> \ 3. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR ,r , ¦ j ¦ , -. r ) ?. , ¦ ' ,¦; i , i j s 3.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE ¦ Inima este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga, în jos si înainte, si cu baza în sus, la dreapta si înapoi. Din punctele de vedere: anatomic, fiziologi c si patologic se deosebesc o inima (cord) stânga si o inima dreapta. Inima stânga este alcatuita din atriul si ventriculul stâng, separate prin orificiul atrio-ventricular. Atriul stâng primeste sânge arterial, care vine din plamân prin ce le patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stâng sau mitral este prevazut cu doua valve, care îl închid în timpul sistolei si îl lasa deschis în timpul diastolei. Ventriculul stâng primeste în diastola sângele care vine din atriul stâng, iar în sistola î evacueaza în artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitrala si insuficien ta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orif iciul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sânge venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si ale venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei v alve, care închid orificiul în sistola si îl deschid în diastola. Ventriculul drept prim este sângele din atriul drept în timpul diastolei si îl evacueaza în timpul sistolei în ar tera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut - ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar. Inima dreapta este motorul micii circulatii. Exi sta deci o mare circulatie sau circulatie siste-mica si o mica circulatie sau ci rculatie pulmonara. Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic: ma i întâi cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzând aceeasi cantitate de sânge pe care o primesc. Atriul drept primeste sângele venos din întreg organismul prin venele cave si îl împinge în ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare , ajunge în atriul stâng, de unde trece în ventriculul stâng si de aici - prin artera ao rta - este distribuit în toate tesuturile si organele. Inima este alcatuita din tr ei tunici: en-docardul, miocardul si pericardul. - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare. - Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din mioca rdul propriu-zis sau miocardul contractii si din tesutul specific sau excitocond uctor. Miocardul contractii are o grosime diferita în cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de a propulsa sângele în tot organismul, are un perete mul t mai gros decât cel drept, care împinge sângele numai spre cei doi plamâni. Atriile au un perete mult mai subtire decât al ventriculilor. Tesutul specific (fig. 30) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat în celule nervoase, si cuprinde: Vena cava superioara Nodul Keith si Hack Nodul lui Tawara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR Atriul stâng Fasciculul lui His Ramura stânga Ventriculul stâng i 271

Atriul drept Vena cava inferioara Ramura dreapta Ventriculul drept Fig. 3 0 - Tesutul specific (sistemul Keith-Tawara-His) - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat în peretele atriului drept, aproape de ori

ficiul de varsare al venei cave superioare; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat în partea postero-inferioara a septului interatrial, si fas ciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara în peretele interve ntricular si se împarte în doua ramuri (dreapta si stânga), care se termina prin retea ua anastomotica Purkinje în miocardul ventricular. - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleur a, doua foi: una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine în contact cu organele din vecinatate. între cele doua foi se afla cavitatea perica rdiaca. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endoc ardita sau pericardita) sau simultan (pancardita). Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare. Venele coro nare urmeaza traiectul arterelor si se Varsa în sinusul coronar, care se deschide în atriul drept. Inefvatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de Ia sistemul simpatic si para-simpatic. ' 3.2. NOTIUNI DE FfZiQLOGSE Revolutia cardiaca: Trecerea sângelui din atrii în ventriculi si apoi în arborele vasc ular împreuna cu fenomenele care determina si însotesc aceasta deplasare de sânge, poa rta numele de revolutie cardiaca: (fig. 31). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secu nde si cuprinde contractia atriilor.sau sislola atriala, care dubleaza 0,1 secun de; contractia ventriculilor sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul) întregii inimi, sau diaslola generala, care dureaza circa 0, 4 secunde. Inima este o pompa aspiratoare-respingatoare, circulatia sângelui fiind posibila d atorita contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca începe cu umplerea atriilor în timpul dias-tolei atriale, sângele vends din venele cave patrunzând în atriul drept, i ar sângele din venele pulmonare, în cel stâng. Patrunderea sângelui destinde peretii rel axati ai atriilor, pâna la o anumita limita, când începe contractia atriala, deci sist ola atriala, care evacueaza tot sângele atrial în ventriculi: 272 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Fig.'31 - Diastola si sistola (dupa Bariety), la stânga inima în diastola, la dreapt a în sistola, inima stânga hasurata, inima dreapta în alb; AA -artera aorta; AP - artera pulmonara; VP - vene le pulmonare; OA - orificiul aortic; OM - orificiul mitral; VS - ventriculul stâng. Acumularea sângelui în ventriculi duce la cresterea presiunii intraventriculare si înc eperea sistolei ventriculare (contractia ventriculilor). în timpul sistolei ventri culare, datorita presiunii ridicate din ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta, se închid valvulele atrioventriculare si se deschid va lvulele sigmoide. Dupa expulzarea sângelui din ventriculi, peretii acestora se rel axeaza si începe diastola ventriculara, când, datorita presiunii scazute din ventric uli, se închid valvulele sigmoide si se deschid cele atrio-ventriculare. La începutul diastolei ventriculare, sângele este aspirat din atrii de catre ventric uli. La sfârsitul diastolei ventriculare, contractia atriala (sistola atriala) con tribuie la varsarea în ventriculi a restului de sânge din atrii. Rezulta ca, în timpul revolutiei cardiace, atriile si ventriculii prezinta sistole (contractii) si diastole (relaxari) succesive, care se efectueaza în acelasi timp în cavitatile drepte si cele stângi. Diastola generala, adica relaxarea întregii inim i, se suprapune pe diastola ventriculara, dar dureaza mai putin decât aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioada a diastolei ventriculare. La individul normal au loc 70 - 80 de revolutii cardiace/min, care reprezinta de fapt bataile inimii. Contractiile cardiace sunt sub dependenta a doua mecanisme reglatoare -unul intracardiac, altul extracardiac. Mecanismul intracardiac este datorat tesutului specific. Se stie ca proprietatile miocardului sunt: - automatismul, adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli excitatori;

- excitabilitatea, care este dealtfel o proprietate generala a materiei vii; - conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul; - contractilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin contractie. Aut omatismul si conductibilitatea se datoresc tesutului specific si explica activit atea ritmica, regulata, a inimii. Frecventa batailor cardiace (70 - 80/min) este real izata de nodul Keith si Flack, denumit si nodul sinuzal, care emite stimuli cu a ceasta frecventa. De aceea, ritmul cardiac normal se mai cheama si ritm sinuzal. Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic si parasimpatic. Simpaticul (adrenalina, efedrina si toate substantele simpatomimetice) accelere aza ritmul cardiac, iar parasimpaticul îl rareste. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 273 Fiziologia vaselor: sistemul vascular este alcatuit dintr-un segment arterial, u nul ve-nos si un altul limfatic. Arterele au rolul de a conduce sângele de la inim a spre periferie. Peretii arterelor sunt mai grosi decât ai venelor si sunt format i dintr-o tunica interna (intima), alcatuita din celule endoteliale, o tunica me die, formata din fibre musculoelastice dispuse circular, qi o tunica externa, al catuita din fibre conjunctive si elastice. Datorita structurii lor elastice, aorta si vasele mari înmagazineaza o parte din e nergia dezvoltata de cord în sistola si o restituie în diastola, transformând undele d e sânge trimise de cord intermitent într-o curgere continua. Sângele circula în vase în virtutea legilor hidrodinamicii. Pentru a asigura circulati a, pompa cardiaca trebuie sa învinga rezistenta vasculara, deci sa functioneze ca o pompa cu presiune. Asadar, pentru circulatie, presiunea este factorul principa l. Ea este rezultatul unui factor central - forta de contractie a cordului - si a unui factor periferic - rezistenta vasculara. Circulatia în vene are loc ca o consecinta a circulatiei sângelui în artere si capilar e. Actiunea de pompa a inimii este suficienta pentru a asigura întoarcerea sângelui. 3.3. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE CARDIACA La un bolnav care prezinta o afectiune cardiovasculara, anamneza trebuie sa prec izeze îndeosebi: - în antecedentele personale - existenta unor crize de reumatism articular acut, a unor infectii de focar, în special angine, în copilarie sau adolescenta, a unei bro nsite cronice, a unui astm emfizem sau a unei pneumoconioze - cauze frecvente de cord pulmonar cronic; - în antecedentele eredecolaterale - existenta eventuala a unor boli cu rasunet ca rdiovascular la descendenti: hipertensiune arteriala, ateroscleroza (accidente c oronariene, vasculare, cerebrale, arterite), diabet; - printre tulburarile functionale recente - existenta dispneei, a durerilor prec ardiace, a palpitatiilor. 3.3.1. SIMPTOME FUNCTIONALE . Dispneea este dificultatea de a respira si se caracterizeaza prin sete de aer si senzatie de sufocare. Apare de obicei în insuficienta cardiaca stânga, în care scade rezerva cardiaca, în incapacitatea inimii stângi de a evacua întreaga cantitate de sânge primita de la inima dreapta. Drept consecinta apare staza în circulatia pulmonara , cresterea rigiditatii pulmonare si scadere a elasticitatii sale, fenomene care maresc efortul respirator si duc la aparitia dispneei. Insuficienta cardiaca stânga este provocata de hipertensiune arteriala, valvulopat ii aortice sau mitrale, ateroscleroza coronariana, stenoza mitrala. în cazul insuficientei cardiace drepte, provocata de unele boli pulmonare (bronsit a cronica, emfizem, astm etc.), dispneea are o origine respiratorie. Dispneea ca rdiaca se caracterizeaza prin respiratii frecvente (polipnee) si superficiale. L a început, insuficienta cardiaca stânga se manifesta sub forma de dispnee de efort. O varietate de dispnee de efort este dispneea vesperala, care se accentueaza, du pa cum arata si denumirea, spre seara. Cu timpul, dispneea, apare si în repaus, mai exact în decubit, adica în pozitia culcat , purtând denumirea ortopnee sau dispnee de decubit. 274 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Dispneea paroxistica sau astmul cardiac este o forma de dispnee care apare în acce

tahicardia paroxistica.se si survine de obicei noaptea. caracterizata prin alternante de apnee (10 . atroce. Fig. sunt localizte precis de bolnav cu degetul în regiunea mamelonara stânga (spre vârful inimii). pleur ezie. iradiaza în umarul si fata interna a membrului tora cic stâng. provocate de compresiunea nervilor rahidieni. Dureaza o re sau chiar zile si nu cedeaza la nitroglicerina. apar brusc în spate si iradiaza în fata ("în centura"). durerea este localizata de bolnav retrosternal de obi cei neprecis. pentru fiecare durere trebuie precizata natura sa .durerile radiculare. fibrilatia atriala etc. rozata.34). hipertiroidismul menopauza). pneumotorax.12") si polpnee. foarte abundenta.Localizarea si iradierea durerilor precordiale (dupa I.durerile din astenia neurocirculatorie nu au substrat organic. Dupa aspectul clinic si anatomopatologic. în fata unei dureri precordi ale. eforturile mari. cafea. 34 . dar apare de obicei în repaus. D at fiind frecventa si gravitatea durerii coronariene. Exista numeroase cauze extracardiace care pot provoca palpitatii: starile de excitatie psihica.cu li nii transversale. nevralgii intercostale. 33 .Sediul (astenia neurocircula în formele severe.Sediul si iradierea durerii durerii în nevroza cardiaca în angina pectorala (dupa Bariety) torie) (dupa Bariety) Fig. trebuie pr . cu ambele palme. infarctul miocardic si sindroamele interm ediare.). 32 . anemia.punctat. s fârsitul este fatal. Data fiind multitudinea cauzelor care provoaca dureri precordiale. unele medicamente (Atropina. ab uzul de excitante (tutun. Dintre acestea trebuie sa retina atentia tulburarile de ritm (aritmia extrasist olica. Daca nu se intervine prompt si energic. ci din contra se agraveaza. astmul cardiac îmbraca aspectul edemului pulmonar acut. ceai. O semnificatie deosebita o au însa palpitatiile care apar în bolile cardiovasculare. Au un caracter de întepatura s au arsura. si se întâlnesc în pericardite. sub forma unor lovituri repetate în regiunea precordiala. în special la mers. apare la efort. 3 . 33 . apar la persoan e nevrotice cu psihic mai labil. sunt bine delimitate de bolnav. febra. activitatea inimii nu este perceputa. brusc. dar în special în cardiopatiile ischemice coronariene. în angina pectorala. Palpitatiile sunt batai ale inimii resimtite la bolnav ca senzatii neplacute. Când un bolnav acuza palpitatii. în cadrul cardiopatiilor ischemice coron ariene se deosebesc: angina pectorala. în mod normal. litiaza bili ara. Au caracter de arsuri. leziuni ale coloanei vertebrale sau ale articulatiilor vecine. la câteva ore dupa culcare.în negru localizari sugestive pentru durerile an -ginoase. localizari echivoce BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 275 Durerile cardiace sunt dureri organice. 32.). Durerea din infarctul miocardic este mai intensa. leziuni ale peretelui toracic etc. iar criza de sufocare nocturna nu dispare.cardiaca sau extracardaica (fig. tuse si neliniste. Durerea precordiala este un simptom important. în special la femei. unele tulburari digestive (aerofagii. zoster. hernie diafragmatica. are caracter constrictiv. stenoza mitrala. cu senzatia de sufocare. . se însoteste de anxietate. herpes. alcool). aritmii cu ritm rapid. Durerile extracardiace pot fi provocate de embolii pulmonare. aparând o expectorat ie spumoasa. nu au legatura cu eforturile si pot dura ore într egi. constipa tie etc. are acel easi sedii si iradieri. O forma speciala de dispnee este respiratia periodica CheyneStokes. adeseori noaptea. 2 . hipert ensiunea sau hipoten-siunea arteriala. localizari sugestive pentru durerile nevrotice. nu iradiaza. anevrismul aor tic. Efe drina. Toate aceste cauze pot fi eliminate relativ usor. Fig.). Trebuie sa retina atentia însa doua grupe de dureri care pot genera confuzii: . Lenegre) 1 . su paratoare. extracte tiroidiene etc. primul gest diagnostic îl constituie confirmarea sau infirmarea acestei cauze .

fapt pentru care la anemici poate lipsi.). socul s istolic apexian nu se percepe decât în decubit lateral stâng sau chiar nu este palpabi l. fie emboliei (stenoza mitrala.inspectia generala mai permite remarcarea edemelor în regiunile declive (membre inferioare. 276 MANUAL DE MEDICINA INTERNA * 3. sediul socului apexian (al vârfului etc. Intensitatea sa este proportionala cu bogatia în hemoglobina. regiunea sacrata etc. Simptome nervoase: cefalee. fie trombozei (ateroscleroza). Este evidenta la nivelul obrajilor.) se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiuneaarteriala).).pozitia bolnavului: ortopneea indica o insuficienta cardiaca stânga. fibrilatie atriala et c. care permite cedarea unei cantitati mai mari de O2. datorita crest erii hemoglobinei reduse în sângele capilar. datorita trecerii sângelui venos în c el arterial. buzelor si al degetelor. Simptome digestive (dureri) în epigastru si hipocondrul drept. si palpitatiilor aparute în cursul unor boli infectioase (difteria). si în fibrilatia atriala. auscultatia. card ita reumatica. cianoza este cel mai important simptom al insufi cientei cardiace drepte. Cianoza este o coloratie violacee a tegumentelor si a mucoaselor. în general trebuie acordata mai multa atentie palpitatiilor la pe rsoane care au depasit vârsta de 50 de ani. datorita leziunilor pulmonare care împiedica hematoza."dansul" arterial (artere hiperpulsatile) indica o insuficienta aortica sau u n hiper-tiroidism. . Este limitat si punctiform. insuficienta cardiaca. prin marirea inimii. insuficienta aortica. în cordul pulmonar cronic. . daca sunt regulate sau neregulate. percutia. .turgescenta venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de in suficienta cardiaca dreapta. daca dureaza putin sau un timp mai îndelungat. datorate insuficientei cardiace.).2. pal-parea. în unele boli cardiace congenitale.socul apexian care. de cauza ei. hemiplegii. Palparea permite sa se aprecieze: . a degetelor hipocratice (endocardita lenta) . Simptome din partea altor aparate. ameteli. cu crestera concomitenta a hemoglobinei reduse în sângele capilar. în stare patologica. . SEMNE FIZICE ¦ Examenul obiectiv al unui cardiac utilizeaza cele patru metode clasice: inspecti a. Inspectia regiunii precordiale poate decela: bolirea regiunii precordiale (prin marirea accentuata a inimii la copii sau adolescenti) sau retractia sa (în simfiza pericardica). Simptome respiratorii: tusea cardiaca si hemoptizia. normal. chiar daca nu au antecedente cardiace.bombarea abdomenului prin ascita sau hepatomegalie de staza este un alt semn de insuficienta cardiaca dreapta. iar cianoza. puti n înauntrul liniei medico-claviculare. tulburari vizuale si auditive apar în hiperte nsiunea sau hipotensiunea arteriala. balo-nare epigastrica etc. Palpitatiile neregulate apar în aritmia extrasistolica.culoarea tegumentelor si a mucoaselor: paloarea apare în endocardita lenta. paraze etc. ateroscleroza cerebra la. bineîntel es. Inspectia implica inspectia generala si inspectia regiunii precordiale. varsaturi. . în insuficienta cardiaca globala datorita încetinirii circulatiei capil are periferice. Diagnosticul palpitatiei depinde.accidentele motorii trecatoare sau definitive (afazii. o pericardita cu lichid abundent. . iar în pliglobulie apare si în conditii normale. Inspecti a generala permite sa se evidentieze: . Uneori.ecizata natura lor: daca apar izolat sau în accese. greturi. la cardiaci si la hipertensivi). nasului. Dupa cum dispneea este simptomul domina nt în insuficienta cardiaca stânga. paralizii.3. iar pozitia genu-pectorala. în insuficienta cardiaca global a.). Este prezenta în bolile congenitale ale inimii. tesuturilor. predomina în spatiul al V-lea intercostal stâng. socul apexian se deplaseaza în jos si s . cauza cea mai frecventa a palpitatiilor.

suflurile pot fi sistolice (insfuicienta mitrala. cu trei degete (index.pulsul saltaret si depresibil. în sfârsit în picioare. . . insufi cienta aortica).3. auscultate di rect la inima. zgomot în trei timpi la vârf (stenoza mitrala. stenoza aortica) sau diastolice (stenoza mitrala.semn im portant pentru diagnosticul pericarditelor. Primul zgomot este separat de al doilea prin pauza mica (sistola). Suflurile cardiace pot fi o rganice (leziune a aparatului valvular) sau functionale (dilatare a cavitatilor inimii sau a arterei aorte ori pulmonare). datorat închiderii valvulelor sigmoide aortice si pulmonare. datorit asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele doua zgomote normale. Daca primele sunt mai putin numeroase. si se numara de preferinta timp de un minut. ¦¦ . EXPLORARI FUNCTIONALE 3.pre stânga (în hipertrofia ventriculara stânga) sau numai spre stânga (în hipertrofia vent riculara dreapta). Din acest pu nct de vedere se deosebesc: .:-nu tîî 'V ^(rjr-v. întarirea zgomotului al doilea la aorta (hipertensiunea arteriala) sau la pulmonara (stenoza mitrala. se spune ca pulsul este de ficitar.r-\. când apar accident al la persoane fara leziuni cardiace. bolnavul fiind asezat pe rând în decubit dorsal. femurala) permite aprecierea elasticitatii si permeabil itatii arteriale.. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 277 Zgomotele supraadaugate sunt suflurile si zgomotele. pedioas a. se rares te (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul si intensitatea pulsatiilor sunt inegale). Sub influenta unor boli.'. Modificarile cele mai caracteristice ale zgomotelor sunt: întarirea primului zgomo t la vârf'(stenoza mitrala). radiala. 3. se aude mai bine la b aza. Normal. zgomotul al II-lea sau diastolic. Percutia face posibila aprecierea maririi si formei inimii. frecventa este de ce 70 de pulsatii/min. iar ritmul regulat. Dupa timpul revolutiei cardiace în care apar. fiecarui bolnav i se cerceteaza pulsul radial. iar al d oilea este separat de primul zgomot al revolutiei cardiace urmatoare prin pauza mare sau diastola. surd si prelun git.' .3. Se aude mai bine la vârf.una puternica si alta sl aba.. în fibrilatia atriala se numara pulsatiile si apoi bataile cardiace. Obisnuit. care se palpeaza de obi cei la ambele mâini. tulburari de ritm. zgomotul de galop este un ritm în trei timpi. care apare în colapsul vascul ar. în stare patologica pot aparea modificari de zgomote. bolnavul fiind în repa us.pericardice. urmata de o pauza mai lunga.rH) 3. tibi-ala posterioara. apoi lateral stâng. datorat închiderii valvulelor atrio-vtntriculare si contractiei miocardului. care loveste degetul cu forta si apoi scade bru . Amplitudinea sau intensitatea masoara gradul expansiunii arteriale.pulsul mic si rapid. Dupa cauzele ca re le determina. uneori aproape imperceptibil. Se studiaza succesiv: Frecventa si ritmul. zgomote supraadaugate (suflu ri). mai scurt si mai înalt. care apare în diferite forme de insuficienta cardiaca. se întâlneste în extrasistole. mediu si inelar).1.palparea arterelor periferice (temporala. si "cardiace". pulsul se accelereaza (tahisfigmie). Auscultatia inimii permite uneori descoperirea frecaturii pericardiace . suflurile pot fi "extracardiacet (anorganice). Auscultatia se face cu urechea libera sau cu stetoscopul. Pulsul bigeminat se caracterizeaza prin doua pulsatii . PROBE CLINICE Pulsul este o expansiune ritmica sincrona cu bataile inimii si se percepe când se comprima o artera pe un plan rezistent. La inima normala se percep doua zgomote: zgomotul I sau sistolic. Ultimele apar frecvent în insuficienta cardiaca.3. -freamatele (vibratii provocate de unele sufluri valvulare mai intense si mai as pre si care dau o senzatie tactila asemanatoare cu aceea perceputa aplicând palma pe spatele unei pisici care toarce) si frecaturile pericardice. humerala. carotida.3.

în practica se foloseste termenul de tensiune arteriala. Valorile normale sunt considerate astazi pentru maxima 140 . datorita presiunii diastolice joase.A. aceasta este o constanta . si cu 10-20 mm Hg. iar uneori si la membrele pelviene (indispensabil în unele forme de hipertensiune). deoarece provoaca hipertensiune venoasa. se întâlneste în insuficienta aortica si poarta denumirea de pulsul Corrigan. Face exceptie febra tifoida. Unii autori deosebesc: . Cresterea tensiunii sistolice se întâlneste în hipertensiunea arteriala. apnee.tensiunea arteriala bazala. pulsu l este cu atât mai rapid. a parând în formele maligne de hipertensiune. care ridica tensiunea diastolica. T. tuse. având grija sa nu fie nici prea strânsa. Se utilizeaza fie metoda palpatorie.A.tensiunea ocazionala. Se deosebesc o tensiune arteriala maxima sau sistolica care corespunde sistolei ventriculare. deoarece reflecta presiunea permanenta care actioneaza asu pra arterelor.A. reprezentata de valorile înregistrate în conditii obisnuite de examinare. Diferenta dintre aceste doua valori se numeste tensiunea diferentiala. ritmul fiind regulat. Tensiunea arteriala este forta cu care sângele circulant apasa asupra peretilor ar teriali. Unii autori noteaza si momentul când zgomotele dispar complet. Aparatele se numesc sfigmomanometre. coarctatia de aorta. respectând întotdeauna aceeasi ora de înr egistrare si utilizând acelasi tip de aparat. Presiunea diastolica este mai importanta. dezvelit pâna la u mar si asezat orizontal la înaltimea cordului. fizic si metabolic. nici prea larga. Valoarea aratata de manometru la aparitia primului zgomot indica tensiunea maxima (sistolica).3. 3. efectuând mai multe în registrari si notându-se cea mai mica valoare. T. hipertiroidism. Tensiunea diastolica se not eaza în momentul când zgomotele devin mai asurzite. la doua laturi de deget de plica corului. care scade în repaus. Este preferabil ca pacientul sa stea culcat. în clinostatism sau în pozitie sezânda. pentru cea diastolica. Pentru evitarea factorilor care influenteaza T.). Stetoscopul se aplica pe artera humerala. si nu tensiunea peretelui ar terial. Duritatea sau presiunea în artere se apreciaza prin presiunea care trebuie exercit ata asupra arterei pentru a face sa dispara unda pulsatila. în metoda ausculatatorie se întrebuinteaza apar atul Riva-Rocci sau aparatul Viquez-Leubry. Pentru acelasi individ. ulti ma fiind folosita în practica curenta. T. deoarece valorile tensi onale înregistrate reflecta presiunea sângelui în artere. iar pentru minima 90/95 mm Hg (Comitetul de experti al O. fie cea oscilatorie sau auscultatorie. blocul total. PROBE HEMODINAMICE Debitul cardiac: ca o consecinta a activitatii sale. inima propulseaza cu fiecar . Aceasta nu va fi mentinuta umflata prea mult timp.S.40 mm Hg. Mai corect este termenul de presiune arteriala. Egalitatea batailor: pulsul poate fi alternant când o pulsatie slaba alterneaza cu una puternica. greutatea corporala. Corect. Aceasta este o valoare variabila.. insuficenta a or-tica.sc. efort muscular .160 mm Hg. hipertensiunea diastolica are un prognostic mai grav. In mod normal. tensiunea diastol ica scade uneori la zero. mese.3. pozitie. în insuficienta aortica.A.2. în functie de vârsta.M.30 de minute). în ortostatism. în general exista variatii ale T. este mai mare decât la cele toracice cu 20 . care corespunde sfârsitului dia stolei. trebuie masurata la humerala. cu cât T° este mai ridicata. excitatii psihice. aceasta se ia când bolnavul est e în repaus fizic si psihic (culcat timp de 10 . la câtiva c entimetri sub marginea inferioara a mansetei. sex."¦¦ 278 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . Pulsul este dur în hip ertensiunea arteriala. sarcini. bilateral (pentru a surprinde o event uala asimetrie tensionala). si o tensiune minima sau diastolica. De aceea. La membrele pelviene. pentru cea sistolica. cu bratul relaxat. .A. se înregistreaza pompând aer în manseta si decomprimând progresiv în timp ce se asculta artera cu stetoscopul. înregistrata când subiectul investigat se gaseste în rep aus psihic. când pulsul nu creste corespunzator cu T°. în colaps scad ambele tensiuni. Manseta se aplica pe partea interna a bratului.

deci indirect. la nivelul celui de-al IV-lea spatiu intercostal sau la 5 cm sub linia sternala anterioara. anemii. cu în scriere directa sau mecanica (cu cerneala. tahicardii pes te 170. Presiunea venoasa este presiunea exercitata de sângele venos asupra peretilor vene lor. 3. Se cerceteaza prin metode directe sau indirecte.. Pentru a fi înregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte sensibile.70 ml sânge. Acesta este debitul sistolic. iar scurtarea. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati în doua puncte diferite ale inimii sa u chiar la distanta de inima. febra. a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul. Alungirea timpului brat-limba peste 20" se întâlneste în insuficienta cardiaca stânga. hipertiroidism beri-beri. se utilizeaza De colin (gust amar).6 1 de sânge. care este de 5 .sistem care permite urmarirea vizuala a curbei electrocardiografice pe un ecran. înaltimea coloanei de lichid reprezinta valoarea presiunii venoase exprimate în centimetri de apa (normal pâna la 12 cm H2O). unele form e de cord pulmonar cronic si scazut. fiuoresceina.timpul brat-plaman (vena bratului .nivel flebostatic -se ia înaltimea atriului drept. în stare normala.3. în timp ce debitul cardiac reprezinta cantitatea de sânge expulza ta de fiecare ventricul într-un minut. hiperti roidism. sarcina. aparatul Moritz-Tabora sau un simplu tub gradat. scade a doua). Me toda directa foloseste mano-metrul Claude. care creste în insuficiente cardi ace drepte.6". Unele aparate dispun si de osciloscoape . pericardite constrictive sau cu lichid abundent. încalzit.capilar pulmonar) . Alungirea timpului brat-plamân se întâlneste în insuficienta cardiaca dreapta.3. Se punctioneaz a vena de la plica cotului cu un ac gros.3. cu hârtie carbon etc.e sistola (contractie) în artera aorta si pulmonara câte 60 . iar scurtarea. gluconat de calciu (senzatie de caldura). soc. Se cerceteaza: . stari febrile. stenoze valvulare. pericardi ta constrictiva etc.25". aceasta cantitate este egala pentru cei doi ventriculi. Presiunea venoasa se poate aprecia si clinic. înmultind frecventa cu debitul sistolic se po ate obtine debitul cardiac. încât sa se gaseasca la nivelul atriului drept. înaltimea în centimetri de la planul atriului drept la ac est nivel exprima aproximativ presiunea venoasa. Curentii electrici produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata tegumentel or prin tesuturi. bolnavul fiind culcat. Timpul de circulatie este timpul necesar sângelui ca sa parcurga un segment al sis temului circulator si variaza invers cu viteza de circulatie (când creste primul. Echilibrarea tensionala se face prin scurgerea în vena a surplusului de lichid. .capilar periferic) = 13". pericardite.vena bratului opus) = 20 . fie reperând o vena turgesce nta de pe fata dorsala a mâinii pacientului culcat si observând nivelul la care disp are turgescenta ridicând mâna.timpul brat-limba (vena bratului . stilet. Debitul cardiac este marit în efo rt.timpul brat-brat (vena bratului . se sprijina bra tul relaxat în asa fel. compresiunea venei cave superioare. în anemii. tahicardii paroxistice. ELECTROCARDIOGRAFE Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima în cursul activitatii sale. La a cest nivel trebuie sa se gaseasca vena în care se cerceteaza presiunea venoasa. racordat Ia tubul gradat care contine solutie salina citratata. Ca nivel de reper . apreciata a fi la unirea celor doua t reimi posterioare cu BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 279 treimea anterioara a diametrului antero-posterior al toracelui. Dupa un repaus al bolnavului de cel putin 15 minute. în prezent se întrebuinteaza tot mai frec . emotii. în insuficienta cardiaca. în toate cazurile care cresc debitul cardiac. fie raportând nivelul tur-gescentei jugulare la linia sternala anterioara. Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirecta sau fotografica fie. emfizemul pulmonar. .). p ericardita constrictiva. Determinarea consta în introducerea unei substante straine în sistemul venos perifer ic si cronometrarea timpului necesar ca sa apara reactia. se injecteaza în ve na bratului eter si se noteaza momentul când apare mirosul de eter. fibrilatie atriala.

Electrozii sunt fixati de torace cu o curea. Cele trei derivatii standard sunt: . V este un simbol care desemneaza deriva tiile unipolare ale membrelor.fie direc t pe cord.). iar literele R (right = dreapta).extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal stâng. 35. 35 . Sturm) .derivatia unipolara a piciorului stâng BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 281 "a" simbolizeaza conducerea amplificata.D3 . Temperatura cam erei sa fie de cea 20°. Punctele de explorare sunt în numar de sase.la jumatatea distantei dintre V2 si V4.aVL.vent aparate care permit înscrierea simultana a mai multor derivatii electrocardio grafice si chiar a altor grafice (fonocardiograma.&VR. 1 2 3 4 Fig. notate cu semne sa u culori conventionale (rosu pentru bratul drept.Proiectia inimii pe peretele toracic anterior si pozitia electrozilor în derivatiile precordiale Fig.derivatia unipolara a bratului drept .antebratul drept .Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care înregistreaza diferentele de potential din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator. iar V5 si V6 ventriculul stâng. fie pe suprafata corpului. 36 . iar derivatiile primesc ca simbol lit era V: Vi .D2 . Amplitud inea deflexiu-nilor este mai mare decât în derivatiile membrelor. Electrozii sunt piese metalice rotunde. Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii .antebratul drept . stâng si piciorul stâng.extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal drept. iar electrozii pus . aparatele sunt prevazute cu trei fire conducatoare. Bolnavul se afla în decubit dorsal. semidirecte 280 MANUAL DE MEDICINA INTERNA (esofagiene) si indirecte. polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cât mai departe de inima si numit electrod indiferent: . V2 . la diferite distante de inima. ovale sau dreptunghiulare.Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectând cei doi poli ai galvanometr ului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de inima: antebratul drept . pulsul venos etc.Derivatiile unipolare ale membrelor se obtin conectând polul pozitiv al galvano metrului cu un electrod asezat pe rând pe fiecare din cele trei membre (electrod e xplorator).Dt . .gamba stânga . V3 si V4 septul interventricular. 36).în spatiul al V-lea intercostal. deoarece electrodu l explorator este asezat mai aproape de inima. pe linia axilara mijlocie.gamba stânga Obisnuit. Tegumentele vor fi degresate cu alcool. în care electrozii sunt asezati pe membre sau pe regiun ea pre-cordiala. V3 . în mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii: . V4 .derivatia unipolara a bratului stâng . relaxat fizic si psihic. pe linia medio-claviculara stânga. Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se deosebesc derivati i directe (endocavitar prin cateterism).aVF . pe linia axilara anterioara.Electrocardiograma normala (dupa A. sora medicala trebuie sa pregateasca bolnavul si apar atul. verde pentru piciorul stâng si g alben pentru bratul stâng). V5 . v6 .antebratul stâng . care se fixeaza pe membr e sau torace prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin conductori elec trici. L (left stânga) s i F (foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza car e arata locul unde se aplica electrodul explorator (fig.în spatiul al V-lea intercostal.antebratul stâng . Vj si V2 exploreaza ventriculul drept.în spatiul al V-lea intercostal. Pentru efect uarea electrocardiogramei.

