tulburarile de ritm sunt mai putin fr ecvente. aparând la început o insuficienta ventriculara stânga cu st aza pulmonara si apoi o insuficienta cardiaca dreapta. cu refularea sângelui în diastola din aorta în ventriculul stâng. cu timpul. iar complicatiile tromboembolice. Mai rar. prin evitarea eforturilo r. fiind asociata de obicei cu o stenoz a mitrala. staza r etrograda provoaca tulburarile descrise la stenoza mitrala. se recomanda intervent ia chirurgicala (comisurotomie). Uneori stenoza ramâne usoara si stationara. Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa. prin munca suplimentara pe care trebuie sa o dep una. boala este datorita aterosclerozei. în special la t ineri. Se afirma insuficienta mitrala si în p rezenta unui suflu sistolic apical.2. Insuficienta mitrala pura este foarte rara. în special hemopti ziile. încât bolnavii pot duce o viata aproape normala.A. Evolutia este lenta si progresiva. Diagnosticul se face în prezenta unui suflu sistolic intens la vârfiil inimii. sarcinile sunt ades ea posibile. cu repaus. Cu timpul boala evolueaza. în stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori c almante si se recomanda un regim de crutare. endocardita lenta. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chin idina. de obicei de natura r eumatismala. Este superioara precedentelor si este indicata în stenoza mitrala si insuficienta mitrala si în caz de restenozare dupa comisuroto mie. ceea ce permite refularea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng. în primul rând de frecventa recidivelor reumatismale si de starea mio cardului. însotit uneori de freamat si d e micsorarea zgomotului I. dieta hiposodata si digitala. Etiopatogenie: se disting o insuficienta mitrala organica.7.A. în aceste cazuri. 294 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice. Când ventriculul stâng cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. fara incidente. 3. infarcte pulmonare. emboliile. de mod ul de viata al bolnavului. iar insuficienta cardiaca. accidente tromboembolice etc. mult mai rar traumatica sau aterosclerotica. INSUFICIENTA AORTICA Definitie: prin insuficienta aortica se întelege închiderea incompleta a valvulelor aor-tice în timpul diastolei. tratamentul infectiilor streptococice. emboliile cu anticoagulante. propagat spre axila stânga. O alta interventie chirurgicala. Ventriculul stâng este marit (clinic si radiologie). Refluxul sistolic produce dilatarea atriului stâng si. Tratamentul este în primul rând profilatic. a endocarditei lente si a insuficientei cardiace. miocarditei. dilatarea si hi pertrofierea ventriculului stâng.

este caracteristic. mic si lent.sau heterogrefa. cu ameteli. Simptome: boala este mult timp bine tolerata. crescuta. datorite caderii bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice . care formeaza un inel rigid. debitul cardiac scade si apar . apar dispneea de e fort sau paroxistica. R. de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor. ulterior dreapta. Uneori. iradiind spre vasele gâtului. apar chiar înainte de instalarea insuficientei cardiace.la efort sau numai la schimbarea pozit iei -episoade de ischemie cerebrala. semne periferice mai sterse. Semnele periferice. precordial s au la extremitati. Insuficienta aortica aterosclerotica apare dupa 50 de ani. aparut imediat dupa zgomotul //. asocierea altor valvulop atii (stenoza mitrala). fin. în majoritatea cazurilor. Bolnavul este palid.ism cardiac. pozitiva. alternante de roseata si paloare la nivelul tegumentelor si mai ales a l unghiilor usor comprimate (puls arterial sau capilar). Suflul diastolic. ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca. Fig. 3. angina pectorala si anevrism aortic în formele arteriale (ateroscle rotica si leutica). ca si manifestarile de angina pectorala. uneori animat de miscari ritmi ce ale capului.W. recidive reumatismale (bo ala Corrigan). apare si o calcifiere a val vulelor. 39) arata o inima culcata.7. sunt foarte caracteristice: pulsatii arteriale evidente la inspectie ("dans" a rterial). frecvent angor. Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat. manifestari de sifilis nervos. descresc endo. Stenoza aortica este o leziune destul de frec venta. tensiune arteriala cu maxima normala sau cres cuta si minima coborâta. cu timpul. Se înlocuieste va l-vula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards. de obicei la barbati si este însotita si de alte manifestari aterosclerotice (suflu diastolic aspru. bolnavul fiind asimptomatic sau. sincrone cu expansiunile sist olice ale aortei. de obicei fiind însotita de stenoza aort ica sau mitrala. fie cu homo. Aceste tulburari. la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic. mult mai ra r aterosclerotica sau congenitala.Cord cu profil aortic BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 295 Insuficienta aortica leutica se întâlneste în ultimul timp tot mai rar. localizat parasternal stâng în spatiile al II I-lea . dulce. Forme clinice: Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan) se caracterize aza prin vârsta tânara a bolnavilor. uneori pâna la zero. în final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta. Leziunea consta în îngrosarea valv ulelor aortice. la înc eput stânga. Exista anteced ente de sifilis.4. Tratamentul chirurgical consta într-o interventie pe cord deschis. La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza. loveste cu putere peretele toracic. Vârful inimii este glo-bulos. stenoza aortica este de natura reumatismala. m ai rar. R. este coborât si deplasat în afara. asociata adesea cu o insuficienta aortica. sincope. anevrism aortic . Simptome: timp îndelungat boala ramâne subiectiv asimptomatica. resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gâtului. iar tensiunea arteriala coborâta. Orificiul stenozat impune ventriculului stâng un efort important. Examenul radiologie (fig. endocardita lenta. aspirativ. Cu timpul (mai târziu decât în stenoza mitrala). Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului.al IV-lea sau la focarul aortei. care devine un obstacol în trecerea sângelui din ventriculul stâng în aorta. Pulsu l este slab. care îl face sa se hi-pertrofieze. Complicatii: insuficienta cardiaca. inima stânga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. STENOZA AORTICA ¦ Definitie: stenoza aortica consta într-o strâmtare a orificiului aortic. Leziunea pura este mai rara. puls radial amplu si sa ltaret la palpare (puls Corrigan). cu arcul ventricular stâng gl obulos si vârful animat de batai ample si viguroase. .B. 39 . antecedente reumatice. Când stenoza este foar te strânsa. de frecventa puseurilor r eumatice. în timpul sistolei. destul de frec vente. în g eneral. A. convulsii sau moarte s ubita.

Digi tala. miocardopatiile reunesc numeroase cauze. tipice stenozei mitrale. fiind datorita hipert ensiunii din mica circulatie. Simptomele se confunda cu acelea întâlnite în st enoza mitrala. în perioada asimptomatica tratamentul consta în evitarea eforturilor fizice mari. Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu insuficienta ventriculara stân ga. febra tifoida. evolutia este ireversibila si de obicei fatala. în caz de tulbu rari de ritm se administreaza antiaritmice. De obicei este functionala si apare în toate cardiopatiile însotite de dilatarea inimii drepte. alergii. uruitura tricuspida în regiunea xifoidiana. hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute (miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica. fie în rezectia valvulei aortice si înlocuirea ei cu o proteza Starr-Edwards. ALTE CARDIOPATII VALVULARE Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara. Evolutia este timp îndelungat buna. a ngine. diuretice si regim hiposodat când apare insuficienta cardiaca. . intens. endocardita lenta si tulburarile de ritm întuneca prognosticu l. se descriu miocar-dopatii secundare care apar în unele carente vitaminice (beri-beri). în forma functionala. Se suspecteaza o stenoza tricuspida în caz de cianoza intensa. Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala. Insuficienta tricuspida consta în închiderea incompleta a valvulelor tricuspide. Mai rar este organica. endocrine (tire otoxicoze. Tabloul clinic este variabil. dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica. sincope. angor. viroze. la focarul pulmonar. domina tabloul clini c al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale.A. mixedem). scarlatina..Examenul radiologie arata marirea ventriculului stâng si. ¦ . Semnul principal este reprezentat de suflul diasto lic de la focarul pulmonar. care va fi descrisa separat). 296 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. O forma clinica speciala este mioca rdita acuta primara sau idiopatica. îndeosebi profilactic. insuficienta cardiaca si sfârsit letal în câteva saptamâni. Etiopatogenie: miocarditele apar în R. hepatomegalia. tulburari .7. angina pectorala. Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului. domina se mnele stenozei mitrale. diminuarea zgomotului /. Tratamentul este similar celorlalte cardiopatii vasculare (vezi "Stenoza mitrala "). anemii si disproteinemii. pr ofilaxia infectiilor streptococice (dupa caz). tifosul exantematic. cu febra. posibili tatea mortii subite. semnele de mare staza venoasa peri ferica (turgescenta jugulara. în scurt timp. tulburari electrolitice (hipopotasemie). Interventia chirurgicala este indicata la bolnavii care nu a u depasit 50 de ani si consta fie în comisurotomie cu largirea orificiului aortic. si atunci este aproape t otdeauna asociata cu o stenoza mitrala. Facând abstractie de miocar-dopatia ischemica (cardiopatia ischemica. descrisa de Friedler. Sincopele. difterie. fibroza subendocardica.mio-cardopatii. Suflul sistolic xifoidian. în miocardite este frecvent sindromul miocardic: t ahicardie. Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienta ventriculara stânga. calcifieri. Când apar manifestarile clinice se recomanda Nitroglicerina în caz de angor. 3.8. BOLILE MIOCARDULUI Definitie: bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale muschiului cardiac. Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin f reamat sistolic si suflu sistolic aspru. lupusul eritematos. unele simptome fiind legate de suferinta miocardic a altele de afectiunea cauzala.A. Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite. Când apare insuficienta cardiaca. suflu sistolic functional apical. turg es-centa jugulara. pulsatii hepatice. aproape întotdeauna de natura reumati smala si asociata cu stenoza mitrala. de natura reumatismala.5. în forma organica. ascita voluminoasa care se reface r epede) si semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul). mio-cardopatia post -partum). prevenirea Endocarditei bacterien e. uneori. iar cele nein flmatorii .

hipo-tensiune. pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau dispari tia durerii precordiale. In formele inflamatorii . atriul drept si marile vene sunt comprimate. 3. cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stânga. pulsatii exagerate ale venelor gâtului. 3. se descrie forma hipertrofica. cianoza). greturi. Când lichidul pericardic de vine brusc abundent. hemoragie sau purulent. Anatomie patologica: forma uscata prezinta depozite de fibrina si uneori false m embrane pe foitele pericardului. cu aparitia la început a unui exsudat fibri-nos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). Punc-tia pericardica confirma existenta lichidului si permite stab ilirea naturii sale (serofibros. frecvent trecând neobserv ata. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 297 Tratamentul variaza în raport cu etiologia. Apa re rar izolata. transpiratie. sunt indicati beta-blocantii adrenergici si în toate formele. tran spiratii. inima ia o forma triunghiulara s au de carafa. hipertrofia idiopatica. Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil. purulent). Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie. Lichidul poate fi serofibrinos. Dispare pe masura ce apare lichidul. uneori foarte intensa. febra cu frisoane. în stenoza subaortica. pericardita din ur emie. mar . cianoza periferica. apar disfagie. restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilata re ventriculara). supe rficial si variabil de la o zi la alta. tahicardie. Prognosticul este rezervat în miocardopatii. tuberculoza si pericardita acuta beni gna (probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze. Exista deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid). tuse. tulburari de ritm sau conducere. Durerea si dispneea se accentueaza.9. neoplasme si diateze hemoragice. De la o cantitate de cel putin 300 ml lich id. mascata de boala de baza. fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice . dreapta sau globala. BOLILE PERICARDULUI Bolile pericardului cuprind pericarditele acute. durere abdominala. hemoragica. în timp ce volumul sistolic scade si apare tamponada c ardiaca. din mixedem. marire a matit atii cardiace de la o zi la alta. Examenul radiologie este un pretios mijloc de precizare a diagnosticului: volumu l inimii creste. cu accentuarea dispneei.de ritm si de conducere. persistenta frecaturii. apar semne toxiinfectioase. Insuficienta car diaca poate fi stânga. diminuarea zgomotelor inimii. polipnee si stari confuzionale. în forma cu lichid apare un revarsat care depases te rar 1 . cronice si revarsatele pericard ice neinflamatorii. puls alternant. tahicar die si semne de compresiune a organelor din jur (disfagie. în miocardopatii aspe ctul clinic este divers. dispar arcurile si pulsatiile. galop. anxietate mare. astenie.digitalizare a asociata cu corticoterapia. semnele fizice devin nete. iar la auscultatie. Etiopatogenie: reumatismul articular acut. Primul semn caracteristic este durerea retrostern ala. alteori sunt prezente hipertrofia ventriculara. PERICARDITA ACUTA Definitie: inflamatie acuta a pericardului. Ma i rar se întâlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ).2 1. din infarctul miocardic. presiunea dias tolica ventriculara creste. Evolutia si prognosticul depind de etiologie. Hemodinam ic. insuficienta cardiaca. acuta sau cronica. obstructiva (hipertrofia septurilor intervent riculare). hemoragie.1. Al doilea semn caracter istic este frecatura pericardica. purulenta si chiloasa. Per icardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid. marirea inimii. cu tablou de insuficienta cardiaca hipodias-tolica. uneori. Creste staza retrograda si apar 298 MANUAL DE MEDICINA INTERNA turgescenta exagerata a venelor jugulare. zgomot independent de sistola si distola. în special în cele primitive. Dupa natura li chidului ultima poate fi serofibrinoasa. obligând bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia sezând si aplecat înainte sau pozitia genu-pectorala.9. prevenirea sau tratamentu l insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm. agravata de inspirat ia profunda si pretând la confuzia cu infarctul miocardic. Miocarditele se vindeca de obicei. în functie de boala de fond si de cantitatea de lichi d. asurzirea zgomotelor inimi i si. uneori asimpto-matic.

insuficienta cardiaca consecutiva este numita insuficienta hipodiastolica. astfel încât este strânsa într-o carapace rigida si inextensibila. Rezulta o staza sanguina în venele cave. stânga sau dreapta. corticoterapia si salicilatul de sodiu dau rezultate bune. o rtop-nee. formele cu lichid abundent. Prognost icul este sever în tamponada cardiaca. punctia evacuatoare a pericar dului. Datorita stazei si hipert ensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegali . Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal. Endocardita si miocardit a sunt absente. Semnele periferice sunt caracteristice. hepatomegalia. Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. cu simfizarea (sudarea) celor doua foite. mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna. caracteriz ata prin simfizare. în cazul bacililor gramnegativi.A. uneori. iar cianoza apare în formele avansate.în pericardita acuta benigna. datorita mobilizarii placilor c alcare. de obice i la un tânar. raluri de staza. Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (în discordanta cu semnele periferice). Lichidul lipseste sau este redus. presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. se însoteste de o pleurezie sau de o peritonita. cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina (0. mai ales l a tineri. Apare de obicei la b arbati tineri. Simptome: datorita învelisului fibro-calcar. calcifierea pericardului. vindecarea spontana. adesea co borâta. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 299 Semnele cardiace sunt sterse. Regreseaza spontan. cân d germenul este stafilococul. T. cu cresterea presiunii venoase si mic sorarea debitului cardiac. în cea dreapta turgescenta venelor jugulare. realizând t abloul clinic numit poliserozita. cu manifestari mai reduse. hepa-tomegalie si cresterea presiun ii venoase. Li chidul este abundent. îndeosebi cel drept.în pericardita purulenta: antibiotice în doze mari. de urgenta.în pericardita reumatismala: tratamenul R. si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita. auscultatia evidentiaza uneori a surzirea zgomotelor cardiace.2. edem pulmonar acut). predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort. aparitia unui suflu sistolic la vârf. Tratamentul este în primul rând etiologic: . 3. Dispneea este rara. Datorita mecanismului sau de producere (micsorare a u mplerii diastolice). în acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina (pentru pneumococ sau streptococ). Repau sul si dieta completeaza tratamentul. Tabloul clinic este de tamponada cardiaca. Anatomie patologica: sacul pericardic prezinta o îngrosare fibroasa sau fibrocalca ra. . Forme clinice: Pericardita reumatismala apare în cursul unui reumatism articular acut. la nevoie drenaj chirurgical. transformarea fibroasa si. Uneori.5 g).în pericardita tuberculoasa: tuberculostatice. Evolutia spre pericardita constrictiva este po sibila.A. sau cu Gentamycin (5-l5 mg). în rest. în caz de lichid abundent. Tamponada cardiaca impune. ascita. rareori hemoragie. dureros. intracardiac. adeseori putând fi trecute cu vederea. care strânge inima si în sp ecial cavitatile drepte. fiind de obicei serofibrinos.. PERICARDITA CRONICA CONSTRICTIVA Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica. .A. ventriculii. prezenta fibri latiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate. în tamponada stânga.9. serofibrinos si uneori hemoragie.irea rapida a inimii (clinic si radiologie). Pulsul este rapid si mic. Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare. inextensibil. împiedica organizarea fibroasa a ex sudatelor. hidrocor-tizonul. cu pancardita s au cu insuficienta cardiaca. Ritmul este tahicardie. tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau punga cu gheata precordial. Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. se procedeaza la punctie evacuatoare. Tuberculoza pare sa fie cauza principal a. dupa natura germenului. . nu se pot umple suficie nt.

în caz de anasarca. cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor. hipoproteinemie si alterarea probelor hepatice. pr ecordiale. preteaza la confuzii si peritonita tuberculoasa. esofag. apar si alte localizari (pleural. deseori nu are o simptomatologie proprie. dar înainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile. stari casectice. Cordul poate fi marit. . 3. Singurul tratament eficace este cel chirurgica l (decorticarea inimii). Apare în caz de perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari între pericard si or ganele vecine (plamân. tumori pericardice. maladia evolueaza spre insuficient a cardiaca. peritoneal). iiiiiSil ¦¦ 3. Aspectul este asemanator insuficientei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipe rtro-fîce. 40 . aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stânga. La percutia cordului se constata timpanism. disp-nee. Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv. care se reface repede dupa evacuar e. mixedem. Debutul este brutal cu dureri violente. Exista numeroase clasificari. si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza i nsidios. aparute în timpul vietii intrauterine. dispnee intensa si semne de hemoragie interna.e. 3.1. De obicei se întâlne sc forme asociate: hidropneumo. eventual tonicardia ce. Electrocardiograma si cateterismul dau indicatii suplimentare. turgescenta jugularelor. iar radiologie. cianoza. paracenteze. 300 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer în pericard. în care domina cianoza. vizi bila radiologie. varicela. corectarea hipo-proteinemiei. ruptura a unui anevris m aortic. Diagnosticul este sugerat de marirea inimii. prin imobilitatea cordului în cavitatea toracica. uneori. In etiologia lor intervin factori e reditari si externi de mediu. BOLILE CONGENITALE ALE INIMII Definitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anom alii ale inimii ori ale marilor vase. stare lipotomica. Cauzele principa le sunt tuberculoza si reumatismul articular acut.3. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. tabloul clinic este dominat de dureri precordiale. iar boala. stomac). înseose bi rubeola. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale. MEDIASTINOPERICARDITA Fig. CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE Coarctatia aortei consta în strâmtarea (stenoza) portiunii terminale a cârjei aortice. ascita abundenta. glomeru lonefrita. si edeme discrete ale membrelor pelviene. Daca hemoragia apare lent. diuretice. si necianogene. Hemopericardul este prezenta unei cantitati de sânge în cavitatea pericardica si apa re în caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic. 3. ranirea inimii sau a mari lor vase în portiunea intrapericardica. gripa. La copii. Mediastmopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se caracteri zeaza prin existenta unor aderente între pericard si organele învecinate din mediast in. evidentiaza calcifierile pericardic e. în caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea subita. medicamentele teratogene si iradierea mamei. din cauza as citei. circulatie colaterala inter-costala.Pericardita calcara operata. Se întâlneste în insuficienta cardiaca. Prognosticul este în general foarte grav. Boala se manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice. Cea mai simpla împarte cardiopat iile congenitale în cianogene.sau hemopneumopericard. când atriile si ventriculii sunt separate în doua jumatati printr-un sept. Survi n între a cincea si a opta saptamâna de viata embrionara.10.10. Laboratorul se mnaleaza.9.4. în prime le luni de sarcina. REVARSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII Hidropericardul este prezenta în cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamato r. Tratamentul consta în regim hiposodat. Evolutie: în absenta interventiei chirurgicale.9. Tratamentul este chirurgical. cu prognostic fatal. dintre care cei mai frecventi sunt virozele.

Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constând în persistenta a cestui canal. Cianoza apare de la nastere si progresea za cu vârsta. CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE Simptomul principal al acestui grup de boli este cianoza. necesar ca presiunile din inima dreapta sa fie mai mari decât acelea din inima stâng a si sa existe o comunicare între cavitatile drepte si stângi. între omoplati. Tulburarile în formarea stimulilor sunt tahicardiile si brad icardiile sinuzale si ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole. Prognosticul este sever. pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata frecventa. . 3. Tulburarile de ritm se clasifica în tulburari în formarea stimulilor si tulburari în c onducerea stimulului. care la fat leaga artera pulmonara cu aorta. dar mai moderate. la plâns. dar si celelalte zone ale tesutului specific pot emite stimuli. iar la examenul radiologie . durata medie de viata fiind scurta.10. Tratamentu l este chirurgical. Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice (hete rotope).La nivelul cordului se aude un suflu sistolic. Simptomele sunt a semanatoare tetralogiei. Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale.în caz de comunicare larga . aorta situata în dreapta si hipertrofia v entriculara dreapta. tensiunea arteriala d ivergenta. care se datoreste patr underii sângelui venos din inima dreapta în inima stânga. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic în spatiul al Ill-lea intercostal stâng. Tratamentul este chirurgical. Defectul septal ventricular consta în persistenta dupa nastere a unei comunicari i nter-ventriculare. iradiind în toate directiile. cu intensitate maxima în spatiile al II-lea -III-lea intercostale stângi. Radiologia si cateterismul precizeaza diagn osticul. impulsul sinuzal care acti veaza atri-ile si ventriculii ia nastere în nodului sinuzal (Keith si Flak). accentuata la efort. mai eviden ta la extremitati. fibrilatie atriala). însotit de freamat. care emite stimuli cu o frecventa de 60 . Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stâng în spatiul al II I-lea sau al IV-lea. Se manifesta printr-u n suflu continuu sistolic-diastolic cu întarire sistolica.altul intracardiac (tesutul specific). flutter. Tratamentul este numai chirugical.80/min. TULBURARILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile) Ritmul cardiac se afla sub dependenta a doua sisteme reglatoare: . Tratamemtul este chirurgical. în mod normal. Tratamentul e ste chirurgical. manifestarile clinice fiind în functie de gradul stenozei. Tratament ul este chirugical. si prin semne p eriferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu. Tulburarile în conducerea stimulilor se numesc blocuri. Pentru a se produce acest fe nomen este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 301 iii Defect septal atrial operat. Tetralogia Fallot este o car. iar diagnosticul se bazeaza pe existenta u nui suflu sistolic slab în cel de al III-lea spatiu intercostal stâng. aproape totdeauna în partea superioara a septului interventricu lar. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala.2. . tahica rdii paroxistice. copiii iau spontan pozitia pe vine care le îmbunatate ste circulatia cerebrala. care se percepe si pe fata poster ioara a toracelui. comunicare interventriculara. iar fasciculul His. Este însotit de un freamat sistol ic. caracterizata prin stenoza pulmonara.11. Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare form elor dobândite. ritmul idioventricular.unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic). Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi.«m diopatie congenitala. la frig si chiar în repaus. Boala este de obicei bine suportata. Adeseori.se constata marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare. N^ dulul atrio-ventricular produ ce ritmul numit nodal. Nodului sinuzal imprima inimii ritm ul sau. 3.

barbiturice). (50 .2.60/min. Extr asistolele pot fi izolate. ¦_. din intoxicatia di gitalica se sisteaza administrarea Digitalei si adiureticelor si se administreaz .Diagnosticul tulburarilor de ritm se poate pune uneori clinic. ¦ .. urm ata de o pauza mai lunga decât cea obisnuita. Hiposerpil sau Propranolul. Intoxicatia cu digitala se însoteste adese ori de extrasistole. dupa administrarea unor medicamente (Atropina... O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E.1. Apare l a efort.. eventual Inderal (Propranolol) (20 .1 000 mg sau oral 250 mg de 4 . La auscultarea inimii. Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 .. Uneori. cafea. sedative. (b arbiturice.1. stari de cola ps. Nitroglicerina ) sau dupa abuzul de excitante (tutun. intoxicatie digitalica. Bradicardia sinuzala se caracterizeaza printr-un ritm regulat. . anticipate.30 g de 3 -4 ori/24 de ore). Tratamentul consta în suprimarea excitantilor (alcool. alteori este nece sar un examen electrocardiologic. cu o frecventa a batailor cardiace între 40 . Prog nosticul este mai sever când apar dupa efort la coronarieni trecuti de 40 de ani. ameteli. Se întâlneste obisnuit în boli febrile. tutun). bromuri). polifocale. febra tifoida. extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul r egulat al batailor inimii. Poate aparea si în numeroase stari p atologice: hipertensiune intracraniana. ca de altfel în cele mai variate boli cardiace. Poate fi provocata si de co mpresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. cafea. cafea. când apar în salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anunta instalarea fîbrilatiei sau a flutterului). ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale) Extrasistolele sunt contractii premature. . alcool). numita pauza compensatoare. Ca tr atament simptomatic se folosesc sedative (bromuri. fie printr-unul singur (când este foarte precoce).V . în E. di n cauza riscului de trecere în tahicardie sau fibrilatie ventriculara (infarct mio cardic..V.v... tulburari digesti ve sau dupa abuz de ceai.V. Este fiziologica daca apare la vârstnici. Dupa locul de origine a stimulilor care le provo aca se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventricu lare (atriale sau nodale). Acestea se trateaza cu Xilina (Lidocaina) i. ARITMII SINUZALE Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmul ui cardiac între 100 si 160/min. unele inf arcte miocardice. .11. Tahicardia sinuzala este în general bine suportata. care depasesc numarul de 5/min. care tulbura succesiunea r egulata a contractiilor inimii. mixedem. Uneori bolnavii se plâng de palpitatii sau de o jena precordiala. insufici enta cardiaca severa. frecventa fiind regulata si persistenta.. în cardita reumatica.). bradicardiile si hipotensiun ea).4 ori/24 de ore).80 mg/24 de ore). emotii. 302 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în timpul digestiei. _ '* 3. efort. Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de r itm si pot aparea si la indivizi sanatosi.. TULBURARI ÎN FORMAREA STIMULILOR 3. Tratamentul de baza este cel cauzal. La palparea pulsului se constata fie o pulsatie radiala de amplitudine mica. . în somn sau în cursul sarcinii. dupa emotii.6 ori/ 24 de ore). precoce sau "în salve". 3.1. anemii.11. exista ameteli. De obicei lipsesc manife starile subiective.1. hipertiroidism. insuficienta cardiaca. Riscul creste în cazul E. . {Contraindicatii: bronhospasmul. Chinidina sulfurica (0. foarte rar sincope. Pot exista extrasistole si în cardiopatia ischemica. tutun. întepaturi. . senzatia de oprire a inimii. în stenoza mitrala. lipotimii. insuficienta cardiaca). fie lips a pulsatiei radiale când extrasistola este foarte precoce. hemoragii. uneori sunt resimtite sub forma de palpitatii. blocurile atrio-ventriculare.11. urmata de o lovitura puternica în piept. linistirea bolnavului. intoxicatii cu plumb sau digitala. atlet i bine antrenati. De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav. si în infarctul miocardic. sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: c icluri normale alternând cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternând cu doua extrasistole (trigeminism). icter. .

se poate tra nsforma în fibri-latie atriala. hipertensiune arteriala severa . repetate în 1 .A. Uneori apar ameteli. Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau masajul sinusului carotidian. singura sau asociata cu un betablocant.P. stimulare electrica (în cazurile refractare). dureri cu caracter anginos sau chiar colaps. Fenitoin (în formele induse de digitala). diferentierea facânduse cu ajutorul electrocardiogramei. D iagnosticul se bazeaza pe existenta unei tahicardii regulate. datorita unui obstacol (bloc) f unctional la nivelul nodului atrio-ventricular. De la caz la caz Chinidina sau betablocante (Propran olol. hiper-tiroidism. Fenitoina. frecventa este de 150 de contractii/min.v. Practolol. Ritmul cardiac este rapid (150 .) si regula t.500 .5 mg) sau Lanatosid-C. 1 g la 6 ore sau i.m. are greturi sau varsaturi. numai o parte din stimuli (unul din doi. Flut terul atrial este foarte bine tolerat.220 de batai/min.). Din aceasta cauza. regulat si foarte rapid (250 . în absenta. intoxicatie digitalica. Se administreaza Xilina i . uneori dupa eforturi sau emotii.v. se suprima Digitala si diureticele si se administreaza CIK. Procainamida.P.v. ritmul ventri cular poate fi de 150 . se începe cu sedative (Fenob ar-bital 1/2 fiola i. (1-5 mg) sau oral (30 .100 .P. tulburari digestive. betablocante (Propranolol ). Când criza dureaza mult. tireotoxicoza.). i. pâna la doza totala de 1. la sfârsitul crizei existând frecvent poliurie. eu rep etarea compresiunii sinuzale]. în T. Hidroxizin (1-2 fiole). se administreaza în urm atoarea succesiune: digitalice injectabile [Digoxin (0. i. Dureaza minute.1. timp de 10 . tutun). Procainamida. De obicei este v orba de boli miocardice grave: infarct miocardic..3 00/min. adeseori bolnavii ignorându-si suferinta. De obicei. bolnavul simte palpitatii violente. deseori fara vreo cauza evidenta. Precizarea se face prin electrocardiografie.2.A. cardita reumatica.75 sau chiar 60 de batai/min.. lent. Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxisti ca ventriculara si supra-ventriculara (atriala sau nodala). Tratamentul de electie este socul electric.v. Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace. stenoza mitrala. aparând de obicei în caz de stenoza mi trala. dar si în cardiopatii ischemice.sau Miiller. Chinidina sulfurica 0.. In timpul accesului. oboseala.).4 mg.v. hipertensiune arteriala. în care caz pericolul de sincopa este iminent. Procainamida i. De obicei. Se întâlneste rar la indivizi sanatosi. Eraldin). cardiopatie ischemica. Propranolol. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial. cu repetare. iar manevrele vagale ineficace. Ce dilanid (0.A. în T. ore sau chiar zile. indusa de Digitala. abuz de cafea.2 .90 m g/zi). repausul sau exercitiile fizice. digitala si CI K sunt contraindicate. Procainamida (i. Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T. Rareori se transmit toti stimulii atriali ventriculilor. ventriculara (prognostic sever întotdeauna).30 g la 3 ore (1. de 2 ori/24 de ore). în caz de insucces (rareori). care 3 04 MANUAL DE MEDICINA INTERNA nu variaza cu pozitia.. Propranolol sa u Chinidina. Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma clinica cea mai frecventa si poate aparea deseori pe un cord normal (emotii. Xilina i.1 50 0 mg total: oral. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 303 Fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore). Simptomele sunt comune. patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii.m. cardiopatie ischemica grava. Xilina i. Exista forme paroxistice si forme continue. asociata c u bloc atrio-ventricular. înghitirea unui aliment solid.v. .v. provocarea de v arsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o lingur ita. trei.expiratie fo rtata cu glota închisa .4 mg).a CIK.P. Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizi normali. cu p olicele de o singura parte. Prognosticul depinde de boala cauzala. se administreaza Digitala injectabila (vezi T. uneori cu Chi . cu încep ut si sfârsit brusc. alternativ. se poate instala insuficienta cardiaca. 2 . Cea mai eficace metoda este socul electric.. manevra Valsalva .4 g/24 de ore doza totala).20 sec. ingestie de apa calduta). 100 mg/min. mai rar li potimii. compresiunea globilor oculari. Uneori.2 ore. dar niciodata simultan. în aceleasi doze. Dispare tot brusc. B oala debuteaza brusc.

Propranolol (2 . Cli nic. în continuare prezentam principalele droguri. Chinidina. Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obice i rapida. Exista si forme bradicardice.600/min. se administreaza intravenos Xilina . De obicei nu apar sim ptome functionale. sincopa dupa 20 sec. Xilina. repetat la 2 .m.200 mg).A. Procainamida. sfârsitul este letal. Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm. obisnuit în ca z de stenoza mitrala.v. Cu efect pr elungit este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 305 gluconatul de chinidina care se prezinta în comprimate si se administreaza fie ora l la 8 -l2 ore fie i. Desigur ca nu toti stimulii pot ajunge la ventriculi. betablocante. Chinidina. atriile sunt lipsite de contractii propriu-zise. Cofeina sau Atropina. Pentru prevenirea recurent elor de fibrilatie ventriculara. interventii pe cord etc.80/min. etc. reactii cardiovasculare (aritmii . Xilina (150 . cu exceptia formelor paroxistice. tulburari de conducere. în absenta defibrilatorului se admi nistreaza.6 mg). cardiopatie ischemica. scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita). sincopa. Numarul pulsatiilor radiale este aproape totdeauna inferior numarului contractiilor cardiace. blocul de ramura. fenomen numit deficit al pulsului. este dificil de luat.1. tulburari de conducere.70 de batai/min. 'cu o frecventa de 70 . reactiile lor adverse si indicatiile. rapide si necoordonate. convulsii. Fibrilatia atriala cu ritm ventricular de peste 10 0/min. obligatoriu în primele 4 minute de la instalare. Se mai întrebuint eaza si gluconatul si poligalacturonatul de chinidina (Cardioquine).. în F. care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. prin blocarea nodului atrioven tricular cu Digitala injectabila (Digoxin. 1. Gluconatul. se administreaza Procainamida. intoxicatia cu Digitala. în absenta tratamentului m edical. izoproterenol sau angiotens ina. la nevoie "gura-la-gura" (vezi fig. cu ritm ventricular foarte rar se opreste Digitala si se administreaza. 0. Tratamentul urmareste fie convertirea în ritm sinuzal prin soc electric. Chinidin a. Procainamida (200 .. Tratamentul consta în suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz administrare de perfuzii cu noreprinefrina. Diferitelor tulburari de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu actiune anti arit-mica.40 0 mg). Propranolol sau Tosilat de bretiliu.4 mg). Se contraindica administrarea Chinidinei în cazuri de intoleranta. dupa caz. la batrâni. ameteli. Ca reactii adverse se semnaleaza în primul rând manifestari ga strointestinale (greturi. cu tablou cl inic dominat de slabiciune mare. Adrenalina 0. fibraltia ventricu .v. Daca aceasta nu este posibil.3 ore pâna la doza totala de 1.). 20). conduce de obicei la insuficienta cardiaca. blocul A-V complet. este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic. incontin enta. Tratamentul trebuie instituit de urgenta.20 g oral. (precedat de 2 . varsaturi si diaree). hipertiroidism. fie rarir ea ritmului ventricular la 60 . ameteli. masaj cardiac extern. Tratamentul de electie . Se foloseste în mod cure nt sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0. sau blocul A-V complet. Apare în boli cardiace grave (cardiopatie ischemica.4 mg.5 ml 1% (sau i. neregulata si variabila.A. Consta în socuri electrice.3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala). Apare în diferite boli ale inimii. Lanatosid-C. tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. apare în infarctul miocardic. moarte subita. boala se mai numeste si aritmie completa.2 . Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG. anestezice. convulsii si inco ntinenta dupa 40 de secunde.socul electric . eventua l respiratie asistata prin intubatie traheala. intracardiac. T. infarct miocardic). centrul ectopic emitând stimuli cu o frecventa de 400 . caracterizata prin contr actii ventriculare ineficiente.trebuie a plicat imediat. se manifesta prin slabiciune extrema. Lactatul si Clorhidratul de Chinidina pot fi administrate si i. Fibrilatia permanenta este mai obisnuita si se caracter izeaza prin pulsatii radiale si batai cardiace neregulate ca intensitate si frec venta. Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm cu frecventa medie de 180 -250/min.nidina. hipotensiune arteriala. In cursul fibr ilatiei. comb inat cu respiratie artificiala. Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare. Din cauza acestei totale neregularitati.

artralgii.400 mg/zi). Contr aindicatiile sunt reduse (convulsii si blocul total). Se prezinta sub forma de co mprimate de 0. Cordanum. 6. are scurta durata de actiune. 9. S e administreaza 50 . Corgard. în criz ele frecvente de tahicardie paroxistica atriala (preventiv si curativ). Aptine. si apoi doze de 50 .20 g de 3 .v. iar reactiile adverse sunt minime. tahicardi a paroxistica atriala). Propanololul (Inderal). Tahicardia paroxistica atriala. fibrilatie atriala.lara veche sau cu hipertiroidie si în caz de infectii acute.100 mg i. Este indicata în extrasistol e ventriculare si tahicardii ventriculare. în fibrila . Dimetilpropanololul este un derivat fara efecte betablocante dar cu efecte a ntiarit-mice superioare (U.20 g la 3 ore. Lidocaina (Xilina). 3. fie oral (30 0 . 10.v. . 200 . oral. Este comercializat în subdenumirea de Pro nestyl.05 g. 1 ml = 100 mg). care actioneaza ca blocant al calciului.v. Este e ficace în angina pectorala si hipertensiunea arteriala. Se administr eaza 0. aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice. Uneori se asociaza cu Chinidina. tahicardii. sau i. se administreaza fie i. mai frecvent tulburari gastrointes tinale. în general Chinidina este administ rata pe cale orala fiind contraindicata calea i. Fiind an tagonista sulfamidelor. care se prezinta sub forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabil e (flacoane de 10 ml. Calea orala este preferabila. Soldactona. (doza initi ala 250 mg.040 g si fiole de 5 ml cu 0.. aritmiile din infarctul de miocard. fibrilatia atriala recenta. este efi cace în tulburarile de ritm ventriculare.v . Alte betablocante folosite în clinica sunt: Trasicor. noradrenalina ). greata. diaree si decompensare cardiaca. Isoptin. A socierea Chinidinei cu Propanololul este utila.v. ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si general. în flutterul atrial asociere a cu Digoxina da rezultate superioare. frisoane. 5. fibrilatia ventriculara (i.M. Dozele i.600 mg/24 h. în fibrilatia atriala si flutter ul atrial. Timacor. (adrenalina. Este drogul de electie.5 . este de asemenea un antiaritmi c. S-a dovedit eficace si în angina pectorala. în f ibrilatia si flutterul atrial si în extrasistolele atriale si ventriculare.300 mg/zi Ajmal ina (i. Nu se administreaza la bolnavii cu miocardul alterat.60 si chiar 120 mg. bronhospasm. Disopyramida (Norpace) în drajeuri de 10 mg. sau în perfuzie).100 mg pâna la disparitia aritmiei). Indicatiile procaina-midei sunt: tahicard ia ventriculara când se recomanda administrarea i.1 g (2 . Alte Antiaritmice folosite în practica medicala sunt: Metillicodaina (superioa ra Lidocainei). Di-Hydan).v 20 .v. lent). cu in suficienta cardiaca sau în caz de intoleranta. administrarea concomitenta este contraindicata. Doza zilnica este de 200 .10 mg. flutter atrial. Doza e ste dupa caz. Flutter at rial. administrat i. cu rol important în tr atamentul aritmiilor.272). Poa te provoca reactii adverse: hipotensiune. hipo-tensiune arteriala si uneori decompensare cardiaca pe un miocar d deteriorat. 2. Este indicat în aritmii atriale (extrasistole. eruptii cutanate si uneori lupusul eritemato s care dispare dupa întreruperea drogului. V isken. din infarctul de miocard si din intoxicatia cu digitala. Este uti l în tahicardii ventriculare sau supraventriculare. actioneaza prompt. Este indicata în aritmiile digitalice ventriculare sau supraventri culare. aritmiile repetitive si profilactic în unele anestezii. sunt de 1 . febra. varsaturi. urmata de o perfuzie cu aceeasi cantitate. Chinidina se recomand a în extrasistolia atriala si ventriculara.v. extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare. Digitala actioneaza ca antiaritmic în anumite tulburari de ritm. Ca reactii adverse poate determina b radicardie. Lopressor. uneori tahicardii sau fibrilatii ventricul are. Procainamida este un antiaritmic cu proprietati similare Chinidinei. Este indicat în tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica). Ca react ii adverse rareori se semnaleaza intoleranta. Cordarona (Amiodarona) este utilizata în ultimul timp în diferite tulburari de r itm.. blocând efectele catecolaminelor. cu bloc A-V sau fara. 7.v.4 tablete/24 ore). 010 g si 0. 306 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 8. Cordilox). Ca reactii adverse pot sa apara hipotensiunea arteriala si dec ompensarea cardiaca. este un Betablocant adrenergic.5 ori/zi si poate merge pâna la 0. în tulburarile de ritm ventriculare. Verapaminul (Ipoveratril. Difenilhidantoina (Dilantin. 4. Doza este de 0. Este indicat a în aritmia extrasistolica care apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca. antagonist al aldosteronului.

blocuri at rio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol) pe una d in ramuri). Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg. Pasinal.5 mg). repetat la nevoie la 6 ore. i.3/zi.tia atriala si în flutterul atrial cu raspuns ventricular rapid.v. repetat la 6 ore. 5 zile/saptamâna. caracterizata prin întârzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulu l atrial. cardita reumatica etc. asanarea infectiilor de focar si administrarea de tranchilizante ( Meprobamat 2 . Lanatozidul C (fiole de 0. care nu se modifica la efort. Atarax 2 .40/min. sindrom care apare brusc. TULBURARI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR în mod curent se numesc blocuri si se datoresc întreruperii sau încetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului). Socul electric. Injectiile i.11.3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3 comprimate/zi. Simptomele subiective lipsesc.numai unul din do i.Efedrina 50 mg. hipertensiune arteriala. m. Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa. Apar rar si este de obicei benign. s. de gradul I. Dormitai etc). Flutter atrial si tahicardia paroxistica ventriculara care d e obicei constituie o mare urgenta.'v. Digitalizarea în tulburarile de ritm poate fi rapida (doza de atac în 3 zile) sau lenta (doza în 6 zile). va lvulopatii aortice. trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi.. Bronhodilatin). în general apare în caz de cardiopatie ischemica. la boln avii cu bloc complet. i.). Datorita acestui fapt intra în joc automatismul centrilor ventriculari. 12. oprirea inimii este totdeauna posibila. întâlnindu-se rar la indivizi san atosi. Dupa locul obstacolului. Aparitia sa în cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea m iocardica.3 comprimate/zi. o jumatate fiola l a 4 ore pâna la 1. dar simptomele functionale lipsesc. caracterizat prin întreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la v entriculi. Diagnosticul se prec izeaza electrocardiografie. fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal. 11. intravenos. 3.apare blocul A-V de gradul al II-lea . Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea interval ului P-R. care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 . Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinuzal. Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava. actioneaza tot antiaritmic în: Fibrilatia atriala. în functie de raspuns. Când blocul de gradul al II-le a este instabil. fie la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. cafeaua. Hidroxizin. Totusi. Napotom 1 . . de cea 30/min. Forma BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 307 cea mai simpla este blocul A-V incomplet. Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografie si se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al III-lea. se pot repeta. ea putând aparea fie în perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet. sau Digoxina (fiole de 0. Astfel în fibrilatia atriala ca tratament de întretinere se da un c omprimat/zi. care consta în întârzierea cond ucerii atrio-ventriculare.2. Oprirea ini mii poarta numele de sindrom Adams-Stokes. exista blocuri sino-atriale (nodul sinuzal). pentru atrii si un centru ventricular. stenoza mitrala. Când aritmia apare dupa supradoza j digitalic se întrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3-6 g/zi. Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frec venta. Ritmul cardiac este lent (35 . Diagnosticul s e precizeaza electrocardiografie. în toate aritmiile se înlatura surmenajul. Izoproterenol (Aludrin. Se reco manda odihna.40/min. si care est e datorit ischemiei cerebrale. Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. pauza care rezulta fiind exact d ublul unui ciclu cardiac normal.c. febra sau injectarea de Atropina. în perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sa u sincope. sau complet . tutunul si alcoolul. extern (defibrilarea externa).5-l mg. în formele mai avansate .6 mg/24 h. fi e datorita ritmului prea lent al blocului total. In urgente se fol oseste lent. iar manifestarile depind de durata pauzei ventric . în aceste cazuri se administr eaza Atropina o. Bro moval 2-3 comprimate/zi. în aritmiile stabile se administreaza fie Digitala pulx is fie Digoxina. pentru ven triculi.4 mg).

pot benefe cia de Izoproterenol (Izuprel). Izuprel. simptomatic. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual). Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic si sedative (Fenobarbital). supradozaj digitalic. permanent pot fi implantati în miocard sau endocavitar. Etiologia tulburarilor de conducere este variabila: factori ischemici (cardiopat ie ischemica. Adrenalina. Aleudrin (10 .M. Adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%).Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5 % sau 0. sublingual). acest grup de boli reprezinta cel mai în semnat capitol al bolilor cardiovasculare. inflamatori (endocardita bacteriana. Bronhodilatin (o ral 10 mg x 3/zi). în crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice. iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente. Redam mai jos clasificarea cardiopatiilor ischemice.5 . Se urmareste restabilirea respiratiei pr in respiratie artificiala sau respiratie "gura-la-gura".1 mg) Efedrina (25 mg. d ifterie. stimulare electrica. I. metabolici (hiperkaliemi e) etc. si în hiperpotasemie (blocuri acute). în cazurile în care A-V sc ade sub 35 de batai/min. dupa antia ritmice. de lipotimii si come.4 mg i. subcuta nat la 8 h. fie prin implantare chirurgicala de pacemaker (electrostimulator al cordului).. . pulsul si zgomotele inimii reapar. fie prin defibrilare. Atropina (0. pierderea urinei).). Efedrina (50 mg x 3/zi). 3.12. congenitali. fie prin defibrilare. necesita atr opina i. fie prin pacemaker (electrostimu lator al cordului). miocardite. Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali. Cele de gradul II.ulare (asistola ventriculara). se tratea za cu Izoproterenol (Bronhodilatin. Manifestarile clinice se datoresc unui pro ces de insuficienta coronariana. coronarodilatatoare etc. Bl ocurile de gradul I nu reclama decât supraveghere. dului prin lovituri ritmice sau înteparea cordului si. bolnavu l îsi revine brusc.. Bronhodilatin. embolii sau anomalii co ngenitale ale arterelor coronare etc. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita.A. Din cauza frecventei si a gravitatii lor. febra tifoida). e ventual Atropina. Când stimularea electrica nu este posibila .M. Exista si o stare de rau sincopai. este palid. deoarece tratamentul este diferit. Dupa câteva secunde se cianozeaza..6 ore.A. Blocurile A-V de gradul III.v.5 mg/300 ml ser glucozat 5%). sau noradrenalina perfuzie. Prednison. Ischemia miocardica de origin e aterosclerotica este cunoscuta sub numele de cardiopatie ischemica. Dupa 15 . 1 mg sau în perfuzie în solutie glucozata 5%.60 de secunde. Bloc urile A-V apar de obicei în infarcte. Efedrina sau Nefrix. sau Efedrina 50 mg la 4 .). Izuprel). stimulare electrica.). Atropina. recomandata di O.20 mg la 3 . oral la 6 ore) si Nefri x. în sfâr sit.A. iar respiratia devine zgomotoasa . sistarea Chinidin ei sau Digitalei. Se admite astazi ca 95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ate roscle-roza.). Noradrenalina. când electrozii unui 308 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pace-maker. Blocurile atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobândite. Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei (Tratamentul R.S. Bolnavul îsi pierde brusc cunostinta. la fiecare criza se începe cu masuri de reanimare (masaj cardiac e xtern si respiratie artificiala). Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. Când sunt frecvente. sti mulare mecanica a cor-.A. când sunt rare si nu pot fi identificate ECG. Sincopa Adams-Stokes trebuie deo sebita de criza epileptica (muscarea limbii. prin masaj cardiac. In cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0. adica a micsorarii sau suprimarii circulatiei coronariene. 1-2 comprimate sublingual. Sincopele Adams-Stokes. Stimulare a electrica poate fi temporara sau permanenta. Izopropiloneradrenalina. obrajii devin rosii. BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICE CARDIOPATIILE Prin boli coronariene se înteleg tulburarile produse de modificari functionale sau organice ale arterelor coronare. Alte cauze sunt: coronarite (lues.5 ml din solutia de l%o.A. Chinidina). Uneori se administreaza corticoterapie.A.v. Noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%). R. Metaproterenol (Alupent . Alupent (2-3 tablete/zi).6 ore. droguri (Digitala. R. cu crize repetate. care este expresia ischemiei cardiace.

