Declaraie pe proprie rspundere

Subsemnatul ......................................................., legitimat cu B.I./C.I. seria ......, nr. ........................,

eliberat () de ................................................, la data de ......................................., domiciliat n ............jude
..............................................localitate .............................str.....................................nr. .......bloc. .......... scara
...........etaj .......... ap. ......... sector .......... cod potal ...................... telefon......................................... fax
.............................................
Prin prezenta declar pe proprie rspundere, sub sanciunea prevzut de art. 292 din Codul penal, c
anterior acestei date, nu am deinut i nici nu dein calitatea de acionar, asociat sau membru al organelor de
conducere din cadrul unei ntreprinderi constituite n spaiul economic european.
Declar, totodat, c am luat cunotin de prevederile O.U.G. nr. 6/2011 pentru stimularea nfiinarea
i dezvoltrii microntreprinderilor de ctre ntreprinztorii tineri, prevederi pe care m oblig s le respect
ntocmai, n caz contrar urmnd a fi angajat rspunderea mea n condiiile prevzute mai sus.

DATA .............................

NUMELE I PRENUMELE,

SEMNTURA,