PROFILAXIA INFECIILOR CHIRURGICALE Prevenirea complicatiilor infectioase este de departe mai practica dect tratarea lor odata aparute.

Din fericire, respectarea stricta a principiilor de ngrijire a plagii si aplicarea cunostintelor despre patogeneza infectiilor plagilor pot preveni marea majoritate a complicatiilor infectioase din practica chirurgicala, unul din factorii cei mai importanti de preventie a infectarii plagii constnd n vigilenta constanta a echipei operatorii, inclusiv a chirurgului. Principiile de baza ale profilaxiei infectiilor chirurgicale sunt reprezentate de: 1. Evitarea contaminarii bacteriene, prin urmatoarele directii de actiune: - controlul factorilor de mediu n spatiile cu risc de contaminare, posibil datorita modernizarilor oferite de dezvoltarea ingineriei si arhitecturii actuale; s-a obtinut astfel limitarea contaminarii aeriene n salile operatorii moderne pna la nivele foarte joase (nu s-au nregistrat nsa reduceri substantiale ale incidentei infectiilor plagilor, n contextul mentinerii celor doua surse mari de contaminare bacteriana: exogena prin defectiuni de tehnica ale echipei operatorii si endogena de la nivelul pielii pacientului sau al diferitelor tracturi purtatoare de bacterii) prin utilizarea lampilor cu ultraviolete (pentru decontaminarea salii de operatie), a sistemelor de ventilatie cu flux laminar (de real folos n unele situatii cum sunt insertiile de proteze n reconstructia ortopedica), a instalatiilor de aer conditionat cu filtre mecanice, chimice, antialergice si antibacteriene, limitarea traficului spre si dinspre sala de operatie (inclusiv prin introducerea accesului pe baza de coduri sau cartele magnetice), mentinerea uunei presiuni aeriene pozitive n sala operatorie (pentru a sustine un flux aerian permanent centrifug salii operatorii), limitarea activitatii si a discutiilor n sala operatorie (preferabil limitarea la maxim a membrilor echipei operatorii: mai putini indivizi mai bine pregatiti = mai putine riscuri de eroare); monitorizarea stricta a tehnicii de sterilizare, element central n cadrul combaterii contaminarii exogene, poate fi mentionata si aici; - pregatirea preoperatorie a pacientului: este indicata efectuarea unui dus preoperator n noaptea dinaintea operatiei cu un sapun antibacterian de tipul clorhexidin-ului (cel mai folosit actual, reducnd bacteriile reziduale - concentrate mai ales n zonele inghinale, interdigitale sau submamare la femeie - pentru perioade suficient de lungi de timp) sau povidoniodin-ului; atunci cnd este posibil, n cazul interventiilor elective, este recomandabila ntrzierea interventiei pna la rezol-varea (control sau asanare) oricarei infectii cutanate (dermatite), indiferent de loca-lizare (altfel se ajunge la posibila dublare sau chiar triplare a ratei de aparitie a infectiilor postoperatorii); de retinut faptul ca prelungirea perioadei preoperatorii creste riscul dezvoltarii unei infectii postoperatoriii; - ndepartarea parului: se prefera tunderea parului din regiunea viitoarei interventii cu dispozitive electrice de tuns prev& 19319p151t #259;zute cu foarfeci de unica folosinta, efectuata n sala de operatie imediat naintea interventiei chirurgicale (nu este recomandabila vechea preactica a ndepartarii parului prin radere n seara premergatoare operatiei, deoarece se produc injurii cutanate ce cresc cu pna la 100% riscul aparitiei infectiei prin promovarea cresterii bacteriene); - prepararea tegumentelor din regiunea viitorului abord chirurgical pentru prevenirea intrarii organismelor de pe piele n plaga operatorie; actual exista doua metode acceptate: primaconsta n frecarea ntregii arii operatorii a pacientului timp de 5-7 minute cu o solutie de detergent germicid, urmata de pictarea regiunii cu o solutie antimicrobiana de tinctura de iod, povidon-iodat sau clorhexidin; a doua consta n izolarea pielii regiunii de plaga operatorie prin folosirea unui cmp antimicrobian incizional din plastic aplicat uscat pe ntreaga arie operatorie, imediat dupa frecarea zonei respective timp de 1 minut cu o solutie de alcool 70% sau de tinctura de iod 2% n alcool 90% (nu se practica si frecarea ariei cu o solutie de

detergent germicid, deoarece mpiedica aderenta ferma a cmpului la pielea ntregii regiuni), incizia pielii fiind practicata prin grosimea cmpul de plastic (se reproseaza acestor cmpuri faptul ca prin microclimatul creat sub ele - caldura, umezeala - favorizeaza proliferarea bacteriana, cu contaminare a plagii n cazul dezlipirii marginii cmpului la nivelul transei incizionale). 2. Disciplina n sala de operatie, cu evitarea defectiunilor tehnice n respectarea nor-melor de sterilizare de catre echipa operatorie (factor fundamental); este importanta realizarea urmatorilor parametri: - corecta sterilizare a instrumentarului, materialului moale (cmpuri, izolari, comprese, mese, tampoane, halate, masti, bonete, etc.) si apei utilizate la spalarea minilor echipei operatorii; - respectare a normelor de spalare a minilor: se utilizeaza sapunuri sau agenti anti-septici (clorhexidin, povidon-iodat, mai rar hexaclorofen), eventual continuti n lufe de unica folosinta prevazute si cu perii pentru ndepartarea pielii descuamate odata cu reducerea numarului microorganismelor cutanate; n ce priveste durata spalarii, se recomanda realizarea ei n doua etape, prima de cca 5 minute adresndu-se minilor si antebratelor, iar a doua de circa 3 minute adresndu-se numai minilor; - respectare a normelor de mbracare a halatelor si mastilor sterile, ca si a manusilor sterile (manusi de latex de unica folosinta pudrate cu talc); exista studii care au demonstrat ca purtarea mastilor sterile nu reduce riscul posibilei contaminari bacteriene a plagii chirurgicale, reprezentnd o protectie mai degraba pentru chirurg n scopul de a nu fi contaminat cu produse biologice sarite din cmpul operator pe propria-i fata (n acelasi scop exista si ochelari de protectie); - mnere sterile ale lampilor scialitice (lampile chirurgicale n care fasciculele luminoase se construiesc n asa fel nct sa nu proiecteze umbre): se impune atentie la manevrare, dar mai ales la atingerea involuntara neconstientizata cu capul acoperit de bonete nesterile de catre membrii echipei operatorii, urmata de desterilizarea acestora. 3. Evitarea contaminarii endogene (factor fundamental) ce poate apare n momen-tul transectiei tractului gastrointestinal, genitourinar sau respirator; trebuie respectare a normelor deasepsie (izolare corecta a ariei operatorii de restul cmpului operator, ligatura capetelor nainte de sectionarea lor, etc.) si antisepsie (badijonare cu iod a transelor de sectiune, lavaj cu antiseptice, etc.) ori de cte ori este necesara deschi-derea unui viscer cavitar; pe perioada desfasurarii unui timp operator septic trebuie folosit alt set de instrumente care trebuie nlaturat, odata cu manusile si eventual si halatele echipei de chirurgi, imediat dupa depasirea momentului septic si revenirea la momente operatorii aseptice. 4. Importanta tehnicii chirurgicale (factor fundamental): - a mai fost mentionata importanta respectarii unor principii constnd n manipulare blnda a tesuturilor, ndepartare a tuturor tesuturilor devitalizate si corpilor straini din plagile traumatice, debridare atenta si completa, lavaj abundent si hemostaza ngrijita; - atunci cnd exista suspiciuni cu privire la o posibila contaminare masiva a plagii chirurgicale trebuie evitata introducerea de noi corpi straini (proteze, grefe, materiale de sutura); atunci cnd este necesar, se prefera suturile monofilament (monofil) celor multifilament; se contraindica utilizarea pentru hemostaza pe vasele mari a firelor de tipul matasei n zonele cu mare potential infectogen (poate apare ruptura vasului ligaturat n timpul doi, cu hemoragie fatala); cele mai bune mate-riale de sutura nonabsorbabile recomandate n plagile contaminate sunt poli-propilena si nylonul, firele sintetice absorbabile cu cel mai mic potential de a dezvolta un risc infectios fiind poliglactina-910, acidul poliglicolic, copolimerul glicolid-lactid, polidioxanona si poligliconatul; - prezenta hematoamelor, seroamelor si spatiilor moarte favorizeaza contaminarea si cresterea bacteriana si mpiedica livrarea celulelor fagocitice n asemenea focare; prezenta unui spatiu mort potential mare ntr-o plaga operatorie care este potential contaminata dar nu nca

infectata si nu este obliterata prin suturi fasciale (fascia Scarpa) sau dermice indica prevenirea optima a aparitiei de colectii fluide potential infectate prin asigurarea unui sistem de drenaj nchis aspirativ, care trebuie preferat drenajului deschis de tip Penrose ori de cte ori o plaga nu este deja infectata (ultimul favorizeaza contaminarea bacteriana); nu trebuie uitat faptul ca orice dren lasat ntr-o plaga chirurgicala reprezinta un corp strain, ceea ce impune o justa evaluare a raportului risc (favorizarea infectiei) / beneficiu (prevenirea infectiei); - n cazul plagilor cu contaminare mare sau n care nu s-a putut realiza o ndepartare satisfacatoare a tesuturilor devitalizate si corpilor straini se recomanda ntrzierea nchiderii plagii (lasare deschisa a tesutului subcutanat si a pielii, cu aplicare a unui pansament steril larg dupa nchiderea fasciei) pentru cel putin 5 zile (s-a constatat un risc maxim supurativ n ziua a 5-a postoperatorie), dupa care prezenta unui aflux leucocitar maxim la nivelul marginilor plagii si a unei intense nmuguriri capilare (aparitia tesutului de granulatie) permite nchiderea plagii n conditii de siguranta. 5. Factori sistemici: au fost mentionate mai sus diferite conditiuni sistemice si locale ce predispun la aparitia infectiilor chirurgicale; prezenta acestora impune luarea unor precautii extraordinare mpotriva aparitiei posibilelor infectii si, atunci cnd este posibil, corectarea sau controlul afectiunii predispozante. O mentiune aparte merita malnutritia care, chiar si subclinica (situatie ntlnita adesea n cazul pacientilor chi-rurgicali, datorita hipercatabolismului indus de stress), poate afecta mecanismele de aparare ale gazdei. Varianta asa-zis "insidioasa" a malnutritiei reprezinta probabil cea mai importanta cauza de deficienta imunologica dobndita responsabila de aparitia unor infectii serioase la pacientii chirurgicali; de aceea, unul din cele mai importante gesturi pe care poate sa l faca un chirurg pentru a preveni aparitia infectiilor este de a corecta orice malnutritie nainte de practicarea terapiei chirurgicale sau ct de curnd posibil dupa realizarea actului chirurgical; se prefera alimentatia pe cale orala ori de cte ori este posibila, datele existente aratnd un necesar crescut de proteine si mai ales arginina n cazul pacientilor stressati. 6. Consideratiuni sociale: se impune supraveghere a pacientului chirurgical si dupa ce acesta paraseste spitalul, cu evaluare atenta a evolutei postoperatorii a plagii chi-rurgicale si corectare prompta a eventualelor evolutii negative (colectare de seroame sau hematoame cu expresie tardiva), prevenind astfel infectarea acestora (aparitia asa-ziselor supuratii). S-a constatat ca o astfel de conduita duce la reducerea drastica (pna la 50%) a infectiilor postoperatorii, n conditiile n care majoritatea acestora apar n primele 30 de zile postoperatorii (se afirma tot mai insistent ca rata aparitiei infectiilor postoperatorii ar trebui calculata la 30 de zile de la externare), deci mult dupa externarea pacientului (n contextul modern al reducerii drastice a duratei medii de spitalizare a pacientului chirurgical si al largirii cadrului interventiilor chirurgicale efectuate pe pacienti ambulatori). Aceasta presupune nsa o buna complianta a pa-cientului, dependenta n mare masura si de statutul social al acestuia. N.B.: Supuratie = infectie cronica microbiana, caracterizata prin formare de puroi si eliminarea lui prin fistulele care apar (nu orice colectie lichidiana - serom, hematom, etc. exprimata la nivelul unei plagi chirurgicale reprezinta a supuratie). 7. Imunoterapia activa si pasiva are importanta n prevenirea numai a ctorva in-fectii chirurgicale specifice: a) prezenta unei plagi cu potential tetanigen (plaga anfractuoasa, murdara, muscata, ntepata, contaminata cu pamnt sau resturi biologice, etc.) impune, pe lnga atenta debridare chirurgicala cu ndepartare a tuturor tesuturilor devitalizate, lavaj antiseptic si lasare deschisa, o anamneza atenta pentru evaluarea starii de imunitate antitetanica a pacientului si completarea acesteia prin administrare de vaccin (imunizare activa) sau imunoglobuline specifice (imunizare pasiva); administrarea sistemica de antibio-tic (penicilina timp de 7-10 zile) este adesea nenecesara;

Cea mai buna protectie mpotriva tetanosului este oferita de imunitatea toxoid-indusa. Imunizarea initiala consta ntr-o serie de 3 doze date la vrsta de 2 luni, 4 luni si 6 luni, ea trebuind sa fie urmata de rapeluri la vrsta de 12-18 luni si la vrsta de 5 ani; dupa aceasta serie "primara" trebuie facut cte un rapel (o doza = 0,5 ml) la fiecare 10 ani toata viata individului. n cazul adultilor care nu au fost vaccinati n copilarie, vaccinarea se face cu 3 doze de toxoid administrate intramuscular la interval de 4 saptamni, urmat de rapeluri dupa un an si dupa 5 ani, dupa care se intra n ntretinerea prin rapeluri la 10 ani interval. Expunerea la tetanus n cursul primilor 5 ani de la ultimul rapel cu toxoid nu necesita un nou rapel; expunerea n intervalul de 5-10 ani de la ultimul rapel impune administrarea unei doze de vaccin pe loc. Absenta unei doze de vaccin n ultimii 10 ani impune administrarea att a unei doze de toxoid ct si de imunoglobulina antitetanica pentru asigurarea unei protectii complete. Preparatele folosite pentru realizarea imunizarii antitetanice sunt reprezentate de: - vaccinul DTaP = un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat copiilor mai mici de 7 ani; se administreaza injectabil n brat sau coapsa; reprezinta o versiune mai sigura a vechiului vaccin DTP ce nu se mai administreaza n Unites States; - vaccinul DT = un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat tot numai copiilor mai mici de 7 ani, injectabil, n brat sau coapsa; - vaccinul Td = vaccinul adultului = un bivaccin (tetano-difteric) ce contine o doza usor diferita a vaccinului difteric fata de vaccinul DT; poate fi administrat la vrste mai mari de 7 ani, injectabil, obisnuit n brat; - vaccinul T (ATPA = anatoxina tetanica purificata si absorbita) = vaccin tetanic ce poate fi administrat ca vaccin singur, injectabil, obisnuit n brat; - imunoglobulina antitetanica (TIG): nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul unei persoane sau animal (obisnuit cal) ce contine anticorpi mpotriva tetanosului (determina deci imunizare pasiva, spre deosebire de celelalte preparate care determina imunizare activa); ofera protectie imediata pe termen scurt mpotriva bolii (o doza de 250-500 u.i. - calculata n functie de severitatea injuriei, starea generala a pacientului si timpul scurs de la momentul injuriei asigura o protectie de 21 de zile, pna intra n circulatie anticorpii obtinuti prin vaccinare cu toxoid), dar nu produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne infectia cu Clostridium tetani, dar inactiveaza toxina produsa; se foloseste deci ntotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de injectare intramusculara trebuie sa fie diferit) n una din urmatoarele situatii: pacient nevaccinat, pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doza de vaccin, pacienti politraumatizati, socati, vrst-nici, tarati, diabetici, imunosupresati, etc.; - serul antitetanic: realizeaza imunizare pasiva; se administreaza subcutan 1500-3000 u.i.. N.B.: Unii autori recomanda administrarea unei doze de toxoid si n cazul plagilor curate la pacientii nevaccinati sau care prezinta mai mult de 10 ani de la ultima doza, ca si n cazul tuturor gravidelor aflate n luna 7 de sarcina. b) prezenta unei plagi cu risc de infectie rabica impune - pe lnga o toaleta completa a plagii (sapun si apa timp de 5 minute sau o solutie 1/20 de Clorhexine sau Centri-mide [un compus cuaternar de amoniu]), aplicare de dezinfectant (Betadine [iod povidonat] sau Zepharine [iod hidratat] sau alcool 40-70%), lasare deschisa a plagii, aplicare de pansament necompresiv, administrare de vaccin antitetanic si de antibiotic - imunizarea antirabica a persoanei (cu imunoglobulina antirabica si / sau vaccin realizat pe celule diploide umane) dupa un protocol prezentat n tabelele de mai jos.

Persoane imunizate Persoane neimunizate Persoane anterior imunocompromise < 48 h de la expunere > 48 h de la expunere nu se administeaza se administreaza RIG se administreaza RIG se administreaza RIG imu-noglobulina numai pentru numai pentru categoria 3 numai pentru umana anti-rabica categoria 3 de de expunere categoria 3 de (RIG) expunere expunere Administrare de Administrare de Administrare de Administrare de vacin vacin vacin(pentru categoriile 1, vacin (pentru categoriile 1, (pentru categoriile 1, 2, 3) (pentru categoriile 1, 2, 3) 2, 3) 2, 3) Ziua 0 - doza unica Ziua 0 - doza unica Ziua 0 - doza dubla Ziua 0 - doza dubla Ziua 3 - doza unica Ziua 3 - doza unica Ziua 3 - doza unica Ziua 3 - doza unica Ziua 7 - doza unica Ziua 7 - doza unica Ziua 7 - doza unica Ziua 14 - doza unica Ziua 14 - doza unica Ziua 14 - doza unica Ziua 28 - doza unica Ziua 28 - doza unica Ziua 28 - doza unica CATEGORIA DE Tipul expunerii Tratament EXPUNERE atingere / hranire a nenecesar n caz de istoric de ncredere 1 animalului ca pentru categoria 2 n caz de istoric lingere a pielii intacte nesigur ciugulire a pielii descoperite tratament al plagii zgrietura superficiala, fara administrare de vaccin sngerare Nu se administreaza lingere a pielii lezate imunoglobulina antirabica! 2 se opreste vaccinarea daca animalul nu e turbat la testele de laborator sau ramne sanatos dupa 10 zile de observatie (cine sau pisica) muscatura / zgrietura cu tratament al plagii penetrare a pielii si sngerare administrare de vaccin lingere a membranelor Administrare de imunoglobulina mucoase antirabica! 3 administrare de vaccin antitetanic si antibiotic se opreste vaccinarea daca animalul nu e turbat la testele de laborator sau ramne sanatos dupa 10 zile de observatie 8. Reducerea ncarcaturii bacteriene prin antibiotico-chimioterapie profilactica reprezinta o componenta importanta a prevenirii aparitiei complicatiilor infectioase ce va fi prezentata ntrun subcapitol separat.

FACTORI IMPORTANI N PREVENIREA INFECTRII PLGII OPERATORII Dus antimicrobian preoperator. ndepartarea parului prin tundere, nu prin radere, imediat naintea operatiei. Vigilenta n evitarea defectiunilor de tehnica a asepsiei de catre echipa operatorie. Antibioticoterapie profilactica (atunci cnd este indicata) cu nivele terapeutice menti-nute pe toata durata interventiei operatorii. Folosire limitata a electrocauterului pentru disectie. Folosire limitata a suturilor si ligaturilor. Utilizare pentru suturi a firelor monofilament. Preferarea drenajului nchis aspirativ n fata drenajului deschis; evitarea drenajului pe ct posibil. nchidere meticuloasa a pielii. Continut nalt al oxigenului n aerul inspirat postoperator. Supraveghere a infectarii plagii chirurgicale cu revizuire a masurilor preventive. Dezinfectia reprezinta totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice si farmacologice care urmaresc ndepartarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu. Sterilizarea, forma cea mai completa de dezinfectie, capabila sa distruga germenii chiar si n forma lor sporulata, cuprinde doua componente: asepsia si antisepsia. Asepsia (a = fara, sepsis = putrefactie) reprezinta un ansamblu de masuri prin care este mpiedicat contactul germenilor cu plaga operatorie (contaminarea plagii), fiind o metoda profilactica. Louis Pasteur(1822 -1895) este considerat parintele asepsiei moderne, altisavanti al caror nume se leaga de acest domeniu fiind rusul Elie Metchnikoff (1845 - 1916) si romnul Victor Babes(1854 - 1926). Asepsia se adreseaza tuturor momentelor ce prezinta riscul contaminarii plagii chirurgicale; ea presupune urmatoarele gesturi: spalarea minilor chirurgului si protejarea lor cu manusi sterile, dezinfectia tegumentelor cmpului operator, sterilizarea tuturor instrumentelor, cmpurilor si materialelor folosite ntr-o interventie chirurgicala, acoperirea plagii cu un pansament steril. Asepsia foloseste urmatoarele metode fizice si chimice: - mijloace mecanice: curatirea mecanica si spalarea (se adreseaza instrumentarului, materialului moale, minilor chirurgului si cmpului operator); - caldura uscata (flambare, calcare, ncalzire la rosu, sterilizare cu aer cald - Poupinel) si caldura umeda (fierbere, autoclavare); - sterilizare la rece: mijloace radiante (raze ultraviolete, raze gamma, ultrasunete), sterilizare chimica (formol sub forma de vapori la rece sau la cald, etilenoxid). Antisepsia (anti= mpotriva, sepsis = putrefactie) este alcatuita din totalitatea mijloacelor prin care se urmareste distrugerea germenilor patogeni prezenti ntr-o plaga, pe tegumente sau n mediu; este deci o metoda curativa. Sir Joseph Listereste considerat promotorul antisepsiei n chirurgie. Antisepsia foloseste o serie de mijloace chimice denumite antiseptice sau dezinfectante. Se obisnuieste sa se denumeasca antiseptic substanta cu actiune bactericida sau bacteriostatica care se aplica pe tesuturi vii, iar dezinfectant substanta folosita pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte,produse septice sau din mediul extern. Pentru a putea fi folosita n conditii bune, o substanta antiseptica trebuie sa ndeplineasca anumite conditii: - sa aiba actiune rapida si durabila; - sa distruga ct mai multi germeni n concentratii ct mai

mici; - sa nu actioneze toxic pe tesuturile pe care se aplica si sa nu tulbure mecanismele de aparare favoriznd astfel o infectie bacteriana; - sa nu deterioreze suprafetele, instrumentele sau materialele care urmeaza sa fie dezinfectate; - sa fie usor solubila n apa iar odata solvita sa dea un amestec stabil (sa nu-si modifice proprietatile n timp; - sa-si mentina proprietatile antiseptice n orice mediu. Substantele chimice folosite ca antiseptice sunt reprezentate de: 1 - iod: tinctura de iod (solutie alcoolica de iodura de sodiu), solutie Lugol, iodofori (combinatii ale iodului cu polivinilpirolidona, detergenti, etc., rezultnd preparate mai putin iritante pentru piele: Betadine, Septozol, etc.); nu se pune n contact cu o plaga sau cu mucoase deoarece coaguleaza proteinele; aplicat pe seroase favorizeaza constituirea de aderente;n contact cu plagile secretante degaja acid iodhidric, iritant pentru tegumente; 2 - alcool 70%: nu se poate aplica direct pe plaga sau pe zone fara stratul cornos, deoarece produce deshidratare si denaturare celulara (coagulare a proteinelor); nu actioneaza asupra formelor sporulate si a bacilului Koch); folosit n afectiuni inflamator-infectioase n aplicatii scurte (5-10minute) pentru efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat); 3 - substante pe baza de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (actiune pe bacteriile G+ / G- si pe bacilul Koch; solutia folosita pentru dezinfectia plagilor si mucoaselor se obtine prin dizolvarea comprimatelor de cloramina B de 500 mg ntr-un litru de apa; solutiile folosite pentru dezinfectia obiectelor sanitare ce vin n contact cu produse organice au concentratiimai mari), clorhexidine (compus organic al clorului n solutie de alcool izopropilic, faraactiune asupra germenilor sporulati si a micobacteriilor); 4 - substante care degaja oxigen: apa oxigenata (solutie apoasa ce contine 3% peroxid de oxi- gen [H2O2] folosita pentru antisepsia plagilor si a mucoaselor; pe lnga efectul antiseptic, n primul rnd ndreptat mpotriva germenilor anaerobi, prezinta o tripla actiune: meca- nica - de ndepartare a resturilor tisulare sau corpilor straini din zonele profunde sau fundurile de sac ale plagilor delabrante prin efectul de spumare efervescent al reactiei exoter-me de eliberare a oxigenului, hemostatica - pe vasele mici si citofilactica favorizare a proliferarii si migrarii celulare cu aparitie a tesutului de granulatie; solutia de apa oxigenata ce contine H2O2 3% se prepara din solutia de perhidrol ce contine H2O2 30% obtinuta prin dizolvarea tabletelor de perogen ce contin 1 g H2O2 n apa si se pastreaza n sticle de culoare nchisa astupate cu dop rodat), permanganat de potasiu (KMnO4 se prezinta sub forma de cristale de culoare violet si se foloseste sub forma de solutie 0.1-0.5% pentru dezinfectia mucoaselor vaginala, vezicala sau bucala, ca si a plagilor infectate cu anaerobi; nu se asociaza cu alcool sau apa oxigenata); 5 - acizi si baze: acid boric (n chirurgia generala este folosit ca pulbere formata din cristale albe pentru antisepsia plagilor, fiind activ si pe piocianic; n plus, actioneaza asupra sfacelurilor, tesuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaza, facilitnd astfel eliminarealor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se realizeaza vindecarea plagilor; n oftalmologie si ORL se folosesc solutii 2-3%), soda caustica (solutie 1-10% folosita numai la dezinfectia obiectelor de mobilier si a spatiilor contaminate); 6 - derivati ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric n solutie apoasa 2%o, rar folosit pentru dezinfectia minilor, a plagilor si a instrumentarului), nitrat de argint (cristale folosite la cauterizarea de tesuturi aberante, solutie folosita pentru instilatii vezicale n urologie), etc.; 7 - detergenti: anionici (folositi la spalarea lenjeriei), cationici (actiune bactericida, fungicida si virocida; cel mai folosit n chirurgie este bromocetul [cetazolin] = solutie hidroalcoolica de bromura de cetilpiridinium utilizata pentru aseptizarea unor plagi, arsuri si a

tegumentelor, ca si pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, ncaperilor), amfolitici(Tego = detergent amfoter cu actiune bactericida); 8 - altii: formol (formalina = solutie de formaldehida 40%, ntrebuintata ca dezinfectant si conservant al tesuturilor; este bactericid si sporicid extrem de puternic, iritant nsa pentru ochi si caile respiratorii; utilizare spitaliceasca pentru dezinfectia periodica a ncaperilor),fenol, acid fenic, violet de gentiana (metilrozanilina = colorant derivat de trifenilmetan folosit ca antihelmintic n oxiuriaza si ca topic bactericid si antifungic n dermatologie), rivanol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica ndoielnica), etc.. CLINIC Semne locale de inflamatie acuta: rubor, calor, tumor, dolor, functiolaesa (diminuare a mobilitatii segmentelor mobile, cu blocare n flexie a articulatiilor vecine); se adauga semne specifice fiecarui tip particular de infectie. Semne regionale: limfangita, adenita, adenoflegmon. Semne generale: febra, frison (rezultat al bacteriemiei si toxemiei, precede sau nsoteste ascensiunea termica), transpiratie (nsoteste mai ales sfrsitul reactiei febrile), tahicardie, alterare a starii generale (astenie, adinamie, inapetenta, insomnii, agitatie, stare de prostratie, etc.), semne particulare si de gravitate (icter, eruptii cutanate, hemoragii, oligurie, dispnee, etc.). EXPLORRI PARACLINICE 1. Explorari necesare identificarii germenului si a sensibilitatii sale la antibiotice: - frotiu din plaga sau secretie, cu coloratie Gram pentru bacterioscopie directa (iden-tifica natura germenilor si orienteaza aplicarea tratamentului empiric, de urgenta); - culturi din plaga sau secretie, n aerobioza sau anaerobioza, cu identificarea germe-nilor si a sensibilitatii lor la antibiotice (antibiograma); - hemoculturi (se preleveaza n plin frison n caz de septicemii sau bacteriemii, pentru identificarea germenilor si a sensibilitatii acestora). 2. Explorari necesare evaluarii potentialului biologic al organismului: - hemoleucograma: precizeaza eventuala anemie, gradul leucocitozei si formula leu-cocitara; - reactanti de faza acuta cu valori crescute (fibrinogen, proteina C reactiva, etc.); VSH crescut, hiper--globulinemie; sunt indicatori nespecifici; - dozari ale ureei, glicemiei, transaminazelor, etc. (arata alterarea functiei unor organe n cadrul procesului infectios). 3. Explorari destinate precizarii existentei unor eventuale focare infectioase (colectii profunde) greu de identificat clinic: - echografie (ultrasonografie); - scintigrafie cu Ga67 sau Au198 coloidal; - scintigrafie cu leucocite autologe marcate cu In111 (atentie la imaginile fals pozitive prin concentrare intrasplenica sau n eventuale spline accesorii); - tomografie computerizata (tomodensitometrie, CT-scan); - rezonanta magnetica nucleara (magnetic resonance imaging = MRI). DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv: se stabileste pe baza semnelor clinice (locale, regionale, generale) si a explorarilor paraclinice prezentate. Diagnostic diferential: se face cu infectiile nonchirurgicale si ntre diversele forme clinice de infectii chirurgicale. EVOLUIE sI COMPLICAII Evolutia infectiilor se face n general spre agravare cu afectarea tesuturilor din jur sau cu tendinta la generalizare; vindecarea spontana se obtine extrem de rar, n caz de infectii de gravitate redusa, localizate superficial.

Complicatiile sunt reprezentate de: - extensii locale; - distrugeri tisulare loco-regionale cu posibila aparitie de hemoragii, tulburari neuro-logice, miozite, osteite, artrite, etc.; - septicemii, septicopioemii. PRINCIPII TERAPEUTICE Tratament profilactic (prezentat pe larg anterior): evitarea traumatismelor, tratarea corecta a plagilor si a traumatismelor cu potential septic, respectarea regulilor de asepsie si antisepsie, igiena pielii si a regiunilor piloase, imunizari active, antibiotico-terapie, etc.. Tratament curativ: - medical (adjuvant): local (punga cu gheata, priessnitz cu antiseptice si revulsive n scopul diminuarii reactiei inflamatorii) si general (antibioticoterapie, vaccinoterapie nespecifica, tratament simptomatic - analgezice, antipiretice, perfuzare si/sau transfuzare n scopul reechilibrarii hidro-electrolitice si restabilirii homeostaziei); - chirurgical: are drept scop evacuarea puroiului si oprirea extensiei infectiei si se realizeaza sub anestezie adecvata gravitatii infectiei (se recomanda anestezie regionala sau generala, deoarece anestezicele au efect slab n focarul inflamator si faciliteaza difuziunea infectiei); se realizeaza prin incizii largi n zona de infectie asociate eventual cu contraincizii n zone situate la distanta de incizie (pentru a evita retentia puroiului si a sfacelurilor), debridare a tesuturilor necrotice (desfiin-tare a septurilor cu transformare a colectiei ntr-o cavitate unica), excizia tesuturilor necrozate pna n tesut sanatos, lavaj antiseptic al cavitatii restante, drenaj eficient (tuburi, lame, mai rar mese), pansament si, eventual, imobilizarea regiunii. Infectiile chirurgicale se pot clasifica dupa mai multe criterii, dupa cum urmeaza: a) evolutiv: infectii acute (debut brusc, evolutie rapida, tablou clinic zgomotos, tratament de urgenta) - abces, celulita, flegmon, gangrena gazoasa, fasceita necrozanta, gangrena bacteriana progresiva, etc.; infectii cronice (simptomatologie mai stearsa si evolutie trenanta) - tbc, lues, micoze, granuloame; b) dupa ntinderea fenomenelor inflamatorii: infectii localizate (izolate de tesuturile din jur); infectii difuze (regionale) - cuprind o regiune (segment) din organism (celulita, flegmon, gangrena gazoasa, etc.); infectii generalizate (septicemie, etc.); c) dupa profunzimea leziunilor: infectii superficiale (situate deasupra aponevrozei); infectii profunde (situate sub fascie sau n viscere); d) n raport cu germenul cauzal: infectii aerobe (predomina coci Gram-pozitivi); infectii anaerobe sau microaerofile (predomina clostridii sau bacteroizi; evolutie cu manifestari clinice zgomotoase).