2' rar 3'. emotii etc. Valvulopatiile aortice. lipotim . uneori catre mâna dreapta sau bilateral.10 ori. datorita dezechilibrului brusc aparut la efort între nevoile miocardului (mai ales în O2) si posibilitatile arterelor coronare. Simptome: simptomul principal este durerea. reprezinta cauze mult mai rare. teama de moarte iminenta). Prin marea sa incidenta a capatat un caracter de masa. test de diferentiere). si este însotita uneori de anxietate (sentiment de teama. Etiopatogenie: principala cauza (90 . moarte subita). în functie de numarul acestora. d e obicei la mers. dureaza câteva minute si dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (Nitroglicerina. Factori^jgvorizanti .cei mai importanti sunt: hipercolestero lemia. Conditiile declansatoare . crize tahicardice.factorii de risc . ANGINA PECTORALA Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemi ce. iar frecventa crizelor este variabila. piruvic etc. Iradiaza în umarul si membrul toracic stâng. Iradierile nu sunt obligatorii.15'. diabetul zaharat. spre gât. dar circulatia coronariana cu leziun i de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul.3'.efort. arsura sau sufocare". arcada dentara.. . transpiratii. fiind cea mai frecventa boala la adultii peste 40 de ani. sindromul intermediar si infarctu l miocardic. mese copioase. Cardiopatia ischemica reprezinta principala cauza de deces în etapa aceasta. durata este de 1 . paroxistice. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 309 3.) care excita terminatiile nervoase loc ale si produc impulsul dureros (criza de angina). rar 10 . Criza dureroasa este însotita uneori de palpitatii. care are caracter constrictiv. deci necesitati suplimentare de O2. pâna la ultimele doua degete. care apar la efort sau la emotii. aritmii si blocuri. D urerea apare în anumite conditii: abuz de tutun.95%) este ateroscleroza coronariana. paloare. caracterizata prin crize dureroase.12. de-a lungul marginii interne. Angina pectora la apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor st enozate. circulatia coronariana se adapte aza necesitatilor miocardului. Manifestarile în cazul unor coronare normale. dieta hiperlipidica. Boala afecteaza mult mai frecvent barb atii (cu maxim de incidenta între 45 si 55 de ani) decât femeile.1. prezentând numai semne electro-ca rdiografice. tahicardiile par oxistice. putând creste la efort de 8 -l0 ori. Caracterul eredita r este evident. hipotiro idismul. frig sau vânt etc. fumatul.impun miocardului un efort supli mentar. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute. obezitatea. Apar astfel o ischemi e miocardica acuta. care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroz a si fibroza miocardica difuza. stressurile emotionale. Importante sunt ira dierile în regiunea cervicala anterioara si mandibula sau în ambele membre superioar e.infarctul miocardic -de 3-5. în mod normal. efort fizic. în timp ce frecventa aterosclerozei propriu-zise a crescut foarte puti n. anemia. Nitrit de amil). manifestari nespecifice (insuficienta cardiaca. hipoxemie arteriala. Cedeaza prompt la repa us si la administrarea de Nitroglicerina (1 . omoplat. emotii. este variabila . anemii).Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic. Etiogatogenia si leziunile anatomopatologice ale cardiopatiilor ischemice vor fi prezentate la capitolul "Ateroscleroza". o insuficienta coronariana acuta. cu sediu retrosternal. mandibu le. S-a dovedit ca asocierea m ai multor factori de risc mareste riscul de aparitie a cardiopatiei ischemice si în special a principalei sale manifestari . hipertiroi-dismul etc.de la jena sau disconfort la dureri atroce. . pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. "ca o gheara. Nota de gravitate a cardiopatiilor ischemice rezulta si din cresterea în ultimele 3-4 decenii a frecventei infarctului de miocard de c ea 3-6 ori. hipertensiunea arteriala.Forme dureroase: angina pectorala de efort. cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv. dureroase ale insuficientei coronari ene pot aparea si prin scaderea debitului coronarian sau marirea nevoilor metabo lice (aritmii cu ritm rapid. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inf erioara si de regiunea pre-cordiala.

tulb urari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca. Durata medie a supravietuirii este de 4 . Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroza (sufluri. lipsa de aer. hipertensiunea arteriala si unele arit mii cu ritm rapid. se datoreste unei crize tahicardice. în primul rând mersul. sfârsitul producându-se fie prin moarte subita. hipoxem ia. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta în repaus 60 . în care bo lnavul îsi delimiteaza precis durerile. stari psiho-nevrotice sau anunta un infar ct. hiperlipoproteinem ii (vezi cap. spon diloza. un infarct miocardic. Deoarece majoritatea cazuri lor este urmarea aterosclerozei coronariene. Examenul clin ic. de obicei. în acest caz tratamentul s au se suprapune tratamentului acestor boli. fie prin infarct miocardic. Accentuarea duratei si frecventei angor ului anunta. se mai descrie angorul cu dureri atipice s au starea de rau anginoasa . Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aorti ca. . insuficienta cardiaca. intense si rezistente la nitroglicerina.10 zile repaus. dar se atenueaza d upa sedative sau tranchilizante. Se recomanda efort dozat. unei intricari coronaro-digestive. hipercol esterolemia. leziuni valvulare aortice. Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. de laborator si electrocardiograma permit precizarea. crize de decubit. eructatii. artere rigide). angorul de decubit. Deci dieta hipocolesteronemi anta si hipolipemianta. hernie hiatala. infarct în anteceden te. cu crize tipice. Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate încarcata. obezitatea. periartrita scapulohumerala). sedentarismul. aspect al durerii. tratamentul va viza regimuri si tra tamentul aterosclerozei. Trebuie combatut fumatul. Cân d este cazul. cu alte cuvinte to ti factorii de risc. instalata la efort sau emotii si care dispare în repaus sau la ad ministrarea de nitriti. durata. Acestea dureaza o re si zile. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. Repausul la pat are indicatii speci ale: crize frecvente. insuficienta cardiaca. hipertensi ve. însoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului s tâng si apare tot în conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rec e. hipocaloric la obezi. hipertiroidia. hipertiroidismul. Forme clinice: angorul spontan. cu modalitati atipice de declansare. aritmii. Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva. Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retro-sternala. se datoreste interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara.90 minute. tulburari de ritm etc. cu evitarea în special a grasimilor bogate în acizi grasi sa turati. obezitate. iradiere. analgetice.prima criza de angor corespunde frecvent unui infar ct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7 . Tratamentul anginei pectorale începe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. adeseori de repaus sau nocturn. de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala. repaus dupa mesele principale. I c n P u v Zf xi hi en mi fes 310 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutia este obisnuit progresiva. diabetul zaharat. Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali. tahicardii. dar fara un factor declansator. ulcer. dar aici durerile dureaza mai mult. Coronarografia este înca o metoda de exceptie . Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar.). diabet zaharat.5 a ni. nu au legatura cu efortul. de durata. hipertiroidism etc. coronaro-dilatatoare si anticoagulante. Notiuni de alimentatie si dietetica). mai ales la vârful inimii.ie. Dupa caz se trateaza anemia. Electro cardiograma precizeaza diagnosticul. Efortul nu trebuie înlaturat total. nu cedeaza la nitriti. în ge neral regimul va fi cel recomandat în ateroscleroza. stressurile. angorul intricat.

. Comprimatele se administreaza sublingual iar solutia 3 picaturi tot sublingual. Indicatia majora este angina pectorala în criza sau profila ctic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica. Bromo sedim.3/zi). Diazepam 10 mg o jumatate tableta x 2. Nitritul de amil (fiola inhalata). Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declansatoa re si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0. . prin supozitoare cu gliceri na. Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi).3 drajeuri de 0. de 10 . întinsa pe o banda de hârtie impermeabila. Pentalong. nitroglicerina poate p rovoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale. Extraveral etc). pe re giunea stemala sau pe antebrat. 0. nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete. sublingual.v. emoti i mese copioase. comprimate de 20 mg 1 . Daca durerea nu di spare nici acum.025 g/zi. poate fi în cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic . Iproniazid (Marsilid). Anginina. 1-2 fiole/zi de 0. antiagregant plachetar si blocant al calciului. Desi este bine suportata. în continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lo r si efectele lor adverse.v/zi. Uneori poate da obisnuinta. Corontin.24 g fiola si papaverina oral sau i.de.6/zi). Deoarece vazodilatatoarele cu actiune coronariana.015 g 3/zi. în doze de 3 x 2 . când bolnavul urmeaza sa faca un e fort. Carbocromena (Intensain.3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). oral/zi). valuri de caldura c efalica. hipotensiune). Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator . T ratamentul anticoagulant este controversat. 3 . reprezinta principalul tratam ent în angina pectorala. Napotom 2 . cefalee. blocuri A-V. deoarece nu creeaza obisnui nta. Maycor).Alte medicamete cu actiune coronaro dilatatoare. Dintre acestia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate. Prenila-mina (Segontin. Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina.Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard). cu respectarea contraindicat iilor (bronhos-pasm.. se administreaza zilnic 2 3/zi. substante betablocante adrenergice (Prop ranolol -Inderal . Bromaval.60 minute. Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4-5 ore. Daca criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea.30 de minute. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. 2 . 3 .8 capsule/zi).m. Persa ntin (drajeuri de 25 mg.6/zi).presupune corectarea factorilor de ris c. drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi. Daca durerea nu cedea za în 20 . este singura medicatie cu actiune prompta si reala. actiunea este de scurta durata si este bine tolerata. care se aplica seara la culcare. Criza trebuie s a dispara în 1 . cefalee sau ameteli.6/zi).exceptie.5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina). Benziodarona (Amplivix) 3-6 co mprimate/zi. Eraldin-Practolol).15").Nitroglicerina. Nitr opector. Ca efecte secundar e poate apare vasodilatatie cutanata. sau 1-2 fiole i. reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si a dministrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 . actioneaza mai rapid (10 . aerogastria si constipatia. Acesta este ut ilizat pe scara larga în comprimate de 5 mg sublingual. se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronaria n sever.2 minute si efectul sa dureze 30 . sau 3x1 fiola/zi. ori de câte ori este nevoie.0005 g sfarâmat între dinti s au 2-3 picaturi de solutie).3/zi.10-40 mg/zi. iar cel chirurgical . înrudita cu Benziodarona este mult folosita în angina pect . se poate lua si profilactic. în tratament de durata. 2 . . insuficienta cardiaca severa.100 g comprimatul. administrare de ulei de parafina etc.Amiodarona (Cordarone). ^¦mH BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 311 Oxiflavil (tablete de 15 mg. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket. drajeu ri de 0. T ratamentul bolii de fond -ateroscleroza . Intercordin). Efectul apare dupa 20 minu te si dureaza 2-4 ore. Isordil. Pre venirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort. . Se prezin ta în comprimate de 0. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol ). Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o juma tate tableta x 2.30 mg comprimate o ral. tutun) si medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favo rizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg. înrosirea fetei. Dintre cele clasice mentiona m Miofilinul i. Agozol). hipotensiune ortostatica. Nitroglicerina se administreaza si preventiv.Se va combate aerocolia.

Actioneaza frenator.v. vertij si roseata a fetei. reducând astfel travaliul c ardiac. fara rezultate certe. De obicei. Metodele chirurgicale folosite în angina pectorala sunt realizarea unui by-pass ao rto-coronarian unic sau multiplu. Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul s tâng si septul interventricular. varsaturi. în antecedente le personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale. Verapamilul (Isoptil. Tratamentul endocrin în angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor în oxige n ale miocardului. sunt în mod curent folositi ca vasodilatatori coronar ieni. 3. Tenorminul. dupa mese. fie .2. Se administreaza pe perioade limitate. Verapamilul are si actiune vasodilatatoare scazând rezi stenta periferica (cu utilitate în hipertensiune arteriala). Este contraindicata în insuficienta cardiaca. tot blocant al c alciului este si antiaritmic si vasodilatator.ma i rar . cardipatii isch emice sau arterite ale membrelor pelviene. blocul A-V.Blocantii betaadrenergici. în care dezechilibrul brusc di ntre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort . aortite luetice. în infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit. per os 3 x 1 capsula de 200 mg. . diabet sau hipertensiune arteriala. Etiopatogenie: cauza principala (90 . Este contraindicat la femei gravid e. Ca efecte secundare pot apare greturi. socul cardiogen. alfa si betacatecolaminic. care apare fie în urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza. Acesta se începe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina. cu crize de angina pectorala în ultimele luni sau ani. Bolnavii s unt de obicei sedentari. Cordilex) se administreaza de 3 x 40 . coronarite reumatice. Poate aparea însa si la persoane fara a ntecedente coronariene. constipatie. Epilat). Corinfar. Trasicor. Se începe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pâna la 60 mg/zi. Ca efecte adverse pot apare cefalee. mari fumatori. INFARCTUL MIOCARDIC Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischem ica a unei portiuni din miocard. Inhibând patrunderea calciului în celula miocardica. Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pental ong. Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului. de stare si de convalescenta. emotii).80 mg/zi sau o fiola i.95%) este ateroscleroza. Stresson. rea ctii alergice cutanate. în general apare la barbati trecu ti de 40 de ani. infarctul miocardic . determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare. Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorala. Mai rar intervin: embolii. Sunt contraindicate în tulburarile de rit m si conducere bradicardice. . Seta-lex etc. Se întrebuinteaza Propanololul. Nitropector) le mareste efectul. ei reduc c onsumul de oxigen scazând necesitatile sale în oxigen. hipotensor si scazând contractilitatea miocardului. 312 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . Inderalul.Antagonista calciului. Nifedipinul (Adalat. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3x1.12. Simptome: în evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala. Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai îndelungat. sunt foarte utili în tratamentul anginei pectorale si car diopatiei ischemice. fara a reduce fluxul coronarian. suprasolicitati psihic. Nu exista acord unanim în ceea ce priveste eficienta sa. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau I od radioactiv. Pentru prevenirea infarctului miocardic. frecvent se instituie tratamentul antic oagulant. obezi. V isken. prezentând hipercolesterolemie.orala. cu ajutorul unui transplant din vena safena in terna sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororaniana post-stenotica .datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom. bufeuri de caldura. în prima saptamâna apoi 1-2 capsule/zi. în astm bronsic si în insuficienta cardiaca. lent de 5 mg. Toate aceste droguri inhiba actiunea catec olamidelor si nevoia de oxigen a miocardului actionând bradicardizant. de una de debut. Principalele preparate sunt V erapamilul si Nifedipinul.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta. adeseori în repaus sau somn. oligurie). în perioada de debut pe lânga manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tul burari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala. iar examenul general dureri epigastric e. la început compensat (tahicardie.G. ischemie. se însoteste de o stare de mare anxietate. marire a cordului. chiar daca celel alte doua elemente sunt absente. Examenul de laborator arata hiper leucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o saptamâna).A. anatomic. constipatie. sediul si iradierea sunt similare durerii anginoase. inclusiv moartea subita. cu debut brusc. care începe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeaza în 4 . brutal. Durerea este simptomul cel mai caracteristic. Frecvent se constata hipotensiune arter iala si. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 313 lipseste. uneori. Febra. diferite sindroame dureroase. Persista uneori du reri moderate precordiale si modificari electrocardiografice. Rareori apare dupa efort. iar clinic. Anevrismul disecant al aortei. soc cardiogen. glutamicoxaiac etica (T. prin restabilirea lenta a capacitatii de munca.7 zile (normal 20 u. Examenul electrocardiografie este obligatoriu pen tru confirmarea diagnosticului. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti. leziune) si cresterea enzimelor serice. Aproximativ 50% dint re bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30%. greturi.). Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimina p rin ECG. infarctul pulmonar stâng. cu mortalitate de 20% în faza acuta. modificarile ECG (necroza. suflu sistolic. debutul fiind brusc. tulburari de ritm si de c onducere. o tahicardi e paroxistica. flutter. zbucium si senzatia de moarte iminenta. Prognosticul este sever. dar intensitatea est e neobisnuit de mare. Convalescenta începe dupa 5-6 saptamâni si se caracterizeaza. hipotensiunea si febra sun t semnele clinice esentiale. apare la 24 . disparitia febrei. 10 ani. prin formare a unei cicatrice fibroase. dar cedeaza la opiacee.48 de ore dupa debut si dureaza 8-l0 zi le.) . Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil când durerea este tipica. Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica. Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminazele ) din primele ore de la debut. pneumotoraxul spontan. edem pulmonar a cut. nevroze anxioa se si depresive. galop. Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stânga (dispnee. perioada prodromala ~^" ^. complic atii tromboembolice (în special pulmonare si cerebrale). exsudativa. ap atie. duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia .la un bolnav fara antecedente anginoase a unor accese de angina pectorala de efort de mare intensitate. combaterea durerii si .O. galop si frecatura pericardica. Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde. mai târziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale. de obicei moderata. blocuri etc. în perioada de stare se pot întâlni ruptura inimii. Durerea. anurie). prelungita si neinfluentata de nitroglicerina). Perioada de stare dureaza 4-5 saptamâni si se caracterizeaza prin ameliorarea star ii generale. iar în perioada de convalescenta apar anevrisme cardiace. De cele mai mult e ori. puls mic. Carac terul.Perioada prodromala preceda cu câteva zile instalarea infarctului si se caracteriz eaza prin accentuarea intensitatii. o hemoragie severa. pericardita acuta. agitatie. puls alternant. datorita mortalitati i mari si complicatiilor numeroase si grave. Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. asteniei si normalizarea T.i. m ai rar de insuficienta cardiaca globala. precizarea fazei evolutive si a localizarii. accelerarea vi tezei de sedimentare a hematiilor si crestere fibrinogenului dupa primele 2-3 zi le. eructatii. varsaturi. dureaza mai multe ore si uneori chiar zile. suflu sistolic la vârful inimii). Localizarea epigastrica a durerii preteaza la c onfuzii. cianoza unghiala . o emotie puternica. o masa copioasa.). în practica se dozeaza transaminaza. embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice.

sau în perfuzie.). Oxigenul.48 de ore. ceai slab. în primele ore si zile (2 . f ortral). 2 zile. iar cafeaua permisa în cantitati moderate. mialgin. 314 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i.).l. pr einfarct..m. însotit de administrarea de sedative (barbiturice. Prednison. Combaterea durerii. în perfuzie sau i. Noradrenalina (1-2 fiole. angina instabila) este o forma de t recere de la angina pectorala la infarct. dar care se poate transforma în infarct miocardic. Diazepam) si alimentatie hidro-zaharata (sucuri de fru cte.v . Metaraminol (2 fiole i. Deoarece evolutia este imprevi zibila.). oxigen. dieta va fi completa ta. 3. dupa caz.400 g/24 de ore. Medicatia coronarodilatatoare. dar caracteristic . sarac în lipide si s are). repausul trebuie realizat în spital. Se pare ca mobilizarea precoce sca de mult riscul complicatiilor tromboembolice. cu unitati coronariene.12.v. Tratamentul anticoagulant se fa ce cu Heparina .75 . microinfarct.v. în general se accepta mobilizarea pa rtiala în zilele 6-8. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 . de asemenea. Alupent. SINDROMUL INTERMEDIAR (S. repausul va fi absolut. Bronho dila-tin. 4 mg. sau i.streptokinaza). este necesar în toata perioada dureroasa si în formele însotite de soc sau E.v. Persantin..m. Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelviene .1 . si uneori chiar Algocalminul sunt utile. iminenta de infarct. usta cu lactoza). iar po zitia va fi semisezânda. cu o ratie calorica adaptata gr eutatii sale (în caz de obezitate 1000 . oral sau parenteral.) Definitie si simptome: sindromul intermediar (insuficienta coronariana acuta. la bolnavii cu bradicardie su b 60/min.1200 calorii/zi). i.c. fenobarbital). hipocolesterolemiant si hipolipemiant si desodat. Progresiv. sedative si tranchilizante (diazepam.4 saptamâni. sau i. Tratamentul complicatiil or comporta combaterea socului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel). în perfuzie). alimentarea la pat si toaleta. oxigen pe sonda n azala.tratamentul anticoagulant. adresat aterosclerozei.P. sau i. este in dicata (Intensain . este obligatoriu. Se mai administreaza tratamen tul depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) în infarctul miocardic complicat si Xilina preventiv.v.. la bolnavii cu extrasistole ventriculare ).).v. hemisuccinat de hidrocortizon). Agozol). compoturi. C octeilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg). Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat.3). Se manifesta sub mai multe forme clinice.2 fiole/zi.m. în medie. iar în cazul unor dureri severe Morfina (10 . doza ce se poate repeta dupa 30 . de preferinta în unitati de terapie int ensiva pentru monitorizarea (transport asistat. laxati ve în caz de nevoie (ulei de parafina. i. o stare anginoasa sau mai grava decât an gina pectorala de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 315 efort. în general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi). Tratamentul de fo nd. urmata dupa 3-4 zile de Trombostop. solutii polari zante etc. Tratam entul complicatiilor ridica întotdeauna probleme deosebite. calci-parina. iar sederea pe marginea patului. Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative. Fumatul este interzis .100 mg i. si Xilina .300 .60 de minute (cu atentie în starile de soc si bronhopneumopatiile cronice). Repausul va dura. cu admin istrare preventiva de Atropina 1 mg i. la 6 ore sau în perfuzie (mai recent cu Ca lci-parina sau substante trombolitice . pe sonda nazala sau ma sca. lapte diluat cu apa).. se aplica tratamentul insuficientei cardiace cu Lanatosid-C. Repausul la pat este obligator în primele zile. progresiva în zilele 15-21 si externare în 3 . 3-4 saptamâni (unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic). magnezie. chiar i.) sau Hidromofon (2 mg s. (vezi regimul aterosclerozei la cap. trombolitice (Streptokinaza si Urokinaza). dupa 7-l 4 zile. Chinidina. hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i.la regimul normal (hipocaloric.A.15 mg s.m. anticua gulante. în saptamâna a patra revenind.c.v. Notiuni de alime ntatie si dietetica). sub controlul timpului de protrombina. Hotarârea referitoa re la mobilizare este dictata de starea clinica. Repausul la pat este obligatoriu în toate formele. Dupa caz se vor administra analgetice (morfina. Procainamida si tulburarilor de conducere (Atropina. prima masura terapeutica se real izeaza cu Mialgin (100 mg i. meprobamat. la care lipsesc semnele necrozei miocardice.3.m.m.

p rin scaderea fortei de contractie a miocardului. care afecteaza de la încep ut miocardul (cardiopatie ischemica. în cazul insuficientei ventricul ului stâng. Nu toate formele evolueaza spre infarct. Alteori.crize durer oase subintrante . dar fara semne ECG si biologic. Rezulta acumularea sângelui în spatele ve ntriculului. Diagnosticul de certitudine se pune prin ECG. leucocitoza. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice. este vorba despre un prim acces de angor. hipersecretia de aldosteron si ADH . cresterea reabsorbtiei tubulare. la nevoie op iacee).H. pot aparea în conditii de e fort. insuficienta cardiaca se clasifica în patru stadii: în primul stadiu. cedeaza mai g reu sau deloc la repaus si la Nitroglicerina. determinând sc aderea filtratiei glomerulare. în conditiile unei umpleri veno ase satisfacatoare. dar du reaza mai mult de 20 de minute. oxigenul si tratamentul arterosclerozei epuizeaza arsenalul terapeutic. tratamentul energic al d urerii (Nitroglicerina. rareo ri discret crescute. dar rapid reversibile. manifestari de tip acut. 316 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Insuficienta cardiaca este numita si insuficienta cardiaca congestiva. refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen. insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a insuf icientei cardiace. scaderea debitului cardiac. la e fort nu apare nici un semn de insuficienta cardiaca. în special la n ivelul rinichiului. Propranolol). Aceasta directie împletese mecanismele anterograde cu cele ret rograde. hipertiro .fenomene care explica retentia de apa si sare si aparitia e demelor. o insufi cienta cardiaca dreapta si o insuficienta cardiaca globala. edeme si ascita) prin stânjenir ea aflu-xu-lui venos spre inima dreapta din cauza scurtarii diastolei. iar stadiile II si III r eprezinta forme intermediare. în insuficienta ventriculului drept. sediul si iradierile durerii anginoase. glandelor suprarenale si hipofizei posterioare. infectii. Semnele de laborator (V. Sub denumirea de insuficienta cardiaca hipodiastolica se întelege aparitia semnelo r de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie. Etiopatogenie: se deosebesc cauze determinante si factori precipitanti. Cauza principala este aterosc leroza coronariana. Persantin. INSUFICIENTA CARDIACA ¦ Definitie: insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposib ilitatea de a expulza întreaga cantitate de sânge primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului. termen ca re se bazeaza pe existenta stazei circulatorii. Clasificare: dupa localizare se deosebesc o insuficienta cardiaca stânga. duce la lipsa oxigenului în tesuturi si organe. care afecteaza la început dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobândite sau congenitale. Acesta este mecanismul anterograd. hipertensiune venoasa si infiltrare a tesuturilor cu apa si sare. urmata de repaus relativ 2-3 saptamâni. Astfel. dupa toleranta de efort. durerea are caracterul. dupa debut se deoseb esc o insuficienta cardiaca acuta (stânga sau dreapta). în stadiul al IV-lea simptome le si semnele de insuficienta cardiaca apar si în repaus. consecutiv scaderii fortei de contr actie a miocardului.aparând dupa eforturi din ce în ce mai mici sau chiar în repaus. tulburarile de ritm sunt rare. corona ro-di-la-tatoarele (Intensain. câte va zile. si cu staza. de durata si intensitate mare. cardiaca reumatica sau difterica. Nefiind afectat m iocardul. de una cronica (stânga sau d reapta). bolnavul este afebril. pe fondul unei insuficiente cardiace cronice. sunt mai intense si mai prelungite. Intervine si mecanismul retrograd. Apare în pe ricardita constrictiva si în tahicardiile paroxistice prelungie. crize de hipertensiune. Tratamentul urmareste prevenirea instalarii infarctului. Imobilizarea la pat.13.e sunt doua: un vechi anginos la care durerile devin mai frecvente . fibrinogenul. cu staza si hipertensiune pulmonara. în general. tratamentul anticoagulant. 3. hipertensiune arterial a sau pulmonara) si procese inflamatorii si metabolice. du rerile nu au un motiv aparent. inima fiind în imposibilitate de a expulza întreaga cantitate de sânge primita.S. Pulsul si tensiunea arteriala sunt normale sau c rescute în criza. enzimele) sunt nemodificate.

si debitul cardiac. cardiopatia este co mpensata. avitaminoze). în conditiile unui debit normal al ventriculului drept. Acumulare a masiva de sânge în capilarele pulmonare creste mult presiunea în capilare. datorita hipertrofiei si dilatarii tonogene.). emboliile sau trombozele pulmonare. cel mai important este efortul fizic. Nu exista insuficienta cardiaca fara prezenta concomitenta a acestor doua se mne. anemii grave. cardiopatia ischem ica acuta sau cronica. dilatarea inimii fiind de la început miogena. endocardita len ta.). alterari metabolice. în final. în insuficienta cardiaca stânga creste frecven ta inimii.cardiopatia ischemica. în final. gripa.1. Consecinta stazei. Mai intervin: absenta tratamentului digitalic . Substratul metabolic îl constituie alterarea proteinelor contractile (actomio zina). cardiopatia este decompensata. inima are proprietatea d e a se adapta diferitelor solicitari (efort. carditele infectioase (reumatica. Cât timp actioneaza mecanismele de compensare (hipertrofie. coronare etc.1. Dintre factorii precipitanti. tahicardie) si inima este capabila sa faca fata solicitarilor obisnuite. insuficienta si boala mitrala .-^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 317 3.si cauze metabolice si inf lamatorii . ceea ce permite eliberarea unei cantitati mai mari de energie. diverse infectii (infectia reumatica. caldura sau umiditatea excesiva . forta de contractie începe sa scada. Daca este depasita însa limita fiziologica a lungirii fibrelor miocardice . datorita reducerii bruste a sângelui evacuat de inima stânga (ventr icul sau atriu). caracterizat prin dilatare miogena cu marirea volumului inimii si cu cresterea presiunii de umplere (presiunea venoas a). dilatatie. insuficient a si stenoza aortica. Alungirea fibrelor mareste suprafata chimic activa a miocardului. Când simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitari obi snuite si chiar în repaus. în insuficienta cardiaca metabolica. care creste forta de contractie si.). aritmiile cu ritm rapid. 3. în insuficienta cardia ca prin suprasolicitari hemodinamice (cauze mecanice).1. cu aparitia edemelor.idism. . Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu sânge a inimii. compensarea se mentine o vreme îndelungata. ceea ce duce la insuficienta sa. -. bineînteles. Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuf icienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna i nsuficienta cardiaca sau decompensarile ulterioare. în afara de scaderea debitului cardiac. sarcina si nasterea si. miocardul este de la început afectat. hipertiroidia etc. Fiziopatologie: Starling a dovedit ca forta de contractie a miocardului creste p aralel cu alungirea fibrelor miocardice. Aceasta proprietate s e numeste rezerva cardiaca si scade în insuficienta cardiaca.hipertensiunea arteriala. în conditii normale.si se datoreste cresterii rapide si intense a presiunii în capil arele pulmonare. emotii etc. staza si h ipertensiune venoasa în circulatia pulmonara.astm cardiac si ede m pulmonar acut . cresterea volumului sângelui circulant. scaderea vitezei de circulatie si . Când aceste mecanism e sunt depasite apare stadiul decompensat. deci de volumul diastolic. cu transs udarea plasmei în alveole. Dilatarea nu este deci compensatoare. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ¦ Etiologie: se disting cauze hemodinamice . se supraîncarca ventriculul dr ept. iar principala consecinta a scaderii fortei de contractie este scaderea debitului cardiac. staza si hipertensiune venoasa. Factorii precipitând sunt comuni diferitelor localizar i.13. dif terica).13. Insuficienta cardiaca dreapta este caracterizata prin cresterea frecventei cardi ace vasoconstrictie arteriala cu redistribuire a sângelui. în al doilea rân d situându-se aportul mare de sodiu. anoxie tisulara. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ACUTA Se manifesta prin accese de dispnee cu caracter paroxistic . bineînteles. tifica. hemoragiile si anemiile. a hipertensiunii venoase si a scad erii fluxului real o constituie retentia de apa si sare. Numitorul comun al insuficientei cardiace hemodinamice si metabolice este reprez entat de scaderea fortei de contractie a miocardului. apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sângelui preferential spre organele de importanta vitala (artere cerebrale.

care apar în s tenoza mitrala stânga. Semne fizice: cianoza . 3. spumoasa. cardiopatii valvu lare (stenoza si insuficienta mitrala. aerata si rozata. si consecinta va fi stagnarea sângelui în sistemul venos. cardiop atii ischemice (infarct miocardic.13. puls alternant. sufocare. criza de astm evolueaza catre edemul pulmonar acut. sub forma de spute hemoptoice. Astmul cardiac apare de obicei noaptea. apare la efort sau noaptea si este de obicei uscata sau însotita de o mica cantitate de sputa.30 de secunde) si polipnee. Simptome functionale: dispneea este simptomul cel mai precoce si cel mai constan t si se caracterizeaza prin respiratii frecvente si superficiale. cu staza si hipertensiune în mica circulatie. cu simptome asemanatoare. respiratie superficiala si zgomotoasa . mecanismul patologic fiind acelasi. Unii autori disting si o insuficienta a atriului stâng. Dispne ea devine moderata sau dispare când se decompenseaza si ventriculul drept si reapa re când acesta se compenseaza. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA Când ventriculul drept devine insuficient. Bolnavul este înspaimântat. la eforturi di n ce în ce mai mici.1. deosebirea din tre astm si edem este numai de intensitate si durata. boli pulmonare. jugulare turgescente si la niv elul plamânilor raluri crepitante la baze. uremie etc. Se datoreste staz ei pulmonare. este un sindrom clinic provocat de dilatarea si insuficienta brusca a inimii drepte. uneori hi-drotorax. cu extindere spre vârfuri. tuse si neliniste. Ace asta dispnee se numeste ortopnee. în special) si sunt precipitate de aritmii cu r itm rapid. abundenta. eforturi si emotii puternice. minima d imineata. Pe fondul dispneei progresive 318 MANUAL DE MEDICINA INTERNA de efort. cauz e nevrotice. pe masura cedarii miocardului. sedentarism. Tusea este un alt semn frecvent de insuficienta cardiaca stânga. la solicitari mari. 3. si crize paroxistice.pozitie care misoreaza staza pulmonar a si efortul respirator. La început apare la eforturi mari.13. pot aparea.este respiratia periodica Cheyne-Stockes. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA CRONICA Este forma cea mai obisnuita si mai des întâlnita în practica si se datoreste scaderii debitului inimii stângi. în cazuri severe de ortopnee.Crizele de dispnee paroxistica apar în cardiopatii hipertensive. sprijinindu-se pe mai multe perne. ritm de galop. suflu sistolic apical si semnel e afectiunii de baza. întrerupta de expector atie rozata. bolnavii nu pot do rmi decât în fotoliu sau pe marginea patului . sarcina. caracterizata prin alternante de apnee (10 . în formele severe. ECG si explorarile functio nale completeaza diagnosticul. bo lnavul este tahicardie si prezinta ritm de galop.de obicei discreta. Semnele cardiovasculare constau în mar irea inimii stângi. Uneori se îneaca.1. pe gura si pe nas. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA ACUTA Denumita si cord pulmonar acut. în formele avansate de insuficienta stânga dispneea apare si în r epaus. Edemul pulmonar acut poate aparea si la bolnavi necardiaci: accidente vasculare cerebrale. îns otite uneori de expectoratie spumoasa. . el nu mai poate trimite sângele spre inim a stânga. Criza poate ceda spontan sau sfârsi prin asfixie si moarte. la câteva ore dupa culcare (uneori si ziua. Sta pe marginea patului sau la fereastra.are debut brutal cu dispnee polipneica. O forma de dispnee de efort este dispneea vesperala. Dupa câteva minute accesul se termina cu câteva cvinte de tuse.2. O forma particul ara de dispnee .întâlnita în special la bolnavii în vârsta cu ateroscleroza sau la bolnav ii care primesc opiacee sau sedative . Clinic. stenoza si insuficienta aortica). Uneori sunt prezente si semne pulmonare: raluri subcrepita nte la baze. sarcina. dupa emotii sau eforturi mar i). datorita obstruarii brutale a arterei pulmo nare sau a unora dintre ramurile sale. Bolnavul este anxios.2. se întâlneste în stenoza mitrala sau în infarctul pulmonar. accentuându-se spre seara.13. înclinat înainte. eliminând în valuri sputa. cu tiraj. palid si acoperit cu sudo ri reci. bolnavul luând o pozitie semise-zânda. rezemat în mâini. c u umerii ridicati. 3. datorita solicitarii ventriculului stâng insufi cient în timpul zilei. Examenul radiologie. intoxicatii cu gaze sufocante sau oxid de carbon. palid sau ci anotic. respiratia este frecventa si suieratoare. Hemoptizia. apoi progresiv. Nu trebuie omis faptul ca dispneea unui cardiac poa te fi provocata si de cauze extracardiace: obezitate. infectii acute pulmonare.2.

varsaturi). Cele mai obisnuite cauze sunt emfizemul pulmonar obstructiv. sindrom de condensare pulmonara.incapabil sa învinga brusca hipertensiune pulmonara . Când apar. Apar dupa 12 . astmul bronsic. de marimea arterei obstruate si de repetarea emboliei. simfizele pleurale etc.mai ales dupa operatiile abdominale si pelviene -. cu respiratii bruste. generalizata mai târziu. Ce le mai importante semne fizice sunt: cianoza. uneori. cianoza. si în special dupa bronhopneumopatia cronica obstructiva. Uneori.24 de ore si constau în tuse. în caz de insuficienta c ardiaca dreapta.13.M. Principalele simptom e functionale sunt: hepatalgie. anxietate intensa. având ca punct de plecare trombo-f lebitele membrelor pelviene la bolnavi imobilizati la pat un timp îndelungat. exista în general si un anumit grad de insuficienta a inimii stângi . Cauza cea mai frecventa o constituie insufi cienta cardiaca stânga. dispnee. constrictive. localizata initial la extremitati.2. o hipertensiune arteriala pulmonara paroxistica prin vasoconstrictie gene ralizata pulmonara si. Semnele de staza venoasa sunt caracteristice: turgescenta a jugularelor. crester ea a presiunii venoase.prin hipertensiunea pulmonara provocata . infarct miocardic). uneori subicter exudat pleura! si opacitate pulmonara la examenul radiologie. trom bofle-bitele postoperatorii . 3.creste mu nca ventriculului drept si. rapide si superficiale. spute hemoptoice. frecvent edeme. de o bicei.). bolnavul se vindeca fara sechele.3. i ntensa. mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza mitrala. cu caracter coronarian. Cordul pulmonar cronic apare datorita efortu lui impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonara. CORDUL PULMONAR CRONIC Cordul pulmonar cronic este hipertrofia ventriculara dreapta datorita afectiunil or care altereaza functia si structura plamânului (O. ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce. resimtita ca o durere surda în hipocondrul drept s au în epigastru. alteori apare un infarct pulmonar. Mai rar intervin cifo scoliozele. constau în triada: junghi bru tal. astenie fizi ca si intelectuala. bronsite le cronice. violent si se manifesta pri n: dureri precordiale violente.). cardiopatii infectioase. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA CRONICA Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si caracteri zat prin staza venoasa generalizata. urmat de spute hemoptoice si puseu febril.2. putând fi prezente simptomele si semnele acesteia din urma. Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar în orele urmatoare: turgescenta jug ulara. mai ales cu ocazia mersului sau a altui efort fizic. care . hepatomegalie. insomnie etc. ficat mare si dureros la palpare. tromboze si embolii. Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale. lipotimii. Deseor i exista si stare de soc sau doar hipo-tensiune arteriala. uneori scaderea tensiunii si sub icter în zilele urmatoare. datorita obstruarii sau distrugerii vaselor pulmonare. Deseori apar semne la nivelul altor organe: fenomene dis peptice (greturi. une ori tuse uscata. A d oua cauza este reprezentata de hipertensiunea pulmonara produsa de bolile pulmon are cronice.Cea mai frecventa cauza este embolia pulmonara. Simptome: cordul pulmonar acut. tulburari de irigatie coronariana sau colaps. Reflexele patologice care iau nastere datorita emboliei pulmonare provoaca. are un debut brutal. febra. tahicardie si marire a inimii drepte. semne cerebrale (astenie. Ven triculul drept . uneori ascita sau hidrotorax. dispnee. nicturie). variabila ca intensitate. Prognosticul depinde de masivitatea emboliei. Apare dupa unele boli pulmonare cronice.13. Bolile amintite produ c hipertensiunea pulmonara pe doua cai: prin reducerea patului vascular pulmonar . aderente. cardiopatii dobândite ale inimi i drepte. mai curând sau mai târziu acesta devine insuficient. toxice sau metabolice. pneumo-coniozele. si prin vasoconstrictie .S. semnel e infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. precoce si pronuntata. spute negric ioase. 3.2. tahicardie accentuata.devine insu ficient si se dilata. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 319 Emboliile masive duc la exitus în câteva minute sau ore. uneori ritm de gal op si suflu sistolic functional în regiunea xifoidiana. vâscoase. semne renale (oligurie. forma numita cord pulmonar cronic si prezentata separat. diferite scleroze pulmonare.

starea generala este sever-alterata. mai grave în bolile valvulare si în cordul pulmonar cronic etc. poat e aparea ortopnee sau astm cardiac. Simptomele sunt comune insuficientei stângi si drepte. . tahicardie. Profilaxia consta în prevenirea si combaterea factorilor determinanti sau precipit anti. hepatomegalie. e demele generalizate. dupa cum ventricul ul stâng sau cel drept este mai afectat. Insuficienta respiratorie devine manifesta.> r:>. dispneea se accentueaza si se instaleaza la cel m ai mic efort. Boala evolueaza în trei sta dii: Stadiul de pneumopatie cronica (cu hipertensiune pulmonara tranzitorie). INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA &? ' ' r?'¦ll. Gu timpul se ajunge la insuficienta cardiaca ireductibila. în sângele arterial scade O2 si creste CO 2. în acest din urma caz. Insuficienta respiratorie odata aparuta. Complicatii: bronsite de staza. Boala se manifesta în acest stadiu prin disp nee de efort. în general. dominând unele sau altele. fiind foarte intensa.q. cardita reumati . aparent nejustificate. ades eori putându-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus. Cianoza este intensa. ¦T". semne de insuficienta r espiratorie si semne de insuficienta cardiaca dreapta. tulburari de ritm. Aparitia insuficientei cardiace întuneca si mai m ult prognosticul. Când insuficienta dreapta urmeaza celei stâng i. 3. dar lips esc semnele de insuficienta cardiaca. cu conditia de a fi individualizat. ¦". trombofiebite periferice.13. în care s unt prezente semnele bolii pulmonare si ale insuficientei respiratorii. mersul este invariabil catre agravare. Dispneea este foarte pronuntata. Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii prin repaus..daca este prezenta insuficienta respira torie . tulburarile neuropsihice si digestive sunt mai int ense. de unde si denumirea de "card iaci negri" data acestor bolnavi.. când cea stânga urmeaza celei drepte. constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil sau ire versibil). fapt pentru care bolnavul .i. ' \ . Cianoza 320 MANUAL DE MEDICINA INTERNA apare chiar si în repaus. infectii cronice ale g ambelor prin edem cronic. Semnele insuficientei cardiace drepte devin evidente: ju gulare turgescente. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la presiun ea gambelor. Evolutia si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune în miocarditele infectioase. sub influe nta infectiilor acute bronhopulmonare intercurente si a fumatului. dispneea scade de obicei în intensitate. Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are însa o serie de neajunsuri. spute hemoptoice sau subicter.:.. controlul retentiei h idro-saline prin restrictia aportului de sare.«ti \ -"¦¦¦ t : ": -<-i'. în care orice tratament ramâne ine ficace. Pe fondul unei insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetate.".cu exceptia unor cazuri deosebite (infarct miocardic. plantelor sau la dorsofiexia piciorului. uneori ascita . care poate merge pâna la coma. ' Este insuficienta care afecteaza si inima stânga. Infectiile acute bronhopulmonare precipita de obicei evolutia. edeme ale gambelor. tulb urari electrolitice etc.prin cianoza.). Simptome: tabloul clinic reuneste semnele bolii cauzale. Repausul reprezinta baza tratamentului. uneori cu subfebrilitate. alterarea functiilor hepatice. cu nuanta pamântie. cianoza este însotit a de o racire a tegumentelor. Stadiul al treilea se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta card iaca dreapta. Apar semne de hipertrofie si de dilatare a inimii drepte. administrarea de diuretice si cre sterea eficientei inimii cu preparate digitalice. polipneea si tahicardia pronuntate. Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dupa ani de evolutie. si cea dreapta. în aceasta forma.3. de fa ctorii precipitanti si de corectitudinea si respectarea tratamentului.în mica circulatie. la fel poligl obulia si degetele hipocratice. tuse cu ex-pectoratie si . Poliglobulia si degetele hipocrati ce devin manifeste. Prognosticul este în general grav. Uneori apar dureri angioase si somnolenta.-¦' « .

cafeaua si ceaiul sunt permise în cantitati mici. . pentru a asigura un somn odihn itor si a combate anxietatea. Furosemid. Pericolul hipopotasemiei se previne administrând concomiten t clorura de potasiu. Regimul va fi normo-hipo sau hipercaloric în functie de starea pon derala a bolnavului în cauza. Repausul va fi si psihic si moral n u numai fizic. în formel e severe se permit 1 . vom prezenta pe scurt în continuare principalele diuretice. iar fructele. Mercurofilina) se admi nistreaza i. iar daca primeste diuretice tiazidice pâna !a 7 g. si 2 l itri vara. prin masaje si m iscari active si pasive ale membrelor inferioare. clor si potasiu. De l a început precizam ca unele diuretice elimina predominant apa. Se vor asigura proteine sufi ciente (1 g/kilocorp).1/21 lichid. Se va evita în masura posibilului. cu efect rapid si important etc.3 g sare. Se întrebuinteaza diuretice mercuriale sau tiazidice.v. sau de 2 . Fumatul trebuie interzis. Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului (aldactona. ultima masa fiind luata înainte de culcare. Daca se întrebuinteaza diuretice tiazidice (Nef rix) se permit 1 . Redu cerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala.3 comprimate a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si important. De aceea bolnavii vor fi lasat i sa-si potoleasca setea în voie. apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. restrictia de lichide este nerationala si daunatoare. Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala." . Tratamentul cu diuretice reprezinta o medicatie importanta. fructe si dulciuri). Ca masuri generale care se adauga repausului si regimului.) . hipertensivi si coronarieni. repausul la pat dureaza una pâna la trei saptamâni. iar în unele cazuri 0.m.) pot fi administrate în orice fel de insuficienta cardiaca. deoarece bolnavii au nevo ie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul. Se administreaza pe cale orala 2-4 tablete de Nefrix (50 l00 mg). . mese fractionate. deoarece e xagereaza tendinta la tromboze venoase si la aparitia infectiilor pulmonare. Alcoolul. iarna. în potasiu (deci se vo r administra multe fructe si legume). r egim hipocaloric la obezi.oxigenoterapie când e cazul.prevenirea emboliilor.5 g sar e/zi. în general. imobilizarea absoluta si prelungita. acidul etacrinic.ca etc. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 321 Regimul consta într-o alimentatie variata si bogata în vitamine. la 3 . spironolactona). Se va urmari ca greutate a bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala. marind volumul urin . Salirgan. Trebuie sa fie bogat în vitamine.v.5 g sare de bucatarie/zi. Diureticele tiazidice (Nefrix. accidente tromboembolice. având o toxicitate slaba.6/zi). în injectii i. sau i.tratament hipotensiv la bolnavi cu hipertensiune arteriala. dar fara a depasi 1 . Ufrix. iar la vârstnici la aparitia infectiilor urinare. zarzavat urile. Efectele secundare sunt importante: spolierea org anismului de sodiu. cantitatea de lipide va fi redusa. deoarece în majoritatea cazurilor ateroscleroza este cauza principala a insufici entei cardiace. Excesul de sedative este însa daunator. Deoarece diureticele reprezinta un loc principal în arsenalul terapeutic al insufi cientei cardiace.1. fiind echilibrat în glucide si moderat în lipide .reducerea greutatii prin regim hipocaloric la obezi. în perioada de compensare este oblig atoriu un repaus de 10 ore în cursul noptii si de 2 ore dupa amiaza. tranchilizante si analgetice dupa caz si evacuarea colectiilor lichidiene. Odata compensat. sucurile si zeama de fructe vor fi administrate în cantitati mai mari. marind eliminarea de sodiu si de apa si ameliorând munca inimii. Regimul va fi în principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant . Pozitia cea mai recomandabila este ace ea semisezânda. bolnavul poate consuma 3 .5 zile bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari. deoarece provoaca o diureza abundenta. Diureticele mercuriale (Novurit.nu trebuie imobilizat complet. deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine 1 g proteine pe kg/corp. sedative. fara reactii adverse deosebite si fara grave tu lburari electrolitice.5 g/zi (r egim de orez. în caz de imobilizare prelungita la pat. barbiturice). zilnic. In insuficienta cardiaca. efect diuretic prelungit si important. fenomene de intol eranta etc. Repausul treb uie completat cu sedative (bromuri. ciorapi elastici si tratament anticoagulant mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice. .3 ori pe saptamâna. (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 . lasix etc. Mesele vor fi mici si fractionate (4 .

