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I.
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II.
DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad: _______________________ sexo: ____________________________
Direccin y telfono:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Poblacin______________________________________________________
Estado Civil____________________________________________________
Ocupacin_____________________________________________________
Motivo de consulta: ____________________________________________
Es su primer delito? S, no_____________________________________
HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre:
________________________________________
Edad:
___________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el sujeto en su infancia:_________________________
________________________________________________________________
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el sujeto en su infancia:_________________________
________________________________________________________________
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos:
sexo
y
edad:
________________________________________
Vicente Soto
Licenciado en criminologa
2
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con ellos: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Psiquitricos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Txicos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Reaccin de los familiares ante el problema del sujeto:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.
nivel
econmico
y
estatus
de
la
familia__________________________________________________________
8.
nivel
econmico
y
estatus
del
sujeto__________________________________________________________
_
III.
HISTORIA PERSONAL.
3
Accidentes,
secuelas:____________________________________________
2. Nivel de instruccin:
4
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Intima con personas del otro sexo con facilidad?
________________________________________________________________
Se considera violento?
________________________________________________________________
Qu le hace feliz?: ____________________________________________
Qu le entristece?: ___________________________________________
Qu le enoja?: ________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
5. Desarrollo Psicosexual:
Tiene
____________________________________________________
pareja?:
5
Cambia
con
frecuencia
_________________________________
La
familia
Acepta
a
_____________________________________
de
su
pareja?
pareja?
6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________
Sonambulismo: _____________
Regresiones: ________________
Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________
Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________
problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________
Convulsiones: __________________
Robo: _______________________
Mentira: _______________________
7. Castigos:
Soporta
el
castigo?:_______________________________________________
___________________________________________________________________
Qu no soporta en los dems?____________________________________
6
___________________________________________________________________
Ve
justo
que
le
castiguen
si
lo
merece?
____________________________
___________________________________________________________________
Le
gusta
hacer
dao
a
los
dems?
__________________________________
____________________________________________________________________
8. historial delictivo:
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
Por
qu
lo
hace?
Se
siente
bien,
no
lo
puede
evitar____________________
______________________________________________________________________
Piensa
en
alguien
antes
de
cometer
un
delito?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Lo volvera a repetir?________________________________________________
9. Observaciones finales:
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___________________________________________________________________
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