Sunteți pe pagina 1din 34

Confereniar universitar, Natalia Corolcova

Cauzele infertilitii:
n funcie de momentul apariiei:
- infertilitate primar 4-7% - infertilitate secundar 6-13%

n funcie de partener:
- cauz numai feminin 30-40% - cauz numai masculin 20-30% - cauz mixt (feminin i masculin) 20-30% - cauze neidentificate (de origine neclar) 10-20%

n funcie de cauzele specifice la femeie:


- cauzele tubo-peritoneale 40-50% - cauze endocrine 30-40% - cauze cervicale 5-10% - cauze neidentificate 20-30%.

n dependen de cauzele specifice la brbat


- Patospermie 2030% - Patologia glandelor accesorii 5-10% - Varicocele 10-15% - Cauze neidentificate 40-50%.

Factorii ce determin fertilitatea feminin


Compartimente funcionale Hipotalamus Hipofiz Mecanisme principale
Nivel normal al secreiei de GnRH Secreia adecvat a FSH n faza foliculinic ce va asigura o cretere folicular normal Concentraia normal (neavansat) a LH-lui n faza foliculinic a ciclului menstrual Amplitudine i durat suficient ale peak-ului LH Secreie normal de prolactin Secreie normal de hormoni suprarenali Secreie normal de hormoni tiroidieni

Suprarenale Gland tiroid Ovare

1. Aspecte anatomice

Dimensiuni, structur i morfologie normal

2. Aspecte funcionale

Eliberarea suficient de estrogene n timpul dezvoltrii foliculare ce asigur o proliferare endometrial adecvat i un peak ovulator normal al LH-lui Sintez normal de receptori ovarieni Formarea unui corp galben suficient ce asigur o concentraie normal de progesteron i o durat adecvat a fazei luteinice a ciclului menstrual

Uter

1. Aspecte anatomice Dimensiuni normale (lungime 5,0-7,0 cm, lime 2,0-3,5 cm) 2. Aspecte funcionale

Lipsa oricror patologii congenitale sau dobndite ale uterului Modificri uterine ciclice ce duc la formarea unui endometru secretor adecvat n faza luteinic a ciclului menstrual.

Cervix

1. Aspecte anatomice

Lipsa oricror patologii congenitale sau dobndite ale cervixului

2. Aspecte funcionale Dezvoltarea adecvat i penetrabilitatea mucusului cervical pentru spermatozoizi

Vagin

1. Aspecte anatomice

Prezena unui vagin normal, capabil de a menine un contact sexual i de a depozita spermatozoizii

2. Aspecte funcionale

Lipsa unei infecii vaginale

Factorii ce determin fertilitatea masculin


Spermatogenez normal (cantitate, motilitate, structur biologic i funcie);
Posibilitate normal de a transmite spermatozoizii n vaginul femeii prin contact sexual adecvat: - posibilitatea de a menine erecia; - posibilitatea de a ejacula sperma; - posibilitatea de a efectua un coitus i de a plasa ejaculatul n vagin.

Cauzele descreterii fertilitii femeii la etapa contemporan


Schimvarea rolului i aspiraiilor femeii: femeia a devenit mai liber n decizii, accentele se pun pe facerea unei cariere profesionale. Amnarea timpului cstoriei: tot mai multe tinere se cstoresc dup 25 ani (deci dup perioada de maxim fertilitate). Planificarea sarcinii la o vrst tot mai avansat (la multe femei dup 30 ani). Creterea folosirii metodelor de contracepie: contracepia hormonal i dispozitivul intrauterin (steriletul sporete riscul inflamaiilor pelvine). Liberalizarea avortului: avortul rmne o metod important de reglare a fertilitii (e un factor de risc al infeciilor pelvine, sinechiilor intrauterine, dereglrilor endocrine). Factorii nefavorabili ai mediului ambiant: poluarea apei i a aerului, lucrul n condiii nocive pot afecta fertilitatea femeii i a brbatului. Condiiile socio-economice proaste: alimentarea insuficient, neraional poate diminua potenialul de fertilitate a cuplului.

