ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD KEBUMEN Nama mahasiswa Tanggal pengkajian Jam A. Pengkajian 1. Data biografi a. Identitas Pasien Nama Umur Alamat Agama Diagnose medis Tanggal masuk ICU : Gita Aprilia Wulandari : 14 Maret 2011 : 15.00 WIB

: Ny. K : 60 th : Kalirancang, alian : Islam : CHF : 14 Maret 2011

Waktu : jam 14.45 WIB b. Identitas penanggung jawab Nama : Ny M Alamat : Kalirancang, alian Umur : 40 tahun Hub. Dengan pasien : Anak 2. Riwayat penyakit a. Keluhan utama : Sesak nafas b. Riwayat kesehatan sekarang Pasien kiriman dari BP4 Kebumen dan dibawa ke IGD pada tanggal 14 maret 2011 jam 12.30 dengan riwayat pengobatan rutin 1 tahun. Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk, TD: 140/90 mmHg, N: 82x/mnt, RR : 36x/mnt. Pasien masuk ICU pada tanggal 14 Maret 2011 jam 14.45 WIB dengan keluhan sesak nafas, ku lemah, kesadaran komposmentis, berkeringat dan batuk-batuk, saat di kaji TD : 109/76 mmHg, N : 97x/mnt, RR : 26x/mnt. c. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan pernah mendapat pengobatan rutin selama 1 tayang sama. d. Riwayat penyakit keluarga hun di BP4

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien. 3. Pengkajian 6B 1. Breath - RR: 26x/menit - SaO2 98 %, Binasal kanul 4lpm - Terdengar suara ronkhi - Otot bantu pernafasan (+) - Cuping hidung (+) - Batuk (+) - Ada bunyi nafas tambahan 2. Brain - Kesadaran compos mentis, GCS: E4M6V5. Ku lemah - Pupil ishokor, - Rangsang cahaya (+) - Gelisah (+) 3. Blood - Nadi: 97x/menit - TD: 109/76 mmHg - Anemis (-), sianosis (-) - Akral dingin - diaphoresis 4. Bowel - Peristaltik Usus 12x/menit - Nyeri di bagian abdomen (+) - Abdomen supel 5. Bladder Terpasang kateter ukuran No. 16 Warna urine kuning jernih Urine output 100cc/7 jam

6. Bone Ekstremitas : - Ekstremitas kanan atas terpasang IVFD RL 12 tpm

- Ekstremitas bawah : tidak ada edema Kekuatan otot: 5 5 5 5

4. Secondary survey a. Pola Nafas Sebelum Sakit : Pasien mengatakan kadang sesak nafas saat beraktifitas dan memiliki riwayat pengobatan selama 1 tahun di BP4 Saat Dikaji : Pasien mengatakan sesak nafas , RR 26x/m, pasien menggunakan NRM 8 lpm b. Pola Nutrisi Sebelum Sakit : Pasien biasa makan sehari 3x/hari, minum 4- 6 gelas/hari. Saat Dikaji : Pasien hanya makan porsi dari diit yang diberikan oleh RS,. c. Pola Eliminasi Sebelum Sakit : Pasien biasa BAB1x/hari, BAK 3-4x/hari Saat Dikaji : Pasien terpasang DC, output urine 100 cc/7jam d. Pola Aktivitas Sebelum Sakit : Pasien mengatakan saat beraktifitas kadang sesak nafas Saat Dikaji : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, kadang duduk ditempat tidur. e. Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit : Pasien dapat tidur 8-10 jam dan tidur siang 1-2 jam. Saat Dikaji : pasien tidur pada malam hari tetapi kadang terbangun karena batuk. f. Pola Berpakaian Sebelum Sakit : Pasien dapat berpakaian tanpa bantuan orang lain Saat Dikaji : Pasien dibantu oleh perawat dalam berpakaian g. Temperatur Tubuh Sebelum Sakit : Klien mengatakan dapat beradaptasi dengan perubahan suhu udara seharihari. Saat Dikaji : Pasien memakai baju ICU dan selimut namun kadang mengalami penurunan suhu dibawah suhu normal 36C h. Personal Higiene Sebelum Sakit : Pasien biasa mandi 2x sehari, keramas 3 hari sekali dan menggosok gigi saat mandi dan sebelun tidur.

Saat Dikaji : Pasien hanya di seka oleh perawat 1x sehari. i. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Sebelum Sakit : Pasien merasa aman dan nyaman di rumah dan lingkungannya bersama keluarga. Saat Dikaji : Pasien mengatakan kurang nyaman karena tidak ditunggui keluarganya. j. Pola Komunikasi Sebelum Sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang lain, pasien tidak mengalami gangguan bicara. Saat Dikaji : Pasien kooperatif dapat berinteraksi dengan perawat di ruangan. Namun, dengan suara yang lemah. k. Kebutuhan Spiritual Sebelum Sakit : Pasien selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu Saat Dikaji : Pasien mengatakan hanya berdoa di tempat tidur.

5. Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum : Lemah b) Kesadaran : Compos Mentis c) Tanda-Tanda Vital TD : 109/76 mmHg, N : 97x/mnt, RR : 26x/mnt Spo2 : 98 % d) Head To Toe 1) Kepala 2) Mata ada. 3) Mulut 4) 5) 6) 7) Hidung Telinga Leher Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi

: bentuk mesocepal, rambut tampak kotor : sklera ikterik(-), konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks cahaya : tidak ada stomatitis, bibir lembab kebiruan : nafas cuping hidung (+), tidak epistaksis,tampak bersih : pendengaran normal, tidak ada serumen. :pembesaran kelenjar tiroid (-),ada pembesaran vena jugularis :terlihat adanya otot bantu pernafasan :retraksi dinding dada : hipersonor

Auskultasi

:terdengar suara ronchi

8) 9)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Alat kelamin luar

: terlihat besar, asites(-) :bising usus 12x/m :tympani :teraba agak keras : Terpasang DC No : 16, 100 cc/7jam

10) Extremitas : terpasang IVFD diekstremitas kiri atas Rl 12 tpm, 11) Integumen : warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit baik. 6. Pemeriksaan penunjang EKG : sinus takikardi 7. Hasil Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 14 februari 2011 Test Result Reference WBC 15 K/uL 3.6 11.0 LYM 1,5RM 25.4%L 0.6 4.1 MID 0.5 8.8%M 0.0 1.8 RBC 4,93 M/uL 3.80 5.90 HGB 14,3 g/dL 11.7 17.3 HCT 35.3% 35.0 52.0 MCV 83.7fL 80.0 100.0 MCH 29.1pg 26.0 34.0 MCHC 34.8g/dL 32.0 36.0 PLT 172 k/uL 150 440 MPV 8.7 fL 0.0 99.8 GDS 45mgr% 70 120 SGOT 24U/l L < 25 P < 21 SGPT 11U/I L <29 P < 22 UREUM 0,14 mgr% ASAM URAT 6,4 CHOLESTEROL 155 mg/dL 150-200 8. Therapy obat

Range k/uL

Normal Normal Normal Normal Normal

M/uL g/dL % fL Pg g/dL K/uL fL

Normal

Mg/dL

Normal

B.

ISDN : 3 x 5 mg Digoxin : 2 x 1/2 tablet Zypras : 0-0-1 tablet Obh : 3x1 sendok makan Ambroksol : 3x1Lasix Ceftri : 1x2 gr Rantin : 2x50 mg Dobutamin : 20 mg/kgBB/mnt Dopamine : 5 mg/kgBB/mnt Analisa Data No Data focus 1. Ds : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk pada malam hari Do : Pasien terlihat tidur, kadang terlihat duduk. Cuping hidung (+), batuk (+), ronki (+), RR : 26x/mnt

Pathway Gagal jantung

Etiologi Kerusakan otot miokard

Problem Penurunan cardiac output

Gagal ventrikel kiri

penurunan curah jantung Ds : Do : pasien hanya berbaring di tempat tidur, terlihat adanya edema dikedua ekstremitas bawah, derajat 1. penurunan kardiak out put

2.

Retensi Na + H2O

Kelebihan volume cairan vaskuler

C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi- ventilasi 2. Kelebihan volume cairan bd Retensi Na+ H2O

D.

Intervensi No Dx Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan status pernafasan :pertukaran gas pasien tidak akan terganggu, dengan KH : - RR dalam batas normal 1624x/m - Nadi 60-80x/m - pasien tidak sesak nafas - ronchi (-) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan cairan seimbang, dengan KH : - tidak ada edema diekstremitas bawah - pasien dapat BAK - Tanda vital dalam batas normal

Kelebihan volume cairan bd retensi Na + H2O 2.

Intervensi 1. Pantau keadaan umum pasien 2. Catat dan Observasi tandatanda vital 3. Auskultasi bunyi nafas 4. Observasi frekuensi kedalaman nafas 5. Lakukan EKG 6. Atur posisi klien semi fowler 7. Kolaborasi pemberian oksigen

1. Pantau keadaan umum pasien 2. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna 3. Batasi cairan yang masuk 4. Observasi oedema diekstremitas bawah 5. Kolaborasi dalam pemberian therapy obat

E. No 1.

Implementasi Hari /tgl Senin, 14 februari 2011 Jam 22.00 dx. keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Respon 1. KU lemah 2. TD: 101/70 mmHg, N:108x/m,RR: 22x/m 3. Bunyi nafas ronchi 4. Nafas frekuensi cepat, kedalaman dangkal. 5. Hasil EKG takikardi 6. Posisi pasien semi fowler 7. Terapy O2 1. Memantau keadaan 4lpm Kelebihan volume umum pasien 1. KU lemah cairan bd retensi 2. Memantau pengeluaran 2. Jumlah urine Na + H2O catat jumlah dan warna 1100cc/7jam, urin warna kuning 3. Membatasi cairan yang jernih. masuk 3. Pasien minum 4. Mengobservasi 100cc/7 jam oedema 4. Edema derajat 5. Mengkolaborasi 1 di ekstremitas pemberian obat bawah 5. Injeksi Lasik 1. Memantau umum 2 ampul pasien Gangguan 2. Mencatat dan 1. KU lemah pertukaran gas mengobservasi tanda2. TD: 112/62 berhubungan tanda vital mmHg, dengan 3. Mengauskultasi bunyi N:94x/m,RR: ketidakseimbangan nafas 20x/m Implementasi 1. Memantau keadaan umum pasien 2. Mencatat dan mengobservasi tandatanda vital 3. Mengauskultasi bunyi nafas 4. Mengobservasi frekuensi kedalaman nafas 5. Melakukan EKG 6. Mengatur posisi klien semi fowler 7. Mengkolaborasi pemberian oksigen

Jam 00.00

Jam 02.00

2.

Jam 04.00

Jam 06.00 1. Selasa, 15 februari 2011 Jam 21.00

perfusi-ventilasi

Jam 23.00

4. Mengobservasi frekuensi kedalaman nafas 5. Melakukan EKG 6. Mengatur klien semi fowler 7. Mengkolaborasikan pemberian oksigen

Jam 01.00 1. Memantau umum pasien 2. Memantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna 3. Membatasi cairan yang masuk 4. Mengobservasi oedema diekstremitas bawah 5. Mengkolaborasikan dalam pemberian therapy obat

3. Bunyi nafas ronchi 4. Nafas frekuensi cepat, kedalaman dangkal. 5. Hasil EKG takikardi 6. Posisi pasien semi fowler 7. O2 4lpm 1. KU lemah 2. Jumlah urine 1450cc/7jam, warna kuning jernih. 3. Pasien minum 150cc/7 jam 4. Masih edema derajat 1 di ekstremitas bawah 5. Injeksi Lasik 2 ampul , cefotaxime 1 gr

2. Jam 03.00

Kelebihan volume cairan bd retensi Na + H2O

Jam 05.00

F. Evaluasi No dx Hari / tgl 1. Senin, 14 februari 2011

Dx. Keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan Jam 07.00 WIB perfusi-ventilasi

SOAP S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk O : Pasien hanya tiduran dan kadang duduk ditempat tidur, O2 4lpm nasal kanul, suara nafas ronchi, N: 108x/m A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Tetap posisikan pasien semi fowler

Pantau suara nafas Pantau KU pasien

2.

Kelebihan volume cairan bd retensi Na + H2O

S:O: masih tampak edema diekstremitas bawah derajat 1, Urine output 1100cc/7jam, pasien minum 100cc/7 jam. A : masalah kelebihan vol.cairan blm teratasi P : - Pantau derajat edema - Pantau urine output

No dx 1.

Hari / tgl Selasa , 15 februari 2011

Dx. Keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

jam 07.00 WIB

SOAP S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang hanya batuk saja O : Pasien hanya tiduran dan kadang duduk ditempat tidur, O2 4lpm nasal kanul, suara nafas ronchi, N: 94x/m A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Tetap posisikan pasien semi fowler - Pantau suara nafas - Pantau KU pasien S:O: masih tampak edema diekstremitas bawah derajat 1, Urine output 1450cc/7jam, pasien minum 150cc/7 jam.injeksi lasik 2 ampul A : masalah kelebihan vol.cairan blm teratasi P : - Pantau derajat edema - Pantau urine output

2.

Kelebihan volume cairan bd retensi Na + H2O