Atkinson, R.L., Atkinson, R.C., Smith, E.E., Bem, D. J. (2002) Introducere in psihologie. Editura Tehnica, Bucuresti.

Psihologie patologic
Comportamentul anormal Definirea anormalitii Ce este anormalitatea? Clasificarea comportamentului anormal Tulburrile anxioase Anxietatea generalizat i tulburrile de panic Fobiile Tulburrile obsesiv-compulsive nelegerea tulburrilor anxioase Tulburri ale dispoziie (afective) Depresia Tulburrile bipolare Discuie critic: Depresia i sinuciderea (afectiv) nelegerea tulburrilor de dispoziie Discuie critic: Iluzie i bunstare mental Schizofrenia Caracteristicile schizofreniei nelegerea schizofreniei ti Tulburrile de personalitate Personalitatea de tip antisocial nelegerea personalitii de tip antisocial Discuie critic: Nebunia ca aprare legal ei mai muli dintre noi avem perioade cnd suntem anxioi, deprimai, suprai fr motiv sau inadecvati n rezolvarea unor situaii complexe de via, ncercarea de a duce o via satisfctoare i cu sens nu-este-nor ntr-o er de schimbri tehnologice i sociale rapide. Multe din convingerile noastre tradiionale cu privire la munc, religie, sex, cstorie i familie sunt puse sub semnul ntrebrii, iar valorile sociale

pentru seminar

care ddeau bunicilor notri un sentiment de siguran nu ne mai furnizeaz acelai ghid clar de conduit. Este neobinuit ca o persoan s-i organizeze viaa fr perioade de singurtate, ndoial de sine i disperare. De fapt, aproximativ o treime din americani vor tri o problem emoional sau mental sever, cel puin o dat n cursul vieii care, dac este diagnosticat, va fi clasificat ca tulburare mental (Reiger .a., 1988).

Comportamentul anormal
op ional
n acest capitol ne vom ndrepta atenia att asupra indivizilor care au tulburri mentale grave, ct i asupra celor care au dezvoltat stiluri de via autodistructive. Comportamentele despre care discutm sunt clasificate ca anormale", dar, aa cum vom vedea, linia de demarcaie ntre comportamentul normal" i cel anormal" este departe de a fi clar. seamn alturi de norm". Mai multe~ caracteristici, ca nlimea, greutatea i inteligena desemneaz o categorie de valori atunci cnd sunt msurate n cadrul unei populaii. Majoritatea oamenilor se ncadreaz n categoria de nlime medie, n timp ce puini indivizi sunt anormal de nali sau anormal de scunzi. O definiie a anormalitii are la baz frecvena statistic: comportamentul anormal nu are frecven statistic sau este deviat de la norm. Dar, potrivit acestei definiii, persoana care este extrem de inteligent sau extrem de fericit va fi clasificat ca anormal. Prin urmare, la definirea comportamentului anormal, trebuie s lum n considerare ceva mai mult dect frecvena statistic. DEVIEREA DE LA NORMELE SOCIALE. Fiecare societate are anumite standarde, sau norme, pentru un comportament acceptabil; comportamentul

pentru seminar

Definirea anormalitii
Ce nelegem prin comportament anormal"? Care sunt criteriile de difereniere de comportamentul normal"? n aceast privin nu exist un consens, dar majoritatea ncercrilor de a descrie anormalitatea sunt fundamentate pe una sau mai multe dintre urmtoarele definiii. DEVIEREA DE LA NORMELE STATISTICE. Cuvntul anormal n-

720
care deviaz pronunat de la aceste norme este considerat anormal. De obicei, dar nu ntotdeauna, un astfel de comportament nu are frecven statistic n acea societate. Cu toate acestea, apar unele probleme atunci cnd devierea de la normele sociale este utilizat drept criteriu pentru definirea anormalitii. Comportamentul care este considerat normal de ctre o societate, poate fi considerat anormal de ctre alta. De exemplu, membrii unor triburi africane nu consider c-este-neobinuit s auzi voci cnd de fapt nimeni nu vorbete sau s vezi ceva cnd nu exist nimic acolo, dar asemenea comportamente sunt considerate anormale de ctre majoritatea societilor. O alt problem este aceea a modificrii n timp a conceptului de anormalitate n cadrul aceleiai societi. Acum 30 de ani, majoritatea americanilor considerau c fumatul marijuanei sau apariia aproape gol pe plaj sunt comportamente anormale. Astzi, aceste comportamente tind s fie vzute mai degrab ca nite componente ale stilului de via dect semnele unei anormaliti. Prin jirmare, ideile de normalitate i anormalitate difer de la o societate la alta i de-a lungul timpului n cadrul aceleiai societi. Orice definiie a anormalitii trebuie s fie ceva mai complex dect nivelul de nelegere social.

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

721
se simt acceptai de cei din jur. Se simt bine cu alte persoane i sunt capabili s reacioneze spontan n situaii sociale, n acelai timp, ei nu se simt obligai s-i pun opiniile n conformitate cu cele ale grupului. Sentimentele de non-valoare, alienare i lips a acceptrii sunt prevalente la indivizii care au fost diagnosticai ca anormali. 5. Abilitatea de a avea relaii afective. Indivizii normali sunt capabili s aib relaii strnse i satisfctoare cu alte persoane. Ei sunt sensibili la sentimentele altora i nu cer prea mult pentru a-i satisface nevoile personale. Deseori, persoanele cu tulburri mentale sunt att de preocupate de asigurarea propriei securiti, nct ele devin extrem de egocentriste. Fiind preocupate de propriile triri i de lupta cu sine, ele caut afeciune, dar sunt incapabile de a rspunde pe msur. Uneori, aceste persoane se tem de intimitate, pentru c relaiile anterioare au fost distructive. 6. Productivitatea. Oamenii bine adaptai sunt capabili s-i canalizeze abilitile n activiti productive. Le place viaa i nu fac un efort special pentru rezolvarea problemelor existeniale. Absena cronic de energie i susceptibilitatea excesiv la oboseal sunt deseori simptomele unei tensiuni psihologice rezultate din problemele nesoluionate. Un semnal de avertizare este binevenit nainte de a trece mai departe. Este obinuit pentru studenii care studiaz psihologia patologic s observe mai nti semnele unei tulburri mentale la ei

inadaptat, dac el are efecte adverse asupra individului sau asupra societii. Unele tipuri de comportament deviant interfereaz cu bunstarea individului (un brbat poate s aib o team att de puternic de mulime, nct s nu poat merge cu autobuzul la munc; un alcoolic care consum cantiti mari de butur nu poate s-i pstreze locul de munc; o femeie care ncearc s se sinucid). Alte forme de comportament deviant sunt nocive societii (un adolescent care are explozii" violente de agresivitate; un individ paranoic care pune la cale asasinarea unei figuri publice). Dac utilizm criteriul inadaptrii, toate aceste comportamente vor fi considerate anormale.

urmtoarele caliti indic bunstarea emoional. Aceste caracteristici nu fac distincii precise ntre sntatea mental i afeciunea mental; mai degrab ele reprezint trsturi pe care le posed persoana normal ntr-o msur mai mare dect individul care este diagnosticat ca anormal. 1. Percepia eficient a realitii. Indivizii normali sunt realiti n evaluarea propriilor reacii, capaciti i n interpretarea a ceea ce se ntmpl n lumea din jurul lor. Ei nu percep greit ceea ce fac sau spun alii, nu-i supraevalueaz abilitile i nu ntreprind o aciune pe care nu o pot ndeplini, nici nu-i subestimeaz abilitile, ferindu-se de sarcini dificile. 2. Cunoaterea de sine. Persoanele bine adaptate sunt contiente de propriile motive i sentimente. Dei nimeni dintre noi nu-i poate nelege pe deplin tririle sau comportamentul, persoanele normale au o contiin de sine mai bogat dect cei diagnosticai cu afeciuni psihice. 3. Abilitatea de a exercita un control voluntar asupra comportamentului. Indivizii normali sunt ncreztori n abilitile lor de a-i controla comportamentul. Ocazional, acetia pot aciona impulsiv, dar sunt capabili s-i nfrneze tendinele sexuale i agresive atunci cnd este necesar. Acetia pot s nu se conformeze normelor sociale, ns decizia lor de a aciona astfel este mai degrab voluntar i nu rezultatul unor impulsuri incontrolabile. 4. Aprecierea de sine i acceptarea. Persoanele bine adaptate au un anumit nivel de apreciere a propriei valori i

DISCONFORTUL PERSONAL. Cel de-al patrulea criteriu postuleaz anormalitatea n termenii tririi subiective a unor suferine personale. Majoritatea indivizilor diagnosticai cu o tulburare mental se simt mizerabil. Ei sunt anxioi, deprimai sau agitai, iar muli sufer de insomnie, apatie sau de numeroase dureri. Uneori, disconfortul personal poate fi singurul simptom de anormalitate; comportamentul individului 1 pare normal unui observator obinuit. Nici una dintre aceste definiii nu asigur o descriere complet, satisfctoare a comportamentului anormal, n majoritatea cazurilor, toate cele patru COMPORTAMENTUL INADAP- criterii - frecvena statistic, deviaia TAT. n locul definirii comportamentului social, comportamentul inadaptat i disanormal n termenii devianei de la confortul personal - sunt luate n consinormele statistice sau societale, numeroi derare la diagnosticarea anormalitii. oameni de tiin din domeniul social cred c cel mai important criteriu este Ce este normalitatea? modul n care comportamentul afecteaz bunstarea individului sau a grupului Normalitatea este chiar mai dificil de social, n conformitate cu acest criteriu, definit dect anormalitatea, dar majocomportamentul este anormal dac el este ritatea psihologilor sunt de acord c

722
nii, precum studenii mediciniti consider c sufer de fiecare nou boal despre care au citit. Majoritatea dintre noi am avut cteodat unele simptome, pe care le vom descrie n continuare, iar acestea nu sunt alarmante. Totui, dac ai fost necjit de gnduri tulburtoare ceva mai mult timp, va trebui s discui cu cineva despre acestea - probabil cu cineva din serviciul de consiliere al colii ori cu un student din serviciul de sntate.

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

723

Clasificarea comportamentului anormal

O gam larg de comportamente au fost clasificate ca anormale. Unele comportamente anormale sunt acute i tranzitorii, rezultate din evenimente stresante particulare, n timp ce altele sunt cronice i dureaz toat viaa. Unele comportamente anormale rezult dintr-o boal sau leziune a sistemului nervos. Altele sunt produse ale mediilor sociale indezirabile sau ale experienelor de nvare defectuoase. Deseori, aceti factori se suprapun i interacioneaz. Comportamentul fiecrei persoane i problemele sale emoionale sunt unice; nu exist doi indivizi n lume care s se comporte n aceeai manier sau s aib aceleai experiene n via. Cu toate acestea, exist suficiente similitudini - de ajutor profesionitilor care se ocup cu sntatea mental - pentru a clasifica cazurile n categorii. Un sistem de clasificare are avantaje i dezavantaje. Dac diferitele tipuri de comportament anormal au diferite cauze, putem spera s le descoperim prin gruparea indivizilor n funcie de ase-

mnrile de comportament, i apoi s cutm i alte nsuiri asemntoare ale persoanelor. O etichet diagnostic d posibilitatea celor care lucreaz cu indivizi bolnavi s comunice informaia mai rapid i mai concis. Diagnosticul de schizofrenie indic destul de puin despre comportamentul persoanei. Cunoaterea faptului c simptomele unui individ sunt asemntoare cu cele ale altor pacieni (al cror progres a urmat un anumit curs sau care au beneficiat de un anumit tip de tratament), este, de asemenea, de ajutor la stabilirea modului de tratare a pacientului. Totui, apar i dezavantaje dac permitem ca o etichet diagnostic s atrne prea mult n balan. Etichetarea ne face s supracutm trsturilor unice ale fiecrui caz i s ne ateptm ca persoana s se conformeze clasificrii. De asemenea, putem pierde din vedere c o etichet pus comportamentului inadaptat nu este o explicaie a acelui comportament; clasificarea nu ne spune cum a luat natere acest comportament sau ce anume l menine. Clasificarea tulburrilor mentale utili'zat de cei mai muli dintre specialitii din aceast ar este Manualul pentru diagnosticul i statistica tulburrilor mentale, ediia a IlI-a revizuit (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition, revised - DSM-III-R), care corespunde n general sistemului internaional formulat de Organizaia mondial a sntii - O.M.S. Principalele categorii de diagnostic clasificate de DSM-III-R sunt prezentate n tabelul 16.1. Unele dintre aceste tulburri vor fi discutate n detaliu spre finalul acestui capitol.

Tabelul 16.1. Categoriile de tulburri mentale. Sunt reprezentate principalele categorii diagnostice ale DSM-IH-R. Fiecare categorie include numeroase subdasificri. Tulburrile de personalitate i tulburrile de dezvoltare (cum ar f i retardarea mental i limbajul ntrziat) sunt codificate pe Axa H. (Dup American Psychiatric Association, 1987.)
1. Tulburri evidente pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen Includ retardarea mental, hiperactivitate, anxietile copilriei, tulburri alimentare (de exemplu, anorexia i bulimia), tulburri de vorbire i alte deviaii de la dezvoltarea normal. 2. Tulburri mentale organice Tulburri n care funcionarea cerebral este afectat fie permanent, fie tranzitoriu; pot fi rezultatul mbtrnirii, tulburrilor degenerative ale sistemului nervos (de exemplu, sifilisul sau boala Alzheimcr) sau ingcstici unor substane toxice (de exemplu, otrvirea cu plumb sau droguri). 3. Tulburri datorate consumului de substan psihoactiv Includ consumul excesiv de alcool, barbiturice, amfetamine, cocain i alte droguri care altereaz comportamentul. Marijuana i tutunul sunt de asemenea incluse n aceast categorie, dar aceast problem este controversat. 4. Schizofrenia Grup de tulburri caracterizat prin pierderea contactului cu realitatea, tulburri grave de gndire, percepie, comportament bizar. De la o anumit faz a bolii apar halucinaiile i delirurile. 5. Tulburri delirante (paranoide) Tulburri caracterizate prin suspiciune i ostilitate excesive nsoite de sentimente de persecuie: contactul cu realitatea este oarecum satisfctor. 6. Tulburri ale dispoziiei (afective) Tulburri ale dispoziiei afective normale; persoana poate fi extrem de deprimat, anormal de exaltat (expansiv) sau poate alterna ntre perioade de exaltare i depresie. 7. Tulburri anxioase Includ tulburri n care anxietatea-' este principalul simptom (anxietatea generalizat sau tulburrile de panic) sau anxietatea este trit indiferent dac individul evit situaiile generatoare de team (tulburrile fobice) sau ncearc s reziste iniierii anumitor ritualuri, ori lurii n considerare a gndurilor persistente (tulburri obsesiv-compulsve) De asemenea, este inclus i tulburarea-de stres posttraumatic. ',*','", 8. Tulburri somatoforme Simptomele sunt somatice, dar nu poate fi gsit o baz organic, iar factorii psihologici par s aib un rol important. Sunt incluse tulburrile de conversie (de exemplu, o femeie creia nu-i place s aib grij de mama sa invalid, acuz dintr-o dat o paralizie a braului) i hipocondria (preocupare excesiv pentru sntate i teama de boal cnd nu exist nici un motiv). Nu sunt incluse tulburrile psihosomatice care au baze organice (v. capitolul 15). 9. Tulburri disociative Alterri temporare ale funciilor contiinei, memoriei sau modificarea identitii datorat problemelor emoionale. Sunt incluse amnezia (individul nu-i poate aminti nimic din viaa sa dup o experien traumatic) i personalitatea multipl (dou sau mai multe sisteme de personalitate independente existnd n acelai individ). 10. Tulburri sexuale Includ problemele de identitate sexual (de exemplu, transsexualismul), performan sexual (de exemplu impotena, ejacularea precoce i frigiditatea) i scop sexual (de exemplu interes sexual pentru copii, sadism i masochism). 11. Tulburri de somn Includ insomnia cronic, somnolena excesiv, apnea de somn. soinnambulisrnul i narcolepsia. 12. Tulburri factice (de suprasimulare) Se caracterizeaz prin simptome somatice sau psihologice care sunt produse sau inventate intenional. Difer de simularea n care nu exist nici un scop clar, cum ar fi sustragerea de la anumite pli sau evitarea serviciului militar. Cea mai bine studiat form a acestei tulburri este denumit sindromul Miinchausen: prezentarea plauzibil de ctre . individ a simptomelor factice somatice este asociat cu spitalizri multiple. 13. Tulburrile controlului i m p u l s u l u i Includ cleptomania (incapacitatea recurent. de a rezista impulsurilor de a fura obiecte-, care nu sunt necesare pentru uzul personal, ,,, ,sau pentru valoarea lor monetar), jocul de -, (ans patologic i piromania (incendierea V*deliberat, de plcere, sau eliberarea tensiunii v atunci cnd individul provoac incendii).

724
14. Tulburri de personalitate Modele durabile de comportament inadaptat care se manifest prin modaliti imature i inadecvate de control al stresorilor sau de rezolvare a problemelor. Tulburarea personalitii de tip antisocial i tulburarea personalitii de tip narcisist sunt dou exemple.

Introducere n psihologie
Tabelul 16.1 (continuare)

Psihologie patologic

725
vom examina tulburrile anxioase, tulburrile de dispoziie, schizofrenia i o tulburare de personalitate de un anumit tip. Alcoolismul i dependena de drog (ambele clasificate ca tulburri datorate uzului de substan psihoactiv) sunt detaliate n capitolul 6. Personalitatea multipl, o tulburare disociativ, este de asemenea discutat n capitolul 6. Tabelul 16.2 ne arat probabilitatea apariiei unor tulburri mentale majore n timpul vieii. Studiul pe care se bazeaz acesL tabel a descoperit c tulburrile mentale sunt mult mai comune la persoanele sub vrsta de 45 ani, fiind mai frecvente la femei dect la brbai. Totui, brbaii sunt de dou ori mai predispui abuzului de droguri i de cinci ori abuzului de alcool comparativ cu femeile. Tulburrile personalitii de tip antisocial afecteaz ntr-o proporie de 4 ori mai mult pe brbai dect pe femei, dar mai multe femei sufer de tulburri ale dispoziiei afective sau de tulburri anxioase.
Tabelul 16.2. Rata prevalentei tulburrilor selectate de-a lungul vieii. Sunt redate procentajele de indivizi din populaia Statelor Unite care au trit una sau mai multe dintre aceste tulburri mentale de-a lungul vieii. Aceste procentaje au la baz interviurile realizate pe un eantion alctuit din 18 571 de persoane, cu vrsta de 18 ani sau peste, n cinci orae principale din Statele Unite. (Dup Reiger .a., 1988.)

15. Condiii care nu pot fi atribuite unei tulburri mentale

Aceast categorie include multe dintre problemele pentru care oamenii caut ajutor, cum ar fi problemele conjugale, problema printe-copil i problemele academice sau profesionale.

