EPIDEMIOLOGIA E INEQUIDADES

EN SALUD

Hacia un paradigma social en

Epidemiologia
DR. PEDRO LUIS CASTELLANOS

III CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD

Perú 10 al 13 de julio 2006

i DESARROLLO
 SALUD PUBLICA
• …Los esfuerzos organizados de una
sociedad para la prevención, control y
atención de los problemas de salud y
para promover una vida saludable [i].

• Ciencia y arte.

• La Salud Pública es una función de Estado, que

involucra a los gobiernos y la sociedad, vinculada a
la responsabilidad social de atender y transformar la
salud desde la perspectiva del interés colectivo, de
las poblaciones, y como bien público.
 LA SALUD PUBLICA COMO
PRACTICA DE GOBIERNO
• LA PRODUCCION Y REPRODUCCION
SOCIAL DE LA SALUD INDIVIDUAL Y
COLECTIVA.

• LA SALUD PUBLICA ES EL CONJUNTO DE

POLITICAS PUBLICAS, PLANES,
PROGRAMAS Y SERVICIOS, QUE
ASEGURAN LA ACCESIBILIDAD
EQUITATIVA A LOS BIENES PUBLICOS
ESENCIALES EN SALUD A LAS
POBLACIONES Y A LAS PERSONAS.
El objetivo básico de la Salud Pública
es reducir las inequidades sociales en
la situación de salud.
(de acceso y de situación)

Todas las 11 Funciones Esenciales de la

S.P. son medios para reducir las
inequidades sociales en la situación de
salud.

SALUD PUBLICA ES UN BIEN SOCIAL BASICO

 EPIDEMIOLOGIA

Es la disciplina científica que estudia

(describe y explica) la salud de
poblaciones.

Es una disciplina básica de la Salud

Pública (compromiso con transformar).
Herramienta básica de una gestión
efectiva de gobierno en salud.
 EPIDEMIOLOGIA
CAMPOS DE ACCION EN LA SALUD
PUBLICA

• Análisis de Situación de Salud de

Poblaciones.
• Vigilancia epidemiológica.
• Evaluación epidemiológica de políticas,
planes, programas y tecnologías.
• Investigación epidemiológica de una
enfermedad o problema de salud
 ¿ESTAMOS PERDIENDO LA DEMOCRACIA?

• Hasta 1970. mayoría de regimenes tiránicos.

1990.Mayoría de regimenes democráticos.

• PNUD: La democracia en AL. 2004.

– 48.15%: “mejoramiento económico es mas

importante que las libertades democráticas”.
– 44.9%: “Prefiere un régimen autoritario si resuelve
sus problemas económicos”.
– Desprestigio de partidos y Congresos.
 INEQUIDADES SOCIALES
• El continente mas inequitativo.
– AL: 10%> capta 27.5 veces el 10% < .
– 16 paises entre los 20 mas desiguales del mundo

• Alta población en pobreza y p. extrema

– AL: Mas del 30%.
– 2003: 225 millones pobres.
– 1980-2000: Aumento inequidad en casi todos países. Todos + 25%
pobreza. En 7= + 50%.
– Gini regional ponderado: 1990 = 0.554 1999 = 0.580.

• Bajo Gasto social y en salud.

i DESARROLLO
• Lecciones:
– Sin un Estado con fuerte capacidad
rectora, el mercado no puede asegurar la
estabilidad y crecimiento económico.

– Sin políticas sociales efectivas no mejoran

las condiciones de vida de los pobres, no
hay gobernabilidad democrática y no hay
prosperidad económica.

– Las políticas sociales para ser efectivas

deben ser integrales e integradas.
HACIA UNA NUEVA GENERACION DE REFORMAS
la nueva salud publica

• Hacia una nueva y verdadera universalidad. De las

canastas “maximas que podemos con lo que
tenemos”, a las intervenciones minimas para todos
que aseguren impactar la situacion de salud.

• Hacia una nueva focalizacion dentro de la

universalidad (desigualdad positiva) en la
asignacion de recursos e intervenciones para los
mas pobres.

• Hacia una salud colectiva enfocada en prevenir y

controlar problemas prioritarios, con estrategias y
gestion mas efectivas.
i DESARROLLO
 LOS BIENES PUBLICOS ESENCIALES EN SALUD

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO

Y LA SOCIEDAD

• Servicios integrales de restauración y rehabilitación

de la salud. (derecho).Subsistema de redes de
servicios.

• Servicios efectivos de promoción, prevención y

control de los problemas prioritarios se salud
(derecho). Subsistema de salud colectiva
LOS BIENES PUBLICOS ESENCIALES EN SALUD
RESPONSABILIDAD DEL ESTADO Y LA SOCIEDAD

• Servicios integrales de restauración y

rehabilitación de la salud. (derecho).

– Superar la exclusión social. (equidad de acceso)

– Asegurar la calidad y calidez. (satisfacción
técnica, cultural y política)
– Eficiencia y eficacia. (NIVELES Y REDES DE
ATENCION)
 BIENES PUBLICOS ESENCIALES EN SALUD
RESPON SABILIDAD DEL ESTADOY LA SOCIEDAD

• Servicios efectivos de promoción,

prevención y control de los problemas
prioritarios se salud (derecho).
– TRANSFORMAR LA SITUACION DE SALUD.
– Aplicación de los métodos generales de la salud
pública: Epidemiología, participación, promoción
(calidad de vida, intersectorialidad, IEC).
– Concentración en problemas prioritarios y
estrategias efectivas.
– PROGRAMAS Y REDES PROGRAMATICAS.
GRUPOS CIENTIFICO TECNICIOS NACIONALES.
– Participación social.
– Promoción y prevención. Calidad de vida e
intersectorialidad.
• Fortalecimiento de la Rectoria y de la
capacidad de negociacion del sector
publico con prestadores multiples que
prioriza el impacto.

• Profundizar la participacion social.

• Fortalecer el gasto publico en salud.

• Salud, gobernabilidad y desarrollo

sostenible. (Necesidades y derechos)

i DESARROLLO
 METAS DEL MILENIO. 2015
• 1.- Reducir la pobreza a la
mitad
• 2.- Reducir a la mitad el %
personas que padecen
hambre.
• 3.- Todos terminen un
ciclo completo de
enseñanza.
• 4.- Eliminar desigualdades
entre géneros en la
enseñanza.
• 5.- Reducir en 2/3 la
mortalidad <5años.
• 6.- Reducir mortalidad materna
en ¾ partes.
• 7.- Detenido y comenzado a
reducir propagación del SIDA.
• 8.- Reducido incidencia de
Paludismo, Tuberculosis y otras
graves.
• 9.- Principios de desarrollo
sostenible en políticas medio
ambiente.
• 10.- Reducir a mitad personas
sin acceso a agua potable.
• 11.- Mejorar condiciones de vida
de 100 millones de habitantes
de tugurios.
i DESARROLLO
 LAS POLITICAS SOCIALES SON EL
INSTRUMENTO DE LA SOCIEDAD, A TRAVES
DEL ESTADO, PARA CONSTRUIR CIUDADANIA:

• Construir calidad de vida (calidad de vida

capital humano, capacidad productiva)

• Construir conciencia social (capital social,

solidaridad).

• Construir participación (democracia

participativa)
 LA EPIDEMIOLOGIA ES UNA DISCIPLINA
CIENTIFICA DEL CAMPO DE LA SALUD PUBLICA
• Suser M.- … “estudio de la distribución y los
determinantes de las situaciones de salud en
poblaciones”.
• Berkman y Kawachi.- “Epidemiología social es rama
de la epidemiología que estudia la distribución social y
los determinantes sociales de las situaciones de salud”

• SALUD PUBLICA ES LA PRACTICA SOCIAL DE

TRANSFORMAR LA SITUACION DE SALUD DE LAS
POBLACIONES.

• La efectividad de las intervenciones de SP como

criterio de verdad en Epidemiología.
NIVELES DE LOS FENOMENOS DE SALUD

• Los fenómenos de salud se producen y

expresan en diferentes niveles.
– Sociedad
– Clases y Grupos sociales
– Individual
– Sub individual
• No se trata de exclusión de niveles sino
de hegemonía entre paradigmas:
Individual (clínico) y colectivo (social)
 PARADIGMAS
• Epidemiología de lo individual.
– Abordaje de la salud colectiva desde lo
singular. Énfasis en lo biológico.
– Enfoque de riesgo. (critica de G. Rose)
– Epidemiología clínica.
• Epidemiología de lo colectivo. Social.
– Poblacional.
– Complejidad
– “Ecológica”.
 PARADIGMA CIENTIFICO
• Es la forma particular como se organiza
racionalmente el conjunto de teorías, leyes y
principios de una disciplina científica, y que se
traduce en la formulación de los problemas de
estudio, redefine los métodos y técnicas y las
formas de practica, así como los criterios de
verdad y procesos de verificación.
• Da coherencia a la disciplina científica.
• Los cambios de paradigma reformulan los
conocimientos, métodos y técnicas existentes y
se hacen predominantes porque significan un
avance cualitativo en la capacidad de conocer,
explicar y transformar el objeto científico.
 ¿PORQUE UN PARADIGMA
SOCIAL EN EPIDEMIOLOGIA?

• Porque se necesita una mayor y mejor

capacidad de conocer y explicar la situación de
salud de poblaciones.(necesidad teórica)
• Porque los abordajes tradicionales no han sido
suficientes para sustentar una práctica de la
salud pública efectiva para reducir las
inequidades sociales en salud. (necesidad
técnica, práctica)
• La creciente evidencia de que la situación de
salud de poblaciones esta más vinculada a las
condiciones de vida y de trabajo, que a riesgos
individuales diferenciales. (necesidad
metodológica)
 ¿COMO SE CONSTRUYE UN
NUEVO PARADIGMA?

• Critica sistemática del paradigma a

superar. Epistemológica, conceptual,
metodológica y técnica. Sobre todo en la
práctica de conocimiento y de
transformación.

• Coherencia. Y potencia explicativa y de

trabsformacion.
 SEIS TESIS SOBRE
EL PARADIGMA SOCIAL EN
EPIDEMIOLOGIA

IDESARROLLO
 SEIS TESIS y UNA SINTESIS
• 1.- Causalidad y riesgo.
• 2.- La lógica científica y las unidades de
estudio.
• 3.- Complejidad, población y estudios
“ecológicos”.
• 4.- Las estrategias de la Salud Publica.
• 5.- La reproducción social de la salud.
• 6.- Sujetos y objetos de conocimiento
• Síntesis: Hacia un paradigma social de la
epidemiología.
PRIMERA TESIS: CAUSALIDAD Y RIESGO
• Determinación e incertidumbre son esenciales
para toda ciencia contemporánea.
• Bunge: Nexo causal es una de las formas de
determinación, no la única.
• Causa como Categoría, principio y doctrina.
• Causalismo: doctrina que asume el nexo causal
como única forma de determinación y niega la
incertidumbre.
Ej: “Todo tiene una causa, nada puede existir ni
cesar sin una causa, todo se explica por la
causa”.
 Causa, determinación e incertidumbre como
categorías y principios son inherentes al
quehacer científico contemporáneo pero no así
la doctrina causalista.
• El causalismo (Stwart Mills) en epidemiología.
Teoría unicausal y multicausal. Base de la
clínica.
• Su expresión en epidemiología: El Movimiento
preventivista. (Crítica: Arouca)
• Experimentalismo como modelo de ciencia.
• El desarrollo de la epidemiología
contemporánea, en lo conceptual, se apoya en
critica al causalismo, el preventimismo y el
experimentalismo.
HACIA LA SUPERACION DEL CAUSALISMO

- La propuesta “neoempiricista”. Epidemiología

clínica. Enfoque de riesgo.
- Nexo causal es construido. No existe entre las cosas y
hechos, solo en el conocimiento.(Hume. Locke, Kant,
Popper).
- Riesgo, no explicación causal: Probabilidad.
- La falsificación de hipótesis. No hay prueba sino
evidencias que se acumulan. Negación de Inducción.
(Poper)
- Enfasis en la validez interna de diseños. Estadística como
arbitro de verdad y legitimidad. (“Epidemiología Moderna”)

- La propuesta dialéctica, histórica y

constructivista: Epidemiología Social.
Abordaje dialéctico, histórico y constructivista

• Nexo causal en los fenómenos de salud:

– Determinación:
• Cualidades emergentes.
• Dada por los procesos internos del objeto. Espacios de
variabilidad posibles.
• Procesos genéticos e interacciones.
– Incertidumbre:
• Sistemas humanos aprenden y se adaptan.
• Caos, cambian, se reconstruyen..
• Dada por la interacción entre el entorno y los procesos
internos.

• Es esencial una teoría previa al conocimiento

que se redefine con nuevos conocimientos que.
• Inducción, deducción, abducción.
• Paradigma Neoempiricista rechaza el causalismo
reemplazándolo por las nociones de riesgo y
probabilidad (empobrecimiento teórico).
Epid. Clínica.

• Paradigma histórico, dialéctico y constructivista

supera el causalismo y las nociones de riesgo en la
reconstrucción del objeto (origen, estructura e
interacciones y relaciones sistémicas).
Enriquecimiento. Relaciones causales y no
causales. Determinismo e incertidumbre.
Epid. Social.
 Abordaje dialéctico, histórico y
constructivista
• Importancia de procesos de investigación
no causales.
– Descripción, tipificación y clasificación,
medición, regularidades y constantes,
construcción del discurso.
– Valor de las “metáforas científicas”. La
inducción, deducción, abducción.
• Aproximaciones sucesivas. Construcción
y reconstrucciones sucesivas. Modelos
que permiten operar sobre la realidad.
SEGUNDA TESIS: LOGICA de CONJUNTOS,
RELACION TODO-PARTES Y UNIDADES DE
INVESTIGACION.
• Lógica clásica (refundada por Russel siglo
XIX).
– Conjunto como reunión de elementos
individuales. Abordaje analítico. Inferencia
Deductiva – inductiva mecánica.
– Relaciones como algo externo a los
elementos y estáticas, agrupaciones
artificiales.
– Relaciones elemento – conjunto lineal y no
sistémica.
• Otros desarrollos lógicos:
– Peirce (1931). Abducción ---> significación,
semiótica
– Husserl (1990). Fenomenológica.
– Piaget (1969). Epistemología genética.
Constructivismo
– Goldman (Marx, Engel, Lukacs, Hegel). Lógica
dialéctica, histórica.
– Khun (1980). Revoluciones científicas y
cambios de paradigmas. Lógica del
descubrimiento.
– Samaja (1998). Nosografía versus ontología
en Epidemiología. Computo de casos versus
construccion del objeto.
 CONSECUENCIAS DE ESTE NUEVO
PARADIGMA GENERAL DE LAS
CIENCIAS EN EPIDEMIOLOGIA
• Recupera concepto de complejidad desde
perspectiva constructivista.
• Los métodos no se limitan a la deducción
e inducción. Analogía y abducción.
• Ontología mas que nosografía.
• Representatividad estadística y concepto
de espécimen y proceso de “especiación”
(Cordón 1979, Maturana 1990).
Investigación cualitativa.
 TERCERA TESIS: COMPLEJIDAD,
POBLACION Y ESTUDIOS ECOLOGICOS.
• La salud de poblaciones es un objeto de
estudio complejo:
– Las poblaciones como sistemas complejos y
adaptativos. Cualidades emergentes (Simon
1979).
– Expresión a diferentes niveles de la realidad .
– Traducen la reproducción social de las
condiciones de vida de las poblaciones
(Castellanos 2001).
• Mitrov (1978). La complejidad en diseño:
– Simplificación.
– Construcción teórica.
– Implicaciones metodologiítas. Samaja:“Matriz de
datos”.
– Estudios multinivel (marmor 2000)
Implicaciones para Epidemiología

• El concepto de población.

• Los estudios ecológicos.

Reduccionismo y y la “falacia de
nivel”.

• Coherencia de nivel.
 CUARTA TESIS: Estrategias individuales
y poblacionales en salud pública.
• Limites de las estrategias individuales (alto
riesgo). Rose 1992.
Alto riesgo y su relación con riesgo atribuible en la
población.
tasa del grupo de alto riesgo – tasa de población * 100
tasa de la población

• Subordinación y exclusión social. Perfil de salud.

Evans 1994. Durkheim (anomia) siglo XIX
suicidio.
• Solidaridad y cohesión social. Wilkinson 1999.
• Nivel de riesgo versus derechos.
 Implicaciones para Epidemiología
• Enfoque de equidad. Brechas.
• Focalización versus derecho universal.
• Estudio de perfiles de clase y grupos sociales. No
solo enfermedades especificas.
• Importancia de la exclusión social y la inequidad.

Canadá 1994. Estrategias de Salud Poblacional.

Lalonde.
Inglaterra 1999. Informe Achesson y Documento
Nuestra nación mas saludable: Reduciendo las
inequidades en salud.
Venezuela 2002. Barrio adentro.
QUINTA TESIS: REPRODUCCION SOCIAL
DE LA SALUD DE POBLACIONES

• Articulación de lo biológico y lo social en

la salud humana.
• Salud y condiciones de vida (daños,
necesidades y problemas derivados de
condiciones de vida, respuestas sociales)
• El espacio de lo cotidiano.
• La historia en el presente.
• Dialéctica de la salud-enfermedad.
 Pe
rf i
da l de
(m
ño
or
t
s
m a
d i s o rb i l i da
cp li d a d ,
ac
id d,
ad
)
Re
sp
PO BLACI ONES

s S ue
oc st
ia a
les
CO MP ONEN TES DE LA
SITU ACI ON DE S ALUD DE
Implicaciones para la Epidemiología

• Modelo teórico que guía la selección de

unidades, variables e indicadores de
estudio. Representatividad.
• Brechas. Mas interés por dispersión que
por tendencias centrales de las series.
• Análisis de salud participativo y
planificación local participativa.
• Casos: Accidentes (ferrocarriles,
redistribucion de los patrones de
poblamiento y desarrollo).
• Mortalidad infantil y materna.
• Brechas de inequidad
 SEXTA TESIS: LA POBLACION
COMO SUJETO Y OBJETO EN
EPIDEMIOLOGIA.
• La población como sujeto.
– Investigación acción participativa.
– Los espacios de producción de
conocimiento.
– La definición de problemas.
– Validación de resultados.
• Democratización de la actividad científica
• La investigación epidemiológica como
practica de la libertad. (Freire)
 A MANERA DE SINTESIS
• Salud Pública es función de Estado.
Epidemiología comprometida con resultados de
impacto en la situación de salud.
• Salud Pública (siglo XVII y XVIII) nace en
Europa como “medicina de estado”, centrada en
salud colectiva como bien publico.
• El predominio del paradigma clínico en salud
publica (centrado en el cuerpo individual y en
enfermedad) transfiere la responsabilidad a las
personas.
• Neoliberalismo: salud como bien privado.
Focalización.
 A MANERA DE SINTESIS
• Hacia una ciencia comprometida con la reducción de
las inequidades sociales en salud.

• Hacia una Epidemiología comprometida con la

construcción del Sistema Publico Nacional de Salud.

• Hacia una Epidemiología vinculada a la construcción

de una nueva institucionalidad. Participación. Poder
popular.

SUPERACION DE LA EPIDEMIOLOGIA DE LO
INDIVIDUAL. TEORIA, METODOS, TECNICAS Y
PRACTICA DE LA EPIDEMIOLOGIA.

La epidemiología como practica de la libertad y la

democracia
Muchas gracias!!!