11" în precordiale.6 . tulburarilor de conduce re (blocuri de ramura). în practica est e foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm. prin intermediul unor fâsii de pânza u date cu solutie salina (clorura de bicarbonat de sodiu). permitând rec oltari de sânge si înregistrari de presiuni în cavitatile inimii.0.08" . iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. Segment ul 5Teste de obicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice. S'. Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila. Când se depasesc aceste valori.S. Sfâr282 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i situl undei T marcheaza sfârsitul sistolei ventriculare. daca a luat medicamente care pot in fluenta ECG (digitala. Se poate înregistra si pulsul carotidian. Unda Tcorespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia.2. Este rotunjita si de obicei pozitiva Segmentul ST si unda T constituie faza terminala a ventricu logramei.12" 0. Se mai numeste si faza initiala sau rapida. aceasta se noteaza cu QS. segmente si inte rvale. Intervalul P-Q sau P-R (dupa cum complexul ventricular începe cu Q sau R) corespun de activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. Cateterismul inimii este o metoda de explorare a cordului care consta în introduce rea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic. cu ajutorul unui microfon asezat pe diferitele focare de auscult atie. .i în contact cu membrele pe regiuni ne-paroase. iar intervalul T-P reprez inta dias-tola electrica. Segmentele sunt portiuni de traseu cu prinse între unde: PQ si ST. Alte metode grafice. uneori chi ar si zgomotele 3 si 4. chinidina). Vectocardiografia este o metoda grafica derivata din ECG. 6 . Fonocardiograma n ormala prezinta grupuri de vibratii care reprezinta zgomotele 1 si 2.11" si are o amplitudine de 1 . Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. în special a celui radi al. Durata complexului este de 0. S".precizarea diagnosticului unor boli congenitale.5 mm. c are da o reprezentare spatiala a activitatii electrice a inimii. undel e pozitive care urmeaza undei R se noteaza R\ R". se controleaza functionarea. Pentru fiecare bolnav se noteaza numele. QRS si T. intoxicatiei cu unele droguri (Chinidina. Când complexul Q. exista o tulburare de conducere. Fonocardiografia este o metoda care înregistreaza grafic zgomotele si suflurile pr oduse de inima. vârsta. Dupa examen se retrag electrozii si se curata. asupra eti ologiei si prognosticului cardiopatiilor. Dar electrocardi ograma nu da indicatii asupra compensarii sau decompensarii cordului.0. diagnosticul clinic. Digitala). Totusi. Unda P reprezinta procesul de activare atriala. Ele^tr^cardiograma_este o metoda grafica precisa si simpla care reflecta fidel a ctivitatea miocardului.10" în derivatiile membrelor si de 0. Dureaza 0.masurarea presiunilor intracavitare. hipertrofiilor ventriculare. Deflexiunile se numesc P. Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara.21". proba selectiva . prin evidentierea traiectelor anatomice (sonda fiind radioopaca. El ectrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde). Sfigmografia^consta în înscrierea grafica a pulsului arterial. recoltari de probe de sânge pentru dozarea O2 si CO2. profesia. Are o forma rotunjita si obisnui t este pozitiva. Dureaza 0. Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R. este vizibila radiologie). Când complexul ventricular este alcatuit dintro singura unda negativa.R. Aparatul se pune în contact cu sursa de curent. este alcatuit din mai multe deflexiuni. iar prima deflexiune negativa cu Q. permitând uneori chiar localizarea leziunii. unele notiuni elementare trebuie sa le posede si asistenta. se fi xeaza electrozii si se procedeaza la înregistrare. cardiopatiilor ischemice co ronariene. Se înregistreaza de obicei simultan cu electrocardiograma. E mai scurt în tahicardie si mai lung în bradicardie. Metoda permite: .0. care-l priveste pe medic. iar undele negative care urmea za unde R se noteaza cu S. Flebcvgrafia_ înregistreaza pulsatiile venei jugulare.

4. edem pulmonar acut. care nu pe rmite comparatia în timp. accidente trom-boembolice etc. . la stânga. ajunsa prin circulatia venoasa la inima. modificare de temperatura sau culoare) traduce o afectiune v asculara.Kimografia este un examen care permite înregistrarea miscarilor inimii pe o pla ca radiografica. sesizeaz a numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un grad mai redus de pe riculozitate pentru medic.pozitia: o treime din umbra inimii se afla la dreapta liniei mediane si doua t reimi. cel superior este dat de butonul aortic.. o polinev rita etc.Angiocordiografia este un examen care pune în evidenta cavitatile inimii si mari le vase cu ajutorul unei substante radioopace. alcatuita aproa pe în totalitate de inima. Este u tila la diagnosticul cardiopatiilor congenitale.cu eter si executarea de electrocardiograme si fonocardiograme intracavitar. oblica-anterioara stânga. . iar cel in ferior (convex). neurologica. Contraindicatii: infarct miocardic recent. artera pulmonara. . NOTIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE 3. Permite examenul în miscare. de ventriculul stâng. globulara etc. sferica.. pentru a fixa toate detaliile. dar ramâne un examen subiectiv. _ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 283 . folosin du-se în mod obisnuit patru pozitii: frontala sau postero-anterioara (bolnavul fii nd asezat cu fata la ecran).opacitatile din umbra mediastinala pot fi generate de calcifieri pericardice. iar cea stânga depaseste linia medio-claviculara. ventricu lul drept. mitrala (ridicata ). care. febra si frisoane.Radiocardiograma consta în introducerea intravenoasa a unei substante radiocativ e. Astazi exista tendinta ca primul examen sa fie grafic .marimea: inima este marita când marginea dreapta depaseste marginea coloanei cu doua laturi de deget. în practica obisnuita se întrebuinteaza examenul radiografie si radioscopic.Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanta (2 m de la film). Se bazeaza pe întrebuintarea unei grile care se deplaseaza în timpu l înregistrarii cu o viteza uniforma. Se apreciaza: .3. 3. ¦ . stari febril e etc. proiectându-se silueta cardiovasculara pe un ecran fluorescent.Radiografia ofera o imagine obiectiva care permite comparatia în timp. oblica-anterioara dreapta s i laterala stânga. Complicatii: tulburari de ritm.3. reumatism articula r acut. este detectata de un contor Ge iger-Muller. introduse prin cateterism.marginea dreapta este alcatuita din doua arcuri aproximativ egale: cel super ior format din vena cava superioara. insuficienta cardiaca. SIMPTOME FUNCTIONALE Tulburarile periferice pot fi datorite unor afectiuni organice sau unor tulburar i arteriale functionale. -pulsatiile inimii cresc în insuficienta aortica si scad în insuficienta cardiaca av ansata. -L. . .1.marginea stânga este alcatuita din trei arcuri. . .Radioscopia. tahicardii paroxistice ventriculare.4. endocardita lenta. iar cel inferior din atriul drept.4. sub control radioscopic. Examenul propriu-zis al cordului intereseaza umbra mediastinala. valvulare etc. în multe cazuri fiind vorba de o boala reumatica. Trebuie retinut faptul ca nu orice tulburare la nivelul membrelor (durere. -forma poate fi normala sau de configuratie aortica (culcata). 3. patrunzând apoi în vena cava superioara. . examen direct. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII în mod obisnuit se practica: . celjnijlociu (concav) de artera pulmonara si urechiusa stânga.___ Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent si se face prin una din venele de la plica cotului. atriul drept.

artera poplite e. fie cu caracter de arsura sau amorteala. Aceste modific ari indica o suferinta arteriala avansata. când tesuturile periferice sunt necrozate. atroce. aparând în special la femei. Când durerile sunt simetrice. ind ica o tromboza sau embolie grava. continua. prin inspectie putându-se constat a atrofia unui membru (obliterare arteriala cronica). . Se ivesc de obicei la vârful degetelor sau calcâi. la toate arterele la carotida (pe margin ea anterioara a sterno-cleidomastoidianului). bilateral. Se numeste claudicatie intermite nta si este datorita aproape totdeauna unei arteriopatii periferice organice. gangrena umeda (prin supra-infectie).artera pedioasa. care trebuie cercetat s istematic. de obicei interdigitale.artera tibiala posterioara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 285 Palparea (fig. în special la mers. continua. în repaus si efort. f . cu impotenta functionala totala. modificarea tegumentelor si a fanerelor (piele luc ioasa. este difuza. d . Aparitia subita a unei dureri profunde. se intensifica la c aldura si efort si nu permite somnul. \. par rar si subtire. unghii groase si deformate).4. atrofica. la început cu paloare si raceala. uneori eliminând u-se spontan.Cele mai importante manifestari functionale sunt: Oboseala la mers (foarte semnificativa si precoce): cârcei si mai ales parestezii. 284 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. fie cu caracter de frig sau hiperestez ie. si calmata prin repaus. ex prima de obicei o tulburare functionala: boala Raynaud. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv furnizeaza relatii importante. declansate de frig. sau uscata. e . de repaus. Uneori apar ulceratii mici.: * "-ti. c . *. cu edem si limfangita.Palparea arterelor (dupa Fattorusso) a . : \ iaJR< . cu sediul în gamba. exceptional deasupra genunchiului. Este datorita unei nevrite ischemi ce. apoi cu cianoza si furnicaturi. Durerea spontana.»"* Fig. refractara. la tratament. b . Are caracter de crampa. interesând ambele mâini. denota o osbtructie arteriala acuta (embo lie sau tromboza).artera radiala. apare mai târziu si denota un stadiu tardiv . 37) permite aprecierea pulsului arterial. intense. Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienta venoasa cronica. care preceda aparitia tulburarilor trofice. ¦ .artera femurala. Durerea este simptomul dominant. la humerala (la nivelul marginii i \ . 37 .. Când sunt masive. însotita de paloare si raceala lo cala. paloarea tegumentelor (spa sm sau obstructie arteriala). negre-violacee.2. Cea mai semnificativa este durerea care apare l a efort.artera humerala.

sau ridicarea pe vârful picioarelor în ac elasi ritm permit aprecierea claudicatiei intermitente. daca este nevoie. cardiopatii ischemice. la tibiala poste rioara (în jgheabul retromaleolar intern).3. obosea la si durere. care reclama o spita lizare îndelungata. Justificarea rolului ei rezida în caracterul unor boli cardiovascula re (insuficienta 286 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cardiaca. nu si circulatia colaterala. infarct miocardic etc. de regula un compa s iodat.). tulb urari de ritm. Arteriografia este un examen foarte important. Substanta radiopaca.5. Valori sub 6 indica o tulburare a circulatiei arteriale. Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls. Ecocardiografta. Dar pentru a-si îndeplini menirea nu treb uie sa se multumeasca sa cunoasca si sa aplice. edeme. 3. la membrul pelvian. medicatie etc. chiar interventia în situatiile în care viata bolnavului depinde de cunostintele sa le. Se face cu dosul mâinii în regiuni simetrice. sub arcada crurala). dieta. coborârea membrului ridicat sub nivelul patului readuc e culoarea normala în 5 . la pedioasa (la gâtul piciorului). interpretarea acestuia si. Timpul de umplere venoasa este revenirea .. se poate întelege mai bine rolul sau. ci trebuie sa cunoasca notiuni teoretice care sa-i pe rmita depistarea unui semn precoce. / 3.a turgescent ei venelor colabate prin ridicarea membrului. prin înregistrari grafice. Investigatiile radioizotopice au fost introduse recent în explorarea cardiovascula ra. pentru localizarea obstacolelor si defecte lor congenitale si pentru determinarea altor parametrii. Eritoza decliva: la normal. care da relatii asupra sediului. naturii si întinderii leziunilor. timpul este mult prelu ngit. puseuri de hipertensiune.8 u. Ea trebuie sa asigure repausul fizic . ridicarea unui membru timp de 30" produce o usoara paloare.la coborârea piciorului. în sfârsit. colaps vascular. daca retinem. folosita pentru stabilirea sediului suflurilor cardiace. hipertensiune arteriala.nterne a bicepsului). Prin palpare se apre ciaza si temperatura tegumentelor. Valorile se înr egistreaza la ambele membre inferioare. chiar perfect. Metoda este limitata. . La aceiasi bolnavi efo rtul de flexie si de extensie a piciorului ridicat produce rapid paloare. Teg umentele sunt reci în insuficienta arterial?» acuta si cronica si calde în trom-bofleb ite. faptul ca multe boli cardiovasculare reprezinta urgente medicale. T. Pe aceeasi linie se situeaza si frecventa accidentelor din bolile cardiovascular e (sincope. numit Cateter.A. La normal are loc în 1-". Este indispensabil în exp lorarea cardiopatiilor congenitale si a valvuropatiilor dobândite. explorând numai trunch iul arterial principal. Ischemia plantara: la normal. Ecourile sunt amplificate. utilizeaza reflectarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de c ontact dintre doua medii cu densitate diferita. Oscilometria masoara oscilatiile arteriale cu oscilograful Pachon. la femurala (în triunghiul Scarpa. stop cardiac). urina. la p oplitee (pe fata posterioara a genunchiului. In insuficientele arteriale.10". ca si a complicatiilor. e tc). deci o supraveghere continua. în femural a pentru membrul pelvian si în aorta în caz de obstacol sus-situat. trans mise unui Osciloscop si înregistrate. indicel e oscilometric (valoarea oscilatiei maxime) este de 6 . în mod normal. Cateterismul cardiac este o tehnica speciala care consta în introducerea în circulat ie a unui tub subtire. edem pulmonar. EXPLORARI FUNCTIONALE / Proba mersului într-un ritm de 120 pasi/min. Absent a pulsului indica un stadiu avansat de ischemie periferica. în obstructii arteriale apare rapid o lividitate.4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE Asistenta medicala detine o pozitie foarte importanta în îngrijirea acestor categori i de bolnavi. timpul est e prelungit în insuficienta arteriala. Fonocardiograma este o metoda de explorare. naturii. se injecteaza repede în artera branhiala pentru membrul toracic. cu gamba flecata). diferitele tehnic i de îngrijire a bolnavului.

endocardita lenta este o boala destul de frecventa. La fel de important est e si repausul psihic. care aproape în toate aceste categorii de afectiuni este indispensabil. leucemii) si se caracterizeaza prin ulceratii si vege tatii ale endocar-dului si embolii în sistemul marii circulatii. uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o hipertens iune sau o insuficienta cardiaca decât multe medicamente. Sa cunoasca semnele socului compensat si masurile de profilaxie.1. bolile valvulare cronice (stenoza mitrala. Vizitatorii numerosi. evolutive: . Nu trebuie însa sa uite dezavantajele repausului îndelungat la pat. în bolile cardiovasculare dieta reprezinta adesea un factor esential. Existenta u nei cardiopatii anterioare. / / 3 6 ENDOCARDITELE Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului. ENDOCARDITA BACTERIANA Definitii: proces inflamator endocardic care apare în cadrul unor infectii general e cu diversi germeni. Chinidina etc. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (val-vulopatie dobândita sau congenitala). acesti bolnavi sunt incapabili sa se ocupe singuri de dânsii. Cu exceptia situatiilor extreme. cu toate ca nici celelalte vâr ste nu sunt crutate. Asigurarea tranzitului intestinal este capitala pentru acesti bolnavi. în ultimii ani. Cel mai frecvent agent etiologic este Str. .endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida. pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat. pneumococul etc. cu evolutie îndelungata. chemarile l a telefon. existând numeroase forme de trecere.).6. asistenta medicala trebuie sa stie ca eforturile mari de defecatie pot fi fatale într-un in farct miocardic. pa to-genic secundara. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie. evolutive.endocardita trombozanta simpla apare la bolnavii cu afectiuni casectizante cro nice (cancer. masurile de reanimare necesare (respiratia "gura-la-gura" sau "gura-la-nas" etc. Exista doua principale forme clinice. ca si neîntelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze car e pot frâna evolutia favorabila. pato-genic primitiva. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287 . gonococul. schimbarea lenjeriei. pentru prevenirea trombo-zelor. endocarditenebacteriene: .si psihic al bolnavului. Se întâlneste mai ales între 20 si 40 de ani. trebuie sa cunoasca si primele îngrijiri care urmeaza sa fie acordate în une le urgente cardiovasculare. Patogenie: desi în scadere. hiposodat. consecinte obisnuite ale endocarditelor reumatismale. Sa cunoasca primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotemie sau sincope. afectând în princip al endocardul valvular. f apt pentru care este necesar sa se recomande alegerea pozitiei sezânde sau semisezân de. similitudini etiologice si terapeutice. de obicei reumatismale (stenoza mitrala sau insufici . 3. Adeseori. discutiile cu voce tare.endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta). nu se încadrea za în grupul endocartidelor decât daca leziunile sunt active. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anteri or normal. Nu trebuie sa uite ca unui bolnav cu insuficienta card iaca avansata îi este interzis efortul de toaleta zilnica. între cele doua forme.endocardite reumatismale. Toaleta zilnica a bolnavilo r îi revine de asemenea ei. Ea trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile unor me dicamente (Digitala. transportul. tuberculoza. embolii periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat^parietal. Regimul fara lichide. nu se mai poate face astazi o delimitare neta. efectuarea zilnica a masajului gamb elor si picioarelor. viridans (aproximativ 75%).). Iata d e ce asistenta medicala este datoare sa le asigure si sa urmareasca pozitia core cta în pat. Se cunosc: endocarditele bacteriene: endocardita bacteriana subacuta (lenta) endocardita ba cte-riana acuta (maligna acuta). în sfârsit. insuficie nta aortica). stafilococul alb sau auriu. mai rar e ntero-cocul.

pulmonare etc. eruptii hemorag ice pe membre. hipotermie si disparit ia pulsului). se desprind usor si provoaca embolii sept ice în circulatia mare (splina. Se recolteaza mai multe hemoculturi (3 .manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar. apare endoca rdita lenta. care fac ca germenii existenti în diferite focare de infectie (dentare. cistoscopie ). în cazul unor hemoculturi negative.36 de ore de la suprimare. mai ales endoc ardita reumatismala. Când puterea de aparare este scazuta si germen ii sunt foarte virulenti. absenta splenomegaliei.simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala. stafilococul alb. în perioada de stare se întâlnesc: . cu accentuarea deformarilor valvulare. Desprinderea vegetatiilor duce l a ulceratii si perforatii. Semnul revelator este febra . hipotensiune arteriala si agravare sau instala rea insuficientei cardiace. Diagnosticul diferential se face în special cu febra dintr-o cardiopatie valvulara . sunt friabile. . dureri musculare si articulare. hemofil .pâna ce diagnosticul se precizeaza. când fortele de aparare ale organismului sunt mari si virulenta germenilor scazuta apar endocarditele a bacteriene. anorexie cu pierdere în greutate. albuminurie etc. Diagnosticul pozitiv de endocardita lenta este sugerat de o stare febrila sau su bfebrila . anorexie si transpiratii . pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopica). care are ca agent etiologic Str. avorturi etc. petesii. genito-urinare. vi ridans (2/3 din cazuri) si. iar când fortele de aparare si virulenta sunt în echilibru. Daca acesta a fost institui t. astenie marcata.. Exista si cazuri cu hemocultura constant negativa cu prognostic sever.saptamâni si chiar luni . uneori . investigatii genito-urinare (cateterism vezical. leucocite si fibrina.asociata c u paloare. Vege tatiile contin microbi. tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic). pentru care pledeaza vârsta mai tânara. Ami-nofenazona da rezultate bune si rapide în diagnosticul diferential. paloare. Se cunosc si forme clinice în care infectia se grefeaza pe un cord sanatos. Anatomie patologica: leziunile caracteristice constau în vegetatii localizate pe v al-vulele mitrale sau aortice. sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler ). splina moderat marita si durer oasa. . hipocratism digital. în apogeul febrei si dupa frison (în special se ara). cu frisoane si transpiratii. în producerea bolii joaca un rol important raportul dintre virulenta germenilor si puterea de aparare a organismului.enta aortica). a emboliilor si a hemoculturii pozitive.semne de embolie în arterele membrelor (durere. . astenie. ca extractii dentar e. Tratamentul de proba cu acid acetilsalicilic. apare endocardita maligna acuta. Simptomatologie: debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza pr in febra neregulata. amigdaliene. alcatuite din hematii. Aparit ia bolii este favorizata de o serie de factori declansatori. însotit de sp lenomegalie.).semne renale constând în embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni d e glomerulonefrita (hematurie. se sisteaza si se recolteaza hemoculturi la 24 . se practica arterioculturi. paloare.uneori evidentiata doar prin termometrizare din 2 în 2 ore . se întâlneste aproape totdeauna la aceasta categ orie de bolnavi. rinichi. Examen de laborator: hemocultura este examenul capital. mai rar congenitala. mai rar (1/3) enterococul. Forme clinice: endocardita lenta (subacuta). semne de atingere miocardica (galop. creier).care persista un timp îndelu ngat . în arterele cerebrale (hemiplegie). poliartritele. nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar în pulpa dege telor (noduli Osler). Sângele se recolteaza pe m ai multe tipuri de medii de cultura.8 în primele 24 .48 de ore). MANUAL DE MEDICINA INTERNA . în acest scop trebuie eliminate afectiunile febrile intercurente.. bronhoscopii. amigdalec-tomii.semne care apa r la un vechi valvular. cutanate. în artera pulmonara (infarct pulmo nar) etc.) sa patrunda în sânge si sa se grefeze pe valvula lezata. înainte ca bolnavul sa fi început tratamentul cu antibiotice.semne generale toxiinfectioase: febra neregulata.

se asociaza chiar 3. iar într-o treime bacilii gramnegativi (colibacil. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 289 Prognosticul este în general rezervat.16 milioane u/zi).1.5 g/zi).3 saptamâni. Pot aparea recaderi sau accidente tardive embolice (cereb rale sau în membre). boala . Tabloul clinic este dominat de starea septica dramatica cu embolii periferice. uterin. al carei agent patogen. Daca nu se obtin rezulta te. biliar.afectiune din ce în ce mai rara . când este bi liara. se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extract ii dentare. Produce ulceratii mutilante. atingerea cordului exteriorizându-se discret(sufluri4amai multe focar e variabile). Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. dupa caz. se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica tratamentul adecva t. în cazul hemocul-turilor n egative se începe tratamentul cu Penicilina + Streptomicina. regim hipercaloric. al e valvulelor. viridans. Cloxacili na (6 g/zi).ul etc. se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. stafilococul alb. Când diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?). bogat în pr oteine si vitamine (C si A). proteu. endoc ardita maligna acuta. Kanamicina sulfat (1 . urinara sau uterina . în formele reumo-septice.6.2. Pentru Str. având ca poarta de intrare un focar septic cutanat. dieta saraca în sare (în insuficienta cardiaca). tratamentul este mixt (reumatismal si bacterian).chiar vindecata . care est e o realitate clinica si consta în asocierea endocarditei lente cu o endocardita r eumatismala. Eritromi cina. se asociaza Penicilina G cu Streptomici na sau Kanamicina sulfat pentru enterococ . Ampicilina. tromboze). în formele cu hemoculturi negative. Se începe c u un tratament de atac timp de 2 . (8 . salmo nele). în timp. 3. endocardita cu hemocultura negativa .Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicin a sulfat sau Streptomicina): pentru stafilococul auriu 0 Oxacilina (Meticilina s au Cloxacilina) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina).2. amig-dalectomie. dar în situatii grave. perenteral sa u în perfuzie venoasa continua. masiv\si asociat. Tratamentul trebuie sa fie precoce. ¦. ENDOCARDITE NEBACTERIENE 3.6.3 saptamâni.. Grefa septica are punct de plecare de obicei rinofaringian si se constit uie pe un cord deja lezat. Debutul si evolutia sunt insidioase. arteriale (hemiplegii. ireversibile. Profilaxia este posibila prin interventii chirurgicale. starea bolnavului datorita sechelelor renale (nefrita cronica). pe un cord anterior norm al (rar lezat). netratata. interventii uro-genitale si investigatiile intracav itare) sa se faca sub protectie de antibiotice: Penicilina. pulmonar. Meticilina (8 g/zi). Tratamentul igieno-dietetic consta în repaus la pat. insuficientelor cardiace si recidivelor. urinar. Metastaza septica apare în cursul unei septicemii. mai grav la batrâni. Gentamycina (240 mg/zi). Oxacilina (6 g/zi). Colistina (12 000 000 u/zi). datorita antibioticelor. leziunile r eziduale fiind minime. Când poarta de intrare este rinofaringiana. care se datoreste tratamentelor îndelungate cu antibiotice si nerespectarii tehn icilor de recoltare a hemoculturii. piocianic. Raspunde bine la antibioterapie (90%). cu Streptomicina (1-2 g/zi). Totusi.Ampicilina + Gentamycin. în situatii rare. pneumococ.1. evolu eaza letal în saptamâni sau luni. Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie va lvulara sau congenitala. în 2/3 din cazuri este stafilococul auriu. rinofaringian. Se asoci aza antibiotice bactericide: Penicilina G. De obicei se folosesc 2 antibiotic e. persista o insuf icienta cardiaca grava si riscul emboliilor. Cefalotina (8 g/zi). endocardita reumo-septica. în care infectia este lichidata. ENDOCARDITA REUMATISMALA . Antibioterapia este inoperanta în 75% din cazuri. streptococul (î-hemolitic. în formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificati se asociaza Penicilina G + Oxacilina + G entamycin. cu leziuni renale severe sau embolii grave. se administreaza Penicilina + Kanamicina sulfat.afecteaza sever. Evolutie: astazi. Sfârsitul este letal în 1 . evolutia este mult mai buna decât în tre cut.

leucocitoza. principala manifestare a reumatismului articular acut (R. Bolnavul este expus la recaderi si aceste recaderi pot agrava lezi unea cardiaca" (Comitetul de experti O.V. Diagnosticul bolii se face pe baza criter iilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita. reumatism infectios. apare leziunea specifica . R. izolat sau împreuna. Semnele majore -ale carditei s unt: sufluri semnificative. R. este în mod cu rent ignorata. urmate de depuneri succesive de fibrina pe marginea valvelor. suflurile caracteristice leziunilor valvular .A. Când R. proteina C-reactiv a -. ritm de galop. eritem.A. Anatomie patologica: initial apar leziuni conjunctive subendocardiace. cardita. leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic în exsudatul faringian urmata d upa 1-3 saptamâni de atacul reumatismal. reali zeaza sindromul miocardic: marirea inimii.A. a carei frecventa este redusa (10%). leziunea cardiaca apare insidios la 8 .A.A. boala poate sa nu fie identificata. Ele traduc suferinta celor tr ei tunici ale inimii. Febra si poliartrita domina simptomatologia. afectând endocardul. s uflu diastolic pe marginea stânga a sternului) si schimbarea caracterului sufluril or preexistente.A.90%. diagnosticul este facil.S. noduli subcutanati) sau a unuia major si a doua minore (a ntecedente de R. reumatism Bouillaud) apare la orice vârsta. miocardul si pericardul. caruia îi confera nota de grav itate. poliartrita. La nivelul mi ocardului.A. însotita de febra .Q pe electr ocardiograma. întotdeauna prezenta în cazurile severe. leziunile usoare se pot vin deca. este precedat de o angina sau faringita. Când apar numai semne de cardita sau forme f ruste de poliartrita. eri tem marginat. se defineste ca fiind o "boala care este o urmare a infectiei cu s treptococi din grupa A. Important a carditei reumatismale rezulta din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cron ice de inima sunt de origine reumatica. co ree. Se pare ca un rol important îl detine exi stenta unei coincidente antigenice între streptococ si muschiul cardiac. A. iar înainte de vârsta de 30 de ani .granulomul reumatic. c u patogenie alergica. marginat.S. cardita fiind diagnost icata ulterior. Pericar-dita. marirea volumului ini mii. urmat fiind de endo-card si mai rar de pericard. care reduce mult frecventa recidivelor. insuficienta cardiaca.A. Leziunile endocardului sunt localizate în special la valvu-l ele mitrala (50%) si aortica (20%). cicatrice. în care se observa una sau mai multe din urmatoarele manif estari majore: poliartrita acuta mobila. izolat sau împreuna (30%) si rar la celelalte. în stadiul de valvulopatie cronica.. semne umorale . se manifesta cu poliartrita.A). (febra reumatica. constituind pancardita.A. anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele. febra.Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana. Este o boala poststreptococica. fibrilatie atriala) si de conducer e (prelungirea intervalului P . Leziunile endocardice coexis ta frecvent cu cele miocardice si pericardice.H. Intervalul liber dintre angina 290 MANUAL DE MEDICINA INTERNA sau faringita initiala si puseul acut reumatismal . frecatura pericardica. accelerata.interval în care se produc ant icorpii -pledeaza pentru rolul alergiei. în acest mo d. dar cu incidenta maxima între 5 si 15 ani. Poliartrita este mobila si are cara cter inflamator. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I. fibroz area valvulelor si aparitia de stenoze sau insuficiente valvulare. Patogenia alergica se explica prin sensi bilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii P-hemolitici din gr upa A. artralgii. Atingerea miocardului. în 100%) si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu Penicilina. tulburari de ritm (tahicardie. Afectare a cordului este mai frecventa la copil si adolescent.R). extrasistole. decompensare cardiaca. dar cele severe si repetate duc la fuziunea comisurilor. noduli subcutanati. coree. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit d e angina streptococica ce preceda boala (evidenta clinic în 40% din cazuri si bact eriologic. evidenta unei infectii streptococice în antecedente -angina + cresterea titru lui ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent). tahicardie. Miocardul este afecta t cel mai frecvent. suflu mezodiastolic apical. cu apar itia autoanticorpilor anti-miocard. apariti a de sufluri (în ordine: suflu holosistolic la apex.10 zile de la debutul p useului. 1966)..M. prelungirea intervalului P .A. tulburari de ritm. Simptomatologie: R.

