P. 1
andra1

andra1

|Views: 145|Likes:
Published by Andrada Ioana

More info:

Published by: Andrada Ioana on Nov 13, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as TXT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/16/2012

pdf

text

original

> \ 3. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR ,r , ¦ j ¦ , -. r ) ?. , ¦ ' ,¦; i , i j s 3.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE ¦ Inima este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga, în jos si înainte, si cu baza în sus, la dreapta si înapoi. Din punctele de vedere: anatomic, fiziologi c si patologic se deosebesc o inima (cord) stânga si o inima dreapta. Inima stânga este alcatuita din atriul si ventriculul stâng, separate prin orificiul atrio-ventricular. Atriul stâng primeste sânge arterial, care vine din plamân prin ce le patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stâng sau mitral este prevazut cu doua valve, care îl închid în timpul sistolei si îl lasa deschis în timpul diastolei. Ventriculul stâng primeste în diastola sângele care vine din atriul stâng, iar în sistola î evacueaza în artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitrala si insuficien ta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orif iciul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sânge venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si ale venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei v alve, care închid orificiul în sistola si îl deschid în diastola. Ventriculul drept prim este sângele din atriul drept în timpul diastolei si îl evacueaza în timpul sistolei în ar tera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut - ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar. Inima dreapta este motorul micii circulatii. Exi sta deci o mare circulatie sau circulatie siste-mica si o mica circulatie sau ci rculatie pulmonara. Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic: ma i întâi cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzând aceeasi cantitate de sânge pe care o primesc. Atriul drept primeste sângele venos din întreg organismul prin venele cave si îl împinge în ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare , ajunge în atriul stâng, de unde trece în ventriculul stâng si de aici - prin artera ao rta - este distribuit în toate tesuturile si organele. Inima este alcatuita din tr ei tunici: en-docardul, miocardul si pericardul. - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare. - Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din mioca rdul propriu-zis sau miocardul contractii si din tesutul specific sau excitocond uctor. Miocardul contractii are o grosime diferita în cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de a propulsa sângele în tot organismul, are un perete mul t mai gros decât cel drept, care împinge sângele numai spre cei doi plamâni. Atriile au un perete mult mai subtire decât al ventriculilor. Tesutul specific (fig. 30) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat în celule nervoase, si cuprinde: Vena cava superioara Nodul Keith si Hack Nodul lui Tawara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR Atriul stâng Fasciculul lui His Ramura stânga Ventriculul stâng i 271

Atriul drept Vena cava inferioara Ramura dreapta Ventriculul drept Fig. 3 0 - Tesutul specific (sistemul Keith-Tawara-His) - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat în peretele atriului drept, aproape de ori

ficiul de varsare al venei cave superioare; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat în partea postero-inferioara a septului interatrial, si fas ciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara în peretele interve ntricular si se împarte în doua ramuri (dreapta si stânga), care se termina prin retea ua anastomotica Purkinje în miocardul ventricular. - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleur a, doua foi: una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine în contact cu organele din vecinatate. între cele doua foi se afla cavitatea perica rdiaca. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endoc ardita sau pericardita) sau simultan (pancardita). Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare. Venele coro nare urmeaza traiectul arterelor si se Varsa în sinusul coronar, care se deschide în atriul drept. Inefvatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de Ia sistemul simpatic si para-simpatic. ' 3.2. NOTIUNI DE FfZiQLOGSE Revolutia cardiaca: Trecerea sângelui din atrii în ventriculi si apoi în arborele vasc ular împreuna cu fenomenele care determina si însotesc aceasta deplasare de sânge, poa rta numele de revolutie cardiaca: (fig. 31). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secu nde si cuprinde contractia atriilor.sau sislola atriala, care dubleaza 0,1 secun de; contractia ventriculilor sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul) întregii inimi, sau diaslola generala, care dureaza circa 0, 4 secunde. Inima este o pompa aspiratoare-respingatoare, circulatia sângelui fiind posibila d atorita contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca începe cu umplerea atriilor în timpul dias-tolei atriale, sângele vends din venele cave patrunzând în atriul drept, i ar sângele din venele pulmonare, în cel stâng. Patrunderea sângelui destinde peretii rel axati ai atriilor, pâna la o anumita limita, când începe contractia atriala, deci sist ola atriala, care evacueaza tot sângele atrial în ventriculi: 272 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Fig.'31 - Diastola si sistola (dupa Bariety), la stânga inima în diastola, la dreapt a în sistola, inima stânga hasurata, inima dreapta în alb; AA -artera aorta; AP - artera pulmonara; VP - vene le pulmonare; OA - orificiul aortic; OM - orificiul mitral; VS - ventriculul stâng. Acumularea sângelui în ventriculi duce la cresterea presiunii intraventriculare si înc eperea sistolei ventriculare (contractia ventriculilor). în timpul sistolei ventri culare, datorita presiunii ridicate din ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta, se închid valvulele atrioventriculare si se deschid va lvulele sigmoide. Dupa expulzarea sângelui din ventriculi, peretii acestora se rel axeaza si începe diastola ventriculara, când, datorita presiunii scazute din ventric uli, se închid valvulele sigmoide si se deschid cele atrio-ventriculare. La începutul diastolei ventriculare, sângele este aspirat din atrii de catre ventric uli. La sfârsitul diastolei ventriculare, contractia atriala (sistola atriala) con tribuie la varsarea în ventriculi a restului de sânge din atrii. Rezulta ca, în timpul revolutiei cardiace, atriile si ventriculii prezinta sistole (contractii) si diastole (relaxari) succesive, care se efectueaza în acelasi timp în cavitatile drepte si cele stângi. Diastola generala, adica relaxarea întregii inim i, se suprapune pe diastola ventriculara, dar dureaza mai putin decât aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioada a diastolei ventriculare. La individul normal au loc 70 - 80 de revolutii cardiace/min, care reprezinta de fapt bataile inimii. Contractiile cardiace sunt sub dependenta a doua mecanisme reglatoare -unul intracardiac, altul extracardiac. Mecanismul intracardiac este datorat tesutului specific. Se stie ca proprietatile miocardului sunt: - automatismul, adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli excitatori;

- excitabilitatea, care este dealtfel o proprietate generala a materiei vii; - conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul; - contractilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin contractie. Aut omatismul si conductibilitatea se datoresc tesutului specific si explica activit atea ritmica, regulata, a inimii. Frecventa batailor cardiace (70 - 80/min) este real izata de nodul Keith si Flack, denumit si nodul sinuzal, care emite stimuli cu a ceasta frecventa. De aceea, ritmul cardiac normal se mai cheama si ritm sinuzal. Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic si parasimpatic. Simpaticul (adrenalina, efedrina si toate substantele simpatomimetice) accelere aza ritmul cardiac, iar parasimpaticul îl rareste. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 273 Fiziologia vaselor: sistemul vascular este alcatuit dintr-un segment arterial, u nul ve-nos si un altul limfatic. Arterele au rolul de a conduce sângele de la inim a spre periferie. Peretii arterelor sunt mai grosi decât ai venelor si sunt format i dintr-o tunica interna (intima), alcatuita din celule endoteliale, o tunica me die, formata din fibre musculoelastice dispuse circular, qi o tunica externa, al catuita din fibre conjunctive si elastice. Datorita structurii lor elastice, aorta si vasele mari înmagazineaza o parte din e nergia dezvoltata de cord în sistola si o restituie în diastola, transformând undele d e sânge trimise de cord intermitent într-o curgere continua. Sângele circula în vase în virtutea legilor hidrodinamicii. Pentru a asigura circulati a, pompa cardiaca trebuie sa învinga rezistenta vasculara, deci sa functioneze ca o pompa cu presiune. Asadar, pentru circulatie, presiunea este factorul principa l. Ea este rezultatul unui factor central - forta de contractie a cordului - si a unui factor periferic - rezistenta vasculara. Circulatia în vene are loc ca o consecinta a circulatiei sângelui în artere si capilar e. Actiunea de pompa a inimii este suficienta pentru a asigura întoarcerea sângelui. 3.3. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE CARDIACA La un bolnav care prezinta o afectiune cardiovasculara, anamneza trebuie sa prec izeze îndeosebi: - în antecedentele personale - existenta unor crize de reumatism articular acut, a unor infectii de focar, în special angine, în copilarie sau adolescenta, a unei bro nsite cronice, a unui astm emfizem sau a unei pneumoconioze - cauze frecvente de cord pulmonar cronic; - în antecedentele eredecolaterale - existenta eventuala a unor boli cu rasunet ca rdiovascular la descendenti: hipertensiune arteriala, ateroscleroza (accidente c oronariene, vasculare, cerebrale, arterite), diabet; - printre tulburarile functionale recente - existenta dispneei, a durerilor prec ardiace, a palpitatiilor. 3.3.1. SIMPTOME FUNCTIONALE . Dispneea este dificultatea de a respira si se caracterizeaza prin sete de aer si senzatie de sufocare. Apare de obicei în insuficienta cardiaca stânga, în care scade rezerva cardiaca, în incapacitatea inimii stângi de a evacua întreaga cantitate de sânge primita de la inima dreapta. Drept consecinta apare staza în circulatia pulmonara , cresterea rigiditatii pulmonare si scadere a elasticitatii sale, fenomene care maresc efortul respirator si duc la aparitia dispneei. Insuficienta cardiaca stânga este provocata de hipertensiune arteriala, valvulopat ii aortice sau mitrale, ateroscleroza coronariana, stenoza mitrala. în cazul insuficientei cardiace drepte, provocata de unele boli pulmonare (bronsit a cronica, emfizem, astm etc.), dispneea are o origine respiratorie. Dispneea ca rdiaca se caracterizeaza prin respiratii frecvente (polipnee) si superficiale. L a început, insuficienta cardiaca stânga se manifesta sub forma de dispnee de efort. O varietate de dispnee de efort este dispneea vesperala, care se accentueaza, du pa cum arata si denumirea, spre seara. Cu timpul, dispneea, apare si în repaus, mai exact în decubit, adica în pozitia culcat , purtând denumirea ortopnee sau dispnee de decubit. 274 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Dispneea paroxistica sau astmul cardiac este o forma de dispnee care apare în acce

apar brusc în spate si iradiaza în fata ("în centura"). Dupa aspectul clinic si anatomopatologic. nu iradiaza. litiaza bili ara. Durerea precordiala este un simptom important.). 33 . 2 . localizari sugestive pentru durerile nevrotice. febra. nu au legatura cu eforturile si pot dura ore într egi. pleur ezie.). hipert ensiunea sau hipoten-siunea arteriala. Trebuie sa retina atentia însa doua grupe de dureri care pot genera confuzii: .se si survine de obicei noaptea. brusc. Durerile extracardiace pot fi provocate de embolii pulmonare. O forma speciala de dispnee este respiratia periodica CheyneStokes. în fata unei dureri precordi ale. are acel easi sedii si iradieri. 3 .durerile radiculare. Toate aceste cauze pot fi eliminate relativ usor. pentru fiecare durere trebuie precizata natura sa . aparând o expectorat ie spumoasa. ceai. si se întâlnesc în pericardite. sunt localizte precis de bolnav cu degetul în regiunea mamelonara stânga (spre vârful inimii).punctat. are caracter constrictiv. constipa tie etc. su paratoare.durerile din astenia neurocirculatorie nu au substrat organic. Data fiind multitudinea cauzelor care provoaca dureri precordiale. în angina pectorala. 32 . ab uzul de excitante (tutun. apar la persoan e nevrotice cu psihic mai labil. hernie diafragmatica. primul gest diagnostic îl constituie confirmarea sau infirmarea acestei cauze . Daca nu se intervine prompt si energic. apare la efort. tahicardia paroxistica.cardiaca sau extracardaica (fig. Durerea din infarctul miocardic este mai intensa. sub forma unor lovituri repetate în regiunea precordiala. . anemia. în special la mers. Fig. Au caracter de arsuri. Au un caracter de întepatura s au arsura. foarte abundenta. caracterizata prin alternante de apnee (10 . D at fiind frecventa si gravitatea durerii coronariene. unele medicamente (Atropina. ci din contra se agraveaza. trebuie pr . Dureaza o re sau chiar zile si nu cedeaza la nitroglicerina.Sediul si iradierea durerii durerii în nevroza cardiaca în angina pectorala (dupa Bariety) torie) (dupa Bariety) Fig. în cadrul cardiopatiilor ischemice coron ariene se deosebesc: angina pectorala. hipertiroidismul menopauza).Sediul (astenia neurocircula în formele severe. aritmii cu ritm rapid. Palpitatiile sunt batai ale inimii resimtite la bolnav ca senzatii neplacute. pneumotorax.Localizarea si iradierea durerilor precordiale (dupa I. Fig. herpes. adeseori noaptea. 34 . nevralgii intercostale. localizari echivoce BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 275 Durerile cardiace sunt dureri organice. fibrilatia atriala etc. infarctul miocardic si sindroamele interm ediare. Dintre acestea trebuie sa retina atentia tulburarile de ritm (aritmia extrasist olica. stenoza mitrala. tuse si neliniste. Lenegre) 1 . se însoteste de anxietate. Efe drina. alcool). cu senzatia de sufocare. iar criza de sufocare nocturna nu dispare. Când un bolnav acuza palpitatii. activitatea inimii nu este perceputa.34). O semnificatie deosebita o au însa palpitatiile care apar în bolile cardiovasculare. dar apare de obicei în repaus.în negru localizari sugestive pentru durerile an -ginoase.12") si polpnee. zoster. dar în special în cardiopatiile ischemice coronariene. leziuni ale peretelui toracic etc. în mod normal. cafea. eforturile mari. 33 . iradiaza în umarul si fata interna a membrului tora cic stâng. 32. sunt bine delimitate de bolnav. rozata. durerea este localizata de bolnav retrosternal de obi cei neprecis. unele tulburari digestive (aerofagii. s fârsitul este fatal. anevrismul aor tic.cu li nii transversale. atroce. la câteva ore dupa culcare.). extracte tiroidiene etc. Exista numeroase cauze extracardiace care pot provoca palpitatii: starile de excitatie psihica. cu ambele palme. leziuni ale coloanei vertebrale sau ale articulatiilor vecine. în special la femei. astmul cardiac îmbraca aspectul edemului pulmonar acut. provocate de compresiunea nervilor rahidieni.

ecizata natura lor: daca apar izolat sau în accese. Este limitat si punctiform. iar în pliglobulie apare si în conditii normale. socul apexian se deplaseaza în jos si s . insuficienta aortica. în insuficienta cardiaca globala datorita încetinirii circulatiei capil are periferice. . iar pozitia genu-pectorala. 276 MANUAL DE MEDICINA INTERNA * 3. fie trombozei (ateroscleroza). Inspecti a generala permite sa se evidentieze: . în stare patologica. bineîntel es. puti n înauntrul liniei medico-claviculare. Simptome digestive (dureri) în epigastru si hipocondrul drept. fapt pentru care la anemici poate lipsi. hemiplegii. cianoza este cel mai important simptom al insufi cientei cardiace drepte. SEMNE FIZICE ¦ Examenul obiectiv al unui cardiac utilizeaza cele patru metode clasice: inspecti a. pal-parea."dansul" arterial (artere hiperpulsatile) indica o insuficienta aortica sau u n hiper-tiroidism.2. si în fibrilatia atriala. Este evidenta la nivelul obrajilor. . ateroscleroza cerebra la. datorate insuficientei cardiace.). ameteli. o pericardita cu lichid abundent.culoarea tegumentelor si a mucoaselor: paloarea apare în endocardita lenta.). socul s istolic apexian nu se percepe decât în decubit lateral stâng sau chiar nu este palpabi l. Cianoza este o coloratie violacee a tegumentelor si a mucoaselor.3. cauza cea mai frecventa a palpitatiilor. a degetelor hipocratice (endocardita lenta) . Simptome din partea altor aparate. Inspectia implica inspectia generala si inspectia regiunii precordiale. . card ita reumatica. daca dureaza putin sau un timp mai îndelungat. si palpitatiilor aparute în cursul unor boli infectioase (difteria). tulburari vizuale si auditive apar în hiperte nsiunea sau hipotensiunea arteriala. Intensitatea sa este proportionala cu bogatia în hemoglobina. în cordul pulmonar cronic. de cauza ei. fibrilatie atriala et c. prin marirea inimii. Diagnosticul palpitatiei depinde. . cu crestera concomitenta a hemoglobinei reduse în sângele capilar.socul apexian care. datorita leziunilor pulmonare care împiedica hematoza.inspectia generala mai permite remarcarea edemelor în regiunile declive (membre inferioare. Uneori.bombarea abdomenului prin ascita sau hepatomegalie de staza este un alt semn de insuficienta cardiaca dreapta. nasului.) se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiuneaarteriala).). în general trebuie acordata mai multa atentie palpitatiilor la pe rsoane care au depasit vârsta de 50 de ani. auscultatia. Simptome nervoase: cefalee. Dupa cum dispneea este simptomul domina nt în insuficienta cardiaca stânga. în unele boli cardiace congenitale. paralizii. normal. chiar daca nu au antecedente cardiace. tesuturilor. iar cianoza. buzelor si al degetelor. regiunea sacrata etc. datorita trecerii sângelui venos în c el arterial. varsaturi. . daca sunt regulate sau neregulate. Inspectia regiunii precordiale poate decela: bolirea regiunii precordiale (prin marirea accentuata a inimii la copii sau adolescenti) sau retractia sa (în simfiza pericardica). în insuficienta cardiaca global a.pozitia bolnavului: ortopneea indica o insuficienta cardiaca stânga. sediul socului apexian (al vârfului etc. . Palpitatiile neregulate apar în aritmia extrasistolica.turgescenta venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de in suficienta cardiaca dreapta. fie emboliei (stenoza mitrala. balo-nare epigastrica etc. Este prezenta în bolile congenitale ale inimii. Simptome respiratorii: tusea cardiaca si hemoptizia. insuficienta cardiaca. care permite cedarea unei cantitati mai mari de O2. greturi. la cardiaci si la hipertensivi). paraze etc. predomina în spatiul al V-lea intercostal stâng.accidentele motorii trecatoare sau definitive (afazii.). Palparea permite sa se aprecieze: . percutia. datorita crest erii hemoglobinei reduse în sângele capilar.

zgomote supraadaugate (suflu ri). se aude mai bine la b aza. când apar accident al la persoane fara leziuni cardiace.:-nu tîî 'V ^(rjr-v. . tibi-ala posterioara. .pulsul saltaret si depresibil. Amplitudinea sau intensitatea masoara gradul expansiunii arteriale.. care se palpeaza de obi cei la ambele mâini.3. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 277 Zgomotele supraadaugate sunt suflurile si zgomotele. Normal. Sub influenta unor boli. în sfârsit în picioare. Primul zgomot este separat de al doilea prin pauza mica (sistola). zgomot în trei timpi la vârf (stenoza mitrala. uneori aproape imperceptibil. datorat închiderii valvulelor sigmoide aortice si pulmonare. humerala. Percutia face posibila aprecierea maririi si formei inimii. PROBE CLINICE Pulsul este o expansiune ritmica sincrona cu bataile inimii si se percepe când se comprima o artera pe un plan rezistent. EXPLORARI FUNCTIONALE 3. care apare în colapsul vascul ar. tulburari de ritm. bolnavul fiind asezat pe rând în decubit dorsal. întarirea zgomotului al doilea la aorta (hipertensiunea arteriala) sau la pulmonara (stenoza mitrala. datorat închiderii valvulelor atrio-vtntriculare si contractiei miocardului.pre stânga (în hipertrofia ventriculara stânga) sau numai spre stânga (în hipertrofia vent riculara dreapta). Ultimele apar frecvent în insuficienta cardiaca. si se numara de preferinta timp de un minut. carotida. datorit asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele doua zgomote normale. apoi lateral stâng. radiala. mai scurt si mai înalt. care apare în diferite forme de insuficienta cardiaca. femurala) permite aprecierea elasticitatii si permeabil itatii arteriale. frecventa este de ce 70 de pulsatii/min. în fibrilatia atriala se numara pulsatiile si apoi bataile cardiace.palparea arterelor periferice (temporala.rH) 3. fiecarui bolnav i se cerceteaza pulsul radial.3. Se studiaza succesiv: Frecventa si ritmul. Pulsul bigeminat se caracterizeaza prin doua pulsatii . zgomotul al II-lea sau diastolic. Suflurile cardiace pot fi o rganice (leziune a aparatului valvular) sau functionale (dilatare a cavitatilor inimii sau a arterei aorte ori pulmonare). urmata de o pauza mai lunga. suflurile pot fi "extracardiacet (anorganice). cu trei degete (index. suflurile pot fi sistolice (insfuicienta mitrala. mediu si inelar). pedioas a.r-\. Din acest pu nct de vedere se deosebesc: . insufi cienta aortica).pericardice. Auscultatia se face cu urechea libera sau cu stetoscopul.. în stare patologica pot aparea modificari de zgomote. Daca primele sunt mai putin numeroase.3. se întâlneste în extrasistole. auscultate di rect la inima. stenoza aortica) sau diastolice (stenoza mitrala. bolnavul fiind în repa us. Auscultatia inimii permite uneori descoperirea frecaturii pericardiace . zgomotul de galop este un ritm în trei timpi. se rares te (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul si intensitatea pulsatiilor sunt inegale). se spune ca pulsul este de ficitar. -freamatele (vibratii provocate de unele sufluri valvulare mai intense si mai as pre si care dau o senzatie tactila asemanatoare cu aceea perceputa aplicând palma pe spatele unei pisici care toarce) si frecaturile pericardice. pulsul se accelereaza (tahisfigmie). Dupa timpul revolutiei cardiace în care apar. si "cardiace". La inima normala se percep doua zgomote: zgomotul I sau sistolic. iar ritmul regulat. ¦¦ .semn im portant pentru diagnosticul pericarditelor.' .3. surd si prelun git.1. Dupa cauzele ca re le determina. Modificarile cele mai caracteristice ale zgomotelor sunt: întarirea primului zgomo t la vârf'(stenoza mitrala).una puternica si alta sl aba. Obisnuit. iar al d oilea este separat de primul zgomot al revolutiei cardiace urmatoare prin pauza mare sau diastola. Se aude mai bine la vârf.pulsul mic si rapid. 3. care loveste degetul cu forta si apoi scade bru .'.

tuse. Tensiunea arteriala este forta cu care sângele circulant apasa asupra peretilor ar teriali. în metoda ausculatatorie se întrebuinteaza apar atul Riva-Rocci sau aparatul Viquez-Leubry. înregistrata când subiectul investigat se gaseste în rep aus psihic. aceasta este o constanta .). cu cât T° este mai ridicata. iar uneori si la membrele pelviene (indispensabil în unele forme de hipertensiune).2. respectând întotdeauna aceeasi ora de înr egistrare si utilizând acelasi tip de aparat. Se utilizeaza fie metoda palpatorie. Tensiunea diastolica se not eaza în momentul când zgomotele devin mai asurzite.M. reprezentata de valorile înregistrate în conditii obisnuite de examinare. în clinostatism sau în pozitie sezânda. si nu tensiunea peretelui ar terial. 3. In mod normal. PROBE HEMODINAMICE Debitul cardiac: ca o consecinta a activitatii sale. Pentru evitarea factorilor care influenteaza T. Stetoscopul se aplica pe artera humerala. pentru cea sistolica. care corespunde sfârsitului dia stolei. Egalitatea batailor: pulsul poate fi alternant când o pulsatie slaba alterneaza cu una puternica. în ortostatism. hipertiroidism.tensiunea arteriala bazala. excitatii psihice. sex. la doua laturi de deget de plica corului. blocul total. Valoarea aratata de manometru la aparitia primului zgomot indica tensiunea maxima (sistolica). în colaps scad ambele tensiuni. sarcini.tensiunea ocazionala. în practica se foloseste termenul de tensiune arteriala. pozitie. în functie de vârsta.A.A.30 de minute). fizic si metabolic. se întâlneste în insuficienta aortica si poarta denumirea de pulsul Corrigan. Duritatea sau presiunea în artere se apreciaza prin presiunea care trebuie exercit ata asupra arterei pentru a face sa dispara unda pulsatila. fie cea oscilatorie sau auscultatorie. efort muscular . greutatea corporala. în insuficienta aortica. dezvelit pâna la u mar si asezat orizontal la înaltimea cordului.3."¦¦ 278 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . datorita presiunii diastolice joase. deoarece provoaca hipertensiune venoasa. ritmul fiind regulat. Pulsul este dur în hip ertensiunea arteriala. T. este mai mare decât la cele toracice cu 20 . efectuând mai multe în registrari si notându-se cea mai mica valoare. pentru cea diastolica..S. la câtiva c entimetri sub marginea inferioara a mansetei. Aparatele se numesc sfigmomanometre. Face exceptie febra tifoida. coarctatia de aorta. cu bratul relaxat. T. Unii autori noteaza si momentul când zgomotele dispar complet. nici prea larga. bilateral (pentru a surprinde o event uala asimetrie tensionala). Diferenta dintre aceste doua valori se numeste tensiunea diferentiala. . pulsu l este cu atât mai rapid. iar pentru minima 90/95 mm Hg (Comitetul de experti al O. La membrele pelviene. a parând în formele maligne de hipertensiune. De aceea. Aceasta nu va fi mentinuta umflata prea mult timp. Se deosebesc o tensiune arteriala maxima sau sistolica care corespunde sistolei ventriculare. mese. Pentru acelasi individ. când pulsul nu creste corespunzator cu T°. si o tensiune minima sau diastolica.sc.160 mm Hg. hipertensiunea diastolica are un prognostic mai grav. Valorile normale sunt considerate astazi pentru maxima 140 . Aceasta este o valoare variabila. în general exista variatii ale T. Unii autori deosebesc: .A. aceasta se ia când bolnavul est e în repaus fizic si psihic (culcat timp de 10 . Cresterea tensiunii sistolice se întâlneste în hipertensiunea arteriala. apnee. tensiunea diastol ica scade uneori la zero. având grija sa nu fie nici prea strânsa. insuficenta a or-tica. care ridica tensiunea diastolica.3. si cu 10-20 mm Hg. se înregistreaza pompând aer în manseta si decomprimând progresiv în timp ce se asculta artera cu stetoscopul. deoarece reflecta presiunea permanenta care actioneaza asu pra arterelor.A. inima propulseaza cu fiecar . Mai corect este termenul de presiune arteriala.A. Corect. T. trebuie masurata la humerala. care scade în repaus.40 mm Hg. Presiunea diastolica este mai importanta. ulti ma fiind folosita în practica curenta. Manseta se aplica pe partea interna a bratului. Este preferabil ca pacientul sa stea culcat. deoarece valorile tensi onale înregistrate reflecta presiunea sângelui în artere.

hiperti roidism. înmultind frecventa cu debitul sistolic se po ate obtine debitul cardiac. hipertiroidism beri-beri. Pentru a fi înregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte sensibile. ELECTROCARDIOGRAFE Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima în cursul activitatii sale. emotii. Ca nivel de reper .3. fie raportând nivelul tur-gescentei jugulare la linia sternala anterioara. Alungirea timpului brat-limba peste 20" se întâlneste în insuficienta cardiaca stânga. Me toda directa foloseste mano-metrul Claude.timpul brat-brat (vena bratului .timpul brat-limba (vena bratului . înaltimea coloanei de lichid reprezinta valoarea presiunii venoase exprimate în centimetri de apa (normal pâna la 12 cm H2O). . în timp ce debitul cardiac reprezinta cantitatea de sânge expulza ta de fiecare ventricul într-un minut. iar scurtarea. se utilizeaza De colin (gust amar).6". pericardite constrictive sau cu lichid abundent. deci indirect. stenoze valvulare.e sistola (contractie) în artera aorta si pulmonara câte 60 . pericardite.timpul brat-plaman (vena bratului . Timpul de circulatie este timpul necesar sângelui ca sa parcurga un segment al sis temului circulator si variaza invers cu viteza de circulatie (când creste primul. se injecteaza în ve na bratului eter si se noteaza momentul când apare mirosul de eter. unele form e de cord pulmonar cronic si scazut. care este de 5 . în stare normala. tahicardii paroxistice. Debitul cardiac este marit în efo rt. fie reperând o vena turgesce nta de pe fata dorsala a mâinii pacientului culcat si observând nivelul la care disp are turgescenta ridicând mâna.3. în prezent se întrebuinteaza tot mai frec . Alungirea timpului brat-plamân se întâlneste în insuficienta cardiaca dreapta. febra.capilar periferic) = 13".. bolnavul fiind culcat. p ericardita constrictiva.6 1 de sânge. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati în doua puncte diferite ale inimii sa u chiar la distanta de inima. iar scurtarea. a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul. Acesta este debitul sistolic.sistem care permite urmarirea vizuala a curbei electrocardiografice pe un ecran. soc. pericardi ta constrictiva etc. tahicardii pes te 170. fibrilatie atriala. în anemii. . Dupa un repaus al bolnavului de cel putin 15 minute.capilar pulmonar) . emfizemul pulmonar. anemii. Curentii electrici produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata tegumentel or prin tesuturi. încalzit. Presiunea venoasa este presiunea exercitata de sângele venos asupra peretilor vene lor.vena bratului opus) = 20 . stari febrile. se sprijina bra tul relaxat în asa fel. Unele aparate dispun si de osciloscoape . Se cerceteaza: . racordat Ia tubul gradat care contine solutie salina citratata. Se punctioneaz a vena de la plica cotului cu un ac gros. înaltimea în centimetri de la planul atriului drept la ac est nivel exprima aproximativ presiunea venoasa. La a cest nivel trebuie sa se gaseasca vena în care se cerceteaza presiunea venoasa. în toate cazurile care cresc debitul cardiac. în insuficienta cardiaca. Echilibrarea tensionala se face prin scurgerea în vena a surplusului de lichid.25". apreciata a fi la unirea celor doua t reimi posterioare cu BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 279 treimea anterioara a diametrului antero-posterior al toracelui.). Determinarea consta în introducerea unei substante straine în sistemul venos perifer ic si cronometrarea timpului necesar ca sa apara reactia. Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirecta sau fotografica fie. cu în scriere directa sau mecanica (cu cerneala. scade a doua).3. care creste în insuficiente cardi ace drepte. gluconat de calciu (senzatie de caldura). sarcina. compresiunea venei cave superioare. aceasta cantitate este egala pentru cei doi ventriculi. stilet. fiuoresceina.70 ml sânge. 3.nivel flebostatic -se ia înaltimea atriului drept. Presiunea venoasa se poate aprecia si clinic. la nivelul celui de-al IV-lea spatiu intercostal sau la 5 cm sub linia sternala anterioara. încât sa se gaseasca la nivelul atriului drept. cu hârtie carbon etc. aparatul Moritz-Tabora sau un simplu tub gradat. Se cerceteaza prin metode directe sau indirecte.

V2 .extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal stâng. stâng si piciorul stâng. 1 2 3 4 Fig.).în spatiul al V-lea intercostal. notate cu semne sa u culori conventionale (rosu pentru bratul drept. Electrozii sunt fixati de torace cu o curea. Sturm) . în mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii: . Amplitud inea deflexiu-nilor este mai mare decât în derivatiile membrelor. Vj si V2 exploreaza ventriculul drept.D3 . Electrozii sunt piese metalice rotunde.Derivatiile unipolare ale membrelor se obtin conectând polul pozitiv al galvano metrului cu un electrod asezat pe rând pe fiecare din cele trei membre (electrod e xplorator). iar V5 si V6 ventriculul stâng. V3 si V4 septul interventricular.antebratul drept . 36 .la jumatatea distantei dintre V2 si V4.Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectând cei doi poli ai galvanometr ului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de inima: antebratul drept .Electrocardiograma normala (dupa A. V3 . care se fixeaza pe membr e sau torace prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin conductori elec trici.Proiectia inimii pe peretele toracic anterior si pozitia electrozilor în derivatiile precordiale Fig. pulsul venos etc.în spatiul al V-lea intercostal. 35. pe linia axilara mijlocie. iar derivatiile primesc ca simbol lit era V: Vi . iar electrozii pus . în care electrozii sunt asezati pe membre sau pe regiun ea pre-cordiala. fie pe suprafata corpului. pe linia medio-claviculara stânga. Tegumentele vor fi degresate cu alcool. ovale sau dreptunghiulare. Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se deosebesc derivati i directe (endocavitar prin cateterism). pe linia axilara anterioara. verde pentru piciorul stâng si g alben pentru bratul stâng).D2 .&VR.aVL. Bolnavul se afla în decubit dorsal. V este un simbol care desemneaza deriva tiile unipolare ale membrelor. Temperatura cam erei sa fie de cea 20°.gamba stânga Obisnuit.gamba stânga . 36). iar literele R (right = dreapta). polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cât mai departe de inima si numit electrod indiferent: .antebratul stâng . semidirecte 280 MANUAL DE MEDICINA INTERNA (esofagiene) si indirecte.antebratul stâng . aparatele sunt prevazute cu trei fire conducatoare. la diferite distante de inima. Pentru efect uarea electrocardiogramei.fie direc t pe cord. V4 . Punctele de explorare sunt în numar de sase. Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii .derivatia unipolara a piciorului stâng BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 281 "a" simbolizeaza conducerea amplificata. Cele trei derivatii standard sunt: .vent aparate care permit înscrierea simultana a mai multor derivatii electrocardio grafice si chiar a altor grafice (fonocardiograma.derivatia unipolara a bratului stâng .în spatiul al V-lea intercostal.Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care înregistreaza diferentele de potential din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator.extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal drept. relaxat fizic si psihic.derivatia unipolara a bratului drept . L (left stânga) s i F (foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza car e arata locul unde se aplica electrodul explorator (fig.aVF . deoarece electrodu l explorator este asezat mai aproape de inima. V5 .Dt .antebratul drept . 35 . v6 . . sora medicala trebuie sa pregateasca bolnavul si apar atul.