DSM-III-R prevede o list extensiv II. Tulburrile de personalitate i tulburrile de dezvoltare sunt redate de subcategorii i o descriere a simpaici, dac sunt prezente. tomelor pe baza crora se pune diagIII. Lista oricrei tulburri somatice nosticul. Diagnosticul complet pentru un curente care poate fi relevant individ este destul de amnunit; fiecare pentru a nelege i trata persoana. persoan este evaluat dup cinci dimen- IV. Documentarea evenimentelor stresiuni separate sau axe. Axa I include sante care ar fi putut precipita categoriile prezentate n tabelul 16.1, cu tulburarea (cum ar fi divorul, excepia tulburrilor de personalitate i a decesul unei persoane iubite). tulburrilor de dezvoltare (cum ar fi V. Evaluarea global a activitii sociretardarea mental sau problemele de ale i profesionale a persoanei n timpul anului precedent. limbaj), care se ncadreaz n Axa II. Axele I i II au fost separate, pentru a Toate aceste variabile ajut la stabiasigura c prezena tulburrilor de lung lirea tratamentului i a pronosticului. durat va fi luat n considerare atunci Probabil ai auzit despre termenii necnd investigm tulburarea prezent. De vroz" i psihoz" i v ntrebai dac exemplu, o persoan care n prezent este acetia corespund categoriilor de tulbudependent fizic de heroin va fi rri mentale enumerate n tabelul 16.1. In diagnosticat pe baza Axei I cu o mod tradiional, aceti termeni indic tulburare datorat uzului de substan principalele categorii diagnostice. Nevropsihoactiv; de asemenea, aceasta poate zele includ un grup de tulburri prezenta i o tulburare de personalitate de 'caracterizate prin anxietate, nefericire tip antisocial, durabil, care va fi pre- personal i comportament inadaptat, care rareori sunt suficient de grave pentru zentat n Axa II. Celelalte trei axe rmase nu sunt a necesita spitalizare. Individul poate necesare la elaborarea diagnosticului opera, de obicei, n societate, dei nu la ntreaga capacitate. Psihozele includ tulactual, dar sunt incluse pentru a asigura burri mentale mult mai grave. Comporc aceti factori, diferii de simptomele tamentul individului i procesele gndirii persoanei, sunt luai n considerare pentru sunt att de afectate, nct persoana o evaluare general. Cele cinci axe sunt pierde contactul cu realitatea, nu poate . prezentate mai jos: face fa nevoilor zilnice i, de obicei, necesit spitalizare. I. Categoriile diagnostice propuse n Nici nevrozele, nici psihozele nu sunt tabelul 16.1, cu subclasificarea adec- categorii principale n DSM-III-R. Exist vat. De exemplu, schizofrenia de mai multe motive pentru aceast difereniere fa de primele sisteme de tip paranoid".

clasificare, ns principalul motiv const n precizia diagnosticului. Ambele categorii erau generale i includeau un numr de tulburri mentale cu puine simptome difereniate, n consecin, psihiatrii nu cad totdeauna de acord asupra unui diagnostic pentru un caz particular. DSM-III-R ncearc s ntruneasc consensul prin gruparea tulburrilor n funcie de simptomele comportamentale specifice, fr referire la originea lor sau tratament. Intenia este de a descrie ce observ clinicienii la indivizii cu probleme psihologice ntr-o modalitate care s asigure o comunicare precis ntre specialitii pe probleme de sntate mental. Astfel, DSM-III-R include mai multe categorii comparativ cu ediiile precedente ale acestui manual. Tulburrile care nainte erau clasificate ca nevroze (deoarece se considera a fi modaliti de control al conflictelor interne) sunt prezentate n DSM-III-R sub forma a trei categorii distincte: tulburrile anxioase, tulburrile somatoforme i tulburrile disociative. Dei psihoza nu mai reprezint o categorie major, DSM-III-R recunoate faptul c oamenii diagnosticai cu schizofrenie, tulburri delirante, unele tulburri ale dispoziiei afective i anumite tulburri mentale organice prezint un comportament psihotic la o anumit faz a bolii. Gndirea i percepia realitii sunt puternic afectate, iar aceste persoane pot avea halucinaii (experiene senzoriale false, de exemplu aud voci sau au vedenii ciudate) i/sau deliruri (false credine, cum ar fi convingerea c toate gndurile sunt controlate de o fiin atotputernic de pe o alt planet). Aceste probleme vor deveni mai clare pe msur ce privim mai atent la unele tulburri mentale enumerate n tabelul 16.1. n finalul acestui capitol,

TULBURAREA
" Tulburri anxioase Schizofrenie

PROCENT
- ' s

, Tulburri de dispoziie"

Personalitate de tip antisocial

Tulburri datorate uzului desubsjn| psihoactiv

16,4%

726
PERSPECTIVE ASUPRA TULBURRILOR MENTALE, ncercarea de a nelege cauzele tulburrilor mentale i recomandrile pentru tratarea lor se ncadreaz ntr-una din abordrile psihologice descrise n capitolul 1. Perspectiva biologic, denumit i modelul medical sau de boal, accentueaz ideea c tulburrile organice duc la o tulburare a comportamentului. Cercettorii care se folosesc de aceast abordare ncearc s descopere anomalii genetice care pot predispune o persoan la dezvoltarea unei tulburri mentale specifice. De asemenea, ei ncearc s descopere anomaliile unor pri specifice ale creierului, deficiene de rieurotrnsmitere i probleme de funcidnare a sistemului nervos autonom. Prin implicare, un drog capabil s modifice o disfuncie fiziologic poate fi eficient n tratarea sau chiar prevenirea tulburrii mentale. Perspectiva psihanalitic asupra tulburrilor mentale subliniaz importana conflictelor incontiente, de obicei cu debut n perioada primei copilrii, i importana folosirii mecanismelor de aprare pentru a ine sub control anxietatea generat de emoii i impulsuri refulate. Prin contientizarea emoiilor i conflictelor incontiente se elimin, probabil, necesitatea mecanismelor de aprare i se reduc simptomele tulburrii. Perspectiva comportamental ia n Considerare tulburrile mentale din punctul de vedere al teoriei nvrii i afirm faptul c majoritatea comportamentelor inadaptate sunt modaliti nvate de control al stresului. Aceast abordare investigheaz modul n care teama devine condiionat de situaii specifice i rolul pe care l joac ntrirea n apariia i meninerea comportamentelor inadecvate.

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

727

Perspectiva cognitiv, ca i perspectiva psihanalitic, se orienteaz asupra proceselor interne. Aceasta subliniaz mai degrab importana proceselor mentale contiente dect motivaiile ascunse, emoiile i conflictele stresante. Modul n care gndim despre noi nine (schema despre sine), modul n care evalum situaiile stresante i strategiile personale de control al stresului sunt n interrelaie. Din punct de vedere cognitiv, unele tulburri mentale i trag originea din procesele cognitive afectate i pot fi ameliorate prin schimbarea acestor cogniii defectuoase. Ideile prezentate n aceste rezumate vor deveni mai clare pe msur ce le vom analiza n raport cu tulburrile mentale specifice. Fiecare dintre aceste abordri are o anumit importan n cercetarea tulburrilor mentale, ns nici una nu ofer un rspuns complet. Unele tulburri, cum ar fi schizofrenia, prezint o component biologic mai puternic dect celelalte. Dar factrii psihologici i cei ambientali joac de asemenea un anumit rol. O modalitate de integrare a acestor factori este modelul vulnera%ilitate-stres; acesta ia n considerare interaciunea dintre predispoziie (care face o persoan vulnerabil la contractarea unei boli) i condiiile ambientale stresante pe care le ntlnete individul. (De asemenea, poart denumirea i de modelul diathesis-stres; amintii-v din capitolul 15 c diathesis" se refer la predispoziia constituional de a contracta o boal, dar termenul poate fi extins i la caracteristicile unei persoane care-i sporesc probabilitatea de a contracta o boal). La nivel biologic, vulnerabilitatea poate fi genetic, n

cazul unor tulburri pe care le vom cu care individul ia contact. Aceti factori discuta, existena unei rude cu tulburarea pot fi: srcia, subnutriia, frustrarea, respectiv va mri riscul persoanei de a conflictele i evenimentele de via traucontracta acea boal. La nivel psihologic, matice. un sentiment cronic de neajutorare i Aspectul cheie al modelului stres-vulinadecvare pot face un individ vulnerabil nerabilitate arat c sunt necesare att la contractarea unei depresii. vulnerabilitatea ct i stresul. El ajut la Vulnerabilitatea la o tulburare nu explicarea faptului de ce unii indivizi garanteaz n nici un caz c persoana se capt o tulburare mental cnd sunt va mbolnvi. Dac predispoziia con- confruntai cu un minimum de stres, n duce sau nu la contractarea unei tulburri, timp ce alii rmn sntoi n ciuda acest lucru depinde de factorii de stres__jiificultilor ntlnite.

Tulburrile anxioase
Majoritatea dintre noi suntem anxioi i tensionai n faa ameninrii situaiilor stresante. Asemenea triri reprezint reacii normale la stres. Anxietatea este considerat anormal numai atunci cnd ea apare n situaiile pe care majoritatea indivizilor le pot controla cu uurin. Tulburrile anxioase includ un grup de tulburri n care anxietatea ori este simptomul principal (anxietatea generalizat i tulburrile de panic), ori este trit atunci cnd individul ncearc s controleze anumite comportamente inadaptate (tulburrile fobice i tulburrile obsesiv-compulsive). (Tulburarea de stres posttraumatic, care implic anxietatea consecutiv unui eveniment traumatic, a fost discutat n capitolul 15). mare parte a timpului i tinde s reacioneze cu putere chiar i la stresuri uoare. Cele mai obinuite simptome somatice sunt inabilitatea de relaxare, somn tulburat, oboseal, cefalee, ameeal i ritm cardiac accelerat, n completare, individul este nelinitit continuu de problemele poteniale i are dificulti de concentrare sau de luare a deciziilor. Cnd individul ia n sfrit o decizie, ea devine sursa unor neliniti viitoare (Am prevzut toate consecinele posibile?" sau Va rezulta un dezastru?"). Unele relatri personale ale indivizilor cu anxietate cronic sunt prezentate n tabelul 16.3. Persoanele care sufer de anxietate generalizat pot de asemenea tri atacuri de panic - episoade de aprehensiune acut sau excesiv ori teroare, n timpul atacurilor de panic, individul e sigur c se va ntmpla ceva ngrozitor. Acest sentiment este de obicei nsoit de urmtoarele simptome: palpitaii ale inimii, senzaii de scurtare a respiraiei, transpiraie, tremurturi, lein i grea. Simptomele rezult din excitarea ramurii

Anxietatea generalizat i tulburrile de panic

O persoan care sufer de o tulburare anxioas generalizat triete n fiecare zi ntr-o stare de tensiune maxim. Ea se simte uor nelinitit sau aprehensiv n

728
simpatice a sistemului nervos autonom (v. capitolul 2) i sunt aceleai reacii pe care le triete un individ extrem de speriat, n timpul atacurilor de panic severe, persoana se teme c va muri. Urmtoarea relatare personal descrie ct de terifiante pot fi aceste experiene: Tabelul 16.3. Anxietatea generalizat. Descrierile din tabel sunt relatri personale ale indivizilor cu anxietate cronic. (Dup Sarason i Sarason, 1989.)

Introducere n psihologie s merg acas. Aa am i fcut, foarte ncet, tinndu-m de gardul de pe marginea strzii. Nu-mi amintesc drumul napoi i cnd am intrat n cas am cedat i am plns neajutorat...Nu am mai ieit afar cteva zile. Cnd am facut-o, am mers cu mama i copilul meu la bunica, la cteva mile deprtare. Am resimit panica i nu m-am mai putut descurca cu copilul. Vara mea ne-a sugerat s mergem la casa mtuii mele, dar am avut un alt atac acolo. Eram sigur c voi muri. Dup aceasta, am fost total incapabil s ies afar singur i chiar nsoit o fceam cu mare dificultate. Nu numai c am trit panica nainte de lein, dar , .am avut o team constant fa de acesta. (Melville, 1977, pag. l, 14) Persoanele care triesc o anxietate generalizat i tulburri de panica pot s nu aib o idee clar n legtur cu ceea ce i sperie. Aceast anxietate este uneori numit i liber flotant", deoarece nu este declanat de un eveniment particular; mai degrab ea apare n diverse situaii.

Psihologie patologic Muli dintre noi simt o team iraional fa de erpi, insecte sau nlimi (acestea sunt cele mai obinuite). Totui, teama nu va fi diagnosticat ca tulburare fobic dect n cazul n care aceasta interfereaz considerabil cu viaa de zi cu zi a persoanei respective. Exemple de tulburri fobice pot fi urmtoarele: teama de spaii nchise va mpiedica persoana s intre n lift sau teama de ali oameni va mpiedica persoana s mearg la teatru ori pe strzi aglomerate. DSM-III-R mparte tulburrile fobice n trei categorii distincte: fobii simple, fobii sociale i agorafobia. Fobia simpl este teama de un obiect, animal sau situaie specifice. Temerile iraionale fa de erpi, microbi, spaii nchise i ntuneric sunt exemple de fobii simple. Unele persoane pot dobndi o fobie simpl, dar pot fi normale n rest. n cazurile severe, individul prezint un numr de fobii care interfereaz cu multe aspecte ale vieii i pot coexista cu comportamentul obsesiv sau compulsiv. Persoanele cu fobii sociale triesc un sentiment de extrem insecuritate n situaiile sociale i au o jen exagerata (stnjeneal). Deseori acetia se tem c-i vor trda anxietatea prin semne cum ar fi tremurturi ale minilor, congestia feii sau voce tremurat. Aceste temeri sunt, de obicei, nerealiste: indivizii care se tem c pot tremura nu o fac; aceia care se tem de blbial (balbism) sau c le va tremura vocea, n realitate vorbesc normal. Teama de a vorbi n public sau de a mnca n public sunt cele mai frecvente la indivizii cu fobii sociale. Agorafobia este cea mai frecvent fobie la persoanele care caut ajutor profesional. Cuvntul provine din greac i nseamn teama de pia". Indivizii care .sufer de agorafobie se tem s intre

729
n locuri nefamiliare. Ei evit spaiile deschise, mulimile de oameni i cltoriile, n cazurile extreme, individul se teme s prseasc locuina. Urmtorul incident din viaa unei femei care sufer de agorafobie ne arat ct de tulburtoare pot fi aceste temeri. Femeia care locuiete alturi este o persoan foarte drgu i mi place, ntr-o zi m-a rugat s o nsoesc la un mare centru comercial, recent deschis la aproximativ cinci mile de locul DTde stau. Nu tiam cum s-i spun c nu exist nici o ans s merg la acel centru comercial sau n oricare alt loc n afara vecintii/Trebuie s fi vzut ct de tulburat am devenit, tremuram ca o frunz i chiar mai tare n mine nsmi. M imaginam n mulimea de oameni, pierdut sau n afara decorului". Eram terifiat de spaiile ample ale centrului comercial i de mulime. M-am scuzat de data aceasta, dar nu tiam ce s-i spun data viitoare. Probabil va trebui pur i simplu s o las s-mi vad o prticic din nebunia mea." (Sarason i Sarason, 1989,
pag. 155)

Fobiile
mi amintesc c mergeam pe strad, luna strlucea i dintr-o dat jfiecare lucru din jurul meu mi s-a prut nefamiliar, ca i cum ar fi fost n vis. Am simit cum m cuprinde panica, dar am reuit s o controlez i s merg nainte. Am strbtut cam un sfert de mil simind c panica devine mai accentuat cu fiecare minut.... De acum transpiram, tremu: ram; inima mi btea cu putere, iar picioarele mi se nmuiau. nfricoat, - stteam fr s tiu ce s fac. Singura frm sntoas, din mine mi spunea "", Prin contrast cu starea de aprehensiune vag, caracteristic tulburrii anxioase generalizate, temerile din tulburrile fobice sunt mai specifice. Se spune c acela care rspunde cu o team intens la un stimul sau situaie pe care majoritatea oamenilor nu le consider periculoase, are o fobie. De obicei, individul i d seama c teama sa este iraional, dar totui este anxios (gradul de severitate variaz de la team intens pn la panic), stare ce poate fi eliminat numai prin evitarea obiectului sau.a situaiei care a generat teama.

Agorafobicii de obicei au un istoric al atacurilor de panic. Ei se tem c vor fi surprini de un atac, departe de sigurana oferit de locuin i unde nu exist nimeni disponibil de a-i ajuta. Locurile nchise, aglomerate, de unde este imposibil de a scpa (de exemplu, un autobuz sau sala de teatru) sunt n special terifiante, ns agorafobicii se tem i de spaiile deschise (ntinderi mari de ape, suprafee mari de teren i strzi goale) i se simt n siguran cnd spaiul este circumscris de copaci sau atunci cnd poate ajunge cu uurin la un spaiu nchis (probabil simbolul locuinei). Agorafobicii au un nivel ridicat de dependen. O

730
mare parte din ei prezint anxietate de separare (teama de a fi departe de mama) n perioada copilriei, cu mult nainte de apariia agorafobiei (Gittelman i Klein, 1985). Dei fobiile simple sunt destul de uor de tratat, agorafobia este mult mai dificil.

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

731
Tulburrile obsesiv-compulsive sunt legate de tulburrile fobice prin faptul c ambele implic o anxietate sever i ambele par s se regseasc la acelai pacient. Totui, exist diferene importante. Pacienii fobiei rareori discut n mod constant despre temerile lor i nici nu etaleaz un comportament ritual compulsiv; iar cele dou tulburri au diferii stimuli evocatori. Murdria, microbii i rnirea altora - care sunt preocupri obsesiv-compulsive frecvente - rareon cauzeaz probleme majore indivizilor fobiei. Exist oare un tip specific de personalitate care este vulnerabil la o tulburare obsesiv-compulsiv? Cteodat etichetm o persoan care este excesiv de curat, meticuloas i exasperant de atent la detalii ca avnd o personalitate compulsiv sau, uneori, o personalitate obsesiv-compulsiv. Astfel de persoane tind s aib o gndire conformist i un comportament rigid, fiind extrem de moraliste. Suntem tentai s presupunem c atunci cnd o personalitate obsesiv-compulsiv este supus unui stres, ea reacioneaz prin generarea unei tulburri obsesiv-compulsive. Aceast ipotez nu este totui susinut de dovezi. Rezultatele obinute la testele de personalitate au indicat c persoanele cu tulburri obsesiv-compulsive nu prezint caracteristicile unei personaliti obsesiv-compulsive (Rachman i Hodgson, 1980). Putem nota n plus faptul c persoanele cu personaliti obsesiv-compulsive tind s fie mndre de meticulozitatea i atenia lor la detalii. Indivizii cu tulburri obsesiv-compulsive, prin contrast, i detest imptomele i doresc s scape de ele. ;

Tulburrile obsesiv-compulsive
Un brbat se ridic din .pat de mai multe ori n fiecare noapte i verific toate uile din-eas pentru a fi sigur c sunt ncuiate, ntorcndu-se n pat, el este chinuit de gndul c a uitat s-o nchid pe una dintre ele. Un alt brbat face trei sau patru duuri succesive, frecndu-i toat suprafaa corpului cu un dezinfectant special, temndu-se c poate fi contaminat cu microbi. O femeie are gnduri recurente despre njunghierea copilului su i se simte cuprins de panic ori de cte ori trebuie s mnuiasc foarfec sau cuitele. O adolescent ntrzie totdeauna la coal deoarece se simte constrns s repete multe din aciunile ei (repoziionarea periei pe toalet, aranjarea coninutului ghiozdanului, trecerea pragului spre dormitor) de mai multe ori, de obicei un multiplu de patru. Toate aceste persoane prezint simptomele unei tulburri obsesiv-compulsive, viaa lor fiind dominat de acte i gnduri repetitive. Obsesiile sunt intruziuni persistente de gnduri nedorite saii impulsuri care genereaz anxietate. Compulsiile sunt imbolduri irezistibile de "a executa anumite acte sau ritualuri care reduc anxietatea. Gndurile obsesive suM adesea legate de actele compulsive (de exemplu, gndurile despre microbi care stau la pnd vor conduce la compulsia de a spla tacmurile de mai multe ori nainte de a le folosi). Indiferent daca

elementul de repetiie este un gnd (obsesia) sau un act (compulsia), trstura central a tulburrii este experiena subiectiv a pierderii voinei. Victimele lupt cu putere pentru a se elibera de gndurile suprtoare sau pentru a rezista iniierii actelor repetitive, dar sunt incapabile s procedeze astfel. Sunt momente cnd fiecare dintre noi avem gnduri recurente (Am lsat gazul arznd?") i imbolduri de a iniia un comportament ritual (aranjarea lucrurilor pe birou ntr-o ordine precis nainle_de a ne apuca de lucru). Dar n cazul persoanelor cu tulburri obsesiv-compulsive, aceste gnduri i acte ocup marea parte a timpului, astfel nct ele interfereaz serios eu viaa; zilnic. Indivizii recunosc c gndurile lor sunt iraionale $i repugnante, dar sunt incapabili s le ignore sau s i le reprime. Ei i dau seama de lipsa de sens a comportamentului lor compulsiv; dar devin anxioi atunci cnd ncearc s reziste compulsiilor i simt o eliberare a tensiunii o dat ce sunt executate aceste acte. Gndurile obsesive acoper o varietate de teme, dar cel mai adesea ele se .refer la efecte nocive asupra propriei ^persoane sau. asupra altora, teama de contaminare i ndoiala c o sarcin complet a fost ndeplinit satisfctor (Rachman i Hodgson, 1980; Stern i Cobb, 1978). Destul de interesant este urmtorul aspect: coninutul obsesiilor se modific o dat cu trecerea timpului, n trecut, gndurile obsesive cu privire la religie i sex erau frecvente - de exemplu, gndurile blasfemiatoare, impulsurile de a striga obsceniti n biseric sau expunerea n public a organelor genitale: Acestea sunt mai puin frecvente astzi; Dei obsesiile despre contaminare erau centrate asupra sifilisului, n prezent

SIDA a devenit obiectul majoritii temerilor de contaminare (Rapoport, 1989). Unele persoane cu tulburare obsesiv-compulsiv au gnduri intruzive fr aciuni repetitive manifeste. Cu toate acestea, majoritatea pacienilor cu gnduri obsesive etaleaz, de asemenea, un comportament compulsiv (Akhtar .a., 1975). Actele compulsive sunt de mai multe forme, dintre care dou sunt cele mai frecvente: ritualul de splare i ritualul de verificare (Foa i Steketee, 1989). Cei care se spal" sunt indivizii care se simt contaminai cnd intr n contact cu anumite obiecte sau cnd au anumite gnduri i petrec ore n ir iniiind ritualuri de splare i curire. Cei ce verific" sunt indivizii care verific uile, luminile, funcionarea aragazului, acurateea unei sarcini (o verific de zece, de douzeci sau chiar de o sut de ori) sau repet acte rituale mereu i mereu. Ei cred c aciunile lor vor preveni un viitor dezastru" sau pedepsele ulterioare. Uneori aceste ritualuri compulsive sunt legate de obsesiile care evoc anxietatea ntr-un mod direct (de exemplu, verificarea repetat pentru a vedea dac cuptorul este nchis spre a evita un posibil incendiu); alte ritualuri compulsive nu sunt legate n mod raional de obsesii (de exemplu, ritualul de mbrcare i dezbrcare n scopul prevenirii accidentrii unuia dintre soi). Tema comun din spatele tuturor acestor comportamente repetitive este ndoiala. Indivizii obsesiv-compulsivi nu pot avea ncredere n simurile sau judecile lor; nu-i pot crede ochilor c nu exist murdrie sau nu cred c ua este cu adevrat nchis. Cazul descris n Caseta l arat ct de mult timp se consum cu aceste ritualuri de verificare.

Psihologie patologic rrtalrpre. Mike executa aceste ritualuri compulsive de verificare n medie de 4 ore pe zi. Comportamentul de verificare al lui Mike a debutat la cteva luni dup cstorie, adic cu 6 ani nainte de tratament. S-a agravat 2 ani mai trziu, cnd soia lui Mike era Tulburarea obsesv-compulsiv nsrcinat cu primul lor copil i a continuat '..' Mike, un pacient n vrst de 32 de ani, s se nruteasc de-a lungul anilor. Angajat n ritualuri compulsive de veiificaie, Tratamentul pentru Mike a inclus o form "declanate de teama de a nu face ru altora, ^de^djeensibilizare sistematic prin interme'cnd conducea maina se simea constrns s . el i imagina scenele care-i gene^opreasc pentru,Syerifica dac nu curma a >S|^l^ai'"'a v"1 i?1 ""&>- "trecut peste piet, n special peste copii. vfrteama. De exemplu, a fost rugat s-i nainte de a llff|e apa la toalet, Mike ^fegue/c c a uitat s verifice fereastiele i i^nv,, " "-i a ^inspecta vasul pentru^ fi sigur c nici oguile; un ho - intrat n cas i a furat ea l nvinuiete de furt , _ Io - nu vroia s fie Hijuteriile soiei sale; fnsecpiliym 5Sau s-i imagineze c a scpat fetia pe ijvreunei fiine vii. n;. jresp|j jmod repetat uile, podeaua de beton deoarece nu a inut-o bine, fplus| |restrele pentru a fi fetia suferind leziuni grave datorit czturju Ifrag L sunt nchise sau ::Tratarnerj1,ul lui implic expunereal^ffi^l |ig gj nu provoace vreun ;:sii|^^irovocatoare de team btemplu, un incendiu :;plu,|^^K^plimbc fetia pe o du|| [rezultat al ;compor- cinidi^^pi la reducerea strii de|" isabil". n particular, ,id uile i ferestrele pe| ~ aritatea fetiei sale ':jtj| loar o smguia dat Dup o f ,-' Mike a ajuns la 10 w Icnd n mod /rejjg "" "pentru a fi siguDp*** "pe zi, prin coni st cu cele 1989, ^H-jw^^w^sr-rta/fiica. n:"'.:' ^^ brae l ~de tratament (Foa i Oi~1?- 'V> :":i^^s^m^<psS^ T^ ' ;:;:.: ^ |ergca;i|)|:m^umeaua de beton, ca '200).' ^el|ft|5i^!;iii||^^^^^^i;i^cD^
:

733
sexuale inadecvate) care au fost refulate i, ntr-un anume fel, reapar sub o form deghizat. Individul simte c aceste gnduri obsesive nu-i aparin i c poate comite acte compulsive pentru a anula sau atenua pulsiunile interzise. O mam care este obsedat de gndurile de a-i ucide copilul se simte constrns s verifice de mai multe ori n timpul nopii dac i este bine copilului. Ritualurile compulsive servesc de asemenea la meninerea pulsiunilor amenintoare n afara contiinei individului: o persoan care este mereu ocupat nu are posibilitatea de a se gndi la lucruri nepotrivite sau de a comite aciuni inadecvate. PERSPECTIVA COMPORTAMENTALA, n cadrul teoriei nvrii, psihologii vd anxietatea ca fiind mai degrab declanat de evenimente externe specifice, dect de conflicte interne. Anxietatea generalizat apare atunci cnd persoana se simte incapabil s controleze multe din situaiile de zi cu zi i, n consecin, triete o stare de aprehensiune n cea mai mare parte a timpului. Fobiile sunt vzute ca rspunsuri de evitare ce pot fi nvate fie n mod direct din experiena provocatoare de team (de exemplu, teama de cini dup ce persoana a fost atacat de unul), fie n mod substitutiv, prin observarea rspunsurilor de team la alii. Paradigma condiionrii clasice (v. capitolul 7) prevede o explicaie a modului n care obiectele sau situaiile inofensive pot deveni inta unei fobii: un obiect neutru (stimulul condiionat) asociat cu un eveniment traumatic (stimulul necondiionat) produce teama fa de obiectul neutru (rspuns condiionat). Teoreticienii nvrii vor descrie cazul micului Hans din perspectiva acestei paradigme.

nelegerea tulburrilor anxioase

Nu tim de ce unii indivizi devin extrem de anxibi, dar tim c reaciile lor par s reflecte sentimentele unei inadecvri n situaiile pe care ei le percep ca amenintoare. Urmrind abordrile privind nelegerea tulburrilor mentale descrise anterior, teoriile referitoare la tulburrile anxioase s-u centrat asupra conflictelor interne, rspunsurilor rivate la evenimentele externe, cogniiilor inadecvate i asupra factorilor biologici. PERSPECTIVA PSIHANALITIC. Teoria psihanalitic postuleaz c

determinanii majori ai tulburrilor anxioase sunt conflictele interne i motivele incontiente. Aa cum am observat n capitolul 15, Freud fcea distincia ntre anxietatea obiectiv, care este un rspuns rezonabil la o situaie nociv, i anxietatea nevrotic, care este disproporionat fa de.pericolul real. Freud credea c anxietatea nevrotic i are originea n conflictele incontiente (ale individului) dintre pulsiunile inacceptabile ale sinelui (n special pulsiuni sexuale i agresive) i contrngerile impuse de eu i supraeu. Cnd aceste pulsiuni ajung la nivelul contiinei^ se declaneaz anxietatea care servete ca

semnal al unui potenial pericol, ntruct sursa anxietii este incontientul, persoana nu cunoate motivul temerilor sale. Ulterior, psihanalitii au extins cauzele anxietii nevrotice pentru a include propria percepie ca neajutorare i incapacitate de control, teama de separare sau abandon, anticiparea dezaprobrii i ntreruperea iubirii. Aceste sentimente se presupun a fi n mare parte incontiente. Din punct de vedere psihanalitic, fobiile sunt modaliti de control al anxietii prin deplasarea acesteia pe un obiect sau situaie care pot fi evitate. Exemplul clasic este cazul Micul Hans", un bieel n vrst de 5 ani, care are o team intens fa de cai. Freud a interpretat fobia bieelului n termenii temerilor oedipiene (v. capitolul 14) prin intermediul urmtoarei analize. Hans era ndrgostit de mama sa, l ura din gelozie pe tat i dorea s-1 nlocuiasc (conflict oedipian); se temea c tatl su va riposta castrndu-1; anxietatea produs de acest conflict a fost enorm, ntruct dorinele erau inacceptabile pentru mintea contient a copilului; anxietatea a fost deplasat pe un obiect inocent (un cal mare pe care Hans 1-a vzut dobort i lovit cu violen pe strad) Potrivit teoriei psihanalitice, aducerea la lumin a conflictului incontient i nelegerea cauzei temerilor care sunt deplasate pe obiectul fobiei poate vindeca fobia. Totui, aa cum vom vedea n capitolul 17, psihanaliza nu s-a dovedit a avea un foarte mare succes n tratamentul fobiilor. Obsesiile i compulsiile servesc, de asemenea, la protejarea individului de a recunoate sursa real a anxietii sale. Gndurile obsesive sunt pulsiuni inacceptabile (ostilitate, distructivitate, imbolduri

734

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

735

Calul (stimulul condiionat, anterior un obiect neutru) asociat cu un eveniment traumatic (stimulul necondiionat, vederea calului czut i btut cu violen) produce teama de cai (rspuns condiionat, sau fobia). Precipitarea traumei, cnd poate fi identificat n cazurile de fobie, este bine descris prin condiionarea clasic. Numeroase dovezi obinute din experimentele de laborator (efectuate pe oameni i animale) arat c~~35ocierea obiectului neutru cu o situaie provocatoare de team produce teama de obiectul neutru. Totui, exist unele probleme legate de explicarea fobiilor. Fobiile simple siiht rtiai degrab restrnse (aproape totdeauna) la un anumit set de obiecte, dect la un anume obiect care ntmpltor este prezent n acelai timp cu derularea unui eveniment traumatic. De exemplu, de ce teama de ntuneric este frecvent, iar teama de pijama este inexistent - dei ambele fobii sunt asociate cu trauma nopii? De ce avem team de arpe i insecte i nu fa de pisicue sau miei? i de ce sunt rare fobiile de cuit i arme, chiar dac ambele obiecte sunt adesea asociate cu rnirea? A fost propus noiunea de condiionare pregtit ca o explicaie. Oamenii sunt predispui din punct de vedere biologic^ sau pregtii, s reacioneze prin team numai la anumite categorii de obiecte sau situaii periculoase. Gnd aceste obiecte sau situaii sunt asociate cu trauma, imediat apare teama condiionat, care este foarte rezistent la stingere (Seligman, 1971; Rosenhan i Seligman, 1989). Majoritatea fobiilor obinuite au fost odat periculoase pentru strmoii notri. Selecia natural poate c i-a favorizat pe acei strmoi care au nvat rapid (cu un minimum de expunere la traume) c

necunoscuii, nlimile, erpii, animalele mari i ntunericul sunt periculoase. Prin urmare, poate s fi existat un grup ales de obiecte, toate periculoase n trecut, care sunt uor condiionabile traumei. Suntem mai puin predispui n a deveni condiionai la teama de alte obiecte (cum ar fi arme, miei i obiecte electrice) fie din cauz c n-au fost niciodat periculoase, fie datorit faptului c originea lor este prea recent pentru a fi obiectul unei selecii naturale. Astfel, fobiile sunt instane ale condiionrii clasice pregtite i nu ale condiionrii clasice obinuite. O serie de experimente de laborator susin ideea conform creia oamenii sunt mult mai pregtii pentru a nva s se team de anumite obiecte dect de altele. Studenilor voluntari li s-a condiionat teama prin utilizarea unor varieti de stimuli condiionai pregtii (imagini cu erpi sau pianjeni) i stimuli nepregtii (imagini cu case, fizionomii i flori). Imaginile au fost urmate de un scurt oc electric dureros. Condiionarea teamei, msurat prin rspunsul galvanic al pielii (v. capitolul 7), a aprut mult mai uor la stirmflii pregtii dect la cei nepregtii. De fapt, condiionarea a aprut la o singur asociere a ocului electric cu imaginile nfind erpi i pianjeni, ns a necesitat patru sau cinci asocieri pentru ca teama subiecilor s fie condiionat la fizionomii, case sau flori. Un experiment ulterior a descoperit c proprietile de condiionare ale armelor sunt similare cu cele ale florilor, nu cu cele ale erpilor i pianjenilor (Ohman, Fredrikson, Hugdahl, Rimmo, 1976). Probabil c armele nu au fost prezente n jurul nostru suficient de mult timp pentru a deveni pregtii din punct de vedere biologic s ne fie fric de ele.

Considerarea fobiilor ca o form de nvare pregtit ne ajut s explicm iraionalitatea i rezistena lor la stingere. La condiionarea normal a fricii, o dat ce stimulul necondiionat (de exemplu, ocul electric) nu mai este asociat cu stimulul condiionat, teama se stinge rapid. Acest lucru nu se ntmpl i n cazul condiionrii pregtite a fricii, ntr-un studiu, studenii au fost condiionai s se team fie de erpi i pianjeni, fie de case i fizionomii prin asocierea fiecrora cu ocul electric. La sfritul condiionrii (cnd s-au ndeprtat electrozii) teama s-a stins imediat la case i fizionomii, dar a rmas intens la erpi i pianjeni (Hugdahl i Ohman, 1977). Dei unele fobii par s rezulte din experiene nfricotoare reale, altele pot fi nvate prin substituire, prin observaie. Prinii sperioi tind s fac copii care mprtesc temerile lor. Un copil care i observ prinii c reacioneaz prin team n diverse situaii poate accepta astfel de reacii ca fiind normale, ntr-adevr, prin aceste studii s-a descoperit o corelaie nalt ntre temerile mamei i ale copilului ei. Aa cum vom vedea n capitolul urmtor, tratamentul fobiilor n cadrul teoriei nvrii folosete diverse tehnici de stingere a rspunsurilor de team fa de obiectul sau situaia fobice. PERSPECTIVA COGNITIV. Analiza cognitiv a tulburrilor anxioase se centreaz asupra modului n care persoanele anxioase gndesc despre situaiile i pericolele poteniale. Indivizii care sufer de anxietate generalizat tind s fac evaluri nerealiste ale unor situaii, mai ales a celor n care posibilitatea pericolului este vag. Ei supraestimeaz att gradul ct i

potenialul de nocivitate. Acest tip de gndire determin hipervigilen, persoana cutnd tot timpul semnele unui pericol. De exemplu, un zgomot neateptat n cas este interpretat ca fiind un ho care sparge" casa; scritul frnelor pe strad nseamn c este n pericol copilul cuiva. Aceast hipervigilen i ateptare a pericolului au ca efect mobilizarea continu a corpului pentru pericol. Prin urmare, rspunsurile somatice caracteristice rspunsului de tip lupt sau fugi (tremurturi, ritm cardiac crescut, mini umede, tensiune muscular) sunt prezente n cea mai mare parte a timpului. Teoria cognitiv a obsesiilor afirm c fiecare dintre noi, ocazional, avem gnduri nedorite i repetitive. De exemplu, textele melodiilor sau clipurile publicitare deseori ajung nechemate" n contiin; dar suntem capabili s le eliminm precum gndurile respingtoare care ne trec prin minte. Cu ct coninutul obsesiei provoac mai mult anxietate, cu att mai dificil este eliminarea gndurilor - obsesive sau neobsesive - din minte. i cu ct suntem mai stresai, cu att mai frecvente i intense sunt aceste gnduri. Dac o persoan este pe cale de a deveni anxioas, gndurile obsesive vor fi mai tulburtoare i mai dificil de eliminat. Dac un eveniment declaneaz un gnd tulburtor la o persoan care, n general, nu prezint gnduri obsesive, ea va socoti gndul inacceptabil, dar nu va deveni anxioas i-1 va elimina cu uurin. Prin contrast, persoana cu gnduri obsesive va deveni anxioas, iar anxietatea va reduce abilitatea ei de a o elimina. Gndurile obsesive vor persista, iar inabilitatea persoanei de a nu le lua n Considerare va conduce la favorizarea

736
anxietii, ceea ce va mri susceptibilitatea unei gndiri nepotrivite. Studiile efectuate pe indivizi obsesiv-compulsivi au relevat faptul c acele persoane prezint convingeri i atribuiri neraionale. Ele au convingerea c: (1) pot fi perfect competente; (2) trebuie s evite criticile i dezaprobrile; (3) vor fi aspru pedepsite pentru greelile i imperfeciunile lor. La un anumit nivel al bolii, ele par s cread de asemenea c o anumit gndire sau iniierea anumitor ritualuri le vor ajuta s evite consecinele dezastruoase pe care acestea i le imagineaz c sunt gata s apar (Sarason i Sarasoh, 1989). Comportamentele repetitive de verificare pot fi ncercri de asigurare a faptului c sarcina a fost ndeplinit n mod adecvat, astfel c dezastrul este nlturat. Ritualurile compulsive de curenie pot asigura securitatea persoanei cu gnduri obsesive de boal "i microbi. Aceste comportamente sunt ntrite prin uurarea anxietii; dar reducerea strii de anxietate este temporar. Gndurile obsesive revin cu o frecven i cu o intensitate crescute, iar individul trebuie s ndeplineasc ritualul compulsiv la fiecare reapariie a gndului obsesiv. Aa cum vom vedea n urmtorul capitol, abordarea cognitiv la tratamentul tulburrilor obsesive utilizeaz tehnica de ntrerupere a gndurilor pentru a ajuta individul s scape de gndurile obsesive. Tratamentul anxietii generalizate i al fobiilor ajut indivizii s fac evaluri mai realiste i raionale despre ei nii i despre situaiile pe care le ntlnesc.

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

737
hiperventilaiei din timpul stresului i nu este un semn al unui atac de inim iminent sau al unei alte catastrofe. Investigatorii care utilizeaz aceste metode de tratament au raportat o reducere complet a atacurilor de panic la aproape toi pacienii, fr nici o recidiv (Beck, 1988; Clark, 1988). Dezbaterea cu privire la o cauz biochimic specific a tulburrilor de panic rmne _sJL_fie soluionat de cercetri viitoare. Este clar, totui, c att factorul biologic, ct i cel psihologic joac un anumit rol. Cercetrile genetice sugereaz c indivizii pot moteni o predispoziie la anxietate general care se manifest sub forma diferitor tulburri anxioase, inclusiv tulburri de panic. Sistemele chimice cerebrale care regleaz sentimentele anxioase implic, fr ndoial, interaciunea complex a Unui numr de neurotransmitori ce acioneaz asupra diferitelor arii cerebrale, n 1960, un grup de medicamente, denumite benzodiazepine, au aprut i au fost comercializate sub denumirea de Valium1 i Librium2. Acestea s-au dovedit a fi eficiente n reducerea anxietii (v. capitolul 17, pentru o discuie asupra meritelor i dezavantajelor lor). Cercettorii au descoperit ulterior faptul c ele erau eficiente deoarece se legau de moleculele receptoare specifice din anumii neuroni cerebrali, influennd astfel transmisia nervoas (v. capitolul 2). Descoperirea zonelor receptoare pentru substanele anxiolitice a dus la cutarea unei substane naturale care s acioneze n acelai mod pentru a menine anxietatea ntr-un echilibru adecvat. Pn acum, nu s-a descoperit Valium natural, dar cercettorii au nvat multe despre
1 2

tulburri de anxietate sunt afectai n mod asemntor (Carey i Gottesman, 1981). Aceast descoperire nu demonstreaz, bineneles, o baz ereditar pentru astfel de tulburri, din moment ce aceti indivizi locuiesc de obicei mpreun i prin urmare experimenteaz medii ambientale similare. Cu toate acestea, rezultatele studiilor efectuate pe gemeni prevd o dovad mai ferm a unei predispoziii ereditare pentru atacurile de., panic. Dup cum v aducei aminte, gemenii identici se dezvolt din acelai ovul i au aceeai ereditate; gemenii fraternali se dezvolt din ovule diferite i nu sunt mai asemntori din punct de vedere genetic dect fraii obinuii. Comparativ cu gemenii fraternali, un geamn identic este de trei ori mai predispus la atacuri de panic dac cellalt geamn este bolnav (Torgersen, 1983). Dovada unei baze biochimice a tulburrilor de panic provine din studiile de laborator care arat c o serie de substane (incluznd cofeina, lactatul de sodiu i inhalarea unui amestec de oxigen i dipxid de carbon) pot declana atacuri de panic la persoanele care sufer de atacuri de panic spontane. Aceleai substane nu au de obicei nici un efect asupra persoanelor normale sau asupra celor cu fobii care rspund prin anxietate la un stimul extern (vezi McNally, 1990). n completare, cercettorii au identificat o substan cerebral (colecistokinina) care produce un atac la pacienii cu tulburri de panic. Medicamentele care sunt capabile s previn atacurile de panic par s blocheze efectul acestei PERSPECTIVA BIOLOGIC. Exis- substane asupra neuronilor (Bradwejn, t tendina ca tulburrile anxioase s fie Koszyscki i Meterissian, 1990). Aceste date au convins teoreticienii transmise ereditar. Aproape 15% din prinii i fraii persoanelor care prezint abordrii biologice c tulburrile de

panic reprezint mai degrab o boal somatic dect o tulburare mental. Totui, teoreticienii cognitiviti nu sunt aa de siguri. Ei pretind c tulburarea de panic rezult dintr-o interpretare greit catastrofic" a senzaiilor somatice (Clark, 1988; Clark i Beck, 1988). De exemplu, panic poate surveni atunci cnd persoana interpreteaz greit ritmul cardiac rapid i epuizarea ca semne ale unui atac cardiac iminent sau ameeala ca semn al unei comoii cerebrale. Interpretarea greit catastrofic poate, de asemenea, sublinia atacurile de panic produse n laborator prin administrarea lactatului de sodiu sau prin inhalarea unui amestec de oxigen i dioxid de carbon. Aceti ageni chimici produc efecte fiziologice similare att la pacienii cu panica, ct i la subiecii de control, dar numai pacienii care sufer de panic rspund n mod consecvent printr-un atac de panic (Yerazahi, Balon i Pohl, 1989). Ce anume determin ca o persoan s rspund prin panic la senzaii somatice neobinuite? O posibilitate este aceea c prejudecile cu privire la nocivitatea acestor senzaii pot predispune la interpretarea lor ca fiind catastrofice i, prin urmare, pot genera panic. Dac intepretarea greit catastrofic este cauza tulburrii de panic, atunci nvarea pacienilor de a interpreta corect propriile senzaii somatice poate duce la vindecarea tulburrii. Se pare c aa se i ntmpl, n aceste studii terapeutice, pacienii sunt adui la clinic cu hiperventilaie (transportai ntr-o hus ermetic). La nceput, aceasta va induce, de obicei, un atac de panic prin producerea unei micri respiratorii superficiale. Pacienii sunt nvai apoi s recunoasc faptul c reducerea respiraiei este pur i simplu rezultatul

Diazepam (n.trad.) Clordiazepoxid (n.trad.)

738

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

739
splate, sau a unei incendieri - de vreme ce cuptorul este nchis. Natura exact a anomaliilor chimice de la nivel cerebral este necunoscut, iar astfel de anomalii nu pot fi descoperite n toate cazurile de tulburare obsesiv-compulsiv. Cu toate acestea, tratamentul cu medicamente care blocheaz captarea unui neurotransmitor pentru care ganglionii bazali sunt prevzui cu receptori deni, uureaz simptomele obsesiv-compulsive n aproape 60% din cazuri (Rapoport, 1989).

(v. capitolul 2) a indivizilor obsesiv-compulsivi au artat faptul c activitatea metabolic dintr-o regiune cerebral specific (un circuit care se situeaz ntre lobii frontali i ganglionii bazali) difer de aceea a indivizilor normali (Baxter .a., 1988). Aceast regiune se crede c este implicat n strategiile cerebrale de control al stimulilor repetai i n controlul micrilor repetitive, n esen, aceast parte a creierului poate juca rolul de informare a celorlalte pri cerebrale pentru a ndeprta nelinitea unei contaminri - o dat ce minile au fost

Tulburri ale dispoziiei (afective)

n cazul tulburrilor de dispoziie persoana poate fi depresiv sau maniacal (puternic expansiv), sau poate tri perioade de depresie precum i perioade de manie. Tulburrile de dispoziie sunt mprite n tulburri depresive, n care individul are una sau mai multe perioade de depresie fr un istoric de episoade maniacale, i tulburri bipolare, n care individul alterneaz ntre perioade de depresie i perioade expansive, de obicei cu o revenire la dispoziia normal dintre cele dou extreme. Episoadele maniacale fr un oarecare istoric de depresie sunt destul de neobinuite. unei fiine iubite i nelegerea faptului c boala sau vrsta epuizeaz resursele sociale ale omului. Depresia este considerat anormal numai atunci cnd este disproporionat n raport cu evenimentul i continu dincolo de punctul n care majoritatea oamenilor ncep s-i revin. Cu toate c depresia este caracterizat ca fiind o tulburare a dispoziiei afective, n realitate exist patru seturi de simptome. Pe lng simptomele emoionale (dispoziia), exist simptome cognitive, motivaionale i somatice. Pentru a fi diagnosticat cu depresie, nu este necesar ca individul s prezinte toate aceste simptome, dar cu ct sunt prezente mai multe simptome i cu ct sunt mai intense, cu att mai siguri putem fi c individul sufer de depresie. Tristeea i melancolia sunt simptomele emoionale cele mai proeminente n depresie. Individul se simte fr speran i nefericit, deseori se plnge de ceva i se gndete la sinucidere. La fel de des ntlnit n depresie este pierderea satisfaciei sau a plcerii de via. Activitile care produceau satisfacii par

Fig. 16.1. Investigaiile neurofiziologice realizate cu ajutorul tomografului prin emisie de pozitroni (TEP) dezvluie diferene metabolice ntre creierul unui pacient normal i unul cu tulburare obsesiv-compulsiv. n fotografie (trei seciuni transversale diferite), culoarea roie corespunde celui mai nalt nivel al activitii metabolice, iar culoarea albastr corespunde celui mai sczut nivel. Persoana cu tulburarea obsesiv-compulsiv prezint cele mai nalte niveluri ale activitii metabolice, inclusiv n ganglionii bazali.

receptorii benzodiazepinici i despre modul de aciune al anumitor substane chimice pentru intensificarea sau reducerea anxietii (Costa, 1985). Se pare c exist trei arii specifice de captare ale zonei receptoare a benzodiazepinei: una pentru molecula de benzodiazepin cu efectele sale anxiolitice, alta pentru compuii care genereaz anxietate (ale cror efecte sunt blocate prin administrarea benzodiazepinelor) i cea de a treia, pentru un grup de substane care blocheaz efectele att ale benzodiazepinelor, ct i ale compuilor care provoac anxietatea. Identificarea acestor

trei zone receptoare sugereaz faptul c anumite substane secretate la nivel cerebral produc experiene subiective de team i anxietate, iar alte substane blocheaz acest efect. Proporia acestor substane poate conduce att la o stabilitate emoional a individului, ct i la anxietate (Agras, 1985). Faptul c leziunile craniene, tumorile i encefalitele au fost asociate cu apariia unor tulburri obsesiv-compulsive a favorizat depistarea unor anomalii cerebrale care pot face o persoan s fie vulnerabil la gnduri i comportamente repetitive. Studiile de scanare PET

Depresia
Aproape oricine sufer uneori de depresie. Majoritatea dintre noi avem perioade cnd suntem triti, letargici i lipsii de interes fa de orice fel de activitate - chiar i de cele plcute. Depresia este un rspuns normal la numeroase stresuri de via. Printre situaiile care determin depresia sunt: eecul colar sau profesional, pierderea

740
plictisitoare i nu mai aduc bucurii. Persoana deprimat i pierde gradat interesul fa de hobby-uri, recreaie i activiti n familie. Majoritatea pacienilor deprimai raporteaz c nu mai obin satisfacie din ceea ce prezenta odinioar un interes major n via, iar muli raporteaz pierderea interesului afectiv pentru alte persoane. Simptomele cognitive constau n principal din gnduri negative. Indivizii deprimai tind s aib o apreciere de sine sczut, se simt inadecvati i se blameaz pentru eecurile lor. Se simt fr speran de viitor i cred c nu pot face nimic pentru a-i mbunti viaa. Motivaia are un nivel sczut n depresie; persoana deprimat tinde s fie pasiv i are dificulti n iniierea activitilor. Urmtoarea conversaie dintre un pacient i terapeutul su ilustreaz aceast pasivitate. Individul care a fost spitalizat dup o tentativ de sinucidere i-a petrecut zilele fr s se mite, n ezlong. Terapeutul su s-a decis s-1 antreneze n cteva activiti: TERAPEUTUL: neleg c v petrecei cea mai mare parte a zilei n ezlong. Este adevrat? PACIENTUL: Da, faptul de a sta nemicat mi d linitea de spirit de care am nevoie. TERAPEUTUL: Cnd stai aici, care este dispoziia dumneavoastr? PACIENTUL: M simt ngrozitor tot timpul. Vreau doar s pot cdea ntr-o gaur undeva i s TERAPEUTUL: V simii mai bine dup o edere de 2-3 ore? PACIENTUL: Nu, la fel. TERAPEUTUL: Deci stai n sperana c vei gsi linitea de care avei nevoie, dar dup ct se pare depresia dumneavoastr nu se mbuntete. PACIENTUL: M plictisesc.
\
mor.

Introducere n psihologie TERAPEUTUL: Considerai c suntei mai activ? Exist cteva motive pentru care cred c intensificarea nivelului dumneavoastr de activitate v poate ajuta. PACIENTUL: Nu e nimic de fcut pe aici. TERAPEUTUL: Ai vrea s ncercai unele activiti dac a veni cu o list? PACIENTUL: Dac considerai c asta m va ajuta, dar cred c v pierdei timpul! Nu m intereseaz. (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979, pag. 200) Simptomele somatice ale depresiei includ pierderea apetitului, tulburri de somn, oboseal i pierderea energiei. Cnd gndurile persoanei deprimate sunt orientate mai degrab ctre evenimentele interne i nu spre cele externe, aceasta i poate accentua suferinele i durerile i i poate face griji despre sntate. Dup cum vedem din aceast descriere a numeroaselor sale simptome, depresia poate fi o tulburare debilitant. Din fericire, episoadele cele mai depresive sunt de scurt durat. Persoanele deprimate i revin gradual, cu%au fr tratament. Aproape un sfert din episoadele depresive dureaz mai puin de l lun, jumtate din acestea dureaz mai puin de 3 luni i un sfet dureaz l an sau mai mult. Numai aproximativ 10% din ultimul grup staioneaz n faza cronic (Lewinsohn, Fenn i Franklin, 1982). Din nefericire, episoadele depresive tind s reapar. Aproape jumtate din indivizii care prezint un episod depresiv vor tri nc unul. n general, cu ct este mai stabil o persoan nainte de primul episod, cu att este mai mic probabilitatea unei reapariii.

Psihologie patologic

741
nervos i n permanen activi. Acetia umbl cu pai msurai, cnt, ip sau bat cu pumnul n perete ore n ir. Ei se supr cnd ncerci s-i ntrerupi din aciunile lor i pot deveni agresivi. Impulsurile (inclusiv cele sexuale) sunt exprimate imediat n aciuni sau cuvinte. Aceti indivizi sunt confuzi i dezorientai i pot tri deliruri de putere, de mplinire, de mbogire. Episoadele maniacale pot s apar fr depresie, dar acest lucru este foarte_ rar. De obicei, un episod depresiv va apare, eventual, o dat ce persoana a trit un episod maniacal. Depresia este similar cu ceea ce deja am descris. Tulburrile bipolare sunt relativ rare. n timp ce aproape 6 % dintre femeile adulte i 3% dintre brbaii aduli din Statele Unite au trit o depresie major la un anumit moment, mai puin de 1% din populaia adult a avut o tulburare bipolar - cu o frecven egal la brbai i femei. Tulburarea (psihoza) maniaco-depresiv difer de celelalte tulburri ale dispoziiei (afective) prin faptul c are tendina s apar la vrste tinere, este mult mai probabil s fie transmis ereditar, rspunde la diferite medicaii terapeutice i poate s reapar dac nu este tratat. Aceste fapte sugereaz c variabilele biologice joac un rol mai important dect variabilele psihologice n tulburrile bipolare.

Tulburrile bipolare
Majoritatea depresiilor apar fr episoade maniacale. Dar ntre 5 i 10% din tulburrile dispoziiei afective implic ambii poli ai continuum-ului dispoziiei i sunt clasificate ca tulburri bipolare, cunoscute i ca tulburri (psihoze) maniaco-depresive. Individul alterneaz ntre dispoziia depresiv i cea normal i ntre buna dispoziie extrem i dispoziia normal, n unele cazuri ciclul dintre episoadele depresive i episoadele maniacale este rapid, cu o singur i scurt revenire la normalitate. Persoanele care triesc episoade maniacale se comport ntr-o manier care, la suprafa, pare a fi opus depresiei, n timpul episoadelor1 maniacale uoare, individul e plin de energie, entuziast i ncreztor n sine. El vorbete continuu, trece rapid de la o activitate la alta - avnd puin nevoie de somn, face planuri grandioase i acord puin atenie punerii lor n practic. Spre deosebire de exuberana plin de bucurie care caracterizeaz buna dispoziie normal, comportamentul maniacal are o calitate instinctual i adesea exprim mai mult ostilitate comparativ cu buna dispoziie. Persoanele care triesc episoade maniacale severe se comport ntr-un fel asemntor conceptului popular de maniac agitat. Ei sunt extrem de excitai

ffStatele tfnife n fii de depresie. Toi sinucidere nu sunt raportate (datorit stigmatului pe ci faptului c multe din morile probabil acte'\sinucigae), nt ioas consecin sinuciderilor pe an poate atinge la fel de bil iderea. Din 25 OOCUde si cifra de 50000. S-a estimat c numrl

742
.persoanelor care^ricearc s se sinucid,fdar eueaz, este aproximativ de 8 (2-^-8) ori ||nai mare dect numrul sinuciderilor. gSchneidman, 1985). f Femeile ncearc s comit sinuciderea de |rei ori mai frecvent dect brbaii, dar sbrbatii reuesc s se sinucid mai des? fjeomparativ cu femeile. Numai ui mai mare de^ f-entative de sinucidere la femei este n gtur, probabil, cu incidena mai mare a;" epresiei la femei. Faptul c brbaii reuesc f se sinucid se datoreaz metodei alese, iemult, femeile aveau tendin mijloace mai puin letale ierea^feielor sau suprado brb^^Sitilizeaz armele i de sau spnzurarea. T

Introducere n psihologie Statele "ftfiite, ci'ftn rile din E -India i Japonia. Exist un numrj -explicaii pentru aceast disperare -studenilor: faptul c triesc departe de -^pentru prima dat i trebuie s fac fa uff ".probleme noi; ncercarea de a rmne in rful ierarhiei academice, competiia fiind 'ai dur dect cea din liceu; indecizia cu vii e la alegerea carierei profesionale; singurarea cauzat prin absena prietemloi ^ durat i anxietatea legat de cei noi. ****" "studiu privind v^a i activitatea educare au comis l a studenii faptu! c acetia lerea a descop au schimbri m |rate de dispoz^| uiau mai mult .erau deprimai iit dect colegii de*clas. De aseme: lyertizat n mod repetat intenia Io Principalele evenimente prec; t ngrijorarea fa de activit jsntatea fizic i dificulti 'u ceilali (Seiden, 1966). Cu ti factori )Utem fi siguri dac linuciderea sau cultile S 1demtcer i problemele inter .secundare unei depresii severe. Este posibil c, , sinucidere s nici

Psihologie patologic
*- V'
f

743
comunica sentimendisperare"--i de a schimba comportamentul celorlalte persoane. De exemplu, o femeie care ia o supradoz de somnifere atunci cnd amantul ei amenin c o prsete sau un student care procedeaz la fel atunci cnd este forat de prini s obin rezultate colare ce depesc posibilitile sa|p;,Jentativa de sinucidere este un strigt de
' ~ "' ^ *

,;"-"-

templu^j sinuciceM
^3f ^" ~
"i

'283%
T^"''-!

60%^;

sunt

i.de'drogM,i-|4% ' iT ?"fi>x

drog"^.;xcauzat comitffea sinucideri0ifMflc" cetf; revenea consumul^d*|^b^^i i Ia sinuceri ca mod1jfii|f|e|^de a ajutor^Dar n majoptatea aces abuzul de droguri pare 'roblemele psihologice, merii ^^^^ ani) de 30> ciderea au^ eveni >nfl ielelor Teson; pierdut soul s fiin iubita anterioare sini jjerii. AcetSj poate, c i-a grdut singura lor si ,sprijin; i poat [iar fi fost capabili fa stresului -J ijs recurg la sinucideri dac resursele J jnale n-ar^fi fost epuizau ^consumul Jnii indivi " lit e| Sider ca wional i dect moartea^ roblemele lor. Singura lois i lua viaa, n alte cazurQ motivaie este persoana nu ; de fapt s moar, ci cai ie-ceilali, cu:

: devenit , Ter isecir

trav] ,ient c i cas) l De exe: fotivels adiu studenii cu ;are au ncerc :id sunt: j Tiu s>nfruntat .cu -ml |epresia, singurti jroblemelet ceil laii stesante Conjugale i dificuj profifpnale sau it mai puine ftinanciaie (Farbero\ KSchngpan, 1965;! oblernelor i m, 1985). ' jnspn, 1985). rst persoanele """jdenii sin a sinuciderii, i nc o au, ac e achizii lecat cad. Prin contrast, rata sinucf ice adolescen n timp ia a eni i tineri (de obicei sc Ifate extrer 5rnit icepi , creasc/ De^apt, bigaii au tenc liceu. | la vrstele curj (Jsinuc |ib probleme jei izolai f de anW Statele, njte fei civa din rtament Intimii 40 de ntr-c; Jnea de a fi pe lentati efectuat rece: * i ' ' " la clasei (Ler de a sraportat c s-a1 }dit serioi Jtar l din 12 a sp 'fa a ncerc Caracteristica fur^^ental a adolesfor Disease Control, 1991). bnilor care ncearc^^^omit sinuciderea Studenii au o probabilitate^ de a se sinucide comparativ cui jste izolarea social:\^^e descriu ca fiind anele necolarzjle de aceeai vrst! jnsingurai, majoritatea^u prini divorai iby i Wetzel||j|||0). Rata crescut aj -u separai, muli atrM>rini alcoolici i * . . . , _.-. , v u*,. -'.^a f e c i une

:i utiizeaz^ermenul paraa-descrie-ac|ee non-letale n i cauzeaz'jM mod deliberat ^Jau-ingereaz o substan n exces fa ICJzaM^Mvetsal recunoscut (Kieitman, Wjf^fiSmtSfr ^ paiasuicid este prefeial iy de sinucidere" deoaiece nu necesar dorina de a muri. servat mai nainte, exig|jnult Jarasuicide dect si |^tea' persoanelor ^-triesc un;asemene |pr este deparje'de a fi clar. Ei *"jac dpjr,e$C^s triasc sau s f n acelai timp, de i^t cealalt, ntruct l^viitoarei 'S ijNoate j aicidare jamem. cor^ JS^^s^ iteniile ^orbete eahtate. Nurneroase comuniti au ftfQat ""ntre de j||e^enire a 'nuciderBC4e" persoanele ^g^obleme pot'gsi ajutpr/prln: >ntact
W ^VV ^ > ' . - . . *}*, S. >' *'~t^f'f"

PERSPECTIVA PSIHANALITIC. Teoriile psihanalitice interpreteaz depresia ca fiind o reacie la pierdere. Depresia este una dintre cele mai Oricare ar fi natura pierderii (ndefrecvente tulburri emoionale, ntruct prtarea de fiina iubit, pierderea depresia este att de frecvent i poate fi statusului, pierderea suportului moral att de debilitant, s-au depus eforturi oferit de un grup de prieteni), persoana substaniale pentru determinarea cauzelor deprimat reacioneaz intens ntruct situaia actual readuce n prim plan sale. Vom examina pe scurt cteva abordri psihologice n scopul nelegerii temerile unei pierderi timpurii care a aprut n perioada copilriei - aceasta 'tulburrilor afective.

nelegerea tulburrilor de dispoziie (afectiv)

744

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

745
evalum n mod constant ceea ce se ntmpl cu noi i ceea ce facem. Cteodat suntem contieni de evalurile noastre, dar alteori nu. Beck credea c gndurile negative ale indivizilor deprimai tind s apar rapid i n mod automat, ca din reflex, i nu sunt subiectul unui control contient. Astfel de gnduri sunt urmate deseori de emoii neplcute (tristee, disperare), de care pacienii sunt foarte contieni, chiar dac au fost incontieni sau foarte puin contieni de gndurile automate anterioare. Mai trziu, lucrnd cu pacieni cu depresie sever, Beck a observat c gndurile negative nu mai erau periferice, ci ocupau un loc dominant n contiin i erau repetitive (Beck, 1991). Beck a clasificat gndurile negative ale indivizilor deprimai n trei categorii, pe care le-a denumit triada cognitiv: gnduri negative despre sine, despre experienele prezente i despre viitor. Gndurile negative despre sine (o schem a sinelui negativ) constau din convingerea persoanei c este fr valoare i inadecvat. Orice neans prezent este blamat pe baza acestor inadecvri i deficiene. Chiar i n situaiile ambigue, unde exist mai multe explicaii plauzibile ale faptului c lucrurile au mers ru, persoana deprimat se va blama pe ea nsi. Viziunea negativ a viitorului este una de lips de speran. Persoana crede c deficienele sale o vor mpiedica s-i mbunteasc vreodat situaia. Beck afirm c schema negativ (Sunt fr valoare", Nu pot s fac nimic bine", Nu pot fi iubit") este format n timpul copilriei sau adolescenei prin experiene de genul: pierderea unui printe, respingerea social de ctre semeni, critici aduse de prini sau profesori sau o serie de tragedii. Aceste convingeri negative slint

fiind pierderea afeciunii parentale. Aprecierea de sine a unei persoane preDintr-un anume motiv, nevoile de afec- dispus la depresie depinde n principal tivitate i protecie ale individului nu au de sursele externe: aprobarea i suporfost satisfcute n copilrie. O pierdere n tul celorlali. Cnd aceste suporturi perioadele trzii ale vieii cauzeaz dezamgesc, individul este aruncat" individului regresia la neajutorare, ntr-o stare de depresie. dependent de starea cnd a aprut Prin urmare, teoriile psihanalitice ale pierderea original. Aadar, o parte a depresiei se centreaz pe pierdere, pe comportamentului persoanei deprimate supradependena aprobrii externe i pe reprezint un strigt pentru iubire - o internalizarea sentimentelor agresive. etalare a neajutorrii i un apel pentru Acestea par s asigure o explicaie afeciune i securitate (White i Watt, rezonabil pentru unele comportamente 1981). manifestate de indivizii deprimai, dar Reacia la pierdere este agravat prin sunt greu de dovedit sau de Combtut. sentimente agresive ndreptate spre Unele studii indic faptul c persoanele persoana care pleac. O aseriune care sunt predispuse la depresie i-au interesant a teoriei psihanalitice este pierdut n copilrie uri printe, ntr-o aceea c indivizii predispui la depresie proporie mai mare dect media (Roy, au nvat s-i refuleze sentimentele 1981; Barnes i Prosen, 1985). Dar ostile pentru c se tem de nstrinarea pierderea parental (prin moarte sau fa de cei care le asigur suportul. Cnd separare) poate fi observat i n lucrurile merg ru, acetia i orienteaz anamnez celor care sufer de alte tipuri mnia spre sine i se blameaz pe ei de tulburri mentale, iar majoritatea nii. De exemplu, o femeie poate simi oamenilor care sufer o astfel de piero ostilitate extrem mpotriva superi- dere nu prezint probleme emoionale orului care a concediat-o. Dar datorit n perioada adult (Tennant, Smith, Bebbington, Hurry, 1981). faptului c furia acesteia d natere anxietii, ea folosete un mecanism de PERSPECTIVA COMPORTAaprare - proiecia - pentru a-i inter- MENTAL. Teoreticienii nvrii afirnaliza sentimentele; ea nu este furioas, ma % absena ntririi joac un rol mi degrab alii sunt suprai pe ea. Ea important n depresie. Inactivitatea peradmite c superiorul a avut un motiv soanei deprimate i sentimentele de ntemeiat pentru a o respinge; ea este tristee se datoreaz unei rate sczute incompetent i fr valoare. a ntririi pozitive ;i/sau unei rate nalte Teoriile psihanalitice sugereaz c de experiene neplcute (Lewinsohn, sentimentele de inutilitate i o apreciere Hoberman, Teri, Hautziner, 1985; de sine sczut a persoanei deprimate se Lewinsohn, Mischel, Chaplin, Barton, trag din nevoia copilului de aprobare 1980). Multe din evenimentele care parental. Aprecierea de sine redus a precipiteaz depresia (cum ar fi moartea copilului depinde de aprobarea i fiinei iubite, pierderea slujbei sau o afeciunea prinilor. Dar pe msur ce sntate precar) reduc ntrirea obipersoana se maturizeaz, sentimentele de nuit. In completare, oamenii predispui valoare trebuie s derive din simul la depresie i pot pierde deprinderile individului de realizare i eficacitate. sociale fie prin atragerea unei ntriri

pozitive, fie prin controlarea eficient a evenimentelor aversive. O dat ce oamenii devin deprimai i inactivi, principala lor surs de ntrire este simpatia i atenia pe care le primesc de la rude i prieteni. Aceast atenie poate iniial ntri chiar i comportamentele inadaptate (plnsul, nemulumirile, autocritica, discuia despre sinucidere). Dar ntruct este obositor s fii lng o persoan care refuz s se nveseleasc, comportamentul persoanei deprimate se nstrineaz, eventual, chiar i de -eei apropiai, producnd o reducere accentuat a ntririi, intensificarea izolrii sociale a individului i nefericire. O rat sczut a ntririi pozitive reduce pe mai departe activitile individului i exprimarea comportamentelor ce pot fi recompensate. Att activitile, ct i recompensele se micoreaz ntr-un cerc vicios. PERSPECTIVA COGNITIV. Teoriile cognitive ale depresiei se concentreaz nu numai asupra a ceea ce fac oamenii, ci i asupra modului n care acetia se vd pe sine i lumea. Una dintre cele mi influente teorii cognitive, elaborat de Aaron Beck, deriv din vasta experiena terapeutic avut cu pacienii depresivi (Beck, 1976; Beck, 1991; Beck, Rush, Shw, Emery, 1979). Beck a fost uimit de felul n care aceti pacieni evalueaz evenimentele dintr-un punct de vedere negativ i autocritic. Ei se ateapt mai degrab la eec dect la succes i au tendina s amplifice eecurile i s minimalizeze reuitele n evaluarea performanei lor. Cnd lucrurile merg ru, acetia tind s se blameze pe ei nii i nu s acuze circumstanele. Aa cum am observat n capitolul 11, evalurile persoanelor fcute unei situaii le pot determina emoiile. Apreciem i

746
activate ori de cte ori o situaie nou se potrivete ntructva, poate numai de departe, cu condiiile n care convingerile au fost nvate, rezultatul fiind depresia. Mai mult, potrivit lui Beck, indivizii deprimai fac erori sistematice de gndire (distorsiuni cognitive) care duc la percepia eronat a realitii ntr-o modalitate care contribuie la o schem a sinelui negativ. Aceste distorsiuni cognitive sunt prezentate n tabelul 16.4. Reinei c aceleai distorsiuni pot fi utilizate i de persoana care are o scfaema sinelui pozitiv, pentru a-i supraevalua imaginea de sine. Dar n cazul depresiei, aceste erori de gndire confirma imaginea persoanei c este nevrednic i responsabil de calamiti. Dup cum vom vedea n capitolul 17, terapia cognitiv a depresiei ncearc s identifice i s corecteze gndirea distorsionat a individului. O alt abordare cognitiv a depresiei, care se orienteaz asupra tipurilor de atribuiri sau explicaiilor cauzale pe care oamenii le fac atunci cnd se ntmpl lucruri negative, a fost discutat n capitolul 15. Aceast teorie presupune ca oamenii, care n mod caracteristic, atribuie evenimente negative unor cauze interne (este vina mea") stabile n timp (dureaz o venicie") i care afecteaz multe domenii din viaa lor (va avea impact asupra a tot ceea ce fac") sunt mai predispui la depresie comparativ cu indivizii care au un stil atribuional mai puin pesimist (Abramson .a., 1978; Peterson i Seligman, 1984). Teoria nu pretinde c stilul atribuional n sine este suficient pentru a cauza depresie. Un stil atribuional pesimist devine important numai dac persoana se confrunt n timpul vieii cu evenimente negative intense sau frecvente (Abramson, Metalsky, Alloy, 1989).

Introducere n psihologie Tabelul 16.4. Distorsiunile cognitive n depresie. Potrivit teoriei lui Beck, acestea sunt erorile de principiu n gndirea care caracterizeaz persoanele deprimate. %UPRAGEJStERAI J Z A RE A ."v!-/ A tragjl o concluzie general pe baza uri singur eveniment. De exemplu, un |tuden'"fti'&g^concluzia,-pe baza uneia la o materie, r ti anumUSPUte nepriceput i prost^
S >. *> * " ? & & y * ar .

Psihologie patologic Teoriile cognitive ale depresiei au stimulat un numr mare de cercettori. Rezultatele unor studii au susinut teoria, n timp ce altele au ridicat probleme (vezi Haaga, Dyck, Ernst, 1991, pentru recapitulare). Indivizii deprimai obin un scor mai mare la scalele destinate msurrii gndirii negative comparativ cu indivizii care nu sufer de depresie (att subiecii normali ct i aceia care sufer de tulburri mentale, altele dect depresia); iar gndirea lor negativ conine cele trei aspecte ale triadei cognitive a lui Beck - eul, prezentul i viitorul. Cu toate acestea, dovada c gndirea depresiv este imprecis sau ilogic nu pare a avea consisten. Nu este clar de ce numai indivizii depresivi distorsioneaz informaia i se autoevalueaz n modaliti ilogice. Dei indivizii depresivi sunt extrem de pesimiti, n unele instane ei par s perceap realitatea mult mai precis dect persoanele normale (vezi discuia critic asupra iluziei i bunstrii mentale), n completare, este nc. neclar n ce msur atitudinile autocritice i/sau stilul atribuional pesimist mai degrab preced dect nsoesc un episod depresiv. Mai multe studii care folosesc ca subieci pe indivizii cu depresie uoar (majoritatea studeni) au gsit o relaie ntre stilul pesimist i gradul de depresie trit cnd acetia au fost confruntai cu evenimente negative (Peterson i Seligman, 1984). Totui, studiile efectuate asupra celor cu depresie sever (pacieni spitalizai) au descoperit c cogniiile depresive nsoesc depresia, dar nu sunt manifeste dup un episod depresiv. O dat ce depresia a fost nlturat, pacienii nu difereau de subiecii de control (care nu au suferit niciodat de depresie) n modul de interpretare eve-

747
nimentelor negative (Fennel i Campbell, 1984; Hamilton i Abramson, 1983). Prin urmare, un stil atribuional pesimist poate fi mai degrab un simptom dect o cauz a depresiei. Totui, este un simptom important, deoarece intensitatea convingerilor negative ale unui pacient pronosticheaz viteza de recuperare din perioada de depresie (Brewin, 1985). Modul n care persoana interpreteaz evenimentele negative are o importan mai mic n apariia depresiei dect convingerea c individul are control asupra propriei viei, n capitolul 15 am subliniat faptul c situaiile stresante sunt mai puin tulburtoare dac individul crede c poate exercita un anumit control asupra vieii sale. ncrederea n propria abilitate de a exercita un control asupra evenimentelor negative poate crete rezistena la depresie (Abramson, Metalsky, Alloy, 1989). PERSPECTIVA BIOLOGIC. Tendina de a contracta tulburri de dispoziie, n special tulburri bipolare, pare a fi motenit ereditar. Dovada din studiile efectuate pe gemeni arat c dac un geamn identic este diagnosticat cu tulburare rnaniaeo-depresiv, exist o ans de 72% ca cellalt geamn s sufere de aceeai tulburare. Cifra corespunztoare gemenilor fraternali este de numai 14%. Aceste cifre, denumite rate de concordan, reprezint probabilitatea ca ambii gemeni s aib caracteristici specifice. Rata de concordan pentru gemenii identici care sufer de depresie (40%) depete de asemenea rata de concordan pentru gemenii fraternali (11%), dar diferena dintre aceste dou proporii este mult mai mic dect este diferena dintre ratele pentru gemenii cu tulburare maniaco-depresiv (Allen,

ELECTIV asupra% unui det aornd trasat ( hfale unei situf jnyersaie n "m Profeioi apret
OCREA?

f Amplificarea J fesemnific lentelor iare mei ipa latas-

.elor inilizarea"ev| portante n ej r. De exemph de lovitur consider ca :ea evenimentul oferii

ws

ALK

^Asumarea incol||p. a'fespbnSi ;ntru evenimeoi^^negative dj pe,exemplu, cfld"ploaia stri< Irsoanelor aflate pe terasa ifitrionul se acuz mai d ie i nu ploaia. '^Tragerea unei concluzii cnd ex puine dovezi pentru susinerea ei. j exemplu, un brbat trage concluzia baza expresiei de tristee a soiei dj Iste dezamgit de el; daca ferificat situaia, ar fi descoperit a trist din cauza mbolnvirii 3nei ei.
>TJCIA ARBITRAR

748
1976). Aceast comparaie indic faptul c tulburrile bipolare sunt mult mai strns legate de factorii genetici dect sunt tulburrile depresive. Rolul specific pe care l au factorii genetici n tulburrile de dispoziie este departe de a fi clar. Totui, pare mai probabil o implicare a unei anomalii biochimice. Dovada de mai sus indic faptul c dispoziiile noastre sunt reglate prin intermediul neurotransmitorilor care transmit impulsurile nervoase de la un neuron la altul (v. capitohrf-2). O serie de substane chimice servesc ca neurotransmitori n diferite pri ale sistemului nervos, iar comportamentul normal necesit echilibru ntre acetia. Se crede c doi neurotrnsmitori joac un rol important n tulburrile de dispoziie: norepinefrina i serotonina. Ambii neurotrnsmitori, care aparin unei clase de compui denumite amine biogene, sunt localizai n arii cerebrale care regleaz comportamentul afectiv (sistemul limbic i hipoialamusul). O ipotez larg acceptat este aceea c depresia este asociat cu o deficien a unuia sau a ambilor neurotrnsmitori i c mania este asociat cu excesul unuia sau al ambilor neurotrnsmitori. Cu toate acestea, dovada este indirect, bazat n mare parte pe efectele pe care le au anumite medicamente asupra comportamentului i asupra activitii neurotransmitorului. De exemplu, rezerpina, care este folosit la tratarea hipertensiunii arteriale, produce uneori depresie sever ca efect advers. Cercetrile pe animale au artat c medicamentul cauzeaz o -*' . descretere a nivelelor de serotonina i norepinefrina din creier. Prin contrast, amfetaminele (sau speed"), care produc b puternic stare emoional, faciliteaz eliberarea ambilor neurotrnsmitori.

Introducere n psihologie

Psihologie patologic cenraia de serotonina i norepinefrina; dup cteva zile, neurotransmitorii revin la proporiile anterioare. Prin urmare, creterea per se a nivelului de norepinefrina sau serotonina nu poate fi mecanismul de reducere a depresiei. Dovezile preliminare indic faptul c aceste antidepresive sporesc sensibilitatea receptorilor postsinaptici ai serotoninei i norepinefrinei. Timpul n cadrul cruia apare aceast sensibilitate corespunde cursului aciunii substanei asupra simptomelor (Charney i Heninger, 1983; Charney, Heninger, Sternberg, 1984). Astfel, chiar dac nivelurile de norepinefrina sau serotonina ale pacientului sunt iari sczute, aceti neurotrnsmitori pot fi utilizai mai eficient, ntruct receptorii lor au devenit mai sensibili. Sistemele de neurotransmitere care regleaz dispoziia i emoia sunt incredibil de complexe, iar noi doar ncepem s le nelegem. Faptul c unele dintre cele mai noi substane care s-au dovedit eficiente n reducerea depresiei nu par s influeneze nivelurile de serotonina i

749
norepinefrina sugereaz implicarea i altor sisteme de neurotransmitere. Multe din sistemele de neurotransmitere, acionnd individual sau n combinaie, pot fi responsabile de simptomele depresive (McNeal i Cimbolic, 1986); iar tulburrile bipolare pot implica n plus i disfuncia unui sistem de neurotransmitere diferit (Depue i lacono, 1989). Nu exist nici un dubiu c tulburrile de dispoziie implic modificri biochimice la nivelul sistemului nervos. O problem nerezolvat este aceea dac modificrile fiziologice reprezint cauza sau rezultatul modificrilor psihologice. De exemplu, persoanele care n mod deliberat se comport ca i cum ar fi trit un episod maniacal prezint modificri ale nivelului de neurotransmitor asemntoare celor descoperite la pacienii cu manie (Post, Kotin, Goodwin, Gordon, 1973). Epuizarea norepinefrinei poate cauza anumite tipuri de depresie, dar o legtur timpurie n lanul cauzal care conduce la depresie poate fi constituit de sentimentele de neajutorare sau de pierderea suportului afectiv.

(Totui, din mai multe motive, amfetaminele nu sunt utile n tratamentul depresiei). Medicamentele care sunt eficiente n uurarea depresiei mresc disponibilitatea att a serotoninei ct i a norepinefrinei la nivelul sistemului nervos. Dou clase principale de substane antidepresive acioneaz n modaliti diferite la creterea nivelului neurotransmitorului. Inhibitorii monoaminooxidaz (IMAO) blocheaz activitatea unei enzime care distruge serotonina i norepinefrina, prin urmare sporete concentraia acestor doi neurotrnsmitori la nivel cerebral. Antidepresivele triciclice mpiedic recaptarea (procesul prin care neurotransmitorii sunt reabsorbii de terminaiile nervoase prin care au fost eliberai) serotoninei i norepinefrinei, prin urmare prelungesc durata activitii lor. O dat ce aceste substane afecteaz att serotonina ct i norepinefrina, este dificil diferenierea rolurilor acestor doi neurotrnsmitori n tulburrile depresive. Unele studii indic faptul c serotonina joac un rol major; altele afirm c norepinefrina ar fi mai important. Este posibil ca fiecare neurotransmitor s fie implicat, dar n diferite subtipuri de depresie. Cercetrile care utilizeaz tehnici noi constau n studierea efectelor pe termen lung a substanelor antidepresive asupra receptorilor neuronului postsinaptic. Substanele antidepresive necesit o perioad de timp pentru a fi eficiente: att antidepresivele triciclice ct i "inhibitorii MAO necesit ntre l i 3 sptmni nainte s-i fac efectul de reducere a simptomelor depresive. Aceste observaii nu se potrivesc cu descoperirea faptului c acestea, atunci cnd sunt luate pentru prima dat, sporesc doar temporar con-

DISCUIE CRITICA
ntia
Ifcognitive ale l'IMvizii deprimai ipresiei Lei nii dintr-un ppnc rlueaz li ii sunt autocritici, 'se p vedere negat loc s aib succes, Teapt s euel pplific eecurile i minimalizeaz reuitele Jevaluar;ea propriei performane privina viitorului. O ever ii Jndc faptul' c maj<j i) o imagine de iereaiist, |>)percepii exagerate a^ de control-asupra evenimentelor^"" nerealist n privina viitorului Brown, 1988). De exemplu, cnd |ai s|||dice ct de precis i pot Cde personalitate pozitive i negative, subi^Khormali consider c trsturile pozitive^^p'mult mai caracteristice lor dect atribute^Kgative (Brown, 1986). n
amintes

nii ^illt mai

750
dect informaia negativ (Kuiper, Olinger, MacDonald i Shaw, 1985); i amintesc reuitele mai des dect eecurile (Silverman, 1964); tind ^M aminteasc pjopria performan ntr-o-Hune ca fiind mai bun dect fCrary, 1966); joziiv^bilitii lor, iar cons" negSSfe teflItJHiie ntmplrii (Zuc! lenii dintr-un grup |ilai n funcie d litii llii*iurile raciuneaj iplin, Bart |t, se pare icnilo
mi

Introducere n psihologie au estimat C g/,mare-t;de a tri diverse ;e~ (de* j exemplu, obinerea ./mare."sau, c vor avea un impartiv cu probabilitatea V 1980). n schimb, cnd :e$pre probabilitatea de a tri ave,(un accident de main, 5,>*m'ajoritatea oamenilor erau feast.-'probabilitate este mai compirifmrcu cea a gemenilor , 1983).',;. dintre noi avem izitive nereaHste, o .bilita^'npastr de a .tal j^^pgefea c maiS>ufcdect al . - iluziipozitive-ne sste -:fv &**< - ->-. unei lumi nesigure, :apabili s .e/asigur motivaia ri nfrico oalelor i ne ajut s rezista r depresi| !oncepiil| rtal afir _ ^ d percepf despre abilitile din viaa lor. ntr-l litii prezentate l include percepia e| unul dintre criteriil| o persoan norma nosticat ca anorr Nurius, probabil evenime d clar a^B^evoie s s ntmpf||mme i oament, spun i fac cu un anur acuratee. Cu toate acestea, iluziij despre calitile noastre personal^ abilitatea noastr de a controla e\ par s ne fac'mai fericii, mai optimiti; 'mai dispui la provocri. Astfel de iluzii;! un caracter adaptativ n circumstane >care tind sa produc depresia. Convingerea -c suntem competeni i eficieni, orientai spre un viitor care este n general pozitiv ne ajut ,s depim nereuitele^i, atingerile aduse ^aprecierii noastre <i^^^^aylor i Brpyn,

Psihologie patologic VULNERABILITATE I STRES. Toate teoriile pe care le-am discutat subliniaz aspecte importante cu privire la natura depresiei. Caracteristicile psihologice motenite ereditar pot predispune un individ la schimbri extreme ale dispoziiei afective. Experienele stresante timpurii raportate de pacienii depresivi fac parte n general din domeniul experienelor de via normale; ele sunt experiene la care majoritatea indivizilor pot face fa fr a contracta o depresie. Prin urmarerconceptul de vulnerabilitate ne ajut s nelegem de ce unele persoane contracteaz o depresie, iar altele nu, atunci cnd sunt confruntate cu o experien stresant particular. Unii factori adiionali care mresc vulnerabilitatea la depresie sunt: deprinderi sociale reduse, srcie, dependen crescut fa de alii, unele probleme datorate creterii copiilor cu vrsta de pn n 7 ani i lipsa unui prieten

751
apropiat. Ultimul factor pare a fi cel mai important, cel puin n cazul femeilor, ntruct acesta a fost cel mai des identificat de-a lungul a numeroase studii (Bebbington, Sturt, Tennant, Hurry, 1984; Brown i Harris, 1978; Campbell, Cope, Teasdale, 1983). Raportul de ncredere, intim, cu soul sau prietenul scade riscul de contractare a unei depresii la femei atunci cnd au fost confruntate cu o situaie de via stresant. Aceasta confirm cercetarea (discutat n capitolul 15) care~trrdic faptul c suportul social atenueaz severitatea evenimentelor stresante. Depresia are numeroase cauze, de la a fi determinat aproape n ntregime de o anomalie biochimic transmis ereditar, pn la a fi exclusiv rezultatul factorilor psihologici sau ambientali. Majoritatea cazurilor se ncadreaz ntre cele dou extreme i implic un amestec de factori genetici, de dezvoltare timpurie i factori ambientali.

^edea pi **f* alii. Indiviza personalitate )zitrs dect oricror firi tie! ns acetia nu consider ci frizeaz atributele negative ale per|| Itii (Brown, 1986). Acest efect a ?at pentru o mare varietate de trasai cred cjyiabilitatea lor de aaina Superioar ?81). ntruoPeste imposibil "vedere logic? ca majoritat trienilor s fie mai buni dect media, ace agini pozitive despre sineijunt nerealistep m\. n mod similar, stuaM au artat; loritatea oamer leat mare asupra"liilc foameifltfcred ci litate. De exer f arunc ei zarul trol mai mare j altcineva per! 'ei (Fleming i |gi. Oamenii supraestimeaz gradd gasupra" evenimentelor care Irit determinate prin ans: la fzultat ateptat, deseori ei si radul n care au intervenit erea lui (Miller i Ross, 1975). ' lajoritatea oamenilor sunt mai < privina viitorului dect i ndn fptatea. Cnd nite studeni au fost Ir fi posibil pentru ei n viitor, acetia forat de patru ori mai multe posiblit itivedectj3osibiliti negatiye (Markusy

jEa o

Schizofrenia
Schizofrenia este eticheta aplicat unui grup de tulburri caracterizate prin dezorganizare sever a personalitii, distorsiune a realitii i inabilitate de a tri viaa de zi cu zi. Apare n toate culturile, chiar i n cele care sunt departe de stresurile civilizaiei industriale i pare a fi o plag a umanitii de cel puin 200 de ani. Tulburarea afecteaz aproape % din populaie, apare n mod egal la brbai i femei i de obicei se instaleaz n adolescena trzie sau n perioada adult timpurie (majoritatea cazurilor i au debutul ntre 15 i 35 de ani). Cei etichetai cu schizofrenie necesit de obicei spitalizare, uneori luni sau ani. n orice moment, acest grup diagnostic ocup aproape jumtate din paturile spitalelor de boli mentale i constituie o proporie nsemnat de pacieni ai serviciilor ambulatorii. Uneori, schizofrenia debuteaz lent ca un proces gradual de intensificare a izolrii i a comportamentului inadecvat. Alteori, debutul schizofreniei este brusc, caracterizat prin confuzie intens i instabilitate emoional; astfel de cazuri acute sunt de obicei precipitate de o perioad de stres la indivizii a cror via tindea spre izolare, preocupare de sine i sentimente de insecuritate. Cazul descris n Caseta 2 pare s se ncadreze n ultima categorie, dei nu are intensitatea debutului pe care o are uneori boala.

Introducere n psihologie

Psihologie patologic anterior cnd fcut unele remarci c erau de asemenea fapte verificate i este altceva care o preocup pe fata mea care are la urechea dreapt lobul inferior dezvoltat, numele ei fiind Mary Lou. O mare parte din extracie a rmas nespus i nefcut n acest sirop produs din lapte i altele, datorit politicii economice, diferenierilor, subveniilor, falimentului, utilajelor, cldirilor, legturilor, rezervelor naionale, fondurilor bneti, vremii, comerului, guvernului n numrul de _ fuziuni i dizolvri n industria electronic, toate statele de altdat nu sunt n mod necesar reale". (Maher,
1966, pag. 395)

753
PACIENTA GNDETE: apte pcate. Le are pe toate. Rspunde afirmativ dnd din cap. MEDICUL: Nu cred c le-ai luat pe toate. PACIENTA GNDETE: Mine de creioane. (North, 1987, pag. 261) Procesele de gndire confuze care sunt indicatori ai schizofreniei par s i aib originea n dificultatea general de concentrare a ateniei i de filtrare a stimulilor irelevanir-Majoritatea dintre noi suntem capabili s ne concentrm atenia n mod selectiv. Din cantitatea de informaie senzorial de intrare, suntem capabili s selectm stimulii care sunt relevani aciunii n cauz i s i ignorm pe ceilali. O persoan care sufer de schizofrenie este perceptual receptiv la numeroi stimuli n acelai timp i are dificulti n determinarea sensului majoritii informaiilor de intrare, aa cum ilustreaz urmtoarea declaraie a unui pacient schizofren. Nu m pot concentra. M afecteaz numeroi factori care mi distrag atenia. Recepionez diferite conversaii. E ca i cum a fi un transmitor. Sunetele trec prin mine, dar simt c mintea mea nu poate controla totul. Este dificil s m concentrez asupra unui singur sunet". (McGhie i Chapman, 1961, pag. 104) Incapacitatea individului de a-i controla atenia i de a se concentra asupra gndurilor este central n schizofrenie. In completare la dezorganizarea proceselor de gndire, care face dificil nelegerea a ceea ce ^ncearc schizofrenul s spun, sunt tulburrile de coninut al gndirii. Majoritatea indivi-

ibr ca iul ui n ele co

atul,

rnat la secia ii medicului

19 ani, c

era rioa imb

le sale n ile puse. ificil de c ientul. i, dizarmonia dintre con i expresia emoional re. kemplu, n tetic des afeciun^ ioar, bi iteori, WJ nsitate c ii elec
e pe m

mnfSg capului i lui, fa'pt afla e proast". impui uit^rt ientul i-a petrecut cea e ului stnd n camer ui presiv pe fereas evenit racteristic) neghj iarealui. pei nu exista ' cente rinij nici marea peri iescpac n

hicotea n evenea ag fc K :.fll<., S

a la pat

tunci cn deseori o voce care repe s o faci!". Pacientul simea influenat de o for din afara I act de violent - nedefinit - direcibn printiUui (Hofling, 1975. pag. 372-37
"

c" n ere

Caracteristicile schizofreniei
Fie c schizofrenia debuteaz lent sau brusc, simptomele sunt numeroase i variate. Caracteristicile principale ale schizofreniei pot fi rezumate n urmtoarele puncte, dei nu fiecare persoan diagnosticat cu schizofrenie va prezenta aceste simptome. TULBURRI DE GNDIRE I ATENIE, n timp ce tulburrile afective

sunt caracterizate prin tulburri de dispoziie, schizofrenia este caracterizat prin tulburri de gndire. Att procesul de gndire ct i coninutul gndirii pot fi afectate. Urmtorul citat din scrierile unui pacient ilustreaz ct de dificil este s nelegem gndirea unui schizofren. Dac lucrurile merg prin rotaia agriculturii sau pe baza aprecierilor i sunt luate n considerare pentru fiecare lucru; m refer la un document

Cuvintele i frazele prin ele nsele au sens, dar acestea nu au sens n relaie una cu alta. Juxtapunerea cuvintelor i frazelor fr legtur i asocierile idiosincratice de cuvinte (uneori denumite salat de cuvinte"3) sunt caracteristice scrierii i vorbirii schizofrenului. Ele reflect o slbire a asocierii n care ideile individului se schimb de la o tem la alta, denotnd o lips a conexiunilor dintre idei. De altfel, lanul de gnduri al unui schizofren pare a fi influenat mai degrab de sunetul cuvintelor dect de Semnificaia lor. Urmtoarele rspunsuri ale unei paciente schizofrene la ntrebrile medicului ilustreaz aceast tendin de a forma asociaii prin cuvinte care rimeaz. MEDICUL: Ce spunei despre medicaie? Haldol mai luai? (o substan 4 antipsihotic ) PACIENTA GNDETE: Perei necurai. Rspunde afirmativ dnd din cap. MEDICUL: Dar vitamine?
3

Sau verbigeraie (n. trad.). Comprimate coninnd haloperidol (n: trad.).

754

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

755

zilor care sufer de schizofrenie arat o lips de nelegere. Cnd sunt ntrebai ce este n neregul sau de ce sunt spitalizai, acetia par s nu-i dea seama de condiia lor i de faptul c au un comportament neobinuit. Ei sunt de asemenea subiectul unor deliruri, avnd convingerea c majoritatea oamenilor vor dezaproba sau vor da o interpretare greit a realitii. Cele mai comune deliruri sunt convingerile c forele externe ncearc s controleze gndurile i aciunile individului. Aceste deliruri de influen includ: convingerea c gndurile individului sunt transmise lumii pentru ca ceilali s le poat auzi, convingerea c gndurile ciudate (nu ale persoanei n cauz) sunt inserate n mintea individului, convingerea c tririle i aciunile sunt impuse persoanei prin intermediul unei fore externe. Frecvente sunt i convingerile c anumite persoane sau anumite grupuri amenin sau comploteaz mpotriva individului (deliruri de persecuie). Mai puin frecvente sunt convingerile c persoana este puternic i important (deliruri de grandoare). O persoan care are deliruri de persecuie se numete paranoid. Ea poate deveni suspicioas'n privina prietenilor i rudelor, prezint team de a nu fi otrvit sau se plnge c este monitorizat, urmrit i brfit. Aa-zisele crime fr motiv, cnd un individ atac sau ucide pe cineva fr vreo cauz / . . . aparent, sunt uneori comise de persoane care mai trziu vor fi diagnosticate cu schizofrenie paranoid.

culorile la fel). Corpul lor nu mai pare acelai (minile par a fi mai lungi sau mai scurte; picioarele sunt prea lungi; ochii sunt dislocai din orbite). Unii pacieni nu se recunosc n oglind sau i vd reflecia ca o imagine tripl. Cele mai profunde tulburri ale percepiei sunt denumite halucinaii - experiene senzoriale n absena unei stimulri externe relevante sau adecvate. Halucinaiile auditive (de obicei voci care spun persoanei ce s fac sau care comenteaz aciunile individului) sunt cele mai frecvente. Halucinaiile vizuale (de exemplu, vederea unor creaturi ciudate sau a unor fiine cereti) nu sunt chiar att de frecvente. Alte halucinaii senzoriale (un miros urt emanat de corpul individului, gustul unei substane otrvitoare n mncare, senzaia de a fi nepat de ace) apar rareori. Halucinaiile pot s apar independent sau ca parte a convingerii delirante. Un exemplu poate fi un pacient care aude voci ameninndu-1 cu moartea i crede c ele fac parte dintr-un complot ndreptat mpotriva sa, pentru a-1 elimina datorit puterilor sale supranaturale. * ntr-un sens, halucinaiile nu sunj chiar att de diferite de experienele obinuite. tim cu toii c halucinaiile vizuale sunt asemntoare cu visele. Dar pentru majoritatea indivizilor visele apar numai n timpul somnului REM (v. capitolul 6), nu i n starea de veghe. Este posibil ca un anumit tip de proces mediat prin intermediul unui neurotransmitor inhibe visele n timpul strii de veghe i ca acest proces s eueze la schiTULBURRI DE PERCEPIE, n timpul episoadelor acute de schizofrenie, zofrenii care halucineaz (Assad i -*t-oamenii raporteaz deseori c lumea le Shapiro, 1986). apare diferit (zgomotele par mai intense;

Fig. 16.2. Psihiatrul german Hans Prinzhorn deine cea mai mare colecie de creaii artistice, concepute de persoane cu tulburri mentale. Aceast pictur, realizat de August Neter, nfieaz halucinaiile i fanteziile paranoide de care sufer numeroi pacieni cu schizofrenie.

Halucinaiile auditive pot s i aib originea i n gndirea obinuit. Deseori, purtm dialoguri interioare, de exemplu comentarea propriilor aciuni sau o conversaie imaginar cu o alt persoan. Putem vorbi chiar cu voce tare cu noi nine. Vocile pe care le aud pacienii schizofreni, spunndu-le ce s fac sau care le vorbesc urt, sunt asemntoare cu dialogurile interioare. Dar pacientul care triete o halucinaie auditiv nu crede c vocile provin din el nsui sau c ele pot fi controlate. Inabilitatea de a face diferena ntre extern i intern, real i imaginat, controlabil i impus este problema central n experiena schizofrenului" (Rosenhan i Seligman, 1989).

TULBURRI ALE AFECTIVITII. Indivizii schizofreni nu reuesc de obicei s etaleze rspunsuri emoionale normale. Frecvent sunt retrai i nu rspund n situaiile care ar trebui s-i fac triti sau fericii. De exemplu, un brbat poate s nu arate un rspuns emoional atunci cnd este informat c fata sa are cancer. Totui, aceast tocire" a expresiei emoionale poate ascunde un tumult interior, iar persoana poate erupe cu accese de furie. Individul schizofren exprim cteodat emoii care sunt legate n mod inadecvat de situaie sau de gndul exprimat. De exemplu, un pacient poate zmbi n timp ce vorbete despre evenimente tragice. De vreme ce emoiile

756
noastre sunt influenate de procesele cognitive, nu este surprinztor faptul c gndurile dezorganizate i percepiile sunt nsoite de modificri ale rspunsurilor emoionale. Acest aspect este exemplificat prin urmtorul comentariu al unui pacient schizofren. Jumtate din timp vorbesc despre un singur lucru i m gndesc la zeci de alte lucruri n acelai tip. Trebuie s par ciudat altor oameni c rd cteodat de un anume lucru care nu are nimic de a face cu ceea ce vorbesc, dar ei nu tiu ce se ntmpl n interiorul meu i cte mi trec prin cap. Vedei, a putea s v vorbesc despre ceva serios i, n acelai timp, s-mi treac alte lucruri prin cap care sunt amuzante i acestea s m fac s rd. Dac a putea s m concentrez asupra unui singur lucru n acelai timp nu a mai prea nici pe jumtate att de prost." (McGhie i Chapman, 1961,
pag. 104)

Introducere n psihologie adoptnd o postur neobinuit i meninnd-o perioade lungi de timp. De exemplu, un pacient poate sta ca o statuie cu un picior ntins i un bra ridicat spre tavan i poate menine aceast stare de imobilitate catatonic cteva ore. Un asemenea individ, care pare complet detaat de realitate, poate rspunde la gndurile i fantasmele interioare. Episodul descris n Caseta 3 d sentimentul unui gen de frmntri i disconfort interne care pot evidenia absena responsivitii spre exterior a pacientului schizofren, precum i comportamentul bizar al acestuia. ABILITATE REDUS N EFECTUAREA ACTIVITILOR ZILNICE. Pe lng simptomele specifice pe care leam descris, schizofrenii prezint numeroase deteriorri n abilitatea lor de a executa activiti obinuite de via. Dac tulburarea apare n perioada adolescenei, individul prezint o scdere a abilitii de a face fa colii, are deprinderi sociale limitate i puini prieteni. Schizofremil adulnu reuete s obin sau s pstreze o slujb. Igiena personal se deterioreaz. Individul devine din ce n ce mi retras i evit compania celorlalte persoane. Semnele schizofreniei sunt multe i variate, ncercarea de a nelege diversitatea sifnptomelof este complicat prin faptul c unele pot rezulta direct din tulburare, n timp ce altele pot fi o reacie la viaa trit ntr-un spital de boli mentale sau la efectele tratamentului.

Psihologie patologic

757

se c * '<vS

SIMPTOME MOTORII I RETRAGEREA DIN REALITATE. Pacienii schizofrerii prezint adesea o activitate motorie bizar. Pot avea grimase sau pot adopta expresii faciale ciudate. Pot gesticula n mod repetat folosind o succesiune de micri bizare ale degetului, minii i braului. Unii pot deveni foarte agitai i se pot angaja ntr-o activitate continu, ca n starea maniacal. Alii, la cealalt extrem, pot deveni total neresponsivi i imobili,

Ipitlll ^p||)clIHl^dS desicute^jpestMei ij^dje^resil"8"1 |ltii;;m$|rq|| iiin i | i jt || | p

, . . . . , Kt,
: : 1 l > H

.^-' ii " '^H.- V; ^: -'- ' -:;': -^ ;;-.. '? ";;.^^3|" '""

K r

mplii t s'"se ost gsit acienta stal la verbali imb cu suspi ri ntreba Su iii unghiulare.

sa ntr-o partede schimbare.cut carne de cteiyurti? " nz!" 'a mijloc, creierul se mprtie rinlre degetele mele de me os, Carol.Nu trebuie s o ii a< * vVj ' * a * * ansjintrrO.alt dimensi *

758

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

759

ncepeau g; examinez -am, asemenea, mi-a Odat, pacienta ceea ce nu avea

desp imit la palpare dm propriul trup^'dar nilpa und gspus Nu vreau pjrhvurtijfjl prn

rmai cu ambii prini chizofren -""" -f .'

nelegerea schizofreniei
Dei mai multe-eercetri s-au concentrat pe investigarea naturii schizofreniei, cauzele acesteia rmn nc nenelese. Noi dovezi indic faptul c att structura, ct i activitatea cerebral a unui schizofren sunt anormale. Totui, factorii ambientali joac i ei un anumit rol n apariia tulburrii. Vom examina nti dovezile biologice i apoi vom lua n considerare variabilele psihologice i sociale. PERSPECTIVA BIOLOGIC. Studiile pe familii arata c exist o predispoziie ereditar n favoarea apariiei schizofreniei; rudele schizofrenului sunt mai predispuse la apariia tulburrii comparativ cu indivizii din familii fr schizofreni. Figura 16.3 prezint riscul de apariie a schizofreniei n funcie de legtura de rudenie cu persoana diagnosticat ca schizofren. De notat faptul c fratele geamn identic al unui schizofren are o probabilitate de 3 ori mai mare la dezvoltarea schizofreniei dect geamnul fraternal, iar fa de o persoan nenrudit are o probabilitate de 46 de ori mai mare la dezvoltarea tulburrii. Totui, mai puin de jumtate din gemenii identici ai schizofrenilor dezvolt schizofrenie chiar dac au aceleai gene. Acest fapt demonstreaz importana variabilelor de mediu.

Spunem c o pereche de gemeni este concordant pentru schizofrenie dac ambii membri au tulburarea; perechea de~ gemeni este discordant dac numai un singur membru este afectat. Urmaii gemenilor identici discordanti au aproximativ acelai risc de dezvoltare a schizofreniei dect urmaii gemenilor concordani, iar acest risc este mult mai mare dect cel al populaiei generale. Cu alte cuvinte, copiii unui geamn normal au aceeai probabilitate de a dezvolta tulburarea ca i copiii unui geamn schizofren (Gottesman i Bertelsen, 1989). Astfel, geamnul normal trebuie s poarte genele schizofreniei pe care le transmite copiilor si. Studiile pe copiii mamelor i/sau tailor cu schizofrenie, care au fost adoptai n perioada de nou-nscui i crescui n case de ocrotire, asigur pe mai departe dovada unei eritabiliti a schizofreniei. Comparai cu grupuri de control alctuite din copii normali adoptai, copiii cu prini biologici diagnosticai ca schizofreni au avut o probabilitate mai mare de a dezvolta tulburarea i de a avea frai care au fcut schizofrenie (Heston, 1966; Kety .a., 1978, 1988). Dei tendina de transmitere a schizofreniei n familii este recunoscut de muli ani, cercetarea destinat genelor specifice implicate a devenit posibil numai recent o dat cu dezvoltarea noilor

Fig. 16.3. Raporturile genetice i schizofrenia. Riscul unei dezvoltri a schizofreniei este n cea mai mare parte n funcie de legtura de rudenie (din punct de vedere genetic) cu o persoan schizofren i nu este n funcie de mediul ambiental, n cazul unui individ care are ambii prini schizofreni, raportul genetic nu poate fi exprimat n termenii procentajului, ci sub forma regresiei valorii genetice" a individului cu cea a prinilor - care are valoarea l, aceeai care este i pentru gemenii identici. (Dup Gottesman, 1991; Gottesman i Shields, 1982.) tehnici ale biologiei moleculare de elaborare a hrilor genomice. Pentru a localiza genele relevante, cercettorii gsesc o familie cu o inciden nalt a schizofreniei de-a lungul a mai multor generaii. Ei examineaz ADN-ul membrilor familiei i cerceteaz o secven scurt de ADN care este diferit la membrii schizofrenici i la membrii normali ai familiei. Dac membrii familiei cu o secven de ADN particular cu o localizare specific la nivelul cromozomului prezint n mod frecvent schizofrenie, dar membrii familiei cu o secven diferit pe acea regiune nu au avut niciodat tulburarea, atunci acea secven de ADN este fie parte a genei cauzatoare a tulburrii, fie se afl foarte aproape de aceasta la nivelul cromozomului (Byerly .a., 1989). Numeroase studii pe eantioane de ADN obinute din familii cu o inciden nalt neobinuit a schizofreniei au descoperit prezena unei gene defecte", sau grup de gene, localizate pe cromozomul 5 (Bassett, 1989; Sherrington .a., 1988). Totui, ali cercettori care au studiat grupuri diferite de familii cu inciden nalt nu au descoperit vreo dovad a legturii dintre cromozomul 5 i tulburare (Kennedy .a., 1988; McGuffm .a., 1990).

760
Probabil c acele gene diferite sunt implicate n diferite variante ale tulburrii. Aceast idee este compatibil cu opinia conform creia schizofrenia reprezint un grup de tulburri care produc simptome similare, dar care are diferite cauze biologice. Sau, poate c schizofrenia este o tulburare poligenic, implicnd acumularea mai multor gene defecte". Oricare ar fi mijloacele transmiterii genetice, datele obinute din studiile pe familii (redate n figura 16.3) arat c nu avem de-a face cu o tulburare genetic avnd un cert caracter ereditar - de exemplu, cum ar fi boala Huntington sau Fenilcetonuria (PKU). Dup cum v putei aminti din capitolul 2, boala Huntington este cauzat de o singur gen dominant transmis de la printe la copil; n medie, jumtate din urmai vor dezvolta tulburarea. PKU este asociat cu o gen recesiv; n medie, un sfert din urmai vor fi afectai. Componenta genetic n transmiterea schizofreniei este probabil similar cu aceea asociat cu diabetul sau cu tulburarea coronarian de inim: un numr de gene care acioneaz mpreun poate determina predispoziia la tulburare, iar factorii de mediu vor determina apariia tulburrii i gradul de severitate al acesteia. Cum este afectat creierul de anomaliile genetice care predispun individul la schizofrenie? Cercetrile curente se axeaz pe dou domenii principale: neregularitile neurochimismului i diferenele de structur cerebral dintre schizofreni i normali. Dei teoriile neurochimice ale tulburrilor de dispoziie se centreaz asupra norepinefrinei i serotoninei, cauza j^hjzofreniei_e^crede a fi Bppniinf aria emoiei Sistemul limbic). Ipo-

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

761
dac ventriculii sunt mai mari dect normal, esutul cerebral trebuie s fie mai mic dect normal; lrgirea ventriculilor sugereaz existena unui proces de deteriorare sau atrofiere a esutului cerebral. Studii recente au indicat faptul c lobii frontali, lobii temporali i hipocampul sunt arii cerebrale mai reduse la schizofreni dect la persoanele normale (Suddathg .a., 1990) (fig.16.4). Dovezile din studiile efectuate asupra structurii i biochimici cerebrale au condus la postularea existenei a dou forme de schizofrenie. Schizofrenia de tip I se caracterizeaz prin simptome pozitive sau excese comportamentale care includ halucinaii, deliruri, comportament bizar i gndire confuz. Pacienii cu simptome pozitive funcionau bine nainte s apar primele simptome de schizofrenie; comportamentele tulburate in s apar i s dispar, astfel c uneori comportamentul lor social este rezonabil eficient; ei rspund bine de obicei la substanele antipsihotice care blocheaz transmiterea dopaminei; iar tomogramele lor nu arat n general anomalii structurale. Schizofrenia de tip II se caracterizeaz prin simptome negative sau deficite comportamentale, de exemplu: srcia limbajului, absena rspunsurilor emoionale, izolare social, atenie slab. Pacienii cu simptome negative au un istoric de funcionare social i educaional sczut naintea primului episod psihotic, dar care continu i dup acesta (Fenton i McGlashan, 1992). Starea lor nu se mbuntete la administrarea substanelor antipsihotice, iar tomografiile lor vor indica anomalii structurale la nivel cerebral (Fenton i McGlashan, 1992). Se afirm c schizofrenia de tip I rezult din dificultile de neurotrans-

teza dopaminic propune c schizofrenia este cauzat de o cantitate prea mare de dopamin la nivelul anumitor sinapse cerebrale. Acest exces se poate datora unei supraproducii de neurotransmitor sau din cauza unei reglri defectuase a mecanismului de recaptare prin care dopamin revine i este stocat n veziculele neuronului presinaptic. De asemenea, se poate datora i suprasensibilitii receptorilor dopaminergici sau unui numr prea mare de receptori ai dopaminet Dovada importanei dopaminei provine din dou surse. Prima, substanele care sunt eficiente n uurarea simptomelor de schizofrenie, denumite substane antipsihotice, reduc cantitatea de dopamin utilizabil din creier. Cercettorii consider c ele au acest efect prin blocarea receptorilor dopaminei. Substanele antipsihotice nu vindec schizofrenia, dar ele reduc halucinaiile i delirurile, mbuntesc concentrarea i fac mai puin bizare simptomele schizofreniei. Mai mult, eficacitatea terapeutic a unui medicament particular este analog capacitii sale de a bloca receptorii dopaminergici (Cretse, Burt, Snyder, 1978). Dovezi suplimentare c o anomalie a metabolismului dopaminei poate fi cauza schizofreniei provin din observarea efectelor amfetaminelor care intensific eliberarea de dopamin. Consumatorii de droguri care se supradozeaz cu amfetamine manifest un comportament psihotic foarte asemntor cu schizofrenia, iar simptomele acestora pot fi uurate priri aceleai substane antipsihotice utilizate la tratarea schizofreniei, l Cnd se administreaz doze reduse de amfetamine pacienilor schizofreni, simptomele lor se nrutesc, n aceste cazuri,

drogul nu produce o psihoz n sine; mai degrab el exacerbeaz simptomele pe care pacientul le triete (Snyder, 1980). De exemplu, un pacient internat n spital pretindea c sufletele se nlau din capetele oamenilor i i vorbeau. Dup tratamentul cu antipsihotice a recunoscut c discuia lui cu privire la acele suflete era o discuie nebuneasc", dar dup un minut de la injectarea cu amfetamina a pretins din nou c sufletele ieeau din capul intervievatorului (Janowsky, El-Yousef, DavidrSereke, 1973). Prin urmare, intensificarea aciunii dopaminei agraveaz simptomele schizofrene, iar blocarea receptorilor dopaminergici le nltur. Studiile care utilizeaz tomografia prin emisie de pozitroni (PET), una dintre tehnicile de obinere a imaginilor detaliate ale creierului, descris n capitolul 2, au descoperit c densitatea unei anumite categorii de receptori dopaminergici (denumii receptori D2) este semnificativ mai mare la un grup de schizofreni care nu au fost niciodat tratai, comparativ cu grupul de schizofreni tratai sau cu nite persoane normale (Wong .a., 1986; 1989). Acestea, alturi de alte descoperiri, indic faptul c un exces de celule sensibile la dopamin poate fi un defect neurochimic influent n schizofrenie. In privina anomaliilor structurale ale creierului, studiile care utilizeaz tomografia axial computerizat (CAT) i rezonana magnetic nuclear (MRI) au descoperit c unii schizofreni au ventriculii cerebrali (caviti care conin lichidul cefalorahidian) semnificativ mai dilatai dect persoanele care nu sufer de schizofrenie, n numeroase studii, pacienii cu schizofrenie au ventriculii mai mari dect fraii lor, inclusiv gemenii lor identici (Andreasen, 1988). Prin deducie,

762

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

763

1. Selecia social - mobilitate descendent, ntruct deprinderile sociale de control sunt depreciate, indivizii care sufer de schizofrenie au dificulti n completarea educaiei i n obinerea unui loc de munc decent. Ei coboar gradual pe scara social i devin o parte a claselor sociale inferioare. 2. Determinarea social - adversitate i stres. Traiul n condiii de srcie, n zone cu o rat nalt a criminalitii, abandon familial i coli neadecvate, creeaz un stres suplimentar suficient s determine tulburri de tip schizofren, n special la indivizii care sunt predispui genetic la schizofrenie.
Fig. 16.4. Aceast: tomografie prin emisie depozitroni arat diferenele metabolice dintre ariile cerebrale ale unui pacient schizofren i cele ale unui pacient normal.

mitere, iar tipul II din anomaliile de structur cerebral. O cauz posibil a anomaliei structurale este afectarea creierului prin infecie viral. Unele date sugereaz c o astfel de infecie poate aprea n timpul dezvoltrii fetale. n 1957, o epidemie de grip a aprut n Helsinki, Finlanda. S-a examinat ratele schizofreniei la adulii care au fost expui la grip n timpul sarcinii mamelor lor. Cei expui n timpul celui de-al doilea trimestru de sarcin (care este o perioad critic de cretere pentru dezvoltarea cortical) au avut rate mai mari de schizofrenie dect cei expui n celelalte trimestre sau dect grupurile de control neexpuse (Mednick .a., 1088). Totui, nu toate datele experimentale susin diferenele .dintre schizofrenia de tip I i tip II. Unii pacieni schizofreni prezint ambele tipuri de simptome, iar simptqmele se pot schimba n timpul evoluiei bolii. Cu toate acestea, investigatorii sunt pe punctul de a izola un subgrup de pacieni schizofreni care

prezint semnele unei patologii cerebrale i sufer de simptome negative. PERSPECTIVA SOCIAL I PSIHOLOGIC. Numeroase studii din Statele Unite i din alte ri au relevat faptul c incidena schizofreniei este semnificativ mai nalt la clasele sociale inferioare dect la cele mijlocii i superioare (Dohrenwend, 1973; Staruss, 1982). Cele mai nalte rate ale schizofreniei se gsesc n zonele centrale ale oraului, locuite de clasa aflat cel mai jos pe scara socio-economic. Relaia nu arat o progresie continu a ratelor nalte ale schizofreniei pe msur ce clasa social coboar mai mult pe scara social. Dimpotriv, exist o diferen considerabil ntre numrul de schizofreni din clasa social aflat cel mai jos pe scara social i cel din celelalte clase sociale. Nimeni nu tie de ce clasa social are legtur cu schizofrenia. S-au propus dou tipuri diferite de explicaii: selecia soci|H i determinarea social.

factor de difereniere ntre familiile schizofrene i cele normale. Prinii comunic n modaliti care creeaz confuzie i nesiguran (Wynne, Singer, Bartko, Toohey, 1977). Totui, rezultatele obinute de un studiu asemntor sugereaz faptul c problemele de comunicare ale prinilor pot fi un rspuns la comunicarea neclar a copiilor lor schizofreni. n acest studiu, experimentatorul a cerut prinilor i copiilor s descrie n mod independent obiectele jpecifice, astfel nct cineva care ascult descrierile lor s poat identifica obiectele fr a le vedea. Descrierile au fost nregistrate pe band de magnetofon i au fost puse s fie ascultate de alte Dovezile indic faptul c ambele persoane, incluznd copii normali, copii explicaii sunt adevrate (Brenner, 1982; schizofreni i prinii lor. Cercettorul a Fried, 1982; Kosa i Zola, 1975), cu descoperit c prinii copiilor schizofreni selecia social care joac probabil un rol nu erau diferii de prinii copiilor normali n abilitatea de comunicare a mai important (Dohrenwend .a., 1992). Cercetrile asupra rolului factorilor ideilor. Copiii schizofreni au avut cel mai psihologici n dezvoltarea schizofreniei srac nivel de comunicare. Pentru a cita s-au axat pe relaiile din cadrul familiei, cercettorul, Tulburarea de comunicare n perioada anilor '50 i '60 numeroi a copiilor schizofreni a avut un efect cercettori au fcut observaii detaliate negativ imediat, nu numai asupra asupra familiilor n care un membru era prinilor copiilor schizofreni, ci i diagnosticat ca schizofren, pentru a asupra tuturor prinilor care au ascultat determina tipurile de atitudini parentale i i au ncercat s le rspund" (Liem, comportamentele care au contribuit la 1974, pag. 445). Un studiu longitudinal a ncercat s apariia tulburrii. Ei au ajuns la diverse concluzii, dintre care majoritatea s-au elimine problema inerent studiilor antedovedit dificil de demonstrat. O rioare, observnd relaiile de familie problem major a fost aceea c familiile nainte ca unul dintre membri s fie au fost studiate dup ce tulburarea diagnosticat ca schizofren. Studiul a mental aprut la un singur membru al nceput cu 64 de familii care conineau lor afectase ntreaga familie, n timp ce cel puin un adolescent ndrumat ctre o unele dintre interaciunile atipice ale clinic de psihologie pentru ajutor n familiei pot preceda debutul tulburrii, probleme emoionale moderate sau uor altele pot reprezenta reacii la stresul severe. Adolescenii i familiile lor au provocat de convieuirea cu o persoan fost studiate n mod intensiv i apoi bolnav psihic. De exemplu, comu- urmrii n urmtorii 15 ani, prin evaluri nicarea neclar sau conflictual dintre periodice. Cea mai mare inciden a prini i copii a fost identificat ca fiind schizofreniei a aprut n familiile n care

764

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

765
1. Probabil au avut la natere complicaii care puteau afecta funcionarea sistemului nervos; 2. Probabil au fost separai de mamele lor la o vrst fraged; 3. Probabil au avut tai spitalizai cu diagnosticul oscilnd ntre alcoolism i schizofrenie; 4. Probabil au manifestat un comportament inadecvat la coal. Profesorii au descris bieii ca fiind anxioi, singuratici, generatori de probleme disciplinare; fetele - retrase, izolate social i dificil de controlat. Atunci cnd vom avea mai multe informaii despre aceste studii n desfurare privind subiecii cu risc crescut, vom nelege mai bine modul n care interacioneaz factorii ereditari cu cei ambientali n producerea schizofreniei. Recent, cercettorii au identificat un model atipic de dezvoltare a copiilor (implicnd anumite ntrzieri i pusee n maturizarea abilitilor motorii i vizuale), care se poate dovedi util ca un test de tip screening pentru a identifica copiii cu risc crescut de schizofrenie (Fish .a., 1992).

prinii a) s-au confruntat cu adolescena mare susinere opineaz c schizofrenia este o tulburare cerebral motenit care ntr-o manier critic i ostil, b) au fost face individul vulnerabil la stresurile confuzi n comunicare. Combinarea vieii. Rmne de vzut dac aceeai atitudinilor parentale negative cu o anomalie cerebral este caracteristic comunicare confuz anticipeaz mult mai tuturor persoanelor diagnosticate ca bine apariia schizofreniei dect oricare schizofrene, dac exist diferite deficite alt variabil luat n parte (Goldstein, cerebrale pentru diferite tipuri de schizo1987). Totui, raportul de cauzalitate este frenie sau dac unele cazuri de schizonc neclar. Este posibil ca problemele de frenie se datoreaz n special cauzelor de comunicare i atitudinile critice ale mediu. prinilor s fi fost o consecin a n mod curent, se efectueaz aproncercrilor acestora de a face fa ximativ 50 de studii longitudinale pe copilului al crui comportament era copii identificai ca avnd un risc crescut tulburat sau neobinuit, chiar i nainte de de dezvoltare a schizofreniei. Cercetrile a fi diagnosticat ca schizofren. Cu alte urmresc copiii din primii ani de via cuvinte, deviana prinilor este cauza pn n perioada adult, n ncercarea de comportamentului inadaptat al copilului a stabili dac unii factorii determin sau sau caracteristicile atipice ale copilului nu apariia schizofreniei, n cele mai sunt cauza comportamentului prinilor? multe dintre aceste cercetri, copiii sunt Aceast ntrebare rmne fr rspuns. considerai cu risc nalt, ntruct ei au cel Dar oricare ar fi rolul acestora n puin un printe schizofren (John, cauzarea comportamentului schizofren Mednick, Schulsinger, 1982; Steffy .a., iniial, dezorganizarea familiei i respin- 1984; Marcus .a., 1987; Tienari .a., gerea parental sunt importante n deter- 1987; Mednick, Cannon, Parnas, minarea severitii bolii i a prognozei n Schulsinger, 1989; Moldin .a., 1990). ceea ce privete recuperarea (Anderson, Ali cercettori i-au selectat grupul cu Reiss, Hogarty, 1986; Roff i Knight, risc nalt pe baza msurtorilor psiho1981). fiziologice sau pe baza caracteristicilor n completare la relaiile de familie comportamentale pe care ei le consider afectate, s-au descoperit i alte eve- a fi precursorii schizofreniei (Garmezy, nimente traumatice (cum ar fi moartea 1974; Garmezy i Devine, 1984). prematur a unuia sau a ambilor prini) Subiecii cu risc nalt corespund de care nsoesc mai frecvent apariia schi- obicei cu grupul de control alctuit din zofreniei. Copilriile stresante de diverse copii care nu au fond familial de boal tipuri pot contribui la apariia tulburrii, mental i care nu prezint semne n general, cu ct este mai stresant psihopatologice timpurii. Dezvoltarea copilria, cu att mai sever este tulbu- ambelor grupuri este monitorizat atent rarea de tip schizofren. prin utilizarea periodic a testelor i VULNERABILITATE I STRES. Majoritatea indivizilor care triesc n srcie sau care au o copilrie tulburtoare i stresant nu fac schizofrenie. Dei primele teorii ale schizofreniei au subliniat importana factorilor de mediu, explicaia care n prezent are cea mai

^zofrenia poate fi comparat cu acela al unui subiect ce nu este schizofren (din categoria celor cu risc crescut) i cu acela al unui subiect normal (din categoria celor cu risc sczut). Majoritatea acestor studii iniiate n anii '60 -'70 sunt n derulare, iar subiecii sunt acum aduli. Unii dintre acetia au devenit deja schizofreni, iar n urmtorul deceniu se ateapt s se ntmple acelai lucru cu restul subiecilor, n consecin, datele experimentale disponibile n prezent constau n principal din comparaii ntre grupurile cu risc crescut i cele cu risc sczut. Aceste date indic existena mai multor asemnri ntre un copil cu risc crescut i un adult schizofren. De exemplu: competena social este redus la copiii cu risc crescut i ei au tendina de a obine performane mici la sarcinile care necesit atenie susinut sau gndire abstract. Datele preliminare obinute dup subiecii cu risc crescut, care ulterior au dezvoltat schizofrenie, indic faptul c ei difer din mai multe puncte de vedere de subiecii cu risc crescut, dar sntoi. Subiecii care au dezvoltat tulburarea:

Tulburrile de personalitate
Tulburrile de personalitate sunt modele durabile de comportament inadaptat. n capitolul 14 am descris trsturile de personalitate ca modaliti durabile de percepere sau relaionare cu mediul nconjurtor, precum i de apreciere a propriei persoane. Cnd trsturile de personalitate devin prea inflexibile i inadaptate, astfel nct s afecteze semnificativ abilitatea individului de a funciona, ele se numesc tulburri de personalitate. Tulburrile de personalitate constituie modaliti imature i inadecvate de control al stresului sau de rezolvare a problemelor. Sunt de obicei evidente n perioada adolescenei i pot continua pe tot parcursul vieii. Spre deosebire de oamenii cu tulburri de dispoziie sau anxioase, care de asemenea implic un comportament inadaptat, oamenii care prezint tulburri de personalitate nu se simt de obicei

interviurilor cu prinii, profesorii i alii. O dat ce un subiect cu risc nalt devine schizofren, el este comparat att cu un subiect din grupul cu risc crescut care a rmas sntos, ct i cu un membru sntos al grupului de control. Astfel, fondul individului care dezvolt schi-

766
suprate sau anxioase i nu sunt motivate s-i schimbe comportamentul. Acetia nu pierd contactul cu realitatea i nu etaleaz un pronunat comportament dezorganizat, spre deosebire de indivizii care sufer de schizofrenie. DSM-III-R prezint o list de 11 tulburri de personalitate. De exemplu, un individ care are o tulburare de personalitate de tip narcisist este descris ca avnd un sim pronunat al importanei de sine, fiind preocupat de fantezii de succes, cutnd constant admiraie i atenie, insensibil la nevoile celorlali i deseori exploatndu-i. Tulburrile de personalitate de tip dependent se caracterizeaz printr-o orientare pasiv spre via, inabilitate de a lua decizii sau de a accepta responsabiliti, tendin spre autodezaprobare i nevoia permanent de a fi susinut. Majoritatea tulburrilor de personalitate listate n DSM-III-R nu au fost subiectul prea multor cercetri. Mai mult dect att, caracteristicile diverselor tulburri de personalitate se suprapun, astfel c nu exist un consens n clasificarea indivizilor. Tulburarea de personalitate care a fost cel mai bine studiat i cel mai fidel diagnosticat este personalitatea de tip antisocial (numit nainte personalitate psihopat).

Introducere n psihologie unele restricii n comportament i c plcerile trebuie uneori amnate, lund n considerare nevoile celorlali, indivizii cu personaliti de tip antisocial arareori au n vedere dorinele altora. Ei se comport impulsiv, caut satisfacerea imediat a propriilor trebuine i nu pot tolera frustrarea. Termenul personalitate antisocial" este ntructva nepotrivit, deoarece aceste caracteristici nu descriu majoritatea oamenilor care comit acte antisociale. Comportamentul antisocial rezult dintr-un numr de cauze, incluznd apartenena la o band de delincveni sau la o subcultur criminal, nevoia de atenie i status, pierderea contactului cu realitatea i inabilitatea de a controla impulsurile. Majoritatea delincvenilor juvenili i criminalilor aduli au un anumit interes pentru alii (pentru familie sau pentru membrii bandei) i un anumit cod moral de urmat (s nu trdezi un prieten). Prin contrast, personalitile antisociale simt prea puin interes pentru ceilali i par s nu aib sentimente de vinovie sau remucri indiferent de ct suferin provoac altora comportamentul lor. Alte caracteristici ale personalitii de tip f, antisocial (sau sociopat, pe scurt) includ: o mare uurin de a mini, nevoia de senzaii tari i excitare cu interes sczut pentru posibile rniri, inabilitate de schimbare a comportamentului ca o consecin a msurilor punitive. Aceti indivizi sunt deseori atractivi, inteligeni, armani, manipuleaz cu uurin pe ceilali - cu alte cuvinte, buni artiti n a nela. Faada lor de competen i sinceritate le aduce promisiunea obinerii unui loc de munc, dar nu stau prea mult acolo. Agitaia i impulsivitatea i conduc curnd la o escapad care demasc adevrata lor natur; acumuleaz datorii,

Psihologie patologic .abandoneaz familia, cheltuiesc banii companiei sau comit acte criminale. Cnd sunt prini, declaraiile lor de cin sunt att de convingtoare, nct scap adesea de pedeaps i li se acord o alt ans de reabilitare. Dar personalitile de tip antisocial rareori triesc aceste declaraii; ceea ce spun are puin legtur cu ceea ce simt sau fac (v. Caseta 4).

767
Cele dou caracteristici considerate indicatori puternici ai unei tulburri de personalitate de tip antisocial sunt: a) absena empatiei i pierderea interesului pentru ceilali; b) absena ruinii sau a vinoviei - inabilitatea de a simi remucri fa de aciunile proprii, indiferent ct de condamnabile ar fi (Hare, 1980).

Personalitatea de tip antisocial

Indivizii care au personaliti de tip antisocial par s aib un sim redus al responsabilitii, moralitii i interesului pentru ceilali. Comportamentul lor este determinat aproape n ntregime de propriile nevoi. Cu alte cuvinte, le lipsete contiina moral, n timp ce o persoan normal i d seama (nc din perioadele timpurii ale vieii) c exist

n timpul interogatoriului a reieit c subiectul i-a petrecut ultimele luni transformnd cecurile n numeiar n supermagazine din diverse orae. El ntocmea cecul i i trimitea soia s i transforme n numerar; Personalitatea de tip antisocial comenta c inocena pur a soiei n privina faptului c el nu avea un cont bancar elimina Un brbat n vrst de 40 de ani a fost orice suspiciune asupra ei. Nu i-a fcut griji condamnat pentru falsificare de cecuri i n privina utilizrii unui nume fals atunci delapidare. A fost arestat mpreun cu o cnd a semnat cecurile sau contractul de femeie tnr de 18 ani cu cai e se cstorise cstorie prin bigamie, dar a prut surprins c prin bigamie, cu cteva luni mai nainte. poliia 1-a descoperit att de repede. Femeia nu tia de existena unei cstorii Intciogatoriul despre biografia subiectului antenoaie. Subiectul dm acest caz mai fusese a dezvluit faptul c el a fost educat n special condamnat de dou ori pentru bigamie i n alte 40 de cazuri pentru plasai e frauduloas n coli particulare i c prinii si o duceau bine din punct de vedere financiar. Prinii de cecuri false. plnuiau s l trimit la colegiu, dar Circumstanele arestrii sale ilustiea/ impulsivitatea i absena nelegerii carac- performana sa academic nu era destul de teristice multor personaliti antisociale. bun (cu toate c la o evaluare s-a dovedit a Obinuse o funcie de conducere ntr-un avea o inteligen superioar). Ratnd admiresta%ant ini<iferbprietarul absent, care tria terea n colegiu, s-a apucat s munceasq.ca ora vecin; a, decis s vin la sfritul agent de asigurri i s-a descurcat foarte bine. " t, distins ca un tnr plcut i ca un orator jsppljf pentru a "evoluia ) fluen excepional. "! atunci cnd se prea c l ateapt o '%$&*-^< % - " > , ' > . ~ " "^iv^f^Jv"".' ^rer plin de succes n. domeniul Jupra|restaurantului, avejtm .salariu -mic |b procentaj ,diB'-notele de pia n numerar, '-iisigurrilor, a intrat ntr-o ncurctur pentru pe-care clienii i "le ^sfritulprimei sptnin;%Ubectill^;|uat ,c;a* deturnat cecurile * < <^f* ~ * * +1 *y * < p banii (riu%a depus Ia" bKc' serajf aa dduser pentru a-i pltprimele de^asi! ^" fuse|e^,nstruit) i-"a"plecat-!'8i^ pa,in gurare.'A recunoscut faptul ta""a t r " * * * ' ' te df- 4' sosi proprietarul; a iat-3"erie -cese.cecuri n numerar jijc'aCheltuii mesaje^.vulgare scrijelite pe^erej^ - "(rnarles pe haine i bu^ffl)l;Apareo| nnd.a'luat banii pentru c salariurefa sifa, dat seama c sisten|afe^verific| j;a mic"*fC-a-gsit o locuin cu"s])ia sa Ia ,.; companiei va depista acesf gerfJe delac L eva blocuri, deprtare de restaurant i nu a ;"-"J}e fapt/i-a exprimat amuzat inclignar ^ic, unlefort pentru a nu fkdepistat. de-"eecul~ companiei de a realiza i " s returneze banii din prc

CASETA 4

"*j&(_&

><

v *.jg* ^A

"

* * * *

., -

t V ->. " ;

768

Introducere n psihologie

Psihologie patologic sociopat nu a avut aceast reacie (Lippert i Senter, 1966). Studiile efectuate n nchisori au artat c deinuii cu personaliti de tip antisocial, comparativ cu ceilali aflai n detenie, nu nva att de repede s evite ocurile i nu manifest o activitate sporit a sistemului nervos vegetativ n diverse condiii (Hare, 1970; Lykken, 1957). Aceste descoperiri au condus la ipoteza c sociopaii s-au nscut cu un sistem nervos vegetativ subreactiv, ceea ce ar explica de ce acetia nu rspund normal la ameninarea pericolului care i determin pe muli oameni s nu comit acte antisociale. Totui, interpretrile trebuie fcute cu grij. Este posibil ca indivizii cu personaliti de tip antisocial s vad situaia experimental ca un joc, pe care ncearc s-1 joace cu calm prin stpnirea rspunsurilor. Studii ulterioare care au folosit i alte msurtori ale reaciilor (n afar de RGP) au concluzionat c nivelurile de activare ale sociopailor sunt sczute, deoarece ei sunt capabili s ignore sau s selecteze stimulii (Hare, 1988; Jutai i Hare, 1983). n completare, testele de funcionare mental indic faptul c personalitile de tip antisocial prezint deficiene n abilitatea de planificare, de schimbare a strategiilor i de inhibare a aciunilor impulsive (Gorenstein, 1982). Observaiile de mai sus asigur explicaia comportamentului sociopat. ntruct nivelul de activare al sociopatului este sczut, el caut senzaii tari i excitaii. O dat ce el nu prezint stri anxioase, nimic nu-1 va abate de la comiterea unor acte deviante. Deoarece sociopatul are deficiene n abilitatea de planificare i de inhibare, el se comport impulsiv. Acetia sunt posibili determinani ai conduitei necorespunztoare, fr remu-

769
cri, a sociopatului i ai comportamentului acestuia de cutare a senzaiilor tari fr a ine cont de regulile societii. INFLUENELE PARENTALE. Potrivit teoriei psihanalitice, dezvoltarea contiinei morale sau a supraeului depinde de relaia afectiv cu un adult n perioada copilriei timpurii. Copiii normali interiorizeaz valorile prinilor (care reflect n general valorile societii), pentru c vor s fie ca prinii lor i se tem de pierderea dragostei parentale dac nu se comport n conformitate cu aceste valori. Un copil care nu primete dragoste de la nici un printe nu se teme de pierderea ei; copilul nu se identific cu prinii care l resping i nu interiorizeaz regulile lor. Chiar dac aceast teorie pare rezonabil, ea nu este conform cu toate datele de cercetare. Muli copii respini nu dezvolt personaliti de tip antisocial, iar alii, care le dobndesc, au fost rsfai n copilrie. Potrivit teoriei nvrii, comportamentul antisocial este influenat de tipurile de modele parentale i de tipul de comportament pe care acetia l recompenseaz. Un copil poate dezvolta o personalitate de tip antisocial dac el nva c pedeapsa poate fi evitat prin farmec, drglenie i cin. Un copil care este capabil s evite pedeapsa n mod constant pretinznd c i pare ru i c nu va mai trebui s stea sau s fac ceva pentru o recompens, nu va nva s tolereze frustrarea. Cele dou caracteristici ale sociopailor sunt absena toleranei la frustrare i convingerea c artndu-se plini de farmec i peniteni scuz rul fcut, n completare, un copil care este mereu protejat de frustrare sau de suferin poate s nu aib abilitatea de

salariu. Nu s-a ntreprins nici o aciune legal, aici nainte, el a urmrit gsirea unei femeidar i s-a cerut s demisioneze. Prinii si au care s-i ofere susinere financiar (cu sau>fr cstorie), iar apoi s o prseasc pentru: rambursat companiei banii lips. n urma acestui incident, subiectul a fost alta - cnd viaa devenea prea plictisitoare -* '( nrolat n armat i a fost trimis la coala de lundu-i banii. La proces, cnd i s-a dat sentina de 5 ani' ofieri Officer Candidate School unde a fost naintat la gradul de sublocotenent. A fost de nchisoare, el a inut un discurs lung? detaat la o unitate de infanterie unde n plednd n favoarea tinerei femei care era:' curnd a intrat n probleme care au progresat judecat n acelai timp, exprimndu-i cina. de la infraciuni minore (consum de alcool n', pentru c i-a distrus viaa i afirmnd faptul,' timpul serviciului, introducere pe furi a c ar fi bucuros s aib posibilitatea de a-i" femeilor^;n unitatea militar) pn la ncas'are^teauduloas a unor cecuri. A fost rscumpra actele deviante fatjt cUu,.Q<?ji deferit',c^ffl:?mariale i a fost degradat. De ., -(Mner, 1966, pag. 214-215). f

nelegerea personalitii de tip antisocial

Ce factori contribuie la dezvoltarea personalitii de tip antisocial? Ne-am putea atepta ca indivizii cu astfel de personaliti s fie crescui de prini fr disciplin sau pregtire moral, dar rspunsul nu este att de simplu. Dei unii sociopai provin din medii n care este ntrit comportamentul antisocial, iar delincvenii aduli servesc ca model pentru dezvoltarea personalitii, muli provin din familii bune i au fost crescui de prini care sunt membri marcani i respectai ai comunitii. nc nu exist o teorie bine ntemeiat care s explice de ce se dezvolt personalitile de tip antisocial. Probabil sunt implicai mai muli factori i care variaz de la caz la caz. Cercetrile actuale se centreaz asupra determinanilor biologici i asupra calitii relaiei printe-copil. FACTORI BIOLOGICI. Prerea clinic conform creia soeiopaii triesc o anxietate uoar cu privire la un disconfort sau la msuri punitive poteniale a fost susinut de studiile

experimentale. Un studiu a comparat dou grupuri de tineri delincveni selectai din unitatea de detenie a curii de judecat pentru adolesceni. Un grup a fost diagnosticat cu tulburri de personalitate de tip antisocial; iar cellalt grup - cu reacii de adaptare specifice adolescenei. Experimentatorii au testat rspunsul galvanic al pielii - RGP (v. capitolul 11) - n condiii de stres. Pe fiecare picior al subiectului s-au aplicat electrozi autoadezivi, spunndu-i-se c n 10 minute va primi un oc foarte puternic, dar nepericulos. (Era vizibil un ceas mare, astfel nct subiectul tia 'precis cnd trebuia s apar ocul - dar nu s-a administrat nici unul). Cele dou grupuri nu au artat nici o diferen n msurtorile RGP n timpul perioadelor de repaus sau ca rspuns la stimularea auditiv sau vizual. Totui, n timpul celor 10 minute care precedau ocul, grupul inadaptat a artat o tensiune semnificativ mai mare dect grupul cu personalitate de tip antisocial, n momentul cnd ceasul a indicat c ocul a fost aplicat, majoritatea subiecilor inadaptai au prezentat o scdere drastic a rezistenei pielii (indicnd o cretere intens a anxietii). Nici un subiect

770
a empatiza cu suferina altora (Maher, 1966). Fr ndoial c un numr de modele interacionale ale familiei contribuie la dezvoltarea personalitii de tip antisocial, n unele cazuri, copiii care au fost neglijai de ctre prini sau au fost victimele unui abuz pot dezvolta un model vindicativ al personalitii lor, cutnd s se rzbune pe o societate care i-a neglijat i le-a provocat durere. Un studiu longitudinal, care a urmrit pn n perioada adultun grup de indivizi ce fuseser vzui la o clinic de orientare a copiilor, furnizeaz dovada existenei unor factori care prezic apariia tulburrilor de personalitate de tip antisocial. 90% din eantionul iniial alctuit din 584 de cazuri au fost reperai la 30 de ani dup internarea n clinic. Un grup adiional de control alctuit din 100 de subieci, care triau n aceeai

Introducere n psihologie zon dar care nu au fost trimii la clinic, a fost i el urmrit pn n perioada adult. Subiecii aduli au fost intervievai intensiv, fiind diagnosticat orice tulburare curent de adaptare. Cel mai probabil candidat pentru un diagnostic ulterior de tulburare de personalitate antisocial era un biat care a fost internat n clinica de orientare pentru furt sau agresivitate, care prezenta o varietate de comportamente antisociale, care avea antecedente de absenteism la coal i nu se simea vinovat de comportamentul su. Copilria sa implica o disciplin inconsistent sau chiar absent. Tatl lui prezenta i el un comportament antisocial (Robins, 1966). Aceste ultime dou aspecte susin teoria nvrii, care subliniaz tipurile de modele parentale i modalitatea n care acestea trateaz recompensele i pedepsele n dezvoltarea comportamentului sociopat.

Psihologie patologic

771

DISCUIE CRITICA tiuia ca aparat

Sm "trebui e s trateze o persoan ilburri psihice care corrflftin act ilegal? |soanele ale cror faculti mentale sunt Dtate pot fi fcute responsabile de aciunile Aceste ntrebri i preocup pe certorii din domeniul tiinelor, comportaIntale i sociale, pe cei,;|H^p|pfeseaz Iptuli. cei care se secole, o parejj portant a Iptulu^stic a conceptuali tpul c o letatelivlizat nu

ie' face", aa cum nu tie un anima' :'Cu toate acestea, standardele^ }ale responsabilitii legale s-aU; '^decizia dat n cazul M'NaghtenJ; ten, scoian de origine, suferea di rioid c era persecutat de primujj del Marii Britanii. ir Robert PeeO min: fercare de a-1 ucide pe Peel, l-r ntr din greeal pe.secretarul lui. Toat mp plicat n lumi discursul incoe: nebun. A fo; motivul nebu boli psihice vieii. Regina :\| de verdict - ii'politice nu trebf ; fcut apel la Cni revizui decizia. D | s-au redactat regulile!; .nebuniei, .Legea M|

*patul nu poate fi gsf, vinovat pe motnotP rtiotiv de boal psihic (1984), care conine o nebuniei doar dac n momentul comiterii serie de msuri destinate s fac mai dificil actului ilegal acesta era ntr-att de tulburat absolvirea unui inculpat de responsabilitatea nct nu tia ce face. sau dac tia ce face, nu legal. De exemplu, legea schimb formutia c ceea ce face este ru. larea Institutului American de Drept: pierde Legea M'Naghten a fost adoptat i n substanial capacitatea ... de a aprecia" cu Statele Unite, iar distincia de a ti ce este incapabil de a aprecia"; aceasta stipuleaz c bine i ce este ru a rmas baza celor mai tulburarea sau deficiena mental trebuie s multe decizii de nebunie legal, timp de peste fie severe (intenia fiind de a exclude un secol. Unele state au adugat la legislaia tulburrile nepsihotice, cum ar fi persolor doctrina impulsului irezistibil", care nalitatea de tip antisocial); i modific recunoate faptul c unii indivizi bolnavi greutatea dovezii de la partea reclamant la psihic pot rspunde corect la ntrebarea dac aprare (n loc ca partea reclamant s un anume act este, din punct de vedere moral, dovedeasc faptul c persoana a fost bun sau ru, dar pot fi incapabili s-i sntoas n timpul actului criminal, aprarea controleze comportamentul. trebuie s demonstreze c persoana nu era n perioada anilor '70, o scrie de tribunale sntoas, iar dovada trebuie s fie clar i statale i federale au adoptat o definiie legal convingtoare"). Aceast lege se aplic mai general a nebuniei, propus de Institutul tuturor cazuriloi judecate n tribunalele American de Drept, care enun: O persoan federale" i n aproximativ jumtate din nu este responsabil de conduita criminal e. Deocamdat este prea dac n timpul acelui comportament, ca :. a evalua impactul acestei rezultat al unei tulburri sau deficiene mentale, i pierde substanial capacitatea fie ,;-/,\Q alt ncercare de clarificare a aprrii de a aprecia nejusteea conduitei,|ia^^fgde - ;legale pe ".motiv de boal psihic este a-i conforma conduita imperadyfl^^^fei"> - -verdictul vinovat, dar bolnav psihic", iniial Cuvntul substanial sugereaz .propus n Michigan i apoi adoptat de alte orice incapacitate este suficient peplrii a -11 state, (n unele dintre aceste state acest evita responsabilitatea criminalului, dar i verdict l nlocuiete pe acela de nevinovat faptul c nu este cerut ^incapacitatea total. ,pe motiv de boal psihic"; n alte state el Folosirea cuvntului a-aprecia mai degrab*,; reprezint o opiune adiional), n general, ^ ti implic faptul c contiina' legile permit^ verdictul -'de' vinovat, dar ' a b inelul :"i rului nu este bolnav psihic" atunci cnd inculpatul este indivizii trebuie s neleag , gsit a avea o tulburareVde, gndire sau de morale sau legalele -corapor- , dispoziie substaniale,; care 1-a:-afectat n uf'iqr nainte de a fi gsii^spon- .momentul svririi actului criminal i cai i-a;4)$gctt n ,mod .semnificativ^"judecat ^roblemVresppnsabilitii legale ti; cazul - c'omrBrtnieiiiul, capacitatea; de a recunoai indivizilor / -cui tulburri mentale *, devine . realitteisau abilitatea de aface'fa cereriii subiectul unei dezbateri susinute, care.tost > obinuite^ale vieii. Efectul;acestei tulbur| ovocat de -achitarea lui John Hrackiey,7f,,: mentale nu reprezint totui definiia legala papitiv de nebunie, n tentativa de asasinare bolii psMce/Verdictul vinovat, dar bolr| preedintelui- Reagan, n anul; VI 98 1, ">. psihic"^;pornite jurailor,s condamfi^l ffine'roi ;' americani au fost ofensai -de persqari^fe- care acetia- o 'percep JL -au simit c aprarea pe rBoifv>de">; periculoa^Ri timp ce ncearc-s se;sigiB ' p'orlde scpare care permitea :c ea _un tratament^psihoterapeu^ ' poate;"oferi,- traam nchisoare '.sau pote^| ;de boli,p;slhce i readus")

772
nchisoare cnd s-a considerat c este apt pentru a-i ispi pedeapsa. Problema rmne dac tratamentul, n oricare dintre aceste locuri, va' fi suficient pentru reabilitarea persoanei. ngrijorarea populaiei c aprarea pe motiv de boal psihic poate fi o porti important de scpare n legea criminal este nentemeiat. Aprarea este folosit rar, iar cazurile actuale de achitare pe motiv de boal |ISunt chiar mai rare. Juraii parj redinei c oamenii nu au lea moral a actelor comise de| cunoscnd faptul c o -pled< flhice a|| anse de a eua, tiri "sc dojJln ultim instan. Mal |rJ dinttejganculpaii acuzai di kgrave' sunt gsii nev, ioal psihic. *. l' tulburrii mental tnpact la ncet) Bile persoanele] iif**., . ' ****'* '" iic, nu IStatele lfiecapabg^
^5KV F -,, x ,

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

773

psihiatric (dac delictul nu este grav) sau s^_ consemneze acuzatul i s ntocmeasc dosarul pn cnd acesta este declarat capabil' s fac fa procesului. Deoarece calendarele tribunalelor sunt, aglomerate i procesele sunt scumpe, judectorii prefer deseori s procedeze riacest mod cu inculpaii care sufer de bol, psihice, n special dac ei consider c^ spitalul de boli psihice asigur un tratament; adecvat i o detenie sigur. | Mult mai multe persoane sunt obligate sj. rmn n" instituiile de sntate mentala* ntruct nu sunt capabile s fac fa, procesului -(spre deosebire de indivizii crei sunt -gsii (nevinovai pe motiv de boal; hica}|^Cste persoane, dintre care multe, nii'si'lpericuloase, sunt adesea reinute (rf ?i instip^ile 4e':||iuataie mental) mai mult decFlfac ar-lfi' fost condamnate pentru delicfujtn cauzaMntr-adevr, nainte de folo^ sirea'^l.'.'scar larg a substanelor antipsi|; hoticey^fndivizii declarai incapabili s faci, ! fa procesului erau adesea ncredinai pe. f via instituiilor de sntate mental. Totui,f anul 1972, Curtea Suprem a stipula^ faptul c inculpaii -gsii incapabili s fac) * t fa procesului datoritunei tulburri mental^ (a) nu pot fi reinui timp nelimitat. Judectorii! tirea apa sre'ze cu ,, ncearc acum s aduc asemenea indivizi laj ^ | procesul |blema capaclj proces sau s-i elibereze n 18 luni. n decizi J. felul american fundamenl de eliberare, gravitatea delictului i potenT, icfr1 totul separat 3 lecat cinstM r *'-:<*.": , . ., .e ialul pentru un comportament periculos rf era bolnava psihici ebarea dac pei &,.r< -' . . , ^* Viitor sunt motive importante. Din nefe|| afetului criminal, momentul cornii " ricire, datele folosite,jj|||,prezent pentru? irime |ierile,, preliminare^ judecto: -prezicerea faptului c,'i|^P|vid arfi capabil tala pezile'-feu:privifb;|-; capacitat s comit un act periculoSm ''suniSlittine udecaforul poate ,1 atu! >; - <3E|j*H-' ncredere, , ,-*: )ana
r
r

Rezumatul capitolului
1. Diagnosticul comportamentului anormal se fundamenteaz pe frecvena statistic, normele sociale, adaptabilitatea comportamentului i disconfortul personal. Caracteristicile care indic-o bun sntate mental sunt: percepia eficient a realitii, cunoaterea

de sine, controlul comportamentului, aprecierea de sine, abilitatea de a forma relaii de afeciune i productivitatea. 2. DSM-III-R clasific tulburrile mentale n funcie de simptomele comportamentale specifice. Acest sistem de clasificare permite comunicarea informaiei i asigur fundamentele cercetrii. Totui, fiecare caz este unic, iar etichetele diagnostice nu pot fi utilizate la clasarea indivizilor. 3. Teoriile despre cauzele tulburrilor mentale i recomandrile terapeutice pot fi grupate n funcie de una dintre urmtoarele perspective: biologic, psihanalitic, comportamental i cognitiv. Modelul vulnerabilitate-stres subliniaz interaciunea dintre predispoziia (biologic i/sau psihologic) care face o persoan vulnerabil la dezvoltarea unei tulburri i condiiile ambientale stresante cu care se confrunt individul. 4. Tulburrile anxioase includ: anxietatea generalizat (nelinite constant i stare de tensiune), tulburrile de panic (atacuri subite de aprehensiune copleitoare), fobiile (teama iraional de obiecte sau situaii specifice), tulburrile obsesiv-compulsive (gnduri nedorite persistente sau obsesii - combinate cu imbolduri,

sau compulsii - pentru a executa anumite acte). 5. Teoriile psihanalitice atribuie tulburrile anxioase unor conflicte incontiente, nerezolvate. Teoriile comportamentale se centreaz pe anxietate ca rspuns nvat la evenimentele externe i invoc, pentru a explica unele fobii, conceptul de condiionare pregtit.""Teoriile cognitive subliniaz modul anxios de gndire al oamenilor n privina pericolelor poteniale: supraestimarea probabilitii i gradul de nocivitate le provoac o stare de tensiune, fiind pregtii din punct de vedere fiziologic pentru pericol; ei sunt incapabili s elimine gndurile obsesive i au convingerea c ritualurile compulsive vor preveni dezastrul. Teoriile biologice subliniaz interaciunea unor neurotransmitori care regleaz tririle anxioase, n cazul atacurilor de panic i tulburrilor obsesiv-compulsive au fost identificate anomalii biochimice. 6. Tulburrile de dispoziie sunt mprite n tulburri depresive (individul prezint una sau mai multe perioade de depresie) i tulburri bipolare (individul alterneaz ntre perioade de depresie i perioade de euforie sau de manie). Tristeea, pierderea satisfaciei n via, gndurile negative i pier-

774

Introducere n psihologie

Psihologie patologic

775

(procese de gndire dezorganizate derea motivaiei sunt principalele care provin din dificultatea de simptome ale depresiei. Teoriile filtrare a stimulilor irelevani) i psihanalitice consider depresia ca ale coninutului gndirii (deliruri o reactivare a lipsei de afeciune i pierderea capacitii de neparental la o persoan care este legere). Celelalte simptome sunt dependenta de aprobarea extern tulburrile perceptuale (cum ar fi i tinde s-i orienteze mnia spre halucinaiile), afectele inadecvate, interior. Teoriile nvrii se cenactivitatea motorie bizar, izolarea treaz pe ntrirea pozitiv redus. social, nivelul de funcionare 7. Teoria lui Beck interpreteaz diminuat. Cercetrile efectuate depresia sub forma unei triade asupra cauzelor schizofreniei s-au cognitive a gndurilor negative axat pe dovedirea unei dispoziii despre sine, experiene prezente i ereditare a tulburrii, a unei de viitor. Schema negativ despre deficiene n metabolismul neurosine a persoanei depresive este transmitorilor (ipoteza dopamialimentat de erori sistematice de nei), a unor factori sociali i relaii gndire care distorsioneaz reafamiliale deviante. Studiile pe litatea. Teoria atribuirii a lui copiii cu risc crescut de dezvoltare Seligman i Abramson susine c a schizofreniei atrag atenia un stil explicativ pesimist, care asupra unor predictori ai acesteia. atribuie cauze globale, interne, 10. Tulburrile de personalitate sunt stabile evenimentelor negative, modele durabile de comportament conduce la depresie. Cogniiile inadaptat care constituie modanegative i atribuiile pesimiste liti imature i inadecvate de nsoesc depresia, dar nu pot fi i control al stresului sau de reprincipala cauz a acesteia. zolvare a problemelor. Indivizii 8. Unele tulburri de dispoziie pot fi clasificai ca avnd tulburri de influenate de anomalii ereditare personalitate antisocial sunt impulsivi, cu un slab sentiment de n metabolismul anumitor neurovinovie, sunt interesai numai de transmitori (cum ar fi norepipropriile nevoi, au frecvent pronefrina i serotonina). Factorii bleme cu legea. Un sistem nervos predispozani ereditari i expesubreactiv, un model de comrienele timpurii pot determina portament antisocial al prinilor vulnerabilitatea individului la i absena total sau parial a depresie n condiii de stres. disciplinei sunt explicaii posibile 9. Schizofrenia se caracterizeaz prin ale acestei tulburri. tulburri ale formei de gndire

Recomandri bibliografice
Lucrri cu caracter general privind psihologia patologic sunt: Davison i Neale, Abnormul Psychology (Psihologie patologic, ediia a V-a, 1990); Sarason i Sarason, Abnormal Psychology: The Problem of Maladaptive Behavior (Psihologie patologic: problema comportamentului anormal, ediia a Vl-a, 1989); Rosenhan i Seligman, Abnormal Psychology (Psihologie patologic, ediia a Il-a, 1989); Garson _j_JB.utcher, Abnormal Psychology and Modern Life (Psihologia patologic i viaa modern, ediia a IX-a, 1992). Mending Minds (Psihoterapia, 1992), un studiu tiinific realizat de Heston, prevede o scurt descriere a principalelor tulburri mentale, cu biografii i descrierea opiunilor terapeutice. Aspectele ereditare ale bolilor psihice sunt revizuite n Plomin DeFries i McClearn, Behavioral Genetics: A Primer (Tratat de genetic comportamental, ediia a Il-a, 1989). Schizophrenia Genesis: The Origins of Madness (Geneza schizofreniei: originile tulburrii, 1991), un studiu tiinific realizat de Gottesman n care se prezint ultimele descoperiri ale cercetrii n genetica acestei tulburri, discuia factorilor sociali i psihologici i aprecierile personale cu privire la pacienii schizofreni i familiile lor. Panic: Facing Fears, Phobias, and Anxiey (Panica: expresia teamei, fobiei i anxietii, 1985) de Agras, prezint o interesant discuie asupra modului prin care teama se transform n fobie. The Boy Who Couldn't Stop Washing: The Experience and Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (Biatul care nu se poate opri din a se spla: experiena i tratamentul tulburrii obsesiv-compulsive, 1989) de Rapaport, o fascinant prezentare a acestei tulburri, include descrierile cazurilor clinice i descoperirile experimentale asupra tratamentului. Lumea psihozelor din punctul de vedere al pacientului este descris grafic n lucrarea lui Green, / Never Promised You a Rose Garden (Nu i-am promis niciodat o grdin de trandafiri, 1971); i n North, Welcome Silence (Linitea binevenit, 1987). n lucrarea Holiday of Darkness (O vacan de ntuneric, 1982) de Endler, binecunoscutul psiholog prezint rezultatele luptei personale cu depresia i discuiile cu privire la efectele diverselor tratamente.