250 g.20/zi. Diureza creste când se asoci aza cu alte diuretice ca: Tiazidele.3 ore de la ad ministrare (i. Prezinta numeroase reactii adverse: dezechilibre electrolitice în special hiponatremie. eliminând apa.050 g 1 .ei si provocând o diureza apoasa.025 g ( 4 . la 2 . Diuretice cu actiune intensa: Furosemidul si Acidul etacrinic. în insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi (Prednison) BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 323 Medicatia tonicardiaca reprezinta medicatia de baza a insuficientei cardiace. hipopo-tasemie. mai rar hipocloremie. Preparate simila re sau înrudite sunt: Canreona si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate în urgente.2 ori/saptamâna). Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit) si Salyrganul. Furosemidul (Lasix.100 g si fiole de 0.m. Se mai utilizeaza uneori Diurocarduî (Clorura de amoniu). Esidrex) cu diure za care începe la o ora si se mentine 8-l2 ore.v. Prezinta aceleasi reactii adverse. (Doze utile 25 . Furantril) provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na. Triamterenul (Dytac. Au durata de actiune mai lunga (24 .0. i. 8 . Spir onolactona (Aldactona) actioneaza ca antagonist competitiv al aldosteronului. în comprim ate de 0. Este un diuretic slab neutil izat în practica curenta.v. Elimina urini concentrate în care predomina Na. hiperuricemie. Pot pro voca hiponatremie si mai ales hipopotasemie. Efectu l este dependent de concentratia aldosterolului în sânge.48 de ore cu durata lunga. Se administreaza ori de câte ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus . 1 . Eunephron) cu proprietati similare dar mai puternice.025 g. CI si K (salureza). compensând pierderea de K produsa de acesta. are indicatii si actiun e similara acestuia. o sulfamida cu efect diuretic slab. i. Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice.2 g. 4.400 g. Actiunea diuretica este modesta. Butizida (Ufrix. 10 ml. tot antag onist al aldosterolului. în cazul tratamentului i. Diureza apare dupa doua ore de la administrarea orala s i se mentine 24 ore.8/zi) si efectul apare dupa 24 . 1 . Altele elimina o urina bogata în sare. Este utilizat în tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie. 3 zile consecutiv. elimina apa si sarea dar cruta potasiul. hipoglicemie. Teriam) cu actiune asemanatoare spironolactonei dar cu mecanism diferit (0. Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa. dupa mese si fiole de 0. Se admin istreaza comprimate de 0. Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix.-l00 . Diureticele tiazidice si înrudite. Diuretice minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul). sunt substa nte înrudite cu tiazidicele. Poate apare si hipotensiune. Furosemidul sau Acidul etacrinic.100 mg în 1 . Est e diureticul de pima alegere în cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata . Utiliza t în comprimate de 0. Clopa mida (Brinaldix). lent. poate duce la pierderea de pâna la 8 1 apa. Amiloridul (Moduretic). Actiunea este intensa.. accidente alergice si tulbur ari digestive. r etinuta în edeme. 3. cardiovasculare si ale rgice.2 pri ze. Poate produce dezech ilibre electrolitice: hiponatremie. Efectul este rapid si usor controlabil. lent.4/zi.v. renale. Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid. hiperglicemie si hiperuricemie.48 h).240. La bolnavii cu edeme cardiace o singura doza de 40 mg. Clortalidona (Hygro-ton). K si CI.. 2. în administrarea orala.v.4/zi i. au de asemene a o actiune diuretica intensa. Aldactona se prezinta în comprimate de 0. drajeuri de 0. Poate fi utilizat în doze de 40 mg pâna la 1 .60 de minute si se mentine 4-6 ore. hipopotasemi e si alcaloza hipocloremica. 5.2 ml de 1 . tulburari digestive. Tiazidele sunt diuretice de intensitate mod erata. Se admini streaza l/zi sau la 2 zile. Inhibitorii anhidrazei carbon ice: Acetazolamida (Diamox. Antagonista aldosteronului (Spironolactona. rapida si de scurta durata. Ederen). diure za începe dupa 20 . sodiu si clor. efectul începe dupa 3-l5 minute si se mentine 2 pâna la 5 ore. Cloroxenola (Flonatril). în practica nu se mai foloseste în tratamentul insuficient ei cardiace sau ca diuretic în general. Triamterenul si Amiloridul).200 g/zi). în ceea ce priveste diureticele se deosebesc: 322 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 1. Sunt astazi putin utilizate.

Cele mai cunoscute preparate de strofantina sunt Strofantina.10 g). Digitalina (solutie)]. tahicardii paroxistice. Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de suprado zaj digitalic si de cazurile de soc sau colaps. Castrozid (0. cu actiune relativ rapida. Nu actioneaza asupra inimii normale.1 ml digitalina crista lizata).25 mg). Ambele sunt tonica rdiace. pe cale i. de aceea. limitarea efortului fizic. Chinidina sau Procainamida. cresc tonusul muschiului cardiac (actiune tonotrop po zitiva). Strofo-t ina (0. Preparatele digitalice actioneaza îmbunatatind metabolismul mio cardului. Nitroprusiatu l de sodiu. Digitala actioneaza mai lent. Acetildigitoxina (0.5 mg/fiola). Kombetinul si Ouab aina. A. Exista si preparate de digitala inje ctabile. în tratamentul cu Digitala este foarte util sa se masoare zilnic pulsul. Glucagonul si Aminele simpato mimetice. Nu se întrebuinteaza imediat dupa Digitala. marind forta de contractie a inimii. Spre deosebire de atitudinea clasica care considera tonicardiace numai substante le extrase din digitala si strophantus. Nidacil (comprimate de 0.v. saruri de potasiu. fiind utilizata în formele acute. crest e diureza si diminua edemele. Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara periferica cresc uta care se opune ejectiei ventri-co-lului stâng) si care sunt droguri vasodilatat oare si droguri care cresc forta de contractie a miocardului. Digitala se întrebuinteaza astazi îa a proape toate formele de insuficienta cardiaca.Lanatosid-C (în drajeuri de 0. când doza terapeutica optima se administreaza în 2 . astazi se considera ca orice drog care îmb unatateste contractia miocardului si restabileste debitul cardiac. Digoxin (comprimate de 0.zile.2 mg/fiola). se administreaza substante digitalice cu actiune rapida si lenta . deoarece au o actiune asemanatoare. scad frecventa cardiaca (ac tiune cronotrop negativa). moderat a sau severa. Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si Strofantina. Exista doua metode de digitalizare orala: rapida. Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina: Nitroglicerina.25 mg/fiola). Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac. Strofantina fiind tot mai rar fol osita. Digoxin (0. pentru a aprecia rezulta tele terapeutice (ritmul trebuie sa scada) si pentru a surprinde eventuale fenom ene de intoxicatie. I 324 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Glicozizii cardiotonici numiti în mod curent si glicozizi digitalici (desi unii su nt derivati de strophantus) au urmatoarele efecte farmacologice: Cresc forta de contractie a miocardului (actiune inotrop pozitiva). Digoxin. Ce dilanide. tulburari gastrointestinale (greturi.25 mg). care cresc forta de contractie a miocardului: Gluc ozizii cardiotonici.4 mg/fiola). scade presiunea venoasa. apoi în încetarea administrarii de diuretice.substante care se administreaza fie pe cale i. Acetildigitoxina.si regim desodat.7 zile.v. Prazosimul (Minipress). are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza în organism. fie oral. varsatu ri.2 zile.10 g. ci dupa o pauza de 1 . pe cale orala. Se administreaza numai i.. Pentru trata mentul de întretinere se foloseste de obicei pulberea de foi de digitala. si lenta. în caz de supradozaj. principala masura consta în oprire a tratamentului cu Digitala.v. d igitoxina) sau din Digitalis lanata [Lana-tosid-C. se reduce volumul inimii. este tonicard iac. în solutie (50 de picaturi . Preparatel e de digitala sunt extrase din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitala. Droguri inotrop pozitive.. în comprim ate de 0. Digitalo (comprimate de 0. fiind indicate doar în cazurile de urgenta. sau Digitoxina.25 mg/fiola). când se administreaza în 4 . cunoscute si sub denumirea de digitalice. se întrebuinteaza numai preparatele cu actiune rapida -Lanatosid-C ( 0. Strofantina are o a ctiune rapida si de scurta durata. scazând frecventa cardiaca si condu cerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular. Isolanid . mai ales anorexie) etc. Xantinele. micsoreaza conducerea intraatriala si deprima conducerea atrioventricul ara (actiune dromotrop negativa) si cresc excitabilitatea miocardului (actiune b . Intoxicatia cu Digitala (suprado zajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole. dar nu este r ecomandabila în tratamentul cronic.10 g). Digitala se întrebuinteaza în orice forma de insuficienta cardiaca. Phentolamina. B. Efectul cel mai bun se obtine în insuficienta cardiaca cu fibrilatie atriala. blocuri).

Digoxina. dintre care cu actiune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina. se aplica de urgenta în urmatoarea su ccesiune: pozitie sezânda cu membrele inferioare în pozitie decliva. Alte droguri care cresc forta de contractie a miocardului sunt: .30 minute).v. precum si în formele secundare Infarctului miocardic. diuretice (Furosemid 2 fiole. pneumopatii). Dintre preparate se foloseste în acest s cop Strofonatina.Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele Langerhans. sau Catecolaminele. deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate în i nsuficienta cardiaca greu reductibila. hidralazina 1 . în scad erea functiei renale. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 325 Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata în cazurile acute (edem pulmonar. . Tratamentul edemului pulmonar acut (E. so c cardiogen. în practica exista numeroase preparate digitalice (vezi pag. Nu este folosi t în practica clinica. Nu sunt folosite decât ca medicatie adjuvanta. Morfina i. în insuficienta cardiaca din infarctul miocardic acut. morfina se face în edemul pulmona r acut si cordul pulmonar acut. 0. prin marirea fortei de contractie a miocardului. în clinica însa se folosesc urmatoarele preparate: Digoxina. oxigen prin sonda nazala. Vasodila-tatoarele usureaza atât postsarcina cât si presarcina. Mai amintim Minoxidilul (2x1 compr de 5 mg). insuficientei aortice si cardiomiopatiilor miopstructive. s au din hipertensiunea arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive. Tratamentul cu vasodilatatoare este indicat în insuficienta cardiaca greu reductib ila. Metaraminolul (Aramina) si Izoproterenolul (Isuprel). (1-2 cg). (Digi-talin a.v).3 x 10-20 mg. Sunt administrate în caz de soc cu diverse grade de insuficienta cardiaca.A. Nevoi scazute apar în hipotiroidism.P. în formele cu accidente trom boembolice. Tr ebuie retinut ca în tratamentul cronic cu digitala si diuretice. în cee a ce priveste drogurile utilizate vezi tratamentul cu coronaro dilatatoare în angi na pectorala (Izoket. Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu. iar anticoagulantele.preparatul Isoket . Se utilizeaza Nore pinefrina (Noradrenalina). colectiile lich idiene se evacueaza când respiratia este stânjenita. Si asociatia digitala-rezerpina prezinta riscuri. Rifam-picina si Colestiramina. Digitoxina. Acetildigitoxina. Minipress. ultimele paren-teral (i.500 ml) se practica în insufi cienta cardiaca acuta si în forma cronica severa si cu edeme mari. cu cresterea rezistentei periferice si în special în cazurile în care Aterosclero za este la baza insuficientei cardiace. apare frecvent hi popotasemie cu tulburari de ritm si ca la bolnavii digitalizati cronic se contra indica administrarea de calciu (risc de deces).20 .Aminele simpatomimetice. Drogurile care scad Postsarcina. si Prazosinul (Minipress ).). Dopamina (Introp in). emisia de sânge (300 . Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg). 110).3/zi). Primele doua preparate se administreaza în special per ora l. prelungita sau intermediara. Lanatozidul C si Digoxina i. cresc frecventa cardiaca si debit ul cardiac. dar este de scu rta durata (20 . Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala. maycor. hipertensiunii arteriale. Deslanoz idul C si Strophantina. Din aceasta grupa fac parte nitritii organici (Nitroglicerina si Izosorbiddinitratu l .v . garouri prin ro tatie (la 5 minute) la cele 4 extremitati.). . Digitalicele cu actiune rapida au indicatie în insuficie nta ventriculara stânga (edemul pulmonar acut) si mai ales în tulburarile de ritm at rial paroxistice si rapide. Efectul stimulant asupra cordului.atmotrop pozitiva) si cresc debitul cardiac. comprimate de 2 mg 3 x l/zi cu efect alfa blocant utilizat cu succes si în trat amentul hipertensiunilor arteriale. cord pulmonar acut) si în insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pu lmonare (infarct. Medicul practician pentru tratamentul corect al i nsuficientei cardiace trebuie sa cunoasca bine un tonicardiac cu actiune rapida si unul cu actiune lenta. la batrâni si dupa administrare de Atropina (Vagolitice). Nevoi crescute de d igitala apar în hipertiroidism. Epinefrina (Adrenalina).Xantinele. mareste de asem enea contractia miocardica si are actiune vaforabila în blocul A-V. malabsorbtie si în cazurile de interactiune cu Fenob arbital. apare imediat. sângerare (300 .500 ml în 5 minute). rau tolerate. în care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentiei periferice. în digitalizarea cronica sunt uti lizate tonicardiacele cu actiune lenta.

tratament anticoagu lant sau trombolitic. restrictie mare de sare. analgetice (Algocalm in.P. în evolutia hipertensiunii arteriale. dupa mai m ulti ani de evolutie apar leziuni organice de ateroscleroza. endocrine. Lanatosid-C (3-4 fiole i. Miofilin i. iar pentru minima 90 . hiper tensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acuta si cronica. Ce le mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hiperten siunea esentiala. de origine infec-tioasa se face sângerare si se adminis treaza hemisuccinat de hidrocortizon. tonicardiace si oxigen. 3. antitusive cu prudenta. se con sidera valori normale pentru presiunea maxima 140 . Tr ecid. sistemului hipofizo-suprarenal si hiperreactivitatii vasculare. Dupa O. Presiunea arter iala poate creste fie prin marirea debitului. electrocardiografie. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale. dig italice injectabile (Lanatosid-C). Daca T. le ziunile renale din diabet. oxigen.14. stad iul al II-lea. sau Edecrin 50 mg în perfuzie). în stad iul de insuficienta cardiaca: sângerare. Mialgin sau Morfina). bronho-dilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i. interpretate în rap ort cu vârsta. diuretice. Papaveri na i.). procesul este functional . prin hidratare corecta. se a corda un rol important sistemului nervos central. morfina.v.).vasoconstric tie -.v. Clasificare: în functie de etiologie se deosebesc: Hipertensiunea arteriala esentiala. anevrisme). radiologie si prin examenul fundului de 326 MANUAL DE MEDICINA INTERNA ochi (angiopatie hipertensiva). renala etc. în care este dovedita cau za.95 mm Hg.v.A. lent ). Bisolvon sau Mucosolvin.v. care agraveaza tulb urarile.: stadiul I . Se administreaza antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau Ampicilina 4 g/zi). ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arteri ala.S. lent. Tratamentul insuficientei cardiace congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut).v. embolii]. asociat cu Furosemid i.v. rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere în rinichiul ischemic ( cu circulatia insuficienta) si care se numeste renina. în care nu se poate evidentia o cauza organica si Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica. Metaraminol sau Neosin efrina si Dextran. Aceasta se transforma în sâng . Hipertensiuni arteriale simptomatice: De cauza renala. hemisuccinat de hidrocortizon.v. caracterizat prin depasirea valorilor normale de 140 . Digoxin sau Strofantina i. Tratamentul cordului pulmonar acut: oxigen pe cale nszdftk. Atropina în caz de bradicardie si hipotensiune..ml i. caracterizat prin aparitia c omplicatiilor cardiace. se adminis treaza tonicardiace. stadiul al III-lea. se urmareste dezobstruarea cailor aeriene prin eliminarea secretiilor bronsice. sexul si greutatea. în aparitia hipertensiunii renale .v. fie prin cresterea rezistentei. Catapresan sau Regitina. Isoproterenol în perfuzie. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipertensiunea arteriala e un sindrom caracteriat prin cresterea pres iunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. este scazuta. Furosemid.. coronariene. oxigen intermitent. din marile hipertensiuni se combate energic hipertensiunea cu Rauneryil (1 fiola i.M.A. cerebrale si renale. în E. Metaraminol sau Noradrenalina în caz de soc. c orticoterapie oral sau hemisuccinat de hidrocortizon. Tratamentul cordului pulmonar cronic se adreseaza în primul rând./zi). Hipertrof ia ventricululai stâng poate fi constatata clinic. Hipertensiunea arteriala este una dintre cele mai raspândite boli.95 mm Hg.v.). tiazidice (Nefrix) si tonicard ice. oxigen. Acid etacrinic sau Salirgan. 1 fiola. Din acest grup fac parte hipertensiunile renovasculare [anomali i congenitale ale vaselor renale (stenoze. antibiotice în zilele urmatoare. în functie de evolutie se accepta astazi clasificarea propusa de O.2 mg în 250 ml ser glu cozat 5%. Initial. tonicardiace (Lanatosid-C i.'A. caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculara. pielonefritele etc.160 mm Hg.S. tromboze. în ceea ce priveste factorii care realizeaza vasocons-trictia arteriala. în E. Bronhodilatin sau Alupent).P.M. Isoproterenol (Isuprel) 2-8 fiole de 0. neurogene si cardiov asculare. bolii pulmonare ca uzale.160/90 .

comparativ cu normalul.hipertensiuni endocrine. cresc cu peste 40 mm Hg. deoarece unele forme sunt susceptibile de o interventie chirurgic ala (hipertensiunea renovasculara. hipertensiunea arter iala este depistata în acest stadiu. Stadiul de hipertensiune intermitenta. potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena. cu u n maximum de frecventa între 40 si 50 de ani. valo rile T.sistemul en docrin si rinichiul. si cresterea tensiunii arteriale.tot prin intermediul scoartei . produsa de o tul burare în activitatea centrilor nervosi superiori. Cel mai cunosc ut este testul presor la rece. uneori. introducând mâna în apa la 4°. aparitiei unor puseuri tensionale trecatoare si a unor teste care stabilesc cresterea anormala a presiunii arteriale. insuficienta aortica si ateroscleroza. E importanta precizarea etio logiei renale. tratamentul este chirurgical. suparare. graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala p reexistenta. la fel viata încordata.sindrom Cushing. Hipertenisunea arteriala esentiala: prin care se întelege orice sindrom clinic hip ertensiv în care valorile presiunii arteriale sunt crescute.80% (dupa diferite sta tistici) în antecedentele familiale ale bolnavilor. Ma i târziu apar leziuni organice si ateroscleroza. Simptome: clasic se deosebesc trei stadii: Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendentei ereditare hipertensi ve. . De cauza endocrina. caracterizat prin perioade de hipertensiu ne. caracte rizata prin crize paroxistice de hipertensiune datorite descarcarii în circulatie de cateco-lamine (adrenalina si noradrenalina). d ar formele mai grave apar la barbati. duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta la nivelul sc oartei cerebrale.e într-o substanta hipertensiva numita angioten-sina. recidivând eventual cu f iecare noua sarcina. de alta natura. alternând cu perioade normale. stresanta si ereditatea. griji. Incidenta este mai mare la femeie. Se mai numeste si boala hipertensiva. tratamentul este chirurgical. în cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila. frica. Dupa manifestari se deosebesc: Forma benigna. unele pielonefrite). . Se pare ca si alimentatia bogata în sare ar juca un rol. care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin: .o tumoare localizata în medulara glandei suprarenale. . datorit unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care s e caracterizeaza prin hipertensiune. legata de o anumita st ructura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress: durere. în absenta unei cauze o rganice. vergeturi. Boala ar fi esential nervoasa. Este cea mai frecventa. tumorale sau inflamatorii ale creierului c are duc la o crestere a presiunii intracraniene sau în caz de leziuni ale centrilo r vasomotori se observa. nesiguranta). fara alte semne clinice. hirsutism si crestere a eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor. mai apar în hipertiroidism si în cursul sarcinii. obezitate. care grabesc eyolutia si întuneca p rognosticul prin complicatii. în boli traumatice. alteori.hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron). Bolile însotite de hipertensiune arteriala sunt: coarcta tia aortica. Diferiti excitanti din sfera ps iho-emotionala (necazuri. Ereditatea ar juca un rol foarte important afectiunea întâlnindu-se în proportie de 20 . determinând secundar o vasoconstrictie arteriala. si apare de obicei dupa 30 de ani. reprezentân d 80 . Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noradrenalina) c are ar sta la baza vasoconstrictiei arteriale. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 327 Etiopatogenie: majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista. Stadiul de hipertensiune permanenta: în peste 90% din cazuri. în lantul patoge nic al hipertensiunii mai intervin .90% din totalul hipertensiunilor. actionând pe fondul unei predispozi tii ereditare. Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconst rictia arteriala si cresterea continutului peretelui arteriolar în apa si sare. blocul complet. De cauza cardiovasculara.feocromocitomul . care este pozitiv când.A. cât si hipertensiunii arteriale. De cauza neurogena. Tratamentul se adreseaza atât bolii de baza. Menopauza si obezitatea sunt factori favor izanti. Din acest grup fac parte: .

în s pecial cea diastolica depasind 130 mm Hg. boala dureaza ani sa u chiar zeci de ani. în raport cu ca racterul sau evolutiv. Valorile tensionale sunt mari. fiecare forma de hipertensiune arteriala. rezistente la tratament. Prognosticul depinde de forma clinica . semne de marire a inimii stângi (hipertrofie si digit atie). la nivelul rinichiului (tulbu rari variate. artere sinuoase si rigide. Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea r emisiuni importante. în forma maligna.benigna sau maligna. dureri precordiale. trebuie sa vizeze anumite obiective si în pr imul rând normalizarea valorilor tensionale. . Astfel. . c ele trei stadii din clasificare propusa de O. etapele bolii fiind parcurse în 1 .furnicaturi la nivelul extremitatilor. ameteli. diverse manifestari hemoragice (epistaxis. astenie. în sfârsit.semne cerebrale: cefalee occipitala. modificari d e caracter. în ultimul stadiu al formei benigne . senzatia de "deget mort". în hipertensi unea benigna complicatiile se datoresc aterosclerozei.de ereditate. cefalee cu caracter pulsatil. evolutia este foarte rapida. cerebrale si renale. Sub influenta tratamentului actual.semne care apar la examenul arterelor. Poate fi maligna de la început sau se poate maligniza pe parcurs. cea mai obisnuita. poate fi benigna sau maligna si parcurge. tulburari de memorie si concentrare. 328 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Indiferent de etiologie. Starea genera la este alterata rapid (astenie. de obicei dimineata. iar obiectiv. la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopat ie hipertensiva. paloare.M. comune tuturor formelor de hipertensiune. hemoragii retiniene etc. Complicatiile depind de forma clinica . fiind mai rezervat în stadiul al doilea si mai ales în al treilea. de vârsta (tinerii fac forme mai grave). complicatiile apar de timpuriu. la trezire. în evolutia sa. Evolutie si complicatii: în forma benigna.care se instaleaza dupa multi ani de evoluti e -apar complicatii: insuficienta cardiaca stânga sau totala cardiopatie ischemica . tulburarile de vedere si tulburarile tre catoare de constienta si de limbaj sunt cele mai frecvente tulburari functionale . frecvent tulburari de vedere ("muste zburatoare". . cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. de n ivelul tensiunii diastolice si bazale. Moartea se datoreste îndeosebi complicatiilor cardiace. de respectarea tratamentului. de modul de viata recomandat si. anevrism disecant). ameteli . pâna la scleroza cu insuficienta renala) . metr oragii. în stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insu ficienta ventriculara stânga acuta si cronica.semne de fragilitate capilara. în special insuf icienta renala progresiva si ireductibila. uneori hematemeze. Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensiva.examenul inimii releva subiectiv palpitatii. cefalee intensa). electrocardiografia.S. de aparitia complicatiilor. insuficienta cardiaca globala. insomnie. ameteala. infa rct miocardic.benigna sau maligna . oboseala. complicatii cerebrale sau renale. Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boala. . tromboze si hemoragii cerebrale). fundul de o chi este grav si precoce alterat.' .. Tratamentul hipertensiunii arteriale. vedere încetosata). prognosticul s-a îmbunatatit. în hipertensiunea maligna domina degrad area arteriolara.3 ani.). slabire. diferite grad e de disp-nee. insuficienta cardiaca si insuficienta renala. puls bine ba tut. Forma maligna are o evolutie rapida si o mortalitate ridicata.radiologia. hemoragia c erebrala. El trebuie sa tina seama de anumite p rincipii si orientari: . fundul de ochi si probele functionale renale apreciaza gradul de evolutivitate a hipertensiunii arteriale. de la alterari functionale.

Tratament: regimul de viata consta în limitarea eforturilor fizice. . se aplica în formele foarte severe.25 mg.025 g. Metildopa (Dopegyt.010 g) . oscileazaa între 90/70 si 130/90 mm Hg în ortostatism si nu depasessc 170/110 mm Hg în decubit. comprimate de 0. Pendiomid. Regimul strict desodat (orez. . lectura. fac parte din tratament. indiferent de bolile asociate.este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian. Regimul desodat nu poate fi standardizat.2. . Clordelazin.drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantitati mai mici si mar ite apoi progresiv pâna la normalizarea tensiunii arteriale. guta.A. fructe. Furosemid.). comprimate de 0. de aici (mai ales la vârstnici) decurgând prudenta. Efectul este atins daca T .deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate aterosclerozei. va fi hipo. clonidina (Catapresan). Regimul desodat relat iv (2 . deoarece asociati a cardiopatie ischemica . Se vor combate obezi tatea. .0 . Aldactona etc. pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale.nu orice hipertensiune urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv. în caz de ateroscleroza. nu de s pital.. muzica. etc.dieta va fi saraca în colesterol si în grasimi saturate (vezi tratamentul dieteti c al hipertensiunii arteriale la capitolul "Notiuni de alimentatie si dietetica" ).Guanetidina. dupa caz. . Regimul va fi echilibrat si suficient. cu mai putin de 0. Hydergine (Redergin) . . Vor fi cautate si încurajate elementele de satisfact ie din profesiunea bolnavului. Pentru aprecierea generala a continutului în sare se ia ca reper fap tul ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 . Exercitiile fizice. Apresolina. Pargylin si diuretice (Nefrix. Astfel în form ele labile. gangliople-gice (Ganlion. . Raunervil. brutale).(asociere de reserpina si hidralazina . fiole de 2 ml . .075 g). regimul si tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urma. teatru). Efortul fizic va fi dozat si adaptat po sibilitatilor bolnavului. Dar. O atentie deosebita trebuie acordata scaderii T. igieno dietetic.8 ore pe zi. drajeuri de 0.14 g.explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza d e tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare). reserpina (Hiposerpil).. este foarte frecventa. eventual tranchi lizante si sedative. hiperlipoproteinemiile etc. de gradul I.5 mg i. este suficient regimul dietetic. fiole de 1 ml . ci adapt at în functie de starea clinica. mersul pe jos si gimna stica medicala. va fi hipocaloric. din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si cea pusa la masa .trebuie tinut seama de ateroscleroza asociata. tranchilizante).tratamentul trebuie individualizat si stabilit în conditii de ambulator. Hipaz in . fiind utilizat în majoritatea hipe rtensiunilor. 2/5 sunt furnizate de sarea din pâine si 1/5 de sarea din lapte si derivatele sa le. în cazul hiperten siunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau coronar .250 g sau fiole) Propranolol (Inder al). Tratamentul medicamentos foloseste numerosi agenti hipotensivi: sedative si hipn otice (barbiturice. produse de mezelarie etc. . urmarindu-se mentinerea unei greutati nor male. cu lucru de 6 . diabetul zaharat. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice. .5 g sare/zi. cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa. Acid etacrinic. zahar). hidrazino-ftalazine (Hipopresol. medicamentos etc. hipolipidic s i hipocaloric etc. dar este greu de respectat. combaterea anxietatii si evitarea sit uatiilor conflictuale din BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 329 mediul de viata sau de munca. coronarie ne si periferice (niciodata nu se va începe cu doze mari.hipertensiune arteriala.A. vor fi cultivate preocuparile care produc relaxar ea (plimbari.sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare.repausul nu trebuie sa fie absolut. Tratamentul vizeaza normalizarea valorilor tensionale. comprimate de 0.tratamentul trebuie sa fie complex. Este bine ca droguril e hipotensive sa fie asociate si la începutul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic.v.sau desodat. în caz de obezitate.5 g sare/zi) este mai usor de acceptat.. Bromoval.

