Sunteți pe pagina 1din 4

B|TRNUL {I ANESTEZIA.

NTREB|RI {I R|SPUNSURI
Aurel Mogo[eanu

1. CUM SE DEFINETE PACIENTUL BTRN ?


DEFINIIA btrneii a suferit modificri de-a lungul istoriei. actualmente btrneea este considerat ncepnd cu vrsta de 65 ani. btrneea nseamn o deteriorare progresiv a funciilor organelor i sistemelor. Efectele naintrii n vrst sunt grevate de o semnificativ diferen ntre vrsta fiziologic i cea cronologic. De asemenea exist o mare variaie n ceea ce privete progresia pierderilor funciilor sistemelor de la un miocard la altul.

diminuarea masei musculare: consumul de O 2 DC termogeneza crete senzitivitatea la curare (receptori neuromusculari mai puini) scderea volumului plasmatic creterea concentraiilor drogurilor dac se calculeaz la kg corp crete rspunsul la droguri (sensitivitate mai mare) 4. Care sunt modificrile (n progresie) funciei pulmonare? capacitatea vital n scdere capacitatea pulmonar total n scdere n scdere VEMS volum rezidual n cretere capacit. rezidual funcional n cretere spaiu mort n cretere Pe msur ce btrnul naineaz n vrst, mecanica toracic, funcia pulmonar, schimbul de gaze, reglarea ventilaiei scad prin: fibrozarea i calcifierea peretelui toracic diminuarea i sclerozarea discurilor inter-vertebrale scderea masei musculare toracice scderea elasticitii pulmonare: scade elastina, crete esutul fibros ruperea septurilor interalveolare, creterea volumului alveolelor, scderea suprafeei de hematoza i pierderea abilitii de a menine micile ci aeriene deschise, colapsul alveolar determinnd: captarea de aer, distribuia neadecvat de gaze inhalatorii i circulaia alveolo-capilar anormal raportul ventilaie/perfuzie alterat, care determin scderea PaO2. rspunsul ventilator la hipercarbie i hipoxie este diminuat (n starea de veghe)

2. N CE FEL COMPARTIMENTELE ORGANISMULUI (ADIPOS, MUSCULAR, HIDRIC) SUNT INFLUENATE DE VRST?


creterea proporiei de esut grsos scderea musculaturii (~ 10%) scderea apei intraceluare - apa intravascular i deci i volumul plasmatic sunt normale la vrstnici sntoi - apa intravascular scade la vrstnici, bolnavi cronici, hipertensivi, diuretizai

3. CE IMPLICAII ANESTEZICE DETERMIN ACESTE MODIFICRI ALE ORGANISMULUI?


afectarea distribuiei i eliminrii anestezicelor esutul gras devine un rezervor de droguri liposolubile creterea timpului de eliminare a anestezicelor, deci prelungirea efectelor lor
Clinica ATI Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Victor Babe[ Timi[oara

5. CARE SUNT MODIFICRILE DOMINANTE CARDIO-VASCULARE LA BTRNEE?


hipertrofia ventricular

184

Timi[oara, 2005

calcifierea valvular pierderea elasticitii vasculare scderea sensibilitii baroreceptorilor predispoziie la infarct miocardic

6. CARE SUNT EFECTELE REDUCERII ELASTICITII VASCULARE?


creterea postsarcinii, cu creterea presiunii sistolice creterea travaliului fa de vasele necompliante ventriculul stng se hipertrofiaz aorta se dilat la hipertensivii necontrolai volumul intravascular este diminuat cu consecine asupra curbei tensiunii arteriale intraoperatorii

Incidena bolii coronariene la btrni este subestimat, dac se recurge doar la examinarea clinic i ECG Incidena infarctului miocardic silenios este mai mare ECG poate decela infarcte miocardice nerecunoscute n APP Arteritele stenozante periferice - factor de prognostic important pentru prezena afectrii coronariene

11. TULBURRILE DE RITM I CONDUCERE LA BTRNI PROVIN DIN?


fibroza nodulului sino-atrial atrofia cilor excitoconductoare scderea numrului de celule pacemaker manifestat prin: - Sick Sinus Syndrome - hemiblocuri - blocuri de ramur - extrasistolie ventricular Frecvente la btrni sunt: hemibloc de ramur stng prelungirea conducerii atrio-ventriculare fibrilaie atrial N.B. - este mai rar blocul de ramur dreapt - extrasistolia ventricular i supraventricular sunt frecvente la btrni; dar nu sunt periculoase la btrnul sntos, dei au la baz boala coronarian i hipertrofia ventricular la majoritatea indivizilor

7. CE ALTERRI APAR N SISTEMUL NEUROVEGETATIV LA BTRNI?


exist o beta blocare fiziologic la btrni numrul de receptori este sczut afinitatea fa de receptori este afectat producia de cAMP dup activarea receptorilor este redus - Consecina: - rspuns sczut al receptorilor adrenergici vasculari (deci doze mai mari de Adrenalin) - rspuns sczut la crono-inotropi

8. CARE SUNT CONSECINELE -BLOCRII FIZIOLOGICE (ASUPRA REFLEXELOR CARDIOVASCULARE)?


scad reflexele cardiovasculare de meninere a stabilitii hemodinamice scade frecvena cardiac la hipotensiune cauzat de: postur, hemodiluie, -antagoniti drogurile anestezice sau unele tehnici (rahianestezia sau anestezia epidural) reduc sau blocheaz funciile sistemului nervos vegetativ hipotensiune

12. DE CE CLEARANCE-UL HEPATIC AL DROGURILOR ESTE SCZUT LA BTRNI


ficatul la btrni este diminuat ca mrime (redus cu 40% la 80 ani) debitul sangvin hepatic este sczut, ceea ce face ca nivelul concentraiei drogurilor s fie mai mare dup prima traversare hepatic enzimele hepatice microsomale sau nonmicrosomale sunt calitativ pstrate

9. ESTE VREO MODIFICARE A DEBITULUI CARDIAC LA BTRNI?


la btrnul sntos DC n repaus sau activitate moderat nu scade semnificativ DC scade progresiv cu vrsta odat cu scderea frecvenei cardiace maximale

10. ESTE UOR A DECELA BOALA CORONARIAN LA BTRNI?


Arterele coronare se stenozeaz progresiv, fr evidena clinic pn la stenozare critic

13.CE TULBURARI RENALE APAR LA BTRNI?


rinichii devin mai mici (cu 30% peste 70 ani) numrul glomerulilor funcionali scad la jumtate

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

185

debitul sangvin renal scade cu 1 1,5 % la fiecare an clearance-ul creatininic scade cu 1% pe an dup 40 ani Clcreatinin = 140 vrsta(ani) x greutatea(kg) / 72 x Cr seric (mg/%) creatinina seric rmne n limite normale datorit scderii produciei de creatinin din masa muscular diminuat creatinina seric NU este un test semnificativ la btrni rinichii la btrni rspund mai puin la hormonul antidiuretic i concentreaz mai slab urina

17. CARE ESTE RELAIA DINTRE PROFUNZIMEA ANESTEZIEI I BTRNEE?


dozarea anestezicelor scade progresiv anestezia inhalaional i TIVA trebuie s fie cu 4 -5 % mai superficial dect la pacienii sub 40 ani MAC ul i ED50 este diminuat la btrni

18. SUNT BTRNII MAI PREDISPUI LA RISCUL ASPIRAIEI PULMONARE?


reflexele cilor respiratorii sunt diminuate mai ales dup administrarea de sedative n preanestezie, risc de aspirare pulmonar (evident sau silenioas) se vor administra de rutin antiacide se extubeaz doar dup revenirea reflexelor

14. CARE ESTE RELAIA DINTRE ANESTEZIE I TULBURRILE RENALE LA BTRNI?


crete riscul anestezic vs. insuficiena renal (20% decese perioperator) clearance-ul farmacokinetic sczut - Timp 1/2 al anestezicelor cu eliminare renal este sczut - Durata de aciune a anestezicelor e prelungit de luat n seam relaia scderii performanei renale cu dezechilibrul hidroelectrolitic de vrst atenie la alegerea anestezicelor, echilibru hidroelecrolitic meninerea diurezei la valoarea de 0,5 ml/kg/h

19. CUM SE COMPORT BTRNUL LA ANESTEZIA SPINAL (RAHIANESTEZIE)?


debitul sangvin local i aportul subarahnoidian de snge este diminuat, ceea ce duce la o scdere a absorbiei soluiilor anestezice volum redus de LCR, cu densitate mare concentraia de soluie anestezic este mai mare difuzarea lor este modificat cifoza toracal i lordoza lombar fac ca substana anestezic s migreze ascendent i s se cantoneze la segmentele toracale consecine: - nivelul rahianesteziei s fie mai sus - instalare anesteziei poate fi mai rapid - durata rahianesteziei prelungit - incidena cefaleei postpuncie rahidian este mai rar

15. DE CE TEMPERATURA CORPULUI LA BTRNI ESTE DIFICIL DE MENINUT?


temperatura corpului la btrni scade mult n timpul anesteziei i este greu de restabilit postoperator rata metabolismului bazal este mai sczut producia de cldura metabolic este mic abilitate de a conserva cldura mai redus (scade reflexul de vasoconstricie subcutanat i la unii btrni esutul grsos e mai redus)

16. DE CE FRISONUL POSTOPERATOR (SHIVERING) ESTE PERICULOS?


crete consumul de oxigen (pna la 400%) apare hipoxemia solicit periculos sistemul cardio-vascular poate declana infarct miocardic

20. DINAMICA PERIDURALEI LA BTRNI DIFER N COMPARAIE CU PACIENTUL TNR?


- btrnii necesit un dozaj sczut - atenie la relaia doz i volum anestezic local, avnd n vedere c spaiile intervertebrale sunt mai nguste - doze mai mici la volum mic

186

Timi[oara, 2005

PROTOCOALE ANESTEZICE LA BTRNI?!


Principii: 1. Nu se pot elabora reete anestezice la btrni 2. Btrnii pot fi mprii n dou categorii sntoi compensai i decompensai 3. Evaluarea preoperatorie este foarte important pentru stabilirea riscului i a eventualelor corecii, amnri 4. Se aplic anestezia la care anestezistul are cea mai mare experien (art i experien) n funcie de condiiile spitalizrii, aparatur, brouri, particularitatea cazului: i. Inhalatorie? ii. TIVA? iii. Locoregional? iv. Combinat: i.v. +/- local, sedare +/- local

5. NU s-a demonstrat superioritatea uneia sau a altei tehnici anestezice 6. n funcie de starea pacientului, amploarea interveniei, condiiile de management anestezic (aparatur, droguri anestezice), este benefic, vital, a se recurge la anestezia de tip sedare locoregional.

BIBLIOGRAFIE
1. Duke S, Rosenberg GS. Anesthesia secrets, Denver Colorado, Ed.Hanley&Belfus Inc.(Philadelphia), 1996, p.412-5. 2. Baker AB. Physiology and pharmacology of aging, International Anesthesiology Research Society, 1995, p.106-9. 3. Stiff J. Evolution of the geriatric patient, in Rogers MC, ed. Principles and practice of anesthesiology, St.Louis, MosbyYear Book,1993, p. 440-92. 4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Anesthesia for geriatric patients, in: Clinical Anesthesia 2 nd ed. Philadelphia, Ed.Lippincott, 1992, p.1353-87.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

187