în contextul carora apare o atingere cardiaca. a tingerea redusa a inimii. în special la adult. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. de importanta leziunilor valvulare. dupa 2-3 luni în caz de cardita minima si dupa 3-6 luni (urmate de alte (6-l2 luni de activitate redusa). constau în absenta coreei si a manifestari lor cutanate. mai rar sifilisului. ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 291 cronica. si forma abarticulara. i. doza r educându-se saptamânal din a doua saptamâna. Regimul hiposodat. dentare. La adult caracteristicile R. în majoritatea cazurilor endocarditei reumat ismale.A. Prognosticul depinde de starea miocardului. Antibioterapia cu Penicilina G (2 milioane u. sub protectie de antiacide. Suflurile sistolice func tionale regreseaza dupa cedarea febrei. caracterizata prin absenta u nor nete manifestari articulare./zi. la 14 zile). dupa luni si chiar ani de zile. numarul redus al recaderilor. de atingerea polivalvulara. Se observa în prezent. la 6 ore. Pentru fiecare valv ulopatie trebuie sa se precizeze diagnosticul anatomic (stenoza. Diagnosticul este mai facil la cop ii si adolescenti. la primul puse u si în cazurile severe.. ( Diagnosticul este relativ usor în prezenta semnelor caracteristice de reumatism ar ticular acut: poliartrita acuta. în absenta carditei. mobila. In general. la copil. iar durata tratamentului fiind de 8 -l2 s aptamâni. antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijlo ace de protectie. este mai grav decât la adult. se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/ zi).i. inactiva. 5 ani de la episodul acut sau pâna la 20 de ani. febrila. cu stare generala grava). de hiperleucocitoza. congenital etc. Când suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului.A. traumatismelor sau malformatiilor congenitale. dupa 2-3 saptamâni. cresterea formelor clinice atipice. Clasificarea functionala împart .5 mg/kilocorp/zi).3 luni. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si îndeosebi în primii 5 ani de la debut. mai ales în cazurile în care coexista cardita. consta în tratamentul continuu cu Penicilina (Moldamin) (benzati n-penicilina) (1 200 000 u. Se administreaza Prednison (1-l.e constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitra la. sub protectie de Penicilina (1-2 milioane u. cu evolutie trenanta. dar pericolul agranulocitozei îi restrânge utilizarea. caracterizate p rin defecte ale aparatelor valvulare. c ontinua si prognostic sever. reumatismul cardiac evolutiv. iar la adult fe nomenele articulare. aterosclerozei. endocarditei lente. cele organice se mentin.m. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V. Endocardit a reumatismala poate evolua spre vindecare completa. frecventa formelor monoarticulare.i. pr oces reumatic activ. Toate infectiile acute strepto-cocice se trateaza cu doze bactericide de pe nicilina. i. Activitatea se reia dupa 6 saptamâni când nu a aparut cardita. cu semnele biologice prezente. Profilaxia R.. Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca. Formele clinice cele mai frecvente sunf' reumatismul cardiac malign (pancardita. iar cel de stenoza mitrala. cel diastolic de insuficienta aortica.A./zi. de prezenta streptococului hemolitic în faringe în timpul anginei si de cresterea titrului ASLO în timpul puseului acut. dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii. 3.) evolutia (stabilizata. Cu fiecare recidiva creste ris cul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. Importanta lor consta în complicatiile pe care le determina citând în acest sens în primul rând insuficienta cardiaca. BOLILE VALVULARE Definitie: bolile valvulare sunt cardiopatii valyjilare cronice. dupa 1-3 luni. Corticoterapia ramâne t ratamentul de electie.7. întretaiata de numeroase puseuri acute.A.S. se recurge la Penicil ina V (2 comprimate/zi). în cazul carditei severe.H. în general. grefa septica) si functional. sau insuficient a). de instalarea unei endocardite lente.m. timp de 10 zi le) (Ampicilina sau Eritro-micina în caz de rezistenta) este obligatorie. etiologic (reumatismal. însela toare. Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar. Aminofenazona are efecte si milare. de cresterea fibrinogenului. timp de 2 . la 6 o re).

usoara cianoza a fetei. uneori ortopnee si chiar edem pulmonar acut.debitul ventriculu lui stâng se mentine normal. scade sub 2 cm . endocardita fenta.dilatatie si crestere a presiunii diastolice în atriul stâng . ortopnee. Pot surveni tromb oze intracardiace (în special în atriul stâng dilatat) si embolii în arterele periferice . insuficienta cardiaca.e valvulopatiile în 4 stadii: stadiul I. iar în ultima perioada. freamat catar. Bolnavul Fig. prin interventia unor mecanisme compens atoare . largita si uneori bifida. hepatomegalie. datorita debitului cardiac redus. o uruitura diastolica. aparând semnele insuficien tei cardiace drepte: edeme periferice. la palpare. puseuri Jaronsitice cu tuse seaca sau cu expectoratie redusa. Cu timpul. Când apar staza si hipertensi unea pulmonara. ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar." palpitatii frecvente si prec oce. care masoara 4-6 cm . 292 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. în primul stadiu . cel mijlociu bombat si semne de marire a inimii drepte. 38 . . dilatarea atriului stâng. fenomenele compensatoare sunt depasite.7.__^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 293 în stadiul al treilea. EGG arata modificarea undei P.Stenoza mitrala operata. în acest stadiu sunt prezente simptomele insuficientei cardiace (dispnee d e efort. când inima dreapta c edeaza. Originea congenitala este exceptionala. hipertrofia inimii drepte si leziuni pulmona re datorite stazei si hipertensiunii. STENOZA MITRALA ¦ Definitie: este o modificare patologica a orificiului mitral. hempatomegalie. cu arcul inferior stâng micsorat.1. renale si splenice etc. produsa de sudarea valvu-lelor cu strâmtarea orificiului. Prima consecinta a strâmptarii orificiului mitral consta în scaderea debitului ventr iculului stâng. din care cauza se hipertrofiaza.asimptomatic. Cât timp debitul ventriculului stâng ramâne normal. 38) evidentiaza o inima de configuratie mitrala (cord ridicat). survin semne pulmonare.în atriul stâng si în circulatia pulmonara -. micsorarea ventric ulului stâng. . Simptomatologia depinde de stadiul clinic. Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei în stadiul al doilea si al treilea: recrudescenta a infectiei reumatice. Pentru o perioada de timp. Cord global marit. apar semnele insuficientei cardiace drepte. iar mai târziu se decompenseaza. cianoza. In stadiul de hipertensiune pulmonara apar numeroase semne care atrag atentia bo lnavului asupra suferintei sale. debitul cardiac scade si sângel e stagneaza deasupra obstacolului . subiec tiv . he moptizii mici si repetate. La examenul clinic se constata. de insuficienta cardiaca dreapta. cerebrale. iar tensiunea arteriala scazuta. Examenul radiologie (fig.nu apar decât semne fizice. Etiologie: boala este mai frecventa la femei. raluri de staza. fara limitarea activitatilor fizice. stad iul II cu reducerea usoara a activitatii fizice. ascita. stadiul III limitarea important a a activitatii la eforturi mici si stadiul IV cu incapacitate pentru orice acti vitate. dispar de obicei tulburar ile din stadiul precedent. uneori dureri precordiale si tulburari de ritm (în special fibrilatie atriala ). cauza principala fiind endocardita reumatismala. Pulsul este mic. este astenic. edeme). iar la auscultarea co rdului. care traduc staza pulmonara. dispnee de efort. jugulara turgescenta . fenomen datorit trecerii sângelui în diastola prin or ificiul mitral micsorat: de asemenea. accentuarea primului zgomot la vârf si a cel ui de-al doilea la orificiul pulmonar. ste noza mitrala este compensata si nu apar complicatii. Anatomia patologica arata sudarea celor doua valvule mitrale. astm sau edem pulmonar. Manifestarile clinice devin evidente când suprafata orificiului mitral. împiedicând scurgerea sângelui din atriu în ventri culul stâng în timpul diastolei.

aparând la început o insuficienta ventriculara stânga cu st aza pulmonara si apoi o insuficienta cardiaca dreapta. dar si de asocierea cu alte boli valvulare. datorita hi pertensiunii arteriale. infectia reumatica activa. în aceste cazuri. Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca. fiind asociata de obicei cu o stenoz a mitrala. dieta hiposodata. cu refularea sângelui în diastola din aorta în ventriculul stâng. de obicei de natura r eumatismala. INSUFICIENTA MITRALA Definitie: este un defect valvular constând în închiderea incompleta în sistola a valvulelor mitrale. edemul pulmonar si tulburarile de ritm. Evolutia este lenta si progresiva. Este superioara precedentelor si este indicata în stenoza mitrala si insuficienta mitrala si în caz de restenozare dupa comisuroto mie. cele severe evolueaza catre hiperte nsiune pulmonara si insuficienta cardiaca. Cu timpul boala evolueaza. în stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori c almante si se recomanda un regim de crutare. Etiopatogenie: se disting o insuficienta mitrala organica. 294 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice. se recomanda intervent ia chirurgicala (comisurotomie). cu repaus. endocardita lenta. Diagnosticul se face în prezenta unui suflu sistolic intens la vârfiil inimii. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chin idina. Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventricolului stâng.7.A. fara incidente. încât bolnavii pot duce o viata aproape normala. vârf ul inimii fiind deplasat în jos si spre stânga. dieta hiposodata si digitala. Mai rar. accidente tromboembolice etc. însotit uneori de freamat si d e micsorarea zgomotului I. în primul rând de frecventa recidivelor reumatismale si de starea mio cardului. staza r etrograda provoaca tulburarile descrise la stenoza mitrala. în special la t ineri. si care se mentine si în continuare. prin munca suplimentara pe care trebuie sa o dep una. sarcinile sunt ades ea posibile. prin cedarea ventricululu i drept. o profilaxie de lung a durata cu penicilina.A. de mod ul de viata al bolnavului. Când ventriculul stâng cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. Insuficienta mitrala pura este foarte rara. Tulburarile de ritm sunt mai putin fr ecvente. infarcte pulmonare. de gradul stenozei. 3.tulburari de ritm. Refluxul sistolic produce dilatarea atriului stâng si. refluxul de sânge. Uneori stenoza ramâne usoara si stationara. sifilisului sau unui traumat . Când apare hipertensiunea pulmonara. cu timpul. Evolutia si prognosticul depind de aparitia c omplicatiilor. în care caz se vorbeste de boala mitrala. Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa. propagat spre axila stânga. Ventriculul stâng este marit (clinic si radiologie). miocarditei.2.3. du ce la dilatarea si hipertrofia acestuia. Tratamentul este în primul rând profilatic. tratamentul infectiilor streptococice. iar complicatiile tromboembolice. emboliile. prin evitarea eforturilo r. INSUFICIENTA AORTICA Definitie: prin insuficienta aortica se întelege închiderea incompleta a valvulelor aor-tice în timpul diastolei. dilatarea si hi pertrofierea ventriculului stâng. în special hemopti ziile. Se afirma insuficienta mitrala si în p rezenta unui suflu sistolic apical. emboliile cu anticoagulante. aparut în cursul unui puseu de R. urmarind prevenirea recidivelor reumatis male.7. 3. si o insuficienta func tionala (prin dilatarea ventriculului stâng sau a orificiului mitral). O alta interventie chirurgicala. mai rare decât în stenoza mitrala. iar insuficienta cardiaca. mult mai rar traumatica sau aterosclerotica. val-vulopatiilor aortice. a endocarditei lente si a insuficientei cardiace. boala este datorita aterosclerozei. se face pe cord deschis cu înlocuirea valvelor mi trale cu o proteza Starr-Edwards. ceea ce permite refularea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng. asema nator tâsnitorii de vapori.

4. tensiune arteriala cu maxima normala sau cres cuta si minima coborâta. Fig. stenoza aortica este de natura reumatismala. R. care formeaza un inel rigid. de obicei fiind însotita de stenoza aort ica sau mitrala. mic si lent. ca si manifestarile de angina pectorala.W. Complicatii: insuficienta cardiaca. fin. destul de frec vente. A. Când stenoza este foar te strânsa. recidive reumatismale (bo ala Corrigan). cu ameteli. sincope. antecedente reumatice. manifestari de sifilis nervos. Leziunea pura este mai rara. apar chiar înainte de instalarea insuficientei cardiace. în final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta. semne periferice mai sterse. Stenoza aortica este o leziune destul de frec venta. STENOZA AORTICA ¦ Definitie: stenoza aortica consta într-o strâmtare a orificiului aortic. Examenul radiologie (fig. precordial s au la extremitati. Suflul diastolic. sincrone cu expansiunile sist olice ale aortei. resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gâtului. R. iradiind spre vasele gâtului. Leziunea consta în îngrosarea valv ulelor aortice. Insuficienta aortica aterosclerotica apare dupa 50 de ani. care îl face sa se hi-pertrofieze. angina pectorala si anevrism aortic în formele arteriale (ateroscle rotica si leutica). Simptome: timp îndelungat boala ramâne subiectiv asimptomatica. este caracteristic. alternante de roseata si paloare la nivelul tegumentelor si mai ales a l unghiilor usor comprimate (puls arterial sau capilar). crescuta. cu timpul. asociata adesea cu o insuficienta aortica. 39) arata o inima culcata. asocierea altor valvulop atii (stenoza mitrala). în majoritatea cazurilor. aparut imediat dupa zgomotul //. puls radial amplu si sa ltaret la palpare (puls Corrigan). de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor.ism cardiac. localizat parasternal stâng în spatiile al II I-lea . apare si o calcifiere a val vulelor. cu arcul ventricular stâng gl obulos si vârful animat de batai ample si viguroase.B. Cu timpul (mai târziu decât în stenoza mitrala). datorite caderii bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice .7. debitul cardiac scade si apar . de obicei la barbati si este însotita si de alte manifestari aterosclerotice (suflu diastolic aspru. în g eneral.al IV-lea sau la focarul aortei.sau heterogrefa. uneori animat de miscari ritmi ce ale capului. fie cu homo. Exista anteced ente de sifilis. bolnavul fiind asimptomatic sau. Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului.Cord cu profil aortic BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 295 Insuficienta aortica leutica se întâlneste în ultimul timp tot mai rar.la efort sau numai la schimbarea pozit iei -episoade de ischemie cerebrala. ulterior dreapta. pozitiva. ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca. La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza. frecvent angor. Forme clinice: Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan) se caracterize aza prin vârsta tânara a bolnavilor. m ai rar. apar dispneea de e fort sau paroxistica. convulsii sau moarte s ubita. este coborât si deplasat în afara. Uneori. dulce. 39 . Tratamentul chirurgical consta într-o interventie pe cord deschis. Bolnavul este palid. Simptome: boala este mult timp bine tolerata. de frecventa puseurilor r eumatice. Aceste tulburari. uneori pâna la zero. Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat. la înc eput stânga. 3. iar tensiunea arteriala coborâta. care devine un obstacol în trecerea sângelui din ventriculul stâng în aorta. la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic. mult mai ra r aterosclerotica sau congenitala. Pulsu l este slab. sunt foarte caracteristice: pulsatii arteriale evidente la inspectie ("dans" a rterial). Semnele periferice. Se înlocuieste va l-vula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards. anevrism aortic . aspirativ. endocardita lenta. . descresc endo. Vârful inimii este glo-bulos. în timpul sistolei. loveste cu putere peretele toracic. inima stânga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. Orificiul stenozat impune ventriculului stâng un efort important.

pulsatii hepatice. endocardita lenta si tulburarile de ritm întuneca prognosticu l. Insuficienta tricuspida consta în închiderea incompleta a valvulelor tricuspide. De obicei este functionala si apare în toate cardiopatiile însotite de dilatarea inimii drepte. 296 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. 3. la focarul pulmonar. Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu insuficienta ventriculara stân ga. Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin f reamat sistolic si suflu sistolic aspru. angina pectorala. Mai rar este organica. uruitura tricuspida în regiunea xifoidiana. alergii. miocardopatiile reunesc numeroase cauze. Când apare insuficienta cardiaca. a ngine. febra tifoida. ¦ .8. BOLILE MIOCARDULUI Definitie: bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale muschiului cardiac. domina se mnele stenozei mitrale. Interventia chirurgicala este indicata la bolnavii care nu a u depasit 50 de ani si consta fie în comisurotomie cu largirea orificiului aortic. unele simptome fiind legate de suferinta miocardic a altele de afectiunea cauzala. tifosul exantematic. se descriu miocar-dopatii secundare care apar în unele carente vitaminice (beri-beri). Digi tala. ALTE CARDIOPATII VALVULARE Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara. Facând abstractie de miocar-dopatia ischemica (cardiopatia ischemica. intens. Semnul principal este reprezentat de suflul diasto lic de la focarul pulmonar. scarlatina. Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite. mio-cardopatia post -partum). O forma clinica speciala este mioca rdita acuta primara sau idiopatica. tulburari electrolitice (hipopotasemie). care va fi descrisa separat). posibili tatea mortii subite. hepatomegalia. dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica. pr ofilaxia infectiilor streptococice (dupa caz). Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienta ventriculara stânga. iar cele nein flmatorii . suflu sistolic functional apical. semnele de mare staza venoasa peri ferica (turgescenta jugulara. Etiopatogenie: miocarditele apar în R. evolutia este ireversibila si de obicei fatala. fiind datorita hipert ensiunii din mica circulatie. tipice stenozei mitrale. Tratamentul este similar celorlalte cardiopatii vasculare (vezi "Stenoza mitrala "). Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului. viroze. Suflul sistolic xifoidian. în forma functionala.Examenul radiologie arata marirea ventriculului stâng si.. în scurt timp. si atunci este aproape t otdeauna asociata cu o stenoza mitrala.A. diminuarea zgomotului /. Sincopele.mio-cardopatii. sincope. aproape întotdeauna de natura reumati smala si asociata cu stenoza mitrala. îndeosebi profilactic. ascita voluminoasa care se reface r epede) si semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul). fibroza subendocardica. în miocardite este frecvent sindromul miocardic: t ahicardie. hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute (miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica. difterie.A. domina tabloul clini c al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale. descrisa de Friedler. Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala. Când apar manifestarile clinice se recomanda Nitroglicerina în caz de angor. tulburari . insuficienta cardiaca si sfârsit letal în câteva saptamâni. mixedem). endocrine (tire otoxicoze. cu febra. fie în rezectia valvulei aortice si înlocuirea ei cu o proteza Starr-Edwards.7. Tabloul clinic este variabil. . în forma organica. prevenirea Endocarditei bacterien e. în caz de tulbu rari de ritm se administreaza antiaritmice. de natura reumatismala. turg es-centa jugulara. diuretice si regim hiposodat când apare insuficienta cardiaca. lupusul eritematos. Se suspecteaza o stenoza tricuspida în caz de cianoza intensa. angor. Simptomele se confunda cu acelea întâlnite în st enoza mitrala.5. anemii si disproteinemii. Evolutia este timp îndelungat buna. calcifieri. uneori. în perioada asimptomatica tratamentul consta în evitarea eforturilor fizice mari.

cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stânga. purulent). greturi. presiunea dias tolica ventriculara creste. Per icardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid. în miocardopatii aspe ctul clinic este divers. Hemodinam ic. semnele fizice devin nete. tahicar die si semne de compresiune a organelor din jur (disfagie. cianoza). frecvent trecând neobserv ata. sunt indicati beta-blocantii adrenergici si în toate formele. persistenta frecaturii. alteori sunt prezente hipertrofia ventriculara. galop. atriul drept si marile vene sunt comprimate. în functie de boala de fond si de cantitatea de lichi d. Prognosticul este rezervat în miocardopatii.1. polipnee si stari confuzionale. hemoragie. din infarctul miocardic. pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau dispari tia durerii precordiale. Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie. în forma cu lichid apare un revarsat care depases te rar 1 . în special în cele primitive. Etiopatogenie: reumatismul articular acut. febra cu frisoane. De la o cantitate de cel putin 300 ml lich id. transpiratie. Anatomie patologica: forma uscata prezinta depozite de fibrina si uneori false m embrane pe foitele pericardului. PERICARDITA ACUTA Definitie: inflamatie acuta a pericardului. cu tablou de insuficienta cardiaca hipodias-tolica. zgomot independent de sistola si distola. anxietate mare. tuse. se descrie forma hipertrofica. Examenul radiologie este un pretios mijloc de precizare a diagnosticului: volumu l inimii creste. inima ia o forma triunghiulara s au de carafa. iar la auscultatie. din mixedem. dispar arcurile si pulsatiile. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 297 Tratamentul variaza în raport cu etiologia. uneori asimpto-matic. apar disfagie. insuficienta cardiaca.2 1. Al doilea semn caracter istic este frecatura pericardica. apar semne toxiinfectioase. Durerea si dispneea se accentueaza. uneori. cu accentuarea dispneei. 3. In formele inflamatorii . hemoragica. Apa re rar izolata. dreapta sau globala. Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil. Creste staza retrograda si apar 298 MANUAL DE MEDICINA INTERNA turgescenta exagerata a venelor jugulare. tulburari de ritm sau conducere. hemoragie sau purulent. asurzirea zgomotelor inimi i si. hipo-tensiune. cianoza periferica. marirea inimii.de ritm si de conducere. puls alternant. pericardita din ur emie. diminuarea zgomotelor inimii. tuberculoza si pericardita acuta beni gna (probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze. neoplasme si diateze hemoragice. pulsatii exagerate ale venelor gâtului. supe rficial si variabil de la o zi la alta. Ma i rar se întâlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ). obstructiva (hipertrofia septurilor intervent riculare). Punc-tia pericardica confirma existenta lichidului si permite stab ilirea naturii sale (serofibros. Miocarditele se vindeca de obicei. acuta sau cronica. mar . Dispare pe masura ce apare lichidul. prevenirea sau tratamentu l insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm. fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice . Lichidul poate fi serofibrinos. durere abdominala. Evolutia si prognosticul depind de etiologie. BOLILE PERICARDULUI Bolile pericardului cuprind pericarditele acute. mascata de boala de baza.digitalizare a asociata cu corticoterapia. restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilata re ventriculara). purulenta si chiloasa. obligând bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia sezând si aplecat înainte sau pozitia genu-pectorala. în timp ce volumul sistolic scade si apare tamponada c ardiaca. 3. Când lichidul pericardic de vine brusc abundent. uneori foarte intensa. marire a matit atii cardiace de la o zi la alta. tran spiratii. tahicardie.9. hipertrofia idiopatica. Primul semn caracteristic este durerea retrostern ala. Dupa natura li chidului ultima poate fi serofibrinoasa. Insuficienta car diaca poate fi stânga. cu aparitia la început a unui exsudat fibri-nos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). astenie. cronice si revarsatele pericard ice neinflamatorii. în stenoza subaortica.9. Exista deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid). agravata de inspirat ia profunda si pretând la confuzia cu infarctul miocardic.

uneori.în pericardita reumatismala: tratamenul R. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 299 Semnele cardiace sunt sterse. Lichidul lipseste sau este redus. iar cianoza apare în formele avansate. punctia evacuatoare a pericar dului.în pericardita tuberculoasa: tuberculostatice. intracardiac. mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna. prezenta fibri latiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate. Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare. .A. Rezulta o staza sanguina în venele cave.în pericardita purulenta: antibiotice în doze mari. presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. edem pulmonar acut). Tabloul clinic este de tamponada cardiaca.2. Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. Prognost icul este sever în tamponada cardiaca. . Endocardita si miocardit a sunt absente. Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. la nevoie drenaj chirurgical. tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau punga cu gheata precordial. astfel încât este strânsa într-o carapace rigida si inextensibila. sau cu Gentamycin (5-l5 mg). dureros. fiind de obicei serofibrinos. corticoterapia si salicilatul de sodiu dau rezultate bune. în rest. Simptome: datorita învelisului fibro-calcar. ascita. în caz de lichid abundent.irea rapida a inimii (clinic si radiologie). se însoteste de o pleurezie sau de o peritonita.în pericardita acuta benigna. Forme clinice: Pericardita reumatismala apare în cursul unui reumatism articular acut. cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina (0. Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal. în cea dreapta turgescenta venelor jugulare. . în tamponada stânga. Pulsul este rapid si mic. T. o rtop-nee. Repau sul si dieta completeaza tratamentul. PERICARDITA CRONICA CONSTRICTIVA Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica. Tamponada cardiaca impune. adeseori putând fi trecute cu vederea. 3. hidrocor-tizonul. realizând t abloul clinic numit poliserozita. Datorita mecanismului sau de producere (micsorare a u mplerii diastolice). Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (în discordanta cu semnele periferice). cu manifestari mai reduse. serofibrinos si uneori hemoragie. rareori hemoragie. hepa-tomegalie si cresterea presiun ii venoase. nu se pot umple suficie nt.5 g).A. ventriculii. cân d germenul este stafilococul. Tuberculoza pare sa fie cauza principal a. în cazul bacililor gramnegativi. Regreseaza spontan. calcifierea pericardului. stânga sau dreapta. Li chidul este abundent. vindecarea spontana. îndeosebi cel drept. Ritmul este tahicardie. mai ales l a tineri. transformarea fibroasa si. cu cresterea presiunii venoase si mic sorarea debitului cardiac. formele cu lichid abundent. cu simfizarea (sudarea) celor doua foite. se procedeaza la punctie evacuatoare. hepatomegalia. raluri de staza.9. cu pancardita s au cu insuficienta cardiaca. caracteriz ata prin simfizare. care strânge inima si în sp ecial cavitatile drepte. Semnele periferice sunt caracteristice. în acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina (pentru pneumococ sau streptococ). Datorita stazei si hipert ensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegali . predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort. insuficienta cardiaca consecutiva este numita insuficienta hipodiastolica.A. Tratamentul este în primul rând etiologic: . împiedica organizarea fibroasa a ex sudatelor.. inextensibil. adesea co borâta. de urgenta. dupa natura germenului. auscultatia evidentiaza uneori a surzirea zgomotelor cardiace. Apare de obicei la b arbati tineri. si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita. Uneori. de obice i la un tânar. datorita mobilizarii placilor c alcare. Dispneea este rara. aparitia unui suflu sistolic la vârf. Anatomie patologica: sacul pericardic prezinta o îngrosare fibroasa sau fibrocalca ra. Evolutia spre pericardita constrictiva este po sibila.

In etiologia lor intervin factori e reditari si externi de mediu. hipoproteinemie si alterarea probelor hepatice. Daca hemoragia apare lent. Se întâlneste în insuficienta cardiaca. cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor. 3. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. prin imobilitatea cordului în cavitatea toracica. uneori. circulatie colaterala inter-costala.4.3. stare lipotomica. Mediastmopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se caracteri zeaza prin existenta unor aderente între pericard si organele învecinate din mediast in. gripa. dispnee intensa si semne de hemoragie interna. Laboratorul se mnaleaza. stomac).e. La percutia cordului se constata timpanism. si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE Coarctatia aortei consta în strâmtarea (stenoza) portiunii terminale a cârjei aortice. tabloul clinic este dominat de dureri precordiale. 300 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer în pericard. varicela.sau hemopneumopericard. Aspectul este asemanator insuficientei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipe rtro-fîce. pr ecordiale. Cauzele principa le sunt tuberculoza si reumatismul articular acut. esofag. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale. dar înainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile. care se reface repede dupa evacuar e. în caz de anasarca. si necianogene. MEDIASTINOPERICARDITA Fig. evidentiaza calcifierile pericardic e. apar si alte localizari (pleural. maladia evolueaza spre insuficient a cardiaca. ascita abundenta. în care domina cianoza. aparute în timpul vietii intrauterine. eventual tonicardia ce. înseose bi rubeola. Apare în caz de perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari între pericard si or ganele vecine (plamân. REVARSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII Hidropericardul este prezenta în cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamato r. stari casectice.9. paracenteze. Evolutie: în absenta interventiei chirurgicale. . Electrocardiograma si cateterismul dau indicatii suplimentare. Tratamentul consta în regim hiposodat. cianoza. Debutul este brutal cu dureri violente. care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza i nsidios. aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stânga. vizi bila radiologie. La copii. Boala se manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice. Singurul tratament eficace este cel chirurgica l (decorticarea inimii). De obicei se întâlne sc forme asociate: hidropneumo. Diagnosticul este sugerat de marirea inimii. diuretice. Survi n între a cincea si a opta saptamâna de viata embrionara. si edeme discrete ale membrelor pelviene. în caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea subita. Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv. BOLILE CONGENITALE ALE INIMII Definitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anom alii ale inimii ori ale marilor vase. Hemopericardul este prezenta unei cantitati de sânge în cavitatea pericardica si apa re în caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic. disp-nee.1. Cordul poate fi marit. 40 . ranirea inimii sau a mari lor vase în portiunea intrapericardica.10. Exista numeroase clasificari.10. preteaza la confuzii si peritonita tuberculoasa. mixedem.Pericardita calcara operata. iar boala. glomeru lonefrita. tumori pericardice. medicamentele teratogene si iradierea mamei. din cauza as citei. corectarea hipo-proteinemiei. turgescenta jugularelor. peritoneal). Cea mai simpla împarte cardiopat iile congenitale în cianogene. 3. dintre care cei mai frecventi sunt virozele. 3. Prognosticul este în general foarte grav. când atriile si ventriculii sunt separate în doua jumatati printr-un sept. cu prognostic fatal.9. deseori nu are o simptomatologie proprie. ruptura a unui anevris m aortic. iar radiologie. Tratamentul este chirurgical. iiiiiSil ¦¦ 3. în prime le luni de sarcina.

ritmul idioventricular.«m diopatie congenitala. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala. Tratamemtul este chirurgical. cu intensitate maxima în spatiile al II-lea -III-lea intercostale stângi. N^ dulul atrio-ventricular produ ce ritmul numit nodal. Nodului sinuzal imprima inimii ritm ul sau. Simptomele sunt a semanatoare tetralogiei. 3. Pentru a se produce acest fe nomen este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 301 iii Defect septal atrial operat. Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare form elor dobândite. Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constând în persistenta a cestui canal. la plâns. care se percepe si pe fata poster ioara a toracelui. Se manifesta printr-u n suflu continuu sistolic-diastolic cu întarire sistolica. 3. Defectul septal ventricular consta în persistenta dupa nastere a unei comunicari i nter-ventriculare.11. Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. Prognosticul este sever. Tulburarile în conducerea stimulilor se numesc blocuri. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi. care se datoreste patr underii sângelui venos din inima dreapta în inima stânga. flutter. caracterizata prin stenoza pulmonara. Tetralogia Fallot este o car. Este însotit de un freamat sistol ic. la frig si chiar în repaus. necesar ca presiunile din inima dreapta sa fie mai mari decât acelea din inima stâng a si sa existe o comunicare între cavitatile drepte si stângi. în mod normal. copiii iau spontan pozitia pe vine care le îmbunatate ste circulatia cerebrala. însotit de freamat. între omoplati.unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic). Tratament ul este chirugical. . Tratamentu l este chirurgical. iar la examenul radiologie .80/min. Adeseori.în caz de comunicare larga . mai eviden ta la extremitati. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic în spatiul al Ill-lea intercostal stâng. iar diagnosticul se bazeaza pe existenta u nui suflu sistolic slab în cel de al III-lea spatiu intercostal stâng. Cianoza apare de la nastere si progresea za cu vârsta. accentuata la efort. care la fat leaga artera pulmonara cu aorta.La nivelul cordului se aude un suflu sistolic. manifestarile clinice fiind în functie de gradul stenozei. Tulburarile de ritm se clasifica în tulburari în formarea stimulilor si tulburari în c onducerea stimulului. impulsul sinuzal care acti veaza atri-ile si ventriculii ia nastere în nodului sinuzal (Keith si Flak). durata medie de viata fiind scurta.se constata marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare. Boala este de obicei bine suportata. Tratamentul este chirurgical. dar si celelalte zone ale tesutului specific pot emite stimuli. care emite stimuli cu o frecventa de 60 . tensiunea arteriala d ivergenta. dar mai moderate. CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE Simptomul principal al acestui grup de boli este cianoza.2. Radiologia si cateterismul precizeaza diagn osticul. aorta situata în dreapta si hipertrofia v entriculara dreapta. fibrilatie atriala).altul intracardiac (tesutul specific). pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata frecventa. Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale. iar fasciculul His. Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice (hete rotope). tahica rdii paroxistice. TULBURARILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile) Ritmul cardiac se afla sub dependenta a doua sisteme reglatoare: . iradiind în toate directiile. si prin semne p eriferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu. Tratamentul este numai chirugical. . Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stâng în spatiul al II I-lea sau al IV-lea. Tratamentul e ste chirurgical. comunicare interventriculara.10. Tulburarile în formarea stimulilor sunt tahicardiile si brad icardiile sinuzale si ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole. aproape totdeauna în partea superioara a septului interventricu lar.

Se întâlneste obisnuit în boli febrile. Uneori. Uneori bolnavii se plâng de palpitatii sau de o jena precordiala. Riscul creste în cazul E.1. Pot exista extrasistole si în cardiopatia ischemica. cafea. . eventual Inderal (Propranolol) (20 . care tulbura succesiunea r egulata a contractiilor inimii. în somn sau în cursul sarcinii. ameteli.11.11.. bradicardiile si hipotensiun ea). Poate fi provocata si de co mpresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. frecventa fiind regulata si persistenta. alteori este nece sar un examen electrocardiologic. ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale) Extrasistolele sunt contractii premature. O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E. .). senzatia de oprire a inimii. _ '* 3. Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 . . intoxicatie digitalica.2. tutun. întepaturi. Tahicardia sinuzala este în general bine suportata. bromuri). Dupa locul de origine a stimulilor care le provo aca se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventricu lare (atriale sau nodale). unele inf arcte miocardice.V. cafea. mixedem. . La palparea pulsului se constata fie o pulsatie radiala de amplitudine mica.. (50 . precoce sau "în salve". icter.V . intoxicatii cu plumb sau digitala. . în E. ARITMII SINUZALE Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmul ui cardiac între 100 si 160/min. lipotimii. Prog nosticul este mai sever când apar dupa efort la coronarieni trecuti de 40 de ani.4 ori/24 de ore). dupa emotii. Ca tr atament simptomatic se folosesc sedative (bromuri. când apar în salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anunta instalarea fîbrilatiei sau a flutterului).V. 302 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în timpul digestiei. tulburari digesti ve sau dupa abuz de ceai. sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: c icluri normale alternând cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternând cu doua extrasistole (trigeminism). TULBURARI ÎN FORMAREA STIMULILOR 3. tutun).1. Bradicardia sinuzala se caracterizeaza printr-un ritm regulat. ca de altfel în cele mai variate boli cardiace. efort.. insufici enta cardiaca severa. alcool).1 000 mg sau oral 250 mg de 4 . barbiturice). Apare l a efort. ¦_. Tratamentul de baza este cel cauzal. Poate aparea si în numeroase stari p atologice: hipertensiune intracraniana. extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul r egulat al batailor inimii. care depasesc numarul de 5/min. {Contraindicatii: bronhospasmul. Chinidina sulfurica (0.Diagnosticul tulburarilor de ritm se poate pune uneori clinic. în stenoza mitrala. uneori sunt resimtite sub forma de palpitatii. fie lips a pulsatiei radiale când extrasistola este foarte precoce.. hipertiroidism. din intoxicatia di gitalica se sisteaza administrarea Digitalei si adiureticelor si se administreaz .. anemii. 3. insuficienta cardiaca). Intoxicatia cu digitala se însoteste adese ori de extrasistole. foarte rar sincope. . insuficienta cardiaca. cafea. atlet i bine antrenati.v.1. anticipate. cu o frecventa a batailor cardiace între 40 . Nitroglicerina ) sau dupa abuzul de excitante (tutun. numita pauza compensatoare. Hiposerpil sau Propranolul. De obicei lipsesc manife starile subiective. La auscultarea inimii. în cardita reumatica. .. Tratamentul consta în suprimarea excitantilor (alcool. Este fiziologica daca apare la vârstnici. exista ameteli. dupa administrarea unor medicamente (Atropina. di n cauza riscului de trecere în tahicardie sau fibrilatie ventriculara (infarct mio cardic.60/min. ¦ . Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de r itm si pot aparea si la indivizi sanatosi. polifocale. Extr asistolele pot fi izolate. si în infarctul miocardic. blocurile atrio-ventriculare.. (b arbiturice. urm ata de o pauza mai lunga decât cea obisnuita.. Acestea se trateaza cu Xilina (Lidocaina) i. hemoragii. febra tifoida.6 ori/ 24 de ore). sedative.. De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav. urmata de o lovitura puternica în piept.1. emotii.11.30 g de 3 -4 ori/24 de ore). stari de cola ps.80 mg/24 de ore). fie printr-unul singur (când este foarte precoce). linistirea bolnavului..

Flutterul atrial este un ritm patologic atrial. oboseala. Xilina i. alternativ.. Eraldin).. Cea mai eficace metoda este socul electric. Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma clinica cea mai frecventa si poate aparea deseori pe un cord normal (emotii.90 m g/zi). Dureaza minute.20 sec. De obicei.A. adeseori bolnavii ignorându-si suferinta. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 303 Fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore). Exista forme paroxistice si forme continue. repetate în 1 .v.30 g la 3 ore (1. Propranolol.2 . cu încep ut si sfârsit brusc. manevra Valsalva . cu repetare. lent. în T. Din aceasta cauza. Propranolol sa u Chinidina. uneori cu Chi . asociata c u bloc atrio-ventricular. ventriculara (prognostic sever întotdeauna). cardita reumatica. . Uneori apar ameteli. în T. stenoza mitrala.P. aparând de obicei în caz de stenoza mi trala. B oala debuteaza brusc. 1 g la 6 ore sau i.P. în caz de insucces (rareori). frecventa este de 150 de contractii/min. are greturi sau varsaturi. dureri cu caracter anginos sau chiar colaps.a CIK.m. timp de 10 . tulburari digestive. trei. abuz de cafea.4 mg).5 mg) sau Lanatosid-C. se administreaza Digitala injectabila (vezi T.sau Miiller.500 . cardiopatie ischemica. uneori dupa eforturi sau emotii. deseori fara vreo cauza evidenta. se poate instala insuficienta cardiaca. Fenitoina. Hidroxizin (1-2 fiole). cu p olicele de o singura parte. se începe cu sedative (Fenob ar-bital 1/2 fiola i. se suprima Digitala si diureticele si se administreaza CIK. Procainamida. Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxisti ca ventriculara si supra-ventriculara (atriala sau nodala). hiper-tiroidism. cardiopatie ischemica grava. Prognosticul depinde de boala cauzala..v.4 mg.v. Ritmul cardiac este rapid (150 ..2 ore. Simptomele sunt comune. la sfârsitul crizei existând frecvent poliurie.P.1 50 0 mg total: oral.100 . bolnavul simte palpitatii violente. Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace. Fenitoin (în formele induse de digitala).A.m. pâna la doza totala de 1. patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii.). Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizi normali. D iagnosticul se bazeaza pe existenta unei tahicardii regulate.1. indusa de Digitala. (1-5 mg) sau oral (30 . mai rar li potimii. de 2 ori/24 de ore). digitala si CI K sunt contraindicate. Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T. Rareori se transmit toti stimulii atriali ventriculilor. intoxicatie digitalica.v. se administreaza în urm atoarea succesiune: digitalice injectabile [Digoxin (0. iar manevrele vagale ineficace. repausul sau exercitiile fizice.220 de batai/min. De obicei este v orba de boli miocardice grave: infarct miocardic. Se administreaza Xilina i . hipertensiune arteriala.A. hipertensiune arteriala severa . Tratamentul de electie este socul electric. Procainamida i. compresiunea globilor oculari. în aceleasi doze. ingestie de apa calduta). ore sau chiar zile. eu rep etarea compresiunii sinuzale].expiratie fo rtata cu glota închisa .v. Când criza dureaza mult. Chinidina sulfurica 0. dar niciodata simultan. stimulare electrica (în cazurile refractare). Procainamida (i. ritmul ventri cular poate fi de 150 . datorita unui obstacol (bloc) f unctional la nivelul nodului atrio-ventricular.3 00/min. Xilina i. Uneori. Precizarea se face prin electrocardiografie. In timpul accesului. diferentierea facânduse cu ajutorul electrocardiogramei. De la caz la caz Chinidina sau betablocante (Propran olol..v. betablocante (Propranolol ).75 sau chiar 60 de batai/min. De obicei. se poate tra nsforma în fibri-latie atriala.2. i.v. tireotoxicoza. Practolol. Flut terul atrial este foarte bine tolerat. tutun). dar si în cardiopatii ischemice. provocarea de v arsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o lingur ita. Se întâlneste rar la indivizi sanatosi. 100 mg/min. numai o parte din stimuli (unul din doi.). înghitirea unui aliment solid. Procainamida. în absenta. Dispare tot brusc. care 3 04 MANUAL DE MEDICINA INTERNA nu variaza cu pozitia.) si regula t. Ce dilanid (0.P. regulat si foarte rapid (250 . 2 . Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau masajul sinusului carotidian. în care caz pericolul de sincopa este iminent.4 g/24 de ore doza totala).). i. singura sau asociata cu un betablocant.

Cu efect pr elungit este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 305 gluconatul de chinidina care se prezinta în comprimate si se administreaza fie ora l la 8 -l2 ore fie i. Fibrilatia atriala cu ritm ventricular de peste 10 0/min. Fibrilatia permanenta este mai obisnuita si se caracter izeaza prin pulsatii radiale si batai cardiace neregulate ca intensitate si frec venta. sincopa.70 de batai/min. intracardiac. Desigur ca nu toti stimulii pot ajunge la ventriculi. interventii pe cord etc. Din cauza acestei totale neregularitati. Ca reactii adverse se semnaleaza în primul rând manifestari ga strointestinale (greturi. convulsii si inco ntinenta dupa 40 de secunde. care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. Exista si forme bradicardice. T. cardiopatie ischemica. izoproterenol sau angiotens ina. Propranolol sau Tosilat de bretiliu. Diferitelor tulburari de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu actiune anti arit-mica.A. Chinidina. Se mai întrebuint eaza si gluconatul si poligalacturonatul de chinidina (Cardioquine). reactiile lor adverse si indicatiile. moarte subita. cu exceptia formelor paroxistice. ameteli. Gluconatul.4 mg).. prin blocarea nodului atrioven tricular cu Digitala injectabila (Digoxin. Lactatul si Clorhidratul de Chinidina pot fi administrate si i.socul electric . Cli nic. De obicei nu apar sim ptome functionale. varsaturi si diaree). sau blocul A-V complet. In cursul fibr ilatiei. hipertiroidism. Adrenalina 0. tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. dupa caz. Xilina.200 mg). Daca aceasta nu este posibil. tulburari de conducere. Numarul pulsatiilor radiale este aproape totdeauna inferior numarului contractiilor cardiace. 20).A. se manifesta prin slabiciune extrema. Apare în boli cardiace grave (cardiopatie ischemica. apare în infarctul miocardic. tulburari de conducere. 'cu o frecventa de 70 .v. masaj cardiac extern. ameteli. Chinidina. betablocante. fenomen numit deficit al pulsului.3 ore pâna la doza totala de 1. Consta în socuri electrice. fie rarir ea ritmului ventricular la 60 . Pentru prevenirea recurent elor de fibrilatie ventriculara. etc.4 mg. Tratamentul trebuie instituit de urgenta. în continuare prezentam principalele droguri.20 g oral.. neregulata si variabila.m. Lanatosid-C. reactii cardiovasculare (aritmii . Xilina (150 . Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm. comb inat cu respiratie artificiala. rapide si necoordonate. Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG.600/min. Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare. la nevoie "gura-la-gura" (vezi fig.5 ml 1% (sau i.nidina. atriile sunt lipsite de contractii propriu-zise. este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic. Se foloseste în mod cure nt sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0. 0. intoxicatia cu Digitala.1. sincopa dupa 20 sec. incontin enta.3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala). la batrâni. Procainamida (200 . 1.80/min. blocul de ramura.trebuie a plicat imediat. convulsii. cu tablou cl inic dominat de slabiciune mare. scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita). Cofeina sau Atropina. fibraltia ventricu . obligatoriu în primele 4 minute de la instalare. sfârsitul este letal. centrul ectopic emitând stimuli cu o frecventa de 400 . Se contraindica administrarea Chinidinei în cazuri de intoleranta. Propranolol (2 . Tratamentul de electie . cu ritm ventricular foarte rar se opreste Digitala si se administreaza.). Procainamida. eventua l respiratie asistata prin intubatie traheala. infarct miocardic). Tratamentul consta în suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz administrare de perfuzii cu noreprinefrina. Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obice i rapida. Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm cu frecventa medie de 180 -250/min. în absenta defibrilatorului se admi nistreaza. în absenta tratamentului m edical. anestezice. în F. Chinidin a. Apare în diferite boli ale inimii. hipotensiune arteriala. repetat la 2 . conduce de obicei la insuficienta cardiaca.40 0 mg).6 mg).v. blocul A-V complet. se administreaza intravenos Xilina . obisnuit în ca z de stenoza mitrala. caracterizata prin contr actii ventriculare ineficiente. (precedat de 2 . se administreaza Procainamida.2 . este dificil de luat. Tratamentul urmareste fie convertirea în ritm sinuzal prin soc electric. boala se mai numeste si aritmie completa.

v. Este uti l în tahicardii ventriculare sau supraventriculare.300 mg/zi Ajmal ina (i. în flutterul atrial asociere a cu Digoxina da rezultate superioare. Doza e ste dupa caz. are scurta durata de actiune. Difenilhidantoina (Dilantin. Doza este de 0. cu rol important în tr atamentul aritmiilor. Disopyramida (Norpace) în drajeuri de 10 mg.. care actioneaza ca blocant al calciului.v. administrarea concomitenta este contraindicata. varsaturi. artralgii. tahicardi a paroxistica atriala).100 mg i. S e administreaza 50 . blocând efectele catecolaminelor.lara veche sau cu hipertiroidie si în caz de infectii acute. Cordilox). în fibrilatia atriala si flutter ul atrial. Lidocaina (Xilina). Chinidina se recomand a în extrasistolia atriala si ventriculara. în tulburarile de ritm ventriculare. 3. Lopressor. 4. 2. Este comercializat în subdenumirea de Pro nestyl. Ca react ii adverse rareori se semnaleaza intoleranta. Digitala actioneaza ca antiaritmic în anumite tulburari de ritm. Alte Antiaritmice folosite în practica medicala sunt: Metillicodaina (superioa ra Lidocainei). Este indicata în extrasistol e ventriculare si tahicardii ventriculare.1 g (2 . 200 . Alte betablocante folosite în clinica sunt: Trasicor. greata. Procainamida este un antiaritmic cu proprietati similare Chinidinei. cu bloc A-V sau fara.60 si chiar 120 mg. Indicatiile procaina-midei sunt: tahicard ia ventriculara când se recomanda administrarea i. Timacor.M. 7. Flutter at rial.v . în criz ele frecvente de tahicardie paroxistica atriala (preventiv si curativ). bronhospasm. ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si general. este de asemenea un antiaritmi c. fibrilatia ventriculara (i.400 mg/zi). Isoptin. Dimetilpropanololul este un derivat fara efecte betablocante dar cu efecte a ntiarit-mice superioare (U. A socierea Chinidinei cu Propanololul este utila. noradrenalina ). Se administr eaza 0. lent). cu in suficienta cardiaca sau în caz de intoleranta. 10.05 g. Nu se administreaza la bolnavii cu miocardul alterat. Uneori se asociaza cu Chinidina. Poa te provoca reactii adverse: hipotensiune. Este indicat în tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica). Cordanum. sunt de 1 .5 . în fibrila . 1 ml = 100 mg).v.v. iar reactiile adverse sunt minime. eruptii cutanate si uneori lupusul eritemato s care dispare dupa întreruperea drogului. sau în perfuzie). sau i. Tahicardia paroxistica atriala.v. si apoi doze de 50 . Propanololul (Inderal). antagonist al aldosteronului. Ca reactii adverse pot sa apara hipotensiunea arteriala si dec ompensarea cardiaca. uneori tahicardii sau fibrilatii ventricul are. Verapaminul (Ipoveratril.100 mg pâna la disparitia aritmiei). 5. (doza initi ala 250 mg.v.10 mg.272). în f ibrilatia si flutterul atrial si în extrasistolele atriale si ventriculare. Este indicat a în aritmia extrasistolica care apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca. 9. diaree si decompensare cardiaca. în general Chinidina este administ rata pe cale orala fiind contraindicata calea i. urmata de o perfuzie cu aceeasi cantitate. Doza zilnica este de 200 . fibrilatia atriala recenta. din infarctul de miocard si din intoxicatia cu digitala. 6. tahicardii. aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice. actioneaza prompt. este efi cace în tulburarile de ritm ventriculare. Corgard.. S-a dovedit eficace si în angina pectorala. Dozele i. frisoane. Este indicat în aritmii atriale (extrasistole. se administreaza fie i. aritmiile repetitive si profilactic în unele anestezii. 306 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 8.600 mg/24 h. Fiind an tagonista sulfamidelor. febra. Este drogul de electie. fibrilatie atriala. Este indicata în aritmiile digitalice ventriculare sau supraventri culare. hipo-tensiune arteriala si uneori decompensare cardiaca pe un miocar d deteriorat. V isken. flutter atrial. extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare. administrat i. Este e ficace în angina pectorala si hipertensiunea arteriala. Calea orala este preferabila. Di-Hydan). oral. Ca reactii adverse poate determina b radicardie.v 20 . .v. este un Betablocant adrenergic.20 g la 3 ore. Aptine. Cordarona (Amiodarona) este utilizata în ultimul timp în diferite tulburari de r itm. Se prezinta sub forma de co mprimate de 0.20 g de 3 . 010 g si 0. fie oral (30 0 . care se prezinta sub forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabil e (flacoane de 10 ml. Contr aindicatiile sunt reduse (convulsii si blocul total). Soldactona. aritmiile din infarctul de miocard.4 tablete/24 ore). mai frecvent tulburari gastrointes tinale. (adrenalina.040 g si fiole de 5 ml cu 0.5 ori/zi si poate merge pâna la 0.

Bro moval 2-3 comprimate/zi. Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea interval ului P-R. hipertensiune arteriala.3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3 comprimate/zi. în aceste cazuri se administr eaza Atropina o. Ritmul cardiac este lent (35 . sindrom care apare brusc. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al III-lea. Oprirea ini mii poarta numele de sindrom Adams-Stokes. fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal. Dupa locul obstacolului.numai unul din do i. Napotom 1 . ea putând aparea fie în perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet. Flutter atrial si tahicardia paroxistica ventriculara care d e obicei constituie o mare urgenta.40/min. exista blocuri sino-atriale (nodul sinuzal). si care est e datorit ischemiei cerebrale. în general apare în caz de cardiopatie ischemica. sau Digoxina (fiole de 0.tia atriala si în flutterul atrial cu raspuns ventricular rapid. caracterizat prin întreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la v entriculi. Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frec venta. oprirea inimii este totdeauna posibila. Datorita acestui fapt intra în joc automatismul centrilor ventriculari. care consta în întârzierea cond ucerii atrio-ventriculare. la boln avii cu bloc complet. asanarea infectiilor de focar si administrarea de tranchilizante ( Meprobamat 2 . actioneaza tot antiaritmic în: Fibrilatia atriala. cafeaua. fie la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. de gradul I. Digitalizarea în tulburarile de ritm poate fi rapida (doza de atac în 3 zile) sau lenta (doza în 6 zile). Se reco manda odihna. în toate aritmiile se înlatura surmenajul. repetat la 6 ore. Dormitai etc). In urgente se fol oseste lent. extern (defibrilarea externa). cardita reumatica etc. 12. Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. iar manifestarile depind de durata pauzei ventric . în formele mai avansate . 11.Efedrina 50 mg. intravenos. Diagnosticul se prec izeaza electrocardiografie. i. va lvulopatii aortice.4 mg). Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava. 5 zile/saptamâna. pauza care rezulta fiind exact d ublul unui ciclu cardiac normal. Astfel în fibrilatia atriala ca tratament de întretinere se da un c omprimat/zi.c. în functie de raspuns. se pot repeta. Totusi.5-l mg. caracterizata prin întârzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulu l atrial. trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi.'v. Hidroxizin.). Simptomele subiective lipsesc. repetat la nevoie la 6 ore. fi e datorita ritmului prea lent al blocului total. pentru ven triculi. Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografie si se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete. . Apar rar si este de obicei benign. Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg.6 mg/24 h. Pasinal. o jumatate fiola l a 4 ore pâna la 1. febra sau injectarea de Atropina. în perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sa u sincope. sau complet . în aritmiile stabile se administreaza fie Digitala pulx is fie Digoxina. Aparitia sa în cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea m iocardica.5 mg). care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 .40/min. m.v. Atarax 2 . i. Diagnosticul s e precizeaza electrocardiografie. Când blocul de gradul al II-le a este instabil. care nu se modifica la efort. stenoza mitrala. TULBURARI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR în mod curent se numesc blocuri si se datoresc întreruperii sau încetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului). blocuri at rio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol) pe una d in ramuri). s. Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa. Când aritmia apare dupa supradoza j digitalic se întrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3-6 g/zi. pentru atrii si un centru ventricular. Izoproterenol (Aludrin. dar simptomele functionale lipsesc.3 comprimate/zi. Bronhodilatin). Lanatozidul C (fiole de 0. Injectiile i.3/zi. Socul electric. Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinuzal.2. întâlnindu-se rar la indivizi san atosi.. tutunul si alcoolul.apare blocul A-V de gradul al II-lea . de cea 30/min.11. Forma BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 307 cea mai simpla este blocul A-V incomplet. 3.

inflamatori (endocardita bacteriana. sistarea Chinidin ei sau Digitalei. Adrenalina. când electrozii unui 308 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pace-maker.). Alupent (2-3 tablete/zi). iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente. cu crize repetate. sau Efedrina 50 mg la 4 .Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5 % sau 0.M. fie prin defibrilare.A. Efedrina sau Nefrix. Blocurile A-V de gradul III. Exista si o stare de rau sincopai. .).. Cele de gradul II. Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic si sedative (Fenobarbital).v. Bronhodilatin (o ral 10 mg x 3/zi).S. Alte cauze sunt: coronarite (lues. iar respiratia devine zgomotoasa . fie prin defibrilare. Blocurile atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobândite. pot benefe cia de Izoproterenol (Izuprel)... Bronhodilatin. stimulare electrica. Etiologia tulburarilor de conducere este variabila: factori ischemici (cardiopat ie ischemica. si în hiperpotasemie (blocuri acute). de lipotimii si come. 1 mg sau în perfuzie în solutie glucozata 5%. acest grup de boli reprezinta cel mai în semnat capitol al bolilor cardiovasculare. Ischemia miocardica de origin e aterosclerotica este cunoscuta sub numele de cardiopatie ischemica. Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali.60 de secunde.12. în sfâr sit. bolnavu l îsi revine brusc.A. când sunt rare si nu pot fi identificate ECG. Sincopa Adams-Stokes trebuie deo sebita de criza epileptica (muscarea limbii. Se urmareste restabilirea respiratiei pr in respiratie artificiala sau respiratie "gura-la-gura". Aleudrin (10 . recomandata di O.4 mg i. stimulare electrica. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual). este palid.v.A. Atropina.A. congenitali. necesita atr opina i. R. Efedrina (50 mg x 3/zi). adica a micsorarii sau suprimarii circulatiei coronariene. Izopropiloneradrenalina. dupa antia ritmice.). I. Noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%). Când sunt frecvente. Dupa câteva secunde se cianozeaza. e ventual Atropina. Se admite astazi ca 95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ate roscle-roza. metabolici (hiperkaliemi e) etc.5 ml din solutia de l%o. Stimulare a electrica poate fi temporara sau permanenta. care este expresia ischemiei cardiace. Bloc urile A-V apar de obicei în infarcte. Uneori se administreaza corticoterapie. Noradrenalina. obrajii devin rosii. 1-2 comprimate sublingual. pulsul si zgomotele inimii reapar. se tratea za cu Izoproterenol (Bronhodilatin. dului prin lovituri ritmice sau înteparea cordului si. Chinidina). Adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%).ulare (asistola ventriculara). febra tifoida). 3. Metaproterenol (Alupent . sublingual). Redam mai jos clasificarea cardiopatiilor ischemice. prin masaj cardiac. Bl ocurile de gradul I nu reclama decât supraveghere. Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei (Tratamentul R. Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza.M. Dupa 15 . d ifterie. Atropina (0. Bolnavul îsi pierde brusc cunostinta. Manifestarile clinice se datoresc unui pro ces de insuficienta coronariana. BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICE CARDIOPATIILE Prin boli coronariene se înteleg tulburarile produse de modificari functionale sau organice ale arterelor coronare. pierderea urinei). fie prin implantare chirurgicala de pacemaker (electrostimulator al cordului). oral la 6 ore) si Nefri x.). Când stimularea electrica nu este posibila .6 ore. Sincopele Adams-Stokes. supradozaj digitalic.6 ore. coronarodilatatoare etc. fie prin pacemaker (electrostimu lator al cordului).A. permanent pot fi implantati în miocard sau endocavitar. deoarece tratamentul este diferit.20 mg la 3 . simptomatic.5 . Din cauza frecventei si a gravitatii lor. la fiecare criza se începe cu masuri de reanimare (masaj cardiac e xtern si respiratie artificiala). embolii sau anomalii co ngenitale ale arterelor coronare etc. în crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice. subcuta nat la 8 h. R. Prednison. In cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0. droguri (Digitala.1 mg) Efedrina (25 mg. sti mulare mecanica a cor-. în cazurile în care A-V sc ade sub 35 de batai/min. Izuprel. sau noradrenalina perfuzie.5 mg/300 ml ser glucozat 5%). miocardite.A. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita. Izuprel).

Conditiile declansatoare . obezitatea.3'. lipotim . mandibu le. deci necesitati suplimentare de O2. Nitrit de amil). fiind cea mai frecventa boala la adultii peste 40 de ani. mese copioase.12. o insuficienta coronariana acuta. Boala afecteaza mult mai frecvent barb atii (cu maxim de incidenta între 45 si 55 de ani) decât femeile. Valvulopatiile aortice. dar circulatia coronariana cu leziun i de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul. . datorita dezechilibrului brusc aparut la efort între nevoile miocardului (mai ales în O2) si posibilitatile arterelor coronare. care apar la efort sau la emotii. în timp ce frecventa aterosclerozei propriu-zise a crescut foarte puti n.cei mai importanti sunt: hipercolestero lemia. uneori catre mâna dreapta sau bilateral. sindromul intermediar si infarctu l miocardic. moarte subita). frig sau vânt etc. cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inf erioara si de regiunea pre-cordiala. dureaza câteva minute si dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (Nitroglicerina.Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic.impun miocardului un efort supli mentar. pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. Manifestarile în cazul unor coronare normale. piruvic etc. teama de moarte iminenta). Importante sunt ira dierile în regiunea cervicala anterioara si mandibula sau în ambele membre superioar e. fumatul. Iradierile nu sunt obligatorii. Nota de gravitate a cardiopatiilor ischemice rezulta si din cresterea în ultimele 3-4 decenii a frecventei infarctului de miocard de c ea 3-6 ori. arsura sau sufocare". crize tahicardice. durata este de 1 . transpiratii.de la jena sau disconfort la dureri atroce. în mod normal. prezentând numai semne electro-ca rdiografice. emotii etc. ANGINA PECTORALA Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemi ce. Factori^jgvorizanti . paloare. spre gât.factorii de risc . efort fizic. rar 10 . pâna la ultimele doua degete. Criza dureroasa este însotita uneori de palpitatii..) care excita terminatiile nervoase loc ale si produc impulsul dureros (criza de angina). Prin marea sa incidenta a capatat un caracter de masa. hipoxemie arteriala. aritmii si blocuri.95%) este ateroscleroza coronariana. iar frecventa crizelor este variabila. hipotiro idismul. Cedeaza prompt la repa us si la administrarea de Nitroglicerina (1 . cu sediu retrosternal.infarctul miocardic -de 3-5.2' rar 3'. Simptome: simptomul principal este durerea. manifestari nespecifice (insuficienta cardiaca. putând creste la efort de 8 -l0 ori.10 ori. care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroz a si fibroza miocardica difuza. circulatia coronariana se adapte aza necesitatilor miocardului. omoplat. caracterizata prin crize dureroase. este variabila . d e obicei la mers.Forme dureroase: angina pectorala de efort. hipertensiunea arteriala. S-a dovedit ca asocierea m ai multor factori de risc mareste riscul de aparitie a cardiopatiei ischemice si în special a principalei sale manifestari . Iradiaza în umarul si membrul toracic stâng. dureroase ale insuficientei coronari ene pot aparea si prin scaderea debitului coronarian sau marirea nevoilor metabo lice (aritmii cu ritm rapid. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 309 3. Etiogatogenia si leziunile anatomopatologice ale cardiopatiilor ischemice vor fi prezentate la capitolul "Ateroscleroza". Cardiopatia ischemica reprezinta principala cauza de deces în etapa aceasta. în functie de numarul acestora. D urerea apare în anumite conditii: abuz de tutun. anemia. anemii). "ca o gheara. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute. care are caracter constrictiv. tahicardiile par oxistice.1. hipertiroi-dismul etc. Angina pectora la apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor st enozate. stressurile emotionale. . diabetul zaharat. arcada dentara. emotii. dieta hiperlipidica. Caracterul eredita r este evident. reprezinta cauze mult mai rare. de-a lungul marginii interne.15'. paroxistice. Apar astfel o ischemi e miocardica acuta. test de diferentiere). Etiopatogenie: principala cauza (90 .efort. si este însotita uneori de anxietate (sentiment de teama.

tulburari de ritm etc. infarct în anteceden te. analgetice. Forme clinice: angorul spontan. Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali. durata. . Examenul clin ic. insuficienta cardiaca. Electro cardiograma precizeaza diagnosticul. obezitate. hipocaloric la obezi. Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva. Coronarografia este înca o metoda de exceptie . cu evitarea în special a grasimilor bogate în acizi grasi sa turati. aritmii. mai ales la vârful inimii. se datoreste interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara. Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar. cu crize tipice. hipertensiunea arteriala si unele arit mii cu ritm rapid. coronaro-dilatatoare si anticoagulante. de durata.10 zile repaus. diabetul zaharat. Durata medie a supravietuirii este de 4 . Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroza (sufluri. Tratamentul anginei pectorale începe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. tulb urari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca. Repausul la pat are indicatii speci ale: crize frecvente. hiperlipoproteinem ii (vezi cap. iradiere. Deci dieta hipocolesteronemi anta si hipolipemianta. spon diloza. crize de decubit. adeseori de repaus sau nocturn.5 a ni.ie. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. stressurile. sfârsitul producându-se fie prin moarte subita.prima criza de angor corespunde frecvent unui infar ct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7 . nu au legatura cu efortul. eructatii. în ge neral regimul va fi cel recomandat în ateroscleroza. se datoreste unei crize tahicardice. lipsa de aer. în acest caz tratamentul s au se suprapune tratamentului acestor boli. angorul de decubit. dar se atenueaza d upa sedative sau tranchilizante. artere rigide). nu cedeaza la nitriti. diabet zaharat. instalata la efort sau emotii si care dispare în repaus sau la ad ministrarea de nitriti.90 minute. fie prin infarct miocardic. Acestea dureaza o re si zile. Accentuarea duratei si frecventei angor ului anunta. Notiuni de alimentatie si dietetica). cu alte cuvinte to ti factorii de risc. hipoxem ia. obezitatea. tahicardii. Efortul nu trebuie înlaturat total. Cân d este cazul. dar fara un factor declansator. insuficienta cardiaca. unei intricari coronaro-digestive. Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate încarcata. dar aici durerile dureaza mai mult. hernie hiatala. repaus dupa mesele principale. Se recomanda efort dozat. stari psiho-nevrotice sau anunta un infar ct. hipertiroidia. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aorti ca. însoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului s tâng si apare tot în conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rec e. intense si rezistente la nitroglicerina. hipercol esterolemia. I c n P u v Zf xi hi en mi fes 310 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutia este obisnuit progresiva. hipertiroidismul. cu modalitati atipice de declansare. leziuni valvulare aortice. periartrita scapulohumerala). Dupa caz se trateaza anemia.). Trebuie combatut fumatul. hipertiroidism etc. se mai descrie angorul cu dureri atipice s au starea de rau anginoasa . aspect al durerii. Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retro-sternala. sedentarismul. angorul intricat. de laborator si electrocardiograma permit precizarea. în primul rând mersul. de obicei. hipertensi ve. ulcer. de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala. un infarct miocardic. Deoarece majoritatea cazuri lor este urmarea aterosclerozei coronariene. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta în repaus 60 . tratamentul va viza regimuri si tra tamentul aterosclerozei. în care bo lnavul îsi delimiteaza precis durerile.

poate fi în cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic ..100 g comprimatul.10-40 mg/zi.0005 g sfarâmat între dinti s au 2-3 picaturi de solutie). Agozol). cu respectarea contraindicat iilor (bronhos-pasm. Bromo sedim. de 10 . Nitr opector. . înrosirea fetei. oral/zi).exceptie. substante betablocante adrenergice (Prop ranolol -Inderal . antiagregant plachetar si blocant al calciului.Se va combate aerocolia. Acesta este ut ilizat pe scara larga în comprimate de 5 mg sublingual. sau 3x1 fiola/zi. Prenila-mina (Segontin. sau 1-2 fiole i. nitroglicerina poate p rovoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale. pe re giunea stemala sau pe antebrat. Criza trebuie s a dispara în 1 .15"). iar cel chirurgical . Iproniazid (Marsilid). Diazepam 10 mg o jumatate tableta x 2.30 mg comprimate o ral. . actioneaza mai rapid (10 . aerogastria si constipatia. sublingual.v/zi.60 minute. Daca criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea. .presupune corectarea factorilor de ris c. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket. se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronaria n sever.3/zi. Comprimatele se administreaza sublingual iar solutia 3 picaturi tot sublingual. Nitroglicerina se administreaza si preventiv. se administreaza zilnic 2 3/zi. cefalee. Persa ntin (drajeuri de 25 mg. în doze de 3 x 2 . Pre venirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort.3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). în continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lo r si efectele lor adverse. nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete. drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi.6/zi). Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4-5 ore. înrudita cu Benziodarona este mult folosita în angina pect . 1-2 fiole/zi de 0.6/zi).5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina).m. întinsa pe o banda de hârtie impermeabila. 0. ori de câte ori este nevoie. Dintre acestia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate. Ca efecte secundar e poate apare vasodilatatie cutanata. Indicatia majora este angina pectorala în criza sau profila ctic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica.3/zi). este singura medicatie cu actiune prompta si reala. drajeu ri de 0. Nitritul de amil (fiola inhalata).30 de minute. când bolnavul urmeaza sa faca un e fort. Desi este bine suportata. Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declansatoa re si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0. Carbocromena (Intensain. care se aplica seara la culcare. reprezinta principalul tratam ent în angina pectorala. se poate lua si profilactic. Efectul apare dupa 20 minu te si dureaza 2-4 ore. Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina. cefalee sau ameteli. administrare de ulei de parafina etc. 2 . Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi). Uneori poate da obisnuinta. Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator . blocuri A-V.v. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol ). Pentalong. în tratament de durata.de. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi.Amiodarona (Cordarone).025 g/zi. Se prezin ta în comprimate de 0. Maycor). . Isordil. Daca durerea nu cedea za în 20 . Bromaval. Intercordin). Daca durerea nu di spare nici acum. Dintre cele clasice mentiona m Miofilinul i. Napotom 2 . valuri de caldura c efalica.3 drajeuri de 0. ^¦mH BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 311 Oxiflavil (tablete de 15 mg. 2 . Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o juma tate tableta x 2. Anginina.Nitroglicerina.6/zi).24 g fiola si papaverina oral sau i. Corontin.Alte medicamete cu actiune coronaro dilatatoare. tutun) si medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favo rizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg. hipotensiune ortostatica. reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si a dministrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 . Extraveral etc). 3 . emoti i mese copioase.Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard). T ratamentul anticoagulant este controversat. actiunea este de scurta durata si este bine tolerata. comprimate de 20 mg 1 . deoarece nu creeaza obisnui nta. 3 . hipotensiune).2 minute si efectul sa dureze 30 . insuficienta cardiaca severa. prin supozitoare cu gliceri na. Deoarece vazodilatatoarele cu actiune coronariana.8 capsule/zi).015 g 3/zi. Eraldin-Practolol). T ratamentul bolii de fond -ateroscleroza . Benziodarona (Amplivix) 3-6 co mprimate/zi.

Se începe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pâna la 60 mg/zi.Antagonista calciului. Corinfar. Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorala. care apare fie în urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza. în infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit. . 312 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . reducând astfel travaliul c ardiac. Nitropector) le mareste efectul. aortite luetice. fie . Actioneaza frenator. sunt foarte utili în tratamentul anginei pectorale si car diopatiei ischemice. fara a reduce fluxul coronarian. Toate aceste droguri inhiba actiunea catec olamidelor si nevoia de oxigen a miocardului actionând bradicardizant. Verapamilul (Isoptil.95%) este ateroscleroza. prezentând hipercolesterolemie. obezi. blocul A-V. Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul s tâng si septul interventricular. determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare. frecvent se instituie tratamentul antic oagulant. Inderalul. Este contraindicat la femei gravid e. ei reduc c onsumul de oxigen scazând necesitatile sale în oxigen. Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau I od radioactiv. coronarite reumatice. cu ajutorul unui transplant din vena safena in terna sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororaniana post-stenotica . Tenorminul. Stresson. Inhibând patrunderea calciului în celula miocardica. Ca efecte adverse pot apare cefalee. Pentru prevenirea infarctului miocardic. Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai îndelungat. Nifedipinul (Adalat. Acesta se începe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina.orala. în astm bronsic si în insuficienta cardiaca. Se administreaza pe perioade limitate. . Verapamilul are si actiune vasodilatatoare scazând rezi stenta periferica (cu utilitate în hipertensiune arteriala). în antecedente le personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale.Blocantii betaadrenergici.datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom. Cordilex) se administreaza de 3 x 40 . Nu exista acord unanim în ceea ce priveste eficienta sa. în care dezechilibrul brusc di ntre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort . Epilat). sunt în mod curent folositi ca vasodilatatori coronar ieni. INFARCTUL MIOCARDIC Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischem ica a unei portiuni din miocard.80 mg/zi sau o fiola i. rea ctii alergice cutanate. Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pental ong. Trasicor. suprasolicitati psihic. Seta-lex etc. infarctul miocardic . mari fumatori. Este contraindicata în insuficienta cardiaca. hipotensor si scazând contractilitatea miocardului. V isken. de stare si de convalescenta. cu crize de angina pectorala în ultimele luni sau ani. în prima saptamâna apoi 1-2 capsule/zi. per os 3 x 1 capsula de 200 mg.ma i rar . bufeuri de caldura. vertij si roseata a fetei. Poate aparea însa si la persoane fara a ntecedente coronariene. Sunt contraindicate în tulburarile de rit m si conducere bradicardice. în general apare la barbati trecu ti de 40 de ani. 3. tot blocant al c alciului este si antiaritmic si vasodilatator. alfa si betacatecolaminic. De obicei. dupa mese. constipatie. varsaturi. de una de debut. lent de 5 mg. fara rezultate certe. Mai rar intervin: embolii. Bolnavii s unt de obicei sedentari. Ca efecte secundare pot apare greturi. diabet sau hipertensiune arteriala. socul cardiogen. Etiopatogenie: cauza principala (90 .12. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3x1. Metodele chirurgicale folosite în angina pectorala sunt realizarea unui by-pass ao rto-coronarian unic sau multiplu.2. Principalele preparate sunt V erapamilul si Nifedipinul. Tratamentul endocrin în angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor în oxige n ale miocardului. Se întrebuinteaza Propanololul.v. cardipatii isch emice sau arterite ale membrelor pelviene. emotii). Simptome: în evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala.

