Sunteți pe pagina 1din 50

1

Fracturile mandibulei
Cauze traumatice (accidentale) agresiuni-barbati 20-40 ani caderi accidentale-femei accidente de joaca-copii accidente rutiere accidente de munca accidente sportive accidente provocate de animale accidente iatrogene fracturi prin arme de foc Cauzele patologice boli inflamatorii - osteomielita, tbc, lues tumori - chisturi, tu parenchimatoase, tu maligne boli degenerative - distrofii sau displazii osoase fracturi in os patologic

Cauzele chirurgicale planificate osteotomii iatrogene extractii dentare, extirpari chisturi sau tumori

Zone de rezistenta scazuta apofiza condiliana unghiul mandibulei

2 foramenul mentonier parasimfiza mentoniera apofiza alveolara Zone de rezistenta scazuta apofiza condiliana unghiul mandibulei foramenul mentonier parasimfiza mentoniera apofiza alveolara Factori ce tin de varsta mugurii dentari in copilarie edentatia si rezorbtia accentuata la varstnici incluziunile dentare Dupa locul de aplicare al traumatismuluifracturile pot fi - directe - indirecte Clasificare Dupa mecanismul de producere - flexie - tasare - forfecare - smulgere - torsiune Gradul de interesare a latimii osoase fracturi partiale

3 fracturi totale Numarul liniilor de fractura fracturi unice fracturi duble fracturi triple fracturi cominutive Gradul de interesare a latimii osoase - fracturi partiale - fracturi totale Fracturi - inchise - deschise Gradul de cointeresare al periostului fracturi complete fracturi incomplete in lemn verde Relatia focarului de fractura cu mediul extern simple compuse

Factori care influenteaza deplasarea fragmentelor osoaseForta loviturii si directia ei Contractia grupelor musculare inserate pe mandibula Sediul si directia liniei de fractura Dintii existenti Situatii particulare fractura in lemn verde

fractura cominutiva prin impuscare

4 Anatomie patologica Parti moi periosoase pielea si planul muscular, planseul oral periostul mandibulei pachetul vasculo-nervos alveolar inferior mucoasa

Scheletul osos si centrii de crestere contuzii fisuri fracturi centrii din unghi, ram, condil

Dintii si parodontiul luxatii / fracturi (dintii sunt necesari reducerii si imobilizarii fracturilor)

ATM (contuzii / distructii)

Semne clinice Semne si simptome comune Exooral Inspectie Edemul partilor moi Echimoze / hematoame Escoriatii / plagi Deformatiile fetei (infundare os / stergere relief) Miscari mandibulare anormale

5 Palparea Parestezia sau anestezia Trismus Palparea Durerea manevrele Le Bourg/ semn aproape sigur 1. presiune antero-posterioara pe menton 2. presiune verticala pe unghiul mandibular 3. compresiune spre medial pe ambele < mandibulare

Semne si simptome comune Endooral Inspectie - semne comune: saliva amestecat cu snge sialoree reflex dificulti de deglutiie hemoragii halena modificarea conturului arcadei/planului ocluzal - semne particulare: echimozele i hematoamele mucoase

Fracturile ramurii orizontale ale mandibulei: Fracturi simfizare (sau ale simfizei mentoniere) putnd fi mediane (mediosimfizare) i paramediane (parasimfizare)

6 Fracturi laterale Fracturile regiunii unghiului mandibular: naintea inseriei musculare n plin inserie muscular Fracturile ramurii ascendente: Ale ramurii propriu-zise Ale apofizei condiliene Ale apofizei coronoide

Fracturile mediane (mediosimfizare) - linia de fractur pornete dintre cei doi incisivi centrali inferiori orientndu-se n jos, nu urmrete simfiza de cele mai multe ori, trece pe lng ea i ajunge n final parasimfizar Clinic Endooral - se constat leziunile mucoase, plaga gingival dintre cei doi incisivi centrali - este prezent hematomul planeului oral n zona papilelor Wharton micare n armonic un fragment ascensionat i cellalt cobort i lingualizat / decalaj ocluzal radiologie: postero-anterioar, panoramic, OPT, axial cu film ocluzal

Fracturile paramediane (parasimfizare) - fragmentul lung n jos i napoi (m. suprahioidieni) - fragmentul scurt n sus (m. ridictori) Fracturile duble paramediane grupul incisiv rsturnat spre labial/orizontalizarea marginii bazilare a fragmentului intermediar - bonturile laterale n sus i nuntru Fracturile laterale (ale corpului mandibular)

7 - fragmentul mare, anterior, este tras de ctre musculatura suprahioidian n jos, napoi i spre focarul de fractur - fragmentul mic, distal, este tras n sens invers de ctre muchii ridictori Fracturile duble laterale liniile pot fi situate de aceeai parte a mandibulei cte o linie pe fiecare parte (dreapta i stnga) a ramurii orizontale (fracturi duble bilaterale)

Fracturile unghiului mandibular Molarul de minte are rol important - dac linia de fractur este situat naintea inseriilor musculare ale maseterului i pterigoidianului intern, fragmentele osoase sufer deplasri importante - dac linia de fractur trece n plin mas muscular, nu se produc dislocri ale celor dou fragmente ntruct masa muscular menine bonturile n legtur unul cu cellalt, realiznd un hamac fractura i are sediul naintea inseriilor musculare fragmentul mare proximal este tras n jos i napoi de muchii suprahioidieni i lateral de partea fracturat de ctre pterigoidianul extern al prii sntoase fragmentul mic distal este tras n sus i nainte de ctre ridictorii mandibulei.

Fracturile duble ale regiunii unghiului mandibular etajul inferior al feei este alungit prin cderea mandibulei lips de contact interdentar pe tot ntinsul arcadei dentare fragmentele mici posterioare proemin submucos sau se vd libere n cavitatea bucal prin intermediul plgilor mucoase tulburrile funcionale sunt foarte accentuate

Fracturile ramurii ascendente a mandibulei Verticale sau orizontale

Fracturile apofizei coronoide

8 Cele mai rare diagnosticul se stabilete numai pe baza radiografiei n inciden defilat sau Hirtz

Fracturile apofizei condiliene fracturile de condil apar, n majoritatea cazurilor, ca urmare a loviturilor indirecte aplicate pe menton sau unghi se disting fracturi subcondiliene joase, nalte i de cap condilian

Fracturile subcondiliene joase sub aciunea pterigoidianului extern (lateral) care deplaseaz fragmentul scurt n jos, nuntru i nainte, n opoziie cu muchii ridictori, maseter, temporal i pterigoidian intern care tracioneaz fragmentul lung n sus i napoi, scurtnd ramura ascendent

Fracturile subcondiliene nalte corespund fracturii colului anatomic al condilului mandibular poate fi o fractur extra sau intracapsular inseria muchiului pterigoidian extern pe condil influeneaz deplasarea fragmentului scurt n jos i nuntru fragmentul lung sufer o ascensiune i retropoziie care determin scurtarea ramurii ascendente i devierea mandibulei spre partea lezat n fracturile nsoite de luxaii condiliene, capul articular prsete cavitatea glenoid putnd, n funcie de direcia i amploarea luxaiei, s pstreze relaia cu aparatul discal sau s rup i s prseasc capsula Obiectiv urmele traumatismului facial tumefacia preauricular i exagerarea sau declanarea durerii prin palparea direct a articulaiei sau prin manevrele Le Bourg micrile condilului nu se mai transmit n conductul auditiv extern sau preauricular Examenul endooral tulburri ocluzale

9 fractur unilateral - o scurtare a ramurii ascendente - contact ocluzal prematur la nivelul ultimei perechi de dini antagoniti, inocluzie frontal, ocluzie n doi timpi i o deviere a mentonului de partea fracturat n fractura bilateral - o ocluzie prematur bilateral posterioar, fr devierea liniei mediane, i ocluzie deschis frontal etajul inferior al feei este uor alungit

Fracturile partiale de condil - polul medial al condilului - ocluzia rmne nemodificat - nu se impun msuri speciale terapeutice ntruct funcionalitatea este meninut prin suprafaa articular a bontului restant Fracturile cominutive de condil - zdrobiri ale capului condilian - se asociaz cu fracturi ale cavitii glenoide sau conductului auditiv extern i importante leziuni ale meniscului - discul articular poate fi deplasat, pliat, strivit sau rupt n articulaie Subiectiv - dureri n articulaia temporo-mandibular Obiectiv - tumefacie sau un hematom situate deasupra articulaiei temporo-mandibulare - la palpare - sensibilitate - palparea n conductul auditiv extern este dureroas - fractura trebuie confirmat radiologic - radiografiile articulaiei - incidena transorbitar Beal, Parma sau Hofrat, tomografiile computerizate - leziunile meniscului (discului) articular sunt evideniabile prin rezonan magnetic nuclear (R.M.N.) - duble, triple sau multiple

10 - una dintre fracturi este produs prin mecanism direct, celelalte prin mecanism indirect Fracturile paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi - rezult un fragment intermediar asimetric i alte dou fragmente distale - fragmentul intermediar supus muchilor suprahioidieni, ce l vor cobor i vor rsturna vestibular sau oral - inocluzia va aprea n sens vertical ct i orizontal, cu ocluzie ncruciat sau oralizat Fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii verticale sau ale apofizei condiliene - lovituri mediane, paramediane sau laterale - important modificare posttraumatic a faciesului, n sensul lrgirii acestuia - lrgire sau deschidere a arcului mandibular prin ndeprtarea de linia median a celor dou unghiuri mandibulare - aspectul clinic const n lrgirea etajului inferior al feei i turtirea proeminenei mentoniere - faa lit - vestibulo-poziia molarilor - ocluzie ncruciat n zona posterioar - treapt sagital n zona frontal - oriunde pe mandibul se produc sub aciunea unor corpuri proiectate cu viteze mari: - prin impuscare - prin explozii militare, casnice, industriale - pietre sau corpuri rotative caracteristic pentru ele este cointeresarea prilor moi cutaneo-mucoase sau musculare fractur cominutiv a mandibulei prin mpucare cu antrenarea fragmentelor osoase

n planeul oral i rezecia supragingival a dinilor contralaterali, consecutiv transmiterii impactului

11

FRACTURILE MANDIBULARE LA COPII frecvena la 0,9% fa de celelalte fracturi mandibulare n cea de-a doua copilrie (714 ani) se ridic la 3,8%

- n prima copilrie osul reticular este bine reprezentat i elastic. Corticalele intern i extern sunt i ele subiri dar elastice, iar manonul periostal este gros i strns n jurul mandibulei - fracturi incomplete sau cu fracturi fr deplasare, aa numitele "fracturi n lemn verde" - n cea de-a doua copilrie osul este ocupat n bun parte de ctre mugurii dinilor permaneni ramurile ascendente i apofizele condiliene n care se gsesc centrii de cretere pot fi afectai n cursul traumatismelor fracturile subcondiliene sunt frecvent ntlnite la copii - prin mecanism indirect (lovituri pe menton) orice traumatism mentonier, fie el i aparent banal (contuzii sau excoriaii) trebuie examinat i din punct de vedere al articulaiei temporo-mandibulare semnele i simptomele comune ale fracturilor la copil sunt aceleai ca la adult

FRACTURILE MANDUBLEI EDENTARE - mandibula edentat are o rezisten sczut la traumatisme datorit resorbiei accentuate i osteoporozei - deplasarea fragmentelor sub fora impactului - sunt deplasri primare - tonusul muscular al grupelor antagoniste este slab - n loviturile uoare nu se ntlnesc deplasri secundare importante - particular pentru mandibula edentat este i absena criteriilor ocluzale - osul mandibular la vrstnici se nutrete nu att prin artera alveolar inferioar ct prin vasele periostale. Faptul este important de cunoscut ntruct deperiostrile traumatice ale mandibulei sau cele provocate prin actul chirurgical imprim cazului o evoluie nefavorabil

12

Evolutia fracturilor de mandibula dou feluri de vindecri: primara (fara calus) secundara (cu formare de calus)

Vindecarea primar - este posibil osteosinteza prin compresiune cnd suprafeele de seciune ale capetelor osoase sunt unite printr-o repoziionare exact, prin presiune axial, i sunt puse n repaus absolut Osteosinteza prin compresiune dinamica Vindecarea secundar - formarea de calus pe baza cheagului sangvin - fragmentele trebuie imobilizate - o stabilitate n focar - calusul periostal este palpabil - denivelri mandibulare n jurul focarului de fractur - derularea ntregului proces de vindecare osoas este mai rapid la copii i tineri n 34 sptmni, la persoanele de vrst medie n 46 sptmni, la vrst naintat dup 6 sptmni - calusul periostal este palpabil - denivelri mandibulare n jurul focarului de fractur - derularea ntregului proces de vindecare osoas este mai rapid la copii i tineri n 34 sptmni, la persoanele de vrst medie n 46 sptmni, la vrst naintat dup 6 sptmni Factorii care influeneaz evoluia i vindecarea - evoluia nefavorabil - factori care in de: bolnav, medic, complexitatea tratamentului, terenul biologic, condiiile tehnice ale serviciului medical Timpul scurs de la producere

- o fractur, chiar n cazul n care comunic cu mediul septic bucal, imobilizat imediat i corect, evolueaz spre o vindecare favorabil - deci o imobilizare imediat a fracturii ajut organismul s treac peste neajunsurile menionate scurtnd durata vindecrii n medie cu 810 zile Sistemul de imobilizare i corectitudinea lui

- sistemele dinamico-compresive de osteosintez aplicate la ct mai scurt timp dup accident

13 - favorizeaz o vindecare mai rapid i fr calus ntre fragmente Factorii dependeni de bolnav

- prezentarea bolnavului cu ntrziere - nerespectarea de ctre bolnav a indicaiilor - alimentaia - autosuprimarea sau relaxarea blocajului intermaxilar Factorii dependeni de medic - reducerea inadecvat a fracturii - imobilizarea inadecvat - pstrarea unor focare de infecie Factorii dependeni de complexitatea traumatismului - gravitatea traumatismului - asocierea traumatismului Factorii dependeni de terenul biologic - bolile sistemice - vrsta bolnavului - anumite stri fiziologice Factorii dependeni de disponibilitile tehnice

Complicaiile fracturilor de mandibul


Pot fi: - imediate - secundare - tardive

14 Complicaiile imediate Comoia cerebral

- prin transmiterea vibraiilor asupra masei cerebrale - exist i posibilitatea ptrunderii condililor articulari n fosa cerebral mijlocie prin perforarea cavitii glenoide - semne neurologice de focar, acestea vor trece pe primul plan sub aspect terapeutic

ocul

- ntlnit la politraumatizai - trebuie evaluat cu atenie care este organul cel mai grav lezat i care genereaz ocul fractura mandibulei poate fi important prin fenomenele de obstrucie a cilor aeriene superioare hipovolemia dup hemoragii importante, strivirile sau excitaia traumatic a unor zone reflexogene Asfixia cderea bazei limbii - la ocai - la cei cu fracturi parasimfizare, laterale sau de unghi bilaterale prezena corpilor strini: lucrri protetice conjuncte sau adjuncte desprinse, fragmente de obturaii, fragmente dentare, dini expulzai, fragmente osoase, cheaguri sangvine sau chiar esuturi desprinse care sunt aspirate hematoamele disecante ale planeului oral. Hemoragia din artera alveolar inferioar n traumatismele violente de arterele facial sau lingual Leziunile nervoase semnul Vincent-dAlger posttraumatic reprezint un simptom sigur de fractur situat n spaiul dintre gaura mentonier i cea mandibular

15

Leziunile dentare sunt frecvente sub forma fracturilor i luxaiilor pariale sau totale Deformitile faciale Complicaiile secundare Infecia contaminrii focarului de fractur cu flora microbian din: mediul extern mediul septic bucal mediul septic osos corpii strini

Supuratiile periosoase - celulite, abcese perimandibulare interne sau externe, abcese submandibulare, submentale sau geniene Supuraii osoase osteita sau osteomielita mandibulei dup stagnarea mult timp a bonturilor osoase n mediul bucal

Tratamentul chirurgical al abceselor - incizii i drenaje Tratamentul fracturii - dup cedarea fenomenelor acute, prin reducerea i imobilizarea fragmentelor

Complicaiile septice pulmonare - bronho-pneumonii, abcese pulmonare - rare

16 - se produc prin aspiraia secreiilor septice la bolnavii cu reactivitate sczut Complicaiile tardive Leziunile dento-parodontale Consolidarea ntrziat = dup 68 sptmni de la tratament mai persist mobilitatea n focar cel mai des afectat este corpul mandibulei Cauzele ntrzierii - infecia bonturilor osoase - imobilizarea inadecvat - interpunerea prilor moi ntre bonturile osoase Factorii generali: - fiziologici: vrsta naintat, perioada de sarcin i alptare la femei; - alimentari: aportul alimentar deficitar - patologici bolnavii cu suferine digestive i metabolice, dereglri neuro-endocrine, bolnavii imunosupresai Pseudartroza - articulaie fals - persistena mobilitii n focarul de fractur - pseudartroz - cnd consolidarea mandibulei nu s-a realizat dup 68 luni de la instituirea tratamentului - cauzele pseudartrozei - aceleai cu ale consolidrii ntrziate - fracturile cominutive cu multiple fragmentri, deperiostri i pierderi de substan osoas - fracturile n os patologic - n procesele tumorale cu debut endoosos - fractura osului iradiat - proces de osteoradionecroz Pseudartroze strnse

17 - capetele osoase stau n contact unele cu altele Pseudartroze laxe - capetele osoase sunt apropiate ntre ele dar sunt legate doar prin intermediul unor puni de esut conjunctiv elastic Pseudartroze balante - capetele osoase sunt distanate ntre ele

Subiectiv disconfort dat de disfuncionalitile aparatului stomatognat

Obiectiv - mobilitatea patologic a fragmentelor - modificri de relief sau simetrie facial - modificri ale relaiilor intermaxilare, cu ocluzie deschis frontal i mrirea etajului inferior al feei, ocluzie ncruciat Radiologic - rotunjire a capetelor osoase Tratamentul chirurgical n primele dou forme putem obine rezultate prin ndeprtarea esutului conjunctiv i avivarea bonturilor osoase n prezena unei imobilizri corespunztoare

- n cel de-al treilea caz - ablaia esutului conjunctiv fibros, avivarea bonturilor i nlocuirea lipsei de substan prin autogref cu os reticular din creasta iliac - imobilizarea este obligatorie Constricia mandibulei - limitare a micrilor de deschidere a gurii prin bride cicatriciale cutaneo-mucoase sau musculare perimandibulare retractile - consecutiv plgilor prilor moi - fizio i mecanoterapie n scop profilactic

18 Consolidarea vicioas - consolidarea n poziie incorect, neanatomic a fragmentelor osoase - cauza - lipsa de reducere, reducerea incomplet sau incorect dup suprimarea precoce a dispozitivului de imobilizare Anchiloza temporo-mandibular - posttraumatic - dup fracturile intracapsulare ale apofizei condiliene - exist i variante de anchiloz temporo-mandibular anterioar n care, n cursul unui politraumatism, apofiza coronoid intr n contact strns cu osul zigomatic sau cu arcada zigomatic, solidarizndu-se ntr-un singur bloc osos Tulburrile de cretere ale mandibulei - se asociaz cu anchiloza temporo-mandibular instalat la copii n perioada de cretere - un rezultat al distruciei centrului sau cartilajului de cretere condilian

Tratamentul fracturilor de mandibul - se desfoar n urmtoarele etape: - tratamentul de urgen sau provizoriu - tratamentul primar sau definitiv - tratamentul secundar sau de ntreinere - tratamentul tardiv sau al complicaiilor tardive Tratamentul de urgen Reducerea fracturilor metode de reducere nchise - nesngernde metode de reducere deschise - sngernde Reducerea nchis - imobilizarea sau fixarea mandibulei la maxilarul superior Reducerea manual - n fracturile recente

19 - anestezie troncular periferic - anestezie de baz - se prind fragmentele de fractur ntre degetele celor dou mini de o parte i de cealalt a liniei de fractur Reducerea nchis Reducerea ortopedic - prin traciune elastic mandibulo-maxilar - prin cuie, uruburi sau prin broe osoase transcutane Reducerea prin traciune elastic mandibulo-maxilar - la pacienii dentai - la pacieni - instalarea spasmelor musculare i organizrii cheagului - angrenri multiple i cu tendin la consolidri - politraumatizai maxilo-facial cu fracturi combinate - inelele de cauciuc fixate pe crligele ataate pe dinii celor dou arcade Pregtiri preoperatorii - asanare - extracia rdcinilor inutilizabile i cu focare de infecie periapicale drenajul dinilor gangrenoi, dac ei vor fi utilizai n sistemul de reducere i imobilizare - tratamentul cariilor cu obturaii provizorii i/sau definitive - pentru a preveni un episod dureros sau infecios odontogen - materialului pentru reducerea fracturii const - atele sau bare arcuite din oel inoxidabil moale - srm simpl rotund, semirotund sau aplatizat - grosime de 0,70,8 mm - bar arcuit - atel sau bar ondulat

20 - atel laminat tanat

Tehnica operatorie anestezia este local

Timpul I: Modelarea i adaptarea atelelor - segmente de lungime corespunztoare fragmentelor mandibulare - adaptat ntre ecuatorul dintelui i marginea gingiei sub nivelul de retenie Timpul II: Fixarea atelelor maxilare - mai nti pe arcada dentar superioar - prin ligaturi, folosindu-se srme subiri de 0,20,3 mm Timpul III: Fixarea atelei sau atelelor mandibulare Timpul IV: Aplicarea traciunii elastice mandibulo-maxilare - cu inele elastice aplicate pe crligele atelelor fixate pe cele dou arcade sensul traciunii va fi adaptat pentru fiecare fragment mandibular n raport cu direcia dislocrii acestuia

- dup dezangrenarea - inelelor de traciune li se d o alt direcie pentru a obine o restabilire corect a ocluziei Reducerea deschis - poate fi instrumental i/sau chirurgical - urmat de imobilizare (fixare) prin osteosintez Reducerea instrumental - introducerea instrumentului ntre fragmentele osoase nclecate Reducerea chirurgical - se execut sub controlul direct al vederii - cutanat (exooral) sau mucos (endooral). Imobilizarea fracturilor de mandibul

21 Imobilizarea n urgen imediat sau provizorie - reduce riscul hemoragic, asfixic, ocogen i septic - reduce durerea i spasmele musculare - asigur condiiile necesare pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu calificat Imobilizarea sau fixarea mandibulo-cranian - imobilizarea mandibulei folosind sprijinul cranian pentru aplicarea ei pe maxilar (doar la pacienii dentai) 1. Bandajul mento-cefalic - bandajul Barton - bandajul cu patru capete sub form de pratie 2. Fronda mentonier cu capelin - au tendina de a deplasa mandibula spre posterior - ele nu pot fi utilizate n fracturile bilaterale (duble sau triple) - ntruct contribuie la accentuarea deplasrii - nu pot fi utilizate la bolnavii edentai i cu att mai puin la bolnavii n stare de incontien Imobilizarea mandibulo-maxilar (intermaxilar) Imobilizarea rigid - se poate realiza prin ligaturi interdentare mandibulo-maxilare a) ligatura Leblanc - ligatur individual de srm care leag mpreun o pereche de dini antagoniti b) ligatura Ernst c) ligatura Ivy d) ligatura cu fir continuu de srm Imobilizarea monomaxilar

22 - imobilizarea monomaxilar - numai n fracturile ramurii orizontale a mandibulei 1. Ligaturile simple interdentare mandibulare a) ligatura hipocratic b) ligatura n scar Ponroy c) ligatura n punte 2. Atelele metalice sau barele arcuite monomaxilare a) atela metalic simpl sau bara arcuit vestibular b) atela metalic dubl, vestibulo-oral c) atela cu bra de extensie i pelot Kazanjian d) arcul Pont e) ina Bracket Imobilizarea definitiv sau n urgen amnat a fracturilor de mandibul Mijloacele ortopedice - nesngernde Mijloacele chirurgicale Mijloacele chirurgical-ortopedice Conduita fa de dinii din focarul de fractur - conduit terapeutic conservativ sau radical - se rupe i pachetul vasculo-nervos apical al dintelui - dintele sufer un proces de necroz pulpar - un rezervor septic pentru focarul de fractur - tratamentul antibiotic a redus mult din incidena acestor complicaii - rolul dintelui n contenia fracturii - stabilitatea sau mobilitatea lui n focar

23 - integritatea lui - rolul su funcional i fizionomic 1. Rolul dintelui n contenia fracturii - este puin probabil ca o fractur n zona dentat s treac prin spaiul interdentar fr s afecteze alveola - contribuind nu numai la orientarea corect a fragmentelor osoase dar i la stabilitatea lor dup reducere, opunndu-se rotaiilor i deplasrilor n sens orizontal - extracia lui s se efectueze numai dup dou sptmni de la imobilizare, adic dup organizarea calusului fibros - va fi pstrat n sistemul de imobilizare timp de dou sptmni, dup care bolnavul se va debloca i i se va efectua extracia profilactic a dintelui, urmnd a fi reblocat pentru nc 34 sptmni - dinte cu o stabilitate bun - l vom pstra urmnd ca dup deblocaj s-l depulpm sau chiar s-l replantm - dinte monoradicular: premolar, canin, incisiv, dup dou sau patru sptmni de la imobilizare l vom avea n vedere pentru un tratament endodontic sau chirurgical - fractura nu a fost nsoit de o deplasare important iar filmul retroalveolar arat c apexul dintelui nu este n focarul de fractur conduit de expectativ - dinii situai anterior de linia de fractur pot furniza un rspuns negativ la testul de vitalitate, fr ca n realitate ei s fie devitalizai

ina lingual acrilic Caz clinic cu protracie Delaire n care se remarc utilizarea gutierelor pline (cu fa ocluzal). abloanele de ocluzie

24 pentru fracturile mandibulei edentat ntins sau edentat total fr deplasare sau cu deplasare n plan vertical inele sau atelele Gunning - abloane de ocluzie superioare i inferioare sau proteze adjuncte pariale sau totale, solidarizate n monobloc - fixarea prin ligaturi pe dinii restani, suplimentat cu ligaturi circummandibulare Protezele adjuncte pariale sau totale - bolnavul va fi instruit i convins de necesitatea ntreinerii igienei orale chiar dac el invoc motivul durerii sau al inaccesibilitii periei - supravegheaz sistemul de imobilizare, modul de evoluie a fracturii i eventualele semne de instalare a unui proces inflamator care poate fi odontogen sau din focarul de fractur 2. Dispozitivele mandibulo-maxilare (intermaxilare) - sunt reprezentate de blocajul elastic i de cel rigid intermaxilar - blocajul rigid mandibulo-maxilar se realizeaz pe aceleai atele prin nlocuirea inelelor de cauciuc cu srm de 0,10,2 mm grosime trecut n zig-zag de pe atela mandibular pe cea maxilar, de-a lungul arcadelor dentare i prin diversele ligaturi mandibulo-maxilare de srm Durata imobilizrii pentru copii este de 34 sptmni, pentru aduli 46 sptmni, iar pentru pacienii n vrst i pentru cei tarai este de 68 sptmni.

- prezena sau absena dinilor n focarul de fractur este un criteriu important n stabilirea duratei - alimentaia bolnavilor blocai mandibulo-maxilar trebuie s fie normo-caloric sau chiar hipercaloric Igiena bolnavilor blocai mandibulo-maxilar - irigarea abundent - dezvoltarea unui mediu septic oro-faringian cu tot cortegiul de neajunsuri - splturi cu soluie de clorhexidin 0,2% sau din soluie dAlibour - pentru periaj se utilizeaz perii moi cu smocurile rare

25 Metodele chirurgicale de imobilizare a mandibulei 1. Imobilizarea cu fixare indirect (parafocal) - materialul destinat imobilizrii este introdus i acioneaz la distan de focarul de fractur = parafocal = sau n vecintatea lui, n jurul lui = perifocal = - dispozitivele parafocale cerclajul mandibular sau ligaturile de srm circummandibulare suspensiile interne scheletice de tip Adams dispozitivele perifocale

imobilizarea cu fixatori externi Suspensiile scheletice se pot realiza la: - spina nazal anterioar i la aperturile piriforme - arcadele zigomatice, marginile infraorbitare i arcadele fronto-malare (fronto-orbitale externe) Imobilizarea monomaxilar cu fixatori externi - dispozitive metalice din material inert (titan sau tantal) sub form de cuie, uruburi i bare metalice Imobilizarea monomaxilar cu tije intramedulare - preluat din ortopedia general pentru fracturile din zona arcului mentonier fracturile cominutive i ndeosebi cele cu lips de substan beneficiaz n mod expres de aceast metod datorit deperiostrilor foarte limitate broa Kirschner cu 2 mm diametru, fie cea Steinmann

2. Imobilizarea mandibulei prin fixare direct intrafocal - intervin n focarul de fractur, descoperindu-l i expunndu-l privirii directe manopera este cunoscut sub numele de osteosintez osteosinteza cu fir metalic osteosinteza cu tutore bazilar i fir metalic

26 osteosinteza cu: plcue i uruburi; cu miniplcue; cu macroplcue; cu plcue tridimensionale; cu plcue i uruburi resorbabile osteosinteza cu plase metalice; osteosinteza cu benzi circumfereniale din Nylon

- calea de abord este extra i intraoral Osteosinteza cu fir metalic - procedeu de adaptare i fixare n poziie corect a fragmentelor osoase prin sutur cu fir metalic - este instabil - nu poate fi folosit dect n asociere cu alte metode de imobilizare Osteosinteza transcortical - abordabil prin plaga deschis a mucoasei crestei alveolare Osteosinteza transosoas cu fir metalic - cu fir metalic trecut prin toat grosimea osului, cuprinznd deci ambele corticale (extern i intern) Osteosinteza cu srm i tutore bazilar - fracturile unghiului i corpului mandibulei att la pacienii dentai, ct i la edentai - fracturile combinate ale mandibulei sau asociate cu fracturi ale maxilarului superior - n unele fracturi patologice, dup rezecii osoase mandibulare Osteosinteza cu plcue metalice i uruburi - caracterul de for dar i potenialul de dirijare a micrii bonturilor fa de plac i, n ultim instan, a unui bont fa de cellalt - sistemul de miniplci cu uruburi monocorticale perfecionat de ctre Champy - a modificat tehnica original a lui Michelet

27 Osteosinteza cu miniplci - cu uruburi monocorticale Osteosinteza cu uruburi decalate - urubul decalat sau urubul de traciune - aezat astfel nct filamentul su s nu prind n primul fragment adic n cel mai apropiat de capul urubului Osteosinteza cu material resorbabil - acidul poliglicolic (PGA), acidul polilactic (PLA) i polidioxanonul (PDS) - utilizarea lor a nceput sub forma materialelor de sutur, ca i broe, plcue, uruburi, cuie, membrane sau mee - rata de resorbie a lor este variabil n funcie de compoziie, ncepe la dou luni de la aplicare i continu ani de zile Osteosinteza cu plase metalice - plasa metalic, ndeosebi cea de tip TiMesh este maleabil, putndu-se mula pe conturul osos - punctele adecvate de fixare cu uruburi, pe osul cortical - controlul reducerii osoase - n fracturile cominutive i n cele cu lips de substan posttraumatic poate fi folosit pentru imobilizarea i protecia grefei de os spongiomedular autogen Osteosinteza cu benzi circumfereniale din Nylon - fracturile mandibulei edentate i rezorbite, la persoanele n vrst - spaii libere pentru a permite periostului s se insinueze

FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI

fracturile nu se limiteaz la un singur os, ci se extind i la celelalte oase cu care se articuleaz i, mpreun cu care, formeaz zone de maxim i minim rezisten Etiologie

28 1/3 din totalul celor mandibulare fracturile traumatice au cea mai mare frecven, n raport cu cele n os patologic sau cele produse iatrogen cauze rutiere, agresiunile, accidentele de munc, accidentele sportive, cderile accidentale, loviturile produse de animale sau de arme de foc cauzele fracturilor n os patologic sau iatrogene sunt similare cu cele ale fracturilor mandibulei Patologie fracturile etajului mijlociu al feei se produc ca rezultat al impactului dintre agentul efector i cel receptor arhitectura etajului mijlociu al feei, organizat n zone de rezisten maxim i minim, influeneaz traiectele i formele anatomo-clinice ale fracturilor mecanismul de producere este cel direct fracurile pot fi sau nu asociate cu leziuni ale prilor moi i ale organelor senzoriale cuprinse n masivul facial mecanismul indirect de producere a fracturilor etajului mijlociu are loc ca urmare a loviturilor sau cderilor pe menton cu gura nchis. efectul - fractura sagital sau fractura orizontal joas (Le Fort I). Forme anatomo-cliniceFracturi ale masivului facial Fracturi ale complexului zigomatic Fracturile pariale ale masivului facial - procesul alveolar - tuberozitatea maxilar - bolta palatin - peretele antero-lateral al sinusului maxilar - apofiza ascendent (montant) a maxilarului - poriuni limitate din osul zigomatic

29 Fracturile procesului alveolar

- frecvente n zona frontal: la copii, n cursul cderilor accidentale i la aduli prin agresiune sau accidente diverse - pot fi provocate i iatrogen, n cursul extraciilor intempestive - fracturile crestei alveolare n zona lateral sunt mai rar ntlnite Anatomopatologic - cu fragmente unice sau multiple, chiar i sub form de zdrobiri ale procesului alveolar sau creast Clinic leziuni ale prilor moi labiale, jugale, gingivale, sub forma echimozelor, hematoamelor, excoriaiilor sau plgilor sngernde, impregnate sau nu cu corpi strini sau cu fragmente dento-osoase gingia poate fi decolat sau zdrobit, franjurat sau cu lips de substan. Dup cteva ore, este decolat, retractat i rulat, devenind mai scurt fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasrile verticale, determin modificri ale planului i rapoartelor de ocluzie. fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasrile verticale, determin modificri ale planului i rapoartelor de ocluzie. poate fi prezent hemoragia prin deschiderea foselor nazale sau a sinusului maxilar ortopantomografia ofer imagini privind traiectul liniei de fractur, relaia ei cu dinii sau cu sinusul maxilar i informaii privind starea dinilor i/sau a mugurilor dentari Fractura tuberozitii maxilare - este rareori rezultatul unui traumatism accidental - adesea, este provocat iatrogen, prin: * aplicarea greit a elevatorului asociat - fracturi sau expulzii ale dinilor vecini, temporari sau permaneni fragmentul extins n zona frontal superioar, interceptaza fosa nazal, iar cnd este extins spre zona lateral, linia de fractur poate intercepta sinusul maxilar

30 Clinic dureri i hemoragie oral i nazal apare vocea nazonat i refluarea alimentelor pe nas n timpul deglutiiei obiectiv, pe lng soluia de continuitate a fibromucoasei palatine, la cateterizarea cu sonda butonat sau cu un instrument bont se poate ptrunde n fosa nazal Fracturile apofizei montante (ascendente) a maxilarului superior * extracia unui molar de minte * extracia n cazul anchilozelor dento-dentare sau dento-alveolare * extracia intempestiv, prin aplicarea braelor active ale cletelui pe osul alveolar * odontectomia molarilor de minte inclui n poziie nalt Clinic - senzaie de rupere osoas - deplasarea dintelui se face n bloc cu tuberozitatea - interdentar apare o spaiere prin care se scurge o cantitate abundent de snge aerat, mai mare dect n cazul extraciei necomplicate - fragmentul osos tuberozitar rmne ataat pe dintele extras larg deschidere sinusal - modificri n relaiile ocluzale, ocluzia n doi timpi - relaii ocluzale de lateralitate. Fractura bolii palatine accident ntlnit la copii care se joac cu creioane, bee sau tuburi inute n gur fractura bolii palatine care este rareori linear, de cele mai multe ori fiind rotund sau ovalar, lund forma corpului contondent asociat fracturii, apar plgi ale fibromucoasei palatine i/sau ale vlului palatin. Ele sunt zdrobite, decolate, cu lips de substan

31 Clinic deformare lateral prin nfundare a piramidei nazale, epistaxis, senzaie de obstrucie nazal, epifor. dup cteva ore posttraumatic, se instaleaz edemul i hematomul care mascheaz depresiunea osoas posttraumatic n traumatismele violente, fractura se poate asocia cu plgi ale prilor moi i cu fractura peretelui anterior al sinusului maxilar Fracturile peretelui anterior sinusal se coreleaz cu fracturile piramidei nazale

- nfundare a osului n fosa canin, urmat de hemosinus i epistaxis Evoluia i complicaiile fracturilor pariale n fracturile limitate, fr pierdere de substan osoas sau de pri moi, consolidarea are loc n 3-4 sptmni de la imobilizare, la tineri, i de 4-6 sptmni n fracturile multiple, n care nu s-a obinut o delimitare i o repoziionare corect a fragmentelor sau acolo unde reducerea, din diverse motive, nu s-a realizat la timp, este de ateptat o ntrzierea consolidrii apariia infeciei aceast infecie se poate datora fracturii deschise n mediul septic oral i proceselor septice periapicale sinusul maxilar poate fi infectat de la focarul de fractur modificri ocluzale i modificri ale cmpului protetic pierderea posttraumatic a tuberozitii maxilare consolidarea vicioas a ramurii montante a maxilarului antreneaz tulburri fizionomice i funcionale respiratorii i de drenaj al secreiei lacrimale (epifor)

Tratamentul fracturilor pariale imobilizarea n fracturile fr deplasare sau reducere i imobilizare n fracturile cu deplasare

32 Reducerea fracturii - se poate face manual, ortopedic sau chirurgical Reducerea manual este recomandat n fracturile simple ale procesului alveolar cu ajutorul instrumentului, se poate face reducerea apofizei montante a maxilarului, n condiii de anestezie reuita reducerii se apreciaz prin reconturarea piramidei nazale, prin reinstalarea pasajului aerian transnarinar i prin dispariia epiforei

Reducerea ortopedic - este utilizat n cazurile amnate condiiile de aplicare sunt ca fragmentul osos de proces alveolar s fie dentat i s existe dini antagoniti cu care s se realizeze ocluzia prin traciunea elastic mandibulo-maxilar pe dinii sntoi, de o parte i de alta a focarului fracturile cu telescopare - reducerea se face prin traciune elastic la o atel metalic vestibular n fracturile tuberozitii maxilare se recurge la reducerea ortopedic, prin traciune elastic mandibulo-maxilar, cu condiia ca pe fragmentul tuberozitar s existe dini

Reducerea chirurgical fracturi cu deplasare accentuat evidenierea focarului de fractur i ndeprtarea obstacolelor - timpi operatori: *incizia mucoasei gingivale *se elibereaz de corpii strini, cheagurile sangvine sau prile moi *se va evita chiuretajul marginilor fragmentelor osoase *repoziionarea fragmentului Imobilizarea fracturilor pariale - imobilizarea ortopedic sau nchis, nesngernd

33 - imobilizarea combinat, prin mijloace ortopedice asociate cu mijloace chirurgicale prin tehnici de osteosintez - imobilizarea chirurgical sau deschis

Imobilizarea ortopedic n fracturile rebordului alveolar:

*ligatura circumdentar *ligatura la atela vestibular fixat pe dinii sntoi i completat cu osteosintez *cnd fractura este reductibil - ligatura fragmentului dento-osos la o atel vestibular *dac fragmentul are tendina de a cobor - ligatur n hamac - n fracturile rebordului alveolar n care lipsesc condiiile de aplicare a atelei vestibulare *placa palatinal acrilic, confecionat pe modelul redus *cnd fragmentul dentat are tendina de coborre n plan ocluzal i dispune de dini antagoniti - imobilizarea prin blocaj rigid mandibulo-maxilar n ocluzie corect *orientarea corect - prin traciunea elastic *dac nu exist dini antagoniti - o plac acrilic mandibular cu ablon de ocluzie realizeaz blocajul rigid - fractura tuberozitii maxilare * se poate imobiliza monomaxilar cu plci acrilice palatine n fractura rebordului alveolar edentat *imobilizarea se rezum la aplicarea lambourilor i sutura periostal i mucoas - n fracturile bolii palatine *plac palatinal acrilic care acoper orificiul de comunicare oro-nazal pn la apariia condiiilor de nchidere plastic a orificiului Imobilizarea chirurgical - descoper focarul de fractur - imobilizarea prin osteosintez cu fir metalic cu plcue i uruburi metalice

34 Imobilizarea combinat ortopedic i chirurgical - se pot combina una din tehnicile de osteosintez cu o tehnic ortopedic: atela metalic, placa acrilic, gutiera sau bracket-uri - dinii controlai periodic dup reducere din punctul de vedere al vitalitii - dac dau semne de necroz, vor fi depulpai i obturai pe canal - tratamentul endodontic s se realizeze nainte de a suprima sistemul de imobilizare, deoarece acesta protejeaz dinii n cursul tratamentului

Fracturile totale ale masivului facial - intereseaz maxilarul n toat grosimea sa, trecnd n teritoriul celorlalte oase

- n funcie de direcia de aciune a forei *fracturi orizontale *fracturi verticale sau oblice *fracturi combinate *fracturi cominutive

Fracturile orizontale Fractura orizontal inferioar

- fractura transversal joas sau fractura de tip Le Fort I se produce prin mecanism direct n regiunea incisiv sau lateral, n regiunea premolarmolar

- prin mecanism indirect, prin aplicarea forei pe menton (cdere sau lovire), pacientul fiind surprins cu gura nchis - linia de fractur pornete bilateral de la aperturile piriforme spre posterior, pe deasupra procesului alveolar, la tuberozitatea maxilar i apofiza pterigoid, n zona de unire a treimii inferioare

35 Clinic hematoame, excoriaii sau plgi labiale sau nazo-genio-labiale echimoze la nivelul mucoasei vestibulo-jugale - nconjurnd tuberozitatea n plan median, linia de fractur se poate extinde i la vomer i cartilagiul septal segment inferior al maxilarului superior se desprinde ca o protez total

- hematomul de la nivelul jonciunii velo-palatine exprim fractura vrfului apofizei pterigoide n fracturile fr deplasare lipsesc tulburrile de ocluzie n fracturile cu deplasare - o inversare mai mult sau mai puin accentuat a ocluziei

- n fracturile cu deplasare lateral - ocluzia ncruciat - durere de-a lungul fundului de an vestibular, n punctele aperturii piriforme, crestei zigomato-alveolare retrotuberozitar sensibilitatea marcat la palpare napoia molarului de minte superior

- provocarea mobilitii se poate face prin prinderea arcadei dentare ntre police i index ca o protez total epistaxisul poate aprea fie consecutiv leziunii mucoasei nazale, fie hemosinusului edemul i hematomul endonazal, ca i cheagurile sangvine, antreneaz dificulti respiratorii

- traumatismele dento-parodontale pot nsoi aceste leziuni osoase investigaiilor complementare ortopantomografia, radiografia n proiecie semiaxial

Fractura orizontal mijlocie (Le Fort II) - fractur transversal mijlocie - produs prin mecanism direct - traumatism pe piramida nazal - linia de fractur se deplaseaz oblic n jos i napoi, pe urmtorul traseu: oasele nazale, ntr-o poziie mai nalt sau mai joas, osul lacrimal, apofiza ascendent a maxilarului superior, rebordul orbitei la nivelul gurii suborbitare, pn la fisura sfeno-maxilar

36 din acest loc, linia de fractur coboar oblic n jos i n afar, ntrerupnd peretele anterolateral al sinusului, se nscrie pe sub osul malar, rupnd creasta zigomato-alveolar i ajunge la apofiza pterigoidian, n treimea ei medie maxilarul superior este desprins n cea mai mare parte de craniu sau chiar complet, dac se rupe i septul nazal, vomerul i peretele extern al fosei nazale, realizndu-se astfel disjuncia cranio-facial joas Simptomele nazale Cutanate edem, echimoze, hematoame, excoriaii sau plgi Osoase discontinuitate cu treapt sagital sau lateral, cu nfundare n a (scolioz), mobilitate patologic Vasculare epistaxis sau cheaguri sangvine narinare Respiratorii obstrucie nazal Simptome orbitare Cutanate hematoame palpebrale inferioare, chemozis conjunctivo-bulbar Osoase discontinuitatea marginii infraorbitare Nervoase parestezii, hipo sau anestezii n teritoriul nervului infraorbitar Sinusale hemosinus i epistaxis, emfizem Scheletice facies turtit, cu nfundare ntre proeminenele malare i profil facial inversat, mobilitate patologic Orale Modificri ocluzale - vertical, sagital, ocluzie deschis frontal, retrognaie prin deplasare primar, ocluzie funcional n doi timp

Hipo sau anestezie - nervul palatin

37 Discontinuitate, sensibilitate i mobilitate patologic - hematom - jonciunea velo-palatin hematom retrotuberozitar edem, echimoze, hematoame nazo-geniene, genio-palpebrale mobilitatea patologic - prin palpare - prin nchiderea i deschiderea gurii n ocluzie forat - provocat - examenul radiologic - n incidenele descrise anterior - computer tomografia - n cele care intereseaz orbita Fractura orizontal superioar (Le Fort III) - disjuncie cranio-facial nalt - fractura aciunii directe asupra glabelei sau asupra osului zigomatic - fracturi fr deplasare - deplasarea ntregului etaj mijlociu al feei - linia de fractur : jonciunea fronto-nazale apofiza ascendent a maxilarului oasele lacrimale peretele infero-intern al orbitei cu componenta etmoidal (osul planum) fanta sfeno-maxilar - traseul: apofiza frontal a malarului apofiza pterigoid rupe vomerul lama perpendicular arcada zigomatic Clinic

38 n fracturile uoare, fr deplasare, simptomatologia obiectiv se contureaz n jurul glabelei i orbitelor prin hematoamele palpebrale bilaterale (n ochelari)

- chemozisul conjunctivo-bulbar i mobilitatea patologic discret - n accidentele grave, cu deplasri ale masivului facial La examenul de ansamblu deplasarea napoi i n jos, ntre baza craniului i mandibul a etajului mijlociu facial, reproducnd un facies progenic. dac se poate ntreine o conversaie cu pacientul, se remarc mobilitatea patologic a etajului mijlociu facial, care se ridic i coboar (n armonic) de cte ori nchide i deschide gura La examenul de detaliu - la jonciunea nazo-fronto-orbitar soluia de continuitate tegumentar i osoas, cu treapt negativ i mobilitate patologic - provocat prin presiunile exercitate intraoral, n sens vertical, la nivelul grupului dentar frontal maxilar epistaxisul abundent, uneori chiar fudroaiant, prin lezarea arterelor etmoidale edemul posttraumatic al mucoasei nazale, hemoragia i cheagurile sangvine provoac dificulti respiratorii i agitaia pacientului n stare de contien dac s-a realizat hemostaza spontan, pe lng cheaguri se poate remarca scurgerea lichidului cefalo-rahidian, consecutiv ruperii lamei ciuruite a etmoidului

La nivelul regiunii orbitare - edemele i hematoamele masive, care nchid fanta palpebral hematoamele conjunctivo-bulbare enoftalmia poate reprezenta o consecin a expansiunii orbitei exoftalmia i tulburrile funcionale ale globului ocular (diplopia, strabismul, cecitatea pasager sau definitiv) pot fi consecina hematoamelor retrobulbare i, mai ales, a fracturilor pereilor i planeului orbitei, asociate cu ruperea ligamentelor i muchilor globului ocular sau cu incluziunea (nglobarea) acestora ntre fragmentele osoase ale orbitei

39 La palparea arcadei zigomatice, se poate constata denivelarea conturului osos, sensibilitate i, eventual, mobilitate patologic - n unele cazuri, la nivelul conductului auditiv extern - otolicvoree - disfuncia nervului facial poate s aib aceeai semnificaie La examenul intraoral, se remarc atitudinea bolnavului cu gura deschis - ocluzia este modificat substanial: inocluzie vertical i sagital n zona frontal cnd impactul a avut loc la nivelul piramidei nazale sau ocluzie ncruciat cnd impactul a avut loc la nivelul osului zigomatic - n zona distal a arcadei dentare apare contactul prematur prin coborrea n jos i napoi a masivului facial

Prin palparea endooral - se poate provoca mobilitatea ntregului masiv facial - sensibilitate crescut n fundul de an perituberozitar n cazurile grave, cu deplasri importante ale masivului facial, tulburrile funcionale de masticaie, deglutiie i fonaie sunt remarcabile mai mult, i respiraia poate fi ameninat prin poziionarea posterioar a vlului palatin, prin edemul i hematomul perifaringian sau chiar prin hemoragia activ - aceste hemoragii diminu substanial sau chiar nceteaz imediat ce s-a realizat o reducere i imobilizare a maxilarului superior, fie ea i provizorie, cu dispozitivul zbal - incidena semiaxial este cea mai utilizat - se poate completa cu ortopantomografia computer tomografia - un traseu n plan sagital, interesnd maxilarul parial sau total Mecanismul indirect apare atunci cnd lovitura este aplicat pe mandibul, cu direcie de jos n sus - despicarea median, paramedian sau chiar lateral a maxilarului Mecanismul direct

40 I. Fractura medio-sagital sau disjuncia intermaxilar - traverseaz creasta alveolar ntre incisivii centrali superiori pn la planeul nazal pn la nivelul vlului, stabilind comunicarea cu fosa nazal - nu este strict median Clinic - o cretere a spaiului interdentar dintre incisivii centrali (diastem), cu sau fr soluia de continuitate a mucoasei gingivale vestibulare dar ntotdeauna prezent palatinal, prelungindu-se sub forma unei plgi a fibromucoasei comunicarea oro-nazal arcada dentar superioar o poate circumscrie complet pe cea inferioar

- eventuale fracturi dentare, echimoze vestibulare i ale vlului palatin, mobilitatea patologic interfragmentar (orizontal) - micare n armonic sau n acordeon, de apropiere i ndeprtare a celor dou fragmente modificrile funcionale sunt importante masticaia este perturbat datorit tulburrilor ocluzale i instabilitii fragmentelor deglutiia este dificil datorit reflurii pe nas a alimentelor provoac iritaia mucoasei nazale i strnutul - fonaia este complet modificat - rinolalie deschis - respiraia este i ea ngreunat datorit edemului vlului palatin i obstruciei nazale cu cheaguri sangvine sau alimente - halen fetid datorit reziduurilor alimentare i cheagurilor sangvine pe cale de descompunere - hematoame, excoriaii i plgi labiale, nazale, mentoniere Fracturile verticale i oblice

41 Clinic - leziuni cutanate - soluii de continuitate ale buzei superioare i regiunii geniene - segmentul sau segmentele - deplasate vestibular sau palatinal - rar - n plan vertical - telescopare - coborre n plan ocluzal mobilitate patologic modificrile funcionale - fractura medio-sagital Fracturile latero-sagitale n aria anatomic situat distal de canin rareori - o direcie net vertical de cele mai multe ori - oblic

- proiecie semiaxial i ortopantomografiile

Fracturile multiple i cominutive - liniile de fractur cu diferite trasee se combin ntre ele - rezultatul unor traumatisme violente *prin arme de foc sau alte explozii *accidente rutiere sau de munc *izbirile cu pietre rotative *loviturile de copit de cal - zdrobiri ale masivului facial

42 - pierderi de substan la nivelul prilor moi i osoase - deschideri ale cavitilor naturale, hemoragii masive - se pot asocia cu fracturi de mandibul cu fracturi ale neurocraniului - orientri diferite

Reducerea i imobilizarea fracturilor - reducerea instrumental - pens special - pentru fracturile sagitale sau disjunciile intermaxilare - reducerea i desfiinarea diastazisului interfragmentar - un fir de srm circumdentar, aplicat la nivelul molarilor, premolarilor sau caninilor - trecut n punte peste palat o atel butonat cu inele de traciune

elastic transversale, palatinale Imobilizarea de urgen Bandajele mento-cefalice bandajul Barton bandajul cu patru capete sub form de pratie fronda mentonier - n fracturile verticale fr deplasare - se poate utiliza fronda mentonier - n fracturile verticale cu deplasare mai important - ligatura transversal - imobilizarea cu atel metalic vestibular

43 - sistemul combinat dintre atela vestibular butonat i inelele elastice palatinale transversale

n fracturile orizontale medii i nalte - traciunea elastic cranio-maxilar

Sistemele cranio-maxilare - dispozitiv cefalic - preconfecionat - dispozitivul oral - dintr-o plac palatinal pe bare se aplic inelele elastice sau sistemele rigide care solidarizeaz sistemul oral de cel cefalic sisteme modernizate de fixare

la edentai - protezele adjuncte vechi - gutiere sau abloane de ocluzie - atele Gunning - n fracturile combinate orizontale i verticale sau cominutive, se combin mijloacele de reducere i imobilizare

- senzaie de hiperestezie sau anestezie n teritoriul nervului zigomatic sau infraorbitar - tumefacia regiunii zigomatice - echimoz palpebral n monoclu - echimoz sau hematom subconjunctival

44 - puncte dureroase cu intensitate maxim la nivelul liniilor de fractur: jonciunea frontozigomatic, marginea infraorbitar, jonciunea maxilo-malar sau la nivelul crestei zigomatoalveolare - nu toate aceste jonciuni snt interesate - epistaxisul de scurt durat II. n fracturile cu deplasare - durerea se accentueaz odat cu micrile de deschidere a gurii sau la mobilizarea globului ocular - epistaxis - anestezia n teritoriul nervului infraorbitar i/sau zigomatic dispariia sau nfundarea proeminenei malare, crend o asimetrie frapant pot aprea zone de proeminen cnd, n cursul dislocrii, malarul sufer i micri de rotaie aceste aspecte sunt sesizabile mai bine atunci cnd pacientul este aezat n decubit dorsal simetric iar medicul este plasat n spate - dac traumatismul este violent, poate fi modificat ntreg conturul orbitei - discontinuitate la nivelul marginii infraorbitare - cnd marginea infraorbitar este fracturat cominutiv, se pot palpa dou sau mai multe fragmente separate care la nivelul jonciunii fronto-zigomatice - o depresiune osoas care poate s dispar rapid dup instalarea edemului - la nivelul jonciunii dintre arcada temporo-zigomatic i malar - palparea intraoral poate evidenia modificri n vestibulul superior - discontinuiti a crestei zigomato-alveolare

Tulburrile oculare hematomul palpebral inferior, infraorbitar sau periorbitar n monoclu

- ptoza palpebral, se poate datora edemului posttraumatic - scurtarea pleoapei inferioare datorit deplasrii n acelai sens a cantusului lateral

45 - evidenierea exagerat a sclerei i chiar ectropionul - pierderea parial a poziiei anatomice a globului ocular - enoftalmia - relaionate cu fractura planeului orbitar (blow out) cnd o parte din coninutul orbitei coboar n sinus - pierderea sau limitarea parial a micrilor globului ocular, nsoit de diplopie i/sau strabism - cnd o parte din sistemul musculo-fibros i ligamentar este ncastrat ntre liniile de fractur sau cnd, n procesul traumatic, sunt interesai i nervii oculomotorii - n fracturile cu deplasare medial a osului zigomatic orbita se micoreaz, avnd ca rezultat exoftalmia unilateral

Tulburrile funcionale - limitarea micrilor de deschidere a gurii - cnd corpul malar este prbuit semnificativ ctre posterior, blocnd micrile apofizei coronoide - datorit edemului extins n ariile musculare ale ridictorilor Fracturile partiale - simple fisuri sau fracturi cu detaarea unui fragment mic din marginile orbitei sau din planeul orbitar la inspecie: echimoze, hematoame, excoriaii sau plgi denivelri ale conturului osos orbitar, n sensul unor nfundri sau proeminene la palpare, denivelrile sunt sesizabile numai n primele ore, nainte de instalarea edemului i/sau hematoamelor

- n fracturile planeului orbitar - semne indirecte de edem, echimoz palpebral sau chiar hematom, chemozis i eventual o uoar diplopie care nu se manifest imediat posttraumatic ci abia dup retragerea edemului - n fracturile cu distrugerea planeului orbitei, blow out - o parte din coninutul orbitei cobornd n cavitatea sinusal

46 - lovirea globului ocular cu mingea de tenis sau cu pumnul - imediat posttraumatic, apare enoftalmia, diplopia i epistaxisul Diagnosticul - pe baza semnelor clinice - examinri radiologice - proiecie semiaxial Hirtz - gradul de dislocare a fragmentelor osoase - computer tomografia n proiecie coronal i rezonana magnetic nuclear (RMN) - imagine n pictur - coninutul orbitei care herniaz n sinus Evoluia fracturilor anterioare de complex zigomatic - tratate la timp se consolideaz rapid, n 15-20 zile - nerecunoscute la timp se consolideaz vicios deformri ale reliefului facial, enoftalmii sau exoftalmii, diplopie, strabism i limitarea micrilor de deschidere a gurii complicaiile septice sunt rare Tratamentul - fracturile fr deplasare nu necesit un alt tratament dect cel rezolutiv - fracturile cu deplasare - intervenia precoce, n primele 5-6 zile deoarece seciunile transversale ale oaselor sunt mici, iar interdigitaiile marginilor se resorb rapid i, prin dispariia lor, oasele nu i mai pstreaz locul n poziia redus Tratamentul - se consolideaz rapid n poziii vicioase i devin dificil sau imposibil de redus n poziie anatomic - trebuie restabilite privesc globul ocular i micrile mandibulei

Cile de abord

47 I. Calea cutanat suborbitar Reducerea cu ajutorul crligului Strohmeyer sau Ginestet n fracturile proaspete, reductibile introducerea crligului sub malar

Cile de abord I. Calea cutanat suborbitar Reducerea direct i imobilizarea prin osteosintez - prin sutur cu fir metalic sau cu ajutorul plcuelor i uruburilor miniaturizate II. Calea temporala pentru reducerea fracturii osului malar, ct i pentru cea a arcadei temporo-zigomatice printr-o incizie temporal, n pielea proas, se ptrunde sub placa malar nfundat

- fragmentul osos se ridic n poziie anatomic - dac osul zigomatic are tendina de recdere, instrumentul reductor se las pe loc pentru a sprijini osul timp de 8-10 zile Cile de abord III. Calea endooral - reducere manual - se ptrunde sub placa malar, creia i se imprim micarea invers celei pe care ea a parcurs-o - reducerea instrumental prin metoda Friedel Ginestet - se ptrunde cu unul dintre instrumentele deja precizate sub marginea posterioar a plcii malare Cile de abord IV. Calea rino-sinusal - se recomand n fracturile cominutive ale corpului malar sau ale planeului orbitei - incizie a mucoasei vestibulului superior

48 - se elibereaz sinusul de hematom - se ridic malarul sau planeul orbitei prbuite n sinus imobilizarea oaselor n poziie corectat

se poate face cu: - me iodoformat i gomenolat care umple sinusul i care ofer sprijin malarului repoziionat timp de 10-12 zile - balona gonflabil Fracturile planeului orbitar - rezolvarea const n repoziionarea n orbit a prilor herniate n sinus, urmat de refacerea planeului orbitei cu auto, homo sau alogref - intereseaz arcul zigomatic sau arcada subire - fracturi incomplete, fr deplasare sau fisuri fracturi cu deplasarea fragmentelor, care modific relieful osos liniile de fractur pot fi unice, duble, triple sau cominutive

forma literelor majuscule V, U sau M Clinic n fracturile fr deplasare, la inspecie se remarc urmele traumatismului asupra prilor moi suprajacente arcului zigomatic, exprimate prin echimoze, excoriaii sau chiar plgi la palpare, se remarc sensibilitate cu maximum de intensitate corespunztor liniilor de fractur

- n fracturile cu deplasare, la inspecia fcut imediat posttraumatic, pe lng leziunile cutanate, se mai constat denivelarea conturului osos al arcadei sub form de treapt - poate fi contuzat i nervul zigomatic, cu tulburri de sensibilitate n teritoriul dominat de el - se poate rupe i apofiza coronoid - la cteva ore posttraumatic, se instaleaz edemul care mascheaz depresiunile osoase, ngreunnd astfel diagnosticul clinic pozitiv

49 Reducerea se face prin:

Procedeul Mattas n fracturile cu un singur fragment osos nfundat medial se utilizeaz un fir subire de srm trecut transcutanat, pe sub fragmentul osos, i scos din nou subcutanat - imobilizarea se poate realiza prin rsucirea firului peste o atel din lemn, metal sau acrilat - imobilizarea cu plci i uruburi miniaturizate sau cu fire de osteosintez

Calea mucoasa prin fornixul superior - elevator sau decolator curb, angajat sub fragmentele osoase corectarea chirurgical a sechelelor posttraumatice (consolidrile vicioase, diplopia, blocajele mandibulare etc.) se face prin osteotomii urmate de repoziionarea fragmentelor defectele fizionomice rezultate prin nfundare

- se rezolv prin plastii de adiie Rinoscopie anterioar: fose nazale pline de cheaguri, sept nfundat, deplasat, hematoame septale Examen radiologic = evideniaz linii de fractur, direcia lor, gradul de dislocare al fragmentelor osoase - profil (lateral de canin), semiaxial, axial Clinic Disjuncia condro-vomerian = prin nclecarea cartilajului patrulater peste marginea vomerului = nfundarea poriunii cartilaginoase a nasului (n an) i devierea lobului nazal Tratament refacerea morfologic i funcional a structurilor traumatizate,

exo i endonazal

50 reducerea i imobilizarea fragmentelor osteocartilaginoase, recalibrarea i permeabilizarea foselor cu instrumente imobilizare = endo: tamponament strns, n hipercorecie, cu me cu paste antibiotice.

Conformatorul extern: - tabl de Al, 1 mm grosime (gips/stents) fixat cu benzi adezive (pt 10 zile)

- dac nu se intervine n 15 zile de la traumatism, calusul mpiedic tratamentul, se vor corecta chirurgical deformrile dup 4-6 luni