MANUEL DE NUTRITION

P O U R L I N T E R V E N T I O N H U M A N I TA I R E Alain MOUREY

MANUEL DE NUTRITION
P O U R L I N T E R V E N T I O N H U M A N I TA I R E Alain MOUREY

Comit international de la Croix-Rouge Division assistance 19, avenue de la Paix 1202 Genve, Suisse T +41 22 734 6001 F +41 22 733 2057 E-mail : icrc.gva@icrc.org www.cicr.org Janvier 2004

Manuel de nutrition

REMERCIEMENTS
Ce manuel a t crit linstigation du docteur Rmi Russbach, alors mdecin-chef du CICR et chef de la Division mdicale. La rdaction du manuel a t principalement nance par la Geneva Foundation. Lauteur tient remercier particulirement Madame Franoise Bory et Monsieur David Laverrire pour leur contribution linguistique ldition de ce manuel. Il tient remercier en outre pour leur aide, leurs encouragements ou leurs conseils : Madame Hzia Abel-Walpole, Monsieur Andr Briend, Monsieur ric Burnier, Monsieur Antoine Cuendet, Madame Ariane Curdy, Madame Anne Demierre, Monsieur Bruce Eshaya-Chauvin, Monsieur Michael Golden, Madame Jenny MacMahon, Madame Miriam Mourey-Cap, Madame Madeleine Mourey, Madame Elizabeth Nyffenegger, Monsieur Luc Paunier, Monsieur Pierre Perrin, Monsieur Philippe Rey.

Schmas graphiques de lauteur. Photos de couverture : Gettyimages/Grant Faint et Jens Lucking.

Table des matires abrge (la table dtaille gure en tte de chaque chapitre)
PRFACE ................................................................................................................ 4 LISTE DES ANNEXES ................................................................................................. 5 LISTE DES SCHMAS ................................................................................................. 5 LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................ 8 PREMIRE PARTIE: PRINCIPES DE NUTRITION HUMAINE................................. 10 CHAPITRE I : CHAPITRE II : CHAPITRE III : CHAPITRE IV : CHAPITRE V : CHAPITRE VI : LA NUTRITION .............................................................................. 13 INTRODUCTION AU BESOIN NUTRITIONNEL............................. 17 LE BESOIN NUTRITIONNEL DE LTRE HUMAIN......................... 33 LES APPORTS DE RFRENCE OU APPORTS RECOMMANDS .....87 LA NOURRITURE ......................................................................... 107 LE PROCESSUS ALIMENTAIRE.................................................... 153

DEUXIME PARTIE: LES CRISES NUTRITIONNELLES........................................ 222 CHAPITRE VII : APPROCHE CONCEPTUELLE DES CRISES ................................. 225 CHAPITRE VIII : LA PATHOLOGIE DES CRISES NUTRITIONNELLES .................... 253 TROISIME PARTIE: LINTERVENTION HUMANITAIRE ..................................... 330 CHAPITRE IX : CHAPITRE X : CHAPITRE XI : APPROCHE DE LINTERVENTION HUMANITAIRE...................... 333 LES ENQUTES ET LA PLANIFICATION ..................................... 361 LA PROTECTION DES DROITS ................................................... 445

CHAPITRE XII : LA DISTRIBUTION GNRALE DE NOURRITURE ....................... 455 CHAPITRE XIII : LA NUTRITION THRAPEUTIQUE............................................... 517 CHAPITRE XIV : LA DISTRIBUTION SLECTIVE DE SUPPLMENT DE NOURRITURE ......................................................................... 571 CHAPITRE XV : LINFORMATION NUTRITIONNELLE........................................... 591 ANNEXES ............................................................................................................... 620 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 693 INDEX..................................................................................................................... 701

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Prface
Limage des conits arms est fortement associe celle de la malnutrition rsultant de politiques dlibres daffamer des populations, de ngligences ou de lincapacit des parties au conit faire face aux consquences humanitaires de la guerre. Pendant des dcennies, les interventions nutritionnelles se sont focalises sur les rponses immdiates la malnutrition. Distributions alimentaires et rhabilitation nutritionnelle ont t le reet humanitaire des grandes crises, sur la base de lquation simple : crises = manque de nourriture = malnutrition. Il sagissait l dune vision simpliste des crises qui ne permet pas den comprendre les causes ni les mcanismes. Le prsent ouvrage est en rupture avec cette approche restrictive. Lauteur aborde la nutrition selon deux axes de rexion, puis dgage des modalits pratiques dintervention. Le premier axe donne une vision approfondie de la nutrition, taye par un ensemble cohrent dinformations sur les concepts de besoin nutritionnel et dapport alimentaire qui vont au-del des habituelles listes de vrications sur ces sujets. La dimension sociale dans la relation nourriture-population fait, elle aussi, lobjet dune tude approfondie, ce qui vite de tomber dans le pige dune approche strictement quantitative. Cette premire partie donne louvrage son ancrage scientique. Le second axe propose une vision largie de la nutrition, en montrant de manire claire les interactions entre la nutrition et les autres secteurs qui lui sont lis, notamment le secteur conomique. Lintgration de la nutrition dans le cadre juridique du droit international humanitaire rappelle aux acteurs humanitaires que les stratgies dintervention face aux problmes nutritionnels ne sont pas simplement dordre technique, mais quils relvent aussi de la protection du droit des victimes de conits arms avoir accs aux ressources alimentaires. Prenant appui sur ces deux axes de rexion, lauteur analyse limpact des conits sous tous les angles : humain, politique, conomique, cologique, socioculturel et physiologique. Les vulnrabilits sont tudies tous ces niveaux, ainsi que les intrications qui existent entre elles. Cette section constitue la pice matresse de louvrage, car elle permet de faire le lien avec la ncessit davoir une approche pluridisciplinaire dans les types de rponses proposs. Cest en considrant cette vision globale que lon doit lire les chapitres sur les interventions nutritionnelles classiques que sont la distribution gnrale de nourriture et la rhabilitation nutritionnelle. Lauteur les aborde selon une logique de planication : ces interventions sont-elles ncessaires, et si oui comment ? Poser la question de la ncessit de procder des distributions gnrales de nourriture force le lecteur en tudier la pertinence selon le contexte et les autres types dinterventions possibles, le renvoyant ainsi une analyse pluridisciplinaire. Dans la description de la mise en uvre des distributions gnrales de nourriture et des programmes de rhabilitation nutritionnelle, les modalits pratiques sont tayes par le support scientique des premiers chapitres, ce qui assure la crdibilit des procdures proposes. En nous faisant partager son expertise et son exprience sur le terrain, en russissant son pari de lier le domaine scientique avec la pratique, lauteur donne aux interventions nutritionnelles un ancrage professionnel, qui doit devenir la norme dans le monde humanitaire. Plus qu lire, un livre tudier par tous les acteurs humanitaires impliqus dans le domaine nutritionnel. Pierre Perrin

Liste des annexes

Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4.1 Annexe 4.2 Annexe 4.3 Annexe 4.4 Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 Annexe 9 Annexe 10 Annexe 11 Annexe 12 Annexe 13 Annexe 14 Annexe 15 Annexe 16 Annexe 17 Annexe 18 Annexe 19 Annexe 20 Cot nergtique des activits physiques...................................................... 620 Classement des aliments contenant les quatre vitamines les plus importantes........................................................................................ 622 Lutilisation des laits articiels dans les actions de secours ............................ 623 Tables du poids par rapport la taille ............................................................ 628 Tables de la taille par rapport lge ............................................................. 637 Table de la circonfrence de bras par rapport lge et la taille ................ 641 Tables du poids par rapport lge et la taille des adolescents ................. 643 Code de Conduite.......................................................................................... 651 Politique nutritionnelle de la Croix-Rouge ..................................................... 658 Exemple de liste dindicateurs pour lenqute nutritionnelle......................... 668 La loi normale ................................................................................................. 669 Mthode anthropomtrique du Quac-stick.................................................... 670 Exemple de liste de vrication pour une enqute initiale ............................ 673 Structure schmatique dun CNT ................................................................... 676 Amlioration de la qualit de leau dans un CNT .......................................... 677 Matriel pour quiper un centre de nutrition thrapeutique ......................... 679 Modle de registre de centre de nutrition ..................................................... 684 Formule de vitamines et minraux pour la nutrition thrapeutique............... 685 Formule de vitamines et minraux pour la nutrition supplmentaire............. 685 Structures schmatiques dun centre de DSSN .............................................. 686 Matriel pour quiper un centre de DSSN ..................................................... 687 Tableau de nombres alatoires....................................................................... 691 Teneur en nergie et en protines des principaux aliments........................... 692

Liste des schmas

Les schmas sont numrots avec deux chiffres, le premier correspondant au chapitre o ils sont prsents et le second leur ordre dapparition dans le chapitre. Pour les annexes, ils sont identis par la lettre A, suivie du numro de lannexe. Schma 2.1. Schma 4.1. Schma 5.1. Schma 6.1. Schma 6.2. Schma 6.3. Schma 6.4. Formule gnrale des acides amins ............................................................... 25 Distribution des besoins individuels pour un nutriment donn dans une classe homogne dindividus .................................................................... 87 Coupe transversale schmatique de la structure des graines de crales..... 110 Le ux nutritionnel .......................................................................................... 153 Les cadres du processus alimentaire .............................................................. 154 Les activits du processus alimentaire............................................................ 158 Loffre et la demande (1) ................................................................................. 166

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Schma 6.5. Schma 6.6. Schma 6.7. Schma 6.8. Schma 6.9. Schma 6.10. Schma 6.11. Schma 6.12. Schma 6.13. Schma 6.14 Schma 6.15. Schma 6.16. Schma 6.17. Schma 6.18. Schma 6.19. Schma 6.20. Schma 7.1. Schma 7.2. Schma 7.3. Schma 7.4. Schma 7.5. Schma 8.1. Schma 8.2. Schma 8.3. Schma 8.4. Schma 8.5. Schma 8.6. Schma 9.1. Schma 9.2. Schma 9.3. Schma 10.1. Schma 10.2. Schma 10.3. Schma 10.4. Schma 10.5. Schma 10.6.

Loffre et la demande (2) ................................................................................. 167 Loffre et la demande (3) ................................................................................. 167 Systme alimentaire national.......................................................................... 171 Les termes de la performance ........................................................................ 178 Performance conomique du mnage dans sa perspective globale ............. 186 Variables et facteurs de rendement intervenant dans la performance ........... 187 Variation possible de la performance lorsque le mode dobtention des biens consommables est xe ................................................................... 188 Ressources et activits donnant lieu la production de biens, services et pouvoir dachat, pour satisfaire aux besoins conomiques essentiels ........... 199 Variables intervenant dans la performance conomique du mnage ............ 201 Les termes dcidant de lautosufsance conomique du mnage ................ 202 Le systme conomique des mnages .......................................................... 203 Systme alimentaire des mnages ................................................................. 204 Facteurs intgrants du comportement alimentaire ........................................ 209 Relations dinterdpendance entre le processus alimentaire et ltat nutritionnel ........................................................................................ 216 tat nutritionnel dans le systme alimentaire................................................. 219 Les facteurs immdiats qui modulent ltat nutritionnel ................................ 220 Modle du processus de crise........................................................................ 227 Concept des crises ......................................................................................... 228 Reprsentation de la crise par le modle de la balance ................................ 229 Dveloppement dune situation de crise ....................................................... 230 Relations de cause effet dans les crises nutritionnelles ............................... 245 Le processus de la famine .............................................................................. 261 Stades dutilisation des ressources conomiques au cours du processus de la famine .................................................................................................... 263 Hirarchie des causes des maladies nutritionnelles ....................................... 275 Retard de croissance conduisant au nanisme nutritionnel ............................. 290 Interaction entre la malnutrition et linfection ................................................ 300 volutions possibles de la malnutrition svre............................................... 302 La pyramide de la sant ................................................................................. 335 Dimensions verticales et horizontales de lintervention dans le domaine de la nutrition ................................................................................................. 340 Modes daction de lintervention humanitaire dans un processus de crise.... 343 Modle de lquilibre entre les besoins et les moyens .................................. 364 Dmarche de lenqute initiale ...................................................................... 366 Organigramme de lenqute initiale .............................................................. 377 Concept de triangulation................................................................................ 382 Exemple dchantillonnage alatoire simple.................................................. 394 Autre exemple dchantillonnage alatoire simple ........................................ 395

Schma 10.7. Schma 10.8. Schma 10.9.

chantillonnage systmatique ........................................................................ 396 chantillonnage en grappes simple ............................................................... 398 chantillonnage en grappes systmatique..................................................... 398

Schma 10.10. chantillonnage strati ................................................................................. 399 Schma 10.11. Modle simpli de lconomie des mnages............................................... 408 Schma 10.12. Variables dcidant de lquilibre budgtaire.................................................. 408 Schma 10.13. Dnition de ladquation des ressources pour se nourrir............................. 409 Schma 10.14. Exemple de rpartition proportionnelle ......................................................... 428 Schma 10.15. volution du prix du mas, sur le march de X, au cours de lanne 2000..... 430 Schma 10.16. Vue en coupe dun village .............................................................................. 431 Schma 10.17. Calendrier saisonnier ...................................................................................... 433 Schma 10.18. Diagramme de ux reprsentant les modulateurs de ltat nutritionnel........ 433 Schma 10.19. Arbre dcisionnel............................................................................................ 434 Schma 10.20. Illustration dun cycle de planication ............................................................ 437 Schma 11.1. Schma 12.1. Schma 12.2. Schma 12.3. Schma 13.1. Schma 13.2. Schma 13.3 Schma 14.1. Position de la protection des droits dans lintervention humanitaire ............. 446 Position de la distribution gnrale de nourriture dans lintervention humanitaire ............................................................................... 455 Exemple de carte de distribution ................................................................... 498 Exemple de place de distribution de nourriture............................................. 502 Position de la nutrition thrapeutique dans lintervention humanitaire ......... 518 Modle causal de la malnutrition ................................................................... 519 Tableau synoptique dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre dans un CNT ........................... 520 Position de la distribution slective de supplment de nourriture dans lintervention humanitaire ...................................................................... 572

Schmas des annexes

Schma A.8.1. quation de la loi normale ............................................................................. 669 Schma A.8.2. Reprsentation graphique de la loi normale .................................................. 669 Schma A.9. Schma A.11. Exemple de la toise QUAC............................................................................. 670 Centre de nutrition thrapeutique.................................................................. 676

Schma A.17.1. Centre de DSSN o la ration est consomme sur place ................................ 686 Schma A.17.2. Centre de DSSN o la ration est emporte domicile. ................................. 686

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Liste des Tableaux

Les tableaux sont numrots avec deux chiffres, le premier correspondant au chapitre o ils sont prsents et le second leur ordre dapparition dans le chapitre. Pour les annexes, ils sont identis par la lettre A, suivie du numro de lannexe et de leur numro dans lannexe sil y en a plusieurs. Tableau 3.1. Tableau 3.2. Tableau 5.1. Tableau 5.2. Tableau 5.3. Tableau 5.4. Tableau 5.5. Tableau 5.6. Tableau 5.7. Tableau 5.8. Tableau 5.9. Tableau 5.10. Tableau 5.11. Tableau 6.1. Tableau 6.2. Tableau 6.3. Tableau 6.4. Tableau 6.5. Tableau 6.6. Tableau 8.1. Tableau 8.2. Tableau 8.3. Tableau 9.1. Tableau 10.1. Tableau 10.2. quations pour le calcul du mtabolisme de base, en fonction du poids (P), de lge et du sexe ...................................................................... 35 Sources de protines quilibrant le bilan dazote chez ladulte ....................... 51 Valeur nutritive des crales brutes ........................................................................... 109 Comparaison de la valeur nutritive des crales compltes et rafnes. ...... 111 Valeur nutritive des plantes amylaces........................................................... 117 Teneur en acide cyanhydrique du manioc...................................................... 119 Valeur nutritive reprsentative de 100 g de lgumineuses sches ................ 122 Amlioration de la valeur protidique des crales, lorsque compltes par des lgumineuses..................................................................................... 123 Lgumineuses communes et rgions de consommation ............................... 127 Valeur nutritive de la viande ......................................................................................... 136 Valeur nutritive des laits ................................................................................................ 139 Facteurs de conversion du poids des aliments crus en aliments cuits et comparaison de la densit nergtique entre aliments crus et aliments cuits .....148 Conversion de 1 kg daliment cru en volume cru et en volume cuit .............. 149 La rponse culturelle aux besoins culturels .................................................... 156 Organisation et dterminisme des activits du processus alimentaire .......... 159 Comparaison du mode de vie des chasseurs-cueilleurs et des socits issues de la rvolution industrielle.................................................................. 163 Composantes prsidant la production de ressources conomiques........... 180 Exemples dintrants de rendement pour quelques activits productives ...... 183 Patrimoine actif dont peut disposer un mnage (exemples).......................... 184 Classication des nutriments selon le type de rponse la carence ............. 274 Classication de Waterlow.............................................................................. 278 Classication selon lindice de Qutelet ........................................................ 279 Paramtres diffrenciant lurgence du dveloppement ................................. 337 Exemple de classication de lutilisation des ressources pour couvrir les besoins et de leur rle en situation de crise ............................................. 371 Accs la nourriture (par ordre dimportance), phnomnes, difcults rencontres et rponses donnes au cours dun processus de famine dans une rgion du Sud-Soudan entre 1992 et 1994 .................................... 372 Tableau dchantillonnage en grappes systmatique ................................... 397 Importance du problme de malnutrition selon son taux de prvalence ...... 423 Grille des vulnrabilits relatives .................................................................... 426 Grille danalyse des acteurs selon les enjeux pour eux dune DGN............... 427
8

Tableau 10.3. Tableau 10.4. Tableau 10.5. Tableau 10.6

Tableau 10.7. Tableau 10.8. Tableau 10.9. Tableau 12.1. Tableau 12.2. Tableau 12.3. Tableau 12.4. Tableau 12.5. Tableau 12.6. Tableau 13.1. Tableau 13.2. Tableau 13.3. Tableau 13.4. Tableau 13.5. Tableau 13.6. Tableau 13.7. Tableau 13.8. Tableau 13.9. Tableau 15.1. Tableau 15.2.

Ordre dimportance dni par un classement par paires ............................... 429 Grille danalyse FFOC..................................................................................... 430 Cadre logique de la dnition des objectifs .................................................. 440 Effets pervers et moyens possibles de les viter ............................................ 460 Valeur calorique de rations journalires pour laide humanitaire ................... 473 Aliments et ingrdients qui peuvent gurer dans la ration de DGN.............. 484 Quantits daliments distribuer et valeurs nutritionnelles correspondantes ............................................................................................. 485 Exemples de rations compltes de rfrence pour la planication ............... 486 Exemples de rations compltes minimales (1900 kcal (7940 kJ)) ................... 487 Tableau synoptique dun CNT ........................................................................ 528 Formule de rhydratation en cas de malnutrition (Briend & Golden, 1997).........544 Posologie de la rhydratation avec resomal................................................... 544 Signes spciques et signes superposs de la dshydratation et du choc septique lors de malnutrition svre ............................................ 546 Formule F-75 pour lalimentation en phase de ranimation .......................... 548 Recettes de formules avec resomal ................................................................ 550 Recettes de formules sans resomal ................................................................ 550 Apports journaliers de F-75 par kilo de poids en fonction de lge............... 551 Posologie du mtronidazole pour le traitement des amibiases et giardiases ......555 Exemples de rgimes alimentaires ................................................................. 617 Analyse des rgimes du tableau 15.1 selon les types daliments devant gurer dans les rgimes alimentaires ................................................. 618

Tableaux des annexes :

Tableau A.1. Tableau A.2. Cot nergtique des activits physiques des hommes ................................ 620 Contenu vitaminique des aliments ................................................................. 622

Tableau A.4.1.1. Poids par rapport la taille des garons, de 49 137 cm (9 ans rvolus) ..... 628 Tableau A.4.1.2. Poids par rapport la taille des lles, de 49 137 cm (9 ans rvolus) ............. 633 Tableau A.4.2.1. Taille par rapport lge des garons, de 0 59 mois .................................. 637 Tableau A.4.2.2. Taille par rapport lge des lles, de 0 59 mois........................................ 639 Tableau A.4.3. Circonfrence de bras (cm), sexes combins ................................................. 641 Tableau A.4.4.1. Indice de poids pour la taille et pour lge des garons, de 10 18 ans ...... 643 Tableau A.4.4.2. Indice de poids pour la taille et pour lge des lles, de 10 18 ans............ 647 Tableau A.7. Indicateurs pour lenqute nutritionnelle ....................................................... 668 Tableau A.9.1. Donnes pour la construction de la toise QUAC (selon De Ville de Goyet, 1978) ..................................................................... 671 Tableau A.9.2. Donnes pour la construction de la toise QUAC, partir de lannexe 4.3 ..... 672 Tableau A. 19. Tableau de nombres alatoires....................................................................... 691 Tableau A. 20. Teneur en nergie et en protines des principaux aliments........................... 692

Manuel de nutrition

PREMIRE PARTIE PRINCIPES DE NUTRITION HUMAINE

La premire partie de ce manuel traite de la science quest la nutrition. Elle peut paratre longue et dun intrt oprationnel limit pour le lecteur. Lexprience montre cependant la ncessit de disposer de bases conceptuelles et thoriques solides pour affronter les problmes nutritionnels du terrain. Il faut que chaque geste oprationnel ait un sens qui sinscrive dans la logique du processus alimentaire de la population auprs de laquelle on intervient. Pour atteindre cet objectif, lintervenant doit avoir le recul ncessaire et cet effet disposer dune certaine culture dans le domaine de la science nutritionnelle. Il faut aussi, selon lobjectif gnral de ce manuel, que les diffrents acteurs dune intervention humanitaire se comprennent. Il semble opportun de leur donner une rfrence commune sur la nutrition, qui permette dtablir le dialogue et viter les malentendus. Comme toutes les sciences biologiques et sociales, la nutrition nest pas une science exacte. En outre, les connaissances dans certains de ses domaines sont lacunaires, et il est probable que lon ne pourra jamais rendre compte de faon satisfaisante de certains phnomnes, trop complexes, se prtant mal lexprimentation. La capacit prdictive de la nutrition est assez limite, en particulier parce que lenchanement des vnements autour desquels elle trouve son application est lui-mme des plus imprvisibles. Aussi est-il important de mesurer ltendue des limites que lon rencontrera, invitablement, en pratiquant la nutrition sur le plan humanitaire. Il faut que lintervenant ait les outils pour expliquer les diffrents niveaux dincertitude auxquels il sera immanquablement confront lorsquil devra proposer une intervention. De mme, les excutants dun programme doivent pouvoir se rfrer la thorie et trouver les rponses qui leur font dfaut lorsque leur action natteint pas les rsultats escompts. Enn, lacteur politique doit pouvoir consulter une base de rfrence pour comprendre lobjectif des interventions et ainsi pouvoir les soutenir.

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PARTIE 1 CHAPITRE I TABLE DES MATIRES

Table des matires

CHAPITRE I
LA NUTRITION
Dnition de la nutrition............................................................................................................ 14 Le sujet .................................................................................................................................... 14 Lobjet...................................................................................................................................... 14 La mthode............................................................................................................................. 14 Le champ dobservation........................................................................................................ 15 La capacit de prdiction...................................................................................................... 15 Lthique ................................................................................................................................. 15

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Chapitre I la nutrition

CHAPITRE I
LA NUTRITION
La nutrition est une discipline souvent mal dnie. Le problme vient sans doute du fait que la nutrition est un domaine contemporain, qui, encore aujourdhui, se construit et volue pour trouver son identit propre (Rivers, 1979 ; Waterlow, 1981 ; Pacey & Payne, 1985). La nutrition moderne est issue dapproches fort diffrentes. Ltre humain sest trs tt rendu compte que la croissance et le dveloppement sont la caractristique principale de lenfance, et que ces processus dpendent intimement de lalimentation. Ainsi, la nutrition a toujours t troitement lie la pdiatrie. Les traits de mdecine gyptienne recommandaient ds 1550 avant J.-C. des pratiques alimentaires lintention du jeune enfant en particulier. Platon, dans La Rpublique, dit quune socit se construit autour de la faon dont elle produit et consomme ses aliments. Cette afrmation est relaye par Malinowski dans son approche fonctionnelle de lanthropologie qui lie le biologique au culturel (Malinowski, 1968). Anim par cette curiosit scientique qui veut lucider, comprendre, trouver les lois rgissant les phnomnes, Lavoisier (1743-1794) a montr que la respiration nest rien dautre quune combustion organique assure par linspiration doxygne et impliquant lhydrogne et le carbone. Il a ouvert la voie de la chimie biologique et de ltude du mtabolisme et de la digestion. Les intendances militaires, la rvolution industrielle et son patronat, lapparition de lEtat providence, ainsi que les crises de ces dernires dcennies et limportance des pathologies dexcs, ont amen des rexions sur les besoins minima en lments nutritifs. Cette notion fait toujours lobjet de dbats importants. Confronts au problme de nourrir une population mondiale croissant de faon inquitante, les spcialistes du dveloppement et de lagronomie se sont intresss la nutrition.

Aujourdhui, la nutrition est encore fragmente en diffrents domaines relevant de disciplines spcialises quil nest priori pas ais de concilier : le domaine social et conomique, dont on reconnat de plus en plus limportance fondamentale. Sen, notamment, a contribu dune manire dcisive la comprhension du processus de la famine comme tant de nature essentiellement conomique et sociale (Sen, 1981) ; le domaine de la pathologie dexcs, de dsquilibre et de carence, sur lequel se penche une foule de chercheurs pour affronter les gigantesques problmes de sant publique lis aux maladies nutritionnelles de carence, dabondance et de dsquilibre ; le domaine de lcologie, parce que les modes de production de lalimentation humaine sont dvastateurs. Cela est vrai, tout dabord, dans les pays dvelopps, avec lutilisation de lnergie fossile, lpuisement des sols et la pollution, cre aussi bien par les rsidus des intrants que par les sous-produits de lagriculture. Mais la proccupation cologiste est tout aussi importante dans les pays en dveloppement, cause de la surexploitation souvent dsespre des ressources ; le domaine de lagronomie qui se remet mal de limmense controverse souleve par la politique de dveloppement agricole quon a appel la rvolution verte, mais dont tout le monde
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Manuel de nutrition

se rend compte quil est un facteur-cl pour approcher les crises alimentaires de plus en plus graves qui menacent la plante ; le domaine des situations dites durgence, qui a sorti la malnutrition du dispensaire et de lhpital pour lui donner rang dpidmie, et pour lequel les concepts ne sont pas encore fermement tablis. Lapproche la plus courante se limite encore trop souvent apprcier ltat nutritionnel des enfants travers une approche pidmiologique tatillonne et des techniques controverses, et dans une stratgie visant au traitement de la malnutrition grave et modre.

En fait, tous ces domaines sont compatibles, parce quils sintressent fondamentalement la mme chose : lchange de matire et dnergie entre lorganisme humain et son environnement. Cet change est dict par le besoin de se nourrir (ou besoin nutritionnel), qui est un besoin biologique vital, et il est accompli par le processus alimentaire, qui est le processus par lequel ltre humain tente de satisfaire au besoin nutritionnel. Le besoin est un phnomne issu du dterminisme biologique. Il concerne lorganisme et la physiologie de ses changes. Le processus, quant lui, implique une squence dactivits mises en uvre par ltre humain pour satisfaire au besoin. Cette squence commence par lobtention des aliments, qui est lamont du processus, et se termine par lexcrtion de dchets matriels et nergtiques, qui en est laval. La performance du processus se traduit par ltat de nutrition et de sant de lindividu. Si lchange de matire et dnergie entre lorganisme humain et son environnement est, lorigine, issu du dterminisme biologique, le processus donnant lieu lchange est, pour sa part, non seulement dtermin au niveau biologique par lorganisme, mais aussi au niveau culturel par le groupe dans lequel vit lorganisme. Et il doit donc satisfaire un systme de conditions ncessaires et sufsantes pour que lorganisme et le groupe survivent dans le rapport quils entretiennent tous deux avec le milieu naturel. Vue sous cet angle trs large, la nutrition devient cette science, dont Rivers dit que les problmes auxquels elle sintresse vont du ribosome la moissonneuse-batteuse (Rivers 1979), et dont Waterlow pense que sa responsabilit est dactivement mettre ensemble, de joindre les sciences biologiques et sociales et den rduire la fragmentation (Waterlow, 1981). Cest sous ce mme angle trs large que la nutrition humaine est aborde dans cet ouvrage, o elle est traite comme une science au sens propre. Sa carte didentit est la suivante :

DFINITION DE LA NUTRITION Le sujet

La nutrition est la science de lchange de matire et dnergie entre lorganisme et son environnement.

L objet
La nutrition sintresse au besoin nutritionnel, qui est la base de lchange, aux conditions que le besoin met, ainsi quau processus alimentaire par lequel saccomplit lchange ; cela non seulement dans la perspective biologique de lorganisme humain, mais aussi dans la perspective culturelle du groupe, puisque ltre humain est en gnral immerg dans le cadre culturel dun groupe donn.

La mthode
La mthode de la nutrition consiste en une approche pluridisciplinaire, an que lchange puisse tre apprhend dans son ensemble : phnomnes dictant lchange, accomplissement de lchange et performance de lchange.

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Chapitre I la nutrition

Le champ dobservation
Le champ dobservation couvre le comportement humain, biologique et social, depuis la recherche des principes nutritifs composant lalimentation, jusqu leur digestion, leur absorption et leur utilisation, ainsi que lexcrtion de leurs sous-produits et de ce qui constitue les pertes obligatoires.

La capacit de prdiction
Lobservation de laccomplissement de lchange dans son environnement doit permettre de prdire les chances de succs de la survie de lorganisme et du groupe.

L thique
Ne du souci de comprendre et si possible de rsoudre les problmes qui peuvent survenir aux diffrentes tapes de lchange, la nutrition a pour objectif didentier les problmes qui menacent la sant dans son acception la plus large et de proposer des interventions pertinentes. Il y a derrire cette approche une valeur morale : il est universellement admis que la pauvret est accidentelle, que la malnutrition qui peut en dcouler est une souffrance, et quil faut protger et soigner ceux qui en sont les victimes.

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Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE II
INTRODUCTION AU BESOIN NUTRITIONNEL
INTRODUCTION ................................................................................................................................................. 17

1. ORIGINE DU BESOIN NUTRITIONNEL................................................................................ 17 1.1. Les interactions des origines .......................................................................................... 17 1.2. Le dterminisme thermodynamique ........................................................................... 18 1.3. Lapparition de la cellule vivante ................................................................................... 18 1.4. Le phnomne de lassociation organise ............................................................... 19 2. LES COMPOSANTES DU BESOIN NUTRITIONNEL ...................................................... 20 2.1. La dpendance vis--vis de lnergie .......................................................................... 20 2.1.1. Principes gnraux relatifs lnergie ............................................................. 20 2.1.2. Lnergie et la matire vivante ............................................................................. 22 2.1.3. Le ux dnergie dans la biosphre................................................................... 22 2.2. La dpendance vis--vis de la matire ....................................................................... 24 2.2.1. Leau (H2O) .................................................................................................................... 24 2.2.2. Les acides amins ...................................................................................................... 24 2.2.3. Les bases ....................................................................................................................... 25 2.2.4. Les glucides .................................................................................................................. 25 2.2.5. Les lipides ..................................................................................................................... 25 2.2.6. Les vitamines ............................................................................................................... 26 2.2.7. Les minraux ................................................................................................................ 26 2.3. La dpendance vis--vis des espces vivantes ....................................................... 26 2.3.1. Dpendance par rapport au ux de lnergie............................................... 26 2.3.2. Dpendance par rapport aux matriaux ......................................................... 27 Le cycle du carbone et de loxygne................................................................................... 27 Le cycle de lazote ................................................................................................................. 27

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Chapitre II introduction au besoin nutritionnel 1. origine du besoin nutritionnel

1.1. les interactions des origines

CHAPITRE II
INTRODUCTION AU BESOIN NUTRITIONNEL
INTRODUCTION
Le besoin de se nourrir concerne tous les tres vivants sans exception. Chez tous, il est de mme nature et procde du mme type de mcanismes. En outre, la vie sest dveloppe de telle manire que des interdpendances nutritionnelles se sont cres entre les trois rgnes (vgtal, bactrien et animal) et lintrieur de ceux-ci. Pour comprendre la place quoccupe ltre humain dans le monde vivant en fonction de son besoin nutritionnel, et avant dtudier spciquement la nutrition humaine, il est ncessaire de se pencher sur ce qui est commun toute la biosphre.

1. ORIGINE DU BESOIN NUTRITIONNEL

1.1. LES INTERACTIONS DES ORIGINES
Le besoin nutritionnel trouve son origine dans les ractions chimiques qui pouvaient satisfaire aux principes de la thermodynamique1 et qui se sont produites au cours du milliard dannes qui a suivi la formation de la terre. Les diffrentes sources dnergie alors existantes permirent linteraction et la combinaison des corps chimiques en prsence, tels que leau et la vapeur deau (H2O), le mthane (CH4) et lammoniac (NH3) pour donner naissance aux composs de base de la matire vivante. En simulant en laboratoire les conditions chimiques et nergtiques qui ont d exister lorigine de la terre, on est parvenu recrer pratiquement tous ces composs de base partir de ces trois gaz simples. Le processus dinteraction sest ensuite poursuivi avec la condensation des composs de base en longues chanes qui ont donn naissance aux grosses molcules (polymres) typiques du monde vivant, puis avec lassemblage des polymres en organites qui, eux-mmes, formrent les cellules vivantes. Il a fallu un milliard dannes avant quapparaissent les premiers unicellulaires (tres vivants forms dune seule cellule) qui composent le rgne bactrien. Il en faudra trois milliards de plus pour que les unicellulaires se dveloppent puis sassemblent en organismes pluricellulaires, avec la diffrenciation des organes, et donnent naissance aux rgnes vgtal et animal. Enn, les trois rgnes ont continu de se dvelopper au cours des quelque 800 millions dannes qui les sparaient de nous, en faonnant la terre et son atmosphre pour les amener peu prs ce quelles sont maintenant. Homo sapiens (ou plutt homo economicus, terme qui rend mieux sa manire dexploiter lenvironnement) nest apparu quil y a cent mille ans. Au cours de cette volution, les principes de la thermodynamique sont rests un dnominateur commun aux ractions nergtiques des origines et au besoin nutritionnel.

Principes universels qui rgissent les changes dnergie.

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1.2. LE DTERMINISME THERMODYNAMIQUE

Le passage des gaz simples des origines aux animaux suprieurs sest fait par tapes successives dassociations dlments compatibles. Chaque niveau dassociation a amen une nouvelle structure, mais aussi une nouvelle forme dorganisation, car les interactions prennent des formes diffrentes et spciques chaque niveau : les atomes ninteragissent pas comme les particules, ni les molcules comme les atomes, ni les polymres comme les molcules de base, pas plus que les socits dindividus comme les composantes de leur organisme. Ce sont nanmoins toujours les mmes forces qui prsident ces diffrentes formes dinteractions qui ont lieu quand les conditions requises pour des changes dnergie sont remplies. Cest--dire quand il y a une source dnergie et que cette nergie peut tre capte par un rcepteur pour satisfaire au principe de stabilit. Il en rsulte alors un ux dnergie. Les conditions dinteraction rpondent au principe de ce que lon appelle le dterminisme thermodynamique, auquel obit tout ce que lon observe dans lunivers. Le dterminisme thermodynamique reprsente ce quil y a de commun entre les interactions nergtiques des origines et le besoin nutritionnel tel quil nous intresse ici. Ce besoin nutritionnel est apparu en mme temps que la cellule vivante, premire forme de vie terrestre.

1.3. LAPPARITION DE LA CELLULE VIVANTE

Au cours des stades successifs dassociations, il y a eu une tape cruciale, celle o les lments constitutifs ont form une structure qui est devenue une entit spcique : la cellule vivante. De fait, la cellule vivante enferme et organise spciquement, dans une structure matrielle dnie par une membrane semi-permable, les interactions nergtiques obissant au dterminisme thermodynamique. Cela amne plusieurs consquences, dont trois nous intressent en particulier : 1. Toutes les ractions thermodynamiques impliquent la prsence dune source dnergie et dun rcepteur dnergie. Un organisme ntant vivant que par les ractions thermodynamiques qui caractrisent son existence, il doit disposer dune source qui permette dassouvir la soif dnergie de ses rcepteurs matriels. Cette source est dabord interne, mais elle spuise, car la structure de lorganisme est nie dans lespace. La source dnergie doit donc imprativement tre renouvele, et en permanence, sous peine de mort, partir de ce qui existe dans lenvironnement. 2. Entre les corps simples en prsence lorigine, qui changeaient entre eux de lnergie de faon chaotique, et les animaux chez qui les changes dnergie sont organiss dans lorganisme, il y a eu capture du ux nergtique dans des structures matrielles de plus en plus complexes. Ces dernires doivent se reproduire et pourvoir leur maintenance partir de matriaux puiss dans lenvironnement. 3. En mme temps que slaboraient les structures complexes et que la matire vivante se diversiait en organismes diffrents et voluait vers les animaux suprieurs, sest perdue la capacit de tout fabriquer partir des corps simples, comme le faisaient les premires cellules (et comme le font encore certains unicellulaires aujourdhui). Certaines espces ont donc dvelopp une dpendance vis--vis dtres vivants qui gardent cette capacit, et dont elles doivent absorber tout ou partie pour en extraire les composs quelles ne peuvent pas fabriquer elles-mmes. Ceci donne les trois composantes du besoin nutritionnel : renouveler la source dnergie qui prside aux ractions ; donner cette source dnergie un support et une enveloppe matriels pour en grer la dissipation ; obtenir tout ou partie de ces lments matriels partir dautres espces vivantes, lorsque la capacit de les fabriquer est insufsante ou perdue.

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Chapitre II introduction au besoin nutritionnel 1. origine du besoin nutritionnel

1.4. le phnomne de lassociation organise

La dpendance vitale par rapport ces trois composantes est lessence mme du besoin nutritionnel. Le besoin nutritionnel est une des consquences de lapparition de la cellule et de lorganisme vivant, et il faut le replacer dans son cadre conceptuel.

1.4. LE PHNOMNE DE LASSOCIATION ORGANISE

Le besoin nutritionnel est la consquence effective et directe de lenfermement dinteractions molculaires dans une structure spatiale prcise, qui est la cellule ou lorganisme vivant. Dune faon plus gnrale au niveau conceptuel il rsulte du phnomne de lassociation organise. Laxiomatique en est la suivante : 1. Lassociation est hberge dans une structure dnie o les lments de lassociation accomplissent leurs activits. 2. Cette structure na de sens que par le fait que les activits y sont organises ; pour cela, elles doivent remplir quatre conditions : sappuyer sur un support matriel qui leur donne prise ; saccomplir selon une norme ; tre soumises un systme de contrle qui assure le maintien et le respect de la norme ; tre reproductibles, par la transmission aux remplaants des lments de la collectivit de tout ce qui est requis pour lexcution des activits selon les normes propres lorganisation. Ces quatre conditions reprsentent lalgorithme du comportement organis.

3. Lassociation et le comportement organiss entranent des exigences prcises qui sont issues des quatre conditions nonces plus haut. Ces exigences sont les suivantes : fournir le support matriel requis pour laccomplissement des activits ; fournir la norme ; fournir le systme de contrle ; tre capable de reproduire lassociation. au niveau algorithmique de tout comportement organis, lobligation que les activits satisfassent aux quatre conditions mentionnes au point 2, qui constituent le dterminisme des activits ; au niveau spcique lassociation considre, lobligation quelle satisfasse aux exigences nonces au point 3 pour exister une fois quelle sest forme. Ces exigences dnissent ses besoins, besoins qui reprsentent le dterminisme de lassociation.

4. Lassociation organise entrane donc des obligations qui sexpriment deux niveaux :

5. Les conditions du comportement organis, ainsi que les besoins qui en dcoulent, constituent le dterminisme impos toute collectivit organise lorsquelle accomplit ses activits. Il faut aussi noter que le dterminisme spcique lassociation inclut les besoins des lments qui la composent, chaque nouveau niveau de besoins tant en relation avec le niveau prcdent. En gnral, on qualie le dterminisme global (algorithmique et spcique) dune association selon le niveau dorganisation considr : thermodynamique, lorsquil sagit de particules, datomes et de molcules ; biologique, lorsquil sagit dorganismes vivants ; culturel, lorsquil sagit dtres humains vivant en communaut. Limportance du dterminisme biologique et du dterminisme culturel sur laccomplissement du processus alimentaire qui satisfait au besoin nutritionnel est traite au chapitre VI. Le besoin nutritionnel est directement issu du dterminisme li au fait que la cellule ou lorganisme vivant constituent des associations organises. En effet, si lon considre lorganisme vivant comme une entit ayant un comportement organis, on constate que les activits qui y prennent place sappuient sur un matriau prcis, quelles
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obissent aux lois de la thermodynamique et quelles sont contrles par lquilibre entre substrats et produits ou par un systme neuroendocrinien. On constate aussi que lorganisme produit les remplaants de ses lments en usant dun code gntique permettant de dupliquer tous les lments de faon quils fonctionnent comme les prcdents. On retrouve aussi pour lorganisme vivant les exigences lies : au support matriel de la structure : les trois composantes du besoin nutritionnel ; lexcution de la norme : les lois du mtabolisme ; au contrle de lexcution : entre autres le systme neuroendocrinien ncessaire chez les animaux ; la reproduction prcise des constituants : le code gntique, dont toute cellule vivante est dote.

Le comportement nal (interactions thermodynamiques et satisfaction aux conditions dexistence) procdera du dterminisme biologique de lorganisme considr. En rsum, par lassociation dlments simples en lments plus complexes qui donnent naissance au vivant, on passe du dterminisme thermodynamique au dterminisme biologique. Le dterminisme biologique est caractris par lapparition de besoins, parmi lesquels gure le besoin nutritionnel selon ses trois composantes discutes ci-aprs.

2. LES COMPOSANTES DU BESOIN NUTRITIONNEL

2.1. LA DPENDANCE VIS--VIS DE LNERGIE
Le premier niveau de dpendance nutritionnelle concerne lapprovisionnement en nergie, puisque cest partir de linteraction des nergies en prsence lorigine de la terre que le monde vivant a pris forme. Sans trop dvelopper ici les notions de physique et de biochimie, il est important dtayer la comprhension des vnements nergtiques du vivant par le rappel de quelques principes de base.

2.1.1. Principes gnraux relatifs lnergie

1. Lunivers est compos de matire et dnergie qui ont entre elles une relation dquivalence. 2. Lnergie peut prendre plusieurs formes : mcanique, lectrique, thermique et rayonnante. Elle peut se transformer dune forme en une autre avec conservation de la quantit dnergie implique, ce qui est exprim par le premier principe de la thermodynamique : lnergie totale de lunivers demeure constante 3. La conversion dune forme dnergie en une autre se traduit toujours par une augmentation de lnergie thermique, en raison des frottements . Lnergie thermique est donc la forme ultime ou forme dgrade de lnergie. Par exemple, un moteur m par lnergie lectrique pour effectuer un travail mcanique chauffe obligatoirement ; lnergie lectrique ne peut pas tre totalement convertie en nergie mcanique cintique, une partie tant perdue sous forme thermique. De mme, lnergie chimique utilise pour la contraction musculaire se transforme non seulement en nergie mcanique, mais aussi en nergie thermique ; ceci explique que lexercice physique rchauffe lorganisme et que le frissonnement (contractions / dcontractions rapides du muscle) est un mcanisme destin maintenir la temprature corporelle quand lenvironnement est trop froid. Ainsi, part la conversion en nergie thermique, toutes les autres conversions dnergie se font avec un rendement infrieur 100 %. Ceci est exprim par le deuxime principe de la thermodynamique : lentropie de lunivers augmente

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Chapitre II introduction au besoin nutritionnel

2. les composantes du besoin nutritionnel

2.1. la dpendance vis--vis de lnergie

Lentropie reprsente la forme ultime, dgrade et inutilisable de lnergie. On dit aussi que lentropie reprsente le degr de dsordre ou de hasard de lunivers. Hasard ou dsordre signie ici : nergie dissipe de faon chaotique. Et, en effet, lnergie thermique se dissipe spontanment de faon chaotique. Par exemple, un corps chaud transmet spontanment sa chaleur son environnement plus froid jusqu ce que lquilibre thermique soit atteint entre les deux, ce qui dnit le principe de stabilit. En revanche, on nobservera jamais quun corps se refroidisse au prot dun environnement qui deviendrait plus chaud que lui. Pour ce faire, comme dans le cas de larmoire frigorique, il faut fournir une quantit dnergie suprieure celle qui est algbriquement requise pour atteindre une diffrence de chaleur donne, car une partie de lnergie utilise pour refroidir larmoire frigorique est inluctablement perdue sous forme dnergie thermique. Lexemple du corps chaud communiquant spontanment sa chaleur son environnement plus froid montre que, dans lunivers, lnergie scoule dans une direction prcise. 4. Pour que la conversion dnergie dune forme en une autre soit possible, il faut absolument un support matriel. 5. Les vnements nergtiques (ractions chimiques, travaux mcaniques, changes de chaleur) sont de deux types : ceux qui ne se produisent que grce un apport dnergie, comme pour le refroidissement de larmoire frigorique ou pour la formation de glucose et doxygne gazeux, partir de gaz carbonique et deau ; ceux qui se produisent spontanment et qui satisfont la loi de lentropie, comme le transfert de la chaleur dun corps chaud son environnement plus froid, ou la raction entre lhydrogne gazeux et loxygne gazeux, qui donne de leau avec libration de chaleur. Pour quune raction spontane se produise entre deux corps, il faut que lun des corps ait un contenu nergtique plus lev que lautre et que les deux interagissent pour permettre le passage de lnergie du corps qui a le contenu plus lev vers celui au contenu moins lev, jusqu atteindre nalement un quilibre nergtique.

6. Lnergie est une entit qui se mesure. Les scientiques lui ont donn des units diffrentes selon quelle est lectrique, mcanique, rayonnante ou thermique, chaque unit ayant sa logique propre. Par exemple, en chimie et en biochimie (o lon mesure principalement les changes de chaleur des ractions), lunit utilise est la calorie (cal), qui est la quantit de chaleur ncessaire pour augmenter la temprature de 1 g deau de 14,5 C 15,5 C la pression dune atmosphre. Cette quantit est relativement petite, compare aux chaleurs de raction exprimes dans les conditions standard ; on utilise donc, en gnral, la kilocalorie (kcal) qui correspond 1 000 calories. En mcanique, lunit dnergie est le joule (J) qui correspond lnergie ncessaire pour dplacer une masse de 1 kg sur une distance de 1 m dans la direction de la force, avec une acclration de 1 m la seconde par seconde. Quand lnergie passe dune forme une autre, la quantit dnergie est conserve. Il y a donc des facteurs de conversion entre les diffrentes units de mesure de lnergie. Par souci de rationalisation, il a t dcid dadopter une seule unit, valable pour toutes les formes dnergie. Malheureusement, cette unit ne correspond plus quelque chose de tangible, si ce nest pour la forme dnergie pour laquelle elle a t dnie au dpart. Cette unit est le joule. Le facteur de conversion entre joule et calorie est : 1 calorie (cal) = 4,18 joules (J) ou 1 J = 0,239 cal et par consquent : 1 kilocalorie (kcal) = 4,18 kilojoules (kJ). Lintrt davoir diffrentes units pour les diffrentes formes dnergie est de savoir toujours exactement de quoi on parle ; la rationalisation nest donc pas toujours un atout. Dans cet ouvrage, on donnera les deux units, kcal et kJ, la premire ayant la prsance, la seconde tant indique entre parenthses.

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2.1.2. L nergie et la matire vivante

Au-del des dbats philosophiques sur la question, il est maintenant scientiquement tabli que les lois physiques qui rgissent tout ce qui se passe dans lunivers, rgissent de la mme manire les mcanismes biologiques. On observe que la vie, sous toutes ses formes, procde selon les deux types de ractions dcrits plus haut : elle puise de lnergie dans son environnement pour fabriquer des corps chimiques hautement ractifs, dont le principal est ladnosine triphosphate2 (ATP) ; lATP peut ensuite entrer en raction spontane avec son environnement chimique pour que saccomplissent les travaux qui permettent la vie de se drouler et de conserver ses caractristiques, grce linformation stocke dans le code gntique.

Au cours de ces processus, la vie utilise principalement deux formes dnergie : lnergie rayonnante et lnergie chimique. Elle accomplit trois diffrentes formes de travaux : chimique, mcanique et osmotique. La vie, ramene sa plus simple expression, consiste donc en transformations de formes dnergie en dautres, en conversions dnergie en travail et en production dnergie par un travail. Comme il a t dit plus haut (2.1.1, point 3), ces transformations, conversions et productions ne se font pas avec un rendement de 100 %, car, comme tous les phnomnes qui se produisent dans notre univers, elles saccompagnent de frottements qui augmentent lnergie thermique (chaleur) du systme dans lequel elles se produisent. Ces frottements reprsentent des pertes pour toute transformation dont lobjectif nest pas de produire de la chaleur. Par consquent, les vnements nergtiques du vivant se font dans une seule direction et sont irrversibles, moins de recevoir une quantit dnergie suprieure celle quils ont libre initialement. Ceci implique que lnergie naccomplit pas un cycle dans la biosphre, mais la traverse comme un ux, non seulement par le besoin permanent de compenser les pertes dues aux frottements, mais surtout par le fait quaprs passage dans lorganisme dune manire ou dune autre, lnergie est dissipe sous une forme biologiquement inutilisable. Dans la biosphre, elle passe du rayonnement (nergie utilisable) la chaleur (nergie inutilisable directement et qui correspond laugmentation de lentropie). Cela signie que les organismes vivants, qui ne sont rien dautre que des transformateurs dnergie, doivent constamment puiser dans leur environnement la forme dnergie quils pourront dissiper en travail et en chaleur. Cest l lessence du besoin nutritionnel nergtique.

2.1.3. Le ux dnergie dans la biosphre

Il est important dexplorer un peu plus fond lcoulement de lnergie dans la biosphre pour bien saisir le besoin nutritionnel dans son ensemble. La notion de ux dnergie implique un point de dpart et un tat initial ; un ou des tats intermdiaires ; un point darrive et un tat nal. La source premire dnergie vient du soleil sous forme dnergie rayonnante. Elle scoule en deux tapes intermdiaires au cours de son voyage dans la biosphre : lors de la premire tape, lnergie rayonnante est transforme en nergie chimique par transfert sur une molcule transporteuse dnergie ; lors de la deuxime tape, lnergie chimique de la molcule transporteuse est transfre des ractions qui fournissent un travail biologique et de la chaleur.

La chaleur est la forme nale de lnergie sa sortie du monde vivant. Les organismes capables de photosynthse sont les seuls pouvoir accomplir la premire tape. On pense en particulier aux plantes vertes, qui la ralisent grce leur pigment caractristique, la chlorophylle. Mais il y a aussi le phytoplancton des ocans, qui contribue pour plus de la moiti toute la photosynthse terrestre. La raction de photosynthse transfre lnergie rayonnante ladnosine, selon les termes suivants :
2

Par souci de simplication, on ne parlera que de lATP dans cet ouvrage.

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Chapitre II introduction au besoin nutritionnel

2. les composantes du besoin nutritionnel

2.1. la dpendance vis--vis de lnergie

Eau (H2O) + NADP+3 + phosphate inorganique (Pi) + adnosine diphosphate (ADP) + nergie rayonnante adnosine triphosphate (ATP) + oxygne (O2) + NADPH + H+ Lnergie chimique porte par lATP permet alors daccomplir la deuxime tape, cest--dire de raliser un travail, en particulier celui de la synthse du glucose : Gaz carbonique (CO2) + NADPH + H+ + ATP glucose + NADP+ + ADP + Pi Cette deuxime raction permet de fabriquer un compos rduit (riche en nergie chimique potentielle)4, grce lnergie chimique de lATP agissant sur des molcules oxydes (pauvres en nergie chimique potentielle). Il est maintenant possible dcrire lquation globale de la photosynthse telle quelle est donne habituellement : 6CO2 + 6H2O C6H12O6 (glucose) + 6O2 Le glucose sert ensuite dintermdiaire pour fabriquer les autres composs carbons des plantes (glucides, lipides et protines), au cours de ractions qui, elles aussi, requirent de lnergie fournie par lATP. Pour les protines, il faut encore des molcules azotes, prises dans le sol en provenance indirecte de latmosphre. Le rgne animal est incapable de photosynthse. Il a nanmoins besoin dATP pour accomplir le travail biologique. Les animaux lobtiennent en consommant des composs carbons rduits qui viennent tous directement ou indirectement des organismes capables de photosynthse. Ces composs sont oxyds au cours de la fermentation et de la respiration, et lnergie dgage par loxydation est rcupre sous forme dATP. Par exemple, loxydation complte du glucose fournira 38 molcules dATP. Finalement, les trois rgnes survivent dans leur environnement grce lATP qui permet laccomplissement du travail biologique. Ce dernier se rsume trois formes principales : le travail chimique, essentiellement de synthse pour fabriquer les constituants de lorganisme ; le travail osmotique, de transfert et de concentration de substances lintrieur de lorganisme ; le travail mcanique, sous forme de forces de traction exerces par des bres contractiles, dont lexemple le plus spectaculaire mais loin dtre unique est la contraction du muscle des animaux suprieurs.

En rsum, on observe deux tapes dans le ux de lnergie dans la biosphre : celle qui transforme lnergie rayonnante en nergie chimique dans les composs carbons, et celle qui transforme lnergie chimique contenue dans les composs carbons en travail et en chaleur. LATP est une molcule qui joue un rle central dans ce ux. Dans un premier temps, rgnre au cours de la photosynthse, elle fait la liaison entre les deux tapes, en prsidant la formation des prcurseurs de tous les composs carbons utiliss ultrieurement dans la biosphre. Ensuite, rgnre par la fermentation et la respiration, elle prside aux ractions qui fournissent un travail biologique. LATP nest pas consomme mais recycle, au cours dune navette entre les transformations dont elle est lintermdiaire. Le travail biologique, ainsi que la dissipation de chaleur qui laccompagne invitablement, constituent ltape et ltat nal du ux de lnergie dans le monde biologique. Le travail biologique tant ncessaire de faon plus ou moins soutenue par les diffrents types
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La NADP est une molcule changeuse dhydrogne, comme lATP est une molcule changeuse dnergie. Mcanisme chimique doxydation et de rduction. Loxydation consiste, pour un lment peu avide dlectrons (p. ex. : le carbone), partager un ou plusieurs lectrons avec un lment plus avide de ceux-ci (p. ex. : loxygne) ; le carbone soxyde au prot de loxygne, raction qui dgage de lnergie. La raction inverse consiste permettre au carbone de rcuprer ses lectrons (rduction du carbone), raction qui consomme de lnergie, et qui se produit au cours de la photosynthse, grce lnergie rayonnante du soleil.

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dorganismes pour survivre dans leur milieu, cest donc lui qui dtermine la cadence du cycle de ladnosine, et par l, les besoins dapprovisionnement en nergie.

2.2. LA DPENDANCE VIS--VIS DE LA MATIRE

Le ux dnergie travers lorganisme vivant implique des conversions dnergie dune forme en dautres formes. Il ne peut donc se faire quavec un intermdiaire matriel. Il implique en outre que ce ux soit hberg dans la structure matrielle quest lorganisme. Le ux dnergie et lexistence de lorganisme amnent un besoin matriel deux composantes : 1. Le besoin li au ux nergtique impliquant le recyclage de ladnosine au moyen de loxydation dun intermdiaire matriel, au cours de la fermentation et de la respiration. 2. Le besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle, architecturale et fonctionnelle, qui hberge le ux dnergie. Cest--dire la cellule, lorganisme, ltre vivant pluricellulaire. Il est inutile de sattarder ici sur la premire composante, trop variable selon les espces, et qui sera tudie spciquement pour ltre humain au chapitre suivant. En revanche, il vaut la peine de se pencher sur la deuxime composante, qui concerne la structure matrielle du vivant, car elle est peu de chose prs commune tous les organismes et explique leur interdpendance. La structure architecturale et fonctionnelle des tres vivants ne slabore pas partir de nimporte quel matriau. Considrant, en outre, luniversalit des mcanismes nergtiques de la biosphre, on peut sattendre retrouver chez tous les tres vivants des supports matriels identiques en fonction du rle prcis quils y jouent. Et en effet, malgr la trs grande diversit des espces vivantes, on trouve un groupe dlments, essentiellement molculaires, communs la composition matrielle de tous les organismes. La logique molculaire du vivant est dune extrme simplicit, nutilisant que trs peu de molcules diffrentes pour constituer une biomasse terrestre nanmoins respectable. Nonobstant cette simplicit, ces molcules sont doues de proprits chimiques telles quelles peuvent jouer des rles trs divers et se combiner de multiples faons. On les retrouve dans toutes les cellules vivantes ; elles comprennent : leau, les acides amins, les bases puriques et pyrimidiques, les sucres, les lipides, les vitamines et coenzymes, et certains minraux.

2.2.1. L eau (H2O)

Leau est le support et le milieu liquide de la vie. Cest aussi le compos le plus abondant de tout organisme vivant, puisquil compte pour 70 90 % de son poids. La molcule est hautement ractive, et ses produits dionisation (H3O+ et OH-) dterminent en grande partie les caractristiques structurelles et les proprits biologiques de la plupart des composants cellulaires. Lionisation de leau favorise les changes de protons (H+) et joue donc un rle fondamental dans les ractions acide-base biologiques. De par sa polarit, la molcule est en outre un excellent solvant. Enn, leau fournit loxygne mis au cours de la photosynthse dont dpendent tous les tres dont le ux nergtique procde de la respiration.

2.2.2. Les acides amins

Les acides amins de base sont au nombre de 20. Tous ont un groupe acide (COOH) et un atome dazote (N) sur le premier carbone (carbone alpha) de leur chane carbone. Leur nom, acides amins , vient donc du groupe acide et de lamine (nom du groupe azote dans les molcules carbones) placs sur le carbone alpha de la chane. Ils diffrent tous par le reste de la chane (R). Leur formule gnrale est donne dans le schma 2.1.

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Chapitre II introduction au besoin nutritionnel

2. les composantes du besoin nutritionnel

2.2. la dpendance vis--vis de la matire

Schma 2.1.

Lune des caractristiques principales des acides amins est de pouvoir se lier entre eux (le groupe acide de lun avec le groupe amine de lautre la liaison peptidique), et de former NH2 ainsi des chanes de 2 quelque 2 000 acides amins. Ces chanes dacides amins sont les protines. Avec 20 acides amins de base, les combinaisons, sous forme de diffrentes H protines, sont de lordre de cent milliards, ce R C qui explique aisment quil y ait sur terre plus dun million et demi dorganismes diffrents. Ainsi, les acides amins sont tout dabord les units de construction des protines, mais aussi des hormones et dautres molcules ayant un rle biologique important. Les proCOOH tines sont les molcules les plus abondantes dans les cellules vivantes, constituant environ 50 % de leur poids sec. Leur squence dacides amins est code gntiquement et ce sont les diffrentes squences et leur couplage des molcules autres que des acides amins et des mtaux comme le fer, le cuivre et le zinc qui leur donnent leurs multiples fonctions. Elles jouent un rle fondamental dans la cellule : structure, rgulation hormonale, toxines de dfense, protection contre linfection et lhmorragie, travail mcanique, transport, rserve alimentaire, catalyse enzymatique.

Formule gnrale des acides amins

2.2.3. Les bases

Les bases puriques (2 molcules) et pyrimidiques (3 molcules) sont les cinq composantes partir desquelles sont forms les nuclotides. Il y a huit nuclotides. Quatre servent dunit de construction lacide dsoxyribonuclique (A.D.N.), support du code gntique. Les quatre autres servent dunits de construction lacide ribonuclique (A.R.N.), qui traduit le code gntique en squences dacides amins pour la synthse des protines. LA.D.N. et lA.R.N. sont donc des chanes de nuclotides, comme les protines sont des chanes dacides amins. En outre, tout comme les acides amins, les bases sont aussi des prcurseurs dautres molcules biologiquement importantes, comme certaines vitamines et ladnosine mentionne plus haut.

2.2.4. Les glucides

Les glucides, faussement appels aussi hydrates de carbone cause de leur formule gnrale (CH2O)n, sont pratiquement tous issus du mme prcurseur, le glucose (C6H12O6). Le glucose est le principal combustible de la plupart des organismes et lunit de construction de lamidon et de la cellulose des plantes. Lamidon reprsente la forme primordiale de stockage dnergie, tandis que la cellulose est par excellence le composant rigide extrieur de la paroi cellulaire et forme le tissu breux et ligneux. Les glucides sont aussi associs ou prcurseurs dans des molcules biologiquement trs importantes. Lanalogie se retrouve ici encore avec les acides amins et les nuclotides : units de construction simples et multiples fonctions.

2.2.5. Les lipides

Les lipides sont dnis comme tant des molcules insolubles dans leau. Il y a plusieurs familles de lipides, mais toutes partagent les proprits issues du fait quune partie importante de la molcule est en ralit un hydrocarbure. Les lipides ont eux aussi plusieurs fonctions : participation la structure de la membrane cellulaire, lments de stockage et de transport dnergie, couche de protection, marqueur de lidentit et activit biologique comme hormones ou vitamines.

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Manuel de nutrition

2.2.6. Les vitamines

Les vitamines et coenzymes sont de petites substances organiques (structure carbone) indispensables au fonctionnement des cellules vivantes par leur fonction qui est vitale de nombreux processus physiologiques, en particulier la catalyse enzymatique, indispensable pratiquement toutes les ractions chimiques de la cellule. On a reconnu leur importance du fait que nombre despces ne peuvent pas toutes les synthtiser elles-mmes et doivent, par consquent, se les procurer partir de leur environnement. Les vitamines et coenzymes ne sont ncessaires quen trs petites quantits et ne reprsentent quune inme partie de la composition cellulaire, contrairement aux protines, acides nucliques, hydrates de carbone et lipides qui, part leau, en forment lessentiel de la masse.

2.2.7. Les minraux

Les minraux sont, eux aussi, indispensables au fonctionnement de lorganisme, avec des fonctions trs diverses lies leurs proprits chimiques spciques. Comme ils ne peuvent pas tre fabriqus, ils doivent absolument tre puiss, directement ou indirectement, dans lenvironnement minral qui dpend de la nature des sols et du ruissellement. Pour exister, les tres vivants doivent se procurer toutes ces molcules. Cest l lessence du besoin nutritionnel matriel. Mis part leau et les minraux, elles sont toutes fabriques partir de prcurseurs simples, prsents dans les sols, les eaux et latmosphre. Cependant, de nombreuses espces sont devenues partiellement incapables de procder cette fabrication et doivent vivre directement ou indirectement aux dpens de celles qui le peuvent encore, en consommant tout ou partie dorganismes ou de leurs produits de dcomposition et dexcrtion. Ceci constitue le troisime niveau de dpendance nutritionnelle.

2.3. LA DPENDANCE VIS--VIS DES ESPCES VIVANTES

Le troisime niveau de dpendance nutritionnelle sest dvelopp en mme temps que lvolution des espces. La spcialisation, la diffrenciation et ladaptation au milieu ont amen des spcicits nutritionnelles impliquant non seulement des dpendances unilatrales (commensalisme), mais, surtout, des interdpendances de type symbiotique ayant des consquences colossales pour la survie du monde vivant en gnral. Linterdpendance des espces revt des formes trs diverses. Il est nanmoins possible de lordonner selon deux grandes lignes : la dpendance vis-vis dune source dnergie ou de combustible et la dpendance vis--vis de matriaux structuraux ou fonctionnels.

2.3.1. Dpendance par rapport au ux de lnergie

La premire tape du ux de lnergie dans le monde biologique est lapanage du monde de la photosynthse, qui, grce au rayonnement solaire, fabrique des composs carbons. Ceuxci reprsentent la source premire dnergie des organismes incapables de photosynthse. Le monde de la photosynthse est donc la base de toute lnergie dont dispose le reste de la biosphre. Il y a, en quelque sorte, un phnomne de parasitisme nergtique par tapes : le monde de la photosynthse est un parasite ou un prdateur du soleil et le monde de la fermentation et de la respiration est un parasite ou un prdateur du monde de la photosynthse. Une illustration de cette dpendance nergtique est fournie par la chane qui lie les carnivores aux herbivores, les herbivores aux plantes vertes, et les plantes vertes au soleil. Il y a, dans ce cas, un phnomne de dpendance directe de laval (les carnivores) vers lamont (le soleil). Les espces sont ainsi connectes par la nature de leur besoin nutritionnel nergtique dans une squence de niveaux (appels niveaux trophiques). Les plantes constituent le premier niveau trophique, les herbivores le deuxime, etc. Chaque niveau est consommateur du prcdent et producteur pour le suivant.

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Chapitre II introduction au besoin nutritionnel

2. les composantes du besoin nutritionnel

2.3. la dpendance vis--vis des espces vivantes

2.3.2. Dpendance par rapport aux matriaux

Comme on la dit plus haut, le ux dnergie dans un organisme enclenche un ux de matire. Celle-ci scoule dun type dorganisme dautres, pas toujours avec une dpendance avalamont mais selon un rythme cyclique, cest--dire une interdpendance. Au cours des cycles, les organismes changent les lments nutritifs essentiels leur survie. Sans entrer dans le dtail des interdpendances nutritionnelles qui rgissent la biosphre et qui sont parfois fort complexes , on mentionnera ici les trois cycles impliquant pratiquement toute la biosphre : le cycle du carbone, celui de loxygne et celui de lazote. Ces trois lments se trouvent sous forme de corps simples ltat gazeux dans latmosphre, ils peuvent tre dissous dans leau ou combins des molcules solides. Ce nest donc pas un hasard sils circulent travers toute la biosphre. En outre, leurs caractristiques physico-chimiques en font des partenaires idaux pour fabriquer, dune part, des molcules trs diverses et, dautre part, des assemblages gigantesques de ces molcules entre elles.

Le cycle du carbone et de loxygne

Les organismes capables de photosynthse combinent du gaz carbonique avec de leau pour fabriquer des composs carbons, avec relchement de loxygne. En revanche, les organismes incapables de photosynthse consomment des composs carbons et de loxygne et relchent du gaz carbonique et de leau au cours de la respiration et de la fermentation. Cela amne un cycle du carbone et de loxygne dans la biosphre.

Le cycle de lazote
Lazote est un lment entrant dans la composition des protines, du code gntique et dautres molcules indispensables la vie. Il entre pour 80 % dans la composition de latmosphre, sous forme dazote molculaire (N2). Sous cette forme, il nest assimilable que par quelques organismes prcis, tandis que les autres organismes doivent lobtenir sous forme combine comme lammoniaque, les nitrites et les nitrates ou encore partir de composs complexes comme les acides amins ou lure. Les changes se font sous une forme cyclique plus complexe que celle du carbone et de loxygne. Le cycle de la matire est aussi important que le ux de lnergie : tous deux mettent en vidence linterdpendance des organismes vivants lchelle plantaire. Tous ces lments et composs matriels interagissent de multiples manires dans des changes entre les diffrents organismes, et ce quil faut retenir ici est le concept de leur interdpendance. En voluant ensemble, toutes les espces sont ncessaires les unes aux autres, et tout dsquilibre, global ou local, doit tre vit. Si lun des trois rgnes disparat, cen est fait des deux autres. De mme, des niveaux de dpendance moins lmentaires, si lune des espces disparat, tout un biotope et tout un cosystme peuvent tre modis ou dtruits. Cest l lessence de la dpendance vis--vis des espces. Dans cette perspective, lobjet de la nutrition reste bel et bien lchange de matire entre un organisme et son environnement, ainsi que les quilibres ou dsquilibres qui lui sont lis. Dans ce sens, la nutrition est une branche de lcologie, et le mot alimentation doit tre pris dans une acception plus large que simple fourniture daliments. En particulier quand il sagit de la nutrition humaine, dont le processus implique des bouleversements aujourdhui gigantesques de lenvironnement, causs par le nombre dtres humains et leur conomie agricole et industrielle. En rsum, le besoin nutritionnel repose sur quatre phnomnes : les molcules ont entre elles un comportement dinteraction et de transformation, en fonction de leurs caractristiques nergtiques respectives et des sources dnergie disposition ; ces transformations se font dans une direction prcise, qui est dicte par les principes de la thermodynamique, ce qui implique que la matire et lnergie scoulent en un ux ;

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Manuel de nutrition

les organismes vivants donnent une rponse organise aux principes de la thermodynamique cette rponse comprenant, dune part, le mtabolisme intermdiaire qui gre linteraction de la matire et de lnergie, et, dautre part, la cellule vivante, qui est la structure matrielle hbergeant le mtabolisme. Cette structure matrielle, quelle soit uni- ou pluricellulaire, est une entit nie dans lespace. Elle prsente une frontire prcise entre elle et le milieu extrieur, cest--dire quelle contient une quantit nie de matire et dnergie, lesquelles passent dun tat initial vers un tat nal au cours des transformations imposes par les principes de la thermodynamique et gres par le mtabolisme. Par consquent, lorganisme doit interagir avec son environnement en y puisant de la matire et de lnergie dans ltat initial requis, selon la vitesse dpuisement du stock interne due aux ractions du mtabolisme ; lorganisme est une structure matrielle qui doit se constituer partir dlments prcis puiss dans lenvironnement biologique et minral.

Quun organisme vivant doive, selon ses caractristiques spciques, puiser rgulirement dans lenvironnement de la matire et de lnergie dans un tat prcis et que son existence mme en dpend est lessence mme du besoin nutritionnel. Prendre de la matire et de lnergie lenvironnement, les transformer, puis les lui rendre sous forme de dchets, reprsente donc bien un change de matire et dnergie entre lorganisme et son environnement. Cest le sujet mme de la nutrition.

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Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE III
LE BESOIN NUTRITIONNEL DE LTRE HUMAIN
INTRODUCTION ................................................................................................................................................. 33

1. LA DPENDANCE VIS--VIS DE L NERGIE ..................................................................... 33 1.1. Analyse factorielle du besoin nergtique............................................................... 34 1.1.1. La dpense nergtique basale .......................................................................... 34 ge .......................................................................................................................................... 35 Sexe ......................................................................................................................................... 35 1.1.2. La dpense nergtique lie la consommation alimentaire ............... 36 1.1.3. La dpense nergtique du travail musculaire ............................................. 36 1.1.4. La dpense nergtique de thermogense................................................... 36 1.1.5. Le besoin nergtique de synthse................................................................... 37 La croissance........................................................................................................................... 38 La grossesse............................................................................................................................ 38 Lallaitement ........................................................................................................................... 38 La rparation ...................................................................................................................... 39 1.1.6. Le besoin de maintenance ..................................................................................... 39 1.2. Calcul du besoin nergtique journalier ................................................................... 39 1.3. Limites de lapproche factorielle .................................................................................. 40 Rsum du besoin en nergie.................................................................................... 41 2. LA DPENDANCE VIS--VIS DE LA MATIRE ................................................................. 42 2.1. Besoin li au ux nergtique........................................................................................ 42 2.1.1. La nature du combustible ...................................................................................... 42 Source principale ................................................................................................................... 42 Source secondaire.................................................................................................................. 43 Source mineure ...................................................................................................................... 43 Source additionnelle.............................................................................................................. 43 2.1.2. La production nergtique de la combustion ............................................... 43 2.1.3. Calcul du besoin en combustible ....................................................................... 44 2.1.4. Les rserves de combustible dans lorganisme ............................................ 45 Systme de mise en rserve ................................................................................................. 45 Rserves disposition ........................................................................................................... 45 2.1.5. Utilisation du combustible dans lorganisme ................................................. 46 Utilisation par les organes..................................................................................................... 46 Utilisation du combustible en fonction du travail fourni.................................................... 46 Utilisation du combustible selon lapport alimentaire ....................................................... 47

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PARTIE 1 CHAPITRE III TABLE DES MATIRES

2.2. Besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle ... 47 2.2.1. Leau et loxygne ..................................................................................................... 49 2.2.2. Les glucides .................................................................................................................. 49 2.2.3. Les acides amins ...................................................................................................... 49 La digestibilit des protines................................................................................................ 50 Valeur des protines selon leur composition en acides amins ....................................... 50 Chez ladulte........................................................................................................................... 51 Chez le jeune enfant .............................................................................................................. 53 Chez le nourrisson.................................................................................................................. 53 2.2.4. Les lipides ..................................................................................................................... 54 2.2.5. Les vitamines ............................................................................................................... 54 Dnition................................................................................................................................. 54 Histoire .................................................................................................................................... 54 Classication et nomenclature.............................................................................................. 55 Units de mesure ................................................................................................................... 55 Les vitamines hydrosolubles ................................................................................................. 55 Vitamine C ou acide ascorbique.......................................................................................... 55 Thiamine ou vitamine B1 ..................................................................................................... 56 Riboavine ou vitamine B2 .................................................................................................. 57 Acide nicotinique et nicotinamide ou niacine ou vitamine B3 ou PP .................................... 58 Acide pantothnique ou vitamine B5 ................................................................................... 59 Pyridoxine ou vitamine B6 ................................................................................................... 60 Biotine ou vitamine B8 ou H ou H1....................................................................................... 61 Acide folique (acide ptroylglutamique) ou vitamine Bg ..................................................... 62 Cobalamines ou vitamine B12 .............................................................................................. 63 Les vitamines liposolubles..................................................................................................... 64 Rtinol, axrophtol ou vitamine A ....................................................................................... 64 Cholcalcifrol ou vitamine D3 ............................................................................................ 67 Tocophrols ou vitamine E .................................................................................................. 69 Phylloquinone ou vitamine K............................................................................................... 71 2.2.6. Les minraux ................................................................................................................ 72 Les lectrolytes....................................................................................................................... 73 Les minraux des os .............................................................................................................. 74 Le calcium........................................................................................................................... 74 Le phosphore ..................................................................................................................... 75 Le magnsium .................................................................................................................... 76 Autres minraux ..................................................................................................................... 77 Le fer .................................................................................................................................. 77 Liode ................................................................................................................................. 79 Le zinc ................................................................................................................................ 79 Le cuivre ............................................................................................................................. 80 Le slnium ........................................................................................................................ 81 Le chrome .......................................................................................................................... 82 Autres mtaux traces............................................................................................................. 82 3. LA DPENDANCE VIS--VIS DES AUTRES ESPCES .................................................. 82

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

1. la dpendance vis--vis de lnergie

CHAPITRE III
LE BESOIN NUTRITIONNEL DE LTRE HUMAIN
INTRODUCTION
Lorganisme humain est un systme biologique ouvert qui pratique des changes avec son environnement. La notion de systme implique un ensemble de phnomnes ragissant entre eux. Dans un organisme vivant, pratiquement tout dpend de tout, et la modication dun phnomne a un impact sur tous les autres. Lanalyse du besoin nutritionnel amne immanquablement, elle aussi, une approche systmique, car la dpense dnergie rgit toutes les activits de lorganisme, aussi bien en ce qui concerne sa chimie intrieure que son comportement vis--vis de lextrieur. Cette dpense est prolonge dans la qute mme de cette nergie. Lapprhension du besoin nutritionnel et de sa manifestation dans sa globalit reprsente un exercice difcile qui conne la philosophie, tandis que les activits humaines pratiques en exigent une connaissance spcique et pragmatique. Cest pour cela quon ne tente pas de concevoir les phnomnes et leurs interrelations dans leur ensemble, mais plutt de manire factorielle, cest--dire quon les dcoupe en entits spares, mme si un tel dcoupage ge la ralit et nest utile que sur un plan didactique. Le besoin nutritionnel de ltre humain sera trait ci-aprs selon le principe utilis au chapitre prcdent : le besoin vient dune triple dpendance vis--vis de lnergie, de la matire et des autres espces.

1. LA DPENDANCE VIS--VIS DE LNERGIE

Comme tous les tres vivants, ltre humain a besoin dnergie pour recycler lATP qui lui permet daccomplir le travail biologique ncessaire sa survie. Deux mthodes permettent dvaluer le besoin en nergie : la mthode des bilans et la mthode factorielle. La premire consiste observer ce que doit manger un individu pour maintenir son poids constant. La deuxime consiste valuer la dpense nergtique spcique des phnomnes nergtiques de lorganisme (cest-dire selon chaque facteur de dpense) ; la somme des dpenses permet de dduire le besoin global correspondant. Le bilan ne permet pas de comprendre comment lnergie est utilise, ni combien il en faut pour les diffrents types dactivits et durant le repos. Cest pour cela que la mthode factorielle, qui analyse sparment les facteurs de la dpense nergtique, est prfre. Ces facteurs de dpense sont classs comme suit : la dpense basale ; leffet thermique de la consommation alimentaire ou action dynamique spcique ; la dpense dactivit musculaire ; la dpense de thermogense ; la dpense de croissance, de rparation et de production.

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Manuel de nutrition

Les quatre premiers facteurs sont valus par la mesure de la dpense nergtique totale, observe par unit de temps, dans les conditions dexprience recherches. On peut alors en dduire le cot spcique, gnralement exprim en multiple du mtabolisme de base. La croissance, la rparation et la production peuvent tre valus par la mthode des bilans, couple la mthode factorielle ou par le calcul du contenu nergtique des tissus synthtiss, auquel on applique un facteur de rendement de synthse pour en dduire le cot de synthse. Le besoin en nergie et ses diffrents facteurs sont exprims en units dnergie, cest--dire en kcal (kJ).

1.1. ANALYSE FACTORIELLE DU BESOIN NERGTIQUE 1.1.1. La dpense nergtique basale

En particulier chez les animaux sang chaud (homothermes), qui tendent maintenir leur temprature constante, la machine biologique a une vitesse minimale de fonctionnement relativement stable. On lappelle vitesse mtabolique de base ou, simplement, mtabolisme1 de base. Le mtabolisme de base implique videmment une consommation dnergie, limage dune voiture larrt dont le moteur tourne au ralenti. Le mtabolisme de base reprsente les transformations nergtiques et chimiques qui maintiennent en vie lorganisme ltat de repos et de confort thermique. Il comprend : le travail osmotique pour maintenir les gradients chimiques, travail lectrochimique du systme nerveux ; le travail mcanique du cur, des poumons, du tube digestif et de la tension musculaire de repos ; le travail chimique du foie et du rein, et pour la dgradation et synthse permanentes des composs cellulaires et tissulaires.

Chez les homothermes adultes, on observe que le mtabolisme de base standard moyen, sur une base de 24 heures et exprim en kcal, quivaut soixante-dix fois le poids corporel lev la puissance trois-quarts : Mtabolisme de base journalier (kcal) = 70 x poids corporel3/4(kg) Le poids la puissance trois-quarts scrit aussi poids la puissance 0,75 (poids0,75). Cette loi gnrale exprime que la capture du ux nergtique dans lorganisme des homothermes a une relation de proportionnalit directe avec la masse. Masse signie masse active, ce qui exclut lindividu obse qui possde une masse adipeuse inerte importante. En effet, le mtabolisme de base est li aux cellules actives de lorganisme qui produisent un travail (masse maigre) et non aux adipocytes, cellules de stockage de lnergie (tissu adipeux) dont la dpense nergtique est ngligeable. noter que les cinq organes les plus actifs de lorganisme (cerveau, foie, rein, cur et muscle stri) totalisent plus de 90 % de la dpense basale. Chez ltre humain, le mtabolisme de base est mesur dans les conditions standard conventionnelles suivantes : le sujet est au repos allong, veill, en situation de calme motif, jeun depuis 12 14 heures, lgrement vtu, dans une temprature ambiante de 18 20 C. On a l une mthode de mesure commode de la dpense nergtique incontournable de lorganisme. Cependant, le mtabolisme de base mesur conventionnellement ne reprsente pas le mtabolisme minimum. On devrait plutt lappeler mtabolisme standard, car le mtabolisme de base rel de lindividu dpend, dans des proportions non ngligeables, des conditions climatiques, des habitudes alimentaires, des activits physiques ncessaires la vie, de la consommation dagents pharmacodynamiques (tabac, caf), enn, du niveau motionnel culturel du groupe social.
1

La notion de mtabolisme est discute plus en dtail au point 2.

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

1. la dpendance vis--vis de lnergie

1.1. analyse factorielle du besoin nergtique

lintrieur de lespce en gnral, le mtabolisme de base dpend principalement de la masse de lorganisme mais aussi de lge et du sexe.

ge
Le mtabolisme de base par kilo de poids corporel augmente au cours de la premire anne, puis diminue lentement jusqu la maturit sexuelle. Le mtabolisme de base lev du jeune enfant sexplique en partie par sa plus grande vitesse de renouvellement tissulaire. Durant la vie adulte, il est constant jusque vers 40 50 ans, puis il diminue lentement ; chez la personne ge (plus de 60 ans), il est de 15 20 % infrieur par unit de poids corporel par rapport celui du jeune adulte.

Sexe
Par unit de poids corporel, lhomme adulte a un mtabolisme de base de 12 20 % plus lev que celui de la femme. Cela vient en partie du fait que les femmes ont une plus grande proportion de tissu adipeux que les hommes. En fait, la mesure standard du mtabolisme de base prend sa signication relle lorsquelle porte sur un trs grand nombre dindividus. Elle devient alors une mesure statistique qui permet de prdire avec une marge de 10 % le mtabolisme de base dun individu moyen, reprsentatif de sa classe dge et de son sexe. Le mtabolisme de base a fait lobjet de multiples mesures quantitatives. Le tableau 3.1 ci-aprs prsente les rsultats publis par lOrganisation mondiale de la sant (OMS, 1986).
Tableau 3.1. quations pour le calcul du mtabolisme de base, en fonction du poids (P), de lge et du sexe

Classes dge (annes) Sexe masculin 03 4 10 11 18 19 30 31 60 > 60 Sexe fminin 03 4 10 11 18 19 30 31 60 > 60

1

kcal / jour 60,9 P 54 22,7 P + 495 17,5 P + 651 15,3 P + 679 11,6 P + 879 13,5 P + 487 61 P 51 22,5 P + 499 12,2 P + 746 14,7 P + 496 8,7 P + 829 10,5 P + 596

MJ1 / jour 0,255 P 0,226 0,0949 P + 2,07 0,0732 P + 2,72 0,0640 P + 2,84 0,0485 P + 3,67 0,0565 P + 2,04 0,255 P 0,214 0,0941 P + 2,09 0,0510 P + 3,12 0,0615 P + 2,08 0,0364 P + 3,47 0,0439 P + 2,49

MJ = mgajoule ; 1 MJ = 239 kcal

titre dexemple, on calcule le mtabolisme de base dune femme de 28 ans pesant 55 kg comme suit : Mtabolisme de base = (14,7 x 55) + 496 = 1 304,5 kcal

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Manuel de nutrition

ou : Mtabolisme de base = (0,0615 x 55) + 2,08 = 5,4625 MJ Par comparaison, le mtabolisme de base dune llette de 3 ans et pesant 14 kg est de 814 kcal (3,4 MJ). Sous cette forme, on peut dire que le mtabolisme de base de la llette est infrieur de 40 % celui de la jeune femme, ce qui ne nous apprend pas grand-chose sur les besoins nergtiques respectifs des deux sujets. La comparaison est plus utile si lon exprime la dpense en kcal (kJ) par kg de masse corporelle, soit 58,1 kcal (243 kJ) / kg pour la llette et 23,7 kcal (99 kJ) / kg pour la jeune femme. Cela dmontre que les besoins de celle-ci sont infrieurs de 60 % ceux de la llette.

1.1.2. La dpense nergtique lie la consommation alimentaire

La consommation daliments entrane une dpense dnergie, lie, dune part, au fonctionnement du systme digestif et, dautre part, la nature des aliments ingrs et leur stockage. Laugmentation de la dpense nergtique lie la nature des aliments ingrs est galement appele action dynamique spcique (ADS). Statistiquement lADS est de 30 % pour les protines, 6 % pour les glucides et 4 % pour les lipides. En dautres termes, cela signie que, par exemple, la consommation dune quantit de protines fournissant 100 kcal augmente la vitesse mtabolique de 30 kcal. Cependant la nature de lADS nest pas compltement lucide, car on observe de grandes variations en fonction de lapport et de ltat nutritionnel. titre dindication gnrale, le fait de manger augmente de 20 30 % la dpense nergtique basale (Trmolire, 1977).

1.1.3. La dpense nergtique du travail musculaire

Le travail mcanique musculaire, que lon appelle aussi activit physique, peut reprsenter une composante trs importante de la dpense nergtique journalire. La dpense lie lactivit physique dpend non seulement du type defforts fournis, mais aussi de la manire dont ils sont fournis (efcacit du geste, tension motionnelle), de lapport alimentaire et de ladaptation lenvironnement (p. ex. : la pression doxygne ambiante). On trouvera donc des variations importantes entre les individus et les socits et on en est rduit devoir utiliser une approche statistique pour valuer la dpense nergtique musculaire. En outre, les mthodes de mesure ne permettent pas de diffrencier les composantes spciques de la dpense nergtique au cours de leffort, mais seulement le cot nal total. Pour ces deux raisons principalement, lvaluation de la dpense musculaire consiste tablir, partir de la dpense nergtique totale enregistre pendant leffort, des tables statistiques du cot de telle ou telle activit, exprim en multiple du mtabolisme de base standard2. Ces tables montrent que les activits impliquant la plus grande dpense nergtique reprsentent peu prs huit fois le mtabolisme de base.

1.1.4. La dpense nergtique de thermogense

Lnergie thermique produite comme perte entropique au cours du travail biologique nest pas physiologiquement directement utilisable. Cependant, chez les homothermes, elle joue un rle vital car la machine biologique doit maintenir sa temprature entre 35 et 42 C pour fonctionner normalement. Le maintien de la temprature exige un apport dnergie trs constant, ce qui est une dpendance, mais permet en revanche lorganisme de sadapter des conditions climatiques extrmes. Sur terre, on trouve des homothermes vivant des tempratures ambiantes allant de 50 +50 C. Pour survivre dans ces conditions, ils ont des mcanismes physiologiques de refroidissement et de rchauffement, et des modes de protection isolants comme le pelage ou le plumage, les dpts de graisse sous-cutane et lutilisation dabris. Ltre humain tente de maintenir sa temprature aux environs de 37 C. linstar dautres homothermes, il peut se trouver dans un environnement plus chaud ou plus froid et, comme on la vu
2

Voir annexe 1.

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

1. la dpendance vis--vis de lnergie

1.1. analyse factorielle du besoin nergtique

plus haut, il transmettra spontanment de sa chaleur son environnement plus froid. En outre, lorganisme peut chauffer au cours de lexercice physique ou lors dinfections, ce qui exige un refroidissement. Lchange de chaleur se fait travers la peau, par radiation (rayonnement infrarouge), conduction (transmission par contact), convection (change li au dplacement dair) et vaporisation (vaporation de leau par sudation). Entre la lutte contre le trop chaud et celle contre le trop froid, il y a une zone de thermoneutralit o les pertes entropiques du mtabolisme de base sufsent maintenir la temprature corporelle, et o la sudation nest pas ncessaire. Lorsque lorganisme chauffe ou quil se trouve dans un environnement plus chaud que lui, son refroidissement nimplique pas de cot nergtique mais des pertes en eau et sels minraux. En revanche, le refroidissement de lorganisme au contact dun environnement plus froid exige une dpense nergtique de thermogense an de maintenir la temprature corporelle. La thermogense, mise en uvre par lexercice musculaire, le frissonnement ou la combustion du tissu adipeux brun3 commence partir dune temprature critique infrieure de lenvironnement. Cette temprature varie normment selon la protection contre le froid (habillement et abri) et lalimentation. Chez un homme adulte, nu, en bonne sant et jeun, la temprature critique infrieure est denviron 28 C. Aprs un repas consistant, elle descend vers 22 C, et sil shabille lgrement, elle sabaisse encore vers 18 C. Le nourrisson a une surface corporelle proportionnellement beaucoup plus importante que ladulte. Il perd donc beaucoup plus rapidement de la chaleur et sa temprature critique infrieure est de 33 C. En outre, le jeune enfant est beaucoup moins mobile que ladulte et il ne peut pas frissonner avant 18 24 mois ; le froid reprsente donc pour lui un trs grand danger. Du point de vue quantitatif, le cot nergtique de la thermogense peut tre norme, reprsentant jusqu 3 4 fois le mtabolisme de base. Par exemple, un homme de 65 kg, lgrement vtu, immobile, plac dans un environnement 15 C exempt de courant dair, doit dpenser environ 750 kcal (3 135 kJ) par jour pour maintenir sa temprature, ce qui correspond une augmentation de 45 % de son mtabolisme de base (Rivers, 1988). Le cot de la thermogense augmente exponentiellement quand la temprature ambiante diminue linairement. En outre, le cot est dautant plus important que la conduction est grande : dormir sur le sol nu ou en contact avec leau (vtements mouills par les intempries, naufrage). De manire gnrale, Rivers estime que, dans la zone comprise entre 28 et 20 C, le mtabolisme de base augmente de 30 kcal (125 kJ) par jour, par diminution de la temprature ambiante de 1 C en dessous de la temprature critique infrieure. De 20 13 C, on passe de 3 5 fois cette augmentation par diminution de 1 C de la temprature ambiante (Rivers, 1988). Lorsque lorganisme ne parvient pas se rchauffer, son refroidissement amne une hypothermie, qui est gnralement mortelle lorsque la temprature corporelle descend jusque vers 25 C ce qui correspond une heure dimmersion dans leau glace. Ceci donne une ide de la vitesse de refroidissement dun individu dnutri, mal vtu, expos la pluie et au vent, comme cela arrive souvent en situation de catastrophe. Lors de famines o la malnutrition devient gnralise et extrme, les pics de mortalit chez les sans-abri sobservent la nuit et lorsquil pleut. Il est impossible de prvoir les dpenses de thermogense, tout simplement parce que lhomme shabille, sabrite et mange en fonction de son environnement quand il en a les moyens. Il faut cependant se souvenir que le froid impose une dpense nergtique importante partir de conditions climatiques communes mme sous les tropiques. Les populations prives de nourriture et dabri y seront particulirement sensibles.

1.1.5. Le besoin nergtique de synthse

La synthse biologique est un phnomne permanent, li principalement au renouvellement des composants cellulaires et tissulaires (synthse dentretien). De ce point de vue, son cot nergtique
3

Tissu adipeux se trouvant principalement entre les paules qui intervient dans la rgulation thermique et nergtique de lorganisme.

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Manuel de nutrition

est pris en compte dans la dpense basale. Mais il y a aussi la synthse de nouveaux tissus lis la croissance de lenfant, la grossesse, lallaitement et la rparation de tissus perdus.

La croissance
La croissance est le dveloppement de ltre pour atteindre sa stature physique dadulte. Lvaluation du besoin nergtique spcique de la croissance pose trois problmes principaux : celui de la mesure, celui de la diffrenciation de la dpense normale de fonctionnement par rapport celle de laccumulation de tissus, et celui de la composition tissulaire moyenne dpose, qui varie selon lge et le sexe. En fait, lorsquon essaie de calibrer prcisment la croissance, on touche aux limites de validit de lapproche factorielle des besoins, qui devient trop simpliste. On donne ici, titre dinformation, les deux valeurs de rfrence habituellement utilises. Elles correspondent aux valeurs statistiques moyennes des donnes existantes, et concernent surtout les jeunes enfants. Waterlow adopte le chiffre de 4 kcal (17 kJ) comme estimation raisonnable du cot total de llaboration de 1 g de tissu de composition quilibre (Waterlow, 1992). Un comit dexperts de la FAO/OMS/UNU4 cite la valeur de 5 kcal / g (21 kJ / g) comme tant une valeur largement accepte du cot nergtique de la croissance (OMS, 1986). La diffrence na pas une grande importance. En effet : dune part, les deux valeurs sont trs proches lune de lautre (ce sont des moyennes statistiques dont la dviation standard est suprieure 1) et, dautre part, aprs les premiers mois de la vie, durant lesquels la croissance est relativement rapide et peut reprsenter 15 20 % du besoin nergtique total, la croissance chez ltre humain est lente et ne cote plus en moyenne que 5 % environ des besoins en nergie.

La grossesse
La grossesse comprend la croissance du ftus et du placenta, ainsi que la croissance et la modication des tissus maternels, ce qui exige videmment de lnergie. Il est admis quune grossesse normale implique un gain de poids moyen de lordre de 10 2 kg, ainsi quune augmentation denviron 20 % du mtabolisme de base durant le dernier trimestre (Trmolire, 1977). Les estimations classiques valuent le cot global de la grossesse 80 000 kcal (335 000 kJ), dont 36 000 kcal (151 000 kJ) reprsentent le dpt de 4 kg environ de tissu adipeux. On pourrait en dduire que durant sa grossesse une femme doit augmenter sa consommation moyenne journalire de 300 kcal (1 250 kJ). Ces chiffres doivent tre cependant pris avec prcaution. Une tude mene dans cinq pays montre que la ralit pourrait tre assez diffrente : laugmentation moyenne de lapport nergtique est infrieure 100 kcal (420 kJ) par jour chez des Europennes bien nourries. Les donnes vont dans le sens dun cot infrieur aux estimations classiques chez les femmes de trois pays diffremment dvelopps (Durnin, 1987). La diffrence entre ces nouvelles estimations et les anciennes ne semble pas sexpliquer par une diminution de lactivit physique durant la grossesse. Ltude mene sous la houlette de Durnin montre quil faut tre trs prudent lorsquon parle du cot nergtique de la grossesse et quil y a l encore un immense champ de recherche. Des diffrences importantes sont probables cause de la multiplicit des facteurs impliqus. Par consquent, on ne pourra sans doute pas dterminer un cot sur lequel on puisse, de faon raliste, baser une recommandation universelle dapport, valable pour toutes les femmes de la plante.

L allaitement
La production de lait maternel est trs variable dune femme lautre. Les valeurs cites couramment vont de 750 850 ml / jour. La valeur nergtique du lait maternel varie largement selon lorigine des groupes de femmes considres. Elle varie galement avec la dure de lallaitement (Waterlow, 1992). Dans les tables de composition alimentaire, on trouve des valeurs allant de
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FAO : Food and Agriculture Organisation (Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture) ; OMS : Organisation mondiale de la sant ; UNU : United Nations University (Universit des Nations Unies).

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

1. la dpendance vis--vis de lnergie

1.2. calcul du besoin nergtique journalier

67 kcal (280 kJ) 75 kcal (313 kJ) pour 100 ml. Le cot de la synthse est calcul en adoptant un facteur defcacit de synthse minimum de 80 % (OMS, 1986). Ainsi par exemple, si une femme produit 800 ml de lait par jour, la valeur nergtique du lait reprsentera au minimum 80 % du cot de la synthse, soit de 536 kcal (2 240 kJ) 600 kcal (2 508 kJ) ; le cot maximum de synthse sera de 670 kcal (2 800 kJ) 750 kcal (3 135 kJ). Au-del de toute valuation calcule, on sait que la production de lait maternel cotera au minimum la valeur nergtique contenue dans le lait lui-mme. Cette valeur est leve et lon voit que lallaitement reprsentek, en fait, un stress nergtique beaucoup plus important pour la femme que celui de la grossesse. Il quivaut environ la moiti de son mtabolisme de base davant la grossesse.

La rparation
La rparation intervient lorsque lindividu a perdu une partie de sa masse corporelle, suite une maladie, un accident ou un apport alimentaire insufsant pour maintenir un poids normal. Rcupration nutritionnelle ou croissance de rattrapage sont les termes habituellement utiliss pour qualier le processus de rparation qui suit une dnutrition. Le cot de la croissance de rattrapage varie selon la composition du tissu synthtis et le rendement de la synthse. On sait quil y a des variations importantes de composition de tissu, une incertitude sur le rendement de synthse protidique, et quun gain rapide de poids augmente laction dynamique spcique (Waterlow, 1992). Nanmoins, en sappuyant sur la littrature (OMS, 1986 ; Ashworth et Millward, 1986), on peut retenir, titre de moyenne, que le cot nergtique du rattrapage nutritionnel est de lordre de 5 kcal/g (21 kJ/g) de tissu synthtis. Ce cot est trs important et augmentera considrablement le besoin nergtique journalier si lon veut avoir une rcupration nutritionnelle satisfaisante. On observe des vitesses de rattrapage qui dpassent 20 g / kg de masse corporelle par jour, soit un cot dau moins 100 kcal (418 kJ) / kg / jour. Sachant que le besoin de maintenance5 est de 100 kcal (418 kJ) / kg chez une petite lle de 3 ans dnutrie et pesant 11 kg, il faudra doubler cet apport de maintenance pour quelle atteigne la vitesse de rattrapage de 20 g / kg / jour. Chez un adulte dnutri, le cot est proportionnellement encore plus grand. Il faudra tripler lapport de maintenance pour atteindre cette vitesse de rattrapage.

1.1.6. Le besoin de maintenance

Une notion utile en nutrition est celle de cot nergtique de la maintenance, qui comprend la dpense basale, laction dynamique spcique et la dpense dactivit physique minimale (quand on mange, se lave, shabille, etc.). Le besoin de maintenance correspond au besoin minimal pour rester en vie lorsquon ne fait rien de spcial. Cest le temps mort entre le sommeil et les activits professionnelles, les loisirs ou lentretien du mnage. Rappelons qu lorigine, lexpression besoin de maintenance tait applique la nutrition animale (besoin satisfaire pour que lanimal dlevage ne gagne ni ne perde de poids (Kleiber, 1975). Et effectivement, un ruminant ltable na pas dautre activit que de se tenir debout, se lever, se coucher, se dplacer lgrement, manger et excrter. Le besoin de maintenance est directement et avant tout li au mtabolisme de base. Rivers lestime 1,5 x le mtabolisme de base (Rivers, 1986). Un comit dexperts de la FAO/OMS/UNU parle de besoin nergtique rsiduel, ce qui correspond peu prs lide de besoin nergtique de maintenance, et lvalue 1,4 x le mtabolisme de base (OMS, 1986).

1.2. CALCUL DU BESOIN NERGTIQUE JOURNALIER

Le besoin nergtique sur 24 heures se calcule en estimant les dpenses nergtiques journalires selon la srie dtapes suivantes : 1. Calculer le mtabolisme de base journalier en fonction de la masse corporelle, de lge et du sexe, partir des quations donnes sous 1.1.1.

Voir point 1.1.6.

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Manuel de nutrition

2. Calculer le mtabolisme de base horaire, qui est le mtabolisme de base journalier divis par 24. 3. valuer le nombre dheures journalires passes aux types doccupations suivantes : sommeil, maintenance, activit professionnelle ou domestique, activit de loisir. 4. Calculer la dpense nergtique journalire lie chaque type doccupation en multipliant le mtabolisme de base horaire par le facteur propre loccupation considre et par le nombre dheures journalires passes cette occupation, en utilisant les facteurs de multiplication conventionnels suivants (OMS, 1986 ; Rivers, 1986) : sommeil : 1 x mtabolisme de base (sexes confondus) ; maintenance ou besoin nergtique rsiduel : 1,4 1,5 x mtabolisme de base (sexes confondus) ; activit physique professionnelle : on peut soit appliquer les facteurs conventionnels cidessous, soit se rapporter lannexe 1 ; activit physique professionnelle lgre : 1,7 x mtabolisme de base (sexes confondus) ; activit physique professionnelle modre : femmes: 2,2 x mtabolisme de base ; hommes: 2,7 x mtabolisme de base ; activit physique professionnelle intense : femmes: 2,8 x mtabolisme de base ; hommes: 3,8 x mtabolisme de base ; activit de loisir : chercher le facteur appropri dans lannexe 1 ; activit de mnage : chercher le facteur appropri dans lannexe 1.

5. Calculer la dpense nergtique journalire totale en additionnant les dpenses lies chaque activit (calcules sous 4) en y ajoutant les dpenses ventuelles lies aux tats physiologiques particuliers : croissance, grossesse, allaitement, croissance de rattrapage, et aux conditions climatiques. Cette dpense totale dnit le besoin nergtique journalier. Il est commode dexprimer la dpense nergtique sur une base journalire. En ralit, elle varie au cours du temps et en fonction des cycles dactivit. Par consquent, si lon doit valuer le besoin nergtique dun individu ou dun groupe an de faire des recommandations de rations alimentaires, il faut sassurer que lvaluation reprsente des besoins moyens sur de longues priodes.

1.3. LIMITES DE LAPPROCHE FACTORIELLE

Lapproche factorielle consiste dcouper la dpense nergtique en facteurs se rapportant des entits physiques intelligibles : temprature, travail, croissance. Elle postule que si lon parvient quantier correctement chaque facteur de la dpense nergtique journalire, on peut alors valuer le besoin nergtique total. Cette approche prsente nanmoins deux faiblesses : 1. La somme comptable ou algbrique des dpenses est articielle et ne tient pas compte des aspects fondamentaux suivants : les diffrents facteurs de dpense nergtique sont intgrs au mcanisme de fonctionnement global de lorganisme qui est gr par le systme neuroendocrinien. Ce systme gouverne le mtabolisme nergtique selon des critres diffrents de ceux qui prsident lapproche factorielle ; les facteurs de la dpense nergtique ont entre eux des relations et des dpendances souvent complexes qui chappent lanalyse factorielle. Par exemple, lactivit musculaire diminue les besoins de thermogense, tandis que la grossesse accrot les besoins mais diminue lactivit physique et peut amener une adaptation mtabolique globale ;

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

1. la dpendance vis--vis de lnergie

1.3. limites de lapproche factorielle

les tats motionnels, les apports alimentaires et les adaptations sont des variables habituelles dans les situations relles. Ils modient beaucoup la dpense nergtique sans quil soit pour autant possible de les analyser et de les quantier des ns de prdiction. Par exemple, au moment de prparer son champ, la tension nerveuse et musculaire de lagriculteur nest pas la mme selon que les conditions sont normales ou prcaires.

Une meilleure approche consisterait intgrer les trois composantes relles de la dpense nergtique en tant que comportement : le comportement des cellules et des organes ; le comportement rgi par le systme nerveux (tat motionnel, comportement alimentaire) ; le comportement de lactivit physique.

Ces trois comportements sont les vrais dterminants de la dpense nergtique totale. Ils rglent le niveau mtabolique des divers organes et, partant, le mtabolisme nergtique global de lorganisme, par lintermdiaire du systme neuroendocrinien. 2. La mthode factorielle est tributaire des mthodes de mesure. Ces dernires ne permettent pas une analyse sufsante de la dpense nergtique, en raison dune incertitude lie la mesure prcise de chaque facteur, ainsi que dune incapacit de rendre compte des intgrations, interrelations et comportements qui grent globalement la dpense nergtique. Les mthodes de mesure conditionnent donc la connaissance et lapproche du besoin nergtique. En consquence, les chiffres disposition donnent des ordres de grandeur statistiques moyens du besoin nergtique valu dans des conditions standard. Ils sont valables pour un sujet dit de rfrence, reprsentatif dune socit donne un moment donn. La variabilit lie au comportement physiologique, nerveux et mcanique introduit une source dincertitude impossible valuer dans son ensemble. Lincertitude devient encore plus grande lorsquon ne sintresse plus un sujet de laboratoire, mais un groupe social faisant face son environnement. Quiconque a eu loccasion dobserver, chez des individus ou des groupes, le bilan nergtique rsultant dun apport calorique dni sait bien que, dans la plupart des cas, la ralit refuse de sadapter la thorie... Il convient alors de sadapter la ralit par une observation scrupuleuse des bilans et utiliser les chiffres pour ce quils sont, soit des guides de travail extrmement utiles pour approcher le besoin nutritionnel, mais non des lois intangibles6.

RSUM DU BESOIN EN NERGIE

Pour comprendre vritablement ce qui inuence le besoin nergtique de lhomme, on est contraint de passer par une analyse factorielle du besoin. Cette analyse consiste identier et quantier les facteurs de dpense nergtique, notamment : le mtabolisme de base, qui quivaut la dpense de lorganisme au repos ; laction dynamique spcique lie la prise de repas ; lactivit physique ; la thermogense ; la croissance, la production (grossesse et allaitement) et la rparation.

La mesure du mtabolisme de base tente dapprhender la dpense nergtique de lorganisme au repos dans sa totalit fonctionnelle. Pour des besoins de comparaison, elle se fait dans des conditions standard qui ne retent pas une ralit universelle. Sauf pour la synthse tissulaire de croissance, production et rparation, les dpenses nergtiques de lorganisme sexpriment en multiples du mtabolisme de base. Lanalyse factorielle est un outil qui ne permet que dapprhender les ordres de grandeur des
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Ce problme est galement abord au chapitre IV propos des apports recommands.

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Manuel de nutrition

diffrents travaux biologiques. Leur expression en multiples du mtabolisme de base permet de diminuer linexactitude lie une sommation purement factorielle. Il convient donc de garder lesprit quil sagit l dune mthode danalyse des besoins et que tout calcul entrane immanquablement une marge dincertitude, lie : aux interactions permanentes existant entre toutes les composantes du besoin ; aux modications quune seule composante entrane sur toutes les autres ; aux diffrentes formes dquilibres ; la variabilit biologique inhrente toute espce ; limpact des comportements sur la consommation et la dpense nergtique.

2. LA DPENDANCE VIS--VIS DE LA MATIRE

Le ux dnergie travers lorganisme vivant implique des conversions de formes dnergie en dautres formes dnergie. Il ne peut donc se faire quavec un intermdiaire matriel. En outre, il doit tre hberg dans la structure matrielle quest lorganisme. Tout ceci amne un besoin matriel deux composantes : 1. Le besoin li au ux nergtique comprenant le recyclage de ladnosine. 2. Le besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle, architecturale et fonctionnelle qui hberge le ux dnergie. Cest--dire llaboration et le renouvellement des cellules, des organes et des tissus qui composent ltre humain. La gestion de la matire dans lorganisme se fait par ce quon appelle le mtabolisme intermdiaire. Le mtabolisme intermdiaire est linstitution forme par lensemble des ractions chimiques de lorganisme, qui rpond au dterminisme thermodynamique chez ltre vivant. Il a quatre fonctions : (1) obtenir lnergie chimique partir des molcules de combustible ; (2) convertir les substances nutritives en units de construction ou prcurseurs des macromolcules composant la cellule ; (3) assembler ces prcurseurs en protines, acides nucliques, lipides et autres composants cellulaires ; (4) former et dgrader les molcules ayant une fonction spcialise dans la cellule. Toutes les ractions, catalyses par les enzymes, sont gres par un systme rgulateur pour en faire une activit extrmement ordonne. Lensemble de ces ractions est dune grande complexit. Cependant, aprs analyse, on constate que le mtabolisme intermdiaire fonctionne de faon simple, par lentremise des voies mtaboliques. Ces dernires prsident essentiellement deux actions sur les molcules : la synthse, par les voies anaboliques ; la dgradation, par les voies cataboliques.

2.1. BESOIN LI AU FLUX NERGTIQUE 2.1.1. La nature du combustible

Le recyclage de ladnosine dicte les besoins de lorganisme en matriaux combustibles ou oxydables et, bien entendu, en substance oxydante, accepteur dlectrons. Les matriaux combustibles circulant dans le sang pour tre utiliss par les organes sont les suivants :

Source principale
le glucose, qui provient de lalimentation, des rserves de glycogne, ou qui est synthtis dans le foie partir de certains acides amins et partir du glycrol ; les acides gras, qui composent les lipides complexes et, en particulier, les triglycrides des
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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

2. la dpendance vis--vis de la matire

2.1. besoin li au ux nergtique

huiles et des graisses, en provenance de lalimentation ou qui sont produits par synthse partir du glucose, de certains acides amins et du produit de dgradation dautres acides gras ; les acides amins, qui proviennent de lalimentation, de lensemble des acides amins circulants ou produits par synthse partir dautres acides amins ragissant avec des substrats de la glycolyse et du cycle de lacide citrique.

Source secondaire
les corps ctoniques, forms partir des produits doxydation des acides gras et de certains acides amins, lorsque le glucose est insufsamment disponible (situation de jene).

Source mineure
lacide lactique, form partir de loxydation anarobie du glucose ; le glycrol, qui provient du clivage des triglycrides en acides gras et glycrol.

Source additionnelle
lalcool thylique qui provient de lalimentation ; le fructose et le galactose, glucides qui proviennent tous deux de lalimentation.

Laccepteur dlectrons le plus important est loxygne. Les molcules de combustible transfrent leur nergie par oxydation de leurs atomes de carbone et dhydrogne au cours de la fermentation (glycolyse anarobie) et de la respiration (cycle de lacide citrique coupl la chane respiratoire). Comme son nom lindique, la glycolyse anarobie ne requiert pas doxygne mais son rendement pour le recyclage de lATP est faible et cest la respiration qui fait lessentiel du travail. Lorganisme recycle chaque jour une quantit norme dATP. On peut estimer quun homme adulte pesant 65 kg et ayant une activit modre va recycler quelque 70 kg dATP par jour. En revanche, la quantit totale dATP prsente chaque instant dans son corps nexcdera probablement pas 100 g, soit une rserve dnergie de lordre de deux minutes (quelques secondes pour le cerveau). Ceci est d au fait que lutilisation et le recyclage dATP est extrmement rapide, do une perte de conscience galement trs rapide chez lindividu priv doxygne et des dommages irrversibles pour son cerveau aprs deux minutes de privation dj.

2.1.2. La production nergtique de la combustion

On ne peut mesurer la dpense nergtique de lorganisme quen units dnergie, et non en molcules dATP transformes en ADP. On exprime donc la production nergtique de la combustion en units dnergie produites (kcal ou kJ). Pour cela, il faut trouver des facteurs de conversion entre grammes de combustible et nergie produite exprime en kcal (ou kJ). En vertu des principes de la thermodynamique, la combustion complte dun nutriment7 fournira toujours la mme quantit dnergie, quelle que soit la route suivie (combustion directe dans une bombe calorimtrique ou combustion par tapes au long des voies cataboliques). Il est donc possible de brler les diffrents combustibles nutritionnels dans une bombe calorimtrique pour en dduire leur valeur calorique. La ralit nest pourtant pas si simple. Voici quelques exemples de facteurs de complication : ltre humain ne consomme en gnral pas de nutriments spciques, mais des aliments de composition varie quil ne digre ni nabsorbe compltement ; les protines ne sont pas compltement oxydes lorsquelles servent de combustible ; le rendement nergtique des nutriments peut varier en fonction de leur stockage et de leur parcours mtabolique ;

Les nutriments sont les substances alimentaires entirement et directement assimilables.

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Manuel de nutrition

la variabilit biologique affecte aussi bien les aliments eux-mmes que leur processus de digestion, dabsorption et dutilisation chez ltre humain ; la mthode est entache du mme problme que celle de la mesure factorielle de la dpense nergtique : elle mesure une capacit de production de chaleur, et non pas le mcanisme de transformation dnergie lui-mme, dans la complexit de lhomostasie et de linterchangeabilit des combustibles.

Ceci signie que la valeur nergtique des nutriments mesure en bombe calorimtrique est une valeur maximale, laquelle il faut appliquer un facteur de correction qui tienne compte, dans une perspective statistique, de la physiologie et de la nature des aliments. Les scientiques se penchent depuis longtemps sur ce problme qui, aujourdhui encore, nest pas rsolu de faon satisfaisante. Les avis diffrent sur les facteurs de conversion utiliser, comme on le voit si lon consulte diffrentes tables de composition alimentaire. Dans cet ouvrage, on donne les facteurs les plus souvent cits qui sont ceux quAtwater a calculs au dbut du XXe sicle. On nintroduit pas de diffrence entre lnergie produite par les units de construction ou leurs polymres (p. ex. : le glucose ou lamidon), et on se limite aux principes nutritifs des aliments, cest--dire quon exclut les mtabolites intermdiaires comme le glycrol, lacide lactique ou les corps ctoniques, qui sont compris dans le bilan global des ingestas. En ces termes, la combustion des glucides, ainsi que celle des acides amins ou protines, produisent 4 kcal (17 kJ) / g, celle des acides gras 9 kcal (37 kJ) / g, et celle de lalcool 7 kcal (29 kJ) / g. Cette faon dexprimer le rendement nergtique des combustibles en kcal ou kJ permet donc de lier directement le besoin nergtique, tel quil est approch dans le point prcdent, la quantit de combustible que lorganisme doit consumer (et donc, tt ou tard, remplacer) pour y satisfaire. Cette approche pratique ne rend cependant pas compte de la ralit. Elle introduit la marge dincertitude du facteur de conversion, qui se combine celle de lapprciation de la dpense nergtique.

2.1.3. Calcul du besoin en combustible

Si une personne a un besoin de maintenance de 2 000 kcal (8 360 kJ), elle peut le couvrir en brlant 500 g dacides amins ou de glucides (2 000 kcal / (4 kcal / g) = 500 g) ou 222,2 g dacides gras (2 000 kcal / (9 kcal / g) = 222,2 g). En ralit, elle brlera un mlange de glucides, dacides amins et dacides gras pour une consommation se situant entre 222 et 500 g de nutriments. Lindividu ne consommant pas proprement parler des nutriments mais des aliments, on calculera le besoin en combustible partir des tables de composition alimentaire, en fonction des diffrents aliments consomms, pour en tablir la proportion qui fournira 2 000 kcal (8 360 kJ). Le calcul des quantits daliments ncessaires la satisfaction du besoin nergtique est simple. Cependant, il ne rete la ralit que dans la mesure o lvaluation du besoin le fait, ce qui nous ramne aux limites de lanalyse factorielle discute plus haut. En calculant les besoins de maintenance dun obse, selon le mode dcrit sous 1.2, on introduirait dj lnorme erreur du poids de sa masse graisseuse inerte qui ne consomme pratiquement pas dnergie. En introduisant une correction qui tienne compte de sa masse maigre relle (en utilisant par exemple le poids de rfrence dune personne de mme taille), on commettrait encore lerreur de sous-estimer en particulier : lutilisation prfrentielle de voies mtaboliques haut rendement ; lconomie dactivit physique propre aux obses ; la diminution de la temprature infrieure critique, signal de mise en route de la thermogense.

Ces lments reprsentent trois facteurs de diminution de la dpense nergtique qui, par ailleurs, ne sadditionnent pas simplement mais se renforcent lun lautre.
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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

2. la dpendance vis--vis de la matire

2.1. besoin li au ux nergtique

En dnitive, lorsquon veut estimer le besoin en combustible, on rencontre trois incertitudes lies : lvaluation du besoin ; lefcacit mtabolique de lutilisation des nutriments ; les facteurs de conversion des aliments en capacit de production dnergie.

Pour y faire face, on ne peut quutiliser les chiffres disponibles et les confronter ce que lon observe dans la ralit.

2.1.4. Les rserves de combustible dans lorganisme Systme de mise en rserve

Aprs un repas, les aliments absorbs par lorganisme sont partiellement utiliss pour rpondre la demande immdiate, tandis que lexcdent est mis en rserve pour une mobilisation ultrieure. Le glucose excdentaire peut tre, dune part, assembl en chanes de glycogne pour tre stock dans le foie et dans le muscle et, dautre part, transform en acides gras et stock dans le tissu adipeux sous forme de triglycrides (trois acides gras lis au glycrol). Limportance quantitative de la deuxime voie est fonction directe de lapport, car les rserves de glycogne de lorganisme sont limites, alors que les rserves de tissu adipeux sont extensibles lextrme (obsit). Les acides gras, sous forme de triglycrides, sont transports vers le tissu adipeux o ils y seront stocks. Les acides amins sont principalement utiliss comme matriau de construction des protines, et celles-ci nont pas pour fonction premire de servir de rserve dnergie en tant que telle. En revanche, les protines sont soumises un renouvellement permanent, coupl au renouvellement continuel des tissus corporels. Le renouvellement protidique implique que les protines soient dgrades et synthtises une frquence variable selon les tissus et les protines. Du point de vue fonctionnel, le renouvellement protidique permet davoir des acides amins en permanence disposition, pour rpondre aux rythmes ingaux de synthse des enzymes, pour le remplacement des protines tissulaires dgrades, et ventuellement comme source dnergie. Le renouvellement protidique est quantitativement important. En situation normale dquilibre, la synthse et la dgradation journalire impliquent 4 5 fois plus dacides amins que la quantit fournie par lalimentation. Ceci signie quil y a un renouvellement important de lensemble des acides amins circulants, qui sont immdiatement disponibles soit comme source directe dnergie, soit comme prcurseurs du glucose, lorsque ce dernier vient manquer. En situation de jene, la gestion hormonale du renouvellement protidique permet de diminuer la synthse et daugmenter la dgradation. Dans une telle situation, cest le muscle squelettique qui, par son importance, reprsente la rserve principale dnergie. Lorsque lalimentation contient un excs de protines et dnergie par rapport aux besoins, les acides amins non utiliss ne peuvent pas tre stocks comme tels. Ils perdent alors leur azote, deviennent substrats du mtabolisme nergtique et sont nalement transforms en acides gras et stocks dans le tissu adipeux.

Rserves disposition
Comme on vient de le voir ci-dessus, les rserves nergtiques de lorganisme sont le glycogne, les protines et le tissu adipeux. Ce dernier est le dpt ultime de lnergie alimentaire excdentaire, puisque les glucides comme les acides amins sont nalement stocks sous forme de graisse. Ce stockage est le seul moyen dont dispose lorganisme pour grer les excs alimentaires. En consquence, le tissu adipeux a une relle capacit daugmenter ou de diminuer en fonction des excs et des dcits nergtiques.

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Grce au travail de Cahill sur le jene (Cahill, 1970), on sait que les rserves nergtiques potentielles dun homme adulte de 70 kg se composent denviron 15 kg de triglycrides (135 000 kcal (564 300 kJ)), 6 kg de protines8 (24 000 kcal (100 320 kJ)), 0,225 kg de glycogne (900 kcal (3 760 kJ)) et 0,023 kg de combustible circulant (100 kcal (418 kJ)). Plaons une telle personne en situation de jene total ( part leau et les minraux) et dans les conditions de dpense nergtique de base. On voit que le glycogne et les combustibles circulants ne lui assurent pas un jour dnergie, alors que les graisses seules lui permettraient de survivre quelque 90 jours et que les protines fourniraient encore une quinzaine de jours supplmentaires. En fait, les tissus consommateurs obligatoires de glucose, dont le principal est le cerveau, amnent automatiquement une dgradation protidique accrue pour permettre la synthse du glucose. Ainsi, les protines sont demble mises forte contribution, contribution qui diminue mais ne sarrte pas lorsque le cerveau sadapte partiellement lutilisation des corps ctoniques, drivs des lipides, comme source de combustible. De plus, les pertes de protines lies au fonctionnement habituel continuent de se produire. Ainsi est-ce la quantit de protines au dpart qui dtermine le temps de survie au cours du jene total. Contrairement au tissu adipeux, cette quantit nest que peu extensible (par lexercice physique). Si on prend lexemple dun obse de 140 kg, on sait que pour porter sa graisse, il disposera denviron 2 kg de protines musculaires supplmentaires par rapport un homme de 70 kg. Sa survie sera proportionnellement plus longue en fonction de ces 2 kg de protines, et non pas de ses quelque 65 kg de triglycrides excdentaires. Les terribles exemples des grves de la faim totales ( part leau) chez les sujets de sexe masculin, montrent que le temps de survie, dans des conditions de dpense nergtique quasi basale, sont de lordre de deux mois plus ou moins une semaine.

2.1.5. Utilisation du combustible dans lorganisme

Lutilisation du combustible dans lorganisme dpend de lorgane considr, du travail fournir et de lapport alimentaire.

Utilisation par les organes

Le foie est le premier organe recevoir les nutriments aprs leur absorption par lintestin. Il est par excellence lusine chimique de lorganisme et, par consquent, sadapte trs rapidement tous les combustibles dont il peut disposer, sauf les corps ctoniques quil produit. Chez lindividu au repos, la consommation nergtique du foie reprsente environ 25 % de la dpense basale. Lactivit du muscle squelettique au repos compte pour environ 30 % de la dpense basale. Environ 85 % de lnergie vient de loxydation des acides gras, et le reste de loxydation du glucose. Le cerveau a une consommation dnergie constante, indpendante du travail intellectuel fourni. Son activit compte pour 20 25 % de la dpense basale. En situation normale, le cerveau utilise exclusivement le glucose comme combustible. Le cur au repos brle essentiellement des acides gras, qui fournissent environ 70 % du combustible utilis. Son activit dans les conditions de repos reprsente 7 10 % de la dpense basale. Le rein a une grande souplesse mtabolique et peut fonctionner en brlant aussi bien les acides amins que le glucose, les corps ctoniques ou les acides gras. Il fonctionne de manire assez constante, et sa dpense nergtique compte pour environ 7 % de la dpense basale.

Utilisation du combustible en fonction du travail fourni

Le travail mcanique modie la consommation nergtique du cur et du muscle. Le cur montre une trs grande adaptation leffort. Il passe dune consommation prdominante dacides
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On entend ici des kilos de poids sec de protines et non des kilos de muscle, dont la densit nergtique est beaucoup plus faible.

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2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

gras au repos une consommation prdominante de glucose en lespace de quelques secondes aprs le dbut dun gros effort, alors que, quelques minutes plus tard, son nergie lui est nouveau en majorit fournie par les acides gras. Le muscle squelettique montre la mme capacit dadaptation leffort.

Utilisation du combustible selon lapport alimentaire

Cet aspect sera discut plus loin, dans le chapitre VIII, traitant de la malnutrition svre. Ne sont mentionns ici que les principes dutilisation. Lapport alimentaire des repas est discontinu et peut mme tre interrompu durant plusieurs jours sans consquence grave pour lorganisme. Or, la respiration ne peut tre interrompue plus de trois minutes sans que mort sensuive. Il existe donc des mcanismes de mobilisation et redistribution des nutriments dans lorganisme qui assurent un apport continu et constant, en particulier pour le cerveau, une fois le bol alimentaire distribu par le foie vers les diffrents organes. La mobilisation du combustible est sous contrle endocrinien et se fait en fonction de la concentration des diffrents substrats impliqus dans le mtabolisme nergtique, des stimuli nerveux et de lactivit physique. Cette capacit de mobilisation est en outre lie au renouvellement permanent des protines.

2.2. BESOIN LI LLABORATION ET AU RENOUVELLEMENT DE LA STRUCTURE MATRIELLE

Le ux dnergie dans la biosphre est hberg dans la structure matrielle des organismes vivants. Lexistence de cette structure implique lutilisation de matriaux. Comme pour la dpense nergtique, mais avec les mmes limites, on peut analyser lutilisation des matriaux ncessaires llaboration de ltre humain de manire factorielle. Il faut des matriaux pour laborer la structure, au cours de la croissance, de la grossesse et de lallaitement. Il faut aussi des matriaux pour compenser les pertes obligatoires que lorganisme subit au cours de son fonctionnement. Ces pertes sont lies, dune part, au renouvellement permanent des cellules et des tissus, ce qui implique dinvitables fuites et, dautre part, laccomplissement du travail biologique, qui implique lutilisation sans recyclage de certaines molcules, amenant leur destruction et leur excrtion. Enn, il faut parfois des matriaux pour la reconstruction ou la rparation des tissus perdus au cours daccidents, dinfections ou consomms principalement comme source dnergie cause dun apport alimentaire insufsant.

Pour savoir ce qui est ncessaire llaboration du corps humain, il est primordial de connatre sa composition. On peut analyser lorganisme en ses diffrentes composantes et selon diffrents dnominateurs : atomique, molculaire, cellulaire et tissulaire. Composition atomique : par ordre dimportance, ltre humain adulte est compos de 60 % doxygne, 23 % de carbone, 10 % dhydrogne, 2,6 % dazote, 1,6 % de calcium, 0,7 % de phosphore, 0,2 % de potassium et de souffre, 0,14 % de sodium et de chlore, 0,03 % de magnsium et de silicium, plus quelque 0,3 % dune quinzaine dautres minraux. Composition molculaire : Davidson et al. donnent la composition suivante, reprsentative dun homme pesant entre 65 et 70 kg : 17 % de protines, 13,8 % de graisses, 1,5 % de glucides, 6,1 % de minraux et 61,6 % deau (Davidson, 1979). Dans la ralit, des variations importantes sont possibles sans rpercussion fonctionnelle majeure. Composition cellulaire : un corps en bonne sant est compos de cellules non graisseuses, responsables de la majeure partie de la dpense nergtique (55 % du poids total), de cellules graisseuses qui forment le tissu adipeux (15 % du poids total), et du tissu extracellulaire de soutien (30 % du poids total), lui-mme divis en liquide extracellulaire et en bres et minraux de soutien (Davidson, 1979).
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Composition tissulaire : au niveau des tissus, lorganisme est compos du tissu adipeux, du muscle squelettique, du tissu osseux et des viscres.

propos du besoin nutritionnel, il faut comprendre la logique de ce qui doit tre absorb par lorganisme pour construire sa structure. Ltre humain se nourrit de tissus animaux et vgtaux. Mais ne pouvant les absorber comme tels, il doit auparavant les dgrader en leurs composantes molculaires qui sont les units alimentaires absorbables. On a vu, au dbut du chapitre III, que les voies anaboliques de synthse travaillent partir des units de construction9. Rappelons aussi ce qui a dj t mentionn plus haut (point 2.1.1) propos de la nature du combustible : les glucides sont prcurseurs dacides amins, dacides gras et dautres glucides ; les acides amins sont prcurseurs de glucides, dacides gras et dautres acides amins ; les acides gras sont prcurseurs dacides amins et dautres acides gras, mais pas des glucides.

On constate donc une grande plasticit des units de construction entre elles par lintermdiaire des voies mtaboliques et ltre humain peut utiliser certaines de ces units de construction pour en synthtiser dautres. Il na par exemple pas besoin dabsorber des acides nucliques, car il peut les synthtiser partir de molcules plus simples venant de lalimentation ou du recyclage de ses composants. Ainsi, thoriquement, il ne devrait absorber que les molcules prcurseurs de synthse et celles quil ne peut pas synthtiser. La dpendance vis--vis des units de construction comporte donc deux niveaux : 1. Le niveau quantitatif : il faut avoir assez dunits de construction de base partir de lalimentation pour fabriquer la structure, remplacer les pertes et ventuellement rparer la structure, quelle que soit la plasticit des molcules impliques. On a vu au point prcdent (2.1.1) que les units de construction servent aussi de combustible pour satisfaire la dpense nergtique. Il est important de savoir que satisfaire la dpense nergtique a la priorit sur toute autre composante du besoin nutritionnel, mis part la grossesse et lallaitement dans une certaine mesure. Par consquent, la croissance, la compensation des pertes obligatoires et la rparation ne peuvent avoir lieu que si lalimentation fournit des units de construction en plus de celles qui sont brles pour satisfaire au besoin nergtique. 2. Le niveau qualitatif : ltre humain doit absolument absorber en quantit sufsante les molcules quil ne peut pas synthtiser : leau, certains acides amins, certains acides gras, les vitamines et les sels minraux. Ces molcules sont appeles molcules essentielles en nutrition, car elles reprsentent un facteur limitant le fonctionnement du mtabolisme. Cette distinction, quelque peu discutable, entre niveaux quantitatif et qualitatif, tente de souligner un aspect fondamental du besoin en matriaux : peu importe quil y ait ou non des glucides dans lalimentation, pourvu quil y ait assez dacides amins pour couvrir les besoins en ceux-ci et pour servir de prcurseurs aux glucides. En revanche, si dans une alimentation par ailleurs complte tout autre gard, il manque une unit de construction essentielle comme le zinc, lorganisme va dprir et mourir. Ceci permet de comprendre que lalimentation peut apporter plus ou moins de protines, de glucides et dacides gras qui ont une grande capacit plastique entre eux, mais quelle doit fournir des quantits minimales assez prcises de molcules essentielles. La quantication du besoin en matriaux de construction est aborde et dnie sur le plan pratique dans le chapitre suivant propos des apports recommands, car : il est plus facile de rsumer le besoin nutritionnel quantitatif dans son ensemble ; il est absurde de vouloir dtailler le phnomne de manire factorielle, car toutes les composantes du besoin nutritionnel interagissent dune faon quasi inextricable. Lanalyse factorielle ne peut pas rendre compte quantitativement de ces interactions, mais seulement attirer lattention sur des facteurs modiant le besoin ;

Voir chapitre II.

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2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

la plasticit des units de construction ne permet pas de dtailler le besoin en glucides, acides amins et acides gras pour tel ou tel facteur dutilisation. Des apports trs varis peuvent amener au mme bilan, alors que des apports xes donneront des rsultats diffrents selon les individus.

On se concentrera donc ici sur laspect qualitatif du besoin nutritionnel li la structure matrielle de lorganisme.

2.2.1. L eau et loxygne

Leau est aussi essentielle la structure corporelle que loxygne lest au mtabolisme nergtique au point quon oublie souvent de le mentionner. Loxygne nest pas encore rationn et nexige pas de dveloppement dans cet ouvrage. Quant leau, il est important de rappeler que son besoin est vital lheure des limites que la colonisation humaine impose la plante. De nos jours, leau nest gratuite que dans quelques lieux bnis. Partout ailleurs, le processus dacquisition est en passe de devenir aussi coteux conomiquement et politiquement que celui des denres alimentaires. Il devient urgent de considrer laccs leau potable comme un aspect galement important de lconomie alimentaire, dans la perspective de la gestion des ressources.

2.2.2. Les glucides

Il ny a pas de glucides essentiels en nutrition humaine. Ils peuvent tous tre fabriqus partir du glucose, qui peut lui-mme tre synthtis partir de certains acides amins.

2.2.3. Les acides amins

De toutes les composantes du besoin nutritionnel, le besoin en acides amins est celui dont lanalyse et la comprhension sont les plus complexes. tel point quon nen a pas encore aujourdhui de modle complet. Le mtabolisme protidique est un des lments les plus compliqus de la physiologie de la nutrition. Malgr de vastes recherches, le professeur Waterlow prfre ne pas donner destimation en grammes par jour pour les besoins protidiques des enfants, en raison des incertitudes lies aux composantes dun calcul factoriel. Il rompt mme avec lapproche adopte par le groupe dexperts de lOMS dont il faisait partie et qui a mis les recommandations sur le besoin nergtique et protidique (OMS, 1986). Il lui semble en effet plus raliste, dun point de vue pratique, de sinterroger sur la qualit de la nourriture pour maintenir un enfant en bonne sant que de chercher connatre les besoins de lenfant. Cest dailleurs la question quaffrontent les mres, les responsables de la sant et les fabricants de produits alimentaires (Waterlow, 1992). La littrature sur lvaluation du besoin protidique est considrable et senrichit tous les jours de nouvelles donnes, mais les textes de rfrence saccordent reconnatre la difcult de dnir ce besoin avec prcision (OMS, 1986 ; Shils et al., 1994 ; Waterlow, 1992 ; Millward et Rivers, 1988 ; Millward et al. 1989 ; Trmolire, 1977). Il sagit moins ici de donner des chiffres scurisants mais sujets variation et caution que de fournir des outils de rexion pour laction sur le terrain, an que les dcisions soient prises de faon responsable. Les protines sont formes partir des 20 acides amins suivants : glycine, alanine, valine*10, leucine*, isoleucine*, serine, thronine*, cystine, mthionine*, proline, phnylalanine*, tyrosine, tryptophane*, histidine*, lysine*, arginine, acide aspartique, asparagine, acide glutamique et glutamine. Les acides amins autres quessentiels peuvent tre synthtiss, pour autant que le groupe amine soit disponible partir de la dgradation dautres acides amins. Il y a donc deux composantes principales dans le besoin en acides amins : avoir sufsamment de groupes amines et sufsamment dacides amins essentiels. Le groupe amine contient un atome dazote. Cest pourquoi on parle souvent de besoin azot plutt que de besoin en protines ou en acides
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* Acides amins essentiels.

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amins. Ltre humain ne mange pas des acides amins isols, mais des chanes dacides amins que sont les protines. La qualit nutritionnelle des protines dpend de deux facteurs : leur capacit fournir de lazote lorganisme, qui est fonction de leur digestibilit, et celle fournir les acides amins essentiels, dont lorganisme a besoin, qui est fonction de leur composition.

La digestibilit des protines

La faon la plus pratique de quantier les protines est den mesurer lazote. Toutes les protines en contenant peu prs la mme quantit, on peut en dduire la quantit protidique selon lquation : protines = azote x 6,25 En mesurant lazote prsent dans la ration alimentaire, puis lazote prsent dans les selles aprs digestion, on peut mesurer la digestibilit des protines, en tenant compte de la perte dazote fcal, qui existe mme si lon ne mange pas de protines. Sans entrer dans les dtails du calcul de la digestibilit, on peut dire que les protines animales (lait, uf, viande et poisson) ont une digestibilit de 95 %, cest--dire que 5 % sont perdus dans les selles. La digestibilit des protines de farines de crales rafnes est aussi denviron 95 %, celle des crales non moulues et des lgumineuses denviron 85 %. La digestibilit des protines est non seulement conditionne par la nature de la protine, mais aussi par des agents prsents dans la ration alimentaire (bres, tannins, phytates et inhibiteurs des enzymes digestifs), par la cuisson et par des procds de traitement industriels. La notion de digestibilit des protines nest importante que dans les situations o lon souponne une carence protidique exigeant des mesures spciques. On verra plus loin que de telles situations sont rares.

Valeur des protines selon leur composition en acides amins

Les acides amins mis en permanence en circulation au cours du renouvellement protidique peuvent servir de combustible lorganisme. Cest dailleurs probablement lune des raisons qui explique le renouvellement protidique, par ailleurs trs coteux en nergie. La fonction premire des acides amins reste nanmoins lie la synthse (en premier lieu la synthse des protines renouveles, puis celle de la grossesse, de lallaitement, de la rparation et de la croissance). Les protines de ltre humain sont composes des diffrents acides amins dans une proportion qui est spcique lespce. Cette proportionnalit est aussi valable pour les acides amins essentiels. Par ailleurs, ltre humain ne peut pas choisir de consommer des acides amins distincts. Il mange des protines. Il est donc souhaitable quil consomme des protines ayant une composition proportionnelle dacides amins essentiels la plus semblable que possible aux protines quil veut fabriquer. On pourrait dire, dans cette ligne de pense, que les protines humaines sont probablement les meilleures pour lalimentation humaine, du point de vue de lapport en acides amins essentiels. Il est videmment ncessaire que lapport protidique moyen de lalimentation fournisse tous les acides amins essentiels dans la proportion requise pour la synthse. On comprend intuitivement que si lon consomme des protines dont la proportion en acides amins essentiels est identique celle des protines que lon veut synthtiser, on aura une synthse optimale. Si en revanche, la proportion dacides amins essentiels dans lalimentation diffre de celle que lon veut fabriquer, la synthse se fera concurrence de lacide amin essentiel le plus insufsant par rapport la composition requise, reprsentant le facteur limitant de synthse. Par exemple, si lacide amin essentiel limitant reprsentait 70 % de ce dont on a besoin, la synthse serait de 70 % par rapport ce que lon aurait pu faire avec des protines de composition identique celles que lon veut synthtiser. Il y aurait donc au moins 30 % dacides amins essentiels et non essentiels inutilisables
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pour la synthse. Ils perdraient alors leur groupe amine et seraient recycls dans les voies mtaboliques nergtiques. Cela ne pose un problme que si ltre humain consomme sur de longues priodes, concurrence du besoin minimum dazote, des mlanges dacides amins dcients en acides amins essentiels. On trouve ce type de situations dans les conditions exprimentales de laboratoire ou dans des circonstances trs spciques de famine. Dans la vie de tous les jours, ltre humain consomme des aliments qui contiennent diverses protines amenant un ensemble dacides amins. Si cette alimentation contient plus de protines que ncessaire pour satisfaire au besoin azot et que lacide amin limitant est prsent, aprs absorption, au moins 100 % de ce qui est ncessaire, une synthse protidique normale peut avoir lieu. Cela dpend du rgime alimentaire consomm pour faire face au besoin dazote et au besoin en acides amins essentiels. Il a t dit que les units de construction fournies par lalimentation sont tout dabord utilises pour satisfaire au besoin en nergie. Les aliments naturels sont en gnral des tissus qui proviennent dorganismes vivants et qui apportent, en proportions varies, protines, glucides et lipides. Ceux-ci servent donc dabord de combustible puis dunits de construction, sil en reste une fois la dpense nergtique satisfaite. Les rgimes les plus quilibrs seront ceux qui, en mme temps que lnergie, apporteront juste ce quil faut de protines de la meilleure qualit pour quil ny ait pas de gaspillage de protines ni dnergie. De tels rgimes sont des produits de laboratoire qui sadministrent en intraveineuse. Sils peuvent satisfaire le physiologiste et le malade, ils sont incompatibles avec la ralit des aliments que ltre humain consomme normalement dans son milieu social et conomique. Quen est-il alors de la qualit protidique des rgimes alimentaires habituels ?

Chez ladulte
Trmolire a compil des tudes de bilan qui montrent comment le besoin azot chez ladulte peut tre quilibr avec les protines de rgimes alimentaires varis. Les rsultats sont prsents dans le tableau 3.2, en ordre dcroissant de rendement (Trmolire, 1977).
Tableau 3.2. Sources de protines quilibrant le bilan dazote chez ladulte

Sources de protines Lait Farine de soja uf 70 % crales 28 % lait et viande 50 % riz 45 % lait 5 % autres Casine 42 % crales 33 % viande 25 % mlange vgtal 64 % farine blanche 36 % soja Bl, mas, avoine

mg dazote ingr par kg de poids 66 68 71 71 75

78 78

79 80 90 >
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42 % crales 33 % germes de bl 25 % autres plantes Riz 80 % vgtal 20 % lait 62 % crales 38 % autres vgtaux 75 % crales 25 % autres vgtaux 42 % crales 33 % soja 25 % autres plantes Levure Farine blanche

83

87 87 95 96 104

105 110

Ce tableau montre que la nature des protines ingres joue un rle dans lefcacit de rtention, en fonction de la combinaison de la digestibilit et de la composition en acides amins essentiels, mais que, dans tous les cas, il est possible dquilibrer le bilan. Ceci signie que ces rgimes apportent sufsamment dazote et dacides amins essentiels. En admettant que les protines de lait, qui ont le meilleur rendement et le meilleur coefcient de digestibilit, soient utilises comme protines 95 % de lapport, on peut en dduire que lorganisme doit retenir 63 mg dazote par kilo pour quilibrer le bilan, soit 0,4 g de protines par kilo. En admettant aussi que les conditions dexprience pour les diffrents rgimes du tableau 3.2 aient t comparables, tous vont quilibrer le bilan avec plus ou moins la mme quantit de protines, soit 0,4 g / kg de la protine de lait, prise comme rfrence. En intgrant ces lments dans le besoin global pour quilibrer le bilan dazote et satisfaire au besoin en nergie, des calculs simples permettent de montrer quavec presque tous les aliments ou groupes daliments du tableau 3.2, on apporte toujours beaucoup plus dacides amins que ce qui est ncessaire pour satisfaire au besoin protidique, lorsquon satisfait au besoin en nergie. Trmolire, ainsi que le rapport de lOMS, en concluent que la plupart des rgimes alimentaires satisfont au besoin en acides amins essentiels des adultes pour peu que le besoin en nergie soit couvert (Trmolire, 1977 ; OMS, 1986). Dans le mme sens, on peut montrer que les protines ncessaires pour couvrir le besoin protidique reprsentent entre 5 3 % de la quantit daliments ncessaire pour satisfaire au besoin nergtique de maintenance. Compte tenu de lerreur lie lvaluation de ce dernier, on peut conclure quavec la plupart des aliments naturels, on couvre les besoins en protines lorsquon couvre ceux en nergie pour la maintenance. Il y a certes des exceptions cela, ainsi que les exemples ci-dessous le dmontrent. Dans certaines situations de pnurie alimentaire et de famine, il se peut que lapport ne soit plus assur que par un type daliment, dont le contenu et/ou la qualit protidique sont insufsants. Cest le cas du mas et du sorgho, qui sont dcients en tryptophane, avec, comme consquence premire, la pellagre11, souvent associe au kwashiorkor12, ainsi quon a pu le voir chez des populations dplaces par la guerre et chez des prisonniers. Mais cest surtout le cas du manioc, gnralement dcient en azote, qui peut amener de vritables pidmies

11 12

Voir chapitre VIII, sous carences spciques. Voir chapitre VIII, sous malnutrition svre.

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2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

de kwashiorkor, surtout lorsquil est consomm par des populations dplaces et affames, ou qui nen connaissent pas lusage. Les comportements alimentaires anormaux, lis lanorexie mentale, lalcoolisme et la consommation de drogue peuvent susciter un dcit protidique. Il sagit cependant plus dun dcit global dazote que dun dcit en acides amins essentiels.

Chez le jeune enfant

Les besoins en acides amins essentiels diminuent de la naissance lge adulte. Cependant, dans la perspective globale du besoin en protines et en nergie, ladulte a plus besoin de protines par unit dnergie dissipe que le jeune enfant. Si lon se rapporte aux aliments et groupes daliments du tableau 3.2, leur consommation concurrence du besoin en nergie doit donc couvrir les besoins en azote et en acides amins essentiels de lenfant. Mis part les problmes de pnurie aigu mentionns plus haut propos de ladulte, des risques existent toutefois : ils sont lis la production alimentaire locale, aux coutumes alimentaires, la pauvret et lignorance. Dans toutes les rgions o le manioc et la banane verte constituent laliment de base, le taux de prvalence du kwashiorkor est plus lev quailleurs et est directement li un dcit protidique. Les pisodes se situent en particulier la n de la priode de soudure, quand lapport est le plus marginal (ou le plus dcitaire) avant la prochaine rcolte, priode qui concide souvent avec le dbut des pluies, lesquelles favorisent les infections. Les modes de sevrage peuvent tre brutaux, combinant lintroduction de bouillies composes dune seule farine, dilue et contamine, avec larrt quasi instantan de lallaitement. Lapport marginal en protines, linfection et le stress psychologique du sevrage savrent parfois fatals et induisent souvent une malnutrition svre. En outre, un rgime bas sur un des groupes daliments du tableau 3.2 ne signie pas pour autant que tous les membres de la famille aient le mme accs ces aliments, en raison de prsances, de croyances et de tabous. En priode de sevrage et jusque vers lge de 6 ans, les pratiques discriminatoires peuvent avoir des consquences morbides, voire fatales. Il faut cependant se garder de les juger trop vite. Leur raison dtre a pu tre bonne au dpart et ne savrer dangereuse que parce que les conditions de vie ont chang. De plus, la perception des maladies nutritionnelles infantiles varie beaucoup dun endroit lautre ; elle correspond rarement linterprtation quen donnent des observateurs extrieurs, forms une cole cartsienne et qui connaissent peu les phnomnes culturels et sociaux. La pauvret aboutit souvent limpossibilit de se procurer des rgimes assez diffrencis pour assurer une qualit protidique sufsante. cet gard, on cite souvent ensemble la pauvret et lignorance. Il convient de bien distinguer les deux choses, car elles ne vont pas toujours de pair. Les gens pauvres ne disposent en gnral pas des moyens ncessaires pour mettre en pratique les principes de soins et dalimentation sains. Sils sont en plus ignorants, ils nont pas la disponibilit ncessaire pour assimiler lducation que lon tente si souvent de leur donner, mme quand celle-ci vise un but raliste et est culturellement intelligible, ce qui nest pas souvent le cas. Lignorance en tant que telle existe, et elle fait des ravages dans toutes les couches de toutes les socits. ct de lignorance, les changements de modes dexistence sont aussi la cause de mauvaises pratiques, pouvant excuser les mauvais rexes dans certaines situations. Dans tous les cas, le problme va beaucoup plus loin quun manque dducation nutritionnelle : il est li un manque daccs lducation gnrale.

Chez le nourrisson
Il est communment admis que les besoins en acides amins essentiels du nourrisson sont couverts par lallaitement maternel, dans la mesure o celui-ci couvre le besoin en nergie.

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2.2.4. Les lipides

La plupart des lipides de lorganisme peuvent tre synthtiss partir du glucose ou dacides gras. Deux dentre eux sont essentiels : lacide linolique et lacide -linolique, quil faut absolument absorber, sous peine de troubles divers. Lacide linolique est un prcurseur de lacide arachidonique, et tous deux reprsentent une proportion importante des acides gras de la membrane cellulaire et de la matire blanche du systme nerveux central. Lacide linolique est aussi prcurseur des prostaglandines, hormones au spectre daction extrmement vaste. Lacide -linolique semble jouer un rle dans la vision et dans la rgulation de certains mcanismes immunitaires. Tout nest pas encore bien connu sur le rle des acides gras essentiels. La carence en ces acides est cependant rare, car ils sont communs dans les plantes comestibles et les huiles qui en sont extraites.

2.2.5. Les vitamines Dnition

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Les vitamines sont des molcules que ltre humain ne peut pas synthtiser lui-mme. Le nom vient de langlais vital amine, ou amine vitale. Llucidation de la structure de certains agents indispensables la vie a montr quils contenaient un groupe amine. On sest aperu plus tard que toutes les vitamines ne contiennent pas forcment un groupe amine. Le terme vitamine sapplique aux composs essentiels qui ont un squelette de carbone, dont le besoin journalier est infrieur 1 / 500 000e du total journalier des ingestas. Ces composs ne peuvent pas tre synthtiss par lorganisme (du moins pas en quantit sufsante) et ils ne sont pas utiliss comme combustible. Cest ce dernier point qui les distingue en fait des acides amins et des acides gras essentiels. Les vitamines ne rentrent pas dans les voies mtaboliques, mais constituent les outils qui permettent les ractions chimiques de lorganisme. Les vitamines nont pas de parent chimique et diffrent toutes dans leur action physiologique.

Histoire
La dcouverte des vitamines fait pratiquement partie de la science contemporaine. On sest aperu, au dbut du XXe sicle, quil existait des facteurs essentiels, accessoires de croissance, en plus des nutriments conventionnels (glucides, lipides et protines). Une cinquantaine furent rpertoris entre 1915 et 1945. On les identia au fur et mesure au moyen dune lettre, complte parfois dun numro an de les distinguer, puis dun nom spcique ds que lun de ces facteurs tait isol et sa structure chimique lucide. Lorsquon sest rendu compte que nombre de facteurs identis taient des substances connues que lorganisme pouvait synthtiser luimme, on les retira de la liste. Cest ce qui explique les diffrentes dnominations, ainsi que les trous dans la numrotation et dans la srie des lettres qui servent didentit aux vitamines. En dnitive, et depuis la dernire dcouverte de la vitamine B12 en 1948, 13 de ces facteurs accessoires de croissance savrent essentiels et constituent les vitamines telles quon les connat aujourdhui. Le rle des vitamines fait toujours lobjet dimportantes recherches, que permettent des techniques de plus en plus sophistiques. Elles mettent en vidence les nombreuses fonctions des vitamines, outre celles dont la carence entrane des signes cliniques vidents, ainsi que des maladies potentiellement mortelles. On est en train de se rendre compte que ces fonctions, pour caches quelles soient, sont nanmoins trs importantes au niveau biochimique et jouent sans aucun doute un rle prpondrant sur ltat de sant gnral des organismes, sur leur rsistance aux infections et au stress, sur leur capacit de rcupration et de dtoxication et sur leur longvit.

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On trouve sous ce point des informations gnrales propos de chaque vitamine, mais les apports recommands sont indiqus au chapitre IV. En annexe 2 sont classs les aliments qui contiennent les quatre vitamines les plus importantes. Les carences qui peuvent poser des problmes de sant publique sont dveloppes au chapitre VIII, alors que les pertes dues au stockage et la prparation des aliments sont prcises au chapitre V. La plupart des informations cites sont tires de : Machlin, 1984 ; Shils et al.,1994 ; Davidson et al., 1979.

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2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

Classication et nomenclature
On distingue volontiers les vitamines en fonction de leur solubilit dans leau ou dans les lipides (vitamines hydrosolubles ou liposolubles). Cette distinction prsente un intrt du point de vue nutritionnel : lorganisme peut stocker les vitamines liposolubles, mais pas, ou peu, les vitamines hydrosolubles. Dans les vitamines hydrosolubles, on distingue encore les vitamines du groupe B de la vitamine C. Le groupe B regroupe les vitamines comportant plusieurs molcules dont les caractristiques communes sont dtre des coenzymes14, de contenir des atomes dazote et dtre lies au mtabolisme intermdiaire. Du point de vue de la nomenclature, la dsignation ofcielle aujourdhui se fait par le nom chimique de la substance bien que la dsignation alphabtique ait la vie dure.

Units de mesure
Lunit de mesure principale et reconnue aujourdhui est donne en poids de substance active. Pour certaines vitamines, les anciennes units internationales sont encore largement utilises et gurent dans cet ouvrage avec leur quivalent en poids.

Les vitamines hydrosolubles

Vitamine C ou acide ascorbique
Source : la vitamine C est synthtise par presque tous les organismes vivants, mis part les primates, le cochon dInde, une espce de chauve-souris et quelques oiseaux. On la trouve par consquent dans la plupart des tissus animaux et vgtaux. Les baies, les agrumes et les poivrons sont les sources les plus riches, suivies des lgumes verts et des lgumes de la famille du chou. Absorption : labsorption intestinale de la vitamine C est saturable, ce qui signie quil est inutile den absorber plus de 150 mg la fois. Les trs grandes quantits parfois ingres par certains adeptes de la vitamine C sont en majeure partie excrtes et peuvent entraner des diarrhes et des malaises intestinaux. Mtabolisme, stockage et excrtion : la demi-vie moyenne de lacide ascorbique dans le corps humain est de 16 20 jours. Ce temps est inversement proportionnel lapport et, par consquent, la vitesse de catabolisme lui est proportionnelle. Mais le catabolisme ne sarrte pas avec lapport. On observe des pertes obligatoires de plusieurs milligrammes par jour par une dgradation irrversible de lacide ascorbique, do la ncessit de compenser ces pertes sous peine de carence mortelle. Il ny a pas de systme de stockage spcique de la vitamine C. Cependant, avec un apport adquat en vitamine C, les cellules de lorganisme en contiennent sufsamment pour que, si lapport chute brusquement, les signes cliniques de carence napparaissent pas avant deux ou trois mois. Fonction : la fonction de la vitamine C est principalement lie son rle rversible de rducteur chimique. Elle permet la rduction des ions mtalliques requis dans certaines ractions et joue un rle trs important dantioxydant et dans llimination des radicaux libres. Elle est implique dans la formation du collagne (tissu conjonctif de support), ainsi que dans la synthse de la carnitine (transporteur dacide gras) et de neurotransmetteurs. Elle participe aussi au mtabolisme dhormones, de mdicaments et de drogues, et la dgradation du cholestrol. La vitamine favorise labsorption du fer et diminue leffet des agents chlateurs comme les phytates et les tannins qui forment des complexes insolubles avec le fer, empchant ainsi son absorption. La proprit rductrice de lacide ascorbique pourrait amliorer la stabilit de lacide folique et de la vitamine E. Carence : une carence en vitamine C amne une srie de symptmes qui caractrisent le scorbut15. Le scorbut est mortel sil nest pas trait rapidement avec de la vitamine C.
14 15

Substance organique non protique, indispensable lactivit de certains enzymes. Voir chapitre VIII.

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Manuel de nutrition

Aspects cliniques, prophylactiques et thrapeutiques : mis part son activit antiscorbutique, on pense que la vitamine C joue un rle important dans limmunit, la dfense contre loxydation, la protection contre le cancer et la prvention des maladies cardio-vasculaires. Besoin : chez ladulte, une dose journalire de 10 mg dacide ascorbique soigne le scorbut, sans pour autant permettre de constituer des rserves de vitamine. On estime le cot de la grossesse 3 4 mg / jour, alors que lallaitement cote de 15 45 mg / jour sur la base dune production lacte journalire moyenne de 750 ml. Le besoin dun nourrisson aliment avec un lait articiel est satisfait avec 7 mg dacide ascorbique par jour. Ds lge de 6 mois, les besoins se rapprochent petit petit de ceux de ladulte. Les quantits cites ici sont sufsantes pour prvenir le scorbut. Il nest cependant pas certain quelles le sont par rapport de nombreuses fonctions de lacide ascorbique, qui, lorsquelles sont diminues, nentranent pas de manifestation clinique immdiate. Apports pharmacologiques : des doses de 100 200 mg sont recommandes lorsquil faut combattre une carence en fer dans des situations de besoins levs comme la grossesse, lallaitement ou un traitement antibiotique. En cas de blessure, de brlures ou dintervention chirurgicale, le besoin en vitamine C pourrait se situer entre 1 000 et 2 000 mg pour favoriser la rparation et la gurison. Toxicit : consomme des doses raisonnables, cest--dire pas plus de 1 g /jour, la vitamine C na pas deffet toxique. des doses suprieures, il pourrait y avoir des effets ngatifs, encore que les donnes ne soient pas vraiment claires.

Thiamine ou vitamine B1
Source : la thiamine se trouve dans tous les tissus animaux et vgtaux, ce qui signie quon la trouve dans tous les aliments naturels. Cependant, la thiamine nest pas rpartie dans les tissus de manire gale et certains procds de rafnage peuvent considrablement diminuer son contenu dans certains aliments. Les sources de thiamine les plus abondantes sont les germes des crales, des olagineux et des lgumineuses, ainsi que la levure de bire et la viande de porc. Les aliments frais (lgumes verts, fruits, tubercules, viande, lait et drivs sauf le beurre) contiennent des quantits de thiamine qui protgent contre la carence sils sont consomms en quantit sufsante et rgulirement. Absorption : la thiamine est absorbe activement lorsquelle est en concentration infrieure 2 micromoles (mol) par litre, et passivement lorsque sa concentration est suprieure 2 mol / l. Mtabolisme, stockage et excrtion : la thiamine a un temps de demi-vie de 9 18 jours dans lorganisme. Si elle est en excs dans lorganisme, elle nest pas catabolise, mais simplement excrte comme telle. Avec une quantit totale denviron 30 mg chez ladulte de rfrence, on se rend compte que la thiamine est pauvrement stocke dans lorganisme et quun apport rgulier est donc indispensable. Fonction : la thiamine est un coenzyme indispensable au mtabolisme nergtique, en particulier la jonction entre la fermentation et la respiration au cours de loxydation des glucides, et au mtabolisme des acides amins dont le squelette carbon contient un branchement. Elle joue aussi un rle dans la transmission nerveuse, au niveau du transport du sodium et du potassium. Carence : la carence en thiamine amne une srie de symptmes typiques du bribri16. Le bribri est mortel sil nest pas soign rapidement avec de la thiamine. Besoin : le besoin en thiamine est principalement li au mtabolisme nergtique, cest--dire la dpense nergtique ; cest pourquoi on lexprime en mg / 1 000 kcal (4 180 kJ). Lapport minimum est de lordre de 0,25 mg / 1 000 kcal (4 180 kJ).
16

Voir chapitre VIII.

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

Apports pharmacologiques : les patients prsentant une dpendance vis--vis de la thiamine ne rpondent qu des doses pharmacologiques de thiamine. Cela ne concerne que quelques dsordres assez rares qui ragissent un apport lev de thiamine, comme certaines formes danmie mgaloblastique, dacidose lactique et de ctoacidurie des chanes branches. Toxicit : lorganisme est extrmement efcace pour excrter par les urines un excs de thiamine ; par consquent, il nexiste aucune preuve de toxicit de la thiamine tant quelle est administre par voie orale.

Riboavine ou vitamine B2
Source : on trouve la riboavine dans la plupart des aliments. La levure de bire, le foie, les ufs, le lait, les fromages et la viande en sont les meilleures sources, suivis des lgumes verts, puis des fruits et des lgumes secs et, enn, des crales. Absorption : la riboavine est absorbe par un systme actif saturable. Labsorption est facilite par la prsence de sels biliaires. Ladministration de riboavine sous forme mdicamenteuse par voie orale doit se faire au moment des repas, car la nourriture la maintient plus longtemps sur les sites dabsorption. Mtabolisme, stockage et excrtion : dans les tissus, on trouve la riboavine principalement sous forme de avine adnine dinuclotide (FAD), la majeure partie tant libre et le reste tant li comme coenzyme des enzymes. Le foie est le principal organe de stockage et contient environ un tiers de toute la riboavine de lorganisme. Sous la forme lie, la FAD est trs stable et son renouvellement est directement li au renouvellement des protines auxquelles elle est lie. Lorsque les protines sont satures, la forme libre est dgrade en riboavine libre qui est principalement excrte dans les urines. Lexcrtion est de lordre de 200 g par 24 heures chez ladulte de rfrence et diminue de quelque 75 % en situation de carence. Fonction : la riboavine est un coenzyme qui participe aux tapes doxydorduction de nombreuses voies mtaboliques, en particulier pour la production dnergie (ATP) dans la chane respiratoire. Carence : la riboavine est prsente dans toutes les grandes classes daliments, mais pas en quantit sufsante dans les rgimes essentiellement vgtariens des classes pauvres de vastes rgions du globe, ni dans les rations alimentaires des secours humanitaires traditionnels. Cest pourquoi une carence modre en riboavine se rencontre assez frquemment, associe dailleurs dautres carences plus ou moins graves, typiques des alimentations pauvres au niveau nutritionnel. Lorsquon parle des signes cliniques usuels, on fait souvent rfrence au syndrome oro-oculo-gnital, avec la stomatite angulaire (lsion des commissures des lvres), la glossite (inammation de la langue), la chilite (gerure des lvres), la coloration magenta17 de la langue, la photophobie et la dermatite sborrhique, en particulier du scrotum et de la vulve. Parmi tous ces signes, seule la coloration magenta de la langue est un signe absolu de carence en riboavine. Encore faut-il avoir lil sufsamment exerc pour la distinguer dautres colorations voisines de la langue, mais symptomatiques de carences diffrentes. Tous les autres signes cliniques de la carence en riboavine peuvent aussi bien provenir dautres carences en vitamines du groupe B. Curieusement, malgr son rle fondamental dans le mtabolisme nergtique, on ne meurt pas de carence en riboavine. Cela est probablement d au fait que la riboavine, une fois lie aux enzymes doxydorduction, est extrmement stable, quelle est prsente dans toutes les grandes classes daliments et quil y en a donc toujours un minimum disposition ; dans les situations de privation extrme de nourriture, dautres carences sont plus rapidement mortelles. La prescription pour combattre la carence est une dose de 5 mg par voie orale trois fois par jour.

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Coloration magenta : coloration rose tirant sur le mauve.

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Manuel de nutrition

Besoin : lestimation du besoin minimum en riboavine est exprim en mg / 1 000 kcal (4 180 kJ) comme pour la thiamine, bien que contrairement cette dernire, le besoin naugmente pas signicativement avec la dpense nergtique. On arrive des apports minima de 0,5 mg / 1 000 kcal (4 180 kJ) / jour pour ladulte, et 0,6 mg / 1 000 kcal (4 180 kJ) / jour pour le jeune enfant. Les besoins additionnels pour la grossesse et lallaitement sont de 0,3 mg / jour et 0,5 mg / jour respectivement18. Apports pharmacologiques : comme la carence en riboavine narrive pratiquement jamais seule, on ladministrera toujours avec de la thiamine et si possible avec toutes les autres vitamines, et toutes des doses thrapeutiques. En ce qui concerne la riboavine, une dose de 5 mg/jour est sufsante, aucune tude clinique ne montrant deffet supplmentaire des doses plus leves. Toxicit : la riboavine nest pas toxique et les excs dapport sont limins trs rapidement dans les urines.

Acide nicotinique et nicotinamide ou niacine ou vitamine B3 ou PP

Lacide nicotinique et son amide, la nicotinamide, ont une activit vitaminique identique. On leur donne tous deux le nom gnrique de niacine. Source : la niacine est prsente dans pratiquement tous les aliments, mais en quantit modre. Les quantits les plus importantes se trouvent dans la viande (spcialement les abats), le poisson, la levure de bire, certaines lgumineuses et certaines crales. Dans les crales, la niacine est bloque et ne devient disponible quaprs un traitement alcalin, comme le traitement du mas avec de leau de chaux pratiqu par les populations amrindiennes. La niacine a un prcurseur ou provitamine, partir duquel elle peut tre synthtise. Ce prcurseur est lacide amin essentiel appel tryptophane. La synthse de niacine partir du tryptophane requiert de la riboavine et de la vitamine B6. Le tryptophane peut contribuer de faon substantielle lapport en niacine, pour autant quil soit en excs par rapport au besoin protidique et lhomostasie des acides amins. Il est en gnral admis que 60 mg de tryptophane dans lalimentation fournissent 1 mg de niacine. Il faut cependant prendre ce chiffre avec prcaution. La conversion du tryptophane en niacine dpend probablement aussi bien du contenu de lun que de lautre dans lalimentation. En tout tat de cause, les tables de composition alimentaire parlent souvent dquivalent niacine correspondant la vitamine, plus un soixantime du contenu en tryptophane de laliment considr. Cela rend assez bien compte de la ralit pour des aliments trs pauvres en niacine, mais nanmoins riches en tryptophane, comme le lait et les ufs qui sont effectivement bnques pour combattre la carence. La niacine se trouve trs peu sous forme libre dans la nature o elle est principalement prsente sous forme de nicotinamide-adnine-dinuclotide (NAD) et de nicotinamide-adnine-dinuclotide-phosphate (NADP). La NAD et la NADP sont les deux coenzymes complets dont la nicotinamide est le groupe chimiquement actif. Absorption : la NAD et la NADP sont hydrolyses par des enzymes de la muqueuse intestinale avec pour effet de librer la nicotinamide du coenzyme. La ore intestinale convertit partiellement la nicotinamide en acide nicotinique, et tous deux sont ensuite absorbs sans que lon sache vritablement comment. Labsorption est trs efcace, mme des doses importantes (de lordre de 3 g), quil y ait ou non apport alimentaire concomitant. La niacine est ensuite rapidement extraite du plasma par les tissus. Mtabolisme, stockage et excrtion : aprs absorption de la nicotinamide et de lacide nicotinique dans les cellules, les coenzymes NAD et NADP se forment. Il ny a pas de stockage proprement parler de la niacine dans lorganisme. Un excs dapport passe rapidement dans les urines o la niacine est excrte telle quelle.

18

Les apports recommands gurent au chapitre IV.

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

Fonction : la nicotinamide agit comme oxydant ou comme rducteur par change dun atome dhydrogne avec son substrat. Il y a plus de 200 enzymes qui utilisent soit la NAD soit la NADP comme coenzyme. La NAD est plus souvent implique dans les ractions du catabolisme, comme celui des molcules de combustibles pour la production dnergie, tandis que la NADP sert plus souvent dans les mcanismes de synthse, comme la synthse des strodes et des acides gras. La NAD est facilement convertible en NADP et inversement, tandis que les deux molcules peuvent aussi changer leur tat doxydation. Ceci permet, sous contrle hormonal, de maintenir un quilibre entre les ractions de synthse consommatrices dnergie et les ractions du catabolisme qui en produisent. De manire gnrale, la fonction doxydorduction de la niacine la fait participer au mtabolisme (synthse et dgradation) des acides gras, des glucides et des acides amins. Carence : la carence en niacine amne une srie de symptmes typiques de la pellagre19, qui est mortelle si elle nest pas traite rapidement. Aspects cliniques, prophylactiques et thrapeutiques : lacide nicotinique a un effet prventif important sur les maladies cardio-vasculaires en diminuant le taux plasmatique de cholestrol, en diminuant aussi les lipoprotines de faible densit, et en augmentant les lipoprotines de haute densit. La niacine joue aussi un rle important dans le traitement de la dmence, de la dpression et de la schizophrnie, trois maladies o le mtabolisme de la niacine ou du tryptophane est modi avec pour effet daccrotre les besoins pour cette vitamine. La niacine est videmment indispensable au traitement de la pellagre. Besoin : voir apports recommands au chapitre IV. Apports pharmacologiques : un apport pharmacologique de niacine (3 g / jour) est prescrit pour le traitement de la schizophrnie et celui de taux levs de cholestrol dans le plasma. Toxicit : la niacine nest pas vritablement toxique en ce sens que de trs hautes doses (3 6 g / jour) ne provoquent que des effets secondaires passagers. Ceux-ci peuvent tre cependant assez dsagrables : vasodilatation et bouffes de chaleur, nauses, vomissements, maux de tte et irritations cutanes.

Acide pantothnique ou vitamine B5

Source : lacide pantothnique est universellement rpandu dans tous les aliments naturels. On le trouve en grande quantit dans la levure de bire, le jaune duf, les abats (spcialement le foie) et en quantit plus modre dans les crales et les lgumineuses. Il est un des constituants du coenzyme A, auquel il est gnralement intgr. Dans la nourriture, on le trouve sous forme libre et intgre. Absorption : labsorption de lacide pantothnique semble tre passive, principalement au niveau de lintestin grle, mais peut-tre dj dans lestomac. La forme intgre au coenzyme A doit tout dabord en tre libre par action enzymatique. Labsorption de la vitamine est de lordre de 70 %, le reste passant dans les selles. Mtabolisme, stockage et excrtion : le coenzyme A est synthtis dans la cellule partir de lacide pantothnique. Suite des ractions dhydrolyse, ce dernier est ensuite relch sous forme libre et excrt dans les urines tel quel, ce qui signie que lacide pantothnique ne subit pas de transformation dans lorganisme. Il ny a pas de stockage dacide pantothnique, tout excs tant immdiatement rejet dans les urines. Fonction : le coenzyme A est indispensable comme transporteur dunits formes de deux carbones, aussi bien dans le sens de la dgradation de certains acides amins, des sucres et des acides gras que dans le sens de la synthse. De tous les coenzymes, il joue sans doute le rle le plus
19

La pellagre est dveloppe au chapitre VIII.

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Manuel de nutrition

central et le plus polyvalent dans le mtabolisme intermdiaire, tout en tant aussi indispensable de multiples ractions plus spciques, comme la synthse de lactylcholine et des porphyrines. Le coenzyme A est aussi essentiel la modication des protines cellulaires en termes de structure, dactivit et de localisation. Carence : la carence en acide pantothnique est quasiment inexistante chez lhomme, encore que des formes modres puissent se dvelopper lorsque lalimentation consiste principalement en produits transforms issus de lindustrie alimentaire. Les symptmes atypiques sont la lassitude, les cphales et lindisposition. Le syndrome des pieds qui brlent (burning feet syndrome) ne se dveloppe que dans des conditions de carence exprimentale ou dans les formes graves de marasme20. Les symptmes consistent en sensations de brlure de la peau des pieds et de la cheville, qui peuvent monter jusquaux genoux. La douleur vient soudainement, se propage rapidement et peut tre extrmement forte. Les attaques se produisent souvent la nuit et puisent le malade en lempchant de dormir. Leau froide procure un peu dapaisement. Le syndrome des pieds qui brlent se rencontre souvent chez les prisonniers dnutris qui ont une alimentation extrmement monotone et constamment dsquilibre. Il faut noter que ce syndrome apparat presque toujours avec les signes de carence en dautres vitamines du groupe B. Besoin : voir les apports recommands au chapitre IV. Apports pharmacologiques : il ne semble pas y avoir dindication pour des doses leves dacide pantothnique. On traite le syndrome des pieds qui brlent avec une dose intramusculaire de 10 mg /jour ; la vitamine administre par voie orale donne aussi des rsultats excellents et trs rapides, selon une exprience faite avec des prisonniers gravement dnutris. La dose tait de 100 mg / jour pour des raisons fortuites de concentration dans une prparation polyvitamine servant aussi au traitement du bribri. Toxicit : lacide pantothnique nest pas toxique chez ltre humain.

Pyridoxine ou vitamine B6
Source : la pyridoxine est prsente dans la plupart des aliments naturels dorigine animale et vgtale. Comme pour la plupart des vitamines du groupe B, on la trouve en grande quantit dans la levure de boulanger, le foie et les germes de crales. Lavocat, la banane, la pomme de terre ainsi que certaines noix et lgumineuses en sont aussi des sources importantes. Absorption : la pyridoxine est absorbe au cours dun processus passif et non saturable au niveau de lintestin grle. Mtabolisme, stockage et excrtion : le foie fournit les autres tissus en formes actives de pyridoxine (pyridoxal-5-phosphate) dont la quantit la plus importante se trouve dans le muscle stri (80 90 % de la quantit totale de pyridoxine dans lorganisme). Il ny a pas de stockage spcique de la vitamine, et son renouvellement demande une trentaine de jours environ. Le pyridoxal-5-phosphate est une molcule trs ractive, aussi tout excs est-il transform de manire irrversible en acide 4-pyridoxique, puis excrt dans les urines. Fonction : la pyridoxine est premirement associe pratiquement toutes les ractions du mtabolisme des acides amins. Elle joue aussi un rle dans la gluconogense, dans la formation de niacine partir du tryptophane, dans la synthse de neurotransmetteurs, dans la rgulation de laction des hormones strodiennes et dans lafnit entre loxygne et lhmoglobine. Son rle dans le mtabolisme des lipides nest pas clair et, de manire gnrale, la fonction de la pyridoxine est loin dtre totalement lucide. Au vu de la polyvalence de la vitamine, il est probablement trs important que lapport soit sufsant et rgulier pour assurer cette multiplicit des rles (connus aussi bien que mconnus), en vitant quune fonction prenne le dessus par rapport une autre.
20

Voir chapitre VIII.

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

Carence : la carence en pyridoxine est rare chez ltre humain, car la vitamine est sufsamment prsente dans toutes les grandes catgories daliments. On la trouve en revanche associe la malnutrition svre21 ou subsquente ladministration de mdicaments antagonistes de la vitamine comme lisoniazide, la pnicillamine et les strognes. Plusieurs maladies lies une erreur inne du mtabolisme amnent une dpendance plus grande vis--vis de la vitamine. Les signes cliniques chez le jeune enfant sont des crises convulsives et des anomalies de llectroencphalogramme, rversibles par administration de pyridoxine. Chez ladulte, on retrouve les signes associs la carence en riboavine : stomatite, chilite, glossite (coloration moins typique de la langue), ainsi que de lirritabilit, de la dpression et de la confusion mentale. Le traitement consiste en une dose de 10 mg / jour, par voie orale. Besoin : au vu du rle trs polyvalent de la pyridoxine, il nest pas certain que lon pourra dnir le besoin en fonction dune dose liminant des signes cliniques typiques de carence. Ces signes cliniques peuvent tre reprsentatifs de la carence par rapport certaines fonctions, alors que dautres sont insufsantes au niveau subclinique. cet gard, on manque de donnes prcises, et force est de sen tenir aux apports recommands22. Apports pharmacologiques : des doses pharmacologiques de pyridoxine pourraient tre efcaces contre les nauses et vomissements de la grossesse (50 mg / jour), leffet de manque chez lalcoolique chronique (100 mg / jour) et le traitement de maladies faisant suite des radiations (25 200 mg / jour). Des supplments sont donns simultanment au traitement de la tuberculose par lisoniazide, et de la maladie de Wilson par la pnicillamine (10 mg / jour, par voie orale). Toxicit : la pyridoxine est considre comme peu toxique pour ltre humain, chez lequel on nobserve pas deffets secondaires avec les doses pharmacologiques. Laspect peu toxique vient du fait que des troubles ont t observs suite la prise de doses massives. Une fois encore, le consommateur est seul responsable de ses excs.

Biotine ou vitamine B8 ou H ou H1
Source : la biotine est synthtise par des micro-organismes, des algues et des plantes varis qui servent de nourriture aux espces incapables de la fabriquer. Les sources alimentaires les plus riches sont la levure de bire, le foie, le soja et le jaune duf. Il faut noter que la ore intestinale humaine produit de la biotine, mais il nest pas clair dans quelle mesure cette production est mme de couvrir les besoins et dviter la dpendance vis--vis dune source alimentaire. Absorption : il est probable que labsorption de la biotine requiert un transporteur spcique. Mtabolisme, stockage et excrtion : on sait trs peu de choses du mtabolisme de la biotine chez ltre humain, si ce nest que le taux plasmatique et dans les globules rouges tend tre maintenu constant. Fonction : la biotine joue un rle-cl dans le mtabolisme intermdiaire nergtique, prsidant aussi bien la synthse du combustible (glucides / lipides) qu son utilisation pour produire lATP. Carence : la carence en biotine est rare chez ltre humain. Si on la trouve, elle est en gnral lie un problme mtabolique inn, une consommation norme de blanc duf cru ou lexprimentation scientique de la carence. La carence se manifeste alors principalement par une dermatite sborrhique. Il se peut cependant quelle joue un rle dans le syndrome de la mort subite observ chez des nourrissons aliments articiellement. En tous les cas, la carence en biotine ne reprsente jamais un problme de sant publique.

21 22

Voir chapitre VIII. Voir chapitre IV.

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Manuel de nutrition

Besoin : on ne connat pas exactement le besoin en biotine de ltre humain. On en est donc rduit dduire un apport recommand23 en fonction des diffrents apports connus qui prviennent lapparition de signes de carence ou de pathologie dans des circonstances prcises. Apports pharmacologiques : des doses allant de 10 100 g /jour ont t utilises pour soigner des cas spciques de carence en biotine. Toxicit : il faut se mettre dans des conditions exprimentales de laboratoire pour arriver des doses toxiques chez lanimal, alors que les doses pharmacologiques habituellement utilises en nutrition parentrale chez ltre humain sont trs bien tolres.

Acide folique (acide ptroylglutamique) ou vitamine Bg

Source : on trouve lacide folique dans pratiquement tous les aliments naturels ; les extraits concentrs de viande et la levure de boulanger concentre en sont dexcellentes sources, tandis que les abats, les pinards, les brocolis, les asperges, les betteraves potagres, les choux, les cacahutes et les avocats en sont de bonnes sources. Le pain complet, les ufs, le riz, les bananes et les oranges en sont des sources modres ; la viande en gnral, le raisin, les pommes, les pommes de terre et le lait en sont des sources pauvres. Il faut mentionner que les pertes la cuisson peuvent tre normes et que la classication ci-dessus ne vaut que pour les aliments crus. Absorption : dans la plupart des cas, la forme naturelle de la vitamine est lacide tetrahydrofolique, auquel peuvent tre attaches jusqu six molcules de glutamate. Labsorption, principalement dans le duodnum et le jjunum, se fait aprs hydrolyse en monoglutamate. Elle est active, stimule par le glucose et saturable. Toutefois, haute concentration, il semblerait quelle soit passive, ce qui suggre lexistence dun deuxime systme de transport. Mtabolisme, stockage et excrtion : la vitamine est prsente partout dans lorganisme, avec une quantit totale de 5 10 mg dont la moiti se trouve dans le foie. Le mtabolisme de lacide folique est contrl par des enzymes qui rglent lquilibre entre la forme monoglutamate (forme usuelle de transport) et la forme polyglutamate (forme active et de rserve intracellulaire), protines qui semblent grer une forme dpargne de la vitamine. De fait, la vitesse de renouvellement de lacide folique dans lorganisme est infrieure 1 % par jour. Suite une prise leve dacide folique, on en retrouve la plus grande partie intacte dans les urines, avec de lacide 5-methyl-folique et de lacide 10-formyl-folique. Cependant, les essais avec de la vitamine marque radioactivement, montrent quaprs une excrtion importante de la dose initiale dans les urines sous forme intacte, on rcupre ensuite beaucoup plus lentement le reste sous des formes dgrades, ce qui suggre que lacide folique en excs est rapidement excrt, tandis que celui qui joue un rle fonctionnel est nalement dgrad. En outre, quelque 100 g dacide folique actif sont excrts journellement dans la bile, dont une grande partie est rabsorbe au niveau de lintestin, le reste nissant dans les selles. Fonction : lacide folique sert de coenzyme accepteur et donneur dune unit carbone dans le mtabolisme des acides amins et des nuclotides, et ce dans un ensemble de ractions interdpendantes o la vitamine a un mtabolisme cyclique, dpendant de la vitamine B12. Carence : lanmie mgaloblastique24 est la manifestation la plus connue de la carence, qui est commune dans les populations pauvres des tropiques et spcialement chez la femme enceinte, dont les besoins en acide folique sont trs accrus. La carence peut tre due des modes de cuisson dvastateurs de la vitamine, une absorption rduite en prsence de maladies gastro-intestinales et la consommation dalcool. Cependant, elle peut aussi tre lie la carence en vitamine C, en niacine et en vitamine B12. Comme toujours, la carence relle prcde en loccurrence de plusieurs mois les signes cliniques danmie, sans quon en comprenne la porte relle. On sait cependant que lirritabilit, le manque de mmoire, lhostilit, le comportement paranode sont aussi des signes de carence en acide folique.
23 24

Voir chapitre IV. Voir chapitre VIII.

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

Besoin : lacide folique apport par lalimentation nest disponible qu environ 50 % ; cest pourquoi il y a lieu de prciser si les besoins sont exprims en acide folique de lalimentation ou en acide folique synthtique. Dans cet ouvrage, il sagit de lacide folique de lalimentation. Il faut environ 100 g chez ladulte pour maintenir un niveau normal dacide folique srique. Chez la femme enceinte les besoins se situent vers 675 g /jour et entre 200 et 300 g pour la femme qui allaite. Chez le jeune enfant, le besoin est denviron 10 g /kg25. Toxicit : lacide folique nest pas toxique chez ltre humain.

Cobalamines ou vitamine B12

Source : la vitamine B12 se trouve sous diffrentes formes de cobalamines dans la nourriture. On a longtemps pens que les cobalamines nexistaient pas dans le monde vgtal, ce qui est aujourdhui mis en question : certaines lgumineuses en contiendraient de faibles quantits, bien quon pense plutt que des micro-organismes pouvant les synthtiser colonisent ces plantes. On trouve les plus grandes concentrations de vitamine dans les abats (rognons, foie et cervelle), puis dans le jaune duf, les hutres, le crabe et le saumon. Les autres tissus animaux et les autres poissons en contiennent de moindres concentrations. Il faut aussi noter que la ore intestinale des animaux produit la vitamine, seule manire possible pour les herbivores de se la procurer. Chez ltre humain, la production intestinale de cobalamines est insufsante, cest pourquoi il faut la complter par un apport venant de la nourriture. Absorption : les cobalamines sont absorbes au niveau de lilon, en premier lieu par un mcanisme actif impliquant la liaison des cobalamines au facteur intrinsque, qui est une molcule de glycoprotine synthtise par les cellules paritales de la muqueuse gastrique. Ce mcanisme est indispensable labsorption de la vitamine aux doses o elle se trouve dhabitude dans la nourriture. Il y a aussi un mcanisme de diffusion nimpliquant pas le facteur intrinsque lorsque la vitamine est administre oralement, comme mdicament, des doses suprieures celles que lon trouve dans lalimentation. Mtabolisme, stockage et excrtion : les cobalamines ne sont pas dgrades par lorganisme car on les retrouve intactes dans les selles et les urines. Lexcs dapport est stock dans le foie, raison de plus de 50 % des 2 5 mg de vitamine que contient normalement lorganisme. Ceci correspond un stock trs lev comparativement aux autres vitamines, car lexcrtion est trs faible : un peu plus de 1 g /jour perdu par les urines, tandis que la vitamine rejoignant le tube digestif par la bile est rabsorbe 70 % environ ; il en rsulte une excrtion journalire estime entre 2 et 5 g /jour, ce qui confre une autonomie de presque trois ans, sans tenir compte de la synthse par la ore intestinale. Fonction : la vitamine B12 est essentielle la rgnration de lacide 5-mthyl-folique en acide folique, qui est couple la formation de lacide amin mthionine. Sans cette rgnration, lacide 5-mthyl-folique est sur une voie mtabolique sans autre issue que lexcrtion dans les urines. Cela amne une insufsance dun autre intermdiaire du cycle mtabolique de lacide folique ; cet intermdiaire entre dans une raction de synthse dun acide nuclique lui-mme indispensable la synthse de lacide dsoxyribonuclique (ADN). Cette trappe mtabolique de lacide folique, lors de carence en vitamine B12, explique pourquoi lanmie lie cette carence est indiscernable de lanmie lie la carence en acide folique. La vitamine B12 contribue en outre au transport et stockage de lacide folique dans les cellules. Elle joue un rle crucial, mais non lucid, dans la synthse de la myline26. Elle intervient en outre dans le mtabolisme des glucides, des lipides et des protines et comme agent rducteur. Carence : la carence en cobalamines est due soit une absorption insufsante lie le plus souvent lincapacit de fabriquer le facteur intrinsque, mais aussi, parfois, dautres atteintes du tube digestif, soit une consommation insufsante de la vitamine.
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Les apports recommands gurent au chapitre IV. La myline est une molcule de lipoprotine formant la gaine entourant certaines bres nerveuses.

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Manuel de nutrition

Lincapacit de fabriquer le facteur intrinsque entrane lanmie pernicieuse, mortelle si elle nest pas traite, et prsentant les atteintes typiques de lanmie nutritionnelle27, ainsi quune neuropathie (le plus souvent, dabord au niveau des nerfs priphriques, puis au niveau de la moelle pinire et du cerveau). Les signes cliniques de latteinte nerveuse sont les fourmillements et la sensation de froid et dengourdissement des extrmits, puis la faiblesse musculaire et lincoordination des mouvements au fur et mesure que la moelle pinire est touche ; il peut y avoir galement des symptmes mentaux : lenteur intellectuelle, difcult de mmorisation, confusion, dpression et psychoses paranodes. Lors du diagnostic de lanmie nutritionnelle, il est conseill de vrier sil sagit dun dcit de cobalamines et/ou dacide folique, car dune part, les deux vitamines ne sont pas interchangeables dans le traitement de lanmie nutritionnelle et, dautre part, ladministration dacide folique peut momentanment amliorer lanmie pernicieuse, tandis que saggravent les dommages neurologiques, parfois jusqu un stade irrversible. Le traitement de lanmie pernicieuse amne une rmission totale, pour autant quil ny ait pas dj de dommage nerveux irrversible ; il consiste en une injection sous-cutane ou intramusculaire de 100 g de vitamine B12, une fois par mois, vie. La consommation insufsante de vitamine B12 est rare et ne concerne que les gens trop pauvres pour soffrir des aliments dorigine animale ou ceux conns par leur religion ou leurs principes de vie une alimentation dorigine strictement vgtale. La carence se dveloppe trs lentement, car la ore intestinale fabrique la vitamine, mais pas en quantit sufsante pour satisfaire au besoin. Quand linsufsance alimentaire est due la pauvret, lanmie et la neuropathie se dveloppent toutes deux galement, car lalimentation est pauvre aussi bien en cobalamines quen acide folique. Quand linsufsance a une origine culturelle, lanmie est absente ou lgre, alors que la neuropathie peut tre grave, car une alimentation volontairement vgtarienne est gnralement trs riche en acide folique, ce qui permet de compenser leffet de trappe mtabolique dont est victime lacide 5-mthyl-folique. On observe aussi ce phnomne lors danmie pernicieuse dans les classes aises qui dveloppent plutt la neuropathie, et ceux des classes pauvres qui dveloppent neuropathie et anmie : les premiers tendent avoir une alimentation plus riche en acide folique que les seconds. Le traitement dune carence par insufsance dapport consiste introduire dans lalimentation des aliments dorigine animale ou donner des prparations vitamines apportant par voie orale 1 g de vitamine B12 par jour. Une autre solution consiste pratiquer le traitement de lanmie pernicieuse. Besoin : on observe quune dose journalire de 1 g suft pour contenir compltement lanmie et la neuropathie chez les patients adultes souffrant danmie lie une carence en vitamine B12 dans lalimentation. Le besoin est proportionnellement plus lev chez lenfant en croissance, en particulier chez le nourrisson28. Toxicit : la vitamine B12 nest pas toxique pour ltre humain.

Les vitamines liposolubles

Rtinol, axrophtol ou vitamine A
Source : la vitamine A se trouve dans la nourriture, principalement lie des acides gras, le plus courant dentre eux tant lacide palmitique. Par ordre de concentration dcroissante, on la trouve dans les huiles de foie de poissons marins et de mammifres marins (en trs grandes quantits) ; dans le foie des animaux de boucherie et des volailles, dans le beurre, les fromages, les germes de bl, les ufs et les poissons gras, enn, dans les abats autres que le foie, dans le lait, les poissons maigres, les viandes rouge et blanche. Le rtinol a quelques prcurseurs ou provitamines, dont essentiellement le -carotne, reprsentant principal de la grande famille des carotnodes. Le -carotne est un dimre de rtinol, qui donne deux molcules de rtinol par clivage central,
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Voir chapitre VIII. Les apports recommands gurent au chapitre IV.

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2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

exactement au milieu de la molcule de -carotne. Il semblerait que le -carotne puisse aussi se dgrader en rtinaldhyde par clivage excentrique, sans donner alors deux molcules de rtinol mais une seule. Le rtinaldhyde est facilement rduit en rtinol en prsence de NADH. Le -carotne se trouve dans les lgumes et fruits pigments, entre autres : pinard, persil, feuilles de manioc, damarante et de laitue, carotte, navet, chou, tomate, mandarine, melon, orange, datte, papaye, mangue ; dans le beurre, lhuile de palme (la source la plus riche), les germes et la farine de bl, le mas jaune, les lentilles et la patate douce jaune. Sur la base des quantits ingres, les diffrentes provitamines ont une activit biologique infrieure celle que lon observe avec le rtinol, car les carotnodes alimentaires sont moins biens digrs et absorbs que la vitamine A ; en outre, les carotnodes ne sont pas entirement convertis en rtinol. On les ramne alors des quivalents rtinol (ER) : 1 ER = 1 g de rtinol ou 6 g de -carotne ou 12 g dautres carotnodes servant de provitamine. Les rapports 1 6 et 6 12 sont des valeurs estimes. On les utilise faute de mieux. Anciennement (mais cette pratique a la vie dure), la vitamine A tait aussi donne en units internationales (UI) ; 1 UI correspond lactivit de 0,3 g de rtinol ou 0,55 g de palmitate de rtinol. Il faut cependant faire attention au fait quil y a aussi des UI de provitamine A o 1 UI = 0,6 g de -carotne. Pour sy retrouver, on appelle les UI de rtinol UIa et les UI de -carotne UIc. On constate que lquivalence entre le rtinol et le -carotne est de 1 g pour 6 g avec les ER et 1 g pour 2 g avec les UI. Cela vient du fait que les expriences ayant servi la dnition des UI de -carotne se sont faites dans des conditions optimales, ngligeant nombre de facteurs qui dcident de ce qui reste nalement sous forme de rtinol utilisable dans lorganisme partir dune quantit donne de -carotne avale. En rsum, 1 ER = 1 g ou 3,33 UI de rtinol ou 3,33 UIa = 6 g ou 10 UI de -carotne ou 10 UIc = 12 g dautres carotnodes Au vu de ce qui prcde, on sera bien avis de sassurer de quoi on parle lorsquon consulte les apports recommands et les tables de composition alimentaire. Absorption : dans lestomac, la vitamine A et ses provitamines forment avec les autres lipides des globules qui passent dans lintestin grle. L, ces globules forment avec les sels biliaires des mulsions qui permettent le clivage des lipides complexes en lipides simples sous laction des enzymes digestifs ; puis, ces mulsions se constituent en micelles de lipides mixtes qui entrent en contact avec la bordure en brosse des cellules pithliales de la muqueuse de lintestin. La vitamine A est transporte travers la paroi intestinale par un systme spcique lorsquelle est en concentration faible et par diffusion passive lorsquelle est en concentration leve, alors que les provitamines diffusent passivement. Labsorption de la vitamine A et de ses prcurseurs est favorise par la prsence des protines et des lipides du bol alimentaire. Le bon tat de la muqueuse intestinale est un facteur critique. Les sels biliaires sont indispensables labsorption des carotnodes, alors que la vitamine A nen est pas dpendante (pour autant quelle soit correctement solubilise). Le rtinol du bol alimentaire est absorb 80 % environ, efcacit qui ne diminue qu trs hautes doses de rtinol, alors que les provitamines ne sont absorbes qu 50 %, efcacit qui diminue rapidement hautes doses. Mtabolisme, stockage et excrtion : aprs absorption, le rtinol est transport sous forme de palmitate de rtinol jusquau foie par les chylomicrons29. Les carotnodes sont en grande partie scinds en deux molcules de rtinaldhyde par clivage central, au niveau de la muqueuse intestinale, puis transports jusquau foie, via les chylomicrons. Cependant, une quantit relativement importante de carotnodes peut tre incorpore telle quelle dans les chylomicrons, pour tre ensuite transporte et stocke dans dautres tissus que le foie (essentiellement le tissu adipeux). Le rtinol est soit stock dans le foie sous forme de palmitate de rtinol, soit transport vers
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Chylomicrons: particules lipoprotiques, de 1 micron environ de diamtre, constitues de 98 % de lipides et de 2 % de protines.

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dautres tissus au moyen de la Retinol Binding Protein (RBP) . lintrieur des tissus, le rtinol est aussi accroch des Cellular Retinol Binding Proteins (CRBP) . De manire gnrale, la vitamine A ingre a le destin suivant : quelque 20 % sont directement excrts dans les selles sur les deux jours qui suivent, 20 % 50 % des 80 % absorbs seront excrts dans les selles et les urines au cours de la semaine qui suit lingestion, et le reste est stock. Les rserves de vitamine A sont trs importantes chez ltre humain adulte : avec un stock normal au dpart, il a de quoi vivre un trois ans sans apport. Il nen va pas de mme chez le nourrisson et le jeune enfant, car le nourrisson na que des rserves minimes de rtinol. La vitamine A stocke est mtabolise trs lentement, selon deux voies : par dgradation de rtinol-RBP dans le rein et les tissus pithliaux priphriques, ou par transformation du rtinol, dans le foie et les tissus priphriques, en formes conjugues ou oxydes qui sont ensuite excrtes dans les selles ou les urines. Fonction : la vitamine A joue un rle dans la vision, la diffrenciation cellulaire, la morphogense, ainsi que dans des processus physiologiques complexes comme la croissance, la reproduction et la rponse immunitaire. De manire gnrale, il est probable que tous les tissus dpendent peu ou prou de la vitamine A, do le rle de plus en plus important qui lui est reconnu en nutrition humaine. La vision: la vitamine A est une des molcules indispensables la transmission de linformation au nerf optique de ce que peroit lil. La diffrenciation cellulaire : on observe quune carence en vitamine A amne un remplacement des cellules produisant du mucus par des cellules produisant de la kratine. Un apport en vitamine A sur les cultures de cellules amne rapidement plusieurs types de lignes cellulaires se diffrencier. Leffet de la vitamine A, ou plutt celui de sa carence, sobserve particulirement sur les cellules de la corne qui se kratinise et nalement sulcre. La morphogense : aussi bien un excs quun dcit de vitamine A ont un effet nfaste sur lembryogense, mais le mcanisme nest pas connu. La croissance : la vitamine A est un facteur de croissance, par lintermdiaire de son driv, lacide rtinoque. L encore, le mcanisme nest pas connu. Lun des premiers signes est la perte dapptit, mais nest pas la cause relle du problme de croissance li une carence en vitamine A. La reproduction : la spermatogense, de mme que la croissance ftale, sont dprimes lors dune carence en rtinol, probablement en liaison avec le rle de la vitamine A dans la diffrenciation cellulaire. La rponse immunitaire : la vitamine A a t aussi nomme vitamine anti-infectieuse . Les mcanismes de dfense spciques et non spciques dpendent tous deux delle. La carence, couple une malnutrition protino-nergtique a un impact dsastreux sur la capacit de lorganisme rsister aux infections.

Carence30 : parmi toutes les consquences possibles, la carence en vitamine A conduit la ccit et un risque de mortalit lev par suite dinfections comme la rougeole. Il faut cependant noter que tout dsquilibre a en gnral une consquence nfaste sur les fonctions de la vitamine A. Une carence protique rduit le clivage du -carotne et la synthse de la RBP, tandis quen restreignant la croissance, une carence protino-nergtique retarde lapparition des troubles de la vision lis un dcit de vitamine A. Lingestion de lipides, en mme temps que de vitamine A et de rtinodes, est essentielle leur absorption. Le statut en fer est dpendant de la vitamine A, tandis que lutilisation du rtinol est lie au statut en zinc. Le mtabolisme de la vitamine A dpend, dans une certaine mesure, de la vitamine E. En outre, la vitamine A interagit avec la vitamine C, la vitamine K, la vitamine D, le calcium, le cuivre et liode. Besoin : chez ladulte de sexe masculin, on a dtermin exprimentalement que le besoin minimum de vitamine A se situe aux alentours de 400 g / jour 31.
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Cette carence est dcrite en dtail au chapitre VIII. On ne possde pas de donnes pour dautres catgories de population ; on se contentera des apports recommands qui gurent au chapitre IV.

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2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

Apports pharmacologiques : les rtinodes, de mme que, dans une moindre mesure, les carotnodes, sont utiliss des doses leves pour le traitement et la prvention dun certain nombre de maladies dont lacn, le cancer de la peau (mais pas le mlanome), la leucmie promylocytique aigu, le cancer du sein. Lapport de -carotne est associ clairement avec une incidence rduite du cancer du poumon. Toxicit : prise hautes doses, la vitamine A est toxique au point quelle peut tre mortelle. On distingue la toxicit aigu, la toxicit chronique et la tratognicit. La toxicit aigu suit lingestion dune seule ou de quelques doses leves. Le risque de toxicit aigu commence partir dune dose de 200 mg de rtinol chez ladulte, 100 mg chez lenfant en ge de scolarit, 60 mg chez lenfant dge prscolaire, et de 30 40 mg chez le nourrisson. Les signes apparaissent dans les heures qui suivent labsorption : nauses, vomissement, cphales, vertiges, double vision, manque de coordination et faiblesse musculaire. Chez le nourrisson, un renement de la fontanelle est possible. Avec une dose trs leve, les vomissements sont trs frquents, il y a des dmangeaisons autour des yeux, et la peau ple, en particulier autour de la bouche. Ces signes disparaissent en gnral en quelques jours, suite larrt de prise de doses massives. Par extrapolation, des tudes faites chez le singe (qui semble tre un excellent modle pour la toxicit de la vitamine A chez ltre humain) montrent que les doses ltales devraient tre de lordre de 500 mg chez le nourrisson et 11,8 g chez ladulte (Shils, 1994). La toxicit chronique est assez commune, en vertu de lengouement exagr de certaines personnes pour les vitamines. Celui-ci est souvent impos aux enfants dans un souci de bien faire. Les doses journalires partir desquelles une toxicit chronique peut se dvelopper sont de lordre de 10 fois les apports recommands, soit de 3,75 mg de rtinol chez le nourrisson et 10 mg chez ladulte. Les signes de lintoxication chronique les plus frquents sont : la scheresse et la pigmentation de la peau, les cphales, lanorexie et la perte de poids, lalopcie, les raideurs et douleurs des articulations et la fatigue. Il faut des semaines, voire des mois, pour que ces signes rgressent aprs le retour des doses normales de vitamine. La vitamine A est un tratogne redoutable. Au dbut de la grossesse, une dose unique suprieure 200 mg ou des doses journalires de 30 90 mg pour une semaine, ou encore des apports journaliers long terme de lordre de 7,5 mg de rtinol, peuvent se traduire en avortement spontan ou en des malformations graves du ftus (Shils, 1994). Il nest donc pas recommand de donner des supplments de vitamine A durant la grossesse (particulirement au dbut) aux femmes en bonne sant qui mangent rgulirement des fruits et des lgumes verts. En tout tat de cause, lapport ne devrait pas dpasser 3 mg de rtinol par jour. Les carotnodes quant eux ne sont pas toxiques, mme trs hautes doses, car leur absorption est infrieure celle du rtinol et elle est trs rapidement sature.

Cholcalcifrol ou vitamine D3
Source : la vitamine D3 nest pas vritablement une vitamine, car elle est synthtise par ltre humain grce aux rayons ultraviolets du soleil qui irradient sa peau. Les rayons ultraviolets transforment la provitamine D3, le 7-dhydrocholestrol, en prvitamine D3, qui se transforme spontanment en vitamine D3 en un deux jours sous le simple effet de la chaleur de lorganisme. La synthse a principalement lieu dans lpiderme chez ladulte, mais aussi, en bonne partie, dans le derme chez le nourrisson, dont lpiderme transmet plus de rayonnement ultraviolet au derme. Lexposition intense au soleil namne pas dhypervitaminose, car la provitamine comme la vitamine sont trs rapidement dgrades en composs biologiquement inactifs. La principale source de vitamine D3 vient de la synthse endogne. Nanmoins, la vitamine est en concentration trs leve dans lhuile de foie de morue, et on la trouve aussi dans les poissons de mer, le jaune duf et les produits laitiers. Suite aux pidmies de rachitisme (carence en vitamine D3, voir ci-dessous) qui ont principalement marqu les villes industrielles du nord des tats-Unis et de lEurope, lenrichissement en vitamine D3 ou D232 est courant dans le lait, la margarine et les crales (la denre fortie varie selon les pays). Les vitamines D3 et D2 tant
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La vitamine D2 ou ergocalcifrol est un produit de synthse analogue du cholcalcifrol.

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analogues, on utilise ci-dessous le terme simple de vitamine D. noter que la vitamine D a deux types dunits : les g et les units internationales (UI), 1 UI correspondant 0,025 g et 1 g correspondant 40 UI. Absorption : la vitamine D fournie par lalimentation est absorbe environ 80 % mais labsorption est trs sensible ltat de la muqueuse intestinale et sa capacit dabsorber les graisses. Elle est transporte par les chylomicrons jusquau foie. La vitamine endogne migre vers le rseau capillaire dermique avec laide dune protine spcique de transport, puis est transporte jusquau foie. Mtabolisme, stockage et excrtion : le foie convertit la vitamine D en hydroxy-vitamine D, que les reins convertissent en dihydroxy-vitamine D, forme physiologiquement active de la vitamine. Les sites de stockage sont le tissu adipeux pour la vitamine D, et le muscle pour lhydroxy-vitamine D. Le sang a la concentration la plus leve de vitamine D et, contrairement ce qui se passe avec la vitamine A, le foie nest pas un site de stockage. On ne connat pas grand-chose de la vitesse de renouvellement et de lexcrtion de la vitamine D. Fonction : la vitamine D semble fonctionner comme une hormone strodienne. Son rle le plus marquant est de maintenir la concentration intra- et extracellulaire de calcium en modulant le mtabolisme du calcium et du phosphore au niveau de lintestin et des os. La vitamine D ne joue pas directement de rle dans lossication, mais la favorise en maintenant des concentrations extracellulaires sursatures en calcium et phosphore. part son action sur les minraux, la vitamine D joue aussi un rle dans la multiplication et la diffrenciation cellulaire. Elle est utilise efcacement dans le traitement du psoriasis, qui est un dsordre hyperprolifratif de lpiderme. Carence : la carence en vitamine D3 est un phnomne li la pauvret, lhabitat, la pollution, lhabillement et une surprotection contre les rayons solaires par crainte du cancer de la peau. Elle se manifeste chez lenfant par le rachitisme et chez ladulte par lostomalacie. Vers la n du XIXe sicle, jusqu 75 % des enfants des classes pauvres des grandes cits industrielles taient rachitiques (Davidson, 1979). La combinaison de rues troites, de btiments levs en encorbellement, ainsi que de fume des habitations et des usines avait pour effet de rduire normment le rayonnement ultraviolet du soleil. De plus, les classes pauvres navaient pas les moyens de soffrir les seuls aliments qui contiennent de la vitamine D : les produits laitiers et les ufs, et navaient, dans les grandes villes, gure loccasion de sarer . Ces causes de rachitisme ont rgress, mais sont loin davoir disparu de nos jours, et les formes subcliniques de rachitisme reprsentent encore (ou de nouveau) des problmes de sant publique dans les pays occidentaux. Le rachitisme est aussi rattacher aux coutumes de protection et dhabillement des enfants et de connement des mres et des jeunes enfants dans les arrire-cours des maisons. Dans certaines rgions dthiopie, par exemple, la coutume veut que les nourrissons sortent couverts de la tte aux pieds jusque vers lge de 6 mois, an dtre protgs des inuences nfastes de lextrieur qui pourraient les rendre malades. Le rachitisme du trs jeune enfant est donc courant, mais se corrige trs vite ds que le bb commence sortir non couvert. La carence en vitamine D produit une absorption insufsante au niveau de lintestin et une rabsorption insufsante, au niveau du rein, du calcium et du phosphore. Le taux srique de ces deux minraux diminue, ce qui, par rapport au calcium, entrane un hyperparathyrodisme. Lhormone parathyrodienne et le peu de vitamine D existant provoquent alors une dminralisation et un affaiblissement des os. Ceci entrane les dformations typiques du rachitisme : jambes torses, largissement des piphyses osseuses, particulirement au niveau des genoux, dviation de la colonne vertbrale et dformation de la cage thoracique et du bassin. Ces dformations sont purement mcaniques, les os nayant pas la consistance sufsante pour en supporter les contraintes normales. Par ailleurs, lenfant rachitique est agit, inquiet et irritable, il est ple, transpire anormalement de la tte, ses muscles sont mous et sans tonus, ce qui amne une distension de

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2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

labdomen, et il a frquemment la diarrhe. La ttanie hypocalcmique peut aussi se produire. Le rachitisme nest pas mortel en soi, mais il augmente le risque de mortalit par une propension accrue aux infections respiratoires. Son pronostic est cependant assez bon, les dformations osseuses ayant tendance se corriger spontanment au cours de la croissance. Lostomalacie est la manifestation du rachitisme chez ladulte. Elle affecte principalement les femmes en ge de procration que des grossesses rptes appauvrissent en calcium. Les problmes seront dautant plus graves quelles auront souffert de rachitisme dans leur enfance, quelles sont victimes de coutumes de connement et quelles sont issues de classes sociales dfavorises nayant pas accs une alimentation adquate. Les vieilles personnes sont aussi susceptibles de dvelopper la carence cause de leur alimentation souvent nglige, de leurs difcults physiques et psychiques sortir de chez elles, enn, cause dune diminution dabsorption du calcium au niveau intestinal ; lostomalacie est alors souvent couple lostoporose. Lostomalacie se manifeste par une faiblesse musculaire, des douleurs osseuses et des dformations pelviennes qui, chez les femmes en ge de procration, sont causes de trs srieux problmes obsttriques. Les dformations lies lostomalacie sont quasiment irrversibles, si ce nest par la chirurgie orthopdique. Le traitement du rachitisme et de lostomalacie consiste en doses journalires de 25 125 g de vitamine D durant un mois, sans oublier ladjonction de 1 2 g de lactate de calcium par jour, non seulement pour la reminralisation des os, mais aussi pour viter la ttanie hypocalcmique. Il faut ensuite prendre des mesures pour favoriser lexposition au soleil et amliorer lalimentation, ce qui est souvent extrmement difcile, car cela revient sen prendre des phnomnes culturels trs forts et la pauvret. Dans les pays occidentaux, la dliquescence de lducation familiale et scolaire, ainsi que laugmentation alarmante de la pauvret risquent fort dentraner une recrudescence du rachitisme. Besoin : lapport alimentaire minimum qui prvient le rachitisme aussi bien que lostomalacie est de 100 UI, soit 2,5 g /jour. Cela ne signie pas grand-chose, car on ne connat pas la part de la synthse endogne. La variation dexposition au soleil tant importante, de mme que lalimentation, un apport journalier par lalimentation est actuellement recommand. Il devrait tre de 400 UI (10 g) pour les enfants et 100 UI (2,5 g) pour les adultes. Toxicit : la vitamine D devient rapidement toxique, cest--dire partir de doses cinq fois plus leves que les apports recommands ; le rsultat est une hypercalcmie chez lenfant et une nphrocalcinose chez ladulte. Chez lenfant, les signes dintoxication sont une perte dapptit, souvent associe des nauses et des vomissements. Lenfant maigrit, sirrite facilement et devient dpressif. Lintoxication peut tre mortelle.

Tocophrols ou vitamine E
Introduction : la vitamine E est un nom gnrique qui recouvre huit molcules parentes (isomres) ayant des activits biologiques diffrentes ; les quatre plus courantes sont l-tocophrol, le -tocophrol, le -tocophrol et le -tocophrol. La vitamine E est encore mal connue. Alors quon a pu mettre en vidence toute une srie de signes de carence chez lanimal, la carence chez ltre humain a longtemps sembl inexistante, et ce nest que rcemment que la vitamine E sest rvle tre rellement une vitamine pour ltre humain et quelle lui est essentielle. Source : l-tocophrol et le -tocophrol sont les formes les plus rpandues dans la nature, essentiellement dans les huiles de germe de bl, de tournesol, de carthame, de colza, darachide, de mas et dolive. Le contenu en vitamine E des autres aliments dorigine animale et vgtale ne reprsente en moyenne que 5 % de ce que contiennent les huiles vgtales. noter que certaines huiles, comme lhuile de soja, contiennent beaucoup plus de -tocophrol que de -tocophrol. Parmi les diffrents isomres, cest l-tocophrol qui contribue le plus lactivit vitaminique. Les -tocophrol, -tocophrol et -tocophrol nont respectivement que 40 50 %, 10 30 %
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et environ 1 % de lactivit de l-tocophrol Ceci amne une fois de plus lutilisation dunits internationales, avec les valeurs suivantes: -tocophrol : -tocophrol : -tocophrol : -tocophrol : 1,49 UI/mg 0,60 UI/mg 0,15 0,45 UI/mg 0,015 UI/mg 1 UI = 0,67 mg 1 UI = 1,67 mg 1 UI = 6,67 2,22 mg 1 UI = 66,7 mg

Les activits variables des diffrents isomres, leur instabilit la chaleur, loxygne et certaines prparations culinaires, enn, la variabilit saisonnire de leur contenu dans les aliments rendent trs difcile non seulement llaboration de tables de composition alimentaire, mais aussi leur utilisation par rapport une alimentation donne. Le contenu rel ou effectif de cette dernire en vitamine E ne correspond en gnral que peu aux valeurs indiques dans les tables. Absorption : labsorption de la vitamine E se fait essentiellement dans la partie mdiane de lintestin grle. Lorsque lapport par lalimentation est normal, 50 % environ de la vitamine E est absorb ; cette proportion est inversement proportionnelle la quantit ingre. La prsence de lipides dans lalimentation favorise labsorption, laquelle, par ailleurs, dpend des sels biliaires et des enzymes pancratiques. Actuellement, on ne dispose pas de connaissances supplmentaires solides sur labsorption de la vitamine E. Mtabolisme, stockage et excrtion : ce que lon sait du mtabolisme de la vitamine E vient en grande partie des tudes sur les animaux, en particulier sur le rat. La concentration de vitamines dans les tissus augmente en fonction de lapport ; en revanche, les diffrents tissus et organes ont des concentrations trs diffrentes de vitamine E sans que lon sexplique vraiment pourquoi. La vitamine se concentre surtout dans les fractions cellulaires riches en membranes. Les organes les plus riches en vitamine E sont le tissu adipeux, le foie et le muscle, que lon considre comme des organes de stockage. Le mtabolisme de la vitamine E est trs mal connu : il semble tre trs lent et la vitamine est excrte telle quelle dans les selles. Fonction : il est presque certain aujourdhui que la vitamine E fonctionne comme antioxydant au niveau de la membrane cellulaire. Elle protgerait, en particulier, les acides gras polyinsaturs contre lattaque des radicaux libres laquelle ils sont trs sensibles. Chez les animaux carencs en vitamine E, on a constat que certains symptmes disparaissent compltement suite ladministration dantioxydants. Carence : la seule afrmation que lon peut faire concernant la carence en vitamine E chez ltre humain est que les globules rouges du sang deviennent de plus en plus sensibles lhmolyse in vitro, et que leur dure de vie se raccourcit in vivo quand le taux plasmatique de vitamine E descend au-dessous de 0,5 mg / dl. Faute de mieux, on admet que les individus ayant un taux plasmatique de vitamine E infrieur 0,5 mg / dl sont en situation de carence. Ils incluent les enfants prmaturs et la plupart des patients souffrant de malabsorption intestinale pour une raison ou une autre. On a souponn, chez les enfants prmaturs, la carence comme tant lorigine de pathologies spciques, telle que la rtinopathie du prmatur et lanmie hmolytique. Cependant, les conclusions actuelles semblent inrmer ces hypothses. Chez les patients souffrant de malabsorption, on na pas non plus mis en vidence de relation entre le taux plasmatique bas de vitamine E et des dsordres spciques, comme la myopathie de Duchenne. En revanche, chez ces patients, le temps de vie des rythrocytes est diminu, ce qui est corrig par ladministration journalire de 100 200 UI de vitamine E. Ceci conrme le rle physiologique de la vitamine et sa place parmi les lments nutritifs essentiels. En cas de malabsorption, les doses journalires de traitement recommandes sont de 25 50 UI pour les nourrissons, de 50 100 UI pour les enfants de 1 10 ans, de 100 UI pour les adolescents de 10 18 ans, et de 200 UI pour ceux qui ont plus de 18 ans.
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2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

Besoin : il a t montr que chez ladulte, le besoin minimal pour maintenir un taux plasmatique de tocophrol suprieur 0,5 mg / dl est de 2 mg d-tocophrol ( 3 UI)33. Apports pharmacologiques : il ny a actuellement aucune preuve formelle que des doses pharmacologiques de vitamine E apportent un quelconque bnce. Toxicit : si aucune toxicit na t montre chez les fanatiques de hautes doses de vitamine E consommant de 100 800 mg / jour, cest peut-tre simplement li au fait qu de telles doses, la plupart de la vitamine nest simplement pas absorbe. On souponne la vitamine E dtre toxique. Et comme, le tocophrol saccumule dans les tissus en fonction de lapport, il faut tre prudent, en particulier si lon administre la vitamine par voie parentrale.

Phylloquinone ou vitamine K
Source : la vitamine K (nom gnrique pour toute une srie de composs ayant la mme activit vitaminique que la phylloquinone ou vitamine K1) est largement rpandue dans le monde vgtal, animal et bactrien. Cependant, seules les plantes et les bactries peuvent synthtiser la partie essentielle de la molcule. Celle-ci se trouve en concentration leve dans les lgumes verts (pinards, choux, brocolis, laitue), dans les produits laitiers et carns et dans les fruits et les crales. De grandes diffrences existent entre aliments dune mme catgorie. De toute faon, les besoins en vitamine K tant trs faibles, la plupart des alimentations en fournissent sufsamment pour prvenir tout risque de carence ; il semble en outre que la vitamine K serait synthtise par la ore intestinale, laquelle contribuerait ainsi galement un apport rgulier. Absorption : labsorption de la vitamine K requiert la prsence des sels biliaires et des sucs pancratiques. La vitamine est incorpore dans les chylomicrons ; elle est absorbe au niveau de lintestin grle et rapparat dans la lymphe. Lefcacit de labsorption varie entre 40 et 80 %. Mtabolisme, stockage et excrtion : la vitamine K a une vitesse de renouvellement extrmement rapide, de lordre dun jour, avec une quantit totale estime environ 100 g, ce qui en fait la vitamine ayant la plus petite rserve dans lorganisme et dont le mtabolisme est le plus rapide. Notons, cependant, que la vitamine dispose dun cycle mtabolique qui contribue la sauvegarder dans le foie, cycle sans lequel son mtabolisme serait encore plus rapide. La plus grande concentration de vitamine K se trouve dans le foie. Les tudes avec la vitamine radioactive ont montr quaprs utilisation comme cofacteur enzymatique, la vitamine K est rapidement dgrade en une srie de produits incorrectement identis jusqu prsent, produits que lon retrouve dans les selles et les urines. Fonction : la vitamine K participe comme coenzyme la formation de sept protines impliques dans la cascade de ractions menant la coagulation sanguine. Carence : la carence en vitamine K se manifeste par des saignements et des hmorragies. Elle est quasiment inexistante chez ladulte, cause de la prsence en quantit sufsante de la vitamine dans pratiquement tout type dalimentation, mais aussi grce au cycle de prservation de la vitamine K et sa synthse par la ore intestinale. Cependant, les nouveau-ns, particulirement les prmaturs, sont susceptibles de dvelopper lhmorragie du nouveau-n, car leur capacit de coagulation est au dpart trs faible, leur alimentation est pauvre en vitamine K et leur tractus intestinal est strile. Lamlioration de la capacit de coagulation se fait en gnral spontanment, en quelques jours. Nanmoins, il est recommand dadministrer aux nouveau-ns une dose intramusculaire de 1 mg de phylloquinone. Quant aux personnes ges, elles sont susceptibles de dvelopper une carence, en particulier quand elles se nourrissent mal, car le besoin de vitamine K augmente avec lge, sans quon sache exactement pourquoi (absorption moins efcace, fonction hpatique diminue, renouvellement plus rapide, besoin rellement accru). Si la carence primaire en vitamine K est rare, la carence secondaire peut survenir pour plusieurs raisons : problme au
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Les apports recommands gurent au chapitre IV.

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niveau de labsorption des lipides (obstruction des canaux biliaires et malabsorption), administration dantibiotiques ayant un impact sur la ore intestinale, dosage trop lev danticoagulants, ou encore, consommation de doses leves de vitamines A et E. La carence secondaire apparat facilement, parce que la quantit totale de vitamine K est si petite et son renouvellement si rapide que le moindre problme a des rpercussions immdiates, ce qui ne sobserve jamais aussi vite avec les autres vitamines. Besoin : le fait que lalimentation soit sufsamment riche en vitamine K et que la ore intestinale contribue lapport rend difcile lvaluation des besoins minimaux en vitamine K. Plusieurs tudes ont nanmoins montr que le besoin est de lordre de 0,5 1,0 g de vitamine K par kg et par jour34. Toxicit : la phylloquinone ou vitamine K1 nest pas toxique haute dose, alors que la mnadione ou vitamine K3 lest, et ne doit par consquent pas tre utilise pour le traitement des carences secondaires.

2.2.6. Les minraux

Lorsquon parle de minraux, on fait rfrence des lments chimiques lmentaires indispensables lorganisme par leurs proprits atomiques. Les minraux, qui incluent les lments traces, sont des lments essentiels, car ils ne peuvent pas tre fabriqus et doivent donc tre puiss, par lintermdiaire de la nourriture et de leau de boisson, dans lenvironnement minral qui dpend de la nature des sols et du ruissellement. Les minraux comprennent des lments majeurs, comme le calcium et le phosphore, et des oligolments ou lments traces dont lorganisme contient moins de quelques grammes (parfois peine quelques milligrammes). Le fait que certains minraux nexistent dans lorganisme quen inmes quantits ne signie pas que leur carence soit anodine. La biochimie des minraux est en plein essor et on est encore loin de bien la connatre. Ceci explique quil nest pas possible de fournir des informations dtailles pour tous les minraux essentiels. Les principaux minraux sont les lectrolytes (sodium, potassium, chlore), les minraux que lon trouve principalement dans le squelette (calcium, phosphore, magnsium), ainsi que le fer, le zinc, liode, le cuivre, le slnium, le manganse, le molybdne et le chrome. On pourrait aussi mentionner le cobalt, mais il semble que ce dernier nintervienne que comme constituant de la vitamine B12 (voir plus haut). Il existe des mtaux traces, comme ltain, le brome, le plomb et probablement dautres qui pourraient bien tre essentiels pour ltre humain. Les recherches en cours nont pas encore permis de le conrmer. On na pas non plus identi dtat de carence spcique. Par rapport au besoin nutritionnel, les lectrolytes ne posent pas de problme majeur, si ce nest en cas de dshydratation35. Le phosphore est si abondant dans le rgne vgtal quune carence alimentaire est presque impossible. Il est galement probable que la carence en calcium par dcit alimentaire est rare, les problmes dostomalacie et de rachitisme tant dus une carence en vitamine D, et lostoporose une dminralisation dont on ne sait pas encore exactement quel point elle peut tre lie un apport insufsant de calcium dans lalimentation. Le soufre est amen par les protines, et il est probable que sil y a carence, cette dernire soit masque par les effets de la carence protinique, ou bien ses effets sont assimils celle-ci. Les carences en cuivre, en manganse, en magnsium, en chrome et en molybdne ne posent pas de problme de sant publique, de mme que celle en slnium, car lalimentation en fournit en principe des quantits adquates. En revanche, en cas de malnutrition svre qui voit la perte de lensemble des composants tissulaires, ou lorsque laccs lalimentation est trs restreint (comme dans certaines situations dincarcration), la carence en ces minraux et dautres est prendre trs au srieux. Ils doivent alors tre fournis des doses thrapeutiques quand il sagit de traiter la malnutrition svre, ou des doses qui quivalent aux apports de rfrence quand il sagit
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Les apports recommands gurent au chapitre IV. Se pose alors le problme mdical de compensation des pertes pathologiques (voir chapitre VIII).

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2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

dincarcration ou de toute autre situation o lon sait que lalimentation est carence. En n de compte, les minraux dont la carence clinique est le plus souvent avre sont le fer et liode. Il se pourrait, nanmoins, que la carence subclinique en zinc soit plus rpandue et joue un rle plus grand quon ne le supposait jusqu rcemment dans le retard de croissance et linhibition de lapptit, ce qui corroborerait le fait que le zinc est un nutriment de type II36. Les apports recommands ou apports de rfrence qui sont connus pour les minraux gurent au chapitre IV.

Les lectrolytes
Les trois lectrolytes principaux sont le sodium, le potassium et le chlore. Ils sont responsables de losmolalit37 des uides de lorganisme, et leur rpartition dans lorganisme dcide du volume intra- et extracellulaire. Le sodium est spciquement un cation extracellulaire, dont le rle est de maintenir le volume de liquide extracellulaire et la pression osmotique de ce liquide et de maintenir lquilibre acide-base. Il participe en outre la transmission des impulsions dans les nerfs et les muscles et entre ces derniers, et aux phnomnes de transport des mtabolites lintrieur des cellules. Contrairement au sodium, le potassium est un cation spciquement intracellulaire, avec le magnsium, les phosphates organiques et les anions protidiques, o il joue un rle complmentaire au sodium, pour des fonctions qui sont essentiellement les mmes que celles du sodium. Le chlore est la contrepartie lectrochimique du sodium et du potassium. La chimie des lectrolytes est assez complexe, de mme que celle des quilibres hydriques et acide-base. Ces aspects sortent du cadre de lintervention humanitaire, car lorsque des troubles se produisent, ils requirent expertise mdicale et moyens de laboratoire. En situation de crise, en revanche, on a souvent affaire des sujets (dnutris ou pas) qui exigent des sels de rhydratation dont la composition est diffrente selon quil y a ou non malnutrition svre. On notera que la dshydratation peut avoir deux origines : un dcit en eau qui se traduit par une concentration plasmatique accrue de chlore et de sodium ; cest ce qui se produit quand on ne boit pas assez deau, soit parce quelle nest pas sufsamment disponible, soit parce quon nen reoit pas assez, situation typique quand on dpend de tiers pour leau de boisson, comme cest le cas des jeunes enfants, mais aussi, souvent, des prisonniers. Le traitement consiste simplement faire boire de leau, ou, en dernier recours uniquement, administrer en intraveineuse une solution de dextrose 2,5 5 % (leau pure provoquerait une hmolyse) ; un dcit combin de chlore, sodium et eau, qui est la forme de loin la plus frquente de dshydratation et dont les causes les plus communes, et donc les plus connues, sont surtout la diarrhe, les vomissements et une transpiration abondante ; le traitement de choix de la diarrhe consiste administrer par voie orale des sels de rhydratation dissoudre dans leau et qui existent en sachets selon deux formules standard : ou :
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3,5 g de chlorure de sodium 2,5 g de bicarbonate de sodium 1,5 g de chlorure de potassium 20 g de glucose 3,5 g de chlorure de sodium 2,9 g de citrate trisodique 1,5 g de chlorure de potassium 20 g de glucose

Voir chapitre VIII. Niveau de pression osmotique dcidant des changes deau entre les secteurs intra- et extracellulaires.

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Ces formules sont dissoudre dans 1 litre deau potable. La posologie est de 1 litre / 24 heures pour les nourrissons, 1 litre / 8 24 heures selon lge pour les enfants, et consommation volont pour les adultes. Lide est tout dabord de rhydrater, puis de compenser les pertes mesure quelles se produisent. Dautres dcits spciques comme le dcit de chlore ou de potassium rsultent principalement de problmes mdicaux, qui ressortent donc de lexpertise des mdecins, et qui se rencontrent rarement dans lintervention humanitaire. Les excs dlectrolytes sont essentiellement dus un apport excessif en sel ou des problmes physiologiques. On a longtemps pens que lapport excessif de sodium par le sel jouait un rle important dans lhypertension artrielle. Ceci a t radicalement remis en cause par la suite, mais il semble tout de mme aujourdhui quun apport en sel suprieur 8 g / jour induit bien une augmentation de la tension artrielle. Les recommandations actuelles sont donc de ne pas dpasser cet apport, qui doit tenir compte du contenu en sel des aliments. Par ailleurs, un excs dapport en sel dplace le calcium des os et pourrait contribuer lostoporose.

Les minraux des os

Les trois minraux prdominants des os sont le calcium, li dans les os au phosphore (sous une forme cristalline qui est lhydroxyapatite), et le magnsium.

Le calcium
Sources : les meilleures sources de calcium sont, par ordre dimportance, les fromages pte dure (750 mg / 100 g), les olagineux avec en particulier les amandes, les noix et les noisettes (175 mg / 100 g), les fromages pte molle et le lait (130 mg / 100 g), enn les fruits schs (100 mg / 100 g) (Randoin, 1982). Absorption : labsorption du calcium se fait par deux mcanismes, lun, actif et rgul par la vitamine D, principalement dans le duodnum, et lautre, passif, tout au long de lintestin mais principalement dans lilon. Labsorption du calcium dpend aussi largement des autres nutriments dans lalimentation, du statut hormonal et dtats physiologiques comme la grossesse et lallaitement. Labsorption du calcium nest que de lordre de 25 50 % du calcium ingr, le reste tant excrt dans les selles. Cependant, en cas de besoin, lorganisme peut retenir beaucoup plus de calcium, ce qui explique que la carence par dcit dans lalimentation soit rare. Mtabolisme, stockage et excrtion : les os sont des tissus vivants, en remaniement permanent. Le calcium prsent dans lorganisme circule donc continuellement entre les os qui contiennent 99 % du calcium de lorganisme et le reste de lorganisme qui en contient donc 1 %. La concentration de calcium plasmatique est troitement contrle car le calcium joue un rle vital dans de nombreux processus physiologiques. Ce contrle sexerce en jouant sur labsorption, lexcrtion et le mouvement du calcium entre le plasma et les os, qui, cet gard jouent un rle de stockage. Les rgulateurs de lhomostasie du calcium sont lhormone parathyrodienne, la calcitonine et la vitamine D. Au niveau de la masse osseuse, le mtabolisme du calcium est fonction de lge, du statut hormonal et de lexercice physique. Les femmes aprs la mnopause et les hommes aprs 65 ans voient leur squelette se dminraliser. Chez les femmes, leffet est beaucoup plus important cause du changement hormonal quelles subissent. Lexercice physique entretient la masse osseuse, qui satrophie en cas dimmobilit, comme tout organe qui nest pas utilis. Le calcium est excrt parts peu prs gales dans les urines et les selles. Fonctions : mis part sa fonction structurelle dans le squelette et les dents, dont il est le constituant minral le plus important, le calcium joue un rle prdominant dans le dclenchement dvnements physiologiques : activation enzymatique, contraction musculaire, scrtion vsiculaire, neurotransmission, coagulation sanguine et division cellulaire.

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2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

Carence : la carence en calcium par un dcit alimentaire est rare, sauf circonstances particulires, comme chez les prisonniers soumis une alimentation globalement carence. Concernant lostoporose (ou dminralisation des os au cours de la vieillesse), il ne semble pas que des supplments de calcium aient un impact signicatif pour diminuer la dcalcication. Pour corroborer ce fait, on observe que chez les populations des pays en dveloppement, o lapport en calcium est faible, mais lactivit physique plus intense, lostoporose chez les femmes post-mnopauses est beaucoup moins prvalant que chez celles des pays industrialiss, qui ont un apport de calcium beaucoup plus important mais une activit physique trs rduite. Lintervention de choix pour rduire lostoporose est le traitement aux strognes. Dans la plupart des cas, les apports sont sufsants eu gard ladaptabilit de labsorption en cas dapport faible. Les femmes qui allaitent scrtent des quantits constantes de calcium dans le lait maternel, quel que soit lapport alimentaire. Cela signie que tout apport insufsant pour faire face lallaitement est compens par le calcium des os, ce qui implique une dminralisation osseuse. Nanmoins, cette dminralisation est rversible ds lallaitement termin. Besoins : les besoins en calcium sont fonction de lexcrtion et de lefcacit dabsorption, mais cette dernire dpend son tour de plusieurs facteurs, dont lapport alimentaire, ce qui rend les recommandations difciles. En revanche, on connat les besoins supplmentaires lis lallaitement et qui doivent tre fournis par lalimentation, sous peine de dcalcication des os de la mre38. Apports pharmacologiques : les apports pharmacologiques de calcium ne servent semble-t-il rien ; on peut donc sen tenir aux apports recommands. Toxicit : le calcium ingr haute dose nest pas toxique et naccrot pas le risque de formation de calculs rnaux, mais il rduit labsorption du fer, ce qui incite une fois encore sen tenir aux apports recommands.

Le phosphore
Sources : le phosphore est trs abondant dans les produits animaux, les olagineux, les lgumineuses et les crales, ce qui rend sa carence par dcit alimentaire improbable. Absorption : ltre humain absorbe de 60 70 % du phosphore quil consomme, labsorption du phosphore provenant de sources animales tant plus efcace que celle du phosphore de provenance vgtale. Comme pour le calcium, lefcacit de labsorption est inversement proportionnelle la quantit fournie par lalimentation. Labsorption du phosphore nest ce jour par encore trs bien comprise, mais on sait quil y a un mcanisme de transport actif saturable et un mcanisme non saturable dpendant de la concentration de phosphore. La vitamine D, qui favorise labsorption du calcium, favorise aussi celle du phosphore. Mtabolisme, stockage et excrtion : lhomostasie du phosphore se joue entre lintestin, les reins, les os et la masse maigre. Le taux plasmatique de phosphore est principalement rgl par le rein qui rabsorbe ou excrte plus ou moins le phosphore en fonction de lapport alimentaire. Cependant, lintestin joue aussi un rle en augmentant son efcacit dabsorption en cas dapport faible. Le phosphore, comme le calcium, est essentiellement stock dans les os (85 % du phosphore de lorganisme), alors que 14 % se trouvent dans le muscle. Lexcrtion de phosphore se produit en premier lieu par le rein, la rabsorption tant rgle par lhormone parathyrodienne, en fonction de lapport alimentaire. Fonctions : le phosphore a de multiples fonctions essentielles dans lorganisme. Il est li au calcium pour former la structure osseuse ; il sert doutil de construction dans la formation des grands assemblages molculaires du monde vivant ; il est indispensable au stockage et la libration de lnergie chimique ; il est indispensable la structure membranaire et sa permabilit, enn il contrle de nombreuses activits enzymatiques.
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Les apports recommands gurent au chapitre IV.

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Carence : la carence en phosphore due un apport alimentaire insufsant est rare, mais, chez les personnes trs ges, labsorption du phosphore diminue alors que son excrtion urinaire augmente, ce qui peut provoquer une carence dont les symptmes sont lanorexie, la faiblesse musculaire, la dbilit desprit et des douleurs osseuses. Besoins : on ne connat pas rellement les besoins en phosphore et on les fait correspondre, sur une base molaire, aux besoins en calcium39. Toxicit : un excs dapport de phosphore par rapport au calcium peut entraner une hypocalcmie et une ttanie chez les nourrissons aliments avec des formules dont le rapport phosphore calcium est plus grand que 2. Il faut donc se conformer aux apports recommands et sassurer que le rapport phosphore calcium soit infrieur 2.

Le magnsium
Sources : tous les aliments contiennent du magnsium, mais avec des variations importantes de lun lautre. Le lait, les crales compltes, les lgumineuses, les lgumes et la pomme de terre sont particulirement riches en magnsium. Les vgtaux sont gnralement bien pourvus en magnsium car ce dernier est la chlorophylle ce que le fer est lhmoglobine. Absorption : comme pour dautres minraux, labsorption du magnsium se fait par un mcanisme actif pour des apports faibles, mcanisme qui se sature au fur et mesure que lapport augmente, puis le magnsium est absorb passivement. Le taux dabsorption varie de 20 70 % de lapport. Mtabolisme, stockage et excrtion : les deux tiers environ du magnsium se trouvent dans les os, un quart dans le muscle, et pratiquement tout le reste dans dautres cellules, moins de 1 % se trouvant dans le liquide extracellulaire. Lhomostasie du magnsium est comparable celle du calcium et se joue entre la rserve dans les os, labsorption intestinale et lexcrtion urinaire ; le mcanisme hormonal de rgulation est encore mal compris. Lexcrtion urinaire est aussi adaptable que lest labsorption intestinale. Fonctions : le magnsium est un lment absolument vital et joue de nombreux rles, tous aussi importants les uns que les autres. On connat actuellement plus de 300 ractions dans lorganisme qui dpendent du magnsium. Il est en particulier essentiel pour la minralisation et le dveloppement du squelette, la synthse des lipides et des protines, les mcanismes de phosphorylation et de dphosphorylation, les voies mtaboliques de production dnergie et lentretien des potentiels lectriques transmembranaires dans les nerfs et le muscle. Carence : la carence en magnsium due un apport alimentaire insufsant est improbable, car tous les aliments, y compris les aliments de base, sont en gnral de bonnes sources de magnsium. En revanche, la carence peut survenir suite des problmes de malabsorption et aussi durant le rattrapage de la malnutrition svre. Il est donc fondamental dassurer un apport adquat en magnsium durant le rattrapage nutritionnel, car cest un nutriment de type II40. Besoin : comme la carence en magnsium par dcit alimentaire est improbable, on ne peut pas calibrer prcisment le besoin en magnsium et lon sen tient une gamme dapport acceptable (150 500 mg / jour). Cependant, durant le rattrapage nutritionnel suite la malnutrition svre, le besoin en magnsium est prcis41. Toxicit : vu la souplesse dadaptation de lexcrtion de magnsium par le rein, des apports levs par voie orale ne sont pas toxiques, mais peuvent entraner des diarrhes passagres.
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Les apports recommands gurent au chapitre IV. Voir chapitre VIII. Voir chapitre XIII.

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2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

En revanche des administrations intraveineuses excessives peuvent entraner la mort par dpression du systme nerveux central et paralysie musculaire.

Autres minraux
Le fer
Sources : les sources alimentaires de fer sont, par ordre dimportance (Randoin, 1982) : le persil (> 10 mg / 100 g) ; bien que ce soit excellent, il nest pas courant de manger le persil en lgume, ce qui fait que lapport de fer par le persil est en gnral peu important ; le foie, les lgumes secs (lgumineuses) et le jaune duf, qui en contiennent de 5 10 mg / 100 g ; le jaune duf a malheureusement un effet inhibiteur sur labsorption du fer (non seulement celui quil contient, mais aussi le fer apport par dautres aliments) ; la viande, les olagineux, la farine complte, le cresson et les pinards, qui en contiennent de 2 4 mg / 100 g ; la plupart des fruits et lgumes frais, ainsi que les fromages et les farines blanches, qui en contiennent de 1 0,5 mg / 100 g ; ce sont donc des sources pauvres en fer, de mme que les boissons fermentes, le lait et des fruits comme les pommes, les poires et les cerises, qui sont encore plus pauvres, avec moins de 0,4 mg / 100 g. le fer contenu dans leau de boisson, de mme que celui des marmites de cuisson peuvent reprsenter une source de fer non ngligeable, mais il est difcile den tenir compte en raison de la grande variabilit de ces deux facteurs.

Absorption : labsorption du fer est un phnomne particulirement important, car cest ce niveau que lorganisme essaie de maintenir un quilibre pour viter carence et surcharge, sans avoir recours la modulation au niveau des pertes. Labsorption du fer se fait de deux manires, selon quil est ou non li au groupe hme de lhmoglobine ou de la myoglobine. Quand il nest pas li au groupe hme, le fer est solubilis par les sucs gastriques, rduit en fer II, et li dautres molcules. Lorsque ces molcules sont petites, comme lacide ascorbique, les sucres et les acides amins, elles favorisent labsorption du fer. Certains facteurs alimentaires rduisent cependant son absorption. Ce sont les tannins, les phytates, les phosphates, que lon trouve dans les crales compltes et les olagineux, le jaune duf, le th et le caf ; les protines du lait et du soja ont, elles aussi, un effet inhibiteur sur labsorption du fer. Les phytates et les tannins du th et du caf peuvent rduire environ de moiti labsorption du fer. Labsorption proprement dite se fait dans lintestin grle, particulirement au niveau du duodnum. Le passage de la muqueuse est facilit par la prsence dacides organiques, des sels biliaires et des sous-produits peptidiques de la digestion des protines. Le fer entre dans les cellules pithliales en se liant une protine spcique. son entre dans le plasma, le fer est oxyd en fer III, puis la plupart se lie la transferrine, et le reste la ferritine. Le fer li au groupe hme (fer hminique), qui provient donc de la viande et du sang, est absorb par un mcanisme diffrent du prcdent. Le groupe hme est directement absorb par les cellules de la muqueuse intestinale, puis le fer est spar du groupe hme et est dlivr dans le plasma sous forme de fer III. Le fer hminique est beaucoup mieux absorb (environ 25 %) que le fer non hminique (environ 10 15 %) ; les facteurs qui favorisent ou inhibent labsorption du fer non hminique nont pas deffet sur son absorption lui. Mme en petite quantit, la prsence dans lalimentation de fer li au groupe hme augmente considrablement labsorption du fer non hminique. Cela est valable de faon gnrale par rapport aux diffrents facteurs qui favorisent ou inhibent labsorption du fer et dont les effets sadditionnent. Par exemple, la consommation dune petite quantit de poisson ou de viande en mme temps que celle dun plat de crales va grandement augmenter labsorption du fer fourni par ces dernires, effet qui peut tre augment par la consommation de fruits ou diminu par la consommation de th. noter, cependant, que le calcium inhibe labsorption du fer, aussi bien hminique que non hminique ; un verre de lait contenant environ 160 mg de calcium inhibe labsorption du fer par plus de 50 %.
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Labsorption du fer augmente mesure quaugmente lapport alimentaire, mais en proportion de plus en plus faible. Les mcanismes qui rglent labsorption du fer laccroissent en cas de carence en fer, et la diminuent en cas de surcharge, sans que lon sache exactement comment. Les personnes en bonne sant absorbent environ 5 10 % du fer prsent dans lalimentation tandis que les personnes carences en absorbent de 10 20 %. Quantitativement, labsorption maximale du fer chez ladulte en bonne sant est de lordre de 1 2 mg / jour, alors quelle est de 3 6 mg chez les individus carencs (Shils, 1994). Mtabolisme, stockage et excrtion : aprs absorption, le fer est dirig vers la moelle osseuse pour tre intgr lhmoglobine au cours de la synthse des globules rouges. De l, il se retrouve avec les globules rouges dans le sang, o il sjourne environ 4 mois. Aprs destruction des globules rouges par les phagocytes (le temps de vie des globules rouges est de 4 mois environ), la majorit du fer retourne dans le plasma et le liquide extracellulaire, tandis quune petite quantit est stocke avec la ferritine et lhmosidrine qui rendent un peu plus tard leur fer au plasma aprs leur destruction, selon leur cycle de renouvellement. Ensuite, la plus grande partie du fer reprend le cycle en retournant la moelle osseuse pour la synthse des globules rouges. La protine de transport du fer dans le plasma est la transferrine, qui transporte le fer non seulement vers la moelle osseuse mais aussi vers toutes les autres cellules o il est ncessaire. Approximativement deux tiers du fer de lorganisme se trouvent dans lhmoglobine, un quart environ est stock, un petit pourcentage se trouve dans une protine du muscle, la myoglobine, le reste se trouve dans le liquide extracellulaire et les cellules. Moins de 0,1 % du fer est en circulation avec la transferrine. Lorganisme a une facult remarquable dpargne du fer par une rutilisation quasi complte, quelque niveau quil soit de son cycle entre le plasma et les globules rouges. Le problme de carence est donc surtout li des pertes anormales et une absorption limite. Lexcrtion du fer est donc largement passive et lie aux pertes obligatoires ou aux fuites de lorganisme, par lintestin, les urines, la bile, la desquamation de la peau (au total, environ 1 mg / jour) et les pertes menstruelles des femmes en ge de procration, qui sont de lordre de 25 mg par cycle. La grossesse et lallaitement cotent aussi trs cher en fer par rapport la capacit dabsorption : outre les pertes obligatoires normales qui continuent durant la grossesse, de 200 370 mg seront transfrs au ftus, environ 90 mg sont utiliss pour le placenta et le cordon ombilical, et 250 mg en moyenne sont perdus au cours des saignements lis laccouchement ; lallaitement fournit de 0,5 1 mg de fer par jour au nourrisson. Fonctions : la fonction premire du fer est bien entendu le transport de loxygne et du dioxyde de carbone dans lorganisme, via les globules rouges du sang. Le fer est vital la production nergtique arobie car il est prsent dans les groupes actifs de la plupart des enzymes ncessaires cette production. Il participe enn au transport dlectrons par les cytochromes dans la chane respiratoire. Carence : la carence en fer est sans doute la carence la plus rpandue au monde. Elle affecte principalement les femmes en ge de procration. Elle est dveloppe plus loin42. Besoins : lorsquon exprime les besoins en fer, il faut faire la diffrence entre fer absorb et fer consomm, attendu que labsorption du fer est trs largement infrieure la quantit contenue dans lalimentation43. Apports pharmacologiques : il ny a pas de raison de donner des apports pharmacologiques en fer, en particulier cause de sa toxicit ; en revanche, des supplments sont trs souvent ncessaires pour corriger la carence. Toxicit : le fer est toxique lorsquil se trouve en excs dans lorganisme. Cependant, une alimentation normale ne permet pas de dvelopper une surcharge en fer, car la rgulation de son
42 43

Voir chapitre VIII, propos de lanmie nutritionnelle. Les apports recommands gurent au chapitre IV.

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

absorption est trs efcace. Une pathologie de surcharge, lhmochromatose ou hmosidrose, ne peut se produire que si cette rgulation est dciente (erreur inne et hrditaire du mtabolisme), ou sil y a un apport excessif li des circonstances spci ques, ou en cas daffection particulire, comme la cirrhose hpatique et linsufsance pancratique. Les circonstances qui conduisent un apport excessif sont la consommation prolonge de supplments chez des gens qui ne sont pas anmiques, et la consommation de boissons traditionnelles, fermentes dans des rcipients en fer qui soxydent et relchent de trs grandes quantits de fer dans le milieu de fermentation.

Liode
Sources : la teneur en iode des aliments est essentiellement fonction de la concentration diode dans les sols et les eaux de ruissellement. Cette concentration est lie la gologie. Si au moment de la formation de la terre, liode tait assez uniformment rpandu, il a ensuite t lav par les pluies, lrosion, les glaciations et les inondations. La plupart de liode terrestre se trouve donc en milieu marin, ainsi que dans les couches terrestres profondes. Liode est prsent dans le sol et leau sous forme diodure. Les rayons solaires transforment liode marin en iode lmentaire, volatil, qui gagne latmosphre avant dtre redpos sur terre par les prcipitations. Il retourne ensuite la mer en fonction de la pluviomtrie et du drainage. Cependant, ce cycle de liode ne compense pas les pertes subies au cours des ges, car liode qui retombe sur terre est emmen tout aussi vite par le drainage des sols. Cela explique que les reliefs levs, les hauts plateaux bien arross et bien drains ainsi que les plaines facilement inondes soient les zones les plus affectes par les dsordres lis la carence en iode44. Il nest gure utile de donner la teneur en iode des aliments dans les tables de composition alimentaire puisquelle est susceptible de trs grandes variations. En revanche, les poissons, fruits et algues de mer sont trs riches en iode, de mme que les vgtaux des bords de mers et les animaux qui les consomment. Aujourdhui, dans bien des pays, la source diode la plus able est le sel, qui est enrichi en iodate de potassium concurrence de 30 50 mg diode / kg de sel (PAHO, 1986). Liode doit se prsenter sous forme diodate de potassium et non diodure de potassium qui est trop instable lhumidit et la chaleur. Un gramme diodate de potassium contient 0,6 g diode. Ainsi lenrichissement consistera en 50 83 mg diodate de potassium / kg de sel. Fonctions : liode est un constituant essentiel des hormones thyrodiennes, qui agissent comme rgulatrices du mtabolisme, et qui assurent chez les enfants une croissance et un dveloppement (physique et mental) normaux. Carence : la carence en iode constitue une srieuse menace pour environ un quart de lhumanit et reprsente, dans certaines rgions, un problme de sant publique majeur. Elle est dcrite au chapitre VIII. Besoin : les apports recommands gurent au chapitre IV.

Le zinc
Sources : on trouve le zinc dans la plupart des aliments, avec des concentrations trs variables. Les sources les plus importantes sont les produits animaux (3 5 mg / 100 g) et les crales et les lgumineuses (2 3 mg / 100 g). Dans les pays o la consommation des produits animaux est leve, lalimentation est sufsamment riche en zinc. En revanche, dans les pays o lon ne consomme que trs peu daliments dorigine animale, ce sont les crales et les lgumineuses qui fournissent la majorit du zinc, ce qui peut se rvler insufsant si les crales sont trop rafnes, car le zinc se trouve principalement dans les couches priphriques du grain, qui sont perdues proportionnellement au rafnage. Par exemple, la farine de bl complte contient environ 5,5 mg de zinc / 100 g, alors que la farine blanche nen contient plus que 1,7 mg / 100 g, soit une perte de 70 %.
44

Lhistoire et le priple de liode sont dcrits par Hetzel (Hetzel, 1989).

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Manuel de nutrition

Absorption : labsorption du zinc est assez semblable celle du fer, en ce sens quelle augmente avec lapport, mais en proportion de plus en plus faible. Le zinc est absorb au niveau de lintestin grle. Le degr dabsorption est fonction de la prsence de molcules qui la favorisent ou linhibent, dans ce dernier cas les phytates, les tannins et les oxalates. En revanche, le zinc a un effet inhibiteur sur labsorption du cuivre. Mtabolisme, stockage et excrtion : le contenu en zinc de lorganisme est contrl par lefcacit de labsorption qui augmente en cas dapport faible ou de carence et qui diminue en cas de surcharge. Cependant, on a vu que labsorption continue daugmenter en fonction de lapport, mme si cest de plus en plus faiblement ; il faut donc tre capable de se dbarrasser de lexcs, car le zinc peut devenir toxique. Cela se fait par lexcrtion fcale, qui augmente en cas dapport trop important. En n de grossesse, labsorption du zinc augmente. Elle diminue avec lge, mais les pertes aussi, ce qui permet de garder lquilibre. Il ny a pas de stockage du zinc en tant que tel, et un apport insufsant est rapidement suivi par des signes de carence. Fonctions : le zinc joue une multitude de rles essentiels dans lorganisme, ce qui explique sa classication dans les nutriments de type II45. Il est ncessaire lactivit dau moins 200 enzymes, il est un composant des membranes cellulaires, et il contribue la stabilisation des acides ribonuclique et dsoxyribonuclique et des ribosomes. Le zinc fait lobjet de nombreuses recherches, et il ne serait pas surprenant quon lui dcouvre de nouvelles fonctions. Carence : la carence aigu en zinc est lie une erreur inne du mtabolisme du zinc, connue sous le nom dacrodermatite enthropathique, une alimentation parentrale dciente en zinc, diffrents problmes de malabsorption, lalcoolisme et des troubles rnaux et mtaboliques. Au Proche-Orient, on observe un nanisme des jeunes adolescents et un retard de maturation sexuelle due la carence en zinc. La carence modre en zinc pourrait tre plus rpandue quon ne le croyait jusqu rcemment, et elle induit un retard de croissance. La carence en zinc volue avec la gravit de la malnutrition svre, et tout rattrapage de cette condition implique ladministration de zinc des doses thrapeutiques, car le zinc conditionne le rattrapage nutritionnel au mme titre que les autres nutriments de type II. Besoin : les apports recommands gurent au chapitre IV. Toxicit : lexcs de zinc peut occasionner des problmes chroniques ou aigus. Les intoxications aigus provoquent des douleurs gastriques, des nauses et vomissements et de la diarrhe. Ces intoxications peuvent se produire lorsque sont consommes des boisons contamines par le zinc relch par des rcipients galvaniss. Des doses au-dessus de 200 mg provoquent toujours des vomissements. Suprieures, elles peuvent entraner la mort. Les intoxications chroniques commencent avec des supplments de zinc pas plus importants que 25 mg / jour, qui induisent une carence secondaire en cuivre par comptition entre les deux lments par rapport leur absorption intestinale. Des supplments de zinc de lordre de 150 mg / jour induisent une concentration plasmatique faible des lipoprotines de haute densit (le risque de maladies cardio-vasculaires est inversement proportionnel cette concentration), une rosion gastrique et une dpression du systme immunitaire (Shils, 1994).

Le cuivre
Sources : la plupart des aliments contiennent du cuivre, mais les sources les plus riches (0,3 2 mg / 100 g) sont les coquillages, les olagineux (y compris la poudre de cacao), les lgumineuses et les crales compltes. Absorption : labsorption du cuivre, comme celle dautres mtaux, augmente en fonction de lapport mais en proportion de plus en plus faible. Le zinc inhibe labsorption du cuivre.

45

Voir chapitre VIII.

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

2. la dpendance vis--vis de la matire

2.2. besoin li llaboration et au renouvellement de la structure matrielle

Mtabolisme, stockage et excrtion : aprs absorption, le cuivre est transport jusquau foie o il se lie une protine, la cruloplasmine, qui le transporte aux tissus de lorganisme. Il se pourrait que le cuivre puisse tre stock dans le foie, mais en trs petite quantit. On ne sait pas par quel mcanisme le cuivre est excrt, si ce nest dans lintestin par les sels biliaires. Lexcrtion est inversement proportionnelle lapport et la carence. Ainsi, lhomostasie du cuivre est rgle en jouant sur lapport et sur lexcrtion. Fonctions : le cuivre est impliqu dans toute une srie de ractions doxydorduction, comme lment denzymes. Ces enzymes sont essentiels dans la chane respiratoire, la synthse des protines du collagne, dans la synthse et la maintenance de la myline, dans la synthse des neurotransmetteurs, dans le mtabolisme du fer, et dans la protection contre les risques doxydation. Comme pour le zinc, on pense que le cuivre pourrait avoir encore dautres rles qui font actuellement lobjet de recherches. Carence : la carence en cuivre peut affecter les prmaturs, ainsi quelle affecte les nourrissons nourris au lait de vache non modi et les enfants qui rcuprent de la malnutrition svre. La carence se manifeste par la leucopnie46, la neutropnie47, des anomalies du squelette et une susceptibilit accrue aux infections. Chez ladulte, il se pourrait que des apports insufsants provoquent des maladies cardio-vasculaires. Besoin : les apports recommands gurent au chapitre IV. Toxicit : le cuivre est toxique et les intoxications sont accidentelles. Elles sont lies la consommation de boissons acides ayant t stockes dans des rcipients en cuivre ou chez les vignerons utilisant le sulfate de cuivre. Les symptmes sont des douleurs gastriques, des nauses, des vomissements et de la diarrhe. Les intoxications aigus provoquent le coma, une ncrose hpatique, un effondrement vasculaire et la mort.

Le slnium
Sources : les sources les plus importantes de slnium sont les produits de la mer, les abats, la viande, les crales et les lgumineuses. Absorption : le slnium ingr est la plupart du temps li la mthionine et la cystine, et il est bien absorb. Labsorption ne joue pas de rle dans lhomostasie du slnium. Mtabolisme, stockage et excrtion : on sait peu de chose sur le mtabolisme du slnium, si ce nest que lexcrtion est essentiellement urinaire et que cest par sa rgulation que se fait lhomostasie du slnium. Fonctions : la fonction principale du slnium est dtre un antioxydant. Il en a probablement dautres, qui font lobjet de recherches, comme celle de protger limmunit cellulaire. Carence : la carence en slnium provoque la maladie de Keshan, une cardiomyopathie, mais il semble que dautres facteurs doivent tre impliqus pour que la maladie se dveloppe. Il se pourrait que la carence en slnium joue un rle dans ltiologie du kwashiorkor48. Besoin : les apports recommands gurent au chapitre IV. Toxicit : une surdose de slnium peut tre cause par lalimentation dans certaines rgions dont les sols sont riches en slnium ou par la consommation de comprims. haute dose, le slnium est toxique et provoque des nauses, des diarrhes, de lirritabilit, de la fatigue, une neuropathie priphrique, une perte de cheveux et une modication des ongles (Shils, 1994).
46 47 48

Diminution du nombre des globules blancs. Diminution des globules blancs neutrophiles. Voir chapitre VIII.

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Manuel de nutrition

Le chrome
Il est admis aujourdhui que le chrome est un nutriment essentiel qui potentialise laction de linsuline et qui inuence donc le mtabolisme des glucides, des lipides et des protines (Shils, 1994). Il na pas t dmontr de carence ce jour chez ltre humain.

Autres mtaux traces

Parmi les autres mtaux traces qui semblent essentiels et dont la carence ne pose pas de problme particulier, parce que lapport est en gnral sufsant, il faut citer le bore, qui inue sur le mtabolisme des minraux ; le manganse, qui est un activateur enzymatique et un composant de quelques enzymes ; le molybdne, qui est aussi un composant de quelques enzymes ; et le silicium, qui est impliqu dans la synthse des os et des cartilages. Le vanadium, le brome, le uor, le plomb et ltain pourraient tre des mtaux traces essentiels, mais rien ne le prouve lheure quil est. En revanche des doses pharmacologiques de uor protgent contre la carie dentaire et peut-tre contre des risques de fracture lis lostoporose.

3. LA DPENDANCE VIS--VIS DES AUTRES ESPCES

On voquera au chapitre V les espces vivantes dont dpend ltre humain pour satisfaire son besoin nutritionnel. On se contentera ici de rappeler quelques points importants ayant trait cette dpendance. Au-del de toute considration philosophique ou religieuse, lespce humaine appartient la biosphre, comme toutes les autres espces. Elle compte pour environ 4 % de la biomasse animale prsente sur la plante. Comme telle, elle consomme et excrte lintrieur dun vaste cycle dchanges de matire entre les diffrentes espces vivantes, au cours du processus dcoulement de lnergie travers la biosphre. Sa dpendance nutritionnelle vis--vis des autres tres vivants est totale. Ltre humain occupe ainsi une position de prdateur au bout de la chane alimentaire. Il dpend du soleil, des plantes vertes, du monde bactrien et, dans une certaine mesure, du monde animal pour satisfaire son besoin nutritionnel. En revanche, mis part quelques parasites qui lui appartiennent en exclusivit, aucune espce vivante ne dpend de lui pour se nourrir. Ainsi, la nature peut trs bien vivre sans ltre humain, alors que celui-ci ne peut vivre sans elle. Ce faisant, et cest l sa principale originalit, ltre humain est devenu capable de modier son environnement pour en tirer le maximum de ressources immdiates. Il peut ainsi se permettre une densit de population leve l o, dans la nature, un organisme trop prolique et envahissant serait vite ramen un quilibre par lpuisement des ressources ncessaires sa survie. Son souci premier, qui est de consommer, a fait perdre de vue ltre humain la ncessit de prserver un quilibre viable avec les espces dont dpend sa survie, au point de menacer aujourdhui certains des grands quilibres de la biosphre. Un ouvrage de nutrition humaine se doit de mentionner ce fait capital que lhomme est tributaire de la nature pour vivre, quil a les moyens de perturber les quilibres des biocnoses49 et des biotopes, et, par consquent, des cosystmes. Lhomme a donc une immense responsabilit vis--vis de la nature, ne serait-ce que dans le but dassurer sa survie long terme, dautant plus si cest dans la noble perspective dassurer la sant pour tous. Ltre humain est en train datteindre les limites de capacit de support de lenvironnement et joue dangereusement avec les ressources naturelles et leurs quilibres cologiques. Il devient fondamental quil tienne compte la fois de cette notion de dpendance qui lassujettit la nature et de linterdpendance des espces dont il dpend, et ce avec des espces et des cosystmes dont il ne peroit pas forcment quil est tributaire.

49

Une biocnose est lensemble des tres vivants (plantes, micro-organismes, animaux) prsents dans un endroit un moment donn. Cet endroit est leur biotope ou niche cologique et ces tres vivants sont organiss en niveaux trophiques qui dnissent les maillons de la chane alimentaire existant dans ce biotope.

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Chapitre III le besoin nutritionnel de ltre humain

3. la dpendance vis--vis des autres espces

Lintervention humanitaire est concerne au premier chef, car lurgence lui fait souvent perdre de vue la protection de lenvironnement, qui est un des enjeux principaux de la survie long terme des socits auxquelles elle apporte son aide. Lassistance humanitaire se fait en effet souvent aux dpens de lenvironnement. Par exemple, une distribution de nourriture une population dplace, dans un environnement sujet la dsertication, a des consquences catastrophiques sur la couverture vgtale, si elle ne saccompagne pas dune distribution de combustible pour la cuisson. Il faut donc agir, l aussi, de faon plus responsable quactuellement.

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Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE IV
LES APPORTS DE RFRENCE OU APPORTS RECOMMANDS
INTRODUCTION ................................................................................................................................................. 87

1. NERGIE.............................................................................................................................................. 88 1.1. Besoins moyens pour les hommes de 18 30 ans ............................................... 89 1.2. Besoins moyens pour les hommes de 31 60 ans ............................................... 89 1.3. Besoins moyens pour les hommes de plus de 60 ans ......................................... 89 1.4. Besoins moyens pour les femmes de 18 30 ans................................................. 90 1.5. Besoins moyens pour les femmes de 30 60 ans................................................. 90 1.6. Besoins moyens pour les femmes de plus de 60 ans .......................................... 90 1.7. Besoins nergtiques moyens des adolescents de 10 18 ans ..................... 90 1.8. Besoins nergtiques moyens des nourrissons et des enfants de 3 mois 10 ans ............................................................................................................... 91 2. PROTINES ........................................................................................................................................ 91 Hommes adultes ..................................................................................................................... 91 Femmes adultes ...................................................................................................................... 91 Enfants de 4 mois 10 ans ................................................................................................. 92 Adolescents de 11 18 ans ............................................................................................... 92 Garons ................................................................................................................................... 92 Filles......................................................................................................................................... 92 3. VITAMINES ......................................................................................................................................... 93 3.1. Acide ascorbique (C) .......................................................................................................... 93 3.2. Thiamine (B1) .......................................................................................................................... 93 3.3. Riboavine (B2) ...................................................................................................................... 93 3.4. Acide nicotinique (niacine, B3, PP) ................................................................................ 94 3.5. Acide Pantothnique (B5) ................................................................................................. 94 3.6. Pyridoxine (B6) ....................................................................................................................... 94 3.7. Biotine (B8, H, H1) ................................................................................................................. 94 3.8. Acide folique .......................................................................................................................... 95 3.9. Cobalamines (B12) ................................................................................................................. 95 3.10. Rtinol (A) ............................................................................................................................. 95 3.11. Cholcalcifrol (D3) ........................................................................................................... 96
84

PARTIE 1 CHAPITRE IV TABLE DES MATIRES

3.12. Tocophrols (E) ................................................................................................................... 96 3.13. Phylloquinones (K) ............................................................................................................ 97 4. MINRAUX......................................................................................................................................... 97 4.1. Sodium ...................................................................................................................................... 97 4.2. Potassium ................................................................................................................................ 97 4.3. Chlore........................................................................................................................................ 97 4.4. Calcium ..................................................................................................................................... 98 4.5. Magnsium ............................................................................................................................. 98 4.6. Phosphore ............................................................................................................................... 98 4.7. Fer............................................................................................................................................... 99 4.8. Iode ............................................................................................................................................ 99 4.9. Zinc .......................................................................................................................................... 100 4.10. Cuivre .................................................................................................................................. 100 4.11 Slnium .............................................................................................................................. 101 4.12. Manganse ........................................................................................................................ 101 4.13. Molybdne ........................................................................................................................ 101 4.14. Chrome ............................................................................................................................... 101 4.15. Fluor ..................................................................................................................................... 101 4.16. Soufre .................................................................................................................................. 101 5. LIPIDES ESSENTIELS .................................................................................................................. 102

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Chapitre IV les apports de rfrence ou apports recommands introduction

CHAPITRE IV
LES APPORTS DE RFRENCE OU APPORTS RECOMMANDS
INTRODUCTION
Le besoin nutritionnel de ltre humain a t abord principalement sous langle qualitatif dans le chapitre prcdent. Il est essentiel de pouvoir aussi traduire ce besoin en valeurs quantitatives reprsentant des recommandations pratiques dapport journalier. Ceci an de pouvoir tablir des rations alimentaires ou de pouvoir juger de leur adquation. Le problme rside dans le fait que, entre des individus priori comparables (mme classe dge, mme sexe, mme poids, mme taille et mme activit physique), le besoin en chaque nutriment diffre. An de dcider de la valeur proposer, on a donc recourt un modle qui est loin dtre parfait1, mais qui donne une ide de cette variabilit biologique. Il postule que pour une population dindividus plus ou moins identiques (classe homogne dindividus), la variabilit relative au besoin nutritionnel suit une distribution normale (schma 4.1).
Schma 4.1. Distribution des besoins individuels pour un nutriment donn dans une classe homogne dindividus

Nombre d'individus

2 .t. b

2 .t. c

Besoins en nutriments

La distribution du besoin en fer chez les femmes en ge de procration nest pas symtrique, et, pour de nombreux nutriments, on na pas la certitude que la distribution du besoin suive la loi normale de Gauss-Laplace, telle que dcrite par le schma 4.1.

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Manuel de nutrition

Cette distribution rvle : un apport minimum, au point a, deux carts types au-dessous de la valeur moyenne, apport qui ne peut sufre qu un faible pourcentage des individus tudis ; un apport moyen, au point b, sufsant pour la moiti des individus tudis ; un apport de scurit, au point c, deux carts types au-dessus de la moyenne, sufsant pour pratiquement tous les individus considrs.

videmment, plus lapport se rapproche de c, plus le nombre dindividus qui consomme au-del de ce qui est ncessaire augmente. Le terme sufsant relatif au point b signie que lapport permet un individu, au dpart en bonne sant, de se maintenir en bonne sant. Cet apport est en gnral suprieur celui partir duquel disparaissent les signes cliniques de carence. On en est encore au stade de la recherche quant au rle de nombreux nutriments dont lapport, considr aujourdhui comme sufsant, pourrait en fait ne pas ltre et induire une carence subclinique. Faute de mieux, les experts mettent leurs recommandations sur la base des donnes existantes. Les recommandations sur les besoins en nutriments nont de sens que pour des classes homognes dindividus. Ceci signie que, lorsquon les met, il faut le faire en fonction des classes homognes du point de vue du besoin nutritionnel, cest--dire en fonction des besoins spciques de la croissance, de la grossesse et de lallaitement, et en fonction du sexe et des classes dge. On se base, dans cet ouvrage, sur lapproche suivie par la Commission europenne qui donne, dans les limites des connaissances actuelles, trois valeurs par nutriment et par classe dindividus, valeurs qui indiquent la dispersion des besoins (Commission europenne, 1993). La Commission propose, par ailleurs, la terminologie suivante : ARP : Apport de Rfrence2 pour une Population ; correspond au point c de la courbe du schma 4.1. Ce niveau dapport est sufsant pour quasiment toutes les personnes en bonne sant dun groupe homogne et peut tre pris comme niveau dapport de scurit. En gnral, on prend lARP comme base pour calculer et valuer les rations, car on est sr alors davoir une marge de scurit. BM : Besoin Moyen dun groupe ; correspond au point b du schma 4.1. Ce point doit tre choisi comme ARP lorsquun apport excessif peut savrer nocif, cest--dire lorsque llment nutritif considr, plutt que dtre mtabolis, saccumule dans lorganisme car son apport excde le besoin. Il sagit en particulier de lapport en nergie dans les pays nantis. SAM : Seuil dApport Minimum ; correspond au point a du schma 4.1. Cest le niveau dapport au-dessous duquel risque dapparatre, chez la majorit des individus du groupe concern, un dysfonctionnement mtabolique par carence.

Il peut y avoir plusieurs ARP dans une population, en fonction du sexe, de lge, de la grossesse et de lallaitement. Il est important dinsister sur le fait que les ARP ne sont pas propres aux individus mais aux groupes dindividus. Dans cet ouvrage, la plupart des ARP manent de la Commission europenne, sinon la rfrence est indique (dautres rapports proposent en effet des ARP lgrement diffrents). Ces diffrences nont en gnral aucune consquence oprationnelle. Les ARP proposs dans ce chapitre prsupposent que les besoins en autres nutriments sont satisfaits dans lalimentation.

1. NERGIE
Les besoins en nergie quotidiens sont actuellement exprims en Besoins Moyens et non en Apports de Rfrence pour une Population. En effet, si lon se base sur des ARP pour dnir des
2

Le terme rfrence est quivalent ce que dautres rapports appellent recommand ou conseill . Il est issu du choix des auteurs du rapport de la Commission europenne qui prfrent proposer un apport de rfrence, plutt que de conseiller quoi que ce soit.

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Chapitre IV les apports de rfrence ou apports recommands 1. nergie

1.1. besoins moyens pour les hommes de 18 30 ans

apports, on induit un risque dobsit plus ou moins prononc pour environ 90 % de la population considre. Lobsit constituant lun des plus gros problmes de sant publique des pays industrialiss, il a t jug prfrable de faire des recommandations de besoins moyens. On doit savoir que transformer ces besoins moyens en apports te, dans laide humanitaire, toute marge de scurit, dans des contextes o lobsit nest en gnral pas du tout un problme de sant publique. Les besoins pour les adultes sont donns pour une activit physique moyenne journalire lgre, modre et intense. Les donnes sont adaptes du rapport FAO/OMS/UNU (OMS, 1986). On donne le mtabolisme de base (MB) par kilo pour diffrentes tranches de poids corporel et dge, et en fonction du sexe, an de faciliter les calculs si lon doit faire des recommandations dapports selon dautres multiples du mtabolisme de base. Les valeurs sont arrondies la dizaine la plus proche et vers le haut si le chiffre se termine par 5 (p. ex. : 2 345 est arrondi 2 350).

1.1. BESOINS MOYENS POUR LES HOMMES DE 18 30 ANS

Poids (kg) 50 55 60 65 70 75 80 MB/kg (kcal) 29 27,5 26,5 26 25 24,5 24 (kJ) 121,2 115 111 108,7 104,5 102,4 100,3 Activit lgre 1,55 MB (kcal) (kJ) 2 250 2 350 2 460 2 620 2 710 2 850 2 980 9 390 9 800 10 320 10 950 11 340 11 900 12 440 Activit modre 1,78 MB (kcal) (kJ) 2 580 2 690 2 830 3 010 3 120 3 270 3 420 10 790 11 260 11 850 12 580 13 020 13 670 14 280 Activit intense 2,10 MB (kcal) (kJ) 3 050 3 180 3 340 3 550 3 680 3 860 4 030 12 730 13 280 13 990 14 840 15 360 16 130 16 850

1.2. BESOINS MOYENS POUR LES HOMMES DE 31 60 ANS

Poids (kg) 50 55 60 65 70 75 80 MB/kg (kcal) 29 27,5 26 25 24 23,5 22,5 (kJ) 121,2 114,9 108,7 104,5 100,3 98,2 94,1 Activit lgre 1,55 MB (kcal) (kJ) 2 250 2 340 2 420 2 520 2 600 2 730 2 790 9 390 9 800 10 110 10 530 10 880 11 420 11 670 Activit modre 1,78 MB (kcal) (kJ) 2 580 2 690 2 780 2 890 2 990 3 140 3 200 10 790 11 250 11 610 12 090 12 500 13 110 13 400 Activit intense 2,10 MB (kcal) (kJ) 3 050 3 180 3 280 3 410 3 530 3 700 3 780 12 730 13 270 13 670 14 260 14 740 15 470 15 810

1.3. BESOINS MOYENS POUR LES HOMMES DE PLUS DE 60 ANS

Poids (kg) 50 55 60 65 70 75 80 MB/kg (kcal) 23 22,5 21,5 21 20,5 20 19,5 (kJ) 96,1 94 89,9 87,8 85,7 83,6 81,5 Activit lgre 1,55 MB (kcal) (kJ) 1 780 1 920 2 000 2 120 2 220 2 330 2 420 7 450 8 010 8 360 8 850 9 300 9 720 10 110
89

Activit modre 1,78 MB (kcal) (kJ) 2 050 2 200 2 300 2 430 2 550 2 670 2 780 8 550 9 200 9 600 10 160 10 680 11 160 11 610

Activit intense 2,10 MB (kcal) (kJ) 2 420 2 600 2 710 2 870 3 010 3 150 3 280 10 090 10 860 11 330 11 980 12 600 13 170 13 690

Manuel de nutrition

1.4. BESOINS MOYENS POUR LES FEMMES DE 18 30 ANS

Poids (kg) 40 45 50 55 60 65 70 75 MB/kg (kcal) 27 25,5 24,5 23,5 23 22,5 22 21,5 (kJ) 112,8 106,6 102,4 98,2 96,1 94 92 89,9 Activit lgre 1,56 MB (kcal) (kJ) 1 680 1 790 1 910 2 020 2 150 2 280 2 400 2 520 7 040 7 480 7 990 8 430 9 000 9 540 10 040 10 510 Activit modre 1,64 MB (kcal) (kJ) 1 770 1 880 2 010 2 120 2 260 2 400 2 530 2 640 7 400 7 870 8 400 8 860 9 460 10 030 10 560 11 050 Activit intense 1,82 MB (kcal) (kJ) 1 970 2 090 2 230 2 350 2 510 2 660 2 800 2 930 8 220 8 730 9 320 9 830 10 500 11 130 11 720 12 270

1.5. BESOINS MOYENS POUR LES FEMMES DE 30 60 ANS

Poids (kg) 40 45 50 55 60 65 70 75 MB/kg (kcal) 29,5 27,5 25,5 24 22,5 21,5 20,5 20 (kJ) 123,3 114,9 106,6 100,3 94 89,9 85,7 83,6 Activit lgre 1,56 MB (kcal) (kJ) 1 840 1 930 1 990 2 060 2 110 2 180 2 240 2 340 7 690 8 070 8 310 8 610 8 800 9 110 9 360 9 780 Activit modre 1,64 MB (kcal) (kJ) 1 940 2 030 2 090 2 160 2 210 2 290 2 350 2 460 8 090 8 480 8 740 9 050 9 250 9 580 9 840 10 280 Activit intense 1,82 MB (kcal) (kJ) 2 150 2 250 2 320 2 400 2 460 2 540 2 610 2 730 8 980 9 410 9 700 10 040 10 270 10 630 10 920 11 410

1.6. BESOINS MOYENS POUR LES FEMMES DE PLUS DE 60 ANS

Poids (kg) 40 45 50 55 60 65 70 75 MB/kg (kcal) 25,5 23,5 22,5 21,5 20,5 19,5 19 18,5 (kJ) 106,6 98,2 94 89,9 85,7 81,5 79,4 77,3 Activit lgre 1,56 MB (kcal) (kJ) 1 590 1 650 1 760 1 840 1 920 1 980 2 070 2 160 6 650 6 900 7 340 7 710 8 020 8 270 8 670 9 050 Activit modre 1,64 MB (kcal) (kJ) 1 670 1 730 1 850 1 940 2 020 2 080 2 180 2 280 6 990 7 250 7 710 8 110 8 430 8 690 9 120 9 510 Activit intense 1,82 MB (kcal) (kJ) 1 860 1 920 2 050 2 150 2 240 2 310 2 420 2 530 7 760 8 050 8 560 9 000 9 360 9 640 10 120 10 560

1.7. BESOINS NERGTIQUES MOYENS DES ADOLESCENTS DE 10 18 ANS

Le besoin nergtique est calcul sur la base du niveau dactivit physique jug souhaitable par les auteurs du rapport FAO/OMS/UNU (OMS, 1986). Il tient compte de la dpense nergtique importante des adolescents et des besoins de croissance. Sil faut calculer des besoins pour une population prcise, il est prfrable de le faire partir du poids plutt que des tranches dge, car la pousse de croissance de ladolescence se fait des ges variables.

90

Chapitre IV les apports de rfrence ou apports recommands 2. protines

ge (ans) Garons 11 12 13 14 15 16 17 18 Filles 11 12 13 14 15 16 17 18

Poids mdian (kg) 34,5 44 55,5 64 36 46,5 52 54

Taille mdiane (cm) 144 157 168 176 145 157 161 163

MB / Kg (kcal) 36,5 32,5 29,5 27,5 33 28,5 26,5 25,5 (kJ) 152,7 135,8 123,3 115 137,9 119,1 110,8 106,6

Multiple du MB

Besoins quotidiens moyens (kcal) (kJ) 2 200 2 400 2 690 2 820 1 950 2 110 2 140 2 110 9 210 10 040 11 220 11 770 8 140 8 810 8 930 8 810

1,75 1,68 1,64 1,6 1,64 1,59 1,55 1,53

1.8. BESOINS NERGTIQUES MOYENS DES NOURRISSONS ET DES ENFANTS DE 3 MOIS 10 ANS
ge Mois 36 79 10 12 Ans 2e anne 3e anne 45 Garons 67 8 10 Filles 67 8 10 Poids mdian (kg) 7 8,5 9,5 11 13,5 16,5 20,5 27 20,5 27 (kcal / kg) 100 95 100 105 100 95 90 78 85 67 Besoins nergtiques moyens (kJ / kg) (kcal / jour) 418 397 418 439 418 397 376 326 355 280 700 810 950 1 160 1 350 1 570 1 850 2 110 1 740 1 810 (kJ / jour) 2 930 3 380 3 970 4 830 5 640 6 550 7 710 8 800 7 280 7 560

2. PROTINES
Les besoins en protines sont donns daprs le rapport FAO/OMS/UNU (OMS, 1986), qui sont les apports de scurit, ce qui correspond aux Apports de Rfrence pour une Population selon la Commission europenne cite plus haut. Les besoins sont exprims en protines de qualit et de digestibilit gales celles des protines de luf ou du lait.

Hommes adultes :
0,75 g / kg de poids corporel / jour

Femmes adultes :
0,75 g / kg de poids corporel / jour Besoins supplmentaires pour la grossesse : 10 g / jour

91

Manuel de nutrition

Besoins supplmentaires pour lallaitement : premiers 6 mois : 16 g / jour 6 mois suivants : 12 g / jour

Enfants de 4 mois 10 ans :

4 6 mois : 7 9 mois : 10 12 mois : 13 18 mois : 19 24 mois : 3e anne : 4e anne : 5e anne : 6e anne : 7e anne : 8e anne : 9e anne : 10e anne : 1,86 g / kg de poids corporel / jour 1,65 g / kg de poids corporel / jour 1,48 g / kg de poids corporel / jour 1,26 g / kg de poids corporel / jour 1,17 g / kg de poids corporel / jour 1,13 g / kg de poids corporel / jour 1,09 g / kg de poids corporel / jour 1,06 g / kg de poids corporel / jour 1,02 g / kg de poids corporel / jour 1,01 g / kg de poids corporel / jour 1,01 g / kg de poids corporel / jour 1,01 g / kg de poids corporel / jour 0,99 g / kg de poids corporel / jour

Adolescents de 11 18 ans :
Garons : ge (ans) 11 12 13 14 15 16 17 18 Poids mdian (kg) 34,5 44 55,5 64 Taille mdiane (cm) 144 157 168 176 Besoins en protines (g / kg / jour) 1 1 0,95 0,9

Filles :
ge (ans) 11 12 13 14 15 16 17 18 Poids mdian (kg) 36 46,5 52 54 Taille mdiane (cm) 145 157 161 163 Besoins en protines (g / kg / jour) 1 0,95 0,9 0,8

92

Chapitre IV les apports de rfrence ou apports recommands 3. vitamines 3.1. acide ascorbique (C)

3. VITAMINES
3.1. ACIDE ASCORBIQUE (C)
Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse (ARP) Allaitement (ARP) mg / jour 30 45 12 55 70

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (mg / jour) 20 25 25 30 35 40

3.2. THIAMINE (B1)

Le besoin en thiamine est principalement li au mtabolisme nergtique, cest--dire la dpense nergtique ; cest pourquoi on lexprime en mg / 1 000 kcal (4 180 kJ). Pour calculer le besoin en thiamine, on se base donc sur le besoin nergtique de lindividu ou du groupe considr. Un individu dont le besoin nergtique journalier est de 2 500 kcal (10 450 kJ) aura un besoin ARP en thiamine de 2,5 x 0,4 = 1 mg de thiamine par jour. Besoin Moyen : 0,3 mg / 1 000 kcal Apport de Rfrence pour une Population : 0,4 mg / 1 000 kcal Seuil dApport Minimum : 0,2 mg / 1 000 kcal

3.3. RIBOFLAVINE (B2 )

La riboavine est, comme la thiamine, largement associe au mtabolisme nergtique, mais pas seulement, ce qui peut expliquer pourquoi le besoin naugmente pas signicativement avec le besoin en nergie ds quon dpasse le seuil de maintenance. Figurent ici les deux types de valeur : 0,5 mg / 1 000 kcal chez ladulte et 0,6 mg / 1 000 kcal chez le jeune enfant. Les besoins additionnels pour la grossesse sont de 0,3 mg / jour et de 0,5 mg /jour pour lallaitement. Selon la Commission europenne, les besoins en mg / jour sont les suivants : Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Hommes 1,3 1,6 0,6 Femmes 1,1 1,3 0,6

93

Manuel de nutrition

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Enfants Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (mg / jour) 0,4 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,2 1,3 1,7 1,6

Garons Filles Allaitement Grossesse

3.4. ACIDE NICOTINIQUE (NIACINE, B3, PP)

La niacine est lie au mtabolisme nergtique et les besoins sexpriment, comme pour la thiamine, en fonction du besoin en nergie, cest--dire en mg / 1 000 kcal (4 180 kJ). Par ailleurs, le besoin est exprim en quivalant niacine pour tenir compte du fait que le tryptophane, acide amin essentiel, est prcurseur de la niacine. Cela signie que lalimentation ne doit pas seulement tre satisfaisante du point de vue de la niacine mais aussi du tryptophane. Par exemple, un ARP de 6,7 mg dquivalent niacine / 1 000 kcal signie que lalimentation apporte ces 6,7 mg sous forme de niacine et de 1/60 du tryptophane contenu par ces 1 000 kcal. Besoin Moyen : 5,4 mg / 1 000 kcal Apport de Rfrence pour une population : 6,7 mg / 1 000 kcal Seuil dApport Minimum : 4,2 mg / 1 000 kcal

La grossesse naugmente pas le besoin en niacine, mais lallaitement laugmente de 2 mg / jour, ce qui correspond la quantit de vitamine scrte dans le lait.

3.5. ACIDE PANTOTHNIQUE (B5 )

La carence dacide pantothnique tant pratiquement inexistante avec un apport alimentaire normal, il ny a pas de recommandation spcique. On admet quun apport de 5 7 mg / jour est adquat pour tous les groupes (Basu, 1996).

3.6. PYRIDOXINE (B6 )

La pyridoxine est associe pratiquement toutes les ractions chimiques du mtabolisme des acides amins. Mais son rle ne se limite pas cela car elle a une grande polyvalence (qui est loin dtre lucide compltement), ce qui ne facilite pas la dnition du besoin. Faute de mieux, on calibre le besoin en pyridoxine sur lapport alimentaire de protines : Besoin Moyen : 13 g / g de protine ingre Apport de Rfrence pour une Population : 15 g / g de protine ingre.

3.7. BIOTINE (B8 , H, H1)

Les apports de biotine dans les pays industrialiss varient de 50 300 g par jour et sont sufsants. Il est admis quun apport de 30 100 g / jour est adquat. Au Canada, il est suggr un apport de 1,5 g par kilo de poids corporel par jour, pour tous les groupes (Basu, 1996).
94

Chapitre IV les apports de rfrence ou apports recommands 3. vitamines 3.8. acide folique

3.8. ACIDE FOLIQUE

Les valeurs sont bases sur le fait que la biodisponibilit de lacide folique alimentaire nest que de 50 % environ. Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse Allaitement g / jour 140 200 85 400 * 350

* sous forme de supplments par comprims car un apport adquat en acide folique par lalimentation est presque impossible en n de grossesse.

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (g / jour) 50 100 130 150 180 200

3.9. COBALAMINES (B12 )

Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse Allaitement g / jour 1 1,4 0,6 0,2 en plus de lARP 0,5 en plus de lARP

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (g / jour) 0,5 0,7 0,9 1 1,3 1,4

3.10. RTINOL (A)

Les besoins sont donns en ER (g dquivalents rtinol par jour) et la valeur en UI est donne entre parenthses. Adultes Besoin moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Hommes 500 (1 660) 700 (2 330) 300 (1 000) Femmes 400 (1 330) 600 (2 000) 250 (830)

95

Manuel de nutrition

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Enfants Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP 350 (1 160) 400 (1 330) 400 (1 330) 500 (1 660) 600 (2 000) 700 (2 330) 600 (2 000) 600 (2 000) 950 (3 160) 700 (2 330)

Garons Filles Allaitement Grossesse

En raison des risques lis une ingestion trop importante de rtinol, il est recommand de ne pas dpasser les ARP proposs ci-dessus3.

3.11. CHOLCALCIFROL (D3)

La vitamine D est synthtise par ltre humain en fonction de lexposition de sa peau au soleil. Comme cette dernire est variable, on met tout de mme des recommandations. Les valeurs uniques signient quil est prudent dadministrer un supplment au groupe tout entier tandis que les valeurs 0 x indiquent que le groupe devrait en principe tre capable de synthtiser la vitamine dont il a besoin (do la valeur 0), alors que x indique lapport de rfrence pour des individus dont la synthse de vitamine D est minimale. Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans 18 64 ans 65 ans et plus Grossesse Allaitement ARP (g / jour) 10 25 10 0 10 0 10 0 15 0 15 0 10 10 10 10

La vitamine D est rapidement toxique. Il est donc fortement conseill de ne pas dpasser les ARP proposs ci-dessus.

3.12. TOCOPHROLS (E)

Le besoin en vitamine E est li lapport alimentaire dacides gras polyinsaturs. En gnral, plus on consomme dacides gras insaturs, plus on consomme aussi de vitamine E. On pourrait en rester l et admettre quil nest pas ncessaire de faire des recommandations. Nanmoins, sur la base de la relation entre lapport alimentaire dacides gras polyinsaturs et lapport de vitamine E, on en arrive proposer un apport de 4 mg / jour dquivalent -tocophrol pour lhomme adulte et de 3 mg / jour pour les femmes.

Voir au chapitre III la toxicit du rtinol.

96

Chapitre IV les apports de rfrence ou apports recommands 4. minraux 4.1. sodium

3.13. PHYLLOQUINONES (K)

La carence en vitamine K est rare chez ltre humain, ce qui ne rend pas facile lvaluation du besoin. On admet quun apport de 1 g / kg de poids corporel et par jour est adquat et est en principe assur par une alimentation normale.

4. MINRAUX
4.1. SODIUM
Il ny a pas pour le sodium dARP ni de BM signicatif, mais une gamme dapports acceptable4 (0,6 3,5 g / jour ; 25 150 mmol / jour), et ce, seulement chez ladulte. Comme la carence de sodium ne peut pas provenir de lalimentation mais dun tat pathologique, les recommandations ne sont pas vraiment utiles, si ce nest pour dconseiller chez ladulte un apport suprieur 3,5 g / jour, cause des risques daugmentation de la tension artrielle ds ce seuil. Lquivalent en sel de cuisine de la gamme dapports acceptable est de 1,5 8,8 g / jour. Il faut cependant faire attention au fait que les aliments apportent du sodium en plus du sel consomm.

4.2. POTASSIUM
Il y a peu de risques de voir se dvelopper une carence en potassium due lalimentation. Nanmoins, le potassium est trs important dans la rgulation de lexcrtion de sodium et pour diminuer les risques de tension artrielle ; cest pourquoi on vitera de descendre au-dessous du SAM. Adultes Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum mg / jour 3 100 1 600 mmol / jour 80 40

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Enfants Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans 11 14 ans 15 17 ans mg / jour 800 800 1 100 2 000 3 100 3 100 3 100 3 100 3 100 3 100 mmol / jour 20 20 28 50 80 80 80 80 80 80

Garons Filles Allaitement Grossesse

4.3. CHLORE
Le chlore est tellement li au sodium, aussi bien au niveau de lapport alimentaire que du mtabolisme, que les recommandations sont identiques : une gamme dapports de 25 150 mmol / jour, soit 0,9 5,3 g de chlore ou encore 1,5 8,8 g de sel.

Cest la gamme dapports dont on sait quelle satisfait au besoin nutritionnel, en vitant aussi bien la carence que lexcs.

97

Manuel de nutrition

4.4. CALCIUM
Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse (ARP) Allaitement (ARP) mg / jour 550 700 400 700 1 200

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Enfants Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (mg / jour) 400 400 450 550 1 000 1 000 800 800

Garons Filles

4.5. MAGNSIUM
Le magnsium tant trs abondant dans une alimentation normale, les risques de carence sont trs peu probables. La gamme dapports acceptable pour les adultes est de 150 500 mg / jour. Ces valeurs couvrent aussi la grossesse et lallaitement.

4.6. PHOSPHORE
On ne connat pas prcisment les besoins en phosphore de lorganisme mais, comme la plupart du phosphore est lie au calcium dans le squelette, on met, sur une base molaire, les mmes recommandations que pour le calcium. Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse (ARP) Allaitement (ARP) mg / jour 400 550 300 550 950

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Enfants Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (mg / jour) 300 300 350 450 775 775 625 625

Garons Filles

98

Chapitre IV les apports de rfrence ou apports recommands 4. minraux 4.7. fer

4.7. FER
Le tableau ci-dessous concerne tous les groupes, sauf celui des femmes en ge de procration. Il prsente les niveaux dapport ncessaires pour couvrir les besoins de 95 % des individus de chaque groupe. Ces niveaux sont donns, dune part, pour le fer quil faut absorber et, dautre part, pour le fer quil faut consommer, sur la base dune disponibilit biologique de 15 % de lapport alimentaire. ge (annes) 0,5 1 13 46 7 10 Garons 11 14 15 17 18 et plus Filles 11 141 Femmes aprs la mnopause Femmes qui allaitent
1

Besoins en fer absorb (mg/jour) 0,93 0,58 0,63 0,89 1,46 1,88 1,37 1,4 1,13 1,5

Besoins alimentaires (mg/j) 6,2 3,9 4,2 5,9 9,7 12,5 9,1 9,3 7,5 10

Non rgles.

Les besoins en fer des femmes en ge de procration montrent une grande variabilit. Lapport qui va satisfaire 50 % des femmes de ce groupe est de 1,46 mg / jour de fer absorb pour les femmes adultes, soit 9,7 mg de fer dans lalimentation, et de 1,62 mg / jour pour les adolescentes de 15 17 ans, soit 10,8 mg de fer dans lalimentation. Lapport qui va satisfaire 95 % des femmes de ce groupe est de 2,94 mg / jour de fer absorb pour les femmes adultes, soit 19,6 mg de fer dans lalimentation, et de 3,1 mg / jour pour les adolescentes de 15 17 ans, soit 20,7 mg de fer dans lalimentation. Les recommandations pour la grossesse devraient tre de 45 mg de fer alimentaire par jour durant la seconde moiti de la grossesse. Cependant, mme en en consommant une telle quantit, labsorption ne serait pas sufsante. Il faut donc jouer sur lalimentation en faisant consommer des aliments riches en fer et favorisant son absorption, en vitant ceux qui linhibent et, dans la mesure du possible, donner des supplments de fer durant la seconde moiti de la grossesse et les trois premiers mois post-partum. La posologie est de 300 mg de sulfate de fer et 0,5 mg dacide folique par jour.

4.8. IODE
Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse (ARP) Allaitement (ARP) g / jour 100 130 70 130 160

99

Manuel de nutrition

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (g / jour) 50 70 90 100 120 130

4.9. ZINC
Les valeurs sont exprimes en mg / jour. Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse (ARP) Allaitement (ARP) Hommes 7,5 9,5 5 Femmes 5,5 7 4 7 12

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Enfants Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (mg / jour) 4 4 6 7 9 9 9 7

Garons Filles

4.10. CUIVRE
Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse (ARP) Allaitement (ARP) mg / jour 0,8 1,1 0,6 1,1 1,4

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (mg / jour) 0,3 0,4 0,6 0,7 0,8 1

100

Chapitre IV les apports de rfrence ou apports recommands 4. minraux 4.11. slnium

4.11. SLNIUM
Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse (ARP) Allaitement (ARP) g / jour 40 55 20 55 70

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans ARP (g / jour) 8 10 15 25 35 45

4.12. MANGANSE
La carence en manganse est peu probable chez ltre humain. La gamme acceptable dapports est de 1 10 mg / jour.

4.13. MOLYBDNE
On ne connat pas actuellement les besoins en molybdne. Il semble que les apports sont adquats pour ce que lon en sait ; il ny a donc pas lieu dmettre des recommandations.

4.14. CHROME
Les donnes ne sont pas sufsantes pour donner avec certitude une fourchette de besoins en chrome. La recommandation est quun apport journalier de 50 g de chrome est probablement adquat pour assurer un bon tat de sant la grande majorit des individus (Shils, 1994).

4.15. FLUOR
On ne sait pas encore exactement si le uor est un lment essentiel chez ltre humain. On sait, en revanche, quil a des proprits bnques pour prvenir la carie dentaire. Chez ladulte, la gamme acceptable dapports est de 1,5 4,0 mg / jour (Shils, 1994).

4.16. SOUFRE
Sil ne fait pas de doute que le soufre est un lment essentiel chez ltre humain, la carence na jamais t dmontre, car il est toujours apport en sufsance par les acides amins soufrs des protines. Il ny a donc pas faire de recommandation spcique par rapport au soufre.

101

Manuel de nutrition

5. LIPIDES ESSENTIELS
On exprime les besoins en lipides essentiels en pourcentage de la quantit dnergie apporte quotidiennement par lalimentation. Si, par exemple, on consomme 2 250 kcal (9 400 kJ)/ jour et que les ARP sont de 2,5 %, il faudra donc consommer 56,25 kcal (235 kJ) sous forme de lipides essentiels, soit 6,25 g. Adultes Besoin Moyen Apport de Rfrence pour une Population Seuil dApport Minimum Grossesse (ARP) Allaitement (ARP) Lipides polyinsaturs en n-6 1 2 0,5 2 2 Lipides polyinsaturs en n-3 0,2 0,5 0,1 0,5 0,5

Apports de Rfrence pour une Population pour dautres groupes Groupes dge 6 11 mois 1 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 14 ans 15 17 ans Lipides polyinsaturs en n-6 4,5 3 2 2 2 2 Lipides polyinsaturs en n-3 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

102

Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE V
LA NOURRITURE
INTRODUCTION .............................................................................................................................................. 107

1. LES FAMILLES DALIMENTS .................................................................................................. 108 1.1. Les crales ......................................................................................................................... 109 1.1.1. Valeur nutritive des crales .............................................................................. 109 1.1.2. Structure des graines de crales ................................................................... 110 1.1.3. Le bl ........................................................................................................................... 111 1.1.4. Le riz ............................................................................................................................. 112 1.1.5. Le mas ........................................................................................................................ 113 1.1.6. Le sorgho.................................................................................................................... 114 1.1.7. Le millet ...................................................................................................................... 115 1.1.8. Lorge ........................................................................................................................... 116 1.1.9. Lavoine et le seigle ............................................................................................... 116 1.2. Les plantes amylaces .................................................................................................... 116 1.2.1. Valeur nutritive des plantes amylaces ......................................................... 117 1.2.2. Utilisation des plantes amylaces .................................................................... 118 1.2.3. La pomme de terre ................................................................................................ 119 1.2.4. Le manioc ................................................................................................................... 119 1.2.5. La patate douce ...................................................................................................... 120 1.2.6. Ligname .................................................................................................................... 120 1.2.7. Les plantains ............................................................................................................. 121 1.2.8. Le taro.......................................................................................................................... 121 1.2.9. Le sagoutier .............................................................................................................. 121 1.3. LES LGUMINEUSES ...................................................................................................... 121 1.3.1. Valeur nutritive des lgumineuses ................................................................... 122 Association des lgumineuses avec les crales............................................................. 123 Complment protidique ................................................................................................. 123 Complment en vitamines du groupe B ........................................................................... 125 Complment en vitamine C ............................................................................................. 125 Association des lgumineuses avec les plantes amylaces............................................ 126 1.3.2. Utilisation des lgumineuses ............................................................................. 126 Varits de lgumineuses .................................................................................................. 126 Problmes poss par lutilisation des lgumineuses....................................................... 127 Rendement de culture ..................................................................................................... 127 Flatulences ...................................................................................................................... 127 Investissement de prparation ........................................................................................ 128 Pertes lies au stockage ................................................................................................. 128
104

PARTIE 1 CHAPITRE V TABLE DES MATIRES

Difcult de digestion .................................................................................................... 128 Facteurs nutritionnellement dfavorables ........................................................................ 128 Inhibiteurs des enzymes de digestion des protines .................................................. 128 Phytohmagglutinines ............................................................................................... 128 Phytates .................................................................................................................... 129 Cyanognes .............................................................................................................. 129 Divers ........................................................................................................................ 129 Lathyrisme ...................................................................................................................... 129 Favisme .......................................................................................................................... 129 Aatoxines ...................................................................................................................... 130

Modes de prparation des lgumineuses........................................................................ 130 Trempage ....................................................................................................................... 130 Dcorticage ..................................................................................................................... 130 Cuisson ........................................................................................................................... 131 Germination et maltage .................................................................................................. 131 Fermentation ................................................................................................................... 131

1.4. LES OLAGINEUX ........................................................................................................... 132 1.4.1. Olagineux qui se consomment et dont on extrait lhuile ................... 132 1.4.2. Olagineux utiliss essentiellement comme source de lipides .......... 132 1.5. LES LGUMES .................................................................................................................... 133 1.5.1. Valeur nutritionnelle des lgumes ................................................................... 133 1.5.2. Utilisation des lgumes ........................................................................................ 133 1.6. LES FRUITS .......................................................................................................................... 134 1.7. LES CHAMPIGNONS ...................................................................................................... 134 1.8. LES MATIRES GRASSES .............................................................................................. 134 1.9. LES ALIMENTS DORIGINE ANIMALE ................................................................... 135 1.9.1. La viande et les abats ........................................................................................... 135 1.9.2. Poissons et autres animaux sang froid....................................................... 137 1.9.3. Les insectes et les larves ...................................................................................... 137 1.9.4. Le sang ........................................................................................................................ 137 1.9.5. Les ufs ...................................................................................................................... 138 1.9.6. Le lait et les produits tirs du lait .................................................................... 138 Le lait .................................................................................................................................... 138 Lintolrance au lactose ................................................................................................... 139 Les produits tirs du lait ..................................................................................................... 140 Laits ferments ................................................................................................................ 140 Fromages ........................................................................................................................ 140 Les graisses ..................................................................................................................... 140 Lait condens et lait en poudre ....................................................................................... 141 1.10. LES SUCRES...................................................................................................................... 142 1.11. LES BOISSONS................................................................................................................ 142 1.12. LES HERBES, PICES ET CONDIMENTS ............................................................ 143

105

Manuel de nutrition

2. INFORMATION COMPLMENTAIRE PROPOS DE LA NOURRITURE ........... 144 2.1. Donnes sur la composition nutritive des aliments .......................................... 144 2.2. Traitement des aliments................................................................................................. 144 2.3. Toxicit des aliments ....................................................................................................... 145 2.4. Mesure des aliments et effet de la cuisson ........................................................... 147 2.4.1. Mesure des aliments ............................................................................................. 147 Abrviations ........................................................................................................................ 147 quivalences de poids et de volume ................................................................................ 148 2.4.2. Effet de la cuisson .................................................................................................. 148

106

Chapitre V la nourriture introduction

CHAPITRE V
LA NOURRITURE
INTRODUCTION
Lobjectif du prsent chapitre est de se familiariser avec les diffrents aliments consomms par ltre humain1. On abordera galement quelques aspects complmentaires tels que la valeur nutritive des aliments, les effets des mthodes de traitement sur leur contenu en lments nutritifs, la toxicit et la mesure quantitative des aliments. Dans la perspective de laction humanitaire, il faut tre capable danalyser les apports nutritifs existants des populations cibles et de proposer des solutions de complment ou de remplacement. On pourrait se limiter dcrire les aliments de base ( staple food ) les plus courants qui sont aussi ceux des secours alimentaires ! comme les crales. Lintervention sur le terrain commence toutefois par chercher comprendre et dnir quel accs la nourriture les victimes de crises ont rellement. Lenqute montre en effet trs souvent la diversit des aliments auxquels ltre humain peut avoir recours et les ressources insouponnes qui existent, permettant la survie, en dpit des apparences, tels les produits de cueillette et de chasse. Aussi est-il utile de passer en revue toutes les catgories daliments, pour rendre compte de la diversit des ressources disponibles, mme et surtout en situation de crise. Lintervention humanitaire, en matire dalimentation, sarticule succinctement autour des points suivants : 1. Savoir ce que mangent les victimes de crises au moyen de la cueillette, de la production, de lachat, du partage, et ce en fonction de leur culture. 2. Dnir la consommation telle quelle devrait tre en situation normale (prfrences alimentaires), et en quoi consiste le dernier choix en situation de crise, puis comparer avec la consommation actuelle. 3. Dcouvrir quels sont les rgimes alimentaires traditionnels des groupes vulnrables, pour dnir si ces rgimes prsentent ventuellement un risque de malnutrition. 4. Rechercher la valeur nutritive des aliments pour valuer lapport nutritif de lalimentation, et connatre les limites des tables de composition alimentaires. 5. Connatre les donnes ncessaires lintervention : dittique de carence, coutumes alimentaires respecter, intrants alimentaires et culinaires importants, tat des aliments distribuer, rglementation internationale pour les importations, spcication de qualit. Ltre humain satisfait son besoin nutritionnel au moyen des lments nutritifs provenant despces vivantes comestibles. noter quil y a des diffrences culturelles et individuelles dans ce qui est considr comme espce comestible ou comme partie comestible dans lespce. En outre, par rapport au besoin nutritionnel spcique de ltre humain, le contenu en lments nutritifs des aliments est variable. Do la ncessit de combiner plusieurs aliments pour assurer un apport quilibr et sufsant. Les aliments qui composent le ou les menus types dune population donne dnit le rgime alimentaire de cette population. Les rgimes alimentaires sont eux-mmes trs divers et rsultent tant de lapprentissage que de la ncessit. De manire gnrale, ils sont fonction :
1

Les rgimes alimentaires ne seront voqus ici que marginalement. Ils seront traits plus en dtail dans le dernier chapitre de louvrage.

107

Manuel de nutrition

de ce que peut produire lenvironnement naturel ; de la culture, selon : le dveloppement de lconomie ; les coutumes alimentaires qui dnissent les grandes lignes des prfrences, des dgots, des croyances et des tabous ; les capacits daccs la nourriture ; les gots personnels.

des mnages, selon :

Sil est banal de dire que les aliments ont accompagn la race humaine depuis ses dbuts et ont volu avec elle, cet accompagnement et cette volution, en revanche, sont riches de pripties. Lapproche historique, gographique, mdicale, conomique, agronomique, politique, culturelle, artistique et philosophique des aliments est passionnante. Ces aspects ne pourront malheureusement pas tre traits ici, mais on gardera lesprit que la nourriture joue dans la vie de ltre humain un rle extrmement important, qui va bien au-del de la simple fourniture dlments nutritifs.

1. LES FAMILLES DALIMENTS

La nourriture de ltre humain se compose daliments trs divers. De laliment ltat brut comme il existe dans la nature jusqu laliment prt la consommation, les tapes de traitement sont nombreuses, telles que lextraction, la transformation, le mlange, la prparation et la cuisson, qui contribuent la diversit alimentaire. Si lon tient compte des diversits culturelles, on obtient une multitude de produits parmi lesquels il devient difcile de se reprer. Une classication des aliments bruts est donc ncessaire. Du point de vue de la satisfaction du besoin nutritionnel, ce qui importe avant tout est le contenu en lments nutritifs. Cela permet une classication relativement simple qui se rapporte essentiellement aux aliments crus. On peut ranger les aliments, soit par ordre dcroissant, selon leur teneur en tel ou tel principe nutritif, soit en familles daliments prsentant des caractristiques gnrales communes, lies leur origine biologique, leur apparence ou leur utilisation. Les aliments portent rarement sur eux leur identit nutritionnelle en termes de contenu en principes nutritifs. En revanche, on peut les identier assez aisment par familles, ce qui en fait la classication de loin la plus rpandue, utilise comme base de description des types daliments et comme structure des tables de composition des aliments. La classication base sur la teneur en lments nutritifs est surtout utile pour retrouver les aliments selon leur richesse en vitamines et en sels minraux. En nutrition, on regroupe usuellement les aliments en douze familles (ou classes) : (1) crales, (2) plantes amylaces, (3) lgumineuses, (4) olagineux, (5) lgumes, (6) fruits, (7) champignons, (8) matires grasses, (9) aliments dorigine animale (viandes et abats, poissons, larves et insectes, ufs, produits laitiers), (10) sucres et sirops, (11) boissons, (12) herbes, pices et condiments. Les deux premires familles (crales et plantes amylaces) fournissent elles seules les aliments de base de la majorit des tres humains on entend par aliment de base, celui qui subvient la majorit du besoin nergtique les autres familles fournissant des aliments de complment trs utiles, comme les lgumineuses, les lgumes, les fruits et les produits animaux. Il y a bien sr des exceptions. Ainsi dans les pays occidentaux, il devient difcile didentier un aliment de base des populations de la classe moyenne et aise, tant est varie la disponibilit alimentaire. Par ailleurs certaines socits traditionnelles dleveurs continuent de baser leur alimentation sur les produits animaux, tandis que les derniers chasseurs-cueilleurs existant encore aujourdhui ont une alimentation extrmement varie, base sur les lgumes pris dans le sens le plus large, les fruits et les produits animaux. Ces exceptions tmoignent de la polyvalence de beaucoup daliments et rgimes alimentaires.

108

Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.1. les crales

1.1. LES CRALES

Les crales reprsentent laliment de base de la majorit des tres humains. Comme telles, elles contribuent majoritairement couvrir les besoins en nergie, en protines et en vitamines du groupe B. Les crales sont des plantes de la famille des gramines, dont les graines peuvent servir daliment. Ces graines ont sans doute fait partie de lalimentation de la race humaine depuis ses dbuts, mais il ny a que quinze vingt mille ans quelles ont t utilises de plus en plus massivement, puis cultives. Aujourdhui, les crales constituent lessentiel de la production de plantes vivrires dans le monde, trois fois plus que les plantes amylaces et dix fois plus que les lgumineuses (FAO, 1994). Cest dire quelles reprsentent la denre alimentaire de base de la majorit des habitants de la plante, et la source principale de revenus dune bonne partie dentre eux. Par ordre dimportance, les crales cultives sont: le bl, le riz, le mas, lorge, le sorgho, lavoine, le seigle et le millet. Aujourdhui, lavoine le seigle et lorge ne jouent plus quun rle mineur dans lalimentation de base, alors que les autres sont absolument cruciales. Nonobstant les diffrences relles qui existent entre elles, les graines de crales sont comparables dune espce lautre, aussi bien en termes de valeur nutritive que de structure.

1.1.1. Valeur nutritive des crales

Les caractristiques nutritives pour 100 g de graines de crales sches, comestibles (dbarrasses de leur balle2), brutes (avant rafnage) sont donnes dans le tableau 5.1.
Tableau 5.1. Valeur nutritive des crales brutes3

Crales

Avoine Bl Mas Millet Orge Riz brun Seigle* Sorgho

nergie (kcal) ((kJ)) 388 (1 622) 344 (1 438) 363 (1 517) 355 (1 484) 339 (1 417) 360 (1 505) 350 (1 463) 355 (1 484)

Protines (g) 12 11,5 10 10 12 7,5 8 10,4

Calcium (mg) 60 30 12 20 35 40 25 32

Fer (mg) 5 3,5 2,5 5 4 2 3,5 4,5

Thiamine (mg) 0,5 0,4 0,35 0,6 0,5 0,32 0,27 0,5

Riboavine (mg) 0,15 0,1 0,13 0,1 0,2 0,06 0,1 0,12

Niacine (mg) 1 5 2 1 7 4,6 1,2 3,5

* Seigle 85-90 % dextraction

De manire gnrale, les crales compltes (sches, comestibles et brutes) ont une valeur nergtique moyenne de 350 kcal (1 460 kJ), dont lessentiel (90 95 %) est fourni par les glucides et les protines. Elles font partie des aliments riches en nergie. Elles contiennent 70 80 g de glucides, 8 12 g de protines, 0,5 4,5 g de graisses. Elles renferment aussi des vitamines

2 3

Balle : enveloppe extrieure ou cosse des graines de crales. Daprs Platt et FAO, (Platt, 1962 ; FAO, 1990).

109

Manuel de nutrition

du groupe B, du calcium et du fer, en proportion adquate par rapport aux protines et lnergie. Les crales sont cependant dpourvues de vitamine A et C. Par rapport au besoin en protines de ltre humain, lacide amin limitant des protines de crales est principalement la lysine et, en plus, le tryptophane pour le mas. Cependant, quand les crales sont consommes en mme temps que les lgumineuses concurrence des besoins en nergie, la valeur nutritive globale des protines ingres est excellente. Pratiquement toutes les civilisations dagriculteurs ont associ crales et lgumineuses dans leur alimentation4. Lacide phytique contenu dans la couche daleurone inhibe labsorption du fer et du calcium. doses comparables de fer consomm, le fer des crales est environ trois fois moins absorb que celui des produits animaux. La grande afnit des phytates pour le calcium peut diminuer son absorption au point damener un bilan ngatif de calcium, mme avec des doses dpassant les recommandations dapport journalier. Les crales compltes contiennent des bres, qui sont la partie non assimilable des hydrates de carbone. Les bres alimentaires ont un rle bnque pour normaliser la fonction intestinale, abaisser le cholestrol plasmatique et modrer la rponse glycmique et lmission dinsuline.

1.1.2. Structure des graines de crales

La description de la structure des graines de crales est importante car les lments nutritifs ny sont pas rpartis de manire gale. Or les traitements que lon peut faire subir aux crales affectent des composantes de la graine qui sont riches en certains de ses lments nutritifs essentiels, de mme quen bres alimentaires, de sorte que la majeure partie de ceux-ci disparat. Il peut en rsulter des carences graves, parfois mortelles, souvent pidmiques. Ces carences frappent souvent les populations pauvres, car ce sont elles qui ont lalimentation la moins diversie et base essentiellement sur une seule crale. La structure de la graine de crale, reprsente dans le schma 5.1, est la suivante : une paroi extrieure forme de trois couches : lenveloppe cellulosique, le pricarpe et le tgument, couches breuses ne contenant quasiment pas de principes nutritifs ; une couche daleurone riche en protines, en vitamines et en minraux ; un endosperme, trs riche en amidon, et composant principal de la graine ; un germe, trs riche en principes nutritifs.
Coupe transversale schmatique de la structure des graines de crales

Schma 5.1.

PAROI EXTRIEURE

ENVELOPPE CELLULOSIQUE PRICARPE TGUMENT

ALEURONE

ENDOSPERME

GERME

Lassociation des crales et des lgumineuses est dveloppe plus loin sous le point traitant des lgumineuses.

110

Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.1. les crales

Une fois la balle enleve au cours du battage, le premier traitement que lon peut faire subir aux crales consiste retirer tout ou partie des enveloppes extrieures (surtout lenveloppe cellulosique et le pricarpe) qui donnent le son, pour arriver un grain plus ou moins rafn. Ce rafnage a pour objectif de rendre les crales plus digestes et plus apptissantes. Si, en gnral, le traitement traditionnel au pilon et au mortier, suivi du vannage, laissent un grain relativement riche en protines, vitamines et minraux, les usinages artisanaux ou industriels peuvent, en revanche, donner des produits trs bluts ou trs polis, o pratiquement les trois enveloppes priphriques ainsi que le germe sont perdus, et avec eux une proportion trs importante de vitamines B, ainsi quune partie des minraux et des protines. Cest le cas lorsquon produit de la farine blanche de mas et de bl, ainsi que du riz trs usin et poli, comme on peut le voir dans le tableau 5.2.
Tableau 5.2. Comparaison de la valeur nutritive des crales compltes et rafnes5.

Crales

Protines (g) [ % perte] 11,5 10 [13 %] 10 8 [20 %]

Calcium (mg) [ % perte] 30 16 [46,6 %] 12 9 [25 %]

Fer (mg) [ % perte] 3,5 1,5 [57,1 %] 2,5 2 [20 %]

Thiamine (mg) [ % perte] 0,4 0,08 [80 %] 0,35 0,05 [85,7 %]

Riboavine (mg) [ % perte] 0,1 0,05 [50 %] 0,13 0,03 [76,9 %]

Niacine (mg) [ % perte] 5 0,8 [84 %] 2 0,6 [70,0 %]

Bl complet Bl, farine, 70 % extract1. Mas complet Mas, farine, 60 % extract. Orge complet Orge perl Riz brun Riz poli
1

12 9 [25 %] 7,5 7,1 [5,3 %]

35 20 [42,8 %] 40 10 [75 %]

4 0,7 [82,5 %] 2 1 [50 %]

0,5 0,15 [70 %] 0,32 0,05 [84 %]

0,2 0,08 [60 %] 0,06 0,02 [66,6 %]

7 3 [57,1 %] 4,6 1,7 [63 %]

Extract. : extraction, voir explication dans le texte plus bas.

Le tableau 5.2 montre trs clairement limpact catastrophique dun usinage intensif sur le contenu en vitamines B des crales. Pour les farines, le taux dextraction exprim en pour-cent indique la proportion de grain entier qui est utilis pour faire de la farine. Ainsi une farine 95 % dextraction est une farine bise qui contient 95 % du poids du grain complet, alors quune farine 70 % est une farine blanche qui ne contient plus que 70 % du poids du grain complet. Par consquent, les farines taux lev dextraction sont celles qui ont gard le plus dlments nutritifs tandis que celles taux bas sont celles qui en ont perdu le plus. Limportance nutritionnelle du blutage et de lusinage des crales est considrer dans la perspective de lquilibre du rgime alimentaire, en fonction de la diversit de ce dernier. Plus le rgime repose sur une crale de base, plus le blutage ou lusinage aura de consquences nfastes sur ltat nutritionnel.

1.1.3. Le bl
Le bl, la plus cultive des crales, est destin principalement lalimentation humaine. On distingue essentiellement deux sortes de bl : le bl tendre, Triticum stivum ou vulgare, et le bl dur, Triticum durum. De par sa valeur nutritive, le bl est un excellent aliment de base. Un rgime dont
5

Daprs Platt et FAO, (Platt, 1962 ; FAO, 1990).

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Manuel de nutrition

75 % de lnergie provient de farine de bl (quel que soit le taux dextraction), 20 % de lgumes et 5 % daliments dorigine animale est quilibr et sufsant pour la croissance des enfants (tant entendu que lapport nergtique est sufsant) (Davidson, 1979). Le grain de bl entier est essentiellement prpar en bulgur : le bl est bouilli dans leau jusqu ce quil soit tendre, puis il est sch et concass. On le mange alors bouilli ou tuv, avec un accompagnement de viande et de lgumes. Lorsque le grain est moulu, on peut obtenir, selon le degr de mouture, des produits allant de la semoule grossire (comme le couscous) la farine eur utilise en ptisserie. Les semoules sont en gnral fabriques avec du bl dur. La semoule ne permet de faire des bouillies, alors que la semoule grossire est gone avec de leau, puis enrichie avec un corps gras et tuve (couscous). La farine sert fabriquer du pain avec ou sans levain, des ptes alimentaires ( partir de bl dur), des beignets et des crpes (fermentes ou non), des biscuits et des ptisseries ( partir de bl tendre). Le pain est un aliment quasiment mythique dont la valeur symbolique a toujours t extrmement forte mais qui est en train de se perdre aujourdhui en raison du nivellement des cultures des dnominateurs de modes et de contraintes lies la mondialisation de lconomie et lrosion des valeurs culturelles rgionales. Le bl sert aussi la fabrication dalcools comme la vodka et le whisky.

1.1.4. Le riz
On connat deux espces principales de riz cultiv : Oryza sativa, riz asiatique, de trs loin prdominant par limportance de sa culture, et Oryza glaberrima, cultiv en Afrique de lOuest. Le riz, lorigine plante tropicale, est aujourdhui rpandu dans le monde entier et est adapt une trs grande varit de conditions climatiques. On distingue quatre modes principales de culture du riz : la culture en rizire irrigue ; la culture pluviale de bas-fonds, o la rizire est alimente par leau de pluie ; la culture sche en rizires non inondes, o lhumidit est assure par la pluie ou par lhumidit rsiduelle des zones de dcrues ; enn, la culture en eau profonde du riz dit ottant , la profondeur de leau pouvant atteindre plusieurs mtres. Si le bl est la crale la plus cultive dans le monde, le riz, qui le suit de prs, joue un rle presque plus important encore. Tout dabord, il est produit presque exclusivement ( 95 %) dans les pays en dveloppement, contrairement au bl (42 % seulement). Ensuite, dans la plupart des pays dAsie, o le riz est la denre de base par excellence, la dpendance nergtique et protidique son gard est beaucoup plus forte que pour les autres denres de base dans les autres rgions (FAO, 1994). Cela signie que le riz reprsente gnralement la nourriture prdominante du rgime alimentaire et que les autres denres de bonne valeur nutritive y sont rares. Cet tat de fait induit une vulnrabilit importante vis--vis de tout problme pouvant toucher la monoculture du riz, et vis--vis de carences nutritionnelles lies un rgime alimentaire pas assez diversi et la consommation de riz trop et mal usin. Le riz est une crale un peu particulire du fait que le battage ne permet de retirer que la paille, mais pas la balle. Aprs le battage, on obtient du riz brut ou paddy, dnominations du grain encore envelopp de sa balle. On dcortique le paddy, la main ou la machine, pour obtenir du riz brun ou riz cargo. Il faut ensuite enlever le son (polissage) pour obtenir du riz blanc plus ou moins poli il existe des machines qui dcortiquent et polissent en une seule opration. Enn, pour apprter le riz de production artisanale, on doit tout dabord le laver, puis vient la cuisson et ventuellement le rinage. Du dcorticage au rinage, il peut y avoir dnormes pertes dlments nutritifs, en particulier les vitamines du groupe B. Ces dernires, outre le fait quelles se perdent au cours du dcorticage et du polissage, se perdent aussi au cours du lavage, de la cuisson (si une partie de leau de cuisson est rejete) et du rinage, et cela en raison de leur trs grande hydrosolubilit. Si lon se rapporte au tableau 5.2, o lon constate que le riz poli a dj perdu 84 % de sa thiamine, on doit savoir quil en perdra encore au moins 50 % de ce qui reste au
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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.1. les crales

cours du lavage, de la cuisson et du rinage. Il nest donc pas tonnant que les populations qui vivent essentiellement de riz blanc poli puissent souffrir de vritables pidmies de bribri6, sans compter les populations plus haut risque comme les rfugis, les dplacs et les prisonniers. Des techniques de traitement existent, cependant, qui permettent dobtenir un riz relativement poli, sans pour autant trop perdre de principes nutritifs. Ces techniques sont bases sur ltuvage, puis le schage du paddy avant le dcorticage et le polissage. Elles sont aussi bien pratiques la maison que dans des centres de production industriels. Ltuvage consiste faire tremper le riz, puis le faire bouillir ou tuver la vapeur, puis le scher. Ltuvage fait clater la balle qui se spare plus facilement du grain, et durcit le grain qui rsiste ainsi beaucoup mieux au polissage et perd donc moins dlments nutritifs. En ce qui concerne la thiamine, par exemple, un riz tuv puis trs poli, nen perd que 28 % par rapport la teneur du riz brun, alors que le mme riz non tuv mais tout aussi poli en perd 85 % (FAO, 1990a). Ltuvage gnre cependant un problme : durant le schage, des moisissures se dveloppent frquemment, avec le risque de contamination par Aspergillus avus qui produit les trs dangereuses aatoxines (voir plus loin dans ce chapitre) (FAO, 1990a). La valeur nutritive du riz est excellente si le riz est tuv avant traitement. En termes de digestibilit et de composition, les protines du riz sont les meilleures parmi les protines de crales. En effet, quantits gales de crales consommes, la rtention des protines de riz par lorganisme est peu prs quivalente celle des autres crales, bien que le contenu protidique du riz soit infrieur denviron 30 %. Sa teneur en nergie, protines, vitamines du groupe B, fer et calcium permet de faire du riz un aliment de base prdominant qui peut assurer lessentiel de lapport de ces lments nutritifs. Cela induit, cependant, des phnomnes de dpendance et de vulnrabilit, comme on la dj soulign plus haut. Le riz est essentiellement consomm sous forme de grains entiers, cuits leau, que lon peut ensuite apprter de nombreuses manires. Le riz est galement moulu en semoules et en farines. partir de la semoule, on confectionne des porridges, bouillies et puddings, des biscuits et des gteaux. Les farines permettent de fabriquer des biscuits et des ptisseries, des ptes alimentaires (avec ou sans adjonction de farine de bl), des ptes fermentes pour faire des crpes, des galettes, des beignets, des chaussons. On utilise encore le grain entier ou des brisures de grain pour faire de la bire ou du vin de riz ce dernier pouvant tre ensuite distill pour faire de lalcool de riz. Le riz glutineux, ou riz gluant, sert, lui aussi, de nombreuses prparations spciques de diffrentes rgions ou pays.

1.1.5. Le mas
Le mas (Zea mays), originaire du Mexique, occupe le troisime rang de la production mondiale de crales. Un tiers seulement de cette production est destine lalimentation humaine, le reste servant lalimentation animale et la production industrielle damidon (FAO, 1990a). Le mas est utilis comme aliment de base en Amrique centrale, dans certains pays dAmrique latine, en Afrique australe et en Afrique de lEst. En Afrique, il a souvent pris la place des crales traditionnelles que sont le sorgho et le millet, car son rendement est plus lev lhectare et son pi beaucoup mieux protg contre les prdateurs (en particulier les oiseaux). Le mas tolre assez bien la chaleur et la scheresse (mieux que le bl ou le riz), pour autant que cette dernire ne survienne pas en pleine oraison. En cela, il est bien moins rsistant que le sorgho et le millet. Il augmente donc la vulnrabilit aux pisodes de scheresse dont la frquence semble sacclrer. Un autre aspect problmatique de la culture du mas est linvasion fongique des grains aprs rcolte, en particulier par Aspergillus avus qui produit les aatoxines. Pour diminuer ce problme, la manutention aprs la rcolte, le schage et lentreposage du mas doivent tre effectus avec beaucoup de soin.

Voir chapitre VIII.

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Manuel de nutrition

Le mas a une valeur nutritive infrieure celle du bl et du riz, essentiellement parce que ses protines sont de moins bonne qualit (pauvres en lysine et en tryptophane) et parce quil contient moins de niacine, laquelle se trouve principalement sous une forme biologiquement non utilisable. Il en rsulte des risques graves de pellagre7, lorsque le mas constitue le seul aliment de base. Cela se produit encore aujourdhui dans les situations de crise et dans les prisons, comme cela est arriv trs frquemment quand le mas a remplac les crales secondaires pour devenir laliment prdominant. Ce risque nexiste pas en Amrique centrale, sa rgion dorigine car, traditionnellement, avant lemploi et le traitement, le mas est tremp dans une solution alcaline de chaux. Ceci a pour effet daugmenter considrablement la disponibilit biologique de la niacine, damliorer lquilibre des acides amins et de diminuer le taux daatoxines. Cette pratique na, hlas, pas suivi la dispersion du mas dans dautres rgions du globe, de mme quelle na pas t conserve par les colons envahisseurs comme dans le sud des tats-Unis, ce quils ont pay par des pidmies de pellagre qui ont fait des ravages. Lusinage et le traitement du mas augmentent le risque de pellagre et mme de bribri sils produisent des farines blanches trs nement moulues. Cette pratique se rpand au dtriment du broyage et dune mouture lgre qui ont lavantage de moins appauvrir le mas en vitamines du groupe B. Contrairement aux autres crales, le mas jaune contient des carotnodes, dont certains sont prcurseurs de la vitamine A. Comme pour les autres crales, le mas est consomm de nombreuses manires. titre dexemples : lpi entier peut tre mang immature (il a un got lgrement sucr), ou maturit, bouilli ou grill, puis grignot la main ; le grain entier est rti, grill ou bouilli et mang, en particulier en Amrique latine, avec des haricots, des pices et de la viande (chili con carne). Il est aussi clat la chaleur pour donner le pop-corn ; les gruaux, servent faire des porridges pais, voire compacts, comme lugali en Ouganda, des gteaux secs et des biscuits, des bouillies de sevrage, de la bire ; les semoules plus ou moins grossires sont bouillies (polenta) ou utilises en brasserie ; les farines plus ou moins blanches servent confectionner des galettes (tortillas), du pain non lev, des bouillies ; du germe de mas on extrait une huile dexcellente qualit pour la cuisine ; en plus de la bire, le mas est la crale partir de laquelle est fabrique le bourbon (whisky amricain).

noter, enn, que lorsque le mas est consomm en mme temps que des lgumineuses (contribution des lgumineuses au moins 20 % de lapport nergtique total), le risque de pellagre, de bribri et de malnutrition svre li la consommation exclusive de mas disparat.

1.1.6. Le sorgho
Le sorgho (Sorghum spp.) est originaire dAfrique et cest l quil est le plus communment consomm comme aliment de base, en particulier dans les pays sahliens, car il rsiste bien aux climats chauds et semi-arides. La valeur nutritive du sorgho est peu prs comparable celle du mas par ses caractristiques protidiques. En effet, une consommation exclusive de sorgho, mais insufsante pour couvrir les besoins nergtiques, peut amener une pidmie de pellagre comme on la par exemple constat en Angola. Cependant, ltiologie de la pellagre semblerait plutt lie un dsquilibre entre les acides amins : un excs de leucine interfrerait avec lutilisation du tryptophane et de la niacine (FAO, 1995a). Dans les pays en dveloppement, principalement dans les rgions les plus pauvres de lInde et dAfrique, le sorgho est destin lalimentation humaine. Son rendement est bas, moins dune tonne lhectare. Dans les pays industrialiss, le sorgho est destin essentiellement lalimentation du btail, avec des rendements de 3 5 tonnes lhectare (FAO, 1997).
7

Voir chapitre VIII.

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.1. les crales

Il y a diffrentes varits de sorgho. Celles grains clairs servent en gnral daliment de base, alors que celles grains foncs, qui contiennent des tanins et polyphnols amers, sont utilises pour fabriquer la bire. On utilise le sorgho pour faire des bouillies, des porridges (aliments de sevrage), de la semoule (couscous), des pains plats, des crpes. On consomme aussi les grains entiers ou concasss aprs les avoir bouillis, tuvs ou fait clater (comme le pop-corn). Le sorgho malt est aussi largement consomm en Afrique ; cependant, les pousses et radicelles de sorgho germ contiennent de grandes quantits dun prcurseur de lacide cyanhydrique, poison trs violent auquel sont particulirement sensibles les jeunes enfants. Il convient de toujours soigneusement liminer pousses et radicelles du sorgho germ avant de consommer la graine (FAO, 1995a). Si, dans certaines rgions, le sorgho joue un rle prpondrant dans lalimentation humaine, il ne faut pas oublier son rle culturel prdominant dans la fabrication de la bire, boisson consacre, dont la consommation accompagne aussi bien la vie quotidienne que les clbrations de tous ordres.

1.1.7. Le millet
Le millet (ou mil) comprend diffrentes plantes, parfois distinctes du point de vue botanique, mais qui toutes ont en commun la production de trs petits grains. Le mil est lui aussi originaire dAfrique et partage bien des caractristiques du sorgho. Il est essentiellement cultiv dans les pays trs pauvres au climat chaud et semi-aride car, de toutes les crales, les mils sont les plus rsistants la chaleur et une pluviomtrie trs erratique. Ils sont cependant la proie des oiseaux, qui occasionnent dnormes ravages, car les mils ont des pis trs ouverts offrant leurs grains la convoitise des prdateurs. De plus, lorsque les grains approchent de la maturit, ils ont tendance se dtacher des pis et se perdre au sol. Le mil est donc une culture approprie aux zones marginales mais qui vaut tout de mme son pesant de soucis. Les rendements sont trs faibles, de 250 500 kg lhectare. Lorsquon se trouve dans des zones de culture du mil, on sait demble quil ny a probablement pas dautre moyen de subsistance. Car, si lirrigation permettait daugmenter les rendements, les agriculteurs se tourneraient immdiatement vers des cultures plus rentables (FAO, 1997). La valeur nutritionnelle des mils est beaucoup moins connue que celle des autres crales servant de base lalimentation humaine. On leur prte des caractristiques semblables celles du sorgho, mais leur qualit protidique est suprieure. Par ailleurs, les mils tant principalement une nourriture de pauvres gens, les traitements quon leur fait subir sont artisanaux et permettent par consquent de conserver la majeure partie des lments nutritifs du grain (Davidson, 1979). Les prparations culinaires des mils sont trs semblables celles du sorgho. Parmi les diffrentes sortes de mil, deux mritent quon sy arrte : le teff, crale typique des hauts plateaux thiopiens, et le fonio dans les pays sahliens. Le teff (Eragrostis teff ) joue, en thiopie, un rle culturel aussi important que celui du pain en Europe occidentale jusquau milieu du XXe sicle. Il sert prparer linjra, aliment de base et assiette de tout repas thiopien. Linjra est une crpe fabrique partir dune pte de teff fermente, sur laquelle on dispose divers mets savoureux, et que lon mange avec les doigts. La fermentation de la pte dinjra a lavantage de lenrichir en vitamines du groupe B. Si le teff sadapte des conditions climatiques et pdologiques varies, il requiert, en revanche, des prcipitations abondantes aux semis et au dbut de la croissance. Ceci en fait une crale trs vulnrable aux scheresses, comme on a malheureusement pu le constater dans les annes 70 et 80. Le fonio (Digitaria exilis) est une crale cultive dans les pays sahliens. Mais cest aussi une crale sauvage trs prise, car elle pousse librement dans les zones semi-dsertiques dsertiques et exige peu defforts de rcolte. Un mois de travail peut sufre une famille pour assurer lapport cralier annuel. Toutefois, en priode de scheresse, la comptition pour le fonio peut tre srieuse et entraner des conits. Pour cela, les territoires de cueillette libre ont tendance tre strictement rglements par les lois coutumires. Lorsquon fait des enqutes sur laccs la nourriture en pays sahliens, il faut bien garder lesprit le rle tampon du fonio, crale de cueillette, qui permet de compenser les
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Manuel de nutrition

dcits de production du sorgho ou dautres mils. Ces activits de cueillette passent trs souvent inaperues.

1.1.8. L orge
Lorge a jou un rle prdominant comme aliment de base ds les dbuts de lagriculture. En Europe, cest au Moyen ge que sa consommation a commenc dcliner, au prot du pain tout dabord, puis des nouveaux aliments comme le mas et la pomme de terre, dont les rendements allchants loignaient disettes et famines. En amliorant la quantit produite, lalimentation a cependant perdu sur la qualit, car ces rendements permettaient une alimentation base presque exclusivement sur les nouveaux produits, au dtriment dun rgime plus vari et plus riche en principes nutritifs. Ds lintroduction du mas en Italie, il y eut en effet des pidmies dvastatrices de pellagre qui se sont poursuivies jusque dans la premire moiti du XXe sicle (Flandrin & Montanari, 1996). Si elle a malheureusement perdu son rle daliment de base pour ltre humain, lorge a nanmoins gard la premire place pour la fabrication de la bire, et permet dlaborer les meilleurs whiskies. Elle est aussi largement utilise pour lalimentation animale. Cela explique que lorge est en quatrime position de la production mondiale de crales.

1.1.9. L avoine et le seigle

Lavoine et le seigle ont t des aliments de base en Europe comme alternative bon march et de bon rendement au bl. Crales trs nutritives, rsistantes des climats rudes, autrefois nourriture des pauvres, le seigle et lavoine sont devenus des aliments dimportance mineure depuis la Seconde Guerre mondiale, suite laugmentation de la disponibilit et de la varit alimentaire accompagne dune amlioration des revenus. Aujourdhui ils reviennent la mode comme aliments dittiques (porridges, pains) lincontestable saveur.

1.2. LES PLANTES AMYLACES

Les plantes amylaces peuvent servir daliment de base, de complment aux crales et de solution de rserve, lorsque le rendement des cultures cralires est insufsant. Les plantes amylaces sont tout dabord une source dnergie, mais aussi de protines et de vitamines, selon les espces. Les plantes amylaces nont pas forcment de parent botanique entre elles mais elles ont en commun des parties comestibles comme le tubercule8, le fruit ou la tige, qui contiennent principalement des glucides sous forme damidon. Par ordre dimportance selon la production mondiale, les plantes amylaces sont : la pomme de terre, le manioc, la patate douce, ligname, les plantains, le taro et le sagoutier. Chaque espce comprend de trs nombreuses varits. Si ltre humain, de son origine au dveloppement de lagriculture, a probablement partout identi des racines comestibles, les principales racines tubercules amylacs (pomme de terre, manioc, patate douce) ne se sont rpandues des Amriques vers le reste du monde qu partir du XVIe sicle. Leur facilit de production et leur rendement lev ont permis un dveloppement rapide de leur utilisation. Dans bien des rgions du globe, y compris lEurope, lintroduction de la culture des plantes amylaces a grandement contribu diminuer le risque de famine li aux alas de la culture cralire. Mais l encore, lutilisation massive, en quasi-monoculture, dune plante qui assure presque elle seule la subsistance, amne une dpendance pouvant avoir des consquences catastrophiques. Cela fut le cas en Irlande, o la pomme de terre tait devenue pour ainsi dire la seule source daliments nergtiques et protidiques de la majorit de la population rurale. Lorsque les cultures furent attaques par le mildiou qui dtruisit trois rcoltes conscutives, de 1845 1847, les Irlandais endurrent lune des plus effroyables famines de lhistoire de lEurope.

Tubercule : excroissance souterraine de la tige ou de la racine.

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.2. les plantes amylaces

Les plantes amylaces ont une trs grande importance en nutrition humaine, en raison des avantages suivants (Dunbar, 1969) : elles croissent dans des terrains trs varis ; leur production, peu coteuse, requiert peu de travail et dentretien ; elles ont un norme rendement par unit de surface cultive ; leur prparation culinaire est relativement facile ; il est souvent possible de les rcolter tout au long de lanne ; il est souvent possible de les laisser plusieurs mois dans le sol aprs maturit pour tre rcoltes la demande, ce qui : reprsente une forme trs pratique et bon march de stockage ; permet de constituer des rserves pour les priodes de soudure et pour diminuer les risques de famine ;

elles souffrent moins de maladies et sont moins susceptibles dtre la proie des parasites et des prdateurs que les crales ; elles peuvent avoir une reproduction vgtative.

Les plantes amylaces prsentent nanmoins quelques inconvnients mais qui restent dimportance mineure par rapport leurs avantages : ltat frais, leur densit nergtique est faible (environ trois fois infrieure celle des graines de crales et de lgumineuses). Il faut donc en consommer de grandes quantits pour satisfaire aux besoins en nergie ; ceci peut entraner un risque important de malnutrition si elles reprsentent laliment principal de sevrage ; cause de leur contenu lev en eau et en amidon, la plupart des tubercules, une fois arrachs, se gardent et voyagent trs mal (le manioc, les patates douces et les ignames peuvent se dtriorer en moins dune journe). Leur utilisation commerciale est donc plus alatoire que celle des crales ou des lgumineuses ; lexception notoire de la pomme de terre, la plupart des plantes amylaces procurent des aliments qui sont dsquilibrs sur le plan nutritionnel par rapport au besoin de ltre humain. Il est donc toujours ncessaire de complter ces aliments par dautres plus riches en protines, vitamines et minraux et plus denses en nergie, particulirement pour les jeunes enfants, sous peine de carences graves ; la reproduction vgtative exige un gros volume de tiges ou de tubercules replanter, qui ne se conservent pas facilement.

1.2.1. Valeur nutritive des plantes amylaces

Le tableau 5.3 donne la valeur nutritive de 100 g dune portion comestible des principales plantes amylaces fraches (Platt, 1962).
Tableau 5.3. Valeur nutritive des plantes amylaces

Plante

nergie Protines Calcium (kcal) (g) (mg) ((kJ)) 104 (435) 153 (640) 114 (476) 2 0,7 1,5 10 25 25

Fer (mg) 1,2 1 1

Thiamine (mg) 0,1 0,07 0,1

Riboavine (mg) 0,03 0,03 0,04

Niacine (mg) 0,4 0,7 0,7

Vitamine C (mg) 10 30 30

Igname Manioc Patate douce

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Manuel de nutrition

Plantains Pomme de terre Taro

128 (535) 75 (313) 113 (472)

1 2 2

7 10 25

0,5 0,7 1

0,05 0,1 0,1

0,05 0,03 0,03

0,7 1,5 1

20 15 20

De manire gnrale, les aliments tirs des plantes amylaces fraches fournissent principalement de lnergie sous forme peu concentre, o les glucides contribuent pour plus de 90 %. Ils ne contiennent que des traces de lipides. Ils sont pauvres en protines, dont les facteurs limitants sont, pour ltre humain, les acides amins soufrs. Ils ne contiennent que de petites quantits de vitamines et minraux, hormis la vitamine C dont ils sont bien pourvus, mais cette vitamine peut beaucoup se perdre selon les mthodes de stockage et de prparation. Ils contiennent trs peu de phytate, ce qui permet une assimilation presque complte des minraux quils renferment. Les plantes amylaces constituent ainsi une bonne source de fer parmi les aliments vgtaux, et ce dautant quils contiennent aussi de la vitamine C qui favorise labsorption du fer. Les varits jaunes ou oranges des patates douces, de mme que les varits colores de ligname, sont riches en -carotne, prcurseur de la vitamine A. cause de leur faible densit nergtique et protidique, il faut consommer de grandes quantits de plantes amylaces pour couvrir les besoins nutritionnels lorsquelles servent daliment de base. Par exemple, pour satisfaire ses besoins en protines et en nergie, un enfant de 1 an, sevr, doit consommer par jour 1,2 kg digname, ou 2 kg de manioc, ou 1,2 kg de patates douces, ou 1,5 kg de plantains, ou 1,5 kg de pommes de terre, ou 1 kg de taro. Ces quantits sont normes pour un si petit estomac. Cest pourquoi les rgimes base de plantes amylaces (surtout lorsquil sagit du manioc), devraient toujours tre complts par des aliments plus riches en protines et en nergie (lgumineuses, produits animaux, corps gras, olagineux), sans oublier les complments en vitamines et minraux (lgumes frais et fruits). Cependant, on peut pallier la faible densit nergtique des produits frais des plantes amylaces en les faisant scher compltement, ce qui amne cette densit au niveau de celle des crales et des lgumineuses. Les protines resteront toutefois un facteur limitant pour le manioc et les plantains. Par rapport aux protines et lnergie, la pomme de terre et le manioc occupent une position spciale parmi les plantes amylaces : la pomme de terre est la plus pauvre en nergie (facteur limitant), mais a le rapport le plus lev entre les protines et lnergie (P/E %9 de 10,6) ; le manioc est le plus riche en nergie, tandis que son rapport entre les protines (facteur limitant) et lnergie est le plus bas (P/E % de 1,8). En outre, les protines de pomme de terre sont de trs bonne qualit pour lalimentation humaine, alors que celles du manioc sont les moins riches en acides amins essentiels. De toutes les plantes amylaces, cest la pomme de terre qui a la meilleure valeur nutritive. Cest galement le seul aliment bon march qui, lorsquil est le seul lment de lalimentation, permet la survie sur de trs longues priodes. Les aliments amylacs fournissant essentiellement de lnergie, il faut donc les complter avec dautres aliments. Une partie de ces derniers peut provenir de la plante amylace elle-mme, en loccurrence les feuilles lorsquil sagit de manioc, de patates douces et de taro. Ces feuilles sont de trs bonnes sources de -carotne (prcurseur de la vitamine A), de vitamine C et de protines de bonne qualit. Ceci est particulirement vrai pour les feuilles de manioc.

1.2.2. Utilisation des plantes amylaces

Les aliments tirs des plantes amylaces ne sont pas consomms crus. Il faut les apprter et les cuire pour les rendre plus digestes et plus attrayants, prolonger leur dure de conservation et, en ce qui concerne le manioc, rduire la toxicit. Les mthodes de prparation sont varies. Il existe diffrentes tapes de transformation comme lpluchage avant ou aprs cuisson, le lavage et le
9

P/E % : voir signication de ce rapport au chapitre XII, sous les aspects qualitatifs de la ration alimentaire.

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.2. les plantes amylaces

trempage, le schage, la mouture, le broyage, le rpage, la fermentation. Il y a la cuisson par rtissage, la cuisson leau ou la vapeur et la friture. Les tapes de transformation et de cuisson peuvent tre combines : par exemple, le tubercule est pluch, lav, bouilli, rduit en pulpe, sch, puis moulu en farine. Les aliments amylacs sont consomms en morceaux, en pte, en pure, sous forme de galette, tandis que la farine qui en est extraite sert de base de nombreuses prparations et des mlanges avec des farines de crales et de lgumineuses. Le got des aliments amylacs est fade, cest pourquoi ils sont souvent consomms avec un accompagnement plus relev (sauce, viande, poisson, lgumes).

1.2.3. La pomme de terre

La plus cultive des plantes amylaces est la pomme de terre. Elle prospre sous des climats temprs o les nuits sont fraches. Ses qualits nutritionnelles ont dj t mentionnes plus haut. On la fait bouillir, frire, rtir, cuire au four ou ltuve. On la mange entire, en morceaux de toutes formes et de toutes paisseurs, en pure, et mme sche. Ses recettes et accompagnements sont lgion. Sa farine et sa fcule sont aussi la base de nombreuses prparations culinaires. La pomme de terre occupe aussi bien une place de choix dans la gastronomie quelle joue un rle crucial pour la subsistance de centaines de millions dtres humains. Elle sert aussi fabriquer des eaux-de-vie.

1.2.4. Le manioc
Bien adapt la scheresse mais ne supportant pas le gel, le manioc est une plante des contres tropicales o il sert la fois daliment de base et de culture de scurit alimentaire grce sa rsistance aux alas climatiques. Le manioc tant essentiellement une source dnergie, il doit tre consomm en mme temps que dautres aliments riches en protines, vitamines et minraux. Malheureusement, ce nest pas toujours le cas en priode de scheresse ou de conit arm, o il reste parfois le seul aliment disposition, ce qui entrane des maladies de carence comme le kwashiorkor dittique10. Mme dans les rgions bien pourvues en ressources alimentaires diversies, lutilisation abusive du manioc comme denre de base et de sevrage est lorigine de svres problmes nutritionnels. Le manioc est une plante qui contient de la linamarine, un compos qui est transform en acide cyanhydrique (HCN) sous laction dun enzyme spcique, prsent lui aussi dans le manioc. Le HCN est un des poisons les plus toxiques et les plus violents. Le contenu en HCN du manioc peut tre trs lev, encore que les variations soient grandes selon les varits. Le tableau 5.4 indique le contenu en HCN de plants de manioc tudis au Mozambique (Ministre de la sant, Mozambique, 1984)
Tableau 5.4. Teneur en acide cyanhydrique du manioc

lment de la plante Feuilles fraches Racines fraches Racines sches

Varit amre HCN (mg / kg) 377 327 95

Varit douce HCN (mg / kg) 347 138 45

Sachant que la dose ltale de HCN chez ltre humain adulte est de 50 mg environ, on saperoit la lecture du tableau 5.4 quune alimentation base presque exclusivement sur du manioc peu ou pas dtoxiqu peut provoquer la mort ou une intoxication chronique amenant une paraparsie spastique11 (appele mantakassa au Mozambique) trs peu rversible. En gnral, les populations
10 11

Voir chapitre VIII. Paraparsie spastique : paralysie partielle affectant principalement les membres infrieurs et accompagne de contractions musculaires.

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Manuel de nutrition

consommatrices de manioc savent assez bien comment le dtoxiquer. Dailleurs, quand lalimentation est diversie et que ltat nutritionnel est normal, la capacit de dtoxication du HCN par lorganisme est de 20 mg / jour. En situation de scheresse, de connement, de dplacement forc ou de changement forc des coutumes alimentaires, il arrive que le manioc soit la seule nourriture disponible et ne soit pas prpar correctement, amenant alors de vritables pidmies de paraparsie spastique. Les symptmes apparaissent assez soudainement, souvent aprs le repas ou au cours de la nuit, avec de la vre, des douleurs dans les jambes, des maux de tte, des troubles de la sensibilit (fourmillement), des vomissements et des tourdissements. La paralysie peut suivre immdiatement ou se dvelopper en plusieurs jours ou plusieurs semaines, ce qui dpend probablement de la dose de HCN ingre. Un traitement efcace, si lintoxication est soigne son dbut, consiste injecter par voie intraveineuse du thiosulfate qui permet de convertir le HCN en thiocyanate. Lintoxication se produit dautant plus facilement que lalimentation est pauvre en protines. En effet, ce sont les acides amins soufrs qui agissent avec la vitamine B12 pour dtoxiquer le HCN dans lorganisme en le transformant en thiocyanate. Une alimentation pauvre en protines diminue la quantit dacides amins circulant dans le sang, et diminue donc la capacit de dtoxication. Lalimentation pauvre en protines favorise aussi lapparition du kwashiorkor dorigine dittique, ce qui explique pourquoi les pidmies de paraparsie spastique lies la consommation du manioc saccompagnent frquemment dpidmies de kwashiorkor. Dans de telles circonstances, la mortalit est souvent leve. La rponse consiste alors varier lalimentation des populations affectes, leur apprendre et leur donner les moyens de dtoxiquer le manioc, enn mettre leur disposition du thiosulfate injectable. Les mthodes de transformation et de cuisson du manioc sont en gnral bien adaptes pour, dune part, transformer la linamarine en HCN et, dautre part, se dbarassser du HCN par dissolution et par vaporation (ds 28 C). Un prtrempage des racines pendant 5 jours permet dabaisser le HCN 3 % environ de son contenu initial (FAO, 1991). Les techniques les plus sres de dtoxication du manioc consistent lplucher, le faire tremper et fermenter (plusieurs jours), puis le rduire en pulpe qui sera presse, cuite et sche. Le schage seul ou la cuisson seule ne sont pas des procds de dtoxication sufsamment efcaces. En revanche, la cuisson des feuilles dans de leau froide au dpart permet de diminuer le HCN au-dessous du seuil de toxicit. En gnral, le manioc est transform par pluchage, trempage, fermentation ou rduction en pulpe, en pte, en gruaux ou en copeaux. On peut aussi en faire de la farine aprs dtoxication par trempage et fermentation, puis schage et pilage. Les racines jeunes qui contiennent peu de linamarine peuvent tre consommes fraches et entires, aprs cuisson leau bouillante. Les produits du manioc peuvent tre bouillis, cuits la vapeur ou ltouffe, rtis ou frits.

1.2.5. La patate douce

Proche de la pomme de terre, la patate douce sest rpandue en mme temps que le manioc et la pomme de terre, cest--dire suite aux priples des navigateurs du XVIe sicle. En Europe, elle a t dtrne par la pomme de terre, alors quelle a rapidement pris de limportance en Asie. Sa progression en Afrique a t plus lente. En Papouasie, les normes rendements lhectare de la patate douce ont ni par en faire la source de 90 % de lnergie consomme par les cultivateurs. Cette monoculture a prouv ses risques et ses limites lors de la famine de 1997, provoque par une scheresse sans prcdent. La patate douce, comme le manioc, peut se garder dans le sol et rsiste aussi assez bien la scheresse. En revanche, elle se dtriore trs vite aprs la cueillette et ne supporte pas le transport. La patate douce ne ncessite pas de prparation particulire. Elle est consomme bouillie, rtie, frite, cuite au four ou chauffe sur des feuilles tales sur des pierres chaudes.

1.2.6. L igname
Exigeant des prcipitations abondantes, ligname est une plante de zones tropicales et quatoriales humides. Elle passe pour tre le plus dlectable des tubercules et jouit dun grand prestige
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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.3. les lgumineuses

(FAO, 1990b). Les ignames courantes forment souvent de gros tubercules pesant jusqu 20 kg. Certaines varits produisent des molcules amres et toxiques (on les appelle ignames amres) gnralement cultives pour faire face aux priodes de disette ou pour dcourager les voleurs. Elles sont dtoxiques par extraction leau (lessivage), fermentation et rtissage. Ligname est dhabitude consomme frache, pluche, cuite leau et crase pour en faire une pte. Plus rarement, ligname est coupe en morceaux qui sont cuits, puis schs au soleil, et pils au mortier ou moulus pour en obtenir de la farine.

1.2.7. Les plantains

Les plantains sont des bananes que lon cueille vertes et que lon consomme comme les autres plantes amylaces : bouillies, cuites ltuve ou au four, transformes en pte, rties, frites ou transformes en farine. Toutes les bananes deviennent sucres lorsquon les laisse mrir. La varit de plantain Musa paradisiaca ne diffre pas de la banane dessert Musa sapientum, sucre et que lon mange le plus souvent crue. La premire est simplement plus farineuse que la deuxime et elle est prfre verte plutt que mre. En Afrique centrale et orientale, les plantains sont aussi beaucoup cultivs pour fabriquer de la bire locale. Cette fabrication est particulirement importante au Rwanda, au Burundi et en Ouganda.

1.2.8. Le taro
Aliment de base dans les les du Pacique et dans certaines rgions dAsie et dAfrique, le taro est utilis de la mme manire que ligname, mais jouit dun prestige moindre.

1.2.9. Le sagoutier
Palmier de lAsie du sud-est, le sagoutier fournit le sagou, pulpe qui est extraite du tronc de larbre abattu. La pulpe est lave et presse pour donner une pte qui ne contient pratiquement que de lamidon. Cette pte, avant ou aprs fermentation, peut tre cuite la vapeur ou au four, rtie, frite ou sche pour en faire de la farine dun contenu nergtique denviron 350 kcal (1 463 kJ). La fermentation augmente la saveur de la pte, avec lavantage den amliorer en mme temps les qualits nutritionnelles.

1.3. LES LGUMINEUSES

Par rapport la quantit consomme, les lgumineuses ne sont pas (ou rarement) un aliment de base. Elles ont nanmoins un rle central dans lalimentation humaine, en tant que complment indispensable des aliments de base, pour quilibrer le rgime alimentaire. Cet aspect est particulirement important au moment du sevrage. Les lgumineuses sont des plantes qui portent des cosses ou des gousses renfermant des graines comestibles. De mme que lon ne devrait pas dire que lon mange des crales mais des graines de crales, on ne devrait pas dire que lon mange des lgumineuses mais des graines de lgumineuses. La famille des lgumineuses est trs vaste (quelque 18 000 espces), et comprend aussi bien de toutes petites plantes que de grands arbres. On trouve des lgumineuses dans le monde entier et elles sont partout cultives. Comme les crales, les lgumineuses ont de tout temps pourvu lalimentation de ltre humain, de mme quelles ont t cultives ds le dbut de lagriculture. Si les lgumineuses sont dix fois moins cultives dans le monde que les crales, leur diversit est beaucoup plus grande, avec plus dune centaine despces entrant dans lalimentation humaine, sans compter les lgumineuses sauvages de cueillette. En outre, ces espces comportent souvent plusieurs varits distinctes du point de vue botanique et plusieurs cultivars12. Les principales familles de lgumineuses comestibles sont les pois, les lentilles et les haricots. En parlant de lgumineuses, on fait souvent rfrence aux lgumes secs, car cest sous
12

Cultivar : varit dune espce vgtale obtenue articiellement et cultive.

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Manuel de nutrition

cette forme quon les trouve le plus couramment. On peut toutefois aussi les manger fraches, juste aprs la cueillette, comme cest le cas pour les petits pois, les haricots verts, les pois mangetout (dont on mange alors aussi la cosse) et les fves. La densit nutritionnelle des lgumineuses consommes fraches est environ trois fois infrieure celle des graines sches. Une manire trs saine de manger les lgumineuses est de les faire pralablement germer, ce qui les rend plus digestes et provoque la synthse de la vitamine C en quantit trs apprciable (13 mg / 100 g de soja germ).

1.3.1. Valeur nutritive des lgumineuses

La valeur nutritive des lgumineuses est excellente. Ainsi, mme si elles sont de deuxime ou troisime importance par rapport la quantit consomme, elles jouent un rle de premier plan pour quilibrer les rgimes alimentaires base de crales ou enrichir ceux base de plantes amylaces. Sil y a une grande varit de lgumineuses comestibles, leur composition chimique est similaire, ce qui leur confre des proprits alimentaires semblables. Le tableau 5.5 donne les valeurs type de principes nutritifs des lgumineuses (pois, haricots et lentilles) en gnral.
Tableau 5.5. Valeur nutritive reprsentative de 100 g de lgumineuses sches

Principes nutritifs nergie (kcal) ((kJ)) Protines (g) Lipides (g) Glucides (g) Calcium (mg) Fer (mg) Thiamine (mg) Riboavine (mg) Niacine (mg)

Variation 320 370 (1 340 1 550) 20 26 15 50 60 60 180 48 0,2 0,7 0,1 0,3 1,5 2,5

Valeur utile de rfrence 340 (1 420) 23 3 55 120 6 0,5 0,2 2

Remarques Arachide : 580 (2 425) Soja : 35 Arachide : 45 Soja : 18

Arachide : 17

Les lgumineuses sches sont des aliments riches en protines (2 fois plus que les crales, 10 20 fois plus que les plantes amylaces), en nergie (dont plus de 90 % fournis par les protines et les glucides) et en vitamines du groupe B. Elles ne contiennent pas de vitamine A et pas ou trs peu de vitamine C. Les lgumineuses sont par ailleurs plus riches en fer et en calcium que les crales, mais comme pour ces dernires, labsorption de ces deux lments est fortement diminue par les phytates. Les lgumineuses reprsentent en outre une bonne source de bres alimentaires qui protgent du cancer de lintestin, et leur consommation diminue le taux de cholestrol sanguin. Dans bien des rgions du globe, lalimentation des populations dfavorises est monotone et trs peu diversie. Les lgumineuses reprsentent alors un complment trs important, en particulier pour les crales dont elles compensent les protines, les vitamines du groupe B et, aprs germination, labsence de vitamine C dans certaines circonstances. De fait, partout et de tout temps, ltre humain a combin crales et lgumineuses : riz et soja en Extrme-Orient, galettes de bl et pois chiches au Moyen-Orient, galette de bl et haricots ou lentilles en Inde, mas et haricots dans les Amriques, sorgho ou mil et doliques en Afrique, pain et fves ou lentilles en Europe. Les lgumineuses sont aussi de bons complments des plantes amylaces.

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.3. les lgumineuses

Association des lgumineuses avec les crales

Complment protidique
Par rapport la protine de luf, dont lefcacit de rtention chez ltre humain est lune des meilleures, les protines de lgumineuses sont plus riches en lysine mais plus pauvres en acides amins soufrs (mthionine / cystine), alors que les protines de crales sont plus pauvres en lysine et en acides amins soufrs (moins cependant que les protines de lgumineuses). Par consquent, si lon consomme ensemble des crales et des lgumineuses, la qualit de lensemble des protines ingres est grandement augmente (mais pas jusqu celle des protines de luf, car les acides amins soufrs demeurent un facteur limitant). Le tableau 5.6 montre lamlioration du rgime alimentaire lorsquon complte des crales avec des lgumineuses dans le rapport 3/4 crales 1/4 lgumineuses. Il compare la quantit de crales (chiffre soulign) consommer pour diffrentes classes dge pour satisfaire au besoin en lysine et en acides amins soufrs, et la quantit du complment crales lgumineuses (chiffre soulign) qui parvient au mme rsultat.
Tableau 5.6. Amlioration de la valeur protidique des crales, lorsque compltes par des lgumineuses
Besoin en acides amins essentiels limitants dans les crales et les lgumineuses3 Lysine (mg / j) 69 mois 810 (3 390) 14 924 Crales pour couvrir les besoins en protines selon les acides amins limitants (g / j) Protines et nergie apportes par la quantit de crales souligne Mlange 3/4-1/4 craleslgumineuses pour couvrir les besoins en protines selon les acides amins limitants (g / j) Protines et nergie apportes par la quantit de mlange soulign

ge

Besoin Besoin en en nergie1 protines2 (kcal/j) ((kJ/j)) (g / j)

A.A.S.4 Crale Selon la (mg / j) lysine 588 Bl Mas Riz 356 433 343 391 475 377 457 556 441 323 393 312

Selon les A.A.S. 126 249 226 94 185 168 127 251 228 191 377 343

Prot. (g) 37,7 35,9 24 41,5 39,4 26,4 48,4 46,2 30,9 34,2 32,6 24

nergie Crale- Selon la (kcal) lgum. lysine ((kJ)) 1 181 (4 940) 1 589 (6 640) 1 193 (4 990) 1 298 (5 430) 1 743 (7 285) 1 311 (5 480) 1 517 (6 340) 2 040 (8 530) 1 534 (6 410) 1 072 (4 480) 1 442 (6 030) 1 194 (4 990) Bl-H5 Mas-H Riz-H Bl-H Mas-H Riz-H Bl-H Mas-H Riz-H Bl-H Mas-H Riz-H 161 174 164 187 191 180 219 224 211 155 158 149

Selon les A.A.S. 127 223 215 113 166 160 153 225 218 230 339 327

Prot. (g) 21,4 25,9 22,8 24,9 22,2 19,1 29,1 26,1 23,1 30,6 39,3 34,7

nergie (kcal) ((kJ)) 522 (2 180) 782 (3 270) 724 (3 030) 605 (2 530) 670 (2 800) 605 (2 530) 709 (2 960) 790 (3 300) 731 (3 055) 746 (3 120) 1 187 (4 960) 1 098 (4 590)

35 ans

1 550 (6 480)

17,5

1 015

437,5

Bl Mas Riz

7 10 ans

1 950 (8 150)

27

1 188

594

Bl Mas Riz

18 30 2 450 ans (10 240)

52,5

840

892

Bl Mas Riz

1 2 3 4 5

(OMS, 1986 ; tableaux 49 et 42). Ibidem ; les besoins sont quantis pour la consommation de protines ayant la qualit et la digestibilit de celles du lait ou de luf. (OMS, 1986 ; tableau 38). A.A.S. : acides amins soufrs pris ensemble (Mthionine + cystine). Bl-H etc. signie mlange bl haric ot sec, le haricot tant la lgumineuse utilise dans cet exemple.

Le tableau 5.6 tient compte de la digestibilit des protines de crales et de lgumineuses, selon les donnes du tableau 36 des Besoins nergtiques et besoins en protines (OMS 1986). Les valeurs dacides amins servant faire les calculs sont tires de Souci (Souci et al., 1989).

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Manuel de nutrition

Le tableau 5.6 montre clairement que, par rapport aux crales consommes seules, il faut environ deux fois moins du complment crales lgumineuses pour couvrir le besoin en acides amins essentiels des enfants, tandis que pour ladulte, chez qui les acides amins soufrs restent largement limitants, il en faut de 70 95 %, selon la crale considre. Cela na gure dimportance pour ladulte qui, avec le complment ou avec la crale seule, couvre 100 % de son besoin en acides amins essentiels (mais moins de la moiti de son besoin en nergie, ce qui lui donne de la marge pour consommer dautres aliments). En revanche, lutilisation du complment est cruciale pour les enfants, en particulier pour les bbs de moins de 1 an, car couvrir leur besoin en acides amins essentiels par les crales seules les amne consommer plus que la nourriture requise pour satisfaire aux besoins en nergie, ce qui ne laisse aucune marge pour dautres aliments riches en vitamines et minraux. On saperoit galement que les quantits de complment ncessaires pour satisfaire au besoin en acides amins essentiels varient selon lge et selon les constituants du mlange. Mais ces quantits varient aussi selon le rapport entre ces constituants mmes. Qualitativement de manire gnrale : le rapport optimal qui permet de couvrir le besoin en acides amins essentiels avec la plus petite quantit de complment nest pas un rapport xe, car il varie en fonction de la classe dge qui dnit le besoin nutritionnel, et des constituants du complment qui dnissent les apports respectifs en acides amins limitants ; la plus petite quantit de complment qui permet de couvrir le besoin en acides amins essentiels nest pas xe, elle non plus, car elle dpend de la classe dge, des constituants du complment et de leur rapport.

On parvient, partir des donnes du tableau 5.6, aux recommandations quantitatives suivantes : un complment de 60 g de lgumineuses et de 180 g de crales (1/4 et 3/4, respectivement) qui fournit 830 kcal (3 470 kJ) et 32 g de protines, permet de couvrir les besoins de scurit en acides amins essentiels de toutes les classes dge. En revanche, il ne permet de couvrir les besoins en protines totales que jusque vers lge de 10 ans. On doit dautre part tenir compte du fait quil faut encore absorber, en plus du complment, de quoi satisfaire au besoin en nergie, sous peine que les protines soient utilises comme source dnergie et non pas comme protines. Ainsi, chez ladolescent et ladulte, il faut non seulement un apport complmentaire en nergie, mais que cet apport reprsente galement un complment protidique, an de couvrir tout le besoin azot. Comme le complment de 60 g de lgumineuses et de 180 g de crales ne couvre quun tiers environ des besoins en nergie des adolescents et des adultes, il faudra couvrir le reste avec les crales disposition (tout ceci nayant de sens que si le rgime alimentaire est essentiellement bas sur les crales, sans autre complment protidique que des lgumineuses). Il est facile de montrer que complter le complment crales lgumineuses avec un appoint en crales concurrence du besoin en nergie, permet aussi de couvrir le besoin azot total : Pour une adolescente de 16 ans dont le besoin nergtique de maintenance est de 2 150 kcal (8 990 kJ) / jour et le besoin de scurit en protines de 44 g / jour, lappoint nergtique consommer est de 1 320 kcal (5 520 kJ), soit environ 380 g de crales, qui apportent en mme temps 38 g de protines. Compte tenu de la digestibilit, cela amne lapport protidique biologiquement disponible 56 g de protines, ce qui est largement sufsant. Le rapport crales totales lgumineuses devient nalement 560 g de crales pour 60 g de lgumineuses (environ 11 % de lgumineuses dans la ration). Pour un adulte de 25 ans, dont le besoin nergtique de maintenance est de 2 450 kcal (10 240 kJ) / jour et le besoin de scurit en protines de 52,5 g / jour, lappoint nergtique consommer est de 1 620 kcal (6 770 kJ), soit environ 460 g de crales, qui apportent en mme temps 46 g de protines. Compte tenu de la digestibilit, cela amne lapport protidique biologiquement disponible 62 g de protines, ce qui est aussi largement sufsant.
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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.3. les lgumineuses

Le rapport crales totales lgumineuses devient 640 g de crales pour 60 g de lgumineuses (environ 9 % de lgumineuses dans la ration). En bref, une population disposant essentiellement de crales, pourra quilibrer son bilan protidique par la consommation minimale journalire de 60 g de lgumineuses pour tous les individus, en compltant avec des crales concurrence du besoin nergtique. Cette mesure est cruciale pour les enfants de moins de 1 an, qui prsentent une grande vulnrabilit par rapport la couverture de leurs besoins en protines, en particulier si le sevrage est brusque, et si lalimentation est trs peu diversie et sans aliments dorigine animale.

Complment en vitamines du groupe B

Sil est vrai que les graines de lgumineuses contiennent un peu plus de thiamine et de riboavine que les graines de crales, elles compltent essentiellement ces dernires parce quelles ne subissent en gnral pas de perte lie la mouture, et parce que les pertes la prparation sont beaucoup moins importantes, spcialement par rapport au riz. Les lgumineuses sont donc trs protectrices de la pellagre et du bribri quand elles compltent des rgimes alimentaires bass en premier lieu sur le mas ou sur le riz, surtout si ce dernier na pas t tuv avant le dcorticage et le polissage. Si lon veut viter le risque de bribri, pour un rgime alimentaire bas principalement sur un riz qui na pas t au pralable tuv mais qui a t poli deux fois, il faut absorber au minimum de 20 25 % de lapport nergtique sous forme de lgumineuses. Par rapport au risque de pellagre, associ un rgime alimentaire principalement bas sur du mas, on ne dispose pas de chiffres tablissant clairement la quantit moyenne de niacine effectivement biologiquement disponible dans le mas. Aussi est-il impossible de faire une recommandation ferme de proportion de lgumineuses ajouter un rgime alimentaire bas sur le mas. Lexprience montre cependant quune ration de 25 % de lgumineuses et de 75 % de mas protge toujours efcacement contre la pellagre les populations dont lalimentation dpend compltement de laide alimentaire.

Complment en vitamine C
Comme dj relev plus haut, la germination des lgumineuses amne une synthse importante de vitamine C. Une technique utilise en situation de scheresse et de famine, en Inde et en thiopie par exemple, consiste faire tremper, pendant 12 24 heures, une quarantaine de grammes par personne de lgumineuses non dcortiques. On sort ensuite les graines de leau, on les tend en une couche mince entre deux couvertures mouilles que lon maintiendra humides en les aspergeant deau rgulirement. Les lgumineuses vont germer et produire de lacide ascorbique. Le contenu maximum en acide ascorbique sera obtenu aprs environ 30 heures de germination : 40 g de lgumineuses germes contiennent 12 20 mg de vitamine C, ce qui suft prvenir le scorbut (Davidson, 1979). Ces trois rles des lgumineuses comme complment des crales sont particulirement importants en secours alimentaires. En effet, si lon sait fort bien ce quil faudrait distribuer pour couvrir lensemble du besoin nutritionnel, de multiples raisons font quon ny parvient que trs rarement. Ces rations sont donc trs souvent incompltes. Lutilisation des lgumineuses permet dy remdier, dans une certaine mesure. Ainsi, une ration de secours qui reprsente la majorit de lapport alimentaire et qui consiste essentiellement en crales et en lgumineuses (80 % de lapport calorique), devrait contenir 3 parties de crales pour 1 partie de lgumineuses, de manire ce que les lgumineuses comptent pour environ 20 % de lapport nergtique total. Cela permet de couvrir le besoin en protines et en vitamines du groupe B. Par ailleurs, si chaque personne consomme par jour environ 40 g de lgumineuses quelle aura fait germer, le risque de scorbut disparat. Il faut cependant tre attentif au fait quune telle ration comporte souvent plus de lgumineuses que ce que les gens sont habitus consommer. Par consquent, si lon parvient quilibrer la
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Manuel de nutrition

ration en vitamines et minraux par dautres moyens que les lgumineuses, on peut diminuer ces dernires jusqu un minimum de 60 g par personne et par jour, ce qui permet dassurer un apport protidique satisfaisant tout en vitant davoir prparer et consommer des lgumineuses en excs.

Association des lgumineuses avec les plantes amylaces

Lorsque les plantes amylaces forment la base du rgime alimentaire, un complment de lgumineuses offre lavantage de varier lalimentation et den augmenter la saveur. Cela permet aussi damliorer lapport protidique de ces rgimes, mais sans pour autant amliorer vritablement la qualit des protines ingres sur le plan de la composition en acides amins. En effet, les plantes amylaces prsentent, comme les lgumineuses, un dcit en acides amins soufrs par rapport ce qui est requis par ltre humain. Ainsi, linverse de ce qui se passe avec les crales, il ny a pas vraiment daddition compensatoire entre les protines de lgumineuses et celles des plantes amylaces. Lamlioration du rgime par ladjonction de lgumineuses rsulte dun autre lment. Pour les alimentations bases sur les pommes de terre, ligname et dans une moindre mesure les patates douces, lapport protidique par unit dnergie est satisfaisant et la qualit des protines est trs bonne. En revanche, la densit nergtique et protidique par rapport au volume consommer est trs faible et pose un problme, particulirement lpoque du sevrage, lorsque le trs jeune enfant na pas la capacit stomacale dabsorber le volume requis pour satisfaire aussi bien au besoin en nergie quen protines. Par consquent, un apport complmentaire en lgumineuses est fort utile pour donner accs au jeune enfant une alimentation sufsamment concentre. Ce rle est encore plus important pour les rgimes bass sur le manioc, la banane plantain et le sagou, dont la composition en acides amins est mdiocre, dont la densit en protines est faible non seulement par unit de volume mais galement par unit dnergie, et dont la densit en nergie est, elle aussi, assez faible. Cependant, pour les rgimes pauvres bass sur les plantes amylaces, il faut garder lesprit que les complments de lgumineuses ne peuvent pas tout faire pour la scurit nutritionnelle. Il faut donc chercher tous les moyens possibles damliorer la varit de lalimentation de sorte que les gens aient accs aux lgumes et aux fruits frais, ainsi quaux produits dorigine animale et aux olagineux. Cela est vrai aussi pour les rgimes pauvres bass sur les crales, mais une attention toute particulire doit tre porte ceux qui impliquent les plantes amylaces, car elles deviennent progressivement la source principale daliments quand les crises nutritionnelles savrent chroniques.

1.3.2. Utilisation des lgumineuses Varits de lgumineuses

La grande varit des lgumineuses rend impossible ici une description exhaustive de leur utilisation. Dans chaque pays et pour chaque situation, il est conseill de se renseigner prcisment sur le type de lgumineuses utilises et sur les varits acceptables de remplacement. Dans cet ouvrage ne sont cites que les plus courantes, celles que laugmentation des changes internationaux tendent faire connatre partout. Il faut cependant se souvenir qu ct des varits connues existent des lgumineuses plus marginales, spcialits locales de rendement plus faible ou dutilisation plus difcile, mais qui sont en gnral cologiquement trs adaptes et qui, bien souvent, subissent un dclin cause de la disponibilit de lgumineuses importes. Les lgumineuses les plus communes, ainsi que les rgions o elles sont principalement consommes, sont sommairement cites dans le tableau 5.7.

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.3. les lgumineuses

Tableau 5.7.

Lgumineuses communes et rgions de consommation

Lgumineuses Arachide Dolique Fve Gesse chiche Haricot commun Haricot de Lima Haricot manioc Haricot mungo vert et noir Lentilles Petit pois Pois bambara Pays mditerranens, Moyen-Orient Pois chiche Soja

Rgions principales de consommation Afrique de lOuest, Amrique du Nord, Indonsie Afrique de lOuest, Inde Europe, pays mditerranens, Moyen-Orient Inde Amrique latine, Carabes, Amrique du Nord, zones centrales et sud de lAfrique, Europe Toutes rgions tropicales et subtropicales humides Afrique tropicale humide Inde, se rpand en Afrique Europe, pays mditerranens, Moyen-Orient Europe, pays mditerranens Afrique de lOuest Afrique tropicale humide, Inde, Carabes Pays mditerranens, Moyen-Orient Extrme-Orient et Asie du Sud-Est

Deux lgumineuses jouent un rle trs important en nutrition humaine : larachide et le soja. Larachide contient beaucoup de lipides (45 g / 100 g, soit 15 fois plus que la moyenne des lgumineuses en gnral). Elle a un contenu trs lev en niacine (17 mg / 100 g ou 30 mg / 1 000 kcal (4 180 kJ)), ce qui permet de couvrir les apports recommands en consommant 40 g darachide pour 1 000 kcal (4 180 kJ) absorbes. Enn, avantage trs apprciable par rapport aux autres lgumineuses, elle ne provoque pas de atulences. Cela en fait un aliment de complment trs important des rgimes base de plantes amylaces et un excellent aliment pour la priode du sevrage. Le soja contient beaucoup de protines (1,5 fois plus que la moyenne des lgumineuses) et beaucoup de lipides (6 fois plus que la moyenne des lgumineuses). Le soja est donc, lui aussi, un excellent complment de lalimentation de base, comme cest en particulier le cas en Extrme-Orient pour les populations pauvres qui se nourrissent presque exclusivement de riz. Larachide et le soja servent galement produire de lhuile et des tourteaux trs utiles pour lalimentation humaine et animale.

Problmes poss par lutilisation des lgumineuses

Malgr leur excellente valeur nutritionnelle, les lgumineuses sont moins utilises quon ne pourrait le croire. Elles ne servent en gnral que comme aliment de complment des aliments de base, mais pas comme aliment de base en tant que tel. Plusieurs raisons, prises isolment ou en combinaison, expliquent cela.

Rendement de culture
Dans le contexte de lagriculture de subsistance des pays pauvres, les lgumineuses ont un rendement par unit de surface 2 3 fois infrieur aux crales, et 10 fois, ou plus, infrieur celui des plantes amylaces. Lorsque la surface cultivable est compte, les paysans doivent optimiser le rendement global de leur travail et faire des choix. Laliment de base a bien sr la priorit. Il est vrai que la pratique de la culture associe permet davoir un trs bon rendement, aussi bien des crales ou plantes amylaces que des lgumineuses, les premires protgeant les lgumineuses contre le chaud et le sec, les secondes enrichissant le sol en azote.

Flatulences
part les arachides, la consommation de lgumineuses provoque des atulences qui peuvent reprsenter un rel inconfort, en particulier pour les enfants en priode de sevrage. Cet inconfort
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Manuel de nutrition

est lune des principales raisons qui expliquent pourquoi les lgumineuses ne sont pas consommes en grande quantit. Il ny a gure de remde pour rduire le risque de atulences, si ce nest, dans une certaine mesure, par une cuisson prolonge.

Investissement de prparation
Avant quon puisse les consommer, les lgumineuses sches exigent beaucoup de travail et de temps de prparation. En outre, elles ont des enveloppes qui durcissent au cours du schage et du stockage, et exigent de ce fait dtre cuites longtemps. Cela reprsente une dpense considrable en temps et en moyens pour obtenir le combustible requis. Dautre part, la dure de cuisson, en tant que telle, contribue dcourager une utilisation plus importante des lgumineuses. Le dcorticage, qui consiste enlever lenveloppe de la graine, et le trempage prliminaire avec ou sans adjonction de bicarbonate de soude, sont les deux mthodes disposition pour diminuer le temps de cuisson de faon signicative (de 50 90 %). Najouter le sel quen n de cuisson rduit galement le temps de cuisson.

Pertes lies au stockage

Au cours du stockage, les lgumineuses sont fortement attaques par les insectes et les rongeurs. Quand il sagit de stockage domestique, les pertes sont couramment de lordre de 20 % mais peuvent atteindre plus de 50 %. Lorsque cela est possible, lemploi dinsecticides durant la croissance de la plante diminue drastiquement le risque dinfestation durant le stockage. Par ailleurs, la qualit de schage de la graine est trs importante, de mme que les fumigations durant lentreposage et la temprature ambiante. En agriculture de subsistance, le petit exploitant peut diminuer les pertes lies au stockage en resserrant les graines propres et aussi sches que possible dans des rcipients tanches lair, ceux-ci tant entreposs dans un endroit prserv de la chaleur.

Difcult de digestion
Les protines et lamidon des lgumineuses sont plus difciles digrer que ceux des crales ou des plantes amylaces, ce qui peut provoquer lourdeur et inconfort. Ces effets sont diminus par le temps de cuisson. Plus les lgumineuses sont cuites, meilleures elles sont. Les traitements pralables comme le dcorticage, la germination et le maltage, le broyage, la fermentation et le grillage permettent aussi damliorer trs sensiblement la digestibilit des lgumineuses.

Facteurs nutritionnellement dfavorables

Inhibiteurs des enzymes de digestion des protines Ces substances diminuent lefcacit de la digestion en bloquant les enzymes digestifs. La cuisson leau bouillante permet dliminer les inhibiteurs des enzymes digestifs, condition quelle soit sufsamment longue (jusqu plusieurs heures). La germination les dgrade partiellement. Phytohmagglutinines Appeles aussi lectines, ces substances agglutinent les rythrocytes13 et les dtruisent et provoquent une toxi-infection alimentaire. En outre, elles diminuent la qualit des protines ingres (Aykroyd, 1982). Le trempage avant cuisson, puis la cuisson leau bouillante, couvert, pendant plusieurs heures permet de dnaturer les lectines et, par consquent, dviter leurs effets nfastes. La germination les dgrade partiellement.
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rythrocytes : globules rouges du sang.

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1. les familles daliments

1.3. les lgumineuses

Phytates Les phytates rduisent considrablement labsorption du calcium, du fer et du zinc et diminuent la digestibilit des protines. Une cuisson normale permet de dtruire les phytates, alors que la germination les dgrade partiellement. Cyanognes Les lgumineuses, et en particulier le haricot de Lima, contiennent de la linamarine qui produit de lacide cyanhydrique sous laction dun enzyme. Outre son effet toxique en lui-mme, lacide cyanhydrique est transform dans lorganisme en thiocyanate, qui est une substance goitrogne. Lacide cyanhydrique est une toxine hydrosoluble. Par consquent, un trempage, suivi dun lessivage puis dune cuisson bullition, permet de se dbarrasser presque compltement de la toxine. Le haricot de Lima contient beaucoup dacide cyanhydrique, mais aussi beaucoup de son prcurseur, la linamarine, qui rsiste au trempage, au lessivage et la cuisson. Pour ce haricot, le plus toxique du point de vue de lacide cyanhydrique, il est alors recommand de le broyer puis de le faire tremper 24 heures temprature ambiante (Aykroyd, 1982). Divers Il faut encore signaler lexistence dun pouvoir allergne des lgumineuses, en particulier du lait de soja chez les nourrissons, de substances antivitamines et antiminraux, et de tanins inhibiteurs de la digestion des protines. Dans la plupart des cas, le dcorticage, le trempage et la cuisson permettent de se dbarrasser dune trs grande partie de ces facteurs antinutritionnels, mettant lorganisme mme dliminer sans dommage ce qui pourrait en rester.

Lathyrisme
Le lathyrisme est une affection paralysante irrversible du systme nerveux lie labsorption de la vesse chiche (Lathyrus sativus). Cette lgumineuse rsiste particulirement bien la scheresse. Dans les zones arides de lInde, elle est plante en mme temps que les crales pour servir dappoint en cas de mauvaise rcolte de ces dernires. En temps normal, lorsque la vesse est consomme en beaucoup moins grande quantit que laliment de base, il ny a aucun risque. Cest lorsque la vesse compte pour plus de 30 % de lalimentation que le lathyrisme se dveloppe en 3 6 mois (Aykroyd, 1982). Le lathyrisme affecte principalement les membres infrieurs. La toxine responsable du lathyrisme (acide aspartique B-oxalyle) est hydrosoluble comme lacide cyanhydrique. Un dcorticage, suivi dun trempage de 12 heures, puis dun rinage complet et dune cuisson leau bouillante dune heure environ, permet de ramener le taux de toxine un niveau qui nest plus dangereux pour lorganisme. Malgr cette mthode simple de dtoxication, le lathyrisme reste un problme srieux de sant publique en Inde, car la vesse est trs souvent broye en farine sec, farine qui est ensuite incorpore de la farine de bl pour faire des galettes. La toxine nest alors pas dtruite. En revanche, en lavant les vesses, en les trempant dans leau bouillante pendant deux heures, le rcipient tant retir du feu, puis en dcantant leau et en faisant scher les graines au soleil, on obtient des vesses bien dtoxiques et propres donner de la farine pour faire les galettes (Dwivedi, 1975).

Favisme
Le favisme est associ la consommation de fves (Vicia faba) et linhalation du pollen de la plante. La maladie natteint que les individus gntiquement dcients de lenzyme glucose-6phosphate dshydrognase, qui a un impact sur la stabilit de la membrane des rythrocytes. Elle se traduit par une anmie hmolytique et de fortes vres. Elle dbute dans les minutes qui suivent linhalation du pollen ou dans les heures qui suivent la consommation des fves. Elle peut parfois entraner la mort en un ou deux jours, et ce assez frquemment chez les jeunes enfants. En cas de survie la phase aigu, la gurison survient en quatre semaines environ (Aykroyd, 1982). La dcience est plus frquente chez les hommes que chez les femmes et est la plus rpandue
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Manuel de nutrition

dans le bassin mditerranen. Le seul moyen dviter le favisme est de sabstenir de consommer des fves lorsquon saperoit quon y ragit.

Aatoxines
Les aatoxines sont produites par une moisissure (Aspergillus avus) et ils sont les plus puissants carcinognes connus. La moisissure se dveloppe sur peu prs toutes les graines entreposes dans une atmosphre humide et chaude et manipules sans prcautions dhygine. La qualit du schage des graines est aussi un facteur trs important pour rduire le risque de dveloppement des moisissures. Les aatoxines contaminent aussi bien les crales que les lgumineuses, mais en particulier le mas et les arachides. De plus, elles peuvent ensuite passer dans la chane alimentaire, comme dans le lait des animaux nourris avec des crales contamines. Les recommandations sont que le lait ne devrait pas contenir plus de 0,5 g daatoxines par litre et les autres aliments pas plus de 20 g par kilo. Ces doses sont encore leves si lon sait que, soumis des rgimes long terme contenant 15 g daatoxines par kilo daliments, tous les animaux tests ont dvelopp des tumeurs. La toxicit des aatoxines est plus importante chez les jeunes que chez les adultes et chez les mles que chez les femelles. Pour viter la contamination par les aatoxines, il faut sassurer que les graines sont compltement sches avant de les stocker. Puis il faut les emmagasiner soigneusement et proprement, labri de lhumidit et de la chaleur, si possible dans des rcipients tanches lair. Ce qui prcde donnera limpression que la prparation et la consommation des lgumineuses est aussi problmatique que risque. Cela nest vrai quen situation de crise, lorsque les choix et les moyens sont restreints et que laide vient de lextrieur. Il convient de souligner quen situation normale, et mis part les problmes de lathyrisme, de favisme et daatoxines, les gens savent en gnral comment utiliser les lgumineuses, sappuyant sur des millnaires dexprience. Or, la modication des modes de vie et des coutumes alimentaires, suscite par une prise en charge extrieure en situation de crise, peut faire perdre ce savoir-faire. Dans la pratique des secours alimentaires, il faut toujours sassurer que les bnciaires savent comment prparer les lgumineuses. De mme quil faut leur distribuer lespce laquelle ils sont habitus, les gots et dgots tant en gnral trs tranchs en raison de la saveur toujours prononce de ces aliments.

Modes de prparation des lgumineuses

Les problmes lis lutilisation des lgumineuses exigent la mise au point de mthodes de prparation incontournables. Les mthodes traditionnelles, dveloppes sur des millnaires, ont permis darriver prparer des aliments nutritifs et apptissants pour complter les aliments de base.

Trempage
Le trempage prliminaire la cuisson est une pratique extrmement courante. Au Rwanda, pourtant, on a rencontr des communauts qui neffectuaient pas de trempage, estimant que les haricots perdaient de leur saveur. Le trempage contribue liminer lenveloppe, permet de diminuer la teneur en toxines et rduit le temps de cuisson en imbibant et en amollissant la graine. La dure de trempage varie selon les espces et doit tre proportionnelle la dure de stockage. Une pratique trs courante consiste faire tremper les lgumineuses durant toute la nuit temprature ambiante. Il est aussi possible de les faire tremper dans leau chaude, ce qui raccourcit le temps de trempage.

Dcorticage
Le dcorticage consiste ter lenveloppe parfois trs dure des lgumineuses, dabord pour en amliorer la saveur et la digestion, mais surtout parce que ce traitement permet de rduire considrablement le temps de cuisson. Le dcorticage consiste tout dabord dcoller lenve 130

Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.3. les lgumineuses

loppe soit par grillage, application dhuile et schage, soit par trempage et schage. Ensuite, les enveloppes sont enleves par abrasion avec des techniques allant du mortier domestique aux machines industrielles. En Inde, les lgumineuses dcortiques sappellent dhal . Ce mot sest rpandu pour devenir le terme couramment utilis qui dsigne toutes les lgumineuses dcortiques. Il est noter que la pratique du dcorticage nest pas partout rpandue. En Inde, o ce traitement est le plus utilis, 75 % de la production de lgumineuses est transforme en dhal. Dans certains endroits, le dcorticage ne se pratique pas systmatiquement, ou alors il se fait de lui-mme au cours du trempage et de la cuisson.

Cuisson
La cuisson est ltape la plus importante pour permettre de consommer les lgumineuses, car cest elle qui dtruit la plupart des principes toxiques et qui amliore la digestibilit et la saveur. Il y a essentiellement deux techniques : la cuisson humide, par bullition ou tuvage, et la cuisson sche, par grillage et friture. Lors de cuisson humide, les lgumineuses retiennent environ 70 % de leurs vitamines hydrosolubles et 80 % de leurs minraux, hormis le sodium (Aykroyd, 1982).

Germination et maltage
La germination est une pratique courante en Asie, surtout en Extrme-Orient. Pour quelle germe, la graine non dcortique doit tre trempe, puis essore, puis dpose sur un support humide. Le processus prend quelques jours au cours desquels les graines sont frquemment rinces. La germination fend lenveloppe, quil devient alors facile dliminer, et provoque, dune part, des modications biochimiques qui amliorent la qualit nutritionnelle de la graine et sa saveur et, dautre part, une dgradation partielle des phytates, des lectines et des inhibiteurs enzymatiques. Comme on la vu plus haut, la germination amne une importante synthse de vitamine C. La germination peut tre suivie du maltage qui consiste arrter le processus en grillant les graines germes. Le maltage rend la graine plus digeste et amliore son got.

Fermentation
La fermentation est un procd trs ancien qui permet de prparer, partir des lgumineuses, des aliments trs digestes et de grande saveur, ainsi que des condiments ; le plus connu est sans doute la sauce de soja. Les techniques de fermentation sont trs varies et parfois trs sophistiques et concernent surtout les lgumineuses sur lesquelles le trempage, le dcorticage et la cuisson nont pas un effet sufsant pour les rendre vraiment consommables. Cest en particulier le cas du soja, qui est essentiellement consomm aprs avoir ferment dune manire ou dune autre, ou aprs germination. Enn, les lgumineuses en tant que plantes nourricires ne sont pas seulement utiles pour leurs graines, car on en mange aussi volontiers les cosses, les eurs, les feuilles et les tubercules. Ceci contribue de faon importante couvrir les besoins en vitamines, minraux et protines, et augmente considrablement la varit et la saveur de lalimentation. Lapprt culinaire des lgumineuses prend de trs nombreuses formes quil nest pas possible de passer ici en revue. Dans les grandes lignes, elles peuvent tre consommes entires, rduites en pures, en galettes, sous forme de ptes ou encore piles, chaque fois avec une foule de recettes visant en faire un plat attrayant. En effet, dans la plupart des pays en dveloppement, ce sont les lgumineuses et la sauce qui les accompagne qui permettent de relever la fadeur des aliments de base. Dans les pays dvelopps, les lgumineuses sont la plupart du temps traites avant dtre mises en vente, ce qui donne des lgumes secs de cuisson rapide ou des lgumineuses en bote, dj prpares, quil suft de chauffer.

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Manuel de nutrition

1.4. LES OLAGINEUX

Il ny a pas de logique absolue dans le classement des olagineux. Cette catgorisation essaie simplement dinclure en un mme groupe des sources daliments trs riches en nergie, ayant pour caractristique commune leur forte teneur en lipides et le fait que ceux-ci en soient extraits. La proportion de protines est par ailleurs aussi assez leve. On leur associe parfois le soja et les arachides, qui sont des lgumineuses olagineuses. Ici, par souci de logique botanique, ces deux plantes ont t prsentes dans le point prcdent sur les lgumineuses. Parmi les olagineux, il y a principalement ceux qui se mangent et dont on extrait lhuile, et ceux dont on tire plutt des beurres ou des huiles. Il est important de mentionner que, hormis les espces dolagineux bien connues et cultives, il existe une foule de plantes sauvages, semi-domestiques ou spcialement protges (herbes, arbres, plantes grimpantes) qui sont utilises localement et jouent un rle trs important dappoint alimentaire et de source de lipides, aussi bien en temps normal quen priode de soudure ou de disette. Ces ressources peuvent trs souvent passer inaperues de lobservateur qui nglige limportance des produits de cueillette dans lalimentation normale et dans les mcanismes de scurit alimentaire et conomique14.

1.4.1. Olagineux qui se consomment et dont on extrait lhuile

Dans cette catgorie on trouve, dune part, les fruits coque et, dautre part, ce que lon appelle les graines dans le langage commun. Dans le groupe des fruits coque, il y a les noix, les noisettes, les amandes, les pistaches, les noix de cajou, les noix du Brsil, les noix macadamia ainsi que des varits exotiques moins connues comme la noix mongongo dAfrique australe. Pour 100 g de portion comestible, les fruits coque schs ont une valeur nergtique moyenne de 650 kcal (2 717 kJ) et contiennent en moyenne 14 g de protines, 60 g de lipides et 14 g de glucides. Les fruits coque sont de bonnes sources de thiamine et de riboavine, mais sont pauvres en niacine et sont dpourvus de vitamines A et C. Ils contiennent du fer et de bonnes quantits de calcium. Dans le groupe des graines, les plus connues sont les graines de tournesol, de ssame et de lin, quoi il faut ajouter celles des nombreuses varits de courges et de melons. Sans leur enveloppe, ces graines ont une valeur nergtique moyenne de 550 kcal (2 300 kJ) et elles contiennent en moyenne 23 g de protines, 46 g de lipides et 11 g de glucides. Pour ce qui est de leur teneur en minraux et vitamines, elles sont comparables aux fruits coque. Les fruits coque et les graines se conservent bien. Ils sont, soit consomms tels quels ou aprs prparation, soit utiliss pour en extraire de lhuile dont le contenu nergtique approche 900 kcal (3 760 kJ) / 100 g. Aprs extraction de lhuile, il y a un tourteau rsiduel riche en protines qui sert trs souvent daliment pour les animaux. Lutilisation des fruits coque et des graines a diffrents objectifs : servir de friandise, amliorer la saveur des prparations culinaires et / ou les enrichir du point de vue nutritionnel, servir de ressource conomique, servir dappoint alimentaire, en particulier en priode de soudure ou durant la mauvaise saison.

1.4.2. Olagineux utiliss essentiellement comme source de lipides

partir des fves de cacao, des noix dillip et des noix de karit sont extraites des matires grasses appeles beurre (beurre de cacao, dillip, de karit). Elles sont plutt ges, encore que la viscosit dpende beaucoup de la temprature ambiante, du mode de prparation et du degr de rafnage. Du fruit du palmier huile, de lolivier et du cocotier, sont extraites lhuile de palme, riche en -carotne, lhuile dolive, riche en acide olique mono-insatur (bon pour la sant) et lhuile de coco, riche en acides gras saturs (dangereux pour la sant)15. Des graines de coton, de navette, de carthame, de raisin, de colza et de moutarde sont extraites des huiles comestibles. Tous ces corps gras ont une valeur nergtique approchant 900 kcal (3 760 kJ) / 100 g.
14 15

Lutilisation industrielle des graines olagineuses nest pas aborde dans cet ouvrage, lequel fait rfrence essentiellement aux utilisations domestiques. Cette notion de bon et de mauvais pour la sant concerne tout dabord les contextes de vie caractriss gnralement par un excs dapport calorique et une insufsance de la dpense nergtique par le travail physique.

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.5. les lgumes

1.5. LES LGUMES

Intuitivement, chacun sait ce que sont les lgumes. Il nest cependant pas ais de les dnir du point de vue nutritionnel et ils chappent toute classication du point de vue botanique. Ce sont des plantes qui ont en commun dtre comestibles, entirement ou en partie, de se conserver trs mal, ce qui signie quil faut les consommer frais ou les faire scher ou encore les mettre en conserve, et de ne pas pouvoir servir daliments de base parce que leur densit nergtique est trop faible. Nanmoins, les lgumes du potager, trs bon march produire, peuvent jouer dans les campagnes un rle signicatif dans lalimentation quotidienne. Les lgumes servent en outre augmenter la varit de lalimentation et en rehausser la saveur. Ils ont aussi un rle dcoratif. Les parties comestibles des lgumes peuvent tre les feuilles (pinards, salade, choux, amarante, patate douce), les tiges (cleri, cardon, cte de bette, rhubarbe, asperge), les racines (navet, radis, oignon, rave, carotte), les fruits (tomate, courge, courgette, aubergine) et les eurs (chou-eur, brocoli, artichaut). Les gens consomment des lgumes par got et parce quils ont les moyens de les produire plutt que parce quils ont conscience de leur valeur nutritionnelle. Aujourdhui, la consommation de lgumes fait lobjet dune promotion importante de la part des professionnels de la sant mais il est difcile de savoir quelle est la tendance qui se dessine. Dans les pays dvelopps, la mode du fast food et la dispersion familiale par rapport aux repas vont plutt lencontre dune augmentation de la consommation de lgumes. Dans les pays moins dvelopps, lexode rural vers les villes et le prix des lgumes sur les marchs urbains sont galement deux facteurs dfavorables.

1.5.1. Valeur nutritionnelle des lgumes

La valeur nergtique moyenne des lgumes se situe aux alentours de 35 kcal (146 kJ) / 100 g de parties comestibles, alors que la valeur protidique moyenne est denviron 1,8 g / 100 g de parties comestibles. Il y a cependant des diffrences considrables selon les chantillons analyss, la provenance, ltat de fracheur, la saison et la terre dans laquelle ils sont cultivs, et cela est vrai pour tous les lments nutritifs des lgumes. Limportance nutritionnelle des lgumes tient leur contenu lev en -carotne (le contenu en -carotne est plus ou moins proportionnel lintensit de la couleur du lgume), en acide ascorbique (mais dont une proportion importante peut tre perdue au cours de la cuisson) et en acide folique. Par rapport ces vitamines, les lgumes jouent un rle crucial pour quilibrer les rgimes alimentaires, surtout ceux qui sont bass sur les crales. Les lgumes fournissent aussi de bonnes quantits de riboavine et des minraux comme le calcium et le fer (mais qui ne sont que peu absorbs). Les lgumes sont par ailleurs riches en bres alimentaires. Les recherches pidmiologiques rcentes mettent de plus en plus en vidence le rle protecteur direct ou indirect dune consommation importante de lgumes contre certains cancers, contre lhypertension, et pour diminuer le cholestrol sanguin (rle des bres).

1.5.2. Utilisation des lgumes

Les modes de prparation des lgumes sont multiples. De manire gnrale, la prparation implique un lavage et un pluchage pour se dbarrasser des parties trop breuses ou amres. On peut alors les consommer frais avec un assaisonnement ou les faire cuire et les assaisonner ensuite. Les types de prparation sont nombreux : bullition, cuisson ltuve ou la vapeur, mlange avec des sauces, cuisson trs brve haute temprature avec un peu de matire grasse (meilleure faon de conserver les vitamines). Il y a aussi des techniques de conservation par fermentation et prparations de conts. Le rle des lgumes frais, en nutrition humaine, est trs important pour assurer un apport vitaminique et minral indispensable un tat nutritionnel qui permette lindividu dtre performant et dviter des maladies de carence comme lanmie et la xrophtalmie. Ce rle ne reoit cependant pas la considration quil mrite, car, pour bien des populations, le souci alimentaire majeur est dobtenir sufsamment daliments caloriques. Toute personne travaillant en situation de crise
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Manuel de nutrition

nutritionnelle, impliquant lintervention humanitaire, doit porter une attention particulire la prsence ou labsence des lgumes dans lalimentation des victimes et prendre les mesures qui simposent pour quelles soient assures dun apport alimentaire quilibr.

1.6. LES FRUITS

Encore beaucoup plus que pour les lgumes, les gens consomment des fruits parce quils les aiment, cette attirance ayant pour objet la saveur, le parfum, la capacit rafrachissante et dsaltrante et, dans une moindre mesure, la texture des fruits. Limportance nutritionnelle des fruits vient de leur teneur leve en vitamine C et, pour la plupart aussi, de leur contenu en -carotne (il ny a gure que les poires, les coings, les litchis, les agrumes et quelques baies en tre dpourvus). Le contenu nergtique des fruits est faible : 60 kcal (250 kJ) en moyenne pour 100 g de fruits frais, o les sucres contribuent pour plus de 90 %. Les fruits ont aussi de faibles quantits de vitamines du groupe B. En temps normal, les fruits contribuent quilibrer le rgime alimentaire, grce leur -carotne et leur acide ascorbique. la saison des fruits, cependant, ils peuvent prendre une importance considrable, en particulier pour les enfants qui peuvent littralement sen gaver. Lavantage est lapport norme en vitamines, mais linconvnient est le dcit protidique qui peut amener un kwashiorkor dorigine dittique (on en a vu en particulier des pidmies en Angola la priode des mangues) et le risque dinfections gastro-intestinales, favoris par une manipulation peu hyginique et par le contenu lev en sucre, propice la fermentation. Les fruits comme les lgumes sont riches en bres alimentaires, avec les avantages que cela comporte pour la prvention du cancer du clon et la diminution du taux de cholestrol sanguin. Deux fruits se distinguent des autres : la banane et lavocat. La banane a un contenu nergtique denviron 100 kcal (418 kJ) / 100 g, et elle se digre trs facilement lorsquelle est bien mre. Ceci en fait un fruit trs indiqu pour les bbs ds lge de 3 mois et un appoint non ngligeable lalimentation de base. Lavocat a un contenu nergtique allant de 160 200 kcal (670 840 kJ) / 100 g, essentiellement dorigine lipidique. Il a des quantits non ngligeables de niacine et autres vitamines du complexe B, de -carotne, et de vitamine C. Cest donc un fruit qui peut reprsenter un apport alimentaire trs important.

1.7. LES CHAMPIGNONS

Les champignons contribuent principalement diversier, parfumer et relever lalimentation, ce qui leur confre une noblesse mrite. Mais les champignons frais napportent que de 10 15 kcal (42 63 kJ) et de 1 3 g de protines / 100 g. Ils ne peuvent donc prtendre contribuer de faon signicative satisfaire aux besoins nutritionnels, mme si, en fonction des espces, on y trouve parfois des vitamines du groupe B, de lacide ascorbique et de la vitamine D et E.

1.8. LES MATIRES GRASSES

Les matires grasses sont des substances lipidiques utilises en cuisine, mais que lon ne trouve pas ltat naturel. Il faut les extraire des produits animaux et vgtaux. Dans les matires grasses, on distingue les graisses (beurre, saindoux), qui sont ges temprature ambiante cause de leur contenu lev en acides gras saturs, et les huiles (huile darachide, de foie de morue), qui sont liquides temprature ambiante, parce quelles contiennent des acides gras polyinsaturs. Puries, les matires grasses et spcialement les huiles ont une valeur nergtique moyenne de 900 kcal (3 760 kJ) / 100 g. Les matires grasses sont importantes en nutrition pour deux raisons principales : elles reprsentent une source concentre dnergie et elles contribuent largement au got des aliments et leur saveur. Par ailleurs, elles peuvent reprsenter une bonne source de vitamines liposolubles. Vu la richesse en nergie des matires grasses, de petites quantits permettent damliorer considrablement lapport nergtique. Cependant, elles sont chres et ce sont souvent ceux qui en auraient le plus besoin qui peuvent le moins les acqurir. Pour ceux qui

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.9. les aliments dorigine animale

ont les moyens de manger leur faim (ou au-del) et de choisir leurs aliments, les matires grasses riches en acides gras saturs (beurre et graisse des mammifres) favorisent les maladies cardiovasculaires par la formation dathromes16. En revanche, lutilisation dhuiles vgtales riches en acides gras mono- et polyinsaturs, couple une rduction de la consommation de viande et une augmentation de la consommation de poisson, a un effet protecteur contre lathrosclrose, condition, nanmoins, que lapport alimentaire nergtique ne soit pas excdentaire et que les lipides ne reprsentent pas plus de 30 35 % de cet apport.

1.9. LES ALIMENTS DORIGINE ANIMALE

Les aliments dorigine animale reprsentent avant tout une source de protines dexcellente qualit pour ltre humain. Ils sont aussi une source de vitamines et de minraux non ngligeable. Cependant, les produits animaux, comme les matires grasses, cotent souvent trs cher et leur consommation rgulire et en quantit adquate les met trs frquemment hors de porte de la bourse des pauvres. Il faut donc se souvenir que les protines dorigine animale ne sont pas indispensables ltre humain, qui peut trs bien quilibrer son rgime avec des protines dorigine vgtale, en combinant, par exemple, les crales et les lgumineuses. En plus des animaux couramment consomms, une foule dautres servent de nourriture ou de source de revenus bien des populations, quil sagisse de mammifres, doiseaux, de poissons, de mollusques, de crustaces, damphibiens, de reptiles, dinsectes, de larves ou de vers. Lapport alimentaire qui en provient est souvent loin dtre ngligeable, surtout en situation de crise nutritionnelle, mais comme pour les produits de cueillette, ces produits de chasse et de pche passent trs souvent inaperus lobservateur non averti. Les aliments dorigine animale sont trs priss. Ils amliorent la saveur et les proprits nutritionnelles de lalimentation et contribuent sa varit. Ils jouissent, partout o ils sont consomms, dun prestige social important et ont une place gnralement trs clairement dnie dans lalimentation accompagnant les rituels : dinde de Nol, agneau pascal ou de la n du ramadan, sacrice dune vache aux obsques (labattage procde lui aussi souvent dun rituel). En revanche, en considration de leur cot, ils ne servent en gnral pas dalimentation de base, si ce nest chez les peuples dleveurs ou de pcheurs.

1.9.1. La viande et les abats

La viande et les abats sont la chair comestible des animaux sang chaud (encore que le terme de viande peut sappliquer aussi la chair des reptiles, l o ils sont consomms). Par viande, on entend les muscles squelettiques. On subdivise la viande en viande rouge (buf, mouton, cheval), viande blanche (volaille, veau, porc, lapin) et viande noire qui est la viande de gibier (sanglier, livre, chevreuil, bcasse). Par abats, on entend tout ce qui peut se manger dans un animal en plus des muscles squelettiques, cest--dire les viscres (cur, foie, rognons, cervelle, tripes, thymus17), et le reste : pieds, museau, langue, queue, amourettes. Comme prcis plus haut, il existe, ct des animaux conventionnels de boucherie et de chasse, une multitude danimaux sang chaud que ltre humain chasse et lve, et qui peuvent contribuer de faon trs signicative lalimentation. La viande est une source moyenne dnergie, fournie par les protines et les lipides. Cependant, la valeur nergtique de la viande est assez variable et dpend de sa teneur en lipides, les protines restant toujours assez constantes. La variation en lipides dpend de la sorte danimal, du morceau considr, du mode de vie de lanimal et de son alimentation. De manire gnrale, les animaux domestiques sont plus gras que les animaux sauvages, et parmi les animaux domestiques, ceux qui subissent un levage industriel le sont plus que ceux qui doivent salimenter par eux-mmes. Par exemple, en n de saison sche, la teneur en lipides dune vache
16

Athrome : lsion sur la surface interne des artres, sous forme dune plaque constitue dun dpt de nodules gras et provoquant la dgnrescence de la rgion affecte. Le thymus fournit ce quon appelle en cuisine le ris (ris de veau ou dagneau).

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Manuel de nutrition

de nomade sahlien sera plus proche de celle du chevreuil que de celle du buf dlevage en Charolais. Aussi, de grosses variations peuvent apparatre dans les tables de composition alimentaires entre la valeur nergtique de rfrence et la valeur relle du morceau considr. La viande contient du fer, qui est trs bien absorb, du zinc, ainsi que de la niacine et de la riboavine en bonne quantit. Le tableau 5.8 donne la valeur des principaux lments nutritifs contenus dans 100 g de viande des principaux animaux de boucherie et de chasse.
Tableau 5.8. Valeur nutritive de la viande18

Aliment

nergie (kcal) ((kJ)) 266 (1 112) 225 (940) 175 (731) 290 (1 212) 220 (920) 120 (502)

Protines (g) 17 18 19 16 20 22

Fer (mg) 2,5 2,7 2,9 2,5 1,75 8,501

Thiamine (mg) 0,07 0,2 0,18 1 0,1 0,05

Riboavine (mg) 0,15 0,25 0,27 0,2 0,2 0,1

Niacine (mg) 4,2 5 6,5 4,5 8 6

Buf (aloyau) Mouton (gigot) Veau (aloyau) Porc (let) Animaux de bassecour Gibier
1

Daprs Paul et Southgate (Paul & Southgate, 1978).

Si lon peut observer des variations importantes de la valeur calorique des diffrentes sortes de viande, variations directement lie la teneur en lipides, on constate, en revanche, que toutes les viandes contiennent peu prs la mme quantit des autres lments nutritifs, part le porc, trs riche en thiamine, et le gibier, trs riche en fer. Les abats ont, eux aussi, un contenu trs homogne des diffrents principes nutritifs, ce qui permet de les amalgamer : nergie : Protines : Fer : Vitamine C : Thiamine : Riboavine : Niacine : 130 10 kcal (543 42 kJ) 16,4 0,3 g 5,8 2,1 mg 22 9 mg 0,27 0,03 mg 1,7 0,9 mg 7,3 0,8 mg

Il est important de noter la trs bonne teneur en vitamine C des abats, alors que dans la viande, la vitamine C se trouve en quantit ngligeable. Parmi les abats, le foie a pratiquement toujours la plus forte concentration en principes nutritifs. Il est en particulier trs riche en fer (> 10 mg / 100 g). Les autres animaux sang chaud (p. ex. : les rongeurs et les passereaux) ont des caractristiques nutritionnelles trs proches de celles qui gurent ci-dessus, mis part la valeur calorique qui peut toujours varier passablement. Les modes de prparation de la viande sont trs varis, les mthodes de base restant cependant la cuisson leau chaude frmissante , le rtissage, le grillage ou la friture. Comme la
18

Daprs Randoin et al. (Randoin, 1982).

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.9. les aliments dorigine animale

viande frache savarie rapidement, des mthodes traditionnelles de conservation ont t dveloppes, qui incluent le schage, le salage et le fumage, souvent combins, et qui impliquent lutilisation dpices et de condiments pour relever la saveur de la viande. L o lnergie et la technique le permettent, la conglation et la mise en conserve sont aussi dexcellent moyens de conservation.

1.9.2. Poissons et autres animaux sang froid

Les protines de poisson et autres animaux sang froid sont daussi bonne qualit pour ltre humain que celles de la viande et des abats. Les poissons deau de mer et deau douce contiennent la mme quantit de protines : 17,8 1,7 g / 100 g de portion comestible. En revanche, la valeur calorique change en fonction du contenu en lipides, allant de poissons pratiquement sans lipides comme le brochet, la tanche, le cabillaud, la dorade et la sole, avec une valeur nergtique denviron 80 kcal (334 kJ) / 100 g, jusquaux poissons gras comme la lamproie, lanchois et la sardine, avec une valeur calorique denviron 170 kcal (710 kJ) / 100 g, ou trs gras comme le thon (230 kcal (961 kJ) / 100 g). Il est noter, par ailleurs, que les valeurs nergtiques de rfrence des tables de composition alimentaire varient beaucoup, car la teneur en lipides des poissons nest pas constante, ce qui explique les uctuations dchantillons. De manire gnrale, la plupart des poissons ont une valeur nergtique bien infrieure celle de la viande danimaux domestiques, savoir entre 80 et 110 kcal (334 et 460 kJ) / 100 g. Le poisson est une source modre de fer (environ 1 0,2 mg / 100 g), et le poisson deau de mer est laliment le plus riche en iode et apporte aussi beaucoup de uor. Les poissons de petite friture , lorsquils sont mangs entiers avec les artes reprsentent une source trs apprciable de calcium. Les poissons ont peu prs le mme contenu en thiamine et en riboavine que la viande, mais sont moins riches en niacine. Ils apportent aussi de petites quantits de vitamine A et de vitamine C, lorsquils sont mangs frais. Les huiles et les foies de poisson sont trs riches en vitamine A et D, mais au point dtre rapidement toxiques. Les crustacs prsentent plus ou moins les mmes caractristiques nutritionnelles gnrales que les poissons maigres, tandis que les mollusques et les coquillages ont une teneur un peu infrieure en protines et en nergie, mais restent de bonnes sources de protines, de uor, de zinc et de fer. Les grenouilles ont peu prs les mmes caractristiques nutritionnelles que les poissons maigres (Randoin, 1982 ; FAO, 1990c). Il est probable quil en aille de mme des reptiles. Lutilisation et la conservation des poissons sont peu prs les mmes que pour la viande, mais le poisson doit tre plus rapidement apprt ou mis en conserve que la viande, car il se dtriore encore plus vite.

1.9.3. Les insectes et les larves

Il existe de nombreuses espces dinsectes comestibles : les plus connues sont les termites, les criquets, les sauterelles, les grillons et les chenilles, ct de beaucoup dautres sortes qui sont des spcialits locales. Les insectes et les larves sont de trs bonnes sources de protines (10 50 g / 100 g), de lipides (environ 10 g / 100 g), de vitamines du groupe B et de fer. Ils sont souvent ramasss des poques prcises de lanne, correspondant leur cycle volutif ou la disponibilit alimentaire globale. Schs, sals, fums ou pils, ils se gardent bien. Ils ont une grande saveur, surtout grills, et sont souvent utiliss pour relever les autres mets. Leur consommation passe souvent inaperue, mais compte parfois pour la majeure partie de lapport protidique.

1.9.4. Le sang
Nourriture importante de nombreuses populations pastorales, de mme quutilis pour faire des sauces ou du boudin, le sang est un aliment trs riche en fer (50 mg / 100 g), qui

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Manuel de nutrition

contient autant de protines que la viande (18 g / 100 g), pour une valeur calorifique de 80 kcal (334 kJ) / 100 g.

1.9.5. Les ufs

Les ufs doiseaux ont tous peu prs la mme valeur nutritive, si ce nest pour le contenu nergtique qui varie en fonction des lipides. Luf contient tous les lments nutritifs ncessaires au dveloppement de lembryon jusqu lclosion. Pour ltre humain, sa valeur rside tout dabord dans le fait quil lui fournit la protine qui a la meilleure qualit par rapport son besoin (13 g / 100 g). Luf fournit aussi des lipides (12 g / 100 g pour luf de poule). Il ne contient pas de glucides. Il contient de bonnes quantits de thiamine, de riboavine, de vitamines A et D et de fer, mais ce dernier est pauvrement absorb par ltre humain. Luf est un aliment digeste, facile prparer et facile obtenir par sa propre production. Cest un excellent aliment pour les enfants partir de 6 mois et pour les personnes ges.

1.9.6. Le lait et les produits tirs du lait Le lait

Le lait est laliment qui, lui seul, permet de nourrir les bbs des mammifres depuis leur naissance jusqu un ge qui varie selon lespce. La composition du lait varie dune espce lautre, en fonction des besoins spciques de croissance de chacune toutes les diffrences tant dues un aspect fonctionnel propre lespce. En outre, la composition du lait varie en cours de tte et au cours de la priode dallaitement. Sil est toujours possible de substituer les diffrentes sortes de laits les unes aux autres, la substitution ne permet jamais dobtenir la qualit propre du lait de lespce du nourrisson. Il ny aura pas de meilleur lait pour le veau que le lait de sa propre mre et il en va de mme pour le bb humain. Ce dernier peut tre nourri avec le seul lait maternel jusqu lge de 4 6 mois. Ensuite, il doit recevoir dautres aliments en supplment qui satisfassent ses besoins en protines, en nergie, en fer et en thiamine. Cest lpoque du sevrage19. An que les jeunes mammifres puissent survivre et crotre normalement, il faut que la composition du lait scrt soit relativement constante, malgr les alas parfois importants daccs la nourriture de leur mre. Les mcanismes de scrtion du lait mobilisent les tissus de la mre, de faon prserver la qualit du lait. Si lalimentation de la mre est rgulirement trs insufsante, cest dabord la quantit de lait scrt qui diminue, avant que ne soit altre sa richesse en principes nutritifs. Pour quune altration signicative de la composition du lait se produise, il faut que la mre arrive elle-mme un tat de dnutrition grave. Chez ltre humain, le seuil partir duquel la qualit du lait diminue survient lorsque lapport alimentaire journalier de la mre est infrieur environ 1 200 kcal (5 000 kJ), tant entendu quelle ntait pas obse au dpart. La thiamine fait exception cette constance de la composition du lait scrt car lorganisme nen contient que de faibles rserves, tandis quil limine immdiatement la thiamine ingre en excs. Par consquent si la mre dveloppe le bribri, son nourrisson le dveloppera aussi rapidement. Lutilisation de lait dautres espces dans lalimentation des nourrissons et durant la priode de sevrage, varie en fonction de la culture considre, de son conomie et des inuences extrieures. Ces inuences peuvent tre lourdes de consquences. Par exemple, la promotion dans les pays en dveloppement des pratiques occidentales dutilisation du lait de vache, frais ou en poudre et/ou de substituts du lait maternel, a eu des rpercussions graves tant sur le plan conomique que sur celui de la sant. Cela a conduit lOrganisation mondiale de la sant promulguer, en 1981, un code international de commercialisation des substituts du lait maternel. Ce code est lun des moyens mis en uvre pour viter le remplacement de lallaitement maternel et des produits de sevrage locaux par les substituts du lait maternel commercialiss20. Nanmoins, dans les cultures o son utilisation est courante, le lait et les produits drivs sont dexcellents aliments,
19 20

Le sevrage est trait plus en dtail au chapitre VI, propos de la consommation alimentaire, ainsi quau chapitre XV. Lannexe 3 voque cette question qui doit tre prise trs au srieux, en particulier en situation de crise.

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1. les familles daliments

1.9. les aliments dorigine animale

en particulier pour la qualit de leurs protines et pour leur teneur en calcium, en riboavine, en vitamine A et en vitamine C. Le seul glucide du lait est le lactose, dont le got est moins sucr que celui du sucre que lon trouve dans le commerce. Le tableau 5.9 donne la composition de 100 g des diffrentes sortes de laits consommes par ltre humain.
Tableau 5.9.
Lait

Valeur nutritive des laits21

Protines (g) Lipides (g) Lactose (g) Calcium (mg) Fer (mg) Vitamine C (mg) Thiamine (mg) Riboavine (mg) Niacine (mg)

nergie (kcal) ((kJ))

nesse Brebis Bufesse Chamelle Chvre Femme Jument Renne Vache Vache poudre entier Vache poudre crm

43 (180) 96 (400) 118 (493) 65 (272) 72 (300) 76 (318) 49 (205) 238 (995) 68 (284) 500 (2 090) 373 (1 560)

1,7 5,3 5,3 3,2 3,9 1,2 2,3 10,3 3,5 25 38

1,1 6,5 9 4,3 4,5 5 2 19,7 3,9 26 1

6,6 4,3 4 3,4 4,6 6,5 5,6 4,8 4,6 37 53

230 200 143 146 30 100 125 950 1 300

0,05 0,2 0,1 0,1 0,2 0,1 0,7 1

15 1 3,5 14 26 10 0,5 5 4 10 traces

0,06 0,05 0,05 0,04 0,02 0,03 0,04 0,3 0,35

0,1 0,2 0,12 0,11 0,12 0,04 0,02 0,15 1,3 1,8

0,3 0,1 0,3 0,3 0,2 0,05 0,2 0,7 1

Le tableau 5.9 donne des valeurs moyennes car, comme prcis plus haut, la valeur nutritionnelle du lait change au cours de lallaitement. Pour les animaux de traite, la composition du lait varie, en outre, selon les saisons et les aliments (herbages ou aliments industriels).

Lintolrance au lactose
Il est souvent fait mention de lintolrance au lactose qui se traduit par des douleurs abdominales, des atulences et une diarrhe osmotique. Cette intolrance rsulte dune dcience dactivit de la lactase, qui est lenzyme permettant de digrer le lactose. Il y a trois raisons la dcience de lactase. La premire, la plus rare, est dorigine congnitale ; elle est due une absence complte de lactase ds la naissance. Cette dcience congnitale entrane le plus souvent la mort, ce qui explique son extrme raret. La deuxime est due au fait que normalement, les mammifres perdent au cours de leur enfance, et jusque vers lge adulte, toute capacit de synthtiser la lactase. Cette perte est irrversible. Cependant, les populations dtres humains qui se sont habitues consommer du lait ds la domestication des animaux, il y a des milliers dannes, sont parvenues par slection naturelle garder leur lactase. Il sagit des populations du pourtour mditerranen, du Moyen-Orient, de lInde, de certaines rgions africaines et de lEurope, ces dernires incluant leurs descendants expatris en Amrique, en Australie, en Nouvelle-Zlande et ailleurs. Ce nest donc quen Afrique et en Asie que lon trouve des populations ayant perdu la capacit de digrer
21

Daprs Randoin et al. (Randoin, 1982).

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Manuel de nutrition

le lactose des moments varis entre lenfance et la vie adulte. Les problmes que cela engendre sont dailleurs trs mineurs : chez les enfants, la capacit de digrer le lait se perd assez lentement aprs le sevrage ce qui fait quil y a en gnral une bonne rversibilit par laquelle, aprs quelques jours dune dite lacte, la lactase est ractive et permet de consommer nouveau du lait sans problme. Chez les adultes qui ont perdu la lactase, les symptmes de lintolrance sont souvent modrs ou inexistants, moins quils ne consomment une grande quantit de lait la fois (> 1/2 litre). Quant la troisime sorte de dcience dactivit de la lactase, elle est le rsultat daffections de la muqueuse intestinale.

Les produits tirs du lait

Le lait est lun des aliments les plus prissables, dune part parce que cest un milieu liquide que les micro-organismes peuvent envahir extrmement rapidement et, dautre part, parce quil contient du lactose, des acides amins libres et des vitamines qui en font un milieu de culture idal propice la multiplication rapide des micro-organismes. Ltre humain a donc mis au point des mthodes de conservation du lait dont les produits les plus courants sont : les laits pasteuriss ou upriss, qui sont traits thermiquement pour dtruire les micro-organismes et permettre une conservation plus longue dans un rcipient strile et ferm, les laits ferments, les fromages, les graisses et les laits condenss et en poudre.

Laits ferments
Il y a de multiples sortes de laits ferments mais les plus connus sont le yaourt, rsultant dune fermentation produisant essentiellement de lacide lactique partir du lactose, et le kr, qui rsulte dune fermentation produisant entre autres de lalcool. Le principe de fabrication du lait ferment est densemencer du lait avec une quantit sufsante dune souche de bactrie choisie, de faon quelle se dveloppe plus rapidement que les autres germes contaminant le lait. Ce faisant, il y a de moins en moins de lactose disponible pour ces germes, tandis que lacidit lactique qui se dveloppe nit par inhiber toute croissance bactrienne et fait cailler le lait. La valeur nutritionnelle des laits ferments est peu prs identique celle du lait, sauf que 1 / 3 environ du lactose a t consomm au cours de la fermentation. Si, dans lindustrie, on utilise des souches hautement puries pour ensemencer le lait, la production artisanale et domestique de lait ferment consiste prendre du lait ferment de la veille pour ensemencer le produit de la nouvelle traite.

Fromages
Les sortes de fromages sont innombrables. La fabrication comprend trois tapes : coagulation, gouttage et afnage. Ltape dafnage nexiste pas pour la prparation des fromages frais. Durant la fabrication on obtient dun ct le caill, qui fera le fromage proprement dit, et de lautre le lactosrum ou petit lait, qui est soit jet, soit donn aux animaux, soit utilis dans de trs nombreuses prparations de lindustrie agroalimentaire. Le lactosrum emmne avec lui la plus grande partie du lactose, jusqu 90 % des vitamines hydrosolubles, les protines hydrosolubles non cailles, peu de lipides et des minraux. Cependant, lgouttage et lafnage reconcentrent les lments nutritifs, ce qui fait que le fromage peut devenir une source trs riche de protines, lipides et minraux (surtout le calcium), et une source assez bonne de vitamines hydrosolubles qui sont synthtises durant le processus dafnage.

Les graisses
Les graisses que lon tire du lait sont la crme, le beurre et lhuile de beurre (ghee). La crme est spare du lait soit par concentration spontane soit par centrifugation. On obtient dun ct du lait crm, ou lait maigre, et de lautre la crme, qui nest rien dautre que du lait dont la teneur en matire grasse a dcupl. Une portion de 100 g de crme 30 % de matire grasse a une valeur calorique de 300 kcal (1 254 kJ) et contient environ 3 g de protines et 4 g de glucides. partir de la crme, le beurre est extrait par barattage, cest--dire en battant la crme, ce qui a pour

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.9. les aliments dorigine animale

effet de concentrer dun ct les lipides (le beurre) et de lautre la phase aqueuse de la crme, appele babeurre. Le beurre contient plus de 80 % de lipides, 15 % deau environ, moins de 1 % de protines et moins de 1 % de glucides. Sa valeur calorique est denviron 750 kcal (3 135 kJ) pour 100 g. Le beurre contient, en outre, de bonnes quantits de carotnodes prcurseurs de la vitamine A, de la vitamine A et de la vitamine D. En liminant encore ce qui reste deau, protines et glucides, on obtient de lhuile de beurre (ghee), par dcantation ou centrifugation aprs chauffage. La valeur calorique du ghee est proche de 900 kcal (3 760 kJ) / 100 g. Lavantage du ghee sur le beurre est dtre utilisable pour cuisiner haute temprature, puisquon a limin les protines et les glucides qui carbonisent lorsquon chauffe trop le beurre.

Lait condens et lait en poudre

La concentration du lait par vaporation permet dobtenir soit du lait condens, sucr ou non sucr, soit du lait en poudre, crm ou entier. Le lait en poudre, comme le lait condens ne permettent pas la croissance des micro-organismes et sont donc des produits de longue conservation. Le lait en poudre crm ne contient plus de vitamines liposolubles (spcialement A et D). Il faut donc quil soit enrichi au moins en vitamine A et si possible en vitamine D22. Pour la vitamine A, le taux denrichissement doit tre de 1 500 3 000 g (5 000 10 000 UI) / 100 g de poudre. Pour la vitamine D, le taux denrichissement doit tre de 10 fois infrieur celui en vitamine A, sur la base des units internationales. Cela correspond donc 500 1 000 UI ou 12,5 25 g / 100 g de poudre de lait crm (Commission europenne, 1991). La reconstitution du lait en poudre doit tre faite de sorte que lon obtienne un liquide ayant une densit nergtique quivalente celle du lait entier ou crm liquide. Cette reconstitution demande des conditions dhygine impeccables et le suivi exact des recommandations du fabricant (en gnral, x mesures rases de poudre pour x mmes mesures deau potable). Au cas o il ny aurait pas dindications sur la manire de reconstituer du lait entier en poudre, on peut suivre les instructions suivantes : Si lon dispose dune balance et dune mesure gradue en volumes, mettre 130 g de poudre de lait entier dans une mesure et complter 1 l avec de leau propre (bouillie durant 10 minutes si la qualit de leau nest pas garantie) tout en mlangeant. On obtient ainsi 1 l de lait contenant environ 650 kcal (2 720 kJ). Pour reconstituer 1 l de lait pesant environ 1 kg, on utilise donc 130 g de poudre et 870 g deau (cest--dire 870 ml deau, puisque la densit de leau est de 1 kg par litre dans les conditions standard). On en dduit que lon peut reconstituer du lait contenant environ 65 kcal (272 kJ) / 100 ml en mlangeant une masse donne (x g ou kg) de lait entier en poudre avec 6,7 fois cette masse deau potable. En effet, en mlangeant 130 g de lait en poudre avec 6,7 fois 130 g deau, soit 871 g deau, on arrive au mme rsultat quen compltant les 130 g de poudre 1 l de liquide avec de leau. Ce facteur entre masse de lait et masse deau peut tre utile lorsquon ne dispose que dune balance mais pas de mesure.

Lorsquon ne dispose que dune mesure ou dun rcipient comme une tasse mais pas de balance, on peut reconstituer du lait entier en prenant un volume de poudre mlanger quatre volumes deau, ce qui donne un lait dune densit nergtique lgrement infrieure de quelques pour-cent celle que lon obtient avec les 130 g complts 1 l de liquide. Une srie dessais ont montr que 130 g de lait quivalent un volume de 220 ml. Par consquent, si on ajoute 4 fois 220 ml deau ces 220 ml de lait en poudre, on mlange la poudre 880 ml deau au lieu des 870 ml tels que calculs plus haut. La diffrence est donc minime et, comme telle, ngligeable. Pour le lait crm en poudre, si lon ne dispose pas non plus dinformations sur la mthode de reconstitution, il faut arriver une densit nergtique denviron 340 kcal (1 420 kJ) / l de lait reconstitu, quivalente celle du lait frais totalement crm23. On utilisera donc 94 g de
22

Lorsquil est destin laide humanitaire, le lait en poudre crm doit absolument tre enrichi au moins en vitamine A.

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Manuel de nutrition

poudre, mlanger avec de leau potable pour obtenir 1 l de liquide. Ceci correspond une masse donne de lait en poudre dissoute avec 9 fois cette masse en eau. Pour lquivalent en volume, on peut mlanger un volume de lait avec au minimum 4 et au maximum 5 volumes deau potable. Lincertitude entre 4 et 5 vient de la variabilit de la densit de la poudre de lait crm, qui va de 400 550 g / l de poudre. noter que lutilisation du lait en poudre dans lintervention humanitaire est sujette des restrictions24.

1.10. LES SUCRES

Les sucres, sirops, miels et mlasses sont des produits recherchs pour leur saveur sucre et leurs qualits dagents de conservation et daliments digestes, riches en nergie. Il est nanmoins important de rappeler quils napportent rien dautre que des calories sous forme de glucides et que leur consommation excessive est nfaste pour la sant (risque de diabte, de maladies cardio-vasculaires, dobsit et de caries dentaires). Le sucre du commerce provient de la canne sucre et de la betterave sucrire. La betterave, comme la canne, contient environ 16 % de sucre (saccharose). Avec les mthodes dextraction industrielle, on obtient des produits presque chimiquement purs, dont la valeur calorique est de 400 kcal (1 672 kJ) / 100 g. Le miel, produit par les abeilles partir du nectar sucr des eurs, a une valeur calorique denviron 300 kcal (1 250 kJ) / 100 g, fournies par le fructose et le glucose. Le sirop drable contient lui aussi 75 80 % de sucre, ce qui lui donne peu prs la mme valeur calorique que le miel. Lhydromel est une boisson alcoolise fabrique par fermentation de miel mlang de leau. Lhydromel peut aussi tre distill pour donner un alcool fort. La mlasse est un rsidu sirupeux de la fabrication du sucre de canne ou de betterave qui a une valeur calorique denviron 250 kcal (1 045 kJ) / 100 g. Le miel et la mlasse jouissent dune rputation daliments particulirement sains et ayant des proprits mdicinales, mais ceci nest pas scientiquement vri. Faire des contures est une faon commode de conserver les fruits, qui sont mlangs une quantit quivalente de sucre et chauffs en remuant jusqu lobtention de la consistance voulue. La valeur calorique des contures est de lordre de 250 kcal (1 045 kJ) / 100 g. Leur teneur en vitamine C varie normment en fonction du mode de traitement des fruits avant la fabrication et du temps de prparation.

1.11. LES BOISSONS

Ltre humain na besoin que deau plate pour shydrater. Nanmoins, il lui prfre dautres breuvages, naturels ou chimiques, pour leur saveur et parce que bon nombre ont des effets pharmacologiques. Ceci explique non seulement lengouement pour les boissons gazies, alcoolises, sucres, chocolates et pour le th, le caf et les jus de fruits, mais aussi limmense diversit des boissons artisanales et industrielles. Cet engouement est trs souvent traduit par des usages et des rituels sociaux et religieux trs ancrs qui peuvent avoir des rpercussions conomiques et politiques importantes. La consommation de certaines boissons, en particulier les boissons alcoolises, entrane des dpendances psychosomatiques et des problmes de sant qui atteignent trs souvent des proportions de sant publique, auxquels sajoute un cot conomique parfois exorbitant au niveau des mnages et de la socit. Il est vrai que la production et la vente de ces boissons reprsentent une source importante de revenus pour le secteur priv et pour ltat par lintermdiaire des taxes quil peroit.

23

Il ne faut pas reconstituer du lait en poudre crm de faon que la densit nergtique du liquide rsultant soit quivalente celle du lait entier liquide, car on a alors des concentrations beaucoup trop importantes de minraux et de protines, qui peuvent tre dangereuses selon lutilisation que lon fait de ce lait reconstitu. Voir annexe 3.

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Chapitre V la nourriture

1. les familles daliments

1.12. les herbes, pices et condiments

La consommation dalcool est source de satisfaction individuelle et peut jouer un rle de ciment social. Mais ces deux aspects ont des rpercussions parfois importantes sur le travail des organisations humanitaires : labsorption dalcool peut amener un comportement violent, tandis que le besoin dalcool le provoque, ce qui est lorigine de problmes de scurit trs importants ; lconomie des victimes de guerre ou de catastrophes naturelles rpond sa propre logique. Laide humanitaire peut tre dtourne pour produire des boissons alcoolises destines la vente, ou acqurir du caf ou du th et du sucre qui, dans certaines socits, reprsentent des lments cls de toute ngociation conomique. Ces comportements, souvent mal perus des organisations de secours qui ragissent de manire maladroite, sexpliquent par les conditions de survie de familles confrontes un environnement hostile. Ainsi, plutt que de tirer des conclusions htives sur lutilisation de laide dautres ns que celles initialement prvues, il faut chercher connatre les raisons de ces comportements avant de dcider de la conduite tenir.

En dehors de lhydratation, et mis part le cas du lait maternel, le rle nutritionnel des boissons est un rle de second plan, mme si certaines dentre elles peuvent apporter des quantits substantielles dnergie et de vitamines. Les boissons sucres, comme les limonades, les sirops et les boissons aux extraits de noix de cola contiennent principalement du sucre et des armes. Leur valeur nergtique varie entre 40 et 50 kcal (170 210 kJ) / 100 g. Leur consommation abusive est une des causes de lobsit chez les enfants. Les jus de fruits frais contiennent les mmes principes nutritifs que les fruits et reprsentent une bonne source de vitamine C, mais la qualit nutritionnelle des jus de fruits industriels est trs variable. Le caf et le th sont apprcis pour leur arme et leur effet stimulant. Parmi les boissons alcoolises il faut distinguer les bires, les vins et les spiritueux. Les bires sont produites base de crales (orge, sorgho) ou de bananes. Leur contenu calorique est fonction de leur teneur en alcool et en sucres. Pour les bires blondes ou brunes de consommation courante et dont le degr dalcool est moyen, la valeur nergtique se situe aux environs de 45 kcal (190 kJ) / 100 g. Cette valeur est aussi valable pour le cidre et lhydromel du commerce. Il existe toutefois de trs grandes diffrences lorsquil sagit de produits artisanaux ou de spcialits. Les vins, produits partir du jus de raisin, ont une valeur nergtique qui dpend aussi du taux de sucre et dalcool. Les vins blancs et rouges courants contiennent environ 70 kcal (290 kJ) / 100 g. Cette valeur peut doubler pour les vins de dessert et les vins doux. On fait aussi du vin partir du jus de palme et dautres fruits que le raisin. Les spiritueux, ou alcools forts, sont fabriqus partir de fruits, de crales ou de pommes de terre. Lalcool produit par la fermentation des glucides est concentr par distillation. Les spiritueux du commerce 40 % dalcool / vol. ont une valeur nergtique se situant aux environs de 250 kcal (1 045 kJ) / 100 g. Les boissons alcoolises peuvent donc reprsenter une source apprciable dnergie mais ce nest en gnral pas lobjectif de la consommation quon en fait.

1.12. LES HERBES, PICES ET CONDIMENTS

Les herbes (thym, romarin, laurier, origan, estragon) sont des feuilles, tandis que les pices comme la muscade, le poivre, la coriandre, le piment, la cannelle, le gingembre, le safran et la vanille sont des graines, fruits, pistils, corces ou racines. Quant aux condiments, ce sont des prparations comme la moutarde, le chutney ou le bouillon en cube, mais cest aussi le sel. Les denres de ces trois catgories daliments ont pour objectif premier de relever le got et de parfumer les mets. Elles ne jouent quasiment pas dautre rle nutritionnel que de rendre les plats apptissants, ce qui ne les rend pas moins essentielles lart culinaire et qui explique que mme les plus pauvres en font largement usage. Cet aspect est trop souvent nglig dans les secours alimentaires durgence des populations dj dnutries et recevant des rations de base terriblement fades et monotones. Ce sont pourtant ces populations qui ont le plus besoin de moyens de relever et parfumer leur nourriture pour la rendre apptissante quand lanorexie lie la malnutrition est dj fortement prsente. Par ailleurs, lauteur a partout observ que les populations ncessitant une
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Manuel de nutrition

aide alimentaire importante sacrient une partie de leur ration pour obtenir ces moyens. Il faut donc prvoir ce comportement et encourager lutilisation des herbes, pices et condiments (sel surtout) en y pourvoyant dune manire ou dune autre. cet gard, le sel nest pas indispensable pour couvrir le besoin en chlorure et en sodium, sauf en cas de sudation extrme. Les aliments apportent en effet assez de ces minraux. La consommation journalire individuelle de sel varie normment selon les populations et les individus, la moyenne se situant aux environs de 10 g.

2. INFORMATION COMPLMENTAIRE PROPOS DE LA NOURRITURE

2.1. DONNES SUR LA COMPOSITION NUTRITIVE DES ALIMENTS
La connaissance de la composition des aliments en terme de valeur nutritive est utile plusieurs gards. Elle permet tout dabord de pouvoir valuer lapport en nutriments partir dinformations sur la consommation alimentaire et, ensuite, de pouvoir laborer des dites et des rations alimentaires qui fournissent les quantits de nutriments spcis. On trouve la composition des aliments dans des tables de composition alimentaire ou dans des bases de donnes informatiques. Les donnes sont exprimes en units de poids (g, mg g) pour 100 g de portion comestible de laliment considr. Les donnes sont reprsentatives du contenu en nutriments de tel ou tel aliment, mais il ne sagit en aucun cas de valeurs absolues et immuables, pas plus que de chiffres qui nauraient aucune valeur reprsentative, parce que trop spciques la mthode employe et aux chantillons analyss. Le problme li llaboration de bases de donnes tient, dune part, la variabilit biologique qui est de rgle dans le monde vivant et, dautre part, au fait que le contenu nutritionnel des aliments peut normment varier en fonction du sol, de la mthode de culture et dlevage, de lge de la plante ou de lanimal, de ltat de fracheur et de ltat dhydratation. Par consquent, les analyses faites diffrents endroits et partir de diffrents chantillons vont donner des rsultats diffrents. Nanmoins, les tables sont des instruments trs utiles lorsque lon connat les limites poses leur laboration et que lon accepte donc de travailler et de penser en termes de moyennes et dordres de grandeur plutt quen valeurs absolues. Par rapport la valeur calorique, la dviation entre la valeur relle dun aliment considr et la valeur de rfrence de la table peut tre de lordre de 10 %, mis part pour la viande o elle peut tre beaucoup plus grande parce que le contenu en graisse est trs variable. La dviation pour les protines volue autour de 5 %. Pour les minraux et les vitamines, la dviation peut tre trs importante. Les valeurs donnes par les tables devraient donc plutt aider dterminer si lalimentation considre a plus de chance dapporter tel ou tel lment au-dessous ou au-dessus du seuil critique dlimitant la carence, plutt qu calibrer prcisment lapport en cet lment25.

2.2. TRAITEMENT DES ALIMENTS

Le traitement des aliments a pour objectif de les rendre plus comestibles et plus attrayants, de permettre leur conservation, leur transport et enn de les enrichir. Les mthodes de traitement sont innombrables et trs intressantes. On se contentera ici de mentionner leffet des traitements les plus courants sur les aliments. noter quen ce qui concerne les pertes, leffet est en gnral proportionnel la dure et lintensit dexposition, mais il est trs difcile de le quantier. Les principaux facteurs qui affectent le contenu nutritionnel des aliments sont les suivants : 1. Le rafnage des crales peut avoir un effet catastrophique sur leur contenu en vitamines du groupe B. 2. Le trempage et le rinage des aliments peuvent leur faire perdre des vitamines hydrosolubles et des minraux.
25

Une table de composition des principaux aliments gure en annexe 20.

144

Chapitre V la nourriture

2. information complmentaire propos de la nourriture

2.3. toxicit des aliments

3. La cuisson dans leau peut amener une solubilisation trs importante des vitamines hydrosolubles et des minraux qui seront perdus, moins de consommer leau de cuisson. Par ailleurs, la cuisson leau diminue en gnral la densit nergtique des aliments de base (voir plus loin). 4. La cuisson des aliments peut leur faire perdre de 30 60 % de leurs vitamines. Pour la vitamine C, la perte peut tre totale. 5. Lacidit du milieu a un impact sur la stabilit des vitamines. La vitamine C et la thiamine sont instables en milieu neutre ou alcalin, mais stables en milieu acide. Le rtinol est instable en milieu acide, alors que la vitamine D nest stable quen milieu neutre et que la riboavine est instable en milieu alcalin. La vitamine E, la niacine, la vitamine B6 et la vitamine B12 ne sont pas affectes par le taux dacidit du milieu. 6. Seules la riboavine, la niacine et la vitamine B6 sont stables lair libre (cest--dire ne sont pas oxydes par loxygne atmosphrique). 7. Seules la thiamine et la niacine sont stables la lumire. 8. Seules la niacine et la vitamine B12 sont stables la chaleur. 9. Les acides gras insaturs sont instables haute temprature et soxydent pour donner des produits potentiellement toxiques. Le problme ne se pose que si le corps gras concern est surchauff et fume et lorsquil est utilis plusieurs reprises (comme lhuile de friture qui soxyde lentement). En ce qui concerne le beurre, ce nest pas la graisse qui noircit la cuisson mais les restes de protines et de lactose contenus dans linvitable proportion de petit lait qui se trouve dans le beurre. La clarication du beurre vite ce problme (voir plus haut, propos des corps gras). 10. Lorsque les aliments sont cuits normalement (cest--dire quon prend soin de ne pas les laisser brler), la valeur nutritive des glucides, des protines et des lipides nest pas ou que trs peu affecte par la cuisson. 11. La germination des crales et des lgumineuses permet de les enrichir de faon substantielle en vitamine C (30 50 mg / 100 g de produit sec). 12. La fermentation par des germes non toxiques permet de conserver les aliments par augmentation de lacidit du milieu, ce qui inhibe la croissance dautres micro-organismes qui, eux, peuvent tre dangereux. Elle permet aussi damliorer la saveur et la digestibilit des aliments, de les enrichir en vitamines et de produire de lalcool.

2.3. TOXICIT DES ALIMENTS

Les aliments peuvent produire des empoisonnements ou des infections pour plusieurs raisons. 1. Les plantes ou animaux dont ils sont tirs produisent naturellement des toxines : le manioc contient du cyanure (voir plus haut) ; la lgumineuse lathyrus sativus contient une neurotoxine qui produit le lathyrisme (voir plus haut ) ; dautres lgumineuses contiennent des hmagglutinines qui sen prennent aux globules rouges et aux cellules de lintestin ; certains poissons de mer contiennent des neurotoxines potentiellement mortelles ; certains poissons comme le thon, sils ne sont pas assez rapidement traits aprs la pche, voient leurs protines se dgrader et produire de lhistamine qui provoque des maux de tte, des palpitations et des diarrhes ; les lgumes de la famille des choux sont potentiellement goitrognes ; certains champignons produisent des toxines (parfois mortelles, comme celle produite par lamanite phallode), ou des substances hallucinognes, comme celle produite par lamanite muscarie.
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Manuel de nutrition

2. Certains aliments sont contamins par des organismes qui produisent des toxines, comme les moules qui se nourrissent dune sorte de plancton produisant la saxitoxine, potentiellement mortelle, qui provoque une paresthsie, une faiblesse musculaire et des vomissements ; ou comme lhuile fabrique partir de graines de moutarde rcoltes en mme temps que dautres graines qui contiennent de la sanguinarine, qui provoque une cardiomyopathie identique celle du bribri humide26. 3. Les aliments peuvent tre contamins par des bactries ou des parasites : infections bactriennes : les plus courantes sont celles provoques par les salmonelles (Salmonella typhimurium), Clostridium perfringens et Staphylococcus aureus, qui provoquent des gastro-entrites aigus ; Eschericia coli est aussi responsable de gastro-entrites aigus chez les jeunes enfants et de la diarrhe du voyageur ; Clostridium botulinum produit une des toxines les plus puissantes (la dose ltale est de 1g / kg) ; elle crot dans les botes de conserve et dans les jambons ; on vite cette croissance par ladjonction de nitrites ; il ne faut jamais consommer une bote de conserve bombe ou qui laisse chapper du gaz lorsquon louvre : la contamination par Clostridium botulinum nest pas absolument certaine, mais il vaut mieux sabstenir, eu gard au risque ; la brucellose est une infection qui provoque de la vre, avec des pisodes daccalmie et de rechute ; elle est due des bactries qui infectent les vaches et les chvres et que lon retrouve dans leur lait et dans les produits drivs de ces laits, moins que le lait nait t pasteuris ; linfection est assez commune chez ceux qui boivent du lait cru ou qui consomment des produits drivs de laits crus ; la tuberculose bovine est trs facilement transmise par le lait cru ; elle provoque des lsions au niveau des ganglions lymphatiques, des articulations et des os ; les plus frquentes proviennent de la consommation de buf (infest par Taenia solium), de porc (infest par Taenia saginata et Trichinella spiralis), de poissons deau douce (infests par Diphyllobothrium latum) et deau de mer et de crustaces (infests par Clonorchis sinesis et Paragonimus westermanii) ; linfection se produit lorsque les aliments provenant des ces animaux sont consomms crus ou insufsamment cuits ; les lgumes consomms crus, comme les salades et le cresson, peuvent tre contamins par des trmatodes (vers plats) et par Ascaris lumbricodes, Trichuris trichura et Giardia lamblia.

les infections helminthiques :

4. Les aliments peuvent tre contamins par des moisissures qui produisent des toxines, comme les aatoxines, dj cites plus haut propos du mas et des lgumineuses, ou comme les alcalodes toxiques produits par lergot, une moisissure parasite du seigle. 5. Les aliments contiennent des substances qui provoquent des ractions chez certains individus (intolrance au gluten ou au lactose, favisme, allergies des aliments particuliers). 6. Les aliments sont contamins par des substances utilises pour lagriculture ou llevage (fongicides sur les grains, insecticides sur les fruits, hormones et antibiotiques donns aux animaux), ou sont contamins par la pollution de lenvironnement (dioxine, mercure, cadmium, substances radioactives). 8. Les aliments contiennent des agents chimiques ajouts intentionnellement et qui peuvent savrer dangereux, comme certains agents de conservation utiliss abusivement en charcuterie. 9. Les aliments proviennent danimaux ou de plantes malades.
26

Voir chapitre VIII.

146

Chapitre V la nourriture

2. information complmentaire propos de la nourriture

2.4. mesure des aliments et effet de la cuisson

Les problmes de sant les plus importants lis la toxicit alimentaire sont ceux provoqus par la contamination bactrienne et parasitaire et ceux provoqus par les toxines contenues dans certains aliments. La contamination se fait aisment par contact (mains, aliments, objets souills, mouches et autres insectes, rongeurs et animaux domestiques) et trs frquemment par la voie fcale-orale27. En outre, les aliments sont dexcellents milieux de culture pour les agents pathognes (en particulier le lait, quil soit ltat naturel ou reconstitu partir de poudre). Les infections qui rsultent de la contamination des aliments peuvent tre trs graves et sont responsables de la majorit des cas de morbidit et de mortalit chez les jeunes enfants. Quant aux intoxications provenant de toxines contenues dans des aliments de base ou des aliments rgulirement consomms, elles peuvent tre trs importantes car elles concernent souvent lensemble de la population. Pour viter ces problmes, des mesures strictes dhygine doivent tre prises, aussi bien sur lensemble de la chane alimentaire, du producteur au consommateur, que pour assurer lhygine de leau et un traitement adquat des dchets et des vecteurs. Il faut, en outre, informer les destinataires sur les aliments potentiellement toxiques et sur la faon de les consommer de faon saine. Il existe des rglementations nationales et internationales pour assurer la qualit des aliments et qui dnissent les spcications (critres de qualit). Les plus connues sont celles donnes par le Codex Alimentarius de la FAO et par la Commission europenne (Commission europenne, 1991), ce qui nempche pas quil y ait aussi des rglementations nationales spciques. Laide humanitaire a une trs grande responsabilit par rapport ces rglementations et leur respect, tant donn quil existe malheureusement des fournisseurs qui considrent laide humanitaire comme un moyen dcouler des produits dont la qualit ne correspond pas ou plus aux spcications en vigueur dans leur propre pays.

2.4. MESURE DES ALIMENTS ET EFFET DE LA CUISSON

Pour calibrer la consommation alimentaire, il est ncessaire de mesurer la masse (poids) des aliments solides et le volume des aliments liquides. Il faut ensuite disposer de tables de composition alimentaire pour dterminer lapport en nutriments. Interviennent galement souvent des transformations des aliments lies leur traitement pour les rendre consommables, ce qui a des incidences sur leur valeur nutritive. Dans lintervention humanitaire, on ne dispose pas toujours des outils de mesure ni des facteurs de conversion qui permettent de mesurer les aliments ou dapprcier leffet de certains traitements. Quelques lments qui permettent de pallier ces problmes sont donns ci-dessous. Ils nont pas tous une valeur absolue, mais reprsentent nanmoins des approximations utiles de ce que lon cherche.

2.4.1. Mesure des aliments Abrviations

microgramme kilogramme dcilitre once liquide quart g kg dl oz qt milligramme mg millilitre litre livre gallon ml l lb gal gramme centilitre once pinte g cl oz pt

27

La contamination fcale-orale est une contamination suite au contact direct ou indirect des mains avec des excrments. Il y a ensuite contact direct des mains avec la bouche ou indirect, via des aliments, par exemple.

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Manuel de nutrition

quivalences de poids et de volume

1 kg = 1 000 g 1 l = 10 dl 1 gal = 4 qt 1 pt (UK) = 20 oz 1 oz = environ 30 g 1 g = 1 000 mg 1 dl = 10 cl 1 qt = 2 pt 1 pt (US) = 16 oz 1 oz = environ 30 ml 1 lb = environ 450 g 1 mg = 1 000 g 1 cl = 10 ml

2.4.2. Effet de la cuisson

Lorsquon cuit les aliments de base leau, ils en absorbent une partie et diminuent ainsi leur densit nergtique. On peut appliquer un facteur de conversion du poids de laliment cru en poids daliment cuit. Par exemple, le facteur de conversion de la farine blanche en pain est de 1,4 (cest--dire que si lon prpare du pain avec 100 g de farine, on obtiendra environ 140 g de pain). Il est clair que les facteurs de conversion ne sont pas des valeurs absolues, car ils peuvent varier selon la qualit des aliments utiliss et selon les mthodes de cuisson. Nanmoins, ces facteurs donnent une ide approximative de leffet de la cuisson sur le poids des aliments crus. Lorsque cest ncessaire et possible, il vaut mieux calculer les conversions localement par une exprimentation pratique. Le tableau 5.10 donne les facteurs de conversion pour les aliments de base ainsi que la densit nergtique de laliment cru et de laliment cuit.
Tableau 5.10. Facteurs de conversion du poids des aliments crus en aliments cuits et comparaison de la densit nergtique entre aliments crus et aliments cuits

Aliment

Facteur de conversion 3 1,4 1,7 3,1 3,4 3,4 3,1 3,6 2,8

Densit nergtique (kcal (kJ) / 100 g) aliment cru aliment cuit 120 (500) 240 (1 000) 200 (840) 120 110 (500 460) 110 (460) 96 (400) 90 (376) 120 (500)

Riz > riz bouilli Farine de bl > pain blanc Farine de bl > Chapatis Ptes alimentaires Farine de mas > pte de mas1 Haricots Lentilles Pois casss
1

360 (1 500) 340 (1 420) 340 (1 420) 370 (1 550) 370 (1 550) 300 (1 250) 325 (1 360) 340 (1 420)

Selon les coutumes alimentaires et le taux dextraction de la farine, le facteur varie de 3,4 9. Cependant, lorsque la farine est prpare pour les repas normaux, le facteur est plus proche de 3,4. Le facteur 9 sapplique aux farines ayant un taux dextraction bas (trs rafnes) et prpares presque en bouillies, comme cela peut tre le cas en Angola, par exemple.

Un facteur de conversion peut se rvler utile pour transformer un poids en volume, et un volume daliments crus en volume daliments cuits. Ces facteurs sont donns dans le tableau 5.11 et ont eux aussi un caractre relatif, qui dpend de la qualit des aliments et des modes de cuisson. Il est donc prfrable de les re-calculer sur place par une exprimentation pratique.

148

Chapitre V la nourriture

2. information complmentaire propos de la nourriture

2.4. mesure des aliments et effet de la cuisson

Tableau 5.11.

Conversion de 1 kg daliment cru en volume cru et en volume cuit

Aliment

Facteur de conversion poids cru / volume cru 1,2 1,6 1,2 1,2 1,1 1,1 1,1 1,6 1,8 1,8 2,4

Volume cru (litre) 1,2 1,6 1,2 1,2 1,1 1,1 1,1 1,6 1,8 1,8 2,4

Facteur de conversion poids cru / volume cuit 3,6

Volume cuit (litre) 3,6

Riz Farine blanche de bl Farine de mas Haricots Lentilles Huile Sucre Lait en poudre entier Lait en poudre crm

3,4 10 3 2,75 4

3,4 10 3 2,75 4

Leffet de la cuisson leau sur la densit nergtique est trs important en ce qui concerne lalimentation des trs jeunes enfants, car ces derniers ne peuvent consommer que des volumes rduits de nourriture. Par consquent, lorsquon leur donne des bouillies, il faut compenser leffet de la cuisson en ajoutant des aliments riches en nergie et en protines28.

28

Voir chapitre XV.

149

Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE VI
LE PROCESSUS ALIMENTAIRE
INTRODUCTION .............................................................................................................................................. 153

1. LES TROIS CADRES DU PROCESSUS ALIMENTAIRE ................................................ 154 1.1. Le dterminisme de lorganisme et de la culture ............................................... 154 1.1.1. Le dterminisme biologique .............................................................................. 154 1.1.2. Le dterminisme culturel ..................................................................................... 155 1.2. Le dterminisme li lenvironnement ................................................................... 157 2. LES ACTIVITS DU PROCESSUS ALIMENTAIRE .......................................................... 157 2.1. Squence des activits ................................................................................................... 157 2.2. Organisation et dterminisme des activits ......................................................... 158 2.3. Performance des activits............................................................................................. 159 2.4. Les tapes du processus alimentaire ....................................................................... 160 3. OBTENTION DE LA NOURRITURE ..................................................................................... 161 3.1. Introduction ......................................................................................................................... 161 3.2. volution des activits dobtention de la nourriture vers des activits plus gnralement conomiques ......................................... 161 3.2.1. Augmentation des besoins culturels .............................................................. 164 3.2.2. La ncessit des transactions ............................................................................ 165 La monnaie .......................................................................................................................... 165 Le march............................................................................................................................. 165 Les lois du march .............................................................................................................. 166 3.3. Les activits conomiques ............................................................................................ 169 3.3.1. Les activits proprement dites .......................................................................... 169 3.3.2. Les moyens ncessaires lexercice des activits .................................... 172 3.4. Organisation et dterminisme des activits conomiques ............................ 173 3.4.1. Fonction ...................................................................................................................... 173 3.4.2. Collectivit ................................................................................................................. 173 3.4.3. Structure ..................................................................................................................... 173 3.4.4. Norme.......................................................................................................................... 174 Activits licites..................................................................................................................... 174 Rgles de comportement et technique dexcution ...................................................... 175 3.4.5. Contrle ...................................................................................................................... 175 3.5. Introduction la performance des activits ......................................................... 176 3.6. Les facteurs dterminants de la performance ..................................................... 177
150

PARTIE 1 CHAPITRE VI TABLE DES MATIRES

3.6.1. Facteurs dterminant le dnominateur ou les ressources conomiques ncessaires.................................................................................... 178 Variabilit culturelle ............................................................................................................ 178 Amplitude du besoin .......................................................................................................... 178 Position conomique .......................................................................................................... 178 Comportement.................................................................................................................... 179 Conjoncture ......................................................................................................................... 179 3.6.2. Facteurs dterminant le laps de temps donn .......................................... 180 3.6.3. Facteurs dterminant le numrateur ou les ressources conomiques produites ....................................................................................... 180 Le rendement des activits productives........................................................................... 181 Paramtres gnraux ....................................................................................................... 181 Valeur des activits .................................................................................................... 182 Intrants de rendement ............................................................................................... 182 Facteurs lis lindividu ............................................................................................. 183 Les facteurs conjoncturels et structurels ..................................................................... 183 Paramtres spciques des activits ................................................................................ 183 Nombre dunits dexploitation mises en jeu.................................................................. 184 En rsum ........................................................................................................................... 185 3.7. La scurit de la performance .................................................................................... 186 3.7.1. Introduction ............................................................................................................... 186 3.7.2. Le concept de scurit ......................................................................................... 188 Accs sufsant ..................................................................................................................... 188 Accs stable......................................................................................................................... 189 3.7.3. Les mcanismes de scurit ............................................................................. 190 Origine des mcanismes de scurit................................................................................ 190 Corporatisme des mcanismes ......................................................................................... 191 3.7.4. Les mcanismes de scurit propres ............................................................. 191 Fondement des mcanismes de scurit propres........................................................... 191 Les mcanismes de scurit des mnages par rapport au concept de scurit ......... 192 Objectif des mcanismes de scurit ............................................................................... 192 Fonctionnement des mcanismes de scurit................................................................. 192 Jouer sur les moyens de production ................................................................................ 192 Constituer des rserves ................................................................................................... 194 tablir et exploiter des rseaux dobligations sociales ..................................................... 195 3.7.5. Les mcanismes de scurit extrieurs ......................................................... 196 Assurer une performance conomique sufsante et stable........................................... 196 La constitution de rserves ................................................................................................ 197 tablir et exploiter des rseaux dobligations sociales .................................................. 197 3.8. Approche synoptique de lobtention de la nourriture ..................................... 198 Premier concept .................................................................................................................. 198 Deuxime concept.............................................................................................................. 199 Troisime concept............................................................................................................... 200 Quatrime concept............................................................................................................. 202 Cinquime concept............................................................................................................. 204

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Manuel de nutrition

4. CONSOMMATION DE LA NOURRITURE......................................................................... 205 4.1. Les activits lies la consommation de la nourriture .................................... 205 4.1.1. Le choix de la nourriture ...................................................................................... 205 4.1.2. Le traitement de la nourriture ........................................................................... 206 4.1.3. Le partage de la nourriture ................................................................................ 206 4.1.4. Lalimentation des nourrissons et des jeunes enfants ou de tout autre type de dpendants ........................................................... 206 Les mnages ........................................................................................................................ 206 Lallaitement .................................................................................................................... 206 Le sevrage ....................................................................................................................... 207 Alimentation des autres dpendants ............................................................................... 207 Les institutions..................................................................................................................... 207 4.1.5. Lingestion de la nourriture ................................................................................ 207 4.2. Les moyens ncessaires la consommation ........................................................ 208 4.3. Organisation et dterminisme des activits ......................................................... 208 4.3.1. Fonction ...................................................................................................................... 208 4.3.2. Collectivit ................................................................................................................. 208 4.3.3. Structure ..................................................................................................................... 209 4.3.4. Norme.......................................................................................................................... 209 4.3.5. Contrle ...................................................................................................................... 210 4.4. Performance des activits............................................................................................. 210 4.4.1. Nutriments ncessaires pour satisfaire au besoin nutritionnel ........... 211 4.4.2. Le laps de temps ..................................................................................................... 211 4.4.3. Les nutriments consomms ................................................................................ 211 4.5. La scurit de la performance .................................................................................... 212 4.5.1. Conditions de la sant physique ...................................................................... 212 4.5.2. Conditions de la sant psychique.................................................................... 213 5. UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE ...................................................... 213 5.1. Les activits lies lutilisation biologique de la nourriture ......................... 213 5.1.1. La digestion ............................................................................................................... 213 5.1.2. Labsorption .............................................................................................................. 214 5.1.3. Lutilisation fonctionnelle ..................................................................................... 214 5.1.4. Lexcrtion ................................................................................................................. 214 5.2. Organisation et dterminisme des activits ......................................................... 214 5.3. Performance des activits............................................................................................. 214 5.4. La scurit de la performance .................................................................................... 215 6. L TAT NUTRITIONNEL.............................................................................................................. 215 6.1. Ltat nutritionnel et sa mesure ................................................................................ 216 6.1.1. valuation par les signes cliniques ................................................................. 216 6.1.2. Lanthropomtrie nutritionnelle ...................................................................... 217 6.1.3. Les tests biochimiques ........................................................................................ 217 6.1.4. Les mthodes biophysiques............................................................................... 217 6.2. Un bon tat nutritionnel ............................................................................................... 217 En rsum ..................................................................................................................................... 219
152

Chapitre VI le processus alimentaire

1. introduction

CHAPITRE VI
LE PROCESSUS ALIMENTAIRE
INTRODUCTION
La nutrition sintresse lchange de matire et dnergie entre lorganisme et son environnement. Cet change est issu dun besoin1 et saccomplit au cours du processus alimentaire, objet du prsent chapitre. Le fait quun organisme vivant doive, selon ses caractristiques spciques, puiser rgulirement dans lenvironnement de la matire et de lnergie dans un tat prcis et que sa survie en dpende est lessence mme du besoin nutritionnel. Mais lorganisme vivant est une entit nie et il doit aussi, sous peine dclater, excrter la matire et lnergie quil ne peut pas recycler, ceci la mme vitesse quil absorbe et transforme cette matire et cette nergie et quil renouvelle certains lments de sa structure. cet gard, lexcrtion constitue le deuxime besoin vital issu du dterminisme biologique2. Ainsi, le besoin nutritionnel est satisfait par de la matire et de lnergie, qui sont prleves dans lenvironnement, utilises et transformes dans lorganisme puis rendues lenvironnement, au long dun parcours que lon appellera le ux nutritionnel (schma 6.1).
Schma 6.1. Le ux nutritionnel ENVIRONNEMENT

ORGANISME VIVANT NERGIE ET MATIRE EN TAT INITIAL NERGIE ET MATIRE EN TAT INITIAL

TRANSFORMATIONS

Le ux nutritionnel, qui satisfait au besoin, se concrtise chez ltre humain par ce quon appelle le processus alimentaire.

1 2

Voir chapitres II et III. Voir chapitre II.

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Manuel de nutrition

1. LES TROIS CADRES DU PROCESSUS ALIMENTAIRE

Le processus alimentaire se passe lintrieur de trois cadres qui sont lorganisme, la culture et lenvironnement de cet organisme et de cette culture (schma 6.2).
Schma 6.2. Les cadres du processus alimentaire

ENVIRONNEMENT CULTURE

ORGANISME

Ces cadres sont importants car ils grent lexcution du processus alimentaire et lui imposent diffrents dterminismes.

1.1. LE DTERMINISME DE LORGANISME ET DE LA CULTURE

Le processus alimentaire obit au dterminisme impos par le phnomne de lassociation organise. Ce dterminisme est li aux conditions ncessaires lorganisation dun comportement et aux besoins inhrents lexistence de toute forme dassociation3. Un premier niveau dassociation, celui de lorganisme vivant, obit au dterminisme biologique ; un deuxime niveau, celui de la socit dnie par sa culture, obit au dterminisme culturel, dans le prolongement du dterminisme biologique. Ces deux dterminismes sont les gestionnaires de la vie humaine et lui imposent de satisfaire des besoins.

1.1.1. Le dterminisme biologique

Le dterminisme biologique est propre la vie et se traduit, tout dabord, en besoins vitaux. Chez les animaux suprieurs, il oblige tout individu sacrier aux fonctions somatiques que sont la respiration, le repos, la nutrition, lexcrtion et la reproduction. Ltre humain ayant cependant peu peu chapp son cadre de vie originel, o il tait un singe nu , son dterminisme biologique se traduit ds lors dans le concept de besoins lmentaires. Malinowski le dnit comme lensemble des conditions biologiques et des conditions de situation dont la satisfaction est ncessaire la survivance de lindividu et celle du groupe (Malinowski, 1968). Ces conditions sont les suivantes : 1. Mtabolisme 2. Reproduction 3. Bien-tre corporel
3

Voir chapitre II.

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Chapitre VI le processus alimentaire

1. les trois cadres du processus alimentaire

1.1. le dterminisme de lorganisme et de la culture

4. Scurit 5. Mouvement 6. Croissance 7. Sant Le fait de remplir ces conditions donne lieu des phnomnes indpendants de la volont, ou presque, comme la respiration, la digestion, labsorption, lutilisation biologique de la nourriture et lexcrtion. Il provoque aussi des phnomnes largement inuencs par la volont, comme la recherche et la consommation de nourriture, la reproduction et la qute de bien-tre corporel et de scurit. Ces phnomnes ont une inuence les uns par rapport aux autres, en ce sens quil faudra accorder chacun le temps et les ressources minimales requises pour quils atteignent la performance qui permette la survie de lindividu et du groupe. De ce fait, les phnomnes volontaires lis au processus alimentaire auront une place et un rle prcis dans le concert des phnomnes lis la satisfaction des besoins lmentaires, et il est donc illusoire de les tudier isolment.

1.1.2. Le dterminisme culturel

Le dterminisme culturel apparat ds que les individus sorganisent en socit pour augmenter leurs chances de survie et pour acqurir, si possible, un niveau de vie meilleur par une amlioration de la couverture des besoins lmentaires. La socit est en principe une association organise, ce qui signie que le comportement des individus qui la composent est lui-mme organis et rgl pour toutes les formes dactivits. Ce comportement nest rien dautre que la culture qui dnit la socit considre, puisque la culture est lensemble des comportements acquis au sein de cette socit. On peut donc faire correspondre aux besoins lmentaires, des rponses culturelles (Malinowski, 1968): Besoins lmentaires 1. Mtabolisme 2. Reproduction 3. Bien-tre corporel 4. Scurit 5. Mouvement 6. Croissance 7. Sant Rponses culturelles correspondantes Subsistance Parent Abri Protection Activits ducation Hygine

Qui dit comportement organis et rgl (cest--dire culture) dit que la conduite des activits devra satisfaire aux quatre conditions que lon a vu prcdemment au point 1.4 du chapitre II, soit : sappuyer sur un dispositif matriel qui permette de satisfaire aux besoins lmentaires ; avoir des normes de comportement pour satisfaire ces besoins ; avoir un systme pdagogique qui forme les jeunes membres de la socit an quils puissent prendre le relais de ceux qui vieillissent, sous peine de voir la culture disparatre ; avoir une autorit charge de faire appliquer et respecter les normes de comportement.

Ces conditions sont les instruments sur lesquels repose toute culture. Ces derniers induisent de nouveaux besoins appels impratifs instrumentaux ou besoins culturels (Malinowski, 1968) :
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Manuel de nutrition

1. Lappareil culturel des outils et des biens de consommation doit tre produit, utilis, entretenu et remplac par une production nouvelle. 2. Dans la conduite humaine, tout ce qui touche aux directives techniques, coutumires, morales ou juridiques doit tre codi et rgl au niveau des actions et des sanctions. 3. Les tres humains qui ont pour mission de faire fonctionner la socit doivent tre renouvels, forms, entrans ; ils doivent recevoir tout le savoir transmis par la tradition. 4. Dans la socit, lautorit doit tre dnie et dote des pouvoirs et des moyens qui lui permettent de faire excuter ses ordres. Ces besoins culturels sont tout aussi contraignants que les besoins lmentaires issus du dterminisme biologique, puisquils leur sont lis par un rapport instrumental. Par exemple, dans son dispositif matriel pour couvrir ses besoins, ltre humain nest pas tenu dutiliser une charrue attele un tracteur, ni une moissonneuse-batteuse pour obtenir son pain. Mais si cette faon de faire est issue du dveloppement culturel, le matriel qui y prside est devenu essentiel et vital lapprovisionnement de la socit. En dautres termes, il y aura ncessit ou besoin de le produire, de lentretenir et de le renouveler, de former des mcaniciens et des ingnieurs, dextraire du ptrole, conditions sine qua non de la subsistance. Il faudra galement que les agriculteurs possdent la terre ou puissent la travailler, quils achtent et utilisent le matriel, les pices de rechange et le carburant sans lesquels ils ne pourront pas accomplir les actes qui leur permettront de vivre dans la socit civile. De mme, il faudra se loger selon les normes en vigueur, utiliser un moyen de transport plus ou moins coteux pour se rendre du domicile la place de travail. Telle est la nature des besoins culturels issus des conditions qui prsident la conduite organise inhrente toute culture. Les instruments sur lesquels reposent une culture et les besoins culturels qui en dcoulent constituent le dterminisme culturel dune socit. De mme quil y a une rponse culturelle aux besoins lmentaires, il y a galement une rponse culturelle aux besoins culturels (Malinowski, 1968), comme le montre le tableau 6.1.
Tableau 6.1. La rponse culturelle aux besoins culturels

Besoins culturels 1. Lappareil culturel des outils et des biens de consommation doit tre produit, utilis, entretenu et remplac par une production nouvelle. 2. Dans la conduite humaine, tout ce qui touche aux directives techniques, coutumires, morales ou juridiques doit tre codi et rgl au niveau des actions et des sanctions. 3. Les ressources humaines doivent tre formes, entranes ; elles doivent recevoir tout le savoir transmis par la tradition. 4. Au sein de chaque institution sociale, lautorit doit tre dnie, dote des pouvoirs et des moyens qui lui permettent de faire excuter ses ordres.

Rponse culturelle 1. conomie

2. Contrle social

3. ducation

4. Organisation politique

Lidentit culturelle rsidera dans la forme que prend la rponse culturelle. Le dterminisme culturel est donc issu du dterminisme biologique (rponse culturelle donne un impratif biologique). Il prend le relais du dterminisme biologique, lorsque se dveloppe une culture au moyen de laquelle ltre humain se cre un nouveau milieu, le milieu culturel.

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Chapitre VI le processus alimentaire

2. les activits du processus alimentaire

2.1. squence des activits

Le dterminisme culturel correspond la ncessit de combiner besoins lmentaires et besoins culturels en un tout : les besoins essentiels. Par rapport au processus alimentaire, cela signie quil faudra non seulement se nourrir selon les normes sociales, et en utilisant les moyens matriels que la socit a dvelopps, mais aussi rpartir lensemble des ressources disponibles (temps et moyens) entre les diffrents besoins essentiels dans lesquels lalimentation na pas forcment la priorit.

1.2. LE DTERMINISME LI LENVIRONNEMENT

Le dterminisme quimpose lenvironnement nest pas de mme nature que le dterminisme biologique et culturel car il ne rsulte pas dune organisation mais dune confrontation. La socit tend saffranchir des difcults inhrentes lenvironnement en essayant de rpondre le plus efcacement possible ses besoins, ainsi quaux agressions dont elle a lexprience. Cela amne la forme de la culture : mode de vie, architecture, technologie, attitude de voisinage, structure et hirarchie sociale, spiritualit, etc. Par rapport au processus alimentaire, la culture va dvelopper, dune part, des techniques de production et dobtention de la nourriture et, dautre part, pour viter les crises, des mcanismes et des techniques dadaptation aux phnomnes agressifs connus. Par ailleurs, lorganisme rpondra aux agressions de lenvironnement en construisant une dfense immunitaire contre les maladies infectieuses auxquelles il est confront et en adaptant son rythme cardiaque et son mtabolisme. Lenvironnement naturel et humain dtermine le comportement de la socit et des organismes, en les contraignant prendre les mesures ncessaires leur survie. En rsum, le processus alimentaire est la rponse donne par ltre humain son besoin nutritionnel : rponse biologique de lorganisme, lintrieur, et rponse culturelle de la socit, lextrieur. Soumis aux dterminismes ainsi crs, ltre humain va tenter sa chance face son environnement, essayer dy survivre et de sy reproduire.

2. LES ACTIVITS DU PROCESSUS ALIMENTAIRE

Le processus alimentaire est la concrtisation du ux nutritionnel. Si lon peut dire que le ux nutritionnel est absolument constant dans lorganisme (sil cesse, lorganisme meurt), on constate que, dans sa concrtisation, il prend un caractre de plus en plus discontinu, au fur et mesure que lon sloigne des ractions thermodynamiques lmentaires : le foie travaille en continu, comme le cerveau, mais lindividu ne mange et ne boit que deux trois fois par jour, et il ne cultive la terre quune deux fois lan. Cette discontinuit tient au fait que le processus alimentaire se caractrise par une srie dactivits distinctes qui sont ordonnes selon une squence prcise. Les activits du processus alimentaire commencent dans le cadre culturel et environnemental de lindividu et se terminent dans le cadre biologique de lorganisme. Rsultant dun comportement organis, elles sont par consquent dtermines. Elles doivent, en outre, accomplir une performance sufsante pour rpondre aux exigences exprimes par le besoin nutritionnel et sa satisfaction.

2.1. SQUENCE DES ACTIVITS

Les activits du processus alimentaire sont ordonnes en une squence prcise et hirarchise, depuis laffrontement de lindividu avec son environnement naturel et humain pour obtenir sa nourriture, jusqu lexcrtion des selles, des urines, du gaz carbonique et de lnergie thermique. Ces activits ont, entre elles, des relations de cause effet de lamont vers laval. Elles se droulent selon la squence suivante : obtention de la nourriture ; prparation de la nourriture ;

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Manuel de nutrition

partage de la nourriture ; consommation de la nourriture ; digestion de la nourriture ; absorption des principes nutritifs ; utilisation biologique des principes nutritifs ; excrtion des dchets.

Le schma 6.3 reprend le schma du ux nutritionnel en lui ajoutant ses manifestations concrtes, constitues des activits du processus alimentaire.
Schma 6.3. Les activits du processus alimentaire

ENVIRONNEMENT ORGANISME VIVANT NERGIE ET MATIRE EN TAT INITIAL PRPARATION OBTENTION PARTAGE TRANSFORMATIONS CONSOMMATION NERGIE ET MATIRE EN TAT FINAL EXCRTION

ABSORBTION
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Les activits du processus alimentaire assurent donc la gestion du ux nutritionnel, depuis la captation de la matire et de lnergie dans le milieu jusqu lexcrtion des dchets.

2.2. ORGANISATION ET DTERMINISME DES ACTIVITS

Les activits du processus alimentaire sont, elles aussi, organises et dtermines, parce quelles se passent dans le cadre de lorganisme et de la culture. Elles doivent donc se faire sur un matriau prcis, obir une norme dexcution, se soumettre une forme ou une autre de contrle, conditions qui expriment le dterminisme des activits. Le tableau 6.2 reproduit sommairement cette analyse et souligne la logique qui unit les activits entre elles et qui fait la cohrence du processus alimentaire.

UTILISATION

DIGESTION

Chapitre VI le processus alimentaire

2. les activits du processus alimentaire

2.3. performance des activits

Tableau 6.2.

Organisation et dterminisme des activits du processus alimentaire

Organisation
Structure Collectivit Activits
Obtention de la nourriture

Dterminisme
Fonction
Approvisionnement de la famille Rendre la nourriture consommable

Norme
Proprit des moyens permettant lobtention Habitudes alimentaires

Contrle
Autorits reconnues ou subies Autorit familiale reconnue en la matire Autorit familiale reconnue en la matire Apptit / satit

Matriau
Intrants agricoles, numraire, environnement naturel Intrants culinaires, nourriture

Institutions Membres actifs professionnelles de la socit de la socit Famille Membres de la famille qui cette tche est dvolue Membres de la famille qui cette tche est dvolue

Prparation de la nourriture

Famille

Famille

Corps humain

Intestin

Assurer lalimentation de tous les membres de la famille Tous les mem- Consommation Apaiser la faim bres de la de la nourriture en approvifamille sionnant lorganisme Organes de la Digestion de la Transformer digestion (tube nourriture les aliments digestif, panen principes cras, vsicule nutritifs biliaire) absorbables Cellules de Absorption Transfrer les lintestin des principes principes (entrocytes) nutritifs nutritifs dans le milieu intrieur Cellules de lorganisme, foie Organes de ltration, de concentration et dexcrtion (peau, poumon, foie, rein, clon, vessie) Utilisation des principes nutritifs Excrtion des dchets Permettre le fonctionnement du mtabolisme Dbarrasser lorganisme de la matire et de lnergie inutilisables

Partage de la nourriture

Norme sociale de partage

Aliments

Coutumes de table

Aliments

Squence mcanique, enzymatique et chimique Systme de transport actif, ou passif selon gradient

Systme neuroendocrinien et feedback chimique1

Aliments

Corps humain

Corps humain

Systme neuPrincipes roendocrinien, nutritifs feedback chimique et tat des gradients Principes de la Systme neuroPrincipes thermodynaendocrinien et nutritifs mique feedback chimique Lois des Systme neuro- Dchets, mtagradients, endocrinien, bolites non digestion feedback recyclables, bactrienne, chimique, chaleur, eau, sudation, rtention abconstituants expiration dominale et des pertes vsicale obligatoires

Inuence sur le droulement des ractions chimiques par ce quelles produisent.

2.3. PERFORMANCE DES ACTIVITS

Chaque activit du processus alimentaire doit accomplir une performance donne pour que lorganisme puisse vivre. Cette performance est donc lie la satisfaction de conditions prcises. Celles-ci sont dautant plus difciles remplir que les facteurs qui les modulent chappent au contrle de lorganisme, lintrieur, et de lindividu, lextrieur. Cela signie que la performance accomplir nest pas garantie, et que lorganisme, comme lindividu et sa socit, doivent se doter de mcanismes dadaptation pour faire face des risques de contre-performance (ou la contre-performance elle-mme). Il est vident que la contre-performance dune activit peut entraner des consquences trs graves pour dautres activits, dautant plus si elle se situe en amont du processus alimentaire. Il savre, malheureusement, que cest vers lamont du processus quil est le plus difcile de contrler les facteurs de russite, et que cest donc ce niveau-l que les mcanismes dadaptation doivent tre trs performants.

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Manuel de nutrition

2.4. LES TAPES DU PROCESSUS ALIMENTAIRE

Certaines activits du processus alimentaire sont communes tous les tres humains, comme, par exemple, digrer, absorber la nourriture ou uriner. Ces activits relvent le plus directement du dterminisme biologique. Il y en a dautres qui visent un but identique, en particulier obtenir la nourriture, mais qui peuvent tre trs diffrentes les unes des autres ou tre menes diffremment : ce sont celles qui relvent principalement du dterminisme culturel. Dans cet ouvrage, lobjectif est dtablir un modle qui permette dapprocher le processus alimentaire de nimporte quelle socit, en dpit des diffrences qui existent. On disposerait alors dun outil permettant, entre autres, danalyser les crises nutritionnelles dans leurs relations de cause effet et, par consquent, de proposer des interventions pertinentes. Pour ce faire, les activits du processus alimentaire sont regroupes et analyses en trois tapes principales, en fonction de la structure qui les hberge. 1. Lobtention de la nourriture. Elle est toujours dtermine par le milieu culturel de lindividu pratiquant lactivit, ainsi que par son milieu naturel. Elle est parfois dtermine par lenvironnement humain extrieur , quand ce dernier interfre avec le milieu humain propre lindividu considr. Lobtention de nourriture est ltape au cours de laquelle ltre humain fait face son environnement en tant tourn vers le milieu extrieur (socit et milieu naturel) ; il doit accomplir rgulirement une performance dans le cadre dune comptition pour les ressources. Pour cela, il doit mettre en jeu ses propres ressources, fournir un effort qui lui cote de lnergie et qui peut ne pas tre plaisant. Cela signie aussi quil doit tre en bonne sant et correctement nourri, cest--dire que les performances des activits antrieures se seront rvles satisfaisantes tout point de vue. 2. La consommation de la nourriture (prparation, partage, consommation proprement dite) est dtermine par la performance de la premire tape, par la culture et par ltat de sant. Cest ltape du milieu social intime, cest--dire de la famille, plus petite entit sociale viable. Si elle a acquis sufsamment de nourriture, celle-ci va prparer, partager entre ses membres et manger la nourriture acquise au cours de la premire tape. Elle en prouvera le plaisir de linteraction sociale, ainsi que la satisfaction amene par le soulagement de la sensation de faim. 3. Lutilisation biologique de la nourriture (digestion, absorption, utilisation biologique et excrtion) dpend, dune part, des deux tapes prcdentes et, dautre part, de ltat de sant. Cest ltape de la satisfaction lie la satit. part la phase nale de lexcrtion, elle se passe dans le milieu intrieur : ltre humain emmagasine lnergie, les activits extrieures cdent le pas aux activits mcaniques et chimiques internes qui entranent la somnolence. En tudiant les tapes du processus alimentaire, on insistera davantage, dans ce manuel, sur lobtention de la nourriture que sur les deux autres points. Lobtention de la nourriture est, en effet, ltape primordiale du processus alimentaire, puisque la vie dpend de son succs ou de son chec. Les checs peuvent concerner des entits isoles que lon a souvent tendance considrer comme cas sociaux, et qui peuvent concerner les organisations humanitaires, selon leur mandat. Mais ces checs peuvent aussi concerner des communauts entires ou des segments professionnels de population, parce que des perturbations les empchent dobtenir leur nourriture, ce qui amne tt ou tard une catastrophe. Par rapport aux problmes de nutrition, les organisations humanitaires sont principalement concernes et sollicites en cas dchec gnralis de lobtention de nourriture, ce qui entrane alors un chec au niveau de la consommation et de lutilisation biologique. Lorsque lchec gnralis dbute au niveau de la consommation ou de lutilisation biologique, sans que les gens manquent de nourriture, cest que le problme est principalement mdical et sanitaire. Les mesures prendre relvent alors des services de sant et de ceux qui interviennent au niveau de lhygine de leau et de lhabitat. Une comprhension approfondie de lobtention de la nourriture est dailleurs dautant plus importante aujourdhui que lapproche des problmes de nutrition par les organisations humanitaires est en train dvoluer. Elle a malheureusement t trop souvent prisonnire dune vision troite se bornant aux problmes de malnutrition et la distribution de nourriture une fois la catastrophe largement dveloppe.
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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.1. introduction

Elle tend actuellement voluer vers une vision plus large de la nutrition, qui tienne compte des facteurs conomiques, politiques et sociaux et qui permette denvisager une approche plus prventive. Ceci implique une meilleure comprhension de ce qui prcde la catastrophe et une meilleure interaction avec les victimes potentielles. Cest pourquoi, dans la perspective de laide humanitaire, il est important de consacrer proportionnellement plus de temps tudier ltape de lobtention de nourriture que les deux autres. Chaque tape du processus alimentaire est constitue dactivits organises, dtermines et lies laccomplissement dune performance. Chaque tape sera donc analyse selon ces lments.

3. OBTENTION DE LA NOURRITURE
3.1. INTRODUCTION
Lobtention de la nourriture consiste en activits visant extraire les aliments de lenvironnement. Le succs de ces activits est crucial, car toute la suite du processus alimentaire en dpend. Cest donc ltape cl, du point de vue du fonctionnement nutritionnel dune socit. Cest aussi celle qui, au cours de lhistoire rcente de lhumanit, a vu des changements aboutir des rpercussions fondamentales sur le fonctionnement des socits et sur les rapports que ltre humain entretient avec le milieu. En effet, la qute de nourriture a volu en mme temps que se sont dvelopps les cultures et leurs impratifs instrumentaux que sont lconomie, le contrle social, lducation et lorganisation politique. On se trouve donc aujourdhui devant toutes sortes de modes de vie. Les activits lies lobtention de nourriture du chasseur amazonien, de la paysanne sngalaise, du mineur russe, du commerant afghan et du cadre suprieur dune usine de voitures en France diffrent normment. Mais elles rpondent toutes la mme contrainte physiologique et consistent puiser dans lenvironnement matire et nergie, une frquence donne, avec les moyens adapts la culture de chacun. Cette matire, cette nergie et ces moyens font partie de cet appareil culturel des outils et des biens de consommation quil faut produire, utiliser, entretenir et remplacer par une production nouvelle (Malinowski, 1968), et auquel toute culture donne une rponse sous la forme de lconomie. Par consquent, lobtention de nourriture se rattache, dabord et avant tout, lconomie dune socit selon sa culture ; lapproche conomique permet de passer sans encombre dune socit une autre pour comprendre ce mcanisme, en offrant, de surcrot, une base de comparaison. Une rapide revue de lvolution des activits dobtention de la nourriture permettra de saisir en mme temps lvolution de lconomie et les consquences que cette volution entrane.

3.2. VOLUTION DES ACTIVITS DOBTENTION DE LA NOURRITURE VERS DES ACTIVITS PLUS GNRALEMENT CONOMIQUES
Pendant des centaines de milliers dannes, ltre humain a t un chasseur-cueilleur qui obtenait sa nourriture en ramassant, par des activits de cueillette, de chasse et de pche, ce que lenvironnement produit spontanment et fortuitement. Lalimentation humaine tait alors trs semblable, en ce qui concerne lobtention des ressources alimentaires, celle de beaucoup dautres animaux suprieurs. Puis vint la rvolution du nolithique o, par un mlange, variable selon les cas, dopportunisme, dingniosit et dinscurit lie lpuisement des ressources naturelles, ltre humain a commenc domestiquer lenvironnement pour obtenir sa nourriture par des activits productives dagriculture et dlevage. Il en a dgag, pour la premire fois, des surplus alimentaires sufsants pour les changer contre des biens non alimentaires produits par les activits des

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Manuel de nutrition

spcialistes non-agriculteurs. Lagriculture reprsente un gage de survie dans des conditions donnes, mais elle impose aussi un dterminisme culturel plus grand sur les activits : il faut fabriquer, entretenir, renouveler loutillage, amnager des infrastructures et entretenir un systme de scurit pour produire et conserver la nourriture et pour en protger les rserves. Ceci est li la sdentarisation qui apparat dans les zones densment peuples. Ces rassemblements villageois et urbains favorisent le regroupement dactivits productives spcialises non agricoles (commerciales, administratives, politiques et militaires) qui permettent dobtenir la nourriture de manire indirecte. La dcouverte et lutilisation des mtaux dterminent une nouvelle volution de loutillage, du commerce et de larmement et favorisent encore cette tendance. Il nen reste pas moins que lagriculture est demeure longtemps lactivit prdominante de la population pour assurer sa subsistance, car la productivit agricole tait encore insufsante pour dgager des surplus permettant lengagement de larges pans de la socit dans dautres activits. Il a fallu la rvolution agricole des XVIIe et XVIIIe sicles en Europe pour faire sauter ce verrou. Cette rvolution a permis de dgager des surplus agricoles trs importants, en termes de productivit, pour rpondre non seulement aux besoins alimentaires dune fraction importante de la population non engage dans lagriculture, mais encore pour assurer des stocks permettant de faire face, sans risque, la variabilit normale lie toute production agricole. Laugmentation de la productivit tant fonction, entre autres, de lquipement, elle a entran une demande importante vers la sidrurgie pour la production et le remplacement de toutes les parties en fer de loutillage. Qui dit fer dit fonderie, qui dit fonderie dit charbon, qui dit charbon dit mines et qui dit mines dit nalement machine vapeur pour les drainer et pour transporter le minerai. La voie de la rvolution industrielle, ainsi ouverte, a t facilite par lutilisation intensive du coton dans lindustrie textile, ce qui a permis de dvelopper rapidement cette branche majeure de lconomie urbaine. En effet, le coton prsentait lavantage, par rapport la laine, de mieux sadapter aux contraintes de la mcanisation et de mieux rpondre la trs forte demande en textile de lEurope (Bairoch, 1983). La rvolution industrielle a donn ltre humain une matrise sans prcdent de lnergie par lutilisation de lnergie fossile (charbon et ptrole). Couple la productivit agricole, elle a permis lapparition de socits o les activits productives de la majeure partie de la population sont trs diverses et souvent trs spcialises, issues dune exploitation systmatique (et pas souvent judicieuse) de lenvironnement naturel, qui nont plus rien voir avec la production alimentaire mais permettent dobtenir la nourriture par un systme dchange appropri. Une telle volution ne va pas sans bouleversements considrables des modes de vie. Le tableau 6.3 rsume les diffrences essentielles entre le mode de vie des socits issues de la rvolution industrielle et celui des chasseurs-cueilleurs des origines et daujourdhui.

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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.2. volution des activits dobtention de la nourriture vers des activits plus gnralement conomiques

Tableau 6.3.

Comparaison du mode de vie des chasseurs-cueilleurs et des socits issues de la rvolution industrielle

Chasseurs-cueilleurs
Lobtention de la nourriture se fait en rcoltant par des activits de cueillette, de chasse et de pche, ce que lenvironnement produit spontanment et fortuitement. Les individus et les cellules familiales mnent eux-mmes directement toutes les activits intressant la couverture des besoins essentiels : protection, fabrication des outils, des vtements, des abris et des armes, ducation de la progniture et participation la dnition du comportement du groupe. Les ressources ncessaires la satisfaction des besoins essentiels sont directement prleves sur lenvironnement, et les moyens mettre en jeu pour en tirer parti sont principalement la force de travail et la comptence faire le travail, dans lentreprise prive quest la famille. La connaissance des plantes ainsi que des techniques de chasse, de pche, de fabrication dabris, doutils, darmes et dhabits est partage par tous. Si les activits sont diversies pour faire face lensemble des besoins essentiels, elles ne sont pas encore totalement spcialises. Les chasseurs-cueilleurs ont besoin de grands espaces par unit familiale pour survivre et, par consquent, les groupements sociaux sont petits. Il ny a donc pas de place ni de ncessit pour que lexistence du groupe repose sur linterdpendance dactivits spcialises. La condition de viabilit est de ne pas appauvrir le capital de production des ressources renouvelables de lenvironnement (plantes et animaux), ou alors de lui laisser le temps de se renouveler par des cycles migratoires. La viabilit ne dpend que de la fertilit des espces productrices, de la surface qui peut tre prospecte, et de la densit de population. Il ny a donc pas dexploitation de lenvironnement proprement parler.

Socits issues de la rvolution industrielle

Les activits productives non agricoles doivent permettre dobtenir la nourriture par un systme dchange reconnu, tout en continuant de dpendre dune production agricole industrielle. Les individus actifs et les familles ont perdu toute autosufsance pour couvrir par eux-mmes tous les besoins essentiels : ils dpendent des corps de mtiers et des services publics et privs moyennant payement.

Les ressources ncessaires la satisfaction des besoins essentiels ne sont plus offertes par lenvironnement mais doivent tre acquises partir de biens productifs propres permettant dexercer une activit productive. La connaissance requise au fonctionnement de lconomie et de la culture est rpartie sur tout le spectre des activits professionnelles et ne peut tre partage par tous. Les activits productives des membres actifs sont peu diversies mais souvent trs spcialises, ce qui est ncessaire cause de la diversit de lappareil culturel des outils et des biens de consommation, et autoris par la densit de population et la productivit agricole.

La condition de viabilit immdiate est dexploiter toutes les ressources possibles de lenvironnement, y compris les ressources non renouvelables comme les gisements minraux et lnergie fossile (charbon, gaz et ptrole). La viabilit cours terme dpend donc de la capacit maintenir ou augmenter les rendements, trs souvent au dtriment de lenvironnement. La viabilit long terme dpend du contrle de la densit de population, de la prservation des quilibres cologiques et du passage lutilisation massive et prdominante de sources dnergie renouvelables. Lintervention humaine est massive sur la production des ressources comestibles et utiles, avec un impact catastrophique sur les ressources minralogiques et fossiles et des interfrences ngatives normes sur les quilibres cologiques. Lconomie reprsente un systme extrmement complexe dinterdpendance auquel rien ni personne nchappe. Le rendement des activits productives pour obtenir la nourriture ne peut plus se calculer de faon simple. Il est fonction du prix de la nourriture et de la part de budget qui peut lui tre alloue. Pour les classes laborieuses, le rendement est lgrement suprieur 1, pour un temps de travail de 8 heures ou plus par jour. La nourriture nest plus la disposition de tout le monde, elle devient un bien quil faut obtenir comme les autres. Elle perd alors son sens de symbole et dobjet dchanges sociaux pour devenir principalement un enjeu conomique.

Lintervention humaine est inexistante ou minime sur la production des ressources comestibles et utiles ; elle na pas dimpact sur les ressources minralogiques et fossiles et elle na pas dinterfrence ngative sur lquilibre cologique. Lconomie tient tout entire dans la famille, et sil y a des changes (troc) de biens entre groupes ou familles, cela engendre rarement une relation de dpendance totale. Le rendement nergtique de lobtention de nourriture est de lordre de 3 7 calories obtenues par calorie dpense, par jour. Le temps de travail consacr lobtention de nourriture est de 3 heures en moyenne par jour. La nourriture a la mme valeur pour tout le monde, et mis part son rle daliment, elle est avant tout le symbole et lobjet dchanges sociaux lintrieur du groupe, du clan ou de la tribu.

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Manuel de nutrition

Le tableau 6.3 montre que lvolution de lobtention de nourriture, du ramassage des ressources alimentaires naturelles vers la production alimentaire, puis lchange dune production non alimentaire contre de la nourriture, consiste en une intgration de ces activits lensemble des activits conomiques. Ceci au fur et mesure que se dveloppe et se diversie lappareil culturel des outils et des biens de consommation, par le fait que cet appareil de plus en plus lourd doit tre produit, utilis, entretenu et remplac par une production nouvelle. Comme prcis plus haut, la rponse culturelle est lconomie. En dautres termes, au fur et mesure que se dveloppe le rseau des interdpendances matrielles, ltre humain cde une part de son autosufsance matrielle et subordonne son alimentation lconomie. De cette volution, on retiendra lenchanement des phnomnes suivants : apparition de la production : ltre humain se procure par une activit productive4 des biens que la nature ne met plus spontanment ni fortuitement sa disposition ; diversication de lappareil culturel des outils et des biens de consommation ; spcialisation des activits productives avec leur rpartition dans les trois secteurs bien connus de lconomie daujourdhui : primaire (agriculture, sylviculture, horticulture, chasse et pche), secondaire (transformation), tertiaire (production de services tels que commerce, banque, administration, transport, sant, ducation, assurances).

La diversication des outils et des biens de consommation, ainsi que la spcialisation des activits productives, ont deux consquences trs importantes pour lobtention de la nourriture: laugmentation des besoins culturels et la ncessit des transactions.

3.2.1. Augmentation des besoins culturels

La diversication de lappareil culturel des outils et des biens de consommation entrane une dpendance plus grande vis--vis de ces outils et de ces biens, et par consquent, les besoins culturels augmentent proportionnellement. Ceci aura une inuence sur la satisfaction de tous les besoins essentiels qui dpendent de lconomie (besoins essentiels conomiques) y compris lalimentation, en fonction du revenu disponible5 pour honorer toutes les dpenses y relatives. On citera en exemple la proportion budgtaire moyenne consacre par les mnages suisses leurs principaux besoins essentiels conomiques en 1993, selon lOfce fdral de la statistique : Denres alimentaires : Loyer : Hygine : Transports, communications : Instruction, loisirs : Boissons, tabac : Habillement : 17,9 % 15,7 % 13,1 % 11,2 % 9,6 % 6,8 % 4,2 %

Lexemple du mnage suisse est un extrme dans le monde de ce que reprsentent en termes de budget disponible les besoins essentiels conomiques non alimentaires (82,1 %) par rapport au besoin essentiel conomique alimentaire (17,9 %). Si lon tablissait les mmes proportions en partant du revenu brut moyen des mnages, on verrait que la proportion du revenu alloue la nourriture est en fait bien infrieure 17,9 %. Ces chiffres concernent un revenu disponible qui quivaut la moyenne des revenus disponibles en Suisse. On peut aisment comprendre que la proportion budgtaire alloue la nourriture varie en fonction du revenu disponible et que les Suisses qui sont riches consacrent proportionnellement moins de leur budget la nourriture que ceux qui sont pauvres. Ceci est exprim et gnralis par la loi de Engel qui dit que dans chaque socit, le pourcentage de budget disponible allou la nourriture augmente linairement alors
4

Lactivit productive nest pas prise ici au sens strict dactivit rmunre par un salaire, comme le veut lconomie classique, mais au sens large de travail qui produit des ressources matrielles. Le revenu disponible est ce qui reste lorsque sont payes les taxes (impts) et les assurances obligatoires.

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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.2. volution des activits dobtention de la nourriture vers des activits plus gnralement conomiques

que le budget disponible diminue. Cela dmontre ce que lon pouvait intuitivement pressentir : il y a une hirarchie des besoins essentiels conomiques satisfaire au moyen du budget disponible, le besoin nutritionnel tant prioritaire, mais jusqu un certain degr seulement. La loi de Engel montre en effet quune augmentation 100 % du budget allou la nourriture nest pas possible. Lipton a observ empiriquement, dans de nombreux pays, que les plus pauvres nallouent pratiquement, jamais plus de 80 % de leurs dpenses la nourriture (Lipton, 1982). Il semble quil y ait l un seuil critique, partir duquel les gens se comportent comme sils navaient plus de choix possible : ils ne peuvent plus conomiser sur les biens non alimentaires et ils ne peuvent pas survivre avec moins de nourriture. Donc, si leur revenu disponible diminue, ils diminueront dans la mme proportion les dpenses alimentaires et non alimentaires (Pacey & Payne, 1985). Ceci signie que mme en cas de malnutrition, les gens ne peuvent pas consacrer toutes leurs ressources uniquement lalimentation, et ce fait se vrie absolument chaque fois quune famine se dveloppe. Dans les conomies diversies, le seuil de 80 % du budget allou la nourriture peut tre considr comme un seuil de pauvret absolue.

3.2.2. La ncessit des transactions

La spcialisation des activits productives entrane, des degrs divers, la perte de lautosufsance. Ceci se traduit par des interdpendances entre les partenaires sociaux pour la satisfaction de leurs besoins essentiels conomiques : ceux qui produisent la nourriture ont besoin doutils, ceux qui produisent ces outils ont besoin de nourriture, tandis que les uns et les autres ont aussi besoin dhabits quils achteront chez un tailleur ; ce dernier doit, lui aussi, se procurer de la nourriture et des outils, etc. Ces interdpendances doivent tre rsolues au moyen de transactions, au cours desquelles seront changs les biens produits contre les biens requis. Les partenaires sociaux sont donc tout la fois offrants et demandeurs de biens. Plus il y a de spcialits crant des interdpendances obliges, plus il devient difcile de recourir la transaction directe des biens quest le troc. Ce problme trouve une solution avec : la monnaie comme moyen dchange ; le march, o offrants et demandeurs se retrouvent pour effectuer les transactions ncessaires ; les lois du march, qui xent les termes ou le prix des transactions.

La monnaie
La monnaie apparat dans toutes les socits partir du stade de la spcialisation conomique ; les partenaires spcialiss y perdent leur autonomie en ce qui concerne la satisfaction de leurs besoins essentiels, alors que se cre la dpendance vis--vis de services. La monnaie offre lavantage dtre un talon de valeur, ainsi quun moyen de payement. Cest une rserve de pouvoir dachat, puisque lune de ses fonctions principales est de dissocier les oprations de lchange. Exprime en prix, elle permet aussi dapprcier la valeur que le vendeur et lacheteur attachent lobjet de la transaction. La monnaie est donc, au dpart, un outil technique. Elle est cependant devenue, trs rapidement, la fois un outil de pouvoir (en crant des rapports de force et de faiblesse nouveaux o triomphe le plus rou et non pas le plus muscl) et de convoitise. En effet, elle donne le pouvoir, en donnant le moyen de pratiquement tout acheter, au bon moment, et en donnant le moyen dexploiter les faiblesses.

Le march
Le march consiste en un arrangement qui permet aux offrants et aux demandeurs deffectuer leurs transactions. Il vise trouver un compromis entre les intrts contradictoires des offrants, qui essaient dobtenir le prix le plus lev, et des demandeurs qui essaient dobtenir le prix le plus bas. Ces arrangements peuvent tre conclus sur la Place du march . Cependant, quand il est pris dans son sens darrangement, le march ne reprsente pas forcment un endroit prcis, et il y aura autant de marchs que lon compte de catgories de transactions : on parle alors de march des biens et services, du travail, des changes.
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Manuel de nutrition

Les lois du march

Les lois du march qui xent les prix par rapport aux quantits des transactions sont les lois de loffre et de la demande. Elles reprsentent les ractions de lensemble des offrants ou vendeurs et de lensemble des demandeurs ou acheteurs, et non pas dindividus particuliers. Chacun est concern, en fonction dun pouvoir dachat moyen reprsent sur le march en question. De manire gnrale, les lois de loffre et de la demande sexpriment ainsi : la quantit demande augmente si le prix unitaire diminue et la quantit offerte augmente si le prix unitaire augmente, ce qui est illustr par le schma 6.4.
Schma 6.4. Loffre et la demande (1)

PRIX UNITAIRE

FONCTION D'OFFRE

POINT D'QUILIBRE

FONCTION DE DEMANDE

QUANTIT / PRIODE DE TEMPS

La fonction doffre et la fonction de demande illustrent le comportement des partenaires du march. lintersection des deux fonctions se situe le point dquilibre, qui signie qu un certain prix unitaire, les quantits offertes et acquises sont gales. Le comportement doffre et de demande est rsum succinctement ci-dessous et illustr par le schma 6.5 : Au niveau de loffre : la pnurie amne une augmentation de la quantit offerte et du prix de loffre (a) ; lquilibre amne le maintien de la quantit offerte et du prix de loffre (b) ; la mvente amne une diminution de la quantit offerte et du prix de loffre (c). laugmentation du prix amne une diminution de la demande (x) ; lquilibre du prix amne le maintient de la demande (y) ; la diminution du prix amne une augmentation de la demande (z).

Au niveau de la demande :

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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.2. volution des activits dobtention de la nourriture vers des activits plus gnralement conomiques

Schma 6.5.

Loffre et la demande (2)

PRIX UNITAIRE

FONCTION D'OFFRE

x c

b y

a
POINT D'QUILIBRE

FONCTION DE DEMANDE

QUANTIT / PRIODE DE TEMPS

Cet exemple vaut pour le comportement des vendeurs et des acheteurs qui se cherchent les uns les autres pour arriver un point dquilibre, le long des fonctions doffre et de demande. Mais il se peut que les fonctions entires se dplacent sous linuence de facteurs externes. Au niveau de loffre : la fonction se dplace vers le haut si les cots de production et de vente augmentent (a), et vers le bas si les cots de production et de vente diminuent (b). la fonction se dplace vers le haut si les revenus augmentent, si une mode se cre, si le prix des mmes biens offerts par la concurrence augmente, si le prix de biens complmentaires diminue (x) ; elle se dplace vers le bas si les revenus diminuent, si une mode se perd, si le prix des mmes biens offerts par la concurrence diminue, si le prix de biens complmentaires augmente et si lpargne augmente (y).

Au niveau de la demande :

Ceci est illustr par le schma 6.6.

Schma 6.6. Loffre et la demande (3)

a x b y a b x

FONCTIONS D'OFFRE

FONCTIONS DE DEMANDE

y
QUANTIT / PRIODE DE TEMPS

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Manuel de nutrition

Le fonctionnement des lois du march, tel que sommairement dcrit, nest valable que dans la situation idale du march libre ltat pur, o la demande et loffre peuvent se rencontrer sans heurt, cest--dire quand le nombre de vendeurs et dacheteurs est sufsamment grand pour que la concurrence ait libre cours et que les prix puissent uctuer librement. Le libre jeu de la concurrence et de la uctuation des prix nexiste en fait pratiquement jamais et la ralit se situe toujours quelque part entre le march libre pur, et lautre extrme, qui est la situation de monopole absolu de vente ou dachat. Celui-ci donne qui le dtient le moyen de forcer le comportement des acheteurs ou des vendeurs. Cela tient la nature de prdateur de ltre humain et au pouvoir que donne la monnaie, qui amnent toujours des tentatives de domination et de manipulation du march : cartels6, offres publiques dachat, corruption. Face cela, le rle de ltat est fondamental, car il peut intervenir en xant certains prix, en indiquant des marges de prix et en rglementant la concurrence. Autre lment, les acheteurs comme les vendeurs ne sont pas gaux devant le march, car leurs moyens conomiques diffrent, confrant aux plus nantis des positions de force qui leur permettent de ne pas se plier au comportement de nimporte quel vendeur ou acheteur. Enn, les biens et services proposs sur le march nont pas la mme valeur en ce qui concerne la ncessit de se les procurer. Ceci amne cette autre notion trs importante dans les relations de march, et qui fait varier le comportement de loffre et de la demande : llasticit de la demande pour un bien, par rapport son prix de vente. Cette lasticit est le rapport entre le changement en pour-cent de la quantit achete et le changement en pour-cent du prix de vente. Exprime de manire succincte, llasticit se situe entre deux extrmes : la rigidit totale, lorsque la demande ne varie absolument pas, quelle que soit la variation de prix unitaire, et llasticit totale qui fait passer la demande du maximum zro en rponse une augmentation innitsimale du prix de vente. Il est important de retenir ici que llasticit de la demande par rapport au prix rete avant tout ltendue du choix dun acheteur par rapport lobtention dun bien, quand le prix de ce bien augmente. On peut demble se rendre compte que plus un bien a un caractre vital, plus la demande pour ce bien est inlastique face un vendeur ou un march prcis. Et ce facteur ne peut tre compens que par ltendue des moyens disposition pour ne pas avoir recourir ce vendeur et ce march quand le prix du bien augmente. On pourrait bien sr voquer les conomies collectivistes o les lois de loffre et de la demande sont remplaces par un plan de production et de distribution. Mais, dune part, ce systme conomique sest aujourdhui effondr et, dautre part, ses faiblesses avaient toujours donn lieu la cration dun march noir obissant, lui, aux lois de loffre et de la demande. Par rapport lobtention de la nourriture, des points importants du phnomne des transactions dans lconomie de march sont retenir. 1. Pour autant quon ait accs au march, la possession de la monnaie, cest--dire le pouvoir dachat, permet de se procurer tous les biens ncessaires, y compris la nourriture. 2. Lobtention de la monnaie ncessaire lachat de la nourriture est possible partir de tout ce qui peut se vendre sur le march, en fonction des lois de loffre et de la demande. 3. Le prix de la nourriture sur le march est fonction, lui aussi, des lois de loffre et de la demande. 4. Le besoin alimentaire est vital et, par consquent, la demande pour la nourriture est peu lastique, ce qui engendre des rapports de force latents sur le march. Le comportement des acheteurs tend viter les positions de faiblesse, et le comportement des vendeurs tend tirer parti de la faiblesse des acheteurs. Ceci en particulier lorsque : la disponibilit alimentaire sur le march diminue, ce qui permet de tirer parti de la raret du produit (la demande des plus pauvres diminue, mais celle des plus riches se maintient pour acheter au prix fort ce qui est disponible) ;

Un cartel est une entente entre vendeurs (ou acheteurs) pour xer les quantits et les prix, an de contrler la concurrence et le march.

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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.3. les activits conomiques

la concurrence sur le march diminue ou disparat, aboutissant une situation de monopole, ou bien un cartel se cre, ce qui permet de dominer le march, dimposer des prix et de dcider des quantits mises en vente ; la disponibilit alimentaire uctue, ce qui permet la spculation7.

5. Le rendement conomique des activits productives, de mme que leur valorisation sociale, varient beaucoup dune activit lautre ; cela signie, dune part, que la nourriture na plus la mme valeur pour tous et que, dautre part, apparaissent des classes conomiques et sociales ayant des aptitudes diffrentes simposer dans les relations de pouvoir qui gouvernent les socits. Il est notoire que les ouvriers non spcialiss ont les plus bas salaires malgr un travail harassant et quils doivent sunir fortement pour se faire entendre, alors que certaines professions librales sont peu fatigantes, rapportent beaucoup et jouissent dun crdit qui reprsente un rel pouvoir conomique et politique. 6. En vertu du fait que la nourriture est un bien de consommation qui sacquiert et schange de la mme manire quun autre, et bien quelle garde une valeur symbolique trs forte, elle est marginalise comme objet dchange social et devient principalement un bien de consommation valeur conomique. 7. Lobtention de la nourriture intresse dabord directement lindividu actif dans la gestion de ses ressources, face aux transactions du march. Nanmoins, cette approche micro-conomique ne doit pas faire oublier linuence des phnomnes macro-conomiques (ination, chmage et crise nancire) du systme conomique global dans lequel lindividu est immerg, ni celle du march mondial. 8. Le jeu des changes qui permet de transformer la nourriture en monnaie et la monnaie en nourriture (et autres biens et services), la ncessit de couvrir tout ou partie des besoins essentiels conomiques au moyen de ces changes, ainsi que la proportion parfois trs importante des ressources mnagres consommes par les besoins essentiels conomiques non alimentaires, ne permettent plus de regarder lobtention de la nourriture comme une activit productive indpendante et isole. Elle est une activit intgre au comportement conomique global, ce qui renforce les considrations sur leffet des dterminismes sur le processus alimentaire voques ci-avant dans ce chapitre (points 1.1 et 1.2). Par consquent, il sagit dactivits conomiques plutt que dactivits dobtention de nourriture. En rsum, lvolution de lobtention de la nourriture en activits conomiques est un phnomne li la culture, et se manifeste au niveau du dterminisme culturel de ltre humain. Il est probable que ce phnomne, rcent, na eu aucun impact jusqu prsent sur la nature du besoin nutritionnel issu du dterminisme biologique de la race humaine, compte tenu des mcanismes dadaptation et de la variabilit biologique. Il a en revanche un impact gigantesque sur le mode de vie des gens, sur lenvironnement, sur lutilisation des ressources naturelles et sur lavenir de tout ce qui est vivant sur terre.

3.3. LES ACTIVITS CONOMIQUES 3.3.1. Les activits proprement dites

Les activits conomiques sont celles qui permettent de vivre, cest--dire de satisfaire tous les besoins essentiels conomiques, y compris la nourriture. Les activits types qui, isolment ou combines, permettent de vivre sur terre aujourdhui sont les suivantes : 1. Les activits de prdateur de lenvironnement naturel. Elles consistent ramasser les ressources alimentaires qui sont produites, directement et sans intervention signicative de ltre humain. Il sagit de la cueillette, de la chasse et de la pche. Les socits qui vivent
7

La spculation est une : Opration nancire ou commerciale qui consiste proter des uctuations du march en anticipant lvolution du prix (dune marchandise, dune valeur) pour raliser une plus-value (Le Nouveau Petit Robert, 1993).

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Manuel de nutrition

principalement de ramassage sont celles des chasseurs-cueilleurs. Leur survie dpend directement du renouvellement des ressources alimentaires naturelles, ainsi que de ltendue du territoire prospecter. On trouve encore dans le monde des groupes vivant exclusivement de la cueillette, de la chasse et de la pche. Ils ont cependant tendance disparatre, par manque de moyens pour dfendre leur culture et les vastes territoires ncessaires leur mode de vie, contre les agressions diverses dautres groupes humains conomiquement plus dvelopps. Il faut noter que le ramassage subsiste dans pratiquement toutes les socits, et quil joue un rle plus ou moins vital dans lalimentation, selon quon est paysan sahlien ou quon cueille des champignons pour son loisir. 2. Les activits non industrielles de production alimentaire par llevage et lagriculture. On appelle agriculture de subsistance et pastoralisme les modes de vie dans lesquels la base de la nourriture consomme est le produit direct dactivits agricoles et pastorales. Ces modes de vie sont en voie de disparition dans les pays fortement industrialiss. Dans les autres, lagriculture de subsistance, et surtout, le pastoralisme, deviennent de plus en plus fragiles cause de la pression humaine sur lenvironnement et des formes actuelles de mondialisation de lconomie. 3. Les activits qui produisent un pouvoir dachat en nature ou en espces pour obtenir les biens et services produits par dautres. Si le pouvoir dachat est en nature, il y a troc, avec des termes dchange agrs directement entre les partenaires. Sil est en espces, il y a achat, ce qui facilite laccs aux diffrentes sortes de biens et services, mais les termes dchange sont plus complexes que ceux du troc. Les activits productives de pouvoir dachat sont extrmement varies : production de matires premires par lagriculture, la sylviculture, lhorticulture, la pche, etc. Le prot est tir de la mise disposition de matires premires ; transformation : production artisanale ou industrielle de biens partir de matires premires : extraction, rafnage, usinage, montage, nissage ; le prot provient de la valeur ajoute au bien chaque tape de transformation (le minerai devient fer, le fer des pices usines, celles-ci des outils fonctionnels ; les animaux deviennent viande de boucherie et leurs peaux des vtements, des chaussures ou des reliures) ; activits de services : transport, commercialisation, distribution, banque, assurances, mtiers de la sant, administration, instruction ; le prot est tir de services qui facilitent, amliorent ou prservent la vie des acheteurs (lettre ou personne amene destination, proprit conrme par un acte reconnu lgalement, individu en meilleur tat de sant ou professionnellement form, etc.).

Ces activits sont le fait dentreprises prives ou publiques. Du point de vue conomique, il faut faire la distinction entre ceux qui possdent lentreprise et ceux qui en sont les employs. Pour les entreprises comme pour les employs, la spcialisation peut aller trs loin ; plus cest le cas, plus le rseau des interactions entre spcialits est compliqu harmoniser. Ces activits apparaissent en mme temps que les activits productives se diffrencient, que le travail se divise et que le comportement des marchs devient le facteur principal de la production. Elles sont caractristiques des socits commerantes et tatises, o lon a massivement recours aux salaris pour les activits de production, de distribution et de services. Cela signie que lapprovisionnement de la population non implique dans la production alimentaire doit tre assur par une production alimentaire industrielle du secteur agricole et/ou par les revenus des autres activits qui permettent limportation des denres alimentaires et/ou par laide alimentaire extrieure. Ce qui implique que les mnages, dont les activits conomiques principales consistent produire un pouvoir dachat pour obtenir la nourriture, dpendent du systme alimentaire de leur socit ou de leur pays pour sapprovisionner. Ce systme alimentaire est compos de la production, de limportation et de lassistance alimentaire, ainsi que de la distribution des denres pour

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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.3. les activits conomiques

lexportation et vers les marchs. Au cas o limportation et/ou laide alimentaire reprsentent une proportion importante de la nourriture consomme, le pays dpend alors de la disponibilit alimentaire lchelle internationale. Le systme alimentaire dune socit ou dun pays est illustr dans le schma 6.7 (voir aussi point 3.8 sur lapproche synoptique de lobtention de la nourriture).

Schma 6.7.

Systme alimentaire national

PRODUCTION INTRIEURE + IMPORTATIONS + AIDE ALIMENTAIRE DISPONIBILIT ALIMENTAIRE INTERNATIONALE

DISTRIBUTION

EXPORTATIONS

OFFRE ALIMENTAIRE DANS LA SOCIT

4. Les activits comportementales et/ou labsence dactivits productives. Elles amnent autrui ou la socit rembourser, donner ou prter la nourriture ou les moyens de se la procurer, sous leffet de linstinct parental, de la solidarit familiale de rciprocit, de la piti, de lintrt, de la mauvaise conscience ou de la charit, ou dun contrat dassistance mutuelle. Cest le bb qui crie, le mendiant qui se met dans une posture dinfriorit, le client qui atte et qui prend parti, la masse populaire qui menace pour garantir le prix du pain, le migrant maci qui fuit la famine, le rfugi qui attend une distribution dans un camp. Tous tentent, avec des fortunes diverses, de se mettre au bnce dobligations sociales. Pour les donateurs/prteurs, la force de ces obligations est directement proportionnelle la proximit psychique, sociale, conomique, culturelle et politique, selon linstitution sociale considre (famille, corporation, clan tribu ethnie, tat), ainsi qu leur intrt agir. Hormis les membres non productifs de la famille (dont on reconnat le fait quils ont dj donn ou quils donneront leur tour), les activits ou labsence dactivits productives qui mettent au bnce dobligations sociales ne sont viables, pour de larges pans de la socit, que lorsqu'existe un systme de scurit sociale. Celui-ci prvoit que tous les membres productifs de la socit cotisent pour recevoir quelque chose une fois quils cesseront de travailler. 5. Les activits de prdateur sur lenvironnement humain, qui consistent voler la nourriture ou les moyens de se la procurer. Dans lintimit dune socit, si le petit larcin occasionnel peut rencontrer parfois une certaine indulgence (chapardage dans un verger ou un poulailler), le vol systmatique comme mode dobtention de la nourriture nest jamais accept ; cela est d au fait quil ne peut amener de rciprocit viable. Il peut, en revanche, tre subi lorsque le prdateur bncie dun respect bas sur la crainte. Entre plusieurs socits, il peut exister des formes de vol plus ou moins lgalises, mais elles impliquent toujours un phnomne de rciprocit et elles

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ne reprsentent en aucun cas la base de la subsistance. Lhistoire enseigne, en fait, quaucune socit ne peut se dvelopper si sa propre culture est uniquement base sur le pillage. En terme dactivits, le vol quivaut au ramassage, sauf que la proie nest pas directement lenvironnement naturel mais le fruit des activits dautres individus, voire des tres humains, lorsquils servent desclaves comme dans nombre de socits antiques (et mme de nos jours dans certains pays), ou lorsquils servaient de nourriture, comme chez les anthropophages de lAmrique prcolombienne (Harris, 1979). Ltre humain a donc aujourdhui cinq types dactivits conomiques disposition pour obtenir sa nourriture ainsi que les autres biens et services ncessaires son existence. Pour diminuer les effets de dpendance lis telle ou telle activit, il cherchera en gnral les combiner au mieux (voir point 3.7, ci-aprs).

3.3.2. Les moyens ncessaires lexercice des activits

Les activits conomiques ne sont pas ralises ex-nihilo. Il faut disposer de moyens qui permettent de produire des ressources conomiques rgulirement et dans la dure. Ces moyens, qui sont les biens productifs du mnage, seront dsigns ici par moyens de production. Les moyens de production sont ceux qui permettent de rpter ou de renouveler les activits productives, de faon rpondre la vitesse de consommation des biens et des services. En dautres termes, donner accs, de manire renouvelable, la nourriture et tous les biens et services essentiels. Ils se composent dune ressource de base et des intrants qui permettent den tirer parti. Les intrants sont en gnral coupls la ressource de base, encore que, dans certains cas, lintrant ncessaire lexploitation dune ressource puisse avoir plusieurs fonctions, comme la voiture qui permet daller accomplir son travail rmunr, mais aussi de faire les courses et de partir en vacances. Ces moyens de production sont sommairement dcrits ci-aprs : le premier et le plus important est la force de travail humaine, propre toute activit ; elle dpend de ltat gnral de sant ; ses intrants sont lalimentation et lhygine ; les terres et les eaux exploitables en termes de collecte de nourriture, de production vgtale et animale, de prospection minire, et les intrants ncessaires cette exploitation : outils, machines, animaux de trait, pices de rechange, engrais, pesticides, semences, nergie, main-duvre, temps ; la formation professionnelle et les intrants requis pour produire des objets ou des services que lon peut vendre (p. ex. : la formation de cordonnier, avec les outils et le cuir ncessaires au travail, ou la formation de mdecin et le cabinet mdical) ; un capital pour tablir des transactions commerciales ou les dvelopper ; les intrants sont relatifs lobtention de la clientle (p. ex. : le marchand dhuile prospecte les campagnes pour y acheter la production dhuile et la vendre en ville ; ceci exige de largent pour acheter lhuile et pour payer la location dun talage sur la place du march, ainsi quun moyen de transport et ventuellement un entrept) ; la formation professionnelle et les intrants requis, qui permettent dexercer une activit salarie spcialise (p. ex. : la formation dingnieur et un budget pour le transport et les habits professionnels ; la formation de maon et les outils et habits requis). Il arrive de plus en plus souvent que le travailleur salari ne soit plus oblig de fournir ses outils dans les systmes conomiques dvelopps, lentreprise ayant un budget cet effet ; un capital qui rapporte un intrt (argent plac, troupeau qui se reproduit, terre en fermage) et les intrants relatifs lobtention de la clientle, lentretien du troupeau et ce qui peut rendre la ferme intressante pour un mtayer ; un statut qui permet de revendiquer ou de solliciter des obligations sociales, dont lintrant principal est soit un statut lgal de chmeur, de retrait, dinvalide ou autre, soit la capacit de susciter chez le bienfaiteur potentiel la piti, la mauvaise conscience, la crainte ou la compassion.

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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.4. organisation et dterminisme des activits conomiques

Les gens ne sont pas gaux dans leurs activits conomiques, entre socits et lintrieur de celles-ci, en fonction de la qualit, de la quantit et de ladquation de leurs moyens de production et de leurs capacits les exploiter (voir point 3.6.3, plus loin, concernant le rendement des activits productives).

3.4. ORGANISATION ET DTERMINISME DES ACTIVITS CONOMIQUES

La mise en uvre des activits conomiques par lexploitation de moyens de production se fait toujours dans le cadre dune culture, ce qui permet de les analyser en suivant leur schma dorganisation et de dterminisme.

3.4.1. Fonction
Ltre humain est tenu des activits conomiques pour couvrir ses besoins essentiels conomiques. La fonction de ces activits est donc de lui permettre dobtenir directement ou par change ces ressources, dont la nourriture, videmment. Cependant, la relation entre activits et obtention de ressources ne va pas forcment de soi ; aussi, lorsquon observe le comportement conomique des gens, il faut toujours se demander pourquoi ils font telle ou telle chose, et ce quils peuvent en attendre.

3.4.2. Collectivit
La collectivit implique dans les activits conomiques dpend essentiellement du systme dexploitation des ressources et du systme culturel de la socit considre. On rencontre cependant deux constantes qui dnissent la collectivit des producteurs conomiques : ils doivent pouvoir participer aux activits et il faut quil y ait au moins un producteur par famille. Cette dernire est prise ici dans le sens restreint du mnage et de la plus petite entit sociale viable. Cest elle que le prsent ouvrage sintresse en premier lieu, car elle est le plus petit commun dnominateur toute une srie dactivits logiquement et intimement lies : elle prside aux activits dobtention de la nourriture, dont dpend, pour tous les membres de la socit, la suite du droulement du processus alimentaire ; elle prside la prparation, au partage et la consommation de la nourriture, car, en plus de ses membres actifs, un mnage comprend des bouches nourrir (jeunes et vieux qui consomment sans produire) ; elle prside la satisfaction dautres besoins lmentaires (la reproduction, ainsi que la recherche dabri et de scurit) ; comme on le verra plus loin, ces besoins inuencent directement les activits et la performance de lobtention de la nourriture. La reproduction de lespce et la perptuation de sa culture sont particulirement lies la nutrition par un jeu dobligations rciproques impratives.

Il existe videmment des situations o les individus ne forment pas forcment un mnage avec enfants ; ceci na pas vraiment dimportance, car ces personnes se procurent les ressources conomiques dont elles ont besoin selon le mme mode que les mnages. Cette notion de mnage voque toujours une entit solide, o les intrts et les ressources sont galement partags. Cest souvent faux, car les diffrents membres actifs dun mnage peuvent avoir des intrts et des obligations qui divergent. Il nen reste pas moins que le mnage reste lentit sociale la plus marque, beaucoup plus que lindividu, le groupe ou la nation.

3.4.3. Structure
La structure est lunit lmentaire dorganisation pour accomplir une fonction. Celle dans laquelle voluent les actifs conomiques est principalement fonction des moyens de production dont disposent les mnages pour couvrir leurs besoins essentiels (ceux-ci tant eux-mmes, conditionns par le dveloppement conomique et la structure sociale de la socit). Chez les
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chasseurs-cueilleurs, chaque famille correspond pratiquement lunit structurelle, puisque chacune est indpendante par rapport la satisfaction des besoins essentiels. Cela peut tre vrai aussi chez les pasteurs et chez les agriculteurs de subsistance. Pour ces deux derniers groupes, la relation nest cependant pas vidente, car il existe dinnombrables situations o les agriculteurs et les leveurs ne possdent ni la terre ni les troupeaux dont ils soccupent, mais sont pays pour ce travail. Ne possdant pas le produit de leur labeur, ils devront avoir recours au march pour obtenir les ressources de nature conomique ncessaires, comme tout artisan ou salari. Ils voluent comme eux, dans une structure qui doit inclure tous les segments de lconomie indispensables la couverture de leurs besoins essentiels. On peut dire que plus les mnages sont autosufsants, plus leur socit rapproche (leur famille, leur clan ou leur tribu) constitue la structure lmentaire qui prside leurs activits conomiques. Moins ils sont autosufsants, plus cest la nation-tribu8 qui le devient, par son rle intgrateur des diffrents segments conomiques qui permettent nalement chacun de satisfaire ses besoins par le jeu des changes. Dans ce cas, la structure intgrante est trop loigne des proccupations journalires pour que les mnages puissent sidentier elle ; ils se regroupent alors et sorganisent entre eux selon les activits mises en jeu pour dfendre leurs intrts, face aux autres groupes conomiques de la socit. Et de fait, chaque fois quune socit est caractrise par une sectorialisation de sa conduite organise, on voit apparatre des classes sociales qui sont directement ou indirectement lies lconomie, par rapport aux activits quelles y mnent et au pouvoir quelles y exercent. Do les structures professionnelles associatives telles que les corporations dartisans, les syndicats, les associations, les castes, qui reprsentent les entits structurelles relles dans lesquelles se dnissent les activits conomiques et, partant, les moyens dobtention de la nourriture. Chacune de ces associations se donnera, elle aussi, une charte ou une norme se surimposant la norme politique, pour rgir les activits spciques du groupe sur le fond et la forme ; elle se dotera aussi de systmes pdagogiques propres. De la force de ces structures dpend la capacit du groupe se faire entendre par le pouvoir central et se doter de garanties quant son statut et lemploi, capacit qui prside sa survie. En effet, chacune de ces structures ou entits est caractrise par un statut social intimement li au pouvoir conomique quelle dtient, soit directement (activits indispensables lconomie), soit indirectement (activits reconnues indispensables lexistence de la culture, activits lies lexercice dun pouvoir). Elles ont en outre, entre elles, des relations de dpendance et dinterdpendance, souvent compliques par le fait que les tats modernes sont lamalgame de plusieurs cultures quil faut concilier au moyen dune autorit politique, avec tous les problmes dintrts et de pouvoir que cela suppose. De nos jours, il faut tre particulirement attentif la signication de telles structures au regard de la mondialisation de lconomie. Car certaines entits conomiques ont un pouvoir qui va bien au-del de celui des dirigeants politiques nationaux, et elles grent la vie de ltre humain dans une perspective unique de prot, sans plus se soucier ni du contrat social indispensable lconomie dans la dure, ni des autres impratifs instrumentaux indispensables lexistence de toute culture.

3.4.4. Norme
La notion de norme dtermine ce quon a le droit de faire et comment on doit le faire.

Activits licites
La relation entre ltre humain et lappareil culturel des outils et des biens de consommation tient avant tout la proprit. Il sagit, en effet, de sapproprier les ressources conomiques existantes. Dans toute socit, on ne peut sapproprier quelque chose quen fonction des moyens que lon possde et qui doivent tre reconnus par le reste de la collectivit comme des biens propres, cest-dire investis dun caractre de lgitimit. Les moyens de production dcrits ci-dessus doivent
8

La nation-tribu est celle qui ne comprend quun groupe culturel, par opposition ltat-nation qui peut en comprendre plusieurs.

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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.4. organisation et dterminisme des activits conomiques

obligatoirement satisfaire cette norme, soit quils appartiennent effectivement lindividu et sa famille, soit quils sont des biens communaux auxquels lindividu et sa famille ont accs selon des rgles prcises. Par consquent, les activits conomiques qui utiliseront ces biens auront, elles aussi, ce caractre de lgitimit obligatoire. En bref, la proprit lgitime des moyens de production donne le droit dobtenir des ressources par des activits reconnues. Et cest en cela que le pillage et le vol ne sont gnralement pas des activits reconnues dappropriation, mme si la complexit des relations conomiques actuelles tend parfois faire passer pour lgales des appropriations qui relvent de diverses manires du vol et du pillage. Cet aspect normatif de lobtention de ressources conomiques est extrmement important, surtout en situation de crise9. Cest ainsi que lon voit des mnages ou des pans entiers de la socit mourir de faim ct de ressources quils ne peuvent pas sapproprier, sous peine de rompre le contrat social qui les lie au reste de la socit. Il sensuivrait alors une rpression des actes illgaux, au cours de laquelle les contrevenants auraient encore plus perdre. En gnral, il faut que la situation soit extrmement grave pour pousser des gens normaux commettre des actes illicites, soit quils se sentent totalement dsesprs, soit quils nappartiennent pas la socit (colonie) ou quils naient plus limpression de lui appartenir. En tous les cas, cela signie que, dune part, la socit a perdu son sens premier qui est de maximaliser les chances de survie par lorganisation dindividus en un groupe, et que dautre part, les individus qui rompent le contrat social nont rien perdre. Cela, soit parce quils ne jouent rien moins que leur vie, quoi quils fassent, soit parce que la socit na plus les moyens ou/ni la volont de ragir. La grande famine dIrlande au XIXe sicle illustre en grande partie le propos de ce paragraphe (Gray, 1995).

Rgles de comportement et technique dexcution

Chaque activit doit tre organise et mene dune manire toujours identique, si elle veut tre culturellement stable et se fondre dans le patrimoine culturel dun groupe (Malinowski, 1968). Cela suppose un appareil pdagogique qui sera dautant plus diffrenci que les activits productives le sont. Dans toute culture digne de ce nom, cet appareil ne se cantonne pas lenseignement des techniques, mais aussi, et peut-tre surtout, celle dune thique, de rgles de comportement et de valeurs morales, sans lesquelles la technologie dsquilibre la culture vers une technocratie. Science sans conscience nest que ruine de lme disait Rabelais. Llment principal de lappareil pdagogique est donc, tout dabord, la famille, dans laquelle sont transmis les codes de comportement gnral et les tabous culturels de la socit, bases indispensables la mise en uvre dactivits spciques selon les normes culturelles reconnues. Ces activits spciques peuvent tre enseignes spcialement. Il est important de garder lesprit que chaque culture a une cohrence propre, des racines profondes, et que la forme et le fond des activits y sont ancrs. Le respect de cette forme et de ce fond sont aussi indispensables la survie de la culture, que la culture est indispensable la survie des individus qui la composent.

3.4.5. Contrle
Toute socit se donne des moyens forts (autorits et reprsentants) pour contrler que lobtention des ressources intervienne selon les normes de proprit quelle-mme (ou le pouvoir en place) a reconnues ; elle peut rprimer les carts sil y a lieu. La grande famine dIrlande tait lune des consquences de ce phnomne : ltat a refus des mcanismes de survie qui auraient viol les rgles et a prfr laisser mourir ou migrer des millions de personnes. Cela montre quen situation de crise (en tout cas au dbut), les mcanismes de survie se limitent ce qui est permis, en fonction de ce que lon possde encore. Il est important de sen souvenir si lon veut comprendre le comportement des gens lorsquune crise se dveloppe.

Voir chapitre VII.

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Manuel de nutrition

Les normes, mais surtout lautorit qui en assure le contrle et le respect, sont des lments relativement stables, quelles que soient les circonstances, car elles assurent soit la survie de la socit, lorsque cette dernire est culturellement homogne, soit celle du pan de socit qui dtient le pouvoir, lorsque la socit est culturellement htrogne. Dans ce cas, elle est politise et galement htrogne, donc ingale, sur le plan conomique.

3.5. INTRODUCTION LA PERFORMANCE DES ACTIVITS

Pour quun mnage mange sa faim, ses activits conomiques doivent lui assurer en moyenne 0,6 kg de nourriture varie par jour et par personne, et en conformit avec ses coutumes alimentaires. Cet objectif minimal dpend de la performance accomplie par ses activits. En termes gnraux, une performance se dnit par le rapport entre le rsultat atteint et le rsultat attendu. Dans le cas voqu, la performance des activits conomiques pourrait tre exprime par le rapport entre les ressources alimentaires rellement produites et les ressources alimentaires ncessaires pour couvrir le besoin nutritionnel et ce, dans le laps de temps donn qui correspond au cycle des activits conomiques. Ressources alimentaires rellement produites Ressources alimentaires ncessaires

Performance =

/ laps de temps donn

Cette faon de voir est un peu simpliste et ne rend pas entirement compte de la ralit, ainsi que lillustre lexemple ci-dessous. Car si lon sen tient au rapport exprim par unit de temps, entre nourriture produite et nourriture ncessaire, un travailleur journalier devrait obtenir chaque jour un salaire quil puisse convertir en quantit et qualit de nourriture ncessaire sa consommation et celle de ses dpendants. Et un agriculteur devrait obtenir en une ou deux campagnes agricoles annuelles, une rcolte sufsante pour couvrir ce que lui et les siens consomment par anne. Cependant, en fonction de ce qui a t dit sur les besoins essentiels conomiques, le travailleur et lagriculteur doivent produire un salaire et une rcolte suprieurs ce qui est ncessaire leur consommation alimentaire (point 3.2.1 ci-dessus). Ils ont en effet des besoins non alimentaires. Or si la performance des activits conomiques permet juste de couvrir les besoins nutritionnels du mnage, lagriculteur et le salari ne disposeront pas de la totalit du budget ncessaire la satisfaction de leurs besoins essentiels. Il est donc probable que lun et lautre rduiront leur consommation alimentaire an de pouvoir couvrir ces autres besoins avec une partie de leur salaire ou de leur production agricole, au dtriment de leur tat nutritionnel. Ltape dite dobtention de la nourriture ne correspond donc pas des activits que lon peut considrer isolment. Elle est toujours intgre lobtention, dans son ensemble, des ressources conomiques permettant la couverture de tous les besoins essentiels conomiques. On ne peut donc valuer la performance des activits conomiques uniquement laune dune production de ressources alimentaires. Il faut le faire en fonction de la ncessit de satisfaire qualitativement, quantitativement et la frquence voulue, aux besoins essentiels conomiques, lobtention de la nourriture tant intgre la stratgie conomique globale du mnage. Dans cette perspective, les activits dun mnage doivent accomplir une performance qui permette de satisfaire lensemble des besoins essentiels conomiques, y compris lalimentation, en allouant ses ressources proportionnellement ce que requiert la couverture de chacun de ces besoins.

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3. obtention de la nourriture

3.6. les facteurs dterminants de la performance

Le concept de performance revient alors la performance conomique globale qui tient compte de toutes les ressources ncessaires la viabilit conomique du mnage. Lquation de la performance prend la forme gnrale suivante : 10 ressources conomiques produites Performance conomique globale = / laps de temps donn ressources conomiques ncessaires

Dans cette formule, la somme des ressources conomiques produites , la somme des ressources conomiques ncessaires et le laps de temps donn , sont les termes de la performance. Le laps de temps donn sappliquant aussi bien aux ressources ncessaires quaux ressources produites, il pourrait tre en principe supprim de lquation. Cela risquerait, cependant, docculter le fait que ce laps de temps est un dnominateur commun aux deux types de ressources. Il permet non seulement dexprimer la vitesse de production de biens et services, et celle de leur consommation, mais surtout de comparer ces vitesses pour tablir le bilan conomique des recettes et des dpenses. Avec cette approche plus globale, si la performance est suprieure ou gale 1, on peut couvrir le besoin nutritionnel et les autres besoins conomiques, et si elle est infrieure 1, on sappauvrira dune manire ou dune autre. En dautres termes, si elle est suprieure ou gale 1, le mnage est conomiquement autosufsant, si elle est infrieure 1, il ne lest pas, ce qui peut devenir trs grave. Mais la performance variera rgulirement autour de 1, selon les circonstances ; ce qui nous intresse ds lors cest la tendance gnrale, calcule sur des priodes parfois trs longues. Vue de cette manire, la performance devient un concept raliste et intellectuellement satisfaisant de lconomie des mnages. Le calcul de la performance reste pourtant difcile effectuer dans la ralit, car les ressources (produites et ncessaires) ne peuvent pas toujours tre ramenes une valeur montaire. En effet, lobtention des biens et services se fait en partie par une production propre, en partie par acquisition. Les ressources conomiques ncessaires font donc rfrence ces biens et services sous leur forme relle ou en nature, lorsquils sont produits par le mnage, ou sous leur valeur en espces lorsquils doivent tre acquis. Les ressources conomiques produites relvent de la mme logique : il faut produire un certain nombre de biens et services en nature et une certaine somme en espces ou pouvoir dachat pour acqurir des biens et des services. La formulation de la performance conomique globale devient ainsi beaucoup plus complexe quune simple fraction, ceci dautant que la dynamique des situations implique une variation des formes dchange et des choix qui peut avoir un impact important sur les termes mmes de la performance. Il nen reste pas moins que la formulation conceptuelle gnrale ci-dessus constitue la cl de toute rexion sur la performance conomique : tre mme dobtenir par ses activits au moins autant que ce que lon consomme et ce, une vitesse harmonise selon le cycle des activits.

3.6. LES FACTEURS DTERMINANTS DE LA PERFORMANCE

Comme on la vu, la performance conomique globale rsulte du rapport entre les ressources conomiques produites et les ressources conomiques ncessaires (voir ci-dessus), dans un laps de temps donn. Par consquent, les facteurs dterminants de la performance sont ceux qui se rapportent au dnominateur et au numrateur de ce rapport, ainsi quau laps de temps li la vitesse de production des ressources conomiques. Ceci est illustr par le schma 6.8.

10

est le symbole de somme .

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Manuel de nutrition

Schma 6.8.

Les termes de la performance

RESSOURCES CONOMIQUES PRODUITES

PERFORMANCE CONOMIQUE GLOBALE

POUR UN LAPS DE TEMPS DONN

RESSOURCES CONOMIQUES NCESSAIRES

Les ressources conomiques ncessaires et le laps de temps donn peuvent tre apprhends comme les deux contraintes majeures qui obligent le mnage produire une quantit donne minimale de ressources, une frquence lie au cycle possible des activits productives de ressources conomiques.

3.6.1. Facteurs dterminant le dnominateur ou les ressources conomiques ncessaires

Les biens et les services de nature conomique ncessaires la couverture des besoins essentiels sont quantiables dans une certaine mesure. Cela doit permettre dvaluer les ressources conomiques requises pour cette couverture, cest--dire de xer lobjectif atteindre en produisant des ressources en nature et en espces. Il faut rester cependant attentif au fait que, dune culture lautre, comme lintrieur dune mme culture (et selon lenvironnement), les besoins peuvent varier selon cinq termes principaux : la variabilit culturelle, lamplitude du besoin, la position conomique, le comportement et la conjoncture.

Variabilit culturelle
Lappareil culturel des biens et des services, de mme que le systme de valeurs de chaque culture, entranent des dpenses variables dune culture lautre. Le mariage peut signier ici un gain, l un cot pour le jeune mnage ; le mode de logement, lducation scolaire nimposent pas les mmes contraintes partout ; le rang politique, conomique ou social induit, ou non, certaines obligations impliquant un cot conomique ; en outre, la valeur culturelle peut rendre indispensables certains biens qui, priori, ne le sont pas ; de mme il peut tre vital de participer des crmonies rituelles et religieuses qui psent lourdement sur les budgets.

Amplitude du besoin
Le besoin en vtements, abri, chauffage et consommation alimentaire est plus ou moins important selon le climat ; le cot du transport varie selon le lieu dhabitation et la profession. Enn, les besoins du mnage varient au cours du dveloppement de la famille.

Position conomique
Comme le montre la loi de Engel (point 3.2.1, ci-dessus), limportance budgtaire accorde aux diffrents besoins varie selon les ressources disposition des mnages, cest--dire en fonction de la position conomique occupe dans la culture et lventail des choix qui en dcoulent.

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3. obtention de la nourriture

3.6. les facteurs dterminants de la performance

Comportement
position conomique quivalente, le comportement conomique est variable selon quon est avare ou dispendieux, ngligent ou soigneux. La qualit de vie na pas la mme signication pour tous, ce qui se traduit par des prfrences et des priorits diffrentes, et donc par des cots diffrents. Tous les mnages ne recherchent pas les mmes formes de confort et de scurit. Cet aspect du comportement est particulirement important par rapport au besoin nutritionnel. On a vu au chapitre III que le besoin nutritionnel nest pas totalement quantiable, et lon verra plus loin que ltat nutritionnel qui rsulte de lapport alimentaire comporte une marge importante de variation, lintrieur de laquelle la capacit fonctionnelle de lindividu ne change pratiquement pas. On parvient couvrir le spectre du besoin nutritionnel avec des aliments divers ayant des cots dobtention diffrents11. De ce fait il nest pas possible de dnir prcisment quelles sont les ressources alimentaires ncessaires dans un laps de temps donn, autrement que par lobservation du comportement alimentaire normal des gens. Ainsi, un mnage pourra satisfaire son besoin nutritionnel correctement partir de produits trs diffrents, pour peu quil en ait le choix. lintrieur de limites donnes, il pourra consommer une quantit variable des mmes produits sans problme de sant ni rduction de capacit fonctionnelle, mais avec des tats nutritionnels diffrents.

Conjoncture
La situation conomique varie selon les saisons, selon les marchs des biens, de lemploi, des capitaux, des titres et des changes, et selon la politique. Ces variations induisent des comportements diffrents quant la faon dutiliser le budget et de couvrir les besoins essentiels. Ainsi, une dpense juge dispendieuse aujourdhui se rvlera normale demain, et inversement. Ceci rvle non seulement des diffrences dans les besoins conomiques des mnages, des groupes sociaux et des cultures, mais aussi des variations de ces besoins au cours du temps. Cela permet de se rendre compte que la notion de besoins essentiels, simple en apparence, recouvre une ralit passablement complexe et encore nest voqu ici que laspect conomique. Un problme gnral se pose en effet lorsquil sagit dvaluer ce dont autrui a besoin pour vivre. Il ny a pas de formule ou de recette toute prte et il faut donc considrer chaque situation dans sa spcicit12. On doit surtout se garder de tomber dans le pige qui consisterait hirarchiser les besoins essentiels et den xer un seuil de base en vue de quantier les ressources conomiques ncessaires un standard de vie minimum viable. Lexercice est prilleux et prend vite une connotation de contrle social, de jugement de valeur et diniquit : La hirarchisation des besoins amne rduire ltre humain son organisme somatique, laissant de ct sa dimension psychique, sociale et culturelle. Cette erreur est aussi commune aux programmes de dveloppement qu des actions prtendument humanitaires. Fixer des minima est extrmement ambigu ; pourquoi en effet xer une limite infrieure de pauvret plutt que de bien-tre, sans parler dune limite de lopulence ? Cette erreur, si elle est frquente dans les programmes de dveloppement, est presque la norme dans les actions humanitaires.

Rappelons donc quindividus et groupes ont leurs priorits et leur propre conception des besoins, et que ceux-ci sont lis la culture. Les besoins conomiques sont quantiables dans chaque situation, mais seulement avec le concours de ceux qui sont directement concerns. Il est donc impossible dattribuer la performance conomique globale des mnages un dnominateur qui ait quantitativement et qualitativement une valeur universelle.

11 12

Voir chapitres III et V. Ces aspects de lvaluation sont voqus dans le chapitre X, qui traite des enqutes.

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Manuel de nutrition

3.6.2. Facteurs dterminant le laps de temps donn

Le laps de temps dans lequel on peut apprhender la performance est dtermin par lunit de temps inhrente la frquence de la production, lie au renouvellement des activits conomiques : campagnes de chasse, de pche, de cueillette, travaux agricoles, chance du salaire, temps ncessaire la production dun bien ou une prestation de service, ou encore au recouvrement de lintrt dun capital. Il arrive que les mnages exercent plusieurs activits productives de ressources conomiques : la performance est alors dtermine daprs le cycle productif de lactivit qui contribue en majeure partie au budget. Mais on peut aussi envisager le laps de temps ncessaire une performance conomique globale selon des chances conomiques que le mnage simpose ou qui lui sont imposes, et qui varient au cours de lvolution de la famille en mme temps que les besoins. Ceci implique une fragmentation du temps en intervalles qui ne sont pas forcment rguliers.

3.6.3. Facteurs dterminant le numrateur ou les ressources conomiques produites

Pour produire rgulirement des ressources il faut mener des activits conomiques en exploitant ses moyens de production. Cette production est fonction : du rendement des activits dexploitation (le rendement est dni comme la production obtenue par rapport une unit dexploitation dun moyen de production) ; du nombre dunits dexploitation mises en uvre.

Ainsi, les ressources produites dans un laps de temps donn correspondent aux ressources produites par unit dexploitation, multiplies par le nombre dunits dexploitation ou, autrement dit, au rendement multipli par le nombre dunits dexploitation. Une telle approche des ressources conomiques produites peut paratre un peu lourde, mais elle oblige considrer le mcanisme analogique sous-jacent de la production de toute ressource : il faut un talon de mesure pour les changes et la production. Les units dexploitation et les rendements sont illustrs dans le tableau 6.4.
Tableau 6.4. Composantes prsidant la production de ressources conomiques

Moyen de production Force de travail salari

Unit dexploitation Unit de temps de travail ou unit de bien ou service produit Unit de surface mise en culture ou kilos mis en vente Femelle en ge de reproduction
1

Rendement (exemples) Gain lheure ou pour chaque bien ou service produit Kilos rcolts lhectare ou gain par kilo vendu Nombre de petits et / ou litres de lait par femelle et / ou gain par animal ou litre de lait vendu Taux dintrt de prt ou de placement en % Gain par service type ou par heure ou jour de travail

Terre cultivable Troupeau

Capital Prestation de services

Production de biens
1

Unit montaire de placement ou de prt Service type (consultation mdicale, minute notariale, intervention spcique, objet distribu) ou unit de temps de travail Unit de bien produit

Gain par bien produit

Lorsque lunit dexploitation est le temps de travail, la production de biens et services par unit de temps de travail est implicite et fait lobjet dun accord formel ou tacite.

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3. obtention de la nourriture

3.6. les facteurs dterminants de la performance

Par exemple, si les ressources conomiques dun mnage proviennent dun travail salari dont le rendement est de vingt francs par heure de travail, les ressources conomiques produites sont gales vingt francs multiplis par le nombre dheures de travail effectu dans le laps de temps budgtaire considr. Sil sagit de production alimentaire, le rendement correspondra aux kilos produits par unit de surface mise en culture, et les ressources conomiques produites quivaudront au rendement multipli par le nombre dunits de surface mises en culture, dans le temps ncessaire chaque campagne agricole. Dans le premier cas, le moyen de production exploit est la force de travail, dans le second il est la surface cultive.

Le rendement des activits productives

La dnition de base du rendement est simple : cest le rapport de ce que lon obtient par unit dexploitation. Lorsquil sagit de lconomie dun mnage, le rendement nest cependant pas directement perceptible car, en rgle gnrale, un mnage peut obtenir ses ressources conomiques par diffrentes activits, impliquant diffrents moyens de production, pour produire diffrentes sortes de ressources, et ce, en fonction de son degr dautosufsance. Comme on la vu plus haut, un mnage doit produire des ressources conomiques aussi bien en nature quen espces. Dans le premier cas, le rendement de production est directement li lheure de travail ou toute unit pertinente, comme la surface cultive. Dans le second, la production de ressources en espces implique, gnralement, un rendement de production de biens ou de services par unit pertinente, et un rendement de conversion de cette production en espces. Si un agriculteur produit des crales, le rendement de production sera calcul en kilos lhectare (important pour la consommation directe des crales par le producteur) ; il y aura aussi le rendement de la vente des surplus, exprim en francs par kilo. La rcolte peut tre trs abondante, et de ce fait le rendement de production lev, mais le prix de vente des crales rester trs bas cause dun excs de loffre, rabaissant dautant le rendement de la vente. Le cas chant, lagriculteur aura nanmoins du mal boucler son budget, en raison de ce quil doit dpenser pour vivre. linverse, une rcolte mdiocre en situation de pnurie peut savrer trs rentable du point de vue de la vente, si la demande est forte. Pour un travailleur salari, le mode de rtribution du travail joue un rle crucial sur le rendement, selon que le salaire est vers en fonction du temps de travail ou vers en fonction de la production. Ici encore, la loi de loffre et de la demande joue un rle primordial, tant sur le march du travail que sur celui des biens et des services, pour dterminer le rendement des activits productives. En outre, il est souvent possible de faire des choix sur la manire dutiliser les ressources pour en tirer le meilleur rendement possible, selon lapprciation du mnage concern, avec, parfois, des paris sur lvolution de la situation conomique. Dans lexemple de lagriculteur, si la rcolte savre excellente, mais le rendement de vente mauvais, il peut dcider de sendetter pour faire face aux autres besoins requrant des ressources conomiques, et attendre lanne suivante pour couler sa rcolte bon prix. Sa connaissance du climat et du march lui permet de prvoir une situation avec une probabilit leve de ralisation. Mais ce choix peut aussi tre celui de la dernire chance, qui, sil est mauvais, le plongera invitablement dans la misre. Ces exemples montrent que la meilleure faon de concrtiser la notion de rendement se base sur les paramtres gnraux et spciques des cinq types dactivits qui dterminent les activits conomiques et galement lobtention de nourriture (point 3.3.1).

Paramtres gnraux
Le rendement conomique des activits productives dun mnage peut tre inuenc par quatre paramtres (qui nentrent pas tous en jeu) : 1) la valeur des activits sur le march de lemploi, des biens et des services 2) les intrants de rendement 3) les facteurs lis lindividu 4) les facteurs conjoncturels et structurels

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Valeur des activits Chacun sait qu temps de travail gal, les ressources produites par les diffrentes activits professionnelles sont trs variables. La capacit dune activit professionnelle produire des ressources conomiques dpend de ce que lon appellera ici sa valeur qualitative dans lconomie de la culture considre. Cette valeur dtermine les termes dchange entre ce quon produit et ce quon acquiert en change de cette production. Elle dpend de trois facteurs principaux. Le pouvoir conomique attach lactivit ; il est li la demande pour la production spcique cette activit sur le march de lemploi et des biens, cest--dire que la valeur est fonction de la raret de la profession, de sa production, ainsi que du caractre inlastique de la demande pour cette production. Le pouvoir politique que dtient la collectivit ayant recours telle ou telle activit ; il est li aux moyens de pression dont elle dispose pour dfendre ses revendications (comme le taux et le mode de rtribution, la dure du travail, etc.) et la place quelle dtient dans les rapports de force conomiques, politiques et sociaux. Par exemple, au dbut de la rvolution industrielle du XIXe sicle, le travail des mineurs tait essentiel au dveloppement industriel et commercial. Il y avait donc une demande. Mais le pouvoir conomique des mineurs tait trs faible, car leur statut social tait lun des plus bas et leur pouvoir politique insigniant. Ceci se rete dans la faon dont ils taient exploits (temps de travail exig, rtribution). Cest en exerant des moyens de pression par des rvoltes, des grves et des associations en syndicats quils ont acquis un pouvoir politique et quils ont pu amliorer leur salaire et leur statut social. Le pouvoir culturel attach lexercice dune activit, et qui donne un statut social celle ou celui qui lexerce ; il rete les valeurs culturelles de la socit et il est gnralement li un litisme, cest--dire une caractristique non communment partage dans la socit, mais acquise par lindividu ou reue en hritage, et qui force ou obtient le respect de la socit en gnral (activit artistique, mdicale ou religieuse, haut niveau de formation professionnelle ou intellectuelle, importance des responsabilits assumes, rle politique).

Il suft souvent quun de ces facteurs soit important pour donner de la valeur lactivit, mais ils peuvent aussi sadditionner : produire quelque chose de rare et de ncessaire, dans une guilde puissante et socialement prestigieuse, est une excellente recette pour sassurer des revenus coquets. Intrants de rendement Les intrants de rendement sont ceux qui inuent sur le rendement des activits productives par unit de moyen de production exploit. Ils permettent de produire plus au mtre carr ou lheure de travail. La responsabilit de se les procurer et les cots qui leur sont inhrents incombent directement au mnage ou lentit conomique qui possde les moyens de production donnant lieu lactivit. Le tableau 6.5 donne, titre indicatif, quelques exemples dintrants de rendement.

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3. obtention de la nourriture

3.6. les facteurs dterminants de la performance

Tableau 6.5.

Exemples dintrants de rendement pour quelques activits productives

Activit productive Travail physique et / ou intellectuel effectu par lindividu Agriculture levage Cueillette / chasse / pche Commerce Production artisanale ou industrielle Placement de fonds, spculation Sollicitations dobligations sociales

Intrants de rendement Bonne alimentation, bonnes conditions de vie, accs aux soins mdicaux Engrais, pesticides, irrigation, semences de qualit, protection contre les rigueurs climatiques Services vtrinaires, disponibilit de leau et de lalimentation, protection contre les rigueurs climatiques Prdation raisonne des espces selon les cycles de reproduction et selon lquilibre cologique Publicit, approvisionnement, produits de qualit, service client, obtention de privilges ou de monopole Formation, organisation, motivation des employs, outillage Connaissance des marchs, gestion des risques Tnacit, attitude de clientlisme

Comme remarque gnrale propos des intrants de rendement, on dira que toute activit productive exige un travail physique et/ou intellectuel. Par consquent, les intrants de rendement de ce travail, qui dterminent ltat de sant et la capacit fonctionnelle, interviennent pour toutes les activits productives. Ces intrants ont cependant un cot conomique que les mnages les plus pauvres nont en gnral pas les moyens de couvrir de faon satisfaisante. Comme remarque particulire, on notera que lagriculture intensive de type occidental ncessite une augmentation des intrants pour simplement maintenir un rendement, qui, malgr tout, continue souvent de diminuer (Pimentel, 1979 ; Georgescu-Roegen, 1979). Facteurs lis lindividu Pour des activits, des moyens de production et un tat de sant identiques, il peut y avoir de grosses diffrences de rendement, car les individus ne sont gaux ni en ce qui concerne leurs facults propres (volont, facults manuelles et intellectuelles), ni quant leur niveau de formation professionnelle. En outre, travail gal, il peut y avoir des ingalits de nature discriminatoire en fonction du statut social attribu des facteurs individuels, comme, par exemple, la discrimination raciale ou ethnique et, bien videmment, la discrimination entre les sexes, les femmes tant gnralement moins bien rmunres que les hommes. Les facteurs conjoncturels et structurels Les facteurs conjoncturels et structurels sont les facteurs indpendants de la volont des individus, de leurs activits et de leurs intrants de rendement. Il sagit en particulier des conditions go-climatiques et des rapports doffre et de demande qui xent les forces et les termes dchange des marchs aux niveaux micro- et macroconomique.

Paramtres spciques des activits

Le rendement des activits de ramassage est fonction des conditions climatiques et de la densit des proies et des plantes. Lunit dexploitation est une unit de surface prospecte.

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Manuel de nutrition

Le rendement des activits de production alimentaire est fonction des espces cultives, des conditions climatiques, de la fertilit naturelle des sols et des techniques agricoles. Lunit dexploitation est une unit de surface cultive. Le rendement des activits productives de pouvoir dachat est fonction de ce que lon obtient en termes de prix de vente, de salaire, dhonoraires, de taux dintrt, dpargne ou de prt. Les units dexploitation sont respectivement les units de ce que lon vend ; une unit de temps ou de production, en fonction du mode de rmunration pour le salaire ; une unit de prestation de service pour les honoraires ; une unit montaire pour lpargne ou le placement ; enn, une unit montaire ou en nature selon quun prt est fait en espces ou en nature. Le rendement des obligations sociales est fonction, dune part, de la force du statut social pour imposer une obligation au donateur, et dautre part, de la performance des activits productives du donateur pour quil puisse subvenir ses propres besoins et contribuer la satisfaction de ceux du ou des bnciaires. Lunit dexploitation est le donateur. Le rendement des activits de prdateur de lenvironnement humain est fonction du rapport de force avec sa cible, et du rendement des activits de celle-ci. Lunit dexploitation est le producteur de biens drobs. noter que le rendement des activits conomiques pose des problmes de plus en plus cruciaux de plus en plus de socits, celles dont lconomie, lcologie et la dmographie sont proches de la saturation et du point de rupture.

Nombre dunits dexploitation mises en jeu

Les units dexploitation de moyens de production sont essentielles pour dnir le rendement. Le nombre dunits en jeu dtermine la masse totale de ressources conomiques quun mnage peut produire. Ce nombre est directement fonction de limportance des moyens de production engags en termes de ressources de base et dintrants de production13 ; cest ce qu'on appelle aussi le patrimoine14 productif ou actif du mnage (tableau 6.6). Mais ce nombre dunits est aussi fonction, dans une certaine mesure, de facteurs individuels (volont, facult, capacit fonctionnelle de travail), et des mmes facteurs conjoncturels et structurels que ceux qui inuencent le rendement.
Tableau 6.6. Patrimoine actif dont peut disposer un mnage (exemples)

Ressources de base Force de travail physique ou intellectuel Surface cultivable Capital pcuniaire Troupeau (femelles en ge de reproduction) Matire premire pour lindustrie et lartisanat de transformation Capital pcuniaire et patente pour effectuer des transactions commerciales
13

Intrants de production Temps de travail Semences, outils, main-duvre

Outillage, main-duvre Logistique de distribution, main-duvre

Il y a toujours risque de confusion entre les intrants de production qui permettent daugmenter la masse globale produite, et les intrants de rendement qui, eux, augmentent la productivit dune unit dexploitation. Par exemple, les engrais sont des intrants de rendement, car ils augmentent la production lhectare, tandis que les tracteurs et les charrues sont des intrants de production, car ils permettent de cultiver plus dhectares par agriculteur, mais ninuent pas sur le rendement de lhectare cultiv. Cependant, tracteurs et charrues sont les intrants de rendement de la force de travail horaire de lagriculteur. Il sagit donc de toujours bien dnir de quel type dunit dexploitation on parle. En termes conomiques, le patrimoine reprsente lensemble des biens dun mnage obtenus par hritage ou comme fruit dune pargne. Tous ces biens ne sont pas productifs, indpendamment de leur valeur marchande. Par rapport aux activits productives, il faudrait tendre cette notion de patrimoine productif la connaissance, au sens le plus large, obtenue par lducation et par lexprience : connaissance technique, mais aussi connaissances de la culture et de lenvironnement.

14

184

Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.6. les facteurs dterminants de la performance

De mme que les intrants de rendement du travail physique et/ou intellectuel (lalimentation, les conditions de vie, laccs aux soins mdicaux) interviennent pour augmenter le rendement de la plupart des activits productives, lintrant de production de la force de travail (le temps de travail) intervient dans lexploitation de la plupart des ressources de base. Cette notion du temps que le mnage consacre au travail est trs importante, car le temps nest pas extensible, du moins lchelle humaine. Or, il faut consacrer au travail une portion de temps donne ; ceci signie quindpendamment de limportance des moyens de production, le temps reprsente souvent un facteur limitant. Cest principalement le cas lorsque le rendement horaire de production des ressources ncessaires est faible, ou lorsque les circonstances imposent des plages de temps prcises pour accomplir une certaine tche (par exemple, en agriculture, la prparation des terres avant la saison des pluies, ou le sarclage). Mme si on est trs robuste, on ne peut pas travailler plus dun certain nombre dheures par jour sans en ptir, de mme quon peut tre limit par les conditions imposes par le contrat de travail. Par ailleurs, bien quon puisse tre trs robuste et possder 15 hectares, sil faut prparer la terre en deux trois semaines, sans machine, avant la saison des pluies, on ne parviendra gure retourner plus dun deux hectares, selon la nature du sol. En outre, quand le temps devient un facteur limitant, il y a une comptition entre les activits essentielles. On ne dispose, en effet, que dun certain nombre dheures par jour, par mois ou par saison, pour accomplir tout ce qui est ncessaire la vie dun mnage. Ainsi, la satisfaction des besoins essentiels cote dabord du temps. Les activits ncessaires pour couvrir les besoins de base sont de nature diffrente, mais toutes sont en principe aussi ncessaires les unes que les autres : activits productives de ressources conomiques ; activits mnagres ; activits familiales ; activits affectives ; activits culturelles ; activits rcratives ; activits de repos.

Ces activits essentielles peuvent entrer en comptition quant au temps leur consacrer. Lexemple type est celui de la mre de famille assumant seule lexistence de son mnage : entre les tches mnagres, les soins aux enfants et les activits productives de ressources conomiques, le plus souvent de faible rendement, les journes peuvent compter jusqu quinze heures de travail et plus, ce qui ne permet pas toujours datteindre le minimum ncessaire pour un seul des besoins essentiels. Dans de telles conditions, et par contrainte, les activits recherches prioritairement sont les activits conomiques qui permettent de garder le maximum dindpendance. Il est alors probable que lalimentation ne reprsente quune priorit parmi dautres et quelle en souffrira, tant en ce qui concerne la qualit des aliments, que ltape de la consommation au sens large. Ainsi, les ressources conomiques produites peuvent dpendre lourdement du temps quil est physiquement possible de leur consacrer. Dans cette perspective, le temps reprsente aussi une ressource conomique. Comme le dit ladage : Le temps cest de largent .

En rsum
La performance conomique globale dun mnage est dnie par sa capacit transformer son patrimoine productif en ressources ncessaires la satisfaction de ses besoins essentiels conomiques : biens et services consommables, biens et services convertir en pouvoir dachat, et pouvoir dachat convertir en biens et services consommables que le mnage ne produit pas lui-mme. Cette capacit dpend, dune part, du patrimoine actif et du rendement de sa transformation en ressources ncessaires, par le jeu des changes que permettent les activits productives (travail, vente, production) ; dautre part, de limportance des ressources conomiques requises pour subvenir aux
185

Manuel de nutrition

besoins essentiels conomiques, et ceci dans une perspective o le temps peut devenir un facteur limitant. Ces notions sont illustres dans le schma 6.9.
Schma 6.9. Performance conomique du mnage dans sa perspective globale
MOYENS DE PRODUCTION

TEMPS

BIENS ET SERVICES CHANGER CONTRE UN POUVOIR D'ACHAT

ACTIVITS ESSENTIELLES

R3

NON CONOMIQUES

CONOMIQUES

R1
BESOINS ESSENTIELS NON CONOMIQUES

R2
PRODUCTION DE BIENS ET SERVICES NCESSAIRES LA SATISFACTION DES BESOINS ESSENTIELS CONOMIQUES

POUVOIR D'ACHAT CHANGER CONTRE DES BIENS ET SERVICES CONSOMMABLES

MARCH DE L'EMPLOI, DES BIENS ET DES SERVICES

BIENS ET SERVICES POUR L'AUTOCONSOMMATION

BIENS ET SERVICES CONSOMMABLES

R4

PERFORMANCE

=
BIENS ET SERVICES QU'IL FAUT CONSOMMER POUR SATISFAIRE AUX BESOINS ESSENTIELS CONOMIQUES

/ LAPS DE TEMPS DONN

La performance se situe dans la surface dlimite par les pointills. Les facteurs R1 R4 sont les facteurs de rendement cruciaux : R1 : rendement horaire des activits essentielles non conomiques, qui dnit avec R2 le partage du temps entre toutes les activits essentielles R2 : rendement du travail (horaire / production) pour la production de biens et services R3 : rendement de conversion des biens et services produits en pouvoir dachat R4 : rendement de conversion du pouvoir dachat en biens et services quil faut consommer pour satisfaire aux besoins essentiels conomiques R3 et R4 correspondent aux termes dchange auxquels le mnage fait face pour acqurir des biens et des services par lintermdiaire du march. On remarquera le partage du temps entre les diffrentes activits essentielles, facteur trop souvent nglig par les analystes de lconomie du mnage qui ne sintressent gnralement au facteur temps que pour dnir des rendements horaires et des priodes budgtaires (laps de temps donn). En termes mathmatiques, la performance doit tre suprieure ou gale 1 dans la dure pour que le mnage soit conomiquement autosufsant.

3.7. LA SCURIT DE LA PERFORMANCE 3.7.1. Introduction

La performance conomique globale du mnage dpend des variables V1...Vn, lies entre elles par les diffrents niveaux de rendement de production (R1...Rn), comme illustr dans le schma 6.10.
186

Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.7. la scurit de la performance

Schma 6.10.

Variables et facteurs de rendement intervenant dans la performance

V2
MOYENS DE PRODUCTION

V1
TEMPS

V6
BIENS ET SERVICES CHANGER CONTRE UN POUVOIR D'ACHAT

V7

ACTIVITS ESSENTIELLES

V3
NON CONOMIQUES

V4
CONOMIQUES

V8

R3
MARCH DE L'EMPLOI, DES BIENS ET DES SERVICES

R2
PRODUCTION DE BIENS ET SERVICES NCESSAIRES LA SATISFACTION DES BESOINS ESSENTIELS CONOMIQUES

POUVOIR D'ACHAT CHANGER CONTRE DES BIENS ET SERVICES CONSOMMABLES

V5
BIENS ET SERVICES POUR L'AUTOCONSOMMATION

V9

BIENS ET SERVICES CONSOMMABLES

R4
V11

V10
BESOINS ESSENTIELS NON CONOMIQUES

BESOINS ESSENTIELS CONOMIQUES

V12

Le schma 6.10 illustre le monde immdiat du mnage et sa micro-conomie, qui sont lis aux phnomnes macro-conomiques par lentre V12 (en bas droite). Lorsque les variables et les rendements restent constants, la performance conomique globale du mnage reste constante, elle aussi. Cependant, les vnements ayant trait lenvironnement naturel et aux tres humains sont sujets variations et accidents. Il sensuit que, pour toute activit conomique lie lexploitation dun moyen de production donn, la quantit de biens et de services consommables obtenus peut varier, aussi bien parce que la production varie, que parce que les termes dchange varient. Ceci induit des rpercussions sur la performance conomique du mnage. Une performance sufsante nest donc pas demble garantie pour des activits conomiques donnes. Elle risque dtre sujette des variations se distinguant par une amplitude bidimensionnelle de quantit et de temps ; comme le montre le schma 6.11, il peut y avoir des priodes plus ou moins longues, de dcit ou de bnce plus ou moins important.

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Manuel de nutrition

Schma 6.11.

Variation possible de la performance lorsque le mode dobtention des biens consommables est xe

>1

<1

UNITS DE LAPS DE TEMPS DONN

Une performance insufsante signie un risque de crise nutritionnelle15 qui peut avoir des consquences catastrophiques pour le mnage. Pour viter ou diminuer ce risque, la socit dveloppe des mcanismes de scurit qui peuvent tre intgrs diffrents niveaux des groupements sociaux, conomiques et politiques. Ces mcanismes visent prserver, dans la dure, un accs sufsant aux biens et services ncessaires la satisfaction des besoins conomiques essentiels.

3.7.2. Le concept de scurit

La scurit conomique est ltat qui est atteint lorsque le mnage a les moyens dobtenir, dans la dure, tous les biens et services quil doit consommer pour couvrir ses besoins conomiques essentiels, selon des standards culturellement et physiologiquement acceptables16. La scurit conomique dun mnage dpend par consquent de son accs aux biens et services consommables, les conditions de scurit tant que cet accs soit sufsant et stable.

Accs sufsant
On a vu plus haut, propos du dnominateur de la performance, combien cette notion de sufsance est difcile cerner lorsquon parle de besoins essentiels, y compris le besoin nutritionnel. Ceci pos, et en admettant que le mnage ait une ide assez prcise de ce que cela signie, un accs sufsant dpend de quatre paramtres principaux : les moyens de production (ou le patrimoine productif), en termes de qualit et dimportance pour accomplir la performance conomique requise ; la disponibilit, sur le march, des biens consommables que le mnage ne peut pas produire lui-mme ; cette disponibilit est fonction :

15 16

Voir chapitre VII. Les standards culturels acceptables correspondent des valeurs transmises par la tradition et qui concrtisent la satisfaction des besoins physiologiques en une pratique spcique dune socit dans son environnement. la vitesse laquelle les choses changent aujourdhui, il nest pas toujours ais de dcouvrir quels sont vraiment ces standards, des pratiques pouvant se perdre ou se crer sur une gnration. La prcarit de certains modes de vie fait que les standards ne correspondent en fait mme plus aux besoins physiologiques minima. Les standards physiologiques sont prsents aux chapitres III et IV, et dmontrent quils sont, eux aussi, difciles quantier avec prcision.

188

Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.7. la scurit de la performance

de la capacit de la socit ou du pays produire des biens, des services et des devises pour nancer les importations ; de lassistance reue de pays ou dorganisations tiers ; du systme de distribution ;

la proximit physique des marchs de lemploi, des biens et des services dont dpend le mnage ; les rserves conomiques et les obligations sociales qui permettent de parer dventuelles contre-performances conomiques.

Accs stable
La stabilit de laccs est tout dabord fonction de la viabilit des moyens de production du mnage, savoir que les moyens de production permettent de renouveler laccs aux ressources : terre qui, grce au soleil et la pluie, donne une ou plusieurs rcoltes par an ; force de travail qui se rgnre par lalimentation et le repos, et qui permet daccomplir chaque jour une activit rmunre ; capital plac qui produit rgulirement un intrt ; troupeau qui se reproduit. Mais la stabilit de laccs est aussi fonction de la stabilit de la disponibilit ou de loffre, laquelle dpend de la vitalit de lconomie de la rgion ou du pays, des mesures de stabilisation des prix et des rserves rgionales ou nationales qui permettent dattnuer les uctuations de production et dimportation. Ainsi, la scurit conomique dun mnage est non seulement fonction de la viabilit et de la sufsance de ses moyens de production et de ses rserves, mais aussi de la scurit conomique de ses partenaires sur le march, qui dpend peu ou prou de lconomie du pays. Dans les ouvrages spcialiss, la notion de scurit conomique est trop souvent aborde sous langle plus restrictif de scurit alimentaire, comme si les mnages ne consommaient que de la nourriture. On ne se limitera pas ici lalimentation, mais, dessein, on insistera sur la performance conomique globale quil faut accomplir pour couvrir tous les besoins essentiels qui consomment des ressources conomiques (biens ou services). Il est vrai que lallocation des ressources la couverture des besoins essentiels dpend du caractre inlastique de la demande pour les biens et services qui permettent de les couvrir. On se rend compte intuitivement que plus les ressources sont limites, plus la priorit de leur allocation ira aux biens dont la demande est la plus inlastique et se renouvelle le plus vite. En loccurrence, lorsquon atteint les limites de la survie, il sagit de la nourriture (peut-tre de leau dans lavenir). Cest cette perception extrmiste des besoins qui amne les conomistes, nutritionnistes et politiciens parler de scurit alimentaire avant de parler de scurit conomique. Leur approche est pragmatique propos des problmes de pauvret et des catastrophes, considrant quil faut au moins que laccs aux ressources alimentaires (le food entitlement de Sen (Sen, 1981) et que la disponibilit alimentaire soient sufsants. Cependant, on constate que lorsque le besoin nutritionnel est devenu ce point pressant quil lemporte sur toutes les autres considrations conomiques, cest quun stade de famine avanc est dj atteint et que les victimes de telles situations nont plus rien dautre perdre que la vie17. Cette terminologie de scurit alimentaire implique que la nourriture est le bien ultime auquel il faut au moins que les gens aient accs. Elle est rapidement considre comme lobjectif prioritaire atteindre, aussi bien pour les mnages que pour les socits, les nations, ainsi que pour les politiques et les conomistes qui les dirigent. Une telle approche est rductionniste pour deux raisons : Comme lexpliquent Lipton, et Pacey & Payne, les gens ne peuvent pas vivre aujourdhui que de nourriture (Lipton, 1982 ; Pacey & Payne, 1985). Ils doivent satisfaire leurs besoins conomiques essentiels non alimentaires, qui sont vitaux pour lintgration toute socit et qui peuvent peser trs lourd dans le budget des mnages, mme si cest au dtriment de leur tat nutritionnel18.

17 18

Voir chapitre VIII. Voir point 3.2.1. du prsent chapitre.

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Manuel de nutrition

Les dnitions de la scurit alimentaire que lon trouve dans la littrature font clairement ou implicitement rfrence un accs sufsant lalimentation et/ou des ressources sufsantes pour produire ou acqurir la nourriture (Gillespie & Mason, 1991; Maxwell & Frankenberger, 1992). Accs sufsant ou acquisition dpendent directement des moyens de production, puisque cest grce eux que le mnage peut produire des ressources changer ou consommer. Cela signie, en fait, que la cl de la scurit alimentaire dpend des moyens de production, de leurs facteurs de rendement et de leur viabilit ; ceux-ci donnent accs, dans la dure, la nourriture et aux autres biens et services consommables.

la notion de scurit alimentaire est prfre celle de scurit conomique qui tient compte de la dignit de ltre humain selon sa culture et ne se limite pas son tube digestif.

3.7.3. Les mcanismes de scurit

La scurit conomique concerne tous les mnages, sans exception. Cependant, ceux-ci sont en gnral lis dautres mnages pour des raisons familiales, conomiques, culturelles ou politiques, tandis que des organismes publics ou privs peuvent avoir pour mission de soccuper de la scurit de groupes spciques. Il y a donc diffrentes entits qui mettent en place des systmes de scurit qui leur sont propres ou qui en bncient. Elles sont catgorises comme suit : individus, mnages, communauts et groupements professionnels, organisations non gouvernementales, tats et leurs services, institutions internationales et donateurs. Lchelonnage des mcanismes de scurit, dans la socit, traduit le fait que ni les mnages (qui reprsentent le plus petit commun dnominateur social) ni les individus qui les composent, ni mme les sous-structures sociales et conomiques ne sont toujours capables dassurer seuls leur scurit conomique. Ils ont par consquent besoin de relais des niveaux dorganisation suprieurs ou extrieurs. Un mnage a donc des mcanismes de scurit propres et des mcanismes de scurit extrieurs, dont il peut bncier. Avant de les passer en revue, voyons quelques aspects gnraux importants.

Origine des mcanismes de scurit

Les mcanismes de scurit ne sont pas le fruit dune improvisation, mais dune connaissance prcise des risques qui psent habituellement sur la performance conomique. Ils sont issus dune culture et rpondent des faits inscrits dans la mmoire de cette dernire. Ils correspondent le plus souvent un comportement organis propre chaque culture, o ils sinscrivent dans la tradition et sont spciquement transmis dune gnration lautre. Lobjectif de ces mcanismes est dviter ou de diminuer la vulnrabilit vis--vis de phnomnes connus qui peuvent tre nocifs lconomie. En gnral, ils sont proportionns aux variations ayant une amplitude considre comme normale par les diffrents groupes conomiques. Cest donc quand lamplitude des phnomnes dfavorables dpasse la norme que les difcults surviennent. Par exemple, au Mozambique, aux dires des plus vieux agriculteurs dune rgion du centre du pays, la scheresse ne se produisait jamais plus de deux ans de suite, do lhabitude de ne faire des rserves de nourriture que pour deux ans. Or, en 1992, la scheresse a frapp de faon exceptionnelle trois annes conscutives, ce qui a entran la disette. Les chefs de village ont alors dit : Nous ne connaissions pas de scheresse aussi longue, mais dornavant nous prvoirons des rserves pour trois ans . Autre exemple : celui de la prvoyance chmage en Europe occidentale. Issue de la grande crise des annes 30, elle a t essentiellement mise en place aprs la Seconde Guerre mondiale, un moment de forte croissance conomique. Cette prvoyance tait tout fait mme de faire face aux problmes conjoncturels minimes du chmage, tels quils existaient jusque dans les annes 70. En revanche, ce systme est inadapt au chmage structurel massif issu de la politique nolibrale, car il ne sagit plus dassister quelques individus en priode de haute conjoncture, mais de rednir et de rengocier les termes du contrat social, ce quoi les gnrations de la croissance ne sont pas prpares. Dans une culture tradition forte, il est relativement ais danalyser et de comprendre les mcanismes de scurit intrinsques. Mais il arrive, cependant, que la rapidit des changements de mode de vie rendent ces mcanismes caducs, les fassent tomber en dsutude ou oublier, mettant une partie, ou toute la population, en tat dimprvoyance.
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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.7. la scurit de la performance

Corporatisme des mcanismes

La scurit telle que dnie ci-dessus reprsente un idal rarement atteint. Les mnages essaient dy parvenir, mais les conditions requises sa ralisation sont nombreuses, trs complexes, et souvent impossibles satisfaire. Ceci est vrai lintrieur dentits culturelles dont la cohsion est premire vue trs forte, mais o la spcialisation des rles et des activits mne au corporatisme, des divergences dintrt et, par consquent, ltablissement de classes sociales qui luttent pour le pouvoir politique. Ces facteurs ne sont rien dautre que des manifestations de construction de scurit que chaque corporation conomique tablit pour elle-mme et, parfois, au dtriment de celle dautres corporations. Le march de lemploi, des biens et des services est le point de rencontre conomique des socits, o sexpriment les rapports de force entre les diffrents partenaires conomiques dune culture. Chacun sait exactement ce quil peut et doit attendre de lautre, et chacun a la ferme intention den tirer un prot (ou de se faire gruger le moins possible !). Lexploitation des faiblesses sy manifeste avec plus ou moins de prudence ou de frocit, selon que ces faiblesses sont conjoncturelles ou structurelles. Les touristes aiment bien le ct folklorique des marchs. Ils ne se rendent pas toujours compte que pour nombre de ses acteurs dans les pays pauvres, il sagit avant tout dune arne. La recherche de scurit des mnages par rapport leur environnement conomique immdiat prend aujourdhui des dimensions plantaires, donc exacerbes. Chaque arne de village peut dpendre peu ou prou de ce qui se passe au niveau des grandes arnes que sont les bourses de New York, Londres, Paris ou Tokyo. Ces dernires sont domines par quelques centaines dentreprises prives dont le pouvoir est au-dessus de celui des tats. Ces entreprises, amalgames de milliers dentits plus petites, sont, elles-aussi, le rsultat dune construction de scurit conomique au niveau particulier et au niveau priv. Cette construction assure la scurit de ceux qui font partie des entreprises, ainsi que celle des actionnaires, mais agit galement aux dpens de celle de trs nombreux mnages, comme en tmoignent les statistiques daugmentation du chmage lie aux restructurations.

3.7.4. Les mcanismes de scurit propres Fondement des mcanismes de scurit propres
Les tats occidentaux industrialiss ont offert, entre la Seconde Guerre mondiale et les annes 80, un exemple unique de stabilit conomique et de scurit sociale, dans lequel la majorit de la population active naccomplissait, durant la majeure partie de sa vie professionnelle, quune seule activit conomique (sous forme de travail salari). Les taux de chmage relativement bas, la modicit des prix des biens de consommation de base, de mme que les assurances contre le chmage, les accidents et la maladie, ont garanti un niveau de vie trs stable. Ltat a jou un rle important dans la politique de stabilisation des prix et dans une gestion galitaire des systmes de scurit sociale. De ce fait, les mnages ne construisent plus eux-mme leur scurit, puisquelle est prise en charge par ltat, qui la rend obligatoire et prlve automatiquement les primes et les taxes qui lassurent. Cependant, la majorit de la population de la plante vit dans des conditions dont ni ltat ni personne ne se proccupent. Le ux des biens de consommation nest pas stable, les prix ne sont pas contrls, il ny a pas de systme de scurit sociale ni de garantie de lemploi. Cela signie que les variations de performance sont grandes, que les accidents conomiques sont frquents et que les mnages sont seuls pour faire face ces facteurs, comme aux accidents et aux maladies qui les frappent directement. Sur un plan anecdotique, les souhaits de bonne sant qui existent dans bien des cultures ne sont pas de vaines formules de politesse ou de sollicitude par rapport la souffrance, mais tmoignent dune relle proccupation. Car un individu subissant une longue maladie ne peut plus subvenir ses besoins et peut tomber dans la misre avec sa famille. Il est donc essentiel que les mnages exposs aux risques habituels de leur environnement mettent eux-mme en place des mcanismes pour y faire face.

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Manuel de nutrition

Les mcanismes de scurit des mnages par rapport au concept de scurit

Les mcanismes de scurit que les mnages sont mme de mettre en place se limitent aux lments sur lesquels ils ont une prise. Par rapport aux paramtres conditionnant un accs sufsant aux biens et services consommables dcrits plus haut, les mnages nont de prise que sur la gestion de leurs moyens de production et sur la constitution de rserves. Ils nen ont pas, individuellement, sur la disponibilit de lemploi, des biens et des services sur le march. Par rapport la stabilit de laccs, les mnages ont prise sur la viabilit de leurs moyens de production, mais pas sur la stabilit de la disponibilit de lemploi, des biens et des services sur le march ; par consquent, ils nen ont pas sur les mouvements doffre et de demande qui conditionnent les prix, lesquels, leur tour, conditionnent les possibilits demploi et les taux de rmunration.

Cela signie que les mcanismes de scurit sont parfois trs limits quand il sagit daffronter le stress conomique. Nanmoins, ils sont indispensables pour viter de dpendre de mcanismes extrieurs, souvent inexistants ou qui se mettent en place trs (trop) tard.

Objectif des mcanismes de scurit

Les mcanismes de scurit visent certainement assurer la stabilit dun accs sufsant aux biens et services consommables, mais il y a derrire cette dmarche un autre souci plus important que la couverture immdiate de besoins essentiels : cest celui de prserver le patrimoine actif et passif du mnage qui, lui, reprsente la seule et vraie garantie de survie. La charrue, la terre, loutil, le troupeau et la boutique sont plus importants que la nourriture ou les vtements, car ils reprsentent les conditions qui permettent dobtenir ces derniers. Or, par le jeu des changes, quand la situation est dsespre, on devra vendre sa charrue, sa boutique ou sa terre pour se procurer un peu de nourriture. Ce comportement conomique anormal, que lon trouve dans toutes les situations de famine, permet de manger pendant quelques jours ou semaines, mais prive le mnage de ses moyens de production et a donc pour effet de le plonger dans la misre et la dpendance compltes. Cest ce que les mcanismes de scurit tentent tout prix dviter. Dans ce sens, comme dcrit plus haut, ce nest donc pas tant la scurit alimentaire qui est recherche que celle visant prserver les moyens de production, condition sine qua non de la scurit conomique du mnage.

Fonctionnement des mcanismes de scurit

Les mcanismes de scurit consistent protger le patrimoine actif et passif du mnage selon une stratgie centre sur trois axes : 1) jouer sur les moyens de production pour assurer une performance conomique sufsante et stable ; 2) constituer des rserves pour, le cas chant, avoir les moyens de surmonter avec le moins de dommages possibles les priodes de contre-performance ; 3) tablir et exploiter des rseaux dobligations sociales, dans le mme but.

Jouer sur les moyens de production

Assurer une performance sufsante et stable est la premire priorit la survie du mnage, la performance conomique tant dabord fonction des moyens de production permettant les activits conomiques essentielles. Il peut arriver quun moyen de production subisse une perte de rendement, et mme ne puisse pas tre utilis. Cest le cas lorsquune scheresse diminue le rendement de production agricole, ou lorsque la concurrence augmente sur le march de loffre de travail, de biens et de services. Pour rpondre ce risque, il faut, dune part, augmenter le patrimoine

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3. obtention de la nourriture

3.7. la scurit de la performance

productif en situation de bonne conjoncture et, dautre part, diversier les moyens de production. Ceci, an davoir le choix qui permet dutiliser le(s) moyen(s) de production le(s) plus rentable(s) au bon moment, et de pouvoir compenser la perte de rendement de tel ou tel moyen de production par lutilisation dun autre layant conserv. Il y a deux conditions essentielles la diversication : il faut tout dabord que le choix existe, ensuite que le mnage fasse preuve dadaptabilit et de exibilit pour y avoir recours. Le concept central de diversication ne sapplique pas seulement aux activits conomiques, mais aussi la faon dont elles sont menes. Un exemple que lon trouve frquemment dans le monde rural est lutilisation organise des moyens de production suivants : agriculture de subsistance, levage de btail plus ou moins important, production artisanale dobjets de consommation courante et de charbon de bois, travail rmunr dun membre de la famille (sur place ou en dplacement en ville, saisonnier ou permanent), ramassage des ressources naturelles (en particulier alimentaires, mais aussi ramassage du bois pour les besoins domestiques). Les ressources produites sont destines aussi bien lautoconsommation qu la vente. Dans le domaine agricole, les cultures mixtes, le recours des varits ayant des priodes de maturation diffrentes, lexploitation des microclimats, ainsi que des disponibilits variables en eau par lutilisation de diffrents lopins, sont autant dexemples de diversication. Par rapport cela, une famille nombreuse prsente, au dpart, un inconvnient, car elle a beaucoup de bouches non productives nourrir mais qui, rapidement, dvelopperont une force de travail importante qui renforcera la diversication des activits conomiques. Dans le monde urbain, la diversication et le cumul des emplois sont de rgle eux-aussi, avec un recours souvent important au secteur informel de lconomie19, licite ou illicite. La diversication permet donc de disposer de plusieurs options pour assurer la subsistance. Toutes ces options ne sont pas compltement exploites en mme temps. Leur utilisation se conforme lorganisation de la force de travail pour obtenir le meilleur rendement possible au bon moment. La tactique dexploitation des diffrentes options vise tout dabord viter lutilisation des rserves mises de ct par le mnage (point ci-dessous). Elle suit, en gnral, un schma normal pour faire face aux variations, considres elles aussi comme normales, de la production de ressources conomiques et des besoins conomiques essentiels. On observera donc une proportionnalit prcise de la distribution du travail dans les circonstances normales. Tout changement de cette proportionnalit est synonyme de perturbation de la normalit, en bien ou en mal. Jouer sur les moyens de production pour assurer une performance sufsante et stable consiste, en fait, mettre en place des mcanismes dadaptation aux uctuations normales de rendement des activits productives, et aux uctuations normales des besoins couvrir. La mise en uvre de ces mcanismes est, elle aussi, considre comme normale et na rien de pathologique, car elle consiste viter daugmenter le niveau de vulnrabilit conomique du mnage. En revanche, trois remarques simposent par rapport la diversit des choix et la scurit : il ne faut pas confondre diversit des choix et ncessit dutiliser toutes les options possibles au maximum. La premire est synonyme de scurit, tandis que la deuxime veut dire crise ou pauvret, donc vulnrabilit ; corollairement cette premire remarque, il arrive souvent que les victimes dune situation de crise, soient contraintes dexercer des activits productives considres comme inacceptables en situation normale ; l encore, on court le risque dinterprter ce comportement comme lexploitation dune diversit de choix alors quil sagit en fait dun comportement de crise ; quand lenvironnement naturel et humain est prcaire, il est possible daccepter des conditions salariales trs basses et de restreindre lventail des choix, en contrepartie de lassurance contractuelle dune certaine scurit demploi.

19

Le secteur informel inclut tous les petits mtiers pratiqus au jour le jour (cireur de chaussures, vendeur de cigarettes, porteur deau), de mme que le travail au noir (qui peut signier des contrats de longue dure accepts tacitement), en passant par lexploitation pure et simple de ceux qui nont pas dautre choix, ainsi que les formes de commerce illicites de type mafeux, o lutilisation de la contrainte est courante. Le secteur informel nest en fait informel que pour lobservateur, car il est en gnral trs structur : chaque acteur sait exactement ce quil peut y faire et comment il doit sy prendre. Le secteur informel reprsente 40 50 % des activits productives dans les grandes villes des pays en dveloppement (Bairoch, 1983).

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Manuel de nutrition

Ces trois remarques montrent quil est crucial de bien identier pourquoi les gens exercent telle ou telle activit, ainsi que la valeur qualitative culturelle de ces activits lorsquon enqute sur la scurit conomique. Les trois types de comportement noncs ne correspondent pas llaboration dun systme de scurit ni son utilisation par un mcanisme dadaptation, mais la mise en uvre de mcanismes de rsilience. La diffrence entre mcanisme dadaptation et mcanisme de rsilience est que, dans le premier cas, on maintient la performance sans rien perdre, alors que dans le second, il faut payer un prix culturel, conomique ou physiologique pour maintenir la performance. Il faut enn mentionner deux faits qui compliquent quelque peu la vie de lobservateur extrieur : tous les mnages nont pas la mme capacit, ni la mme volont, de jouer sur lexploitation des moyens de subsistance pour assurer leur scurit conomique ; le passage des mcanismes dadaptation aux mcanismes de rsilience est rarement tranch ; il sagit plutt dune zone grise dans laquelle adaptation et rsilience se mlangent au gr des opportunits et des ractions de chacun.

Constituer des rserves

La constitution de rserves est essentielle la protection des moyens de production et des biens du mnage. Les rserves (ou patrimoine passif, ou capital immobile du mnage) comprennent ce qui peut tre consomm, chang ou vendu pour satisfaire aux besoins essentiels, lorsque les moyens de subsistance20 ne permettent pas daccomplir une performance conomique sufsante. La constitution de rserves est possible lorsque la production de biens et de services est gale ou suprieure ce qui est requis. gale peut surprendre, mais cest partir du moment o cette production est sufsante quil est le moins risqu de diminuer volontairement la consommation, et donc de faire des rserves. La constitution de rserves passe par diffrents moyens : limiter la consommation, de faon dgager des surplus ; augmenter la consommation alimentaire, pour faire des rserves de graisse ; augmenter la production, de faon dgager des surplus ; pargner les surplus ou les changer contre des biens ayant une bonne valeur marchande ou une valeur dchange (la constitution dune pargne ou ltablissement dune assurance-vie en sont deux exemples) ; nacheter, ne garder ou ninvestir que par rapport ce qui a une valeur marchande ; par exemple, il vaut mieux couvrir son toit de tles ondules que de tuiles, car en cas de ncessit, on peut emmener les tles avec soi et on peut les revendre ; en revanche, si on a les comptences et les moyens de faire soi-mme les tuiles, on vitera dinvestir dans les tles ondules.

Constituer des rserves est un processus qui intervient dans la dure, souvent sur des gnrations. cet gard, les bijoux de famille ne sont pas que des ornements, ils reprsentent une scurit conomique (on peut les mettre en gage ou les vendre en temps de difcult conomique). La constitution dun capital immobile reprsente un tampon conomique, lorsque les moyens de production et le recours leur diversication ne permettent plus dassurer des conditions de vie minimales. Les rserves protgent les moyens de production quand ces derniers ont un rendement insufsant, car elles permettent dviter davoir les vendre pour survivre. On comprend bien quen cas de mauvaise rcolte, il vaut mieux pouvoir se sparer de quelques bijoux plutt que de devoir vendre la charrue ou les animaux de trait. Constituer des rserves revient, en fait, se doter de mcanismes de rsilience pour compenser une contre-performance, le cas chant. La consommation de rserves pour compenser une contre-performance signie automatiquement que lon sappauvrit.

20

On rappelle que les moyens de subsistance sont dnis dans cet ouvrage comme ce qui permet de produire des ressources conomiques sur une base rgulire. Ils nincluent donc pas les rserves qui, elles, spuisent au fur et mesure quon les utilise.

194

Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.7. la scurit de la performance

tablir et exploiter des rseaux dobligations sociales

Par rapport aux mcanismes de scurit, les obligations sociales font partie des mcanismes extrieurs au mnage, puisquelles existent son intention et sont diriges vers lui. Nanmoins, les mnages y jouent un rle actif de trois manires : tout dabord, titre individuel, en sollicitant ces obligations et en tant capable de faire valoir quelles correspondent des droits ; ensuite, en les exploitant et en les crant sur une base participative : le mnage sassocie dautres en une structure plus ou moins organise, association et organisation tant un gage potentiel de force vis--vis de ceux qui sont sollicits . Le syndicalisme, les manifestations, lappartenance des socits professionnelles avec pouvoir revendicatif sont toutes des activits qui permettent dtablir et dexploiter des obligations sociales. La forme courante de participation dans les pays industrialiss est la cotisation (souvent obligatoire) la scurit sociale (voir plus bas) ; enn, en participant ces structures comme donateur, en vertu du phnomne de rciprocit qui est la base du dveloppement des obligations sociales lintrieur dune culture.

Les obligations sociales permettent dobtenir des remboursements, des dons, des prts, de bncier de ventes crdit ou de faire des changes. Elles reprsentent un important mcanisme de scurit en offrant des choix supplmentaires lorsque la performance est insufsante et lorsque la diversication des activits conomiques, ou lutilisation des rserves, ne permettent pas de lamliorer. Cependant, par rapport une performance conomique insufsante, les mnages peuvent utiliser diffrentes tactiques : ils peuvent, par exemple, prfrer les obligations sociales aux rserves ou la diversication des activits conomiques. Par consquent, il ne faut pas demble tirer de conclusions sur une situation conomique partir du recours tel ou tel mcanisme de scurit ; seule une analyse plus approfondie du comportement permet de comprendre ce qui se passe, en ralit. Habituellement, les obligations sociales quun mnage peut solliciter font partie de la culture de la socit laquelle il appartient. Elles correspondent des rponses qui ont un nom prcis et qui sont spciques des phnomnes ou des statuts clairement dnis (diminution ou perte du troupeau ou de la rcolte, chmage, accident, maladie, veuvage, perte dun ou des deux parents). Les obligations sociales peuvent aussi fonctionner pour aider augmenter le patrimoine, ce qui renforce la scurit. Celles qui relvent de la coutume ou de la loi ont un caractre contraignant, dans les limites des possibilits de lentit qui les accorde, et elles portent donc bien leur nom dobligations. Il est important de noter le phnomne de rciprocit qui leur est attach, que ce soit sur la base de contrats comme les assurances prives ou publiques, ou sur celle de la tradition orale, connue, respecte et mise en uvre par tous les membres de la socit, sous peine dexclusion. Sans cette rciprocit, qui garantit la communaut de pouvoir bncier dans le temps et lespace, de mesures quivalentes en cas de besoin, il est probable que les obligations sociales seraient beaucoup plus limites. La rciprocit, comme le caractre contraignant, sont les deux concepts centraux des obligations sociales : ils reprsentent, dune part, la garantie dun fonctionnement durable et, dautre part, celle de la survie. Lorsque les obligations sociales sont davantage bases sur une morale que sur une norme, le phnomne de rciprocit peut induire des comportements de chantage et dabus. Le bnciaire est tir momentanment dembarras, mais un prix exorbitant qui le rend encore plus dpendant. La constitution de rserves, de mme que ltablissement et lexploitation de rseaux dobligations sociales, prolongent en fait la diversication des options possibles au niveau des moyens de production. Ils sont nanmoins de nature diffrente, car leur viabilit est inniment plus limite, en particulier sil faut affronter une crise qui touche toute la population. On peut discuter le fait davoir spar ltablissement de rseaux dobligations sociales du premier mcanisme (assurer la performance par la diversication des moyens de production). En effet, de nombreuses familles pauvres ont souvent un ou plusieurs de leurs membres dont lactivit conomique productive consiste mendier. De mme, de nombreuses familles tirent une partie de leurs revenus de versements quasiment institutionnaliss,
195

Manuel de nutrition

en espces ou en nature, faits par des membres plus aiss de la famille, ou occupant une position qui leur impose ces versements. Cependant, la diversication des moyens propres de subsistance et les versements institutionnaliss font traditionnellement partie des moyens de production inscrits dans certaines cultures. Tandis que ltablissement de rseaux dobligations sociales implique, dune part, une dpendance vis--vis du donateur et, dautre part, de ny avoir recours quen cas de besoin avr, ce qui est, du point de vue social, culturel et conomique, trs diffrent. Les multiples famines des trente dernires annes montrent, saturation, que les mcanismes de scurit propres sont souvent insufsants pour protger individuellement les mnages contre des crises se gnralisant toute la collectivit. Il faut que des instances de plus grande envergure assurent un relais, ou prennent en charge la scurit des mnages. Les mcanismes de scurit sont alors extrieurs ceux-ci.

3.7.5. Les mcanismes de scurit extrieurs

Les mcanismes extrieurs, dj voqus plus haut, rpondent aux mmes proccupations et visent les mmes objectifs que les mcanismes propres des mnages. Cependant, si lon retrouve peu prs partout les mmes types de mcanismes propres aux mnages, au point que lon puisse en faire un algorithme, les mcanismes extrieurs varient normment dun tat lautre, dune rgion lautre et de groupes conomiques dautres. Cela signie quil faut toujours les identier au coup par coup, car lventail va de labsence totale des systmes de prise en charge par ltat de quasiment tous les besoins humains. Ces variations sont tout dabord fonction des donnes politiques, conomiques, idologiques et sociales qui caractrisent chaque tat, et de lintrt que porte la communaut internationale ltat et sa population, selon les rglementations internationales ou selon les intrts conomiques, politiques et sociaux quelle y trouve. Lorsquon parle de communaut internationale, il sagit dorganisations prives et publiques comme la Banque mondiale et le Fonds montaire international (FMI), lOrganisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture (FAO), le Programme des Nations Unies pour le dveloppement (PNUD), lOrganisation mondiale du commerce (OMC), le Bureau international du travail (BIT), le Programme alimentaire mondial (PAM), les organes de coopration bilatraux entre tats, les organisations non gouvernementales de dveloppement, les organisations de protection des droits de lhomme et de protection de lenvironnement. Les moyens et les mthodes mis en uvre pour assurer ou amliorer la scurit conomique sont trs variables, de mme que les rsultats obtenus. Par consquent, le sujet est extrmement vaste et ne peut ici qutre brivement voqu. Avec la mondialisation de lconomie, les mcanismes de scurit extrieurs jouent un rle de plus en plus important par les dpendances pas toujours rciproques que cette mondialisation implique. Ces mcanismes sont brivement dcrits ci-dessous.

Assurer une performance conomique sufsante et stable

Aux niveaux local et rgional, il sagit essentiellement de grouper les forces de travail, les ressources et les forces revendicatrices (syndicalisme, par exemple) pour augmenter le rendement des activits conomiques et pour assurer une rpartition quitable des ressources produites. Au niveau national, le rle de ltat est prpondrant. Stabiliser les prix, avoir une politique de croissance participative, appliquer une hgmonie conomique vis--vis dautres tats plus faibles, autoriser les syndicats et les couter, favoriser lemploi, fournir et maintenir les services de distribution, de sant et dducation, assurer la libert de la presse (laquelle agit comme dtecteur et moyen de pression), mettre en place des systmes dalerte prcoce... Ce sont autant de mesures disposition de ltat pour amliorer ou assurer la scurit conomique des citoyens. Sur le plan international, les politiques macro-conomiques dajustement structurel, de libralisation du commerce et dexploitation des avantages comparatifs sont actuellement vues par ceux qui les ont labores, et qui les imposent, comme des moyens incontournables pour assurer la scurit conomique de lensemble des pays. Il y a de srieux doutes ce sujet. Les Nations Unies
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Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.7. la scurit de la performance

font pourtant des tentatives pour promouvoir la scurit alimentaire et une nutrition adquate pour tous (Ire Confrence internationale sur la nutrition (FAO/OMS, Rome, 1992) et Sommet mondial de lalimentation (FAO, Rome, 1996). Mis part les feux de paille mdiatiques que ces vnements provoquent, il est difcile den dcouvrir les effets positifs, si ce nest peut-tre dans une sensibilisation long terme. Les aspects dcourageants de ces sommets sont multiples, en particulier cause du contraste entre la proclamation dintentions visant dfendre des droits, et la faiblesse des recommandations et des moyens disposition pour rellement le faire. Par ailleurs, il existe une foule dorganismes de dveloppement qui tentent, avec plus ou moins de succs, daccrotre la scurit conomique dentits sociales allant du village ltat lui-mme.

La constitution de rserves
Aux niveaux local et rgional, les mcanismes de constitution de rserves sont le fait de petites communauts trs traditionalistes qui ont pu maintenir des systmes de greniers communaux ou de stocks partager en temps de crise. Il est noter que ces mcanismes tendent de plus en plus disparatre, cause de lemprise progressive des conomies nationales sur ces systmes privs. Ceci a pour effet de dvelopper lintrt particulier aux dpends de lintrt gnral, et fait que certains sont rticents mettre en commun des ressources quils ont un intrt immdiat investir autrement. La constitution par ltat de rserves montaires, nergtiques et alimentaires peut garantir une relative scurit en cas de crise. Cependant, si une crise se gnralise lchelle nationale, limportance des besoins couvrir est telle quil faut miser sur la dynamique des marchs et de la production, donc sur la stabilit ou la croissance de la production conomique, pour assurer des approvisionnements rguliers. cela vient sajouter le fait que la uidit des changes, les taxes sur les stocks, les accords commerciaux internationaux et les vitesses de consommation favorisent de moins en moins llaboration de rserves importantes, aussi bien aux niveaux public que priv. Il y a, grosso modo les pays industrialiss, qui vivent grce une consommation rapide et une autosufsance alimentaire presque complte, et les pays non industrialiss, souvent trop pauvres pour faire des rserves (avec quelques exceptions notables). Cependant, long terme, les pays industrialiss sont probablement plus vulnrables une crise de grande envergure que les pays pauvres. Cela est d des ds majeurs, comme lpuisement futur des nergies fossiles, la comptition conomique mondiale, lautomatisation et la spcialisation de la production, la fragilit des systmes de distribution et le connement de lagriculture une portion inme de la population. Dans les pays industrialiss, ltat ne dispose que de petites rserves, et les mnages nont pratiquement pas de stocks ni de diversication des moyens de production pour affronter une crise durable. Au contraire, dans les pays pauvres, les mnages sont contraints de se prendre compltement en charge, donc de prvoir des rserves et de jouer sur la diversication, ce qui leur permet souvent de traverser les crises de faon remarquable. Le non-dveloppement est, en fait, peut-tre un gage de scurit pour le futur, tandis que le sur-dveloppement trouve ses limites. Sur le plan international, llaboration de rserves connat actuellement un dclin. Les accords commerciaux internationaux sur lagriculture, la diminution de limportance du secteur public au prot du secteur priv, ainsi que la concentration de la majeure partie du commerce agroalimentaire mondial sur quelques dizaines de socits multinationales, ont pour effet de diminuer la disponibilit des stocks alimentaires. En mme temps, le besoin de les utiliser est considrablement plus lev. Il y a l une sorte dimpasse, car le dcit alimentaire de nombreux pays en voie de dveloppement augmente, tandis que les subventions la production alimentaire dans les pays capables de produire des excdents ont considrablement diminu, ce qui ne laisse pas augurer dune amlioration de la scurit alimentaire au niveau mondial.

tablir et exploiter des rseaux dobligations sociales

Aux niveaux local et rgional, la solidarit exprime en obligations sociales existe sur le plan familial, corporatif et tribal (ou clanique).
197

Manuel de nutrition

En ce qui concerne ltat, les obligations sociales correspondent ce quon appelle la scurit sociale. Cette scurit peut aussi bien dpendre du secteur public que du secteur priv, la mixit tant trs frquente, et elle peut revtir un caractre obligatoire. Le principe est celui de lassurance mutuelle, o tous les membres actifs cotisent, de faon obtenir une couverture nancire en cas daccident, de maladie ou de chmage. En outre, ltat peut aussi mettre en place des systmes de scurit pour faire face aux crises, par la cration demplois, le subventionnement du prix des denres de base, la distribution de cartes de rations alimentaires et les projets du type vivres contre travail . Au niveau international, les institutions onusiennes (en particulier le PAM), avec les organisations non gouvernementales (ONG) et la communaut internationale des donateurs, mettent en place des systmes dalerte prcoce et constituent des stocks de vivres, de faon rpondre aux contre-performances conomiques affectant des rgions ou des pays en crise. En conclusion, les mcanismes de scurit dnissent la rsilience dune socit, dune communaut ou dun mnage aux risques de crises et aux crises elles-mmes. Il ne faut pas confondre les mcanismes de scurit, qui sont des phnomnes culturels de comportement permanents, et les mcanismes de rsilience, qui consistent, momentanment en cas de performance conomique insufsante, tirer parti des divers choix offerts par les mcanismes de scurit. Les mcanismes de scurit se mettent en place lorsque la situation est favorable. Les mcanismes de rsilience entrent en jeu lorsque la crise se manifeste.

3.8. APPROCHE SYNOPTIQUE DE LOBTENTION DE LA NOURRITURE

Tous les lments ci-dessus montrent bien la complexit de la premire tape du processus alimentaire (lobtention de la nourriture), quil faut apprhender dans le contexte actuel, trs vaste, des conomies diversies. On peut, nanmoins, arriver un modle de rexion relativement simple et applicable tous les mnages, quels quils soient et o quils soient. Pour atteindre son but (offrir un algorithme de rexion sur lobtention de la nourriture), le modle est videmment trs gnral et propose une srie de concepts valables en toutes circonstances, comprenant tous les points cls auxquels il faut penser. lvidence, aucune situation nest pareille une autre ; mais en procdant par limination, on arrive dcrire chacune avec pertinence. Par exemple, en prenant le cas de la population du centre de New York, de Paris ou de Londres, on comprend demble que lobtention de nourriture est essentiellement lie au pouvoir dachat, tandis que dans le grand marais du Nil Blanc, au sud du Soudan, elle dpend de la pche. Dans nombre de situations, cependant, lobtention est trs diversie et changeante, en fonction des circonstances saisonnires et conomiques. Par consquent, luniversalit du modle tient au fait quil propose tout le spectre de possibilits que lon peut explorer en approchant une population. Il en va de mme des variables inuant sur la performance. Toutes ne jouent pas un rle partout, mais il est ncessaire de toutes les mentionner pour pouvoir enquter nimporte o.

Premier concept
Lobtention de la nourriture est un phnomne essentiellement conomique. Lorsque ltre humain se distance de la nature, en passant du stade de chasseur-cueilleur celui de producteur, il dveloppe lappareil culturel des outils et des biens de consommation, cest-dire son conomie. Il cre en mme temps des besoins culturels dans le prolongement des besoins lmentaires ; il diversie ses activits productives, se spcialise et perd son autonomie par rapport la couverture de ses besoins lmentaires et culturels (abrgs ici en besoins essentiels). En dautres termes, il cre des socits dindividus interdpendants par rapport la satisfaction de leurs besoins essentiels21. Sur le plan conomique, linterdpendance sarticule autour du march de lemploi, des biens et des services, de la monnaie comme talon de valeur dchange, et autour des relations doffre et de demande. Avec la spcialisation des activits, ces
21

Ils sont appels besoins conomiques essentiels lorsquils dpendent de lappareil culturel des outils et des biens de consommation.

198

Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.8. approche synoptique de lobtention de la nourriture

facteurs font rapidement de la nourriture un bien conomique comme les autres la diffrence prs que la nourriture est un bien absolument essentiel. Cela signie que la demande pour ce bien est trs constante, quelles que soient les circonstances (demande inlastique), et que la priorit doit tre donne non pas la nourriture en tant que telle, mais aux moyens qui permettent de se la procurer rgulirement en mme temps quils permettent dobtenir, par le truchement des changes, les autres biens et services ncessaires. Par consquent, le mnage, pris ici comme le plus petit dnominateur social commun, doit intgrer lobtention de la nourriture la stratgie conomique globale. Celle-ci permet dacqurir tous les biens et services ncessaires la couverture des besoins essentiels et permet de prserver cette capacit dobtention dans la dure, en fonction des forces de lenvironnement conomique.

Deuxime concept
Lobtention de la nourriture se fait partir de ressources qui permettent les activits conomiques productives. Pour accomplir de faon viable les activits conomiques productives qui permettent dobtenir les biens et services ncessaires la satisfaction des besoins conomiques essentiels, il faut du temps et, dautre part, des moyens de production (ou patrimoine productif), constitus de ressources de base et dintrants. De faon viable signie ici : rpondre rgulirement et dans la dure la vitesse de renouvellement des besoins. Biens et services sont acquis par production directe pour tre autoconsomms par le mnage, et/ou par change. Dans le cas de lchange, il sagit dacqurir dabord un pouvoir dachat en change des biens et services produits, puis les biens et services ncessaires, en change du pouvoir dachat. Les moyens de production reprsentent la condition essentielle de la viabilit conomique du mnage dans la dure. Le schma 6.12 illustre ce deuxime aspect du modle.
Schma 6.12. Ressources et activits donnant lieu la production de biens, services et pouvoir dachat, pour satisfaire aux besoins conomiques essentiels
RESSOURCES

I.

II.

ACTIVITS

III.

PRODUCTION

TEMPS

MOYENS DE PRODUCTION

RAMASSAGE : CUEILLETTE CHASSE PCHE

BIENS

RESSOURCES DE BASE: FORCE DE TRAVAIL TERRE EAU MTIER LIQUIDITS TROUPEAU STATUT SOCIAL

POUVOIR D'ACHAT

INTRANTS: DE SANT D'AGRICULTURE D'LEVAGE DE COMMERCE DE PRODUCTION DE BIENS ET SERVICES DE PLACEMENT DE SOLLICITATION D'OBLIGATIONS SOCIALES

AGRICULTURE LEVAGE PCHE SYLVICULTURE HORTICULTURE

SERVICES

TRANSFORMATION MANUFACTURE

SOLLICITATION D'OBLIGATIONS SOCIALES

PRESTATION DE SERVICES

IV.
CONSOMMATION POUR SATISFAIRE LES BESOINS CONOMIQUES ESSENTIELS

CHANGE

BIENS POUVOIR D'ACHAT

SERVICES

V.

199

Manuel de nutrition

Les conditions gnrales de viabilit des principaux types dactivits reprsentent le point crucial valuer lorsque lon tudie la viabilit conomique des mnages. Pour la chasse, la cueillette et la pche, il sagit de ne pas appauvrir le capital de production (vgtal et animal) ou de lui laisser le temps de se renouveler, en allant prospecter plus loin. La viabilit est ici fonction de la fertilit des espces productrices et de la surface qui peut tre prospecte. Pour lagriculture, llevage, lhorticulture, la sylviculture et la pisciculture, il sagit de pouvoir produire rgulirement de quoi assurer dune part lautoconsommation22 et, dautre part, la commercialisation destine couvrir, par change, les autres besoins conomiques essentiels. La viabilit est fonction des surfaces et des volumes exploits, selon leur rendement de production (et la prservation de celui-ci par des mesures cologiques), selon le rendement de lchange (termes dchange) de la production en pouvoir dachat, et enn, selon le rapport entre le pouvoir dachat et les biens et services convoits. Pour la production de pouvoir dachat (manufacture, transformation et prestation de services), il sagit de produire rgulirement un moyen dchange dont la valeur est au moins gale au prix payer pour couvrir tous les besoins conomiques essentiels. La viabilit est fonction du rendement horaire de production, du rendement de rtribution en espces de la production, du rendement de lchange entre le pouvoir dachat et les biens et services convoits, de loffre de travail pour la production concerne, et de la demande pour celle-ci (offre et demande ne vont pas forcment de pair lorsque la production est automatise). Pour la sollicitation dobligations sociales, il faut dune part, que la force du statut social oblige le donateur des contributions rgulires et, dautre part, que la performance du donateur soit sufsante pour quil puisse subvenir ses propres besoins, ainsi qu ceux du (des) bnciaire(s). Les moyens de production dun mnage sont reconnus comme tant lgitimes. Il en va de mme des activits productives quils suscitent, ainsi que des biens, des services et des pouvoirs dachat que ces activits productives permettent dacqurir. Cela correspond la notion de l' entitlement de Sen, que lon peut traduire ici par droit : la capacit dun individu obtenir des biens dpend des relations de droit qui gouvernent la possession et lutilisation des ressources dans sa communaut (Sen, 1981). Les activits productives sont soumises un schma dorganisation et de dterminisme propre la culture de tout type de socit et de tout groupe conomiquement actif lintrieur de celle-ci. Cela veut dire que ces activits ont toujours une fonction prcise, que le plus petit dnominateur commun social qui les accomplit est le mnage, qui volue dans une structure conomique, selon les normes culturelles en vigueur, et sous le contrle dune autorit.

Les points gnraux suivants sont galement importants :

Troisime concept
La satisfaction des besoins conomiques essentiels implique la consommation de biens, de services et de pouvoir dachat, quil faut obtenir par les activits conomiques productives. Le mnage doit accomplir ces activits avec une performance qui lui permette dtre conomiquement autosufsant. Pour subvenir de faon rgulire et adquate ses besoins essentiels, le mnage doit accomplir une performance conomique sufsante, cest--dire que ses activits productives doivent lui permettre dacqurir au moins autant que ce quil doit consommer (condition dautosufsance). Ce quil doit consommer correspond aux dpenses obligatoires. La performance dpend dun grand nombre de variables, comme le montre le schma 6.13.

22

Dans la production industrielle et pour la sylviculture, lautoconsommation nest pas forcment la rgle.

200

Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.8. approche synoptique de lobtention de la nourriture

Schma 6.13.

Variables intervenant dans la performance conomique du mnage

PERFORMANCE POUR UN LAPS DE TEMPS DONN RESSOURCES PRODUITES RESSOURCES NCESSAIRES

RENDEMENT POUVOIR CONOMIQUE VALEUR DES ACTIVITS PRODUCTIVES DANS LA SOCIT POUVOIR POLITIQUE POUVOIR CULTUREL BON TAT DE SANT INTRANTS DE RENDEMENT DISPONIBILIT DE RESSOURCES CONOMIQUES

UNITS DE PRODUCTION

DPENSES OBLIGATOIRES

TEMPS

VARIABILIT CULTURELLE AMPLITUDE POSITION CONOMIQUE COMPORTEMENT

PATRIMOINE PRODUCTIF

CONJONCTURE

FACTEURS LIS L'INDIVIDU

FACULTS PROPRES FORMATION DISCRIMINATION

FACTEURS LIS L'INDIVIDU

FACTEURS CONJONCTURELS ET STRUCTURELS

CONDITIONS GOCLIMATIQUES RAPPORTS D'OFFRE ET DE DEMANDE

FACTEURS CONJONCTURELS ET STRUCTURELS

Les deux variables les plus importantes dans la production de ressources conomiques sont le patrimoine productif et la valeur des activits. Cette dernire dpend, entre autres, de loffre demploi et de la demande pour la production de biens et services que ces activits permettent. Lautosufsance peut sillustrer de faon simple dans le schma 6.14, construit partir du schma 6.12, o lon a remplac, au point V, la consommation pour satisfaire aux besoins conomiques essentiels par les dpenses obligatoires . La condition dautosufsance est que la somme des ressources produites directement et par change (points III et IV), doit tre suprieure ou gale la somme des dpenses obligatoires (point V).

201

Manuel de nutrition

Schma 6.14

Les termes dcidant de lautosufsance conomique du mnage

I.

RESSOURCES

II.

ACTIVITS

III.

PRODUCTION

TEMPS

MOYENS DE PRODUCTION

RAMASSAGE : CUEILLETTE CHASSE PCHE

BIENS

RESSOURCES DE BASE : FORCE DE TRAVAIL TERRE EAU MTIER LIQUIDITS TROUPEAU STATUT SOCIAL

POUVOIR D'ACHAT

INTRANTS : DE SANT D'AGRICULTURE D'LEVAGE DE COMMERCE DE PRODUCTION DE BIENS ET SERVICES DE PLACEMENT DE SOLLICITATION D'OBLIGATIONS SOCIALES AGRICULTURE LEVAGE PCHE SYLVICULTURE HORTICULTURE SERVICES

TRANSFORMATION MANUFACTURE

SOLLICITATION D'OBLIGATIONS SOCIALES PRESTATION DE SERVICES

V.

DPENSES OBLIGATOIRES

IV.
SERVICES PUBLIQUES SERVICES PRIVS BIENS DE CONSOMMATION BIENS DE MAINTENANCE BIENS

CHANGE

POUVOIR D'ACHAT

SERVICES

Quatrime concept
Pour faire face aux impondrables, le mnage doit mettre en place des systmes de scurit lui permettant de pallier les ventuelles dfaillances de ses moyens de production. Ces derniers, avec les systmes de scurit et les dpenses obligatoires, forment le systme conomique du mnage. La performance conomique du mnage est sujette variation, parce que les vnements ayant trait lenvironnement naturel et aux tres humains sont variables. De ce fait, les entits conomiques de la socit (mnages, corporations professionnelles, entreprises et tats) doivent instaurer des mcanismes de scurit conomique pour viter ces variations et les compenser lorsquelles entranent une performance insufsante. Pour le mnage, il sagit essentiellement de diversier les activits productives et de mettre en place des relais, lorsque la diversication nest pas sufsante. Ces relais consistent en rserves constitues pendant les priodes favorables, et, en cas de besoin, en obligations sociales (qui nont rien voir avec celles qui peuvent faire partie des moyens normaux de subsistance). En incluant les mcanismes de scurit, on a lensemble des ressources conomiques du mnage, ce qui permet dillustrer leur systme conomique global dans le schma 6.15, en fonction des classes de ressources mises en uvre.

202

Chapitre VI le processus alimentaire

3. obtention de la nourriture

3.8. approche synoptique de lobtention de la nourriture

Schma 6.15.

Le systme conomique des mnages

RESSOURCES METTRE EN UVRE

SYSTME VIABLE

UTILISATION DES RESSOURCES

TEMPS + MOYENS DE PRODUCTION : FORCE DE TRAVAIL MTIER BIENS PRODUCTIFS TERRE TROUPEAU ESPCES STATUT SOCIAL + INTRANTS RESPECTIFS ACTIVITS PRODUCTIVES RENOUVELABLES DPENSES OBLIGATOIRES : SERVICES PUBLIQUES SERVICES PRIVS BIENS DE CONSOMMATION BIENS DE MAINTENANCE

PRODUCTION RENOUVELABLE DE BIENS, SERVICES ET POUVOIR D'ACHAT

+
CHANGE DE POUVOIR D'ACHAT CONTRE D'AUTRES BIENS ET SERVICES

RSERVES SPCIFIQUES STOCKS DE BIENS CONSOMMABLES STOCKS DE BIENS CONVERTIBLES OBLIGATIONS SOCIALES

APPAUVRISSEMENT
CONSOMMATION DES RSERVES SPCIFIQUES CHANGE DE POUVOIR D'ACHAT CONTRE D'AUTRES BIENS ET SERVICES

RSERVES DE SURVIE BIENS NCESSAIRES AUX ACTIVITS PRODUCTIVES ET BIENS NCESSAIRES L'EXISTENCE SELON LA CULTURE, CONVERTIR EN BIENS ET SERVICES EN CAS D'URGENCE CONOMIQUE

CONSOMMATION DU CAPITAL

CHANGE CONTRE UN POUVOIR D'ACHAT

Le schma 6.15 fait la distinction fondamentale entre les ressources conomiques qui permettent la viabilit du mnage dans ce domaine, cest--dire les moyens de production qui permettent de renouveler une performance conomique sufsante, et les ressources conomiques de rserve (spciques/survie), ainsi que les obligations sociales, qui permettent temporairement de couvrir les dpenses obligatoires. noter que les rserves de survie impliquent lutilisation de biens ayant deux rles distincts : le rle pour lequel ces biens sont prvus, savoir de production conomique (moyens pour accomplir une performance sufsante), pour des biens comme la terre, le tracteur, le troupeau, largent plac, les moyens de transport ou tout autre outil ou moyen de production ; ou un rle utilitaire dans la vie quotidienne du mnage pour des biens comme les vtements, la literie, le mobilier, la batterie de cuisine et lhabitation ; le rle de rserve de survie23 : ces biens sont changs ou vendus pour couvrir les dpenses obligatoires, parce que les moyens de production, les rserves spciques et les obligations sociales ne permettent plus de le faire. Mais il est important de mentionner que ce deuxime rle est extrmement nfaste lconomie du mnage. En effet, vendre les biens ncessaires aux activits productives renouvelables est un comportement conomique aberrant qui condamne mort le systme conomique du mnage, puisquune fois lchange fait, on dispose certes de quelques ressources, mais on ne peut plus produire soi-mme. Quant se dfaire des biens dinfrastructure du mnage, cela condamne une existence extrmement prcaire et lerrance. Dans les deux cas, ces comportements tmoignent en gnral dune urgence immdiate couvrir les besoins lmentaires. Il sagit du dernier sursaut conomique pour prolonger la vie de quelques semaines ou de quelques mois, un prix exorbitant. Lappauvrissement et le dnuement qui dcoulent de la consommation du capital sont typiques du processus de la famine24.

23 24

On anticipe ici ce qui sera trait de manire plus approfondie dans la deuxime partie du manuel sur les crises nutritionnelles. Ce processus sera discut au chapitre VIII, o le schma 6.15 sera nouveau utilis, et complt.

203

Manuel de nutrition

Cinquime concept
Par rapport la nourriture, le systme conomique du mnage devient le systme alimentaire. Le cadre conomique du mnage tant pos, il est possible, sans tre trop simpliste, de recentrer lapproche spciquement sur lobtention de la nourriture. Ceci est fait par un modle de systme alimentaire qui illustre les points cls de lalimentation dun mnage (schma 6.16). Ce modle, tendu lensemble des oprations conomiques des mnages, est un outil essentiel pour comprendre comment ces derniers couvrent leurs besoins alimentaires, ainsi que leurs autres besoins conomiques essentiels, et avec quelle performance. Il dcrit les relations qui dcident de la disponibilit de la nourriture, laquelle dcide de la consommation alimentaire du mnage. Les cases en gris du schma 6.16 dnissent la chane alimentaire dans une socit, chane qui va de la production la consommation. On verra plus loin, quil faut encore ajouter au schma 6.16, le systme alimentaire des individus, si lon veut prendre en compte le systme et la chane alimentaire dans leur globalit.
Schma 6.16. Systme alimentaire des mnages

MNAGES

REDEVANCES ALIMENTAIRES

SOCIT / PAYS

TEMPS + MOYENS DE PRODUCTION BIENS ALIMENTAIRES PRODUCTION ALIMENTAIRE GLOBALE DANS LA SOCI T IMPORTATION AIDE ALIMENTAIRE AUTRES BIENS ET SERVICES POUVOIR D'ACHAT GLOBAL DE LA SOCI T

PRODUCTION DE BIENS ALIMENTAIRES, NON ALIMENTAIRES ET DE SERVICES

BIENS ALIMENTAIRES, NON ALIMENTAIRES ET SERVICES, CHANGER CONTRE UN POUVOIR D'ACHAT

BIENS ET SERVICES POUR LA PRODUCTION ALIMENTAIRE PAR DES TIERS

BIENS ALIMENTAIRES, NON ALIMENTAIRES ET SERVICES, DESTINS L'AUTO CONSOMMATION

POUVOIR D'ACHAT CHANGER CONTRE DES BIENS ALIMENTAIRES, NON ALIMENTAIRES ET DES SERVICES, NCESSAIRES LA SATISFACTION DES BESOINS ESSENTIELS

SURPLUS ALIMENTAIRES INTERNATIONAUX ACHATS, TAXES, EMPRUNTS, PLACEMENTS TRANSFORMATION CAPACIT D'OBTENTION D'OBLIGATIONS SOCIALES

ACC S LA NOURRITURE

DENRES ALIMENTAIRES OBTENUES PAR ACHAT DISTRIBUTION

DISPONIBILIT ALIMENTAIRE AU NIVEAU DU MNAGE

OFFRE ALIMENTAIRE DANS LA SOCI T

CONSOMMATION ALIMENTAIRE

EXPORTATIONS

Le processus alimentaire du mnage doit rpondre la demande individuelle dans ce domaine par la production de biens, de services et de pouvoir dachat qui donnent accs la nourriture. Ceci par une production directe de vivres et/ou par change. Le mnage doit donc tablir des relations avec le systme alimentaire de la socit ou du pays dans lequel il vit. Par consquent, il est important danalyser et de comprendre ce systme ds lors que les mnages y ont recours, car il dcide de la disponibilit alimentaire dans la socit. De mme, il est important de sintresser au systme alimentaire international, du moment que le pays en dpend pour ses importations et pour laide alimentaire dont il bncie ventuellement. De laccs la nourriture, qui dnit
204

Chapitre VI le processus alimentaire

4. consommation de la nourriture

4.1. les activits lies la consommation de la nourriture

la disponibilit alimentaire au niveau du mnage, le systme est ax vers les deux grandes autres tapes du processus que sont la consommation alimentaire du mnage et des individus qui le composent, et lutilisation biologique de la nourriture par les individus25.

4. CONSOMMATION DE LA NOURRITURE

26

Lobtention de la nourriture reprsente ltape cruciale du processus alimentaire, car une performance insufsante ce niveau a pour corollaire une insufsance au niveau de la consommation. Par ailleurs, lors de lobtention de la nourriture, ltre humain est confront son environnement, qui peut lui tre plus ou moins hostile. Le comportement individuel et celui des mnages ne constituent de loin pas les facteurs dterminants de cette tape, ceux-ci se situant plutt au niveau des ressources. En revanche, en ce qui concerne les activits lies la consommation de la nourriture, elles sont essentiellement fonction du comportement ou de facteurs affectant directement lindividu (p. ex. : la maladie). Si lintervention humanitaire agit souvent sur les problmes lis aux ressources (cest dailleurs sa raison dtre principale), vitant par l des comportements conomiques de survie potentiellement dangereux, elle na que peu demprise sur les comportements lis des pratiques culturelles ou des transitions culturelles nfastes. Laction humanitaire pourra tout au plus inuer sur les effets en protgeant et restaurant ltat de sant. Il faut tre conscient quexercer un impact direct sur la consommation alimentaire en modiant les comportements est difcile27 mais quil est possible, en revanche, dagir sur la consommation par des interventions en amont, au niveau des ressources, et en aval au niveau des services de sant, ainsi quen agissant dans le domaine de leau et de lhabitat.

4.1. LES ACTIVITS LIES LA CONSOMMATION DE LA NOURRITURE

La consommation alimentaire consiste en une srie dactivits qui vont du choix de la nourriture son ingestion.

4.1.1. Le choix de la nourriture

Le choix de la nourriture est conditionn par : la performance au niveau de lobtention de la nourriture, qui est principalement fonction du pouvoir dachat, de la production et du ramassage de la nourriture28 ; les coutumes alimentaires propres chaque culture ; les aliments disponibles sur le march ; lattitude personnelle, qui dpend de lintrt port la nourriture, des gots, des priorits dans lallocation des ressources, du niveau dducation, des connaissances en dittique et des tendances et des modes dans la faon de salimenter.

La majorit des habitants de la plante est limite dans ses choix alimentaires par sa performance conomique et donc par sa capacit dobtenir de la nourriture. Les gens mangent ce quils peuvent produire, acheter ou ramasser, ceci dans le cadre de leurs coutumes alimentaires, tout en limitant souvent le budget consacr la nourriture au strict ncessaire. Leurs connaissances en dittique sont minimes, voire inexistantes (elles ne servent dailleurs pas grand-chose sans moyen de les appliquer). Dans le monde occidental, la possibilit de choisir permet de diversier lalimentation
25

Ces deux tapes sont prsentes succinctement dans les deux prochaines sections du prsent chapitre qui se termine par une analyse de ltat nutritionnel. Les aspects de la consommation de la nourriture qui peuvent faire lobjet dune information nutritionnelle sont dvelopps au chapitre XV. Ils traitent de lhygine alimentaire, de lalimentation du nourrisson et du jeune enfant, et des rgimes alimentaires. Dans les points suivants, il est fait rfrence au chapitre XV chaque fois que le sujet trait y est dvelopp plus fond. Voir, au chapitre XV, les limites de linformation nutritionnelle. Les obligations sociales et laide humanitaire ninterviennent pas ou peu en situation normale, mais jouent un rle extrmement important en situation de crise.

26

27 28

205

Manuel de nutrition

et de faire disparatre les carences ; mais elle se traduit aussi par les maladies dexcs qui sont celles qui font le plus de ravages en termes de morbidit comme de mortalit et par des carences subcliniques ou cliniques, lorsque la facult de choisir amne slectionner toujours le mme type daliments. Lalimentation dans les pays occidentaux tend dailleurs suniformiser et se dsocialiser (on se nourrit comme on accomplit dautres fonctions somatiques) ce qui contribue dautant aux maladies dexcs.

4.1.2. Le traitement de la nourriture

Le traitement de la nourriture se limite ici aux pratiques des mnages. Cela inclut : le traitement et le stockage aprs la rcolte ou lachat ; la prparation culinaire ; la manire de servir la nourriture ; le stockage de la nourriture prpare et des restes.

Les modes de traitement de la nourriture sont intressants plusieurs gards (en particulier au niveau des pratiques culinaires), mais le plus important dans le cadre de lintervention humanitaire, cest que des modes de traitement dpendent en partie lhygine des aliments29, leur conservation, de mme que la prservation des nutriments quils contiennent30.

4.1.3. Le partage de la nourriture

Le partage de la nourriture prpare est une activit fondamentale dans lalimentation des dpendants . Elle trahit les structures, les hirarchies sociales et les normes culturelles en vigueur, mais ces normes peuvent changer en situation de crise31.

4.1.4. L alimentation des nourrissons et des jeunes enfants ou de tout autre type de dpendants
Par dpendant, on entend ici toute personne incapable de se nourrir par elle-mme, mme si la nourriture est disponible. Pour de telles personnes, il est donc vital quun, ou des tiers, sen chargent et le fassent correctement. Ce sont : les mnages, pour les nourrissons, les jeunes enfants, les malades et les personnes ges vivant sous le mme toit ; les institutions comme les hpitaux, les asiles, les orphelinats et les prisons.

Les mnages
Cest videmment ici que lalimentation des nourrissons et des jeunes enfants est cruciale, avec lallaitement ou son remplacement, puis le sevrage.

Lallaitement32
Lallaitement est une activit qui relve du dterminisme biologique et, jusqu un certain point, du dterminisme culturel. En effet, bien que les mres sont naturellement portes allaiter leur enfant, certaines socits dveloppent des modes articiels dalimentation des nourrissons, soit en recourrant aux nourrices, soit par lusage de substituts du lait maternel administrs, en gnral, au biberon. Lallaitement fournit la premire nourriture : le lait maternel. Celui-ci pourvoit lui seul tous les besoins en nutriments de manire quilibre et, en mme temps, protge contre les agressions infectieuses de lenvironnement. Lallaitement maternel est la faon la plus approprie dalimenter
29 30 31 32

Voir chapitre XV. Voir, au chapitre V, la mouture des crales et la cuisson des aliments. Voir chapitre VII. Lallaitement est discut en dtail au chapitre XV.

206

Chapitre VI le processus alimentaire

4. consommation de la nourriture

4.1. les activits lies la consommation de la nourriture

les bbs jusqu lge de 4 6 mois, moment partir duquel la production maternelle de lait ne suft plus couvrir les besoins en nergie, en protines, en fer et en thiamine de lenfant. Cest donc le moment partir duquel il faut introduire des aliments diffrents et commencer le sevrage.

Le sevrage33
Activit complmentaire de lallaitement, le sevrage consiste remplacer plus ou moins graduellement lallaitement maternel ou lalimentation au biberon par des aliments qui doivent ressembler de plus en plus ceux de ladulte. Mais le sevrage nest pas quun changement de lalimentation, cest aussi une transformation fondamentale du mode de vie de lenfant et de sa relation avec sa mre. Cette transformation peut tre traumatisante, surtout si elle correspond larrive dun autre enfant. Dans les pays en dveloppement, la priode du sevrage est la plus cruciale pour la survie des jeunes enfants, car : ils commencent tre intensment confronts aux maladies infectieuses, par un contact de plus en plus important avec leur environnement social et naturel, et par leur changement dalimentation. En effet, les aliments de sevrage peuvent tre facilement contamins, tandis que la protection contre les infections assure par le lait maternel diminue ; ils reoivent une alimentation dont la nouveaut reprsente, dj en soi, une preuve surmonter ; cette alimentation nest pas toujours de la qualit requise, surtout si lallaitement sarrte brutalement ; la force du lien affectif avec la mre diminue.

Alimentation des autres dpendants

Cette alimentation concerne les personnes ges, les malades ou les blesss grabataires. Pour les personnes ges, les facteurs qui conditionnent la consommation sont leur apptit, les soins dont elles font lobjet, et la part de nourriture qui leur est alloue. Pour les malades ou les blesss grabataires, les mmes facteurs interviennent, ainsi que la ncessit de connatre les particularits dittiques du rgime alimentaire qui convient ltat de sant du patient.

Les institutions
Les institutions exigent un service qui assure une nourriture de qualit et en quantit sufsante. Elles doivent galement, lorsquil sagit dtablissements spcialiss ou dhpitaux, rpondre de manire approprie aux problmes dittiques lis aux maladies. Ce qui conditionne la consommation alimentaire dans les institutions cest le budget disponible, une ventuelle production alimentaire propre linstitution, lquipement de cuisine, enn la qualit et la disponibilit du personnel. Il est ncessaire de le mentionner ici, car lintervention humanitaire est parfois amene prendre en charge tout ou partie de lapprovisionnement dinstitutions comme les hpitaux et les tablissements psychiatriques, les orphelinats, les foyers pour vieillards et les prisons. Cette ncessit tient la plupart du temps un budget et un quipement insufsants, mais elle peut galement rpondre la corruption (dtournement de fonds et de nourriture) et la discrimination dont sont victimes certains pensionnaires. Le problme des prisons est particulirement grave dans les pays en dveloppement o, dans certains cas, lalimentation des prisonniers dpend presque uniquement de ce que la famille apporte, quand ce nest pas dune aide humanitaire.

4.1.5. L ingestion de la nourriture

Une fois que la nourriture est disposition de lindividu, encore faut-il lingrer, ce qui dpend de lapptit, lequel dpend son tour de ltat de sant physique et psychique, de la varit de
33

Cette phase de transition cruciale quest le sevrage est discute en dtail au chapitre XV.

207

Manuel de nutrition

lalimentation et de la qualit de sa prparation, enn, de la qualit de lenvironnement social. Lingestion de la nourriture est lactivit qui consacre lensemble des activits conscientes et inconscientes du processus alimentaire en amont.

4.2. LES MOYENS NCESSAIRES LA CONSOMMATION

Il sagit, en premier lieu, des moyens de stockage et de conservation qui permettent de garder la nourriture aprs la rcolte et, dans une moindre mesure, aprs lachat. La qualit du stockage des denres de base est de premire importance. Il faut pouvoir viter les mfaits de prdateurs aussi varis que les rongeurs et les oiseaux, les insectes, les moisissures et les bactries. Il faut galement protger les denres de lhumidit, de la lumire et dune chaleur excessive. Pour cela il faut disposer dun lieu ferm mais ar, labri de lhumidit et des intempries, tout en traitant contre les infestations. Il faut, en outre, prendre le temps de surveiller les stocks et dliminer les htes indsirables et les aliments devenus contamins et impropres la consommation. Il nest pas facile de remplir toutes les conditions qui permettent de garder en bon tat et sans trop de pertes les denres alimentaires de base comme les crales et les lgumineuses, surtout sous forme de farine. Ceci explique quen agriculture de subsistance, les plus grosses pertes aprs la rcolte ont en gnral lieu durant la priode de stockage. En ce qui concerne la prparation de la nourriture, il y a dune part le matriel et, de lautre, les ressources inhrentes la prparation de chaque repas, savoir leau et lnergie pour la cuisson. En situation stable, le matriel, qui suse peu, est rarement un facteur limitant. En revanche, laccs leau pose souvent et de plus en plus un problme quantitatif et qualitatif qui saggrave avec laugmentation et la concentration de population, avec lrosion, la dforestation, la dsertication et la pollution. La qute dnergie pour la cuisson, aboutit frquemment de vritables catastrophes cologiques. En situation de crise, les problmes deau et de combustibles sexacerbent. Il y a galement ceux que pose la batterie de cuisine, en particulier lorsquil y a dplacement de population et que le matriel lourd , comme les pilons et mortiers ou les cuisinires modernes, doivent tre abandonns. Il en rsulte toujours une diminution de la qualit de la nourriture prpare, et des dangers lis la contamination par des agents pathognes ou une dtoxication insufsante. Cette qualit insufsante a les plus graves rpercussions au moment du sevrage, quand le nourrisson est moins protg ou perd la protection des anticorps maternels et quil est mis plus ou moins soudainement en contact avec des agents pathognes, dont certains peuvent savrer mortels.

4.3. ORGANISATION ET DTERMINISME DES ACTIVITS

Comme pour lobtention de la nourriture, la mise en uvre des activits lies la consommation se fait toujours en fonction dune culture et de ses comportements acquis. Ceci permet de les analyser en suivant leur schma dorganisation et de dterminisme.

4.3.1. Fonction
La fonction des activits lies la consommation de la nourriture est bien videmment de complter celles de lobtention de cette nourriture, an que ltre humain puisse satisfaire son besoin nutritionnel. Il sagit, tout dabord, de slectionner les aliments partir des ressources existantes, puis de les prparer pour les rendre plus comestibles, puis de les partager entre les membres de la collectivit implique et, nalement, de les ingrer. Mais le repas a presque toujours une fonction sociale, et parfois politique, complmentaire.

4.3.2. Collectivit
Ainsi quon la vu plus haut pour lobtention de la nourriture, la collectivit implique dans ltape de consommation est circonscrite au mnage ou plusieurs mnages runis par des liens troits de parent. Mais la collectivit peut aussi tre une institution.
208

Chapitre VI le processus alimentaire

4. consommation de la nourriture

4.3. organisation et dterminisme des activits

4.3.3. Structure
La structure tant lunit lmentaire dorganisation ncessaire laccomplissement dune fonction, elle se confond, la plupart du temps, avec la collectivit.

4.3.4. Norme
La norme pour la consommation de la nourriture est dnie essentiellement par les coutumes alimentaires, qui conditionnent : le choix de la nourriture (dans la mesure o choix il y a) ; les diffrentes faons dapprter la nourriture ; le partage de la nourriture ; lingestion de la nourriture ; les soins nutritionnels donns aux dpendants, en particulier les modes dallaitement et dalimentation des nourrissons et les modes de sevrage.

Les coutumes alimentaires incluent galement les tabous alimentaires qui peuvent aussi bien affecter le choix de la nourriture que son allocation aux diffrents membres de la famille, ainsi que le sevrage et lalimentation des jeunes enfants. La connaissance des tabous est importante pour deux raisons : viter de commettre des erreurs lors dune intervention nutritionnelle et dtecter dventuelles vulnrabilits. Le comportement alimentaire est une attitude lie la confrontation personnelle quotidienne aux aliments, ainsi quaux divers comportements alimentaires que lindividu observe dans son environnement et qui proviennent, eux, des habitudes et de la culture. Il sagit l des facteurs externes. Mais le comportement alimentaire est galement li aux motivations physiologiques, psychosensorielles et symboliques. Il sagit l des facteurs internes. Ces facteurs du comportement sintgrent de faon trs complexe pour dterminer le comportement alimentaire, comme illustr dans le schma 6.17, adapt de Trmolire (Trmolire, 1977).
Schma 6.17. Facteurs intgrants du comportement alimentaire

EXTRIEUR
ATTITUDE

CULTURELLE ET COUTUMIRE

RELATIVE AUX HABITUDES

PERSONNELLE

INTRIEUR
MOTIVATIONS

BIOCHIMIQUES PHYSIOLOGIQUES PSYCHOSENSORIELLES APPTIT

SOCIOCULTURELLES SYMBOLIQUES

209

Manuel de nutrition

On entend par facteurs intgrants le fait quils ne sont pas isolables ni distincts les uns des autres dans le cadre du comportement alimentaire. Celui-ci est la rsultante de lensemble. On peut trs bien avoir faim (motivation physiologique positive), et tre incapable de manger un aliment donn parce quil dgote ou quil nest pas familier (motivation psychosensorielle ngative), ou parce que sa valeur symbolique ne correspond pas la situation vcue au moment o lon a faim (motivation socioculturelle ngative). Lintgration des facteurs du comportement alimentaire implique, entre autres, un processus de mmorisation des gots, des odeurs, des circonstances et des sensations perus consciemment et inconsciemment autour des repas, et qui dcide plus tard de lapptit pour un aliment, en fonction de sa prparation et des circonstances de sa consommation. Par exemple, une intoxication alimentaire avec des aliments aims peut amener un rejet (parfois dnitif) de ces aliments, parce que prdomine le souvenir dsagrable de lindigestion. Ainsi, le comportement alimentaire est aussi rgi par les motivations psychosensorielles dont une part mane du subconscient, ce qui donne aux coutumes alimentaires un caractre normatif beaucoup plus fort que ce que lon pourrait croire. Cet aspect est aussi trs important pour lintervention humanitaire. En cas danorexie provoque par une atteinte physiologique, le patient naccepte, en quantit minime, que des aliments trs prcis quil connat dj. Il naura aucun apptit pour des aliments nouveaux et les refusera. Ceci est particulirement spectaculaire chez les jeunes enfants souffrant de malnutrition svre et de maladies associes. Ils deviennent anorexiques et ce nest surtout pas ce moment-l quil faut leur proposer des aliments qui ne leur sont pas familiers. Un autre aspect trs intressant des coutumes alimentaires concerne les modes de consommation. Ltre humain ne pense pas sa nourriture en termes de nutriments, mais en termes daliments. Il a russi empiriquement combiner les diffrents aliments ncessaires son quilibre dittique et il a dvelopp des modes de prparation qui attent le got. Il a attribu aux aliments un symbolisme qui est un facteur dterminant des relations humaines. Il a russi se nourrir tout en dveloppant son got pour la nourriture. Ces considrations sont galement importantes dans lintervention humanitaire, qui doit prendre en compte une porte humaine allant au-del de la simple fourniture dune ration quilibre.

4.3.5. Contrle
Dans les pays occidentaux, le contrle de la consommation de nourriture est dabord une affaire interne au mnage et, dans une certaine mesure seulement, lindividu. Mais dans des socits plus traditionalistes, il peut aussi tre exerc par les autorits religieuses et laques. Par ailleurs, au niveau national, il existe partout des systmes de contrle de la qualit de la nourriture et des rglementations qui leurs sont associes, rglementations qui doivent tre rigoureusement respectes lorsquil sagit dimporter de la nourriture pour assister une population en situation de crise.

4.4. PERFORMANCE DES ACTIVITS

La performance de la consommation alimentaire est exprime dans la formule suivante : Nutriments consomms / laps de temps donn Nutriments ncessaires pour satisfaire au besoin nutritionnel Cette formule dpend tout dabord de lanalyse des activits lies lobtention de la nourriture an de savoir si la nourriture obtenue est sufsante pour une famille ou une collectivit donne. Une rponse afrmative ne signierait pas pour autant que chaque individu ait la part lui permettant de couvrir son besoin nutritionnel. Il faut donc aussi vrier la performance pour les
210

Chapitre VI le processus alimentaire

4. consommation de la nourriture

4.4. performance des activits

diffrents individus qui composent la collectivit, en particulier pour les plus vulnrables. Il faut le faire, plus forte raison, si la performance est insufsante, de faon dtecter dventuelles discriminations, sachant cependant que lintervention humanitaire na que peu de prise sur les comportements culturels.

4.4.1. Nutriments ncessaires pour satisfaire au besoin nutritionnel

Lensemble des nutriments ncessaires la satisfaction du besoin nutritionnel reprsente, de fait, le besoin nutritionnel. Il reste traduire les nutriments en quantits daliments disponibles, une fois quils sont prpars et directement prts la consommation (cest--dire lorsquils ont dj perdu une partie de leurs nutriments travers les processus de stockage, de rafnage et de prparation culinaire). Le calcul nest pas trs compliqu si lon dispose de tables de composition alimentaire, si lon utilise quelques rgles de base de dittique34 et si lon applique les facteurs de correction adquats en fonction des pertes probables durant les tapes de conditionnement de la nourriture, en particulier durant la cuisson. noter, en outre, quune ration alimentaire quilibre, sufsamment riche en nergie, contiendra aussi sufsamment de protines, de vitamines et de minraux dans la plupart des cas. Les deux exceptions se situent au niveau de liode et du zinc, dont la teneur dans les aliments varie en fonction de la richesse des sols et des eaux.

4.4.2. Le laps de temps

Chez ltre humain, la consommation alimentaire suit un cycle habituellement journalier. Elle sapprhende donc le plus souvent sur la journe. Cela ne signie pas quil soit obligatoire de manger tous les jours lorsquon est en bon tat nutritionnel, bien quil faille alors rattraper les rserves perdues. Ceci est relativement facile pour les adultes, quels que soient les aliments disposition, mais peut savrer impossible pour les jeunes enfants nourris avec des aliments de faible densit nergtique tels que le manioc, lors du sevrage. Lorsque les gens mangent moins dune fois par jour, cest quil y a famine, maladie ou dcision personnelle.

4.4.3. Les nutriments consomms

Les nutriments effectivement consomms dpendent des facteurs suivants : 1. La performance conomique globale pour lobtention des biens conomiques essentiels, qui conditionne : la quantit, la qualit et la diversit de la nourriture disponible sur une base rgulire, qui leur tour inuencent lapptit ; les moyens matriels ncessaires la prparation de la nourriture ; en partie, le temps ncessaire la prparation de la nourriture et sa distribution aux membres de la famille ; la disponibilit desprit ncessaire une bonne prparation et la distribution de la nourriture dans la famille.

2. Lapptit, qui dcide de la quantit de nourriture que lindividu peut ingrer, et qui est fonction, en premier lieu, de son tat de sant physique et psychique, puis de ses gots et de la qualit de la nourriture propose. 3. Les coutumes alimentaires, qui dcident :
34

de la quantit de nourriture distribue chaque membre de la famille ; des tabous alimentaires ; des phnomnes de discrimination ; des priorits de partage qui ne correspondent pas forcment des discriminations ; de lharmonie des repas et de leur rle dans la cohsion du systme familial ;

Voir chapitre XV.

211

Manuel de nutrition

de la qualit de lalimentation ; de lalimentation donne aux nourrissons et jeunes enfants (allaitement et sevrage).

4. Les soins donns aux groupes vulnrables ou aux dpendants. Ils inuencent en partie leur tat de sant physique et psychique, et ainsi leur apptit. Ces soins dpendent du niveau dducation et de comptence de la personne en charge des dpendants (le plus souvent la mre de famille), de son attitude, de sa motivation, mais aussi de son temps disponible et de ses ressources, lesquels sont trs souvent les facteurs limitants les plus importants. 5. La qualit de la prparation de la nourriture, qui inue sur la teneur en micronutriments et sur lapptit, dpend des pratiques et des moyens culinaires, ainsi que de la comptence, de la motivation et de ltat de sant de la personne en charge, enn du temps dont elle dispose pour prparer la nourriture.

4.5. LA SCURIT DE LA PERFORMANCE

Il est admis qu des degrs divers, tous les peuples qui ont survcu ont eu des coutumes alimentaires et des comportements culturels qui fournissaient une alimentation adquate, sufsante, quilibre et complte. La notion de degrs divers introduit celle de vulnrabilit pour ceux qui se situent la limite des moyens ou des coutumes viables. Il ny a pas de mcanismes de scurit directs qui assurent la consommation alimentaire. Celle-ci peut, en revanche, tre assure indirectement par les mcanismes qui prservent lobtention de la nourriture, ainsi que par la qualit des soins donns aux dpendants (ducation, croissance conomique, combat contre les discriminations, etc.) et par les moyens de prservation de ltat de sant (accs aux soins de sant, eau et habitat, scurit). Les mcanismes qui prservent lobtention de la nourriture sont dcrits plus haut, les soins donner aux dpendants sont abords dans le chapitre XV, et les conditions principales qui permettent de prserver ltat de sant sont brivement numres ci-dessous.

4.5.1. Conditions de la sant physique

Une bonne sant physique dpend des facteurs suivants : un bon tat nutritionnel ; une alimentation saine, cest--dire qui apporte tous les nutriments ncessaires, en quantits sufsantes mais sans excs et de manire quilibre. Que les aliments qui les vhiculent soient sans danger pour la sant. Quils soient prpars de faon prserver la qualit des nutriments et viter toute toxicit. Enn, que leur traitement soit hyginique ; lintgrit de lorganisme pour consommer, digrer, absorber et utiliser les aliments, et enn excrter leurs produits de dgradation ; labsence de maladies interfrant avec la nutrition et le psychisme ; un niveau adquat des soins donns aux dpendants ; un accs sufsant aux services de sant prventifs et curatifs qui permettent de prvenir ou soigner les maladies ; un niveau dducation sufsant pour savoir tirer le meilleur parti possible des services de sant, en particulier les services prventifs ; de bonnes conditions dhygine de leau et de lhabitat, dpendant elles-mmes : dun accs sufsant leau potable, ce qui implique que les sources soient en nombre sufsant et que les captages et rseaux de distribution soient en bon tat et protges contre la contamination ; de lassainissement de lenvironnement an de contrler les risques de maladies transmissibles qui lui sont lis, par des mesures : dvacuation et de traitement adquats des dchets humains, des ordures et des eaux uses ; de contrle des vecteurs de maladies transmissibles (mouches, moustiques, parasites,
212

Chapitre VI le processus alimentaire

5. utilisation biologique de la nourriture

5.1. les activits lies lutilisation biologique de la nourriture

rongeurs), en sen prenant directement aux vecteurs et en diminuant les risques de contact entre eux et ltre humain (ce qui est dj mis partiellement en uvre par lvacuation et le traitement des dchets) ; dun habitat qui protge du froid et des intempries.

4.5.2. Conditions de la sant psychique

Une bonne sant psychique dpend, tout dabord, dune bonne sant physique, et ensuite, des conditions de vie. Pour lenfant, cest se sentir aim et pouvoir vivre dans une atmosphre scurisante ; pour ladulte, cest la scurit politique, conomique et sociale pour tre en mesure de matriser long terme les difcults auxquelles il doit faire face.

5. UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE

Lutilisation biologique de la nourriture chappe la volont de ltre humain, car elle obit au dterminisme biologique et thermodynamique. Lintervention humanitaire peut linuencer indirectement en agissant sur les conditions qui la modulent, savoir, essentiellement, ltat de sant, la disponibilit alimentaire dans la cellule familiale et les soins donns aux dpendants. Elle peut aussi linuencer directement par des mesures de nutrition thrapeutiques35.

5.1. LES ACTIVITS LIES LUTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE

Les activits lies lutilisation biologique se rpartissent en quatre grandes tapes : la digestion, labsorption, lutilisation fonctionnelle et lexcrtion. Ces activits nont que peu dintrt pour lintervention humanitaire, aussi ne sont-elles voques ici que brivement.

5.1.1. La digestion
La digestion est lensemble des transformations chimiques et mcaniques que subissent les aliments dans le tube digestif. La digestion sert transformer les aliments en leurs units molculaires de base, forme sous laquelle ils peuvent tre absorbs. Le tube digestif comprend la bouche, lsophage, lestomac, lintestin grle et le clon ou gros intestin. Dans la bouche, la mastication consiste en un premier broyage grossier des aliments. Ltat de la dentition est important cet gard. Lhumectation par la salive vise lubrier les aliments de faon favoriser leur dglutition dans lsophage. La salive contient de la ptyaline, enzyme qui commence le processus de dgradation de lamidon. Dans lestomac, les aliments subissent un brassage qui les rduit en une bouillie, le chyme. Ils sont en mme temps exposs laction de lacide chlorhydrique, qui les dissout et favorise laction des enzymes digestifs, en particulier la pepsine qui agit sur les protines, et la lipase qui agit sur les lipides. Dans lintestin grle, le chyme est soumis laction : de la bile, qui provient du foie via la vsicule biliaire et qui mulsionne en nes gouttelettes les corps gras provenant de lalimentation ; du suc pancratique, produit par le pancras, qui contient les principaux enzymes de la digestion qui agissent sur les protines, lamidon et les graisses; des enzymes scrts par la muqueuse intestinale, qui terminent le processus de fragmentation des macronutriments en leurs composantes essentielles : les sucres simples, les acides gras, le glycrol et les acides amins qui sont alors prts tre absorbs.

Dans le clon, la digestion est pratiquement termine. Il ne reste que des rsidus alimentaires (bres, nutriments partiellement digrs), des rsidus cellulaires, des bactries qui forment la ore intestinale, et de leau qui est en grande partie rabsorbe.

35

Voir chapitre XIII.

213

Manuel de nutrition

5.1.2. L absorption
Labsorption consiste faire passer les nutriments de lintestin dans lorganisme, en leur faisant franchir la muqueuse intestinale. La plupart des nutriments sont transports activement par des mcanismes qui leur sont propres le plus souvent rgls par le niveau dapport et par le contenu dans lorganisme. De plus, au-del dune certaine concentration dans lintestin, une absorption passive peut se mettre en place. Labsorption des nutriments est complexe et pas encore entirement lucide.

5.1.3. L utilisation fonctionnelle

Aprs avoir t absorbs, les nutriments sont stocks et/ou transports vers les diffrents organes pour y tre utiliss selon leurs diffrentes fonctions. Certains, comme les sucres, sont consomms par le mtabolisme et doivent donc tre remplacs au fur et mesure de leur utilisation. Dautres sont rgulirement et efcacement recycls, comme le fer, mais seront tt ou tard perdus, soit spciquement par les voies mtaboliques, soit par les pertes obligatoires qui rsultent des fuites de lorganisme et du renouvellement des tissus. Ceci signie quil faudra les remplacer en fonction du laps de temps moyen quils peuvent passer dans lorganisme.

5.1.4. L excrtion
Aprs avoir rempli leurs fonctions dans lorganisme, ou lorsquils y sont en excs, les nutriments ou les produits de leur dgradation sont excrts par les urines, les selles, la transpiration et les gaz de la respiration. Par ailleurs, les fuites de certaines voies mtaboliques, la desquamation de lintestin et de la peau, la croissance des cheveux et des ongles correspondent aussi une excrtion des nutriments ou de leurs mtabolites. Ils font galement partie des pertes obligatoires. Les urines contiennent la plupart des mtabolites solubles (sels, groupe azot des acides amins sous forme dure, vitamines en excs et autres produits de dgradation). Les selles contiennent les sels biliaires, des mtaux traces et dautres produits excrts par lorganisme dans lintestin, en plus des rsidus non digrs de lalimentation dont on a parl plus haut. La respiration excrte principalement du gaz carbonique et de leau. Le gaz carbonique est produit par la combustion des molcules carbones utilises comme source dnergie (sucres, squelette carbon des acides amins, lipides). La transpiration excrte de leau, de faon ce quelle soit vaporise et rafrachisse ainsi le corps (le passage de ltat liquide ltat gazeux consomme de la chaleur). Elle excrte en mme temps des sels, en particulier le chlorure de sodium.

5.2. ORGANISATION ET DTERMINISME DES ACTIVITS

Lorganisation et le dterminisme des activits de lutilisation biologique de la nourriture ont dj t voqus plus haut, dans le tableau 6.2. Il ny a pas lieu de stendre plus ici sur ces points qui ne concernent pas lintervention humanitaire.

5.3. PERFORMANCE DES ACTIVITS

La performance de lutilisation biologique de la nourriture peut sexprimer comme le rapport entre la manire dont lorganisme utilise les nutriments consomms et la manire dont il devrait le faire pour avoir un tat nutritionnel et de sant adquat, sur un laps de temps dni. ce stade des activits dans lorganisme, une telle manire de voir la performance na plus gure de sens, car elle nest traduisible en rien de pratique, hormis en laboratoire. Il faut, en revanche, tre sensible aux facteurs qui affectent cette tape du processus de manire la rendre la plus efcace possible.

214

Chapitre VI le processus alimentaire

6. ltat nutritionnel

Lutilisation biologique de la nourriture dpend de : la consommation alimentaire quantitative ; la consommation alimentaire qualitative, en termes dquilibre entre les principes nutritifs, quils soient de type I ou de type II36 ; la consommation alimentaire qualitative en termes dhygine ; ltat des rserves de lorganisme et ltat nutritionnel ; ltat de sant par rapport tout ce qui peut inuer sur les diffrentes activits de lutilisation biologique, principalement : ltat du tube digestif pour la digestion et labsorption ; la fonction hpatique pour le stockage et le mtabolisme ; la fonction mtabolique dans lensemble de lorganisme ; la fonction rnale pour le mtabolisme et lexcrtion.

Les parasitoses intestinales et les infections bactriennes et virales ont un impact trs important sur la digestion et labsorption des nutriments. Elles tirent parti leur prot des nutriments du chyme (et contribuent ainsi aux carences), provoquant des malabsorptions parfois trs graves, ainsi que des pertes de nutriments par les diarrhes et les lsions quelles provoquent au niveau de la paroi intestinale. Les maladies parasitaires et infectieuses sont extrmement frquentes et trouvent des terrains particulirement favorables en situation de crise. Toute intervention nutritionnelle, dans de telles situations, doit imprativement inclure des mesures de contrles de ces maladies37. Il y a, par ailleurs, interaction directe entre la qualit hyginique des aliments consomms et les maladies infectieuses. Lingestion de nourriture contamine est frquente, surtout en situation de crise. Une denre particulirement dangereuse cet gard est le lait en poudre reconstitu, utilis comme substitut du lait maternel et donn au biberon38. Lutilisation biologique dpend donc du processus alimentaire en amont et de ltat de sant. Par consquent, toute intervention qui veut privilgier lutilisation biologique de la nourriture doit se concentrer sur ces deux aspects.

5.4. LA SCURIT DE LA PERFORMANCE

Comme pour la consommation alimentaire, il ny a pas de mcanisme direct de scurit pour lutilisation biologique de la nourriture. La seule manire dassurer cette scurit est dassurer lindividu un bon tat de sant physique et psychique, et un bon tat nutritionnel. Les conditions requises tiennent elles-mmes la performance accomplie au cours des deux tapes prcdentes du processus alimentaire (lobtention et la consommation de la nourriture), lintgrit et la scurit de la structure familiale et sociale, un accs sufsant aux services de mdecine prventive et curative, enn des conditions satisfaisantes daccs leau et lhabitat.

6. LTAT NUTRITIONNEL
Tout organisme vivant doit satisfaire ses besoins nutritionnels par un processus alimentaire. Le niveau de couverture du besoin dnit ltat nutritionnel de lorganisme. Ce dernier rsulte donc des performances du processus alimentaire et des facteurs qui les modulent. Cependant, ltat nutritionnel dnit aussi, avec ltat de sant, la capacit fonctionnelle de lorganisme. De cette capacit fonctionnelle dpendent leur tour lutilisation biologique, la consommation et lobtention de la nourriture ; cest ce que dmontre le schma 6.18.
36 37 38

Voir chapitre VIII. Voir chapitre IX, les principes de lintervention humanitaire. Voir le point 6.2.1 du chapitre XV, propos de lutilisation des substituts du lait maternel et le chapitre V propos des produits laitiers.

215

Manuel de nutrition

Schma 6.18.

Relations dinterdpendance entre le processus alimentaire et ltat nutritionnel

FACTEURS DTERMINANTS DU PROCESSUS ALIMENTAIRE

PROCESSUS ALIMENTAIRE

MOYENS DE PRODUCTION TEMPS RENDEMENTS UNITS D'EXPLOITATION EXCUTION DES ACTIVITS RESSOURCES PRODUITES TAT DES BESOINS OBTENTION DE LA NOURRITURE

CAPACIT FONCTIONNELLE NOURRITURE OBTENUE HABITUDES ALIMENTAIRES PRPARATION DES ALIMENTS TEMPS SOINS AUX DPENDANTS EXCUTION DES ACTIVITS TAT DE SANT CONSOMMATION DE LA NOURRITURE

NOURRITURE CONSOMME TAT DE SANT

UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE

TAT NUTRITIONNEL

Ltat nutritionnel est donc tout la fois le rsultat et lintrant du processus alimentaire. Il est ainsi fondamental de prserver un bon tat nutritionnel si lon veut prserver une capacit fonctionnelle qui permette daccomplir au mieux les activits du processus alimentaire. Reste rpondre ces questions : quest-ce que ltat nutritionnel et comment le mesure-t-on ? Quest-ce quun bon tat nutritionnel ?

6.1. LTAT NUTRITIONNEL ET SA MESURE

Chacun a une notion intuitive et visuelle de ltat nutritionnel, image qui se rapporte aux qualicatifs maigre et gros , ceux qui ne sont ni maigres ni gros tant normaux . On fait alors rfrence ltat de la masse maigre (muscles et organes) et du tissu adipeux. Un individu maigre a peu de muscle et de tissu adipeux, un gros a trop de tissu adipeux. Mais cette approche reste incomplte, car ltat nutritionnel correspond au statut de tous les composants de lorganisme. La notion gros/maigre ignore en particulier le statut en vitamines et minraux, qui na pas forcment de corrlation avec la masse maigre et le tissu adipeux. On peut trouver des gros carencs en vitamines et minraux, et des maigres qui en sont amplement pourvus. Comment mesurer ds lors tous les composants de lorganisme ? Aucune mthode ne permettant de le faire dun seul coup, il est ncessaire den combiner plusieurs, tout en sachant que certains composants ne pourront tre mesurs avec prcision. Les mthodes dvaluation sont brivement prsentes ci-dessous39.

6.1.1. valuation par les signes cliniques

Les signes cliniques sont des signes observables au niveau de la peau, des yeux, des cheveux, de la muqueuse de la bouche, ou des organes palpables comme le foie ou la glande thyrode, ou encore des ractions ou absences de ractions des stimulations. Ces signes sont des indi39

Certaines dentre elles sont discutes plus en dtail dans les chapitres relatifs aux maladies nutritionnelles (VIII) et aux enqutes (X).

216

Chapitre VI le processus alimentaire

6. ltat nutritionnel

6.2. un bon tat nutritionnel

cateurs de carence parfois trs utiles qui permettent, dans une certaine mesure, de quantier le dcit car ils apparaissent en gnral quand le dcit est dj marqu. Labsence de signes peut indiquer quil ny a pas de carence avre, mais nimplique pas forcment quil ny a pas de carence. En effet, celle-ci peut en tre un stade subclinique, et devenir cliniquement visible du jour au lendemain. Plus dune cinquantaine de signes cliniques ont une signication nutritionnelle. Certains sont indiscutables, faciles observer et interprter, comme le goitre ou la dermatose de la pellagre ; dautres sont difciles reprer et interprter, comme la dpigmentation diffuse du visage ou la dpigmentation des cheveux. Lapprciation des signes cliniques doit tre faite par du personnel comptent.

6.1.2. L anthropomtrie nutritionnelle

Cette mthode consiste mesurer des dimensions physiques de lorganisme et, souvent, les combiner, ce qui permet, par comparaison avec des donnes de rfrence, de dterminer ladquation de la croissance ou de ltat nutritionnel par rapport la masse maigre et au tissu adipeux. Cependant, lanthropomtrie ne donne quune approximation de la masse maigre et du tissu adipeux et, comme pour les signes cliniques, elle ne permet pas de quantier dans labsolu les rserves de graisse et de protines utilisables par lorganisme. Lanthropomtrie nutritionnelle et lvaluation des signes cliniques sont les deux mthodes de choix de lapprciation de ltat nutritionnel pour les organisations humanitaires.

6.1.3. Les tests biochimiques

Les tests biochimiques pratiqus en particulier sur des chantillons de sang et durines, peuvent, directement ou indirectement, donner une ide assez prcise du statut de nombreux constituants. Toutefois, ils sont trs peu pratiqus par les institutions humanitaires, car ils ne sont pas adapts la plupart des conditions de terrain. La pratique des tests biochimiques doit tre laisse des laboratoires bien quips.

6.1.4. Les mthodes biophysiques

Les mthodes biophysiques, comme lvaluation de la masse maigre par extrapolation partir de la mesure de lisotope 40 du potassium, sont encore plus prcises que les tests biochimiques. Mais ces mthodes sont inapplicables dans lintervention humanitaire. Il est donc intressant de noter que lon ne peut pas valuer compltement ltat nutritionnel dun individu et quil faudra recourir, pour une valuation aussi complte que possible, toute une batterie de mthodes dont les plus prcises ne sont pas praticables sur le terrain. Restent alors les signes cliniques de carence, ou labsence de signes, et les mesures anthropomtriques, quil faut comparer des rfrences dont on a dj dit quils ne permettent pas dobtenir de rponse absolue.

6.2. UN BON TAT NUTRITIONNEL

On peut dcrire un bon tat nutritionnel comme un tat que lon ne peut pas amliorer par des supplments en nutriments essentiels. Cette faon de dnir (ou de ne pas dnir) un bon tat nutritionnel implique que la capacit fonctionnelle de lorganisme est satisfaisante, car elle est dtermine par ltat nutritionnel et ltat de sant. La capacit fonctionnelle dpend de la prsence de tous les composants de lorganisme, en quantit sufsante, et selon des proportions assez prcises. Par ailleurs, la capacit fonctionnelle doit tre dnie selon des critres de performance par rapport la croissance, la grossesse et lallaitement, au travail physique, la rsistance nerveuse, la capacit de rsister aux maladies ou de rcuprer suite une maladie. noter, que la rsistance aux maladies infectieuses ne dpend pas forcment des mmes paramtres que la rsistance aux cancers ou aux maladies cardio-vasculaires.

217

Manuel de nutrition

Une autre manire de dcrire un bon tat nutritionnel, serait de dire que cest la quantit et la proportion de composants de lorganisme auxquelles est associ le plus petit risque de mortalit, ou les plus grandes chances de longvit, avec en bon tat physique et psychique. Si lon ne dispose pas de donnes vritablement prcises des risques de mortalit, en fonction de la proportion relative des composants ( moins de carence ou dexcs mortel de constituants prcis), on sait en revanche, par les statistiques des compagnies dassurance vie, quau-dessous dun seuil de quantit de masse maigre et au-dessus dun seuil de quantit de tissu adipeux, le risque de mortalit augmente cause des maladies lies la carence ou lexcs. Chez les hommes adultes, par exemple, le risque de mortalit augmente rapidement de manire exponentielle ds que lindice de masse corporelle40 est infrieur 16, ou suprieur 30. Entre les deux, on a une zone de risque de mortalit quivalente pour des indices de masse corporelle compris entre 20 et 25, cest--dire sur une variation de poids de quelque 15 kg, pour une taille de 1,75 m. Ceci dmontre que diffrents tats nutritionnels peuvent tre associs une longvit identique, en vertu de la capacit de lorganisme de rgler son homostasie (stabilisation des diffrentes constantes physiologiques). Il est galement probable qu lintrieur de cette zone de risque le plus faible, la capacit fonctionnelle sera satisfaisante. On pourrait penser que capacit fonctionnelle et risque de mortalit vont de pair, mais, en ralit, ils peuvent tre antagonistes. Si une masse musculaire et une taille leve peuvent reprsenter des avantages dans lexcution dun travail physique important, elles peuvent constituer un risque de mortalit plus lev que chez des sujets de plus petite taille et moins forts, qui prsentent moins de risques de maladies dgnratives dues lge et davantage de vigueur louvrage (Pacey & Payne, 1985). De plus, lassociation entre le risque de mortalit et ltat nutritionnel varie dune situation lautre, car la mortalit ne dpend pas que de ce dernier, mais de linteraction synergique de ltat nutritionnel avec dautres facteurs, comme les infections. On ne peut donc pas extrapoler les risques de mortalit lis ltat nutritionnel dune situation une autre. Ainsi a t-on observ, durant la famine de 1983 1986, en thiopie, de grandes variations de risques de mortalit pour un tat nutritionnel donn, entre les hauts plateaux du Tigr la saison des pluies et la bordure du dsert la saison sche. Sur les hauts plateaux, les enfants ayant un indice poids/taille infrieur 60 % de la mdiane navaient pratiquement aucune chance de survie dans les centres de nutrition thrapeutique, alors quen bordure du dsert, ils survivaient pratiquement tous, tant trs peu exposs aux maladies infectieuses. Toutefois, la variation du risque de mortalit tait moins importante par la mesure de la circonfrence de bras rapporte la taille, preuve que ces diffrents indicateurs anthropomtriques de lamaigrissement nont pas la mme signication. Les points ci-dessus montrent quil nest pas ais de dnir ce quest un bon tat nutritionnel, car on est incapable de le mesurer prcisment et il ne constitue pas non plus une entit xe. On pourra tout au plus le dnir par labsence de signes cliniques de carence, par labsence de manifestation de maladie et par un statut donn de la masse maigre, du tissu adipeux et de la croissance, ce qui peut tre approch par lanthropomtrie. Cette dernire ne donne quune approximation dun aspect de ltat nutritionnel (rserves de tissus adipeux, musculaire et viscral), qui est lui-mme une approximation de ltat nutritionnel rel. Cependant, le statut du tissu adipeux, ainsi que, dans une large mesure, celui de la masse maigre, retent les rserves dnergie de lorganisme ; or cest le besoin en nergie qui est le plus exigeant. Comme en situation de crise nutritionnelle cest linsatisfaction du besoin en nergie, par manque dapport ou par anorexie, qui est le plus vite et le plus souvent cause de problme, on aboutit une assez bonne approximation en valuant ltat nutritionnel par les mesures anthropomtriques associes un examen clinique, et en lui donnant des normes qui permettent de dire sil est bon ou altr.

40

Lindice de masse corporelle est exprim par le rapport du poids, en kilos, la taille, en mtre, et leve la puissance 2 (poids (kg) / taille2 (m)).

218

Chapitre VI le processus alimentaire

6. ltat nutritionnel

6.2. un bon tat nutritionnel

EN RSUM
Il importe tout dabord de situer ltat nutritionnel dans le systme alimentaire et ainsi de relativiser son importance par rapport lensemble des facteurs impliqus. Ceci est illustr dans le schma 6.19.
Schma 6.19. tat nutritionnel dans le systme alimentaire

MNAGES INDIVIDUS DANS LE MNAGE

REDEVANCES ALIMENTAIRES

SOCIT / PAYS

TEMPS + MOYENS DE PRODUCTION BIENS ALIMENTAIRES PRODUCTION ALIMENTAIRE GLOBALE DANS LA SOCI T IMPORTATION AIDE ALIMENTAIRE AUTRES BIENS ET SERVICES POUVOIR D'ACHAT GLOBAL DE LA SOCI T

DEMANDE ALIMENTAIRE

PRODUCTION DE BIENS ALIMENTAIRES, NON ALIMENTAIRES ET DE SERVICES

BIENS ALIMENTAIRES, NON ALIMENTAIRES ET SERVICES, CHANGER CONTRE UN POUVOIR D'ACHAT

BIENS ET SERVICES POUR LA PRODUCTION ALIMENTAIRE PAR DES TIERS

BIENS ALIMENTAIRES, NON ALIMENTAIRES ET SERVICES, DESTINS L'AUTO-CONSOMMATION

CONSOMMATION ALIMENTAIRE INDIVIDUELLE

POUVOIR D'ACHAT CHANGER CONTRE DES BIENS ALIMENTAIRES, NON ALIMENTAIRES ET DES SERVICES, NCESSAIRES LA SATISFACTION DES BESOINS ESSENTIELS

SURPLUS ALIMENTAIRES INTERNATIONAUX ACHATS, TAXES, EMPRUNTS, PLACEMENTS TRANSFORMATION CAPACIT D'OBTENTION D'OBLIGATIONS SOCIALES

ACC S LA NOURRITURE UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE

DENRES ALIMENTAIRES OBTENUES PAR ACHAT DISTRIBUTION

DISPONIBILIT ALIMENTAIRE AU NIVEAU DU MNAGE

OFFRE ALIMENTAIRE DANS LA SOCI T

TAT NUTRITIONNEL

CONSOMMATION ALIMENTAIRE AU NIVEAU DU MNAGE

EXPORTATIONS

Il importe ensuite de comprendre que ltat nutritionnel joue un rle unique de rvlateur du fonctionnement du processus alimentaire. Ceci est dcrit dans le schma 6.20, utile aussi bien dans une perspective danalyse que dintervention.

219

Manuel de nutrition

Schma 6.20.

Les facteurs immdiats qui modulent ltat nutritionnel

TAT NUTRITIONNEL

UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE

I.
CONSOMMATION ALIMENTAIRE

II.
TAT DE SANT

SOINS DE LA MRE ET DE L'ENFANT

SCURIT CONOMIQUE

SERVICES DE SANT

HYGINE DE L'EAU ET DU MILIEU

FACTEURS POLITIQUES, SOCIAUX, CONOMIQUES, COLOGIQUES ET CULTURELS

Les schmas 6.19 et 6.20 montrent que la mesure de ltat nutritionnel est un indicateur prcieux du fonctionnement du processus alimentaire. Mais ils montrent aussi que la mesure de ltat nutritionnel ne permet quune approche tardive dune situation de crise. Et ce, dautant plus, si elle est utilise comme dtecteur principal du besoin daide, lui-mme proportionnel la dgradation de ltat nutritionnel. Lutilit de cette mesure est alors mal comprise et son utilisation peut se rvler perverse par rapport aux objectifs de laction humanitaire, qui sont de prvenir et dallger les souffrances. Ainsi, on ne peut pas attendre que 30 % dune population ait perdu 20 % de son poids pour envisager une aide, qui non seulement arrivera trop tard pour beaucoup de dnutris, mais aura mis nombre de bien-portants en situation de dnutrition. La mesure de ltat nutritionnel ne doit donc pas servir de critre dintervention humanitaire. Elle ne peut tre utilise que pour vrier une hypothse, suivre lvolution dune situation, mesurer limpact dun programme ou la gravit dune situation, enn pour slectionner des individus prcis admettre, par exemple, dans un programme de nutrition thrapeutique.

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DEUXIME PARTIE LES CRISES NUTRITIONNELLES

Tout le monde a une notion intuitive de la signication du mot crise, employ pour dire que quelque chose ne va pas. Le dictionnaire (Le Nouveau Petit Robert, 1993) relve cependant trois sens diffrents : Moment (...) caractris par un changement subit , Manifestation motive soudaine et Phase grave dans lvolution des choses , grave suggrant ici lvnement fcheux ou le danger. On saperoit, en outre, que le mot fait simultanment rfrence plusieurs notions : celle de priode dtermine dans le temps, de problme ou dtat pathologique, dagression, de situation ou dtat, et galement de changement et dvolution. Par exemple, lorsquon parle dune crise de rhumatisme, on parle implicitement la fois dun vnement prcis dans le temps, de ltat dune personne, de lagression inammatoire et du problme qui se manifeste sous forme de rhumatisme. Crise peut aussi impliquer lide de nombre. Lorsquon dit quun pays est en crise, par exemple, cela sous-entend quune partie importante de la population est concerne. Le terme gnrique de crise sapplique ainsi une foule de situations diffrentes qui varient en fonction de leur nature, de leurs causes et de lvolution de celles-ci , des terrains dans lesquels elles se dveloppent, des rponses que leur donnent leurs acteurs (victimes ou auteurs), et des interventions qui visent les enrayer. Il y a des crises simples ou complexes, des crises lies des causes structurelles ou conjoncturelles, des crises chroniques ou aigus, des crises qui concernent toute une population et dautres qui se limitent des individus prcis. Malgr la diversit des situations quil caractrise, le mot crise , tel que consacr par lusage, est le seul qui les englobe toutes, offrant entre elles des analogies constantes. Il faut donc essayer de capter cette notion et lui donner un cadre conceptuel, en arrtant tout dabord une dnition, puis en en dgageant quelques proprits gnrales, enn, en expliquant le mcanisme qui les amne. Il sera ensuite possible daborder la spcicit et la pathologie des crises nutritionnelles.

222

PARTIE 2 CHAPITRE VII TABLE DES MATIRES

Table des matires

CHAPITRE VII
APPROCHE CONCEPTUELLE DES CRISES
1. CADRE CONCEPTUEL DES CRISES ................................................................................... 225 1.1. Dnition .............................................................................................................................. 225 1.2. Caractristiques gnrales des crises ..................................................................... 225 1.2.1. Le processus de crise ............................................................................................ 225 La phase prliminaire.......................................................................................................... 225 La phase avre .................................................................................................................. 226 La phase de rcupration .................................................................................................. 226 1.2.2. Conditions donnant lieu aux situations de crise ....................................... 227 1.3. Formulation des crises.................................................................................................... 229 2. LA CRISE NUTRITIONNELLE .................................................................................................. 231 2.1. Dnition des crises nutritionnelles ......................................................................... 231 2.2. Les phnomnes ............................................................................................................... 231 2.2.1. Les phnomnes humains ................................................................................... 232 Les phnomnes politiques ............................................................................................... 232 Les phnomnes conomiques ......................................................................................... 233 Les phnomnes sociaux ................................................................................................... 234 Les phnomnes culturels.................................................................................................. 235 Les accidents et la maladie ................................................................................................ 235 2.2.2. Les phnomnes environnementaux climatiques ..................................... 235 La scheresse....................................................................................................................... 236 Les inondations ................................................................................................................... 237 Les ouragans........................................................................................................................ 237 2.2.3. Les phnomnes lis aux prdateurs non humains ................................. 237 Prdateurs des activits productives ................................................................................ 237 Prdateurs de ltre humain .............................................................................................. 238 2.2.4. Les phnomnes environnementaux gophysiques ............................... 238 En rsum ............................................................................................................................ 238 2.3. Les vulnrabilits .............................................................................................................. 239 2.3.1. La vulnrabilit nutritionnelle ............................................................................ 239 2.3.2. La vulnrabilit politique ..................................................................................... 241 2.3.3. La vulnrabilit conomique.............................................................................. 241 2.3.4. La vulnrabilit cologique ................................................................................ 242 2.3.5. La vulnrabilit sociale ......................................................................................... 242 2.3.6. La vulnrabilit culturelle .................................................................................... 242 2.3.7. La vulnrabilit physiologique .......................................................................... 242

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Manuel de nutrition

2.3.8. La vulnrabilit psychique ................................................................................. 243 2.4. Les impacts .......................................................................................................................... 243 2.4.1. Au niveau de lobtention de nourriture ........................................................ 243 2.4.2. Au niveau de la consommation de nourriture ............................................ 243 2.4.3. Au niveau de lutilisation biologique de la nourriture ............................ 244 2.5. Aspects importants des crises nutritionnelles .................................................... 244 2.5.1. La diversit et la complexit .............................................................................. 244 2.5.2. Le nombre .................................................................................................................. 245 2.5.3. Les crises nutritionnelles et la malnutrition ................................................. 245 2.6. Illustration de la crise nutritionnelle ......................................................................... 246

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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 1. cadre conceptuel des crises 1.1. dnition

CHAPITRE VII
APPROCHE CONCEPTUELLE DES CRISES
1. CADRE CONCEPTUEL DES CRISES
1.1. DFINITION
Il convient avant toute chose de sentendre sur la dnition du mot crise . Parmi les diffrentes acceptions, on retiendra ici celle de phase grave dans lvolution des choses, car cest elle qui circonscrit le mieux la notion intuitive que lon a dune situation de crise par rapport lintervention humanitaire.

1.2. CARACTRISTIQUES GNRALES DES CRISES

Une crise ne surgit pas du nant, pas plus quelle nest due au hasard. Elle se dveloppe plus ou moins rapidement selon un processus de cause effet, appel processus de crise, lequel se caractrise par des conditions prcises.

1.2.1. Le processus de crise

Un processus de crise se dveloppe dans le cours des vnements qui, lui-mme, fait lhistoire et sy fond. Il faut donc identier les limites du processus. Pour ce faire, on le dcoupera en trois phases : une phase prliminaire, durant laquelle la crise se prpare et o prend place, jusqu un certain point, une adaptation puis une utilisation des dfenses et des rserves ; une phase avre qui correspond la crise en tant que telle : tout dabord, les mcanismes de dfense et les rserves spuisent, puis sinstalle une dgradation fonctionnelle de plus en plus grave aboutissant la dcompensation, puis la mort du systme considr. Ce systme peut tre un systme conomique, un organisme ou une socit ; une phase de rcupration qui correspond la rsolution de la crise pour ce qui rchappe de la catastrophe, avec une tape de ranimation, puis de rtablissement ou de rhabilitation et, enn, de consolidation ou de fortication.

La phase prliminaire
Elle est souvent silencieuse, voire passe totalement inaperue lorsque les causes premires de la crise ont une ampleur telle quelles amnent immdiatement la situation de crise, ou lorsquelles se droulent sans quil y ait de signe annonciateur observable, comme cest parfois le cas pour les tremblements de terre, les raz-de-mare ou les ruptions volcaniques. Cette phase est de dure trs variable. Elle est faite de circonstances et / ou dvnements intgrs au processus de crise qui prparent le terrain la phase avre. La phase prliminaire mrite lattention des organisations humanitaires, dans une perspective de prvention, bien que la distinction entre phase prliminaire et phase avre soit parfois difcile faire dans lenchanement des causes et des effets. Elle est
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Manuel de nutrition

nanmoins toujours trs importante, car ce qui prcde la crise ne revt pas encore un caractre de gravit, linverse de ce qui se passe durant la phase avre. Cest dailleurs l lune des grandes difcults laquelle est confronte laide humanitaire en termes de prvention, car les processus de crise sarrtent souvent deux-mmes. Par exemple, il est rare quun pisode isol de scheresse dans une rgion aride mette vraiment en difcult la population : en effet, cette dernire peut en gnral mettre en route des mcanismes dadaptation un phnomne quelle connat et qui est sufsamment frquent pour quelle y soit prpare. Mais si plusieurs pisodes de scheresse se succdent jusqu puiser les mcanismes dadaptation, cette population se trouvera en danger. Le premier pisode est donc le facteur dclenchant du processus de crise. Il correspond la phase prliminaire, mais ce stade la crise reste encore incertaine. La distinction est faite aussi bien par la population qui vit lpisode de scheresse que par les organisations humanitaires, les politiques, les mdias, les donateurs et le public. On en voudra pour preuve les checs rpts des systmes dalerte prcoce supposs permettre de prendre les mesures ncessaires enrayer les processus de crise. En effet, durant la phase prliminaire, tout le monde parie plutt sur la rversibilit spontane vers la normale, dautant que les dommages ne sont pas encore visibles, ce qui dcourage bien des efforts de prvention. Cest pourtant durant cette phase que se met en place et parfois spuise le potentiel de rsistance aux facteurs de crise.

La phase avre
Il sagit de la crise elle-mme. Cest la phase de rel danger pour ceux qui doivent la vivre. De dure variable, la crise volue selon la nature et le dveloppement des causes, selon lapparition ou non de nouveaux facteurs de crise et selon les rserves et les dfenses disposition pour y faire face. Cette volution peut tre (en allant du mieux au pire) : un passage rapide la phase de rcupration, grce des mesures dassistance adquates ; un passage une situation stabilise par lutilisation de mcanismes de rsilience1, mais au prix dune augmentation de la fragilit par puisement de ces mcanismes ; enn, une dtrioration de la situation pouvant conduire la catastrophe.

La phase de rcupration
Cette phase prend diffrentes formes, mais ne peut commencer que lorsque les causes de la crise ont disparu ou diminu substantiellement. La phase de rcupration est fonction de ce qui reste des mcanismes de rsilience des victimes et dune ventuelle assistance extrieure. Il peut y avoir soit une amlioration rapide et durable, soit un retour un statut plus ou moins gal celui prcdant la crise, soit un retour des conditions de vie prcaires mais sufsantes, avec une fragilit accrue par rapport au pass et qui prdispose un prompt retour la phase avre ds la rapparition des causes de la crise. Le dcoupage du processus en trois phases, bien quun peu articiel, permet de modliser les processus de crise, de les approcher de manire analytique et de dnir les besoins daide humanitaire. Les seuils qui distinguent les trois phases varient dune situation lautre, mais sont toujours lis lapparition dun danger plus ou moins immdiat, entre la premire phase et la deuxime, et lis la disparition plus ou moins progressive des causes de la crise entre la deuxime phase et la troisime. Lvolution dun processus de crise peut se comparer celle dune maladie avec diffrents stades possibles, comme illustr dans le schma 7.1.

Voir chapitre VIII.

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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 1. cadre conceptuel des crises

1.2. caractristiques gnrales des crises

Schma 7.1.

Modle du processus de crise

PHASE PRLIMINAIRE

PHASE AVRE OU CRISE

PHASE DE RCUPRATION

ADAPTATION UTILISATION DES RSERVES ET DES DFENSES

CONSOLIDATION

DGRADATION FONCTIONNELLE

RTABLISSEMENT

DCOMPENSATION

RANIMATION

MORT DU SYSTME CONSIDR

Dans le schma 7.1, les lignes parallles au-dessus des deux limites montrent que dans une population htrogne, certaines strates de celle-ci ne souffrent pas de la crise de la mme manire car, causes gales, les vulnrabilits peuvent diffrer (voir point suivant).

1.2.2. Conditions donnant lieu aux situations de crise

1. Dans lenchanement des relations de cause effet qui caractrise le processus de crise, il faut qu un moment donn une ou plusieurs causes se diffrencient des autres en agissant comme facteurs de crise. Pour user de la terminologie du docteur Pierre Perrin, on appellera ces causes des phnomnes (Perrin, 1995) ou, en parodiant le langage de la physique, des perturbations. 2. Pour quun phnomne puisse dclencher une crise, il faut tout dabord quil rencontre une cible. 3. Il faut que cette cible prsente une vulnrabilit au phnomne. Laction du phnomne sur la cible correspond alors une agression. 4. Il faut que limpact de cette agression se manifeste par un dommage. 5. Pour quun dommage puisse prcipiter une crise, il faut quil reprsente un problme ayant le caractre de gravit qui caractrise une situation de crise. Cela veut dire que ceux qui doivent laffronter nont pas les moyens de lui donner une rponse satisfaisante, que ce soit par un remde direct ou par une esquive, ce qui les met dans une situation critique ou augmente leur vulnrabilit de manire critique. 6. Pour que lon ne puisse pas donner de rponses satisfaisantes un problme, il faut que le phnomne et / ou la vulnrabilit soient anormalement importants. Cet enchanement de conditions montre que lapparition dune crise est lie deux niveaux de vulnrabilit : le premier est doffrir une prise au phnomne de dpart, le deuxime est de ne pas pouvoir rpondre de faon satisfaisante limpact de ce phnomne. Par exemple, si le virus de la grippe se rpand (le phnomne) et quil rencontre quelquun qui y est vulnrable (la cible), cette personne souffrira dune infection grippale (limpact, qui reprsente un dommage pour lorganisme et qui cre le problme). En gnral, le problme est surmontable, car normalement, le
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Manuel de nutrition

systme de dfense de lorganisme est activ et nit par se dbarrasser du virus. Il ny a pas alors proprement parler une situation de crise. Si, en revanche, la personne est anormalement vulnrable limpact, quelle ne parvient pas combattre le virus lorsque linfection sest dclare, elle fait face un problme insurmontable (ou difcilement surmontable) qui la met en danger de mort. Elle est donc bien en situation de crise et a probablement besoin dune aide mdicale. Par ailleurs, dans un rapport de causalit, on saperoit que limpact reprsente, lui aussi, un phnomne qui peut rencontrer une incapacit le combattre (deuxime niveau de vulnrabilit). Il en rsulte une invasion encore plus importante, avec une augmentation de la faiblesse du malade. Cette augmentation est alors un nouvel impact (et en mme temps un nouveau phnomne), qui peut rencontrer, par exemple, une vulnrabilit pulmonaire, tandis quun autre phnomne peut apparatre (par exemple, la prsence de bactries lorigine de la pneumonie). Le schma 7.2 illustre le concept des crises.
Schma 7.2. Concept des crises
COURS DES VNEMENTS

PROCESSUS DE CRISE

PHASE PRLIMINAIRE

PHASE AVRE CRISE

PHASE DE RCUPRATION

PHNOMNE PROBLME PAR ABSENCE DE RPONSE ADQUATE DUE LA VULNRABILIT L'IMPACT

VULNRABILIT DE LA CIBLE AU PHNOMNE

IMPACT

CONDITIONS DE CRISE

Lorsquon pose quune crise provient dune rponse insatisfaisante une agression, cela veut dire que les moyens disposition sont insufsants pour couvrir les besoins, quels quils soient. Il y a donc un dsquilibre entre les besoins et les moyens, et plus le dsquilibre est grand, plus la crise est grave. Cette approche de la notion de crise par lexistence dun dsquilibre peut tre reprsente par une balance o les besoins psent plus lourd que les moyens (adapt de Perrin, 1995), ce qui est illustr dans le schma 7.3.

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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 1. cadre conceptuel des crises 1.3. formulation des crises

Schma 7.3.

Reprsentation de la crise par le modle de la balance

CRISE

SCURIT

MOYENS BESOINS

Cest le dsquilibre entre besoins et moyens qui justie et ncessite lintervention humanitaire, dans la mesure o les systmes locaux ou nationaux qui devraient normalement aider rtablir lquilibre sont incapables de le faire ou ne le veulent pas.

1.3. FORMULATION DES CRISES

Du point de vue conceptuel, lavnement des crises suit les principes suivants : 1. Un processus de crise se dveloppe suite la conjugaison dun phnomne et dune vulnrabilit, ce qui va entraner un impact ngatif : phnomne(s) x vulnrabilit(s) = impact(s) Cette formule (Perrin, 1995) montre que limpact est directement proportionnel limportance du phnomne et celle de la vulnrabilit. Elle montre aussi quun ou plusieurs phnomnes peuvent agir sur diffrentes vulnrabilits et que cela peut entraner plusieurs impacts. 2. Limpact reprsente un dommage qui, lui-mme, pose un problme. 3. Les victimes du dommage essaient de rpondre au problme, selon deux cas de gure : a) elles ont une rponse satisfaisante lui donner et il ny a pas de crise ; b) elles nont pas de rponse satisfaisante, parce quelles sont vulnrables limpact, et il y a crise. En cas de crise, la rponse insatisfaisante peut aussi bien tre une solution qui privilgie le trs court terme quune incapacit ragir. Mais dans les deux cas la situation qui en rsulte est grave : un problme amenant une rponse insatisfaisante induit une crise. 4. Les dommages qui restent sans rponse satisfaisante font augmenter la vulnrabilit ou en induisent de nouvelles. 5. Dans la logique des relations de cause effet, les impacts, dans la mesure o il nest pas possible de donner de rponse aux problmes quils induisent, deviennent de nouveaux

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Manuel de nutrition

phnomnes agissant sur dautres vulnrabilits ou sur laugmentation de vulnrabilits quils ont dj cres : phnomne x vulnrabilit = impact1 impact1 x vulnrabilit = impact2 impact2 x vulnrabilit = impact3 etc. Dans cette raction en chane, chaque impact qui peut devenir un nouveau phnomne, va : tirer parti des vulnrabilits prsentes ; augmenter la vulnrabilit ; offrir de nouvelles possibilits dagression aux phnomnes prsents, ce qui amne des ramications vers des problmes nouveaux et diffrents.

Avec la multiplicit des ractions de cause effet, la crise se caractrise par des problmes de plus en plus nombreux qui sajoutent les uns aux autres, amenant une aggravation de plus en plus importante de la situation qui peut aboutir une catastrophe. Cela signie que la phase de crise proprement dite peut prsenter diffrents stades de gravit, en impliquant de plus en plus de gens. De mme quil peut y avoir des moments de rpit, selon les laps de temps impliqus entre loccurrence de nouveaux phnomnes et loccurrence de nouvelles vulnrabilits, ainsi quentre le moment o le nouveau phnomne se produit et celui de son impact. Le dveloppement dune situation de crise peut sillustrer de la manire suivante2 dans le schma 7.4.
Schma 7.4. Dveloppement dune situation de crise

CAUSE

EFFET

CAUSE

EFFET

FIN DU PROCESSUS DE CRISE SI RPONSE ADQUATE

PHNOMNE

VULNRABILIT

IMPACT

CONTINUATION DU PROCESSUS DE CRISE SI RPONSE INADQUATE

PHNOMNE

VULNRABILIT

IMPACT

CRISE
GRAVIT DE LA CRISE = IMPACTS

PHNOMNE

VULNRABILIT

CATASTROPHE

Ce cadre conceptuel gnral tant pos, il est maintenant possible daborder plus spciquement la crise nutritionnelle.
2

Adaptation de la formulation de Perrin (Perrin, 1995).

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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 2. la crise nutritionnelle 2.1. dnition des crises nutritionnelles

2. LA CRISE NUTRITIONNELLE
2.1. DFINITION DES CRISES NUTRITIONNELLES
Le besoin nutritionnel de ltre humain est satisfait par le processus alimentaire. Une crise nutritionnelle ne peut donc se dvelopper que parce que le processus alimentaire ne permet pas de couvrir ce besoin (dsquilibre entre besoins et moyens qui renvoie au modle de la balance dcrit plus haut). On arrive ainsi la dnition suivante : Une crise nutritionnelle est une situation grave, due au fait que les performances du processus alimentaire sont insufsantes au point dentraner des problmes auxquels ceux qui y sont confronts ne peuvent pas rpondre de manire satisfaisante par leurs propres moyens. partir de cette dnition, on voit demble que les crises nutritionnelles peuvent tre de nature trs diverse et concerner des individus isols ou des populations entires, selon les phnomnes, les vulnrabilits et les niveaux du processus alimentaire ayant une performance insufsante. En outre, les relations de cause effet font quune performance insufsante, non compense un niveau donn, amne des performances insufsantes sur les autres niveaux du processus. Cela montre, dune part, que la crise est dynamique et, dautre part, quelle peut dpendre ou tre la consquence dun problme prcis ou dune accumulation de problmes. Une telle dnition nest pas facile saisir concrtement demble, mais a le mrite de ne pas enfermer la crise nutritionnelle dans le pige classique qui consiste la restreindre aux stades de catastrophe que sont la famine ou la malnutrition svre, ce qui a pour consquence denfermer galement lintervention humanitaire dans une approche curative de problmes tardifs, en contradiction avec le principe que lintervention humanitaire vise aussi bien prvenir qu allger les souffrances. En situation de crise, les performances du processus alimentaire sont insufsantes, suite la conjugaison de phnomnes et de vulnrabilits qui produit des impacts.

2.2. LES PHNOMNES

Tout ce qui reprsente une agression sur lun ou plusieurs des facteurs qui dterminent la performance des tapes du processus alimentaire correspond un phnomne. Les phnomnes qui induisent les crises nutritionnelles aggressent : les ressources ncessaires lexcution des activits ; lexcution des activits ; les ressources produites par les activits.

Les phnomnes peuvent provenir de deux entits : la communaut humaine et lenvironnement naturel. Ceux qui ont la communaut humaine pour origine font rfrence la guerre, aux crises conomiques, sociales et culturelles et aux perturbations de lenvironnement engendres par les activits humaines (certaines formes drosion et de dsertication, les scheresses qui leur font suite, ainsi que le rchauffement3 terrestre et la pollution). Ceux qui ont lenvironnement pour origine font rfrence aux phnomnes climatiques naturels (scheresses, inondations, ouragans, rosion), aux prdateurs non humains et aux phnomnes gophysiques (tremblements de terre, ruptions volcaniques, raz de mare). Dans la perspective des crises nutritionnelles, les phnomnes qui concernent lobtention de la nourriture sont tous ceux qui peuvent avoir un impact sur les activits de production conomique et le produit de celle-ci. En effet, toute diminution consquente de cette production ou de son rendement aura, la plupart du temps, une rpercussion importante sur la performance de lobtention de nourriture. Et tout phnomne ayant un impact sur celle-ci en aura galement un sur la
3

Pour autant que lon soit certain que la tendance au rchauffement observe actuellement est principalement due aux activits humaines.

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Manuel de nutrition

consommation et sur lutilisation biologique de la nourriture puisque ces deux tapes dpendent de la premire. Les phnomnes qui concernent en premier lieu la consommation de nourriture auront, eux aussi, un impact sur lutilisation biologique, en aval. Mais ils peuvent galement avoir un effet sur lobtention de nourriture, en portant atteinte la capacit fonctionnelle cause de la dgradation plus ou moins lente de ltat nutritionnel. Les phnomnes qui concernent en premier lieu lutilisation biologique de la nourriture, et qui sont distincts de ceux qui agissent sur la consommation, sont ceux qui amnent des maladies affectant en priorit lorganisme (maladies des fonctions et des organes vitaux, dfauts congnitaux du mtabolisme, certains cancers).

2.2.1. Les phnomnes humains Les phnomnes politiques

Parmi les phnomnes politiques, cest la guerre qui est le plus important dclencheur de crise nutritionnelle. Les pillages, les destructions, les dangers, les restrictions daccs et de mouvement, les dplacements de population, le connement, loccupation, la terreur et le harclement, les redevances, lembargo et la conscription : tous ces lments peuvent avoir un impact ngatif sur les activits conomiques des mnages et donc sur lobtention de la nourriture. En effet, ils touchent directement les moyens et les intrants de production, les activits de production et les ressources dgages par celles-ci. La guerre a galement un effet indirect sur les activits dobtention de nourriture par son impact sur lconomie nationale, sur lenvironnement et sur la faon dont sexerce lautorit. Par ailleurs, linscurit lie aux situations de conit peut amener les paysans ne cultiver que le strict ncessaire, car il ne vaut pas la peine dinvestir davantage sil y a un risque important de devoir fuir (situation observe au Rwanda) ou de se faire piller les rcoltes. noter, cependant, que lorsque le risque li la guerre nest pas la fuite mais le payement de redevances, les paysans en tiennent compte dans leur production de faon ne pas tre court de ressources ni soumis des brutalits, un peu comme les commerants ranonns par la mafa qui tiennent compte de ces redevances dans le calcul de leur prix. Les actes de guerre peuvent galement avoir un impact sur la consommation et lutilisation biologique de la nourriture, en particulier pour les blesss, mais aussi pour les communauts. En effet, ils peuvent modier les modes dalimentation et de prparation des aliments et amener des troubles de stress post-traumatique (PTSD Post-Traumatic Stress Disorders) qui affectent aussi bien lapptit des individus que le fonctionnement de la cellule familiale et lattitude de ceux qui sont en charge des dpendants, en particulier les mres. On a observ dans des camps de dplacs la frontire cambodgienne, que le taux de malnutrition augmentait en mme temps que la disponibilit alimentaire, ce qui est en soi absurde, dautant que lincidence et la prvalence des maladies transmissibles taient stables. En revanche, la population concerne avait t dplace de nombreuses fois et avait subi des atrocits, ce qui avait amen les mres un point de rupture psychique qui les faisait dlaisser leurs enfants. Il sensuivit une malnutrition laquelle les organisations humanitaires ont rpondu en augmentant la ration alimentaire, ce qui ne rsolvait rien. Les consquences des actes de guerre, tels que le dplacement de population, peuvent favoriser le dveloppement dpidmies qui auront un impact direct sur la consommation et lutilisation de la nourriture, soit sur des groupes prcis, lorsquil sagit de la rougeole, soit sur toute la population, lorsquil sagit de cholra, de tuberculose ou dautres infections bactriennes ou virales. Ces dernires peuvent alors aussi diminuer le potentiel de production de ressources conomiques. La manire de gouverner et dexercer lautorit peut galement avoir des consquences sur lobtention de la nourriture. Drze et Sen ont montr que les mesures contre la famine sont prises par les gouvernements tendance dmocratique dans les pays o il y a une opposition et une libert de presse (Drze & Sen, 1989). Par ailleurs, les options de mode de vie qui sont choisies sur une
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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 2. la crise nutritionnelle 2.2. les phnomnes

base idologique et imposes par la force peuvent amener des famines catastrophiques, comme en URSS dans les annes 30 et au Cambodge sous les Khmers rouges. La faiblesse des institutions, professionnelles notamment, peut aussi tre un facteur de risque pour certains groupes, qui deviennent vulnrables par manque de raction des orientations conomiques ou politiques, ou la concurrence. De mme, certaines options de dveloppement peuvent amener des risques de crise nutritionnelle et une fragilisation de la situation conomique correspondant la phase prliminaire de la crise : lexploitation du bassin de la mer dAral, dans lex-URSS, en est un exemple. Certaines politiques daide aux pays dfavoriss peuvent, elles aussi, avoir des impacts ngatifs potentiellement dclencheurs de crise. Bien quayant une origine politique, les aspects en sont mentionns ci-aprs propos des phnomnes conomiques.

Les phnomnes conomiques

Les phnomnes conomiques sont dimportants facteurs de crise nutritionnelle, soit en induisant directement des famines, soit comme facteurs prdisposants qui augmentent la pauvret et diminuent les choix. Il y a plusieurs types de phnomnes. Citons les plus importants : ceux lis au march et la spculation ; ceux lis la concurrence ou lassujettissement conomique ; ceux provenant de politiques conomiques imposes par ltat ou par les instances conomiques mondiales ; ceux lis au mal-dveloppement conomique ; ceux lis la comptition pour des ressources limites ; enn, ceux provenant de laide internationale, alimentaire en particulier. Tous ces phnomnes ont un premier impact sur la performance conomique des mnages et, par consquent, sur la disponibilit alimentaire et la consommation. Mais ils en ont galement sur les conditions de vie, qui se dgradent. Ceci engendre dautres phnomnes ayant un impact direct sur la consommation et sur lutilisation biologique de la nourriture. Les phnomnes lis au march et la spculation peuvent avoir un impact ngatif par laugmentation du prix des denres de premire ncessit comme la nourriture. De tels phnomnes proviennent de la conjugaison de pnuries avec des rapports de force. Ils peuvent dclencher des famines quand les termes dchange sont inverss pour des franges importantes de la population qui, pour survivre, doit payer davantage que le revenu quelle est capable de produire. Le phnomne peut tre dautant plus dvastateur que la demande sur le march ne dpend pas que des victimes de linversion des termes dchange. Prenons lexemple de paysans qui, dans une rgion, vendent massivement une bonne rcolte des marchands privs qui, eux, ont des clients lextrieur de la zone ou ltranger. Si les paysans ont trop vendu et quils nont pas de rserves sufsantes, ou si la rcolte de lanne suivante est mauvaise, ils devront acheter de la nourriture ce qui crera une demande anormale. Si cette nourriture peut faire lobjet de spculation, ou si elle est simplement exporte pour un prix plus lev que ce que les paysans peuvent payer, ces derniers risquent fort la famine. Un autre facteur de dgradation grave est la dvaluation de la monnaie pour ceux dont les revenus xes ne sont pas ajusts, comme les rentiers et les retraits. On a observ une situation o, suite une dvaluation montaire, le prix du pain avait augment denviron dix mille fois, ce qui a mis les retraits dans une situation dramatique. Touchant toujours la mme pension, ntant plus productifs, il leur tait impossible dajuster leurs revenus. Les phnomnes lis lassujettissement conomique visent ce que les conomies nationales deviennent dpendantes dintrants cruciaux. Lexemple le plus typique est celui des semences hybrides ou gntiquement modies qui exigent, dune part, quon en rachte chaque anne car elles ne gardent pas leurs proprits la reproduction, et qui ncessitent, dautre part, des intrants de rendement importants comme les engrais, les pesticides et lirrigation contrle. On a assist en Angola, en 1999, la dgradation des conditions de vie dune population isole brutalement par la guerre. Dpendante de ce type de semences quelle ne pouvait plus se procurer,
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Manuel de nutrition

de mme que des intrants requis, cette population serait rapidement alle la catastrophe sans laide humanitaire. Les phnomnes pernicieux lis aux politiques imposes actuellement par les instances conomiques mondiales, notamment le rajustement structurel, la libralisation et la globalisation bases sur la thorie des avantages comparatifs, sont de mieux en mieux connus. Cest en particulier le cas avec le rajustement structurel, dont limpact se fait plutt sentir sur les plus pauvres que sur les pratiques conomiques des plus riches (Azoulay & Dillon, 1993 ; Salih, 1994). Par ailleurs, la privatisation exclut des franges importantes de la population des services indispensables leur bien-tre. Les politiques de recouvrement des cots ont les mmes effets quand elles sont appliques de faon indiscrimine. Le mal-dveloppement conomique peut amener, quant lui, une dgradation (rosion, dsertication, salinisation des sols, dforestation, puisement des ressources) et une pollution de lenvironnement. Les impacts de ces phnomnes induisent un cercle vicieux entre les ressources disponibles et la capacit de support de lenvironnement (qui diminue par une exploitation abusive), ce qui contribue lexode vers les villes et lappauvrissement aussi bien des migrants que des populations qui prfrent rester sur place malgr les difcults. La dgradation gnrale des conditions de vie et de la salubrit publique a galement un impact sur la consommation alimentaire, non seulement par une performance insufsante au niveau de lobtention de la nourriture, mais aussi par limpact des maladies transmissibles (sur lapptit) et par une diminution de la qualit des soins donns ceux qui en dpendent. De plus, lexploitation abusive de lenvironnement amne des risques dinondations et de glissements de terrain qui peuvent avoir des consquences catastrophiques. Laccroissement de la population dpendant du secteur informel signie aussi une augmentation de la pauvret, tant en termes de moyens disposition que de population concerne. Pauvret, qui signie aussi bien prcarit des conditions de vie et plus grande vulnrabilit nimporte quel phnomne conomique dfavorable, que vulnrabilit plus grande aux phnomnes qui peuvent affecter la consommation alimentaire. Laide alimentaire peut, elle aussi, faire plus de mal que de bien si elle est apporte sans discrimination et sans correspondre un besoin valu avec soin dans la perspective de prserver ou de renforcer les conomies locales. Il sagit ici aussi bien de laide alimentaire dite durgence , mise en uvre en situations de crise, que de celle dite de projet , distribue aux groupes vulnrables , ou encore de celle dite de programme , destine tre vendue pour assurer des ressources (fonds de contrepartie) aux gouvernements an de nancer, entre autres, des projets de dveloppement. Il est maintenant bien connu que laide peut concurrencer la production locale et la dcourager, de mme quelle peut dcourager les efforts locaux visant amliorer la scurit conomique par lintroduction dun syndrome de dpendance. Dans de tels cas, laide ne produit en gnral pas directement de famine par elle-mme, mais elle contribue augmenter la vulnrabilit des conomies locales en les affaiblissant et en accroissant le risque quelles soient mises vritablement mal par le prochain phnomne agressif.

Les phnomnes sociaux

Laugmentation de la dmographie est sans aucun doute le phnomne le plus proccupant. Il avait dj alert Malthus au XIXe sicle, qui prdisait que si lajustement de la population sur la plante ne se faisait pas de manire contrle (par le contrle des naissances), il se ferait par la famine et la guerre, car la population augmente de faon gomtrique4 alors que la production des subsistances naugmente que de faon arithmtique. Dans les pays les plus industrialiss,
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Progression gomtrique : srie de termes dont lun procde du prcdent en le multipliant par un nombre constant (raison) ; 5, 10, 20, 40 est une progression gomtrique de raison 2. Par opposition la progression arithmtique, o la suite de termes se fait par addition dun nombre constant (raison) ; 1, 5, 9, 13, 17 est une progression arithmtique de raison 4.

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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 2. la crise nutritionnelle 2.2. les phnomnes

la thorie de Malthus ne sest pas encore vrie, car le dveloppement industriel et agricole a permis de suivre, et mme de dpasser, au prix de lutilisation massive dnergie fossile, la progression de population laquelle a par ailleurs tendance se stabiliser. Dans les pays o ce type de dveloppement na pas pu avoir lieu de la mme manire, le dilemme malthusien reste bien prsent. Il entrane souvent une comptition pour des ressources limites qui reprsente un risque lev de conit et qui contribue au mal-dveloppement , donc la dgradation de lenvironnement et de sa capacit de support, la pollution, lexode vers les villes et laugmentation de la prcarit des conditions de vie. Dans un ouvrage qui traite de nutrition et daide humanitaire, on ne peut pas passer sous silence les effets pervers de lassistance alimentaire5, qui se veut uvre sociale et qui peut, nanmoins, avoir les rpercussions essentiellement conomiques discutes ci-dessus. La dgradation du tissu social, lie lvolution de certains modes de vie, est aussi un phnomne qui engendre des perturbations sur le comportement alimentaire, sur lhygine de leau et de lhabitat ainsi que sur les soins apports aux dpendants. Limpact se fait donc galement sentir sur la consommation alimentaire et sur lutilisation biologique de la nourriture.

Les phnomnes culturels

La distinction entre phnomnes sociaux et phnomnes culturels nest pas toujours claire. Les phnomnes sociaux sont ceux qui peuvent sobserver dans nimporte quelle socit, tandis que les phnomnes culturels sont ceux qui tiennent au particularisme des comportements acquis. Par exemple, le comportement individualiste et clanique somalien a engendr une guerre qui a produit lune des famines les plus dvastatrices de son sicle. Ce comportement est un comportement acquis et il est donc minemment culturel. Certaines pratiques culturelles de sevrage et de soins aux jeunes enfants ont, elles aussi, des consquences graves sur la consommation alimentaire et lutilisation biologique de la nourriture. On citera, par exemple, le sevrage des enfants Baganda, en Ouganda, qui passent brutalement de lallaitement maternel des aliments trs amylacs, pauvres en protines et en autres principes nutritifs et de densit nergtique insufsante. Ils perdent dun coup la protection immunitaire de lallaitement maternel, ils sont exposs par laliment de sevrage de nouvelles contaminations bactriennes et leur apptit est satisfait sans que leurs besoins nutritionnels soient couverts, ce qui aboutit de nombreux cas de malnutrition svre.

Les accidents et la maladie

Les accidents qui amnent des pollutions massives (Minamata, Chernobyl) peuvent rendre des rgions entires impropres la vie humaine ou contaminer les ressources et induire de graves problmes, aussi bien au niveau de lconomie que de la sant. Cependant, les accidents les plus communs sont ceux qui affectent les individus : accidents de travail et de transport, essentiellement. Ces accidents peuvent avoir un impact sur les trois tapes du processus alimentaire et mettre la survie du mnage en pril lorsque la victime est un des parents, en particulier dans les situations o il ny a pas de scurit sociale. Il en va de mme des maladies non infectieuses et infectieuses (ces dernires sont brivement voques plus bas en tant que phnomnes et discutes plus en dtail sous le point qui traite de la malnutrition et de linfection6).

2.2.2. Les phnomnes environnementaux climatiques

Les phnomnes environnementaux climatiques ont, en gnral, le plus grand impact sur le secteur primaire de lconomie. Ils touchent donc en priorit ceux qui en vivent, puis ceux qui en dpendent par change. Certains phnomnes climatiques pourraient commencer devoir leur ampleur, voire
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Voir aussi chapitre XII, point 1.7. Voir chapitre VIII.

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leur existence dans certaines rgions, aux dgradations et la pollution lies la croissance des activits humaines. Il nest donc plus toujours facile de diffrencier, avec certitude, les phnomnes climatiques qui sont de vrais accidents naturels et ceux qui ont aussi une origine humaine.

La scheresse
Parmi les phnomnes climatiques naturels, la scheresse est celui qui provoque le plus grand nombre de crises nutritionnelles. Associe la guerre et parfois aux prdateurs non humains , elle peut tre absolument dvastatrice, comme on la vu en thiopie, en Angola, au Mozambique, en Somalie et au Soudan. La scheresse est tout dabord un vnement climatique. Ces vnements prsentent trois types de variation : la variabilit annuelle, qui implique des chelles de temps courtes ; les rgimes pendulaires, o des priodes de plusieurs annes relativement humides alternent avec dautres qui sont relativement sches ; enn les changements climatiques, qui, soit se dveloppent sur des sicles, soit sont dus des accidents (mtorites, taches solaires ou ensemble des activits humaines), et qui peuvent alors prendre place beaucoup plus rapidement. On observe que la frquence des scheresses en Afrique sub-saharienne est en augmentation depuis la n des annes 60, mais il est difcile de lattribuer un mouvement pendulaire ou un changement climatique tant donn les incertitudes qui subsistent sur la nature du rchauffement plantaire. Il nest cependant pas impossible que lon se trouve dans un changement climatique, aggrav par un phnomne pendulaire. Il y a, au nord du Mali, des endroits compltement asschs, remplis de restes de coquillages, qui taient des mares permanentes jusquen 1972 et qui, depuis, nont plus jamais contenu deau. Le rchauffement terrestre pourrait y jouer un rle prpondrant. Il faut cependant garder lesprit que les variations pendulaires sont plutt longues dans le Sahel, allant de 10 18 ans, alors quelles sont plus courtes dans le cne sud de lAfrique, les priodes sches ne dpassant pas 5 ans (Glantz, 1987). En Angola, depuis le dbut des annes 80, on note que la limite dendmie du paludisme monte en altitude, ce qui signie un rchauffement de la temprature. On constate galement, depuis la n des annes 80, une frquence plus leve des pisodes de scheresse, totalement inconnue dans ce pays jusqualors. Au Mozambique, un vieux chef de village disait, en 1992, que ctait la premire fois de sa vie quil vivait trois pisodes de scheresse conscutifs et quil allait dsormais modier ses mcanismes de scurit en consquence. La scheresse peut aussi rsulter des activits humaines de surexploitation de lenvironnement, en particulier le dboisement. La plupart du temps, les populations sont prpares la variabilit climatique et ont mis en place des modes culturels de scurit pour pouvoir y faire face. Cependant, au mauvais extrme dun phnomne pendulaire ou lorsque la frquence et lintensit des variations dpassent brutalement les normes connues, les mcanismes culturels peuvent tre insufsants pour faire face cette agression plus importante. Il y a alors de fortes chances que la famine se dveloppe, moins dune intervention gouvernementale et humanitaire prcoce. Quand la guerre sen mle, la famine devient videmment difcilement vitable, car les autorits concernes veulent ou peuvent rarement intervenir, tandis que les organisations humanitaires font trs souvent face dnormes difcults dacceptation et de scurit. Dans les zones semi-arides, les scheresses reprsentent un phnomne relativement courant, auquel les gens sont gnralement prpars car la variabilit annuelle de la pluviomtrie est de lordre de 30 % autour de la moyenne annuelle. Cest donc quand le phnomne devient anormalement important en frquence et/ou en intensit quil peut donner lieu une crise. Ce ne sont gnralement pas les donnes climatiques ou agronomiques qui renseignent sur ce seuil, mais le comportement conomique et social des victimes, de mme que les termes dchange sur le march. Par consquent, dans la plupart des cas, on ne peut pas prdire une crise nutritionnelle partir dun pisode isol de scheresse ou de lpisode considr au moment de lenqute. Il faut le placer dans le contexte des pisodes passs, dans le contexte conomique prsent et tcher

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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 2. la crise nutritionnelle 2.2. les phnomnes

de lobserver et lanalyser avec les yeux de ceux qui en sont victimes. Dans certains cas, il faut des annes de scheresse plus ou moins graves pour prcipiter une famine ; dans dautres, un seul pisode est sufsant, comme en Irian Jaya en 1997, suite au phnomne El Nio. De plus, si des scheresses exceptionnelles, parfois associes des guerres et dautres phnomnes nuisibles, peuvent reprsenter la cause prdominante de crises nutritionnelles, le contexte social, culturel, dmographique, conomique, politique et cologique joue galement un rle trs important. Le vecteur rsultant peut tre trs diffrent de ce que lpisode de scheresse pris isolment laisserait penser. Il peut donc arriver quun petit pisode de scheresse priori insigniant dclenche une crise, alors que, parfois, plusieurs scheresses dafle naboutissent pas des crises majeures.

Les inondations
Les inondations sont dues des pluies anormalement abondantes qui saturent la capacit dabsorption du sol, ou des crues provoques par les pluies ou lrosion en amont, parfois trs loin de la zone inonde. En gnral, linondation est moins un facteur de crise que la scheresse, encore que cela dpende de la dure, de lpoque de lanne, de la vitesse des eaux et des moyens pour la combattre et en compenser les effets. En Somalie, les inondations dans les bassins de la Shebelle et de la Juba ont, en gnral, des consquences graves, car elles se produisent au moment de la grande campagne agricole dans un environnement gographique (et parfois politique) peu favorable une intervention efcace. Paradoxalement, les inondations font souvent suite la scheresse : dune part, parce quelle peut tre suivie de pluies anormalement abondantes, dautre part, parce quelle durcit le sol et favorise le ruissellement de surface. Les inondations, comme la scheresse, peuvent galement tre la consquence dactivits humaines, tel le dboisement en amont, qui provoque une rosion et un ruissellement importants avec des crues plus rapides et plus hautes que dhabitude.

Les ouragans
Les ouragans sont plus rares que les scheresses et les inondations et leurs effets sont en gnral plus passagers. Le danger rside le plus souvent dans le risque dtre bless. Cependant, louragan Mitch et les pluies torrentielles qui lont accompagn ont montr la capacit de nuisance leve de tels phnomnes qui peuvent plonger de vastes rgions dans la prcarit, augmentant ainsi le risque de catastrophe li tout phnomne aggravant.

2.2.3. Les phnomnes lis aux prdateurs non humains Prdateurs des activits productives
Si ltre humain devient de plus en plus son prdateur principal, certaines socits comme certaines rgions sont encore aujourdhui, faute de capacit de contrle, la proie de prdateurs qui peuvent massivement mettre mal la production agricole, quelle soit sur pied ou dj rcolte. Les effets dvastateurs des criquets plerins, bien connus, sont mme de dclencher des famines. De mme, certains insectes et chenilles peuvent anantir la production agricole, comme on la vu dans le sud du Soudan en 1989 et en 1994. Les oiseaux sont eux aussi redouts, en particulier dans les zones o le millet et le sorgho sont la culture de base, car les pis offrent littralement leurs graines aux passereaux. On peut dailleurs observer de vritables nuages doiseaux, comme on observe des nuages de sauterelles. Les insectes et les rongeurs sen prennent aussi la rcolte une fois quelle est stocke et peuvent causer des pertes considrables qui fragilisent substantiellement lconomie. Les prdateurs des animaux peuvent galement mettre mal lconomie pastorale. Il sagit, aujourdhui, surtout des pizooties provoques par les parasites et les maladies infectieuses du btail.

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Manuel de nutrition

Prdateurs de ltre humain

Dans les relations trophiques de lcologie, ltre humain est certes un prdateur et un destructeur redoutable, mais il est galement lhte de prdateurs qui peuvent le mettre mal et le tuer travers les infections virales, bactriennes ou parasitaires. Les maladies jouent donc aussi un rle important comme phnomnes dclenchant des crises nutritionnelles. Celles qui concernent lintervention humanitaire sont dabord les maladies infectieuses, car elles peuvent avoir des consquences graves pour des communauts tout entires. La diarrhe et les maladies de la petite enfance peuvent causer des crises nutritionnelles individuelles : infection, anorexie, malnutrition, etc.7 Mais ceci a aussi un impact sur la sant maternelle, car la rponse naturelle une forte mortalit infantile est un taux lev de reproduction, dont les femmes payent le plus gros du prix. Les maladies affectent tout dabord la consommation et lutilisation biologique de la nourriture. La consquence en est, cependant, une atteinte de la capacit fonctionnelle qui peut amener une insufsance de performance au niveau de lobtention de la nourriture. Ainsi, la malaria, lonchocercose, la maladie du sommeil, la leishmaniose (kala-azar), le cholra, sans oublier le sida, sont non seulement des maladies qui peuvent srieusement mettre mal lconomie des mnages, mais aussi devenir des freins conomiques graves quand elles prennent des proportions pidmiques. Les pidmies sont favorises par la concentration de population et la dgradation des conditions de vie.

2.2.4. Les phnomnes environnementaux gophysiques

Les phnomnes environnementaux gophysiques, comme les tremblements de terre, les ruptions volcaniques et les raz-de-mare sont des vnements brutaux qui peuvent faire beaucoup de morts et dtruire de vastes infrastructures en quelques secondes. La rponse gouvernementale et humanitaire, en termes nutritionnels, nest en gnral ncessaire et importante que sur une courte priode, immdiatement aprs la catastrophe et jusqu ce que les victimes aient pu se ressaisir. Ensuite, ce sont les programmes de reconstruction qui sont les plus ncessaires, ou ceux de rinstallation et dintgration ailleurs, lorsque la zone est tellement sinistre quelle ne permet plus dy vivre. De tels phnomnes ne sont pas lorigine de famines, mais ils peuvent prcipiter dans la dpendance et la pauvret les populations qui doivent se dplacer et qui ont perdu leurs biens et leurs moyens de production.

En rsum
La revue de tous les phnomnes qui peuvent tre la cause directe de crises nutritionnelles montre que beaucoup dentre eux prdisposent la crise en crant ou en augmentant des vulnrabilits et en ouvrant la voie dautres phnomnes. On voit galement que ces phnomnes peuvent se combiner et sadditionner de multiples manires pour exploiter les vulnrabilits existantes et celles quils provoquent. Par ailleurs, tous les phnomnes ne reprsentent pas forcment une agression, mais ils peuvent le devenir la longue, quand la dfense spuise, quand la prvention est inefcace, inexistante ou impossible et quand les choix et les rserves diminuent. Le dveloppement dun processus de crise dpend donc du temps ncessaire cet puisement, cette inefcacit et ces diminutions. De manire gnrale, les phnomnes dclenchant les crises nutritionnelles peuvent : tre de nature diffrente ; se combiner entre eux et exploiter les vulnrabilits existantes ; sen prendre des entits diffrentes ; agir sur plusieurs activits du processus alimentaire ; avoir des effets en cascade en ouvrant la voie de nouveaux phnomnes ou en sampliant ou encore en crant de nouvelles vulnrabilits ;

Voir chapitre VIII, point 2.4.6 qui traite de la malnutrition et de linfection.

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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 2. la crise nutritionnelle 2.3. les vulnrabilits

avoir des impacts multiples et diffrents selon les vulnrabilits qui leur donnent prise ; exploiter plusieurs vulnrabilits.

2.3. LES VULNRABILITS

La vulnrabilit exprime la fragilit ou la faiblesse dune entit face une agression et traduit un manque et non quelque chose de tangible. En effet, pour quun phnomne ne reprsente pas une agression, il faut un systme qui lempche de se produire en le prvenant ou lannihilant ; ou il faut pouvoir lesquiver en ayant les moyens dattendre quil se termine ou par des activits qui ne lui donnent pas de prise. Par consquent, la vulnrabilit qui donne prise au phnomne nat de labsence de moyens de prvention et de linsufsance ou de labsence de moyens de dfense, de rserve, de choix. La vulnrabilit ne prend son sens quen fonction de lexistence de risques, cest--dire en fonction de la probabilit quun phnomne agressif se manifeste et quil ait un impact ngatif sur lentit touche. La vulnrabilit est donc proportionnelle ces deux probabilits. De mme, elle ne prend son sens que par rapport la nature de sa correspondance avec les vnements. On ne peut donc pas simplement parler de vulnrabilit, il faut la qualier : la vulnrabilit conomique ne signie quelque chose que par rapport aux phnomnes qui peuvent produire une agression sur lconomie. Par ailleurs, si lon peut calibrer la vulnrabilit et montrer quil existe un seuil au-del duquel le phnomne produira un impact, cela signie quau-dessous de ce seuil, lentit nest pas vulnrable. La notion de vulnrabilit est ainsi relative limportance du phnomne agressif et elle uctue avec elle. En rsum, la vulnrabilit dune entit donne est directement proportionnelle la probabilit de survenance dun phnomne qui a prise sur elle et limportance de lagression. Elle est inversement proportionnelle la capacit de rsilience de lentit au phnomne qui lagresse. Cela sexprime selon lquation suivante : agression rsilience agression

vulnrabilit ( %) = probabilit du phnomne ( %)

Une vulnrabilit de 100 % indique que le phnomne se produira, quil ny a pas de rsilience, et donc que limpact de lagression sera maximum. Si la rsilience est suprieure lagression, la vulnrabilit devient ngative et elle indique alors une scurit face au phnomne. Une vulnrabilit de 0 % indique, soit que le phnomne na aucune chance de se produire, soit que la rsilience est gale lagression. Une telle quation nest pas trs facile quantier prcisment, tout comme lquation des crises. En revanche, elle permet de rchir sur les termes principaux de la vulnrabilit et sur leur importance relative. Selon la mme dmarche que pour les phnomnes au point prcdent, on passe ici en revue les diffrents types de vulnrabilits en les reliant aux trois tapes du processus alimentaire.

2.3.1. La vulnrabilit nutritionnelle

En nutrition humaine, on parle frquemment de groupes vulnrables . On fait alors rfrence aux enfants en bas ge, aux femmes enceintes et qui allaitent, aux malades et aux personnes ges, et on parle de vulnrabilit nutritionnelle. Ces catgories ou groupes sont effectivement, dans la population, ceux qui sont les plus vulnrables la malnutrition, mais leur vulnrabilit est universelle car de nature avant tout physiologique (voir point 2.3.7, plus loin). Rduire la vulnrabilit nutritionnelle la vulnrabilit physiologique tmoigne dune troitesse de vue qui, avec dautres sujets de controverse, peut avoir des rpercussions graves sur lintervention humanitaire (Mourey, 1995 ; Mourey, 2002).

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Manuel de nutrition

Les groupes physiologiquement vulnrables sont les mmes partout. Cependant, tous ceux qui appartiennent ces groupes nont pas ptir de leurs vulnrabilits, tant sen faut. Il savre que ceux qui en souffrent ont une vulnrabilit individuelle nettement plus leve que la norme et/ou quils font partie de rgions, de communauts, de groupes ou de mnages prsentant des vulnrabilits cologiques, conomiques, sociales, culturelles ou politiques qui prcdent la vulnrabilit physiologique. Concrtement, les lments suivants distinguent les socits entre elles quant au risque que les groupes physiologiquement vulnrables (ou parfois toute la population) deviennent mal-nourris : la capacit des moyens de production satisfaire aux besoins conomiques essentiels, et donc, avoir accs la nourriture ; les conditions dhygine de leau et de lhabitat ; laccs aux services de sant ; le niveau de soins donns aux dpendants, cest--dire essentiellement les soins donns aux jeunes enfants.

Ainsi, la capacit conomique, lenvironnement naturel, le niveau de dveloppement, la culture et lenvironnement politique sont les facteurs dterminants pour distinguer les socits les unes des autres par rapport leur vulnrabilit nutritionnelle. Cela montre quen nutrition humaine les vulnrabilits sont varies. Durant les crises, il nest pas rare de rencontrer plusieurs de ces vulnrabilits qui peuvent se combiner et amener des situations catastrophiques. Par consquent, tout observateur intress par la nutrition des communauts doit se dmarquer de ce que lon appelle traditionnellement, en nutrition, les groupes vulnrables, sil veut apprhender le concept de vulnrabilit nutritionnelle dans son ensemble. Il doit tout dabord rechercher sil existe des vulnrabilits lies aux facteurs qui distinguent les socits entre elles du point de vue de la nutrition, et plus gnralement du mode de vie, avant de sintresser la vulnrabilit physiologique, constante partout, mais qui sexprimera plus ou moins fortement en fonction de vulnrabilits en amont. Pour renforcer cette notion de diversit et multiplicit des vulnrabilits, il faut se souvenir que pour quun phnomne reprsente une agression et dclenche une crise, il faut toujours au moins deux niveaux de vulnrabilit, quelle que soit lactivit concerne : lincapacit de prvenir le phnomne ou de lesquiver ; lincapacit de combattre ou desquiver limpact du phnomne lorsquil sest produit, par manque de capacit de rsilience.

De manire gnrale, par rapport aux trois tapes du processus alimentaire, les vulnrabilits les plus importantes se rattachent aux facteurs suivants : Au niveau de lobtention de la nourriture, la vulnrabilit tient : la mauvaise sant, qui affecte la capacit fonctionnelle ; la pauvret, qui est linverse de la rsilience conomique ; la guerre, qui peut avoir un impact sur tous les facteurs dterminant la performance conomique ; au niveau de dveloppement du pays, qui dcide de la capacit de pouvoir se dfendre dans larne conomique mondiale ; au type de gouvernement, qui dcide de laide apporter en cas de phnomne ayant un impact ngatif sur la performance conomique globale de communauts ou de rgions ; au climat, qui a un impact sur la production agricole, la cueillette, la chasse et la pche ; au manque dintgration ou de soutien social, qui affecte ngativement la rsilience ; au type dactivits productives, en fonction de la nature des phnomnes agressifs ; la dpendance vis--vis dinstitutions (prisons, hpitaux) pour avoir accs la nourriture ;
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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 2. la crise nutritionnelle 2.3. les vulnrabilits

enn, aux pratiques culturelles lorsquelles induisent des ractions ou une passivit nuisibles face des phnomnes nouveaux.

Au niveau de la consommation alimentaire, la vulnrabilit provient, dune part, des vulnrabilits en amont, au niveau de lobtention de la nourriture, et, dautre part, dun mauvais tat de sant qui affecte ngativement lapptit, mais galement de linadquation des soins et de lalimentation des dpendants, en particulier les jeunes enfants et les malades. Un mauvais tat de sant, de mme que linsufsance de soins, peuvent provenir de vulnrabilits diverses (numres plus bas). Par ailleurs, les personnes seules sont vulnrables parce que trs souvent elles sont prives ou se privent dun environnement social favorable. Il sagit en particulier des personnes ges, des cas sociaux et des personnes victimes de dpendances (alcool / drogue). Les changements de mode de vie peuvent aussi induire des vulnrabilits au niveau de la consommation alimentaire. Cela concerne les personnes ges, de plus en plus seules et inoccupes, les adolescents / tudiants qui sloignent de la cellule familiale, les populations dplaces qui ne savent pas (ou ne peuvent pas ) tirer parti des ressources existantes, les populations appauvries qui narrivent pas sadapter un niveau de vie infrieur et les migrants. Finalement, laccs des aliments nouveaux, peu familiers, pas toujours sains mais qui attent le got et qui peuvent induire de vritables phnomnes de dpendance, est aussi source de vulnrabilit. Au niveau de lutilisation biologique de la nourriture, la vulnrabilit provient des vulnrabilits en amont, au niveau de lobtention et de la consommation de la nourriture, et dun mauvais tat de sant (fonctions altres des organes et du mtabolisme).

Il est clair que plus les vulnrabilits se situent en amont, plus elles ont de chances dtre communes un grand nombre de personnes, alors que les vulnrabilits lies des problmes mtaboliques et compltement en aval du systme alimentaire touchent plutt des individus prcis, voire des cas exceptionnels. Il ne faut cependant pas riger cette tendance en rgle absolue.

2.3.2. La vulnrabilit politique

La vulnrabilit politique est une vulnrabilit lie au risque de conit, de rpression ou de discrimination, labsence de mesures propres enrayer les processus de crise et labsence du respect des droits noncs par le droit international humanitaire, comme par les autres instruments juridiques visant garantir ltre humain des conditions de vie dcentes. Elle est aussi lie la faiblesse des services qui dpendent en gnral du fonctionnement du systme politique, comme les moyens de transport, les services de sant et lducation. La dcience des transports induit une vulnrabilit conomique, celle des services de sant une vulnrabilit physiologique, et celle de lducation une vulnrabilit sociale. La vulnrabilit politique peut donner prise tous les phnomnes dcrits ci-dessus et son existence peut avoir des rpercussions sur le processus alimentaire dans son ensemble.

2.3.3. La vulnrabilit conomique

Communment, la vulnrabilit conomique est celle qui permet tout phnomne davoir un impact ngatif sur les activits productives conomiques et sur leur rendement. Elle peut tre cause par des phnomnes humains et naturels, tels que dcrits au point prcdent. Elle peut concerner des groupes humains prcis ou des rgions, selon que le phnomne affecte des zones gographiques ou des catgories prcises dactivits productives. Cette vulnrabilit est inversement proportionnelle aux moyens de production du mnage et son potentiel de rsilience. Elle affecte certes lobtention de la nourriture, et par l directement les deux tapes suivantes du processus alimentaire, mais elle peut aussi avoir des consquences sur le niveau de soins donns aux dpendants, sur laccs aux services de sant et sur les conditions dhygine, avec des rpercussions indirectes sur la consommation et lutilisation biologique de la nourriture.

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Manuel de nutrition

2.3.4. La vulnrabilit cologique

La vulnrabilit cologique tient la capacit de support de lenvironnement et aux risques dalas environnementaux. La capacit de support de lenvironnement est inversement fonction de lintensit des activits productives qui lexploitent. Les alas environnementaux comme les scheresses, les criquets plerins ou les endmies comme la trypanosomiase, affaiblissent et fragilisent la capacit de production et aussi lorganisme. La vulnrabilit cologique va donc souvent de pair avec la vulnrabilit conomique et physiologique, de sorte quelle peut avoir des consquences sur tout le processus alimentaire.

2.3.5. La vulnrabilit sociale

La vulnrabilit sociale est en gnral une faiblesse dindividus, de familles ou de groupes, qui tient lignorance, lisolement, au comportement, et qui les fragilise lintrieur dune socit, par exemple en les mettant lcart des mcanismes de solidarit et en les rendant incapables de se dfendre efcacement en cas dagression. Cependant, la vulnrabilit sociale tient aussi la dpendance vis--vis dune aide extrieure pour pouvoir survivre. Cest videmment le cas des jeunes enfants, des malades et accidents, des personnes ges ayant perdu la capacit de vivre par elles-mmes et des handicaps. Par ailleurs, les femmes sont victimes de discrimination sociale dans toutes les cultures ; il ne sagit pas dabord de vulnrabilit culturelle, mais bien de vulnrabilit sociale, car la discrimination vis--vis des femmes est propre la socit humaine, quelle que soit la culture considre. Une vulnrabilit culturelle peut encore sy ajouter, selon les rgions et les modes de vie.

2.3.6. La vulnrabilit culturelle

La vulnrabilit culturelle est celle o les faiblesses face aux phnomnes tiennent des pratiques conomiques, ducationnelles, juridiques ou politiques inhrentes la culture, cest--dire au comportement acquis propre une socit ou une communaut. Cest, par exemple, labsence de normes par rapport lexploitation de certaines ressources secondaires, mais qui peuvent devenir vitales en situation de difcults ; ce sont des modes de comportement transmis par lducation et qui peuvent empcher le dveloppement et la crativit ou avoir un impact sur les soins donner aux dpendants (pratiques nocives de sevrage) ; cest encore, labsence ou linsufsance de mcanismes de solidarit, certaines croyances obscurantistes, le respect pour des institutions, des pratiques ou des individus qui peut tre nuisible quand il sagit de faire face aux phnomnes agressifs ; cest aussi le rejet dindividus prsentant une tare (physique ou psychique) ou ayant entrav (volontairement ou involontairement) les rgles de comportement. Mais la vulnrabilit culturelle est galement lexpression dune diffrence qui peut gner ou susciter la convoitise et qui peut tre utilise comme prtexte des abus et la discrimination, voire lextermination.

2.3.7. La vulnrabilit physiologique

La vulnrabilit physiologique a dj t voque plus haut. Par rapport la nutrition, elle tient des besoins nutritionnels plus levs que la norme et une susceptibilit aux maladies, en particulier aux maladies infectieuses. Elle est renforce par un manque daccs aux soins de sant, que ce soit par manque de moyens (vulnrabilit conomique du mnage) ou parce que ces derniers sont dcients (vulnrabilit politique de la socit). Linteraction de la malnutrition et de linfection accrot la vulnrabilit physiologique, prcipitant la crise vers la catastrophe. noter que, dans toute socit, certains individus prsentent une vulnrabilit physiologique particulirement importante. Ils constituent la clientle de base de toute structure de sant et ils sont particulirement prompts dvelopper une pathologie complexe, mlant la malnutrition et linfection. Ces individus subissent donc des crises nutritionnelles individuelles qui ne doivent pas tre confondues avec un symptme de crise mergente et affectant toute une communaut. En outre, lorsquon parle de vulnrabilit nutritionnelle physiologique chez les jeunes enfants, on fait rfrence des besoins nutritionnels plus levs que ceux des adultes. En effet, le besoin en ner 242

Chapitre VII approche conceptuelle des crises 2. la crise nutritionnelle 2.4. les impacts

gie par kilo de poids corporel est plus lev que pour ladulte. En revanche, le besoin protidique de lenfant est plus faible par unit dnergie consomme, alors que le besoin en acides amins essentiels est plus important, cause de la plus grande vitesse de renouvellement des protines. Il faut donc faire trs attention de prciser en quoi le besoin nutritionnel des jeunes enfants est plus important que celui des adultes et les rend plus vulnrables queux. Ceci permet dviter les ides fausses, comme celles qui servent justier en partie les programmes de distribution slective de supplment de nourriture8.

2.3.8. La vulnrabilit psychique

La vulnrabilit psychique tient la qualit de lenvironnement socioculturel et la quantit et qualit du stress endur. Lenvironnement socioculturel dcide, dans une large mesure, de la pugnacit dun groupe faire face ladversit, et de sa conance en lui-mme. La quantit et la qualit du stress endur jouent aussi un rle important dans la capacit de raction. Au dbut dun phnomne stressant, cette capacit peut tre inhibe par un refus dadmettre la ralit, tout comme elle peut tre stimule. En revanche, si le stress est trop violent et/ou dure trop longtemps, il peut sensuivre des troubles post-traumatiques qui inhibent ou annihilent la capacit de ragir. Ceci peut avoir un impact direct ou indirect sur toutes les activits du processus alimentaire, en particulier pour ceux qui dpendent de personnes atteintes dans leur psychisme, comme cela peut tre le cas pour de jeunes enfants dans les situations de guerre.

2.4. LES IMPACTS

Les impacts, en regard de la grande varit de phnomnes et de vulnrabilits qui peuvent les produire, sont relativement simples et faciles saisir. En effet, ils se traduisent par des faits trs concrets par rapport au processus alimentaire.

2.4.1. Au niveau de lobtention de nourriture

une disponibilit alimentaire insufsante dans la socit, ce qui a souvent un impact supplmentaire : laugmentation du prix des denres de base ; une production conomique insufsante au niveau des mnages, ce qui signie une performance conomique insufsante ; des pertes avant et aprs les rcoltes ; une perte des rserves par vente, consommation ou pillage ; un appauvrissement par utilisation des rserves pour pouvoir couvrir tous les besoins essentiels, puisque la performance conomique est insufsante ; une modication de lemploi du temps qui peut tre nfaste (notamment lorsquil faut plus de temps pour produire la mme quantit) ; une perturbation des marchs lie aussi bien aux pnuries qu la destruction des infrastructures et la perturbation des transports.

2.4.2. Au niveau de la consommation de nourriture

une consommation alimentaire insufsante, par manque de disponibilit lie aux impacts mentionns au niveau de lobtention de la nourriture ; une perturbation des coutumes alimentaires, suite au changement des aliments disponibles, du temps quil est possible dallouer leur prparation et leur partage, et enn, de la pratique du sevrage ; un manque de moyens et de connaissances pour les soins donner aux dpendants, parce que les conditions de vie ont chang et imposent des mesures inapplicables ou inconnues ;

Voir chapitre XIV.

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Manuel de nutrition

une exposition aux maladies infectieuses et au manque de soins mdicaux par modication des conditions de vie ; des problmes de sant ayant un impact sur la consommation alimentaire.

2.4.3. Au niveau de lutilisation biologique de la nourriture

une utilisation biologique de la nourriture insufsante, par consommation moindre et inadquate ; une perturbation de lutilisation biologique de la nourriture, cause de la consommation insufsante et des atteintes de lorganisme.

2.5. ASPECTS IMPORTANTS DES CRISES NUTRITIONNELLES 2.5.1. La diversit et la complexit

Les crises nutritionnelles peuvent tre trs diverses et parfois trs complexes, pour les raisons suivantes : le processus alimentaire est compos de trois tapes distinctes, elles-mmes constitues dactivits spciques ; les performances insufsantes au cours du processus peuvent donc tre nombreuses ; linsufsance de performance dune activit peut avoir un effet de cascade, non seulement sur les activits du processus se situant en aval, mais aussi sur celles se situant en amont ; les phnomnes qui prcipitent les crises sont nombreux, de diffrente nature et se combinent souvent ; les vulnrabilits sont, elles aussi, nombreuses et de nature varie ; elles interagissent entre elles et souvent saggravent lune lautre au fur et mesure que les dommages sadditionnent ; limpact ngatif, ainsi que les problmes et les dommages qui en dcoulent et qui dnissent la gravit de la situation, varient en fonction de limportance et du type de phnomne et de vulnrabilit ; les rponses sont multiples, en fonction de la rsilience9, et elles sont partie intgrante du processus de crise ; lvolution du processus de crise dpend de la rsilience, de loccurrence de nouveaux phnomnes pouvant constituer une agression, de lexistence de vulnrabilits ces nouveaux phnomnes et dune intervention extrieure pour enrayer le processus de crise ; en fonction du point prcdent, la crise peut tre extrmement brve, ou au contraire, staler sur des annes.

Linteraction de plusieurs phnomnes et de plusieurs vulnrabilits avec des relations horizontales et verticales, ainsi que leur dynamique, font que chaque crise exige une analyse propre. En fonction du nombre de phnomnes et de vulnrabilits impliqus dans le processus, les impacts sadditionnent, ce qui est la cause directe de laggravation de la crise, comme on la montr dans le schma 7.4. Le schma 7.5 rsume la multiplicit des relations de cause effet possibles dans les crises nutritionnelles.

Comme dni au chapitre VI, la rsilience est la capacit de rsister une agression ou une force. En nutrition humaine, elle correspond la mise en uvre des rserves prvues par les mcanismes de scurit pour rtablir une performance sufsante, que ce soit au niveau de lconomie, des interactions sociales ou de lorganisme. La rsilience est aussi voque dans le chapitre VIII, propos de la famine.

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Chapitre VII approche conceptuelle des crises 2. la crise nutritionnelle

2.5. aspects importants des crises nutritionnelles

Schma 7.5.

Relations de cause effet dans les crises nutritionnelles

PHNOMNES HUMAINS CLIMATIQUES PRDATEURS NON HUMAINS GOPHYSIQUES

FACTEURS DTERMINANTS DU PROCESSUS ALIMENTAIRE

PROCESSUS ALIMENTAIRE OBTENTION DE LA NOURRITURE INSUFFISANTE

MOYENS DE PRODUCTION TEMPS RENDEMENTS UNITS D'EXPLOITATION EXCUTION DES ACTIVITS RESSOURCES PRODUITES TAT DES BESOINS

CONSOMMATION DE LA NOURRITURE INSUFFISANTE

VULNRABILITS POLITIQUE CONOMIQUE COLOGIQUE SOCIALE CULTURELLE PHYSIOLOGIQUE PSYCHIQUE

NOURRITURE OBTENUE HABITUDES ALIMENTAIRES PRPARATION DES ALIMENTS TEMPS SOINS AUX DPENDANTS EXCUTION DES ACTIVITS TAT DE SANT

UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE INADQUATE

TAT NUTRITIONNEL DGRAD

NOURRITURE CONSOMME TAT DE SANT

CAPACIT FONCTIONNELLE INSUFFISANTE

La multiplicit des relations de cause effet explique quil ne peut pas y avoir de crise nutritionnelle type. Un tuberculeux cachectique, une veuve avec cinq enfants qui doit choisir entre cultiver sa terre ou travailler chez un tiers pour nourrir sa famille, une population affecte par la scheresse et la guerre sont trois exemples de crise nutritionnelle. Ils montrent quen essayant den donner une dnition, on se trouve confront au problme dtre, soit trop gnral, an denglober toutes les conditions de crise possibles, soit trop spcique et de ne plus pouvoir en rendre compte.

2.5.2. Le nombre
La notion de nombre de victimes pour dnir la condition de crise est, dans lintervention humanitaire, une donne importante supplmentaire, parce quelle permet de justier lintervention. Certes, lorsque la situation de crise ne concerne que quelques mnages ou individus, il est probable quil sera possible de dgager localement les ressources ncessaires pour les aider. Ce nest pas le cas lorsque de vastes pans de population sont touchs. Mais cette notion du nombre dpend aussi des donnes de la crise, et a un caractre subjectif qui tient lorganisation humanitaire intervenante, son mandat et au contexte politique.

2.5.3. Les crises nutritionnelles et la malnutrition

En conclusion, il faut souligner que leffet de lagression sur le processus alimentaire est parfois analys selon ltat nutritionnel de lindividu ou des groupes considrs, ce qui donne une ide de la performance globale du processus. Dans cette perspective, la notion de crise nutritionnelle se ramne au problme de la malnutrition qui est, avant la mort, le dernier dommage que puissent subir ceux qui sont victimes de dysfonctionnements de leur processus alimentaire. Cette approche des crises nutritionnelles par la malnutrition ne tient pas compte du fait quun vnement a prcd la malnutrition, que cela a cr des problmes quil aurait peut-tre t possible
245

Manuel de nutrition

de rsoudre plus tt. Et elle oublie que lintervention, si elle veut mriter son qualicatif dhumanitaire, doit non seulement soulager la souffrance, mais aussi la prvenir10. En termes pratiques, il nest donc pas permis de se contenter danalyser la performance du processus alimentaire selon sa rsultante. Il faut, au minimum, considrer la performance de chaque tape du processus, ainsi que celle des activits cruciales de ces tapes.

2.6. ILLUSTRATION DE LA CRISE NUTRITIONNELLE

Lexemple ci-dessous permet dillustrer lapplication de la formulation du mcanisme de crise. Pour des paysans vivant dagriculture de subsistance, dans une zone o les solutions de remplacement de production de ressources sont trs limites et o lagriculture consiste essentiellement en une monoculture vulnrable au manque deau, une scheresse importante aura un impact ngatif en rduisant considrablement la production. La rponse est alors dutiliser les rserves probablement prvues pour faire face une situation qui nest pas encore anormale. Si dautres pisodes de scheresse suivent immdiatement le premier, les rserves spuisent et la frquence anormalement leve de scheresses devient alors un phnomne. La vulnrabilit au phnomne est celle de la plante fragile au climat, et limpact est un dcit de production. Ce dernier se traduit par un dommage, qui est une perte sche de ressources. Cette perte reprsente un problme qui prcipite la situation de crise pour tous ceux qui nont plus de rponse satisfaisante pour la compenser, cest--dire tous ceux qui ne disposent plus : dun autre type de production leur donnant accs aux ressources alimentaires ; de rserves consommables ou changeables accumules avant la scheresse ; dobligations sociales qui leur permettraient de tenir jusqu la prochaine rcolte.

Ces personnes tombent dans le dnuement. Elles prsentent le deuxime niveau de vulnrabilit, qui est une vulnrabilit conomique dnie par une dpendance devenue trop forte vis--vis dune culture qui, elle, est vulnrable aux conditions climatiques. Elles vivent donc une situation de crise. Leur dnuement induit non seulement une augmentation de leur vulnrabilit conomique, mais aussi une vulnrabilit sociale (leur misre ou leur statut social les met en marge de la socit) et une vulnrabilit physiologique (leur manque de ressources les prive de laccs aux soins de sant). On observe, en outre, que limpact (le dcit de production) agit comme nouveau phnomne en rencontrant la vulnrabilit conomique. Il se traduit alors par un nouvel impact, qui est le dnuement. Celui-ci, son tour, agit comme phnomne en rencontrant cette mme vulnrabilit conomique et a comme impact une utilisation des rserves de lorganisme, ce qui conduit tt ou tard la malnutrition, avec une augmentation de la vulnrabilit physiologique. Cette spirale peut continuer jusqu puisement des rserves de lorganisme ou jusqu ce quune maladie transmissible, nouveau phnomne, agisse sur la vulnrabilit physiologique et entrane rapidement la mort, impact nal du dveloppement de la situation de crise. Avec cet exemple, on constate que par la multiplicit des ractions de cause effet, la crise se caractrise par des problmes de plus en plus nombreux qui sajoutent les uns aux autres, amenant une aggravation de plus en plus importante de la situation, qui peut nalement se terminer en catastrophe. De plus, la phase de crise proprement dite peut prsenter diffrents stades de gravit, par exemple en impliquant un nombre croissant dindividus. Il peut galement y avoir des moments de rpit qui dpendent du temps qui passe entre loccurrence de nouveaux phnomnes, de nouvelles vulnrabilits et des impacts qui en rsultent.

10

Voir chapitre IX, propos de lthique humanitaire.

246

Chapitre VII approche conceptuelle des crises 2. la crise nutritionnelle

2.6. illustration de la crise nutritionnelle

On voit aussi que la crise se dveloppe selon le processus dcrit plus haut. La phase prliminaire est celle o un deuxime pisode de scheresse suit le premier, et ainsi de suite jusqu ce que les rserves ne permettent plus de faire face un nouvel pisode. Si ce dernier survient, on entre alors dans la phase avre, qui est la crise en tant que telle et qui, dans cet exemple, nvolue pas vers la phase de rcupration, mais vers la catastrophe. Lvolution de la phase avre vers la phase de rcupration ou vers la catastrophe dpend directement de laide extrieure. Si cette aide tait encore arrive durant la phase prliminaire pour enrayer le processus de crise, elle aurait pu stopper lutilisation des rserves et donner une scurit face un nouvel pisode anormal de scheresse. Elle aurait ainsi limit les dommages subis. Si laide arrive en phase avre, elle trouve une population trs appauvrie prsentant peut-tre dj des problmes au niveau de la consommation et de lutilisation biologique de la nourriture. Intervient ici la notion de pari (ou de dilemme) par rapport lintervention. Faut-il jouer la scurit et agir prcocement en phase prliminaire, mais avec le risque, si la scheresse ne revient pas, davoir limpression que les ressources ont t gaspilles ce qui nest pourtant pas le cas pour les bnciaires, qui reconstitueront plus rapidement leur conomie ? Ou faut-il attendre de voir se conrmer la prochaine scheresse et tre certain que les mesures prises sont absolument indispensables, au prix, cependant, de dommages beaucoup plus graves pour les victimes ? Cette question est aborde aux chapitres IX et XI.

247

PARTIE 2 CHAPITRE VIII TABLE DES MATIRES

Table des matires

CHAPITRE VIII
LA PATHOLOGIE DES CRISES NUTRITIONNELLES
INTRODUCTION .............................................................................................................................................. 253

1. LA FAMINE...................................................................................................................................... 254 1.1. Introduction ......................................................................................................................... 254 1.2. Dnitions ............................................................................................................................ 254 1.3. Les causes de la famine ................................................................................................. 257 1.4. Le processus de la famine ............................................................................................. 259 1.5. La rsilience la famine ................................................................................................. 264 1.5.1. Modication des activits productives .......................................................... 264 1.5.2. Exploitation des obligations sociales ............................................................. 264 1.5.3. Utilisation des rserves ....................................................................................... 264 1.5.4. Endettement ............................................................................................................. 265 1.5.5. Rduction et modication de la consommation alimentaire ............... 265 1.5.6. Diminution du nombre de personnes charge par mnage............... 266 1.5.7. Quelques remarques propos de la rsilience ......................................... 266 1.6. La famine et la guerre ..................................................................................................... 267 1.7. Prvention des famines, alerte prcoce et indicateurs de famine ............. 269 1.7.1. Prvention des famines ........................................................................................ 269 1.7.2. Alerte prcoce ......................................................................................................... 270 1.7.3. Les indicateurs de famine ................................................................................... 271 Les indicateurs mtorologiques et le suivi des rcoltes .............................................. 271 Lanthropomtrie nutritionnelle ........................................................................................ 272 Linformation conomique et sociale ............................................................................... 272 2. LES MALADIES NUTRITIONNELLES .................................................................................. 273 2.1. Introduction ......................................................................................................................... 273 2.2. Classication ....................................................................................................................... 273 2.2.1. Classication selon le type de nutriment dcient .................................. 273 2.2.2. Classication selon les causes premires ..................................................... 275 2.3. Dnitions ............................................................................................................................ 276 2.4. La malnutrition svre .................................................................................................... 276 2.4.1. Dnitions .................................................................................................................. 276 2.4.2. Classication ............................................................................................................. 277 Pour les enfants................................................................................................................... 277 Pour les adolescents .......................................................................................................... 278

249

Manuel de nutrition

Pour les adultes ................................................................................................................... 279 2.4.3. Le marasme ............................................................................................................... 279 Aspects cliniques................................................................................................................. 281 Apparence gnrale ........................................................................................................ 281 Apptit ............................................................................................................................ 281 Humeur ........................................................................................................................... 281 Cheveux .......................................................................................................................... 281 Peau ................................................................................................................................ 281 Distension de labdomen ................................................................................................. 282 Autres signes cliniques .................................................................................................... 282 Aspects physiopathologiques............................................................................................ 282 Adaptation un apport alimentaire insufsant................................................................. 282 Mobilisation et dpense de lnergie ......................................................................... 282 Utilisation des protines ............................................................................................ 282 quilibre hormonal .......................................................................................................... 283 Besoin en oxygne .......................................................................................................... 283 Changements physiologiques dommageables ................................................................. 283 Fonction cardiovasculaire .......................................................................................... 283 Fonction rnale ......................................................................................................... 283 Fonction digestive ..................................................................................................... 283 Systme nerveux ....................................................................................................... 284 Systme immunitaire et rponse linfection ............................................................. 284 Eau, lectrolytes et minraux ..................................................................................... 284 Rponse thermique ................................................................................................... 284 2.4.4. Le kwashiorkor ......................................................................................................... 284 Aspects cliniques................................................................................................................. 285 Apparence gnrale ........................................................................................................ 285 dmes .......................................................................................................................... 285 Apptit ............................................................................................................................ 285 Humeur ........................................................................................................................... 286 Visage.............................................................................................................................. 286 Cheveux .......................................................................................................................... 286 Peau ................................................................................................................................ 286 Hpatomgalie ................................................................................................................ 286 Amaigrissement ............................................................................................................... 286 Autres signes cliniques .................................................................................................... 286 Aspects physiopathologiques............................................................................................ 287 Le kwashiorkor marasmique .............................................................................................. 289 2.4.5. Le nanisme nutritionnel ........................................................................................ 289 Validit des courbes anthropomtriques de rfrence .................................................. 290 tiologie du nanisme nutritionnel ..................................................................................... 291 Rle des nutriments de type II ......................................................................................... 292 Rle de lanorexie ............................................................................................................ 292 Rle des maladies ............................................................................................................ 292 Rle des disettes ou des famines .................................................................................... 293 Signication du nanisme nutritionnel ............................................................................... 293 Consquences oprationnelles ......................................................................................... 294

250

PARTIE 2 CHAPITRE VIII TABLE DES MATIRES

2.4.6. Malnutrition svre et infection ....................................................................... 295 Effets de la malnutrition sur linfection ............................................................................. 295 La vitamine A ................................................................................................................... 295 Le fer ............................................................................................................................... 295 Le zinc ............................................................................................................................. 296 Autres minraux et vitamines ........................................................................................... 296 Conclusion ....................................................................................................................... 296 Effets de linfection sur ltat nutritionnel ........................................................................ 297 La rduction de la consommation alimentaire .................................................................. 297 La malabsorption ............................................................................................................. 297 Les pertes mtaboliques .................................................................................................. 297 Les pertes intestinales ..................................................................................................... 297 La diarrhe ...................................................................................................................... 298 La rougeole ..................................................................................................................... 298 La tuberculose ................................................................................................................. 299 La malaria ........................................................................................................................ 299 Les parasites intestinaux .................................................................................................. 299 Le syndrome dimmunodcience acquise (SIDA) ............................................................ 300 Interaction entre la malnutrition et linfection ................................................................. 300 2.4.7. Pronostic et consquences de la malnutrition svre ............................ 301 2.5. Les carences spciques ............................................................................................... 303 2.5.1. Le scorbut .................................................................................................................. 304 Groupes risque................................................................................................................. 305 Dveloppement de la carence et symptmes ................................................................. 305 Traitement............................................................................................................................ 306 Prvention............................................................................................................................ 307 2.5.2. Le bribri .................................................................................................................. 307 Groupes risque................................................................................................................. 308 Dveloppement de la carence et symptmes ................................................................. 308 Bribri infantile .............................................................................................................. 309 Forme cardiaque ....................................................................................................... 309 Forme aphone........................................................................................................... 309 Forme de pseudo-mningite ..................................................................................... 309 Bribri humide et bribri sec ........................................................................................ 309 Bribri humide ........................................................................................................ 310 Bribri sec ............................................................................................................... 310 Bribri shoshin ............................................................................................................... 310 Syndrome de Wernicke-Korsakoff ................................................................................... 311 Traitement............................................................................................................................ 312 Bribri infantile .............................................................................................................. 312 Bribri humide ............................................................................................................... 312 Bribri sec...................................................................................................................... 313 Bribri shoshin ............................................................................................................... 313 Syndrome de Wernicke Korsakoff ................................................................................. 314 Prvention............................................................................................................................ 314 2.5.3. La pellagre ................................................................................................................. 314

251

Manuel de nutrition

Groupes risque................................................................................................................. 315 Dveloppement de la carence et symptmes ................................................................. 315 Dermatose ...................................................................................................................... 315 Diarrhe ......................................................................................................................... 316 Dmence ........................................................................................................................ 316 Traitement............................................................................................................................ 316 Prvention............................................................................................................................ 317 2.5.4. La carence en vitamine A .................................................................................... 317 Groupes risque................................................................................................................. 318 Dveloppement de la carence et symptmes ................................................................. 318 La xrophtalmie ............................................................................................................... 318 Ccit crpusculaire (stade XN) ................................................................................. 318 Xrosis conjonctivale (stade X1A) ............................................................................... 318 Taches de Bitot (stade X1B) ....................................................................................... 319 Xrosis cornen (stade X2) ......................................................................................... 319 Ulcration de la corne / kratomalacie affectant moins de 1/3 de la corne (stade X3A).... 319 Ulcration de la corne / kratomalacie affectant 1/3 ou plus de la corne (stade X3B) ..... 319 Cicatrice cornenne (stade XS) .................................................................................. 319 Fond dil xrophtalmique (stade XF) ....................................................................... 319 Impact sur la mortalit et la morbidit ............................................................................. 319 Autres effets de la carence en vitamine A ........................................................................ 320 Traitement............................................................................................................................ 321 Prvention............................................................................................................................ 321 2.5.5. Lanmie nutritionnelle ......................................................................................... 322 Lalimentation carence...................................................................................................... 323 Labsorption insufsante..................................................................................................... 323 La perte de fer..................................................................................................................... 324 Groupes risque................................................................................................................. 324 Dveloppement de la carence et symptmes ................................................................. 324 Traitement............................................................................................................................ 325 Prvention............................................................................................................................ 325 2.5.6. La carence en iode ................................................................................................. 325 Groupes risque................................................................................................................. 326 Dveloppement de la carence et symptmes ................................................................. 326 Traitement............................................................................................................................ 327 Prvention............................................................................................................................ 327

252

Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles introduction

CHAPITRE VIII
LA PATHOLOGIE DES CRISES NUTRITIONNELLES
INTRODUCTION
On a vu dans le chapitre prcdent les conditions qui donnent lieu aux crises nutritionnelles et on a donn une dnition de ces crises. On a vu que ces dernires peuvent affecter les communauts et les individus de diffrentes manires, selon la nature du phnomne qui affecte le besoin nutritionnel ou le processus alimentaire. On verra dans le prsent chapitre la pathologie qui rsulte des crises nutritionnelles. Quand un problme se pose dans la phase dobtention de la nourriture, cest que lconomie du mnage ou dun groupe est atteinte. Quand le problme se situe au niveau de la consommation alimentaire, la raison peut en tre un dysfonctionnement en amont, au niveau de lobtention de la nourriture (ce qui peut changer les coutumes alimentaires et diminuer la disponibilit de la nourriture), ou tre d au fait que lindividu est malade ou que la cellule familiale nest pas apte assumer pleinement sa fonction, par manque de moyens, par manque de temps, par manque de motivation ou par ignorance. Lignorance est ici prise au sens large : manque de connaissances concernant lquilibre assurer dans lapport alimentaire, manque de connaissances des soins donner aux groupes vulnrables, application de rgles ou de tabous nocifs, adhsion des modes induisant des dsquilibres et des carences. Quand il y a problme au niveau de lutilisation biologique des aliments, la cause est rechercher en amont, au niveau de la consommation et de lobtention de nourriture, mais aussi au niveau de ltat de sant de lindividu. Les crises qui commencent au niveau de lobtention de la nourriture peuvent tre lorigine de disette ou de famine. Elles concernent rarement des mnages isols mais plutt des groupes socio-conomiques et des rgions. Situes en amont de la consommation et de lutilisation biologique de la nourriture, elles auront gnralement une rpercussion sur ces deux tapes suivantes du processus alimentaire, avec des consquences qui peuvent se rvler fatales. Les crises qui se produisent en priorit au niveau de la consommation alimentaire, quelle quen soit la raison, se traduisent tt ou tard par un problme au niveau de ltat nutritionnel par le biais des maladies nutritionnelles, et il en va de mme des crises qui se produisent dabord au niveau de lutilisation biologique de la nourriture. En passant en revue la famine et les maladies nutritionnelles, on est mme de prsenter tout le spectre de la pathologie nutritionnelle, qui peut prendre des proportions pidmiques. Cest cette pathologie que lassistance humanitaire est le plus souvent amene combattre, tant de manire curative que prventive.

253

Manuel de nutrition

1. LA FAMINE
1.1. INTRODUCTION
La famine est la plus classique des crises nutritionnelles. La dnition du mot famine souffre pourtant dun certain manque de clart. Cela vient sans doute du fait que si toutes les famines ont pour origine une performance trs insufsante au niveau de lobtention de la nourriture et cela sur une priode sufsante pour que les gens souffrent de la faim , le processus qui mne cette situation, de mme que sa gravit et son pronostic, varient considrablement. Le processus dpend des phnomnes agressifs et des vulnrabilits existantes, de la rsilience et du laps de temps impliqu dans le cycle de la performance conomique. La gravit dpend de limportance du dcit daccs la nourriture, de sa dure et des facteurs aggravants que sont : le dplacement de population, des conditions dhygine de leau et de lhabitat dcientes, une insufsance ou une absence daccs aux services de sant, lexposition des maladies transmissibles, la dgradation du tissu social, les traumatismes psychiques qui affectent en particulier la relation mre-enfant. De cette gravit dpend videmment le pronostic. On trouve ainsi des famines qui font des victimes par millions et dautres qui se rapprochent de la disette ou de la sous-nutrition chronique. Une question suscite passablement de dbats : celle de savoir si la mortalit pidmique qui caractrise certaines famines est due dabord la malnutrition, ou plutt aux maladies transmissibles, lesquelles sont exacerbes par la dgradation des conditions de vie et la dsintgration sociale. Cette question a son importance pour ce qui concerne lintervention humanitaire qui ne peut pas se contenter de voir la famine comme un dcit alimentaire combler par des distributions de vivre, en particulier lorsque planent des risques dpidmies (ce nest pas toujours le cas). Quelles que soient les circonstances, une intervention humanitaire bien comprise ne peut pas se limiter prendre en compte le symptme le plus visible, ni le plus vident en apparence. Elle doit chercher rsoudre lensemble des problmes qui correspondent une menace pour la survie des victimes, et ce le plus tt possible, an de prvenir si possible les souffrances, pour viter davoir plus tard les allger. Cette notion doit permettre davoir disposition, compte tenu des contraintes, lensemble des moyens ncessaires une approche globale des problmes et leur prvention1.

1.2. DFINITIONS
Comme on la dit plus haut, la dnition du mot famine souffre dun certain ou. Les dnitions les plus courantes sont les suivantes : Manque daliments qui fait quune population souffre de la faim. (Le Nouveau Petit Robert, 1993). Pnurie quasi-totale de nourriture entranant une forte mortalit. (LEncyclopdie Hachette, 1999). Manque total daliments dans une rgion pendant une certaine priode. (Le Petit Larousse, 1998). Pnurie svre et prolonge de nourriture affectant gnralement une rgion entire et de nombreuses personnes. Le terme sapplique, de fait, une misre collective et nglige les individus isols, disperss, affects par une gale misre. (Encyclopdie Encarta 97, 1993 1996). chec rgional des systmes de production ou de distribution de nourriture, menant une mortalit fortement augmente due linanition et aux maladies associes. (Cox, 1981). Phnomne caractris par une srie dactions de plus en plus dsespres que mnent les gens pour obtenir de la nourriture. (DSouza, 1988).

Voir la troisime partie de louvrage.

254

Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 1. la famine 1.2. dnitions

Rduction de lapprovisionnement alimentaire normalement disponible, au point que des individus, des familles et nalement des communauts entires sont forces de sadonner des activits sociales et conomiques anormales pour assurer leur nourriture. Si ces activits nont pas le succs escompt, alors linanition suivra. (DSouza, 1988). ct des manifestations videntes de famine, existe une forme plus insidieuse qui, le plus souvent, est qualie de misre mais est, en fait, un tat de famine chronique dont souffrent des populations entires du tiers-monde et divers groupes de populations des pays industrialiss, dont les individus sont en permanente insufsance alimentaire tant en volume quen qualit de nourriture. Cette famine chronique est lie des rpartitions qui ne se proccupent que de rentabilit conomique et nancire et laissent la charit publique le soin dattnuer les dtresses trop criantes. (Encyclopdie Encarta 97, 1993 1996).

Ces dnitions suscitent les commentaires suivants : 1. La pnurie daliments. La pnurie daliments recouvre une notion ambigu. Les aliments manquent-ils rellement ou bien sont-ils inabordables pour la frange de la population qui souffre de la faim? De fait, les deux possibilits existent, lune nexcluant pas lautre. Il vaut donc mieux parler dun accs insufsant la nourriture, sans chercher prciser plus avant. 2. Les victimes souffrent de la faim (famine vient du latin fames qui veut dire faim). Le fait que les victimes souffrent de la faim semble aller de soi en situation de famine. Cependant, par rapport un accs insufsant la nourriture, souffrir de la faim peut prendre des signications trs diffrentes, en fonction de lintensit du dcit dapport et des perspectives damlioration. En situation de disette, les gens souffrent de la faim sans avoir craindre rellement pour leur vie conomique et physiologique. Dans les uctuations saisonnires normales, il est courant de souffrir de la faim et cela constitue mme souvent un choix an de prserver lconomie du mnage, sans pour autant entraner de consquences graves. En situation de famine, souffrir de la faim prend un sens particulier. Cette souffrance amne des actes anormaux et dsesprs qui vont bien au-del de la lutte quotidienne pour la survie, mme dans des circonstances dextrme pauvret ou de disette. Ces actes sont en euxmmes porteurs dune aggravation de la situation de famine si les conditions qui lont amene perdurent. Par ailleurs, cette souffrance rvle un degr gnralis de malnutrition que lon ne rencontre justement que dans ces situations, lorsque tous les groupes dge montrent les stigmates dun grave dcit au niveau de lapport nergtique, donc des nutriments de type II, parfois accompagn de carences spciques2. 3. La mortalit pidmique. La mortalit pidmique peut effectivement reprsenter une caractristique importante de la famine, ce qui la distingue dune priode de disette. Nanmoins, cette mortalit, pour aussi effroyable quelle puisse tre et quelle que soit son importance, varie normment dune famine lautre, en fonction de la nature du phnomne agressif, de sa dure, de la force de son impact, du risque associ de contracter des maladies infectieuses et de la rsilience de la population touche. 4. La famine affecte des rgions gographiques dnies. La famine est un phnomne rgional. Toute crise nutritionnelle de lindividu ou du mnage peut tre caractrise par un accs insufsant la nourriture, par une souffrance due la faim et par un ou plusieurs dcs. Tant que le phnomne est circonscrit des individus ou des mnages isols, on ne parle pas de famine, quand bien mme les intresss se considrent vivre une telle situation. On parlera de famine la condition quune proportion importante de la population dune rgion souffre gravement de la faim (quelle que soit la taille de la rgion) corroborant le fait quune famine est un phnomne collectif.
2

Voir points 2.2.1 et 2.5 plus loin.

