ANATOMIA DO OLHO O globo ocular formado por tnicas ou membranas e meios transparentes. Associados, temos os anexos oculares. A.

. Tnicas a. externa composta pela esclera e pela crnea. A esclera opaca, com poucos vasos; tem funo de proteo e recobre praticamente todo o olho. J a crnea uma membrana transparente que se encaixa na esclera. Suas funes so de proteo e dar passagem aos feixes luminosos; normalmente avascular, alm de ser muito inervada; tem 5 camadas: epitlio, camada de Bowman, estroma, memb. de Descemet, endotlio. Seu epitlio estratificado noqueratinizado e se renova a cada 6 horas. Sua nutrio d-se pelo ar atmosfrico, vasos perilmbicos, humor aquoso, vasos da conjuntiva (ao deixar os olhos fechados). As lentes de contato mal adaptadas e compresso do olho promovem hipxia da crnea, com posterior edema e borramento da viso. Por fim, a cirurgia de refrao consiste na abraso da crnea por laser para alterar a refrao. Algumas patologias da crnea: Descamao do epitlio fotofobia e dor Deseptelizao, ceratite, lcera superficial da crnea cura sem seqela Leses que ultrapassem o epitlio opacificao Leses que cheguem memb. de Descemet, potencialmente rompendo a crnea recoberta por conjuntiva Vascularizao da crnea dificulta a viso; no se indica transplante b. mdia a membrana vascular; composta por coride, corpo ciliar e ris. A coride tem o papel de nutrio e manuteno da temperatura ocular. O corpo ciliar, por sua vez, formado pela pars plana (msculo ciliar, responsvel pela acomodao) e pars plicata (processos ciliares produo do humor aquoso). A acomodao a capacidade de manter uma imagem em foco independentemente da distncia; d-se atravs do aumento ou diminuio da convexidade do cristalino; as fibras que o tracionam prendem-se ao msculo ciliar. A ris, enfim, contm pigmentos e tem funo de diafragma, permitindo maior ou menor entrada de luz. Denomina-se midrase a dilatao do orifcio pupilar e miose, a sua contrao. c. interna ou nervosa formada pela retina, que possui dez camadas e responsabiliza-se pela converso da energia luminosa em impulsos eletroqumicos. A papila ptica ou disco do nervo ptico uma rea circular deprimida, de branca a rsea, onde este nervo emerge; insensvel luz. Lateralmente, tem-se a mcula, pequena rea amarelada, oval, em cujo centro encontra-se a fvea, rea de maior acuidade visual. B. Meios transparentes crnea, humor aquoso (preenche a cmara anterior), cristalino (lente natural) e vtreo (gel que preenche a cmara vtrea). C. Anexos oculares plpebra, conjuntiva, glndulas lacrimais. Como a anatomia ocular muito extensa, o professor deteu-se ao globo ocular apenas, especialmente s tnicas. Nas aulas subseqentes, os professores teceram comentrios sobre a anatomia referente a cada assunto a ser estudado. Como podem ver, tambm segui esta abordagem. Acredito que cada um descrever um pouco a anatomia de cada regio especfica dos olhos quando fizerem seus resumos. Aluna: Fernanda Pimentel PLPEBRAS 1. Anatomia: So dobras finas de pele, msculos e tecidos fibrosos que servem para proteger as delicadas estruturas do olho. O msculo orbicular enervado pelo nervo facial (par VII) e sua funo de fechar as plpebras. Na parte posterior, encontra-se a bolsa pr-aponeurtica gordurosa, um lugar til e conhecido em 1

cirurgias. Mais profundamente gordura, encontra-se o complexo muscular elevador (par III) o principal retrator da plpebra superior e seu equivalente, o fascia capsulopalpebral na plpebra inferior. Placa tarsal: placa fibrtica que mantm a plpebra no lugar. A conjuntiva alinha-se superfcie interna da plpebra, dobra-se em fundo de saco, cobre o globo ocular at a regio do limbo, e contm glndulas essenciais para a lubrificao da crnea. - Glndulas Meibomianas: produo da parte gordurosa da lgrima (aquosa gland. lacrimais; mucosa gland. caliciformes da conjuntiva). - A plpebra superior maior e mais mvel que a inferior. Com o passa da idade a pele fina da plpebra superior tende a cair e pode tocar os clios. A idade tambm faz com que o septo orbital se afine e revele as bolsas gordurosas subjacentes. * Msc. De Miller possui inervao simptica Snd. de Horner: ptose associada a miose. Snd. de Pancoast (tumor em pice pulmonar): compresso do sistema simptico levando a ptose. * Hipertireoidismo pode levar retrao palpebral. 2. Infeces e inflamaes Hordolo: Infeco das glndulas da plpebra (externo (terol):gland. de Zeiss; geralmente estril; interno: gland. Meibomiana; geralmente infectado), causando dor, vermelhido e inchao A maioria causada por S. aureus e seu tratamento consiste em uso de compressas quentes e pomada de antibiticos, se dentro de 48 h no houver regresso est indicada inciso e drenagem local. Calzio: Inflamao granulomatosa crnica estril idioptica da gland. Meibomiana (s/ infeco), caracterizada por inchao indolor e ausncia de sinais inflamatrios agudos. Pode pressionar o globo ocular e causar astigmatismo. Tratamento: compressa e corticide. Inciso cirrgica s est indicada se houver distoro da viso e a bipsia se houver reincidncia (DD: carcinoma da gland. Meibomiana) Blefarite anterior: Inflamao crnica bilateral das margens da plpebra. Pode ser estafiloccica, mais comum, (S.aureus) ou seborreica (P.ovale). Pode haver outras causas mais raras, ex: leishmaniose. Os principais sintomas so irritao, ardor e coceira. No tipo estafiloccico, as crostas so secas e as plpebras encontram-se vermelhas, com reas ulceradas e os clios tendem a cair. No tipo seborreico, as crostas so engorduradas, no h ulceraes e as plpebras esto pouco avermelhadas. Ambos os tipos predispem incidncia de conjuntivite. A blefarite anterior deve ser tratada com remoo das crostas, uso de xampu infantil e antibiticos antiestafiloccicos (aminoglicosdeos, quinolona, clorafenicol, tobramicina (crianas)). Blefarite Posterior: Inflamao crnica bilateral secundria das plpebras por disfuno das gland. Meibomianas. Dermatite seborreica e infeco estafiloccica so freqentemente associadas. Manifesta-se pelo espectro geral de sintomas envolvendo as plpebras, lgrima, conjuntiva e crnea. H hiperemia e telangectasia na margem palpebral, lgrimas engorduradas, ceratite epitelial, afinamento e vascularizao perifrica da crnea. O tratamento inclui antibiticos sistmicos e esterides tpicos. 3. Deformidades anatmicas: Entrpio: Plpebra virada para dentro. Pode ser involucional (mais comum, resultado do envelhecimento por frouxido dos msculos retratores da plpebra inferior), cicatricial (envolvendo a plpebra superior ou inferior, resultado de inflamaes crnicas tracoma) e congnito (raro). Alteraes ciliares: Triquase: toque dos clios na crnea, por entrpio, epiblforo (giro dos clios em torno da borda tarsal) ou simplesmente pelo crescimento desordenado. Causa irritao corneana evoluindo com ulceraes . Distiquase: clios acessrios crescendo nos orifcios das gland. Meibomianas, levando a lacrimejamento, fotofobia, secreo.... Congnito ou resultado de metaplasias. Trat: epilao. Coliose: mudana de colorao (branco). Madarose: ausncia de clios cncer; hansenase. Ectrpio: Queda e inverso da plpebra inferior. Bilateral, freqentemente encontrado em idosos, devido ao relaxamento do msculo orbicular e paralisia do stimo nervo. Os sintomas so lacrimejamento e irritao, podendo ocorrer ceratite. Coloboma (ausncia): o resultado da fuso incompleta do processo maxilar fetal, levando a uma fissura da margem palpebral de tamanho varivel. H exposio do globo ocular, afetando a lubrificao, levando a lcera de crnea. Pode haver tumor dermide associado.

 Epicanto: So dobras verticais da pele sobre o canto medial, caracterizada pela falta de pele vertical entre o canto e o nariz, tpico dos asiticos. Pode levar a pseudoesotropia, pseudoestrabismo. O tipo mais freqente o epicanto tarsal, no qual a dobra superior medialmente contnua com a dobra epicantal. Telecanto: Maior distncia da largura intercantal sendo resultado de desinsero traumtica ou disgenesia craniofacial congnita. Blefaroclase: Condio rara de causa desconhecida onde a pele da plpebra aparenta ser fina e redundante sendo resultado de atrofia gordurosa, excesso de pele por edema, infeces repetidas em jovens. Pode produzir ptose de moderada a grave. Dermatoclase: Perda da elasticidade da pele palpebral produzindo bolsas (gordura orbital herniada), excesso de pele, resultado normal do envelhecimento. Lenhose Congnita: descamao de toda a pele (citado em aula, no tem no livro) Epiblfaro: excesso de pele que faz os clios ficarem para dentro. Euriblfaro: excesso de plpebra. Blefaroespasmo: Tipo incomum de contrao muscular involuntria caracterizado por espasmos persistentes ou repetidos do msculo orbicular, quase sempre bilateral e mais comum na velhice. Sua causa desconhecida e o estresse emocional e a fadiga levam a piora do quadro. Deve ser diferenciado do espasmo hemifacial que est relacionado compresso do nervo facial. Quando toda a face e pescoo esto envolvidos, a condio conhecida como Snd. de Meigs.A toxina botulnica tipo A (BOTOX) tem sido usada com injees IM para produzir paralisia muscular temporria. s vezes h necessidade de ablao cirrgica do nervo facial. Blefaroptose: Posio baixa anormal de uma ou ambas as plpebras. Podendo ser congnita, adquirida ou hereditria. * Etiologia da blefaroptose: * A ptose e a diplopia so as manifestaes iniciais de Miastenia Gravis. * 4 tipos: Congnita (cirrgico); Causa Mecnica (tumorao); Neurognica (paralisia do IIIpar); Miognica (associada com Miastenia gravis). Obs: as descries a seguir no foram dadas em aula. - M formao do msculo elevador: congnita, presente na posio primria do olhar
- Blefarofimose: 5% das ptoses congnitas. H funo dbil do m. elevador, ptose grave , telecanto, dobra epicantal, e ectrpio cicatricial. - Oftalmoplegia externa progressiva crnica: doena hereditria e neuromuscular que se inicia no meio da vida. - Ptose Aponeurtica: Forma comum de ptose que ocorre tardiamente na vida resultante de desinsero parcial ou a deiscncia do elevador do tarso a uma dobra palpebral alta e incomum. O trauma e a cirurgia de catarata podem precipitar esta condio. - Ptose neurognica (sndrome de Marcus Gunn ou fenmeno jaw-winking): Os olhos abrem quando a mandbula aberta ou desviada para o lado oposto. O msculo elevador pttico enervado pelo nervo trigeminal e o oculomotor. A paralisia oculomotora mais freqente como resultado de trauma. A regenerao aberrante incomum e resulta em movimentos bizarros do globo, plpebra e pupila. - Ptose mecnica: A plpebra superior no se abre completamente devido massa de uma neoplasia ou encurtamento cicatricial. - Ptose aparente: Hipotropia pode dar uma apar6encia de ptose. Em dermatoclaze grave a dobra orbicular pretarsal e a pele ocultam a margem palpebral dando aparncia de blefaroptose.

Tratamento: Com exceo da miastenia gravis todos os tipos de ptose so tratados cirurgicamente, cirurgias precoces podem ser teis na preveno da ambliopia anisometrpica. A simetria o grande objetivo cirrgico. 4. Micropigmentao cosmtica das plpebras: Consiste em tatuagens cuja proposta eliminar a necessidade de aplicao de delineador. Este procedimento tambm ocasionalmente usado para simular clios aps reconstruo cirrgica.

5. Tumores das plpebras: Benignos: So muito comuns e aumentam de freqncia com o passar da idade. Na maioria das vezes impossvel diferencia-los clinicamente dos malignos, sendo a bipsia utilizada sempre que houver dvidas. Nevus melanocticos: Tumores benignos mais comuns. Normalmente congnitos. Raramente tornam-se malignos. 3

 Papilomas: Tumores benignos mais comuns das plpebras. Podem ser de dois tipos: escamoso e queratose seborreica (Papilomas de clulas basais, verruga senil, freqentemente pigmentados). Molluscum contagiosum: Leso incomum caracterizada por crescimento central umbilicado, pequeno, gorduroso e simtrico, ao longo da margem palpebral. causado por vrus e pode produzir conjuntivite e ceratite. Sua cura se d pela curetagem, cauterizao ou inciso. Xantelasma: Depsito lipdico nos histicitos na derme da superfcie anterior da plpebra. Desordem comum, bilateral, caracterizada por manchas amarelas e pregueadas, mais comum na velhice. Extirpao cirrgica indicada por razoes cosmticas. Hemangioma Capilar: Tumor vascular congnito mais comum das plpebras. Surgem no nascimento e involuem espontaneamente antes dos 7 anos. Se superficial, pode ser vermelho brilhante (nevus morango). O tratamento do tumor raramente indicado. Preocupao: envolvimento do eixo visual: anisometropia secundria, ambliopia refrativa e estrabismo so comuns e devem ser tratados. Devem ser diferenciados dos nevus flammeus (manchas de vinho porto, raros, que no progridem ou regridem como os hemangiomas capilares). Hemangioma cavernoso: Canais vasculares endoteliais alinhados com msculo liso em suas paredes. Tendem a crescer aps a primeira dcada e normalmente no regridem. Cisto Dermide: tumorao elstica, de crescimento muito lento. Tratamento cirrgico -Malignos: espessamento da plpebra e perda dos clios sugestivo de cncer. Carcinomas: baso-celulares (95%) e espino-celulares (+/- 5%) so os tumores malignos mais comuns. Ocorrem em indivduos de pele clara que tenham tido exposio solar crnica. O tratamento atravs de inciso completa e bipsia. Carcinoma baso-celular: Cresce lentamente, com pouca dor, como um ndulo; possui bordas elevadas e depresso central, podendo haver ausncia de clios. Pode invadir tecidos adjacentes, mas no metastatiza. Aps resseco pode haver cura. Um tipo raro, o esclerosado, mais agressivo e necessita de estudo com cortes de congelao das margens, pois, estas raramente esto clinicamente aparentes. Carcinoma espino-celular: Cresce vagarosamente e sem dor, como um ndulo hiperceratcico que pode tornar-se ulcerado. Pode invadir e corroer o tecido adjacente e se disseminar atravs do sistema linftico. Carcinoma de gland. sebceas: Cresce mais freqentemente nas gland. Meibomianas e de Zeis. Em 50% lembra leses inflamatrias benignas e desordens como calzio e a blefarite crnica. So mais agressivos que os primeiros, estendendo-se na rbita, invadindo os linfticos e metastatizando. Carcinoma associado ao xeroderma pigmentos: Doena rara caracterizada por grande nmero de sardas em reas expostas ao sol. Acompanhada por telangectasia, manchas atrficas e crescimento verrucoso. Aparece precocemente na infncia e muitos casos so fatais na adolescncia como resultado de metstase. Sarcoma: Tumor raro de partes moles da rbita. O rabdomiossarcoma envolvendo plpebra e rbita o tumor maligno primrio mais comum nesses tecidos na primeira dcada de vida. O tratamento feito com rdio e quimioterapia. Melanoma maligno: Melanoma de disperso superficial, Melanoma lentigo maligno, Melanoma nodular. Nem todos os melanomas so pigmentados, assim como nem todas as leses pigmentosas so melanomas. A bipsia deve ser sempre utilizada. O prognstico depende da profundidade ou da espessura da leso, os tumores < 0,76mm raramente metastatizam. Patologia e clnica das conjuntivas Anatomia Drenagem linftica importante palpao dos linfonodos submandibulares Anomalias do desenvolvimento: Vasculares e linfticas: Ataxia teleangiectasia (Louis Bar) Teleangiectasia hemorrgica hereditria (Sturge-weber) Angiomatose encefalotrigeminal Linfangiectasia hemorrgica (Leber) 4

Coristomas (tecido embriologicamete normal de localizao anormal): Dermide - mais na transio entre a crnea e a esclera Dermolipoma Complexo (dermolipoma + glndula lacrimal associados) sseo I II III IV Conjuntivites Doenas degenerativas da conjuntiva Diversas desordens da conjuntiva Tumores conjuntivais

