Doctor habilitat n medicin Conferen[iar universitar V.|urea D.M. Conferen[iar universitar G. Eanu N 2 Anemia este starea patologic determinat de scderea hemoglobinei, frecvent n asociere cu reducerea numrului de eritrocite n o unitate de volum a sngelui. - defini[ia este necesar de suplimentat cu precizarea simptoamelor clinice paliditate, surmenaj, modificri ale tonusului emotional, performante reduse, modificri morfologice. O a defini[ie Anemia este precizat ca scderea hemoglobinei sub valorile normale acceptate pentru un individ de o anumit vrst i sex. N 3 Tabelul 1 Delia Mut Popescu (2001) Hemoglobina g/l Snge cordon ombelical Prima zi de via[ Copiii 6 luni 6 ani Copiii 6 ani 14 ani Adul[i brba[i Adul[i femei Femei gravide 13,5 - 20,5 15,0 23,5 11,0 -14,5 12,0 15,5 13,0 17,0 12,0 15,5 11,0 14,0 N 4 Anemiile pot fi: 1. Caren[iale, deficitare 2. Posthemoragice 3. Hemolitice 4. Aplastice N 5 CLASIFICAREA ANEMIILOR CLASIFICAREA ANEMIILOR CLNC MORFOLOGC ERTROCHNETC ETOPATOGENETC CLASIFICAREA CLINIC INCLUDE: A.USOAR : Hb<120 g/l 90 g/l, Ht 39-30% Medie Hb 90-70 g/l, Ht 30-22% Grav Hb <70 g/l, Ht < 22% N 6 Clasificarea morfologic Clasificarea morfologic Microcitar Normocitar Macrocitar Anizocitoz i poikilocitoza diferite forme i dimensiuni ale eritrocitelor. Hematiile n "tint N 7 Clasificarea eritrokinetic Clasificarea eritrokinetic Se bazeaz pe numrul de reticulocite si precizeaz piosibilittile de regenerare eritroid Normregineratorie - 5 30 Hiporegenirare < 5 Aregenerare 1-0 Hiperregenerare - > 30 N 8 Clasificarea etiopatogenetic Clasificarea etiopatogenetic Momentul esen[ial n etapele de diagnostic const n stabilirea cauzelor i mecanismelor de producere a anemiilor N 9 'aloarea fierului 'aloarea fierului Fierul particip la sinteza Hemoglobinei - Nici o celul n organism nu func[ioneaz normal fr Hemoglobin . - Fierul este prezent n enzimele celulelor (citocromul C, citocromoxidaza, catalaza (etc ) - Deficitul de fier reduce activitatea acestor enzime dereglarea metabolismului celulelor deficitul de fier evolu[ioneaz n un ir de schimbri trofice n [esuturi. N 10 'aloarea fierului 'aloarea fierului -n primul rnd sufer celulele cu activitate mitotic nalt(printre ele celulele mucoasei digestive) - Se dezvolt procesele de distrofie i atrofie ale mucoasei digestive cu diminuarea digestiei i absorb[iei substan[elor alimentare n intestin (situa[ie similar cu sindromul de malabsorb[ie) 'aIori normaIe aIe fieruIui seric: - La nou-nscut 5,0 - 19,3 mmol/L - La copil mai mare de o lun 10,6 - 33,6 mmol/L N 11 SS ngele ngele SS ngele este responsabil de majoritatea ngele este responsabil de majoritatea func funcJ Jiilor vitale ale organismului iilor vitale ale organismului Asigur transportul de Asigur transportul de OO 2 2 , CO , CO 2 2 , , substanJelor substanJelor nutritive, produselor metabolismului uman i nutritive, produselor metabolismului uman i hormonilor hormonilor Asigur homeosta Asigur homeostazza a: : echilibru echilibru pH pH, electrolitic, , electrolitic, men menJ Jine presiunea osmotic i temperatura ine presiunea osmotic i temperatura Este porJiune a sistemului imun Este porJiune a sistemului imun.. Men MenJ Jine h ine he emostaza dup traumatisme ( mostaza dup traumatisme (c coagularea) oagularea) N 12 Eritrocitele Eritrocitele Disc biconcav Disc biconcav a annuclear cu uclear cu diame diamet trul de rul de 7,5 . 7,5 . 44% 44% din volumul din volumul sanguin sanguin.. 4 4- -6 x 10 6 x 10 12 12 celule la 1 celule la 1 litru de snge litru de snge Perioada semi v Perioada semi viieJii eJii: : 120 120 zile zile.. N 13 Sinteza eritrocitelor Sinteza eritrocitelor 2'000'000 2'000'000 celule n secund celule n secund 173'000'000'000 173'000'000'000 celule pe diurn celule pe diurn 63'072'000'000'000 63'072'000'000'000 celule n an celule n an 4'415'040'000'000'000 4'415'040'000'000'000 celule n 70 ani celule n 70 ani N 14 Eritrocitele Eritrocitele n decursul existen n decursul existenjjei lor eritrocitele vin si pleac ei lor eritrocitele vin si pleac din inima de circa 5 ori din inima de circa 5 ori Distanta parcursa este 15-2 km n sngele periferic raportul dintre eritrocite si plasm este 4-45 la 55- (hematocritul 4-45") Distrugerea fizioologica are loc preponderent in: Maduva osoasa Ficat Splina N 15 Epidemiologia Epidemiologia Date OMS Date OMS: : Anemia Anemia Anemia fierepriv Anemia fierepriv DeficienJa de Fe DeficienJa de Fe 1.987.300.000 1.987.300.000 1.788.600.000 1.788.600.000 3.580.000.000 3.580.000.000 IncidenJa anemiilor carenJiale IncidenJa anemiilor carenJiale ddup datele OMS up datele OMS este situat n primele 38 maladii frecvente este situat n primele 38 maladii frecvente ( (90 90% % cazuri de anemie sunt provocate de deficienJa de Fe cazuri de anemie sunt provocate de deficienJa de Fe) ) N 16 Epidemiologia Epidemiologia - anemia fieripriv se dezvolt n toate grupele de vrst - mai frecvent vrsta de la 6 luni - 3 ani - 50% copii - la vrsta de la 11 - 18 ani - 17.5 % cazuri - la femeile de vrst reproductiv n 8 -15 % cazuri Caren[a de fier se depisteaz : - la prunci n 20-25% cazuri - la copii sub vrsta de 4 ani - 43% cazuri - la copii ntre 5 - 12 ani - 37% cazuri N 17 Repartizarea fierul Repartizarea fieruluuii De transport De transport Rezervele de fier Rezervele de fier Total Total Hemoglobina Hemoglobina M Mioglobina ioglobina Enzimele hemice Enzimele hemice nzimele nehemice nzimele nehemice ConcentraJia ConcentraJia ( (mg mg Fe/ Fe/gg) ) Transferina Transferina Feritina Hemosiderina Hemosiderina B B.. 31 31 5 5 1 1 1 1 <1 (0,2) <1 (0,2) 8 8 4 4 50 50 FF.. 28 28 4 4 1 1 1 1 <1 (0,2) <1 (0,2) 4 4 2 2 40 40 Tipurile de fier Tipurile de fier 75% 75% 25% 25% FuncJional N 18 Metabolismul fierului Metabolismul fierului 1 mg 1 mg Fierul alimentar Fierul alimentar 10 10 mg mg Rinichii Rinichii EPO EPO EPO EPO Mduva Mduva oaselor oaselor Eritrocite Eritrocite, 2000 , 2000 mg mg Transferina Transferina 4 4 mg mg SRE SRE ( (ficat ficat, , splina splina) 25 ) 25 mg mg Fierul Fierul transportat transportat Rezerva Rezerva de fier de fier AbsorbJia fierului AbsorbJia fierului Eritropoieza Eritropoieza 1 mg 1 mg N 19 N NecesitJil ecesitJile e fiziologice n fiziologice n Fe Fe Sugarul Sugarul 1 1,,0 0 mg mg Copilul Copilul 0 0,,5 5 - - 1 1,,0 0 mg mg Perioada pubertar Perioada pubertar 2 2,,0 0 mg mg BrbaJii BrbaJii 1 1,,1 1 mg mg Femei Femeille e 2 2,,4 4 mg mg Gravidele Gravidele pn la pn la 6 6 mg mg N 20 Cauze ale deficitului de Fier Cauze ale deficitului de Fier - Micorarea depozitului de fier la o aprovizionare insuficient - Con[inutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate - Cerin[e crescute ale organismului n fier, care depaesc posibilita[ile fiziologice de absorb[ie ale fierului n tractul digestiv - Pierderi sporite de fier N 21 M Mic ic orarea depozitului de fier orarea depozitului de fier la o aprovizionare insuficient la o aprovizionare insuficient - Omul matur con[ine 4 - 5 grame Fier (40 - 50 mg/kg) - Nou-nscutul la termen dispune de rezerv de fier de 300- 500 mg (acumulat mai intens n ultimul trimestru al sarcinei ~ 40 %) - Prematuritatea - Sarcina gemelar - Caren[a de fier profund i de durat la mam - Multiparitatea cu intervalul dintre sarcini mai mic de 2 ani - Ligatura precoce a cordonului ombilical N 22 C Con onJ Jinutul insufi inutul insufici cient de fier ent de fier n n produsele alimentare consumate produsele alimentare consumate - Alimenta[ia exclusiv cu lapte matern a copilului de peste 6 luni (contine putin fier 0,28-0,73 mg/l) - Fierul din laptele matern legat de o lactoglobulin specific omului se absoarbe ntr-un procent mai mare - Fierul din laptele de vaci este conjugat de o lactoglobulina heterogena prin urmare se absoarbe par[ial - Laptele de vac induce la copil enteropatie exudativa nsotit de hemoragie ocult din tractul gastro-intestinal - Enteropatia poate conduce si la pierderea proteinelor, inclusiv a transferinei - La copii mai mari alimentatia preponderent cu lactate si vegetale va duce la instalarea deficien[ei de fier N 23 C Cerin erinJ Je crescute ale organismului e crescute ale organismului n n FFier ier - La prematuri - Copii primului an de via[. Crete intens masa corpului (se tripleaz), con[inutul de Hb se dubleaz, are loc utilizarea rapid a rezervelor antenatale de fier care se epuizeaz la a 4 - 6 lun de via[. - Perioada prepubertar i pubertar - Femeile n timpul sarcinii i lacta[iei N 24 PPierderi sporite ierderi sporite de de FFier ier - Hemoragii de diferit geneza (2 ml de snge con[ine 1 mg de fier) - Hemoragiile menstruale la pubertate, adolescente i femeile de vrsta reproductiv - ocup primul loc printre cauzele anemiei deficitare - 10-20% din femei practic sanatoase pierd la un ciclu menstrual mai mult de 40 ml de snge - Lunar se formeaz un deficit de 15 - 20mg de fier - ntr-un an 180 240 mg - Timp de 10 ani 1,8-2,4 g - La menstrua[ii abundente se pierd ~100 - 500 ml snge (50-250 mg fier) iar necesitatea n fier crete pna la 2,5 - 3 mg/zi (asemenea cantitate nu se poate absorbi nici din produsele foarte bogate in fier. Zilnic se absorb doar 2 mg de fier, iar 0,5-1 mg nu poate fi compensat) N 25 Stadiile deficien Stadiile deficienJ Jei de Fe ei de Fe Nivel Nivel normal de Fe normal de Fe Anemia fieripriv Anemia fieripriv DeficienJ latent de Fe DeficienJ latent de Fe DeficienJ prelatent de Fe DeficienJ prelatent de Fe N 26 DeficienJ prelatent de Fe DeficienJ prelatent de Fe - Se epuizeaz rezervele de Fier - Fierul seric si Hb n limitele normale de vrst - Fenomen paradoxal - reducerea rezervelor de Fier se combin cu diminuarea absorbtiei de Fier n intestine. Acest Ienomen poate Ii explicat prin micsorarea activitatii enzimelor de Iieroabsorbtie intestinal - Nu are maniIestari clinice - Stadiul poate Ii diagnosticat numai prin intermediul unor investigatii instrumentale si de laborator speciale. N 27 DeficienJ latent de Fe DeficienJ latent de Fe - Se dezvolt pe Iondalul ' srciei, epuizrii rezervelor de Fier tezaurizat si al Iractiei lui de transport - Treptat se micsoreaz activitatea enzimelor metaloproteice - Nu se micsoreaz viteza de sintez a Hb . - Nu se modiIica nivelul general al Hb si saturatia eritrocitelor cu Hb - Prezint maniIestri clinice dereglri troIice (reducerea activitatii enzimelor metaloproteice) N 28 Simptoamele Simptoamele Piele i m Piele i muucoasele coasele: : Unghii plate, pr uscat, frag Unghii plate, pr uscat, fragiil l .. Glosita Glosita Rgade Rgade. Arsuri ale limbii Arsuri ale limbii. Paliditatea tegumentelor Paliditatea tegumentelor. N 29 Simptoame Simptoame Sistemul nervos central Sistemul nervos central: : Oboseal cronic, derutare Oboseal cronic, derutare Cefalee Cefalee.. Zgomot n urechi Zgomot n urechi.. Slbiciune, tremor Slbiciune, tremor .. N 30 Simptoame Simptoame Tractul gastro Tractul gastro- -intestinal intestinal: : Anorexie Anorexie.. Disfagie, constipaJii Disfagie, constipaJii.. Diaree Diaree.. Ezofagite, perozis Ezofagite, perozis. N 31 Simptoame Simptoame SSistemul cardio istemul cardio- -vascular vascular: : PalpitaJii PalpitaJii.. Tahicard Tahicardiie e.. Suflu sistolic Suflu sistolic Cardiomegalie Cardiomegalie.. Dispnee Dispnee N 32 Diagnosticul anemiilor Diagnosticul anemiilor Semne Semne i simptoame i simptoame - -primele manifestri primele manifestri Probele de laborator Probele de laborator - - Hb, feritina, transferina, Hb, feritina, transferina, hhematocritul, MC', MCH. ematocritul, MC', MCH. Frotiul s Frotiul s ngelui ngelui - - metodologie suplimentar metodologie suplimentar de de apreciere a modificrilor morfologice a apreciere a modificrilor morfologice a eritrocitelor eritrocitelor N 33 Diagnosticul de laborator al anemiilor Diagnosticul de laborator al anemiilor ndicii sngelui periIeric - Reducerea cantittii de Hemoglobin - Micsorarea numrului de eritrocite - Reducerea ndicelui de Culoare (C 0,85) - Reticulocite 2 - 3 - Volumul eritrocitelor (MCV) 55-70 m3 - Continutul mediu de Hb (MCH) 15-21 picograme - Concentratia medie (MCHC) se reduce pn la 25-30 - Hematocritul 0.31-0.19 N 34 Diagnosticul de laborator al anemiilor Diagnosticul de laborator al anemiilor ndicii biochimici - Reducerea Fe seric, n13 29 mol/l - Reducerea coeIicientului de saturatie a transIerinei - Cresterea capacittii Ieroliante generale si nesaturate - Cele mai inIormative: - Feritina plasmatic (N 175 - 36 g/l, criteriu cert al epuizrii depourilor sunt indicii sub 10 - 12 g/l) - Testul cu disIeral DisIeral 10 mg/kg, M n norm siderouria constitue 0,04 0,3 mg de Fe n AD mai putin de 0.2 mg Fe. N 35 Diagnosticul de laborator al anemiilor Diagnosticul de laborator al anemiilor ndicii medulogramei - ntensiIicarea eritrogenezei normoblasti policromatoIili. - Reducerea sideroblastilor pn la disparitie. - Reducerea siderosomelor pn la 0 N 36 Diagnostic microscopic Diagnostic microscopic Eritrocite normocrme Eritrocite normocrme Eritrocite hipocrome Eritrocite hipocrome N 37 Terapia Terapia Grecii antici Grecii antici foloseau pentru foloseau pentru tratamentul tratamentul anemiei cui anemiei cuie e ruginite... ruginite... N 38 Ficat de viJel Ficat de viJel AbsorbJia Fe din alimente AbsorbJia Fe din alimente Carne de pui Carne de pui Boboase fierte Boboase fierte.. Pete fiert Pete fiert.. pinat fiert pinat fiert.. Porumb, fiert Porumb, fiert 10 100 0 Salat, frunze Salat, frunze 1,8 1,8 100 100 10 100 0 10 100 0 100 100 100 100 10 100 0 4,4 ( 4,4 (procente de procente de Fe Fe asimilare asimilare) ) 1,4 1,4 7,0 7,0 6,0 6,0 18 18 15 15 ConJinutul de Fe, mg ConJinutul de Fe, mg.. 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 Scrimshaw N.S. (1991) Scientific American, 'ol. 265: 46 Scrimshaw N.S. (1991) Scientific American, 'ol. 265: 46- -52 52 N 39 Principiile terapiei Principiile terapiei - DeIicienta de Fier nu poate Ii recuperat Ir utilizarea preparatelor medicamentoase - Calea Iiziologic de administrare este cea oral - Prelucrarea mecanic, termic a alimentelor nu Iaciliteaz absorbtia Fierului - Absorbtia Fierului este Iavorizat de: acidul ascorbic, acidul malonic citrati Absorbtia Fierului este deIavorizat de: tanine, Iitine ciai, caIea, lapte - Antagonisti ai absorbtiei Fierului: preparatele de Calciu preparatele de Cupru N 40 Principiile terapiei Principiile terapiei - Doza terapeutic a Fierului este de 4 6 mg/kgcorp/24 ore (Fier activ) - Doza terapeutic a Fierului n tratamentul anemiilor de diIerit grad este aceasi, se modiIic doar durata administrrii preparatelor: - Anemie gr. : doza terapeutic 4 6 mg/kgcorp/24 ore timp de o lun doza proIilactic 2 3 mg/kgcorp/24 ore timp de o lun - Anemie gr. : doza terapeutic 4 6 mg/kgcorp/24 ore timp de 2 luni doza proIilactic 2 3 mg/kgcorp/24 ore timp de 2 luni - Anemie gr. : doza terapeutic 4 6 mg/kgcorp/24 ore timp de 3 luni doza proIilactic 2 3 mg/kgcorp/24 ore timp de 3 luni NB. Restabilirea cantittii de Hemoglobin si a numrului de eritrocite n sngele periIeric nu este criteriu de anulare a terapiei! Este necesar de continuat terapia pentru a restabili si depozitele de Iier! N 41 PProfilaxia anemiilor rofilaxia anemiilor 1. Profilaxia antenatal: 1. Profilaxia antenatal: - - Aespecific Aespecific - - Specific Specific 2. Profilaxia postnatal: 2. Profilaxia postnatal: - - Aespecific Aespecific - - Specific Specific N 42 PProfilaxia postnatal specific a anemiilor rofilaxia postnatal specific a anemiilor 1. 1. La prematuri: La prematuri: - - D Din in a a 4 4- -a sptmn de viaJ a sptmn de viaJ - - PPreparate perorale de Fier reparate perorale de Fier - - Doz Doza a 2 2 - - 3 mg/kg/z 3 mg/kg/zii - - Durata 3 Durata 3 - - 6 luni de zile 6 luni de zile 2. 2. n primul an la copiii din grupul de risc: n primul an la copiii din grupul de risc: - - M MalabsorbJie, maldigestie, malnutriJie alabsorbJie, maldigestie, malnutriJie - - Diateze constituJionale Diateze constituJionale - - R Rahi ahit tism ism - - C Copii frecvent bolnavi opii frecvent bolnavi - - C Copii alimentaJi artificial (preponderent cu lapte opii alimentaJi artificial (preponderent cu lapte de vaci) de vaci) N 43 ConJinutul de fier elementa ConJinutul de fier elementall activ n activ n diferite preparate ferocomponente diferite preparate ferocomponente FormuIa chimic a fieruIui Cantitatea de fier activ, % Fumarat de Fe 33 SuIfat de Fe 20 GIuconat de Fe 12 N 44 PPreparate ferocomponente reparate ferocomponente Fumarat de Fe fumarat de Fe 1 comprimat - 200 65 Ferretab fumarat de Fe 1 capsul - 154 50 Ferronat fumarat de Fe 1 ml sirop - 30 10 Heferol fumarat de Fe 1 capsul - 350 100 Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat total, mg activ, mg N 45 PPreparate ferocomponente reparate ferocomponente Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat total, mg activ, mg Ferronal gluconat de Fe 1 comprimat - 300 - 20 Apoferrogluconat gluconat de Fe 1 comprimat - 300 33 Gluconat de Fe gluconat de Fe 1 comprimat - 300 - 20 N 46 PPreparate ferocomponente reparate ferocomponente Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat total, mg activ, mg Hemofer prolongatum sulfat de Fe 1 drajeu - 325 105 Gino-tardiferon sulfat de Fe 1 comprimat - 256 80 Sorbifer Durules sulfat de Fe 1 comprimat - 320 100 Tardiferon sulfat de Fe 1 comprimat - 256 80 Ferrograd C sulfat de Fe 1 comprimat - 325 105 N 47 PPreparate ferocomponente reparate ferocomponente Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat total, mg activ, mg Ferrogradumet sulfat de Fe 1 comprimat - 525 105 Ferrograd folic sulfat de Fe 1 comprimat - 325 105 Ferroplex sulfat de Fe 1 drajeu - 50 20 Ferroplect sulfat de Fe 1 drajeu - 50 20 Fefol sulfat de Fe 1 capsul - 150 20 N 48 PPreparate ferocomponente reparate ferocomponente Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat total, mg activ, mg Hemofer clorur de Fe 1 pictur solu(ie - 7,8 2,2 Maltofer polimaltoz Fe- hidroxid 1 ml sirop - 50 - 20 Maltofer Fol polimaltoz Fe- hidroxid 1 ml sirop - 100 - 20 Ferlatum proteinsuccinilat de Fe 1 ml sirop - 53,3 2,7 N 49 (v nv;vnc.. cnv vcn;ic: (v nv;vnc.. cnv vcn;ic: