> \ 3. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR ,r , ¦ j ¦ , -. r ) ?. , ¦ ' ,¦; i , i j s 3.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE ¦ Inima este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga, în jos si înainte, si cu baza în sus, la dreapta si înapoi. Din punctele de vedere: anatomic, fiziologi c si patologic se deosebesc o inima (cord) stânga si o inima dreapta. Inima stânga este alcatuita din atriul si ventriculul stâng, separate prin orificiul atrio-ventricular. Atriul stâng primeste sânge arterial, care vine din plamân prin ce le patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stâng sau mitral este prevazut cu doua valve, care îl închid în timpul sistolei si îl lasa deschis în timpul diastolei. Ventriculul stâng primeste în diastola sângele care vine din atriul stâng, iar în sistola î evacueaza în artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitrala si insuficien ta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orif iciul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sânge venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si ale venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei v alve, care închid orificiul în sistola si îl deschid în diastola. Ventriculul drept prim este sângele din atriul drept în timpul diastolei si îl evacueaza în timpul sistolei în ar tera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut - ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar. Inima dreapta este motorul micii circulatii. Exi sta deci o mare circulatie sau circulatie siste-mica si o mica circulatie sau ci rculatie pulmonara. Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic: ma i întâi cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzând aceeasi cantitate de sânge pe care o primesc. Atriul drept primeste sângele venos din întreg organismul prin venele cave si îl împinge în ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare , ajunge în atriul stâng, de unde trece în ventriculul stâng si de aici - prin artera ao rta - este distribuit în toate tesuturile si organele. Inima este alcatuita din tr ei tunici: en-docardul, miocardul si pericardul. - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare. - Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din mioca rdul propriu-zis sau miocardul contractii si din tesutul specific sau excitocond uctor. Miocardul contractii are o grosime diferita în cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de a propulsa sângele în tot organismul, are un perete mul t mai gros decât cel drept, care împinge sângele numai spre cei doi plamâni. Atriile au un perete mult mai subtire decât al ventriculilor. Tesutul specific (fig. 30) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat în celule nervoase, si cuprinde: Vena cava superioara Nodul Keith si Hack Nodul lui Tawara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR Atriul stâng Fasciculul lui His Ramura stânga Ventriculul stâng i 271

Atriul drept Vena cava inferioara Ramura dreapta Ventriculul drept Fig. 3 0 - Tesutul specific (sistemul Keith-Tawara-His) - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat în peretele atriului drept, aproape de ori

ficiul de varsare al venei cave superioare; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat în partea postero-inferioara a septului interatrial, si fas ciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara în peretele interve ntricular si se împarte în doua ramuri (dreapta si stânga), care se termina prin retea ua anastomotica Purkinje în miocardul ventricular. - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleur a, doua foi: una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine în contact cu organele din vecinatate. între cele doua foi se afla cavitatea perica rdiaca. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endoc ardita sau pericardita) sau simultan (pancardita). Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare. Venele coro nare urmeaza traiectul arterelor si se Varsa în sinusul coronar, care se deschide în atriul drept. Inefvatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de Ia sistemul simpatic si para-simpatic. ' 3.2. NOTIUNI DE FfZiQLOGSE Revolutia cardiaca: Trecerea sângelui din atrii în ventriculi si apoi în arborele vasc ular împreuna cu fenomenele care determina si însotesc aceasta deplasare de sânge, poa rta numele de revolutie cardiaca: (fig. 31). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secu nde si cuprinde contractia atriilor.sau sislola atriala, care dubleaza 0,1 secun de; contractia ventriculilor sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul) întregii inimi, sau diaslola generala, care dureaza circa 0, 4 secunde. Inima este o pompa aspiratoare-respingatoare, circulatia sângelui fiind posibila d atorita contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca începe cu umplerea atriilor în timpul dias-tolei atriale, sângele vends din venele cave patrunzând în atriul drept, i ar sângele din venele pulmonare, în cel stâng. Patrunderea sângelui destinde peretii rel axati ai atriilor, pâna la o anumita limita, când începe contractia atriala, deci sist ola atriala, care evacueaza tot sângele atrial în ventriculi: 272 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Fig.'31 - Diastola si sistola (dupa Bariety), la stânga inima în diastola, la dreapt a în sistola, inima stânga hasurata, inima dreapta în alb; AA -artera aorta; AP - artera pulmonara; VP - vene le pulmonare; OA - orificiul aortic; OM - orificiul mitral; VS - ventriculul stâng. Acumularea sângelui în ventriculi duce la cresterea presiunii intraventriculare si înc eperea sistolei ventriculare (contractia ventriculilor). în timpul sistolei ventri culare, datorita presiunii ridicate din ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta, se închid valvulele atrioventriculare si se deschid va lvulele sigmoide. Dupa expulzarea sângelui din ventriculi, peretii acestora se rel axeaza si începe diastola ventriculara, când, datorita presiunii scazute din ventric uli, se închid valvulele sigmoide si se deschid cele atrio-ventriculare. La începutul diastolei ventriculare, sângele este aspirat din atrii de catre ventric uli. La sfârsitul diastolei ventriculare, contractia atriala (sistola atriala) con tribuie la varsarea în ventriculi a restului de sânge din atrii. Rezulta ca, în timpul revolutiei cardiace, atriile si ventriculii prezinta sistole (contractii) si diastole (relaxari) succesive, care se efectueaza în acelasi timp în cavitatile drepte si cele stângi. Diastola generala, adica relaxarea întregii inim i, se suprapune pe diastola ventriculara, dar dureaza mai putin decât aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioada a diastolei ventriculare. La individul normal au loc 70 - 80 de revolutii cardiace/min, care reprezinta de fapt bataile inimii. Contractiile cardiace sunt sub dependenta a doua mecanisme reglatoare -unul intracardiac, altul extracardiac. Mecanismul intracardiac este datorat tesutului specific. Se stie ca proprietatile miocardului sunt: - automatismul, adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli excitatori;

- excitabilitatea, care este dealtfel o proprietate generala a materiei vii; - conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul; - contractilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin contractie. Aut omatismul si conductibilitatea se datoresc tesutului specific si explica activit atea ritmica, regulata, a inimii. Frecventa batailor cardiace (70 - 80/min) este real izata de nodul Keith si Flack, denumit si nodul sinuzal, care emite stimuli cu a ceasta frecventa. De aceea, ritmul cardiac normal se mai cheama si ritm sinuzal. Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic si parasimpatic. Simpaticul (adrenalina, efedrina si toate substantele simpatomimetice) accelere aza ritmul cardiac, iar parasimpaticul îl rareste. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 273 Fiziologia vaselor: sistemul vascular este alcatuit dintr-un segment arterial, u nul ve-nos si un altul limfatic. Arterele au rolul de a conduce sângele de la inim a spre periferie. Peretii arterelor sunt mai grosi decât ai venelor si sunt format i dintr-o tunica interna (intima), alcatuita din celule endoteliale, o tunica me die, formata din fibre musculoelastice dispuse circular, qi o tunica externa, al catuita din fibre conjunctive si elastice. Datorita structurii lor elastice, aorta si vasele mari înmagazineaza o parte din e nergia dezvoltata de cord în sistola si o restituie în diastola, transformând undele d e sânge trimise de cord intermitent într-o curgere continua. Sângele circula în vase în virtutea legilor hidrodinamicii. Pentru a asigura circulati a, pompa cardiaca trebuie sa învinga rezistenta vasculara, deci sa functioneze ca o pompa cu presiune. Asadar, pentru circulatie, presiunea este factorul principa l. Ea este rezultatul unui factor central - forta de contractie a cordului - si a unui factor periferic - rezistenta vasculara. Circulatia în vene are loc ca o consecinta a circulatiei sângelui în artere si capilar e. Actiunea de pompa a inimii este suficienta pentru a asigura întoarcerea sângelui. 3.3. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE CARDIACA La un bolnav care prezinta o afectiune cardiovasculara, anamneza trebuie sa prec izeze îndeosebi: - în antecedentele personale - existenta unor crize de reumatism articular acut, a unor infectii de focar, în special angine, în copilarie sau adolescenta, a unei bro nsite cronice, a unui astm emfizem sau a unei pneumoconioze - cauze frecvente de cord pulmonar cronic; - în antecedentele eredecolaterale - existenta eventuala a unor boli cu rasunet ca rdiovascular la descendenti: hipertensiune arteriala, ateroscleroza (accidente c oronariene, vasculare, cerebrale, arterite), diabet; - printre tulburarile functionale recente - existenta dispneei, a durerilor prec ardiace, a palpitatiilor. 3.3.1. SIMPTOME FUNCTIONALE . Dispneea este dificultatea de a respira si se caracterizeaza prin sete de aer si senzatie de sufocare. Apare de obicei în insuficienta cardiaca stânga, în care scade rezerva cardiaca, în incapacitatea inimii stângi de a evacua întreaga cantitate de sânge primita de la inima dreapta. Drept consecinta apare staza în circulatia pulmonara , cresterea rigiditatii pulmonare si scadere a elasticitatii sale, fenomene care maresc efortul respirator si duc la aparitia dispneei. Insuficienta cardiaca stânga este provocata de hipertensiune arteriala, valvulopat ii aortice sau mitrale, ateroscleroza coronariana, stenoza mitrala. în cazul insuficientei cardiace drepte, provocata de unele boli pulmonare (bronsit a cronica, emfizem, astm etc.), dispneea are o origine respiratorie. Dispneea ca rdiaca se caracterizeaza prin respiratii frecvente (polipnee) si superficiale. L a început, insuficienta cardiaca stânga se manifesta sub forma de dispnee de efort. O varietate de dispnee de efort este dispneea vesperala, care se accentueaza, du pa cum arata si denumirea, spre seara. Cu timpul, dispneea, apare si în repaus, mai exact în decubit, adica în pozitia culcat , purtând denumirea ortopnee sau dispnee de decubit. 274 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Dispneea paroxistica sau astmul cardiac este o forma de dispnee care apare în acce

Sediul si iradierea durerii durerii în nevroza cardiaca în angina pectorala (dupa Bariety) torie) (dupa Bariety) Fig.durerile din astenia neurocirculatorie nu au substrat organic. în special la mers. trebuie pr . O forma speciala de dispnee este respiratia periodica CheyneStokes. pentru fiecare durere trebuie precizata natura sa . litiaza bili ara. apare la efort. are acel easi sedii si iradieri. herpes. nu au legatura cu eforturile si pot dura ore într egi. Dupa aspectul clinic si anatomopatologic. Exista numeroase cauze extracardiace care pot provoca palpitatii: starile de excitatie psihica. constipa tie etc. dar apare de obicei în repaus.punctat. hipert ensiunea sau hipoten-siunea arteriala. 33 . dar în special în cardiopatiile ischemice coronariene. extracte tiroidiene etc. provocate de compresiunea nervilor rahidieni. foarte abundenta. hipertiroidismul menopauza). Fig. în cadrul cardiopatiilor ischemice coron ariene se deosebesc: angina pectorala.în negru localizari sugestive pentru durerile an -ginoase. în fata unei dureri precordi ale. cu ambele palme. rozata. iradiaza în umarul si fata interna a membrului tora cic stâng. 33 . activitatea inimii nu este perceputa. Daca nu se intervine prompt si energic. Durerea precordiala este un simptom important.cardiaca sau extracardaica (fig.durerile radiculare. sunt localizte precis de bolnav cu degetul în regiunea mamelonara stânga (spre vârful inimii). Au un caracter de întepatura s au arsura. febra. Palpitatiile sunt batai ale inimii resimtite la bolnav ca senzatii neplacute. pneumotorax.12") si polpnee. Efe drina. tahicardia paroxistica. unele medicamente (Atropina. durerea este localizata de bolnav retrosternal de obi cei neprecis. caracterizata prin alternante de apnee (10 . zoster. infarctul miocardic si sindroamele interm ediare. Data fiind multitudinea cauzelor care provoaca dureri precordiale. Dureaza o re sau chiar zile si nu cedeaza la nitroglicerina. localizari echivoce BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 275 Durerile cardiace sunt dureri organice. 3 . Durerea din infarctul miocardic este mai intensa. adeseori noaptea.). apar la persoan e nevrotice cu psihic mai labil. alcool). în mod normal. pleur ezie. si se întâlnesc în pericardite. unele tulburari digestive (aerofagii. Lenegre) 1 . fibrilatia atriala etc. la câteva ore dupa culcare. su paratoare. eforturile mari. Fig. ab uzul de excitante (tutun. Au caracter de arsuri. Toate aceste cauze pot fi eliminate relativ usor. O semnificatie deosebita o au însa palpitatiile care apar în bolile cardiovasculare. brusc.Sediul (astenia neurocircula în formele severe. ci din contra se agraveaza. Când un bolnav acuza palpitatii. primul gest diagnostic îl constituie confirmarea sau infirmarea acestei cauze . în special la femei. leziuni ale peretelui toracic etc. astmul cardiac îmbraca aspectul edemului pulmonar acut. tuse si neliniste. în angina pectorala. . iar criza de sufocare nocturna nu dispare. s fârsitul este fatal. 32.). Durerile extracardiace pot fi provocate de embolii pulmonare.Localizarea si iradierea durerilor precordiale (dupa I. are caracter constrictiv. sub forma unor lovituri repetate în regiunea precordiala. hernie diafragmatica. cu senzatia de sufocare. cafea. 32 .se si survine de obicei noaptea.cu li nii transversale. Trebuie sa retina atentia însa doua grupe de dureri care pot genera confuzii: . nu iradiaza. stenoza mitrala. atroce. se însoteste de anxietate. anemia. aparând o expectorat ie spumoasa. apar brusc în spate si iradiaza în fata ("în centura"). Dintre acestea trebuie sa retina atentia tulburarile de ritm (aritmia extrasist olica. sunt bine delimitate de bolnav. 2 .34). localizari sugestive pentru durerile nevrotice. nevralgii intercostale. anevrismul aor tic. aritmii cu ritm rapid. leziuni ale coloanei vertebrale sau ale articulatiilor vecine. ceai. 34 .). D at fiind frecventa si gravitatea durerii coronariene.

sediul socului apexian (al vârfului etc. Dupa cum dispneea este simptomul domina nt în insuficienta cardiaca stânga. insuficienta aortica. ateroscleroza cerebra la.culoarea tegumentelor si a mucoaselor: paloarea apare în endocardita lenta.).pozitia bolnavului: ortopneea indica o insuficienta cardiaca stânga. care permite cedarea unei cantitati mai mari de O2. . Este prezenta în bolile congenitale ale inimii.).2. percutia. în stare patologica. în cordul pulmonar cronic. paralizii. cianoza este cel mai important simptom al insufi cientei cardiace drepte. la cardiaci si la hipertensivi). paraze etc.socul apexian care. fie trombozei (ateroscleroza).turgescenta venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de in suficienta cardiaca dreapta. socul s istolic apexian nu se percepe decât în decubit lateral stâng sau chiar nu este palpabi l.). daca sunt regulate sau neregulate. pal-parea. puti n înauntrul liniei medico-claviculare. în insuficienta cardiaca globala datorita încetinirii circulatiei capil are periferice. 276 MANUAL DE MEDICINA INTERNA * 3. tulburari vizuale si auditive apar în hiperte nsiunea sau hipotensiunea arteriala. în unele boli cardiace congenitale. Cianoza este o coloratie violacee a tegumentelor si a mucoaselor. si în fibrilatia atriala. card ita reumatica. de cauza ei. bineîntel es. normal. . datorita leziunilor pulmonare care împiedica hematoza. ameteli. Palpitatiile neregulate apar în aritmia extrasistolica. chiar daca nu au antecedente cardiace. si palpitatiilor aparute în cursul unor boli infectioase (difteria). fibrilatie atriala et c. predomina în spatiul al V-lea intercostal stâng. cu crestera concomitenta a hemoglobinei reduse în sângele capilar. Inspectia implica inspectia generala si inspectia regiunii precordiale. nasului. Intensitatea sa este proportionala cu bogatia în hemoglobina. Este evidenta la nivelul obrajilor. insuficienta cardiaca. datorita trecerii sângelui venos în c el arterial. o pericardita cu lichid abundent. Simptome nervoase: cefalee. buzelor si al degetelor. SEMNE FIZICE ¦ Examenul obiectiv al unui cardiac utilizeaza cele patru metode clasice: inspecti a.accidentele motorii trecatoare sau definitive (afazii. iar în pliglobulie apare si în conditii normale. Inspecti a generala permite sa se evidentieze: . iar pozitia genu-pectorala. a degetelor hipocratice (endocardita lenta) ."dansul" arterial (artere hiperpulsatile) indica o insuficienta aortica sau u n hiper-tiroidism.) se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiuneaarteriala). greturi. datorate insuficientei cardiace. fie emboliei (stenoza mitrala.bombarea abdomenului prin ascita sau hepatomegalie de staza este un alt semn de insuficienta cardiaca dreapta. datorita crest erii hemoglobinei reduse în sângele capilar. Palparea permite sa se aprecieze: . fapt pentru care la anemici poate lipsi. în insuficienta cardiaca global a. . cauza cea mai frecventa a palpitatiilor. auscultatia. Uneori.inspectia generala mai permite remarcarea edemelor în regiunile declive (membre inferioare.3. . în general trebuie acordata mai multa atentie palpitatiilor la pe rsoane care au depasit vârsta de 50 de ani. prin marirea inimii. iar cianoza. . hemiplegii. varsaturi. Este limitat si punctiform.). regiunea sacrata etc. Simptome respiratorii: tusea cardiaca si hemoptizia. socul apexian se deplaseaza în jos si s . balo-nare epigastrica etc. Simptome digestive (dureri) în epigastru si hipocondrul drept. Diagnosticul palpitatiei depinde. . tesuturilor. Inspectia regiunii precordiale poate decela: bolirea regiunii precordiale (prin marirea accentuata a inimii la copii sau adolescenti) sau retractia sa (în simfiza pericardica). daca dureaza putin sau un timp mai îndelungat.ecizata natura lor: daca apar izolat sau în accese. Simptome din partea altor aparate.

Modificarile cele mai caracteristice ale zgomotelor sunt: întarirea primului zgomo t la vârf'(stenoza mitrala). zgomotul de galop este un ritm în trei timpi.pulsul mic si rapid. pulsul se accelereaza (tahisfigmie). pedioas a. uneori aproape imperceptibil.semn im portant pentru diagnosticul pericarditelor.r-\. Percutia face posibila aprecierea maririi si formei inimii. -freamatele (vibratii provocate de unele sufluri valvulare mai intense si mai as pre si care dau o senzatie tactila asemanatoare cu aceea perceputa aplicând palma pe spatele unei pisici care toarce) si frecaturile pericardice. în stare patologica pot aparea modificari de zgomote. care apare în diferite forme de insuficienta cardiaca. 3. La inima normala se percep doua zgomote: zgomotul I sau sistolic. humerala. când apar accident al la persoane fara leziuni cardiace.palparea arterelor periferice (temporala. datorat închiderii valvulelor atrio-vtntriculare si contractiei miocardului. bolnavul fiind în repa us. Din acest pu nct de vedere se deosebesc: . PROBE CLINICE Pulsul este o expansiune ritmica sincrona cu bataile inimii si se percepe când se comprima o artera pe un plan rezistent. întarirea zgomotului al doilea la aorta (hipertensiunea arteriala) sau la pulmonara (stenoza mitrala.:-nu tîî 'V ^(rjr-v. apoi lateral stâng. mai scurt si mai înalt.'.pre stânga (în hipertrofia ventriculara stânga) sau numai spre stânga (în hipertrofia vent riculara dreapta). se spune ca pulsul este de ficitar. Se studiaza succesiv: Frecventa si ritmul. ¦¦ . si "cardiace". bolnavul fiind asezat pe rând în decubit dorsal. suflurile pot fi sistolice (insfuicienta mitrala. în sfârsit în picioare. se rares te (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul si intensitatea pulsatiilor sunt inegale). Pulsul bigeminat se caracterizeaza prin doua pulsatii . Normal. datorit asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele doua zgomote normale.1. EXPLORARI FUNCTIONALE 3. Dupa cauzele ca re le determina.rH) 3.pulsul saltaret si depresibil. mediu si inelar). femurala) permite aprecierea elasticitatii si permeabil itatii arteriale. insufi cienta aortica).3.. si se numara de preferinta timp de un minut.. urmata de o pauza mai lunga. se aude mai bine la b aza. cu trei degete (index. Daca primele sunt mai putin numeroase. .3. stenoza aortica) sau diastolice (stenoza mitrala. Sub influenta unor boli. iar ritmul regulat. Suflurile cardiace pot fi o rganice (leziune a aparatului valvular) sau functionale (dilatare a cavitatilor inimii sau a arterei aorte ori pulmonare). Obisnuit. carotida. Auscultatia inimii permite uneori descoperirea frecaturii pericardiace . datorat închiderii valvulelor sigmoide aortice si pulmonare. care apare în colapsul vascul ar. fiecarui bolnav i se cerceteaza pulsul radial. Se aude mai bine la vârf. care loveste degetul cu forta si apoi scade bru . tulburari de ritm.' . frecventa este de ce 70 de pulsatii/min. se întâlneste în extrasistole. tibi-ala posterioara. iar al d oilea este separat de primul zgomot al revolutiei cardiace urmatoare prin pauza mare sau diastola. auscultate di rect la inima. zgomotul al II-lea sau diastolic. Auscultatia se face cu urechea libera sau cu stetoscopul. în fibrilatia atriala se numara pulsatiile si apoi bataile cardiace. Ultimele apar frecvent în insuficienta cardiaca. radiala. zgomote supraadaugate (suflu ri).pericardice. Dupa timpul revolutiei cardiace în care apar. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 277 Zgomotele supraadaugate sunt suflurile si zgomotele.3. surd si prelun git.3. Primul zgomot este separat de al doilea prin pauza mica (sistola). zgomot în trei timpi la vârf (stenoza mitrala. Amplitudinea sau intensitatea masoara gradul expansiunii arteriale. . care se palpeaza de obi cei la ambele mâini. suflurile pot fi "extracardiacet (anorganice).una puternica si alta sl aba.

2. care scade în repaus. cu cât T° este mai ridicata.tensiunea ocazionala. este mai mare decât la cele toracice cu 20 . Aceasta nu va fi mentinuta umflata prea mult timp. pentru cea diastolica. în metoda ausculatatorie se întrebuinteaza apar atul Riva-Rocci sau aparatul Viquez-Leubry. în practica se foloseste termenul de tensiune arteriala. De aceea. mese. în clinostatism sau în pozitie sezânda.M.A. deoarece valorile tensi onale înregistrate reflecta presiunea sângelui în artere. Face exceptie febra tifoida. hipertiroidism. Valoarea aratata de manometru la aparitia primului zgomot indica tensiunea maxima (sistolica). pulsu l este cu atât mai rapid. Stetoscopul se aplica pe artera humerala.160 mm Hg.).A. pozitie. având grija sa nu fie nici prea strânsa. Unii autori noteaza si momentul când zgomotele dispar complet.30 de minute). care ridica tensiunea diastolica. In mod normal.A. în ortostatism.A. în general exista variatii ale T. înregistrata când subiectul investigat se gaseste în rep aus psihic. Valorile normale sunt considerate astazi pentru maxima 140 . sarcini. bilateral (pentru a surprinde o event uala asimetrie tensionala). aceasta este o constanta . pentru cea sistolica. T. Pentru evitarea factorilor care influenteaza T. Aparatele se numesc sfigmomanometre. greutatea corporala. blocul total. si o tensiune minima sau diastolica. Egalitatea batailor: pulsul poate fi alternant când o pulsatie slaba alterneaza cu una puternica. insuficenta a or-tica. iar pentru minima 90/95 mm Hg (Comitetul de experti al O. efort muscular . hipertensiunea diastolica are un prognostic mai grav.. deoarece provoaca hipertensiune venoasa. în functie de vârsta. Tensiunea arteriala este forta cu care sângele circulant apasa asupra peretilor ar teriali. trebuie masurata la humerala.40 mm Hg. nici prea larga. tuse. fie cea oscilatorie sau auscultatorie. Tensiunea diastolica se not eaza în momentul când zgomotele devin mai asurzite. Pulsul este dur în hip ertensiunea arteriala. Mai corect este termenul de presiune arteriala. fizic si metabolic.A. ritmul fiind regulat. Duritatea sau presiunea în artere se apreciaza prin presiunea care trebuie exercit ata asupra arterei pentru a face sa dispara unda pulsatila. dezvelit pâna la u mar si asezat orizontal la înaltimea cordului. se înregistreaza pompând aer în manseta si decomprimând progresiv în timp ce se asculta artera cu stetoscopul. la câtiva c entimetri sub marginea inferioara a mansetei. în insuficienta aortica. deoarece reflecta presiunea permanenta care actioneaza asu pra arterelor. iar uneori si la membrele pelviene (indispensabil în unele forme de hipertensiune). Este preferabil ca pacientul sa stea culcat.3.tensiunea arteriala bazala. care corespunde sfârsitului dia stolei. Unii autori deosebesc: . Corect. Cresterea tensiunii sistolice se întâlneste în hipertensiunea arteriala. apnee. T. Presiunea diastolica este mai importanta. Se utilizeaza fie metoda palpatorie. la doua laturi de deget de plica corului. si nu tensiunea peretelui ar terial. T.S. efectuând mai multe în registrari si notându-se cea mai mica valoare. când pulsul nu creste corespunzator cu T°. tensiunea diastol ica scade uneori la zero. respectând întotdeauna aceeasi ora de înr egistrare si utilizând acelasi tip de aparat. Aceasta este o valoare variabila. se întâlneste în insuficienta aortica si poarta denumirea de pulsul Corrigan. Manseta se aplica pe partea interna a bratului. coarctatia de aorta. ulti ma fiind folosita în practica curenta. excitatii psihice. 3. datorita presiunii diastolice joase. cu bratul relaxat. La membrele pelviene. în colaps scad ambele tensiuni. aceasta se ia când bolnavul est e în repaus fizic si psihic (culcat timp de 10 . inima propulseaza cu fiecar . Diferenta dintre aceste doua valori se numeste tensiunea diferentiala."¦¦ 278 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . . a parând în formele maligne de hipertensiune. Pentru acelasi individ. reprezentata de valorile înregistrate în conditii obisnuite de examinare.3. PROBE HEMODINAMICE Debitul cardiac: ca o consecinta a activitatii sale. Se deosebesc o tensiune arteriala maxima sau sistolica care corespunde sistolei ventriculare.sc. sex. si cu 10-20 mm Hg.

Determinarea consta în introducerea unei substante straine în sistemul venos perifer ic si cronometrarea timpului necesar ca sa apara reactia. emfizemul pulmonar. tahicardii pes te 170. a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul. în prezent se întrebuinteaza tot mai frec . ELECTROCARDIOGRAFE Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima în cursul activitatii sale.e sistola (contractie) în artera aorta si pulmonara câte 60 . Alungirea timpului brat-plamân se întâlneste în insuficienta cardiaca dreapta. în timp ce debitul cardiac reprezinta cantitatea de sânge expulza ta de fiecare ventricul într-un minut. Acesta este debitul sistolic. gluconat de calciu (senzatie de caldura). stilet. tahicardii paroxistice. iar scurtarea. Ca nivel de reper . se utilizeaza De colin (gust amar).vena bratului opus) = 20 . se injecteaza în ve na bratului eter si se noteaza momentul când apare mirosul de eter. hiperti roidism. . Presiunea venoasa se poate aprecia si clinic. racordat Ia tubul gradat care contine solutie salina citratata.timpul brat-brat (vena bratului .timpul brat-plaman (vena bratului .6".capilar pulmonar) . se sprijina bra tul relaxat în asa fel. Unele aparate dispun si de osciloscoape .3.capilar periferic) = 13". în anemii.nivel flebostatic -se ia înaltimea atriului drept. Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirecta sau fotografica fie. Se cerceteaza: . Curentii electrici produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata tegumentel or prin tesuturi. iar scurtarea. fibrilatie atriala. stenoze valvulare. Se cerceteaza prin metode directe sau indirecte. deci indirect. în insuficienta cardiaca. înmultind frecventa cu debitul sistolic se po ate obtine debitul cardiac. Me toda directa foloseste mano-metrul Claude. înaltimea coloanei de lichid reprezinta valoarea presiunii venoase exprimate în centimetri de apa (normal pâna la 12 cm H2O). unele form e de cord pulmonar cronic si scazut. aceasta cantitate este egala pentru cei doi ventriculi. soc.6 1 de sânge. bolnavul fiind culcat.). fiuoresceina. emotii. cu hârtie carbon etc.sistem care permite urmarirea vizuala a curbei electrocardiografice pe un ecran. aparatul Moritz-Tabora sau un simplu tub gradat. pericardite. înaltimea în centimetri de la planul atriului drept la ac est nivel exprima aproximativ presiunea venoasa. Pentru a fi înregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte sensibile. La a cest nivel trebuie sa se gaseasca vena în care se cerceteaza presiunea venoasa. Echilibrarea tensionala se face prin scurgerea în vena a surplusului de lichid.timpul brat-limba (vena bratului .3. febra. Presiunea venoasa este presiunea exercitata de sângele venos asupra peretilor vene lor. apreciata a fi la unirea celor doua t reimi posterioare cu BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 279 treimea anterioara a diametrului antero-posterior al toracelui. cu în scriere directa sau mecanica (cu cerneala. Se punctioneaz a vena de la plica cotului cu un ac gros. Alungirea timpului brat-limba peste 20" se întâlneste în insuficienta cardiaca stânga. care este de 5 . p ericardita constrictiva.. sarcina. încât sa se gaseasca la nivelul atriului drept. fie raportând nivelul tur-gescentei jugulare la linia sternala anterioara.25". Dupa un repaus al bolnavului de cel putin 15 minute. stari febrile. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati în doua puncte diferite ale inimii sa u chiar la distanta de inima. pericardi ta constrictiva etc. scade a doua). fie reperând o vena turgesce nta de pe fata dorsala a mâinii pacientului culcat si observând nivelul la care disp are turgescenta ridicând mâna. care creste în insuficiente cardi ace drepte.70 ml sânge. . hipertiroidism beri-beri. la nivelul celui de-al IV-lea spatiu intercostal sau la 5 cm sub linia sternala anterioara. compresiunea venei cave superioare.3. încalzit. 3. anemii. în toate cazurile care cresc debitul cardiac. Debitul cardiac este marit în efo rt. în stare normala. pericardite constrictive sau cu lichid abundent. Timpul de circulatie este timpul necesar sângelui ca sa parcurga un segment al sis temului circulator si variaza invers cu viteza de circulatie (când creste primul.

ovale sau dreptunghiulare.Dt .derivatia unipolara a bratului stâng . L (left stânga) s i F (foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza car e arata locul unde se aplica electrodul explorator (fig. sora medicala trebuie sa pregateasca bolnavul si apar atul. Punctele de explorare sunt în numar de sase. pe linia axilara mijlocie. 35. V4 . verde pentru piciorul stâng si g alben pentru bratul stâng). iar literele R (right = dreapta). notate cu semne sa u culori conventionale (rosu pentru bratul drept. semidirecte 280 MANUAL DE MEDICINA INTERNA (esofagiene) si indirecte.fie direc t pe cord. Bolnavul se afla în decubit dorsal.&VR.derivatia unipolara a bratului drept . Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se deosebesc derivati i directe (endocavitar prin cateterism).aVF . polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cât mai departe de inima si numit electrod indiferent: .derivatia unipolara a piciorului stâng BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 281 "a" simbolizeaza conducerea amplificata.în spatiul al V-lea intercostal. iar V5 si V6 ventriculul stâng.Derivatiile unipolare ale membrelor se obtin conectând polul pozitiv al galvano metrului cu un electrod asezat pe rând pe fiecare din cele trei membre (electrod e xplorator). Electrozii sunt fixati de torace cu o curea. Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii .antebratul stâng . relaxat fizic si psihic.Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectând cei doi poli ai galvanometr ului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de inima: antebratul drept . pe linia axilara anterioara. pe linia medio-claviculara stânga.).extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal stâng. 36). aparatele sunt prevazute cu trei fire conducatoare. Cele trei derivatii standard sunt: . V este un simbol care desemneaza deriva tiile unipolare ale membrelor. .D2 .D3 . pulsul venos etc. V5 . Temperatura cam erei sa fie de cea 20°. Sturm) . Electrozii sunt piese metalice rotunde.gamba stânga Obisnuit.antebratul stâng . Vj si V2 exploreaza ventriculul drept.vent aparate care permit înscrierea simultana a mai multor derivatii electrocardio grafice si chiar a altor grafice (fonocardiograma.în spatiul al V-lea intercostal. 35 . Amplitud inea deflexiu-nilor este mai mare decât în derivatiile membrelor.la jumatatea distantei dintre V2 si V4.gamba stânga . V2 .Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care înregistreaza diferentele de potential din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator.extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal drept.antebratul drept . iar derivatiile primesc ca simbol lit era V: Vi . care se fixeaza pe membr e sau torace prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin conductori elec trici.Electrocardiograma normala (dupa A. Tegumentele vor fi degresate cu alcool. 1 2 3 4 Fig. Pentru efect uarea electrocardiogramei. v6 . stâng si piciorul stâng.aVL.antebratul drept . 36 . V3 si V4 septul interventricular. în mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii: .în spatiul al V-lea intercostal. iar electrozii pus . deoarece electrodu l explorator este asezat mai aproape de inima. fie pe suprafata corpului. V3 . în care electrozii sunt asezati pe membre sau pe regiun ea pre-cordiala.Proiectia inimii pe peretele toracic anterior si pozitia electrozilor în derivatiile precordiale Fig. la diferite distante de inima.

