WECHE

GRUPO GUIAS Y SCOUTS Lis-volumen

AUKA FICHA MEDICA MMBB

Nombre (MMBB)
I - Identificación

I - Identificación
Fecha Nacimiento Run - Edad Años
Dirección Nº Block
Dpto. Comuna Ciudad
Salud Fonasa Isapre Indique cual:
Medico Tratante Institución
II - Varios

II - Varios
Peso Actual Kgs. Estatura Mts. Grupo Sanguineo
Vacunas Todas Faltan Indique cuales:
Indique las enfermedades según corresponda
(A)=Padecidas (B)=Padece (C)= Propenso
Afecciones Articulares Asma Paperas
Afecciones Auditivas Bronquitis Resfrios
Afecciones Cardiovasculares Constipación Sarampión
III - Historial Clínico

III - Historial Clínico

Afecciones Hepaticas Diabetes Sinusitis
Afecciones Pulmonares Difteria Tifus
Afecciones Renales Epilepsia Tos Convulsiva
Afecciones Visuales Fiebre Reumática Tuberculosis
Amigdalitis Neuralgias Varicela (peste cristal)
Intervenciones Quirurgicas? No Si
Padece de Alergias? No Si
Ingiere Medicamentos? No Si
Dosis
Información Adicional
IV - Otros

IV - Otros

Certifico que la información contenida en la presente ficha médica, es fidedigna y la entrego para los fines
V - Certificación

V - Certificación

médicos que sean necesarios, en caso de emergencia para que un facultativo intervenga a mi pupilo, sin ser
necesaria mi presencia en el lugar de los hechos.

Apoderado
Run -
Firma Apoderado