Aspecte de rezisten microbian la pacienii cu pneumonii

Pneumoniile comunitare sunt o cauz important de morbiditate pentru toate vrstele, inclusiv socio-profesional active, fiind unul din principalele motive de spitalizare n ntreaga lume. Astfel, anual n SUA circa 4 milioane de persoane fac pneumonie comunitar, ce rezult ntr-un milion de spitalizri, indicele morbiditii constituind 10-16 la 1000 locuitori. n rile Uniunii Europene diagnosticul de pneumonie comunitar se stabilete n peste 3 milioane cazuri anual, indicele morbiditii variind de la 1,6 pn la 10,8. Importana problemei este accentuat de faptul c mortalitatea prin pneumonii comunitare, inclusiv n rile dezvoltate, rmne destul de nalt. Definite de Sir William Osler n 1901 ca i cpetenia morii, pneumoniile i n prezent sunt o surs major de mortalitate prin maladii infecioase. n acest sens, n baza unei serii de studii multicentrice au fost elaborate scorurile prin care se apreciaz severitatea pneumoniei, ceea ce contribuie la o decizie mai corect referitoare la sediul ngrijirii medicale i terapia antibacterian adecvat. Att n ghidurile europene ct i cele transatlantice de management al pneumoniilor comunitare este menionat necesitatea studierii structurii etiologice locale a pneumoniilor, aceasta fiind baza tratamentului antibacterian empiric. A fost demonstrat c tratamentul empiric concordant cu ghidurile elaborate este asociat cu reducerea mortalitii prin pneumonii. Pe de alt parte, exist antibioterapia direcionat etiologic (pathogen directed therapy), susintorii creia au dovedit c aceasta este la fel de eficace, mai ieftin i mai inofensiv comparativ cu cea empiric. Iar pentru aplicarea terapiei direcionate etiologic este necesar cunoaterea aspectelor clinico-evolutive ale pneumoniilor comunitare n funcie de agentul patogen. Scopul studiului: Cunoaterea rezistenei microbiene la pacienii cu pneumonii. Obiectivele studiului: 1. Determinarea structurii etiologice a pneumoniilor comunitare la pacienii spitalizai. 2. Aprecierea rezistenei in vitro la preparatele antibacteriene a agenilor etiologici ai pneumoniilor comunitare. Semnificaia clinic a rezistenei microbiene Opiniile privind importana clinic a rezistenei microbiene sunt controversate, majoritatea studiilor fiind axate pe problema antibiorezistenei S. pneumoniae ca fiind cel mai frecvent agent cauzal al pneumoniilor comunitare. Un ir de autori nu au relatat careva impact al S.pneumoniae rezistent la peniciline, cefalosporine i macrolide asupra severitii PC, duratei tratamentului n staionar, complicaiilor i mortalitii. Unii cercettori, ns, au demonstrat asocierea statistic veridic ntre rezistena la penicilin i evoluia nefast a pneumoniei. A fost stabilit o rat a mortalitii mai nalt n PC prin SPRP (S. pneumoniae rezistent la penicilin) comparativ cu SPSP (S. pneumoniae sensibil la penicilin). n studiu au fost inclui 250 pacieni cu pneumonii comunitare internai n seciile Boli interne, secia reanimare i terapie intensiv, ale Spitalului Judeean Satu Mare n perioada 2005-2008.

Bolnavii nrolai n studiu au avut vrsta cuprins ntre 18 i 59 de ani (media de vrst fiind de 41,90,8 ani), dintre care 149 brbai (59,6%) i 101 femei (40,4%). Locuitorii urbani au constituit 85,6% (214) i rurali 14,4% (36) cazuri. n cmpul muncii au fost antrenai 145 (58%) pacieni, 14 pacieni (5,6%) au fost reprezentai de studeni i elevi. Prezena noxelor profesionale (frig, umiditate sporit, lucru sub cerul liber) au menionat 56 pacieni (22,4%), iar spaiu de lucru cu aer condiionat a fost semnalat de 9 pacieni (3,6%). Nu au fost angajai n munc 91 pacieni (36,4%): pensionari 5 pacieni (2%), invalizi 23 pacieni (9,2%) i 63 pacieni (25,2%) s-au declarat omeri. Condiiile de trai au fost apreciate ca bune de 129 pacieni (51,6%), satisfctoare de 111 pacieni (44,4%) i nesatisfctoare la 10 pacieni (4%), inclusiv 4 boschetari (1,6%). Fumtorii au constituit 34% (85/250) din cazuri, iar abuzul de alcool a fost afirmat de pacienii sau rudele acestora n 20,8% (52/250) cazuri. Deficitul ponderal (indice de mas corporal sub 18,5) a fost apreciat la 22 pacieni (8,8%). Repartizarea bolnavilor a fost efectuat n baza urmtorilor principii: a) n funcie de gravitatea pneumoniei (gravitate medie, sever); b) n funcie de etiologia bolii; c) n funcie de sensibilitatea la penicilin a Spneumoniae i a Spyogenes; Astfel, pneumonia a fost considerat de gravitate medie (nonsever) n prezena febrei i intoxicaiei moderate (cefalee, astenie), manifestrilor moderate ale insuficienei respiratorii (dispnee la efort fizic), manifestrilor cardiovasculare (tahicardie, TA 90/60 mm Hg). Pneumonia a fost apreciat ca sever la pacieni cu semne de impregnare infecioas marcat (hiperpirexie >39C, adinamie, tulburri de contiin), insuficien respiratorie pronunat (dispnee n repaos, FR 30 pe minut), manifestri cardiovasculare (TA sistolic <90mm Hg, TA diastolic 60mm Hg, tahicardie excesiv 125 bti pe minut sau neadecvat febrei), afectarea bilateral sau multilobar a plmnilor, extinderea opacitii radiologice cu peste 50% n 48 ore, leucocitoz >25109/ l sau leucopenie <4109/ l, urea seric > 11,0 mmol/l, hipoxemie (SaO2 <90%, PaO2<60mm Hg), necesitatea ventilaiei asistate. Tabelul 1 Distribuia pacienilor inclui n studiu dup vrst, sex i gravitatea bolii
Gravitatea pneumoniei Grupe de vrst

Pneumonii comunitare de gravitate medie Brbai Femei Total

Pneumonii comunitare severe Brbai Femei Total

ani 18 - 20 21 30 31 40 41 50 51 59 Total

n 8 23 10 11 25 77

% 4,8 13,9 6 6,6 15,1 46,4

n 5 14 10 22 38 89

% 3 8,4 6 13,3 22,9 53,6

n 13 37 20 33 63 166

% 7,8 22,3 12,1 19,9 38 100

n 5 7 10 24 26 72

% 6 8,3 11,9 28,6 31 85,7

n3 21 24 12

% 3,6 2,4 1,2 2,4 4,8 14,3

n 89 11 26 30 84

% 9,5 10,7 13,1 31 35,7 100

Metodele de diagnostic etiologic Examenul bacteriologic a fost desfurat n laboratorul bacteriologic. Examenul bacteriologic al sputei a fost precedat de bacterioscopie (coloraia Gram). Examinarea sputei nu s-a reuit n 84 de cazuri din urmtoarele motive: lipsa tusei, expectoraia absent sau dificil, antibioterapia anterioar spitalizrii. Sputa ce corespundea gradului V dup Murray-

Washington, coninnd peste 25 de celule inflamatorii i sub 10 celule malpighiene pe cmp microscopic, a fost nsmnat pe medii de cultur n conformitate cu cerinele existente. Hemocultura a fost efectuat la 52 de pacieni - pn la nceputul antibioterapiei sau n caz de ineficiena acesteia - pe medii duble (Hemoline DUO-F, BioMeriex, Frana), sngele fiind colectat la vrful febrei n condiii aseptice. n 9 cazuri s-a realizat nsmnarea lichidului pleural, iar prelevatele morfopatologice au fost investigate bacteriologic n 9 cazuri de deces. Sensibilitatea la antibacteriene a tulpinelor izolate a fost testat prin metoda difuziometric cu aplicarea discurilor HiMedia (India). Diametrul zonelor de inhibiie a fost interpretat n conformitate cu standardele NCCLS (National Comittee for Clinical Laboratory standarts) din 2002. Diagnosticul microorganismelor atipice (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) a fost realizat la pacienii cu tabloul clinico-radiologic suspect sau tuse absent - prin metoda ELISA. Au fost efectuate 87 examene imunoserologice pentru determinarea antiMycoplasma pneumoniae IgM (chitul R-Biofarm, Germania), 87 - pentru antiChlamydia pneumoniae IgM (chitul NovaTec, Germania) i 68 - pentru antiLegionella pneumophila IgM (chitul Orgenics, Israel). Rezultatele reaciei ELISA au fost evaluate spectrofotometric prin intermediul analizatorului imunologic Sanofi (Frana) i au fost comparate cu valorile martorilor pozitiv, negativ i cut-off. Rolul etiologic al microorganismelor diagnosticate a fost apreciat ca: definitiv - izolarea bacteriilor din prelevate considerate sterile (snge, lichid pleural), prezena S.pneumoniae n titrul diagnostic important n asociere cu diplococi evideniai la bacterioscopie; probabil - izolarea bacteriilor din prelevate nesterile n cantitate important (de la 106 UFC/ml), obinerea titrului diagnostic a IgM mpotriva M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila. Evaluarea bacteriologic a tratamentului antibacterian s-a efectuat prin compararea rezultatelor obinute din prelevate pn la iniierea antibioterapiei cu cele de la sfritul tratamentului (ziua a 7-a -14-a) i postcurativ (ziua a 28-a -30-a). Antibioterapia a fost considerat bacteriologic eficace n caz de eradicare - microorganismul diagnosticat pn la iniierea tratamentului lipsete n sput; presupus eradicare - eficacitatea clinic n lipsa specimenului pentru examenul microbiologic. Tratamentul antibacterian a fost apreciat ca fiind bacteriologic ineficace n caz de persisten - reizolarea sau prezena la bacterioscopia sputei a microorganismului diagnosticat iniial; presupus persisten - eecul terapeutic f r efectuarea examenului microbiologic la sfrit de tratament. Tabelul 2 Rezultatele examenului bacteriologic i ale testelor ELISA Agentul cauzal Examene bacteriologice S.pneumoniae S.pyogenes S.viridans S.aureus Pacienii examinai 202 47 21 7 12 23,3 10,4 3,5 5,9 (%)

H.influenzae M.catarrhalis K.pneumoniae P.aeruginosa Testele ELISA M.pneumoniae C.pneumoniae L.pneumophila

2 3 2 2 17/87 11/87 6/68

1 1,5 1 1 19,5 12,6 8,8

Analiznd etiologia PC n funcie de severitatea bolii (tabelul 3), am observat c n PC de gravitate medie comparativ cu PC severe au fost mai frecvent diagnosticai S.pneumoniae 19,9% vs 9% (p<0,05) i S.viridans - 4,2% vs 0% (p<0,01). Tabelul 3 Structura etiologic a PC n funcie de severitate PCGM n=166 (%) S.pneumoniae* 33 (19,9%) S.pyogenes* 17 (10,2%) S.viridans 7 (4,2%) S.aureus 6 (3,6%) H.influenzae 2 (1,2%) M.catarrhalis* 2 (1,2%) K.pneumoniae* 0 (0%) P.aeruginosa 1 (0,6%) M.pneumoniae* 10 (6,0%) C.pneumoniae* 7 (4,2%) L.pneumophila 2 (1,2%) Infecie mixt 10 (6,0%) Agent neidentificat 69 (41,6%) Not: * - monoinfecie Agentul cauzal PCS n=67 (%) 6 (9%) 3 (4,5%) 0 (0%) 6 (9%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 4 (6%) 0 (0%) 44 (65,7%) p <0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01

Infecia mixt, de asemenea, a fost prezent mai frecvent n PC de gravitate medie 6% vs 0% (p<0,01). Identificarea agentului patogen mai des nu s-a reuit n cadrul PC severe - 65,7% vs 41,6% (p<0,01). Referindu-ne la etiologia PC n funcie de vrst, notm c S.pneumoniae a fost cauza important a PC pentru toate grupele de vrst - de la 18 pn la 59 ani, plasndu-se pe primul loc n urmtoarele grupe: 18-20 ani 23,8% (5/21), 21-30 ani 22,2% (10/45), 41-50 ani 18,2% (10/55), 51-59 ani 19,8% (16/81) cazuri. S.pyogenes a predominat la vrstele cuprinse ntre 41-50 ani, fiind evideniat la 9,7% (3/31) pacieni. S.aureus mai frecvent a cauzat PC la pacienii cu vrstele 41-50 ani 9,1% (5/55) cazuri i 31-40 ani 6,5% (2/31) cazuri. Bacteriile Gram negative au fost prezente preponderent la pacienii cu vrstele 51-59 ani i au constituit 6,2% din cazuri: H.influenzae 2,5% (2/81), M.catarrhalis 2,5% (2/81), P.aeruginosa 1,2% (1/81). Dintre agenii atipici M.pneumoniae a fost prezent n toate grupele de vrts i s-a situat pe locul II-III la pacienii cu vrstele 18-20 ani i 21-30 ani, fiind diagnosticat n 14,3% (3/21) i 6,7% (3/45) cazuri, respectiv. Asocierile microbiene au fost semnalate n toate grupele de vrst, exceptnd acea de 18-20 ani. Cel mai frecvent infecia mixt a fost 4

observat la pacienii cu vrstele cuprinse ntre 31 i 40 ani 6,5% (2/31) cazuri i a vizat asocieri ntre S.pneumoniae i agenii intracelulari (M.pneumoniae, C.pneumoniae). Aspecte de rezisten microbian la pacienii cu pneumonii comunitare n continuare am determinat particularitile rezistenei in vitro a 93 izolate testate, axndu-ne n special pe S.pneumoniae i S.pyogenes cei mai frecveni ageni tipici n cadrul studiului. Ca i rezistente au fost prezentate uele rezistente i intermediar rezistente. Analiznd datele obinute (tabelul 4), observm c S.pneumoniae a manifestat cea mai nalt rezisten fa de gentamicin - 69% (20/29), aceasta fiind succedat de co-trimoxazol 66,7% (24/36) i tetraciclin 51,1% (24/47) din izolate. Din rndul beta-lactamelor 1/2 din izolate au fost rezistente la cefazolin - 51,1% (24/47) cazuri i la ampicilin 50% (18/36) cazuri. La amoxicilin -standardul de aur n tratamentul infeciei pneumococice - au fost nonsusceptibile 20% (9/45) din izolate, aceast rezisten coreleaz cu rezistena a penicilin (c=0,56, p<0,05), la care au fost rezistente 42,6% (20/47) din izolate. Ratele relativ mai joase ale rezistenei au fost sesizate la cefalosporinele de generaia II, III: cefuroxim 17,2% (5/29), cefotaxim 17,1% (7/41) i ceftriaxonul 11,9% (5/42). Aceste disocieri n cadrul unei clase de antibiotice au fost valabile i pentru macrolide la care rezistena in vitro a variat de la 32,6 % (15/46) pentru eritromicin - pn la 15,8% (3/19) -pentru azitromicin. Tulpinele testate au fost rezistente la ciprofloxacin n 29,3% (12/41) cazuri i la ofloxacin n 20,5% (9/44) cazuri. Din 20 pneumococi penicilinorezisteni 11 (55%) au fost rezisteni la dou clase de antibiotice i 5 (25%) au fost rezisteni la trei i mai multe clase. Dei 45% (9/20) din izolate nu au fost sensibili la eritromicin nu am observat o corelaie statistic concludent cu penicilinorezisten (c=0,23, p>0,05). De asemenea, nu am constatat o legtur statistic veridic dintre penicilinorezisten i claritromicinorezisten (3/20) a S.pneumoniae (c= 0,46, p>0,05) i dintre rezisten la penicilin i azitromicin. Bazndu-ne pe faptul c tulpinile concomitent rezistente la macrolide i lincosamide (MLSK-tip) sunt potenial polirezistente, am studiat corelaia dintre rezistena la macrolide i lincomicin a pneumococilor izolai. Aadar, 40% (6/15) din tulpini eritromicinorezistente au manifestat rezisten la lincomicin (c=0,50, p<0,05). ns nici unul din 10 izolate rezistente la lincomicin nu a fost rezistent la claritromicin (c= 0,35, p>0,05) i azitromicin (c= 0,29, p>0,05). Prin urmare, nu putem afirma dac S.pneumoniae posed M-tip (rezisten doar pentru macrolide) sau MLSK-tip de rezisten. Tabelul 4 Rezistena la preparatele antibacteriene a tulpinilor testate (n=93)
M. catarrhalis H. influenzae K. pneumoniae S. pneumoniae P. aeruginosa S. pyogenes

Antibiotic

S. viridans

Penicilina Amoxicilina Ampicilina Ticarcilina Piperacilina

42,6% (20/47) 20% (9/45) 50% (18/36)

52,4% (11/21) 30% (6/20) 52,4% (11/21)

42,9% (3/7) 28,6% (2/7)

54,5% (6/11) 45,5% (5/11) 45,5% (5/11)