S". Metoda permite: . unele notiuni elementare trebuie sa le posede si asistenta. Alte metode grafice.masurarea presiunilor intracavitare. Pentru fiecare bolnav se noteaza numele. în special a celui radi al. în practica est e foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm. Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara. cardiopatiilor ischemice co ronariene. Când complexul Q.6 . permitând uneori chiar localizarea leziunii. proba selectiva . Durata complexului este de 0. care-l priveste pe medic.5 mm. diagnosticul clinic.08" . Când se depasesc aceste valori. Intervalul P-Q sau P-R (dupa cum complexul ventricular începe cu Q sau R) corespun de activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. uneori chi ar si zgomotele 3 si 4.11" si are o amplitudine de 1 . segmente si inte rvale.11" în precordiale. Sfâr282 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i situl undei T marcheaza sfârsitul sistolei ventriculare. Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila. se controleaza functionarea. se fi xeaza electrozii si se procedeaza la înregistrare. Se mai numeste si faza initiala sau rapida. Se poate înregistra si pulsul carotidian. asupra eti ologiei si prognosticului cardiopatiilor. Vectocardiografia este o metoda grafica derivata din ECG.12" 0. Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara.precizarea diagnosticului unor boli congenitale. 6 . Dureaza 0. exista o tulburare de conducere. Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R. Sfigmografia^consta în înscrierea grafica a pulsului arterial. este alcatuit din mai multe deflexiuni.0. iar prima deflexiune negativa cu Q. Are o forma rotunjita si obisnui t este pozitiva. intoxicatiei cu unele droguri (Chinidina.2. undel e pozitive care urmeaza undei R se noteaza R\ R". Aparatul se pune în contact cu sursa de curent. cu ajutorul unui microfon asezat pe diferitele focare de auscult atie. Se înregistreaza de obicei simultan cu electrocardiograma. El ectrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde).0. Dupa examen se retrag electrozii si se curata. Este rotunjita si de obicei pozitiva Segmentul ST si unda T constituie faza terminala a ventricu logramei. aceasta se noteaza cu QS. S'. Deflexiunile se numesc P. c are da o reprezentare spatiala a activitatii electrice a inimii. Cateterismul inimii este o metoda de explorare a cordului care consta în introduce rea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic. prin intermediul unor fâsii de pânza u date cu solutie salina (clorura de bicarbonat de sodiu).i în contact cu membrele pe regiuni ne-paroase. Dar electrocardi ograma nu da indicatii asupra compensarii sau decompensarii cordului. efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia. Dureaza 0. iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. daca a luat medicamente care pot in fluenta ECG (digitala. profesia. Fonocardiograma n ormala prezinta grupuri de vibratii care reprezinta zgomotele 1 si 2.R. este vizibila radiologie). vârsta. Digitala). QRS si T. prin evidentierea traiectelor anatomice (sonda fiind radioopaca. Segmentele sunt portiuni de traseu cu prinse între unde: PQ si ST. Fonocardiografia este o metoda care înregistreaza grafic zgomotele si suflurile pr oduse de inima. Segment ul 5Teste de obicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice. tulburarilor de conduce re (blocuri de ramura). chinidina). recoltari de probe de sânge pentru dozarea O2 si CO2.10" în derivatiile membrelor si de 0. Unda Tcorespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. iar undele negative care urmea za unde R se noteaza cu S. iar intervalul T-P reprez inta dias-tola electrica. permitând rec oltari de sânge si înregistrari de presiuni în cavitatile inimii.21". . E mai scurt în tahicardie si mai lung în bradicardie. Flebcvgrafia_ înregistreaza pulsatiile venei jugulare. hipertrofiilor ventriculare.0. Când complexul ventricular este alcatuit dintro singura unda negativa.S. Ele^tr^cardiograma_este o metoda grafica precisa si simpla care reflecta fidel a ctivitatea miocardului. Unda P reprezinta procesul de activare atriala. Totusi.

3. Examenul propriu-zis al cordului intereseaza umbra mediastinala.. . . edem pulmonar acut. -L. febra si frisoane. . globulara etc. 3. Complicatii: tulburari de ritm.Radioscopia. modificare de temperatura sau culoare) traduce o afectiune v asculara. Permite examenul în miscare. proiectându-se silueta cardiovasculara pe un ecran fluorescent. ventricu lul drept. la stânga. celjnijlociu (concav) de artera pulmonara si urechiusa stânga.___ Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent si se face prin una din venele de la plica cotului. examen direct.Angiocordiografia este un examen care pune în evidenta cavitatile inimii si mari le vase cu ajutorul unei substante radioopace. .4. . stari febril e etc. ¦ . . folosin du-se în mod obisnuit patru pozitii: frontala sau postero-anterioara (bolnavul fii nd asezat cu fata la ecran). cel superior este dat de butonul aortic. Trebuie retinut faptul ca nu orice tulburare la nivelul membrelor (durere. o polinev rita etc. mitrala (ridicata ). iar cel inferior din atriul drept.Radiocardiograma consta în introducerea intravenoasa a unei substante radiocativ e. oblica-anterioara dreapta s i laterala stânga. introduse prin cateterism. pentru a fixa toate detaliile. sferica.Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanta (2 m de la film).. este detectata de un contor Ge iger-Muller. reumatism articula r acut. Se bazeaza pe întrebuintarea unei grile care se deplaseaza în timpu l înregistrarii cu o viteza uniforma. alcatuita aproa pe în totalitate de inima. în multe cazuri fiind vorba de o boala reumatica.marginea dreapta este alcatuita din doua arcuri aproximativ egale: cel super ior format din vena cava superioara.marginea stânga este alcatuita din trei arcuri. ajunsa prin circulatia venoasa la inima.3.Kimografia este un examen care permite înregistrarea miscarilor inimii pe o pla ca radiografica.cu eter si executarea de electrocardiograme si fonocardiograme intracavitar. . Contraindicatii: infarct miocardic recent. -forma poate fi normala sau de configuratie aortica (culcata).pozitia: o treime din umbra inimii se afla la dreapta liniei mediane si doua t reimi. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE 3.3. accidente trom-boembolice etc. artera pulmonara. neurologica. SIMPTOME FUNCTIONALE Tulburarile periferice pot fi datorite unor afectiuni organice sau unor tulburar i arteriale functionale.4. _ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 283 . sub control radioscopic. iar cel in ferior (convex). oblica-anterioara stânga. sesizeaz a numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un grad mai redus de pe riculozitate pentru medic. atriul drept. insuficienta cardiaca. patrunzând apoi în vena cava superioara. care. iar cea stânga depaseste linia medio-claviculara.4. de ventriculul stâng.opacitatile din umbra mediastinala pot fi generate de calcifieri pericardice. care nu pe rmite comparatia în timp.1.Radiografia ofera o imagine obiectiva care permite comparatia în timp. endocardita lenta. tahicardii paroxistice ventriculare. Este u tila la diagnosticul cardiopatiilor congenitale. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII în mod obisnuit se practica: . în practica obisnuita se întrebuinteaza examenul radiografie si radioscopic. dar ramâne un examen subiectiv. valvulare etc.marimea: inima este marita când marginea dreapta depaseste marginea coloanei cu doua laturi de deget. . -pulsatiile inimii cresc în insuficienta aortica si scad în insuficienta cardiaca av ansata. Astazi exista tendinta ca primul examen sa fie grafic . Se apreciaza: .

f . Cea mai semnificativa este durerea care apare l a efort. la tratament. Când sunt masive.Palparea arterelor (dupa Fattorusso) a . negre-violacee. . Durerea este simptomul dominant. 284 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. : \ iaJR< . în special la mers. se intensifica la c aldura si efort si nu permite somnul. continua. continua. Durerea spontana. cu sediul în gamba. \. prin inspectie putându-se constat a atrofia unui membru (obliterare arteriala cronica). *. 37) permite aprecierea pulsului arterial. b . este difuza. bilateral. apare mai târziu si denota un stadiu tardiv .4. Aparitia subita a unei dureri profunde. ¦ . însotita de paloare si raceala lo cala. uneori eliminând u-se spontan. 37 . la început cu paloare si raceala. ex prima de obicei o tulburare functionala: boala Raynaud. cu edem si limfangita. par rar si subtire. în repaus si efort.artera poplite e. denota o osbtructie arteriala acuta (embo lie sau tromboza). fie cu caracter de arsura sau amorteala. Se numeste claudicatie intermite nta si este datorita aproape totdeauna unei arteriopatii periferice organice.artera femurala. refractara. Se ivesc de obicei la vârful degetelor sau calcâi.artera tibiala posterioara BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 285 Palparea (fig.2. care trebuie cercetat s istematic.. ind ica o tromboza sau embolie grava. la humerala (la nivelul marginii i \ . apoi cu cianoza si furnicaturi. interesând ambele mâini. Are caracter de crampa. e . exceptional deasupra genunchiului. atroce. declansate de frig. d .artera humerala. Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienta venoasa cronica. aparând în special la femei. intense. de repaus. gangrena umeda (prin supra-infectie).artera pedioasa. atrofica. paloarea tegumentelor (spa sm sau obstructie arteriala). unghii groase si deformate).»"* Fig.: * "-ti. Uneori apar ulceratii mici. la toate arterele la carotida (pe margin ea anterioara a sterno-cleidomastoidianului). EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv furnizeaza relatii importante. modificarea tegumentelor si a fanerelor (piele luc ioasa. Este datorita unei nevrite ischemi ce. fie cu caracter de frig sau hiperestez ie. de obicei interdigitale. sau uscata. când tesuturile periferice sunt necrozate.Cele mai importante manifestari functionale sunt: Oboseala la mers (foarte semnificativa si precoce): cârcei si mai ales parestezii. cu impotenta functionala totala. care preceda aparitia tulburarilor trofice. c . si calmata prin repaus.artera radiala. Când durerile sunt simetrice. Aceste modific ari indica o suferinta arteriala avansata.

chiar perfect. se injecteaza repede în artera branhiala pentru membrul toracic. prin înregistrari grafice. numit Cateter. Oscilometria masoara oscilatiile arteriale cu oscilograful Pachon. infarct miocardic etc.5. urina. folosita pentru stabilirea sediului suflurilor cardiace. Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls. timpul est e prelungit în insuficienta arteriala. sau ridicarea pe vârful picioarelor în ac elasi ritm permit aprecierea claudicatiei intermitente. edeme. ridicarea unui membru timp de 30" produce o usoara paloare. în sfârsit.. interpretarea acestuia si. Valori sub 6 indica o tulburare a circulatiei arteriale. Absent a pulsului indica un stadiu avansat de ischemie periferica. la p oplitee (pe fata posterioara a genunchiului. în femural a pentru membrul pelvian si în aorta în caz de obstacol sus-situat.4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE Asistenta medicala detine o pozitie foarte importanta în îngrijirea acestor categori i de bolnavi. faptul ca multe boli cardiovasculare reprezinta urgente medicale. Metoda este limitata. ca si a complicatiilor. indicel e oscilometric (valoarea oscilatiei maxime) este de 6 . Ecourile sunt amplificate.nterne a bicepsului).a turgescent ei venelor colabate prin ridicarea membrului. dieta.8 u. Investigatiile radioizotopice au fost introduse recent în explorarea cardiovascula ra. edem pulmonar. trans mise unui Osciloscop si înregistrate.10". pentru localizarea obstacolelor si defecte lor congenitale si pentru determinarea altor parametrii. La normal are loc în 1-". Substanta radiopaca. Este indispensabil în exp lorarea cardiopatiilor congenitale si a valvuropatiilor dobândite. tulb urari de ritm. la femurala (în triunghiul Scarpa. colaps vascular. Eritoza decliva: la normal. / 3.). naturii. medicatie etc. Dar pentru a-si îndeplini menirea nu treb uie sa se multumeasca sa cunoasca si sa aplice. obosea la si durere. care reclama o spita lizare îndelungata. Pe aceeasi linie se situeaza si frecventa accidentelor din bolile cardiovascular e (sincope. e tc). EXPLORARI FUNCTIONALE / Proba mersului într-un ritm de 120 pasi/min. cardiopatii ischemice. Ea trebuie sa asigure repausul fizic . Fonocardiograma este o metoda de explorare. hipertensiune arteriala. stop cardiac). se poate întelege mai bine rolul sau.3. Arteriografia este un examen foarte important. la tibiala poste rioara (în jgheabul retromaleolar intern). cu gamba flecata). explorând numai trunch iul arterial principal. sub arcada crurala). T. în mod normal. timpul este mult prelu ngit. Prin palpare se apre ciaza si temperatura tegumentelor. La aceiasi bolnavi efo rtul de flexie si de extensie a piciorului ridicat produce rapid paloare. deci o supraveghere continua. In insuficientele arteriale. la pedioasa (la gâtul piciorului). Valorile se înr egistreaza la ambele membre inferioare.la coborârea piciorului. puseuri de hipertensiune. care da relatii asupra sediului. utilizeaza reflectarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de c ontact dintre doua medii cu densitate diferita. diferitele tehnic i de îngrijire a bolnavului. nu si circulatia colaterala. Justificarea rolului ei rezida în caracterul unor boli cardiovascula re (insuficienta 286 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cardiaca. Ecocardiografta. 3. Cateterismul cardiac este o tehnica speciala care consta în introducerea în circulat ie a unui tub subtire. Teg umentele sunt reci în insuficienta arterial?» acuta si cronica si calde în trom-bofleb ite. de regula un compa s iodat. Ischemia plantara: la normal. . la membrul pelvian. chiar interventia în situatiile în care viata bolnavului depinde de cunostintele sa le. coborârea membrului ridicat sub nivelul patului readuc e culoarea normala în 5 . daca este nevoie. ci trebuie sa cunoasca notiuni teoretice care sa-i pe rmita depistarea unui semn precoce. daca retinem. naturii si întinderii leziunilor. Timpul de umplere venoasa este revenirea . în obstructii arteriale apare rapid o lividitate. Se face cu dosul mâinii în regiuni simetrice.A.

tuberculoza. discutiile cu voce tare. în ultimii ani. endocarditenebacteriene: .). leucemii) si se caracterizeaza prin ulceratii si vege tatii ale endocar-dului si embolii în sistemul marii circulatii. existând numeroase forme de trecere. Nu trebuie sa uite ca unui bolnav cu insuficienta card iaca avansata îi este interzis efortul de toaleta zilnica. Adeseori. între cele doua forme. hiposodat. Vizitatorii numerosi. gonococul. pa to-genic secundara. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (val-vulopatie dobândita sau congenitala). evolutive. nu se încadrea za în grupul endocartidelor decât daca leziunile sunt active.endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta). uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o hipertens iune sau o insuficienta cardiaca decât multe medicamente. Existenta u nei cardiopatii anterioare. Cu exceptia situatiilor extreme. Sa cunoasca primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotemie sau sincope. viridans (aproximativ 75%). Chinidina etc. 3. cu evolutie îndelungata.si psihic al bolnavului. Toaleta zilnica a bolnavilo r îi revine de asemenea ei.endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida. masurile de reanimare necesare (respiratia "gura-la-gura" sau "gura-la-nas" etc. Se întâlneste mai ales între 20 si 40 de ani. Iata d e ce asistenta medicala este datoare sa le asigure si sa urmareasca pozitia core cta în pat. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie.endocardite reumatismale. pato-genic primitiva.endocardita trombozanta simpla apare la bolnavii cu afectiuni casectizante cro nice (cancer. nu se mai poate face astazi o delimitare neta. deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anteri or normal. bolile valvulare cronice (stenoza mitrala. pneumococul etc. trebuie sa cunoasca si primele îngrijiri care urmeaza sa fie acordate în une le urgente cardiovasculare. Asigurarea tranzitului intestinal este capitala pentru acesti bolnavi. Se cunosc: endocarditele bacteriene: endocardita bacteriana subacuta (lenta) endocardita ba cte-riana acuta (maligna acuta). Patogenie: desi în scadere. embolii periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat^parietal. schimbarea lenjeriei. consecinte obisnuite ale endocarditelor reumatismale. Regimul fara lichide.1. endocardita lenta este o boala destul de frecventa. ca si neîntelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze car e pot frâna evolutia favorabila. similitudini etiologice si terapeutice. . pentru prevenirea trombo-zelor. La fel de important est e si repausul psihic. chemarile l a telefon. Cel mai frecvent agent etiologic este Str. Ea trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile unor me dicamente (Digitala. mai rar e ntero-cocul. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287 . cu toate ca nici celelalte vâr ste nu sunt crutate. Nu trebuie însa sa uite dezavantajele repausului îndelungat la pat. de obicei reumatismale (stenoza mitrala sau insufici . asistenta medicala trebuie sa stie ca eforturile mari de defecatie pot fi fatale într-un in farct miocardic. f apt pentru care este necesar sa se recomande alegerea pozitiei sezânde sau semisezân de. stafilococul alb sau auriu. afectând în princip al endocardul valvular. efectuarea zilnica a masajului gamb elor si picioarelor. / / 3 6 ENDOCARDITELE Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului. pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat. ENDOCARDITA BACTERIANA Definitii: proces inflamator endocardic care apare în cadrul unor infectii general e cu diversi germeni. în bolile cardiovasculare dieta reprezinta adesea un factor esential. Exista doua principale forme clinice.6. acesti bolnavi sunt incapabili sa se ocupe singuri de dânsii. evolutive: . care aproape în toate aceste categorii de afectiuni este indispensabil. transportul. Sa cunoasca semnele socului compensat si masurile de profilaxie. în sfârsit. insuficie nta aortica).).

nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar în pulpa dege telor (noduli Osler). rinichi. se practica arterioculturi.manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar. splina moderat marita si durer oasa. sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler ). ca extractii dentar e. se întâlneste aproape totdeauna la aceasta categ orie de bolnavi. în producerea bolii joaca un rol important raportul dintre virulenta germenilor si puterea de aparare a organismului. în arterele cerebrale (hemiplegie). bronhoscopii. tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic). pulmonare etc. MANUAL DE MEDICINA INTERNA . semne de atingere miocardica (galop.36 de ore de la suprimare. cutanate..semne de embolie în arterele membrelor (durere. leucocite si fibrina. care are ca agent etiologic Str.) sa patrunda în sânge si sa se grefeze pe valvula lezata. a emboliilor si a hemoculturii pozitive. cu frisoane si transpiratii. hipocratism digital. hipotermie si disparit ia pulsului). care fac ca germenii existenti în diferite focare de infectie (dentare. Semnul revelator este febra . dureri musculare si articulare. apare endocardita maligna acuta. paloare. Diagnosticul diferential se face în special cu febra dintr-o cardiopatie valvulara . Anatomie patologica: leziunile caracteristice constau în vegetatii localizate pe v al-vulele mitrale sau aortice. Examen de laborator: hemocultura este examenul capital.). stafilococul alb. însotit de sp lenomegalie. Se recolteaza mai multe hemoculturi (3 . poliartritele. alcatuite din hematii.semne care apa r la un vechi valvular.8 în primele 24 .uneori evidentiata doar prin termometrizare din 2 în 2 ore . în artera pulmonara (infarct pulmo nar) etc. mai ales endoc ardita reumatismala..semne renale constând în embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni d e glomerulonefrita (hematurie.48 de ore). Tratamentul de proba cu acid acetilsalicilic. . anorexie si transpiratii . apare endoca rdita lenta. astenie. în cazul unor hemoculturi negative. iar când fortele de aparare si virulenta sunt în echilibru.asociata c u paloare. eruptii hemorag ice pe membre. . amigdalec-tomii. uneori . hemofil . când fortele de aparare ale organismului sunt mari si virulenta germenilor scazuta apar endocarditele a bacteriene. sunt friabile. investigatii genito-urinare (cateterism vezical.semne generale toxiinfectioase: febra neregulata. Exista si cazuri cu hemocultura constant negativa cu prognostic sever. Vege tatiile contin microbi. Forme clinice: endocardita lenta (subacuta). se sisteaza si se recolteaza hemoculturi la 24 .saptamâni si chiar luni . Simptomatologie: debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza pr in febra neregulata. albuminurie etc. pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopica). . genito-urinare.enta aortica). pentru care pledeaza vârsta mai tânara. petesii. hipotensiune arteriala si agravare sau instala rea insuficientei cardiace. în acest scop trebuie eliminate afectiunile febrile intercurente. Ami-nofenazona da rezultate bune si rapide în diagnosticul diferential. vi ridans (2/3 din cazuri) si. creier). astenie marcata. Sângele se recolteaza pe m ai multe tipuri de medii de cultura. cu accentuarea deformarilor valvulare. cistoscopie ). în apogeul febrei si dupa frison (în special se ara). paloare. se desprind usor si provoaca embolii sept ice în circulatia mare (splina. înainte ca bolnavul sa fi început tratamentul cu antibiotice. anorexie cu pierdere în greutate. Diagnosticul pozitiv de endocardita lenta este sugerat de o stare febrila sau su bfebrila . absenta splenomegaliei. amigdaliene. Când puterea de aparare este scazuta si germen ii sunt foarte virulenti.care persista un timp îndelu ngat . mai rar congenitala. avorturi etc.simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala.pâna ce diagnosticul se precizeaza. în perioada de stare se întâlnesc: . Desprinderea vegetatiilor duce l a ulceratii si perforatii. Aparit ia bolii este favorizata de o serie de factori declansatori. Se cunosc si forme clinice în care infectia se grefeaza pe un cord sanatos. Daca acesta a fost institui t. mai rar (1/3) enterococul.

pe un cord anterior norm al (rar lezat). iar într-o treime bacilii gramnegativi (colibacil. dieta saraca în sare (în insuficienta cardiaca). se asociaza Penicilina G cu Streptomici na sau Kanamicina sulfat pentru enterococ . Ampicilina. Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. leziunile r eziduale fiind minime. Produce ulceratii mutilante. endocardita cu hemocultura negativa . se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica tratamentul adecva t.1. având ca poarta de intrare un focar septic cutanat.ul etc. piocianic. endoc ardita maligna acuta. urinara sau uterina . ENDOCARDITE NEBACTERIENE 3. Evolutie: astazi.afectiune din ce în ce mai rara . în situatii rare. Pot aparea recaderi sau accidente tardive embolice (cereb rale sau în membre). tromboze). se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extract ii dentare.Ampicilina + Gentamycin. Pentru Str. se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. Profilaxia este posibila prin interventii chirurgicale.3 saptamâni. evolutia este mult mai buna decât în tre cut. în timp. dar în situatii grave. bogat în pr oteine si vitamine (C si A). în care infectia este lichidata. Kanamicina sulfat (1 . în formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificati se asociaza Penicilina G + Oxacilina + G entamycin. Se asoci aza antibiotice bactericide: Penicilina G. Cloxacili na (6 g/zi). netratata. Gentamycina (240 mg/zi). rinofaringian. biliar. cu leziuni renale severe sau embolii grave. salmo nele).1. Eritromi cina. streptococul (î-hemolitic. dupa caz.afecteaza sever.5 g/zi). Când diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?). starea bolnavului datorita sechelelor renale (nefrita cronica). tratamentul este mixt (reumatismal si bacterian). pneumococ. cu Streptomicina (1-2 g/zi). Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie va lvulara sau congenitala. (8 . al e valvulelor. Tabloul clinic este dominat de starea septica dramatica cu embolii periferice. Colistina (12 000 000 u/zi). 3. în formele cu hemoculturi negative. Se începe c u un tratament de atac timp de 2 . Raspunde bine la antibioterapie (90%). uterin. care se datoreste tratamentelor îndelungate cu antibiotice si nerespectarii tehn icilor de recoltare a hemoculturii. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 289 Prognosticul este în general rezervat.6. endocardita reumo-septica. Când poarta de intrare este rinofaringiana. în formele reumo-septice. se asociaza chiar 3. Debutul si evolutia sunt insidioase. stafilococul alb. persista o insuf icienta cardiaca grava si riscul emboliilor. datorita antibioticelor. ireversibile. Daca nu se obtin rezulta te. urinar. pulmonar. Cefalotina (8 g/zi). viridans. Tratamentul igieno-dietetic consta în repaus la pat. Oxacilina (6 g/zi).6. Meticilina (8 g/zi).. insuficientelor cardiace si recidivelor. arteriale (hemiplegii. perenteral sa u în perfuzie venoasa continua. Antibioterapia este inoperanta în 75% din cazuri. De obicei se folosesc 2 antibiotic e. se administreaza Penicilina + Kanamicina sulfat.2.16 milioane u/zi). boala . ENDOCARDITA REUMATISMALA . Metastaza septica apare în cursul unei septicemii. amig-dalectomie. interventii uro-genitale si investigatiile intracav itare) sa se faca sub protectie de antibiotice: Penicilina. în 2/3 din cazuri este stafilococul auriu. masiv\si asociat.Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicin a sulfat sau Streptomicina): pentru stafilococul auriu 0 Oxacilina (Meticilina s au Cloxacilina) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina). Totusi.3 saptamâni.2. Sfârsitul este letal în 1 . Grefa septica are punct de plecare de obicei rinofaringian si se constit uie pe un cord deja lezat. mai grav la batrâni. atingerea cordului exteriorizându-se discret(sufluri4amai multe focar e variabile). regim hipercaloric. ¦. al carei agent patogen.chiar vindecata . evolu eaza letal în saptamâni sau luni. proteu. Tratamentul trebuie sa fie precoce. care est e o realitate clinica si consta în asocierea endocarditei lente cu o endocardita r eumatismala. în cazul hemocul-turilor n egative se începe tratamentul cu Penicilina + Streptomicina. când este bi liara.

Important a carditei reumatismale rezulta din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cron ice de inima sunt de origine reumatica. (febra reumatica. Semnele majore -ale carditei s unt: sufluri semnificative. diagnosticul este facil. caruia îi confera nota de grav itate. miocardul si pericardul. Leziunile endocardice coexis ta frecvent cu cele miocardice si pericardice. Leziunile endocardului sunt localizate în special la valvu-l ele mitrala (50%) si aortica (20%). în care se observa una sau mai multe din urmatoarele manif estari majore: poliartrita acuta mobila. Intervalul liber dintre angina 290 MANUAL DE MEDICINA INTERNA sau faringita initiala si puseul acut reumatismal . în stadiul de valvulopatie cronica. poliartrita. Afectare a cordului este mai frecventa la copil si adolescent. Poliartrita este mobila si are cara cter inflamator. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit d e angina streptococica ce preceda boala (evidenta clinic în 40% din cazuri si bact eriologic. prelungirea intervalului P . 1966). este precedat de o angina sau faringita.A.A. suflu mezodiastolic apical. eritem. accelerata. tulburari de ritm.A. reali zeaza sindromul miocardic: marirea inimii. tahicardie. Simptomatologie: R. izolat sau împreuna. în acest mo d. izolat sau împreuna (30%) si rar la celelalte.Q pe electr ocardiograma. dar cu incidenta maxima între 5 si 15 ani. leucocitoza.. a carei frecventa este redusa (10%).A. Anatomie patologica: initial apar leziuni conjunctive subendocardiace.interval în care se produc ant icorpii -pledeaza pentru rolul alergiei. ritm de galop. A. Este o boala poststreptococica. cu apar itia autoanticorpilor anti-miocard.A). se manifesta cu poliartrita. reumatism infectios.Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana. fibrilatie atriala) si de conducer e (prelungirea intervalului P . La nivelul mi ocardului.A.M. noduli subcutanati) sau a unuia major si a doua minore (a ntecedente de R. Se pare ca un rol important îl detine exi stenta unei coincidente antigenice între streptococ si muschiul cardiac.R). febra. decompensare cardiaca.S. R. este în mod cu rent ignorata. întotdeauna prezenta în cazurile severe. fibroz area valvulelor si aparitia de stenoze sau insuficiente valvulare.A. în 100%) si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu Penicilina. boala poate sa nu fie identificata. extrasistole. Patogenia alergica se explica prin sensi bilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii P-hemolitici din gr upa A. iar înainte de vârsta de 30 de ani .A. Miocardul este afecta t cel mai frecvent. leziunea cardiaca apare insidios la 8 . principala manifestare a reumatismului articular acut (R. care reduce mult frecventa recidivelor. Diagnosticul bolii se face pe baza criter iilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita. eri tem marginat.10 zile de la debutul p useului. suflurile caracteristice leziunilor valvular . reumatism Bouillaud) apare la orice vârsta. afectând endocardul. noduli subcutanati. artralgii. leziunile usoare se pot vin deca.S. însotita de febra . coree. Febra si poliartrita domina simptomatologia. semne umorale . apare leziunea specifica . Bolnavul este expus la recaderi si aceste recaderi pot agrava lezi unea cardiaca" (Comitetul de experti O.90%. c u patogenie alergica. cardita.A. co ree. Ele traduc suferinta celor tr ei tunici ale inimii. R. Atingerea miocardului.H.V. proteina C-reactiv a -. Când apar numai semne de cardita sau forme f ruste de poliartrita.. leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic în exsudatul faringian urmata d upa 1-3 saptamâni de atacul reumatismal. urmat fiind de endo-card si mai rar de pericard.A. insuficienta cardiaca. dar cele severe si repetate duc la fuziunea comisurilor. cicatrice. marginat. Când R. cardita fiind diagnost icata ulterior. s uflu diastolic pe marginea stânga a sternului) si schimbarea caracterului sufluril or preexistente. evidenta unei infectii streptococice în antecedente -angina + cresterea titru lui ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent). urmate de depuneri succesive de fibrina pe marginea valvelor. constituind pancardita.granulomul reumatic. frecatura pericardica. marirea volumului ini mii.A. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I. tulburari de ritm (tahicardie. Pericar-dita. apariti a de sufluri (în ordine: suflu holosistolic la apex. se defineste ca fiind o "boala care este o urmare a infectiei cu s treptococi din grupa A. anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele.

timp de 10 zi le) (Ampicilina sau Eritro-micina în caz de rezistenta) este obligatorie.m. etiologic (reumatismal. 3. cu stare generala grava). Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca. i. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. congenital etc. se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/ zi). iar la adult fe nomenele articulare. însela toare.H. Importanta lor consta în complicatiile pe care le determina citând în acest sens în primul rând insuficienta cardiaca. Activitatea se reia dupa 6 saptamâni când nu a aparut cardita.A. în special la adult. Antibioterapia cu Penicilina G (2 milioane u. se recurge la Penicil ina V (2 comprimate/zi). antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijlo ace de protectie. caracterizate p rin defecte ale aparatelor valvulare. cu semnele biologice prezente. Toate infectiile acute strepto-cocice se trateaza cu doze bactericide de pe nicilina.i. dentare. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V. de atingerea polivalvulara. sub protectie de antiacide. la copil. Formele clinice cele mai frecvente sunf' reumatismul cardiac malign (pancardita. în absenta carditei. La adult caracteristicile R. Corticoterapia ramâne t ratamentul de electie.A. cel diastolic de insuficienta aortica. cele organice se mentin. întretaiata de numeroase puseuri acute. BOLILE VALVULARE Definitie: bolile valvulare sunt cardiopatii valyjilare cronice. dupa 1-3 luni. numarul redus al recaderilor. Pentru fiecare valv ulopatie trebuie sa se precizeze diagnosticul anatomic (stenoza. dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii. a tingerea redusa a inimii. reumatismul cardiac evolutiv. i. dar pericolul agranulocitozei îi restrânge utilizarea. de instalarea unei endocardite lente. endocarditei lente. mai rar sifilisului. dupa 2-3 luni în caz de cardita minima si dupa 3-6 luni (urmate de alte (6-l2 luni de activitate redusa). doza r educându-se saptamânal din a doua saptamâna. mobila./zi. ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 291 cronica.A. In general. Clasificarea functionala împart . în majoritatea cazurilor endocarditei reumat ismale.3 luni./zi. sub protectie de Penicilina (1-2 milioane u. dupa luni si chiar ani de zile. Aminofenazona are efecte si milare. inactiva. consta în tratamentul continuu cu Penicilina (Moldamin) (benzati n-penicilina) (1 200 000 u. febrila. Profilaxia R. pr oces reumatic activ. Prognosticul depinde de starea miocardului. c ontinua si prognostic sever. este mai grav decât la adult. Când suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului. în contextul carora apare o atingere cardiaca. dupa 2-3 saptamâni. frecventa formelor monoarticulare. Se observa în prezent.A. 5 ani de la episodul acut sau pâna la 20 de ani. de importanta leziunilor valvulare. de prezenta streptococului hemolitic în faringe în timpul anginei si de cresterea titrului ASLO în timpul puseului acut. constau în absenta coreei si a manifestari lor cutanate.. ( Diagnosticul este relativ usor în prezenta semnelor caracteristice de reumatism ar ticular acut: poliartrita acuta.m.. grefa septica) si functional.i. mai ales în cazurile în care coexista cardita. cu evolutie trenanta.) evolutia (stabilizata.S. iar durata tratamentului fiind de 8 -l2 s aptamâni. traumatismelor sau malformatiilor congenitale. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si îndeosebi în primii 5 ani de la debut. caracterizata prin absenta u nor nete manifestari articulare. Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar. sau insuficient a).7. în general. de cresterea fibrinogenului. Cu fiecare recidiva creste ris cul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. timp de 2 . iar cel de stenoza mitrala. la 6 ore. Diagnosticul este mai facil la cop ii si adolescenti. de hiperleucocitoza. la 14 zile).5 mg/kilocorp/zi). cresterea formelor clinice atipice. Regimul hiposodat. la primul puse u si în cazurile severe. Se administreaza Prednison (1-l. Suflurile sistolice func tionale regreseaza dupa cedarea febrei.e constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitra la. Endocardit a reumatismala poate evolua spre vindecare completa. în cazul carditei severe. si forma abarticulara. aterosclerozei. la 6 o re).

produsa de sudarea valvu-lelor cu strâmtarea orificiului. jugulara turgescenta . care masoara 4-6 cm .Stenoza mitrala operata. hepatomegalie. apar semnele insuficientei cardiace drepte. Cord global marit. Cât timp debitul ventriculului stâng ramâne normal. La examenul clinic se constata.e valvulopatiile în 4 stadii: stadiul I.în atriul stâng si în circulatia pulmonara -.nu apar decât semne fizice. din care cauza se hipertrofiaza. Pentru o perioada de timp. la palpare. iar la auscultarea co rdului. Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei în stadiul al doilea si al treilea: recrudescenta a infectiei reumatice. edeme). cauza principala fiind endocardita reumatismala. fenomen datorit trecerii sângelui în diastola prin or ificiul mitral micsorat: de asemenea. stad iul II cu reducerea usoara a activitatii fizice. cel mijlociu bombat si semne de marire a inimii drepte. cianoza. dispnee de efort. hempatomegalie. ascita.debitul ventriculu lui stâng se mentine normal. freamat catar.dilatatie si crestere a presiunii diastolice în atriul stâng .asimptomatic. Pot surveni tromb oze intracardiace (în special în atriul stâng dilatat) si embolii în arterele periferice . aparând semnele insuficien tei cardiace drepte: edeme periferice. STENOZA MITRALA ¦ Definitie: este o modificare patologica a orificiului mitral. endocardita fenta. ste noza mitrala este compensata si nu apar complicatii. de insuficienta cardiaca dreapta. prin interventia unor mecanisme compens atoare . o uruitura diastolica. puseuri Jaronsitice cu tuse seaca sau cu expectoratie redusa. insuficienta cardiaca.7. Cu timpul. . iar tensiunea arteriala scazuta. fara limitarea activitatilor fizice. 38) evidentiaza o inima de configuratie mitrala (cord ridicat)." palpitatii frecvente si prec oce. scade sub 2 cm . raluri de staza. cu arcul inferior stâng micsorat. datorita debitului cardiac redus. hipertrofia inimii drepte si leziuni pulmona re datorite stazei si hipertensiunii. survin semne pulmonare. largita si uneori bifida. care traduc staza pulmonara. stadiul III limitarea important a a activitatii la eforturi mici si stadiul IV cu incapacitate pentru orice acti vitate. . împiedicând scurgerea sângelui din atriu în ventri culul stâng în timpul diastolei. în acest stadiu sunt prezente simptomele insuficientei cardiace (dispnee d e efort. Simptomatologia depinde de stadiul clinic. în primul stadiu . debitul cardiac scade si sângel e stagneaza deasupra obstacolului . Când apar staza si hipertensi unea pulmonara. Anatomia patologica arata sudarea celor doua valvule mitrale. renale si splenice etc. uneori dureri precordiale si tulburari de ritm (în special fibrilatie atriala ). In stadiul de hipertensiune pulmonara apar numeroase semne care atrag atentia bo lnavului asupra suferintei sale.__^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 293 în stadiul al treilea. ortopnee. dilatarea atriului stâng. usoara cianoza a fetei. Bolnavul Fig. micsorarea ventric ulului stâng. Manifestarile clinice devin evidente când suprafata orificiului mitral. cerebrale. 38 . Originea congenitala este exceptionala. este astenic. Etiologie: boala este mai frecventa la femei. ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar. accentuarea primului zgomot la vârf si a cel ui de-al doilea la orificiul pulmonar. he moptizii mici si repetate. Pulsul este mic. iar mai târziu se decompenseaza. uneori ortopnee si chiar edem pulmonar acut. 292 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. Examenul radiologie (fig. iar în ultima perioada. când inima dreapta c edeaza. EGG arata modificarea undei P. fenomenele compensatoare sunt depasite.1. Prima consecinta a strâmptarii orificiului mitral consta în scaderea debitului ventr iculului stâng. subiec tiv . dispar de obicei tulburar ile din stadiul precedent. astm sau edem pulmonar.

în stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori c almante si se recomanda un regim de crutare.tulburari de ritm. fiind asociata de obicei cu o stenoz a mitrala. emboliile. se recomanda intervent ia chirurgicala (comisurotomie). în primul rând de frecventa recidivelor reumatismale si de starea mio cardului. sifilisului sau unui traumat . cu timpul. accidente tromboembolice etc. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chin idina. 3. în special la t ineri. iar complicatiile tromboembolice. edemul pulmonar si tulburarile de ritm. ceea ce permite refularea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng. Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa.7. dieta hiposodata. de gradul stenozei. infarcte pulmonare. prin evitarea eforturilo r. 294 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice. cu refularea sângelui în diastola din aorta în ventriculul stâng. Uneori stenoza ramâne usoara si stationara. o profilaxie de lung a durata cu penicilina. încât bolnavii pot duce o viata aproape normala. aparând la început o insuficienta ventriculara stânga cu st aza pulmonara si apoi o insuficienta cardiaca dreapta. Cu timpul boala evolueaza.A. prin munca suplimentara pe care trebuie sa o dep una. Etiopatogenie: se disting o insuficienta mitrala organica. endocardita lenta. Tratamentul este în primul rând profilatic. prin cedarea ventricululu i drept. INSUFICIENTA MITRALA Definitie: este un defect valvular constând în închiderea incompleta în sistola a valvulelor mitrale. urmarind prevenirea recidivelor reumatis male. Când ventriculul stâng cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. cu repaus.7.A. cele severe evolueaza catre hiperte nsiune pulmonara si insuficienta cardiaca. Se afirma insuficienta mitrala si în p rezenta unui suflu sistolic apical. dar si de asocierea cu alte boli valvulare. Refluxul sistolic produce dilatarea atriului stâng si. tratamentul infectiilor streptococice. O alta interventie chirurgicala. Diagnosticul se face în prezenta unui suflu sistolic intens la vârfiil inimii. Tulburarile de ritm sunt mai putin fr ecvente.3. a endocarditei lente si a insuficientei cardiace. si o insuficienta func tionala (prin dilatarea ventriculului stâng sau a orificiului mitral). asema nator tâsnitorii de vapori. boala este datorita aterosclerozei. infectia reumatica activa. Evolutia este lenta si progresiva. INSUFICIENTA AORTICA Definitie: prin insuficienta aortica se întelege închiderea incompleta a valvulelor aor-tice în timpul diastolei. în special hemopti ziile. datorita hi pertensiunii arteriale. si care se mentine si în continuare. în care caz se vorbeste de boala mitrala. miocarditei. 3. vârf ul inimii fiind deplasat în jos si spre stânga. dieta hiposodata si digitala. propagat spre axila stânga.2. Ventriculul stâng este marit (clinic si radiologie). însotit uneori de freamat si d e micsorarea zgomotului I. mult mai rar traumatica sau aterosclerotica. emboliile cu anticoagulante. Când apare hipertensiunea pulmonara. Insuficienta mitrala pura este foarte rara. de obicei de natura r eumatismala. de mod ul de viata al bolnavului. sarcinile sunt ades ea posibile. Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca. staza r etrograda provoaca tulburarile descrise la stenoza mitrala. se face pe cord deschis cu înlocuirea valvelor mi trale cu o proteza Starr-Edwards. mai rare decât în stenoza mitrala. în aceste cazuri. Evolutia si prognosticul depind de aparitia c omplicatiilor. iar insuficienta cardiaca. Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventricolului stâng. aparut în cursul unui puseu de R. Mai rar. fara incidente. dilatarea si hi pertrofierea ventriculului stâng. refluxul de sânge. du ce la dilatarea si hipertrofia acestuia. val-vulopatiilor aortice. Este superioara precedentelor si este indicata în stenoza mitrala si insuficienta mitrala si în caz de restenozare dupa comisuroto mie.

39 .4. debitul cardiac scade si apar . apar chiar înainte de instalarea insuficientei cardiace. asocierea altor valvulop atii (stenoza mitrala). precordial s au la extremitati. sincope. de frecventa puseurilor r eumatice. sunt foarte caracteristice: pulsatii arteriale evidente la inspectie ("dans" a rterial).ism cardiac. fin. Exista anteced ente de sifilis. Vârful inimii este glo-bulos. care devine un obstacol în trecerea sângelui din ventriculul stâng în aorta.W. Insuficienta aortica aterosclerotica apare dupa 50 de ani. puls radial amplu si sa ltaret la palpare (puls Corrigan). m ai rar. localizat parasternal stâng în spatiile al II I-lea . inima stânga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stânga. Leziunea pura este mai rara. cu ameteli. R. aspirativ. . dulce. în final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta. loveste cu putere peretele toracic. anevrism aortic . endocardita lenta. Semnele periferice. alternante de roseata si paloare la nivelul tegumentelor si mai ales a l unghiilor usor comprimate (puls arterial sau capilar). de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor. Aceste tulburari. Examenul radiologie (fig. crescuta. la înc eput stânga. Fig. destul de frec vente. iradiind spre vasele gâtului. La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza. Pulsu l este slab. Simptome: timp îndelungat boala ramâne subiectiv asimptomatica. A. ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca. cu arcul ventricular stâng gl obulos si vârful animat de batai ample si viguroase. Tratamentul chirurgical consta într-o interventie pe cord deschis. pozitiva.al IV-lea sau la focarul aortei. resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gâtului. de obicei la barbati si este însotita si de alte manifestari aterosclerotice (suflu diastolic aspru. Bolnavul este palid. manifestari de sifilis nervos. este caracteristic.sau heterogrefa. convulsii sau moarte s ubita. în timpul sistolei. Forme clinice: Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan) se caracterize aza prin vârsta tânara a bolnavilor.B. Uneori. Când stenoza este foar te strânsa. uneori animat de miscari ritmi ce ale capului. Orificiul stenozat impune ventriculului stâng un efort important. 39) arata o inima culcata. în majoritatea cazurilor. R. Leziunea consta în îngrosarea valv ulelor aortice.7. ca si manifestarile de angina pectorala. cu timpul. frecvent angor. angina pectorala si anevrism aortic în formele arteriale (ateroscle rotica si leutica). tensiune arteriala cu maxima normala sau cres cuta si minima coborâta. datorite caderii bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice . descresc endo. apar dispneea de e fort sau paroxistica. fie cu homo. iar tensiunea arteriala coborâta. mic si lent. STENOZA AORTICA ¦ Definitie: stenoza aortica consta într-o strâmtare a orificiului aortic. Simptome: boala este mult timp bine tolerata. Cu timpul (mai târziu decât în stenoza mitrala). Stenoza aortica este o leziune destul de frec venta. uneori pâna la zero.la efort sau numai la schimbarea pozit iei -episoade de ischemie cerebrala. care formeaza un inel rigid. Complicatii: insuficienta cardiaca. la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic. recidive reumatismale (bo ala Corrigan). asociata adesea cu o insuficienta aortica. bolnavul fiind asimptomatic sau. 3. este coborât si deplasat în afara. mult mai ra r aterosclerotica sau congenitala. stenoza aortica este de natura reumatismala. care îl face sa se hi-pertrofieze. ulterior dreapta. Suflul diastolic. de obicei fiind însotita de stenoza aort ica sau mitrala. Se înlocuieste va l-vula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards. apare si o calcifiere a val vulelor. sincrone cu expansiunile sist olice ale aortei. semne periferice mai sterse. Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului. antecedente reumatice. aparut imediat dupa zgomotul //. în g eneral.Cord cu profil aortic BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 295 Insuficienta aortica leutica se întâlneste în ultimul timp tot mai rar. Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat.

în scurt timp.8. febra tifoida. Tabloul clinic este variabil. Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite. Insuficienta tricuspida consta în închiderea incompleta a valvulelor tricuspide. prevenirea Endocarditei bacterien e. si atunci este aproape t otdeauna asociata cu o stenoza mitrala. suflu sistolic functional apical.A. de natura reumatismala. în perioada asimptomatica tratamentul consta în evitarea eforturilor fizice mari. Suflul sistolic xifoidian. difterie. ascita voluminoasa care se reface r epede) si semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul). dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica. O forma clinica speciala este mioca rdita acuta primara sau idiopatica. ALTE CARDIOPATII VALVULARE Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara. angor. în miocardite este frecvent sindromul miocardic: t ahicardie. lupusul eritematos. fie în rezectia valvulei aortice si înlocuirea ei cu o proteza Starr-Edwards. iar cele nein flmatorii . Când apar manifestarile clinice se recomanda Nitroglicerina în caz de angor. Mai rar este organica. Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin f reamat sistolic si suflu sistolic aspru. Evolutia este timp îndelungat buna. Interventia chirurgicala este indicata la bolnavii care nu a u depasit 50 de ani si consta fie în comisurotomie cu largirea orificiului aortic. Sincopele.5. viroze. semnele de mare staza venoasa peri ferica (turgescenta jugulara.mio-cardopatii. sincope. Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienta ventriculara stânga. în forma organica. miocardopatiile reunesc numeroase cauze. angina pectorala.. Când apare insuficienta cardiaca. în forma functionala. domina se mnele stenozei mitrale. descrisa de Friedler. endocrine (tire otoxicoze. Se suspecteaza o stenoza tricuspida în caz de cianoza intensa. cu febra. Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala. tipice stenozei mitrale. mio-cardopatia post -partum). 3. scarlatina. uruitura tricuspida în regiunea xifoidiana. tulburari electrolitice (hipopotasemie). tifosul exantematic. Tratamentul este similar celorlalte cardiopatii vasculare (vezi "Stenoza mitrala "). Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului. insuficienta cardiaca si sfârsit letal în câteva saptamâni. care va fi descrisa separat). Digi tala. calcifieri. se descriu miocar-dopatii secundare care apar în unele carente vitaminice (beri-beri). îndeosebi profilactic.Examenul radiologie arata marirea ventriculului stâng si. pr ofilaxia infectiilor streptococice (dupa caz). hepatomegalia. fibroza subendocardica. aproape întotdeauna de natura reumati smala si asociata cu stenoza mitrala. tulburari . . diuretice si regim hiposodat când apare insuficienta cardiaca. unele simptome fiind legate de suferinta miocardic a altele de afectiunea cauzala. alergii.7. posibili tatea mortii subite. Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu insuficienta ventriculara stân ga. Semnul principal este reprezentat de suflul diasto lic de la focarul pulmonar. uneori. ¦ . anemii si disproteinemii. BOLILE MIOCARDULUI Definitie: bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale muschiului cardiac.A. mixedem). pulsatii hepatice. Facând abstractie de miocar-dopatia ischemica (cardiopatia ischemica. evolutia este ireversibila si de obicei fatala. hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute (miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica. Simptomele se confunda cu acelea întâlnite în st enoza mitrala. în caz de tulbu rari de ritm se administreaza antiaritmice. endocardita lenta si tulburarile de ritm întuneca prognosticu l. a ngine. intens. la focarul pulmonar. De obicei este functionala si apare în toate cardiopatiile însotite de dilatarea inimii drepte. domina tabloul clini c al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale. 296 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. fiind datorita hipert ensiunii din mica circulatie. turg es-centa jugulara. diminuarea zgomotului /. Etiopatogenie: miocarditele apar în R.

tuberculoza si pericardita acuta beni gna (probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze.9. mascata de boala de baza.digitalizare a asociata cu corticoterapia. De la o cantitate de cel putin 300 ml lich id. presiunea dias tolica ventriculara creste. obligând bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia sezând si aplecat înainte sau pozitia genu-pectorala. cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stânga.1. BOLILE PERICARDULUI Bolile pericardului cuprind pericarditele acute. obstructiva (hipertrofia septurilor intervent riculare). uneori. în stenoza subaortica. Dispare pe masura ce apare lichidul. persistenta frecaturii. purulenta si chiloasa. din mixedem. anxietate mare. Punc-tia pericardica confirma existenta lichidului si permite stab ilirea naturii sale (serofibros. durere abdominala. Etiopatogenie: reumatismul articular acut. cronice si revarsatele pericard ice neinflamatorii. prevenirea sau tratamentu l insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm. puls alternant. Prognosticul este rezervat în miocardopatii. alteori sunt prezente hipertrofia ventriculara. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 297 Tratamentul variaza în raport cu etiologia. uneori foarte intensa. Examenul radiologie este un pretios mijloc de precizare a diagnosticului: volumu l inimii creste. greturi.9. tulburari de ritm sau conducere. hemoragie. cu tablou de insuficienta cardiaca hipodias-tolica. Primul semn caracteristic este durerea retrostern ala. pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau dispari tia durerii precordiale. Hemodinam ic. febra cu frisoane. marire a matit atii cardiace de la o zi la alta. Exista deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid). semnele fizice devin nete. atriul drept si marile vene sunt comprimate. Evolutia si prognosticul depind de etiologie. hipertrofia idiopatica. Apa re rar izolata. pulsatii exagerate ale venelor gâtului. 3.2 1. Durerea si dispneea se accentueaza. Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil. Dupa natura li chidului ultima poate fi serofibrinoasa. fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice . pericardita din ur emie. se descrie forma hipertrofica. Insuficienta car diaca poate fi stânga. Al doilea semn caracter istic este frecatura pericardica. tran spiratii. PERICARDITA ACUTA Definitie: inflamatie acuta a pericardului. transpiratie. Per icardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid. neoplasme si diateze hemoragice. purulent). tahicardie. Ma i rar se întâlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ). cu aparitia la început a unui exsudat fibri-nos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). agravata de inspirat ia profunda si pretând la confuzia cu infarctul miocardic. Lichidul poate fi serofibrinos. tuse. inima ia o forma triunghiulara s au de carafa. în forma cu lichid apare un revarsat care depases te rar 1 . dispar arcurile si pulsatiile. acuta sau cronica. Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie. hipo-tensiune. astenie. din infarctul miocardic. marirea inimii. frecvent trecând neobserv ata. zgomot independent de sistola si distola. apar semne toxiinfectioase. în timp ce volumul sistolic scade si apare tamponada c ardiaca. 3. uneori asimpto-matic. mar .de ritm si de conducere. sunt indicati beta-blocantii adrenergici si în toate formele. Anatomie patologica: forma uscata prezinta depozite de fibrina si uneori false m embrane pe foitele pericardului. iar la auscultatie. tahicar die si semne de compresiune a organelor din jur (disfagie. Când lichidul pericardic de vine brusc abundent. dreapta sau globala. galop. în special în cele primitive. Miocarditele se vindeca de obicei. cu accentuarea dispneei. asurzirea zgomotelor inimi i si. Creste staza retrograda si apar 298 MANUAL DE MEDICINA INTERNA turgescenta exagerata a venelor jugulare. cianoza periferica. în functie de boala de fond si de cantitatea de lichi d. hemoragie sau purulent. diminuarea zgomotelor inimii. apar disfagie. hemoragica. polipnee si stari confuzionale. supe rficial si variabil de la o zi la alta. cianoza). In formele inflamatorii . restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilata re ventriculara). în miocardopatii aspe ctul clinic este divers. insuficienta cardiaca.

Rezulta o staza sanguina în venele cave. hepa-tomegalie si cresterea presiun ii venoase. astfel încât este strânsa într-o carapace rigida si inextensibila. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 299 Semnele cardiace sunt sterse. cân d germenul este stafilococul. edem pulmonar acut). în cea dreapta turgescenta venelor jugulare. care strânge inima si în sp ecial cavitatile drepte. . adesea co borâta.în pericardita purulenta: antibiotice în doze mari.în pericardita tuberculoasa: tuberculostatice. cu pancardita s au cu insuficienta cardiaca.A. mai ales l a tineri. în acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina (pentru pneumococ sau streptococ).în pericardita reumatismala: tratamenul R. Forme clinice: Pericardita reumatismala apare în cursul unui reumatism articular acut. tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau punga cu gheata precordial. serofibrinos si uneori hemoragie. prezenta fibri latiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate. raluri de staza. inextensibil. rareori hemoragie. Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. îndeosebi cel drept. Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare. împiedica organizarea fibroasa a ex sudatelor. se procedeaza la punctie evacuatoare. . realizând t abloul clinic numit poliserozita. mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna.irea rapida a inimii (clinic si radiologie). cu simfizarea (sudarea) celor doua foite.în pericardita acuta benigna. stânga sau dreapta. cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina (0. în caz de lichid abundent. iar cianoza apare în formele avansate. Tratamentul este în primul rând etiologic: . presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. aparitia unui suflu sistolic la vârf.A. Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. cu manifestari mai reduse. se însoteste de o pleurezie sau de o peritonita. punctia evacuatoare a pericar dului. Repau sul si dieta completeaza tratamentul. 3. în rest. Datorita stazei si hipert ensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegali . în cazul bacililor gramnegativi. nu se pot umple suficie nt..5 g). Datorita mecanismului sau de producere (micsorare a u mplerii diastolice). sau cu Gentamycin (5-l5 mg). hepatomegalia. formele cu lichid abundent. adeseori putând fi trecute cu vederea. vindecarea spontana. Anatomie patologica: sacul pericardic prezinta o îngrosare fibroasa sau fibrocalca ra. Tuberculoza pare sa fie cauza principal a. Tamponada cardiaca impune. Evolutia spre pericardita constrictiva este po sibila. intracardiac. Lichidul lipseste sau este redus. uneori. Pulsul este rapid si mic. Regreseaza spontan. datorita mobilizarii placilor c alcare. la nevoie drenaj chirurgical. Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal. cu cresterea presiunii venoase si mic sorarea debitului cardiac. Apare de obicei la b arbati tineri. dupa natura germenului.A. PERICARDITA CRONICA CONSTRICTIVA Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica. Uneori. Endocardita si miocardit a sunt absente. transformarea fibroasa si. fiind de obicei serofibrinos. T. Prognost icul este sever în tamponada cardiaca. Li chidul este abundent. dureros. caracteriz ata prin simfizare. ascita. o rtop-nee.9. Semnele periferice sunt caracteristice. . Tabloul clinic este de tamponada cardiaca. Dispneea este rara. calcifierea pericardului. Simptome: datorita învelisului fibro-calcar. ventriculii. în tamponada stânga.2. auscultatia evidentiaza uneori a surzirea zgomotelor cardiace. de obice i la un tânar. de urgenta. corticoterapia si salicilatul de sodiu dau rezultate bune. si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita. insuficienta cardiaca consecutiva este numita insuficienta hipodiastolica. Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (în discordanta cu semnele periferice). Ritmul este tahicardie. hidrocor-tizonul. predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort.

dispnee intensa si semne de hemoragie interna. Apare în caz de perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari între pericard si or ganele vecine (plamân. iar radiologie. Hemopericardul este prezenta unei cantitati de sânge în cavitatea pericardica si apa re în caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. REVARSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII Hidropericardul este prezenta în cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamato r. esofag. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale. Electrocardiograma si cateterismul dau indicatii suplimentare. Singurul tratament eficace este cel chirurgica l (decorticarea inimii). maladia evolueaza spre insuficient a cardiaca. apar si alte localizari (pleural. gripa. ruptura a unui anevris m aortic. La percutia cordului se constata timpanism. aparute în timpul vietii intrauterine.1. în caz de anasarca. care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza i nsidios.Pericardita calcara operata. Diagnosticul este sugerat de marirea inimii. deseori nu are o simptomatologie proprie. când atriile si ventriculii sunt separate în doua jumatati printr-un sept. aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stânga. paracenteze. vizi bila radiologie. stari casectice.3. care se reface repede dupa evacuar e.sau hemopneumopericard. ranirea inimii sau a mari lor vase în portiunea intrapericardica. Boala se manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice. medicamentele teratogene si iradierea mamei.10. uneori. din cauza as citei. diuretice. înseose bi rubeola. si necianogene. iar boala. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul. iiiiiSil ¦¦ 3. Mediastmopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se caracteri zeaza prin existenta unor aderente între pericard si organele învecinate din mediast in. Tratamentul este chirurgical. Laboratorul se mnaleaza. tumori pericardice. Tratamentul consta în regim hiposodat. Survi n între a cincea si a opta saptamâna de viata embrionara. circulatie colaterala inter-costala. Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv.9. Se întâlneste în insuficienta cardiaca. tabloul clinic este dominat de dureri precordiale. dar înainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile. Cea mai simpla împarte cardiopat iile congenitale în cianogene.10. Prognosticul este în general foarte grav. eventual tonicardia ce. ascita abundenta. corectarea hipo-proteinemiei. Debutul este brutal cu dureri violente. si edeme discrete ale membrelor pelviene. CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE Coarctatia aortei consta în strâmtarea (stenoza) portiunii terminale a cârjei aortice. cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor. In etiologia lor intervin factori e reditari si externi de mediu. cu prognostic fatal. Cauzele principa le sunt tuberculoza si reumatismul articular acut. Aspectul este asemanator insuficientei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipe rtro-fîce. pr ecordiale. în prime le luni de sarcina. Exista numeroase clasificari. dintre care cei mai frecventi sunt virozele.e. Cordul poate fi marit. Evolutie: în absenta interventiei chirurgicale. Daca hemoragia apare lent. 3. 3. 40 . BOLILE CONGENITALE ALE INIMII Definitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anom alii ale inimii ori ale marilor vase. stomac). cianoza. 3.4. . în caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea subita.9. mixedem. în care domina cianoza. si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. La copii. disp-nee. prin imobilitatea cordului în cavitatea toracica. hipoproteinemie si alterarea probelor hepatice. glomeru lonefrita. varicela. 300 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer în pericard. turgescenta jugularelor. stare lipotomica. MEDIASTINOPERICARDITA Fig. preteaza la confuzii si peritonita tuberculoasa. peritoneal). De obicei se întâlne sc forme asociate: hidropneumo. evidentiaza calcifierile pericardic e.

Se manifesta printr-u n suflu continuu sistolic-diastolic cu întarire sistolica. Defectul septal ventricular consta în persistenta dupa nastere a unei comunicari i nter-ventriculare. durata medie de viata fiind scurta. Tulburarile de ritm se clasifica în tulburari în formarea stimulilor si tulburari în c onducerea stimulului. care se percepe si pe fata poster ioara a toracelui.în caz de comunicare larga .se constata marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare. Cianoza apare de la nastere si progresea za cu vârsta. Prognosticul este sever.10. iar diagnosticul se bazeaza pe existenta u nui suflu sistolic slab în cel de al III-lea spatiu intercostal stâng. 3. Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. iar la examenul radiologie . tahica rdii paroxistice. ritmul idioventricular. 3. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala. care la fat leaga artera pulmonara cu aorta. accentuata la efort. mai eviden ta la extremitati. care se datoreste patr underii sângelui venos din inima dreapta în inima stânga. Tulburarile în formarea stimulilor sunt tahicardiile si brad icardiile sinuzale si ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole. manifestarile clinice fiind în functie de gradul stenozei. între omoplati. dar si celelalte zone ale tesutului specific pot emite stimuli. Tratamentul e ste chirurgical. Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constând în persistenta a cestui canal. tensiunea arteriala d ivergenta. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic în spatiul al Ill-lea intercostal stâng. Tulburarile în conducerea stimulilor se numesc blocuri.2. iar fasciculul His. la frig si chiar în repaus. Tratamemtul este chirurgical. TULBURARILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile) Ritmul cardiac se afla sub dependenta a doua sisteme reglatoare: . dar mai moderate. Pentru a se produce acest fe nomen este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 301 iii Defect septal atrial operat. Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stâng în spatiul al II I-lea sau al IV-lea. Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale.80/min. iradiind în toate directiile. si prin semne p eriferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu. CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE Simptomul principal al acestui grup de boli este cianoza. aproape totdeauna în partea superioara a septului interventricu lar. în mod normal. Nodului sinuzal imprima inimii ritm ul sau. necesar ca presiunile din inima dreapta sa fie mai mari decât acelea din inima stâng a si sa existe o comunicare între cavitatile drepte si stângi. Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice (hete rotope). însotit de freamat. . pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata frecventa. cu intensitate maxima în spatiile al II-lea -III-lea intercostale stângi. copiii iau spontan pozitia pe vine care le îmbunatate ste circulatia cerebrala. Adeseori.altul intracardiac (tesutul specific). . Radiologia si cateterismul precizeaza diagn osticul.11. flutter. fibrilatie atriala).La nivelul cordului se aude un suflu sistolic. impulsul sinuzal care acti veaza atri-ile si ventriculii ia nastere în nodului sinuzal (Keith si Flak). comunicare interventriculara. care emite stimuli cu o frecventa de 60 . caracterizata prin stenoza pulmonara. Boala este de obicei bine suportata.«m diopatie congenitala. N^ dulul atrio-ventricular produ ce ritmul numit nodal. Este însotit de un freamat sistol ic. Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare form elor dobândite. Tratament ul este chirugical. Tratamentu l este chirurgical. Tratamentul este chirurgical. Tetralogia Fallot este o car.unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic). la plâns. Simptomele sunt a semanatoare tetralogiei. Tratamentul este numai chirugical. aorta situata în dreapta si hipertrofia v entriculara dreapta.

tulburari digesti ve sau dupa abuz de ceai. .60/min.4 ori/24 de ore). . tutun. bromuri). Se întâlneste obisnuit în boli febrile. Hiposerpil sau Propranolul. cu o frecventa a batailor cardiace între 40 .2. Bradicardia sinuzala se caracterizeaza printr-un ritm regulat. Poate aparea si în numeroase stari p atologice: hipertensiune intracraniana. alteori este nece sar un examen electrocardiologic.30 g de 3 -4 ori/24 de ore). Tratamentul de baza este cel cauzal. anticipate. La palparea pulsului se constata fie o pulsatie radiala de amplitudine mica.. care depasesc numarul de 5/min. sedative. sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: c icluri normale alternând cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternând cu doua extrasistole (trigeminism). ameteli.1. exista ameteli. urmata de o lovitura puternica în piept. . insuficienta cardiaca. Este fiziologica daca apare la vârstnici. fie lips a pulsatiei radiale când extrasistola este foarte precoce.v. TULBURARI ÎN FORMAREA STIMULILOR 3. în cardita reumatica. Tahicardia sinuzala este în general bine suportata. O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E.). Ca tr atament simptomatic se folosesc sedative (bromuri. Prog nosticul este mai sever când apar dupa efort la coronarieni trecuti de 40 de ani. Intoxicatia cu digitala se însoteste adese ori de extrasistole. bradicardiile si hipotensiun ea). ¦_.. mixedem. foarte rar sincope. Apare l a efort.V. în E. uneori sunt resimtite sub forma de palpitatii.. _ '* 3.11... numita pauza compensatoare. . frecventa fiind regulata si persistenta. . Pot exista extrasistole si în cardiopatia ischemica. precoce sau "în salve". fie printr-unul singur (când este foarte precoce). La auscultarea inimii. stari de cola ps. insufici enta cardiaca severa. intoxicatie digitalica. ca de altfel în cele mai variate boli cardiace. (b arbiturice. dupa administrarea unor medicamente (Atropina. De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav. eventual Inderal (Propranolol) (20 .. insuficienta cardiaca). dupa emotii. si în infarctul miocardic. din intoxicatia di gitalica se sisteaza administrarea Digitalei si adiureticelor si se administreaz . urm ata de o pauza mai lunga decât cea obisnuita. când apar în salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anunta instalarea fîbrilatiei sau a flutterului). senzatia de oprire a inimii.. care tulbura succesiunea r egulata a contractiilor inimii. cafea.11.1. Tratamentul consta în suprimarea excitantilor (alcool. . intoxicatii cu plumb sau digitala. Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de r itm si pot aparea si la indivizi sanatosi.. barbiturice). Poate fi provocata si de co mpresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. cafea.6 ori/ 24 de ore). linistirea bolnavului.1. emotii. tutun). De obicei lipsesc manife starile subiective. în somn sau în cursul sarcinii. Extr asistolele pot fi izolate. Uneori bolnavii se plâng de palpitatii sau de o jena precordiala. Dupa locul de origine a stimulilor care le provo aca se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventricu lare (atriale sau nodale).1. 3. Acestea se trateaza cu Xilina (Lidocaina) i. hipertiroidism. ¦ .Diagnosticul tulburarilor de ritm se poate pune uneori clinic. blocurile atrio-ventriculare. cafea. extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul r egulat al batailor inimii. alcool). {Contraindicatii: bronhospasmul. întepaturi. Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 .. în stenoza mitrala..1 000 mg sau oral 250 mg de 4 . hemoragii. Riscul creste în cazul E.V . polifocale. Nitroglicerina ) sau dupa abuzul de excitante (tutun. ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale) Extrasistolele sunt contractii premature. unele inf arcte miocardice. . 302 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în timpul digestiei. ARITMII SINUZALE Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmul ui cardiac între 100 si 160/min.80 mg/24 de ore). atlet i bine antrenati. icter. (50 . lipotimii. febra tifoida. anemii. di n cauza riscului de trecere în tahicardie sau fibrilatie ventriculara (infarct mio cardic. Uneori.V. efort. Chinidina sulfurica (0.11.

Chinidina sulfurica 0.. aparând de obicei în caz de stenoza mi trala.4 g/24 de ore doza totala).m.2 ore.v. adeseori bolnavii ignorându-si suferinta. abuz de cafea. Din aceasta cauza.2. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 303 Fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore).v.4 mg..1 50 0 mg total: oral. Procainamida (i. Procainamida i. provocarea de v arsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o lingur ita. . De obicei. singura sau asociata cu un betablocant. iar manevrele vagale ineficace. dureri cu caracter anginos sau chiar colaps.4 mg). cardita reumatica. în absenta. înghitirea unui aliment solid. Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxisti ca ventriculara si supra-ventriculara (atriala sau nodala). i.A. bolnavul simte palpitatii violente. Xilina i. dar si în cardiopatii ischemice. repausul sau exercitiile fizice.). hiper-tiroidism.P. intoxicatie digitalica. Hidroxizin (1-2 fiole). se administreaza în urm atoarea succesiune: digitalice injectabile [Digoxin (0. tulburari digestive. Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace. se poate instala insuficienta cardiaca. de 2 ori/24 de ore). Uneori. datorita unui obstacol (bloc) f unctional la nivelul nodului atrio-ventricular. asociata c u bloc atrio-ventricular. dar niciodata simultan. ritmul ventri cular poate fi de 150 .P. Ritmul cardiac este rapid (150 . Dureaza minute.30 g la 3 ore (1. pâna la doza totala de 1. cardiopatie ischemica.v. lent. ventriculara (prognostic sever întotdeauna). în T.75 sau chiar 60 de batai/min. Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizi normali. stimulare electrica (în cazurile refractare). trei. In timpul accesului. Fenitoin (în formele induse de digitala). D iagnosticul se bazeaza pe existenta unei tahicardii regulate. Exista forme paroxistice si forme continue. repetate în 1 .. deseori fara vreo cauza evidenta.5 mg) sau Lanatosid-C. diferentierea facânduse cu ajutorul electrocardiogramei. Precizarea se face prin electrocardiografie. la sfârsitul crizei existând frecvent poliurie. în caz de insucces (rareori).v. tireotoxicoza.500 .2 . Procainamida. se poate tra nsforma în fibri-latie atriala. Flut terul atrial este foarte bine tolerat. cu încep ut si sfârsit brusc. Ce dilanid (0. Eraldin).v. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial. se suprima Digitala si diureticele si se administreaza CIK. are greturi sau varsaturi. uneori dupa eforturi sau emotii. indusa de Digitala. Propranolol sa u Chinidina.20 sec. regulat si foarte rapid (250 . De obicei. Prognosticul depinde de boala cauzala.A.v. betablocante (Propranolol ). patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii.).v.P. stenoza mitrala. Procainamida.100 . se începe cu sedative (Fenob ar-bital 1/2 fiola i.1. se administreaza Digitala injectabila (vezi T. Rareori se transmit toti stimulii atriali ventriculilor. Fenitoina. care 3 04 MANUAL DE MEDICINA INTERNA nu variaza cu pozitia. în care caz pericolul de sincopa este iminent.3 00/min. i.sau Miiller. 1 g la 6 ore sau i.).90 m g/zi). frecventa este de 150 de contractii/min..m. Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau masajul sinusului carotidian. cu p olicele de o singura parte. Dispare tot brusc. Xilina i.a CIK.P.A. hipertensiune arteriala severa . manevra Valsalva . 100 mg/min. De la caz la caz Chinidina sau betablocante (Propran olol. (1-5 mg) sau oral (30 .) si regula t. B oala debuteaza brusc. eu rep etarea compresiunii sinuzale].220 de batai/min. ingestie de apa calduta). mai rar li potimii. Cea mai eficace metoda este socul electric. cu repetare. compresiunea globilor oculari. ore sau chiar zile. Tratamentul de electie este socul electric. în T. Practolol. timp de 10 . în aceleasi doze. Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T. Se administreaza Xilina i . Se întâlneste rar la indivizi sanatosi. Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma clinica cea mai frecventa si poate aparea deseori pe un cord normal (emotii. numai o parte din stimuli (unul din doi. tutun). Când criza dureaza mult. Uneori apar ameteli. oboseala. Simptomele sunt comune.. Propranolol. 2 . cardiopatie ischemica grava. De obicei este v orba de boli miocardice grave: infarct miocardic. hipertensiune arteriala. uneori cu Chi . digitala si CI K sunt contraindicate. alternativ.expiratie fo rtata cu glota închisa .

se administreaza intravenos Xilina . tulburari de conducere. caracterizata prin contr actii ventriculare ineficiente. interventii pe cord etc. în absenta defibrilatorului se admi nistreaza. fenomen numit deficit al pulsului. 20). (precedat de 2 . Adrenalina 0.socul electric . comb inat cu respiratie artificiala. Xilina (150 . Tratamentul urmareste fie convertirea în ritm sinuzal prin soc electric. sau blocul A-V complet.m. tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. obisnuit în ca z de stenoza mitrala. atriile sunt lipsite de contractii propriu-zise. în F. 'cu o frecventa de 70 . incontin enta. convulsii si inco ntinenta dupa 40 de secunde. dupa caz. Cli nic. sfârsitul este letal. Daca aceasta nu este posibil. fie rarir ea ritmului ventricular la 60 . hipotensiune arteriala. Fibrilatia permanenta este mai obisnuita si se caracter izeaza prin pulsatii radiale si batai cardiace neregulate ca intensitate si frec venta. Tratamentul consta în suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz administrare de perfuzii cu noreprinefrina.6 mg). în absenta tratamentului m edical. se manifesta prin slabiciune extrema. în continuare prezentam principalele droguri. blocul de ramura. rapide si necoordonate. Se contraindica administrarea Chinidinei în cazuri de intoleranta. Lanatosid-C. sincopa dupa 20 sec. intoxicatia cu Digitala. Consta în socuri electrice. blocul A-V complet. Desigur ca nu toti stimulii pot ajunge la ventriculi. Lactatul si Clorhidratul de Chinidina pot fi administrate si i. Pentru prevenirea recurent elor de fibrilatie ventriculara.20 g oral.40 0 mg).5 ml 1% (sau i. se administreaza Procainamida. este dificil de luat. repetat la 2 . Chinidina. Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG. hipertiroidism. Cu efect pr elungit este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 305 gluconatul de chinidina care se prezinta în comprimate si se administreaza fie ora l la 8 -l2 ore fie i. fibraltia ventricu . la nevoie "gura-la-gura" (vezi fig. intracardiac. Diferitelor tulburari de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu actiune anti arit-mica. betablocante.). tulburari de conducere. Propranolol sau Tosilat de bretiliu. boala se mai numeste si aritmie completa. reactiile lor adverse si indicatiile. 0. Ca reactii adverse se semnaleaza în primul rând manifestari ga strointestinale (greturi. Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm cu frecventa medie de 180 -250/min. Numarul pulsatiilor radiale este aproape totdeauna inferior numarului contractiilor cardiace. ameteli. eventua l respiratie asistata prin intubatie traheala. obligatoriu în primele 4 minute de la instalare.A. Fibrilatia atriala cu ritm ventricular de peste 10 0/min. T.1. Apare în diferite boli ale inimii.4 mg). Apare în boli cardiace grave (cardiopatie ischemica. Tratamentul trebuie instituit de urgenta. este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic.v. ameteli. cardiopatie ischemica. cu exceptia formelor paroxistice. etc. cu tablou cl inic dominat de slabiciune mare.2 . Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obice i rapida.4 mg. Xilina.trebuie a plicat imediat. apare în infarctul miocardic. la batrâni. prin blocarea nodului atrioven tricular cu Digitala injectabila (Digoxin. izoproterenol sau angiotens ina. convulsii. Gluconatul. Tratamentul de electie . Procainamida (200 .3 ore pâna la doza totala de 1. sincopa.600/min.3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala).80/min. De obicei nu apar sim ptome functionale. infarct miocardic). anestezice. Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare.. varsaturi si diaree).nidina. reactii cardiovasculare (aritmii . Chinidin a. Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm. Se mai întrebuint eaza si gluconatul si poligalacturonatul de chinidina (Cardioquine). Exista si forme bradicardice. masaj cardiac extern. scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita). In cursul fibr ilatiei. 1.200 mg).v. Cofeina sau Atropina.70 de batai/min. Propranolol (2 . neregulata si variabila. Procainamida. care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. Din cauza acestei totale neregularitati. cu ritm ventricular foarte rar se opreste Digitala si se administreaza. conduce de obicei la insuficienta cardiaca. centrul ectopic emitând stimuli cu o frecventa de 400 .. Se foloseste în mod cure nt sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0.A. Chinidina. moarte subita.

Doza e ste dupa caz. are scurta durata de actiune. Este uti l în tahicardii ventriculare sau supraventriculare. Este comercializat în subdenumirea de Pro nestyl. Este indicata în extrasistol e ventriculare si tahicardii ventriculare. Este indicata în aritmiile digitalice ventriculare sau supraventri culare. Este indicat a în aritmia extrasistolica care apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca. 010 g si 0. 6. în criz ele frecvente de tahicardie paroxistica atriala (preventiv si curativ). Se administr eaza 0. uneori tahicardii sau fibrilatii ventricul are.v.M. cu rol important în tr atamentul aritmiilor.v. Este drogul de electie. care se prezinta sub forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabil e (flacoane de 10 ml.300 mg/zi Ajmal ina (i. care actioneaza ca blocant al calciului. aritmiile din infarctul de miocard. Soldactona. în tulburarile de ritm ventriculare. S-a dovedit eficace si în angina pectorala. lent). 7. Calea orala este preferabila.100 mg pâna la disparitia aritmiei). aritmiile repetitive si profilactic în unele anestezii. sau i. flutter atrial.20 g de 3 . blocând efectele catecolaminelor. si apoi doze de 50 . Indicatiile procaina-midei sunt: tahicard ia ventriculara când se recomanda administrarea i.10 mg. 200 . ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si general.v. 2. Isoptin.5 ori/zi si poate merge pâna la 0. Doza este de 0. este efi cace în tulburarile de ritm ventriculare. Disopyramida (Norpace) în drajeuri de 10 mg. febra. 4. Fiind an tagonista sulfamidelor.1 g (2 . Este indicat în tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica). actioneaza prompt. mai frecvent tulburari gastrointes tinale. fibrilatia ventriculara (i. Di-Hydan). iar reactiile adverse sunt minime. greata. în f ibrilatia si flutterul atrial si în extrasistolele atriale si ventriculare. în fibrilatia atriala si flutter ul atrial. fibrilatia atriala recenta. extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare. frisoane. 5.100 mg i.v. (adrenalina. Propanololul (Inderal). fie oral (30 0 . Este e ficace în angina pectorala si hipertensiunea arteriala. Alte Antiaritmice folosite în practica medicala sunt: Metillicodaina (superioa ra Lidocainei). Ca reactii adverse pot sa apara hipotensiunea arteriala si dec ompensarea cardiaca. varsaturi. Digitala actioneaza ca antiaritmic în anumite tulburari de ritm. fibrilatie atriala. Corgard. din infarctul de miocard si din intoxicatia cu digitala. 306 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 8. Cordarona (Amiodarona) este utilizata în ultimul timp în diferite tulburari de r itm. Timacor.. Este indicat în aritmii atriale (extrasistole. A socierea Chinidinei cu Propanololul este utila. 9. tahicardii. oral. aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice. Lidocaina (Xilina).v .5 . 10. eruptii cutanate si uneori lupusul eritemato s care dispare dupa întreruperea drogului. Verapaminul (Ipoveratril. Aptine. hipo-tensiune arteriala si uneori decompensare cardiaca pe un miocar d deteriorat. sunt de 1 . Cordilox).400 mg/zi). 3. Doza zilnica este de 200 . Cordanum. Se prezinta sub forma de co mprimate de 0. în general Chinidina este administ rata pe cale orala fiind contraindicata calea i. Dimetilpropanololul este un derivat fara efecte betablocante dar cu efecte a ntiarit-mice superioare (U. Chinidina se recomand a în extrasistolia atriala si ventriculara. urmata de o perfuzie cu aceeasi cantitate.05 g. bronhospasm. . se administreaza fie i.v 20 .4 tablete/24 ore). este un Betablocant adrenergic. cu bloc A-V sau fara. în fibrila .20 g la 3 ore.040 g si fiole de 5 ml cu 0. administrat i. este de asemenea un antiaritmi c. Uneori se asociaza cu Chinidina. (doza initi ala 250 mg. cu in suficienta cardiaca sau în caz de intoleranta. tahicardi a paroxistica atriala). Nu se administreaza la bolnavii cu miocardul alterat.600 mg/24 h. administrarea concomitenta este contraindicata. Contr aindicatiile sunt reduse (convulsii si blocul total). Ca react ii adverse rareori se semnaleaza intoleranta. antagonist al aldosteronului. în flutterul atrial asociere a cu Digoxina da rezultate superioare.272). diaree si decompensare cardiaca. Ca reactii adverse poate determina b radicardie. artralgii.. S e administreaza 50 . noradrenalina ).lara veche sau cu hipertiroidie si în caz de infectii acute. Procainamida este un antiaritmic cu proprietati similare Chinidinei. Dozele i. Tahicardia paroxistica atriala.v.60 si chiar 120 mg. Lopressor.v. 1 ml = 100 mg). V isken. Poa te provoca reactii adverse: hipotensiune.v. Flutter at rial. Difenilhidantoina (Dilantin. Alte betablocante folosite în clinica sunt: Trasicor. sau în perfuzie).

Astfel în fibrilatia atriala ca tratament de întretinere se da un c omprimat/zi.6 mg/24 h. sindrom care apare brusc. Diagnosticul s e precizeaza electrocardiografie. fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal.5 mg). Simptomele subiective lipsesc. Bro moval 2-3 comprimate/zi. 3. Socul electric. în perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sa u sincope. tutunul si alcoolul. ea putând aparea fie în perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet. Hidroxizin. 12. s. va lvulopatii aortice. pauza care rezulta fiind exact d ublul unui ciclu cardiac normal. care consta în întârzierea cond ucerii atrio-ventriculare.numai unul din do i.5-l mg. cafeaua.4 mg). actioneaza tot antiaritmic în: Fibrilatia atriala. în functie de raspuns. Forma BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 307 cea mai simpla este blocul A-V incomplet. 5 zile/saptamâna. la boln avii cu bloc complet. Lanatozidul C (fiole de 0. Totusi. sau complet . hipertensiune arteriala. i. Ritmul cardiac este lent (35 . exista blocuri sino-atriale (nodul sinuzal). Apar rar si este de obicei benign.v. Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg. Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa.40/min. trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi. Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinuzal. Pasinal. Când blocul de gradul al II-le a este instabil. repetat la nevoie la 6 ore. blocuri at rio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol) pe una d in ramuri).'v. TULBURARI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR în mod curent se numesc blocuri si se datoresc întreruperii sau încetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului). Dormitai etc). pentru atrii si un centru ventricular. Bronhodilatin). Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava. pentru ven triculi. Se reco manda odihna. Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frec venta. In urgente se fol oseste lent.tia atriala si în flutterul atrial cu raspuns ventricular rapid. în formele mai avansate . cardita reumatica etc. stenoza mitrala.).3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3 comprimate/zi.3 comprimate/zi. de cea 30/min. Diagnosticul se prec izeaza electrocardiografie.. Oprirea ini mii poarta numele de sindrom Adams-Stokes. în aceste cazuri se administr eaza Atropina o. repetat la 6 ore. 11. care nu se modifica la efort. caracterizata prin întârzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulu l atrial.40/min. . si care est e datorit ischemiei cerebrale. Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes.3/zi. m. caracterizat prin întreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la v entriculi. Injectiile i. care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 .c. iar manifestarile depind de durata pauzei ventric . sau Digoxina (fiole de 0. Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea interval ului P-R.11. Digitalizarea în tulburarile de ritm poate fi rapida (doza de atac în 3 zile) sau lenta (doza în 6 zile). Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografie si se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete. fi e datorita ritmului prea lent al blocului total. Aparitia sa în cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea m iocardica. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al III-lea. în toate aritmiile se înlatura surmenajul. Dupa locul obstacolului. Napotom 1 . în aritmiile stabile se administreaza fie Digitala pulx is fie Digoxina. asanarea infectiilor de focar si administrarea de tranchilizante ( Meprobamat 2 . Izoproterenol (Aludrin. Flutter atrial si tahicardia paroxistica ventriculara care d e obicei constituie o mare urgenta. Datorita acestui fapt intra în joc automatismul centrilor ventriculari. Când aritmia apare dupa supradoza j digitalic se întrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3-6 g/zi. Atarax 2 . fie la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. extern (defibrilarea externa).2. se pot repeta. febra sau injectarea de Atropina. intravenos. întâlnindu-se rar la indivizi san atosi. oprirea inimii este totdeauna posibila.Efedrina 50 mg. în general apare în caz de cardiopatie ischemica. i. dar simptomele functionale lipsesc. o jumatate fiola l a 4 ore pâna la 1. de gradul I.apare blocul A-V de gradul al II-lea .

Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei (Tratamentul R. Redam mai jos clasificarea cardiopatiilor ischemice.6 ore.). pulsul si zgomotele inimii reapar. se tratea za cu Izoproterenol (Bronhodilatin. iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente. Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic si sedative (Fenobarbital). necesita atr opina i.). Chinidina).). simptomatic.S.60 de secunde. pot benefe cia de Izoproterenol (Izuprel). sistarea Chinidin ei sau Digitalei. Se urmareste restabilirea respiratiei pr in respiratie artificiala sau respiratie "gura-la-gura". embolii sau anomalii co ngenitale ale arterelor coronare etc. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita. febra tifoida).M. Dupa câteva secunde se cianozeaza. Bloc urile A-V apar de obicei în infarcte. d ifterie. coronarodilatatoare etc. în crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice. fie prin implantare chirurgicala de pacemaker (electrostimulator al cordului). care este expresia ischemiei cardiace. Sincopele Adams-Stokes. Noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%). bolnavu l îsi revine brusc.1 mg) Efedrina (25 mg. Din cauza frecventei si a gravitatii lor. în cazurile în care A-V sc ade sub 35 de batai/min. Alupent (2-3 tablete/zi). Ischemia miocardica de origin e aterosclerotica este cunoscuta sub numele de cardiopatie ischemica. recomandata di O.12. fie prin defibrilare. 1-2 comprimate sublingual. R. acest grup de boli reprezinta cel mai în semnat capitol al bolilor cardiovasculare. Efedrina (50 mg x 3/zi). Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. de lipotimii si come. R. Prednison. Uneori se administreaza corticoterapie.6 ore. pierderea urinei).5 ml din solutia de l%o. sublingual). Izuprel. 1 mg sau în perfuzie în solutie glucozata 5%. dului prin lovituri ritmice sau înteparea cordului si. miocardite.v. prin masaj cardiac. Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali. inflamatori (endocardita bacteriana. stimulare electrica.A.20 mg la 3 . la fiecare criza se începe cu masuri de reanimare (masaj cardiac e xtern si respiratie artificiala).). supradozaj digitalic. Se admite astazi ca 95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ate roscle-roza. Aleudrin (10 . Atropina (0. dupa antia ritmice. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual). sau noradrenalina perfuzie. sau Efedrina 50 mg la 4 . In cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0. si în hiperpotasemie (blocuri acute). Efedrina sau Nefrix. oral la 6 ore) si Nefri x. Bolnavul îsi pierde brusc cunostinta. Cele de gradul II. Manifestarile clinice se datoresc unui pro ces de insuficienta coronariana. Adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%). congenitali.. droguri (Digitala.A.Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5 % sau 0. Etiologia tulburarilor de conducere este variabila: factori ischemici (cardiopat ie ischemica. adica a micsorarii sau suprimarii circulatiei coronariene.. Când stimularea electrica nu este posibila . când electrozii unui 308 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Pace-maker. sti mulare mecanica a cor-. deoarece tratamentul este diferit. e ventual Atropina. Atropina. este palid. BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICE CARDIOPATIILE Prin boli coronariene se înteleg tulburarile produse de modificari functionale sau organice ale arterelor coronare.A.M. Bronhodilatin. Izopropiloneradrenalina. Noradrenalina. I. cu crize repetate.5 .A. permanent pot fi implantati în miocard sau endocavitar.4 mg i. Metaproterenol (Alupent . Dupa 15 . Bl ocurile de gradul I nu reclama decât supraveghere. stimulare electrica. fie prin pacemaker (electrostimu lator al cordului). când sunt rare si nu pot fi identificate ECG. Izuprel).5 mg/300 ml ser glucozat 5%). fie prin defibrilare. în sfâr sit. Stimulare a electrica poate fi temporara sau permanenta. Blocurile atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobândite. iar respiratia devine zgomotoasa . Exista si o stare de rau sincopai. Bronhodilatin (o ral 10 mg x 3/zi). metabolici (hiperkaliemi e) etc. 3. subcuta nat la 8 h. .A. obrajii devin rosii.A.ulare (asistola ventriculara). Când sunt frecvente. Alte cauze sunt: coronarite (lues. Blocurile A-V de gradul III. Adrenalina. Sincopa Adams-Stokes trebuie deo sebita de criza epileptica (muscarea limbii.v..

fiind cea mai frecventa boala la adultii peste 40 de ani. lipotim .infarctul miocardic -de 3-5. care are caracter constrictiv. Iradiaza în umarul si membrul toracic stâng. tahicardiile par oxistice. Angina pectora la apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor st enozate. datorita dezechilibrului brusc aparut la efort între nevoile miocardului (mai ales în O2) si posibilitatile arterelor coronare. omoplat.1. hipotiro idismul. paroxistice. care apar la efort sau la emotii. dar circulatia coronariana cu leziun i de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul. Etiopatogenie: principala cauza (90 . stressurile emotionale. pâna la ultimele doua degete.Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic. anemii). hipertiroi-dismul etc. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute. pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. Criza dureroasa este însotita uneori de palpitatii. anemia. Cedeaza prompt la repa us si la administrarea de Nitroglicerina (1 .. Factori^jgvorizanti . transpiratii. cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv.impun miocardului un efort supli mentar. de-a lungul marginii interne. manifestari nespecifice (insuficienta cardiaca. si este însotita uneori de anxietate (sentiment de teama. mese copioase. piruvic etc. Simptome: simptomul principal este durerea. iar frecventa crizelor este variabila.) care excita terminatiile nervoase loc ale si produc impulsul dureros (criza de angina). spre gât. în timp ce frecventa aterosclerozei propriu-zise a crescut foarte puti n. "ca o gheara. Nitrit de amil). frig sau vânt etc. Conditiile declansatoare . . care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroz a si fibroza miocardica difuza. Etiogatogenia si leziunile anatomopatologice ale cardiopatiilor ischemice vor fi prezentate la capitolul "Ateroscleroza".95%) este ateroscleroza coronariana.factorii de risc . emotii etc. în functie de numarul acestora. aritmii si blocuri.10 ori. hipoxemie arteriala. efort fizic. Boala afecteaza mult mai frecvent barb atii (cu maxim de incidenta între 45 si 55 de ani) decât femeile.cei mai importanti sunt: hipercolestero lemia. obezitatea.15'.Forme dureroase: angina pectorala de efort.12. d e obicei la mers. arsura sau sufocare". dureroase ale insuficientei coronari ene pot aparea si prin scaderea debitului coronarian sau marirea nevoilor metabo lice (aritmii cu ritm rapid.de la jena sau disconfort la dureri atroce. S-a dovedit ca asocierea m ai multor factori de risc mareste riscul de aparitie a cardiopatiei ischemice si în special a principalei sale manifestari . diabetul zaharat. dieta hiperlipidica. emotii. Valvulopatiile aortice. Apar astfel o ischemi e miocardica acuta. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 309 3. crize tahicardice. arcada dentara. cu sediu retrosternal. putând creste la efort de 8 -l0 ori.2' rar 3'. caracterizata prin crize dureroase.efort. o insuficienta coronariana acuta. dureaza câteva minute si dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (Nitroglicerina. durata este de 1 . Caracterul eredita r este evident. prezentând numai semne electro-ca rdiografice. reprezinta cauze mult mai rare. Importante sunt ira dierile în regiunea cervicala anterioara si mandibula sau în ambele membre superioar e. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inf erioara si de regiunea pre-cordiala. D urerea apare în anumite conditii: abuz de tutun. mandibu le. hipertensiunea arteriala. Cardiopatia ischemica reprezinta principala cauza de deces în etapa aceasta. Manifestarile în cazul unor coronare normale. Prin marea sa incidenta a capatat un caracter de masa. paloare. uneori catre mâna dreapta sau bilateral. circulatia coronariana se adapte aza necesitatilor miocardului. deci necesitati suplimentare de O2. sindromul intermediar si infarctu l miocardic. . rar 10 . fumatul. test de diferentiere). moarte subita).3'. Iradierile nu sunt obligatorii. Nota de gravitate a cardiopatiilor ischemice rezulta si din cresterea în ultimele 3-4 decenii a frecventei infarctului de miocard de c ea 3-6 ori. este variabila . ANGINA PECTORALA Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemi ce. teama de moarte iminenta). în mod normal.

de durata. Trebuie combatut fumatul. hiperlipoproteinem ii (vezi cap. Coronarografia este înca o metoda de exceptie . Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar. Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroza (sufluri. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. hernie hiatala. în primul rând mersul. unei intricari coronaro-digestive. artere rigide). cu evitarea în special a grasimilor bogate în acizi grasi sa turati. mai ales la vârful inimii. Cân d este cazul. hipertiroidism etc. Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. spon diloza. se mai descrie angorul cu dureri atipice s au starea de rau anginoasa . insuficienta cardiaca. cu modalitati atipice de declansare. Tratamentul anginei pectorale începe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. însoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului s tâng si apare tot în conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rec e. Dupa caz se trateaza anemia. analgetice. repaus dupa mesele principale. cu alte cuvinte to ti factorii de risc. Deci dieta hipocolesteronemi anta si hipolipemianta. de laborator si electrocardiograma permit precizarea. eructatii. Efortul nu trebuie înlaturat total. Forme clinice: angorul spontan.). hipercol esterolemia. cu crize tipice. hipertensiunea arteriala si unele arit mii cu ritm rapid. Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retro-sternala. Se recomanda efort dozat. hipocaloric la obezi. durata.5 a ni. Accentuarea duratei si frecventei angor ului anunta. Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali. se datoreste interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara. instalata la efort sau emotii si care dispare în repaus sau la ad ministrarea de nitriti.prima criza de angor corespunde frecvent unui infar ct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7 . Examenul clin ic. de obicei. stressurile. Acestea dureaza o re si zile. fie prin infarct miocardic. iradiere. adeseori de repaus sau nocturn. angorul de decubit. Notiuni de alimentatie si dietetica). coronaro-dilatatoare si anticoagulante. hipertensi ve. hipoxem ia. intense si rezistente la nitroglicerina. Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate încarcata. lipsa de aer. aspect al durerii. infarct în anteceden te. în acest caz tratamentul s au se suprapune tratamentului acestor boli. insuficienta cardiaca. nu au legatura cu efortul. periartrita scapulohumerala). obezitate. în ge neral regimul va fi cel recomandat în ateroscleroza. diabet zaharat. angorul intricat. Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva. obezitatea. dar se atenueaza d upa sedative sau tranchilizante. Durata medie a supravietuirii este de 4 . tahicardii. aritmii.ie. I c n P u v Zf xi hi en mi fes 310 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Evolutia este obisnuit progresiva. în care bo lnavul îsi delimiteaza precis durerile. sfârsitul producându-se fie prin moarte subita. dar fara un factor declansator.10 zile repaus. Repausul la pat are indicatii speci ale: crize frecvente. de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala. dar aici durerile dureaza mai mult. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aorti ca. . un infarct miocardic. hipertiroidismul. diabetul zaharat. tulburari de ritm etc. se datoreste unei crize tahicardice. crize de decubit. tulb urari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca. hipertiroidia.90 minute. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta în repaus 60 . sedentarismul. tratamentul va viza regimuri si tra tamentul aterosclerozei. Deoarece majoritatea cazuri lor este urmarea aterosclerozei coronariene. stari psiho-nevrotice sau anunta un infar ct. leziuni valvulare aortice. Electro cardiograma precizeaza diagnosticul. nu cedeaza la nitriti. ulcer.

exceptie. Corontin. Daca durerea nu di spare nici acum. Intercordin). cu respectarea contraindicat iilor (bronhos-pasm. poate fi în cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic . Iproniazid (Marsilid). 3 .de. cefalee sau ameteli.6/zi). Nitroglicerina se administreaza si preventiv.. întinsa pe o banda de hârtie impermeabila. de 10 . ori de câte ori este nevoie. Uneori poate da obisnuinta. Extraveral etc). substante betablocante adrenergice (Prop ranolol -Inderal . 2 . Dintre acestia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket. reprezinta principalul tratam ent în angina pectorala. pe re giunea stemala sau pe antebrat.6/zi). .Alte medicamete cu actiune coronaro dilatatoare.3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). aerogastria si constipatia. se administreaza zilnic 2 3/zi. Daca criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea. Comprimatele se administreaza sublingual iar solutia 3 picaturi tot sublingual. drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi.presupune corectarea factorilor de ris c. blocuri A-V. în tratament de durata.3 drajeuri de 0. nitroglicerina poate p rovoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale.015 g 3/zi. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. comprimate de 20 mg 1 . . Anginina.3/zi).025 g/zi. Se prezin ta în comprimate de 0. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol ). Prenila-mina (Segontin. Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o juma tate tableta x 2.15"). insuficienta cardiaca severa. este singura medicatie cu actiune prompta si reala.v. hipotensiune). care se aplica seara la culcare. Agozol).5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina). T ratamentul bolii de fond -ateroscleroza . în doze de 3 x 2 . cefalee. în continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lo r si efectele lor adverse.6/zi). Pentalong.10-40 mg/zi.v/zi. 0. administrare de ulei de parafina etc. sau 1-2 fiole i. antiagregant plachetar si blocant al calciului.60 minute.30 mg comprimate o ral.Amiodarona (Cordarone). Isordil.m. înrosirea fetei.2 minute si efectul sa dureze 30 . tutun) si medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favo rizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg. deoarece nu creeaza obisnui nta. Napotom 2 . Efectul apare dupa 20 minu te si dureaza 2-4 ore. Maycor). ^¦mH BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 311 Oxiflavil (tablete de 15 mg. Indicatia majora este angina pectorala în criza sau profila ctic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica. se poate lua si profilactic. 3 . Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi).24 g fiola si papaverina oral sau i. Dintre cele clasice mentiona m Miofilinul i. Eraldin-Practolol). Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declansatoa re si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0. emoti i mese copioase. T ratamentul anticoagulant este controversat. Bromo sedim. . Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator . oral/zi). reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si a dministrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 . Nitr opector. Benziodarona (Amplivix) 3-6 co mprimate/zi. prin supozitoare cu gliceri na.0005 g sfarâmat între dinti s au 2-3 picaturi de solutie). Bromaval. Desi este bine suportata. Deoarece vazodilatatoarele cu actiune coronariana. Daca durerea nu cedea za în 20 . iar cel chirurgical . valuri de caldura c efalica. când bolnavul urmeaza sa faca un e fort. Diazepam 10 mg o jumatate tableta x 2. Criza trebuie s a dispara în 1 . drajeu ri de 0. actiunea este de scurta durata si este bine tolerata. sau 3x1 fiola/zi. sublingual. Persa ntin (drajeuri de 25 mg.100 g comprimatul. 1-2 fiole/zi de 0.Nitroglicerina.3/zi.Se va combate aerocolia.8 capsule/zi). . Nitritul de amil (fiola inhalata).30 de minute. hipotensiune ortostatica. Carbocromena (Intensain. se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronaria n sever. Pre venirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort. Acesta este ut ilizat pe scara larga în comprimate de 5 mg sublingual. înrudita cu Benziodarona este mult folosita în angina pect . Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina. actioneaza mai rapid (10 . nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete.Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard). 2 . Ca efecte secundar e poate apare vasodilatatie cutanata. Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4-5 ore.

mari fumatori. Bolnavii s unt de obicei sedentari. Verapamilul are si actiune vasodilatatoare scazând rezi stenta periferica (cu utilitate în hipertensiune arteriala). Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului. infarctul miocardic . Stresson. Ca efecte secundare pot apare greturi. Poate aparea însa si la persoane fara a ntecedente coronariene. sunt foarte utili în tratamentul anginei pectorale si car diopatiei ischemice. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau I od radioactiv. . Corinfar. Epilat). Nitropector) le mareste efectul. dupa mese. rea ctii alergice cutanate.95%) este ateroscleroza. INFARCTUL MIOCARDIC Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischem ica a unei portiuni din miocard. blocul A-V. Mai rar intervin: embolii. Ca efecte adverse pot apare cefalee. suprasolicitati psihic.orala. cu crize de angina pectorala în ultimele luni sau ani.Blocantii betaadrenergici. constipatie. în antecedente le personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale. Se administreaza pe perioade limitate. Metodele chirurgicale folosite în angina pectorala sunt realizarea unui by-pass ao rto-coronarian unic sau multiplu. varsaturi. de stare si de convalescenta. Inderalul. Simptome: în evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala.2. tot blocant al c alciului este si antiaritmic si vasodilatator. în prima saptamâna apoi 1-2 capsule/zi. lent de 5 mg. Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorala. Se începe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pâna la 60 mg/zi. Sunt contraindicate în tulburarile de rit m si conducere bradicardice. Trasicor. în infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit. sunt în mod curent folositi ca vasodilatatori coronar ieni. Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pental ong. Nifedipinul (Adalat. cardipatii isch emice sau arterite ale membrelor pelviene. Este contraindicata în insuficienta cardiaca. Toate aceste droguri inhiba actiunea catec olamidelor si nevoia de oxigen a miocardului actionând bradicardizant. prezentând hipercolesterolemie. Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul s tâng si septul interventricular. Seta-lex etc. diabet sau hipertensiune arteriala. Tenorminul. Acesta se începe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina. Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai îndelungat. Tratamentul endocrin în angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor în oxige n ale miocardului. coronarite reumatice. Cordilex) se administreaza de 3 x 40 . ei reduc c onsumul de oxigen scazând necesitatile sale în oxigen.Antagonista calciului. în astm bronsic si în insuficienta cardiaca.ma i rar . 3. de una de debut. vertij si roseata a fetei. Nu exista acord unanim în ceea ce priveste eficienta sa. Se întrebuinteaza Propanololul. Principalele preparate sunt V erapamilul si Nifedipinul. emotii).v. Verapamilul (Isoptil. reducând astfel travaliul c ardiac. Pentru prevenirea infarctului miocardic. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3x1. . Etiopatogenie: cauza principala (90 . De obicei. per os 3 x 1 capsula de 200 mg. fara rezultate certe. Actioneaza frenator. determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare. Inhibând patrunderea calciului în celula miocardica. fie . frecvent se instituie tratamentul antic oagulant. care apare fie în urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza. aortite luetice.80 mg/zi sau o fiola i. în general apare la barbati trecu ti de 40 de ani. hipotensor si scazând contractilitatea miocardului. cu ajutorul unui transplant din vena safena in terna sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororaniana post-stenotica . obezi. Este contraindicat la femei gravid e. V isken.12. fara a reduce fluxul coronarian. alfa si betacatecolaminic. bufeuri de caldura. 312 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . socul cardiogen.datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom. în care dezechilibrul brusc di ntre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort .

hipotensiunea si febra sun t semnele clinice esentiale. în perioada de debut pe lânga manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tul burari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti. Carac terul. diferite sindroame dureroase. Rareori apare dupa efort. brutal. exsudativa. galop. în practica se dozeaza transaminaza. pericardita acuta. de obicei moderata. Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimina p rin ECG. varsaturi. complic atii tromboembolice (în special pulmonare si cerebrale). disparitia febrei. inclusiv moartea subita. Prognosticul este sever.la un bolnav fara antecedente anginoase a unor accese de angina pectorala de efort de mare intensitate. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 313 lipseste. modificarile ECG (necroza. Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat. asteniei si normalizarea T. dureaza mai multe ore si uneori chiar zile. cu mortalitate de 20% în faza acuta. tulburari de ritm si de c onducere. o tahicardi e paroxistica. embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice. Durerea este simptomul cel mai caracteristic. suflu sistolic la vârful inimii).48 de ore dupa debut si dureaza 8-l0 zi le. accelerarea vi tezei de sedimentare a hematiilor si crestere fibrinogenului dupa primele 2-3 zi le. la început compensat (tahicardie. perioada prodromala ~^" ^. m ai rar de insuficienta cardiaca globala. mai târziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale. De cele mai mult e ori. glutamicoxaiac etica (T. dar cedeaza la opiacee. uneori. edem pulmonar a cut. precizarea fazei evolutive si a localizarii. prelungita si neinfluentata de nitroglicerina). Examenul de laborator arata hiper leucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o saptamâna). Anevrismul disecant al aortei. Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde. debutul fiind brusc. Aproximativ 50% dint re bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30%. eructatii. Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica. iar în perioada de convalescenta apar anevrisme cardiace. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta. nevroze anxioa se si depresive.O. Durerea. anurie). Convalescenta începe dupa 5-6 saptamâni si se caracterizeaza. cianoza unghiala . se însoteste de o stare de mare anxietate.G. Localizarea epigastrica a durerii preteaza la c onfuzii. combaterea durerii si . puls mic.7 zile (normal 20 u. chiar daca celel alte doua elemente sunt absente.) . blocuri etc. iar examenul general dureri epigastric e. care începe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeaza în 4 .A. prin restabilirea lenta a capacitatii de munca. datorita mortalitati i mari si complicatiilor numeroase si grave. agitatie. o masa copioasa. greturi. ap atie. Persista uneori du reri moderate precordiale si modificari electrocardiografice. leziune) si cresterea enzimelor serice. ischemie. iar clinic. o hemoragie severa. zbucium si senzatia de moarte iminenta. dar intensitatea est e neobisnuit de mare. Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stânga (dispnee. suflu sistolic. Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminazele ) din primele ore de la debut. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil când durerea este tipica.). sediul si iradierea sunt similare durerii anginoase. Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. oligurie). Frecvent se constata hipotensiune arter iala si. cu debut brusc.).i. prin formare a unei cicatrice fibroase.Perioada prodromala preceda cu câteva zile instalarea infarctului si se caracteriz eaza prin accentuarea intensitatii. constipatie. puls alternant. o emotie puternica. pneumotoraxul spontan. Examenul electrocardiografie este obligatoriu pen tru confirmarea diagnosticului. infarctul pulmonar stâng. flutter. în perioada de stare se pot întâlni ruptura inimii. Febra. 10 ani. Perioada de stare dureaza 4-5 saptamâni si se caracterizeaza prin ameliorarea star ii generale. marire a cordului. adeseori în repaus sau somn. apare la 24 . duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia . anatomic. soc cardiogen. galop si frecatura pericardica.

Tratamentul anticoagulant se fa ce cu Heparina .12. 2 zile. usta cu lactoza). Dupa caz se vor administra analgetice (morfina. laxati ve în caz de nevoie (ulei de parafina. (vezi regimul aterosclerozei la cap. pe sonda nazala sau ma sca. la bolnavii cu bradicardie su b 60/min. SINDROMUL INTERMEDIAR (S. Agozol). cu admin istrare preventiva de Atropina 1 mg i. Procainamida si tulburarilor de conducere (Atropina. trombolitice (Streptokinaza si Urokinaza). Tratam entul complicatiilor ridica întotdeauna probleme deosebite. oxigen. anticua gulante. în medie.. magnezie. Progresiv. Diazepam) si alimentatie hidro-zaharata (sucuri de fru cte. la care lipsesc semnele necrozei miocardice.v.400 g/24 de ore.v.c.m. iar în cazul unor dureri severe Morfina (10 .100 mg i.) sau Hidromofon (2 mg s. hemisuccinat de hidrocortizon). Fumatul este interzis . Oxigenul. si Xilina .. se aplica tratamentul insuficientei cardiace cu Lanatosid-C.m.m. 3.). compoturi. hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i.la regimul normal (hipocaloric. Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat. sau i.m.). Tratamentul complicatiil or comporta combaterea socului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel). Se pare ca mobilizarea precoce sca de mult riscul complicatiilor tromboembolice. sub controlul timpului de protrombina. C octeilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg). i. oxigen pe sonda n azala. Repausul va dura.v. în primele ore si zile (2 .). ceai slab. doza ce se poate repeta dupa 30 . în perfuzie). dupa caz. chiar i. dar care se poate transforma în infarct miocardic.75 . Metaraminol (2 fiole i.2 fiole/zi.A. repausul va fi absolut. angina instabila) este o forma de t recere de la angina pectorala la infarct.300 . Noradrenalina (1-2 fiole. prima masura terapeutica se real izeaza cu Mialgin (100 mg i. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 .). mialgin. si uneori chiar Algocalminul sunt utile. Se mai administreaza tratamen tul depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) în infarctul miocardic complicat si Xilina preventiv.streptokinaza). alimentarea la pat si toaleta. Repausul la pat este obligatoriu în toate formele. Prednison.m.60 de minute (cu atentie în starile de soc si bronhopneumopatiile cronice).v . sedative si tranchilizante (diazepam.. microinfarct. Repausul la pat este obligator în primele zile. la 6 ore sau în perfuzie (mai recent cu Ca lci-parina sau substante trombolitice . oral sau parenteral.48 de ore.15 mg s. sarac în lipide si s are).m. lapte diluat cu apa). în saptamâna a patra revenind. Hotarârea referitoa re la mobilizare este dictata de starea clinica. iar sederea pe marginea patului. Combaterea durerii. dupa 7-l 4 zile. în perfuzie sau i. Bronho dila-tin. 4 mg. cu o ratie calorica adaptata gr eutatii sale (în caz de obezitate 1000 .1 . progresiva în zilele 15-21 si externare în 3 . calci-parina. însotit de administrarea de sedative (barbiturice. Notiuni de alime ntatie si dietetica).l. repausul trebuie realizat în spital. în general se accepta mobilizarea pa rtiala în zilele 6-8. 314 MANUAL DE MEDICINA INTERNA i. o stare anginoasa sau mai grava decât an gina pectorala de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 315 efort.tratamentul anticoagulant. de preferinta în unitati de terapie int ensiva pentru monitorizarea (transport asistat. Se manifesta sub mai multe forme clinice. sau i. este necesar în toata perioada dureroasa si în formele însotite de soc sau E. este in dicata (Intensain . Medicatia coronarodilatatoare.P. de asemenea. în general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi). iminenta de infarct. Deoarece evolutia este imprevi zibila. sau în perfuzie. sau i.3). iar po zitia va fi semisezânda. meprobamat.. f ortral). urmata dupa 3-4 zile de Trombostop. hipocolesterolemiant si hipolipemiant si desodat. dar caracteristic .1200 calorii/zi). fenobarbital).4 saptamâni. solutii polari zante etc. la bolnavii cu extrasistole ventriculare ).v. Chinidina.v. Tratamentul de fo nd. Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelviene .) Definitie si simptome: sindromul intermediar (insuficienta coronariana acuta.v. iar cafeaua permisa în cantitati moderate. 3-4 saptamâni (unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic). este obligatoriu.c. pr einfarct. dieta va fi completa ta. i.3. Persantin. Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative. adresat aterosclerozei. Alupent. cu unitati coronariene.

H. în conditiile unei umpleri veno ase satisfacatoare. 3. glandelor suprarenale si hipofizei posterioare. p rin scaderea fortei de contractie a miocardului. dupa toleranta de efort. sediul si iradierile durerii anginoase. iar stadiile II si III r eprezinta forme intermediare.fenomene care explica retentia de apa si sare si aparitia e demelor. inima fiind în imposibilitate de a expulza întreaga cantitate de sânge primita. refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen. 316 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Insuficienta cardiaca este numita si insuficienta cardiaca congestiva. Acesta este mecanismul anterograd. termen ca re se bazeaza pe existenta stazei circulatorii. enzimele) sunt nemodificate. de durata si intensitate mare. tratamentul energic al d urerii (Nitroglicerina. la e fort nu apare nici un semn de insuficienta cardiaca. Aceasta directie împletese mecanismele anterograde cu cele ret rograde. Alteori. Propranolol). Cauza principala este aterosc leroza coronariana. Nu toate formele evolueaza spre infarct. în cazul insuficientei ventricul ului stâng. cu staza si hipertensiune pulmonara. dar rapid reversibile. Pulsul si tensiunea arteriala sunt normale sau c rescute în criza. de una cronica (stânga sau d reapta). hipersecretia de aldosteron si ADH . care afecteaza de la încep ut miocardul (cardiopatie ischemica. la nevoie op iacee). scaderea debitului cardiac. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice. du rerile nu au un motiv aparent. dar du reaza mai mult de 20 de minute. Nefiind afectat m iocardul. corona ro-di-la-tatoarele (Intensain. în general. în special la n ivelul rinichiului. consecutiv scaderii fortei de contr actie a miocardului. tulburarile de ritm sunt rare. durerea are caracterul. Diagnosticul de certitudine se pune prin ECG. duce la lipsa oxigenului în tesuturi si organe. dupa debut se deoseb esc o insuficienta cardiaca acuta (stânga sau dreapta). în stadiul al IV-lea simptome le si semnele de insuficienta cardiaca apar si în repaus. Rezulta acumularea sângelui în spatele ve ntriculului. insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a insuf icientei cardiace.crize durer oase subintrante . leucocitoza. sunt mai intense si mai prelungite. pe fondul unei insuficiente cardiace cronice. oxigenul si tratamentul arterosclerozei epuizeaza arsenalul terapeutic. care afecteaza la început dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobândite sau congenitale. rareo ri discret crescute. fibrinogenul.S. tratamentul anticoagulant. este vorba despre un prim acces de angor. crize de hipertensiune.aparând dupa eforturi din ce în ce mai mici sau chiar în repaus. Sub denumirea de insuficienta cardiaca hipodiastolica se întelege aparitia semnelo r de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie. edeme si ascita) prin stânjenir ea aflu-xu-lui venos spre inima dreapta din cauza scurtarii diastolei. determinând sc aderea filtratiei glomerulare. câte va zile. insuficienta cardiaca se clasifica în patru stadii: în primul stadiu. Imobilizarea la pat. cresterea reabsorbtiei tubulare.e sunt doua: un vechi anginos la care durerile devin mai frecvente . hipertensiune venoasa si infiltrare a tesuturilor cu apa si sare. cardiaca reumatica sau difterica. Astfel. hipertiro . bolnavul este afebril. urmata de repaus relativ 2-3 saptamâni. Persantin. în insuficienta ventriculului drept. pot aparea în conditii de e fort. infectii. dar fara semne ECG si biologic. Tratamentul urmareste prevenirea instalarii infarctului. Semnele de laborator (V.13. si cu staza. Intervine si mecanismul retrograd. manifestari de tip acut. cedeaza mai g reu sau deloc la repaus si la Nitroglicerina. Etiopatogenie: se deosebesc cauze determinante si factori precipitanti. Clasificare: dupa localizare se deosebesc o insuficienta cardiaca stânga. hipertensiune arterial a sau pulmonara) si procese inflamatorii si metabolice. Apare în pe ricardita constrictiva si în tahicardiile paroxistice prelungie. INSUFICIENTA CARDIACA ¦ Definitie: insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposib ilitatea de a expulza întreaga cantitate de sânge primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului. o insufi cienta cardiaca dreapta si o insuficienta cardiaca globala.

anoxie tisulara. în al doilea rân d situându-se aportul mare de sodiu. cardiopatia este decompensata. în final. cardiopatia ischem ica acuta sau cronica. aritmiile cu ritm rapid. Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuf icienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna i nsuficienta cardiaca sau decompensarile ulterioare. Alungirea fibrelor mareste suprafata chimic activa a miocardului.idism. Fiziopatologie: Starling a dovedit ca forta de contractie a miocardului creste p aralel cu alungirea fibrelor miocardice. tifica.si cauze metabolice si inf lamatorii . Consecinta stazei. staza si h ipertensiune venoasa în circulatia pulmonara.-^ BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 317 3. cardiopatia este co mpensata. datorita reducerii bruste a sângelui evacuat de inima stânga (ventr icul sau atriu). datorita hipertrofiei si dilatarii tonogene.). hemoragiile si anemiile. Substratul metabolic îl constituie alterarea proteinelor contractile (actomio zina).). 3. apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sângelui preferential spre organele de importanta vitala (artere cerebrale. ceea ce duce la insuficienta sa. în insuficienta cardiaca stânga creste frecven ta inimii. în insuficienta cardia ca prin suprasolicitari hemodinamice (cauze mecanice). Daca este depasita însa limita fiziologica a lungirii fibrelor miocardice . emboliile sau trombozele pulmonare. INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ACUTA Se manifesta prin accese de dispnee cu caracter paroxistic . ceea ce permite eliberarea unei cantitati mai mari de energie. în final. Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu sânge a inimii. caldura sau umiditatea excesiva . staza si hipertensiune venoasa. bineînteles. deci de volumul diastolic. si debitul cardiac. -. Dilatarea nu este deci compensatoare. avitaminoze). INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA ¦ Etiologie: se disting cauze hemodinamice . alterari metabolice. cu transs udarea plasmei în alveole. sarcina si nasterea si. forta de contractie începe sa scada.). insuficient a si stenoza aortica. coronare etc. insuficienta si boala mitrala . în afara de scaderea debitului cardiac. endocardita len ta.13. în insuficienta cardiaca metabolica. cu aparitia edemelor. bineînteles. Cât timp actioneaza mecanismele de compensare (hipertrofie. în conditii normale. Când aceste mecanism e sunt depasite apare stadiul decompensat. miocardul este de la început afectat.13. Factorii precipitând sunt comuni diferitelor localizar i. Aceasta proprietate s e numeste rezerva cardiaca si scade în insuficienta cardiaca. cresterea volumului sângelui circulant.si se datoreste cresterii rapide si intense a presiunii în capil arele pulmonare. dilatarea inimii fiind de la început miogena. tahicardie) si inima este capabila sa faca fata solicitarilor obisnuite. dilatatie. caracterizat prin dilatare miogena cu marirea volumului inimii si cu cresterea presiunii de umplere (presiunea venoas a). dif terica). cel mai important este efortul fizic. iar principala consecinta a scaderii fortei de contractie este scaderea debitului cardiac. emotii etc.1. Dintre factorii precipitanti. Nu exista insuficienta cardiaca fara prezenta concomitenta a acestor doua se mne. diverse infectii (infectia reumatica.hipertensiunea arteriala. Numitorul comun al insuficientei cardiace hemodinamice si metabolice este reprez entat de scaderea fortei de contractie a miocardului.1. Mai intervin: absenta tratamentului digitalic . . scaderea vitezei de circulatie si .cardiopatia ischemica. carditele infectioase (reumatica. în conditiile unui debit normal al ventriculului drept. gripa. a hipertensiunii venoase si a scad erii fluxului real o constituie retentia de apa si sare.astm cardiac si ede m pulmonar acut . Insuficienta cardiaca dreapta este caracterizata prin cresterea frecventei cardi ace vasoconstrictie arteriala cu redistribuire a sângelui. anemii grave. compensarea se mentine o vreme îndelungata. Când simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitari obi snuite si chiar în repaus. inima are proprietatea d e a se adapta diferitelor solicitari (efort. hipertiroidia etc.1. Acumulare a masiva de sânge în capilarele pulmonare creste mult presiunea în capilare. se supraîncarca ventriculul dr ept. care creste forta de contractie si.

INSUFICIENTA CARDIACA STÂNGA CRONICA Este forma cea mai obisnuita si mai des întâlnita în practica si se datoreste scaderii debitului inimii stângi. Sta pe marginea patului sau la fereastra. bo lnavul este tahicardie si prezinta ritm de galop.13. O forma particul ara de dispnee .2. Clinic. Nu trebuie omis faptul ca dispneea unui cardiac poa te fi provocata si de cauze extracardiace: obezitate. el nu mai poate trimite sângele spre inim a stânga.are debut brutal cu dispnee polipneica.Crizele de dispnee paroxistica apar în cardiopatii hipertensive. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA Când ventriculul drept devine insuficient. Uneori sunt prezente si semne pulmonare: raluri subcrepita nte la baze. 3. este un sindrom clinic provocat de dilatarea si insuficienta brusca a inimii drepte. si crize paroxistice. criza de astm evolueaza catre edemul pulmonar acut. la solicitari mari.13. cu staza si hipertensiune în mica circulatie.este respiratia periodica Cheyne-Stockes.pozitie care misoreaza staza pulmonar a si efortul respirator. întrerupta de expector atie rozata. O forma de dispnee de efort este dispneea vesperala. se întâlneste în stenoza mitrala sau în infarctul pulmonar. datorita solicitarii ventriculului stâng insufi cient în timpul zilei. apoi progresiv. respiratia este frecventa si suieratoare. palid sau ci anotic. infectii acute pulmonare. îns otite uneori de expectoratie spumoasa. Criza poate ceda spontan sau sfârsi prin asfixie si moarte.de obicei discreta.2. respiratie superficiala si zgomotoasa . Hemoptizia. 3. Pe fondul dispneei progresive 318 MANUAL DE MEDICINA INTERNA de efort. la eforturi di n ce în ce mai mici. jugulare turgescente si la niv elul plamânilor raluri crepitante la baze. cauz e nevrotice.1. Astmul cardiac apare de obicei noaptea. caracterizata prin alternante de apnee (10 . La început apare la eforturi mari. în formele avansate de insuficienta stânga dispneea apare si în r epaus. accentuându-se spre seara. uremie etc. care apar în s tenoza mitrala stânga. spumoasa. Semnele cardiovasculare constau în mar irea inimii stângi. uneori hi-drotorax.30 de secunde) si polipnee. sufocare.1. abundenta. sprijinindu-se pe mai multe perne. suflu sistolic apical si semnel e afectiunii de baza. minima d imineata. bolnavii nu pot do rmi decât în fotoliu sau pe marginea patului . intoxicatii cu gaze sufocante sau oxid de carbon. c u umerii ridicati. sub forma de spute hemoptoice. palid si acoperit cu sudo ri reci. tuse si neliniste. Ace asta dispnee se numeste ortopnee. Dispne ea devine moderata sau dispare când se decompenseaza si ventriculul drept si reapa re când acesta se compenseaza. în special) si sunt precipitate de aritmii cu r itm rapid. dupa emotii sau eforturi mar i). . în formele severe. pe masura cedarii miocardului. ECG si explorarile functio nale completeaza diagnosticul. cu extindere spre vârfuri. Uneori se îneaca. cu tiraj. eforturi si emotii puternice. înclinat înainte. pot aparea. apare la efort sau noaptea si este de obicei uscata sau însotita de o mica cantitate de sputa. cardiopatii valvu lare (stenoza si insuficienta mitrala. la câteva ore dupa culcare (uneori si ziua. sarcina. Dupa câteva minute accesul se termina cu câteva cvinte de tuse. Bolnavul este anxios.13. în cazuri severe de ortopnee. sarcina.întâlnita în special la bolnavii în vârsta cu ateroscleroza sau la bolnav ii care primesc opiacee sau sedative . bolnavul luând o pozitie semise-zânda. puls alternant. datorita obstruarii brutale a arterei pulmo nare sau a unora dintre ramurile sale. Unii autori disting si o insuficienta a atriului stâng. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA ACUTA Denumita si cord pulmonar acut. rezemat în mâini.2. cardiop atii ischemice (infarct miocardic. eliminând în valuri sputa. cu simptome asemanatoare. stenoza si insuficienta aortica). boli pulmonare. Edemul pulmonar acut poate aparea si la bolnavi necardiaci: accidente vasculare cerebrale. pe gura si pe nas. Se datoreste staz ei pulmonare. Tusea este un alt semn frecvent de insuficienta cardiaca stânga. deosebirea din tre astm si edem este numai de intensitate si durata. sedentarism. Bolnavul este înspaimântat. ritm de galop. 3. Simptome functionale: dispneea este simptomul cel mai precoce si cel mai constan t si se caracterizeaza prin respiratii frecvente si superficiale. Semne fizice: cianoza . Examenul radiologie. aerata si rozata. si consecinta va fi stagnarea sângelui în sistemul venos. mecanismul patologic fiind acelasi.

Principalele simptom e functionale sunt: hepatalgie. anxietate intensa. tahicardie accentuata. urmat de spute hemoptoice si puseu febril. cu caracter coronarian.24 de ore si constau în tuse.incapabil sa învinga brusca hipertensiune pulmonara . ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce. are un debut brutal. Cordul pulmonar cronic apare datorita efortu lui impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonara. tromboze si embolii.mai ales dupa operatiile abdominale si pelviene -. Simptome: cordul pulmonar acut. spute hemoptoice. localizata initial la extremitati. Cele mai obisnuite cauze sunt emfizemul pulmonar obstructiv. Când apar. generalizata mai târziu. variabila ca intensitate. tulburari de irigatie coronariana sau colaps. insomnie etc. cardiopatii dobândite ale inimi i drepte. de marimea arterei obstruate si de repetarea emboliei. semnel e infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. vâscoase. 3. frecvent edeme. cu respiratii bruste. cardiopatii infectioase. uneori scaderea tensiunii si sub icter în zilele urmatoare. Uneori.). Mai rar intervin cifo scoliozele.13. spute negric ioase.2. bronsite le cronice. uneori. si în special dupa bronhopneumopatia cronica obstructiva. Bolile amintite produ c hipertensiunea pulmonara pe doua cai: prin reducerea patului vascular pulmonar . Deseori apar semne la nivelul altor organe: fenomene dis peptice (greturi. mai curând sau mai târziu acesta devine insuficient. si prin vasoconstrictie . BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 319 Emboliile masive duc la exitus în câteva minute sau ore.2. crester ea a presiunii venoase.). Deseor i exista si stare de soc sau doar hipo-tensiune arteriala. aderente. Ven triculul drept . alteori apare un infarct pulmonar. trom bofle-bitele postoperatorii . Apar dupa 12 . constau în triada: junghi bru tal.S. uneori ascita sau hidrotorax. o hipertensiune arteriala pulmonara paroxistica prin vasoconstrictie gene ralizata pulmonara si. diferite scleroze pulmonare. uneori subicter exudat pleura! si opacitate pulmonara la examenul radiologie. toxice sau metabolice.devine insu ficient si se dilata. mai ales cu ocazia mersului sau a altui efort fizic. une ori tuse uscata. resimtita ca o durere surda în hipocondrul drept s au în epigastru. în caz de insuficienta c ardiaca dreapta. putând fi prezente simptomele si semnele acesteia din urma. astmul bronsic. Semnele de staza venoasa sunt caracteristice: turgescenta a jugularelor. A d oua cauza este reprezentata de hipertensiunea pulmonara produsa de bolile pulmon are cronice. rapide si superficiale. exista în general si un anumit grad de insuficienta a inimii stângi .13. precoce si pronuntata. Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar în orele urmatoare: turgescenta jug ulara. nicturie). Reflexele patologice care iau nastere datorita emboliei pulmonare provoaca. Prognosticul depinde de masivitatea emboliei. care .3. semne cerebrale (astenie. forma numita cord pulmonar cronic si prezentata separat. hepatomegalie. Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale. bolnavul se vindeca fara sechele. febra. violent si se manifesta pri n: dureri precordiale violente.prin hipertensiunea pulmonara provocata . de o bicei. 3.Cea mai frecventa cauza este embolia pulmonara.2.creste mu nca ventriculului drept si. CORDUL PULMONAR CRONIC Cordul pulmonar cronic este hipertrofia ventriculara dreapta datorita afectiunil or care altereaza functia si structura plamânului (O. dispnee. Ce le mai importante semne fizice sunt: cianoza. având ca punct de plecare trombo-f lebitele membrelor pelviene la bolnavi imobilizati la pat un timp îndelungat. i ntensa. simfizele pleurale etc. infarct miocardic). Cauza cea mai frecventa o constituie insufi cienta cardiaca stânga. cianoza. astenie fizi ca si intelectuala. ficat mare si dureros la palpare. mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza mitrala. INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA CRONICA Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si caracteri zat prin staza venoasa generalizata. sindrom de condensare pulmonara. pneumo-coniozele. uneori ritm de gal op si suflu sistolic functional în regiunea xifoidiana. datorita obstruarii sau distrugerii vaselor pulmonare. constrictive. dispnee.M. lipotimii. varsaturi). tahicardie si marire a inimii drepte. Apare dupa unele boli pulmonare cronice. semne renale (oligurie.

Boala se manifesta în acest stadiu prin disp nee de efort.daca este prezenta insuficienta respira torie . Repausul reprezinta baza tratamentului. spute hemoptoice sau subicter. Infectiile acute bronhopulmonare precipita de obicei evolutia. ' Este insuficienta care afecteaza si inima stânga. ¦". Cianoza 320 MANUAL DE MEDICINA INTERNA apare chiar si în repaus. Complicatii: bronsite de staza.prin cianoza. dar lips esc semnele de insuficienta cardiaca.".. cardita reumati .cu exceptia unor cazuri deosebite (infarct miocardic. Boala evolueaza în trei sta dii: Stadiul de pneumopatie cronica (cu hipertensiune pulmonara tranzitorie).. ades eori putându-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus. Pe fondul unei insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetate. sub influe nta infectiilor acute bronhopulmonare intercurente si a fumatului.> r:>.:. tulburarile neuropsihice si digestive sunt mai int ense. în care s unt prezente semnele bolii pulmonare si ale insuficientei respiratorii. trombofiebite periferice. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la presiun ea gambelor. cianoza este însotit a de o racire a tegumentelor. polipneea si tahicardia pronuntate.13. Evolutia si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune în miocarditele infectioase. în general. . Apar semne de hipertrofie si de dilatare a inimii drepte. cu nuanta pamântie. ' \ . aparent nejustificate. Semnele insuficientei cardiace drepte devin evidente: ju gulare turgescente. Insuficienta respiratorie odata aparuta. în aceasta forma. fiind foarte intensa.). dispneea scade de obicei în intensitate. în acest din urma caz.i. Prognosticul este în general grav. Profilaxia consta în prevenirea si combaterea factorilor determinanti sau precipit anti. infectii cronice ale g ambelor prin edem cronic. Aparitia insuficientei cardiace întuneca si mai m ult prognosticul. Dispneea este foarte pronuntata. controlul retentiei h idro-saline prin restrictia aportului de sare. Gu timpul se ajunge la insuficienta cardiaca ireductibila. Simptomele sunt comune insuficientei stângi si drepte. uneori cu subfebrilitate. la fel poligl obulia si degetele hipocratice. cu conditia de a fi individualizat. Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are însa o serie de neajunsuri.q. plantelor sau la dorsofiexia piciorului.-¦' « . Insuficienta respiratorie devine manifesta. de fa ctorii precipitanti si de corectitudinea si respectarea tratamentului. Cianoza este intensa. administrarea de diuretice si cre sterea eficientei inimii cu preparate digitalice. în care orice tratament ramâne ine ficace. tahicardie. tuse cu ex-pectoratie si . constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil sau ire versibil).3. mersul este invariabil catre agravare. 3. poat e aparea ortopnee sau astm cardiac.. Când insuficienta dreapta urmeaza celei stâng i. hepatomegalie. Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dupa ani de evolutie. dispneea se accentueaza si se instaleaza la cel m ai mic efort. INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA &? ' ' r?'¦ll. Simptome: tabloul clinic reuneste semnele bolii cauzale.în mica circulatie. de unde si denumirea de "card iaci negri" data acestor bolnavi. în sângele arterial scade O2 si creste CO 2. dupa cum ventricul ul stâng sau cel drept este mai afectat. tulb urari electrolitice etc. uneori ascita . alterarea functiilor hepatice. fapt pentru care bolnavul . ¦T". când cea stânga urmeaza celei drepte. tulburari de ritm.«ti \ -"¦¦¦ t : ": -<-i'. starea generala este sever-alterata. Poliglobulia si degetele hipocrati ce devin manifeste. e demele generalizate. Stadiul al treilea se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta card iaca dreapta. si cea dreapta. edeme ale gambelor. care poate merge pâna la coma. mai grave în bolile valvulare si în cordul pulmonar cronic etc. Uneori apar dureri angioase si somnolenta. Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii prin repaus. semne de insuficienta r espiratorie si semne de insuficienta cardiaca dreapta. dominând unele sau altele.

3 g sare. iar fructele. având o toxicitate slaba. hipertensivi si coronarieni. zarzavat urile. marind volumul urin ." . Trebuie sa fie bogat în vitamine. fiind echilibrat în glucide si moderat în lipide .5 g sar e/zi. Se va urmari ca greutate a bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala.3 ori pe saptamâna. Excesul de sedative este însa daunator. Repausul treb uie completat cu sedative (bromuri. dar fara a depasi 1 . prin masaje si m iscari active si pasive ale membrelor inferioare. r egim hipocaloric la obezi. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 321 Regimul consta într-o alimentatie variata si bogata în vitamine. Deoarece diureticele reprezinta un loc principal în arsenalul terapeutic al insufi cientei cardiace.5 g/zi (r egim de orez.6/zi).nu trebuie imobilizat complet. cantitatea de lipide va fi redusa. (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 . apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. zilnic.1. Furosemid. pentru a asigura un somn odihn itor si a combate anxietatea. Pozitia cea mai recomandabila este ace ea semisezânda. efect diuretic prelungit si important. la 3 . De aceea bolnavii vor fi lasat i sa-si potoleasca setea în voie. Se vor asigura proteine sufi ciente (1 g/kilocorp). Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala.v. Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului (aldactona. Se va evita în masura posibilului. iar în unele cazuri 0.5 g sare de bucatarie/zi. restrictia de lichide este nerationala si daunatoare.1/21 lichid. sucurile si zeama de fructe vor fi administrate în cantitati mai mari. fenomene de intol eranta etc. Fumatul trebuie interzis. Ufrix. Tratamentul cu diuretice reprezinta o medicatie importanta. bolnavul poate consuma 3 . Regimul va fi normo-hipo sau hipercaloric în functie de starea pon derala a bolnavului în cauza. iarna. Regimul va fi în principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant . barbiturice). ciorapi elastici si tratament anticoagulant mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice. în general. accidente tromboembolice. în caz de imobilizare prelungita la pat. Redu cerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala. vom prezenta pe scurt în continuare principalele diuretice.ca etc. Odata compensat. în injectii i. sau de 2 . spironolactona). lasix etc. în perioada de compensare este oblig atoriu un repaus de 10 ore în cursul noptii si de 2 ore dupa amiaza.tratament hipotensiv la bolnavi cu hipertensiune arteriala. deoarece provoaca o diureza abundenta.m. Diureticele tiazidice (Nefrix. . . Efectele secundare sunt importante: spolierea org anismului de sodiu. cafeaua si ceaiul sunt permise în cantitati mici.v. De l a început precizam ca unele diuretice elimina predominant apa. sedative. Daca se întrebuinteaza diuretice tiazidice (Nef rix) se permit 1 . cu efect rapid si important etc. deoarece în majoritatea cazurilor ateroscleroza este cauza principala a insufici entei cardiace. Ca masuri generale care se adauga repausului si regimului. Alcoolul. marind eliminarea de sodiu si de apa si ameliorând munca inimii. Se întrebuinteaza diuretice mercuriale sau tiazidice.3 comprimate a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si important.oxigenoterapie când e cazul.) pot fi administrate în orice fel de insuficienta cardiaca. repausul la pat dureaza una pâna la trei saptamâni. deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine 1 g proteine pe kg/corp. Diureticele mercuriale (Novurit.reducerea greutatii prin regim hipocaloric la obezi.5 zile bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari. imobilizarea absoluta si prelungita. Repausul va fi si psihic si moral n u numai fizic. iar la vârstnici la aparitia infectiilor urinare. Mesele vor fi mici si fractionate (4 . în formel e severe se permit 1 . în potasiu (deci se vo r administra multe fructe si legume). clor si potasiu. acidul etacrinic.prevenirea emboliilor. fara reactii adverse deosebite si fara grave tu lburari electrolitice. sau i. iar daca primeste diuretice tiazidice pâna !a 7 g. tranchilizante si analgetice dupa caz si evacuarea colectiilor lichidiene. fructe si dulciuri). Salirgan. . mese fractionate. In insuficienta cardiaca. deoarece e xagereaza tendinta la tromboze venoase si la aparitia infectiilor pulmonare. ultima masa fiind luata înainte de culcare. Se administreaza pe cale orala 2-4 tablete de Nefrix (50 l00 mg). Pericolul hipopotasemiei se previne administrând concomiten t clorura de potasiu.) . deoarece bolnavii au nevo ie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul. si 2 l itri vara. Mercurofilina) se admi nistreaza i.

lent.v. Sunt astazi putin utilizate.100 g si fiole de 0. Actiunea diuretica este modesta.. hipoglicemie. în comprim ate de 0.4/zi i. Triamterenul (Dytac. 1 . în practica nu se mai foloseste în tratamentul insuficient ei cardiace sau ca diuretic în general. Diureza apare dupa doua ore de la administrarea orala s i se mentine 24 ore. 8 . hipopotasemi e si alcaloza hipocloremica.v. are indicatii si actiun e similara acestuia. Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa. Se administreaza ori de câte ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus . La bolnavii cu edeme cardiace o singura doza de 40 mg. Prezinta numeroase reactii adverse: dezechilibre electrolitice în special hiponatremie.050 g 1 . 3 zile consecutiv. efectul începe dupa 3-l5 minute si se mentine 2 pâna la 5 ore. Clortalidona (Hygro-ton).2 ori/saptamâna).v. Triamterenul si Amiloridul).0. Butizida (Ufrix. în cazul tratamentului i. accidente alergice si tulbur ari digestive. elimina apa si sarea dar cruta potasiul. Eunephron) cu proprietati similare dar mai puternice. Furantril) provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na. i. Inhibitorii anhidrazei carbon ice: Acetazolamida (Diamox. (Doze utile 25 . tulburari digestive.-l00 . hiperglicemie si hiperuricemie.48 de ore cu durata lunga. Cloroxenola (Flonatril). Utiliza t în comprimate de 0. Clopa mida (Brinaldix). Preparate simila re sau înrudite sunt: Canreona si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate în urgente. Amiloridul (Moduretic). hipopo-tasemie. Teriam) cu actiune asemanatoare spironolactonei dar cu mecanism diferit (0. Este un diuretic slab neutil izat în practica curenta. tot antag onist al aldosterolului. Esidrex) cu diure za care începe la o ora si se mentine 8-l2 ore.2 g.48 h). 2.400 g..m. poate duce la pierderea de pâna la 8 1 apa. Se admin istreaza comprimate de 0. Diuretice minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul). Poate produce dezech ilibre electrolitice: hiponatremie.2 pri ze. Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice. Efectul este rapid si usor controlabil.025 g ( 4 .250 g. în administrarea orala. Prezinta aceleasi reactii adverse. cardiovasculare si ale rgice.100 mg în 1 . Efectu l este dependent de concentratia aldosterolului în sânge. i. Se admini streaza l/zi sau la 2 zile. 3. în insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi (Prednison) BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 323 Medicatia tonicardiaca reprezinta medicatia de baza a insuficientei cardiace. Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix. lent.200 g/zi). rapida si de scurta durata. K si CI. Ederen).025 g. Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid. Altele elimina o urina bogata în sare. Elimina urini concentrate în care predomina Na. Furosemidul sau Acidul etacrinic. hiperuricemie. r etinuta în edeme. 4. Diureticele tiazidice si înrudite. Spir onolactona (Aldactona) actioneaza ca antagonist competitiv al aldosteronului. la 2 . Este utilizat în tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie. 5.4/zi.2 ml de 1 . 1 . compensând pierderea de K produsa de acesta.ei si provocând o diureza apoasa. sodiu si clor. au de asemene a o actiune diuretica intensa. o sulfamida cu efect diuretic slab. CI si K (salureza).v. Aldactona se prezinta în comprimate de 0. Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit) si Salyrganul. Diuretice cu actiune intensa: Furosemidul si Acidul etacrinic.20/zi.60 de minute si se mentine 4-6 ore.8/zi) si efectul apare dupa 24 . 10 ml. Est e diureticul de pima alegere în cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata . Antagonista aldosteronului (Spironolactona. Furosemidul (Lasix. sunt substa nte înrudite cu tiazidicele. Actiunea este intensa. Poate apare si hipotensiune. renale. Pot pro voca hiponatremie si mai ales hipopotasemie. eliminând apa. Tiazidele sunt diuretice de intensitate mod erata. în ceea ce priveste diureticele se deosebesc: 322 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 1. Se mai utilizeaza uneori Diurocarduî (Clorura de amoniu). Au durata de actiune mai lunga (24 . Poate fi utilizat în doze de 40 mg pâna la 1 . drajeuri de 0. dupa mese si fiole de 0.240. Diureza creste când se asoci aza cu alte diuretice ca: Tiazidele. mai rar hipocloremie. diure za începe dupa 20 .3 ore de la ad ministrare (i.

scazând frecventa cardiaca si condu cerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular. sau Digitoxina. de aceea. mai ales anorexie) etc. fiind utilizata în formele acute. Digitala se întrebuinteaza în orice forma de insuficienta cardiaca. Droguri inotrop pozitive. Nu se întrebuinteaza imediat dupa Digitala. apoi în încetarea administrarii de diuretice. este tonicard iac.v. moderat a sau severa. marind forta de contractie a inimii. Acetildigitoxina (0. Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de suprado zaj digitalic si de cazurile de soc sau colaps. Strofantina fiind tot mai rar fol osita. Digoxin (comprimate de 0. Ambele sunt tonica rdiace. d igitoxina) sau din Digitalis lanata [Lana-tosid-C. când doza terapeutica optima se administreaza în 2 .25 mg).v.. dar nu este r ecomandabila în tratamentul cronic. Exista si preparate de digitala inje ctabile. crest e diureza si diminua edemele. Digitalina (solutie)]. Strofantina are o a ctiune rapida si de scurta durata. care cresc forta de contractie a miocardului: Gluc ozizii cardiotonici. Xantinele. cresc tonusul muschiului cardiac (actiune tonotrop po zitiva).10 g. Digitalo (comprimate de 0.. Cele mai cunoscute preparate de strofantina sunt Strofantina. pe cale orala. are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza în organism. tulburari gastrointestinale (greturi. fiind indicate doar în cazurile de urgenta. tahicardii paroxistice. si lenta.4 mg/fiola). cunoscute si sub denumirea de digitalice. pe cale i. Efectul cel mai bun se obtine în insuficienta cardiaca cu fibrilatie atriala.substante care se administreaza fie pe cale i. Nu actioneaza asupra inimii normale. Spre deosebire de atitudinea clasica care considera tonicardiace numai substante le extrase din digitala si strophantus. în caz de supradozaj.v. Strofo-t ina (0.25 mg). fie oral. saruri de potasiu. A. pentru a aprecia rezulta tele terapeutice (ritmul trebuie sa scada) si pentru a surprinde eventuale fenom ene de intoxicatie. Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina: Nitroglicerina. Kombetinul si Ouab aina. Prazosimul (Minipress). Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac.5 mg/fiola). principala masura consta în oprire a tratamentului cu Digitala. când se administreaza în 4 . scade presiunea venoasa.10 g). în tratamentul cu Digitala este foarte util sa se masoare zilnic pulsul. Exista doua metode de digitalizare orala: rapida. deoarece au o actiune asemanatoare.7 zile. în comprim ate de 0. în solutie (50 de picaturi . se reduce volumul inimii. micsoreaza conducerea intraatriala si deprima conducerea atrioventricul ara (actiune dromotrop negativa) si cresc excitabilitatea miocardului (actiune b .Lanatosid-C (în drajeuri de 0. Digoxin (0. blocuri). Glucagonul si Aminele simpato mimetice. Ce dilanide. Digitala se întrebuinteaza astazi îa a proape toate formele de insuficienta cardiaca. Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara periferica cresc uta care se opune ejectiei ventri-co-lului stâng) si care sunt droguri vasodilatat oare si droguri care cresc forta de contractie a miocardului. varsatu ri.25 mg/fiola).2 zile. cu actiune relativ rapida.10 g). Se administreaza numai i. Preparatele digitalice actioneaza îmbunatatind metabolismul mio cardului.zile. Pentru trata mentul de întretinere se foloseste de obicei pulberea de foi de digitala. astazi se considera ca orice drog care îmb unatateste contractia miocardului si restabileste debitul cardiac. Nitroprusiatu l de sodiu. Isolanid .1 ml digitalina crista lizata). se întrebuinteaza numai preparatele cu actiune rapida -Lanatosid-C ( 0. scad frecventa cardiaca (ac tiune cronotrop negativa). limitarea efortului fizic. Castrozid (0.25 mg/fiola).si regim desodat. Phentolamina. I 324 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Glicozizii cardiotonici numiti în mod curent si glicozizi digitalici (desi unii su nt derivati de strophantus) au urmatoarele efecte farmacologice: Cresc forta de contractie a miocardului (actiune inotrop pozitiva). Preparatel e de digitala sunt extrase din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitala. Digitala actioneaza mai lent. se administreaza substante digitalice cu actiune rapida si lenta . Intoxicatia cu Digitala (suprado zajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole. Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si Strofantina. ci dupa o pauza de 1 . Nidacil (comprimate de 0. Digoxin. Acetildigitoxina. B.2 mg/fiola). Chinidina sau Procainamida.

Din aceasta grupa fac parte nitritii organici (Nitroglicerina si Izosorbiddinitratu l . oxigen prin sonda nazala. cresc frecventa cardiaca si debit ul cardiac.Xantinele. se aplica de urgenta în urmatoarea su ccesiune: pozitie sezânda cu membrele inferioare în pozitie decliva. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 325 Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata în cazurile acute (edem pulmonar. în scad erea functiei renale. maycor. Primele doua preparate se administreaza în special per ora l. Efectul stimulant asupra cordului.). în insuficienta cardiaca din infarctul miocardic acut. mareste de asem enea contractia miocardica si are actiune vaforabila în blocul A-V. Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg). apare frecvent hi popotasemie cu tulburari de ritm si ca la bolnavii digitalizati cronic se contra indica administrarea de calciu (risc de deces).v. ultimele paren-teral (i. iar anticoagulantele. Epinefrina (Adrenalina). în formele cu accidente trom boembolice.30 minute). diuretice (Furosemid 2 fiole.500 ml în 5 minute). precum si în formele secundare Infarctului miocardic. Nevoi scazute apar în hipotiroidism. Se utilizeaza Nore pinefrina (Noradrenalina).Aminele simpatomimetice. Digitalicele cu actiune rapida au indicatie în insuficie nta ventriculara stânga (edemul pulmonar acut) si mai ales în tulburarile de ritm at rial paroxistice si rapide. Nevoi crescute de d igitala apar în hipertiroidism. Rifam-picina si Colestiramina. rau tolerate. (1-2 cg).A. Vasodila-tatoarele usureaza atât postsarcina cât si presarcina. pneumopatii).Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele Langerhans.preparatul Isoket . Minipress. Mai amintim Minoxidilul (2x1 compr de 5 mg). insuficientei aortice si cardiomiopatiilor miopstructive.3 x 10-20 mg. sângerare (300 . Nu este folosi t în practica clinica. so c cardiogen.atmotrop pozitiva) si cresc debitul cardiac. în digitalizarea cronica sunt uti lizate tonicardiacele cu actiune lenta.v). sau Catecolaminele. în cee a ce priveste drogurile utilizate vezi tratamentul cu coronaro dilatatoare în angi na pectorala (Izoket. hidralazina 1 . cord pulmonar acut) si în insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pu lmonare (infarct. malabsorbtie si în cazurile de interactiune cu Fenob arbital. Acetildigitoxina. Dintre preparate se foloseste în acest s cop Strofonatina. dintre care cu actiune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina. comprimate de 2 mg 3 x l/zi cu efect alfa blocant utilizat cu succes si în trat amentul hipertensiunilor arteriale. (Digi-talin a. Sunt administrate în caz de soc cu diverse grade de insuficienta cardiaca. Metaraminolul (Aramina) si Izoproterenolul (Isuprel). colectiile lich idiene se evacueaza când respiratia este stânjenita. Nu sunt folosite decât ca medicatie adjuvanta. Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala. 110). Lanatozidul C si Digoxina i. Morfina i. .P. Tratamentul cu vasodilatatoare este indicat în insuficienta cardiaca greu reductib ila. Dopamina (Introp in). Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu. Medicul practician pentru tratamentul corect al i nsuficientei cardiace trebuie sa cunoasca bine un tonicardiac cu actiune rapida si unul cu actiune lenta. si Prazosinul (Minipress ). la batrâni si dupa administrare de Atropina (Vagolitice).3/zi). în care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentiei periferice. cu cresterea rezistentei periferice si în special în cazurile în care Aterosclero za este la baza insuficientei cardiace. . hipertensiunii arteriale. morfina se face în edemul pulmona r acut si cordul pulmonar acut. prin marirea fortei de contractie a miocardului. Digitoxina. în clinica însa se folosesc urmatoarele preparate: Digoxina. dar este de scu rta durata (20 . emisia de sânge (300 . Tratamentul edemului pulmonar acut (E. Si asociatia digitala-rezerpina prezinta riscuri. garouri prin ro tatie (la 5 minute) la cele 4 extremitati. Tr ebuie retinut ca în tratamentul cronic cu digitala si diuretice.20 .v . deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate în i nsuficienta cardiaca greu reductibila. s au din hipertensiunea arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive. Digoxina. Drogurile care scad Postsarcina. apare imediat.500 ml) se practica în insufi cienta cardiaca acuta si în forma cronica severa si cu edeme mari.). 0. Alte droguri care cresc forta de contractie a miocardului sunt: . Deslanoz idul C si Strophantina. în practica exista numeroase preparate digitalice (vezi pag. prelungita sau intermediara.

radiologie si prin examenul fundului de 326 MANUAL DE MEDICINA INTERNA ochi (angiopatie hipertensiva). Initial. care agraveaza tulb urarile.v. tonicardiace (Lanatosid-C i. Se administreaza antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau Ampicilina 4 g/zi). Mialgin sau Morfina). oxigen. lent ). rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere în rinichiul ischemic ( cu circulatia insuficienta) si care se numeste renina. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale. endocrine. în care nu se poate evidentia o cauza organica si Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica.v. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipertensiunea arteriala e un sindrom caracteriat prin cresterea pres iunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Hipertrof ia ventricululai stâng poate fi constatata clinic.A. procesul este functional . Dupa O. caracterizat prin aparitia c omplicatiilor cardiace.95 mm Hg./zi). le ziunile renale din diabet. 1 fiola. Catapresan sau Regitina.v. hemisuccinat de hidrocortizon. c orticoterapie oral sau hemisuccinat de hidrocortizon. în stad iul de insuficienta cardiaca: sângerare. oxigen intermitent. electrocardiografie. interpretate în rap ort cu vârsta. în evolutia hipertensiunii arteriale. Tratamentul insuficientei cardiace congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut). oxigen. Clasificare: în functie de etiologie se deosebesc: Hipertensiunea arteriala esentiala. antitusive cu prudenta. Presiunea arter iala poate creste fie prin marirea debitului. sau Edecrin 50 mg în perfuzie). în ceea ce priveste factorii care realizeaza vasocons-trictia arteriala. caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculara. Furosemid. bolii pulmonare ca uzale. Metaraminol sau Noradrenalina în caz de soc. Isoproterenol în perfuzie.). în E. se con sidera valori normale pentru presiunea maxima 140 . tromboze.vasoconstric tie -. Din acest grup fac parte hipertensiunile renovasculare [anomali i congenitale ale vaselor renale (stenoze.: stadiul I . caracterizat prin depasirea valorilor normale de 140 .160 mm Hg. antibiotice în zilele urmatoare. morfina. dupa mai m ulti ani de evolutie apar leziuni organice de ateroscleroza. în functie de evolutie se accepta astazi clasificarea propusa de O. sistemului hipofizo-suprarenal si hiperreactivitatii vasculare.S.2 mg în 250 ml ser glu cozat 5%. Tratamentul cordului pulmonar acut: oxigen pe cale nszdftk.S. neurogene si cardiov asculare. tratament anticoagu lant sau trombolitic.). Aceasta se transforma în sâng .14.M.P. tonicardiace si oxigen. se urmareste dezobstruarea cailor aeriene prin eliminarea secretiilor bronsice.v. renala etc. asociat cu Furosemid i. stad iul al II-lea. se a corda un rol important sistemului nervos central. Digoxin sau Strofantina i. iar pentru minima 90 . restrictie mare de sare. embolii]. Papaveri na i. tiazidice (Nefrix) si tonicard ice.v. Isoproterenol (Isuprel) 2-8 fiole de 0. diuretice.v.ml i. în aparitia hipertensiunii renale .). 3. hiper tensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acuta si cronica.v. Miofilin i. Tr ecid. Hipertensiuni arteriale simptomatice: De cauza renala.'A. se adminis treaza tonicardiace. Bisolvon sau Mucosolvin. este scazuta. coronariene. fie prin cresterea rezistentei.M.P. Daca T. stadiul al III-lea.v. Tratamentul cordului pulmonar cronic se adreseaza în primul rând.. ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arteri ala. analgetice (Algocalm in.v. pielonefritele etc. din marile hipertensiuni se combate energic hipertensiunea cu Rauneryil (1 fiola i. anevrisme). Lanatosid-C (3-4 fiole i. de origine infec-tioasa se face sângerare si se adminis treaza hemisuccinat de hidrocortizon. Metaraminol sau Neosin efrina si Dextran. Bronhodilatin sau Alupent).95 mm Hg.. dig italice injectabile (Lanatosid-C). în E. Acid etacrinic sau Salirgan. bronho-dilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i. sexul si greutatea. lent. prin hidratare corecta. Atropina în caz de bradicardie si hipotensiune. în care este dovedita cau za. cerebrale si renale.A. Ce le mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hiperten siunea esentiala. Hipertensiunea arteriala este una dintre cele mai raspândite boli.160/90 .

duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta la nivelul sc oartei cerebrale. determinând secundar o vasoconstrictie arteriala. Stadiul de hipertensiune intermitenta.90% din totalul hipertensiunilor. care este pozitiv când. produsa de o tul burare în activitatea centrilor nervosi superiori. Menopauza si obezitatea sunt factori favor izanti. tratamentul este chirurgical. Bolile însotite de hipertensiune arteriala sunt: coarcta tia aortica.e într-o substanta hipertensiva numita angioten-sina. în absenta unei cauze o rganice. stresanta si ereditatea. deoarece unele forme sunt susceptibile de o interventie chirurgic ala (hipertensiunea renovasculara. Cel mai cunosc ut este testul presor la rece. legata de o anumita st ructura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress: durere. vergeturi. hirsutism si crestere a eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor. caracte rizata prin crize paroxistice de hipertensiune datorite descarcarii în circulatie de cateco-lamine (adrenalina si noradrenalina). Ereditatea ar juca un rol foarte important afectiunea întâlnindu-se în proportie de 20 . De cauza cardiovasculara. reprezentân d 80 . de alta natura.A. la fel viata încordata.hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron). tumorale sau inflamatorii ale creierului c are duc la o crestere a presiunii intracraniene sau în caz de leziuni ale centrilo r vasomotori se observa. De cauza endocrina.feocromocitomul . Incidenta este mai mare la femeie. mai apar în hipertiroidism si în cursul sarcinii. frica. Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconst rictia arteriala si cresterea continutului peretelui arteriolar în apa si sare. nesiguranta).80% (dupa diferite sta tistici) în antecedentele familiale ale bolnavilor. Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noradrenalina) c are ar sta la baza vasoconstrictiei arteriale. . Este cea mai frecventa. Diferiti excitanti din sfera ps iho-emotionala (necazuri. Se mai numeste si boala hipertensiva. potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena. Boala ar fi esential nervoasa.sindrom Cushing. De cauza neurogena. unele pielonefrite). cât si hipertensiunii arteriale. datorit unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care s e caracterizeaza prin hipertensiune. cu u n maximum de frecventa între 40 si 50 de ani. uneori. graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala p reexistenta. blocul complet. tratamentul este chirurgical. comparativ cu normalul. în cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila. Simptome: clasic se deosebesc trei stadii: Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendentei ereditare hipertensi ve. . în lantul patoge nic al hipertensiunii mai intervin . hipertensiunea arter iala este depistata în acest stadiu. caracterizat prin perioade de hipertensiu ne. Tratamentul se adreseaza atât bolii de baza. care grabesc eyolutia si întuneca p rognosticul prin complicatii. obezitate. alternând cu perioade normale. actionând pe fondul unei predispozi tii ereditare. în boli traumatice. Dupa manifestari se deosebesc: Forma benigna. Hipertenisunea arteriala esentiala: prin care se întelege orice sindrom clinic hip ertensiv în care valorile presiunii arteriale sunt crescute. Ma i târziu apar leziuni organice si ateroscleroza. Din acest grup fac parte: . griji.tot prin intermediul scoartei . E importanta precizarea etio logiei renale. d ar formele mai grave apar la barbati. insuficienta aortica si ateroscleroza.hipertensiuni endocrine. Stadiul de hipertensiune permanenta: în peste 90% din cazuri. si cresterea tensiunii arteriale. introducând mâna în apa la 4°. alteori. . aparitiei unor puseuri tensionale trecatoare si a unor teste care stabilesc cresterea anormala a presiunii arteriale. valo rile T. cresc cu peste 40 mm Hg. fara alte semne clinice. recidivând eventual cu f iecare noua sarcina. care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin: .o tumoare localizata în medulara glandei suprarenale. si apare de obicei dupa 30 de ani.sistemul en docrin si rinichiul. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 327 Etiopatogenie: majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista. Se pare ca si alimentatia bogata în sare ar juca un rol. suparare.

vedere încetosata).S. la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopat ie hipertensiva. în raport cu ca racterul sau evolutiv. de la alterari functionale. Valorile tensionale sunt mari. insomnie. complicatiile apar de timpuriu. dureri precordiale. ameteli . metr oragii.benigna sau maligna . tulburarile de vedere si tulburarile tre catoare de constienta si de limbaj sunt cele mai frecvente tulburari functionale . Complicatiile depind de forma clinica . cefalee cu caracter pulsatil. cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. Sub influenta tratamentului actual. în ultimul stadiu al formei benigne . Prognosticul depinde de forma clinica .semne cerebrale: cefalee occipitala. tulburari de memorie si concentrare. .. de n ivelul tensiunii diastolice si bazale. . semne de marire a inimii stângi (hipertrofie si digit atie). modificari d e caracter. de modul de viata recomandat si.semne de fragilitate capilara. cerebrale si renale. diverse manifestari hemoragice (epistaxis. în stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insu ficienta ventriculara stânga acuta si cronica. tromboze si hemoragii cerebrale). infa rct miocardic. El trebuie sa tina seama de anumite p rincipii si orientari: . Starea genera la este alterata rapid (astenie.care se instaleaza dupa multi ani de evoluti e -apar complicatii: insuficienta cardiaca stânga sau totala cardiopatie ischemica . trebuie sa vizeze anumite obiective si în pr imul rând normalizarea valorilor tensionale. artere sinuoase si rigide. iar obiectiv. de vârsta (tinerii fac forme mai grave). insuficienta cardiaca si insuficienta renala.semne care apar la examenul arterelor. de aparitia complicatiilor. în hipertensiunea maligna domina degrad area arteriolara. evolutia este foarte rapida.examenul inimii releva subiectiv palpitatii. oboseala. fundul de ochi si probele functionale renale apreciaza gradul de evolutivitate a hipertensiunii arteriale. Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea r emisiuni importante. slabire. diferite grad e de disp-nee. rezistente la tratament. pâna la scleroza cu insuficienta renala) . c ele trei stadii din clasificare propusa de O. la nivelul rinichiului (tulbu rari variate. Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensiva. fiind mai rezervat în stadiul al doilea si mai ales în al treilea. electrocardiografia. insuficienta cardiaca globala. în evolutia sa. Poate fi maligna de la început sau se poate maligniza pe parcurs. etapele bolii fiind parcurse în 1 .furnicaturi la nivelul extremitatilor. în special insuf icienta renala progresiva si ireductibila. senzatia de "deget mort". Moartea se datoreste îndeosebi complicatiilor cardiace. paloare. anevrism disecant). astenie. hemoragii retiniene etc. fiecare forma de hipertensiune arteriala. puls bine ba tut. cea mai obisnuita. în s pecial cea diastolica depasind 130 mm Hg. ameteli. Astfel. de respectarea tratamentului. ameteala. Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boala. cefalee intensa). Tratamentul hipertensiunii arteriale. uneori hematemeze.).' . boala dureaza ani sa u chiar zeci de ani.3 ani. în forma maligna.radiologia. în hipertensi unea benigna complicatiile se datoresc aterosclerozei. în sfârsit. complicatii cerebrale sau renale.de ereditate. hemoragia c erebrala. Evolutie si complicatii: în forma benigna.M. comune tuturor formelor de hipertensiune.benigna sau maligna. fundul de o chi este grav si precoce alterat. . frecvent tulburari de vedere ("muste zburatoare". 328 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Indiferent de etiologie. prognosticul s-a îmbunatatit. de obicei dimineata. la trezire. Forma maligna are o evolutie rapida si o mortalitate ridicata. poate fi benigna sau maligna si parcurge. .

. teatru). fiole de 1 ml . gangliople-gice (Ganlion. în caz de ateroscleroza. . deoarece asociati a cardiopatie ischemica . fiole de 2 ml .dieta va fi saraca în colesterol si în grasimi saturate (vezi tratamentul dieteti c al hipertensiunii arteriale la capitolul "Notiuni de alimentatie si dietetica" ). Apresolina.este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian. combaterea anxietatii si evitarea sit uatiilor conflictuale din BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 329 mediul de viata sau de munca. produse de mezelarie etc. Regimul strict desodat (orez. nu de s pital. Efectul este atins daca T . va fi hipo. Clordelazin. Dar.25 mg. Tratamentul medicamentos foloseste numerosi agenti hipotensivi: sedative si hipn otice (barbiturice. Vor fi cautate si încurajate elementele de satisfact ie din profesiunea bolnavului.. din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si cea pusa la masa . O atentie deosebita trebuie acordata scaderii T. zahar).5 g sare/zi. în caz de obezitate. dupa caz. tranchilizante).8 ore pe zi. mersul pe jos si gimna stica medicala. comprimate de 0.trebuie tinut seama de ateroscleroza asociata. fructe. Pargylin si diuretice (Nefrix..explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza d e tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare). Regimul desodat nu poate fi standardizat. se aplica în formele foarte severe. Acid etacrinic.drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantitati mai mici si mar ite apoi progresiv pâna la normalizarea tensiunii arteriale. Hydergine (Redergin) . Bromoval. fac parte din tratament. ..Guanetidina. cu lucru de 6 .sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare. igieno dietetic.14 g.A. guta. Pendiomid.sau desodat.025 g. .5 g sare/zi) este mai usor de acceptat.tratamentul trebuie sa fie complex. Efortul fizic va fi dozat si adaptat po sibilitatilor bolnavului. Metildopa (Dopegyt. . în cazul hiperten siunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau coronar .A. Exercitiile fizice.nu orice hipertensiune urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv. vor fi cultivate preocuparile care produc relaxar ea (plimbari. reserpina (Hiposerpil). clonidina (Catapresan). regimul si tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urma. Tratament: regimul de viata consta în limitarea eforturilor fizice.hipertensiune arteriala.010 g) . cu mai putin de 0. cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa. . medicamentos etc.tratamentul trebuie individualizat si stabilit în conditii de ambulator. Pentru aprecierea generala a continutului în sare se ia ca reper fap tul ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 . Regimul va fi echilibrat si suficient. va fi hipocaloric. este suficient regimul dietetic. dar este greu de respectat. lectura. diabetul zaharat.5 mg i.deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate aterosclerozei. fiind utilizat în majoritatea hipe rtensiunilor.250 g sau fiole) Propranolol (Inder al). hiperlipoproteinemiile etc. . . Tratamentul vizeaza normalizarea valorilor tensionale. Hipaz in .0 . oscileazaa între 90/70 si 130/90 mm Hg în ortostatism si nu depasessc 170/110 mm Hg în decubit. Furosemid. Este bine ca droguril e hipotensive sa fie asociate si la începutul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic.). Regimul desodat relat iv (2 . de gradul I.(asociere de reserpina si hidralazina .repausul nu trebuie sa fie absolut. drajeuri de 0. muzica. Se vor combate obezi tatea. 2/5 sunt furnizate de sarea din pâine si 1/5 de sarea din lapte si derivatele sa le. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice. ci adapt at în functie de starea clinica. etc. pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale. de aici (mai ales la vârstnici) decurgând prudenta. . Aldactona etc. urmarindu-se mentinerea unei greutati nor male. Astfel în form ele labile. .075 g). comprimate de 0. indiferent de bolile asociate. este foarte frecventa.2.v. comprimate de 0. brutale). hipolipidic s i hipocaloric etc. coronarie ne si periferice (niciodata nu se va începe cu doze mari. eventual tranchi lizante si sedative. hidrazino-ftalazine (Hipopresol. Raunervil.

330 MANUALDE MEDICINA INTERNA în administrarea orala.blocantele receptorilor alfa si beta adrenergici (Labetalolul . sunt blocante ale calc iului. Alfametildopa si Rezer pina. greturi. . Poate produce vertij. Dintre acestia Saralazina (An tagonist al Angiotensinei II) si Teprotid. care se administreaza începând cu 1 co mprimat si se creste progresiv la 3 . (Comprimate de 2. Diazoxidul. . hipertensiune arteriala maligna. Nitroprusiatul de sodiu si Diazoxidul.Cu actiune asupra volumului sanghin: Diureticele. anorexie. . blocând transmiterea adrenergic a: .6 comprimate. este un hipotensor energic. în functie de locul si mecanismul de actiune. cu efect hipotensor dar cu indicatie majora în angor si aritmii. Se administreaza numai în spital si cu prudenta. comprimate de 0. . L a prima doza exista si risc de sincopa. Nitroprusiatul de sodiu. în fiole de 50 mg). Produce vasodilatatie prin scaderea rezisten tei periferice. cuprinde numeroase droguri cu diferite modu ri de actiune.iana. . cu actiune asupra peretului vascular fara relatie cu terminat iile nervoase: Hidralazina. Deoarece retine sarea si apa. Doza zilnica este de 0. diaree. Minoxidilul. cefalee. (Dihidralazina) comprimate de 25 mg. simpatice. Este vasodi latator prin scaderea rezistentei periferice. Eudemin. Actiunea apare dupa 2-3 zile. . trebuie asociate si cu un diuretic saluretic (Nefrix). Corinphar).v. astenie si eruptii cutanate. Se administreaza 3-20 mg. Diureticele (c are actioneaza reducând volumul sanghin).blocante ale receptorilor alfa adrenergici (Prazosin. Este o medicatie de urgenta în Encefalopatia hipertensiva. Are ace leasi reactii adverse ca si hidralazina.angiotensina. este înrudit cu clorotiazida dar nu are actiune diuretica.Tenormin). Hipotensor (Inhibitor ai a ngiotensinei I în II).300 mg substanta). este utilizat pe scara redusa datorita efectelor secundare. Verapamilul. dar produce si hiperglicemie. Deci si el trebuie asociat cu beta bloc ant si un saluretic. unde trebuie administ rata numai în asociere cu beta blocante (Propranolol). Este utilizat în hipertensiune a usoara sau moderata. Ultimele doua actioneaza s i asupra sistemului nervos central. Drogul principal este Hipop resolul.Antagonisti ai sistemului renina . Ca efecte secundare apar: cefalee. Asocierea cu beta blocante cor ecteaza efectul lor tahi-cartizant. Nifedipina.Cu actiune asupra fibrelor nervoase. (Nipride si Nipruss. datorita tahicardiei si acci dentelor coronariene provocate. hipoten siune ortostatica. si dupa 3 ore în cea i. Este administrat în hipertensiunile moderate. scade rapid tensiunea arteriala în edemul pulmonar acut. în fiole de 20 ml . Actioneaza prin vasodilatatie puternica si rapida. Prin aparitia beta blocantelor au intrat din nou în tratamentul curent al hipertensiunii arteriale.Vasodilatatoare.Cu actiune asupra sistemului nervos central: Clonidina. Asociat cu Hipo-serpilul (Rezerpina) preparatul se numest e Hipazin (Adelfan). palpitatii si uneori sem ne de lupus. Efectele secundare sunt asemanatoar e hidralazinelor.5 mg. în cele severe trebuie a sociat cu un diuretic si eventual un beta blocant. Hidralazinele au fost o perioada putin întrebuintate. utilizat în hipertensiunea ar teriala paroxistica. Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: . 1 mg.20 mg si rareori 50 mg.5 mg. cu actiune tot alfa blocanta este utilizat în tratamentul Feocromoc-itomului. Verapamilul (Isoptil) si Nifedipinul (Adalat.Hipotensoare cu actiune pe receptorii simpatici. Captopril. Minoxidilul. de 5 mg si 10 mg). 2 mg. Fentola-mina (Regitina). postganglionare sau terminatii le nervoase: Guanetidina.blocante ale receptorilor beta adrenergici: (Proprânololul si celelalte). tulburari de tranzit. Prazpsinul (Minipress) este un alfa blocant care produce vasodilatatie blocând alf a receptorii. .Cu actiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan. Se recomanda prudenta în cardiopatia ischemica. Fentolamina) . Este util în hipertensiunile bolnavilor cu insuficie nta renala. hipersu-doratie. varsaturi. 5 mg. Rezerpina si Alfametildopa. Nifedipinu l sub lingual. Tratamentul hipotensiv este complex. . (Hiperstat. Eclampsie.

eventual reorientarea profesionala . deoarece scaderile bruste pot produce accid ente grave în teritorii vitale: creier. diaree). Suprima excitatiile simpatice si parasimpatice realizând o simpatec tomie chimica. diaree. Furantril) nu au dat rezultate. Nu este contraindicata în hipertensiunea cu insuficienta renala. Are s i efect seda-tiv si bradicardizant.4 comprimate/zi. Este indicat în hipertensiune a usoara sau moderata.100 mg) si se ajunge la 0.0. constipatie.450 . Efectul hipotensiv este sim ilar asociatiei Propranolol . Furosemid. si se creste progresiv la 3 -6 comprimate/zi. Este indiqats(mforrnele moderate iar injectabil si în formele severe. Efectul apare dupa 3-6 zile iar actiunea maxima este dupa 3 saptamâni.0. sunt droguri cu actiune beta bloc anta care actioneaza hipotensiv. regimul hiposodat si hipocaloric (daca este cazul). Clonidina (Haemiton . golind depozitele de catecolamine.Propranololul (Inderal).075 g i. astmul bronsic. iar forma injectabila în hip ertensiuni maligne. Dintre acestia sunt utilizate curent Neocristepina si Brinaldinul. diabetul zaharat sever. se începe cu 1 comprimat si ajun ge la 2 . dar sca de si debitul coronarian.v. Are o larga u tilizare singur sau asociat. Dopegit). sedative.Saralazina. Efectul hipotenso r este moderat. tulbu rari vizuale). diaree.100 mg compr. în practica curenta sunt utilizate si alte substante hipotensive. lent si progresiv. Efectele secundare sunt nesemnificative.m. stari depr esive si anemii hemolitice. ulcer gastroduodenal etc. tulburari digestive (greturi. Diureticele. Se prezinta în comprimate de 10 si 40 mg. daca pr escriptiile dietetice. central si perif eric. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 331 Alfametildopa (Aldomet. ulcerul gastric în evolutie: Doza ziln ica este de 60 . trebuie sa fie lenta..240 mg. scade forta de contractie a inimii si debitul cardiac. uscaciune a gurii). Trasicor. febra. Hipopresol (3-4 co . Rauwlfia si derivatii sai actioneaza în hipertensiunea arteriala. Se prezinta în comprimate de 10 mg. Actiunea hipotensiva apare dupa 3-4 zile si persis ta 6-l4 zile. Se începe tratamentul cu 1 comprim at si se creste la 2 . Guanetidina este un drog mai putin utilizat datorita efectelor sale secundare (H ipotensiune ortostatica. astenie. renal si cardiac. administrat i.25 mg). cu actiune în hipertensiune arteriala cu renina cresc uta (25 -600 mg) sunt agenti hipotensivi actionând ca antagonisti ai sistemului re nina angio-tensina. Este indicata numai în hipertensiunea arteria la severa. în special renala si nu influenteaza debitul cardiac . Este contraindicat în insuficienta cardiaca.75 mg compr. utilizata ca test diagnostic pentru hipertensiunea reno-vasculara si Captoprilul (Hipotensor). retentie de lichide. Oral se administreaza Hiposerpilul (0. Ca efecte adverse apar: somnolenta. Bradicardie. actioneaza central si periferic. Are actiune progresiva si este bine tolerata. antiaritmic si coronarodilatator.) . Tratamentul se începe cu 1 compr.0. uscaciunea gurii. stari depresive. în formele usoare de hiper tensiune arteriala se recomanda psihoterapia. Scade rezistenta periferica. Produce bradi cardie. Scade tensiunea arteriala în câteva minute. saluretice (Nefr ix. 1-2 comprimate/zi). Clonidina si Catapresan . cong estie oculo nazala. Efectele secundare sunt reduse. se adauga Hiposerpil (3 comprimate/zi). Visken etc. sau 1 fiola de 0. Scaderea T. Ganglioplegicele sunt hipotensoare puternice dar greu de utilizat datorita react iilor secundare (Hipotensiune ortostatica. modificari de libidou. blocul A -V. (vezi mai sus): . rezultate fie di n asocierea mai multor hipotensive. transpiratii. Ca efecte adverse produce somnol enta. Se administreaza în hipertensiunile usoare sau moderate..5 comprimate.Hidrazinoftalazina. hipertensiunea din nefropatii. Actiunea se aseamana cu alfametildopei.. Labetalolul (Trandate) este un alfa si beta blocant. retentie de urina. Se începe tratamentul cu 1 comprimat (1 comprimat = 25 0 mg). controlul periodic. fie din asocierea unui agent hipotensor cu u nul diuretic. sau i. miocard. Se administreaza 20 picaturi. de 3 . actioneaza predominant central simpaticolitic.600 mg. Efectul este si sedativ si bradicartiza nt. sedativele si salureticele (Nefrix.4 ori per os. (0. Este tratamentul de electie al hiper tensiunii paroxistice si al hipertensiunilor severe si maligne.v. în urgente se administreaza parenteral (Rawunervil) cu efect dupa 3-4 ore. în formele de gravitate medie.A. rinichi.

. depistarea fiind întâmplatoare. în unele cazuri pot aparea manifestari lipotim ice. Forma asimptomatica nu necesita vreun tratament. are uneori un caracter familial si se întâlnest e frecvent la cei care fac mari eforturi intelectuale.Beta blocantele (Propranolol) sunt hipotensoare de baza.1 g/zi) cu Guanetidina (20 mg/zi). .75 . Pargylin sau Propra-nolol. Aldomet si Hiposerpil. în hipertensiunea cu insuficienta rena la . HIPOTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA Apare în absenta unei cauze cunoscute.1. (1 -2 fiole).1 g/zi). Daca exista riscul de edem pulmonar acut. Hiposerpil. Exista si forme clinice cu sim ptome atribuite de obicei unei nevroze: cefalee occipitala.mprimate/zi) si Aldomet (0. este cea dintre un diuretic tiaz idic. chiar orientarea profesionala a descendentilor din parinti h ipertensivi. . în formele severe sau maligne.v. hipotensiunea poate fi trecatoare sau permanenta.Hidralazina nu se administreaza. la care se poate ad auga un simpaticolitic central (alfametildopa sau clonidina). Cea mai eficace si bine tolerata asociere. de obi cei se asociaza cu Furosemid sau Acid etacrinic i. în diuretice si sedative se asociaza Aldomet §.v. Catapresan sau Dihidralazina. 332 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Orientari în tratamentul hipertensiunii arteriale (St. cu Propranolol sau Aldomet. un beta blocant si un vasodilatator (hidralazina etc). transpiratii.Hidralazina a redevenit un hipotensiv de baza. . realiza bila prin asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme si judicioa se. Regitina este medicamentul de electie în crizele hipertensive d in feocromocitom.Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un beta blocant.15. Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea în vederea unui comportamen t adecvat de viata. reprezinta hipotensoare de exceptie. reclama o atitud ine prompta si diferentiala (feocromocitomul. . Boala este fr ecvent asimptomatica.v.Diureticele sunt utilizate în majoritatea hipertensiunilor arteriale.15. toxicoza gravidica. Se utilizeaza Raunerv il i.Alfametildopa si Clonidina. în hipertensiunea cu cardiopatie ischemica si ateroscleroza cerebrala .15 .în 50% din cazuri. în celelalte 50% din cazuri. Hipotensiunea esentiala este permanenta si are un prognostic bun. în functie d e etiologie se deosebesc: hipotensiuni arteriale esentiale. Aldomet. în formele clinice cu manifestari . decât asociata cu un beta blocant iar simpatic o-liticele fara un diuretic. . Sunt utilizate în mod obisnuit. normalizeaza valorile tensio nale.sulfatu l de magneziu i. Se datoreste dereglarii m ecanismelor nervoase si endocrine care mentin regimul circulatiei. Suteanu) . în functie de durata. . acestea din urma corectându-i efectele secundare. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: hipotensiunea arteriala este un sindrom clinic caracterizat prin scad erea valorilor tensionale sub 100 mmHg pentru tensiunea sistolica si sub 65 mmHg pentru ceea diastolica. sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ cir culatia renala. hipertensiunea cu edem pulmonar acut sau cu accidente cerebrovasculare). iar în iminenta de edem cerebral . în caz de esec se recurge la Catapresan.Nefr ix. Foarte importanta este si profilaxia complicatiilor. actioneaza asocierile de hipotensoare cu diuret ice. Poate fi înca folosita asociata cu hidrala-zina si cu un diuretic.' 3. insomnii. Urgentele hipertensive. mai rar sincope. . indiferen t de stadiul si severitatea bolii. în hipertensiunea cu in suficienta cardiaca se administreaza Nefrix sau Furosemid cu Aldoctona si Hipose rpil. Guanetidina. .Rezerpina si-a pierdut prioritatea clinica. deci a persoanelor susceptibi le de a face boala. a bolnavilor în stadiul prehipertensiv. se asociaza Lanatosid-C.Guanetidina si Ganglioplegicele. datorita asociatiei cu beta blo cantele. diureticele ori beta blocantele.Hipopresol. 3. palpitatii. astenie pronuntata. simptomatice si artost atice.

boli cr onice casectizante. . . iar ultimul.subiective se recomanda psihoterapia (lamurirea si încurajarea bolnavului asupra lipsei de pericol a bolii). Exista forme esentiale. si forme simptomatice. aritmii cu ritm rapid. dusuri de înviorare. Tulburarile survin la câteva minute dupa schimbarea pozitiei. 3. 3. embolie pulmonara masiva. insuficienta s uprarenala acuta. Daca nu exista al te contraindicatii. iar mecanismul patoge-nic consta în scaderea deb itului cardiac si cresterea rezistentei periferice. ocluzii. intoxicatia cu alcool sau nicotina. este provocat de mediatorii chimi ci eliberati de bacilii gramnegativi.socul septic. Dupa agentul etiologic se deosebesc: . vii sau morti: evolutia socului continua c hiar dupa sterilizarea infectiei. colapsul este rasunetul hemodi-namic al socului. meningiana. în insuficienta suprarenala etc. hiperpnee. proc ese anafilactice. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 333 masaj. arsuri mari. un regi m de viata igienic.scaderea tensiunii arteriale.socul hipoxic.16. produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie. evitarea surmenajului fizic sau intelectual. consecinta a pierderii de sânge. fara extremitati reci si cu diureza pastrata. gen itala. uneori de sincope. deshidratari. anevrism disecant. Tratamentul se adreseaza îndeoseb i afectiunii cauzale si în al doilea rând hipotensiunii arteriale. care apare în traumatisme craniene. care debuteaza brusc. Prognosticul este al bolii de baza. O forma partic ulara a fost descrisa la indivizi de peste 40 de ani. a doua forma 334 MANUAL DE MEDICINA INTERNA este socul septic grampozitiv.15. observate în boli grave casectizante. plimbari în aer liber. Pulsul scade si apar ameteli.embolia gazoasa . . diarei grave. : ¦ 3. . hipotensiune. care face ca sângele s a se acumuleze în vasele membrelor inferioare. intoxicatii cu barbiturice sau neuroleptice. cu frison. digestiva. cafeaua si alcoolul sunt permise în cantitati moderate. Tratamentul este similar cu acela din for mele clinice anterioare. obnubilare. o manifestare exclusiv hemodinamica . confuzie. lipotimii sau chiar sin cope.socul hipovolemic. anxietate. Se considera ca boa la se datoreste insuficientei reflexelor vasoconstrictoare.socul cardiogen. alimentatie de calitate si completa. care apare în diferite infectii cu poarta de intrare urinara. Trecerea de la elino. hemoragii externe sau interne. Socul trebuie deosebit de colaps. realizând diferite tipuri.15.socul neurogen. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SIMPTOMATICA Se întâlneste în insuficienta suprarenala. oligurie.socul septic. întâlnite la bo lnavi înalti si slabi. SOCUL Definitie: socul este un sindrom clinic cu etiologie variata. . e xtremitati reci. o perturbare grava si durabila. provocat de scaderea r ezistentei periferice. pentru care masur ile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiunii esentiale. mai rar si mai putin grav. anhidroza si impotenta sexuala. care apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism. produs de: infarctul miocardic.3 HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA Este o forma clinica însotita de lipotimii. pericardita constrictiva. având ca expresie clinica prabusirea tensiuni i arteriale. anestezii .2. în cadrul carora se deosebesc: o forma grava si frecventa . Cu alte cuvinte. în unele afectiuni neurologice. tampo nada cardiaca. coma diabetica. rezultând o ischemie cerebrala trecat oare. stenoza aortica sau mitrala. cu ore suficiente de somn.la ortostatism se însoteste de o scadere a tensiunii a rteriale cu peste 20 mmHg. gramnegativ. faza decompensata a socului. endotoxic. caracterizat print r-o insuficienta circulatorie acuta. Etiopatogenie: numeroase cauze pot produce socul. biliara. Unii autori întele g prin colaps. de obicei tranzitorie. caracterizata prin hipoten siune. moarte. practicarea moderata a culturii fizice. hiper-termie. tumor i cerebrale. plasma sau lichide din organ ism si apare în pancreatite. pulmonara. primul fiind o manifestare hemodi namica si metabolica.

a diurezei orare. tensiunea 0. valori le tensiunii arteriale. filiform. respiratia este frecventa si superficiala.A. venele perif erice destinse. mioza. me canismele compensatoare devin insuficiente. pulsul este rap id. injectare rapida i. 1 000 .v. Dextran 70 în solutie de CINa. gelatina. pupilele prezinta midriaza fixa. a T.sau hipertonic sau THAM 100 . Temperatura trebuie sa fie constanta si medi ul linistit. debitul cardiac si tensiunea arteria la scad progresiv si apare anoxia generalizata. Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstrictie genera lizata. tahicardia. Glucoza 5 . fie reducerea debitului cardiac. cu mentinerea tensiunii arteriale la un nivel care permit e aprovizionarea creierului si a inimii cu oxigen. dupa caz. normala. în cel cardiogen. chia r crescuta. de obicei reversibil . sânge. scaderea detibului cardiac prin diminuar ea fortei de contractie sau a umplerii diastolice. Se va trata corect afec tiunea cauzala. cu eliberare de catecolamine . în cel septic. de obicei ireversibil. dupa caz. solutie Ringer-lactat . compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo. Diagnosticul se bazeaza pe circumstanta declansatoare.ciano-tice. pupilele dilatate.A. cu redistribuirea sângelui spre organele de importanta vitala (coronare. tensiunea arterial a este scazuta sub 80 mmHg.Fiziopatologie: este cunoscut faptul ca presiunea arteriala depinde de debitul c ardiac si de rezistenta periferica. supravegherea pulsului. pamântii. si tahicardie. Aceasta înlantuire patologica explica si faptul ca unele cauze mici pot determina reactii importante. Tratamentele generale constau. venele superificiale colabate. rezultatul est e acelasi . cu posibilitatea aparitiei coagularii int ravasculare diseminate. polipneea. Se crede ca factorii care genere aza decompensarea se datoresc vasoconstrictiei compensatoare prelungite. atrag atentia paloarea. centri vasomotori). tegumentele s unt cia-notice. Functionarea acestui sistem se afla sub cont rolul centrilor vasomotori bulbari. Factorii declansatori ai socului actioneaza uneori de la început asupra mai multor sisteme si organe cu rol în mentinerea presitan1 arteriale (inima. starea bolnavului. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseste . anuria este obisnuita. adeseori evolueaza spre stadiul de soc decompensat. Cât timp tensiunea arteriala si aprovizionarea cu sânge a creierului si a coronarelor se mentin în limitele normalu lui. Alteori. Hipoxia. oliguria. pulsul rapid. transpiratiile. factorul principal este scaderea mas ei sanguine circulante. T. ireversibila. care co ntribuie la aparitia leziunilor metabolice si toxice tisulare. Caracteristica pentru începutul socului este fie reducerea masei sanguine circulan te.1 500 ml. acidoza si descarcarea enorma de histamina si serotonina produc vasodilatatie si decompe nsarea socului. Contribuie si staza si cresterea viscozitatii sângelui. vase . iar bolnavul va fi asezat pe spate. c reier). Dar si într-un caz. ventilatie asistata. bolnavul intra în coma. în masaj cardiac extern. în ultima faza. Medicatia vasoactiva se administreaza cu prudenta: în stadiul adrenergic . mic.10% si serul fiziologic au efe ct redus. plasma sau albumina. chiar daca defectiunea se produce initial într-un singur sis tem. tegumentele palid e si reci. însot it de respiratie artificiala "gura-la-gura". Simptome: se descriu obisnuit 3 stadii: în stadiul compensat. cu capul mai jos decât picioar ele (numai pentru o perioada limitata de timp si daca exista certitudinea ca nu prezinta si un traumatism cranian). si a presiunii venoase centrale este obligatorie. Când starea de soc se prelungeste. uneori imperceptibil.scaderea tensiunii arteriale. uneori agitat si anxios. tegumentele sunt palide . oliguria. bol-navul este vioi. obnubilat. Vaso-constrictia din aceasta faza . dar constient. administrare d e O2. când bolnavul este apatic.explica tegumentele umed e si reci. si în altul. în socul hipovolemic. marmorate. care primesc informatii asupra nivelului ten sional de la receptorii periferici din zona sinusului carotidian si a arcului ao rtic. pulsul rar si slab. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 335 Profilaxia presupune tratamentul corect al afectiunii cauzale. socul este compensat. fiind dificila puncti onarea lor.150 ml. umede si reci.expresie a reacti ei simpaticoadrenergice. pe parcurs sunt antrenate si altele. Tratamentul: în fata unei stari de soc. cu formare a de agregate eritroci-tare (sludges). hiperpneea. hipoxic si neuro gen intervin mecanisme complexe. de obicei peste 140. cianoza unghiala.

Consecinta cea mai grava a opririi inimii sau a respira tiei este suprimarea aportului de O2 la creier. cu Dibenzilina.se perfu-zeaza izopropil-noradrenalina (Isoproterenol. caracterizat prin pierderea brusca. dar sa nu uzeze de mijloace de încalzire energica (pentr u a nu mari vasodila-tatia periferica). dupa aproximativ 30 de secunde.A. fara pierderea completa a cunostintei si fara abolirea totala a functiilor vegetative. blocul AV. se corecteaza hipovolemia (Dextran. d e scurta durata. compresiuni pe sinu sul carotidian (sincopa reflexa). solutie Ringer . tulburarile de ritm rapid. la bolnavi cu ateroscleroza cerebrala (sincopa cerebrala) . 0. daca raspunsul est e negativ. în socul hipovolemic. mai târziu. în stadiul de vasodilatatie se administreaza mai putin perfuzii cu Me taraminol (fiole de 10 mg) sau Norartrinal (fiole de 2 si 4 mg). pulsul.lactat.30 picaturi/min. sal aseze în pozitie decliva. 3. iar T. trebuie sa calmeze bolnavul. diminuarea severa a frecventei sale sau prin prabusirea T.v. analgetice. se administreaza Dibenz ilina sau Hydergine). Se mai încearca cortic oterapia masiva (emisuccinat de hidrocortizon) si heparina. SINCOPA Sl LESINUL Definitie: sincopa este un sindrom clinic. uneori. antihistaminice. în glucoza 5% (50 0 ml) si mai mult perfuzie cu substante adrenolitice (alfablocante) . eventual se fac perfuzii cu Isuprel si. se da heparin a. Acidoza se combate cu THAM. 0. în socul anafilactic . a cunostintei si functiilor vitale. Rolul asistentei medicale este important. sa faca o hemostaza provizorie imediata în caz de hemora gie. Hydergine. Lipotimia sau lesinul este o pierdere de cunostinta usoara. în afar a spitalului. dezbracându-l cu grija si asezându-l cu capu l în pozitie decliva. incompleta. alaturi de opiacee. sa combata durerea cu analgetice. dureri intense. se combate brad icardia cu Atropina 1 mg. . în 1 000 ml ser glu cozat 5% (20 . Dibenzilina. Isuprel). 0. bronhopneumopatii obstructive cu insuficienta respiratorie marcata (sincopa re spiratorie).lipotimia -. m asurabila. perfuzie lenta cu ser bicar bonat sau THAM (corectarea acidozei) si perfuzie foarte lenta. Dextran (combaterea hipovolemiei). tulburari vizuale. pâna la precizarea et iolo-giei se face un tratament de asteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei). droguri hipotensive). miocardopatia obstruc-tiva. perfuzii de noradrenalina.4 mg în 350 ml glucoza 5%. 3 00 ml. în socul car-diogen. sub control ECG d e Isuprel. în socul septic. insuficienta aortica infarctul mioc ardic.Dibenamina . dureaza câteva minute sau mai mult si s . bolnavul a vând timp sa se aseze înainte de a se prabusi. Asistenta trebuie sa pregateasca tot ce trebuie pentru trata mentul bolnavului: sânge. i.2%. care apare la persoane emotive. în ceea ce priveste primul ajutor.).A. oxigen. în sindromul ortostatic (hipotensiunea ortostatica. Se administreaza perfuzii cu Norartrinal 8-l2 ml.. cortizon. apar leziuni ireversibile. pe rfuzie cu 250 ml. Simptome: în forma sa minora . bolnavul se afla într-o stare de obnubil are. Daca lipsa O2 depaseste 4-5 minu te.4 mg în 350 ml glucoza 5% (cresterea debitului). sudori reci. cardiopatiile congenitale cianogene. datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatie cerebrale.. dupa emotii puternice. sa controleze tensiunea arteriala si sa anunte Salvarea sau pe cel mai apropia medic. dupa emotii puternice. punctii. Factorii etiologici actioneaza prin oprirea in imii. sânge). se administreaza anti biotice masive. Regitina. bataile cardiace si respiratia sunt perceptibile. Oprirea inimii este urmata. cozicoterapie.corticoterapie masiva i. corectarea hipovolemiei. Tratamentul este dif erentiat dupa tipul de soc. în spital trebuie sa transporte boln avul la serviciul de terapie intensiva. cortico-izi în doze mari si niciodata vasopresoare. important este oxigenul si refac erea volemiei (Dextran. este precedata de ameteli. O2.v. cu labilitate ps ihica. sa acopere bolnavul. cu Isuprel sau Dopamina si. Regitina. Urmarirea evoluti ei bolnavului este o îndatorire fundamentala. în rezumat. de oprirea respiratiei. si hipovolemia cu Dextran sau ser glucozat 5%. heparina si pozitia clinostatica cu extremitatile inferioare usor ridicate. în orice fel de soc (cu exceptia celui anafilactic).17. 336 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Etiopatogenie: sincopa apare în bolile cardiace cu scaderea debitului cardiac (sin copa cardiaca): stenoza aortica sau mitrala. cu micsorare a debitului cardiac.

e termina tot progresiv. Sincopa, este forma majora, debuteaza brutal, uneori subit, în plina sanatate apar enta. Bolnavul este inert, imobil, palid, livid, nu reactioneaza la excitatie, n u respira, nu are puls, nu se aud bataile inimii. T.A. este scazuta sau prabusit a, pupilele sunt midriatice. Bolnavul se afla într-o stare de moarte aparenta - mo arte clinica -, care se termina fie prin revenirea cunostintei, fie prin moarte reala, moarte biologica. Daca îsi revine, fata se coloreaza, pulsul si zgomotele i nimii reapar, cunostinta revine. De obicei, dupa 5 secunde apar tulburari de ved ere, dupa 15 secunde bolnavul îsi pierde cunostinta si dispar reflexele, iar dupa 20 - 30 de secunde se opreste respiratia, apar convulsii generalizate, pierderea urinii si a materiilor fecale, turgescenta jugularelor; peste 4-5 minute urmeaz a moartea. Tratament: primul gest terapeutic este asezarea pacientului în decubit cu picioare le usor ridicate. Se combate mecanismul de producere - hipotensiunea, rarirea ri tmului, ortostatismul - si se trateaza boala cauzala - infarctul miocardic, tulb urarile de ritm sau conducere etc. Nu se administreaza lichide pe cale orala. Se poate încerca excitarea reflexelor cutanate (lovituri scurte si vii, frictiuni en ergice, umezirea fetei cu apa rece). Tratamentul de reanimare consta în aplicarea a 2 - 3 lovituri de pumn violente pe regiunea precordiala si, daca inima nu-si r eia activitatea, se începe masajul cardiac extern, însotit de respiratie "gura-la-gu ra". în sincopa Adams-Stockes se instituie perfuzie cu Isoprote-renol (Isuprel) 0, 2 mg în 250 ml glucoza 5%, iar în caz de insucces, injectarea i.m., i.v. sau intraca rdiac de Adrenalina 0,3 - 0,5 ml. Daca nu se obtin rezultate, se face defibrilar e electrica. în sincopele reflexe se administreaza sedative si antalgice, iar în caz de hiperse-nibilitate a sinusului carotidian, Atropina (0,5 mg la 6 ore), Efedr ina (25 mg x 3/zi), Isuprel (5 mg x 3/zi). 3.18. MOARTEA SUBITA .\ r."* __ Este oprirea rapida a vietii. Când apare într-un ritm foarte scurt, poarta denumirea de stop cardiocirculator. Etiopatogenie: existea 4 mecanisme majore ale mortii suhite: fibrilatia ventricu lara, oprirea inimii, tahicardia ventriculara cu contractii ineficiente si ruptu ra inimii. Primele BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 337 doua sunt mai frecvente. Cauza principala este cardiopatia ischemica, dureroasa sau ne-dureroasa; mai rar, intoxicatii cu Chinidina sau Digitala, anestezia, man evrele terapeutice sau exploratoare pe torace, socul, insuficienta cardiaca grav a etc. Alte mecanisme de moarte subita sunt: ruptura unui anevrism, hemoragia ce rebrala etc. în toate formele apar consecinte grave: deschiderea larga a orificiil or inimii, egalizarea presiunilor arteriale si venoase intracavitare, asfixia ac uta. Simptomele cardinale sunt: oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, încetar ea respiratiei si dilatatia pupilelor. In primele 4-5 minute de la debut se cons tituie moartea clinica, când suferinta cerebrala este reversibila prin masuri de r eanimare. Dupa aceasta apare moartea biologica, datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos. Diagnosticul se bazeaza pe pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala, oprirea miscarilor respirato rii ("semnul oglinzii") si dilatatia pupilelor. Clinic, nu se poate diferentia f ibrilatia ventriculara de oprirea inimii. Diagnosticul se precizeaza de ECG. Tratamentul trebuie instituit urgent, obligatoriu în primele 3-4 minute. Prima mas ura este masajul cardiac extern: bolnavul este asezat în decubit dorsal, pe un pla n dur si plat, cu capul în extensie, pentru asigurarea libertatii cailor aeriene: la început se aplica 2-3 lovituri cu pumnul în regiunea precordiala; daca nu se obti ne raspuns, se începe masajul inimii aplicând transversal podul palmei uneia din mâini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalta palma se suprapune pe prima, pe ntru a întari presiunea; reanimatorul se asaza de preferinta în dreapta bolnavului s i deprima ritmic, vertical, toracele, cu cele doua mâini, cu o frecventa, de 70 80/min; capatul degetelor nu trebuie sa se sprijine la coaste (pericol de fractu ri). Concomitent, se face respiratia artificiala "gura-la-gura" ("gura-la-nas",

"gura-masca-gura") sau prin mijloace manuale (Silvester). Se va realiza o respir atie la 5 compresiuni pe stern. Maxilarul inferior al bolnavului va fi propulsat anterior. Este bine ca reanimarea sa fie executata de doua persoane. Se înceteaza reanimarea când inima si-a reluat activitatea (de obicei dupa 5 - 20 de minute) s au când sunt semne sigure de moarte. Alte masuri obligatorii în primele 3-4 minute s unt: ventilatia asistata, oxige-noterapia, posibile însa numai în mediul spitalicesc . Tratamentul, specific principalelor mecansime declansatoare, se instituie când d iagnosticul este precizat. Astfel. în fibrilatie ventriculara, defibrilarea electr ica si administrarea de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol; în oprirea inimii - socuri electrice, Adrenalina i.v. sau intracardiac. Isuprel intracardia c (0,2 mg), Noradrenalina 2-4 mg intracardiac; în tahicardia paroxistica ventricul ara cu moarte subita - socuri electrice sau injectarea intracardiaca de Procaina mida, Xilina sau Propranolol. Când nu se cunoaste mecanismul, se poate injecta int racardiac Isuprel (1/2 - 1 fiola) sau, în lipsa, Cofeina 0,2 g. 3.19. ATEROSCLEROZA Definitie: ateroscleroza este o boala generala metabolica, cronica, generata de un complex de factori, veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta anatomopatologica, îngrosarea peretelui arterial, cu stenozarea I umenului si tulburari de irigatie. Etiopatogenie: boala este foarte frecventa si afecteaza în special barbatii. Femei le au pâna la menopauza o relativa imunitate. Manifestarile clinice apar dupa 30 40 ani, frecventa maxima înregistrându-se între 45 - 55 de ani, datorita evolutiei ma i îndelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exista o predispozitie ereditara, genetica, în aparitia bolii, 338 MANUAL DE MEDICINA INTERNA în antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, întâlnindu-se frecvent boli cardiov asculare. Un rol important îl detin factorii de risc, factorii care - prin prezent a lor la un grup de populatie - provoaca aparitia mai frecventa a bolii la acest grup, decât la populatia-martor. Cei mai imrjortarrti factori de risc sunt: hiper colesterolemia, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, factorii genetici, hipotiroidismul, sedentarismul, alimentatia bogata în calorii, în lipide, în glucide rafinate, sare, suprasolicitarile si traumele psihice (stress -urile). în afara acestor factori generali intervine si factorul local (vascular). Asocierea mai multor factori mareste gradul riscului. Elementul cel mai importa nt consta în tulburarea metabolismului lipidic. Se foloseste curent termenul de di slipidemie. Se apreciaza astazi, în general, ca rolul principal l-ar detine alimentatia bogata în grasimi, în timp ce la nivelul arterelor riscul crescut l-ar reprezenta colester olul. Regimul hi-percaloric, bogat în lipide si glucide rafinate, duce la crestere a colesterolului seric. Rolul colesterolului este cunoscut înca din 1913, datorita experientelor lui Anicikov si Halatov, care au obtinut leziuni tipice de ateros cleroza alimentând iepuri cu colesterol în exces, timp de 3 - 4 luni. Dealtfel, disl ipidemia îsi exercita influenta aterogena si prin intermediul altor factori de ris c (hipertensiunea, obezitatea, diabetul - boli care evolueaza obisnuit cu dislip idemie). Se poate afirma astazi ca hipercolesterolemia si alimentatia bogata în gr asimi naturale - saturate - reprezinta principalul factor de risc, dar nu singur ul. De aceea se acorda aproape unanim dislipidemiilor de durata o semnificatie progn os-tica în instalarea aterosclerozei când apar într-un anumit context etiopatogenic (e reditate, stress, sedentarism) sau clinic (asociere cu diabet, hipertensiune, ob ezitate). Factorii de risc enumerati tulbura metabolismul, în special pe acela lipidic, si d uc în timp la infiltrarea arterelor cu lipide. Etiopatogenia metabolica nu exclude rolul peretelui arterial si al tulburarilor de coa-gulabilitate, cu depunere de fibrina pe peretii vaselor. în concluzie, ater oscleroza este o boala de reglare, metabolica, tulburarile generale metabolice p recedând tulburarile vasculare, adica arteriopatia cronica obstructiva. Anatomie patologica: ateroscleroza afecteaza majoritatea arterelor mari si mijlo cii, în ordinea frecventei sunt interesate arterele coronare, aorta, arterele«cerebr ale, abdominale, periferice, renale. Daca în localizarile coronariene substratul a

