PRINCIPIOS BSICOS EN EL MANEJO DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS

Jennifer Jovel Ingrid Sabilln

INTRODUCCIN
El xito de la terapia endodntica se basa principalmente en un correcto diagnstico y una adecuada limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares (1)(2)(3), a manera de remover qumica y mecnicamente los microorganismos presentes en el mismo (4)(5)(6), sin embargo, hay que tomar en consideracin que la estructura anatmica de la cavidad pulpar resulta difcil de manejar debido a que el endodoncista debe interpretar la imagen de un plano tridimensional solamente en dos dimensiones (7)(8), presentndose innumerables variaciones anatmicas como conductos en forma de C, encintados, en bayoneta, calcificaciones, curvaturas, etc. (7). El manejo de conductos curvos y estrechos dificulta la obtencin del xito ya que ste depende de factores como el instrumental utilizado, tcnica de preparacin, y el grado de curvatura del mismo (6)(7). A pesar de los grandes avances obtenidos en cuanto a instrumental endodntico se refiere, resulta an muy difcil para el endodoncista juzgar objetivamente las propiedades que poseen estos instrumentos (1)(2)(3), representando su seleccin un verdadero reto al momento de enfrentarse a conductos con curvaturas severas, ya que si bien es cierto los instrumentos rotatorios de Nquel-Titanio han venido a disminuir los errores iatrognicos del procedimiento endodntico, estos no resultan tiles en todos los casos, por lo que no deben utilizarse indiscriminadamente (7).

Generalmente se asume que una preparacin ideal debe tener una conicidad uniforme y amplia que mantenga la curvatura original y la direccin del conducto (5)(9). Sin embargo, errores tales como transportaciones, formacin de escalones, perforaciones en banda, fracturas de instrumental, sobreinstrumentacin, subinstrumentacin, prdida de la longitud de trabajo son frecuentes al momento de instrumentar conductos curvos y estrechos (2)(5) (10)(11), perdiendo de esta forma su anatoma original. La presencia de estos errores se encuentra directamente relacionada con la incapacidad del operador para visualizar una anatoma compleja a travs de mtodos radiogrficos (12) que proporcionan una imagen bidimensional de un objeto tridimensional. Este artculo presenta los principios bsicos en el manejo de conductos curvos y estrechos, con el fin de conservar la anatoma original del conducto, disminuyendo a la vez el porcentaje de errores durante su preparacin, facilitando al endodoncista, la instrumentacin de este tipo de conductos de una forma ms segura.

FORMACIN RADICULAR
El desarrollo radicular comienza una vez que se ha completado la formacin de esmalte, las clulas del epitelio interno y externo comienzan a proliferar y forman la Vaina Epitelial Radicular de Hertwig. Es esta vaina la que determina el tamao y la forma de las races (13). La vaina epitelial es una estructura que resulta de la fusin del epitelio interno y externo del rgano del esmalte sin la presencia del retculo estrellado a nivel del asa cervical o borde gentico. El asa cervical es la zona de transicin entre ambos epitelios. La vaina prolifera en profundidad en relacin con el saco dentario por su parte externa y con la papila dentaria internamente (14). Las clulas del epitelio interno del esmalte influyen sobre las clulas

mesenquimatosas para su diferenciacin en preodontoblastos y odontoblastos que comienzan a producir dentina; una vez mineralizada la primera capa de dentina (13) la vaina de Hertwig pierde su continuidad, es decir, se fragmenta y forma los restos epiteliales de Malassez (14)y permite que las clulas mesenquimatosas del saco dental se contacten con la dentina recin formada. Posteriormente estas clulas se transforman en cementoblastos y depositan matriz de cemento sobre la dentina (13).

Diagrama que muestra la Vaina Epitelial Fragmentacin de la Vaina de Hertwig(H), que Radicular de Hertwig (H) en laregin permite que los cementoblastos (CB) comiencen a cervical, (E) Esmalte; (D) Dentina; (O) Depositar cemento(C) sobre la dentina(D) recin Odontoblastos. Formada. (M) Restos Epiteliales de Malassez, (RE) Tomado de Endodontics. Catellucci . Vol Epitelio Reducido del Esmalte, (E) Esmalte, (O) I. Odontoblastos. Tomado de Endodontics. Catellucci . Vol I.

Figura 1

Figura 2

En dientes multirradiculares la vaina emite dos o tres lengetas epiteliales o diafragmas en el cuello, dirigidas hacia el eje del diente destinadas a formar, por fusin, el piso de la cmara pulpar, una vez delimitado el piso proliferan de manera individual en cada una de las races. Una vez completada la formacin radicular esta vaina se curva hacia adentro para formar el diafragma que marca el lmite distal de la raz y envuelve el foramen principal, por este entran y salen los nervios y vasos sanguneos. Es en este momento cuando la paila se transforma en pulpa dental. La forma de este diafragma determina el nmero de races. Si posee forma de collar se formar una sola raz; si se forman las lengetas de epitelio, anteriormente mencionadas, a partir de este collar, se forman dos o tres diafragmas que darn origen a dientes multirradiculares (14).

Figura 3 Diagrama de la proliferacin de la Vaina Epitelial Radicular de Hertwig, que determina la formacin de una, dos o tres races. Tomado de Endodontics. Catellucci . Vol I.

Figura 3

TEORIAS DE LA FORMACION DE CURVATURAS RADICULARES

Existen varias teoras que tratan de explicar el origen de las curvaturas apicales (13)(15) estas se ven influenciadas por factores relacionados con el germen dentario. Pucci hace alusin a cuatro teoras (15) : 1. Influencias mecnicas y estticas. Relacionada con las presiones de los tejidos bucales sobre los dientes. 2. Erupcin Dentaria. Trata de explicar las curvaturas hacia distal debido a la direccin mesial de su erupcin. 3. Crecimiento Maxilar. Atribuye el origen de las curvaturas a los procesos de desarrollo del hueso maxilar. 4. Hemodinamia. Relacionada esta con la adaptacin de la raz siguiendo la direccin de los vasos sanguneos (13)(15).

MTODOS PARA MEDIR LAS CURVATURAS RADICULARES

Los mtodos de anlisis de curvaturas resultan de gran utilidad ya que nos brindan una informacin ms precisa del nivel de complejidad de las mismas, permitindonos de esta manera, realizar una correcta seleccin del instrumental al momento de preparar conductos curvos (12), disminuyendo con esto la incidencia de complicaciones que resultan en la preparacin de estos conductos (6). Inicialmente la determinacin del grado de curvatura de un conducto radicular se realizaba estableciendo simplemente el ngulo de la curvatura y as las races se clasificaban como rectas, moderadamente curvas o severamente curvas. Sin embargo, estudios posteriores determinaron que existen otros factores que deban ser analizados para esta clasificacin (16)(12). Pocos estudios existen en la actualidad en donde se midan las curvaturas de los conductos radiculares. El primer mtodo utilizado para medir estas angulaciones fue propuesto por Schneider en el ao de 1971 (5)(16)(17). Este autor utiliza un ngulo arbitrario como nico parmetro de medicin sin tener en consideracin el radio de la curvatura como parmetro secundario importante al momento de realizar estas mediciones (16). El mtodo de Schneider consiste en trazar una lnea paralela al eje longitudinal del conducto en el tercio coronal, una segunda lnea se traza desde el foramen apical hasta que intersecta el punto donde la primera lnea deja el eje axial del conducto, y se mide el ngulo formado (6)(17). Este mtodo ha sido cuestionado por varios autores al considerar que dos conductos medidos con este mtodo que posean igual grado de angulacin pueden tener diferentes radios o grados de curvatura que implican una mayor dificultad para su

instrumentacin (16). As autores como Bone y Moule, realizan modificaciones a este mtodo con el fin de describir curvaturas secundarias en la regin apical (5). Otro mtodo para la determinacin de la angulacin del conducto es el mtodo de Weine que consiste en trazar una lnea recta desde el foramen hacia la porcin coronal de la curva y una segunda lnea es trazada desde el pice hasta la porcin apical de la curvatura, este ngulo formado se mide posteriormente (6)(17). Hankis y ElDeeb desarrollaron un mtodo para medir estas angulaciones el cual se conoce como tcnica del Eje Longitudinal y consiste en trazar una lnea paralela al eje longitudinal del diente, luego una segunda lnea es trazada desde el pice hasta la porcin apical de la curvatura, y se mide el ngulo resultante (6)(17).

A.- Mtodo de Schneider B.- Mtodo de Weine C.-Mtodo del Eje Longitudinal Tomado de Hasheminia S. M., Shafiee, M., The Effect of Using Patency File on Apical Transportation in Canals Prepared with Passive Step Back Technique Journal of Research in Medical Sciences 2004; 5 pag: 12-17

Figura 4

Varios autores consideran que el mejor mtodo para la determinacin del grado de curvatura del conducto radicular consiste en una combinacin del mtodo de Schneider y el radio de la curvatura (12)(16), ya que aunque el ngulo de la curvatura es independiente del radio, una curva ms abrupta del conducto posee un menor radio. El radio de la curvatura y el estrs que ste produce en los instrumentos endodnticos parece ser un factor importante en la fractura de instrumentos y la transportacin del conducto (6). Estos parmetros resultan de gran importancia para el xito en la instrumentacin de conductos curvos, y por lo tanto deben analizarse en conjunto, ya que resulta difcil la preparacin de un conducto con un alto grado de angulacin y una curva pequea severa sin provocar una transportacin, independientemente que se utilice instrumental rotatorio de Nquel-Titanio de acero inoxidable. Por otra parte el radio de la curvatura ejerce gran influencia en la fatiga cclica de los instrumentos rotatorios de Nquel-Titanio ya que ha sido comprobado que a medida que disminuye el radio de la curvatura disminuyen los ciclos para la fatiga de estos instrumentos (16).

CLASIFICACIN DE CURVATURAS
Se ha establecido que cada conducto radicular tiene su individualidad en cuanto a forma, por lo tanto, tanto en la prctica endodntica como en la investigacin se han formulado clasificaciones en base a: 1. 2. 3. Nmero y relacin de conductos en una sola raz Forma de la seccin transversal Curvatura a lo largo de el eje longitudinal de la raz principal del conducto (18).

El grado de curvatura es esencial para probar nuevos instrumentos y para elegir una adecuada tcnica de preparacin, por lo cual ha sido estudiada por diferentes autores que han propuesto diferentes clasificaciones (18). Ingle y Taintor, clasificaron las curvaturas radiculares como: curva apical, curva gradual, curva en forma de S, dilaceracin y en bayoneta. Zidell aadi a esta clasificacin conductos

que representan una complejidad durante la preparacin y denomin la bifurcacin apical, conductos adicionales y conductos laterales o accesorios (18). Schneider por su parte las clasific en base al grado de curvatura siendo recta cuando presenta entre 0 a 5, moderada cuando entre 10 y 20 y severa si tiene entre 25 a 70 (18). Backman y cols. clasificaron los conductos radiculares en base al cociente del radio el cual se obtena dividiendo un ngulo dado con la medida de su radio. Dob Nagy y cols. proponen una clasificacin en la cual el ngulo de Schneider y el radio del crculo pueden superponerse en la porcin curva del conducto radicular (18).

GENERALIDADES EN LA PREPARACIN DE CONDUCTOS RADICULARES

El xito del tratamiento endodntico depende en gran manera de la tcnica de preparacin de los conductos radiculares as como del instrumental utilizado (1). Existen tres puntos importantes que hoy en da se consideran desafiantes y controversiales en la conformacin del conducto radicular:

Identificacin, acceso y ampliacin de conductos principales sin errores de

procedimientos Establecimiento y mantenimiento de longitud de trabajo adecuada durante el proceso de conformacin. Seleccin del tamao de preparacin y de la geometra total que permita una adecuada desinfeccin y subsecuente obturacin (12). Las complejidades de la anatoma dental per se, se revelan tempranamente durante el procedimiento cuando se observan los orificios de los conductos o el conducto en su totalidad. Adems, la irregularidad de la seccin transversal del conducto, los conductos accesorios y los deltas apicales son casi siempre inaccesibles para la preparacin mecnica. Aparte de esto, las curvaturas de los conductos resultan en una remocin asimtrica de material durante la conformacin, llevando a una transportacin del conducto en diferentes grados (12). Algunos profesionales de la Odontologa conservan el concepto errado de que todos los conductos radiculares son redondos, sin embargo existen estudios recientes que reportan una alta prevalencia de conductos radiculares ovales en dientes humanos. Se ha demostrado en estudios que el 90% de conductos mesovestibulares de primeros molares superiores son ovales o aplanados (4). Esta anatoma vara ampliamente y debe ser considerada al momento de instrumentar estos conductos (5). El dimetro de preparacin necesario para que un conducto rena los requisitos de limpieza y conformacin adecuados contina siendo un mito. Grossman describe las reglas para la instrumentacin mecnica, mencionando entre ellas que el conducto debe ser preparado tres tamaos ms grandes que su dimetro original y a su vez menciona cuatro razones para ensanchar el espacio del conducto: 1. Remover bacterias y sus sustratos. 2. Remover tejido pulpar necrtico. 3. Aumentar la capacidad del conducto radicular para retener una mayor cantidad de agentes esterilizantes. 4. Preparar el diente para recibir la obturacin del conducto (4). Estos enunciados son razonables, sin embargo, existen estudios que demuestran que un conducto no est completamente limpio an despus de haberse ensanchado tres veces ms que su dimetro original (2)(4).

PRINCIPALES VARIANTES EN EL MANEJO DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS

Durante la preparacin de conductos curvos y estrechos el instrumento utilizado tiende a ejercer presin de manera ms agresiva hacia la pared opuesta a la curvatura, debido a que la flexin del instrumento ejerce una fuerza en la pared de la curva y consecuentemente una fuerza equivalente es ejercida sobre la dentina del lado contrario(5)(6); esto se traduce en defectos tales como transportaciones, escalones y perforaciones si el clnico no utiliza una tcnica adecuada para contrarrestar estas fuerzas (5)(10). Weine reporta que estas complicaciones son ms frecuentes en conductos con curvaturas mayores a los 30 (6).

Fig. 5 Primer Molar Superior con anatoma compleja, presentando curvaturas severas que dificultan su correcta preparacin. Tomado de Endodontics. Catellucci. Vol I

Figura 5

La deformacin de los instrumentos al ser introducidos en estos conductos provoca estrs en los mismos. El estrs generado se traduce en tensin en las porciones rectas del instrumento y en compresin en aquellas porciones curvadas del mismo. A medida que aumenta el grado de curvatura del conducto se incrementa el tamao de la porcin distorsionada de la lima, aumentando tambin de esta manera el riesgo de fractura. Como ya habamos mencionado anteriormente otro factor importante en la generacin de estrs en el instrumental endodntico es el radio de la curvatura, incrementando ste la incidencia de fracturas y transportaciones (6).

Fig. 6 Molar Superior con una curva en apical que muestra la distorsin que sufre un instrumento dentro del conducto Tomado de Endodontics. Catellucci. Vol I

Figura 6

PRINCIPALES ERRORES QUE SE PRODUCEN DURANTE LA PREPARACIN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS

Durante la instrumentacin de conductos curvos y estrechos se presentan algunos errores entre ellos: la fractura de instrumentos dentro del conducto, prdida de la longitud de trabajo, y complicaciones como el zip, acodamiento, escalones, perforaciones en banda o el

adelgazamiento excesivo de las paredes del conducto que son el resultado de la transportacin del conducto (12) (19). Estas complicaciones comprometen el pronstico del tratamiento (20).

FRACTURA DE INSTRUMENTOS DENTRO DEL CONDUCTO

La fractura de una lima en un conducto curvo ocurre generalmente como resultado de estrs excesivo sobre sta cuando es manipulada dentro del conducto (11). Los instrumentos fracturados dentro del conducto representan un problema serio, ya que el clnico no puede determinar la existencia previa de infeccin en el rea apical a la fractura del instrumento, cuando esta ocurri. De acuerdo a esto, no es la fractura del instrumento en s la responsable del fracaso del tratamiento endodntico, sino que la porcin separada del instrumento que queda dentro del conducto impide la correcta instrumentacin mecnica del conducto infectado (apical al sitio de fractura del instrumento) y esta es la causa del fracaso del tratamiento (11).

Figura 7

Fig. 7

Fractura de instrumento en tercio apical de raz mesial.

Fig. 8 Remocin de este fragmento a travs de apicetoma mostrando la presencia de lima Hedstrom. Tomado de Endodontics. Catellucci. Vol I

Figura 8

Las limas de Ni-Ti han demostrado ser ms flexibles que las de acero inoxidable. Estas limas presentan memoria, que es la habilidad del instrumento de retornar a su forma original despus de su flexin. Sin embargo existe un lmite en la cantidad de flexin que un instrumento puede soportar. Cuando este lmite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrir distorsin o fractura. El lmite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de las de acero inoxidable (19). Los sistemas rotatorios de Ni Ti ProTaper, K3 Endo y Profile, fueron introducidos con el fin de disminuir la incidencia de errores en la preparacin de instrumentos curvos. Algunas de las diferencias ms significativas de estos instrumentos en comparacin con los manuales son sus secciones triangulares convexas que reduce el rea de contacto entre la lima y la dentina, algunos poseen puntas cortantes poco agresivas , reas radiales amplias que hacen al instrumento ms resistente a la torsin y al estrs generado durante su uso, algunos poseen reas de escape, lo que impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, reduciendo de esta manera la posibilidad de distorsin y de fractura. Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse con precaucin ya que se han reportado fracturas de estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos (19). Clnicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto es muy baja y en algunos casos imposible sin comprometer el diente (19).

TRANSPORTACIONES

El enderezamiento de conductos curvos es uno de los errores ms comunes durante la instrumentacin (19). La transportacin se verifica cuando en la radiografa postoperatoria no se mantiene el curso original del conducto (21). Las transportaciones ocurren debido a los siguientes factores (21): 1. 2. 3. 4. 5. Falta de un acceso en lnea recta hacia la porcin apical del conducto. Irrigacin y/ lubricacin inadecuada. Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran dimetro. Empaquetamiento de detritos en la porcin apical del conducto. Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaos de estas.

Se ha reportado adems que este tipo de error es frecuente cuando se utiliza un movimiento de corte rotacional en combinacin con un movimiento de limado. En un estudio se compar la habilidad de limpieza de las limas tipo K utilizando un movimiento de ensanchado y de limado lineal, demostrando que el movimiento de ensanchado provee una mejor preparacin que el limado lineal. En contraste a esto, otros autores establecieron que la conformacin de conductos curvos con limas K manipuladas mediante limado lineal es un mtodo satisfactorio para mantener la curvatura original del conducto (22).

ADELGAZAMIENTO DE PAREDES Y PERFORACIN (STRIPPING)

Las perforaciones en banda (stripping) constituyen un problema frecuente en races delgadas y cncavas. El STRIPPING se refiere al adelgazamiento de las paredes del conducto con una perforacin subsecuente (23).

Figura 9 Perforacin a nivel de 2 y 3 mm de la regin de la horquilla. Tomado de Ciencia Endodntica Estrela. 1 ed. 2005.

Figura 9

Por lo general ocurre en la pared distal de la raz mesiobucal de molares maxilares y en la raz mesial de molares inferiores, cerca de la furcacin. Este error es causado por una tcnica incorrecta de limado o por el uso de instrumentos mecnicos como las fresas Gates- Glidden, Peesso y otros instrumentos utilizados en la preparacin del tercio coronal del conducto, generando as un conducto recto en una raz curva. (23).

ZIP Y ACODAMIENTO
El trmino ZIP se refiere a la transportacin o transposicin de la porcin apical del conducto radicular. Este fenmeno se caracteriza por el enderezamiento de un conducto curvo, especialmente en la porcin apical; en este caso el foramen apical adopta una forma de gota o elptica y es transportado de la curva original del conducto (8). La presencia de ZIP se debe principalmente a los siguientes factores (8): 1. 2. Rotacin de instrumentos dentro de conductos curvos No precurvar las limas

3. Utilizar instrumentos rgidos y de gran dimetro en la preparacin de conductos curvos Este error est comnmente asociado a instrumentos rotatorios con puntas activas (12). En conductos curvos, debido a la memoria metlica, cualquier instrumento de acero inoxidable tiene la tendencia de enderezarse por s mismo. De esta forma las puntas agudas convencionales pueden crear escalones en la porcin externa de la curvatura produciendo zips y corte excesivo de la misma; esta accin tiene lugar en la parte convexa de la curva (1).

Presencia de Zip y perforacin en raz mesial de segundo molar inferior. Tomado de Problem Solving in Endodontics Gutman . 3rd ed. Mosby 1997 El acodamiento se presenta cuando una lima, precurvada o no, es rotada dentro de un conducto curvo, creando un defecto coronal a la forma elptica creada en la zona apical; siendo sta la porcin ms estrecha del conducto radicular (8).

Figura 10

Figura 11

Fig. 12 Esquema que muestra la formacin de Zip y un Acodamiento (Elbow) coronal a ste. Tomado de Problem Solving in Endodontics Gutman . 3th ed. Mosby 1997

Figura 12

PERDIDA DE LA LONGITUD DE TRABAJO

Otro error es la obstruccin del conducto, resultando en la prdida de la longitud de trabajo (21). Algunos autores reportan que la prdida de un milmetro en la longitud de trabajo aumenta en un 14% la posibilidad de fracaso del tratamiento, en dientes con periodontitis apical (11).

Fig. 13 Cono de gutapercha que muestra la prdida de longitud de trabajo por presencia de cuerpo extrao en la porcin apical. Tomado de Problem Solving in Endodontics Gutman . 3th ed. Mosby 1997

Figura 13

A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente por el empaquetamiento de detritos en el rea apical, este puede producirse por cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical (24). Algunos autores enfatizan la importancia de mantener la patencia apical durante el tratamiento endodntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical, la lima se dirigir en sentido recto, transportando el conducto original (24).

EXISTE UN INSTRUMENTO IDEAL EN LA PREPARACIN DE ESTOS CONDUCTOS?

Los instrumentos de uso endodntico pueden ser manuales o rotatorios. Estos instrumentos han sido modificados a travs de los aos con el fin prevenir errores como transportaciones, escalones y perforaciones, sobretodo en el manejo de conductos curvos y estrechos (1).

Fig. 14 Instrumental endodntico de uso manual. A.-Limas Hedstroem B.- Limas K- File C.-Limas KFlexoFile Tomado de Ciencia Endodntica Estrela, 1era Ed., 2005
Figura 14

En los ltimos aos se han producido dos grandes innovaciones en el instrumental endodntico de uso manual, una de ellas es el desarrollo de instrumentos altamente flexibles a base de nuevas aleaciones como el nquel-titanio y el segundo consiste en el desarrollo de nuevas formas geomtricas con puntas modificadas o la introduccin de instrumentos con segmentos de corte cortos. Los instrumentos flexibles modificados con puntas no cortantes se deslizan a lo largo del lado externo de la curvatura permaneciendo centrados en el dimetro del conducto original y producen menos transportaciones. Las limas de nquel titanio manuales en comparacin con las de acero inoxidable permiten una preparacin ms eficiente, rpida y cntrica que las de acero inoxidable en conductos curvos. Sin embargo otros autores reportan que el uso de instrumentos de acero inoxidable flexible con puntas no cortantes resulta superior al uso de nquel titanio en la instrumentacin de conductos curvos. Gambill y colaboradores reportaron lo siguiente: La razn por la cual los instrumentos de nquel-titanio producen menos transportacin que las limas K de acero inoxidable cuando se utiliza la misma tcnica de limado, puede que no sea debido a la alta flexibilidad de los instrumentos de nquel-titanio si no a su baja eficiencia de corte (1).

Fig. 15 Sistema NiTi ProFile. Esquema que muestra algunas de sus caractersticas. Tomado de Ciencia Endodntica Estrela, 1era Ed., 2005
Figura 15

Sin embargo, an con el uso de estos instrumentos, la preparacin de conductos severamente curvos puede llevar a cambios en su forma original produciendo resultados indeseables (1). Adems, a pesar de su flexibilidad estos instrumentos tienden a fracturarse en conductos con dilaceraciones abruptas o severamente curvos (25). Debido a lo anteriormente expuesto podemos definir que no existe un instrumento ideal para la preparacin de conductos curvos y estrechos. Por lo tanto nos inclinamos a realizar una recopilacin de factores que deben ser considerados en conjunto durante la preparacin de conductos curvos y estrechos.

PRINCIPIOS BSICOS EN LA PREPARACIN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS

Es importante destacar que el xito en la preparacin de conductos curvos no depende nicamente del instrumental utilizado sino que existen otros factores que influyen en la correcta preparacin de estos conductos (26). Por esta razn se incluye en el presente artculo un breve resumen de las tcnicas y mtodos de instrumentacin ms adecuados en el manejo de conductos curvos y estrechos. Dado a que la aparicin en el mercado de instrumentos ms flexibles y adecuados para la instrumentacin de conductos curvos no ha sido absolutamente concluyente para eliminar los errores durante su preparacin (1)(25), podemos asumir que el xito no depende nicamente del instrumental utilizado sino que este resulta del cumplimiento de algunos principios bsicos que sern descritos a continuacin (7)(12). Estos principios incluyen una correcta preparacin del tercio cervical (7)(27), el mtodo anticurvatura para la instrumentacin del conducto (10)(28), la utilizacin de quelantes e irrigacin copiosa al momento de la instrumentacin (7).

I.- INSTRUMENTACIN DEL TERCIO CERVICAL

El concepto moderno de preparacin del conducto radicular incluye la preparacin previa del tercio cervical. Este principio proporciona las siguientes ventajas (7): 1. Reduccin en la formacin de escalones, transportaciones, fractura de instrumentos debido a la disminucin en la tensin del instrumento dentro del conducto. 2. Proporciona un mejor control de sobre la parte activa de la lima, disminuyendo tambin la tensin en el instrumento y posibilitando una accin ms directa sobre las paredes del conducto. 3. Permite una mejor insercin de la aguja de irrigante y por lo tanto de la solucin irrigante (27) (7). 4. Favorece el reflujo de la sustancia qumica, lo que permite la remocin del contenido dentro del conducto. 5. Supera la influencia de la curvatura apical debido al acceso ms directo, facilitando de esta manera la preparacin de conductos curvos indiferente del tipo de instrumento utilizado. Mejora la visin del conducto (29). 6. Facilita la insercin de medicamentos intraconductos, las maniobras de obturacin 7. Elimina interferencias dentinales en los dos tercios coronales del conducto permitiendo que la instrumentacin apical sea realizada de manera rpida y eficiente (29).

Fig. 16 Preparacin del tercio cervical, permitiendo un acceso en lnea recta. Tomado de Ciencia Endodntica Estrela, 1era Ed., 2005

Figura 16

La preparacin del tercio cervical permite la eliminacin de proyecciones dentinarias (reas de constriccin) obteniendo un mejor control de la porcin apical (7). Se debe realizar un acceso lo ms recto posible, por lo que es necesario remover un poco ms de tejido en la entrada de los conductos a manera de lograr un acceso ms fcil, eliminando las obstrucciones para alcanzar la curvatura de la manera ms sutil, sin interferencias (10)(29). Esta reduccin permite que el instrumento penetre sin interferencias dentro del conducto disminuyendo el grado de flexin del instrumento (27) Existen actualmente en el mercado numerosos instrumentos para lograr la preparacin del tercio cervical, entre ellos: fresas Gates-Glidden, fresas Peesso, ensanchadores de orificios rotatorios (orifice opener, orifice shaper, line-angle Axxess, etc), ensanchadores de orificios manuales (abridor de Auerback, limas modificadas) y adems los sistemas rotatorios constan de instrumental especfico para este fin (27) (29). Es importante destacar que la utilizacin de estos instrumentos debe acompaarse con la presencia de abundante sustancia qumica dentro del conducto.

Fig. 17 Abridor de Auerback (izquierda) Line-angle Axxess (derecha). Utilizadas para la instrumentacin del tercio cervical (desgaste compensatorio). Tomado de Ciencia Endodntica Estrela, 1era Ed., 2005

Figura 17

Figura 18

Fig. 18 Orifice Shaper (figura superior izquierda), Fresas Gates- Glidden (Figura superior derecha), Fresas Peesso (Figura inferior), utilizadas tambin en la instrumentacin del tercio cervical Tomado de Ciencia Endodntica Estrela, 1era Ed., 2005

Tcnica de Instrumentacin
Los principios en la preparacin de conductos curvos sirven de base para la instrumentacin de conductos rectos. Se destaca la necesidad de obtener una preparacin cnica en mltiples planos, con disminucin de dimetro en sentido apical, a manera de lograr una correcta adaptacin del material de obturacin. En necesario destacar que la tcnica seleccionada debe lograr una adaptacin del instrumento al conducto y no la adaptacin del conducto al instrumento (7).

Fig. 19 Preparacin Cnica, objetivo en la preparacin de todo conducto radicular. Tomado de Ciencia Endodntica Estrela, 1era Ed., 2005

Figura 19

Durante la instrumentacin del conducto la transportacin de ste puede controlarse cuando se conocen y dominan los instrumentos endodonticos, utilizndolos adecuadamente y siguiendo una correcta tcnica de preparacin (7). Como se mencion anteriormente, la presencia de conductos con diferentes formas parecen ser la regla y no la excepcin, estos representan una dificultad al momento de realizar la limpieza ya que quedan espacios que no pueden incluirse si se mantiene la percepcin de que el conducto es redondo. Hay estudios que demuestran que la prevalencia de conductos ovales es del 50 al 92% y que estos presentan un dimetro ms largo en sentido bucolingual que en sentido mesodistal. Generalmente el dimetro ms largo va disminuyendo entre ms apical se observe, lo cual significa que el conducto tiende a tener una forma ms redondeada, y explica porque se encuentran menos espacios sin instrumentar a 3 mm del pice (45%) que a 5 mm de este (65%) (30) (31). Tambin se ha encontrado que muchos conductos tienen una forma aplanada, resultando muy difcil su limpieza y conformacin (30). Varios autores evidencian la ausencia de instrumentacin mecnica en ciertas partes del conducto radicular, despus del uso de varias tcnicas de instrumentacin (7); independientemente del instrumento que se utilice; por lo que es importante destacar que los instrumentos de Ni-Ti rotatorios solo pueden crear formas redondeadas independientemente de la forma original del conducto (26). Para la instrumentacin de conductos curvos es importante considerar la anatoma de estos, la direccin de la curvatura y el dimetro del conducto antes de comenzar su instrumentacin. En races curvas el conducto no se encuentra centrado en el dimetro de la

raz, como ocurre en la mayora de los conductos rectos, impidiendo un limado circunferencial ya que se corre el riesgo de perforar el diente (10). Cuando se manejan conductos curvos y estrechos la rotacin de instrumentos produce menos transportacin apical que el movimiento de limado por impulsin traccin, sin embargo, el movimiento rotacional deja espacios sin preparar. Por lo cual resulta importante aumentar la eficacia de la irrigacin con incrementos de temperatura, concentracin y volumen del hipoclorito de sodio. Tambin se ha sugerido el uso de ultrasonido con oscilacin de la lima hacia los espacios ovales para promover la limpieza (30)(31). Otra propuesta para el manejo de estos conductos es el limado circunferencial despus de la instrumentacin rotatoria ya que estos no son siempre el mtodo ms conveniente debido a las diferencias existentes entre el diseo del instrumento y la forma del conducto. En teora, debido a la morfologa irregular de estos conductos, sera necesario un instrumento rotatorio muy grande para preparar todas las paredes de canal radicular. Pero hasta ahora no existe un instrumento disponible que pueda preparar en toda su extensin un conducto curvo y estrecho (32).

II.- METODO DE LIMADO ANTICURVATURA Y DESGASTE COMPENSATORIO

Como ya es de nuestro conocimiento la preparacin de conductos curvos y estrechos representa un reto para el endodoncista, por lo cual se ha sugerido el limado anticurvatura donde la anatoma del conducto radicular, la direccin de la curvatura, el dimetro del conducto deben ser analizados cuidadosamente antes del acceso y preparacin de este. El limado anticurvatura es necesario para prevenir la perforacin y adelgazamiento de la estructura radicular por perforaciones en banda (10). El grosor en las paredes de conductos curvos y estrechos puede ser irregular y variable, de manera que su instrumentacin en forma circunferencial puede resultar perjudicial, aumentando el riesgo de perforacin a medida que se incrementa el dimetro de los instrumentos (10). Este mtodo necesita de una buena preparacin del tercio cervical para obtener mejores resultados. Las paredes de riesgo y las zonas de seguridad son factores importantes durante la preparacin de conductos curvos, sobretodo con este mtodo, as si un conducto tiene una curva hacia distal ste ser preparado apoyando el instrumento hacia mesial, bucal y lingual, a manera de no crear una perforacin en banda (10).

Fig. 20 Ensanchamiento Anticurvatura con instrumental manual Tomado de Ciencia Endodntica Estrela, 1era Ed., 2005

Figura 20

III.-IRRIGACIN CON HIPOCLORITO DE SODIO

El proceso de instrumentacin debe ser asistido por una irrigacin abundante con Hipoclorito de Sodio, ya que por sus propiedades es el irrigante ms utilizado a nivel mundial (7)(13) (33). La interaccin entre los factores fsico- qumicos y antimicrobianos de la solucin irrigante con los factores mecnicos involucrados en la instrumentacin permite la correcta limpieza y desinfeccin del sistema de conductos radiculares (7). Los principales objetivos de las soluciones irrigantes son (7)(33): 1. Facilitar la accin del instrumento endodntico manteniendo las paredes dentinarias hidratadas. 2. Controlar una posible infeccin, reduciendo la cantidad de bacterias existentes dentro del conducto 3. Neutralizar el contenido presente en las infecciones endodnticas 4. Eliminar los detritos presentes dentro del conducto evitando de esta forma la obstruccin de la porcin apical y la consecuente prdida de longitud de trabajo. El Hipoclorito de Sodio acta como solvente de materia orgnica y de grasa, neutraliza los aminocidos. Su elevado pH interfiere en la integridad de la membrana citoplasmtica, promueve alteraciones biosintticas, con inhibicin enzimtica irreversible (accin oxidante). En resumen los irrigantes tienen como objetivo la limpieza, desinfeccin y lubricacin del conducto por lo que deben indispensablemente ser utilizados en la preparacin de todo tipo de conducto (7)(33). La asociacin de este con un agente quelante potencializa el efecto de este ultimo ya que la tensin superficial del lquido es disminuida y favorece el contacto del agente quelante con las paredes de la dentina radicular. Estas asociaciones al ser utilizadas en combinacin con los instrumentos y tcnicas adecuadas facilitan la correcta preparacin del conducto radicular (7)(13). Por lo que su uso constituye otro principio bsico en la preparacin de conductos curvos y estrechos.

IV.- EMPLEO DE SOLUCIONES QUELANTES (EDTA)

Los quelantes son complejos particularmente estables de iones metlicos con sustancias orgnicas que son el resultado de uniones con compuestos anillados. La estabilidad proviene de la unin del quelante, el cual tiene ms de un par de electrones libres, y un in metlico central. (34). El uso de quelantes est indicado en la odontologa para la remocin del barrillo dentinario que suele obstruir los tbulos dentinarios (33)(34). La efectividad de estos compuestos depende ms del tiempo de aplicacin que de un producto especfico, y su accin disminuye a medida que se va acercando hacia el foramen apical (34).

Fig. 21 Presencia de Barrillo Dentinario (izquierda), ausencia de Barrillo Dentinario (derecha) Tomado de Ciencia Endodntica Estrela, 1era Ed., 2005

Figura 21

El uso de soluciones quelantes con cido etilenediaminotetractico (EDTA) evita muchas frustraciones relacionadas con la instrumentacin y conformacin del conducto radicular. El objetivo de un quelante consiste en proporcionar lubricacin, emulsin y mantenimiento e suspensin de residuos (13). Estos facilitan el deslizamiento de la lima y su paso suave por las calcificaciones, disminuyendo el riesgo de fractura de la lima (13)(34); en conductos estrechos y restrictivos su uso resulta imprescindible durante el acceso coronal puesto que estas soluciones emulsionan el tejido, ablandan la dentina, minimizan los bloqueos manteniendo los residuos en suspensin para que puedan ser aspirados posteriormente (13). Los agentes quelantes deben ser utilizados durante perodos breves debido a que su uso prolongado puede ablandar la dentina y predisponer iatrogenias (13). Para aumentar la seguridad con las tcnicas de instrumentacin rotatoria de nquel-titanio deben obedecerse algunas reglas bsicas: 1. La menor velocidad rotacional recomendada es la ms segura. 2. Usar lubricacin con cada lima. 3. Tener un buen punto de apoyo para aumentar el control de la lima y evitar que la lima se atasque dentro del conducto. 4. Utilizar abundante irrigacin durante la instrumentacin. 5. No utilizar presin apical. 6. Rotar las limas continuamente. 7. Minimizar el tiempo de corte. 8. Hacer que la insercin de la lima sea cada vez ms profunda. 9. Retirar inmediatamente cuando se est a la longitud deseada. 10. Limpiar y observar las limas despus de cada insercin. 11. Irrigar, recapitular y volver a irrigar despus de la insercin de cada lima. 12. Hacer patencia frecuentemente (35).

CONCLUSIONES
La instrumentacin de conductos curvos y estrechos representa un verdadero reto para el endodoncista, sin embargo la obtencin del xito en la preparacin de estos es posible si se toman en consideracin los principios bsicos que han sido descritos en el presente artculo (7)(10)(13)(27). Teniendo en consideracin que el manejo de este tipo de conductos requiere una adecuada percepcin del tercio apical resulta indispensable realizar una correcta preparacin de acceso en el tercio cervical (desgaste compensatorio), facilitando de esta manera el control de la punta del instrumento, permitiendo su libre insercin hacia el tercio apical (10)(27). Una vez alcanzado este acceso es posible instrumentar el conducto utilizando un limado anticurvatura a manera de eliminar ms tejido de la superficie externa de la curvatura previniendo de esta forma errores como las perforaciones en banda, muy comunes en la instrumentacin de conductos curvos y estrechos (7)(10). Otro factor a tener en consideracin es identificar la direccin y localizacin de la fuerza generada con el instrumento al momento de pasar a travs de una curvatura radicular. Para controlar estas fuerzas es necesario comparar su magnitud aplicando la regla de que a toda accin corresponde una reaccin opuesta y adems se deben identificar los movimientos que dirigen las fuerzas aplicadas por el operador de tal manera que superan aquellas producidas por la curvatura. Una vez obtenido este balance el conducto puede ser instrumentado correctamente, sobretodo en su tercio apical (2). El uso de soluciones irrigantes y quelantes durante la preparacin de conductos curvos y estrechos es indispensable ya que estos permiten un deslizamiento pasivo de la lima dentro del conducto, eliminan el barrillo dentinario y mantienen lubricado el sistema de conductos desminuyendo la incidencia de errores comunes en la preparacin de este tipo de conductos (7)(13)(33).

Como ha sido descrito en el presente articulo, el xito en el manejo de conductos curvos y estrechos no depende del instrumento utilizado sino que del seguimiento de algunos principios bsicos como lo son la obtencin de un correcto acceso en cervical (desgaste compensatorio), la utilizacin de irrigantes y quelantes; y el empleo de una tcnica anticurvatura (7)(10)(13)(27)(33). De tal manera que un instrumento ideal puede transformarse en el peor en manos del profesional que no siga estos principios bsicos.

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