Sunteți pe pagina 1din 12

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

AVANTAJELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC N TUMORILE OVARIENE CHISTICE


Cristina David1, Ivona Lupacu1, E. Trcoveanu2 1. Clinica a II-a Obstetric Ginecologie, Spitalul Cuza Vod Iai 2. Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon, Iasi Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
LAPAROSCOPIC ADVANTAGE IN MANAGEMENT OF CYSTIC OVARIAN MASSES (Abstract): The aim of the study was to spotlight the advantages of using laparoscopic surgery in the treatment of ovarian cysts, by comparing the results obtained on two groups of patients: the first group of 165 patients treated by conventional surgery (laparotomy) and the second group of 44 patients laparoscopicaly treated. The patients were hospitalized, diagnosed and treated in the 2-nd Clinic of Obstetrics and Gynecology and in the 1-st Clinic of General Surgery in Iassy. More conservative surgical techniques were performed by laparoscopic surgery than by conventional surgery. We found a lower incidence of intra- and postlaparoscopic surgery complications than intra- and postlaparotomy. The postoperative hospitalization was shorter after laparoscopy than after laparotomy. The functional prognosis (menstrual function and fertility) was favorable in the laparoscopicaly treated patients. In conclusions, laparoscopic surgery has unchallenged advantages in the treatment of ovarian cysts, especially in young women. KEY WORDS: OVARIAN CYST, LAPAROSCOPY, LAPAROTOMY Coresponden: Dr. Cristina David, Clinica a II-a Obstetric Ginecologie, Spitalul Cuza Vod Iai, str. Cuza Vod, nr. 34, Iai, Romnia; tel. 0232 215468, fax 0232 215468*

INTRODUCERE Laparoscopia a cunoscut n ultimii ani o evoluie remarcabil, att n domeniul chirurgiei generale, ct i n chirurgia ginecologic. Acest tip de chirurgie prezint avantaje incontestabile n comparaie cu chirurgia convenional: cicatrici abdominale estetice, durere postoperatorie redus, recuperare postoperatorie rapid, durat redus de spitalizare, medicaie minim, risc redus de aderene postoperatorii, posibilitatea efecturii unor tehnici chirurgicale miniminvazive conservatoare, cu pstrarea funciei menstruale i reproductive a femeii. Interveniile chirurgicale laparoscopice constituie, de cele mai multe ori, un succes, cu condiia selectrii corecte i riguroase a cazurilor care se preteaz acestui tip de chirurgie. Patologia tumoral ovarian benign (chistul de ovar) este una dintre patologiile care beneficiaz n cel mai nalt grad de avantajele chirurgiei laparoscopice. MATERIAL I METOD Lotul de studiu a cuprins 44 de cazuri de tumori ovariene chistice, tratate laparoscopic, iar lotul martor a inclus 165 de cazuri cu tumori ovariene chistice tratate convenional. Aceste cazuri au fost spitalizate, diagnosticate i tratate n Clinica a II-a Obstetric Ginecologie i n Clinica I Chirurgie Iai, n perioada 2001-2008. Studiul realizat a respectat metodologia studiilor clinice comparative. Analiza celor dou loturi s-a realizat prin compararea tehnicilor chirurgicale practicate, a
received date: 10.10.2008 accepted date: 22.11.2008
*

56

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

intensitii durerii postoperatorii, a ratei complicaiilor intra- i postoperatorii, a duratei medii de spitalizare postoperatorie i a prognosticului menstrual i de fertilitate al pacientelor. Au fost folosite testele de semnificaie statistic Mann-Whitney i 2 Pearson. Au fost utilizate instrumentarul i aparatura STORZ i OLYMPUS pentru chirurgie endoscopic. REZULTATE Vrsta pacientelor a fost cuprins ntre 16 i 41 ani n lot de studiu, tratat laparoscopic i ntre 24 i 75 ani n lotul martor. Vrsta medie a pacientelor tratate laparoscopic a fost 24,27 ani, iar a celor tratate convenional a fost de 40,56 ani. Majoritatea pacientelor din lotul martor au fcut parte din grupa de vrst 25-29 ani, deci o grup de vrst apropiat de cea n care s-au situat pacientele lotului de studiu (25-29 ani i 30-34 ani). Se observ c tratamentul chirurgical laparoscopic a fost aplicat, n special, pacientelor de vrst tnr, la care suspiciunea de tumor ovarian malign a fost minim sau absent i la care s-a dorit obinerea unui prognostic funcional menstrual i de fertilitate favorabil (Fig. 1).

Fig. 1 Structura pe grupe de vrst a loturilor investigate

n lotul martor au existat i paciente aflate n perioada menopauzal i postmenopauzal, n cazul crora s-a considerat mai sigur intervenia chirurgical convenional, chiar dac nu au existat elemente de suspiciune de malignitate. De asemenea, prezena unor afeciuni generale asociate a mpiedicat intervenia laparoscopic (contraindicaii pentru pneumoperitoneu). Din punct de vedere al diagnosticului anatomo-clinic, loturile studiate au cuprins cazuri de tumori chistice ovariene benigne, suspecte i maligne. n lotul martor au existat 155 cazuri (93,90%) de tumori ovariene chistice benigne, 8 cazuri (4,80%) de tumori ovariene chistice borderline i 2 cazuri (1,20%) de tumori ovariene maligne. n lotul de studiu toate tumorile ovariene chistice au fost benigne (Fig. 2).

57

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Din punct de vedere al diagnosticului anatomo-patologic, loturile studiate au cuprins cazuri de: chist seros, chist hematic, chist mucinos, chist dermoid, endometriom, tumor borderline i adenocarcinom.

1lotchir.laparoscopica 140 120 100 80 60 40 20 0 conservator radical 2lotchir.conventionala

126

35

39 9

Fig. 2 Rezultatele anatomo-patologice analizate comparativ pe cele dou loturi

1lotchir.laparoscopica 140 120 100 80 60 40 20 0 conservator radical 2lotchir.conventionala

126

35

39 9

Fig. 3 Analiza comparativ a tehnicii chirurgicale pe cele dou loturi

n lotul de studiu au predominat cazurile de chist seros hematic, mucinos, dermoid i endometriozic. Toate cazurile de tumori ovariene chistice au fost de natur benign, ceea ce demonstreaz o bun selectare a cazurilor prin metodele diagnostice actuale. Aplicarea testelor de semnificaie statistic pentru diagnosticul anatomopatologic pe cele dou loturi studiate a artat frecvena mai crescut a chisturilor seroase simple att n lotul martor (59,40%), ct i n lotul de studiu (34,10%), acestea fiind urmate ca frecven, de chistul hematic i endometriom. Rezult, deci, c tumorile ovariene chistice benigne au predominat n ambele loturi studiate, permind astfel evaluarea comparativ a metodelor clasice i moderne de tratament. Analiza tipului de tehnic chirurgical practicat (conservatoare sau radical) a demonstrat predominana tehnicilor chirurgicale conservatoare (chistectomie) n lotul de

58

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

studiu, tratat laparoscopic (Fig. 3), n comparaie cu lotul martor, tratat convenional, la care au predominat tehnicile chirurgicale radicale (ovariectomie, anexectomie). Interveniile radicale practicate la pacientele lotului martor au fost decise i de vrsta mai naintat a unora dintre paciente, la care nu a fost important pstrarea funciei menstruale i reproductive. Interveniile laparoscopice ofer posibilitatea unor tehnici chirurgicale miniminvazive, conservatoare, care asigur prognostic menstrual i reproductiv favorabil (Fig. 4).

B
Fig. 4 Aspecte intraoperatorii A Puncionarea chistului seros; B Fenestrarea chistului seros

nr.cazuri 120 100 80 60 40 20 0 minima

114

1lotchir.laparoscopica 2lotchir.conventionala

37 40 7
moderata

0
severa

11

Fig. 5 Analiza comparativ a intensitii durerii postoperatorii

Analiza statistic comparativ i aplicarea testelor de semnificaie statistic au artat o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi, din perspectiva interveniilor conservatoare: n lotul de studiu, acest tip de intervenii a predominat. Analiza comparativ a intensitii durerii postoperatorii n cele dou loturi a artat o intensitate redus a durerii postoperatorii la toate cazurile tratate laparoscopic i la doar 18% dintre cazurile tratate convenional, restul pacientelor din lotul martor resimind durerea postoperatorie cu intensitate moderat sau sever. De menionat c toate pacientele au beneficiat de anestezie general prin IOT.

59

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Intensitatea durerii posoperatorii resimite a fost stabilit prin chestionarea pacientelor, acestea fiind rugate s situeze senzaia dureroas pe o scar de la 0 la 10 (13 durere minim, 4-7 durere moderat, 8-10 durere sever) (Fig. 5). Aplicarea testelor de semnificaie statistic a artat c exist diferene semnificative statistic privind intensitatea durerii postoperatorii pentru cele dou tipuri de intervenii chirurgicale (Tabel I).
Tabel I Rezultatele aplicrii testelor de semnificaie statistic pentru compararea intensitii durerii postoperatorii Test de semnificaie statistic Pearson Chi-ptrat Raportul de probabilitate N (Nr. cazuri) Valoare calculat 53,675 55,012 209 Df (grade libertate) 2 2 Semnificaie statistic 0,0001 0,0001 SS*
*SS-semnificativ statistic

Durerea postoperatorie minim n cazul interveniilor laparoscopice se explic prin faptul c n cursul acestor intervenii nu se deschide larg peretele abdominal, manevrele chirurgicale sunt blnde i efectuate cu instrumente atraumatice i complicaiile intraoperatorii i postoperatorii imediate sunt rare. Durerea postoperatorie cu localizare abdominal i iradiere n umr sau n hipocondrul drept poate fi cauzat, n cazul interveniilor laparoscopice, de persistena intraperitoneal a CO2. Aceast durere poate fi redus sau chiar evitat prin exsuflarea atent i complet a gazului, la sfritul interveniei laparoscopice.
Tabel II Complicaiile intraoperatorii comparativ pe cele dou loturi Tip chirurgie Chirurgie convenional Chirurgie laparoscopic Total
N % N % N %

Complicatii intraoperatorii absente


158 95,80 44 100 202 96,70

Total
165 44 209

prezente
7 4,20 0 0 7 3,30

n ceea ce privete aspectul complicaiilor intra- i postoperatorii, analiza comparativ a frecvenei acestora pentru cele dou tipuri de intervenii chirurgicale arat o prevalen semnificativ mai sczut a complicaiilor intra- i postoperatorii la lotul de studiu, tratat laparoscopic, comparativ cu lotul martor, tratat convenional (Fig. 6). Complicaiile intraoperatorii survenite n cazurile de tumori chistice ovariene tratate convenional au constat n depolisri accidentale ale anselor intestinale, n timpul unor adeziolize dificile. n cazurile tratate laparoscopic nu s-au nregistrat complicaii intraoperatorii (Tabel II).

60

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Complicaiile postoperatorii au predominat n cazurile tratate convenional, majoritatea fiind complicaii infecioase (la nivelul plgii operatorii) i vasculare (tromboflebite pelvine i ale membrelor inferioare) (Fig.6).

158
160 140 120 100 80 60 40 20 0

146

conventional laparoscopic

44 7 0

43 19 1

0nu

1da li ii

0nu

1da li ii

Fig. 6 Complicaii intra- i postoperatorii- comparativ pe cele dou loturi Tabel III Complicaiile postoperatorii comparativ pe cele dou loturi Tip chirurgie Chirurgie convenional Chirurgie laparoscopic Total N % N % N % Complicatii postoperatorii absente 146 88,50 43 97,70 189 90,40 prezente 19 11,50 1 2,30 20 9,60 165 100,00 44 100,00 209 100,00 Total

Tabel IV Rezultatele aplicrii testelor de semnificaie statistic pentru compararea complicaiilor postoperatorii Test de semnificaie statistic Pearson Chi-ptrat Raportul anselor Testul exact Fisher N (Nr. cazuri) Valoare calculat 3,429 4,480 209 Df (grade libertate) 1 1 Semnif. asimpt. (2-sided) 0,064 0,034 Semnif. exacta (1-sided)

0,048 SS*
*SS-semnificativ statistic

n cazurile tratate laparoscopic s-a nregistrat doar un caz de tromboflebit postoperatorie a membrelor inferioare (Tabel III). Aplicarea testelor de semnificaie statistic pentru complicaiile postoperatorii a artat o diferen semnificativ statistic ntre cele dou loturi (Tabel IV).

61

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Durata de spitalizare postoperatorie a fost o alt variabil analizat comparativ n cele dou loturi. Durata medie de spitalizare postoperatorie a lotului de studiu (lotul laparoscopic) a fost de 3,23 zile, fiind semnificativ mai redus, fa de cea a lotului martor, care a fost de 9,19 zile. Durata cea mai redus de spitalizare postoperatorie a fost ntlnit n cazuri tratate laparoscopic (2 zile), iar durata cea mai lung de spitalizare postoperatorie a fost ntlnit n cazuri tratate chirurgical convenional (18 zile) (Tabel V).
Tabel V Indicatorii statistici de tendin central- pentru durata de spitalizare Durata de spitalizare Nr. cazuri (N) Valoarea medie Limita inferioar CI 95% Limita superioar Mediana Variana Eroarea standard Minimum Maximum Percentila 25 Percentila 50 Percentila 75 Asimetria Boltirea Lot de studiu Valoare Eroarea calculat standard 44 3,23 0,121 2,98 3,47 3,00 0,645 0,803 2 5 3,00 3,00 4,00 0,686 0,383 Lot martor Valoare Eroarea calculat standard 165 9,19 0,157 8,88 9,50 9,00 4,093 2,023 5 18 8,00 9,00 10,00 1,570 4,538

0,357 0,702

0,189 0,376

Aplicarea testelor de semnificaie statistic pentru durata de spitalizare postoperatorie arat diferena semnificativ statistic ntre cele dou loturi (Tabel VI).
Tabel VI Rezultatele aplicrii testului neparametric Mann-Whitney pentru durata spitalizrii postoperatorii
Variabila Loturi comparate Lotul de studiu Lotul martor Total Nr.cazuri 44 165 209 Rangul mediu 2,55 26,99 Suma rangurilo r 92,00 0953,00 Testul aplicat Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnificaie statistic Valoarea calculat 2,000 992,000 10,303 0,0001 SS*

Durata spitalizrii postoperatori i

*SS-semnificativ statistic

Durata de spitalizare postoperatorie este semnificativ mai redus n cazul interveniilor laparoscopice dect n cazul interveniilor convenionale, deoarece recuperarea cazurilor tratate laparoscopic se face mai rapid: pacientele nu acuz dureri postoperatorii intense, frecvena complicaiilor intra- i postoperatorii este redus,

62

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

medicaia necesar este minim, mobilizarea pacientei se face precoce i reluarea tranzitului intestinal este, de asemenea, mai rapid. Funcia menstrual postoperatorie a fost analizat comparativ la pacientele cu vrste sub 45 de ani din cele dou loturi. Analiza comparativ a acestei variabile a artat o proporie mai crescut a pacientelor cu funcie menstrual normal la 6 luni postoperator n lotul de studiu, n comparaie cu pacientele lotului martor (Fig. 7).
1l otchi r.la pa ros copi ca

50 40 30 20 10 0 amenoree

44 35

2l otchi r.conventi ona l a

35 38

9 0
hipomenoree normala

Fig. 7 Funcia menstrual analizat comparativ pe cele dou loturi.

105
120 100 80 60 40 20 0 NU

1lotchir.laparoscopica 2lotchir.conventionala

29 15 12

DA

Fig. 8 Fertilitatea postoperatorie analizat comparativ pe cele dou loturi

Aplicarea testelor de semnificaie statistic a artat c exist diferene semnificative statistic privind funcia menstrual postoperatorie pentru cele dou tipuri de intervenii chirurgicale practicate (p = 0,0001). Prognosticul menstrual mai bun la pacientele tratate laparoscopic este determinat de proporia mai mare de intervenii laparoscopice conservatoare, care permit pstrarea unor zone mai mici sau mai mari de parenchim ovarian normal, funcional. La pacientele lotului martor, la care interveniile radicale au fost mai frecvente, rata tulburrilor ciclului menstrual a fost mai mare, nregistrndu-se amenoree, hipomenoree sau oligomenoree.

63

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Fertilitatea postoperatorie, exprimat prin obinerea unei sarcini n primul an postoperator, a fost analizat comparativ la pacientele cu vrste sub 45 de ani din cele dou loturi. Doar 12 paciente (7,30%) din lotul martor au obinut o sarcin n primele 9 luni postoperator, n timp ce 15 paciente (34,10%) din lotul de studiu au obinut o sarcin n acelai interval de timp postoperator (Fig. 8). Analiza comparativ i aplicarea testelor de semnificaie statistic pentru fertilitatea postoperatorie la cele dou loturi investigate a artat diferene semnificative statistic (p = 0,0001). DISCUII Managementul maselor anexiale chistice de origine ovarian este n ultima vreme bine codificat i depinde de vrsta pacientei i de necesitatea pstrrii funciei menstruale i/sau a fertilitii, precum i de caracteristicile imagistice (scor ecografic, examinare n modul Doppler) ale tumorilor chistice ovariene sau, n unele circumstane (menopauz, postmenopauz), de valoarea CA125. Riscul general de apariie a unei tumori ovariene maligne este de 13% pentru femeile aflate n perioada premenopauzal i de 45% pentru cele aflate n perioada postmenopauzal [1,2]. n faa unui caz cu mas anexial ovarian chistic, se pun dou probleme: 1) necesitatea interveniei chirurgicale conservatoare sau radicale, convenional sau laparoscopic sau posibilitatea monitorizrii clinice; 2) care este probabilitatea ca masa anexial s fie malign. Controversele majore n ceea ce privete conduita n cazurile de mase anexiale, sunt legate de momentul i modul n care acestea trebuie tratate. n perioada peripubertar majoritatea maselor anexiale ovariene chistice au caracter funcional i pot fi tratate expectativ sau medicamentos; ele regreseaz de cele mai multe ori spontan [3] Tumorile chistice complexe ntlnite n aceast etap de via sunt teratomul matur, tumori de sinus endodermal sau coriocarcinomul. n cazul tumorilor ovariene chistice simple, cu caracter organic, ct i n cazul teratoamelor mature se indic o atitudine terapeutic minim invaziv - tratament chirurgical laparoscopic conservator (chistectomie sau cel mult ovariectomie parial). Aceast atitudine terapeutic este dictat de necesitatea pstrrii funciei menstruale i reproductive la aceste paciente tinere. n cazul tumorilor chistice suspecte, laparoscopia se poate practica n scop diagnostic fiind urmat imediat, n cazurile confirmate ca fiind maligne, de tratament chirurgical convenional, cu respectarea protocolului oncologic complet. n perioada reproductiv predomin chisturile ovariene funcionale, chistadenoamele seroase, mucinoase i endometrioamele. Atitudinea terapeutic este similar celei din perioada peripubertar, n vederea obinerii unui prognostic funcional (menstrual i reproductiv) favorabil. Dac se decide intervenia chirurgical, aceasta trebuie s fie minim invaziv, conservatoare, n cazul tumorilor chistice sigur benigne. Perioada meno- i postmenopauzal este caracterizat de frecvena crescut a tumorilor ovariene chistice maligne. Evaluarea ecografic i dozarea CA125 sunt foarte importante. Atitudinea expectativ poate fi adoptat n cazul tumorilor ovariene chistice simple, cu diametrul sub 3-5 cm [1,4]. Dac se decide intervenia chirurgical, de obicei ea este practicat convenional radical (anexectomie uni- sau bilateral, asociat sau nu cu histerectomie total) [5].

64

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

n cazul tumorilor ovariene chistice fr elemente diagnostice care s sugereze malignitatea, se poate practica laparoscopia operatorie, cu o prim etap diagnostic. Dac apar elemente de suspiciune de malignitate, atunci cazul se convertete la chirurgie convenional [1,4]. Majoritatea autorilor proscriu intervenia laparoscopic n perioada menopauzal, din cauza riscului ridicat de malignitate i de diseminare a celulelor maligne n timpul interveniei laparoscopice [1,2,4]. Laparoscopia diagnostic care pune n eviden o tumor ovarian malign, trebuie s fie urmat imediat de intervenie chirurgical convenional, cu respectarea protocolului oncologic [4,6]. Cu siguran ns, la pacientele adolescente sau la cele de vrst reproductiv, laparoscopia reprezint metoda terapeutic adecvat n cazurile de mase anexiale, avnd n vedere riscul redus de malignitate la vrstele tinere [3]. Orice intervenie chirurgical laparoscopic este precedat de pregtirea preoperatorie a pacientei (evacuarea tubului digestiv, cateterizarea vezicii urinare), precum i de consimmntul informat al pacientei, privind intervenia chirurgical. Pentru evitarea accidentelor intra-operatorii se vor practica testele de securitate la efectuarea pneumoperitoneului, se va crea o presiune intraperitoneal adecvat (14-15 mm Hg), iar introducerea trocarelor se va face conform regulilor de securitate [3,7-10]. Evaluarea intraabdominal const n inspecia ntregii caviti peritoneale. Descoperirea unei tumori maligne impune laparotomia imediat sau direcionarea pacientei ctre un serviciu de oncologie, dup prelevarea unei biopsii i lavajul atent i abundent al cavitii peritoneale i al traiectelor trocarelor [8-11]. Dup confirmarea originii ovariene a masei anexiale, se preleveaz lichid peritoneal pentru examen citologic i bacteriologic. Urmtorul timp este evaluarea masei anexiale ovariene: localizare, dimensiuni, aspectul peretelui chistic, vegetaii extrachistice, coninut, aderene peritumorale [8,11]. n cazul unui chist seros funcional sau organic, se practic fenestrarea peretelui chistic, aspirarea coninutului acestuia, cu examen citologic, chistoscopie (examinarea feei interne a peretelui chistic pentru excluderea unor vegetaii sau septuri intrachistice) i chistectomie, prin stripping-ul peretelui chistic de pe parenchimul ovarian. Peretele chistic decolat se va extrage n endobag, iar la nivelul parenchimului ovarian restant se va efectua hemostaza cu electrocauterul bipolar. Se efectueaz astfel o intervenie conservatoare, minim invaziv, cu pstrarea structurii i funciei ovarului afectat. Acest tip de intervenie este posibil doar la pacientele tinere, la care nu exist niciun element de suspiciune de malignitate a tumorii chistice ovariene [8,12]. Cazuri particulare de tumori ovariene chistice sunt chistul dermoid i endometriomul. n cazul chistului dermoid se va ncerca decolarea i extragerea chistului intact, pentru a evita diseminarea coninutului muco-gelatinos n cavitatea peritoneal i evoluia spre peritonit chimic sau boal gelatinoas a peritoneului [13,14]. n cazul endometriomului ovarian decolarea peretelui chistic este mai dificil din cauza aderenelor existente ntre acesta i parenchimul ovarian. Din acest motiv, dup aspirarea coninutului chistic (cu aspect ciocolatiu) i decolarea parial a peretelui chistic, patul chistic va fi cauterizat cu electrodul bipolar, pentru a distruge fragmentele de perete chistic restante i pentru a efectua hemostaza. Aceast manevr are i efect profilactic evitnd o eventual malignizare ulterioar, deoarece este cunoscut faptul c endometriomul are potenial malign. i ntr-un caz i n cellalt, toaleta cavitii peritoneale i pelvine trebuie s fie riguroas i efectuat cu soluie salin din abunden pentru evitarea diseminrii celulelor endometriale [15,16].

65

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

n cazul n cazul n care nu se dorete pstrarea funciei ovariene (paciente aflate n perioada perimenopauzal sau postmenopauzal) se poate practica percelioscopic ovariectomie sau anexectomie uni- sau bilateral, cu extragerea ovarului sau anexei n endobag [15,16]. Conform Ghidului Practic n Cazul Maselor Anexiale elaborat de Societatea Elveian de Ginecologie i Obstetric (SSGO), o mas anexial benign sau probabil benign poate fi tratat laparoscopic prin chistectomie, n perioada premenopauzal i prin anexectomie n postmenopauz, cnd se poate propune chiar anexectomia bilateral [1,5]. O mas anexial probabil malign trebuie tratat prin anexectomie. Extragerea unei mase anexiale tratat chirurgical laparoscopic trebuie fcut n endobag. O mas anexial malign impune laparotomie median i intervenia trebuie s cuprind lavaj peritoneal, anexectomie bilateral, histerectomie total, omentectomie, biopsii peritoneale, limfadenectomie pelvin i paraaortic (mai ales n stadiile incipiente) i apendicectomie. Puncionarea i/sau morcelarea unei mase anexiale nu sunt indicate pentru c expun la risc de recidiv, de diseminare malign sau de diseminare a coninutului unui chist dermoid. Perioada de timp ntre ruperea capsulei unui carcinom ovarian stadiul I i laparotomie nu trebuie s depeasc 8-14 zile [1,5,9,10]. Tratamentul laparoscopic permite obinerea unui prognostic funcional (menstrual i de fertilitate) favorabil la pacientele tinere. CONCLUZII Chirurgia laparoscopic prezint avantaje incontestabile pentru tratamentul maselor anexiale de natur ovarian, cu caracter benign. Avantajele chirurgiei laparoscopice sunt: tehnici chirurgicale miniminvazive, conservatoare, risc infecios redus, durere postoperatorie minim, medicaie minim, durat redus de spitalizare, recuperare rapid, cicatrici abdominale estetice, complicaii intra- i post-operatorii reduse. Pacientele tinere beneficiaz n cel mai nalt grad de aportul chirurgiei laparoscopice deoarece prin interveniile chirurgicale laparoscopice se obine un prognostic funcional ovarian optim. Succesul interveniilor laparoscopice depinde de selectarea corect i riguroas a cazurilor (vrsta pacientei, caracteristicile ecografice ale masei anexiale). Abordul laparoscopic al tumorilor chistice ovariene este benefic i sigur pentru paciente, dar dac intraoperator se deceleaz elemente de suspiciune de malignitate i dac aceasta se confirm, atunci cazul trebuie imediat convertit la chirurgie convenional, cu respectarea protocolului oncologic.
1. 2. 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAFIE Management of Adnexal Mass, AHRQ Publications No. 06-E004, 2006. Ovarian Cysts in Postmenopausal Women. RCOG Guideline No 34, 2003. Pfeifer SM, Gosman GG. Evaluation of adnexal masses in adolescents. Pediatr Clin North Am. 1999; 46(3): 573-592. Parker W, Levine R, Howred F, Sansone B, Berek J. Laparoscopic management of cystic adnexal masses in postmenopausal women: a multicenter study. J Am Cl Surgery. 1999; 179: 733-737. Yuen PM, Yu KM, Yip SK, Lau WC, Rogers MS, Chang A. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 109-114. Ovarian cancer new perspectives in treatment. Oncology Review. 1997; 12: 11-15.

66

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Lupacu Ivona, David Cristina, Rusu Elena, Pnzaru C. Criterii de securitate n chirurgia laparoscopic. Obstetrica i Ginecologia. 2000; 3: 197-200. Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic management of adnexal masses. J Soc Laparoendosc Surg, 1997; 1: 103-112 David Cristina. Actualiti n diagnosticul i tratamentul maselor anexiale. Tez de doctorat. UMF Iai, 2008. Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic. Vol II. Iai: Editura Polirom; 1998. Mettler L. Manual of Lapascopic and Hysteroscopic Gynecological Surgery, Jaypee Brothers, New Delhi, 2006. Bruhat MA, Mage G, Pouly JL, Manhes H, Canis M, Wattiez A. Operative laparoscopy. McGraw-Hill; 1992. p. 9-215. Lin P, Falcone T, Tulandi T. Excision of ovarian dermoid by laparoscopy and by laparotomy. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 769-771. Lupacu Ivona, David Cristina, Gemnaru Liliana, Solomichi Valeria, Vasiliu Veronica, Veghe Simina Laparoscopia n tratamentul maselor anexiale. British Medical Journal, ediia n limba romn, 2003; 9: 416-419. Mencaglia L, Wattiez A. Manual of Gynaecological Laparoscopic Surgery. Tuttlingen: EndoPress, 2003; p. 120-123. Tutunaru D, Vrtej P, Badea I, Boldea Georgeta, tefnescu Claudia. Concepte moderne privind diagnosticul i tratamentul endometriozei: abordul laparoscopic. Obstetrica i Ginecologia, 1999; 1: 6.

67

S-ar putea să vă placă și