terosclerozei se întâlneste în 90 - 95% din cazuri, în cele cerebrale si periferice (art erele membrelor pelviene) proportia este mult mai mica (40 - 60%). Procesul anat omopatologic rezulta din combinarea a doua leziuni fundamentale: ateromul si scl eroza. Leziunea specifica este atero-mul, care consta în infiltrarea intimei cu li pide si colesterol, sub forma de pete sau striuri de culoare galbena. Cu timpul, peretele se îngroasa prin fibrozare, depuneri de fibrina, aparitia unor vase de n eoformatie. Complicatiile rezulta din obliterarea vasului prin îngrosarea excesiva a peretelui, prin hemoragiile peretelui datotite ruperii vaselor de neoformatie sau prin ruperea placii aterosclerotice, cu dezvoltarea trombozei. Simptomele c are apar exprima suferinta regiunii vascularizate de artera obliterata. Simptomatologia aterosclerozei apare numai în stadiile avansate si nu este specifi ca aterosclerozei în sine, ci organului sau regiunii afectate. Se accepta astazi c a ateroscleroza este un proces cu evolutie anatomica îndelungata (15 - 20 de ani) si cu o mare perioada de latenta clinica. în evolutia bolii se pot deosebi trei st adii distincte: Stadiul preclinic, umoral, în care apar doar tulburarile metabolismului lipidic, s emnele bolii arteriale lipsind. în acest stadiu, diagnosticul se bazeaza pe valori le crescute ale colesterolului, ale lipemiei totale, ale lipoproteinelor si ale trigliceridelor. în faza pre-clinica sunt crescute de obicei lipidele totale si co lesterolul, pentru ca mai târziu sa BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 339 creasca în special (3-lipoproteinele. Dar testele de dislipidemie nu au valoare de cât în prezenta unor boli cardiovasculare în antecedentele familiale ale bolnavului sa u a unor factori de risc îndeobste recunoscute: fumat, stress, sedentarism, dieta hiperlipidica, diabet, obezitate, hipertensiune arteriala. Stadiul clinic manifestat, în care, pe lânga tulburarile metabolismului lipidic, apa r si tulburari locale ale arterelor afectate coronare, cerebrale, ale membrelor pelviene. Stadiul complicatiilor, în care apar tromboze, anevrismele, emboliile, ruptura vas culara. Obliterarea totala a vasului prin stenoza progresiva poate fi considerat a tot o complicatie, daca survine în organe vitale si fara posibilitatea de a se d ezvolta o circulatie colaterala: coronare, cerebrale. Forme clinice: în ordinea frecventei, principalele leziuni determinate de ateroscl eroza sunt: Ateroscleroza aortica este cea mai frecventa localizare din punct de vedere anat omic si apare în special la barbati peste 40 de ani. Diagnosticul se bazeaza îndeose bi pe examenul radiologie, care arata dilatarea, alungirea si cresterea opacitat ii aortei. Simptomele clinice sunt necaracteristice si constau în sensibilitate la palpare în epigastru, palpare a pulsatiilor aortei în furculita sternala, palpare în epigastru a aortei abdominale, dilatata si pulsatila. Cele mai frecvente complic atii sunt insuficienta aortica, tromboza, anevrismele si rupturile aortice. Ateroscleroza coronariana prezinta tabloul clinic al cardiopatiei ischemice. Ateroscleroza cerebrala este o localizare mai rara decât cele precedente. Manifest arile clinice pot fi acute (accident vascular cerebral) sau cronice. Accidentul vascular cerebral este tromboza care apare în urma deficitului de irigatie. Ateroscleroza arterelor abdominale se întâlneste mai rar în clinica, desi leziunile ab dominale sunt destul de frecvente, în special la nivelul arterelor mezenterice. Fo rma cronica se însoteste de manifestarile clinice nesemnificative (tulburari dispe ptice, consti-patie sau diaree). Forma acuta, denumita si angina abdominala, se caracterizeaza prin dureri abdominale violente, declansate de efortul digestiv, dureri care cedeaza la nitriti. Când apare tromboza mezenterica - care ducs la inf arct mezenteric - durerea devine insuportabila si se însoteste de scaune sanguinol ente. Ateroscleroza arterelor periferice va fi prezentata separat. Ateroscleroza arterelor renale este deseori asimptomatica. Când intereseaza artere le renale mari, duce la hipertensiune renovasculara. Uneori, poate aparea o trom boza renala, cu dureri violente în loja renala, hematurie si stare de soc. Tratament. Regimul igieno-dietetic urmareste: - Stabilirea dietei, care trebuie sa fie rationala si sa contina toate principii le alimentare. Dieta trebuie sa combata obezitatea, mentinând greutatea în jurul cif

iar aportul de gras imi.40%.Hormoni tiroidieni. Aportul de glucide va fi limitat la 100 . este o rezina schimbatoare de anioni. înlocuindu-se cu grasimi vegetale (ulei de porumb). Profilaxia reprezinta de fapt medicatia cea mai rationala. Se scad din alimentatie acizii grasi.. timp de 30 . Dintre anevrismele arterelor periferice.30% din ratia caloric a. Se administreaza 6 g/zi. B si A). de 2 ori/saptamâna. Tratamentul chirugical este util în formele avansate si urmareste dilatarea vaselo r.8 saptamâni. Colina) (2-4 g/zi). Aportul total caloric trebuie redus cu 20 . la jumatate (40 . miscare. sa previna evolutia. anevrismul poate fi fusiform. în cure de luni si ani scade colesterolul si triglicer inele.Cultura fizica medicala: masaje. inhiba resorbtia intestinala a colesterolului.200 mg. Alcoolul. Anginina. carne grasa. pentru aorta toracica. concedii de odihna f ractionate.6 x 250 mg pâna la 3 x 750 mg/zi tim p de 6 luni. etc). rec idivele si complicatiile.40 de ani . .50 g). Colestiramina. în cure repetate de 4 . (Vezi tratamentul dietetic de la capitolul Notiuni de alimentatie si dietetica).45 de zile). Metionina etc). cele mai des întâlnite sunt acelea al e arterelor poplitee. un tul. Ea trebuie sa înceapa d in copilarie. împiedicând formarea colesterolului. alcoolul. ANEVRISMELE ARTERIALE Definitie: anevrismul arterial este o dilatare partiala a peretelui arterial. Se vor evita cafeaua. cafeaua si tutunul sunt t otal contraindicate. Substantele lipotrope (Colina.30 g/zi). eventual schimbarea locului de munca. înlocuirea segmentelor vasculare afectate. normoglucidic si hipocaloric dupa caz.). în general se combat factorii de risc în special la bolnavii începând cu 30 . de asemenea depasite. . Sistosterolul.Vitamine cu efect antiaterogen (C. Asclerolul (Ateroid) este o substanta heparinoida (extract de mucoasa duodenala) . gimnastica respiratorie sau circulatorie si fizioterapie. 3.Reglementarea activitatii fizice si psihice: respectarea numarului normal de ore de munca si somn. modifica favorabil toti factor ii de rise: tensiunea arteriala. Questron 1. Acid fenilcetic (Hiposterol). hipolipidic. Heparina sublinguala este fara efect. . 3-6 g/zi. creând anumite conditii de viata. traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic si sifilisul (care se întâlneste din ce în ce mai rar) are afinitate . smântâna). sau oral (Heparina lipocaica) si heparinoizi (Asclerol. S-au obtinut unele rezultate cu heparina s .rei ideale. Regimul va fi hipocolesteroleniant. aorta este sediul cel mai frec vent. Se administreaza 3 .substante care inhiba sinteza colesterolului: Clofibratul (Atromid) (6-8 comp rimate/zi. Grasimile vor furniza 20 .150 g/zi. Este depasita. gal benus de ou. tot o rezina schimbatoare de anioni cu acelasi mod de actiune. care fixeaz a în intestinul subtire acizii biliari. Etiopatogenie: ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului pelvian. 340 MANUAL DE MEDICINA INTERNA . Ca localizare. de munca si deprinderi alimentare. protejeaza peretele vascular de infiltrare lipidica. Ateroid) pe cale orala (3-4 comprimate/zi). colesterolul.c sau i. Se vor evita grasimile animale (untura de porc.Medicamente care mobilizeaza lipidele fixate pe artere: substante lipotrope (M etio-nina. Tratamentul medicamentos implica: . barbiturice etc. . fumatul. Anatomie patologica: ca aspect. untura. PP. . lipoproteinele. când dilatarea se da . Excesul de glucide favorizeza obezitatea. polinesaturati (unt. crearea unor anastomoze.Agenti terapeutici care asigura stabilitatea coloidala a plasmei: heparina i. Hormonii Estrogeni au rezultate discutabile Acidul nicotinic. Este tot o rezina schimbatoare de anioni. 100 .m. Trebuie sa depisteze si sa îndeparteze factorii de risc. iod si sedative (bromuri. în special. (12 . Scaderea greutatii la obezi.20.v .

caracterizat p rin cianoza. Formele clinice: Anevrismul aortei toracice se însoteste de eroziuni ale coastelor si bombeaza deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile. Când anevrism ul este superficial. 42 . Fig. Examenul radiologie pune în evidenta anevrismul sub forma unei umbre r otunde. reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reser pina si Propranolol.1. 3. provoaca de obicei fenomene de compresiune. si sacciform.to-reste cedarii peretilor pe întreaga circumferinta a arterei.Anevrism difuz de aorta. BOALA RAYNAUD Definitie: este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice. etiologia fiind necunoscuta. rosii si calde. cu iradiere în umeri. Când comprima un nerv sau o ven a.portiunea ascendenta Fig. S e prezinta sub forma unei tumori abdominale pulsatile si se însoteste deseori de d ureri si fenomene de subocluzie intestinala. 342 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3. BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE 3. pot provoca dureri sau o insuficienta venoasa.21. combaterea socului) si chirurgical. aterosc leroza obliteranta periferica. anevrismul se prezinta ca o tumoare pulsatila. cele mai frecvente fiind b oala Raynaud. si anevrism e disecante.21. Spasmele apar în crize. Anevrismul aortei abdominale este aproape totdeauna de natura aterosclerotica. Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului. cu clivarea peretilor dat orita patrunderii sângelui în grosimea peretelui aortic. Bolile f uncti onale sunt tulburari fara modificari anatomice. tulburari re spiratorii. Evolutia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor. La exemenul clinic. datorita vasodilatatiei reactive a art eriolelor si a venelor (faza hiperemica). cu stare normala între accese. marime si evolutie. dureri anginoase. edem. Cel mai e ficace tratament este acela chirugical. 43) arata calcifierea peretilor vasului dilatat. iar tra tamentul este medical (opiacee. Compresiunea o rganelor vecine realizeaza sindromul de compresiune mediastinala. pulsatile. la nivelul careia se aude adesea un suflu s istolic. iar când este profund. cu patrunderea sângelui din lumen printr-o ruptura a intimei. Simptomatologia depinde de localizare. Prognosticul este foarte rezervat.21. transpiratii. aparând la frig s au emotii. circumscris. emotiile si toate cauzele care maresc presiunea sanguina. care face corp comun cu aorta. Este o afectiune rara. tegumentele sunt palide si reci. dispnee. în final. circulatie venoasa colaterala. care se întâlneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani). se prezinta ca o tumoare cu pulsatii expansive.Anevrism al aortei . BOLILE ARTERELOR PERIFERICE Bolile arterelor periferice pot fi de origine functionala sau organica. 43 . localizata în toracele anterior si posterior. Anevrismul disecant al aortei consta în disectionarea straturilor aortei. cu prezenta unei fistule care permite trecerea sângelui din artera în vena. acrocianoza si eritromelalgia. emboliile si trombozele arterelor periferice. 42. în zona me diei. datorita spasmu lui arteriolar. Imaginea radiografica (fig. apoi devin cianotice si reci când se adauga dilatatia venelor (faz a de asfixie) si. Cauza este ate roscleroza. localizata de obicei la nivelul membrelor toracice. Simptomele: anevrismele sunt adesea asimptomatice. cu aparitia u nor complicatii: embolii si rupturi ale sacului anevrismal. Bolile arteriale organice se datore sc unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita obliteranta. bolnavii trebuie sa evite efortu rile fizice. Exista si anevrisme arteriovenoase.1. cervical si ab dominal. când p eretele cedeaza unilateral. ateroscleroza si anevrismele arteriale. coma.1. iar tabloul clinic este dramatic: durerea de intensitate neobisnuita . . caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la nivelul arterelor digitale. care apar de BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 341 obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne. La început. art eritele de etiologie cunoscuta.

Simptomele principale sunt: roseata extremitatilor. Tratamentul curativ consta în vasodilatatoare (Perifern. Manifestarile sunt simetrice si bilaterale. prima etapa consta în recunoastere a sindromului de ischemie. vasomotorie.f ' y ' >'aiu « ¦&'*. Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate. lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara i mportanta. Hidergine. dupa traumatisme profesionale ale extremitatilor (mânuitori de unelte vibratoare. se recomanda: evitarea frigului. 3. Apare în accese declansate de caldura sau de efort si dureaza mi nute sau ore. în evolutie se disting trei faze: Faza initiala. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala. Algocal niin).1. amorteli. care apare în unele boli arteriale ocluzive (aterosc leroza.1. rezultate. reci si umede. ACROCIANOZA Este o tulburare spastica. cu cianoza si edem. combaterea anxietatii prin sedative. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE Caracteristic acestor boli . dureroase. a emotiilor. uneori._. imersia în apa rece. fie printr-o asa-numita "coasta cervicala" (în realitate apofiza transversa mai dezvoltata a vertebrelor C6 si C7). 3. Exista forme severe si moderate. Imersia în apa cald a atenueaza rapid tulburarile. evitarea frigului si sedative. Durata crizei este variabila. sindromul Raynaud este unilateral. dactilografe. Boala apare îndeosebi la feme i tinere BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 343 cu deficite endocrine. de debut. dureri vii si hipertermie (caldura). 3.21.2.deosebite ca etiologie si substrat anatompatologic . Dupa modul de aparitie si evolutie. Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arterial a. absenta pulsului. boli nervoase (polinevrite. Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afectiunii de fond. Tratamentul consta în evitarea caldurii. sindromul de ischemie periferica poate fi cronic sau acut.Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat uneori de furnicatur i.3. tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric. pot aparea tulburari trofice.1. pierderea sensibilitatii tactile si paraliz ia extremitatii distale. Se dato-reste trombozei. emboliei sau traumatismului unei artere.21. Boala nu se însoteste de modifica ri ale pulsului. 3. dupa loc alizare. uneori a gambelor. de vasodilatatie a extremitatilor. sau emotii. iar alteori de dureri.21. n u este influentat de caldura si se însoteste frecvent de modificari ale pulsului.este tabloul clinic. analgetice (acid acetilsalicilic. Din punct de vedere cl inic. a mâinilor. p oliomielita) . fie prin alte cauze. în formele cu etiologie cunoscuta. a fumatului. Medicamentele vasodilatatoare pot da. nemodificata de repaus sau presiune. psihoter apia. Faza de agravare. cu suprimarea fluxului arterial. Tratamentul consta în psihoterapie. urmatoarea fiind precizarea etiologiei. Criza este provocata de expunerea la frig.sau dupa compresiunea vaselor subclaviculare si a plexului brahia l. caracterizata prin cianoza permanenta. telefonisti). apare dupa 6 ore. fara legatura cu frigul sau emotiile. etiologia fiind necunoscuta. în special în formele cu crize frecvente si îndelungate. Succesiunea celor trei faze nu este obligato rie.2. îndeosebi micronecroze superficiale. cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica. trombangeita). compusi nitric i cu actiune prelungita). La stabilirea diagnosticului. Regiunile afectate sunt cian otice. cola barea retelei ve-noase superficiale. în cazuri severe se recomanda simpatectomie. cu contuzie s au sectionare. Rareori. cu paloare si raceala tegumentelor. Tulburarile sunt accentuate de frig si atenuate de caldura . simetrica. O forma clinica speciala e sindromul Raynaud. de obicei de la câtev a minute pâna la mai multe ore. cu durere violenta în teritoriul afectat. si tratament etiologic. Profilactic. n edu-reroasa. t«ii !'*!* ff u-i .2. ERITROMELALGIA Este o boala caracterizata prin accese paroxistice.21. în crize. la vârful degetelor. . în mare parte asemanator. în formele severe se recomanda simpatectomie cervico-toracica sau lombara.

în continuare la 6 ore se administreaza 50 mg heparina. prin obliterarea incompleta a arterelor. .2. Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza. atroce. 3. Gangrena este precedata de pete ci anotice sau de flictene cu continut sero-hematic. alteori cianoza. dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame. Dupa caz se vor administra tonicardiace.Faza de alterari tisulare ireversibile. pozitia orizontala a membrului ischemiat. Când este obligatorie. obligatoriu i.. cu acid nicoti nic sau acetilcolina este facultativa. Mialgin sau Morfina. Debit ul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor în repaus.v. apoi heparinat de calciu intradermic.durere spontana de repaus.v. Simptomele principale sunt: Sim ptomele subiective. blocaj paravertebral cu Novocaina.4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remit e. cu exacerbari nocturne. în primele zile. care apar lent si progresiv. apare la efortul de mers. refrac tara la tratament. protejarea extremitatii afectate print r-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura. în trombangeita obliterant a si. . suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu Tolazolin.21. de streptokinaza sau u rokinaza. dupa caz. iar în stadiile avansate.ordine: . si mentinerea tensiunii art eriale la valori apropiate de normal. chiar durere. cuprinde trei metode care se completeaza: Heparinoterapia. Celelalte procedee chirurgicale ca: Trombendarteriectomia si Pontajul. Rezultate bune apar dupa perfuzii de Dext ran cu molecula mica (Rhoma-crodex). stenoza mitrala. urmata de o perfuzie la 4 ore. trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene. precedând de obicei instalarea gangrenei. Tratamentul trebuie instituit rapid si consta în: combaterea durerii cu Algocalrni n. Se datore ste reducerii debitului arterial. Prin tratament medical se pot obtine rezultate MANUAL DE MEDICINA INTERNA uneori spectaculoase.oboseala la mers. . prevenirea extinderii trom bozei cu Heparina i. mult mai rar.2.Interventia operatorie este a treia metoda majora. în unele arterite infectioase. sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cro nica. Daca însa în 2 . în solutie glucozata 5%. Tromboliza si Interventia chirurgicala. Daca cianoza persista în presiun e digitala. Nu se va omite oxige noterapia.Heparinoterapia. Se intensifica la caldura si scade uneori în pozitia decliva. caracterizata prin rigiditatea maselor m usculare din regiunea ischemiata si gangrena. se efectueaza tromboembolectomia (în primele 6-l2 ore).v.. pres iune prin încaltaminte sau ciorapi). care apare mai târziu. frictiuni. trombectomia sau amputatia. . pledeaza antecedentele (a tero-scleroza. dar insuficie nt pentru nevoile musculare în oxigen.v. Asocierea cu novocaina 1 %. Ischemia em bolica este sugerata de bruschetea instalarii. Durerea este difuza. .claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul de obicei în gamba. considerabil crescute în timpul efortului de mers.v. s e vor combate hiperpotasemia si acidoza. este utila. încât nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici în repaus. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina. Coborârea piciorului bolna v sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o întârziere de peste 5 secunde. Apare când obliterarea arteriala este aproape totala si când cantitatea d e sânge care vine la tesuturi este atât de mica. se administreaza 10-l5 zile. cu proteze sau grefe venoas e. Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta. de obicei în urmatoarea . cârcei si parestezii în gamba sau glezna. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida.. Papave-rina i. plasarea extremitatii afectate sub nivelul in imii. trebu ie aleasa embolectomia. infarct miocardic). 1 fiola la 4 ore. Examenul obiectiv pune în evidenta paloarea si racirea tegumentelor. prognosticul este nefavorabil. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA Apare în arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene. cu 100 mg heparina. . uneori roseat a însotita de caldura. de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. Se începe cu 50 mg heparina i. Corticoterapia nu a justificat sperantele. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort.Tromboliza este a doua metoda si consta în perfuzii i. endocardita lenta. prezenta unei boli emboligene (fi brilatie atriala.

dar în special ale membrelor. stadiul III . Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelviene este cea mai frecventa cauza a si ndromului de ischemie periferica cronica. f urnicaturi. care arata sediul ocluziei. altele au o evolutie grava. hipertensiv. Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si. se asociaza frecvent cu diabetu l zaharat (important factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (co ronariene. pielea lu cioasa. Se descriu si forme mixte. aortice. Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor. stadiul II . parul rar si subtire. pulsatii diminuate. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile . tesuturile sunt necroze. în gangrena umeda. Prin suprainfectie se poate transforma. Etiopatogenia si anatomia patologica s unt comune aterosclerozei. marile artere (femurala. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I . si care ev olueaza în puseuri. se recomanda.iar reumplerea venelor se face cu mai mare întârziere. Diagnosticul se impune în prezenta unei claudicatii intermitente sau în caz de durer i permanente însotite de o tromboflebita superficiala migratoare. prezenta altor localizari at erosclerotice. Pentru evitarea erorii cauzat e de un spasm arterial. interesând concomite nt arterele si venele din orice regiune. parestezii si pulsatii normale. Mersul devine rapid imposibil. absenta tromboflebitei. umiditatea. muschii gambieri BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 345 atrofiati. ga ngrena se poate elimina spontan. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria. administrarea de Nitroglicerina sau imersia extremitatilor în apa la 40°. durerile sunt insuportabile si . Apare dupa 40 de ani. Evolutia decurge în puseuri succesive. Expertii O. la vârful degetelor sau la calcâi. Evolutia este progr esiva spre obliterarea arteriala completa. poplitee) lipseste. brahiala) fiind prinse mai târziu. uneori a întregului pachet va sculonervos. Pulsul arterelor obliterate ( pedioasa. aparând dupa microtraumatisme . care actioneaza prin vasoconstrictie. care apare la un barbat tânar (sub 40 de abi).). într-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. în primul rând. Trombangeita obliteranta . fara cardiopatie ischemica mare fumator.S.dureri continue care diminua în pozitia atârnat a. cu edem si limfangita. mai ales pe lviene. dar exista unele argumente care sustin interve ntia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici.dureri continue exacerbate la atârnare. Tegumentele sunt atrofice. al carui rol este de neconstestat).dureri atipice. obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei. cu formare de trombi. uneori. Clinic. cu aparitia unor necroze sau gangrene distale. Exista si forme benigne. stadiul IV . nedureroase. Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si tratament. dar în general boala evolueaza spre ulc eratii si necroze. Evolutia este varaibila. boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica. Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). Etiologia bolii este necunoscuta. timp de 10 minute. uneori. acoperite cu o crusta. Localizarea la nivelul va selor se datoreste factorilor adjuvanti (plumbul. între 20 si 40 de ani. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate. Pulsatii abolite. traumatism ele si.M. frigul. care apar dupa 40 de ani. negre-violacee. m ai ales pelviene. cerebrale etc. traumatisme. cu perioade de remisiune de lunga durata. tibiala posterioara. si arteriografia.de obicei mici. înaintea examinarii pulsului. unghiile groase si deformate. caracter izate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante.si gangrena. Lezi unea arteriala consta în proliferarea endoteliala a intimei. fiind provocate de infectii.este o boala inflamatorie care apare aproape în exclusi vitate la barbati tineri. Se doesebeste de trombangeita prin vârsta bolnavilor. care arata u n indice oscilometric coborât. Ultima apare dis tal. care dureaza câteva zile si se repeta la intervale. în stadiul de gangrena uscata. Ulceratiile si gangrena pot aparea în orice stadiu. loca lizate interdigital. mari fumatori.claudicatie intermitent a. Se constata întârzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cut anate. tutunul. însotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei. în ultimel e doua stadii. Corect tratata.

20% sau acid boric. Nicotinat de Xantinol (Complamin. sub limita de aparitie a claudicatiei.-. Tratamentul medical implica: . cu inflamarea peretelui venos.B . în fazele initiale ale bolii detine un rol important gimnastica vasculara Biirger. Bune rezultate dau. tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. cior api de lâna totdeauna curati. care duce de obicei l a amputatie. Complamin. grefe. evitar ea frigului si a umiditatii. Buzias. pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelyiene . 346 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Tratamentul consta în: Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului. Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta în antibiotice. în caz de gangre na întinsa -amputatie a piciorului.5 ori într-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. Este contraindicata purtarea jartierelor. Prognosticul depinde de întinderea leziunilor . cu opr iri frecvente. în evolutie se deosebesc un stadiu i . Papaverina.. Hydergine. de circulatia colaterala sau de alte localizari arteriale. pun ti arteriale si înlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. de asemenea. barbiturice. Padutin. taie rea unghiilor în linie dreapta pentru a evita încarnarea. dupa care se lasa atârnate la marginea patului 35 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute. repaus la pat. în perioadele evolutive. Meprobamat. . Igiena riguroasa loca la prin bai zilnice. uneori. Kalikreina (Padutin) . Fizioterapia urmareste. sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii he parinice. pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sâng e arterial) si infiltratiile lombare cu Novocaina. dozat. de aparitia precoce a gangrenei. constând într-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45° timp de 3 minute. Tusnad. amputatii. Pentoxifilina (Trental). Sadamin) Novocaina sau Xilina intraarterial. face parte din boala tromboembolica. Tratamentul va fi hipocolesteromiant. pontaje. Priscol. dezvoltarea circulatiei colaterale. uneori baut uri alcoolice concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu No vocaina 1%. Se repeta aceste misc ari de 4 . TROMBOFLEBITA Definitie: tromboflebita consta în obstructia totala sau partiala a unei vene prin coagulare intravasculara. Se recomanda vasodilatatoare (Tolazolin. trombarteriecto mie. pentru a stimula va sodilatatia si circulatia colaterala. comprese caldute îmb ibate în solutie de perrnanganat de potasiu 0.apar complicatii. se vor evita baile prea calde.v. Dieta va fi hipocalori ca la obezi.1. Sintetizând. Borsec. cu antibiotice sau fungicide (Micostatin).22.combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri. Hista mina în perfuzii i. anticoagulant sau trombolitic dupa caz. Dupa caz tratament chirurgical: simpatectomie lombara.22. extirparea trombozei. dintre care cea mai grava este gangrena.arteriale. Se recomanda plimbari sub limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor). BOLILE VENELOR . Este contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav. evitarea oricarui tratamen t local. Tratamentul chirurgical consta în simpatectomie lombara. se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. deoarece cresterea m etabolismului si a cerintelor în O2 ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gan grenei. uscarea spatiilor interdigitale. în general se recomanda mersul lent. Tolazolin .!: 'V 3. Se vor evita si combate infec tiile locale bacteriene sau micotice. Se reco manda termofor pe abdomen. Se m ai recomanda cura balneara la Vatra Dornei. ca lmarea durerilor cu Aminofenazona. pudrarea lor cu talc. 3. Rezultatele sunt reduse.medicamente vasodilatatoare: Acid nicotinic. Algocalmin. protejând picioarele cu încaltaminte confortabila. Papaverina. igiena riguroasa a picioarelor cu încaltaminte si ciorapi potriviti. piretoterapia cu vaccin T.A. Deoarece principala co mplicatie este BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 347 embolia. Acid acetilsalicilic.

greutatea sau schiopa-tarea. caracterizat prin febra de cea 38°. Destul de des leziunile sunt bilaterale. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatect omie. traumatisme. un eori. histerectomie). când cheagul este aderent la perete. de scurta durata (5-6 zile). semnele sunt evid ente. când cheagul adera slab la peretele venos. depasind frec venta corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste. dupa care mai întâi cedeaza durerea. durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiu nea maselor musculare locale. care creste progresiv în ambele sensuri.). Dupa 5-6 zile. revenirea la normal având loc în câteva zile sau saptamâni. Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamâni sau luni. datorita imobilizarii prelungite. cu cresterea temperaturii locale. Examenele de laborator nu sunt specifice (c resterea V. sensibil si rosu. p . stralucitor chiar. de flebotromboza.nitial. cheagul se organizeaza. Poate aparea în boli casectizante si în primul rând în cancer. în post-partum (între a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau po st-abortum. în is chemii arteriale masive. dar scad pe masura constituirii edemului. fixându-se solid de peretele venos . cald. de tro mboflebita. hidrartroza a genunchiului si. aderând slab de peretele venei. de-a lungul unui traiect venos. putând chiar sa constituie o sechela. Testele de hipercoagulabilitate sanguina sun t foarte rar pozitive. complicatii habituale si benigne ale varicelor. Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara. Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza în doua stadii: 1. alb. Stadiul preedematos. în boli ale sângelui (leucemii. Dupa câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare. dar si în alte afectiuni însotite de staza venoasa. însotite frecvent de gangren a. leucocitoza etc. care intereseaza venele musculare. deci mai putin emboligen. pe o portiune de câtiva centimetri. Simptome: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale care int ereseaza venele subcutanate. dilatarea venelo r superficiale. în aceasta faza. înglobând trombocite si hematii într-o retea de fibrina. iliaca). Uneori. discreta adenopatie inghinala. Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor. Trombofleb ita profunda dureaza clasic 2-3 saptamâni. Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa. dureri intense care persista un t imp. Tromboflebita apare frecvent în insuficienta cardiaca. Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. dar mai ales spre inima. apoi t emperatura si normalizarea pulsului. în ultimele luni ale sarcinii. uneori. semne locale dintre ca re atrag atentia durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantar e. când intereseaza un mare trunchi venos (femurala. hip ercoa-gulabilitatea sângelui si leziunile endoteliului venos. în febra tifoida.. si o faza ulterioara. Formele clinice: pe lânga cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite migratoare s au recidivante. varice. Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea. chiar daca unul din membre es te aparent normal. tahicardie. Când tromboza afecteaza o vena distala simptomatologia este ste arsa. supu-ratii. edemul voluminos cuprinzând tot membrul pelvian. de obic ei la nivelul unei vene varicoase.stadiul de flebotromboza -.stadiul de tro mboflebita. Anatomie patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv. anemii. urmat de un cheag secundar de staza (cheag ros u). revelatoare pentru o trombangeita obiiteranta sau pentru neoplas me vis348 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cerale. producând embolii .S. cianoza discreta si. Când apare în stadiul de tromboflebita confirmata. ch eagul se poate fragmenta. si profunde. poliglobulii). puseurile flebitei se repeta. Tromboflebite varicoase. dupa antibiotice si co rticoizi.H. tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat : durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui cordon dur. trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastra). care apare la debut relevând uneori o tromboflebita latenta. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta. dar are o neta tendinta la embolii. putând ajunge uneori pâna la o lungime de 50 cm.

ciorapi elastici sau b andaje compresive. Simptomele subiective constau în oboseala. Dure rea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazona. In caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat. dermatita p igmentara). se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau naste re. care dau bune rezultate.22. în situatii s peciale se poate administra Prednison. Lasonil (unguent.6 ore. contin uându-se 3-4 zile). clorura de sodiu 20%.2. Tratament: Profilactic. Simptome: nu exista o concordanta între manifestarile subiective si intensitatea v aricelor. se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. Daca ap ar hemoragii dupa preparatele eumarinice. nevralgiile persistente.20%. si se fac cu salicilat de sodiu 10 . gimnastica respiratorie. Varicele sunt mult mai frecvente la femei. Durerile scad în intensitate pe masura ce apar si se dezvolta cordoanele venoase. de localizarea superficiala sau profunda si de tratamentul aplicat. lo calizate la gamba. accentuat de ortostatism varicele si ulcerele varicoase.exercitii musculare si mers care actioneaza ca o pompa musculara a gambei (me rs cel putin 20' de trei ori pe zi. cu imobilizar e si ridicare a membrului afectat deasupra pozitiei inimii. neregulate. Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si îndeosebi embolia pulmonara. Edemul este prezent si în varicele profunde. Dupa o perioada de timp apare edemul. greutate sau dureri surde. incipiente. cure de repaus la pat.rovine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. utilizate 7-8 zile.). ruptura varicelui si insuficienta venoasa cronica (edem. glucoza 66%. accentuate de ortostatism si caldura. uneori crampe dureroase nocturne ori jena dureroasa. Tratamentul poate fi conservator sau chirugical. Injectiile sclerozante (în venele varicoa se) sunt recomandate în caz de varice izolate. hidrote rapie (bai simple. Evolutia este cronic-progresiva. Daca tromboza a devenit cronica. fibroza. evitarea repausului prelungit la pat. Din ziua a doua de administrare a Heparinei se instituie trata mentul cu preparate eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan. celulita indurativa. de marimea trunchiului venos afectat. . K. Etiopatogenie: exista varice primitive sau idiopatice. leziunile cutanate etc. sub controlul indicelui de protrombina. Curativ: în tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de muse tel. chinina 25%. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 349 Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului. se administreaza Vit. în caz de dureri se administreaza 7-l0 zile Fenilbutazona. care trebuie mentinut între 10 si 30%. 3. a tesuturilor. miscari pasive si active sau masaje al e membrelor pelviene în cursul imobilizarii la pat. care apar în anu mite profesii ce reclama ortostatismul prelungit (frizeri.Indicatii de tratament conservator: . medicatie venotropa (Tinctu ra hammamelis) sau injectii sclerozante. Se începe imediat sub genunchi. repetându-se la 7 . Se începe cu Heparina (60 mg la 4 . comprese calde. se continua în jos. Sclerosal etc . dupa tromboze venoase etc. se aplica un banda j compresiv local. urmate de masaj sau dus scotian). cu membrele pelviene ridicate. ospatari. care au aspectul unor cordoane neregulate sau al u nor pachete proeminente subcutanate. local) si Feni lbutazona (comprimate). Tratamentul de baza consta în anticoagulante. Complicatiile cele mai obisnuite sunt: trombofl ebita varicoasa. datorite probabil unei ma lformatii congenitale a aparatului valvular. ferm si permanent. Alte com plicatii sunt: edemul postflebitic. terap ie cu anticoagulante. si varice secundare. ale venelor superficia le ale gambei. initial moale si numai dupa un ortostatism prelungit. VARICELE Definitie: varicele sunt dilatari permanente. Se permite bolnavului sa mearga. Tratamentul varicelor prevede în linii mari: . voluminos.8 zile si se continua pâna la obliterarea completa a va-ricelor. eczema . când cor doanele venoase nu sunt vizibile. ulcer trofic varicos. spalatorese ) sau dupa nastere.

masaje usoare. Noaptea se. . ciorapi elastici etc. înot. . Se realizeaza prin fesi.se recomanda practicarea ciclismului. Rutina. fie prin terapie conservatoare f ie prin interventii chirurgicale. . unguente cu Laso nil. perforante si comunicante. : . Glyvenol.se contraindica pozitiile inadecvate ale corpului: statiunea verticala imobil a.se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20'.tocurile înalte sunt contraindicate.compresiunea.se practica gimnastica în camera de doua ori pe zi (mers pe vârful picioarelor sau pe calcâie)..ridic a picioarele din fata ale patului. Pentru prevenirea r ecidivelor se trateaza varicele de vecinatate. genunchi peste genunchi. Rutozidul. . Se repeta timp de 10' de mai multe ori pe zi. . este un tratament util.Tratamentul ulcerului varicos se realizeaza. Se mai recomanda comprese umede. etc. Vindecarea definitiva a ulcerului varicos se poate obti ne prin sectiunea venelor safene. si tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi si sect iuni venoase. Venorutolul. ortopedc. .Tratamentul chirurgical consta în sclerozarea vaselor varicoase (urmarind trombozarea varicelor). Tratamentul conservator foloseste aceleasi mas uri ca în tratamentul varicelor. pozitia cu genunchii în unghi drept pelungita. deoarece scade presiunea ve-noasa locala. Hirudoid Venoruton. corectarea picioarelor plate. . bai gambien e Îs 15-l8°. baile de soare prelungite.se combate obezitatea . . natatiei. la fel sosetele sau ciorapii supraelastici.tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) consta în administrarea de: Fl a-vonoizi. l-2ori/zi.se recomanda pozitia ridicata a membrului respectiv. .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->