Denumirea angajatorului .....................................................

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) ..............................

Nr. de nregistrare la registrul comerului .................................

ADEVERIN*

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna

.................................................................., CNP .................................., act
de identitate ...... seria ..... nr. .............., eliberat de ............................. la
data de ...................., cu domiciliul n............................................, str.
................................... nr. ..., bl ........., ap .., sectorul/judeul
............................., are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar
contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006
privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile
ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu
urmtorii coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ........................ CNP ..............................
2. Nume, prenume, ........................ CNP ..............................
3. Nume, prenume, ........................ CNP ..............................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data
emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele
din adeverin sunt corecte i complete.
Data

Reprezentant legal,