S. aureus

1/2 0/2 1/2 1/3

R S S

51,1% 47,4% 33,3% 18,2% 1/2 R (24/47) (9/19) (2/6) (2/11) 17,2% Cefuroxim 0/3 R S (5/29) 17,1% 10% 0% 30% Cefotaxim 0/2 0/2 R S (7/41) (2/20) (0/5) (3/10) 11,9% 5,6% 0% 12,5% Ceftriaxon 0/2 0/3 R R (5/42) (1/18) (0/7) (1/8) 0% 0% 9,1% Vancomicina 0/6 (0/12) (0/4) (1/11) 32,6% 42,9% 28,6% 45,5% Eritromicina 0/2 2/3 R (15/46) (9/21) (2/7) (5/11) 21,1% 33,3% 14,3% 20% Claritromicina 0/2 1/3 (4/19) (4/12) (1/7) (1/5) 15,8% 27,3% 14,3% 20% Azitromicina 0/2 1/3 (3/19) (3/11) (1/7) (1/5) 51,1% 61,9% 33,3% 54,5% Tetraciclina 1/2 1/3 R (24/47) (13/21) (2/6) (6/11) 43,2% 56,3% 16,7% 54,5% Doxiciclina 2/2 1/3 R (19/44) (9/16) (1/6) (6/11) 40% 40% 40% 33,3% Lincomicina 1/3 R (10/25) (6/15) (2/5) (3/9) 24,2% 38,5% 37,5% Clindamicina 1/3 0/2 R (8/33) (5/13) (3/8) 69% 62,5% 37,5% Gentamicina 2/4 1/2 2/2 R R (20/29) (10/16) (3/8) 29,3% 11,8% 0% 12,5% Ciprofloxacina 0/2 2/3 R S (12/41) (2/17) (0/6) (1/8) 20,5% 11,8% 0% 10% Ofloxacina 0/2 2/3 R S (9/44) (2/17) (0/7) (1/10) 66,7% 60% Co-trimoxazol (24/36) (12/20) Not: R- rezistent, S- sensibil S.pyogenessen nonsusceptibil la penicilin n 52,4% (11/21) cazuri i la amoxicilin a fost - n 20% (9/45) cazuri, fiind apreciat corelaia pozitiv ntre rezistena la aceste antibiotice (c=0,59, p<0,05). Cea mai joas rezisten din grupul beta-lactamelor a fost sesizat la ceftriaxon 5,6% (1/18) cazuri. La fel ca i n cazul S.pneumoniae, S.pyogenes a demonstrat rezisten nalt in vitro la gentamicin 62,5% (10/16), tetraciclin 61,9% (13/21) i co-trimoxazol 60% (12/20). Cea mai nalt rezisten la macrolide a fost semnalat la eritromicin 42,9% (9/21), succedat de claritromicin 33,3% (4/12) i azitromicin 27,3% (3/11). Referitor la asocierea dintre rezistena la penicilin i eritromicin, aceasta a fost observat la 7 din 11 tulpini (63,6%) penicilinorezistente ale S.pyogenes (c= 0,44, p>0,05). De asemenea, nu am stabilit o corelaie veridic ntre penicilinorezisten i claritromicinorezisten (c=0,44, p>0,05), nici ntre penicilinorezisten i azitromicinorezisten a S.pyogenes (c= 0,37, p>0,05). Analiznd corelaia ntre rezisten la macrolide i lincosamide a S.pyogenes, observm c din 9 izolate rezistente la eritromicin 5 (55,6%) au manifestat rezisten la lincomicin (c= 0,39, p<0,05). Prin contrast, doar unul din 6 izolate lincomicinorestente (16,7%) a fost rezistent la claritromicin (c= 0,18, p>0,05) i nici unul la azitromicin (c= Cefazolina

0,41, p>0,05). Conform datelor obinute nu am putut evidenia tipul dominant al macrolidrezistenei a S.pyogenes. nsumnd datele despre rezistena izolatelor testate observm c rezistena nalt la gentamicin 63,5% (40/73) se evideniaz att n rndul microorganismelor Gram pozitive (rezisten natural) ct i a celor Gram negative. Aceasta prezint importan clinic n special pentru bacteriile Gram negative care au fost polirezistente n 42,9% (3/7) cazuri. Reprezentantul glicopeptidelor vancomicina a demonstrat activitate nalt in vitro pe germenii Gram pozitivi - pe streptococi i S.aureus. Prin urmare, datele antibiogramelor contureaz spectrul antimicrobienilor active pe majoritatea agenilor cauzali ai PC: cefalosporinele de generaia II-III, amoxicilina, fluorochinolonele, macrolidele semisintetice (claritromicina, azitromicina). Menionm c n structura etiologic a pneumoniilor comunitare a dominat S.pneumoniae, urmat de M.pneumoniae, C.pneumoniae i S.pyogenes. n cadrul infeciei mixte a prevalat asocierea S.pneumoniae cu M.pneumoniae. Att microoganismele Gram pozitive, ct i Gram negative au demonstrat rezisten nalt in vitro la gentamicin, tetracicline, penicilin, ampicilin, cefazolin. Merit atenie rezistena nalt in vitro la penicilin a S.pneumoniae i S.pyogenes. Astfel, devine important cunoaterea semnificaiei clinice a fenomenului de rezisten in vitro.