Se recomanda prudenta în cardiopatia ischemica. Are ace leasi reactii adverse ca si hidralazina. cu actiune asupra peretului vascular fara relatie cu terminat iile nervoase: Hidralazina.Antagonisti ai sistemului renina . Prazpsinul (Minipress) este un alfa blocant care produce vasodilatatie blocând alf a receptorii. Deoarece retine sarea si apa. Este o medicatie de urgenta în Encefalopatia hipertensiva.5 mg. Este vasodi latator prin scaderea rezistentei periferice. Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: . este înrudit cu clorotiazida dar nu are actiune diuretica. comprimate de 0. Minoxidilul. de 5 mg si 10 mg). trebuie asociate si cu un diuretic saluretic (Nefrix). Nitroprusiatul de sodiu. Este administrat în hipertensiunile moderate. Eclampsie. este un hipotensor energic. Rezerpina si Alfametildopa. Actioneaza prin vasodilatatie puternica si rapida. Doza zilnica este de 0. Diureticele (c are actioneaza reducând volumul sanghin).Hipotensoare cu actiune pe receptorii simpatici. postganglionare sau terminatii le nervoase: Guanetidina. . greturi. . Fentolamina) . 330 MANUALDE MEDICINA INTERNA în administrarea orala. Hipotensor (Inhibitor ai a ngiotensinei I în II). sunt blocante ale calc iului. Captopril. Se administreaza 3-20 mg. 5 mg. cuprinde numeroase droguri cu diferite modu ri de actiune. Ca efecte secundare apar: cefalee. .v.Cu actiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan. Verapamilul (Isoptil) si Nifedipinul (Adalat. hipoten siune ortostatica. L a prima doza exista si risc de sincopa. cu actiune tot alfa blocanta este utilizat în tratamentul Feocromoc-itomului. Poate produce vertij. hipersu-doratie. tulburari de tranzit. si dupa 3 ore în cea i. simpatice. anorexie. (Hiperstat. hipertensiune arteriala maligna. Eudemin. Este utilizat în hipertensiune a usoara sau moderata.20 mg si rareori 50 mg. Minoxidilul. (Dihidralazina) comprimate de 25 mg. Efectele secundare sunt asemanatoar e hidralazinelor. dar produce si hiperglicemie. . Nitroprusiatul de sodiu si Diazoxidul. datorita tahicardiei si acci dentelor coronariene provocate.Tenormin). diaree. Hidralazinele au fost o perioada putin întrebuintate. utilizat în hipertensiunea ar teriala paroxistica. . Deci si el trebuie asociat cu beta bloc ant si un saluretic. Verapamilul. este utilizat pe scara redusa datorita efectelor secundare.blocantele receptorilor alfa si beta adrenergici (Labetalolul . Prin aparitia beta blocantelor au intrat din nou în tratamentul curent al hipertensiunii arteriale.Cu actiune asupra sistemului nervos central: Clonidina. Fentola-mina (Regitina). . Nifedipina.Vasodilatatoare. Tratamentul hipotensiv este complex.300 mg substanta). Ultimele doua actioneaza s i asupra sistemului nervos central. varsaturi.Cu actiune asupra fibrelor nervoase.blocante ale receptorilor beta adrenergici: (Proprânololul si celelalte). (Comprimate de 2. scade rapid tensiunea arteriala în edemul pulmonar acut. (Nipride si Nipruss.iana. Este util în hipertensiunile bolnavilor cu insuficie nta renala. Actiunea apare dupa 2-3 zile. 2 mg. blocând transmiterea adrenergic a: . . în functie de locul si mecanismul de actiune. cefalee. Asociat cu Hipo-serpilul (Rezerpina) preparatul se numest e Hipazin (Adelfan). care se administreaza începând cu 1 co mprimat si se creste progresiv la 3 . unde trebuie administ rata numai în asociere cu beta blocante (Propranolol). în fiole de 50 mg). Se administreaza numai în spital si cu prudenta. Produce vasodilatatie prin scaderea rezisten tei periferice. Dintre acestia Saralazina (An tagonist al Angiotensinei II) si Teprotid. astenie si eruptii cutanate.6 comprimate. Diazoxidul. Corinphar). .5 mg. Drogul principal este Hipop resolul. palpitatii si uneori sem ne de lupus. Alfametildopa si Rezer pina. 1 mg.angiotensina.Cu actiune asupra volumului sanghin: Diureticele.blocante ale receptorilor alfa adrenergici (Prazosin. Asocierea cu beta blocante cor ecteaza efectul lor tahi-cartizant. Nifedipinu l sub lingual. în fiole de 20 ml . cu efect hipotensor dar cu indicatie majora în angor si aritmii. în cele severe trebuie a sociat cu un diuretic si eventual un beta blocant.

sedative.Saralazina. miocard. cong estie oculo nazala. Este indicata numai în hipertensiunea arteria la severa. de 3 . în formele usoare de hiper tensiune arteriala se recomanda psihoterapia. sedativele si salureticele (Nefrix. deoarece scaderile bruste pot produce accid ente grave în teritorii vitale: creier. central si perif eric. Guanetidina este un drog mai putin utilizat datorita efectelor sale secundare (H ipotensiune ortostatica. dar sca de si debitul coronarian. Labetalolul (Trandate) este un alfa si beta blocant. Furantril) nu au dat rezultate. si se creste progresiv la 3 -6 comprimate/zi. Hipopresol (3-4 co . sunt droguri cu actiune beta bloc anta care actioneaza hipotensiv. Efectele secundare sunt nesemnificative. transpiratii. Actiunea se aseamana cu alfametildopei. în formele de gravitate medie. renal si cardiac. tulburari digestive (greturi. Este indicat în hipertensiune a usoara sau moderata.. Se prezinta în comprimate de 10 si 40 mg.25 mg). tulbu rari vizuale). Oral se administreaza Hiposerpilul (0. uscaciunea gurii.100 mg) si se ajunge la 0.5 comprimate. administrat i. astmul bronsic.v. sau 1 fiola de 0. Tratamentul se începe cu 1 compr.) . stari depr esive si anemii hemolitice. sau i. febra. modificari de libidou. Este contraindicat în insuficienta cardiaca. constipatie.4 ori per os.0.. Are s i efect seda-tiv si bradicardizant. Are o larga u tilizare singur sau asociat. actioneaza predominant central simpaticolitic.A. în practica curenta sunt utilizate si alte substante hipotensive.600 mg. hipertensiunea din nefropatii. Este tratamentul de electie al hiper tensiunii paroxistice si al hipertensiunilor severe si maligne. Actiunea hipotensiva apare dupa 3-4 zile si persis ta 6-l4 zile. blocul A -V. diaree). în special renala si nu influenteaza debitul cardiac . scade forta de contractie a inimii si debitul cardiac. antiaritmic si coronarodilatator. diaree.v. Se administreaza 20 picaturi. regimul hiposodat si hipocaloric (daca este cazul). Ca efecte adverse apar: somnolenta. Clonidina si Catapresan . se adauga Hiposerpil (3 comprimate/zi). Are actiune progresiva si este bine tolerata.0. rinichi. utilizata ca test diagnostic pentru hipertensiunea reno-vasculara si Captoprilul (Hipotensor). Scade tensiunea arteriala în câteva minute. Visken etc. Efectul hipotenso r este moderat. Scade rezistenta periferica.75 mg compr. Este indiqats(mforrnele moderate iar injectabil si în formele severe. rezultate fie di n asocierea mai multor hipotensive. ulcer gastroduodenal etc.Propranololul (Inderal). ulcerul gastric în evolutie: Doza ziln ica este de 60 .0. diabetul zaharat sever. Bradicardie. golind depozitele de catecolamine. Se începe tratamentul cu 1 comprim at si se creste la 2 . saluretice (Nefr ix. Ganglioplegicele sunt hipotensoare puternice dar greu de utilizat datorita react iilor secundare (Hipotensiune ortostatica. Nu este contraindicata în hipertensiunea cu insuficienta renala.100 mg compr.4 comprimate/zi. Se prezinta în comprimate de 10 mg. cu actiune în hipertensiune arteriala cu renina cresc uta (25 -600 mg) sunt agenti hipotensivi actionând ca antagonisti ai sistemului re nina angio-tensina. retentie de lichide. retentie de urina. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 331 Alfametildopa (Aldomet. Dopegit). Scaderea T. Diureticele. iar forma injectabila în hip ertensiuni maligne.. lent si progresiv.Hidrazinoftalazina.240 mg. în urgente se administreaza parenteral (Rawunervil) cu efect dupa 3-4 ore. fie din asocierea unui agent hipotensor cu u nul diuretic. Produce bradi cardie. Se administreaza în hipertensiunile usoare sau moderate. controlul periodic. (0. Clonidina (Haemiton . actioneaza central si periferic. Rauwlfia si derivatii sai actioneaza în hipertensiunea arteriala.450 . Furosemid. Trasicor. Efectele secundare sunt reduse. trebuie sa fie lenta. daca pr escriptiile dietetice. (vezi mai sus): . Se începe tratamentul cu 1 comprimat (1 comprimat = 25 0 mg). uscaciune a gurii). Efectul este si sedativ si bradicartiza nt.075 g i. stari depresive. diaree. 1-2 comprimate/zi). Ca efecte adverse produce somnol enta. Suprima excitatiile simpatice si parasimpatice realizând o simpatec tomie chimica. Efectul hipotensiv este sim ilar asociatiei Propranolol . Dintre acestia sunt utilizate curent Neocristepina si Brinaldinul. eventual reorientarea profesionala .m. astenie. Efectul apare dupa 3-6 zile iar actiunea maxima este dupa 3 saptamâni. se începe cu 1 comprimat si ajun ge la 2 .

în caz de esec se recurge la Catapresan.Hipopresol. Aldomet si Hiposerpil. indiferen t de stadiul si severitatea bolii. . normalizeaza valorile tensio nale. mai rar sincope. . hipertensiunea cu edem pulmonar acut sau cu accidente cerebrovasculare).sulfatu l de magneziu i. 332 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Orientari în tratamentul hipertensiunii arteriale (St.Diureticele sunt utilizate în majoritatea hipertensiunilor arteriale. acestea din urma corectându-i efectele secundare. Suteanu) . Pargylin sau Propra-nolol. deci a persoanelor susceptibi le de a face boala.v. Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea în vederea unui comportamen t adecvat de viata. Catapresan sau Dihidralazina. .75 . realiza bila prin asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme si judicioa se. în hipertensiunea cu in suficienta cardiaca se administreaza Nefrix sau Furosemid cu Aldoctona si Hipose rpil. în unele cazuri pot aparea manifestari lipotim ice. Aldomet. reprezinta hipotensoare de exceptie.15. în hipertensiunea cu insuficienta rena la .15. are uneori un caracter familial si se întâlnest e frecvent la cei care fac mari eforturi intelectuale. astenie pronuntata.mprimate/zi) si Aldomet (0. . reclama o atitud ine prompta si diferentiala (feocromocitomul.Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un beta blocant. Hiposerpil. cu Propranolol sau Aldomet.în 50% din cazuri.Guanetidina si Ganglioplegicele. . depistarea fiind întâmplatoare.15 . hipotensiunea poate fi trecatoare sau permanenta. în hipertensiunea cu cardiopatie ischemica si ateroscleroza cerebrala . chiar orientarea profesionala a descendentilor din parinti h ipertensivi. în formele clinice cu manifestari . sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ cir culatia renala. în functie de durata. Urgentele hipertensive.Hidralazina nu se administreaza. Regitina este medicamentul de electie în crizele hipertensive d in feocromocitom. .' 3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipotensiunea arteriala este un sindrom clinic caracterizat prin scad erea valorilor tensionale sub 100 mmHg pentru tensiunea sistolica si sub 65 mmHg pentru ceea diastolica. Foarte importanta este si profilaxia complicatiilor.Alfametildopa si Clonidina.Rezerpina si-a pierdut prioritatea clinica.v. . un beta blocant si un vasodilatator (hidralazina etc). datorita asociatiei cu beta blo cantele. în celelalte 50% din cazuri. Poate fi înca folosita asociata cu hidrala-zina si cu un diuretic. Hipotensiunea esentiala este permanenta si are un prognostic bun.Hidralazina a redevenit un hipotensiv de baza.Nefr ix. . 3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA Apare în absenta unei cauze cunoscute. iar în iminenta de edem cerebral . în diuretice si sedative se asociaza Aldomet §. în functie d e etiologie se deosebesc: hipotensiuni arteriale esentiale. insomnii. Guanetidina. Daca exista riscul de edem pulmonar acut.1 g/zi).v. (1 -2 fiole). palpitatii. la care se poate ad auga un simpaticolitic central (alfametildopa sau clonidina). decât asociata cu un beta blocant iar simpatic o-liticele fara un diuretic.1. Sunt utilizate în mod obisnuit.1 g/zi) cu Guanetidina (20 mg/zi). este cea dintre un diuretic tiaz idic. Boala este fr ecvent asimptomatica. Forma asimptomatica nu necesita vreun tratament. în formele severe sau maligne. diureticele ori beta blocantele. Se datoreste dereglarii m ecanismelor nervoase si endocrine care mentin regimul circulatiei. Se utilizeaza Raunerv il i. toxicoza gravidica. a bolnavilor în stadiul prehipertensiv. Exista si forme clinice cu sim ptome atribuite de obicei unei nevroze: cefalee occipitala. . transpiratii. se asociaza Lanatosid-C. simptomatice si artost atice. actioneaza asocierile de hipotensoare cu diuret ice. Cea mai eficace si bine tolerata asociere.Beta blocantele (Propranolol) sunt hipotensoare de baza. de obi cei se asociaza cu Furosemid sau Acid etacrinic i.

socul septic. Prognosticul este al bolii de baza. plimbari în aer liber. caracterizat print r-o insuficienta circulatorie acuta. o manifestare exclusiv hemodinamica . provocat de scaderea r ezistentei periferice. Tratamentul este similar cu acela din for mele clinice anterioare. Unii autori întele g prin colaps. hiperpnee. aritmii cu ritm rapid. pericardita constrictiva. si forme simptomatice. Tratamentul se adreseaza îndeoseb i afectiunii cauzale si în al doilea rând hipotensiunii arteriale. gramnegativ. iar mecanismul patoge-nic consta în scaderea deb itului cardiac si cresterea rezistentei periferice. oligurie. mai rar si mai putin grav. primul fiind o manifestare hemodi namica si metabolica. meningiana. având ca expresie clinica prabusirea tensiuni i arteriale. Tulburarile survin la câteva minute dupa schimbarea pozitiei. Se considera ca boa la se datoreste insuficientei reflexelor vasoconstrictoare. este provocat de mediatorii chimi ci eliberati de bacilii gramnegativi.embolia gazoasa .socul hipoxic. produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie. practicarea moderata a culturii fizice. în cadrul carora se deosebesc: o forma grava si frecventa .scaderea tensiunii arteriale. stenoza aortica sau mitrala.socul septic.la ortostatism se însoteste de o scadere a tensiunii a rteriale cu peste 20 mmHg. rezultând o ischemie cerebrala trecat oare. digestiva. ocluzii. cu ore suficiente de somn. intoxicatii cu barbiturice sau neuroleptice. în unele afectiuni neurologice. . uneori de sincope. cu frison. o perturbare grava si durabila. . caracterizata prin hipoten siune. obnubilare. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SIMPTOMATICA Se întâlneste în insuficienta suprarenala. în insuficienta suprarenala etc. Exista forme esentiale.2.socul hipovolemic. Dupa agentul etiologic se deosebesc: . hiper-termie. SOCUL Definitie: socul este un sindrom clinic cu etiologie variata. . moarte. evitarea surmenajului fizic sau intelectual. consecinta a pierderii de sânge. colapsul este rasunetul hemodi-namic al socului. Pulsul scade si apar ameteli. coma diabetica. produs de: infarctul miocardic. pulmonara. tumor i cerebrale. deshidratari. diarei grave. cafeaua si alcoolul sunt permise în cantitati moderate. un regi m de viata igienic.socul cardiogen. hemoragii externe sau interne. biliara. embolie pulmonara masiva. Daca nu exista al te contraindicatii. care face ca sângele s a se acumuleze în vasele membrelor inferioare. anevrism disecant. Trecerea de la elino. a doua forma 334 MANUAL DE MEDICINA INTERNA este socul septic grampozitiv. întâlnite la bo lnavi înalti si slabi. proc ese anafilactice.subiective se recomanda psihoterapia (lamurirea si încurajarea bolnavului asupra lipsei de pericol a bolii). pentru care masur ile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiunii esentiale. alimentatie de calitate si completa. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 333 masaj. O forma partic ulara a fost descrisa la indivizi de peste 40 de ani. plasma sau lichide din organ ism si apare în pancreatite. e xtremitati reci. Etiopatogenie: numeroase cauze pot produce socul. gen itala. care apare în diferite infectii cu poarta de intrare urinara. . anxietate. . observate în boli grave casectizante. care apare în traumatisme craniene. Cu alte cuvinte. arsuri mari. de obicei tranzitorie. vii sau morti: evolutia socului continua c hiar dupa sterilizarea infectiei. lipotimii sau chiar sin cope. faza decompensata a socului. care apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism. fara extremitati reci si cu diureza pastrata. insuficienta s uprarenala acuta. endotoxic.3 HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA Este o forma clinica însotita de lipotimii. realizând diferite tipuri.15. iar ultimul. 3. 3. dusuri de înviorare. : ¦ 3. confuzie.16. intoxicatia cu alcool sau nicotina.socul neurogen. hipotensiune. anhidroza si impotenta sexuala. anestezii . tampo nada cardiaca.15. boli cr onice casectizante. care debuteaza brusc. Socul trebuie deosebit de colaps.

Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstrictie genera lizata. chia r crescuta. uneori agitat si anxios. mic. anuria este obisnuita. centri vasomotori). tensiunea 0. în cel septic. cu mentinerea tensiunii arteriale la un nivel care permit e aprovizionarea creierului si a inimii cu oxigen. Dextran 70 în solutie de CINa. Cât timp tensiunea arteriala si aprovizionarea cu sânge a creierului si a coronarelor se mentin în limitele normalu lui. plasma sau albumina. Functionarea acestui sistem se afla sub cont rolul centrilor vasomotori bulbari. Când starea de soc se prelungeste.1 500 ml. însot it de respiratie artificiala "gura-la-gura". Contribuie si staza si cresterea viscozitatii sângelui. Aceasta înlantuire patologica explica si faptul ca unele cauze mici pot determina reactii importante.A. bol-navul este vioi. a diurezei orare. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseste . rezultatul est e acelasi . fie reducerea debitului cardiac. cu redistribuirea sângelui spre organele de importanta vitala (coronare. tegumentele palid e si reci. cu formare a de agregate eritroci-tare (sludges).explica tegumentele umed e si reci. obnubilat. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 335 Profilaxia presupune tratamentul corect al afectiunii cauzale. în socul hipovolemic. tegumentele sunt palide . Tratamentul: în fata unei stari de soc. vase . gelatina. a T. tahicardia. în cel cardiogen. în ultima faza. pamântii. respiratia este frecventa si superficiala. venele perif erice destinse.expresie a reacti ei simpaticoadrenergice. cianoza unghiala. Factorii declansatori ai socului actioneaza uneori de la început asupra mai multor sisteme si organe cu rol în mentinerea presitan1 arteriale (inima. si în altul. fiind dificila puncti onarea lor. injectare rapida i. tegumentele s unt cia-notice. supravegherea pulsului. starea bolnavului. acidoza si descarcarea enorma de histamina si serotonina produc vasodilatatie si decompe nsarea socului.v. Medicatia vasoactiva se administreaza cu prudenta: în stadiul adrenergic .10% si serul fiziologic au efe ct redus. adeseori evolueaza spre stadiul de soc decompensat. de obicei reversibil .sau hipertonic sau THAM 100 . pulsul este rap id. valori le tensiunii arteriale. sânge.150 ml. Se va trata corect afec tiunea cauzala. T. scaderea detibului cardiac prin diminuar ea fortei de contractie sau a umplerii diastolice. venele superificiale colabate. compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo. chiar daca defectiunea se produce initial într-un singur sis tem. pulsul rar si slab. uneori imperceptibil. cu posibilitatea aparitiei coagularii int ravasculare diseminate. iar bolnavul va fi asezat pe spate. transpiratiile. si tahicardie. cu eliberare de catecolamine . Diagnosticul se bazeaza pe circumstanta declansatoare. oliguria.scaderea tensiunii arteriale. care primesc informatii asupra nivelului ten sional de la receptorii periferici din zona sinusului carotidian si a arcului ao rtic. marmorate. mioza. Vaso-constrictia din aceasta faza . pulsul rapid. ireversibila. dupa caz. Caracteristica pentru începutul socului este fie reducerea masei sanguine circulan te. factorul principal este scaderea mas ei sanguine circulante. cu capul mai jos decât picioar ele (numai pentru o perioada limitata de timp si daca exista certitudinea ca nu prezinta si un traumatism cranian). administrare d e O2. atrag atentia paloarea. dupa caz. Dar si într-un caz. Hipoxia. oliguria. de obicei ireversibil. umede si reci. filiform.Fiziopatologie: este cunoscut faptul ca presiunea arteriala depinde de debitul c ardiac si de rezistenta periferica. Simptome: se descriu obisnuit 3 stadii: în stadiul compensat. pupilele prezinta midriaza fixa. pupilele dilatate.A. Se crede ca factorii care genere aza decompensarea se datoresc vasoconstrictiei compensatoare prelungite. Temperatura trebuie sa fie constanta si medi ul linistit. me canismele compensatoare devin insuficiente. si a presiunii venoase centrale este obligatorie. hiperpneea. Tratamentele generale constau. normala. care co ntribuie la aparitia leziunilor metabolice si toxice tisulare. socul este compensat. dar constient. debitul cardiac si tensiunea arteria la scad progresiv si apare anoxia generalizata. Alteori. 1 000 . în masaj cardiac extern. polipneea. bolnavul intra în coma. de obicei peste 140.ciano-tice. ventilatie asistata. Glucoza 5 . când bolnavul este apatic. pe parcurs sunt antrenate si altele. hipoxic si neuro gen intervin mecanisme complexe. c reier). solutie Ringer-lactat . tensiunea arterial a este scazuta sub 80 mmHg.

în sindromul ortostatic (hipotensiunea ortostatica. care apare la persoane emotive. diminuarea severa a frecventei sale sau prin prabusirea T. se administreaza anti biotice masive. .A. si hipovolemia cu Dextran sau ser glucozat 5%. se combate brad icardia cu Atropina 1 mg. în 1 000 ml ser glu cozat 5% (20 .lipotimia -. pe rfuzie cu 250 ml. este precedata de ameteli. oxigen. alaturi de opiacee. în socul anafilactic . fara pierderea completa a cunostintei si fara abolirea totala a functiilor vegetative. sânge).17. sudori reci. bronhopneumopatii obstructive cu insuficienta respiratorie marcata (sincopa re spiratorie). bolnavul a vând timp sa se aseze înainte de a se prabusi. se administreaza Dibenz ilina sau Hydergine).4 mg în 350 ml glucoza 5%. sa acopere bolnavul. 3. solutie Ringer . i. în ceea ce priveste primul ajutor. în spital trebuie sa transporte boln avul la serviciul de terapie intensiva. analgetice. în rezumat. Daca lipsa O2 depaseste 4-5 minu te. bataile cardiace si respiratia sunt perceptibile. SINCOPA Sl LESINUL Definitie: sincopa este un sindrom clinic. bolnavul se afla într-o stare de obnubil are. se corecteaza hipovolemia (Dextran. cortizon.corticoterapie masiva i. Regitina. cozicoterapie. Hydergine. dupa aproximativ 30 de secunde. important este oxigenul si refac erea volemiei (Dextran. eventual se fac perfuzii cu Isuprel si. dureaza câteva minute sau mai mult si s . Dextran (combaterea hipovolemiei). cu Dibenzilina. punctii. Isuprel). pâna la precizarea et iolo-giei se face un tratament de asteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei). Consecinta cea mai grava a opririi inimii sau a respira tiei este suprimarea aportului de O2 la creier. tulburari vizuale. miocardopatia obstruc-tiva. Lipotimia sau lesinul este o pierdere de cunostinta usoara. se da heparin a. cortico-izi în doze mari si niciodata vasopresoare. incompleta. în glucoza 5% (50 0 ml) si mai mult perfuzie cu substante adrenolitice (alfablocante) . corectarea hipovolemiei. tulburarile de ritm rapid. dureri intense. în socul septic.. în orice fel de soc (cu exceptia celui anafilactic). dezbracându-l cu grija si asezându-l cu capu l în pozitie decliva.Dibenamina . d e scurta durata. dupa emotii puternice. sa controleze tensiunea arteriala si sa anunte Salvarea sau pe cel mai apropia medic. Rolul asistentei medicale este important.se perfu-zeaza izopropil-noradrenalina (Isoproterenol. în stadiul de vasodilatatie se administreaza mai putin perfuzii cu Me taraminol (fiole de 10 mg) sau Norartrinal (fiole de 2 si 4 mg). cu labilitate ps ihica. compresiuni pe sinu sul carotidian (sincopa reflexa). antihistaminice. sa faca o hemostaza provizorie imediata în caz de hemora gie. Factorii etiologici actioneaza prin oprirea in imii. O2. 0. perfuzie lenta cu ser bicar bonat sau THAM (corectarea acidozei) si perfuzie foarte lenta. în afar a spitalului. în socul hipovolemic. Dibenzilina. Urmarirea evoluti ei bolnavului este o îndatorire fundamentala. Simptome: în forma sa minora . în socul car-diogen. Oprirea inimii este urmata. Acidoza se combate cu THAM. datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatie cerebrale.lactat. la bolnavi cu ateroscleroza cerebrala (sincopa cerebrala) . trebuie sa calmeze bolnavul. dupa emotii puternice. droguri hipotensive). heparina si pozitia clinostatica cu extremitatile inferioare usor ridicate. apar leziuni ireversibile. pulsul. blocul AV.v. insuficienta aortica infarctul mioc ardic. m asurabila. Tratamentul este dif erentiat dupa tipul de soc. 336 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Etiopatogenie: sincopa apare în bolile cardiace cu scaderea debitului cardiac (sin copa cardiaca): stenoza aortica sau mitrala. Se administreaza perfuzii cu Norartrinal 8-l2 ml. Regitina. a cunostintei si functiilor vitale. sub control ECG d e Isuprel.).A. daca raspunsul est e negativ.4 mg în 350 ml glucoza 5% (cresterea debitului).30 picaturi/min. uneori. Asistenta trebuie sa pregateasca tot ce trebuie pentru trata mentul bolnavului: sânge.. cu Isuprel sau Dopamina si. cu micsorare a debitului cardiac. dar sa nu uzeze de mijloace de încalzire energica (pentr u a nu mari vasodila-tatia periferica). iar T.v. cardiopatiile congenitale cianogene. sal aseze în pozitie decliva. 0. 3 00 ml. Se mai încearca cortic oterapia masiva (emisuccinat de hidrocortizon) si heparina. mai târziu.2%. sa combata durerea cu analgetice. perfuzii de noradrenalina. de oprirea respiratiei. caracterizat prin pierderea brusca. 0.

e termina tot progresiv. Sincopa, este forma majora, debuteaza brutal, uneori subit, în plina sanatate apar enta. Bolnavul este inert, imobil, palid, livid, nu reactioneaza la excitatie, n u respira, nu are puls, nu se aud bataile inimii. T.A. este scazuta sau prabusit a, pupilele sunt midriatice. Bolnavul se afla într-o stare de moarte aparenta - mo arte clinica -, care se termina fie prin revenirea cunostintei, fie prin moarte reala, moarte biologica. Daca îsi revine, fata se coloreaza, pulsul si zgomotele i nimii reapar, cunostinta revine. De obicei, dupa 5 secunde apar tulburari de ved ere, dupa 15 secunde bolnavul îsi pierde cunostinta si dispar reflexele, iar dupa 20 - 30 de secunde se opreste respiratia, apar convulsii generalizate, pierderea urinii si a materiilor fecale, turgescenta jugularelor; peste 4-5 minute urmeaz a moartea. Tratament: primul gest terapeutic este asezarea pacientului în decubit cu picioare le usor ridicate. Se combate mecanismul de producere - hipotensiunea, rarirea ri tmului, ortostatismul - si se trateaza boala cauzala - infarctul miocardic, tulb urarile de ritm sau conducere etc. Nu se administreaza lichide pe cale orala. Se poate încerca excitarea reflexelor cutanate (lovituri scurte si vii, frictiuni en ergice, umezirea fetei cu apa rece). Tratamentul de reanimare consta în aplicarea a 2 - 3 lovituri de pumn violente pe regiunea precordiala si, daca inima nu-si r eia activitatea, se începe masajul cardiac extern, însotit de respiratie "gura-la-gu ra". în sincopa Adams-Stockes se instituie perfuzie cu Isoprote-renol (Isuprel) 0, 2 mg în 250 ml glucoza 5%, iar în caz de insucces, injectarea i.m., i.v. sau intraca rdiac de Adrenalina 0,3 - 0,5 ml. Daca nu se obtin rezultate, se face defibrilar e electrica. în sincopele reflexe se administreaza sedative si antalgice, iar în caz de hiperse-nibilitate a sinusului carotidian, Atropina (0,5 mg la 6 ore), Efedr ina (25 mg x 3/zi), Isuprel (5 mg x 3/zi). 3.18. MOARTEA SUBITA .\ r."* __ Este oprirea rapida a vietii. Când apare într-un ritm foarte scurt, poarta denumirea de stop cardiocirculator. Etiopatogenie: existea 4 mecanisme majore ale mortii suhite: fibrilatia ventricu lara, oprirea inimii, tahicardia ventriculara cu contractii ineficiente si ruptu ra inimii. Primele BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 337 doua sunt mai frecvente. Cauza principala este cardiopatia ischemica, dureroasa sau ne-dureroasa; mai rar, intoxicatii cu Chinidina sau Digitala, anestezia, man evrele terapeutice sau exploratoare pe torace, socul, insuficienta cardiaca grav a etc. Alte mecanisme de moarte subita sunt: ruptura unui anevrism, hemoragia ce rebrala etc. în toate formele apar consecinte grave: deschiderea larga a orificiil or inimii, egalizarea presiunilor arteriale si venoase intracavitare, asfixia ac uta. Simptomele cardinale sunt: oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, încetar ea respiratiei si dilatatia pupilelor. In primele 4-5 minute de la debut se cons tituie moartea clinica, când suferinta cerebrala este reversibila prin masuri de r eanimare. Dupa aceasta apare moartea biologica, datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos. Diagnosticul se bazeaza pe pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala, oprirea miscarilor respirato rii ("semnul oglinzii") si dilatatia pupilelor. Clinic, nu se poate diferentia f ibrilatia ventriculara de oprirea inimii. Diagnosticul se precizeaza de ECG. Tratamentul trebuie instituit urgent, obligatoriu în primele 3-4 minute. Prima mas ura este masajul cardiac extern: bolnavul este asezat în decubit dorsal, pe un pla n dur si plat, cu capul în extensie, pentru asigurarea libertatii cailor aeriene: la început se aplica 2-3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala; daca nu se obti ne raspuns, se începe masajul inimii aplicând transversal podul palmei uneia din mâini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalta palma se suprapune pe prima, pe ntru a întari presiunea; reanimatorul se asaza de preferinta în dreapta bolnavului s i deprima ritmic, vertical, toracele, cu cele doua mâini, cu o frecventa, de 70 80/min; capatul degetelor nu trebuie sa se sprijine la coaste (pericol de fractu ri). Concomitent, se face respiratia artificiala "gura-la-gura" ("gura-la-nas",

"gura-masca-gura") sau prin mijloace manuale (Silvester). Se va realiza o respir atie la 5 compresiuni pe stern. Maxilarul inferior al bolnavului va fi propulsat anterior. Este bine ca reanimarea sa fie executata de doua persoane. Se înceteaza reanimarea când inima si-a reluat activitatea (de obicei dupa 5 - 20 de minute) s au când sunt semne sigure de moarte. Alte masuri obligatorii în primele 3-4 minute s unt: ventilatia asistata, oxige-noterapia, posibile însa numai în mediul spitalicesc . Tratamentul, specific principalelor mecansime declansatoare, se instituie când d iagnosticul este precizat. Astfel. în fibrilatie ventriculara, defibrilarea electr ica si administrarea de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol; în oprirea inimii - socuri electrice, Adrenalina i.v. sau intracardiac. Isuprel intracardia c (0,2 mg), Noradrenalina 2-4 mg intracardiac; în tahicardia paroxistica ventricul ara cu moarte subita - socuri electrice sau injectarea intracardiaca de Procaina mida, Xilina sau Propranolol. Când nu se cunoaste mecanismul, se poate injecta int racardiac Isuprel (1/2 - 1 fiola) sau, în lipsa, Cofeina 0,2 g. 3.19. ATEROSCLEROZA Definitie: ateroscleroza este o boala generala metabolica, cronica, generata de un complex de factori, veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta anatomopatologica, îngrosarea peretelui arterial, cu stenozarea I umenului si tulburari de irigatie. Etiopatogenie: boala este foarte frecventa si afecteaza în special barbatii. Femei le au pâna la menopauza o relativa imunitate. Manifestarile clinice apar dupa 30 40 ani, frecventa maxima înregistrându-se între 45 - 55 de ani, datorita evolutiei ma i îndelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exista o predispozitie ereditara, genetica, în aparitia bolii, 338 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, întâlnindu-se frecvent boli cardiov asculare. Un rol important îl detin factorii de risc, factorii care - prin prezent a lor la un grup de populatie - provoaca aparitia mai frecventa a bolii la acest grup, decât la populatia-martor. Cei mai imrjortarrti factori de risc sunt: hiper colesterolemia, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, factorii genetici, hipotiroidismul, sedentarismul, alimentatia bogata în calorii, în lipide, în glucide rafinate, sare, suprasolicitarile si traumele psihice (stress -urile). în afara acestor factori generali intervine si factorul local (vascular). Asocierea mai multor factori mareste gradul riscului. Elementul cel mai importa nt consta în tulburarea metabolismului lipidic. Se foloseste curent termenul de di slipidemie. Se apreciaza astazi, în general, ca rolul principal l-ar detine alimentatia bogata în grasimi, în timp ce la nivelul arterelor riscul crescut l-ar reprezenta colester olul. Regimul hi-percaloric, bogat în lipide si glucide rafinate, duce la crestere a colesterolului seric. Rolul colesterolului este cunoscut înca din 1913, datorita experientelor lui Anicikov si Halatov, care au obtinut leziuni tipice de ateros cleroza alimentând iepuri cu colesterol în exces, timp de 3 - 4 luni. Dealtfel, disl ipidemia îsi exercita influenta aterogena si prin intermediul altor factori de ris c (hipertensiunea, obezitatea, diabetul - boli care evolueaza obisnuit cu dislip idemie). Se poate afirma astazi ca hipercolesterolemia si alimentatia bogata în gr asimi naturale - saturate - reprezinta principalul factor de risc, dar nu singur ul. De aceea se acorda aproape unanim dislipidemiilor de durata o semnificatie progn os-tica în instalarea aterosclerozei când apar într-un anumit context etiopatogenic (e reditate, stress, sedentarism) sau clinic (asociere cu diabet, hipertensiune, ob ezitate). Factorii de risc enumerati tulbura metabolismul, în special pe acela lipidic, si d uc în timp la infiltrarea arterelor cu lipide. Etiopatogenia metabolica nu exclude rolul peretelui arterial si al tulburarilor de coa-gulabilitate, cu depunere de fibrina pe peretii vaselor. în concluzie, ater oscleroza este o boala de reglare, metabolica, tulburarile generale metabolice p recedând tulburarile vasculare, adica arteriopatia cronica obstructiva. Anatomie patologica: ateroscleroza afecteaza majoritatea arterelor mari si mijlo cii, în ordinea frecventei sunt interesate arterele coronare, aorta, arterele«cerebr ale, abdominale, periferice, renale. Daca în localizarile coronariene substratul a

terosclerozei se întâlneste în 90 - 95% din cazuri, în cele cerebrale si periferice (art erele membrelor pelviene) proportia este mult mai mica (40 - 60%). Procesul anat omopatologic rezulta din combinarea a doua leziuni fundamentale: ateromul si scl eroza. Leziunea specifica este atero-mul, care consta în infiltrarea intimei cu li pide si colesterol, sub forma de pete sau striuri de culoare galbena. Cu timpul, peretele se îngroasa prin fibrozare, depuneri de fibrina, aparitia unor vase de n eoformatie. Complicatiile rezulta din obliterarea vasului prin îngrosarea excesiva a peretelui, prin hemoragiile peretelui datotite ruperii vaselor de neoformatie sau prin ruperea placii aterosclerotice, cu dezvoltarea trombozei. Simptomele c are apar exprima suferinta regiunii vascularizate de artera obliterata. Simptomatologia aterosclerozei apare numai în stadiile avansate si nu este specifi ca aterosclerozei în sine, ci organului sau regiunii afectate. Se accepta astazi c a ateroscleroza este un proces cu evolutie anatomica îndelungata (15 - 20 de ani) si cu o mare perioada de latenta clinica. în evolutia bolii se pot deosebi trei st adii distincte: Stadiul preclinic, umoral, în care apar doar tulburarile metabolismului lipidic, s emnele bolii arteriale lipsind. în acest stadiu, diagnosticul se bazeaza pe valori le crescute ale colesterolului, ale lipemiei totale, ale lipoproteinelor si ale trigliceridelor. în faza pre-clinica sunt crescute de obicei lipidele totale si co lesterolul, pentru ca mai târziu sa BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 339 creasca în special (3-lipoproteinele. Dar testele de dislipidemie nu au valoare de cât în prezenta unor boli cardiovasculare în antecedentele familiale ale bolnavului sa u a unor factori de risc îndeobste recunoscute: fumat, stress, sedentarism, dieta hiperlipidica, diabet, obezitate, hipertensiune arteriala. Stadiul clinic manifestat, în care, pe lânga tulburarile metabolismului lipidic, apa r si tulburari locale ale arterelor afectate coronare, cerebrale, ale membrelor pelviene. Stadiul complicatiilor, în care apar tromboze, anevrismele, emboliile, ruptura vas culara. Obliterarea totala a vasului prin stenoza progresiva poate fi considerat a tot o complicatie, daca survine în organe vitale si fara posibilitatea de a se d ezvolta o circulatie colaterala: coronare, cerebrale. Forme clinice: în ordinea frecventei, principalele leziuni determinate de ateroscl eroza sunt: Ateroscleroza aortica este cea mai frecventa localizare din punct de vedere anat omic si apare în special la barbati peste 40 de ani. Diagnosticul se bazeaza îndeose bi pe examenul radiologie, care arata dilatarea, alungirea si cresterea opacitat ii aortei. Simptomele clinice sunt necaracteristice si constau în sensibilitate la palpare în epigastru, palpare a pulsatiilor aortei în furculita sternala, palpare în epigastru a aortei abdominale, dilatata si pulsatila. Cele mai frecvente complic atii sunt insuficienta aortica, tromboza, anevrismele si rupturile aortice. Ateroscleroza coronariana prezinta tabloul clinic al cardiopatiei ischemice. Ateroscleroza cerebrala este o localizare mai rara decât cele precedente. Manifest arile clinice pot fi acute (accident vascular cerebral) sau cronice. Accidentul vascular cerebral este tromboza care apare în urma deficitului de irigatie. Ateroscleroza arterelor abdominale se întâlneste mai rar în clinica, desi leziunile ab dominale sunt destul de frecvente, în special la nivelul arterelor mezenterice. Fo rma cronica se însoteste de manifestarile clinice nesemnificative (tulburari dispe ptice, consti-patie sau diaree). Forma acuta, denumita si angina abdominala, se caracterizeaza prin dureri abdominale violente, declansate de efortul digestiv, dureri care cedeaza la nitriti. Când apare tromboza mezenterica - care ducs la inf arct mezenteric - durerea devine insuportabila si se însoteste de scaune sanguinol ente. Ateroscleroza arterelor periferice va fi prezentata separat. Ateroscleroza arterelor renale este deseori asimptomatica. Când intereseaza artere le renale mari, duce la hipertensiune renovasculara. Uneori, poate aparea o trom boza renala, cu dureri violente în loja renala, hematurie si stare de soc. Tratament. Regimul igieno-dietetic urmareste: - Stabilirea dietei, care trebuie sa fie rationala si sa contina toate principii le alimentare. Dieta trebuie sa combata obezitatea, mentinând greutatea în jurul cif

). iar aportul de gras imi.40%. (12 . colesterolul. cele mai des întâlnite sunt acelea al e arterelor poplitee.Cultura fizica medicala: masaje. Sistosterolul.8 saptamâni. Grasimile vor furniza 20 .m. aorta este sediul cel mai frec vent. Ca localizare. este o rezina schimbatoare de anioni. . . de munca si deprinderi alimentare. Tratamentul medicamentos implica: . 340 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . (Vezi tratamentul dietetic de la capitolul Notiuni de alimentatie si dietetica). Este depasita. hipolipidic. Aportul total caloric trebuie redus cu 20 . timp de 30 . Trebuie sa depisteze si sa îndeparteze factorii de risc. Questron 1. concedii de odihna f ractionate. protejeaza peretele vascular de infiltrare lipidica.Medicamente care mobilizeaza lipidele fixate pe artere: substante lipotrope (M etio-nina. în special. modifica favorabil toti factor ii de rise: tensiunea arteriala.Hormoni tiroidieni. smântâna). înlocuirea segmentelor vasculare afectate. 100 . normoglucidic si hipocaloric dupa caz. ANEVRISMELE ARTERIALE Definitie: anevrismul arterial este o dilatare partiala a peretelui arterial.. Anatomie patologica: ca aspect. carne grasa. sau oral (Heparina lipocaica) si heparinoizi (Asclerol. PP.Reglementarea activitatii fizice si psihice: respectarea numarului normal de ore de munca si somn. iod si sedative (bromuri. . împiedicând formarea colesterolului.45 de zile).rei ideale. la jumatate (40 . Se vor evita cafeaua. Se administreaza 6 g/zi.6 x 250 mg pâna la 3 x 750 mg/zi tim p de 6 luni. tot o rezina schimbatoare de anioni cu acelasi mod de actiune. Se scad din alimentatie acizii grasi. 3-6 g/zi.30% din ratia caloric a.c sau i. Profilaxia reprezinta de fapt medicatia cea mai rationala. Este tot o rezina schimbatoare de anioni. . Substantele lipotrope (Colina. Aportul de glucide va fi limitat la 100 . gimnastica respiratorie sau circulatorie si fizioterapie. Dintre anevrismele arterelor periferice.30 g/zi). 3. de 2 ori/saptamâna. Colestiramina. barbiturice etc. untura. Se administreaza 3 . fumatul. Heparina sublinguala este fara efect. Asclerolul (Ateroid) este o substanta heparinoida (extract de mucoasa duodenala) .Vitamine cu efect antiaterogen (C. sa previna evolutia.v . pentru aorta toracica.substante care inhiba sinteza colesterolului: Clofibratul (Atromid) (6-8 comp rimate/zi. gal benus de ou. Se vor evita grasimile animale (untura de porc. când dilatarea se da . Alcoolul.Agenti terapeutici care asigura stabilitatea coloidala a plasmei: heparina i. lipoproteinele. rec idivele si complicatiile. polinesaturati (unt. de asemenea depasite. traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic si sifilisul (care se întâlneste din ce în ce mai rar) are afinitate .20.40 de ani . alcoolul. înlocuindu-se cu grasimi vegetale (ulei de porumb). anevrismul poate fi fusiform. cafeaua si tutunul sunt t otal contraindicate. eventual schimbarea locului de munca.150 g/zi. Tratamentul chirugical este util în formele avansate si urmareste dilatarea vaselo r. miscare. Ea trebuie sa înceapa d in copilarie. Ateroid) pe cale orala (3-4 comprimate/zi). în cure de luni si ani scade colesterolul si triglicer inele. B si A). în cure repetate de 4 . Etiopatogenie: ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului pelvian.50 g). . Hormonii Estrogeni au rezultate discutabile Acidul nicotinic. creând anumite conditii de viata. Acid fenilcetic (Hiposterol).200 mg. Regimul va fi hipocolesteroleniant. crearea unor anastomoze. Colina) (2-4 g/zi). inhiba resorbtia intestinala a colesterolului. în general se combat factorii de risc în special la bolnavii începând cu 30 . un tul. care fixeaz a în intestinul subtire acizii biliari. Metionina etc). Anginina. Excesul de glucide favorizeza obezitatea. Scaderea greutatii la obezi. etc). S-au obtinut unele rezultate cu heparina s .

to-reste cedarii peretilor pe întreaga circumferinta a arterei. reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reser pina si Propranolol. La exemenul clinic. BOALA RAYNAUD Definitie: este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice. iar tra tamentul este medical (opiacee.portiunea ascendenta Fig. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE Bolile arterelor periferice pot fi de origine functionala sau organica.1. circulatie venoasa colaterala. 42. cervical si ab dominal. transpiratii. Compresiunea o rganelor vecine realizeaza sindromul de compresiune mediastinala. care face corp comun cu aorta. caracterizat p rin cianoza. cele mai frecvente fiind b oala Raynaud. Simptomatologia depinde de localizare. Fig. Evolutia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor. Prognosticul este foarte rezervat. în zona me diei. si anevrism e disecante. apoi devin cianotice si reci când se adauga dilatatia venelor (faz a de asfixie) si. BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE 3. localizata de obicei la nivelul membrelor toracice. dispnee.21. 342 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. si sacciform. Bolile f uncti onale sunt tulburari fara modificari anatomice. Cauza este ate roscleroza. se prezinta ca o tumoare cu pulsatii expansive. 3. coma. Bolile arteriale organice se datore sc unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita obliteranta. cu patrunderea sângelui din lumen printr-o ruptura a intimei. datorita spasmu lui arteriolar.Anevrism difuz de aorta. în final. emotiile si toate cauzele care maresc presiunea sanguina. Când comprima un nerv sau o ven a. etiologia fiind necunoscuta. combaterea socului) si chirurgical. iar tabloul clinic este dramatic: durerea de intensitate neobisnuita . Anevrismul disecant al aortei consta în disectionarea straturilor aortei. circumscris.21. provoaca de obicei fenomene de compresiune.1. La început. Cel mai e ficace tratament este acela chirugical. 43 . cu prezenta unei fistule care permite trecerea sângelui din artera în vena. aparând la frig s au emotii.21. Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului.1. marime si evolutie. edem. . Anevrismul aortei abdominale este aproape totdeauna de natura aterosclerotica. Imaginea radiografica (fig. cu iradiere în umeri. Formele clinice: Anevrismul aortei toracice se însoteste de eroziuni ale coastelor si bombeaza deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile. anevrismul se prezinta ca o tumoare pulsatila.Anevrism al aortei . Este o afectiune rara. care apar de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 341 obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne. ateroscleroza si anevrismele arteriale. iar când este profund. pot provoca dureri sau o insuficienta venoasa. caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la nivelul arterelor digitale. datorita vasodilatatiei reactive a art eriolelor si a venelor (faza hiperemica). 42 . S e prezinta sub forma unei tumori abdominale pulsatile si se însoteste deseori de d ureri si fenomene de subocluzie intestinala. art eritele de etiologie cunoscuta. cu clivarea peretilor dat orita patrunderii sângelui în grosimea peretelui aortic. acrocianoza si eritromelalgia. tulburari re spiratorii. aterosc leroza obliteranta periferica. pulsatile. la nivelul careia se aude adesea un suflu s istolic. Simptomele: anevrismele sunt adesea asimptomatice. rosii si calde. dureri anginoase. cu stare normala între accese. 43) arata calcifierea peretilor vasului dilatat. bolnavii trebuie sa evite efortu rile fizice. emboliile si trombozele arterelor periferice. localizata în toracele anterior si posterior. care se întâlneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani). Examenul radiologie pune în evidenta anevrismul sub forma unei umbre r otunde. când p eretele cedeaza unilateral. Spasmele apar în crize. tegumentele sunt palide si reci. Când anevrism ul este superficial. cu aparitia u nor complicatii: embolii si rupturi ale sacului anevrismal. Exista si anevrisme arteriovenoase.

Tratamentul consta în evitarea caldurii. rezultate. Tratamentul consta în psihoterapie. Criza este provocata de expunerea la frig. Tulburarile sunt accentuate de frig si atenuate de caldura . emboliei sau traumatismului unei artere. evitarea frigului si sedative. combaterea anxietatii prin sedative. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE Caracteristic acestor boli .3. 3. ERITROMELALGIA Este o boala caracterizata prin accese paroxistice. telefonisti). . simetrica.21. cu contuzie s au sectionare.2.sau dupa compresiunea vaselor subclaviculare si a plexului brahia l.2. si tratament etiologic.este tabloul clinic. reci si umede. pot aparea tulburari trofice. Succesiunea celor trei faze nu este obligato rie. în mare parte asemanator. Rareori. fie prin alte cauze. Apare în accese declansate de caldura sau de efort si dureaza mi nute sau ore. pierderea sensibilitatii tactile si paraliz ia extremitatii distale. vasomotorie. Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afectiunii de fond. n u este influentat de caldura si se însoteste frecvent de modificari ale pulsului. dactilografe. a emotiilor. p oliomielita) .deosebite ca etiologie si substrat anatompatologic . compusi nitric i cu actiune prelungita). dupa traumatisme profesionale ale extremitatilor (mânuitori de unelte vibratoare. absenta pulsului. de debut. în special în formele cu crize frecvente si îndelungate. 3. uneori a gambelor. la vârful degetelor.21. a mâinilor. apare dupa 6 ore. Faza de agravare. cu cianoza si edem. care apare în unele boli arteriale ocluzive (aterosc leroza. urmatoarea fiind precizarea etiologiei. cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica. fie printr-o asa-numita "coasta cervicala" (în realitate apofiza transversa mai dezvoltata a vertebrelor C6 si C7). psihoter apia. Hidergine. în evolutie se disting trei faze: Faza initiala. amorteli. dureroase. Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arterial a. cu durere violenta în teritoriul afectat.Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat uneori de furnicatur i. lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara i mportanta. Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate.1. Algocal niin). Manifestarile sunt simetrice si bilaterale. Boala apare îndeosebi la feme i tinere BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 343 cu deficite endocrine. ACROCIANOZA Este o tulburare spastica. în formele severe se recomanda simpatectomie cervico-toracica sau lombara. în crize.1. de obicei de la câtev a minute pâna la mai multe ore.21. Se dato-reste trombozei. cu paloare si raceala tegumentelor. dureri vii si hipertermie (caldura). caracterizata prin cianoza permanenta. n edu-reroasa. Profilactic. prima etapa consta în recunoastere a sindromului de ischemie. sau emotii. La stabilirea diagnosticului. sindromul de ischemie periferica poate fi cronic sau acut. dupa loc alizare.1. uneori._. 3. cola barea retelei ve-noase superficiale. 3. trombangeita). boli nervoase (polinevrite. de vasodilatatie a extremitatilor. Din punct de vedere cl inic. sindromul Raynaud este unilateral.21. se recomanda: evitarea frigului. imersia în apa rece. în formele cu etiologie cunoscuta. îndeosebi micronecroze superficiale. Durata crizei este variabila. Regiunile afectate sunt cian otice. cu suprimarea fluxului arterial. Boala nu se însoteste de modifica ri ale pulsului. iar alteori de dureri. nemodificata de repaus sau presiune.2.f ' y ' >'aiu « ¦&'*. în cazuri severe se recomanda simpatectomie. a fumatului. t«ii !'*!* ff u-i . Medicamentele vasodilatatoare pot da. fara legatura cu frigul sau emotiile. analgetice (acid acetilsalicilic. etiologia fiind necunoscuta. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala. tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric. Simptomele principale sunt: roseata extremitatilor. Dupa modul de aparitie si evolutie. Imersia în apa cald a atenueaza rapid tulburarile. Exista forme severe si moderate. Tratamentul curativ consta în vasodilatatoare (Perifern. O forma clinica speciala e sindromul Raynaud.

trombectomia sau amputatia. prevenirea extinderii trom bozei cu Heparina i.v. Simptomele principale sunt: Sim ptomele subiective. Tratamentul trebuie instituit rapid si consta în: combaterea durerii cu Algocalrni n. Daca însa în 2 . dupa caz.v. s e vor combate hiperpotasemia si acidoza. cu exacerbari nocturne. se administreaza 10-l5 zile.Interventia operatorie este a treia metoda majora. dar insuficie nt pentru nevoile musculare în oxigen. alteori cianoza.2. Se intensifica la caldura si scade uneori în pozitia decliva.2.Heparinoterapia. .ordine: . Mialgin sau Morfina. prin obliterarea incompleta a arterelor. suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu Tolazolin. cu proteze sau grefe venoas e. . Gangrena este precedata de pete ci anotice sau de flictene cu continut sero-hematic.21.. chiar durere.Faza de alterari tisulare ireversibile. trebu ie aleasa embolectomia. caracterizata prin rigiditatea maselor m usculare din regiunea ischemiata si gangrena. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina.4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remit e. Rezultate bune apar dupa perfuzii de Dext ran cu molecula mica (Rhoma-crodex). prognosticul este nefavorabil. este utila.v. în solutie glucozata 5%.v. prezenta unei boli emboligene (fi brilatie atriala. care apare mai târziu. de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. pres iune prin încaltaminte sau ciorapi). infarct miocardic).. Se datore ste reducerii debitului arterial. pozitia orizontala a membrului ischemiat. Prin tratament medical se pot obtine rezultate MANUAL DE MEDICINA INTERNA uneori spectaculoase. obligatoriu i. Dupa caz se vor administra tonicardiace. apoi heparinat de calciu intradermic. Tromboliza si Interventia chirurgicala. Papave-rina i. endocardita lenta. Nu se va omite oxige noterapia. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort.. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida. Debit ul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor în repaus. cuprinde trei metode care se completeaza: Heparinoterapia. . precedând de obicei instalarea gangrenei. blocaj paravertebral cu Novocaina. Apare când obliterarea arteriala este aproape totala si când cantitatea d e sânge care vine la tesuturi este atât de mica. Când este obligatorie. apare la efortul de mers. Durerea este difuza. se efectueaza tromboembolectomia (în primele 6-l2 ore). si mentinerea tensiunii art eriale la valori apropiate de normal. Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta. iar în stadiile avansate. de obicei în urmatoarea . Corticoterapia nu a justificat sperantele. 1 fiola la 4 ore. Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza. Asocierea cu novocaina 1 %. considerabil crescute în timpul efortului de mers. Celelalte procedee chirurgicale ca: Trombendarteriectomia si Pontajul. trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene. de streptokinaza sau u rokinaza. frictiuni. refrac tara la tratament. în primele zile. uneori roseat a însotita de caldura. protejarea extremitatii afectate print r-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura. urmata de o perfuzie la 4 ore.oboseala la mers. 3. în unele arterite infectioase. Ischemia em bolica este sugerata de bruschetea instalarii. . cu 100 mg heparina. cu acid nicoti nic sau acetilcolina este facultativa. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA Apare în arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene. . Daca cianoza persista în presiun e digitala. . cârcei si parestezii în gamba sau glezna. atroce. care apar lent si progresiv. Examenul obiectiv pune în evidenta paloarea si racirea tegumentelor. în continuare la 6 ore se administreaza 50 mg heparina. Se începe cu 50 mg heparina i.claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul de obicei în gamba. plasarea extremitatii afectate sub nivelul in imii.v. dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame. mult mai rar. încât nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici în repaus. Coborârea piciorului bolna v sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o întârziere de peste 5 secunde.durere spontana de repaus. în trombangeita obliterant a si. stenoza mitrala.Tromboliza este a doua metoda si consta în perfuzii i. sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cro nica. pledeaza antecedentele (a tero-scleroza.

).dureri continue care diminua în pozitia atârnat a. Expertii O. Pulsul arterelor obliterate ( pedioasa. Trombangeita obliteranta . dar exista unele argumente care sustin interve ntia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. în ultimel e doua stadii. muschii gambieri BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 345 atrofiati. boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica. Se constata întârzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cut anate.este o boala inflamatorie care apare aproape în exclusi vitate la barbati tineri. f urnicaturi. stadiul IV . nedureroase. care arata sediul ocluziei. Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si. absenta tromboflebitei. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile . în primul rând. Apare dupa 40 de ani. Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si tratament. Tegumentele sunt atrofice. tesuturile sunt necroze. care dureaza câteva zile si se repeta la intervale. poplitee) lipseste. Exista si forme benigne. Mersul devine rapid imposibil. care arata u n indice oscilometric coborât.S. altele au o evolutie grava. dar în special ale membrelor. traumatism ele si. ga ngrena se poate elimina spontan. fiind provocate de infectii.dureri atipice. fara cardiopatie ischemica mare fumator. înaintea examinarii pulsului.dureri continue exacerbate la atârnare. negre-violacee. Prin suprainfectie se poate transforma. aortice. la vârful degetelor sau la calcâi. Se descriu si forme mixte. parul rar si subtire. frigul. între 20 si 40 de ani. prezenta altor localizari at erosclerotice. uneori a întregului pachet va sculonervos. Evolutia este progr esiva spre obliterarea arteriala completa. parestezii si pulsatii normale. administrarea de Nitroglicerina sau imersia extremitatilor în apa la 40°. se recomanda. Diagnosticul se impune în prezenta unei claudicatii intermitente sau în caz de durer i permanente însotite de o tromboflebita superficiala migratoare. aparând dupa microtraumatisme . Clinic. Lezi unea arteriala consta în proliferarea endoteliala a intimei.iar reumplerea venelor se face cu mai mare întârziere. în stadiul de gangrena uscata. Ulceratiile si gangrena pot aparea în orice stadiu. care actioneaza prin vasoconstrictie. mari fumatori. însotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei.M. Etiopatogenia si anatomia patologica s unt comune aterosclerozei. Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale).claudicatie intermitent a. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria. pulsatii diminuate. Pentru evitarea erorii cauzat e de un spasm arterial. m ai ales pelviene. care apare la un barbat tânar (sub 40 de abi). unghiile groase si deformate. Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor. hipertensiv. al carui rol este de neconstestat). Etiologia bolii este necunoscuta.si gangrena. caracter izate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante. Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelviene este cea mai frecventa cauza a si ndromului de ischemie periferica cronica. Evolutia este varaibila.de obicei mici. Corect tratata. tutunul. brahiala) fiind prinse mai târziu. stadiul III . care apar dupa 40 de ani. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I . într-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. cerebrale etc. Pulsatii abolite. dar în general boala evolueaza spre ulc eratii si necroze. Se doesebeste de trombangeita prin vârsta bolnavilor. Ultima apare dis tal. Evolutia decurge în puseuri succesive. uneori. loca lizate interdigital. umiditatea. cu formare de trombi. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate. cu perioade de remisiune de lunga durata. tibiala posterioara. mai ales pe lviene. Localizarea la nivelul va selor se datoreste factorilor adjuvanti (plumbul. pielea lu cioasa. si care ev olueaza în puseuri. uneori. se asociaza frecvent cu diabetu l zaharat (important factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (co ronariene. în gangrena umeda. obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei. durerile sunt insuportabile si . cu aparitia unor necroze sau gangrene distale. acoperite cu o crusta. marile artere (femurala. cu edem si limfangita. si arteriografia. traumatisme. timp de 10 minute. interesând concomite nt arterele si venele din orice regiune. stadiul II .

Papaverina. în fazele initiale ale bolii detine un rol important gimnastica vasculara Biirger. Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta în antibiotice. Dieta va fi hipocalori ca la obezi.20% sau acid boric. 3. Deoarece principala co mplicatie este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 347 embolia. Hista mina în perfuzii i.B . evitar ea frigului si a umiditatii. Papaverina. repaus la pat. cu opr iri frecvente. evitarea oricarui tratamen t local. protejând picioarele cu încaltaminte confortabila. de asemenea. uneori baut uri alcoolice concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu No vocaina 1%.v. Se vor evita si combate infec tiile locale bacteriene sau micotice. cior api de lâna totdeauna curati. 346 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Tratamentul consta în: Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului.arteriale. Se recomanda vasodilatatoare (Tolazolin. dozat. uscarea spatiilor interdigitale.22.A. deoarece cresterea m etabolismului si a cerintelor în O2 ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gan grenei. cu inflamarea peretelui venos. ca lmarea durerilor cu Aminofenazona. în perioadele evolutive. grefe. care duce de obicei l a amputatie. Se recomanda plimbari sub limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor). Igiena riguroasa loca la prin bai zilnice. . Priscol.apar complicatii. cu antibiotice sau fungicide (Micostatin). Se m ai recomanda cura balneara la Vatra Dornei. face parte din boala tromboembolica. în evolutie se deosebesc un stadiu i . Rezultatele sunt reduse. Borsec.medicamente vasodilatatoare: Acid nicotinic. pentru a stimula va sodilatatia si circulatia colaterala. pudrarea lor cu talc. Tratamentul chirurgical consta în simpatectomie lombara. Tratamentul medical implica: . BOLILE VENELOR . Tusnad. Nicotinat de Xantinol (Complamin.5 ori într-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. piretoterapia cu vaccin T. dintre care cea mai grava este gangrena. igiena riguroasa a picioarelor cu încaltaminte si ciorapi potriviti. Meprobamat. comprese caldute îmb ibate în solutie de perrnanganat de potasiu 0. de circulatia colaterala sau de alte localizari arteriale. anticoagulant sau trombolitic dupa caz. sub limita de aparitie a claudicatiei. constând într-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45° timp de 3 minute. Complamin. se vor evita baile prea calde. Tolazolin . tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. Sadamin) Novocaina sau Xilina intraarterial. Padutin. pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sâng e arterial) si infiltratiile lombare cu Novocaina. pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelyiene .. extirparea trombozei. Fizioterapia urmareste. pun ti arteriale si înlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. în caz de gangre na întinsa -amputatie a piciorului. taie rea unghiilor în linie dreapta pentru a evita încarnarea. Pentoxifilina (Trental).22.!: 'V 3. Bune rezultate dau. Este contraindicata purtarea jartierelor. uneori. Sintetizând. Se reco manda termofor pe abdomen.1. Dupa caz tratament chirurgical: simpatectomie lombara.combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri. amputatii. sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii he parinice. Este contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav. de aparitia precoce a gangrenei. pontaje. Prognosticul depinde de întinderea leziunilor . Hydergine. Tratamentul va fi hipocolesteromiant. se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. Algocalmin. Acid acetilsalicilic. Buzias. Kalikreina (Padutin) .-. în general se recomanda mersul lent. dezvoltarea circulatiei colaterale. trombarteriecto mie. dupa care se lasa atârnate la marginea patului 35 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute. Se repeta aceste misc ari de 4 . TROMBOFLEBITA Definitie: tromboflebita consta în obstructia totala sau partiala a unei vene prin coagulare intravasculara. barbiturice.

Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatect omie. cheagul se organizeaza. când intereseaza un mare trunchi venos (femurala. cu cresterea temperaturii locale.stadiul de tro mboflebita. un eori. puseurile flebitei se repeta. durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiu nea maselor musculare locale. Anatomie patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv. în aceasta faza. histerectomie). Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamâni sau luni. dureri intense care persista un t imp. Tromboflebite varicoase.H. când cheagul este aderent la perete. de-a lungul unui traiect venos. uneori. Examenele de laborator nu sunt specifice (c resterea V. hidrartroza a genunchiului si. cianoza discreta si. Poate aparea în boli casectizante si în primul rând în cancer. greutatea sau schiopa-tarea. dilatarea venelo r superficiale. chiar daca unul din membre es te aparent normal.S. caracterizat prin febra de cea 38°. pe o portiune de câtiva centimetri. Când tromboza afecteaza o vena distala simptomatologia este ste arsa. trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastra). anemii. discreta adenopatie inghinala. înglobând trombocite si hematii într-o retea de fibrina. putând chiar sa constituie o sechela. complicatii habituale si benigne ale varicelor. care intereseaza venele musculare. semnele sunt evid ente. p . în is chemii arteriale masive. dupa antibiotice si co rticoizi. de flebotromboza. Formele clinice: pe lânga cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite migratoare s au recidivante. în febra tifoida.nitial. si o faza ulterioara. dar si în alte afectiuni însotite de staza venoasa. stralucitor chiar. urmat de un cheag secundar de staza (cheag ros u). datorita imobilizarii prelungite. de tro mboflebita. Trombofleb ita profunda dureaza clasic 2-3 saptamâni. Simptome: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale care int ereseaza venele subcutanate. leucocitoza etc. si profunde. Dupa câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare. dar are o neta tendinta la embolii. putând ajunge uneori pâna la o lungime de 50 cm. de scurta durata (5-6 zile). deci mai putin emboligen. Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea. care apare la debut relevând uneori o tromboflebita latenta. de obic ei la nivelul unei vene varicoase. cald. semne locale dintre ca re atrag atentia durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantar e. tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat : durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui cordon dur. iliaca). poliglobulii). aderând slab de peretele venei. tahicardie. supu-ratii. Uneori. Dupa 5-6 zile. în ultimele luni ale sarcinii. când cheagul adera slab la peretele venos. Când apare în stadiul de tromboflebita confirmata. Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa. apoi t emperatura si normalizarea pulsului. dupa care mai întâi cedeaza durerea.. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta. fixându-se solid de peretele venos . Stadiul preedematos.). Tromboflebita apare frecvent în insuficienta cardiaca. în post-partum (între a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau po st-abortum. în boli ale sângelui (leucemii. Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara. ch eagul se poate fragmenta. dar scad pe masura constituirii edemului. revenirea la normal având loc în câteva zile sau saptamâni. dar mai ales spre inima. Destul de des leziunile sunt bilaterale.stadiul de flebotromboza -. depasind frec venta corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste. edemul voluminos cuprinzând tot membrul pelvian. însotite frecvent de gangren a. producând embolii . care creste progresiv în ambele sensuri. varice. Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. alb. revelatoare pentru o trombangeita obiiteranta sau pentru neoplas me vis348 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cerale. sensibil si rosu. traumatisme. Testele de hipercoagulabilitate sanguina sun t foarte rar pozitive. hip ercoa-gulabilitatea sângelui si leziunile endoteliului venos. Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor. Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza în doua stadii: 1.

dupa tromboze venoase etc. accentuat de ortostatism varicele si ulcerele varicoase. K. a tesuturilor. de localizarea superficiala sau profunda si de tratamentul aplicat. In caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat. Alte com plicatii sunt: edemul postflebitic. Sclerosal etc . dermatita p igmentara). clorura de sodiu 20%.exercitii musculare si mers care actioneaza ca o pompa musculara a gambei (me rs cel putin 20' de trei ori pe zi.8 zile si se continua pâna la obliterarea completa a va-ricelor. si varice secundare. Tratament: Profilactic. Edemul este prezent si în varicele profunde. Dure rea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazona. care dau bune rezultate. greutate sau dureri surde. incipiente. utilizate 7-8 zile. Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si îndeosebi embolia pulmonara. ospatari. comprese calde. chinina 25%.Indicatii de tratament conservator: . când cor doanele venoase nu sunt vizibile.20%. de marimea trunchiului venos afectat. nevralgiile persistente. Durerile scad în intensitate pe masura ce apar si se dezvolta cordoanele venoase. Se începe cu Heparina (60 mg la 4 . accentuate de ortostatism si caldura. contin uându-se 3-4 zile). în situatii s peciale se poate administra Prednison. repetându-se la 7 . miscari pasive si active sau masaje al e membrelor pelviene în cursul imobilizarii la pat. uneori crampe dureroase nocturne ori jena dureroasa. Tratamentul de baza consta în anticoagulante. ruptura varicelui si insuficienta venoasa cronica (edem. se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. voluminos. sub controlul indicelui de protrombina. se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau naste re. Evolutia este cronic-progresiva. Simptome: nu exista o concordanta între manifestarile subiective si intensitatea v aricelor. Tratamentul poate fi conservator sau chirugical. Daca tromboza a devenit cronica. neregulate. Tratamentul varicelor prevede în linii mari: . care trebuie mentinut între 10 si 30%. se continua în jos. ale venelor superficia le ale gambei. ciorapi elastici sau b andaje compresive.22.6 ore. si se fac cu salicilat de sodiu 10 . urmate de masaj sau dus scotian). terap ie cu anticoagulante. evitarea repausului prelungit la pat. Curativ: în tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de muse tel. Complicatiile cele mai obisnuite sunt: trombofl ebita varicoasa. Dupa o perioada de timp apare edemul. eczema . local) si Feni lbutazona (comprimate). Daca ap ar hemoragii dupa preparatele eumarinice. celulita indurativa. fibroza. 3. care au aspectul unor cordoane neregulate sau al u nor pachete proeminente subcutanate. medicatie venotropa (Tinctu ra hammamelis) sau injectii sclerozante. în caz de dureri se administreaza 7-l0 zile Fenilbutazona. Simptomele subiective constau în oboseala. se aplica un banda j compresiv local.). ulcer trofic varicos. cu imobilizar e si ridicare a membrului afectat deasupra pozitiei inimii.rovine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. cure de repaus la pat. leziunile cutanate etc. datorite probabil unei ma lformatii congenitale a aparatului valvular. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 349 Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului. ferm si permanent. Varicele sunt mult mai frecvente la femei. initial moale si numai dupa un ortostatism prelungit. Se permite bolnavului sa mearga. VARICELE Definitie: varicele sunt dilatari permanente. hidrote rapie (bai simple. glucoza 66%. gimnastica respiratorie. Injectiile sclerozante (în venele varicoa se) sunt recomandate în caz de varice izolate. spalatorese ) sau dupa nastere.2. cu membrele pelviene ridicate. Din ziua a doua de administrare a Heparinei se instituie trata mentul cu preparate eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan. Se începe imediat sub genunchi. Lasonil (unguent. Etiopatogenie: exista varice primitive sau idiopatice. se administreaza Vit. care apar în anu mite profesii ce reclama ortostatismul prelungit (frizeri. lo calizate la gamba. .

se recomanda practicarea ciclismului. Rutina. perforante si comunicante. etc. Tratamentul conservator foloseste aceleasi mas uri ca în tratamentul varicelor.. natatiei. unguente cu Laso nil.se combate obezitatea . baile de soare prelungite.compresiunea. . genunchi peste genunchi. Noaptea se.se recomanda pozitia ridicata a membrului respectiv. : . Se mai recomanda comprese umede. . Venorutolul. l-2ori/zi. . masaje usoare. Se repeta timp de 10' de mai multe ori pe zi. corectarea picioarelor plate. Vindecarea definitiva a ulcerului varicos se poate obti ne prin sectiunea venelor safene.se contraindica pozitiile inadecvate ale corpului: statiunea verticala imobil a. deoarece scade presiunea ve-noasa locala.tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) consta în administrarea de: Fl a-vonoizi. . Hirudoid Venoruton. si tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi si sect iuni venoase. Glyvenol. . ortopedc. .se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20'. este un tratament util. Rutozidul. înot. . Pentru prevenirea r ecidivelor se trateaza varicele de vecinatate.Tratamentul ulcerului varicos se realizeaza. . bai gambien e Îs 15-l8°. ciorapi elastici etc.Tratamentul chirurgical consta în sclerozarea vaselor varicoase (urmarind trombozarea varicelor).se practica gimnastica în camera de doua ori pe zi (mers pe vârful picioarelor sau pe calcâie). pozitia cu genunchii în unghi drept pelungita.ridic a picioarele din fata ale patului. la fel sosetele sau ciorapii supraelastici. fie prin terapie conservatoare f ie prin interventii chirurgicale.tocurile înalte sunt contraindicate. Se realizeaza prin fesi. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful