ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N N

NGRIJIREA PACIEN|ILOR CU NGRIJIREA PACIEN|ILOR CU HEMORAGI HEMORAGIEE

DIGESTIV DIGESTIV SUPERIOAR SUPERIOAR PRIN RUPEREA PRIN RUPEREA
VARICELOR ESOFAGIENE DIN CIROZA VARICELOR ESOFAGIENE DIN CIROZA
HEPATIC HEPATIC
DEFINI DEFINI||IE IE
Hemoragia Hemoragia digestiva digestiva superioar superioar cuprinde cuprinde toate toate
hemoragiile hemoragiile care care provin provin de la de la nivelul nivelul treimii treimii
inferioare inferioare a a esofagului esofagului, , stomacului stomacului, , duodenului duodenului
i de la i de la nivelul nivelul unghiului unghiului duodeno duodeno jejunal jejunal
indiferent indiferent de de cauz cauz ..
STUDIU
Lotul Lotul: :
186 de 186 de pacienti pacienti cu cu ciroz ciroz hepatic hepatic aIlati aIlati la la primul primul
episod episod de de HDS, HDS,
96 96 brbati brbati (52) (52)
90 90 Iemei Iemei (48) (48)
vrste vrste cuprinse cuprinse ntre ntre 27 27 si si 80 de 80 de ani ani
Medie Medie:: 55,8 55,8 ani ani. .
Perioada Perioada studiului studiului:: 3 3 ani ani (2006 (2006- -2009). 2009).
ETIOLOGIE DUPA LOCALIZARE:
esofag esofag
ruptura ruptura varicelor varicelor esofagiene esofagiene, ,
sindrom sindrom de de hipertensiune hipertensiune portala portala, ,
ulcera ulcera[ii [ii esofagiene esofagiene, ,
tumori tumori esofagiene esofagiene hemoragice hemoragice
sstomac tomac
ulcer ulcer gastroduodenal gastroduodenal, ,
ulcere ulcere de de stres stres, ,
ulcer peptic ulcer peptic
gastrite gastrite acute acute hemoragice hemoragice
neoplasm gastric neoplasm gastric
traumatisme traumatisme ale ale cailor cailor biliare biliare
boli boli sanguine sanguine - -leucemia leucemia acuta acuta, , boli boli ale ale trombocitelor trombocitelor. .
Reparti|ia IotuIui n Reparti|ia IotuIui n
func|ie de etioIogie func|ie de etioIogie
n func[ie de etiologia n func[ie de etiologia
ciro cirozzei hepatice ei hepatice predomin predomin
ca cazurilor zurilor de de etiologie etiologie viral viral
urmat de cea de etiologie urmat de cea de etiologie
cu consum de alcool. cu consum de alcool.
Din ca Din cazurile zurile de de etiologie etiologie
viral viral se observ c se observ c
predomin cele cu virus C predomin cele cu virus C
fa[ de cele cu virus B. fa[ de cele cu virus B.
1
2 5
29
11
18
11
13
10
CONSUM DE ALCOOL INFECTIE VIRALA B
INFECTIE VIRALA C INFECTIE VHB + VHC
VHB + ALCOOL VHC + ALCOOL
CIROZA BILIARA PRIMITIVA AUTOIMUNA
CRIPTOGENA
Re Reppre rezentare zentare pe pe sexe sexe i i grupe grupe de v de v rst rst
n ceea ce privete reparti[ia eantionului pe grupe n ceea ce privete reparti[ia eantionului pe grupe
de vrst i sexe se poate observa predominen[a de vrst i sexe se poate observa predominen[a
net a brba[ilor cu vrst cuprins ntre 50 net a brba[ilor cu vrst cuprins ntre 50- -59 ani, 59 ani,
urmat de femei din aceeai grup de vrst. urmat de femei din aceeai grup de vrst.
0
2
4
6
8
10
12
40-49
ani
50-59
ani
60-69
ani
70-79
ani
> 80 ani
BARBATI
FEMEI
Reparti|ia IotuIui n Reparti|ia IotuIui n
func|ie de func|ie de
provenien| provenien|
Ciro Cirozza hepatic are a hepatic are
o inciden[ mult mai o inciden[ mult mai
mare n mediul mare n mediul
urban dect n urban dect n
mediul rural. mediul rural.
40
60
MEDIUL URBAN
MEDIUL RURAL
Reprezentarea pe sexe a cazurilor de HDS
62 dintre pacien(ii care prezint HDS sunt brba(i yi 38
femei.
62
38
BARBATI
FEMEI
Rata de asociere a formei de manifestare a Rata de asociere a formei de manifestare a
HDS cu HDS cu
hemoragiiIe semnificative hemoragiiIe semnificative cIini cIinic c
Hemoragia digestiv superioar clinic manifest, este
reprezentat de hematemez i melen
Forma clinic predominant de pre Forma clinic predominant de prezzentare a HDS este entare a HDS este
hemate hematem me eza za, urmat de asocierea ntre hemateme , urmat de asocierea ntre hematemezz i i
melen i o pondere mai mic repre melen i o pondere mai mic reprezzentat de entat de melen melen

Hematemez
+ MeIen
Hematemez MeIen
Reparti|ia pacien|iIor n func|ie de diametruI Reparti|ia pacien|iIor n func|ie de diametruI
venei venei porte. porte.
n func|ie de diametruI venei porte 59% dintre pacien|i n func|ie de diametruI venei porte 59% dintre pacien|i
prezint un diametru prezint un diametru crescut fa| diametru normaI de crescut fa| diametru normaI de
% %
41 59
Valori normale
Valori crescute
#aportul dintre diametrul venei porte si gradul
varicelor esofagiene
#uperea varicelor esofagiene cu apari[ia HDS variceale
se produce la un gradiant presional peste 12mmHg
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
5
Grad I
Grad II
Grad III
Grad IV
Diametru
vena
porta
(mm)
Diametru
vena
porta
(mm)
Compara[ie ntre gradul varicelor i inciden[a
apari[iei hemoragiei digestive superioare
%
%
%
%
GraduI III GraduI II GraduI I GaduI IV
Se observ o pondere
crescut a riscului de
producere a HDS odat cu
creterea varicelor
esofagiene.

varice gr HDS
varice gr
HDS
RaportuI RaportuI dintre dintre vaIoriIe vaIoriIe hemogIobinei hemogIobinei
i i diametruI diametruI venei venei porte porte
Se observ diametrului VP Se observ diametrului VP m mrit la valorile Hb sc rit la valorile Hb sczute zute
i un diametru al VP normal la Hb de 12g/dl. i un diametru al VP normal la Hb de 12g/dl.

5 - 5,9
g/dL
- 7,9
g/dL
- 9,9
g/dL
-
g/dL
DiametruI
VP normaI
DiametruI
VP mrit
Reparti|ia IotuIui n Reparti|ia IotuIui n
func|ie de pre func|ie de prezen zen| |a a
ascitei ascitei..
Ascita Ascita poate poate s s apar sau s apar sau s
se mreasc n condi|iiIe HDS se mreasc n condi|iiIe HDS
Ia un cirotic Ia un cirotic
22
9
69
Ascit medie Ascit mare
Ascit absent
Distribu|ia pacien|iIor n func|ie de medica|ia pentru
HTP.
ajoritatea pacien[ilor au avut un rspuns pozitiv la asocierea
medica[iei beta blocante cu blocan[ii pompei de protoni i
respectiv cu nitra[ii.

7
eta bIocant eta bIocant + Nitra|i
eta bIocant + PP eta bIocant + Nitra|i + PP
Nitra|i
Metode terapeutice n ca Metode terapeutice n cazuriIe zuriIe cu cu
hemoragie hemoragie variceaI variceaI Ia care Ia care s s- -a ob|inut a ob|inut
hemosta hemostaza za..
Metoda cea mai eficient ptr ob|inerea Metoda cea mai eficient ptr ob|inerea
hemosta hemostazei zei a fost Somatostatina, urmat de a fost Somatostatina, urmat de
Iigatura Iigatura variceIor variceIor esofagiene esofagiene prin prin metoda metoda
endoscopic endoscopic i asocierea acestora i asocierea acestora
Somatostatina
EDS
Somatostatina+EDS
Rata res Rata resngerrii n hemoragiiIe n func|ie de ngerrii n hemoragiiIe n func|ie de
pre prezen zen|a infec|iei |a infec|iei
Pacien[ii cirotici cu Pacien[ii cirotici cu
infec[ii bacteriene au infec[ii bacteriene au
o r o ra at mai mare a t mai mare a
recidivei fa[ de recidivei fa[ de
pacien[ii fr infec[ie pacien[ii fr infec[ie..

Prezen|a infec|iei Fr infec|ie

Prezen|a infec|iei
Fr infec|ie
CompIica|iiIe i mortaIitatea CompIica|iiIe i mortaIitatea n ciroza n ciroza
hepatic dup primuI episod de HDS hepatic dup primuI episod de HDS
%
%
%
Gravitatea hemoragiei
Agravarea insuficien|ei hepatice
Insuficien|a renaI
Diagnostice de Diagnostice de ngrijire ngrijire din studiu de ca din studiu de cazuri zuri
lterarea volum lterarea volumului ului lichidian datorit hemoragiei lichidian datorit hemoragiei
manifestat prin hematemeza n cazuri manifestat prin hematemeza n cazurie e i V i i V i
prin melen n cazurile i . prin melen n cazurile i .
lterarea circula[iei portale datorit stazei sanguine n
vena port manifestat prin ascit (n cazurile ,,) i
edeme ale membrelor inferioare n toate cazurile
lterarea integrit[ii cutanate datorit leziunii de grataj,
manifestat prin icter (n toate cazurile), prin fisuri cu
eliminarea lichidului de edem (n cazurile i ) i prin
stelu[e vasculare (n cazurile , i ).
#isc de oc hemoragic datorit rupturii varicelor
esofagiene.
lterarea eliminrilor urinare datorit sindromului
hepato-renal manifestat prin oligurie (caz , i )
#olul asistentei medicale #olul asistentei medicale n promovarea n promovarea
ssnt[ii nt[ii
Profilaxia apari[iei ciro Profilaxia apari[iei cirozzei hepatice i implicit a ei hepatice i implicit a
hipertensiunii portale. hipertensiunii portale.
Preven[ia primar: Preven[ia primar:
p prevenirea infec[iei virale B i C revenirea infec[iei virale B i C
p practici sigure de injec[ie ractici sigure de injec[ie
sscreeningul viral al d creeningul viral al do onatorilor de snge natorilor de snge
i imuni munizzarea pasiv ptr prevenirea hepatitei B area pasiv ptr prevenirea hepatitei B
ccrearea unui vaccin eficient rearea unui vaccin eficient n hepatita C n hepatita C
consumul discontinuu de alcool consumul discontinuu de alcool
Preven Preven[ia secundar: [ia secundar:
durata infec[iei virale durata infec[iei virale
tratament cu interferon, inclusiv forma peg tratament cu interferon, inclusiv forma pegyylat. lat.
Concluzii Concluzii
HDS prin ruperea varicelor esofagiene constituie HDS prin ruperea varicelor esofagiene constituie
una din cele mai importante complica[ii ale una din cele mai importante complica[ii ale
ciro cirozei zei hepatice. hepatice.
Complica[iile i mortalitatea dup primul episod Complica[iile i mortalitatea dup primul episod
de HDS la pacien[ii cirotici pot fi determinate de de HDS la pacien[ii cirotici pot fi determinate de
multipli factori multipli factori: sursa de hemoragie, gravitatea : sursa de hemoragie, gravitatea
hemoragiei, agravarea insuficien hemoragiei, agravarea insuficien[[ei ei
hepatice,asocierea cu hepatice,asocierea cu a al l[i [i factori. factori.
Evolu[ia sub tratament a fost favorabil n 90 Evolu[ia sub tratament a fost favorabil n 90% %
d din cazuri, 10% prezent in cazuri, 10% prezentnd deces. nd deces.
V &&ESC PENT#& V &&ESC PENT#&
TENE TENE