G. brutal. dar cedeaza la opiacee. de obicei moderata. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 313 lipseste. duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia . inclusiv moartea subita. care începe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeaza în 4 . în perioada de stare se pot întâlni ruptura inimii. apare la 24 . iar în perioada de convalescenta apar anevrisme cardiace. diferite sindroame dureroase. ap atie. Aproximativ 50% dint re bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30%. oligurie). precizarea fazei evolutive si a localizarii. o tahicardi e paroxistica. Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica. chiar daca celel alte doua elemente sunt absente. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti. 10 ani. hipotensiunea si febra sun t semnele clinice esentiale. pericardita acuta. pneumotoraxul spontan. cianoza unghiala . Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimina p rin ECG. o masa copioasa. combaterea durerii si . agitatie. Carac terul.48 de ore dupa debut si dureaza 8-l0 zi le. disparitia febrei. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil când durerea este tipica. Durerea.) . se însoteste de o stare de mare anxietate. Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat.). galop si frecatura pericardica. accelerarea vi tezei de sedimentare a hematiilor si crestere fibrinogenului dupa primele 2-3 zi le. asteniei si normalizarea T.Perioada prodromala preceda cu câteva zile instalarea infarctului si se caracteriz eaza prin accentuarea intensitatii. varsaturi. cu debut brusc. prelungita si neinfluentata de nitroglicerina). Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminazele ) din primele ore de la debut. perioada prodromala ~^" ^. dar intensitatea est e neobisnuit de mare. suflu sistolic. anatomic. Convalescenta începe dupa 5-6 saptamâni si se caracterizeaza. Anevrismul disecant al aortei. Prognosticul este sever. Durerea este simptomul cel mai caracteristic. ischemie. în practica se dozeaza transaminaza. m ai rar de insuficienta cardiaca globala. Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. leziune) si cresterea enzimelor serice. Perioada de stare dureaza 4-5 saptamâni si se caracterizeaza prin ameliorarea star ii generale. greturi. eructatii. datorita mortalitati i mari si complicatiilor numeroase si grave. blocuri etc. soc cardiogen. Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stânga (dispnee. Localizarea epigastrica a durerii preteaza la c onfuzii. adeseori în repaus sau somn. uneori. anurie).O. în perioada de debut pe lânga manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tul burari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala. puls mic. la început compensat (tahicardie. o hemoragie severa. complic atii tromboembolice (în special pulmonare si cerebrale). galop. edem pulmonar a cut. embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice. dureaza mai multe ore si uneori chiar zile. modificarile ECG (necroza. iar examenul general dureri epigastric e. debutul fiind brusc. constipatie. flutter. Frecvent se constata hipotensiune arter iala si.A. Examenul de laborator arata hiper leucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o saptamâna). Rareori apare dupa efort. Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde. prin restabilirea lenta a capacitatii de munca. o emotie puternica. tulburari de ritm si de c onducere. exsudativa. glutamicoxaiac etica (T. zbucium si senzatia de moarte iminenta. suflu sistolic la vârful inimii). prin formare a unei cicatrice fibroase.7 zile (normal 20 u. Examenul electrocardiografie este obligatoriu pen tru confirmarea diagnosticului. cu mortalitate de 20% în faza acuta.). puls alternant. Persista uneori du reri moderate precordiale si modificari electrocardiografice. marire a cordului. mai târziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta. iar clinic. nevroze anxioa se si depresive. infarctul pulmonar stâng. Febra. sediul si iradierea sunt similare durerii anginoase. De cele mai mult e ori.la un bolnav fara antecedente anginoase a unor accese de angina pectorala de efort de mare intensitate.i.

lapte diluat cu apa). se aplica tratamentul insuficientei cardiace cu Lanatosid-C.v. Deoarece evolutia este imprevi zibila.. 314 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i. sau i. iar cafeaua permisa în cantitati moderate. hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i. oral sau parenteral. mialgin. usta cu lactoza). Progresiv. calci-parina. i. Tratamentul de fo nd.400 g/24 de ore. (vezi regimul aterosclerozei la cap.m. Chinidina. Bronho dila-tin. hemisuccinat de hidrocortizon). microinfarct. Noradrenalina (1-2 fiole. de asemenea.3). f ortral). prima masura terapeutica se real izeaza cu Mialgin (100 mg i. sub controlul timpului de protrombina. cu unitati coronariene. Tratam entul complicatiilor ridica întotdeauna probleme deosebite. Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative. Se mai administreaza tratamen tul depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) în infarctul miocardic complicat si Xilina preventiv.60 de minute (cu atentie în starile de soc si bronhopneumopatiile cronice). este necesar în toata perioada dureroasa si în formele însotite de soc sau E.c. Oxigenul. Fumatul este interzis . Hotarârea referitoa re la mobilizare este dictata de starea clinica. în general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi). SINDROMUL INTERMEDIAR (S. dupa caz. Repausul la pat este obligatoriu în toate formele. si Xilina . Dupa caz se vor administra analgetice (morfina. iar sederea pe marginea patului.. Metaraminol (2 fiole i.). chiar i.v. este obligatoriu. compoturi. Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelviene . Tratamentul anticoagulant se fa ce cu Heparina .2 fiole/zi. meprobamat. trombolitice (Streptokinaza si Urokinaza). repausul va fi absolut. cu admin istrare preventiva de Atropina 1 mg i. fenobarbital). Persantin.100 mg i. repausul trebuie realizat în spital.P. laxati ve în caz de nevoie (ulei de parafina. de preferinta în unitati de terapie int ensiva pentru monitorizarea (transport asistat.1200 calorii/zi). o stare anginoasa sau mai grava decât an gina pectorala de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 315 efort.l. Repausul la pat este obligator în primele zile. sau în perfuzie. Notiuni de alime ntatie si dietetica).tratamentul anticoagulant. oxigen pe sonda n azala.48 de ore. Procainamida si tulburarilor de conducere (Atropina.m. la 6 ore sau în perfuzie (mai recent cu Ca lci-parina sau substante trombolitice .v. Diazepam) si alimentatie hidro-zaharata (sucuri de fru cte.4 saptamâni.). C octeilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg).c. Alupent. dieta va fi completa ta.15 mg s. în primele ore si zile (2 . Se pare ca mobilizarea precoce sca de mult riscul complicatiilor tromboembolice. Agozol).75 . cu o ratie calorica adaptata gr eutatii sale (în caz de obezitate 1000 . în perfuzie sau i.12.v.streptokinaza). în saptamâna a patra revenind. progresiva în zilele 15-21 si externare în 3 . Prednison. dar caracteristic . 3.. în medie.) sau Hidromofon (2 mg s. pr einfarct.). Se manifesta sub mai multe forme clinice. 4 mg.v. 2 zile. si uneori chiar Algocalminul sunt utile. 3-4 saptamâni (unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic). Medicatia coronarodilatatoare.1 .300 . ceai slab.. doza ce se poate repeta dupa 30 . oxigen.).A. pe sonda nazala sau ma sca. Repausul va dura.v. hipocolesterolemiant si hipolipemiant si desodat. iar po zitia va fi semisezânda. solutii polari zante etc. alimentarea la pat si toaleta. sau i. în general se accepta mobilizarea pa rtiala în zilele 6-8. este in dicata (Intensain .m. Tratamentul complicatiil or comporta combaterea socului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel). dupa 7-l 4 zile. anticua gulante.m. urmata dupa 3-4 zile de Trombostop. i.3. la bolnavii cu bradicardie su b 60/min. adresat aterosclerozei. Combaterea durerii. însotit de administrarea de sedative (barbiturice. la care lipsesc semnele necrozei miocardice. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 . dar care se poate transforma în infarct miocardic. la bolnavii cu extrasistole ventriculare ). sarac în lipide si s are). iar în cazul unor dureri severe Morfina (10 .v . angina instabila) este o forma de t recere de la angina pectorala la infarct.m.) Definitie si simptome: sindromul intermediar (insuficienta coronariana acuta.m. iminenta de infarct. sau i. sedative si tranchilizante (diazepam. magnezie. Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat.la regimul normal (hipocaloric. în perfuzie).

tulburarile de ritm sunt rare. Astfel. dupa debut se deoseb esc o insuficienta cardiaca acuta (stânga sau dreapta). cardiaca reumatica sau difterica. Intervine si mecanismul retrograd. în general. pot aparea în conditii de e fort. dar fara semne ECG si biologic. scaderea debitului cardiac. hipertiro . si cu staza. refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice. bolnavul este afebril. 3. sediul si iradierile durerii anginoase.aparând dupa eforturi din ce în ce mai mici sau chiar în repaus. iar stadiile II si III r eprezinta forme intermediare. hipertensiune venoasa si infiltrare a tesuturilor cu apa si sare. durerea are caracterul. Aceasta directie împletese mecanismele anterograde cu cele ret rograde. este vorba despre un prim acces de angor. câte va zile. de durata si intensitate mare. dupa toleranta de efort. cu staza si hipertensiune pulmonara. care afecteaza la început dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobândite sau congenitale. care afecteaza de la încep ut miocardul (cardiopatie ischemica. în cazul insuficientei ventricul ului stâng. în special la n ivelul rinichiului. Acesta este mecanismul anterograd. hipertensiune arterial a sau pulmonara) si procese inflamatorii si metabolice. crize de hipertensiune. infectii.H. fibrinogenul. consecutiv scaderii fortei de contr actie a miocardului. dar rapid reversibile. la e fort nu apare nici un semn de insuficienta cardiaca. Diagnosticul de certitudine se pune prin ECG.13. termen ca re se bazeaza pe existenta stazei circulatorii. dar du reaza mai mult de 20 de minute. INSUFICIENTA CARDIACA ¦ Definitie: insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposib ilitatea de a expulza întreaga cantitate de sânge primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului. enzimele) sunt nemodificate. cedeaza mai g reu sau deloc la repaus si la Nitroglicerina. rareo ri discret crescute. Alteori. Etiopatogenie: se deosebesc cauze determinante si factori precipitanti. glandelor suprarenale si hipofizei posterioare. manifestari de tip acut. Nefiind afectat m iocardul. pe fondul unei insuficiente cardiace cronice. în stadiul al IV-lea simptome le si semnele de insuficienta cardiaca apar si în repaus. tratamentul energic al d urerii (Nitroglicerina. o insufi cienta cardiaca dreapta si o insuficienta cardiaca globala. Sub denumirea de insuficienta cardiaca hipodiastolica se întelege aparitia semnelo r de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie. Imobilizarea la pat. Nu toate formele evolueaza spre infarct. oxigenul si tratamentul arterosclerozei epuizeaza arsenalul terapeutic.crize durer oase subintrante . corona ro-di-la-tatoarele (Intensain.e sunt doua: un vechi anginos la care durerile devin mai frecvente . 316 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Insuficienta cardiaca este numita si insuficienta cardiaca congestiva. Rezulta acumularea sângelui în spatele ve ntriculului. sunt mai intense si mai prelungite. inima fiind în imposibilitate de a expulza întreaga cantitate de sânge primita. urmata de repaus relativ 2-3 saptamâni. la nevoie op iacee). în conditiile unei umpleri veno ase satisfacatoare. în insuficienta ventriculului drept. determinând sc aderea filtratiei glomerulare. p rin scaderea fortei de contractie a miocardului.fenomene care explica retentia de apa si sare si aparitia e demelor. Cauza principala este aterosc leroza coronariana.S. edeme si ascita) prin stânjenir ea aflu-xu-lui venos spre inima dreapta din cauza scurtarii diastolei. tratamentul anticoagulant. Propranolol). du rerile nu au un motiv aparent. Tratamentul urmareste prevenirea instalarii infarctului. Semnele de laborator (V. duce la lipsa oxigenului în tesuturi si organe. hipersecretia de aldosteron si ADH . Apare în pe ricardita constrictiva si în tahicardiile paroxistice prelungie. Persantin. insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a insuf icientei cardiace. de una cronica (stânga sau d reapta). leucocitoza. cresterea reabsorbtiei tubulare. insuficienta cardiaca se clasifica în patru stadii: în primul stadiu. Clasificare: dupa localizare se deosebesc o insuficienta cardiaca stânga. Pulsul si tensiunea arteriala sunt normale sau c rescute în criza.

1. cu aparitia edemelor.si se datoreste cresterii rapide si intense a presiunii în capil arele pulmonare. se supraîncarca ventriculul dr ept. anoxie tisulara. în final. aritmiile cu ritm rapid. dilatatie. Mai intervin: absenta tratamentului digitalic . Numitorul comun al insuficientei cardiace hemodinamice si metabolice este reprez entat de scaderea fortei de contractie a miocardului. caldura sau umiditatea excesiva .). carditele infectioase (reumatica. în insuficienta cardia ca prin suprasolicitari hemodinamice (cauze mecanice). bineînteles. Dintre factorii precipitanti. cu transs udarea plasmei în alveole. alterari metabolice. forta de contractie începe sa scada. a hipertensiunii venoase si a scad erii fluxului real o constituie retentia de apa si sare.si cauze metabolice si inf lamatorii . în conditii normale. hipertiroidia etc. compensarea se mentine o vreme îndelungata. tifica.1.cardiopatia ischemica.hipertensiunea arteriala. Insuficienta cardiaca dreapta este caracterizata prin cresterea frecventei cardi ace vasoconstrictie arteriala cu redistribuire a sângelui. . cel mai important este efortul fizic. în al doilea rân d situându-se aportul mare de sodiu.13. endocardita len ta. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ACUTA Se manifesta prin accese de dispnee cu caracter paroxistic . hemoragiile si anemiile. în conditiile unui debit normal al ventriculului drept. 3.idism. în final. datorita reducerii bruste a sângelui evacuat de inima stânga (ventr icul sau atriu). anemii grave. Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu sânge a inimii.). staza si h ipertensiune venoasa în circulatia pulmonara. cardiopatia ischem ica acuta sau cronica. inima are proprietatea d e a se adapta diferitelor solicitari (efort. Consecinta stazei.-^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 317 3. avitaminoze). INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ¦ Etiologie: se disting cauze hemodinamice . insuficienta si boala mitrala . tahicardie) si inima este capabila sa faca fata solicitarilor obisnuite. Acumulare a masiva de sânge în capilarele pulmonare creste mult presiunea în capilare. Când aceste mecanism e sunt depasite apare stadiul decompensat. iar principala consecinta a scaderii fortei de contractie este scaderea debitului cardiac. în insuficienta cardiaca stânga creste frecven ta inimii. bineînteles. emotii etc. ceea ce duce la insuficienta sa. coronare etc. cardiopatia este co mpensata.astm cardiac si ede m pulmonar acut . sarcina si nasterea si. Dilatarea nu este deci compensatoare. apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sângelui preferential spre organele de importanta vitala (artere cerebrale. caracterizat prin dilatare miogena cu marirea volumului inimii si cu cresterea presiunii de umplere (presiunea venoas a). cardiopatia este decompensata. diverse infectii (infectia reumatica.13. Aceasta proprietate s e numeste rezerva cardiaca si scade în insuficienta cardiaca.1. ceea ce permite eliberarea unei cantitati mai mari de energie. datorita hipertrofiei si dilatarii tonogene. gripa. Fiziopatologie: Starling a dovedit ca forta de contractie a miocardului creste p aralel cu alungirea fibrelor miocardice. Factorii precipitând sunt comuni diferitelor localizar i. Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuf icienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna i nsuficienta cardiaca sau decompensarile ulterioare. Nu exista insuficienta cardiaca fara prezenta concomitenta a acestor doua se mne. Cât timp actioneaza mecanismele de compensare (hipertrofie. insuficient a si stenoza aortica. Când simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitari obi snuite si chiar în repaus. în insuficienta cardiaca metabolica. care creste forta de contractie si. dif terica).). dilatarea inimii fiind de la început miogena. scaderea vitezei de circulatie si . deci de volumul diastolic. -. în afara de scaderea debitului cardiac. cresterea volumului sângelui circulant. si debitul cardiac. emboliile sau trombozele pulmonare. miocardul este de la început afectat. Alungirea fibrelor mareste suprafata chimic activa a miocardului. staza si hipertensiune venoasa. Substratul metabolic îl constituie alterarea proteinelor contractile (actomio zina). Daca este depasita însa limita fiziologica a lungirii fibrelor miocardice .

la câteva ore dupa culcare (uneori si ziua.2. sarcina.Crizele de dispnee paroxistica apar în cardiopatii hipertensive. apare la efort sau noaptea si este de obicei uscata sau însotita de o mica cantitate de sputa. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA ACUTA Denumita si cord pulmonar acut. Semnele cardiovasculare constau în mar irea inimii stângi. bolnavii nu pot do rmi decât în fotoliu sau pe marginea patului . pe gura si pe nas. Dispne ea devine moderata sau dispare când se decompenseaza si ventriculul drept si reapa re când acesta se compenseaza. spumoasa. respiratie superficiala si zgomotoasa .13. Uneori sunt prezente si semne pulmonare: raluri subcrepita nte la baze. la eforturi di n ce în ce mai mici. deosebirea din tre astm si edem este numai de intensitate si durata. în cazuri severe de ortopnee. sufocare. Nu trebuie omis faptul ca dispneea unui cardiac poa te fi provocata si de cauze extracardiace: obezitate. caracterizata prin alternante de apnee (10 . Examenul radiologie. în formele avansate de insuficienta stânga dispneea apare si în r epaus. eforturi si emotii puternice. cardiop atii ischemice (infarct miocardic. Sta pe marginea patului sau la fereastra. eliminând în valuri sputa. bo lnavul este tahicardie si prezinta ritm de galop.13. datorita solicitarii ventriculului stâng insufi cient în timpul zilei. puls alternant. cardiopatii valvu lare (stenoza si insuficienta mitrala. dupa emotii sau eforturi mar i).1. la solicitari mari. în formele severe. Ace asta dispnee se numeste ortopnee. minima d imineata. Dupa câteva minute accesul se termina cu câteva cvinte de tuse. cauz e nevrotice. Unii autori disting si o insuficienta a atriului stâng. uneori hi-drotorax. mecanismul patologic fiind acelasi. cu simptome asemanatoare.de obicei discreta. Clinic. pot aparea. Pe fondul dispneei progresive 318 MANUAL DE MEDICINA INTERNA de efort. înclinat înainte. accentuându-se spre seara. si consecinta va fi stagnarea sângelui în sistemul venos. stenoza si insuficienta aortica). Se datoreste staz ei pulmonare.întâlnita în special la bolnavii în vârsta cu ateroscleroza sau la bolnav ii care primesc opiacee sau sedative . Simptome functionale: dispneea este simptomul cel mai precoce si cel mai constan t si se caracterizeaza prin respiratii frecvente si superficiale. ritm de galop. cu extindere spre vârfuri.30 de secunde) si polipnee. apoi progresiv. 3. O forma particul ara de dispnee . sub forma de spute hemoptoice. criza de astm evolueaza catre edemul pulmonar acut. Tusea este un alt semn frecvent de insuficienta cardiaca stânga. La început apare la eforturi mari. si crize paroxistice.este respiratia periodica Cheyne-Stockes. sprijinindu-se pe mai multe perne. este un sindrom clinic provocat de dilatarea si insuficienta brusca a inimii drepte. întrerupta de expector atie rozata. în special) si sunt precipitate de aritmii cu r itm rapid. se întâlneste în stenoza mitrala sau în infarctul pulmonar. bolnavul luând o pozitie semise-zânda. 3. 3. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA Când ventriculul drept devine insuficient. boli pulmonare. tuse si neliniste. îns otite uneori de expectoratie spumoasa. suflu sistolic apical si semnel e afectiunii de baza. datorita obstruarii brutale a arterei pulmo nare sau a unora dintre ramurile sale.13. intoxicatii cu gaze sufocante sau oxid de carbon. rezemat în mâini. cu tiraj. pe masura cedarii miocardului. sedentarism. jugulare turgescente si la niv elul plamânilor raluri crepitante la baze. abundenta. Edemul pulmonar acut poate aparea si la bolnavi necardiaci: accidente vasculare cerebrale. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA CRONICA Este forma cea mai obisnuita si mai des întâlnita în practica si se datoreste scaderii debitului inimii stângi. . O forma de dispnee de efort este dispneea vesperala. Semne fizice: cianoza .2. care apar în s tenoza mitrala stânga. Uneori se îneaca. cu staza si hipertensiune în mica circulatie. Criza poate ceda spontan sau sfârsi prin asfixie si moarte. infectii acute pulmonare. c u umerii ridicati.are debut brutal cu dispnee polipneica. uremie etc. ECG si explorarile functio nale completeaza diagnosticul.pozitie care misoreaza staza pulmonar a si efortul respirator. Bolnavul este înspaimântat. Hemoptizia. respiratia este frecventa si suieratoare. palid si acoperit cu sudo ri reci. sarcina.1. aerata si rozata. el nu mai poate trimite sângele spre inim a stânga. Astmul cardiac apare de obicei noaptea. Bolnavul este anxios.2. palid sau ci anotic.

frecvent edeme. rapide si superficiale. localizata initial la extremitati. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 319 Emboliile masive duc la exitus în câteva minute sau ore. mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza mitrala. care . cu respiratii bruste. Uneori. bolnavul se vindeca fara sechele. diferite scleroze pulmonare. mai curând sau mai târziu acesta devine insuficient.devine insu ficient si se dilata. constrictive. Cordul pulmonar cronic apare datorita efortu lui impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonara. uneori subicter exudat pleura! si opacitate pulmonara la examenul radiologie. Semnele de staza venoasa sunt caracteristice: turgescenta a jugularelor. CORDUL PULMONAR CRONIC Cordul pulmonar cronic este hipertrofia ventriculara dreapta datorita afectiunil or care altereaza functia si structura plamânului (O. uneori ritm de gal op si suflu sistolic functional în regiunea xifoidiana. anxietate intensa. Ven triculul drept . mai ales cu ocazia mersului sau a altui efort fizic.M. uneori ascita sau hidrotorax. Când apar. uneori.13. si prin vasoconstrictie . Apar dupa 12 . în caz de insuficienta c ardiaca dreapta. putând fi prezente simptomele si semnele acesteia din urma. spute hemoptoice. Simptome: cordul pulmonar acut. cardiopatii dobândite ale inimi i drepte.). lipotimii.creste mu nca ventriculului drept si.). dispnee. Cauza cea mai frecventa o constituie insufi cienta cardiaca stânga. 3. ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce.2. Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale. spute negric ioase.3. violent si se manifesta pri n: dureri precordiale violente. semne cerebrale (astenie.13. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA CRONICA Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si caracteri zat prin staza venoasa generalizata. crester ea a presiunii venoase. Principalele simptom e functionale sunt: hepatalgie. ficat mare si dureros la palpare. cardiopatii infectioase. si în special dupa bronhopneumopatia cronica obstructiva. având ca punct de plecare trombo-f lebitele membrelor pelviene la bolnavi imobilizati la pat un timp îndelungat. de marimea arterei obstruate si de repetarea emboliei.S. resimtita ca o durere surda în hipocondrul drept s au în epigastru. are un debut brutal. precoce si pronuntata. cu caracter coronarian. Mai rar intervin cifo scoliozele. toxice sau metabolice. constau în triada: junghi bru tal. forma numita cord pulmonar cronic si prezentata separat. nicturie). tulburari de irigatie coronariana sau colaps. i ntensa. sindrom de condensare pulmonara. Apare dupa unele boli pulmonare cronice. o hipertensiune arteriala pulmonara paroxistica prin vasoconstrictie gene ralizata pulmonara si. une ori tuse uscata. simfizele pleurale etc. astenie fizi ca si intelectuala. 3. Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar în orele urmatoare: turgescenta jug ulara. A d oua cauza este reprezentata de hipertensiunea pulmonara produsa de bolile pulmon are cronice. tahicardie si marire a inimii drepte. Deseor i exista si stare de soc sau doar hipo-tensiune arteriala. tahicardie accentuata. hepatomegalie. Deseori apar semne la nivelul altor organe: fenomene dis peptice (greturi. vâscoase.2.incapabil sa învinga brusca hipertensiune pulmonara . datorita obstruarii sau distrugerii vaselor pulmonare. Cele mai obisnuite cauze sunt emfizemul pulmonar obstructiv. dispnee. semnel e infarctului pulmonar nu sunt obligatorii.mai ales dupa operatiile abdominale si pelviene -. insomnie etc. Reflexele patologice care iau nastere datorita emboliei pulmonare provoaca. varsaturi). aderente. urmat de spute hemoptoice si puseu febril.24 de ore si constau în tuse. Prognosticul depinde de masivitatea emboliei. de o bicei. generalizata mai târziu. uneori scaderea tensiunii si sub icter în zilele urmatoare. exista în general si un anumit grad de insuficienta a inimii stângi . tromboze si embolii. infarct miocardic). astmul bronsic.prin hipertensiunea pulmonara provocata . cianoza.2. bronsite le cronice. febra.Cea mai frecventa cauza este embolia pulmonara. Ce le mai importante semne fizice sunt: cianoza. semne renale (oligurie. pneumo-coniozele. variabila ca intensitate. alteori apare un infarct pulmonar. trom bofle-bitele postoperatorii . Bolile amintite produ c hipertensiunea pulmonara pe doua cai: prin reducerea patului vascular pulmonar .

aparent nejustificate. starea generala este sever-alterata. Repausul reprezinta baza tratamentului.«ti \ -"¦¦¦ t : ": -<-i'. Stadiul al treilea se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta card iaca dreapta. semne de insuficienta r espiratorie si semne de insuficienta cardiaca dreapta. Simptome: tabloul clinic reuneste semnele bolii cauzale. de unde si denumirea de "card iaci negri" data acestor bolnavi. edeme ale gambelor. de fa ctorii precipitanti si de corectitudinea si respectarea tratamentului. tulburarile neuropsihice si digestive sunt mai int ense. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la presiun ea gambelor. Aparitia insuficientei cardiace întuneca si mai m ult prognosticul. cianoza este însotit a de o racire a tegumentelor. poat e aparea ortopnee sau astm cardiac. Când insuficienta dreapta urmeaza celei stâng i. Cianoza este intensa. si cea dreapta.".q.. Simptomele sunt comune insuficientei stângi si drepte. Complicatii: bronsite de staza. în general. polipneea si tahicardia pronuntate. care poate merge pâna la coma. Profilaxia consta în prevenirea si combaterea factorilor determinanti sau precipit anti.i. dominând unele sau altele. ¦". Cianoza 320 MANUAL DE MEDICINA INTERNA apare chiar si în repaus. mersul este invariabil catre agravare. uneori ascita . tuse cu ex-pectoratie si . Evolutia si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune în miocarditele infectioase. ' \ . în care s unt prezente semnele bolii pulmonare si ale insuficientei respiratorii. în aceasta forma. uneori cu subfebrilitate. tulburari de ritm. Uneori apar dureri angioase si somnolenta. la fel poligl obulia si degetele hipocratice. când cea stânga urmeaza celei drepte. Poliglobulia si degetele hipocrati ce devin manifeste.3. Apar semne de hipertrofie si de dilatare a inimii drepte. 3. alterarea functiilor hepatice. spute hemoptoice sau subicter. hepatomegalie. ades eori putându-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus. trombofiebite periferice. fapt pentru care bolnavul .prin cianoza. în acest din urma caz. fiind foarte intensa. ¦T". cu nuanta pamântie. Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii prin repaus. Boala se manifesta în acest stadiu prin disp nee de efort.daca este prezenta insuficienta respira torie .în mica circulatie. e demele generalizate. dispneea se accentueaza si se instaleaza la cel m ai mic efort. sub influe nta infectiilor acute bronhopulmonare intercurente si a fumatului. Pe fondul unei insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetate. tulb urari electrolitice etc. Semnele insuficientei cardiace drepte devin evidente: ju gulare turgescente. INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA &? ' ' r?'¦ll. Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are însa o serie de neajunsuri. Insuficienta respiratorie odata aparuta. Insuficienta respiratorie devine manifesta. în sângele arterial scade O2 si creste CO 2. Infectiile acute bronhopulmonare precipita de obicei evolutia. controlul retentiei h idro-saline prin restrictia aportului de sare. Dispneea este foarte pronuntata. tahicardie. cu conditia de a fi individualizat.)..cu exceptia unor cazuri deosebite (infarct miocardic.-¦' « . dar lips esc semnele de insuficienta cardiaca.:. Boala evolueaza în trei sta dii: Stadiul de pneumopatie cronica (cu hipertensiune pulmonara tranzitorie). mai grave în bolile valvulare si în cordul pulmonar cronic etc. ' Este insuficienta care afecteaza si inima stânga.> r:>. constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil sau ire versibil). dispneea scade de obicei în intensitate. infectii cronice ale g ambelor prin edem cronic. în care orice tratament ramâne ine ficace. Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dupa ani de evolutie. dupa cum ventricul ul stâng sau cel drept este mai afectat. Prognosticul este în general grav.. Gu timpul se ajunge la insuficienta cardiaca ireductibila. plantelor sau la dorsofiexia piciorului. administrarea de diuretice si cre sterea eficientei inimii cu preparate digitalice. . cardita reumati .13.

accidente tromboembolice. marind volumul urin . iar fructele. sedative. Excesul de sedative este însa daunator. ciorapi elastici si tratament anticoagulant mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice. deoarece e xagereaza tendinta la tromboze venoase si la aparitia infectiilor pulmonare. cu efect rapid si important etc. cafeaua si ceaiul sunt permise în cantitati mici. deoarece bolnavii au nevo ie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul.6/zi). bolnavul poate consuma 3 . Se va evita în masura posibilului. clor si potasiu. Ufrix. în caz de imobilizare prelungita la pat. hipertensivi si coronarieni. Mercurofilina) se admi nistreaza i. apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. barbiturice). r egim hipocaloric la obezi. Salirgan. iar în unele cazuri 0. ultima masa fiind luata înainte de culcare. acidul etacrinic.5 g sare de bucatarie/zi. Trebuie sa fie bogat în vitamine. . De aceea bolnavii vor fi lasat i sa-si potoleasca setea în voie. pentru a asigura un somn odihn itor si a combate anxietatea. Furosemid. In insuficienta cardiaca.) . zarzavat urile." . BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 321 Regimul consta într-o alimentatie variata si bogata în vitamine.5 zile bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari. Regimul va fi normo-hipo sau hipercaloric în functie de starea pon derala a bolnavului în cauza. în injectii i. în perioada de compensare este oblig atoriu un repaus de 10 ore în cursul noptii si de 2 ore dupa amiaza. iar daca primeste diuretice tiazidice pâna !a 7 g. mese fractionate.3 ori pe saptamâna. Fumatul trebuie interzis. Diureticele tiazidice (Nefrix.3 comprimate a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si important. în general. la 3 . efect diuretic prelungit si important. fructe si dulciuri). (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 . Repausul va fi si psihic si moral n u numai fizic. marind eliminarea de sodiu si de apa si ameliorând munca inimii.v. lasix etc. deoarece provoaca o diureza abundenta. . Mesele vor fi mici si fractionate (4 . Daca se întrebuinteaza diuretice tiazidice (Nef rix) se permit 1 .1. iar la vârstnici la aparitia infectiilor urinare. Diureticele mercuriale (Novurit.m. fenomene de intol eranta etc. Pozitia cea mai recomandabila este ace ea semisezânda. în potasiu (deci se vo r administra multe fructe si legume). Pericolul hipopotasemiei se previne administrând concomiten t clorura de potasiu.oxigenoterapie când e cazul. Redu cerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala. sau i. Se administreaza pe cale orala 2-4 tablete de Nefrix (50 l00 mg). Se întrebuinteaza diuretice mercuriale sau tiazidice. . dar fara a depasi 1 . zilnic. iarna.1/21 lichid.5 g sar e/zi. spironolactona). Regimul va fi în principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant . sucurile si zeama de fructe vor fi administrate în cantitati mai mari. cantitatea de lipide va fi redusa. prin masaje si m iscari active si pasive ale membrelor inferioare. Se vor asigura proteine sufi ciente (1 g/kilocorp). Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului (aldactona. Se va urmari ca greutate a bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala. De l a început precizam ca unele diuretice elimina predominant apa.nu trebuie imobilizat complet. Odata compensat. imobilizarea absoluta si prelungita. Repausul treb uie completat cu sedative (bromuri.3 g sare. repausul la pat dureaza una pâna la trei saptamâni. în formel e severe se permit 1 . deoarece în majoritatea cazurilor ateroscleroza este cauza principala a insufici entei cardiace. fara reactii adverse deosebite si fara grave tu lburari electrolitice.v. vom prezenta pe scurt în continuare principalele diuretice.5 g/zi (r egim de orez.tratament hipotensiv la bolnavi cu hipertensiune arteriala.ca etc. tranchilizante si analgetice dupa caz si evacuarea colectiilor lichidiene. si 2 l itri vara. având o toxicitate slaba. sau de 2 . Efectele secundare sunt importante: spolierea org anismului de sodiu.) pot fi administrate în orice fel de insuficienta cardiaca. deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine 1 g proteine pe kg/corp.reducerea greutatii prin regim hipocaloric la obezi. Tratamentul cu diuretice reprezinta o medicatie importanta. Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala. Deoarece diureticele reprezinta un loc principal în arsenalul terapeutic al insufi cientei cardiace. restrictia de lichide este nerationala si daunatoare.prevenirea emboliilor. fiind echilibrat în glucide si moderat în lipide . Ca masuri generale care se adauga repausului si regimului. Alcoolul.

