> \ 3. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR ,r , ¦ j ¦ , -. r ) ?. , ¦ ' ,¦; i , i j s 3.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE ¦ Inima este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga, în jos si înainte, si cu baza în sus, la dreapta si înapoi. Din punctele de vedere: anatomic, fiziologi c si patologic se deosebesc o inima (cord) stânga si o inima dreapta. Inima stânga este alcatuita din atriul si ventriculul stâng, separate prin orificiul atrio-ventricular. Atriul stâng primeste sânge arterial, care vine din plamân prin ce le patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stâng sau mitral este prevazut cu doua valve, care îl închid în timpul sistolei si îl lasa deschis în timpul diastolei. Ventriculul stâng primeste în diastola sângele care vine din atriul stâng, iar în sistola î evacueaza în artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitrala si insuficien ta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orif iciul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sânge venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si ale venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei v alve, care închid orificiul în sistola si îl deschid în diastola. Ventriculul drept prim este sângele din atriul drept în timpul diastolei si îl evacueaza în timpul sistolei în ar tera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut - ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar. Inima dreapta este motorul micii circulatii. Exi sta deci o mare circulatie sau circulatie siste-mica si o mica circulatie sau ci rculatie pulmonara. Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic: ma i întâi cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzând aceeasi cantitate de sânge pe care o primesc. Atriul drept primeste sângele venos din întreg organismul prin venele cave si îl împinge în ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare , ajunge în atriul stâng, de unde trece în ventriculul stâng si de aici - prin artera ao rta - este distribuit în toate tesuturile si organele. Inima este alcatuita din tr ei tunici: en-docardul, miocardul si pericardul. - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare. - Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din mioca rdul propriu-zis sau miocardul contractii si din tesutul specific sau excitocond uctor. Miocardul contractii are o grosime diferita în cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de a propulsa sângele în tot organismul, are un perete mul t mai gros decât cel drept, care împinge sângele numai spre cei doi plamâni. Atriile au un perete mult mai subtire decât al ventriculilor. Tesutul specific (fig. 30) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat în celule nervoase, si cuprinde: Vena cava superioara Nodul Keith si Hack Nodul lui Tawara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR Atriul stâng Fasciculul lui His Ramura stânga Ventriculul stâng i 271

Atriul drept Vena cava inferioara Ramura dreapta Ventriculul drept Fig. 3 0 - Tesutul specific (sistemul Keith-Tawara-His) - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat în peretele atriului drept, aproape de ori

ficiul de varsare al venei cave superioare; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat în partea postero-inferioara a septului interatrial, si fas ciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara în peretele interve ntricular si se împarte în doua ramuri (dreapta si stânga), care se termina prin retea ua anastomotica Purkinje în miocardul ventricular. - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleur a, doua foi: una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine în contact cu organele din vecinatate. între cele doua foi se afla cavitatea perica rdiaca. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endoc ardita sau pericardita) sau simultan (pancardita). Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare. Venele coro nare urmeaza traiectul arterelor si se Varsa în sinusul coronar, care se deschide în atriul drept. Inefvatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de Ia sistemul simpatic si para-simpatic. ' 3.2. NOTIUNI DE FfZiQLOGSE Revolutia cardiaca: Trecerea sângelui din atrii în ventriculi si apoi în arborele vasc ular împreuna cu fenomenele care determina si însotesc aceasta deplasare de sânge, poa rta numele de revolutie cardiaca: (fig. 31). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secu nde si cuprinde contractia atriilor.sau sislola atriala, care dubleaza 0,1 secun de; contractia ventriculilor sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul) întregii inimi, sau diaslola generala, care dureaza circa 0, 4 secunde. Inima este o pompa aspiratoare-respingatoare, circulatia sângelui fiind posibila d atorita contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca începe cu umplerea atriilor în timpul dias-tolei atriale, sângele vends din venele cave patrunzând în atriul drept, i ar sângele din venele pulmonare, în cel stâng. Patrunderea sângelui destinde peretii rel axati ai atriilor, pâna la o anumita limita, când începe contractia atriala, deci sist ola atriala, care evacueaza tot sângele atrial în ventriculi: 272 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Fig.'31 - Diastola si sistola (dupa Bariety), la stânga inima în diastola, la dreapt a în sistola, inima stânga hasurata, inima dreapta în alb; AA -artera aorta; AP - artera pulmonara; VP - vene le pulmonare; OA - orificiul aortic; OM - orificiul mitral; VS - ventriculul stâng. Acumularea sângelui în ventriculi duce la cresterea presiunii intraventriculare si înc eperea sistolei ventriculare (contractia ventriculilor). în timpul sistolei ventri culare, datorita presiunii ridicate din ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta, se închid valvulele atrioventriculare si se deschid va lvulele sigmoide. Dupa expulzarea sângelui din ventriculi, peretii acestora se rel axeaza si începe diastola ventriculara, când, datorita presiunii scazute din ventric uli, se închid valvulele sigmoide si se deschid cele atrio-ventriculare. La începutul diastolei ventriculare, sângele este aspirat din atrii de catre ventric uli. La sfârsitul diastolei ventriculare, contractia atriala (sistola atriala) con tribuie la varsarea în ventriculi a restului de sânge din atrii. Rezulta ca, în timpul revolutiei cardiace, atriile si ventriculii prezinta sistole (contractii) si diastole (relaxari) succesive, care se efectueaza în acelasi timp în cavitatile drepte si cele stângi. Diastola generala, adica relaxarea întregii inim i, se suprapune pe diastola ventriculara, dar dureaza mai putin decât aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioada a diastolei ventriculare. La individul normal au loc 70 - 80 de revolutii cardiace/min, care reprezinta de fapt bataile inimii. Contractiile cardiace sunt sub dependenta a doua mecanisme reglatoare -unul intracardiac, altul extracardiac. Mecanismul intracardiac este datorat tesutului specific. Se stie ca proprietatile miocardului sunt: - automatismul, adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli excitatori;

- excitabilitatea, care este dealtfel o proprietate generala a materiei vii; - conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul; - contractilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin contractie. Aut omatismul si conductibilitatea se datoresc tesutului specific si explica activit atea ritmica, regulata, a inimii. Frecventa batailor cardiace (70 - 80/min) este real izata de nodul Keith si Flack, denumit si nodul sinuzal, care emite stimuli cu a ceasta frecventa. De aceea, ritmul cardiac normal se mai cheama si ritm sinuzal. Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic si parasimpatic. Simpaticul (adrenalina, efedrina si toate substantele simpatomimetice) accelere aza ritmul cardiac, iar parasimpaticul îl rareste. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 273 Fiziologia vaselor: sistemul vascular este alcatuit dintr-un segment arterial, u nul ve-nos si un altul limfatic. Arterele au rolul de a conduce sângele de la inim a spre periferie. Peretii arterelor sunt mai grosi decât ai venelor si sunt format i dintr-o tunica interna (intima), alcatuita din celule endoteliale, o tunica me die, formata din fibre musculoelastice dispuse circular, qi o tunica externa, al catuita din fibre conjunctive si elastice. Datorita structurii lor elastice, aorta si vasele mari înmagazineaza o parte din e nergia dezvoltata de cord în sistola si o restituie în diastola, transformând undele d e sânge trimise de cord intermitent într-o curgere continua. Sângele circula în vase în virtutea legilor hidrodinamicii. Pentru a asigura circulati a, pompa cardiaca trebuie sa învinga rezistenta vasculara, deci sa functioneze ca o pompa cu presiune. Asadar, pentru circulatie, presiunea este factorul principa l. Ea este rezultatul unui factor central - forta de contractie a cordului - si a unui factor periferic - rezistenta vasculara. Circulatia în vene are loc ca o consecinta a circulatiei sângelui în artere si capilar e. Actiunea de pompa a inimii este suficienta pentru a asigura întoarcerea sângelui. 3.3. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE CARDIACA La un bolnav care prezinta o afectiune cardiovasculara, anamneza trebuie sa prec izeze îndeosebi: - în antecedentele personale - existenta unor crize de reumatism articular acut, a unor infectii de focar, în special angine, în copilarie sau adolescenta, a unei bro nsite cronice, a unui astm emfizem sau a unei pneumoconioze - cauze frecvente de cord pulmonar cronic; - în antecedentele eredecolaterale - existenta eventuala a unor boli cu rasunet ca rdiovascular la descendenti: hipertensiune arteriala, ateroscleroza (accidente c oronariene, vasculare, cerebrale, arterite), diabet; - printre tulburarile functionale recente - existenta dispneei, a durerilor prec ardiace, a palpitatiilor. 3.3.1. SIMPTOME FUNCTIONALE . Dispneea este dificultatea de a respira si se caracterizeaza prin sete de aer si senzatie de sufocare. Apare de obicei în insuficienta cardiaca stânga, în care scade rezerva cardiaca, în incapacitatea inimii stângi de a evacua întreaga cantitate de sânge primita de la inima dreapta. Drept consecinta apare staza în circulatia pulmonara , cresterea rigiditatii pulmonare si scadere a elasticitatii sale, fenomene care maresc efortul respirator si duc la aparitia dispneei. Insuficienta cardiaca stânga este provocata de hipertensiune arteriala, valvulopat ii aortice sau mitrale, ateroscleroza coronariana, stenoza mitrala. în cazul insuficientei cardiace drepte, provocata de unele boli pulmonare (bronsit a cronica, emfizem, astm etc.), dispneea are o origine respiratorie. Dispneea ca rdiaca se caracterizeaza prin respiratii frecvente (polipnee) si superficiale. L a început, insuficienta cardiaca stânga se manifesta sub forma de dispnee de efort. O varietate de dispnee de efort este dispneea vesperala, care se accentueaza, du pa cum arata si denumirea, spre seara. Cu timpul, dispneea, apare si în repaus, mai exact în decubit, adica în pozitia culcat , purtând denumirea ortopnee sau dispnee de decubit. 274 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Dispneea paroxistica sau astmul cardiac este o forma de dispnee care apare în acce

în mod normal. Durerea precordiala este un simptom important. ceai. s fârsitul este fatal. stenoza mitrala. în special la femei. Daca nu se intervine prompt si energic. are acel easi sedii si iradieri. aparând o expectorat ie spumoasa. cafea. 33 . Durerile extracardiace pot fi provocate de embolii pulmonare.în negru localizari sugestive pentru durerile an -ginoase.durerile din astenia neurocirculatorie nu au substrat organic. atroce. 34 . infarctul miocardic si sindroamele interm ediare. ab uzul de excitante (tutun. astmul cardiac îmbraca aspectul edemului pulmonar acut.Localizarea si iradierea durerilor precordiale (dupa I. zoster. Au un caracter de întepatura s au arsura. herpes.Sediul si iradierea durerii durerii în nevroza cardiaca în angina pectorala (dupa Bariety) torie) (dupa Bariety) Fig. Dintre acestea trebuie sa retina atentia tulburarile de ritm (aritmia extrasist olica. leziuni ale peretelui toracic etc. provocate de compresiunea nervilor rahidieni. Efe drina.). în angina pectorala.34). Durerea din infarctul miocardic este mai intensa. localizari echivoce BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 275 Durerile cardiace sunt dureri organice. Dureaza o re sau chiar zile si nu cedeaza la nitroglicerina.12") si polpnee. nevralgii intercostale.Sediul (astenia neurocircula în formele severe.durerile radiculare. nu au legatura cu eforturile si pot dura ore într egi. în fata unei dureri precordi ale. durerea este localizata de bolnav retrosternal de obi cei neprecis.). Lenegre) 1 . adeseori noaptea. constipa tie etc. apare la efort. hernie diafragmatica. iradiaza în umarul si fata interna a membrului tora cic stâng. pentru fiecare durere trebuie precizata natura sa . caracterizata prin alternante de apnee (10 . 32. localizari sugestive pentru durerile nevrotice. activitatea inimii nu este perceputa. iar criza de sufocare nocturna nu dispare.cu li nii transversale. ci din contra se agraveaza. su paratoare.se si survine de obicei noaptea. dar apare de obicei în repaus. cu ambele palme. O semnificatie deosebita o au însa palpitatiile care apar în bolile cardiovasculare. Au caracter de arsuri. apar brusc în spate si iradiaza în fata ("în centura"). sunt localizte precis de bolnav cu degetul în regiunea mamelonara stânga (spre vârful inimii). 33 . foarte abundenta. are caracter constrictiv. la câteva ore dupa culcare. . Toate aceste cauze pot fi eliminate relativ usor. aritmii cu ritm rapid. Dupa aspectul clinic si anatomopatologic. Fig. alcool). cu senzatia de sufocare. pleur ezie. brusc.cardiaca sau extracardaica (fig. unele tulburari digestive (aerofagii. pneumotorax. în cadrul cardiopatiilor ischemice coron ariene se deosebesc: angina pectorala. 2 . rozata. febra. nu iradiaza. dar în special în cardiopatiile ischemice coronariene. si se întâlnesc în pericardite. unele medicamente (Atropina. O forma speciala de dispnee este respiratia periodica CheyneStokes. Fig.). tuse si neliniste. eforturile mari. hipert ensiunea sau hipoten-siunea arteriala. Exista numeroase cauze extracardiace care pot provoca palpitatii: starile de excitatie psihica. sunt bine delimitate de bolnav. extracte tiroidiene etc. 32 . se însoteste de anxietate. Trebuie sa retina atentia însa doua grupe de dureri care pot genera confuzii: . apar la persoan e nevrotice cu psihic mai labil. Data fiind multitudinea cauzelor care provoaca dureri precordiale. tahicardia paroxistica.punctat. primul gest diagnostic îl constituie confirmarea sau infirmarea acestei cauze . Palpitatiile sunt batai ale inimii resimtite la bolnav ca senzatii neplacute. fibrilatia atriala etc. sub forma unor lovituri repetate în regiunea precordiala. anemia. hipertiroidismul menopauza). anevrismul aor tic. D at fiind frecventa si gravitatea durerii coronariene. 3 . leziuni ale coloanei vertebrale sau ale articulatiilor vecine. Când un bolnav acuza palpitatii. litiaza bili ara. trebuie pr . în special la mers.

) se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiuneaarteriala). Simptome nervoase: cefalee. ateroscleroza cerebra la. . a degetelor hipocratice (endocardita lenta) . auscultatia. Este evidenta la nivelul obrajilor.bombarea abdomenului prin ascita sau hepatomegalie de staza este un alt semn de insuficienta cardiaca dreapta.pozitia bolnavului: ortopneea indica o insuficienta cardiaca stânga.). Simptome digestive (dureri) în epigastru si hipocondrul drept. nasului. si în fibrilatia atriala. Intensitatea sa este proportionala cu bogatia în hemoglobina. Uneori.). fie emboliei (stenoza mitrala. prin marirea inimii. Simptome din partea altor aparate. iar pozitia genu-pectorala. în unele boli cardiace congenitale. fie trombozei (ateroscleroza). . normal. .inspectia generala mai permite remarcarea edemelor în regiunile declive (membre inferioare. socul s istolic apexian nu se percepe decât în decubit lateral stâng sau chiar nu este palpabi l. cauza cea mai frecventa a palpitatiilor. predomina în spatiul al V-lea intercostal stâng. insuficienta aortica. datorate insuficientei cardiace. Palparea permite sa se aprecieze: . chiar daca nu au antecedente cardiace. în stare patologica. ameteli. în insuficienta cardiaca global a. varsaturi. puti n înauntrul liniei medico-claviculare. Inspecti a generala permite sa se evidentieze: .ecizata natura lor: daca apar izolat sau în accese.culoarea tegumentelor si a mucoaselor: paloarea apare în endocardita lenta. datorita crest erii hemoglobinei reduse în sângele capilar."dansul" arterial (artere hiperpulsatile) indica o insuficienta aortica sau u n hiper-tiroidism. Cianoza este o coloratie violacee a tegumentelor si a mucoaselor. Inspectia implica inspectia generala si inspectia regiunii precordiale.). bineîntel es. regiunea sacrata etc. daca sunt regulate sau neregulate. datorita trecerii sângelui venos în c el arterial. pal-parea.2. Inspectia regiunii precordiale poate decela: bolirea regiunii precordiale (prin marirea accentuata a inimii la copii sau adolescenti) sau retractia sa (în simfiza pericardica). Simptome respiratorii: tusea cardiaca si hemoptizia.socul apexian care. SEMNE FIZICE ¦ Examenul obiectiv al unui cardiac utilizeaza cele patru metode clasice: inspecti a.accidentele motorii trecatoare sau definitive (afazii. . de cauza ei. iar în pliglobulie apare si în conditii normale. sediul socului apexian (al vârfului etc. buzelor si al degetelor. socul apexian se deplaseaza în jos si s . Este prezenta în bolile congenitale ale inimii. în general trebuie acordata mai multa atentie palpitatiilor la pe rsoane care au depasit vârsta de 50 de ani. daca dureaza putin sau un timp mai îndelungat. paraze etc. . o pericardita cu lichid abundent. tesuturilor. cu crestera concomitenta a hemoglobinei reduse în sângele capilar. la cardiaci si la hipertensivi). Este limitat si punctiform. tulburari vizuale si auditive apar în hiperte nsiunea sau hipotensiunea arteriala. insuficienta cardiaca. fapt pentru care la anemici poate lipsi. greturi. si palpitatiilor aparute în cursul unor boli infectioase (difteria).3. fibrilatie atriala et c. iar cianoza. cianoza este cel mai important simptom al insufi cientei cardiace drepte. datorita leziunilor pulmonare care împiedica hematoza. hemiplegii. Dupa cum dispneea este simptomul domina nt în insuficienta cardiaca stânga. în insuficienta cardiaca globala datorita încetinirii circulatiei capil are periferice. card ita reumatica. Palpitatiile neregulate apar în aritmia extrasistolica. percutia. balo-nare epigastrica etc. . paralizii. 276 MANUAL DE MEDICINA INTERNA * 3. care permite cedarea unei cantitati mai mari de O2. în cordul pulmonar cronic.turgescenta venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de in suficienta cardiaca dreapta. Diagnosticul palpitatiei depinde.).

pedioas a. Obisnuit. zgomotul al II-lea sau diastolic. Daca primele sunt mai putin numeroase.pre stânga (în hipertrofia ventriculara stânga) sau numai spre stânga (în hipertrofia vent riculara dreapta). ¦¦ . mediu si inelar). se aude mai bine la b aza. care apare în colapsul vascul ar. în fibrilatia atriala se numara pulsatiile si apoi bataile cardiace. humerala. zgomot în trei timpi la vârf (stenoza mitrala. Sub influenta unor boli. suflurile pot fi "extracardiacet (anorganice). La inima normala se percep doua zgomote: zgomotul I sau sistolic. se rares te (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul si intensitatea pulsatiilor sunt inegale). Modificarile cele mai caracteristice ale zgomotelor sunt: întarirea primului zgomo t la vârf'(stenoza mitrala). bolnavul fiind în repa us. 3. .r-\.pulsul saltaret si depresibil. Percutia face posibila aprecierea maririi si formei inimii. Dupa cauzele ca re le determina. si se numara de preferinta timp de un minut. PROBE CLINICE Pulsul este o expansiune ritmica sincrona cu bataile inimii si se percepe când se comprima o artera pe un plan rezistent.rH) 3. Ultimele apar frecvent în insuficienta cardiaca. Din acest pu nct de vedere se deosebesc: . -freamatele (vibratii provocate de unele sufluri valvulare mai intense si mai as pre si care dau o senzatie tactila asemanatoare cu aceea perceputa aplicând palma pe spatele unei pisici care toarce) si frecaturile pericardice. datorat închiderii valvulelor sigmoide aortice si pulmonare. tulburari de ritm.. fiecarui bolnav i se cerceteaza pulsul radial. care se palpeaza de obi cei la ambele mâini.3. surd si prelun git. Auscultatia inimii permite uneori descoperirea frecaturii pericardiace . întarirea zgomotului al doilea la aorta (hipertensiunea arteriala) sau la pulmonara (stenoza mitrala.3. . si "cardiace". datorat închiderii valvulelor atrio-vtntriculare si contractiei miocardului. urmata de o pauza mai lunga. Se aude mai bine la vârf. iar ritmul regulat.semn im portant pentru diagnosticul pericarditelor.palparea arterelor periferice (temporala. Pulsul bigeminat se caracterizeaza prin doua pulsatii .pulsul mic si rapid.1.:-nu tîî 'V ^(rjr-v. când apar accident al la persoane fara leziuni cardiace.3. în sfârsit în picioare.una puternica si alta sl aba. suflurile pot fi sistolice (insfuicienta mitrala.' . zgomotul de galop este un ritm în trei timpi.. bolnavul fiind asezat pe rând în decubit dorsal. apoi lateral stâng. Dupa timpul revolutiei cardiace în care apar. care loveste degetul cu forta si apoi scade bru . care apare în diferite forme de insuficienta cardiaca. carotida. iar al d oilea este separat de primul zgomot al revolutiei cardiace urmatoare prin pauza mare sau diastola. se întâlneste în extrasistole. datorit asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele doua zgomote normale. mai scurt si mai înalt. tibi-ala posterioara. Auscultatia se face cu urechea libera sau cu stetoscopul. stenoza aortica) sau diastolice (stenoza mitrala.'. Normal. EXPLORARI FUNCTIONALE 3.3. în stare patologica pot aparea modificari de zgomote. Suflurile cardiace pot fi o rganice (leziune a aparatului valvular) sau functionale (dilatare a cavitatilor inimii sau a arterei aorte ori pulmonare). Se studiaza succesiv: Frecventa si ritmul. zgomote supraadaugate (suflu ri). pulsul se accelereaza (tahisfigmie). Amplitudinea sau intensitatea masoara gradul expansiunii arteriale. femurala) permite aprecierea elasticitatii si permeabil itatii arteriale. insufi cienta aortica). Primul zgomot este separat de al doilea prin pauza mica (sistola). uneori aproape imperceptibil. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 277 Zgomotele supraadaugate sunt suflurile si zgomotele. radiala. cu trei degete (index. se spune ca pulsul este de ficitar. frecventa este de ce 70 de pulsatii/min.pericardice. auscultate di rect la inima.

pentru cea sistolica. în metoda ausculatatorie se întrebuinteaza apar atul Riva-Rocci sau aparatul Viquez-Leubry. la câtiva c entimetri sub marginea inferioara a mansetei. în ortostatism.A. hipertensiunea diastolica are un prognostic mai grav. în clinostatism sau în pozitie sezânda. Face exceptie febra tifoida. si cu 10-20 mm Hg. având grija sa nu fie nici prea strânsa.. . blocul total. în insuficienta aortica.sc. PROBE HEMODINAMICE Debitul cardiac: ca o consecinta a activitatii sale.3. deoarece provoaca hipertensiune venoasa. nici prea larga.tensiunea ocazionala. si nu tensiunea peretelui ar terial. excitatii psihice.30 de minute). De aceea. a parând în formele maligne de hipertensiune. Mai corect este termenul de presiune arteriala. Presiunea diastolica este mai importanta. datorita presiunii diastolice joase. 3.A. Diferenta dintre aceste doua valori se numeste tensiunea diferentiala. în colaps scad ambele tensiuni. coarctatia de aorta. cu cât T° este mai ridicata. care ridica tensiunea diastolica. pozitie. Se deosebesc o tensiune arteriala maxima sau sistolica care corespunde sistolei ventriculare. trebuie masurata la humerala. în functie de vârsta. sarcini. se întâlneste în insuficienta aortica si poarta denumirea de pulsul Corrigan. deoarece valorile tensi onale înregistrate reflecta presiunea sângelui în artere. Unii autori deosebesc: . Corect. dezvelit pâna la u mar si asezat orizontal la înaltimea cordului.tensiunea arteriala bazala. este mai mare decât la cele toracice cu 20 .)."¦¦ 278 MANUAL DE MEDICINA INTERNA .3. Manseta se aplica pe partea interna a bratului. si o tensiune minima sau diastolica. mese. Tensiunea diastolica se not eaza în momentul când zgomotele devin mai asurzite. In mod normal. ritmul fiind regulat. Valorile normale sunt considerate astazi pentru maxima 140 .160 mm Hg. Aceasta nu va fi mentinuta umflata prea mult timp. inima propulseaza cu fiecar .A. pulsu l este cu atât mai rapid. în general exista variatii ale T. Este preferabil ca pacientul sa stea culcat. efectuând mai multe în registrari si notându-se cea mai mica valoare. Valoarea aratata de manometru la aparitia primului zgomot indica tensiunea maxima (sistolica). deoarece reflecta presiunea permanenta care actioneaza asu pra arterelor.S. la doua laturi de deget de plica corului. Pulsul este dur în hip ertensiunea arteriala. insuficenta a or-tica. reprezentata de valorile înregistrate în conditii obisnuite de examinare. Duritatea sau presiunea în artere se apreciaza prin presiunea care trebuie exercit ata asupra arterei pentru a face sa dispara unda pulsatila. care corespunde sfârsitului dia stolei.M. respectând întotdeauna aceeasi ora de înr egistrare si utilizând acelasi tip de aparat.2. La membrele pelviene.A. când pulsul nu creste corespunzator cu T°. Egalitatea batailor: pulsul poate fi alternant când o pulsatie slaba alterneaza cu una puternica. Stetoscopul se aplica pe artera humerala. Pentru evitarea factorilor care influenteaza T. bilateral (pentru a surprinde o event uala asimetrie tensionala). ulti ma fiind folosita în practica curenta. fizic si metabolic. Aceasta este o valoare variabila. aceasta se ia când bolnavul est e în repaus fizic si psihic (culcat timp de 10 . T.40 mm Hg. iar uneori si la membrele pelviene (indispensabil în unele forme de hipertensiune). greutatea corporala. aceasta este o constanta . Unii autori noteaza si momentul când zgomotele dispar complet. se înregistreaza pompând aer în manseta si decomprimând progresiv în timp ce se asculta artera cu stetoscopul.A. apnee. Pentru acelasi individ. cu bratul relaxat. T. T. fie cea oscilatorie sau auscultatorie. care scade în repaus. în practica se foloseste termenul de tensiune arteriala. tuse. hipertiroidism. Se utilizeaza fie metoda palpatorie. înregistrata când subiectul investigat se gaseste în rep aus psihic. sex. Aparatele se numesc sfigmomanometre. iar pentru minima 90/95 mm Hg (Comitetul de experti al O. Tensiunea arteriala este forta cu care sângele circulant apasa asupra peretilor ar teriali. tensiunea diastol ica scade uneori la zero. efort muscular . Cresterea tensiunii sistolice se întâlneste în hipertensiunea arteriala. pentru cea diastolica.

Timpul de circulatie este timpul necesar sângelui ca sa parcurga un segment al sis temului circulator si variaza invers cu viteza de circulatie (când creste primul. . pericardite constrictive sau cu lichid abundent. emfizemul pulmonar. în timp ce debitul cardiac reprezinta cantitatea de sânge expulza ta de fiecare ventricul într-un minut.). stilet. fibrilatie atriala. pericardite. în anemii. încât sa se gaseasca la nivelul atriului drept. fie raportând nivelul tur-gescentei jugulare la linia sternala anterioara. se utilizeaza De colin (gust amar).timpul brat-plaman (vena bratului . ELECTROCARDIOGRAFE Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima în cursul activitatii sale. la nivelul celui de-al IV-lea spatiu intercostal sau la 5 cm sub linia sternala anterioara. emotii. iar scurtarea. febra. iar scurtarea. . soc. se injecteaza în ve na bratului eter si se noteaza momentul când apare mirosul de eter. hipertiroidism beri-beri. Alungirea timpului brat-plamân se întâlneste în insuficienta cardiaca dreapta. Echilibrarea tensionala se face prin scurgerea în vena a surplusului de lichid.capilar pulmonar) . Pentru a fi înregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte sensibile.timpul brat-limba (vena bratului .e sistola (contractie) în artera aorta si pulmonara câte 60 . sarcina. tahicardii pes te 170.6 1 de sânge.70 ml sânge. racordat Ia tubul gradat care contine solutie salina citratata. Acesta este debitul sistolic. Dupa un repaus al bolnavului de cel putin 15 minute. Alungirea timpului brat-limba peste 20" se întâlneste în insuficienta cardiaca stânga.3.sistem care permite urmarirea vizuala a curbei electrocardiografice pe un ecran. înaltimea coloanei de lichid reprezinta valoarea presiunii venoase exprimate în centimetri de apa (normal pâna la 12 cm H2O). Se punctioneaz a vena de la plica cotului cu un ac gros. fie reperând o vena turgesce nta de pe fata dorsala a mâinii pacientului culcat si observând nivelul la care disp are turgescenta ridicând mâna. aparatul Moritz-Tabora sau un simplu tub gradat.. Ca nivel de reper .timpul brat-brat (vena bratului . La a cest nivel trebuie sa se gaseasca vena în care se cerceteaza presiunea venoasa. care creste în insuficiente cardi ace drepte. stari febrile.nivel flebostatic -se ia înaltimea atriului drept. aceasta cantitate este egala pentru cei doi ventriculi. 3.6". înaltimea în centimetri de la planul atriului drept la ac est nivel exprima aproximativ presiunea venoasa. în insuficienta cardiaca.3. unele form e de cord pulmonar cronic si scazut. Presiunea venoasa se poate aprecia si clinic. fiuoresceina.3. bolnavul fiind culcat. Debitul cardiac este marit în efo rt. Unele aparate dispun si de osciloscoape . apreciata a fi la unirea celor doua t reimi posterioare cu BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 279 treimea anterioara a diametrului antero-posterior al toracelui. încalzit. se sprijina bra tul relaxat în asa fel. care este de 5 . Me toda directa foloseste mano-metrul Claude. Se cerceteaza prin metode directe sau indirecte.capilar periferic) = 13". în stare normala. înmultind frecventa cu debitul sistolic se po ate obtine debitul cardiac. compresiunea venei cave superioare. p ericardita constrictiva. deci indirect.25". Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati în doua puncte diferite ale inimii sa u chiar la distanta de inima. hiperti roidism. cu în scriere directa sau mecanica (cu cerneala. gluconat de calciu (senzatie de caldura). Curentii electrici produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata tegumentel or prin tesuturi. în prezent se întrebuinteaza tot mai frec . tahicardii paroxistice. Presiunea venoasa este presiunea exercitata de sângele venos asupra peretilor vene lor.vena bratului opus) = 20 . a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul. stenoze valvulare. Se cerceteaza: . în toate cazurile care cresc debitul cardiac. scade a doua). Determinarea consta în introducerea unei substante straine în sistemul venos perifer ic si cronometrarea timpului necesar ca sa apara reactia. Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirecta sau fotografica fie. pericardi ta constrictiva etc. cu hârtie carbon etc. anemii.

36). v6 . iar V5 si V6 ventriculul stâng.D2 .antebratul stâng . fie pe suprafata corpului. V5 . la diferite distante de inima.vent aparate care permit înscrierea simultana a mai multor derivatii electrocardio grafice si chiar a altor grafice (fonocardiograma. pe linia medio-claviculara stânga.D3 .în spatiul al V-lea intercostal.Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care înregistreaza diferentele de potential din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator.derivatia unipolara a piciorului stâng BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 281 "a" simbolizeaza conducerea amplificata. verde pentru piciorul stâng si g alben pentru bratul stâng).în spatiul al V-lea intercostal. V este un simbol care desemneaza deriva tiile unipolare ale membrelor.la jumatatea distantei dintre V2 si V4. Punctele de explorare sunt în numar de sase. stâng si piciorul stâng. 35. Temperatura cam erei sa fie de cea 20°. iar literele R (right = dreapta). aparatele sunt prevazute cu trei fire conducatoare.Derivatiile unipolare ale membrelor se obtin conectând polul pozitiv al galvano metrului cu un electrod asezat pe rând pe fiecare din cele trei membre (electrod e xplorator).antebratul drept .Electrocardiograma normala (dupa A.gamba stânga Obisnuit. iar electrozii pus .antebratul stâng . 1 2 3 4 Fig. 35 .gamba stânga .aVF . relaxat fizic si psihic.antebratul drept .aVL. Electrozii sunt fixati de torace cu o curea.derivatia unipolara a bratului stâng . Bolnavul se afla în decubit dorsal. Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii .&VR.derivatia unipolara a bratului drept . pe linia axilara mijlocie.extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal stâng.Dt . în mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii: . pulsul venos etc. Tegumentele vor fi degresate cu alcool. polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cât mai departe de inima si numit electrod indiferent: . iar derivatiile primesc ca simbol lit era V: Vi . pe linia axilara anterioara. L (left stânga) s i F (foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza car e arata locul unde se aplica electrodul explorator (fig. Electrozii sunt piese metalice rotunde.extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal drept. Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se deosebesc derivati i directe (endocavitar prin cateterism). sora medicala trebuie sa pregateasca bolnavul si apar atul. Pentru efect uarea electrocardiogramei.Proiectia inimii pe peretele toracic anterior si pozitia electrozilor în derivatiile precordiale Fig. în care electrozii sunt asezati pe membre sau pe regiun ea pre-cordiala. ovale sau dreptunghiulare. notate cu semne sa u culori conventionale (rosu pentru bratul drept. Amplitud inea deflexiu-nilor este mai mare decât în derivatiile membrelor. 36 . V4 .în spatiul al V-lea intercostal. .fie direc t pe cord. V3 . V2 .). Vj si V2 exploreaza ventriculul drept. Cele trei derivatii standard sunt: . care se fixeaza pe membr e sau torace prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin conductori elec trici. V3 si V4 septul interventricular.Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectând cei doi poli ai galvanometr ului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de inima: antebratul drept . deoarece electrodu l explorator este asezat mai aproape de inima. semidirecte 280 MANUAL DE MEDICINA INTERNA (esofagiene) si indirecte. Sturm) .

0. Se înregistreaza de obicei simultan cu electrocardiograma. permitând uneori chiar localizarea leziunii. prin evidentierea traiectelor anatomice (sonda fiind radioopaca.11" si are o amplitudine de 1 . hipertrofiilor ventriculare.6 . aceasta se noteaza cu QS.10" în derivatiile membrelor si de 0. Flebcvgrafia_ înregistreaza pulsatiile venei jugulare.R.precizarea diagnosticului unor boli congenitale. Când complexul ventricular este alcatuit dintro singura unda negativa. cu ajutorul unui microfon asezat pe diferitele focare de auscult atie. Se mai numeste si faza initiala sau rapida. Dureaza 0. asupra eti ologiei si prognosticului cardiopatiilor. efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia. în special a celui radi al. Segment ul 5Teste de obicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice. uneori chi ar si zgomotele 3 si 4. . segmente si inte rvale. Când se depasesc aceste valori. daca a luat medicamente care pot in fluenta ECG (digitala.S.2. QRS si T. prin intermediul unor fâsii de pânza u date cu solutie salina (clorura de bicarbonat de sodiu). Dureaza 0. iar undele negative care urmea za unde R se noteaza cu S.masurarea presiunilor intracavitare. Durata complexului este de 0. Alte metode grafice. Pentru fiecare bolnav se noteaza numele. S". Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila. Deflexiunile se numesc P. Dupa examen se retrag electrozii si se curata. Este rotunjita si de obicei pozitiva Segmentul ST si unda T constituie faza terminala a ventricu logramei. Dar electrocardi ograma nu da indicatii asupra compensarii sau decompensarii cordului. Se poate înregistra si pulsul carotidian. Unda Tcorespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi.0. profesia. iar prima deflexiune negativa cu Q. exista o tulburare de conducere. c are da o reprezentare spatiala a activitatii electrice a inimii. 6 . Când complexul Q. unele notiuni elementare trebuie sa le posede si asistenta.21". proba selectiva . Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara.i în contact cu membrele pe regiuni ne-paroase.0. iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. care-l priveste pe medic. Digitala). cardiopatiilor ischemice co ronariene. Are o forma rotunjita si obisnui t este pozitiva. este vizibila radiologie).08" . permitând rec oltari de sânge si înregistrari de presiuni în cavitatile inimii.12" 0. se fi xeaza electrozii si se procedeaza la înregistrare. Segmentele sunt portiuni de traseu cu prinse între unde: PQ si ST. Sfigmografia^consta în înscrierea grafica a pulsului arterial. Totusi. Cateterismul inimii este o metoda de explorare a cordului care consta în introduce rea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic. se controleaza functionarea. Unda P reprezinta procesul de activare atriala.5 mm. Fonocardiografia este o metoda care înregistreaza grafic zgomotele si suflurile pr oduse de inima. E mai scurt în tahicardie si mai lung în bradicardie. diagnosticul clinic. tulburarilor de conduce re (blocuri de ramura). iar intervalul T-P reprez inta dias-tola electrica. Vectocardiografia este o metoda grafica derivata din ECG. Intervalul P-Q sau P-R (dupa cum complexul ventricular începe cu Q sau R) corespun de activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. în practica est e foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm. El ectrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde). Ele^tr^cardiograma_este o metoda grafica precisa si simpla care reflecta fidel a ctivitatea miocardului. Metoda permite: . Fonocardiograma n ormala prezinta grupuri de vibratii care reprezinta zgomotele 1 si 2. undel e pozitive care urmeaza undei R se noteaza R\ R". Sfâr282 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i situl undei T marcheaza sfârsitul sistolei ventriculare. intoxicatiei cu unele droguri (Chinidina. Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R. chinidina). Aparatul se pune în contact cu sursa de curent. recoltari de probe de sânge pentru dozarea O2 si CO2. S'.11" în precordiale. este alcatuit din mai multe deflexiuni. vârsta.

care nu pe rmite comparatia în timp. sferica. -forma poate fi normala sau de configuratie aortica (culcata). 3.3.Radioscopia. . sesizeaz a numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un grad mai redus de pe riculozitate pentru medic. oblica-anterioara stânga.pozitia: o treime din umbra inimii se afla la dreapta liniei mediane si doua t reimi. cel superior este dat de butonul aortic. . edem pulmonar acut. examen direct.Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanta (2 m de la film).4. neurologica. -L.4. celjnijlociu (concav) de artera pulmonara si urechiusa stânga. mitrala (ridicata ). Se apreciaza: . în multe cazuri fiind vorba de o boala reumatica. atriul drept. Astazi exista tendinta ca primul examen sa fie grafic .Radiografia ofera o imagine obiectiva care permite comparatia în timp.marginea dreapta este alcatuita din doua arcuri aproximativ egale: cel super ior format din vena cava superioara.Angiocordiografia este un examen care pune în evidenta cavitatile inimii si mari le vase cu ajutorul unei substante radioopace. endocardita lenta. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII în mod obisnuit se practica: .Kimografia este un examen care permite înregistrarea miscarilor inimii pe o pla ca radiografica. . în practica obisnuita se întrebuinteaza examenul radiografie si radioscopic. sub control radioscopic. ajunsa prin circulatia venoasa la inima. proiectându-se silueta cardiovasculara pe un ecran fluorescent. iar cel inferior din atriul drept. este detectata de un contor Ge iger-Muller.3. tahicardii paroxistice ventriculare. la stânga. Trebuie retinut faptul ca nu orice tulburare la nivelul membrelor (durere.opacitatile din umbra mediastinala pot fi generate de calcifieri pericardice. oblica-anterioara dreapta s i laterala stânga. SIMPTOME FUNCTIONALE Tulburarile periferice pot fi datorite unor afectiuni organice sau unor tulburar i arteriale functionale. modificare de temperatura sau culoare) traduce o afectiune v asculara. artera pulmonara. Contraindicatii: infarct miocardic recent. Examenul propriu-zis al cordului intereseaza umbra mediastinala. de ventriculul stâng.. . . o polinev rita etc. pentru a fixa toate detaliile. iar cel in ferior (convex). -pulsatiile inimii cresc în insuficienta aortica si scad în insuficienta cardiaca av ansata.4. insuficienta cardiaca. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE 3.Radiocardiograma consta în introducerea intravenoasa a unei substante radiocativ e.cu eter si executarea de electrocardiograme si fonocardiograme intracavitar. Complicatii: tulburari de ritm. introduse prin cateterism. alcatuita aproa pe în totalitate de inima. . Este u tila la diagnosticul cardiopatiilor congenitale. febra si frisoane. ventricu lul drept.1. globulara etc. .marimea: inima este marita când marginea dreapta depaseste marginea coloanei cu doua laturi de deget. _ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 283 . reumatism articula r acut. Se bazeaza pe întrebuintarea unei grile care se deplaseaza în timpu l înregistrarii cu o viteza uniforma.___ Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent si se face prin una din venele de la plica cotului. dar ramâne un examen subiectiv. iar cea stânga depaseste linia medio-claviculara. . ¦ . Permite examenul în miscare.. stari febril e etc. folosin du-se în mod obisnuit patru pozitii: frontala sau postero-anterioara (bolnavul fii nd asezat cu fata la ecran). care.marginea stânga este alcatuita din trei arcuri. 3. patrunzând apoi în vena cava superioara. accidente trom-boembolice etc. valvulare etc.

Se numeste claudicatie intermite nta si este datorita aproape totdeauna unei arteriopatii periferice organice. este difuza. la început cu paloare si raceala. la toate arterele la carotida (pe margin ea anterioara a sterno-cleidomastoidianului). cu sediul în gamba. fie cu caracter de arsura sau amorteala. Se ivesc de obicei la vârful degetelor sau calcâi. Cea mai semnificativa este durerea care apare l a efort. Durerea este simptomul dominant. Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienta venoasa cronica. unghii groase si deformate). apoi cu cianoza si furnicaturi.artera humerala. Este datorita unei nevrite ischemi ce. prin inspectie putându-se constat a atrofia unui membru (obliterare arteriala cronica). paloarea tegumentelor (spa sm sau obstructie arteriala).»"* Fig. sau uscata. la tratament. refractara. . intense.artera tibiala posterioara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 285 Palparea (fig. negre-violacee. si calmata prin repaus. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv furnizeaza relatii importante. Aceste modific ari indica o suferinta arteriala avansata. atrofica. : \ iaJR< . cu impotenta functionala totala. e .Cele mai importante manifestari functionale sunt: Oboseala la mers (foarte semnificativa si precoce): cârcei si mai ales parestezii. Durerea spontana.artera pedioasa. interesând ambele mâini. b . aparând în special la femei. la humerala (la nivelul marginii i \ . se intensifica la c aldura si efort si nu permite somnul. \..artera radiala. bilateral. gangrena umeda (prin supra-infectie). de obicei interdigitale. fie cu caracter de frig sau hiperestez ie. ex prima de obicei o tulburare functionala: boala Raynaud.artera poplite e.artera femurala. în repaus si efort.4. care preceda aparitia tulburarilor trofice. când tesuturile periferice sunt necrozate. exceptional deasupra genunchiului. continua. de repaus. declansate de frig. care trebuie cercetat s istematic. cu edem si limfangita.2. denota o osbtructie arteriala acuta (embo lie sau tromboza). atroce. d . ¦ . par rar si subtire. c .Palparea arterelor (dupa Fattorusso) a . uneori eliminând u-se spontan. Când durerile sunt simetrice. Uneori apar ulceratii mici. Aparitia subita a unei dureri profunde.: * "-ti. însotita de paloare si raceala lo cala. 37 . modificarea tegumentelor si a fanerelor (piele luc ioasa. ind ica o tromboza sau embolie grava. în special la mers. Are caracter de crampa. continua. f . *. 284 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. Când sunt masive. apare mai târziu si denota un stadiu tardiv . 37) permite aprecierea pulsului arterial.

se poate întelege mai bine rolul sau. Ea trebuie sa asigure repausul fizic . Valorile se înr egistreaza la ambele membre inferioare. cardiopatii ischemice. la femurala (în triunghiul Scarpa. timpul este mult prelu ngit. Ischemia plantara: la normal. daca este nevoie. medicatie etc. nu si circulatia colaterala. hipertensiune arteriala. în sfârsit. sub arcada crurala). coborârea membrului ridicat sub nivelul patului readuc e culoarea normala în 5 . sau ridicarea pe vârful picioarelor în ac elasi ritm permit aprecierea claudicatiei intermitente. stop cardiac). daca retinem. ca si a complicatiilor. de regula un compa s iodat. Substanta radiopaca. în mod normal. . ci trebuie sa cunoasca notiuni teoretice care sa-i pe rmita depistarea unui semn precoce. EXPLORARI FUNCTIONALE / Proba mersului într-un ritm de 120 pasi/min. infarct miocardic etc. explorând numai trunch iul arterial principal. numit Cateter. naturii si întinderii leziunilor. pentru localizarea obstacolelor si defecte lor congenitale si pentru determinarea altor parametrii. Investigatiile radioizotopice au fost introduse recent în explorarea cardiovascula ra. Ecocardiografta. Dar pentru a-si îndeplini menirea nu treb uie sa se multumeasca sa cunoasca si sa aplice.3. la tibiala poste rioara (în jgheabul retromaleolar intern). Absent a pulsului indica un stadiu avansat de ischemie periferica.4. 3. la pedioasa (la gâtul piciorului). chiar interventia în situatiile în care viata bolnavului depinde de cunostintele sa le. Teg umentele sunt reci în insuficienta arterial?» acuta si cronica si calde în trom-bofleb ite. în obstructii arteriale apare rapid o lividitate.). în femural a pentru membrul pelvian si în aorta în caz de obstacol sus-situat. / 3. la p oplitee (pe fata posterioara a genunchiului. e tc). urina. edem pulmonar. Eritoza decliva: la normal. folosita pentru stabilirea sediului suflurilor cardiace. chiar perfect. Justificarea rolului ei rezida în caracterul unor boli cardiovascula re (insuficienta 286 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cardiaca. Timpul de umplere venoasa este revenirea .nterne a bicepsului). Prin palpare se apre ciaza si temperatura tegumentelor. Fonocardiograma este o metoda de explorare.10". Ecourile sunt amplificate. naturii. diferitele tehnic i de îngrijire a bolnavului. Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls.. cu gamba flecata). indicel e oscilometric (valoarea oscilatiei maxime) este de 6 . puseuri de hipertensiune. obosea la si durere. faptul ca multe boli cardiovasculare reprezinta urgente medicale. T. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE Asistenta medicala detine o pozitie foarte importanta în îngrijirea acestor categori i de bolnavi. Este indispensabil în exp lorarea cardiopatiilor congenitale si a valvuropatiilor dobândite. dieta. ridicarea unui membru timp de 30" produce o usoara paloare. In insuficientele arteriale. Cateterismul cardiac este o tehnica speciala care consta în introducerea în circulat ie a unui tub subtire. La aceiasi bolnavi efo rtul de flexie si de extensie a piciorului ridicat produce rapid paloare. care reclama o spita lizare îndelungata.5. Se face cu dosul mâinii în regiuni simetrice. Metoda este limitata. trans mise unui Osciloscop si înregistrate. la membrul pelvian. Pe aceeasi linie se situeaza si frecventa accidentelor din bolile cardiovascular e (sincope.A. La normal are loc în 1-". care da relatii asupra sediului. colaps vascular. timpul est e prelungit în insuficienta arteriala. se injecteaza repede în artera branhiala pentru membrul toracic.a turgescent ei venelor colabate prin ridicarea membrului. interpretarea acestuia si. edeme. Oscilometria masoara oscilatiile arteriale cu oscilograful Pachon.8 u. utilizeaza reflectarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de c ontact dintre doua medii cu densitate diferita. Arteriografia este un examen foarte important. tulb urari de ritm. deci o supraveghere continua.la coborârea piciorului. Valori sub 6 indica o tulburare a circulatiei arteriale. prin înregistrari grafice.

si psihic al bolnavului. La fel de important est e si repausul psihic. Exista doua principale forme clinice. nu se mai poate face astazi o delimitare neta. în sfârsit. Sa cunoasca semnele socului compensat si masurile de profilaxie. tuberculoza. afectând în princip al endocardul valvular. stafilococul alb sau auriu. ENDOCARDITA BACTERIANA Definitii: proces inflamator endocardic care apare în cadrul unor infectii general e cu diversi germeni. transportul. Adeseori. Cu exceptia situatiilor extreme. acesti bolnavi sunt incapabili sa se ocupe singuri de dânsii. chemarile l a telefon. f apt pentru care este necesar sa se recomande alegerea pozitiei sezânde sau semisezân de. nu se încadrea za în grupul endocartidelor decât daca leziunile sunt active. gonococul. .endocardite reumatismale. hiposodat. pneumococul etc. pato-genic primitiva. consecinte obisnuite ale endocarditelor reumatismale. Cel mai frecvent agent etiologic este Str.endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta). în ultimii ani. cu evolutie îndelungata. Asigurarea tranzitului intestinal este capitala pentru acesti bolnavi.endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida.).1. Sa cunoasca primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotemie sau sincope. masurile de reanimare necesare (respiratia "gura-la-gura" sau "gura-la-nas" etc. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287 . pentru prevenirea trombo-zelor. Regimul fara lichide. similitudini etiologice si terapeutice.6. efectuarea zilnica a masajului gamb elor si picioarelor. Patogenie: desi în scadere. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie. bolile valvulare cronice (stenoza mitrala. mai rar e ntero-cocul. asistenta medicala trebuie sa stie ca eforturile mari de defecatie pot fi fatale într-un in farct miocardic. care aproape în toate aceste categorii de afectiuni este indispensabil. schimbarea lenjeriei. Nu trebuie sa uite ca unui bolnav cu insuficienta card iaca avansata îi este interzis efortul de toaleta zilnica. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anteri or normal. trebuie sa cunoasca si primele îngrijiri care urmeaza sa fie acordate în une le urgente cardiovasculare. 3. / / 3 6 ENDOCARDITELE Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului. evolutive: .endocardita trombozanta simpla apare la bolnavii cu afectiuni casectizante cro nice (cancer. endocarditenebacteriene: . Se întâlneste mai ales între 20 si 40 de ani.). discutiile cu voce tare. leucemii) si se caracterizeaza prin ulceratii si vege tatii ale endocar-dului si embolii în sistemul marii circulatii. de obicei reumatismale (stenoza mitrala sau insufici . Chinidina etc. Se cunosc: endocarditele bacteriene: endocardita bacteriana subacuta (lenta) endocardita ba cte-riana acuta (maligna acuta). între cele doua forme. Existenta u nei cardiopatii anterioare. evolutive. pa to-genic secundara. ca si neîntelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze car e pot frâna evolutia favorabila. Nu trebuie însa sa uite dezavantajele repausului îndelungat la pat. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (val-vulopatie dobândita sau congenitala). existând numeroase forme de trecere. uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o hipertens iune sau o insuficienta cardiaca decât multe medicamente. Ea trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile unor me dicamente (Digitala. embolii periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat^parietal. cu toate ca nici celelalte vâr ste nu sunt crutate. Iata d e ce asistenta medicala este datoare sa le asigure si sa urmareasca pozitia core cta în pat. Vizitatorii numerosi. endocardita lenta este o boala destul de frecventa. pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat. Toaleta zilnica a bolnavilo r îi revine de asemenea ei. insuficie nta aortica). în bolile cardiovasculare dieta reprezinta adesea un factor esential. viridans (aproximativ 75%).

înainte ca bolnavul sa fi început tratamentul cu antibiotice.36 de ore de la suprimare.) sa patrunda în sânge si sa se grefeze pe valvula lezata. a emboliilor si a hemoculturii pozitive. sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler ).. Anatomie patologica: leziunile caracteristice constau în vegetatii localizate pe v al-vulele mitrale sau aortice. mai rar congenitala.semne generale toxiinfectioase: febra neregulata. Simptomatologie: debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza pr in febra neregulata.8 în primele 24 . amigdaliene. apare endocardita maligna acuta. se sisteaza si se recolteaza hemoculturi la 24 . Se recolteaza mai multe hemoculturi (3 . investigatii genito-urinare (cateterism vezical. Diagnosticul pozitiv de endocardita lenta este sugerat de o stare febrila sau su bfebrila . Aparit ia bolii este favorizata de o serie de factori declansatori. însotit de sp lenomegalie.). sunt friabile. mai rar (1/3) enterococul. pentru care pledeaza vârsta mai tânara. MANUAL DE MEDICINA INTERNA . Sângele se recolteaza pe m ai multe tipuri de medii de cultura. Ami-nofenazona da rezultate bune si rapide în diagnosticul diferential. hipocratism digital. cistoscopie ). Examen de laborator: hemocultura este examenul capital. tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic). nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar în pulpa dege telor (noduli Osler). stafilococul alb. pulmonare etc. eruptii hemorag ice pe membre. dureri musculare si articulare.enta aortica). vi ridans (2/3 din cazuri) si. în arterele cerebrale (hemiplegie). albuminurie etc. rinichi. iar când fortele de aparare si virulenta sunt în echilibru. . cutanate. petesii. uneori . leucocite si fibrina. se practica arterioculturi. semne de atingere miocardica (galop. pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopica). care fac ca germenii existenti în diferite focare de infectie (dentare. alcatuite din hematii. în acest scop trebuie eliminate afectiunile febrile intercurente. în apogeul febrei si dupa frison (în special se ara). în artera pulmonara (infarct pulmo nar) etc. astenie marcata. hipotermie si disparit ia pulsului).asociata c u paloare.pâna ce diagnosticul se precizeaza. hemofil . Vege tatiile contin microbi.. se întâlneste aproape totdeauna la aceasta categ orie de bolnavi.uneori evidentiata doar prin termometrizare din 2 în 2 ore .48 de ore). Tratamentul de proba cu acid acetilsalicilic. în cazul unor hemoculturi negative. amigdalec-tomii. ca extractii dentar e.semne de embolie în arterele membrelor (durere.saptamâni si chiar luni . se desprind usor si provoaca embolii sept ice în circulatia mare (splina. Exista si cazuri cu hemocultura constant negativa cu prognostic sever.semne care apa r la un vechi valvular. Când puterea de aparare este scazuta si germen ii sunt foarte virulenti. Desprinderea vegetatiilor duce l a ulceratii si perforatii. anorexie cu pierdere în greutate. care are ca agent etiologic Str. paloare. poliartritele. când fortele de aparare ale organismului sunt mari si virulenta germenilor scazuta apar endocarditele a bacteriene. . Diagnosticul diferential se face în special cu febra dintr-o cardiopatie valvulara . în perioada de stare se întâlnesc: . mai ales endoc ardita reumatismala. creier).simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala. Se cunosc si forme clinice în care infectia se grefeaza pe un cord sanatos. splina moderat marita si durer oasa. genito-urinare. astenie.semne renale constând în embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni d e glomerulonefrita (hematurie. avorturi etc. anorexie si transpiratii .manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar. Semnul revelator este febra . Daca acesta a fost institui t. apare endoca rdita lenta. . Forme clinice: endocardita lenta (subacuta). absenta splenomegaliei. în producerea bolii joaca un rol important raportul dintre virulenta germenilor si puterea de aparare a organismului. cu accentuarea deformarilor valvulare.care persista un timp îndelu ngat . paloare. cu frisoane si transpiratii. bronhoscopii. hipotensiune arteriala si agravare sau instala rea insuficientei cardiace.

proteu. netratata. Tratamentul igieno-dietetic consta în repaus la pat. se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. în formele reumo-septice.afecteaza sever. Sfârsitul este letal în 1 . ENDOCARDITE NEBACTERIENE 3. datorita antibioticelor.3 saptamâni. dieta saraca în sare (în insuficienta cardiaca). în cazul hemocul-turilor n egative se începe tratamentul cu Penicilina + Streptomicina.6. endocardita cu hemocultura negativa .6. Când diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?). Metastaza septica apare în cursul unei septicemii. ENDOCARDITA REUMATISMALA . iar într-o treime bacilii gramnegativi (colibacil. salmo nele). în formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificati se asociaza Penicilina G + Oxacilina + G entamycin. Cloxacili na (6 g/zi). evolu eaza letal în saptamâni sau luni. al e valvulelor. Gentamycina (240 mg/zi).2. endocardita reumo-septica. dupa caz.afectiune din ce în ce mai rara .16 milioane u/zi). Cefalotina (8 g/zi). Profilaxia este posibila prin interventii chirurgicale. perenteral sa u în perfuzie venoasa continua. Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie va lvulara sau congenitala. atingerea cordului exteriorizându-se discret(sufluri4amai multe focar e variabile). piocianic. Meticilina (8 g/zi).Ampicilina + Gentamycin. masiv\si asociat. De obicei se folosesc 2 antibiotic e. Daca nu se obtin rezulta te. stafilococul alb. 3.1. urinar. boala . în care infectia este lichidata. al carei agent patogen. uterin. care est e o realitate clinica si consta în asocierea endocarditei lente cu o endocardita r eumatismala. tromboze). cu leziuni renale severe sau embolii grave.1.5 g/zi). rinofaringian. mai grav la batrâni. starea bolnavului datorita sechelelor renale (nefrita cronica). Oxacilina (6 g/zi). Kanamicina sulfat (1 . Colistina (12 000 000 u/zi). persista o insuf icienta cardiaca grava si riscul emboliilor. tratamentul este mixt (reumatismal si bacterian). Pot aparea recaderi sau accidente tardive embolice (cereb rale sau în membre). se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extract ii dentare. Evolutie: astazi. regim hipercaloric. se administreaza Penicilina + Kanamicina sulfat. arteriale (hemiplegii. Ampicilina. pe un cord anterior norm al (rar lezat). Grefa septica are punct de plecare de obicei rinofaringian si se constit uie pe un cord deja lezat.3 saptamâni. în 2/3 din cazuri este stafilococul auriu. amig-dalectomie. urinara sau uterina . când este bi liara. se asociaza Penicilina G cu Streptomici na sau Kanamicina sulfat pentru enterococ . Se asoci aza antibiotice bactericide: Penicilina G. interventii uro-genitale si investigatiile intracav itare) sa se faca sub protectie de antibiotice: Penicilina. Produce ulceratii mutilante. insuficientelor cardiace si recidivelor.chiar vindecata . se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica tratamentul adecva t. endoc ardita maligna acuta. (8 .. Eritromi cina.2. biliar. având ca poarta de intrare un focar septic cutanat. viridans. ireversibile. Tratamentul trebuie sa fie precoce. în situatii rare. care se datoreste tratamentelor îndelungate cu antibiotice si nerespectarii tehn icilor de recoltare a hemoculturii. ¦. Debutul si evolutia sunt insidioase. pneumococ. Se începe c u un tratament de atac timp de 2 . Când poarta de intrare este rinofaringiana. Raspunde bine la antibioterapie (90%).Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicin a sulfat sau Streptomicina): pentru stafilococul auriu 0 Oxacilina (Meticilina s au Cloxacilina) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina). bogat în pr oteine si vitamine (C si A). pulmonar. Antibioterapia este inoperanta în 75% din cazuri. leziunile r eziduale fiind minime. în timp. streptococul (î-hemolitic. cu Streptomicina (1-2 g/zi). Pentru Str.ul etc. Tabloul clinic este dominat de starea septica dramatica cu embolii periferice. se asociaza chiar 3. dar în situatii grave. Totusi. evolutia este mult mai buna decât în tre cut. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 289 Prognosticul este în general rezervat. în formele cu hemoculturi negative.

eritem.S. iar înainte de vârsta de 30 de ani .M. Miocardul este afecta t cel mai frecvent. Pericar-dita. c u patogenie alergica. cardita. care reduce mult frecventa recidivelor. leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic în exsudatul faringian urmata d upa 1-3 saptamâni de atacul reumatismal. în acest mo d. marirea volumului ini mii. urmat fiind de endo-card si mai rar de pericard. decompensare cardiaca.A. frecatura pericardica.. apariti a de sufluri (în ordine: suflu holosistolic la apex. coree. poliartrita. Diagnosticul bolii se face pe baza criter iilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita. reali zeaza sindromul miocardic: marirea inimii. semne umorale . urmate de depuneri succesive de fibrina pe marginea valvelor. suflu mezodiastolic apical. noduli subcutanati) sau a unuia major si a doua minore (a ntecedente de R. Leziunile endocardului sunt localizate în special la valvu-l ele mitrala (50%) si aortica (20%). diagnosticul este facil. A. constituind pancardita.A. Când R.V. cu apar itia autoanticorpilor anti-miocard. Febra si poliartrita domina simptomatologia. Leziunile endocardice coexis ta frecvent cu cele miocardice si pericardice. miocardul si pericardul. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit d e angina streptococica ce preceda boala (evidenta clinic în 40% din cazuri si bact eriologic. artralgii. Important a carditei reumatismale rezulta din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cron ice de inima sunt de origine reumatica. Atingerea miocardului. ritm de galop. prelungirea intervalului P . insuficienta cardiaca. reumatism infectios.90%. Patogenia alergica se explica prin sensi bilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii P-hemolitici din gr upa A.A. se manifesta cu poliartrita. în stadiul de valvulopatie cronica.A.10 zile de la debutul p useului. se defineste ca fiind o "boala care este o urmare a infectiei cu s treptococi din grupa A. Când apar numai semne de cardita sau forme f ruste de poliartrita. Se pare ca un rol important îl detine exi stenta unei coincidente antigenice între streptococ si muschiul cardiac.interval în care se produc ant icorpii -pledeaza pentru rolul alergiei. cardita fiind diagnost icata ulterior.S. R. co ree. boala poate sa nu fie identificata. leziunile usoare se pot vin deca. La nivelul mi ocardului. tulburari de ritm.A. extrasistole. este precedat de o angina sau faringita. febra. Ele traduc suferinta celor tr ei tunici ale inimii. dar cu incidenta maxima între 5 si 15 ani.A. în care se observa una sau mai multe din urmatoarele manif estari majore: poliartrita acuta mobila. anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele. fibroz area valvulelor si aparitia de stenoze sau insuficiente valvulare. accelerata. afectând endocardul.A).H. marginat. Poliartrita este mobila si are cara cter inflamator. Intervalul liber dintre angina 290 MANUAL DE MEDICINA INTERNA sau faringita initiala si puseul acut reumatismal . R. apare leziunea specifica . în 100%) si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu Penicilina.granulomul reumatic.. leziunea cardiaca apare insidios la 8 . Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I. Este o boala poststreptococica. s uflu diastolic pe marginea stânga a sternului) si schimbarea caracterului sufluril or preexistente. Anatomie patologica: initial apar leziuni conjunctive subendocardiace. principala manifestare a reumatismului articular acut (R. noduli subcutanati. izolat sau împreuna. este în mod cu rent ignorata. Afectare a cordului este mai frecventa la copil si adolescent. izolat sau împreuna (30%) si rar la celelalte. caruia îi confera nota de grav itate. tulburari de ritm (tahicardie. fibrilatie atriala) si de conducer e (prelungirea intervalului P . Simptomatologie: R. tahicardie. eri tem marginat. dar cele severe si repetate duc la fuziunea comisurilor. 1966).A.Q pe electr ocardiograma. a carei frecventa este redusa (10%). evidenta unei infectii streptococice în antecedente -angina + cresterea titru lui ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent). Bolnavul este expus la recaderi si aceste recaderi pot agrava lezi unea cardiaca" (Comitetul de experti O. (febra reumatica. întotdeauna prezenta în cazurile severe. suflurile caracteristice leziunilor valvular . Semnele majore -ale carditei s unt: sufluri semnificative.A. reumatism Bouillaud) apare la orice vârsta.A.A. cicatrice. proteina C-reactiv a -.Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana. leucocitoza. însotita de febra .R).

de cresterea fibrinogenului. a tingerea redusa a inimii. Activitatea se reia dupa 6 saptamâni când nu a aparut cardita. In general. BOLILE VALVULARE Definitie: bolile valvulare sunt cardiopatii valyjilare cronice. dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii. caracterizata prin absenta u nor nete manifestari articulare. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu.A. dupa 1-3 luni. în absenta carditei. timp de 2 . de hiperleucocitoza. 5 ani de la episodul acut sau pâna la 20 de ani. constau în absenta coreei si a manifestari lor cutanate. Formele clinice cele mai frecvente sunf' reumatismul cardiac malign (pancardita. sub protectie de antiacide./zi. în majoritatea cazurilor endocarditei reumat ismale. se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/ zi). i. cu evolutie trenanta. în cazul carditei severe. de instalarea unei endocardite lente. Pentru fiecare valv ulopatie trebuie sa se precizeze diagnosticul anatomic (stenoza. este mai grav decât la adult. Profilaxia R.5 mg/kilocorp/zi). în special la adult. timp de 10 zi le) (Ampicilina sau Eritro-micina în caz de rezistenta) este obligatorie. si forma abarticulara. la 6 o re). Regimul hiposodat. însela toare. mai rar sifilisului. Când suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului. ( Diagnosticul este relativ usor în prezenta semnelor caracteristice de reumatism ar ticular acut: poliartrita acuta.. dupa 2-3 luni în caz de cardita minima si dupa 3-6 luni (urmate de alte (6-l2 luni de activitate redusa). de prezenta streptococului hemolitic în faringe în timpul anginei si de cresterea titrului ASLO în timpul puseului acut. aterosclerozei. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si îndeosebi în primii 5 ani de la debut. Suflurile sistolice func tionale regreseaza dupa cedarea febrei./zi. pr oces reumatic activ.e constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitra la. La adult caracteristicile R. de importanta leziunilor valvulare. Clasificarea functionala împart . Se administreaza Prednison (1-l. iar durata tratamentului fiind de 8 -l2 s aptamâni.A. se recurge la Penicil ina V (2 comprimate/zi).A. dar pericolul agranulocitozei îi restrânge utilizarea. etiologic (reumatismal. c ontinua si prognostic sever. endocarditei lente.) evolutia (stabilizata. întretaiata de numeroase puseuri acute. cu stare generala grava). grefa septica) si functional. mobila. traumatismelor sau malformatiilor congenitale. inactiva.H. Aminofenazona are efecte si milare. dupa 2-3 saptamâni. mai ales în cazurile în care coexista cardita. în contextul carora apare o atingere cardiaca. congenital etc. cu semnele biologice prezente.3 luni. iar cel de stenoza mitrala. Cu fiecare recidiva creste ris cul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. la primul puse u si în cazurile severe.m. dentare. febrila. Se observa în prezent. sub protectie de Penicilina (1-2 milioane u. dupa luni si chiar ani de zile. cresterea formelor clinice atipice. Diagnosticul este mai facil la cop ii si adolescenti. ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 291 cronica. numarul redus al recaderilor. iar la adult fe nomenele articulare. în general. de atingerea polivalvulara.A.. 3. consta în tratamentul continuu cu Penicilina (Moldamin) (benzati n-penicilina) (1 200 000 u. i. reumatismul cardiac evolutiv. Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca.i.i. cel diastolic de insuficienta aortica. antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijlo ace de protectie. sau insuficient a).S. la copil. Endocardit a reumatismala poate evolua spre vindecare completa. Importanta lor consta în complicatiile pe care le determina citând în acest sens în primul rând insuficienta cardiaca. la 6 ore. frecventa formelor monoarticulare. Toate infectiile acute strepto-cocice se trateaza cu doze bactericide de pe nicilina.7. Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V. Corticoterapia ramâne t ratamentul de electie. Prognosticul depinde de starea miocardului.m. la 14 zile). Antibioterapia cu Penicilina G (2 milioane u. cele organice se mentin. doza r educându-se saptamânal din a doua saptamâna. caracterizate p rin defecte ale aparatelor valvulare.

EGG arata modificarea undei P. iar la auscultarea co rdului.Stenoza mitrala operata. în primul stadiu . ortopnee. puseuri Jaronsitice cu tuse seaca sau cu expectoratie redusa. Examenul radiologie (fig. hepatomegalie. debitul cardiac scade si sângel e stagneaza deasupra obstacolului . fenomen datorit trecerii sângelui în diastola prin or ificiul mitral micsorat: de asemenea. renale si splenice etc.e valvulopatiile în 4 stadii: stadiul I. iar tensiunea arteriala scazuta. de insuficienta cardiaca dreapta. cerebrale. usoara cianoza a fetei. când inima dreapta c edeaza. Etiologie: boala este mai frecventa la femei. la palpare. ste noza mitrala este compensata si nu apar complicatii. prin interventia unor mecanisme compens atoare . micsorarea ventric ulului stâng. dispar de obicei tulburar ile din stadiul precedent.1. largita si uneori bifida." palpitatii frecvente si prec oce. cauza principala fiind endocardita reumatismala. hipertrofia inimii drepte si leziuni pulmona re datorite stazei si hipertensiunii. fara limitarea activitatilor fizice. Pentru o perioada de timp. Când apar staza si hipertensi unea pulmonara.asimptomatic. uneori dureri precordiale si tulburari de ritm (în special fibrilatie atriala ). Pulsul este mic. hempatomegalie. . STENOZA MITRALA ¦ Definitie: este o modificare patologica a orificiului mitral. 38) evidentiaza o inima de configuratie mitrala (cord ridicat). apar semnele insuficientei cardiace drepte. dilatarea atriului stâng. produsa de sudarea valvu-lelor cu strâmtarea orificiului. Cât timp debitul ventriculului stâng ramâne normal. Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei în stadiul al doilea si al treilea: recrudescenta a infectiei reumatice. împiedicând scurgerea sângelui din atriu în ventri culul stâng în timpul diastolei.__^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 293 în stadiul al treilea.în atriul stâng si în circulatia pulmonara -. uneori ortopnee si chiar edem pulmonar acut. în acest stadiu sunt prezente simptomele insuficientei cardiace (dispnee d e efort. Manifestarile clinice devin evidente când suprafata orificiului mitral. 292 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. Anatomia patologica arata sudarea celor doua valvule mitrale. Prima consecinta a strâmptarii orificiului mitral consta în scaderea debitului ventr iculului stâng. Cu timpul. ascita. 38 . scade sub 2 cm . cianoza. accentuarea primului zgomot la vârf si a cel ui de-al doilea la orificiul pulmonar.nu apar decât semne fizice. endocardita fenta. In stadiul de hipertensiune pulmonara apar numeroase semne care atrag atentia bo lnavului asupra suferintei sale. subiec tiv . stadiul III limitarea important a a activitatii la eforturi mici si stadiul IV cu incapacitate pentru orice acti vitate. este astenic. cel mijlociu bombat si semne de marire a inimii drepte. he moptizii mici si repetate. dispnee de efort. jugulara turgescenta . iar în ultima perioada. Cord global marit. astm sau edem pulmonar. insuficienta cardiaca.dilatatie si crestere a presiunii diastolice în atriul stâng .debitul ventriculu lui stâng se mentine normal.7. datorita debitului cardiac redus. edeme). stad iul II cu reducerea usoara a activitatii fizice. Originea congenitala este exceptionala. Simptomatologia depinde de stadiul clinic. o uruitura diastolica. fenomenele compensatoare sunt depasite. freamat catar. ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar. cu arcul inferior stâng micsorat. din care cauza se hipertrofiaza. Bolnavul Fig. La examenul clinic se constata. . care traduc staza pulmonara. aparând semnele insuficien tei cardiace drepte: edeme periferice. care masoara 4-6 cm . survin semne pulmonare. Pot surveni tromb oze intracardiace (în special în atriul stâng dilatat) si embolii în arterele periferice . iar mai târziu se decompenseaza. raluri de staza.

o profilaxie de lung a durata cu penicilina. infarcte pulmonare. cele severe evolueaza catre hiperte nsiune pulmonara si insuficienta cardiaca. Insuficienta mitrala pura este foarte rara. Tulburarile de ritm sunt mai putin fr ecvente. Este superioara precedentelor si este indicata în stenoza mitrala si insuficienta mitrala si în caz de restenozare dupa comisuroto mie. vârf ul inimii fiind deplasat în jos si spre stânga. fara incidente. O alta interventie chirurgicala. Evolutia si prognosticul depind de aparitia c omplicatiilor. Evolutia este lenta si progresiva. în care caz se vorbeste de boala mitrala. si care se mentine si în continuare. se recomanda intervent ia chirurgicala (comisurotomie). Etiopatogenie: se disting o insuficienta mitrala organica. de obicei de natura r eumatismala. dieta hiposodata si digitala. tratamentul infectiilor streptococice. sifilisului sau unui traumat . refluxul de sânge. aparând la început o insuficienta ventriculara stânga cu st aza pulmonara si apoi o insuficienta cardiaca dreapta.7. cu refularea sângelui în diastola din aorta în ventriculul stâng. fiind asociata de obicei cu o stenoz a mitrala. dar si de asocierea cu alte boli valvulare. 3. 294 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice. emboliile. mai rare decât în stenoza mitrala. endocardita lenta. Cu timpul boala evolueaza. 3. INSUFICIENTA MITRALA Definitie: este un defect valvular constând în închiderea incompleta în sistola a valvulelor mitrale. mult mai rar traumatica sau aterosclerotica. ceea ce permite refularea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng. iar insuficienta cardiaca. prin munca suplimentara pe care trebuie sa o dep una. du ce la dilatarea si hipertrofia acestuia. Tratamentul este în primul rând profilatic. staza r etrograda provoaca tulburarile descrise la stenoza mitrala. dilatarea si hi pertrofierea ventriculului stâng. edemul pulmonar si tulburarile de ritm. boala este datorita aterosclerozei. prin cedarea ventricululu i drept. de gradul stenozei. Diagnosticul se face în prezenta unui suflu sistolic intens la vârfiil inimii. miocarditei. Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa. în primul rând de frecventa recidivelor reumatismale si de starea mio cardului. accidente tromboembolice etc. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chin idina. INSUFICIENTA AORTICA Definitie: prin insuficienta aortica se întelege închiderea incompleta a valvulelor aor-tice în timpul diastolei.7.3. Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca. Uneori stenoza ramâne usoara si stationara. cu timpul. cu repaus.A. Se afirma insuficienta mitrala si în p rezenta unui suflu sistolic apical. în special la t ineri. în special hemopti ziile. dieta hiposodata. infectia reumatica activa. se face pe cord deschis cu înlocuirea valvelor mi trale cu o proteza Starr-Edwards.tulburari de ritm. propagat spre axila stânga. aparut în cursul unui puseu de R. Când apare hipertensiunea pulmonara. urmarind prevenirea recidivelor reumatis male.2. Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventricolului stâng. Ventriculul stâng este marit (clinic si radiologie). prin evitarea eforturilo r. emboliile cu anticoagulante. sarcinile sunt ades ea posibile. si o insuficienta func tionala (prin dilatarea ventriculului stâng sau a orificiului mitral). asema nator tâsnitorii de vapori. în aceste cazuri. încât bolnavii pot duce o viata aproape normala. a endocarditei lente si a insuficientei cardiace. Mai rar. iar complicatiile tromboembolice.A. Refluxul sistolic produce dilatarea atriului stâng si. Când ventriculul stâng cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. datorita hi pertensiunii arteriale. în stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori c almante si se recomanda un regim de crutare. val-vulopatiilor aortice. de mod ul de viata al bolnavului. însotit uneori de freamat si d e micsorarea zgomotului I.

manifestari de sifilis nervos. crescuta. . destul de frec vente. Când stenoza este foar te strânsa. alternante de roseata si paloare la nivelul tegumentelor si mai ales a l unghiilor usor comprimate (puls arterial sau capilar). Insuficienta aortica aterosclerotica apare dupa 50 de ani. sunt foarte caracteristice: pulsatii arteriale evidente la inspectie ("dans" a rterial). care formeaza un inel rigid. convulsii sau moarte s ubita. semne periferice mai sterse. Fig.B. Stenoza aortica este o leziune destul de frec venta. la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic. cu arcul ventricular stâng gl obulos si vârful animat de batai ample si viguroase.la efort sau numai la schimbarea pozit iei -episoade de ischemie cerebrala. A. angina pectorala si anevrism aortic în formele arteriale (ateroscle rotica si leutica). apar dispneea de e fort sau paroxistica. Bolnavul este palid. Leziunea consta în îngrosarea valv ulelor aortice. uneori pâna la zero. Complicatii: insuficienta cardiaca. pozitiva. iradiind spre vasele gâtului. de obicei fiind însotita de stenoza aort ica sau mitrala. mic si lent. puls radial amplu si sa ltaret la palpare (puls Corrigan).ism cardiac. anevrism aortic . descresc endo. cu timpul. Cu timpul (mai târziu decât în stenoza mitrala). sincrone cu expansiunile sist olice ale aortei. inima stânga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. este caracteristic. în majoritatea cazurilor. R. asocierea altor valvulop atii (stenoza mitrala). endocardita lenta. în final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta. m ai rar. 39 . precordial s au la extremitati. uneori animat de miscari ritmi ce ale capului. stenoza aortica este de natura reumatismala.al IV-lea sau la focarul aortei. Semnele periferice. frecvent angor. Forme clinice: Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan) se caracterize aza prin vârsta tânara a bolnavilor. aparut imediat dupa zgomotul //. de obicei la barbati si este însotita si de alte manifestari aterosclerotice (suflu diastolic aspru. STENOZA AORTICA ¦ Definitie: stenoza aortica consta într-o strâmtare a orificiului aortic. ca si manifestarile de angina pectorala. bolnavul fiind asimptomatic sau. este coborât si deplasat în afara. sincope. fie cu homo. apar chiar înainte de instalarea insuficientei cardiace. iar tensiunea arteriala coborâta. La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza. Examenul radiologie (fig. recidive reumatismale (bo ala Corrigan).4. antecedente reumatice. de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor. Simptome: boala este mult timp bine tolerata. Vârful inimii este glo-bulos.Cord cu profil aortic BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 295 Insuficienta aortica leutica se întâlneste în ultimul timp tot mai rar. în timpul sistolei. resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gâtului. Tratamentul chirurgical consta într-o interventie pe cord deschis. la înc eput stânga. Leziunea pura este mai rara. fin. mult mai ra r aterosclerotica sau congenitala. Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului. debitul cardiac scade si apar . Suflul diastolic.sau heterogrefa. aspirativ. 39) arata o inima culcata. Exista anteced ente de sifilis. care devine un obstacol în trecerea sângelui din ventriculul stâng în aorta. Se înlocuieste va l-vula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards. Orificiul stenozat impune ventriculului stâng un efort important. ulterior dreapta. R. Pulsu l este slab. Simptome: timp îndelungat boala ramâne subiectiv asimptomatica.W. Uneori. apare si o calcifiere a val vulelor. datorite caderii bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice . cu ameteli. 3. Aceste tulburari. în g eneral. asociata adesea cu o insuficienta aortica.7. tensiune arteriala cu maxima normala sau cres cuta si minima coborâta. Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat. care îl face sa se hi-pertrofieze. localizat parasternal stâng în spatiile al II I-lea . de frecventa puseurilor r eumatice. loveste cu putere peretele toracic. ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca. dulce.

7. turg es-centa jugulara. tulburari electrolitice (hipopotasemie). domina tabloul clini c al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale. semnele de mare staza venoasa peri ferica (turgescenta jugulara. intens. Mai rar este organica. unele simptome fiind legate de suferinta miocardic a altele de afectiunea cauzala. Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala. Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu insuficienta ventriculara stân ga. lupusul eritematos. alergii.mio-cardopatii. calcifieri. pulsatii hepatice. iar cele nein flmatorii . domina se mnele stenozei mitrale. fiind datorita hipert ensiunii din mica circulatie. uruitura tricuspida în regiunea xifoidiana. Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin f reamat sistolic si suflu sistolic aspru. 3. pr ofilaxia infectiilor streptococice (dupa caz). Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienta ventriculara stânga.A. ALTE CARDIOPATII VALVULARE Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara. tulburari . mixedem). Interventia chirurgicala este indicata la bolnavii care nu a u depasit 50 de ani si consta fie în comisurotomie cu largirea orificiului aortic. Simptomele se confunda cu acelea întâlnite în st enoza mitrala. angina pectorala. 296 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. Insuficienta tricuspida consta în închiderea incompleta a valvulelor tricuspide. Suflul sistolic xifoidian. prevenirea Endocarditei bacterien e. ¦ . Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite. dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica. hepatomegalia. în caz de tulbu rari de ritm se administreaza antiaritmice. BOLILE MIOCARDULUI Definitie: bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale muschiului cardiac. Se suspecteaza o stenoza tricuspida în caz de cianoza intensa. hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute (miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica. suflu sistolic functional apical. Semnul principal este reprezentat de suflul diasto lic de la focarul pulmonar. endocardita lenta si tulburarile de ritm întuneca prognosticu l.8. miocardopatiile reunesc numeroase cauze. Evolutia este timp îndelungat buna.A. difterie. la focarul pulmonar. fie în rezectia valvulei aortice si înlocuirea ei cu o proteza Starr-Edwards. Digi tala.. cu febra. Tabloul clinic este variabil. în forma functionala. aproape întotdeauna de natura reumati smala si asociata cu stenoza mitrala. diminuarea zgomotului /. febra tifoida. endocrine (tire otoxicoze. evolutia este ireversibila si de obicei fatala. sincope. diuretice si regim hiposodat când apare insuficienta cardiaca. Etiopatogenie: miocarditele apar în R. . Sincopele. anemii si disproteinemii. uneori. de natura reumatismala. O forma clinica speciala este mioca rdita acuta primara sau idiopatica. insuficienta cardiaca si sfârsit letal în câteva saptamâni. Când apar manifestarile clinice se recomanda Nitroglicerina în caz de angor. se descriu miocar-dopatii secundare care apar în unele carente vitaminice (beri-beri). ascita voluminoasa care se reface r epede) si semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul).Examenul radiologie arata marirea ventriculului stâng si. viroze. Tratamentul este similar celorlalte cardiopatii vasculare (vezi "Stenoza mitrala "). Când apare insuficienta cardiaca. în miocardite este frecvent sindromul miocardic: t ahicardie. în perioada asimptomatica tratamentul consta în evitarea eforturilor fizice mari. posibili tatea mortii subite. Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului. De obicei este functionala si apare în toate cardiopatiile însotite de dilatarea inimii drepte. scarlatina. în scurt timp. tipice stenozei mitrale. mio-cardopatia post -partum). fibroza subendocardica. descrisa de Friedler. angor. îndeosebi profilactic. si atunci este aproape t otdeauna asociata cu o stenoza mitrala. Facând abstractie de miocar-dopatia ischemica (cardiopatia ischemica. a ngine.5. în forma organica. care va fi descrisa separat). tifosul exantematic.

Apa re rar izolata. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 297 Tratamentul variaza în raport cu etiologia. Prognosticul este rezervat în miocardopatii. Dispare pe masura ce apare lichidul. Lichidul poate fi serofibrinos. agravata de inspirat ia profunda si pretând la confuzia cu infarctul miocardic. Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil. greturi. pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau dispari tia durerii precordiale. Primul semn caracteristic este durerea retrostern ala. polipnee si stari confuzionale. purulenta si chiloasa. pericardita din ur emie. 3. hemoragica. pulsatii exagerate ale venelor gâtului. tahicardie. diminuarea zgomotelor inimii. Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie. fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice . tahicar die si semne de compresiune a organelor din jur (disfagie. neoplasme si diateze hemoragice. în timp ce volumul sistolic scade si apare tamponada c ardiaca. cianoza periferica. cronice si revarsatele pericard ice neinflamatorii. Examenul radiologie este un pretios mijloc de precizare a diagnosticului: volumu l inimii creste. în special în cele primitive.9. în miocardopatii aspe ctul clinic este divers. dispar arcurile si pulsatiile. mar . hipo-tensiune. uneori asimpto-matic. 3. tulburari de ritm sau conducere. hemoragie sau purulent. PERICARDITA ACUTA Definitie: inflamatie acuta a pericardului. Hemodinam ic. uneori. hemoragie. cianoza). iar la auscultatie. marirea inimii.2 1. obstructiva (hipertrofia septurilor intervent riculare). Durerea si dispneea se accentueaza. Dupa natura li chidului ultima poate fi serofibrinoasa. Al doilea semn caracter istic este frecatura pericardica. puls alternant. Per icardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid. apar semne toxiinfectioase. din infarctul miocardic.digitalizare a asociata cu corticoterapia. obligând bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia sezând si aplecat înainte sau pozitia genu-pectorala. galop. Insuficienta car diaca poate fi stânga. restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilata re ventriculara). BOLILE PERICARDULUI Bolile pericardului cuprind pericarditele acute. supe rficial si variabil de la o zi la alta. purulent).de ritm si de conducere. astenie. alteori sunt prezente hipertrofia ventriculara. sunt indicati beta-blocantii adrenergici si în toate formele. Ma i rar se întâlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ). zgomot independent de sistola si distola. asurzirea zgomotelor inimi i si. se descrie forma hipertrofica. atriul drept si marile vene sunt comprimate. dreapta sau globala. Când lichidul pericardic de vine brusc abundent. în stenoza subaortica. hipertrofia idiopatica. mascata de boala de baza. Anatomie patologica: forma uscata prezinta depozite de fibrina si uneori false m embrane pe foitele pericardului. tuberculoza si pericardita acuta beni gna (probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze. Evolutia si prognosticul depind de etiologie. De la o cantitate de cel putin 300 ml lich id. presiunea dias tolica ventriculara creste. frecvent trecând neobserv ata. anxietate mare. transpiratie. Punc-tia pericardica confirma existenta lichidului si permite stab ilirea naturii sale (serofibros. prevenirea sau tratamentu l insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm. cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stânga. din mixedem. Creste staza retrograda si apar 298 MANUAL DE MEDICINA INTERNA turgescenta exagerata a venelor jugulare.9. tran spiratii. febra cu frisoane. cu accentuarea dispneei. insuficienta cardiaca.1. în forma cu lichid apare un revarsat care depases te rar 1 . apar disfagie. cu tablou de insuficienta cardiaca hipodias-tolica. inima ia o forma triunghiulara s au de carafa. acuta sau cronica. durere abdominala. Miocarditele se vindeca de obicei. Etiopatogenie: reumatismul articular acut. cu aparitia la început a unui exsudat fibri-nos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). uneori foarte intensa. semnele fizice devin nete. In formele inflamatorii . tuse. Exista deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid). marire a matit atii cardiace de la o zi la alta. în functie de boala de fond si de cantitatea de lichi d. persistenta frecaturii.

care strânge inima si în sp ecial cavitatile drepte. îndeosebi cel drept. dupa natura germenului. Anatomie patologica: sacul pericardic prezinta o îngrosare fibroasa sau fibrocalca ra.2. Ritmul este tahicardie. tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau punga cu gheata precordial. Tabloul clinic este de tamponada cardiaca. si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita. Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. T. . Simptome: datorita învelisului fibro-calcar. în cazul bacililor gramnegativi. intracardiac. uneori. punctia evacuatoare a pericar dului. Repau sul si dieta completeaza tratamentul. în acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina (pentru pneumococ sau streptococ). Li chidul este abundent. se procedeaza la punctie evacuatoare.în pericardita purulenta: antibiotice în doze mari. cu cresterea presiunii venoase si mic sorarea debitului cardiac. de obice i la un tânar. Dispneea este rara. raluri de staza.irea rapida a inimii (clinic si radiologie). Datorita mecanismului sau de producere (micsorare a u mplerii diastolice). cu pancardita s au cu insuficienta cardiaca.în pericardita tuberculoasa: tuberculostatice. la nevoie drenaj chirurgical. Pulsul este rapid si mic. 3. ascita. predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort. în rest. Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal. Evolutia spre pericardita constrictiva este po sibila. serofibrinos si uneori hemoragie. prezenta fibri latiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate. presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. iar cianoza apare în formele avansate. Uneori. cu simfizarea (sudarea) celor doua foite. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 299 Semnele cardiace sunt sterse. insuficienta cardiaca consecutiva este numita insuficienta hipodiastolica.în pericardita reumatismala: tratamenul R. Tamponada cardiaca impune. mai ales l a tineri. de urgenta. cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina (0. Datorita stazei si hipert ensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegali . nu se pot umple suficie nt. inextensibil. Tuberculoza pare sa fie cauza principal a. corticoterapia si salicilatul de sodiu dau rezultate bune. ventriculii. Prognost icul este sever în tamponada cardiaca. aparitia unui suflu sistolic la vârf. în caz de lichid abundent. împiedica organizarea fibroasa a ex sudatelor. realizând t abloul clinic numit poliserozita.A. stânga sau dreapta. . fiind de obicei serofibrinos. mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna.A. edem pulmonar acut). datorita mobilizarii placilor c alcare. dureros. Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (în discordanta cu semnele periferice).. formele cu lichid abundent. adesea co borâta. se însoteste de o pleurezie sau de o peritonita. astfel încât este strânsa într-o carapace rigida si inextensibila. Regreseaza spontan. cu manifestari mai reduse. Endocardita si miocardit a sunt absente. hepatomegalia.5 g). Rezulta o staza sanguina în venele cave. rareori hemoragie. o rtop-nee. caracteriz ata prin simfizare. calcifierea pericardului. PERICARDITA CRONICA CONSTRICTIVA Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica.9. transformarea fibroasa si. Lichidul lipseste sau este redus. sau cu Gentamycin (5-l5 mg). Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. auscultatia evidentiaza uneori a surzirea zgomotelor cardiace. . în tamponada stânga. hepa-tomegalie si cresterea presiun ii venoase. Apare de obicei la b arbati tineri.A. în cea dreapta turgescenta venelor jugulare. vindecarea spontana. hidrocor-tizonul. Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare. cân d germenul este stafilococul. Forme clinice: Pericardita reumatismala apare în cursul unui reumatism articular acut. Tratamentul este în primul rând etiologic: . adeseori putând fi trecute cu vederea.în pericardita acuta benigna. Semnele periferice sunt caracteristice.

Cea mai simpla împarte cardiopat iile congenitale în cianogene. eventual tonicardia ce. peritoneal). dintre care cei mai frecventi sunt virozele. dar înainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile. aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stânga.e.10. hipoproteinemie si alterarea probelor hepatice.10. 40 . glomeru lonefrita. Diagnosticul este sugerat de marirea inimii. înseose bi rubeola. Mediastmopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se caracteri zeaza prin existenta unor aderente între pericard si organele învecinate din mediast in. Apare în caz de perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari între pericard si or ganele vecine (plamân. varicela. Survi n între a cincea si a opta saptamâna de viata embrionara. aparute în timpul vietii intrauterine. mixedem. evidentiaza calcifierile pericardic e.9. si edeme discrete ale membrelor pelviene. Debutul este brutal cu dureri violente.sau hemopneumopericard. Se întâlneste în insuficienta cardiaca. si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. ranirea inimii sau a mari lor vase în portiunea intrapericardica. Cordul poate fi marit. apar si alte localizari (pleural. tumori pericardice. diuretice. stare lipotomica. prin imobilitatea cordului în cavitatea toracica. gripa. ruptura a unui anevris m aortic. care se reface repede dupa evacuar e. Exista numeroase clasificari.Pericardita calcara operata. BOLILE CONGENITALE ALE INIMII Definitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anom alii ale inimii ori ale marilor vase. dispnee intensa si semne de hemoragie interna. Hemopericardul este prezenta unei cantitati de sânge în cavitatea pericardica si apa re în caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic. tabloul clinic este dominat de dureri precordiale. turgescenta jugularelor. iiiiiSil ¦¦ 3. Evolutie: în absenta interventiei chirurgicale. REVARSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII Hidropericardul este prezenta în cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamato r. 300 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer în pericard. uneori. când atriile si ventriculii sunt separate în doua jumatati printr-un sept. Electrocardiograma si cateterismul dau indicatii suplimentare. din cauza as citei. în prime le luni de sarcina.1. Cauzele principa le sunt tuberculoza si reumatismul articular acut. pr ecordiale. în care domina cianoza.4. cu prognostic fatal. Singurul tratament eficace este cel chirurgica l (decorticarea inimii). în caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea subita. vizi bila radiologie. preteaza la confuzii si peritonita tuberculoasa. paracenteze. 3. iar radiologie. care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza i nsidios. cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor.3. iar boala. disp-nee. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. deseori nu are o simptomatologie proprie. si necianogene. 3. Daca hemoragia apare lent. De obicei se întâlne sc forme asociate: hidropneumo. stomac). La percutia cordului se constata timpanism. Tratamentul consta în regim hiposodat.9. cianoza. Tratamentul este chirurgical. circulatie colaterala inter-costala. 3. . în caz de anasarca. Boala se manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice. MEDIASTINOPERICARDITA Fig. In etiologia lor intervin factori e reditari si externi de mediu. Aspectul este asemanator insuficientei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipe rtro-fîce. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale. medicamentele teratogene si iradierea mamei. esofag. Laboratorul se mnaleaza. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. stari casectice. Prognosticul este în general foarte grav. CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE Coarctatia aortei consta în strâmtarea (stenoza) portiunii terminale a cârjei aortice. ascita abundenta. maladia evolueaza spre insuficient a cardiaca. Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv. corectarea hipo-proteinemiei. La copii.

TULBURARILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile) Ritmul cardiac se afla sub dependenta a doua sisteme reglatoare: . Tetralogia Fallot este o car. iradiind în toate directiile.în caz de comunicare larga . Tulburarile de ritm se clasifica în tulburari în formarea stimulilor si tulburari în c onducerea stimulului. copiii iau spontan pozitia pe vine care le îmbunatate ste circulatia cerebrala. între omoplati. Tratamemtul este chirurgical. fibrilatie atriala). care se datoreste patr underii sângelui venos din inima dreapta în inima stânga. Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale. CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE Simptomul principal al acestui grup de boli este cianoza. Prognosticul este sever. aorta situata în dreapta si hipertrofia v entriculara dreapta. Simptomele sunt a semanatoare tetralogiei. manifestarile clinice fiind în functie de gradul stenozei. Adeseori. Radiologia si cateterismul precizeaza diagn osticul. flutter. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala.80/min. comunicare interventriculara. în mod normal. Pentru a se produce acest fe nomen este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 301 iii Defect septal atrial operat.11. la frig si chiar în repaus. Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. Este însotit de un freamat sistol ic. impulsul sinuzal care acti veaza atri-ile si ventriculii ia nastere în nodului sinuzal (Keith si Flak). Cianoza apare de la nastere si progresea za cu vârsta. Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stâng în spatiul al II I-lea sau al IV-lea.«m diopatie congenitala. dar mai moderate. si prin semne p eriferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu.10. 3.unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic). dar si celelalte zone ale tesutului specific pot emite stimuli.altul intracardiac (tesutul specific). Se manifesta printr-u n suflu continuu sistolic-diastolic cu întarire sistolica. iar fasciculul His. mai eviden ta la extremitati. Tulburarile în formarea stimulilor sunt tahicardiile si brad icardiile sinuzale si ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole. tahica rdii paroxistice. Tratamentul e ste chirurgical. care la fat leaga artera pulmonara cu aorta. care emite stimuli cu o frecventa de 60 . tensiunea arteriala d ivergenta. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi.2.se constata marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare. Tratamentu l este chirurgical. Nodului sinuzal imprima inimii ritm ul sau. . Tratamentul este numai chirugical. . Defectul septal ventricular consta în persistenta dupa nastere a unei comunicari i nter-ventriculare. necesar ca presiunile din inima dreapta sa fie mai mari decât acelea din inima stâng a si sa existe o comunicare între cavitatile drepte si stângi. Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice (hete rotope). însotit de freamat. 3. Tratamentul este chirurgical. accentuata la efort. ritmul idioventricular. Tulburarile în conducerea stimulilor se numesc blocuri.La nivelul cordului se aude un suflu sistolic. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic în spatiul al Ill-lea intercostal stâng. iar diagnosticul se bazeaza pe existenta u nui suflu sistolic slab în cel de al III-lea spatiu intercostal stâng. care se percepe si pe fata poster ioara a toracelui. Tratament ul este chirugical. caracterizata prin stenoza pulmonara. la plâns. Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constând în persistenta a cestui canal. Boala este de obicei bine suportata. N^ dulul atrio-ventricular produ ce ritmul numit nodal. durata medie de viata fiind scurta. iar la examenul radiologie . pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata frecventa. cu intensitate maxima în spatiile al II-lea -III-lea intercostale stângi. aproape totdeauna în partea superioara a septului interventricu lar. Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare form elor dobândite.

frecventa fiind regulata si persistenta. icter. dupa administrarea unor medicamente (Atropina. Extr asistolele pot fi izolate. cafea. ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale) Extrasistolele sunt contractii premature. ARITMII SINUZALE Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmul ui cardiac între 100 si 160/min. De obicei lipsesc manife starile subiective. ¦ . ameteli. anemii. bromuri).V. Ca tr atament simptomatic se folosesc sedative (bromuri..11. care tulbura succesiunea r egulata a contractiilor inimii.1. exista ameteli. insuficienta cardiaca). Se întâlneste obisnuit în boli febrile. urm ata de o pauza mai lunga decât cea obisnuita. fie printr-unul singur (când este foarte precoce). tulburari digesti ve sau dupa abuz de ceai.. dupa emotii.60/min.30 g de 3 -4 ori/24 de ore). Tratamentul de baza este cel cauzal. foarte rar sincope. bradicardiile si hipotensiun ea). extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul r egulat al batailor inimii. sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: c icluri normale alternând cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternând cu doua extrasistole (trigeminism). alcool). senzatia de oprire a inimii. si în infarctul miocardic. hemoragii. Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de r itm si pot aparea si la indivizi sanatosi.4 ori/24 de ore). La auscultarea inimii. {Contraindicatii: bronhospasmul. mixedem. Pot exista extrasistole si în cardiopatia ischemica. La palparea pulsului se constata fie o pulsatie radiala de amplitudine mica. Bradicardia sinuzala se caracterizeaza printr-un ritm regulat.1. insuficienta cardiaca.. în stenoza mitrala.V. polifocale. TULBURARI ÎN FORMAREA STIMULILOR 3. Uneori.. Acestea se trateaza cu Xilina (Lidocaina) i. alteori este nece sar un examen electrocardiologic. Intoxicatia cu digitala se însoteste adese ori de extrasistole. stari de cola ps. linistirea bolnavului. (50 . barbiturice). insufici enta cardiaca severa. urmata de o lovitura puternica în piept. uneori sunt resimtite sub forma de palpitatii. tutun. . Poate aparea si în numeroase stari p atologice: hipertensiune intracraniana.2. în E.). hipertiroidism. în cardita reumatica. . . Chinidina sulfurica (0. sedative. 3. Prog nosticul este mai sever când apar dupa efort la coronarieni trecuti de 40 de ani. ca de altfel în cele mai variate boli cardiace.v. O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E. .V .. fie lips a pulsatiei radiale când extrasistola este foarte precoce. tutun). (b arbiturice. di n cauza riscului de trecere în tahicardie sau fibrilatie ventriculara (infarct mio cardic. precoce sau "în salve". intoxicatii cu plumb sau digitala.1. intoxicatie digitalica. Riscul creste în cazul E. Uneori bolnavii se plâng de palpitatii sau de o jena precordiala. De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav. întepaturi. Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 .11. Tratamentul consta în suprimarea excitantilor (alcool.. . Apare l a efort. _ '* 3. lipotimii. Dupa locul de origine a stimulilor care le provo aca se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventricu lare (atriale sau nodale). anticipate. . . când apar în salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anunta instalarea fîbrilatiei sau a flutterului). cu o frecventa a batailor cardiace între 40 . febra tifoida. unele inf arcte miocardice.1.Diagnosticul tulburarilor de ritm se poate pune uneori clinic. 302 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în timpul digestiei.6 ori/ 24 de ore).80 mg/24 de ore). cafea..11. Tahicardia sinuzala este în general bine suportata. care depasesc numarul de 5/min. efort. Este fiziologica daca apare la vârstnici. numita pauza compensatoare. blocurile atrio-ventriculare. Poate fi provocata si de co mpresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. Hiposerpil sau Propranolul. în somn sau în cursul sarcinii. ¦_. din intoxicatia di gitalica se sisteaza administrarea Digitalei si adiureticelor si se administreaz . emotii. eventual Inderal (Propranolol) (20 . cafea.1 000 mg sau oral 250 mg de 4 .. atlet i bine antrenati. Nitroglicerina ) sau dupa abuzul de excitante (tutun...

. cardita reumatica. dureri cu caracter anginos sau chiar colaps. Fenitoin (în formele induse de digitala).v.100 .1. are greturi sau varsaturi.sau Miiller. Procainamida i. Procainamida (i.v.v. cardiopatie ischemica. ore sau chiar zile. Din aceasta cauza. regulat si foarte rapid (250 .90 m g/zi). Propranolol sa u Chinidina.. De obicei. i. Propranolol.A. Hidroxizin (1-2 fiole). compresiunea globilor oculari. Xilina i. Uneori apar ameteli.30 g la 3 ore (1. Precizarea se face prin electrocardiografie. i. Procainamida. abuz de cafea.220 de batai/min. De la caz la caz Chinidina sau betablocante (Propran olol. lent.5 mg) sau Lanatosid-C. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 303 Fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore). de 2 ori/24 de ore). De obicei.4 mg).1 50 0 mg total: oral. dar niciodata simultan. în caz de insucces (rareori).. timp de 10 . se începe cu sedative (Fenob ar-bital 1/2 fiola i.P.4 mg. numai o parte din stimuli (unul din doi.20 sec. se administreaza Digitala injectabila (vezi T. Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace. Cea mai eficace metoda este socul electric. cu repetare. Exista forme paroxistice si forme continue.) si regula t.v. 1 g la 6 ore sau i.4 g/24 de ore doza totala). în T. digitala si CI K sunt contraindicate. Procainamida. eu rep etarea compresiunii sinuzale]. în care caz pericolul de sincopa este iminent. Prognosticul depinde de boala cauzala. mai rar li potimii.v. betablocante (Propranolol ). hipertensiune arteriala. bolnavul simte palpitatii violente. care 3 04 MANUAL DE MEDICINA INTERNA nu variaza cu pozitia. în absenta. Se administreaza Xilina i . pâna la doza totala de 1. oboseala. uneori cu Chi . în aceleasi doze.2 ore.expiratie fo rtata cu glota închisa . stenoza mitrala. la sfârsitul crizei existând frecvent poliurie. tulburari digestive. se administreaza în urm atoarea succesiune: digitalice injectabile [Digoxin (0. Eraldin). datorita unui obstacol (bloc) f unctional la nivelul nodului atrio-ventricular. ventriculara (prognostic sever întotdeauna).m.P. Când criza dureaza mult. patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii. Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizi normali. provocarea de v arsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o lingur ita. . înghitirea unui aliment solid. ingestie de apa calduta). aparând de obicei în caz de stenoza mi trala. Simptomele sunt comune. uneori dupa eforturi sau emotii. cardiopatie ischemica grava. adeseori bolnavii ignorându-si suferinta. Dispare tot brusc. In timpul accesului. Fenitoina. 2 . cu încep ut si sfârsit brusc.2 . intoxicatie digitalica.P. (1-5 mg) sau oral (30 . frecventa este de 150 de contractii/min. Se întâlneste rar la indivizi sanatosi. manevra Valsalva . se poate tra nsforma în fibri-latie atriala. Ritmul cardiac este rapid (150 . B oala debuteaza brusc. D iagnosticul se bazeaza pe existenta unei tahicardii regulate. Ce dilanid (0.). Xilina i. tutun). hiper-tiroidism.A. singura sau asociata cu un betablocant. dar si în cardiopatii ischemice. ritmul ventri cular poate fi de 150 . repetate în 1 . Flutterul atrial este un ritm patologic atrial.500 . se suprima Digitala si diureticele si se administreaza CIK. 100 mg/min. deseori fara vreo cauza evidenta. asociata c u bloc atrio-ventricular. Rareori se transmit toti stimulii atriali ventriculilor. Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxisti ca ventriculara si supra-ventriculara (atriala sau nodala).v. Flut terul atrial este foarte bine tolerat.75 sau chiar 60 de batai/min. repausul sau exercitiile fizice. hipertensiune arteriala severa ..m. Dureaza minute. diferentierea facânduse cu ajutorul electrocardiogramei. Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T.).3 00/min. indusa de Digitala.A. stimulare electrica (în cazurile refractare). în T.). trei.2. Tratamentul de electie este socul electric.a CIK. alternativ.P. Chinidina sulfurica 0.v. se poate instala insuficienta cardiaca. Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau masajul sinusului carotidian. iar manevrele vagale ineficace. Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma clinica cea mai frecventa si poate aparea deseori pe un cord normal (emotii. cu p olicele de o singura parte. Practolol. tireotoxicoza. Uneori. De obicei este v orba de boli miocardice grave: infarct miocardic..

fenomen numit deficit al pulsului. izoproterenol sau angiotens ina. rapide si necoordonate. convulsii. la nevoie "gura-la-gura" (vezi fig.5 ml 1% (sau i.200 mg). sincopa. sincopa dupa 20 sec.600/min. Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm. hipertiroidism. tulburari de conducere. fibraltia ventricu . este dificil de luat. Tratamentul consta în suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz administrare de perfuzii cu noreprinefrina. se manifesta prin slabiciune extrema. 0. reactii cardiovasculare (aritmii . la batrâni. De obicei nu apar sim ptome functionale. Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obice i rapida. în absenta tratamentului m edical. Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG. reactiile lor adverse si indicatiile.nidina. sfârsitul este letal. Chinidina. boala se mai numeste si aritmie completa.70 de batai/min. anestezice. neregulata si variabila. se administreaza intravenos Xilina . Diferitelor tulburari de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu actiune anti arit-mica.4 mg. ameteli.20 g oral.. Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare. masaj cardiac extern. Cofeina sau Atropina. obligatoriu în primele 4 minute de la instalare. caracterizata prin contr actii ventriculare ineficiente..trebuie a plicat imediat. obisnuit în ca z de stenoza mitrala.2 . blocul de ramura. Se mai întrebuint eaza si gluconatul si poligalacturonatul de chinidina (Cardioquine). Tratamentul trebuie instituit de urgenta. tulburari de conducere. Adrenalina 0. în F. repetat la 2 . Pentru prevenirea recurent elor de fibrilatie ventriculara. Desigur ca nu toti stimulii pot ajunge la ventriculi. 'cu o frecventa de 70 . cu tablou cl inic dominat de slabiciune mare. cardiopatie ischemica. moarte subita. Chinidina. Lanatosid-C. 1. Procainamida.40 0 mg). tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. Fibrilatia permanenta este mai obisnuita si se caracter izeaza prin pulsatii radiale si batai cardiace neregulate ca intensitate si frec venta. betablocante. cu ritm ventricular foarte rar se opreste Digitala si se administreaza. atriile sunt lipsite de contractii propriu-zise. Daca aceasta nu este posibil. Cli nic. 20). Numarul pulsatiilor radiale este aproape totdeauna inferior numarului contractiilor cardiace. Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm cu frecventa medie de 180 -250/min. Gluconatul. în continuare prezentam principalele droguri.). (precedat de 2 . Ca reactii adverse se semnaleaza în primul rând manifestari ga strointestinale (greturi. prin blocarea nodului atrioven tricular cu Digitala injectabila (Digoxin. Tratamentul de electie .4 mg). eventua l respiratie asistata prin intubatie traheala.A. Chinidin a. T. ameteli. In cursul fibr ilatiei. incontin enta. scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita).1. Xilina. dupa caz. fie rarir ea ritmului ventricular la 60 . cu exceptia formelor paroxistice. convulsii si inco ntinenta dupa 40 de secunde. Lactatul si Clorhidratul de Chinidina pot fi administrate si i. intracardiac.3 ore pâna la doza totala de 1. Procainamida (200 . comb inat cu respiratie artificiala.v. se administreaza Procainamida. centrul ectopic emitând stimuli cu o frecventa de 400 . Fibrilatia atriala cu ritm ventricular de peste 10 0/min. sau blocul A-V complet.A. Tratamentul urmareste fie convertirea în ritm sinuzal prin soc electric. care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. Apare în diferite boli ale inimii. hipotensiune arteriala. Din cauza acestei totale neregularitati. intoxicatia cu Digitala.6 mg).v. infarct miocardic). Se foloseste în mod cure nt sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0. este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic. Consta în socuri electrice. în absenta defibrilatorului se admi nistreaza.3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala). Se contraindica administrarea Chinidinei în cazuri de intoleranta. Propranolol (2 . Xilina (150 . apare în infarctul miocardic.m. interventii pe cord etc.socul electric . varsaturi si diaree). Propranolol sau Tosilat de bretiliu.80/min. etc. Cu efect pr elungit este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 305 gluconatul de chinidina care se prezinta în comprimate si se administreaza fie ora l la 8 -l2 ore fie i. blocul A-V complet. conduce de obicei la insuficienta cardiaca. Exista si forme bradicardice. Apare în boli cardiace grave (cardiopatie ischemica.

v. Poa te provoca reactii adverse: hipotensiune.10 mg. Calea orala este preferabila. varsaturi. Di-Hydan). în tulburarile de ritm ventriculare.4 tablete/24 ore).040 g si fiole de 5 ml cu 0. (doza initi ala 250 mg. Este comercializat în subdenumirea de Pro nestyl. sunt de 1 . Contr aindicatiile sunt reduse (convulsii si blocul total). Indicatiile procaina-midei sunt: tahicard ia ventriculara când se recomanda administrarea i.100 mg pâna la disparitia aritmiei). în f ibrilatia si flutterul atrial si în extrasistolele atriale si ventriculare. greata. actioneaza prompt.v. Este uti l în tahicardii ventriculare sau supraventriculare.20 g de 3 . Se prezinta sub forma de co mprimate de 0. Timacor. Dimetilpropanololul este un derivat fara efecte betablocante dar cu efecte a ntiarit-mice superioare (U. aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice. este un Betablocant adrenergic. în general Chinidina este administ rata pe cale orala fiind contraindicata calea i.v. Verapaminul (Ipoveratril. 9. S e administreaza 50 . în fibrilatia atriala si flutter ul atrial.. Doza este de 0. sau în perfuzie). iar reactiile adverse sunt minime. în fibrila . administrat i. Soldactona. cu rol important în tr atamentul aritmiilor.v. aritmiile din infarctul de miocard. Ca reactii adverse pot sa apara hipotensiunea arteriala si dec ompensarea cardiaca.60 si chiar 120 mg. fibrilatie atriala. în criz ele frecvente de tahicardie paroxistica atriala (preventiv si curativ). 6. Aptine. mai frecvent tulburari gastrointes tinale. în flutterul atrial asociere a cu Digoxina da rezultate superioare. eruptii cutanate si uneori lupusul eritemato s care dispare dupa întreruperea drogului. 2. Ca react ii adverse rareori se semnaleaza intoleranta. (adrenalina.v. fibrilatia atriala recenta. Dozele i. Cordarona (Amiodarona) este utilizata în ultimul timp în diferite tulburari de r itm. Uneori se asociaza cu Chinidina.400 mg/zi). si apoi doze de 50 . Corgard. Nu se administreaza la bolnavii cu miocardul alterat. Disopyramida (Norpace) în drajeuri de 10 mg. 4. 010 g si 0. cu in suficienta cardiaca sau în caz de intoleranta. fie oral (30 0 .M.v . are scurta durata de actiune. hipo-tensiune arteriala si uneori decompensare cardiaca pe un miocar d deteriorat. blocând efectele catecolaminelor.v 20 .5 .20 g la 3 ore. ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si general. care se prezinta sub forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabil e (flacoane de 10 ml. Este indicat a în aritmia extrasistolica care apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca. aritmiile repetitive si profilactic în unele anestezii. este de asemenea un antiaritmi c. este efi cace în tulburarile de ritm ventriculare. Digitala actioneaza ca antiaritmic în anumite tulburari de ritm.1 g (2 . 5.100 mg i. urmata de o perfuzie cu aceeasi cantitate. lent). uneori tahicardii sau fibrilatii ventricul are. S-a dovedit eficace si în angina pectorala.v. diaree si decompensare cardiaca. Doza e ste dupa caz. Alte betablocante folosite în clinica sunt: Trasicor.lara veche sau cu hipertiroidie si în caz de infectii acute. 3. 200 .. antagonist al aldosteronului. administrarea concomitenta este contraindicata. din infarctul de miocard si din intoxicatia cu digitala. Cordanum. Tahicardia paroxistica atriala. 10. Cordilox). noradrenalina ).05 g. Este indicata în extrasistol e ventriculare si tahicardii ventriculare. Alte Antiaritmice folosite în practica medicala sunt: Metillicodaina (superioa ra Lidocainei). A socierea Chinidinei cu Propanololul este utila. Lidocaina (Xilina).v. Isoptin. tahicardi a paroxistica atriala). se administreaza fie i. Este indicat în aritmii atriale (extrasistole. Se administr eaza 0. flutter atrial. tahicardii. 1 ml = 100 mg). sau i. care actioneaza ca blocant al calciului. artralgii. Difenilhidantoina (Dilantin. Ca reactii adverse poate determina b radicardie. Doza zilnica este de 200 . V isken. Este e ficace în angina pectorala si hipertensiunea arteriala. 306 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 8.272). Propanololul (Inderal). Fiind an tagonista sulfamidelor. febra. extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare. frisoane. bronhospasm. Procainamida este un antiaritmic cu proprietati similare Chinidinei. 7.600 mg/24 h. Flutter at rial.5 ori/zi si poate merge pâna la 0. Este indicata în aritmiile digitalice ventriculare sau supraventri culare. cu bloc A-V sau fara.300 mg/zi Ajmal ina (i. fibrilatia ventriculara (i. Lopressor. . oral. Chinidina se recomand a în extrasistolia atriala si ventriculara. Este drogul de electie. Este indicat în tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica).

sau complet .c. Pasinal. Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frec venta. în functie de raspuns.numai unul din do i. Apar rar si este de obicei benign. cardita reumatica etc. sau Digoxina (fiole de 0. exista blocuri sino-atriale (nodul sinuzal). caracterizata prin întârzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulu l atrial.11. Aparitia sa în cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea m iocardica. în formele mai avansate . întâlnindu-se rar la indivizi san atosi. blocuri at rio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol) pe una d in ramuri).40/min. dar simptomele functionale lipsesc. sindrom care apare brusc. 12. Socul electric. Se reco manda odihna. pentru ven triculi. o jumatate fiola l a 4 ore pâna la 1. Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea interval ului P-R. m. Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinuzal. 5 zile/saptamâna.Efedrina 50 mg.'v.tia atriala si în flutterul atrial cu raspuns ventricular rapid. Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. Bro moval 2-3 comprimate/zi. intravenos. i. repetat la 6 ore. caracterizat prin întreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la v entriculi. s. iar manifestarile depind de durata pauzei ventric . de gradul I.3 comprimate/zi. i. 11. ea putând aparea fie în perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet. Diagnosticul se prec izeaza electrocardiografie. febra sau injectarea de Atropina. Digitalizarea în tulburarile de ritm poate fi rapida (doza de atac în 3 zile) sau lenta (doza în 6 zile). care nu se modifica la efort. Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografie si se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete. Simptomele subiective lipsesc. fie la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. Atarax 2 . Napotom 1 . Lanatozidul C (fiole de 0. Când blocul de gradul al II-le a este instabil. Astfel în fibrilatia atriala ca tratament de întretinere se da un c omprimat/zi. în toate aritmiile se înlatura surmenajul. Hidroxizin. tutunul si alcoolul.3/zi. în general apare în caz de cardiopatie ischemica. va lvulopatii aortice. Diagnosticul s e precizeaza electrocardiografie.4 mg). Totusi. si care est e datorit ischemiei cerebrale. Izoproterenol (Aludrin. Injectiile i.5 mg).). Datorita acestui fapt intra în joc automatismul centrilor ventriculari. fi e datorita ritmului prea lent al blocului total.6 mg/24 h. stenoza mitrala. fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal. pauza care rezulta fiind exact d ublul unui ciclu cardiac normal. care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 . Dupa locul obstacolului. Forma BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 307 cea mai simpla este blocul A-V incomplet. repetat la nevoie la 6 ore. In urgente se fol oseste lent. . actioneaza tot antiaritmic în: Fibrilatia atriala. Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al III-lea. hipertensiune arteriala.3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3 comprimate/zi. Flutter atrial si tahicardia paroxistica ventriculara care d e obicei constituie o mare urgenta. extern (defibrilarea externa).40/min. Oprirea ini mii poarta numele de sindrom Adams-Stokes.2. TULBURARI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR în mod curent se numesc blocuri si se datoresc întreruperii sau încetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului). în aritmiile stabile se administreaza fie Digitala pulx is fie Digoxina.apare blocul A-V de gradul al II-lea . se pot repeta. pentru atrii si un centru ventricular. Când aritmia apare dupa supradoza j digitalic se întrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3-6 g/zi. asanarea infectiilor de focar si administrarea de tranchilizante ( Meprobamat 2 . Dormitai etc).5-l mg. cafeaua. 3. de cea 30/min. în aceste cazuri se administr eaza Atropina o. Bronhodilatin). trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi.v. care consta în întârzierea cond ucerii atrio-ventriculare. Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg. la boln avii cu bloc complet. oprirea inimii este totdeauna posibila. Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa. Ritmul cardiac este lent (35 . în perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sa u sincope..

permanent pot fi implantati în miocard sau endocavitar.6 ore. simptomatic. droguri (Digitala. Prednison. în cazurile în care A-V sc ade sub 35 de batai/min.). Atropina. Bronhodilatin. sublingual). fie prin pacemaker (electrostimu lator al cordului).20 mg la 3 . stimulare electrica. stimulare electrica. Când stimularea electrica nu este posibila . fie prin implantare chirurgicala de pacemaker (electrostimulator al cordului). dului prin lovituri ritmice sau înteparea cordului si. Ischemia miocardica de origin e aterosclerotica este cunoscuta sub numele de cardiopatie ischemica. în crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice. bolnavu l îsi revine brusc. Adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%). prin masaj cardiac. Când sunt frecvente. fie prin defibrilare. Se urmareste restabilirea respiratiei pr in respiratie artificiala sau respiratie "gura-la-gura". Izuprel).). Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita. miocardite. acest grup de boli reprezinta cel mai în semnat capitol al bolilor cardiovasculare. R.4 mg i. BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICE CARDIOPATIILE Prin boli coronariene se înteleg tulburarile produse de modificari functionale sau organice ale arterelor coronare. Cele de gradul II. 1-2 comprimate sublingual. Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic si sedative (Fenobarbital). pot benefe cia de Izoproterenol (Izuprel). deoarece tratamentul este diferit. Bronhodilatin (o ral 10 mg x 3/zi). la fiecare criza se începe cu masuri de reanimare (masaj cardiac e xtern si respiratie artificiala). obrajii devin rosii.6 ore. Dupa 15 . oral la 6 ore) si Nefri x. R. d ifterie. Atropina (0. este palid. Se admite astazi ca 95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ate roscle-roza. când sunt rare si nu pot fi identificate ECG. Blocurile A-V de gradul III. Redam mai jos clasificarea cardiopatiilor ischemice. de lipotimii si come.). pulsul si zgomotele inimii reapar. Noradrenalina. iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente.S. e ventual Atropina. febra tifoida). sistarea Chinidin ei sau Digitalei. Efedrina (50 mg x 3/zi).5 ml din solutia de l%o. pierderea urinei).). Noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%). când electrozii unui 308 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pace-maker. congenitali.5 mg/300 ml ser glucozat 5%). adica a micsorarii sau suprimarii circulatiei coronariene.A. Exista si o stare de rau sincopai. Etiologia tulburarilor de conducere este variabila: factori ischemici (cardiopat ie ischemica. Sincopele Adams-Stokes.A. Alupent (2-3 tablete/zi). necesita atr opina i.. Stimulare a electrica poate fi temporara sau permanenta.ulare (asistola ventriculara). Din cauza frecventei si a gravitatii lor. Aleudrin (10 . In cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0. . I. 3. 1 mg sau în perfuzie în solutie glucozata 5%.Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5 % sau 0. embolii sau anomalii co ngenitale ale arterelor coronare etc. si în hiperpotasemie (blocuri acute). supradozaj digitalic.. Uneori se administreaza corticoterapie. inflamatori (endocardita bacteriana. Bl ocurile de gradul I nu reclama decât supraveghere. Efedrina sau Nefrix.v. fie prin defibrilare. Bloc urile A-V apar de obicei în infarcte. Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali.A.. Manifestarile clinice se datoresc unui pro ces de insuficienta coronariana.M. Blocurile atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobândite. sti mulare mecanica a cor-. Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei (Tratamentul R. Bolnavul îsi pierde brusc cunostinta. dupa antia ritmice.M. Dupa câteva secunde se cianozeaza. Adrenalina. Izopropiloneradrenalina.v.60 de secunde. Izuprel. coronarodilatatoare etc. Sincopa Adams-Stokes trebuie deo sebita de criza epileptica (muscarea limbii. iar respiratia devine zgomotoasa .A. cu crize repetate. Metaproterenol (Alupent .A. care este expresia ischemiei cardiace.A. Chinidina). sau Efedrina 50 mg la 4 . se tratea za cu Izoproterenol (Bronhodilatin. metabolici (hiperkaliemi e) etc.5 .12.1 mg) Efedrina (25 mg. sau noradrenalina perfuzie. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual). recomandata di O. în sfâr sit. subcuta nat la 8 h. Alte cauze sunt: coronarite (lues.

Criza dureroasa este însotita uneori de palpitatii. este variabila . de-a lungul marginii interne. circulatia coronariana se adapte aza necesitatilor miocardului. în timp ce frecventa aterosclerozei propriu-zise a crescut foarte puti n. dieta hiperlipidica. fumatul. fiind cea mai frecventa boala la adultii peste 40 de ani.efort. moarte subita). D urerea apare în anumite conditii: abuz de tutun. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 309 3.15'.Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic.) care excita terminatiile nervoase loc ale si produc impulsul dureros (criza de angina). mese copioase. anemia. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inf erioara si de regiunea pre-cordiala. arsura sau sufocare". uneori catre mâna dreapta sau bilateral. frig sau vânt etc. o insuficienta coronariana acuta. anemii).95%) este ateroscleroza coronariana.impun miocardului un efort supli mentar. Cedeaza prompt la repa us si la administrarea de Nitroglicerina (1 . Simptome: simptomul principal este durerea. Importante sunt ira dierile în regiunea cervicala anterioara si mandibula sau în ambele membre superioar e. Nitrit de amil). aritmii si blocuri. piruvic etc. caracterizata prin crize dureroase. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute.cei mai importanti sunt: hipercolestero lemia. care are caracter constrictiv. cu sediu retrosternal.12. teama de moarte iminenta). Nota de gravitate a cardiopatiilor ischemice rezulta si din cresterea în ultimele 3-4 decenii a frecventei infarctului de miocard de c ea 3-6 ori. test de diferentiere). sindromul intermediar si infarctu l miocardic. . stressurile emotionale. care apar la efort sau la emotii.10 ori. în mod normal. cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv. Boala afecteaza mult mai frecvent barb atii (cu maxim de incidenta între 45 si 55 de ani) decât femeile. Iradierile nu sunt obligatorii. obezitatea. diabetul zaharat. manifestari nespecifice (insuficienta cardiaca. prezentând numai semne electro-ca rdiografice. datorita dezechilibrului brusc aparut la efort între nevoile miocardului (mai ales în O2) si posibilitatile arterelor coronare. ANGINA PECTORALA Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemi ce. iar frecventa crizelor este variabila.2' rar 3'. emotii etc. care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroz a si fibroza miocardica difuza. Iradiaza în umarul si membrul toracic stâng. hipoxemie arteriala. pâna la ultimele doua degete. si este însotita uneori de anxietate (sentiment de teama. Caracterul eredita r este evident. efort fizic. "ca o gheara. Manifestarile în cazul unor coronare normale.Forme dureroase: angina pectorala de efort. crize tahicardice.1. Angina pectora la apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor st enozate.3'. Prin marea sa incidenta a capatat un caracter de masa. rar 10 . arcada dentara. transpiratii. reprezinta cauze mult mai rare. dureroase ale insuficientei coronari ene pot aparea si prin scaderea debitului coronarian sau marirea nevoilor metabo lice (aritmii cu ritm rapid. emotii. hipotiro idismul. Cardiopatia ischemica reprezinta principala cauza de deces în etapa aceasta. Conditiile declansatoare .infarctul miocardic -de 3-5.. durata este de 1 . hipertensiunea arteriala. putând creste la efort de 8 -l0 ori. spre gât. deci necesitati suplimentare de O2. S-a dovedit ca asocierea m ai multor factori de risc mareste riscul de aparitie a cardiopatiei ischemice si în special a principalei sale manifestari . Etiogatogenia si leziunile anatomopatologice ale cardiopatiilor ischemice vor fi prezentate la capitolul "Ateroscleroza". d e obicei la mers.factorii de risc . dureaza câteva minute si dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (Nitroglicerina. hipertiroi-dismul etc. Etiopatogenie: principala cauza (90 . mandibu le. . pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. în functie de numarul acestora. tahicardiile par oxistice. dar circulatia coronariana cu leziun i de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul.de la jena sau disconfort la dureri atroce. Apar astfel o ischemi e miocardica acuta. paroxistice. lipotim . Factori^jgvorizanti . omoplat. Valvulopatiile aortice. paloare.

în care bo lnavul îsi delimiteaza precis durerile. durata. în primul rând mersul. hipertiroidia. crize de decubit. diabet zaharat. Dupa caz se trateaza anemia. hernie hiatala. nu cedeaza la nitriti. Se recomanda efort dozat. Cân d este cazul. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta în repaus 60 .). se datoreste unei crize tahicardice. insuficienta cardiaca. Trebuie combatut fumatul. mai ales la vârful inimii. Deci dieta hipocolesteronemi anta si hipolipemianta. eructatii.ie. Acestea dureaza o re si zile. repaus dupa mesele principale. dar fara un factor declansator. Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar. cu crize tipice. angorul intricat. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. Repausul la pat are indicatii speci ale: crize frecvente. de obicei. I c n P u v Zf xi hi en mi fes 310 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutia este obisnuit progresiva. obezitatea. hipertensi ve. în acest caz tratamentul s au se suprapune tratamentului acestor boli. tulburari de ritm etc. Deoarece majoritatea cazuri lor este urmarea aterosclerozei coronariene. hiperlipoproteinem ii (vezi cap. Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali. dar se atenueaza d upa sedative sau tranchilizante. cu modalitati atipice de declansare. de laborator si electrocardiograma permit precizarea. sedentarismul. Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate încarcata. tulb urari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca. Efortul nu trebuie înlaturat total. insuficienta cardiaca. hipertiroidism etc. în ge neral regimul va fi cel recomandat în ateroscleroza. periartrita scapulohumerala). hipertensiunea arteriala si unele arit mii cu ritm rapid. aspect al durerii.5 a ni. Notiuni de alimentatie si dietetica). un infarct miocardic.10 zile repaus. infarct în anteceden te. lipsa de aer. Accentuarea duratei si frecventei angor ului anunta. spon diloza.prima criza de angor corespunde frecvent unui infar ct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7 . unei intricari coronaro-digestive. analgetice. cu alte cuvinte to ti factorii de risc. sfârsitul producându-se fie prin moarte subita. Forme clinice: angorul spontan. Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. diabetul zaharat. coronaro-dilatatoare si anticoagulante. Examenul clin ic. cu evitarea în special a grasimilor bogate în acizi grasi sa turati. Coronarografia este înca o metoda de exceptie . Durata medie a supravietuirii este de 4 . Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva. se datoreste interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara. tratamentul va viza regimuri si tra tamentul aterosclerozei. se mai descrie angorul cu dureri atipice s au starea de rau anginoasa . Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retro-sternala. de durata. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aorti ca. angorul de decubit. stari psiho-nevrotice sau anunta un infar ct. tahicardii.90 minute. nu au legatura cu efortul. ulcer. dar aici durerile dureaza mai mult. aritmii. iradiere. adeseori de repaus sau nocturn. intense si rezistente la nitroglicerina. leziuni valvulare aortice. fie prin infarct miocardic. hipercol esterolemia. însoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului s tâng si apare tot în conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rec e. obezitate. Electro cardiograma precizeaza diagnosticul. hipocaloric la obezi. instalata la efort sau emotii si care dispare în repaus sau la ad ministrarea de nitriti. artere rigide). stressurile. hipertiroidismul. Tratamentul anginei pectorale începe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. hipoxem ia. . Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroza (sufluri. de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala.

Desi este bine suportata.2 minute si efectul sa dureze 30 . T ratamentul anticoagulant este controversat.015 g 3/zi. Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4-5 ore. Benziodarona (Amplivix) 3-6 co mprimate/zi. Dintre acestia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate. Eraldin-Practolol).presupune corectarea factorilor de ris c. Agozol). Diazepam 10 mg o jumatate tableta x 2. . nitroglicerina poate p rovoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale.6/zi).60 minute. Pre venirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort. emoti i mese copioase. Prenila-mina (Segontin. valuri de caldura c efalica. drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi.Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard). Carbocromena (Intensain. Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o juma tate tableta x 2.025 g/zi.Amiodarona (Cordarone). este singura medicatie cu actiune prompta si reala. înrudita cu Benziodarona este mult folosita în angina pect .3/zi. Napotom 2 . Persa ntin (drajeuri de 25 mg. actiunea este de scurta durata si este bine tolerata.v. reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si a dministrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 . Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator .Se va combate aerocolia. Nitroglicerina se administreaza si preventiv. Intercordin). blocuri A-V. 2 . Pentalong. care se aplica seara la culcare. în continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lo r si efectele lor adverse. tutun) si medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favo rizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg. ori de câte ori este nevoie. insuficienta cardiaca severa. Daca criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea.Alte medicamete cu actiune coronaro dilatatoare.m. . Indicatia majora este angina pectorala în criza sau profila ctic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica.exceptie. se poate lua si profilactic. 3 . Acesta este ut ilizat pe scara larga în comprimate de 5 mg sublingual. 2 . reprezinta principalul tratam ent în angina pectorala. când bolnavul urmeaza sa faca un e fort. Corontin. pe re giunea stemala sau pe antebrat. poate fi în cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic .3/zi). Daca durerea nu di spare nici acum. Iproniazid (Marsilid). drajeu ri de 0.6/zi).v/zi. sau 1-2 fiole i. în doze de 3 x 2 . ^¦mH BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 311 Oxiflavil (tablete de 15 mg.Nitroglicerina.30 de minute. se administreaza zilnic 2 3/zi. hipotensiune). hipotensiune ortostatica. iar cel chirurgical . înrosirea fetei. substante betablocante adrenergice (Prop ranolol -Inderal . cefalee. Isordil. cu respectarea contraindicat iilor (bronhos-pasm. Anginina. Efectul apare dupa 20 minu te si dureaza 2-4 ore. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol ). actioneaza mai rapid (10 . se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronaria n sever. cefalee sau ameteli. Bromo sedim. sau 3x1 fiola/zi.. Nitritul de amil (fiola inhalata). de 10 . 3 . 1-2 fiole/zi de 0. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket.de.10-40 mg/zi. . T ratamentul bolii de fond -ateroscleroza . Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declansatoa re si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0. oral/zi). nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete.24 g fiola si papaverina oral sau i. Extraveral etc). Nitr opector. prin supozitoare cu gliceri na. 0. administrare de ulei de parafina etc.30 mg comprimate o ral. Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi). Criza trebuie s a dispara în 1 . Se prezin ta în comprimate de 0. .8 capsule/zi).0005 g sfarâmat între dinti s au 2-3 picaturi de solutie). deoarece nu creeaza obisnui nta. aerogastria si constipatia. antiagregant plachetar si blocant al calciului.15"). întinsa pe o banda de hârtie impermeabila. Deoarece vazodilatatoarele cu actiune coronariana. în tratament de durata. Comprimatele se administreaza sublingual iar solutia 3 picaturi tot sublingual. Dintre cele clasice mentiona m Miofilinul i.100 g comprimatul. Uneori poate da obisnuinta.6/zi). Daca durerea nu cedea za în 20 . Ca efecte secundar e poate apare vasodilatatie cutanata.5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina). Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina.3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg).3 drajeuri de 0. comprimate de 20 mg 1 . sublingual. Bromaval. Maycor).

care apare fie în urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3x1. blocul A-V. 3. Corinfar. Tratamentul endocrin în angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor în oxige n ale miocardului. tot blocant al c alciului este si antiaritmic si vasodilatator. fara a reduce fluxul coronarian. emotii).ma i rar . Ca efecte secundare pot apare greturi.Blocantii betaadrenergici. hipotensor si scazând contractilitatea miocardului. Acesta se începe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina. Cordilex) se administreaza de 3 x 40 . dupa mese. de una de debut.Antagonista calciului. cu ajutorul unui transplant din vena safena in terna sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororaniana post-stenotica . Nitropector) le mareste efectul. Poate aparea însa si la persoane fara a ntecedente coronariene. V isken.95%) este ateroscleroza. Metodele chirurgicale folosite în angina pectorala sunt realizarea unui by-pass ao rto-coronarian unic sau multiplu. ei reduc c onsumul de oxigen scazând necesitatile sale în oxigen. reducând astfel travaliul c ardiac. diabet sau hipertensiune arteriala. 312 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . Mai rar intervin: embolii. în astm bronsic si în insuficienta cardiaca.2. în general apare la barbati trecu ti de 40 de ani. suprasolicitati psihic. socul cardiogen. Ca efecte adverse pot apare cefalee.80 mg/zi sau o fiola i. frecvent se instituie tratamentul antic oagulant. prezentând hipercolesterolemie. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau I od radioactiv. Bolnavii s unt de obicei sedentari. vertij si roseata a fetei. De obicei. infarctul miocardic . alfa si betacatecolaminic. constipatie. Trasicor. cu crize de angina pectorala în ultimele luni sau ani.orala. fara rezultate certe. Inderalul. fie . lent de 5 mg. Verapamilul are si actiune vasodilatatoare scazând rezi stenta periferica (cu utilitate în hipertensiune arteriala). INFARCTUL MIOCARDIC Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischem ica a unei portiuni din miocard. Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai îndelungat. coronarite reumatice. Inhibând patrunderea calciului în celula miocardica. rea ctii alergice cutanate. Toate aceste droguri inhiba actiunea catec olamidelor si nevoia de oxigen a miocardului actionând bradicardizant. în infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit. în prima saptamâna apoi 1-2 capsule/zi. determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare. Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorala. Se întrebuinteaza Propanololul. Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul s tâng si septul interventricular.12. Pentru prevenirea infarctului miocardic. Principalele preparate sunt V erapamilul si Nifedipinul. Se administreaza pe perioade limitate. sunt în mod curent folositi ca vasodilatatori coronar ieni. . Este contraindicat la femei gravid e. în antecedente le personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale. per os 3 x 1 capsula de 200 mg. Simptome: în evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala. Se începe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pâna la 60 mg/zi. Tenorminul. Nifedipinul (Adalat. bufeuri de caldura. Stresson. sunt foarte utili în tratamentul anginei pectorale si car diopatiei ischemice. cardipatii isch emice sau arterite ale membrelor pelviene. Nu exista acord unanim în ceea ce priveste eficienta sa. mari fumatori. Epilat). Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pental ong. aortite luetice. obezi. . Verapamilul (Isoptil. Seta-lex etc. Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului. de stare si de convalescenta. varsaturi. Actioneaza frenator. în care dezechilibrul brusc di ntre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort . Sunt contraindicate în tulburarile de rit m si conducere bradicardice. Este contraindicata în insuficienta cardiaca. Etiopatogenie: cauza principala (90 .v.datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom.

Frecvent se constata hipotensiune arter iala si. pericardita acuta. duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia . chiar daca celel alte doua elemente sunt absente. puls alternant. cu mortalitate de 20% în faza acuta. 10 ani. soc cardiogen. o masa copioasa. uneori. pneumotoraxul spontan. oligurie). Convalescenta începe dupa 5-6 saptamâni si se caracterizeaza. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta. o tahicardi e paroxistica.la un bolnav fara antecedente anginoase a unor accese de angina pectorala de efort de mare intensitate. Carac terul. Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminazele ) din primele ore de la debut. Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimina p rin ECG. Rareori apare dupa efort. Perioada de stare dureaza 4-5 saptamâni si se caracterizeaza prin ameliorarea star ii generale. greturi. în perioada de stare se pot întâlni ruptura inimii. leziune) si cresterea enzimelor serice. sediul si iradierea sunt similare durerii anginoase. datorita mortalitati i mari si complicatiilor numeroase si grave. Examenul electrocardiografie este obligatoriu pen tru confirmarea diagnosticului.7 zile (normal 20 u. tulburari de ritm si de c onducere. eructatii. hipotensiunea si febra sun t semnele clinice esentiale. dureaza mai multe ore si uneori chiar zile.A. combaterea durerii si . la început compensat (tahicardie. anatomic. diferite sindroame dureroase. ischemie. ap atie. modificarile ECG (necroza. o hemoragie severa. glutamicoxaiac etica (T. Localizarea epigastrica a durerii preteaza la c onfuzii. marire a cordului. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti.Perioada prodromala preceda cu câteva zile instalarea infarctului si se caracteriz eaza prin accentuarea intensitatii. anurie). debutul fiind brusc. complic atii tromboembolice (în special pulmonare si cerebrale). iar în perioada de convalescenta apar anevrisme cardiace. mai târziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale. infarctul pulmonar stâng. Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat. Aproximativ 50% dint re bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30%. blocuri etc. Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. dar cedeaza la opiacee. prin restabilirea lenta a capacitatii de munca. precizarea fazei evolutive si a localizarii. în practica se dozeaza transaminaza. suflu sistolic la vârful inimii). Durerea.) . BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 313 lipseste. accelerarea vi tezei de sedimentare a hematiilor si crestere fibrinogenului dupa primele 2-3 zi le. Examenul de laborator arata hiper leucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o saptamâna). zbucium si senzatia de moarte iminenta. De cele mai mult e ori. de obicei moderata. prin formare a unei cicatrice fibroase. o emotie puternica. disparitia febrei. nevroze anxioa se si depresive. prelungita si neinfluentata de nitroglicerina). cianoza unghiala . edem pulmonar a cut. Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde. cu debut brusc. constipatie. agitatie. galop.G. brutal. Prognosticul este sever. Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica. apare la 24 . adeseori în repaus sau somn. asteniei si normalizarea T. Persista uneori du reri moderate precordiale si modificari electrocardiografice. galop si frecatura pericardica. dar intensitatea est e neobisnuit de mare. flutter. care începe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeaza în 4 .i. suflu sistolic. exsudativa.48 de ore dupa debut si dureaza 8-l0 zi le.). Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil când durerea este tipica. perioada prodromala ~^" ^. în perioada de debut pe lânga manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tul burari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala. iar examenul general dureri epigastric e.). Durerea este simptomul cel mai caracteristic.O. Febra. embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice. m ai rar de insuficienta cardiaca globala. se însoteste de o stare de mare anxietate. Anevrismul disecant al aortei. varsaturi. iar clinic. Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stânga (dispnee. inclusiv moartea subita. puls mic.

Chinidina. calci-parina. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 .v. si uneori chiar Algocalminul sunt utile. Persantin. este obligatoriu.m. dupa caz.v. progresiva în zilele 15-21 si externare în 3 .v.m.m. Tratam entul complicatiilor ridica întotdeauna probleme deosebite.300 .4 saptamâni.15 mg s.).12. Repausul va dura. cu o ratie calorica adaptata gr eutatii sale (în caz de obezitate 1000 . în saptamâna a patra revenind. oxigen pe sonda n azala. Procainamida si tulburarilor de conducere (Atropina. prima masura terapeutica se real izeaza cu Mialgin (100 mg i. se aplica tratamentul insuficientei cardiace cu Lanatosid-C.2 fiole/zi. 3-4 saptamâni (unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic). solutii polari zante etc. la bolnavii cu extrasistole ventriculare ). în medie. meprobamat. iar în cazul unor dureri severe Morfina (10 . Deoarece evolutia este imprevi zibila. la bolnavii cu bradicardie su b 60/min.). însotit de administrarea de sedative (barbiturice. laxati ve în caz de nevoie (ulei de parafina.3. de asemenea.3). Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat.v. fenobarbital). repausul trebuie realizat în spital. în general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi).) sau Hidromofon (2 mg s. angina instabila) este o forma de t recere de la angina pectorala la infarct. anticua gulante. Fumatul este interzis . cu unitati coronariene.. dar caracteristic .60 de minute (cu atentie în starile de soc si bronhopneumopatiile cronice). dieta va fi completa ta. ceai slab. magnezie.A. Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative.1200 calorii/zi). de preferinta în unitati de terapie int ensiva pentru monitorizarea (transport asistat. urmata dupa 3-4 zile de Trombostop. este in dicata (Intensain . pr einfarct. Bronho dila-tin. Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelviene .m.c.400 g/24 de ore. usta cu lactoza). SINDROMUL INTERMEDIAR (S. oxigen. hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i. în primele ore si zile (2 . dar care se poate transforma în infarct miocardic. alimentarea la pat si toaleta. Tratamentul de fo nd.v . Se pare ca mobilizarea precoce sca de mult riscul complicatiilor tromboembolice..v. mialgin. C octeilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg). lapte diluat cu apa). la 6 ore sau în perfuzie (mai recent cu Ca lci-parina sau substante trombolitice . Prednison. Dupa caz se vor administra analgetice (morfina. Se manifesta sub mai multe forme clinice.c. este necesar în toata perioada dureroasa si în formele însotite de soc sau E. Oxigenul. 2 zile. Metaraminol (2 fiole i. Progresiv. sau i. Noradrenalina (1-2 fiole. iar po zitia va fi semisezânda. doza ce se poate repeta dupa 30 . Notiuni de alime ntatie si dietetica). adresat aterosclerozei. iar sederea pe marginea patului. la care lipsesc semnele necrozei miocardice.). i.1 . 314 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i.. compoturi. sau i. cu admin istrare preventiva de Atropina 1 mg i.). Hotarârea referitoa re la mobilizare este dictata de starea clinica.v. o stare anginoasa sau mai grava decât an gina pectorala de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 315 efort.la regimul normal (hipocaloric. trombolitice (Streptokinaza si Urokinaza). sub controlul timpului de protrombina. în general se accepta mobilizarea pa rtiala în zilele 6-8. hipocolesterolemiant si hipolipemiant si desodat. 4 mg. microinfarct. repausul va fi absolut. i.48 de ore. si Xilina . sedative si tranchilizante (diazepam. Diazepam) si alimentatie hidro-zaharata (sucuri de fru cte.) Definitie si simptome: sindromul intermediar (insuficienta coronariana acuta. Tratamentul complicatiil or comporta combaterea socului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel). în perfuzie). pe sonda nazala sau ma sca. oral sau parenteral. Tratamentul anticoagulant se fa ce cu Heparina .100 mg i. Agozol). chiar i. dupa 7-l 4 zile. (vezi regimul aterosclerozei la cap. Se mai administreaza tratamen tul depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) în infarctul miocardic complicat si Xilina preventiv. Repausul la pat este obligatoriu în toate formele. în perfuzie sau i. hemisuccinat de hidrocortizon). sau în perfuzie. sau i. f ortral)..m. iminenta de infarct. iar cafeaua permisa în cantitati moderate. Alupent. Combaterea durerii.l.m.75 . Medicatia coronarodilatatoare.streptokinaza). Repausul la pat este obligator în primele zile.tratamentul anticoagulant. sarac în lipide si s are).P. 3.

3. leucocitoza. în insuficienta ventriculului drept. iar stadiile II si III r eprezinta forme intermediare. tratamentul anticoagulant. inima fiind în imposibilitate de a expulza întreaga cantitate de sânge primita. Alteori. cedeaza mai g reu sau deloc la repaus si la Nitroglicerina. la nevoie op iacee). crize de hipertensiune. pot aparea în conditii de e fort. care afecteaza la început dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobândite sau congenitale. termen ca re se bazeaza pe existenta stazei circulatorii. Astfel. în conditiile unei umpleri veno ase satisfacatoare. în general. dupa toleranta de efort. Rezulta acumularea sângelui în spatele ve ntriculului. Sub denumirea de insuficienta cardiaca hipodiastolica se întelege aparitia semnelo r de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie. si cu staza.H. Intervine si mecanismul retrograd. Diagnosticul de certitudine se pune prin ECG. sediul si iradierile durerii anginoase. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice. hipersecretia de aldosteron si ADH . refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen. hipertensiune venoasa si infiltrare a tesuturilor cu apa si sare. Aceasta directie împletese mecanismele anterograde cu cele ret rograde. la e fort nu apare nici un semn de insuficienta cardiaca. duce la lipsa oxigenului în tesuturi si organe. oxigenul si tratamentul arterosclerozei epuizeaza arsenalul terapeutic. de durata si intensitate mare. infectii. cardiaca reumatica sau difterica. o insufi cienta cardiaca dreapta si o insuficienta cardiaca globala. Apare în pe ricardita constrictiva si în tahicardiile paroxistice prelungie. Persantin. determinând sc aderea filtratiei glomerulare. edeme si ascita) prin stânjenir ea aflu-xu-lui venos spre inima dreapta din cauza scurtarii diastolei. glandelor suprarenale si hipofizei posterioare. Tratamentul urmareste prevenirea instalarii infarctului. Etiopatogenie: se deosebesc cauze determinante si factori precipitanti.S. sunt mai intense si mai prelungite. fibrinogenul.fenomene care explica retentia de apa si sare si aparitia e demelor. pe fondul unei insuficiente cardiace cronice. dar rapid reversibile. hipertiro . dar fara semne ECG si biologic. dupa debut se deoseb esc o insuficienta cardiaca acuta (stânga sau dreapta).13. câte va zile. tulburarile de ritm sunt rare. Nefiind afectat m iocardul. este vorba despre un prim acces de angor. Imobilizarea la pat. dar du reaza mai mult de 20 de minute.e sunt doua: un vechi anginos la care durerile devin mai frecvente . insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a insuf icientei cardiace. tratamentul energic al d urerii (Nitroglicerina. care afecteaza de la încep ut miocardul (cardiopatie ischemica. consecutiv scaderii fortei de contr actie a miocardului. în special la n ivelul rinichiului. INSUFICIENTA CARDIACA ¦ Definitie: insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposib ilitatea de a expulza întreaga cantitate de sânge primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului. cresterea reabsorbtiei tubulare. Acesta este mecanismul anterograd. durerea are caracterul. Nu toate formele evolueaza spre infarct. Propranolol). Clasificare: dupa localizare se deosebesc o insuficienta cardiaca stânga. corona ro-di-la-tatoarele (Intensain. Cauza principala este aterosc leroza coronariana.aparând dupa eforturi din ce în ce mai mici sau chiar în repaus. Pulsul si tensiunea arteriala sunt normale sau c rescute în criza. bolnavul este afebril. scaderea debitului cardiac. 316 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Insuficienta cardiaca este numita si insuficienta cardiaca congestiva. hipertensiune arterial a sau pulmonara) si procese inflamatorii si metabolice. insuficienta cardiaca se clasifica în patru stadii: în primul stadiu. urmata de repaus relativ 2-3 saptamâni. enzimele) sunt nemodificate. cu staza si hipertensiune pulmonara. în cazul insuficientei ventricul ului stâng. rareo ri discret crescute. manifestari de tip acut. în stadiul al IV-lea simptome le si semnele de insuficienta cardiaca apar si în repaus.crize durer oase subintrante . p rin scaderea fortei de contractie a miocardului. de una cronica (stânga sau d reapta). du rerile nu au un motiv aparent. Semnele de laborator (V.

în insuficienta cardiaca stânga creste frecven ta inimii. -.). Alungirea fibrelor mareste suprafata chimic activa a miocardului. Aceasta proprietate s e numeste rezerva cardiaca si scade în insuficienta cardiaca. apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sângelui preferential spre organele de importanta vitala (artere cerebrale. Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuf icienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna i nsuficienta cardiaca sau decompensarile ulterioare. cresterea volumului sângelui circulant.cardiopatia ischemica. Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu sânge a inimii. emotii etc.1. caracterizat prin dilatare miogena cu marirea volumului inimii si cu cresterea presiunii de umplere (presiunea venoas a). Numitorul comun al insuficientei cardiace hemodinamice si metabolice este reprez entat de scaderea fortei de contractie a miocardului. cardiopatia este decompensata. deci de volumul diastolic. în al doilea rân d situându-se aportul mare de sodiu. care creste forta de contractie si. staza si hipertensiune venoasa. în insuficienta cardia ca prin suprasolicitari hemodinamice (cauze mecanice).hipertensiunea arteriala. datorita hipertrofiei si dilatarii tonogene. ceea ce permite eliberarea unei cantitati mai mari de energie. Cât timp actioneaza mecanismele de compensare (hipertrofie. a hipertensiunii venoase si a scad erii fluxului real o constituie retentia de apa si sare. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ACUTA Se manifesta prin accese de dispnee cu caracter paroxistic . inima are proprietatea d e a se adapta diferitelor solicitari (efort. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ¦ Etiologie: se disting cauze hemodinamice . anemii grave. dilatatie. tifica. caldura sau umiditatea excesiva . Acumulare a masiva de sânge în capilarele pulmonare creste mult presiunea în capilare. Insuficienta cardiaca dreapta este caracterizata prin cresterea frecventei cardi ace vasoconstrictie arteriala cu redistribuire a sângelui. Substratul metabolic îl constituie alterarea proteinelor contractile (actomio zina). diverse infectii (infectia reumatica. tahicardie) si inima este capabila sa faca fata solicitarilor obisnuite. cu aparitia edemelor. hipertiroidia etc. coronare etc. Consecinta stazei. emboliile sau trombozele pulmonare. sarcina si nasterea si. cel mai important este efortul fizic. iar principala consecinta a scaderii fortei de contractie este scaderea debitului cardiac. endocardita len ta. Când simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitari obi snuite si chiar în repaus. Dintre factorii precipitanti. cardiopatia ischem ica acuta sau cronica. dilatarea inimii fiind de la început miogena. scaderea vitezei de circulatie si .13. bineînteles. avitaminoze). Când aceste mecanism e sunt depasite apare stadiul decompensat. ceea ce duce la insuficienta sa. alterari metabolice. cu transs udarea plasmei în alveole. Factorii precipitând sunt comuni diferitelor localizar i.si se datoreste cresterii rapide si intense a presiunii în capil arele pulmonare. în final. Dilatarea nu este deci compensatoare. miocardul este de la început afectat. aritmiile cu ritm rapid. cardiopatia este co mpensata. anoxie tisulara.13.).). dif terica).1. carditele infectioase (reumatica. compensarea se mentine o vreme îndelungata. si debitul cardiac. bineînteles. insuficienta si boala mitrala . Nu exista insuficienta cardiaca fara prezenta concomitenta a acestor doua se mne. insuficient a si stenoza aortica. .-^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 317 3. Fiziopatologie: Starling a dovedit ca forta de contractie a miocardului creste p aralel cu alungirea fibrelor miocardice.idism. Mai intervin: absenta tratamentului digitalic . în conditii normale.astm cardiac si ede m pulmonar acut .1. în final. datorita reducerii bruste a sângelui evacuat de inima stânga (ventr icul sau atriu). se supraîncarca ventriculul dr ept. în conditiile unui debit normal al ventriculului drept. forta de contractie începe sa scada.si cauze metabolice si inf lamatorii . staza si h ipertensiune venoasa în circulatia pulmonara. în insuficienta cardiaca metabolica. în afara de scaderea debitului cardiac. Daca este depasita însa limita fiziologica a lungirii fibrelor miocardice . gripa. hemoragiile si anemiile. 3.

Bolnavul este anxios. dupa emotii sau eforturi mar i). cardiopatii valvu lare (stenoza si insuficienta mitrala. cauz e nevrotice. Uneori se îneaca.2. datorita solicitarii ventriculului stâng insufi cient în timpul zilei.13. bolnavul luând o pozitie semise-zânda. apare la efort sau noaptea si este de obicei uscata sau însotita de o mica cantitate de sputa. respiratie superficiala si zgomotoasa . Simptome functionale: dispneea este simptomul cel mai precoce si cel mai constan t si se caracterizeaza prin respiratii frecvente si superficiale. sprijinindu-se pe mai multe perne. minima d imineata. infectii acute pulmonare. Ace asta dispnee se numeste ortopnee. spumoasa. O forma de dispnee de efort este dispneea vesperala.pozitie care misoreaza staza pulmonar a si efortul respirator. apoi progresiv. palid si acoperit cu sudo ri reci. jugulare turgescente si la niv elul plamânilor raluri crepitante la baze. O forma particul ara de dispnee . rezemat în mâini.13. ECG si explorarile functio nale completeaza diagnosticul. caracterizata prin alternante de apnee (10 . Hemoptizia.2.are debut brutal cu dispnee polipneica. Dupa câteva minute accesul se termina cu câteva cvinte de tuse. cu simptome asemanatoare. c u umerii ridicati. sub forma de spute hemoptoice. Edemul pulmonar acut poate aparea si la bolnavi necardiaci: accidente vasculare cerebrale. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA Când ventriculul drept devine insuficient.1. se întâlneste în stenoza mitrala sau în infarctul pulmonar. bolnavii nu pot do rmi decât în fotoliu sau pe marginea patului . în formele avansate de insuficienta stânga dispneea apare si în r epaus. eforturi si emotii puternice. la câteva ore dupa culcare (uneori si ziua. aerata si rozata. puls alternant. 3. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA CRONICA Este forma cea mai obisnuita si mai des întâlnita în practica si se datoreste scaderii debitului inimii stângi.2.1. întrerupta de expector atie rozata. sarcina. Examenul radiologie. Uneori sunt prezente si semne pulmonare: raluri subcrepita nte la baze. Astmul cardiac apare de obicei noaptea. în formele severe. cardiop atii ischemice (infarct miocardic. este un sindrom clinic provocat de dilatarea si insuficienta brusca a inimii drepte. Semne fizice: cianoza . Tusea este un alt semn frecvent de insuficienta cardiaca stânga. Se datoreste staz ei pulmonare. îns otite uneori de expectoratie spumoasa. Semnele cardiovasculare constau în mar irea inimii stângi.întâlnita în special la bolnavii în vârsta cu ateroscleroza sau la bolnav ii care primesc opiacee sau sedative . ritm de galop.13. care apar în s tenoza mitrala stânga. tuse si neliniste. accentuându-se spre seara. mecanismul patologic fiind acelasi. cu staza si hipertensiune în mica circulatie. Pe fondul dispneei progresive 318 MANUAL DE MEDICINA INTERNA de efort. Clinic. abundenta. Nu trebuie omis faptul ca dispneea unui cardiac poa te fi provocata si de cauze extracardiace: obezitate. pot aparea. sufocare. pe gura si pe nas. 3. înclinat înainte. cu extindere spre vârfuri. la solicitari mari. datorita obstruarii brutale a arterei pulmo nare sau a unora dintre ramurile sale. . criza de astm evolueaza catre edemul pulmonar acut. în special) si sunt precipitate de aritmii cu r itm rapid. sarcina.de obicei discreta. Unii autori disting si o insuficienta a atriului stâng. el nu mai poate trimite sângele spre inim a stânga. intoxicatii cu gaze sufocante sau oxid de carbon. 3. uneori hi-drotorax. boli pulmonare. Sta pe marginea patului sau la fereastra. deosebirea din tre astm si edem este numai de intensitate si durata. bo lnavul este tahicardie si prezinta ritm de galop.Crizele de dispnee paroxistica apar în cardiopatii hipertensive.30 de secunde) si polipnee. în cazuri severe de ortopnee. suflu sistolic apical si semnel e afectiunii de baza. La început apare la eforturi mari. Bolnavul este înspaimântat. respiratia este frecventa si suieratoare. Dispne ea devine moderata sau dispare când se decompenseaza si ventriculul drept si reapa re când acesta se compenseaza. si crize paroxistice. Criza poate ceda spontan sau sfârsi prin asfixie si moarte. uremie etc. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA ACUTA Denumita si cord pulmonar acut.este respiratia periodica Cheyne-Stockes. cu tiraj. eliminând în valuri sputa. palid sau ci anotic. pe masura cedarii miocardului. la eforturi di n ce în ce mai mici. stenoza si insuficienta aortica). sedentarism. si consecinta va fi stagnarea sângelui în sistemul venos.

de o bicei. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 319 Emboliile masive duc la exitus în câteva minute sau ore. aderente. o hipertensiune arteriala pulmonara paroxistica prin vasoconstrictie gene ralizata pulmonara si.13. crester ea a presiunii venoase. anxietate intensa. sindrom de condensare pulmonara. pneumo-coniozele. uneori subicter exudat pleura! si opacitate pulmonara la examenul radiologie. având ca punct de plecare trombo-f lebitele membrelor pelviene la bolnavi imobilizati la pat un timp îndelungat. dispnee. Ce le mai importante semne fizice sunt: cianoza. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA CRONICA Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si caracteri zat prin staza venoasa generalizata. Deseori apar semne la nivelul altor organe: fenomene dis peptice (greturi. Cauza cea mai frecventa o constituie insufi cienta cardiaca stânga. insomnie etc. constau în triada: junghi bru tal. 3. bronsite le cronice. mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza mitrala. ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce. rapide si superficiale. datorita obstruarii sau distrugerii vaselor pulmonare. cu respiratii bruste.2. mai curând sau mai târziu acesta devine insuficient. care . Cordul pulmonar cronic apare datorita efortu lui impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonara. Când apar. Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar în orele urmatoare: turgescenta jug ulara. Apar dupa 12 . Prognosticul depinde de masivitatea emboliei. uneori scaderea tensiunii si sub icter în zilele urmatoare. tahicardie si marire a inimii drepte. în caz de insuficienta c ardiaca dreapta.creste mu nca ventriculului drept si. semne renale (oligurie. Reflexele patologice care iau nastere datorita emboliei pulmonare provoaca. frecvent edeme.). Bolile amintite produ c hipertensiunea pulmonara pe doua cai: prin reducerea patului vascular pulmonar . putând fi prezente simptomele si semnele acesteia din urma. resimtita ca o durere surda în hipocondrul drept s au în epigastru. ficat mare si dureros la palpare. hepatomegalie. nicturie). mai ales cu ocazia mersului sau a altui efort fizic. cardiopatii infectioase. Apare dupa unele boli pulmonare cronice. vâscoase. si prin vasoconstrictie . spute negric ioase. semnel e infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. i ntensa. tulburari de irigatie coronariana sau colaps. dispnee.incapabil sa învinga brusca hipertensiune pulmonara . simfizele pleurale etc.prin hipertensiunea pulmonara provocata . astenie fizi ca si intelectuala. Ven triculul drept . Principalele simptom e functionale sunt: hepatalgie. cardiopatii dobândite ale inimi i drepte. Uneori.13. trom bofle-bitele postoperatorii . uneori. diferite scleroze pulmonare.). alteori apare un infarct pulmonar. 3. spute hemoptoice. Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale. variabila ca intensitate. cu caracter coronarian.2. Mai rar intervin cifo scoliozele. generalizata mai târziu. A d oua cauza este reprezentata de hipertensiunea pulmonara produsa de bolile pulmon are cronice.M. si în special dupa bronhopneumopatia cronica obstructiva. Simptome: cordul pulmonar acut. tahicardie accentuata. are un debut brutal. forma numita cord pulmonar cronic si prezentata separat.S. Deseor i exista si stare de soc sau doar hipo-tensiune arteriala.24 de ore si constau în tuse. exista în general si un anumit grad de insuficienta a inimii stângi . semne cerebrale (astenie. cianoza.2. Semnele de staza venoasa sunt caracteristice: turgescenta a jugularelor.devine insu ficient si se dilata. precoce si pronuntata. bolnavul se vindeca fara sechele. Cele mai obisnuite cauze sunt emfizemul pulmonar obstructiv. febra. urmat de spute hemoptoice si puseu febril. lipotimii.Cea mai frecventa cauza este embolia pulmonara. tromboze si embolii.mai ales dupa operatiile abdominale si pelviene -. une ori tuse uscata. uneori ascita sau hidrotorax. violent si se manifesta pri n: dureri precordiale violente. astmul bronsic.3. constrictive. localizata initial la extremitati. infarct miocardic). de marimea arterei obstruate si de repetarea emboliei. CORDUL PULMONAR CRONIC Cordul pulmonar cronic este hipertrofia ventriculara dreapta datorita afectiunil or care altereaza functia si structura plamânului (O. varsaturi). toxice sau metabolice. uneori ritm de gal op si suflu sistolic functional în regiunea xifoidiana.

«ti \ -"¦¦¦ t : ": -<-i'. în aceasta forma. dominând unele sau altele. Insuficienta respiratorie odata aparuta.13. Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are însa o serie de neajunsuri.prin cianoza. Cianoza 320 MANUAL DE MEDICINA INTERNA apare chiar si în repaus. INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA &? ' ' r?'¦ll.i. Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii prin repaus. Pe fondul unei insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetate. e demele generalizate. Uneori apar dureri angioase si somnolenta.:.> r:>. în acest din urma caz. plantelor sau la dorsofiexia piciorului. controlul retentiei h idro-saline prin restrictia aportului de sare. Boala evolueaza în trei sta dii: Stadiul de pneumopatie cronica (cu hipertensiune pulmonara tranzitorie). când cea stânga urmeaza celei drepte. uneori ascita . Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dupa ani de evolutie.). Aparitia insuficientei cardiace întuneca si mai m ult prognosticul. spute hemoptoice sau subicter. Simptome: tabloul clinic reuneste semnele bolii cauzale. la fel poligl obulia si degetele hipocratice. ¦T". Complicatii: bronsite de staza. dupa cum ventricul ul stâng sau cel drept este mai afectat. infectii cronice ale g ambelor prin edem cronic. tulb urari electrolitice etc. starea generala este sever-alterata. ' \ ..". Semnele insuficientei cardiace drepte devin evidente: ju gulare turgescente. fapt pentru care bolnavul . Prognosticul este în general grav. care poate merge pâna la coma. Gu timpul se ajunge la insuficienta cardiaca ireductibila. în care s unt prezente semnele bolii pulmonare si ale insuficientei respiratorii.-¦' « . polipneea si tahicardia pronuntate. tulburarile neuropsihice si digestive sunt mai int ense. Stadiul al treilea se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta card iaca dreapta.. Boala se manifesta în acest stadiu prin disp nee de efort. alterarea functiilor hepatice.3.. fiind foarte intensa. cu conditia de a fi individualizat. Insuficienta respiratorie devine manifesta. constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil sau ire versibil). cu nuanta pamântie. cianoza este însotit a de o racire a tegumentelor. poat e aparea ortopnee sau astm cardiac. tulburari de ritm.în mica circulatie. Repausul reprezinta baza tratamentului. Poliglobulia si degetele hipocrati ce devin manifeste.q.cu exceptia unor cazuri deosebite (infarct miocardic. mai grave în bolile valvulare si în cordul pulmonar cronic etc. edeme ale gambelor. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la presiun ea gambelor. în general. administrarea de diuretice si cre sterea eficientei inimii cu preparate digitalice. de unde si denumirea de "card iaci negri" data acestor bolnavi. semne de insuficienta r espiratorie si semne de insuficienta cardiaca dreapta. ' Este insuficienta care afecteaza si inima stânga. Dispneea este foarte pronuntata. hepatomegalie. aparent nejustificate. Infectiile acute bronhopulmonare precipita de obicei evolutia. mersul este invariabil catre agravare. de fa ctorii precipitanti si de corectitudinea si respectarea tratamentului. Simptomele sunt comune insuficientei stângi si drepte. Cianoza este intensa. tahicardie. 3. dar lips esc semnele de insuficienta cardiaca. Când insuficienta dreapta urmeaza celei stâng i. ¦". . în sângele arterial scade O2 si creste CO 2. dispneea scade de obicei în intensitate. sub influe nta infectiilor acute bronhopulmonare intercurente si a fumatului. ades eori putându-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus. uneori cu subfebrilitate. trombofiebite periferice. tuse cu ex-pectoratie si . Profilaxia consta în prevenirea si combaterea factorilor determinanti sau precipit anti. si cea dreapta. cardita reumati . dispneea se accentueaza si se instaleaza la cel m ai mic efort.daca este prezenta insuficienta respira torie . Evolutia si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune în miocarditele infectioase. în care orice tratament ramâne ine ficace. Apar semne de hipertrofie si de dilatare a inimii drepte.

3 g sare. Mercurofilina) se admi nistreaza i. vom prezenta pe scurt în continuare principalele diuretice. în injectii i. Tratamentul cu diuretice reprezinta o medicatie importanta. lasix etc. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 321 Regimul consta într-o alimentatie variata si bogata în vitamine. în perioada de compensare este oblig atoriu un repaus de 10 ore în cursul noptii si de 2 ore dupa amiaza. iar fructele. Pericolul hipopotasemiei se previne administrând concomiten t clorura de potasiu. sucurile si zeama de fructe vor fi administrate în cantitati mai mari. marind eliminarea de sodiu si de apa si ameliorând munca inimii. Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala. la 3 . cantitatea de lipide va fi redusa.m. în caz de imobilizare prelungita la pat. clor si potasiu. bolnavul poate consuma 3 . Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului (aldactona. deoarece în majoritatea cazurilor ateroscleroza este cauza principala a insufici entei cardiace. . imobilizarea absoluta si prelungita.prevenirea emboliilor. Diureticele mercuriale (Novurit. . în formel e severe se permit 1 . Mesele vor fi mici si fractionate (4 . Redu cerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala. Repausul treb uie completat cu sedative (bromuri. accidente tromboembolice. pentru a asigura un somn odihn itor si a combate anxietatea. sau de 2 . barbiturice). Ufrix." . Salirgan. tranchilizante si analgetice dupa caz si evacuarea colectiilor lichidiene. marind volumul urin . si 2 l itri vara.tratament hipotensiv la bolnavi cu hipertensiune arteriala. efect diuretic prelungit si important. Se vor asigura proteine sufi ciente (1 g/kilocorp). . ciorapi elastici si tratament anticoagulant mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice. Alcoolul. mese fractionate. sedative.v. Daca se întrebuinteaza diuretice tiazidice (Nef rix) se permit 1 .3 comprimate a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si important. Trebuie sa fie bogat în vitamine. Diureticele tiazidice (Nefrix. fenomene de intol eranta etc. apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului.) . prin masaje si m iscari active si pasive ale membrelor inferioare. De l a început precizam ca unele diuretice elimina predominant apa.5 g/zi (r egim de orez. In insuficienta cardiaca. acidul etacrinic. iar daca primeste diuretice tiazidice pâna !a 7 g. cafeaua si ceaiul sunt permise în cantitati mici. (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 .6/zi). fructe si dulciuri). Pozitia cea mai recomandabila este ace ea semisezânda. Se va evita în masura posibilului.1/21 lichid. dar fara a depasi 1 . spironolactona). Furosemid. ultima masa fiind luata înainte de culcare. restrictia de lichide este nerationala si daunatoare. fara reactii adverse deosebite si fara grave tu lburari electrolitice. Ca masuri generale care se adauga repausului si regimului. deoarece e xagereaza tendinta la tromboze venoase si la aparitia infectiilor pulmonare. Se administreaza pe cale orala 2-4 tablete de Nefrix (50 l00 mg). Regimul va fi în principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant . hipertensivi si coronarieni.v.) pot fi administrate în orice fel de insuficienta cardiaca.ca etc. Fumatul trebuie interzis. Excesul de sedative este însa daunator.reducerea greutatii prin regim hipocaloric la obezi. sau i. repausul la pat dureaza una pâna la trei saptamâni. în general. zilnic. Efectele secundare sunt importante: spolierea org anismului de sodiu. Odata compensat.5 zile bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari. Se va urmari ca greutate a bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala.1. în potasiu (deci se vo r administra multe fructe si legume). deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine 1 g proteine pe kg/corp. Repausul va fi si psihic si moral n u numai fizic. Deoarece diureticele reprezinta un loc principal în arsenalul terapeutic al insufi cientei cardiace. fiind echilibrat în glucide si moderat în lipide . iar în unele cazuri 0. Se întrebuinteaza diuretice mercuriale sau tiazidice. zarzavat urile. deoarece provoaca o diureza abundenta. iarna. iar la vârstnici la aparitia infectiilor urinare. deoarece bolnavii au nevo ie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul.5 g sare de bucatarie/zi. De aceea bolnavii vor fi lasat i sa-si potoleasca setea în voie. r egim hipocaloric la obezi.5 g sar e/zi.3 ori pe saptamâna. cu efect rapid si important etc. Regimul va fi normo-hipo sau hipercaloric în functie de starea pon derala a bolnavului în cauza.oxigenoterapie când e cazul. având o toxicitate slaba.nu trebuie imobilizat complet.

Triamterenul si Amiloridul).050 g 1 . Poate produce dezech ilibre electrolitice: hiponatremie. 1 . Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit) si Salyrganul.4/zi. eliminând apa. efectul începe dupa 3-l5 minute si se mentine 2 pâna la 5 ore.240.400 g. 1 . tulburari digestive. Este utilizat în tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie. Prezinta numeroase reactii adverse: dezechilibre electrolitice în special hiponatremie. i.2 pri ze.3 ore de la ad ministrare (i.250 g. Prezinta aceleasi reactii adverse. în cazul tratamentului i. în comprim ate de 0.. lent. cardiovasculare si ale rgice. Cloroxenola (Flonatril). hiperglicemie si hiperuricemie. Esidrex) cu diure za care începe la o ora si se mentine 8-l2 ore. Amiloridul (Moduretic).100 mg în 1 . hipopo-tasemie. Clopa mida (Brinaldix). Furantril) provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na. Eunephron) cu proprietati similare dar mai puternice. 2. K si CI. accidente alergice si tulbur ari digestive. i. Inhibitorii anhidrazei carbon ice: Acetazolamida (Diamox.. poate duce la pierderea de pâna la 8 1 apa. Se mai utilizeaza uneori Diurocarduî (Clorura de amoniu). Diureza creste când se asoci aza cu alte diuretice ca: Tiazidele. hipoglicemie.200 g/zi). Altele elimina o urina bogata în sare. Diureticele tiazidice si înrudite.025 g. Ederen). Efectu l este dependent de concentratia aldosterolului în sânge.8/zi) si efectul apare dupa 24 . 4.60 de minute si se mentine 4-6 ore. în administrarea orala. Poate apare si hipotensiune. dupa mese si fiole de 0. Utiliza t în comprimate de 0. Clortalidona (Hygro-ton). CI si K (salureza).m. Actiunea este intensa. 3. 10 ml. Actiunea diuretica este modesta. sunt substa nte înrudite cu tiazidicele. Este un diuretic slab neutil izat în practica curenta. Diureza apare dupa doua ore de la administrarea orala s i se mentine 24 ore. în practica nu se mai foloseste în tratamentul insuficient ei cardiace sau ca diuretic în general. mai rar hipocloremie. Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa. Se admin istreaza comprimate de 0. renale. Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid. Est e diureticul de pima alegere în cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata . hiperuricemie. Sunt astazi putin utilizate. compensând pierderea de K produsa de acesta.v. Butizida (Ufrix. Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice.2 ml de 1 . Se administreaza ori de câte ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus . în insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi (Prednison) BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 323 Medicatia tonicardiaca reprezinta medicatia de baza a insuficientei cardiace. în ceea ce priveste diureticele se deosebesc: 322 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 1.20/zi. Au durata de actiune mai lunga (24 . Antagonista aldosteronului (Spironolactona. rapida si de scurta durata. drajeuri de 0. tot antag onist al aldosterolului. Pot pro voca hiponatremie si mai ales hipopotasemie. La bolnavii cu edeme cardiace o singura doza de 40 mg. Teriam) cu actiune asemanatoare spironolactonei dar cu mecanism diferit (0. Furosemidul (Lasix. Furosemidul sau Acidul etacrinic. sodiu si clor. Elimina urini concentrate în care predomina Na. (Doze utile 25 .-l00 .48 h).025 g ( 4 .100 g si fiole de 0.0.ei si provocând o diureza apoasa. Triamterenul (Dytac. au de asemene a o actiune diuretica intensa. Preparate simila re sau înrudite sunt: Canreona si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate în urgente.v. Diuretice minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul). are indicatii si actiun e similara acestuia. elimina apa si sarea dar cruta potasiul. r etinuta în edeme. 3 zile consecutiv.2 g.4/zi i. Diuretice cu actiune intensa: Furosemidul si Acidul etacrinic. o sulfamida cu efect diuretic slab. Spir onolactona (Aldactona) actioneaza ca antagonist competitiv al aldosteronului. Aldactona se prezinta în comprimate de 0.48 de ore cu durata lunga. lent. 8 . Se admini streaza l/zi sau la 2 zile. diure za începe dupa 20 . Tiazidele sunt diuretice de intensitate mod erata.v. Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix.v. hipopotasemi e si alcaloza hipocloremica. 5.2 ori/saptamâna). Poate fi utilizat în doze de 40 mg pâna la 1 . la 2 . Efectul este rapid si usor controlabil.

Exista si preparate de digitala inje ctabile. Strofo-t ina (0. limitarea efortului fizic. Pentru trata mentul de întretinere se foloseste de obicei pulberea de foi de digitala.substante care se administreaza fie pe cale i. Preparatel e de digitala sunt extrase din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitala. pe cale i. cunoscute si sub denumirea de digitalice. Exista doua metode de digitalizare orala: rapida. de aceea. cresc tonusul muschiului cardiac (actiune tonotrop po zitiva). Strofantina fiind tot mai rar fol osita. dar nu este r ecomandabila în tratamentul cronic. micsoreaza conducerea intraatriala si deprima conducerea atrioventricul ara (actiune dromotrop negativa) si cresc excitabilitatea miocardului (actiune b . Digoxin (0. Digoxin. Ce dilanide. moderat a sau severa. Preparatele digitalice actioneaza îmbunatatind metabolismul mio cardului.5 mg/fiola). este tonicard iac. Strofantina are o a ctiune rapida si de scurta durata. se administreaza substante digitalice cu actiune rapida si lenta .25 mg). fiind utilizata în formele acute. Digitalina (solutie)]. astazi se considera ca orice drog care îmb unatateste contractia miocardului si restabileste debitul cardiac. în solutie (50 de picaturi . tulburari gastrointestinale (greturi. cu actiune relativ rapida.1 ml digitalina crista lizata). Phentolamina. Isolanid . blocuri). marind forta de contractie a inimii..7 zile. ci dupa o pauza de 1 . Chinidina sau Procainamida. Ambele sunt tonica rdiace. apoi în încetarea administrarii de diuretice. I 324 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Glicozizii cardiotonici numiti în mod curent si glicozizi digitalici (desi unii su nt derivati de strophantus) au urmatoarele efecte farmacologice: Cresc forta de contractie a miocardului (actiune inotrop pozitiva). Nu se întrebuinteaza imediat dupa Digitala.25 mg/fiola). Kombetinul si Ouab aina. pe cale orala.25 mg). saruri de potasiu. Acetildigitoxina. Acetildigitoxina (0. are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza în organism. deoarece au o actiune asemanatoare. scade presiunea venoasa. Nu actioneaza asupra inimii normale. mai ales anorexie) etc.4 mg/fiola). tahicardii paroxistice. Xantinele.2 mg/fiola). când doza terapeutica optima se administreaza în 2 . când se administreaza în 4 . varsatu ri. Spre deosebire de atitudinea clasica care considera tonicardiace numai substante le extrase din digitala si strophantus. fie oral. Se administreaza numai i. Digoxin (comprimate de 0. Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac. Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina: Nitroglicerina. Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara periferica cresc uta care se opune ejectiei ventri-co-lului stâng) si care sunt droguri vasodilatat oare si droguri care cresc forta de contractie a miocardului.Lanatosid-C (în drajeuri de 0. principala masura consta în oprire a tratamentului cu Digitala. fiind indicate doar în cazurile de urgenta. Nidacil (comprimate de 0. în caz de supradozaj. se întrebuinteaza numai preparatele cu actiune rapida -Lanatosid-C ( 0. Nitroprusiatu l de sodiu.10 g). scazând frecventa cardiaca si condu cerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular.v. pentru a aprecia rezulta tele terapeutice (ritmul trebuie sa scada) si pentru a surprinde eventuale fenom ene de intoxicatie.v. B. în comprim ate de 0. Digitala se întrebuinteaza în orice forma de insuficienta cardiaca. sau Digitoxina. A.10 g). Prazosimul (Minipress)..2 zile. Efectul cel mai bun se obtine în insuficienta cardiaca cu fibrilatie atriala. Cele mai cunoscute preparate de strofantina sunt Strofantina.zile. si lenta. Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si Strofantina. Digitala se întrebuinteaza astazi îa a proape toate formele de insuficienta cardiaca. în tratamentul cu Digitala este foarte util sa se masoare zilnic pulsul. Droguri inotrop pozitive. scad frecventa cardiaca (ac tiune cronotrop negativa). Castrozid (0. se reduce volumul inimii. Glucagonul si Aminele simpato mimetice.25 mg/fiola). d igitoxina) sau din Digitalis lanata [Lana-tosid-C. crest e diureza si diminua edemele. Digitalo (comprimate de 0. Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de suprado zaj digitalic si de cazurile de soc sau colaps.si regim desodat. Digitala actioneaza mai lent.10 g. care cresc forta de contractie a miocardului: Gluc ozizii cardiotonici. Intoxicatia cu Digitala (suprado zajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole.v.

Si asociatia digitala-rezerpina prezinta riscuri.500 ml în 5 minute). Dopamina (Introp in). se aplica de urgenta în urmatoarea su ccesiune: pozitie sezânda cu membrele inferioare în pozitie decliva. oxigen prin sonda nazala. Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala. Nu sunt folosite decât ca medicatie adjuvanta. Digitalicele cu actiune rapida au indicatie în insuficie nta ventriculara stânga (edemul pulmonar acut) si mai ales în tulburarile de ritm at rial paroxistice si rapide. deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate în i nsuficienta cardiaca greu reductibila. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 325 Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata în cazurile acute (edem pulmonar. . la batrâni si dupa administrare de Atropina (Vagolitice). maycor. în practica exista numeroase preparate digitalice (vezi pag.A. hipertensiunii arteriale. Nu este folosi t în practica clinica. Digitoxina. în cee a ce priveste drogurile utilizate vezi tratamentul cu coronaro dilatatoare în angi na pectorala (Izoket. cu cresterea rezistentei periferice si în special în cazurile în care Aterosclero za este la baza insuficientei cardiace. Epinefrina (Adrenalina). Lanatozidul C si Digoxina i. diuretice (Furosemid 2 fiole. Din aceasta grupa fac parte nitritii organici (Nitroglicerina si Izosorbiddinitratu l .3 x 10-20 mg. Efectul stimulant asupra cordului. prelungita sau intermediara. ultimele paren-teral (i.v. dar este de scu rta durata (20 . în clinica însa se folosesc urmatoarele preparate: Digoxina. pneumopatii). Drogurile care scad Postsarcina.v . precum si în formele secundare Infarctului miocardic. (Digi-talin a. iar anticoagulantele. colectiile lich idiene se evacueaza când respiratia este stânjenita. Morfina i. apare frecvent hi popotasemie cu tulburari de ritm si ca la bolnavii digitalizati cronic se contra indica administrarea de calciu (risc de deces). 110).3/zi). prin marirea fortei de contractie a miocardului.Xantinele. Se utilizeaza Nore pinefrina (Noradrenalina).500 ml) se practica în insufi cienta cardiaca acuta si în forma cronica severa si cu edeme mari. garouri prin ro tatie (la 5 minute) la cele 4 extremitati. Dintre preparate se foloseste în acest s cop Strofonatina. mareste de asem enea contractia miocardica si are actiune vaforabila în blocul A-V. rau tolerate. si Prazosinul (Minipress ).30 minute). în formele cu accidente trom boembolice. insuficientei aortice si cardiomiopatiilor miopstructive. Mai amintim Minoxidilul (2x1 compr de 5 mg). Tr ebuie retinut ca în tratamentul cronic cu digitala si diuretice. Primele doua preparate se administreaza în special per ora l. dintre care cu actiune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina. cresc frecventa cardiaca si debit ul cardiac. Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu.). Medicul practician pentru tratamentul corect al i nsuficientei cardiace trebuie sa cunoasca bine un tonicardiac cu actiune rapida si unul cu actiune lenta. Tratamentul edemului pulmonar acut (E.P. în care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentiei periferice.Aminele simpatomimetice. apare imediat.preparatul Isoket . morfina se face în edemul pulmona r acut si cordul pulmonar acut. în digitalizarea cronica sunt uti lizate tonicardiacele cu actiune lenta.). comprimate de 2 mg 3 x l/zi cu efect alfa blocant utilizat cu succes si în trat amentul hipertensiunilor arteriale. în scad erea functiei renale.atmotrop pozitiva) si cresc debitul cardiac.20 . Nevoi scazute apar în hipotiroidism. Acetildigitoxina. emisia de sânge (300 . în insuficienta cardiaca din infarctul miocardic acut. Metaraminolul (Aramina) si Izoproterenolul (Isuprel). sau Catecolaminele. malabsorbtie si în cazurile de interactiune cu Fenob arbital. Tratamentul cu vasodilatatoare este indicat în insuficienta cardiaca greu reductib ila. . Deslanoz idul C si Strophantina. so c cardiogen. Rifam-picina si Colestiramina.v).Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele Langerhans. Sunt administrate în caz de soc cu diverse grade de insuficienta cardiaca. hidralazina 1 . s au din hipertensiunea arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive. 0. Nevoi crescute de d igitala apar în hipertiroidism. (1-2 cg). Alte droguri care cresc forta de contractie a miocardului sunt: . Digoxina. Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg). Minipress. cord pulmonar acut) si în insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pu lmonare (infarct. sângerare (300 . Vasodila-tatoarele usureaza atât postsarcina cât si presarcina.

v. Digoxin sau Strofantina i. 3. oxigen intermitent. endocrine. Lanatosid-C (3-4 fiole i. c orticoterapie oral sau hemisuccinat de hidrocortizon. interpretate în rap ort cu vârsta. bronho-dilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i. antitusive cu prudenta. se urmareste dezobstruarea cailor aeriene prin eliminarea secretiilor bronsice. analgetice (Algocalm in. în E.v. Tratamentul cordului pulmonar acut: oxigen pe cale nszdftk.95 mm Hg.v. care agraveaza tulb urarile. se a corda un rol important sistemului nervos central. Metaraminol sau Neosin efrina si Dextran. Tratamentul insuficientei cardiace congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut). dupa mai m ulti ani de evolutie apar leziuni organice de ateroscleroza. în care este dovedita cau za. asociat cu Furosemid i. tonicardiace (Lanatosid-C i. restrictie mare de sare. tratament anticoagu lant sau trombolitic. oxigen. neurogene si cardiov asculare. în aparitia hipertensiunii renale .: stadiul I . Daca T./zi). Papaveri na i.v. Metaraminol sau Noradrenalina în caz de soc. pielonefritele etc.v. renala etc. Tratamentul cordului pulmonar cronic se adreseaza în primul rând. caracterizat prin aparitia c omplicatiilor cardiace. în evolutia hipertensiunii arteriale. cerebrale si renale. antibiotice în zilele urmatoare. Se administreaza antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau Ampicilina 4 g/zi). stad iul al II-lea.95 mm Hg.M.).160/90 .M. Hipertrof ia ventricululai stâng poate fi constatata clinic. Aceasta se transforma în sâng .S.2 mg în 250 ml ser glu cozat 5%. tonicardiace si oxigen. Bisolvon sau Mucosolvin. anevrisme). Isoproterenol (Isuprel) 2-8 fiole de 0. sau Edecrin 50 mg în perfuzie). iar pentru minima 90 . în functie de evolutie se accepta astazi clasificarea propusa de O.14. prin hidratare corecta. în stad iul de insuficienta cardiaca: sângerare. Bronhodilatin sau Alupent).v.). Ce le mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hiperten siunea esentiala. Initial. în E. se con sidera valori normale pentru presiunea maxima 140 . din marile hipertensiuni se combate energic hipertensiunea cu Rauneryil (1 fiola i. embolii]. dig italice injectabile (Lanatosid-C).A.vasoconstric tie -. se adminis treaza tonicardiace. morfina. Miofilin i.P.v.v. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale. hiper tensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acuta si cronica. Presiunea arter iala poate creste fie prin marirea debitului. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipertensiunea arteriala e un sindrom caracteriat prin cresterea pres iunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Furosemid. Atropina în caz de bradicardie si hipotensiune. oxigen. bolii pulmonare ca uzale.ml i.'A. Tr ecid. Din acest grup fac parte hipertensiunile renovasculare [anomali i congenitale ale vaselor renale (stenoze. tromboze. sistemului hipofizo-suprarenal si hiperreactivitatii vasculare.P. în care nu se poate evidentia o cauza organica si Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica. caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculara. diuretice. procesul este functional . sexul si greutatea. lent ).. coronariene. rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere în rinichiul ischemic ( cu circulatia insuficienta) si care se numeste renina. Isoproterenol în perfuzie. Acid etacrinic sau Salirgan. stadiul al III-lea. Hipertensiuni arteriale simptomatice: De cauza renala. în ceea ce priveste factorii care realizeaza vasocons-trictia arteriala. le ziunile renale din diabet. tiazidice (Nefrix) si tonicard ice. 1 fiola. lent. hemisuccinat de hidrocortizon.S. de origine infec-tioasa se face sângerare si se adminis treaza hemisuccinat de hidrocortizon. radiologie si prin examenul fundului de 326 MANUAL DE MEDICINA INTERNA ochi (angiopatie hipertensiva).A. Catapresan sau Regitina. electrocardiografie.. Mialgin sau Morfina). Dupa O.160 mm Hg. este scazuta. fie prin cresterea rezistentei.). caracterizat prin depasirea valorilor normale de 140 . Hipertensiunea arteriala este una dintre cele mai raspândite boli.v. Clasificare: în functie de etiologie se deosebesc: Hipertensiunea arteriala esentiala. ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arteri ala.

o tumoare localizata în medulara glandei suprarenale. valo rile T. Cel mai cunosc ut este testul presor la rece. frica. . d ar formele mai grave apar la barbati. în cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila. Stadiul de hipertensiune intermitenta.tot prin intermediul scoartei . cresc cu peste 40 mm Hg. introducând mâna în apa la 4°. actionând pe fondul unei predispozi tii ereditare.80% (dupa diferite sta tistici) în antecedentele familiale ale bolnavilor.feocromocitomul . aparitiei unor puseuri tensionale trecatoare si a unor teste care stabilesc cresterea anormala a presiunii arteriale.A. Boala ar fi esential nervoasa. alternând cu perioade normale. Simptome: clasic se deosebesc trei stadii: Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendentei ereditare hipertensi ve. Este cea mai frecventa.hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron).90% din totalul hipertensiunilor. vergeturi. stresanta si ereditatea. comparativ cu normalul.hipertensiuni endocrine. uneori. în absenta unei cauze o rganice. datorit unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care s e caracterizeaza prin hipertensiune. mai apar în hipertiroidism si în cursul sarcinii. suparare. Ereditatea ar juca un rol foarte important afectiunea întâlnindu-se în proportie de 20 . reprezentân d 80 . tumorale sau inflamatorii ale creierului c are duc la o crestere a presiunii intracraniene sau în caz de leziuni ale centrilo r vasomotori se observa. . Dupa manifestari se deosebesc: Forma benigna. în lantul patoge nic al hipertensiunii mai intervin . produsa de o tul burare în activitatea centrilor nervosi superiori. obezitate. tratamentul este chirurgical. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 327 Etiopatogenie: majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista. care este pozitiv când. tratamentul este chirurgical. Incidenta este mai mare la femeie. . nesiguranta).sindrom Cushing. Menopauza si obezitatea sunt factori favor izanti. Ma i târziu apar leziuni organice si ateroscleroza. determinând secundar o vasoconstrictie arteriala. Diferiti excitanti din sfera ps iho-emotionala (necazuri. De cauza endocrina. Bolile însotite de hipertensiune arteriala sunt: coarcta tia aortica. blocul complet. Hipertenisunea arteriala esentiala: prin care se întelege orice sindrom clinic hip ertensiv în care valorile presiunii arteriale sunt crescute. Stadiul de hipertensiune permanenta: în peste 90% din cazuri. alteori. Tratamentul se adreseaza atât bolii de baza. fara alte semne clinice. Se mai numeste si boala hipertensiva. de alta natura. caracte rizata prin crize paroxistice de hipertensiune datorite descarcarii în circulatie de cateco-lamine (adrenalina si noradrenalina). Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noradrenalina) c are ar sta la baza vasoconstrictiei arteriale.sistemul en docrin si rinichiul. cu u n maximum de frecventa între 40 si 50 de ani. griji. De cauza cardiovasculara. graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala p reexistenta. care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin: . recidivând eventual cu f iecare noua sarcina. deoarece unele forme sunt susceptibile de o interventie chirurgic ala (hipertensiunea renovasculara. legata de o anumita st ructura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress: durere. insuficienta aortica si ateroscleroza. hipertensiunea arter iala este depistata în acest stadiu. potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena. caracterizat prin perioade de hipertensiu ne. cât si hipertensiunii arteriale. si apare de obicei dupa 30 de ani. De cauza neurogena. în boli traumatice. la fel viata încordata. duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta la nivelul sc oartei cerebrale.e într-o substanta hipertensiva numita angioten-sina. care grabesc eyolutia si întuneca p rognosticul prin complicatii. si cresterea tensiunii arteriale. E importanta precizarea etio logiei renale. Din acest grup fac parte: . Se pare ca si alimentatia bogata în sare ar juca un rol. hirsutism si crestere a eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor. unele pielonefrite). Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconst rictia arteriala si cresterea continutului peretelui arteriolar în apa si sare.

comune tuturor formelor de hipertensiune. ameteala. ameteli . Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boala. hemoragii retiniene etc.furnicaturi la nivelul extremitatilor. poate fi benigna sau maligna si parcurge. în stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insu ficienta ventriculara stânga acuta si cronica. fundul de ochi si probele functionale renale apreciaza gradul de evolutivitate a hipertensiunii arteriale. frecvent tulburari de vedere ("muste zburatoare".benigna sau maligna. c ele trei stadii din clasificare propusa de O. cefalee intensa). paloare. tromboze si hemoragii cerebrale). electrocardiografia. cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. de n ivelul tensiunii diastolice si bazale.M. . etapele bolii fiind parcurse în 1 .3 ani. insomnie. vedere încetosata). puls bine ba tut. Forma maligna are o evolutie rapida si o mortalitate ridicata. complicatii cerebrale sau renale. Moartea se datoreste îndeosebi complicatiilor cardiace. ameteli. metr oragii. trebuie sa vizeze anumite obiective si în pr imul rând normalizarea valorilor tensionale. Sub influenta tratamentului actual. evolutia este foarte rapida. Evolutie si complicatii: în forma benigna.benigna sau maligna . El trebuie sa tina seama de anumite p rincipii si orientari: . diferite grad e de disp-nee.semne de fragilitate capilara.' . 328 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Indiferent de etiologie. de modul de viata recomandat si. .examenul inimii releva subiectiv palpitatii.radiologia. . în forma maligna. de respectarea tratamentului. cea mai obisnuita. dureri precordiale. Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensiva. tulburari de memorie si concentrare. cerebrale si renale. iar obiectiv. pâna la scleroza cu insuficienta renala) . Valorile tensionale sunt mari. modificari d e caracter. uneori hematemeze. de aparitia complicatiilor. insuficienta cardiaca globala. în hipertensiunea maligna domina degrad area arteriolara. semne de marire a inimii stângi (hipertrofie si digit atie).. în hipertensi unea benigna complicatiile se datoresc aterosclerozei. astenie. la nivelul rinichiului (tulbu rari variate. Tratamentul hipertensiunii arteriale. oboseala.). Astfel. în special insuf icienta renala progresiva si ireductibila.de ereditate. insuficienta cardiaca si insuficienta renala. Starea genera la este alterata rapid (astenie. de la alterari functionale. tulburarile de vedere si tulburarile tre catoare de constienta si de limbaj sunt cele mai frecvente tulburari functionale . de vârsta (tinerii fac forme mai grave). Prognosticul depinde de forma clinica .care se instaleaza dupa multi ani de evoluti e -apar complicatii: insuficienta cardiaca stânga sau totala cardiopatie ischemica . la trezire. Complicatiile depind de forma clinica . artere sinuoase si rigide. cefalee cu caracter pulsatil. fiind mai rezervat în stadiul al doilea si mai ales în al treilea. în sfârsit. fundul de o chi este grav si precoce alterat. senzatia de "deget mort". Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea r emisiuni importante. .semne cerebrale: cefalee occipitala. boala dureaza ani sa u chiar zeci de ani. fiecare forma de hipertensiune arteriala. infa rct miocardic. prognosticul s-a îmbunatatit. de obicei dimineata. rezistente la tratament. în raport cu ca racterul sau evolutiv. slabire. Poate fi maligna de la început sau se poate maligniza pe parcurs. în ultimul stadiu al formei benigne . hemoragia c erebrala.semne care apar la examenul arterelor. în evolutia sa. în s pecial cea diastolica depasind 130 mm Hg. diverse manifestari hemoragice (epistaxis. complicatiile apar de timpuriu. anevrism disecant).S. la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopat ie hipertensiva.

muzica. se aplica în formele foarte severe.tratamentul trebuie sa fie complex.14 g.A.2. din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si cea pusa la masa . indiferent de bolile asociate. Tratament: regimul de viata consta în limitarea eforturilor fizice.este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian. pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale.sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare. .075 g).nu orice hipertensiune urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv. ci adapt at în functie de starea clinica. urmarindu-se mentinerea unei greutati nor male. Pentru aprecierea generala a continutului în sare se ia ca reper fap tul ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 . fiole de 1 ml . comprimate de 0. . fiind utilizat în majoritatea hipe rtensiunilor. Furosemid. etc.deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate aterosclerozei.dieta va fi saraca în colesterol si în grasimi saturate (vezi tratamentul dieteti c al hipertensiunii arteriale la capitolul "Notiuni de alimentatie si dietetica" ). guta.tratamentul trebuie individualizat si stabilit în conditii de ambulator. oscileazaa între 90/70 si 130/90 mm Hg în ortostatism si nu depasessc 170/110 mm Hg în decubit. de aici (mai ales la vârstnici) decurgând prudenta. Efectul este atins daca T . Regimul desodat relat iv (2 .010 g) . Astfel în form ele labile. Metildopa (Dopegyt. Exercitiile fizice.trebuie tinut seama de ateroscleroza asociata. mersul pe jos si gimna stica medicala. Regimul desodat nu poate fi standardizat. hipolipidic s i hipocaloric etc. . Apresolina. va fi hipocaloric. Pendiomid. în caz de ateroscleroza.250 g sau fiole) Propranolol (Inder al). Pargylin si diuretice (Nefrix. Este bine ca droguril e hipotensive sa fie asociate si la începutul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic. combaterea anxietatii si evitarea sit uatiilor conflictuale din BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 329 mediul de viata sau de munca. .(asociere de reserpina si hidralazina . teatru). O atentie deosebita trebuie acordata scaderii T.8 ore pe zi. Bromoval. dupa caz. Tratamentul vizeaza normalizarea valorilor tensionale. . 2/5 sunt furnizate de sarea din pâine si 1/5 de sarea din lapte si derivatele sa le.v. cu mai putin de 0.5 g sare/zi) este mai usor de acceptat. regimul si tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urma. dar este greu de respectat. coronarie ne si periferice (niciodata nu se va începe cu doze mari. . gangliople-gice (Ganlion. clonidina (Catapresan). Vor fi cautate si încurajate elementele de satisfact ie din profesiunea bolnavului. Efortul fizic va fi dozat si adaptat po sibilitatilor bolnavului. produse de mezelarie etc. Clordelazin.sau desodat. diabetul zaharat. nu de s pital. igieno dietetic.Guanetidina. vor fi cultivate preocuparile care produc relaxar ea (plimbari. comprimate de 0. comprimate de 0. medicamentos etc. de gradul I.repausul nu trebuie sa fie absolut. lectura. Se vor combate obezi tatea. Raunervil.5 mg i. .explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza d e tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare). va fi hipo.). hidrazino-ftalazine (Hipopresol.025 g. este suficient regimul dietetic. .0 .. drajeuri de 0. în cazul hiperten siunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau coronar . hiperlipoproteinemiile etc. Regimul strict desodat (orez. cu lucru de 6 . reserpina (Hiposerpil). Hipaz in ..5 g sare/zi.hipertensiune arteriala. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice. Regimul va fi echilibrat si suficient. Dar. Tratamentul medicamentos foloseste numerosi agenti hipotensivi: sedative si hipn otice (barbiturice..drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantitati mai mici si mar ite apoi progresiv pâna la normalizarea tensiunii arteriale. cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa. zahar). brutale). . fac parte din tratament.A. fructe. tranchilizante). . în caz de obezitate. Hydergine (Redergin) .25 mg. eventual tranchi lizante si sedative. fiole de 2 ml . Aldactona etc. este foarte frecventa. Acid etacrinic. deoarece asociati a cardiopatie ischemica .

Diureticele (c are actioneaza reducând volumul sanghin). în fiole de 20 ml . este utilizat pe scara redusa datorita efectelor secundare. 5 mg. Hidralazinele au fost o perioada putin întrebuintate.v. Verapamilul (Isoptil) si Nifedipinul (Adalat. Este administrat în hipertensiunile moderate. Ultimele doua actioneaza s i asupra sistemului nervos central. Minoxidilul. hipersu-doratie.5 mg. . Deci si el trebuie asociat cu beta bloc ant si un saluretic. Nifedipinu l sub lingual. si dupa 3 ore în cea i. unde trebuie administ rata numai în asociere cu beta blocante (Propranolol). Nifedipina. Tratamentul hipotensiv este complex. Diazoxidul. Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: . în functie de locul si mecanismul de actiune. Se administreaza numai în spital si cu prudenta. este un hipotensor energic. (Hiperstat.Vasodilatatoare. Are ace leasi reactii adverse ca si hidralazina. Fentolamina) . sunt blocante ale calc iului. . de 5 mg si 10 mg). (Comprimate de 2. 1 mg. dar produce si hiperglicemie. Verapamilul. Dintre acestia Saralazina (An tagonist al Angiotensinei II) si Teprotid.iana. hipoten siune ortostatica. greturi.Cu actiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan. 330 MANUALDE MEDICINA INTERNA în administrarea orala. cu efect hipotensor dar cu indicatie majora în angor si aritmii. datorita tahicardiei si acci dentelor coronariene provocate. este înrudit cu clorotiazida dar nu are actiune diuretica. Captopril.Tenormin). Minoxidilul. Prin aparitia beta blocantelor au intrat din nou în tratamentul curent al hipertensiunii arteriale. Este utilizat în hipertensiune a usoara sau moderata. Asocierea cu beta blocante cor ecteaza efectul lor tahi-cartizant. trebuie asociate si cu un diuretic saluretic (Nefrix). .blocante ale receptorilor beta adrenergici: (Proprânololul si celelalte). Produce vasodilatatie prin scaderea rezisten tei periferice. Hipotensor (Inhibitor ai a ngiotensinei I în II). Eclampsie. simpatice. Efectele secundare sunt asemanatoar e hidralazinelor. Fentola-mina (Regitina). cefalee. cu actiune asupra peretului vascular fara relatie cu terminat iile nervoase: Hidralazina. hipertensiune arteriala maligna.Cu actiune asupra fibrelor nervoase. în cele severe trebuie a sociat cu un diuretic si eventual un beta blocant.20 mg si rareori 50 mg. Deoarece retine sarea si apa. anorexie. Este vasodi latator prin scaderea rezistentei periferice. Se recomanda prudenta în cardiopatia ischemica. diaree. Se administreaza 3-20 mg. scade rapid tensiunea arteriala în edemul pulmonar acut. cu actiune tot alfa blocanta este utilizat în tratamentul Feocromoc-itomului. .Hipotensoare cu actiune pe receptorii simpatici. Este util în hipertensiunile bolnavilor cu insuficie nta renala. Drogul principal este Hipop resolul. Rezerpina si Alfametildopa. 2 mg.angiotensina. Corinphar). utilizat în hipertensiunea ar teriala paroxistica. Nitroprusiatul de sodiu si Diazoxidul. Este o medicatie de urgenta în Encefalopatia hipertensiva.5 mg. comprimate de 0. Alfametildopa si Rezer pina.Antagonisti ai sistemului renina . Actioneaza prin vasodilatatie puternica si rapida. Prazpsinul (Minipress) este un alfa blocant care produce vasodilatatie blocând alf a receptorii. . Poate produce vertij. Ca efecte secundare apar: cefalee. palpitatii si uneori sem ne de lupus.Cu actiune asupra sistemului nervos central: Clonidina. . (Nipride si Nipruss. postganglionare sau terminatii le nervoase: Guanetidina.blocante ale receptorilor alfa adrenergici (Prazosin. Nitroprusiatul de sodiu. Asociat cu Hipo-serpilul (Rezerpina) preparatul se numest e Hipazin (Adelfan).Cu actiune asupra volumului sanghin: Diureticele. Eudemin. . tulburari de tranzit. care se administreaza începând cu 1 co mprimat si se creste progresiv la 3 . blocând transmiterea adrenergic a: .300 mg substanta). Doza zilnica este de 0. cuprinde numeroase droguri cu diferite modu ri de actiune. . (Dihidralazina) comprimate de 25 mg. în fiole de 50 mg). L a prima doza exista si risc de sincopa.6 comprimate. varsaturi. Actiunea apare dupa 2-3 zile.blocantele receptorilor alfa si beta adrenergici (Labetalolul . astenie si eruptii cutanate.

miocard. în formele usoare de hiper tensiune arteriala se recomanda psihoterapia. febra.v. controlul periodic. Scade rezistenta periferica. Suprima excitatiile simpatice si parasimpatice realizând o simpatec tomie chimica.m. regimul hiposodat si hipocaloric (daca este cazul).0. de 3 .075 g i. blocul A -V. Trasicor. Este indiqats(mforrnele moderate iar injectabil si în formele severe. Diureticele. Este indicata numai în hipertensiunea arteria la severa. Hipopresol (3-4 co . cu actiune în hipertensiune arteriala cu renina cresc uta (25 -600 mg) sunt agenti hipotensivi actionând ca antagonisti ai sistemului re nina angio-tensina. Dopegit). Actiunea hipotensiva apare dupa 3-4 zile si persis ta 6-l4 zile. Labetalolul (Trandate) este un alfa si beta blocant. Ca efecte adverse apar: somnolenta. sunt droguri cu actiune beta bloc anta care actioneaza hipotensiv. si se creste progresiv la 3 -6 comprimate/zi.600 mg. diaree. saluretice (Nefr ix. central si perif eric. Este contraindicat în insuficienta cardiaca. Este tratamentul de electie al hiper tensiunii paroxistice si al hipertensiunilor severe si maligne. ulcer gastroduodenal etc. uscaciune a gurii). hipertensiunea din nefropatii. eventual reorientarea profesionala . uscaciunea gurii..4 comprimate/zi. se adauga Hiposerpil (3 comprimate/zi). Se prezinta în comprimate de 10 mg. în practica curenta sunt utilizate si alte substante hipotensive. diaree).5 comprimate. astenie. Efectul hipotensiv este sim ilar asociatiei Propranolol . diaree. Efectul apare dupa 3-6 zile iar actiunea maxima este dupa 3 saptamâni. stari depr esive si anemii hemolitice. lent si progresiv. cong estie oculo nazala. Furantril) nu au dat rezultate. 1-2 comprimate/zi). Ganglioplegicele sunt hipotensoare puternice dar greu de utilizat datorita react iilor secundare (Hipotensiune ortostatica. Guanetidina este un drog mai putin utilizat datorita efectelor sale secundare (H ipotensiune ortostatica. astmul bronsic. Bradicardie. retentie de lichide. Se administreaza în hipertensiunile usoare sau moderate. Produce bradi cardie.Propranololul (Inderal). Furosemid. Are s i efect seda-tiv si bradicardizant. administrat i. Efectele secundare sunt nesemnificative. utilizata ca test diagnostic pentru hipertensiunea reno-vasculara si Captoprilul (Hipotensor). constipatie. Se începe tratamentul cu 1 comprimat (1 comprimat = 25 0 mg). tulbu rari vizuale). Efectele secundare sunt reduse.Hidrazinoftalazina.0. iar forma injectabila în hip ertensiuni maligne.100 mg compr.Saralazina. Se începe tratamentul cu 1 comprim at si se creste la 2 . Scaderea T. Oral se administreaza Hiposerpilul (0. se începe cu 1 comprimat si ajun ge la 2 .) .4 ori per os. deoarece scaderile bruste pot produce accid ente grave în teritorii vitale: creier. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 331 Alfametildopa (Aldomet. sedativele si salureticele (Nefrix.25 mg). în special renala si nu influenteaza debitul cardiac . tulburari digestive (greturi. rezultate fie di n asocierea mai multor hipotensive. Scade tensiunea arteriala în câteva minute. Nu este contraindicata în hipertensiunea cu insuficienta renala. Are o larga u tilizare singur sau asociat. golind depozitele de catecolamine. antiaritmic si coronarodilatator. stari depresive. fie din asocierea unui agent hipotensor cu u nul diuretic.450 . (vezi mai sus): . rinichi. ulcerul gastric în evolutie: Doza ziln ica este de 60 . actioneaza central si periferic. Actiunea se aseamana cu alfametildopei..100 mg) si se ajunge la 0. Clonidina (Haemiton .240 mg. scade forta de contractie a inimii si debitul cardiac.v. dar sca de si debitul coronarian. Este indicat în hipertensiune a usoara sau moderata. diabetul zaharat sever.. sedative. Dintre acestia sunt utilizate curent Neocristepina si Brinaldinul. Rauwlfia si derivatii sai actioneaza în hipertensiunea arteriala. Efectul hipotenso r este moderat.75 mg compr.0. Visken etc. retentie de urina. Tratamentul se începe cu 1 compr. sau 1 fiola de 0. trebuie sa fie lenta. Ca efecte adverse produce somnol enta. transpiratii. sau i.A. daca pr escriptiile dietetice. Efectul este si sedativ si bradicartiza nt. renal si cardiac. Are actiune progresiva si este bine tolerata. actioneaza predominant central simpaticolitic. (0. în formele de gravitate medie. modificari de libidou. Clonidina si Catapresan . în urgente se administreaza parenteral (Rawunervil) cu efect dupa 3-4 ore. Se prezinta în comprimate de 10 si 40 mg. Se administreaza 20 picaturi.

cu Propranolol sau Aldomet. hipertensiunea cu edem pulmonar acut sau cu accidente cerebrovasculare). HIPOTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipotensiunea arteriala este un sindrom clinic caracterizat prin scad erea valorilor tensionale sub 100 mmHg pentru tensiunea sistolica si sub 65 mmHg pentru ceea diastolica.15. insomnii. în functie d e etiologie se deosebesc: hipotensiuni arteriale esentiale. decât asociata cu un beta blocant iar simpatic o-liticele fara un diuretic. Foarte importanta este si profilaxia complicatiilor. . la care se poate ad auga un simpaticolitic central (alfametildopa sau clonidina).Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un beta blocant. toxicoza gravidica. Exista si forme clinice cu sim ptome atribuite de obicei unei nevroze: cefalee occipitala. Forma asimptomatica nu necesita vreun tratament. actioneaza asocierile de hipotensoare cu diuret ice. Se utilizeaza Raunerv il i. de obi cei se asociaza cu Furosemid sau Acid etacrinic i. în diuretice si sedative se asociaza Aldomet §. deci a persoanelor susceptibi le de a face boala. a bolnavilor în stadiul prehipertensiv.15 . astenie pronuntata.Beta blocantele (Propranolol) sunt hipotensoare de baza. în formele clinice cu manifestari . sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ cir culatia renala. reclama o atitud ine prompta si diferentiala (feocromocitomul. . în hipertensiunea cu cardiopatie ischemica si ateroscleroza cerebrala . în functie de durata. Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea în vederea unui comportamen t adecvat de viata.v. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA Apare în absenta unei cauze cunoscute.75 . Aldomet. Daca exista riscul de edem pulmonar acut. 332 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Orientari în tratamentul hipertensiunii arteriale (St. palpitatii. 3.v.sulfatu l de magneziu i. . depistarea fiind întâmplatoare. Hiposerpil.Rezerpina si-a pierdut prioritatea clinica. un beta blocant si un vasodilatator (hidralazina etc). Poate fi înca folosita asociata cu hidrala-zina si cu un diuretic. realiza bila prin asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme si judicioa se.Hidralazina nu se administreaza. hipotensiunea poate fi trecatoare sau permanenta. Aldomet si Hiposerpil. (1 -2 fiole). Guanetidina. se asociaza Lanatosid-C. simptomatice si artost atice.1. în formele severe sau maligne. Sunt utilizate în mod obisnuit.1 g/zi) cu Guanetidina (20 mg/zi).v. Hipotensiunea esentiala este permanenta si are un prognostic bun.Nefr ix. . Se datoreste dereglarii m ecanismelor nervoase si endocrine care mentin regimul circulatiei. în celelalte 50% din cazuri. în caz de esec se recurge la Catapresan. este cea dintre un diuretic tiaz idic. normalizeaza valorile tensio nale. Regitina este medicamentul de electie în crizele hipertensive d in feocromocitom. . iar în iminenta de edem cerebral .1 g/zi). transpiratii.Diureticele sunt utilizate în majoritatea hipertensiunilor arteriale. indiferen t de stadiul si severitatea bolii. acestea din urma corectându-i efectele secundare. . Urgentele hipertensive. mai rar sincope. în hipertensiunea cu insuficienta rena la . .mprimate/zi) si Aldomet (0. Suteanu) . în unele cazuri pot aparea manifestari lipotim ice.Hidralazina a redevenit un hipotensiv de baza.15. Cea mai eficace si bine tolerata asociere. are uneori un caracter familial si se întâlnest e frecvent la cei care fac mari eforturi intelectuale.Alfametildopa si Clonidina. reprezinta hipotensoare de exceptie. diureticele ori beta blocantele. Catapresan sau Dihidralazina.Hipopresol. în hipertensiunea cu in suficienta cardiaca se administreaza Nefrix sau Furosemid cu Aldoctona si Hipose rpil. .Guanetidina si Ganglioplegicele. .în 50% din cazuri. datorita asociatiei cu beta blo cantele. Pargylin sau Propra-nolol. chiar orientarea profesionala a descendentilor din parinti h ipertensivi. Boala este fr ecvent asimptomatica.' 3.

15. deshidratari. coma diabetica. proc ese anafilactice.scaderea tensiunii arteriale. o manifestare exclusiv hemodinamica . care apare în diferite infectii cu poarta de intrare urinara. produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie. boli cr onice casectizante. hiper-termie.la ortostatism se însoteste de o scadere a tensiunii a rteriale cu peste 20 mmHg. moarte. care apare în traumatisme craniene. consecinta a pierderii de sânge. evitarea surmenajului fizic sau intelectual. anxietate.socul septic. Se considera ca boa la se datoreste insuficientei reflexelor vasoconstrictoare. Etiopatogenie: numeroase cauze pot produce socul. iar ultimul. Tulburarile survin la câteva minute dupa schimbarea pozitiei. având ca expresie clinica prabusirea tensiuni i arteriale. anestezii .socul septic. fara extremitati reci si cu diureza pastrata.15. intoxicatii cu barbiturice sau neuroleptice. alimentatie de calitate si completa. faza decompensata a socului. a doua forma 334 MANUAL DE MEDICINA INTERNA este socul septic grampozitiv. pulmonara. pentru care masur ile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiunii esentiale. provocat de scaderea r ezistentei periferice. SOCUL Definitie: socul este un sindrom clinic cu etiologie variata. aritmii cu ritm rapid. e xtremitati reci. în unele afectiuni neurologice. ocluzii. colapsul este rasunetul hemodi-namic al socului. endotoxic. Tratamentul este similar cu acela din for mele clinice anterioare. Trecerea de la elino. tumor i cerebrale. .16.socul cardiogen. vii sau morti: evolutia socului continua c hiar dupa sterilizarea infectiei. . mai rar si mai putin grav. obnubilare. Tratamentul se adreseaza îndeoseb i afectiunii cauzale si în al doilea rând hipotensiunii arteriale. gramnegativ. care face ca sângele s a se acumuleze în vasele membrelor inferioare. pericardita constrictiva. realizând diferite tipuri. O forma partic ulara a fost descrisa la indivizi de peste 40 de ani. stenoza aortica sau mitrala. uneori de sincope. intoxicatia cu alcool sau nicotina. anhidroza si impotenta sexuala. biliara. iar mecanismul patoge-nic consta în scaderea deb itului cardiac si cresterea rezistentei periferice. diarei grave. produs de: infarctul miocardic.2. Socul trebuie deosebit de colaps. plasma sau lichide din organ ism si apare în pancreatite. Pulsul scade si apar ameteli. care debuteaza brusc. anevrism disecant. oligurie. rezultând o ischemie cerebrala trecat oare. observate în boli grave casectizante. tampo nada cardiaca. embolie pulmonara masiva. caracterizata prin hipoten siune. gen itala. confuzie. insuficienta s uprarenala acuta. Prognosticul este al bolii de baza. 3.embolia gazoasa . hiperpnee. hipotensiune. dusuri de înviorare. lipotimii sau chiar sin cope. o perturbare grava si durabila.socul neurogen. care apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism. primul fiind o manifestare hemodi namica si metabolica. hemoragii externe sau interne. : ¦ 3. în insuficienta suprarenala etc. practicarea moderata a culturii fizice.subiective se recomanda psihoterapia (lamurirea si încurajarea bolnavului asupra lipsei de pericol a bolii). Cu alte cuvinte. Daca nu exista al te contraindicatii. caracterizat print r-o insuficienta circulatorie acuta. un regi m de viata igienic. cafeaua si alcoolul sunt permise în cantitati moderate. Unii autori întele g prin colaps. Exista forme esentiale. 3.3 HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA Este o forma clinica însotita de lipotimii. . întâlnite la bo lnavi înalti si slabi. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SIMPTOMATICA Se întâlneste în insuficienta suprarenala. si forme simptomatice. plimbari în aer liber. cu frison.socul hipovolemic. cu ore suficiente de somn.socul hipoxic. meningiana. . arsuri mari. este provocat de mediatorii chimi ci eliberati de bacilii gramnegativi. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 333 masaj. . Dupa agentul etiologic se deosebesc: . de obicei tranzitorie. în cadrul carora se deosebesc: o forma grava si frecventa . digestiva.

Medicatia vasoactiva se administreaza cu prudenta: în stadiul adrenergic . Glucoza 5 . Factorii declansatori ai socului actioneaza uneori de la început asupra mai multor sisteme si organe cu rol în mentinerea presitan1 arteriale (inima. mioza. în cel septic.scaderea tensiunii arteriale. starea bolnavului. marmorate. factorul principal este scaderea mas ei sanguine circulante. pamântii. cu posibilitatea aparitiei coagularii int ravasculare diseminate. respiratia este frecventa si superficiala. cu redistribuirea sângelui spre organele de importanta vitala (coronare. normala. chiar daca defectiunea se produce initial într-un singur sis tem. uneori imperceptibil. 1 000 .v. polipneea. ireversibila. si a presiunii venoase centrale este obligatorie. administrare d e O2. pulsul este rap id. Tratamentele generale constau. valori le tensiunii arteriale. pulsul rar si slab. obnubilat. tegumentele palid e si reci. cu capul mai jos decât picioar ele (numai pentru o perioada limitata de timp si daca exista certitudinea ca nu prezinta si un traumatism cranian). de obicei peste 140. hiperpneea.ciano-tice. care primesc informatii asupra nivelului ten sional de la receptorii periferici din zona sinusului carotidian si a arcului ao rtic. Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstrictie genera lizata.150 ml. Caracteristica pentru începutul socului este fie reducerea masei sanguine circulan te. sânge. si în altul. tegumentele s unt cia-notice. când bolnavul este apatic. Hipoxia. Se va trata corect afec tiunea cauzala. gelatina. umede si reci. dar constient. tensiunea arterial a este scazuta sub 80 mmHg. fiind dificila puncti onarea lor. Vaso-constrictia din aceasta faza . pulsul rapid. c reier). compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo. Dar si într-un caz. Alteori. cianoza unghiala. filiform. a diurezei orare. supravegherea pulsului. debitul cardiac si tensiunea arteria la scad progresiv si apare anoxia generalizata. de obicei ireversibil. cu eliberare de catecolamine . cu mentinerea tensiunii arteriale la un nivel care permit e aprovizionarea creierului si a inimii cu oxigen. tensiunea 0. cu formare a de agregate eritroci-tare (sludges). vase .1 500 ml. pupilele prezinta midriaza fixa. de obicei reversibil . în ultima faza.explica tegumentele umed e si reci.Fiziopatologie: este cunoscut faptul ca presiunea arteriala depinde de debitul c ardiac si de rezistenta periferica.10% si serul fiziologic au efe ct redus. fie reducerea debitului cardiac.expresie a reacti ei simpaticoadrenergice. oliguria. injectare rapida i. si tahicardie. bolnavul intra în coma. Se crede ca factorii care genere aza decompensarea se datoresc vasoconstrictiei compensatoare prelungite. Contribuie si staza si cresterea viscozitatii sângelui. pe parcurs sunt antrenate si altele. atrag atentia paloarea. uneori agitat si anxios. me canismele compensatoare devin insuficiente. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseste . venele perif erice destinse. dupa caz. rezultatul est e acelasi . Simptome: se descriu obisnuit 3 stadii: în stadiul compensat. Tratamentul: în fata unei stari de soc. pupilele dilatate. în masaj cardiac extern. adeseori evolueaza spre stadiul de soc decompensat. Cât timp tensiunea arteriala si aprovizionarea cu sânge a creierului si a coronarelor se mentin în limitele normalu lui. transpiratiile. Când starea de soc se prelungeste. Functionarea acestui sistem se afla sub cont rolul centrilor vasomotori bulbari. plasma sau albumina. mic. T. anuria este obisnuita. scaderea detibului cardiac prin diminuar ea fortei de contractie sau a umplerii diastolice. oliguria. acidoza si descarcarea enorma de histamina si serotonina produc vasodilatatie si decompe nsarea socului. iar bolnavul va fi asezat pe spate. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 335 Profilaxia presupune tratamentul corect al afectiunii cauzale. venele superificiale colabate. care co ntribuie la aparitia leziunilor metabolice si toxice tisulare. dupa caz.A. ventilatie asistata.A. Diagnosticul se bazeaza pe circumstanta declansatoare. Dextran 70 în solutie de CINa. bol-navul este vioi. chia r crescuta. în socul hipovolemic. Temperatura trebuie sa fie constanta si medi ul linistit. tegumentele sunt palide . însot it de respiratie artificiala "gura-la-gura". socul este compensat. solutie Ringer-lactat . hipoxic si neuro gen intervin mecanisme complexe. Aceasta înlantuire patologica explica si faptul ca unele cauze mici pot determina reactii importante. centri vasomotori). tahicardia. în cel cardiogen. a T.sau hipertonic sau THAM 100 .

se da heparin a. cozicoterapie. perfuzie lenta cu ser bicar bonat sau THAM (corectarea acidozei) si perfuzie foarte lenta. punctii.v. d e scurta durata. în orice fel de soc (cu exceptia celui anafilactic).A. Factorii etiologici actioneaza prin oprirea in imii. blocul AV.. dureaza câteva minute sau mai mult si s . dezbracându-l cu grija si asezându-l cu capu l în pozitie decliva. corectarea hipovolemiei. în sindromul ortostatic (hipotensiunea ortostatica.lipotimia -. cu micsorare a debitului cardiac. cortizon. de oprirea respiratiei.se perfu-zeaza izopropil-noradrenalina (Isoproterenol.2%. eventual se fac perfuzii cu Isuprel si. sa faca o hemostaza provizorie imediata în caz de hemora gie. sânge). Dextran (combaterea hipovolemiei). daca raspunsul est e negativ. în socul anafilactic . cu Isuprel sau Dopamina si. m asurabila. analgetice. fara pierderea completa a cunostintei si fara abolirea totala a functiilor vegetative. în spital trebuie sa transporte boln avul la serviciul de terapie intensiva.30 picaturi/min. Dibenzilina. în glucoza 5% (50 0 ml) si mai mult perfuzie cu substante adrenolitice (alfablocante) . sub control ECG d e Isuprel. 336 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Etiopatogenie: sincopa apare în bolile cardiace cu scaderea debitului cardiac (sin copa cardiaca): stenoza aortica sau mitrala. dupa emotii puternice. droguri hipotensive). mai târziu. Se mai încearca cortic oterapia masiva (emisuccinat de hidrocortizon) si heparina. perfuzii de noradrenalina. alaturi de opiacee. bronhopneumopatii obstructive cu insuficienta respiratorie marcata (sincopa re spiratorie). O2. sal aseze în pozitie decliva. sa combata durerea cu analgetice.Dibenamina . apar leziuni ireversibile. i. SINCOPA Sl LESINUL Definitie: sincopa este un sindrom clinic. Regitina.v. dar sa nu uzeze de mijloace de încalzire energica (pentr u a nu mari vasodila-tatia periferica). pâna la precizarea et iolo-giei se face un tratament de asteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei). Acidoza se combate cu THAM. important este oxigenul si refac erea volemiei (Dextran. insuficienta aortica infarctul mioc ardic. Lipotimia sau lesinul este o pierdere de cunostinta usoara.A. tulburarile de ritm rapid.. Se administreaza perfuzii cu Norartrinal 8-l2 ml. Urmarirea evoluti ei bolnavului este o îndatorire fundamentala. bataile cardiace si respiratia sunt perceptibile. heparina si pozitia clinostatica cu extremitatile inferioare usor ridicate. datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatie cerebrale. dureri intense. iar T. Asistenta trebuie sa pregateasca tot ce trebuie pentru trata mentul bolnavului: sânge. se administreaza Dibenz ilina sau Hydergine). în rezumat.4 mg în 350 ml glucoza 5%. pe rfuzie cu 250 ml. a cunostintei si functiilor vitale. tulburari vizuale. se corecteaza hipovolemia (Dextran. cu Dibenzilina.17. cardiopatiile congenitale cianogene. Daca lipsa O2 depaseste 4-5 minu te. dupa emotii puternice. 0. Oprirea inimii este urmata. în socul car-diogen. în stadiul de vasodilatatie se administreaza mai putin perfuzii cu Me taraminol (fiole de 10 mg) sau Norartrinal (fiole de 2 si 4 mg). cu labilitate ps ihica.corticoterapie masiva i. antihistaminice. este precedata de ameteli.lactat.). miocardopatia obstruc-tiva. sudori reci. oxigen. se administreaza anti biotice masive. sa controleze tensiunea arteriala si sa anunte Salvarea sau pe cel mai apropia medic. Isuprel). Simptome: în forma sa minora . 3 00 ml. uneori.4 mg în 350 ml glucoza 5% (cresterea debitului). bolnavul se afla într-o stare de obnubil are. caracterizat prin pierderea brusca. incompleta. în socul hipovolemic. se combate brad icardia cu Atropina 1 mg. Consecinta cea mai grava a opririi inimii sau a respira tiei este suprimarea aportului de O2 la creier. . diminuarea severa a frecventei sale sau prin prabusirea T. în ceea ce priveste primul ajutor. în socul septic. 0. la bolnavi cu ateroscleroza cerebrala (sincopa cerebrala) . pulsul. Tratamentul este dif erentiat dupa tipul de soc. care apare la persoane emotive. cortico-izi în doze mari si niciodata vasopresoare. 0. trebuie sa calmeze bolnavul. sa acopere bolnavul. Hydergine. 3. Rolul asistentei medicale este important. în afar a spitalului. Regitina. bolnavul a vând timp sa se aseze înainte de a se prabusi. în 1 000 ml ser glu cozat 5% (20 . si hipovolemia cu Dextran sau ser glucozat 5%. solutie Ringer . dupa aproximativ 30 de secunde. compresiuni pe sinu sul carotidian (sincopa reflexa).

e termina tot progresiv. Sincopa, este forma majora, debuteaza brutal, uneori subit, în plina sanatate apar enta. Bolnavul este inert, imobil, palid, livid, nu reactioneaza la excitatie, n u respira, nu are puls, nu se aud bataile inimii. T.A. este scazuta sau prabusit a, pupilele sunt midriatice. Bolnavul se afla într-o stare de moarte aparenta - mo arte clinica -, care se termina fie prin revenirea cunostintei, fie prin moarte reala, moarte biologica. Daca îsi revine, fata se coloreaza, pulsul si zgomotele i nimii reapar, cunostinta revine. De obicei, dupa 5 secunde apar tulburari de ved ere, dupa 15 secunde bolnavul îsi pierde cunostinta si dispar reflexele, iar dupa 20 - 30 de secunde se opreste respiratia, apar convulsii generalizate, pierderea urinii si a materiilor fecale, turgescenta jugularelor; peste 4-5 minute urmeaz a moartea. Tratament: primul gest terapeutic este asezarea pacientului în decubit cu picioare le usor ridicate. Se combate mecanismul de producere - hipotensiunea, rarirea ri tmului, ortostatismul - si se trateaza boala cauzala - infarctul miocardic, tulb urarile de ritm sau conducere etc. Nu se administreaza lichide pe cale orala. Se poate încerca excitarea reflexelor cutanate (lovituri scurte si vii, frictiuni en ergice, umezirea fetei cu apa rece). Tratamentul de reanimare consta în aplicarea a 2 - 3 lovituri de pumn violente pe regiunea precordiala si, daca inima nu-si r eia activitatea, se începe masajul cardiac extern, însotit de respiratie "gura-la-gu ra". în sincopa Adams-Stockes se instituie perfuzie cu Isoprote-renol (Isuprel) 0, 2 mg în 250 ml glucoza 5%, iar în caz de insucces, injectarea i.m., i.v. sau intraca rdiac de Adrenalina 0,3 - 0,5 ml. Daca nu se obtin rezultate, se face defibrilar e electrica. în sincopele reflexe se administreaza sedative si antalgice, iar în caz de hiperse-nibilitate a sinusului carotidian, Atropina (0,5 mg la 6 ore), Efedr ina (25 mg x 3/zi), Isuprel (5 mg x 3/zi). 3.18. MOARTEA SUBITA .\ r."* __ Este oprirea rapida a vietii. Când apare într-un ritm foarte scurt, poarta denumirea de stop cardiocirculator. Etiopatogenie: existea 4 mecanisme majore ale mortii suhite: fibrilatia ventricu lara, oprirea inimii, tahicardia ventriculara cu contractii ineficiente si ruptu ra inimii. Primele BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 337 doua sunt mai frecvente. Cauza principala este cardiopatia ischemica, dureroasa sau ne-dureroasa; mai rar, intoxicatii cu Chinidina sau Digitala, anestezia, man evrele terapeutice sau exploratoare pe torace, socul, insuficienta cardiaca grav a etc. Alte mecanisme de moarte subita sunt: ruptura unui anevrism, hemoragia ce rebrala etc. în toate formele apar consecinte grave: deschiderea larga a orificiil or inimii, egalizarea presiunilor arteriale si venoase intracavitare, asfixia ac uta. Simptomele cardinale sunt: oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, încetar ea respiratiei si dilatatia pupilelor. In primele 4-5 minute de la debut se cons tituie moartea clinica, când suferinta cerebrala este reversibila prin masuri de r eanimare. Dupa aceasta apare moartea biologica, datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos. Diagnosticul se bazeaza pe pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala, oprirea miscarilor respirato rii ("semnul oglinzii") si dilatatia pupilelor. Clinic, nu se poate diferentia f ibrilatia ventriculara de oprirea inimii. Diagnosticul se precizeaza de ECG. Tratamentul trebuie instituit urgent, obligatoriu în primele 3-4 minute. Prima mas ura este masajul cardiac extern: bolnavul este asezat în decubit dorsal, pe un pla n dur si plat, cu capul în extensie, pentru asigurarea libertatii cailor aeriene: la început se aplica 2-3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala; daca nu se obti ne raspuns, se începe masajul inimii aplicând transversal podul palmei uneia din mâini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalta palma se suprapune pe prima, pe ntru a întari presiunea; reanimatorul se asaza de preferinta în dreapta bolnavului s i deprima ritmic, vertical, toracele, cu cele doua mâini, cu o frecventa, de 70 80/min; capatul degetelor nu trebuie sa se sprijine la coaste (pericol de fractu ri). Concomitent, se face respiratia artificiala "gura-la-gura" ("gura-la-nas",

"gura-masca-gura") sau prin mijloace manuale (Silvester). Se va realiza o respir atie la 5 compresiuni pe stern. Maxilarul inferior al bolnavului va fi propulsat anterior. Este bine ca reanimarea sa fie executata de doua persoane. Se înceteaza reanimarea când inima si-a reluat activitatea (de obicei dupa 5 - 20 de minute) s au când sunt semne sigure de moarte. Alte masuri obligatorii în primele 3-4 minute s unt: ventilatia asistata, oxige-noterapia, posibile însa numai în mediul spitalicesc . Tratamentul, specific principalelor mecansime declansatoare, se instituie când d iagnosticul este precizat. Astfel. în fibrilatie ventriculara, defibrilarea electr ica si administrarea de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol; în oprirea inimii - socuri electrice, Adrenalina i.v. sau intracardiac. Isuprel intracardia c (0,2 mg), Noradrenalina 2-4 mg intracardiac; în tahicardia paroxistica ventricul ara cu moarte subita - socuri electrice sau injectarea intracardiaca de Procaina mida, Xilina sau Propranolol. Când nu se cunoaste mecanismul, se poate injecta int racardiac Isuprel (1/2 - 1 fiola) sau, în lipsa, Cofeina 0,2 g. 3.19. ATEROSCLEROZA Definitie: ateroscleroza este o boala generala metabolica, cronica, generata de un complex de factori, veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta anatomopatologica, îngrosarea peretelui arterial, cu stenozarea I umenului si tulburari de irigatie. Etiopatogenie: boala este foarte frecventa si afecteaza în special barbatii. Femei le au pâna la menopauza o relativa imunitate. Manifestarile clinice apar dupa 30 40 ani, frecventa maxima înregistrându-se între 45 - 55 de ani, datorita evolutiei ma i îndelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exista o predispozitie ereditara, genetica, în aparitia bolii, 338 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, întâlnindu-se frecvent boli cardiov asculare. Un rol important îl detin factorii de risc, factorii care - prin prezent a lor la un grup de populatie - provoaca aparitia mai frecventa a bolii la acest grup, decât la populatia-martor. Cei mai imrjortarrti factori de risc sunt: hiper colesterolemia, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, factorii genetici, hipotiroidismul, sedentarismul, alimentatia bogata în calorii, în lipide, în glucide rafinate, sare, suprasolicitarile si traumele psihice (stress -urile). în afara acestor factori generali intervine si factorul local (vascular). Asocierea mai multor factori mareste gradul riscului. Elementul cel mai importa nt consta în tulburarea metabolismului lipidic. Se foloseste curent termenul de di slipidemie. Se apreciaza astazi, în general, ca rolul principal l-ar detine alimentatia bogata în grasimi, în timp ce la nivelul arterelor riscul crescut l-ar reprezenta colester olul. Regimul hi-percaloric, bogat în lipide si glucide rafinate, duce la crestere a colesterolului seric. Rolul colesterolului este cunoscut înca din 1913, datorita experientelor lui Anicikov si Halatov, care au obtinut leziuni tipice de ateros cleroza alimentând iepuri cu colesterol în exces, timp de 3 - 4 luni. Dealtfel, disl ipidemia îsi exercita influenta aterogena si prin intermediul altor factori de ris c (hipertensiunea, obezitatea, diabetul - boli care evolueaza obisnuit cu dislip idemie). Se poate afirma astazi ca hipercolesterolemia si alimentatia bogata în gr asimi naturale - saturate - reprezinta principalul factor de risc, dar nu singur ul. De aceea se acorda aproape unanim dislipidemiilor de durata o semnificatie progn os-tica în instalarea aterosclerozei când apar într-un anumit context etiopatogenic (e reditate, stress, sedentarism) sau clinic (asociere cu diabet, hipertensiune, ob ezitate). Factorii de risc enumerati tulbura metabolismul, în special pe acela lipidic, si d uc în timp la infiltrarea arterelor cu lipide. Etiopatogenia metabolica nu exclude rolul peretelui arterial si al tulburarilor de coa-gulabilitate, cu depunere de fibrina pe peretii vaselor. în concluzie, ater oscleroza este o boala de reglare, metabolica, tulburarile generale metabolice p recedând tulburarile vasculare, adica arteriopatia cronica obstructiva. Anatomie patologica: ateroscleroza afecteaza majoritatea arterelor mari si mijlo cii, în ordinea frecventei sunt interesate arterele coronare, aorta, arterele«cerebr ale, abdominale, periferice, renale. Daca în localizarile coronariene substratul a

terosclerozei se întâlneste în 90 - 95% din cazuri, în cele cerebrale si periferice (art erele membrelor pelviene) proportia este mult mai mica (40 - 60%). Procesul anat omopatologic rezulta din combinarea a doua leziuni fundamentale: ateromul si scl eroza. Leziunea specifica este atero-mul, care consta în infiltrarea intimei cu li pide si colesterol, sub forma de pete sau striuri de culoare galbena. Cu timpul, peretele se îngroasa prin fibrozare, depuneri de fibrina, aparitia unor vase de n eoformatie. Complicatiile rezulta din obliterarea vasului prin îngrosarea excesiva a peretelui, prin hemoragiile peretelui datotite ruperii vaselor de neoformatie sau prin ruperea placii aterosclerotice, cu dezvoltarea trombozei. Simptomele c are apar exprima suferinta regiunii vascularizate de artera obliterata. Simptomatologia aterosclerozei apare numai în stadiile avansate si nu este specifi ca aterosclerozei în sine, ci organului sau regiunii afectate. Se accepta astazi c a ateroscleroza este un proces cu evolutie anatomica îndelungata (15 - 20 de ani) si cu o mare perioada de latenta clinica. în evolutia bolii se pot deosebi trei st adii distincte: Stadiul preclinic, umoral, în care apar doar tulburarile metabolismului lipidic, s emnele bolii arteriale lipsind. în acest stadiu, diagnosticul se bazeaza pe valori le crescute ale colesterolului, ale lipemiei totale, ale lipoproteinelor si ale trigliceridelor. în faza pre-clinica sunt crescute de obicei lipidele totale si co lesterolul, pentru ca mai târziu sa BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 339 creasca în special (3-lipoproteinele. Dar testele de dislipidemie nu au valoare de cât în prezenta unor boli cardiovasculare în antecedentele familiale ale bolnavului sa u a unor factori de risc îndeobste recunoscute: fumat, stress, sedentarism, dieta hiperlipidica, diabet, obezitate, hipertensiune arteriala. Stadiul clinic manifestat, în care, pe lânga tulburarile metabolismului lipidic, apa r si tulburari locale ale arterelor afectate coronare, cerebrale, ale membrelor pelviene. Stadiul complicatiilor, în care apar tromboze, anevrismele, emboliile, ruptura vas culara. Obliterarea totala a vasului prin stenoza progresiva poate fi considerat a tot o complicatie, daca survine în organe vitale si fara posibilitatea de a se d ezvolta o circulatie colaterala: coronare, cerebrale. Forme clinice: în ordinea frecventei, principalele leziuni determinate de ateroscl eroza sunt: Ateroscleroza aortica este cea mai frecventa localizare din punct de vedere anat omic si apare în special la barbati peste 40 de ani. Diagnosticul se bazeaza îndeose bi pe examenul radiologie, care arata dilatarea, alungirea si cresterea opacitat ii aortei. Simptomele clinice sunt necaracteristice si constau în sensibilitate la palpare în epigastru, palpare a pulsatiilor aortei în furculita sternala, palpare în epigastru a aortei abdominale, dilatata si pulsatila. Cele mai frecvente complic atii sunt insuficienta aortica, tromboza, anevrismele si rupturile aortice. Ateroscleroza coronariana prezinta tabloul clinic al cardiopatiei ischemice. Ateroscleroza cerebrala este o localizare mai rara decât cele precedente. Manifest arile clinice pot fi acute (accident vascular cerebral) sau cronice. Accidentul vascular cerebral este tromboza care apare în urma deficitului de irigatie. Ateroscleroza arterelor abdominale se întâlneste mai rar în clinica, desi leziunile ab dominale sunt destul de frecvente, în special la nivelul arterelor mezenterice. Fo rma cronica se însoteste de manifestarile clinice nesemnificative (tulburari dispe ptice, consti-patie sau diaree). Forma acuta, denumita si angina abdominala, se caracterizeaza prin dureri abdominale violente, declansate de efortul digestiv, dureri care cedeaza la nitriti. Când apare tromboza mezenterica - care ducs la inf arct mezenteric - durerea devine insuportabila si se însoteste de scaune sanguinol ente. Ateroscleroza arterelor periferice va fi prezentata separat. Ateroscleroza arterelor renale este deseori asimptomatica. Când intereseaza artere le renale mari, duce la hipertensiune renovasculara. Uneori, poate aparea o trom boza renala, cu dureri violente în loja renala, hematurie si stare de soc. Tratament. Regimul igieno-dietetic urmareste: - Stabilirea dietei, care trebuie sa fie rationala si sa contina toate principii le alimentare. Dieta trebuie sa combata obezitatea, mentinând greutatea în jurul cif

barbiturice etc. PP.Vitamine cu efect antiaterogen (C. Colina) (2-4 g/zi). iar aportul de gras imi. Aportul de glucide va fi limitat la 100 .m. de asemenea depasite.rei ideale. anevrismul poate fi fusiform. cafeaua si tutunul sunt t otal contraindicate. traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic si sifilisul (care se întâlneste din ce în ce mai rar) are afinitate . B si A).30 g/zi). înlocuindu-se cu grasimi vegetale (ulei de porumb). . Acid fenilcetic (Hiposterol). Este depasita. Scaderea greutatii la obezi. Aportul total caloric trebuie redus cu 20 . . 340 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . Se vor evita cafeaua. Ca localizare. înlocuirea segmentelor vasculare afectate. Heparina sublinguala este fara efect. sau oral (Heparina lipocaica) si heparinoizi (Asclerol. eventual schimbarea locului de munca. când dilatarea se da . 100 . Grasimile vor furniza 20 .50 g). protejeaza peretele vascular de infiltrare lipidica.Reglementarea activitatii fizice si psihice: respectarea numarului normal de ore de munca si somn. (Vezi tratamentul dietetic de la capitolul Notiuni de alimentatie si dietetica). alcoolul. . Dintre anevrismele arterelor periferice. Anatomie patologica: ca aspect. Regimul va fi hipocolesteroleniant.. Asclerolul (Ateroid) este o substanta heparinoida (extract de mucoasa duodenala) . Se scad din alimentatie acizii grasi. colesterolul. Anginina. Tratamentul chirugical este util în formele avansate si urmareste dilatarea vaselo r. Se vor evita grasimile animale (untura de porc. 3. concedii de odihna f ractionate. normoglucidic si hipocaloric dupa caz. modifica favorabil toti factor ii de rise: tensiunea arteriala.substante care inhiba sinteza colesterolului: Clofibratul (Atromid) (6-8 comp rimate/zi. aorta este sediul cel mai frec vent. în cure repetate de 4 . în cure de luni si ani scade colesterolul si triglicer inele. crearea unor anastomoze. împiedicând formarea colesterolului. cele mai des întâlnite sunt acelea al e arterelor poplitee. gal benus de ou. Se administreaza 6 g/zi. sa previna evolutia. Etiopatogenie: ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului pelvian. Tratamentul medicamentos implica: . Metionina etc). pentru aorta toracica. (12 .Agenti terapeutici care asigura stabilitatea coloidala a plasmei: heparina i. . Colestiramina.40%. fumatul.40 de ani . rec idivele si complicatiile.Hormoni tiroidieni.c sau i. smântâna). ANEVRISMELE ARTERIALE Definitie: anevrismul arterial este o dilatare partiala a peretelui arterial. 3-6 g/zi. Sistosterolul. creând anumite conditii de viata. iod si sedative (bromuri.8 saptamâni. timp de 30 . hipolipidic.v . Substantele lipotrope (Colina. Ea trebuie sa înceapa d in copilarie. Se administreaza 3 . polinesaturati (unt. untura. inhiba resorbtia intestinala a colesterolului. de munca si deprinderi alimentare. care fixeaz a în intestinul subtire acizii biliari. Ateroid) pe cale orala (3-4 comprimate/zi).). la jumatate (40 . . S-au obtinut unele rezultate cu heparina s . lipoproteinele. etc). Alcoolul. de 2 ori/saptamâna.150 g/zi. tot o rezina schimbatoare de anioni cu acelasi mod de actiune. Profilaxia reprezinta de fapt medicatia cea mai rationala. carne grasa. Hormonii Estrogeni au rezultate discutabile Acidul nicotinic.45 de zile).20. Questron 1.200 mg. Excesul de glucide favorizeza obezitatea. Este tot o rezina schimbatoare de anioni. în special. un tul. miscare.Cultura fizica medicala: masaje.Medicamente care mobilizeaza lipidele fixate pe artere: substante lipotrope (M etio-nina. gimnastica respiratorie sau circulatorie si fizioterapie.30% din ratia caloric a.6 x 250 mg pâna la 3 x 750 mg/zi tim p de 6 luni. Trebuie sa depisteze si sa îndeparteze factorii de risc. este o rezina schimbatoare de anioni. în general se combat factorii de risc în special la bolnavii începând cu 30 .

Când comprima un nerv sau o ven a. etiologia fiind necunoscuta. când p eretele cedeaza unilateral. La exemenul clinic. S e prezinta sub forma unei tumori abdominale pulsatile si se însoteste deseori de d ureri si fenomene de subocluzie intestinala. rosii si calde. apoi devin cianotice si reci când se adauga dilatatia venelor (faz a de asfixie) si.Anevrism difuz de aorta. la nivelul careia se aude adesea un suflu s istolic. Cel mai e ficace tratament este acela chirugical. cu aparitia u nor complicatii: embolii si rupturi ale sacului anevrismal. cervical si ab dominal. Imaginea radiografica (fig. iar tra tamentul este medical (opiacee. BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE 3. marime si evolutie.21. . Este o afectiune rara.1. ateroscleroza si anevrismele arteriale. cu stare normala între accese. Exista si anevrisme arteriovenoase. care se întâlneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani).21.to-reste cedarii peretilor pe întreaga circumferinta a arterei. Bolile arteriale organice se datore sc unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita obliteranta. 43) arata calcifierea peretilor vasului dilatat.Anevrism al aortei . combaterea socului) si chirurgical. Spasmele apar în crize. care apar de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 341 obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne. iar când este profund. 342 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. Prognosticul este foarte rezervat. Anevrismul disecant al aortei consta în disectionarea straturilor aortei. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE Bolile arterelor periferice pot fi de origine functionala sau organica. aparând la frig s au emotii. caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la nivelul arterelor digitale. tegumentele sunt palide si reci. în zona me diei. datorita spasmu lui arteriolar. emboliile si trombozele arterelor periferice. dureri anginoase. transpiratii. aterosc leroza obliteranta periferica. dispnee. Când anevrism ul este superficial. acrocianoza si eritromelalgia. circumscris. reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reser pina si Propranolol. 3. bolnavii trebuie sa evite efortu rile fizice. se prezinta ca o tumoare cu pulsatii expansive. pot provoca dureri sau o insuficienta venoasa. datorita vasodilatatiei reactive a art eriolelor si a venelor (faza hiperemica). Simptomatologia depinde de localizare.portiunea ascendenta Fig. art eritele de etiologie cunoscuta. cu clivarea peretilor dat orita patrunderii sângelui în grosimea peretelui aortic. Cauza este ate roscleroza. în final. Formele clinice: Anevrismul aortei toracice se însoteste de eroziuni ale coastelor si bombeaza deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile. La început. tulburari re spiratorii.21.1. Fig. cu patrunderea sângelui din lumen printr-o ruptura a intimei. Compresiunea o rganelor vecine realizeaza sindromul de compresiune mediastinala. coma. iar tabloul clinic este dramatic: durerea de intensitate neobisnuita . cele mai frecvente fiind b oala Raynaud. Simptomele: anevrismele sunt adesea asimptomatice. 43 . Anevrismul aortei abdominale este aproape totdeauna de natura aterosclerotica.1. emotiile si toate cauzele care maresc presiunea sanguina. edem. Examenul radiologie pune în evidenta anevrismul sub forma unei umbre r otunde. Bolile f uncti onale sunt tulburari fara modificari anatomice. 42 . Evolutia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor. localizata în toracele anterior si posterior. circulatie venoasa colaterala. pulsatile. provoaca de obicei fenomene de compresiune. cu iradiere în umeri. BOALA RAYNAUD Definitie: este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice. 42. caracterizat p rin cianoza. si sacciform. care face corp comun cu aorta. anevrismul se prezinta ca o tumoare pulsatila. Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului. localizata de obicei la nivelul membrelor toracice. cu prezenta unei fistule care permite trecerea sângelui din artera în vena. si anevrism e disecante.

3. dureri vii si hipertermie (caldura). în formele cu etiologie cunoscuta. îndeosebi micronecroze superficiale. pierderea sensibilitatii tactile si paraliz ia extremitatii distale. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala.sau dupa compresiunea vaselor subclaviculare si a plexului brahia l. în formele severe se recomanda simpatectomie cervico-toracica sau lombara. Boala nu se însoteste de modifica ri ale pulsului.2.1. tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric. pot aparea tulburari trofice. Algocal niin). dupa loc alizare. Se dato-reste trombozei. se recomanda: evitarea frigului. uneori a gambelor. t«ii !'*!* ff u-i . la vârful degetelor. cola barea retelei ve-noase superficiale. de obicei de la câtev a minute pâna la mai multe ore.este tabloul clinic. emboliei sau traumatismului unei artere. analgetice (acid acetilsalicilic. cu paloare si raceala tegumentelor. ACROCIANOZA Este o tulburare spastica. iar alteori de dureri. Succesiunea celor trei faze nu este obligato rie. sindromul de ischemie periferica poate fi cronic sau acut. Medicamentele vasodilatatoare pot da. rezultate. cu contuzie s au sectionare.21. evitarea frigului si sedative. Tratamentul consta în evitarea caldurii. simetrica. Durata crizei este variabila. p oliomielita) . Faza de agravare. 3. Simptomele principale sunt: roseata extremitatilor. a emotiilor. combaterea anxietatii prin sedative. apare dupa 6 ore. Tratamentul curativ consta în vasodilatatoare (Perifern. Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate.21._. dureroase.1.deosebite ca etiologie si substrat anatompatologic . compusi nitric i cu actiune prelungita). de debut. a fumatului. Exista forme severe si moderate. cu durere violenta în teritoriul afectat. în crize. 3. Dupa modul de aparitie si evolutie. Imersia în apa cald a atenueaza rapid tulburarile.21. Apare în accese declansate de caldura sau de efort si dureaza mi nute sau ore. imersia în apa rece. Profilactic. care apare în unele boli arteriale ocluzive (aterosc leroza. nemodificata de repaus sau presiune.21. etiologia fiind necunoscuta.2. amorteli.f ' y ' >'aiu « ¦&'*. lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara i mportanta. cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica. cu cianoza si edem. 3. în evolutie se disting trei faze: Faza initiala. ERITROMELALGIA Este o boala caracterizata prin accese paroxistice. Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arterial a. telefonisti). sindromul Raynaud este unilateral. boli nervoase (polinevrite. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE Caracteristic acestor boli . a mâinilor. cu suprimarea fluxului arterial. 3. Manifestarile sunt simetrice si bilaterale. sau emotii. fara legatura cu frigul sau emotiile. n edu-reroasa.Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat uneori de furnicatur i. în cazuri severe se recomanda simpatectomie. de vasodilatatie a extremitatilor. uneori. în mare parte asemanator. fie printr-o asa-numita "coasta cervicala" (în realitate apofiza transversa mai dezvoltata a vertebrelor C6 si C7). Regiunile afectate sunt cian otice. urmatoarea fiind precizarea etiologiei.2. prima etapa consta în recunoastere a sindromului de ischemie. dactilografe. fie prin alte cauze. . n u este influentat de caldura si se însoteste frecvent de modificari ale pulsului. La stabilirea diagnosticului. caracterizata prin cianoza permanenta. Rareori. vasomotorie. si tratament etiologic. psihoter apia. dupa traumatisme profesionale ale extremitatilor (mânuitori de unelte vibratoare. absenta pulsului. în special în formele cu crize frecvente si îndelungate. reci si umede. Tulburarile sunt accentuate de frig si atenuate de caldura . Boala apare îndeosebi la feme i tinere BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 343 cu deficite endocrine.1. Criza este provocata de expunerea la frig. O forma clinica speciala e sindromul Raynaud. Hidergine. Tratamentul consta în psihoterapie. Din punct de vedere cl inic. trombangeita). Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afectiunii de fond.

Ischemia em bolica este sugerata de bruschetea instalarii.durere spontana de repaus. trombectomia sau amputatia.. sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cro nica. si mentinerea tensiunii art eriale la valori apropiate de normal. stenoza mitrala. în unele arterite infectioase.4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remit e. apoi heparinat de calciu intradermic. Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta. . precedând de obicei instalarea gangrenei. Durerea este difuza. . de streptokinaza sau u rokinaza. este utila. caracterizata prin rigiditatea maselor m usculare din regiunea ischemiata si gangrena.Heparinoterapia. trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene. încât nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici în repaus. de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. apare la efortul de mers. Examenul obiectiv pune în evidenta paloarea si racirea tegumentelor.v.2. dupa caz. iar în stadiile avansate. s e vor combate hiperpotasemia si acidoza. prognosticul este nefavorabil. prevenirea extinderii trom bozei cu Heparina i. cârcei si parestezii în gamba sau glezna. de obicei în urmatoarea . în trombangeita obliterant a si. Dupa caz se vor administra tonicardiace. care apare mai târziu. frictiuni. Se intensifica la caldura si scade uneori în pozitia decliva. Apare când obliterarea arteriala este aproape totala si când cantitatea d e sânge care vine la tesuturi este atât de mica. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA Apare în arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene. trebu ie aleasa embolectomia. blocaj paravertebral cu Novocaina. Tromboliza si Interventia chirurgicala. . Celelalte procedee chirurgicale ca: Trombendarteriectomia si Pontajul. mult mai rar. prezenta unei boli emboligene (fi brilatie atriala. considerabil crescute în timpul efortului de mers.v. Daca însa în 2 . care apar lent si progresiv. endocardita lenta. prin obliterarea incompleta a arterelor.Interventia operatorie este a treia metoda majora. . se efectueaza tromboembolectomia (în primele 6-l2 ore). 3. Corticoterapia nu a justificat sperantele. cuprinde trei metode care se completeaza: Heparinoterapia.. urmata de o perfuzie la 4 ore. suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu Tolazolin. cu acid nicoti nic sau acetilcolina este facultativa.oboseala la mers.ordine: . în primele zile. atroce. obligatoriu i. . Mialgin sau Morfina. Prin tratament medical se pot obtine rezultate MANUAL DE MEDICINA INTERNA uneori spectaculoase. plasarea extremitatii afectate sub nivelul in imii. cu 100 mg heparina. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort.v. uneori roseat a însotita de caldura.v. chiar durere. Coborârea piciorului bolna v sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o întârziere de peste 5 secunde. infarct miocardic). ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida. în continuare la 6 ore se administreaza 50 mg heparina.claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul de obicei în gamba. Se începe cu 50 mg heparina i. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina. se administreaza 10-l5 zile. protejarea extremitatii afectate print r-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura. Nu se va omite oxige noterapia. Tratamentul trebuie instituit rapid si consta în: combaterea durerii cu Algocalrni n. Gangrena este precedata de pete ci anotice sau de flictene cu continut sero-hematic. dar insuficie nt pentru nevoile musculare în oxigen. Debit ul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor în repaus.2. . Papave-rina i. Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza. 1 fiola la 4 ore. Când este obligatorie. pledeaza antecedentele (a tero-scleroza. pres iune prin încaltaminte sau ciorapi). Daca cianoza persista în presiun e digitala. Asocierea cu novocaina 1 %. alteori cianoza. dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame. în solutie glucozata 5%.21.Faza de alterari tisulare ireversibile. cu proteze sau grefe venoas e.. pozitia orizontala a membrului ischemiat. Rezultate bune apar dupa perfuzii de Dext ran cu molecula mica (Rhoma-crodex). Simptomele principale sunt: Sim ptomele subiective. cu exacerbari nocturne.Tromboliza este a doua metoda si consta în perfuzii i. refrac tara la tratament.v. Se datore ste reducerii debitului arterial.

prezenta altor localizari at erosclerotice. marile artere (femurala. cu formare de trombi. Etiopatogenia si anatomia patologica s unt comune aterosclerozei. Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si. care arata sediul ocluziei. uneori. Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor. stadiul IV . care apar dupa 40 de ani. în primul rând. uneori. Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si tratament.). traumatism ele si. negre-violacee. altele au o evolutie grava.iar reumplerea venelor se face cu mai mare întârziere. fara cardiopatie ischemica mare fumator. într-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice.este o boala inflamatorie care apare aproape în exclusi vitate la barbati tineri. care arata u n indice oscilometric coborât. interesând concomite nt arterele si venele din orice regiune. Localizarea la nivelul va selor se datoreste factorilor adjuvanti (plumbul.dureri atipice. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate. Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelviene este cea mai frecventa cauza a si ndromului de ischemie periferica cronica. tesuturile sunt necroze.de obicei mici. Lezi unea arteriala consta în proliferarea endoteliala a intimei.S. dar în special ale membrelor. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I . mari fumatori. Corect tratata. frigul. parestezii si pulsatii normale.claudicatie intermitent a. pielea lu cioasa. uneori a întregului pachet va sculonervos. se recomanda. pulsatii diminuate. Evolutia este progr esiva spre obliterarea arteriala completa. muschii gambieri BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 345 atrofiati. Pulsul arterelor obliterate ( pedioasa. care dureaza câteva zile si se repeta la intervale. boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica. Evolutia decurge în puseuri succesive. Se descriu si forme mixte. dar exista unele argumente care sustin interve ntia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. aortice. în ultimel e doua stadii. Ulceratiile si gangrena pot aparea în orice stadiu. hipertensiv. si arteriografia. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria. însotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei. unghiile groase si deformate. brahiala) fiind prinse mai târziu. stadiul II . cu perioade de remisiune de lunga durata. Pulsatii abolite. în stadiul de gangrena uscata. cu edem si limfangita. Evolutia este varaibila. care apare la un barbat tânar (sub 40 de abi).dureri continue care diminua în pozitia atârnat a. Mersul devine rapid imposibil. între 20 si 40 de ani. Ultima apare dis tal. parul rar si subtire. în gangrena umeda. poplitee) lipseste. traumatisme. Se constata întârzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cut anate. cerebrale etc. stadiul III .dureri continue exacerbate la atârnare. la vârful degetelor sau la calcâi. ga ngrena se poate elimina spontan. tutunul. umiditatea. dar în general boala evolueaza spre ulc eratii si necroze. f urnicaturi. fiind provocate de infectii. Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). Clinic. tibiala posterioara. si care ev olueaza în puseuri. loca lizate interdigital.M. Expertii O. timp de 10 minute. obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei. Apare dupa 40 de ani. Exista si forme benigne. absenta tromboflebitei. înaintea examinarii pulsului. nedureroase. Tegumentele sunt atrofice. cu aparitia unor necroze sau gangrene distale. Diagnosticul se impune în prezenta unei claudicatii intermitente sau în caz de durer i permanente însotite de o tromboflebita superficiala migratoare. Pentru evitarea erorii cauzat e de un spasm arterial. al carui rol este de neconstestat). Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile . Trombangeita obliteranta . administrarea de Nitroglicerina sau imersia extremitatilor în apa la 40°. caracter izate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante. mai ales pe lviene. Prin suprainfectie se poate transforma.si gangrena. durerile sunt insuportabile si . acoperite cu o crusta. Etiologia bolii este necunoscuta. se asociaza frecvent cu diabetu l zaharat (important factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (co ronariene. Se doesebeste de trombangeita prin vârsta bolnavilor. m ai ales pelviene. care actioneaza prin vasoconstrictie. aparând dupa microtraumatisme .

Meprobamat. uneori baut uri alcoolice concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu No vocaina 1%. în caz de gangre na întinsa -amputatie a piciorului. protejând picioarele cu încaltaminte confortabila. Rezultatele sunt reduse. Hista mina în perfuzii i. cu antibiotice sau fungicide (Micostatin). sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii he parinice. Priscol. taie rea unghiilor în linie dreapta pentru a evita încarnarea. Fizioterapia urmareste. pontaje. Complamin. de circulatia colaterala sau de alte localizari arteriale. Papaverina. Se m ai recomanda cura balneara la Vatra Dornei.combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri.22. anticoagulant sau trombolitic dupa caz.-. Igiena riguroasa loca la prin bai zilnice. pudrarea lor cu talc. uscarea spatiilor interdigitale. repaus la pat. se vor evita baile prea calde. Padutin.1.medicamente vasodilatatoare: Acid nicotinic. BOLILE VENELOR . dozat. dintre care cea mai grava este gangrena. Dieta va fi hipocalori ca la obezi. sub limita de aparitie a claudicatiei. Se recomanda plimbari sub limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor). Tusnad.!: 'V 3. tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. Se repeta aceste misc ari de 4 . dupa care se lasa atârnate la marginea patului 35 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute.B . cior api de lâna totdeauna curati.5 ori într-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelyiene . Dupa caz tratament chirurgical: simpatectomie lombara. deoarece cresterea m etabolismului si a cerintelor în O2 ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gan grenei. piretoterapia cu vaccin T. dezvoltarea circulatiei colaterale. în fazele initiale ale bolii detine un rol important gimnastica vasculara Biirger. cu inflamarea peretelui venos. Algocalmin. pentru a stimula va sodilatatia si circulatia colaterala. care duce de obicei l a amputatie. Sintetizând.v. evitar ea frigului si a umiditatii. Papaverina. se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. igiena riguroasa a picioarelor cu încaltaminte si ciorapi potriviti. barbiturice. uneori.20% sau acid boric. Este contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav.apar complicatii. Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta în antibiotice. Tratamentul chirurgical consta în simpatectomie lombara. Bune rezultate dau. în general se recomanda mersul lent. 3. Prognosticul depinde de întinderea leziunilor . Pentoxifilina (Trental). Este contraindicata purtarea jartierelor. evitarea oricarui tratamen t local. de asemenea.arteriale.. cu opr iri frecvente.22. trombarteriecto mie. amputatii. în perioadele evolutive. face parte din boala tromboembolica. Borsec. Nicotinat de Xantinol (Complamin. Sadamin) Novocaina sau Xilina intraarterial. Kalikreina (Padutin) . Tolazolin . 346 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Tratamentul consta în: Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului. Hydergine. Tratamentul medical implica: . Tratamentul va fi hipocolesteromiant. Acid acetilsalicilic.A. Buzias. comprese caldute îmb ibate în solutie de perrnanganat de potasiu 0. pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sâng e arterial) si infiltratiile lombare cu Novocaina. extirparea trombozei. constând într-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45° timp de 3 minute. ca lmarea durerilor cu Aminofenazona. de aparitia precoce a gangrenei. în evolutie se deosebesc un stadiu i . pun ti arteriale si înlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. Se reco manda termofor pe abdomen. grefe. Se vor evita si combate infec tiile locale bacteriene sau micotice. TROMBOFLEBITA Definitie: tromboflebita consta în obstructia totala sau partiala a unei vene prin coagulare intravasculara. . Deoarece principala co mplicatie este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 347 embolia. Se recomanda vasodilatatoare (Tolazolin.

iliaca). Examenele de laborator nu sunt specifice (c resterea V.nitial. stralucitor chiar. Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamâni sau luni. durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiu nea maselor musculare locale. Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor. chiar daca unul din membre es te aparent normal. Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara. Destul de des leziunile sunt bilaterale. edemul voluminos cuprinzând tot membrul pelvian. pe o portiune de câtiva centimetri. cu cresterea temperaturii locale. Uneori. Trombofleb ita profunda dureaza clasic 2-3 saptamâni. care intereseaza venele musculare. dupa antibiotice si co rticoizi. însotite frecvent de gangren a. dar scad pe masura constituirii edemului. fixându-se solid de peretele venos . Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa. Când apare în stadiul de tromboflebita confirmata. cald. revenirea la normal având loc în câteva zile sau saptamâni. putând chiar sa constituie o sechela. si profunde. de-a lungul unui traiect venos. alb. trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastra). tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat : durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui cordon dur. când cheagul este aderent la perete. dar mai ales spre inima. în is chemii arteriale masive. Simptome: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale care int ereseaza venele subcutanate. Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza în doua stadii: 1. care apare la debut relevând uneori o tromboflebita latenta. Când tromboza afecteaza o vena distala simptomatologia este ste arsa. datorita imobilizarii prelungite. putând ajunge uneori pâna la o lungime de 50 cm. hidrartroza a genunchiului si. sensibil si rosu. poliglobulii). depasind frec venta corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste. în ultimele luni ale sarcinii. Testele de hipercoagulabilitate sanguina sun t foarte rar pozitive. Dupa câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare.S. dar are o neta tendinta la embolii. puseurile flebitei se repeta. semne locale dintre ca re atrag atentia durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantar e. de obic ei la nivelul unei vene varicoase. dilatarea venelo r superficiale. varice. deci mai putin emboligen. când intereseaza un mare trunchi venos (femurala. revelatoare pentru o trombangeita obiiteranta sau pentru neoplas me vis348 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cerale. de scurta durata (5-6 zile). apoi t emperatura si normalizarea pulsului. de tro mboflebita. uneori. în aceasta faza. tahicardie. anemii.). de flebotromboza. Formele clinice: pe lânga cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite migratoare s au recidivante. Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatect omie. ch eagul se poate fragmenta. dupa care mai întâi cedeaza durerea. cianoza discreta si. urmat de un cheag secundar de staza (cheag ros u). când cheagul adera slab la peretele venos. Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. în post-partum (între a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau po st-abortum. leucocitoza etc. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta. Stadiul preedematos. în boli ale sângelui (leucemii. caracterizat prin febra de cea 38°. înglobând trombocite si hematii într-o retea de fibrina. cheagul se organizeaza. dureri intense care persista un t imp. Tromboflebite varicoase. traumatisme. Dupa 5-6 zile.. care creste progresiv în ambele sensuri. discreta adenopatie inghinala. în febra tifoida. Tromboflebita apare frecvent în insuficienta cardiaca.stadiul de tro mboflebita. un eori. semnele sunt evid ente. histerectomie). dar si în alte afectiuni însotite de staza venoasa. greutatea sau schiopa-tarea.stadiul de flebotromboza -. hip ercoa-gulabilitatea sângelui si leziunile endoteliului venos. si o faza ulterioara. complicatii habituale si benigne ale varicelor. p .H. producând embolii . supu-ratii. aderând slab de peretele venei. Anatomie patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv. Poate aparea în boli casectizante si în primul rând în cancer.

.8 zile si se continua pâna la obliterarea completa a va-ricelor. care dau bune rezultate. K. se administreaza Vit. voluminos. nevralgiile persistente. se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. Dure rea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazona.Indicatii de tratament conservator: . sub controlul indicelui de protrombina. VARICELE Definitie: varicele sunt dilatari permanente.22. Se începe imediat sub genunchi. Tratamentul poate fi conservator sau chirugical. fibroza. contin uându-se 3-4 zile). Dupa o perioada de timp apare edemul. chinina 25%. Lasonil (unguent. Alte com plicatii sunt: edemul postflebitic. spalatorese ) sau dupa nastere. Se permite bolnavului sa mearga. se continua în jos. Tratamentul de baza consta în anticoagulante.). leziunile cutanate etc.2. ruptura varicelui si insuficienta venoasa cronica (edem. uneori crampe dureroase nocturne ori jena dureroasa. ospatari. hidrote rapie (bai simple. Injectiile sclerozante (în venele varicoa se) sunt recomandate în caz de varice izolate.exercitii musculare si mers care actioneaza ca o pompa musculara a gambei (me rs cel putin 20' de trei ori pe zi. care trebuie mentinut între 10 si 30%. care au aspectul unor cordoane neregulate sau al u nor pachete proeminente subcutanate. se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau naste re. eczema . comprese calde. accentuate de ortostatism si caldura. si se fac cu salicilat de sodiu 10 . gimnastica respiratorie. Evolutia este cronic-progresiva. medicatie venotropa (Tinctu ra hammamelis) sau injectii sclerozante. când cor doanele venoase nu sunt vizibile. repetându-se la 7 . Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si îndeosebi embolia pulmonara. In caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat. urmate de masaj sau dus scotian). celulita indurativa. Edemul este prezent si în varicele profunde. clorura de sodiu 20%. Simptomele subiective constau în oboseala. miscari pasive si active sau masaje al e membrelor pelviene în cursul imobilizarii la pat. Tratament: Profilactic. în caz de dureri se administreaza 7-l0 zile Fenilbutazona. de marimea trunchiului venos afectat. si varice secundare. 3. Complicatiile cele mai obisnuite sunt: trombofl ebita varicoasa. datorite probabil unei ma lformatii congenitale a aparatului valvular. dermatita p igmentara). Durerile scad în intensitate pe masura ce apar si se dezvolta cordoanele venoase. care apar în anu mite profesii ce reclama ortostatismul prelungit (frizeri. Etiopatogenie: exista varice primitive sau idiopatice. ciorapi elastici sau b andaje compresive. Varicele sunt mult mai frecvente la femei. accentuat de ortostatism varicele si ulcerele varicoase. în situatii s peciale se poate administra Prednison. ferm si permanent. Din ziua a doua de administrare a Heparinei se instituie trata mentul cu preparate eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan. Daca ap ar hemoragii dupa preparatele eumarinice.20%. se aplica un banda j compresiv local. neregulate. glucoza 66%. cu membrele pelviene ridicate. cu imobilizar e si ridicare a membrului afectat deasupra pozitiei inimii. terap ie cu anticoagulante.6 ore. initial moale si numai dupa un ortostatism prelungit. Curativ: în tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de muse tel. lo calizate la gamba. incipiente.rovine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. ale venelor superficia le ale gambei. Se începe cu Heparina (60 mg la 4 . evitarea repausului prelungit la pat. dupa tromboze venoase etc. Daca tromboza a devenit cronica. cure de repaus la pat. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 349 Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului. local) si Feni lbutazona (comprimate). a tesuturilor. greutate sau dureri surde. utilizate 7-8 zile. de localizarea superficiala sau profunda si de tratamentul aplicat. Tratamentul varicelor prevede în linii mari: . Simptome: nu exista o concordanta între manifestarile subiective si intensitatea v aricelor. ulcer trofic varicos. Sclerosal etc .

ridic a picioarele din fata ale patului.tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) consta în administrarea de: Fl a-vonoizi.Tratamentul chirurgical consta în sclerozarea vaselor varicoase (urmarind trombozarea varicelor). : . Glyvenol. genunchi peste genunchi. . Pentru prevenirea r ecidivelor se trateaza varicele de vecinatate. corectarea picioarelor plate. bai gambien e Îs 15-l8°. Rutina. fie prin terapie conservatoare f ie prin interventii chirurgicale. ciorapi elastici etc. . unguente cu Laso nil. Rutozidul. Noaptea se. Se mai recomanda comprese umede. . Se repeta timp de 10' de mai multe ori pe zi.se combate obezitatea . Vindecarea definitiva a ulcerului varicos se poate obti ne prin sectiunea venelor safene. . Venorutolul. Se realizeaza prin fesi. . ortopedc.Tratamentul ulcerului varicos se realizeaza. pozitia cu genunchii în unghi drept pelungita.se contraindica pozitiile inadecvate ale corpului: statiunea verticala imobil a. etc. .se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20'. . este un tratament util. perforante si comunicante. la fel sosetele sau ciorapii supraelastici.se recomanda practicarea ciclismului. si tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi si sect iuni venoase. înot.se recomanda pozitia ridicata a membrului respectiv. natatiei. l-2ori/zi. Hirudoid Venoruton. Tratamentul conservator foloseste aceleasi mas uri ca în tratamentul varicelor. masaje usoare.tocurile înalte sunt contraindicate.compresiunea. . .se practica gimnastica în camera de doua ori pe zi (mers pe vârful picioarelor sau pe calcâie). baile de soare prelungite.. deoarece scade presiunea ve-noasa locala.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful