ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS DAN HEMATEMESIS

MELENA
A. PENGERTIAN
Gastritis adalah suatu penyakit inIlamasi dari mukosa lambung akibat peningkatan asam
lambung yang maniIestasi klinisnya yaitu perdarahan saluran cerna atas berupa hematemesis
melena (Mansjoer, 2000).
Gastritis terbagi dua yaitu gastritis akut dan kronis. Gastritis akut dan kronis memiliki
maniIestasi klinis dan komplikasi yang sama yaitu dapat ditemukan terjadinya perdarahan
saluran cerna atas atau perdarahan gastrointestinal atas berupa hematemesis melena.
Hematemesis Melena inilah yang merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di
tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk di Indonesia (Mansjoer, 2000).
Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna
bagian atas. Melena adalah keluarnya Ieses berwarna hitam per rektal yang mengandung
campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley,
2007).
Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan
atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi
kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna
yang telah berubah adalah gambaran nonspesiIik dari muntah berulang dan tidak selalu
menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signiIikan. Melena adalah keluarnya
tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan
menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus
(Davey, 2005).
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat berasal dari saluran
cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi,
tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna
merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena
adalah Ieses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya terjadi akibat
perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai
hematemesis ( Purwadianto & Sampurna, 2000).
Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan
perawatan segera di rumah sakit.
B. ETIOLOGI
Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas seperti hematemesis biasanya terjadi bila
ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau
bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml,
baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau
melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran cerna
bagian atas. Perdarahan pada saluran cerna bagian atas paling sering disebabkan oleh ulkus
peptikum, varises esophagus, gastritis erosive atau ulseratiI (mengkonsumsi alcohol dalam
jumlah besar, obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, dan stress),
esoIagitis, karsinoma lambung, penyakit darah (leukemia, DIC (disseminated intravascular
coagulation), purpura trombositopenia).
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran cerna bagian
atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran
cerna bagian atas. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang terbanyak dijumpai di
Indonesia adalah pecahnya varises esoIagus dengan rata-rata 45-50 seluruh perdarahan
saluran cerna bagian atas (http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/ asu
han-keperawatan-hematomesis-melena.html).
. PATOFISIOLOGI
Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu juga riwayat
muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan
mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntah-
muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi
alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40), penyakit ulkus peptikum (30-
40), atau kadang-kadang varises. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke
keganasan. Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok reIrakter
meningkatkan kemungkinan varises. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis
sebelumnya meningkatkan kemungkinan Iistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan
riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps
hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi DieulaIoy (adanya
arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat menyebabkan perdarahan saluran
pencernaan intermitten yang banyak) (Davey, 2005).
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esoIagus mempunyai Iaal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap
perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak Iaktor
yang mempengaruhi prognosis penderita seperti Iaktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama
perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian
penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh Iaktor kadar Hb
waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus dan
enceIalopati.
(http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/ asuhan-keperawatan-
hematomesis-melena.html)
D. TANDA DAN GE1ALA
Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok
(Irekuensi denyut jantung,suhu tubuh), penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati
purpura serta memar, demam ringan antara 38-39
o
C, nyeri pada lambung, hiperperistaltik,
penurunan Hb dan Ht yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada
2-5 jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat
pemecahan protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000).
E. PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas harus sedini mungkin
dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan
pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas
meliputi:
1.Pengawasan dan pengobatan
a. Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat obat yang
menimbulkan eIek sedatiI morIin, meperidin dan paraldehid
sebaiknya dihindarkan .
b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung
dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
c. InIus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam
Iisiologis NaCl 0,9 selama belum tersedia darah.
d. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran
penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
e. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan
untuk mengikuti keadaan perdarahan.
I. TransIusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang
hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50 - 70
nilai normal.
g. Pemberian obat obatan hemostatik seperti vitamin K 4x10
mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan
H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna
untuk menanggulangi perdarahan.
h. Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa
disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus,
sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan
produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat
menimbulkan enseIalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa nasogastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi
cairan lambung, lavage (umbah lambung) dengan air , dan
pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung
akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan
terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan
demikian perdarahan akan berhenti. Umbah lambung ini akan
dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml
sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini
dapat diulang setiap 1 - 2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat
segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai eIek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per
inIuse akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan
tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti.
Perlu diingat bahwa pitresin dapat merangsang otot polos sehingga dapat terjadi
vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut
terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan
elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung
koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon Sengstaken-Blakemore Tube
Dilakukan pemasangan balon Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) untuk penderita
perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan
sesudah penderita tenang dan kooperatiI, sehingga penderita dapat diberitahu dan
dijelaskan tujuan pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan akibat
yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan
hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran
cerna bagian atas akibat pecahnya varises esoIagus. Komplikasi pemasangan SB tube
yang berat seperti laserasi dan ruptur esoIagus, obstruksi jalan napas tidak pernah
ditemukan.
5.Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 sebanyak 3
ml dengan bantuan fiberendoskop yang Ileksibel disuntikan dipermukaan varises
kemudian ditekan dengan balon SB tube. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan
merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran
cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esoIagus.
6.Tindakan operasi
Bila usaha - usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi
yang basa dilakukan adalah: ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan
porto -kaval. Operasi eIektiI dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan Iungsi
hati membaik.
( http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhankeperawatan-gratis-Iree.html)
F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik
(suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan
intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok
hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah
menurun), aspirasi pneumoni (inIeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran
napas), anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari). (Mubin,
2006)
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit,
trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji Iungsi hati segera dilakukan secara berkala
untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey, 2005).
H. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan adalah Iaktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-
aspek pemeliharaan, rehabilitative, dan preventiI perawatan kesehatan. Untuk sampai pada
hal ini, proIesi keperawatan telah mengidentiIikasi proses pemecahan masalah
'menggabungkan elemen yang paling diinginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang
paling relevan dari system teori, dengan menggunakan metoda ilmiah (Doenges, 2000).
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan Hematemesis Melena,
perawat memandang pasien sebagai individu yang utuh yang terdiri dari bio, psiko, sosial dan
spiritual, yang mempunyai kebutuhan sesuai tingkat pertumbuhan dan perkembangannya.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan
pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat
diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan
membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam
perumusan diagnosa keperawatan (Doenges,2000).
Cara pengumpulan data dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu observasi,
wawancara dan pemeriksaan Iisik. Selain itu dapat juga dengan catatan klien seperti catatan
klinik, dokumentasi dan kasus klien, dan literatur yang mencakup semua material, buku-
buku, majalah dan surat kabar.
Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk apa kasus Perdarahan
Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000):
Aktivitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan, kelelahan.
Tanda: Takikardia, takipnea/hiperventilasi (respons terhadap
aktivitas).
Sirkulasi
Gejala: Hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia
(hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi periIer lemah, pengisian kapiler lambat/perlahan
(vasokontriksi), warna kulit: Pucat, sianosis, (tergantung pada jumlah
kehilangan darah, kelembaban kulit/membrane mukosa:
berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon
psikologik).
Integritas Ego
Gejala: Faktor stress akut atau kronis (keuangan, keluarga, kerja),
perasaan tidak berdaya.
Tanda :Tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat, berkeringat,
perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar.
Eliminasi
Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena
perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI,
misalnya luka peptic/gaster, gastritis, bedah gaster, radiasi
area gaster, perubahan pola deIekasi/ karakteristik Ieses.
Tanda: Nyeri tekan abdomen; distensi, bunyi usus: sering
hiperaktiI selama perdarahan, hipoaktiI setelah perdarahan, karakter Ieses: diare, darah
warna gelap, kecoklatan, atau kadang-kadang merah cerah; berbusa, bau busuk
(steatore), konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida), haluaran urine:
menurun, pekat.
Makanan/airan
Gejala: Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga
obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka
duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak
toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet khusus untuk penyakit
ulkus sebelumnya, penurunan berat badan.
Tanda: Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran
mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat
jenis urin meningkat.
Neurosensori
Gejala: Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar,
kelemahan, status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung
tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume
sirkulasi/oksigenasi).
Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,
perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perIorasi, rasa ketidaknyamanan/distress samar-
samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut), nyeri epigastrium
kiri sampai tengah/atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan
hilang dengan antasida (ulkus gaster), nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang
lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida
(ulkus duodenal), tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis), Iaktor pencetus: makanan,
rokok, alkohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuproIen),
stressor psikologis.
Tanda: Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit.
Keamanan
Gejala: Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.
Tanda: Peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi
portal).
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol, steroid,
NSAID menyebabkan perdarahan GI, keluhan saat ini dapat diterima karena (misalnya
anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala); Ilu usus, atau
episode muntah berat, masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis,
gangguan makan.
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan setelah
pengkajian data. Diagnosa keperawatan adalah mengidentiIikasi masalah kesehatan yang
aktual atau potensial yang dapat ditangani dengan intervensi keperawatan yang mandiri
(Smeltzer & Bare, 2002). Diagnosa keperawatan berorientasi pada kebutuhan dasar manusia
berdasarkan teori kebutuhan dasar Abraham Maslow, memperhatikan respon individu/klien
terhadap penyakit atau kondisi yang dialaminya.
Menurut NANDA (1990) seperti yang dikutip dalam bukunya (Capernito, 1998),
diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat
sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan / proses kehidupan yang potensial atau aktual.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai yang
menjadi tanggung gugat perawat.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk
pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah:
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara
aktiI)
b. Resiko gangguan perIusi jaringan berhubungan dengan
hipovolemik karena perdarahan.
c. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan rasa
panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau
spasme otot dinding perut.
d. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
inIormasi tentang penyakitnya.
e. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah penentuan tujuan dan rencana perawatan yang disusun untuk
membantu pasien mengatasi masalah yang sudah didiagnosa (Smeltzer & Bare).
Rencana tindakan keperawatan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan.
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan
dan aktivitas keperawatan.
Tujuan perencanaan adalah mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah
keperawatan pasien. Tahapan perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas,
merumuskan tujuan / sasaran dari perumusan kriteria hasil yang diinginkan, menentukan
rencana intervensi, menuliskan rencana intervensi.
Adapun rencana asuhan keperawatan yang dirumuskan berdasarkan kemungkinan
diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus
Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah:
Diagnosa I
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktiI).
Tujuan
Kebutuhan cairan terpenuhi.
Kriteria Hasil :
Rencana
Tindakan :
1.
Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.
Rasional:
Tanda vital dalam batas normal, turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, produksi urine output seimbang, muntah darah dan berak darah
berhenti.
Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah cerah menandakan adanya atau
perdarahan arterial akut, mungkin karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah
lama (tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises.
2. Awasi tanda vital; bandingkan dengan hasil normal klien/sebelumnya. Ukur TD dengan
posisi duduk, berbaring, berdiri bila mungkin .

Rasional:
Hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi.
3. Catat respons Iisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental,
kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.
Rasional:
Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya
penggantian cairan.
4. Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur
kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan deIekasi.
Rasional:
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.
5. Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat deIekasi. Jadwalkan
aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan
berbahaya.
Rasional:
Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan
lanjut.
6. Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida.
Rasional:
Mencegah reIluks gaster dan aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru
serius.
Kolaborasi:
7. Berikan cairan/darah sesuai indikasi.
Rasional:
Penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan
(akut/kronis).
8. Berikan obat antibiotik sesuai indikasi.
Rasional:
Mungkin digunakan bila inIeksi penyebab gastritis kronis.
9. Awasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht
Rasional: Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keeIektiIan
terapi.

Diagnosa II
Resiko gangguan perIusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.
Tujuan :
Resiko gangguan perIusi jaringan tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
Mempertahankan/ memperbaiki perIusi jaringan dengan bukti tanda vital stabil, kulit hangat,
nadi periIer teraba, keluaran urine adekuat.
Rencana Tindakan :
1. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala.
Rasional:
Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perIusi serebral sebagai akibat tekanan
darah arterial.
2. Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada.
Rasional:
Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis,
ketidakseimbangan elektrolit, atau pendinginan dekat area jantung bila lavase air dingin
digunakan untuk mengontrol perdarahan.
3. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi periIer
lemah.
Rasional:
Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat
terjadi sebagai eIek samping pemberian vasopresin.
4. Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke
bahu.
Rasional:
Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena eIek buIer
darah.
5. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering.
Rasional:
Gangguan pada sirkulasi periIer meningkatkan risiko kerusakan kulit.
Kolaborasi
6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi .
Rasional:
Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut.
7. Berikan cairan IV sesuai indikasi.
Rasional:
Mempertahankan volume sirkulasi dan perIusi.

Diagnosa III
Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada
mukosa lambung dan rongga mulut, atau spasme otot dinding perut.
Tujuan:
Nyeri terkontrol.
Kriteria Hasil:
Klien menyatakan nyerinya hilang dan tampak rileks, TTV stabil,TD140/90 mmHg,
N80x/i, RR 20x/i, T 36-37
o
C, skala nyeri 0-1.
Rencana Tindakan:
1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1).
Rasional:
Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien
sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya
komplikasi.
2. Kaji ulang Iaktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Rasional:
Membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi.
3. Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.
Rasional:
Makanan mempunyai eIek penetralisir, juga mencegah distensi dan haluaran gastrin.
4. IdentiIikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
Rasional:
Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu.
5. Bantu latihan rentang gerak aktiI/ aktiI.
Rasional:
Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan.
Kolaborasi
6. Berikan obat analgesik sesuai indikasi.
Rasional:
Mengobati nyeri yang muncul.

Diagnosa IV
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang proses penyakit, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya inIormasi tentang penyakitnya.
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang perawatan di rumah bertambah setelah diberikan pendidikan
kesehatan tentang hematemesis melena.
Kriteria Hasil :
Klien menyatakan pemahaman penyebab perdarahannya sendiri (bila tahu) dan penggunaan
tindakan pengobatan.
Rencana Tindakan :
1. Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
Rasional:
MengidentiIikasi area kekurangan pengetahuan/ salah inIormasi dan memberikan kesempatan
untuk memberikan inIormasi tambahan sesuai kebutuhan.
2. Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan.
Rasional:
Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien.
3. Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di
rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit.
Rasional:
Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan inIormasi/ keputusan
tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan.
4. Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktiI dalam pendidikan
kesehatan.
Rasional:
Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitnya.
5. Berikan evaluasi terhadap keeIektiIan pendidikan kesehatan.
Rasional:
Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan.

Diagnosa V
Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
Tujuan:
Ansietas berkurang / hilang.
Kriteria Hasil:
Menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang.
Rencana Tindakan:
1. Awasi respon Iisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi
kesemutan.
Rasional:
Dapat menjadi indikatiI derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan
dengan kondisi Iisik/ status syok.
2. Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan.
Rasional:
Indikator derajat takut yang dialami klien.
3. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional:
Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas
konsep.
4. Berikan lingkungan tenang untuk istirahat.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.
5. Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda panggilan dengan
cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat.
Rasional:
Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan
menjadi seorang diri.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana perawatan melalui
intervensi keperawatan (Smeltzer & Bare, 2002).
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh
perawat dan klien. Hal hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah
intervensi dilakukan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penugasan
keterampilan interpersonal, intelektual dan tehnikal. Intervensi harus dilakukan dengan
cermat dan eIisien pada situasi yang tepat, kemampuan Iisik, psikologis dilindungi dan
didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh
perawat dan klien. Ada tiga Iase implementasi keperawatan yaitu Iase persiapan klien dan
lingkungan. Kedua Iase operasional merupakan puncak implementasi dengan berorientasi
pada tujuan implementasi dapat dilakukan dengan intervensi independen atau mandiri, serta
interdependen atau sering disebut intervensi kolaborasi. Bersamaan dengan ini, perawat tetap
melakukan going asesment yang berupa pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi
klien termasuk reaksi Iisik, psikologis, sosial dan spiritual. Ketiga Iase interminasi,
merupakan terminasi perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan.
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan
interpersonal, intelektual, dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan eIisien
pada situasi yang tepat, keamanan Iisik, dan psikologi dilindungi dan dokumentasi
keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. (GaIIar, 1999).
Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan keperawatan yang
telah direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain :
a. Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang ada dalam rencana.
b. Mengisi Iormat asuhan keperawatan.
Beberapa prioritas keperawatan yang diterapkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
pada klien dengan Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal
Atas menurut Doenges (2000) adalah kontrol perdarahan, meningkatkan/mempertahankan
stabilitas hemodinamik, meningkatkan penurunan stres, dan memberikan inIormasi tentang
proses penyakit/prognosis, kebutuhan pengobatan, dan potensial komplikasi.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penentuan dari respon pasien terhadap intervensi keperawatan dan
sejauh mana tujuan sudah dicapai (Smeltzer & Bare, 2002).
Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktiIitas
berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir (evaluasi) dan melibatkan
pasien/keluarga. Evaluasi bertujuan untuk menilai eIektiIitas rencana dan strategi asuhan
keperawatan. Evaluasi terdiri dari evaluasi proses, untuk menilai apakah prosedur dilakukan
sesuai dengan rencana dan evaluasi hasil berIokus kepada perubahan perilaku dan keadaan
kesehatan pasien sebagai hasil tindakan keperawatan. Ada tiga alternatiI dalam menaIsirkan
hasil evaluasi yaitu :
a. Masalah teratasi
Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah laku dan perkembangan
kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi
Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan
kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
c. Masalah belum teratasi
Masalah belum teratasi, jika pasien sama sekali tidak menunjukkan perubahan perilaku
dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru (Nursalam, 2000).
Evaluasi yang diharapkan pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus
Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah tanda vital dalam batas
normal (TD140/90 mmHg, N80x/i, RR 20x/i, T 36-37
o
C), turgor kulit normal,
membran mukosa lembab, produksi urine output seimbang, muntah darah dan berak darah
berhenti, kulit hangat, nadi periIer teraba, keluaran urine adekuat, nyeri hilang, skala nyeri 0-
1, pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat, tampak tenang, mendiskusikan
masalah kecemasannya dan menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang
atau berkurang.
Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Evaluasi
bisa bersiIat IormatiI yaitu dilakukan secara terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang
telah dicapai dan bersiIat sumatiI yaitu dilakukan sekaligus pada akhir semua tindakan
keperawatan yang telah dilakukan.
6. Dokumentasi
Dokumentasi memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk
memberikan perawatn secara individual. Pengkajian awal dicatat dalam riwayat atau data
dasar pasien. Diagnosa dari masalah/kebutuhan pasien, dan perencanaan asuhan pasien
dicatat pada rencana perawatan. Implementasi dari perencanaan dicatat dalam catatan
kemajuan. Evaluasi asuhan dicatat dalam catatan kemajuan atau rencana perawatan.
Dokumentasi bukan hanya persyaratan untuk akreditasi tetapi juga merupakan catatan
permanen tentang apa yang terjadi dengan setiap pasien. Dokumentasi ini merupakan
persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan (Doenges, 2000).


DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.
Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3
rd
ed.). Jakarta: EGC.
Jhoxer (2010). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Diambil pada 13 Juli
2010 dari http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/asuhan-keperawatan-
hematomesis-melena.html.
Mansjoer, AriI (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3
rd
ed.). Jakarta: Media Aesculapius.
Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam. Diagnosis Dan Terapi (2
nd
Ed.). Jakarta:
EGC.
NANDA Internasional (2005). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Budi Santosa
(Penerfemah). Philadelpia: Prima Medika.
Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-
110). Jakarta: Binarupa Aksara.
Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010
dari http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-Iree.html.