Factorii ce afecteaz performanele reproductive

Mecanismele speciale
1. Lipsa organelor genitale 2. Dereglrile de formare i funcie a oocitelor 5. Dereglri de fecundabilitate a oocitelor

Stare patologic
Cauze genetice (sindromul Terner) Ovariectomia bilateral Hipogonadism hipogonadotropic Anovulaie cauzat de hiperprolactinemie Sindromul ovarelor polichistice Insuficiena prematur a funciei ovariene Sindromul luteinizrii foliculului neovulant Aciunea factorilor nocivi (medicamente citotoxice, iradiere, fumat) Proces aderenial n bazinul mic Impermeabilitatea trompelor uterine Dereglarea funciei de transport a trompelor uterine Endometrioza Dereglarea permeabilitii glerei cervicale pentru spermatozoizi Insuficiena corpului galben Patologia endometrial (anomalii uterine, endometrit, sinechii intrauterine) Histocompatibilitatea partenerilor dup sistemul HLA/TLX Polichistoz ovarian Stimulaia ovulaiei cu clomifen i gonadotropine Fumatul i consumul de alcool Anomalia substanelor de adgezie a zonei pellucide a oocitului: ZP2 i ZP3.

3. Dereglarea transportului gameilor

4. Dereglrile de implantare a zigotului

Diagnosticul factorilor feminini ai infertilitii


Metodele de diagnostic 1. Anamneza feminin
Date generale Anamneza fertilitii Anamneza familial Anamneza general Anamneza ginecologic Maladiile iatrogene Anamneza menstrual Habitusul Anamneza sexual Examenul general Examenul pelvin Temperatura bazal Glera cervical i citologia vaginal Analize hormonale (FSH, LH, E2, PRL, T, cortizol, DHEAS, TSH, T3, T4) Foliculometrie ultrasonor Biopsia endometrului secretor Laparoscopie Testele hormonale cu gestagene, estrogene i gestagene, clomifen, gonadotropin menopauzal, bromcriptin, corticosteroizi Testele de penetrabilitate a ovulelor Determinarea rezervei ovariene Histerosalpingografie Ecohidrotubaie Laparoscopie Faloscopie Histerosalpingografie Histeroscopie Ultrasunet endovaginal Laparoscopie Glera cervical Cultura microbian a mucusului cervical Testul la prezena anticorpilor antispermali pH-ul endocervical

Specificare

2. Examenul fizic 3. Diagnosticul factorilor endocrini

4. Diagnosticul factorilor tubo-peritoneali

5. Diagnosticul factorilor Uterini

6. Diagnosticul factorilor cervicali

Pretesticulare
1. Cromozomiale Sindromul Klinefelter 2. Hormonale Hipogonadism hipogonadotropic Hiperprolactinemie 3. Dereglri coitale 1. 2. 3. 4.

Testiculare
Congenitale Criptorhidism Infecie Orhit Vasculare Torsiune Varicocele Ageni antispermatici Chimioterapie Iradiere Temperatur scortal nalt Folosirea de medicamente 5. Cauz imunologic 6. Cauz ideopatic

Posttesticulare
1. Obstrucie

a) Epididimal

b) A duetului sper-matic
Congenital Dobndit Ostilitate epididimal Infecie a glandelor accesorii 4. Imunologic 2. 3.

Congenital Cauzat de infecie

a) Frecvena mai rar a coitusului b) Dereglri erectile

Psihosexuale Neuroendocrine (neuropatie diabetic, paraplegie)

c) Dereglri ejaculatorii
Psihosexuale Chirurgie genito-urinar Neurologic

Factorii de risc ai infertilitii masculine


Maladie
Anomalii congenitale 1. Diabet 2. Patologie neurologic 3. Maladie renal 4.Tuberculoz 5. Infecie a tractului respirator 6. Maladie pancreatic 1. Infecie urogenital 2. Varicocele 1. Nicotin Impoten Impoten Pierderea libidoului Dereglarea transportului spermatozoizilor Dereglri structurale spermatice Crete incidena absenei vas deferens Maladii cptate Dereglarea funciei testiculare. Obstrucie epididimal Dereglarea spermatogenezei Modul de via duntor Reduce cantitatea spermatozoizilor Reduce motilitatea spermatozoizilor Sperete riscul avortului spontan i al sterilitii