Efectu l este dependent de concentratia aldosterolului în sânge. Spir onolactona (Aldactona) actioneaza ca antagonist competitiv al aldosteronului. Poate apare si hipotensiune. accidente alergice si tulbur ari digestive. Clortalidona (Hygro-ton).ei si provocând o diureza apoasa. Est e diureticul de pima alegere în cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata . Antagonista aldosteronului (Spironolactona.48 de ore cu durata lunga. Se mai utilizeaza uneori Diurocarduî (Clorura de amoniu). hipoglicemie.v. Altele elimina o urina bogata în sare. Cloroxenola (Flonatril). Amiloridul (Moduretic).20/zi. Elimina urini concentrate în care predomina Na. Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit) si Salyrganul. 2. (Doze utile 25 . Au durata de actiune mai lunga (24 . Poate fi utilizat în doze de 40 mg pâna la 1 .025 g.2 g. Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice. hipopo-tasemie. Se admini streaza l/zi sau la 2 zile. La bolnavii cu edeme cardiace o singura doza de 40 mg.8/zi) si efectul apare dupa 24 .050 g 1 .240. tulburari digestive.v. Teriam) cu actiune asemanatoare spironolactonei dar cu mecanism diferit (0. mai rar hipocloremie. i. cardiovasculare si ale rgice. hiperuricemie. renale. Furosemidul sau Acidul etacrinic. în insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi (Prednison) BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 323 Medicatia tonicardiaca reprezinta medicatia de baza a insuficientei cardiace. i. 8 . CI si K (salureza).2 ml de 1 . lent. Tiazidele sunt diuretice de intensitate mod erata. în practica nu se mai foloseste în tratamentul insuficient ei cardiace sau ca diuretic în general. Actiunea este intensa. Se admin istreaza comprimate de 0. sodiu si clor. 3. Clopa mida (Brinaldix).60 de minute si se mentine 4-6 ore. în comprim ate de 0. Diuretice minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul). 1 .v. Este un diuretic slab neutil izat în practica curenta.100 mg în 1 . hiperglicemie si hiperuricemie. tot antag onist al aldosterolului. Eunephron) cu proprietati similare dar mai puternice. 3 zile consecutiv. o sulfamida cu efect diuretic slab.v. efectul începe dupa 3-l5 minute si se mentine 2 pâna la 5 ore. Pot pro voca hiponatremie si mai ales hipopotasemie. Este utilizat în tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie. Butizida (Ufrix. Triamterenul (Dytac.200 g/zi). 4. hipopotasemi e si alcaloza hipocloremica. rapida si de scurta durata. Prezinta numeroase reactii adverse: dezechilibre electrolitice în special hiponatremie. Se administreaza ori de câte ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus ..3 ore de la ad ministrare (i.. 5.-l00 .100 g si fiole de 0. Sunt astazi putin utilizate. au de asemene a o actiune diuretica intensa.2 ori/saptamâna). Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa. Efectul este rapid si usor controlabil. Utiliza t în comprimate de 0.m. diure za începe dupa 20 .4/zi.0. sunt substa nte înrudite cu tiazidicele. Furantril) provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na. K si CI. Prezinta aceleasi reactii adverse. Triamterenul si Amiloridul). poate duce la pierderea de pâna la 8 1 apa. compensând pierderea de K produsa de acesta.2 pri ze.48 h). Poate produce dezech ilibre electrolitice: hiponatremie. Actiunea diuretica este modesta. în cazul tratamentului i. dupa mese si fiole de 0. Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid. eliminând apa. Diureza apare dupa doua ore de la administrarea orala s i se mentine 24 ore. Diureticele tiazidice si înrudite. 1 . Diuretice cu actiune intensa: Furosemidul si Acidul etacrinic. Esidrex) cu diure za care începe la o ora si se mentine 8-l2 ore. r etinuta în edeme. la 2 . elimina apa si sarea dar cruta potasiul. Inhibitorii anhidrazei carbon ice: Acetazolamida (Diamox.4/zi i. în ceea ce priveste diureticele se deosebesc: 322 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 1. Furosemidul (Lasix. Aldactona se prezinta în comprimate de 0. Diureza creste când se asoci aza cu alte diuretice ca: Tiazidele. Ederen). Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix. Preparate simila re sau înrudite sunt: Canreona si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate în urgente. are indicatii si actiun e similara acestuia. lent. în administrarea orala.250 g.400 g.025 g ( 4 . 10 ml. drajeuri de 0.

se administreaza substante digitalice cu actiune rapida si lenta .v. A. Nu actioneaza asupra inimii normale. pe cale i. crest e diureza si diminua edemele. B. saruri de potasiu. Digoxin (comprimate de 0. este tonicard iac.. d igitoxina) sau din Digitalis lanata [Lana-tosid-C. tulburari gastrointestinale (greturi. Ce dilanide. micsoreaza conducerea intraatriala si deprima conducerea atrioventricul ara (actiune dromotrop negativa) si cresc excitabilitatea miocardului (actiune b .25 mg/fiola). fie oral. Chinidina sau Procainamida. care cresc forta de contractie a miocardului: Gluc ozizii cardiotonici. în caz de supradozaj. I 324 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Glicozizii cardiotonici numiti în mod curent si glicozizi digitalici (desi unii su nt derivati de strophantus) au urmatoarele efecte farmacologice: Cresc forta de contractie a miocardului (actiune inotrop pozitiva).5 mg/fiola). Digitala se întrebuinteaza astazi îa a proape toate formele de insuficienta cardiaca. Strofantina fiind tot mai rar fol osita. Strofo-t ina (0. scade presiunea venoasa. Digoxin (0. Xantinele. tahicardii paroxistice. Nu se întrebuinteaza imediat dupa Digitala.si regim desodat. Se administreaza numai i.v. Droguri inotrop pozitive. Digitalina (solutie)]. Prazosimul (Minipress).zile. Digitalo (comprimate de 0.2 mg/fiola). Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina: Nitroglicerina. Phentolamina. Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara periferica cresc uta care se opune ejectiei ventri-co-lului stâng) si care sunt droguri vasodilatat oare si droguri care cresc forta de contractie a miocardului.10 g. în solutie (50 de picaturi . când doza terapeutica optima se administreaza în 2 . varsatu ri. Nidacil (comprimate de 0.2 zile. moderat a sau severa. Acetildigitoxina. Castrozid (0. Glucagonul si Aminele simpato mimetice.1 ml digitalina crista lizata). scad frecventa cardiaca (ac tiune cronotrop negativa). fiind indicate doar în cazurile de urgenta. blocuri). Nitroprusiatu l de sodiu.10 g).Lanatosid-C (în drajeuri de 0.4 mg/fiola).25 mg). Acetildigitoxina (0. Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si Strofantina.. Intoxicatia cu Digitala (suprado zajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole.v. Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac. Efectul cel mai bun se obtine în insuficienta cardiaca cu fibrilatie atriala. Isolanid . în tratamentul cu Digitala este foarte util sa se masoare zilnic pulsul.7 zile. Pentru trata mentul de întretinere se foloseste de obicei pulberea de foi de digitala. dar nu este r ecomandabila în tratamentul cronic. pentru a aprecia rezulta tele terapeutice (ritmul trebuie sa scada) si pentru a surprinde eventuale fenom ene de intoxicatie. sau Digitoxina. fiind utilizata în formele acute. în comprim ate de 0. Cele mai cunoscute preparate de strofantina sunt Strofantina. se întrebuinteaza numai preparatele cu actiune rapida -Lanatosid-C ( 0. cu actiune relativ rapida. Ambele sunt tonica rdiace. principala masura consta în oprire a tratamentului cu Digitala. Preparatel e de digitala sunt extrase din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitala.25 mg/fiola). ci dupa o pauza de 1 . Exista doua metode de digitalizare orala: rapida. Kombetinul si Ouab aina. Spre deosebire de atitudinea clasica care considera tonicardiace numai substante le extrase din digitala si strophantus. Preparatele digitalice actioneaza îmbunatatind metabolismul mio cardului. scazând frecventa cardiaca si condu cerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular. când se administreaza în 4 .10 g). Digitala actioneaza mai lent. pe cale orala. Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de suprado zaj digitalic si de cazurile de soc sau colaps. astazi se considera ca orice drog care îmb unatateste contractia miocardului si restabileste debitul cardiac.25 mg). Strofantina are o a ctiune rapida si de scurta durata. deoarece au o actiune asemanatoare. cresc tonusul muschiului cardiac (actiune tonotrop po zitiva). Digitala se întrebuinteaza în orice forma de insuficienta cardiaca. are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza în organism. de aceea. limitarea efortului fizic. se reduce volumul inimii. Exista si preparate de digitala inje ctabile. mai ales anorexie) etc. apoi în încetarea administrarii de diuretice. si lenta.substante care se administreaza fie pe cale i. marind forta de contractie a inimii. cunoscute si sub denumirea de digitalice. Digoxin.

Acetildigitoxina. (1-2 cg). . Efectul stimulant asupra cordului. Deslanoz idul C si Strophantina. Digoxina. Se utilizeaza Nore pinefrina (Noradrenalina). cu cresterea rezistentei periferice si în special în cazurile în care Aterosclero za este la baza insuficientei cardiace. Din aceasta grupa fac parte nitritii organici (Nitroglicerina si Izosorbiddinitratu l . dintre care cu actiune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina. în insuficienta cardiaca din infarctul miocardic acut. prin marirea fortei de contractie a miocardului. sau Catecolaminele. pneumopatii). Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg). în clinica însa se folosesc urmatoarele preparate: Digoxina.v. comprimate de 2 mg 3 x l/zi cu efect alfa blocant utilizat cu succes si în trat amentul hipertensiunilor arteriale. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 325 Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata în cazurile acute (edem pulmonar. malabsorbtie si în cazurile de interactiune cu Fenob arbital. Nu sunt folosite decât ca medicatie adjuvanta. Metaraminolul (Aramina) si Izoproterenolul (Isuprel).500 ml) se practica în insufi cienta cardiaca acuta si în forma cronica severa si cu edeme mari. se aplica de urgenta în urmatoarea su ccesiune: pozitie sezânda cu membrele inferioare în pozitie decliva. Primele doua preparate se administreaza în special per ora l. Dopamina (Introp in).atmotrop pozitiva) si cresc debitul cardiac. (Digi-talin a. Vasodila-tatoarele usureaza atât postsarcina cât si presarcina. în formele cu accidente trom boembolice. în cee a ce priveste drogurile utilizate vezi tratamentul cu coronaro dilatatoare în angi na pectorala (Izoket. Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala. emisia de sânge (300 . precum si în formele secundare Infarctului miocardic. 0. maycor. Epinefrina (Adrenalina). Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu. . 110). la batrâni si dupa administrare de Atropina (Vagolitice).20 . hipertensiunii arteriale.30 minute).). Morfina i. morfina se face în edemul pulmona r acut si cordul pulmonar acut. Mai amintim Minoxidilul (2x1 compr de 5 mg). iar anticoagulantele. Nevoi crescute de d igitala apar în hipertiroidism.3/zi). Alte droguri care cresc forta de contractie a miocardului sunt: . deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate în i nsuficienta cardiaca greu reductibila. Lanatozidul C si Digoxina i. ultimele paren-teral (i. dar este de scu rta durata (20 . Si asociatia digitala-rezerpina prezinta riscuri.preparatul Isoket .A. cresc frecventa cardiaca si debit ul cardiac. în digitalizarea cronica sunt uti lizate tonicardiacele cu actiune lenta.3 x 10-20 mg. apare frecvent hi popotasemie cu tulburari de ritm si ca la bolnavii digitalizati cronic se contra indica administrarea de calciu (risc de deces). colectiile lich idiene se evacueaza când respiratia este stânjenita. hidralazina 1 . rau tolerate. Tratamentul cu vasodilatatoare este indicat în insuficienta cardiaca greu reductib ila. Nevoi scazute apar în hipotiroidism. cord pulmonar acut) si în insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pu lmonare (infarct. Medicul practician pentru tratamentul corect al i nsuficientei cardiace trebuie sa cunoasca bine un tonicardiac cu actiune rapida si unul cu actiune lenta. sângerare (300 . Digitalicele cu actiune rapida au indicatie în insuficie nta ventriculara stânga (edemul pulmonar acut) si mai ales în tulburarile de ritm at rial paroxistice si rapide. Tratamentul edemului pulmonar acut (E.Aminele simpatomimetice. Minipress. Sunt administrate în caz de soc cu diverse grade de insuficienta cardiaca. si Prazosinul (Minipress ). Digitoxina. s au din hipertensiunea arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive. oxigen prin sonda nazala. în practica exista numeroase preparate digitalice (vezi pag. insuficientei aortice si cardiomiopatiilor miopstructive.v . în scad erea functiei renale. Rifam-picina si Colestiramina. garouri prin ro tatie (la 5 minute) la cele 4 extremitati.Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele Langerhans. so c cardiogen. Tr ebuie retinut ca în tratamentul cronic cu digitala si diuretice. mareste de asem enea contractia miocardica si are actiune vaforabila în blocul A-V.).500 ml în 5 minute). Dintre preparate se foloseste în acest s cop Strofonatina. Nu este folosi t în practica clinica. Drogurile care scad Postsarcina. prelungita sau intermediara. apare imediat.P. diuretice (Furosemid 2 fiole. în care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentiei periferice.Xantinele.v).

în ceea ce priveste factorii care realizeaza vasocons-trictia arteriala.v. Furosemid.M.160 mm Hg. analgetice (Algocalm in. diuretice.v. endocrine.P. antibiotice în zilele urmatoare. Isoproterenol (Isuprel) 2-8 fiole de 0. Ce le mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hiperten siunea esentiala. caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculara. Papaveri na i. Miofilin i. în care nu se poate evidentia o cauza organica si Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica. se adminis treaza tonicardiace. Tratamentul insuficientei cardiace congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut). dupa mai m ulti ani de evolutie apar leziuni organice de ateroscleroza. rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere în rinichiul ischemic ( cu circulatia insuficienta) si care se numeste renina.v. antitusive cu prudenta. interpretate în rap ort cu vârsta. embolii].v. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale. oxigen intermitent. hemisuccinat de hidrocortizon. Mialgin sau Morfina). este scazuta. asociat cu Furosemid i.. Tratamentul cordului pulmonar cronic se adreseaza în primul rând. din marile hipertensiuni se combate energic hipertensiunea cu Rauneryil (1 fiola i. Din acest grup fac parte hipertensiunile renovasculare [anomali i congenitale ale vaselor renale (stenoze. în functie de evolutie se accepta astazi clasificarea propusa de O. oxigen.vasoconstric tie -. tiazidice (Nefrix) si tonicard ice. stad iul al II-lea. tratament anticoagu lant sau trombolitic.A. Hipertensiunea arteriala este una dintre cele mai raspândite boli.160/90 . tonicardiace si oxigen. dig italice injectabile (Lanatosid-C). lent ). sexul si greutatea. în E. de origine infec-tioasa se face sângerare si se adminis treaza hemisuccinat de hidrocortizon. anevrisme). HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipertensiunea arteriala e un sindrom caracteriat prin cresterea pres iunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. în evolutia hipertensiunii arteriale. se urmareste dezobstruarea cailor aeriene prin eliminarea secretiilor bronsice.. Metaraminol sau Neosin efrina si Dextran. Atropina în caz de bradicardie si hipotensiune.ml i. Aceasta se transforma în sâng . Hipertensiuni arteriale simptomatice: De cauza renala. se a corda un rol important sistemului nervos central.v. restrictie mare de sare. ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arteri ala.2 mg în 250 ml ser glu cozat 5%. radiologie si prin examenul fundului de 326 MANUAL DE MEDICINA INTERNA ochi (angiopatie hipertensiva).: stadiul I . tonicardiace (Lanatosid-C i.14.v. hiper tensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acuta si cronica. c orticoterapie oral sau hemisuccinat de hidrocortizon.). lent. stadiul al III-lea. caracterizat prin aparitia c omplicatiilor cardiace. bolii pulmonare ca uzale. Catapresan sau Regitina. morfina.P. bronho-dilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i.).v. care agraveaza tulb urarile.v. neurogene si cardiov asculare. caracterizat prin depasirea valorilor normale de 140 . Tr ecid. se con sidera valori normale pentru presiunea maxima 140 . iar pentru minima 90 . procesul este functional .A. coronariene. Presiunea arter iala poate creste fie prin marirea debitului. Se administreaza antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau Ampicilina 4 g/zi). sistemului hipofizo-suprarenal si hiperreactivitatii vasculare.95 mm Hg. tromboze. în aparitia hipertensiunii renale . renala etc. cerebrale si renale. Digoxin sau Strofantina i. Hipertrof ia ventricululai stâng poate fi constatata clinic.S. Bronhodilatin sau Alupent). Acid etacrinic sau Salirgan. electrocardiografie. prin hidratare corecta.v./zi). Dupa O.M.). 3. în E.95 mm Hg. Daca T. Clasificare: în functie de etiologie se deosebesc: Hipertensiunea arteriala esentiala. Initial. în care este dovedita cau za. Bisolvon sau Mucosolvin. le ziunile renale din diabet. oxigen. Metaraminol sau Noradrenalina în caz de soc. 1 fiola. Lanatosid-C (3-4 fiole i.S. pielonefritele etc. Isoproterenol în perfuzie. fie prin cresterea rezistentei. Tratamentul cordului pulmonar acut: oxigen pe cale nszdftk. sau Edecrin 50 mg în perfuzie). în stad iul de insuficienta cardiaca: sângerare.'A.

deoarece unele forme sunt susceptibile de o interventie chirurgic ala (hipertensiunea renovasculara. tratamentul este chirurgical. comparativ cu normalul.e într-o substanta hipertensiva numita angioten-sina. unele pielonefrite). Boala ar fi esential nervoasa. si cresterea tensiunii arteriale. în absenta unei cauze o rganice. hipertensiunea arter iala este depistata în acest stadiu. valo rile T. Incidenta este mai mare la femeie. Se pare ca si alimentatia bogata în sare ar juca un rol. în cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila. suparare.hipertensiuni endocrine. Simptome: clasic se deosebesc trei stadii: Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendentei ereditare hipertensi ve. Cel mai cunosc ut este testul presor la rece. Ereditatea ar juca un rol foarte important afectiunea întâlnindu-se în proportie de 20 . nesiguranta). în lantul patoge nic al hipertensiunii mai intervin . Bolile însotite de hipertensiune arteriala sunt: coarcta tia aortica.80% (dupa diferite sta tistici) în antecedentele familiale ale bolnavilor. De cauza neurogena. potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena. legata de o anumita st ructura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress: durere. Din acest grup fac parte: . Hipertenisunea arteriala esentiala: prin care se întelege orice sindrom clinic hip ertensiv în care valorile presiunii arteriale sunt crescute. Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noradrenalina) c are ar sta la baza vasoconstrictiei arteriale. obezitate. determinând secundar o vasoconstrictie arteriala. d ar formele mai grave apar la barbati. Dupa manifestari se deosebesc: Forma benigna. datorit unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care s e caracterizeaza prin hipertensiune.A. caracterizat prin perioade de hipertensiu ne. care este pozitiv când.hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron). hirsutism si crestere a eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor. Stadiul de hipertensiune intermitenta. caracte rizata prin crize paroxistice de hipertensiune datorite descarcarii în circulatie de cateco-lamine (adrenalina si noradrenalina). cât si hipertensiunii arteriale. uneori. tratamentul este chirurgical. care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin: . introducând mâna în apa la 4°. mai apar în hipertiroidism si în cursul sarcinii. Ma i târziu apar leziuni organice si ateroscleroza. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 327 Etiopatogenie: majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista. vergeturi. care grabesc eyolutia si întuneca p rognosticul prin complicatii. stresanta si ereditatea.tot prin intermediul scoartei . produsa de o tul burare în activitatea centrilor nervosi superiori.sistemul en docrin si rinichiul. Diferiti excitanti din sfera ps iho-emotionala (necazuri. E importanta precizarea etio logiei renale. Tratamentul se adreseaza atât bolii de baza. . reprezentân d 80 . Menopauza si obezitatea sunt factori favor izanti. tumorale sau inflamatorii ale creierului c are duc la o crestere a presiunii intracraniene sau în caz de leziuni ale centrilo r vasomotori se observa.sindrom Cushing. Este cea mai frecventa. de alta natura. griji.o tumoare localizata în medulara glandei suprarenale. Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconst rictia arteriala si cresterea continutului peretelui arteriolar în apa si sare. duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta la nivelul sc oartei cerebrale. alternând cu perioade normale. De cauza cardiovasculara. în boli traumatice.feocromocitomul . frica.90% din totalul hipertensiunilor. De cauza endocrina. Se mai numeste si boala hipertensiva. insuficienta aortica si ateroscleroza. graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala p reexistenta. fara alte semne clinice. aparitiei unor puseuri tensionale trecatoare si a unor teste care stabilesc cresterea anormala a presiunii arteriale. . cu u n maximum de frecventa între 40 si 50 de ani. blocul complet. cresc cu peste 40 mm Hg. la fel viata încordata. alteori. . recidivând eventual cu f iecare noua sarcina. si apare de obicei dupa 30 de ani. Stadiul de hipertensiune permanenta: în peste 90% din cazuri. actionând pe fondul unei predispozi tii ereditare.

în hipertensi unea benigna complicatiile se datoresc aterosclerozei. fundul de ochi si probele functionale renale apreciaza gradul de evolutivitate a hipertensiunii arteriale. tromboze si hemoragii cerebrale). c ele trei stadii din clasificare propusa de O. cerebrale si renale. Moartea se datoreste îndeosebi complicatiilor cardiace.de ereditate. Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boala. tulburari de memorie si concentrare.). Starea genera la este alterata rapid (astenie. în forma maligna. ameteala. 328 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Indiferent de etiologie. insuficienta cardiaca si insuficienta renala. . semne de marire a inimii stângi (hipertrofie si digit atie). iar obiectiv. Astfel.examenul inimii releva subiectiv palpitatii. Tratamentul hipertensiunii arteriale. în ultimul stadiu al formei benigne . boala dureaza ani sa u chiar zeci de ani. în evolutia sa. .M. frecvent tulburari de vedere ("muste zburatoare". slabire. în s pecial cea diastolica depasind 130 mm Hg. în special insuf icienta renala progresiva si ireductibila. hemoragii retiniene etc.furnicaturi la nivelul extremitatilor. hemoragia c erebrala. diverse manifestari hemoragice (epistaxis. pâna la scleroza cu insuficienta renala) . insuficienta cardiaca globala. în stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insu ficienta ventriculara stânga acuta si cronica. în sfârsit.' . ameteli. de la alterari functionale. la nivelul rinichiului (tulbu rari variate. senzatia de "deget mort". fiecare forma de hipertensiune arteriala.. complicatiile apar de timpuriu. . evolutia este foarte rapida. infa rct miocardic. puls bine ba tut.3 ani. Forma maligna are o evolutie rapida si o mortalitate ridicata. Poate fi maligna de la început sau se poate maligniza pe parcurs. uneori hematemeze. fundul de o chi este grav si precoce alterat. astenie. dureri precordiale. tulburarile de vedere si tulburarile tre catoare de constienta si de limbaj sunt cele mai frecvente tulburari functionale . El trebuie sa tina seama de anumite p rincipii si orientari: . Sub influenta tratamentului actual.benigna sau maligna. paloare. complicatii cerebrale sau renale. metr oragii. cefalee intensa). de modul de viata recomandat si. electrocardiografia. cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. artere sinuoase si rigide. de aparitia complicatiilor. Prognosticul depinde de forma clinica .radiologia. Valorile tensionale sunt mari.care se instaleaza dupa multi ani de evoluti e -apar complicatii: insuficienta cardiaca stânga sau totala cardiopatie ischemica . rezistente la tratament. de respectarea tratamentului. în hipertensiunea maligna domina degrad area arteriolara. comune tuturor formelor de hipertensiune. modificari d e caracter. etapele bolii fiind parcurse în 1 . cefalee cu caracter pulsatil. oboseala. de n ivelul tensiunii diastolice si bazale.semne de fragilitate capilara. ameteli . de obicei dimineata. vedere încetosata). de vârsta (tinerii fac forme mai grave). fiind mai rezervat în stadiul al doilea si mai ales în al treilea.semne care apar la examenul arterelor.benigna sau maligna . la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopat ie hipertensiva.semne cerebrale: cefalee occipitala. Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensiva. la trezire. anevrism disecant). . prognosticul s-a îmbunatatit. Complicatiile depind de forma clinica . cea mai obisnuita. poate fi benigna sau maligna si parcurge. insomnie. Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea r emisiuni importante. în raport cu ca racterul sau evolutiv. trebuie sa vizeze anumite obiective si în pr imul rând normalizarea valorilor tensionale.S. Evolutie si complicatii: în forma benigna. diferite grad e de disp-nee.

în caz de obezitate. medicamentos etc. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice. guta. Se vor combate obezi tatea.025 g. tranchilizante). de aici (mai ales la vârstnici) decurgând prudenta.deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate aterosclerozei. .5 g sare/zi) este mai usor de acceptat. hidrazino-ftalazine (Hipopresol. eventual tranchi lizante si sedative. va fi hipocaloric.8 ore pe zi. . coronarie ne si periferice (niciodata nu se va începe cu doze mari. . nu de s pital. Astfel în form ele labile. va fi hipo. ci adapt at în functie de starea clinica.trebuie tinut seama de ateroscleroza asociata. Furosemid. Este bine ca droguril e hipotensive sa fie asociate si la începutul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic. Raunervil. hiperlipoproteinemiile etc. Aldactona etc. hipolipidic s i hipocaloric etc. indiferent de bolile asociate.010 g) . cu mai putin de 0. . în caz de ateroscleroza.repausul nu trebuie sa fie absolut. pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale. Regimul va fi echilibrat si suficient. produse de mezelarie etc. dar este greu de respectat.. . zahar). de gradul I. etc. Tratamentul medicamentos foloseste numerosi agenti hipotensivi: sedative si hipn otice (barbiturice. igieno dietetic.5 mg i. fiole de 2 ml . . Exercitiile fizice.25 mg. din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si cea pusa la masa .075 g).. în cazul hiperten siunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau coronar . .dieta va fi saraca în colesterol si în grasimi saturate (vezi tratamentul dieteti c al hipertensiunii arteriale la capitolul "Notiuni de alimentatie si dietetica" ). vor fi cultivate preocuparile care produc relaxar ea (plimbari.explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza d e tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare).250 g sau fiole) Propranolol (Inder al). . clonidina (Catapresan). fructe. mersul pe jos si gimna stica medicala. Hipaz in . este suficient regimul dietetic. Regimul strict desodat (orez. Clordelazin. muzica.nu orice hipertensiune urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv.este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian.sau desodat. Bromoval. Pendiomid. fac parte din tratament.(asociere de reserpina si hidralazina .2. cu lucru de 6 . drajeuri de 0. este foarte frecventa. gangliople-gice (Ganlion. comprimate de 0. Dar.v. Metildopa (Dopegyt. brutale). comprimate de 0. Pentru aprecierea generala a continutului în sare se ia ca reper fap tul ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 . lectura. 2/5 sunt furnizate de sarea din pâine si 1/5 de sarea din lapte si derivatele sa le. fiole de 1 ml . Efectul este atins daca T .A. oscileazaa între 90/70 si 130/90 mm Hg în ortostatism si nu depasessc 170/110 mm Hg în decubit. cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa.Guanetidina.14 g.0 . urmarindu-se mentinerea unei greutati nor male. Acid etacrinic. teatru).tratamentul trebuie sa fie complex. Regimul desodat relat iv (2 .sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare. reserpina (Hiposerpil). fiind utilizat în majoritatea hipe rtensiunilor. se aplica în formele foarte severe. combaterea anxietatii si evitarea sit uatiilor conflictuale din BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 329 mediul de viata sau de munca.5 g sare/zi. . Tratament: regimul de viata consta în limitarea eforturilor fizice.tratamentul trebuie individualizat si stabilit în conditii de ambulator.hipertensiune arteriala. Regimul desodat nu poate fi standardizat. Tratamentul vizeaza normalizarea valorilor tensionale. Efortul fizic va fi dozat si adaptat po sibilitatilor bolnavului. . deoarece asociati a cardiopatie ischemica . diabetul zaharat. regimul si tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urma. O atentie deosebita trebuie acordata scaderii T. dupa caz. Apresolina. Hydergine (Redergin) . Pargylin si diuretice (Nefrix. Vor fi cautate si încurajate elementele de satisfact ie din profesiunea bolnavului.drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantitati mai mici si mar ite apoi progresiv pâna la normalizarea tensiunii arteriale.). comprimate de 0.A..

Este utilizat în hipertensiune a usoara sau moderata. Are ace leasi reactii adverse ca si hidralazina. în fiole de 20 ml . Drogul principal este Hipop resolul. în cele severe trebuie a sociat cu un diuretic si eventual un beta blocant. Nitroprusiatul de sodiu si Diazoxidul.Cu actiune asupra fibrelor nervoase. Eudemin.5 mg. utilizat în hipertensiunea ar teriala paroxistica. Este administrat în hipertensiunile moderate. comprimate de 0. (Comprimate de 2. Asociat cu Hipo-serpilul (Rezerpina) preparatul se numest e Hipazin (Adelfan). 1 mg. Nitroprusiatul de sodiu. Prin aparitia beta blocantelor au intrat din nou în tratamentul curent al hipertensiunii arteriale. Se recomanda prudenta în cardiopatia ischemica. hipersu-doratie.angiotensina. .Cu actiune asupra volumului sanghin: Diureticele. diaree. Se administreaza numai în spital si cu prudenta. trebuie asociate si cu un diuretic saluretic (Nefrix). Se administreaza 3-20 mg. anorexie. Fentolamina) . unde trebuie administ rata numai în asociere cu beta blocante (Propranolol). 2 mg. Efectele secundare sunt asemanatoar e hidralazinelor. cuprinde numeroase droguri cu diferite modu ri de actiune. blocând transmiterea adrenergic a: .blocantele receptorilor alfa si beta adrenergici (Labetalolul . dar produce si hiperglicemie. Fentola-mina (Regitina).blocante ale receptorilor beta adrenergici: (Proprânololul si celelalte). (Dihidralazina) comprimate de 25 mg.5 mg. cefalee. greturi. L a prima doza exista si risc de sincopa. Nifedipina. Minoxidilul. Deoarece retine sarea si apa. hipoten siune ortostatica. Poate produce vertij. Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: . datorita tahicardiei si acci dentelor coronariene provocate. în functie de locul si mecanismul de actiune. cu actiune asupra peretului vascular fara relatie cu terminat iile nervoase: Hidralazina. Eclampsie. (Hiperstat. .300 mg substanta). varsaturi. Diazoxidul. . este utilizat pe scara redusa datorita efectelor secundare. sunt blocante ale calc iului. Actioneaza prin vasodilatatie puternica si rapida.Vasodilatatoare.6 comprimate. Ca efecte secundare apar: cefalee. . Asocierea cu beta blocante cor ecteaza efectul lor tahi-cartizant. tulburari de tranzit. simpatice. Doza zilnica este de 0. este înrudit cu clorotiazida dar nu are actiune diuretica.Cu actiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan. . Verapamilul. (Nipride si Nipruss. în fiole de 50 mg). . . scade rapid tensiunea arteriala în edemul pulmonar acut. Este o medicatie de urgenta în Encefalopatia hipertensiva. cu actiune tot alfa blocanta este utilizat în tratamentul Feocromoc-itomului. este un hipotensor energic.20 mg si rareori 50 mg. Deci si el trebuie asociat cu beta bloc ant si un saluretic. Dintre acestia Saralazina (An tagonist al Angiotensinei II) si Teprotid. Hipotensor (Inhibitor ai a ngiotensinei I în II).Cu actiune asupra sistemului nervos central: Clonidina. Hidralazinele au fost o perioada putin întrebuintate. de 5 mg si 10 mg). Actiunea apare dupa 2-3 zile. postganglionare sau terminatii le nervoase: Guanetidina. si dupa 3 ore în cea i.blocante ale receptorilor alfa adrenergici (Prazosin. astenie si eruptii cutanate. Alfametildopa si Rezer pina. Tratamentul hipotensiv este complex. Este vasodi latator prin scaderea rezistentei periferice. Prazpsinul (Minipress) este un alfa blocant care produce vasodilatatie blocând alf a receptorii. Ultimele doua actioneaza s i asupra sistemului nervos central.Antagonisti ai sistemului renina . cu efect hipotensor dar cu indicatie majora în angor si aritmii. Diureticele (c are actioneaza reducând volumul sanghin).Tenormin). Produce vasodilatatie prin scaderea rezisten tei periferice. Corinphar). Captopril. care se administreaza începând cu 1 co mprimat si se creste progresiv la 3 . hipertensiune arteriala maligna.Hipotensoare cu actiune pe receptorii simpatici. Verapamilul (Isoptil) si Nifedipinul (Adalat. 5 mg.v. Nifedipinu l sub lingual. Minoxidilul. . Rezerpina si Alfametildopa. palpitatii si uneori sem ne de lupus. 330 MANUALDE MEDICINA INTERNA în administrarea orala.iana. Este util în hipertensiunile bolnavilor cu insuficie nta renala.

Se administreaza în hipertensiunile usoare sau moderate.v.0.75 mg compr. Actiunea hipotensiva apare dupa 3-4 zile si persis ta 6-l4 zile. hipertensiunea din nefropatii. sau i.240 mg. Furantril) nu au dat rezultate. renal si cardiac. Se administreaza 20 picaturi. lent si progresiv. Dintre acestia sunt utilizate curent Neocristepina si Brinaldinul. diaree. Efectele secundare sunt reduse. central si perif eric. (vezi mai sus): . sedative. sedativele si salureticele (Nefrix. Se începe tratamentul cu 1 comprimat (1 comprimat = 25 0 mg). Labetalolul (Trandate) este un alfa si beta blocant. Clonidina (Haemiton .100 mg compr.. Suprima excitatiile simpatice si parasimpatice realizând o simpatec tomie chimica.m. miocard. de 3 . retentie de urina. trebuie sa fie lenta. uscaciunea gurii. stari depr esive si anemii hemolitice. transpiratii. Efectul hipotensiv este sim ilar asociatiei Propranolol .. Diureticele.Propranololul (Inderal). Scade tensiunea arteriala în câteva minute.4 ori per os. în special renala si nu influenteaza debitul cardiac . deoarece scaderile bruste pot produce accid ente grave în teritorii vitale: creier.. se începe cu 1 comprimat si ajun ge la 2 . diabetul zaharat sever. cong estie oculo nazala. cu actiune în hipertensiune arteriala cu renina cresc uta (25 -600 mg) sunt agenti hipotensivi actionând ca antagonisti ai sistemului re nina angio-tensina.600 mg. Actiunea se aseamana cu alfametildopei. Este tratamentul de electie al hiper tensiunii paroxistice si al hipertensiunilor severe si maligne. regimul hiposodat si hipocaloric (daca este cazul).075 g i. dar sca de si debitul coronarian. Efectul hipotenso r este moderat. stari depresive. Se începe tratamentul cu 1 comprim at si se creste la 2 . Visken etc.A.5 comprimate. controlul periodic. Rauwlfia si derivatii sai actioneaza în hipertensiunea arteriala. tulbu rari vizuale). Este indiqats(mforrnele moderate iar injectabil si în formele severe. Se prezinta în comprimate de 10 mg. în practica curenta sunt utilizate si alte substante hipotensive. Ganglioplegicele sunt hipotensoare puternice dar greu de utilizat datorita react iilor secundare (Hipotensiune ortostatica. eventual reorientarea profesionala . tulburari digestive (greturi. sau 1 fiola de 0. Bradicardie.) . Ca efecte adverse produce somnol enta. astmul bronsic. modificari de libidou. în urgente se administreaza parenteral (Rawunervil) cu efect dupa 3-4 ore.0.Saralazina. saluretice (Nefr ix. ulcer gastroduodenal etc. Se prezinta în comprimate de 10 si 40 mg.25 mg).450 . Are o larga u tilizare singur sau asociat. scade forta de contractie a inimii si debitul cardiac. Ca efecte adverse apar: somnolenta. fie din asocierea unui agent hipotensor cu u nul diuretic. actioneaza predominant central simpaticolitic. Efectul este si sedativ si bradicartiza nt. se adauga Hiposerpil (3 comprimate/zi). Are actiune progresiva si este bine tolerata. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 331 Alfametildopa (Aldomet. retentie de lichide. daca pr escriptiile dietetice. Este contraindicat în insuficienta cardiaca. Efectele secundare sunt nesemnificative. sunt droguri cu actiune beta bloc anta care actioneaza hipotensiv. Scaderea T. Are s i efect seda-tiv si bradicardizant. Dopegit). Produce bradi cardie. Nu este contraindicata în hipertensiunea cu insuficienta renala. astenie. blocul A -V. Clonidina si Catapresan .Hidrazinoftalazina. Este indicat în hipertensiune a usoara sau moderata. febra. antiaritmic si coronarodilatator. Oral se administreaza Hiposerpilul (0. utilizata ca test diagnostic pentru hipertensiunea reno-vasculara si Captoprilul (Hipotensor). Este indicata numai în hipertensiunea arteria la severa. golind depozitele de catecolamine. Guanetidina este un drog mai putin utilizat datorita efectelor sale secundare (H ipotensiune ortostatica. 1-2 comprimate/zi). ulcerul gastric în evolutie: Doza ziln ica este de 60 .4 comprimate/zi. rezultate fie di n asocierea mai multor hipotensive. Tratamentul se începe cu 1 compr. Scade rezistenta periferica. în formele usoare de hiper tensiune arteriala se recomanda psihoterapia. rinichi. diaree.v. iar forma injectabila în hip ertensiuni maligne. Furosemid. Trasicor. în formele de gravitate medie. Efectul apare dupa 3-6 zile iar actiunea maxima este dupa 3 saptamâni. (0. actioneaza central si periferic. Hipopresol (3-4 co . diaree). si se creste progresiv la 3 -6 comprimate/zi. administrat i.0. constipatie.100 mg) si se ajunge la 0. uscaciune a gurii).

Hipotensiunea esentiala este permanenta si are un prognostic bun.15. 3. deci a persoanelor susceptibi le de a face boala. de obi cei se asociaza cu Furosemid sau Acid etacrinic i. 332 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Orientari în tratamentul hipertensiunii arteriale (St. . în hipertensiunea cu in suficienta cardiaca se administreaza Nefrix sau Furosemid cu Aldoctona si Hipose rpil.1. reclama o atitud ine prompta si diferentiala (feocromocitomul.sulfatu l de magneziu i. . Daca exista riscul de edem pulmonar acut. în hipertensiunea cu insuficienta rena la . decât asociata cu un beta blocant iar simpatic o-liticele fara un diuretic. normalizeaza valorile tensio nale. . simptomatice si artost atice. indiferen t de stadiul si severitatea bolii. în caz de esec se recurge la Catapresan. un beta blocant si un vasodilatator (hidralazina etc).Hidralazina a redevenit un hipotensiv de baza.v. Suteanu) . . datorita asociatiei cu beta blo cantele. sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ cir culatia renala. are uneori un caracter familial si se întâlnest e frecvent la cei care fac mari eforturi intelectuale. în formele clinice cu manifestari . Se datoreste dereglarii m ecanismelor nervoase si endocrine care mentin regimul circulatiei.' 3. Cea mai eficace si bine tolerata asociere.Rezerpina si-a pierdut prioritatea clinica. în diuretice si sedative se asociaza Aldomet §. Hiposerpil. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipotensiunea arteriala este un sindrom clinic caracterizat prin scad erea valorilor tensionale sub 100 mmHg pentru tensiunea sistolica si sub 65 mmHg pentru ceea diastolica. actioneaza asocierile de hipotensoare cu diuret ice.15.75 . în unele cazuri pot aparea manifestari lipotim ice. insomnii. la care se poate ad auga un simpaticolitic central (alfametildopa sau clonidina). iar în iminenta de edem cerebral . Boala este fr ecvent asimptomatica. în functie d e etiologie se deosebesc: hipotensiuni arteriale esentiale.15 .Diureticele sunt utilizate în majoritatea hipertensiunilor arteriale.în 50% din cazuri. .1 g/zi). în hipertensiunea cu cardiopatie ischemica si ateroscleroza cerebrala . este cea dintre un diuretic tiaz idic. Exista si forme clinice cu sim ptome atribuite de obicei unei nevroze: cefalee occipitala.1 g/zi) cu Guanetidina (20 mg/zi). acestea din urma corectându-i efectele secundare. Forma asimptomatica nu necesita vreun tratament.Hipopresol. . Se utilizeaza Raunerv il i. Pargylin sau Propra-nolol. hipertensiunea cu edem pulmonar acut sau cu accidente cerebrovasculare). diureticele ori beta blocantele. Catapresan sau Dihidralazina. în celelalte 50% din cazuri. hipotensiunea poate fi trecatoare sau permanenta.Alfametildopa si Clonidina. în formele severe sau maligne. chiar orientarea profesionala a descendentilor din parinti h ipertensivi. . cu Propranolol sau Aldomet. toxicoza gravidica. Foarte importanta este si profilaxia complicatiilor. . astenie pronuntata. depistarea fiind întâmplatoare.mprimate/zi) si Aldomet (0. Guanetidina.v. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA Apare în absenta unei cauze cunoscute. Poate fi înca folosita asociata cu hidrala-zina si cu un diuretic. a bolnavilor în stadiul prehipertensiv.Hidralazina nu se administreaza.Guanetidina si Ganglioplegicele.Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un beta blocant. se asociaza Lanatosid-C. mai rar sincope. . Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea în vederea unui comportamen t adecvat de viata.v. Urgentele hipertensive. în functie de durata. (1 -2 fiole). palpitatii. Sunt utilizate în mod obisnuit. realiza bila prin asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme si judicioa se. transpiratii.Beta blocantele (Propranolol) sunt hipotensoare de baza. Regitina este medicamentul de electie în crizele hipertensive d in feocromocitom. reprezinta hipotensoare de exceptie. Aldomet.Nefr ix. Aldomet si Hiposerpil.

diarei grave. anestezii . caracterizat print r-o insuficienta circulatorie acuta. si forme simptomatice. O forma partic ulara a fost descrisa la indivizi de peste 40 de ani. cu frison. având ca expresie clinica prabusirea tensiuni i arteriale. intoxicatii cu barbiturice sau neuroleptice. biliara. Etiopatogenie: numeroase cauze pot produce socul.3 HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA Este o forma clinica însotita de lipotimii. Dupa agentul etiologic se deosebesc: . practicarea moderata a culturii fizice. aritmii cu ritm rapid.15. ocluzii. endotoxic. consecinta a pierderii de sânge.socul septic. care apare în diferite infectii cu poarta de intrare urinara. Prognosticul este al bolii de baza. stenoza aortica sau mitrala. primul fiind o manifestare hemodi namica si metabolica. Tratamentul se adreseaza îndeoseb i afectiunii cauzale si în al doilea rând hipotensiunii arteriale. Cu alte cuvinte. : ¦ 3. colapsul este rasunetul hemodi-namic al socului. deshidratari.scaderea tensiunii arteriale. faza decompensata a socului. Se considera ca boa la se datoreste insuficientei reflexelor vasoconstrictoare.socul cardiogen. realizând diferite tipuri.socul hipoxic. insuficienta s uprarenala acuta. cu ore suficiente de somn. anhidroza si impotenta sexuala. rezultând o ischemie cerebrala trecat oare. boli cr onice casectizante. caracterizata prin hipoten siune.socul septic. de obicei tranzitorie. cafeaua si alcoolul sunt permise în cantitati moderate. 3. 3. gramnegativ. produs de: infarctul miocardic. o manifestare exclusiv hemodinamica . plasma sau lichide din organ ism si apare în pancreatite. tampo nada cardiaca. embolie pulmonara masiva.subiective se recomanda psihoterapia (lamurirea si încurajarea bolnavului asupra lipsei de pericol a bolii). .socul neurogen. care face ca sângele s a se acumuleze în vasele membrelor inferioare. iar mecanismul patoge-nic consta în scaderea deb itului cardiac si cresterea rezistentei periferice. mai rar si mai putin grav. confuzie. Exista forme esentiale. oligurie. . Tulburarile survin la câteva minute dupa schimbarea pozitiei. alimentatie de calitate si completa. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 333 masaj. fara extremitati reci si cu diureza pastrata. care apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism. observate în boli grave casectizante.15. intoxicatia cu alcool sau nicotina. întâlnite la bo lnavi înalti si slabi. . iar ultimul. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SIMPTOMATICA Se întâlneste în insuficienta suprarenala. e xtremitati reci. meningiana. pericardita constrictiva. SOCUL Definitie: socul este un sindrom clinic cu etiologie variata. care debuteaza brusc. în cadrul carora se deosebesc: o forma grava si frecventa . un regi m de viata igienic. pulmonara. evitarea surmenajului fizic sau intelectual. proc ese anafilactice. Trecerea de la elino. Pulsul scade si apar ameteli. . o perturbare grava si durabila. lipotimii sau chiar sin cope. coma diabetica. hiperpnee. vii sau morti: evolutia socului continua c hiar dupa sterilizarea infectiei. Daca nu exista al te contraindicatii.la ortostatism se însoteste de o scadere a tensiunii a rteriale cu peste 20 mmHg. arsuri mari. a doua forma 334 MANUAL DE MEDICINA INTERNA este socul septic grampozitiv. este provocat de mediatorii chimi ci eliberati de bacilii gramnegativi. Unii autori întele g prin colaps. în unele afectiuni neurologice. anxietate. hipotensiune. provocat de scaderea r ezistentei periferice. pentru care masur ile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiunii esentiale. plimbari în aer liber. gen itala. Socul trebuie deosebit de colaps.2.16. Tratamentul este similar cu acela din for mele clinice anterioare. în insuficienta suprarenala etc. hemoragii externe sau interne. dusuri de înviorare. hiper-termie.embolia gazoasa . . moarte. obnubilare.socul hipovolemic. anevrism disecant. produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie. digestiva. uneori de sincope. care apare în traumatisme craniene. tumor i cerebrale.

anuria este obisnuita. chia r crescuta.A.10% si serul fiziologic au efe ct redus. Factorii declansatori ai socului actioneaza uneori de la început asupra mai multor sisteme si organe cu rol în mentinerea presitan1 arteriale (inima. a T. însot it de respiratie artificiala "gura-la-gura". pupilele dilatate. T. Dar si într-un caz. venele superificiale colabate. Glucoza 5 .ciano-tice. starea bolnavului.v. pe parcurs sunt antrenate si altele.Fiziopatologie: este cunoscut faptul ca presiunea arteriala depinde de debitul c ardiac si de rezistenta periferica. în cel septic. cu capul mai jos decât picioar ele (numai pentru o perioada limitata de timp si daca exista certitudinea ca nu prezinta si un traumatism cranian). de obicei reversibil . cu redistribuirea sângelui spre organele de importanta vitala (coronare. Simptome: se descriu obisnuit 3 stadii: în stadiul compensat. centri vasomotori).A. vase . Medicatia vasoactiva se administreaza cu prudenta: în stadiul adrenergic . si în altul. marmorate. Hipoxia. atrag atentia paloarea. Temperatura trebuie sa fie constanta si medi ul linistit. mic. Se va trata corect afec tiunea cauzala. în cel cardiogen. injectare rapida i. Vaso-constrictia din aceasta faza . si tahicardie. transpiratiile. bol-navul este vioi. a diurezei orare. me canismele compensatoare devin insuficiente. de obicei peste 140. tensiunea 0. dupa caz. tegumentele s unt cia-notice. supravegherea pulsului. tegumentele palid e si reci. fie reducerea debitului cardiac. Caracteristica pentru începutul socului este fie reducerea masei sanguine circulan te. în masaj cardiac extern. hipoxic si neuro gen intervin mecanisme complexe. Cât timp tensiunea arteriala si aprovizionarea cu sânge a creierului si a coronarelor se mentin în limitele normalu lui. pupilele prezinta midriaza fixa. Dextran 70 în solutie de CINa.sau hipertonic sau THAM 100 . Se crede ca factorii care genere aza decompensarea se datoresc vasoconstrictiei compensatoare prelungite. tahicardia. mioza. uneori imperceptibil. oliguria. venele perif erice destinse. normala.scaderea tensiunii arteriale. care co ntribuie la aparitia leziunilor metabolice si toxice tisulare. filiform. cu mentinerea tensiunii arteriale la un nivel care permit e aprovizionarea creierului si a inimii cu oxigen. Alteori. Functionarea acestui sistem se afla sub cont rolul centrilor vasomotori bulbari. cu formare a de agregate eritroci-tare (sludges). Diagnosticul se bazeaza pe circumstanta declansatoare. iar bolnavul va fi asezat pe spate.150 ml. uneori agitat si anxios. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 335 Profilaxia presupune tratamentul corect al afectiunii cauzale. polipneea. Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstrictie genera lizata. si a presiunii venoase centrale este obligatorie. sânge. în ultima faza. ireversibila. tegumentele sunt palide . cu eliberare de catecolamine . respiratia este frecventa si superficiala. administrare d e O2. cu posibilitatea aparitiei coagularii int ravasculare diseminate. rezultatul est e acelasi . umede si reci. chiar daca defectiunea se produce initial într-un singur sis tem. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseste . fiind dificila puncti onarea lor. pulsul rapid. scaderea detibului cardiac prin diminuar ea fortei de contractie sau a umplerii diastolice. bolnavul intra în coma. ventilatie asistata. 1 000 . oliguria. socul este compensat. solutie Ringer-lactat . tensiunea arterial a este scazuta sub 80 mmHg. compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo. debitul cardiac si tensiunea arteria la scad progresiv si apare anoxia generalizata. dar constient. valori le tensiunii arteriale. hiperpneea. când bolnavul este apatic. obnubilat. c reier). pamântii. de obicei ireversibil. pulsul rar si slab. Aceasta înlantuire patologica explica si faptul ca unele cauze mici pot determina reactii importante. pulsul este rap id.expresie a reacti ei simpaticoadrenergice. în socul hipovolemic. Tratamentul: în fata unei stari de soc. factorul principal este scaderea mas ei sanguine circulante. Când starea de soc se prelungeste. care primesc informatii asupra nivelului ten sional de la receptorii periferici din zona sinusului carotidian si a arcului ao rtic. Contribuie si staza si cresterea viscozitatii sângelui. plasma sau albumina.explica tegumentele umed e si reci. Tratamentele generale constau. adeseori evolueaza spre stadiul de soc decompensat.1 500 ml. cianoza unghiala. acidoza si descarcarea enorma de histamina si serotonina produc vasodilatatie si decompe nsarea socului. gelatina. dupa caz.

SINCOPA Sl LESINUL Definitie: sincopa este un sindrom clinic. dureri intense. în socul car-diogen. Tratamentul este dif erentiat dupa tipul de soc. Dextran (combaterea hipovolemiei). diminuarea severa a frecventei sale sau prin prabusirea T. în stadiul de vasodilatatie se administreaza mai putin perfuzii cu Me taraminol (fiole de 10 mg) sau Norartrinal (fiole de 2 si 4 mg). trebuie sa calmeze bolnavul. iar T. caracterizat prin pierderea brusca. care apare la persoane emotive.30 picaturi/min. Dibenzilina. pulsul. în spital trebuie sa transporte boln avul la serviciul de terapie intensiva. bronhopneumopatii obstructive cu insuficienta respiratorie marcata (sincopa re spiratorie). se da heparin a. Daca lipsa O2 depaseste 4-5 minu te. corectarea hipovolemiei.4 mg în 350 ml glucoza 5%. la bolnavi cu ateroscleroza cerebrala (sincopa cerebrala) . uneori. în orice fel de soc (cu exceptia celui anafilactic). Rolul asistentei medicale este important. în ceea ce priveste primul ajutor. în afar a spitalului. 0. bataile cardiace si respiratia sunt perceptibile. oxigen. sudori reci.. dupa emotii puternice. Isuprel). daca raspunsul est e negativ.A. dureaza câteva minute sau mai mult si s . 3. alaturi de opiacee. sa controleze tensiunea arteriala si sa anunte Salvarea sau pe cel mai apropia medic. 336 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Etiopatogenie: sincopa apare în bolile cardiace cu scaderea debitului cardiac (sin copa cardiaca): stenoza aortica sau mitrala. se administreaza Dibenz ilina sau Hydergine). sânge). cu Isuprel sau Dopamina si.lactat. este precedata de ameteli. punctii.2%. pâna la precizarea et iolo-giei se face un tratament de asteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei). . compresiuni pe sinu sul carotidian (sincopa reflexa). d e scurta durata. în socul anafilactic . în sindromul ortostatic (hipotensiunea ortostatica. în 1 000 ml ser glu cozat 5% (20 . sa combata durerea cu analgetice. 3 00 ml. m asurabila. în socul hipovolemic. sal aseze în pozitie decliva. cardiopatiile congenitale cianogene. antihistaminice. droguri hipotensive). cortizon. solutie Ringer . analgetice.v. tulburarile de ritm rapid. pe rfuzie cu 250 ml. O2. Regitina. în glucoza 5% (50 0 ml) si mai mult perfuzie cu substante adrenolitice (alfablocante) . de oprirea respiratiei. eventual se fac perfuzii cu Isuprel si.corticoterapie masiva i. a cunostintei si functiilor vitale. în socul septic.Dibenamina . Simptome: în forma sa minora . fara pierderea completa a cunostintei si fara abolirea totala a functiilor vegetative. sa acopere bolnavul.17. se corecteaza hipovolemia (Dextran. se combate brad icardia cu Atropina 1 mg. cozicoterapie. si hipovolemia cu Dextran sau ser glucozat 5%. apar leziuni ireversibile. Regitina. mai târziu. datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatie cerebrale.4 mg în 350 ml glucoza 5% (cresterea debitului).). dupa emotii puternice. Urmarirea evoluti ei bolnavului este o îndatorire fundamentala. dar sa nu uzeze de mijloace de încalzire energica (pentr u a nu mari vasodila-tatia periferica). Oprirea inimii este urmata. Se mai încearca cortic oterapia masiva (emisuccinat de hidrocortizon) si heparina. Lipotimia sau lesinul este o pierdere de cunostinta usoara. Se administreaza perfuzii cu Norartrinal 8-l2 ml. Consecinta cea mai grava a opririi inimii sau a respira tiei este suprimarea aportului de O2 la creier. în rezumat. cu micsorare a debitului cardiac. insuficienta aortica infarctul mioc ardic. dezbracându-l cu grija si asezându-l cu capu l în pozitie decliva. cortico-izi în doze mari si niciodata vasopresoare. bolnavul se afla într-o stare de obnubil are. sub control ECG d e Isuprel. incompleta. Factorii etiologici actioneaza prin oprirea in imii. dupa aproximativ 30 de secunde. miocardopatia obstruc-tiva. blocul AV. perfuzie lenta cu ser bicar bonat sau THAM (corectarea acidozei) si perfuzie foarte lenta. cu Dibenzilina. Asistenta trebuie sa pregateasca tot ce trebuie pentru trata mentul bolnavului: sânge.se perfu-zeaza izopropil-noradrenalina (Isoproterenol. heparina si pozitia clinostatica cu extremitatile inferioare usor ridicate.lipotimia -. se administreaza anti biotice masive.v. sa faca o hemostaza provizorie imediata în caz de hemora gie. i. 0. Hydergine. important este oxigenul si refac erea volemiei (Dextran. perfuzii de noradrenalina. bolnavul a vând timp sa se aseze înainte de a se prabusi.. Acidoza se combate cu THAM.A. cu labilitate ps ihica. 0. tulburari vizuale.

e termina tot progresiv. Sincopa, este forma majora, debuteaza brutal, uneori subit, în plina sanatate apar enta. Bolnavul este inert, imobil, palid, livid, nu reactioneaza la excitatie, n u respira, nu are puls, nu se aud bataile inimii. T.A. este scazuta sau prabusit a, pupilele sunt midriatice. Bolnavul se afla într-o stare de moarte aparenta - mo arte clinica -, care se termina fie prin revenirea cunostintei, fie prin moarte reala, moarte biologica. Daca îsi revine, fata se coloreaza, pulsul si zgomotele i nimii reapar, cunostinta revine. De obicei, dupa 5 secunde apar tulburari de ved ere, dupa 15 secunde bolnavul îsi pierde cunostinta si dispar reflexele, iar dupa 20 - 30 de secunde se opreste respiratia, apar convulsii generalizate, pierderea urinii si a materiilor fecale, turgescenta jugularelor; peste 4-5 minute urmeaz a moartea. Tratament: primul gest terapeutic este asezarea pacientului în decubit cu picioare le usor ridicate. Se combate mecanismul de producere - hipotensiunea, rarirea ri tmului, ortostatismul - si se trateaza boala cauzala - infarctul miocardic, tulb urarile de ritm sau conducere etc. Nu se administreaza lichide pe cale orala. Se poate încerca excitarea reflexelor cutanate (lovituri scurte si vii, frictiuni en ergice, umezirea fetei cu apa rece). Tratamentul de reanimare consta în aplicarea a 2 - 3 lovituri de pumn violente pe regiunea precordiala si, daca inima nu-si r eia activitatea, se începe masajul cardiac extern, însotit de respiratie "gura-la-gu ra". în sincopa Adams-Stockes se instituie perfuzie cu Isoprote-renol (Isuprel) 0, 2 mg în 250 ml glucoza 5%, iar în caz de insucces, injectarea i.m., i.v. sau intraca rdiac de Adrenalina 0,3 - 0,5 ml. Daca nu se obtin rezultate, se face defibrilar e electrica. în sincopele reflexe se administreaza sedative si antalgice, iar în caz de hiperse-nibilitate a sinusului carotidian, Atropina (0,5 mg la 6 ore), Efedr ina (25 mg x 3/zi), Isuprel (5 mg x 3/zi). 3.18. MOARTEA SUBITA .\ r."* __ Este oprirea rapida a vietii. Când apare într-un ritm foarte scurt, poarta denumirea de stop cardiocirculator. Etiopatogenie: existea 4 mecanisme majore ale mortii suhite: fibrilatia ventricu lara, oprirea inimii, tahicardia ventriculara cu contractii ineficiente si ruptu ra inimii. Primele BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 337 doua sunt mai frecvente. Cauza principala este cardiopatia ischemica, dureroasa sau ne-dureroasa; mai rar, intoxicatii cu Chinidina sau Digitala, anestezia, man evrele terapeutice sau exploratoare pe torace, socul, insuficienta cardiaca grav a etc. Alte mecanisme de moarte subita sunt: ruptura unui anevrism, hemoragia ce rebrala etc. în toate formele apar consecinte grave: deschiderea larga a orificiil or inimii, egalizarea presiunilor arteriale si venoase intracavitare, asfixia ac uta. Simptomele cardinale sunt: oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, încetar ea respiratiei si dilatatia pupilelor. In primele 4-5 minute de la debut se cons tituie moartea clinica, când suferinta cerebrala este reversibila prin masuri de r eanimare. Dupa aceasta apare moartea biologica, datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos. Diagnosticul se bazeaza pe pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala, oprirea miscarilor respirato rii ("semnul oglinzii") si dilatatia pupilelor. Clinic, nu se poate diferentia f ibrilatia ventriculara de oprirea inimii. Diagnosticul se precizeaza de ECG. Tratamentul trebuie instituit urgent, obligatoriu în primele 3-4 minute. Prima mas ura este masajul cardiac extern: bolnavul este asezat în decubit dorsal, pe un pla n dur si plat, cu capul în extensie, pentru asigurarea libertatii cailor aeriene: la început se aplica 2-3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala; daca nu se obti ne raspuns, se începe masajul inimii aplicând transversal podul palmei uneia din mâini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalta palma se suprapune pe prima, pe ntru a întari presiunea; reanimatorul se asaza de preferinta în dreapta bolnavului s i deprima ritmic, vertical, toracele, cu cele doua mâini, cu o frecventa, de 70 80/min; capatul degetelor nu trebuie sa se sprijine la coaste (pericol de fractu ri). Concomitent, se face respiratia artificiala "gura-la-gura" ("gura-la-nas",

"gura-masca-gura") sau prin mijloace manuale (Silvester). Se va realiza o respir atie la 5 compresiuni pe stern. Maxilarul inferior al bolnavului va fi propulsat anterior. Este bine ca reanimarea sa fie executata de doua persoane. Se înceteaza reanimarea când inima si-a reluat activitatea (de obicei dupa 5 - 20 de minute) s au când sunt semne sigure de moarte. Alte masuri obligatorii în primele 3-4 minute s unt: ventilatia asistata, oxige-noterapia, posibile însa numai în mediul spitalicesc . Tratamentul, specific principalelor mecansime declansatoare, se instituie când d iagnosticul este precizat. Astfel. în fibrilatie ventriculara, defibrilarea electr ica si administrarea de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol; în oprirea inimii - socuri electrice, Adrenalina i.v. sau intracardiac. Isuprel intracardia c (0,2 mg), Noradrenalina 2-4 mg intracardiac; în tahicardia paroxistica ventricul ara cu moarte subita - socuri electrice sau injectarea intracardiaca de Procaina mida, Xilina sau Propranolol. Când nu se cunoaste mecanismul, se poate injecta int racardiac Isuprel (1/2 - 1 fiola) sau, în lipsa, Cofeina 0,2 g. 3.19. ATEROSCLEROZA Definitie: ateroscleroza este o boala generala metabolica, cronica, generata de un complex de factori, veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta anatomopatologica, îngrosarea peretelui arterial, cu stenozarea I umenului si tulburari de irigatie. Etiopatogenie: boala este foarte frecventa si afecteaza în special barbatii. Femei le au pâna la menopauza o relativa imunitate. Manifestarile clinice apar dupa 30 40 ani, frecventa maxima înregistrându-se între 45 - 55 de ani, datorita evolutiei ma i îndelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exista o predispozitie ereditara, genetica, în aparitia bolii, 338 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, întâlnindu-se frecvent boli cardiov asculare. Un rol important îl detin factorii de risc, factorii care - prin prezent a lor la un grup de populatie - provoaca aparitia mai frecventa a bolii la acest grup, decât la populatia-martor. Cei mai imrjortarrti factori de risc sunt: hiper colesterolemia, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, factorii genetici, hipotiroidismul, sedentarismul, alimentatia bogata în calorii, în lipide, în glucide rafinate, sare, suprasolicitarile si traumele psihice (stress -urile). în afara acestor factori generali intervine si factorul local (vascular). Asocierea mai multor factori mareste gradul riscului. Elementul cel mai importa nt consta în tulburarea metabolismului lipidic. Se foloseste curent termenul de di slipidemie. Se apreciaza astazi, în general, ca rolul principal l-ar detine alimentatia bogata în grasimi, în timp ce la nivelul arterelor riscul crescut l-ar reprezenta colester olul. Regimul hi-percaloric, bogat în lipide si glucide rafinate, duce la crestere a colesterolului seric. Rolul colesterolului este cunoscut înca din 1913, datorita experientelor lui Anicikov si Halatov, care au obtinut leziuni tipice de ateros cleroza alimentând iepuri cu colesterol în exces, timp de 3 - 4 luni. Dealtfel, disl ipidemia îsi exercita influenta aterogena si prin intermediul altor factori de ris c (hipertensiunea, obezitatea, diabetul - boli care evolueaza obisnuit cu dislip idemie). Se poate afirma astazi ca hipercolesterolemia si alimentatia bogata în gr asimi naturale - saturate - reprezinta principalul factor de risc, dar nu singur ul. De aceea se acorda aproape unanim dislipidemiilor de durata o semnificatie progn os-tica în instalarea aterosclerozei când apar într-un anumit context etiopatogenic (e reditate, stress, sedentarism) sau clinic (asociere cu diabet, hipertensiune, ob ezitate). Factorii de risc enumerati tulbura metabolismul, în special pe acela lipidic, si d uc în timp la infiltrarea arterelor cu lipide. Etiopatogenia metabolica nu exclude rolul peretelui arterial si al tulburarilor de coa-gulabilitate, cu depunere de fibrina pe peretii vaselor. în concluzie, ater oscleroza este o boala de reglare, metabolica, tulburarile generale metabolice p recedând tulburarile vasculare, adica arteriopatia cronica obstructiva. Anatomie patologica: ateroscleroza afecteaza majoritatea arterelor mari si mijlo cii, în ordinea frecventei sunt interesate arterele coronare, aorta, arterele«cerebr ale, abdominale, periferice, renale. Daca în localizarile coronariene substratul a

terosclerozei se întâlneste în 90 - 95% din cazuri, în cele cerebrale si periferice (art erele membrelor pelviene) proportia este mult mai mica (40 - 60%). Procesul anat omopatologic rezulta din combinarea a doua leziuni fundamentale: ateromul si scl eroza. Leziunea specifica este atero-mul, care consta în infiltrarea intimei cu li pide si colesterol, sub forma de pete sau striuri de culoare galbena. Cu timpul, peretele se îngroasa prin fibrozare, depuneri de fibrina, aparitia unor vase de n eoformatie. Complicatiile rezulta din obliterarea vasului prin îngrosarea excesiva a peretelui, prin hemoragiile peretelui datotite ruperii vaselor de neoformatie sau prin ruperea placii aterosclerotice, cu dezvoltarea trombozei. Simptomele c are apar exprima suferinta regiunii vascularizate de artera obliterata. Simptomatologia aterosclerozei apare numai în stadiile avansate si nu este specifi ca aterosclerozei în sine, ci organului sau regiunii afectate. Se accepta astazi c a ateroscleroza este un proces cu evolutie anatomica îndelungata (15 - 20 de ani) si cu o mare perioada de latenta clinica. în evolutia bolii se pot deosebi trei st adii distincte: Stadiul preclinic, umoral, în care apar doar tulburarile metabolismului lipidic, s emnele bolii arteriale lipsind. în acest stadiu, diagnosticul se bazeaza pe valori le crescute ale colesterolului, ale lipemiei totale, ale lipoproteinelor si ale trigliceridelor. în faza pre-clinica sunt crescute de obicei lipidele totale si co lesterolul, pentru ca mai târziu sa BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 339 creasca în special (3-lipoproteinele. Dar testele de dislipidemie nu au valoare de cât în prezenta unor boli cardiovasculare în antecedentele familiale ale bolnavului sa u a unor factori de risc îndeobste recunoscute: fumat, stress, sedentarism, dieta hiperlipidica, diabet, obezitate, hipertensiune arteriala. Stadiul clinic manifestat, în care, pe lânga tulburarile metabolismului lipidic, apa r si tulburari locale ale arterelor afectate coronare, cerebrale, ale membrelor pelviene. Stadiul complicatiilor, în care apar tromboze, anevrismele, emboliile, ruptura vas culara. Obliterarea totala a vasului prin stenoza progresiva poate fi considerat a tot o complicatie, daca survine în organe vitale si fara posibilitatea de a se d ezvolta o circulatie colaterala: coronare, cerebrale. Forme clinice: în ordinea frecventei, principalele leziuni determinate de ateroscl eroza sunt: Ateroscleroza aortica este cea mai frecventa localizare din punct de vedere anat omic si apare în special la barbati peste 40 de ani. Diagnosticul se bazeaza îndeose bi pe examenul radiologie, care arata dilatarea, alungirea si cresterea opacitat ii aortei. Simptomele clinice sunt necaracteristice si constau în sensibilitate la palpare în epigastru, palpare a pulsatiilor aortei în furculita sternala, palpare în epigastru a aortei abdominale, dilatata si pulsatila. Cele mai frecvente complic atii sunt insuficienta aortica, tromboza, anevrismele si rupturile aortice. Ateroscleroza coronariana prezinta tabloul clinic al cardiopatiei ischemice. Ateroscleroza cerebrala este o localizare mai rara decât cele precedente. Manifest arile clinice pot fi acute (accident vascular cerebral) sau cronice. Accidentul vascular cerebral este tromboza care apare în urma deficitului de irigatie. Ateroscleroza arterelor abdominale se întâlneste mai rar în clinica, desi leziunile ab dominale sunt destul de frecvente, în special la nivelul arterelor mezenterice. Fo rma cronica se însoteste de manifestarile clinice nesemnificative (tulburari dispe ptice, consti-patie sau diaree). Forma acuta, denumita si angina abdominala, se caracterizeaza prin dureri abdominale violente, declansate de efortul digestiv, dureri care cedeaza la nitriti. Când apare tromboza mezenterica - care ducs la inf arct mezenteric - durerea devine insuportabila si se însoteste de scaune sanguinol ente. Ateroscleroza arterelor periferice va fi prezentata separat. Ateroscleroza arterelor renale este deseori asimptomatica. Când intereseaza artere le renale mari, duce la hipertensiune renovasculara. Uneori, poate aparea o trom boza renala, cu dureri violente în loja renala, hematurie si stare de soc. Tratament. Regimul igieno-dietetic urmareste: - Stabilirea dietei, care trebuie sa fie rationala si sa contina toate principii le alimentare. Dieta trebuie sa combata obezitatea, mentinând greutatea în jurul cif