exista o tulburare de conducere. este alcatuit din mai multe deflexiuni. Unda P reprezinta procesul de activare atriala. . Dureaza 0. în practica est e foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm. Durata complexului este de 0. Segmentele sunt portiuni de traseu cu prinse între unde: PQ si ST.i în contact cu membrele pe regiuni ne-paroase.0. Când se depasesc aceste valori. Deflexiunile se numesc P. QRS si T. hipertrofiilor ventriculare. El ectrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde).R. Fonocardiograma n ormala prezinta grupuri de vibratii care reprezinta zgomotele 1 si 2. Alte metode grafice. Se poate înregistra si pulsul carotidian. S". prin intermediul unor fâsii de pânza u date cu solutie salina (clorura de bicarbonat de sodiu). recoltari de probe de sânge pentru dozarea O2 si CO2. Metoda permite: . efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia. Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara.21". Intervalul P-Q sau P-R (dupa cum complexul ventricular începe cu Q sau R) corespun de activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. proba selectiva . Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R. prin evidentierea traiectelor anatomice (sonda fiind radioopaca.masurarea presiunilor intracavitare. c are da o reprezentare spatiala a activitatii electrice a inimii. Pentru fiecare bolnav se noteaza numele. Sfigmografia^consta în înscrierea grafica a pulsului arterial. chinidina). Are o forma rotunjita si obisnui t este pozitiva. undel e pozitive care urmeaza undei R se noteaza R\ R". uneori chi ar si zgomotele 3 si 4.2.5 mm. Dar electrocardi ograma nu da indicatii asupra compensarii sau decompensarii cordului. Aparatul se pune în contact cu sursa de curent. Fonocardiografia este o metoda care înregistreaza grafic zgomotele si suflurile pr oduse de inima. Se înregistreaza de obicei simultan cu electrocardiograma. Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila.0. Digitala).0. se fi xeaza electrozii si se procedeaza la înregistrare. Dureaza 0. unele notiuni elementare trebuie sa le posede si asistenta. se controleaza functionarea. profesia. Unda Tcorespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. permitând rec oltari de sânge si înregistrari de presiuni în cavitatile inimii. Când complexul Q. iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. iar intervalul T-P reprez inta dias-tola electrica. cardiopatiilor ischemice co ronariene.11" în precordiale. Se mai numeste si faza initiala sau rapida. Este rotunjita si de obicei pozitiva Segmentul ST si unda T constituie faza terminala a ventricu logramei. diagnosticul clinic. vârsta. segmente si inte rvale.precizarea diagnosticului unor boli congenitale.10" în derivatiile membrelor si de 0. Cateterismul inimii este o metoda de explorare a cordului care consta în introduce rea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic. daca a luat medicamente care pot in fluenta ECG (digitala. cu ajutorul unui microfon asezat pe diferitele focare de auscult atie. Segment ul 5Teste de obicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice. asupra eti ologiei si prognosticului cardiopatiilor. Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara. Ele^tr^cardiograma_este o metoda grafica precisa si simpla care reflecta fidel a ctivitatea miocardului.S. aceasta se noteaza cu QS. este vizibila radiologie). Vectocardiografia este o metoda grafica derivata din ECG. S'. iar prima deflexiune negativa cu Q. Dupa examen se retrag electrozii si se curata. care-l priveste pe medic.12" 0. intoxicatiei cu unele droguri (Chinidina. Când complexul ventricular este alcatuit dintro singura unda negativa. 6 . permitând uneori chiar localizarea leziunii.11" si are o amplitudine de 1 . tulburarilor de conduce re (blocuri de ramura). Flebcvgrafia_ înregistreaza pulsatiile venei jugulare. Sfâr282 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i situl undei T marcheaza sfârsitul sistolei ventriculare.6 . E mai scurt în tahicardie si mai lung în bradicardie.08" . Totusi. iar undele negative care urmea za unde R se noteaza cu S. în special a celui radi al.

opacitatile din umbra mediastinala pot fi generate de calcifieri pericardice. sferica. examen direct. . sesizeaz a numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un grad mai redus de pe riculozitate pentru medic. oblica-anterioara dreapta s i laterala stânga.Radioscopia.4. Complicatii: tulburari de ritm. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII în mod obisnuit se practica: . alcatuita aproa pe în totalitate de inima.1.. cel superior este dat de butonul aortic. iar cea stânga depaseste linia medio-claviculara. proiectându-se silueta cardiovasculara pe un ecran fluorescent. stari febril e etc.marimea: inima este marita când marginea dreapta depaseste marginea coloanei cu doua laturi de deget.3. valvulare etc. folosin du-se în mod obisnuit patru pozitii: frontala sau postero-anterioara (bolnavul fii nd asezat cu fata la ecran).Kimografia este un examen care permite înregistrarea miscarilor inimii pe o pla ca radiografica. 3.3. reumatism articula r acut. tahicardii paroxistice ventriculare.. în multe cazuri fiind vorba de o boala reumatica. pentru a fixa toate detaliile.4.___ Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent si se face prin una din venele de la plica cotului. iar cel in ferior (convex). edem pulmonar acut. -forma poate fi normala sau de configuratie aortica (culcata).Radiocardiograma consta în introducerea intravenoasa a unei substante radiocativ e. este detectata de un contor Ge iger-Muller. Se bazeaza pe întrebuintarea unei grile care se deplaseaza în timpu l înregistrarii cu o viteza uniforma. . mitrala (ridicata ). sub control radioscopic.Radiografia ofera o imagine obiectiva care permite comparatia în timp. care nu pe rmite comparatia în timp. -pulsatiile inimii cresc în insuficienta aortica si scad în insuficienta cardiaca av ansata. de ventriculul stâng. . neurologica.4.pozitia: o treime din umbra inimii se afla la dreapta liniei mediane si doua t reimi. . SIMPTOME FUNCTIONALE Tulburarile periferice pot fi datorite unor afectiuni organice sau unor tulburar i arteriale functionale. Astazi exista tendinta ca primul examen sa fie grafic . . Trebuie retinut faptul ca nu orice tulburare la nivelul membrelor (durere. dar ramâne un examen subiectiv. accidente trom-boembolice etc. Contraindicatii: infarct miocardic recent. . insuficienta cardiaca. patrunzând apoi în vena cava superioara. modificare de temperatura sau culoare) traduce o afectiune v asculara. celjnijlociu (concav) de artera pulmonara si urechiusa stânga. introduse prin cateterism. la stânga. iar cel inferior din atriul drept. o polinev rita etc. Se apreciaza: . care. ajunsa prin circulatia venoasa la inima. febra si frisoane.marginea dreapta este alcatuita din doua arcuri aproximativ egale: cel super ior format din vena cava superioara. atriul drept.Angiocordiografia este un examen care pune în evidenta cavitatile inimii si mari le vase cu ajutorul unei substante radioopace. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE 3. Permite examenul în miscare. ventricu lul drept. Este u tila la diagnosticul cardiopatiilor congenitale.cu eter si executarea de electrocardiograme si fonocardiograme intracavitar. 3. . globulara etc. ¦ . endocardita lenta.Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanta (2 m de la film). oblica-anterioara stânga.marginea stânga este alcatuita din trei arcuri. artera pulmonara. Examenul propriu-zis al cordului intereseaza umbra mediastinala. _ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 283 . în practica obisnuita se întrebuinteaza examenul radiografie si radioscopic. . -L.

fie cu caracter de frig sau hiperestez ie.4. sau uscata. bilateral. interesând ambele mâini. continua. Are caracter de crampa. cu sediul în gamba. : \ iaJR< . par rar si subtire. f . 37 . atrofica. Când sunt masive. ¦ . Durerea spontana. de obicei interdigitale. fie cu caracter de arsura sau amorteala. declansate de frig. la început cu paloare si raceala. Durerea este simptomul dominant.artera humerala. Se ivesc de obicei la vârful degetelor sau calcâi. 37) permite aprecierea pulsului arterial. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv furnizeaza relatii importante. însotita de paloare si raceala lo cala. intense. când tesuturile periferice sunt necrozate. Cea mai semnificativa este durerea care apare l a efort. \. modificarea tegumentelor si a fanerelor (piele luc ioasa. b . atroce. prin inspectie putându-se constat a atrofia unui membru (obliterare arteriala cronica). la humerala (la nivelul marginii i \ . gangrena umeda (prin supra-infectie). care preceda aparitia tulburarilor trofice. aparând în special la femei. este difuza. de repaus. cu edem si limfangita.artera pedioasa. Se numeste claudicatie intermite nta si este datorita aproape totdeauna unei arteriopatii periferice organice. ex prima de obicei o tulburare functionala: boala Raynaud. *. Când durerile sunt simetrice.artera femurala.: * "-ti. e .artera radiala. denota o osbtructie arteriala acuta (embo lie sau tromboza). apare mai târziu si denota un stadiu tardiv . în special la mers. d .artera tibiala posterioara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 285 Palparea (fig.2. c . la toate arterele la carotida (pe margin ea anterioara a sterno-cleidomastoidianului).Cele mai importante manifestari functionale sunt: Oboseala la mers (foarte semnificativa si precoce): cârcei si mai ales parestezii. ind ica o tromboza sau embolie grava. în repaus si efort. 284 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3.»"* Fig. Aparitia subita a unei dureri profunde. la tratament. cu impotenta functionala totala. Aceste modific ari indica o suferinta arteriala avansata. uneori eliminând u-se spontan.. unghii groase si deformate). si calmata prin repaus. negre-violacee.Palparea arterelor (dupa Fattorusso) a . paloarea tegumentelor (spa sm sau obstructie arteriala). se intensifica la c aldura si efort si nu permite somnul. refractara. Uneori apar ulceratii mici. Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienta venoasa cronica. . care trebuie cercetat s istematic.artera poplite e. exceptional deasupra genunchiului. Este datorita unei nevrite ischemi ce. apoi cu cianoza si furnicaturi. continua.

indicel e oscilometric (valoarea oscilatiei maxime) este de 6 . medicatie etc. EXPLORARI FUNCTIONALE / Proba mersului într-un ritm de 120 pasi/min. Fonocardiograma este o metoda de explorare. chiar interventia în situatiile în care viata bolnavului depinde de cunostintele sa le. Metoda este limitata. edeme. daca retinem. obosea la si durere. Este indispensabil în exp lorarea cardiopatiilor congenitale si a valvuropatiilor dobândite. Valorile se înr egistreaza la ambele membre inferioare. In insuficientele arteriale. faptul ca multe boli cardiovasculare reprezinta urgente medicale. la pedioasa (la gâtul piciorului).5. Eritoza decliva: la normal. edem pulmonar. sub arcada crurala). diferitele tehnic i de îngrijire a bolnavului. Ecocardiografta. ci trebuie sa cunoasca notiuni teoretice care sa-i pe rmita depistarea unui semn precoce. Dar pentru a-si îndeplini menirea nu treb uie sa se multumeasca sa cunoasca si sa aplice.nterne a bicepsului). se injecteaza repede în artera branhiala pentru membrul toracic. Substanta radiopaca.). Cateterismul cardiac este o tehnica speciala care consta în introducerea în circulat ie a unui tub subtire. Justificarea rolului ei rezida în caracterul unor boli cardiovascula re (insuficienta 286 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cardiaca. Ea trebuie sa asigure repausul fizic .A. Oscilometria masoara oscilatiile arteriale cu oscilograful Pachon. deci o supraveghere continua. utilizeaza reflectarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de c ontact dintre doua medii cu densitate diferita. stop cardiac). tulb urari de ritm.la coborârea piciorului. Pe aceeasi linie se situeaza si frecventa accidentelor din bolile cardiovascular e (sincope. Se face cu dosul mâinii în regiuni simetrice. explorând numai trunch iul arterial principal. dieta. cu gamba flecata). în femural a pentru membrul pelvian si în aorta în caz de obstacol sus-situat. timpul este mult prelu ngit. Arteriografia este un examen foarte important. în mod normal. Timpul de umplere venoasa este revenirea . La normal are loc în 1-".4. care reclama o spita lizare îndelungata. numit Cateter. trans mise unui Osciloscop si înregistrate. infarct miocardic etc.10". chiar perfect. / 3. Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls. folosita pentru stabilirea sediului suflurilor cardiace. se poate întelege mai bine rolul sau. prin înregistrari grafice. urina. sau ridicarea pe vârful picioarelor în ac elasi ritm permit aprecierea claudicatiei intermitente. . naturii si întinderii leziunilor. de regula un compa s iodat. Absent a pulsului indica un stadiu avansat de ischemie periferica. T. ca si a complicatiilor. coborârea membrului ridicat sub nivelul patului readuc e culoarea normala în 5 . La aceiasi bolnavi efo rtul de flexie si de extensie a piciorului ridicat produce rapid paloare. la p oplitee (pe fata posterioara a genunchiului. Prin palpare se apre ciaza si temperatura tegumentelor.8 u. ridicarea unui membru timp de 30" produce o usoara paloare. Investigatiile radioizotopice au fost introduse recent în explorarea cardiovascula ra. hipertensiune arteriala. cardiopatii ischemice. puseuri de hipertensiune. la membrul pelvian. timpul est e prelungit în insuficienta arteriala. Teg umentele sunt reci în insuficienta arterial?» acuta si cronica si calde în trom-bofleb ite. naturii. la tibiala poste rioara (în jgheabul retromaleolar intern). Valori sub 6 indica o tulburare a circulatiei arteriale. la femurala (în triunghiul Scarpa. Ischemia plantara: la normal. pentru localizarea obstacolelor si defecte lor congenitale si pentru determinarea altor parametrii.3. daca este nevoie. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE Asistenta medicala detine o pozitie foarte importanta în îngrijirea acestor categori i de bolnavi. în sfârsit. Ecourile sunt amplificate.a turgescent ei venelor colabate prin ridicarea membrului. în obstructii arteriale apare rapid o lividitate. colaps vascular. e tc). care da relatii asupra sediului. 3.. nu si circulatia colaterala. interpretarea acestuia si.

endocardita trombozanta simpla apare la bolnavii cu afectiuni casectizante cro nice (cancer. Cel mai frecvent agent etiologic este Str. ENDOCARDITA BACTERIANA Definitii: proces inflamator endocardic care apare în cadrul unor infectii general e cu diversi germeni.endocardite reumatismale. nu se mai poate face astazi o delimitare neta. leucemii) si se caracterizeaza prin ulceratii si vege tatii ale endocar-dului si embolii în sistemul marii circulatii. asistenta medicala trebuie sa stie ca eforturile mari de defecatie pot fi fatale într-un in farct miocardic. Ea trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile unor me dicamente (Digitala. embolii periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat^parietal. tuberculoza. trebuie sa cunoasca si primele îngrijiri care urmeaza sa fie acordate în une le urgente cardiovasculare. Sa cunoasca semnele socului compensat si masurile de profilaxie. Cu exceptia situatiilor extreme. Chinidina etc. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anteri or normal. pato-genic primitiva. masurile de reanimare necesare (respiratia "gura-la-gura" sau "gura-la-nas" etc. afectând în princip al endocardul valvular. transportul. existând numeroase forme de trecere. consecinte obisnuite ale endocarditelor reumatismale. evolutive. Toaleta zilnica a bolnavilo r îi revine de asemenea ei. care aproape în toate aceste categorii de afectiuni este indispensabil. în sfârsit. Iata d e ce asistenta medicala este datoare sa le asigure si sa urmareasca pozitia core cta în pat. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie. evolutive: . ca si neîntelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze car e pot frâna evolutia favorabila.). viridans (aproximativ 75%). Sa cunoasca primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotemie sau sincope. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (val-vulopatie dobândita sau congenitala). în bolile cardiovasculare dieta reprezinta adesea un factor esential. endocarditenebacteriene: . mai rar e ntero-cocul. endocardita lenta este o boala destul de frecventa. stafilococul alb sau auriu. . Regimul fara lichide. pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat. schimbarea lenjeriei.endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta). f apt pentru care este necesar sa se recomande alegerea pozitiei sezânde sau semisezân de. similitudini etiologice si terapeutice. între cele doua forme. hiposodat. în ultimii ani. gonococul. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287 . discutiile cu voce tare.si psihic al bolnavului. uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o hipertens iune sau o insuficienta cardiaca decât multe medicamente. nu se încadrea za în grupul endocartidelor decât daca leziunile sunt active. efectuarea zilnica a masajului gamb elor si picioarelor. insuficie nta aortica). cu evolutie îndelungata. Exista doua principale forme clinice. cu toate ca nici celelalte vâr ste nu sunt crutate. Existenta u nei cardiopatii anterioare. chemarile l a telefon. Nu trebuie însa sa uite dezavantajele repausului îndelungat la pat. 3. Se cunosc: endocarditele bacteriene: endocardita bacteriana subacuta (lenta) endocardita ba cte-riana acuta (maligna acuta). / / 3 6 ENDOCARDITELE Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului. Adeseori. pneumococul etc. Nu trebuie sa uite ca unui bolnav cu insuficienta card iaca avansata îi este interzis efortul de toaleta zilnica. bolile valvulare cronice (stenoza mitrala. de obicei reumatismale (stenoza mitrala sau insufici .endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida. Patogenie: desi în scadere. Vizitatorii numerosi. pa to-genic secundara.6.). Se întâlneste mai ales între 20 si 40 de ani. La fel de important est e si repausul psihic.1. acesti bolnavi sunt incapabili sa se ocupe singuri de dânsii. Asigurarea tranzitului intestinal este capitala pentru acesti bolnavi. pentru prevenirea trombo-zelor.

rinichi.saptamâni si chiar luni . Forme clinice: endocardita lenta (subacuta). creier). ca extractii dentar e.semne generale toxiinfectioase: febra neregulata. Tratamentul de proba cu acid acetilsalicilic.uneori evidentiata doar prin termometrizare din 2 în 2 ore ..36 de ore de la suprimare. cu frisoane si transpiratii. poliartritele. se practica arterioculturi. Daca acesta a fost institui t. se sisteaza si se recolteaza hemoculturi la 24 . petesii. genito-urinare. Când puterea de aparare este scazuta si germen ii sunt foarte virulenti. Examen de laborator: hemocultura este examenul capital. în cazul unor hemoculturi negative.semne de embolie în arterele membrelor (durere. uneori . . cutanate. în perioada de stare se întâlnesc: . pentru care pledeaza vârsta mai tânara.48 de ore). sunt friabile.simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala.enta aortica). Sângele se recolteaza pe m ai multe tipuri de medii de cultura. alcatuite din hematii. Desprinderea vegetatiilor duce l a ulceratii si perforatii. MANUAL DE MEDICINA INTERNA . leucocite si fibrina. amigdaliene.. sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler ). se întâlneste aproape totdeauna la aceasta categ orie de bolnavi. nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar în pulpa dege telor (noduli Osler).manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar. Anatomie patologica: leziunile caracteristice constau în vegetatii localizate pe v al-vulele mitrale sau aortice. eruptii hemorag ice pe membre. splina moderat marita si durer oasa. . însotit de sp lenomegalie.semne care apa r la un vechi valvular. vi ridans (2/3 din cazuri) si. în artera pulmonara (infarct pulmo nar) etc. Diagnosticul pozitiv de endocardita lenta este sugerat de o stare febrila sau su bfebrila . dureri musculare si articulare. care fac ca germenii existenti în diferite focare de infectie (dentare. apare endocardita maligna acuta. pulmonare etc. pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopica). astenie. Aparit ia bolii este favorizata de o serie de factori declansatori. cu accentuarea deformarilor valvulare.pâna ce diagnosticul se precizeaza. cistoscopie ). paloare. Se cunosc si forme clinice în care infectia se grefeaza pe un cord sanatos. în apogeul febrei si dupa frison (în special se ara). investigatii genito-urinare (cateterism vezical. astenie marcata. hipotermie si disparit ia pulsului). apare endoca rdita lenta. în acest scop trebuie eliminate afectiunile febrile intercurente. iar când fortele de aparare si virulenta sunt în echilibru. anorexie si transpiratii . în arterele cerebrale (hemiplegie). Simptomatologie: debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza pr in febra neregulata. înainte ca bolnavul sa fi început tratamentul cu antibiotice. se desprind usor si provoaca embolii sept ice în circulatia mare (splina. când fortele de aparare ale organismului sunt mari si virulenta germenilor scazuta apar endocarditele a bacteriene. anorexie cu pierdere în greutate. albuminurie etc. .8 în primele 24 . în producerea bolii joaca un rol important raportul dintre virulenta germenilor si puterea de aparare a organismului. paloare.semne renale constând în embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni d e glomerulonefrita (hematurie. Ami-nofenazona da rezultate bune si rapide în diagnosticul diferential. hipocratism digital. amigdalec-tomii. hipotensiune arteriala si agravare sau instala rea insuficientei cardiace.) sa patrunda în sânge si sa se grefeze pe valvula lezata.). mai rar (1/3) enterococul. mai rar congenitala. bronhoscopii. Vege tatiile contin microbi.asociata c u paloare. stafilococul alb. Exista si cazuri cu hemocultura constant negativa cu prognostic sever. Diagnosticul diferential se face în special cu febra dintr-o cardiopatie valvulara . Semnul revelator este febra . semne de atingere miocardica (galop. care are ca agent etiologic Str. a emboliilor si a hemoculturii pozitive.care persista un timp îndelu ngat . Se recolteaza mai multe hemoculturi (3 . tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic). absenta splenomegaliei. avorturi etc. hemofil . mai ales endoc ardita reumatismala.

amig-dalectomie. în care infectia este lichidata.. stafilococul alb. ENDOCARDITE NEBACTERIENE 3. viridans. Evolutie: astazi. Metastaza septica apare în cursul unei septicemii. Tabloul clinic este dominat de starea septica dramatica cu embolii periferice. Eritromi cina. în formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificati se asociaza Penicilina G + Oxacilina + G entamycin. în formele reumo-septice.16 milioane u/zi). Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie va lvulara sau congenitala. piocianic. Când diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?).Ampicilina + Gentamycin.3 saptamâni. se administreaza Penicilina + Kanamicina sulfat. Totusi. leziunile r eziduale fiind minime. rinofaringian. Pentru Str. evolu eaza letal în saptamâni sau luni. urinara sau uterina . De obicei se folosesc 2 antibiotic e. având ca poarta de intrare un focar septic cutanat. se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica tratamentul adecva t. pe un cord anterior norm al (rar lezat).Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicin a sulfat sau Streptomicina): pentru stafilococul auriu 0 Oxacilina (Meticilina s au Cloxacilina) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina). arteriale (hemiplegii. Debutul si evolutia sunt insidioase.1. persista o insuf icienta cardiaca grava si riscul emboliilor. pneumococ. Ampicilina. Grefa septica are punct de plecare de obicei rinofaringian si se constit uie pe un cord deja lezat. al carei agent patogen. atingerea cordului exteriorizându-se discret(sufluri4amai multe focar e variabile). Tratamentul igieno-dietetic consta în repaus la pat. endocardita cu hemocultura negativa . al e valvulelor.6. ireversibile. masiv\si asociat. perenteral sa u în perfuzie venoasa continua. în 2/3 din cazuri este stafilococul auriu. cu leziuni renale severe sau embolii grave.3 saptamâni. când este bi liara. care est e o realitate clinica si consta în asocierea endocarditei lente cu o endocardita r eumatismala. Raspunde bine la antibioterapie (90%). biliar. în timp. iar într-o treime bacilii gramnegativi (colibacil. endocardita reumo-septica. insuficientelor cardiace si recidivelor. (8 . Oxacilina (6 g/zi). se asociaza Penicilina G cu Streptomici na sau Kanamicina sulfat pentru enterococ . Profilaxia este posibila prin interventii chirurgicale. Când poarta de intrare este rinofaringiana. Pot aparea recaderi sau accidente tardive embolice (cereb rale sau în membre). BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 289 Prognosticul este în general rezervat. Gentamycina (240 mg/zi). ¦. Tratamentul trebuie sa fie precoce. Meticilina (8 g/zi).5 g/zi). mai grav la batrâni. uterin. în cazul hemocul-turilor n egative se începe tratamentul cu Penicilina + Streptomicina.6. dar în situatii grave. netratata. Se începe c u un tratament de atac timp de 2 . bogat în pr oteine si vitamine (C si A).afectiune din ce în ce mai rara . se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extract ii dentare. Produce ulceratii mutilante. dieta saraca în sare (în insuficienta cardiaca).afecteaza sever. se asociaza chiar 3. pulmonar. endoc ardita maligna acuta. Colistina (12 000 000 u/zi). Antibioterapia este inoperanta în 75% din cazuri. dupa caz.1. starea bolnavului datorita sechelelor renale (nefrita cronica). cu Streptomicina (1-2 g/zi). Kanamicina sulfat (1 .2. Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. ENDOCARDITA REUMATISMALA . Se asoci aza antibiotice bactericide: Penicilina G. Sfârsitul este letal în 1 . tratamentul este mixt (reumatismal si bacterian). datorita antibioticelor. salmo nele). în situatii rare.ul etc. interventii uro-genitale si investigatiile intracav itare) sa se faca sub protectie de antibiotice: Penicilina. Daca nu se obtin rezulta te. Cefalotina (8 g/zi). proteu.chiar vindecata . Cloxacili na (6 g/zi). care se datoreste tratamentelor îndelungate cu antibiotice si nerespectarii tehn icilor de recoltare a hemoculturii. streptococul (î-hemolitic.2. 3. boala . regim hipercaloric. se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. evolutia este mult mai buna decât în tre cut. tromboze). în formele cu hemoculturi negative. urinar.

A.H. Pericar-dita. în 100%) si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu Penicilina. s uflu diastolic pe marginea stânga a sternului) si schimbarea caracterului sufluril or preexistente. suflu mezodiastolic apical. Patogenia alergica se explica prin sensi bilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii P-hemolitici din gr upa A. cardita fiind diagnost icata ulterior. Poliartrita este mobila si are cara cter inflamator.A. Atingerea miocardului. leziunea cardiaca apare insidios la 8 . eritem. Simptomatologie: R. cicatrice. iar înainte de vârsta de 30 de ani . frecatura pericardica.90%.V. Ele traduc suferinta celor tr ei tunici ale inimii. fibroz area valvulelor si aparitia de stenoze sau insuficiente valvulare.S. tulburari de ritm.M. proteina C-reactiv a -. a carei frecventa este redusa (10%). caruia îi confera nota de grav itate.A.A.Q pe electr ocardiograma.interval în care se produc ant icorpii -pledeaza pentru rolul alergiei. Miocardul este afecta t cel mai frecvent. Leziunile endocardului sunt localizate în special la valvu-l ele mitrala (50%) si aortica (20%). coree. R. este precedat de o angina sau faringita. La nivelul mi ocardului. marirea volumului ini mii. poliartrita. reumatism infectios. reali zeaza sindromul miocardic: marirea inimii. extrasistole. fibrilatie atriala) si de conducer e (prelungirea intervalului P . Febra si poliartrita domina simptomatologia. tahicardie. R. constituind pancardita.10 zile de la debutul p useului. evidenta unei infectii streptococice în antecedente -angina + cresterea titru lui ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent).A. decompensare cardiaca. insuficienta cardiaca. miocardul si pericardul. cardita. marginat. Intervalul liber dintre angina 290 MANUAL DE MEDICINA INTERNA sau faringita initiala si puseul acut reumatismal . apariti a de sufluri (în ordine: suflu holosistolic la apex..A. izolat sau împreuna (30%) si rar la celelalte. c u patogenie alergica. diagnosticul este facil. leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic în exsudatul faringian urmata d upa 1-3 saptamâni de atacul reumatismal. Afectare a cordului este mai frecventa la copil si adolescent.granulomul reumatic. prelungirea intervalului P .A). afectând endocardul. însotita de febra . Se pare ca un rol important îl detine exi stenta unei coincidente antigenice între streptococ si muschiul cardiac. Important a carditei reumatismale rezulta din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cron ice de inima sunt de origine reumatica. care reduce mult frecventa recidivelor.. apare leziunea specifica . Când apar numai semne de cardita sau forme f ruste de poliartrita. în acest mo d. eri tem marginat.Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit d e angina streptococica ce preceda boala (evidenta clinic în 40% din cazuri si bact eriologic. se defineste ca fiind o "boala care este o urmare a infectiei cu s treptococi din grupa A. dar cele severe si repetate duc la fuziunea comisurilor. se manifesta cu poliartrita. Anatomie patologica: initial apar leziuni conjunctive subendocardiace. febra.A. cu apar itia autoanticorpilor anti-miocard. Leziunile endocardice coexis ta frecvent cu cele miocardice si pericardice. 1966). este în mod cu rent ignorata. semne umorale . dar cu incidenta maxima între 5 si 15 ani. urmat fiind de endo-card si mai rar de pericard. (febra reumatica. anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele. noduli subcutanati. în stadiul de valvulopatie cronica. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I.A. artralgii. urmate de depuneri succesive de fibrina pe marginea valvelor. Este o boala poststreptococica. Diagnosticul bolii se face pe baza criter iilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita. leucocitoza. Semnele majore -ale carditei s unt: sufluri semnificative. noduli subcutanati) sau a unuia major si a doua minore (a ntecedente de R.R). suflurile caracteristice leziunilor valvular . Când R. ritm de galop. Bolnavul este expus la recaderi si aceste recaderi pot agrava lezi unea cardiaca" (Comitetul de experti O.A.S. izolat sau împreuna. tulburari de ritm (tahicardie. principala manifestare a reumatismului articular acut (R. în care se observa una sau mai multe din urmatoarele manif estari majore: poliartrita acuta mobila.A. întotdeauna prezenta în cazurile severe. co ree.A. leziunile usoare se pot vin deca. reumatism Bouillaud) apare la orice vârsta. accelerata. boala poate sa nu fie identificata.

Toate infectiile acute strepto-cocice se trateaza cu doze bactericide de pe nicilina. Cu fiecare recidiva creste ris cul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. sub protectie de Penicilina (1-2 milioane u. caracterizate p rin defecte ale aparatelor valvulare. mobila. congenital etc.7. 5 ani de la episodul acut sau pâna la 20 de ani. Diagnosticul este mai facil la cop ii si adolescenti.S. Când suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului. Pentru fiecare valv ulopatie trebuie sa se precizeze diagnosticul anatomic (stenoza. consta în tratamentul continuu cu Penicilina (Moldamin) (benzati n-penicilina) (1 200 000 u. dupa luni si chiar ani de zile. mai rar sifilisului. de cresterea fibrinogenului. întretaiata de numeroase puseuri acute. cel diastolic de insuficienta aortica. Se observa în prezent. aterosclerozei.5 mg/kilocorp/zi). Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si îndeosebi în primii 5 ani de la debut. endocarditei lente. însela toare. la 14 zile). la primul puse u si în cazurile severe. febrila./zi. Importanta lor consta în complicatiile pe care le determina citând în acest sens în primul rând insuficienta cardiaca. i. Corticoterapia ramâne t ratamentul de electie.m. Endocardit a reumatismala poate evolua spre vindecare completa. Profilaxia R. cu stare generala grava). antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijlo ace de protectie. în absenta carditei. iar cel de stenoza mitrala.3 luni. Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar. de instalarea unei endocardite lente./zi. Activitatea se reia dupa 6 saptamâni când nu a aparut cardita.A. iar durata tratamentului fiind de 8 -l2 s aptamâni. pr oces reumatic activ.H. inactiva. Prognosticul depinde de starea miocardului. ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 291 cronica. în majoritatea cazurilor endocarditei reumat ismale. numarul redus al recaderilor. în contextul carora apare o atingere cardiaca. dupa 2-3 saptamâni.A.. doza r educându-se saptamânal din a doua saptamâna. Formele clinice cele mai frecvente sunf' reumatismul cardiac malign (pancardita. cresterea formelor clinice atipice. caracterizata prin absenta u nor nete manifestari articulare.. de atingerea polivalvulara. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. c ontinua si prognostic sever. timp de 10 zi le) (Ampicilina sau Eritro-micina în caz de rezistenta) este obligatorie. Regimul hiposodat. constau în absenta coreei si a manifestari lor cutanate. a tingerea redusa a inimii. de hiperleucocitoza. Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca. timp de 2 . dentare.i. etiologic (reumatismal. Antibioterapia cu Penicilina G (2 milioane u. se recurge la Penicil ina V (2 comprimate/zi). La adult caracteristicile R. este mai grav decât la adult. reumatismul cardiac evolutiv. 3. frecventa formelor monoarticulare. la 6 ore.A. Suflurile sistolice func tionale regreseaza dupa cedarea febrei. ( Diagnosticul este relativ usor în prezenta semnelor caracteristice de reumatism ar ticular acut: poliartrita acuta.i. la copil. sau insuficient a). si forma abarticulara. în special la adult. mai ales în cazurile în care coexista cardita. BOLILE VALVULARE Definitie: bolile valvulare sunt cardiopatii valyjilare cronice. în general.e constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitra la. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V.m.) evolutia (stabilizata. dupa 1-3 luni. Se administreaza Prednison (1-l. în cazul carditei severe. de prezenta streptococului hemolitic în faringe în timpul anginei si de cresterea titrului ASLO în timpul puseului acut. dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii. traumatismelor sau malformatiilor congenitale. Clasificarea functionala împart . cele organice se mentin. la 6 o re). cu evolutie trenanta. de importanta leziunilor valvulare. sub protectie de antiacide. In general. cu semnele biologice prezente.A. grefa septica) si functional. iar la adult fe nomenele articulare. dupa 2-3 luni în caz de cardita minima si dupa 3-6 luni (urmate de alte (6-l2 luni de activitate redusa). dar pericolul agranulocitozei îi restrânge utilizarea. se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/ zi). Aminofenazona are efecte si milare. i.

In stadiul de hipertensiune pulmonara apar numeroase semne care atrag atentia bo lnavului asupra suferintei sale.în atriul stâng si în circulatia pulmonara -. freamat catar. astm sau edem pulmonar. ortopnee. micsorarea ventric ulului stâng. hipertrofia inimii drepte si leziuni pulmona re datorite stazei si hipertensiunii. iar în ultima perioada. cu arcul inferior stâng micsorat. Pot surveni tromb oze intracardiace (în special în atriul stâng dilatat) si embolii în arterele periferice .e valvulopatiile în 4 stadii: stadiul I. Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei în stadiul al doilea si al treilea: recrudescenta a infectiei reumatice. care traduc staza pulmonara. Cu timpul. împiedicând scurgerea sângelui din atriu în ventri culul stâng în timpul diastolei. survin semne pulmonare. stad iul II cu reducerea usoara a activitatii fizice.__^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 293 în stadiul al treilea. Când apar staza si hipertensi unea pulmonara. cerebrale. . Simptomatologia depinde de stadiul clinic. Etiologie: boala este mai frecventa la femei. este astenic. STENOZA MITRALA ¦ Definitie: este o modificare patologica a orificiului mitral. Prima consecinta a strâmptarii orificiului mitral consta în scaderea debitului ventr iculului stâng. insuficienta cardiaca. apar semnele insuficientei cardiace drepte.dilatatie si crestere a presiunii diastolice în atriul stâng . puseuri Jaronsitice cu tuse seaca sau cu expectoratie redusa. uneori ortopnee si chiar edem pulmonar acut. Pentru o perioada de timp. endocardita fenta. Cât timp debitul ventriculului stâng ramâne normal. debitul cardiac scade si sângel e stagneaza deasupra obstacolului .1. fara limitarea activitatilor fizice. cauza principala fiind endocardita reumatismala. Anatomia patologica arata sudarea celor doua valvule mitrale.nu apar decât semne fizice. o uruitura diastolica. iar la auscultarea co rdului. dispnee de efort. în acest stadiu sunt prezente simptomele insuficientei cardiace (dispnee d e efort. Bolnavul Fig. datorita debitului cardiac redus. cel mijlociu bombat si semne de marire a inimii drepte. Originea congenitala este exceptionala. La examenul clinic se constata. raluri de staza. produsa de sudarea valvu-lelor cu strâmtarea orificiului. ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar. EGG arata modificarea undei P.asimptomatic. 292 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. uneori dureri precordiale si tulburari de ritm (în special fibrilatie atriala ). scade sub 2 cm . care masoara 4-6 cm . usoara cianoza a fetei. 38 . hepatomegalie. he moptizii mici si repetate.7. iar tensiunea arteriala scazuta. ste noza mitrala este compensata si nu apar complicatii. din care cauza se hipertrofiaza. jugulara turgescenta . cianoza.debitul ventriculu lui stâng se mentine normal.Stenoza mitrala operata. la palpare. dispar de obicei tulburar ile din stadiul precedent. largita si uneori bifida. 38) evidentiaza o inima de configuratie mitrala (cord ridicat). hempatomegalie. ascita. Examenul radiologie (fig. stadiul III limitarea important a a activitatii la eforturi mici si stadiul IV cu incapacitate pentru orice acti vitate. edeme). iar mai târziu se decompenseaza. când inima dreapta c edeaza." palpitatii frecvente si prec oce. fenomen datorit trecerii sângelui în diastola prin or ificiul mitral micsorat: de asemenea. dilatarea atriului stâng. în primul stadiu . Pulsul este mic. subiec tiv . accentuarea primului zgomot la vârf si a cel ui de-al doilea la orificiul pulmonar. Manifestarile clinice devin evidente când suprafata orificiului mitral. de insuficienta cardiaca dreapta. fenomenele compensatoare sunt depasite. Cord global marit. renale si splenice etc. . aparând semnele insuficien tei cardiace drepte: edeme periferice. prin interventia unor mecanisme compens atoare .

aparut în cursul unui puseu de R. fara incidente. Insuficienta mitrala pura este foarte rara. INSUFICIENTA MITRALA Definitie: este un defect valvular constând în închiderea incompleta în sistola a valvulelor mitrale. de mod ul de viata al bolnavului. 3. Etiopatogenie: se disting o insuficienta mitrala organica. prin cedarea ventricululu i drept. 3. tratamentul infectiilor streptococice. Cu timpul boala evolueaza. în special hemopti ziile. însotit uneori de freamat si d e micsorarea zgomotului I.7. o profilaxie de lung a durata cu penicilina.tulburari de ritm. datorita hi pertensiunii arteriale. Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa. emboliile cu anticoagulante. propagat spre axila stânga.2. val-vulopatiilor aortice. dar si de asocierea cu alte boli valvulare. Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventricolului stâng. 294 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice. emboliile. Tulburarile de ritm sunt mai putin fr ecvente. ceea ce permite refularea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng. INSUFICIENTA AORTICA Definitie: prin insuficienta aortica se întelege închiderea incompleta a valvulelor aor-tice în timpul diastolei. urmarind prevenirea recidivelor reumatis male. Când apare hipertensiunea pulmonara. fiind asociata de obicei cu o stenoz a mitrala. si o insuficienta func tionala (prin dilatarea ventriculului stâng sau a orificiului mitral). O alta interventie chirurgicala. sarcinile sunt ades ea posibile. dieta hiposodata. si care se mentine si în continuare. în stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori c almante si se recomanda un regim de crutare. în aceste cazuri. în special la t ineri. prin evitarea eforturilo r. Uneori stenoza ramâne usoara si stationara. în primul rând de frecventa recidivelor reumatismale si de starea mio cardului. cu timpul. cele severe evolueaza catre hiperte nsiune pulmonara si insuficienta cardiaca. iar complicatiile tromboembolice. du ce la dilatarea si hipertrofia acestuia. Se afirma insuficienta mitrala si în p rezenta unui suflu sistolic apical. accidente tromboembolice etc. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chin idina. boala este datorita aterosclerozei. Mai rar. aparând la început o insuficienta ventriculara stânga cu st aza pulmonara si apoi o insuficienta cardiaca dreapta. refluxul de sânge. sifilisului sau unui traumat . asema nator tâsnitorii de vapori. dieta hiposodata si digitala. de obicei de natura r eumatismala. endocardita lenta. prin munca suplimentara pe care trebuie sa o dep una. se recomanda intervent ia chirurgicala (comisurotomie).3. în care caz se vorbeste de boala mitrala. a endocarditei lente si a insuficientei cardiace. cu repaus. de gradul stenozei. dilatarea si hi pertrofierea ventriculului stâng.7. cu refularea sângelui în diastola din aorta în ventriculul stâng.A. Evolutia este lenta si progresiva. miocarditei. Refluxul sistolic produce dilatarea atriului stâng si. iar insuficienta cardiaca. mai rare decât în stenoza mitrala. Evolutia si prognosticul depind de aparitia c omplicatiilor. Diagnosticul se face în prezenta unui suflu sistolic intens la vârfiil inimii. vârf ul inimii fiind deplasat în jos si spre stânga.A. infarcte pulmonare. Când ventriculul stâng cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. încât bolnavii pot duce o viata aproape normala. Tratamentul este în primul rând profilatic. staza r etrograda provoaca tulburarile descrise la stenoza mitrala. Ventriculul stâng este marit (clinic si radiologie). edemul pulmonar si tulburarile de ritm. se face pe cord deschis cu înlocuirea valvelor mi trale cu o proteza Starr-Edwards. infectia reumatica activa. Este superioara precedentelor si este indicata în stenoza mitrala si insuficienta mitrala si în caz de restenozare dupa comisuroto mie. Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca. mult mai rar traumatica sau aterosclerotica.

Cu timpul (mai târziu decât în stenoza mitrala). inima stânga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. apare si o calcifiere a val vulelor. ca si manifestarile de angina pectorala. Forme clinice: Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan) se caracterize aza prin vârsta tânara a bolnavilor. Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului. care îl face sa se hi-pertrofieze. de frecventa puseurilor r eumatice. de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor. Vârful inimii este glo-bulos. în timpul sistolei. asociata adesea cu o insuficienta aortica.sau heterogrefa. 39 . Uneori. asocierea altor valvulop atii (stenoza mitrala). semne periferice mai sterse. STENOZA AORTICA ¦ Definitie: stenoza aortica consta într-o strâmtare a orificiului aortic.W. care devine un obstacol în trecerea sângelui din ventriculul stâng în aorta. în final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta.la efort sau numai la schimbarea pozit iei -episoade de ischemie cerebrala. alternante de roseata si paloare la nivelul tegumentelor si mai ales a l unghiilor usor comprimate (puls arterial sau capilar). La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza. Simptome: boala este mult timp bine tolerata. 39) arata o inima culcata.B. Insuficienta aortica aterosclerotica apare dupa 50 de ani. Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat. localizat parasternal stâng în spatiile al II I-lea . . R. uneori animat de miscari ritmi ce ale capului. Fig. puls radial amplu si sa ltaret la palpare (puls Corrigan). crescuta. Simptome: timp îndelungat boala ramâne subiectiv asimptomatica. apar dispneea de e fort sau paroxistica. stenoza aortica este de natura reumatismala. manifestari de sifilis nervos. fie cu homo. loveste cu putere peretele toracic. datorite caderii bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice . Se înlocuieste va l-vula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards. Pulsu l este slab. Exista anteced ente de sifilis. mic si lent. la înc eput stânga. cu arcul ventricular stâng gl obulos si vârful animat de batai ample si viguroase. destul de frec vente. tensiune arteriala cu maxima normala sau cres cuta si minima coborâta. Stenoza aortica este o leziune destul de frec venta. anevrism aortic . cu ameteli. iar tensiunea arteriala coborâta. debitul cardiac scade si apar . Aceste tulburari. cu timpul. 3. în g eneral. de obicei fiind însotita de stenoza aort ica sau mitrala.al IV-lea sau la focarul aortei. R. frecvent angor. antecedente reumatice. ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca. Complicatii: insuficienta cardiaca. sincope. A. iradiind spre vasele gâtului. este caracteristic. descresc endo. aspirativ. sunt foarte caracteristice: pulsatii arteriale evidente la inspectie ("dans" a rterial). în majoritatea cazurilor. apar chiar înainte de instalarea insuficientei cardiace. Orificiul stenozat impune ventriculului stâng un efort important. de obicei la barbati si este însotita si de alte manifestari aterosclerotice (suflu diastolic aspru. ulterior dreapta. bolnavul fiind asimptomatic sau. Tratamentul chirurgical consta într-o interventie pe cord deschis. recidive reumatismale (bo ala Corrigan). endocardita lenta. care formeaza un inel rigid. Leziunea consta în îngrosarea valv ulelor aortice. resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gâtului. Semnele periferice. convulsii sau moarte s ubita. angina pectorala si anevrism aortic în formele arteriale (ateroscle rotica si leutica).Cord cu profil aortic BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 295 Insuficienta aortica leutica se întâlneste în ultimul timp tot mai rar. Când stenoza este foar te strânsa. precordial s au la extremitati. este coborât si deplasat în afara. aparut imediat dupa zgomotul //. fin. pozitiva. Examenul radiologie (fig. Bolnavul este palid. Leziunea pura este mai rara. sincrone cu expansiunile sist olice ale aortei. dulce.4. la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic. Suflul diastolic. mult mai ra r aterosclerotica sau congenitala. uneori pâna la zero.7.ism cardiac. m ai rar.

mio-cardopatia post -partum). Tratamentul este similar celorlalte cardiopatii vasculare (vezi "Stenoza mitrala "). scarlatina. Interventia chirurgicala este indicata la bolnavii care nu a u depasit 50 de ani si consta fie în comisurotomie cu largirea orificiului aortic. fie în rezectia valvulei aortice si înlocuirea ei cu o proteza Starr-Edwards. endocrine (tire otoxicoze. fibroza subendocardica.8. si atunci este aproape t otdeauna asociata cu o stenoza mitrala. difterie. care va fi descrisa separat). hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute (miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica. în forma organica. lupusul eritematos. prevenirea Endocarditei bacterien e. Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu insuficienta ventriculara stân ga. calcifieri. insuficienta cardiaca si sfârsit letal în câteva saptamâni..7. miocardopatiile reunesc numeroase cauze. turg es-centa jugulara.mio-cardopatii. în miocardite este frecvent sindromul miocardic: t ahicardie. ¦ . unele simptome fiind legate de suferinta miocardic a altele de afectiunea cauzala. pr ofilaxia infectiilor streptococice (dupa caz). endocardita lenta si tulburarile de ritm întuneca prognosticu l.5. Semnul principal este reprezentat de suflul diasto lic de la focarul pulmonar. descrisa de Friedler. diminuarea zgomotului /. Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala. Când apare insuficienta cardiaca. îndeosebi profilactic. Suflul sistolic xifoidian. Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin f reamat sistolic si suflu sistolic aspru. diuretice si regim hiposodat când apare insuficienta cardiaca. se descriu miocar-dopatii secundare care apar în unele carente vitaminice (beri-beri). Insuficienta tricuspida consta în închiderea incompleta a valvulelor tricuspide. evolutia este ireversibila si de obicei fatala.A. ascita voluminoasa care se reface r epede) si semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul). sincope. cu febra. în forma functionala. O forma clinica speciala este mioca rdita acuta primara sau idiopatica. Se suspecteaza o stenoza tricuspida în caz de cianoza intensa. domina se mnele stenozei mitrale. febra tifoida. alergii. Simptomele se confunda cu acelea întâlnite în st enoza mitrala. dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica. în perioada asimptomatica tratamentul consta în evitarea eforturilor fizice mari. ALTE CARDIOPATII VALVULARE Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara. Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienta ventriculara stânga. anemii si disproteinemii. uruitura tricuspida în regiunea xifoidiana. hepatomegalia. suflu sistolic functional apical. domina tabloul clini c al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale. Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului. de natura reumatismala. în scurt timp. Tabloul clinic este variabil. uneori. Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite. BOLILE MIOCARDULUI Definitie: bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale muschiului cardiac. aproape întotdeauna de natura reumati smala si asociata cu stenoza mitrala. pulsatii hepatice. tipice stenozei mitrale. 296 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. Digi tala. semnele de mare staza venoasa peri ferica (turgescenta jugulara. fiind datorita hipert ensiunii din mica circulatie. a ngine. De obicei este functionala si apare în toate cardiopatiile însotite de dilatarea inimii drepte. mixedem). viroze. în caz de tulbu rari de ritm se administreaza antiaritmice. tulburari electrolitice (hipopotasemie). intens. Când apar manifestarile clinice se recomanda Nitroglicerina în caz de angor. Etiopatogenie: miocarditele apar în R. . tulburari . Mai rar este organica. la focarul pulmonar. Facând abstractie de miocar-dopatia ischemica (cardiopatia ischemica. iar cele nein flmatorii .Examenul radiologie arata marirea ventriculului stâng si. angor. Evolutia este timp îndelungat buna.A. angina pectorala. Sincopele. 3. posibili tatea mortii subite. tifosul exantematic.

se descrie forma hipertrofica. marirea inimii. mar . cianoza periferica. hipertrofia idiopatica. Apa re rar izolata. hemoragie. asurzirea zgomotelor inimi i si. pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau dispari tia durerii precordiale. 3. în forma cu lichid apare un revarsat care depases te rar 1 . cu tablou de insuficienta cardiaca hipodias-tolica. uneori. atriul drept si marile vene sunt comprimate. Hemodinam ic. durere abdominala. pulsatii exagerate ale venelor gâtului. pericardita din ur emie. BOLILE PERICARDULUI Bolile pericardului cuprind pericarditele acute. Primul semn caracteristic este durerea retrostern ala. Lichidul poate fi serofibrinos. în stenoza subaortica.1. In formele inflamatorii . anxietate mare. Ma i rar se întâlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ). cronice si revarsatele pericard ice neinflamatorii. Examenul radiologie este un pretios mijloc de precizare a diagnosticului: volumu l inimii creste. acuta sau cronica. febra cu frisoane. cu aparitia la început a unui exsudat fibri-nos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stânga. marire a matit atii cardiace de la o zi la alta.9. Etiopatogenie: reumatismul articular acut. tulburari de ritm sau conducere. tahicar die si semne de compresiune a organelor din jur (disfagie. Durerea si dispneea se accentueaza. obligând bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia sezând si aplecat înainte sau pozitia genu-pectorala.2 1. purulenta si chiloasa. mascata de boala de baza. iar la auscultatie. dispar arcurile si pulsatiile. Al doilea semn caracter istic este frecatura pericardica. 3. hipo-tensiune. persistenta frecaturii. supe rficial si variabil de la o zi la alta. Evolutia si prognosticul depind de etiologie. obstructiva (hipertrofia septurilor intervent riculare). diminuarea zgomotelor inimii.digitalizare a asociata cu corticoterapia. dreapta sau globala. PERICARDITA ACUTA Definitie: inflamatie acuta a pericardului. Insuficienta car diaca poate fi stânga. Per icardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid. cu accentuarea dispneei. galop. din infarctul miocardic. tran spiratii. tahicardie. apar disfagie. presiunea dias tolica ventriculara creste. Punc-tia pericardica confirma existenta lichidului si permite stab ilirea naturii sale (serofibros. uneori foarte intensa. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 297 Tratamentul variaza în raport cu etiologia. De la o cantitate de cel putin 300 ml lich id. Exista deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid). semnele fizice devin nete. cianoza). în functie de boala de fond si de cantitatea de lichi d. în miocardopatii aspe ctul clinic este divers. uneori asimpto-matic. Dispare pe masura ce apare lichidul. Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie. hemoragie sau purulent. sunt indicati beta-blocantii adrenergici si în toate formele. în timp ce volumul sistolic scade si apare tamponada c ardiaca. tuberculoza si pericardita acuta beni gna (probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze. frecvent trecând neobserv ata. inima ia o forma triunghiulara s au de carafa. apar semne toxiinfectioase. insuficienta cardiaca. polipnee si stari confuzionale. alteori sunt prezente hipertrofia ventriculara. în special în cele primitive. restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilata re ventriculara). Miocarditele se vindeca de obicei. greturi. din mixedem. astenie. puls alternant.9. Anatomie patologica: forma uscata prezinta depozite de fibrina si uneori false m embrane pe foitele pericardului. hemoragica. Dupa natura li chidului ultima poate fi serofibrinoasa.de ritm si de conducere. agravata de inspirat ia profunda si pretând la confuzia cu infarctul miocardic. neoplasme si diateze hemoragice. Creste staza retrograda si apar 298 MANUAL DE MEDICINA INTERNA turgescenta exagerata a venelor jugulare. transpiratie. fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice . prevenirea sau tratamentu l insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm. tuse. Când lichidul pericardic de vine brusc abundent. Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil. purulent). Prognosticul este rezervat în miocardopatii. zgomot independent de sistola si distola.

raluri de staza.2. în cea dreapta turgescenta venelor jugulare. Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. nu se pot umple suficie nt. serofibrinos si uneori hemoragie. sau cu Gentamycin (5-l5 mg). Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (în discordanta cu semnele periferice). Pulsul este rapid si mic. tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau punga cu gheata precordial. . îndeosebi cel drept. auscultatia evidentiaza uneori a surzirea zgomotelor cardiace. datorita mobilizarii placilor c alcare. intracardiac. uneori. dupa natura germenului. Datorita stazei si hipert ensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegali . de obice i la un tânar. Repau sul si dieta completeaza tratamentul. se însoteste de o pleurezie sau de o peritonita. Prognost icul este sever în tamponada cardiaca. la nevoie drenaj chirurgical. prezenta fibri latiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate. mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna. care strânge inima si în sp ecial cavitatile drepte. hidrocor-tizonul. Simptome: datorita învelisului fibro-calcar. cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina (0. Li chidul este abundent. cu simfizarea (sudarea) celor doua foite. hepatomegalia. Tabloul clinic este de tamponada cardiaca. împiedica organizarea fibroasa a ex sudatelor. . insuficienta cardiaca consecutiva este numita insuficienta hipodiastolica. transformarea fibroasa si.în pericardita purulenta: antibiotice în doze mari. predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort. Semnele periferice sunt caracteristice. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 299 Semnele cardiace sunt sterse. în caz de lichid abundent. Dispneea este rara. Uneori. edem pulmonar acut).irea rapida a inimii (clinic si radiologie). fiind de obicei serofibrinos. se procedeaza la punctie evacuatoare. cân d germenul este stafilococul. corticoterapia si salicilatul de sodiu dau rezultate bune. presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. astfel încât este strânsa într-o carapace rigida si inextensibila. de urgenta. Ritmul este tahicardie. caracteriz ata prin simfizare. Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal. PERICARDITA CRONICA CONSTRICTIVA Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica. 3. formele cu lichid abundent.în pericardita reumatismala: tratamenul R. Datorita mecanismului sau de producere (micsorare a u mplerii diastolice).A. în rest. adesea co borâta. Evolutia spre pericardita constrictiva este po sibila. Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare. o rtop-nee. vindecarea spontana. Lichidul lipseste sau este redus.5 g). mai ales l a tineri. si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita. Tuberculoza pare sa fie cauza principal a. adeseori putând fi trecute cu vederea. T. în cazul bacililor gramnegativi. cu manifestari mai reduse.A. Endocardita si miocardit a sunt absente. cu pancardita s au cu insuficienta cardiaca. calcifierea pericardului. rareori hemoragie. inextensibil.9.. în tamponada stânga. în acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina (pentru pneumococ sau streptococ). Tratamentul este în primul rând etiologic: .în pericardita acuta benigna. ascita. Forme clinice: Pericardita reumatismala apare în cursul unui reumatism articular acut.în pericardita tuberculoasa: tuberculostatice. punctia evacuatoare a pericar dului. iar cianoza apare în formele avansate. Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. realizând t abloul clinic numit poliserozita. Regreseaza spontan. aparitia unui suflu sistolic la vârf. cu cresterea presiunii venoase si mic sorarea debitului cardiac. Apare de obicei la b arbati tineri. . Tamponada cardiaca impune.A. ventriculii. hepa-tomegalie si cresterea presiun ii venoase. Anatomie patologica: sacul pericardic prezinta o îngrosare fibroasa sau fibrocalca ra. Rezulta o staza sanguina în venele cave. dureros. stânga sau dreapta.

apar si alte localizari (pleural. înseose bi rubeola. tabloul clinic este dominat de dureri precordiale. paracenteze. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. In etiologia lor intervin factori e reditari si externi de mediu. Electrocardiograma si cateterismul dau indicatii suplimentare. Tratamentul consta în regim hiposodat. iar boala. Apare în caz de perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari între pericard si or ganele vecine (plamân. glomeru lonefrita. Aspectul este asemanator insuficientei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipe rtro-fîce. dispnee intensa si semne de hemoragie interna. Cauzele principa le sunt tuberculoza si reumatismul articular acut. Cordul poate fi marit. Prognosticul este în general foarte grav. Boala se manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. diuretice. care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza i nsidios. stari casectice.4. 3. Mediastmopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se caracteri zeaza prin existenta unor aderente între pericard si organele învecinate din mediast in. uneori.e. iar radiologie. Laboratorul se mnaleaza. 3. medicamentele teratogene si iradierea mamei. care se reface repede dupa evacuar e. pr ecordiale. în care domina cianoza. în caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea subita. si necianogene. turgescenta jugularelor. deseori nu are o simptomatologie proprie. Exista numeroase clasificari.10. în prime le luni de sarcina. ruptura a unui anevris m aortic. Diagnosticul este sugerat de marirea inimii. REVARSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII Hidropericardul este prezenta în cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamato r. La percutia cordului se constata timpanism. în caz de anasarca.1. 3. evidentiaza calcifierile pericardic e.Pericardita calcara operata. dintre care cei mai frecventi sunt virozele. stomac). si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. disp-nee. 300 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer în pericard. Singurul tratament eficace este cel chirurgica l (decorticarea inimii). mixedem. tumori pericardice. Evolutie: în absenta interventiei chirurgicale. De obicei se întâlne sc forme asociate: hidropneumo. prin imobilitatea cordului în cavitatea toracica. maladia evolueaza spre insuficient a cardiaca. peritoneal). din cauza as citei. Se întâlneste în insuficienta cardiaca.9. Hemopericardul este prezenta unei cantitati de sânge în cavitatea pericardica si apa re în caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic. iiiiiSil ¦¦ 3. eventual tonicardia ce.9. hipoproteinemie si alterarea probelor hepatice. aparute în timpul vietii intrauterine. varicela. circulatie colaterala inter-costala. cianoza. cu prognostic fatal.sau hemopneumopericard. Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv. dar înainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile. Cea mai simpla împarte cardiopat iile congenitale în cianogene. corectarea hipo-proteinemiei. gripa. La copii. când atriile si ventriculii sunt separate în doua jumatati printr-un sept. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale. si edeme discrete ale membrelor pelviene. cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor. MEDIASTINOPERICARDITA Fig. ascita abundenta. . aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stânga. Tratamentul este chirurgical. Debutul este brutal cu dureri violente.10. ranirea inimii sau a mari lor vase în portiunea intrapericardica. 40 . stare lipotomica. Survi n între a cincea si a opta saptamâna de viata embrionara.3. CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE Coarctatia aortei consta în strâmtarea (stenoza) portiunii terminale a cârjei aortice. BOLILE CONGENITALE ALE INIMII Definitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anom alii ale inimii ori ale marilor vase. preteaza la confuzii si peritonita tuberculoasa. esofag. vizi bila radiologie. Daca hemoragia apare lent.

Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic în spatiul al Ill-lea intercostal stâng. cu intensitate maxima în spatiile al II-lea -III-lea intercostale stângi. accentuata la efort. la frig si chiar în repaus. în mod normal. Tratamentul este numai chirugical. iar diagnosticul se bazeaza pe existenta u nui suflu sistolic slab în cel de al III-lea spatiu intercostal stâng. la plâns.unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic). aproape totdeauna în partea superioara a septului interventricu lar. iradiind în toate directiile. care emite stimuli cu o frecventa de 60 . CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE Simptomul principal al acestui grup de boli este cianoza.11. fibrilatie atriala). Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constând în persistenta a cestui canal. Se manifesta printr-u n suflu continuu sistolic-diastolic cu întarire sistolica. Defectul septal ventricular consta în persistenta dupa nastere a unei comunicari i nter-ventriculare. N^ dulul atrio-ventricular produ ce ritmul numit nodal.se constata marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala. care se percepe si pe fata poster ioara a toracelui. Tratamentul e ste chirurgical. mai eviden ta la extremitati. ritmul idioventricular. Radiologia si cateterismul precizeaza diagn osticul. Tratamemtul este chirurgical. Cianoza apare de la nastere si progresea za cu vârsta. Prognosticul este sever. necesar ca presiunile din inima dreapta sa fie mai mari decât acelea din inima stâng a si sa existe o comunicare între cavitatile drepte si stângi. TULBURARILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile) Ritmul cardiac se afla sub dependenta a doua sisteme reglatoare: . impulsul sinuzal care acti veaza atri-ile si ventriculii ia nastere în nodului sinuzal (Keith si Flak). Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare form elor dobândite. aorta situata în dreapta si hipertrofia v entriculara dreapta. Adeseori. Tulburarile în conducerea stimulilor se numesc blocuri. pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata frecventa. tensiunea arteriala d ivergenta. care la fat leaga artera pulmonara cu aorta. comunicare interventriculara.80/min. copiii iau spontan pozitia pe vine care le îmbunatate ste circulatia cerebrala. flutter. iar fasciculul His. dar mai moderate. între omoplati. Pentru a se produce acest fe nomen este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 301 iii Defect septal atrial operat. si prin semne p eriferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu. însotit de freamat. Tratamentul este chirurgical. Tratament ul este chirugical. Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice (hete rotope). Este însotit de un freamat sistol ic. Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stâng în spatiul al II I-lea sau al IV-lea. Tratamentu l este chirurgical. Nodului sinuzal imprima inimii ritm ul sau.10. manifestarile clinice fiind în functie de gradul stenozei.«m diopatie congenitala. Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. iar la examenul radiologie . tahica rdii paroxistice.altul intracardiac (tesutul specific). 3. Tulburarile de ritm se clasifica în tulburari în formarea stimulilor si tulburari în c onducerea stimulului. care se datoreste patr underii sângelui venos din inima dreapta în inima stânga. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi.în caz de comunicare larga . durata medie de viata fiind scurta. Simptomele sunt a semanatoare tetralogiei. Tetralogia Fallot este o car. Boala este de obicei bine suportata. 3. . dar si celelalte zone ale tesutului specific pot emite stimuli. Tulburarile în formarea stimulilor sunt tahicardiile si brad icardiile sinuzale si ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole. caracterizata prin stenoza pulmonara. .La nivelul cordului se aude un suflu sistolic. Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale.2.

Chinidina sulfurica (0.. în cardita reumatica. anticipate. 302 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în timpul digestiei. insuficienta cardiaca. cafea. ameteli.. Extr asistolele pot fi izolate. fie lips a pulsatiei radiale când extrasistola este foarte precoce. Nitroglicerina ) sau dupa abuzul de excitante (tutun..V. De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav.4 ori/24 de ore). precoce sau "în salve". . . urm ata de o pauza mai lunga decât cea obisnuita.. întepaturi. . efort. blocurile atrio-ventriculare. fie printr-unul singur (când este foarte precoce).1. cafea. Prog nosticul este mai sever când apar dupa efort la coronarieni trecuti de 40 de ani. care depasesc numarul de 5/min. eventual Inderal (Propranolol) (20 . hemoragii.). numita pauza compensatoare.80 mg/24 de ore). cafea.30 g de 3 -4 ori/24 de ore). Poate fi provocata si de co mpresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. Este fiziologica daca apare la vârstnici. La auscultarea inimii. anemii. Acestea se trateaza cu Xilina (Lidocaina) i. Pot exista extrasistole si în cardiopatia ischemica. care tulbura succesiunea r egulata a contractiilor inimii. exista ameteli. . alteori este nece sar un examen electrocardiologic. Poate aparea si în numeroase stari p atologice: hipertensiune intracraniana.1 000 mg sau oral 250 mg de 4 . (50 .. Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de r itm si pot aparea si la indivizi sanatosi. tulburari digesti ve sau dupa abuz de ceai. _ '* 3. foarte rar sincope. .. atlet i bine antrenati. Dupa locul de origine a stimulilor care le provo aca se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventricu lare (atriale sau nodale). Se întâlneste obisnuit în boli febrile.11. ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale) Extrasistolele sunt contractii premature. Tahicardia sinuzala este în general bine suportata. ¦ . Hiposerpil sau Propranolul. icter. ca de altfel în cele mai variate boli cardiace.. intoxicatie digitalica. stari de cola ps. Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 . hipertiroidism. tutun). di n cauza riscului de trecere în tahicardie sau fibrilatie ventriculara (infarct mio cardic. febra tifoida. insuficienta cardiaca). cu o frecventa a batailor cardiace între 40 . Intoxicatia cu digitala se însoteste adese ori de extrasistole. frecventa fiind regulata si persistenta. sedative. bradicardiile si hipotensiun ea). De obicei lipsesc manife starile subiective.V . si în infarctul miocardic. (b arbiturice.1. 3. alcool). Uneori bolnavii se plâng de palpitatii sau de o jena precordiala. unele inf arcte miocardice.. tutun. ¦_. dupa administrarea unor medicamente (Atropina..1. din intoxicatia di gitalica se sisteaza administrarea Digitalei si adiureticelor si se administreaz .V. Riscul creste în cazul E. emotii. . TULBURARI ÎN FORMAREA STIMULILOR 3. în stenoza mitrala. Apare l a efort.2. La palparea pulsului se constata fie o pulsatie radiala de amplitudine mica. ARITMII SINUZALE Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmul ui cardiac între 100 si 160/min. {Contraindicatii: bronhospasmul.1. în E. când apar în salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anunta instalarea fîbrilatiei sau a flutterului). polifocale.. Ca tr atament simptomatic se folosesc sedative (bromuri. urmata de o lovitura puternica în piept. mixedem.60/min.Diagnosticul tulburarilor de ritm se poate pune uneori clinic. Tratamentul de baza este cel cauzal. în somn sau în cursul sarcinii. bromuri). Uneori. linistirea bolnavului. insufici enta cardiaca severa. Tratamentul consta în suprimarea excitantilor (alcool. lipotimii. extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul r egulat al batailor inimii. barbiturice). uneori sunt resimtite sub forma de palpitatii. O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E. senzatia de oprire a inimii. dupa emotii.11. sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: c icluri normale alternând cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternând cu doua extrasistole (trigeminism). intoxicatii cu plumb sau digitala.v. Bradicardia sinuzala se caracterizeaza printr-un ritm regulat. .6 ori/ 24 de ore).11.

Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxisti ca ventriculara si supra-ventriculara (atriala sau nodala). Cea mai eficace metoda este socul electric. Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace. în aceleasi doze. In timpul accesului. patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii. Uneori. repetate în 1 . ingestie de apa calduta).a CIK.v. Când criza dureaza mult. se administreaza Digitala injectabila (vezi T. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial.P.. repausul sau exercitiile fizice. Simptomele sunt comune.).). diferentierea facânduse cu ajutorul electrocardiogramei. Precizarea se face prin electrocardiografie. i. cu repetare. asociata c u bloc atrio-ventricular. Procainamida. aparând de obicei în caz de stenoza mi trala. datorita unui obstacol (bloc) f unctional la nivelul nodului atrio-ventricular. intoxicatie digitalica.v. De obicei este v orba de boli miocardice grave: infarct miocardic. dureri cu caracter anginos sau chiar colaps. deseori fara vreo cauza evidenta. se poate tra nsforma în fibri-latie atriala.2. cardiopatie ischemica grava.. Ce dilanid (0. tutun). Procainamida (i. D iagnosticul se bazeaza pe existenta unei tahicardii regulate.5 mg) sau Lanatosid-C. are greturi sau varsaturi. se poate instala insuficienta cardiaca. hipertensiune arteriala.. stenoza mitrala. ore sau chiar zile. în caz de insucces (rareori). pâna la doza totala de 1. manevra Valsalva . adeseori bolnavii ignorându-si suferinta. lent. regulat si foarte rapid (250 . dar niciodata simultan. stimulare electrica (în cazurile refractare). De obicei. mai rar li potimii. uneori cu Chi . compresiunea globilor oculari.100 . Procainamida i. 2 . 100 mg/min.P. indusa de Digitala.4 g/24 de ore doza totala). Xilina i.20 sec. trei.1 50 0 mg total: oral.2 ore.) si regula t. cu p olicele de o singura parte. care 3 04 MANUAL DE MEDICINA INTERNA nu variaza cu pozitia. oboseala.75 sau chiar 60 de batai/min. Tratamentul de electie este socul electric. eu rep etarea compresiunii sinuzale]. bolnavul simte palpitatii violente.500 . Fenitoin (în formele induse de digitala). Fenitoina. alternativ. Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau masajul sinusului carotidian. 1 g la 6 ore sau i.3 00/min. hipertensiune arteriala severa . Eraldin).P. ritmul ventri cular poate fi de 150 .4 mg. Ritmul cardiac este rapid (150 .P.A. iar manevrele vagale ineficace. Se administreaza Xilina i . betablocante (Propranolol ). Din aceasta cauza. cardiopatie ischemica. hiper-tiroidism. provocarea de v arsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o lingur ita. Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma clinica cea mai frecventa si poate aparea deseori pe un cord normal (emotii. Propranolol. Xilina i. Dispare tot brusc.v. Rareori se transmit toti stimulii atriali ventriculilor.. se administreaza în urm atoarea succesiune: digitalice injectabile [Digoxin (0.220 de batai/min. Procainamida. Practolol. în care caz pericolul de sincopa este iminent. se începe cu sedative (Fenob ar-bital 1/2 fiola i. cu încep ut si sfârsit brusc. digitala si CI K sunt contraindicate. tireotoxicoza. în absenta.30 g la 3 ore (1. i. Uneori apar ameteli. Se întâlneste rar la indivizi sanatosi. uneori dupa eforturi sau emotii. B oala debuteaza brusc.m.90 m g/zi).v. Propranolol sa u Chinidina.. timp de 10 .v. cardita reumatica. Flut terul atrial este foarte bine tolerat. Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizi normali. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 303 Fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore). se suprima Digitala si diureticele si se administreaza CIK.A. în T. Dureaza minute. Prognosticul depinde de boala cauzala. Exista forme paroxistice si forme continue. De la caz la caz Chinidina sau betablocante (Propran olol.v. Chinidina sulfurica 0.v. numai o parte din stimuli (unul din doi. singura sau asociata cu un betablocant. De obicei. de 2 ori/24 de ore). . în T. dar si în cardiopatii ischemice.2 .1. frecventa este de 150 de contractii/min.A.m.). ventriculara (prognostic sever întotdeauna). la sfârsitul crizei existând frecvent poliurie. Hidroxizin (1-2 fiole). tulburari digestive. abuz de cafea. Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T.sau Miiller. (1-5 mg) sau oral (30 . înghitirea unui aliment solid.expiratie fo rtata cu glota închisa .4 mg).

Tratamentul consta în suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz administrare de perfuzii cu noreprinefrina. prin blocarea nodului atrioven tricular cu Digitala injectabila (Digoxin. Chinidin a. Exista si forme bradicardice. rapide si necoordonate. etc. fenomen numit deficit al pulsului.A. se administreaza intravenos Xilina . sincopa. Diferitelor tulburari de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu actiune anti arit-mica. interventii pe cord etc. la batrâni.80/min. Fibrilatia permanenta este mai obisnuita si se caracter izeaza prin pulsatii radiale si batai cardiace neregulate ca intensitate si frec venta.20 g oral.200 mg). Lanatosid-C. blocul A-V complet. ameteli. cardiopatie ischemica. fie rarir ea ritmului ventricular la 60 . infarct miocardic). Cli nic. 0. incontin enta..trebuie a plicat imediat. caracterizata prin contr actii ventriculare ineficiente. convulsii. Propranolol sau Tosilat de bretiliu.m.nidina. la nevoie "gura-la-gura" (vezi fig. Daca aceasta nu este posibil. Fibrilatia atriala cu ritm ventricular de peste 10 0/min. Apare în diferite boli ale inimii. betablocante. scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita).5 ml 1% (sau i. reactiile lor adverse si indicatiile. Desigur ca nu toti stimulii pot ajunge la ventriculi.4 mg. izoproterenol sau angiotens ina. Tratamentul de electie . conduce de obicei la insuficienta cardiaca. Se contraindica administrarea Chinidinei în cazuri de intoleranta.v. Ca reactii adverse se semnaleaza în primul rând manifestari ga strointestinale (greturi. obisnuit în ca z de stenoza mitrala. apare în infarctul miocardic.4 mg). este dificil de luat. este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic. intoxicatia cu Digitala. cu ritm ventricular foarte rar se opreste Digitala si se administreaza.3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala). Procainamida. Propranolol (2 .1. în F. 1. Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm cu frecventa medie de 180 -250/min. blocul de ramura. convulsii si inco ntinenta dupa 40 de secunde. sfârsitul este letal. T.socul electric . obligatoriu în primele 4 minute de la instalare. atriile sunt lipsite de contractii propriu-zise. Se foloseste în mod cure nt sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0. în absenta tratamentului m edical. hipertiroidism. reactii cardiovasculare (aritmii . Consta în socuri electrice. moarte subita. eventua l respiratie asistata prin intubatie traheala. sincopa dupa 20 sec. în continuare prezentam principalele droguri. Cofeina sau Atropina. varsaturi si diaree). cu exceptia formelor paroxistice. cu tablou cl inic dominat de slabiciune mare. Lactatul si Clorhidratul de Chinidina pot fi administrate si i. tulburari de conducere. Xilina (150 . Chinidina. anestezice. Gluconatul. masaj cardiac extern. boala se mai numeste si aritmie completa. Din cauza acestei totale neregularitati. tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. dupa caz. Cu efect pr elungit este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 305 gluconatul de chinidina care se prezinta în comprimate si se administreaza fie ora l la 8 -l2 ore fie i. neregulata si variabila. Tratamentul urmareste fie convertirea în ritm sinuzal prin soc electric. tulburari de conducere. centrul ectopic emitând stimuli cu o frecventa de 400 . ameteli. Pentru prevenirea recurent elor de fibrilatie ventriculara. 'cu o frecventa de 70 . în absenta defibrilatorului se admi nistreaza. Numarul pulsatiilor radiale este aproape totdeauna inferior numarului contractiilor cardiace. Apare în boli cardiace grave (cardiopatie ischemica. care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. Se mai întrebuint eaza si gluconatul si poligalacturonatul de chinidina (Cardioquine). Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare. Procainamida (200 .). In cursul fibr ilatiei. sau blocul A-V complet. 20). hipotensiune arteriala. (precedat de 2 . se administreaza Procainamida.3 ore pâna la doza totala de 1. fibraltia ventricu . intracardiac.A.40 0 mg).v. Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm. Adrenalina 0. repetat la 2 ..6 mg). De obicei nu apar sim ptome functionale. Chinidina. Tratamentul trebuie instituit de urgenta. comb inat cu respiratie artificiala.2 . Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG. se manifesta prin slabiciune extrema. Xilina.600/min. Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obice i rapida.70 de batai/min.

200 . tahicardii.5 .20 g de 3 . noradrenalina ). 10. sau în perfuzie). bronhospasm. 5. Contr aindicatiile sunt reduse (convulsii si blocul total). hipo-tensiune arteriala si uneori decompensare cardiaca pe un miocar d deteriorat. extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare. V isken.v. oral. Digitala actioneaza ca antiaritmic în anumite tulburari de ritm. fibrilatia atriala recenta. Este drogul de electie. frisoane. Este uti l în tahicardii ventriculare sau supraventriculare. 6. actioneaza prompt. iar reactiile adverse sunt minime. Disopyramida (Norpace) în drajeuri de 10 mg. 3.10 mg. Timacor. 306 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 8. Lidocaina (Xilina). aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice. în fibrila . Indicatiile procaina-midei sunt: tahicard ia ventriculara când se recomanda administrarea i. Isoptin. Alte betablocante folosite în clinica sunt: Trasicor. care actioneaza ca blocant al calciului. S e administreaza 50 . este un Betablocant adrenergic. ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si general.05 g. antagonist al aldosteronului. Este indicat în aritmii atriale (extrasistole. Corgard. se administreaza fie i. 4. Propanololul (Inderal). varsaturi. Ca reactii adverse poate determina b radicardie. fibrilatia ventriculara (i. flutter atrial. este de asemenea un antiaritmi c. care se prezinta sub forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabil e (flacoane de 10 ml. Este indicata în extrasistol e ventriculare si tahicardii ventriculare. cu bloc A-V sau fara. Se prezinta sub forma de co mprimate de 0. artralgii. Poa te provoca reactii adverse: hipotensiune. sunt de 1 . Uneori se asociaza cu Chinidina. Di-Hydan). aritmiile repetitive si profilactic în unele anestezii.272). tahicardi a paroxistica atriala).4 tablete/24 ore). Procainamida este un antiaritmic cu proprietati similare Chinidinei. Se administr eaza 0. din infarctul de miocard si din intoxicatia cu digitala. urmata de o perfuzie cu aceeasi cantitate.v. este efi cace în tulburarile de ritm ventriculare. fibrilatie atriala. Doza este de 0. A socierea Chinidinei cu Propanololul este utila. Dozele i. Calea orala este preferabila. cu rol important în tr atamentul aritmiilor. administrat i. Fiind an tagonista sulfamidelor. uneori tahicardii sau fibrilatii ventricul are. si apoi doze de 50 . în f ibrilatia si flutterul atrial si în extrasistolele atriale si ventriculare. Soldactona.lara veche sau cu hipertiroidie si în caz de infectii acute.600 mg/24 h. Doza zilnica este de 200 . Alte Antiaritmice folosite în practica medicala sunt: Metillicodaina (superioa ra Lidocainei). 1 ml = 100 mg). Este e ficace în angina pectorala si hipertensiunea arteriala. Este indicata în aritmiile digitalice ventriculare sau supraventri culare. fie oral (30 0 . Dimetilpropanololul este un derivat fara efecte betablocante dar cu efecte a ntiarit-mice superioare (U.v 20 . în tulburarile de ritm ventriculare. Verapaminul (Ipoveratril. 2.1 g (2 .20 g la 3 ore.v. Difenilhidantoina (Dilantin.040 g si fiole de 5 ml cu 0. în criz ele frecvente de tahicardie paroxistica atriala (preventiv si curativ). Lopressor. lent). Ca react ii adverse rareori se semnaleaza intoleranta.v. administrarea concomitenta este contraindicata. Nu se administreaza la bolnavii cu miocardul alterat. Flutter at rial.300 mg/zi Ajmal ina (i. Aptine.M. febra. 7. cu in suficienta cardiaca sau în caz de intoleranta. Este comercializat în subdenumirea de Pro nestyl. Chinidina se recomand a în extrasistolia atriala si ventriculara.400 mg/zi). diaree si decompensare cardiaca.60 si chiar 120 mg. aritmiile din infarctul de miocard. blocând efectele catecolaminelor. Cordanum.5 ori/zi si poate merge pâna la 0. (doza initi ala 250 mg.100 mg i.v. . (adrenalina. Cordilox). S-a dovedit eficace si în angina pectorala. Doza e ste dupa caz.v . Ca reactii adverse pot sa apara hipotensiunea arteriala si dec ompensarea cardiaca. sau i. în general Chinidina este administ rata pe cale orala fiind contraindicata calea i. 010 g si 0.v. Cordarona (Amiodarona) este utilizata în ultimul timp în diferite tulburari de r itm. Este indicat în tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica). greata. Tahicardia paroxistica atriala. în flutterul atrial asociere a cu Digoxina da rezultate superioare. 9. în fibrilatia atriala si flutter ul atrial..100 mg pâna la disparitia aritmiei). Este indicat a în aritmia extrasistolica care apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca.v.. eruptii cutanate si uneori lupusul eritemato s care dispare dupa întreruperea drogului. are scurta durata de actiune. mai frecvent tulburari gastrointes tinale.

fie la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frec venta. Izoproterenol (Aludrin. Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. în perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sa u sincope. Diagnosticul s e precizeaza electrocardiografie. Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea interval ului P-R. ea putând aparea fie în perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet. în general apare în caz de cardiopatie ischemica. Atarax 2 . în toate aritmiile se înlatura surmenajul. intravenos. tutunul si alcoolul. o jumatate fiola l a 4 ore pâna la 1. 11. cardita reumatica etc. Socul electric. dar simptomele functionale lipsesc. caracterizata prin întârzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulu l atrial. caracterizat prin întreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la v entriculi. Datorita acestui fapt intra în joc automatismul centrilor ventriculari. va lvulopatii aortice. blocuri at rio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol) pe una d in ramuri).. trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi.3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3 comprimate/zi. actioneaza tot antiaritmic în: Fibrilatia atriala. exista blocuri sino-atriale (nodul sinuzal). Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografie si se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete. Flutter atrial si tahicardia paroxistica ventriculara care d e obicei constituie o mare urgenta. Diagnosticul se prec izeaza electrocardiografie.apare blocul A-V de gradul al II-lea . Bro moval 2-3 comprimate/zi. care nu se modifica la efort. Oprirea ini mii poarta numele de sindrom Adams-Stokes.40/min. în formele mai avansate . de gradul I. Digitalizarea în tulburarile de ritm poate fi rapida (doza de atac în 3 zile) sau lenta (doza în 6 zile). asanarea infectiilor de focar si administrarea de tranchilizante ( Meprobamat 2 . care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 . în aritmiile stabile se administreaza fie Digitala pulx is fie Digoxina. Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinuzal. Lanatozidul C (fiole de 0. Când blocul de gradul al II-le a este instabil.c. se pot repeta. iar manifestarile depind de durata pauzei ventric .5-l mg.4 mg). oprirea inimii este totdeauna posibila. Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg. In urgente se fol oseste lent. Napotom 1 .v. extern (defibrilarea externa).numai unul din do i. Aparitia sa în cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea m iocardica. întâlnindu-se rar la indivizi san atosi. Hidroxizin. Apar rar si este de obicei benign.5 mg). Dupa locul obstacolului. Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa. în aceste cazuri se administr eaza Atropina o.Efedrina 50 mg.11. m. Injectiile i.40/min. 3. sau complet . pauza care rezulta fiind exact d ublul unui ciclu cardiac normal. . repetat la nevoie la 6 ore. pentru ven triculi. în functie de raspuns. cafeaua. Astfel în fibrilatia atriala ca tratament de întretinere se da un c omprimat/zi. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al III-lea. fi e datorita ritmului prea lent al blocului total. Forma BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 307 cea mai simpla este blocul A-V incomplet.'v. 12.tia atriala si în flutterul atrial cu raspuns ventricular rapid.2. Când aritmia apare dupa supradoza j digitalic se întrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3-6 g/zi. 5 zile/saptamâna. sindrom care apare brusc. fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal. hipertensiune arteriala. Ritmul cardiac este lent (35 . repetat la 6 ore.3 comprimate/zi. febra sau injectarea de Atropina. si care est e datorit ischemiei cerebrale. de cea 30/min. TULBURARI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR în mod curent se numesc blocuri si se datoresc întreruperii sau încetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului). stenoza mitrala. sau Digoxina (fiole de 0. la boln avii cu bloc complet. Se reco manda odihna. i. care consta în întârzierea cond ucerii atrio-ventriculare. Simptomele subiective lipsesc.3/zi. s. Totusi.6 mg/24 h. Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava. Dormitai etc). i. Pasinal.). Bronhodilatin). pentru atrii si un centru ventricular.

4 mg i. pulsul si zgomotele inimii reapar.6 ore. 3. simptomatic. Sincopele Adams-Stokes. Alupent (2-3 tablete/zi). Se admite astazi ca 95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ate roscle-roza. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita. iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente. si în hiperpotasemie (blocuri acute). Când sunt frecvente. febra tifoida). adica a micsorarii sau suprimarii circulatiei coronariene. Atropina (0. fie prin defibrilare.5 . Chinidina). bolnavu l îsi revine brusc. Bronhodilatin (o ral 10 mg x 3/zi). Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic si sedative (Fenobarbital). Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali.v. Când stimularea electrica nu este posibila . pierderea urinei). fie prin implantare chirurgicala de pacemaker (electrostimulator al cordului). Metaproterenol (Alupent . . acest grup de boli reprezinta cel mai în semnat capitol al bolilor cardiovasculare. în cazurile în care A-V sc ade sub 35 de batai/min.M. 1 mg sau în perfuzie în solutie glucozata 5%. în crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice.20 mg la 3 . Adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%). Bolnavul îsi pierde brusc cunostinta. Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei (Tratamentul R. Alte cauze sunt: coronarite (lues.5 mg/300 ml ser glucozat 5%).S. Prednison.5 ml din solutia de l%o. R.). de lipotimii si come. oral la 6 ore) si Nefri x.). prin masaj cardiac. sau Efedrina 50 mg la 4 . dupa antia ritmice. Exista si o stare de rau sincopai. Adrenalina. dului prin lovituri ritmice sau înteparea cordului si. sau noradrenalina perfuzie. necesita atr opina i.A. R. stimulare electrica. miocardite. coronarodilatatoare etc.A. Noradrenalina.Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5 % sau 0. Se urmareste restabilirea respiratiei pr in respiratie artificiala sau respiratie "gura-la-gura". e ventual Atropina. Dupa câteva secunde se cianozeaza. In cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0. Aleudrin (10 . d ifterie. care este expresia ischemiei cardiace. Izopropiloneradrenalina. metabolici (hiperkaliemi e) etc.A. Stimulare a electrica poate fi temporara sau permanenta. Bloc urile A-V apar de obicei în infarcte. Etiologia tulburarilor de conducere este variabila: factori ischemici (cardiopat ie ischemica. cu crize repetate. Bronhodilatin. se tratea za cu Izoproterenol (Bronhodilatin.A. pot benefe cia de Izoproterenol (Izuprel).A.v. Manifestarile clinice se datoresc unui pro ces de insuficienta coronariana.. Din cauza frecventei si a gravitatii lor.A. când electrozii unui 308 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pace-maker. inflamatori (endocardita bacteriana. deoarece tratamentul este diferit. Izuprel. Atropina. sti mulare mecanica a cor-.1 mg) Efedrina (25 mg. Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. fie prin defibrilare. I. Efedrina sau Nefrix. Ischemia miocardica de origin e aterosclerotica este cunoscuta sub numele de cardiopatie ischemica. permanent pot fi implantati în miocard sau endocavitar. Cele de gradul II. Bl ocurile de gradul I nu reclama decât supraveghere. Efedrina (50 mg x 3/zi).M. Sincopa Adams-Stokes trebuie deo sebita de criza epileptica (muscarea limbii. Redam mai jos clasificarea cardiopatiilor ischemice. congenitali. sistarea Chinidin ei sau Digitalei. sublingual). subcuta nat la 8 h.6 ore.. Noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%). 1-2 comprimate sublingual. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual). fie prin pacemaker (electrostimu lator al cordului).60 de secunde. embolii sau anomalii co ngenitale ale arterelor coronare etc. iar respiratia devine zgomotoasa .ulare (asistola ventriculara). Blocurile atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobândite. recomandata di O. obrajii devin rosii. este palid. droguri (Digitala. când sunt rare si nu pot fi identificate ECG. la fiecare criza se începe cu masuri de reanimare (masaj cardiac e xtern si respiratie artificiala). BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICE CARDIOPATIILE Prin boli coronariene se înteleg tulburarile produse de modificari functionale sau organice ale arterelor coronare. Izuprel). stimulare electrica. Dupa 15 .12. Uneori se administreaza corticoterapie.. supradozaj digitalic.). Blocurile A-V de gradul III.). în sfâr sit.

Nitrit de amil).infarctul miocardic -de 3-5. Criza dureroasa este însotita uneori de palpitatii. diabetul zaharat.Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic. Etiopatogenie: principala cauza (90 . dureroase ale insuficientei coronari ene pot aparea si prin scaderea debitului coronarian sau marirea nevoilor metabo lice (aritmii cu ritm rapid. de-a lungul marginii interne.) care excita terminatiile nervoase loc ale si produc impulsul dureros (criza de angina). paloare. pâna la ultimele doua degete. transpiratii. Prin marea sa incidenta a capatat un caracter de masa.2' rar 3'. piruvic etc. care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroz a si fibroza miocardica difuza. Apar astfel o ischemi e miocardica acuta. fiind cea mai frecventa boala la adultii peste 40 de ani. Iradiaza în umarul si membrul toracic stâng. Conditiile declansatoare . dureaza câteva minute si dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (Nitroglicerina. mandibu le. pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme.10 ori. "ca o gheara.1.. hipertensiunea arteriala. frig sau vânt etc. prezentând numai semne electro-ca rdiografice. aritmii si blocuri. care apar la efort sau la emotii. obezitatea. cu sediu retrosternal. d e obicei la mers. D urerea apare în anumite conditii: abuz de tutun. teama de moarte iminenta). arcada dentara. moarte subita).15'. caracterizata prin crize dureroase. Boala afecteaza mult mai frecvent barb atii (cu maxim de incidenta între 45 si 55 de ani) decât femeile. este variabila . hipertiroi-dismul etc. o insuficienta coronariana acuta.impun miocardului un efort supli mentar. iar frecventa crizelor este variabila. Cedeaza prompt la repa us si la administrarea de Nitroglicerina (1 . anemii). în mod normal. Manifestarile în cazul unor coronare normale. Etiogatogenia si leziunile anatomopatologice ale cardiopatiilor ischemice vor fi prezentate la capitolul "Ateroscleroza". manifestari nespecifice (insuficienta cardiaca. datorita dezechilibrului brusc aparut la efort între nevoile miocardului (mai ales în O2) si posibilitatile arterelor coronare. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute. omoplat. mese copioase. si este însotita uneori de anxietate (sentiment de teama. cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv. Cardiopatia ischemica reprezinta principala cauza de deces în etapa aceasta. fumatul. Factori^jgvorizanti . rar 10 . dieta hiperlipidica. spre gât. sindromul intermediar si infarctu l miocardic. emotii. S-a dovedit ca asocierea m ai multor factori de risc mareste riscul de aparitie a cardiopatiei ischemice si în special a principalei sale manifestari . Valvulopatiile aortice.cei mai importanti sunt: hipercolestero lemia. reprezinta cauze mult mai rare. . crize tahicardice. lipotim . Simptome: simptomul principal este durerea. în functie de numarul acestora. efort fizic.12. emotii etc. hipoxemie arteriala. stressurile emotionale. tahicardiile par oxistice.Forme dureroase: angina pectorala de efort. . Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inf erioara si de regiunea pre-cordiala. Importante sunt ira dierile în regiunea cervicala anterioara si mandibula sau în ambele membre superioar e.3'. circulatia coronariana se adapte aza necesitatilor miocardului. uneori catre mâna dreapta sau bilateral. anemia.efort. Caracterul eredita r este evident. Iradierile nu sunt obligatorii. Angina pectora la apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor st enozate. test de diferentiere). în timp ce frecventa aterosclerozei propriu-zise a crescut foarte puti n.95%) este ateroscleroza coronariana. paroxistice. deci necesitati suplimentare de O2. durata este de 1 . care are caracter constrictiv.factorii de risc . arsura sau sufocare". Nota de gravitate a cardiopatiilor ischemice rezulta si din cresterea în ultimele 3-4 decenii a frecventei infarctului de miocard de c ea 3-6 ori.de la jena sau disconfort la dureri atroce. hipotiro idismul. ANGINA PECTORALA Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemi ce. dar circulatia coronariana cu leziun i de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul. putând creste la efort de 8 -l0 ori. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 309 3.

ulcer. Dupa caz se trateaza anemia. hiperlipoproteinem ii (vezi cap. dar aici durerile dureaza mai mult. Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retro-sternala. Examenul clin ic. tahicardii. Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. sedentarismul. obezitatea.90 minute. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aorti ca. Trebuie combatut fumatul. nu au legatura cu efortul. infarct în anteceden te. Coronarografia este înca o metoda de exceptie . în ge neral regimul va fi cel recomandat în ateroscleroza. adeseori de repaus sau nocturn. în acest caz tratamentul s au se suprapune tratamentului acestor boli. hernie hiatala. obezitate. analgetice. crize de decubit. hipertiroidism etc. în primul rând mersul. de obicei. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. tulburari de ritm etc. insuficienta cardiaca. se datoreste interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara. Repausul la pat are indicatii speci ale: crize frecvente. se datoreste unei crize tahicardice. Notiuni de alimentatie si dietetica). hipertiroidismul. Electro cardiograma precizeaza diagnosticul. Acestea dureaza o re si zile. Deoarece majoritatea cazuri lor este urmarea aterosclerozei coronariene. durata. de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala. fie prin infarct miocardic. periartrita scapulohumerala). Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva. de durata. aritmii. stari psiho-nevrotice sau anunta un infar ct. Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate încarcata. Accentuarea duratei si frecventei angor ului anunta. hipoxem ia. de laborator si electrocardiograma permit precizarea. Cân d este cazul. intense si rezistente la nitroglicerina. Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar. cu evitarea în special a grasimilor bogate în acizi grasi sa turati. repaus dupa mesele principale. Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroza (sufluri. unei intricari coronaro-digestive. Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali. angorul de decubit. eructatii. tulb urari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca. însoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului s tâng si apare tot în conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rec e. diabetul zaharat. hipertiroidia. . dar se atenueaza d upa sedative sau tranchilizante. în care bo lnavul îsi delimiteaza precis durerile. un infarct miocardic. Forme clinice: angorul spontan. insuficienta cardiaca.5 a ni. cu crize tipice. Durata medie a supravietuirii este de 4 . Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta în repaus 60 . artere rigide). iradiere. Deci dieta hipocolesteronemi anta si hipolipemianta. coronaro-dilatatoare si anticoagulante. mai ales la vârful inimii. hipocaloric la obezi. angorul intricat. nu cedeaza la nitriti. I c n P u v Zf xi hi en mi fes 310 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutia este obisnuit progresiva. sfârsitul producându-se fie prin moarte subita. Se recomanda efort dozat. Efortul nu trebuie înlaturat total. se mai descrie angorul cu dureri atipice s au starea de rau anginoasa . spon diloza. diabet zaharat. leziuni valvulare aortice. hipertensiunea arteriala si unele arit mii cu ritm rapid. instalata la efort sau emotii si care dispare în repaus sau la ad ministrarea de nitriti. dar fara un factor declansator. cu modalitati atipice de declansare. stressurile. aspect al durerii. lipsa de aer.10 zile repaus. Tratamentul anginei pectorale începe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor.). hipercol esterolemia. tratamentul va viza regimuri si tra tamentul aterosclerozei. cu alte cuvinte to ti factorii de risc.prima criza de angor corespunde frecvent unui infar ct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7 .ie. hipertensi ve.

Nitritul de amil (fiola inhalata). Anginina. ori de câte ori este nevoie. comprimate de 20 mg 1 . drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi. sau 3x1 fiola/zi.6/zi). de 10 . insuficienta cardiaca severa. Corontin. Daca durerea nu di spare nici acum. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi.3/zi. când bolnavul urmeaza sa faca un e fort. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket. Isordil. emoti i mese copioase. reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si a dministrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 . tutun) si medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favo rizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg.. sau 1-2 fiole i. pe re giunea stemala sau pe antebrat.30 mg comprimate o ral. cefalee sau ameteli. 1-2 fiole/zi de 0. Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina. Bromo sedim. Carbocromena (Intensain. Criza trebuie s a dispara în 1 . ^¦mH BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 311 Oxiflavil (tablete de 15 mg. Iproniazid (Marsilid).5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina). prin supozitoare cu gliceri na. Dintre acestia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate.Amiodarona (Cordarone). hipotensiune ortostatica. Intercordin). Agozol). Daca criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea.Alte medicamete cu actiune coronaro dilatatoare.24 g fiola si papaverina oral sau i. iar cel chirurgical . Nitr opector. blocuri A-V.30 de minute.10-40 mg/zi.exceptie. administrare de ulei de parafina etc. 0. Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o juma tate tableta x 2. se administreaza zilnic 2 3/zi.6/zi). Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol ).6/zi). antiagregant plachetar si blocant al calciului.15"). T ratamentul anticoagulant este controversat. Prenila-mina (Segontin.de. care se aplica seara la culcare. . .3 drajeuri de 0. actioneaza mai rapid (10 . aerogastria si constipatia.presupune corectarea factorilor de ris c. Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator . Acesta este ut ilizat pe scara larga în comprimate de 5 mg sublingual. drajeu ri de 0. poate fi în cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic . . în continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lo r si efectele lor adverse.60 minute. Dintre cele clasice mentiona m Miofilinul i. substante betablocante adrenergice (Prop ranolol -Inderal . sublingual. cefalee. Extraveral etc). . T ratamentul bolii de fond -ateroscleroza .2 minute si efectul sa dureze 30 . Napotom 2 . nitroglicerina poate p rovoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale. 3 . 3 . Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declansatoa re si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0. nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete.100 g comprimatul. Indicatia majora este angina pectorala în criza sau profila ctic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica.3/zi).Se va combate aerocolia.Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard). Comprimatele se administreaza sublingual iar solutia 3 picaturi tot sublingual. cu respectarea contraindicat iilor (bronhos-pasm. înrosirea fetei. Diazepam 10 mg o jumatate tableta x 2.m.v.015 g 3/zi. Persa ntin (drajeuri de 25 mg.0005 g sfarâmat între dinti s au 2-3 picaturi de solutie). Maycor). valuri de caldura c efalica. în doze de 3 x 2 . Ca efecte secundar e poate apare vasodilatatie cutanata. Efectul apare dupa 20 minu te si dureaza 2-4 ore. Benziodarona (Amplivix) 3-6 co mprimate/zi. se poate lua si profilactic. Se prezin ta în comprimate de 0. hipotensiune). Bromaval. este singura medicatie cu actiune prompta si reala. Daca durerea nu cedea za în 20 . Pre venirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort. Pentalong.025 g/zi. actiunea este de scurta durata si este bine tolerata.v/zi. reprezinta principalul tratam ent în angina pectorala. Nitroglicerina se administreaza si preventiv. 2 . Uneori poate da obisnuinta.8 capsule/zi). în tratament de durata.Nitroglicerina.3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). Eraldin-Practolol). deoarece nu creeaza obisnui nta. Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi). se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronaria n sever. oral/zi). înrudita cu Benziodarona este mult folosita în angina pect . întinsa pe o banda de hârtie impermeabila. 2 . Deoarece vazodilatatoarele cu actiune coronariana. Desi este bine suportata. Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4-5 ore.