Mecanisme

2. Alcoolul

Cauzeaz impotena Descrete capacitatea de a produce spermatozoizi (inhib conversia vitaminei A n reiinol n testicule) Cauzeaz patologia hepatic care duce la descreterea producerii androgenilor Scade nivelul de testosteron Cderea prului sexual Genicomastie
Aciune toxic asupra spermatozoizilor Impoten Temperatur nalt scrotal deregleaz producerea spermatozoizilor

3. Toxine la locul de munc (anestetice, pesticide, erbicide) 4. Radiaie 5. Hipertermie

Cauze iatrogene
1. Steroizii sportivi) anabolici (aplicai de Depresia secreiei de gonadotropine Scderea funciei testiculare Au un impact negativ asupra funciei testiculare i pot cauza infertilitatea

2. Folosirea medicamentelor: Nitrofurane Eritromicin Tetraciclin Gentamicin Antidepresani Antidiareici Spirinolacton Antihipertensive Cimetidin Imunosupresante 3. Chimioterapie 4. Intervenie chirurgical Scrotal Inghinal Prostatic La vezica urinar

Efect toxic asupra testiculelor Iniierea producerii anticorpilor antispermali

Biopsia de endometru sau nlturarea endometrului prin chiuretaj are valoare diagnostic semnificativ n: Diagnosticul unei patologii endometriale hiperplastice Este util pentru diagnosticul insuficienei fazei luteinice a ciclului Poate fi folosit pentru evaluarea rspunsului endometrial la stimularea hormonal Poate depista un proces inflamator intrauterin. Investigaii genetice Determinarea cromatinei sexuale (Testul Barr) Testul Barr este utilizat n scop diagnostic, n urmtoarele circumstane: disgenezii gonadice sindromul Turner (test negativ) sindromul Klinefelter (test pozitiv) Strile intersexuale. La hermafrodiii adevrai, sexul genetic poate fi masculin sau feminin, testul Barr fiind deci fie pozitiv, fie negativ. La pseudohermafrodiii feminini prin hiperplazia scoarei suprarenalelor, testul este pozitiv. La pseudohermafrodiii masculini, prin testiculul feminizat, testul este negativ. Determinarea formulei cromozomiale (cariotipul) Studiul cariotipului n ginecologie este indicat n: (1) infertilitate (2) amenoree primar (3) disgenezii gonadice (4) stri de intersexualitate

!!! Histerosalpingografia este o investigaie aplicat pentru


evaluarea anatomic a uterului i trompelor uterine, prin injectarea unei substane radiologice de contrast ascendent prin canalul cervical. Indicaii: Infertilitate primar Infertilitate secundar Avort spontan habitual Contraindicaii: Infecie pelvin subacut Alergie la substana radiologic de contrast Timpul efecturii: Se efectueaz dup 2-5 zile de la terminarea sngerrii menstruale (a 8-13-a zi a ciclului menstrual)

Histeroscopia e o metod eficient de diagnostic i tratament al unei patologii uterine Are avantajele c permite vizualizarea direct a cavitii uterine, poate fi efectuat n condiii de ambulator, sub anestezie local. Indicaii pentru histeroscopie n clinica de infertilitate (1) Dereglrile menstruale: oligomenoree, amenoree, sngerri intermenstruale sau premenstruale, dismenoree; (2) Suspecie la patologie intrauterin (conform datelor histerosalpingografiei sau ultrasonografiei): sinechii intrauterine, poliipi endometriali, hiperplazie endometrial, adenomioz, miom uterin) (3) Infertilitate de origine neclar: lipsa unei cauze vizibile a infertilitii sau ineficiena metodelor reproducerii asistate (inseminaia intracervical sau intrauterin, fertilizarein vitro) (4) Avortul spontan habitual: n special n caz de suspecie a unei patologii intrauterine. Contraindicaii (1) Maladii infecioase acute i subacute (2) Infecie vaginal sau cervical, endometrit cronic netratat (3) Frotiul vaginal cu un grad de puritate 3-4, micoplasmoz, chlamidioz chiar i n absena semnelor clinice ale infeciei uro-genitale.

Laparoscopia este o metod de baz n evaluarea cuplului infertil. Laparoscopia poate fi folosit att n scopuri diagnostice ct i operatorii. Laparoscopia e mult mai informativ dect histerosalpingografia n diagnosticul patologiei tuboperitoneale. Laparoscopia e net superioar laparotomiei n tratamentul sterilitii tubo-peritoneale, endometriozei genitale i polichistozei ovariene, deoarece scurteaz mult durata operaiei, este mai puin invaziv, reduce considerabil riscul formrii aderenelor peritoneale. Laparoscopia se va efectua n perioada postovulatorie pentru a obine o informaie i despre funcia ovulatorie (vizualizarea "stigmei" i excluderea sindromului luteinizrii foliculului neovulant).

Indicaii pentru efectuarea laparoscopiei n clinica de sterilitate:


Durata sterilitii n cstorie mai mare de 5 ani Vrsta pacientei ce sufer de sterilitate mai mare de 30 ani Impermeabilitatea trompelor uterine diagnosticat prin intermediul histerosalpingografiei sau ecohidrotubatiei Amenoree sau oligomenoree Concretizarea caracterului anomaliilor uterine Suspecia sindromulului ovarelor polichistice Suspecia endometriozei Chisturi ovariene Sterilitate de origine neclar Laparoscopie repetat de evaluare dup o laparoscopie chirurgical efectuat anterior.

Avantaje diagnostice. Este o metod informativ n diagnosticul: Patologiei tubare Patologiei ovariene Patologiei uterine Factorilor peritoneali ai infertilitii

Avantaje operatorii. Este o metod eficient de tratament al infertilitii. n timpul laparoscopiei e posibil efectuarea urmtoarelor operaii: nlturarea aderenelor peritoneale Restabilirea permeabilitii trompelor uterine n caz de ocluzie distal: salpingolizis, fimbriolizis, salpingostomie Coagularea focarelor de endometrioz nlturarea chisturilor ovariene Rezecia sau endocoagularea ovarelor polichistice

Timpul efecturii
Testul se efectueaz n perioada preovulatorie (cu1-2 zile nainte de ovulaie). n ciclul de 28 zile se recomand efectuarea testului n zilele 12-14 ale ciclului. Efectuarea testului dup ovulaie nu e raional din cauza scderii brute a mucusului cervical sub influena progesteronului. n ciclurile anovulatorii poate fi neinformativ (din cauza lipsei producerii de mucus cervical).

Metodele de diagnostic al infertilitii masculine


Metodele de diagnostic 1. Anamneza masculin

Specificate
Date generale Anamneza fertilitii Anamneza familial Anamneza pubertal Anamneza general Anamneza uro-genital Maladiile iatrogene Habitus Anamneza sexual Examenul general Examenul urogenital Msurarea temperaturii scrotale Volumul spermei Cantitatea total de spermatozoizi pH-ul spermei Concentraia spermatozoizilor n ejaculat Motilitatea spermatozoizilor Morfologia spermatozoizilor Anticorpii antispermali Testul postcoital Testele de evaluare a capacitii de fertilizare a oocitelor de ctre spermatozoizi FSH LH Testosteron Prolactin Consultingul medico-genetic Cromatina sexual Cariotipul sexual Biopsia testicular Ultrasonografia rectal

2. Examenul fizic al soului

3. Analiza spermei

4. Testele funcionale ale spermatozoizilor

5. Controlul hormonal

6. Evaluarea genetic

7. Metode instrumentale de diagnostic

Parametri Evaluarea spermatozoizilor 1. Concentraie

Specificare 20 mln. spermatozoizi/ml

2. Cantitatea total n ejaculat


3. Motilitate

40 mln. spermatozoizi
25% spermatozoizi cu micri liniare 50% spermatozoizi cu micri liniare progresive rapide i lente 50% spermatozoizi cu morfologie normal 75% forme viabile Lipsete 2 ml 7,2-7,8

4. Morfologie 5. Viabilitate 6. Aglutinare 1. Volum 2. pH

Evaluarea lichidului seminal

3. Lichefiere
4. Viscozitate 5. Testul MAR la prezena anticorpilor antispermali

30 min
Sperma lichifiat cade pictur cu pictur neavnd fire de aglutinare < 10% de spermatozoizi activi acoperii cu anticorpi

Sumarul tratamentului diferitelor tipuri de patospermie


Problem 1. Crete numrul de leucocite 2. Hiperviscozitate 6. Astenospermie Considerente Abstinen ndelungat? Infecie subclinic? Infecie subclinic? Corelaie cu testul postcoital Ejaculare retrograd? Disfuncia glandelor accesorii Abstinen ndelungat? Maladie somatic Substane toxice Perioada de abstinen scurt Evaluarea n conexiune cu volumul i viscozitatea spermei Folosirea hormonilor sexuali Biopsie testicular Analiza ntrziat a spermei (> 30 min dup ejaculare) Expoziie la frig sau cald? Absistena ndelungat? Hiperviscozitate? Infecie subclinic? Anticorpi antispermali? Varicocele? Corelare cu testul postcoital Tratament Antibioticoterapie empiric Antibioticoterapie empiric Preparate mucolitice Inseminaie intrauterin Consultaia urologistului Inseminaie intrauterin Inseminaie intrauterin? Inseminaie intrauterin Fertilizare in vitro cu procedee de micromanipulare

3. Hipovolemie 4. Hipervolemie 5. Oligospermie

Inseminaie intrauterin Antibioticoterapie empiric Vitaminoterapie

Tratamentul etiopatogenetic al infertilitii masculine


Competenele tratamentului 1. Autoimunitate spermatic 2. Deficien gonadotropic 3. Dereglri coitale 4. Obstrucie a tractului genital 5. Oligospermie, astenospermie, teratospermie 6. Sterilitate masculin incurabil Specificare Folosirea condomului Glucocorticoizi Inseminaie artificial cu spermatozoizi prealabil eliberai de plasma spermatic IVF (microinjectare a spermatozoizilor) Gonadotropine Tratamentul psiho-sexual Injecie intrapenis a vasodilatatorilor Inseminaie intrauterin cu sperma colectat prin masturbare Electroejaculare Vasoepididimostomie Aspiraia spermatozoizilor din spermatocele Modul sntos de via (alimentaie corect, abandonarea fumatului i consumului de alcool) Polivitamine Gonadotropine Inseminaia intrauterin cu sperma prelucrat Inseminaie artificial cu sperma donatorului

Clomifen 50-150 mg n zilele 3-7, 5-9 ale ciclului Clomifen 50-150 mg n zilele 3-7 sau 5-9 ale ciclului + HCG 5000-7500 U (cnd foliculul dominant e > 18 mm). Clomifen 50-150 mg n zilele 3-7 ale ciclului + HMG 75150 UI din ziua a 3-a a ciclului + HCG 5000-7500 U (cnd foliculul dominant e > 18 mm). Clomifen 50-150 mg n zilele 5-9 ale ciclului + estrogene (proginova 1 past. 1014 zi a ciclului) + HCG 5000-75000 U (cnd foliculul dominant e> 18 mm). Clomifen 50-150 mg n zilele 5-9 ale ciclului + progesteron 1-2,5% dup ovulaie pentru suportul fazei luteinice.

Insuficiena corpului galben Hiperstimulare ovarian Sindromul luteinizrii foliculilor neovulani Gametopatie Persistena foliculului, chisturi ovariene Avorturi spontane Sarcin ectopic Sarcin multipl Bufeuri -11% din cazuri (efect antiestrogenic) Dereglri de vedere Cancer ovarian

TRATAMENTUL CU GONADOTROPINE
Tipuri comerciale: Humegon (75U FSH, 75 U LH) (Organon-Olanda) Pergonal (75U FSH, 75 U LH) (Ares-Serono-Elveia) Menogon (75U FSH, 75 U LH) (Ferring-Germania) Metrodin (75U FSH) (Ares-Serono-Elveia) Puregon (100U FSH)) (Organon-Olanda) Gonal F (75U FSH) (Ares-Serono-Elveia) Indicaii Anovulaie persistent cauzat de hipogonadism hipogonadotropic Disfuncie hipotalamo-hipofizar (polichistoza ovarian) Lipsa efectului de la tratamentul cu clomifen Reproducerea asistat (ISS, ISD, IVF)

Controlul nainte de tratament Excluderea factorilor infecioi, anatomici, andrologici Controlul hormonal (FSH, LH, 12, PRL, testosteron, cortizol, TSH, T3.T4) Ecografie (excluderea chisturilor ovariene, foliculilor restani) Contraindicaii Chisturi ovariene Infecie urogenital Tumori hipofizare prolactinsecretante Disgenezie ovarian Tumori maligne ale organelor genitale Sindromul ovarelor rezistente sau epuizate FSH > 10-12 U

INSEMINAIA CU SPERMA SOULUI (ISS)


Indicaii (1) Patospermie moderat (e necesar de avut cel puin 1 milion de spermatozoizi motili). - Oligospermie (descreterea numrului de spermatozoizi n ejaculat); - Astenospermie (descreterea motilitii spermatozoizilor); - Morfologie proast a spermatozoizilor (teratospermie). (2) Ejaculare retrograd (sperma e obinut din urin). (3) Probleme de depozitare a spermei (impoten, hipospadie). (4) Cancerul prostatei (nainte de tratamentul radical sperma e congelat i pstrat pn la solicitarea sarcinii). (5) Factor cervical al infertilitii, inclusiv anticorpii antispermali. (6) Sterilitate de origine neclar.

Selecia cuplului pentru ISS


Evaluarea femeii

Evaluarea funciei tubare (histerosalpingografie,

laparoscopie); Excluderea infeciei urogenitale (frotiul vaginal, testul la chiamidie, micoplasm); Evaluarea funciei ovulatorii (temperatura bazal, foliculometrie, controlul hormonal).

Evaluarea partenerului
Evaluarea spermogramei; Excluderea unei infecii urogenitale.

IMSEMINAIA ARTIFICIAL CU SPERMA DONATORULUI


Indicaii:
(1) Azoospermie ireversibil; (2) Oligoastenoteratospermie sever; (3) Anticorpi antispermali n lipsa efectului tratamentului aplicat; (4) Soul are o patologie genetic; (5) Femeia cu rezus factor negativ i izoimunizare sever, partenerul e rezus pozitiv; (6) Infertilitate masculin n cazul lipsei efectului de la injectarea intracitoplasmatic a spermatozoizilor.

Selectarea pacientelor:
Anamnez general i reproductiv; Excluderea unei infecii urogenitale; Evaluarea funciei ovulatorii (temperatura bazal, foliculometrie ultrasonor); Evaluarea permeabilitii trompelor uterine (histerosalpingografie, laparoscopie).

Selectarea donatorilor:
Donatori pot fi persoane tinere (18-40 ani), care nu au n anamnez maladii genetice, patologii somatice i urogenitale i la care funcia reproductiv e neafectat. Controlul iniial include: - colectarea anamnezei familiale, reproductive, sexuale, somatice; - examenul fizic i androiogic; - controlul la o infecie urogenital (gonoree, chlamidie); - testele serologice la HIV, sifilis, hepatita B, citomegalovirus; - controlul genetic (cariotipul se efectueaz la indicaii); - grupa de snge i factorul Rh.

METODA DE IN VITRO FERTILIZARE


Indicaii Sterilitatea de origine tubar Lipsa trompelor uterine; Tratamentul inefectiv al sterilitii tubare (cu ocluzie distal sau proximal).

Endometrioza Sterilitatea de origine imunologic Anticorpii antispermali Sterilitate de origine neclar Patospermie grav la so (pentru tehnica de micromanipulare) Indicaii pentru metodele de micromanipulare: injectarea intracitopiasmatic a spermatozoizilor (ICSI): Factor masculin sever i dereglrile de fertilizare dup o procedur standard de fertilizare in-vitro; Absena congenital a vas deferens, obstrucia duetului ejaculator, ejaculare retrograd. Se aplic aspiraia microepididimal a spermatozoizilor sub controlul microscopului (MESA) sau aspiraia epididimal percutanee cu ajutorul unui ac subire (PESA); Hipoplazia celulelor germinative (sindromul celulelor Sertoli), necrospermia. Se efectueaz biopsia testicular i aspiraia spermatozoizilor n caz de hipoplazie a celulelor germinative (sindromul celulelor Sertoli), necrospermie.

Selectarea pacientelor Consultarea iniial


Anamnez general Anamnez reproductiv Controlul fizic Controlul ginecologic

Oferirea unei informaii ample despre metoda de fertilizare in vitro


Despre etapele metodei Despre necesitatea stimulrii ovulaiei Despre eficacitatea metodei Despre riscurile i efectele secundare posibile