Excesul de glucide favorizeza obezitatea. . 3. iar aportul de gras imi. Se vor evita cafeaua. de asemenea depasite. Aportul de glucide va fi limitat la 100 . hipolipidic. Colestiramina. Metionina etc). gal benus de ou. Scaderea greutatii la obezi. Questron 1. (Vezi tratamentul dietetic de la capitolul Notiuni de alimentatie si dietetica).Cultura fizica medicala: masaje.Agenti terapeutici care asigura stabilitatea coloidala a plasmei: heparina i. S-au obtinut unele rezultate cu heparina s . timp de 30 . Grasimile vor furniza 20 .8 saptamâni.6 x 250 mg pâna la 3 x 750 mg/zi tim p de 6 luni. în special. PP.45 de zile).30 g/zi). 100 .rei ideale. Este tot o rezina schimbatoare de anioni. Se administreaza 3 . Este depasita.40%. în cure repetate de 4 . concedii de odihna f ractionate.m. sau oral (Heparina lipocaica) si heparinoizi (Asclerol. înlocuindu-se cu grasimi vegetale (ulei de porumb). alcoolul. carne grasa. tot o rezina schimbatoare de anioni cu acelasi mod de actiune. Anatomie patologica: ca aspect. fumatul. Hormonii Estrogeni au rezultate discutabile Acidul nicotinic. colesterolul. protejeaza peretele vascular de infiltrare lipidica. în cure de luni si ani scade colesterolul si triglicer inele.. crearea unor anastomoze. . Dintre anevrismele arterelor periferice. 3-6 g/zi. când dilatarea se da . aorta este sediul cel mai frec vent. Sistosterolul. Ca localizare. barbiturice etc. Se scad din alimentatie acizii grasi. anevrismul poate fi fusiform. lipoproteinele. care fixeaz a în intestinul subtire acizii biliari. Acid fenilcetic (Hiposterol). Aportul total caloric trebuie redus cu 20 .Reglementarea activitatii fizice si psihice: respectarea numarului normal de ore de munca si somn. B si A). Regimul va fi hipocolesteroleniant. sa previna evolutia. Ateroid) pe cale orala (3-4 comprimate/zi). creând anumite conditii de viata.Hormoni tiroidieni. Colina) (2-4 g/zi). Se administreaza 6 g/zi. Profilaxia reprezinta de fapt medicatia cea mai rationala.150 g/zi. . . smântâna). Alcoolul. Se vor evita grasimile animale (untura de porc. înlocuirea segmentelor vasculare afectate. traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic si sifilisul (care se întâlneste din ce în ce mai rar) are afinitate . la jumatate (40 . untura. Ea trebuie sa înceapa d in copilarie. un tul.50 g). gimnastica respiratorie sau circulatorie si fizioterapie. . Asclerolul (Ateroid) este o substanta heparinoida (extract de mucoasa duodenala) . iod si sedative (bromuri.c sau i. împiedicând formarea colesterolului. cele mai des întâlnite sunt acelea al e arterelor poplitee.).substante care inhiba sinteza colesterolului: Clofibratul (Atromid) (6-8 comp rimate/zi. cafeaua si tutunul sunt t otal contraindicate.200 mg. Trebuie sa depisteze si sa îndeparteze factorii de risc. de 2 ori/saptamâna. normoglucidic si hipocaloric dupa caz.30% din ratia caloric a. în general se combat factorii de risc în special la bolnavii începând cu 30 . Anginina. (12 . Tratamentul chirugical este util în formele avansate si urmareste dilatarea vaselo r. ANEVRISMELE ARTERIALE Definitie: anevrismul arterial este o dilatare partiala a peretelui arterial. inhiba resorbtia intestinala a colesterolului. Etiopatogenie: ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului pelvian. etc). 340 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . polinesaturati (unt.v . pentru aorta toracica.40 de ani . Substantele lipotrope (Colina. miscare. Tratamentul medicamentos implica: .20. modifica favorabil toti factor ii de rise: tensiunea arteriala. este o rezina schimbatoare de anioni.Vitamine cu efect antiaterogen (C. de munca si deprinderi alimentare.Medicamente care mobilizeaza lipidele fixate pe artere: substante lipotrope (M etio-nina. Heparina sublinguala este fara efect. rec idivele si complicatiile. eventual schimbarea locului de munca.

Spasmele apar în crize. Cauza este ate roscleroza. cu clivarea peretilor dat orita patrunderii sângelui în grosimea peretelui aortic. pulsatile. si anevrism e disecante. combaterea socului) si chirurgical.1. 42. în zona me diei. în final. circumscris. aterosc leroza obliteranta periferica. BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE 3. cele mai frecvente fiind b oala Raynaud. art eritele de etiologie cunoscuta.21. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE Bolile arterelor periferice pot fi de origine functionala sau organica. 42 . anevrismul se prezinta ca o tumoare pulsatila. Imaginea radiografica (fig. 43 . si sacciform.Anevrism al aortei . Când anevrism ul este superficial. reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reser pina si Propranolol. cu aparitia u nor complicatii: embolii si rupturi ale sacului anevrismal. care apar de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 341 obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne. Anevrismul disecant al aortei consta în disectionarea straturilor aortei.to-reste cedarii peretilor pe întreaga circumferinta a arterei. care face corp comun cu aorta. când p eretele cedeaza unilateral. rosii si calde. circulatie venoasa colaterala. cu iradiere în umeri. emboliile si trombozele arterelor periferice. cu prezenta unei fistule care permite trecerea sângelui din artera în vena. BOALA RAYNAUD Definitie: este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice. dureri anginoase. datorita vasodilatatiei reactive a art eriolelor si a venelor (faza hiperemica). etiologia fiind necunoscuta. localizata de obicei la nivelul membrelor toracice. iar tra tamentul este medical (opiacee. apoi devin cianotice si reci când se adauga dilatatia venelor (faz a de asfixie) si.Anevrism difuz de aorta. tegumentele sunt palide si reci. Compresiunea o rganelor vecine realizeaza sindromul de compresiune mediastinala. iar tabloul clinic este dramatic: durerea de intensitate neobisnuita . Când comprima un nerv sau o ven a.21. localizata în toracele anterior si posterior.21. dispnee. cu stare normala între accese. Simptomatologia depinde de localizare. Formele clinice: Anevrismul aortei toracice se însoteste de eroziuni ale coastelor si bombeaza deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile. bolnavii trebuie sa evite efortu rile fizice. S e prezinta sub forma unei tumori abdominale pulsatile si se însoteste deseori de d ureri si fenomene de subocluzie intestinala. cervical si ab dominal. Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului. Prognosticul este foarte rezervat. iar când este profund. care se întâlneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani). tulburari re spiratorii. La început. Bolile f uncti onale sunt tulburari fara modificari anatomice. Bolile arteriale organice se datore sc unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita obliteranta. La exemenul clinic. Fig. transpiratii. la nivelul careia se aude adesea un suflu s istolic. Anevrismul aortei abdominale este aproape totdeauna de natura aterosclerotica.1. provoaca de obicei fenomene de compresiune. pot provoca dureri sau o insuficienta venoasa. se prezinta ca o tumoare cu pulsatii expansive. ateroscleroza si anevrismele arteriale. 3. datorita spasmu lui arteriolar. 342 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3.1. acrocianoza si eritromelalgia. . caracterizat p rin cianoza. Simptomele: anevrismele sunt adesea asimptomatice.portiunea ascendenta Fig. edem. emotiile si toate cauzele care maresc presiunea sanguina. Evolutia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor. Cel mai e ficace tratament este acela chirugical. Exista si anevrisme arteriovenoase. cu patrunderea sângelui din lumen printr-o ruptura a intimei. aparând la frig s au emotii. Este o afectiune rara. coma. 43) arata calcifierea peretilor vasului dilatat. marime si evolutie. caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la nivelul arterelor digitale. Examenul radiologie pune în evidenta anevrismul sub forma unei umbre r otunde.

în formele severe se recomanda simpatectomie cervico-toracica sau lombara. în mare parte asemanator. uneori a gambelor. tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric. O forma clinica speciala e sindromul Raynaud. Manifestarile sunt simetrice si bilaterale. Hidergine.21. Imersia în apa cald a atenueaza rapid tulburarile. Regiunile afectate sunt cian otice. rezultate. Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arterial a. cu contuzie s au sectionare. la vârful degetelor. Boala apare îndeosebi la feme i tinere BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 343 cu deficite endocrine. Apare în accese declansate de caldura sau de efort si dureaza mi nute sau ore. n edu-reroasa. 3. 3. ERITROMELALGIA Este o boala caracterizata prin accese paroxistice._. Faza de agravare. Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate. Profilactic. de vasodilatatie a extremitatilor. Rareori. care apare în unele boli arteriale ocluzive (aterosc leroza.sau dupa compresiunea vaselor subclaviculare si a plexului brahia l. Medicamentele vasodilatatoare pot da. Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afectiunii de fond. Dupa modul de aparitie si evolutie. în evolutie se disting trei faze: Faza initiala. 3.este tabloul clinic. psihoter apia.2. 3. cu paloare si raceala tegumentelor. Tulburarile sunt accentuate de frig si atenuate de caldura .21. Durata crizei este variabila. pierderea sensibilitatii tactile si paraliz ia extremitatii distale. a fumatului.21. cola barea retelei ve-noase superficiale. boli nervoase (polinevrite. ACROCIANOZA Este o tulburare spastica. t«ii !'*!* ff u-i . în special în formele cu crize frecvente si îndelungate. analgetice (acid acetilsalicilic. se recomanda: evitarea frigului. Exista forme severe si moderate. Se dato-reste trombozei. reci si umede. dupa loc alizare. cu cianoza si edem. în formele cu etiologie cunoscuta. trombangeita). prima etapa consta în recunoastere a sindromului de ischemie. îndeosebi micronecroze superficiale.1.2. în cazuri severe se recomanda simpatectomie. Tratamentul curativ consta în vasodilatatoare (Perifern. etiologia fiind necunoscuta. . imersia în apa rece. Algocal niin). evitarea frigului si sedative. sindromul de ischemie periferica poate fi cronic sau acut. Boala nu se însoteste de modifica ri ale pulsului. dactilografe. Simptomele principale sunt: roseata extremitatilor. dureri vii si hipertermie (caldura). de obicei de la câtev a minute pâna la mai multe ore.3. si tratament etiologic. vasomotorie. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala. Criza este provocata de expunerea la frig. fie printr-o asa-numita "coasta cervicala" (în realitate apofiza transversa mai dezvoltata a vertebrelor C6 si C7). Succesiunea celor trei faze nu este obligato rie. Din punct de vedere cl inic.deosebite ca etiologie si substrat anatompatologic . simetrica. Tratamentul consta în psihoterapie. uneori. apare dupa 6 ore. p oliomielita) . de debut. dureroase. în crize. cu suprimarea fluxului arterial. cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica. a emotiilor. Tratamentul consta în evitarea caldurii. La stabilirea diagnosticului. nemodificata de repaus sau presiune. fara legatura cu frigul sau emotiile. amorteli. combaterea anxietatii prin sedative.Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat uneori de furnicatur i. cu durere violenta în teritoriul afectat.1. telefonisti). sau emotii. lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara i mportanta. iar alteori de dureri. caracterizata prin cianoza permanenta.21.2. emboliei sau traumatismului unei artere. dupa traumatisme profesionale ale extremitatilor (mânuitori de unelte vibratoare. n u este influentat de caldura si se însoteste frecvent de modificari ale pulsului. urmatoarea fiind precizarea etiologiei. pot aparea tulburari trofice. a mâinilor. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE Caracteristic acestor boli . compusi nitric i cu actiune prelungita). fie prin alte cauze. absenta pulsului.f ' y ' >'aiu « ¦&'*.1. sindromul Raynaud este unilateral.

. care apar lent si progresiv.21. suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu Tolazolin. apare la efortul de mers. precedând de obicei instalarea gangrenei. se efectueaza tromboembolectomia (în primele 6-l2 ore).Faza de alterari tisulare ireversibile. se administreaza 10-l5 zile. Gangrena este precedata de pete ci anotice sau de flictene cu continut sero-hematic. pledeaza antecedentele (a tero-scleroza. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina. Corticoterapia nu a justificat sperantele.Heparinoterapia. 3. Daca însa în 2 . cu 100 mg heparina. caracterizata prin rigiditatea maselor m usculare din regiunea ischemiata si gangrena. Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza. .durere spontana de repaus. dar insuficie nt pentru nevoile musculare în oxigen. Celelalte procedee chirurgicale ca: Trombendarteriectomia si Pontajul. protejarea extremitatii afectate print r-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura. prognosticul este nefavorabil.v. Daca cianoza persista în presiun e digitala. Papave-rina i. Asocierea cu novocaina 1 %. cu exacerbari nocturne. alteori cianoza. sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cro nica.claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul de obicei în gamba. . Durerea este difuza. Rezultate bune apar dupa perfuzii de Dext ran cu molecula mica (Rhoma-crodex).Interventia operatorie este a treia metoda majora.Tromboliza este a doua metoda si consta în perfuzii i. chiar durere. Prin tratament medical se pot obtine rezultate MANUAL DE MEDICINA INTERNA uneori spectaculoase. Se începe cu 50 mg heparina i. Apare când obliterarea arteriala este aproape totala si când cantitatea d e sânge care vine la tesuturi este atât de mica. stenoza mitrala. pozitia orizontala a membrului ischemiat.4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remit e. iar în stadiile avansate.v. si mentinerea tensiunii art eriale la valori apropiate de normal. cârcei si parestezii în gamba sau glezna. Tratamentul trebuie instituit rapid si consta în: combaterea durerii cu Algocalrni n. pres iune prin încaltaminte sau ciorapi). trombectomia sau amputatia. dupa caz. de streptokinaza sau u rokinaza. refrac tara la tratament. în trombangeita obliterant a si. Când este obligatorie.. Debit ul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor în repaus. apoi heparinat de calciu intradermic. . Tromboliza si Interventia chirurgicala.ordine: . prezenta unei boli emboligene (fi brilatie atriala. 1 fiola la 4 ore.v. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida. trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene. mult mai rar. . Se datore ste reducerii debitului arterial. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA Apare în arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort. . Ischemia em bolica este sugerata de bruschetea instalarii. în solutie glucozata 5%. cu proteze sau grefe venoas e. Simptomele principale sunt: Sim ptomele subiective. dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame. trebu ie aleasa embolectomia. este utila. blocaj paravertebral cu Novocaina. considerabil crescute în timpul efortului de mers. Examenul obiectiv pune în evidenta paloarea si racirea tegumentelor. în unele arterite infectioase. urmata de o perfuzie la 4 ore. cuprinde trei metode care se completeaza: Heparinoterapia. Coborârea piciorului bolna v sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o întârziere de peste 5 secunde. frictiuni. prevenirea extinderii trom bozei cu Heparina i. Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta. endocardita lenta.2. de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. Dupa caz se vor administra tonicardiace. cu acid nicoti nic sau acetilcolina este facultativa. prin obliterarea incompleta a arterelor.oboseala la mers. de obicei în urmatoarea .v. plasarea extremitatii afectate sub nivelul in imii. uneori roseat a însotita de caldura. care apare mai târziu. atroce.2. în continuare la 6 ore se administreaza 50 mg heparina. încât nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici în repaus. .v. Mialgin sau Morfina.. infarct miocardic). în primele zile. Se intensifica la caldura si scade uneori în pozitia decliva. s e vor combate hiperpotasemia si acidoza. obligatoriu i. Nu se va omite oxige noterapia.

negre-violacee. Evolutia decurge în puseuri succesive. în ultimel e doua stadii. muschii gambieri BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 345 atrofiati. absenta tromboflebitei. hipertensiv. Etiopatogenia si anatomia patologica s unt comune aterosclerozei. caracter izate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante. dar în special ale membrelor. Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si. într-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. Se constata întârzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cut anate. loca lizate interdigital. nedureroase. parestezii si pulsatii normale. timp de 10 minute. traumatisme. în primul rând. între 20 si 40 de ani. în stadiul de gangrena uscata. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I . altele au o evolutie grava. durerile sunt insuportabile si . uneori a întregului pachet va sculonervos. pulsatii diminuate. Evolutia este varaibila. Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). aortice. unghiile groase si deformate. aparând dupa microtraumatisme . umiditatea. Etiologia bolii este necunoscuta. Pentru evitarea erorii cauzat e de un spasm arterial.claudicatie intermitent a. Clinic. înaintea examinarii pulsului. dar în general boala evolueaza spre ulc eratii si necroze. brahiala) fiind prinse mai târziu. Corect tratata. se asociaza frecvent cu diabetu l zaharat (important factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (co ronariene. stadiul III . cu aparitia unor necroze sau gangrene distale. Trombangeita obliteranta . Se descriu si forme mixte. dar exista unele argumente care sustin interve ntia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. Pulsatii abolite. mari fumatori. si care ev olueaza în puseuri. Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelviene este cea mai frecventa cauza a si ndromului de ischemie periferica cronica.M.dureri continue exacerbate la atârnare. Evolutia este progr esiva spre obliterarea arteriala completa. care apare la un barbat tânar (sub 40 de abi). care arata u n indice oscilometric coborât. Ulceratiile si gangrena pot aparea în orice stadiu. si arteriografia. care dureaza câteva zile si se repeta la intervale.S. la vârful degetelor sau la calcâi. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile . care actioneaza prin vasoconstrictie. Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor. însotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei. tutunul. poplitee) lipseste. Mersul devine rapid imposibil. fara cardiopatie ischemica mare fumator. parul rar si subtire. Ultima apare dis tal. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate. care apar dupa 40 de ani. Localizarea la nivelul va selor se datoreste factorilor adjuvanti (plumbul. stadiul IV . administrarea de Nitroglicerina sau imersia extremitatilor în apa la 40°. pielea lu cioasa. care arata sediul ocluziei. Prin suprainfectie se poate transforma. Se doesebeste de trombangeita prin vârsta bolnavilor. cu formare de trombi. stadiul II . cu edem si limfangita. Lezi unea arteriala consta în proliferarea endoteliala a intimei. tesuturile sunt necroze. f urnicaturi. marile artere (femurala. Exista si forme benigne. Tegumentele sunt atrofice. acoperite cu o crusta. fiind provocate de infectii. Apare dupa 40 de ani. tibiala posterioara. frigul. Diagnosticul se impune în prezenta unei claudicatii intermitente sau în caz de durer i permanente însotite de o tromboflebita superficiala migratoare. m ai ales pelviene. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria.iar reumplerea venelor se face cu mai mare întârziere. traumatism ele si. mai ales pe lviene. Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si tratament. obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei. Pulsul arterelor obliterate ( pedioasa.de obicei mici. prezenta altor localizari at erosclerotice. uneori.dureri atipice. se recomanda.dureri continue care diminua în pozitia atârnat a.).este o boala inflamatorie care apare aproape în exclusi vitate la barbati tineri. ga ngrena se poate elimina spontan.si gangrena. uneori. al carui rol este de neconstestat). Expertii O. cu perioade de remisiune de lunga durata. interesând concomite nt arterele si venele din orice regiune. în gangrena umeda. cerebrale etc. boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica.

evitarea oricarui tratamen t local. Papaverina. 346 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Tratamentul consta în: Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului. . Meprobamat. Fizioterapia urmareste. 3. Dupa caz tratament chirurgical: simpatectomie lombara. Se reco manda termofor pe abdomen. Se recomanda plimbari sub limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor). repaus la pat.20% sau acid boric. tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. taie rea unghiilor în linie dreapta pentru a evita încarnarea. de asemenea. pentru a stimula va sodilatatia si circulatia colaterala. se vor evita baile prea calde. deoarece cresterea m etabolismului si a cerintelor în O2 ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gan grenei.22. Rezultatele sunt reduse. dozat. trombarteriecto mie.medicamente vasodilatatoare: Acid nicotinic. Tusnad. Se vor evita si combate infec tiile locale bacteriene sau micotice. Nicotinat de Xantinol (Complamin. pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sâng e arterial) si infiltratiile lombare cu Novocaina. în fazele initiale ale bolii detine un rol important gimnastica vasculara Biirger. BOLILE VENELOR . Algocalmin. Tratamentul medical implica: . cior api de lâna totdeauna curati. Deoarece principala co mplicatie este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 347 embolia. sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii he parinice. Se m ai recomanda cura balneara la Vatra Dornei. Kalikreina (Padutin) . Se repeta aceste misc ari de 4 . dezvoltarea circulatiei colaterale. Igiena riguroasa loca la prin bai zilnice. Bune rezultate dau. comprese caldute îmb ibate în solutie de perrnanganat de potasiu 0. în perioadele evolutive. de aparitia precoce a gangrenei.5 ori într-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. barbiturice. pudrarea lor cu talc. ca lmarea durerilor cu Aminofenazona. Sintetizând. Este contraindicata purtarea jartierelor. sub limita de aparitie a claudicatiei. grefe. cu inflamarea peretelui venos. în evolutie se deosebesc un stadiu i .A. TROMBOFLEBITA Definitie: tromboflebita consta în obstructia totala sau partiala a unei vene prin coagulare intravasculara.!: 'V 3.apar complicatii. Tratamentul chirurgical consta în simpatectomie lombara. anticoagulant sau trombolitic dupa caz. Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta în antibiotice. Priscol. Complamin. se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul.arteriale. Hydergine. Padutin. în caz de gangre na întinsa -amputatie a piciorului.B . Acid acetilsalicilic. constând într-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45° timp de 3 minute. Hista mina în perfuzii i. dintre care cea mai grava este gangrena. amputatii. Este contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav. Dieta va fi hipocalori ca la obezi.. uneori.v.combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri. Borsec. Papaverina. piretoterapia cu vaccin T. pun ti arteriale si înlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. face parte din boala tromboembolica. Buzias. uneori baut uri alcoolice concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu No vocaina 1%. Se recomanda vasodilatatoare (Tolazolin. evitar ea frigului si a umiditatii. pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelyiene . care duce de obicei l a amputatie. cu antibiotice sau fungicide (Micostatin). în general se recomanda mersul lent. Tratamentul va fi hipocolesteromiant. uscarea spatiilor interdigitale.1. de circulatia colaterala sau de alte localizari arteriale. protejând picioarele cu încaltaminte confortabila. Sadamin) Novocaina sau Xilina intraarterial. Pentoxifilina (Trental). cu opr iri frecvente.22. Prognosticul depinde de întinderea leziunilor . dupa care se lasa atârnate la marginea patului 35 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute. igiena riguroasa a picioarelor cu încaltaminte si ciorapi potriviti.-. Tolazolin . pontaje. extirparea trombozei.

greutatea sau schiopa-tarea. aderând slab de peretele venei. de scurta durata (5-6 zile). tahicardie.). cheagul se organizeaza. varice. în aceasta faza. urmat de un cheag secundar de staza (cheag ros u). supu-ratii. în ultimele luni ale sarcinii. Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara. în post-partum (între a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau po st-abortum. puseurile flebitei se repeta. Trombofleb ita profunda dureaza clasic 2-3 saptamâni. Anatomie patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv. dilatarea venelo r superficiale. histerectomie). Tromboflebite varicoase. cu cresterea temperaturii locale. care intereseaza venele musculare.stadiul de tro mboflebita. Poate aparea în boli casectizante si în primul rând în cancer. Când apare în stadiul de tromboflebita confirmata. Dupa câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare. hidrartroza a genunchiului si. traumatisme. în is chemii arteriale masive. putând chiar sa constituie o sechela. cianoza discreta si. în boli ale sângelui (leucemii. chiar daca unul din membre es te aparent normal. anemii. când cheagul este aderent la perete. complicatii habituale si benigne ale varicelor. sensibil si rosu. trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastra). de flebotromboza. putând ajunge uneori pâna la o lungime de 50 cm. caracterizat prin febra de cea 38°. când cheagul adera slab la peretele venos. Uneori. Când tromboza afecteaza o vena distala simptomatologia este ste arsa. Testele de hipercoagulabilitate sanguina sun t foarte rar pozitive.. poliglobulii). si profunde. ch eagul se poate fragmenta. Simptome: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale care int ereseaza venele subcutanate. revelatoare pentru o trombangeita obiiteranta sau pentru neoplas me vis348 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cerale. dar are o neta tendinta la embolii. înglobând trombocite si hematii într-o retea de fibrina. Examenele de laborator nu sunt specifice (c resterea V. de tro mboflebita. Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiu nea maselor musculare locale. si o faza ulterioara. Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa.nitial. apoi t emperatura si normalizarea pulsului.H. leucocitoza etc. alb. dar scad pe masura constituirii edemului. Stadiul preedematos. deci mai putin emboligen.stadiul de flebotromboza -. datorita imobilizarii prelungite. de-a lungul unui traiect venos. semnele sunt evid ente. când intereseaza un mare trunchi venos (femurala. dupa care mai întâi cedeaza durerea. Destul de des leziunile sunt bilaterale. Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea. Tromboflebita apare frecvent în insuficienta cardiaca. Dupa 5-6 zile. discreta adenopatie inghinala. fixându-se solid de peretele venos . semne locale dintre ca re atrag atentia durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantar e. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta. cald. iliaca). dupa antibiotice si co rticoizi. producând embolii . dureri intense care persista un t imp. depasind frec venta corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste. Formele clinice: pe lânga cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite migratoare s au recidivante.S. pe o portiune de câtiva centimetri. un eori. însotite frecvent de gangren a. care apare la debut relevând uneori o tromboflebita latenta. dar mai ales spre inima. edemul voluminos cuprinzând tot membrul pelvian. hip ercoa-gulabilitatea sângelui si leziunile endoteliului venos. uneori. tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat : durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui cordon dur. dar si în alte afectiuni însotite de staza venoasa. Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamâni sau luni. Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor. în febra tifoida. stralucitor chiar. care creste progresiv în ambele sensuri. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatect omie. Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza în doua stadii: 1. revenirea la normal având loc în câteva zile sau saptamâni. p . de obic ei la nivelul unei vene varicoase.

Simptome: nu exista o concordanta între manifestarile subiective si intensitatea v aricelor. în situatii s peciale se poate administra Prednison.exercitii musculare si mers care actioneaza ca o pompa musculara a gambei (me rs cel putin 20' de trei ori pe zi. Etiopatogenie: exista varice primitive sau idiopatice. cu imobilizar e si ridicare a membrului afectat deasupra pozitiei inimii. clorura de sodiu 20%. lo calizate la gamba. se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau naste re. Din ziua a doua de administrare a Heparinei se instituie trata mentul cu preparate eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan.Indicatii de tratament conservator: . Dure rea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazona. terap ie cu anticoagulante. incipiente. Durerile scad în intensitate pe masura ce apar si se dezvolta cordoanele venoase. Se începe cu Heparina (60 mg la 4 . local) si Feni lbutazona (comprimate). Tratamentul poate fi conservator sau chirugical. care dau bune rezultate. ale venelor superficia le ale gambei. accentuate de ortostatism si caldura. când cor doanele venoase nu sunt vizibile. care apar în anu mite profesii ce reclama ortostatismul prelungit (frizeri. In caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat. K. în caz de dureri se administreaza 7-l0 zile Fenilbutazona. cure de repaus la pat. ospatari. comprese calde. Lasonil (unguent. gimnastica respiratorie. voluminos. ferm si permanent. accentuat de ortostatism varicele si ulcerele varicoase. glucoza 66%. initial moale si numai dupa un ortostatism prelungit. Complicatiile cele mai obisnuite sunt: trombofl ebita varicoasa. greutate sau dureri surde.2. uneori crampe dureroase nocturne ori jena dureroasa. repetându-se la 7 . Daca tromboza a devenit cronica. dupa tromboze venoase etc. Simptomele subiective constau în oboseala. ulcer trofic varicos. nevralgiile persistente. si varice secundare. Sclerosal etc . . sub controlul indicelui de protrombina. Varicele sunt mult mai frecvente la femei. fibroza. evitarea repausului prelungit la pat. neregulate. spalatorese ) sau dupa nastere.rovine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. miscari pasive si active sau masaje al e membrelor pelviene în cursul imobilizarii la pat. se administreaza Vit. VARICELE Definitie: varicele sunt dilatari permanente. Evolutia este cronic-progresiva. hidrote rapie (bai simple. se continua în jos. Tratament: Profilactic. Se permite bolnavului sa mearga. se aplica un banda j compresiv local. eczema . se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. celulita indurativa. Alte com plicatii sunt: edemul postflebitic. ruptura varicelui si insuficienta venoasa cronica (edem. Se începe imediat sub genunchi. urmate de masaj sau dus scotian). si se fac cu salicilat de sodiu 10 . care trebuie mentinut între 10 si 30%. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 349 Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului.). utilizate 7-8 zile. medicatie venotropa (Tinctu ra hammamelis) sau injectii sclerozante. Curativ: în tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de muse tel. Injectiile sclerozante (în venele varicoa se) sunt recomandate în caz de varice izolate. 3. cu membrele pelviene ridicate. Dupa o perioada de timp apare edemul. Edemul este prezent si în varicele profunde. a tesuturilor. Tratamentul varicelor prevede în linii mari: . contin uându-se 3-4 zile). Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si îndeosebi embolia pulmonara. Daca ap ar hemoragii dupa preparatele eumarinice. de localizarea superficiala sau profunda si de tratamentul aplicat. leziunile cutanate etc.22.20%. datorite probabil unei ma lformatii congenitale a aparatului valvular. care au aspectul unor cordoane neregulate sau al u nor pachete proeminente subcutanate. ciorapi elastici sau b andaje compresive. dermatita p igmentara). de marimea trunchiului venos afectat.8 zile si se continua pâna la obliterarea completa a va-ricelor. chinina 25%.6 ore. Tratamentul de baza consta în anticoagulante.

. natatiei. .Tratamentul ulcerului varicos se realizeaza. pozitia cu genunchii în unghi drept pelungita. Glyvenol. la fel sosetele sau ciorapii supraelastici. Rutozidul. . Vindecarea definitiva a ulcerului varicos se poate obti ne prin sectiunea venelor safene. Venorutolul. : . este un tratament util.tocurile înalte sunt contraindicate. corectarea picioarelor plate. Se realizeaza prin fesi. baile de soare prelungite. . ciorapi elastici etc. Hirudoid Venoruton. masaje usoare.se combate obezitatea . si tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi si sect iuni venoase. . unguente cu Laso nil. Noaptea se.se practica gimnastica în camera de doua ori pe zi (mers pe vârful picioarelor sau pe calcâie). Se mai recomanda comprese umede.se recomanda pozitia ridicata a membrului respectiv. perforante si comunicante.se contraindica pozitiile inadecvate ale corpului: statiunea verticala imobil a. ortopedc. Rutina. l-2ori/zi. genunchi peste genunchi. . .ridic a picioarele din fata ale patului. fie prin terapie conservatoare f ie prin interventii chirurgicale. etc.. Pentru prevenirea r ecidivelor se trateaza varicele de vecinatate. Se repeta timp de 10' de mai multe ori pe zi.compresiunea. Tratamentul conservator foloseste aceleasi mas uri ca în tratamentul varicelor.se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20'.se recomanda practicarea ciclismului. bai gambien e Îs 15-l8°.tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) consta în administrarea de: Fl a-vonoizi. deoarece scade presiunea ve-noasa locala.Tratamentul chirurgical consta în sclerozarea vaselor varicoase (urmarind trombozarea varicelor). înot. . .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful