MUTISMUL SELECTIV Mutismul electiv/selectiv reprezint o categorie diagnostic rar, specific copilului ntre ase i nou ani..

Aceast tulburare, descris nc din 1880 a cptat numele de Mutism Electiv n 1930, considerndu-se c aceti copii aleg" (se hotrsc) s nu mai vorbeasc. Este forma lor major de opoziie i protest. Aceti copii refuz s vorbeasc n anumite situaii, dei au achiziionat limbajul. Ei par a seleciona" situaiile sociale n care vor s vorbeasc. n literatura german a anilor 1880, a aprut prima descriere a mutismului voluntar la persoane sntoase psihic. Acest comportament a fost denumit n mai multe moduri: mutism funcional, vorbire ovielnic, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntar, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice sau altor boli psihice. DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) consider c acesta tulburare este o tulburare anxioas i este descris n capitolul Tulburri anxioase la copil". Autorii au considerat c termenul de selectiv" este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologic a acestei boli precum c trsturile de temperament, anxietatea i timiditatea l fac pe copil s selecteze situaiile sociale n care s refuze s vorbeasc. ICD 10 ( clasificarea statistica internationala a bolilor si problemelor de sanatate inrudite , revizia 10 ), include Mutismul electiv n capitolul Tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie sau adolescen". Se mai consider c aceti copii i exprim timiditatea, anxietatea sau ostilitatea n acesta manier particular i care implic limbajul vorbit, achiziie att de preioas n procesul dezvoltrii. Definiie OMS 1993:mutismul electiv = o sever selectivitate n vorbire, determinat emoional, dei copilul a demonstrat abiliti clare n achiziionarea limbajului i continund s-l foloseasc n anumite situaii, dar refuznd s vorbeasc n altele. Aceti copii au dobndit i dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul expresiv i, deodat sau treptat, n jurul vrstei de 5-6 ani ncep s vorbeasc numai n anumite condiii sau numai cu anumite persoane. Se poate ajunge la situaii n care refuzul este total sau comunic doar prin silabe disparate; aceast atitudine se manifest numai n anumite situaii (la coal sau la grdini), n timp ce acas cu prinii continu s vorbeasc. n formele severe, copilul refuz s mai vorbeasc i cu acetia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestrii este variabil: de la cteva luni la 1 an .

Epidemiologie Timiditatea exagerat la nceperea primului an colar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1% dintre copiii aflai n aceast situaie nu folosesc mai mult de cteva cuvinte n primele 8 sptmni de coal . Prevalenta Mutismului electiv se situeaz n jur de 1/1000 (257). Mutismul tranzitor a fost raportat de un alt studiu ca avnd o rat de prevalent de 0,69 % i care dispare dup 56 de sptmni, rmnnd doar la 0,02%. Toi autorii sunt de acord c este mai frecvent la fete dect la biei i c nu exist nici o legtur cu situaia social a copilului. Etiologie Teoriile psihodinamice explic Mutismul electiv ca fiind rspunsul copilului la nevroza familiei", la hiperprotecie, la atitudinea dominatoare a mamei i afectivitatea rece a tatlui; - Teoria temperamentului inhibat/comportamentului inhibat"; muli dintre autori consider c aceti copii au anumite trsturi de temperament. Sunt excesiv de timizi, ruinoi, inhibai n prezena strinilor. Prezint un real disconfort n situaii sociale necunoscute, pe care le evit apoi amintindu-i stinghereala n care s-au aflat. Sunt deosebit de selectivi n aspectele relaionale, evit cu obstinaie stabilirea unor noi relaii sociale. Ei motenesc aceste trsturi de temperament de la unul din prini. - Teoria anxietii. Mare parte din autori sunt de acord c Mutismul electiv este o form a tulburrilor anxioase la copil sau un simptom al anxietii sociale sau al fobiei sociale. Copilul cu un comportament inhibat i un pattern de internalizare a conflictului i poate exprima prin Mutismul electiv anxietatea social. Rolul familiei i al schimbrii sociale prin imigrare au fost analizate considerndu-se c: - unii copii care au imigrat ntr-un nou mediu lingvistic au prezentat mutism electiv; - copiii care provin din familiile bilingve pot prezenta i ei mutism electiv lanceperea anului colar dac acolo se folosete limbajul lui nedominant. Criterii de diagnostic Manualul DSM IV precizeaz urmtoarele criterii pentru Mutismul electiv: A. n situaii specifice (n care ar trebui s vorbeasc, ca de exemplu la coala) copilul nu reuete s vorbeasc dei n alte condiii poate; B. datorit acestei tulburri apar modificri n aspectele ocupaionale sau de comunicare social; C. durata tulburrii este de cel puin o lun {nu este vorba de prima lun de coal); D. incapacitatea (eecul) copilului de a vorbi nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia respectiv;

E. tulburarea nu se datoreaz altei incapaciti de comunicare (precum balbismul) i nici nu apare n contextul tulburrii pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice. Clasificarea ICD 10 menioneaz pentru Mutismul electiv: - evaluarea limbajului expresiv i a nivelului de nelegere cu instrumente standardizate, arat o deviere cu dou uniti standard fa de nivelul normal pentru vrsta copilului; - n condiii n care copilul ar trebui s vorbeasc (spre exemplu la coal) acesta nu reuete n mod evident s fac acest lucru dei n alte situaii poate; - durata mutismului electiv este de peste 4 sptmni; - acest comportament nu apare n condiiile unei tulburri pervazive de dezvoltare; - tulburarea de limbaj nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia dat. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copiii cu Mutism electiv sunt capabili, prin definiie, s neleag i s foloseasc limbajul vorbit, dar n anumite situaii ei nu pot face acest lucru. Cea mai frecvent manifestare a Mutismului electiv este la coala sau cu adulii strini, pe care copilul nu i-a mai ntlnit. n prezena membrilor familiei, copilul vorbete, totui exist cazuri n care, datorit unei situaii conflictuale n familie, copilul ncepe s manifeste acest comportament n primul rnd cu unul din membrii familiei iar, treptat, numrul (ori crete instalndu-se un mutism total. Dei copiii sunt mui", ei totui comunic prin gesturi, priviri, desene, uneori chiar prin sunete nearticulate. Par chiar vorbrei" n mutismul" lor. n antecedentele lor exist uneori o perioad de ntrziere uoar n dezvoltarea limbajului. Intrarea n colectivitate poate scoate la iveal trsturile lor de temperament de tip inhibat. Refuzul persistent de a vorbi poate aprea prima oar la grdini. Uneori, n anumite condiii, copilul refuz s vorbeasc dar familia nu se ngrijoreaz, considerndu-l timid sau ruinos; dar repetarea acestei atitudini i persistena ei, crete ngrijorarea familiei, n ciuda faptului c el tie s vorbeasc", i nelege tot", ba spune chiar i poezii". Aceti copii prezint urmtoarele trsturi asociate: - trsturi de personalitate specifice: timiditate exagerat, frici sociale, chiar fobii, tendine de izolare i retracie, evitarea persoanelor sau a condiiilor stresante pentru el; n acelai timp, aceti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de ncpnai, manipulativi i foarte rezisteni la schimbare - uneori aceste atitudini se manifest mai frecvent acas; - o uoar ntrziere n dezvoltarea psihic, predominant de limbaj; imaturitatea afectiv i motivaional; - ocazional pot exista i tulburri de comunicare asociate, tulburri fono-articulatorii sau afeciuni somatice pediatrice; - tulburri comorbide frecvente n mutismul electiv sunt: enurezisul,

encoprezisul, tulburrile obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulburrile depresive, refuz colar, tulburrile de nvare; - caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru c ne ofer informaii privind antecedentele eredocolaterale (istoric de boli psihice la prinii acestor copii este destul de frecvent, particulariti temperamentale similare); - maniera educaional hiperprotectoare este frecvent observat n aceste familii, ceea ce impune o ajustare terapeutic. Diagnosticul pozitiv de mutism electiv se va formula deci: - atunci cnd la un copil de 5-9 ani timid i ruinos dintotdeauna; - cu o dezvoltare psihomotorie i de limbaj n limitele normalului; - apare relativ brusc sau treptat o tulburare de limbaj care const n refuzul de a vorbi n anumite situaii sau cu anumite persoane; - copilul i pstreaz totui limbajul vorbit dei numai cnd consider el de cuviin; - continu s prezinte un grad de comunicare mimico-pantomimic; - copilul prezint o emotivitate excesiv i modificri n comportament n anumite condiii sociale i devine ostil, agresiv i foarte rezistent la schimbare n alte situaii; - durata simptomatologiei este mai mare de o lun i este evidenta perturbarea relaiilor n familie sau la coal. Diagnostic diferenial Dei diagnosticul acestei entiti pare destul de simplu trebuie s spunem c n acest proces continuu al neurodezvoltrii, uneori, Mutismul electiv de la ase ani poate fi debutul unei alte tulburri psihice care se va exprima n perioada adultului, precum Fobia sociala sau al unei Tulburri de personalitate de tip evitant sau chiar borderline. I. cu toate tulburrile organice, neurologice, senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului. - afazie dobndit cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei bieii, pierd treptat limbajul dar prezint i manifestri paroxistice epileptice i modificri EEG specifice; - afazie recent instalat, dar n care exist i alte simptome precum: cefaleea paroxistic, fotofobie, vrsturile n jet, eventual febr i deficit motor cu sau frstare general alterat; Etiologie toxic, traumatic, infecioas, vascular sau tumoral; deficitul de auz instalat insidios, prin infecii auriculare repetate, poate determina o restricie treptat a limbajului receptiv i expresiv. - tulburri n sfera aparatului logo-fonator de origine infecioas, dar copilul acuz dureri i prezint i alte simptome, ceea ce orienteaz rapid diagnosticul. II. cu alte tulburri psihice ale copilului n care mutismul este doar simptom; - tulburrile pervazive de dezvoltare precum Autismul i Sindromul

Asperger necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv. Copilul autist prezint nc din primii ani de via un comportament bizar, cu relaionri sociale pervertite , cu o profund incapacitate de a crea legturi empatice, cu stereotipii gestuale i de micare. Limbajul copilului autist sau al celui cu Sindromul Asperger este marcat de ecolalie, vorbire la persoana a III-a, vorbire n band de magnetofon". Acest copil i imit bizara comunicare pn la mutism, cnd este nspimntat sau cnd s-a schimbat ceva n aspectul cunoscut al mediului n care triete de obicei; - tulburrile anxioase la copil, ca i cele depresive i de adaptare, necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv mai ales cnd .pentru o perioad nedefinit (dar nu mai mare de o lun), copilul refuz s vorbeasc i se izoleaz. - copilul cu tulburri anxioase poate dezvolta o fobie social n care mutismul s fie simptom n perioada copilriei, pentru ca n perioada de adult tulburarea s aib caracteristicile specifice. - la fel i tulburarea depresiv la copil poate s prezinte n tot acel cortegiu de simptome i pe cel de mutism dar care nu are persistena i caracteristicile entitii ME. Criteriul timp ne va ajuta la acest destul de dificil diagnostic diferenial. Mutismul electiv poate s se remit destul de uor dar atunci cnd n spatele lui se ascunde o dezvoltare dizarmonic de personalitate trebuie s ne gndim c se va decompensa a adolescen sau n etapa adult, sub forma unei fobii sociale sau altei tulburri -anxioas sau depresiv. Se consider c, uneori, mutismul la copii poate fi un semnal care anun apariia schizofreniei sau a sindromului catatonic i, fr ndoial, n spatele iui se ascunde fie o dezvoltare nevrotic", fie o personalitate foarte tulburat, fie un debut pre-psihotic. Tratament Au fost ncercate numeroase variante de abordare dar n prezent se consider c, tratamentul psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamental i psihoterapia familiei, poate fi benefic. Evoluie. Prognostic Mare parte dintre copii cu Mutism electiv dup ctva timp, 6-12 lunii i revin, iar unii chiar mai devreme. Studii longitudinale nu prea exist.

Adam Crengua Angela,

MG V, grupa 1701