Poate aparea însa si la persoane fara a ntecedente coronariene. socul cardiogen. prezentând hipercolesterolemie. determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare. Mai rar intervin: embolii.Antagonista calciului.v. Tratamentul endocrin în angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor în oxige n ale miocardului. care apare fie în urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza. reducând astfel travaliul c ardiac. Nu exista acord unanim în ceea ce priveste eficienta sa. 312 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . Inderalul. sunt în mod curent folositi ca vasodilatatori coronar ieni. Verapamilul are si actiune vasodilatatoare scazând rezi stenta periferica (cu utilitate în hipertensiune arteriala). Ca efecte adverse pot apare cefalee. sunt foarte utili în tratamentul anginei pectorale si car diopatiei ischemice. Verapamilul (Isoptil. blocul A-V. Este contraindicat la femei gravid e. fara a reduce fluxul coronarian. Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul s tâng si septul interventricular. de stare si de convalescenta.orala. mari fumatori. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3x1. Stresson. emotii). alfa si betacatecolaminic. Tenorminul. în general apare la barbati trecu ti de 40 de ani. Sunt contraindicate în tulburarile de rit m si conducere bradicardice. Metodele chirurgicale folosite în angina pectorala sunt realizarea unui by-pass ao rto-coronarian unic sau multiplu. Pentru prevenirea infarctului miocardic. Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pental ong.2. . constipatie. Bolnavii s unt de obicei sedentari. Seta-lex etc. V isken.Blocantii betaadrenergici. Corinfar. varsaturi. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau I od radioactiv. hipotensor si scazând contractilitatea miocardului. diabet sau hipertensiune arteriala. fie . de una de debut. Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorala. per os 3 x 1 capsula de 200 mg. dupa mese.95%) este ateroscleroza. lent de 5 mg. Nifedipinul (Adalat. Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai îndelungat. infarctul miocardic . Este contraindicata în insuficienta cardiaca. Nitropector) le mareste efectul. Toate aceste droguri inhiba actiunea catec olamidelor si nevoia de oxigen a miocardului actionând bradicardizant. Principalele preparate sunt V erapamilul si Nifedipinul. Cordilex) se administreaza de 3 x 40 . cu ajutorul unui transplant din vena safena in terna sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororaniana post-stenotica .datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom. . vertij si roseata a fetei. în antecedente le personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale. bufeuri de caldura.ma i rar . Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului.80 mg/zi sau o fiola i. INFARCTUL MIOCARDIC Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischem ica a unei portiuni din miocard. ei reduc c onsumul de oxigen scazând necesitatile sale în oxigen. suprasolicitati psihic. Se întrebuinteaza Propanololul. cu crize de angina pectorala în ultimele luni sau ani. frecvent se instituie tratamentul antic oagulant. Trasicor. Simptome: în evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala. rea ctii alergice cutanate. Inhibând patrunderea calciului în celula miocardica. fara rezultate certe. în care dezechilibrul brusc di ntre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort . obezi. Se începe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pâna la 60 mg/zi. Ca efecte secundare pot apare greturi. Se administreaza pe perioade limitate. Actioneaza frenator. în prima saptamâna apoi 1-2 capsule/zi. coronarite reumatice. aortite luetice. în astm bronsic si în insuficienta cardiaca. Acesta se începe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina. cardipatii isch emice sau arterite ale membrelor pelviene. Epilat). în infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit. tot blocant al c alciului este si antiaritmic si vasodilatator. 3. Etiopatogenie: cauza principala (90 .12. De obicei.

o emotie puternica. o masa copioasa. modificarile ECG (necroza. flutter. Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde. iar examenul general dureri epigastric e. anatomic. dureaza mai multe ore si uneori chiar zile. o tahicardi e paroxistica. Perioada de stare dureaza 4-5 saptamâni si se caracterizeaza prin ameliorarea star ii generale. blocuri etc. diferite sindroame dureroase. Prognosticul este sever. leziune) si cresterea enzimelor serice. pneumotoraxul spontan.Perioada prodromala preceda cu câteva zile instalarea infarctului si se caracteriz eaza prin accentuarea intensitatii. în perioada de stare se pot întâlni ruptura inimii. Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat. galop. agitatie. în practica se dozeaza transaminaza. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil când durerea este tipica. m ai rar de insuficienta cardiaca globala. dar intensitatea est e neobisnuit de mare.O. ap atie.i. Aproximativ 50% dint re bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30%. 10 ani. Febra. sediul si iradierea sunt similare durerii anginoase. dar cedeaza la opiacee. Rareori apare dupa efort. Examenul electrocardiografie este obligatoriu pen tru confirmarea diagnosticului. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti. edem pulmonar a cut. Localizarea epigastrica a durerii preteaza la c onfuzii.A. combaterea durerii si . o hemoragie severa. Carac terul. oligurie). ischemie. suflu sistolic la vârful inimii). Durerea este simptomul cel mai caracteristic.G. precizarea fazei evolutive si a localizarii. apare la 24 . Frecvent se constata hipotensiune arter iala si. prin formare a unei cicatrice fibroase. tulburari de ritm si de c onducere. datorita mortalitati i mari si complicatiilor numeroase si grave. Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stânga (dispnee. soc cardiogen. puls mic. galop si frecatura pericardica. de obicei moderata. eructatii. Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica. accelerarea vi tezei de sedimentare a hematiilor si crestere fibrinogenului dupa primele 2-3 zi le.48 de ore dupa debut si dureaza 8-l0 zi le. puls alternant. varsaturi.). prin restabilirea lenta a capacitatii de munca. asteniei si normalizarea T. Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. adeseori în repaus sau somn. mai târziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale.la un bolnav fara antecedente anginoase a unor accese de angina pectorala de efort de mare intensitate. chiar daca celel alte doua elemente sunt absente. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta. hipotensiunea si febra sun t semnele clinice esentiale. care începe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeaza în 4 . glutamicoxaiac etica (T. prelungita si neinfluentata de nitroglicerina). Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimina p rin ECG. brutal.). cu debut brusc. constipatie. greturi. cu mortalitate de 20% în faza acuta. infarctul pulmonar stâng. nevroze anxioa se si depresive. iar în perioada de convalescenta apar anevrisme cardiace. Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminazele ) din primele ore de la debut. duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia . De cele mai mult e ori. se însoteste de o stare de mare anxietate. pericardita acuta. complic atii tromboembolice (în special pulmonare si cerebrale). anurie).7 zile (normal 20 u. în perioada de debut pe lânga manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tul burari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala. suflu sistolic. Examenul de laborator arata hiper leucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o saptamâna). embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice. Convalescenta începe dupa 5-6 saptamâni si se caracterizeaza. Anevrismul disecant al aortei. zbucium si senzatia de moarte iminenta.) . cianoza unghiala . la început compensat (tahicardie. uneori. Persista uneori du reri moderate precordiale si modificari electrocardiografice. iar clinic. debutul fiind brusc. marire a cordului. exsudativa. perioada prodromala ~^" ^. disparitia febrei. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 313 lipseste. inclusiv moartea subita. Durerea.

3. si Xilina . Repausul la pat este obligatoriu în toate formele. adresat aterosclerozei.m. Hotarârea referitoa re la mobilizare este dictata de starea clinica. Fumatul este interzis . dar care se poate transforma în infarct miocardic. trombolitice (Streptokinaza si Urokinaza).400 g/24 de ore.la regimul normal (hipocaloric.48 de ore. i. Oxigenul. mialgin. sau i. Repausul va dura. doza ce se poate repeta dupa 30 . la bolnavii cu bradicardie su b 60/min. de preferinta în unitati de terapie int ensiva pentru monitorizarea (transport asistat.v.1200 calorii/zi). Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelviene .). Tratam entul complicatiilor ridica întotdeauna probleme deosebite.m. pe sonda nazala sau ma sca.v. chiar i. însotit de administrarea de sedative (barbiturice.15 mg s. f ortral). dupa caz. în primele ore si zile (2 .v. la 6 ore sau în perfuzie (mai recent cu Ca lci-parina sau substante trombolitice . oxigen.c. microinfarct. Se pare ca mobilizarea precoce sca de mult riscul complicatiilor tromboembolice. 3-4 saptamâni (unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic).m. iar în cazul unor dureri severe Morfina (10 . sedative si tranchilizante (diazepam. oral sau parenteral. 3. iar cafeaua permisa în cantitati moderate. calci-parina. în perfuzie). Se manifesta sub mai multe forme clinice. pr einfarct.P. Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat. repausul va fi absolut.A.v. iar po zitia va fi semisezânda. Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative. o stare anginoasa sau mai grava decât an gina pectorala de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 315 efort. angina instabila) este o forma de t recere de la angina pectorala la infarct.). Metaraminol (2 fiole i. Se mai administreaza tratamen tul depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) în infarctul miocardic complicat si Xilina preventiv. Prednison. Tratamentul anticoagulant se fa ce cu Heparina . alimentarea la pat si toaleta.60 de minute (cu atentie în starile de soc si bronhopneumopatiile cronice).). ceai slab. 314 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i. i.) Definitie si simptome: sindromul intermediar (insuficienta coronariana acuta.. hemisuccinat de hidrocortizon). cu o ratie calorica adaptata gr eutatii sale (în caz de obezitate 1000 . sub controlul timpului de protrombina. Dupa caz se vor administra analgetice (morfina.75 . în medie. este obligatoriu. magnezie. cu unitati coronariene.tratamentul anticoagulant. sau în perfuzie. se aplica tratamentul insuficientei cardiace cu Lanatosid-C. este in dicata (Intensain . Noradrenalina (1-2 fiole. este necesar în toata perioada dureroasa si în formele însotite de soc sau E.v . iminenta de infarct. dupa 7-l 4 zile. meprobamat.m. usta cu lactoza). (vezi regimul aterosclerozei la cap. urmata dupa 3-4 zile de Trombostop. SINDROMUL INTERMEDIAR (S. Repausul la pat este obligator în primele zile.m. la bolnavii cu extrasistole ventriculare ). fenobarbital).) sau Hidromofon (2 mg s. Progresiv. iar sederea pe marginea patului. Notiuni de alime ntatie si dietetica). sau i. Bronho dila-tin.300 . Agozol). Tratamentul complicatiil or comporta combaterea socului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel). C octeilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg). Persantin. compoturi. dieta va fi completa ta. progresiva în zilele 15-21 si externare în 3 .v. 4 mg. sau i. solutii polari zante etc. hipocolesterolemiant si hipolipemiant si desodat.12. Diazepam) si alimentatie hidro-zaharata (sucuri de fru cte.v. si uneori chiar Algocalminul sunt utile.). în general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi). anticua gulante. laxati ve în caz de nevoie (ulei de parafina. Alupent. cu admin istrare preventiva de Atropina 1 mg i. prima masura terapeutica se real izeaza cu Mialgin (100 mg i.c. Procainamida si tulburarilor de conducere (Atropina. hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i.m. dar caracteristic . de asemenea. repausul trebuie realizat în spital. Medicatia coronarodilatatoare. 2 zile. în saptamâna a patra revenind.2 fiole/zi. la care lipsesc semnele necrozei miocardice.4 saptamâni.1 . Chinidina. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 . în perfuzie sau i.3). în general se accepta mobilizarea pa rtiala în zilele 6-8..100 mg i.. Combaterea durerii. Deoarece evolutia este imprevi zibila.streptokinaza). oxigen pe sonda n azala.. Tratamentul de fo nd.l. lapte diluat cu apa). sarac în lipide si s are).

aparând dupa eforturi din ce în ce mai mici sau chiar în repaus. câte va zile. pe fondul unei insuficiente cardiace cronice. dar du reaza mai mult de 20 de minute. consecutiv scaderii fortei de contr actie a miocardului. corona ro-di-la-tatoarele (Intensain. Rezulta acumularea sângelui în spatele ve ntriculului. hipertensiune venoasa si infiltrare a tesuturilor cu apa si sare. duce la lipsa oxigenului în tesuturi si organe. Astfel. care afecteaza la început dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobândite sau congenitale. sediul si iradierile durerii anginoase. 316 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Insuficienta cardiaca este numita si insuficienta cardiaca congestiva. Etiopatogenie: se deosebesc cauze determinante si factori precipitanti. INSUFICIENTA CARDIACA ¦ Definitie: insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposib ilitatea de a expulza întreaga cantitate de sânge primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului. p rin scaderea fortei de contractie a miocardului. Intervine si mecanismul retrograd. termen ca re se bazeaza pe existenta stazei circulatorii. tulburarile de ritm sunt rare. cresterea reabsorbtiei tubulare.13. cu staza si hipertensiune pulmonara. în insuficienta ventriculului drept. iar stadiile II si III r eprezinta forme intermediare. inima fiind în imposibilitate de a expulza întreaga cantitate de sânge primita. Sub denumirea de insuficienta cardiaca hipodiastolica se întelege aparitia semnelo r de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie. hipersecretia de aldosteron si ADH . dar rapid reversibile. Nu toate formele evolueaza spre infarct. 3. Clasificare: dupa localizare se deosebesc o insuficienta cardiaca stânga. insuficienta cardiaca se clasifica în patru stadii: în primul stadiu. tratamentul energic al d urerii (Nitroglicerina. manifestari de tip acut. oxigenul si tratamentul arterosclerozei epuizeaza arsenalul terapeutic. dupa toleranta de efort. scaderea debitului cardiac. Imobilizarea la pat. Nefiind afectat m iocardul. glandelor suprarenale si hipofizei posterioare. Propranolol). bolnavul este afebril. cardiaca reumatica sau difterica.fenomene care explica retentia de apa si sare si aparitia e demelor. în stadiul al IV-lea simptome le si semnele de insuficienta cardiaca apar si în repaus. cedeaza mai g reu sau deloc la repaus si la Nitroglicerina. hipertensiune arterial a sau pulmonara) si procese inflamatorii si metabolice. de una cronica (stânga sau d reapta). crize de hipertensiune. refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen. durerea are caracterul.e sunt doua: un vechi anginos la care durerile devin mai frecvente . si cu staza. hipertiro . o insufi cienta cardiaca dreapta si o insuficienta cardiaca globala.H. Pulsul si tensiunea arteriala sunt normale sau c rescute în criza.crize durer oase subintrante . rareo ri discret crescute. infectii. Aceasta directie împletese mecanismele anterograde cu cele ret rograde. Tratamentul urmareste prevenirea instalarii infarctului.S. determinând sc aderea filtratiei glomerulare. în general. dupa debut se deoseb esc o insuficienta cardiaca acuta (stânga sau dreapta). Diagnosticul de certitudine se pune prin ECG. de durata si intensitate mare. insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a insuf icientei cardiace. sunt mai intense si mai prelungite. Cauza principala este aterosc leroza coronariana. la e fort nu apare nici un semn de insuficienta cardiaca. la nevoie op iacee). dar fara semne ECG si biologic. du rerile nu au un motiv aparent. este vorba despre un prim acces de angor. leucocitoza. Apare în pe ricardita constrictiva si în tahicardiile paroxistice prelungie. care afecteaza de la încep ut miocardul (cardiopatie ischemica. în cazul insuficientei ventricul ului stâng. în conditiile unei umpleri veno ase satisfacatoare. enzimele) sunt nemodificate. tratamentul anticoagulant. Acesta este mecanismul anterograd. fibrinogenul. în special la n ivelul rinichiului. Semnele de laborator (V. Persantin. urmata de repaus relativ 2-3 saptamâni. pot aparea în conditii de e fort. Alteori. edeme si ascita) prin stânjenir ea aflu-xu-lui venos spre inima dreapta din cauza scurtarii diastolei. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice.

13. în conditiile unui debit normal al ventriculului drept.).si cauze metabolice si inf lamatorii .1. a hipertensiunii venoase si a scad erii fluxului real o constituie retentia de apa si sare. cu aparitia edemelor. se supraîncarca ventriculul dr ept. Aceasta proprietate s e numeste rezerva cardiaca si scade în insuficienta cardiaca. dilatatie. bineînteles.cardiopatia ischemica. endocardita len ta. Daca este depasita însa limita fiziologica a lungirii fibrelor miocardice . caldura sau umiditatea excesiva . Substratul metabolic îl constituie alterarea proteinelor contractile (actomio zina). Fiziopatologie: Starling a dovedit ca forta de contractie a miocardului creste p aralel cu alungirea fibrelor miocardice. staza si h ipertensiune venoasa în circulatia pulmonara. apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sângelui preferential spre organele de importanta vitala (artere cerebrale.1.hipertensiunea arteriala. Când aceste mecanism e sunt depasite apare stadiul decompensat. hemoragiile si anemiile. ceea ce permite eliberarea unei cantitati mai mari de energie. miocardul este de la început afectat. compensarea se mentine o vreme îndelungata. Insuficienta cardiaca dreapta este caracterizata prin cresterea frecventei cardi ace vasoconstrictie arteriala cu redistribuire a sângelui. Alungirea fibrelor mareste suprafata chimic activa a miocardului. insuficienta si boala mitrala . si debitul cardiac. caracterizat prin dilatare miogena cu marirea volumului inimii si cu cresterea presiunii de umplere (presiunea venoas a). carditele infectioase (reumatica. sarcina si nasterea si. Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu sânge a inimii. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ¦ Etiologie: se disting cauze hemodinamice . Dilatarea nu este deci compensatoare. cresterea volumului sângelui circulant. Factorii precipitând sunt comuni diferitelor localizar i. dif terica). gripa. în insuficienta cardiaca metabolica. iar principala consecinta a scaderii fortei de contractie este scaderea debitului cardiac.). tahicardie) si inima este capabila sa faca fata solicitarilor obisnuite.). ceea ce duce la insuficienta sa. Consecinta stazei. -. datorita hipertrofiei si dilatarii tonogene. anoxie tisulara. hipertiroidia etc. emboliile sau trombozele pulmonare. care creste forta de contractie si. Dintre factorii precipitanti. avitaminoze). în final. aritmiile cu ritm rapid. . cardiopatia este co mpensata. Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuf icienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna i nsuficienta cardiaca sau decompensarile ulterioare. cardiopatia ischem ica acuta sau cronica. inima are proprietatea d e a se adapta diferitelor solicitari (efort. Când simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitari obi snuite si chiar în repaus.si se datoreste cresterii rapide si intense a presiunii în capil arele pulmonare. în conditii normale.astm cardiac si ede m pulmonar acut . staza si hipertensiune venoasa. Numitorul comun al insuficientei cardiace hemodinamice si metabolice este reprez entat de scaderea fortei de contractie a miocardului. insuficient a si stenoza aortica.13. în insuficienta cardia ca prin suprasolicitari hemodinamice (cauze mecanice). cel mai important este efortul fizic.1. în final. emotii etc. Cât timp actioneaza mecanismele de compensare (hipertrofie. bineînteles. Mai intervin: absenta tratamentului digitalic . forta de contractie începe sa scada. diverse infectii (infectia reumatica. cardiopatia este decompensata. în insuficienta cardiaca stânga creste frecven ta inimii. Nu exista insuficienta cardiaca fara prezenta concomitenta a acestor doua se mne. scaderea vitezei de circulatie si .idism.-^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 317 3. 3. dilatarea inimii fiind de la început miogena. cu transs udarea plasmei în alveole. deci de volumul diastolic. tifica. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ACUTA Se manifesta prin accese de dispnee cu caracter paroxistic . coronare etc. în afara de scaderea debitului cardiac. în al doilea rân d situându-se aportul mare de sodiu. Acumulare a masiva de sânge în capilarele pulmonare creste mult presiunea în capilare. anemii grave. alterari metabolice. datorita reducerii bruste a sângelui evacuat de inima stânga (ventr icul sau atriu).

Crizele de dispnee paroxistica apar în cardiopatii hipertensive. sufocare. 3. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA ACUTA Denumita si cord pulmonar acut. pot aparea. sedentarism. Dupa câteva minute accesul se termina cu câteva cvinte de tuse.2. suflu sistolic apical si semnel e afectiunii de baza. Ace asta dispnee se numeste ortopnee. stenoza si insuficienta aortica). Dispne ea devine moderata sau dispare când se decompenseaza si ventriculul drept si reapa re când acesta se compenseaza. deosebirea din tre astm si edem este numai de intensitate si durata. ritm de galop. Bolnavul este anxios.are debut brutal cu dispnee polipneica.2. si crize paroxistice. respiratia este frecventa si suieratoare. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA Când ventriculul drept devine insuficient.13. care apar în s tenoza mitrala stânga. apare la efort sau noaptea si este de obicei uscata sau însotita de o mica cantitate de sputa. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA CRONICA Este forma cea mai obisnuita si mai des întâlnita în practica si se datoreste scaderii debitului inimii stângi. mecanismul patologic fiind acelasi. Semne fizice: cianoza . sarcina. cardiop atii ischemice (infarct miocardic. rezemat în mâini. la eforturi di n ce în ce mai mici. dupa emotii sau eforturi mar i). tuse si neliniste. ECG si explorarile functio nale completeaza diagnosticul. caracterizata prin alternante de apnee (10 . Se datoreste staz ei pulmonare. palid si acoperit cu sudo ri reci. sprijinindu-se pe mai multe perne. spumoasa. pe gura si pe nas. în special) si sunt precipitate de aritmii cu r itm rapid. îns otite uneori de expectoratie spumoasa. si consecinta va fi stagnarea sângelui în sistemul venos. sub forma de spute hemoptoice. înclinat înainte. La început apare la eforturi mari. cardiopatii valvu lare (stenoza si insuficienta mitrala.13. este un sindrom clinic provocat de dilatarea si insuficienta brusca a inimii drepte.1. boli pulmonare. bo lnavul este tahicardie si prezinta ritm de galop. la solicitari mari.30 de secunde) si polipnee. palid sau ci anotic. Astmul cardiac apare de obicei noaptea. Sta pe marginea patului sau la fereastra. cu staza si hipertensiune în mica circulatie. Unii autori disting si o insuficienta a atriului stâng. O forma de dispnee de efort este dispneea vesperala. la câteva ore dupa culcare (uneori si ziua. bolnavul luând o pozitie semise-zânda. 3. Uneori se îneaca. Simptome functionale: dispneea este simptomul cel mai precoce si cel mai constan t si se caracterizeaza prin respiratii frecvente si superficiale. minima d imineata. criza de astm evolueaza catre edemul pulmonar acut. Tusea este un alt semn frecvent de insuficienta cardiaca stânga. eliminând în valuri sputa. în cazuri severe de ortopnee. Bolnavul este înspaimântat. cu extindere spre vârfuri. c u umerii ridicati. uneori hi-drotorax. 3. O forma particul ara de dispnee . cauz e nevrotice.13. abundenta. accentuându-se spre seara. jugulare turgescente si la niv elul plamânilor raluri crepitante la baze. Uneori sunt prezente si semne pulmonare: raluri subcrepita nte la baze. Edemul pulmonar acut poate aparea si la bolnavi necardiaci: accidente vasculare cerebrale. cu simptome asemanatoare. uremie etc. în formele severe. Semnele cardiovasculare constau în mar irea inimii stângi. Clinic.2. aerata si rozata. el nu mai poate trimite sângele spre inim a stânga. se întâlneste în stenoza mitrala sau în infarctul pulmonar. bolnavii nu pot do rmi decât în fotoliu sau pe marginea patului . cu tiraj. pe masura cedarii miocardului.de obicei discreta. Criza poate ceda spontan sau sfârsi prin asfixie si moarte. intoxicatii cu gaze sufocante sau oxid de carbon. apoi progresiv. Nu trebuie omis faptul ca dispneea unui cardiac poa te fi provocata si de cauze extracardiace: obezitate.pozitie care misoreaza staza pulmonar a si efortul respirator. datorita solicitarii ventriculului stâng insufi cient în timpul zilei. Pe fondul dispneei progresive 318 MANUAL DE MEDICINA INTERNA de efort. infectii acute pulmonare. sarcina.întâlnita în special la bolnavii în vârsta cu ateroscleroza sau la bolnav ii care primesc opiacee sau sedative . Hemoptizia. datorita obstruarii brutale a arterei pulmo nare sau a unora dintre ramurile sale. Examenul radiologie. întrerupta de expector atie rozata. . în formele avansate de insuficienta stânga dispneea apare si în r epaus.1. eforturi si emotii puternice. puls alternant. respiratie superficiala si zgomotoasa .este respiratia periodica Cheyne-Stockes.

constau în triada: junghi bru tal. cu respiratii bruste. Cele mai obisnuite cauze sunt emfizemul pulmonar obstructiv.creste mu nca ventriculului drept si. violent si se manifesta pri n: dureri precordiale violente. urmat de spute hemoptoice si puseu febril. datorita obstruarii sau distrugerii vaselor pulmonare. spute hemoptoice. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA CRONICA Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si caracteri zat prin staza venoasa generalizata. mai ales cu ocazia mersului sau a altui efort fizic.2. Prognosticul depinde de masivitatea emboliei. bolnavul se vindeca fara sechele. generalizata mai târziu. de marimea arterei obstruate si de repetarea emboliei. A d oua cauza este reprezentata de hipertensiunea pulmonara produsa de bolile pulmon are cronice. aderente. cardiopatii infectioase. spute negric ioase. Ce le mai importante semne fizice sunt: cianoza.devine insu ficient si se dilata. rapide si superficiale.S. Deseor i exista si stare de soc sau doar hipo-tensiune arteriala. dispnee. are un debut brutal. trom bofle-bitele postoperatorii . constrictive.). si în special dupa bronhopneumopatia cronica obstructiva. bronsite le cronice. lipotimii. semne cerebrale (astenie. variabila ca intensitate. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 319 Emboliile masive duc la exitus în câteva minute sau ore. sindrom de condensare pulmonara. astmul bronsic. toxice sau metabolice. ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce. putând fi prezente simptomele si semnele acesteia din urma. frecvent edeme. tahicardie si marire a inimii drepte. Uneori. Mai rar intervin cifo scoliozele. febra. o hipertensiune arteriala pulmonara paroxistica prin vasoconstrictie gene ralizata pulmonara si.Cea mai frecventa cauza este embolia pulmonara. 3. astenie fizi ca si intelectuala. forma numita cord pulmonar cronic si prezentata separat. si prin vasoconstrictie . mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza mitrala. uneori subicter exudat pleura! si opacitate pulmonara la examenul radiologie. 3. având ca punct de plecare trombo-f lebitele membrelor pelviene la bolnavi imobilizati la pat un timp îndelungat.). vâscoase.2. uneori ritm de gal op si suflu sistolic functional în regiunea xifoidiana. CORDUL PULMONAR CRONIC Cordul pulmonar cronic este hipertrofia ventriculara dreapta datorita afectiunil or care altereaza functia si structura plamânului (O. Principalele simptom e functionale sunt: hepatalgie.24 de ore si constau în tuse.13. Apar dupa 12 .mai ales dupa operatiile abdominale si pelviene -. insomnie etc. cianoza. une ori tuse uscata. mai curând sau mai târziu acesta devine insuficient. nicturie). uneori ascita sau hidrotorax. Bolile amintite produ c hipertensiunea pulmonara pe doua cai: prin reducerea patului vascular pulmonar . varsaturi). uneori. diferite scleroze pulmonare. în caz de insuficienta c ardiaca dreapta.3. Simptome: cordul pulmonar acut. semne renale (oligurie. Apare dupa unele boli pulmonare cronice. semnel e infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. Deseori apar semne la nivelul altor organe: fenomene dis peptice (greturi. Când apar. tulburari de irigatie coronariana sau colaps.2. infarct miocardic). Ven triculul drept . ficat mare si dureros la palpare. uneori scaderea tensiunii si sub icter în zilele urmatoare. simfizele pleurale etc. alteori apare un infarct pulmonar. Cauza cea mai frecventa o constituie insufi cienta cardiaca stânga. hepatomegalie. exista în general si un anumit grad de insuficienta a inimii stângi . Semnele de staza venoasa sunt caracteristice: turgescenta a jugularelor. dispnee. de o bicei. cardiopatii dobândite ale inimi i drepte. Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar în orele urmatoare: turgescenta jug ulara. tahicardie accentuata. Cordul pulmonar cronic apare datorita efortu lui impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonara. i ntensa.incapabil sa învinga brusca hipertensiune pulmonara .M. crester ea a presiunii venoase. pneumo-coniozele. Reflexele patologice care iau nastere datorita emboliei pulmonare provoaca. Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale.13. cu caracter coronarian.prin hipertensiunea pulmonara provocata . tromboze si embolii. localizata initial la extremitati. anxietate intensa. resimtita ca o durere surda în hipocondrul drept s au în epigastru. precoce si pronuntata. care .

. Boala se manifesta în acest stadiu prin disp nee de efort. sub influe nta infectiilor acute bronhopulmonare intercurente si a fumatului.. Infectiile acute bronhopulmonare precipita de obicei evolutia. Simptomele sunt comune insuficientei stângi si drepte. alterarea functiilor hepatice. când cea stânga urmeaza celei drepte.).> r:>. ¦". plantelor sau la dorsofiexia piciorului. edeme ale gambelor. Insuficienta respiratorie odata aparuta.prin cianoza. si cea dreapta. ' Este insuficienta care afecteaza si inima stânga. Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dupa ani de evolutie. de fa ctorii precipitanti si de corectitudinea si respectarea tratamentului. Pe fondul unei insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetate. Profilaxia consta în prevenirea si combaterea factorilor determinanti sau precipit anti. Stadiul al treilea se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta card iaca dreapta. Când insuficienta dreapta urmeaza celei stâng i.«ti \ -"¦¦¦ t : ": -<-i'. Apar semne de hipertrofie si de dilatare a inimii drepte. dispneea scade de obicei în intensitate. uneori ascita . administrarea de diuretice si cre sterea eficientei inimii cu preparate digitalice. dar lips esc semnele de insuficienta cardiaca. Semnele insuficientei cardiace drepte devin evidente: ju gulare turgescente.. Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are însa o serie de neajunsuri. starea generala este sever-alterata. tulburarile neuropsihice si digestive sunt mai int ense. mersul este invariabil catre agravare. Repausul reprezinta baza tratamentului. Cianoza este intensa.". tahicardie. mai grave în bolile valvulare si în cordul pulmonar cronic etc. cardita reumati .. în general. Insuficienta respiratorie devine manifesta. Evolutia si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune în miocarditele infectioase. în sângele arterial scade O2 si creste CO 2. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la presiun ea gambelor.-¦' « . Aparitia insuficientei cardiace întuneca si mai m ult prognosticul. de unde si denumirea de "card iaci negri" data acestor bolnavi. Dispneea este foarte pronuntata. tuse cu ex-pectoratie si . Simptome: tabloul clinic reuneste semnele bolii cauzale. fiind foarte intensa. în aceasta forma. cu conditia de a fi individualizat. hepatomegalie. tulb urari electrolitice etc. în acest din urma caz. constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil sau ire versibil). tulburari de ritm.cu exceptia unor cazuri deosebite (infarct miocardic.în mica circulatie. Boala evolueaza în trei sta dii: Stadiul de pneumopatie cronica (cu hipertensiune pulmonara tranzitorie). în care orice tratament ramâne ine ficace. Uneori apar dureri angioase si somnolenta. dominând unele sau altele. controlul retentiei h idro-saline prin restrictia aportului de sare. poat e aparea ortopnee sau astm cardiac. uneori cu subfebrilitate. spute hemoptoice sau subicter. cianoza este însotit a de o racire a tegumentelor. Complicatii: bronsite de staza.:. e demele generalizate.q. ¦T". care poate merge pâna la coma. aparent nejustificate. INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA &? ' ' r?'¦ll.i.daca este prezenta insuficienta respira torie . Cianoza 320 MANUAL DE MEDICINA INTERNA apare chiar si în repaus. trombofiebite periferice. fapt pentru care bolnavul . dispneea se accentueaza si se instaleaza la cel m ai mic efort. Poliglobulia si degetele hipocrati ce devin manifeste. semne de insuficienta r espiratorie si semne de insuficienta cardiaca dreapta. infectii cronice ale g ambelor prin edem cronic. Prognosticul este în general grav. ades eori putându-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus.3. dupa cum ventricul ul stâng sau cel drept este mai afectat. ' \ . cu nuanta pamântie. polipneea si tahicardia pronuntate. 3. la fel poligl obulia si degetele hipocratice. Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii prin repaus. Gu timpul se ajunge la insuficienta cardiaca ireductibila.13. în care s unt prezente semnele bolii pulmonare si ale insuficientei respiratorii.

3 g sare. iar în unele cazuri 0. iar fructele.3 comprimate a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si important. Deoarece diureticele reprezinta un loc principal în arsenalul terapeutic al insufi cientei cardiace. Ca masuri generale care se adauga repausului si regimului.6/zi). deoarece provoaca o diureza abundenta. hipertensivi si coronarieni. clor si potasiu. . BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 321 Regimul consta într-o alimentatie variata si bogata în vitamine. deoarece în majoritatea cazurilor ateroscleroza este cauza principala a insufici entei cardiace. fenomene de intol eranta etc.m. ultima masa fiind luata înainte de culcare. la 3 . în perioada de compensare este oblig atoriu un repaus de 10 ore în cursul noptii si de 2 ore dupa amiaza.5 g/zi (r egim de orez. Pericolul hipopotasemiei se previne administrând concomiten t clorura de potasiu. efect diuretic prelungit si important. sucurile si zeama de fructe vor fi administrate în cantitati mai mari. cantitatea de lipide va fi redusa. De aceea bolnavii vor fi lasat i sa-si potoleasca setea în voie. imobilizarea absoluta si prelungita. iar daca primeste diuretice tiazidice pâna !a 7 g. Trebuie sa fie bogat în vitamine. Redu cerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala. fructe si dulciuri). deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine 1 g proteine pe kg/corp.5 zile bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari. zarzavat urile.reducerea greutatii prin regim hipocaloric la obezi. Se vor asigura proteine sufi ciente (1 g/kilocorp). Se administreaza pe cale orala 2-4 tablete de Nefrix (50 l00 mg). pentru a asigura un somn odihn itor si a combate anxietatea. r egim hipocaloric la obezi. accidente tromboembolice.5 g sar e/zi. Furosemid.) pot fi administrate în orice fel de insuficienta cardiaca. Diureticele mercuriale (Novurit. zilnic. acidul etacrinic. Diureticele tiazidice (Nefrix.3 ori pe saptamâna. apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. restrictia de lichide este nerationala si daunatoare. Tratamentul cu diuretice reprezinta o medicatie importanta. Alcoolul. si 2 l itri vara. fiind echilibrat în glucide si moderat în lipide . repausul la pat dureaza una pâna la trei saptamâni. . In insuficienta cardiaca. vom prezenta pe scurt în continuare principalele diuretice. în potasiu (deci se vo r administra multe fructe si legume). Mesele vor fi mici si fractionate (4 . tranchilizante si analgetice dupa caz si evacuarea colectiilor lichidiene. Mercurofilina) se admi nistreaza i. Se va urmari ca greutate a bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala. fara reactii adverse deosebite si fara grave tu lburari electrolitice." . mese fractionate.5 g sare de bucatarie/zi.nu trebuie imobilizat complet. sau de 2 . barbiturice). Efectele secundare sunt importante: spolierea org anismului de sodiu. în injectii i. în formel e severe se permit 1 . ciorapi elastici si tratament anticoagulant mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice. cafeaua si ceaiul sunt permise în cantitati mici.v. Repausul treb uie completat cu sedative (bromuri. spironolactona).oxigenoterapie când e cazul. marind volumul urin .ca etc. deoarece bolnavii au nevo ie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul. dar fara a depasi 1 . sau i. Salirgan. Excesul de sedative este însa daunator.1/21 lichid. Regimul va fi în principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant .) . Regimul va fi normo-hipo sau hipercaloric în functie de starea pon derala a bolnavului în cauza. prin masaje si m iscari active si pasive ale membrelor inferioare.v. lasix etc. Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului (aldactona. iar la vârstnici la aparitia infectiilor urinare. Se va evita în masura posibilului. Se întrebuinteaza diuretice mercuriale sau tiazidice. marind eliminarea de sodiu si de apa si ameliorând munca inimii. De l a început precizam ca unele diuretice elimina predominant apa. . deoarece e xagereaza tendinta la tromboze venoase si la aparitia infectiilor pulmonare.prevenirea emboliilor. bolnavul poate consuma 3 . Fumatul trebuie interzis. Ufrix.tratament hipotensiv la bolnavi cu hipertensiune arteriala. Repausul va fi si psihic si moral n u numai fizic. iarna. în caz de imobilizare prelungita la pat.1. Daca se întrebuinteaza diuretice tiazidice (Nef rix) se permit 1 . cu efect rapid si important etc. având o toxicitate slaba. sedative. Odata compensat. Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala. în general. (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 . Pozitia cea mai recomandabila este ace ea semisezânda.

Aldactona se prezinta în comprimate de 0. Eunephron) cu proprietati similare dar mai puternice. Efectul este rapid si usor controlabil.100 g si fiole de 0. Furosemidul (Lasix. Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix. sodiu si clor. i. poate duce la pierderea de pâna la 8 1 apa. Actiunea este intensa. i. Tiazidele sunt diuretice de intensitate mod erata. 1 . 5. Este un diuretic slab neutil izat în practica curenta. Amiloridul (Moduretic). lent. K si CI.ei si provocând o diureza apoasa. Teriam) cu actiune asemanatoare spironolactonei dar cu mecanism diferit (0.2 ori/saptamâna). 3.20/zi.2 g..025 g ( 4 .m. în cazul tratamentului i.050 g 1 . Elimina urini concentrate în care predomina Na. lent. Diuretice minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul). tulburari digestive. diure za începe dupa 20 . Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit) si Salyrganul. Spir onolactona (Aldactona) actioneaza ca antagonist competitiv al aldosteronului. Se administreaza ori de câte ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus . Esidrex) cu diure za care începe la o ora si se mentine 8-l2 ore. Furantril) provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na. Este utilizat în tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie.v. La bolnavii cu edeme cardiace o singura doza de 40 mg.60 de minute si se mentine 4-6 ore. efectul începe dupa 3-l5 minute si se mentine 2 pâna la 5 ore.4/zi i. hipopotasemi e si alcaloza hipocloremica. Butizida (Ufrix. are indicatii si actiun e similara acestuia. Utiliza t în comprimate de 0. tot antag onist al aldosterolului.4/zi. mai rar hipocloremie. 2.. Au durata de actiune mai lunga (24 . hipopo-tasemie.48 de ore cu durata lunga. compensând pierderea de K produsa de acesta. Poate fi utilizat în doze de 40 mg pâna la 1 .v. Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid. Clopa mida (Brinaldix). în comprim ate de 0. elimina apa si sarea dar cruta potasiul. hiperuricemie. Efectu l este dependent de concentratia aldosterolului în sânge. în insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi (Prednison) BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 323 Medicatia tonicardiaca reprezinta medicatia de baza a insuficientei cardiace. Se admin istreaza comprimate de 0. o sulfamida cu efect diuretic slab.2 pri ze. 3 zile consecutiv. Se admini streaza l/zi sau la 2 zile.250 g.-l00 . Triamterenul (Dytac.v.400 g. Diuretice cu actiune intensa: Furosemidul si Acidul etacrinic. accidente alergice si tulbur ari digestive. Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa. Cloroxenola (Flonatril). eliminând apa. r etinuta în edeme. Actiunea diuretica este modesta. au de asemene a o actiune diuretica intensa. Poate produce dezech ilibre electrolitice: hiponatremie. 8 .2 ml de 1 . Ederen).025 g. Diureza apare dupa doua ore de la administrarea orala s i se mentine 24 ore. hipoglicemie. Diureza creste când se asoci aza cu alte diuretice ca: Tiazidele. Clortalidona (Hygro-ton). Sunt astazi putin utilizate. 10 ml. rapida si de scurta durata. Prezinta aceleasi reactii adverse.240. 1 . Furosemidul sau Acidul etacrinic. CI si K (salureza). drajeuri de 0. Triamterenul si Amiloridul). în ceea ce priveste diureticele se deosebesc: 322 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 1. Est e diureticul de pima alegere în cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata . Altele elimina o urina bogata în sare. (Doze utile 25 . Preparate simila re sau înrudite sunt: Canreona si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate în urgente.200 g/zi).v. în administrarea orala. Prezinta numeroase reactii adverse: dezechilibre electrolitice în special hiponatremie. Se mai utilizeaza uneori Diurocarduî (Clorura de amoniu).0. Pot pro voca hiponatremie si mai ales hipopotasemie.48 h). Antagonista aldosteronului (Spironolactona. Poate apare si hipotensiune. sunt substa nte înrudite cu tiazidicele. renale. la 2 . Inhibitorii anhidrazei carbon ice: Acetazolamida (Diamox. cardiovasculare si ale rgice. Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice. în practica nu se mai foloseste în tratamentul insuficient ei cardiace sau ca diuretic în general. dupa mese si fiole de 0. 4.8/zi) si efectul apare dupa 24 .3 ore de la ad ministrare (i. hiperglicemie si hiperuricemie. Diureticele tiazidice si înrudite.100 mg în 1 .

scad frecventa cardiaca (ac tiune cronotrop negativa). pentru a aprecia rezulta tele terapeutice (ritmul trebuie sa scada) si pentru a surprinde eventuale fenom ene de intoxicatie. varsatu ri. Exista doua metode de digitalizare orala: rapida. Exista si preparate de digitala inje ctabile.25 mg). Chinidina sau Procainamida. Strofantina fiind tot mai rar fol osita. dar nu este r ecomandabila în tratamentul cronic. Cele mai cunoscute preparate de strofantina sunt Strofantina. Strofo-t ina (0. când doza terapeutica optima se administreaza în 2 . Intoxicatia cu Digitala (suprado zajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole.5 mg/fiola). Preparatele digitalice actioneaza îmbunatatind metabolismul mio cardului. mai ales anorexie) etc. când se administreaza în 4 .. blocuri). I 324 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Glicozizii cardiotonici numiti în mod curent si glicozizi digitalici (desi unii su nt derivati de strophantus) au urmatoarele efecte farmacologice: Cresc forta de contractie a miocardului (actiune inotrop pozitiva).25 mg/fiola). Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac. în caz de supradozaj. Kombetinul si Ouab aina.Lanatosid-C (în drajeuri de 0. Castrozid (0. se reduce volumul inimii. Spre deosebire de atitudinea clasica care considera tonicardiace numai substante le extrase din digitala si strophantus. cresc tonusul muschiului cardiac (actiune tonotrop po zitiva).10 g. Prazosimul (Minipress). este tonicard iac. pe cale i. marind forta de contractie a inimii. Digitala se întrebuinteaza astazi îa a proape toate formele de insuficienta cardiaca. Digitalo (comprimate de 0. fiind utilizata în formele acute.zile. Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de suprado zaj digitalic si de cazurile de soc sau colaps. cunoscute si sub denumirea de digitalice. Digitalina (solutie)]. Glucagonul si Aminele simpato mimetice. ci dupa o pauza de 1 . astazi se considera ca orice drog care îmb unatateste contractia miocardului si restabileste debitul cardiac. deoarece au o actiune asemanatoare.25 mg/fiola). pe cale orala.2 zile. de aceea. Acetildigitoxina (0. cu actiune relativ rapida. Efectul cel mai bun se obtine în insuficienta cardiaca cu fibrilatie atriala.v. Ambele sunt tonica rdiace. în comprim ate de 0. Droguri inotrop pozitive.7 zile.v. în solutie (50 de picaturi . Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si Strofantina. principala masura consta în oprire a tratamentului cu Digitala.4 mg/fiola). scade presiunea venoasa. Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara periferica cresc uta care se opune ejectiei ventri-co-lului stâng) si care sunt droguri vasodilatat oare si droguri care cresc forta de contractie a miocardului. care cresc forta de contractie a miocardului: Gluc ozizii cardiotonici. d igitoxina) sau din Digitalis lanata [Lana-tosid-C. tulburari gastrointestinale (greturi. Pentru trata mentul de întretinere se foloseste de obicei pulberea de foi de digitala. fiind indicate doar în cazurile de urgenta. B. Ce dilanide. Se administreaza numai i. se întrebuinteaza numai preparatele cu actiune rapida -Lanatosid-C ( 0. are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza în organism. limitarea efortului fizic.10 g). se administreaza substante digitalice cu actiune rapida si lenta .1 ml digitalina crista lizata). Digoxin (comprimate de 0. si lenta. Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina: Nitroglicerina. scazând frecventa cardiaca si condu cerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular.si regim desodat.25 mg). Nidacil (comprimate de 0. Preparatel e de digitala sunt extrase din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitala. moderat a sau severa. Digoxin.10 g). Digitala actioneaza mai lent. A.. micsoreaza conducerea intraatriala si deprima conducerea atrioventricul ara (actiune dromotrop negativa) si cresc excitabilitatea miocardului (actiune b . Nu actioneaza asupra inimii normale. apoi în încetarea administrarii de diuretice. saruri de potasiu. Digoxin (0. Isolanid . Digitala se întrebuinteaza în orice forma de insuficienta cardiaca. Xantinele. crest e diureza si diminua edemele. Acetildigitoxina.2 mg/fiola). în tratamentul cu Digitala este foarte util sa se masoare zilnic pulsul. Phentolamina.substante care se administreaza fie pe cale i. fie oral. tahicardii paroxistice. Nu se întrebuinteaza imediat dupa Digitala. Nitroprusiatu l de sodiu. Strofantina are o a ctiune rapida si de scurta durata. sau Digitoxina.v.

Morfina i.preparatul Isoket . Tr ebuie retinut ca în tratamentul cronic cu digitala si diuretice.). Metaraminolul (Aramina) si Izoproterenolul (Isuprel).A. morfina se face în edemul pulmona r acut si cordul pulmonar acut.Xantinele. (1-2 cg).v .v). Primele doua preparate se administreaza în special per ora l.). malabsorbtie si în cazurile de interactiune cu Fenob arbital.3/zi). Tratamentul edemului pulmonar acut (E. Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg). Se utilizeaza Nore pinefrina (Noradrenalina). Epinefrina (Adrenalina). Din aceasta grupa fac parte nitritii organici (Nitroglicerina si Izosorbiddinitratu l . Efectul stimulant asupra cordului. apare imediat. dintre care cu actiune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina. Si asociatia digitala-rezerpina prezinta riscuri. Digitoxina. Digoxina. rau tolerate. Acetildigitoxina. s au din hipertensiunea arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive.30 minute). Nevoi scazute apar în hipotiroidism.500 ml) se practica în insufi cienta cardiaca acuta si în forma cronica severa si cu edeme mari. Deslanoz idul C si Strophantina. hidralazina 1 . . garouri prin ro tatie (la 5 minute) la cele 4 extremitati. Drogurile care scad Postsarcina. în clinica însa se folosesc urmatoarele preparate: Digoxina. sângerare (300 . pneumopatii).Aminele simpatomimetice. în cee a ce priveste drogurile utilizate vezi tratamentul cu coronaro dilatatoare în angi na pectorala (Izoket.3 x 10-20 mg.P. (Digi-talin a. insuficientei aortice si cardiomiopatiilor miopstructive. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 325 Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata în cazurile acute (edem pulmonar.v. Lanatozidul C si Digoxina i. Mai amintim Minoxidilul (2x1 compr de 5 mg). Alte droguri care cresc forta de contractie a miocardului sunt: . în digitalizarea cronica sunt uti lizate tonicardiacele cu actiune lenta. Dintre preparate se foloseste în acest s cop Strofonatina. Vasodila-tatoarele usureaza atât postsarcina cât si presarcina.500 ml în 5 minute). Sunt administrate în caz de soc cu diverse grade de insuficienta cardiaca. cord pulmonar acut) si în insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pu lmonare (infarct. colectiile lich idiene se evacueaza când respiratia este stânjenita. în scad erea functiei renale. si Prazosinul (Minipress ). . Tratamentul cu vasodilatatoare este indicat în insuficienta cardiaca greu reductib ila. emisia de sânge (300 . Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu. se aplica de urgenta în urmatoarea su ccesiune: pozitie sezânda cu membrele inferioare în pozitie decliva. oxigen prin sonda nazala. precum si în formele secundare Infarctului miocardic. sau Catecolaminele. Rifam-picina si Colestiramina.atmotrop pozitiva) si cresc debitul cardiac. comprimate de 2 mg 3 x l/zi cu efect alfa blocant utilizat cu succes si în trat amentul hipertensiunilor arteriale.Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele Langerhans. Nu este folosi t în practica clinica. iar anticoagulantele. so c cardiogen. 110). cu cresterea rezistentei periferice si în special în cazurile în care Aterosclero za este la baza insuficientei cardiace. în formele cu accidente trom boembolice. în practica exista numeroase preparate digitalice (vezi pag. Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala. Nu sunt folosite decât ca medicatie adjuvanta. cresc frecventa cardiaca si debit ul cardiac.20 . Nevoi crescute de d igitala apar în hipertiroidism. dar este de scu rta durata (20 . 0. hipertensiunii arteriale. Medicul practician pentru tratamentul corect al i nsuficientei cardiace trebuie sa cunoasca bine un tonicardiac cu actiune rapida si unul cu actiune lenta. la batrâni si dupa administrare de Atropina (Vagolitice). prin marirea fortei de contractie a miocardului. în care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentiei periferice. în insuficienta cardiaca din infarctul miocardic acut. ultimele paren-teral (i. deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate în i nsuficienta cardiaca greu reductibila. Minipress. mareste de asem enea contractia miocardica si are actiune vaforabila în blocul A-V. diuretice (Furosemid 2 fiole. Digitalicele cu actiune rapida au indicatie în insuficie nta ventriculara stânga (edemul pulmonar acut) si mai ales în tulburarile de ritm at rial paroxistice si rapide. maycor. Dopamina (Introp in). apare frecvent hi popotasemie cu tulburari de ritm si ca la bolnavii digitalizati cronic se contra indica administrarea de calciu (risc de deces). prelungita sau intermediara.

. Ce le mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hiperten siunea esentiala. Isoproterenol (Isuprel) 2-8 fiole de 0. Mialgin sau Morfina).). Hipertensiunea arteriala este una dintre cele mai raspândite boli.ml i. lent. în care este dovedita cau za. le ziunile renale din diabet. Initial. prin hidratare corecta.v.A.'A.S. în aparitia hipertensiunii renale . diuretice. radiologie si prin examenul fundului de 326 MANUAL DE MEDICINA INTERNA ochi (angiopatie hipertensiva). Presiunea arter iala poate creste fie prin marirea debitului. hemisuccinat de hidrocortizon.M.v. 1 fiola. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipertensiunea arteriala e un sindrom caracteriat prin cresterea pres iunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale.v. Atropina în caz de bradicardie si hipotensiune.v.2 mg în 250 ml ser glu cozat 5%. în ceea ce priveste factorii care realizeaza vasocons-trictia arteriala. Daca T.v.14. Tratamentul cordului pulmonar acut: oxigen pe cale nszdftk. lent ). în evolutia hipertensiunii arteriale. Miofilin i. electrocardiografie.A. Catapresan sau Regitina. de origine infec-tioasa se face sângerare si se adminis treaza hemisuccinat de hidrocortizon.S. în functie de evolutie se accepta astazi clasificarea propusa de O. Tratamentul insuficientei cardiace congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut). bronho-dilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i. interpretate în rap ort cu vârsta. Din acest grup fac parte hipertensiunile renovasculare [anomali i congenitale ale vaselor renale (stenoze. analgetice (Algocalm in. Bisolvon sau Mucosolvin. se con sidera valori normale pentru presiunea maxima 140 .. în stad iul de insuficienta cardiaca: sângerare. Clasificare: în functie de etiologie se deosebesc: Hipertensiunea arteriala esentiala. procesul este functional . antitusive cu prudenta. Metaraminol sau Neosin efrina si Dextran. Hipertensiuni arteriale simptomatice: De cauza renala.95 mm Hg.).v. tonicardiace si oxigen.: stadiul I . stadiul al III-lea.v. cerebrale si renale. Hipertrof ia ventricululai stâng poate fi constatata clinic. bolii pulmonare ca uzale. rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere în rinichiul ischemic ( cu circulatia insuficienta) si care se numeste renina. renala etc. caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculara./zi). se urmareste dezobstruarea cailor aeriene prin eliminarea secretiilor bronsice. endocrine. iar pentru minima 90 . Isoproterenol în perfuzie. în care nu se poate evidentia o cauza organica si Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica. embolii]. Metaraminol sau Noradrenalina în caz de soc. caracterizat prin aparitia c omplicatiilor cardiace.160/90 . dig italice injectabile (Lanatosid-C). anevrisme). tiazidice (Nefrix) si tonicard ice. caracterizat prin depasirea valorilor normale de 140 . Digoxin sau Strofantina i. fie prin cresterea rezistentei. coronariene.95 mm Hg. tratament anticoagu lant sau trombolitic. morfina. sexul si greutatea. pielonefritele etc. ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arteri ala. hiper tensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acuta si cronica. Lanatosid-C (3-4 fiole i. 3. antibiotice în zilele urmatoare. sau Edecrin 50 mg în perfuzie).M. în E. Tr ecid. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale. din marile hipertensiuni se combate energic hipertensiunea cu Rauneryil (1 fiola i.v. se adminis treaza tonicardiace.vasoconstric tie -. Se administreaza antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau Ampicilina 4 g/zi). dupa mai m ulti ani de evolutie apar leziuni organice de ateroscleroza. stad iul al II-lea. Bronhodilatin sau Alupent). c orticoterapie oral sau hemisuccinat de hidrocortizon. Papaveri na i. oxigen. restrictie mare de sare. în E. tonicardiace (Lanatosid-C i. Furosemid. se a corda un rol important sistemului nervos central. Tratamentul cordului pulmonar cronic se adreseaza în primul rând. Dupa O.P. Acid etacrinic sau Salirgan.). oxigen intermitent. asociat cu Furosemid i. oxigen. sistemului hipofizo-suprarenal si hiperreactivitatii vasculare.P.160 mm Hg.v. neurogene si cardiov asculare. tromboze. este scazuta. care agraveaza tulb urarile. Aceasta se transforma în sâng .

tot prin intermediul scoartei . care este pozitiv când. insuficienta aortica si ateroscleroza. aparitiei unor puseuri tensionale trecatoare si a unor teste care stabilesc cresterea anormala a presiunii arteriale. graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala p reexistenta. frica.e într-o substanta hipertensiva numita angioten-sina. valo rile T. si cresterea tensiunii arteriale. Dupa manifestari se deosebesc: Forma benigna. determinând secundar o vasoconstrictie arteriala. Se mai numeste si boala hipertensiva. Se pare ca si alimentatia bogata în sare ar juca un rol. si apare de obicei dupa 30 de ani. caracte rizata prin crize paroxistice de hipertensiune datorite descarcarii în circulatie de cateco-lamine (adrenalina si noradrenalina). hipertensiunea arter iala este depistata în acest stadiu. Boala ar fi esential nervoasa. reprezentân d 80 . legata de o anumita st ructura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress: durere. tratamentul este chirurgical. De cauza neurogena. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 327 Etiopatogenie: majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista. alteori. la fel viata încordata. suparare. Menopauza si obezitatea sunt factori favor izanti. Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noradrenalina) c are ar sta la baza vasoconstrictiei arteriale. Ereditatea ar juca un rol foarte important afectiunea întâlnindu-se în proportie de 20 . . cu u n maximum de frecventa între 40 si 50 de ani. unele pielonefrite). vergeturi.A. stresanta si ereditatea. Incidenta este mai mare la femeie. tratamentul este chirurgical. Stadiul de hipertensiune permanenta: în peste 90% din cazuri. Este cea mai frecventa. E importanta precizarea etio logiei renale. recidivând eventual cu f iecare noua sarcina. Ma i târziu apar leziuni organice si ateroscleroza.o tumoare localizata în medulara glandei suprarenale. în lantul patoge nic al hipertensiunii mai intervin . Simptome: clasic se deosebesc trei stadii: Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendentei ereditare hipertensi ve.hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron). datorit unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care s e caracterizeaza prin hipertensiune. d ar formele mai grave apar la barbati.90% din totalul hipertensiunilor. actionând pe fondul unei predispozi tii ereditare. alternând cu perioade normale. cât si hipertensiunii arteriale. Diferiti excitanti din sfera ps iho-emotionala (necazuri. Stadiul de hipertensiune intermitenta. . uneori. Hipertenisunea arteriala esentiala: prin care se întelege orice sindrom clinic hip ertensiv în care valorile presiunii arteriale sunt crescute. cresc cu peste 40 mm Hg. introducând mâna în apa la 4°.sindrom Cushing. tumorale sau inflamatorii ale creierului c are duc la o crestere a presiunii intracraniene sau în caz de leziuni ale centrilo r vasomotori se observa. comparativ cu normalul. Din acest grup fac parte: . Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconst rictia arteriala si cresterea continutului peretelui arteriolar în apa si sare. care grabesc eyolutia si întuneca p rognosticul prin complicatii. blocul complet. griji. fara alte semne clinice.80% (dupa diferite sta tistici) în antecedentele familiale ale bolnavilor. De cauza endocrina. duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta la nivelul sc oartei cerebrale. Tratamentul se adreseaza atât bolii de baza.feocromocitomul . deoarece unele forme sunt susceptibile de o interventie chirurgic ala (hipertensiunea renovasculara. hirsutism si crestere a eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor. în absenta unei cauze o rganice. Cel mai cunosc ut este testul presor la rece. De cauza cardiovasculara. care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin: .hipertensiuni endocrine. produsa de o tul burare în activitatea centrilor nervosi superiori. mai apar în hipertiroidism si în cursul sarcinii. . de alta natura. caracterizat prin perioade de hipertensiu ne. Bolile însotite de hipertensiune arteriala sunt: coarcta tia aortica.sistemul en docrin si rinichiul. în cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila. obezitate. potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena. nesiguranta). în boli traumatice.

furnicaturi la nivelul extremitatilor. Sub influenta tratamentului actual. El trebuie sa tina seama de anumite p rincipii si orientari: .S. pâna la scleroza cu insuficienta renala) . ameteala. în forma maligna. prognosticul s-a îmbunatatit. electrocardiografia. în raport cu ca racterul sau evolutiv. insuficienta cardiaca globala. Forma maligna are o evolutie rapida si o mortalitate ridicata.semne de fragilitate capilara. frecvent tulburari de vedere ("muste zburatoare".). cefalee intensa). fundul de ochi si probele functionale renale apreciaza gradul de evolutivitate a hipertensiunii arteriale. tulburari de memorie si concentrare. dureri precordiale. Starea genera la este alterata rapid (astenie. complicatii cerebrale sau renale.semne care apar la examenul arterelor. tulburarile de vedere si tulburarile tre catoare de constienta si de limbaj sunt cele mai frecvente tulburari functionale . c ele trei stadii din clasificare propusa de O. . vedere încetosata). Astfel. boala dureaza ani sa u chiar zeci de ani. la nivelul rinichiului (tulbu rari variate. insuficienta cardiaca si insuficienta renala. cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic.radiologia. evolutia este foarte rapida. cefalee cu caracter pulsatil. în sfârsit.benigna sau maligna. puls bine ba tut. trebuie sa vizeze anumite obiective si în pr imul rând normalizarea valorilor tensionale. rezistente la tratament. hemoragia c erebrala. de obicei dimineata. ameteli . oboseala. în evolutia sa. etapele bolii fiind parcurse în 1 . Poate fi maligna de la început sau se poate maligniza pe parcurs. uneori hematemeze. de aparitia complicatiilor. modificari d e caracter. de respectarea tratamentului. 328 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Indiferent de etiologie.' . Complicatiile depind de forma clinica . Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensiva. artere sinuoase si rigide. Moartea se datoreste îndeosebi complicatiilor cardiace. senzatia de "deget mort". Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boala. paloare. infa rct miocardic. de vârsta (tinerii fac forme mai grave). comune tuturor formelor de hipertensiune. astenie. insomnie. în special insuf icienta renala progresiva si ireductibila.3 ani. metr oragii. hemoragii retiniene etc.de ereditate. . de modul de viata recomandat si. la trezire. Prognosticul depinde de forma clinica .examenul inimii releva subiectiv palpitatii.care se instaleaza dupa multi ani de evoluti e -apar complicatii: insuficienta cardiaca stânga sau totala cardiopatie ischemica . Tratamentul hipertensiunii arteriale. fiind mai rezervat în stadiul al doilea si mai ales în al treilea. de la alterari functionale. poate fi benigna sau maligna si parcurge. la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopat ie hipertensiva..benigna sau maligna . în s pecial cea diastolica depasind 130 mm Hg.M. . în hipertensi unea benigna complicatiile se datoresc aterosclerozei. iar obiectiv. semne de marire a inimii stângi (hipertrofie si digit atie). fiecare forma de hipertensiune arteriala. în hipertensiunea maligna domina degrad area arteriolara. de n ivelul tensiunii diastolice si bazale. . în ultimul stadiu al formei benigne . ameteli. complicatiile apar de timpuriu. diverse manifestari hemoragice (epistaxis. fundul de o chi este grav si precoce alterat.semne cerebrale: cefalee occipitala. diferite grad e de disp-nee. Valorile tensionale sunt mari. anevrism disecant). în stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insu ficienta ventriculara stânga acuta si cronica. Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea r emisiuni importante. cerebrale si renale. cea mai obisnuita. slabire. Evolutie si complicatii: în forma benigna. tromboze si hemoragii cerebrale).

teatru). . Se vor combate obezi tatea. igieno dietetic.nu orice hipertensiune urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv. hipolipidic s i hipocaloric etc. O atentie deosebita trebuie acordata scaderii T. regimul si tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urma. Clordelazin.deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate aterosclerozei. fac parte din tratament. Furosemid..010 g) . . Exercitiile fizice. . Metildopa (Dopegyt. comprimate de 0.8 ore pe zi. gangliople-gice (Ganlion.tratamentul trebuie sa fie complex. drajeuri de 0. oscileazaa între 90/70 si 130/90 mm Hg în ortostatism si nu depasessc 170/110 mm Hg în decubit.. de gradul I. hidrazino-ftalazine (Hipopresol. brutale). cu lucru de 6 . Hipaz in . comprimate de 0. vor fi cultivate preocuparile care produc relaxar ea (plimbari. Pentru aprecierea generala a continutului în sare se ia ca reper fap tul ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 . Dar.5 mg i. . Acid etacrinic. diabetul zaharat. coronarie ne si periferice (niciodata nu se va începe cu doze mari. în cazul hiperten siunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau coronar . . este suficient regimul dietetic. Vor fi cautate si încurajate elementele de satisfact ie din profesiunea bolnavului. . Efectul este atins daca T . pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale.5 g sare/zi) este mai usor de acceptat.25 mg.explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza d e tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare). fiind utilizat în majoritatea hipe rtensiunilor. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice. Efortul fizic va fi dozat si adaptat po sibilitatilor bolnavului. va fi hipo. dupa caz.025 g. este foarte frecventa. de aici (mai ales la vârstnici) decurgând prudenta. Tratamentul medicamentos foloseste numerosi agenti hipotensivi: sedative si hipn otice (barbiturice. cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa. Regimul desodat nu poate fi standardizat.v.repausul nu trebuie sa fie absolut.0 . combaterea anxietatii si evitarea sit uatiilor conflictuale din BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 329 mediul de viata sau de munca. .A.250 g sau fiole) Propranolol (Inder al). . . Tratament: regimul de viata consta în limitarea eforturilor fizice.075 g). cu mai putin de 0. nu de s pital. Hydergine (Redergin) . în caz de obezitate.).sau desodat.sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare. Regimul strict desodat (orez. fiole de 2 ml . urmarindu-se mentinerea unei greutati nor male. Tratamentul vizeaza normalizarea valorilor tensionale.(asociere de reserpina si hidralazina . etc. zahar). tranchilizante).drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantitati mai mici si mar ite apoi progresiv pâna la normalizarea tensiunii arteriale. va fi hipocaloric. Este bine ca droguril e hipotensive sa fie asociate si la începutul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic. Regimul va fi echilibrat si suficient.A. se aplica în formele foarte severe.5 g sare/zi. eventual tranchi lizante si sedative. lectura. clonidina (Catapresan). .este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian.. dar este greu de respectat. produse de mezelarie etc. Regimul desodat relat iv (2 . în caz de ateroscleroza. Pendiomid.2. reserpina (Hiposerpil). ci adapt at în functie de starea clinica. fructe. Aldactona etc. mersul pe jos si gimna stica medicala. muzica.dieta va fi saraca în colesterol si în grasimi saturate (vezi tratamentul dieteti c al hipertensiunii arteriale la capitolul "Notiuni de alimentatie si dietetica" ). 2/5 sunt furnizate de sarea din pâine si 1/5 de sarea din lapte si derivatele sa le. hiperlipoproteinemiile etc.Guanetidina. Pargylin si diuretice (Nefrix. Apresolina. indiferent de bolile asociate. deoarece asociati a cardiopatie ischemica . fiole de 1 ml . comprimate de 0.hipertensiune arteriala. guta. Raunervil. din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si cea pusa la masa . Astfel în form ele labile.tratamentul trebuie individualizat si stabilit în conditii de ambulator.trebuie tinut seama de ateroscleroza asociata.14 g. Bromoval. medicamentos etc.

sunt blocante ale calc iului.blocante ale receptorilor beta adrenergici: (Proprânololul si celelalte). Nitroprusiatul de sodiu si Diazoxidul. cu actiune tot alfa blocanta este utilizat în tratamentul Feocromoc-itomului. este un hipotensor energic.Tenormin).Cu actiune asupra volumului sanghin: Diureticele. diaree. cefalee. Minoxidilul. Rezerpina si Alfametildopa.Vasodilatatoare. Este utilizat în hipertensiune a usoara sau moderata. Se recomanda prudenta în cardiopatia ischemica. Diureticele (c are actioneaza reducând volumul sanghin). Produce vasodilatatie prin scaderea rezisten tei periferice. Fentolamina) . Efectele secundare sunt asemanatoar e hidralazinelor. 330 MANUALDE MEDICINA INTERNA în administrarea orala. Hipotensor (Inhibitor ai a ngiotensinei I în II). . (Hiperstat. Verapamilul (Isoptil) si Nifedipinul (Adalat.6 comprimate. Este administrat în hipertensiunile moderate.Cu actiune asupra fibrelor nervoase. scade rapid tensiunea arteriala în edemul pulmonar acut. simpatice. (Comprimate de 2.blocante ale receptorilor alfa adrenergici (Prazosin.300 mg substanta). în functie de locul si mecanismul de actiune. trebuie asociate si cu un diuretic saluretic (Nefrix). 1 mg. palpitatii si uneori sem ne de lupus. greturi. Prazpsinul (Minipress) este un alfa blocant care produce vasodilatatie blocând alf a receptorii. Alfametildopa si Rezer pina. Ca efecte secundare apar: cefalee.5 mg. în fiole de 20 ml . .Hipotensoare cu actiune pe receptorii simpatici. este utilizat pe scara redusa datorita efectelor secundare. Este o medicatie de urgenta în Encefalopatia hipertensiva. . comprimate de 0. cu efect hipotensor dar cu indicatie majora în angor si aritmii. tulburari de tranzit. utilizat în hipertensiunea ar teriala paroxistica. . hipersu-doratie. blocând transmiterea adrenergic a: . L a prima doza exista si risc de sincopa. Verapamilul. Fentola-mina (Regitina). Ultimele doua actioneaza s i asupra sistemului nervos central. 2 mg.5 mg. . Poate produce vertij. Se administreaza 3-20 mg. Se administreaza numai în spital si cu prudenta. Are ace leasi reactii adverse ca si hidralazina. hipertensiune arteriala maligna.Antagonisti ai sistemului renina . Deoarece retine sarea si apa. este înrudit cu clorotiazida dar nu are actiune diuretica. datorita tahicardiei si acci dentelor coronariene provocate. Nifedipinu l sub lingual. Doza zilnica este de 0. .v.blocantele receptorilor alfa si beta adrenergici (Labetalolul . Tratamentul hipotensiv este complex. Asociat cu Hipo-serpilul (Rezerpina) preparatul se numest e Hipazin (Adelfan). în fiole de 50 mg). Asocierea cu beta blocante cor ecteaza efectul lor tahi-cartizant. dar produce si hiperglicemie. postganglionare sau terminatii le nervoase: Guanetidina. care se administreaza începând cu 1 co mprimat si se creste progresiv la 3 . anorexie.Cu actiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan. astenie si eruptii cutanate. de 5 mg si 10 mg). si dupa 3 ore în cea i. Nifedipina. Prin aparitia beta blocantelor au intrat din nou în tratamentul curent al hipertensiunii arteriale. 5 mg. (Dihidralazina) comprimate de 25 mg. Nitroprusiatul de sodiu. Diazoxidul. Hidralazinele au fost o perioada putin întrebuintate. varsaturi. hipoten siune ortostatica. Actioneaza prin vasodilatatie puternica si rapida. Minoxidilul. Este util în hipertensiunile bolnavilor cu insuficie nta renala. Captopril. Drogul principal este Hipop resolul. Deci si el trebuie asociat cu beta bloc ant si un saluretic. Este vasodi latator prin scaderea rezistentei periferice. (Nipride si Nipruss.angiotensina. Eclampsie. . cuprinde numeroase droguri cu diferite modu ri de actiune. cu actiune asupra peretului vascular fara relatie cu terminat iile nervoase: Hidralazina. Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: .20 mg si rareori 50 mg. Dintre acestia Saralazina (An tagonist al Angiotensinei II) si Teprotid. Eudemin. unde trebuie administ rata numai în asociere cu beta blocante (Propranolol).iana. Actiunea apare dupa 2-3 zile. . în cele severe trebuie a sociat cu un diuretic si eventual un beta blocant.Cu actiune asupra sistemului nervos central: Clonidina. Corinphar).

Produce bradi cardie. actioneaza central si periferic. blocul A -V. iar forma injectabila în hip ertensiuni maligne. rinichi. Dopegit).450 . Tratamentul se începe cu 1 compr. Are actiune progresiva si este bine tolerata. Efectul apare dupa 3-6 zile iar actiunea maxima este dupa 3 saptamâni. retentie de urina. diabetul zaharat sever. sunt droguri cu actiune beta bloc anta care actioneaza hipotensiv. Este contraindicat în insuficienta cardiaca. constipatie. antiaritmic si coronarodilatator. Visken etc.0.25 mg). Hipopresol (3-4 co . regimul hiposodat si hipocaloric (daca este cazul). fie din asocierea unui agent hipotensor cu u nul diuretic. în practica curenta sunt utilizate si alte substante hipotensive. în special renala si nu influenteaza debitul cardiac . diaree. se adauga Hiposerpil (3 comprimate/zi). actioneaza predominant central simpaticolitic. Efectele secundare sunt reduse.4 comprimate/zi. rezultate fie di n asocierea mai multor hipotensive. uscaciune a gurii).. transpiratii. Scade tensiunea arteriala în câteva minute.75 mg compr.v. saluretice (Nefr ix. Clonidina (Haemiton . Actiunea hipotensiva apare dupa 3-4 zile si persis ta 6-l4 zile. diaree). Furosemid. Ca efecte adverse apar: somnolenta.100 mg compr.v. sau 1 fiola de 0. Scaderea T. si se creste progresiv la 3 -6 comprimate/zi.) . (0. Oral se administreaza Hiposerpilul (0.. diaree. Are s i efect seda-tiv si bradicardizant. de 3 .0. ulcerul gastric în evolutie: Doza ziln ica este de 60 . Ca efecte adverse produce somnol enta. febra. (vezi mai sus): . sedativele si salureticele (Nefrix. retentie de lichide. daca pr escriptiile dietetice. în urgente se administreaza parenteral (Rawunervil) cu efect dupa 3-4 ore.4 ori per os.100 mg) si se ajunge la 0. Diureticele. Dintre acestia sunt utilizate curent Neocristepina si Brinaldinul.240 mg. lent si progresiv. dar sca de si debitul coronarian. Clonidina si Catapresan . eventual reorientarea profesionala .Hidrazinoftalazina. Nu este contraindicata în hipertensiunea cu insuficienta renala. Se începe tratamentul cu 1 comprim at si se creste la 2 . în formele usoare de hiper tensiune arteriala se recomanda psihoterapia. modificari de libidou. utilizata ca test diagnostic pentru hipertensiunea reno-vasculara si Captoprilul (Hipotensor). deoarece scaderile bruste pot produce accid ente grave în teritorii vitale: creier. tulbu rari vizuale). administrat i.. Efectul este si sedativ si bradicartiza nt.0.Saralazina. miocard. ulcer gastroduodenal etc. Este tratamentul de electie al hiper tensiunii paroxistice si al hipertensiunilor severe si maligne. Efectele secundare sunt nesemnificative. Se începe tratamentul cu 1 comprimat (1 comprimat = 25 0 mg). Efectul hipotenso r este moderat. Labetalolul (Trandate) este un alfa si beta blocant. în formele de gravitate medie. Trasicor. Scade rezistenta periferica. Rauwlfia si derivatii sai actioneaza în hipertensiunea arteriala. Actiunea se aseamana cu alfametildopei. Se prezinta în comprimate de 10 mg. Efectul hipotensiv este sim ilar asociatiei Propranolol . Este indicata numai în hipertensiunea arteria la severa. central si perif eric. astenie. Se prezinta în comprimate de 10 si 40 mg. hipertensiunea din nefropatii.5 comprimate.A. Ganglioplegicele sunt hipotensoare puternice dar greu de utilizat datorita react iilor secundare (Hipotensiune ortostatica. sedative.m. golind depozitele de catecolamine.600 mg. scade forta de contractie a inimii si debitul cardiac. cu actiune în hipertensiune arteriala cu renina cresc uta (25 -600 mg) sunt agenti hipotensivi actionând ca antagonisti ai sistemului re nina angio-tensina. Este indicat în hipertensiune a usoara sau moderata. Furantril) nu au dat rezultate. Se administreaza în hipertensiunile usoare sau moderate.Propranololul (Inderal). BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 331 Alfametildopa (Aldomet. Guanetidina este un drog mai putin utilizat datorita efectelor sale secundare (H ipotensiune ortostatica. stari depr esive si anemii hemolitice. Are o larga u tilizare singur sau asociat. renal si cardiac. cong estie oculo nazala. controlul periodic. astmul bronsic. uscaciunea gurii. Suprima excitatiile simpatice si parasimpatice realizând o simpatec tomie chimica. Bradicardie. Se administreaza 20 picaturi. trebuie sa fie lenta. stari depresive. se începe cu 1 comprimat si ajun ge la 2 . 1-2 comprimate/zi). tulburari digestive (greturi.075 g i. Este indiqats(mforrnele moderate iar injectabil si în formele severe. sau i.

palpitatii. un beta blocant si un vasodilatator (hidralazina etc). simptomatice si artost atice. . în hipertensiunea cu insuficienta rena la . 332 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Orientari în tratamentul hipertensiunii arteriale (St.15. Forma asimptomatica nu necesita vreun tratament. datorita asociatiei cu beta blo cantele.sulfatu l de magneziu i. Urgentele hipertensive.' 3. în diuretice si sedative se asociaza Aldomet §. de obi cei se asociaza cu Furosemid sau Acid etacrinic i.mprimate/zi) si Aldomet (0. . Suteanu) . . în functie d e etiologie se deosebesc: hipotensiuni arteriale esentiale. normalizeaza valorile tensio nale. a bolnavilor în stadiul prehipertensiv. . deci a persoanelor susceptibi le de a face boala. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA Apare în absenta unei cauze cunoscute. este cea dintre un diuretic tiaz idic.Hidralazina nu se administreaza. decât asociata cu un beta blocant iar simpatic o-liticele fara un diuretic. Daca exista riscul de edem pulmonar acut. (1 -2 fiole). Exista si forme clinice cu sim ptome atribuite de obicei unei nevroze: cefalee occipitala. .1 g/zi). reprezinta hipotensoare de exceptie. în caz de esec se recurge la Catapresan. indiferen t de stadiul si severitatea bolii. Guanetidina. în formele severe sau maligne. Se utilizeaza Raunerv il i. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipotensiunea arteriala este un sindrom clinic caracterizat prin scad erea valorilor tensionale sub 100 mmHg pentru tensiunea sistolica si sub 65 mmHg pentru ceea diastolica.Alfametildopa si Clonidina. Aldomet si Hiposerpil. insomnii.v. în hipertensiunea cu cardiopatie ischemica si ateroscleroza cerebrala . la care se poate ad auga un simpaticolitic central (alfametildopa sau clonidina). depistarea fiind întâmplatoare. .Diureticele sunt utilizate în majoritatea hipertensiunilor arteriale. Boala este fr ecvent asimptomatica. Foarte importanta este si profilaxia complicatiilor.în 50% din cazuri. Hipotensiunea esentiala este permanenta si are un prognostic bun. realiza bila prin asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme si judicioa se. Se datoreste dereglarii m ecanismelor nervoase si endocrine care mentin regimul circulatiei. diureticele ori beta blocantele. Cea mai eficace si bine tolerata asociere. astenie pronuntata.v.Rezerpina si-a pierdut prioritatea clinica. se asociaza Lanatosid-C. iar în iminenta de edem cerebral . Pargylin sau Propra-nolol. transpiratii. în formele clinice cu manifestari . hipotensiunea poate fi trecatoare sau permanenta.15. în functie de durata. acestea din urma corectându-i efectele secundare. are uneori un caracter familial si se întâlnest e frecvent la cei care fac mari eforturi intelectuale. .Beta blocantele (Propranolol) sunt hipotensoare de baza. toxicoza gravidica.Guanetidina si Ganglioplegicele. în celelalte 50% din cazuri.Hipopresol.Nefr ix. actioneaza asocierile de hipotensoare cu diuret ice.Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un beta blocant.Hidralazina a redevenit un hipotensiv de baza. Hiposerpil. sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ cir culatia renala. mai rar sincope. hipertensiunea cu edem pulmonar acut sau cu accidente cerebrovasculare). chiar orientarea profesionala a descendentilor din parinti h ipertensivi. în unele cazuri pot aparea manifestari lipotim ice. Poate fi înca folosita asociata cu hidrala-zina si cu un diuretic. Catapresan sau Dihidralazina.15 . reclama o atitud ine prompta si diferentiala (feocromocitomul.1 g/zi) cu Guanetidina (20 mg/zi). în hipertensiunea cu in suficienta cardiaca se administreaza Nefrix sau Furosemid cu Aldoctona si Hipose rpil. . Regitina este medicamentul de electie în crizele hipertensive d in feocromocitom. cu Propranolol sau Aldomet. .v. Aldomet. 3.1.75 . Sunt utilizate în mod obisnuit. Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea în vederea unui comportamen t adecvat de viata.

insuficienta s uprarenala acuta. care apare în diferite infectii cu poarta de intrare urinara.2. observate în boli grave casectizante. hiper-termie. pulmonara. coma diabetica. plimbari în aer liber. . care apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism. vii sau morti: evolutia socului continua c hiar dupa sterilizarea infectiei. anhidroza si impotenta sexuala.socul cardiogen. confuzie. Etiopatogenie: numeroase cauze pot produce socul.subiective se recomanda psihoterapia (lamurirea si încurajarea bolnavului asupra lipsei de pericol a bolii).15. cu ore suficiente de somn. lipotimii sau chiar sin cope. boli cr onice casectizante. ocluzii. Dupa agentul etiologic se deosebesc: . biliara. moarte. consecinta a pierderii de sânge. SOCUL Definitie: socul este un sindrom clinic cu etiologie variata.socul neurogen. si forme simptomatice. embolie pulmonara masiva.socul septic. obnubilare. în unele afectiuni neurologice. intoxicatia cu alcool sau nicotina. tampo nada cardiaca. plasma sau lichide din organ ism si apare în pancreatite. Cu alte cuvinte. Tratamentul se adreseaza îndeoseb i afectiunii cauzale si în al doilea rând hipotensiunii arteriale.16. caracterizat print r-o insuficienta circulatorie acuta. O forma partic ulara a fost descrisa la indivizi de peste 40 de ani. cafeaua si alcoolul sunt permise în cantitati moderate. întâlnite la bo lnavi înalti si slabi. care apare în traumatisme craniene. aritmii cu ritm rapid. gramnegativ. a doua forma 334 MANUAL DE MEDICINA INTERNA este socul septic grampozitiv. rezultând o ischemie cerebrala trecat oare. . hiperpnee. Unii autori întele g prin colaps. hemoragii externe sau interne. Trecerea de la elino. evitarea surmenajului fizic sau intelectual.la ortostatism se însoteste de o scadere a tensiunii a rteriale cu peste 20 mmHg. având ca expresie clinica prabusirea tensiuni i arteriale. care debuteaza brusc. oligurie. pentru care masur ile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiunii esentiale. primul fiind o manifestare hemodi namica si metabolica. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SIMPTOMATICA Se întâlneste în insuficienta suprarenala. mai rar si mai putin grav. un regi m de viata igienic. în insuficienta suprarenala etc. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 333 masaj. care face ca sângele s a se acumuleze în vasele membrelor inferioare. alimentatie de calitate si completa.3 HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA Este o forma clinica însotita de lipotimii. faza decompensata a socului. în cadrul carora se deosebesc: o forma grava si frecventa . gen itala. proc ese anafilactice. practicarea moderata a culturii fizice. produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie. : ¦ 3. digestiva. provocat de scaderea r ezistentei periferice. produs de: infarctul miocardic. anxietate.socul hipovolemic. fara extremitati reci si cu diureza pastrata.embolia gazoasa . Prognosticul este al bolii de baza. 3. tumor i cerebrale. caracterizata prin hipoten siune. intoxicatii cu barbiturice sau neuroleptice. Socul trebuie deosebit de colaps.15. meningiana. Tulburarile survin la câteva minute dupa schimbarea pozitiei. de obicei tranzitorie. iar mecanismul patoge-nic consta în scaderea deb itului cardiac si cresterea rezistentei periferice. Exista forme esentiale. este provocat de mediatorii chimi ci eliberati de bacilii gramnegativi. iar ultimul. diarei grave. . Pulsul scade si apar ameteli.scaderea tensiunii arteriale. pericardita constrictiva. colapsul este rasunetul hemodi-namic al socului. cu frison.socul septic. Daca nu exista al te contraindicatii. arsuri mari. . uneori de sincope.socul hipoxic. deshidratari. . dusuri de înviorare. stenoza aortica sau mitrala. e xtremitati reci. endotoxic. anestezii . Tratamentul este similar cu acela din for mele clinice anterioare. realizând diferite tipuri. Se considera ca boa la se datoreste insuficientei reflexelor vasoconstrictoare. o manifestare exclusiv hemodinamica . 3. o perturbare grava si durabila. hipotensiune. anevrism disecant.

socul este compensat. tegumentele s unt cia-notice. cu formare a de agregate eritroci-tare (sludges). a diurezei orare. debitul cardiac si tensiunea arteria la scad progresiv si apare anoxia generalizata. pupilele dilatate. oliguria. hipoxic si neuro gen intervin mecanisme complexe. a T. Temperatura trebuie sa fie constanta si medi ul linistit. Alteori. care co ntribuie la aparitia leziunilor metabolice si toxice tisulare.expresie a reacti ei simpaticoadrenergice. solutie Ringer-lactat . Vaso-constrictia din aceasta faza . vase .explica tegumentele umed e si reci. tahicardia. filiform. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseste .A. 1 000 . rezultatul est e acelasi . mioza. starea bolnavului. polipneea. tensiunea 0. cu mentinerea tensiunii arteriale la un nivel care permit e aprovizionarea creierului si a inimii cu oxigen. Dar si într-un caz.A. fiind dificila puncti onarea lor. umede si reci.150 ml. anuria este obisnuita. de obicei ireversibil. ventilatie asistata. Functionarea acestui sistem se afla sub cont rolul centrilor vasomotori bulbari. tensiunea arterial a este scazuta sub 80 mmHg. care primesc informatii asupra nivelului ten sional de la receptorii periferici din zona sinusului carotidian si a arcului ao rtic. Factorii declansatori ai socului actioneaza uneori de la început asupra mai multor sisteme si organe cu rol în mentinerea presitan1 arteriale (inima. pulsul rapid. bolnavul intra în coma. adeseori evolueaza spre stadiul de soc decompensat. Caracteristica pentru începutul socului este fie reducerea masei sanguine circulan te. T. cu eliberare de catecolamine . cu redistribuirea sângelui spre organele de importanta vitala (coronare. acidoza si descarcarea enorma de histamina si serotonina produc vasodilatatie si decompe nsarea socului.1 500 ml. uneori agitat si anxios. însot it de respiratie artificiala "gura-la-gura". mic. tegumentele palid e si reci. ireversibila. Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstrictie genera lizata. fie reducerea debitului cardiac. pamântii. Simptome: se descriu obisnuit 3 stadii: în stadiul compensat. pe parcurs sunt antrenate si altele. compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo. venele perif erice destinse. valori le tensiunii arteriale. scaderea detibului cardiac prin diminuar ea fortei de contractie sau a umplerii diastolice. tegumentele sunt palide . normala. Când starea de soc se prelungeste. cu posibilitatea aparitiei coagularii int ravasculare diseminate. cianoza unghiala. dupa caz. Contribuie si staza si cresterea viscozitatii sângelui.v. cu capul mai jos decât picioar ele (numai pentru o perioada limitata de timp si daca exista certitudinea ca nu prezinta si un traumatism cranian). administrare d e O2. Medicatia vasoactiva se administreaza cu prudenta: în stadiul adrenergic . venele superificiale colabate. dar constient. Hipoxia. oliguria. marmorate. în cel cardiogen. factorul principal este scaderea mas ei sanguine circulante. plasma sau albumina. pulsul este rap id. Aceasta înlantuire patologica explica si faptul ca unele cauze mici pot determina reactii importante. chia r crescuta. gelatina. Se va trata corect afec tiunea cauzala. Tratamentele generale constau. Glucoza 5 .scaderea tensiunii arteriale. Se crede ca factorii care genere aza decompensarea se datoresc vasoconstrictiei compensatoare prelungite.sau hipertonic sau THAM 100 . când bolnavul este apatic. în masaj cardiac extern. si în altul. respiratia este frecventa si superficiala.Fiziopatologie: este cunoscut faptul ca presiunea arteriala depinde de debitul c ardiac si de rezistenta periferica. hiperpneea. bol-navul este vioi. c reier). si tahicardie. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 335 Profilaxia presupune tratamentul corect al afectiunii cauzale. de obicei peste 140. Cât timp tensiunea arteriala si aprovizionarea cu sânge a creierului si a coronarelor se mentin în limitele normalu lui. iar bolnavul va fi asezat pe spate. sânge. supravegherea pulsului. Tratamentul: în fata unei stari de soc. transpiratiile. chiar daca defectiunea se produce initial într-un singur sis tem. me canismele compensatoare devin insuficiente. injectare rapida i. uneori imperceptibil. în ultima faza. de obicei reversibil . pupilele prezinta midriaza fixa. obnubilat. în socul hipovolemic. în cel septic. atrag atentia paloarea. Diagnosticul se bazeaza pe circumstanta declansatoare.ciano-tice. pulsul rar si slab.10% si serul fiziologic au efe ct redus. dupa caz. Dextran 70 în solutie de CINa. centri vasomotori). si a presiunii venoase centrale este obligatorie.

30 picaturi/min. se corecteaza hipovolemia (Dextran. analgetice. dupa aproximativ 30 de secunde. în spital trebuie sa transporte boln avul la serviciul de terapie intensiva. bataile cardiace si respiratia sunt perceptibile.17. Dextran (combaterea hipovolemiei).se perfu-zeaza izopropil-noradrenalina (Isoproterenol. antihistaminice. Dibenzilina. Oprirea inimii este urmata. perfuzii de noradrenalina. 336 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Etiopatogenie: sincopa apare în bolile cardiace cu scaderea debitului cardiac (sin copa cardiaca): stenoza aortica sau mitrala. uneori. droguri hipotensive). fara pierderea completa a cunostintei si fara abolirea totala a functiilor vegetative. mai târziu. Hydergine. O2. si hipovolemia cu Dextran sau ser glucozat 5%. datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatie cerebrale. d e scurta durata. cozicoterapie.). cortizon. alaturi de opiacee. SINCOPA Sl LESINUL Definitie: sincopa este un sindrom clinic. Se mai încearca cortic oterapia masiva (emisuccinat de hidrocortizon) si heparina. Regitina. sa faca o hemostaza provizorie imediata în caz de hemora gie. în socul hipovolemic. în socul car-diogen. cortico-izi în doze mari si niciodata vasopresoare. iar T. caracterizat prin pierderea brusca. 0. oxigen. cu Isuprel sau Dopamina si.lipotimia -.2%. 0. în stadiul de vasodilatatie se administreaza mai putin perfuzii cu Me taraminol (fiole de 10 mg) sau Norartrinal (fiole de 2 si 4 mg). m asurabila. în sindromul ortostatic (hipotensiunea ortostatica. solutie Ringer . în socul septic. în socul anafilactic . se administreaza Dibenz ilina sau Hydergine). pulsul. pe rfuzie cu 250 ml. Urmarirea evoluti ei bolnavului este o îndatorire fundamentala. Rolul asistentei medicale este important. 3. 0. Asistenta trebuie sa pregateasca tot ce trebuie pentru trata mentul bolnavului: sânge. insuficienta aortica infarctul mioc ardic. daca raspunsul est e negativ. compresiuni pe sinu sul carotidian (sincopa reflexa)..lactat. Factorii etiologici actioneaza prin oprirea in imii. perfuzie lenta cu ser bicar bonat sau THAM (corectarea acidozei) si perfuzie foarte lenta. sa acopere bolnavul. în glucoza 5% (50 0 ml) si mai mult perfuzie cu substante adrenolitice (alfablocante) . tulburari vizuale. este precedata de ameteli. în rezumat.A. pâna la precizarea et iolo-giei se face un tratament de asteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei). în ceea ce priveste primul ajutor. sal aseze în pozitie decliva.v. cu micsorare a debitului cardiac. blocul AV. tulburarile de ritm rapid. sa controleze tensiunea arteriala si sa anunte Salvarea sau pe cel mai apropia medic. bolnavul se afla într-o stare de obnubil are. bronhopneumopatii obstructive cu insuficienta respiratorie marcata (sincopa re spiratorie). Acidoza se combate cu THAM. miocardopatia obstruc-tiva. a cunostintei si functiilor vitale.v. Daca lipsa O2 depaseste 4-5 minu te. dureaza câteva minute sau mai mult si s . în afar a spitalului. cu Dibenzilina. se da heparin a. care apare la persoane emotive. la bolnavi cu ateroscleroza cerebrala (sincopa cerebrala) . Simptome: în forma sa minora . în 1 000 ml ser glu cozat 5% (20 . Se administreaza perfuzii cu Norartrinal 8-l2 ml. se combate brad icardia cu Atropina 1 mg. diminuarea severa a frecventei sale sau prin prabusirea T.Dibenamina . bolnavul a vând timp sa se aseze înainte de a se prabusi.A. Lipotimia sau lesinul este o pierdere de cunostinta usoara. 3 00 ml.corticoterapie masiva i.. sa combata durerea cu analgetice. heparina si pozitia clinostatica cu extremitatile inferioare usor ridicate. important este oxigenul si refac erea volemiei (Dextran. se administreaza anti biotice masive.4 mg în 350 ml glucoza 5% (cresterea debitului). Isuprel). dezbracându-l cu grija si asezându-l cu capu l în pozitie decliva. corectarea hipovolemiei. i. eventual se fac perfuzii cu Isuprel si. cardiopatiile congenitale cianogene. dupa emotii puternice. Consecinta cea mai grava a opririi inimii sau a respira tiei este suprimarea aportului de O2 la creier. apar leziuni ireversibile. incompleta. trebuie sa calmeze bolnavul. de oprirea respiratiei. sub control ECG d e Isuprel. cu labilitate ps ihica. dar sa nu uzeze de mijloace de încalzire energica (pentr u a nu mari vasodila-tatia periferica). Tratamentul este dif erentiat dupa tipul de soc. sudori reci. . Regitina. dureri intense. punctii. sânge). dupa emotii puternice. în orice fel de soc (cu exceptia celui anafilactic).4 mg în 350 ml glucoza 5%.

e termina tot progresiv. Sincopa, este forma majora, debuteaza brutal, uneori subit, în plina sanatate apar enta. Bolnavul este inert, imobil, palid, livid, nu reactioneaza la excitatie, n u respira, nu are puls, nu se aud bataile inimii. T.A. este scazuta sau prabusit a, pupilele sunt midriatice. Bolnavul se afla într-o stare de moarte aparenta - mo arte clinica -, care se termina fie prin revenirea cunostintei, fie prin moarte reala, moarte biologica. Daca îsi revine, fata se coloreaza, pulsul si zgomotele i nimii reapar, cunostinta revine. De obicei, dupa 5 secunde apar tulburari de ved ere, dupa 15 secunde bolnavul îsi pierde cunostinta si dispar reflexele, iar dupa 20 - 30 de secunde se opreste respiratia, apar convulsii generalizate, pierderea urinii si a materiilor fecale, turgescenta jugularelor; peste 4-5 minute urmeaz a moartea. Tratament: primul gest terapeutic este asezarea pacientului în decubit cu picioare le usor ridicate. Se combate mecanismul de producere - hipotensiunea, rarirea ri tmului, ortostatismul - si se trateaza boala cauzala - infarctul miocardic, tulb urarile de ritm sau conducere etc. Nu se administreaza lichide pe cale orala. Se poate încerca excitarea reflexelor cutanate (lovituri scurte si vii, frictiuni en ergice, umezirea fetei cu apa rece). Tratamentul de reanimare consta în aplicarea a 2 - 3 lovituri de pumn violente pe regiunea precordiala si, daca inima nu-si r eia activitatea, se începe masajul cardiac extern, însotit de respiratie "gura-la-gu ra". în sincopa Adams-Stockes se instituie perfuzie cu Isoprote-renol (Isuprel) 0, 2 mg în 250 ml glucoza 5%, iar în caz de insucces, injectarea i.m., i.v. sau intraca rdiac de Adrenalina 0,3 - 0,5 ml. Daca nu se obtin rezultate, se face defibrilar e electrica. în sincopele reflexe se administreaza sedative si antalgice, iar în caz de hiperse-nibilitate a sinusului carotidian, Atropina (0,5 mg la 6 ore), Efedr ina (25 mg x 3/zi), Isuprel (5 mg x 3/zi). 3.18. MOARTEA SUBITA .\ r."* __ Este oprirea rapida a vietii. Când apare într-un ritm foarte scurt, poarta denumirea de stop cardiocirculator. Etiopatogenie: existea 4 mecanisme majore ale mortii suhite: fibrilatia ventricu lara, oprirea inimii, tahicardia ventriculara cu contractii ineficiente si ruptu ra inimii. Primele BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 337 doua sunt mai frecvente. Cauza principala este cardiopatia ischemica, dureroasa sau ne-dureroasa; mai rar, intoxicatii cu Chinidina sau Digitala, anestezia, man evrele terapeutice sau exploratoare pe torace, socul, insuficienta cardiaca grav a etc. Alte mecanisme de moarte subita sunt: ruptura unui anevrism, hemoragia ce rebrala etc. în toate formele apar consecinte grave: deschiderea larga a orificiil or inimii, egalizarea presiunilor arteriale si venoase intracavitare, asfixia ac uta. Simptomele cardinale sunt: oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, încetar ea respiratiei si dilatatia pupilelor. In primele 4-5 minute de la debut se cons tituie moartea clinica, când suferinta cerebrala este reversibila prin masuri de r eanimare. Dupa aceasta apare moartea biologica, datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos. Diagnosticul se bazeaza pe pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala, oprirea miscarilor respirato rii ("semnul oglinzii") si dilatatia pupilelor. Clinic, nu se poate diferentia f ibrilatia ventriculara de oprirea inimii. Diagnosticul se precizeaza de ECG. Tratamentul trebuie instituit urgent, obligatoriu în primele 3-4 minute. Prima mas ura este masajul cardiac extern: bolnavul este asezat în decubit dorsal, pe un pla n dur si plat, cu capul în extensie, pentru asigurarea libertatii cailor aeriene: la început se aplica 2-3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala; daca nu se obti ne raspuns, se începe masajul inimii aplicând transversal podul palmei uneia din mâini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalta palma se suprapune pe prima, pe ntru a întari presiunea; reanimatorul se asaza de preferinta în dreapta bolnavului s i deprima ritmic, vertical, toracele, cu cele doua mâini, cu o frecventa, de 70 80/min; capatul degetelor nu trebuie sa se sprijine la coaste (pericol de fractu ri). Concomitent, se face respiratia artificiala "gura-la-gura" ("gura-la-nas",

"gura-masca-gura") sau prin mijloace manuale (Silvester). Se va realiza o respir atie la 5 compresiuni pe stern. Maxilarul inferior al bolnavului va fi propulsat anterior. Este bine ca reanimarea sa fie executata de doua persoane. Se înceteaza reanimarea când inima si-a reluat activitatea (de obicei dupa 5 - 20 de minute) s au când sunt semne sigure de moarte. Alte masuri obligatorii în primele 3-4 minute s unt: ventilatia asistata, oxige-noterapia, posibile însa numai în mediul spitalicesc . Tratamentul, specific principalelor mecansime declansatoare, se instituie când d iagnosticul este precizat. Astfel. în fibrilatie ventriculara, defibrilarea electr ica si administrarea de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol; în oprirea inimii - socuri electrice, Adrenalina i.v. sau intracardiac. Isuprel intracardia c (0,2 mg), Noradrenalina 2-4 mg intracardiac; în tahicardia paroxistica ventricul ara cu moarte subita - socuri electrice sau injectarea intracardiaca de Procaina mida, Xilina sau Propranolol. Când nu se cunoaste mecanismul, se poate injecta int racardiac Isuprel (1/2 - 1 fiola) sau, în lipsa, Cofeina 0,2 g. 3.19. ATEROSCLEROZA Definitie: ateroscleroza este o boala generala metabolica, cronica, generata de un complex de factori, veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta anatomopatologica, îngrosarea peretelui arterial, cu stenozarea I umenului si tulburari de irigatie. Etiopatogenie: boala este foarte frecventa si afecteaza în special barbatii. Femei le au pâna la menopauza o relativa imunitate. Manifestarile clinice apar dupa 30 40 ani, frecventa maxima înregistrându-se între 45 - 55 de ani, datorita evolutiei ma i îndelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exista o predispozitie ereditara, genetica, în aparitia bolii, 338 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, întâlnindu-se frecvent boli cardiov asculare. Un rol important îl detin factorii de risc, factorii care - prin prezent a lor la un grup de populatie - provoaca aparitia mai frecventa a bolii la acest grup, decât la populatia-martor. Cei mai imrjortarrti factori de risc sunt: hiper colesterolemia, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, factorii genetici, hipotiroidismul, sedentarismul, alimentatia bogata în calorii, în lipide, în glucide rafinate, sare, suprasolicitarile si traumele psihice (stress -urile). în afara acestor factori generali intervine si factorul local (vascular). Asocierea mai multor factori mareste gradul riscului. Elementul cel mai importa nt consta în tulburarea metabolismului lipidic. Se foloseste curent termenul de di slipidemie. Se apreciaza astazi, în general, ca rolul principal l-ar detine alimentatia bogata în grasimi, în timp ce la nivelul arterelor riscul crescut l-ar reprezenta colester olul. Regimul hi-percaloric, bogat în lipide si glucide rafinate, duce la crestere a colesterolului seric. Rolul colesterolului este cunoscut înca din 1913, datorita experientelor lui Anicikov si Halatov, care au obtinut leziuni tipice de ateros cleroza alimentând iepuri cu colesterol în exces, timp de 3 - 4 luni. Dealtfel, disl ipidemia îsi exercita influenta aterogena si prin intermediul altor factori de ris c (hipertensiunea, obezitatea, diabetul - boli care evolueaza obisnuit cu dislip idemie). Se poate afirma astazi ca hipercolesterolemia si alimentatia bogata în gr asimi naturale - saturate - reprezinta principalul factor de risc, dar nu singur ul. De aceea se acorda aproape unanim dislipidemiilor de durata o semnificatie progn os-tica în instalarea aterosclerozei când apar într-un anumit context etiopatogenic (e reditate, stress, sedentarism) sau clinic (asociere cu diabet, hipertensiune, ob ezitate). Factorii de risc enumerati tulbura metabolismul, în special pe acela lipidic, si d uc în timp la infiltrarea arterelor cu lipide. Etiopatogenia metabolica nu exclude rolul peretelui arterial si al tulburarilor de coa-gulabilitate, cu depunere de fibrina pe peretii vaselor. în concluzie, ater oscleroza este o boala de reglare, metabolica, tulburarile generale metabolice p recedând tulburarile vasculare, adica arteriopatia cronica obstructiva. Anatomie patologica: ateroscleroza afecteaza majoritatea arterelor mari si mijlo cii, în ordinea frecventei sunt interesate arterele coronare, aorta, arterele«cerebr ale, abdominale, periferice, renale. Daca în localizarile coronariene substratul a

terosclerozei se întâlneste în 90 - 95% din cazuri, în cele cerebrale si periferice (art erele membrelor pelviene) proportia este mult mai mica (40 - 60%). Procesul anat omopatologic rezulta din combinarea a doua leziuni fundamentale: ateromul si scl eroza. Leziunea specifica este atero-mul, care consta în infiltrarea intimei cu li pide si colesterol, sub forma de pete sau striuri de culoare galbena. Cu timpul, peretele se îngroasa prin fibrozare, depuneri de fibrina, aparitia unor vase de n eoformatie. Complicatiile rezulta din obliterarea vasului prin îngrosarea excesiva a peretelui, prin hemoragiile peretelui datotite ruperii vaselor de neoformatie sau prin ruperea placii aterosclerotice, cu dezvoltarea trombozei. Simptomele c are apar exprima suferinta regiunii vascularizate de artera obliterata. Simptomatologia aterosclerozei apare numai în stadiile avansate si nu este specifi ca aterosclerozei în sine, ci organului sau regiunii afectate. Se accepta astazi c a ateroscleroza este un proces cu evolutie anatomica îndelungata (15 - 20 de ani) si cu o mare perioada de latenta clinica. în evolutia bolii se pot deosebi trei st adii distincte: Stadiul preclinic, umoral, în care apar doar tulburarile metabolismului lipidic, s emnele bolii arteriale lipsind. în acest stadiu, diagnosticul se bazeaza pe valori le crescute ale colesterolului, ale lipemiei totale, ale lipoproteinelor si ale trigliceridelor. în faza pre-clinica sunt crescute de obicei lipidele totale si co lesterolul, pentru ca mai târziu sa BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 339 creasca în special (3-lipoproteinele. Dar testele de dislipidemie nu au valoare de cât în prezenta unor boli cardiovasculare în antecedentele familiale ale bolnavului sa u a unor factori de risc îndeobste recunoscute: fumat, stress, sedentarism, dieta hiperlipidica, diabet, obezitate, hipertensiune arteriala. Stadiul clinic manifestat, în care, pe lânga tulburarile metabolismului lipidic, apa r si tulburari locale ale arterelor afectate coronare, cerebrale, ale membrelor pelviene. Stadiul complicatiilor, în care apar tromboze, anevrismele, emboliile, ruptura vas culara. Obliterarea totala a vasului prin stenoza progresiva poate fi considerat a tot o complicatie, daca survine în organe vitale si fara posibilitatea de a se d ezvolta o circulatie colaterala: coronare, cerebrale. Forme clinice: în ordinea frecventei, principalele leziuni determinate de ateroscl eroza sunt: Ateroscleroza aortica este cea mai frecventa localizare din punct de vedere anat omic si apare în special la barbati peste 40 de ani. Diagnosticul se bazeaza îndeose bi pe examenul radiologie, care arata dilatarea, alungirea si cresterea opacitat ii aortei. Simptomele clinice sunt necaracteristice si constau în sensibilitate la palpare în epigastru, palpare a pulsatiilor aortei în furculita sternala, palpare în epigastru a aortei abdominale, dilatata si pulsatila. Cele mai frecvente complic atii sunt insuficienta aortica, tromboza, anevrismele si rupturile aortice. Ateroscleroza coronariana prezinta tabloul clinic al cardiopatiei ischemice. Ateroscleroza cerebrala este o localizare mai rara decât cele precedente. Manifest arile clinice pot fi acute (accident vascular cerebral) sau cronice. Accidentul vascular cerebral este tromboza care apare în urma deficitului de irigatie. Ateroscleroza arterelor abdominale se întâlneste mai rar în clinica, desi leziunile ab dominale sunt destul de frecvente, în special la nivelul arterelor mezenterice. Fo rma cronica se însoteste de manifestarile clinice nesemnificative (tulburari dispe ptice, consti-patie sau diaree). Forma acuta, denumita si angina abdominala, se caracterizeaza prin dureri abdominale violente, declansate de efortul digestiv, dureri care cedeaza la nitriti. Când apare tromboza mezenterica - care ducs la inf arct mezenteric - durerea devine insuportabila si se însoteste de scaune sanguinol ente. Ateroscleroza arterelor periferice va fi prezentata separat. Ateroscleroza arterelor renale este deseori asimptomatica. Când intereseaza artere le renale mari, duce la hipertensiune renovasculara. Uneori, poate aparea o trom boza renala, cu dureri violente în loja renala, hematurie si stare de soc. Tratament. Regimul igieno-dietetic urmareste: - Stabilirea dietei, care trebuie sa fie rationala si sa contina toate principii le alimentare. Dieta trebuie sa combata obezitatea, mentinând greutatea în jurul cif

înlocuindu-se cu grasimi vegetale (ulei de porumb). 3-6 g/zi. înlocuirea segmentelor vasculare afectate. concedii de odihna f ractionate. de asemenea depasite. Se vor evita grasimile animale (untura de porc. Anginina. Tratamentul medicamentos implica: . Profilaxia reprezinta de fapt medicatia cea mai rationala. Asclerolul (Ateroid) este o substanta heparinoida (extract de mucoasa duodenala) . carne grasa.Cultura fizica medicala: masaje. inhiba resorbtia intestinala a colesterolului. (Vezi tratamentul dietetic de la capitolul Notiuni de alimentatie si dietetica). împiedicând formarea colesterolului. Questron 1. sau oral (Heparina lipocaica) si heparinoizi (Asclerol. (12 .. timp de 30 .v .8 saptamâni.20. pentru aorta toracica. Hormonii Estrogeni au rezultate discutabile Acidul nicotinic.200 mg. Dintre anevrismele arterelor periferice. Aportul de glucide va fi limitat la 100 . traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic si sifilisul (care se întâlneste din ce în ce mai rar) are afinitate . de munca si deprinderi alimentare.30 g/zi).Hormoni tiroidieni. normoglucidic si hipocaloric dupa caz. când dilatarea se da . Etiopatogenie: ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului pelvian.Reglementarea activitatii fizice si psihice: respectarea numarului normal de ore de munca si somn. Se scad din alimentatie acizii grasi.150 g/zi. Tratamentul chirugical este util în formele avansate si urmareste dilatarea vaselo r.40 de ani . iod si sedative (bromuri. de 2 ori/saptamâna. în special. care fixeaz a în intestinul subtire acizii biliari. sa previna evolutia. ANEVRISMELE ARTERIALE Definitie: anevrismul arterial este o dilatare partiala a peretelui arterial.Medicamente care mobilizeaza lipidele fixate pe artere: substante lipotrope (M etio-nina. polinesaturati (unt. smântâna). Ateroid) pe cale orala (3-4 comprimate/zi). Se administreaza 3 . barbiturice etc. Heparina sublinguala este fara efect. aorta este sediul cel mai frec vent. Trebuie sa depisteze si sa îndeparteze factorii de risc. cele mai des întâlnite sunt acelea al e arterelor poplitee. în general se combat factorii de risc în special la bolnavii începând cu 30 . Se vor evita cafeaua.Agenti terapeutici care asigura stabilitatea coloidala a plasmei: heparina i. anevrismul poate fi fusiform. modifica favorabil toti factor ii de rise: tensiunea arteriala.Vitamine cu efect antiaterogen (C. alcoolul. Regimul va fi hipocolesteroleniant. 340 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . Ea trebuie sa înceapa d in copilarie. protejeaza peretele vascular de infiltrare lipidica. la jumatate (40 .6 x 250 mg pâna la 3 x 750 mg/zi tim p de 6 luni. etc). Grasimile vor furniza 20 .c sau i. Se administreaza 6 g/zi. Colina) (2-4 g/zi). cafeaua si tutunul sunt t otal contraindicate.). untura.45 de zile).50 g). Aportul total caloric trebuie redus cu 20 . PP. S-au obtinut unele rezultate cu heparina s . Anatomie patologica: ca aspect. fumatul. .40%. gimnastica respiratorie sau circulatorie si fizioterapie.m. Acid fenilcetic (Hiposterol). este o rezina schimbatoare de anioni. eventual schimbarea locului de munca. miscare. Substantele lipotrope (Colina. . Alcoolul. Este depasita. crearea unor anastomoze. Colestiramina. Metionina etc).30% din ratia caloric a. . Excesul de glucide favorizeza obezitatea. în cure repetate de 4 . creând anumite conditii de viata. Ca localizare. . lipoproteinele. tot o rezina schimbatoare de anioni cu acelasi mod de actiune. Sistosterolul. 3. în cure de luni si ani scade colesterolul si triglicer inele. rec idivele si complicatiile. B si A).substante care inhiba sinteza colesterolului: Clofibratul (Atromid) (6-8 comp rimate/zi. colesterolul. hipolipidic.rei ideale. Este tot o rezina schimbatoare de anioni. gal benus de ou. un tul. Scaderea greutatii la obezi. iar aportul de gras imi. . 100 .

rosii si calde. la nivelul careia se aude adesea un suflu s istolic. care face corp comun cu aorta. . Anevrismul disecant al aortei consta în disectionarea straturilor aortei. Cel mai e ficace tratament este acela chirugical. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE Bolile arterelor periferice pot fi de origine functionala sau organica. Exista si anevrisme arteriovenoase. Este o afectiune rara. dureri anginoase. tulburari re spiratorii. pulsatile.to-reste cedarii peretilor pe întreaga circumferinta a arterei.portiunea ascendenta Fig. iar tra tamentul este medical (opiacee. cu aparitia u nor complicatii: embolii si rupturi ale sacului anevrismal. datorita vasodilatatiei reactive a art eriolelor si a venelor (faza hiperemica). marime si evolutie. BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE 3. Imaginea radiografica (fig. iar când este profund. 42.21. Formele clinice: Anevrismul aortei toracice se însoteste de eroziuni ale coastelor si bombeaza deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile. acrocianoza si eritromelalgia. bolnavii trebuie sa evite efortu rile fizice. La început. emboliile si trombozele arterelor periferice. cu iradiere în umeri. Fig. Când anevrism ul este superficial. emotiile si toate cauzele care maresc presiunea sanguina. care apar de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 341 obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne. circumscris. Simptomatologia depinde de localizare. iar tabloul clinic este dramatic: durerea de intensitate neobisnuita . cervical si ab dominal. care se întâlneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani).21. 43) arata calcifierea peretilor vasului dilatat. combaterea socului) si chirurgical.1. localizata în toracele anterior si posterior. Cauza este ate roscleroza. cele mai frecvente fiind b oala Raynaud. S e prezinta sub forma unei tumori abdominale pulsatile si se însoteste deseori de d ureri si fenomene de subocluzie intestinala. 42 . cu clivarea peretilor dat orita patrunderii sângelui în grosimea peretelui aortic. provoaca de obicei fenomene de compresiune.Anevrism al aortei . pot provoca dureri sau o insuficienta venoasa. 342 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. în final. si sacciform. aterosc leroza obliteranta periferica. Bolile arteriale organice se datore sc unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita obliteranta. Simptomele: anevrismele sunt adesea asimptomatice. apoi devin cianotice si reci când se adauga dilatatia venelor (faz a de asfixie) si.21. BOALA RAYNAUD Definitie: este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice. aparând la frig s au emotii. 43 . Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului. reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reser pina si Propranolol. Când comprima un nerv sau o ven a. localizata de obicei la nivelul membrelor toracice.1. transpiratii. dispnee. Bolile f uncti onale sunt tulburari fara modificari anatomice. cu stare normala între accese. etiologia fiind necunoscuta.Anevrism difuz de aorta. Anevrismul aortei abdominale este aproape totdeauna de natura aterosclerotica. caracterizat p rin cianoza. La exemenul clinic. 3. edem. Compresiunea o rganelor vecine realizeaza sindromul de compresiune mediastinala. în zona me diei. cu patrunderea sângelui din lumen printr-o ruptura a intimei. ateroscleroza si anevrismele arteriale. circulatie venoasa colaterala. coma. anevrismul se prezinta ca o tumoare pulsatila. când p eretele cedeaza unilateral. tegumentele sunt palide si reci. cu prezenta unei fistule care permite trecerea sângelui din artera în vena. Evolutia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor. Examenul radiologie pune în evidenta anevrismul sub forma unei umbre r otunde. caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la nivelul arterelor digitale. art eritele de etiologie cunoscuta. Prognosticul este foarte rezervat.1. se prezinta ca o tumoare cu pulsatii expansive. si anevrism e disecante. datorita spasmu lui arteriolar. Spasmele apar în crize.

deosebite ca etiologie si substrat anatompatologic .f ' y ' >'aiu « ¦&'*. Tratamentul consta în psihoterapie. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala. tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric. în formele severe se recomanda simpatectomie cervico-toracica sau lombara. n u este influentat de caldura si se însoteste frecvent de modificari ale pulsului. cu paloare si raceala tegumentelor. Regiunile afectate sunt cian otice. 3.1. compusi nitric i cu actiune prelungita). La stabilirea diagnosticului. nemodificata de repaus sau presiune.21. a emotiilor. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE Caracteristic acestor boli . simetrica. prima etapa consta în recunoastere a sindromului de ischemie. de obicei de la câtev a minute pâna la mai multe ore. Durata crizei este variabila.sau dupa compresiunea vaselor subclaviculare si a plexului brahia l. t«ii !'*!* ff u-i . dureri vii si hipertermie (caldura). amorteli. telefonisti). Medicamentele vasodilatatoare pot da. Tratamentul consta în evitarea caldurii. îndeosebi micronecroze superficiale. pierderea sensibilitatii tactile si paraliz ia extremitatii distale. uneori.1. Boala apare îndeosebi la feme i tinere BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 343 cu deficite endocrine. Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afectiunii de fond. n edu-reroasa. dureroase. în cazuri severe se recomanda simpatectomie. Profilactic. Criza este provocata de expunerea la frig.21. cu suprimarea fluxului arterial. dupa loc alizare. cu cianoza si edem. în special în formele cu crize frecvente si îndelungate. lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara i mportanta. emboliei sau traumatismului unei artere. care apare în unele boli arteriale ocluzive (aterosc leroza. urmatoarea fiind precizarea etiologiei.Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat uneori de furnicatur i. se recomanda: evitarea frigului. p oliomielita) . cola barea retelei ve-noase superficiale. Imersia în apa cald a atenueaza rapid tulburarile. trombangeita). Boala nu se însoteste de modifica ri ale pulsului. pot aparea tulburari trofice. cu contuzie s au sectionare. . la vârful degetelor. Simptomele principale sunt: roseata extremitatilor. 3. apare dupa 6 ore. evitarea frigului si sedative. Se dato-reste trombozei. analgetice (acid acetilsalicilic. boli nervoase (polinevrite. sau emotii. dactilografe. O forma clinica speciala e sindromul Raynaud. cu durere violenta în teritoriul afectat. 3. Tulburarile sunt accentuate de frig si atenuate de caldura . de vasodilatatie a extremitatilor. Rareori. fie printr-o asa-numita "coasta cervicala" (în realitate apofiza transversa mai dezvoltata a vertebrelor C6 si C7). în mare parte asemanator. 3. a mâinilor. imersia în apa rece. etiologia fiind necunoscuta. Apare în accese declansate de caldura sau de efort si dureaza mi nute sau ore.3. ERITROMELALGIA Este o boala caracterizata prin accese paroxistice. reci si umede. Manifestarile sunt simetrice si bilaterale. Succesiunea celor trei faze nu este obligato rie. sindromul Raynaud este unilateral.21. Algocal niin). Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arterial a. fara legatura cu frigul sau emotiile.1. cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica. Exista forme severe si moderate. iar alteori de dureri.este tabloul clinic. fie prin alte cauze. absenta pulsului. vasomotorie. în evolutie se disting trei faze: Faza initiala. de debut. sindromul de ischemie periferica poate fi cronic sau acut. psihoter apia. si tratament etiologic. Hidergine. în formele cu etiologie cunoscuta. a fumatului. uneori a gambelor. combaterea anxietatii prin sedative. Dupa modul de aparitie si evolutie. dupa traumatisme profesionale ale extremitatilor (mânuitori de unelte vibratoare.2.2. Din punct de vedere cl inic. Faza de agravare. ACROCIANOZA Este o tulburare spastica.21. caracterizata prin cianoza permanenta. rezultate. Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate.2. Tratamentul curativ consta în vasodilatatoare (Perifern._. în crize.

v.2. suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu Tolazolin. plasarea extremitatii afectate sub nivelul in imii. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort. mult mai rar. apoi heparinat de calciu intradermic. prezenta unei boli emboligene (fi brilatie atriala. . Mialgin sau Morfina. Daca însa în 2 . cu exacerbari nocturne. dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame. sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cro nica. si mentinerea tensiunii art eriale la valori apropiate de normal. urmata de o perfuzie la 4 ore. refrac tara la tratament. în continuare la 6 ore se administreaza 50 mg heparina. dupa caz. Când este obligatorie. prin obliterarea incompleta a arterelor. Celelalte procedee chirurgicale ca: Trombendarteriectomia si Pontajul.Interventia operatorie este a treia metoda majora. Se datore ste reducerii debitului arterial. Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta. uneori roseat a însotita de caldura. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina. cârcei si parestezii în gamba sau glezna. Simptomele principale sunt: Sim ptomele subiective. Se începe cu 50 mg heparina i. caracterizata prin rigiditatea maselor m usculare din regiunea ischemiata si gangrena. precedând de obicei instalarea gangrenei. care apare mai târziu. cu 100 mg heparina. obligatoriu i. cuprinde trei metode care se completeaza: Heparinoterapia. atroce.claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul de obicei în gamba. Debit ul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor în repaus.Tromboliza este a doua metoda si consta în perfuzii i..v. trombectomia sau amputatia. de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus.ordine: . Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza. pledeaza antecedentele (a tero-scleroza. Tratamentul trebuie instituit rapid si consta în: combaterea durerii cu Algocalrni n. cu proteze sau grefe venoas e. Nu se va omite oxige noterapia. . Prin tratament medical se pot obtine rezultate MANUAL DE MEDICINA INTERNA uneori spectaculoase. se efectueaza tromboembolectomia (în primele 6-l2 ore). Rezultate bune apar dupa perfuzii de Dext ran cu molecula mica (Rhoma-crodex). Coborârea piciorului bolna v sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o întârziere de peste 5 secunde. alteori cianoza. infarct miocardic).Faza de alterari tisulare ireversibile. Tromboliza si Interventia chirurgicala. cu acid nicoti nic sau acetilcolina este facultativa. este utila. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA Apare în arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida.2. Daca cianoza persista în presiun e digitala.4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remit e. în solutie glucozata 5%. endocardita lenta. apare la efortul de mers. Ischemia em bolica este sugerata de bruschetea instalarii. dar insuficie nt pentru nevoile musculare în oxigen. în unele arterite infectioase. stenoza mitrala. 1 fiola la 4 ore. trebu ie aleasa embolectomia. Apare când obliterarea arteriala este aproape totala si când cantitatea d e sânge care vine la tesuturi este atât de mica. 3. considerabil crescute în timpul efortului de mers. pozitia orizontala a membrului ischemiat. se administreaza 10-l5 zile. încât nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici în repaus. pres iune prin încaltaminte sau ciorapi). frictiuni. .durere spontana de repaus. de streptokinaza sau u rokinaza. trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene.Heparinoterapia. Se intensifica la caldura si scade uneori în pozitia decliva. în trombangeita obliterant a si. prevenirea extinderii trom bozei cu Heparina i. care apar lent si progresiv. Durerea este difuza.v.v.21.. . . Gangrena este precedata de pete ci anotice sau de flictene cu continut sero-hematic. blocaj paravertebral cu Novocaina. . Papave-rina i.v. s e vor combate hiperpotasemia si acidoza. protejarea extremitatii afectate print r-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura.. chiar durere. în primele zile. prognosticul este nefavorabil. Asocierea cu novocaina 1 %. Dupa caz se vor administra tonicardiace.oboseala la mers. de obicei în urmatoarea . Examenul obiectiv pune în evidenta paloarea si racirea tegumentelor. iar în stadiile avansate. Corticoterapia nu a justificat sperantele.

Lezi unea arteriala consta în proliferarea endoteliala a intimei. al carui rol este de neconstestat). se recomanda. se asociaza frecvent cu diabetu l zaharat (important factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (co ronariene. Se constata întârzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cut anate. obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei. Pentru evitarea erorii cauzat e de un spasm arterial. poplitee) lipseste. Localizarea la nivelul va selor se datoreste factorilor adjuvanti (plumbul. în gangrena umeda. Se doesebeste de trombangeita prin vârsta bolnavilor.dureri continue care diminua în pozitia atârnat a. într-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. Apare dupa 40 de ani. mai ales pe lviene. Clinic. aparând dupa microtraumatisme . uneori. Evolutia decurge în puseuri succesive. acoperite cu o crusta. parestezii si pulsatii normale. Corect tratata. care apare la un barbat tânar (sub 40 de abi). caracter izate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante. fiind provocate de infectii. Evolutia este varaibila. Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si.claudicatie intermitent a. absenta tromboflebitei. fara cardiopatie ischemica mare fumator. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I . brahiala) fiind prinse mai târziu. cu edem si limfangita. Expertii O. negre-violacee. muschii gambieri BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 345 atrofiati. dar exista unele argumente care sustin interve ntia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. ga ngrena se poate elimina spontan. între 20 si 40 de ani. Pulsul arterelor obliterate ( pedioasa. în ultimel e doua stadii.iar reumplerea venelor se face cu mai mare întârziere.si gangrena. în primul rând. Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor. interesând concomite nt arterele si venele din orice regiune. dar în general boala evolueaza spre ulc eratii si necroze. cu perioade de remisiune de lunga durata. marile artere (femurala. Ultima apare dis tal. Trombangeita obliteranta . la vârful degetelor sau la calcâi.). boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica. Prin suprainfectie se poate transforma. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate. uneori. mari fumatori. care actioneaza prin vasoconstrictie. tutunul. f urnicaturi.dureri atipice. durerile sunt insuportabile si . stadiul IV . Ulceratiile si gangrena pot aparea în orice stadiu. Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). care dureaza câteva zile si se repeta la intervale. traumatism ele si. uneori a întregului pachet va sculonervos. tesuturile sunt necroze. dar în special ale membrelor. frigul.M. care apar dupa 40 de ani. administrarea de Nitroglicerina sau imersia extremitatilor în apa la 40°. cerebrale etc. însotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei. altele au o evolutie grava. Exista si forme benigne. timp de 10 minute. Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelviene este cea mai frecventa cauza a si ndromului de ischemie periferica cronica. Diagnosticul se impune în prezenta unei claudicatii intermitente sau în caz de durer i permanente însotite de o tromboflebita superficiala migratoare. Pulsatii abolite. loca lizate interdigital. parul rar si subtire. cu aparitia unor necroze sau gangrene distale. unghiile groase si deformate. Etiologia bolii este necunoscuta. Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si tratament. hipertensiv. pielea lu cioasa. Etiopatogenia si anatomia patologica s unt comune aterosclerozei. înaintea examinarii pulsului. umiditatea. si care ev olueaza în puseuri. prezenta altor localizari at erosclerotice. care arata sediul ocluziei. stadiul III . si arteriografia. Tegumentele sunt atrofice. nedureroase. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria. aortice. tibiala posterioara. cu formare de trombi. m ai ales pelviene. pulsatii diminuate.este o boala inflamatorie care apare aproape în exclusi vitate la barbati tineri. care arata u n indice oscilometric coborât. Se descriu si forme mixte. traumatisme. stadiul II .S. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile .dureri continue exacerbate la atârnare. în stadiul de gangrena uscata. Evolutia este progr esiva spre obliterarea arteriala completa. Mersul devine rapid imposibil.de obicei mici.

anticoagulant sau trombolitic dupa caz. Tratamentul va fi hipocolesteromiant. Tratamentul chirurgical consta în simpatectomie lombara. Este contraindicata purtarea jartierelor.arteriale.22. Papaverina. Hista mina în perfuzii i. Se m ai recomanda cura balneara la Vatra Dornei. Se repeta aceste misc ari de 4 . evitar ea frigului si a umiditatii. dintre care cea mai grava este gangrena.5 ori într-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. sub limita de aparitie a claudicatiei. pudrarea lor cu talc. extirparea trombozei. pun ti arteriale si înlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. Algocalmin. Igiena riguroasa loca la prin bai zilnice. cu inflamarea peretelui venos. trombarteriecto mie. în perioadele evolutive. dozat. 3. Dieta va fi hipocalori ca la obezi. protejând picioarele cu încaltaminte confortabila. Tusnad. pentru a stimula va sodilatatia si circulatia colaterala.22. se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. uneori baut uri alcoolice concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu No vocaina 1%. 346 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Tratamentul consta în: Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului. Tratamentul medical implica: . de aparitia precoce a gangrenei. . cu opr iri frecvente.B . Sintetizând. grefe. dupa care se lasa atârnate la marginea patului 35 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute. barbiturice. Prognosticul depinde de întinderea leziunilor . face parte din boala tromboembolica. Tolazolin . evitarea oricarui tratamen t local. comprese caldute îmb ibate în solutie de perrnanganat de potasiu 0.medicamente vasodilatatoare: Acid nicotinic.!: 'V 3. Se vor evita si combate infec tiile locale bacteriene sau micotice. Nicotinat de Xantinol (Complamin. deoarece cresterea m etabolismului si a cerintelor în O2 ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gan grenei. piretoterapia cu vaccin T. taie rea unghiilor în linie dreapta pentru a evita încarnarea. igiena riguroasa a picioarelor cu încaltaminte si ciorapi potriviti. Rezultatele sunt reduse.v. Se reco manda termofor pe abdomen. în fazele initiale ale bolii detine un rol important gimnastica vasculara Biirger. Sadamin) Novocaina sau Xilina intraarterial. Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta în antibiotice. Borsec. de asemenea. Este contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav.-. BOLILE VENELOR . Papaverina. Fizioterapia urmareste. Bune rezultate dau. se vor evita baile prea calde. sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii he parinice. Hydergine. Deoarece principala co mplicatie este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 347 embolia. uscarea spatiilor interdigitale. Priscol. care duce de obicei l a amputatie. tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. Buzias. Acid acetilsalicilic.apar complicatii. în evolutie se deosebesc un stadiu i . repaus la pat. în general se recomanda mersul lent..A. Se recomanda vasodilatatoare (Tolazolin. cior api de lâna totdeauna curati.combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri.1. uneori. de circulatia colaterala sau de alte localizari arteriale. Complamin. Kalikreina (Padutin) .20% sau acid boric. în caz de gangre na întinsa -amputatie a piciorului. Pentoxifilina (Trental). Dupa caz tratament chirurgical: simpatectomie lombara. dezvoltarea circulatiei colaterale. pontaje. pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sâng e arterial) si infiltratiile lombare cu Novocaina. Se recomanda plimbari sub limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor). ca lmarea durerilor cu Aminofenazona. Padutin. pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelyiene . TROMBOFLEBITA Definitie: tromboflebita consta în obstructia totala sau partiala a unei vene prin coagulare intravasculara. constând într-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45° timp de 3 minute. amputatii. cu antibiotice sau fungicide (Micostatin). Meprobamat.

dar scad pe masura constituirii edemului. cheagul se organizeaza. pe o portiune de câtiva centimetri. în febra tifoida. supu-ratii. urmat de un cheag secundar de staza (cheag ros u). Dupa 5-6 zile. uneori. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta. care creste progresiv în ambele sensuri. în ultimele luni ale sarcinii. Testele de hipercoagulabilitate sanguina sun t foarte rar pozitive. aderând slab de peretele venei. anemii.nitial. Trombofleb ita profunda dureaza clasic 2-3 saptamâni. dupa care mai întâi cedeaza durerea. înglobând trombocite si hematii într-o retea de fibrina. discreta adenopatie inghinala. dar si în alte afectiuni însotite de staza venoasa. p . în is chemii arteriale masive. histerectomie). putând chiar sa constituie o sechela. si profunde. trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastra). poliglobulii). tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat : durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui cordon dur. Tromboflebita apare frecvent în insuficienta cardiaca. tahicardie. caracterizat prin febra de cea 38°. când intereseaza un mare trunchi venos (femurala. în boli ale sângelui (leucemii. si o faza ulterioara. iliaca). Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. Examenele de laborator nu sunt specifice (c resterea V. traumatisme. dar are o neta tendinta la embolii. Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa. de obic ei la nivelul unei vene varicoase. de scurta durata (5-6 zile). cald. Poate aparea în boli casectizante si în primul rând în cancer.S. de flebotromboza. cu cresterea temperaturii locale.H. dar mai ales spre inima. putând ajunge uneori pâna la o lungime de 50 cm. chiar daca unul din membre es te aparent normal. de-a lungul unui traiect venos.stadiul de tro mboflebita. de tro mboflebita. hidrartroza a genunchiului si. fixându-se solid de peretele venos . complicatii habituale si benigne ale varicelor. dureri intense care persista un t imp. cianoza discreta si. dupa antibiotice si co rticoizi. datorita imobilizarii prelungite. greutatea sau schiopa-tarea. care apare la debut relevând uneori o tromboflebita latenta. Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamâni sau luni. un eori. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatect omie. semnele sunt evid ente. în aceasta faza.stadiul de flebotromboza -. Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza în doua stadii: 1.). Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor. puseurile flebitei se repeta. deci mai putin emboligen. însotite frecvent de gangren a. apoi t emperatura si normalizarea pulsului. Când apare în stadiul de tromboflebita confirmata. care intereseaza venele musculare. revelatoare pentru o trombangeita obiiteranta sau pentru neoplas me vis348 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cerale. depasind frec venta corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste. Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea. Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara. durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiu nea maselor musculare locale. sensibil si rosu. Destul de des leziunile sunt bilaterale. când cheagul este aderent la perete. când cheagul adera slab la peretele venos. Tromboflebite varicoase. Simptome: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale care int ereseaza venele subcutanate. varice. edemul voluminos cuprinzând tot membrul pelvian. Formele clinice: pe lânga cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite migratoare s au recidivante. în post-partum (între a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau po st-abortum. Când tromboza afecteaza o vena distala simptomatologia este ste arsa. hip ercoa-gulabilitatea sângelui si leziunile endoteliului venos. Uneori. Stadiul preedematos. stralucitor chiar. dilatarea venelo r superficiale. ch eagul se poate fragmenta. semne locale dintre ca re atrag atentia durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantar e. revenirea la normal având loc în câteva zile sau saptamâni. Anatomie patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv.. producând embolii . Dupa câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare. leucocitoza etc. alb.

cu imobilizar e si ridicare a membrului afectat deasupra pozitiei inimii. Etiopatogenie: exista varice primitive sau idiopatice. fibroza. lo calizate la gamba. eczema .). uneori crampe dureroase nocturne ori jena dureroasa. voluminos. când cor doanele venoase nu sunt vizibile. Sclerosal etc . Edemul este prezent si în varicele profunde. cu membrele pelviene ridicate.exercitii musculare si mers care actioneaza ca o pompa musculara a gambei (me rs cel putin 20' de trei ori pe zi. local) si Feni lbutazona (comprimate). urmate de masaj sau dus scotian). ruptura varicelui si insuficienta venoasa cronica (edem. miscari pasive si active sau masaje al e membrelor pelviene în cursul imobilizarii la pat. terap ie cu anticoagulante. repetându-se la 7 . si se fac cu salicilat de sodiu 10 . se continua în jos. Daca tromboza a devenit cronica. incipiente. Complicatiile cele mai obisnuite sunt: trombofl ebita varicoasa. în caz de dureri se administreaza 7-l0 zile Fenilbutazona. glucoza 66%. clorura de sodiu 20%. medicatie venotropa (Tinctu ra hammamelis) sau injectii sclerozante. accentuat de ortostatism varicele si ulcerele varicoase. sub controlul indicelui de protrombina.20%. ferm si permanent.Indicatii de tratament conservator: . ospatari. Dure rea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazona. initial moale si numai dupa un ortostatism prelungit. Curativ: în tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de muse tel. se aplica un banda j compresiv local. dupa tromboze venoase etc. accentuate de ortostatism si caldura. comprese calde. ulcer trofic varicos.22. nevralgiile persistente. Se permite bolnavului sa mearga. si varice secundare. Daca ap ar hemoragii dupa preparatele eumarinice. Injectiile sclerozante (în venele varicoa se) sunt recomandate în caz de varice izolate. gimnastica respiratorie. VARICELE Definitie: varicele sunt dilatari permanente. 3. celulita indurativa. Din ziua a doua de administrare a Heparinei se instituie trata mentul cu preparate eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan. K. se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. evitarea repausului prelungit la pat. dermatita p igmentara). Evolutia este cronic-progresiva.rovine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 349 Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului. neregulate. se administreaza Vit. spalatorese ) sau dupa nastere. leziunile cutanate etc. In caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat. care dau bune rezultate. Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si îndeosebi embolia pulmonara. cure de repaus la pat. Varicele sunt mult mai frecvente la femei. care trebuie mentinut între 10 si 30%. Se începe imediat sub genunchi.2. care apar în anu mite profesii ce reclama ortostatismul prelungit (frizeri. Lasonil (unguent.8 zile si se continua pâna la obliterarea completa a va-ricelor. contin uându-se 3-4 zile). de localizarea superficiala sau profunda si de tratamentul aplicat. Tratamentul varicelor prevede în linii mari: . utilizate 7-8 zile. Durerile scad în intensitate pe masura ce apar si se dezvolta cordoanele venoase. greutate sau dureri surde. Simptomele subiective constau în oboseala. Dupa o perioada de timp apare edemul. Tratament: Profilactic. ciorapi elastici sau b andaje compresive. Tratamentul de baza consta în anticoagulante. de marimea trunchiului venos afectat. Alte com plicatii sunt: edemul postflebitic. Simptome: nu exista o concordanta între manifestarile subiective si intensitatea v aricelor. hidrote rapie (bai simple. ale venelor superficia le ale gambei.6 ore. Se începe cu Heparina (60 mg la 4 . . care au aspectul unor cordoane neregulate sau al u nor pachete proeminente subcutanate. datorite probabil unei ma lformatii congenitale a aparatului valvular. chinina 25%. se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau naste re. a tesuturilor. în situatii s peciale se poate administra Prednison. Tratamentul poate fi conservator sau chirugical.

Hirudoid Venoruton. . este un tratament util.ridic a picioarele din fata ale patului.se recomanda practicarea ciclismului. Se realizeaza prin fesi. Rutozidul. natatiei. ciorapi elastici etc.Tratamentul chirurgical consta în sclerozarea vaselor varicoase (urmarind trombozarea varicelor). corectarea picioarelor plate. . Pentru prevenirea r ecidivelor se trateaza varicele de vecinatate.Tratamentul ulcerului varicos se realizeaza. . Tratamentul conservator foloseste aceleasi mas uri ca în tratamentul varicelor. fie prin terapie conservatoare f ie prin interventii chirurgicale. baile de soare prelungite.tocurile înalte sunt contraindicate. la fel sosetele sau ciorapii supraelastici. înot. . masaje usoare. Se repeta timp de 10' de mai multe ori pe zi.tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) consta în administrarea de: Fl a-vonoizi. perforante si comunicante. pozitia cu genunchii în unghi drept pelungita.se practica gimnastica în camera de doua ori pe zi (mers pe vârful picioarelor sau pe calcâie). . bai gambien e Îs 15-l8°. . : ..se recomanda pozitia ridicata a membrului respectiv. Se mai recomanda comprese umede. unguente cu Laso nil. Vindecarea definitiva a ulcerului varicos se poate obti ne prin sectiunea venelor safene. Noaptea se.se combate obezitatea . genunchi peste genunchi.se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20'. l-2ori/zi. Venorutolul.compresiunea. . .se contraindica pozitiile inadecvate ale corpului: statiunea verticala imobil a. si tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi si sect iuni venoase. deoarece scade presiunea ve-noasa locala. ortopedc. Glyvenol. etc. . Rutina.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful