Universitatea de stat de Medicina si Farmacie N.

Testemitanu

TRANSFORMARI TISULARE IN TRATAMENTUL ORTODONTIC

TEMA:
CONDUCATOR: CONF. UNIVIVERSITAR D.S.M. GRANCIUC GH.
CHITIC AUREL
GR 3505

CHISINAU 2010

Subiecte: 1.Stuctura histological a parodontiului 2.Reactiile sistemului hydraulic la aplicarea fortelor ortodontice 3.Reacta fibrelor parodontale la aplicarea fortei. 4. Rezorbtia osoas directa si indirecta n deplasarea dentar. 5. Apozitia osoas i esutul osteoid. 6. Particularitatile rezorbiei radiculare n cadrul deplasarilor dentare. 7. Hipercimentoza un efect rar, dar ntlnit al deplasarilor dentare. 8. Transformarile tisulare la deplasarea orizontala a dinilor. 9. Transformarile tisulare n cazul intruziei i extruziei. 10. Efectele negative ale deplasarilor dentare.

 Ortodontia - este acea ramura a medicinei

dentare care se ocupa cu diagnosticarea, prevenirea si tratamentul malocluziei, adica pozitiile incorecte ale dintilor si oaselor maxilare care influenteaza echilibrul fetei, armonia profilului, masticatia corecta si nu in ultimul timp zimbetul. Oamenii zmbesc pretutindeni, iar zmbetul rmne cea mai direct manifestare de prietenie fa de un cunoscut sau, mai ales, fa de un necunoscut: naintea unui cuvnt sau a unei interjecii ce nlocuiete fraza ntreag, poate aprea zmbetul. Mihai Zamfir

 De aceste probleme se ocupa medicul stomatolog specializat in ortodontie.

Conceptele i strategiile de tratament ortodontic modern s-au redefinit pentru a ine cont de criteriile estetice, att n ceea ce privete aspectul arcadelor dentare i al zmbetului la finalul tratamentului ortodontic, ct i ncadrarea acestora n armonia general a feei.

 Parodontiu superficial

Structura histologica a parodontiului

Parodontiul profund

Gingia cu:

Cementul radicular

-epiteliu gingival Desmodontiu -corionu gingival Osul alveolar -ligamentele supraalveolare

Parodontiul superficial

Gingia se imparte in trei zone: Marginea gingivala libera Papila interdentara Gingia fixa Gingia este formata din tesut conjunctiv, constituient al corionului gingival, acoperit cu un epiteliu pluristratificat pavimentos. Epiteliul gingival: epiteliu oral epiteliu santului gingival epiteliu jonctional Epiteliu este compus din urmatoarele straturi: Stratul bazal Stratul spinos Stratul granulos Stratul cornos, keratinizat

Corinul gingival: substanta fundamentala-masa organica nefibroasa in care sint

inglobate componentele corionului gingival. Macromoleculele constituie proteoglicanii si glicoproteinele. Proteoglicanii-cu rol in mentinerea integritatii corionului. Glicozoaminoglicanii sint nesulfati: acid hialuronic sulfati: condroitin sulfat, dernatan sulfat, heparan sulfat, keratan sulfat. Glicoproteinele- fibronectina, laminila, entactina, tenascina, trombospondina, vitronectina.

Celulele corionului-fibroblastii, mastocitele, macrofage, monocite,

plasmocite, limfocite, polimorfonucleare, osreoblastii, osteoclastii, cementoblastii,cementoclastii.

Fibrele corionului-fibre de colagen, argirofile, de oxytalam, elastice,

de ancorare.

Sistemul ligamentar supraalveolar

Fibre dento-gingivale Fibre dento-dentale Fibre dento-periostale

Fibre transgingivale Fibre intergingivale Fibre alveolo-gingivale

Fibre dento-alveolare
Fibre semicirculare

Fibre transgingivale
Fibre circulare

Parodontiul profund
Cementul radicular

Se descriu urmatoarele tipuri de cementuri:

cement primar acelular fibrilar intrinsec;

cement primar acelular fbrilar extrinsec; cement secundar celular fibrilar intrinsec;

cement secundar celular fibrilar mixt;

cement acelular afibrilar;

cement stratificat intermediar; cement stratificat mixt.

 CEMENTUL PRIMAR ACELULAR FIBRILAR INTRINSEC

Cementul primar acelular fibrilar intrinsec este localizat imediat adiacent dentinei i este primul element al parodoniului care apare, respectiv primul cement depus, nainte de formarea ligamentului parodontal. Are o grosime de 15-20 um.

CEMENTUL PRIMAR ACELULAR FIBRILAR EXTRINSEC

Cementul primar acelular fibrilar extrinsec apare imediat dup formarea variantei fibrilare intrinseci, care reprezint n fapt baza sa de depunere. Acoper cele dou treimi ale rdcinii, este extins i adesea este singurul tip de cement prezent.

CEMENTUL PRIMAR ACELULAR FIBRILAR EXTRINSEC

Cementul primar acelular fibrilar extrinsec apare imediat dup formarea variantei fibrilare intrinseci, care reprezint n fapt baza sa de depunere. Acoper cele dou treimi ale rdcinii, este extins i adesea este singurul tip de cement prezent.

 Cementul intermediar
Cementul intermediar este o variant de cement secundar celular fibrilar intrinsec, localizat restrictiv la apex, coninnd o cantitate important de detritusuri celulare. Acestea provin fie din fragmentarea tedi epiteliale radiculare Hertwig, fie din stratul de odontoblaste. CEMENTUL SECUNDAR CELULAR FIBRILAR MIXT
Cementul secundar celular fibrilar mixt este localizat n treimea apical a rdcinii, apexul putnd fi format complet din cement celular. Are o funcie adaptativ, motiv pentru care dimensiunile sale, alturi de distribuie, sunt inconstante.

Cementul acelular afibrilar

Cementul acelular afibrilar este localizat n apropierea jonciunii amelocementare. Nu are rol de ataare. Apare ca o anomalie de dezvoltare, n urma unei rupturi a epiteliului redus al organului smalului; aceast ruptur permite celulelor ectomezenchimale din sacul dentar s ajung n contact direct cu suprafaa smalului.

 Cementul stratificat mixt

Cementul stratificat mixt este localizat la nivelul apexului Reprezint o form particular de cement, care implic un aranjament concentric, n straturi, de cement celular fibrilar intrinsec i cement acelular fibrilar extrinsec.

Desmodontiul
Totalitatea structurilor din spatiul dento-alveolar formeaza un complex morfofunctional denumit desmodontiul. In mediu reprezinta 0,35mm spre coroana, 0,25mm spre apex, 0,17mm in zona de hypomochilion. Componentele: Substanta fundamentala Celule Fibre Vase si nervi Substanta fundamentala nu se deosebeste de cea a corionului gingival. Celulele: mezenchimale nediferente, fibroblasti, osteoblasti, cementoblasti, osteoclaste, odontoclaste, celule epiteliale ce provin din teaca Hertwing, celule de aparare: macrofage, mastocite, limfocite, polimorfonucleate.

 Fibrele periodontale
Fibre de colagen-53-74%, putine fibre de oxytalan si rare fibre elastice. Grupele de fibre periodontale: Fibrele crestei alveolare

Fibrele orizontale
Fibrele oblice Fibrele apicale

Osul alveolar
Osul alveolar propriul-zis- lamina dura prevazuta cu deschideri prin care trec nervi din desmodontiul in osul Osul alveolar sustinator- format din medular(trabecular) si corticala vase si spongios subiacent. osul externa.

Reactiile dintilor si a tesuturilor de sustinere

Micarea ortodontic Micarea ortodontic este posibil datorit plasticitii ridicate a componentelor parodoniului, dar se bazeaz, n principal, pe ligamentul parodontal care se interpune forelor aplicate, remodelndu-se. Aparatele ortodontice determin iniial deplasarea dinilor, ca rspuns la o for mecanic susinut, dup care au loc modificri structurale cu caracter ireversibil. Aceste modificri implic histologic transformri n tipul, numrul i activarea celulelor, transformri vasculare i ale matricei extracelulare, astfel incit tesuturile capata abilitatea de a rezista la stres si solicitari de tensiune. n acest context este definit transducia, drept aciunea de conversie a forei fizice n rspuns biologic, dar mecanismul de realizare a acesteia nu este clarificat nc. Rspunsul tisular variaz funcie de amplitudinea, durata, direcia i punctul de aplicaie al forei.

Aplicarea oricrei fore pe un dinte supune schematic ligamentul i osul alveolar unei presiuni de partea opus forei i unei tensiuni de aceeai parte cu ea. Se admite, de mult timp, c osul vecin dintelui reacioneaz la presiune prin resorbie, iar la traciune, prin apoziie In realitate, fenomenele observate nu snt dect rezultanta unei infiniti de mici modificri intraalveolare, fiind mai corect s se spun c zonele de resorbie snt mai numeroase de partea presiunii iar zonele de apoziie snt mai numeroase de partea traciunii, ducnd la o adevrat remodelare.

Reaciile ligamentului parodontal.

Complexul ligamentar parodontal este alctuit din: un sistem hidraulic care cuprinde substanta fundamentala, vasele sangvine si elementele celulare. Fibrele parodontale propriu-zise

 Reaciile sistemului hidraulic. Neinnd cont de fibre, putem considera spaiul perodontal ca un sistem hidraulic compus din vase umplute cu snge, substan fundamental i celule (fibroblaste, osteoclaste, osteoblaste). Odat aplicat pe dinte o for care depete presiunea sanguin din interiorul capilarelor (ntre 25 i 30 g/cm2), se produce un colaps al vaselor, cu expulzare de snge ctre esuturile vecine. In timpul exercitrii funciilor aparatului dento-maxilar, durata aplicrii forelor este att de scurt nct sistemul revine aproape instantaneu la starea de repaus i nu se transmit osului subiacent impulsuri de durat. Nu are loc nici o deplasare dentar.

In momentul aplicrii forelor ortodontice importante, presiunea rmne ridicat chiar i dup ieirea sngelui. Fluidele interstiiale ies, la rndul lor, din pardoniu, mai lent dect sngele, cci vscozitatea lor este mai mare, ele nedispunnd de reea de circulaie. Intr-un ultim stadiu i sub influena unei fore mari i. prelungite, celulele dispar n spaiul periodontal; este faza de hialinizare, numit astfel datorit aspectului vitros, hialin, pe care l capt ligamentul pe preparatele histologice.

Reacia fibrelor parodontale. Se traduce schematic printr-o tensiune, o

ntindere de partea opus deplasrii dintelui, ceea ce lrgete spaiul parodontal; fenomenul este vizibil pe radiografii i printr-o compresiune de partea unde dintele se deplaseaz ceea ce ngusteaz spaiul parodontal i taseaz fibrele. Tensiunea fibrelor. Fibrilele de colagen nu snt elastice, doar gruparea lor n smocuri, apoi n fascicule de fibre n incinta crora ele snt ncolcite, le confer o anume elasticitate. Ele pot aluneca, puin cte puin, unele n lungul celorlalte, alungind astfel fibra pe care o alctuiesc. Compresia fibrelor. De partea opus aplicrii presiunii, fibrele de colagen comprimate trebuie s se scurteze pentru a-i menine legtura normal cu dintele. Aceasta se produce prin reorganizarea la nivel molecular. Ct timp rmn alungite sau comprimate, fibrele periodontale opresc micarea dintelui i pstreaz capacitatea de a se reface imediat ce fora nceteaz, provocnd o recidiv a deplasrii.

Reaciile osului alveolar.

t

Resorbia osoas.
Se afirma c osteoclastele snt indispensabile resorbiei osoase i c aceasta este cu att mai activ, cu ct ele snt mai abundente. Resorbia direct. In momentul aplicrii forelor sczute, ceea ce se traduce printr-o presiune sczut pe unitatea de suprafa, ligamentele snt puin comprimate i nu prezint hialinizri. La nivelul zonei de presiune se constat o cretere rapid a numrului de celule conjunctive n ligament i apariia a numeroase osteoclaste n lacunele osului subiacent. Acestea, prin activitatea lor enzimatic, distrug osul n contact cu care s-au format. Astfel resorbia debuteaz dup cteva ore i se prelungete n mod regulat, pe msur ce se menine fora, produendu-se direct la nivelul laminei dura. Resorbia indirect. Numeroi factori (condiii mecanice, caracteristici individuale etc.) fac, cel mai frecvent, ca fora s fie relativ prea ridicat i provoac o hialinizare mai mult sau mai puin important a ligamentului, avnd drept consecin lipsa instalrii resorbiei osoase pe lamina dura. n acelai timp, la nivelul corticalei dinspre osul spongios, i fac apariia zone de resorbie osoas, mai precis n interiorul osului spongios, n spaiile medulare. Aceste zone de resorbie osoas apar i n poriunile protejate de presiune exagerat i pe corticala nsi, de o parte i de alta a zonei de compresiune. Tot peretele osos va fi erodat progresiv de aceast resorbie indirect. Odat lamina dura eliminat i fora meninut fr a fi crescut, resorbia osoas se va continua n cele mai bune condiii. Dintele se va deplasa regulat n interiorul osului spongios.

 Apoziia osoas i esutul osteoid. Sub efectul traciunii, osul nou se depune pe suprafaa intern a alveolei de-a

lungul fibrelor periodontale ntinse. Apoziia osului de neoformaie debuteaz prin formarea unui esut de tranziie, osteoidal, care reprezint trama organic pe care se va depune, ulterior, substana mineral pentru a forma osul complet. Osteoi- dul este format din preosein, os nematurizat, invizibil pe radiografie. El nu posed proprietile osului matur i, n particular, nu este resorbabil. Osteoclastele nu atac dect tr a vecie mineralizate, ocolind traveele acalcice. Astfel, principala caracteristic a osteoidului este asemntoare cu cea a zonei hialinizate, cu oea a ligamentului, i anume /aceea de a se opune tuturor micrilor dentare n direcia sa. Osteoidul se formeaz dup cteva ore de la apariia traciunii. Trama organic nu ncepe s se calcifice dect dup 1015 zile i osul nu este matur dect dup 34 sptmni, mai puin la copil i mai mult la adult. In afara acestor fenomene, la adult osul neoformat poate rmne fibros, adic imatur, deci, neresorbabil. Ct timp osteoidul nu este calcificat, este inutil i poate fi chiar nociv s mpingem dintele mpotriva acestui perete de esut neresorbabil. Nu numai c dintele nu se va deplasa, dar cementul i dentina radicular se vor putea resorbi sub efectul presiunii. De aceea, se va evita cu orice pre n cursul tratamentului ortodontic supunerea dinilor unor micri de du-te-vino, adic de a deplasa dintele ntr-un sens, pentru a-i readuce apoi n sens opus. Tensiunea devine atunci presiune i osteoidul format n timpul primei faze a deplasrii se opune micrii retrograde a dintelui, att timp ct nu este calcificat.

 Reaciile cementului i ale dentinei.

Cercetrile a numeroi autori au artat c dintele, care este ca i osul un esut mineralizat, sufer n cursul tratamentului ortodontic modificri. Acestea pot fi: resorbii radiculare; hipercementoze; cuduri radiculare. Resorbiile radiculare. ntlnite destul de frecvent, ele pot fi: marginale; repararea lor se produce relativ uor, prin apoziie secundar de cement; apicale; n momentul cicatrizrii nu refac n totalitate esutul dentar distrus. Dup oprirea presiunii de cicatrizare, rdcina rmne scurtat. Microscopic, aceste resorbii snt inevitabile, dar de mic importan. n momentul cnd devin mai ntinse, pot fi decelate radiografie. Dup Julien Philipe, resorbiile snt mai importante n funcie de vrsta pacientului, de terenul acestuia, ct i de factorii locali, astfel: la adult mai mult dect la copil; la anumii subieci mai predispui;

la acelai individ, la anumii dini care prin anatomia lor snt supui cu uurin unei presiuni mai importante; de exemplu, la incisivii laterali superiori, n anumite tipuri de deplasri dentare care produc presiuni mai importante, cum ar fi versiunea, rotaia, ingresia.

Hipercementoza
Se intilneste rar, la dntii care au fost expusi unor tractiuni foarte importantesau din contra, pe dintii care au ramas timp indelungat fara antagonist. Acest fenomen pote fi ereditar sau familial, si totdeauna diferit de hipercementoza adultului, putind duce la anchiloza dintelui.Este intilnit de obicei la nivelul molarilor, in inocluzia verticala. Diferite stari fiziologice, cum ar fi sarcina, influienteaza dezvoltarile dentare in cadrul modificarilor de ordin general produse in organismul femeii insarcinate; la nivelul cavitatii bucale se remarca mobilitatea dentara produsa, pe de o parte, de edematierea ligamentelor dento-alveolare si, pe de alta parte, de fenomenele inflamatorii, in special hiperplazice, ale parodontiului marginal.

Efectele negative ale deplasrii dentare

In general, deplasarea dentar n condiii normale ar trebui s se desfoare fr modificri nedorite. Dar uneori din neglijenta medicului sau a pacientului pot aparea unele complicatii: hialinizarea, hipercementoza, anchiloza dentoalveolar, gingivita, hipertrofia gingival, retraciile gingivale marginale, cudurile radiculare, resorbia radiculara etc.

Se citeaz modificarea pulpei, ca urmare a aplicrii unor fore de intensitate mare i cu aciune prelungit, mai ales pe dinii cu apex nchis.

Hialinizarea este cea care apare ntotdeauna n zonele de comprimare a ligamentului parodontal ntre dinte i peretele alveolar. Cu ct forele ortodontice sunt mai puternice, cu att zonele de hialinizare sunt mai extinse, dar fenomenul este n majoritatea cazurilor reversibil. Retraciile gingivale marginale reprezint accidente parodontale care survin destul de frecvent n timpul unui tratament ortodontic, deoarece zonele de gingie fin, datorate malpoziiilor dentare, prezint o cantitate limitat de esut conjunctiv ntre epiteliul oral i epiteliul sulcular. Inflamaia, prezent dup aplicarea aparatelor ortodontice, poate determina formarea unui infiltrat inflamator care s ocupe n totalitate acest esut conjunctiv redus dimensional. El devine astfel uor de traversat de ctre digitaiile epiteliului sulcular, acestea ajungnd s fuzioneze cu epiteliul oral, ducnd la apariia. Denudrilor radiculare. n ceea ce privete lama osoas fin datorat malpoziiilor, aceasta se resoarbe uor sub influena inflamaiei i/sau a traumei ocluzale.

Hiperplazia gingivala Aplicarea aparatelor ortodontice fixe fcnd dificil igienizarea, mai ales n poriunea dentar situat ntre braket i marginea gingival poate fi urmat de apariia unei hiperplazii gingivale. Dei o mare parte a acestora sunt reversibile, ele disparnd odat cu ndeprtarea aparatelor, nu trebuie ignorate, deoarece exist riscul cronicizrii lor n condiiile meninerii igienei orale necorespunztoare. Cronicizarea se caracterizeaz prin adncirea anurilor gingivale, pierderea de suport parodontal, ca i prin posibilitatea declanrii unor fore contrare deplasrii dentare obinute prin tratamentul ortodontic , deci a apariiei unei recidive pariale la sfritul acestuia.

Un alt efect nedorit al deplasrii poate fi acela al resorbiei radiculare, cu dou aspecte: resorbia mic a cementului pe prile laterale ale rdcinii n timpul aciunii ortodontice, creia autorii nu-i acord o importan deosebita; aceste resorbii mici se refac cu cement dup ncetarea forei ortodontice; resorbiile radiculare apicale o problem de maro gravitate ce pot aprea n special la dinii care au suferit micri de translaie sau care, n timpul deplasrii, s-au sprijinit cu apexul pe corticala vestibular sau palatinal a osului alveolar (Begg, Mollin). Aceasta impune oprirea deplasrii dentare pentru a permite refacerea cu cement secundar, mcar parial, a apexului dentar. Renceperea tratamentului se face numai cu foarte mult pruden.

Bibliografie Dragos Stanciu, Valentina Scintei-Dorobat Ortodontie Editura Medicala, Bucuresti 1991
Horia Traian DumitriuParadontologie Editura VIATA
MEDICALA ROMANEASCA, 1997

Irina-Draga Caruntu Morfogeneza sistemului stomatognatEditura Apollonia, Iasi 2000 Irina-Draga Caruntu Histologia sistemului stomatognatEditura Apollonia, Iasi 2001