P. 1
Glanda tiroidă

Glanda tiroidă

|Views: 1,411|Likes:
Published by Alexander Butan

More info:

Published by: Alexander Butan on Nov 19, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/07/2013

pdf

text

original

Glanda tiroidă secretă triiodotironină (T3) şi tiroxină (T4), care reglează metabolismul, controlează temperatură corpului, influenţează ritmul cardiac, etc

. şi calcitonină, un hormon care reglează cantitatea de calciu din organism. Hipotiroidia (boală tiroidiană caracterizată prin funcţionarea diminuată a glandei) este o afecţiune în care glanda tiroidă nu reuşeşte să producă şi să elibereze cantităţi adecvate de tiroxină. Această afecţiune încetineşte activităţile metabolice ale organismului. Deoarece hormonii tiroidieni au un efect semnificativ asupra creşterii, dezvoltării şi funcţiilor de zi cu zi, deficitul poate duce la o mare varietate de probleme de sănătate. Copiii cu această afecţiune pot avea dificultăţi de dezvoltare. Adulţii pot suferi o încetinire a funcţiilor fizice şi mentale, şi chiar boli de inimă. Suplimentar hipofuncţia tiroidiană poate duce la creşterea nivelului de colesterol şi a tensiunii arteriale. Semne şi simptome ale hipotiroidismului Astenie şi lentoare, frecvenţă cardiacă scăzută, creşterea sensibilităţii la frig, creştere inexplicabilă în greutate, constipaţie, piele şi păr uscate, cicluri menstruale abundente, depresie, voce răguşită, faţă infiltrată, un nivel crescut al colesterolului. Semnele şi simptomele hipotiroidiei variază foarte mult în funcţie de severitatea deficitului hormonal. La adulţi, această afecţiune apare gradat, pe parcursul mai multor luni sau ani. Pe măsură ce metabolismul continuă să scadă, simptomele devin din ce în ce mai evidente. Adeseori, primele simptome sunt o oboseală constantă, cu crampe musculare şi senzaţie permanentă de frig atunci când temperatura este rece sau moderată. Puteţi prezenta constipaţie, iar pielea vă poate deveni uscată şi îşi poate pierde luciul. Vocea vă poate deveni răguşită. Unele persoane cresc şi în greutate, de obicei între 5 şi 10 kilograme. Hipotiroidia avansată se numeşte mixedem. Acesta poate apărea în cazul în care hipotiroidia nu este recunoscută timp de mai mulţi ani. Simptomele mixedemului pot cuprinde ameţeli, intoleranţă intensă la frig şi scăderea temperaturii corpului, urmate de letargie profundă şi, în final, pierderea conştienţei. Cauzele apariţiei hipotiroidismului Coma mix-edematoasă poate fi declanşată de infecţii, administrarea de sedative, intervenţii chirurgicale sau alte situaţii care pun organismul în situaţie de stres. Hipotiroidia poate apărea la oricare dintre sexe şi la orice vârstă, în mod obişnuit sunt afectate femeile de vârstă mijlocie, iar adulţii vârstnici trec cel mai adesea nediagnosticaţi. Afecţiunea poate avea cauze variate. Tiroida poate fi distrusă de o afecţiune autoimună, în care propriul dumneavoastră sistem imun atacă glanda. Hipotiroidia poate apărea şi ca rezultat al inflamaţiei glandei sau datorită insuficientei hipofizare, în care hipofiza nu mai produce hormonul stimulator al tiroidei (TSH). Acest hormon transmite tiroidei mesajul de a produce tiroxină. Diagnostic Deoarece hipotiroidia este mai frecventă la femeile vârstnice, unii medici recomandă ca toate femeile cu vârstă de minim 60 de ani să fie investigate în căutarea acestei afecţiuni în cursul unei investigaţii clinice de rutină. Unii medici testează femeile însărcinate în căutarea hipotiroidiei. Doctorul poate face teste pentru a depista o tiroidă care funcţionează ineficient, dacă vă simţiţi din ce în ce mai obosit sau mai lent, dacă aveţi pielea uscată, sunteţi constipat sau vocea vi se îngroaşă sau în cazul în care aţi mai avut probleme cu tiroida. Cea mai eficientă modalitate de a diagnostica hipotiroidia este prin intermediul analizelor de sânge care măsoară nivelul hormonului stimulator al tiroidei (TSH) şi al tiroxinei. Nivelurile scăzute de tiroxină şi nivelurile ridicate de TSH sugerează diagnosticul de hipotiroidie. Cea mai frecventa boala a tiroidei este hipotiroidismul, care apare in momentul in care glanda nu reuseste sa produca o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni. In acest caz, metabolismul este lent, motiv pentru care functiile organismului sunt incetinite. Hipotiroidismul este o boala des intalnita la noi in tara, aproximativ 10% din femeile cu varsta peste 65 de ani prezentand simptomele acestei afectiuni. Mai rar apare si la persoanele tinere. La copii, aceasta afectiune se caracterizeaza printr-un retard de crestere si prin tulburari ale dezvoltarii 1

psihologice. Simptomele hipotiroidismului Pentru cei mai multi pacienti simptomele nu sunt intotdeauna evidente si pot fi confundate cu alte afectiuni. Acestea depind de severitatea deficientei hormonale si de timpul de cand s-a instalat. Astfel, persoanele afectate de hipotiroidism prezinta urmatoarele simptome: oboseala si stare de slabiciune; par uscat si aspru, piele uscata la nivelul coatelor si a genunchilor; voce ingrosata, ragusita; crestere in greutate, apetit scazut si constipatie; scaderea puterii de concentrare, de atentie, de memorie si gandire greoaie; depresie si iritabilitate; crampe si dureri musculare; sensibilitate la frig; ciclu menstrual dereglat; incetinire a ritmului cardiac. Daca hipotiroidismul nu este tratat, simptomele progreseaza, iar in unele cazuri evolueaza intr-o forma grava a hipotiroidismului, numita mixedem. De aici se poate ajunge la coma mixedemica, care poate fi declansata de o infectie, de expunerea la frig, de un traumatism sau de ingerarea de sedative. Coma provoaca pierderea constientei, convulsii, incetinirea respiratiei si irigarea insuficienta a creierului. Cauzele hipotiroidismului Cea mai frecventa cauza a hipotiroidismului la adult este tiroidita lui Hashimoto, afectiune cauzata de o dereglare a sistemului imunitar, care produce anticorpi care, pur si simplu, distrug tiroida. De asemenea, aceasta afectiune poate sa se traga din familie sau poate fi asociata cu unele anomalii genetice, cum ar fi sindromul Turner, sindromul Klinefelter sau sindromul Down. Alte cauze care declanseaza aparitia acestei afectiuni sunt: boli autoimune, adica: artrita reumatoida, vitiligo (portiuni ale pielii isi pierd culoare si devin albe), boala Addison (o tulburare a glandelor suprarenale), si diabetul; varsta, cu cat sunteti mai in varsta, cu atat tiroida mai produce mai putini hormoni; chirurgia, prin indepartare partiala sau totala a glandei tiroide; iodul radioactiv, astfel, daca pacientul este supus la radioterapie cu iod radioactiv, fie pentru a impiedica cresterea tiroidei, fie pentru a diminua producerea de hormoni, rezultatul este distrugerea unui numar mare de celule tiroidiene si dezvoltarea hipotiroidismului; hipotiroidismul secundar, o cauza extrem de rara legata de boli cerebrale; tratamentul hipertiroidismului, prin indepartarea pe cale chirurgicala a tiroidei sau prin administrarea pe cale externa de iod radioactive, determina o diminuare a functiei tiroidiene, un deficit de hormoni tiroidieni, ajungandu-se la hipotiroidism.

Hipotiroidismul primar este afectiunea endocrina cel mai frecvent intalnita in
asistenta primara. Toti pacientii cu manifestari tipice de hipotiroidie, dar cu testele functiei tiroidiene normale, si majoritatea celor cu astfel de manifestari, dar cu un nivel al TSH sub 10 mu/l, sunt considerati eutiroidieni si nu trebuie sa ia tiroxina. Manifestarile pe care le prezinta au alta etiologie, care trebuie sa fie investigata si tratata separat. 2

Hipotiroidismul se trateaza numai cu tiroxina. Nu este indicata administrarea de triiodotironina sau a extractului de tiroida. Un nivel crescut al TSH-ului sub tratament indica faptul ca doza de tiroxina este insuficienta si/sau o lipsa de complianta. Tratamentul necesita monitorizare continua. Pacientul trebuie sa primeasca recomandarile in forma scrisa. In sarcina doza necesara de tiroxina poate sa cresca cu pana la 50%. Terapia de substitutie cu tiroxina trebuie sa fie initiata cu prudenta la batrani, mai ales daca acestia au o suferinta cardiaca. Hipotiroidismul – opţiuni terapeutice Tratamentul standard al hipotiroidismului implică folosirea zilnică a hormonilor tiroidieni sintetici. Această medicaţie orală restabileşte nivelul de hormoni, readucând corpul la stadiul normal. Tratamentul hipotiroidiei este eficient după una-două săptămâni de la începerea sa. În această perioadă pacienţii constată că se simt mai puţin obosiţi, că au un nivel mai scăzut al colesterolului şi chiar că încep să scadă în greutate, în contextul în care kilogramele în plus au fost provocate de hipotiroidie. Tratamentul cu hormoni tiroidieni sintetici poate dura o viaţă întreagă însă nevoia de astfel de hormoni poate varia, astfel că medicul verifică nivelul TSH-ului în fiecare an.

Cauzele cele mai frecvente ale bolii sunt intervenţiile chirurgicale (tiroidectomia) pentru diverse afecţiuni tiroidiene, administrarea iodului radioactiv pentru tratamentul hipertiroidismului, deficitul de iod, unele medicamente sau substanţe chimice.
Hipotiroidismul este uşor de recunoscut în forma severă (denumită mixedem), dar în cele mai multe cazuri simptomele sunt nespecifice şi este necesară efectuarea unor analize de laborator pentru confirmarea diagnosticului. Printre cele mai frecvente cauze ale bolii se numără tiroidita cronică autoimună, deficitul de iod, tratamente chirurgicale (tiroidectomie) sau administrare de iod radioactiv, administrarea unor medicamente sau substanţe chimice care interacţionează cu hormonogeneza tiroidiană. Există şi câteva cauze rare: insuficienţa hipofizară, boli congenitale afectând glanda tiroidă. Netratat, hipotiroidismul adultului scurtează viaţa cu câţiva ani şi alterează semnificativ calitatea vieţii. În plus, tratamentul este simplu, iar simptomele se remit complet în câteva luni de terapie. De aceea, este important ca boala să fie diagnosticată corect, prin analize de laborator, în cazul tuturor pacienţilor cu suspiciune pe baza simptomatologiei. Spre deosebire de boala adultului, hipotiroidismul congenital sever netratat prompt lasă sechele neuropsihice toată viaţa, iar semnele de boală tiroidiană devin evidente abia la câteva luni după naştere, când deja s-au produs leziuni ireversibile. De aceea, diagnosticul se face ideal prin screeningul (testarea) tuturor nou-născuţilor, procedură care se aplică şi în ţara noastră, chiar dacă nu cuprinde încă toţi nou-născuţii. Tratamentul hipotiroidismului se cheamă tratament de substituţie tiroidiană şi se face cu hormoni tiroidieni obţinuţi prin sinteză, dar identici cu cei umani (iniţial se folosea extractul de tiroidă de la animal), administraţi oral, sub formă de tablete. Terapia durează toată viaţa, iar doza se verifică periodic (de obicei anual), prin analize de laborator, deoarece necesarul de hormoni tiroidieni se poate modifica în diverse stări fiziologice sau patologice. Copiii cu hipotiroidism recuperează întârzierea de creştere şi dezvoltare după instituirea tratamentului de substituţie tiroidiană. Femeile cu hipotiroidism pot naşte copii sănătoşi, dacă tratamentul este corect condus. Dozele necesare în timpul sarcinii sunt mai mari decât cele obişnuite şi tratamentul trebuie reevaluat mai frecvent. . Hipotiroidism primar cu gusa 3

tiroidita cronica Hashimoto; tiroidita Riedel; gusa endemica; dishormonogeneza; agenti antitiroidieni (ATS, perclorat, litiu, plante Brassica) III. Hipotiroidism primar tranzitor  intreruperea hormonilor tiroidieni la pacienti cu tiroida normala;  rezectia adenomului toxic/tiroidectomie subtotala pentru B. Graves;  dupa tiroidita subacuta;dupa tiroidita post partum;  dupa 131I pentru B. Graves. IV. Hipotiroidism central -secundar (hipofizar):  panhipopituitarism;  deficit izolat de TSH;  defect al receptorilor pentru TSH. -tertiar (hipotalamic) V. Rezistenta la actiunile hormonilor tiroidieni Clinica Tegumente si mucoase  Acumularea de GAG hidrofili in derm produce un edem mucinos - mixedem  Mixedemul nu lasa godeu si apare in mod caracteristic la nivelul pleoapelor, fata dorsala a mainilor si picioarelor si in fosele supraclaviculare; el produce macroglosie si ingrosarea mucoaselor faringelui si laringelui, ceea ce contribuie la timbrul grav al vocii.  Seroase  Tegumentele sunt palide si reci -vasoconstrictie cutanate, anemie, carotenodermie(hipercarotenemie)  Secretiile glandelor sudoripare si sebacee sunt reduse Sistemul cardiovascular - reducerii atat a debitului bataie cat si ritmului cardiac, cu scaderea debitului - rezistenta vasculara periferica este crescuta in repaus iar volumul sanguin este redus. - cardiomegalie  infiltrarea miocardului;  exudatul pericardic  dilatatie - Angorul - manifestare rara, dar el poate apare sau se poate agrava in timpul tratamentului de substitutie tiroidiana. - Hipercolesterolemia produsa de hipotiroidism predispune la ateroscleroza coronariana de obicei in prezenta HTA.  Modificarile EKG: bradicardie sinusala, cresterea intervalului PR, microvoltaj, alterari ST.  Nivelurile serice ale enzimelor musculare sunt crescute: CK, AST, LDH In absenta unei boli cardiace organice preexistente, tratamentul cu hormoni tiroidieni corecteaza anomaliile.  Aparatul respirator - Exudatul pleural - afectarea mischilor respiratori si - depresia centrilor respiratori pot produce hipoventilatie alveolara si retentie de CO2, care contribuie la aparitia comei.  Aparatul digestiv     

4

- Cresterea modesta in greutate este frecventa dar obezitatea nu este caracteristica hipotiroidismului ca atare. - Activitate peristaltica redusa ceea ce alaturi de reducerea aportului alimentar conduce la constipatie. - Ascita este rara - Aclorhidria histaminorefractara si anemia Biermer - Malabsorbtie Sistemul nervos  Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea SNC. Deficitul lor in timpul vietii fetale conduce la: - hipoplazia neuronilor corticali - defecte de mielinizare - reducerea vascularizatiei. Daca deficitul nu este corectat rapid postnatal leziunile sunt ireversibile. La adult - fluxul sanguin cerebral este redus -> hipoxie cerebrala; - functiile intelectuale sunt incetinite: bradipsihie, bradilalie, deficit de memorie, letargie si somnolenta Manifestarile psihiatrice sunt frecvente, adesea de tip depresiv si uneori agitatie (“nebunie” mixedematoasa). Alte manifestari: - reducerea vederii nocturne; surditatea de perceptie; sindrom de tunel carpian; reflexe incetinite; miscari reduse, lente.  Sistemul muscular - Dureri musculare - Muschii par hipertrofiati dar activitatea musculara este redusa din cauza infiltrarii mucinoase.  Scheletul Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru crestera si maturarea scheletului. Reducerea cresterii lineare si nanismul sunt consecinta alterarii sintezei proteice si a reducerii nivelelor IGF-I Deficitul hormonilor tiroidieni : - intarzie maturarea osoasa (v.o.intarziata) - produce disgenezie epifizara - nanism dizarmonic (membrele scurte in raport cu trunchiul).  Sistemul hematopoetic anemie normocitara normocroma (scaderea necesarului de oxigen si a producerii de eritropoetina); anemie macrocitara (deficitul de B12, folati); anemie microcitara hipocroma (deficit de absorbtie a fierului, menoragii). Tulburarile de coagulare si fragilitatea capilara contribuie la tendinta de singerare.  Modificari endocrine • hiperplazia tirotrofelor hipofizare si uneori adenom hipofizar; • hiperprolactinemie si galactoree; • Alterarea functiei reproductive:  Modificarile metabolice • Scaderea metabolismului energetic si a producerii de caldura se reflecta in: reducerea metabolismului bazal, scaderea apetitului, frilozitate, hipotermie. • Curba OGTT este plata, reflectand scaderea absorbtiei intestinale a glucozei iar sensibilitatea la insulina este crescuta. • Sinteza si dereglarea lipidelor sunt scazute, efectul net fiind cresterea concentratiilor LDLcolesterolului si trigliceridelor. 5

starea psihica si multe altele. intervalele de timp sistolice Tiroida este o glanda endocrina. dinti malformati.  Caracteristicile cretinismului: Retardul mental si fizic Manifestarile clinice in primele luni de viata: . .tulburari de alimentatie.somnolenta. .tulburãri de respiraþie  . piele aspra. T3 TSH – in functie de etiologie Efect pe tesuturile periferice: determinarea colesterolului seric. tonusul muscular.icter  . Cea mai frecventa boala a tiroidei este hipotiroidismul. nivelul energetic. motiv pentru care functiile organismului sunt incetinite. Mai rar apare si la persoanele tinere. aceasta afectiune se caracterizeaza printr-un retard de crestere si prin tulburari ale dezvoltarii psihologice. vazul.retard al dezvoltãrii scheletice:absenta epifizei proximale a tibiei si a epifizei femurale distale care sunt prezente la aproape toti nou-nãscutii la termen > 2500 g. T4 < 6 µ g/dL.constipatie.Hipotiroidismul neonatal  anomalii ale migrãrii tiroidei în timpul dezvoltãrii embrionare  transferul anticorpilor blocanti anti-TSH-R de la mamã la fãt Simptomatologia:  . al CK.cianozã  . aproximativ 10% din femeile cu varsta peste 65 de ani prezentand simptomele acestei afectiuni. nivelul de colesterol. situata la baza gatului si cantareste mai putin de 30 de grame. turtit. deoarece aceasta afecteaza pulsul si tensiunea arteriala.  absenta “markerilor” dezvoltarii normale  Nanismul dizarmonic  Inchiderea tardiva a fontanelelor produce un craniu mare comparativ cu corpul. La copii.hipotiroidism Scaderea T4.glas rãgusit  . . macroglosie. Simptomele hipotiroidismului 6 . Aspectul tipic: nas latit. LDH si AST. timpul de relaxare musculara.astenie  . par rar si uscat. care apare in momentul in care glanda nu reuseste sa produca o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni.hernie ombilicalã  . gat scurt si abdomen proeminent cu hernie ombilicala Varsta osoasa este intarziata fata de varsta cronologica si fata de varsta taliei Teste laborator .dezvoltare deficitara. Hipotiroidismul este o boala des intalnita la noi in tara. metabolismul este lent. Influenta glandei tiroide este extrem de importanta in buna functionare a organismului uman. . cu carii. cu ochi distantati. Cretinismul  atribuit manifestarilor clinice ale hipotiroidismului sever la sugari sau copiii mici.tipat regusit. iar configuratia nazo-faciala ramane infantila. In acest caz. Diagnostic: screening TSH: TSH > 30 µ U/mL. infiltrare periorbitala.

care poate fi declansata de o infectie.Pentru cei mai multi pacienti simptomele nu sunt intotdeauna evidente si pot fi confundate cu alte afectiuni. adica: artrita reumatoida. Alte cauze care declanseaza aparitia acestei afectiuni sunt: boli autoimune. Tratamentul cu levotiroxina trebuie urmat toata viata. afectiune cauzata de o dereglare a sistemului imunitar. distrug tiroida. De asemenea. la fel ca si greutatea corporala. ajungandu-se la hipotiroidism. de memorie si gandire greoaie. cu atat tiroida mai produce mai putini hormoni. scaderea puterii de concentrare. De aici se poate ajunge la coma mixedemica. daca pacientul este supus la radioterapie cu iod radioactiv. incetinire a ritmului cardiac. o cauza extrem de rara legata de boli cerebrale. determina o diminuare a functiei tiroidiene. astfel. crampe si dureri musculare. prin indepartare partiala sau totala a glandei tiroide. sindromul Klinefelter sau sindromul Down. ciclu menstrual dereglat. insa doza necesara este 7 . nivelul de colesterol din sange scade. care produce anticorpi care. de un traumatism sau de ingerarea de sedative. de atentie. sensibilitate la frig. un deficit de hormoni tiroidieni. voce ingrosata. chirurgia. tratamentul hipertiroidismului. Cauzele hipotiroidismului Cea mai frecventa cauza a hipotiroidismului la adult este tiroidita lui Hashimoto. si diabetul. rezultatul este distrugerea unui numar mare de celule tiroidiene si dezvoltarea hipotiroidismului. hipotiroidismul secundar. piele uscata la nivelul coatelor si a genunchilor. par uscat si aspru. simptomele progreseaza. cum ar fi sindromul Turner. iar in unele cazuri evolueaza intr-o forma grava a hipotiroidismului. Daca hipotiroidismul nu este tratat. aceasta afectiune poate sa se traga din familie sau poate fi asociata cu unele anomalii genetice. de expunerea la frig. depresie si iritabilitate. fie pentru a impiedica cresterea tiroidei. Tratamentul hipotiroidismului Acesta urmareste inlocuirea hormonilor tiroidieni cu hormonii de sinteza (levotiroxina). varsta. ragusita. vitiligo (portiuni ale pielii isi pierd culoare si devin albe). persoanele afectate de hipotiroidism prezinta urmatoarele simptome: oboseala si stare de slabiciune. Coma provoaca pierderea constientei. numita mixedem. crestere in greutate. incetinirea respiratiei si irigarea insuficienta a creierului. Astfel. iodul radioactiv. pur si simplu. cu cat sunteti mai in varsta. boala Addison (o tulburare a glandelor suprarenale). fie pentru a diminua producerea de hormoni. Acestea depind de severitatea deficientei hormonale si de timpul de cand s-a instalat. prin indepartarea pe cale chirurgicala a tiroidei sau prin administrarea pe cale externa de iod radioactive. convulsii. Medicamentul este administrat pe cale orala si duce la reducerea simptomelor: pacientii simtindu-se mai putin obositi. apetit scazut si constipatie.

modificata la sfatul medicului. mixedemul fiind o etapă evolutivă a insuficienţei tiroidiene. medic primar endocrinolog. anxietate. pacientul fiind monitorizat de către medic. la pacientii cu boli cardiovasculare tratamentul va incepe cu doze mici.I. dozajul se poate modifica. Pentru tratarea insuficienţei tiroidiene. bolanvii care au o patologie cardiacă deoarece tratamentul hipotiroidismului este un tratament agresiv. Ca masuri generale se recomanda: regim de viata echilibrat efort fizic limitat expunere la soare limitata evitarea contactului cu produsi iodati Tratamentul hipotiroidismului cu hormoni sintetici Pentru stabilirea dozajului corect de hormoni tiroidieni sintetici necesari organismului. Necesarul de hormoni substitutivi poate sa varieze cu varsta. greutatea. toata viata. de exemplu. insomnie. In cazul suprimarii tratamentului efectul terapeutic hormonal poate persista aproximativ 3 saptamani. tramuraturi. De aceea. directorul Institutului de Endocrinologie “C. dupa care simptomatologia hipotiroidismului se reinstaleaza. palpitatii cardiace. alge marine sau in plantele care cresc intr-un sol bogat in iod. Pentru a functiona eficient tiroida are nevoie de iod. prin analize de laborator. starea aparatului cardiovascular sau din cauza altor boli sau tratamente medicamentoase. Constantin Dumitrache. pentru a permite inimii sa se adapteze la un metabolism crescut. astfel că şi cei care suferă de mixedem înnăscut. care vor creste progresiv.Parhon”. cu exceptia unor tari.dr. palpitatii si tremuraturi. Acesta medicatie orala reface nivelurile adevate de hormoni tiroidieni. Tratament Obiectivul principal al tratamentului este asigurarea necesarului de hormoni tiroidieni la nivel tisular. Dozele crescute de lovotiroxina pot cauza efecte adverse . dar identici cu cei umani. levotiroxina sodica (L-tiroxina). Acest lucru a fost făcut după ce s-a constatat o înmulţire semnificativă a cazurilor de guşă endemică. in care alimentatia prezinta un deficit de iod. Prof.precum cresterea poftei de mancare. De asemenea. insomnii. Hipotiroidismul . Rezultatele sunt mai mult decât satisfăcătoare. Tratamentul cu levotiroxina dureaza. fructe de mare. dozarea se va începe cu cantităţi mici progresiv crescânde. Intrucat producatorii de sare adauga si iod in preparat.prevenţie şi tratament Tratamentul hipotiroidismului se numeşte tratament de substituţie tiroidiană şi se face cu hormoni tiroidieni obţinuţi prin sinteză. nervozitate. România a fost printre primele ţări din lume care a introdus iodul în sarea alimentară. medicul verifică la început nivelul de TSH după fiecare două-trei luni deoarece cantităţile foarte mari din 8 . Imbunatatirea starii de sanatate devine evidenta dupa aproximativ 1-2 saptamani de la inceperea tratamentului. Doza se verifică periodic. care se gaseste in peste. se pot vindeca atunci când respectă cu rigurozitate tratamentul.univ. Levotiroxina poate provoca reactii adverse atunci cand este administrata in doze prea mari: cresterea exagerata a apetitului. de regula. Aceasta implica administrarea zilnica de hormon tiroidian artificial. recomandă ca tratamentul hipotiroidismului să fie direct proporţional cu gradul de insuficienţă tiroidiană. aceasta forma de hipotiroidism este foarte rara. deoarece necesarul de hormoni tiroidieni se poate modifica în diverse stări fiziologice sau patologice. Insa. O atenţie deosebită o vor avea.

2. TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI  Se face practic intotdeauna cu levotiroxina sodica care mentine deiodinarea periferica drept sursa fiziologica de T3 supusa mecanismelor de control  Doza standard = 1. 5. Hormonul trebuie administrat zilnic. intervine în fertilitatea persoanei afectate. în primul rând ca urmare a creşterii nivelului colesterolului “rău”. simptomele de genul asteniei ar trebui să înceapă să cedeze. Complicaţiile hipotiroidismului Hipotiroidismul netratat poate duce la diverse probleme de sănătate precum: 1. Hipotiroidismul este o afecţiune caracterizată printr-un deficit de hormoni tiroidieni. 3. Tratamentul cu levotiroxină este de obicei pe viaţă şi poate fi urmat de teste periodice de sânge. Unele medicamente. Însă. Bebeluşii născuţi de către femei cu afecţiuni tiroidiene netratate pot fi supuşi unui risc mult mai mare de a suferi diverse defecte la naştere. unele afecţiuni care provoacă hipotiroidism.6 µ g/kg corp greutate ideala/zi reprezentand 75-112 µ g la femei si 125-200 µ g la barbati.4-1.  Doza se creste progresiv  Monitorizarea terapiei se face in functie de concentratiile serice ale TSH si FT4. în comparaţie cu bebeluşii născuţi de mame sănătoase. apariţia insomniei şi a palpitaţiilor. deşi s-ar putea ca nu toate simptomele să se amelioreze timp de mai multe luni. Acest medicament oral restaurează cantităţile adecvate de hormoni.acest hormon pot provoca efecte secundare precum creşterea apetitului. în situaţia în care afecţiunea este diagnosticată încă din primele luni de viaţă şansele unei dezvoltări normale sunt mari. de forma unui fluture. deoarece necesarul de hormoni tiroidieni din organism se poate modifica foarte uşor. 9 . fapt ce duce la infertilitate. pe parcursul timpului. De aceea este indicat să se consume în timpul tratamentului cantităţi mari de produse pe bază de soia sau fibre dar şi medicamente precum suplimentele de fier şi calciu. 4. Hipotiroidismul poate duce de asemenea şi la încetinirea funcţiilor cognitive. medicamentele pot scădea nivelul de colesterol şi pot face să retrocedeze orice creştere în greutate determinată de boală. Gusa endemica  se refera la gusa aparuta cu prevalenta crescuta in anumite regiuni geografice cu deficit de iod in mediul inconjurator (in general zone montane si submontane). ce cântăreşte mai puţin de 30 grame şi este situată la baza gâtului. În mod gradat. crescând treptat dozele. În plus. Hipotiroidismul poate fi de asemenea asociat cu o creştere a riscului de boli cardiace. O glandă tiroidă mare poate afecta înfăţişarea persoanei şi poate interveni în capacitatea acesteia de a înghiţi şi de a respira. Tratarea hipotiroidiei cu hormoni tiroidieni sintetici nu restabileşte în totalitate fertilitatea pacientului. Nivelul scăzut de hormoni tiroidieni poate interfera cu ovulaţia. Depresia poate apărea mai frecvent la persoanele care suferă de hipotiroidism şi se poate accentua în timp. levotiroxina. În cazul hipotiroidiei sau a bolilor arterelor coronariene medicul poate începe tratamentul cu o doză mai mică de medicament. Tiroida este o glandă endocrină. Tratament Tratamentul hipotiroidismului prin funcţionarea deficitară a tiroidei este administrarea hormonului tiroidian sintetic. suplimente şi chiar alimente pot afecta abilitatea de aborbţie a hormonului tiroidian sintetic. La pacientii cu hipotiroidism central monitorizarea se face pe baza concentratiilor FT4 si T3. Stimularea constantă a tiroidei pentru producerea de hormoni poate duce la creşterea în dimensiune a glandei tiroide.  Suplimentarea sarii si a altor alimente cu iod au eradicat practic acesta forma etiopatogenica in unele tari. precum boala autoimună. După începerea tratamentului. De asemenea aceşti copii sunt expuşi unor probleme legate de dezvoltare fizică şi intelectuală.

 senzatie de sufocare.  Tulburari de compresiune: Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee.  Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat.  au in plus disfunctii motorii.  Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie.  Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase. Manifestari de compresiune ca:  disfagie prin compresia esofagului.  angorjare venoasa prin afectarea intoarcerii venoase din teritoriul capului. 10 . gatului si mainilor consecutiv ingustarii aperturii toracice superioare. Poate evolua spre nodularizare. iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local. in absenta hipotiroidismului. boala avand doar un impact cosmetic.  cretinism neurologic.  Tratamentul este profilactic prin iodinarea alimentelor. Pacientii pot avea ameteli.  anomalii ganglionare (evidentiate prin RMN). Majoritatea pacientilor nu sunt hipotiroidieni datorita cresterii proportiei de T3 sintetizata in tiroida (mai activ metabolic si cu mai putin iod). GUSA SIMPLA NETOXICA  Este definita prin cresterea de volum a tiroidei fara asociere cu hiper sau hipotiroidism care nu este consecinta unui proces inflamator sau neoplazic . tulburari de deglutitie) Poate evolua spre nodularizare. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate.  ambele. Patogenia este obscura: defect sever de hormoni tiroidieni sau iod pe parcursul unei faze critice in dezvoltarea SNC. Are trei forme:  cretinism cu hipotiroidie.profilactic prin iodinarea alimentelor. sincope prin acelasi mecanism.  Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase. dispnee inspiratorie cu stridor prin compresia traheei.  Termenul este restrans la formele de gusa care apar sporadic.  Patogenie? Clinica  Simptome generate de cresterea volumului glandei tiroide. tulburari de deglutitie).  Hipotiroidism: Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate. iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni. iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local. iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni. in absenta hipotiroidismului.  Tratamentul .  Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee. Cretinismul endemic  regiuni cu gusa endemica severa.  Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie. boala avand doar un impact cosmetic. in regiuni in afara zonelor de gusa endemica.

Gusa simpla netoxica Diagnosticul diferential: Status-ul functional al tiroidei face diferentierea intre gusa simpla si  gusa cu hipotiroidism (cand manifestarile de hipotiroidism sunt minore). respiratie. Diagnosticul este pus in aceste cazuri fie prin evolutia bolii. specif 90% . Complicatiile dupa interventia chirurgicala apar in 10% din cazuri fiind mai frecvente in cazul gusilor foarte voluminoase sau al reinterventiilor. Basedow fara oftalmopatie in perioadele de eutiroidism si de gusa din tiroidita Hashimoto in stadiul de eutiroidie. eventual FT3. fie prin existenta unor titruri crescute de anticorpi (TRAB . RMN – detrminare extindere Biopsia prin aspiratie cu ac fin  Investigatia principala dupa anamneza si ex clinic 11 .Durere.Istoric familial de Hashimoto.Istoric familial de cancer tiroidian sau MEN 2  Pledeaza pentru malign: .necroptic De obicei un nodul poate fi palpat daca e > 1cm Evaluare . voce .Ecografia tiroidiana: sensib 80%.Hipo/hipertiroidism . anti Tg  Tg  Calcitonina Imagistic: . voce bitonala sau ragusita.Modificari recente de deglutitie.Istoric de cancer tiroidian sau iradiere gat .CT. noduli benigni .  cresterea acuta a dimensiunilor unui nodul insotita de durere locala este consecinta unei hemoragii intranodulare si poate agrava simptomatologia obstructiva. Pareza de corzi vocale poate fi asociata cu adenomul tiroidian benign. tensiune locala  Pledeaza pentru malign: . in timp ce compresiunea laringeului recurent este intalnita mai degraba in carcinoame.  Gusa sporadica in faza multinodulara trebuie diferentiata de carcinomul tiroidian  Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni  Tratamentul chirurgical nu este indicat decat in cazul gusilor mari obstructive. Cancerul tiroidian  Prevalenta nodulilor tiroidieni creste cu varsta  40% .Sexul masculin .Adenopatia regionala Evaluare de laborator  TSH.anamneza  Pledeaza pentru benign: .Fixarea de planurile adiacente .ecografic  60% .  Radioiodoterapia este urmata de reducerea volumului gusii si a fenomenelor de compresiune Nodulul tiroidian. respectiv ATPO).Consistenta crescuta sau neregularitatea nodulilor la palpare .  gusa multinodulara toxica. FT4  Anticorpi ATPO.varsta<20 sau>70 .Scintigrama tiroidiana .  Gusa simpla difuza este greu de diferentiat de gusa din b.

Intrucat producatorii de sare adauga si iod in preparat. are nevoie de ioduri pentru a produce cantităţile necesare de hormoni vitali pentru organism. Pentru a functiona eficient tiroida are nevoie de iod. În unele cazuri. Tratamentul cu levotiroxina trebuie urmat toata viata. Glanda tiroidă. Pentru a compensa lipsa de hormoni care rezultă în acest fel. in care alimentatia prezinta un deficit de iod. Problema poate apărea când glanda hipofiză stimulează glanda tiroidei pentru a creşte producţia hormonilor. localizată la baza gâtului. nivelul de colesterol din sange scade. numit guşă nodulară. întreaga glandă tiroidă se măreşte. constipaţie. diaree. tiroida mărită. fie prea mulţi (hipertiroidism). insa doza necesara este modificata la sfatul medicului. aceasta forma de hipotiroidism este foarte rara. În cazul bolii Graves. disconfort minim. care vor creste progresiv. Dar cele mai multe guşe sunt provocate de insuficienţa iodurilor. intoleranţă la frig. Cauzele apariţei guşei Guşa poate apărea atunci când glanda tiroidă. greutatea. Levotiroxina poate provoca reactii adverse atunci cand este administrata in doze prea mari: cresterea exagerata a apetitului. slăbiciune musculară şi tremurături ale mâinilor. De asemenea. scăderea ritmului inimii. la pacientii cu boli cardiovasculare tratamentul va incepe cu doze mici. cu exceptia unor tari. Uneori o uşoară tumefiere 12 . variind de la un mic nod până la o mărire generală. depresie. glanda începe pur şi simplu să crească. Simptomele guşei: tumefiere la baza gâtului. în cazul hipertiroidismului (glandă tiroidă hiperactivă) se ajunge la scăderea în greutate în ciuda unui apetit crescut. creştere cu uşurinţă în greutate şi înţepături sau amorţeală a mâinilor. nervozitate. apare când unul sau mai mulţi noduli sau adenoame. se dezvoltă în tiroidă şi declanşează producţia excesivă de hormoni tiroidieni. devine jenantă sau hiperproductivă şi trebuie îndepărtată chirurgical. funcţii fizice şi mintale încetinite. starea aparatului cardiovascular sau din cauza altor boli sau tratamente medicamentoase. Necesarul de hormoni substitutivi poate sa varieze cu varsta. de Larisa Gheorghe Ce este guşa? Guşa poate fi una dintre mai multe tipuri de proliferare în glanda tiroidă. glanda începe să crească. Dacă alimentaţia nu conţine suficiente ioduri. localizată la baza gâtului în faţa traheei. Usor de facut. care se gaseste in peste. la fel ca si greutatea corporala. fie prea puţini (hipotiroidism) hormoni tiroidieni. palpitatii si tremuraturi. ingrediente cheie în fabricarea hormonilor tiroidieni. Medicamentul este administrat pe cale orala si duce la reducerea simptomelor: pacientii simtindu-se mai putin obositi. insomnii. într-un efort de a-şi îndeplini producţia necesară. tensiune arterială crescută. cunoscută sub denumirea de guşă. fructe de mare. Un alt tip. ritm mai rapid al inimii. pentru a permite inimii sa se adapteze la un metabolism crescut. O guşă poate fi o problemă temporară care se va remedia de la sine în timp fără intervenţia medicului sau un simpotom al unei alte afecţiuni tiroidiene grave. hipotiroidism (glandă tiroidă cu activitate scăzută) puteţi prezenta letargie. complicatii rare  Sensib si specif mari in cazul patologilor experimentati Tratamentul hipotiroidismului Acesta urmareste inlocuirea hormonilor tiroidieni cu hormonii de sinteza (levotiroxina). alge marine sau in plantele care cresc intr-un sol bogat in iod.

se poate declanşa dacă regimul alimentar cuprinde alimente ce stimulează formarea guşei: soia. a consumului de energie . napii suedezi. Spiridon" Iasi: "Glanda tiroida este un organ endocrin care se gaseste la baza gitului. de obicei. pot opri secreţia hormonului din glanda hipofiză responsabil de creşterea guşei. nu reuşeşte să producă suficienţi hormoni sau provoacă disconfort s-ar putea să fie nevoie de intervenţie chirurgicală. De fapt. Ea secreta hormonii tiroidieni. în timpul unei examinări de rutină. Terapiile alternative tratează guşa încercând să stimuleze producţia de hormoni tiroidieni şi să corecteze dezechilibrul chimic al organismului. În SUA incidenţa guşei a scăzut dramatic după au fost adăugate ioduri în sarea de masă. lipidic. Tratamentul guşei Dacă guşa se dezvoltă din cauza producţiei excesive de hormoni tiroidieni. nu chirurgical? Ce tratament s-ar putea face? Mentionez ca am diabet tip 2 si ca la TSH. Testele de sânge pot măsura şi nivelurile hormonilor tiroidieni. De la ce apar acesti noduli? Ce se poate intimpla? Va multumesc. multe ioduri alimentaţia şi apa pe care o beau. e posibil să fie necesară îndepărtarea chirurgicală a întregii glande tiroide. pe care corpul le utilizează pentru a fabrica hormonilor tiroidieni. primul pas este de a determina dacă guşa este un simptom al altei afecţiuni tiroidiene. a pastrarii unui echilibru al metabolismului osos. Dumitru Branisteanu. ea trebuie tratată sau îndepărtată. din Iasi: "In urma unui examen tiroidian (avind probleme cu greutatea). Exista un tratament medicamentos. piersicile. propiltiouracilul şi fenilbutazona. Un alt tip de creştere a tiroidei. As dori sa stiu daca se poate face ceva pentru ca acesti noduli sa dispara. numită guşă sporadică. În orice caz. Carmen I. Desi medicul mi-a spus sa nu-mi fie teama. la ecograf mi s-a descoperit o gusa nodulara cu noduli nepericulosi (cel putin asa a spus medicul). Acelaşi efect îl pot avea medicamente ca iodurile." Dr. o guşă nodulară mare. dar dacă guşa împiedică respiraţia. în anul 1924. care au rol in reglarea metabolismelor protidic. glucidic. de atunci sint foarte nelinistita. Acesta mi-a mai spus ca astfel de noduli mai apar dupa o anumita virsta. Diagnosticarea guşei O guşă poate fi destul de voluminoasă pentru ca a fi văzută şi simţită vedeţi sau poate rămâne neobservată până când este descoperită de medic. s-au dovedit o arma eficientă împotriva guşilor. Testele de captare a iodurilor radioactive stabilesc ce cantitate de iodură preia tiroida într-un anumit interval de timp. cu mult ţesut cicatricial în interior. varza. adaosul de ioduri sau de hormon sintetic (levotiroxina). tiroida va începe să revină la dimensiuni normale. La copil 13 . a bunei functionari a inimii. dar în regiunile muntoase cantitatea de iodururi disponibilă este. Când medicaţia îşi face efectul.. 65 de ani. sub cartilagiul tiroid al laringelui ("marul lui Adam") si in fata portiunii superioare a traheii (caile aeriene superioare). Dacă guşa are nevoie de tratament. medic endocrinolog in cadrul Clinicii de Endocrinologie a Spitalului "Sf. Aceste alimente pot suprima fabricarea hormonilor tiroidieni prin interferenţă cu procesarea iodului de către tiroidă. de obicei. nu se va reduce cu tratament hormonal. niciun caz de deficit de iod nu a mai fost raportat în SUA din anul 1970. Cei care locuiesc în zona de coastă primesc.este suficientă pentru a corecta problema. T3 si T4 limitele sint normale. Suplimentele alimentare cu ioduri. Totuşi. Cantităţile depăşind normalul indică un posibil hipertiroidism. Dacă guşa provoacă disconfort şi supraproducţie de hormoni tiroidieni sau se malignizează. foarte scăzută. nivelul scăzut indică hipotiroidismul. arahidele şi spanacul.

Probleme ce pot fi cauzate de nodulii tiroidieni Putem. Nodulii tiroidieni pot determina trei probleme majore. fie lichid de secretie al celulelor tiroidiene. dar nu inseamna ca un nodul tiroidian. Foarte rar (sub 1%). Daca nodulii tiroidieni depasesc 1 cm diametru. afectiunea se numeste "gusa nodulara toxica". are dimensiuni mici. Uneori (mai frecvent decit malignitatea. La fel. Prima este malignitatea care apare foarte rar. tiroida fiind un organ situat superficial. De obicei. afectiunea se numeste adenom toxic. observindu-se o structura normala sau . functia tiroidiana trebuie verificata prin dozari hormonale. fiind una din cele mai frecvente cauze de hipertiroidie. adica celulele care formeaza nodulul nu prezinta modificari de tip canceros. osoase etc). Acesti noduli pot fi chistici. screening-ul necroptic al tiroidelor arata prezenta de nodularizari. ades nepalpabile. Insa. De aceea. ce se misca in sus si in jos odata cu deglutitia. nodulii tiroidieni pot reprezenta proliferari ale unor celule maligne. iar acest procentaj poate creste si mai mult daca se utilizeaza ecografe de inalta rezolutie. A doua problema ce poate fi determinata de nodulii tiroidieni este hiperfunctia (hipersecretia de hormoni tiroidieni) care in timp poate determina complicatii (cardiace. Prin urmare. sau chisturi tiroidiene (avind o importanta componenta lichidiana. fie acumulare lenta sau brutala de singe in interiorul parenchimului tiroidian. odata descoperit. iar daca exista mai multi noduli autonomi. tinind cont de incidenta lor asa mare in populatia generala. Ecografia tiroidiana permite depistarea formatiunilor nodulare infracentimetrice. Screening-ul ecografic tiroidian depisteaza imagini ale unor noduli tiroidieni pina la 30% din femeile trecute de 50 ani Nodulii tiroidieni sint foarte frecventi in populatia generala. care extrage celule tiroidiene ce pot fi ulterior examinate de un anatomopatolog. acestia pot fi usor palpati si chiar vizualizati ca o umflatura mica la baza gitului. nu invadeaza tesuturile din jur si nu dau metastaze (nu insaminteaza) in alte organe. Daca un astfel de nodul este unic (solitar). in general de dimensiuni mici. Incidenta lor creste odata cu inaintarea in virsta. nodulii care secreta multi hormoni tiroidieni (hiperfunctionali) sint benigni. Frecvent. metabolice. trebuie neglijat. mai ales la femei. cu volum si structura variabile. hormonii tiroidieni mai sint importanti in procesele de crestere in inaltime si de dezvoltare a creierului. asadar. formati din diviziunea si inmultirea unor celule tiroidiene. si leziunile chistice sint in general benigne. fiind vorba de un cancer tiroidian. pina la 10% din femeile trecute de 50 ani au un nodul tiroidian decelabil la examenul clinic. in zone cu aport suficient de iod (necesar sintezei de hormoni tiroidieni). 14 . astfel incit intr-o zona cu aport suficient de iod. Astfel. cei mai multi noduli tiroidieni cresc foarte lent in timp. denumite generic "noduli tiroidieni". in structura glandei tiroide se profileaza structuri nodulare. nedepasind 20 ml la femeie. Glanda tiroida are forma de fluture. alcatuita din doi lobi situati de o parte si de alta a traheii si de cele mai multe ori. 1-3%) exista noduli tiroidieni alcatuiti din celule care secreta independent de alte influente externe (autonom) cantitati mari de hormoni tiroidieni. Cei mai multi noduli tiroidieni nu sint cancerosi Proliferarile celulare tiroidiene ce determina aparitia nodulilor solizi sint de cele mai multe ori benigne. considera aparitia unor noduli la nivelul glandei tiroide ca fiind o varianta a normalului. la majoritatea persoanelor. Acest fapt este linistitor. screening-ul ecografic tiroidian depisteaza imagini ale unor noduli tiroidieni pina la 30% din femeile trecute de 50 ani.foarte rar de tip malign. orice nodul de dimensiuni suficiente pentru a fi abordabil trebuie supus unei punctii cu ac subtire. tocmai de aceea.. datorita unei malformatii vasculare locale ce predispune la hemoragie) sau solizi. Mai mult.

extrem de probabil . pentru a urmari tendinta unui astfel de nodul de a creste in dimensiuni sau. Prezenta unui nodul tiroidian nu e totusi deloc alarmanta odata ce hiperfunctia si malignitatea au fost infirmate. Scaderea secretiei de hormoni tiroidieni va determina incetinirea schimburilor metabolice si a numeroase procese din organism. fara risc. fara risc Chisturile tiroidiene. unii din ei au tendinta sa creasca in timp. Nu aveti de ce sa va faceti griji In cazul dumneavoastra. Prin urmare. Este recomandabila o evaluare ecografica periodica. de a ramine la fel. digestiv. daca la palparea tiroidiana nu s-a observat o tendinta de nodularizare. pot fi evacuate de lichidul continut prin punctie. Hipotiroidia este un sindrom clinic provocat de o disfunctie a glandei tiroide. dimpotriva. nervos si consumului energetic din organism. In cazul unei cresteri rapide de volum intr-un interval scurt. efectuarea ecografiei tiroidiene a fost inutila si generatoare de anxietate pentru dumneavoastra prin aceasta «gaselnita» intimplatoare. totodata. Nodulii care au de crescut vor creste. Cum dozarile hormonale au aratat o functie tiroidiana normala. manifestata prin scaderea concentratiei de hormoni tiroidieni secretati (T4 sau tiroxina si T3 sau triiodotironina). Trebuie mentionat ca daca la palpare tiroida nu prezinta nodularizari si daca nu exista argumente clinice sau anamnestice care sa-l orienteze pe medic catre o eventuala problema tiroidiana.o descoperire frecventa. indiferent daca administram sau nu un supliment de hormoni tiroidieni la pacientii cu noduli tiroidieni. Dar daca tot s-a ghicit cu ecograful in tiroida dumneavoastra si vi s-au descoperit acesti . putind fi considerata o varianta a normalului. Nodulii tiroidieni solizi nu scad spontan in dimensiuni ci. intrucat sunt implicati in activitatea sistemul cardio-vascular. Un nodul benign nefunctional poate fi tolerat de pacient toata viata . multipli. iar daca lichidul se acumuleaza din nou. S-a crezut initial ca un supliment de hormoni tiroidieni ar determina stagnarea cresterii in volum a nodulilor tiroidieni. 15 . echilibru functiilor tiroidiene fiind imperativ pentru dezvoltarea armonioasa a copilului. poate n-ar strica sa repetati o ecografie tiroidiana peste un an sau daca unul din acesti noduli devine palpabil".inofensivi micronoduli. ecografia tiroidiana este putin informativa. hormonii tiroidieni contribuie la dezvoltarea creierului si cresterea corpului. prin anii ‘90 aceasta ipoteza fiind infirmata. au dimensiuni foarte mici. ea reprezentind o suprainvestigatie inutila. Dupa nastere si in perioada copilariei. Inteleg. importanta fiind mai curind evaluarea functiei tiroidiene. dimpotriva. In concluzie. sa se observe o tendinta de nodularizare a tiroidei . de vreme ce s-a efectuat o ecografie tiroidiana la o persoana de 65 ani de sex feminin. Mi se pare normal ca. nu va faceti griji. pot fi extirpate chirurgical. inteleg ca nodulii tiroidieni erau nepalpabili si au fost descoperiti intimplator. ecografia tiroidiana NU trebuie efectuata. daca sint mari si suparatoare. asta doar daca tiroida contine noduli de dimensiuni mari. iar cei care nu cresc nu vor creste. cu caracter plonjant in spatele sternului.A treia problema o reprezinta fenomene compresive locale. se recomanda efectuarea / repetarea punctiei. ca medicul dumneavoastra curant s-a aplecat mai cu atentie asupra investigarii tiroidei datorita excesului dvs ponderal. In aceste conditii. in urma unui examen ecografic tiroidian. chiar daca in covirsitoarea lor majoritate nu sint cancere. altminteri un nodul benign nefunctional poate fi tolerat de pacient toata viata. la care ar fi putut contribui un eventual deficit de hormoni tiroidieni (hipotiroidie). respirator. Simplul motiv de estetica a gitului care prezinta o umflatura considerata de pacient ca fiind dizgratioasa este un argument suficient pentru extirparea unui nodul la solicitarea pacientului.

hipotiroidismul provoaca si o scadere a activitatii pulmonare si a oxigenarii organismului. indiferenta. Din acest motiv. Boala Hashimoto sau tiroidita autoimuna este o alta cauza frecventa a dezechilibrarii activitatii tiroidiene. aceast deficit endocrin va provoca bolnavului o sensibilitate crescuta la temperaturi joase chiar intoleranta la frig. sau ca urmare a tiroidecotomiei. Pielea devine uscata. varsta si sexul (persoanele de sex feminin cu varsta de peste 60 de ani sunt predispuse). se poate instala constipatia. tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv. radioterapia zonei cervicale. disfunctii sexuale. prin accelerarea activitatii pulmonare sa se obtina o stimulare a activitatii tiroidiene. Tratamentul stimuleaza functia pulmonara. Glanda tiroida este situata in loja superioara. Parul si unghiile devin fragile. intruca glanda tiroida are nevoie de acest oligoelement mineral pentru a sintetiza hormonii tiroidieni. instalandu-se tulburari de menstruatie. permitand cresterea secretiei de hormoni tiroidieni. Acesti centri sunt stimulati prin tehnici de acupunctura specifice si preparate din plante medicinale. concentrare). absenteism. Acccelerarea activitatii ovariene si hipofizare va determina indirect cresterea secretiilor tiroidiene si restabilirea echilibrului endocrin in organism. bolnavul de hipotiroidie este caracterizat de tulburari afective. stare de epuizare fizica permanenta. medicatia administrata pentru tratarea altor afectiuni tiroidiene. se poate instala calvitia. Din punct de vedere psiho-afectiv. Organismul feminin este puternic afectat. anemie pernicioasa. rece. memorie. bolnavul poate supravietui multi ani insa cu alterarea starii generale si riscul instalarii starii comotoase in cazul unui deficit sever de hormoni tiroidieni. Riscul de imbolnavire creste daca exista in istoricul medical al familiei rude apropiate bolnave de hipotiroidie sau de o afectiune autoimuna. Alte cauze si factori de risc pentru hipotiroidie sunt: afectiuni hipotalamice sau pituitare. somnolenta. Una dintre principalele cauze ale hipotiroidiei a fost deficitul de iod din alimentatie. disfunctii ale vezicii biliare. edeme. Cand la nivelul glandei tiroide sunt prezente celule disfunctionale sau depozite de celule care si-au incheiat ciclul de viata. cate doi centri sunt situati pe fiecare lob si unul pe istm. La nivel cardiac exista riscul aparitiei unor tulburari de ritm cardiac. astfel incat tesutul tiroidian va fi tonifiat si revigorat. o sensibilitate crescuta a celulelor tiroidiene la iod. hiperprolactinemie. astfel incat. Hipotiroidia creste la femeile gravide riscul de avort spotan. hipercolesterolemie. vorbire lenta si in unele cazuri balbism.Ca tablou clinic. impreuna cu plamanii si cordul. in special in timpul sarcinii sau post-partum (hipotiroidia creste la randul ei riscul de aparitie al diabetului zaharat prin dereglarea activitatii pancreatice si a secretiei de insulina). tratamentul are in vedere si revigorarea acestor organe. In glanda tiroida sunt localizati cinci centri energetici ce coordoneaza activitatea acesteia. cresterea in greutate. se descuameaza. preparatele din plante medicinale vor elimina aceste acumulari si depozite permitand inlocuirea tesutului disfunctional cu celule stem specializate pentru functia tirodiana. Diabetul zaharat creste de asemenea riscul de aparitie al hipotiroidiei. Pofta de mancare scade. De cand a fost introdusa in alimentatie sarea iodata in tarile industrializate numarul bolnavilor de hipotiroidie s-a diminuat considerabil. Intrucat hipotiroidismul determina si o diminuare a functiilor hipofizare si ovariene. diminuarea functiilor cognitive (atentie. In cazul distrugerii tesutului tiroidian ca urmare a radioterapiei sau terapiei cu iod. sterilitatea. 16 . Tratament Principalele obiective ale tratamentului hipotiroidiei sunt cresterea secretiei de hormoni tiroidieni si echilibrarea activitatii sistemului endocrin.

apariţia insomniei şi a palpitaţiilor. Unele medicamente. în primul rând ca urmare a creşterii nivelului colesterolului “rău”. în situaţia în care afecţiunea este diagnosticată încă din primele luni de viaţă şansele unei dezvoltări normale sunt mari. Această medicaţie orală restabileşte nivelul de hormoni. Tratamentul cu hormoni tiroidieni sintetici poate dura o viaţă întreagă însă nevoia de astfel de hormoni poate varia. unele afecţiuni care provoacă hipotiroidism.25-30 grame la adult . Embriologie anatomica si functionala: Primordiul tiroidian este evidentiabil din saptamanile 3-4 Glanda = prelungire endodermala la baza limbii proces de migrare caudala. În plus. În fazele timpurii ale apariţiei hipotiroidismul provoacă diverse simptome. in 30% din cazuri. Complicaţiile hipotiroidismului Hipotiroidismul netratat poate duce la diverse probleme de sănătate precum: 1. De aceea este indicat să se consume în timpul tratamentului cantităţi mari de produse pe bază de soia sau fibre dar şi medicamente precum suplimentele de fier şi calciu. de istm. format din celule epiteliale polarizate asezate in strat unic pe o membrana bazala si care inconjura un spatiu in care secreta o substanta numita coloid. infertilitate şi probleme cardiace. medicul verifică la început nivelul de TSH după fiecare două-trei luni deoarece cantităţile foarte mari din acest hormon pot provoca efecte secundare precum creşterea apetitului. 2. se gaseste un al treilea lob. 2. în comparaţie cu bebeluşii născuţi de mame sănătoase.situat in partea infrahioidiana a regiunii anterioare a gatului. Hipotiroidismul poate duce de asemenea şi la încetinirea funcţiilor cognitive.prezinta doi lobi uniti. Stimularea constantă a tiroidei pentru producerea de hormoni poate duce la creşterea în dimensiune a glandei tiroide. contin granule de calcitonina si sunt numeroase pana la varsta de 6 ani. O glandă tiroidă mare poate afecta înfăţişarea persoanei şi poate interveni în capacitatea acesteia de a înghiţi şi de a respira. Hipotiroidismul poate fi de asemenea asociat cu o creştere a riscului de boli cardiace.inconjurata de o lama de tesut conjunctiv . probleme articulare. Tratarea hipotiroidiei cu hormoni tiroidieni sintetici nu restabileşte în totalitate fertilitatea pacientului. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A GLANDEI TIROIDE q3g23gv 1. Tratamentul hipotiroidiei este eficient după una-două săptămâni de la începerea sa. Unitatea morfofunctionala glandulara este foliculul tiroidian. Descriere anatomica: . Însă. suplimente şi chiar alimente pot afecta abilitatea de aborbţie a hormonului tiroidian sintetic. . fapt ce duce la infertilitate. intervine în fertilitatea persoanei afectate. că au un nivel mai scăzut al colesterolului şi chiar că încep să scadă în greutate. Tratamentul hipotiroidismului cu hormoni sintetici Pentru stabilirea dozajului corect de hormoni tiroidieni sintetici necesari organismului.organ unic.Hipotiroidismul sau tiroida “leneşă” este o afecţiune în care glanda tiroidă nu produce suficienţi hormoni. precum boala autoimună. astfel că medicul verifică nivelul TSH-ului în fiecare an. Hipotiroidismul – opţiuni terapeutice Tratamentul standard al hipotiroidismului implică folosirea zilnică a hormonilor tiroidieni sintetici. (C7-T1) . cu functie endocrina . în contextul în care kilogramele în plus au fost provocate de hipotiroidie. 4. Depresia poate apărea mai frecvent la persoanele care suferă de hipotiroidism şi se poate accentua în timp. Hipotiroidismul afectează echilibrul normal al reacţiilor chimice de la nivelul organismului. lobul piramidal Lalouette. crescând treptat dozele.invelita la periferie de o capsula fibroasa . pe marginea superioara a istmului. În această perioadă pacienţii constată că se simt mai puţin obosiţi. In structura histologica a tiroidei se mai identifica si celule C (parafoliculare) care fac parte din sistemul APUD (argentafile). Nivelul scăzut de hormoni tiroidieni poate interfera cu ovulaţia. De asemenea aceşti copii sunt expuşi unor probleme legate de dezvoltare fizică şi intelectuală. Bebeluşii născuţi de către femei cu afecţiuni tiroidiene netratate pot fi supuşi unui risc mult mai mare de a suferi diverse defecte la naştere. însă cu timpul hipotiroidismul poate provoca probleme de sănătate precum obezitate. conectata cu locul de origine printr-o tija care 17 . inferior de cartilajul cricoid. Hipotiroidismul apare în principal la femeile care au peste 50 de ani. I.pe partea posterioara si mediala a lobilor se gasesc glandele paratiroide. 3. În cazul hipotiroidiei sau a bolilor arterelor coronariene medicul poate începe tratamentul cu o doză mai mică de medicament. 5. readucând corpul la stadiul normal.

tranzit intestinal accelerat.pe parcurs se transforma in ductul tireoglos si apoi involueaza. GUSA Gusa = marire de volum difuza sau nodulara a tiroidei. groase. hiperdiaforeza.4% din totalul T3 circula in forma libera (free T4 si free T3). . dar exista si tireotoxicoza cu “tiroida blocata”. Clinic se prezinta cu febra. care sunt de doua tipuri: mediale.tegumentare: tegumente subtiri. . nu pentru gusa simpla. cu risc vital imediat. semnele si simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt: . Horner. Coma mixedematoasa este o forma rara de coma. Hipotiroidismul (mixedemul): sindrom clinic determinat de scaderea cantitatii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari (hipotiroidism). TBPA (thyroxin-binding pre-albumin) si albumina. sintetizate de ficat. 3. . cu nivel sangvin mediu de 8µg/dL si tri-iodotironina (T3). intoleranta la caldura. simptomatologie cerebrala pana la coma. . subtierea parului si a unghiilor (unghii Plummer).tiroide aberante. . . coma. T3 si T4 sunt hormoni cu structura aminoacidica care circula legati de proteinele transportoare TGB (thyroxinbinding globulin). unice sau multiple. bradikinezie. difuza (cu variantele coloida si parenchimatoasa) si nodulara.nodulii mari tind sa comprime tesutul inconjurator si sa dezvolte. Teoriile patogenice : Clasic = factori care ar interfera cu sinteza normala a hormonilor tiroidieni (de exemplu. . care contin coloid sau un lichid maroniu . si este vorba de hipertiroidism adevarat. fara hipertiroidism (non-toxica). . . simptomatologie cardiovasculara si gastrointestinala grava. Gusa simpla sporadica: Gusa simpla = o marire de volum non-inflamatorie si non-neoplazica a tiroidei. “gusa plonjata” se refera la tiroida care ajunge in torace dupa definitivarea evolutiei embriologice a glandei si a regiunii cervicale in ansamblu.cardiovasculare: vasodilatatie periferica (TA diferentiala mare). simpaticul cervical poate fi. mai rar. simptomatologia obstructiva este intotdeauna prezenta.tiroide ectopice situate in torace unde sunt antrenate. tegumente reci. laterale. prin urmare. atat de grava incat determina infiltrarea tesuturilor (mixedem). cu evolutie progresiva spre torpoare.Glanda este de obicei mult marita (pana la 1000 g). infiltrarea altor tesuturi (de exemplu. ar determina o marire la inceput reactiva. prin exagerarea de diverse cauze a efectului hormonilor tiroidieni in tesuturi (infectii sau alte situatii acute. struma ovarii.05% din totalul T4 si 0. sindrom de canal carpian).grad IV (giganta): depaseste loja cervicala si este vizibila de la distanta.Pot comprima esofagul sau traheea si determina disfagie si stridor. insuficienta cardiaca in cazurile netratate. Numai 0. BREVIAR DE PATOLOGIE ENDOCRINOLOGICA Tireotoxicoza (hipertiroidismul): este un sindrom determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulanti (in cele mai multe cazuri este determinat de secretia tiroidiana excesiva. anomalii de involutie ale ductului tireogos dau nastere la chisturi de duct tireoglos. aspre. de obicei cu grad inalt de expresie clinica. bradicardie. labilitate psihoafectiva. comprimat. cu nivel sangvin mediu de 140ng/dL. retrosau infra-hioidien).Ingustarea aperturii toracice superioare poate compromite intoarcerea venoasa de la cap si membrele superioare. in grosimea limbii (intralinguale). . dependenta sau nu de TSH. toate substantele care scad nivelul acestor proteine determina rezultate fals scazute la dozarea nivelului plasmatic de T3 si T4.cand nodulii apar ca structuri distincte intr-o glanda cu structura partial normala. calde.hematologice: anemie normocroma. Mai specific. dar se poate intalni in gusile mari. . in cursul dezvoltarii embrio-logice. RIC) nu difera de tireotoxicoza necomplicata. T3. probabil din muguri tiroidieni care nu au fuzionat cu mugurele tiroidian medial. deshidratare importanta.Compresia nervului laringeu recurent cu raguseala este sugestiva pentru cancerul tiro-idian. . in tiroidite.digestive: apetit crescut. . Clasic. cu aparitia sindromului Claude Bernard -.pot exista zone chistice. bradipnee.70% din pacienti prezinta disconfort in regiunea cervicala. Criza tireotoxica este forma extrema de tireotoxicoza.neuromusculare: tremor. . dureroasa si poate induce sau agrava simptomatologia obstructiva. Notiuni de fiziologie a glandei tiroide la adult: Hormonii tiroidieni sunt tiroxina (T4). hipotermie.in majoritatea cazurilor. nodulii sunt imprecis delimitati de tesutul internodular . sternocleidomastoidian. apoi si 18 . normocitara (masa eritrocitara creste. . infiltrate. sau clustere de foliculi mai mici marginiti de un epiteliu inalt si cu putin coloid. obstructia este accentuata cand pacientul ridica bratele (semnul Pemberton). repre-zentand fractiunea cu activitate biologica. aport exogen de iod sau de hormoni tiroidieni). iar anomalii de migrare ale tiroidei pot da nastere la: . metastaze de cancer folicular. Clinica hipotiroidismului este cu atat mai grava cu cat deficitul hormonal se instaleaza la varste mai mici. dar volumul plasmatic creste si mai mult).generale: scadere ponderala importanta cu apetit pastrat. acestia sunt greu de deosebit de adenoamele foliculare adevarate Manifestarile clinice ale gusei nontoxice sunt determinate de marirea tiroidei: . de asemenea.grad III (mare): depaseste marginea m. se descriu doua forme. cel putin partial. Gusa substernala. clinica se prezinta cu: voce ingrosata. de timus sau de un arc aortic. somnolenta. acidoza respiratorie. . sternocleidomastoidian. “plonjata” = varianta de gusa obstructiva care rezulta din cresterea unuia sau ambilor lobi tiroidieni in torace. fibrilatie atriala in 2030% din cazuri. facies infiltrat. astenie fizica cu miopatie proximala. cu noduli . . cu prognostic vital sever deoarece apare in caz de factori precipitanti gravi la pacienti hipotiroidieni tarati. tahicardie sinusala permanenta. gusa = cresterea volumului tiroidei determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica.grad II (medie): nu depaseste marginea m. sub limba (sublinguale) sau perihioidian (supra-.foliculii foarte destinsi pot sa conflueze si sa formeze chisturi coloide de cativa milimetri diametru. acesti microfoliculi sunt de obicei continuti intr-o stroma fibroasa sau edema-toasa. bradicardie. Testele de laborator (T4. insomnii. chirurgie la hipertiroidieni neechilibrati). prin scaderea nivelului circulant al T4 si T3. Daca deficitul hormonal se instaleaza la adult. stroma glandulara (distrofie tiroidiana). cu status hormonal si general profund alterat. o capsula fibroasa . aportul cronic inadecvat de iod) si care. dezvoltate din tesut tiroidian ra-mas pe traiectul de migrare corespunzator ductului tireoglos.Hemoragia intr-un nodul sau chist produce tumefactie locala acuta. Clinic. Debutul este insidios. care poate interesa parenchimul sau. bradipsihie.nodulii contin foliculi heterogen mariti.grad I (mica): observabila doar la deglutitie. plini cu coloid. dependenta de TSH.

Bioumoral. Boala Graves-Basedow: apare printr-un fenomen autoimun. un agent beta-blocant. retractie a pleoa-pei superioare.apar semne oculare: privire fixa. proiectii papilare ale epiteliului hiperplastic se extind in lumenul folicular. pentru a reduce vascularizatia glandei in scopul diminuarii sangerarii intraoperatorii. vascularizatia este crescuta si exista un grad variabil de infiltrare cu limfocite si plasmocite. Indepartarea chirurgicala este tratamentul de ales pentru gusile substernale: continua sa creasca nu se poate surprinde malignizarea evenimentele acute in gusa substernala (hemoragie intranodulara) pot duce la obstructie respiratorie acuta Din cauza riscului de recidiva = tiroidectomie subtotala Recurenta apare in 10-20%. care ar necesita doze mari si repetate de iod radioactiv. Gusa cu hipotirodism si gusa endemica: Sinteza inadecvata (insuficienta) a hormonilor tiroidieni. Pacientilor care nu pot lua o tionamida trebuie sa li se administreze. cum ar fi atenololul. Exoftalmia este definita ca protruzia bilaterala a globilor oculari cu > 17-18 mm fata de cantus („coada ochiului”). Tiroida este stimulata continuu . dar poate fi necesar in cazul pesistentei simptomatologiei obstructive dupa supresie cu levotiroxina.gradul VI . ar duce la accentuarea acestui polimorfism. unde gusa este recenta si difuza). . Prezentarea clinica este de gusa difuza recenta. aproximativ 400 mg/zi preoperator. hiperplazia si hipervascularizatia regreseza. aparuta cu mult timp inaintea semnelor de tireotoxicoza (diagnostic diferential cu boala Graves-Basedow.afectare a musculaturii extrinseci a globului ocular.1mUI/L). tratamentul ablativ recomandat. 2. orbitopatie infiltrativa (exoftalmie).hipertrofia gandei si supraproductie hormonala.1mUI/L).protruzie > 21 mm. nivelurile serice de T4 si T3 sunt crescute. ca si in cazul gusei sporadice.gradul IV . Pregatirea preoperatorie obligatorie a pacientilor consta in tratament cu tionamide pana la starea de eutiroidie. Gusa endemica este incadrata la hipotiroidismul gusogen deoarece in multe cazuri se prezinta cu hipotiroidism clinic. cu pastrarea a doua lame postero-mediale de tesut tiroidian. Macroscopic. in cazul gusilor cu hipertiroidie chirurgia reprezinta. deoarece reduce si mai mult capacitatea glandei de a produce hormoni. Aportul exogen de iod la o gusa veche polinodulara poate precipita aceste fenomene. Tratamentul chirurgical in aceste cazuri este fiziopatologic nejustificat (Williams 1998).tind sa dezvolte zone de autonomie functionala Nodulii depasesc o “masa critica” = secretia hormonala devine independenta de TSH. Scintigrama tiroi-diana arata gusa difuza cu captare omogena (aspect caracteristic). Procedeul chirurgical cel mai des folosit este tiroidectomia subtotala. existenta initial sau cauzata in evolutie de proliferarea foliculara.gradul III . cat mai mici dar suficiente cat sa prote-jeze glandele paratiroide si Nn. care se pot aglomera in foliculi limfatici. argument pentru extirparea gusilor polinodulare in absenta hipertiroidizarii = nodulii din aceste guse sunt frecvent cancerosi . protruzia globilor oculari = 21 mm. Histologic = foliculii sunt mici si marginiti de epiteliu hiperplastic. iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0. atrofie optica. Spre deosebire de gusile cu hipo.cu componenta distrofica. cu hipotiroidism.apar semne si simptome ale tesuturilor moi: hiperlacrimare. . ocazional dermopatie infiltrativa (mixedem pretibial). eutiroidism sau hipertiroidism. in cadrul careia aspectul clinic de eutiroidism. Scintigrama tiroidiana = captare neomogena.lagoftalmie (globul ocular nu poate fi acoperit de pleoape). cu aparitia nodulilor din foliculii cu sensibilitate mare la TSH Gusa simpla.paciente insarcinate care tolereaza prost hipertiroidismul. de obicei peste 10 mUI/L). . determina hipersecretie de TSH si duce la marirea de volum a glandei. nivelul seric de TSH este crescut (peste 5 mUI/L. .gradul II . pacientilor cu boala Graves-Basedow li se administreaza si KI. .gusa mare. stimularea prelungita. Hipertrofia glandulara nu poate compensa deficitul hormonal. cu zone hipercaptante (noduli autonomi) si zone hipocaptante. .gradul V . . Foliculii tiroidieni contin celule mai mult sau mai putin sensibile la TSH. iar nivelele circulante de T4 si T3 sunt scazute. recurenta.sau eutiroidism. Tratamentul cu iod in cantitate mare = tiroida sufera un proces numit involutie. se masoara cu exoftalmometrul Hertle si parcurge o scala de 6 grade: . hipotiroidismul gusogen si gusa nodulara hipertiroidizata ar reprezen-ta deci aceeasi entitate patogenica. a glandei. de cauza exogena sau endo-gena. tireotoxicoza. in absenta contraindicatiilor.gradul 1 . administrarea de levotiroxina dupa chirurgie nu previne. iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0.gusa mare cu fenomene obstructive. edem palpebral. cu coloid putin. probabil. datorata secretiei hormonale insuficiente. In boala Graves chirurgia este recomandata in urmatoarele situatii: . . largire a fantei palpebrale. Chirurgia este in-totdeauna preferata in cazul gusilor polinodulare hipertiroidizate.protruzie > 32 mm. Bioumoral. in criza tireotoxica). ni-velurile serice de T4 si T3 sunt crescute.nodul tiroidian nefunctional (“nodul rece”) asociat. foliculii se maresc si se umplu cu coloid. sunt preferate beta-blocantele cu actiune mai lunga. dar reprezinta tratamentul de baza al hipotiroidismului. recurenti. . fotofobie. alaturi de administrarea de iod radioactiv. long-acting thyroid stimulators). glanda este difuz si uniform afectata. Clinic = tireotoxicoza si gusa neomogena. senzatie de nisip in ochi. hipotiroidism sau hipertiroidism este determinat de pattern-ul initial al sensibilitatii la TSH a celulelor foliculare si de gradul de functie autonoma. proiectiile papilare dispar. 19 . la care tratamentul chirurgical nu este justificat fiziologic. anticorpii circulanti specifici bolii Graves sunt directionati impotriva receptorilor pentru TSH ai celulelor foliculare (TSHRAb) si au activitate de agonisti TSH (LATS. desi distrofia endemica tiroidiana se poate prezenta. HIPERTIROIDII Gusa cu hipertiroidism = gusa multinodulara hipertiroidizata: Gusile multinodulare sunt heterogene structural si functional . polinodulara. Bioumoral.fenomene grave de tireotoxicoza care impun solutionare terapeutica cat mai rapida (dar nu in urgenta.

tumori cu origine in celulele C (carcinoame medulare). CANCERUL TIROIDIAN Majoritatea tumorilor primare tiroidiene sunt de origine epiteliala si pot fi diferentia-te. in majoritate. Carcinoamele mixte. eventual cu semne de invazie locala . se recurge mai intai la o noua biopsie. cu diferentiere in 20 . tiroidita cronica auto-imuna Hashimoto.nediagnostice (15% din cazuri). mai ales pentru cele cu nodul dominant. in cealalta jumatate de cazuri (7. . care este diagnostica in 90% din cazurile restante. Complicatiile endocrinologice postoperatorii sunt: criza tireotoxica postoperatorie. in schimb. este necesara. pregatirea preoperatorie cu iod nu este necesara. Clinic. . obtinerea statusului eutiroidian. unele prezinta aspecte echografice care sugereaza. acestea din urma necesitand doar urmarire in timp. diferentiere foliculara (carcinoame foliculare) Restul sunt. traheomalacia. Protocolul de investigare: investigarea statusului tiroidian. nodulii reci. Din cele 10% (0. “rece”). Cele diferentiate prezinta. mai ales in copilarie.pacienti cu istoric de iradiere a gatului. Examenul citologic nu poate diferentia intre adenoamele microfoliculare si cancerul folicular diferentiat. 5%) sau de histologie suspecta (aspect microfolicular. pentru a surprinde eventuala persistenta a hipertiroidismului sau. .pacienti de sex masculin (nodulii hiperplazici apar in special la sexul feminin. Urmarirea postoperatorie a acestor pacienti include evaluarea periodica a statusului tiroidian. se recurge la chirurgie.pacienti cu istoric familial de cancer tiroidian sau de neoplazie endocrina multipla (MEN II). laringieni superiori sau simpaticul cervical.aparut la varste tinere sau foarte inaintate . in legatura directa cu largimea exerezei.5% din total) se face echografie tiroidiana.fixat la planurile superficiale si profunde.pt. grava. Aspectul macrofolicular se intalneste in tesutul tiroidian normal. mai frecvent la femei. iar restul tiroidei nu capteaza (nu se vizualizeaza). Nodulii din gusile polinodulare erau considerati clasic. in peste 95% din cazuri. . ca si nodulii chistici. Limfadenopatia regionala = la prezentare la aproximativ 30% din pacienti cu carcinom papilar sau medular = absenta aproape intotdeauna la pacientii cu neoplasme foliculare (benigne sau maligne). emfizemul mediastinal. Daca FNA este diagnostic pentru una din acesta situatii (85% din cazuri) benignitate (adenom macrofolicular sau proces hiperplazic. risc crescut de malignitate si sunt tratate chirurgical.benigna sau solida). Adenomul toxic nu este hipervascularizat si. . dimpotri-va.Complicatiile locale postoperatorii sunt: hemoragia uneori importanta. TSHR. Doar 5-10% din nodulii tiroidieni solitari sunt maligni. hipercaptant. instalarea hipotiroidismului iatrogen. la care iradierea nu este recomandata). preoperator. subclinica (test la TRH) Modalitati terapeutice: radioiod si chirurgia (excizia = tumorile mari si la pacientii sub 20 de ani. de aceea toate leziunile microfoliculare ne-autonome au indicatie de excizie chirugicala Diagnosticul de carcinom folicular se pune in caz de invazie capsulara sau vasculara prezenta 5-20% din nodulii microfoliculari se dovedesc a fi carcinoame. Majoritatea = noduli hiperplastici (coloizi) 5-20% = neoplasme adevarate adenoame foliculare (benigne) / carcinoame din celule foliculare sau parafoliculare (C).adulti sub 30 de ani si peste 60 de ani. hipoparatiroidismul care apare in forma tranzitorie sau definitiva in 2-3% din cazuri. gusa distrofica si tumorile monoclonale macrofoliculare.dur la palpare . 75%) pacientul se urma-reste cu repetarea biopsiei la intervale prestabilite sau ori de cate ori prezentarea clini-ca a nodulului se modifica malignitate (carcinom. carcinoame foliculare si noduli autonomi.la persoane de sex masculin . un nodul tiroidian la un pacient de sex masculin ridica suspiciunea de neoplasm ade-varat). slab diferentiate sau anaplazice. ci si de histologie). Aspectul microfolicular se intalneste in adenoame foliculare. nediagnostica (15% din cazuri). leziunile nervoase. aspiratie pe ac subtire aFNAi (date nu numai de citologie. NODULUL TIROIDIAN AUTONOM (sindromul PLUMMER) Nodulul tiroidian autonom (adenomul toxic) are origine monoclonala in linii celulare foliculare cu activare constitutiva a receptorului pentru TSH. care intereseaza cel mai frecvent Nn. Cancerul este neobisnuit in nodulii tiroidieni chistici.copii. Rezultatele examenului citopatologic al materialului obtinut prin FNA si prin biopsia capilara pe ac subtire concomitenta sunt: . pentru care se mai folo-seste si termenul de “neoplasm folicular”. scintigrafie tiroidiana (nodul hipercaptant-de regula benign. care in 50% din cazuri stabileste diagnosticul. prin urmare. NODULUL TIROIDIAN SOLITAR Tumorile tiroidiene sunt cele mai comune neoplasme endocrine Noduli in regiunea anterioara a gatului apar la aproximativ 7% din populatia adulta. suspiciunea de malignitate se ridica in cazul nodulului tiroidian solitar : . laringieni recurenti si mai rar Nn.aspect malign: carcinom folicular sau parafolicular. Scintigrama = nodul “cald”. se recomanda stabilirea unui diagnostic citologic.aspect suspicios/ nedeterminat: adenoame microfoliculare. . recent. ultrasonografie (tumora chistica . leziuni cu risc mic de malignitate. Grupe la care incidenta cancerului tiroidian este mai mare: . iar pentru altele echografia sugereaza risc mic de malignitate. celulele Hurthle (transformarea oxifila) se incadreaza si ele in aceasta categorie. .creste rapid in dimeniuni. 20%). Tireotoxicoza este in general. deoarece secretia autonoma de hormoni tiroidieni de catre adenom inhiba TSH. Diagnostic citologic prin FNA in gusile multinodulare. la pacientii cu tireotoxicoza clinica. nodulii microfoliculari care nu prezinta invazie vasculara sau capsulara sunt considerati benigni. hipotiroidismul. sau nodul hipocaptant. Clinic = nodul tiroidian unic cu semne de tireotoxicoza.aspect benign: adenoame macrofoliculare sau noduli coloizi. totusi.75% din total) cazuri pentru care nici echografia nu este diagnostica. Nodulii chistici tiroidieni reprezinta leziuni pentru care.

.altele carcinom anaplazic -din celule C carcinom medular -din cel. Clasificarea clinico-patogenica a cancerului tiroidian este fundamendal dependenta de tipul histologic al tumorii): diferentiat diferentiat medular anaplazic stadiu < 45 ani > 45 ani orice varsta orice varsta I M0 T1 T1 II M1 T2-T3 T2-T4 III .forma cea mai frecventa (70% din totalitatea cancerelor tiroidiene).risc scazut (low risk): pacientii fara metastaze sub 41 de ani barbatii si sub 51 de ani femeile peste aceasta varsta. fata de pacientii din grupul cu risc crescut.histologic.T4 sau N1 N1 IV . Carcinomul tiroidian diferentiat este curabil in majoritatea situatiilor.metastazeaza predominant hematogen .histologic.varsta pacientului (mai mica sau mai mare de 45 de ani) In mod particular pentru cancerele tiroidiene diferentiate.metastaze sistemice. T4 sau N1. TSH-dependent. este deci radiosensibil.este mai frecvent la tineri (inainte de 40 de ani). Pacientii peste 45 de ani : .starea ganglionilor limfatici regionali (N) . Carcinomul folicular . . M1 = stadiul IV al bolii.carcinom folicular slab diferentiate . dar fara invazie extratirodiana. dar este mai radiosensibil.M1 M1 toate Sistemul AMES (age. pentru pacientii sub 45 de ani. dar M0 = stadiul III . foliculare si C carcinom mixt Tumori non-epiteliale limfoame sarcoame altele Tumori secundare 1.tumori mai mari. Tumorile non-epiteliale sunt sarcoame si limfoame.apare la 40-45 de ani . ramane tesut glandular in patul tiroidian). Exista in uz. care au avut rata de recidiva dupa tratament 55% si mortalitatea la 10 ani 46%. structuri care pot fi recunoscute in materialul obtinut prin FNA. pe scintigrama apare deci ca “nodul rece” . clasificarea din tabelul de mai jos este adaptata dupa cele doua sisteme (Williams 1998): Tumori epiteliale -din celule foliculare benigne adenom folicular maligne diferentiate .este hipocaptant. . varsta pacientului reprezinta un criteriu important de stadializare. urmata de radioablatie cu I131 a tesutului tiroidian restant. Sistemul NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study) ia in consideratie: varsta la diagnostic tipul histologic dimensiunile tumorale multifocalitatea intraglandulara invazia extraglandulara metastazele si diferentierea tumorala Optiunea terapeutica in cazul carcinoamelor tiroidiene diferentiate depinde de varsta pacientului. . structura foliculara tiroidiana se mentine Fara tratament evolueaza mai agresiv decat cel papilar. Chirurgia este tratamentul primar tiroidectomie totala / “near total” (in cazul tiroidectomiei intentional totale.cei care nu au metastaze sistemice = stadiul I al bolii . sau pacienti cu tumora primara mai mica de 5cm. T2-T3N0M0 = stadiul II . metastases. dar evolueaza mai sever la varstnici. Clasificarea TNM ia in calcul: . doua sisteme importante de clasificare a tumorilor tiroidiene. T1N0M0 = stadiul I . dar cauzeaza rareori modificarea clinica a tiroidei.reprezinta aproximativ 25% din cancerele tiroidiene . iodul (radioactiv) in proportie mai mare decat celulele ne-foliculare sau ne-tiroidiene. dar cu boala limitata la tiroida in cazul carcinomului papilar.metastazele sistemice (M) . Carcinoamele diferentiate derivate din celulele foliculare (carcinomul papilar si carcinomul folicular): Carcinomul papilar . extent. extensia bolii. tireocitele neoplazice se asaza in structuri papilifere.este un cancer inalt diferentiat.carcinom insular . respectiv fara invazie capsulara in cazul carcinomului folicular. WHO si AFIP. la pacientii 21 .risc crescut (high risk): toti ceilalti pacienti. Metastazele hematogene (tumori secundare) sunt frecvente la autopsie la pacientii cu neoplazii diseminate sistemic.invazie extratiroidiana sau a ganglionilor regionali.acelasi timp foliculara si parafoliculara. .tumori cu diametru maxim mai mic de 1cm. care pot implica tiroida ca unica manifestare sau in cadrul unei afectari sistemice.metastazeaza predominant pe cale limfatica. . la momentul actual.celulele sale capteaza. insa.carcinom papilar . size) se aplica numai carcinoamelor tiroi-diene diferentiate si imparte pacientii in doua grupe de risc: . .rareori. sunt rare si de histogeneza incerta. afectiunile coexistente. extensia locala si starea ganglionilor regionali nu influenteaza staging-ul bolii. metastazele sale pot provoca tireotoxicoza .cei cu metastaze sistemice = in stadiul II.8%. Mortalitatea la 10 ani este 4% pentru carcinomul papilar si 8% pentru carcinomul folicular.clinic = similar cancerului papilar . Pacientii din grupul de risc scazut au avut o rata de recidiva dupa tratament de 5% si mortalitatea la 10 ani 1.dimensiunile si extensia locala a tumorii (T) .

pT4 sau pM1: TSH < 0. trebuie inceput tratamentul substitutiv. se asociaza cu feocromocitom si hiperparatiroidism (sindrom Sipple .1. chirurgia.5-2 mUI/L.1-0. In momentul diagnosticului.. .apare in forma sporadica (80%. supravietuirea la 2 ani este practic nula. indepartarea cat mai completa a tesutului tiroidian ortotopic faciliteaza interpretarea rezultatelor obtinute la dozarea tireoglobulinei. . radioterapia. Nu exista criteriul de varsta in stadializare Pacientii cu MTC se pot vindeca numai in cazul rezectiei complete a tumorii si a oricaror focare de diseminare locala sau sistemica.nu concentreaza iodul (nu raspunde la terapia cu iod radioactiv = radiorezistent). Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni are valoare discutata: carcinomul papilar : TSH-dependent carcinomului folicular : supresia TSH a crescut rata de supravietuire in unele serii clinice. . . Stadializarea MTC in sistemul TNM este asemanatoare: invazia locala (extratiroidiana) este definita ca stadiu II. 3.la care boala este aparent limitata la un lob tiroidian disectie cervicala extensiva (“radical neck dissection”) la pacienti cu implicare a ganglionilor cervicali sau mediastinali. indepartarea a cat mai mult tesut tiroidian faciliteaza radioablatia ulterioara. in combinatie. se recomanda radioterapie postoperatorie. Are histologie nediferentiata. boala este deja metastatica la majoritatea pacientilor si peste 50% din acestia au interesare a ganglionilor limfatici cervicali. MTC apare cel mai frecvent in decadele cinci-sase (sporadic). Este intalnit la varstnici. . chimioterapia. prin transformarea unui carcinom diferentiat. Forma sporadica are prognostic mai sever.pT2-T3N0M0: TSH 0. In tratamentul bolii reziduale sau recurente se folosesc. iodul radioactiv are trei utilizari in managementul post-chirurgi-cal al pacientilor cu carcinom tiroidian diferentiat: ablatia postchirurgicala. sub cartilajul tiroid al laringelui (Fig. diagnosticul se pune prin coloratii speciale pentru amiloid (rosu Congo). Este recomandata la acesti pacienti deoarece: pot exista multiple focare neoplazice intraglandulare.cu invazie extraglandulara. Carcinomul medular: . . Postoperator. evidenta clinic. frecvent bilateral. carcinomul medular apare doar in sindroamele MEN II. sau in decada trei (familial). carcinom) afecteaza celule APUD (cum sunt si celulele C) din mai multe regiuni ale organismului. valori peste 5ng/mL sunt inalt sugestive pentru boala reziduala sau recurenta si obliga la evaluare extensiva. nu de supresie. imunomodularea. Este situata in regiunea cervicala anterioara. 2. . lobectomie unilaterala cu istmectomie la pacientii . procesul neoplazic (cu progresie de la hiperplazie la adenom si. marker al bolii). ( < 1-3 ng/mL). in monitorizarea postterapeutica.05-0.sindromul MEN IIB se asociaza cu anomalii neuroectodermale si status marfanoid. forma familiala impune efecutuarea unui screening pentru toti membrii familiei. In cadrul sindroamelor MEN. evolutie rapida si prognostic prost. unilateral) sau in forma familiala (20%. Monitorizarea postterapeutica : examenul clinic dozarea tireoglobulinei serice. este acceptat in prezent ca toti pacientii cu cancer tiroidian diferentiat sa primeasca tratament cu hormoni tiroidieni dupa chirurgie (in functie de toleranta). mai rar. cu hormoni tiroidieni.radioterapia externa pentru boala limitata la tiroida . la varsta de 5-7 ani). Rata de supravietuire depinde decisiv de extensia locala a bolii (depasirea sau nu a capsulei tiroidiene).sindromul MEN IIA. Supravietuirea la 1 an este sub 20%. glandele paratiroide si nervul laringeu 22 . 4. mijlociu si inferior).pT2-T3N1M0: TSH 0.cu tumori mai mici de 1cm.1 mUI/L. in doze dupa cum urmeaza: .5 mUI/L. cel putin a ganglionilor cervicali centrali (“radical neck dissection”). . . investigarea imagistica a bolii reziduale tratamentul cancerului tiroidian rezidual sau recurent. eventual. Terapia cu radioiod este cel mai eficient tratament ne-chirurgical al cancerului tiroidian diferentiat. Chirurgia reprezinta tratamentul primar al MTC si consta in tiroidectomie totala cu disectie limfatica cervicala. Dozarea calcitoninei serice confirma diagnosticul si este utila ca indicator al evolutiei postterapeutice la pacientii tratati si al leziunilor subclinice la membrii familiilor acestora. eventual diagnostic genetic (detectarea mutatiilor RET la copiii din aceste familii se soldeaza cu tiroidectomie totala profilactica.neoplazie neuroendocrina care reprezinta pana la 10% din tumorile maligne tiroidiene. cu o usoara predominanta feminina.05 mUI/L.cu metastaze la distanta. si pacientul trebuie urmarit prin dozari periodice ale calcitoninei si CEA.are originea in celulele parafoliculare C (secreta calcitonina.). . Limfomul tiroidian Limfoamele tiroidiene sunt aproape exclusiv non-hodgkiniene Apar mai des la femei peste 40 de ani Se asociaza frecvent cu tiroidita cronica limfocitara Hashimoto Tumora este radiosensibila Tratamentul de electie (dupa stabilirea diagnosticului prin FNA sau biopsie Vim-Silverman) este : . Carcinomul anaplazic Carcinomul anaplazic este o forma rara (5% din tumorile tiroidiene) Apare tardiv in evolutia unei guse distrofice sau.pT1N0M0: TSH 0. Deoarece hipotiroidismul indus chirugical trebuie tratat.cu tumori mai mari de 1cm. Histologic = carcinom nediferentiat.radioterapie + chimioterapie pentru boala diseminata sistemic Pentru cazurile la care s-a practicat rezectie chirurgicala. pediculii vasculari (superior. in cadrul sindroamelor MEN II). Din punct de vedere chirurgical prezinta trei repere anatomice importante -.

5 mm/l .la scintigrafia cu 131I . aceste procese aflandu-se sub un control adecvat cu numeroase relee neuro-vegetative (Fig. Utilizata mai ales in diagnosticul mixedemului. fenilbutazona. na : EVALUAREA FUNCTIONALA A TIROIDEI Determinarea nivelului seric al hormonilor implicati in functia tiroidia.examen citologic sau histologic Orice proeminenta a tesutului tiroidian poate fi un nodul !!! Orice nodul tiroidian poate fi un cancer !!! Examenul radioizotopic . substratul morfopatologic este deobicei un chist sau un adenom tiroidian (Fig. pareza sau paralizia corzilor vocale. acesta va fi considerat nodul nefunctional.2-3.3. crize hipocalcemice.din ratiuni practice nodulii functionali sunt considerati tumori benigne Nodul functional = nodul “cald” = nodul care fixeaza radiotrasorul (Fig.metrica este cea mai utila pentru diagnosticul hipertiroidismului si al hipotiroidismului . . Este obligatorie evaluarea morfo-functionala corecta. in depistarea nodulilor hiperfunctionali. Este utila mai ales in diagnosticul hipertiroidismului cu valori normale ale T4 .testul supresiei TSH .se defineste ca o modificare morfologica circumscrisa care proemina la nivelul tiroidei.masoara nivelul seric al TSH dupa administrarea intravenoasa a TRF. rezultate reproductibile. este definit ca un nodul care se dezvolta independent de reglarea prin TSH.neinvaziva . Nodul nefunctional sau nodul “rece” .masoara radioiod-captarea dupa administrarea exogena de T3. Rezultatele sunt influentate de aceleasi medicamente ca si pentru T4 . stocarea si eliberarea hormonilor tiroidieni.prezenta sau absenta adenopatiei latero-cervicale EVALUAREA MORFO .T3 si T4 libere. De rutina. Incidenta cancerului tiroidian pe un nodul “rece” este de 5-25%.6) Nodul autonom -. contraceptive. Radioiod-captarea si scintigrafia tiroidiana.zona cu fixare modificata a radiotrasorului va fi definita ca “nodul” numai daca ea corespunde cu nodulul palpat la examenul clinic.nu este specific pentru cancerul tiroidian Avantajele incontestabile ale metodei: . dar nu contine tesut tiroidian functional .semnifica absenta tesutului tiroidian functional. k1v5vk Functia tiroidei consta in sinteza. Un nodul functional care sa contina un cancer tiroidian clinic semnificativ este extrem de rar . Valorile normale sunt de 8-26 pmol/l pentru T4 si 3-9 pmol/l pentru T3 .). Fixarea trasorului in zona nodulara confera acestuia calitatea de nodul functional. determinate prin radio-imunodozare sunt testele cele mai utilizate deoarece rezultatele nu sunt influentate de factori externi. Nodul toxic -.permite localizarea topografica a leziunii 23 . Diferentierea se poate face prin scintigrafia secventiala: . numai nodulul va fixa radiotrasorul.este definit de cantitatea de radiotrasor fixata in nodul. fenitoina.TSH cu valori normale 0. restul tesutului tiroidian ramane nefixant. In schimb scintigrafia ofera relatii importante despre topografia tiroidei.cost redus. Se poate demonstra prin supresia TSH in urma administrarii exogene de T3 .aspect de nodul “cald” Semnificatie: formatiunea tumorala este vascularizata.inferior (Fig.). Lipsa de raspuns pledeaza pentru hipertiroidism .determinarea radio-imuno. RIC este tot mai putin utilizata in practica din cauza multitudinii de situatii care influenteaza determinarile.5 . mai ales in gusile retrosternale.nu este specific pentru cancerul tiroidian Nodul functional .de cele mai multe ori este un adenom.CLINICA A UNUI NODUL TIROIDIAN Nodulul tiroidian . In cazul unui proces patologic tiroidian examenul clinic trebuie sa stabileasca urmatoarele date tiroidiene : marimea conturul consistenta mobilitatea la deglutitie nodularitatea sensibilitatea dureroasa deplasarea traheei modificari de fonatie modificari de deglutitie . La repetarea scintigrafiei. sarcina. leziunea lor conducand la manifestari patologice uneori de gravitate semnificativa -. permite urmarirea in dinamica .Tri-iodtironina (T3) cu valori normale de 1. Lipsa de raspuns pledeaza pentru boala Basedow.la scintigrafia cu 99mTc .1 nmol/l.2. este definit ca un nodul functional asociat cu tablou clinic de hipertiroidism Daca aspectul scintigrafic nu este concludent in sensul caracterului de nodul functional. acestor pacienti li se indica scintigrafia tiroidiana . prin : examen clinic examen ecografic examen radioizotopic .7) . Ultimele doua elemente trebuiesc protejate in interventiile chirurgicale de rezectie ale parenchimului tiroidian.aspect de nodul “rece” .Tiroxina (T4 ) cu valori normale de 50-150 nmol/l. Rezultatele sunt influentate de administrarea de salicilati. Acesta contine tesut tiroidian functional . fiind de aproximativ patru ori mai frecventi la femei decat la barbati.ridica o suspiciune majora de cancer !!! Examenul ecografic . Se pot decela prin palpare la ˜ 4% din populatie. .testul TRF . Orice nodul cu caractere scintigrafice incerte va fi considerat nodul “rece”.

la scintigrafie. T3 RU si radioiod-captarii (RIC) . Obiectiv: retractie palpebrala.poliurie. impotenta sexuala .tiroida este marita de volum. nevrita optica. uneori de dimensiuni impresionante. vedere incetosata.mixedemul pretibial . § Sindromul metabolic: .faciliteaza. miastenia si alte miopatii. Se considera fie existenta unui defect genetic ce confera limfocitelor T proprietatea de sinteza a unor imunoglobuline ce blocheaza receptorii normali ai celulei tiroidiene.cresterea nivelului seric de T4. CELULA TIROIDIANA RECEPTORI PENTRU T S H De crestere De stimulare IgG de crestere IgG de stimulare Defect genetic al celulelor T “supresoare” Morfopatologic .dupa administrarea exogena de TRF nu apare cresterea nivelului seric al TSH . agitatie.permite evidentierea caracterului invaziv si al adenopatiei regionale .se manifesta prin dureri oculare.testul TRF pozitiv .extrasistole.tahicardia .reprezinta cea mai frecventa cauza de tiretoxicoza la copii si adolescenti Patogenetic. punctia-biopsie a nodulului Aspecte morfo-clinice: .reprezinta cea mai obisnuita forma morfo-clinica de hipertiroidism . diminua la repaus si in somn. Morfopatologic: .contine multipli noduli alternand cu zone de fibroza si calcificare . cu capsula groasa si aderenta. uneori rapida.4. diaree rezistenta la tratament . delimitarea variabila. § Sindromul cardio-vascular: . . se traduce prin aparitia tulburarilor de ritm . edem periorbitar. T3. nu sunt prezente in alte forme de hipertiroidism.testul supresiei T3 pozitiv .imagine transonica. fixarea este omogena Teste biochimice: scaderea colesterolemiei. limfocitoza.se manifesta prin infiltrarea edematoasa. tahicardie paroxistica sau fibrilatia atriala. diplopie. edemul musculaturii perioculare.cardiotireoza -.transpiratii. cardiopatiile. de consistenta elastica. feocromocitomul..imagine solida.gusa difuza: tiroida apare global si uniform marita de volum. neuroza anxioasa.oftalmopatia infiltrativa . pana la casexie. este o afectiune imunologica cu caracter sistemic. Boala Plummer Pacientul prezinta o gusa nodulara insotita de semne clinice de hipertiroidism. Ea are doua caractere distincte .intestinale cu diaree. hipercalciurie. a tesuturilor moi pretibiale § Alte semne de visceralizare: . bine vascularizata sau chiar hipervascularizata Testele radioizotopice: .uro-genitale .evidentiaza o tiroida global marita de volum.dupa administrarea exogena de T3 nu apare scaderea semnificativa a RIC . hipo sau amenoree. bine delimitata . astenie. va lua in discutie o serie de manifestari clinice in cadrul unor boli ca tuberculoza. cu forma pastrata. se poate extinde in mediastin . aria de fixare este marita.este regulata si permanenta. oftalmopatiile primare. instabilitate psihica. In evolutie duce deobicei la insuficienta cardiaca rezistenta la cardiotonice § Modificari extra-tiroidiene: sunt specifice bolii Graves-Basedow.scadere ponderala progresiva. fie aparitia la un moment dat a unor modificari structurale ale receptorilor tiroidieni (sub influenta unor factori diversi) care devin antigenici si impotriva carora sunt sintetizati autoanticorpi ce pot reproduce capacitatea de stimulare a cresterii si hiperfunctiei celulei tiroidiene. . diminuarea atentiei. insomnie. mai probabil chist .este semnul cel mai precoce si mai constant. dar fara sa dispara. hipercalcemie.cresterea temperaturii cutanate. -tremuraturile pot interesa tot corpul dar sunt mai evidente la maini. cu structura omogena.continut lichidian.varsaturi.) HIPERTIROIDISMUL § hipertiroidism = cresterea activitatii metabolice a glandei tiroide § tireotoxicoza = efectele sistemice ale excesului de hormoni tiroidieni. intoleranta la expunerea la caldura .miodistrofie.apare cu maximum de frecventa intre 20 si 40 de ani . Ulterior pot apare sindroame psihice de tip maniacal sau depresiv. afectiuni gastro. parenchimul tiroidian este intens vascularizat. care pot avea si origine exogena Boala Graves-Basedow . ferma. Functional hipersecretie de hormoni tiroidieni Tablou clinic § Sindromul neuro-vegetativ: -hiperexcitabilitate psiho-afectiva caracterizata prin iritabilitate. . Se accentueaza la efort. osteoporoza Explorari paraclinice Ecografia .locomotorii . Exoftalmia se produce atat prin edemul retrobular cat si prin deschiderea accentuata a fantei palpebrale . continut omogen sau heterogen Algoritm diagnostic utilizabil in prezenta unui nodul tiroidian (Fig. prin eco-ghidare. glicozurie Diagnostic diferential -.digestive . hiperemotivitate. persista in repaus si sunt accentuate de oboseala sau emotii. hiperlacrimatie.gusa multinodulara este mult mai frecventa decat nodulul solitar 24 .

fara sa produca semne clinice.pacienti varstnici.evolutia naturala este in majoritatea cazurilor spre tireotoxicoza -. Medicamentele antitiroidiene au avantajul ca inhiba functia tiroidiana fara a distruge parenchimul si fara a cauza un hipotiroidism secundar.recidiva hipertiroidismului dupa alte tratamente anterioare Acest tratament are ca si particularitati : . cu aspect inomogen. Aspectul nodulilor este de regulta heterogen.Tablou clinic . intrucat aceasta poate fi declansata de actul anestezico-chirurgical: . In caz de intoleranta gastrica se vor badijona tegumentele cu tinctura de iod.administrarea de alfa si beta-blocante adrenergice (plegomazin. definit ca cel mai mare nodul dintr-o gusa multinodulara. dimensiunile tiroidei.iodura de potasiu sau solutie Lugol . apendicita acuta.sedative in doze mari (barbituric + tranchilizant major). Daca boala progreseaza se mai poate utiliza blefarorafia laterala. deobicei propiltiouracilul . oxigenoterapie. reechilibrare hidroelectrolitica.daca exista suspiciunea unei leziuni maligne . propranolol) . Este importanta evaluarea “nodulului dominant”.pacienti cu deficite psiho-mentale care nu pot urma timp indelungat o alta forma de tratament Tratamentul chirurgical va fi precedat de o pregatire preoperatorie: . curba ponderala ascendenta Concomitent se administreaza .un antitiroidian.marea majoritate a pacientilor sunt eutiroidieni si se prezinta la medic din cauza fenomenelor de compresiune prin masa de tesut tiroidian hipertrofiat .parte din pacienti recunosc originea in zone endemice caracterizate prin carenta in iod . Daca “nodulul dominant” este rece.). in caz de nodul unic va realiza tabloul clinic al “adenomului toxic tiroidian”.copii si femeile gravide . frecventa pulsului in jur de 80/minut.regiuni endemice - 25 . corticoterapie.propranolol daca frecventa pulsului > 100/minut Dupa 10-15 zile pacientul trebuie sa devina eutiroidian -.cei care au devenit eutiroidieni dupa administrarea antitiroidienelor de sinteza. jena la deglutitie. hernie strangulata.sedative in doze mari .biopsie cu ac fin ecoghidata.blocajul tiroidian prin administrarea de solutie Lugol. Este importanta stabilirea nodulului dominant si apoi punctia. Exista situatii in care un pacient cu hipertiroidism netratat sau tratat incomplet trebuie operat de urgenta pentru o alta afectiune (de ex.reechilibrare hidro-electrolitica. corticoizi in doze mari. pe suprafata cat mai mare . cu zone parenchimatoase de ecogenitate diferita din cauza proceselor de fibroza si calcificare. RIC crescuta si captare inomogena pe o arie marita reprezinta modificari semnificative in gusa multinodulara toxica Examenul ecografic .antitiroidiene de sinteza .foloseste administrarea 131I la urmatoarele categorii de pacienti: . va consta din purtarea de ochelari de culare inchisa sau pansamente protectoare impotriva luminii si prafului iar pentru reducerea edemului retrobulbar se recomanda mentinerea capului in pozitie ridicata. starea generala. iradiere retrobulbara sau decompresiunea chirurgicala a orbitei. Controlul de urgenta al hipertiroidismului se va face dupa schema de tratament a crizei tireotoxice.jena respiratorie. Tratamentul hipertiroidismului Indicatia terapeutica va tine cont de varsta pacientului.dupa 10 ani incidenta hipotiroidismului este de 100% . administrarea de diuretice. va fi tratat in maniera nodulului solitar . in timpul menstruatiei. tratamentul energic al infectiilor asociate. in cursul sarcinii. Indicatiile tratamentului chirurgical se refera la urmatoarele categorii de pacienti : .nu s-au semnalat aparitia de leucemii sau alte cancere dupa iradiere . Are ca si avantaje rezolvarea rapida a bolii si incidenta scazuta a hipotiroidismului. Aceste preparate interfereaza cu sinteza hormonilor tiroidieni. Explorarea radioizotopica . minimum 8 ore de somn.pacienti cu gusa mare si radioiod-captare scazuta . Ele pot fi utilizate fie ca tratament definitiv fie ca pregatire preoperatorie. etc). Pacientul trebuie atentionat asupra posibilitatii evolutiei nefavorabile a oftalmopatiei in ciuda tratamentului corect al hipertiroidismului. posibilitatile de urmarire postterapeutica. multinodular.daca este palpabil va urma biopsia.evidentiaza o gusa de mari dimensiuni. oxigenoterapie.este dificil de interpretat din cauza alternantei zonelor cu captare diferita a radiotrasorului.femeile care doresc sa devina gravide la mai putin de un de la tratament .nu se va administra radio-iod la copii si femei gravide Tratamentul chirurgical. Tratamentul iradiant . corticoizi.pacienti cu risc chirurgical inacceptabil . femei dupa menopauza . picaturi oculare cu guanetidina 5% sau metilceluloza 1%. pentru consolidarea rezultatului .5. GUSA SIMPLA Marirea de volum a tiroidei poate sa apara in mod fiziologic la puberate.este mai eficient si mult mai ieftin decat alte metode . Medicatia antitiroidiana Cele mai utilizate preparate sunt propiltiouracilul (300-1000mg/zi) si metimazolul (30-100 mg/zi). Operatia indicata este tiroidectomia subtotala (Fig. aspect estetic particular . antibiotice Tratamentul oftalmopatiei specifice -. caracterele procesului patologic. Gusa simpla este intalnita cu incidenta maxima in regiunile geografice sarace in iod .

Tratamentul este medicamentos: antibiotice. Tablou clinic . sub tensiune. metastaze Carcinomul papilar Este cea mai comuna forma de cancer tiroidian.hiperleucocitoza Investigatiile paraclinice evidentiaza o scadere globala a functiei tiroidiene.descoperirea la palpare a unui nodul dur sau care a crescut rapid .adenopatie regionala palpabila .10% sunt carcinoame nediferentiate (carcinoame anaplazice) .este dominat de cresterea in volum a tiroidei.la copii . In 40% din cazuri apare metaplazia scuamoasa. Tiroidita Hashimoto Este o afectiune inflamatorie cronica a tiroidei.gusa difuza. cu suprafata neteda in gusile difuze. Nici explorarile imagistice nici punctia-biopsie cu ac fin nu reusesc de-obicei sa stabileasca diagnosticul. si in cazul suspiciunii asocierii unui carcinom diferentiat (care poate sa fie prezent in peste 30% din cazuri. In serul pacientilor cu tiroidita Hashimoto se pot evidentia nivele ridicate de autoanticorpi antitiroidieni (anti-microzomali si anti-tiroglobulina).dispnee. Cu timpul apar semnele de compresiune .5% din celulele C parafoliculare (carcinoame medulare) . punctie sau incizie. este indicat la cazurile cu prezenta semnelor de compresiune. In caz de complicatii supurative se indica tratamentul chirurgical -. de multe ori multicentric la nivel microscopic). Este mai frecvent la femei (3:1) intre 30-70 de ani. aranjate in foliculi. disfagie. CANCERUL TIROIDIAN Tesutul tiroidian normal este format in 99% celule epiteliale cuboidale.evaluarea “nodulului tiroidian”. Supravietuirea postterapeutica este 90% la 5 ani si 80% la 10 ani 26 . In 75% din cazuri tumora este multifocala. Morfopatologic exista un proces de fibroza extensiva care intereseaza si structurile anatomice invecinate. dureroasa . Tratamentul chirurgical . Aceste celule fac parte din sistemul APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation).5% sunt cancere cu alte origini . in gusile voluminoase. infiltreaza local si da metastaze in ganglionii regionali. care sintetizeaza tiroxina. sau asimetrica. si in 1% din celule parafoliculare C care sintetizeaza calcitonina.incidenta maxima la femei intre 30-50 de ani . Tiroidita Riedel Este o afectiune rara de origine necunoscuta -.limfoame. In evolutia clinica apar relativ precoce dispneea.hipertrofie tiroidiana difuza. TIROIDITELE Sunt afectiuni inflamatorii acute si subacute ale tiroidei.lipsesc semnele clinice de hipertiroidism . antiinflamatoare. jena in circulatia venoasa.tiroidectomia subtotala.in cazurile cu iradiere prealabila a capului si gatului .febra si frisoane . Aceasta poate fi simetrica. dureroasa . drenaj. RIC poate fi moderat crescuta iar scintigrafia arata o hipocaptare pe o arie tiroidiana marita. testele functionale tiroidiene evidentiaza hipotiroidismul. Punctiabiopsie cu ac fin poate stabili diagnosticul. In 50% din cazuri metastazele ganglionare sunt prima manifestare a bolii. suspiciunea de malignitate . In cazul unui diagnostic precoce rezolvarea consta in tiroidectomia totala. Cancerul tiroidian provine morfopatologic din : . cu suprafata lobulata in gusile multinodulare. Tratamentul chirurgical este necesar in cazul aparitiei fenomenelor de compresiune dar mai ales in cazul suspiciunii unei leziuni maligne. teratoame. se mai numeste tiroidita fibroasa invaziva si se manifesta clinic asemanator atat bolii Hashimoto cat si cancerului tiroidian. sunt prezente IgG care stimuleaza cresterea tiroidiana dar lipsesc IgG care stimuleaza functia tiroidiana.evolutia naturala a bolii conduce la hipotiroidism Investigatiile paraclinice nu ofera rezultate specifice -. Tratament Atunci cand exista suficiente date diagnostice protocolul terapeutic antiinflamator bazat pe corticoterapie poate sa duca la remisiuni ale simptomatologiei dar cu necesitatea unei terapii substitutive. Acest lucru apare de regula in doua circumstante : suspiciunea unui limfom care nu poate fi exclus doar pe baza punctiei-biopsii cu ac fin ci este necesara o biopsie chirurgicala. explorarile imagistice confirma o gusa cu aspect inomogen scintigrafic si ecografic. Ele se manifesta de regula prin urmatorul tablou clinic : . Formatiunea tumorala creste lent in volum. este nedureroasa. fiind considerata o boala autoimuna inrudita patogenetic cu boala Graves-Basedow. Explorari paraclinice T3. paralizia corzilor vocale. evacuare. T4.descoperire incidentala la autopsii Morfopatologic sunt obligatorii doua aspecte: prezenta nucleilor clari sau laptosi si prezenta “psamomelor”(sferule calcificate) in tumora sau tesutul peritumoral. sarcoame. Tot mai multi autori prefera tiroidectomia totala de principiu pentru tiroidita Hashimoto. Din punct de vedere morfopatologic parenchimul tiroidian este inlocuit in mare parte printr-un infiltrat limfo-plasmocitar cu zone de fibroza. disfagia. Tablou clinic . corticoizi. Este cancerul cel mai frecvent intalnit: . Pentru rezolvarea fenomenelor compresive se utilizeaza de-obicei tiroidectomia partiala asociata cu corticoterapie si tratament antifibrotic.80% din foliculii tiroidieni (carcinoame papilare si carcinoame foliculare) .boala a mai fost numita “distrofie endemica tireopata”. T3RU sunt in limite normale.

si acompaniat de raguseala (paralizie recurentiala ipsilaterala). fixat la musculatura. In tesutul glandular netumoral se constata o hiperplazie a celulelor C . Supravietuirea globala la 5 ani este 50% Carcinomul anaplazic Reprezinta de cele mai multe ori variante de transformare anaplazica a carcinoamelor foliculare sau parafoliculare. Metastazeaza hematogen in oase. CT . factorul imunologic (in cancerele asociate bolii Graves-Basedow sau Hashimoto). iradierea prin accidente nucleare. In caz de nodul tiroidian solitar. plaman. serotonina. Este de-obicei unifocal si creste lent. Are importanta capitala in monitorizarea postterapeutica a pacientilor. Microscopic este caracteristica prezenta amiloidului in stroma tumorala.ca un nodul solitar intr-o tiroida de aspect normal .cele incadrate in MEN 2 sunt cu mult mai virulente.este alternativa preferata punctiei-biopsie cu ac fin intrucat pentru un diagnostic de certitudine e necesar un fragment mai mare de tesut. Sunt mai frecvente la femei (4:1) intre 50-80 de ani iar incidenta este mult mai mare in regiunile cu gusa endemica. somatostatin. fiind descoperiti de catre pacienti intamplator sau cu ocazia unui examen medical. creier. dureri faciale sau auriculare . tiroidita Hashimoto (in limfoame). Formele familiale pot apare in copilarie.aceasta modificare poate fi intalnita la membrii familiei fara manifestari clinice si este considerata ca o stare precursoare a carcinomului medular.are valoare diagnostica neglijabila evidentiind o structura cu caracter inomogen .ca o gusa multinodulara .sunt semne certe de malignitate pana la proba contrarie.iradierea capului si gatului in copilarie pentru timus.anamneza atenta si examenul local . Apare cu frecventa egala la ambele sexe. Carcinomul medular Are originea in celulele parafoliculare C.la ambele sexe peste 50 de ani ORICE GUSA NODULARA LA UN PACIENT PEDIATRIC TREBUIE TRATATA PRIN TIROIDECTOMIE Ecografia .localizat strict tiroidian stadiul II . prostaglandine. sunt de dimensiuni mari si invadeaza rapid regiunile invecinate. Este foarte importanta in urmarirea postoperatorie.testele functionale tiroidiene. Biopsia chirurgicala .poate ghida biopsia.valoarea diagnostica este discutabila. Sindrom MEN 2 inseamna asocierea carcinom tiroidian medular + feocromocitom + adenom paratiroidian. Cazurile sporadice si cele familiale au evolutie clinica asemanatoare . Scintigrafia .examen citologic prin aspiratie cu ac fin Stadializare: stadiul I . Histochimic . Tumora are deobicei aspect nodular. localizata in jumatatea superioara a glandei.interesarea tiroidei + metastaze ganglionare 27 . trahee sau laringe.la copii decat la adulti .ACTH. Neoplasmul poate fi foarte bine diferentiat sau mai putin diferentiat . inclusiv anticorpii antitiroidieni . Tumorile se dezvolta de-obicei pe o gusa preexistenta.scintigrafia osoasa (pentru metastazele osoase) .ecografia regiunii cervicale . invadand local.CT (pentru metastazele cu alte localizari) Etapele obligatorii ale diagnosticului in cancerul tiroidian : . Ele au un grad foarte ridicat de malignitate .ca o adenopatie laterocervicala sau supraclaviculara Prezenta in tiroida a unui nodul dur. acnee.omoara pacientul in mai putin de un an de la diagnostic. In formele sporadice tumora este deobicei solitara pe cand in formele familiale tumora este de-obicei bilaterala sau multicentrica.la femei decat la barbati . gusile din regiunile endemice prin deficit de iod (mai ales pentru carcinomul anaplazic si sarcoame).este importanta mai ales in tumorile cu invazie mediastinala pentru aprecierea topografiei cailor respiratorie si digestiva. 10% au caracter familial. nivelul ridicat de TSH de diverse cauze. formele invazive de 30-80%. Recurenta locala postterapeutica sau metastazele raman stationare clinic perioade lungi de timp. Punctia-biopsie cu ac fin si examen citologic . Tabloul clinic al cancerului tiroidian Cei mai multi noduli tiroidieni sunt asimptomatici. In 90% din cazuri sunt forme sporadice. incidenta cancerului este mai mare: .agresivitatea creste cu scaderea gradului de diferentiere.Carcinomul folicular Este al doilea ca frecventa intre cancerele tiroidiene. Modul de prezentare a unui cancer nodular diferentiat poate fi: .rata rezultatelor pozitive depinde esential de experienta citologului. transmisia genetica (in carcinomul medular). incidenta maxima apare la femei (2-3:1) intre 50-60 de ani.radiografia pulmonara (pentru metastazele pulmonare) . Scintigrafia secventiala poate descoperi un cancer prin evidentierea discordantei aspectelor in cele doua etape de investigare. intre 50-70 de ani.in celulele tumorale se detecteaza calcitonina sau alti hormoni . Prognosticul depinde de aspectul morfopatologic .ca un nodul mai mare intr-o gusa multinodulara .formele incapsulate au supravietuirea la 5 ani de 80-90%. Etiologia cancerului tiroidian Se recunosc o serie de circumstante . cele mai multe se incadreaza in sindromul MEN 2 (Multiple Endocrine Neoplasia).ecografia abdominala (pentru metastazele hepatice) . amigdale. Pentru evidentierea determinarilor secundare: . Morfopatologic poate avea aspect incapsulat sau invaziv.

tiroidectomia totala si disectia gatului . lipite de partea posterioara a lobilor tiroidieni. supresia TSH cu L-tiroxina dupa 6 saptamani. care au contact cu glanda si sunt responsabili de functionarea vocii. dupa o incizie orizontala a bazei gatului.uneori metastazele concentreaza mai mult iod decat tumora primara Tiroidectomie Ablatie chirurgicala a unei parti sau a totalitatii glandei tiroide. Тактика ведения и лечения больных с раком щитовидной железы показана на рисунках 9 и 10: Рисунок 9. так и в отдаленные. В том 28 . infectii locale) sunt foarte rare. se tenteaza tiroidectomia totala.1 мЕд/л.supresia TSH este necesara . indiferent ca aceasta va fi completa sau nu .iradierea externa daca tiroidectomia a fost incompleta sau tumora nu concentreaza suficient iod Pentru carcinomul medular: . Опухоль прорастает в капсулу щитовидной железы.iradierea externa va fi utilizata daca tumora invadeaza traheea sau daca evolueaza anaplazic si nu concentreaza suficient iod Pentru carcinomul folicular: . In caz de ablatie totala. a carei forma cea mai obisnuita este boala lui Basedow. метастазов. Такие дозы тироксина называются супрессивными(клинический пример 7). СТАДИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Через 3 недели после тиреоидэктомии.5-1.2 мг/кг веса людям до 60 лет /150-200 мг/день/ или в дозе 1. chirurgul indeparteaza fie o mica tumora izolata (enucleere). больным назначают L-тироксин в дозе от 2. protocolul terapeutic este identic cu cel pentru carcinomul papilar .radioterapie externa cervicala.pentru formele invazive. есть метастазы. complicatiile acestei operatii (hemoragii. fie un lob intreg (lobectomie). инвазии нет.tiroidectomia este o operatie benigna: dar delicata din punct de vedere tehnic. Desfasurare . de-obicei exploziva .postoperator.administrarea dozelor mari de 131I . deoarece ea trebuie sa pastreze nervii recurenti.tratamentul este in general paliativ . нет инвазии в окружающие ткани 2. Уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах от 0. Через 23 недели терапия L-тироксином прерывается и проводится сканирование всего тела с использованием I-131 /доза 5-10 мКю/. care controleaza metabolismulfosforului si calciului. nodul izolat.metastaze ganglionare stadiul IV . Опухоль прорастает в окружающие щитовидную железу ткани. Cancerul tiroidian anaplazic se considera in stadiul IV indiferent de extensia morfopatologica a leziunii. precum si micutele glande paratiroide.traheostomia postoperatorie este cel mai adesea necesara . Опухоль деформирует щитовидную железу. Опухоль не деформирует щитовидную железу.05 до 0. ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Больные с злокачественными новообразованиями ЩЖ должны получать лечение и наблюдаться в специализированных онкологических стационарах.supresia TSH si administrarea de 131I nu au indicatie . Indicatii .8 мг/кг веса больным в возрасте старше 60 лет.se incearca extirparea chirurgicala a cat mai mult tesut tumoral . investigatie scanner globala pentru depistarea tesutului tiroidian restant doza terapeutica de 131I (150-200 mCi) .regionale stadiul III . Tratamentul cancerului tiroidian Pentru carcinomul papilar: tiroidectomia totala si limfadenectomie regionala postoperator.monitorizarea postterapeutica se face prin dozarea calcitoninei Pentru carcinomul anaplazic: . 3. нет метастазов. un tratament de substitutie prin hormoni tiroidieni trebuie sa fie urmat tot restul vietii. cancer tiroidian.tiroidectomia este o interventie chirurgicala frecventa. 4.cazurile cu sindrom MEN 2 au evolutie foarte grava.invazia altor tesuturi ale gatului + / . Consecinte si complicatii . как в регионарные лимфатические узлы. supraclaviculara si mediastinala cu doze mari .radio si chimioterapia au rezultate inconstante .pentru tumorile incapsulate. gusa nodulara (hipertrofie a glandei asociata cu mai multi noduli). могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи.Operatia se desfasoara sub anestezie generala.prezenta metastazelor la distanta. fie jumatate din unul sau din ambii lobi care formeaza glanda (lobectomie zisa partiala sau subtotala). fie chiar glanda intreaga (tiroidectomie totala). indicata in mai multe boli tiroidiene: hipertiroidie(cresterea patologica a productiei de hormoni tiroidieni). supresia TSH cu L-tiroxina este obligatorie timp indefinit . VIII.

Зпг/мл (норма 11-25пг/мл). 131.I* 2 СТАДИЯ: Тироидэктомия. длительную супрессивную терапию и радиоиодтерапию. ЛЕЧЕНИЕ ХОРОШО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩЖ 1 СТАДИЯ: ОПУХОЛЬ < 1. Через 5 лет наблюдения. чем год спустя после облучения йодом .3 мЕд/л. Если выявляются функционирующие метастазы. то дозу удваивают. может быть снижена доза левотироксина. На рисунке 11 показана сканограмма больного с метастазами рака щитовидной железы в кости. химиотерапия 4 СТАДИЯ: См. а затем возобновляют лечение L-тироксином. при отсутствии рецидивов заболевания и не менее. сканирование всего тела повторяют. Через неделю после назначения второй дозы 1-131. 10-летняя выживаемость больных папиллярным раком составляет от 80 до 95 %. Ткань опухоли подверглась иммуногисто-химическому исследованию: при помощи стандартной методики определялась иммунореактивность р53. у кого выявлен повышенный уровень тироглобулина. супрессивная терапия. Супрессивную терапию левотироксином возобновляют спустя 24 часа.5-5.9м Ед/мл( норма 0.Т4=17. при удовлетворительных характеристиках. Сканирование повторяют вновь всем больным независимо от уровня тироглобулина. а выполняют рентгенологическое сканирование и сканирование костей. 131-1. Таким больным не проводят терапию 1-131. безболезненное.0пг/мл (норма 2. и данный вопрос должен решаться индивидуально. Произведена пункционная биопсия левой доли щитовидной железы.1 до 0. 10. Лечение анапластического рака в основном является паллиативным. а затем каждые 6 месяцев в течение нескольких лет. Больные. Разрешить наступление и сохранение беременности можно у больных. Больная М. Операция: больной была выполнена предельно субтотальная резекция щитовидной железы. у которых ранее обнаруживались метастазы. подлежат второму курсу лечения.3-4..5см.5 см: Удаление доли ЩЖ.131 в дозах до 250 мКюри. у которых в ходе предыдущего сканирования не обнаруживалось метастазов. вновь проводиться сканирование всего тела с радиоактивным йодом.случае. повторное сканирование проводиться только через год после операции. У некоторых пациентов может выявляться повышенный уровень тиреоглобулина при отсутствии видимых функционирующих метастазов.8пг/мл) Эутиреоз. определяется уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. Цитологическое исследование: папиллярная аденокарцинома щитовидной железы. то дополнительно назначают 100 мКю 1-131. за исключением тех. супрессивная терапия. большинство больных с таким диагнозом умирает через 6 месяцев от установления диагноза.папил-лярный рак) при длительности послеоперационного периода более года. б). Таким образом. св. которое свидетельствует о позитивном результате и может свидетельствовать о быстром развитии метастатической болезни в послеоперационном периоде. без четкой капсулы. описанного выше. В ходе этих обследований проводится пальпаторное исследование шеи. химиотерапия ** *В возрасте >45.5х1. и уровень ТТГ допускается в пределах от 0. УЗИ щитовидной железы (рис. с единичным кальцинатом Гормональное обследование: ТТГ=2. через 3 года после операции. Обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на дискомфорт в области шеи. 67 лет. пониженной эхогенности. в результате чего было получено региональное ядерное окрашивание. радикально оперированным по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы (прежде всего . Тем пациентам. в целях выявления тиреоглобулинсекретирующих метастазов. При недифференцированных карциномах наступление беременности и ее пролонгирование абсолютно противопоказано. Погибла от метастатической болезни через 5 лет после операции. у которых в ходе повторного сканирования выявляются метастазы.5 см: Тироидэктомия. больных фолликулярным раком от 80 до 85 %. лечение папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы включает в себя предельно тотальную тиреоидэктомию. если обнаруживается функционирующая тиреоидная ткань. Гистологическое исследование: папиллярная аденокарцинома левой доли щитовидной железы (рис. 1313 СТАДИЯ: Тироидэктомия. Находилась на учете в онкологическом диспасере.0 мЕд мл). неоднородной структуры. не имеющими метастазов. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ При раке щитовидной железы вопрос планирования и сохранения беременности приобретает особое значение. тем больным. 29 . как описано выше. плотное. При осмотре: шея не изменена. Наследственность не отягощена. супрессивная терапия ОПУХОЛЬ > 1.ТЗ=3.а): узловое образование левой доли щитовидной железы размерами 2. Пальпация: определялось узловое образование в левой доле щитовидной железы. св. Рис. а если функционирующие метастазы определяются и после этого. назначают 50 мКю 1-131. Клинический пример 7. а за больными. супрессивная терапия. От радиойодтерапии отказалась. Рецидив заболевания наиболее вероятен в течение первых 5 лет после операции. Получала супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов (Lтироксин 150 мкг в день) под контролем уровня ТТГ. стадия № 3. так как подавляющее число больных с тиреоидными новообразованиями — это женщины в возрасте до 25 лет. проводится наблюдение в динамике с регулярными временными интервалами. При первичном осмотре спустя 6 месяцев после операции. при инвазии в окружающие ткани **часто не эффективно Больные повторно обследуются спустя 6 месяцев после операции.

и семейная форма — этот рак как правило билатеральный. Концентрация кальцитонина в этом виде рака в 1000 раз выше. что с целью быстрого восстановления психосоматического состояния больных и предупреждения дальнейшего развития функциональных нарушений в области иннервации щитовидной железы проводят воздействие мануальной терапией методом дозированной изометрической нагрузки на болезненные напряженные мышцы в шейно-грудном отделе позвоночника в течение 20-25 мин через день. соматостатин и карциноэмбриональный антиген. и касается комплексной реабилитации больных после операции на щитовидной железе. Хорошо дифференцированные опухоли продуцируют больше кальцитонина. а при необходимости и химиотерапия. Затем проводится лучевая терапия. Наиболее близким по положительному эффекту является способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе.хуже для спорадического медуллярного рака и для рака. включая кальцитонин. необходимой для достижения эутироидного состояния.5 мкг пентагастрина на 1 кг веса. в частности к хирургии. либо является семейным не МЭН медуллярным раком щитовидной железы таблица 10). заключающийся в назначении ацетилсалициловой кислоты в дозе 0. При С-клеточном раке щитовидной железы уровень кальцитонина в крови служит чувствительным маркером опухолевого роста и течения послеоперационного периода. Таблица 10. На его долю приходится менее 10% всей опухолевой патологии щитовидной железы. которая является наиболее частой. Характерным гистологическим признаком является накопление амилоида в строме опухоли. проводят стимуляцию пентагастрином. входящего в МЭН 2Б и во многом зависит от стадии опухоли и возраста пациента. что не способствует профилактике послеоперационного гипотиреоза. наблюдается только при наличии С-клеточного рака. Новая техническая задача . то проводят заместительную терапию гормонами щитовидной железы в дозировке.повышение эффективности способа за счет снижения числа 30 . на курс лечения 5-7 процедур.МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Одним из редко встречающихся типов эпителиальных опухолей является медуллярный рак щитовидной железы. чем в нормальной ткани щитовидной железы. Для того. чем прочих нейропептидов. Существует два клинических типа этого рака: спорадическая форма. СИНДРОМ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЭНДОКРИННОЙ НЕОПЛАЗИИ И СЕМЕЙНЫЙ (не МЭН) МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩЖ ОПУХОЛЬ Медуллярный рак Феохромоцитома Патология Паращитовидных желез Специфический фенотип МЭН2А Билатеральный + Гиперплазия МЭН2В Билатеральный + редко + СМР Билатеральный нет - При проведении электронной микроскопии ткани медуллярного рака. содержащие различные нейропептиды. Известен способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе [1]. Чаще всего медуллярный рак выявляется в пятой или шестой декаде жизни и представляет собой злокачественную опухоль из С-клеток. в ней обнаруживают нейросекреторные гранулы. чтобы исключить сомнительные результаты при определении кальцитонина. Явный подъем уровня кальцитонина через несколько минут после инъекции 0. Однако данный способ является недостаточно эффективным.5 г 3 раза в день через 1-2 дня после операции в течение недели [2]. Прогноз выживаемости . заключающийся в том. Поскольку рост медуллярного рака опухоли не зависит от ТТГ. Средний уровень выживаемости в течение 5 лет составляет при медуллярном раке 70%. так как имеется опасность повышенной кровоточивости вследствие побочного действия ацетилсалициловой кислоты. мультицентричный и входит в состав синдрома множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН 2А или 2Б). Недостатком данного способа является низкая его эффективность. Методом выбора для лечения медуллярного рака является хирургический. ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ Изобретение относится к медицине. отсутствием стимуляции активности щитовидной железы. Больным выполняется тотальная тиреоидэктомия с удалением всех шейных лимфатических узлов.

5 Вт продолжительностью 5 минут в слаботепловом режиме.5 Вт продолжительностью 5 минут в слаботепловом режиме. причем после гемитироидэктомии физиотерапию назначают на 7-е сутки. стимулирует выработку тироидных гормонов. При большем объеме операции более выражены явления отека. после субтотальной резекции . местный иммунный ответ. на 2-е сутки после операции в течение 2 недель. после тотальной тироидэктомии на 10й день. улучшает микроциркуляцию. после субтотальной резекции на 9-й день. причем со вторых суток после операции в течение двух недель назначают прием нимесулида по 100 мг дважды в день. на 7-10 сутки после операции на область щитовидной железы применяют микроволновую терапию в режиме по 2. Поставленную техническую задачу решают новым способом реабилитации больных после операции на щитовидной железе. после резекции першейка . В послеоперационном периоде назначают нестероидный противовоспалительный препарат нимесулид (3) по 100 мг 2 раза в день . Доза противовоспалительного препарата нимесулида 200 мкг в сутки является адекватной для ингибирования медиаторов воспаления в области операционной травмы и не дает побочных. после резекции перешейка на 8-й день. после тотальной тироидэктомии на 10-й день. Режим физиотерапевтического воздействия определяется объемом оперативного лечения: после гемитироидэктомии физиотерапия назначается на 7-е сутки. количеством 5-7 сеансов в слаботепловом режиме (сантиметровые волны). Благодаря уменьшению послеоперационного отека снижается повреждение возвратных нервов и нарушение голоса в послеоперационном периоде. 31 . после тотальной тироидэктомии . Новым в способе является то. а на 7-10 сутки после операции назначают микроволновую терапию на область щитовидной железы мощностью 2. Сроки назначения лечения обусловлены также особенностью длительности периода полувыведения тироидных гормонов. Способ осуществляют следующим образом. Микроволновая терапия обладает противовоспалительными свойствами. после тотальной тироидэктомии на 10й день.на 9-й день. ульцерогенных эффектов.5 Вт продолжительностью по 5 мин. угнетающий синтез простагландинов. часто развивающееся при традиционном ведении таких больных после операции.послеоперационных осложнений.на 8-й день. Предлагаемый режим подобран на основании анализа результатов клинических наблюдений за данной категорией больных.на 10-й день. Физиолечение усиливает секрецию тироидных гормонов и компенсирует гипотиреоз.селективный ингибитор циклооксигеназы-2. после субтотальной резекции на 9-й день. после субтотальной резекции на 9-й день. что со вторых суток после операции назначают прием нимесулида по 100 мг дважды в день в течение двух недель. причем после гемитироидэктомии физиотерапию назначают на 7-е сутки. а на 7-10 сутки после операции назначают микроволновую терапию на область щитовидной железы мощностью 2. выброс которых происходит в ответ на операционную травму и к 7-10 дню имеется риск развития послеоперационного гипотиреоза. после резекции перешейка на 8-й день. после резекции перешейка на 8-й день. путем назначения противовоспалительных препаратов. назначение микроволновой терапии в более ранние сроки усиливает экссудативный компонент воспаления. что позволяет уменьшить дозу заместительного гормонального лечения или не применять его вообще. токсических. причем после гемитироидэктомии физиотерапия назначают на 7-е сутки.

безболезненный. 42 года. На 7-е сутки назначен курс микроволновой терапии 2. Наблюдалась с полинодозным зобом (коллоидные кисты обеих долей) с 15 лет. На 9-е сутки назначен курс микроволновой терапии 2. в центре 1 см . На 12 сутки при осмотре область щитовидной железы безболезненная. инфильтрации подлежащих тканей в области операционного вмешательства нет. на третьи сутки температура тела дня нормализовалась и сохранялась нормальной в последующие дни. Проведена операция 22.объем щитовидной железы 17 см3 гипоэхогенные образования в обеих долях щитовидной железы размером от 7 до 21 мм. Часть правой доли мягкоэластическая.5 Вт по 5 мин. сантиметровые волны. однородная.1 микроМЕ/мл. в течение 7 дней. Гистологическое заключение: выраженная пролиферация клеток кубического эпителия. Диагноз: Полинодозный пролиферирующий зоб. Больной Н..12. ТТГ .0. узлы анэхогенные с дорсальным усилением эхосигнала (кисты). На УЗИ . сантиметровые волны.0. послеоперационный рубец мягкий.5.03 выполнена гемитироидэктомия справа. Получала тиреоидные гормоны (тироксин 100 мкг) без заметной динамики. Эутиреоз. 31 год. В правой доле 2 узла .2 см 3. При проведении лазерной доплеровской флоуметрии произошло восстановление микроциркуляции в области удаленной доли щитовидной железы.горячий узел. Эутиреоз. сидерофаги. назначены малые дозы тироксина (25 мкг в сут).объем щитовидной железы 12. однородная.без изменений.5 микроМЕ/мл. Впервые выявлен узловой зоб.13×11 мм и 17×8 мм.без изменений.5 Вт по 5 мин. подвижный. температура тела на 1-й день 37. базофильное межуточное вещество. При 32 . На 2-й день после операции назначен нимесулид 100 мг 2 раза в день.01. Швы сняты на 6 сутки. Больная Л. ТТГ . макрофаги. Боли купировались к концу 3-го дня. фонация не нарушена. По УЗИ .субтотальная резекция щитовидной железы. Левая доля мягкоэластическая. На 2-й день после операции назначен нимесулид 100 мг 2 раза в день. Лабораторные данные . инфильтрация подлежащих тканей в области операционного вмешательства незначительная. Клинически признаков послеоперационного гипотиреоза нет.Конкретные примеры выполнения способа: Пример 1. в течение 7 дней. подвижный. Швы сняты на 4 сутки. Через 2 недели после операции при осмотре область щитовидной железы умеренно болезненная. Лабораторные данные . послеоперационный рубец мягкий. температура тела к концу второго дня нормализовалась и сохранялась нормальной в последующие дни. Клинически послеоперационный гипотиреоз.. РНС: диффузно неравномерно снижено в области нижнего полюса правой доли 1 см холодный узел. 25. безболезненный. фонация не нарушена.04 . Узлы правой доли щитовидной железы. Боли купировались к 4-му дню. Цитологическое исследование: пролиферация клеток кубического эпителия без атипии. Диагноз: Узловой коллоидный пролиферирующий зоб. Пример 2.

у 7 (11. При объективном обследовании со стороны послеоперационной раны отмечалось уменьшение отека. скованность движений в шейном отделе позвоночника. тотальная тироидэктомия . доли и перешейка . нарушением голоса вследствие повреждения возвратных нервов вследствие воспаления. обусловленное ее резекцией. жалобами на повышенную раздражительность. утомляемость. средний возраст пациентов 56. 1998. онемение в руках. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 33 . общую слабость. слабость. плохой сон.7%) пациентов. Брейдо И. рана заживала первичным натяжением.: Гиппократ. включающего прием нестероидного противовоспалительного препарата нимесулида в сочетании с физиотерапией (микроволновых токов). что формирует жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. улучшить социальную адаптацию пациентов. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. Сократились сроки временной утраты трудоспособности до 16±2 суток (в группе с традиционным ведением послеоперационного периода 21±3).4±5. субтотальная тироидэктомия . Резекция доли выполнена у 12 (19.у 34 (55.3 года. затруднение при глотании.7%). В результате проведенных реабилитационных мероприятий было достигнуто улучшение субъективных ощущений (боль при глотании. боль со стороны раны исчезала на 3-4 сутки. головокружение.196 (прототип).у 8 (13. с формированием нежного косметического рубца. возникающие вследствие изменения уровня тиреоидных гормонов. Возраст пациентов от 26 до 75 лет. Таким образом. Важность проблемы реабилитации больных после операции на щитовидной железе заключается в развитии таких послеоперационных осложнений. .5%).С.1%). Ряд осложнений обусловлена самим хирургическим вмешательством и они локально ограничены зоной вмешательства: это ощущение давления в области операционного шва.проведении лазерной доплеровской флоуметрии констатировано восстановление микроциркуляции в области удаленной части щитовидной железы. сердцебиение. с. приводят к нарушению морфологического и функционального состояния миокарда. Данная схема применена у 61 больного с узловыми образованиями щитовидной железы. головную боль. Источники информации 1. Нарушения метаболизма. потливость.СПб.7 (11. нарушению активности экстракардиальной регуляции. Женщин было 54 (88. позволяет уменьшить местно-воспалительные явления со стороны раны. боль при движении в шейном отделе позвоночника. снижение трудоспособности. как снижение функции щитовидной железы. Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе мануальной терапией (аналог). Субфебрильная температура сохранялась на протяжении не более 2-х дней. Патент №95111455. 2.5%). применение предлагаемого способа.5%). мужчин . недомогание).

Dozele se vor creste incet. после гемитироидэктомии физиотерапию назначают с 7-го дня. Excipienti: Monohidrat de lactoza. Daca se depasesc limitele de toleranta individuale pentru levotiroxina sau se supradozeaza. Indicatii: Tratamentul gusei (gusa eutiroidiana). gelatina. Va rugam sa respectati indicatia medicului. S-a demonstrat. Doza individuala zilnica trebuie stabilita prin investigatii clinice si de laborator. что со вторых суток после операции в течение двух недель назначают прием нимесулида по 100 мг дважды в день.с 9-го дня. la pacientii cu afectiuni coronariene cat si la cei cu hipotiroidie severa sau veche. после резекции перешейка . ca la pacientii mai in varsta. de asemenea. diaree. in special daca se cresc prea repede dozele la inceputul tratamentului. pot apare fenomene de hipertiroidie ca tremor al degetelor.Germania activa: Levothyroxinum Compozitie: Substanta activa: 1 tableta contine 100 mg levotiroxina sodica. test de supresie tiroidiana. Pentru ca medicamentul respectiv sa poata fi luat in conditii sigure. sau farmacistului. Contraindicatii: Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiuni sau situatii in care medicamentul respectiv nu poate fi administrat sau poate fi indicat de medic numai dupa un control foarte amanuntit. scadere in greutate. tratamentul dupa tiroidectomia totala pentru adenocardoom. pentru ca medicamentul prescris sa actioneze corect. tratamentul cu hormoni tiroidieni sa se inceapa cu multa prudenta.с 10-го дня. tablete Substanta Producator: Merck KGaA . ca in gusile multinodulare mari si greutate corporala mica sunt suficiente doze mici de levotiroxina. despre boli avute in trecut. terapie simultana in caz de tratament al hipertiroidiei cu antitiroidiene de sinteza dupa obtinerea starii de eutiroidie. Indicatie Doza Dozarecomandata(microg/zi) terapeutica zilnica(tablete) Gusa (Gusa eutiroidiana) Adulti Adolescenti Profilaxia recidivelor dupa tiroidectomie Hipotiroidie Adulti Tratament de Euthyrox Numarul de 100 administrari (doza) 75-200 50-150 3/4-2 1/2-11/2 75-200 microg 50-150 microg 75-200 microg 1 data/zi 1 data/zi 75-200 3/4-2 1 data/zi 25-100 1/4-1/2 25-50 1 data/zi 34 . nervozitate. а с 7-10 суток после операции назначают 5-7 сеансов микроволновой терапии на область щитовидной железы мощностью 2. после субтотальной резекции . palpitatii. Este indicat. после тотальной тироидэктомии . despre afectiuni prezente sau despre alte tratamente pe care le urmati in prezent. astfel incat doza de inceput sa fie mica. stearat de magneziu. transpiratii profuze. croscarmeloza sodica. tratamentul hipotiroidiei. отличающийся тем. Reactii adverse: In tratamentul cu Euthyrox 100 condus medical. despre conditiile si modul dumneavoastra de viata atat in trecut cat si in prezent.с 8-го дня. EUTHYROX 100. profilaxia recidivei gusei dupa tiroidectomie. In cazul in care observati aparitia altor manifestari care nu sunt mentionate in acest prospect adresati-va imediat medicului dvs. Mod de administrare: Datele urmatoare sunt valabile in cazul in care medicul nu va indica altfel Euthyrox 100. la intervale de timp mai mari si numai sub controlul frecvent al valorilor serice ale hormonilor tiroidieni. tulburari ale ritmului cardiac. причем. in general nu apar efecte secundare. trebuie sa informat medicul dvs.5 Вт продолжительностью 5 минут в слаботепловом режиме.Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе путем назначения противовоспалительных препаратов. amidon de porumb.

celuloza. amidon de porumb. 100 de tablete.hidrogenfosfat de sodium. Novothyral® .comprimate. acid citric. Nu comercializam decat produse naturiste! Indicatii terapeutice : Gusa eutiroidiana. trebuie determinat daca exista in acelasi timp si o insuficienta corticosuprarenaliana. In timpul graviditatii nu este insa indicata asocierea hormonilor tiroidieni cu antitiroidiene de sinteza in tratamentul hipertiroidiei.5-50 100-150 1/4-1/2 1-11/2 25-50 microg 1 data/zi 1 data/zi 50-100 1/2-1 50-100 microg 150-300 microg 200 microg 1 data/zi 150-300 200 11/2-3 2 1 data/zi 1 data/zi Precautii: Se va evita chiar si o hipertiroidie usoara indusa prin tratamentul cu Exrthyrox.debut (dozele se vor creste treptat. Utilizarea in timpul sarcinii si a perioadei de lactatie : 35 . Daca este cazul. fiole prospect Prospectele sunt informative. hipotiroidie(de orice cauza). adenocarcinomul tiroidian dupa tiroidectomie totala. trebuie tratata insuficienta corticosuprarenaliana. 20µg liotironina sodica. In cazul in care hipotiroidia se datoreaza unei disfunctii hipofizare. Fata de levotiroxina. profilaxia recidivelor dupa tiroidectomie. Contraindicatii Hipertiroidie . insuficienta cardiaca si in tulburarile de conducere cu ritm rapid. talc. in special la pacientii cu insuficienta coronariana.50 microg) Tratament de intretinere Hipotiroidie Copii Tratament de debut Tratament de intretinere Terapie de asociere cu antitiroidiene de sinteza Tiroidectomie totala Scintigrama de supresie tiroidiana microg 125-250 11/4-21/2 125-250 microg 1 data/zi 12. inaintea introducerii tratamentului cu levotiroxina. Sarcina si alaptarea: In timpul sarcinei si a perioadei de lactatie este importanta administrarea cu consecventa a hormonilor tiroidieni. Cutii cu 50 de tablete. Forma de prezentare: Tablete (rotunde cu sant pentru ruperea tabletei in forma de cruce sicu imprimarea EM 100). Compozitie: 1 tableta contine 100µg levotiroxina sodica. la intervale de 2-4 saptamani cu 25 . deoarece asocierea de levotiroxina poate face necesara cresterea dozei de antitiroidiene de sinteza. antitiroidienele de sinteza trec prin placenta la fat sipot provoca acestuia o hipofunctie tiroidiana.

In acest caz. Este indicat ca .(in caz ca exista o insuficienta corticosuprarenaliana. Administrarea concomitenta de salicilati. s-a prescris o doza prea mare sau s-a crescut prea repede doza la inceputul tratamentului. In momentul in care au disparut efectele nedorite. tratamentul cu hormoni tiroidieni sa se inceapa cu multa prudenta. se va lua toata viata in hipotiroidie. In caz ca hipotiroidia se datoreaza unei disfunctii hipofizare . sunt deasemenea suficiente doze mai mici. Durata utilizarii : In general. scadere ponderala. In caz de administrare simultana de Colestiramina si Novothyral trebuie ca intre cele doua administrari sa se pastreze un interval de 4-5 ore. iar cresterea dozei sa se faca la intervale de timp mari. tratamentul poate fi reluat. rapida de fenitoina. insa cu un dozaj corespunzator. insomnii. In gusile multinodulare mari si greutatea corporala mica. Administrarea i. Efecte secundare: In caz de administrare corecta. ca in aceasta perioada sa nu se asocieze Novothyral cu antitiroidiene de sintez. In caz ca nu se suporta doza(in cazuri individuale). cu putin lichid. tremuraturi ale degetelor. Este insa recomandat . mai ales in insuficientele coronariene sau tulburarile de conducere cu ritm rapid. tabletele se vor lua nemestecate. transpiratii profuse. se vor determina intai glicemia si timpii de coagulare si in functie de acestia se va stabili doza fiecaruia in parte. vor aparea urmatoarele manifestari specifice hipertiroidiei:tahicardie . nu apar efecte nedorite. dicumarol. induse prin tratamentul cu Novothyral. trebuie stabilita prin investigatii clinice si de laborator. deoarece Colestiramina inhiba absorbtia Novothyralului. deoarece administrarea de hormoni tiroidieni ar putea face necesara cresterea dozei de antitiroidiena de sinteza. la pacientii mai in varsta. se va scade doza sau se va intrerupe tratamentul pentru cateva zile in functie de indicatiile medicului. cu cel putin ½ de ora inainte de micul dejun. clofibrat si altele pot determina desfacerea levotiroxinei de proteina transportatoare. cat si dupa tiroidectomia totala in caz de adenocarcinom tiroidian. doze mari de furosemid(250mg). la pacientii cu afectiuni coronariene cat si la cei cu hipotiroidie grava sau veche.v. ceea ce poate favoriza(in anumite cazuri). astfel incat doza de la inceput sa fie mica. a tratamentului cu hormon tiroidieni. antitiroidienele de sinteza trec prin bariera placentara si pot induce hipotiroidie la fat. Mod de administrare : 1 tableta de Novothyral contine 100µg levotiroxina sodica si 20µg liotironina sodica. trebuie stabilit daca exista in acelasi timp si o insuficienta corticosuprarenaliana. Iteractiuni : Novothyral-ul potenteaza actiunea medicamnetelor anticoagulante(derivati cumarinici) si scade actiunea antidiabeticelor. tulburari de ritm. diaree . neliniste interioara. se va trata intai acesta si dupa aceea se va incepe tratamentul cu hormoni tiroidieni). poate conduce la cresterea nivelului plasmatic de levotiroxina libera cat si de liotiroxina libera cat si de liotironina. in 36 . Nota: Este necesara evitarea chiar si a unei hipertiroidii usoare. Doza individuala zilnica. In caz ca nu se indica altceva. dimineata pe stomacul gol. aparitia tulburarilor de ritm.Este indicata continuarea cu consecventa in timpul sarcinei si a lactatiei . datele urmatoare pot folosi ca linii directoare: Doza zilnica Novothyral Tablete Gusa eutiroidiana Adulti 1/2-1 (-11 ½) tineri 1/2-3-4 (-1) profilaxia recidivelor dupa tiroidectomie 1/21 hipotiroidie adulti doza initiala 1/2 doza de intretinere 1/2 1(-2) Dupatiroidectomie totala 1-2(-3) Modul si durata utilizarii: Priza unica. In timpul tratamentului cu Novothyral si aceste medicamente. Spre deosebire de hormonii tiroidieni. sub controale hormonale serice frecvente.

Organismul stie cat hormon tiroidian are nevoie si prin aceasta tiroida produce mai putin. glanda tiroida lucreaza mai putin. Durata tratamentului va fi stabilita de catre medic . Modul cel mai natural de tratament este administrarea de tablete cu hormoni tiroidieni. Sarcina si perioada de alaptare : Este foarte important in timpul sarcinei si a perioadei de alaptare . trebuie sa luati doza prescrisa de catre medic (in majoriatea cazurilor 1 tableta pe zi). pentru mama si copil.Novothyral-ul acopera necesarul hormonal al organismului. Ce face Novothyral-ul? Usureaza munca tiroidei. A nu se utiliza preparatul dupa data de expirare. Doza necesara este diferita de la individ la individ si se va prescrie in functie de necesitati. Incetarea administrarii medicamentului se va face numai sub indicatie medicala. Se va stabili de catre medic daca trebuie luata o masura in acest sens. Hipotiroida In caz de hipotiroidie(functionare insuficienta a tiroidei). Novothyral-ul este un medicament eficace. Posttiroidectomie Dupa tiroidectomie trebuie ca pacientul sa se prezinte regulat la controalele medicale.ului se face simtit dupa sapatamani sau luni de zile. Tabletele de hormoni tiroidieni vor inlocui secretia deficitara. Astfel munca tiroidei este usurata.tratamentul gusei eutiroidiene si profilaxia recidivelor se va lua de la luni sde zile pana la toata viata. In anumite situatii poate fi nevoie insa de marirea dozei de Novothyral. Bolile tiroidei Gusa tiroidiana Este una din bolile tiroidiene cele mai frecvente. Regleaza disfunctia tiroidiana. trebuie ca Novothyral-ul sa fie luat cu regularitate. dimineata inainte de micul dejun. nu se formeaza suficienti hormoni tiroidieni. ca la inceputul tratamentului sa luati o doza mai mica. pentru toata viata. Confectii pentru clinica. Merck KGaA. Scopul tratamentului este de a opri marirea tiroidei si pe cat posibil reducerea in volum a acesteia. Acest fapt va va usura perioada de acomodare a organismului dvs. In multe cazuri este chiar necesara marirea dozei si administrarea de iod. In cazuri foarte rare acestea pot fi de natura primara. Anticonceptionalele : Tabletele de Novothyral nu vor influenta negativ eficacitatea anticonceptionalelor. iar gusa se reduce. A nu se pastra la indemana copiilor. Care sunt efectele secundare? Efectele secundare si efectele nedorite pot apare pe o periaoada scurta la inceputul tratamentului(modificarea propriei secretii corporale sau in caz de supradozaj. Administrandu-se tablete de hormoni tiroidieni se va evita refacerea unei alte guse sau reaparitia hipotiroidei. Tratamentul trebuie urmat luni pana la ani. Nu se va intrerupe administrarea tabletelor in caz de aparitie a unei sarcini. ca administrarea de hormoni tiroidieni sa se faca in mod consecvent. Ce trebuie sa mai cunoasteti: Pentru a avea success in tratament . Informatii utile pentru pacienti: Ce este Novothyral-ul? Novothyral-ul contine hormoni tiroidieni a caror actiune este identica cu a hormonilor tiroidieni naturali. Cum actioneaza Novothyral-ul? Efectul Novothyral. la asigurarea necesarului cu hormoni tiroidieni prin tabletele de Novothyral. Medicul va va prescrie eventual. Darmstadt Mod de prezentare: Cutii a 50 si 100 tablete Novothyral. Astfel se acopera necesarul hormonal. 37 . Avand in vedere ca hipotiroidia nu se vindeca. Pentru a atinge efectul dorit. administrarea tabletelor de hormoni tiroidieni va fi necesara in majoritatea cazurior. Dispar de la sine dupa incheierea perioadei de acomodare(cateva zile)sau dupa reducerea dozei de catre medic .

Se administreaza 1-2 linguri de polen macinat. intrucat sunt implicati in activitatea sistemul cardio-vascular. E. tirozina si metionina. cu 15-30 zile pauza intre ele. echilibru functiilor tiroidiene fiind imperativ pentru dezvoltarea armonioasa a copilului. tulburari endocrine.dopamina si noradrenalina. medicament oral. arterioscleroza etc. Datorita puterii de penetratie prin peretii tegumentari. devenind din ce in ce mai evidente. acid uric) si hormoni cetosteroizi. nervos si consumului energetic din organism.au proprietati similare hormonilor si completeaza efectele algelor. a iodului. limfocitelor. * Gentiana . in cure de 3 luni. in cazul hipotiroidiei. VSH-ului. C. simptomele (astenie. hipercolesterolemie. infuzia de drobita (Genista tinctoria) sau extractele din frunze de nuc. uscarea tegumentelor. La adulti. raguseala si crestere in greutate. insa mult mai inofensiv. In mod gradat.puternic stimulant metabolic care favorizeaza secretia normala de hormoni tiroidieni si actioneaza ca reechilibrant psiho-emotional pentru formele de hipotiroidism sever asociat cu mixedem. inainte de mese. respirator. Cred ca nu este lipsit de importanta sa stiti ca. in timp ce globulinele au valori scazute. Enzimele serice (creatin-fosfokinaza. bogate in iod. Se administreaza sub forma de decoct sau capsule de 0. joaca un rol de suport pentru principiile terapeutice ale algelor. aceasta afectiune apare gradat. Dupa nastere si in perioada copilariei. obezitate. Tirozina este si precursorul a doi importanti neuromediatori . a hemoglobinei. D. pana la 5 g pe zi. surmenaj. zilnic. constipatie. in cure de 4-6 saptamani. aceast deficit endocrin va provoca bolnavului o sensibilitate crescuta la temperaturi joase chiar intoleranta la frig. siliciu. desi este posibil ca nu toate simptomele sa se amelioreze timp de mai multe luni. utilizate pe cale externa. miere sau ulei neutru. saruri minerale (sodiu. Se asociaza foarte bine cu Fucus vesiculosus (o alta alga bruna).3. Tratamentul naturist complementar al hipotiroidiei poate veni in ajutorul persoanelor care dezvolta aceasta afectiune. Scaderea secretiei de hormoni tiroidieni va determina incetinirea schimburilor metabolice si a numeroase procese din organism. In urina se constata o scadere a concentratiei de substante azotate (uree. Tratamentul hormonal de substitutie este de obicei instituit pe tot parcursul vietii si poate fi urmat de teste periodice de sange.50 g. legat de proteine.alge brune din speciile Laminaria flexicaulis si Laminaria cloustoni. colesterolului si trigliceridelor. hipotiroidie. B. disfunctiile renale sau tulburarile de apetit. dar o crestere considerabila a iodului eliminat. vitaminele A. triada care controleaza buna functionare a glandei tiroide. simptome de genul asteniei ar trebui in mod normal sa cedeze. * Polen si pastura . pe parcursul mai multor luni sau ani.4 picaturi din fiecare dizolvate in putina apa calda. Acest remediu combate anumite tulburari specifice hipotiroidiei. cu proprietati tonifiante stimulante ale glandelor endocrine. creatinina. Se administreaza sub forma de tinctura . mixedem. somnolenta. crampe musculare si senzatie permanenta de frig. prin urmatoarele remedii: * Laminare . raguseala. foarte bogate in iod. analiza sangelui pune in evidenta o scadere a globulelor albe si rosii. clorofila. in functie de severitatea deficitului hormonal. care se administreaza la fel ca Laminaria. 38 . Sa auzim numai de bine! HIPOTIROIDIA Hipotiroidia este un sindrom clinic provocat de o disfunctie a glandei tiroide. * Uleiuri esentiale de levantica si rozmarin .aceste produse apicole sunt bogate in iod. manifestata prin scaderea concentratiei de hormoni tiroidieni secretati (T4 sau tiroxina si T3 sau triiodotironina). in timpul meselor. dereglari de ciclu etc.TGO) prezinta o activitate crescuta. digestiv. deoarece necesarul organismului in hormoni tiroidieni se poate usor modifica pe parcursul timpului. Dupa inceperea tratamentului. care restaureaza cantitatile adecvate de hormoni endogeni. remediu analog tiroidinei. Se mai pot utiliza remedii precum decoctul de ghimpe.Semnele si simptomele hipotiroidiei variaza foarte mult.). primele simptome sunt o oboseala constanta. Ca tablou clinic. constipatie. cat si in forma interna . cu 2 saptamani pauza intre ele. la care se adauga o lingurita de pastura. calciu. atunci cand temperatura este rece sau moderata. cum sunt neurastenia. direct pe zona tiroidiana. o crestere a euzinofilelor. lactat dehidrogenaza. folosite in astenie. In forma externa. Tratamentul uzual pentru cazurile in care glanda tiroida nu reuseste sa produca si sa elibereze cantitati adecvate de tiroxina consta in administrarea hormonului tiroidian sintetic levotiroxina (Levothroid. stare de epuizare fizica permanenta. hormonii tiroidieni contribuie la dezvoltarea creierului si cresterea corpului. aceste alge se pot utiliza sub forma de cataplasma emolienta. bradicardie. Tirozina este aminoacidul utilizat de glanda tiroida pentru biosinteza hormonilor specifici ce guverneaza importante functii metabolice. albuminele din ser au valori ridicate. prin aplicare de cataplasme (in combinatie cu algele brune). potasiu.3x20 picaturi diluate in 100 ml apa. hipercolesterolemie. pe masura ce activitatea metabolica a organismului incetineste. Levoxyl). piele uscata. sensibilitate la frig. a caror absenta sta la baza instalarii fenomenului de depresie. Se utilizeaza atat in forma externa. cu 20-30 minute inaintea meselor principale. Adeseori. medicamentele pot scadea nivelul de colesterol si pot face sa retrocedeze orice crestere in greutate. magneziu). crestere in greutate. transaminaza glutamat oxalacetica . determinata de boala. zilnic.

se poate instala constipatia. Tratamentul stimuleaza functia pulmonara. bolnavul poate supravietui multi ani insa cu alterarea starii generale si riscul instalarii starii comotoase in cazul unui deficit sever de hormoni tiroidieni. Organismul feminin este puternic afectat. radioterapia zonei cervicale. in special in timpul sarcinii sau post-partum (hipotiroidia creste la randul ei riscul de aparitie al diabetului zaharat prin dereglarea activitatii pancreatice si a secretiei de insulina). In cazul distrugerii tesutului tiroidian ca urmare a radioterapiei sau terapiei cu iod. cate doi centri sunt situati pe fiecare lob si unul pe istm. Boala Hashimoto sau tiroidita autoimuna este o alta cauza frecventa a dezechilibrarii activitatii tiroidiene. 39 . sau ca urmare a tiroidecotomiei. Cand la nivelul glandei tiroide sunt prezente celule disfunctionale sau depozite de celule care si-au incheiat ciclul de viata. instalandu-se tulburari de menstruatie. De cand a fost introdusa in alimentatie sarea iodata in tarile industrializate numarul bolnavilor de hipotiroidie s-a diminuat considerabil. Alte cauze si factori de risc pentru hipotiroidie sunt: afectiuni hipotalamice sau pituitare. In glanda tiroida sunt localizati cinci centri energetici ce coordoneaza activitatea acesteia. astfel incat. Pielea devine uscata. hiperprolactinemie. Una dintre principalele cauze ale hipotiroidiei a fost deficitul de iod din alimentatie. rece. absenteism. permitand cresterea secretiei de hormoni tiroidieni. disfunctii sexuale. varsta si sexul (persoanele de sex feminin cu varsta de peste 60 de ani sunt predispuse). se poate instala calvitia. cresterea in greutate. Din acest motiv. impreuna cu plamanii si cordul. anemie pernicioasa. hipotiroidismul provoaca si o scadere a activitatii pulmonare si a oxigenarii organismului. concentrare). Hipotiroidia creste la femeile gravide riscul de avort spotan. Tratament Principalele obiective ale tratamentului hipotiroidiei sunt cresterea secretiei de hormoni tiroidieni si echilibrarea activitatii sistemului endocrin. Glanda tiroida este situata in loja superioara. indiferenta. hipercolesterolemie. sterilitatea. se descuameaza. medicatia administrata pentru tratarea altor afectiuni tiroidiene. Intrucat hipotiroidismul determina si o diminuare a functiilor hipofizare si ovariene. o sensibilitate crescuta a celulelor tiroidiene la iod.diminuarea functiilor cognitive (atentie. preparatele din plante medicinale vor elimina aceste acumulari si depozite permitand inlocuirea tesutului disfunctional cu celule stem specializate pentru functia tirodiana. astfel incat tesutul tiroidian va fi tonifiat si revigorat. Acccelerarea activitatii ovariene si hipofizare va determina indirect cresterea secretiilor tiroidiene si restabilirea echilibrului endocrin in organism. tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv. prin accelerarea activitatii pulmonare sa se obtina o stimulare a activitatii tiroidiene. Diabetul zaharat creste de asemenea riscul de aparitie al hipotiroidiei. Pofta de mancare scade. intruca glanda tiroida are nevoie de acest oligoelement mineral pentru a sintetiza hormonii tiroidieni. Din punct de vedere psiho-afectiv. edeme. Acesti centri sunt stimulati prin tehnici de acupunctura specifice si preparate din plante medicinale. bolnavul de hipotiroidie este caracterizat de tulburari afective. Parul si unghiile devin fragile. memorie. tratamentul are in vedere si revigorarea acestor organe. disfunctii ale vezicii biliare. Riscul de imbolnavire creste daca exista in istoricul medical al familiei rude apropiate bolnave de hipotiroidie sau de o afectiune autoimuna. vorbire lenta si in unele cazuri balbism. La nivel cardiac exista riscul aparitiei unor tulburari de ritm cardiac.

sarcina.surmenaj.factorii profesionali (gusa profesionala aparuta la muncitorii care lucreaza in fabricile de sulfatia-zol). 7. Factorii care pot duce la perturbarea sintezei hormonilor tiroidieni sunt: . este admis actualmente ca secntele popu-lationale cele mai expuse carentei iodate sunt in ordinea importantei: fetusul. Hiperplazia generalizata (gusa difuza) se prezinta sub doua aspecte morfologice: Factori de mediu: 40 . copilul tanar si in sfarsit. Aceasta entitate anatomo-clinica nu include hipertrofiile tiroidiene de natura infectioasa.In functie de momentul aparitiei si incidenta lor in randul populatiei. deoarece functia tiroidiana poate fi clinic normala (eutiroidie) sau patologica (tireopatie). parazitara sau tumorala. interesand absorbtia.alimentele gusogene. 1949) tinde sa fie inlocuit de notiunea de distrofie endemica tiroidiana. Clasificarea endemiilor dupa seritate in minora. difuza sau limitata la un singur lob si gusa nodu-lara (focala). 13) Factorii de mai sus realizeaza o scadere a sintezei de hormoni tiroidieni (T3 si T4). gusile se clasifica in: . butazoli-dinele. dar si zone europene sunt locul unor deficiente alimentare in iod. 8. Gusa este o glanda tiroida ai carei lobi laterali au un volum superior falangei terminale a policelui pacientului examinat.sau plurinodulara. ceea ce determina cresterea secretiei de TSH. conopida. . ceea ce in timp duce la modificari structurale irersibile. astfel incat titrul periferic al hormonilor tiroidieni se normalizeaza. printr-o hipersecretie de TSH care stimuleaza cresterea tiroidei. iodul (doze mari administrate prelungit). alaptare. . inhibitoare ale sintezei de tiroxina prin tirooxazolidina (varza. (3. Dat fiind ca retardarea intelectuala rezulta dintr-o hipo-tiroidie surnita in timpul fazei de dezvoltare cerebrala. efectuata corectarea tulburarii de deficienta iodata la nil etar fara a neglija Europa. antitiroidienele de sinteza. climacteriu). sulfocia-natul de potasiu (HTA). (13) Etiopatogenie Teoria traditionala sugereaza faptul ca gusa reprezinta raspunsul la oricare din factorii care perturba sinteza hormonala. pana la pubertate si dupa aceasta este mai fr-ecnta la femei decat la barbati. Ca o consecinta a cresterii volumului tiroidian si a unei hiperactivittati se reinstaleaza o rata normala de secretie hormonala. structurile parenchimatoase (epiteliul tiroidian). 8. Factori individuali: . cobaltul (anemii).perioadele fiziologice in care nevoile de iod sunt mult crescute fata de aportul zilnic normal (pubertate. stres.Gusa reprezinta o hipertrofie a glandei tiroide determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica. prin deficitul peroxidazei. titrul scazut al hormonilor tiroidieni in sange determina eliberarea de TRH (Thyroid Releasing Hormon) la nilul hipotalamusului.medicamente: PAS. . Termenul de distrofie endemica tireopata (Milcu. Metoda optimala in teren pentru ancheta epidemiologica presupune examinarea intregii populatii a unei zone date sau cel putin la populatia scolara intre 6 si 12 ani. Complicatia cea mai serioasa rezultata dintr-o deficienta iodata este anomalia in dezvoltarea mentala a populatiei. Dezordinile induse prin deficienta alimentara in iod sunt multiple. nou-nascutul. activarea sau cuplarea iodotironi-nelor prin deficit al dehalogenarii (este impiedicata cuplarea iodotirozinelor si deci formarea T3 si T4). solul si deci si din alimentele unei zone geografice determinate (gusa endemica). uni. Incidenta maximala a fost observata la femeile cu potential reproductiv. prin mecanism de feed-back. volumul tiroidei se obtine prin masurarea gatului si ecografic.carenta relativa sau absoluta a iodului din apa. pacientii denind eumetabolici. transmise autosomal recesiv. Trebuie. 13) Anatomie patologica Procesul distrofic tiroidian poate fi difuz sau focal si intereseaza.defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului iodului. de trei ori mai frecnte decat cea difuza. si sera se face prin masurarea zilnica a iodului sau raportului urinar iod/creatinina de 50/100 micrograme normal. salicilatii (gusa medicamentoasa). care pot fi sporadice sau endemice (intereseaza arii geografice intinse). Gusa endemica nu este decat unul dintre aspectele cele mai spectaculare pe epidemiologie. soia) care declanseaza cresterea titrului TSH-ului. Hiperplazia tesutului epitelial tiroidian realizeaza doua entitati morfologice: gusa parenchimatoasa. deci. Factori genetici: . prin mecanism de feeback (gusa alimentara sporadica). Prevalenta gusei este data de sex si varsta. adultul. Hiperplazia si meta-plazia stromala realizeaza urmatoarele varietati morfologice: gusa fibroasa calcifiata. moderata.gusi dobandite. gusa vasculara (ane-vrismala. (3. Ea creste de regula. care actiaza sinteza hormonala si stimuleaza cresterea glandulara. Bolile prin deficienta de iod sunt apanajul tarilor in curs de dezvoltare. varicoasa sau angiomatoasa). Clinic. in aceste conditii tiroida poate fi crescuta de 4 pana la 5 ori si chiar mai mult. mai rar stroma glandulara. Epidemiologie Au fost propuse urmatoarele definitii pentru anchetele de teren. mergand de la re-tardarea mentala pana la cretinism endemic. ce intereseaza parenchimul si/sau stroma glandulara.gusi congenitale datorate unor defecte genetice. . in mod obisnuit. O zona este considerata arbitrar ca atinsa de gusa endemica cand mai mult de 10% din populatia infantila inte 6 si 12 ani prezinta gusa. Actiunea prelungita a factorilor de mai sus realizeaza o hiper-tonie functionala tiroidiana si hiperplazia continua a unitatilor functionale tiroidiene. . femeia insarcinata.

sau retrovascular. invariabil gusa devine heterogena prin aparitia de no-duli. adenoamele coloide reprezinta asocieri de microfoliculi. caracterizata prin densitate mare de tireocite hiperfunctionale. sa aiba o actiune asupra gusogenezei. cicatriceal. conopida. Dupa un timp de evolutie. ti. gusa mediala submandibulara. Focarele de necroza pot duce la formarea unui pseudochist necrotico-hemoragic sau hematom tiroidian. dar nimic nu probeaza nilul lor in materie de gusa simpla. sistematizate in 4 tipuri histologice: . Este posibil. gusa simpla este o hipertofie a tiroidei reactionata la diferiti factori care intervin cantitativ in producerea hormonala. cu varful la menton si cu baza la clavicula. corespund ultimului stadiu de dezvoltare a celulelor foliculare in interiorul unui tesut conjunctiv inex-tensibil.. Hormonul tireotrop este principalul factor de crestere a tiroidei. ce restabileste echilibrul hormonal. a . d. gusa normotopica. Motivul cel mai frecnt care aduce pacientul la medic este aparitia unei tumefactii in partea anterioara a gatului. gusa ectopica: dezvoltata pe tesut tiroidian. Aceste remanieri vor conduce pe de o parte la o crestere. Stroma este respectata. . cular este bogata.endotoracica mediastinala. gusa latero-cervicala. a. Dirsele alimente gusogene (varza.utilizati in industria maselor plastice (12. Caracteristica cea mai importanta este heterogenitatea structurala si functionala uneori foarte importanta in turnor-ul iodului intre foliculii adiacenti. . Gusogeneza. 13). de asemenea. aflat pe traiectul glosotiroidian si in triunghiul Loffler. anomalii enzi-matice care ating peroxidaza sau dehalogenaza. Acest tesut conjunctiv provine din remanierile hemoragice legate de o inadecvata concordanta intre cresterea foliculara si vascularizatia sa.endotoracica pediculata legata de glanda tiroida printr-un pedicul pre.in timpul deglu-titiei nu se degaja de sub furculita sternala. O alta caracteristica a gusilor simple este maree variabilitate a puterii celulare de replicare intrafoli culara. sarac in celule tiroidiene. ca unii poluanti susceptibili. Are in dere doua aspecte: pe de o parte geneza gusei si apoi remanierea structurii si hetero-genitatea functionala. O tulburare de hormonogeneza. antreneaza o proliferare a celulelor tiroidiene. unele alge etc. d .hiperplazia coloidala. poli-fenoli derivati fenolici in special resorcinatul (folositi in abundenta in industrie si agricultura) piritidine. realizand aspectul histologic anizofolicular. gusa aberanta congenitala: Forme topografice . O scadere a secretiei hormonale.trabeculare (cordoane celulare cubice). c. Unele citokine ca interleukina 1 sau TNF pot aa un rol in geneza unor gusi care se insotesc de un stigmat de autoimunitate (prezenta de anticorpi in ser si infiltrat limfocitar intratiroidian). si pe de alta parte la formarea de tesut fibros. intr-un prim timp exista o hiperplazie difuza si omogena a tesutului tiroidian. Alte remanieri sunt posibile: confluenta marilor cule ajunge la formarea de chisturi coloide. Dupa teoria clasica.hiperplazia parenchimatoasa.) sunt de retinut in zone endemice. Cand concentratia iodarii tiroglobulinei este scazuta numarul moleculelor de T4 scade cu cresterea relativa a T3. c . Fiziopatologie 41 .In afara concentratiei de iod nu exista argumente care sa permita incriminarea altor factori inconjuratori in prezenta gusei simple. acumularea de lichid foli- b . accidente hemoragice cu calcifieri.cu celule mari acidofile. uneori cule de marimi diferite. Concentratia in iod (pe gram de tesut) este obisnuit diminuata in gusile sporadice si tiroglo-bulina este relativ saraca in iod. internind in initierea procesului de gusogeneza. Prezenta imunoglobulinelor stimulante specifice cresterii celulelor tiroidiene sau TGI (Thyroid Growth Imunoglobulins) a fost gasita in serul unor purtatori de gusa eutiroidiana.tubulare (cu lumen intre cordoanele celulare). Este mai frecnt intalnita la brevilini.gusa plonjanta endotoracic . au fost uneori evocate pentru a explica cresterea TSH. urmata de o crestere a sintezei hormonale. tireocitele apar aplatizate pe membrana bazala. 1. este mai degraba vorba de un tera-tom ovarian. uneori brutala si localizata a volumului unei gusi. datorita continutului lor de thioglicozide si cianoglucozide transformate de organism in tiocianati. foliculii tiroidieni sunt mari uneori de aspect chistic. Majoritatea nodulilor gasiti in gusile nodulare. adenoamele parencrvimatoase. 1. gusa dobandita: . Hiperplazia focala (gusa nodulara) realizeaza si ea doua entitati morfologice: 1. dezvoltata pe tiroida normal situata. 2. hiper-trofice (cilindrice) si cule mici continand putin coloid intr-o stroma redusa.ovariana. Printre acesti compusi se gasesc compusi disulfidici. esteri de ftalati . gusa linguala. Remanieri structurale si functionale.microfoliculare (mici cule intr-o stroma hialina).

IV. Ultrasonografia gatului este o tehnica ideala pentru a stabili daca o tumora cervicala palpabila tine sau nu de glanda tiroida. 19). 14. simpaticul cervical: sindrom Claude Bemard-Homer (mioza.ultrasonografia este o metoda neinvaziva care nu produce distructie tisulara. sonografia este utila in evaluarea extensiei bolii atat preoperator cat si postoperator.gusa giganta (cranial atinge mandibula .pe esofag: disfagie. locul nasterii. II.gusa mare (depaseste cranial marginea cartilajului tiroid. mai mult teoretic). cia-noza fetei. Examenul local (inspectia. Dupa exereza chirugicala a cancerului tiroidian sonografia este utila pentru a detecta recidi sau metastaze. Principiu se bazeaza pe faptul ca izotopii sunt acumulati in mod diferit de tesutul tiroidian. Tehnica poate fi aplicata chiar in timpul terapiei cu hormoni tiroidieni. cu pastrarea formei).scintigrama tiroidiana face posibila localizarea zonelor functionale sau nefunctionale a tesutului tiroidian in aria glandei tiroide sau cu alte localizari. La pacientii cu cancer tiroidian CT este utila pentru a cauta metastazele la distanta in torace si abdomen (9. . Astfel. . antecedente heredo-colaterale (patologie tiroidiana in familie) si personale (tratamente cu iod). La pacientii cu cancer tiroidian cunoscut. Adevaratele adenoame cu arhitectura uniforma si omogena ce caracterizeaza dezvoltarea unei linii celulare oligoclonale sunt rare (13). De asemenea scintigrama tiroidiana depisteaza metastazele cancerului tiroidian si este utila in urmarirea eficientei tratamentul ii. epistaxis. . .gusa mijlocie (de doua.gusa mica (marire discreta a glandei. lobara. . tiraj. secundar pericar-ditei mixedematoase.varsta pacientului. (9. . chemozis. domiciliul pacientului in copilarie. palparea. largire umbrei cardiace) sau aspectul in carafa.caracterul anatomo-patologic macroscopic. hiper-dense sau izodense in atie cu tesutul tiroidian adiacent normal. retinaj. Nodulii reci vor fi constituiti din foliculi ce au un metabolism iodat mai putin important. nodulii calzi vor fi constituiti din celule cu metabolism iodat excesiv.radiografia cervicala simpla poate evidentia existenta unor deviatii ale traheei (umbrei traheale). enoftalmie. III. trei ori volumul tiroidei). Ca radioizotopi sunt folositi tecnetiu \"Te. Proprietatile pentru un nodul de aparenta cald sau rece sunt determinate de celulele suse din care iau nastere.struma per magna). sau existenta unor calcifieri in aria de proiectie a glandei tiroide (cele cu dispozitie lamelara.pe nele jugulare: turgescenta jugularelor. . motile pentru care se adreseaza medicului si modificarile simptomatologiei in ultimul timp. . . . ptoza palpebrala superioara).tomografia computerizata . . iar caudal plonjeaza intratoracic). . modificari ale cordului (hipertrofia ntriculului drept. a) Explorari morfologice 42 . iar caudal atinge baza gatului).pe trahee: dispnee.evaluarea unei tiroide nodulare este limitata datorita faptului ca tumorile maligne sau benigne pot fi hipodense. Ultrasonografia deceleaza lezarea recurentului chirurgical sau metastatic.Aceasta datorita faptului ca dirsele celule epiteliale sunt genetic diferite. Tumorile maligne pot fi definite in raport cu structurile inconjuratoare. aberanta.gusa voluminoasa (cranial ajunge la unghiul mandibulei. usor concentrica pledeaza pentru un cancer papilar).pe nele mari (gusile intratoracice): circulatie colaterala toracica. Imaginea tesutului tiroidian poate fi folosita pentru o privire de ansamblu a glandei tiroide dar cel mai important aspect este acela de a evidentia ariile cu functionare crescuta sau scazuta ("calde\" sau "reci\"). loul clinic . adolescenta.mobilitatea pe urile profunde. 14).tranzitul baritat esofagian evidentiaza compresiunea asupra esofagului prin amprentarea si/sau deplasarea sa.radiografia toracica obiectiaza largirea me-diastinului in cazul gusilor plonjante. . . ectopica. tulburari ischemice cerebrale. precum si consecintele perturbarilor hormonale asupra economiei generale a organismului. Nodulii calzi sunt de obicei mai activi decat tesutul inconjurator caracterul lor fiind de benignitate. Acestea corespund clasificarii OMS gradelor I. Exemplu: aparitia tumorii cervicale si evolutia ei in timp. cefalee. profesiunea.pe arterele carotide (rar. ereditar sau castigat independent de TSH. . auscultatia) apreciaza date despre: Volumul gusii : . nefiind necesara o pregatire prealabila a pacientului. putand\' confirma prezenta unui nodul tiroidian nedepistat palpator. . voce bitonala. istmica. Anamneza: culege date despre: . Explorarile paraclinice trebuie sa obiectize modificarile loco-regionale induse de prezenta gusii. 131I si 132I. .pe nervi: nervul recurent: pareza recurentiala cu disfonie. Examene paraclinice .fenomenele de compresiune. Topografia lezionala: gusa globala.

Modern biopsia tiroidiana in clinici de specialitate trebuie sa reprezinte o explorare de rutina completata la nevoie cu scintigrama sau ultrasonografie.testul de inhibitie la T3 (proba Werner) . Se. prezenta unor focare inflamatorii nespecifice sau specifice de cinatate (dar si forma adenopatica a cancerului de cavum rino-faringian). Trebuie sa stabileasca urmatoarele aspecte: I. .valorile normale . De obicei cu acul de biopsie se penetreaza nodului aspirandu-se continutul pe o lama. ciroza hepatica si sindrom nefrotic. 43 . 13). creste in hipertiroidie si este scazut in hipotiroidie. sunt situate pe marginea anterioara a muschiului stemo-cleido-mastoidian. 8. frecnt fistulizeaza. 8) Teste care evidentiaza utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni . Valoarea normala . in adenomul toxic. utilizand concomitent radiatiile X si izotopii radioactivi. sunt rotunde. eliberat de adenomul toxic tiroidian. inclavata retro-sternal.tiroidita cu extinderea inflamatiei (peritiroidita) la tesuturile cine. valorile normale sunt T3 . aspiratie . ceea ce face ca RIC finala sa creasca in mod normal cu peste 20% fata de RIC initiala. . Ieste indicatoare ale cauzei disfunctiei tiroidiene: . volumul gusii) si functionale. scintigrama finala evidentiaza captarea si in parenchimul tiroidian pus in repaus prin blocarea TSH endogen de catre T3. . T4= 4. .chisturi branhiale.7-8 zile) sau I132 (timp de injuma-tatire . .. Procese morfopatologice extratiroidiene: .biopsia tiroidiana utilizeaza de obicei un ac de biopsie fiind folosita pentru a obtine un diaagnostic anatomo-patologic cert.i. Daca nu ascensioneaza in momentul deglu-titiei poate fi vorba de procese morfopatologice tiroidiene: Diagnosticul pozitiv si diferential .dozarea iodului proteic (PBI) normal . pot folosi ace de biopsie fine sau largi insa ambele metode sunt limitate. Cresterea RIC finale presupune eliberarea ne-supresata a TSH. pozitie laterala.50-l50 micrograme%. . care ofera in acelasi timp date morfologice (topografia. 12. .2-3 ore).adenopatii cervicale. Determinari cantitati ale hormonilor tiroidieni in umorile organismului. (12. Valorile normale sunt 20% la 2 ore si 30-40% la 24 ore. secundar administrarii timp de 10 zile a 100 micrograme de T3 duce la scaderea cu 35-50% a RIC tiroidiene.gusa voluminoasa plonjanta. biopsie. MRF poate evidentia cu mare precizie extensia si pozitia exacta a gusilor voluminoase. 13).4-8 micrograme %.5-9.punctie. precum si dupa terapia cu luminai si ganglioplegice. Ascensionarea tumorii cu deglutitia semneaza apartenenta acesteia la glanda tiroida datorita legaturilor stranse dintre acestea si conductul laringo-traheal.Reflexograma achileana consta in studiul duratei contractiei muschiului solear dupa percutia ten-donului lui Achile. . evidentiaza modificari ale raportului nucleu/citoplasma. (3. precum si ale caracteristicilor celor 2 componente celulare (3. Testul diferentiaza mixedemul central (tiroida raspunde la stimularea cu TSH) de mixedemul primar (tiroida nu raspunde la stimularea cu TSH). fenomen intalnit in hipertiroidiile din cursul radioterapiei izotopice dupa tiroidectomie. superficiale . saturarea cu iod a organismului. efectuata inaintea administrarii de TSH.cancer tiroidian care invadeaza tesuturile cine. .Colesterolul seric .5 micrograme%.xeroscintigrafia.se realizeaza cu ac fin si preleva celule care in urma examenului cito-logic. . MRF nu distinge nodulii maligni de cei benigni si nu poate evalua functionalitatea glandei.ECG-ul. Daca tumora tine sau nu de glanda tiroida. Materialul tisular este obtinut prin utilizarea acelor Vim-Silrman. microscopic.punctia aspirativa la nilul formatiunilor tumo-rale tiroidiene. Valorile scazute ale RIC se intalnesc in: hipoti-roidie. fluctuente. . .biopsia tiroidiana evidentiaza modificarile his-tologice distrofice si serste totodata la diagnosticul diferential cu tiroiditele. Valorile crescute ale RIC se intalnesc in carentele de iod periferic (stimulate prin feedback cu TSH). (3. hipertiroidie sau utilizarea antitiroidienelor de sinteza. .260-360 ms.dozarea serica a T3 si T4 se face prin metoda radioimunologica.din pacate RMN reprezinta o procedura neplacuta pentru pacient datorita reactiilor claustrofobice si faptului ca tehnica este deosebit de zgomotoasa. expresia unor boli de sistem in contextul unei poliadenopatii. 13) b) Explorarea functiei tiroidiene Teste care exploreaza metabolismul iodului la nilul tiroidei.xeroradiografia tiroidiana permite obtinerea de imagini in relief ale glandei tiroide prin utilizarea unor placi de seleniu si acuratetea imaginii o face deosebit de utila in diagnosticul gusilor polinodulare si cancerului tiroidian.testul de stimulare la TSH (proba Querido-Stambury) exploreaza starea de functionalitate a parenchimului glandular.4%.6-2.radioiodocaptarea (RIC) foloseste I131 (timp de injumatatire .Metabolismul bazai. .1.exploreaza mecanismul de feedback al functiei tiroidiene feedback-u\\ negativ normal. fata de valoarea evaluata inainte de administrarea de T3. cel mai frecnt deosebind o tumoara maligna de o tumora benigna. recidile neoplazice si edemul sau inflamatia musculaturii adiacente.rezonanta magnetica nucleara (RMN) . din ce in ce mai rar folosit (valorile normale cuprinse intre -5 si +15% creste in hipertiroidie. dupa administrarea timp de 3 zile a 10 u.dozarea urinara a T3 si T4. . de TSH. . este o instigatie moderna foarte valoroasa.

primare . lipoame.carenta hormonala prelungita genereaza cardio-miopatia mixedematoasa. loul clinic este evident.excesul de hormoni tiroidieni in periferie. 27). . diagnosticul pozitiv va cuprinde: a) diagnosticul morfologic aspectul macroscopic de gusa parenchimatoasa.limfom. secundare metastaze subcutanate in regiunea cervicala anterioara dintr-un adenocarcinom cu punct de plecare bronsic. Numeroase studii epidemiologice confirma totusi o tendinta de crestere a incidentei si prelentei CT in ultimele decenii (14.tumori maligne . stadiul endocrinopatic.hipertiroidia benigna (gusa hipertiroidizata) sau al unei .sau partial. 2. stadiul neuropat se instaleaza inca din perioada embrio-fetala.In acest stadiu se asociaza frecnt si alte suferinte organice (digesti. la afirmatii false privind o crestere globala a incidentei cancerului in general si a celui tiroidian in special.hipotiroidia grava: mixedemul sporadic si al adultului. Aceste riatii se regasesc in cazul diferitelor rietati anatomopatologice.epilepsia zonelor endemice. nodulara (uni. agenezia intelectuala. . Sunt rare. sau intra-partum. . 16).tumorile tiroidiene benigne (teratomul. sex (raport femei/barbati de 2. cu un maxim care intereseaza decadele 5-6. fiobroame cervicale. Hawai. conditii de mediu. . ///. enteropatia tireotoxica. . fiind prezente tulburarile functionale in sensul unei: . 44 . genereaza in timp. chisturi sebacee. . //. c) diagnosticul de stadialitate: .cretinismul endemic. la nil tisular. dieta (17. stadiul visceropat: . zona geografica sau de gusa endemica (mai frecvent in Columbia.hipertiroidia (boala Basedow. orice nodul rece dur. care creste repede si se insoteste de adenopatie trebuie suspectat si operat. . nesesizabil radiografie (observatia clinica).) (3. stadiul oligosimptomatic . b) diagnosticul functional: normotiroidie. hepatoza. uneori sunt voluminoase. . fibromul) .mixedemul congenital al copilului intalnit mai ales in zonele cu DET. 8. aspecte morfoclinrce si istorie naturala extrem de polimorfa din care rezulta o atitudine terapeutica si prognostic diferite. Islanda). congenital sau dobandit (leziuni ale analizatorului auditiv).5% din totalul deceselor prin cancer (15. 1.balbaiala insotita de tulburari psihice moderate. prin mijloacele mass media si chiar prin unele publicatii medicale. CT prezinta o incidenta anuala de cea 4 cazuri/105 reprezentand doar 0. 20. . adenomul toxic tiroidian). ca si insuficienta acestora. 13). organica. Excesul hormonal genereaza cardio-tireoza.surdomutismul total . Daca nu este gusa diagnosticul diferential are in dere si trebuie sa elimine: . insuficienta digestiva. 17).In acest stadiu se incadreaza: . sunt situate subcutanat pe linia mediana. prin reducerea secretiilor gastro-intestinale. distrofii musculare (infiltrare mucoida).hipotiroidia benigna (gusa hipotiroidiana).idiotia mixedematoasa. hipo-sau hipertiroidie. genitourinare etc. adenomul.congestia tiroidiana premenstruala. Epidemiologie Modest situat in ierarhia tumorilor maligne dar cea mai frecventa leziune neoplazica a glandelor endocrine. Apare in focarele de endemie si la descendentii parintilor afectati de DEJ. . constituin-du-se ca o etapa a complicatiilor la distanta in evolutia bolii. Cancerul glandei tiroide (CT) cuprinde un grup de tumori cu structura histopatologica.tumori benigne.tiroiditele.sau pluri-nodulara etc). 45.cancerul tiroidian.semnele functionale sterse. Cercetari mai temeinice efectuate sub egida "Agentiei internationale pentru energie atomica\" Viena au precizat insa doar cresterea semnificati a cazurilor de CT inregistrate la copii sub 15 ani in teritoriile afectate de accidentul nuclear (2. modificari scheletice (artropatii degenerati). Daca este gusa.foarte rare. . 3. . dar 21% din carcinoamele dezvoltate inainte de 15 ani). Accidentul de la Cemobal a condus.tumori dermoide (teratoame).hiperfunctii . explorarile paraclinice de finete (dozari hormonale) vor obiectiva nilul functional aproape normal al tiroidei in prezenta unui titru crescut de TSH. 4. . 50). Incidenta CT prezinta riatii considerabile legate de rsta (1% din cancerele copilului.6-3/1).tumori de glomus carotidian. fiind caracterizat prin gra tulburari ale sistemului nervos. . diabetul tiroidian.hipofunctii. o patologie viscerala. sunt situate la bifurcatia carotidei comune si transmit pulsatiile acesteia. litiaza culara..

hipertrofia timusului) are un cert efect carcinoge-netic tradus prin aparitia la interle mari de timp.sarcoame. Cancere diferentiate A1. De asemenea si CT papilar se poate asocia cu sindromul Gardner. Carcinoamele cu celule Hurthle sunt considerate un subgrup al cancerelor foliculare. . f) Interventia factorilor de mediu . Cancerele mixte foliculopapilare sunt considerate de origine papilara. 3. a unor CT. Tumori tiroidiene neclasificabile Stadializarea CT (dupa American Joint Comittee on Cancer 1988) apeleaza la sistemul TNM cu unele precizari pentru varietatile culare si respectiv CT medular. 20-40 ani. tonsilite. Recent cauza CT medular a fost identificata la nivelul molecular unde mutatiile in RET protooncogena care este transformata in oncogena constituie substratul tumoral. Columbia sugereaza o relatie de cauzalitate care necesita insa o analiza prospecti (27). iar pe de alta pe gradul de diferentiere al acestor tumori. situata strict intraglan-dular (CT "ocult\"). vegetatii adenoide. De origine culara 1.alte tumori: teratoame maligne etc. Tumori primiti maligne de origine nonepi-teliala . dupa o serie de elemente contradictorii initiale. studii recente au precizat cresterea dramatica.Etiopatogenia CT prezinta numeroase elemente ipotetice si insuficient probate atat in clinica umana cat si experimental. in zone neendemice sau cu endemie eradicata) cercetari efectuate in SUA. RET protooncogena codifica un receptor al tirozinkinazei asemanator receptorilor factorilor de crestere (3. 26). de 6-l00 ori (!). De origine parafoliculara .cancerul tiroidian medular (cu celule C) .adenocarcinomul papilar . aceasta este bazata pe de o parte pe originea si structura histologica. . Desi exista argumente impotri relatiei gusa . Nagasaky (1945) si accidentului nuclear din insulele Marshall (1954) (26). To = fara semne de tumora primara. realizarea mutatiilor permanente sau prezenta unui factor de crestere (reprezentat in cazul particular al tiroidei de TSH) dar totodata trebuie acceptata interventia certa a unor cauze multiple. apa. Cancere nediferentiate (anaplazice) 2.In ceea ce priveste iradierea accidentala studii epidemiologice au demonstrat o crestere semnificati a incidentei CT la supravietuitorii (in special femei si copii care aveau sub 10 ani in momentul respectiv) bombardamentelor de la Hiroshima. plasmocitoame). sol -\' inclusiv infectiile virale are o participare mai mult ipotetica. c) in aparitia CT au fost invocate si unele dezordini meolice congenitale. Hawai). in special la adultii tineri. . in ultimul caz cea mai mare determinand incadrarea: Tx = prezenta tumorii nu poate fi precizata.alimentatie. e) Totusi rolul TSH in carcinogeneza tiroidiana opune faptul ca in timp ce nici o obsertie de CT nu a fost mentionata la subiectii cu secretie inadecta de tireotrop hipofizar. _ b) in ceea ce priveste rolul deficitului iodat si al distrofiei endemice tireopate in aparitia CT datele actuale sunt controversate.tumori de origine limfoida (limfoame hodgki-niene si non-hodgkiniene. A2. Concomitent se discuta despre anomaliile genetice ale hormogenezei tiroidiene coexistand cu o stimulare cronica tireotropa. Si in urma catastrofei de la Cernobal (1986). a incidentei CT in forma papilara la copii sub 14 ani in zone din Bielorusia. clasificare din care am sintetizat urmatoarele varietati: A.tumori de origine mezenchimala . Tumori primiti maligne de origine epiteliala . 25). d) Factorii genetici pot fi fara indoiala considerati determinanti in aparitia unor CT familiale transmise sub forma autosomal dominanta. Ti = tumora sub 1 cm 0. Se adauga CT diferentiate "fara alte specificari\". in conditii experimentale a putut fi demonstrat rolul de promotor al acestuia asupra tumorilor produse prin iradiere externa. in prezent este unanim acceptata clasificarea OMS a tumorilor tiroidiene propusa din 1974 si actualizata in 1986-89 (8.cancer (aparitia tumorilor pe o tiroida normala. Tumori tiroidiene secundare (metastatice) 4. Expunerea in copilarie a capului si a regiunii cervicale sau a toracelui la doze mici de radiatii (acnee. Fara indoiala si in aceste tumori sunt reproduse mecanismele carcinogenezei comune tuturor cancerelor: factori declansatori. 45 . g) Administrarea excesi de iod a fost pusa in corelatie cu o incidenta ridicata a CTP in unele zone geografice (Islanda.In determinismul CT au fost incriminate numeroase cauze si elemente de risc intre care dominante sunt iradierea si deficitul de iod. Elvetia.adenocarcinomul folicular . T = tumora primara poate fi solitara sau multi-focala. B. Ucraina si raioanele estice ale Rusiei. apreciindu-se totodata ca numarul predictiv de decese prin aceasta afectiune creste de la 15-l8 la 75/106 locuitori/an (45). fiecare tip de CT dezvoltan-du-se din interactiunea genotipului unic cu factori de mediu din cei mai diversi. a) Rolul radiatiilor ionizante in etiologia CT este unanim recunoscut. element oarecum in contradictie cu constatarile privind frecventa scazuta a acestei rietati in zonele endemice de gusa (in contrast cu cifra mai ridicata pentru CT folicular) (27).

Aceasta realitate epidemiologica impune instigarea "agresiva\" si supragherea permanenta a oricarui nodul tiroidian conform unui algoritm diagnostic standardizat. Studiile ecografice si necropsice ridica aceste cifre la 50% (8. (34). laringe. 49). zone geografice sau regiuni endemice. latero-cervi-cala (7). 38). vasculara. N1a . N2a . in egala masura trebuie evaluata o gusa nodulara aparuta si dezvoltata recent pe o tiroida normala. Disfonia. Mo = absenta metastazelor la distanta.In afara formelor nodulare sau difuze CT se mai poate prezenta initial si sub alte aspecte: . 46 . . isi propune sa infirme sau sa confirme pe baza unei strategii de instigatie agresi in care indicatiile. hepatica etc. Problema esentiala in diagnosticul diferitelor forme anatomoclinice de CT este evaluarea initiala si cat mai precoce a oricarei leziuni glandulare suspecte. compresi sau adenopatii. disfagia.) (34).T3 = tumora peste 4 cm 0 limitata la tiroida. . Metastaza pulmonara. caracterul uni. in ganglionii centrali sau mediastinali. Gusa cu fenomene inflamatorii: "tiroidita cu evolutie ondulanta\" (7.bilateral. trahee. Gusa nodulara aparent izolata .In cazurile avansate este vorba de tumori nodulare sau difuze. Este evocatoare pentru un CT medular instalarea unei simptomatologii care poate asocia dia-reea. formele difuze. Aceleasi elemente vor trebui cercetate si pentru ariile ganglionare laterocervicale si chiar mai indepartate (ganglioni supraclaviculari). cu adeno-patie laterocervicala sau supraclaviculara importanta. Manifestari paraneoplazice neprecizate etiologic (sindrom diareic) (26. metastazele pulmonare sau osoase ale unui CT. Radiologia conventionala edentiaza evolutia intratoracica. durerile cervico-faciale si in regiunea otomastoidiana sunt sugesti pentru diagnosticul de malignitate. dimensiunile aparente si o entuala circulatie colaterala. Nx = adenopatie regionala neprecizata (neevaluata). respiratorie.in ganglionii ipsilaterali. iradierea terapeutica sau accidentala. 34). Trebuie precizata existenta unei hipertrofii nodulare chi ale carei caractere s-au modificat in ultima perioada in sensul unei cresteri rapide de volum. . 13. Stadializarea poate si trebuie completata post-chirurgical dupa examinarea histopatologica a glandei si entualilor ganglioni extirpati. propunand chirurgului doar leziunile qare impun actul operator. Diagnosticul CT suspectat pe baza elementelor clinice. consistenta. O serie de elemente clinice sunt considerate semnificati pentru diagnosticul de malignitate: varsta tanara de aparitie a unei formatiuni nodu-lare.fara sau cu putine semne asociate comportand unul (60-70% din cazuri) sau mai multi noduli (30-40%) constituie circumstanta cel mai frecnt intalnita in patologia tiroidiana. M-i = prezenta metastazelor la distanta. parti moi. Forme hiperfunctionale ale CT (41). inegal al suprafetei nodulului. . T4 = tumora care indiferent de dimensiuni depaseste capsula glandulara. izolata. aparitia unor fenomene inflamatorii. Calcifierile intratiroidiene desi sugestive apar mai putin semnificative pentru diagnosticul de CT. M = metastaze la distanta. NT ca metastaza a unui cancer visceral (renal. Statisticile indica o incidenta de 3-7% a acestor leziuni in populatia generala dar cu variatii considerabile legate de sex (de 4-6 ori mai frecnte la sexul feminin). varsta. cresterile valorilor tensionale. masi sau metastatice ale bolii nereclamand decat stadializarea si precizarea varietatii anatomo-patologice. CT papilar si mult mai rar a unui entual sindrom Sipple. Ni = metastaze in ganglionii regionali (clinic si/sau anatomopatologic). Anamneza ofera cateodata date semnificati: existenta in antecedentele familiale a patologieitiroidiene si in special a unui CT medular. Marea majoritate a acestor noduli sunt benigni dar un numar de 4-5% din leziunile nodulare aparent "inocente\" sunt reprezentate de carcinoame ale glandei (cifra poate creste pana la 9% la nodulii hipoecogeni la examenul ultrasonografic si respectiv la 25-30% in cazul celor "reci\". chiar si in situatia unor noduli tiroidieni aparent banali. valoarea si ordinea dirselor metode constituie subiecte in permanenta dezbatere. Adenopatie "precesiva\". No = adenopatie regionala absenta (clinic si anatomopatologic). osoasa. extrem de dure. dimensiunile. controlateral. mobilitatea spontana si cu deglutitia. topografia polara superioara ca si modificarile vocii confirmate de examenul laringo-scopic sau alte semne de compresiune (nervoasa. forma. sensibilitatea. Examinarea clinica propriu-zisa va aprecia prin inspectie proeminenta. fixe. N = adenopatia regionala 0 ganglioni laterocer-vicali si mediastinali superiori): T2 = tumora intre 1-4 cm 0 limitata la tiroida. Mx = metastaze neprecizate (neevaluate). diminuarea mobilitatii cu aderente la structurile adiacente/muschi. . acaptori la scintigrafie) (11). polinodular sau difuz. in special formele nodulare. cerebrala. "flushul\" cervicofacial. digestiva). consistenta dura si caracterul neregulat. Palparea constituie un examen de baza confirmand realitatea gusii. san etc.

ci doar se pot completa reciproc desigur in conditiile interpretarii de catre o echipa de anatomopatologi cu experienta. simplu de executat.nu trebuie opuse si nici ate.3-l3. 16). precizeaza multinodularitatea inaparenta clinic. leziuni cert benigne. intraoperator pentru confirmarea sau excluderea malignitatii prin biopsie extemporanee iar postoperator prin examenul la parafina sau chiar microscopie electronica precizand tipul si detaliile histologice. repeila la nevoie tehnica permite o eluare citolo-gica a frotiului recoltat (16. densitometrici si texturali) a fiecarei imagini citologice ca si metodele de cito-genetica. Tomografia computerizata si respectiv rezonanta magnetica nucleara apar utile in silirea volumului.dar comuna si altei patologii benigne . thalium 201 (TI201) iar pentru diagnosticarea CT medular la anticorpi monoclonali marcati cu indium 111. 40). 1)Biopsia extemporanee (BE) este indicata in orice leziune tiroidiana (nodulara) in care examinarile clinice si paraclinice anterioare nu au putut afirma sau exclude cu certitudine benignitatea. 19)1.apare obligatoriu.preoperator in depistarea cancerului si formularea indicatiei chirurgicale cu ajutorul punctiei/biopsie. rapoartelor si mai ales extensiei tumorale.leziuni cert benigne sau cert maligne (in care exereza fi adaptata histologiei tumorii) si leziuni in care diagnosticul nu poate fi precizat (tumori culare). Pentru CT medular masurarea radioimunologica a calcitoninei plasmatice (titru normal 1 ng/ml) confirma Metode de diagnostic biologic 47 . amelioreaza semnificativ aceste procentaje (7). medulare (50-80%).fara loare diagnostica. Punctia biopsie ofera rezultate exacte in CT papilare (67-97%). Imaginea standard de nodul rece a priori suspecta de CT . precizand prezenta si importanta adenopatiilor laterocercale inaparente clinic si mai ales a celor media-stinale. 7. iar in supravegherea postterapeu-tica semnaleaza aparitia recidivelor. Acuratetea metodei este situata intre 75-l00% cu transductoare de 10 MHz putand fi identificate leziuni de 0. anaplazice (75-l00%) ca si in leziunile metastatice si limfoame (7.7 in ansamblu constituie pentru majoritatea practicienilor investigatia princeps in patologia tiroidiana modificand algoritmul diagnostic consacrat de explorarea scintigrafica (7. Dozarile TSH (ultrasensibil) si ale hormonilor tiroidieni obiectiveaza statusul functional al glandei si postoperator verifica eficienta terapiei complementare hormonale si prin iradiere meolica. Punctia biopsie cu ac subtire (PBAS) sau cu ac gros cu sau fara aspiratie ori prin taiere. Practicata ambulator fara sau cu minima anestezie. 40). leziuni suspecte si in sfarsit leziuni formal maligne. studiul ADN si imunodetectia peroxidazei. 27. grading-u\\ tu-moral si furnizand elemente de prognostic. 14. Citopunctia reduce cu 25-50% numarul interventiilor pentru noduli benigni crescand in acelasi timp cu 10l5% pe cel al leziunilor maligne operate si desi procentajul rezultatelor fals negative se situeaza intre 1. dificultati ridicand si diagnosticul diferential al tiroiditelor limfocitare cronice.5-4. 21). cu procentaje pana la 20 rezultate fals negative dar si de 1. Examinarile morfologice joaca un rol decisiv in diagnosticul si tratamentul CT .1 cm 0 (7.In ansamblu metodele morfologice de diagnostic in tireopatii mai ales a celor suspecte de cancer -PB si BE . metaiod-benzilguanidina (MIBG) marcata cu 131I sau acid dimercaptosuccinic (3.8 rezultate fals-pozitive determinand extensii nejustificate ale exerezei glandulare.apare actualmente insuficienta daca este considerata izolat pentru indicatia operatorie de rutina (11). dimensiunile si modificarile de volum ale leziunii ca si cele ale structurilor anatomice adiacente (7). in ultimele doua categorii actul chirurgical completat in cele mai multe situatii de biopsiaextemporanee . 8). Explorarea distinge leziunile solide de cele chistice sau cu structura mixta. Ca si in cazul PB examinarea se confrunta cu mai multe posibilitati . Ultrasonografia desi nu rezolva problema cruciala a diferentierii leziunilor benigne de cele maligne (in pofida sperantelor initiale cuprinzand chiar descrierea "semnului haloului\" caracteristic cancerului tiroidian) completeaza si amplifica intelegerea structurilor normale si patologice ale glandei. Ecografia poate de asemenea ghida punctia biopsie. Tehnica permite diagnosticarea a 60-70% din nodulii tiroidieni si respectiv a 90% din leziunile canceroase fiind creditata in diverse serii cu o sensibilitate de 47-95% si o specificitate de 66-99%. incertitudine pe care o detine de altfel si biopsia extemporanee (7. 11. Prelucrarea computerizata a unui numar de 17 parametri (dimensionali. 8. BE este necesara in toate cazurile in care PB nu poate fi executata sau este indoielnica ori suspecta ca si in situatia identificarii intraoperatorii a unor noduli nediagnosticati inainte de actul chirurgical (19. 29) (. practic lipsita de incidente sau complicatii. Marea limita a explorarii consta in imposibilitatea de a preciza caracterul benign sau malign al leziunilor foliculare si oncocitoamelor "low grade\".face apel din ce in ce mai putin la izotopii "clasici\" (131I. Rezultatele frotiului citologic sunt apreciate in patru categorii: punctia alba . de preferinta ecoghidata. 123I) recurgand la technetium 99m (radical de molibden).5 iar cel al rezultatelor fals pozitive de la 0 la 7.Scintigrafia tiroidiana .in scadere de interes fata de anii anteriori . Imposibil de detectat sunt si cancerele oculte. BE poate afirma in mod sigur malignitatea in 60-70% din cazuri. reprezinta actualmente o explorare propusa de rutina in algoritmul diagnosticului leziunilor nodulare suspecte de malignitate in patologia tiroidei si este considerata esentiala in formularea indicatiei chirurgicale. De asemenea evolutia tehnologica a permis inlocuirea scintigrafiei prin baleiaj cu cea prin gamma camera cu colimator tip pinhole care ofera imagini mai fine si mai precise si realizeaza reconstructia tridimensionala a glandei si leziunilor acesteia.

Masurarea antigenului carcinoembrionar . culoare brun deschisa cu zone fibroase. orice crestere a nivelului acestui marker indicand formal existenta unei recidive sau metastaze (3. cresterile acestuia semnaland recidi bolii (7). asociate cu cule tapisate cu celule de acelasi tip posedand nudei crenelati. prezenta de calcosferite si emboli tumorali. cu centrul mai clar. Metastazarea este preponderent hematogena.sub 5 mm 0. se observa anizocoria. celulele inalte cu citoplasma redusa si nudei hipercromatici alternand cu zone putin diferentiate. 48 . cu cuprinderea capsulei. dupa cum cea. ferm. hipertrofia tumorala se insinueaza intre culele normale si se asociaza metaplazia malpighiana. cu inzie locala si mai ales in ganglionii limfatici cervicali. CT papilar sclerozant difuz cuprinzand un intreg lob sau toata glanda. Pe piesa operatorie ea apare in general unifo-cala. CT papilar reprezinta intre 60-70% dintre cancerele glandei la adulti. fibroase sau chistice. 44). Se identifica rietati incapsulate perfect confundabile cu adenoamele culare si forme infiltrative de malignitate evidenta. Se adauga plaje trabeculare sau de metaplazie malpighiana. sinusurilor ve-noase si extensie vasculara. 49). in formele invazive se descrie o crestere rapida. Majoritatea CT cu functionalitate clinica sau biologica sunt de tip folicular. 10% din CT culare pot recidiva sub forma nediferentiata (41). 3).17). ferma. mobila. cu evolutie lenta intinsa pe ani. Adenopatia cervicala "pre-cesi\" poate atrage atentia asupra unei tumori papilare nepalpabile sau chiar oculte. deseori bilaterale. mortalitatea riind intre 3-l0%. Al doilea ca frecventa (15-20% din cazuri) CT cular apare de asemenea mai frecvent la sexul feminin (raport F/B 2-3/1) intereseaza cu precadere decadele 5-6 fiind rar mentionat la copii. Microscopic tumorile sunt constituite din formatiuni papilare . rietate tumorala aparand in jurul rstei de 50 ani. pentru rietatile foliculare de CT rolul unui marker tumoral extrem de important in dispensari-zarea bolnavilor operati. CT papilar riaza in dimensiuni de la leziuni microscopice care pot fi descoperite doar dupa examinari meticuloase ale glandei extirpate pana la forme voluminoase care depasesc capsula si indeaza structurile anatomice vecine. rietate exceptionala cu aspect microscopic evocand mai degraba o metastaza. prezenta nucleolilor si mitoze. bine circumscrisa. Din punct de vedere diagnostic aceste forme pun cele mai dificile probleme specialistului anatomopatolog atat la examenul extemporaneu (unde in majoritatea cazurilor acesta nu se poate pronunta) cat si la cel la parafina. Ca forme particulare sunt mentionate: Sunt deosebite in prezent doua principale varietati: - forma incapsulata minim invaziva este macro-scopic asemanatoare unui adenom obisnuit. CT papilar cu celule inalte. Numeroase cazuri (21-46%) sunt apreciate ca forme multicen-trice.tumora este semnalata mai frecvent in zonele de gusa endemica (14. fisurati. cu o frecventa maxima intre 30-50 ani si aproape totalitatea acestor tumori la copii (7. nedureros. Leziunea apare frecvent ca un nodul cu caractere clinice banale. boala Basedow etc. Toata aceasta rietate histologica influenteaza totusi minor prognosticul CT papilar apreciat in ansamblu ca bun. eozinofilice si mai rar clare. fara adenopatie. calcosferite (asa numitele "psammoame\") si stroma fibroasa (. 21. iar malignitatea poate fi afirmata doar pe baza invaziei capsulare sau vasculare (. bine incapsulata.In sfarsit determinarea tireoglobulinei pare sa capete. caracterizata prin metastazare ganglionara mai frecventa si tendinta la recidi locala. plamani. contribuie la confirmarea diagnosticului. Se prezinta clinic sub forma unei gusi cel mai adesea uninodulare. 2).tumori cu diametrul sub 1 cm descoperite intr-un nodul glandular "inocent\" sau in prezenta unei adenopatii latero-cervicale banale. mobil.) (12).diagnosticul chiar in etapele infraclinice (in formele familiale) cand poate fi necesara stimularea cu pentagastrina sau calciu si realizeaza o urmarire obiecti posterapeutica. granulare. Anatomopatologic. cea limfatica cu adenopatie fiind rareori mentionata. CT papilar cu celule cilindrice. nucleii au un diametru superior. 9.crescut in 4/5 din obsertiile de CT medular desi fara loare specifica.axe conjunctivo-sculare arborescente tapisate de celule tumorale de diverse dimensiuni. formele pure sunt rare. 32. Microcarcinoamele papilare . Determinarile secundare cele mai intalnite sunt in oase si plamani. creier si tesuturile moi. Considerata cea mai putin agresi tumora ti-roidiana. CT papilar de arhitectura culara (considerat inainte o forma mixta culo-papilara) in fond o tumora papilara alcatuita aproape exclusiv din cule posedand nudei de tip papilar. Metastazele pot apare in ganglioni. descoperite incidental in cazul exerezelortiroidiene pentru o alta patologie (gusa. CT papilar cu celule oncocitare (oxifile) de asemenea rar semnalate asociaza o structura majoritara tipic papilara cu tesut folicular trabecular sau compact. compacta si de culoare brun-galbuie pe sectiune cu remanieri hemoragice. mase alb-cenusii inlocuind teritorii mai mari sau mai mici din glanda. oase. microscopic tumorile sunt alcatuite din foliculi saraci in coloid care realizeaza o structura trabeculara cu manunchiuri de celule aparent normale dar ceva mai mari. Sunt descrise si forme oculte . cu o consistenta carnoasa. hiperplazia limfoida.

din punct de vedere prognostic. Formele familiale sunt insa descoperite chiar la copii datorita instigatiilor acti care se practica membrilor familiilor unui pacient caruia i s-a diagnosticat un CT medular. Microscopia electronica identifica zonele minime de amiloid dar si granulele neurosecretorii caracteristice celulelor parafoliculare comune de altfel intregului sistem APUD. Adenopatia laterocervicala si chiar supraclaviculara sau mediastinala are aceleasi caractere clinice ca si tumoratiroidiana.forma inalt invaziva .In unele cazuri se adauga doua manifestari particulare: flush-u\\ cervico-facial si diareea motorie (in producerea carora sunt incriminate eliberarea de calcitonina. supravietuirea . atipiile celulare sunt evidente ca si importanta anizocariozei si mitozelor. Tehnicile imunocitochimice identifica in celulele tumorale prezenta calcitoninei si a altor markeri tumorali . uneori in stadii infraclinice. 49 . os. Celulele sunt grupate in insule compacte separate de septuri fibroase (.se pot asocia sau succed unui cancer papilar sau cular (27.cu sau fara tratament -nu depaseste 6-l2 luni). Daca PBAS sau o ancheta familiala care impune dozarea calcitoninei si antigenului carcinoembrionar nu au fost efectuate diagnosticul este silit de anatomopatolog pe piesa operatorie (examen extemporaneu sau la parafina). ficat) o rapida deteriorare a starii generale cu pierdere importanta in greutate. de aparenta banala. Ele metastazeaza frecnt in ganglionii laterocervicali si mediastianali ca si in plamani.in formele familiale . intereseaza in egala masura ambele sexe si se dezvolta uneori pe o gusapreexistenta de multi ani sau . Se mai descrie CT cular cu celule oxifile (oncocitare) (CT cu celule Hurthle) care reprezinta cea 20% din totalul CTV fiind extrem de asemanatoare cu acestea.o transmitere autosomal dominanta. invazia capsulei.In ansamblu. CT anaplazice reprezinta 5-l0% din totalul CT. 49). compacta. Mortalitatea la 10 ani cotata doar la 3% pentru formele localizate strict intraglandular atinge 16-28% pentru cazurile cu invazie vasculara si respectipentru cele care depasesc capsula glandulara (14). dar si a serotoninei. dispnee. ficat sau oase. CT anaplazice (nediferentiate) sunt tumori care. tumora invadand tesutul glandular inconjurator si structurile vasculare. Histologic insa sunt constituite din celule poliedrice de mai mari dimensiuni cu citoplasma granulara. 29). de culoare cenusie. nu prezinta elemente de diferentiere celulara. Particularitatile acestor varietati sunt. plaman.in special antigenul carcinoembrionar. deseori facand corp comun cu aceasta. CT medular apare in egala masura la ambele sexe de obicei intre decadele 4-6. 5). 28. prin dozarea radioimuno-logica a calcitoninei (valori peste 1 ng/ml). localizare polara sau laterala. Alte observatii sunt diagnosticate in stadiu me-tastatic sau in cadrul neoplaziei endocrine multiple. Difuziunea locala. manifestand o malignitate evolutiva extrema (din momentul aparitiei. Clinic CT medular se prezinta initial sub forma unei gusi nodulare.sindromul Sipple individualizat in 1961) in care CT medular se asociaza cu feocromoci-tomul si hiperparatiroidismul (26.. Esentiala ramane pentru aceasta forma de CT posibilitatea reala de diagnostic de certitudine. caracterul angioin-vazisi tendinta de metastazare la distanta mai ridicata constituind tot atatia factori agravanti.4-l0% (medie 6. Nucleii prezinta atipii (nucleoli) si inegalitati. cu nudei uniformi si putine mitoze. Markerii tumorali mentionati sunt utili si pentru obiectivarea radicalitatii operatorii. prezinta in general un aspect multinodular. fixa care atinge rapid un volum impresionant invadand tesuturile extraglandulare si determinand multiple fenomene compresi (disfo-nie. Macroscopic tumorile sunt de consistenta ferma. tuse. 4).in varianta insulara . bogata in mito-condrii. Microscopic tumora este alcatuita din celule rotunde sau fusiforme. toate facand diagnosticul evident. dar mai ales pentru diagnosticarea unei recidi sau metastaze. Sunt descrise si forme cu celule mici ca si varietatea cu celule gigante iar in rare observatii stroma amiloida poate lipsi. cel mai adesea unice. - Cancerele tiroidiene de origine parafoliculara sunt reprezentate de cancerul tiroidian medular (CT medular) descris in 1959 de Hazard. apar la varste mai inaintate (in general peste 60 ani). somatostatinei etc. varsta. adesea neregulata. ADH. CT culare putin diferentiate si insulare reprezinta forme intermediare (sau etape de dediferen-tiere) catre formele anaplazice.8%) din CT si care apare sub forma unor observatii sporadice (80-90%) sau in cadrul a trei varietati familiale cuprinse in sindroamele de neoplazie endocrina multipla tip II (NEM II . prezenta unor markeri tumorali caracteristici si . incapsu-larea descrisa la forma precedenta dispare. desi numerosi autori le incadreaza ca o forma distincta. Celulele Hurthle prezinta receptori pentru TSH. cu exceptia originii epiteliale. cu rare exceptii. uneori asociata sau chiar precedata de adenopatie latero-cervicala. pot sugera diagnosticul. serotonina si prostaglandine cu tulburari ale motilitatii si absorbtiei intestinale) care integrate logic. entual cu teste de stimulare cu pentagastrina sau calciu care permite un tratament radical precoce cu bune sanse prognostice. in afara originii histologice (celulele parafoliculare apartinand sistemului APUD nu sunt incluse in mecanismul de feed-back hipofizo-tiroidian si nu capteaza iodul). Caracteristic acestor tumori este prezenta amiloidului in cantitate variabila in stroma. bine circumscrise dar nu incapsulate. Tumorile realizeaza o masa difuza. multifocalitatea si metastazele (os. ganglioni) sunt mai frecvente conferind acestei varietati un prognostic mai grav. Se adauga prezenta metastazelor deseori multiple (plaman. CT culare au o reputatie inferioara varietatii papilare. disfagie) si dureri locale (.mai rar descrisa. tip tumoral insumand 1. de regula unice in cazurile sporadice si bilaterale ori multicentrice in cele familiale. cu prezenta nodulului tiroidian.

Se adauga carcinoame scuamoase si adenocarcinoame independente sau asociate cu tumori diferentiate. proportia redusa de recidive in lobul sau tesutul restant (sub 5%). Partizanii conceptiei maximaliste . Dimensiunile.argumenteaza imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin oncologic. pulmonare. melanoame maligne ca si extensia locala a unor cancere faringolaringiene sau ale esofagului superior. respectiv propensiunea catre o recidi cervicala ori metastatica anaplazica de agresivitate crescuta (9. Partizanii chirurgiei consertoare considera ca tiroidectomia subtotala (lob .cel putin pentru etapa actuala a cunostintelor . Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical se adreseaza formatiunilor cert maligne la PB ca si gusilor cu elemente majore de suspiciune anam-nestica.In plus tiroidectomia totala ofera posibilitatea unei supravegheri biologice precise prin dozarea tiroglobulinei ca si obiectirii prin examen scinti-grafic a relictului glandular sau a metastazelor si sterilizarea acestora.Decesul survine rapid prin obstructie respiratorie si generalizarea cancerului. Din punct de dere histologic sunt descrise patru varietati: tumori cu celule mici. 50 . 46). ca tumori dure. AMES (1988). Carcinoame cu diferentiere malpighiana -mucoepidermoide simple sau de tip sclerozant cu eozinofitie si respectiv cu diferentiere mucinoasa -adenocarcinoame mucinoase sau cu celule in "inel cu pecete\".in special in rietatile sale foliculare cu evolutie adeseori prelungita si mortalitate scazuta tratament care este departe de a-si fi definit "standardul de aur\". Se mai descriu rare obsertii de plasmocitoame dezvoltate uneori tot in contextul unei tiroidite limfoplasmocitare si alcatuite in totalitate din celule tumorale cu morfologie plasmocitara.7-24% din exerezele consertoare). 42). Putine module de practica chirurgicala au suscitat si suscita atatea controverse ca acela al tratamentului operator al CT .tiroidectomie totala in toate cazurile de CT . inzive sau cu fenomene compresive de tip asfixie in care uneori nu este posibila decat o traheo-stomie "life saving\" si eventual prelerea unei biopsii. tumori ma-mare. mai recentul scor MACIS bazat pe parametri exclusivi clinici apare deosebit de util) completate de inventarul lezional intraoperator apreciat si prin prisma experientei personale care poate modifica strategia si extensia exerezei. in plus relictele glandulare pot fi sterilizate prin administrarea de 131I. 24. Tratamentul CT reuneste chirurgia. Practicata de chirurgi antrenati tiroidectomia totala determina o morbiditate accepila in conditiile identificarii de rutina a nervilor recurenti si chiar a autotranstarii in teaca muschiului sterno-cleido-mastoidian a glandelor paratiroide extirpate inadvertent sau care trebuie sacrificate. Tiroidectomia totala eradicheaza toate focarele neoplazice (multicentricitatea fiind prezenta in 30-80% din CT papilar) si anuleaza riscul de recidi (prezenta in 4. 24. Mai sunt descrise teratoame maligne cateodata asociate cu sarcina. Limfoamele non-Hodgkiniene apar cu o frecventa semnificativ crescuta pe terenul unei tiroidite Hashimoto. 19.este considerata interventia chirurgicala. lipo osteo si condrosarcoame si angiosar-coame de tip hemangioendoteliom malign. celule mari (gigante).limfoamele tiroidiene sunt reprezentate de localizarea primara a bolii Hodgkin. formele primitive non-Hodgkiniene de tip histiocitar (ce mai frecvente. 31). Eluarea cat mai exacta preoperatorie este bazata pe elemente clinico-prognostice concretizate in diferite scoruri: EORTC (1979). Tumorile de origine mezenchimala sunt rareori descrise. in special la sexul feminin (raport F/B: 3/1) incepand cu decada a sasea. 20. in sfarsit. in literatura apar mentionate diverse tumori maligne de tip particular. oriene. in sfarsit. iradierea meolica si/sau externa si chimioterapia. . . Daca rata supravietuirii in CT dupa tiroidectomia totala nu pare net superioara atitudinilor mai consertoare. 44. tumorilor evoluate. Sunt mentionate fibro. 31). . paratiroidiene sau ale tractului tireoglos.In aceasta perspecti chirurgia CT este dominata in prezent de doua atitudini. Conceptiile actuale recomanda insa o atitudine diferentiata bazata pe doua mari elemente: rietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc. unele exceptional intalnite: . hormono-terapia. clinica sau citologica in care apare necesara confirmarea histologica prin BE. arsenal "multimodal\" in care principala componenta . de limfoamele de tip Burkitt cu metastaze in tubul digestiv. voluminoase si dezvoltare rapida asociind fenomene obstructive severe. numai dupa o eluare cat mai exacta preoperatorie bazata pe elemente obiective furnizate de explorari si scorul prognostic (dintre multiplele riante. Cel mai serios argument in favoarea tehnicilor consertoare (din care fara indoiala trebuie excluse enucleorezectia si lobecto-mia subtotala unilaterala) este insa diferenta statistic semnificati in morbiditatea postoperatorie. .02% din toate CT). Tumorile tiroidiene secundare provin in ordine de la cancere renale cu celule clare. operatia consertoare apare justificata (24. AGES (1987).(istm)ectomie totala de partea leziunii macroscopic evidente si lobecto-mie subtotala controlaterala) constituie tratamentul adect in majoritatea cazurilor (5.In sprijinul conceptiei lor acestia subliniaza lipsa de semnificatie clinica a multicentricitatii. extrem de rar intalnita (0. celule fusiforme si. obsertiilor relete de o adenopatie latero-cervicala "prece-si\". indicatiile chirurgiei consertoare trebuie circumspect formulate. Malignitatea deosebita a acestor tumori face ca in pofida unei terapii agresi sa se obtina in mod exceptional unele succese. cu celula-ritate mixta (cu evolutie precipitata catre deces). cazurilor care provin din familii cu CT medular sau NEM II si. fixe. Acest scor formulat doar pe baze clinice sileste ca in situatia in care tiroidectomia subtotala (+1) nu il face sa depaseasca cifra 6. DAMES (1991) si constituie in prezent numitorul comun al protocolului terapeutic in special in ceea ce priveste o exereza chirurgicala reglata (5. intre 2-8%) si. Desi mai frecvent intalnite in practica. majoritatea fiind confundate cu rietati sarcomatoide ale CT anaplazic. De asemenea tiroidectomia totala evita riscul unei reinterventii cu grad ridicat de morbiditate si cuantifica potentialul malign al tumorilor diferentiate. rapiditatea extensiei locale si imposibilitatea unei exereze chirurgicale sunt elementele care conditioneaza scurta supravietuire. Tumori de origine limfoida . in sfarsit.

rezultatele cosmetice si functionale fiind superioare. Interventiile de reducere (debulking surgery) sunt urmate rapid de recidive locale astfel ca in cele mai multe obsertii este practicata doar o traheo-stomie pentru a preveni sau limita fenomenele ob-structive si se prele o biopsie.jugulo-carotidian. 46).in care rezectia completa apare rareori posibila. Exista discutii in ceea ce priste caracterul sistematic al administrarii de 131I dupa chirurgia CT. 51 . cu caractere histologice agresi (invazie vasculara sau capsulara. Tot ca atitudine radicala in literatura este folosit si termenul tiroidectomie csitotala ("near total\") exprimare diferita de la autor la autor. abordand timentul ganglionar central si cele doua timente laterale cu dezinsertia si sacrificiul sterno-cleido-mastoidianului. numerosi specialisti evitand aceasta terapie in formele considerate cu prognostic favorabil dar recomandand-o la toti bolnavii peste 45 ani. Actualmente limfaticele tiroidiene sunt impartite in doua sectoare distincte (8. grupul me-diastinal superior. nodul controlateral descoperit intraoperator sau cu extensie extraglan-dulara. nervului spinal si venei jugulare interne de partea afectata tumoral si limfatic. formatiuni cu localizare istmica sau cele care depasesc 4 cm diametru sau scorul 6 in clasificarea MACIS. 37). 20. multifocalitate. fapt documentat de scintigrafiile postoperatorii care indica prezenta unor insule de tesut glandular rezidual.in schimb interlul liber de boala apare semnificativ prelungit. Inzia ganglionilor mediastinali poate fi rezolta prin cervicotomie. aceasta fiind rezerta doar leziunilor cantonate strict intraglandular sau pentru prelerea unor biopsii in situatii incerte.and o importanta greu de eluat univoc.In limfoame rolul chirurgiei este controversat. Rolul chirurgiei in celelalte forme de tumori tiroidiene: CT anaplazice. iar interventiile largite la structurile vecine. in CT papilar prezentand multicentricitate documentata histopatologic. De asemenea I131 detecteaza si reprezinta o terapie eficace pentru metastazele la distanta . 9. Tehnica se adreseaza doar cazurilor in care clinic. actualmente fiind codificata "operatia CT medular\" (35) constand in tiroidectomie totala in toate cazurile (chiar incipiente sau la tineri) asociata -datorita frecventei si importantei prognostice a inziei ganglionare . Si in privinta chirurgiei teritoriului limfoganglionar in cazul CT se confrunta atitudini contradictorii. Tehnicile "maximaliste\" adopta disectia radicala a gatului.ameliorand rata de supravietuire in aceste situatii.ca si pentru rietatile anterioare . ecografic sau intraoperator sunt depistati ganglioni facan-du-se eforturi pentru a efectua o exereza in bloc a tumorii papilare sau foliculare cu tesutul celulo-ganglionar perijugulocarotidian. Rezumand. reusitele fiind rar raportate (19.in special pulmonare . Malignitatea si evolutia rapida in special a tumorilor nediferentiate face ca in pofida unei terapii agresive . In plus acest termen este utilizat si pentru operatia care consta in lobistmectomie totala de o parte asociata cu lobectomie csitotala de partea opusa. CT folicular inalt inzive. este limitat.cu limfadenectomie cervicala "functionala\" bilaterala. recomandata de autorii anglo-saxoni. sarcoame etc. aceasta fiind practic imposibil de executat tehnic. Tiroidectomiile totale largite in cadrul inziei initiale sau a recidivelor (in urile musculare. b) sectorul lateral regrupand cele trei lanturi ale clasicului triunghi Rouviere . 39). Iradierea meolica dupa o tiroidectomie totala constituie "complementul bisturiului\" distrugand atat entualul tesut glandular restant . in sfarsit. 18): a) sectorul median (central) cuprinde reteaua limfatica a peretelui traheal lantul recurential din santul traheoesofagian. prezenta metastazelor ganglio-nare sau la distanta).secretant de tiroxina si tiroglobulina cat si microfocarele tumorale. vena jugulara interna si nervul spinal. 32). conserndu-se in mod obligatoriu in acest caz vena jugulara de partea cel mai putin afectata. zidul consert posterointern . axul laringotraheal sau cel faringoesofagian) sunt operatii de exceptie rezerte doar tumorilor diferentiate cu sanse reale de supravietuire. evidare mediastinala si re-curentiala (inzia acestui teritoriu fiind prezenta in jumatate din obsertii). Aceasta atitudine este inspirata de strategia oncologica in cancerele inzive de la nivelul regiunii cervicale mai ales cele interesand musculatura subhioidiana si se adreseaza CT slab diferentiate (4. eventuala iradiere in antecedente.sa nu-si justifice riscurile. 20. Marchetta recomanda de asemenea o rianta consertoare in care evidarea timentului central si a celor doua laterale se executa cu respectarea stemo-cleido-mastoidienilor si sacrificarea venei jugulare doar de o parte (33). Se adauga CT medulare familiale sau tumorile tiroi-diene din NEM II A si B ca si cazurile de CT anaplazice operabile. ganglionii delfieni supra-istmici si cei subistmici si. Evidarea limfoganglionara opune asadar si ea doua maniere principale: Majoritatea autorilor a adoptat in prezent o atitudine eclectica concretizata in tehnica "disectie modificata\" sau "functionala\" a gatului in care se conser muschiul sterno-cleido-mastoidian. limfadenec-tomia se poate executa in doi timpi la interl de doua saptamani. 34. tiroidectomia totala se impune in toate cazurile cu risc crescut: rsta peste 40 ani (femei peste 50 ani). 18). carcinoame scuamoase. accepila totusi numai pentru diagnostic si stadializare tumorala (29.chirurgia ca element esential. 36. Aceeasi atitudine este indicata in CT medular infraclinic cu exceptia faptului ca evidarea latero-cervicala se executa doar dupa confirmarea prin biopsie extemporanee a inziei ganglionare. uneori eroice . recursul la sterno-tomie fiind rareori necesar. Tratamentul CT medular include . de la burta digastri-cului pana la confluentul Pirogoff si cel al lantului spinal si al gropii supraclaviculare (1. Operatia ideala tiroidectomia totala extracapsu-lara nu este insa niciodata realmente "totala\". Chirurgia "minitnalista\" include "berry picking\"-ul (ciugulirea) ganglionilor macroscopic suspecti. aderata exenteratie cervicala.In cazul unei adenopatii bilaterale. Radioiodoterapia reprezinta o componenta esentiala a tratamentului formelor diferentiate ale CT completand actul chirurgical atat din punct de dere diagnostic prin obiectivarea relicvatelor sau recidilor tumorale ca si a metastazelor cat si terapeutic realizand distrugerea sau reducerea acestora (10.prin definitie doar capsula glandulara . cervical transvers si spinal pana la limfonodulii fosei supraclaviculare. 36. cu tumori depasind 2 cm diametru. in literatura este mentionata si tiroidectomia completata de exereza unor metastaze unice ca si efectuarea exerezei totale in situatia unor metastaze multiple in speranta unui efect favorabil al radioiodoterapiei asupra acestora (37).

. CT cu risc prognostic ridicat .Radioterapia este contraindicata in cazurile in care s-a practicat un act chirurgical unilateral sau incomplet ca si in cancerele tiroidiene inoperabile. Chimioterapia constituie o ultima resursa terapeutica pentru observatiile de CT invazive. . Hormonoterapia este indicata indiferent de tipul histologic. Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodica si mentinerea TSH circulant la un nil connabil. unele metastaze (cerebrale. de asocierea iradierii meolice sau externe si de vindecarea reala sau doar aparenta a bolnavului. forme cu recidi sau metastaze se urmareste o frenare mai energica (0.grad de diferentiere histologica redus sau nul. nblastina. Pentru CT diferentiate eradicate chirurgical si in general de prognostic mai favorabil se recomanda o frenare moderata (concentratii de de 0. stadii avansate loco-regional apreciate din start ca inoperabile.intarzie cresterea tumorala. .indicatiile celor doua terapii 52 . Eficienta mediocra a chimioterapiei se calchea-za pe cea a iradierii externe . importanta si caracterul iodofil al tesutului rezidual sau/si al metastazelor. T3 sau asocierea ultimelor doua) incercand sa adapteze posologia pentru fiecare caz in parte. Locul si rolul iradierii externe in tratamentul CT este limitat. Moment optim de aplicare care ofera conditiile bioumorale adecvate: nil maxim al TSH. Calculul dozelor ablati este subiect de discutie. De altfel tratamentul se administreaza pe toata durata vietii acestuia. in CT medulare si anaplazice iradierea externa are o utilitate controrsata fiind indicata in absenta unei alternati connabile la pacientii la care nu se poate realiza o rezectie potential curativa. Desi exista controrse asupra preparatelor si dozelor recomandate functie de efectul supresiv (doze superioare) si cel substitutiv. entual repetate care se pare ca au o eficacitate similara la o iradiere globala mai mica. . prelungirea supravietuirilor si reducerea sau ameliorarea evolutiva a recidilor sau metastazelor. CT anaplazice.ia regresia CT si metastazelor acestuia.In ansamblu tratamentul hormonal este un complement terapeutic eficace in consolidarea vindecarilor. stadiul sau extensia tumorala. Calculul acesteia a separat in mod traditional dozimetria electronilor de cea a fotonilor dar mai recent "Comitetul international pentru iradiere interna medicala\" nu face distinctie intre radiatiile p si y la care se adauga doar doza de fotoni emisi de radionuclizi localizati in alta parte a organismului (10). Act chirurgical corespunzator atat pentru leziunea glandulara (tiroidectomia totala sau cvasi-totala) cat si pentru teritoriul ganglionar. Leziuni care nu concentreaza 131I. Apreciere obiectiva a raportului beneficiu-risc.01-0. . parerile osciland intre doze mari.001 mU/l). asigura un oarecare control al durerii fara sa amelioreze supravietuirea. T4. Se contureaza astfel o serie de indicatii ale acestei terapii: . fiind bazat pe identificarea situatiilor cu risc cresut de evolutie locala. Desi folosita frecvent in cadrul tratamentului multimodal al CT alegerea citostaticului (sau combinatiei de chimioterapice) ca si aprecierea rezultatelor apar extrem de controversate. Scintigrafie "whole body\" care precizeaza existenta. Tiroxina si mai ales T3 realizeaza o inhibitie selectiva asupra TSH (celulele canceroasetiroidiene prezinta receptori pentru acest hormon) si contribuie . Dupa Piciu (39) conditiile care stau la baza unei radioterapii eficiente sunt: . recidivate sau metastatice ca si dupa esecul sau ineficienta celorlalte forme de tratament. irezeca-bile. in fimp ce in observatiile CT cu diferentiere moderata. De asemenea prin combinatii ale doxorubicinei cu ncristina. Astfel desi aplicarea agentilor antineoplazici in CT dateaza din deceniul al saselea. medulare si chiar cele cu celule Hiirthle (mai ales metastazele) nu raspund la iradierea meolica.asa cum s-a demonstrat clinic si experimental . posibilitatea dozarii tiroglobulinei. unele sarcoame ale glandei.principalul factor al multi-plificarii tireocitelor. majoritatea tiroidologilor recomanda unanim hormonoterapia sub dirse forme (extract tiroidian. de intinderea exerezei. recidiva sau diseminare metastatica rapida. extirpate incomplet. bleo-micina si cu ceva mai mult optimism dupa doxo-rubicina si cisplatina. Tratamentul hormonal al CT are o indicatie absoluta pentru toate cazurile operate urmarind un dublu scop: pe de o parte inhibarea completa a tireostimulinei hipofizare . Interval operatie .1 rnU/l ale TSH). . . varsta inaintata si tare asociate. Stoparea entualelor tratamente medicamentoase sau hormonale care pot interfera actiunea RIT.administrarea de 131I adecvat si doza de izotop riguros calculata. . 5-fluorouracilul sau bleomicina au fost raportate unele serii de rezultate incurajatoare (51). efectele au fost apreciate ca partiale sau chiar nule dupa variate incercari cu ciclofosfamida. osoase) sau recidi dupa radio-iodoterapie. in CT diferentiate radioterapia reduce riscul recidii loco-regionale in exereze incomplete si -ca si in alte forme . iar pe de alta parte corectarea efectelor consecuti indepartarii majoritare sau in intregime a parenchimului tiroidian (47). unice (75-l50 mCi) si doze mai reduse (25-30 mCi).

cazuri depasite terapeutic.fiind asemanatoare . 39). La acestea se adauga si efectele toxice si toleranta redusa fata de majoritatea acestor preparate (26. 53 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->