Ecn 2009

INSTITUT
LA
CONFRENCE
H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
Epreuves Classantes Nationales

du 2e cycle des tudes mdicales
Annales 2009
Corriges et commentes par lquipe pdagogique de l
INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2007 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
DITORIAL
La prparation des Epreuves Classantes Nationales reprsente, pour les tudiants du 2e cycle des tudes mdicales, l'achvement des annes de facult et l'affirmation d'un engagement professionnel. Cest une tape cruciale, dont linfluence sur la carrire mdicale est considrable. Au terme de ces longues annes dtudes, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne sagit pas seulement de bachoter une fois de plus. L esprit de ces preuves est en effet dvaluer la capacit de chacun mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les dcisions ncessaires face aux problmes cliniques poss dans les dossiers, et bientt par les malades. Cest pourquoi il faut profiter de la prparation ces preuves pour restructurer ses connaissances, reconnatre ses lacunes, et les combler avec laide de confrenciers matrisant leur spcialit et rompus aux piges des dossiers. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces lments que " l'Institut la Confrence Hippocrate " apporte chaque anne des milliers d'tudiants Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les rsultats obtenus attestent la qualit de l'encadrement des confrences, fruit d'une slection rigoureuse des confrenciers, et d'un tutorat personnalis. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et dEpreuves Classantes Nationales blanches, rpliques exactes des preuves nationales, par lesquels chaque tudiant peut valuer prcisment son niveau de prparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les quipes pdagogiques de lInstitut la Confrence Hippocrate prparent ainsi chaque anne les preuves de ces examens blancs, les grilles de corrections dtailles, et publient sur le site de la Confrence les Annales corriges et commentes des Epreuves Classantes Nationales. Merci tous les auteurs qui ont contribu rdiger ces Annales. Nous esprons tous quelles rpondront vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Maurice LAVILLE Professeur de Thrapeutique, Service de Nphrologie, Hpital Edouard Herriot, Lyon.
Dossier n 1
Annales officielles corrigs et commentaires preuves classantes nationales 2009

La correction des annales officielles des Epreuves Classantes Nationales 2009 a t ralise par lquipe pdagogique et le comit de rdaction de lInstitut La Confrence Hippocrate : G Franois Auclin AIHP ACCA PH
G Pierre Blanchard IHP G David Boccara CCA
G Jonathan Benesty IHP
G Alain Combes AIHP ACCA PUPH
G Sarah Burseaux-Gonnard AIHP ACCA G Pierre Charles CCA G Julie Delyon IHP
G Jean-David Zeitoun CCA Secrtariat assur par : Mireille JOSSE Secrtaires de rdaction : Franois AUCLIN Alain COMBES
G Thibaut Petroni IHP
G Rachel Pessis IHP
G Charles-Edouard Luyt AIHP ACCA PH
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Dossier n 1
L INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE
ORGANISE
Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN)

Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010 Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010
Ces preuves se drouleront simultanment Paris et dans les facults de mdecine suivantes : Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
G Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :
Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 3 preuves de 3 dossiers transversaux. 1 preuve de Lecture Critique dArticle. G Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves. G Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com G Le concours de janvier 2009 constituera lpreuve de slection pour le tour de Printemps de la Confrence Hippocrate Paris : Tour de printemps, en fvrier-mars-avril (12 confrences) : 1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009 Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77
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Dossier n 1
DOSSIER 1
Un homme de 32 ans se prsente aux urgences pour un tableau d'allure grippale voluant depuis 8 jours : fivre 38C, arthralgies, cphales, myalgies, sueurs, malaise gnral. Il s'est, par ailleurs, dcouvert il y a 3 jours une ruption cutane. L'examen clinique retrouve effectivement cette ruption cutane faite de macules diffuses, non prurigineuses, de coloration rose ple ; elle touche principalement le tronc et la racine des membres. Cet examen dcouvre aussi des micro adnopathies cervicales et pitrochlennes ; il n'existe pas d'hpato-splnomgalie ; l'examen neurologique est normal. L'interrogatoire vous apprend que le patient a pris, plusieurs reprises, de l'ADVIL (ibuprofne) depuis 3 jours, comme il le fait habituellement et il vous confie une toxicomanie rcente par voie veineuse. Il y a 6 mois, il a eu une ulcration superficielle du gland au niveau du sillon balano-prputial indolore, non purulente, de moins de 1 cm de diamtre ; celle-ci a cicatris en 10-15 jours aprs application de vaseline et de ce fait, il ne s'est plus inquit. Il n'a pas eu de rapports sexuels depuis 3 semaines.
Dossier n 1
Question n 1
Quel(s) diagnostic(s) devez-vous voquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hirarchisez votre rponse.
Question n 2
Quelle tiologie voquez-vous pour l'ulcration gnitale qu'il a eue il y a 6 mois? Sur quels arguments ?
Question n 3
Les rsultats des examens biologiques sanguins sont les suivants : NFS : Globules Rouges 5120000/mm3 ; leucocytes 4500/mm3 ; polynuclaires neutrophiles 51 % ; polynuclaires osinophiles 4 % ; polynuclaire basophiles 1 % ; lymphocytes 41 % ; monocytes 3 %. Hb 15,4 g/dL ; Hmatocrite 47 % ; VGM 85 3 ; plaquettes 237000/mm3. Ionogramme sanguin : Sodium 140 mmol/L (N : 136-145) ; Potassium 4,1 mmol/L (N : 3,55,1) ; Chlorures 103 mmol/L (N : 98-107) ; CO2 total 24,0 mmol/L (N : 22-29) Biologie hpatique : ALAT 110 UI/L (N : 21-72) ; ASAT 195 UI/L (N: 17-59) ; gamma GT normale ; phosphatases alcalines 20 UI/L (N : 15-85) ; Cratinine 80 mol/L (N : 71-133) ; Glycmie 5,50 mmol/L (N : 4,505,90) ; CRP 80 mg/mL. Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA ?
Question n 4
Le patient est revu une semaine plus tard avec les rsultats des examens que vous avez demands : VDRL : 1/ 1240 ; TPHA +++. Les transaminases se sont normalises, le reste des examens que vous avez demands n'est pas contributif. Quel diagnostic retenez-vous dfinitivement ?
Question n 5
Quel traitement prescrivez-vous ?
Question n 6
Sur quel(s) examen(s) biologique (s) se fera la surveillance de l'efficacit du traitement ? Donnez les rsultats attendus en cas de bonne rponse au traitement ?
Question n 7
En mme temps que la prescription de ce traitement, quels autres examens biologiques prescrivezvous en dehors de ceux ncessaires au suivi du traitement ? QUESTION N 8 Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge?
2 Dossier n 1
DOSSIER 2
Un homme d'origine caucasienne, g de 27 ans, clibataire, en dsinsertion familiale, vivant dans un squat, est amen par les pompiers aux Urgences de l'Hpital. Cet ancien toxicomane se sait sropositif pour le V.I.H depuis plus de 10 ans. Il dit avoir reu une bithrapie anti-rtrovirale dans les annes 90 puis avoir perdu tout contact avec l'quipe qui le suivait. Il n'aurait prsent comme infection notable qu'un zona ophtalmique en automne 2003. A cette occasion, il a repris contact avec une quipe soignante "Mdecins du monde". Son taux de lymphocytes CD4+ circulants tait 48/mm3. Il n'a accept comme traitement que de la mthadone et du Bactrim Forte (trimthoprime-sulfamethoxazole) 1 cp/j qu'il dit prendre rgulirement. Depuis 4 mois, il se plaint d'asthnie, d'anorexie, d'amaigrissement sans que celui-ci soit chiffrable, ainsi que de toux, d'expectoration qu'il qualifie de purulente, et d'pisodes hmoptoques. Il se dit dyspnique. Sa temprature est 39C. Il est cachectique avec un poids de 38 kg pour 1m70. L'auscultation pulmonaire trouve des rles crpitants bilatraux chez ce patient polypnique.
[Iconographie - radio genou]

1 Dossier n 2
Question n 1
Quels signes de gravit immdiate de cette pneumopathie recherchez-vous aux Urgences dans les 5 premires minutes ?
Question n 2
Aprs la mise en route du traitement symptomatique adquat, une radiographie thoracique est effectue (ci-joint). Quelles anomalies relevez-vous sur ce clich ?
Question n 3
Quelles sont les deux hypothses tiologiques que vous mettez prioritairement en dehors d'une pneumopathie pneumocoque ou d'une lgionellose ? Sur quels arguments ?
Question n 4
Le patient a une polypne 34 /min avec tirage intercostal et sus-claviculaire. Les gaz du sang, sous 3L/min d'oxygne nasal, montrent : pH = 7,40 ; Pa02 = 39 mm Hg et PaC02 = 51 mm Hg. Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) instaurez-vous ?
Question n 5
Quels mdicaments prescrivez-vous pour chacune des deux hypothses diagnostiques ?
Question n 6
Aprs chec du traitement symptomatique que vous avez mis en route, le patient puis doit tre intub. L'volution est marque par la dcouverte, l'chographie, d'un panchement pricardique circonfrentiel modr. Sur quels lments, cliniques et paracliniques, surveillez-vous cet panchement?
Question n 7
Le patient s'est amlior progressivement. Compte tenu d'une charge virale 115507 copies/mL et d'un taux de CD4+ circulants 8/mm3, la mise sous anti-rtroviraux est voque. Quel(s) est (sont) le(es) argument(s) en faveur d'une mise immdiate sous anti-rtroviraux ? Quel(s) est (sont) l'(es) argument(s) en faveur d'une mise diffre sous anti-rtroviraux ?
Question n 8
Quelles dmarches de sant publique allez-vous mettre en uvre ?
Dossier n 2
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
3 Dossier n 1
DOSSIER 3
Un homme de 75 ans est hospitalis pour un melna apparu brutalement dans la matine. Ses antcdents sont : Une hypertension artrielle habituellement quilibre par Tnormine (atnolol) et Prtrax (prindopril et indapamide) ; Une phlbite sous pltre du membre infrieur gauche survenue il y a 6 mois traite par un comprim de Prviscan (fluindione) par jour ; Une arthrose de genou dont il souffre ; Un tabagisme : 40 paquets annes. La cratininmie dose il y a 6 mois tait 85 mol/L, et l'hmoglobine tait 14 g/dL. A l'examen, vous trouvez une pleur cutano-conjonctivale intense, et la mesure des constantes vitales donne les rsultats suivants : Tension artrielle 95/75 mm Hg (habituellement 145/70 mm Hg); Frquence cardiaque : 92/min ; Frquence respiratoire : 24/min ; Saturation pulse en oxygne (SpO2) 95 %. Le patient est anxieux, mais il n'a pas de trouble de conscience. L'interrogatoire trouve une recrudescence rcente des gonalgies. L'abdomen est souple, l'auscultation cardio-pulmonaire est normale, de mme que la radiographie pulmonaire. Le toucher rectal trouve un melna sur le doigtier. La biologie sanguine ralise en urgence est la suivante : NFS : Hb 7,5 g/dL , GR 2,8 T/L, GB 18 G/L, Hte 24 %, VGM 96 3; Ionogramme: Na 138 mmol/L, K 4,8 mmol/L, Cl 105 mmol/L, Ca 2,5 mmol/L, protines 65 g/L, glucose 5,4 mmol/L, cratinine 148 mol/L, TP < 10 %, INR > 10.
Question n 1
En tenant compte du contexte, quel lment d'interrogatoire doit tre recherch pour expliquer le trouble de l'hmostase ?
EG N1
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3 Dossier n 1
Question n 2
Analysez et interprtez l'ECG n1 dans ce contexte.
Question n 3
Quelles mesures diagnostiques et thrapeutiques doivent tre prises immdiatement ?
Question n 4
Quelle(s) investigation(s) complmentaire(s) vous parait(ssent) ncessaire(s) court terme pour la prise en charge de l'hmorragie digestive ? Sous quelle(s) condition(s) ?
Question n 5
Les troubles hmodynamiques se sont prolongs plusieurs heures. La diurse ne reprend pas. Un nouvel ECG (ECG n2) et un nouveau ionogramme sont pratiqus : Na 140 mmol/L, K 7,5 mmol/L, Cl 106 mmol/L, Ca 2,3 mmol/L, Glucose 5,4 mmol/L Protines 60 g/L, Cratininmie 240 mol/L
EG N2
Interprtez l'ECG n2. Quel traitement d'urgence dbutez-vous immdiatement ? Comment valuez-vous son efficacit ?
Question n 6
En cas d'chec des mesures prcdentes, quelle mesure thrapeutique complmentaire doit tre entreprise rapidement ?
Question n 7
L'volution est finalement favorable. Le diagnostic d'ulcre duodnal a t pos et l'Helicobacter pylori est en cours d'radication. Quelle attitude avez-vous vis vis du traitement par antivitamine K ?
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4 Dossier n 1
DOSSIER 4
Un homme de 65 ans, plombier la retraite, est adress aux urgences dun hpital gnral, pour hmoptysie. Ses antcdents sont marqus par un tabagisme estim 2 paquets/jour depuis 30 ans. Il dcrit une dyspne pour des efforts modrs depuis plusieurs mois. Il a d'ailleurs ralis une chographie cardiaque et une exploration fonctionnelle respiratoire il y a deux mois (jointe). Il se plaint d'une toux sche et d'une douleur de l'paule droite irradiant parfois vers l'avant bras et le bord interne de la main, apparues il y a trois semaines, suivies une semaine plus tard de crachats hmoptoques. Les hmoptysies sont d'abondance croissante ces derniers jours, rythmes par des efforts de toux, estimes un verre/jour, faites d'abord de sang marron fonc puis dans un deuxime temps de sang rouge clair. L'examen clinique trouve un murmure vsiculaire diminu et quelques ronchus, la frquence respiratoire est 25/minute, le rythme cardiaque rgulier 90/minute. Il existe un souffle systolique 3/6 au foyer aortique. La tension artrielle est de 130/80 mm Hg, il n'y a pas de signe de choc. Document 1 : Exploration fonctionnelle respiratoire
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4 Dossier n 1 Document 1 b : Exploration fonctionnelle respiratoire
Question n 1
Cette hmoptysie est-elle grave ? Justifiez votre rponse.
Question n 2
Quelles sont les 3 causes respiratoires (et seulement trois) d'hmoptysies abondantes les plus frquentes ?
Question n 3
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer vos hypothses diagnostiques? Quelles informations attendez-vous ?
Question n 4
Prescrivez-vous une transfusion sanguine en urgence chez ce patient et pourquoi ?
Question n 5
L'hmoptysie rcidive aux urgences (environ un demi-verre). Quelle prise en charge thrapeutique et quelle surveillance envisagez-vous ?
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5 Dossier n 1 Document 2 : Radiographie thoracique
Question n 6
En vous aidant de la radiographie jointe, quoi correspond le tableau clinique prsent par le patient ? Quels autres lments cliniques et dimagerie devez-vous rechercher ?
Question n 7
Quel est le diagnostic tiologique le plus probable ?
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5 Dossier n 1
DOSSIER 5
Une femme africaine de 46 ans, vivant en Cte d'Ivoire, est adresse en consultation pour douleurs dorsales voluant depuis 2 mois. La douleur irradie en hmi-ceinture droite. Un traitement par massages et anti-inflammatoire non strodien a t instaur sans effet. Paralllement est apparue une fivre vesprale avec des sueurs. La patiente reste confine au lit car la marche est trs difficile et les douleurs, devenues permanentes, sont exacerbes par la mobilisation. La patiente, anorexique, a perdu 6kg en 2 mois. L'interrogatoire ne retrouve pas d'antcdents mdicaux particuliers, la patiente a 3 enfants, elle est mnopause depuis 2 ans sans aucun traitement ; elle n'a jamais fum. L'examen clinique trouve une douleur rachidienne de la charnire thoraco-lombaire. Il n'y a pas de dficit moteur, les rflexes osto-tendineux sont vifs aux membres infrieurs et l'on trouve un signe de Babinski gauche. Le reste de l'examen est normal. Des radiographies du rachis de face et de profil centres sur la charnire thoraco-lombaire sont jointes ci-dessous : Radiographie du rachis face et profil
Question n 1
Quel est le mcanisme le plus probable expliquant l'atteinte neurologique ?
Question n 2
Quel est le diagnostic le plus probable (nen citer quun seul) ? Sur quels arguments ?
Question n 3
Une IRM rachidienne thoraco-lombaire est ralise. Jugez-vous cet examen adapt chez cette patiente ? Justifiez.
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5 Dossier n 1
Question n 4
Quelles informations principales retirez-vous de la lecture des clichs IRM ?
Question n 5
Quel est, ce stade, l'examen prcis qui a le plus de chance de confirmer votre diagnostic ?
Question n 6
A ce stade, maintenez-vous une kinsithrapie rachidienne douce chez cette patiente ? Justifiez.
Question n 7
Citez les principaux lments de la conduite sanitaire et thrapeutique ?
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6 Dossier n 1
DOSSIER 6
Un homme de 50 ans se prsente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lombaire gauche extrmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l'aine et les bourses. Il est par ailleurs nauseux. Il vous dit qu'il a dj prsent un pisode de colique nphrtique du mme ct il y a 2 ans, la suite duquel il avait limin un calcul d'oxalate de calcium. Il est trait depuis 5 ans pour une hypertension artrielle par une association hydrochlorothiazide-nalapril (Corenitec). L'examen clinique trouve un patient obse (100kg pour 1m75), en bon tat gnral. L'abdomen est souple, les orifices herniaires sont libres, et la douleur est majore par la percussion de la fosse lombaire. Les urines sont claires. Les constantes vitales sont normales (FR : 20/min, FC : 84/min, TA : 145/80 mm Hg, T :37,2C). A l'vidence, il s'agit cliniquement d'une rcidive de colique nphrtique.
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6 Dossier n 1
Question n 1
Vous pratiquez un examen des urines la bandelette. Qu'en attendez-vous ? Que feriez-vous si elle tait ngative (=tous les indicateurs de la bandelette tant normaux) ?
Question n 2
Quel traitement antalgique proposez-vous ?
Question n 3
Quelles sont les complications iatrognes les plus courantes envisageables chez ce patient avec le traitement de premire intention que vous avez prescrit ?
Question n 4
Sur quels arguments allez-vous ventuellement hospitaliser ce patient ?
Question n 5
Si votre traitement se rvle efficace, quel traitement et quelles explorations prescrivez-vous au malade pour les prochaines 24 heures ? Quel conseil donnez-vous au malade quant au suivi mdical ?
Question n 6
Trois jours aprs le dbut du traitement, il n'a toujours pas expuls de calcul, et la douleur persiste. Il revient aux urgences. Que lui proposez-vous, sachant qu'il a parfaitement suivi vos conseils thrapeutiques, que l'chographie rnale initiale tait normale et qu'aucun autre examen n'a t fait pendant ces 3 jours ?
Question n 7
Il expulse finalement spontanment un calcul 24 heures aprs son hospitalisation. Quelles sont les mesures prventives des rcidives chez ce malade ?
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7 Dossier n 1
DOSSIER 7
Vous tes mdecin aux urgences et vous recevez ce dimanche 9h00 une jeune fille ge de 19 ans accompagne de sa sur. Elle vous dit qu'elle tait dans une soire o elle a bu quelques verres puis ne se rappelle plus de rien mais elle s'est retrouve dshabille dans sa voiture plusieurs heures aprs. Elle pense avoir t viole. Elle ne prend pas de contraception et est inquite vis vis d'un ventuel risque de grossesse. Lors de son admission elle dsigne sa sur ge de 22 ans comme personne de confiance.
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7 Dossier n 1
Question n 1
Quel(s) lment(s) devez-vous rechercher l'interrogatoire ?
Question n 2
Dtaillez les signes spcifiques que vous recherchez l'examen clinique.
Question n 3
L'examen somatique gnral est sans anomalie. Au terme de l'examen, il est conclu quelle a eu des rapports sexuels rcents non consentis. Dans ce contexte, quels sont les examens complmentaires que vous devez raliser et dans quels buts ?
Question n 4
Quelles sont les mesures thrapeutiques mettre en place ?
Question n 5
Sur le plan judiciaire, quelle est votre conduite tenir ? Justifiez votre rponse.
Question n 6
Son pre se prsente 3 heures plus tard aux urgences et vous demande ce qui s'est pass, si sa fille a t viole et si elle est toujours vierge. Que devez-vous lui rpondre ? Pourquoi ?
Question n 7
Quel suivi prconisez-vous cette jeune femme, sa sortie du service des urgences ?
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8 Dossier n 1
DOSSIER 8
Vous voyez en consultation une femme ge de 26 ans. Cette patiente d'origine italienne consulte pour une asthnie d'apparition progressive depuis 6 mois associe une dyspne d'effort. L'examen clinique met en vidence une pleur cutano-muqueuse sans ictre. L'auscultation cardiaque est normale mise part une frquence cardiaque 90/min. Les examens de laboratoire montrent : Hmogramme, GR : 3,5 tera/L, hmatocrite 24%, Hb = 7,1 g/dL, rticulocytes 2 %, VGM : 68 3, CCMH : 28,6 %, TCMH : 20,3 pg, leucocytes : 8,5 giga/L : polynuclaires neutrophiles : 68 %, polynuclaires osinophiles 2 %, lymphocytes : 25 %, monocytes : 5 %. Plaquettes : 550 giga/L ; VS : 30mm la premire heure, CRP = 2 mg/L ; hmostase : TCA, TP normaux, fibrinogne 2,5g/L.
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8 Dossier n 1
Question n 1
Vous voquez une carence martiale. Quels sont les lments vocateurs dans la numration ? Quel examen complmentaire prescrivez-vous afin d'en apporter la preuve ?
Question n 2
Quelles questions posez-vous cette patiente pour rechercher une tiologie ?
Question n 3
Quels sont les lments rechercher linterrogatoire, qui justifieraient la prescription d'une endoscopie digestive.
Question n 4
Le dosage de la ferritine plasmatique est 10 g/mL. Quel traitement mettez-vous en route (produit, principe d'administration, rgles de prescription, dure, surveillance) ? Quels en sont les effets secondaires ?
Question n 5
Trois mois plus tard, vous revoyez cette patiente en consultation. Votre traitement a t bien suivi. A l'hmogramme, on retrouve : GB : 7 giga/L dont 60 % de polynuclaires neutrophiles, lymphocytes 36 % et monocytes 4 % GR : 5,7 Tera /L, Anisocytose, pokilocytose, Hb : 11,7 g/dL, VGM / 72 3, rticulocytes : 120 000/mm3, plaquettes : 350 giga/L, ferritine 100 g/mL. Quelle est votre hypothse diagnostique et comment la confirmez-vous ?
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9 Dossier n 1
DOSSIER 9
L'observation concerne un nourrisson de sexe fminin de 2 mois, deuxime enfant de parents en bonne sant apparente ; la mre, ge de 21 ans, est sans emploi ; le pre, g de 25 ans, est au chmage et recherche un emploi de manutentionnaire. Le premier enfant est g de 19 mois. Pendant la grossesse, la mre a fum environ un paquet de cigarettes par jour. L'enfant est n au terme de 39 SA ; les mensurations taient les suivantes : taille de 45 cm, poids de 2020 g, primtre crnien de 34 cm. L'enfant a t hospitalis pendant 3 semaines en mdecine nonatale. Il est sorti avec une prescription dittique d'un lait sans protines du lait de vache (hydrolysat protique) en raison de la survenue d'une diarrhe aigu au cours de son sjour hospitalier. Il a galement un supplment en vitamine D et fluor. L'enfant a t examin par son mdecin traitant l'ge de 2 mois. Il avait un examen normal en dehors d'une rhinite dbutante. Son poids tait de 3480g et sa taille de 51 cm. Le premier vaccin pentavalent a t effectu (Pentacoq), et le lait artificiel premier ge a t introduit pour remplacer le lait dittique initial. Le 9 fvrier, l'ge de 2 mois et une semaine, l'enfant boit sans problme apparent son biberon de 150 ml vers 7 heures le matin, puis est recouch, dans sa chambre situe l'tage, dans un lit pliant en toile, en position ventrale, position habituelle de couchage. Dans la matine, personne n'est all voir la fillette, la mre tant occupe avec le premier enfant et l'entretien de la maison. A 13 heures, la mre dcouvre l'enfant inanim dans son lit. Le dcs est constat par le mdecin du SMUR, appel sur les lieux. L'hypothse d'une mort subite du nourrisson est retenue en priorit. En accord avec la famille, l'enfant a t transfr l'hpital dans des conditions de transport rglementaires, afin de dterminer si possible la cause du dcs. A l'interrogatoire, les parents rvlaient que, 4 jours avant le dcs, l'enfant avait t retrouv hypotonique et cyanos dans son berceau. Il avait rcupr un tat normal en 10 minutes environ aprs une stimulation vigoureuse. Aucun examen mdical n'a t effectu la suite de cet pisode. Les parents signalaient galement que, depuis 48 heures, l'enfant faisait du bruit en respirant pendant son sommeil et qu'elle toussait beaucoup. Mais l'interrogatoire ne retrouvait ni fivre, ni trouble digestif, ni anomalie du comportement. L'examen clinique ne montrait pas d'lments pathologiques dcelables l'inspection ou la palpation : en particulier pas de purpura, d'hmatomes ou de traces cutanes suspectes.
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9 Dossier n 1
Question n 1
Si vous aviez examin l'enfant au dcours du malaise prcdent et constat une rcupration complte d'un tat normal, auriez-vous demand une hospitalisation ? Argumentez votre rponse.
Question n 2
Retrouvez huit lments relats dans l'observation qui ont augment le risque de mort subite chez ce nourrisson ?
Question n 3
Quels autres lments non dcrits dans l'observation concernant le couchage et augmentant le risque de mort subite de ce nourrisson doivent tre recherchs ?
Question n 4
Les parents demandent si les vaccins ou la rintroduction du lait artificiel ont pu provoquer la mort de leur enfant. Que leur rpondez-vous ?
Question n 5
Quelles investigations complmentaires pourraient vous orienter vers une maltraitance physique ? Quen attendez-vous ?
Question n 6
Tous les examens raliss sont normaux. Le diagnostic de mort subite inexplique est retenu. Cependant, vous considrez qu'il y a eu une ngligence parentale. Y a-t-il une ou des mesures prendre ? Si oui, la ou lesquelles ?
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Dossier n 1 LCA
Etude prospective sur 10 ans de la diminution de laudition chez les enfants ayant une infection congnitale cytomgalovirus.
L infection congnitale cytomgalovirus (cCMV) est la plus commune des infections virales ftales, avec une prvalence la naissance dapproximativement 0,64 %. La cCMV est la principale cause non gntique de la Perte Auditive NeuroSensorielle (PANS). La majorit de ces enfants (approximativement 90 %) ne montre aucun signe dinfection congnitale ; cependant les enfants ayant une infection asymptomatique CMV peuvent dvelopper ultrieurement des dficits neurologiques, des troubles du comportement et une perte daudition. Approximativement 10 % des enfants infects naissent avec des signes cliniques dinfection cCMV. Des dficits neurologiques svres sont couramment observs dans ce groupe denfants. La PANS est une consquence frquente des infections cCMV symptomatiques et asymptomatiques. Peu dtudes prospectives ont tudi lincidence de cette perte daudition. Bien que le diagnostic clinique dinfection symptomatique soit gnralement fait, il nen demeure pas moins, en labsence dvaluation de tous les enfants la naissance (recherche virale nonatale), que la vritable incidence de la PANS cause par une infection asymptomatique reste inconnue. Dans cette tude nous avons recherch lincidence et les caractristiques de la perte daudition chez 74 enfants avec infection cCMV. Nous avons galement valu la signification dune primo-infection CMV et dune infection rcidivante durant la grossesse dans le dveloppement de la perte daudition. Mthode : Le protocole a t approuv par le Comit dthique mdicale de lhpital universitaire Ziekenhuis de Bruxelles. Patients : Entre juin 1996 et novembre 2006, lhpital universitaire Ziekenhuis de Bruxelles a mis en place un programme de dpistage des infections congnitales. Ce programme dont les modalits ont t dcrites prcdemment a consist en une recherche srologique chez les femmes enceintes, associe des cultures urinaires pour le CMV chez tous les enfants ns vivants. Durant cette priode, 14 021
enfants non slectionns ont eu une recherche dinfection cCMV ; ceci a concern peu prs 80 % des enfants ns pendant cette priode. Tous les enfants infects la naissance ont t examins par un nonatologiste qui a not les signes pouvant correspondre une infection symptomatique (e.g. hpatosplnomgalie, ptchies, ictre, microcphalie). Virologie : Les chantillons urinaires ont t recueillis chez tous les enfants dans les 7 premiers jours de vie. Le diagnostic dinfection cCMV a t tabli partir de lisolement du CMV dans ces chantillons. Type dinfection maternelle CMV : Pour chaque enfant infect la naissance, le type dinfection maternelle CMV a t dtermin par la srologie maternelle. L infection maternelle a t considre comme primaire quand la sroconversion maternelle pour les IgG anti-CMV est survenue durant la grossesse ou quand la srologie initiale CMV tait hautement suggestive dune infection rcente CMV (prsence dun taux lev dIgM et dun taux faible dIgG dans le premier chantillon srique, avec augmentation ultrieure des IgG et diminution des IgM). L infection maternelle a t considre comme rcidivante quand un enfant infect est n dune mre ayant une immunit dj prsente avant la grossesse ou quand le profil srologique de la mre dans le premier trimestre de la grossesse a montr des anticorps IgG taux lev ou quand les IgG sans anticorps IgM taient prsents dans les 6 premires semaines de la grossesse sans volution du profil srologique dans les chantillons ultrieurs. La sroprvalence maternelle tait de 58,9 % dans notre population. L infection maternelle a t classe comme indtermine dans les cas o ni une infection primaire ni une infection rcidivante na pu tre identifie en utilisant les critres prcdents. Ces femmes ont t considres comme possiblement infectes par le CMV durant la grossesse. Cette infection pouvait tre soit primaire soit secondaire. Evaluation audiologique : Les enfants ayant une infection cCMV ont eu une valuation audiologique durant le premier mois de vie, lge de 6 mois, lge dun an et ensuite chaque
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LCA anne. Des tests additionnels ont t raliss si ncessaire.Il a t not la prsence de facteurs de risque additionnels pour la PANS, incluant la prmaturit (ge gestationnel < 37 semaines), un petit poids de naissance, une ventilation mcanique pendant au moins 10 jours, un traitement par antibiotiques intraveineux, une mningite bactrienne, une malformation crnio-faciale, des antcdents familiaux de modification de laudition. Un examen otoscopique et une tympanomtrie ont t raliss pour exclure les anomalies de loreille moyenne. Durant les 4 premires annes de vie, la fonction audiologique a t value par la mthode ABR (Auditory Brainstem Response). Classification des pertes daudition : L audition normale a t dfinie comme la capacit dentendre des sons compris entre 0 et 20 dBHL (dB Hearing Loss) ; les pertes daudition faibles taient dfinies comme la capacit de percevoir des sons partir dun niveau compris entre 21 et 30 dBHL, les pertes daudition modres entre 31 et 60 dBHL , les pertes daudition svres entre 61 et 90 dBHL. La perte daudition tait considre comme profonde au-del de 91 dBHL. Chez les patients ayant une PANS bilatrale nous avons utilis les rsultats de la meilleure oreille pour classer la perte daudition. Une perte progressive daudition tait dfinie pour un seuil de diminution du niveau daudition 10 dBHL entre deux examens. Une perte daudition fluctuante tait dfinie comme une diminution suivie par une amlioration dau moins 10 dBHL entre deux examens. Une perte daudition a t dfinie comme de survenue tardive quand laudition tait initialement normale, et diminue ultrieurement. Des combinaisons des diffrents types de pertes daudition ont t observes. Analyses statistiques : Les diffrences de prvalence de la PANS suivant les types dinfections maternelles ont t analyses utilisant le test exact de Fisher. Rsultats : Parmi les 14 021 enfants ns et explors lhpital Universitaire Ziekenhuis de Bruxelles entre juin 1996 et novembre 2006, une infection cCMV a t diagnostique chez 74 dentre eux (0,53 %) (33 garons et 41 filles). Quatre de ces enfants (5,4 %) avaient une infection symptomatique et 70 (94,6 %) une infection asymptomatique. Treize enfants ont t perdus de vue, un enfant ayant une infection cCMV symptomatique est dcd avant quun test daudition ait pu tre ralis. Les tests daudition ont t conduits chez les 60 enfants infects la naissance restants (3 symptomatiques, 57 asymptomatiques). L mdian la fin du suivi de ltude tait de 33 ge mois. Aucun des enfants na reu un traitement antiviral. Type de linfection CMV maternelle : Des 60 enfants suivis, 26 sont ns aprs une primoinfection maternelle, 14 sont ns aprs une infection maternelle rcidivante. Chez 20 enfants, le type dinfection maternelle na pas pu tre dtermin. Perte daudition : Parmi les 60 enfants, 13 (22 %) taient atteints dune PANS allant de lgre profonde. Des PANS unilatrales et bilatrales ont t observes (tableau I). Une PANS unilatrale est survenue chez 5 enfants (8,3 %). La perte daudition tait modre dans un cas, svre dans 3 cas et profonde dans 1 cas. Une PANS bilatrale a t observe chez 8 enfants (13,3 %) ; chez ces enfants, la perte daudition tait minime chez 2, modre chez 3, svre chez 2 et profonde chez un.
* Surdit observe lors dune infection cCMV symptomatique Facteurs de risques pour la PANS : Parmi les enfants avec une PANS, 4 avaient des facteurs de risque additionnels pour la PANS, 2 des 4 taient prmaturs (32 et 35 semaines de gestation), 1 avait reu un traitement par aminoside pendant plus de 5 jours, et un avait eu une mningite Streptococcus pneumoniae lge de 8 mois. Chez les enfants sans PANS, 5 avaient des facteurs de risques pour une PANS, 2 taient ns prmaturment ( 33 et 35
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LCA semaines de gestation), 2 avaient une histoire familiale de trouble de laudition, et 1 avait reu des aminosides intraveineux. Evolution de la perte de laudition : Trois enfants (5 %), 2 avec une perte daudition unilatrale et 1 avec une perte daudition bilatrale, ont eu un diagnostic de PANS de survenue tardive ( 8, 15 et 79 mois). Parmi ces enfants ayant une PANS unilatrale, un avait une perte daudition svre (70 dBHL), et lautre avait une perte daudition modre (60 dBHL). Les tests daudition multiples ont pu tre raliss chez 44 enfants. bilatrale svre ncessitant une intervention (7 %). La mre de cet enfant tait sropositive avant la grossesse. Parmi les 20 enfants ns de mres dont le statut infectieux restait non prcis dans le temps, 8 (40 %) avaient une PANS (3 unilatrales et 5 bilatrales). Les diffrences entre les types de PANS parmi les enfants ns issus des 3 types dinfections maternelles ntaient pas statistiquement significatives (p = 0,072). Discussion : Parmi les 14 000 enfants ns vivants non slectionns tudis dans cette tude prospective sur une priode de 10 ans dans un seul hpital, lincidence des cCMV tait de 0,53 %, avec 5,4 % de cas symptomatiques. La perte daudition a t trouve chez 22 % des enfants infects par le CMV (21 % de ceux qui taient asymptomatiques et 33 % de ceux qui taient symptomatiques). Les tudes prcdentes ont trouv une incidence de la PANS de 6 % 25 % chez les enfants avec une infection cCMV asymptomatique et 22 % 65 % chez les enfants avec une infection cCMV symptomatique. L incidence de la PANS chez les enfants asymptomatiques dans cette tude (21 %) est proche des plus hautes prvalences trouves pour la PANS. La forte incidence de la PANS chez les enfants ns aprs une infection maternelle une priode indtermine (40 %) est surprenante. Cependant ce groupe comprend principalement des enfants ns de mre qui avaient une positivit la fois IgM et IgG dans leur premier chantillon srique et chez qui une primo-infection rcente tait donc possible. Dans ces cas, les primo-infections ont pu survenir trs prcocement durant la grossesse ; une infection maternelle prcoce est un facteur de risque connu pour une PANS. En Belgique (donnes provenant de la rgion des Flandres qui reprsente 60 % de la population belge), un programme de dpistage nonatal des PANS a t mis en place depuis 1997. Ce programme touche plus de 95 % des enfants ns dans cette rgion. L incidence des PANS bilatrales (> 40 dBHL) dtectes la naissance tait de 0,1 %. Dans notre tude, 5 enfants infects la naissance avaient une PANS bilatrale (> 40 dBHL) leur premier test daudition.
Parmi ces enfants, 7 (16 %) avaient un seuil daudition fluctuant, 5 (11 %) avaient une perte progressive daudition (2 bilatrales et 3 unilatrale). L amlioration du dficit auditif a t note chez 8 enfants (1 perte bilatrale et 7 pertes unilatrales ; 18 %) ; chez 4 de ces enfants, lamlioration tait suprieure 20 dBHL. Relation entre le type dinfection maternelle et la PANS : Le tableau II montre lincidence des PANS unilatrales et bilatrales selon le type dinfection maternelle. Des 26 enfants ns aprs une primo-infection maternelle, 4 (15 %) ont dvelopp une PANS (2 unilatrales et 2 bilatrales). La perte daudition unilatrale a t svre (> 60 dB), et 1 de ces enfants avec perte daudition bilatrale a ncessit une intervention pour infirmit. Parmi les 14 enfants ns aprs une infection maternelle rcidivante, 1 enfant (7 %) a montr une PANS
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LCA La survenue tardive dune surdit, la progression, la fluctuation, et lamlioration des PANS sont importants pour le pronostic. Les valeurs rapportes dans la littrature varient considrablement. Il y a eu des observations de surdit de survenue tardive jusqu lge de 6 ans et parfois plus. Dans notre population 3 enfants (5 %) ont eu une surdit de survenue tardive. Bien que la prvalence de surdit tardive (5 %) soit plus basse que celle rapporte par dautres auteurs (18 50 %), la possibilit de leur survenue est importante prendre en compte parce que les programmes de dpistage systmatique en priode nonatale peuvent mconnatre ces enfants. Une perte daudition fluctuante a t dtecte chez 16 % des enfants ; une perte daudition progressive chez 11 %. Les deux sont survenues chez des enfants ayant des infections asymptomatiques. Ces valeurs sont plus basses que celles rapportes par Dahle et al, qui ont trouv une surdit fluctuante chez 54 % des enfants asymptomatiques, chez 29 % des enfants symptomatiques et une surdit progressive chez 54 % des enfants. Ces diffrences peuvent tre dues des diffrences dans les critres dinclusion ou dans la dure du suivi. Dans notre tude, les infections congnitales ont t diagnostiques dans un programme de dpistage nonatal. Un suivi prolong et la ralisation de tests audiologiques plus nombreux peuvent aussi avoir contribu la plus grande frquence des fluctuations de laudition. Une amlioration du seuil daudition a t trouve chez 18 % des enfants, la moiti dentre eux avait une amlioration > 20 dB. Dahle et al ont aussi rapport une amlioration des seuils pour une ou plusieurs frquences chez 48 % des enfants asymptomatiques et 21 % des enfants infects symptomatiques. Les raisons de ces fluctuations ne sont pas claires, en tenant compte du fait que des problmes temporaires et communs de loreille moyenne comme une otite moyenne sreuse ont t soigneusement limins. La dtrioration des seuils daudition peut possiblement tre attribue la ractivation du virus ou une rponse inflammatoire de lhte. L incidence leve des PANS chez les enfants ayant une infection asymptomatique renforce la ncessit dun programme de dpistage nonatal de bonne qualit. En plus de la possibilit de slectionner les enfants requrant un suivi audiomtrique, le dpistage nonatal pourrait donner la possibilit dvaluer lintrt dun traitement antiviral. Mme si elle nest pas justifie pour les cas asymptomatiques, la thrapeutique avec ganciclovir intraveineux pendant 6 semaines a montr sa capacit rduire lincidence des cas infection cCMV symptomatique. Malheureusement, un certain nombre denfants ns aprs une infection maternelle rcidivante doivent rester avec un statut infectieux indtermin. Bien que gnralement considre comme moins svre, linfection cCMV lie une infection maternelle rcidivante peut tre sous estime. Dans notre tude, un enfant avec une surdit bilatrale ncessitant une intervention est n dune mre ayant une immunit pralable. Des tudes prcdentes avaient dmontr que linfection rcidivante peut provoquer une infection infantile svre et que la prsence danticorps nempche pas la PANS. Une mthode de dpistage nonatal facile mettre en uvre est hautement recommande. Actuellement, il nest pas possible de prdire lavenir auditif de ces enfants. Un suivi doit tre maintenu pour tous les cas diagnostiqus. Des recommandations concernant la dure de priode de surveillance et la frquence des tests audiomtriques restent difficiles proposer.
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LCA Etude prospective sur 10 ans de la diminution de laudition chez les enfants ayant une infection congnitale cytomgalovirus. 1) Rsumer cet article en 254 mots sur la grille fournie. 2) Rpondre aux questions suivantes QUESTION N 1 Pourquoi cette tude a-t-elle t mise en place ? QUESTION N 2 Quels taient les objectifs de cette tude ? QUESTION N 3 De quel type denqute sagit-il ? Vous semble-t-il adapt l'objectif principal ? QUESTION N 4 Faire un diagramme reprsentant le droulement de ltude avec les diffrents sous groupes de sujets et prcisant galement le statut srologique des mres ? QUESTION N 5 Quel est le pourcentage denfant nayant pas eu la recherche de CMV dans les urines ? Quelle explication en est donne ? Cela peut il biaiser les rsultats ? QUESTION N 6 Combien denfants nont pas eu de suivi audiologique parmi le groupe des enfants prsentant une infection congnitale CMV ? Quelles sont les raisons de cette absence de suivi ? Quelles sont les consquences possibles sur linterprtation des rsultats ? Expliquez ? QUESTION N 7 Quels taient les facteurs de confusion potentiels dans cette tude ? Ont-ils t pris en compte ?
QUESTION N 8 A la lecture de cet article, vous semble-t-il ncessaire de mettre en place un dpistage systmatique des infections congnitales CMV chez les nouveau- ns ? Expliquez pourquoi ? QUESTION N 9 A la lecture de cet article, vous semble-t-il ncessaire de faire pratiquer des examens rpts de laudition chez les enfants qui auraient une infection congnitale CMV ? Justifiez votre rponse.
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Dossier n 1
CORRIG DOSSIER N 1
Question n 1
Diagnostics voquer en priorit devant le tableau clinique
G
Syphilis secondaire le plus probable : Terrain : homme jeune Anamnse : lsion du gland faisant voquer un chancre syphilitique il y a 6 mois donc chronologie compatible Clinique typique de la phase secondaire prcoce : * lsions cutanes voquant une premire floraison (rosole syphilitique) : les lsions lmentaires sont des macules roses, elles ne sont pas prurigineuses, leur localisation est diffuse touchant principalement le tronc et la racine des membres, le visage est pargn, * manifestations gnrales : syndrome pseudogrippal avec cphales, arthralgies, myalgies, sueurs, malaise gnral, * micropolyadnopathies cervicales et pitrochlennes. G Primo-infection VIH : Anamnse : chronologie compatible. Terrain : facteurs de risque pour la transmission sanguine et sexuelle: toxicomanie intraveineuse, rapports sexuels dont lnonc ne prcise pas quils sont protgs. Clinique : tableau dallure grippale avec cphales, arthralgies, myalgies, sueurs, malaise gnral, adnopathies, ruption cutane. G Endocardite infectieuse : voquer de principe devant la gravit du diagnostic : Terrain : facteur de risque toxicomanie intraveineuse. Clinique : fivre et altration de ltat gnral, polyarthralgies vocatrices dembols septiques, ruption cutane, mme si elle nest pas typique. G Hpatite aigu B ou C : Terrain : facteurs de risque pour la transmission sanguine et sexuelle: toxicomanie IV, rapports sexuels dont lnonc ne prcise pas quils sont protgs. Clinique : tableau dallure grippale avec cphales, arthralgies, myalgies, sueurs, malaise gnral ; les adnopathies sont moins classiques ; les signes cutans typiques des hpatites aigus sont plutt une urticaire. G Grippe : Anamnse : volution de dure compatible. Clinique : tableau dallure grippal ; lruption cutane nest cependant pas classique dans la grippe. G Mononuclose infectieuse (primo-infection symptomatique par le virus EBV) : Tableau pseudogrippal avec adnopathies et ruption cutane non prurigineuse du tronc. G Autre virose : rougeole, rubole, rosole, infection CMV. Diagnostics dlimination
G
Causes non infectieuses : Toxidermie mdicamenteuse aux AINS : voquer de principe devant la prise rcente dAINS, mais non compatible avec la prise habituelle sans problme signal de ce mme mdicament ; faire une enqute dimputabilit intrinsque et extrinsque. Rhumatisme inflammatoire type spondylarthropathie ou polyarthrite rhumatode devant le terrain (homme de 32 ans) et les arthralgies, mais ltat gnral est souvent conserv dans les rhumatismes inflammatoires. Maladie de systme : Lupus rythmateux aigu dissmin devant la fivre associe des signes cutans et des arthralgies ; latteinte cutane nest cependant pas typique. Maladie srique.
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Dossier n 1
Question n 2
G G
Chancre syphilitique dans le cadre dune syphilis primaire. Terrain : homme jeune dont on ne prcise pas sil a des rapports sexuels protgs ou non. G Lsion lmentaire : ulcration superficielle unique non inflammatoire fond propre, indolore. G Topographie : sillon balano-prputial. G Evolution spontanment rgressive de la lsion en deux semaines. G Argument de frquence : toute ulcration gnitale est un chancre syphilitique jusqu preuve du contraire . G Diagnostics diffrentiels limins par la clinique : Les ulcrations herptiques sont multiples et trs douloureuses. Les infections sexuellement transmissibles tropicales sont galement exclues devant la clinique : le chancre mou donne des ulcrations multiples, fond purulent, et douloureuses, la lymphogranulomatose vnrienne donne des ulcrations fugaces de petite taille, et la donovanose donne une ulcration de grande taille dvolution chronique.
Question n 3
G
Pour le diagnostic positif de la syphilis secondaire : aucun autre examen que le TPHA et le VDRL nest ncessaire. G Pour le diagnostic diffrentiel : Srologie VIH 1et 2, antignmie p24 (avec accord du patient). Antigne HBS, anticorps anti HBS, anticorps anti HBc, anticorps anti VHC, PCR VHC. Hmocultures. MNI test et si positif : IgM et IgG anti EBV. Dosage des cratine phosphokinases (devant llvation prdominante des ASAT et la notion de myalgies). TP et facteur V devant la cytolyse. G Pour complter le bilan de lIST : recherche de chlamydiae et mycoplasmes sur premier jet durines et prlvement urtral.
Question n 4
Syphilis secondaire la phase prcoce (1ere floraison ou rosole syphilitique). L antcdent de toxicomanie na pas de lien avec la syphilis chez ce patient, dont la transmission a t sexuelle (notion de chancre il y a 6 mois, en outre, la transmission non sexuelle de la syphilis est exceptionnelle) ; il sagit donc dune Infection Sexuellement Transmissible. G Arguments cliniques pour une syphilis secondaire la phase prcoce : chancre syhilitique (syphilis primaire) il y a six mois, lsions cutanes voquant une rosole associes un syndrome pseudogrippal et des polyadnopathies. G Arguments paracliniques : TPHA et VDRL trs positifs, lvation des transaminases (hpatite syphilitique).
G
Question n 5
G G
Urgence mdicale. En ambulatoire, traitement effectuer immdiatement lors de la consultation dannonce des rsultats pour sassurer de la ralisation correcte du traitement. G Information du patient sur le diagnostic et le traitement envisag. G Traitement tiologique curatif: antibiothrapie active sur Treponema pallidum par EXTENCILLINE (benzathine-benzylpnicilline ou pnicilline G retard) en une injection intra-musculaire unique, en labsence de contre-indication (absence dallergie aux pnicillines ou de pathologie de lhmostase contre-indiquant la ralisation dune injection intra-musculaire). En cas de contre-indication : doxycycline pendant 14 jours par voie orale. G Vrifier labsence dhmatome aprs lIM en raison de la prise dAINS.
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Dossier n 1
G
Traitement symptomatique : antipyrtiques et antalgiques type paractamol ; arrt de lAdvil. G Pas dindication la prvention de la raction de Pick-Herheixmer (pas de corticothrapie). G Il est recommand de dclarer les cas de syphilis lInstitut national de Veille Sanitaire, pour le registre des IST, mais ce nest pas un Maladie Dclaration Obligatoire. G Surveillance : Clinique : les manifestations disparaissent en quelques jours. Biologie : VDRL quantitatif. G Mesures associes cette infection sexuellement transmissible : Rapports sexuels protgs. Education sur les rapports sexuels protgs, les risques lis aux IST, la possibilit de prise en charge gratuite dans des centres anonymes et agrs. Dpistage et traitement des partenaires sexuels. Proposer une vaccination VHB. Revoir les patients sept jours et trois mois pour donner les rsultats du bilan dIST. G Facteurs de risque dostopathie fragilisante : Dnutrition (IMC = 17). Ostoporose (ge, sexe fminin, absence de traitement hormonal substitutif, antcdent de fracture du poignet).
Question n 6
G
Dosage du VDRL quantitatif (toujours dans le mme laboratoire pour pouvoir comparer les srums), que lon ralisera 3, 6 et 12 mois aprs le traitement. G On doit obtenir une ngativation du VDRL en 12 24 mois (VDRL quantitatif divis par 4 trois mois aprs le traitement, par 16 six mois aprs le traitement, et une ngativation un an aprs le traitement. G La surveillance du TPHA est inutile, car il ne se ngative pas toujours mme en cas de traitement efficace (mais elle est habituellement couple au dosage du VDRL) On doit obtenir une ngativation du VDRL en 12 24 mois (VDRL quantitatif divis par 4 trois mois aprs le traitement, par 16 six mois aprs le traitement, et une ngativation un an aprs le traitement. G La surveillance du TPHA est inutile, car il ne se ngative pas toujours mme en cas de traitement efficace (mais elle est habituellement couple au dosage du VDRL)
Question n 7
G
On prescrit des examens pour dpister dautres IST associes : VIH : antignmie p24, srologie VIH 1 et 2 et contrle des srologies 3 mois (avec accord du patient). VHB : Ag HbS, Ac anti HbS, Ac anti Hbc. VHC : anticorps antiVHC. Chlamydiose gnitale (Chlamydia trachomatis) et mycoplasmes gnitaux (Mycoplasma genitalium et Ureaplasma urealyticum) : recherche par PCR spcifique sur premier jet durines. Gonocoques : prlvements locaux (prlvement urtral/anus/pharynx) pour mise en culture.
Question n 8
G
Conseils associs la prise en charge des IST : Dpistage et traitement des partenaires sexuels. Education sur les rapports sexuels protgs (utiliser des prservatifs), les risques lis aux IST, la possibilit de prise en charge gratuite dans des centres anonymes et agrs. Proposer une vaccination contre le VHB si patient non immunis. Evoquer le risque de recontamination (la syphilis nest pas une maladie immunisante). G Prise en charge de laddiction = de la toxicomanie :
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Dossier n 1 Conseils pour consultation spcialise, lui remettre des adresses de centres de consultations. Information sur les risques dinfections lies la toxicomanie intraveineuse (VIH, VHB, VHC, infections pyognes) et les programmes dchange de seringues. Remettre des adresses dassociations de malades. Le patient peut solliciter la gratuit et lanonymat. La prise en charge peut se faire dans des structures spcialises (Centres de soins et de substitution aux toxicomanes). Elle est multidisciplinaire, faisant appel des psychiatres, des psychologues, des mdecins somaticiens, et lassistante sociale. Les moyens thrapeutiques sont multiples : psychothrapie, substitution par SUBUTEX ou mthadone, prise en charge sociale. G Conseils sur lautomdication : pas de prise dAINS sans prescription, et de faon gnrale, pas dautomdication.
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2 Dossier n 1
CORRIG DOSSIER N 2
Question n 1
G
Les 5 signes de gravit de toute pneumopathie : FC>125 bpm, FR>30/min, PAS<90 mm Hg, troubles de conscience, T>40 ou <36.
Signes de gravit respiratoire : Polypne > 30/min. Utilisation des muscles accessoires respiratoires (tirage sus-sternal, intercostal). Cyanose des extrmits et pribuccale Saturation priphrique en O2 SpO2<90%. Balancement thoraco-abdominal. Signes dhypercapnie : sueurs, hypertension artrielle, confusion, flapping tremor. Signes dpuisement respiratoire (prcdent larrt respiratoire) : bradypne, pauses respiratoires. G Signes de gravit cardiovasculaire : signes de dfaillance hmodynamique : Hypotension (TAS < 90 mm Hg). Tachycardie >130 par minute. Signes dhypoperfusion priphrique : marbrures, extrmits froides. G Signes de gravit neurologique : Troubles de la conscience. G Terrain : Immunodpression svre. Prcarit.
Question n 2
G
Radiographie de thorax de face. G Opacits bilatrales confluentes et mal limites, prdominant gauche, sans appui scissural. G Prdominance apicale (ou aux sommets). G Bronchogramme arique et doute sur la prsence dexcavations associes. G Absence de composante interstitielle franche, mais difficile dinterprtation sur une copie de clich thoracique. G Pas danomalie pleurale (plaque calcifie, panchement liquidien ou gazeux) dcelable. G Pas danomalie mdiastinale ou paritale dcelable. Silhouette cardiaque non analysable
G G
Il sagit dune atteinte alvolaire bilatrale non systmatise. Diagnostic radiologique : pneumopathie extensive bilatrale respectant les bases.
Question n 3
G
Deux diagnostics principaux.
On voque avant tout : G Pneumocystose pulmonaire hypoxmiante Pneumocystis jiroveci : A voquer de manire systmatique en cas de pneumopathie subaigu chez un sropositif pour le VIH immunodprim (CD4<200/mm3). Terrain : * VIH en immunodepression profonde (lymphocytes CD4<50/mm3 six ans auparavant), * prophylaxie de la pneumocystose prescrite, mais la prise nest pas certaine. Clinique : pneumopathie hypoxmiante, dvolution subaigu
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2 Dossier n 1 Imagerie radiologique non caractristique (en gnral syndrome interstitiel diffus), mais les surinfections pulmonaires sont frquentes Tuberculose pulmonaire maladie (avec pneumopathie tuberculeuse) : Terrain : * Immunodpression : VIH stade SIDA * vit en foyer. Anamnse : * Evolution subaige (4 mois) * Signes gnraux altration progressive de ltat gnral, * cachexie (indice de masse corporelle : 13 kg/m), * crachats hmoptoques, Radiologie : images compatibles avec des excavations. NB : 1. On peut voquer la miliaire pulmonaire hypoxmiante devant la dtresse respiratoire et lvolution subaigu, mme si la radiographie ne montre pas de micronodules typiques. 2. Il est difficile cette question de ne donner que deux hypothses, ce dautant que limagerie fournie nest pas franchement en faveur. Cependant lvolution subaigu va plutt dans le sens des hypothses dveloppes. Une endocardite Staphylocoque dor serait voquer sur ce terrain, mais donnerait plutt une prsentation aigu avec des signes cardiaques au premier plan. Dans la pratique, il faut videmment aussi voquer les causes de pneumopathie communautaire svre qui sont donnes dans lnonc. Les autres hypothses : CMV, HSV, cryptococcose, aspergillose sont voquer dans un second temps.
Question n 4
G
Le patient prsente une hypoxmie svre avec hypercapnie et acidose respiratoire compense. Le traitement symptomatique aura lieu en urgence, en unit de soins intensifs ou ranimation et comporte : Oxygnothrapie fort dbit. Avec une ventilation non invasive (devant lhypercapnie). Pose de voie veineuse priphrique. Hydratation intraveineuse adapte la tension artrielle et la diurse. Isolement respiratoire (risque bacillifre). Si chec intubation orotrachale pour ventilation mcanique
Question n 5
Traitements mdicamenteux des deux hypothses voques en question n 3 : G A vise anti-pneumocystose (Pneumocystis jiroveci) : Urgence thrapeutique. Traitement par voie intraveineuse. Par association sulfamthoxazole-trimtoprime (Bactrim) en absence dallergie connue aux sulfamides Associ une corticothrapie adjuvante (pneumocystose hypoxmique : paO2 < 75 mm Hg) par voie intraveineuse. G A vise antituberculeuse : * dbute aprs les examens paracliniques vise tiologique bactriologique. Si possible per-os A jeun. Quadri-antibiothrapie antituberculeuse pendant 2 mois : * isoniazide, rifabutine, pyrazinamide et thambutol. Suivie dune bithrapie pendant 4 mois : * Isoniazide, rifabutine
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2 Dossier n 1 Aprs bilan prthrapeutique . Isolement respiratoire tant que le patient est bacillifre. Surveillance clinico-biologique. G Ces traitements sont de toute manire associs une antibiothrapie de pneumopathie aigu communautaire pyogne grave du fait de la possibilit de co-infections (Bi-thrapie intraveineuse couvrant pneumocoque et lgionelle, en urgence : ceftriaxone et macrolide). NB : on prfre en gnral la rifabutine la rifampicine chez le VIH (en vue dun traitement antirtroviral ultrieur)
Question n 6
G
Surveillance pricardite : Examen clinique pluriquotidien la recherche de : * signe de tamponnade : G prise des constantes pluri-quotidienne : G pression artrielle et pouls, la recherche de signes de choc et dun pouls paradoxal, G saturation priphrique en O2, paramtres ventilatoires G tat de conscience G insuffisance cardiaque droite : G reflux hpato-jugulaire, turgescence jugulaire, dmes des membres infrieurs, G douleur thoracique, * signe dune autre atteinte des sreuses (souvent associe) : G pleursie (toux, douleur basithoracique, dyspne, matit la percussion thoracique, diminution des vibrations vocales), G panchement pritonal (ascite : matit la percussion dclive des flancs, augmentation du primtre abdominal). Examens paracliniques : * ECG : modification de lECG, alternance lectrique, * radiographie de thorax : volution de la cardiomgalie, * chographies cardiaques rgulires et distance : Pressions de remplissage, septum paradoxal, collapsus des cavits droites, abondance de lpanchement.
Question n 7
Arguments pour et contre instauration immdiate trithrapie anti-rtrovirale. G Pour une mise immdiate sous antirtroviraux : La restauration immunitaire permet la gurison plus rapide de linfection opportuniste. La prcocit de linstitution des antirtroviraux amliore le pronostic vital. Elle vite la survenue dautres infections opportunistes. Elle rduit le risque de transmission de VIH une fois que le patient sera sorti de lhpital. CD4<350/mm3 et a fortiori <200/mm3 (haut risque infectieux), CV>100 000/ml, infection opportuniste classant stade SIDA = 3 indications habituellles au traitement antirtroviral Pour une institution diffre : Risque de syndrome inflammatoire de restauration immunitaire : le patient risque de saggraver au dbut du traitement antirtroviral (surtout lors des infections tuberculeuses) il convient alors de traiter initialement les foyers infectieux et dinstaurer la thrapie antirtrovirale une fois ces foyers contrls en particulier pour linfection tuberculeuse. Prtraitement antirtroviral en 1990 et donc possible slection de virus rsistant certains analogues nuclosidiques : intrt de disposer du gnotypage de rsistance avant dinitier un traitement anti-rtroviral. Ncessit dinformer et dduquer le malade sur lobservance thrapeutique pour viter les interruptions de traitement et faire adhrer le patient au traitement antirtroviral. NB : recommandations actuelles pour instaurer un traitement anti-rtroviral :
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2 Dossier n 1 Infection symptomatique (stade B ou C). Et/ou taux de CD4 < 350/mm3. En labsence des critres ci dessus mais en cas de Charge Virale>100000/mL, on peut discuter la mise en traitement quand le risque infectieux li au VIH est suprieur ceux des traitements, et si le patient est prt prendre le traitement (et en prvention de la transmission materno-ftale, ce qui nest pas le cas ici).
Question n 8
Action de sant publique : G Pour le VIH : Dpistage des autres infections sexuellement transmissibles chez le patient (VHB, VHC, Syphilis). Mesure de protection des partenaires : sexuels (prservatif) et de toxicomanie (seringues jetables). Dclaration obligatoire. Dpistage des infections sexuellement transmissibles chez ses partenaires sexuels. Renforcer la prvention des accidents dexposition au sang vis--vis du personnel soignant. G Pour la tuberculose : Dpistage de la tuberculose : enqute sanitaire (rle des CLAT). * dans le foyer dhabitation, * chez les proches. Dclaration obligatoire. Isolement respiratoire du patient et des sujets bacillifres.
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3 Dossier n 1
CORRIG DOSSIER N 3
Question n 1
G
Compte-tenu du contexte de pousse rcente darthrose, il convient de rechercher la prise danti-inflammatoires non strodiens qui favorisent le surdosage en anti-vitamine K.
Question n 2
G G
Rythme sinusal. Frquence cardiaque environ 100/min. G Bloc incomplet droit (aspect RsR en V1 V2). G Axe droit (environ 100). G Segment ST sous-dcal et onde T ngative dans le territoire infrieur.
G
Au total : lECG montre une ischmie-lsion sous-endocardique dans le territoire infrieur qui peut tre en rapport avec lanmie aigu et dmasquant une possible atteinte coronarienne pr-existante dans le territoire infrieur. La tachycardie est galement la consquence de lanmie aigu.
Question n 3
G
Urgence vitale. G Hospitalisation en USIG ou en ranimation en urgence. G Laisser jeun. G Monitorage du pouls, de la tension artrielle et de la saturation priphrique en 0 . 2 G Oxygnothrapie nasale si SpO < 92 %. 2 G Pose de 2 voies veineuses de bon calibre. Prlever Groupe Rhsus RAI. G Remplissage vasculaire pour maintenir une TA moyenne > 80 mm Hg. Arrt du traitement antihypertenseur. G Puis transfusion de concentrs rythrocytaires, avec pour objectif datteindre une hmoglobine 10g /dl. G Arrt du traitement anti-vitamine K et de tout traitement pouvant favoriser un ventuel surdosage. G Administration orale de 5 mg de vitamine K (1/2 ampoule buvable forme adulte) + CCP avec objectif INR<1,5 car hmorragie grave avec retentissement hmodynamique. G Dbuter un traitement par inhibiteurs de la pompe protons, par voie intraveineuse : 80 mg en bolus puis 8 mg/h la seringue lectrique. Ce traitement a rcemment dmontr un bnfice en terme de contrle de lhmorragie sil tait administr trs prcocement. Il est donc indiqu en probabiliste en cas dhmorragie digestive haute jusqu confirmation diagnostique par lendoscopie. Il est poursuivre pour une dure totale de 72 heures en cas de lsion ulcre gastro-duodnale. Un traitement par drogue vaso-active splanchnique est associer initialement en cas de suspicion de saignement li lhypertension portale. G Prvenir lendoscopiste de garde (ou dastreinte). G Prparation lendoscopie : administration intraveineuse lente drythromycine (3 mg/kg, soit gnralement 250 mg) 30 60 minutes avant lendoscopie, afin de stimuler la vidange gastrique. G Surveillance clinique et biologique de lefficacit de la transfusion sanguine.
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3 Dossier n 1 NB : G La question de la sonde naso-gastrique : Globalement de moins en moins utilise. Les intrts reconnus sont : * confirmer le diagnostic dhmorragie digestive haute, en sachant que ngative, elle ne llimine pas compltement (10 15 % de faux-ngatifs), * vider lestomac (pour mieux voir), en sachant que lrythromycine fait cela trs bien, * assurer dans une certaine mesure (modeste) une hmostase (lavages rpts leau glace), * prvenir linhalation de vomissements (principal intrt ++ en pratique) Dans tous les cas, ici, la pose dune SNG ne changerait en rien lattitude ultrieure, ce qui relativise son intrt vous laurez compris G A conduite tenir en cas de surdosage et/ou daccident hmorragique aux anticoagulants a t codifie rcemment par des recommandations de la haute autorit de sant (HAS). http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_682308/surdosage-en-avk-situations-a-risque-et-accidentshemorragiques-document-destine-aux-medecins-generalistes
Question n 4
G
Endoscopie digestive haute (ou endoscopie so-gastroduodnale) G Avec un triple objectif : Diagnostique : localise lhmorragie et dtermine la (les) cause(s). Pronostique : avec notamment la classification de Forrest pour les lsions ulcres gastroduodnales. Thrapeutique : en traitant une ventuelle hmorragie active, et en prvenant la rcidive hmorragique qui est le principal facteur de risque de dcs. G Conditions : En urgence, cest--dire au mieux dans les 6 heures, et dans tous les cas dans les 24 heures. Chez un patient hmodynamiquement stable. Aprs transfusion des concentrs rythrocytaires, afin dobtenir une hmoglobine 10 g/dL. Aprs intubation trachale pour ventilation assiste sous sdation en cas de troubles de la conscience et/ou de la vigilance. Aprs perfusion intraveineuse lente drythromycine.
Question n 5
Interprtation : G Bloc sino-auriculaire, bradycardie importante. G Ondes T pointues, positives, symtriques G Elargissement des QRS (troubles de conduction intraventriculaires) mettant en jeu le pronostic vital trs court terme. En conclusion : G ECG vocateur dune hyperkalimie aigu menaante. G Urgence vitale. G Hospitalisation en ranimation. G Scope. G Traitement durgence de lhyperkalimie : Administration intraveineuse lente en urgence de gluconate de calcium. 1 ampoule toutes les 5-10 minutes jusqu normalisation de la dure des qRs, sous surveillance scopique. Perfusion dinsuline et glucos (30 UI dinsuline dans 500 cc de Glucos 30 %). Bicarbonate de sodium 14 pour mille. Rsine changeuse dions, type Kayexalate (peu efficace en fait en urgence). Arrt des mdicaments hyperkalimiants.
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3 Dossier n 1
G
Surveillance de lefficacit par, scope frquence cardiaque, ECG rpts (rgression des ondes T) et kalimie au moins horaire.
Question n 6
G
En cas dchec des mesures prcdentes, il faut envisager la ralisation dune hmodialyse rnale en urgence avec bain pauvre en potassium.
Question n 7
G
Le traitement par anti-vitamine K peut tre interrompu. er G Aprs un 1 pisode de phlbite, sans embolie pulmonaire et sans thrombophilie sous-jacente identifie (et lnonc du dossier ne lvoque pas ici et il sagissait dune phlbite sous pltre), le traitement anticoagulant doit tre maintenu pour une dure de 3 6 mois. G Balance bnfice-risque non en faveur de la poursuite du traitement.
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4 Dossier n 1
CORRIG DOSSIER N 4
Question n 1
G
Oui, cette hmoptysie est grave et menace court terme la vie du patient.
Justification : G Caractre de lhmoptysie : Grande abondance car 1 verre par jour, soit au moins 250 ml. Hmoptysie active Chronicit : dure prolonge, volution depuis 3 semaines avec majoration quotidienne depuis plusieurs jours, dernier pisode dhmoptysie trs rcent Changement de couleur, les hmoptysies de sang rouge font voquer une rosion vasculaire menaante, concernant la vascularisation systmique haut pression . G Terrain dbilit : Insuffisance respiratoire chronique sur une probable bronchopneumopathie chronique obstructive post tabagique (rapport de Tiffeneau < 70 %, VEMS < 1l, et volume rsiduel 150% : trouble ventilatoire obstructif avec distension thoracique). Cardiopathie valvulaire suspecte sur le souffle systolique 3/6e.
Question n 2
G G
Cancer broncho-pulmonaire, primitif ou secondaire. Tuberculose pulmonaire commune. G Dilatation des bronches.
G
Ce sont les 3 causes les plus frquentes dhmoptysie abondante. L insuffisance cardiaque peut tre voque, mais pas si lon considre le caractre abondant de cette hmoptysie, lexception de certaines situations trs spcifiques (rtrcissement mitral trs serr).
Question n 3
G
Le pronostic vital est engag, il sagit dune urgence thrapeutique majeure. G Aucun examen complmentaire ne retarde linstauration du traitement en urgence. G Prcautions disolement respiratoire : port de masque adapt (homologu FFP2 ou FFP3) par tout sujet entrant dans la chambre en prvention de la transmission arienne des mycobactries.
G
Bilan dimagerie vise tiologique, proposs dans lordre : Radiographie thoracique standard de face au lit. Localisation du saignement (condensation alvolaire localise). Recherche dune tiologie au saignement (masse tumorale, image de tuberculose). Tomodensitomtrie thoracique transversale, fentres parenchymateuse et mdiastinale, comportant une injection de produit de contraste iod en labsence de contre-indication : * bilan tiologique : arguments en faveur dune tuberculose pulmonaire (opacits rticules apicales, verre dpoli apical : alvolite infectieuse, cavernes, adnopathies hilaires et mdiastinales), ou dune noplasie (nodules et/ou masse pulmonaires, excavation ventuelle, adnopathies) ou de bronchectasies, * localisation du saignement : images en verre dpoli ou condensation parenchymateuse localise vocatrices dinondation alvolaire, * reprage de lorigine des artres bronchiques (en vue dune embolisation artrielle bronchique). Fibroscopie bronchique en urgence, si possible en priode hmorragique :
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4 Dossier n 1 * pour le diagnostic positif (sang dans les voies ariennes), topographique, tiologique (endoprolifration voquant un cancer, prlvements endoscopiques pour la recherche de mycobactries) et le traitement endoscopique. ECG de surface 12 drivations : cardiopathie sous-jacente, retentissement. Echocardiographie par voie trans-thoracique : * valuation et quantification de la valvulopathie aortique, mcanisme, ventuelle valvulopathie mitrale associe, * fraction djection ventriculaire gauche, cintique segmentaire, lvation des pressions de remplissage.
G
Bilan biologique et bactriologique vise tiologique : Bilan microbiologique : * BK crachats ( renouveler distance), * Hmocultures sur milieux spciaux (Isolator) la recherche de mycobactries (trs peu sensible dans la tuberculose pulmonaire). Bilan biologique standard : * bilan dhmostase : plaquettes, temps de quick et temps de cphaline active, fibrinogne : recherche de troubles de la coagulation pouvant favoriser le saignement, corriger si besoin, * bilan hpatique, cytolyse et cholestase, chute de taux de prothrombine (mtastases hpatiques, atteinte tuberculeuse, ou insuffisance cardiaque globale), * calcmie : recherche dhypercalcmie noplasique ou dans le cadre dune granulomatose, * srologie VIH (Test ELISA rapide) : orientant vers une tuberculose en cas de positivit. Bilan biologique spcialis : Dosage du Brain Natriuretic Peptid, BNP (ou du NT pro-BNP), permettant dvaluer la probabilit dune insuffisance cardiaque.
Question n 4
G
Non, aucune indication la transfusion en urgence dans ce cas.
Justification : G Stabilit hmodynamique : pression artrielle mesure 130/80mmHg, frquence cardiaque normale. G Absence de syndrome anmique. G Absence de souffrance viscrale pouvant tre rapporte une anmie profonde. G Considrer le risque iatrogne : Avant tout, vrifier quil ne sagisse pas dune insuffisance ventriculaire gauche. Risque daggravation de ltat respiratoire en cas de complication de la transfusion : dme pulmonaire de surcharge ou lsionnel (Transfusion Associated Circulatory Overload, TACO, ou Transfusion Related Acute Lung Injury, TRALI). Cardiopathie sous-jacente (valvulaire) ncessitant lanalyse du rapport bnfices/risques pour toute variation intentionnelle de la volmie.
G
En effet, le patient est expos un risque dhypoxmie profonde et de dtresse respiratoire aigu par inondation alvolaire, et donc dasphyxie. Celle-ci peut survenir pour un volume ne portant pas consquence sur le plan hmodynamique. Il faut bien se rappeler que le volume extrioris nest pas gal au volume de lhmorragie. Une anmie aigu svre lorigine dun collapsus peut sobserver dans certains cas trs spcifiques, comme par exemple dans le cas dune maladie de systme avec hmorragie intraalvolaire (vascularite). Le chiffre dhmoglobine est difficile prdire chez ce patient :
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4 Dossier n 1 Compte tenu du terrain respiratoire svre sans traitement spcifique exposant une polyglobulie secondaire. Compte tenu de la dpltion ferrique probable (hmoptysies abondantes rptes). Compte tenu de lexistence possible dun syndrome inflammatoire associ (notamment en regard de ltiologie de lhmoptysie, tuberculose ou noplasie). G Cela dit, bien quil ny ait pas dindication de transfusion en urgence, cela ne prjuge pas de la ncessit ventuelle dune transfusion moyen terme chez ce patient.
Question n 5
G
Urgence thrapeutique, le pronostic vital est engag devant le risque dasphyxie aigu par hmoptysie cataclysmique foudroyante, et de dcs. G Aucun examen complmentaire ne retarde la prise en charge thrapeutique en urgence. G Transfert dans une unit de soins intensifs ou de ranimation aprs stabilisation G Mise en condition : Oxygnothrapie avec pour objectif une saturation entre 90 et 92 %. Libration des voies ariennes suprieures, aspiration buccale. Laisser jeun, position assise. Monitorage : saturation priphrique en oxygne, frquence respiratoire, pression artrielle, trac ECG. 2 voies veineuses priphriques. Chariot durgence accessible et plateau dintubation prt lemploi.
G
Prcautions disolement respiratoire : port de masque adapt (homologu FFP2 ou FFP3) par tout sujet entrant dans la chambre en prvention de la transmission arienne des mycobactries. Ne pas mettre de masque au patient ! Prvenir le chirurgien thoracique de garde pour linformer de ce patient. Bronchoscopie souple en urgence, guide par la radiographie thoracique (idalement par le scanner thoracique) : Cet examen permet un lavage au srum froid, et lapplication locale de terlipressine ou dadrnaline. Appel du radiologue pour ralisation embolisation au dcours dune artriographie bronchique sur table de radiologie interventionnelle, sous anesthsie locale par voie artrielle fmorale rtrograde (parfois radiale) : Rechercher une allergie au produit de contraste iod linterrogatoire. La procdure devra comporter un clich mdicolgal avec opacification de lartre mdullaire (artre dAdamkiewicz) puis une artriographie bronchique oriente demble vers le ct du saignement. Ralisation de lembolisation de lartre responsable. Opacification de lartre bronchique controlatrale et de la gerbe aortique pour recherche danastomoses vasculaires et de vaisseaux ectopiques. Pansement compressif sur le site de ponction artrielle. Sauf ncessit absolue (ou impossibilit de raliser lembolisation dans lheure), viter la prescription de vasoconstricteurs systmiques (terlipressine), afin de ne pas compliquer la procdure dembolisation, qui apparat indique demble. Si le scanner orientait sur un saignement dorigine artriel pulmonaire d une lsion centrale, cest le traitement chirurgical qui serait indiqu en premier lieu. Antibiothrapie : les antibiotiques ne sont pas indiqus de faon systmatique en cas dhmoptysie.
G G
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4 Dossier n 1
G G
Traitement antalgique adapt pour les douleurs de type neurogne C8-T1 droites. Surveillance en ranimation mdicale, proximit dun plateau de chirurgie thoracique et vasculaire disponible 24h sur 24 : Surveillance clinique de lefficacit du traitement : * constantes : saturation priphrique en oxygne, frquence respiratoire, frquence cardiaque, pression artrielle, temprature ; * signes de dtresse respiratoire aigu ; * hmoptysies : frquence des rcidives, aspect et abondance (crachoir gradu) * signes priphriques de choc (marbrures, extrmits) ; * auscultation cardiopulmonaire, douleur thoracique. Surveillance clinique de la tolrance du traitement : * tolrance respiratoire pendant la fibroscopie bronchique, le scanner, lembolisation, et au dcours (constantes : saturation, frquence cardiaque et respiratoire, pression artrielle) ; * bilan neurologique sensitivomoteur post-embolisation ; * point de ponction artrielle ; * signes dhypercapnie : troubles de conscience, somnolence, bradypne, hypertension artrielle. Surveillance paraclinique de lefficacit du traitement : * imagerie : radiographie thoracique de face au lit quotidienne. Surveillance paraclinique de la tolrance du traitement : * biologie : gaz du sang artriels sous oxygnothrapie ; * imagerie : radiographie thoracique de face au lit quotidienne
Question n 6
Il sagit dune hmoptysie grave. Rvlant un cancer bronchopulmonaire stade T3 (extension pleurale et la paroi thoracique) apical droit. G Dans le cadre dun syndrome de Pancoast Tobias droit.
G G G
Arguments en faveur dun syndrome de Pancoast Tobias droit : Arguments cliniques : * atteinte radiculaire avec nvralgie cervicobrachiale droite probablement C8 et T1 (douleur de lpaule droite irradiant lavant-bras droit et au bord interne de la main droite) en rapport avec lenvahissement des branches infrieures du plexus brachial droit ; * survenant chez un patient fumeur 60 PA avec une exposition possible lamiante (plombier). Arguments radiologiques : * Opacit apicale dense de grande taille arrondie unique systmatise du segment apical du lobe suprieur droit avec contact pleural. Autres lments rechercher dans le cadre de ce syndrome de Pancoast Tobias droit : Cliniques : * atteinte sympathique : syndrome de Claude Bernard Horner droit, associant myosis, ptosis, et nophtalmie droits, troubles vasomoteurs homolatraux de la face (anhydrose), et tachycardie, * troubles de la sensibilit du 5e doigt et de la moiti du 4e doigt droits ( main de singe ), amyotrophie des minences thnar et hypothnar droites, et dficit de la flexion et de lopposition des doigts : en faveur dune atteinte ulnaire volue, * atteinte vasculaire, avec diminution des pouls et dme du membre suprieur droit, * dysphonie secondaire une paralysie rcurrentielle droite, * confirmer latteinte radiculaire C8-T1 droite, avec syndrome de Klumpke-Djerine
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4 Dossier n 1 (douleur caractristique neurogne et systmatisation radiculaire des branches plexiques infrieures droites). Radiologiques : * atteinte osseuse, avec envahissement des premires ctes droites (1re, 2me, 3me ctes, voire rosion du corps vertbral adjacent) visible en tomodensitomtrie et en imagerie par rsonance magntique, * scanner ou IRM thoracique afin de confirmer lenvahissement des structures : branches infrieures du plexus brachial droit, vaisseaux, os, * arguments en faveur dune tiologie noplasique : mtastases, adnopathies hilaires et mdiastinales. NB : noter que la radiographie thoracique de ce cas clinique de lENC 2009 figurait sur le site oncoprof.net
Question n 7
G
Cancer bronchopulmonaire non petites cellules du segment apical du lobe suprieur droit avec syndrome de Pancoast Tobias droit.
Justification du diagnostic : Terrain : Homme g de 65 ans, et tabagique important actif 60 paquets-annes. G Clinique : Signes fonctionnels : hmoptysies, dyspne, polypne, toux. Prsentation clinique rvlatrice : syndrome de Pancoast Tobias droit.
G
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5 Dossier n 1
CORRIG DOSSIER N 5
Question n 1
G
Le mcanisme le plus probable expliquant latteinte neurologique est une compression mdullaire dorsale basse. G En effet, lanalyse smiologique de lobservation trouve : Un syndrome rachidien (douleur rachidienne inflammatoire) Un syndrome lsionnel (douleur radiculaire en hmiceinture droite). Un syndrome sous lsionnel : atteinte centrale avec syndrome pyramidal (babinski gauche) traduisant latteinte mdullaire. L absence de symptmes aux membres suprieurs et la face, ce qui limine a priori une atteinte encphalique.
Question n 2
G
Le diagnostic le plus probable est une spondylodiscite D12-L1 dorigine tuberculeuse (Mal de Pott) probablement complique dune pidurite avec compression mdullaire. G Les arguments en faveur dune spondylodiscite sont : Clinique : * fivre, * dorsalgies chroniques, * dhoraire inflammatoire, * absence de rponse aux anti-inflammatoires non-strodiens. Radiologique : * sur la radiographie de rachis de face, on voit une lyse pdiculaire droite de D12, un flou du plateau suprieur de L1 et du plateau infrieur de D12, un pincement du disque D12L1, * sur les radiographies de rachis de profil, on voit un pincement du disque D12-L1 avec un flou du plateau infrieur de D12, une lyse de la face antrieure de D12, un tassement de D12, *L aspect radiologique est typique dune spondylodiscite. G Les arguments en faveur dune origine tuberculeuse sont : Le Terrain : * sujet migrant originaire dune zone dendmie (Cte dIvoire). L volution subaigu. Les signes gnraux : * fivre vesprale, sueurs nocturnes, amaigrissement, asthnie. La localisation de linfection au niveau du rachis dorsal bas. G Les arguments en faveur dune pidurite sont : Les signes de compressions mdullaire et radiculaire. NB : Il nest pas ncessaire de discuter une ventuelle origine tumorale car la radiologie est typique dune spondylodiscite.
Question n 3
G G
Oui, lIRM dorso-lombaire est adapte (et mme indispensable). Cet examen permet : De confirmer le diagnostic. De voir les complications (abcs, pidurite). De voir le retentissement sur la moelle (compression). G L IRM est beaucoup plus performant que le scanner pour lexploration des spondylodiscites
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5 Dossier n 1 et le retentissement mdullaire.

G
Il ny a aucune contre-indication lIRM vidente chez cette patiente : Pas de Pace Maker, pas de corps tranger ferro-magntique, pas dinsuffisance rnale terminale.
Question n 4
Les 2 images dIRM sont gauche une squence T1 sans injection et droite une squence T2. G On observe : La spondylodiscite D12-L1 : * lyse de la vertbre D12 avec tassement et lyse du plateau suprieur de L1 (hyposignal T1, hypersignal T2), rosions en miroir des plateaux vertbraux * atteinte du disque D12-L1 (pincement en hyposignal T1, hypersignal T2). les complications de la spondylodiscite : * Une pidurite en regard de la vertbre D12 avec compression mdullaire (hyposignal T1, hypersignal T2) sans hypersignal T2 intramdullaire. * Un volumineux abcs pr-vertbral stendant des vertbres D11 L1.
G
Question n 5
G
L examen qui permettra de confirmer le diagnostic est : La ponction-biopsie disco-vertbrale (sous contrle scannographique) * avec examen bactriologique : G la recherche de mycobactries : examen direct (coloration de Ziehl) et culture, G standard : examen direct et culture ; * avec examen anatomopathologique la recherche de granulome pithliode et gigantocellulaire avec ncrose
G
Cet examen sera ralis aprs bilan dhmostase, sous anesthsie locale avec des rgles dasepsie chirurgicale, avant introduction de toute antibiothrapie. Il sera ralis aprs vrification de la ngativit des hmocultures standard. Il sera suivi dhmocultures (dans les 4 heures). NB : La ponction dabcs prvertbral pourrait tre discute mais il ny a pas de consensus sur ce point et lexamen bactriologique de rfrence des spondylodiscites est la ponction-biopsie disco-vertbrale.
Question n 6
G G
Non, il ne faut pas poursuivre la kinsithrapie rachidienne chez cette patiente. L pidurite avec compression mdullaire risque de se compliquer dune paraplgie, particulirement si le rachis est manipul. Il y a une contre-indication absolue toute mobilisation du rachis : la patiente doit tre au repos strict au lit puis porter un corset rigide pour pouvoir se verticaliser. G La seule kinsithrapie possible en phase prcoce de traitement est une mobilisation douce des membres infrieurs au lit pour lutter contre lamyotrophie.
Question n 7
G
Prise en charge sanitaire : Dclaration obligatoire la Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) pour dpistage et traitement des sujets contacts Recherche dune atteinte pulmonaire bacillifre (ralisation de BK tubages et radiographie de thorax) chez la patiente pour dterminer si un isolement respiratoire est ncessaire.
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5 Dossier n 1 Demande de prise en charge 100% Srologie VIH avec accord de la patiente G Prise en charge thrapeutique : En hospitalisation. Repos strict au lit. Confection dun lombostat rigide pour pouvoir verticaliser la patiente dans un second temps. Quadrithrapie anti-tuberculeuse par Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide, Ethambutol pendant 2 mois puis bithrapie par Rifampicine Isoniazide pendant 4 mois. Les associations mdicamenteuses seront privilgies pour faciliter lobservance : Rifater et Dexambutol pendant 2 mois puis Rifinah pendant 4 mois. Les antituberculeux seront pris en une prise per os le matin jeun. Antalgiques adaptes la douleur selon les paliers de lOMS. ARRET ET CONTRE-INDICATION des anti-inflammatoires non strodiens. Prvention des complications de dcubitus : * hparine de bas poids molculaire, * prvention des escarres. EDUCATION de la patiente sur la ncessit dune bonne observance du traitement. A distance : kinsithrapie motrice, reverticalisation progressive Surveillance : * recherche quotidienne daggravation neurologique : G dficit moteur, G troubles sphinctriens, G dficit sensitifs : devant une aggravation neurologique, un avis neurochirurgical devra tre pris en urgence pour une ventuelle chirurgie de la compression mdullaire. * surveillance de lefficacit du traitement G apyrexie, disparition des douleurs, disparition du syndrme pyramidal, prise de poids, G disparition du syndrome inflammatoire, G cicatrisation des lsions aux radiographies avec calcifications des vertbres touches, * surveillance de la tolrance du traitement : G transaminases rgulirement, examen ophtalmologique (fond dil, vision des couleurs) sous thambutol * surveillance de lobservance du traitement : couleur des urines chaque consultation.
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6 Dossier n 1
CORRIG DOSSIER N 6
Question n 1
G
La bandelette urinaire, examen rapide, simple, peu coteux, non invasif, acceptable et fiable, permet de dtecter la prsence dans les urines de sang, de leucocytes, de nitrites tmoignant la prsence de germes urase, de glucose, de ctones, et d'estimer la valeur du pH urinaire. Dans ce contexte de colique nphrtique, les rsultats attendus sont :
Diagnostic positif : L'hmaturie n'a pas de valeur pour le diagnostic positif de colique nphrtique, sa prsence ou son absence ne modifie pas le diagnostic qui est clinique: syndrome douloureux lombo-abdominal. G Diagnostic tiologique : Une hmaturie isole est en faveur du diagnostic positif de colique nphrtique lithiasique. Son absence n'limine cependant pas ce diagnostic. Ici, pas d'hmaturie macroscopique car les urines sont claires. On recherchera donc, la bandelette, une hmaturie microscopique, en faveur du diagnostic de lithiase et ce mme si la valeur tiologique d'une hmaturie microscopique la bandelette urinaire est moyenne, celle-ci pouvant se voir au cours d'autres pathologies l'origine de douleur lombaire ou de colique nphrtique. La prsence ou l'absence d'une hmaturie la bandelette a donc peu d'intrt dans le contexte de l'urgence. Le pH est en assez utile pour apprcier le contexte de formation des calculs. Les calculs d'oxalate de calcium ne se forment pas spcialement un pH particulier (dans d'autres tiologies, le pH peut en revanche tre utile, trs acide pour une lithiase urique, franchement alcalin pour les calculs phospho-ammoniaco-magnsiens). Donc ici le pH a assez peu dintrt. G Complications : Hmaturie non isole. liminer une infection urinaire : * leucocyturie ngative, recherche de nitrites ngatifs, en raison de sa forte valeur prdictive ngative (> 95 %). En cas de positivit d'un de ses deux lments, on sera amen pratiquer en urgence un ECBU avec examen direct bactriologique et coloration de GRAM, * c'est un des points essentiel de la bandelette urinaire car il modifie la prise en charge.
G G
La recherche de glycosurie et de ctonurie prsente moins d'intrt dans ce contexte.
La normalit de la bandelette urinaire n'exclut pas le diagnostic de colique nphrtique (en effet, la dfinition est un syndrome douloureux lombo-abdominal). Elle ne doit pas modifier le diagnostic clinique port. La normalit de la bandelette urinaire permet d'liminer une infection urinaire avec une forte valeur prdictive ngative (VPN > 95 %). G Si la bandelette urinaire ne remet pas en cause le diagnostic, on poursuivra donc la prise en charge par la ralisation du couple ASP-chographie ou dun scanner abdominopelvien sans injection, la recherche dune dilatation des cavits pylocalicielles.
Question n 2
G
Le traitement antalgique de la colique nphrtique : Est une urgence et constitue la premire tape du traitement. Est base sur une valuation initiale puis rgulire de la douleur par EVA (Echelle visuelle analogique). Est adapte aux paliers OMS.
49
6 Dossier n 1 On privilgie la voie parentrale (en raison de la rapidit daction des traitements par cette voie et de la prsence de nauses).
G
Le schma suivant peut tre propos (confrence de consensus) : Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) en labsence de contre indication : traitement de premire intention, utilisable par voie IV ou IM qui doivent tre utilises ici avec prcaution (surveillance de la fonction rnale, dosage de la cratininmie et de la kalimie) en raison de la prise par le patient d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (nalapril) et d'un diurtique thiazidique (hydrochlorthiazide). Ces traitements NE SONT PAS une contre-indication ladministration dAINS. On prescrira par exemple : ktoprofne IV 100 mg IV. Paractamol (Perfalgan 1g) : Efficacit prouve en cas de douleur modre, synergique avec la morphine si elle est utilise, particulirement efficace en cas dEVA < 3. Les antalgiques de niveau 2 sont galement utilisables. Antalgique de pallier 3 : la morphine par voie intraveineuse ou sous-cutane peut tre utilise en cas de non-rponse au traitement initial (inefficacit des AINS), avec titration, jusqu' obtention d'une EVA satisfaisante. La surveillance repose sur : L valuation rgulire de l'efficacit du traitement par l'EVA. L'valuation de la tolrance du traitement, recherche des effets secondaires des traitements (nauses et vomissements, diurse, allergies, frquence respiratoire, tension artrielle, frquence cardiaque, surtout en cas de titration morphinique).
NB : Les antispasmodiques n'ont pas dmontr d'effet dans cette indication. G La restriction hydrique pendant la crise nest pas recommande.
G
Question n 3
G
Ce patient prend un traitement anti-hypertenseur associant un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) et un diurtique thiazidique. G La prescription d'AINS expose : Insuffisance rnale aigu fonctionnelle, hyperkalimie : due la rduction de la filtration glomrulaire provoque par les AINS, majore par lassociation aux IEC), diminution de l'effet antihypertenseur des traitements. HTA. Risque d'ulcre gastro-duodnal et ses complications (hmorragie digestive, douleurs abdominales...). Allergie.
G
La morphine a aussi des effets secondaires : Nauses, vomissements. Constipation, dysurie et rtention urinaire. Somnolence, confusion, sdation, excitation. Dpression respiratoire, bradypne, apne. Hypotension artrielle. Prurit.
Question n 4
G
L hospitalisation est indique en cas de colique nphrtique complique : En cas de fivre suprieure 38C ou de signes dinfection urinaire la bandelette urinaire : pylonphrite. En cas dinsuffisance rnale aigu, doligo-anurie.
50
6 Dossier n 1 En cas de non-sdation de la douleur aprs traitement antalgique adapt on parle alors de colique nphrtique rsistante au traitement ou hyperalgique. G Ces circonstances justifient en effet une prise en charge urgente dans un service durologie pour un drainage des urines en urgence si le diagnostic est confirm.
G
Une hospitalisation peut tre justifie aux motifs suivants : Doute diagnostique +++. Ajustement thrapeutique si le patient est incompltement soulag. Conditions sociales dfavorables.
NB : Par ailleurs certains terrains, qui ne sont pas prsents dans ce dossier, peuvent ncessiter une hospitalisation : rein unique, grossesse, insuffisance rnale chronique, uropathie sousjacente, coliques nphrtiques post-opratoires, patient VIH sous indinavir.
Question n 5
G
Il s'agit vraisemblablement d'une colique nphrtique simple, lithiasique, cliniquement typique, chez un patient lithiasique connu. Il n'y a donc pas de doute diagnostique et en l'absence de contexte social dfavorable, un traitement en ambulatoire est possible. Le traitement mdicamenteux comportera une ordonnance de sortie : AINS de type diclofnac 150 mg/j per os en trois prises pendant 7 jours au maximum, avec arrt des IEC, on pourra prfrer un traitement par antalgique de palier 1 et poursuivre les IEC. Antalgique de palier 2 (si besoin), par exemple tramadol+paractamol 37,5 mg/325 mg, 1cp x 4/ jour, per os. Maintien du traitement antihypertenseur sans modification, contrle tensionnel par le mdecin traitant.
G Le patient doit tre inform de sa pathologie et des consignes crites lui sont remises, lui expliquant : Les signes d'alerte devant l'amener consulter aux urgences: surveillance de la fivre tous les matins (reconsulter si hyperthermie, frissons), surveillance de la diurse (reconsulter si oligo-anurie) surveillance de la douleur (reconsulter si douleurs persistantes sous traitement, rapparition ou modification de la douleur), hmaturie, vomissements incontrlables, douleur ou sensibilit abdominale (ulcre). La ncessit de maintenir une hydratation normale, suffisante pour obtenir des urines claires La ncessit dun tamisage des urines pour rcuprer le calcul et lapporter pour analyse, par spectrophotomtrie infrarouge (pour savoir s'il s'agit d'un calcul d'oxalate de calcium mono ou di-hydrat ou d'un autre type de calcul).
La prescription dexamens complmentaires radiologiques est recommande dans les 24 heures, pour : Affirmer le diagnostic en objectivant une dilatation des voies excrtrices et reconnaissant la nature lithiasique de lobstacle. Rechercher des signes de gravit (rein unique, urinome). valuer les chances d'expulsion spontane du calcul (taille, nombre, localisation). Cette valuation peut tre ralise an ambulatoire, au choix (consensus) : * par lassociation dune chographie rno-vsicale et d'un ASP de face couch, * par un scanner abdominopelvien sans injection de produit de contraste. La ngativit de ces examens peut remettre le diagnostic de colique nphrtique en cause.
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6 Dossier n 1
G
Les examens biologiques utiles chez ce patient sont : Cratininmie pour valuation de la fonction rnale par calcul de la clairance de la cratininmie (recherche d'insuffisance rnale aigu), ionogramme sanguin avec kalimie. La consultation du mdecin traitant est prvue entre 3 et 7 j aprs la crise avec les rsultats des examens complmentaires. Le bilan biologique tiologique, sanguin et urinaire, sera ralis distance (>24 heures), donc non abord dans le cadre de cette question.
Question n 6
G
Il s'agit vraisemblablement d'une colique nphrtique d'volution dfavorable sous traitement antalgique bien conduit, hyperalgique, indication une hospitalisation du patient en urgence en service d'urologie.
La prise en charge comprend en urgence : Prise en charge diagnostique : * nouvel examen clinique, recherche de signes de gravit et de complications, * frquence cardiaque, tension artrielle, temprature, diurse, * palpation abdominale : recherche de dfense, contracture, localisation de la douleur, * bandelette urinaire : leucocyturie, nitrites. Confirmation diagnostique : * elle est obligatoire avant la ralisation dun drainage ventuel des urines en urgence, et na pas t ralise jusqu prsent, lchographie seule manquant grandement de sensibilit pour la dtection dun calcul. Compte-tenu de la rsistance au traitement mdical bien conduit, un scanner abdominopelvien sans injection est recommand en urgence, la recherche de : G caractrisation de lobstacle lithiasique ventuel, taille, nombre, localisation, dilatation damont (tiologie de la colique nphrtique), G recherche dun diagnostic diffrentiel, G recherche de complication, G un scanner inject pourra tre ralis secondairement, si besoin et en labsence de contreindication (allergie, cratininmie) pour rechercher un diagnostic diffrentiel ou un retard dexcrtion par exemple. Bilan pr-thrapeutique biologique : * valuer la fonction rnale, rechercher une hyperkalimie, une insuffisance rnale aigu : ionogramme sanguin, urmie, cratininmie, recherche d'une hypercalcmie, * on ralise un ECBU la recherche d'une infection urinaire.
G
La prise en charge thrapeutique est une urgence : Hospitalisation en service durologie avec avis urologique pour discuter une leve dobstacle. Voie veineuse priphrique, jeun. Maintien des traitements par AINS en labsence de retentissement sur la fonction rnale. Traitement par antalgiques de niveau 3 : chlorhydrate de morphine en titration puis ventuel traitement dentretien. Prvention des effets secondaires de la morphine : antimtiques, laxatifs. En cas de non-sdation de la douleur sous morphinique : drainage des urines en urgence sous anesthsie gnrale par voie endoscopique (pose dune sonde urtrale) ou percutane (pose dune sonde de nphrostomie), avec association une sonde urinaire, aprs consultation d'anesthsie et bilan pr-opratoire.
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6 Dossier n 1
G
On maintient une surveillance rapproche, notamment clinique de la douleur et paraclinique de la fonction rnale. G Surveillance troite de lefficacit et de la tolrance de la morphine : EVA, diurse, nauses, vomissements, transit. Confusion, sdation, excitation, hallucinations. Frquence respiratoire, tension artrielle.
Question n 7
G
Le traitement prventif de la rcidive de la colique nphrtique lithiasique comporte plusieurs volets visant rduire les facteurs favorisant la formation de lithiase : Les rgles hygino-dittiques doivent tre maintenues vie, une information crite est remise au patient concernant ces rgles: Il est indispensable de maintenir une diurse >2 l/jour, il s'agit d'une cure de diurse, c'est la mesure majeure du traitement. Les habitudes alimentaires doivent aussi tre modifies : * apport calcique: 800 1000 mg/j, contrler le taux de calcium de l'eau que le patient consomme, * viter les aliments riches en oxalate comme le chocolat, les noisettes, les pinards, la vitamine C et l'oseille, * rgime normosod: 6-7 g/j, ne pas ajouter de sel table, * apports contrls en protines 1g/kg/j, * viter les aliments riches en purines (acide urique): charcuterie, abats, foie, rognons, * viter les sucres rapides: bonbons, ptisseries, sodas, * augmenter l'apport en fibres, * viter de consommer rgulirement un jus de pamplemousse, * lutte contre l'obsit, la sdentarit, le rgime hypercalorique : activit physique rgulire, rgime normo- voire hypocalorique chez ce patient, * viter les climats chauds et secs, l'immobilisation prolonge, * viction des mdicaments favorisant la formation de lithiase (actazolamide par exemple...).
G G
L'ducation thrapeutique du patient sera poursuivie par le mdecin traitant. On proposera par ailleurs un traitement tiologique selon lanalyse du calcul. G Recherche et traitement mdical d'une tiologie mtabolique, selon la nature du calcul, par exemple une hyperparathyrodie. G Recherche et traitement dune tiologie urologique. NB : Ces mesures sont rsumes dans la fiche de rgles hygino-dittiques dite par l'Association Franaise d'Urologie (AFU 2006). NB : G Il s'agit d'un dossier de colique nphrtique assez classique, l'originalit rsidant dans la question sur les interactions mdicamenteuses. En dehors de ce point, le dossier est assez linaire, et fait appel l'ensemble des connaissances thoriques sur la colique nphrtique. G La prise en charge de la colique nphrtique a fait l'objet d'une confrence de consensus en 1999 actualise en 2008 (Actualisation 2008 de la 8me Confrence de consensus de la Socit francophone durgences mdicales de 1999. Prise en charge des coliques nphrtiques de ladulte dans les services daccueil et durgences. Sous commission de veille scientifique de la SFMU, El Khebir M, Fougeras O, Le Gall C, Santin A, Perrier C, Sureau C, Miranda J, Ecollan P Bagou G, Trinh-Duc A, Traxer O. Prog Urol. 2009 , Jul;19(7):462-73. Epub 2009 May 21).
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7 Dossier n 1
CORRIG DOSSIER N 7
Question n 1
G
L accueil dune personne victime dun abus sexuel est primordial. La patiente doit se sentir entendue et rassure.
L interrogatoire sera prudent, il comportera : Une valuation psychiatrique : * stupeur, anxit, agitation, sentiment de dvalorisation, culpabilit, symptmes dpressifs, valuation du risque suicidaire. * recueil des antcdents psychiatriques. Une valuation mdicale : * signes fonctionnels : douleurs abdominopelviennes, mtrorragies, leucorrhes * antcdents gyncologiques : date des dernires rgles, contraception, existence de rapports sexuels antrieurs, dernier rapport consenti, suivi gyncologique, dernier frottis cervico-vaginal, statut srologique VIH VHB VHC, statut vaccinal VHB, * antcdents mdico-chirurgicaux, allergies. Une valuation mdicolgale : date des faits (moins de 72H = urgence), prise dalcool ou de toxiques, identit de lagresseur, type dagression, recherche du port de prservatif par lagresseur, changement de vtements, douche ou toilette vaginale, dpt de plainte (dans ce cas lexamen devra tre fait sur rquisition). G L ensemble de ces lments sera consign dans le dossier mdical en prcisant les personnes prsentes, la date et lheure.
Question n 2
G
L examen clinique aura lieu dans la mesure du possible sur rquisition et dans un centre spcialis. Il sera effectu par un mdecin senior expriment. G On informera la patiente sur le droulement et les objectifs de cet examen et on recueillera son consentement. L examen ne doit pas constituer un nouveau traumatisme. G Il aura lieu dans une salle calme, bien claire, avec lensemble du matriel ncessaire. Le port de gants est indispensable.
G
En premier lieu, on recherchera des signes de gravit : Pouls et tension artrielle (choc hypovolmique). Examen orthopdique (fracture, lsion articulaire). Examen neurologique (traumatisme crnien). Examen psychiatrique (obnubilation, agitation, signes dintoxication alcoolique ou mdicamenteuse). Ensuite on recherchera les signes spcifiques : Examen des organes gnitaux (vulve, lsions de lhymen +/- examen au spculum lsions vaginales ou cervicales). Le toucher vaginal sil est ralis sera effectu aprs les prlvements. Examen de lanus (lsions muqueuses) +/- toucher rectal. Examen oropharyng. Examen cutan : plaies, hmatomes (localisation, taille, anciennet) notamment de la face interne des cuisses, des poignets ou des chevilles.
L ensemble de ces lments ainsi que des schmas ou des photographies seront consigns dans le dossier mdical et mentionns dans le certificat mdical initial descriptif. G Un examen normal ne permet pas dliminer une agression caractre sexuel.
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7 Dossier n 1 NB : Le rle du mdecin nest pas de prouver que le viol a eu lieu ou non mais de dpister et de prendre en charge des complications mdicales ou psychologiques et de rassembler les donnes qui pourront ensuite tre utilises par la justice.
Question n 3
G
Les prlvements seront raliss dans le temps de lexamen clinique afin den limiter les effets traumatiques. Ils seront guids par les dclarations de la victime et par lexamen clinique. Le port des gants est indispensable.
2. A vise judiciaire, pour identification gntique de lagresseur : Il sagit dune urgence mdico-lgale. Ils seront raliss si possible dans le cadre dune rquisition. 2 prlvements par couvillonnage chaque site (vulve, prine, vagin, anus, ORL, peau) pour recherche de sperme ou de cellules. Conservation au conglateur -80C. 2 autres prlvements par couvillonnage chaque site pour recherche de sperme. Etalement sur lame avec lecture immdiate par un biologiste. Prlvement sous-ungual. Recueil des vtements (recherche de poils, cheveux, cellules, sang, sperme). Identification gntique de la victime (prlvement sanguin ou cytobrosse de la face interne de la joue)
G
1. A vise mdicale, pour dpister les complications : Bilan de MST : * srologies VIH 1 et 2 avec accord de la patiente ; VHB avec Ag HBs/ Ac anti HBc/ Ac anti HBs ; VHC ; Chlamydia ; TPHA/VDRL ; * PCR Chlamydia sur premier jet durines ; * prlvements locaux vise bactriologique (col, vagin, urtre, urines, anus, gorge). Prciser recherche de chlamydiae, gonocoque et mycoplasme . Recherche de grossesse : dosage des bta HCG plasmatiques. Alcoolmie, recherche de toxiques sanguins et urinaires. Bilan prthrapeutique (antirtroviraux) hmogramme, ionogramme sanguin, ure, cratinine, bilan hpatique comprenant transaminases, GT, PAL, bilirubine.
Les prlvements seront tiquets en prcisant lidentit de la patiente et le site de prlvement, numrots, mentionns dans le dossier mdical et dans le certificat initial descriptif. Les prlvements vise gntique seront saisis et scells par les enquteurs.
Question n 4
G
La prise en charge peut avoir lieu en ambulatoire ou lors dune courte hospitalisation.
1. Prise en charge du risque infectieux : VIH : trithrapie antirtrovirale prophylactique proposer en urgence : * au SAU on trouve des kits contenant le traitement pour 48H, * la patiente devra ensuite voir le mdecin rfrent des accidents dexposition, * information sur le bnfice-risque du traitement, * contraception par prservatif jusqu la fin du traitement. Chlamydia : antibiothrapie probabiliste monodose per os : exemple : macrolide, azithromycine 1g PO Gonocoque : antibithrapie monodose IM G exemple : btalactamine C3G cftriaxone 500mg IM ; + VHB : pour certains, vaccination voire srovaccination aux urgences en attendant de connatre le statut vaccinal (srologie du bilan dentre) ; + VHC : abstention thrapeutique, surveillance de la srologie ;
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7 Dossier n 1 + syphilis : abstention thrapeutique, surveillance de la srologie. 2. Prise en charge du risque de grossesse : Contraception durgence monodose per os. * exemple : levonorgestrel NORLEVO le plus prcocment possible. Antalgiques si douleurs. 3. Prise en charge psychologique dun tat de stress aigu Attitude empathique, temps dcoute, verbalisation des affects. Traitement anxiolytique et hypnotique si besoin. Coordonnes dun centre de consultations spcialises remises la patiente. Coordonnes dassociations de victimes galement remises la patiente. 4. Prise en charge sociale : Arrt de travail.
Question n 5
G
Sur le plan judiciaire la consultation aboutira toujours la rdaction dun certificat mdical initial descriptif : Identification du mdecin et de la patiente, dat sign, citation des propos de la patiente entre guillemets. Constatations retrouves lexamen clinique. Prlvements effectus Concluant lestimation dune incapacit totale de travail (ITT). Etabli la demande de lintresse et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit si mdecin requis certificat fait ce jour et remis en mains propres aux autorits requrantes . Si elle ne la pas encore fait, il faut encourager la patiente porter plainte car : La consultation et les prlvements aprs rquisition de la police ont une valeur juridique plus importante. Seule la justice peut enquter afin dtablir les faits. Permet sil y a lieu dobtenir la reconnaissance du prjudice subit. Le mdecin, avec laccord de la victime, peut procder lui-mme au signalement judiciaire. Une brochure sera remise la patiente linformant de ses droits.
G G
Question n 6
G
On ne donne pas dinformation au pre. En effet le secret mdical lui est opposable car la patiente est majeure et elle a dsign sa sur, majeure galement, comme personne de confiance (et non son pre). G On gardera une attitude bienveillante et empathique envers les proches de la victime. G La patiente pourra informer son pre si elle le souhaite.
Question n 7
G G
Sur le plan infectieux : Consultation obligatoire dans les 48H avec le mdecin rfrent des accidents dexposition puis suivi rgulier pendant 6 mois : Surveillance clinique : tolrance des antirtroviraux, signes dinfection. Surveillance paraclinique : * srologies M1 et M3 : VIH avec accord de la patiente, VHB (sauf si Ac anti HBs positifs sur le bilan initial), TPHA/VDRL, VHC et transaminases ;
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7 Dossier n 1 * srologies M6 : VIH, VHC et transaminases. Sur le plan mdical : G Rendez-vous avec le mdecin rfrent prvu ds la consultation aux urgences 1 mois (ou plus tt en cas de signes de gravit) : Clinique : cicatrisation des lsions. Paraclinique : HCG.
Sur le plan psychologique : G Le suivi nest pas obligatoire. Coordonnes dun centre de consultations spcialises remises la patiente. Elle peut sen saisir ou non. G Surveillance de lapparition dun tat de stress post traumatique, de symptmes dpressifs, dune addiction (alcool, anxiolytiques)
Sur le plan mdicolgal : G Possibilit de faire appel un avocat, une assistante sociale ou aux associations de victimes. Rfrences : Le praticien face aux violences sexuelles, Conseil National de lOrdre des mdecins, 2000
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8 Dossier n 1
CORRIG DOSSIER N 8
Question n 1
G G
Prsence dune anmie (Hb<12g/dl). Microcytaire (VGM < 80 fl). G Hypochrome (TCMH < 27 pg; CCMH < 32 %). G Argnrative (rticulocytes 70 000/mm3, donc < 100 000/mm3). G Associe une thrombocytose secondaire (plaquettes >450 000/mm3).
G
L examen effectuer est le dosage de la ferritine plasmatique (ferritinmie). G Qui sera effondre. NB : L absence de syndrome inflammatoire (VS discrtement leve mais CRP et fibrinogne normaux) est un argument supplmentaire, mais ce nest pas dans la numration, donc pas mettre dans la rponse.
Question n 2
G
Antcdents familiaux : Diathse hmorragique (maladie de Willebrand, hmophilie, bien que ce soit une femme, ce qui rend le diagnostic dhmophilie peu probable). Maladie pouvant donner lieu des saignements rpts, comme la maladie de Rendu-Osler. Cancers digestifs familiaux, polypose recto-colique familiale. Anmie familiale connue. Antcdents personnels : Antcdent danmie connue, de carence martiale. Ulcre gastro-duodnal. Maladie inflammatoire chronique de lintestin. Reflux gastro-oesophagien. Hmorrodes. Pathologie gyncologique sous jacente (fibrome utrin, endomtriose). Grossesse, si oui nombre et dates. Port dun dispositif intra-utrin. Symptmes actuels : Saignement gyncologique : nature des rgles, priodicit, abondance. Prsence dun saignement digestif extrioris (mlna, hmatmse, rectorragies). Symptomatologie digestive (maladie ulcreuse, reflux gastro-oesophagien, douleur abdominale). Diarrhe chronique : nombre et aspect des selles (pouvant faire voquer une maladie inflammatoire chronique de lintestin avec malabsorption). Amaigrissement rcent (en faveur dun cancer ou dune malabsorption). Epistaxis rptition. Hmaturie macroscopique chronique.
G Prise mdicamenteuse : prise danti-inflammatoire non strodiens, daspirine, contraception orale. G
Mode alimentaire, rgime, restrictions, apport en viande.

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8 Dossier n 1
Question n 3
G
Antcdents de cancer familiaux du tube digestif, antcdents de polypose recto-colique familiale. G Antcdent personnel dulcre, de gastrite ou doesophagite, de reflux gastro-oesophagien. G Prsence dun saignement digestif extrioris : Mlna. Hmatmse. Rectorragies.
G
Symptomatologie digestive vocatrice de pathologie pouvant entraner un saignement chronique ou une malabsorption par maladie inflammatoire chronique de lintestin : Douleur abdominale type de crampe, rythme par les repas, voquant un ulcre gastroduodnal. Brlure rtrosternale vocatrice de reflux gastro-oesophagien. Notion de vomissements rpts (qui pourraient orienter vers un saignement digestif par syndrome de Mallory-Weiss). Notion dune diarrhe chronique, avec ou sans signes de malabsorption, voquant une maladie inflammatoire chronique de lintestin. Prise de mdicaments pouvant entraner un saignement (aspirine, AINS). Et surtout, toute carence martiale inexplique doit faire pratiquer un bilan endoscopique la recherche dune cause digestive.
G G
Question n 4
G
Traitement ambulatoire. G Traitement par sels ferreux par voie orale : 200 mg/jour. G Par exemple Tardyferon 80 mg : 1 comprim 3 fois par jour. A prendre au milieu des repas. La prise au milieu des repas diminue labsorption digestive mais amliore la tolrance. Pendant 4 mois au minimum. Association avec de la vitamine B9 pendant le premier mois : Speciafoldine 2 cp/jour.
G
La surveillance sera : Clinique, sur lefficacit (disparition des signes fonctionnels), lobservance (coloration noire des selles) et la tolrance du traitement (signes digestifs). Paraclinique : ralisation dune numration sanguine et dune ferritinmie la fin du traitement. La normalisation de la numration sanguine et de la ferritinmie permettront darrter le traitement (sauf si la cause de la carence martiale persiste, auquel cas il faudra poursuivre le traitement). Effets secondaires : Diarrhe, constipation. Selles noires. Douleurs abdominales. Cphales, vertiges.
NB : Dans la surveillance dun traitement martial on surveille uniquement la normalisation de la ferritinmie, pas de la NFS. Le fait que lnonc de la question suivante donne le rsultat dune NFS incite cependant rajouter la NFS dans la correction.
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8 Dossier n 1
Question n 5
On voque dans ce contexte lexistence dune thalassmie mineure (ou htrozygote), bta thalassmie par argument de frquence : Patiente originaire du pourtour mditerranen. Persistance dune anmie. Rgnrative. Avec pseudo-polyglobulie (nombre de globules rouges lev malgr un taux dhmoglobine bas). Microcytose persistante. Et anomalies de morphologie des globules rouges (anisocytose, pokilocytose). Malgr la correction du dficit en fer (ferritinmie normale) avec normalisation du taux de plaquettes.
G G
Pour confirmer cette hypothse, il faut effectuer une lectrophorse de lhmoglobine. A la recherche dune augmentation de lhmoglobine A2 (>3.5 %). G Et qui peut retrouver une augmentation de lhmoglobine ftale (entre 1 3 %). NB : llectrophorse de lhmoglobine peut tre ralise car la carence martiale est corrige (le rsultat est fauss sinon)
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9 Dossier n 1
CORRIG DOSSIER N 9
Question n 1
G
Oui. Il aurait fallu hospitaliser le nourrisson au dcours de son malaise afin de faire un bilan tiologique et observer la bonne rcupration de lenfant. G Avec surveillance scopique (risque de rcidive). G Car il sagit dun malaise grave chez un trs jeune nourrisson (2 mois), avec plusieurs critres de gravit : cyanose gnralise, hypotonie et rcupration lente (dix minutes) aprs une stimulation vigoureuse. En outre, le contexte est vocateur dun dbut de bronchiolite avec apne imposant une hospitalisation.
Question n 2
G
8 lments cits dans lobservation augmentant le risque de mort subite du nourrisson : 1. Couchage habituel sur le ventre. 2. Age 2 mois. 3. Hypotrophie la naissance (RCIU). 4. Antcdent de malaise grave 4 jours avant, nglig. 5. Pathologie respiratoire (probable bronchiolite). 6. Saison hivernale (fvrier). 7. Tabagisme passif et exposition in utero 8. Faible niveau socio-culturel (maman sans emploi et pre manutentionnaire au chmage).
NB : on peut citer dautres facteurs de risque prsents dans cette observation comme labsence dallaitement maternel, le couchage dans une literie inadapte, le jeune ge parental avec autre enfant en bas ge.
Question n 3
G G
Couchage sur le ct. Literie inadapte : absence de plan dur (matelas mou), prsence de couverture, couette et peluches. Tour de lit inadapt. G Chambre surchauffe (temprature suprieure 19C) et/ou mal are. G Enfant trop couvert. G Bed sharing ou partage du lit parental (dautant plus que la mre fume).
Question n 4
G G
NON. Concernant les vaccins, les tudes pidmiologiques montrent un effet protecteur des vaccinations notamment en raison de la diminution des infections (coqueluche). La MSN ne fait pas partie des complications graves du pentavalent, qui est bien tolr. G Concernant la rintroduction du lait artificiel : Ici pas de raction anaphylactique ni signes digestifs la rintroduction du lait de vache : pas dargument pour une allergie aux protines du lait de vache (introduit initialement comme dans toute diarrhe aigu du nourrisson de moins de 3 mois aliment artificiellement, en prvention de lAPLV). G En conclusion, ni les vaccins ni les protines de lait de vache ne sont lorigine de la mort subite de ce nourrisson.
Question n 5
G
On ralisera un fond de lil la recherche dhmorragies rtiniennes en flammches et un scanner crbral la recherche dune hmorragie intracrnienne. G Ces deux examens complmentaires mettant en vidence de stigmates de bb secou .
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Dossier n 1 LCA
G
Radiographies du squelette corps entier : recherche de fractures dges diffrents, de topographie vocatrice (syndrome de Silverman). G AUTOPSIE MEDICOLEGALE : recherche de signes de traumatisme viscral.
Question n 6
G G
Mesures prendre en cas de ngligence parentale : Signalement administratif au mdecin conseil dpartemental de la protection maternelle et infantile. G Ce signalement se fait depuis la loi de mars 2007 sous forme dinformation proccupante dlivre par fax la cellule du conseil gnral : selon la gravit des faits et aprs enqute, la cellule peut saisir le procureur de la rpublique (signalement judiciaire) ou diligenter la PMI du secteur qui organisera le suivi de la famille ( visites domicile par une puricultrice du secteur, ducation la prise en charge des jeunes enfants (couchage, alimentation).
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Dossier n 1 LCA 9
EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE DARTICLE CORRIGE
Question n 1
G
L infection congnitale cytomgalovirus est la plus connue des infections ftales et la cause principale de perte auditive non gntique. G Dans plus de 90 % des cas, la cCMV est asymptomatique. Mais, les dficits neurosensoriels peuvent toucher la fois les enfants avec et sans infection symptomatique. G Peu dtudes prospectives ont tudi lincidence de la perte daudition aprs une cCMV, symptomatique ou non.
Question n 2
G
Les objectifs de cette tude taient de rechercher lincidence et les caractristiques de la perte daudition chez 74 enfants ayant contract une cCMV. L tude a galement valu limpact dune primo-infection et dune rcidive dinfection CMV lors de la grossesse dans le dveloppement ultrieur dune perte daudition.
Question n 3
G
Il sagit dune enqute pidmiologique longitudinale de nature prospective, unicentrique, sintressant une cohorte large (regroupant > 80 % des enfants ns dans le centre investigateur) avec ensuite une valuation prospective et rpte sur une longue priode des dficits auditifs chez les enfants infects. G L tude est donc parfaitement adapte son objectif principal.
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LCA
Annales Epreuves Classantes Nationales juin 2009
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Institut Confrence Hippocrate Groupe de Recherche Servier
LCA
Question n 5
G G
Environ 20 % des enfants ns vivants nont pas eu de dpistage de la cCMV. Aucune explication nest donne pour expliquer cela. G Cela peut en effet biaiser les rsultats de cette tude en introduisant un biais de slection de la cohorte. G Par exemple, on peut imaginer que des enfants ayant contract une cCMV svre aient t transports rapidement vers un autre centre sans tre valus.
Question n 6
G
14 des 74 enfants avec cCMV nont pas eu de suivi audiologique. G Les raisons taient les suivantes : 13 perdus de vue. 1 dcs avant ralisation des tests. G 19 % des enfants avec cCMV nont donc pas t valus : Ceci reprsente un biais dvaluation majeur pour le calcul de lincidence relle des PANS aprs cCMV. On ne connat pas non plus le statut srologique des mres des enfants perdus de vue.
Question n 7
G
Les facteurs de confusion potentiels peuvent tre : Une sensibilit faible du test de dpistage no-natal de la cCMV (beaucoup de faux-ngatifs) : * on ne donne pas ici la sensibilit du test, * peut sous-estimer lincidence relle de la maladie. Une spcicit faible de ce mme test (faux-positifs) : * peut sur-estimer lincidence. G OUI, des facteurs confondants dans la survenue de dcits auditifs ont t signals et pris en compte : Prmaturit. Traitement par toxique (aminoside). Mningite. Ventilation mcanique la naissance. Petit poids de naissance. Malformation cranio-faciale. Antcdent familial de dcit auditif. Anomalies de loreille moyenne.
Question n 8
G
Oui, le dpistage des cCMV nonatales est justi car : La plupart des infections sont asymptomatiques. Les enfants infects pourraient bncier dun traitement antiviral pour diminuer les PANS. Les enfants dtects comme ayant une cCMV pourraient bncier dun suivi audiologique rgulier.
Question n 9
G
Oui, le suivi audiologique rgulier aprs cCMV est justi car les dcits auditifs peuvent apparatre tardivement, uctuer dans le temps, progresser ou samliorer. G La dtrioration de laudition possiblement attribue la ractivation du virus ou une rponse anti-inammatoire de lhte, pourrait justier alors dun traitement spcique.
65
LCA
Abstract
Objectif : Dterminer lincidence, les caractristiques et lvolution des pertes auditives neurosensorielles (PANS) chez des enfants ayant dvelopp une infection congnitale cytomgalovirus (cCMV). Mthode : Lors dune tude prospective sur 10 annes, 14021 nouveaux-ns ont bnci dun dpistage dune cCMV par mise en vidence du virus dans les urines. La recherche de PANS a t effectue pendant les 5 premires annes de vie chez les nouveaux-ns ayant dvelopp une cCMV. Rsultats : Une cCMV a t mise en vidence pour 74 (0.53%) des 14021 enfants tests, 4 (5.4 %) prsentant une infection symptomatique la naissance. Des tests auditifs ont pu tre raliss chez 60 enfants. Une PANS a t mise en vidence chez 21 % des enfants avec cCMV asymptomatique et chez 33 % des enfants avec infection symptomatique. Un dcit auditif tardif a t dtect pour 5 % des enfants, une progression du dcit chez 11%, un dcit uctuant chez 16 % et une amlioration au cours du temps chez 18 %. Une PANS a t observe chez 15 % des enfants ns aprs une primo-infection CMV maternelle, 7 % des enfants ns aprs une infection rcurrente CMV et 40 % des enfants ns aprs une infection maternelle survenue une priode indtermine. Conclusions : Dans cette cohorte, 0.53 % des nouveaux-ns ont dvelopp une infection congnitale CMV, dont 22 % ont ensuite prsent des pertes auditives neurosensorielles. Un suivi long terme comprenant des valuations audiologiques rptes est justi, car les PANS en rapport avec une cCMV peuvent progresser, uctuer ou samliorer au cours du temps ou apparatre tardivement. Un programme de dpistage nonatal large des cCMV est galement lgitime.
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G Prise mdicamenteuse : prise danti-inflammatoire non strodiens, daspirine, contraception orale. G

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