Vasculitis

relacionadas con
ANCA
y
vasculitis de vasos de
pequeño calibre
Dr. José Gálvez
Unidad de Reumatología
Hospital Morales Meseguer
 Ac anti-citoplasma de
neutrófilos (ANCA)
 ANCA son Ac frente a proteínas de
los gránulos citoplásmicos de
neutrófilos y monocitos
 Pacientes con g. de Wegener,
poliangeitis microscópica, s de
Churg-Strauss y glomerulonefritis
necrosante pauciinmune.
 2 patrones con IF c-ANCA (patrón
difuso citoplásmico, el sustrato es
proteinasa-3) y p-ANCA (perinuclear,
 ANCA
 90% de enf de Wegener c-ANCA.
 p-ANCA no ligado a mieloperoxidasa
asociado a algunas enfermedades no
vasculíticas como EII,
conectivopatías, fármacos o
infecciones como endocarditis
 p-ANCA asociado a MPO en relación
con vasculitis como poliangeits
microscópica y el s. de Churg-Strauss
 Granulomatosis de
Wegener
 Vasculitis necrosante granulomatosa
con predilección por tractos
respiratorios superior e inferior y el
riñón.
 Todas las edades (media 41 años)
 Prevalencia 3/100.000
 Igual por sexos
Manifestaciones clínicas
 El curso puede ser indolente o
rápidamente progresivo
 Síntomas constitucionales como
forma de presentación.
 Fiebre en ¼ de los pacientes al inicio
 Algunos pacientes con formas
limitadas al tracto respiratorio y sin
afectación renal
Manifestaciones del tracto
respiratorio
 Es la forma mas frecuente de
presentación, en mas del 70%
 Otitis media serosa (en ocasiones
sobreinfección supurativa)
 Pérdida auditiva (de conducción)
 Enfermedad nasal, inflamación
mucosa, obstrucción, úlceras,
costras, perforación del tabique,
epistaxis y deformidad en silla de
montar
Manifestaciones del tracto
respiratorio
 Sinusitis (al inicio en 50%). Es
frecuente la infección 2ª
especialmente por estafilococo.
 Enfermedad laringotraqueal;
ronquera, estridor, obstrucción de la
vía aérea (estenosis subglótica,
especialmente frecuente en niños y
adolescentes).
 Manifestaciones
pulmonares
 Es uno de los rasgos cardinales de la
enfermedad
 Ocurre en 45% al inicio y 87%
durante el curso
 Tos, hemoptisis y pleuritis
 Radiológicamente; infiltrados
pulmonares fluctuantes, nódulos en
ocasiones cavitados
 TAC de tórax (descubre lesiones
ocultas)
Manifestaciones renales
 Su presencia define enfermedad
generalizada vs limitada
 Hallazgos patológicos en biopsia
renal o la presencia de sedimento
urinario activo y función alterada
 15% al inicio y 80% durante la
evolución
 Si no se trata supervivencia media es
solo 5 meses
 Otras manifestaciones
 Oculares; queratitis, conjuntivitis,
escleritis, uveítis, oclusión vascular
retiniana. Pseudotumor retroorbitario
con proptosis (muy característica)
 Las cataratas (tratamiento
esteroideo)
 Cutáneas; úlceras cutáneas, púrpura
palpable, nódulos subcutáneos
 Cardíacas; 6-12%, la pericarditis es la
manifestación mas frecuente. Mas
rara la vasculitis coronaria y
 Otras manifestaciones
 Manifestaciones musculoesqueléticas:
artralgias y mialgias, artritis en 30%, con
diferentes patrones no erosiva ni
deformante
 Manifestaciones neurológicas:
mononeuritis múltiple y menos frecuente
polineuropatía simétrica distal
 Manifestaciones gastrointestinales:
dolor abdominal, diarrea, sangrado.
Colecistitis, pancreatitis, perforación
intestinal, ascitis
 En pacientes con vasculitis los
síntomas g-i son una emergencia
médica especialmente en los que
 Laboratorio
 Leucocitosis
 Anemia normocítica y normocrómica
 Trombocitosis
 Elevación de VSG
 ANCA positivos en 90% (40% si
remisión)
 Especificidad dx PR3-ANCA es del
95%
 La presencia PR3-ANCA ante un
cuadro muy sugestivo es suficiente
 Patología
 Vasculitis, necrosis e inflamación
granulomatosa en ½ de los casos. En
combinación < 15%
 Especialmente difícil observar
cambios específicos en biopsias de
cabeza y cuello
 El diagnóstico pulmonar obliga
frecuentemente a biopsia abierta
(90%) la broncoscopia diagnóstica en
< 10%.
 La broncoscopia puede descartar
otros procesos
 Biopsia renal: GN segmentaria y focal.
La vasculitis de arterias de mediano
 Tratamiento
 Determinar la actividad de la
enfermedad, atención a
complicaciones del tratamiento,
complicaciones infecciosas pueden
simular reactivación de la
enfermedad
 Glucocorticoides 1mg/k/d de
prednisona, valorar bolos de
metilprednisolona + ciclofosfamida 2
mg/k/d es el tratamiento estándar
 Ciclofosfamida en bolos iv, MTX, Igs
iv, anti-TNF, plasmaféresis
 MTX puede ser útil para mantener la
Poliangeítis microscópica
 Davson 1948, subgrupo de la PAN
con GN necrosante y segmentaria
 Algo mas frecuente en varones
(1,8/1)
 Inicio en la 4ª-5ª década de la vida
 Puede comenzar de forma explosiva
con síndrome pulmorrenal y
hemorragia pulmonar
 A veces insidiosa con síntomas
constitucionales, púrpura, afectación
renal leve y hemoptisis intermitente
 Enfermedad renal
 Presente en el casi 100% de los
casos
 Glomerulonefritis necrosante (similar
a GW)
necrosis segmentaria
formación de semilunas (prol.
extracapilar)
escasos depósitos inmunes
 Enfermedad pulmonar
 En > 50% de casos
 Hemorragia pulmonar difusa: disnea,
hipoxia, anemia con o sin hemoptisis,
infiltrados alveolares parcheados o
difusos (en ausencia de ICC ni
neumonía)
 De forma alternativa se pueden
presentar con EP intersticial tras
hemorragia recurrente
 La característica histopatológica es la
capilaritis pulmonar
 Otras manifestaciones
 Artralgia/mialgia
 Fiebre
 Púrpura palpable
 Neuropatía periférica poco frecuente
 diagnóstico
 Considerar en pacientes con rasgos
de vasculitis sistémica (fiebre
inexplicable, afectación
multiorgánica inexplicable,
especialmente renal y pulmonar, y
púrpura palpable)
 MPO-ANCA + en 60-85%
 El diagnóstico es histológico
capilaritis pulmonar
Gn necrosante pauciinmune
 tratamiento
 En presencia de enfermedad renal o
pulmonar grave terapia combinada
con altas dosis de esteroides y
ciclofosfamida
 Datos limitados de aféresis en
enfermedad renal avanzada
 Comunicaciones de respuesta a Igs iv
 En cualquier caso alto riesgo de
recidiva
 Síndrome de Churg-
Straus
 Churg y Strauss 1951 caracterizado
por vasculitis necrosante, infiltración
eosinofílica y granulomas
extravasculares
 Lanham propuso dx basado en 3
criterios:
asma
eosinofilia > 1500
vasculitis sistémica (2 ó mas
órganos)
Asociaciación con alergia y trastornos
atópicos
 Rasgos clínicos
 Pródromo: dominado por rasgos
alérgicos, asma y rinitis alérgica (3-7
años). Infiltración tisular por
eosinófilos (neumonía y
gastroenteritis eosinófilas)
 Estadio vasculítico depende de la
distribución de los órganos diana
 Enfermedad alérgica vuelve a
dominar el cuadro
Manifestaciones clínicas
 Enfermedad pulmonar: infiltrados
pulmonares, derrame pleural
eosinofílico, hemorragia pulmonar
difusa
 Afectación del SN: en el 60%, lo mas
frecuente mononeuritis múltiple,
menos frecuente neuropatía craneal
 Enfermedad renal: menos frecuente
que en otras vasculitis. GN
necrosante pauciinmune con
semilunas. Afectación del tracto
 Otras manifestaciones
 Cutáneas
 Cardiacas
 Articulares y musculares
 Oculares
 Digestivas
 Patología y Laboratorio
 Vasculitis necrotizante, infiltración
eosinófila y formación de granulomas
extravasculares
 Eosinofilia elevada
 MPO-ANCA hasta en el 70% (series
cortas)
Pronóstico y tratamiento
 La evolución depende de la gravedad
de la enfermedad
 Factores de mal pronóstico
azotemia
proteinuria
afectación del tracto GI
miocardiopatía
afectación del SNC
 Tratamiento glucocorticoides en
enfermedad limitada y asociados a
ciclofosfamida si factores mal px
 Vasculitis
cutánea de
pequeños vasos
 definiciones
 El hallazgo clínico primario es la
púrpura palpable (otras lesiones son
posibles)
 Afectación de pequeños vasos
(arteriolas, capilares y vénulas)
 Vasculitis leucocitoclástica
 Puede ser manifestación de una
vasculitis sistémica o EITC, infección
sistémica o neoplasia habitualmente
hematológica
 Vasculitis primarias
clasificación
 Pequeños vasos

Angeítis leucocitoclástica cutánea

(vasculitis por hipersensibilidad)
Púrpura de Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia

Poco frecuentes
Eritema elevatum diutinum
Vasculitis urticarial
hipocomplementémica
 Valoración de la vasculitis
cutánea
 ¿Hay evidencia de vasculitis
sistémica?
 ¿Hay evidencia de otro proceso
reumatológico?
 ¿Hay evidencia de otro proceso
sistémico, infeccioso o neoplásico?
 ¿Puede estar implicado algún fármaco
recientemente instaurado?
 ¿Hay datos específicos; infección
VHC/crioglobulinemia, lesiones
urticariales e hipocomplementemia o
dolor abdominal y afectación renal?
 Evaluación diagnóstica
 Biopsia de piel
 H, B, O, C, Rx de tórax
 FR, ANA, VSG/PCR
 C3, C4
 ANCA
 Proteinograma
 Crioglobulinas
 VHB y VHC. VIH
 Caso clínico
 Mujer de 24 años, que acude a
Urgencias por erupción de elementos
petequiales muy pruriginosos en
mmii de 3 días de evolución
 Antecedente de extirpación de ojo I
al año de edad por Tm maligna
 No otros antecedentes. No sigue
ningún tratamiento
 Caso clínico
 A la exploración BEG, ACR y
abdomen normales, afebril, sin
adenopatías periféricas, normotensa
 Rash eritematoso, papuloso,
petequial (que no palidece a la
vitropresión) distribuido por ambas
piernas y con edema perimaleolar
 Se tomó biopsia de piel
 Se solicitaron pruebas
 Se inició metilpredinisolona 8 mg/d y
reposo
 Resultados iniciales

 Hemograma normal con VSG 33 y PCR

21,6
 Orina sin alteraciones
 Bioquímica con ALT 986 (n<35) AST
688(n<30), GGT 458 (n<24)
 Coagulación normal
 FR (-) y ANA (-)
 ANCA (-)
 Proteinograma con aumento
policlonal de Igs
 Rx de tórax normal
 biopsia
 Extravasación hemática con
infiltrado inflamatorio crónico
perivascular y mas leve en la pared
de los vasos
 La paciente fue revisada 12 días mas
tarde en CE de Reumatología y
estaba asintomática, se retiraron los
esteroides en 2 semanas
 Diagnóstico diferencial
vasculitis por
hipersensibilidad
 Ocurre tras estímulo antigénico
(reacción de tipo III de Arthus),
aunque con frecuencia no se
identifica el Ag (fármacos, vacunas)
 7-21 días tras exposición
 Púrpura palpable en áreas declives,
lesiones pruriginosas y/o dolorosas
 Edema y tumefacción de tobillos
 Síntomas constitucionales en
ocasiones
 Vasculitis por
hipersensibilidad
 Diagnóstico: púrpura, agente
desencadenante, excluir otras
causas y vasculitis leucocitoclástica
en biopsia
 Tratamiento: glucocorticoides,
antiH1, dapsona, colchicina
 En nuestro caso elevación marcada
de ALT y AST que precisa ser
aclarada antes de dx vasculitis por
hipersensibilidad
 Púrpura de Schönlein-
Henoch (PSH)
 Niños (1/2 < de 5 años). También en
adultos
 Rash, artralgias, dolor abdominal y
enfermedad renal
 Dolor abdominal por vasculitis
intestinal (riesgo de invaginación)
 Depósito de Ig A en piel y riñón con
ICC de IgA
 30-70% de casos hematuria y
proteinuria (proliferación mesangial
focal a formación de semilunas)
 PSH
 Se recomienda biopsia renal si
proteinuria pronunciada, sedimento
activo persistente, hematuria
prolongada y alteración de la función
 Tratamiento con dosis altas de
esteroides y valorar azatioprina (en
enf renal)
 En nuestro caso no afectación renal
ni abdominal ni depósito de Ig A en la
piel ni tampoco dolor articular
 Crioglobulinemia mixta
 Igs que precipitan con el frío y se
disuelven de nuevo con el
recalentamiento
 Tipo I monoclonal (MM), tipo II
(crioglobulina mixta, Ig policlonal y
FR monoclonal, en VHB y C) tipo III C.
mixta policlonal (EITC, VHC y
neoplasias hematol).
 Vasculitis leucocitoclástica, artralgias
y artritis, linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia,
hipocomplementemia, neuropatía
periférica, enfermedad renal (Gn
 crioglobulinemia
 Diagnóstico: vasculitis cutánea con
síntomas sistémicos, especialmente
en presencia de
hipocomplementemia y si la función
renal alterada
 Tratamiento: si enfermedad
leve/moderada tratar la infección
viral (VHC), INF-a con/sin ribavirina
 Si enfermedad grave corticoides y
CTX
 crioglobulinemia
 En nuestro caso recibimos analítica
con hipocomplementemia: C3 0,38
(N>0,9) y C4 de 0,02 (N>0,10)
 Así, tiene vasculitis cutánea,
afectación hepática e
hipocomplementemia, pero…
 Crioglobulinas fueron negativas
 Vasculitis urticarial
hipocomplementémica
 La urticaria puede predominar entre
las lesiones de la vasculitis cutánea
 Rasgos clínicos: habones que duran
3-4 días, mialgias, poliartralgias,
malestar, fiebre, leucocitosis,
elevación VSG
 Leucocitoclasia.
Hipocomplementemia
 Distinguir de LES
 Tratº como v hipersensibilidad. OH
cloroquina
 Eritema elevatum
diutinum
 Forma rara de vasculitis cutánea de
pequeños vasos
 Lesiones purpúricas o pápulas
amarillentas formando placas en
superficies extensoras
 Artralgia en 20-40%
 Tratamiento con dapsona
 Tampoco….
Se realizó una prueba
diagnóstica
 Nuestro caso
 HBs Ag +, Ac anti core VHB +, Ag e
VHB +, Ac antiAg e VHB -.
 VIH –
 Vasculitis cutánea asociada a
infección aguda por VHB
 Consulta con Digestivo. Se trató con
reposo y observación. 2 meses mas
tarde asintomática, ALT 74 y AST 70
HBs Ag- y Ac antiHBc +