I Conjuntivite
Durao Aguda < 4 semanas ( adenoviral, herptica, alrgica e bacteriana) Hiperaguda < 12 horas Crnica > 4 semanas ( clamdia, alrgica, molusco contagioso) Causas: 1) Bacteriana Purulenta (hiperaguda): N.gonorrhoeae, N. meningitidis Mucopurulenta (aguda): Pneumococos, Haemophilus aegypitus Subaguda: H. influenzae Crnica (incluindo blefaroconjuntivite): S. aureus, Moraxella lacunata Tipos raros (agudo, subagudo, crnico): estreptococo, Moraxella catarrhalis, coliformes, Proteus, C. diphtheriae, M. tuberculoses 2) Clamidiana Tracoma (sorotipo A-C) Conjuntivite de incluso (D-K) Linfogranuloma venreo (L1-3) 3) Viral Conjuntivite folicular viral aguda Febre faringoconjuntival - adenovrus 3 e 7 Ceratoconjuntivite epidmica adenovrus 8 e 19 Vrus herpes simplex Conjuntivite hemorrgica aguda enterovrus tipo 70 Conjuntivite folicular viral crnica Molusco contagioso Blefaroconjuntivite viral Varicella, Herpes zoster Vrus do sarampo 4) Rickettsias (raro):Tifo, Febre Q, etc. 5) Fngico (raro): Exudativo crnico Candida Granulomatose 6) Parasitria (raro, mas importante) Conjuntivite crnica e blefaroconjuntivite: Ascaris lumbricides, T. solium, Miase ocular, Shistosoma haematobium, etc 7) Imunolgico (alrgico) Reaes de hipersensibilidade imediata (humoral) Conjuntivite febre do feno (plen, grama) Ceratoconjuntivite vernal Conjuntivite atpica 5

Conjuntivite papilar gigante Reaes de hipersensibilidade retardada (celular ) Flictenulose Conjuntivite secundria leve ao contato blefarite Problemas de autoimunidade Ceratoconjuntivite sicca associada Sind. Sjgren Penfigide cicatricial 8) Qumico ou irritativo Iatrognico Ocupacional: cidas, alcalinas, fumo, vento, raios ultravioletas Lagarta de cabelo 9) Etiologia desconhecida Folculos, Psorase, Dermatite herpetiforme, Conjuntivite lenhosa, Sndrome de Reiter 10) Associadas a doenas sistmicas Problemas de tireide (exposta, congestiva), Sarcoidose, Tuberculose, Sfilis, etc 11) Secundria dacriocistite ou canaliculite Consideraes Problema ocular mais comum Espectro: hiperemia com lacrimejamento secreo purulenta Causa exgena (++) e endgena Mecanismo de proteo: filme lacrimal (componente aquoso- dilui material infeccioso/ componente mucoso prende resduo) e bombeamento das plpebras ( leva as lgrimas que contm substncias antimicrobianas para ducto lacrimal) Agentes S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, N. meningitidis, muitas classes de adenovrus humanos, Herpes simplex vris 1 e 2, picornavrus, 2 agentes sexualmente trasmissveis ( Chlamydia thachomatis, N. gonorrhoeae) Citologia da conjuntivite As clulas inflamatrias (neutrfilos, eosinfilos, linfcitos) indicam a natureza do agente causal: conjuntivite bacteriana (PMN), viral (mononucleares mais linfcitos), clamidia (neutrfilos + linfcitos), alrgica (eosinfilos e basfilos) As clulas migram do estroma conjuntival para a superfcie epitelial, combinam-se com fibras e mucos de clulas globosas para formar a exsudao conjuntival que responsvel pelo pus da margem palpebral (especialmente na manh) Sintomas Sensao de corpo estranho (mais importante) Sensao de coceira Ardor Estes associados a inchao e hipertrofia papilar mais hiperemia conjuntival Fotofobia Obs: se dor comprometimento da crnea Sinais esto presentes ou no em diferentes intensidades a depender do tipo de conjuntivite 1- Hiperemia: vermelhido brilhante (bacteriana), aparncia leitosa (alrgica); hiperemia sem infiltrao celular sugere irritao devido a causas fsicas (vento, sol) 2- Lacrimejamento (epifora): resulta da sensao de corpo estranho, ardor e sensao de coceira; sensao escassa anormal de lgrimas sugere ceratoconjuntivite sicca. 3- Exsudao: se abundante e as plpebras esto firmemente grudadas bacteriana ou clamidiana

4- Pseudoptose: queda da plpebra superior secundria infiltrao do msculo de Mller; observada em vrios tipos de conjuntivites graves (tracoma, ceratoconjuntivite epidmica) 5- Hipertrofia papilar reao no especfica da conjuntivite que ocorre porque a conjuntiva est aderida nos limites do tarso ou do limbo subjacentes atravs de fibras finas; uma exsudao inflamatria acumula entre as fibras, amontoando-se na conjuntiva. 6- Quemose: edema do estroma conjuntival 7- Folculos: hiperplasia linfide focal 8- Pseudomembranas e membranas: resultado de um processo exsudativo; uma pseudo um cogulo na superfcie do epitlio, que qdo removida, faz com que o epitlio permanea intacto; uma membrana um cogulo envolvendo a superfcie do epitlio e se for removido uma escoriao surgir e a superfcie permanece sangrando; Ocorre na ceratoconjuntivite epidmica, conjuntivite primria por Herpes simplex, conjuntivite estreptoccica, diftrica, tambm podem ser consequncia de queimaduras qumicas (especialmente lcali) Obs: conjuntivite lenhosa uma forma peculiar de recorrncia de conjuntivite membranosa; bilateral, mais em crianas, sexo fem e pode estar associada a outros achados sistmicos ( nasofaringite e vulvovaginite) 9- Granulomas 10- Adenopatias preauriculares 11- Flictnulas: perivasculite com linfcitos dentro do vaso; reao de hipersensibilidade tardia para antgenos microbianos Obs: linfadenopatia preauricular proeminente + granulomas = Sindrome oculoglandular de Parinaud

Diferenciao dos tipos comuns de conjuntivite Achados clnicos e citologia Prurido Hiperemia Lacrimejamento Exsudao Adenopatia pr-auricular Dor de garganta e febre Cl inflamatrias viral mnimo general. abund. mnima comum ocasional. moncitos bacteriana mnimo general. moder. abund. incomum ocasional. PMN clamidiana mnimo general. moder. abund. comum nunca PMN, linf. alrgica severo general. moder. mnima nenhuma nunca eosinfilos

Conjuntivite bacteriana Sintomas: fotofobia, ardor, hiperemia, secreo mucopurulenta Fatores predisponentes: doena crnica da plpebra ou da conjuntiva 2 formas: aguda (e subaguda) e crnica Aguda pode ser auto-limitada qdo por H. influenzae; pode durar at 2 sem se no tratada adequadamente; pode cronificar A conjuntivite purulenta (N. gonorrhoeae ou N. memingitidis) pode levar a complicaes oculares srias (danos corneanos, perda do olho, septicemia ou meningite) se no tratadas precocemente Sinais e sintomas: irritao bilateral, exsudao purulenta que grudam as plpebras, ocasional inchao das plpebras. Normalmente comea em um olho e se espalha no outro pelas mos. Pode passar de uma pessoa para outra atravs de fmites. Conjuntivite bacteriana hiperaguda (e subaguda) purulenta; associado a DST; quadro clnico dramtico podendo apresentar pseudomembrana e linfadenopatia; pode levar ulcerao e perfurao corneana; gonoccica invade epitlio da crnea; meningoccica 7

ocasional em crianas; requer tratamento imediato (sistmico associado a tpico Penicilina G ou Ceftriaxona) Conjuntivite (catarral) purulenta aguda epidemias; olho cor de rosa, hiperemia conjuntival aguda no incio e qde moderada de secreo mucopurulenta. S. pneumoniae (clima temperado) e H. aegypitus (quente) mais comuns; podem vir acompanhada de hemorragia subconjuntival; menos comuns: estafilo, outros estreptococos Conjuntivite subaguda mais por H. infuenzae (exsudao fina, aquosa ou foculenta) e menos por E. coli e proteus

Crnica em pacientes com obstruo do duto nasolacrimal e dacriocistite crnica, que usualmente so unilaterais. Pode tambem estar associada blefarite bacteriana crnica ou disfuno da glndula meibomiana Achados laboratoriais: os organismos podem ser identificados pelo exame microscpico de raspados conjuntivais (colorao de Gram ou Giemsa) obrigatrios se doena purulenta, membranosa ou pseudomembranosa; antibiograma desejvel Complicaes e sequelas Blefarite marginal crnica conj por estafilo Cicatrizes conjuntivais conj pseudo e membranosa Ulcerao corneana e perfurao N. gonorrhoeae, N. meningitides. S. aureus Irite txica se o produto txico do gonococo se difundir atravs da crnea para cmara anterior Tratamento Tpico e sistmico; nas conj purulentas e mucopurulentas, o saco conjuntival deve ser irrigado com soluo salina, quando necessrio para remover as secrees; paciente e familiares ateno especial com higiene pessoal Curso e Prognstico Aguda: quase sempre auto-limitada (10-14d se no tratada); se tratada 1-3d; excees: conj estafiloccica que pode progredir para blefaroconjuntivite e entrar uma fase crnica e conj gonoccica que se no tratada pode levar a perfurao corneana e endoftalmite Crnica: pode ser auto-limitada ou tornar-se problema teraputico

Conjuntivite clamidiana 1) Tracoma ao everter a plpebra se h > 5 folculos no tarso (amarelo e tamanho de cabea de alfinete) fecha o diagnstico; causa triquase, diminuio da transparncia e aumenta vaso da crnea; mais comum de todas as doenas crnicas; pode causar cegueira; normalmente bilateral; insidiosa e recorrente; espalhado pelo contato direto ou fmites; tambem insetos voadores (moscas e mosquitos); em reas de baixa condio de higiene; a forma aguda mais infecciosa do que cicatricial e quanto maior o inoculo mais grave a doena; a epidemia da doena frequentemente associada a epidemias de conjuntivite bacteriana; Incubao 7 dias; importante causa de cegueira achados clnicos: sinais e sintomas: inicialmente uma conj folicular crnica da infncia que progride para conj cicatrizante; em casos graves inverso dos clios precoce

lacrimejamento, fotofobia, dor, exsudao, edema de palpebras, quemose da conjuntivite bulbar, hiperemia, hipertrofia papilar, folculos limbar e tarsal, ceratite superior, formao de pannus (aumento da membrana fibrovascular do limbo estendendo-se na crnea) e um gnglio periauricular pequeno macio sinal patognomnico: Fossetas de Herbert cicatrizao dos folculos limbares; pequenas depresses no tecido conectivo na juno limbocorneana coberto pelo epitlio; tambm pannus associado esfoladura dos clios invertidos + defeito do filme lacrimal cicatrizao corneana (> 50 anos) beb e criana incio insidioso e doena curada sem maiores complicaes adulto agudo ou subagudo; complicaes no incio lembra conj bacteriana todos os sinais de tracoma so mais graves na conjuntiva superior do que na inferior e na crnea

Mtodo simplificado para descrever a doena (OMS) TF: 5 ou mais folculos na conjuntiva tarsal superior TI: infiltrao difusa e hipertrofia papilar da conjuntiva tarsal superior TS: cicatrizao conjuntival tracomatosa TT: triquiase ou entropio (inverso dos clios) CO: opacidade corneana TF + TI indica atividade infecciosa do tracoma e uma necessidade de tratamento TS indica prejuzo causado pela doena TT uma cegueira potencial com indicao de cirurgia corretiva da plpebra CO cegueira

Achados laboratoriais Incluso clamidiana nos raspados conjuntivais Testes imunoenzimticos (melhores) Agente: chlamydia trachomatis A, B, Ba ou C Diagnostico diferencial com outras formas de conjuntivite folicular: Conjuntivite folicular viral (adenovirus, herpes simplex virus , picornavirus e coxsackievirus) incio agudo e resolvido em 2-3 sem Infeco por clamdia genital incio agudo em indivduos sexulamente ativos Conjuntivite folicular por substancias exgenas ( molusco contagioso das plpebras, medicamentos tpicos do olho) resolvem devagar quando os ndulos so removidos ou retirados por drogas Sindrome oculoglandular de Parinaud - grande aumento dos ndulos preauriculares ou cervicais Foliculose na infncia Papila gigante em usurios de lentes de contato (intolerncia pode ser confundida com folculos de tracoma) Complicaes e sequelas Cicatrizao conjuntival: pode destruir os dutos das glndulas lacrimais acessrias; pode tambm causar distores da plpebra superior com o desvio na direo dos clios individuais (triquase) ou de toda a margem palpebral (entrpio) levando a ulcerao corneana, infeces corneanas bacterianas e cicatrizao corneana Ptose Obstruo do duto nasolacrimal 9

 Dacriocistite Tratamento: tetraciclina, doxiciclina ou eritromicina VO; pomadas tpicas ou gotas so tambem efetivas; a partir do incio da terapia , seu efeito mximo no atingido durante 10 a 12 sem por isso a persistncia dos folculos durante algumas semanas no deve ser evidncia de falha teraputica Correo cirrgica da inverso dos clios essencial Curso e prognstico Doena crnica de longa durao 2) Conjuntivite de incluso ( blenorreia de incluso, paratracoma) Bilateral; mais em jovens sexualmente ativos; DST; transmisso- sexo oro-genital ou atravs das mos e indiretamente qdo em piscinas cloradas inadequadamente; no RN ocorre durante o nascimento por contaminao direta podendo causar tambm faringite, otite mdia e pneumonia intersticial Achados clnicos Sinais e sintomas - variveis Incio agudo ou subagudo; rubor nos olhos, pseudopstose e secreo mais pela manh Em adultos a conjuntiva de ambos os tarsos mais o superior tem papila e folculos. Uma vez que as pseudomembranas normalmente no se formam em adultos, cicatrizao no ocorrer; ceratite superficial, micropannus superior pequeno (menos freq.), opacidade subepitelial; pode ocorrer otites mdia resultado de infeco da tuba auditiva Achados laboratorias idem tracoma Obs; na oftalmia clamidiana neonatal raspados corados pelo Giemsa frequentemente possuem muitas incluses Agente: C. trachomatis sorotipo D-K, isolamento ocasional do B Diagnostico diferencial TRACOMA C. DE INCLUSO Em crianas e outros Adultos ou adolescentes Que se expe a comunidades com tracoma epidmicas Cicatrizao frequente Fosseta de Hebert Sexualmente ativos Rara em adultos No

Tratamento: Crianas: eritromicina VO; tpicos no so teis; tetracilcina ou eritromicina para pai e me (infeco genital) Adultos: tetraciclina, doxiciclina ou eritromicina; parceiros sexuais examinados e tratados. 3) Conjuntivite causada por outros agentes clamidianos Conj por linfogranuloma venreo DST rara; causa reao granulomatosa conjuntival dramtica com grande aumento de gnglios preauriculares ( Sind. De Parinaud) Agente: C trachomatis L1,L2 e L3 Conjuntivite viral Comum; de limitada at grave 1) Conjuntivite folicular viral aguda

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a) Febre faringoconjuntival sinais cardinais - febre (38,3 a 40o), faringite (garganta dolorida) e conjuntivite folicular uni ou bilateral Lacrimejamento freq., ocasional ceratite epitelial superficial transitria; linfadenopatia preauricular (endurecido) caracterstica A sndrome pode ser incompleta (1 ou 2 sinais cardinais) Agente: adenovirus tipo3; ocasionalmente 4 e7 Mais em crianas; pode ser trasmitida em piscinas mal cloradas Autolimitada; durao 10 dias; sem seqelas

b) Ceratoconjuntivite epidmica (mais freqente) bilateral (incio uni); dor moderada, lacrimejamento aps 5-14d, fotofobia, ceratite epitelial (em 80%) e opacidade subepitelial; ganglio preauricular macio caracterstico; mais em adultos Fase aguda: edema de plpebras, quemose e hiperemia conjuntival Folculos e hemorragia subconjuntival aparecem em 48h Pseudomembranas podem ocorrer Durao 3 a 4 semanas Em adultos est limitada parte externa do olho; em crianas pode haver sintomas sistmicos (febre, odinofagia, otite mdia e diarria) Agente: adenovirus 8,19, 37 (subgurpo D) Transmisso: nosocomial (exame ocular mos, instrumentos mal esterelizados, solues contaminadas) Tratamento: inespecfico; compressa gua fria (alvio); Ab se superinfeco bacteriana; corticide- evitar pois pode prolongar o avano do envolvimento corneano c) Conjuntivite por Herpes simplex virus incio agudo; incomum; mais crianas; unilateral; irritao, secreo mucosa, dor e ligeira fotofobia; a conjuntivite folicular (reao mononuclear) ou menos frequentemente pseudomenbranosa ( PMN devido quimiotaxia da necrose) Vesculas herpticas podem, as vezes, aparecer nas palpebras e nas margens palpebrais associadas a edema grave destas. tpico pequeno ndulo preauricular amolecido Pode persistir durante 2-3 sem; se for pseudomembranosa pode deixar cicatrizes Complicaes: envolvimento corneano; vesculas sobre a pele Agente: tipo 1 maioria; tipo 2 mais comum em RN Tratamento: RN antivirais sistmico e hospitalizao Criana > 1 ano e adultos: autolimitada; antivirais sistmicos ou tpicos para prevenir envolvimento corneano; se lcera corneanas: debridamento ( limpeza com algodo seco + gotas de antivrais + ocluso do olho por 24h) Esterides contra-indicado pode agravar as infeces d) Conjuntivite da doena de Newcastle Raro; empregados de avculas; autolimitada e) Conjuntivite hemorrgica aguda Picornavrus - enterovrus tipo 70; ocasional. por coxsackievirus A24; incubao 8-48h; durao 5-7d; dor, fotofobia, sensao de corpo estranho, lacrimejamento

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copioso, vermelhido, edema palpebral e hemorragia conjuntival. Causas de hemorragia: tauma, distrbio de coagulao, manobra de valsalva Transmisso: contato, fmites, instrumentos opticos e agua contaminados 2) Conjuntivite viral crnica a) Blefaroconjuntivite por Molusco contagioso(Poxvrus): um ndulo por molusco sobre as margens palpebrais ou a pele das palpebras e sombrancelhas podem produzir uma conjuntivite folicular crnica unilateral, ceratite superior e pannus superior ; pode paracer um tracoma; um crculo brilhante, branco-perolado, leso no-inflamatria com um centro umbilicado tpico; apresentao depende da imunocompetncia do indivduo;tratamento: retirada do ndulo ou crioterapia b) Blefafoconjuntivite por varicella zoster: hiperemia e uma conjuntivite infiltrativa associada a uma erupo vesicular tpica ao longo da distribuio de dermatotomos dos ramos oftalmicos do nervo trigeminal so caractersticos; sequelas: cicatrizes da plpebra, entrpio e m orientao dos clios c) Ceratoconjuntivite por sarampo: no estgio precoce, a conjuntiva pode ter uma aparncia peculiar de vidro, seguida em poucos dias, por um inchao da dobra semilunar (sinal de Meuer). Varios dias antes da erupo uma conjuntivite exsudativa mucopurulenta desenvolve-se e durante a erupo de pele manchas de Koplik aparecem na conjuntiva; Sequelas quando paciente imunodeprimido Conjuntivite imunolgica ( alrgica ) Aguda; sazonal, relacionada a plens, alimento; edema, dilatao vascular, hiperemia, prurido intenso; cura 24h Perene relacionada a antigenos perenes (poeira, caros) 1) Reao de hipersensibilidade imediata ( humoral) a) Conjuntivite da febre de feno ( rinite alrgica): histria comum de alergia a plen, grama, animais domsticos, etc; coceira, lacrimejamento e vermelhido e sensao de que os olhos parecem estar afundando para dentro do tecido b) Ceratoconjuntivite vernal ou conj da primavera: incomum; bilateral; comea na pr adolescncia e termina 5 a 10 anos aps; mais em mulheres; alrgenos especficos difcil de identificar;alergia extra ocular nem sempre associada; coceira extrema e secreo mucosa; conjuntiva tem aparncia leitosa; papilas gigantes na conjuntiva palpebral superior; Autolimitada; tratamento sintomtico c) Ceratoconjuntivite atpica: pacientes com dermatite atpica ( eczema) apresentam freq. Esta conj; sensao de ardor, secreo de mucosa, vermelhido e fotofobia; aparncia leitosa; papilas mais no tarso inferior; historia de alergia; apresenta complicaes; ceratocono, cicatrizao, catarata atpica, descolamento de retina d) Conjuntivite papilar gigante: semelhante a vernal; pode desenvolver-se em pacientes que usam lentes de contato ou prteses plsticas 2) Reaes de hipersensibilidade tardia a) Flictenuloses: reao a protenas microbianas incluindo as protenas do bacilo da tuberculose, Staphylococcus spp., C. albicans, c trachomatis; mais no limbo b) Conjuntivite moderada secundria blefarite de contato: blefarite causada por atropina, neomicina, Ab de amplo espectro tpicos seguida frequentemente por legeira conj infiltrativa Conjuntivite irritativa ou qumica Reao papilar ou folicular, mais evidente em conjuntiva tarsal inferior; medicamentos mais freqentes: aminoglicosideos, antivirais, atropina, miticos, conservantes de colrios ( ac. Brico, cloreto de benzalcnio) 12

1) Iatrognica administrao prolongada de dipivefrina, miticos, idoxuridine, neomicina; nitrato de prata instilado no saco conjuntival ao nascimento uma causa frequente de conjuntivite qumica branda 2) Ocupacional cidos, lcalis, fumaa, vento; ex: sabonetes, desodorantes, sprays de cabelos, tabaco, maquiagens; cido denatura protenas a adeso entre a conjuntiva bulbar e a palpebral ( Simblfaro) ocorre mais se o agressor for alcalino em qualquer caso dor, fotofobia e blefaro espasmo so os principais sintomas de queimadura custica;isquemia, quemose, edemacorneano( opacificao),reaode cmara anterior, queimadura da pela, aumento da presso intra ocular importante irrigao imediata com gua ou soluo salina, no utilizar antdotos qumicos; compressas frias 20` a cada hora; atropina a 1% gotas 2x/dia e analgsicos sistmicos 3) Conjuntivite por plo de lagarta ( oftalmia nodosa) Conjuntivite por causa desconhecida 1) Foliculose benigna, comum, bilateral, no inflamatria; caracterizada por hipertrofia folicular ( mais no saco conjuntival e tarso inferior); mais em crianas; no existe tratamento; dissipa espontaneamente aps o curso de 2-3 anos; causa desconhecida mas pode ser uma manifestao de hipertrofia adenoidal generalizada 2) Conjuntivite lenhosa pseudomembranosa ou membranosa ( composta por fibrina, alumina, IgG e material amorfo), afeta crianas e bilateral; crnica ou recorrente; mais em mulheres; granulomas associados e palpebras podem parecer duras;Comprometimento de outras mucosas ( laringe, cordas vocais, mucosa vaginal); tratamento ciclosporina 3) Sindrome de Reiter Uretrite no-especfica, artrite e conjuntivite ou irite Conjuntivite associada a doenas sistmicas 1) Conjuntivite devido a doenas da tireide: doena de Graves- conjuntiva vermelha e quemtica; todo esforo deve ser feito para proteger a conjuntiva e a cornea atravs de pomada, adeses cirrgicas da plpebra ( tarsorrafia), se necessrio ou descompresso orbital se as plpebras no fecham o suficiente

II Doenas degenerativas da conjuntiva

1) Pinguecula: comuns em adultos; ndulos amarelos em ambos os lados da crnea ( mais lado nasal) na rea de abertura palpebral; raro aumentar de tamanho, mas inflamao comum; nenhum tratamento solicitado 2) Ptergio: fibras colgenas ficam de aspecto elstico, leso triangular semelhante a pinguecula que invade a cornea normalmente no lado nasal bilateralmente; fenmeno irritativo devido luz ultraviolet, ressecamento e ventos; se aumentar e invadir rea pupilar deve ser removido cirurgicamente; pra prevenir recorrencia ( 5-50%a depender da tcnica) culos de proteo 3) Xerose: hipoavitaminose A 4) Amiloidose

III Diversas desordens da conjuntiva

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1) Hemorragia subconjuntival: comum; pode ocorrer espontaneamente; frequentemente unilateral; incios repentinos com aparncia vermelha e brilhante; causada pela ruptura de um vaso algumas vezes precedido por tosse e espirro; dura 2-3 sem; importante excluir discrasias sanguneas 2) Oftalmia neonatal: quando acontece no 1o ms de vida; ausncia de reao folicular ( criana no em tecido linfide suficiente para fazer reao folicular),conjuntiva edemaciada, secreo s vezes serosanguinolenta ( pseudomembranas ou membranas verdadeiras que sangram);cultura e obrigatria; a qumica (apresenta-se em poucas horas) a mais comum ( autolimitada 2-3dias); Contaminao durante a passagem pelo crvix ou vagina ou mesmo ps-parto: o Gonoccica - como pode causar cegueira e ulcerao corneana incubao 2-3d; a etiologia deve ser verificada por esfregaos de exsudao, raspados epiteliais, culturas e testes rpidos para gonococos; o Clamidiana ( incubao 5-12d) menos destrutiva; Ac monoclonal e clula epitelial com incluso intracitoplasmtica fecham diagnstico; o outras causas: estafilo, penumococos, Hemofilos, herpes simplex vrus e profilaxia com nitrato de prata ( para preveno da gonorria oftlmica); Tratamento imediato: tpico e sistmico; tambm dos pais; Profilaxia- tratamento no 1o trimestre da gravidez Obs: a incubao pode ser < se houve rotura precoce de membrana 3) Conjuntivites cicatriciais: fibrose com perda de clulas caliciformes, perda de glndula, alterao da anatomia da plpebra penfigide ocular cicatricial; Sndrome de Steves Johnson: reao cutneo mucosa,causado por herpes, medicaes; mortalidade na fase aguda( pseudomembrana)e na fase crnica; no everte por causa da fibrose, complicados pela seqela; conjuntivite por clamdea tracomatis; necrlise epidrmica txica ( Sndrome de Lyell) . conjuntivite atpica 4) Olho seco: uso excessivo de ar condicionado e computador, senilidade, deficincia hormonal, associado a doenado colgeno 5) Trauma: cirrgico, trmico, laceraes, qumica

IV Tumores conjuntivais
1) Benignos a) Nevus: 1/3 dos nevus melanocsticos da conjuntiva carecem de pigmento; incluses epiteliais csticas( diferena com o melanoma), raro malignizar; os pigmentados devem se distinguir da melanose primria adquirida ( ocorre mais tarde 3a dcada, unilateral, brilha); se tem atividade funcional indicio de evoluo para melanoma ( raro) b) Papilomas: prximo ao limbo, carnculo ou margens palpebrais; reaparecem aps serem removidos; c) Inflamao granulomatosa d) Tumor dermide: raro, congnito e) Dermolipoma: congnito comum f) Linfoma e hiperplasia linfide: incomuns; podem aparecer sem evidncias de problemas sistmicos ou associados a linfosarcoma sistmico ou vrias discrasias sanguineas;aparncia clnica similar; biopsia para diagnstico o primeiro monoclonal o segundo no. g)Angiomas 2) Malignos da conjuntiva bulbar

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a) Carcinoma: cresce no limbo, na rea da fissura palpebral e menos freq em reas no expostas da conj; pode lembrar ptergio; crescimento lento; invaso profunda e metstase so raras; tratamento retirada completa b) Melanoma maligno: raro; pode surgir no pr existente nevus, de uma rea de melanose adquirida anteriormente da aparncia normal da conjuntiva; crescimento rpido, toma todo o olho c) Linfosarcoma d) Sarcoma de Kaposi: associado ao avano do estado de imunossupresso; tumor de endotlio; responde bem a tratamento quimio e radioterpico

Patologias da Crnea
A crnea tolamente transparente, avascular; atravs dela passam os raios luminosos que sensibilizam a retina. A crnea mais espessa na periferia com +/- 1mm esp., com +/- 12mm de dimetro; tem histologicamente 5camadas (de fora p/ dentro): epitlio estratificado, MB, memb. de Bowman (const. de tec. Fibroso,hialino e transparente), estroma (+espessa, esqueleto da crnea), memb. de Descemet ( memb. Elstica que sustenta o endotlio da crnea, tambm responsvel pelo metabolismo hdrico corneano) e endotlio. O epitlio da crnea recebe O2 captado pelo filme lacrimal. A nutrio da crnea ocorre atravs do humor aquoso, regulado pelo endotlio. A crnea tem o maior dioptro ocular com 44. Sind. do olho seco: patologia freq que ocorre com o passar da idade pela diminuio da produo de lagrima. As cels do epitlio morrem gerando lceras culminando com dor. Diagnostico: usa-se colrio de flourescena que cora os locais desepitelisados de verde na luz de cobalto. Ex. Artrite Reumatide. Essa pat. ocorre tamb. pela desidratao por queimadura, acidentes domsticos, etc. Tratamento: lagrima artificial. Doenas da crnea 1. Congnitas: hereditrias ou no 2. Adquiridas: processos inflamatrios da crnea( ceratites) Megalocrnea: crnea > 12mm de dimetro. Microcrnea ou minicrnea: crnea <12mm de dimetro. No glaucoma congnito infantil existe um aumento do globo ocular(bulftalmo) e da crnea(megalocrnea). Ceratites: o processo inflamatrio da crnea, geralmente, por extenso, podendo levar a lcera. Bactria (estafilococos, gonococos, P. aeruginosa); vrus (H simplex); fungos (aspergyllus, monlia); parasitas; so os agentes mais freqentes. A crnea continua-se com o limbo, atravs do ngulo da crnea com a ris passam canais que drenam o humor aquoso; nas ceratouvete, fibrinas podem obstruir estes canais causando hipertenso ocular, levando a perda do brilho corneano. Por no ter vasos sanguneos, a presena destes caracteriza-se um processo patolgico de opacifico, levando a cegueira.

1.Ceratite Viral Ceratite dendrtica: Patognomnica de Herpes Simples (HSV), quando corado de verde pela flourescena. Os sintomas mais comuns so irritao, fotofobia, lacrimejamento, s vezes reduo da

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viso; existe sempre uma histria de febre com vescula ou outra infeco herptica, podendo a ulcerao corneana ser o nico sinal da infeco. O tratamento da ceratite por HSV(o tratamento difcil) deve ser direcionado para a eliminao da replicao viral na crnea, enquanto minimiza os efeitos danosos da reao inflamatria. O debridamento uma maneira efetiva de se tratar a ceratite dendrtica, reduzindo a carga antignica viral para o estroma corneano. O debridamento e executado com contonete. A terapia adjunta com antiviral tpico acelera a cicatrizao. Nos casos de perfurao da crnea secundrio a ceratite, por exemplo, a membrana de Descemet sendo perfurada, o tratamento para parar a destruio do estroma ser: Recobrimento da crnea com conjuntiva, que tem vasos sanguneos levando clulas de defesa para combater a infeco, aps cicatrizao, retira-se e faz o transplante de crnea. Usa-se super-bonder(que tem a funo de esterilizar o globo ocular, protegendo a crnea e destruindo os germes causadores da ceratite infecciosa), colocando-se uma lente de contato gelatinosa por cima, para no irritar a plpebra, destrudo tambm a bactria. O tratamento deve ser rpido para que se possa posteriormente fazer o transplante de crnea. O leucoma a substituio da crnea por um tecido fibroso, decorrente da cicatriz da lcera. O vrus Herpes Zoster tambm pode causar ceratite dendrtica, porm mais raro. O zoster oftlmico muitas vezes acompanhado por ceratouvete que varia em gravidade de acordo com a defesa imunolgica do paciente. As complicaes corneanas pode ocorrer se houver erupo cutnea nas reas atingidas pelas ramificaes dos nervos nasociliares. A esclerite( escleroceratite) pode ser uma caracterstica grave da doena ocular por VZV. O tratamento com aciclovir EV e VO tem sido usado com sucesso no VZV oftlmico, particularmente em imunocomprometidos. O uso de corticosterides tpicos tem seu papel em casos de ceratites graves, uvetes e glaucoma secundrio. 2.Ceratite Bacteriana Muitos tipos de lceras corneanas so parecidas, principalmente quando causadas por bactrias oportunistas, variando apenas em gravidade. lcera corneana pneumoccica : a causa mais comum de lcera em muitas parte do mundo. Ocorre normalmente 24 a 48H aps a inoculao na crnea traumtica. Caracteriza-se por uma ulcera cinzenta no muito bem circunscrita que tende a espalha-se irregularmente do ponto de origem da infeco em direo ao centro da crnea. Enquanto uma das margens avana com infeco ativa e infiltrao, a margem oposta comea a cicatrizar ( sugerindo o termo lcera serpiginosa aguda devido ao ato de rastejar). O hippio comum. Hippio uma coleo de cels inflamatrias que aparecem como uma camada plida na poro inferior da cmara anterior, caracterstica tanto das lceras bacterianas e fngicas centrais. Embora o hippio seja estril em ulceraes corneanas bacterianas, a menos que tem ocorrido ruptura da membrana de Descemet; em ulceras fngicas esses elementos podem estar presentes no hipfio .(?) lcera corneana pseudomona : a causa mais comum de ulcera de crnea bacteriana,os casos de ulcerao podem sugerir abraso corneana leve ou uso de lentes de contato gelatinosas, especialmente por tempo prolongado. Inicia-se como uma infiltrao amarelada ou cinzenta no local de dano epitelial, normalmente, acompanhada por dor aguda. Podendo perfurar a crnea em at 24h. a infiltrao e a exudao podem ter uma cor azul-esverdeada, sendo patognomnico da infeco por P aeruginosa. Pseudomonas e gonococos no precisam de soluo de contigidade para penetrar na crnea. Esses germes possuem enzimas proteolticas. lcera de Mooren

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 De causa desconhecida, mas suspeita-se de origem autoimune. uma lcera marginal unilateral em 60-80% dos casos caracterizada por dor, escavao progressiva do limbo e da crnea perifrica, o que freqentemente conduz a perda do olho. A retirada e cirurgia do limbo conjuntival tem sido recentemente defendida. A terapia imunossupressiva sistmica pode ser til em doena mais avanada. lcera corneana devido a deficincia de Vitamina A ( xeroftalmia) Caracteriza-se por ser centralmente localizada e bilateral, cinzenta e indolente, com uma falta definida de brilho corneano em regio adjacente. A crnea torna-se amolecida e necrosada( da o termo ceratomalacia), sendo comum a perfurao. O epitlio conjuntival e queratinizado, evidenciado pela presena da mancha de Bitot. O tratamento se faz com reposio de vitamina A. antibiticos tpicos podem ser usados para prevenir uma infeco bacteriana secundria. Ceratite por exposio Desenvolve-se em qualquer situao em que a crnea no esteja adequadamente umidecida e coberta pela plpebras. Exemplo: exolftamo, ectrpio, sndrome da flacidez da plpebra superior, ausncia de parte da plpebra resultante de trauma ou irritabilidade ao fechar as plpebras, como na paralisia de BELL. Por ser uma ceratite estril, a menos que haja uma infeco secundria, o objetivo teraputico proteger e umidecer a superfcie inteira da crnea. Ficando o tratamento dependente da causa. Ceratocone uma doena infreqente degenerativa bilateral que pode ser herdada por um trao autossmico. Idioptico, tem sido associado a inmeras doenas como S de Down, dermatite atopica, retinite pigmentosa, S de Marfan, entre outras. Patologicamente , existe uma alterao na camada de Bowman com degenerao dos ceratcitos, ruptura da membrana de Descemet e cicatrizao superficial irregular linear no pice do cone que formado. A viso turva um sintoma, os sinais incluem crnea em forma de cone, identao pela crnea da plpebra inferior quando o paciente olha para cima( sinal de Munson), um reflexo irregular na retinoscopia e uma reflexo corneana distorcida com o disco de Plcido ou o ceratoscpio. O tratamento se d inicialmente com lentes de contato rgidas, sendo indicativo tambm a ceratoplastia penetrante, quando as lentes no podem ser mais efetivamente utilizadas. Se o transplante corneano for feito antes que ocorra afinamento corneano o prognstico e excelente. Cisto Dermide Tumor congnito da crnea. Ceratite Filamentar Conseqente da perda do filme lacrimal formando grumos mucosos aderidos a crnea. Distrofia Neurotrfica Retirada de inervao da crnea quando se faz cirurgia de tumor de rbita ocular.

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Leitura complementar

ceratocone

O ceratocone uma desordem ocular no inflamatria que afeta a forma da crnea, provocando a percepo de imagens distorcidas. Acomete 5 em cada 10.000 pessoas e comea entre 15 e 40 anos de idade. A crnea uma estrutura transparente que reveste a parte anterior do olho. Ela composta por cinco camadas: o epitlio, a membrana de Bowman, o estroma, a membrana de Descemet e o endotlio. O estroma a parte mais espessa da crnea, sendo responsvel pela manuteno de sua forma semi-esfrica. O principal defeito que causa o ceratocone justamente um adelgaamento da crnea na sua poro mais central (o eixo visual), que causa um defeito em sua forma (o cone), causando distores (astigmatismo) na imagem percebida pela parte sensitiva do olho, a retina. A evoluo do ceratocone quase sempre progressiva com aumento do astigmatismo, mas pode estacionar em determinados casos. O ceratocone muito mais freqente em determinadas pessoas, como as portadoras de sndromes genticas como a sndrome de Down, de Turner, de Ehlers-Danlos, de Marfan, pessoas com alrgicas e portadoras de doenas como a osteogenesis imperfecta e prolapso da vlvula mitral. Na sua fase inicial o ceratocone apresenta-se como um astigmatismo irregular levando o paciente a trocar o grau de astigmatismo com muita freqncia. O diagnstico definitivo de ceratocone feito com base nas caractersticas clnicas e com exames objetivos como a topografia corneana (exame que mostra em imagem o formato preciso da crnea). O tratamento do ceratocone feito no sentido de proporcionar ao paciente uma boa viso. Para isso utiliza-se culos em um primeiro momento, a fim de corrigir o astigmatismo. no entanto, nos ltimos anos a indstria vem desenvolvendo novos materiais que permitiram a confeco de lentes de contato mais confortveis e com maior poder de correo do astigmatismo. Apesar desses avanos alguns pacientes no evoluem bem ou no se adaptam s lentes de contato e requerem procedimentos cirrgicos para deter o avano do ceratocone. Nestes casos realiza-se a ceratoplastia (modificao do formato da crnea) e em casos mais avanados at o transplante de crnea. A medicina evolui constantemente e chega mais perto da soluo definitiva para muitas doenas. Dessa forma a oftalmologia caminha na direo da soluo menos traumtica para o ceratocone. Desenvolvendo novas lentes e, em breve, utilizando tcnicas de terapia gentica, hoje consideradas fico, para impedir o aparecimento e o avano desta patologia. De qualquer forma, nos dias de hoje j bastante grande o arsenal 18

disponvel no combate ao ceratocone, um conforto e uma qualidade de vida antes impensvel a estes pacientes. Ceratocone

possibilitando

Nina Benchimol - Mestre em Oftalmologia - UFRJ, Mdica Oftalmologista da Clnica de Olhos Benchimol, tradutora da revista "Highligths of ofthalmology" 1. Introduo Ceratocone caracterizado pelo afinamento pericentral da crnea, mais freqentemente inferotemporalmente, resultando num astigmatismo irregular e alta miopia. No h predileo racial. O ceratocone geralmente se apresenta na segunda ou terceira dcada. A progresso do ceratocone varia. Em alguns pacientes, ele evolue por um perodo de vrios anos e em outros permanece estacionado. O ceratocone tem sido associado com Sndrome de Down, doenas atpicas e degenerao tapetorretiniana. 2. Etiologia A etiologia do ceratocone no foi determinada. H, porm, uma associao da doena com atopia. O epitlio do paciente com ceratocone tem uma reduo dos nveis inibidores da proteinase alfa -1 e aumento das enzimas dos lizoossomas. Coar com fora e vigorosamente os olhos associado pacientes com ceratocone, mas seu papel no desenvolvimento ou progresso da doena no comprovado. Alguns estudos observaram uma prevalncia familiar de menor do que 5% a 20%. Herana autossmica recessiva ou autossmica dominante com penetrncia varivel ou incompleta tem sido descrita. Dor severa est associada ao desenvolvimento de edema corneano pelo rompimento da membrana de Descemet (hidropsia corneana), que ocorre em 3% dos pacientes com ceratocone. 3. Achados ao exame O exame do paciente com suspeita de ceratocone comea pela pele, observando se h doena atpica. H distoro da plpebra inferior pela crnea com a infraduo do olho (sinal de Munson). O exame com lmpada de fenda pode revelar linha na base do cone (anel de Fleischer), melhor observado com iluminao verde. O afinamento da crnea com pregas no endotlio (estrias de Vogt) pode ser observado. Nervos corneanos proeminentes podem ser observados em alguns pacientes. Cicatriz corneana apical pode ser observada aps episdio de hidropsia ou pelo uso de lentes de contato. O astigmatismo irregular pode ser confirmado observando-se o reflexo corneano, com miras irregulares, ceratometria corneana elevada ou na topografia. 19

O diagnstico sem os achados clssicos na lmpada de fenda pode ser mais difcil. Aumento da curvatura central corneana maior do que 52 dioptrias, assimetria marcante da curvatura central corneana entre os dois olhos e elevao significativa da crnea inferior comparada com a superior 3mm da crnea central so associadas a ceratocone. 4. Conduta A conduta do ceratocone comea primeiro com uso de culos, depois lentes de contato (lentes rgidas gas permeveis ou lentes piggyback) e finalmente a ceratoplastia penetrante para os pacientes que no conseguem obter boa acuidade visual com lentes de contato. Apesar do transplante ter bom prognstico melhorando a acuidade visual, mais da metade dos pacientes necessitaro ainda de lentes de contato. 5. Tratamento O tratamento da hidropsia corneana requer agentes hipertnicos, esterides tpicos, e/ou lentes de contato teraputicas. As complicaes da hidropsia aguda so relativamente raras e a ceratoplastia penetrante, devido a hidropsia, no indicada. A avaliao pr-operatria dos candidatos para cirurgia refrativa com a ceratoscopia computadorizada essencial. E, com o aumento da procura de pacientes para cirurgia refrativa, aumentou o nmero de ceratocone diagnosticados. O ceratocone clnico uma contra-indicao absoluta para a realizao do LASIK e a forma incipiente uma contra-indicao relativa, pois os resultados so menos previsveis e a ablao do estroma pode levar a uma instabilidade corneana. Bibliografia 1) Lee, D. A. , Clinical guide to comprehensive ophthalmology. Cap 7. Cornea and external disease. Wu W., Ariasu R.G. 2) Machat, J. J., Slade G. S., Probst, E. L., The art of LASIK. Cap12. Preoperative Lasik evaluation. Machat, J.

Herpes ocular As doenas de herpes trazem bastantes complicaes e especialmente se o tratamento for tardiamente iniciado. Fases prolongadas ininterruptas, recidivas contnuas e tratamentos ineficazes aumentam as complicaes e podem ter conseqncias graves. Uma complicao do herpes ocular a lcera (necrose local do tecido corneal devido invaso por microorganismo) de crnea. As lceras corneais podem ocorrer como complicaes de ceratite (inflamao da 20

crnea) e causam uma ceratite neuroparaltica acompanhada com ulcerao da crnea de origem distrofica, ligada a uma alterao do nervo trigmeo, e caracterizada clinicamente por seu incio insidioso, pela presena de anestesia da crnea e por sua evoluo espontnea muito grave rumo opacificao e perfurao da crnea e s vezes ao derretimento purulente do olho. Ela sobrevm o mais das vezes em seguida a um zster oftlmico ou a uma ceratite herptica ou a um comprometimento do trigmeo, lesado na altura do seu ncleo. O paciente se queixa de dor, fotofobia (sensibilidade dolorosa ao luz), sensao de corpo estranho, maior ou menor perda de viso e blefaroespasmo (contrao espasmdica do orbicular das plpebras). Geralmente, h olho vermelho e hiperlacrimejamento, sensibilidade ausente da crnea, e igual a herpes simples ocular, em casos mais intensos pode haver uma irite irritativa (irritao da pupila), hippio (pus na camara ocular anterior) e at perfurao corneana, a cicatrizao da lcera ir afetar a viso se ocorrer na rea pupilar e, quanto sua intensidade, pode ser: nebula, mcula e leucoma. O nervo trigmeo est geralmente envolvido. As complicaes oculares podem aparecer em qualquer momento da fase eruptiva, ou aps meses. Na conjuntiva comum a hiperemia, edema, petquias hemorrgicas e conjuntivite folicular comadenopatia. Raramente as leses vesicular ocorrem na conjuntiva bulbar e palpebral, podendo levar cicatrizao. As ceratites podem ocorrer em diversas formas, na inflamao grave pode se desenvolver uma uvete e vascularizao corneana e diminuio da sensibilidade corneana. A uveite leve transitria, mas em alguns casos pode ser exsudativa, com hippio e hifema (derrame sanguneo na cmara anterior do olho). Esclerite e escleromalcia, paralisias e glaucoma secundrio so complicaes do zoster ocular. Existe a possibilidade de infeco bacteriana secundria nas leses cutneas. Alm da inflamao e o desconforto durante a doena do herpes, as nevralgias ps-herpticas so na maioria dos casos desagradveis e dificultam a vida dos doentes, especialmente no caso do herpes zoster. O tratamento atual do herpes acompanhado do perigo da possibilidade de disseminao e da doena iatrognica (que provocada pelo mdico) e, esses pacientes j possuem um sistema imunolgico debilitado. A Biosymbiose desenvolveu um remdio especfico para herpes ocular: Neopanitis A que na prtica aprovouse como rpido e eficaz. Na maioria dos casos, o herpes ocular desaparece no perodo de um at dois dias. Os paciente sentem-se normais sem ter dificuldades na vida diria. Observamos que a cura em geral acontece sem perigo de recidivas. Deve-se acrescentar que a durao prolongada da erupo, o procedimento fsico da doena, iatrogene e outros podem causar complicaes como: ceratite, uveite, lcerao ocular, cicatrizes e outros, o que requisita a necessidade de um tratamento adequado depois da cura do herpes. Tambm, a conhecida nevralgia psherptica, s poderia ser melhorada, se o causador que o herpes fosse eliminado. Em geral, vale a regra que, para melhorar o herpes e as suas conseqncias o prprio herpes deve ser primeiro vencido e depois conforme a necessidade sero tratadas as complicaes surgidas. A explicao simples: cada vez que o herpes ativo, ele deixaria danos, e especialmente no herpes zoster, na qual prejudicaria mais o nervo atacado aps cada erupo e, por ltimo, manifestando-se em forma crescente de nevralgia psherptica. A regenerao do nervo atacado s daria resultado se a causa fosse eliminada e assim o organismo teria chance de mostrar as suas capacidades regenerativas. Os mesmos conceitos valem tambm para outros danos e complicaes do herpes, conduzindo cegueira ou fraqueza da viso no herpes ocular.

GLAUCOMA
- Caracterizado por: - presso intra-ocular ( PIO ) elevada - perda de campo visual - aumento da escavao ptica - Maioria primria: existe outra doena ocular associada

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- Principal causa de cegueira reversvel nos EUA - Tipos: 1) ngulo Aberto ( GAA ): - forma mais comum - perda visual bilateral progressiva assintomtica - anormalidades no sistema de drenagem do ng. da cm. ant. 2) ngulo Fechado ( GAF ): - agudo - 10 a 15% em caucasianos - mais raro - morbidade visual grave em indivduos de todas as idades - prejuzo no acesso do aquoso ao sistema de drenagem -Tratamento:- diminuio da produo do aquoso: medicamentos e cirurgia - melhorar o acesso do aquoso ao ng. da cmara ant. no GAF - tratar a anormalidade principal no glaucoma secundrio - Eficcia e necessidade de tratamento: - tonometria ( determinao reg. da PIO ) - inspeo de discos pticos - medio do campo visual - Controle do glaucoma: oftalmologista - Trigem: mdicos clnicos: idosos e pctes em torno dos 30 A ( principalm. se houver hist. Oftalmoscopia( alt. do nervo ptico ) e tonometria.

fam. de glaucoma ) :

FISIOLOGIA: - PIO: determinada pela taxa de produo do aquoso e resistncia da sada do fluxo aquoso - Composio do aquoso: presso osmtica ligeiram. > que o plasma: concen. > de ascorbato, piruvato e lactato e concen. < de prot., ur, glc. - Formao e fluxo: - produzido pelo corpo ciliar modificado pelo processo secretor e pela funo de barreira do ep. ciliar entra na cm. post. passa atravs da pupila p/ cm. ant.- malha trabecular no ng. da cm. ant. ( trocas diferenciais dos componentes do sangue na ris ). - Aquoso plasmide inflam. ou trauma : aumento da conc. de protena ( lembra o soro sang. ) - Sada do fluxo aquoso: - canais eferentes do: - canal de Schlemm ( + ou 30 canais coletores e 12 veias aquosas ) conduzem ao sist. venoso. - quantia peq. do aquoso deixa o olho entre os feixes do msc. ciliar e atravs da esclera ( fluxo uveoescleral ) DINMICA DA PRESSO: 1) Presso: fora/ unidade da rea exercida pelo fluido dentro de um espao fechado. No olho, + ou 14 mmHg. Para clculos cmH2O unidade + conveniente que mmHg. Para converter mmHg em cmH 2O multiplica por 1,36. No olho, + ou 19 cmH2O. 2) Tenso: magnitude da fora/ unidade de rea. Ex. um macaco levantando um carro est sujeito tenso compressiva. Tenso da esclera = PIO X Raio da curvatura da esclera 2 X espessura da esclera No olho a tenso mais baixa na crnea e no clice ptico do que na esclera. Um olho sob presso aumentada se rompe vagarosamente sob o reto lateral onde a esclera + fina, como a equao sugere. 3) Distenso: alargamento ou descolamento/ Unidade de extenso Neurnios danificados no glaucoma: 1- A PIO exerce leve presso no ng. c/ a esclera, tendendo a romp-la 2- A tenso conduz ao estiramento 3- O estiramento( tenso ) resulta no dano de neurnios delicados. Verdadeiro tonmetro o de SCHIOTZ, mas os mdulos E de Young podem ser utilizados para estimar a tenso. PATOLOGIA - Maior mecanismo de perda visual no glaucoma: - atrofia cel. ganglionar difusa q conduz escassez das camadas fibrosas nervosas e nuclear int da retina e perda dos axnios do nervo ptico.- disco ptico torna-se atrfico c/ o aumento da escavao ptica ris e corpo ciliar tb tornam-se atrficos- processo ciliar sofre degenerao hialina. - No GAF agudo PIO atinge 60-80mmHg resultando em isquemia, danificando a ris c/ edema corneano associado. AVALIAO CLNICA 1- Tonometria: tonmetro de aplanao: ligado lmp. de fenda e mede a fora requerida para aplanar a rea fixada da crnea. A faixa normal de PIO = 10-24mmHg. Uma nica leitura NO exclui glaucoma. O aumento isolado da PIO NO significa GAA j q so necessrias outras evidncias: forma do disco ptico glaucomatoso ou alt. do campo visual. Se a PIO aumenta na presena de disco e campo visual normais-> observao peridica. 2- Gonioscopia: O ng. da cm. ant. fica entre a crnea e a ris, entre as quais tem-se a malha trabecular. Qualquer alt. do ng. -> alt. do fluxo de sada do aquoso. O comprimento do ng. estimado c/ caneta luminosa ou lmpada de fenda, porm melhor c/ gonoscpio = visualizao direta: - ng. aberto: visualizao completa da extenso da malha trabecular, esporo escleral e processos da ris. ng. estreito: apenas a linha de Schmalbe ou poro peq. da malha trabecular. ng.fechado:

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 v a linha de Schmalbe. Fatores determinantes: tamanhos da crnea: - olhos mopes, grandes-> ng. amplos/ - olhos peq., hipermtropes -> ng. estreitos/ - aumento do cristalino c/ a idade -> ng. estreito 3- Avaliao do disco ptico: Taxa de escavao-disco a mdia em um clice peq. 0,1. A mdia em um clice grande 0,9. Na presena de PIO elevada, a mdia do clice do disco > 0,5 ou assimetria significante entre os olhos sugestivo de glaucoma. Avaliao pela oftalmoscopia direta ou c/ lentes de 70 dioptrias ou lentes de contato corneanas especiais. A atrofia da camada de fibras nerv. precede a alt. do disco ptico: observado oftalmoscopicam. c/ a luz red free sinal de Hoyt. 4- Ex. do campo visual: a perda do campo visual no G especfico: qualquer alt. do nervo ptico pode levar ao defeito do feixe fibroso. A perda no G envolve principalm. os 30o centrais do campo. A perda do campo visual perifrico comea na periferia nasal. Campo temporal perifrico e central 5-10 graus so afetados posteriorm. A acuidade central ndice confivel de progresso de doena ( no estgio final do G podemos ter acuidade normal, porm c/ 5 graus do campo visual de cada olho, assim como no avanado pode-se ter acuidade visual de 20/20 e ser considerado cego). Formas de testar o CV: tela tangente, permetro de Goldman, anlise do campo de Friedman e permetro automtico. TRATAMENTO: Supresso da prod. do aquoso: 1- Beta bloqs tpicos: Timolol, betaxolol. Contra-indicaes: obstr. crnica das vias resp., particularm. asma e alt. cardacas. Betaxolol beta 1 seletivo, diminuindo esses efeitos colaterais. Depresso, confuso e fadiga podem tb ocorrer. 2- Apraclonidina: alfa2 adrenrgico: diminui a formao do aquoso s/ afetar a sada. 3- Inib. da anidrase carbnica sist. ( acetazolamida ) usados no G crnico e no agudo, qdo a PIO muito aumentada precisa ser controlada rapidam. Efeitos colaterais sist. maiores. Facilitao do fluxo de sada do aquoso: 1- Parassimpaticomimticos: aumentam a sada atravs da ao na malha trabecular atravs da contrao do msc. ciliar. Pilocarpina e carbacol. Anticolinestersicos irreversveis: miose extrema levando a ng. fechado. 2- Epinefrina: aumenta a sada c/ alguma diminuio da sua produo. ( Dipivefrina = pr droga da epinefrina ). devem ser utilizados em ng. estreitos. Diminuio do vol. do vtreo 1- Hiperosmticos: conduzem ao sang. Hipertnico, retirando a gua do vtreo e em adio a < prod. do aquoso. til no GAF agudo e no G maligno. Glicerina c/ suco de limo o ag. Mais utilizado- cuidado c/ diabticos. Alternativas: isossorbida oral uria IV ou manitol. TRATAMENTO CIRRGICO E LASER: 1- Iridectomia e iridotomia perifrica: comunicao direta entre as cmaras post. e ant. q removem a diferena de presso entre elas. 2- Trabeculoplastia a laser: queima a malha trabecular facilitando a sada do aquoso. GAA. 3- Cirurgia filtrante do glaucoma: direciona o acesso do aquoso da cm. ant. p/ tec subconjuntival ou orbital: trabeculectomia ou insero de um tubo de silicone para drenagem. Goniotomia- utilizado p/ G cong. Primrio. 4- Tcnicas ciclo destrutivas: destruio do corpo ciliar por US de alta freq. Ou laser YAG modo trmico: glaucoma intratvel. GLAUCOMA PRIMRIO- GAA primrio - Doena 3x mais comum, mais agressiva em negros, forte tendncia familiar. - Degenerao na malha trabecular, incluindo depsito de material extra-cel. dentro da malha e sob a linha do canal de Schlemm: diminuio da drenagem do aquoso. - Em idoso: tratam. extremos se justificam pois a probabil. de perda visual significante durante vida peq. Diagnstico: - alt. do campo e disco ptico - PIO elevada ( dos pctes tm PIO elevada no primeiro exame ) - aparncia normal do ng. ant. - nenhuma outra razo p/ o aumento da PIO Exame do glaucoma: Ex do disco ptico e tonometria tornam-se parte da rotina fsica a partir dos 30A Tratamento: 1- Inicialm. beta bloqs: epinefrina e pilocarpina 2- Trabeculopastia: possvel tratam. inicial 3- Cirurgia de drenagem mantida de reserva 4- cirurgia de catarata eventualm. controla a PIO Curso e prognstico: qdo detectado precocem., a maioria dos pctes podem ter controle mdico bem sucedido GLAUCOMA DE PRESSO NORMAL ( PRESSO BAIXA ): - PIO < 22mmHg + disco ptico glaucomatoso + alt. do campo visual. - Sensibilidade anormal p/ PIO devido s anormalidades mecnicas ou vasc. do nervo ptico. - Discos hemorrgicos so + observados. - Deve-se excluir outras causas.

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HIPERTENSO OCULAR: - aumento da PIO s/ anormalidades do disco e do campo visual e mais comum q o GAA primrio - Mdia em q cada indivduo desenvolve glaucoma de 5-20/1000 em 1 ano. - Risco aumenta c/: - aumento da idade - aumento da PIO - hist. de glaucoma na famlia - miopia - DM - problemas CV - negros - Pctes c/ hipertenso ocular so suspeitos de glaucoma = controle regular ( 1 a 3 x/ ano GLAUCOMA PRIMRIO AGUDO DE NG. FECHADO - desenvolv. de ris bomb suficiente p/ causar ocluso do ng. ant.= aumento da PIO mais rapidam.: dor, vermelhido e viso turva. - encontrado principalm. em hipermtropes. - ataque agudo principalm. em idosos qdo h alargamento do cristalino associado idade - No GAF a pupila meio dilatada, c/ bloq. pupilar associado. Achados Clnicos: aparecimento repentino de grave embaamento, seguido por dor tortuante, halos, nusea e vmitos. Outros: aumento marcante da PIO, cmara ant. superficial, crnea embaada, pupila dilatada e moderadam. fixa, e injeo ciliar. Diagnstico Diferencial: Irite Aguda, Conjuntoivite Aguda e GAF secundrio. Complicaes e seqelas: se o tratamento demorado, a ris perifrica pode aderir malha trabecular ( sinequia ant.), produzindo ocluso irreversvel do ng. ant. e exigindo cirurgia. So comuns danos do nervo ptico. Tratamento: GAF agudo uma emergncia oftlmica!!! Direcionado inicialm. p/ diminuio da PIO: 1- Acetazolamida oral e IV ( c/ ag. Hiperosmticos e beta bloqs tpicos ) 2- Pilocarpina pode ser usado intensivamente. Epinefrina deve ser usado = acentua o fechamento do ng.3- Esterides tpicos e analgsicos sist., se necessrio. Estando a PIO controlada- iridectomia perifrica p/ prevenir recorrncia da ris bomb, muitas vezes feita c/ laser YAG. A iridectomia perifrica cirrgica indicada se o tratam. a laser for bem sucedido. Se controlou a PIO trabeculectomia de emergncia ou esclerostomia a laser . Manitol pr-op. essencial p/ diminuir a presso o quanto possvel. O olho vizinho deve ser submetido iridotomia a laser profiltica. GLAUCOMA DE NGULO FECHADO SUB-AGUDO - Mesmos efeitos etiolgicos q o GAF agudo, exceto pelos episdios de PIO elevada so de curta durao e recorrentes. - Episdios de fechamento do ng. resolvem-se espontaneamente, porm h formao de sinquia ant. - Chave do diagnstico est na histria: peq. episdios de dor unilat., vermelhido e viso turva+ halos em torno da luz - O exame durante as crises pode demonstrar apenas um ng. ant. estreito. -Casos avanados: PIO cronicam. Elevada e sinquia ant. desigual - Tratamento similar ao GAF primrio GLAUCOMA DE NG. FECHADO CRNICO -Pctes c/ predisposio p/ fechar o ng: nunca desenvolvem episdios de aumento agudo da PIO, porm formam cada vez mais uma sinquia extensa acompanhada de elevao gradativa da PIO. -Exame: PIO elevada, ng. c/ sinquia ant. e alt. do disco ptico e no campo visual. -Iridectomia perifrica importante tratam. repetidas vezes. RIS EM PLATEAU - Incomum - Profundidade da cm. ant.central normal, porm o ng. ant mais estreito devido insero alta da ris congnita -GAF na juventude, c/ recorrncias post. de iridectomia perifrica. -Terapia mitica a longo prazo ou iridoplastia a laser. GLAUCOMA CONGNITO -Raro, subdividido em: 1- Primrio: anormal. do desenv. restritas ao ng. ant. 2- Snd. de Axenfeld, anomalia de Peter e snd. de Rieger: ris e crnea tb anormais 3- Aniridia, Snd. de Sturge-Weber, neurofibromatose, snd. de Lowe e rubola cong.: associao c/ anormalidades outras, oculares ou extraoculares. -Achados clnicos: manifestado no nascimento- 50% diagn. nos primeiros 6 M- 70% diagn. no final do primeiro ano- 80% Sint. precoce + comum: epifora( lacrimejamento ) Fotofobia e decrscimo do brilho corneano Aumento da PIO Escavao glaucomatosa alt. mais importante Aumento do dim. Corneano

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Edema ep., rupturas da memb. de Descemet e aumento da profundidade da cm. ant., edema e opacidade do estroma corneano. - Diagnstico Diferencial: megalocrnea, distrofia congnita da crnea, mucopolissacaridose da crnea e ruptura traumtica da mamb. De Descemet. - Curso e prognstico: S/ tratam., a cegueira ocorre precocem. 1- Primrio ( Disgenesia Trabecular ): - Reteno do desenv. das estruturas da cm. ant. em torno do stimo ms de gestao. - Aparncia da memb. de Barkan: ris hipoplstica obscurecendo a malha trabecular. - Tratamento a goniotomia simples ou repetida- controle permanente da PIO em at 85% dos pctes Trabeculotomia ou trabeculectomia, se retardado o tratam. ou goniotomia s/ sucesso. 2- Anomalias do desenv. do segmento ant.: - Maioria das doenas so hereditrias - Glaucoma em 50% dos olhos, se apresenta at o fim da infncia - Trabeculotomia ou trabelulectomia como tratam. 3- Aniridia: - ris vestigial - Outras deformidades do olho podem estar presentes - Glaucoma freq. antes da adolescncia - Rara, geneticam. determinda - Goniotomia ou trabeculotomia, ou at mesmo operaes filtrantes - prognstico precrio a longo prazo. GLAUCOMA SECUNDRIO 1- G Pigmentar: - pigmento ep. da ris e do corpo ciliar deposita-se na superfcie corneana post. e aloja-se na engrenagem trabecular, impedindo a sada do aquoso. - mais em H, entre 25-40 A. - tratam. mitico + pilocarpina + beta-bloqs - grande chance de necessidade de cirurgia filtrante 2-Snd. de Esfoliao ( Snd. de Pseudo-esfoliao ): - sobre a superfcie ant. do cristalino, depsitos similares a grnulos de material fibroso, processos ciliares, znulas, sup. post. da ris, cm. ant. e malha trabecular. pctes c/ 65 A - Beta-bloqs+ epinefrina + miticos= moderadam. eficazes - Trabeculoplastia a laser ou operao filtrante podem ser necessrias. 3- G sec. s alt. do cristalino: - Descolamento ant.do cristalino: - trauma ou espontaneam. Como na snd. de Marfan- obstruo da abertura pupilar, ris bomb e fechamento do ng. Descolamento post. do vtreo: mecanismo obscuro de produo do G. Tratam. do ant.: extrao o cristalino, aps controle da PIO. -Tratam. do post.: cristalino permanece e trata como GAA. - Intumescncia do cristalino: na catarata, o cristalino pode continuar fluido aumentando de tamanho, ainvade a cm. ant. e causa GAF Tratado c/ extrao do cristalino aps o controle da PIO. - G Facoltico: Catarata c/ rompimento do cristalino e obstruo da malha trabecularpelas protenas liberadas do cristalino- aumento da PIO.Tratam: extrao do cristalino aps controle da PIO. 4- G sc. mudanas do trato uveal: - Uvete: inflamao dos corpos ciliares. Tratam.: terapia p/ controle da uvete e G. - Tumor: melanoma do trato uveal- descolam. Do corpo ciliar, fechamento do ng. ant., envolvimento direto do ng. da crnea ant. Enucleao ( remoo completa do globo ocular ) pode ser necessria. 5- G sc ao trauma: - aumento da PIO pelo sangramento ( hifema ). O intervalo entre o prejuzo e o desenvolvim. Do G pode obscurecer a associao. Tratam. mdico, se necessrio, cirurgia. 6- G seguido por cirurgia ocular: Bloqueio ciliar ( G maligno ): a cirurgia em olho c/ PIO elevada e fechamento do ng. pode levar a glaucoma por bloqueio ciliar Tratam. c/ cicloplgicos, midriticos, supressante do aquoso e ag. Hiperosmtico. Podem ser necessrias esclerotomia, vitrectomia e extrao do cristalino 7- G Neovascular: diabticos desenvolvem neovasos na ris sec isquemia retiniana freq. nesses pctes., obstrui o ng. pela memb. fibrovasc. E sua contrao leva ao fechamento do ng. Tratam. insatisfatrio. 8- G induzido por esterides: corticosterides periocular e tpico podem produzir G similar ao GAA primrio, particularm. nos q tm hist. familiar. imperativo q pctes q fizeram uso de corticides sist. ou tpico sofram tonometria e oftalmoscopia, particularm se hist. familiar de G.

Traumas em oftalmologia. Aula de Prof Maria de Lourdes 28/11/07 Urgncia em Oftalmologia: Importncia no pela freqncia, mas pela gravidade. 50% acomete adultos jovens em torno de 25 anos (faixa etria de 20 a 30 anos). A cicatrizao sempre deixa um dficit ocular. Existe em torno de 1 milho de pessoas cegas por trauma ocular nos EUA. A maioria dos internamentos so por trauma ocular. Acomete mais sexo Masculino, por doena ocupacional, acidentes de trnsito (tem diminudo aps uso do cinto de segurana), agresses e esportes.

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Na infncia: Vai depender da regio geogrfica (cultural), condio socioeconmica baixa (criana em casa sozinha sem assistncia), sexo, faixa etria. Situao de risco: Banco dianteiro do carro (air bag), criana na cozinha e no ambiente de trabalho, produtos qumicos. Apesar de toda dificuldade que o paciente oferea tem que medir acuidade visual. EXAME CLNICO: Inspeo, palpao. Tipos de trauma: 1- Leso palpebral/ Laceraes: se estiver muito edemaciado, internar paciente e realizar procedimento no outro dia (pode deixar para fazer at 24h). Sutura planos por planos longe de contaminao. Injetar ar prximo ao canalculo lacrimal e observar onde borbulha (sinal de lacerao); depois de identificar fazer a sutura bem feita. A depender do nvel do paciente se tem boa higiene, no precisa internar para fazer cirurgia. Se lacerao muito grande passar um ponto mais profundo. 2- Abraso corneana: (perda de epitlio) s precisa fazer uma ocluso de 24 horas para o epitlio regenerar. Se houver perigo de contaminao deixar aberto e usar antimicrobianos. 3- Corpo estranho superficial: Trabalhar a retirada com uma agulha com anestsico (ponta romba) sempre com movimentos do centro para periferia fazendo com que no caia no olho novamente. Tem que deixar bem limpo se no vai complicar novamente. 4- Trauma contuso: pode ter complicao tardia de glaucoma crnico, simples. Pode lesar a raiz da ris (segunda tnica vascularizada) levando a Hifema (sangue) na ris, internar de imediato. Graus do Hifema (de 0 a 4) sendo o ltimo sangue na cmara total. Paciente vai ficar internado e pode evoluir no hifema total para hemosiderosis. Faz-se ocluso e repouso absoluto. Esperar 24h e se no houver absoro faz-se lavagem de cmara anterior com paracentese o que evitar sofrimento ocular devido a impregnao hemtica da crnea baixando a acuidade visual. Os traumas podem levar a hemorragia subconjuntival; Hifemas, leso da ris, do cristalino: Luxao e catarata, Rotura do Globo, deslocamento da retina. a. Se o cristalino luxar para a cmara vtrea: observar, se paciente desenvolver hipermetropia e no desenvolver uvetes, corrigir com lente. b. Se luxar para parte pupilar e ficar bloqueando o local: retirada imediata pelo risco de glaucoma. c. At o nvel da crnea, uma lacerao pode levar a exposio da ris (iridodilises = ris lesada e descolada) se muito externo fazer iridectomia pelo risco de infeco. Caso contrrio sem exposio ao meio externo, no centro cirrgico repor no lugar. 5- Agentes fsicos: Radiao. Raio ultravioleta: exposio ao sol (infravermelho); solda eltrica levam a micro ulceraes cursando com pequenas bolhas que rompem em 5 a 6 horas depois do evento causando com dor. Com o tempo fibrosa. 6- Agentes qumicos: cidos; lcalis (air bag que contm sais de sdio) levam a queimaduras. Se a conjuntiva estiver branca tem prognstico ruim, sinal de pouca vascularizao. Os lcalis so piores do que os cidos. O importante preveno e tratamento precoce. Em caso de qualquer queimadura lavar com soro, se necessrio equipo com soro gotejando. Inverter plpebra e observar se h algum produto por ali. Prevenir, educar, medidas simples de orientao e proteo Trato Uveal e Uvetes
O trato uveal - composto pela ris, corpo ciliar e coride. a camada vascular do olho e protegida pela crnea e pela esclertica. Contribui para o fornecimento de sangue para a retina. ris: uma extenso anterior do cristalino. Apresenta-se como uma superfcie plana, que possui uma abertura central redonda, a pupila. A ris divide a cmara anterior da posterior, cada uma contendo o

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humor aquoso. Ela responsvel pela quantidade de luz que penetra o olho atravs do controle do tamanho da pupila (constrio por atividade parassimptica e dilatao por atividade simptica); Corpo Ciliar: aproximadamente triangular num corte transversal, estende-se para frente do final anterior da coride at a origem da ris. composto por uma zona anterior ondulada - a pars plicata (de onde surgem os processos ciliares, responsveis pela formao do humor aquoso) - e uma zona posterior plana (a pars plana); Coride: o segmento posterior do trato uveal (ris + corpo ciliar formam o segmento anterior) e localiza-se entre a retina e a esclertica. Ela est firmemente anexa margem posterior do nervo ptico e anteriormente, une-se ao corpo ciliar. A coride composta por 3 camadas de vasos sanguneos: largos, mdios e pequenos e a unio delas serve para nutrir a poro externa da retina adjacente.

Uvetes inflamao do trato uveal (tnica mdia do olho) que pode envolver uma ou todas as trs pores simultaneamente, como na sarcoidose. As principais doenas que afetam o trato uveal consistem em inflamao e tumores. Classificao: Etiologia Difcil; maioria inespecfica. Origem Endgena Exgena Tempo de evoluo Aguda: at 6 semanas; Subaguda: assintomtico ou desconforto visual; Crnica: maior que 6 semanas; Recorrente: est sempre recidivando. Topogrfica Anterior: irite (ris) a mais freqente; iridociclite (iris e parte do corpo ciliar); Intermediria: ciclite (corpo ciliar); parsplanite (pars plana). Posterior: coroidite (coride); corioretinite (coride e retina); retinite (retina). Reao inflamatria No granulomatosa; Granulomatosa. Obs: O mdico examina a doena anterior do trato uveal com lanterna e lupa, ou lmpada de fenda, e do trato posterior com o oftalmoscpio. Sinquia anterior - ris adere perifericamente crnea; Sinquia posterior - ris adere ao cristalino. Diferenciao entre uvetes no granulomatosa (1) e granulomatosa (2): 1) No granulomatosa: Tendo em vista que organismos patognicos no tm sido encontrados e que este tipo responde terapia com corticide, supe-se que seja um fenmeno de hipersensibilidade. Ela ocorre principalmente na vea anterior; existe reao inflamatria (muitos linfcitos e clulas plasmticas e mononucleares ocasionais); em casos graves um cogulo fibrinoso e um hippio podem formar-se na cmara anterior.

O incio e curso so geralmente agudos, com dor, fotofobia, injeo ciliar (congesto dos vasos sg) e rubor circuncorneano marcantes e viso moderadamente turva. Depsitos finos brancos (precipitados certicos, PKs) na superfcie posterior da crnea podem ser vistos com a lmpada de fenda ou a lupa. s vezes h ndulos na ris e sinquia posterior, acompanhada de pupila pequena e irregular. A recorrncia comum. 2) Granulomatosa: Normalmente segue-se invaso microbiana ativa dos tecidos (Ex.: M. tuberculosis ou T.
gondii). Contudo, estes patgenos so raramente demonstrados e um diagnstico etiolgico difcil. Este tipo pode envolver qualquer poro da vea, mas a localizao mais comum a posterior. Nas reas afetadas h colees nodulares de clulas epiteliides e clulas gigantes; h depsitos inflamatrios na superfcie posterior da crnea (os PKs grandes e brancos- gordura de carneiro) compostos por macrfagos e clulas epiteliides. O incio geralmente insidioso, e o curso crnico; a viso torna-se gradativamente bastante turva; h fotofobia e rubor circuncorneano leves. A dor mnima ou inexistente; pode haver sinquia posterior com pupila irregular e ndulos consistentes na ris (ndulos de Koeppe), equivalentes aos PKs em gordura de carneiro. A recorrncia menos comum.

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Achados laboratoriais: Na persistncia de uvetes posteriores ou anteriores com tratamento no especfico, indica-se investigao laboratorial extensiva para tentar definir a etiologia: testes cutneos para tuberculose ou histoplasmose, bem como Ac contra a toxoplasmose. Diagnstico diferencial: Conjuntivite a viso no turva, reao pupilar normal, a secreo est presente e normalmente no existe dor, fotofobia ou injeo ciliar. Ceratite ou ceratoconjuntivite viso pode ser turva, dor e fotofobia podem estar presentes. Alguns casos de ceratite por Herpes simplex ou Herpes zoster podem estar associados a uvete anterior. Glaucoma agudo pupila dilatada, no existe sinquia posterior e a crnea est embaada. Complicaes e seqelas: Glaucoma devido as sinquias anterior (impede que o aquoso flua para o ngulo da cmara anterior) e posterior (o aquoso se acumula atrs da ris, abaulando-a). Catarata devido interferncia com o metabolismo do cristalino (desenvolve-se em uvetes crnicas). Descolamento da retina devido trao da retina. Edema macular cistide e degenerao podem resultar de uma uvete anterior de longa durao. Tratamento: 1) No granulomatosa analgsicos sistmicos (dor); culos escuros (fotofobia); conservar a pupila dilatada, usando atropina (alvio imediato) ou ciclopentolato (preveno); antiinflamatrio esteride local em gotas e em casos graves no responsivos, a injeo esteride periocular e, raramente os esterides sistmicos. 2) Granulomatosa Se atinge segmento anterior: dilatao pupilar com atropina 2% e corticosterides. Uma vez identificada causa provvel, uma experincia com terapia especfica indicada. Tratamento das complicaes. Curso e prognstico: Com tratamento, um ataque de uvete no granulomatosa normalmente dura dias ou semanas. Recorrncias so comuns. A uvete granulomatosa dura de meses at anos, algumas vezes com remisses e exacerbaes, podendo causar uma perda visual marcante, apesar de um bom tratamento. O prognstico para a leso corioretiniana perifrica focal consideravelmente melhor. Uvete Anterior A uvete anterior aguda (no caso, a irite) a forma mais freqente de uvete (sobretudo em jovens e pessoas de meia idade), geralmente unilateral e caracterizada por dor, fotofobia e embaamento da viso (a inflamao da ris, por si s, no embaa a viso, a menos que o processo seja grave o suficiente para causar turvao do humor aquoso, crnea ou cristalino). H rubor circuncorneano (olho vermelho), sem secreo purulenta e a pupila geralmente pequena e irregular devido a sinquia posterior. importante que se faa o diagnstico precoce e se dilate a pupila para prevenir a formao de sinquia posterior permanente. Causas: Autoimune Artrite reumatide juvenil (ARJ); Espondilite anquilosante; Sndrome de Reiter; Colite ulcerativa; Uvetes induzidas pelo cristalino; Sarcoidose; Sndrome de Crohn; Psorase. Infeces Sfilis; Tuberculose; Hansenase; Hespes zoster; Herpes simplex; Oncocecose. Malignas Retinoblastoma; Leucemia; Linfoma; Melanoma maligno. Outras Idiopticas; Traumticas; Descolamento da retina; Iridociclite heterocrmica de Fuchs; Gota. Uvete associada doena das articulaes ARJ: Cerca de 20 % das crianas com ARJ desenvolvem iridociclite (uvete anterior) no granulomatosa bilateral. Meninas/meninos 4:1. Mdia de idade na qual a uvete detectada 5 anos e meio. Incio geralmente insidioso. descoberta apenas quando se observa na criana a diferena na cor dos dois olhos, uma diferena no tamanho ou forma da pupila, ou o incio de um estrabismo. No h relao entre o incio da artrite e da uvete, esta pode preceder a artrite (acomete mais joelho) em 3 a 10 anos. Sinais cardinais clulas e Flare na cmara anterior, PKs brancos de tamanho pequeno a mdio com ou sem partculas de fibrina sobre o endotlio, sinquia posterior, catarata complicada, glaucoma secundrio varivel, edema macular e ceratopatia calcificada (fase tardia). Tratamento corticosterides tpicos, AINES e agentes midriticos. Em casos mais resistentes pode-se fazer imunossupresso sistmica com metotrexate. O prognstico para a cirurgia de catarata cauteloso. Obs: Na forma adulta de AR, desenvolve-se bem mais freqentemente a esclerite e a esclerato-uvete. A ocorrncia de iridociclite apenas coincidente. Espondilite anquilosante: 10 a 60% dos pacientes desenvolvem uvete anterior, com predomnio do sexo masculino. Trata-se de uma iridociclite no granulomatosa leve a razoavelmente grave, com injeo ciliar, dor, viso turva e fotofobia. Sinquias anteriores e posteriores, catarata e glaucoma so complicaes comuns. A confirmao do

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diagnstico se d atravs de Rx das juntas sacroilacas. A recorrncia comum e eventualmente pode levar a dano permanente. Uvete heterocrmica de Fuchs

Doena de causa desconhecida que corresponde a 3% dos casos de uvete. Trata-se de uma ciclite leve que se associa despigmentao da ris no olho afetado (iridociclite), geralmente unilateral. Incio insidioso, 30-50 anos, sem dor, vermelhido ou fotofobia; o paciente pode no perceber a doena at que se forme catarata, resultando em viso turva. Exame com lmpada de fenda depsitos finos e brancos na superfcie da crnea, PKs em forma de estrela, atrofia leve de ris e corpo ciliar. Raramente h sinquias posteriores. A doena no tem remisso espontnea, porm o prognstico visual bom, pois a catarata pode ser removida com segurana.

Hansenase h grande incidncia de compresses oculares (plpebras, clios); atrofia da ris. Sfilis quadro clnico bem variado; sfilis secundria e terciria.

Uvete Intermediria Pars planite ou ciclite crnica Forma de inflamao que no afeta diretamente nem a vea anterior nem a posterior, mas a zona intermediria do olho. Normalmente em jovens que se queixam de manchas flutuantes no campo visual, geralmente bilateralmente. A distribuio por sexo igual. No h dor, rubor ou fotofobia. Muito raramente ocorrem sinquias; existem poucos sinais de uvete anterior. Detectam-se opacidades vtreas com o oftalmoscpio. Catarata subcapsular posterior freqente, alm de vasculites. Em muitos pacientes, a doena permanece estacionada ou melhora gradativamente em 5 a 10 anos. Outros desenvolvem edema macular e cicatriz permanente, bem como catarata. A causa desconhecida. Os corticides constituem o nico tratamento til.

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Uvete Posterior
Na uvete posterior (coride) a retina quase sempre afetada secundariamente (corioretinite), devido proximidade entre coride e retina. O vtreo pode tambm se tornar turvo como resultado da infiltrao de clulas das pores inflamadas da coride e da retina. O prejuzo da viso proporcional densidade da opacidade do vtreo e reversvel quando a inflamao diminui. Leses ativas novas da coride e da retina aparecem como uma mancha branco-amarelada embaada, vista com o oftalmoscpio atravs do corpo vtreo turvo. Com o decorrer da cicatrizao, o vtreo diminui o embaamento e a pigmentao ocorre gradativamente na margem das manhas branco-amareladas. No estgio de cicatrizao, normalmente existe um depsito considervel de pigmento. Se a rea macular da retina no estiver envolvida, a recuperao da viso central completa. Usualmente, o paciente no toma conhecimento do escotoma do campo perifrico correspondente rea cicatrizada. A uvete posterior geralmente classificada como um problema granulomatoso, pois este processo tem uma predileo pela vea posterior. Causas: Infecciosas Vrus: CMV; Herpes simplex; Herpes zoster; Rubola; HIV; EBV; Coxsackie.

Bactrias: M. tuberculosis, Brucelose; Sfilis; Nocardia; N. meningitidis; M. aviumintracellulare; Yersinia e Borrela.

Fungos: Candida; Histoplasma; Crytococcus e Aspergillus.

Parasitas: Toxoplasmose; Toxocarase; Cistecercose e Oncocercose. No infecciosas Autoimune: Doena de Behet; Doena de Vogt-Koynagi-Harada; Poliarterite nodosa; Oftalmia simptica; Vasculite retiniana.
Malignas: Sndrome Mascarada; Sarcoma retiniano reticular; Melanoma maligno; Leucemia; Leso metasttica. Etiologia desconhecida: Sarcoidose; Coroidite geogrfica, etc. A causa da uvete posterior pode ser estabelecida por: 1. Morfologia das leses 2. Como a doena se inicia e se desenvolve 3. Na associao com doenas sistmicas Outras consideraes so a idade, envolvimento bilateral ou unilateral. Testes laboratoriais so teis. As uvetes posteriores so geralmente de incio insidioso, mas podem ser acompanhadas pelo desenvolvimento abrupto de nebulosidade do vtreo e da perda visual. Diagnstico e caractersticas clnicas: A) Idade do paciente B) Lateralidade C) Sintomas e sinais D) Trauma E) Aparecimento Toxoplasmose ocular Causada pelo T. gondii, um protozorio intracelular obrigatrio. As leses oculares podem ser contradas no tero ou aps uma infeco sistmica aguda. Pode ser subclnica ou doena genaralizada fatal. a principal causa de retinocoroidite e representa 90% das uvetes posteriores. O gato e outras espcies de felino servem de hospedeiro definitivo para o parasita. As fontes de infeco para o homem incluem o oocisto no solo ou transportado pelo ar na poeira, carne mal cozida contendo bradizotos e taquizotos via transplacentria. Sinai e sintomas pacientes com retinocoroidite apresentam histria de viso de corpos flutuantes, viso turva ou fotofobia. A leso ocular consiste de reas brancas e fofas de retinocoroidite focal necrtica que podem ser pequenas ou grandes e simples ou mltiplas. As leses ativas podem ser adjacentes a zonas de cicatrizes retinianas ( a leso padro satlite). A leso retiniana desenvolve bordas bem delimitadas com proliferao de pigmentos. Geralmente unilateral, no hemorrgica, localizada e multifocal. A inflamao d origem a clulas no vtreo e exsudao. Pode ocorrer edema macular cistide. Geralmente est associada com iridociclite. A presso intraocular

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(PIO) varivel, mas importante observar, pois esta uma das poucas uvetes que pode apresentar aumento da PIO. Achados laboratoriais Ac antitoxoplasma. Tratamento Retinocoroidite: Pirimetamina + Sulfadiazina + leucovorin calcinado Uvete anterior: Corticide tpico + homotropina 5% gotas. Maleato de timolol se a PIO aumentar. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Uvete posterior pode ser observada em aidticos. Trata-se de uma vasculopatia retiniana no inflamatria, com alterao da microcirculao. H ainda a retinopatia por CMV, uma doena que causa cegueira e a mais comum em pacientes com HIV. Manifesta-se com exsudao e hemorragia. Histoplasmose Sobretudo em algumas reas endmicas. O paciente geralmente tem um teste cutneo positivo para a histoplasmina e apresenta manchas em saca-bocado na periferia do fundo de olho. Turvao vtrea no ocorre. O tratamento muito questionvel. Toxocarase uma infeco por Toxocara cati (um parasita intestinal do gato) ou T. canis (do co). Ocorre geralmente em criana. A larva migrans visceral uma infeco sistmica. A doena ocular pode ocorrer sem manifestaes sistmicas. A ingesto do ovo forma larvas que penetram na mucosa intestinal e ganham a circulao, chegando ao olho. A doena geralmente unilateral; a larva toxocara aloja-se na retina e morre, levando a uma reao inflamatria marcante e produo de Ac no local. H olho vermelho, viso turva e pupila esbranquiada. A apresentao clnica mais comum nos jovens a endoftalmia crnica (granuloma). O tratamento deve ser feito com injees sistmica ou periocular de corticides para diminuir a inflamao; no deve matar o toxocara antes, pois agrava a inflamao.

Doena de Vogt-Koynagi-Harada
Doena sistmica mais comum em pacientes pigmentados. Ataca tecidos pigmentados do olho. Alopecia, zumbido, vitiligo (diagnstico diferencial com oftalmia simptica pela histria de trauma); edema de papila, descolamento de retina exsudativa.

Uvete Difusa Inflamao mais ou menos uniforme de todos os elementos do trato uveal. Causas: Sarcoidose; Tuberculose; Sfilis; Oncocercose; Brucelose; Oftalmia simptica; D. de Behet; Cisticercose; S. Mascarada (retinoblastoma e leucemia) e Corpo estranho intraocular.

Oftalmia Simptica Rara e devastadora uvete bilateral granulomatosa que leva 10 dias at vrios anos, aps trauma perfurante na regio do corpo ciliar ou corpo estranho intraocular. Causa desconhecida, porm provavelmente relacionada com a hipersensibilidade a elementos de clulas pigmentares na vea. O olho traumatizado (simpatizante) torna-se inflamado primeiramente e o outro olho (simpatizado), posteriormente. Ocorre uma uvete difusa granulomatosa. O processo se espalha ao nervo ptico e a pia aracnide. O paciente queixa-se de dor, fotofobia, vermelhido e viso turva. pode ser diferenciada de outras uvetes granulomatosas pelo histrico de trauma ou cirurgias oculares, e pelo fato de ser bilateral, difusa e aguda. Tratamento Enucleao imediata do olho sem viso, traumatizado para evitar a oftalmia simptica. Corticosteride local ou sistmico e atropina caso a inflamao aparea no olho simpatizado. Sem tratamento progride para cegueira completa bilateral. Uvete tuberculosa Tipo de uvete granulomatosa. Diagnosticada mais clinicamente. Rara em pacientes com tuberculose pulmonar ativa, ainda que seja secundria. Pode ser difusa, porm caracteristicamente localizada na forma de uma corioretinite granulomatosa gravemente necrosada. H tubrculo com clulas epiteliides e gigantes e ocorre necrose caseosa. Paciente queixa-se de viso turva e olho moderadamente injetado. Tratamento conservar a pupila dilatada com atropina 1% + drogas antituberculosas.

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Sarcoidose Doena sistmica crnica granulomatosa de causa desconhecida, caracterizada por ndulos cutneos e subcutneos mltiplos, com invaso similar nas vsceras e ossos, e exacerbaes e remisses peridicas. Incio da terceira dcada. No h necrose caseosa e 30% dos casos so complicados por uvete anterior bilateral crnica; a uvete posterior menos comum. O edema macular cistide comum. Doena de Behet Vasculite obliterante, aftas orais e genitais; alopecia, dor articular, leses de pele, artrite.

OFTALMOPEDIATRIA (Motricidade ocular extrnseca) Feito por Relva Muniz Acuidade visual Para se avaliar a acuidade visual da criana deve-se realizar os seguintes exames: Reflexos pupilares, oftalmoscopia que avalia vtreo, crnea, cristalino e fundo, presena de nistagmo , capacidade de fixar objetos. Se esses exames estiverem normais, h cerca de 90% de chance da viso estar normal. O exame deve ser feito no berrio p/ afastar catarata e glaucoma congnitos. Contudo na prtica s feito a partir dos 4 anos quando a criana identifica as letras e tb pelo fato de antes dos 4 anos no haver anisometropia ( diferena de grau entre os olhos levando a anulao da viso do olho com maior grau olho preguioso - e conseqente diminuio do reflexo bi-ocular). A viso se desenvolve dos 0 aos 9 anos. Algumas definies dadas na aula prtica: Movimentos conjugados: movimento dos olhos na mesma direo e ao mesmo tempo. Duco: rotaes monoculares sem considerar a posio do outro olho. - Aduo: rotao p/ dentro. - Abduo: rotao p/ fora. - Supraduo: movimento p/ cima. - Infraduo: movimento p/ baixo. Heteroforia (foria): Desvio latente dos olhos mantido reto pela viso binocular. - Esoforia: tendncia do olho voltar-se p/ dentro. - Exoforia: tendncia do olho voltar-se para fora. - Hiperforia: tendncia do olho desviar-se p/ cima. - Hipoforia: tendncia do olho desviar-se p/ baixo. Heterotropia (tropia): - Estrabismo: desvio manifestado dos olhos que no pode ser controlado pela viso binocular. - Esotropia: desvio manifestado convergente (olhos cruzados). - Exotropia: desvio manifestado divergente. - Hipertropia: desvio de um olho manifestado p/ baixo. Funes dos msculos extra-oculares: OBS: Ao primria do msculo o principal efeito na rotao do olho. O efeitos menores so secundrios ou tercirios. Msculo Ao primria Ao secundria Reto lateral abduo nenhuma 32

Reto medial aduo nenhuma Reto superior elevao aduo, intorso Reto inferior depresso aduo, extorso Oblq. Sup. Intorso depresso abduo Oblq. Inf. Extorso elevao, abduo A posio do olho determinada pela posio de equilbrio conseguida pela fora de trao de todos os 6 msculos extra-oculares. Os olhos esto na posio primria do olhar quando a cabea e o olho estiverem alinhados c/ o objeto de interesse. Ao mover o olho em uma outra direo de observao, o msculo antagnico se contrai para atrair o olho naquela direo e o msculo contrrio relaxa. O campo de ao do msculo a direo do olhar na qual aquele msculo exerce sua grande fora de contrao. Ex. O msculo reto lateral sofre uma maior contrao no olho abduzido. Msculos sinrgicos e antagonistas (Lei de Sherrington): Ex. Na dextroverso (olhar direita) o reto lateral esquerdo e o medial direito esto inibidos, enquanto o reto medial esquerdo e o reto lateral direito esto estimulados. A qualidade de fixao dos olhos juntos e separados deve ser avaliada. Estrabismo Qualquer desvio do alinhamento ocular perfeito. Incidncia 4 % nas cas. Horizontal: Para dentro ou para fora. A teraputica mais fcil e pode-se operar vrias vezes (85% de cura). Vertical: Para cima e para baixo. A teraputica mais difcil. Musculatura afetada: reto superior e inferior, oblquo superior e inferior. Tropia: Estrabismo manifesto. Foria: Estrabismo latente que se manifesta com manobras. Inicialmente s ocorre foria. Esotropia: Estrabismo para dentro. Exotropia: Estrabismo para fora. Menos comum que a esotropia.O desvio no to acentuado, logo no perde o paralelismo. Tratamento - Tratar a ambliopia (c/ ocluso, atropina) - culos e prismas. - Ag. Farmacolgicos (miticos) - Cirurgia (Resseco- fortalecimento; Recuo- enfraquecimento) Se o estrabismo congnito faz-se cirurgia. Se aparece aps 1 ano, pode ser que o uso de culos resolva, pois geralmente nesse caso causado por hipermetropia que leva a um reflexo que puxa o olho. A atropina fixa o olho desviado, mas causa turvao no olho bom. Pode-se usar toxina botulnica para estrabismo paraltico e estrabismo congnito. Os resultados so favoravelmente influenciados pelo alinhamento precoce dos olhos, preferivelmente em torno dos 2 anos, pois se no colocar os olhos paralelos nesta idade a criana no vai mais desenvolver a viso bi-ocular. Paciente adulto com estrabismo opera-se apenas por esttica, pois a viso j se encontra irrecupervel. At 1 ano de idade no ocorre acomodao visual (focalizao) boa. Normalmente existe uma convergncia para perto e para baixo e uma divergncia para cima e para longe. Quando o reflexo est entre o limbo e a pupila, o estrabismo no muito grande. Todo estrabismo congnito grande. Diagnstico diferencial de esotropia: Epicanto. Ambliopia a diminuio da acuidade visual sem que haja leso orgnica ocular, no crtex e nem erros de refrao para explic-la. Incidncia de 1 a 4%. Principais causas: Estrabismo, anisometropia (diferena grande de graus entre os olhos). No estrabismo, o olho usado para fixao retm acuidade visual e o no dominante desenvolve viso decrescente. Tratamento: Cover-test Terapia de ocluso- Quebra a ambliopia. A ocluso trata a ambliopia e no o desvio do estrabismo. Incorrigvel com lente. A ambliopia uma das principais causas da perda reversvel da acuidade visual.

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Catarata Congnita A cirurgia para a catarata no to fcil; no existe cirurgia a laser. Caso se tenha catarata e se opte por operao, esta deve ser realizada at os 3 meses; j a lente s pode ser colocada a partir dos 4 meses.O desenvolvimento visual da criana nessa fase muito importante. Se a cirurgia for realizada aps essa poca, muitas vezes no se consegue boa acuidade visual. Bilateral(Bi-ocular): Quanto mais cedo a cirurgia melhor, at os 03 meses de vida. Faz vitrectomia. Mais cedo: maior reao inflamatria, maior resolubilidade. Mais tarde: menor reao inflamatria, menor resolubilidade. Deve-se fazer um olho de cada vez para evitar infeces (Endoftalmite) que podem levar a perda da viso (pelo menos 01 semana de intervalo). No usa lente (diferente dos adultos), coloca-se culos. Unilateral(Monocular): Tratadas at 16 semanas. O julgamento de se operar ou no varivel. Para o professor: espera-se at os 4 anos e pe lente intra-ocular. Se a criana tiver nistagmo a viso no ser boa. Causas de catarata congnita: infeces congnitas, idioptica. A catarata a principal causa de leucocoria pupila branca. Nesse caso afastar toxoplasmose e retinoblastoma. Quanto mais central a catarata, menor ela e mais provvel que seu surgimento seja na vida embrionria. H maior propenso para descolamento da retina. Glaucoma Congnito Ocorre devido a expanso do tecido escleral e corneano, produzindo um olho maior que o normal (buftalmo), com aumento da presso intra-ocular, do dimetro corneano, do globo ocular e cmara anterior profunda. H tambm alterao no ngulo de drenagem. Promove uma opacidade e nvoa corneana, com fotofobia extrema. O olho azulado. Freqentemente bilateral. O olho s suporta aumento de presso aps os 03 anos de idade. Antes disso, o globo ocular aumenta. Diagnstico diferencial: Prejuzo do frceps, anomalias do desenvolvimento da crnea, mucopolissacaridose ( da opacidade corneana, mas no aumenta o globo). Medicao no resolve; so casos graves e em geral cirrgicos. Quanto mais cedo se instala, pior o pronstico. Microcrnea: Acompanhar por ter maior risco de aumentar a presso intra-ocular. Obstruo Congnita da via lacrimal excretora Epfora. Cerca de 54% dos nascidos tm essa obstruo.As vias de excreo lacrimal esto na poro nasal da rbita. A glndula lacrimal est na poro temporal da plpebra superior e seus orifcios esto na parte nasal da plpebra superior e inferior drenando o olho e da para as vias lacrimais do nariz caindo na regio abaixo do corneto inferior e l evapora.O aparelho lacrimal j est pronto e a glndula lacrimal j produz lgrima ao nascimento caso se estimule a mucosa nasal. O saco lacrimal est localizado atrs do ligamento palpebral superior. O nervo facial inerva o msculo orbicular da plpebra, sendo responsvel pelo seu fechamento. Na paralisia facial ocorre leso desse msculo comprometendo o fechamento da plpebra. Se a pessoa piscar o olho freqentemente aps a aplicao do colrio maleato de timolol apenas 15% do colrio ficar retido no olho. Caso se comprima levemente a poro nasal do olho (causando obstruo dos canalculos lacrimais), 80% da droga ficar retida no olho, sendo melhor. Sintomas da obstruo: Lacrimejamento, olho molhado, secreo. Confirmao clnica da obstruo: Compresso do saco lacrimal e reflexo de secreo pelos orifcios lacrimais. Em 50% do RN existe uma membrana ao nvel nasal obstruindo as vias lacrimais, sendo que a maioria se resolve espontaneamente. Caso no se rompa, pode-se utilizar a tcnica da massagem, que a compresso do saco lacrimal rompendo assim a membrana. Caso no se consiga ou haja recidiva de processo infeccioso (em cerca de 87% S. aureus ), realiza-se sondagem das vias lacrimais. A conduta na maioria dos casos conservadora at os 13 meses de vida: observar, massagear e AB para evitar infeco. Caso se realize sondagem precoce, at o quarto ms no necessrio anestesia geral. Rubola Adquirida conjuntivite (auto-resolutiva). 34

Congnita: Alteraes auditivas, oculares, cardacas. Microcrnea: Acompanhar por ter maior risco de aumentar a presso intra-ocular uma manifestao tardia de rubola congnita com leso em cima da mcula. Transmisso transplacentria, principalmente no primeiro trimestre. Quadro clnico formado pela trade clssica de surdez, retardo mental e doena ocular (catarata, a mais comum, uni ou bilateral; estrabismo; nistagmo; microftalmia). No existe tratamento especfico. Vacinar mulheres adolescentes e cas a partir de 1 ano. Leses oculares no parto : Hemorragia retiniana neonatal 72 horas depois j foi quase todo absorvido. Traumas mecnicos pelo frceps O olho fica azul (opacidade corneana) , com um riscoe h edema (por rompimento da mb.de Descemet) devido a trauma pelo frceps levando a um dficit visual. No h nada a fazer. Everso congnita ou traumtica da plpebra comum. Deve-se fazer a inverso da plpebra, massagem, uso de corticide pomada. Geralmente no necessita de cirurgia, somente se a ca tiver S. de Down onde a plpebra menor. Berne Coloca-se gua oxigenada ou passa vaselina para diminuir O2, o parasita sai e retirado. Tumor dermide da crnea Retirado do globo ocular. Retinopatia da prematuridade Freqentemente bilateral porm muitas vezes assimtrica.. Esta associada a oxigenao do prematuro que pode provocar: espasmo retiniano edema proliferao fibrovascular descolamento de retina hemorragia vtrea. Os vasos retinianos so muito sensveis ao O2. Pode ter como censequncias: miopia, estrabismo, glaucoma, presbiopia e perda da viso. Os fatores mais importantes para desenvolver retinopatia so: - Prematuros com menos de 32-33 semanas; - Peso ao nascer abaixo de 1.500 g; - Uso de O2. A retina termina seu desenvolvimento durante o parto a termo. A retinopatia se desenvolve se a angiognese retiniana prejudicada. Nos prematuros existe uma falta de vasos em uma certa regio da retina.O uso de O2 promove uma angiognese anormal nessa regio iniciando o processo que poder levar ao descolamento da retina. A fase ativa desse processo de alterao da angiognese estadiada da seguinte forma: Estgio 1- Aparecimento de uma linha ntida de dermarcao entre a retina vascular e avascular. Estgio 2- Formao de uma dobra distinta (Ruga intra-retiniana) Estgio 3- Proliferao fibrovascular extra-retiniana. At aqui existem altas chances de regresso espontnea. Estgio 4- Descolamento sub-total da retina- incio da cicatrizao Estgio 5- Descolamento total de retina cicatrizao e opacificao Deve-se, portanto, usar o menos de O2 possvel. Quanto mais perifrica a leso aparecer na retina, melhor o prognstico. Quanto mais central, pior o prognstico. Outros fatores tb so importantes para o desenvolvimento da retinopatia da prematuridade: Acidose, apnia, ducto arterial persistente, septicemia, transfuses, hemorragia untraventricular. O exame oftalmolgico parar retinopatia deve ser realizado entre a sexta e oitava semana. O tratamento feito em 3 etapas: 1) Preventivo- administrar Vit. E em doses fisiolgicas; 2) Laser ou crioterapia para queimar a rea avascularizada; 3) Avaliao peridica na fase cicatricial. Obs: Usa-se atropina para evitar sinquia posterior e conseqente glaucoma. 35

Nas fases tardias o prognstico no muito bom, devendo-se tratar no incio. O quadro deve comear entre 2-4 semanas depois do nascimento e continuar at que a retina esteja completamente revascularizada, at que as alteraes da retinopatia tenham sofrido resoluo espontnea ou at que um tratamento apropriado tenha sido realizado. Diagnstico diferencial: Leucocoria, catarata e retinoblastoma.

Neuro-oftalmologia O segundo nervo craniano responsvel pelo sentido da viso. O estmulo visual detectado por cones e bastonetes na retina. Os axnios das clulas ganglionares renem-se para formar o nervo ptico que emerge da parte posterior do olho penetrando na cavidade craniana pelo canal ptico. Dentro da caixa craniana os dois nervos unem-se para formar o quiasma ptico. nessa estrutura que as fibras que trazem os estmulos da retina nasal cruzam e juntam-se s fibras temporais do nervo do lado oposto para formar o trato ptico, esses por sua vez vo em direo aos corpos geniculados laterais. O trato ptico esquerdo leva impulsos do hemicampo direito e se projeta para o hemisfrio cerebral (HC) esquerdo enquanto o trato ptico direito leva estmulos do hemi-campo esquerdo e vai para o HC direito. Fibras dos tratos pticos que servem a funo pupilar saem antes dos corpos geniculados laterais e vo em direo aos ncleos pr-tectais do mesencfalo. O restante das fibras fazem sinapse nos corpos geniculados levando os estmulos pelos lobos parietais e temporais em dirao ao crtex occipital. As alteraes do campo visual para localizao de leses na via ptica esta na figura abaixo.

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Patologias do nervo tico Neurite ptica ou papilite: Inflamao ou desmielinizao do nervo ptico que tem uma grande variedade de causas. Por exemplo: esclerose mltipla, infeces virais (caxumba, sarampo, mononucleose infecciosa, herpes zoster), meningites, encefalites, sfilis, tuberculose, diabetes, intoxicaes (metanol, metais pesados, lcool), trauma, neuropatia por radiao e doenas neoplsicas e vasculares. Os achados clnicos consistem em perda de viso, dor ocular (93%) que piora com movimentao (51%). A viso melhora com 2 6 semanas. Os escotomas centrais so os defeitos mais comuns no campo visual. Na oftalmoscopia a hiperemia do disco ptico e distenso da veias so sinais precoces de papilite. As elevaes do disco so menores que 2 dioptrias. O reflexo pupilar est lento. Deve-se fazer o diagnstico diferencial com papiledema. A neurite retro-bulbar um outro tipo de neurite ptica que ocorre posterior ao disco ptico que no apresenta nenhum achado oftalmoscpico precoce porm a acuidade visual bastante reduzida. Tem associao de 13 a 85% com esclerose mltipla. Papiledema: Congesto no inflamatria do disco ptico associada presso intracraniana elevada. As causas mais comuns so tumores cerebrais, abscessos, hematoma subdural, hidrocefalia adquirida, mformaes arteriovenosas e hipertenso maligna. Na oftalmoscopia podemos observar hiperemia do disco, teleangiectasias dilatadas, margem do disco turvas e perda da pulsao venosa mais tardiamente. Hemorragias e exsudatos algodonosos podem ser visualisados e anunciam descompensao vascular com reas de enfartes. No papiledema crnico a papila hiperemiada e elevada d lugar a um disco branco acinzentado e h uma perda do campo visual perifrico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE PAPILITE E PAPILEDEMA. PAPILITE PAPILEDEMA Unilateral Bilateral Perda da viso Acuidade visual quase normal 37

Resposta pupilar lenta Escotomas central Dor a movimentao Pulsao venosa presente

Resposta pupilar normal Campo visual intacto, exceto pela mancha cega aumentada Ausente Pulsao venosa ausente Elevao do disco menor que 2 dioptrias Elevao maior que 2 dioptrias

Atrofia do nervo ptico: A etiologia da atrofia pode ser vascular, degenerativa, metablica, inflamatria (papilite), secundrio ao papiledema, txica, traumtica, glaucomatosa, por presso contra o nervo ptico ou genticas (ex. atrofia ptica geneticamente determinada). Os achados clnicos consistem em perda da acuidade visual, do campo visual e da viso das cores. Palidez do disco ptico e perda do reflexo pupilar geralmente esto correlacionados com a perda visual.

Anomalias do nervo tico: Colobomas: so conhecidos como pseudoglaucomas por se assemelhar com uma escavao glaucomatosa. O paciente tem uma diminuio da acuidade visual varivel. Drusas: o acmulo de clcio na cabea do nervo tico podendo at mimetizar um papiledema. Tornase mais aparente com o passar da idade. O clcio pode ser visualizado pelo ultra-som ou tomografia. Hipoplasia: nervo ptico pequeno com vasos sangneos retinianos normais. Existe relao com alteraes na acuidade visual , astigmatismo e nistagmo a partir do 3/4 ms de vida. Apresenta o sinal de anel duplo (anel peripapilar). Discos inclinados: so discos ovais com crescente inferior e uma rea de hipopigmentao do fundo. Ocorre em at 3% dos indivduos normais. Fibras mielinas: no diminuem acuidade visual. Normalmente no fundo de olho no tem. Crescente miptico: alterao do nervo ptico ao redor da papila, como se ficasse faltando coride para cobrir a esclera pois o mope tem o olho alongado. Tumores 1) Gliomas: so raros, acometem crianas e o aparecimento pode ser rpido com perda de viso. Tem ainda atrofia ptica e perda do campo visual. A TC revela aumento do nervo e uma massa na regio do quiasma. 2) Meningioma: mais freqente em mulheres de meia idade. Alterao do campo visual assimtrico e precoce. Tratamento cirrgico. 3) Craniofaringioma: incomuns, tornam-se sintomticos entre 10 e 25 anos. Tratamento remoo cirrgica e s vezes radioterapia. 4) Tumores pituitrios: origem no lobo anterior da glndula. Perda de viso, alteraes de campo, disfuno pituitria, paralisia de nervos extraoculares e evidncias de nos exames de TC e RM de massa supraselar e selar. Tratamento cirrgico e radioterpico. Alteraes musculares 1) Distrofia miotnica: ptose com olho congelado 2) Miopatia ocular: 3) Miastenia grave: no incio apresenta-se como uma ptose unilateral e depois bilateral acompanhada precocemente de diplopia. Tratamento proposto com neostigmine. Doenas vasculares 1) Insuficincia carotdea: uma leso ateroclertica da cartida interna ipsilateral gera pequenos mbolos que se alojam nas artrias retinianas causando uma ocluso que por sua vez leva a uma amaurose fugaz (90% dos mbolos se soltam das artrias retinianas). Se a amaurose durar mais de 24 horas o quadro clnico irreversvel. 38

2) Arterites: a inflamao da artria tenporal pode atingir o nervo ptico (NII) 3) Aneurismas: podem comprimir estruturas ligadas viso. Ex: aneurisma de cartida comprimindo o nervo oculomotor (NIII)interna. 4) Fstulas carotdea-cavernosa 5) Hemorragias: subdural e subaracnoidal 6) Alteraes arteriais outras Pupila As fibras pupilares aferentes esto dentro do nervo ptico e da via visual at que elas saiam do trato ptico antes dos corpos geniculados laterais. Depois eles se dirigem em direo aos ncleos pr-tectais do mesencfalo. A via eferente atravs do NIII ao ganglio ciliar na rbita lateral. Os msculos esfnteres da ris so inervados pelos nervos ciliares curtos. Tanto a via simptica quanto parassimptica inervam os msculos da ris. O reflexo pupilar direto quando ns estimulamos um olho com um feixe luminoso e ocorre constrio da pupila desse olho estimulado. O reflexo consensual consiste na constrio da pupila contralateral. Quando o reflexo consensual est ausente o defeito e na via eferente do lado contralateral ao olho que foi estimulado. A Sndrome de Horner causada por uma leso na via simptica tanto na poro central, pr-ganglionar e ps ganglionar. A sndrome clssica consiste em miose unilateral, ptose e a falta de sudorese em face e pescoo. Pode ser causada por fratura cervical, aneurisma de cartida e tumor pulmonar apical. Miose e ptose sempre pensar em tumor de Pancoast. PS: Recomendo que todos olhem as figuras no livro de oftalmologia de Vaugh no captulo de neurooftalmologia. Fica mais fcil de entender.

ALTERAES OFTALMOLGICAS ASSOCIADAS A DOENAS SISTMICAS I

RETINOPATIA HIPERTENSIVA:
CLASSIFICAO DE KEITH-WAGENER: 4 estgios - I e II: restritos a alteraes arteriolares com atenuao e um reflexo luminoso decrescente (fios de cobre ou prata). - III e IV: exsudatos algodonosos, exsudao grave, hemorragias e alteraes microvasculares extensivas. IV: diferenciado pelo edema do disco ptico. * Alteraes determinadas pelo nvel de presso e estado das arterolas retinianas: - Pacientes jovens com HAS acelerada: retinopatia extensiva, com hemorragia, infarto retiniano (exsudatos algodonosos), infarto coroidal (manchas de Elschnig) e, s vezes, descolamento srio de retina, sendo proeminente o edema grave do disco. Viso restaurada se presso com cautela. - Pacientes + velhos com vasos ateriosclerticos: vasos protegidos, raramente com retinopatia florida. OUTRAS FORMAS: secundrias doena renal avanada, feocromocitoma, pr-eclmpsia, eclmpsia.

ATEROSCLEROSE E ARTERIOSCLEROSE:
Parede arteriolar normal: transparente, v-se a coluna de sangue dentro do vaso, sendo q/ um reflexo da luz central e fino no seu centro aparece como uma linha refrativa amarela em da sua largura. Paredes c/ lipdeos e colesterol vasos esclerticos perda gradativa da transparncia dos vasos e tornam-se visveis, a coluna de sangue parece mais ampla q/ o normal e o reflexo fino da luz tb fica mais amplo. O produto da gordura amarelada na parede mistura-se c/ a coluna de sangue vermelho aparncia tpica de fio de cobre (arteriosclerose moderada). Progresso refluxo q/ lembra fio de prata (grave).

ISQUEMIA OCULAR CRNICA:

Por da presso arteriovenosa retiniana secundria a:

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A) DOENA OCLUSIVA DA CARTIDA: pacientes de meia idade e idosos, envolvendo ambas cartidas e suas ramificaes menores. Fatores contributrios: HAS, fumo, dislipidemia. - Isquemia do segmento anterior: irite, alt. da presso intraocular e anormalidades pupilares. - Isquemia retiniana: dilatao de capilares, hemorragias, ocluso de capilares, neovasos do disco ptico e exsudatos algodonosos. B) FSTULA CARTIDO-CAVERNOSA: presso intraocular elevada, vasos conjuntivais dilatados, vasos retinianos dilatados com hemorragia e perda da fluorescncia, oftalmoplegia (prc reto lateral) e rudo auscutvel. TC e RM mostram afinamento dos msc. oculares e veia oftlmica superior dilatada.

HIPERTENSO INTRACRANIANA BENIGNA ( Crebro pseudomotor ): da PIC sem anormalidades de outro fluido cerebroespinhal e com estudos radiolgicos normais. Apresentam cefalia, tinnitus, tontura, viso turva e diplopia. Etiologia: 1) terapia com drogas (ACO, sulfonamidas, tetraciclina, vit. A etc.) 2) anormalidades endcrinas. 3) discrasias sanguneas. 4) idiopticos. Prc mulheres jovens obesas, mais rara em homens. Causa suspeita: da absoro do fluido cerebroespinhal por prejuzo do seio venoso danificado. Evoluo: Campos visuais normais manchas grandes de cegueira (grande papiledema) constrico do campo generalizada e defeitos graves. Presso crescente. RM: bainha do nervo distendida, sela vazia, sem leso de massa. TRATAMENTO: presso p/ prevenir perda visual permanente por atrofia ptica. Dieta, acetazolamida

oral, descompresso da bainha do nervo.

ENDOCARDITE INFECCIOSA SUBAGUDA:

Alt. produzidas por mbolos: desde infarto coroidal at ligeira vitrite infecciosa.

DESORDENS LINFTICAS E HEMATOLGICAS:

1) LEUCEMIA: - Alteraes na retina, coride e disco ptico (vasos dilatados, hemorragia, infiltrao do nervo ptico, etc). - Prc na aguda. 2) SNDROME DE HIPERVISCOSIDADE: - Leva a diminuio do fluxo de sangue no olho dilatao de artrias retinianas e veias, hemorragias, microaneurismas e reas de fechamento capilar. - Ex: policitemia, macroglobulinemia, mieloma mltiplo. - Diminuio de anormalidades pode reverter as alteraes retinianas. 3) DOENAS FALCIFORMES: - Alteraes conjuntivais capilares em forma de vrgula . - Alteraes retinianas ocluso arterial e fechamento de capilares perifricos com formao de novos vasos, principalmente um tipo leque do mar. - Descolamento retiniano.

DOENA NEOPLSICA:
Por alastramento direto, metstase ou mecanismos imunolgicos. Tumor metasttico primrio + freqente do olho: CA de mama em mulheres e pulmonar em homens.

DESORDENS METABLICAS:
1)DM:

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Complicaes oculares mais ou menos dez anos depois do nicio, apesar do controle. Perspectiva de viso melhor para adultos que jovens diabticos.

A) Retinopatia Diabtica: - Causa comum de cegueira (1/4). - Presena e nvel relacionados mais a durao da doena que a sua gravidade. - Bom controle retarda o desenvolvimento. - DM juvenil : retinopatia grave dentro de 20 anos em 60-75%, em geral proliferativa. - Pacientes + idosos: no proliferativa, com risco de perda visual central grave da maculopatia. B) Alteraes do cristalino: 1. Catarata diabtica real (rara) : bilateral, incio e evoluo rpidos no DM juvenil grave. Opacificao completa em semanas. Catarata senil em diabticos(comum):+ precose e + frequente. Alteraes repentinas na refrao do cristalino: quando no bem controlado.

Alt. do nvel de glicose alt. no poder refrativo por mais do que 3 ou 4 dioptrias de hipermetropia ou miopia viso turva.

C) Alteraes da ris: - Infiltrao glicognica do pigmento epitelial, esfncter e msc. dilatadores da ris reduo das reaes pupilares ( tb pela neuropatia autonmica). - Rubeosis iridis: complicao sria da isquemia retiniana na retinopatia diabtica grave. H desenvolvimento de vrios vasos pequenos e entrelaados na superfcie anterior da ris. Pode haver hifema espontneo (?). Formao de sinquia anterior + vascularizao das estruturas da cmara anterior bloqueio do fluxo aquoso glaucoma secundrio. D) Paralisia do msc. extra ocular: - Comum em DM. - Incio repentino da diplopia pela paralisia do msc. extraocular ( por isquemia do nervo ). - Recuperao em +- 1 ano. - Prc envolvimento do 3 nervo. E) Neuropatia ptica: - Perda visual pelo infarto do nervo ou do disco ptico. - Padro teleangecttico caracterstico no disco ptico.

DOENAS ENDCRINAS:
+ IMP.: distrbios da tireide. 1) DESORDEM DA GLNDULA TIREIDE: A)DOENA DE GRAVES ( com hipertireoidismo ) ou DOENA OFTLMICA DE GRAVES ( DOG , sem ) - Queixas no especficas de ressecamento dos olhos, desconforto ou proeminncia dos olhos. - Classificao da Associao Americana da Tireide de acordo com a gravidade: o Classe 0 Nenhum sinal ou sintoma o Classe 1 Apenas sinais que incluem retrao de plpebra para trs ou proptose a 2 mm. Sem sintomas. o Classe 2 Envolvimento de tecidos moles. o Classe 3 Proptose > 22 mm. o Classe 4 Envolvimento de msculo extraocular. o Classe 5 Envolvimento corneano. o Classe 6 Perda ligeira devido a envolvimento do nervo ocular.

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Retrao palpebral: quase patognomnica, prc se associada a exoftalmo. Pode ser uni ou bilateral e bipalpebral. Freqentemente acompanhada pela miopatia restritiva ( envolvendo o reto inferior com elevao prejudicial dos olhos). Patognese: hiperestimulao do SN simptico, infiltrao inflamatria direta do msc. elevador e miopatia restritiva do msc. reto inferior.

Exoftalmo: grau varivel, em geral assimtrica, pode ser unilateral. Causado pelo aumento do contedo orbital devido ao aumento da massa dos msc. oculares. - Oftalmoplegia: - Alt. + comum da DOG, prc mais velhos, amplamente assimtrica. - + encontrado: limitao de elevao pelas adeses entre os msc. reto inferior e oblquo inferior. - Em geral ligeira limitao dos mov. oculares em todas as posies do olhar. - Queixam-se de diplopia, aliviada por corticosteride ou volta espontnea, ou operao em 1 ou + msc. extraoculares. - Alt. do nervo ptico e retina: - Compresso do globo pelo contedo orbitrio aumento da presso intraocular e estrias coroidianas ou retinianas. - O disco ptico pode ficar edemaciado e progredir p/ perda visual por atrofia ptica. - Neuropatia ptica por compresso e isquemia do nervo ptico. - Alt. corneanas: ceratoconjuntivite lmbica superior. Exoftalmia grave exposio corneana e ulcerao. *Patognese e sinais oculares: - Prc caractersticas: distenso grave dos msc. oculares por depsito de mucopolissacardeos ( muito higroscpicos aumento do contedo de gua na rbita ). - Patognese desconhecida: 1. complexo imune de tireoglobulina-antitireoglobulina ligados aos msc. extraoculares produz a miosite. 2. Substncias produtoras de exoftalmo q/ agem c/ a imunoglobulina oftlmica p/ deslocar o estmulo dos horm. da tireide da memb. retro-orbitria resultando em aumento da gordura retroorbitria. *Tratamento: 1. Clnico: - Medida primria: controle do hipertireoidismo se presente. - Casos + graves: corticosterides em altas doses. - Casos refratrios: plasmafrese seguida de imunossupresso completa. - Agentes imunossupressivos: suportivos e permitem doses menores de corticosterides. - Radioterapia orbitria pode ser til p/ prevenir operao ou na seqela de descompresso cirrgica. 2. Cirrgico: descompresso da rbita p/ remover as paredes da via etmoidal mdia e inferior. B) HIPOTIREOIDISMO (MIXEDEMA): C) HIPOPARATIREOIDISMO: - Remoo inadvertida das paratireides na tireoidectomia, tb casos espontneos. - Diminuio de clcio e aumento de fosfato. - Pode haver tetania grave e convulses. - Blefaropasmo e contrao das plpebras. - Tratamento com sais de clcio, calciferol e dihidrotaquisterol previne o desenvolvimento de opacidades do crtex do cristalino, no regredindo se j presente.

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