Toxoplasmosis

Toxoplasmosis es una enfermedad frecuente causada por un protozoo intracelular obligado, Toxoplasma gondii, que es uno de los parsitos ms comunes en el hombre pues se cree afecta unos 500 millones de seres humanos en todo el mundo (Holland, 2003). La infeccin toxoplsmica es con frecuencia subclnica y evoluciona asintomtica o con sntomas muy leves en sujetos inmunocompetentes, pero se puede presentar con graves manifestaciones, especialmente en los inmunosuprimidos y progresar sin tratamiento o recidivar si este se suspende. Histricamente se ha aceptado que la gran mayora de las lesiones atribuidas a toxoplasmosis ocular son debidas a infeccin adquirida de forma congnita (Holland, 2004). En la actualidad, se considera que la infeccin posnatal es mucho ms frecuente de lo que por lo habitual se pensaba y se produce por la ingestin de quistes en carnespoco cocinadas o crudas, en verduras no bien lavadas y agua mal tratada entre otros. La toxoplasmosis puede llevar al aborto espontneo o causar enfermedades congnitas, en el feto o en el recin nacido si la madre se infecta durante la gestacin (Holland, 2004; Montoya, Liesenfeld, 2004 EPIDEMIOLOGIA En los estudios seroepidemiolgicos en Estados Unidos, 15,8 % de las personas estre 12 y 49 aos son seropositivos para Toxoplasma gondii (Jones et al., 2006). Otras evidencias serolgicas en ese pas plantean una seropositividad entre 20 y 70 %, en dependencia de la poblacin estudiada (Mc Cabe, Remington, 1985) sin embargo, en Francia, la prevalencia es tan alta como 87 % (Montoya, Liesenfeld, 2004En Brasil, entre 70 y 80 % de los adultos son seropositivos (Orefice, 2005; De Moura et al., 2006) y se calcula que entre 20 y 30 % de las gestantes son susceptibles a la infeccin. Mientras, en algunas zonas de sur de ese pas la seroprevalencia en los nios alcanza 98 % (Orefice, 2005). En relacin con la toxoplasmosis congnita hay amplias variaciones de la prevalencia lo cual depende del pas. En los Estados Unidos, la prevalencia de toxoplasmosis adquirida durante el embarazo se sita entre 0,2 y 1 % (Jones et al., 2006). Se conoce que la prevalencia de enfermedad ocular por toxoplasmosis es mucho ms pequea que la prevalencia de serologa positiva y es muy variable en el mundo. La incidencia estimada de la retinocoroiditis toxoplsmica activa es de 0,4 casos/100 000 habitantes/ ao, con una prevalencia de 3 casos/100 000 habitantes (Bosch-Driessen et al., 2002). Se considera que el riesgo de retinocoroiditis despus de infeccin prenatal es de 20 % hasta los 6 aos, mientras en la infeccin posnatal, el riesgo es ms bajo, estimndose que la proporcin de individuos infectados que tienen o tendrn afectacin ocular es de 2 % (Orefice, 2005).

Parsito
Toxoplasma gondii se encontr primero en el gondii, un roedor en Tnez, norte de frica, por Nicolle y Manceaux en 1908 quienes, despus decidieron, con fundamentos en criterios morfolgicos, que el parsito no era un organismo del gnero Leishmania, como inicialmente creyeron y proponen el nombre Toxoplasma que significa arco (del griego) por su forma caracterstica y lo renombraron como Toxoplasma gondii (Nicolle, Mandeaux, 1908). Splendore (1908) en conejos, en Brasil identific al protozoo casi al unsono. La toxoplasmosis como enfermedad en los humanos pas a tener impacto en la medicina en 1937, con los trabajos de Wolf y Cowen (1939) en los Estados Unidos. Helenor Campbell Wilder identific la presencia del organismo en el ojo, en 1952, confirmndolo como causa de uvetis (Dodds, 2003). El parsito presenta tres formas evolutivas (Alvarez, et al., 2008) a lo largo de su ciclo de vida, que son el esporozoito (ooquiste), taquizoto y bradizoto (quiste tisular) Se han identificado tres tipos de Toxoplasma, los tipos I, II, y III, con diferente comportamiento en cuanto a distribucin geogrfica y severidad de la enfermedad causal principalmente En Estados Unidos y en Europa los anlisis genticos muestran que la gran mayora de los parsitosaislados son de los tres tipos, siendo el tipo II es el ms comn (70 %), probablemente

por ser el ms infeccioso por la va oral, mientras el tipo I parece ser el que produce la enfermedad ms severa. En la actualidad se estn desarrollando tcnicas que permiten mediante estudio serolgico determinar el tipo de parsito infectante para orientar una terapia ms efectiva (Jones et al., 2006, Alvarez et al, 2008).

Transmisin
Los humanos se pueden infectar de varias formas: 1. Transmisin vertical de la madre al feto (va transplacentaria). Puede ocurrir en aproximadamente 40 % del total de las madres que se infectaron durante el embarazo. 2. Por la ingestin de ooquistes del medio ambiente, por lo general de productos contaminados con las heces de los felinos (verduras, frutas, agua de beber, entre otras). 3. Por ingerir carne cruda o mal cocinada proveniente de un animal infectado. Esta va es responsable de la mayora de los casos de toxoplasmosis en varias regiones del mundo. 4. Transfusin sangunea o trasplante de rganos. 5. Ingestin de leche cruda. 6. Inoculacin de los taquizotos a travs de la piel herida o daada.

Manifestaciones clnicas
Es muy importante diferenciar la enfermedad en: Congnita La prevalencia de toxoplasmosis congnita en los Estados Unidos ha sido estimada en 1/10 000 nacidos vivos, mientras en Francia se estima en 1/1 000 (Douglas, Quan, 2006). La incidencia y severidad de su presentacin vara con el tiempo de la infeccin. La toxoplasmosis congnita tiene tres formas de presentacin esta son: 1. Infeccin subclnica: es la ms frecuente y aparece cuando la infeccin ocurre en el tercer trimestre de la gestacin. Los nios pueden tener al nacimiento cicatrices retinocoroideas u otras secuelas que pueden pasar inadvertidas. 2. Enfermedad neonatal: el recin nacido ya tiene signos clnicos al nacer o poco despus del nacimiento. El cuadro puede ser sistmico o neurolgico que es el ms comn y, se caracteriza por la ttrada de Savin (calcificaciones cerebrales, hidrocefalia o microcefalia, coriorretinitis y retardo mental). 3. Enfermedad posnatal: recin nacido aparentemente normal que desarrolla la enfermedad varias semanas o pocos meses despus del nacimiento (lvarez, et al., 2008). Adquirida sistmica En el inmunocompetente la primoinfeccin de la toxoplasmosis es por lo general asintomtica y autolimitada y, ocasionalmente (entre 10 y 20 % de los casos) produce un cuadro clnico sistmico inespecfico y leve, de corta duracin, donde son comunes la cefalea, la fiebre, el malestar general y la linfadenopata que aparece en 70 % de estos casos. Un cuadro clnico ms severo puede evolucionar con afectacin, muscular, de piel, cerebro, corazn, rin, pulmn y otros rganos. La muerte debido a toxoplasmosis ocurre muy raramente en estos pacientes y casi siempre aparece con relacin a cuadros clnicos respiratorios o por compromiso neurolgico. En el husped inmunocomprometido se puede presentar enfermedad del sistema nervioso central (SNC) y llevar el paciente a la muerte. Ocular La retinocoroiditis toxoplsmica puede dejar secuelas graves, incluso prdida completa de la visin. El Toxoplasma accede al ojo por medio de la sangre, con taquizotos libres o dentro de leucocitos circulantes, fundamentalmente macrfagos. Se acepta tambin la va mediante el nervio ptico desde procesos intracraneales (Orefice, 2005). La toxoplasmosis ocular puede ser congnita y adquirida, considerndose la primera como la ms frecuente. La forma congnita puede ser neonatal (presente al nacimiento) o tarda que aparece despus, con mayor frecuencia en la segunda y tercera dcadas. La forma adquirida tambin tiene dos maneras de presentarse, la concomitante y la tarda.

La presentacin clnica vara de acuerdo con la edad, en los nios pequeos predominan el estrabismo, nistagmos y leucocoria sobre la disminucin visual. En los adolescentes y adultos se presenta con visin borrosa o prdida de la visin y miodisopsias, as como con manifestaciones del segmento anterior si este est comprometido. Aspecto fondoscpico. En su forma tpica, la toxoplasmosis ocular es una retinitis necrosante focal

(Fig. 33.1) que comienza en las capas ms internas de la retina compromete despus a la coroides y, se convierte en una retinocoroiditis El cuadro clnico ocular es clsicamente unilateral en los pacientes inmunocompetentes. Se considera que la necrosis hstica se debe, sobre todo, a la proliferacin del parsito dentro de la retina, mientras que la hipersensibilidad a los antgenos toxoplsmicos son los responsables de la inflamacin y de las complicaciones asociadas Se puede presentar de manera muy diversa. En las formas tpicas se observan dos tipos de lesiones, las activas y las cicatrizales. Con frecuencia se encuentran en las proximidades de lesiones antiguas que actan como satlites y que indican compromiso previo (Nussemblatt, Whitcup, 2004) Las lesiones recurrentes por toxoplasmosis por lo general se presentan en los bordes de cicatrices retinocoroideas (lesiones satlites), aunque esto no es la regla y pueden ocurrir en sitios distantes e, incluso, en el ojo contralateral. Las lesiones por infeccin recientemente adquirida casi siempre se presentan como nicas, unilaterales, sin evidencia de una cicatriz retinocoroidea. Alteraciones vtreas. La vitritis es un cuadro clnico de mucha importancia y de gran frecuencia en los pacientes con toxoplasmosis. Clulas en el vtreo, sobre todo en la zona adyacente a la lesin activa retinocoroidea, aparecen en todos los casos. La opacidad vtrea tiene lenta resolucin y puede, en los casos graves demorar hasta ms de 1 ao. En algunas ocasiones puede existir desprendimiento del vtreo posterior (DPV). Las hemorragias y el envainamientode los vasos retinianos pueden estar presentes en forma difusa o segmentaria, ya sea adyacente a la lesin activa o en reas distantes de la retina.

Complicaciones
En el segmento anterior se pueden presentar las siguientes: 1. Catarata subcapsular posterior, ocurre temprano en la evolucin de la enfermedad. Catarata total tambin ocurre pero es ms rara. 2. Glaucoma secundario (considerada la ms comn de las complicaciones) a depsito de clulas inflamatorias en el trabculo y/o por sinequias anteriores perifricas. 3. Queratopata en banda. En el segmento posterior se pueden aparecer: 1. Opacidades vtreas inflamatorias. 2. Hemorragia vtrea. 3. Edema macular qustico. 4. Desprendimiento regmatgeno o traccional de la retina. 5. Atrofia ptica. 6. Neovascularizacin coroidea. 7. Membranas epirretinianas. 8. Oclusiones vasculares de la retina. 9. Ptisis bulbos

Diagnstico
El diagnstico clnico de la toxoplasmosis ocular suele ser suficiente, basado en la apariencia oftalmoscpica caracterstica ya descrita. El diagnstico definitivo de esta enfermedad por mtodos serolgicos no est an disponible. Los exmenes de laboratorio son solo un soporte. Mltiples son los test diagnsticos que pueden demostrar anticuerpos antitoxoplasma como son el de tincin de Sabin y Feldman; de los anticuerpos fluorescentes indirectos; el de hemoaglutinacin indirecta; el de fijacin del complemento y ELISA. En caso de lesiones retinales tpicas y ttulos sexolgicos positivos el diagnstico es confirmado. Si las lesiones no son tpicas y los test son positivos el diagnstico solo ser presuntivo, dado la alta prevalencia de anticuerpos en la poblacin general (Klaren, Peek, 2001). Los anticuerpos relacionados con la respuesta inmune son la IgM que es la primera secretada, durante los primeros das de la infeccin, la cual mantiene cantidades elevadas durante unas semanas y luego disminuye rpidamente o desaparece en poco tiempo. La IgM es entonces un marcador de la fase aguda La IgG aparece al final de la primera semana de la infeccin, aumenta de forma lenta y alcanza su mximo valor en unos 2 meses, luego comienza a declinar y persiste por lo general toda la vida.

Tratamiento
Consiste en la profilaxis, tratamiento mdico y quirrgico. Tratamiento profilctico. La prevencin de la infeccin es el principal objetivo (Pardo Siz, 2004). Varias son las medidas que se pueden utilizar para intentar lograr la no infeccin con el Toxoplasma gondii. Algunas de estas son: 1. Adecuado tratamiento del agua de bebida. 2. Lavar bien frutas y verduras. 3. Evitar comer carnes crudas o mal cocinadas. 4. No consumir huevos crudos. 5. Las personas seropositivas se deben excluir como donantes de sangre u rganos a personas seronegativas. 6. Correcta preparacin de los embutidos. 7. Ingerir leche y queso, solo procesados en la industria.

8. Limpieza constante de los lugares donde depositan sus heces fecales los gatos domsticos. 9. Los pacientes con sida que presenten conteo de clulas T CD4+ inferior a 100, deben recibir profilaxis con sulfaprm. Esta medida se puede abandonar en adultos que estn recibiendo tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART) y/o tengan CD4+ superior a 200/mm3 durante 3 meses. Tratamiento mdico. Sus objetivos van encaminados a: 1. Eliminar el parsito (taquizoto). 2. Reducir el proceso inflamatorio. 3. Evitar el surgimiento de secuelas o minimizarlas si ya estn presentes. 4. Intentar reducir las recidivas. La decisin de cules lesiones toxoplsmicas tratar y cules no, es crucial. Dado que la retinitis es una enfermedad autolimitada en los inmunocompetentes, se plantea tratar las lesiones siguientes: 1. Las localizadas dentro de las arcadas temporales. 2. Las que comprometan al nervio ptico, sus inmediaciones o a los grandes vasos retinales. 3. Las que produzcan inflamacin vtrea intensa. 4. Las lesiones congnitas en el 1er. ao de vida. 5. Las que evolucionan con decrecimiento de la visin de 3 lneas de Snellen o ms bien documentada, desde la anterior evaluacin. 6. Otra indicacin (relativa) son las recurrencias mltiples. La teraputica mantiene su pilar en la clsica combinacin de pirimetamina y sulfadiazina pero se dispone hoy de varios frmacos que han mostrado ser igualmente eficaces contra el taquizoto de Toxoplasma gondii y tienen menos efectos adversos. Estas son la espiramicina, clindamicina, sulfametoxasol/trimetropm (sulfaprm) entre otras, mientras la atovacuona y azitromicina, tienen eficacia in vitro e in vivo tambin contra el bradizoto, pero la terapia a corto plazo con estos frmacos no ha logrado prevenir las recurrencias en seres humanos. Tratamiento profilctico de mantenimiento con sulfametoxasol/trimetropm tambin ha sido invocado (Silveira et al., 2002). Pacientes inmunocompetentes. El tratamiento de eleccin es la triple terapia o trada clsica: pirimetamina- sulfadiazina-prednisona: Pirimetamina: dosis de 50 a 100 mg diarios durante 3 das. Seguir con 25 mg diarios hasta completar de 4 a 6 semanas, en dependencia de la respuesta clnica. Sulfadiazina: dosis de 2 a 4 g diarios durante 4 o 6 semanas. Prednisona: comenzar de 24 a 72 h despus del inicio del tratamiento con pirimetaminasulfadiazina y se deben suspender al concluir este. La dosis a utilizar es 1 mg/kg/da durante 2 semanas. Disminuir de 10 a 20 mg semanalmente. Dados los efectos depresores sobre la mdula sea de la pirimetamina, se debe realizar recuento hematolgico semanal y tomar cido folnico (10 mg) 2 veces/ semana y mantener 1 semana despus de detener el tratamiento con pirimetamina. Existen opciones teraputicas que combinan la pirimetamina-sulfadiazina con clindamicina 300 mg oral durante 4 semanas o la asociacin de pirimetamina con azitromicina. Otras opciones teraputicas alternativas han mostrado menos toxicidad y costo, estas son: Sulfaprim (480 mg) 2 tabletas 2 veces al da durante 4 o 6 semanas, usualmente asociado a prednisona a 1 mg/kg/da. Si alergia a las sulfonamidas. Doxiciclina (100 mg) 1 tableta 2 veces al da durante 4 semanas o clindamicina (300 mg) 1 tableta 4 veces al da durante igual tiempo). Ambas drogas pueden o no ser asociadas a la pirimetamina y/o la prednisona. Tratamiento quirrgico. Consiste en la vitrectoma y en la fotocoagulacin y crioterapia. Vitrectoma. De gran ayuda en caso de disminucin visual por exudados vtreos y/o traccin retiniana y membranas epirretinianas. Se puede realizar como ayuda diagnstica en casos dudosos para la toma de muestra vtrea.

Fotocoagulacin y crioterapia. Se ha sugerido en casos de no respuesta o intolerancia al tratamiento mdico y que el borde de avance de la lesin amenace la mcula. Sin embargo, estos tratamientos pueden estar dificultados por la localizacin posterior en caso de la crioterapia o por la presencia de hemorragias o inflamacin que dificulte la aplicacin del lser. Este tratamiento no evita las recurrencias y aumenta el tamao de la cicatriz.