255

Manuel de nutrition

5. La notion de priode de temps prolonge. Que le processus qui amne la famine puisse tre long ne fait aucun doute. La notion de dure est cependant discutable, car elle nest pas une caractristique sine qua non de la famine. Quand on dit quune famine a dur longtemps, on fait rfrence la priode durant laquelle les gens ont souffert de la faim. Il arrive que la famine stablisse trs vite, en fonction de lintensit du manque daccs la nourriture. Imaginons une grve gnrale des transports sur une capitale et lon verra le processus de famine stablir en quelques semaines, et aboutir tout aussi vite une mortalit massive si les approvisionnements ne reprennent pas rapidement. On a vu en particulier une population tre brutalement et rapidement dplace (moins dun jour) et coupe brusquement de ses moyens de subsistance. Il na pas t possible de lassister et la malnutrition grave sest gnralis en six semaines. 6. Le phnomne collectif, qui concerne un grand nombre dindividus et qui se caractrise par une mortalit pidmique. Parler de mortalit pidmique et de rgion a pour corollaire que la famine affecte une proportion importante de la population dune rgion. Si lon admet ces deux notions, on admet que la famine est un phnomne collectif. 7. La notion de causalit. Le fait que les famines ont des causes va presque de soi, parce que tout le monde comprend intuitivement que pour quune population souffre de la faim, au point den mourir, il aura fallu un enchanement de relations de cause effet. Cependant, quand on dit quelle va presque de soi, cest parce que le mot famine est associ la notion de linluctable, o ces relations de cause effet donnent limpression dtre irrversibles et de relever de la fatalit plutt que de phnomnes au demeurant trs concrets contre lesquels il serait possible de lutter. 8. Les causes de la mortalit. La mortalit lie aux famines prte controverse. Ne serait-elle pas due aux maladies transmissibles plutt qu la malnutrition ? Il est vrai que les maladies transmissibles sont beaucoup plus facilement fatales en situation de famine que normalement3. Il est vrai aussi que le chaos qui se dveloppe souvent en situation de famine favorise les pidmies de maladies infectieuses comme le typhus, le cholra, la tuberculose et la rougeole. On ne peut pas gnraliser, mais il nen reste pas moins que les premiers mourir sont ceux qui sont le plus gravement atteints par la malnutrition svre. On a par ailleurs observ bien des famines o la mortalit tait tout dabord lie la malnutrition. Les pics de mortalit se situaient la nuit ou lorsquil pleuvait, cest--dire lorsquil faisait froid. De l dire que cest le froid qui tue en situation de famine et non la malnutrition, il y a un pas ne pas franchir. En n de compte, on meurt tous dun arrt cardiaque, que ce soit lors dune famine au bord dune route ou de vieillesse dans son lit. Il nen reste pas moins que quelle que soit la cause immdiate de mortalit en situation de famine, la malnutrition en est la cause sous-jacente. 9. chec rgional des systmes de production ou de distribution de nourriture. Un chec rgional des systmes implique une vision macroconomique des famines. Mais il arrive souvent que ces systmes ne jouent pas un rle majeur, en particulier le systme de distribution. Le problme se situe au niveau microconomique, par manque de moyens pour acqurir la nourriture, cause de la spculation ou de lination, par exemple. Cela souligne le fait que la famine traduit dabord et toujours un accs largement insufsant la nourriture. 10. Les actions de plus en plus dsespres. On touche ici deux caractristiques fondamentales de la famine : dune part, elle est le rsultat dun processus, comme en tmoigne le terme de plus en plus . Dautre part, le problme conomique vient tre relgu au second plan par le problme biologique qui, en gnral, aggrave le problme conomique. En effet, les actions dsespres sont celles
3

Voir plus loin, point 2.4.6.

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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 1. la famine 1.3. les causes de la famine

qui remplacent les actions visant prserver lindpendance conomique par des rexes de survie biologique imposs par la souffrance que reprsente une faim aigu et trop longtemps endure, et par le fait quil ny a plus dautre solution. Cependant, sil est dit que la famine correspond des actions de plus en plus dsespres, on doit alors admettre que la famine est un processus et non une situation. 11. Le comportement conomique et social anormal. On a vu, dans le chapitre prcdent, quune agression anormalement forte par sa dure et/ ou son ampleur entrane une rponse insufsante ou anormale. Cest sans doute l le nud du problme de la famine ; un comportement conomique et social anormal indique quun processus menant la famine est en cours ; il devient ainsi urgent dintervenir pour parer au cortge de problmes conomiques, sociaux, physiologiques et psychologiques qui vont sensuivre. Au niveau de lenqute, il sagit donc de mettre en vidence le fait que des comportements anormaux se produisent ou, mieux encore, dans une perspective de prvention, que des phnomnes ont un impact qui va entraner des comportements anormaux. Cet aspect de lanormalit du comportement est dvelopp au point 1.4 (le processus de la famine). 12. La misre chronique et relativement silencieuse dun nombre trs important dtres humains sur lensemble de la plante. Il y a consensus pour dire que la famine se diffrencie de la plus abjecte pauvret et de la disette (Rivers, 1976 ; DSouza, 1988). La diffrence tient, selon ces auteurs, la dsintgration sociale qui caractrise la famine et qui provient de lincapacit des mcanismes dhomostasie culturelle faire face la situation. Ils postulent que la pauvret chronique est une situation pour laquelle il y a une adaptation sociale, psychologique et physiologique considrable, faisant que ceux qui la subissent peuvent nanmoins lui survivre. Il nest donc probablement pas judicieux dutiliser le terme de famine pour de telles situations, aussi dplorables soient-elles, car elles nont pas les mmes consquences et lintervention humanitaire en tant que telle ne leur est pas approprie. Quant la disette, elle correspond une pnurie plus ou moins grave de nourriture, mais qui ne remet pas encore en cause le fonctionnement de la socit. Elle peut, en revanche, dgnrer en famine si la situation de crise se prolonge et/ou saggrave. Les points prcdents donnent une bonne ide de ce quest la famine. Reste trancher si la famine doit se dnir comme un processus ou comme une situation spcique qui rsulte dun processus. De fait, le mot famine contient lnonc dun problme qui ne fait pas rfrence au processus mais son rsultat. Par ailleurs, le terme de famine, comme celui de kwashiorkor, est un terme consacr, qui, comme le dit Sen, recouvre un tat que chacun peut reconnatre, mme sans en avoir une dnition parfaite (Sen, 1981). On retiendra donc ici que la famine est le rsultat dun processus et non le processus lui-mme. partir des lments discuts plus haut, la famine peut se dnir de la manire suivante : La famine est la phase catastrophique dun processus volutif. Elle affecte une proportion leve de la population dune ou de plusieurs rgions. Elle se caractrise, dune part, par le fait que la population touche a un accs trs insufsant la nourriture et souffre de la faim au point de subir une mortalit pidmique lie linanition, souvent combine des maladies infectieuses concomitantes, et, de lautre, par une dsintgration conomique et sociale rsultant de comportements anormaux et dsesprs.

1.3. LES CAUSES DE LA FAMINE

La famine est toujours le rsultat dun accs insufsant la nourriture. Sa cause immdiate est donc toujours une performance insufsante au niveau de lobtention de la nourriture. Cette cause immdiate a, elle aussi, deux causes sous-jacentes qui peuvent se combiner :

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Manuel de nutrition

les mnages ne peuvent pas se procurer ce qui est disponible ; les denres alimentaires ne sont pas disponibles en sufsance. la production alimentaire des mnages est insufsante ou inexistante ; les activits de cueillette, chasse, pche des mnages sont insufsantes ou inexistantes ; les rserves alimentaires des mnages sont insufsantes ou puises ; le pouvoir dachat des mnages est insufsant pour acheter la nourriture disponible sur le march : soit parce que les prix sont levs pour cause de pnurie relle ou de spculation, ce qui induit une inversion des termes des changes entre ce que la population peut produire ou possde et la nourriture ; soit parce que la population na plus assez de ressources, quel que soit le prix de la nourriture sur le march ;

Ces causes sous-jacentes ont, elles aussi, une ou plusieurs causes (causes secondaires) :

il ny a pas de nourriture disponible sur le march pour des raisons disolement, de destruction des infrastructures ou de problmes de scurit, quel que soit le pouvoir dachat : la nourriture nest pas disponible localement et le rseau de distribution est largement infrieur ce quil faudrait. Le prix de la nourriture existante augmente en proportion de la pnurie, mettant dabord les franges les plus pauvres de la population en situation de famine ; le problme affecte ensuite des gens de moins en moins pauvres, en fonction de la dure et de limportance de la pnurie. Cela arrive le plus souvent en situation de conit, quand il est impossible dapprovisionner les marchs car les moyens de transport sont la cible dattaques et les infrastructures sont dtruites ou endommages ;

il ny a pas de nourriture sur le march car le pouvoir dachat est globalement insufsant pour crer une demande qui fasse fonctionner le systme de distribution tant entendu que la nourriture existe ailleurs, quelle pourrait tre achemine sur la rgion touche par la famine et que le rseau de distribution pourrait fonctionner si la demande tait attrayante : on observe en particulier cela en zone rurale de subsistance, lors dchecs de la production suite une srie de scheresses, par exemple. Le manque de production exige davoir recours au march beaucoup plus que de coutume, alors que labsence de revenu, dpargne et de rserves inhibe la demande et prvient lacheminement vers la zone sinistre de stocks existant ailleurs ;

les systmes dobligations sociales et dentraide locaux sont puiss ou non existants ; les mcanismes nationaux de lutte contre la famine sont insufsants, inoprants, ngligs ou inexistants ; la solidarit internationale ne sest pas mise en place au travers des agences humanitaires.

Les causes secondaires ont, elles aussi, des causes (causes tertiaires) qui ont directement voir avec les phnomnes, vulnrabilits et impacts discuts au chapitre VII. On voit ainsi que les famines rsultent de relations de causes effets et que les causes possibles sont multiples. Les famines peuvent donc se dvelopper pour des raisons trs diverses. Nanmoins, lorsquune situation de famine existe, cest que rien na t entrepris pour lenrayer ou que ce qui a t entrepris ntait pas adapt ou pas sufsant. Cette cause-l est une constante. Dans la perspective des droits qui devraient garantir ltre humain des conditions de vie acceptables, la famine, de nos jours, reprsente un chec cuisant. Elle rete lambigut de la nature humaine, laquelle sinsurge et sindigne contre de telles situations et, en mme temps, les provoque et trouve trop souvent de bonnes excuses pour ne rien faire temps. Or, en ltat actuel des moyens sur la plante, il ny a aucune excuse la famine. Elle rsulte toujours dactes dlibrs et/ou de mauvaise volont et de la ngation des droits fondamentaux. On ne peut pas non plus avancer largument du manque de ressources. Les famines sont rares et le cot pour les enrayer est ngligeable en comparaison
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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 1. la famine 1.4. le processus de la famine

des dpenses consenties par les pays nantis dans dautres domaines. La preuve en est que l o il y a famine, les journalistes sont prsents pour mouvoir lopinion publique et pousser les politiques ragir par des oprations de sauvetage tardives, souvent plus coteuses que les moyens qui auraient permis denrayer le processus. Le principe de base selon lequel la famine est aujourdhui inexcusable tant pos, il est toutefois ncessaire de reconnatre que, dans la pratique, il nest pas toujours facile dintervenir pour lenrayer, bien que les moyens existent pour le faire.

1.4. LE PROCESSUS DE LA FAMINE

Certains processus de famine sont vidents parce que les phnomnes qui leur donnent lieu ont des effets rapides et facilement dtectables. Il sagit, par exemple, du dplacement soudain de populations, o les dplacs ont tout perdu et dpendent compltement dune aide extrieur. Il peut sagir galement dun isolement complet, tel que celui produit par un tat de sige ou par une rupture des approvisionnements, situations dans lesquelles la nourriture nest plus du tout disponible, quels que soient les moyens disposition pour lacqurir. Dans ces situations extrmes, lenchanement de cause effet est tellement direct quil nest pas ncessaire de sy tendre. En revanche, les processus de famine les plus frquents, et qui mritent dtre tudis, sont ceux au cours desquels la performance conomique des activits de production est pour longtemps rgulirement insufsante. Cela aboutit lpuisement de toutes les ressources et de tous les choix possibles. Ce sont ces processus-l qui ont amen la plupart des grandes famines connues au cours du XXe sicle, et ce sont eux qui peuvent passer relativement inaperus jusqu un stade avanc dpuisement des ressources. Ce sont donc eux quil faut tre mme de dtecter pour les enrayer. Le processus de la famine, tel quil nous intresse ici, pose demble un problme de prvisibilit. Ce processus commence chaque fois quun phnomne a un impact ngatif sur la performance conomique des mnages, mais il nest pas forcment irrversible car il sinterrompt ds que les conditions samliorent et permettent ces mnages de rcuprer. Il est important de prciser que la famine est relativement rare par rapport au nombre de fois quun processus de famine se met en route. Pour quil y ait une famine, il faut donc, soit quun phnomne anantisse compltement et brutalement lconomie des mnages (cas extrmes dont la comprhension nexige pas de dveloppement), soit que la dure et lampleur dun phnomne, ou la combinaison de diffrents phnomnes, exploitent les vulnrabilits existantes et successives de cette conomie, de sorte que les ressources matrielles utilisables spuisent progressivement jusqu ce quil ne reste que les rserves physiologiques pour couvrir le besoin nutritionnel. Cela signie, par ailleurs, quaucune mesure adquate na t prise pour enrayer le processus. En gnral, lorsque le stade de famine approche, lutilisation des rserves physiologiques a dj commenc, paralllement lpuisement des rserves matrielles. De mme que le processus de la famine peut tre rversible, pour autant que les conditions redeviennent favorables ou quune assistance approprie permette de traverser la priode difcile, le processus peut se dvelopper en plusieurs tapes avec des plateaux et des rmissions passagres. Rversibilit et volution non systmatique rendent aussi bien le diagnostic que lintervention parfois trs difciles. Le processus de la famine implique quatre protagonistes indissociablement lis : les mnages, en tant quentits physiologiques, qui doivent satisfaire leurs besoins nutritionnels, cest--dire faire face une contrainte qui est incontournable, qui se renouvelle chaque jour et qui nest que peu ou pas compressible ; les besoins conomiques et culturels essentiels auxquels ces mnages doivent satisfaire ct des besoins nutritionnels, et qui ne reprsentent en gnral pas moins de 20 % des dpenses, mme en situation de famine4 ;

Voir chapitre VI, point 3.2.1.

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Manuel de nutrition

les ressources conomiques de ces mnages pour obtenir la nourriture indispensable la satisfaction des besoins nutritionnels et pour couvrir les autres besoins essentiels, et qui nissent par tre globalement insufsantes pour couvrir adquatement ces besoins ; la nourriture qui doit tre disponible pour couvrir les besoins nutritionnels et qui est insufsamment accessible par manque de moyens et/ou par manque de disponibilit.

Les mnages ont la responsabilit et le pouvoir de dcider de lutilisation et de lallocation de leurs ressources en fonction des contraintes et des priorits satisfaire. En revanche, ils nont aucun pouvoir sur les facteurs extrieurs qui dictent leur performance conomique ainsi que la disponibilit alimentaire locale. Le processus de la famine nat donc dune confrontation ingale entre les mnages et ces facteurs lorsquils leur deviennent dfavorables, cest--dire lorsque les besoins essentiels des mnages excdent dans la dure la capacit des moyens disponibles pour satisfaire aux besoins. Eu gard au fait que le processus de famine, dans bien des cas, na pas une volution facile prvoir, les mnages doivent rpartir le plus habilement possible leurs ressources conomiques entre les diffrents besoins. Cela signie quils gardent comme objectif non seulement de pouvoir tenir le plus longtemps possible, mais aussi de rester conomiquement viables le plus longtemps possible an de maximiser les chances de rcupration lorsque la situation redevient favorable. Un processus de famine se caractrise donc par un comportement spcique, relatif lutilisation des ressources conomiques lorsque les activits de production ne satisfont plus lensemble des besoins essentiels. Ce comportement tmoigne de priorits respecter, qui ne sont pas forcment conformes ou compatibles avec celles des institutions humanitaires. Ainsi, il est courant de voir tablir des centres de nutrition thrapeutique an de sauver les jeunes enfants dont la malnutrition a contribu dclencher lassistance humanitaire, en ignorant que la priorit des parents sera peut-tre toute autre : par exemple, prparer les champs pour la prochaine campagne agricole, gage de la survie long terme, ce qui rendra impossible la prsence imprative dun parent auprs de lenfant au centre nutritionnel. Chaque situation de famine est diffrente de lautre, et partant, le processus qui les amne. Nanmoins, on retrouve chaque fois des caractristiques similaires du comportement conomique des mnages. Si on ne les retrouve pas, il faut se demander si lon a bien affaire un processus de famine ou si un lment a chapp lanalyse. Le cas chant, la population concerne est la meilleure source dinformation. Il est probable quelle pourra expliquer ce qui parat trange ou incohrent lobservateur extrieur. On peut dcouper le processus de famine en quatre stades qui peuvent avoir entre eux un certain degr de chevauchement : stades dadaptation, dappauvrissement, de dcapitalisation et dinanition (schma 8.1, voir ci-contre). Un processus de famine correspond un processus de crise. On utilise donc pour tous deux le mme type de schma avec, dans celui de la famine, les termes qui correspondent des stades dutilisation des ressources conomiques et physiologiques analogues ceux du dveloppement dune maladie utiliss pour celui de la crise5. Le stade dadaptation est celui durant lequel les mnages modient limportance relative de leurs activits de production normales, an de maximiser le rendement conomique global quand les activits normales principales subissent une baisse de rendement. Cest aussi celui durant lequel sont utilises les rserves prvues pour faire face aux uctuations de la production et du march et durant lequel le mnage vite les dpenses superues. Il sagit, au cours de ce premier stade, de prserver autant que possible un mode de vie normal. Jusque-l, il ny a pas trop sinquiter, car le stade dadaptation prend place dans les limites de ce qui est culturellement reconnu comme une variabilit normale des facteurs qui dterminent le mode de vie. De fait, le stade dadaptation a lieu quasiment chaque saison sche en zone rurale,

Voir chapitre VII.

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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 1. la famine 1.4. le processus de la famine

Schma 8.1.

Le processus de la famine

PROCESSUS DE CRISE PHASE PRLIMINAIRE PHASE AVRE OU CRISE

PHASE DE RCUPRATION

ADAPTATION

APPAUVRISSEMENT

DCAPITALISATION

INANITION

DCS

mais de faon plus pousse lorsque la saison agricole prcdente a t moins productive que ce qui tait attendu. Le stade dappauvrissement commence quand les facteurs qui dterminent normalement le mode de vie changent au-del de ce qui est culturellement accept comme une variabilit normale. Il est alors caractris par le recours de plus en plus massif des activits de production juges comme mineures ou que lon rpugne utiliser, par lpuisement des rserves prvues pour faire face aux uctuations habituelles de la production et du march, et par lutilisation de biens non productifs que lon garderait normalement, mais dont on doit alors se sparer pour survivre. Les dpenses se limitent au strict minimum ncessaire. Une restriction contrle de la consommation alimentaire est en gnral normale et elle est alors le plus souvent culturelle, cest--dire quelle fait partie des mcanismes habituels de survie de la socit considre. Cette restriction contrle peut cependant dj commencer de favoriser les maladies nutritionnelles, en particulier les carences spciques. Cest le moment durant lequel les mcanismes dobligations sociales propres la communaut sont utiliss au maximum parce que la rciprocit se trouve pleinement garantie. Cest aussi ce moment-l que les mnages recourent lendettement pour tenter de conserver leurs moyens de production. Le souci qui prside lutilisation des ressources, durant le stade dappauvrissement, est de prserver les moyens de production pour maximiser les chances de rcupration conomique lorsque les circonstances le permettent nouveau. Le stade de dcapitalisation est celui o, pour pouvoir manger et survivre, les mnages sont contraints dexploiter tous les moyens de production disponibles, de vendre ou dchanger tout ce qui leur reste de biens non productifs et, surtout, de vendre ou dchanger les biens essentiels qui leur permettent de mener une vie normale et qui changent de rle pour servir de rserves de survie. Ce sont les biens qui ont un rle de production conomique (moyens de production) pour accomplir une performance conomique renouvelable sufsante, comme la terre, le tracteur, le troupeau, largent plac, les moyens de transport ou tout autre outil ou moyen de production. Il sagit aussi des biens qui ont un rle utilitaire pour la vie journalire du mnage, comme les vtements, la literie, le mobilier, la batterie de cuisine et lhabitation. Cette perte des biens essentiels la survie amne au stade du dnuement. Ce changement
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Manuel de nutrition

de rle des biens ncessaires pour mener une vie normale est extrmement nfaste lconomie du mnage. En effet, vendre les biens ncessaires aux activits productives renouvelables est un comportement conomique aberrant qui condamne dnitivement le systme conomique normal du mnage, puisquune fois lchange fait, on dispose certes de quelques ressources, mais on nest plus mme de produire soi-mme. Quant se dfaire des biens dinfrastructure du mnage, cela condamne une existence prcaire, parfois lerrance. Dans les deux cas, ces comportements tmoignent dune urgence vitale couvrir les besoins lmentaires. Il sagit du dernier sursaut conomique pour prolonger la vie de quelques semaines ou de quelques mois, un prix exorbitant. Durant le stade de dcapitalisation, la restriction de la consommation alimentaire est force et de moins en moins contrle, ce qui signie un puisement des rserves physiologiques induisant les maladies nutritionnelles et une incapacit fonctionnelle aussi bien pour les activits productives que pour les dfenses de lorganisme. Cest aussi durant ce stade que les mcanismes dobligations sociales sont graduellement puiss et abandonns au prot de la survie du mnage face un environnement qui, pris dans son sens large, devient de plus en plus hostile et o la rciprocit nest plus garantie. De mme, les rgles qui rgissent la vie de la socit perdent leur sens, puisque la vie en socit, habituellement gage de survie dun ensemble de mnages, noffre plus les avantages qui font quon en accepte les rgles. Une dsintgration sociale accompagne donc la dsintgration conomique. Toutes deux sont les facteurs prcipitants de la famine. partir de la phase de dcapitalisation, le processus de famine se nourrit lui-mme des comportements conomiques et sociaux dsesprs de ceux qui sont contraints de sy rsoudre. Le stade de dcapitalisation est celui o lon tente de rester en vie, nimporte quel prix. Le stade dinanition correspond la famine proprement dite ; cest celui o une population puise ses dernires rserves physiologiques, dveloppe pleinement les maladies nutritionnelles et abandonne le foyer la recherche dune hypothtique assistance extrieure. Ce sont ces colonnes de misreux, ces camps du dsespoir et de la mort quon na que trop vus dans le Sahel, au Cambodge, en thiopie, au Rwanda, en Somalie et au Soudan, pour citer les exemples les plus connus. Cest ce moment que les obligations sociales intrafamiliales et la force des liens familiaux srodent (mais ce nest pas toujours le cas), et que la mortalit lie la malnutrition et aux maladies infectieuses opportunistes devient pidmique. Et cest hlas souvent ce moment seulement que la communaut internationale se mobilise, quels quaient pu tre les signaux dalarmes lancs auparavant.

Le processus, tel que dcrit ci-dessus, correspond bien un comportement conomique et social anormal et de plus en plus dsespr, qui nit par donner lieu la situation de famine. Le schma 8.2 (voir ci-contre), labor partir du schma 6.15 du chapitre VI, donne un modle des ressources conomiques des mnages et de leur mobilisation au cours du processus de la famine. Les quatre stades du processus de la famine ne sont, en ralit, pas aussi tranchs dans lutilisation des ressources. Il y a des chevauchements, comme on la dit plus haut : il peut y avoir une restriction contrle de lapport alimentaire au stade de lappauvrissement, qui implique donc lutilisation des rserves physiologiques jusqu un stade damaigrissement qui nentrane pas, ou peu, dincapacit fonctionnelle. Il peut galement y avoir une mise en rserve de biens (nourriture, par exemple) en prvision de temps encore plus difciles (spculation probable entranant une hausse du prix des aliments). Cette mise en rserve implique alors un endettement pour satisfaire aux dpenses obligatoires. Laspect du processus le plus important comprendre est sans doute que ceux qui le vivent voient plus loin que leur estomac et que ce quils craignent, beaucoup plus que la faim, cest la perte de leurs moyens de subsistance qui les amne au dnuement et compromet gravement leurs chances de recouvrer un mode de vie normal.

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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 1. la famine 1.4. le processus de la famine

Schma 8.2.

Stades dutilisation des ressources conomiques au cours du processus de la famine

RESSOURCES METTRE EN UVRE

SYSTME VIABLE ET ADAPTABLE

ACTIVITS PRODUCTIVES RENOUVELABLES

UTILISATION DES RESSOURCES

TEMPS + MOYENS DE PRODUCTION FORCE DE TRAVAIL MTIER BIENS PRODUCTIFS TERRE TROUPEAU ESPCES STATUT SOCIAL + INTRANTS RESPECTIFS

DPENSES OBLIGATOIRES SERVICES PUBLICS SERVICES PRIVS BIENS DE CONSOMMATION BIENS DE MAINTENANCE PRODUCTION RENOUVELABLE DE BIENS, SERVICES ET POUVOIR D'ACHAT + CHANGE DE POUVOIR D'ACHAT CONTRE D'AUTRES BIENS ET SERVICES

RSERVES SPCIFIQUES STOCKS DE BIENS CONSOMMABLES STOCKS DE BIENS CONVERTIBLES OBLIGATIONS SOCIALES ENDETTEMENT RSERVES DE SURVIE BIENS NECESSAIRES AUX ACTIVITS PRODUCTIVES ET BIENS NCESSAIRES L'EXISTENCE SELON LA CULTURE, CONVERTIR EN BIENS ET SERVICES EN CAS D'URGENCE CONOMIQUE RSERVES PHYSIOLOGIQUES

APPAUVRISSEMENT
CONSOMMATION DES RSERVES SPCIFIQUES CHANGE DE POUVOIR D'ACHAT CONTRE D'AUTRES BIENS ET SERVICES

DCAPITALISATION
CONSOMMATION DU CAPITAL

CHANGE CONTRE UN POUVOIR D'ACHAT

INANITION

En rsum, le processus de la famine est caractris par une rduction des choix qui peut tre extrmement brutale (connement ou dplacement de la population) ou trs lent (scheresses qui se rptent sur plusieurs annes). Cette rduction des choix est provoque par des phnomnes agissant sur des vulnrabilits et dont limpact met mal, dans une raction en chane, la production conomique, les rserves spciques, les rserves de survie, les rserves physiologiques, selon la squence suivante : les mcanismes normaux dadaptation chouent, ce qui met n au stade dadaptation ; la rsilience visant maintenir le mode de vie selon la norme culturelle choue, ce qui met n au stade dappauvrissement ; la rsilience visant permettre la survie individuelle immdiatement dicte par le besoin physiologique choue, ce qui met n au stade de dcapitalisation ; les rserves physiologiques reprsentent la dernire chance, ce qui pousse les victimes migrer la recherche de lassistance ; sil ny a pas dassistance, la n du stade dinanition, souvent aggrav par les maladies transmissibles, est sanctionn par la mort.

Au fur et mesure que le processus de famine progresse, les gens deviennent de plus en plus pauvres. Le point critique est atteint quand ils perdent les moyens qui leur permettent dtre normalement autosufsants, ce qui les met dans le dnuement. Par ailleurs, le processus de la famine, marqu par lappauvrissement et la dcapitalisation, rend les gens dpendants, et pas seulement vis--vis de la nourriture, puisque cest lensemble de leur conomie qui seffondre. Les besoins conomiques essentiels auxquels ils pourvoyaient normalement auparavant, plus les biens quils ont perdus au cours du processus, plus les dettes quils ont contractes reprsentent une somme de besoins auxquels il leur faut alors pourvoir lorsquarrive la phase de rcupration. Si lintervention humanitaire veut que son assistance soit utilise selon lobjectif quelle sest x, elle doit rpondre cet ensemble de besoins.
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1.5. LA RSILIENCE LA FAMINE

La rsilience la famine correspond la capacit de lutter contre des phnomnes agressifs qui mettent mal les moyens normaux dassurer la performance conomique. La rsilience correspond ce que lon appelle en anglais les coping mechanisms , et elle est mise en uvre durant les trois premiers stades du processus de famine. Elle a plusieurs composantes, qui sont : la modication qualitative et quantitative des activits productives, lexploitation des obligations sociales, lutilisation des rserves, lendettement, la rduction et la modication de la consommation, la diminution du nombre de personnes charge dans le mnage. La mise en uvre de ces diffrentes composantes se fait selon des stratgies qui retent le souci de trouver la meilleure manire de satisfaire aux dpenses obligatoires, tout en prservant les chances de survie long terme, quand les ressources produites sont insufsantes. Lun des aspects les plus importants, par rapport la stratgie adopte, est que les ressources qui sont en jeu peuvent jouer des rles diffrents sur la capacit de survie, en fonction de leur valeur prsente pour obtenir de la nourriture et de leur valeur future. Une femelle dans un troupeau peut tre vendue pour obtenir un sac de grain un moment donn, mais si elle nest pas vendue, son lait peut encore contribuer de manire signicative et journalire la consommation alimentaire, alors que les petits quelle va avoir permettront ventuellement de reconstituer des rserves dans lanne suivante. Les choix et les priorits qui sont nalement adopts sont donc toujours trs lourds de consquences et sont rendus dautant plus difciles que limprvisibilit des vnements futurs est grande. Inutile donc de prciser quils rsultent dune rexion en profondeur sur les risques qui leurs sont associs et quils ne sont pas pris la lgre. Lobservateur doit donc faire trs attention dans linterprtation quil donne de ce quil voit et sassurer que les informations que peuvent lui donner les intresss sur leur choix sont pertinentes.

1.5.1. Modication des activits productives

Lorsque les activits productives normales subissent une baisse substantielle de rendement, la premire chose faire est dessayer de compenser la perte en exploitant plus que de coutume, et souvent au maximum, des activits productives normalement mineures, ou des activits productives que lon rpugne utiliser parce quelles entranent un discrdit social et/ou parce quelles sont plus pnibles accomplir. Il sagit donc dexploiter fond lventail des choix possibles dactivits productives renouvelables pour maintenir une performance conomique sufsante. Cette possibilit nexiste pas toujours. Quand elle existe, on peut la considrer comme une adaptation rversible un stress passager.

1.5.2. Exploitation des obligations sociales

Les obligations sociales sont des mcanismes, la plupart du temps culturels, qui existent pour aider les membres de la socit qui ont des problmes conomiques ne pas tomber dans la misre. Leur caractre obligatoire varie de socit socit et selon les circonstances. Elles vont des plus riches vers les plus pauvres par une transformation des biens en surplus des riches, en biens essentiels la survie des pauvres. Les obligations sociales sont en gnral codies pour dnir le degr de rciprocit ou de remboursement quelles impliquent. Par consquent, lorsquon tudie comment elles permettent aux gens de survivre, on doit aussi apprcier ce quelles leur cotent et dans quelle mesure elles hypothquent leur avenir. Dans leur forme extrme de charit, les obligations sociales sont un d gratuit, comme les versements dargent de loncle dAmrique qui, parce quil est riche, doit aider les membres plus pauvres de sa famille (attendu que sil tombe dans la misre, sa famille doit son tour laider dans la mesure de ses moyens). Dans leur forme extrme dexploitation de la faiblesse dautrui, elles consistent en prts des taux usuraires et sapparentent alors lendettement pur et simple.

1.5.3. Utilisation des rserves

Les rserves sont diverses, comme le montre le schma 8.2. Les stocks de biens consommables comprennent en priorit les rserves de nourriture, dont lutilisation est particulirement dlicate
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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 1. la famine 1.5. la rsilience la famine

dans un processus de famine qui voit trs souvent le prix de la nourriture augmenter soudain exponentiellement. Il vaut donc probablement mieux sendetter quand les termes de la dette ne sont pas encore trop dfavorables et que le prix de la nourriture nest pas encore trop lev sur le march. Ainsi, on garde la nourriture pour le moment o elle fera lobjet de spculations et o les prteurs imposeront des taux dintrts proportionnels au risque accru de voir le dbiteur dans limpossibilit de sacquitter de sa dette, ou devoir y surseoir. Les rserves convertibles sont les rserves montaires, les biens non productifs de valeur, comme les bijoux, et les animaux supplmentaires au seuil de viabilit du troupeau et la production qui en est attendue. Lutilisation de ces rserves spciques nest pas en soi pathologique, car elle ne met pas en danger directement lexistence conomique du mnage. En revanche, elle reprsente un appauvrissement qui, lui, correspond une augmentation de la vulnrabilit face une prolongation des facteurs de stress ou face de nouveaux stress. Lutilisation des rserves spciques est suivie de lutilisation des rserves de survie, dont on a dj dit quel point elle est lourde de consquences ngatives pour la survie conomique des mnages. Il faut aussi mentionner les rserves physiologiques, utilises de faon contrle durant le stade dappauvrissement, puis de faon de plus en plus anarchique au cours du stade de dcapitalisation puis dinanition. La dure de vie permise par les rserves physiologiques est difcile apprcier car elle dpend, semble-t-il, de la conservation des protines. Chez un adulte ayant au dpart un bon tat nutritionnel et se soumettant une grve totale de la faim (hormis un apport hydrique sufsant), la mort survient entre 50 et 70 jours environ. Chez ces sujets, il est probable que ce sont les protines vitales qui nissent par faire dfaut (protines du muscle cardiaque, en particulier), car il y a encore des rserves dnergie sous forme de graisse dans lorganisme. Si ces rserves-l pouvaient tre utilises, elles devraient permettre de vivre quelque 15 jours de plus. Toutefois, les victimes de famine sont rarement en situation de jene total, et le peu de nourriture quelles consomment leur apporte aussi des protines en quantits quilibres par rapport lnergie, sauf si elles ne se nourrissent que de manioc. Cet apport leur permet de tenir passablement plus longtemps, de mieux tirer parti de leurs rserves de graisse et dpargner considrablement les protines. Selon les circonstances, les victimes de famine pourront ainsi survivre sur des apports marginaux durant de nombreux mois. Par rapport aux carences spciques en situation de famine, le bribri apparat en trois mois environ, de mme que la pellagre, et le scorbut en 3 6 mois (Rivers, 1988). Ces donnes nont de valeur oprationnelle pour lintervention humanitaire que pour la planication des secours alimentaires, lorsque les ressources sont limites et que la logistique a de la peine se mettre en route ou suivre. Lindication pour distribuer de la nourriture et le calcul de la ration fournir ne doivent normalement pas reposer sur le degr dpuisement des rserves physiologiques des victimes.

1.5.4. Endettement
Lendettement est un moyen de prolonger la capacit du mnage faire face des problmes conomiques. Son cot peut en tre nanmoins trs lev et le remboursement de la dette peut se faire sentir sur plus dune gnration. Comme pour les obligations sociales, la viabilit du mcanisme dendettement est dhonorer les obligations rciproques. Le recours lendettement est toujours fonction du cot de celui-ci par rapport lutilisation dun autre mcanisme, comme la vente danimaux, et des perspectives damlioration ou de dgradation future de la situation. La valeur actuelle du bien utiliser et sa valeur future par rapport lobtention de la nourriture seront mis dans la balance, pour dcider de sen sparer ou de le garder et de sendetter.

1.5.5. Rduction et modication de la consommation alimentaire

La rduction contrle de la consommation est un mcanisme privilgi dconomie de ressources, parce quil permet de prserver les biens du mnage et sa capacit daffronter les problmes conomiques un prix gnralement supportable (qui est davoir faim et de perdre du poids). Il est clair que cette diminution dapport et cette perte de poids augmentent la vulnrabilit physiologique et

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peuvent donner lieu des carences spciques qui restent souvent au stade subclinique, mais qui risquent de se dvelopper en carences cliniques mortelles si laccs la nourriture se dtriore. La modication de la consommation peut permettre, elle aussi, de faire des conomies considrables mais elle se paye par une surcharge de travail et/ou par une diminution de la valeur nutritionnelle et de la saveur des aliments consomms. Par exemple, les aliments de base sont remplacs par des aliments de famine, qui ne sont par dnition utiliss quen situation de pnurie alimentaire importante. Ces aliments proviennent en gnral de la cueillette, ils sont souvent difciles trouver et/ou exigent une prparation spcique, en raison notamment de leur toxicit ou du fait quil faut en extraire le principe nutritif. Les aliments chers, comme la viande, le poisson et lhuile sont remplacs par des aliments de moindre valeur. La modication de lalimentation au cours du processus de la famine risque dinduire des carences spciques en plus de la malnutrition svre. Il faut donc prter la plus grande attention la consommation alimentaire des victimes dun processus de famine an dviter que ces carences ne se dveloppent en pidmies mortelles.

1.5.6. Diminution du nombre de personnes charge par mnage

Une faon efcace de diminuer la charge du besoin nutritionnelle dans le mnage est denvoyer les enfants chez des parents plus fortuns, denvoyer les adolescents ou les jeunes hommes travailler au loin, de marier les lles et parfois de renvoyer la femme chez ses parents. De tels comportements contribuent la dsintgration sociale qui marque lvolution du processus de famine.

1.5.7. Quelques remarques propos de la rsilience

Quand tout le monde utilise les mmes mthodes de rsilience, certaines vont perdre dramatiquement de leur efcacit, car il y aura une comptition pour les mmes ressources, les mmes emplois, les mmes mcanismes dobligations sociales. Cette comptition amnera une dtrioration des termes dchange et un appauvrissement des ressources convoites, toujours en dfaveur des victimes du processus de la famine. Si, par exemple, tout le monde doit vendre du btail pour acheter du grain et que les vendeurs de grain comme les marchands de btail savent que la demande pour le grain est inlastique, le prix offert pour le btail va diminuer et le prix du grain va augmenter. Si tout le monde cherche travailler pour ceux qui sont moins affects par la crise, les salaires offerts vont diminuer. Si tout le monde augmente les activits de cueillette, les ressources naturelles vont rapidement spuiser. La mise en uvre des mcanismes de rsilience a toujours un prix par rapport au mode de vie normal. Durant le stade dadaptation, o la production renouvelable de ressources est assure par une modication des activits productives, le travail est plus pnible et/ou est socialement dprciatif. Lutilisation des rserves implique forcment un appauvrissement. Lendettement, comme le recours aux obligations sociales, signient que lon devient dbiteur, que le remboursement sera trs coteux et contribuera la vulnrabilit conomique, de mme que la rciprocit quil faudra honorer. La rduction et la modication de la consommation alimentaire prdisposent aux maladies nutritionnelles, affaiblissent lorganisme et appauvrissent les rserves physiologiques. Lclatement de la cellule familiale induit une perte de cohsion et une dstabilisation propices la dsintgration sociale, une diminution de la qualit des soins donns aux dpendants et lapparition du sentiment dinscurit. En fonction des deux points prcdents, on voit que lutilisation des mcanismes de rsilience nest pas viable long terme ou lest au prix dun niveau de vie infrieur et dune augmentation de la vulnrabilit. Par consquent, il faut tre prudent par rapport la tendance actuelle qui est, tout dabord, de ne pas interfrer avec les mcanismes de rsilience, puis daider les renforcer. Il y a clairement des mcanismes de rsilience qui sont nuisibles moyen et long termes malgr le fait quils permettent de survivre court terme. En fait, on ne devrait pas dire quil faut renforcer les mcanismes de rsilience, mais renforcer les mcanismes de scurit qui dnissent la rsilience, en particulier ceux qui augmentent le choix et le rendement des activits productives.

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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 1. la famine 1.6. la famine et la guerre

On peut se trouver face des populations qui vivent depuis plus ou moins longtemps dans un tat de stress conomique et dont le mode de vie se base principalement sur lutilisation de mcanismes renouvelables de rsilience parce que les activits productives normales sont interrompues, ou que leur performance est chroniquement insufsante. On dira de cette population quelle sest adapte ses nouvelles conditions. Le terme dadaptation na pas alors le mme sens que lorsquon parle du premier stade du processus de famine, o ladaptation est temporaire et sans consquence dappauvrissement face un problme qui a de grandes chances de ntre que passager. Cette distinction entre les deux formes dadaptation est trs importante, car la premire implique une grande augmentation de la vulnrabilit qui va en fait lencontre du sens positif gnralement associ ladaptation, tandis que la deuxime montre effectivement que la population peut encore ragir positivement, pour autant que les causes qui lont induite disparaissent rapidement. linverse, il est parfois possible de confondre les mcanismes normaux dexistence avec la rsilience. Il y a en effet des populations qui prfrent par exemple passer trois mois aux activits de cueillette quand ces dernires sont rentables, plutt que de sadonner une agriculture ingrate. La vulnrabilit conomique est inversement proportionnelle la somme des composantes de la rsilience, somme qui reprsente le potentiel de rsilience dune population. En principe, le risque de voir apparatre une famine est directement li la pauvret.

1.6. LA FAMINE ET LA GUERRE

Dans le chapitre prcdent, la guerre a t prsente comme phnomne dclencheur de crises nutritionnelles. La relation qui existe entre la famine et la guerre nest pas absolue. Il y a des famines sans guerre et des guerres sans famine. Nanmoins, beaucoup de famines, y compris et surtout celles qui tuent, se droulent en situation de conit arm. La raison en est trs simple : indpendamment des phnomnes climatiques et conomiques qui peuvent donner lieu aux famines, la perte daccs aux ressources alimentaires rsulte avant tout dactes intentionnels, qui sont principalement de deux types : ceux qui privent dlibrment ou indirectement la population de ses propres ressources et moyens dadaptation ; ceux qui interdisent la mise en uvre dinterventions visant restaurer laccs aux ressources alimentaires.

En situation de conit arm, la vulnrabilit la famine dpend de six facteurs principaux : 1. Le degr dintentionnalit des actes de guerre qui perturbent laccs la nourriture. 2. Loccurrence concomitante dautres phnomnes climatiques ou conomiques qui peuvent perturber laccs lalimentation. 3. La dure des actes de guerre et des phnomnes concomitants. 4. Lampleur des actes de guerre et des phnomnes concomitants. 5. Les consquences de la guerre et des phnomnes concomitants sur lensemble de lconomie. 6. Le potentiel de rsilience de la population agresse. Ces facteurs peuvent se combiner de multiples manires, ce qui explique la complexit des liens qui existent entre la famine et la guerre, la diversit des situations que lon peut rencontrer et le fait quil soit impossible de construire un modle simple de la relation qui existe entre la famine et la guerre. En ce qui concerne les actes de guerre qui perturbent laccs la nourriture, il y en a plusieurs, avec des impacts variables sur le processus alimentaire, selon leur degr dintentionnalit :

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Manuel de nutrition

Les attaques diriges contre la production alimentaire (destruction des rcoltes, minage des zones agricoles, destruction du matriel, connement de la population). Elles ont videmment un impact direct et immdiat sur laccs la nourriture. Le pillage. Il sagit de la forme la plus rpandue des actes hostiles en temps de guerre. Le pillage na pas de limites et sen prend tous les biens conomiques essentiels, y compris les stocks de nourriture et le btail. Il peut rduire trs rapidement une population au dnuement. Le pillage peut tre un acte intentionnel daffaiblissement de la population ou de la rgion cible. Mais il est trs souvent lexpression de linstinct de prdateur de ltre humain, lorsquil peut lui donner libre cours, ce qui est le cas en situation de conit arm, quand la seule loi est celle du plus fort. En outre, le pillage est souvent la seule source de revenu et dalimentation de nombre de forces armes ou de groupes arms, qui se payent sur le dos de la population civile, quelle soit allie ou ennemie. Les attaques diriges contre les rseaux de distribution. Les cibles principales sont les moyens de transport, de communication et les marchs. La dislocation du rseau de distribution a de nombreux effets sur lconomie, sur la rsilience et aussi sur la production alimentaire. Le manque dopportunits commerciales et le risque li au transport des marchandises correspondent un manque gagner trs important qui se fait sentir sur la scurit conomique. De nombreux moyens daccs aux ressources conomiques essentielles sont directement lis lexistence des marchs, alors que le mouvement des gens et des biens est une caractristique normale et ncessaire de la plupart des conomies. Les attaques diriges contre la population. Dans la plupart des conits daujourdhui, les populations sont en mme temps cibles, otages et enjeux, parce que cest un objectif vital que de les contrler par tous les moyens. Les caractristiques principales de ce contrle sont les dplacements forcs, la soumission par la terreur, la migration force, la surveillance et la restriction des activits et des mouvements. Il en rsulte toujours une perte, parfois totale, des moyens daccs aux ressources conomiques. Ceci se traduit par linscurit conomique des victimes et par des populations dplaces ou rfugies, dracines et dpendantes de laide extrieure. Par ailleurs, la violence soutenue et la permanence des menaces crent des traumatismes psychiques qui renforcent la dsintgration sociale. Les attaques diriges contre les infrastructures. Lobjectif de telles attaques est daffaiblir lconomie en gnral, mais elles ont galement un impact ngatif sur laccs aux services. Labsence ou linsufsance des services va aggraver la vulnrabilit : par exemple, un manque daccs lducation signie notamment une restriction future aux opportunits demploi, alors quun accs insufsant aux services de sant va induire des maladies pour les hommes et le btail, et donc une perte au niveau de la production.

Une fois que le mal est fait (ou que le processus a commenc), le seul recours pour les victimes de la guerre est lintervention des organisations humanitaires, ce qui ne va pas de soi, et de loin. Les belligrants savent en gnral trs bien comment dtourner laide humanitaire leur prot, et savent combien la prsence dtrangers et de journalistes reprsente pour eux une perte de contrle sur les populations. Ils savent en outre quel soutien laide humanitaire peut reprsenter pour ladversaire et, de ce fait, ne laissent pas toujours facilement les humanitaires sinstaller et vont tenter de les contrler. Cependant, les actes de guerre qui perturbent laccs la nourriture sont pour la plupart explicitement prohibs par le droit international humanitaire (DIH). Les dispositions du DIH, de mme que toutes celles qui, de manire gnrale, protgent la population civile contre les effets des hostilits, expriment le principe que les belligrants ne peuvent juridiquement pas utiliser nimporte quel moyen pour rduire leur ennemi merci. lgard de la population civile, le fondement de ces rgles rside dans la distinction entre les membres des forces armes et les personnes civiles, qui ne doivent pas tre lobjet direct dattaques militaires. Cette interdiction est codie dans larticle 48 du Protocole I de 1977 additionnel aux Conventions de Genve. Linterdiction vaut galement pour les biens de caractre civil (article 52 du Protocole I).
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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 1. la famine

1.7. prvention des famines, alerte prcoce et indicateurs de famine

Le DIH rsulte nanmoins dun compromis entre les exigences militaires et les considrations humanitaires. Il est donc souvent difcile dappliquer stricto sensu ses dispositions, pour les raisons suivantes : Dans la guerre ou les conits arms actuels, pratiquement tout le territoire et toute linfrastructure conomique ennemis peuvent devenir une cible militaire lgitime. Il en rsulte que la frontire entre ce qui est militaire et ce qui est civil est extrmement oue, selon le droit tel quil existe actuellement. Les biens qui, dans les circonstances normales, sont purement des biens de caractre civil (et qui incluent les rcoltes et les zones agricoles), peuvent juridiquement devenir une cible militaire si une partie au conit les utilise comme appui direct dune action militaire. La famine comme mthode de combat contre les militaires est autorise, ce qui peut inciter ces derniers attaquer et enlever des biens indispensables la survie des civils.

En consquence, la ligne de dfense prventive du DIH tombe souvent. Les actions de secours sont alors ncessaires. Les dispositions du DIH concernant lassistance aux personnes dans le besoin reprsentent, par ailleurs, un moyen important de renforcer le principe de protection des populations civiles : lassistance est une contrepartie active de la protection. Les deux concepts sont donc intimement lis et complmentaires. Cependant, comme pour la protection contre le dnuement, les dispositions du DIH concernant lassistance humanitaire aux populations civiles sont relativement faibles au regard des circonstances contemporaines de conits arms. De plus, leur mise en pratique implique toujours un degr dinterprtation du droit, gnralement dans des conditions difciles6.

1.7. PRVENTION DES FAMINES, ALERTE PRCOCE ET INDICATEURS DE FAMINE 1.7.1. Prvention des famines
Au dbut des annes 1990, la production mondiale est thoriquement sufsante pour nourrir les 5,3 milliards dhabitants de la plante et il apparat possible de satisfaire aux besoins alimentaires pour la premire moiti du XXIe sicle. Encore faudrait-il quune rpartition quitable se mette en place, avec une organisation qui permette aux habitants de chaque rgion de satisfaire eux-mmes leurs besoins. Cela suppose que lorganisation internationale des marchs, que les aides apportes (nancires, technologiques, de dveloppement dinfrastructures, mdicales, etc.), permettent aux pays concerns dorganiser leur autosufsance et dassurer la sant publique. (Encyclopdie Encarta 97, 1993 1996). Ce constat concorde avec le fait quil est gnralement admis aujourdhui que la famine ne devrait plus exister. Il concorde malheureusement aussi avec le nombre lev de famines observes ces vingt dernires annes, rvlant un large foss entre les bonnes intentions et leur mise en pratique. Les raisons en sont assez nombreuses, allant du manque de volont politique prvenir les famines, jusqu, parfois, la volont politique de les crer. Tous les prtextes sont parfois bons pour ne pas intervenir. Un exemple revient frquemment : celui des donateurs (reprsentant souvent de grandes entits politiques) qui prtendent ne pas pouvoir se er aux chiffres de malnutrition donns par les nutritionnistes, sous le prtexte que ces derniers utilisent des mthodes diffrentes dans le mme contexte. Cet argument est particulirement mal plac, car la prvention de la famine vise justement viter de voir apparatre une pidmie de malnutrition. Il y a aussi lincertitude lie au dveloppement du processus de famine et au fait que ce processus est souvent rversible avant den arriver au stade dinanition. Pourquoi en effet gaspiller des ressources, tant quon nest pas absolument certain que la situation va empirer ? Il y a le changement de
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Voir chapitre XI.

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Manuel de nutrition

personnel, en particulier dans les institutions humanitaires et parmi les donateurs, qui fait que la mmoire et lexprience se perdent trs rapidement et que la bonne volont ne dure pas. Il y a aussi le fait que les famines se suivent, sans se ressembler, et que les indicateurs de lune ne sont pas forcment valables pour lautre. Il y a labsence de systmes dalerte prcoce. Il y a la guerre et limpossibilit daccs, la guerre et le contrle de linformation. Il y a les particularismes des organisations humanitaires qui ont leurs propres mandats, leurs objectifs propres et leurs propres incomptences. Il y a la bureaucratie. Il y a, enn, le fait que ltre humain a du mal saisir la ralit dune menace par sa seule intelligence. Cest un tre vivant qui ragit avant tout partir de linformation que ses sens lui donnent. Il semble que, malgr ses prtentions dtre suprieur intelligent, il ait beaucoup de mal anticiper les effets dune menace quil ne voit pas, nentend pas, ne sent pas et dont il ne reconnat pas les signes parce quil ne les a jamais vcus. Bref, beaucoup trop de facteurs interfrent pour que la prvention de la famine aille de soi. Ce constat global dchec tant pos, il faut nanmoins rappeler quelques aspects qui peuvent savrer utiles si lon veut tenter de prvenir les famines.

1.7.2. Alerte prcoce

La famine engendre des souffrances indicibles et reprsente un gaspillage de vies humaines et de ressources inacceptable dans le monde daujourdhui. Tout systme qui peut contribuer prvenir la famine est donc bienvenu. Une alerte prcoce crdible serait une solution. Mais malgr toutes les tentatives de mettre en place de tels systmes, il faut constater quils nont pas lefcacit escompte. Mme une combinaison de plusieurs systmes ne permet pas toujours de prdire sans quivoque o et quand des crises nutritionnelles pourraient survenir. Les questions lies lalerte prcoce sont : combien de temps lavance lalerte prcoce doit-elle prvenir ? Quest-ce quelle doit exactement prdire ? Comment les communauts manifestentelles le stress li aux pnuries alimentaires ? En dnitive, ce que lon cherche doit tre dtermin par ce que lon est prt faire, cest--dire de la prvention ou une intervention curative. Si lon choisit la prvention, la surveillance tablie par le systme dalerte prcoce doit rechercher un dclin rgulier et invitable vers la phase avre de crise, dni par une restriction graduelle des choix. Idalement, on devrait tre capable de prdire nimporte quel point de ce dclin. En pratique, le point situ peu avant que ne commence le stade de dcapitalisation est probablement le seuil qui dnit labsolue ncessit dintervenir. Si, en revanche, lobjectif est de pouvoir prdire une augmentation pidmique de la mortalit, lalerte prcoce peut se limiter aux mthodes qui permettent de mettre en vidence les manifestations dun risque croissant de mortalit (augmentation de lincidence et de la prvalence de malnutrition svre). Mais une augmentation de la malnutrition modre sans une augmentation proportionnelle de la malnutrition svre, peut tre une indication que la population se soumet une restriction alimentaire contrle. Ceci survient, en gnral, avant le stade de dcapitalisation. La prvention des famines passe tout dabord par une comprhension des comportements qui sont caractristiques dun processus de famine et de ses diffrents stades, sur la base dindicateurs ables. Il est important ensuite de se faire une ide assez concrte de la faon dont le processus risque dvoluer. Il faut avoir aussi dni des critres dintervention et avoir une ide prcise de la faon dintervenir. Il faut, enn, convaincre sa propre organisation et les bailleurs de fonds de lurgence dune intervention si lon veut viter que le processus en cours ne dgnre en situation de famine. Ces quatre aspects de la prvention des famines peuvent paratre triviaux, mais chacun reprsente une srie de problmes difciles rsoudre et dont certains nont pas forcment de solution. La comprhension des comportements annonciateurs de famine est dautant plus malaise que le stade de la famine est loign ; car plus il est loign, plus il faut combiner les indicateurs pour arriver dnir que quelque chose danormal est en train ou risque de se produire. un stade prcoce, les indicateurs les plus sensibles donnent tout au plus des tendances, alors que les indicateurs les plus spciques ne donnent encore aucune information. Par
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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 1. la famine

1.7. prvention des famines, alerte prcoce et indicateurs de famine

ailleurs, les stades de famine peuvent avoir un certain degr de chevauchement, do la difcult de savoir si lon est dj au stade suivant ou toujours au stade prcdent. En outre, il y a souvent une incapacit reconnatre les dterminants sociaux, conomiques et politiques qui marquent le dbut du processus, ainsi quune difcult reconnatre les circonstances o des vnements deviennent des phnomnes, ou des facteurs des causes. Le processus de la famine peut se dvelopper lentement : il devrait donc tre facile de le dtecter prcocement. En revanche, il est assez longtemps rversible, ce qui rend son volution peu prvisible. Par consquent, toute information que lon peut avoir un stade donn peut savrer caduque ds que les conditions qui modulent la performance conomique changent. Ainsi, une dtection prcoce porte rarement un caractre de prdiction dnitif et, par consquent, produit rarement une rponse prcoce. Les critres dintervention peuvent tre trs clairs, mais toute la population nen est pas au mme stade dappauvrissement et ne se comporte donc pas de la mme manire. Il faut donc aussi dnir des critres concernant la proportion de population se comportant dune manire donne partir de laquelle les organisations humanitaires se mettent au travail. Il faut galement avoir une certaine souplesse concernant les moyens dintervention mettre en uvre si lon veut pouvoir rpondre le mieux possible aux problmes et viter que la situation ne dgnre vers la famine. Avec cette somme de problmes, il est difcile de convaincre quil faut agir, en particulier en ce qui concerne la mobilisation prcoce des ressources.

1.7.3. Les indicateurs de famine

Le processus de la famine met mal lconomie des mnages bien avant que les individus qui composent ces mnages ne doivent entamer srieusement leurs rserves physiologiques. Le processus est tout dabord dtectable travers une analyse conomique de la meilleure faon dutiliser les ressources. Dans une perspective de prvention, les indicateurs seront donc ceux qui permettront de mettre en vidence le fait quune population doive avoir recours ses mcanismes de rsilience pour survivre. Les indicateurs conventionnels de lalerte prcoce sont les suivants :

Les indicateurs mtorologiques et le suivi des rcoltes

Bien que les informations mtorologiques constituent une information vitale pour valuer une diminution de la production agricole et de la disponibilit alimentaire, elles ne permettent pas de dnir si des personnes vont en souffrir ni o elles se trouvent. La pluviomtrie, ainsi que dautres aspects du climat, sont bien connus pour tre uctuants dans le temps et lespace. Par consquent, le suivi de la pluviomtrie doit tre bas sur de nombreuses stations largement rpandues sur la rgion considre et sur des rapports fournis avec une frquence sufsante. Le suivi de la production agricole impose les mmes contraintes, car quel que soit le temps, les cultures peuvent tre soudainement dtruites par des prdateurs. Par ailleurs, mme la destruction quasiment complte dune culture na pas forcment de consquences dsastreuses si la population a des stocks adquats et les moyens dacheter ce dont elle a besoin. De plus, la plupart des communauts qui vivent dans des rgions o les risques de famine sont frquents et connus ne dpendent pas compltement de leur agriculture pour survivre, mais diversient autant que possible leurs investissements de travail, prcisment pour viter de dpendre dune ressource incertaine. Les scheresses et les rcoltes insufsantes sont des vnements indiscutablement graves qui contribuent lappauvrissement, long terme, dune certaine proportion de la population. Mais leur signication ne peut tre rellement comprise que par une bonne connaissance des conditions conomiques globales des mnages et de la rgion dans laquelle ils vivent. Ainsi, aucun de ces indicateurs na de pouvoir de prdiction en tant que tel.

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L anthropomtrie nutritionnelle
Lanthropomtrie nutritionnelle est considre par de nombreuses organisations humanitaires et par de nombreux donateurs comme une condition sine qua non de lalerte prcoce. Toutefois, si une dtrioration de ltat nutritionnel peut indiquer quune restriction contrle de lapport alimentaire a lieu, celle qui est recherche par la plupart des humanitaires et par les mdias est celle qui montre que les victimes en sont rduites lultime solution qui consiste consommer les ressources physiologiques. Cette dtrioration-l survient beaucoup trop tard pour que des mesures prventives puissent tre mises en place. Par ailleurs, une dtrioration importante de ltat nutritionnel peut aussi tre due aux maladies infectieuses plutt qu un accs insufsant la nourriture.

L information conomique et sociale

Les donnes conomiques et sociales ont un pouvoir de prdiction beaucoup plus fort que les indicateurs prcdents. Une augmentation importante des prix des denres de base un moment inhabituel indique clairement un problme daccs la nourriture, surtout si associe dautres phnomnes et comportements conomiques, comme, par exemple, un dclin de la valeur marchande du btail et un accroissement du volume des ventes. On a alors une indication que la situation est trs instable et que le processus de famine est bien engag. Cependant, limportance de ces transactions peut tre exagre par une ignorance des facteurs locaux qui les amnent et qui peuvent sexpliquer autrement que par une situation de contrainte conomique grave. Ainsi le volume des ventes et le prix de la nourriture et du btail doivent-ils faire lobjet dune enqute approfondie avant toute conclusion. Le problme est de savoir si une telle situation est une raison sufsante pour mettre en place une distribution de nourriture, ou pour vendre la nourriture des prix spciquement bas, ou encore pour faire amener de la nourriture partir de zones de surplus. Cela va dpendre dautres facteurs tels que lchance de la prochaine rcolte et le potentiel de rsilience. Toutefois, linformation conomique et sociale a une trs grande valeur pour dtecter un processus de famine et en prvoir lvolution, pour autant quon puisse linterprter la lumire du contexte local. Par ailleurs, au fur et mesure que la famine approche, les gens se comportent de manire de plus en plus prvisible. Tous ces facteurs montrent quon ne peut pas avoir une approche ge de ces indicateurs, ni les utiliser de faon mcanique, mais quil faut jouer sur leur complmentarit et leur pertinence dans la situation tudie pour pouvoir mettre en lumire un ventuel processus de famine. Par ailleurs, les processus de famine sont chaque fois diffrents. On ne peut donc en avoir quune ide algorithmique, telle que dnie selon les quatre stades prsents ci-dessus. Il faut ensuite arriver se faire lide la plus prcise possible des points suivants : Une population a un mode de vie normal : il faut dnir en quoi il consiste. Un ou des phnomnes viennent perturber ce mode de vie : il faut dnir son/leur(s) impact(s) sur les activits productives et comment la population y rpond : adaptation par rapport la variabilit normale des facteurs qui dictent la performance des activits productives ; mise en uvre de la rsilience selon les six possibilits dnies plus haut.

tablir un pronostic de lvolution de la situation et des besoins daide.

En conclusion, la prvention des famines suppose dabord la comprhension des causes et de lincidence du manque daccs la nourriture. Elle suppose galement la comprhension des mcanismes mis en place par les populations touches pour y rpondre. Elle passe ensuite par la mise en place de mesures qui permettent aux mnages de maintenir un accs sufsant la nourriture, plutt que par la distribution gratuite de vivres juste avant ou durant le stade dinanition. Tandis quil est vital dintervenir lorsquon se trouve face au stade dinanition caractristique de la famine, il faut admettre que ce type dintervention est un constat dchec par rapport des mesures de prvention qui auraient d permettre de ne pas en arriver l.
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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 2. les maladies nutritionnelles 2.1. introduction

2. LES MALADIES NUTRITIONNELLES

2.1. INTRODUCTION
Lorsquon parle de problmes de nutrition au niveau physiologique, on utilise le terme gnral de malnutrition. Ce terme recouvre plusieurs types daffections qui sont les maladies nutritionnelles. Parmi ces maladies dorigine varie, ne seront abordes ici que les maladies de carence quon rencontre le plus frquemment dans lintervention humanitaire et qui posent problme parce quelles peuvent prendre des proportions pidmiques et quelles ont un important retentissement sur ltat physique et psychique de ceux qui en sont victimes, pouvant entraner leur mort. Au cours dun processus de crise nutritionnelle, certaines de ces maladies reprsentent le dernier dommage qui puisse affecter un individu avant son dcs. Elles requirent donc, en gnral, un traitement urgent. Nanmoins, elles sont aussi le symptme que le processus alimentaire a t agress en amont, car toutes les agressions agissant sur le processus alimentaire peuvent ventuellement avoir un impact sur ltat nutritionnel. En outre, les maladies nutritionnelles de carence ont rarement une seule cause, de mme quelles sont rarement dues au dcit dun seul nutriment. Elles sont trs souvent accompagnes dautres maladies, soit parce quelles en sont la consquence ou la cause, soit que ces maladies se cumulent. Dans la perspective de lintervention humanitaire, la dcouverte de toute manifestation de carence doit tre immdiatement suivie dune identication de toutes les causes possibles, y compris les carences et autres maladies associes. Cela doit se faire, dune part, pour assurer un traitement complet et, dautre part, pour identier la dimension du problme au niveau de la population en gnral. Ceci an de pouvoir en mme temps prendre les mesures prventives adquates et commencer le traitement. Ces mesures prventives sont de la plus haute importance, car si lon se contente de traiter, on risque dtre rapidement dbord par un afux de malades, sans compter quon manque la mission humanitaire qui consiste prvenir la souffrance. En relation avec les causes, les maladies de carence peuvent affecter des individus particuliers dans la socit, des groupes dindividus ou de mnages, ou encore des communauts entires. Pour les premiers, la carence dcoule trs souvent dun problme de sant particulier. Pour les seconds, la carence est lie une situation prdisposante (solitude, alcoolisme, dpendance de la drogue, ignorance, pauvret, activit professionnelle, habitat, incarcration). Quand elle touche une communaut, la carence peut tre lie lenvironnement, aux coutumes alimentaires et une modication de laccs aux ressources alimentaires. Par rapport lintervention humanitaire, les cas isols ne peuvent gure tre prvus. Ils seront dtects et traits lorsquils se prsentent dans les services de sant. En revanche pour les groupes et les communauts, il est important de connatre les facteurs qui peuvent amener la carence et les groupes qui peuvent en tre victimes, de faon pouvoir la prvenir ou la traiter le plus rapidement possible.

2.2. CLASSIFICATION
La classication des maladies nutritionnelles de carence se fait selon deux critres : tout dabord le type de nutriment dcient, ensuite la cause premire.

2.2.1. Classication selon le type de nutriment dcient

Les maladies nutritionnelles de carence se classent en fonction de la rponse de lorganisme la carence en diffrents nutriments. Cette rponse peut tre soit une rduction de la concentration tissulaire du nutriment considr (carence en type I), soit une rduction de la croissance et une perte de poids (carence en type II) (Golden, 1988 ; Golden in Waterlow, 1992). La classication des nutriments en fonction de la rponse observe en cas de carence est donne dans le tableau 8.1, daprs Briend & Golden (1997).

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Manuel de nutrition

Tableau 8.1.

Classication des nutriments selon le type de rponse la carence

Type I Acide ascorbique Acide folique Cholcalcifrol Calcium Cuivre Fer Iode Manganse Pyridoxine Rtinol Riboavine Slnium Thiamine Tocophrol Vitamine B12

Type II Acides amins essentiels Azote Eau Magnsium Phosphore Potassium Sodium Souffre Zinc

On constate quil manque deux lments essentiels dans ce tableau : loxygne molculaire et le carbone ce dernier tant pris dans sa fonction de source dnergie sous forme de lipides, de glucides et de protines. Oxygne et carbone sont lis par le mtabolisme nergtique. En ce qui concerne loxygne, il ny a pas de raison de chercher le classer dans lune ou lautre catgorie, car sa carence entrane trop rapidement lasphyxie et la mort. Quant au carbone, il est ncessaire au fonctionnement de pratiquement tout lorganisme, soit comme source dnergie, soit comme squelette carbon, ce qui rend sa classication assez difcile. Faute de mieux, on classera ici la carence en carbone dans une catgorie part (Golden, 1998). La distinction entre carences de type I et II est trs importante. Au niveau de leur utilit nutritionnelle, les nutriments de type I participent avant tout des mcanismes et fonctions particuliers dans des voies mtaboliques prcises, ce qui signie que la carence spcique de lun de ces nutriments peut se manifester de manire propre. La rduction de la concentration tissulaire du nutriment considr est donc observable, et des signes cliniques spciques apparaissent facilitant aussi bien le diagnostic que le traitement. En revanche, les nutriments de type II ont un rle prdominant de constituants essentiels des tissus. Ils sont donc interdpendants les uns des autres selon des proportions relativement prcises, et si lun vient manquer, cest tout le tissu qui rgresse, avec perte des autres constituants essentiels. La relation des nutriments de type II entre eux est tout fait comparable celle qui existe entre les acides amins essentiels. Cela entrane les consquences suivantes (Briend & Golden, 1997) : la rponse une carence en lun des nutriments de type II (retard de croissance et perte de poids) ne permet pas didentier de quel nutriment il sagit ; la carence en lun des nutriments de type II amne lexcrtion de ceux qui sont en excs ; le rattrapage dune perte de poids ne peut se faire qu partir dun rgime qui contienne des quantits adquates et dans les bonnes proportions de tous les nutriments de type II (sans oublier ceux de type I, videmment) ; lanorexie est une caractristique commune des carences en nutriments de type II ; elle est probablement lie au fait que tous les nutriments consomms en excs de celui qui est limitant doivent tre limins avant datteindre des niveaux toxiques ; si lalimentation est carence en nutriments de type II, lorganisme est contraint de consommer ses propres tissus pour quilibrer son mtabolisme, ce qui peut entraner rapidement une malnutrition svre ;
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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 2. les maladies nutritionnelles 2.2. classication

la difcult de poser le diagnostic des carences de type II et le manque de spcicit de la perte de poids, entranent souvent une sous-estimation massive de ces carences comme des retards de croissance quelles induisent.

partir de la classication des carences selon les nutriments, il est possible de dnir trois types de maladies nutritionnelles de carence : 1. Les carences effet spcique (carences de type I) ; 2. Les carences effet global (carences de types II) ; 3. La carence en carbone comme source dnergie. Il nest pas rare que ces trois catgories coexistent.

2.2.2. Classication selon les causes premires

Lenchanement des causes des maladies nutritionnelles est illustr dans le schma 8.3, selon leur hirarchie. Ce sont les causes premires qui nous intressent ici (les causes sous-jacentes ont t voques dans le chapitre prcdent).
Schma 8.3. Hirarchie des causes des maladies nutritionnelles

MALADIES NUTRITIONNELLES

PERTURBATION DE L'ORGANISME ET DE L'UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE

I
CONSOMMATION ALIMENTAIRE INADQUATE SOINS DE LA MRE ET DE L'ENFANT INADQUATS

II
MALADIES

SCURIT CONOMIQUE INSUFFISANTE

ACCS INSUFFISANT AUX SERVICES DE SANT

HYGINE DE L'EAU ET DU MILIEU INSUFFISANTE

PROBLMES POLITIQUES, SOCIAUX, CONOMIQUES ET CULTURELS

Les maladies nutritionnelles, induites par des perturbations de lorganisme et de lutilisation biologique de la nourriture, ont pour origine directe : 1. Une consommation alimentaire inadquate par manque daccs une alimentation sufsante, quilibre et diversie ; 2. Des maladies qui peuvent agir directement sur lutilisation biologique de la nourriture dans lorganisme et/ou qui peuvent amener une consommation alimentaire inadquate par anorexie ou incapacit de consommer sufsamment de nourriture ;

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Manuel de nutrition

Ces deux causes coexistent souvent. Lorsque la maladie nutritionnelle est dabord due un manque daccs une alimentation sufsante et quilibre, on parle de malnutrition primaire. Lorsquelle rsulte plutt de limpact de maladies, on parle de malnutrition secondaire. Lorsquon se trouve face des maladies nutritionnelles, lors dinterventions en situation de crise, il est fondamental de faire la distinction entre malnutrition primaire et secondaire pour dnir les stratgies. Si lon a affaire une malnutrition primaire, on sait demble que des problmes conomiques et/ou sociaux interviennent. Sil sagit plutt de malnutrition secondaire, les problmes sont surtout lis lhygine du milieu, laccs aux soins ainsi quaux services de sant, sans pour autant exclure les problmes sociaux. Il ne faut pas non plus oublier que les fragilits physiologiques et psychologiques individuelles expliquent la plupart des quelques cas de malnutrition quasiment invitables sous les tropiques, de mme quune fraction, parfois non ngligeable, des hospitalisations en pdiatrie pour cause de maladie. Cela sobserve partout dans le monde.

2.3. DFINITIONS
On distingue dhabitude les carences spciques en vitamines et minraux, qui correspondent aux carences en nutriments de type I, et la malnutrition protino-nergtique, qui couvre un spectre de tableaux cliniques allant du kwashiorkor au marasme et qui fait allusion la carence en protines et/ou en nergie comme causes principales de malnutrition. Le terme de carence spcique est consacr depuis longtemps et repris dans cet ouvrage. Le terme de malnutrition protino-nergtique est aujourdhui contest la lumire des connaissances nouvelles sur les carences en nutriments de type II et sur lambigut de ltiologie du kwashiorkor. Pour remplacer ce terme, Briend et Golden proposent une nouvelle appellation sans connotation tiologique prcise et parlent de malnutrition svre (Briend & Golden, 1997). Cest le terme qui est aussi retenu ici, parce quil recouvre effectivement une mme rponse de lorganisme, quil y ait un ou plusieurs nutriments faisant dfaut dans lalimentation. Le terme est aussi cohrent par rapport au traitement. En effet, quel que soit le nutriment ayant caus la malnutrition, il faudra, dune part, assurer un apport nergtique adquat et, dautre part, surtout, fournir un rgime qui contienne tous les nutriments du type II (sans oublier les nutriments du type I).

2.4. LA MALNUTRITION SVRE 2.4.1. Dnitions

La malnutrition svre englobe toutes les carences de type II, ainsi que la carence en carbone comme source dnergie. La malnutrition svre correspond donc une carence multiple, sans que lon sache toujours prcisment quel est ou quels sont les nutriments limitants, sauf dans les situations avres de famine. Cela na en fait gure dimportance car, au cours du dveloppement de la carence, tous les nutriments de type II en excs par rapport au nutriment limitant sont perdus et, par consquent, le traitement nutritionnel sera toujours le mme, du fait quil devra inclure tous les nutriments de type II dans les mmes proportions sans oublier les nutriments de type I, bien entendu. Le terme de malnutrition svre se rapporte trois grands tableaux cliniques : le marasme, le kwashiorkor et le nanisme nutritionnel (Briend & Golden, 1997). Il est videmment possible de rencontrer les trois formes ensemble, mais lorsquon parle d pidmie de malnutrition svre, on fait plutt allusion au marasme et au kwashiorkor, car le nanisme nutritionnel a une volution lente et ne prsente aucun danger immdiat en soi. Par ailleurs, les circonstances propres chaque crise amnent une proportion spcique de marasme et de kwashiorkor sajoutant au nanisme nutritionnel, en laggravant lorsque celui-ci est dj prsent. Le marasme, le kwashiorkor et la forme intermdiaire de kwashiorkor marasmique sont des formes de malnutrition svre qui

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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 2. les maladies nutritionnelles 2.4. la malnutrition svre

exigent une intervention immdiate et trs spcique, en raison de la trs forte mortalit quelles entranent. Appeles couramment formes de malnutrition svre aigu7, par opposition au nanisme nutritionnel qui correspondrait une malnutrition svre chronique, on prfrera parler de formes critiques de malnutrition svre (qui, dailleurs, contribuent au nanisme nutritionnel). Lide qui a longtemps prvalu tait que le marasme et le kwashiorkor reprsentaient les deux extrmes de la malnutrition protino-nergtique, avec le kwashiorkor comme rsultat dune carence franche en protines, et le marasme comme rsultat dune carence franche en nergie. Cette ide perd du terrain suite, dune part, la remise en question de la nature du kwashiorkor et de ses causes et, dautre part, suite au dveloppement des connaissances sur le rle des nutriments, qui a permis de les classer en type I et en type II. Mais on verra plus loin quelle garde un certain fondement nutritionnel. Il est noter quil subsiste toujours une incertitude quant comprendre pourquoi, conditions priori quivalentes et en particulier chez les jeunes enfants , certains individus dveloppent un marasme, alors que dautres dveloppent plutt un kwashiorkor. Le nanisme nutritionnel, bien quil nexige pas dintervention immdiate en soi, est nanmoins important car il est la consquence des avatars de la croissance et il incite la rexion sur les problmes de malnutrition observs sur le terrain. Il faut donc prendre la peine de lanalyser 8.

2.4.2. Classication

Les tableaux cliniques de la malnutrition svre sont issus dun processus volutif au cours duquel la malnutrition, tout dabord lgre, devient modre, puis svre. Lorsquon veut chiffrer un problme de malnutrition svre, il est indispensable davoir recours des mthodes et des seuils qui permettent de distinguer ces trois formes et qui, par consquent, permettent une classication quantitative des sujets observs, selon leur tat de malnutrition. Comme on la voqu au chapitre VI, lune des interprtations de ltat nutritionnel est quil reprsente le rsultat global de la croissance, celle-ci ayant deux composantes : la croissance pondrale, qui correspond au poids atteint pour une taille donne, et la croissance staturale, qui correspond la taille atteinte pour un ge donn. En ce qui concerne la malnutrition svre, le terme de marasme fait rfrence une insufsance de poids par rapport la taille, cest--dire un amaigrissement grave du sujet, tandis que le nanisme nutritionnel fait rfrence une insufsance de taille par rapport lge, cest--dire un important retard de croissance. Les termes correspondants en anglais sont trs souvent utiliss en franais : wasting pour amaigrissement ; stunting pour retard de croissance. Le terme de kwashiorkor fait quant lui rfrence la prsence ddmes bilatraux des membres infrieurs rsultant de problmes nutritionnels primaires ou secondaires.

Pour les enfants

La classication la plus frquemment utilise est celle de Waterlow (Waterlow, 1973) qui donne comme critres de malnutrition svre : les dmes bilatraux, lamaigrissement et le retard de croissance, selon les tables de rfrence NCHS discutes plus bas. Lamaigrissement est exprim par lindice du poids rapport la taille, cest--dire quil compare le poids de lenfant celui de rfrence pour sa taille. Le retard de croissance est exprim par lindice de la taille rapporte lge, cest--dire quil compare la taille de lenfant celle de rfrence pour son ge. Waterlow a
7

La distinction habituelle entre malnutrition aigu et chronique nest pas judicieuse, car elle amne un rductionnisme des relations de cause effet par lequel on est tent de croire que le retard de croissance pondrale et staturale est premirement li un facteur alimentaire ngatif, prsent (malnutrition aigu) ou rpt (malnutrition chronique). Il ny a, en outre, pas de raison pour quun retard de croissance ne soit pas moins aigu quun dcit de poids, qui peut dailleurs tre, lui aussi, chronique. Si le terme aigu fait plutt rfrence la gravit de la situation, le terme critique convient mieux. Pour le traitement de la malnutrition svre, voir le chapitre XIII. Les aspects mthodologiques de la dtermination de ltat nutritionnel et de la malnutrition sont repris plus en dtail, au chapitre X sur les enqutes nutritionnelles, au point 4.4 propos de lanthropomtrie nutritionnelle.

8 9

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Manuel de nutrition

tout dabord propos sa classication avec des seuils exprims en pour cent de la valeur mdiane. Plus tard, il a recommand dexprimer les seuils en multiples de lcart type de la population de rfrence (Waterlow, 1977)10.
Tableau 8.2. Classication de Waterlow

Classication de la malnutrition selon Waterlow1 tat nutritionnel normal 90 120 %2 +2 Z3 1 Z 95 110 % +2 Z 1 Z Malnutrition lgre 80 89 % < 1 Z 2 Z 90 94 % < 1 Z 2 Z Malnutrition modre 70 79 % < 2 Z 3 Z 85 89 % < 2 Z 3 Z Malnutrition svre < 70 % < 3 Z < 85 % < 3 Z

Indice poids-taille Indice taille-ge

1 2 3

Cette classication inclut demble dans la malnutrition svre les enfants prsentant des dmes bilatraux des membres infrieurs. Pourcentage de la valeur mdiane de rfrence. Z = Z-score, qui correspond un cart type par rapport la valeur mdiane de rfrence.

Pour exprimer lamaigrissement, on peut aussi utiliser la circonfrence du bras (ou primtre brachial) rapporte la taille, ou mme la circonfrence du bras seule mais qui nest utilisable que pour les enfants gs de 1 5 ans. Indice de circonfrence du bras rapporte la taille : tat nutritionnel acceptable : malnutrition modre : malnutrition svre : > 85 % de la valeur mdiane de rfrence 85 75 % de la valeur mdiane de rfrence < 75 % de la valeur mdiane de rfrence.

On peut aussi utiliser le Z-score pour la circonfrence du bras rapporte la taille, en utilisant les seuils de 2 Z-scores la place de 85 % et 3 Z-scores la place de 75 %11. En utilisant ces deux types de seuils sur une mme population, on obtiendra peu de chose prs le mme taux de prvalence de malnutrition svre, mais le Z-score donne un taux de prvalence de malnutrition modre lgrement infrieur. Indice de circonfrence du bras seule : tat nutritionnel acceptable : malnutrition modre : malnutrition svre : >13,5 cm 13,5 12,5 cm < 12,5 cm

Pour la slection denfants trs gravement amaigris, en vue de leur admission dans un centre de nutrition thrapeutique, Mdecins sans frontires propose un seuil < 11 cm (MSF, 1995). Cela montre que lon peut utiliser diffrents seuils selon lobjectif que lon se xe pour mesurer ltat nutritionnel.

Pour les adolescents

Il ny a pas, pour les adolescents, de table de lindice dun poids de rfrence rapport la taille de rfrence pour lge. On trouve une table donnant les centiles pour lindice de Qutelet (voir plus loin) pour lge, et il est recommand de diagnostiquer la malnutrition chez les adolescents quand lindice de Qutelet est infrieur au cinquime centile (OMS, 1995). Ce seuil correspond un amaigrissement qui passe de 87 % environ de lindice poids / taille chez un enfant de 9 ans 80 % de lindice poids / taille chez un jeune homme de 20 ans. Le seuil du cinquime centile est
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Ces subtilits sont discutes plus loin dans le chapitre X. Selon la table donne en annexe 4.3.

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donc utile pour dtecter un amaigrissement modr, mais il nest daucune utilit pour dnir un seuil de malnutrition svre. Cependant, en combinant les tables NCHS du poids pour lge et de la taille pour lge, il est possible de construire, pour les adolescents, une table thorique de poids rapport la taille qui permet de mesurer le taux damaigrissement des adolescents selon la classication de Waterlow12. Cette table provenant de la combinaison de deux autres tables, il nest pas possible de connatre lcart type et lon ne peut donc pas utiliser le Z-score. Il faut utiliser des seuils exprims en pour cent de la valeur de rfrence. partir de la table en annexe 4, on peut aussi calculer des seuils pour lindice de la masse corporelle, selon le modle qui est donn ci-dessous pour valuer lamaigrissement des adultes.

Pour les adultes

Lindice de Qutelet, ou indice de masse corporelle (IMC ou BMI pour Body Mass Index), permet non seulement de mesurer lamaigrissement, mais aussi de comparer entre eux des individus de taille diffrente. Ceci revient dire quun indice donn dnit le mme degr damaigrissement, quelle que soit la taille du sujet considr. Les seuils sont donns dans le tableau 8.3.
Tableau 8.3. Classication selon lindice de Qutelet

Classication de ltat nutritionnel des adultes selon lindice de Qutelet Obsit Femmes Hommes
1 2

> 28,6 > 30

tat nutritionnel normal 23,8 18,71 25 20,12

Malnutrition modre 18,6 15,5 20 16

Malnutrition svre < 15,5 < 16

Moyenne souhaite : 20,8 (OMS, 1986). Moyenne souhaite : 22 (OMS, 1986).

Cette classication est drive des seuils donns dans un rapport de lOMS sur les besoins en nergie et en protines (OMS, 1986)13. Rappelons que pour les adolescents et les adultes, les dmes bilatraux des membres infrieurs correspondent galement une malnutrition svre. Cependant, il faut sassurer que ldme chez les adultes a bien une tiologie nutritionnelle, en particulier chez les personnes ges et sdentaires, ce qui nest pas toujours simple. Les points qui suivent passent en revue les trois tableaux cliniques de la malnutrition svre. Il est propos de faire le moins de diffrence possible entre les groupes dge, sauf spcicit qui mrite dtre mentionne, car les donnes cliniques et physiopathologiques sont semblables, et les principes de traitement sont identiques.

2.4.3. Le marasme
Ltiologie du marasme des enfants dge scolaire, des adolescents et des adultes est en gnral plus simple dnir que celle des enfants dge prscolaire et des bbs, pour lesquels plusieurs phnomnes peuvent interagir pour produire la crise de malnutrition. Le marasme est un tat damaigrissement rsultant du fait que lorganisme est contraint de consommer ses propres rserves (principalement le muscle et le tissu adipeux) pour satisfaire ses besoins en nutriments, ce qui correspond un autocannibalisme. Lamaigrissement est dj bien avanc lorsquil arrive au-dessous des seuils anthropomtriques qui dnissent la malnutrition svre. Si le marasme reprsente clairement un tat pathologique par une augmentation trs importante de la vulnrabilit de lorganisme, le processus damaigrissement, lui, correspond la facult de
12 13

Voir annexe 4. Une discussion sur ladoption ventuelle de nouveaux seuils est discute au point 4.4.5 du chapitre X.

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Manuel de nutrition

lorganisme dutiliser ses propres tissus pour se nourrir an de sadapter aux alas de la recherche de nourriture (qui est de rgle pour tous les animaux). Cette adaptation peut aller parfois fort loin, ainsi quon la observ en situation de famine en Somalie, o des adultes se sont rtablis en dpit dun indice de masse corporelle lgrement suprieur 9 et ont pu reprendre une vie normale, aprs traitement dans un centre de nutrition thrapeutique. Le marasme est la forme de malnutrition svre que lon rencontre le plus frquemment dans les situations de famine. Il sagit alors dun marasme primaire, car il rsulte en premier lieu dun accs la nourriture insufsant pour couvrir les besoins en nergie. Cest le besoin nergtique qui dicte principalement la quantit de nourriture ncessaire lorganisme. Celle-ci apporte non seulement lnergie mais aussi tous les nutriments. Ainsi, une alimentation qui nest pas assez riche en nergie est en gnral galement dcitaire en protines, en vitamines et en minraux. Elle peut, de plus, tre dsquilibre dans son apport. Cela signie quune carence en nergie amne aussi souvent des carences spciques (nutriments de type I) et des carences en nutriments de type II. noter, cependant, que lapport nergtique doit accuser un fort dcit pour amener un marasme avr, soit au minimum de 40 50 % infrieur ce qui permet de garder un bon tat nutritionnel. Un tel dcit de lapport correspond un tat dinanition, ce que les Anglo-Saxons appellent starvation , ne pas confondre avec ltat de jene fasting , qui correspond une absence dalimentation, mis part la satisfaction du besoin hydrique. En situation de famine aigu, lapport nergtique peut videmment tomber un niveau proche du jene, ce qui entrane trs rapidement la mort. Pour mmoire, un adulte qui ne salimente pas mais shydrate seulement survit entre 50 et 70 jours. Un enfant de moins de 5 ans mourra en moins dun mois. ct de la famine, o toute une population peut devenir marasmique, les maladies infectieuses et parasitaires de lenfance, comme la rougeole, la malaria, la coqueluche, la diarrhe et les parasitoses intestinales, sont des causes frquentes de marasme secondaire. Mais il y a dautres causes possibles comme les problmes digestifs, le retard mental, une naissance prmature, la tuberculose et le SIDA. Mis part les situations de famine, o il peut affecter toutes les classes dge, le marasme se manifeste plutt dans la premire anne de lenfance (contrairement au kwashiorkor) et il est alors trs souvent li au sevrage et lallaitement articiel. Le sevrage consiste diminuer limportance de lallaitement maternel dans lalimentation du bb pour le remplacer, si possible progressivement, par une alimentation semi-solide et solide. Cette tape est souvent traumatisante sur le plan psychique pour le bb qui peut tout simplement refuser de salimenter. Le problme le plus courant tient cependant la qualit des aliments de sevrage qui peuvent savrer monotones et ainsi provoquer une anorexie et parfois un rejet et/ou peuvent avoir une densit nergtique faible, couple une insufsance en de nombreux nutriments. En effet, les bouillies de sevrage fabriques partir de laliment de base nexcitent pas vraiment lapptit. Elles ont souvent une densit nergtique insufsante, et parfois protidique si elles sont prpares base de tubercules. Elles sont inaptes assurer un apport alimentaire adquat si elles ne sont pas associes dautres aliments ou, mieux, lallaitement maternel. Ces bouillies sont souvent infectes par les agents contaminants du milieu, en particulier les bactries et parasites fcaux, et peuvent provoquer des infections gastro-intestinales qui amnent une anorexie et prcipitent le marasme et la dshydratation avec des consquences graves (voir ci-aprs). Lallaitement articiel remplace ou complte lallaitement maternel et peut constituer une des tapes du sevrage. Il consiste habituellement prparer du lait partir dune poudre et ladministrer au biberon. On verra plus loin14 comment lallaitement articiel, mme pratiqu dans les meilleures conditions, souffre dj de dsavantages par rapport lallaitement maternel, car, si la mre est en bonne sant et a assez de lait, la meilleure poudre natteindra pas la qualit du lait maternel. Mais surtout, lallaitement articiel est trs souvent cause de marasme, parce que le lait est trop dilu et que lenfant ne couvre plus ses besoins en nergie et/ou parce que, par manque de moyens et de connaissances, ne sont pas satisfaites les conditions rigoureuses dhygine qui
14

Voir chapitre XV.

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doivent prsider aussi bien la prparation du lait, avec de leau aseptique, quau nettoyage des biberons. Le lait reconstitu est un excellent milieu de culture pour de nombreuses bactries pathognes. Par consquent en cas dhygine insufsante, le bb dveloppera presque toujours une infection gastro-intestinale qui, couple lanorexie qui accompagne toujours ce type dinfection, peut rapidement prcipiter un marasme et entraner la mort. Ce phnomne est trs souvent aggrav par une dshydratation provoque par les vomissements et la diarrhe. Il est aussi accentu par le fait quen prsence de diarrhe et de vomissements, la mre peut ne pas donner sufsamment boire au bb, par crainte que le liquide de boisson ne les renforce. La dshydratation pouvant entraner trs rapidement la mort, le couple marasme-dshydratation est une des causes les plus importantes de mortalit infantile. Les problmes de sevrage et dallaitement articiel sont videmment le plus souvent troitement associs.

Aspects cliniques
Apparence gnrale
Laspect principal du marasme est lmaciation, qui donne au patient une peau asque, tombante (surtout au niveau des fesses) et ride, un visage de vieillard (certains auteurs parlent de face simiesque). Il montre une personne nayant plus que la peau sur les os, par fonte de la graisse sous-cutane et des muscles.

Apptit
En cas de marasme primaire, lapptit est en gnral prsent, le patient pouvant mme parfois faire preuve de voracit. En revanche, en cas de marasme secondaire et lors de complications mdicales dun marasme primaire, lanorexie est presque toujours prsente des degrs variables. Cependant lorsque la maladie associe est, comme trs souvent, une infection bactrienne ou parasitaire (giardiase ou amibiase), un traitement appropri rendra trs rapidement lapptit la personne marasmique. Lapptit est un indicateur trs important de la gravit du problme et de la prsence dinfections sous-jacentes qui peuvent passer inaperues chez lenfant en tat de malnutrition svre. Il est aussi un excellent indicateur du pronostic, tout comme le changement dhumeur. Cependant, les perturbations mtaboliques et les lsions des principaux organes font que les patients ne peuvent pas tolrer de grandes quantits de nourriture, ni nimporte laquelle. La ranimation alimentaire doit donc se faire selon un protocole trs prcis et avec prudence, tant entendu que les soins mdicaux appropris sont galement administrs.

Humeur
Lapathie est une caractristique assez gnrale de la malnutrition svre, comme elle lest de toute maladie amenant un puisement de lorganisme. Nanmoins, mis part les stades naux o lil divague et o les mouvements sont trs ralentis, la personne marasmique peut rester assez alerte, avec un regard vif et intress son environnement, parfois anxieux, malgr le fait que lil soit trs souvent enfonc dans les orbites. Ceci peut aussi tre un signe de dshydratation. Bien quil ne soit pas toujours dhumeur facile, lenfant marasmique est en gnral moins irritable que lenfant souffrant de kwashiorkor. Ces aspects de lhumeur sont moins importants chez les enfants dge scolaire, les adolescents et les adultes car ils sont plus mme de sexprimer et peuvent en gnral tre plus facilement soigns et raisonns.

Cheveux
Un changement de texture et de couleur des cheveux peut se produire, mais pas toujours, et il nest dans ce cas pas aussi marqu que pour le kwashiorkor. Le cheveu se dcolore et peut changer de couleur. Il samincit, perd son lustre, devient cassant et peut sarracher facilement.

Peau
Il ny a pas de lsions cutanes propres au marasme. Des escarres peuvent apparatre.

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Manuel de nutrition

Distension de labdomen
Chez lenfant, labdomen peut tre protubrant pour plusieurs raisons souvent concomitantes : les muscles de labdomen ne sont plus assez forts pour contenir les viscres ; une infection helminthique produit une masse de parasites qui distendent lintestin et entranent une inammation de ce dernier , et il peut y avoir des gaz intestinaux. Les infections parasitaires peuvent tre sufsamment importantes pour fausser les donnes anthropomtriques, en particulier de poids/taille. Il nest en effet pas rare dextraire un kilo ou plus de parasites intestinaux (en particulier les ascaris) lorsquon donne un vermifuge au cours du traitement des enfants svrement dnutris, sans compter leffet de linammation qui peut doubler la masse intestinale par rtention deau. Un tel phnomne peut tre lourd de consquences sur lvaluation de la prvalence de malnutrition svre et sur la slection pour une admission dans un centre de nutrition thrapeutique, si cette dernire est exclusivement base sur lanthropomtrie (rapport poids/taille), sans tenir compte de lapproche clinique.

Autres signes cliniques

Le marasme saccompagne souvent, par la force des choses, de carences en nutriments de type I. On trouvera donc frquemment les signes cliniques de ces carences15.

Aspects physiopathologiques
Larrt de la croissance est, avec la perte de poids, la manifestation globale de la malnutrition svre. Il est lorigine du troisime tableau clinique quest le nanisme nutritionnel. La rduction de lactivit physique en est aussi une manifestation globale, non seulement cause de la fonte musculaire, mais aussi comme mcanisme dconomie de lnergie. On a vu plus haut que le marasme est le produit (pathologique) dun amaigrissement qui, lui, est lexpression dune capacit dadaptation qui est ncessaire pour faire face un apport alimentaire insufsant. La physiologie du sujet marasmique tmoigne encore de cette adaptation. Par ailleurs, quasiment toutes les fonctions de lorganisme sont modies en situation de malnutrition svre critique.

Adaptation un apport alimentaire insufsant

Mobilisation et dpense de lnergie On observe tout dabord une diminution de lactivit physique et lutilisation des rserves de graisse sous-cutane, suivies dune augmentation graduelle de lutilisation des acides amins comme source dnergie, en particulier lalanine pour la gluconogense. Ceci amne la fonte du tissu adipeux et des muscles. En mme temps, on note une augmentation de lefcacit de lutilisation de lnergie et une mise au ralenti des fonctions vitales, en particulier celles de la pompe sodium et de la synthse protidique, an de diminuer le mtabolisme de base. Utilisation des protines Il y a galement une capacit dadaptation pour prserver les protines, en particulier pour maintenir les fonctions essentielles qui en dpendent. Des changements dactivit enzymatique favorisent la dgradation des protines musculaires et la synthse des protines hpatiques, en mme temps que la mobilisation des dpts de graisse. Les protines viscrales sont prserves plus longtemps que les protines musculaires. Aprs dpltion de ces dernires, la perte des protines viscrales entrane trs rapidement la mort. Autre preuve de ladaptation, la demi-vie des protines augmente par diminution de la vitesse de dgradation.

15

Les signes cliniques de carences spciques sont dcrits au chapitre III, points 2.2.5 et 2.2.6, et au chapitre VIII, point 2.5.

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quilibre hormonal
En cas dapport alimentaire insufsant, lquilibre hormonal se modie pour maintenir lhomostasie nergtique en dictant les mcanismes dcrits plus haut. Les mcanismes hormonaux sont assez complexes et il ny a pas lieu ici de les explorer. Il est cependant trs important de savoir que le changement de lquilibre hormonal, qui gre le sens gnral du mtabolisme vers la dgradation ou la synthse (le catabolisme ou lanabolisme), ne se fait pas en un clin dil, ni dans un sens ni dans un autre. Cela veut dire que lorsque commence le rattrapage nutritionnel, les mcanismes hormonaux sinversent, de la dgradation mtabolique pour nourrir lorganisme, vers la synthse mtabolique pour la reconstitution des organes et des tissus. ce moment, il faut absolument tre en mesure de permettre lorganisme de continuer dans cette voie, car si lapport alimentaire est nouveau brutalement insufsant, il ny a pas moyen de modier assez rapidement lquilibre hormonal, ce qui peut amener trs vite lhypoglycmie, puis lhypothermie, et la mort. Cest pour cela que, pour les cas trs graves de malnutrition svre critique, la ranimation alimentaire est un processus continu, qui consiste en huit prises alimentaires intervalle rgulier sur 24 heures.

Besoin en oxygne
La rduction de la masse maigre et la diminution de lactivit physique ont pour consquence une diminution de la demande en oxygne des tissus. Ainsi la masse des globules rouges et la concentration dhmoglobine diminuent, ce qui contribue lpargne des acides amins. Ceci correspond sans doute une adaptation, mais il faut noter que ds quil y a rattrapage nutritionnel, la demande en oxygne va augmenter et il devient impratif que lorganisme ait disposition le fer, lacide folique et la vitamine B12 pour viter le dveloppement de lanmie.

Changements physiologiques dommageables

Sil peut y avoir, sur une certaine dure, une adaptation un apport alimentaire globalement insufsant, un certain stade la rponse ne correspond plus un ajustement avantageux mais une augmentation de vulnrabilit qui rend le patient plus sensible aux accidents pouvant affecter sa sant. Fonction cardiovasculaire Une diminution du dbit sanguin, de la frquence cardiaque et de la pression sanguine peut voluer vers linsufsance cardiaque. Fonction rnale La fonction rnale est diminue et peut voluer vers une insufsance rnale si, en particulier, le patient a un apport protidique brutalement au-dessus de ses besoins de maintenance. Ce peut tre le cas en dbut de traitement, si le personnel en charge nest pas comptent pour le traitement de la malnutrition svre. Lorsque cela se produit, le patient dveloppe des dmes, confondus avec ceux du kwashiorkor, qui peuvent pousser certains soignants surcharger encore plus en protines rgime qui savre fatal dans la plupart des cas. Par ailleurs, si en dbut de traitement lactivit de la pompe sodium augmente plus vite que la rcupration de la fonction rnale, un excs de sodium extracellulaire peut entraner rapidement le dcs (Briend & Golden, 1997). Fonction digestive Toute la fonction digestive est fortement rduite, que ce soit au niveau de la motilit intestinale, des scrtions ou de la capacit dabsorption. La rcupration est en gnrale complte, mais il y a lieu de respecter, en dbut de traitement, un gradient dittique prcis si lon veut viter une surcharge qui peut, elle aussi, tre fatale au patient.

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Systme nerveux Les formes critiques de malnutrition svre ont un impact sur le systme nerveux, principalement durant la croissance, la diminution de la croissance corporelle correspondant une diminution de la croissance du cerveau. Le cerveau est nanmoins beaucoup mieux prserv que dautres organes et son dcit de poids correspond plus un retard de croissance qu une perte relle de substance. Par ailleurs, la production de la myline est retarde et il peut y avoir une diminution de la vitesse de conduction des nerfs priphriques, ainsi quune diminution de la densit des synapses nerveuses (Waterlow, 1992). On ne connat pas limpact de ces changements au moment mme de la crise de malnutrition, mais ce sont les consquences sur le dveloppement mental de lenfant survivant qui importent ici (voir plus loin, point 2.4.7 sur les consquences de la malnutrition). Systme immunitaire et rponse linfection Les formes critiques de malnutrition svre amnent une dpression importante de la fonction immunitaire acquise (surtout cellulaire, mais aussi humorale) et inne. Cela se manifeste notamment au niveau des lymphocytes T, par atrophie du thymus, et au niveau du complment, par diminution de production de plusieurs des protines qui le composent. Il peut y avoir galement une perturbation de la production danticorps comme lIgA. Ces altrations expliquent pourquoi le patient souffrant des formes critiques de malnutrition svre prsente une susceptibilit importante aux invasions infectieuses par les bactries ngatives la coloration de gram. Cette plus grande disposition aux infections saccompagne, par ailleurs, de complications graves pour des infections qui sont normalement bnignes et dune augmentation de la dure de linfection. De plus, latteinte du tube digestif amne une trs grande susceptibilit aux infections gastro-intestinales. Plus gnralement, toute lsion des tissus reprsente une porte dentre linfection ou la facilite. La rponse fbrile est trs souvent absente, ce qui rend le processus infectieux silencieux et augmente dautant le risque de mortalit. Eau, lectrolytes et minraux La malnutrition svre peut saccompagner aussi bien dune dshydratation que dune surhydratation. Le patient doit pouvoir boire, mais ne doit pas tre forc boire, moins de signes cliniques vidents de dshydratation. Par ailleurs, le changement de composition corporelle li la malnutrition svre implique une augmentation du sodium et une diminution du potassium, alors que dautres minraux (cuivre, magnsium, manganse, zinc) sont perdus en mme temps que diminue lactivit mtabolique. De ce fait, la formule de rhydratation pour la malnutrition svre nest pas la mme que pour la rhydratation sans malnutrition, et le traitement dittique de la malnutrition doit tenir compte de la perte invitable des nutriments, comme les minraux, qui sest produite durant la phase damaigrissement. Rponse thermique La rponse thermique est altre, lorganisme ayant une grande difcult maintenir une temprature corporelle normale. Ceci peut conduire aussi bien une hypothermie, ds que la temprature descend au-dessous de la temprature critique minimale, qu une hyperthermie. En outre, en cas de baisse de la temprature, la thermogense par frissons ne fonctionne pas, ce qui, dune part, aggrave le processus de refroidissement et, dautre part, fait que lhypothermie est aussi moins vite repre par les agents de sant. Lassociation dune hypothermie une hypoglycmie est trs frquente et est un facteur trs important de mortalit.

2.4.4. Le kwashiorkor
Le kwashiorkor est sans doute la forme la plus grave de malnutrition svre critique, entranant le risque de mortalit le plus lev. Si le marasme est une malnutrition de famine, de conditions de sevrage et dalimentation infantile prcoce et dinfections aigus, le kwashiorkor, dont le signe distinctif est ldme bilatral des membres infrieurs, est plutt une malnutrition de dsquili 284

Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 2. les maladies nutritionnelles 2.4. la malnutrition svre

bre alimentaire, de sevrage tardif, dinfections chroniques et de troubles mtaboliques. Il peut se dvelopper, parfois assez rapidement, mais silencieusement. Le kwashiorkor est beaucoup moins frquent que le marasme en situation de famine. Cependant, quand les taux de prvalence et dincidence sont levs, cest quil y a une forte exposition aux maladies infectieuses et/ou que lalimentation encore accessible est trs pauvre en protines. Ceci savre trs souvent le cas quand le manioc est la dernire denre de base disponible. Nanmoins, dans beaucoup de situations de famine le dcit alimentaire est global plutt que le rsultat dun dsquilibre. La carence nergtique est alors la plus importante et dicte la rponse de lorganisme qui penche, dans la plupart des cas, vers le marasme plutt que vers le kwashiorkor. Les dmes du kwashiorkor sont connus depuis longtemps et ont toujours t associs un problme de nutrition : la boufssure dAnnam observe dans les annes 20, le kwashiorkor dans les annes 30, les dmes de famine durant la Seconde Guerre mondiale. Le terme kwashiorkor sest impos aujourdhui pour dcrire la malnutrition dmateuse. Le mot appartient la langue Ga dAfrique de lOuest et peut se traduire par la maladie de lenfant dplac , ce qui signie en fait maladie de lenfant sevr la naissance du bb suivant . Cest Cicely Williams qui, en 1935, a utilis le terme vernaculaire pour faire rfrence la maladie et la publi comme tel. Il na pas t dtrn depuis lors, malgr de nombreuses tentatives de rationalisation. Le kwashiorkor a fait et fait encore lobjet de nombreuses controverses quant ce quil recouvre rellement. La thorie la plus rpandue, mais qui nexplique pas tout, est celle de la carence en protines, avance dailleurs par les premiers observateurs des dmes nutritionnels. Mais il y a aussi celle de lagression par des agents oxydants, prsents suite la dcience des nutriments antioxydants de type I (vitamines A / E / C, riboavine, thiamine et niacine, plus le slnium) dans lalimentation. Il y a, enn, la thorie qui invoque le rle des infections ou des aatoxines. Ces diffrentes approches sont prsentes plus loin sous les aspects physiopathologiques. Le kwashiorkor est aussi bien une maladie de lenfant que de ladulte. Chez lenfant, il survient plutt entre 1 et 3 ans, mais il est frquent jusqu 5 ans. Chez les enfants plus grands et chez ladulte, il est associ le plus souvent un dsquilibre alimentaire et des carences spciques. Du point de vue de la rpartition gographique, le kwashiorkor est plus prsent dans les rgions o le manioc, le yam, la banane verte, le riz et le mas constituent la nourriture de base.

Aspects cliniques
Apparence gnrale
Le patient souffrant de kwashiorkor offre une vritable image de misre humaine qui vit au ralenti.

dmes
Les dmes sont le signe distinctif du kwashiorkor. Un patient ne peut pas tre class comme kwashiorkor sil ne prsente pas des dmes bilatraux des membres infrieurs. Ldme (du grec oidein, ener) est form par une expansion du liquide extracellulaire dans les tissus, qui produit un gonement diffus et indolore. Dans le kwashiorkor, ldme commence au niveau du pied, puis monte le long des jambes et peut stendre aux mains et au visage. On reconnat ldme en pressant avec lindex ou le pouce assez fortement durant trois secondes environ sur le coup du pied ou au niveau de la cheville. Cette pression doit laisser une empreinte sous forme dune petite cuvette (signe du godet), que lon doit voir et sentir facilement en glissant le doigt dessus. Cette empreinte disparat en quelques secondes, la dure tant fonction de limportance de ldme.

Apptit
Le kwashiorkor saccompagne presque toujours danorexie, mis part les rares situations o il est purement dittique et o les dmes se dveloppent rapidement sans quil y ait dinfection prcipitante ou concomitante. Les vomissements sont frquents et compliquent la phase initiale de traitement.

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Manuel de nutrition

Humeur
Le jeune enfant est en gnral assez apathique, mais devient vite irritable lorsquon soccupe de lui et quon tente de le ralimenter. Il pleure facilement. Mme humeur apathique chez les patients plus gs, mais ceux-ci sont moins irritables et plus faciles soigner.

Visage
Avant mme lapparition de ldme sur le visage, celui-ci parat dj souvent en ou bouf, avec des joues rebondies et le dessous des yeux ren. Les peaux noires deviennent plus claires. On pourrait penser que lenfant est en fait un peu trop bien nourri. Lair misrable, ainsi que les autres signes cliniques (en particulier ldme bilatral des membres infrieurs) lvent rapidement lincertitude.

Cheveux
Latteinte est en gnral plus marque que pour le marasme. Les cheveux se dcolorent et peuvent prendre des couleurs brun-roux, parfois dun blond ple et terne qui tire vers le gris. Ils samincissent, perdent leur lustre, deviennent cassants et peuvent sarracher facilement.

Peau
Les lsions cutanes, ou dermatose du kwashiorkor, peuvent se montrer trs impressionnantes. Elles ne sont cependant pas toujours prsentes et leur gravit, comme leur tendue, sont trs variables. Elles apparaissent souvent dabord aux jambes, puis sur les bras et les fesses, sous forme de taches irrgulires fonces. Elles nissent par ressembler beaucoup des brlures. Les ulcrations sont frquentes. lendroit des lsions, la peau est parchemine, ne, se desquame, ple facilement et on constate une dpigmentation rose autour des taches plus fonces. On a souvent associ la dermatose du kwashiorkor celle de la pellagre, mais il ny a pas de confusion possible entre les deux car elles se diffrencient par leur emplacement et leur aspect. Il a dailleurs t dmontr sans difcult que la niacine qui, seule, gurit trs rapidement la dermatose de la pellagre, na aucun impact sur celle du kwashiorkor. Cela ne signie pourtant pas quun sujet ne puisse prsenter ensemble la pellagre et le kwashiorkor.

Hpatomgalie
Lhpatomgalie est frquente, par rtention lipidique. Daprs les analyses post-mortem, cette rtention lipidique semble tre toujours de rgle dans le kwashiorkor, mais elle peut tre plus ou moins importante et ne conduit donc pas forcment lhpatomgalie. Celle-ci peut contribuer la protubrance de labdomen, conjointement aux infections helminthiques et aux gaz intestinaux.

Amaigrissement
Le degr damaigrissement peut tre trs variable. De manire gnrale, la graisse sous-cutane est plutt prserve et la fonte musculaire peu marque. Il existe cependant des cas intermdiaires entre le kwashiorkor et le marasme, appels kwashiorkor marasmique, brivement prsents ci-dessous, o lon trouve aussi bien un amaigrissement grave que des dmes.

Autres signes cliniques

Le kwashiorkor saccompagne souvent de carences en nutriments de type I. On trouvera donc frquemment les signes cliniques de ces carences16. Il est galement trs souvent accompagn de diarrhes dues des infections intestinales. Enn, la pleur de la conjonctive, signe danmie, lui est aussi largement associe.
16

Les signes cliniques de carences spciques sont dcrits au chapitre III, points 2.2.5 et 2.2.6, et au chapitre VIII, point 2.5.

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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 2. les maladies nutritionnelles 2.4. la malnutrition svre

Aspects physiopathologiques
Dans le kwashiorkor, larrt de la croissance est la manifestation globale de la malnutrition svre et, comme pour le marasme, il est aussi lorigine du troisime tableau clinique quest le nanisme nutritionnel. La rduction de lactivit physique quon observe en cas de kwashiorkor relve beaucoup moins que pour le marasme de la fonte musculaire et dune conomie dnergie. Elle est plutt lie ltat morbide et lapathie du patient. Contrairement au marasme, qui rsulte dune adaptation, le kwashiorkor rsulte davantage dun chec dadaptation. Toutes les rponses de lorganisme sont ds le dbut pathologiques, et cest ce qui le rend si redoutable. Il est admis que ldme du kwashiorkor signe un drglement dorigine nutritionnelle. Cependant, ldme nest pas un problme en soi ; il est lexpression de problmes plus profonds. Il y a plusieurs hypothses sur son origine, dont voici les principales : la carence protidique ou plutt un dsquilibre, o lapport nergtique par les glucides est trop important par rapport lapport protidique. Le dsquilibre peut sinstaller, quil y ait ou non une infection concomitante ; lagression par des agents oxydants, en particulier les radicaux libres, produits entre autres par linfection, et lie un dcit dorigine alimentaire des agents rducteurs ; une intoxication aux aatoxines produites par les moisissures qui contaminent souvent les crales et lgumineuses lorsquelles sont stockes dans un environnement humide et / ou ne sont pas assez sches.

Lexprience montre que le kwashiorkor pourrait bien tre li tous ces aspects. En effet, il semble que ldme du kwashiorkor ne soit quun symptme traduisant des problmes physiologiques diffrents, tant entendu que ces problmes peuvent avoir des liens entre eux. Gardons lesprit, dautre part, que les dmes bilatraux des membres infrieurs nont parfois rien voir avec la malnutrition mais peuvent tre dus la posture ( linstar de ce qui peut survenir lors de longs trajets en avion), une insufsance rnale et/ou une insufsance cardiaque. En cas de carence protidique (ou lorsque le rapport protines nergie est faible), mais accompagn dun apport nergtique non limitant, la rponse hormonale est un taux dinsuline lev et un taux de cortisol bas, ce qui favorise lutilisation des acides amins par le muscle plutt que par le foie. Il en rsulte une diminution de la synthse de lalbumine et des lipoprotines par le foie. La diminution de la synthse de lalbumine entrane une hypo-albuminmie, donc une diminution de la pression osmotique du plasma, qui conduit ldme. La rduction de synthse des lipoprotines amne une rduction de lexportation des graisses partir du foie vers les tissus priphriques et, par consquent, une inltration lipidique du foie. Pour corroborer ltiologie par carence protidique, les pidmies de kwashiorkor (on en a observ en Ouganda, en Angola et au Mozambique), ainsi que les situations documentes par la littrature, montrent que le kwashiorkor se dveloppe quand lalimentation de lenfant est riche en glucides et pauvre en protines. De plus, il est plutt prvalent dans les rgions o lalimentation est base sur des aliments pauvres en protines, ou dont la qualit et la disponibilit protidique sont faibles. Ce dsquilibre alimentaire est courant chez les populations dont lalimentation de base est le manioc. En Angola, des pidmies de kwashiorkor se dveloppent la saison des mangues, quand les jeunes enfants se gavent de ce fruit sucr et ne mangent plus grand-chose dautre. Il est vrai quils les ramassent par terre et que la contamination du sol les amne dvelopper rapidement des diarrhes. Cependant, lexcs de sucre par rapport aux protines pourrait galement jouer un rle, ou, plutt, le dcit protidique par rapport lnergie totale largement fournie sous forme de sucre. On a observ, en Ouganda, une pidmie de kwashiorkor affectant tous les enfants, adolescents inclus, dans une population dleveurs brutalement prive de son btail et ne se nourrissant plus que de manioc et de conture, don gnreux dune organisation caritative. Une fois de plus, on avait affaire une alimentation riche en sucre et pauvre en protines. Dans ce groupe, qui prsentait des dmes comme on en rencontre rarement, une alimentation base
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de lait rsolvait le problme en quelques jours. Au Mozambique, cest pratiquement toute la population dun village qui prsentait des dmes. Elle tait conne dans un primtre trs restreint et navait plus accs une autre denre que le manioc. La thorie de la carence protidique a t battue en brche par ceux qui ont observ que dans le mme milieu et avec la mme alimentation, certains enfants dveloppent un kwashiorkor, quand dautres dveloppent un marasme. Cependant, les enfants diffrent entre eux en termes de besoins nutritionnels. Ainsi, chez certains, cest lnergie qui est un facteur limitant et ils volueraient plutt vers le marasme, alors que pour dautres, ce sont les protines qui sont limitantes, les faisant voluer plutt vers le kwashiorkor (Waterlow, 1992). noter encore que la carence protidique ou une alimentation avec un rapport protines-nergie faible signie presque forcment une carence en autres nutriments, en particulier du type I, car ces derniers sont souvent associs aux protines dans les aliments, et donc aux aliments riches en protines. En Angola, on a vu des cas de kwashiorkor et de kwashiorkor marasmique directement causs par les infections, sans carence alimentaire avre au dpart. Pour ces cas, la vie tenait un traitement antibiotique appropri. Le rcit des mres faisait penser une vulnrabilit spcique linfection, comme on en rencontre partout, quel que soit le milieu. Dans ces cas-l, labsence de soins prcoces, qui permet une invasion infectieuse importante, une alimentation monotone et probablement carence en vitamines et en minraux, ainsi que lanorexie qui en rsulte, taient les facteurs dterminants. Dans le mme contexte, on a admis plusieurs annes de suite, dans un centre de nutrition thrapeutique, les mmes enfants qui dveloppaient des infections respiratoires et gastro-intestinales ds le dbut de la saison des pluies et qui dveloppaient un kwashiorkor. Ces cas, qui ont pu tre suivis, montraient que ni lalimentation, ni les conditions socio-conomiques de la famille, ni les conditions dhygine ne jouaient de rle dterminant. Plusieurs dentre eux avaient dailleurs des frres et surs en parfaite sant. La plupart de ces enfants ont survcu et, pass lge de 5 6 ans, nont plus dvelopp dinfection grave ni de kwashiorkor la saison des pluies. Linfection peut videmment renforcer une carence protidique primaire ou la prcipiter. En effet, les infections produisent de grandes quantits de bactries qui vont tirer parti des acides amins de lhte pour leur croissance. Il est plausible que lun des acides amins essentiels devienne facteur limitant, ce qui produira alors le mme effet que celui dune carence globale en protines. La thorie des radicaux libres est propose par Golden comme thorie holistique du kwashiorkor. Elle postule que pratiquement toutes les caractristiques du kwashiorkor peuvent tre expliques par la production non rfrne de radicaux libres (Golden, 1985). Lincapacit de lorganisme se dfendre correctement contre les radicaux libres serait directement lie une alimentation inadquate, primaire et/ou secondaire. Dans la thorie des radicaux libres, les enfants qui dveloppent un kwashiorkor auraient t exposs des agents nocifs qui produisent des radicaux libres ayant un grand potentiel dagression oxydante et/ou des facteurs qui diminuent les facults de dfense de lorganisme contre les radicaux libres. Les dommages crs par les radicaux libres ont effectivement t mis en vidence par des tests de laboratoire. Il resterait toutefois dmontrer que les radicaux libres ou leurs produits (ou les consquences de leur activit) soient une cause ddme, ce qui na pas encore t fait. Nanmoins, la thorie est intressante et mrite dtre explore plus avant, car elle pousse investiguer des mcanismes biochimiques que lon suppose jouer des rles beaucoup plus divers et importants que ce que lon en sait actuellement. En outre, la thorie apporte une rponse qui, si elle se vrie, concilierait lensemble des caractristiques du kwashiorkor. Il sagit donc de dnir si lexcs de radicaux libres est toujours lorigine du kwashiorkor, ou si elle nen est que lune des causes possibles, au mme titre que la carence protidique et la carence secondaire par infection. Il est entendu que les trois problmes peuvent se conjuguer, ce qui donne alors les tableaux cliniques les plus graves avec les pronostics les plus mauvais. La thorie des aatoxines postule que ces dernires jouent un rle en particulier dans latteinte hpatique, car les enfants avec kwashiorkor ont une capacit de dtoxication des aatoxines inf 288

Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 2. les maladies nutritionnelles 2.4. la malnutrition svre

rieure celle des enfants nayant pas de kwashiorkor. Cependant, on ne sait pas si cette capacit infrieure est la cause ou la consquence du kwashiorkor, ou si elle est lie un facteur gntique particulier (Ramjee, 1992). Le rle des aatoxines est inclus dans la thorie de Golden. Du point de vue oprationnel, il ny a pas dincompatibilit notoire entre la thorie holistique de Golden et le fait que le kwashiorkor ait des origines diffrentes, associes ou non. Il est fondamental de prendre en compte les conditions qui prvalent par rapport aux cas que lon rencontre. Le kwashiorkor, et davantage encore le kwashiorkor marasmique, reprsentent toujours une inadaptation de lorganisme dont lissue peut tre fatale. Il est important dtre mme dtablir si le kwashiorkor est d dabord linfection ou dabord au dsquilibre protidique alimentaire, ou si une intoxication aux aatoxines est suspecter, ou encore sil est d une association de causes. Il est prouv que les infections peuvent prcipiter un kwashiorkor qui est alors secondaire : cest par exemple le cas lors dpidmies de rougeole qui sont suivies dpidmies de kwashiorkor. On rencontre galement des situations o prdomine le kwashiorkor primaire (ou, comme on lappelle ici, le kwashiorkor dittique ), tel quon la observ en milieu hospitalier, carcral ou dans des conditions particulires de famine. Dans ces cas-l, linfection ne joue quasiment pas de rle, et il ny a pas non plus dventuelles agressions oxydantes ou toxiques. Cest la carence protidique associe probablement celles dautres nutriments qui joue un rle prpondrant. Enn, il est notoire que lintoxication aux aatoxines constitue au moins un facteur aggravant, si ce nest dclenchant. Chaque situation requiert des interventions diffrentes au niveau de la prvention et, dans une certaine mesure, au niveau du traitement (spcicit des soins mdicaux). Il faut donc toujours tre capable didentier la nature du problme.

Le kwashiorkor marasmique
Les dmes du kwashiorkor se prsentent des degrs damaigrissement divers, mais lorsque lamaigrissement est trs important, on parle de kwashiorkor marasmique. Les cas de kwashiorkor marasmique suscitent le plus mauvais pronostic, en particulier lorsquils sont associs un choc septique. Ils rsultent en gnral dpisodes prolongs de diarrhes, ce qui pourrait amener une importante carence en potassium. Une hypo-natrmie, elle aussi courante, tmoigne dune atteinte cellulaire importante. Elle est la cause principale du mauvais pronostic. Les cas de kwashiorkor marasmique peuvent prsenter toutes les caractristiques du marasme et du kwashiorkor.

2.4.5. Le nanisme nutritionnel

Le nanisme nutritionnel ou stunting correspond une taille trs insufsante pour un ge donn. On lappelle indiffremment retard de croissance ou nanisme nutritionnel. Il nest normalement dtectable que par comparaison de la taille du sujet avec la taille de rfrence pour son ge. En effet, lindividu accusant un retard de croissance possde, quelques dtails prs, les caractristiques dun sujet normal de mme taille, tout en restant en parfaite sant. Le retard de croissance peut donc tre interprt comme une sorte de cicatrice des avatars de la croissance, dans la mesure o cette dernire sarrte ou ralentit si les conditions de rattrapage ne sont pas remplies. Le retard va alors en augmentant, comme le montre le schma 8.4 .

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Manuel de nutrition

Schma 8.4.

Retard de croissance conduisant au nanisme nutritionnel volution de la taille en fonction des pisodes de maladie et de malnutrition

Taille (cm) 120 110 100 90 80 70 60 50 40 0 6 12 18 24 30 ge (mois)

COURBE DE RFRENCE COURBE RELLE

36

42

48

54

60

Dans lexemple du schma 8.4, le retard de croissance 60 mois est de 12 % au-dessous de la norme, ce qui est considr comme une malnutrition modre selon la classication de Waterlow, donne plus haut. Le retard de croissance nest pas irrversible, pour autant que les conditions le permettent. Ces conditions sont une bonne alimentation, un traitement appropri et prcoce des maladies, et donc un niveau de soins et dattention adquat. Ainsi, lorsque le retard de croissance est li un environnement social et conomique dfavorable, il na gure de chance de se combler, en tout cas pas durant la petite enfance. Il est important de noter que lon peut avoir une perte et un rattrapage rapides de poids, alors que le rattrapage de la taille est lent, pour autant que rattrapage il y ait. En effet, les donnes sur le rattrapage du retard de croissance montrent quil est subordonn au rattrapage pondral. Ceci non seulement parce que la croissance staturale ne reprend pas avant que le poids ait regagn un certain niveau par rapport la norme, selon la taille (environ 85 % de la norme), mais aussi parce que le rattrapage de taille ne commence quau terme dun certain dlai, aprs le rattrapage de poids (environ 2 3 mois) (Waterlow, 1992). Vu quun individu prsentant un retard de croissance important nest pas forcment malade et ne requiert en gnral pas une intervention urgente ( moins de prsenter une maladie grave dorigine nutritionnelle ou autre), la question se pose de savoir ce que ce retard signie rellement, an de dnir sil doit tre cibl par lintervention humanitaire. Il sagit tout dabord dtre en mesure dvaluer le retard de croissance, puis den comprendre la cause. Il faut, enn, savoir si une intervention est requise et si elle est du ressort de laide humanitaire.

Validit des courbes anthropomtriques de rfrence

Le nanisme nutritionnel ne peut tre mesur quen comparant la taille du sujet avec celle que donnent, pour le mme ge, les tables de rfrence. Se pose naturellement la question de la validit de ces tables, en regard des diffrences videntes entre groupes ethniques ou rgions. Ceci fait
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intervenir la notion de potentiel gntique de croissance et de facteurs environnementaux. Les courbes de rfrence utilises et reconnues aujourdhui par lOMS sont celles du National Center for Health Statistics (NCHS) des tats-Unis, bases sur des sujets nord-amricains. Ces tables ont le dsavantage dtre anciennes et de ne plus correspondre aux courbes de croissance rcentes dautres pays industrialiss, essentiellement parce que les premires sont bases sur des enfants nourris articiellement, tandis que les secondes sont bases sur des enfants plutt nourris au sein, ce qui induit une croissance staturale et pondrale moins rapide. On est donc en droit de remettre en cause lutilisation de courbes qui reprsentent une population dont la croissance est biaise par lalimentation articielle et qui na pas forcment une croissance optimale, au regard des risques de sant encourus plus tard, en particulier sil semble que lalimentation articielle peut amener une prdisposition lobsit et aux maladies cardiovasculaires. De plus, de nombreuses tudes ont mis en vidence les diffrences signicatives qui existent entre les courbes de croissance de diffrents groupes ethniques. Cela amne notamment Van Loon et ses collaborateurs plaider en faveur de lutilisation de courbes de rfrence nationales, si ce nest ethniques, en particulier si ces courbes servent slectionner les enfants mal-nourris. Lide qui sous-tend cette approche est que les courbes de rfrence locales reprsentent une croissance acceptable dans un environnement donn et en fonction du potentiel gntique de croissance du groupe considr. Par consquent, dans de nombreux pays tropicaux, cet environnement ayant un impact non ngligeable et invitable sur la croissance, lutilisation de rfrences locales permet de slectionner les vrais retards de croissance par rapport au contexte, tandis que les rfrences NCHS sappliquent un nombre beaucoup plus grand de cas, mais dont une grande partie sont de faux positifs. Dans une perspective de sant publique, il est vident que le problme sera abord de manire totalement diffrente selon quon a un taux de prvalence de 5 % de retard de croissance ou de 30 % ou 40 % (Van Loon, 1986). Sil y a effectivement lieu de se poser la question de la pertinence de lutilisation dune seule rfrence valeur internationale, il faut aussi voir le problme li lutilisation de courbes locales, la difcult tant dtablir des courbes de rfrence pour chaque groupe ethnique et de les adapter rgulirement, en fonction de lvolution du climat et du mode de vie de ces groupes. Par ailleurs, bien que le potentiel gntique de croissance varie sans doute dun groupe ethnique lautre, on sait que les facteurs environnementaux ont beaucoup plus dimpact sur la croissance que le potentiel gntique (Martorell, 1985). On sait, en outre, que les enfants dge prscolaire de groupes ethniques diffrents, mais de familles aises, ont le mme potentiel de croissance que les enfants des tats-Unis (Habicht, 1974). Ces deux arguments plaident donc en faveur de lutilisation dune rfrence internationale, base sur une population relativement aise et reprsentant le niveau atteindre, de faon pouvoir montrer que si une population natteint pas ce niveau, cest que ses conditions de vie laissent dsirer. Cest lapproche qui est suivie ici, car elle offre en outre lavantage, en nutilisant quune seule rfrence, de permettre la comparaison de populations diffrentes et de pouvoir chercher comprendre les diffrences pouvant apparatre entre elles. Il faut cependant tre conscient du biais qui existe et savoir adapter les seuils anthropomtriques de malnutrition en fonction de la situation que lon observe et des objectifs que lon veut atteindre17.

tiologie du nanisme nutritionnel

Une fois admis que les valeurs de rfrence ne permettent de mettre en vidence le nanisme nutritionnel que de manire relative, et quil y aura donc une zone de ou incompressible entre un seuil anthropomtrique de malnutrition vraiment spcique et un seuil assez sensible, il convient de comprendre quoi tient le retard de croissance. De manire gnrale, le retard de croissance peut tre li une carence en nutriments du type II, des problmes hormonaux, des maladies chroniques de lenfance, des pisodes infectieux qui se rptent ou qui se perptuent et une stimulation psychosociale insufsante. Il est admis que la pauvret et les privations jouent un rle fondamental dans ltiologie du nanisme nutritionnel (Waterlow, 1992).
17

Voir aussi le chapitre X, point 4.4.7.

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Manuel de nutrition

Rle des nutriments de type II

Un enfant arrtera ou freinera sa croissance durant les pisodes de malnutrition primaire ou secondaire, car il na pas assez de principes nutritifs pour sa croissance pondrale et staturale. En effet, en ce qui concerne les nutriments de type II, la croissance se fera concurrence de llment nutritif le plus limitant selon la proportion respecter entre les diffrents nutriments. Les protines et le zinc semblent jouer un rle particulirement important cet gard (Waterlow, 1992). Il faut souligner que lapport en protines et en zinc dpend essentiellement des coutumes alimentaires, de la prsence des minraux dans lenvironnement fournissant lalimentation et leau de boisson, de laccs une alimentation varie et riche en protines, enn de ltat de sant. Il est donc vident que le retard de croissance est fonction dun dterminisme conomique, social, culturel et environnemental trs important. Mais le retard de croissance peut aussi bien tre d des conditions de vie dfavorables, ayant un impact ngatif sur un accs sufsant une alimentation varie et sur la sant, que d la pauvret de lenvironnement en lun des minraux de type II, tandis que les conditions de vie et la sant peuvent rester tout fait favorables. Dans le premier cas, il serait ncessaire damliorer les conditions de vie. Dans le second il faudrait fortier avec le(s) nutriment(s) dcitaire(s) un aliment consomm par toute la population, comme on le fait en fortiant le sel avec de liode.

Rle de lanorexie
Lanorexie est une perte ou une diminution de lapptit qui se traduit par une consommation alimentaire insufsante. Elle amne un retard de croissance si elle se produit sur une priode prolonge ou si elle se rpte sans quil y ait de rattrapage complet entre deux pisodes. Lanorexie peut provenir de maladies, dune alimentation monotone, dune alimentation carence en un ou plusieurs nutriments du type II et dune stimulation psychosociale insufsante. Le sujet anorexique ne cesse pas forcment et compltement de salimenter, mais son apptit est insufsant et ne satisfait plus son besoin nutritionnel. Les nutriments de types I et II nissent par manquer, ce qui induit aussi bien des carences spciques quune malnutrition pouvant aboutir une malnutrition svre. La monotonie du rgime est une cause importante de lanorexie, en particulier chez les jeunes enfants. On la trouve aussi chez les interns soumis un rgime ne comportant quune ou deux denres alimentaires (p. ex. : mas et haricots) cuisines sans soin culinaire. Lanorexie lie la solitude et la perte de dynamisme est galement une des causes les plus importantes de dgradation de ltat nutritionnel chez les personnes ges.

Rle des maladies

La relation entre retard de croissance et maladies chroniques, mtaboliques ou maladies infectieuses semble aller de soi. Les deux premiers types de maladies relevant de facteurs essentiellement individuels, cest la relation avec les maladies infectieuses qui nous intressera ici dans la perspective de lintervention humanitaire, puisquelles peuvent affecter un grand nombre de sujets en se dveloppant en pidmies. Waterlow conclut que cette relation existe sans doute, mais quelle nexplique pas tout. Car le retard de croissance rsulte toujours du bilan de linteraction de trois facteurs : limpact de linfection, la dure de lanorexie et la disponibilit alimentaire. Aussi bien chez lindividu que dans les groupes, ce bilan va dpendre de lge, du sexe, du temps et du niveau de soins donns au malade, enn de lalimentation. La rougeole est la maladie infectieuse qui semble avoir limpact le plus important, aussi bien cause du bilan nergtique trs dcitaire durant les pisodes de vre que de lanorexie prolonge quelle peut induire (Waterlow, 1992). En ce qui concerne la diarrhe, Briend, dans son tude au Bangladesh, a conclu que mme si elle avait un effet statistiquement signicatif sur le retard de croissance, ce dernier ntait que faible et passager (Briend, 1989). Cela signie que si des soins adquats sont dispenss, les convalescents ont toutes chances de rcuprer leur dcit de croissance staturale. Nanmoins, il ne faut pas sousestimer le rle des parasites intestinaux dans le retard de croissance, encore que la relation ne soit pas absolue non plus. Noublions pas que les infections sont un des facteurs prcipitants connus du kwashiorkor. Ceci par une combinaison des effets de lagent infectieux sur lutilisation biologique
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de la nourriture et par carence objective dans lalimentation, en particulier de nutriments de type II. Il est prouv que le kwashiorkor induit un retard de croissance.

Rle des disettes ou des famines

La disette ou la famine induisent une diminution globale de lapport alimentaire, ce qui peut mener au marasme, au kwashiorkor ou la forme intermdiaire. Mis part un apport alimentaire insufsant en nutriments des deux types, le changement des coutumes alimentaires, la diminution de la qualit de lalimentation et une monotonie de lalimentation peuvent galement conduire lanorexie lie au manque de nourriture et la malnutrition. Par ailleurs, la diminution de rsistance aux maladies infectieuses peut entraner un accroissement de la morbidit qui provoque, elle aussi, lanorexie et perturbe le mtabolisme ainsi que lutilisation biologique de la nourriture. En rsum, lensemble de ces donnes montre que le retard de croissance est toujours la consquence dune alimentation dciente en nutriments de type II, pour des raisons varies mais qui peuvent sadditionner : certains nutriments de type II sont habituellement insufsants dans lalimentation, sans quil y ait une crise telle que dnie plus haut ; le retard de croissance stablit lentement, en douceur ; lanorexie est prolonge ou rpte, comme consquence de maladies, de manque dattention ou dune alimentation brusquement insufsante ou qui devient monotone ; le retard de croissance stablit par -coups ; laccs lalimentation devient brusquement insufsant et entrane un marasme et / ou un kwashiorkor ; le retard de croissance sacquiert galement par -coups.

Cependant, le retard de croissance ne stablit que lorsque le rattrapage est insufsant, cest-dire lorsque lalimentation est toujours plus ou moins dciente en nutriments de type II durant la croissance. Les raisons peuvent en tre les suivantes, isoles ou combines : cause de lcologie et du mode de vie, sans quil y ait de crise ; parce que la population est pauvre et souffre de privation, sans quil y ait vraiment de crise ; parce que les pisodes danorexie et/ou de sous-alimentation sont dune importance telle que le rattrapage complet nest pas possible, ce qui implique toujours une situation de crise prolonge ou rpte.

Signication du nanisme nutritionnel

Le retard de croissance peut tre associ aux handicaps suivants, rsums ci-dessous selon Waterlow (Waterlow, 1992) : Les individus adultes accusant un retard de croissance ont une capacit de travail infrieure aux autres, au point que les individus de petite stature ont moins de chance de trouver un emploi que ceux qui sont plus grands. Pour les femmes, une petite taille est associe des difcults daccouchement et une augmentation de la mortalit infantile. La fonction immunitaire des enfants prsentant un retard de croissance est infrieure et les pisodes de diarrhe durent plus longtemps, bien que leur taux dincidence ne soit pas plus lev. Mais cest sur le dveloppement mental, lui aussi retard, que le retard de croissance est le plus grave. Car mme si le retard de croissance est parfois rversible, le regard de la socit sur ceux qui prsentent un retard mental peut tre lourd de consquences sur leur vie future. noter que le mcanisme du retard mental est moins d aux altrations du systme nerveux central durant les pisodes de malnutrition critique quau manque dinteraction avec lenvironnement. Cela est d au fait que le comportement apathique et irritable des enfants svrement mal-nourris et des enfants malades amne un effet boomerang, au sens o lenvironnement social tend donner cette apathie et cette irritabilit une rponse symtrique qui se traduit par un

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manque dintrts, de soins et dattention. Cela prive le patient de la stimulation ncessaire une maturation physique, mentale et sociale harmonieuse. Il nest pas difcile dadmettre quau-dessous dun certain seuil, le retard de croissance peut reprsenter un problme. Au-dessus en revanche, son interprtation est controverse. Certains le voient comme une adaptation utile : un individu petit mais en bonne sant a plus de chances de survivre un apport alimentaire rduit puisque son besoin nutritionnel est infrieur (Seckler, 1984 ; Pacey & Payne, 1985). Dautres, en particulier Gopalan, estiment que le retard de croissance doit tre interprt comme un signe de malnutrition ds quil commence se manifester (Gopalan, 1983). Lhypothse de ladaptation est valable tant quil y a une diffrence marque entre ltat dadaptation, sans consquences fcheuses, et ltat au-del, qui entrane des dommages fonctionnels. Si en revanche, les dysfonctionnements lis au retard de croissance augmentent avec lui de faon continue, largument de ladaptation nest plus valable. Cet aspect nest cependant pas clairement dni. En ce qui concerne la mortalit, il semble quil y ait une diffrence. En ce qui concerne leffort physique, il diminue de faon continue. Pour la rsistance aux maladies et pour le retard mental, on ne sait pas (Waterlow, 1992). Par ailleurs, entre un tat de croissance normal et un retard de croissance reprsentant une malnutrition svre, il y a un long chemin faire. Or, mme si le retard de croissance est vu demble comme une malnutrition, il nen reste pas moins que les retards lgers et modrs nauront pas la mme signication que le retard svre, et que, pour des raisons de mise en uvre de politique nutritionnelle, il faudra tout de mme dnir un seuil entre ce qui est acceptable et ce qui ne lest pas. En outre, un retard svre 2 ans (< 85 % de la norme taille/ge) na pas non plus la mme signication quun retard svre dampleur quivalente 20 ans ou mme 6 ans. Plus complexe encore : la fonction immunitaire infrieure chez les enfants prsentant un retard de croissance rsulte-t-elle du retard de croissance ou en est-elle la cause, ou nest-elle simplement quun facteur associ ? Si le retard de croissance est la consquence dune immunit infrieure, le problme est plutt intrinsque lindividu et lon ne peut pas faire grand-chose. Dans le cas contraire, la prvention du retard de croissance reprsente une priorit de sant publique. Tant que ce point nest pas clairci, on est dans limpossibilit dagir.

Consquences oprationnelles
Le retard de croissance reprsentant une consquence des conditions de vie subies durant la croissance, la question est de dterminer sil concerne une proportion importante de la population ou seulement des individus isols. Dans le premier cas, la population risque est importante et des mesures de protection et de prvention doivent tre prises le plus rapidement possible. Dans le deuxime, les retards graves de croissance (< 85 % ou < 3 Z-scores de la norme taille/ ge) ont de fortes chances de reprsenter les cas extrmes de vulnrabilit aux conditions de lenvironnement, ou des cas isols illustrant une faillite sui generis de la cellule familiale, cas que lon retrouve partout, y compris dans les services de pdiatrie des rgions favorises. Ceux-l ne reprsentent pas une priorit de sant publique et concernent peu lintervention humanitaire. Dans les situations de crise, o prvalent les privations et les conditions de vies dfavorables, il est probable quune proportion importante de la population risque de dvelopper un retard de croissance et quil soit ncessaire de prendre des mesures. La prvention est sans aucun doute le mode dintervention qui simpose, car les soins curatifs sont beaucoup plus longs et alatoires. L encore, lintervention humanitaire doit, en nutrition, saccompagner dun ensemble de mesures qui assurent des conditions dhygine de leau et de lenvironnement adquates, et donnent accs des soins de sant minimums. Il sagit galement de renforcer la cellule familiale et la conance des parents, en particulier des mres, dans leur rle an que soit assur le bien-tre physique et psychique de leurs enfants.

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2.4.6. Malnutrition svre et infection

La relation entre la malnutrition et linfection est trs importante. En effet, linfection peut avoir un impact sur ltat nutritionnel en tant la cause dune malnutrition secondaire, tandis quune malnutrition primaire peut avoir un impact sur la susceptibilit aux infections et sur leur processus invasif. Cela peut conduire un cercle vicieux o infection et malnutrition se renforcent mutuellement entranant un taux de mortalit trs lev. Les mcanismes impliqus dans linteraction entre la malnutrition et linfection sont complexes et il ny a pas lieu de les approfondir ici18.

Effets de la malnutrition sur linfection

La capacit de lagent infectieux coloniser lorganisme hte est dterminante dans la svrit de linfection. Cette capacit dpend de ltat des moyens de dfense de lhte, ainsi que de lintgrit de ses tissus (les tissus font partie des moyens de dfense de lorganisme). Dans les formes critiques de malnutrition svre, les moyens de dfense sont fortement diminus, tandis que les tissus sont endommags et offrent un terrain favorable la colonisation. Ceci explique que la malnutrition svre augmente la susceptibilit aux infections, quelle en allonge la dure et quelle en aggrave les effets sur lorganisme. Il est vrai quen cas de malnutrition, les nutriments essentiels sont moins disponibles pour lhte et le sont donc galement moins pour lagent infectieux, ce qui peut empcher ou ralentir le dveloppement de linfection. Mais il faut encore mettre dans la balance limpact que la malnutrition a sur le systme de dfense immunitaire19 et non immunitaire. En effet, plus la malnutrition est svre, plus les dfenses sont affaiblies et plus ce facteur est dterminant par rapport la capacit dinvasion. Par ailleurs, si les effets de la malnutrition svre sur linfection sont clairs, il nen va pas de mme pour les formes de malnutrition lgre modre, o la relation est ambigu (Waterlow, 1992). Il y a donc probablement un seuil critique au-dessous duquel les dommages lis la malnutrition ouvrent la porte linfection. La malnutrition svre saccompagne toujours de carences en vitamines et minraux, dont certaines jouent un rle parfois crucial dans linfection.

La vitamine A
La vitamine A joue un rle capital dans la protection contre linfection, dune part parce quelle est importante pour ltat des muqueuses, et donc pour la rsistance la colonisation et, dautre part, parce quelle participe limmunit cellulaire et lactivit du lysozyme20. Une dcience de vitamine A, mme subclinique, augmente la susceptibilit dvelopper des diarrhes et des infections respiratoires, tandis que la complmentation en vitamine A peut rduire la mortalit denviron un tiers (Tomkins, 1989). La vitamine A est particulirement importante pour limiter les dommages et la mortalit en cas de rougeole (Shils, 1994).

Le fer
Le fer est important pour de nombreuses fonctions de lorganisme, mais il est galement un facteur de croissance indispensable la plupart des agents infectieux. Se pose donc la question dun ventuel bnce dune carence en fer comme facteur de protection contre linfection, alors que par ailleurs elle dprime limmunit et augmente la morbidit. Face ce dilemme, les conclusions de Tomkins et Watson sont les suivantes (Tomkins, 1989) : la carence en fer est associe :
18 19 20

une rduction de limmunit cellulaire et de lactivit bactricide, tandis que limmunit humorale est relativement pargne ; une augmentation du taux de prvalence des infections respiratoires, des diarrhes et de la malaria ;

De plus amples informations se trouvent dans les ouvrages cits en rfrence : Shils, 1994 et Waterlow, 1992. Voir aussi plus haut, les effets du marasme sur le systme immunitaire et la rponse linfection. Lysozyme : enzyme qui tue certaines bactries en sattaquant leur paroi cellulaire.

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les effets dune cure de fer sont : une diminution possible de la morbidit par des doses de fer faibles et rgulires par voie orale ; une augmentation possible de la morbidit spcialement chez des sujets amaigris vivant dans un environnement contamin par des doses importantes de fer par voie orale ; probablement pas dinuence sur la morbidit chez les enfants vivant dans un environnement salubre qui lon administre le fer par injections ; une augmentation probable de la morbidit et mme de la mortalit chez les enfants et les femmes enceintes vivant dans un environnement contamin et qui lon administre le fer par injection.

De toute vidence, la priorit est au traitement et la prvention des infections avant de mettre en route une cure de fer, en particulier chez le sujet amaigri. Par ailleurs, une surcharge de fer est frquemment observe chez les sujets souffrant des formes critiques de malnutrition svre, surcharge plus importante en cas de kwashiorkor quen cas de marasme, et associe une mortalit dautant plus leve que la surcharge est importante (Waterlow, 1992). Comme le fer est en mme temps un facteur de croissance pour les agents infectieux et un promoteur de formation des radicaux libres, il faut tre dautant plus prudent dans son utilisation.

Le zinc
Comme nutriment de type II, le zinc a un rle essentiel dans lorganisme et on le souponne dtre dterminant dans la rsistance aux infections. Mais cest justement en raison de ses caractristiques de nutriment de type II, quil nest pas ais de dterminer son rle exact. De plus, la mesure du statut en zinc est assez difcile. La dcience subclinique de zinc saccompagnant trs probablement dune dgradation gnrale proportionnelle de ltat nutritionnel, toute thrapie nutritionnelle digne de ce nom comprendra du zinc dans les concentrations requises an de corriger une ventuelle vulnrabilit aux infections par dcience de zinc. Un excs de zinc a un effet dinhibiteur sur limmunit (Tomkins, 1989).

Autres minraux et vitamines

On estime, probablement juste titre, que des carences en dautres vitamines et minraux, comme la riboavine, lacide folique, la vitamine C et liode, jouent un rle dans la susceptibilit aux infections ainsi que dans limportance et limpact de linvasion infectieuse. Mais les preuves ne sont pas encore tablies avec certitude. Une fois de plus, laccent doit tre mis sur une approche globale de la prvention et du traitement de la malnutrition dans un objectif de protection de la sant. Il est alors trs probable que la plupart des facteurs nutritionnels favorisant linfection seront sous contrle.

Conclusion
Eu gard au fait que les agents infectieux ont, eux aussi, un besoin nutritionnel satisfaire, ils entrent en comptition avec lorganisme hte. Cela signie quau dbut du traitement de la malnutrition svre, quand les dfenses de lorganisme sont encore affaiblies, lagent infectieux prsent dans lorganisme, ou en qute dun organisme coloniser, va tirer prot des nutriments mis disposition et risque ainsi de prendre le dessus ou de retarder la gurison. Il est donc fondamental de prvenir et traiter les infections en dbut de rattrapage nutritionnel en vitant le fer tant que des signes dinfection sont prsents et tant que lorganisme nest pas encore mme de tirer parti de lalimentation de la phase de rattrapage21.

21

Voir chapitre XIII, la nutrition thrapeutique.

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Effets de linfection sur ltat nutritionnel

Limpact de linfection sur ltat nutritionnel peut tre est d plusieurs facteurs agissant isolment ou par combinaison.

La rduction de la consommation alimentaire

Cette rduction est lie en premier lieu au phnomne de lanorexie. Il sagit dune baisse de lapptit produite par un mcanisme qui nest pas vraiment connu, mais qui semble impliquer les cytokines, molcules fabriques et relches par les macrophages en rponse linfection. Lanorexie est la cause la plus importante des malnutritions secondaires lies linfection ; linfection est la cause majeure de la malnutrition secondaire. En cas danorexie lie linfection, lapptit pour les solides est plus fortement inhib que pour les liquides, le lait maternel tant particulirement bien tolr parmi ces derniers. Il est donc extrmement important dencourager et de maintenir lallaitement maternel en cas dinfection (Waterlow, 1992). La consommation alimentaire peut aussi tre diminue, voire momentanment stoppe par les vomissements, les douleurs abdominales et linconfort, de mme que par des lsions au niveau du tractus digestif suprieur, en particulier la bouche. Cette forme danorexie, dorigine diffrente, joue un rle beaucoup moins important que celle voque au point prcdent. Les coutumes alimentaires peuvent aussi intervenir, particulirement pour les enfants qui dpendent des croyances mdicales ou autres de leurs parents. Une coutume rpandue consiste priver le patient de nourriture lorsquil est vreux. Dautres pratiques consistent bannir certains aliments durant linfection, en particulier lors de diarrhes. Il y a l du pour, mais surtout du contre, en particulier lorsque les pratiques correspondent des tabous appliqus sans discernement. Lide que lalimentation doit tre sacrie pour mieux rpondre un processus infectieux semble rpandue. Cette pratique, sans doute avantageuse lorsque ltat nutritionnel est au dpart satisfaisant, peut savrer lourde de consquences chez lindividu dj gravement mal-nourri.

La malabsorption
Beaucoup dinfections, quelles soient systmiques ou locales, induisent une diarrhe. Linfection gastro-intestinale se manifeste, elle aussi, presque toujours par une diarrhe. Chez lindividu jouissant au dpart dun bon tat nutritionnel, labsorption des macronutriments (lipides, protines et glucides) est diminue de 10 20 % en cas de diarrhe. Les micronutriments sont galement mal absorbs, en particulier la vitamine A et le fer. La malabsorption est encore plus importante lorsque le patient souffre dj de malnutrition.

Les pertes mtaboliques

La vre est une rponse de lorganisme linfection en augmentant lefcacit du systme immunitaire, qui est beaucoup plus actif 39 C qu 37 C. Cet avantage a un cot mtabolique estim une augmentation de la dpense nergtique de 10 15 % par degr daugmentation de la temprature corporelle. Par ailleurs, linfection (tout comme les blessures) induit un bilan protidique ngatif comme rsultat de laugmentation de la dgradation des protines musculaires qui, elle-mme, rpond partiellement une altration de lutilisation des substrats producteurs dnergie.

Les pertes intestinales

La muqueuse intestinale connat un renouvellement cellulaire trs rapide. Les anciennes cellules sont dverses dans lintestin o elles sont dmanteles. En situation normale, leurs composants sont trs bien rabsorbs, mais ils le sont beaucoup moins en cas dinfection. De plus, tout dommage subi par la muqueuse intestinale accrot le dversement des cellules de la muqueuse dans lintestin et amne des fuites de nutriments travers elle. En outre, certains parasites provoquent des saignements.
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Manuel de nutrition

Certaines infections mritent que lon sy arrte, en raison de leur prvalence et/ou de leur gravit. Cela ne signie pas que les infections qui ne sont pas spciquement abordes ici sont sans importance sur ltat nutritionnel. Toute infection en aura obligatoirement, mais des degrs variables selon la gravit de linfection. Cela est vrai, en particulier, pour les infections respiratoires.

La diarrhe
La diarrhe est la plus commune des maladies affectant les enfants, avec la plus forte prvalence entre la n de la premire anne et la deuxime. Cela sexplique par les germes trangers pathognes que lenfant rencontre dans son alimentation au moment de son sevrage et par lexploration quil fait de son environnement. De plus, la diarrhe est un phnomne secondaire beaucoup dinfections (malaria, rougeole, otites). L o la pauvret domine, la contamination de lenvironnement est souvent trs importante et les facteurs climatiques (climats humides et chauds) la favorisent et la renforcent. On peut dire quil y a diarrhe partir de trois selles liquides par jour. Un pisode de diarrhe dure normalement de trois sept jours (Waterlow, 1992). Elle est dcrite comme persistante au-del de 14 jours, ce qui est le cas pour 3 20 % des pisodes de diarrhe, selon les rgions (OMS, 1988). La diarrhe persistante primaire est trs souvent due aux bactries E. Coli et Shigella sp. Elle est souvent secondaire la rougeole et la tuberculose, mais elle peut aussi provenir dune raction allergique, par exemple aux protines du lait de vache et celles du soja. Elle est aussi lexpression de lintolrance au lactose, phnomne nanmoins trs rare chez les nourrissons. Une forte proportion de diarrhes persistantes affecte les enfants ayant eu un faible poids de naissance (infrieur 2,5 kg), car leur systme immunologique peut tre dcient. Lallaitement maternel est un des facteurs essentiels de prvention et de contrle de la diarrhe, ce qui explique que le pic de prvalence se situe dans la seconde moiti de la premire anne. Les effets de la diarrhe, en ce qui concerne la nutrition, sont lanorexie, la malabsorption et les pertes intestinales, ce qui peut moyen terme entraner une perte de poids et un marasme ou un kwashiorkor, ainsi que des carences spciques en cas de diarrhe persistante. long terme, une srie dpisodes de diarrhes, persistantes ou non, va induire un retard de croissance.

La rougeole
La rougeole est, juste titre, lune des maladies de lenfance les plus redoutes dans les pays tropicaux. Sa gravit tient aux raisons suivantes : la maladie reprsente en elle-mme un stress trs important pour lorganisme ; elle est frquemment complique par les infections quelle provoque, comme la diarrhe, persistante ou non, et les infections du tractus respiratoire ; elle est frquemment lorigine de vritables pidmies de malnutrition svre critique, en particulier le kwashiorkor ; elle a un effet dpresseur sur limmunit qui peut se prolonger sur trois quatre mois, ce qui ouvre la porte de nouvelles infections ; elle a un impact trs grave sur le statut de la vitamine A en rduisant son absorption, en augmentant son excrtion, en diminuant sa capacit de transport du foie vers les tissus priphriques et en augmentant la consommation pour rparer les surfaces pithliales endommages par le virus. Il nest donc pas tonnant que lassociation rougeole-carence en vitamine A soit la cause la plus importante de ccit chez les enfants dans les pays tropicaux (Waterlow, 1992).

La malnutrition svre provoque par la rougeole est due lanorexie durable (plusieurs semaines) qui lui est associe ainsi quaux autres maladies qui la compliquent et qui lui font suite. Lanorexie est renforce par la vre particulirement importante, ainsi que par les lsions buccales. De plus, il existe frquemment des tabous ou des coutumes alimentaires particulires appliquer en cas de rougeole, ce qui amne une diminution de lapport. La rougeole entrane aussi une malabsorption, une augmentation des besoins lis la vre et des pertes intestinales.

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La tuberculose
La tuberculose est en train de redevenir lun des problmes de sant publique les plus graves, affectant lensemble de la plante. La cachexie22 lie la tuberculose est un phnomne bien connu, car cette maladie est non seulement une cause de malnutrition svre, mais elle est aussi responsable de lchec du traitement nutritionnel, tant que la chimiothrapie de la tuberculose nest pas mise en route. On a observ, dans un centre nutritionnel thrapeutique, que chez des adolescents tuberculeux non traits, la perte de poids augmentait en mme temps que lapport alimentaire. Ce nest quaprs le dbut de la chimiothrapie que ces adolescents ont recommenc prendre du poids. Ds que lon estime que des cas de malnutrition svre critique pourraient tre associs la tuberculose, il faut toujours avoir recours aux services de sant nationaux ou aux organismes en charge de la lutte contre la maladie, car elle pose des problmes qui ne sont pas simples rsoudre ou qui nont parfois mme pas de solution satisfaisante. Il y a, entre autres, la difcult dtablir le diagnostic et de dtecter une ventuelle rsistance au traitement. En ce qui concerne le diagnostic, sil ny a pas rattrapage nutritionnel malgr le traitement de la malnutrition, sil ny a pas dautre pathologie manifeste et si lon souponne la tuberculose dtre le problme sous-jacent, il faut commencer la chimiothrapie. On doit cependant disposer des moyens adquats et pouvoir assurer le suivi du patient durant toute la dure du traitement. Ces conditions ne sont pas faciles remplir, surtout dans les situations auxquelles est confronte laide humanitaire. Lorsquelles le sont, la reprise de poids signe le diagnostic posteriori. Quant une ventuelle rsistance, il faudra dcider avec le personnel de sant comptent de la conduite tenir.

La malaria
Cest la malaria due au P. falciparum qui a limpact le plus grave sur ltat nutritionnel. Toutefois, le degr dimmunit, cest--dire dexposition, joue aussi un rle important. La malaria amne les mmes types de ractions mtaboliques que les autres infections systmiques, avec en particulier une perte azote. Elle induit lanmie hmolytique. Elle a un effet dpresseur sur limmunit, ce qui accroit le taux de prvalence et la gravit dinfections telles que la diarrhe et les maladies respiratoires, entranant des consquences supplmentaires sur ltat nutritionnel (Waterlow, 1992).

Les parasites intestinaux

Les parasites intestinaux ont tous peu ou prou un impact sur ltat nutritionnel. Ils provoquent un retard de croissance, un amaigrissement faible modr, de lanorexie, de lanmie et de la diarrhe. Limportance de ces symptmes dpend de limportance de linfestation, de sa dure, et sera dautant plus prononce que ltat nutritionnel est moins bon. Linfection par Ascaris lumbricodes est la plus frquente ; cest elle qui provoque les plus grosses charges de parasites, au point de rendre totalement inappropries les mesure anthropomtriques bases sur le poids. Par ailleurs, il semble toujours y avoir, dans toute communaut, des sujets prsentant une charge plus importante dascaris, ce qui leur vaut dtre dsigns, chez les Anglo-Saxons, du nom de wormy people (Waterlow, 1992). Linfection par ascaris provoque frquemment une anorexie non ngligeable. Linfection par Trichuris trichiura, quand associe une perte de poids, un retard de croissance et une anmie, peut aussi tre lorigine ddmes (Waterlow, 1992). Linfection par les ankylostomes est lorigine de carences en fer et en protines et reprsente une cause majeure ddmes nutritionnels chez les adultes en zone dendmie (Waterlow, 1992). Giardia lamblia est une infection trs courante qui touche pratiquement toute la population dans les zones o elle est endmique. Linfection se produit en gnral au cours de la premire anne, avec des effets variables selon les individus et selon les souches de giardia. Elle peut provoquer de violentes diarrhes, qui peuvent devenir persistantes, et amener une malabsorption importante qui peut conduire la malnutrition svre critique. Dans certaines rgions du monde, linfection est prsente chez la majorit des enfants souffrant de malnutrition svre critique.
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Cachexie : tat damaigrissement et de fatigue gnralise, li la sous-alimentation et la phase terminale de graves maladies.

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Le syndrome dimmunodcience acquise (SIDA)

Comme la tuberculose, le SIDA est une cause de malnutrition svre critique. Celle-ci est toujours prsente en phase terminale de la maladie. Elle provient dune anorexie prononce, de la difcult de salimenter cause des lsions buccales, de la malabsorption lie la diarrhe et des effets aggravants des infections associes celle du virus. Ce sont dailleurs, la plupart du temps, les manifestations dinfections rcurrentes qui mettent sur la piste du SIDA. Comme la tuberculose, le SIDA nest pas facile dtecter dans les situations qui concernent habituellement lassistance humanitaire. De plus, les deux maladies vont souvent de pair sans quil soit possible de le conrmer. Dans la situation mondiale actuelle, et linstar de la tuberculose, tout patient souffrant de malnutrition svre critique et ne rpondant pas au traitement nutritionnel peut tre suspect dtre atteint du SIDA.

Interaction entre la malnutrition et linfection

Au vu des deux points prcdents, on comprend mieux que la relation entre linfection et la malnutrition comporte une notion de causalit rciproque, qui peut alors donner lieu une interaction23 o linfection et la malnutrition renforcent mutuellement leur gravit dans un processus qui peut se dvelopper en spirale et dont la mort est une issue courante. Cette interaction est prsente dans le schma 8.5 qui montre les facteurs principaux y intervenant.
Schma 8.5. A
PERFORMANCE CONOMIQUE INSUFFISANTE NIVEAU DE SOINS INSUFFISANT TAT PSYCHIQUE MALNUTRITION

Interaction entre la malnutrition et linfection

D
DIMINUTION DE L'IMMUNIT ALTRATION DES TISSUS

B
RDUCTION DE LA CONSOMMATION ALIMENTAIRE MALABSORPTION PERTES INTESTINALES PERTES MTABOLIQUES

V AGGRA

ATION
AUGMENTATION DE LA SUSCEPTIBILIT AUX INFECTIONS

C
ENVIRONNEMENT CONTAMIN HYGINE INSUFFISANTE ACCS INADQUAT L'EAU ACCS INADQUAT AUX SERVICES DE SANT NIVEAU DE SOINS INSUFFISANT

INFECTION AVEC AUGMENTATION DE LA DURE ET DE LA GRAVIT

Encadr A : facteurs de malnutrition primaire Encadr C : facteurs dinfection primaire

Encadr B : facteurs de malnutrition secondaire Encadr D : facteurs dinfection secondaire

------> : causalit primaire qui induit linteraction > : causalit secondaire qui lance le processus dinteraction Les causalits premires et secondaires sadditionnent ds que le processus interactif entre la malnutrition et linfection se met en route.

23

Dans la littrature anglo-saxonne, on trouve souvent le terme malnutrition infection complex . Je me limite ici au terme dinteraction, plus restrictif il est vrai, mais aussi plus prcis, car si lon comprend bien ce que signie un complexe industriel, lexpression complexe de la malnutrition et de linfection nvoque pas grand-chose de concret.

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Le schma 8.5 dmontre que si linteraction entre la malnutrition et linfection est rellement la cause de mortalit prdominante chez les jeunes enfants des pays dfavoriss, ce sont nanmoins les facteurs de malnutrition primaire et dinfection primaire qui lancent le processus dinteraction, et ce sont eux quil faut absolument combattre ensemble dans un objectif de prvention. Par rapport lintervention humanitaire, cela souligne linterdpendance des programmes daide dans le domaine de la sant au sens large et, par consquent, la ncessit dune approche intgre pour prvenir et soigner la malnutrition et les infections24.

2.4.7. Pronostic et consquences de la malnutrition svre

Le pronostic des pisodes de malnutrition svre critique dpend : de la possibilit de traiter ; de la qualit du traitement ; de lhistoire et des causes de lpisode de malnutrition svre critique et de lhistoire prcdant lpisode ; de la qualit de lenvironnement social.

Une malnutrition svre critique non traite spciquement, ou dont les causes ne sont pas abolies, conduit gnralement une issue fatale. Avec la perte de ses rserves, les phnomnes mtaboliques qui en rsultent, les agressions infectieuses et la fragilisation des fonctions vitales, le patient nit par perdre le contrle de son organisme, cest--dire quil perd son homostasie et quil meurt rapidement. Dans les situations de crise, la possibilit de traiter dpend dans une certaine mesure des services de sant nationaux, mais surtout des centres de nutrition thrapeutiques des organisations humanitaires. Lexistence de tels centres nest toutefois possible que sous certaines conditions25. Labolition des causes de la malnutrition est, pour sa part, fonction de facteurs environnementaux, politiques, conomiques et sociaux sur lesquels les organisations humanitaires nont pas toujours prise. Nanmoins, toute intervention visant traiter la malnutrition svre doit aussi toujours chercher abolir les causes directes de malnutrition svre. Ceci pour des raisons aussi bien thiques que pratiques. La qualit du traitement dpend de la comptence du personnel et des moyens disposition des services de sant ou des organisations tablissant les centres de nutrition thrapeutique. Les contraintes extrieures, comme les problmes de scurit ou la disponibilit et la motivation des accompagnateurs, quand il sagit de prendre en charge les jeunes enfants, sont galement des lments importants. Quelles que soient les conditions, il ny a pas dexcuse descendre au-dessous de standards minima de traitement, tels que dcrits dans le chapitre XIII. Le pronostic du traitement dpend avant tout de lhistoire et des causes de lpisode. En effet, sil sagit dune malnutrition primaire de famine, sans complication mdicale srieuse et prise temps, le pronostic du traitement est en gnral bon. Mais dans les mmes conditions de famine, on trouvera des individus sur le point de mourir, avec des dmes, des complications mdicales et une hypothermie, pour lesquels le meilleur dispositif est quasiment impuissant. Il en va de mme pour les enfants qui sont particulirement fragiles au stress que leur inige leur environnement, qui ont dj t souvent malades et dnutris, et qui dveloppent une interaction entre malnutrition et infection qui a le temps de dgnrer en malnutrition svre critique et en complications infectieuses graves. Enn, lenvironnement social joue un rle important, aussi bien par rapport la prise en charge du cas de malnutrition svre que par rapport la rcupration. ct des cas graves, il y a tous les cas rcurrents de malnutrition modre svre, primaire et secondaire, lis lenvironnement, la pauvret et la misre sociale, qui survivent tant bien que
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Cette approche sera discute plus en dtail au chapitre IX. Voir chapitre XIII.

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Manuel de nutrition

mal par eux-mmes ou parce quils ont t soigns dans la phase critique, qui rcuprent plus ou moins bien chaque fois et qui dveloppent plus ou moins vite un retard de croissance. Notons que lassociation entre un degr damaigrissement ou une malnutrition dmateuse et la mortalit est variable, en fonction de la prsence ou de labsence de phnomnes agressifs et de vulnrabilits qui viennent compliquer le problme nutritionnel. On a observ des cas de marasme avec un indice poids/taille infrieur 60 % en relativement bon tat et qui sen tiraient fort bien dans une zone aride et sche, alors quailleurs, au mme moment, mais au dbut de la saison des pluies, les facteurs climatiques et lexposition aux maladies amenaient une mortalit de presque 100 % chez les enfants qui avaient la malchance de descendre au-dessous de 60 % de lindice poids/taille. Les consquences de la malnutrition svre sont videmment fonction du pronostic et de tout ce qui a t dit son sujet. Elles vont du dcs la rcupration sans squelles, en passant par le nanisme nutritionnel avec ou sans squelles, comme illustr dans le schma 8.6.
Schma 8.6. volutions possibles de la malnutrition svre

MALNUTRITION SVRE CRITIQUE

NANISME SANS AUTRES SQUELLES

NANISME NUTRITIONNEL AGGRAVATION

AUTRES SQUELLES INFECTION

RCUPRATION

DCS

ABSENCE DE SQUELLES

La consquence premire de la malnutrition svre critique peut tre le retard de croissance si les conditions de rattrapage de la taille ne sont pas remplies. Cependant, on a vu au point 2.4.5 que le nanisme nutritionnel peut tre associ un certain nombre de handicaps. Le plus proccupant de ceux-ci est le changement de comportement et le retard dans le dveloppement mental. Pour les formes de malnutrition svre critique, la question se pose aussi de savoir si ces pisodes induisent un changement de comportement et un retard mental long terme, indpendamment du nanisme. De telles consquences sont en effet souvent voques comme squelles de la famine et mme parfois exploites de faon malsaine par les mdias. De fait, elles ne sont pas faciles cerner et ne se vrient pas toujours, tant sen faut. De plus, elles peuvent rsulter de diffrents facteurs, soit isols, soit combins. Il faut donc tre extrmement prudent lorsquon parle, par exemple, des effets de la famine sur la capacit future dune population faire face ladversit, ou du retard mental qui va immanquablement affecter, leur vie durant, les jeunes

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enfants qui survivent la famine aprs des pisodes de malnutrition svre critique. Le risque de retard mental est en fait beaucoup plus lev chez ceux qui sont victimes de dprivation socioculturelle en mme temps que de malnutrition svre critique, et dont la sous-nutrition qui suit lpisode critique dure longtemps. De tels cas peuvent tre provoqus par des situations de famine, mais, dans leur majorit, la cause est antrieure car ils proviennent dun milieu social o se conjuguent pauvret et privation socioculturelle. Grantham-McGregor a pass en revue ltat des connaissances ce sujet et montre la difcult quil y a mettre en vidence un ventuel changement de comportement et un retard mental li la malnutrition. En outre, il tablit que si dans lensemble les tudes concordent sur la ralit dun impact de la malnutrition sur le comportement et le retard mental, les relations de cause effet sont, elles, trs difciles tablir clairement et ne permettent pas de mettre en vidence un rle prdominant des pisodes de malnutrition svre critique en tant que tels (GranthamMcGregor, 1992). Une tude mene par le mme auteur en Jamaque conclut : Les niveaux mdiocres de dveloppement observs habituellement chez les enfants svrement mal-nourris pourraient bien tre en grande partie expliqus par des facteurs associs au retard de croissance plutt qu lpisode aigu. (Grantham-McGregor, 1989). Si, comme avanc dans la plupart des tudes passes en revue, le retard de croissance est li tout dabord la pauvret et la dprivation socioculturelle, il est probable que les famines nont pas de rpercussions signicatives sur la capacit fonctionnelle et intellectuelle des populations qui en sont victimes, dans la mesure o ces populations ont, en temps normal, un niveau socioculturel sain. cet gard, une assistance humanitaire bien mene peut avoir un trs gros impact prventif du retard mental et du retard de croissance, en ramenant rapidement les victimes un niveau de vie sufsant et en leur redonnant les moyens de redevenir conomiquement autosufsantes. Ceci est un stimulant trs important pour revitaliser la socit et pour dcrotre la dprivation socioculturelle. Toutes les tudes soulignent leffet extrmement bnque, en plus du traitement, dun environnement stimulant sur la rcupration physique et mentale des victimes de la malnutrition svre. Lespoir de pouvoir survivre la crise et de pouvoir retrouver son indpendance est probablement un stimulant essentiel, quand il est par ailleurs associ une prise en charge qui comprend des activits de stimulation affective, motrice et sensorielle ct des soins mdicaux et dittiques. En rsum, il ny a pas dvidence sufsante qui permette de conclure que la malnutrition svre critique induit systmatiquement un dveloppement mental mdiocre. En revanche, quand elle se produit durant les deux premires annes de vie et dans un milieu de dprivation socioculturelle, elle a un effet inhibiteur sur le dveloppement mental qui se poursuit au moins durant lenfance. La rcupration de ce retard est cependant possible, si elle se fait assez tt et en associant un supplment nutritionnel une stimulation psychosociale (Grantham-McGregor, 1991).

2.5. LES CARENCES SPCIFIQUES

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Les carences spciques se rapportent aux nutriments de type I. Elles se caractrisent par une diminution des rserves du nutriment incrimin, suivie dune diminution de sa concentration tissulaire, puis de lapparition de signes cliniques vocateurs. Lorsque les symptmes cliniques sont prsents, la carence est franche et dclare, et latteinte physiologique est en gnral dj avance. Il ne faut pas oublier, cependant, que les stades subcliniques de carence sont dj invalidants et que lon souponne des dcits marginaux prolongs davoir des rpercussions parfois graves sur des fonctions, il est vrai pas encore entirement lucides, des nutriments dcitaires. Do limportance des mesures prventives qui doivent inciter, autant que faire se peut, corriger sans tarder les alimentations que lon pense tre carences, avant que napparaissent les signes cliniques de la carence.

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Les carences spciques de moindre importance qui ne sont pas abordes dans le prsent chapitre, sont exposes brivement au chapitre III, aux points qui traitent des vitamines et des minraux.

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On nabordera ici que les carences qui, outre le fait de pouvoir prendre des proportions pidmiques, peuvent avoir un important retentissement sur ltat physique et mental de ceux qui en sont victimes, voire entraner leur mort. Ce sont les carences en acide ascorbique (scorbut), en thiamine (bribri), en acide nicotinique (pellagre), en rtinol (xrophtalmie), en fer et en acide folique (anmie), enn en iode (goitre et crtinisme). Leur diagnostic nest pas des plus aiss et leur existence reste toujours conrmer par du personnel de sant comptent, ds lapparition des premiers soupons. Au vu de leur gravit, couple une incidence et une prvalence importantes dans les situations de crise, il faut toujours tre lafft des carences spciques. On commence par valuer la probabilit de carences dans les populations concernes, puis on cherche par des analyses conrmation dune ventuelle carence dans leur alimentation, enn on recherche activement les signes cliniques. Lorsque les indices sont sufsants, des mesures doivent tre prises qui permettront de complter lalimentation avec des aliments appropris ou avec des comprims. De plus, lorsquon observe, dans une population prsentant un mode de vie et dalimentation homogne, des symptmes cliniques vidents de carence spcique chez des individus reprsentatifs de cette population qui normalement devraient tre sains, il y a tout lieu de penser quils ne sont que la pointe de liceberg, quune pidmie gnralise est sur le point de se dvelopper et quune partie importante de la population est dj en situation de carence subclinique. Rester attentif aux risques de carences spciques est dautant plus important que les premiers cas ne sont en gnral pas identis comme des problmes dorigine nutritionnelle, ni par les patients eux-mmes, ni, le plus souvent, par le personnel de sant des dispensaires. En effet, ce dernier nest gure familier des symptmes cliniques ni form les reconnatre. Le personnel travaillant pour les organisations humanitaires nest pas non plus toujours conscient des risques, ce qui est dautant plus grave quil est souvent difcile de complter en vitamines et minraux les rations alimentaires de base.

2.5.1. Le scorbut
Le scorbut est la manifestation clinique de la carence dacide ascorbique ou vitamine C. La carence en vitamine C est essentiellement lie une consommation insufsante de lgumes et de fruits frais. Le scorbut est une maladie qui svissait dj dans lantiquit, mais elle tait mal identie. Au Moyen ge, le scorbut tait endmique dans les pays du nord de lEurope pendant lhiver, quand les fruits et les lgumes frais disparaissaient quasiment de lalimentation. Le terme scorbut est dorigine germanique. cause des ravages pouvantables du scorbut dans les quipages des longues explorations maritimes partir du XVIe sicle, le scorbut est volontiers identi une maladie des voyages par mer. En fait, le scorbut a de tout temps t une maladie caractristique de trois situations distinctes : le dplacement sur de longues distances en territoire inconnu et inhospitalier ; cela concernait principalement les armes en campagne, les expditions maritimes, les migrants et les explorations ; les problmes daccs lalimentation (problmes saisonniers, disettes, famines, comme la grande famine dIrlande au XIXe sicle) ; la dpendance alimentaire vis--vis dinstitutions (tablissements pnitentiaires et psychiatriques, hpitaux, orphelinats, asiles de vieillards).

Au XXe sicle, le scorbut est devenu rare. Dune part, lorigine de la carence est enn parfaitement lucide on sait comment la soigner et la prvenir, tandis que lacide ascorbique de synthse et lalimentation moderne permettent de fournir des rgimes quilibrs en toutes circonstances. Dautre part, le niveau de vie sest amlior dans de nombreuses rgions du globe, donnant accs une meilleure alimentation. Mais la maladie est en train, comme beaucoup dautres, de reprendre de lampleur, en raison de la dliquescence des systmes sociaux et de sant publique dans des pays en proie aux troubles politiques et une prcarit conomique croissante.

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Groupes risque
Les groupes risque de scorbut sont : les vieillards, les alcooliques, les grands fumeurs, les personnes marginalises, les travailleurs migrants, surtout parce que ces groupes se nourrissent souvent mal cause de leur isolement et/ou de leurs dpendances ; les personnes dpendant dinstitutions comme les prisons, les orphelinats, les maisons de retraite et les asiles psychiatriques (lalimentation peut tre monotone, insufsante et carence, tandis que la cuisine en gros favorise les pertes de vitamines ; les soins peuvent tre insufsants et les conditions de vie moralement dprimantes, ce qui inue sur le comportement alimentaire) ; les populations fuyant la guerre ou la famine, celles qui sont rassembles ou internes dans des camps de dplacs ou de rfugis27, les populations pauvres en situation de disette dans des rgions trs arides, les populations en situation de famine (tous ces groupes ont de fait un accs insufsant une alimentation quilibre).

Dveloppement de la carence et symptmes

Le scorbut est la manifestation clinique de la carence. ce stade, la maladie est dj avance et la mort peut survenir rapidement. Il y a cependant des stades intermdiaires de carence qui sont, soit passagers, parce que la carence est en train de se dvelopper, soit stables parce que lalimentation contient un peu dacide ascorbique mais pas assez pour couvrir les besoins. Avec une alimentation dpourvue de vitamine C, les rserves spuisent la vitesse journalire de 2,6 % des rserves existantes. Les signes cliniques apparaissent lorsque les rserves deviennent infrieures 300 mg. Basu & Dickerson dcrivent les tapes du dveloppement du scorbut de la manire suivante : partir dune rserve normale dacide ascorbique, on observe aprs environ 40 jours les premiers signes subcliniques de carence, qui sont la fatigue, la faiblesse, le soufe court, des douleurs articulaires, osseuses et musculaires et une perte dapptit. Dans le mme temps, la concentration plasmatique a pass de 0,8 1,5 mg / 100 ml 0,1 0,3 mg / 100 ml. Les signes de carence subclinique sont assez asymptomatiques car la vitamine C a de trs nombreuses fonctions qui toutes commencent tre dprimes. Au bout de 100 120 jours environ apparaissent une hyperkeratose folliculaire (durcissement et rugosit autour des follicules pileux) et une hmorragie prifolliculaire sur les fesses, labdomen et les membres. La concentration plasmatique dacide ascorbique sest abaisse vers 0,01 0,02 mg / 100 ml. Aprs 140 160 jours, les signes cliniques classiques sont prsents : ptchies (petites taches hmorragiques) et ecchymoses spontanes qui peuvent se produire nimporte o sur le corps, saignements internes sous-cutans par rupture des vaisseaux capillaires tout dabord sur les chevilles et les jambes, saignements sous-cutans et enure des gencives, saignements des gencives au toucher, et difcult de cicatrisation. Aprs 180 200 jours, les hmorragies internes sintensient, les anciennes cicatrices souvrent, les gencives deviennent friables, les dents se dchaussent, il y a une ostoporose osseuse, les douleurs sont importantes et le malade simmobilise. (Basu & Dickerson, 1996). Lchelle de temps propose ci-dessus est prendre avec prcaution. Le dveloppement du scorbut dpend en effet de deux variables : les rserves au moment o lalimentation commence tre carence, et limportance du dcit de vitamine dans lalimentation. En outre, selon les vicissitudes du moment, la teneur en vitamine C de lalimentation peut varier. Il est important de retenir que, pour une population dont lalimentation est presque totalement dciente en vitamine C et qui est dj en carence subclinique, le scorbut peut atteindre des proportions pidmiques en 2 3 mois tandis que la mortalit apparatra en 3 4 mois. De plus, la mort
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Les rfugis comme les dplacs sont des gens qui ont migr, la diffrence que les rfugis sont sortis de leur territoire national, alors que les dplacs sy trouvent encore.

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peut survenir abruptement nimporte quand aprs lapparition des signes cliniques classiques dhmorragie interne et datteinte gingivale, sans que rien ne le laisse prvoir. Le scorbut avr est donc une maladie trs haut risque. Ds que lon souponne une carence en vitamine C dans lalimentation, il faut prendre les mesures prventives et curatives appropries. Les signes cliniques du scorbut sont essentiellement dus une inhibition de la synthse du collagne, responsable du maintien de la structure cellulaire des tissus du msenchyme tels que les os, les cartilages, la dentine et les tissus connectifs. En plus des signes cliniques traditionnels, il y a des signes additionnels de changement de comportement : perturbations motionnelles, apathie et dpression. En outre, la carence en vitamine C prcipite lanmie, dune part par les pertes de sang que la carence provoque et, dautre part, par la baisse de performance de la fonction de la vitamine C dans labsorption et lutilisation du fer et dans le mtabolisme de lacide folique. Il existe une forme infantile de scorbut appele maladie de Moeller-Barlow, qui implique en particulier les tissus osseux de la cage thoracique et des cartilages des piphyses. Le scorbut infantile touche les bbs nourris articiellement avec des formules non enrichies en vitamine C et qui, si elles sont chauffes, perdent de surcrot le peu de vitamine C prsent dans la poudre. Les premiers signes sont lirritabilit, la pleur et la perte dapptit. Puis apparaissent des zones sensibles et enes au niveau des genoux et des chevilles, qui correspondent des transformations osseuses visibles la radiographie. Viennent ensuite des hmorragies le long des os (fmur et tibias). Elles sont trs douloureuses et font adopter au nourrisson la position typique des pattes de grenouilles : les jambes sont plies environ 90 degrs au niveau des genoux et lgrement chies et tournes vers lextrieur au niveau des hanches. Cette position est adopte parce quelle est sans doute la moins douloureuse. ce stade, lenfant pleure et crie presque continuellement et hurle lorsquon le soulve. Lanmie se prononce, des saignements sous-cutans peuvent se produire nimporte o, tandis que des hmorragies internes se dclarent. La mort est alors imminente, surtout due des hmorragies intracrniennes qui se dveloppent trs rapidement.

Traitement
Le scorbut est une maladie trs facile traiter, dautant plus que lon dispose dacide ascorbique de synthse que lon peut donner trs hautes doses per os, sans danger de toxicit. La vitamine est trs soluble et trs facilement assimile par le tractus digestif. En gnral, une dose de 250 mg, quatre fois par jour per os pendant une semaine, permet de ramener les rserves de vitamine C au niveau le plus lev possible. Ds ladministration des premires doses, le risque de mortalit disparat instantanment et entirement. La rcupration est en gnral rapide et complte. Sauf dans le cas de vomissements importants, il ny a pas lieu dadministrer la vitamine C en intraveineuse, dautant plus que ce mode dadministration se traduit immdiatement par dnormes pertes de vitamine C par voies urinaires. Ce traitement est donc moins efcace que la prise per os. Paralllement au traitement, il faut corriger les autres carences (en particulier lanmie par des comprims de sulfate de fer et dacide folique). Il faut sefforcer aussi de donner accs une alimentation quilibre et convaincre le patient de consommer fruits et lgumes si lorigine du scorbut est plutt lie un problme social, comme cela peut tre le cas pour des personnes seules et isoles. Si lon ne dispose pas de vitamine C de synthse en concentrations adquates (p. ex. contextes carcraux de pays pauvres), on peut obtenir trs rapidement dexcellents rsultats thrapeutiques par la distribution de fruits et de lgumes frais, de lgumineuses germes ou dinfusions daiguilles de rsineux. De fait, si lon est totalement dpourvu dacide ascorbique de synthse et de produits alimentaires frais, on peut faire mcher toute feuille ou herbe verte (en se renseignant au pralable sur une ventuelle toxicit), car on est certain quelles contiennent de la vitamine C. Cette mesure permet denrayer le scorbut et de donner le temps de trouver une solution adquate.

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Prvention
Les mesures de prvention consistent amliorer immdiatement lalimentation des individus et groupes risque. Il sagit tout dabord de fournir des fruits et lgumes frais puis, l o cest possible, de favoriser et dencourager la production et la consommation de lgumes et de fruits. Il convient alors de promouvoir lhorticulture en fournissant des semences, en donnant accs des jardins familiaux et en prvoyant des vergers et des surfaces pour cultiver les lgumes, aussi bien dans les villes que dans les campagnes. Si lon ne peut trouver ni produire ces aliments ou que la quantit nest pas sufsante, il faut avoir recours aux comprims de vitamine C pour arriver couvrir les apports recommands28. Lducation nutritionnelle peut aussi jouer un rle, en insistant sur limportance de consommer des aliments frais et par des instructions visant rduire les pertes de vitamines au cours de la prparation des aliments. En ce qui concerne les vieilles personnes solitaires, les dpendants de la drogue et les marginaux qui ngligent leur alimentation, la seule manire efcace de prvenir lapparition du scorbut est de leur fournir des repas quilibrs, ou des fruits et des lgumes, ou encore des comprims vitamins. On peut essayer de les convaincre de modier les habitudes prjudiciables leur sant, mais ce sont videmment ces groupes-l qui sont les moins sensibles ces arguments et les moins capables de les mettre en pratique.

2.5.2. Le bribri
Le bribri est la manifestation clinique de la carence en thiamine ou vitamine B1. Le terme bribri est driv du mot cinghalais beri qui signie je ne peux pas , en rfrence la faiblesse rsultant de latteinte neuromotrice. La carence est le plus souvent lie une alimentation dpendant principalement de crales trop rafnes, en particulier le riz. Le rafnage des crales par abrasion de la couche externe du grain fait perdre des quantits trs importantes de diffrents nutriments, en particulier la thiamine29. Le bribri a svi de faon endmique pendant des millnaires dans les pays dAsie o le riz poli prdomine dans lalimentation. Il est devenu un au au sicle dernier, avec lintroduction de lusinage mcanis artisanal ou industriel en remplacement du dcorticage familial, moins agressif. Au XXe sicle, la situation en Asie sest cependant normment amliore. Cela est d de meilleures conditions de vie (et donc de lalimentation), la dcouverte de ltiologie relle de la carence, ladoption de plus en plus grande de la pratique de ltuvage du riz et la capacit de fournir de la thiamine de synthse dans un but aussi bien prophylactique que curatif. Le bribri est pourtant encore endmique dans bien des contres isoles dAsie, l o le riz est la nourriture de base. Le bribri se rpand aussi en Afrique (Latham, 1979), de la mme manire quil sest rpandu en Asie au sicle dernier, cest--dire l o lon utilise des farines de mas usines artisanalement ou industriellement, farines qui sont nement moulues avec un taux dextraction bas30. Il est important de noter que certains produits ferments et consomms crus comme le poisson et les feuilles de th (qui, elles, sont mches) contiennent des substances qui dtruisent la thiamine et, par consquent, diminuent de faon signicative sa concentration dans le bol alimentaire, en particulier lorsque lalimentation de base consiste en riz poli non tuv. Enn, comme pour le scorbut, la maladie reprend de lampleur cause de laugmentation actuelle de problmes politiques, sociaux et conomiques.

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Voir chapitre IV. Voir chapitre V, tableau 5.2. Voir chapitre V, point 1.1.2.

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Groupes risque
Les groupes risque de bribri sont : les alcooliques, car lalcool inhibe labsorption duodnale de la thiamine, inhibe la phosphorylation de la thiamine et entrane une augmentation de sa consommation ; en outre, les alcooliques svrement dpendants se nourrissent trs mal. Une carence subclinique de thiamine est aussi frquente chez les personnes ges, en raison de leur besoin plus grand en thiamine et de leur comportement alimentaire. Enn, on la trouve aussi chez des adolescents qui se nourrissent en excs daliments de type casse-crote et coupe-faim (snack food et cafeteria diet) ; les personnes dpendant dinstitutions comme les prisons, les orphelinats, les maisons de retraite et les asiles psychiatriques (lalimentation peut y tre monotone, insufsante et carence, tandis que la cuisine en gros favorise les pertes de vitamines ; les soins peuvent y tre insufsants et les conditions de vie moralement dprimantes ce qui inue sur le comportement alimentaire) ; les populations fuyant la guerre ou la famine, celles qui sont rassembles ou internes dans des camps de dplacs ou de rfugis31, les populations pauvres dont lalimentation repose essentiellement sur des crales rafnes, les populations en situation de disette ou de famine (accs insufsant une alimentation quilibre) ; les groupes prsentant une carence subclinique et devant tout coup fournir un effort physique plus important que dhabitude (le besoin en thiamine augmente avec la dpense nergtique).

Dveloppement de la carence et symptmes

La carence en thiamine est souvent accompagne de carences en dautres vitamines du groupe B et de malnutrition svre. On ne trouve donc pas toujours les signes cliniques prcoces qui, sans ambigut, sont rvlateurs dune carence en thiamine. On peut identier le dbut dune carence par une rduction de lexcrtion urinaire de thiamine. Aprs une dizaine de jours, lactivit transketolasique des rythrocytes est dprime. Aprs 3 4 semaines, la fatigue, lirritabilit, les maux de tte, linstabilit motionnelle et la dpression apparaissent (Basu et al., 1996, Shils et al., 1994). Si la carence se prolonge, le bribri en tant que tel apparat. Comme pour le scorbut, cette chelle de temps est indicative du dveloppement dune carence partir dune situation normale. On sait alors que les signes cliniques typiques du bribri peuvent survenir en 1 2 mois. Cependant, si lon a affaire une population dj marginalement carence, le bribri peut apparatre en 2 3 semaines, ou mme en quelques jours si la population doit soudainement fournir un effort physique plus important que dhabitude. Cela vient du fait que lorganisme na que trs peu de rserves de thiamine (au mieux quelque 30 mg chez ladulte), alors que la vitamine est utilise par le mtabolisme nergtique des glucides raison de 0,25 mg pour produire 1 000 kcal (4 180 kJ). Un effort soutenu peut donc prcipiter la carence et les signes cliniques peuvent survenir dun coup. Cela explique pourquoi ce sont parfois les individus les plus forts et les plus actifs qui dveloppent en premier un bribri dans une communaut dont lalimentation est carence en thiamine. En outre, en particulier dans les lieux de dtention o lalimentation peut tre fortement carence, il est frquent de voir des individus, prsentant par ailleurs un bon tat nutritionnel gnral, dvelopper rapidement un bribri humide ou de shoshin. Dans de telles circonstances, il faut garder lesprit que le bribri nest pas forcment associ un amaigrissement, bien que ce soit frquent dans les populations en tat de carence chronique. La carence en thiamine se traduit par diffrentes formes de bribri : le bribri infantile, le bribri humide, le bribri sec, le bribri shoshin et le syndrome de Wernicke-Korsakoff. Il y a en outre dautres formes plus rares, apparentes soit au bribri sec soit au bribri humide, qui
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Les rfugis comme les dplacs sont des gens qui ont migr, la diffrence que les rfugis sont sortis de leur territoire national, alors que les dplacs sy trouvent encore.

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touchent essentiellement les alcooliques ou les personnes ayant des problmes digestifs (cancer de lestomac, vomissements importants et rpts durant la grossesse, traitement trop radical de lobsit). Ces formes ne sont pas abordes ici.

Bribri infantile
Il atteint le plus frquemment les bbs nourris au sein, entre lge de 2 et 8 mois. Ces nourrissons ne souffrent pas forcment dautres maladies et reoivent en gnral des quantits adquates de lait maternel. Le problme vient du fait que le lait maternel est carenc en thiamine, sans pour autant que la mre montre des signes cliniques vidents de carence. De fait, la mre devient lgrement carence en n de grossesse. Les signes prcoces du bribri infantile sont lanorexie, les vomissements, la pleur, lagitation et linsomnie. La maladie volue vers trois tableaux cliniques : la forme cardiaque, la forme aphone ou la pseudo-mningite. Les nourrissons peuvent prsenter lune ou lautre forme ou une combinaison de ces formes (Shils et al., 1994). Lge donn pour lapparition de chaque forme reprsente une tendance mais non une rgle. Forme cardiaque Il sagit dune forme aigu, apparaissant le plus souvent entre 2 et 4 mois et se manifestant par une attaque brutale. Les symptmes commencent par un cri aigu perant, puis il y a une cyanose, une dyspne (difcult respiratoire), des vomissements, une tachycardie et une cardiomgalie. La mort survient quelques heures aprs lattaque si lon nadministre pas de thiamine. Forme aphone Il sagit dune forme subaigu, apparaissant entre 5 et 7 mois, moins brutale que la forme cardiaque. Le nourrisson met des cris enrous, voire nmet aucun son, quand bien mme il a toutes les mimiques de lenfant qui crie. Il est incapable dassimiler sa nourriture, la rgurgite ou la vomit ; il devient anorexique et a la diarrhe. Il maigrit et devient cachectique au fur et mesure que la maladie progresse. Un dme peut se dvelopper. Lapparition de convulsions annonce une mort imminente par dfaillance cardiaque. Forme de pseudo-mningite Il sagit dune forme chronique, apparaissant entre 8 et 10 mois, souvent combine la forme aphone. Il y a vomissements, constipation persistante, nystagmus (secousses rythmiques involontaires des globes oculaires, surtout dans le regard latral), mouvements dsordonns des extrmits et convulsions. Le diagnostic diffrentiel est pos par lanalyse du liquide crbrospinal, qui est normal. Une mort soudaine par dfaillance cardiaque est frquente. Le bribri infantile est encore aujourdhui une cause trs importante de mortalit chez les enfants de 2 5 mois (formes aigu et subaigu) dans les rgions rurales o le riz reprsente laliment prdominant.

Bribri humide et bribri sec

Ce sont de loin les deux formes de bribri les plus courantes et les plus connues ; en phase prcoce, leurs symptmes sont similaires : le dbut est insidieux et peut tre prcipit par de la fatigue et/ou un pisode vreux. Au dpart, il y a une anorexie, des malaises mal dnis avec les jambes lourdes et faibles, ce qui cause une difcult marcher. Il peut y avoir un petit dme des jambes ou de la face et le malade se plaint parfois de palpitations. Il ressent trs souvent des fourmillements et des picotements dans les jambes, ainsi quune sensation dengourdissement. Frquemment, la peau le long du tibia est anesthsie. Dans les endroits o le bribri est endmique, ces symptmes sont extrmement communs et les malades peuvent rester dans ces conditions durant des mois, voire des annes. Ils continuent en gnral de mener leurs activits normales, malgr un handicap modr et un faible rendement. Cependant, tout moment, cet
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aspect chronique de la maladie risque de dgnrer dans lune ou lautre des formes svres que sont le bribri humide ou le bribri sec (Davidson et al., 1979). On ne sait pas exactement pourquoi le bribri volue vers une forme ou lautre. Lhypothse de Davidson est que les gens actifs dvelopperaient plus facilement le bribri humide, en raison de la forte concentration de pyruvate produite par la dpense nergtique, alors que les personnes plus sdentaires verraient plutt se dvelopper les atteintes nerveuses (nvropathie priphrique du bribri sec, et plus rarement lencphalopathie du syndrome de Wernicke-Korsakoff, en particulier chez les alcooliques) (Davidson et al., 1979). Bribri humide Appel aussi bribri cardiaque, le bribri humide implique un problme cardiovasculaire progressif, li lexcs de pyruvate et dacide lactique dans la circulation (un manque de thiamine empche la transformation du pyruvate en actyle CoA). Laccumulation de ces mtabolites semble tre responsable dune dilatation des vaisseaux sanguins priphriques, amenant une vasodilatation. ce stade, il y a une fuite de liquide hors des capillaires, ce qui produit un dme. La vasodilatation entrane, en outre, une augmentation de la fonction cardiaque an de maintenir la circulation. Le muscle cardiaque, dj en difcult cause du manque de thiamine, doit donc fournir un effort supplmentaire qui provoque sa dilatation ainsi que des insufsances qui accentuent ldme (on parle alors dune insufsance cardiaque dbit lev). Une dfaillance cardiaque peut survenir nimporte quel moment et entraner une dfaillance circulatoire aigu, puis la mort. Au niveau des signes cliniques, on observe toujours ldme, le plus souvent aux jambes, mais parfois aussi sur la face et le torse. Le malade a des palpitations, un essoufement, un pouls rapide, une turgescence des veines du cou, dont les pulsations sont visibles. La pression artrielle diastolique est diminue, tandis que la pression systolique est augmente dautant. Il peut y avoir des douleurs dans les jambes suite la marche. Tant que la circulation fonctionne bien, les extrmits sont chaudes, cause de la vasodilatation. Le volume des urines diminue, mais sans albuminurie, ce qui permet dorienter le diagnostic. Lorsque les dfaillances cardiaques apparaissent, la peau devient froide et cyanose, particulirement sur le visage, ldme stend et la dyspne sintensie. Le patient a cependant lesprit clair et peut encore avoir lair assez bien, mais en fait son tat risque dempirer rapidement et dentraner une mort brutale. Bribri sec Le bribri sec implique essentiellement une nvropathie priphrique, couple un amaigrissement qui peut tre svre. Il semble ici que le problme soit li au manque dactyle CoA, prcurseur dun composant de la gaine de myline des nerfs, ce qui amne une dmylinisation et une destruction des axones. Ceci engendre une diminution symtrique des fonctions motrices, rexes et du sens du toucher, affectant plus particulirement les segments distaux des membres. Lanorexie, typique de toutes les formes de bribri, de mme que le manque de motricit entranent progressivement un amaigrissement et un affaiblissement des muscles. La marche devient de plus en plus difcile, au point que le patient devient grabataire. Le bribri sec est principalement une maladie chronique qui peut tre enraye nimporte quel stade par un traitement appropri et une alimentation corrige. Les patients grabataires et cachectiques risquent de mourir dinfections comme la dysenterie et la tuberculose. Les signes cliniques sont : lamaigrissement, la perte de la sensibilit cutane en particulier au niveau du tibia, la douleur la pression sur les mollets, des sensations de fourmillements et de picotements dans les pieds et les bras, une difcult se relever de la position accroupie, les mains pendantes et chies et les pieds ballants (Latham, 1979).

Bribri shoshin
Cette forme de bribri sapparente beaucoup au bribri humide, la diffrence que latteinte cardiaque a une volution fulminante (quelques heures quelques jours) et que ldme des membres

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infrieurs est habituellement absent. Shoshin signie en japonais atteinte aigu ( sho ) du cur ( shin ). En plus de son volution rapide, cette forme de bribri se caractrise par : une polypne (due ldme aigu du poumon et lacidose mtabolique lactique) ; une agitation (due lanxit et lacidose) ; une cyanose par vasoconstriction priphrique intense et hypoxie (cyanose classique des extrmits en doigts de gant et en chaussettes) ; des signes droits dintensit variable ; une chute de tension (classiquement les pouls fmoraux sont amples et frmissants, alors que les pouls priphriques sont trs diminus) ; une oligoanurie et des douleurs thoraciques atypiques (Meurin, 1996). Il y a en outre une tachycardie extrme, une cardiomgalie et une hpatomgalie, une turgescence des veines du cou, tandis que le patient est assoiff (Shils et al., 1994). Le bribri shoshin correspond, dans sa forme pure, une insufsance cardiaque dbit lev avec hypotension artrielle, rsistances artrielles systmiques effondres, pression artrielle pulmonaire, pression capillaire et pression de loreillette droite leves, et index cardiaque lev (Pereira et al., 1984). La forme shoshin est redoutable, car elle entrane rapidement et brutalement la mort. En revanche, ladministration de thiamine par voie intraveineuse amne toujours une amlioration spectaculaire en quelques heures, ce qui rend le traitement de la maladie particulirement gratiant.

Syndrome de Wernicke-Korsakoff
En 1881, Wernicke a dcrit un dsordre neurologique affectant principalement les alcooliques et caractris par une ophtalmoplgie (faiblesse des muscles de lil) qui empche le patient de regarder en lair et sur les cts, ainsi que par un tat de confusion et de dsorientation mentale, enn par de lapathie. Il peut aussi y avoir un nystagmus (secousses rythmiques involontaires des globes oculaires, surtout dans le regard latral) et une ataxie (instabilit dans la position debout). Dans sa forme grave, ce dsordre, ou encphalopathie de Wernicke, induit un coma ; il en rsulte une mortalit leve. Les malades traits avec de fortes doses de thiamine rcuprent dans leur majorit de faon spectaculaire. En 1887, Korsakoff dcrivit un phnomne affectant aussi les alcooliques. Ce phnomne, appel au dpart psychose de Korsakoff , est plutt dsign aujourdhui sous le nom de syndrome de Korsakoff et plus rarement d amnsie rtrograde de Korsakoff . Le syndrome de Korsakoff est caractris par une perte de mmoire, surtout relative des vnements trs rcents (du jour mme), mais qui peut aussi concerner des pans entiers de vie antrieure, et par une difcult dapprentissage, alors que les autres processus intellectuels sont relativement peu touchs. Ce nest quen 1971, grce aux travaux de Victor, que lon sest aperu que lencphalopathie de Wernicke et le syndrome de Korsakoff taient les manifestations dun mme phnomne pathologique li une carence en thiamine. On fait aujourdhui rfrence au syndrome de Wernicke-Korsakoff qui dcrit lensemble du phnomne. En fait, la plupart des patients prsentant une encphalopathie de Wernicke dveloppent aussi des troubles de la mmoire, tandis que pratiquement tous les patients souffrant du syndrome de Korsakoff prsentent simultanment des signes ataxiques et oculaires. On suppose que le syndrome de Korsakoff se dveloppe chez les patients ayant rcupr de lencphalopathie de Wernicke. On conoit galement que le syndrome de Korsakoff puisse passer inaperu durant lencphalopathie de Wernicke et quil devienne apparent aprs traitement avec de la thiamine car, contrairement lencphalopathie de Wernicke, il ne ragit que trs lentement au traitement avec de la thiamine et, dans la majorit des cas, la rcupration est incomplte. Le syndrome de Wernicke-Korsakoff affecte principalement les alcooliques. On le voit surtout en Europe et en Amrique du Nord. Mais il peut aussi tre secondaire nimporte quel dsordre qui affecte srieusement lutilisation biologique de la nourriture (Davidson et al., 1979). Cela signie que lon peut aussi le trouver dans les prisons et dans les camps de rfugis ou de dplacs, lorsque le bribri y est endmique ou pidmique. Le diagnostic du bribri nest pas toujours vident, car bien des maladies sont susceptibles de prsenter des analogies avec ses diffrentes formes. Par consquent, en prsence de signes
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vocateurs mais pas tranchs, il faut, dune part, se pencher sur la qualit de lalimentation pour tenter davoir une conrmation par ce biais et, dautre part, administrer sans dlais le traitement avec de la thiamine, tant donn les risques parfois levs de mortalit selon le type de bribri. Par ailleurs, la rponse au traitement conrmera ou inrmera le diagnostic dans la plupart des cas.

Traitement
Il existe diffrents schmas de traitement, selon le type de bribri et selon les auteurs de la littrature. Nanmoins, lexprience a montr quune dose minimum de 5 mg de thiamine par jour, administre per os pendant deux semaines, suft dans la plupart des cas soigner le bribri humide, infantile et shoshin, et enrayer les neuropathies du bribri sec et du syndrome de Wernicke-Korsakoff. Parfois mme, la consommation de lgumineuses concurrence de 120 g par jour permet de prvenir et de traiter le bribri (Davidson et al. 1979). Cela ne veut pas dire quil faille se contenter dun tel traitement lorsquon a les moyens de faire autrement, mais plutt quil ny a pas de raison de se sentir dmuni si lon ne dispose pas de doses importantes de thiamine injecter ou donner per os. Par ailleurs, si un malade est hospitalis ou admis au dispensaire et quil y a soupon de bribri, toute perfusion contenant des sucres (p. ex. dextrose) doit tre accompagne dune administration de thiamine dau moins 10 mg par jour. En effet, les solutions intraveineuses sucres ont toutes les chances damener une augmentation du mtabolisme nergtique et, par consquent, une augmentation du besoin en thiamine. Les perfusions sucres sans administration concomitante de thiamine ont donc toutes les chances de prcipiter un bribri en cas de carence marginale, sans compter leur effet dsastreux sur un bribri dclar mais non reconnu. Le bribri accompagne trs souvent la malnutrition svre, puisquil en est frquemment la cause, de mme quil accompagne maintes fois dautres carences spciques, en particulier celles dautres vitamines du groupe B. Par consquent, lorsquon est en prsence dun bribri, il est impratif de rechercher les autres carences et de les traiter. Il est vivement conseill de traiter de manire large lorsquon souponne dautres carences.

Bribri infantile
La forme cardiaque devrait si possible tre traite par 25 50 mg de thiamine administre trs lentement par voie intraveineuse (Davidson et al., 1979), et si possible en milieu hospitalier. Aprs amlioration, continuer avec 5 10 mg per os deux fois par jour. Pour les autres formes, 10 20 mg de thiamine intramusculaire par jour durant trois jours, puis 5 10 mg per os deux fois par jour. En parallle, et de faon rgler la cause du problme, il faut prvenir une rechute lie la consommation de lait maternel en donnant la mre deux fois 10 mg de thiamine par jour, per os ou en injection et, ds que possible, amliorer lalimentation de la mre. Mais il ne faut surtout pas arrter lallaitement sous prtexte que le lait maternel est carenc en thiamine.

Bribri humide
Le repos absolu au lit est de rigueur. Linjection intramusculaire ou intraveineuse de thiamine doit faire immdiatement suite ltablissement du diagnostic. En cas dincertitude, il ne faut pas prendre de risque ni perdre de temps, et donc administrer la thiamine (qui nest pas toxique). La posologie recommande varie selon les auteurs : injection de 10 20 mg / jour, puis lorsque ltat samliore, 10 mg / jour per os (Latham, 1979) ; 25 mg intramusculaire 2 fois par jour pendant 3 jours, puis 10 mg per os de deux trois fois par jour jusqu la convalescence (Davidson et al., 1979) ; 50 100 mg intraveineux ou intramusculaire par jour pendant 7 14 jours, puis 10 mg / jour per os jusqu rcupration complte (Shils et al., 1994).

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La rcupration du bribri humide aprs administration de thiamine est spectaculaire. En quelques heures, les signes cliniques diminuent trs rapidement et le patient est immdiatement soulag. On a observ de tels rsultats aprs ladministration per os dune dose de 30 mg de thiamine. Il ny a gure de raison de surcharger lorganisme en thiamine puisquil se dbarrasse trs efcacement et trs rapidement des excdents, et que la thiamine, trs soluble, diffuse rapidement dans lorganisme. La recommandation ici est plutt de suivre le protocole de Davidson, sachant que des doses infrieures feraient probablement laffaire (Latham, 1979) et que ladministration demble per os aurait un rsultat tout aussi bon. Il faut simplement se souvenir quune marge de manuvre subsiste, mme lorsque les moyens sont limits. On peut appliquer le traitement de Davidson chez les enfants jusque vers 10 12 ans, mais en rduisant les doses intramusculaires de moiti environ (2 fois 15 mg / jour pendant 3 jours). Ceci non pour des raisons de toxicit (mme des apports 10 fois suprieurs, la thiamine nest absolument pas toxique chez ltre humain), mais pour viter de gaspiller le mdicament. Pour les adolescents, le traitement est le mme que pour les adultes, selon le protocole de Davidson. Paralllement au traitement par la thiamine, il faut aussi chercher rsoudre le problme dittique lorigine de la carence en fournissant une alimentation quilibre, et, le cas chant, en dcourageant aussi la consommation dalcool, ce qui nest certainement pas laspect le plus simple du traitement. Il existe aussi des drivs de la thiamine (propyl disulfure de thiamine (PDT) et ttrahydrofurfural disulfure de thiamine (TFDT) qui sont peine solubles dans leau, trs peu sensibles lattaque des thiaminases et dont le transport intestinal nest pas limit. Ladministration par injection ou per os de ces composs donne une rponse plus rapide et plus efcace que lhydrochlorure de thiamine utilis habituellement, en particulier chez les alcooliques qui rpondent mal lhydrochlorure de thiamine.

Bribri sec
Le traitement du bribri sec est le mme que celui du bribri humide pour reconstituer les rserves de lorganisme, sauf que Latham ne recommande quune dose per os de 10 mg / jour (Latham, 1979). En revanche, il ne faut pas sattendre une amlioration spectaculaire. Le traitement va viter que ltat du malade nempire, mais agira lentement et il faudra plusieurs semaines plusieurs mois pour que le patient gurisse.

Bribri shoshin
Une fois encore, les protocoles de traitement varient selon les auteurs : mme traitement que pour le bribri humide, dailleurs recommand comme base pour le traitement de toutes les formes de bribri (Shils et al., 1994 ; Davidson et al., 1979) ; 100 200 mg en intraveineuse suivi de 1 g / jour en perfusion, puis relais per os au bout de quelques jours, accompagn des mesures complmentaires mises en uvre dans toute unit de soins intensifs, en particulier la correction de lacidose par administration intraveineuse de bicarbonate de sodium (Meurin, 1996) ; 2 fois 25 mg de TFDT en intraveineuse, suivi, aprs amlioration, de 3 fois 50 mg per os de TFDT par jour, avec mesures complmentaires (Djoenaidi et al., 1992).

On est port croire, suite aux rsultats spectaculaires obtenus avec la thiamine pour toute forme de bribri prsentant des symptmes cardiaques, que la simple administration de thiamine dose minimum de 20 mg / jour est en elle-mme sufsante pour gurir le malade dans bien des cas. Cette approche minimaliste nest une fois de plus indique que dans les situations o lon est totalement dpourvu de moyens. Il est recommand, partout o cela est possible, de faire hospitaliser durgence le patient et lui administrer sans attendre de la thiamine.

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Syndrome de Wernicke Korsakoff

Le traitement est le mme que pour le bribri humide. Il doit tre donn le plus tt possible pour viter le dveloppement de problmes qui deviennent de plus en plus longs gurir. Un diagnostic prcoce nest cependant pas facile, car le syndrome nest pas courant et peut chapper la sagacit de lobservateur. Comme pour le bribri sec, lamlioration de ltat du patient est lente. Elle prend des semaines, voire de longs mois en ce qui concerne le syndrome de Korsakoff, dont la rcupration est incomplte dans la majorit des cas (Davidson et al., 1979).

Prvention
Les mesures de prvention consistent tout dabord amliorer immdiatement lalimentation des individus et groupes risque. Les sources de thiamine les plus abondantes sont les germes des crales, des olagineux et des lgumineuses, ainsi que la levure de bire et la viande de porc. Les aliments frais (lgumes verts, fruits, tubercules, viande, lait et drivs sauf le beurre) contiennent des quantits de thiamine qui protgent contre la carence sils sont consomms en sufsance et avec rgularit. Si on ne peut ni trouver ni produire ces aliments, ou si on ne peut pas le faire en quantit sufsante, il faut avoir recours aux comprims de thiamine. Il est alors recommand de fournir toutes les vitamines et tous les minraux de faon couvrir les apports recommands32. Il convient ensuite, dans la mesure du possible, de dcourager les pratiques de polissage excessif du riz tout en encourageant son tuvage, et de dcourager la production de farines taux dextraction bas. Lducation nutritionnelle peut aussi jouer un rle en fournissant des explications sur lorigine de la maladie, sur limportance de la consommation daliments varis, sur celle de ltuvage du riz et sur lutilit de consommer des farines grossirement moulues et peu blutes. Enn, en donnant des instructions permettant de rduire les pertes de vitamines au cours de la prparation des aliments. En ce qui concerne les personnes ges solitaires, les dpendants de drogues et les marginaux qui ngligent leur alimentation, la seule manire efcace de prvenir lapparition du bribri est de leur fournir des repas quilibrs ou des comprims vitamins. On peut essayer de les convaincre de modier des habitudes prjudiciables leur sant, mais ces groupes-l sont les moins sensibles ces arguments et les moins capables de les mettre en pratique.

2.5.3. La pellagre
La pellagre est la manifestation clinique de la carence en niacine. Le terme pellagre vient de litalien pelle , la peau et agra , rugueux. La pellagre est gnralement associe dautres carences en premier lieu la carence en tryptophane, acide amin essentiel, prcurseur de la niacine. Le tryptophane peut contribuer de faon substantielle lapport en niacine, pour autant quil soit en excs par rapport au besoin protidique et lhomostasie des acides amins. La pellagre est galement associe la carence en riboavine et en vitamine B6, qui sont toutes deux ncessaires la transformation du tryptophane en niacine. Par ailleurs, lanmie est toujours une manifestation concomitante de la pellagre. Pour ces raisons, la pellagre est considre comme le rsultat dune carence multiple, plutt que comme une carence en niacine uniquement. La pellagre est associe des rgimes alimentaires dont lapport protidique (et donc nergtique) est essentiellement assur par le mas. Elle sest rpandue en Europe avec lintroduction du mas qui a trs souvent pris la place des crales traditionnelles et des crales secondaires, car son rendement est plus lev lhectare et parce que son pi est beaucoup mieux protg contre les prdateurs (en particulier les oiseaux). Malheureusement, le mas a une valeur nutritive infrieure celle des autres crales, surtout parce que ses protines sont de moins bonne qualit (pauvres en tryptophane) et parce que la niacine quil contient se trouve principalement sous une forme biologiquement non utilisable. Il en rsulte des risques graves de pellagre lorsque le mas est le seul aliment de base, comme cela peut se produire encore aujourdhui en milieu rural, dans les
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Voir chapitre IV.

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situations de crise et dans les prisons. Cependant, il est noter que la pellagre est trs rare en Amrique centrale, rgion dorigine du mas. Ceci sexplique par la coutume de le tremper avant lemploi dans une solution alcaline de chaux, ce qui augmente considrablement la disponibilit biologique de la niacine, amliore lquilibre des acides amins et diminue le taux daatoxines. Cette pratique na malheureusement pas accompagn la diffusion du mas dans dautres contres du globe. Lusinage et le traitement du mas jusqu obtention de farines blanches trs nement moulues augmentent le risque de pellagre et font apparatre celui du bribri. Cette pratique se rpand au dtriment du broyage et dune mouture lgre qui, eux, nappauvrissent pas trop le mas en vitamines du groupe B. Latham rapporte que la maladie ne svit apparemment pas chez les populations dont laliment de base est le mil ou le sorgho (Latham, 1979). Nanmoins, on a observ en 1984, sur le Planalto angolais, une pidmie de pellagre affectant une population dplace par la guerre et dont la seule nourriture tait du sorgho.

Groupes risque
une fois encore, dans les pays o une alimentation carence en niacine naurait pas de raison dtre, ce sont les alcooliques qui reprsentent le groupe le plus risque ; les personnes dpendant dinstitutions comme les prisons, les orphelinats, les maisons de retraite et les asiles psychiatriques (lalimentation peut y tre monotone, insufsante et carence, tandis que la cuisine en gros favorise les pertes de vitamines ; les soins peuvent tre insufsants et les conditions de vie moralement dprimantes, ce qui inue sur le comportement alimentaire) ; les populations fuyant la guerre ou la famine, celles qui sont rassembles ou internes dans des camps pour dplacs ou rfugis33 ; les populations pauvres dont lalimentation repose essentiellement sur le mas ; les populations en situation de disette ou de famine (accs insufsant une alimentation quilibre).

Dveloppement de la carence et symptmes

Lorsque lalimentation consiste uniquement en mas, les signes cliniques de carence apparaissent dans les 50 60 jours (Machlin, 1984). Ce laps de temps a t obtenu exprimentalement. Dans la pratique de lintervention humanitaire, il est souvent difcile de savoir au premier contact en quoi a consist lalimentation dune population en situation de crise nutritionnelle. Par consquent, si lon souponne lexistence dune carence en niacine, sans encore observer de signes cliniques, il vaut mieux ragir avant leur apparition. En parlant des signes cliniques de la pellagre, on fait souvent rfrence aux trois d : dermatose, diarrhe et dmence, mais cela ne correspond pas toujours la ralit.

Dermatose
Le premier signe clinique de la pellagre est la dermatose. Photosensible, elle apparat de faon symtrique sur les parties de la peau exposes au soleil. On la voit particulirement autour du cou (collier de Casal), sur les omoplates, sur les avant-bras et les poignets, sur le dos des mains et sur les tibias. Sur les peaux blanches, elle se manifeste comme un gros coup de soleil ; sur les peaux fonces, il y a, au dbut, une pigmentation plus intense, puis la peau devient sche et se craquelle. La zone affecte est rugueuse. La dermatose volue vers une desquamation, des crevasses et des lsions vsiculaires. Lorsque les lsions sont directement exposes aux rayons du soleil, les malades ressentent une brlure trs douloureuse (Latham, 1979). Mais il faut savoir que la dermatose de la pellagre ne se produit pas si les carencs ne sont pas exposs au soleil.

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Les rfugis comme les dplacs sont des gens qui ont migr, la diffrence que les rfugis sont sortis de leur territoire national, alors que les dplacs sy trouvent encore.

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Diarrhe
Des troubles gastro-intestinaux surviennent ensuite avec, notamment, de la diarrhe (encore que cette dernire ne soit pas toujours prsente). En revanche, on observe presque toujours des lsions de la bouche : stomatite angulaire, chilite et coloration rouge vif de la langue. Ces lsions sont douloureuses. Les troubles affectent dautres parties du tube digestif et produisent des douleurs abdominales et des sensations de brlures. Les problmes gastro-intestinaux ne sont pas absolument spciques de la pellagre. Ils voquent aussi une carence en riboavine, trs souvent concomitante. En cas de doute, une rponse positive ladministration de niacine conrmera le diagnostic.

Dmence
La carence avance en niacine amne une atteinte du systme nerveux qui peut se manifester de manire variable. Les premiers symptmes sont lirritabilit, lanxit, les maux de tte, lapathie, linsomnie et la perte de mmoire. Il y a toujours une faiblesse musculaire, une perte de sensibilit lefeurement et des tremblements. Les troubles voluent vers une psychose dpressive ou, moins souvent, vers la dmence. Il nest pas rare que les troubles psychiques de la pellagre passent pour de la folie et que les patients soient interns dans des hpitaux psychiatriques34. Par consquent, l o lon suspecte une pellagre, il faut vrier systmatiquement tous les cas de folie qui se prsentent et chercher dautres signes qui conrmeraient la pellagre. En cas de doute, le traitement avec de la niacine conrmera ou inrmera le diagnostic. Une pellagre non traite entrane la mort cause de la dfaillance gnralise du mtabolisme nergtique et de lanabolisme35. Comme on la dj mentionn, la dermatose de la pellagre napparatra pas quand la peau nest pas expose au soleil (saison des pluies, habits qui couvrent le cou et les bras). Ce seront donc les troubles gastro-intestinaux atypiques et ceux du tube digestif qui se manifesteront en premier. Encore faut-il les reconnatre, et que les patients consultent assez tt. Un rservoir trs important dindividus un stade subclinique de carence et avec une carence avre mais pas reconnue peut donc dj exister. Cest aussi ce stade que le risque de mortalit est dj important, en particulier cause de la vulnrabilit leve aux infections opportunistes. Cela peut amener une augmentation de la mortalit, sans que lon ait dtect de problme au niveau de ltat nutritionnel, quil sagisse du taux de prvalence de malnutrition svre ou des signes cliniques non quivoques de la carence en niacine. Seule une analyse de lapport alimentaire, ainsi que la rponse au traitement de lavitaminose chez les sujets souponns de carence, permettent de dtecter le problme sufsamment tt. En tout tat de cause, lorsque le doute touche lensemble de la population, il faut prendre des mesures immdiates pour amliorer lalimentation.

Traitement
Pour les cas les plus graves, le repos au lit est indispensable. Il faut administrer la niacine raison de 50 mg trois fois par jour, per os, durant une quinzaine de jours ou jusqu disparition des signes cliniques. En gnral, la rcupration est trs rapide, avec une amlioration spectaculaire ds la premire journe de traitement. La ration alimentaire doit tre corrige. Elle doit tre riche en protines de bonne qualit (viande, poisson, ufs, produits laitiers, lgumineuses) et sufsamment riche en nergie pour assurer une rcupration rapide en cas damaigrissement. Cette ration doit tre pauvre en bres pour ne pas aggraver les troubles intestinaux. tant donn que la pellagre est trs souvent associe dautres carences en vitamines du groupe B (et dans une certaine
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Linternement des pellagreux dans les hpitaux psychiatriques tait pratique courante en Europe jusque dans les annes 30, en particulier en Italie o la pellagre a fait dnormes ravages dans la population pauvre. Anabolisme : voies de synthse du mtabolisme ; les deux tats doxydation de la vitamine permettent, sous contrle hormonal, de maintenir un quilibre entre les ractions de synthse, consommatrices dnergie, et les ractions du catabolisme qui en produisent. De manire gnrale, la fonction doxydorduction de la niacine la fait participer au mtabolisme (synthse et dgradation) des acides gras, des glucides et des acides amins.

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mesure provoque par la carence en riboavine et en pyridoxine), il faut aussi administrer les autres vitamines du groupe B. On le fera avec des comprims qui fournissent au moins les apports recommands journaliers mais on prfrera, lorsque cest possible, des apports thrapeutiques36. Les malades qui prsentent des troubles mentaux doivent recevoir pendant quelques jours des tranquillisants.

Prvention
Les mesures de prvention consistent tout dabord amliorer immdiatement lalimentation des individus et groupes risque. La niacine est prsente dans pratiquement tous les aliments, mais en quantit modre sauf dans la viande (spcialement les abats), le poisson, la levure de bire, les arachides, ainsi que lorge et le bl complets. Les produits animaux sont de particulirement bonnes sources de niacine, non seulement parce quils sont riches en niacine en tant que telle, mais aussi parce quils sont riches en son prcurseur, le tryptophane. Cependant, comme la synthse de niacine partir du tryptophane requiert de la riboavine et de la vitamine B6, il est important que la ration qui est suppose prvenir la carence en niacine soit bien quilibre, en particulier par rapport aux autres vitamines du groupe B. Lorsquil nest pas possible dassurer un apport alimentaire quilibr en micronutriments, il est recommand de fournir toutes les vitamines et minraux en quantit permettant de couvrir les apports journaliers recommands. Il convient ensuite, si possible, de diminuer la dpendance vis--vis du mas en promouvant la diversication de lalimentation par la production et la consommation daliments sufsamment riches en niacine (crales autres que le mas, lgumineuses, en particulier larachide) ou en tryptophane (produits animaux). Il sagit galement de dcourager la production de farines taux dextraction bas et de faire en sorte que le mas moulu soit enrichi en niacine, comme cest le cas aux tats-Unis, par exemple. Lducation nutritionnelle peut aussi jouer un rle en expliquant lorigine de la maladie, limportance de la consommation daliments varis, en particulier ceux qui protgent de la pellagre, et limportance de la consommation de farines grossirement moulues et peu blutes. Chez les alcooliques qui ngligent leur alimentation, la seule manire efcace de prvenir lapparition de la pellagre est de leur fournir des repas quilibrs ou des comprims vitamins. On peut essayer de les convaincre de modier des habitudes qui sont prjudiciables leur sant mais ce groupe-l est, entre tous, le moins sensible ces arguments et le moins capable de les mettre en pratique.

2.5.4. La carence en vitamine A

Daprs McLaren et Frigg (McLaren & Frigg, 1997). La carence en vitamine A est la cause principale de ccit chez les enfants dge prscolaire, mais aussi plus gs. En outre, elle augmente le risque de mortalit et de morbidit vis--vis des maladies infectieuses. LOMS estime 6 7 millions le nombre de nouveaux cas de xrophtalmie (voir plus loin) par anne, dont un dixime souffre de lsion de la corne. Parmi ceux-ci, environ 60 % vont mourir dans lanne qui suit, tandis que 25 % des survivants seront totalement aveugles et 50 60 % partiellement aveugles. Il y a ainsi en tout temps environ 3 millions denfants au-dessous de 10 ans qui sont aveugles, tandis que 20 40 millions souffrent dune carence modre qui peut avoir de srieuses consquences sur leurs chances de survie (WHO, 1991). La carence en vitamine A reprsente donc un problme nutritionnel grave, malheureusement trs rpandu en Afrique, en Asie du Sud et du Sud-Est, en Amrique centrale et du Sud et au Moyen-Orient. Cette carence est essentiellement lie la pauvret, mais elle peut aussi tre due un processus de famine. Un niveau socio-conomique bas, une instruction des femmes insufsante, le manque de ressources, les ingalits sociales, le manque de disponibilit des services de sant, de mauvaises conditions deau et dhabitat sont autant de facteurs qui prdisposent la carence en vitamine A. Dans
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Voir chapitre III, point 2.2.5.

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tous les cas, une alimentation monotone, pauvre en fruits, lgumes et produits animaux, avec un facteur saisonnier aggravant, ainsi que certaines pratiques de sevrage, amnent la carence, souvent prcipite par les maladies infectieuses. Linteraction avec les maladies infectieuses est synergique : la carence renforce leffet de linfection qui, son tour, augmente la carence. Leffet de saisonnalit peut tre double avec simultanment une alimentation carence et une augmentation du taux de prvalence des maladies infectieuses37.

Groupes risque
Les enfants dge prscolaire constituent indiscutablement le premier groupe risque. Cela sexplique par les besoins levs quexige la croissance, alors que les rserves de rtinol sont faibles. De plus, lalimentation est souvent peu diversie, les pratiques de sevrage dfavorables et les maladies infectieuses frquentes. Les femmes enceintes et qui allaitent montrent un taux de prvalence de carence plus lev que les autres femmes de leur communaut. Les tudes de taux de prvalence montrent que les garons sont beaucoup plus susceptibles de carence que les lles (1,2 10 fois plus). Les patients, et particulirement les jeunes enfants, atteints de maladies infectieuses peuvent avoir un transport insufsant de vitamine A (infections systmiques), une excrtion fcale fortement augmente (diarrhes), une absorption fortement rduite (parasites intestinaux), ainsi quune excrtion urinaire augmente en mme temps quune rduction de labsorption (infections respiratoires). Les autres groupes risque sont les prisonniers, trs souvent soumis une alimentation insufsante et presque compltement dpourvue de produits frais, et les populations dplaces ou rfugies qui nont pas accs une ration complte.

Dveloppement de la carence et symptmes

Grce au stockage de la vitamine A dans le foie, les rserves permettent de tenir de nombreux mois. Cependant, dans les zones o la carence est endmique, des facteurs prcipitants comme la rougeole ou le kwashiorkor (les deux ensemble sont redoutables cet gard) peuvent amener des signes cliniques en quelques jours. En regard des consquences, il ne faut donc pas hsiter intervenir par des mesures prventives immdiates lintention de tous les enfants au-dessous de 10 12 ans (voir plus loin). La carence en vitamine A a trois grandes catgories deffets : la xrophtalmie, leffet sur la morbidit et la mortalit, et les autres effets.

La xrophtalmie
Le terme xrophtalmie fait rfrence une scheresse pathologique de lil qui le prive de sa protection pithliale. Il englobe, cependant, tous les signes cliniques et symptmes de laffection oculaire provoque par la carence en vitamine A. La progression de la xrophtalmie suit en principe les tapes suivantes, qui correspondent la classication clinique de la xrophtalmie, mis part le stade XF : Ccit crpusculaire (stade XN) La ccit crpusculaire fait rfrence une perte dacuit visuelle dans la pnombre. Elle se manifeste par une maladresse vidente et par limpossibilit de reconnatre les personnes familires. Xrosis conjonctivale (stade X1A) La scheresse de la conjonctive38 est le premier stade daltration de la protection pithliale de lil. ce stade, la conjonctive perd son brillant et son clat, elle devient terne et ne rchit plus la lumire. Cette scheresse nest pas un signe facile reconnatre. Cest donc un indicateur peu able.
37

On nabordera pas ici certaines causes secondaires de carences en vitamine A qui ne sont pas dues un apport alimentaire insufsant, mais des problmes mdicaux souvent graves mais assez rares. Membrane muqueuse transparente qui tapisse lintrieur des paupires et les unit au globe oculaire sur lequel elle se continue jusqu la corne. (Le Nouveau Petit Robert, 1993).

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Taches de Bitot (stade X1B) Les taches de Bitot sont des plaques blanches de forme triangulaire ovode ; elles sont en relief et ressemblent une ne cume mousseuse. Latteinte est bilatrale et se situe tout dabord sur le ct temporal de la corne puis sur le ct nasal. Il est noter que les taches de Bitot peuvent se dcoller si le sujet se frotte vigoureusement les yeux. Xrosis cornen (stade X2) La scheresse de la conjonctive stend la corne qui devient brumeuse . Ds ce moment, lvolution vers lulcration par ramollissement de la corne est une question de 1 2 jours. Ulcration de la corne / kratomalacie affectant moins de 1/3 de la corne (stade X3A) Lulcration de la corne, ou kratomalacie, est divise en deux stades de gravit (X3A et X3B). Elle provient dune ncrose de la corne. Si lulcration nest pas immdiatement soigne, la corne se perfore et sinfecte, et lil est perdu. Au moment de linfection, le patient peut devenir trs malade et avoir une trs forte vre. Il est important de savoir quau stade de lulcration, il est encore possible de sauver lil en administrant de la vitamine A et en le soignant (lavage et pommade ophtalmique avec antibiotique). Il en rsultera nanmoins une cicatrice cornenne (stade XS) et une altration de la vision. Ulcration de la corne / kratomalacie affectant 1/3 ou plus de la corne (stade X3B) Lulcration est plus tendue quau stade X3A et le risque de ccit est beaucoup plus immdiat. Cicatrice cornenne (stade XS) Cicatrice laisse par une kratomalacie gurie. Fond dil xrophtalmique (stade XF) Au dbut du dveloppement de la carence, il est parfois possible dobserver avec un ophtalmoscope des points blancs autour de la priphrie du fond dil. Pour dterminer si la xrophtalmie est un problme de sant publique, on utilise cinq indicateurs avec des taux de prvalence minima : Signe Ccit crpusculaire Taches de Bitot Xrosis cornenne et / ou kratomalacie Cicatrice cornenne Rtinol srique < 10 g / dl Taux de prvalence minima 1% 0,5 % 0,01 % 0,05 % 5%

Si nimporte lequel de ces signes atteint le taux de prvalence minimum chez les enfants de 6 mois 5 ans, la xrophtalmie doit tre considre comme un problme de sant publique dans la population concerne et des mesures prventives doivent tre immdiatement prises.

Impact sur la mortalit et la morbidit

Il a t dmontr que le risque de mortalit est signicativement plus important chez les enfants objectivement atteints de xrophtalmie. La raison en est probablement un affaiblissement de la rponse une maladie infectieuse concomitante. Des tudes subsquentes des distributions

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de vitamine A des enfants dge prscolaire sont venues conrmer ces observations, avec des rductions de mortalit de lordre de 30 %. Ces distributions semblent avoir plus deffet sur la mortalit lie la rougeole et aux maladies diarrhiques que sur celle qui est lie aux infections respiratoires. Dans les tudes sur la rduction de la mortalit par la distribution de vitamine A, il ny a pas dassociation entre le risque relatif de mortalit et la xrophtalmie. Cela vient probablement du fait que la xrophtalmie clinique est faiblement prvalante. Il est beaucoup plus probable que limpact sur la mortalit est d la carence subclinique en vitamine A. On estime la carence en vitamine A responsable de 1 2,5 millions de morts par an. La malnutrition svre est un facteur associ dans 50 % des cas environ. Par ailleurs, une distribution de zinc rduit la mortalit par maladies diarrhiques concomitantes une carence en vitamine A de 25 %. Ces observations renforcent la notion selon laquelle la prvention de la carence en vitamine A est une priorit de sant publique, et que ltat nutritionnel gnral joue un rle trs important sur le pronostic des maladies infectieuses graves chez les enfants. Il faut, par consquent, aborder les problmes de sant et de nutrition de manire holistique. Ces observations soulignent aussi limportance de la prvention des maladies nutritionnelles au cours de lintervention humanitaire. La rougeole a une relation particulire avec la carence en vitamine A. En effet, le virus de la rougeole envahit trs rapidement lil et peut causer des dommages srieux. Mme la vaccination provoque une invasion minimale de la corne qui ne disparat quaprs plusieurs mois. La rougeole a, par ailleurs, un impact beaucoup plus important sur les sujets dnutris ; il en rsulte des complications plus frquentes et plus graves et une mortalit beaucoup plus leve que chez les sujets bien nourris. Chez les rougeoleux traits lhpital, la distribution de vitamine A rduit la mortalit de faon spectaculaire. Dans le cadre de lintervention humanitaire en situation de crise nutritionnelle, la vaccination contre la rougeole et la distribution de vitamine A sont donc indispensables. Elles font partie de lensemble des mesures prendre systmatiquement. La relation entre la carence en vitamine A et les infections comme facteur de morbidit est difcile lucider car la morbidit, terme vague, fait rfrence des tats aussi bien chroniques quaigus, lgers ou graves. Par ailleurs, les infections et la carence en vitamine A se renforcent lune lautre. Les expriences sur les animaux indiquent que la carence en vitamine A, plus que toute autre, est associe prcocement au dveloppement dinfections, particulirement celles qui affectent les tissus pithliaux. Ces infections se dveloppent avant les premiers signes de xrophtalmie. Bien que la supplmentation de vitamine A semble sans effet sur la diarrhe modre, elle intervient sur la mortalit lie aux maladies diarrhiques en rduisant lincidence des diarrhes svres. Leffet est proportionnel au nombre de selles journalires. Les tudes sur les animaux indiquent une relation entre la carence en vitamine A et les infections respiratoires infrieures. Dans une grande tude mene en milieu hospitalier, le taux de prvalence des infections respiratoires augmentait linairement avec la svrit de la xrophtalmie. Cependant, la distribution de vitamine A ne semble pas avoir dimpact sur les infections respiratoires infrieures aigus. Il se peut que lassociation entre les infections respiratoires infrieures et la carence en vitamine A nexiste que quand la carence est grave. En ce qui concerne la rougeole, le statut de vitamine A a une inuence directe sur la morbidit, cest--dire sur les complications et sur les squelles, qui sont beaucoup moins graves en cas de distribution de vitamine A. La carence en vitamine A favorise les infections urinaires et celles de loreille moyenne. Elle est associe une plus forte mortalit et gravit des infections en cas de SIDA. De plus, chez les mres sropositives et carences en vitamine A, le risque de transmettre linfection leurs enfants est beaucoup plus lev. La distribution de vitamine A aux jeunes enfants sropositifs diminue signicativement la morbidit.

Autres effets de la carence en vitamine A

Les autres effets de la carence en vitamine A sont encore des hypothses qui demandent tre conrmes, mais pour lesquelles il existe de nombreux indices convergents. La carence en

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vitamine A pourrait contribuer de faon signicative au retard de croissance, laffaiblissement de la rponse immunitaire et une hmatopose insufsante.

Traitement
Le traitement de la carence en vitamine A dans les cas de xrophtalmie est urgent, car la diffrence entre une vision sufsante et la ccit est une question de jours, voire dheures parfois. Mis part pour les femmes enceintes et en ge de procration, le traitement est toujours le suivant, quel que soit le stade de xrophtalmie : enfants de 1 an et plus : dose orale immdiate de 200 000 UI (110 mg de palmitate de rtinol ou 66 mg dactate de rtinol) ; nouvelle dose de 200 000 UI le lendemain et encore une fois de 2 4 semaines plus tard ; enfants de moins de 1 an : mme schma que pour les enfants de 1 an et plus, mais avec des doses rduites de moiti, soit 100 000 UI chaque fois ; femmes enceintes ou supposes telles : traitement comme pour les enfants de 1 an et plus en cas de lsions cornennes. Mais administration orale de 10 000 UI chaque jour durant 2 semaines en cas de stades moins avancs de xrophtalmie, en raison du risque tratogne li des doses importantes de vitamine A.

La vitamine A est fournie en capsules de 10 000, 100 000 ou 200 000 UI qui contiennent la vitamine dans une solution huileuse. En cas de vomissements persistants et de diarrhes svres, il faut administrer une dose de 100 000 UI de vitamine A en solution aqueuse par injection intramusculaire. Lorsquil y a une atteinte cornenne, il faut appliquer 6 fois par jour une pommade oculaire contenant un antibiotique comme la bacitracine tandis quun traitement antibiotique systmique doit tre instaur. Il faut galement traiter tous les problmes mdicaux associs comme la malnutrition svre, les infections, la dshydratation. En cas de malnutrition svre, de rougeole et dinfections graves, les patients doivent tre systmatiquement traits contre la carence en vitamine A, en suivant le schma donn plus haut.

Prvention
Lorsquon souponne une carence subclinique, cest dire lorsque la carence en vitamine A est dnie comme problme de sant publique, selon les critres dnis plus haut, plusieurs niveaux de mesures sont prendre, qui tous ne sont pas de la responsabilit des organisations humanitaires, mais auxquels elles peuvent contribuer : mesures dordre gnral qui incombent aux gouvernements pour amliorer le niveau de vie et qui incluent laccs aux services de mdecine curative et prventive, surtout en ce qui concerne les programmes largis de vaccination ; mesures de production daliments riches en vitamine A, au niveau de la communaut ; mesures denrichissement en vitamine A de certains aliments couramment achets et consomms, y compris et surtout par les plus pauvres ; il sagit surtout de la farine, du sucre, de lhuile ; mesures dducation nutritionnelle pour favoriser, au niveau familial, la consommation daliments riches en vitamine A, avec sensibilisation sur la vulnrabilit spcique des enfants dge prscolaire. Laccent doit aussi tre mis sur la promotion de lallaitement maternel qui est capital pour la prvention de la carence chez les jeunes enfants, pour autant que le statut vitaminique de la mre soit sufsant. Lallaitement maternel devrait se prolonger le plus longtemps possible. On fait face, ici, non seulement aux contraintes de moyens (temps et ressources), mais aussi aux facteurs culturels qui jouent un rle important et dont il faut tenir compte.

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Ces mesures ne portent leurs fruits quaprs plusieurs annes et elles exigent un effort trs soutenu qui va au-del de ce que peuvent faire les organisations humanitaires. En revanche, ces dernires peuvent temporairement aider la prvention de la carence, par une distribution massive et systmatique aux populations quelles prennent en charge, selon le schma suivant : Distribution de capsules de vitamine A tous les enfants au-dessous de 10 ans39. Lavantage de la vitamine A est de pouvoir tre stocke dans le foie en assez grandes quantits. La posologie par voie orale est de 1 dose de 100 000 UI (55 mg de palmitate de rtinol ou 33 mg dactate de rtinol) par dose, pour les enfants de 0 12 mois. Elle est de 1 dose de 200 000 UI (110 mg de palmitate de rtinol ou 66 mg dactate de rtinol), de 1 10 ans. La prvention est viter durant la grossesse. En revanche, on donnera une dose de 200 000 UI juste aprs laccouchement. Pour les autres femmes en ge de procration, enceintes ou non, il ne faut pas dpasser une dose de 10 000 UI par jour. Les capsules de vitamine A sont en gnral doses 10 000, 100 000 ou 200 000 UI. Si lon ne dispose pas de capsules de 100 000 UI pour les enfants de moins de 1 an, on percera une capsule de 200 000 UI dont on donnera trois gouttes. La posologie indique ici (sauf pour les femmes en ge de procration) protge contre la carence durant environ 6 mois. Il est donc ncessaire de faire une distribution de capsules de vitamine A au moins tous les 4 6 mois. Une mthode efcace pour ce faire consiste proter des distributions gnrales de nourriture ou des campagnes de vaccination. Une bonne coordination avec les services de sant nationaux et les autres organisations dassistance est imprative pour viter de rpter inutilement les distributions. Par ailleurs, la distribution dun aliment enrichi en vitamine A (huile fortie ou farine enrichie) permettra tous ceux qui ne sont pas inclus dans les mesures de prvention par la distribution de capsules, de disposer de sufsamment de vitamine A, particulirement les femmes en ge de procration qui ne peuvent recevoir de fortes doses prventives cause des risques tratognes de ces doses. De plus, il faut vacciner tous les enfants contre la rougeole si ce nest pas fait.

2.5.5. L anmie nutritionnelle

Parmi les maladies nutritionnelles, lanmie a sans aucun doute le taux de prvalence le plus lev au monde. Elle reprsente un problme trs important, mais silencieux, car elle se traduit peu par des symptmes spectaculaires et elle met assez rarement la vie en pril. Elle est surtout due une carence en fer dans lorganisme, mais aussi une carence alimentaire en acide folique (seconde cause la plus importante), en vitamine B12 et en protines. Les carences en vitamines A, C, E, B6 (pyridoxine) et cuivre contribuent aussi lanmie. Lanmie due une carence en fer a un taux de prvalence moyen de 40 % environ chez les femmes en ge de procration dans les pays en dveloppement et de 12 18 % dans les pays industrialiss. Quelle quen soit la cause, lanmie signie toujours que le sang contient moins dhmoglobine que ncessaire pour assurer une capacit fonctionnelle satisfaisante de lorganisme. Lhmoglobine est une protine forme de quatre sous-units, chacune contenant un groupe hme auquel est x le fer. Le groupe hme donne au sang sa couleur rouge fonc caractristique. Le fer de lhmoglobine sert au transport de loxygne ncessaire la production arobie dnergie. Lhmoglobine est contenue dans les globules rouges du sang. Ceux-ci ont un temps de vie relativement court, de lordre de quatre mois, ce qui signie que leur synthse sans cesse renouvele amne une dpendance importante vis--vis des facteurs qui peuvent en limiter la synthse comme celle de lhmoglobine. En fonction de ces facteurs limitants, lanmie peut tre microcytaire (les globules rouges sont plus petits que la norme), macrocytaire ou mgaloblastique (les globules rouges sont plus grands que la norme), hmolytique (de nombreux globules rouges sont dtruits) ou hypochromique (les globules rouges contiennent peu dhmoglobine). Les facteurs limitants les plus importants sont lacide folique et la vitamine B12 par leur fonction de synthse au niveau de la moelle osseuse, tandis que
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Normalement, les recommandations pour la prvention sont de distribuer des capsules de vitamine A aux enfants jusqu 6 ans, surtout parce que la xrophtalmie affecte principalement les enfants dge prscolaire. Cependant, eu gard au rle protecteur de la vitamine A dans les maladies infectieuses et selon les expriences faites sur le terrain, on recommande ici dtendre la prvention tous les enfants jusqu 10 ans au moins.

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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 2. les maladies nutritionnelles 2.5. les carences spciques

le fer est limitant comme constituant de lhmoglobine. La carence en acide folique et vitamine B12 induit une anmie macrocytaire, tandis que la carence en fer induit une anmie microcytaire et hypochromique. Lanmie cause par la carence en fer dans lorganisme et par la carence dacide folique et de vitamine B12 est appele anmie dimorphique. Elle est trs frquente chez les populations pauvres. On sintresse ici aux deux causes principales danmie, qui sont la carence en fer dans lorganisme et la carence dacide folique40. Lanmie cause par une carence en acide folique est le plus souvent due une alimentation mdiocre et des mthodes de prparation des aliments qui peuvent se rvler dvastatrices pour la vitamine, par oxydation et dilution dans les eaux de cuisson. Par ailleurs, la perte de globules rouges, due par exemple la malaria, peut prcipiter une anmie par manque dacide folique pour rparer les pertes. Lanmie cause par une carence en fer peut tre due aux facteurs suivants : une alimentation carence, une absorption insufsante et une perte de fer. Dans ces circonstances, la rserve de fer de lorganisme, qui nest que de lordre de 500 mg, peut rapidement spuiser.

L alimentation carence
Chez les adultes, lalimentation est rarement quantitativement carence en fer mais elle lest qualitativement, car le fer contenu dans les aliments se trouve sous une forme difcilement assimilable. En revanche, le nouveau-n prmatur et / ou de faible poids de naissance (< 2,5 kg) dveloppe trs souvent une anmie par carence dans lalimentation, car son statut du fer est insufsant et ne peut pas tre compens par lallaitement maternel, alors que les besoins pour la croissance sont importants (la quantit de fer dans lorganisme doit doubler entre la naissance et la premire anne). Par ailleurs, les enfants nourris au sein au-del de lge de 6 mois, mais ayant une alimentation de sevrage mdiocre par rapport au fer, vont dvelopper trs probablement une anmie par relle carence en fer dans lalimentation. En effet, entre la premire et la sixime anne, la quantit de fer dans lorganisme doit doubler une nouvelle fois.

L absorption insufsante
Si la rtention du fer par lorganisme est remarquable, labsorption est en revanche assez pauvre. Le fer dorigine animale est gnralement mieux absorb que le fer dorigine vgtale. De plus, les sujets non anmiques nabsorbent gure que 10 % environ du fer contenu dans leur alimentation, tandis que les sujets anmiques tendent en absorber le double, soit 20 %. Le fer dorigine animale augmente labsorption du fer dorigine vgtale, ce qui signie quune alimentation contenant mme peu de produit dorigine animale, aura globalement une bien meilleure absorption du fer que si elle fournit la mme quantit de fer dorigine animale et la mme quantit de fer dorigine vgtale, mais des repas bien distincts dans le temps. Labsorption du fer est inhibe par les phytates et les tannins que lon trouve parfois en grande quantit dans les crales et les lgumineuses. Elle lest aussi de faon marque par le calcium (un verre de lait au cours dun repas diminue de moiti labsorption du fer) et par le phosphore. Labsorption du fer dorigine vgtale est favorise par les acides ascorbique (vitamine C), malique et citrique. Labsorption tant limite, lalimentation nest pas mme de fournir sufsamment de fer lorsque les besoins sont accrus, comme cest le cas durant la grossesse, qui cote plus de 700 mg de fer durant lallaitement, qui cote environ 175 mg de fer durant les six premiers mois, ainsi que durant la croissance. Elle nest pas non plus souvent mme de compenser les pertes lorsque celles-ci sont importantes et / ou rgulires.

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Lanmie cause par la carence en vitamine B12 a dj t discute au chapitre III.

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Manuel de nutrition

La perte de fer
On considre deux sortes de perte de fer : la perte normale lie au mtabolisme et au fonctionnement de lorganisme et la perte anormale lie une pathologie. Les pertes normales de fer sont minimes car lorganisme a une trs grande capacit de le recycler. On estime les pertes environ 1 mg par jour pour lhomme et 0,8 mg pour la femme, sans compter les rgles chez cette dernire. En effet, durant les rgles, les femmes perdent des quantits de fer importantes. Lordre de grandeur est de 25 mg au cours du cycle mais des variations importantes existent, lies au statut du fer de lorganisme. Vu la faible capacit dabsorption du fer par lorganisme, en particulier chez les populations pauvres ayant une alimentation principalement vgtarienne, il nest pas tonnant que le taux de prvalence danmie soit particulirement lev chez les femmes en ge de procration. Les pertes lies une pathologie telle quulcres et toute autre forme de saignement provoquent videmment des pertes de fer. Sous les tropiques, la cause la plus frquente dune perte importante sont les infections parasitaires telles que lankylostomiase et la bilharziose. La malaria ne provoque pas en soi une forte perte de fer car ce dernier est conserv et recycl dans lorganisme. Mais dans les rgions o la malaria est endmique, la perte de fer, pour lgre quelle soit en comparaison de la destruction des globules rouges, se fait tout de mme sentir car les programmes efcaces de contrle de la malaria permettent de diminuer signicativement le taux de prvalence de lanmie (Davidson, 1979).

Groupes risque
Les femmes enceintes sont les plus vulnrables une carence en acide folique, en raison de la multiplication cellulaire accrue qui se produit lors de la croissance ftale et placentaire, et lors de lagrandissement de lutrus et de lexpansion du volume sanguin. Le risque est videmment plus important quand lalimentation est mdiocre, cest--dire en cas de pauvret. Les enfants et les adolescents sont eux aussi vulnrables, cause de leur croissance qui exige de lacide folique en supplment par rapport la maintenance. Les personnes ges sont elles aussi risque, cause de laltration typique et frquente de leur consommation alimentaire. En ce qui concerne la carence en fer, ce sont videmment les femmes en ge de procration qui constituent le premier groupe risque, suivi par les jeunes enfants et les adolescents. Le risque est beaucoup plus important l o lalimentation est essentiellement dorigine vgtale et l o les infections parasitaires (ankylostomiase, bilharziose et paludisme) sont endmiques. Les vgtariens qui consomment des produits vgtaux en mme temps que des produits laitiers sont aussi un groupe risque. Lanmie ayant plusieurs origines dont certaines ne sont pas nutritionnelles, il peut se crer des cercles vicieux entre les diffrents facteurs danmie, ce qui laccrot dautant.

Dveloppement de la carence et symptmes

Il est difcile de donner des chelles de temps concernant lapparition de lanmie, qui est fonction de la nature des besoins, des pertes et de lalimentation. Lanmie se traduit en fatigue, essoufement mme pour un effort physique modeste, vertiges et tourdissements, maux de tte, palpitations, sensation de sentir son cur battre, pleur des muqueuses et dmes dans les cas graves. Lanmie grave peut engendrer une insufsance cardiaque et la mort. Par ailleurs, lanmie rduit la capacit fonctionnelle physique et psychique. Elle induit une lenteur lapprentissage et une difcult de mmorisation et de concentration. Chez la femme, lanmie accrot le risque de mortalit durant et suivant laccouchement. Le risque est aussi accru pour son bb. De plus, la carence en fer dans lorganisme affecte la thermorgulation et la dfense contre linfection. Les seuils qui sont utiliss pour objectiver lanmie sont des taux dhmoglobine infrieurs 13 g / dl pour les hommes adultes, 12 g / dl pour les femmes adultes, 11 g / dl pour les femmes enceintes, 11 g / dl pour les enfants de 6 mois 6 ans et 12 g / dl pour les enfants de 7 14 ans.

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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 2. les maladies nutritionnelles 2.5. les carences spciques

Traitement
Eu gard la faible absorption du fer provenant de lalimentation, le traitement le plus indiqu consiste prendre des comprims de fer, gnralement associs de lacide folique, tant entendu que lon est bien sr que lanmie ne provient pas dune carence en vitamine B12. Auquel cas il faut aussi administrer cette vitamine. Le traitement de lanmie par carence en fer corrige le taux dhmoglobine en 3 4 mois mais la thrapie doit durer de 6 12 mois si lon veut sassurer que les rserves de fer sont rtablies. Les doses de traitement pour les adultes sont de 300 mg de sulfate ferreux deux fois par jour, entre les repas. Les enfants recevront 50 mg de sulfate ferreux par jour et par anne dge, jusqu concurrence de 600 mg par jour ( partir de 12 ans). On prendra garde de ne pas dpasser les doses pour les enfants, car le fer trop hautes doses devient toxique. Le sulfate de fer colore les selles en noir, ce qui est sans consquences, mais il ne faut pas oublier den avertir les patients. Ladministration dacide folique sous forme de comprims est au maximum de 1 mg par jour. partir de doses plus importantes, lexcs est vacu dans les urines. On notera que la consommation dun fruit frais ou dun lgume frais cru par jour est tout aussi efcace pour corriger rapidement la carence en acide folique. ct du traitement proprement dit, des mesures de correction des pertes pathologiques et des maladies associes doivent tre prises autant que possible.

Prvention
Dans les pays industrialiss, la prvention de lanmie nutritionnelle ne devrait pas tre un problme, pour autant que des mesures adquates soient prises pour enrichir les aliments de consommation courante en fer et en acide folique, et que les soins de la mre et de lenfant incluent une supplmentation durant les priodes cruciales de la grossesse, de lallaitement et de la petite enfance. Par ailleurs, la diversit de lalimentation est aussi un facteur trs important de prvention, en particulier par la consommation de produits frais contenant de la vitamine C. On insistera galement sur lducation nutritionnelle, eu gard aux changements des habitudes alimentaires que lon observe dans les pays occidentaux, o la diversit des aliments nest pas forcment le gage dun choix avis ni dune alimentation saine. La prvention de lanmie est, en revanche, un d majeur dans les pays non industrialiss. Lalimentation des populations pauvres, qui sont la majorit, ne peut pas tre facilement enrichie ; quant aux conseils et lducation nutritionnelle, ils seront de peu dimpact si le problme est avant tout un manque de moyens. En revanche, les organisations humanitaires doivent sassurer de distribuer des rations alimentaires contenant sufsamment de fer et dacide folique. Elles doivent distribuer des supplments sous forme de comprims aux femmes enceintes et qui allaitent. La posologie est de 300 mg de sulfate de fer et 0,5 mg dacide folique par jour.

2.5.6. La carence en iode

Liode est un lment essentiel, car il est intgr aux hormones thyrodiennes (thyroxine (T4) et triiodothyronine (T3) qui sont indispensables la croissance physique et au dveloppement mental. La carence en iode a t longtemps associe au goitre et au crtinisme. On sait maintenant quelle induit aussi un ensemble dautres problmes, raison pour laquelle on parle aujourdhui, dune manire plus gnrale, de dsordres lis la carence en iode. La plupart des manifestations de la carence en iode ont une origine cologique. Hetzel la fort bien dcrit dans son ouvrage sur lhistoire de la carence en iode (Hetzel, 1989)41. Maintenant que lon commence rellement saisir la porte des dsordres lis la carence en iode, on considre quelle menace peu ou prou environ un quart de la population mondiale et quelle est lune des quatre carences spciques majeures.

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Voir chapitre III, point 2.2.6, o lhistoire de liode sur la terre est trs brivement voque.

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Manuel de nutrition

Groupes risque
Les populations qui vivent sur les massifs montagneux, sur les hauts plateaux bien arross et bien drains ainsi que dans les plaines facilement inondes, constituent des groupes risque, en particulier si elles vivent dagriculture et dlevage de subsistance, cest--dire lorsque leur alimentation a pouss sur un sol dcient en iode et o, par consquent, leau de boisson a elle aussi une trs faible teneur en iode. Le risque est renforc lorsque lalimentation est base sur des aliments goitrognes comme le manioc, les pousses de bambous, la patate douce, les haricots de lima et dans une moindre mesure le mas et le millet, qui contiennent des agents qui diminuent la disponibilit de liode. Cela mis part, on ne peut pas dnir les groupes risque en fonction de leur alimentation puisque la teneur en iode des aliments dpend de la concentration diode dans le sol et dans les eaux dirrigation et de boisson. Les tables de composition alimentaire sont donc inutiles cet gard. En revanche, le taux diode dans leau localement disponible indique le taux diode dans le sol, qui dtermine, lui, la teneur en iode des plantes et des animaux de la rgion. Un taux diode dans leau qui est infrieur 2 g par litre dnit une rgion dciente en iode. Pour les populations vivant dans des zones risque, mais ayant aujourdhui accs du sel iod et des aliments varis (en particulier les poissons et fruits de mer) en provenance de zones dont la concentration en iode est leve, le risque de carence en iode a compltement disparu.

Dveloppement de la carence et symptmes

Parmi les manifestations cliniques de la carence en iode, le symptme le plus vident est le goitre, qui est une hypertrophie de la glande thyrode. Cette hypertrophie reprsente, en fait, une adaptation de lorgane un apport insufsant en iode, en lui permettant de drainer plus de sang, et donc de mieux capter liode circulant ncessaire la synthse des hormones thyrodiennes. Un apport insufsant en iode quivaut moins de 50 g par jour chez les adultes. La thyrode se situe la base du cou, juste sous la pomme dAdam. En fonction du degr de carence, le goitre peut ntre quun petit renement peu visible ou tre norme (volume du renement largement suprieur un litre) et visible de loin. Le goitre peut avoir une consistance molle ou nodulaire. La consistance nodulaire indique une carence de longue dure. On juge de lexistence du goitre par palpation de la base du cou. Il y a goitre, lorsque chacun des lobes de la thyrode est plus grand que la phalange terminale du pouce de la personne examine. La classication du goitre est la suivante (Shils, 1994) : degr 0 : degr 1a : pas de goitre ; goitre dtectable ;

degr 1b : goitre palpable, mais visible que quand le cou est compltement tendu vers larrire ; degr 2 : degr 3 : goitre visible quand le cou est en position normale ; la palpation nest pas ncessaire ; trs gros goitre, visible de loin.

La classication du goitre est approximative, mais nanmoins utile pour comparer des taux de prvalence ou limpact de programmes dradication du goitre. La population cible pour les enqutes de prvalence du goitre est celle des enfants de 6 12 ans. Une rgion est dnie comme endmique lorsque le taux de prvalence dans ce groupe est suprieur 10 %. La prvalence est considre comme lgre entre 5 et 19,9 %, modre de 20 30 %, grave au-dessus de 30 %. Cependant, mme des taux de prvalence lgers, une intervention visant lensemble de la population est ncessaire, en regard des consquences graves lies la carence en iode. Le goitre peut se dvelopper aussi bien chez les adultes que chez les enfants, mais il est clair que dans les rgions endmiques il commence se dvelopper ds lenfance. Les taux de prvalence les plus importants sobservent chez les adolescents, les lles tant plus touches que les garons. Le goitre nest pas douloureux en soi, mais il gne car il reprsente une dformation qui peut devenir

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Chapitre VIII la pathologie des crises nutritionnelles 2. les maladies nutritionnelles 2.5. les carences spciques

laide et mme pnible, en crant une pression sur la trache et sur lsophage. Cela peut rendre la respiration difcile, causer une toux par irritation, changer la voix et affecter la dglutition. Le deuxime phnomne le plus connu li la carence en iode est le crtinisme endmique, qui apparat lorsque la consommation journalire diode est infrieure 25 g par jour. Le terme de crtin des Alpes est un terme mdical qui dnit un syndrome bien prcis et assez fortement prvalent dans les Alpes jusqu lintroduction du sel iod, entre les deux guerres mondiales. Le crtinisme endmique est li une carence en iode chez la mre, avant et durant la grossesse. On emprunte Latham la description donne ici du crtinisme (Latham, 1997). Lenfant peut apparatre normal la naissance mais il est lent crotre et se dvelopper, mentalement apathique et lent apprendre. Il prsente rapidement un retard de croissance et un retard mental. Il nest pas rare quil soit sourd-muet. Lenfant dveloppe aussi lapparence du crtin. Il a une peau paisse, des traits grossiers, le nez renfonc, la langue grande et apparente et les yeux qui louchent. 2 ans, lenfant peut encore tre incapable de marcher seul. Il y a deux formes de crtinisme : la forme neurologique, qui inclut un profond retard mental, lapparence caractristique du crtin, lincapacit de marcher et de contrler les mouvements des membres et parfois un goitre ; et la forme hypothyrodique qui inclut un pouls lent, une peau paisse, une face boufe, un retard important de la croissance et du dveloppement mental ainsi quun mtabolisme de base faible. Pour les deux formes, les dommages se produisent durant la croissance ftale et sont irrversibles, mme si une aggravation peut tre vite en donnant de liode. Le goitre comme le crtinisme sont importants reconnatre parce quils reprsentent les symptmes les plus visibles dune alimentation carence en iode. Ces symptmes dnotent par ailleurs dautres dsordres lis la carence en iode, et certains dentre eux auront des taux de prvalence souvent beaucoup plus levs. Au cours du dveloppement du ftus, la carence en iode qui affecte la future mre peut induire, outre le crtinisme dcrit ci-dessus, un dveloppement ftal compromis menant des avortements spontans et des anomalies congnitales. La carence en iode est aussi responsable dune mortalit prinatale importante et dun faible poids de naissance. Un enfant n en tat de carence a de fortes chances de souffrir de retard mental plus tard dans sa vie. La carence se manifeste chez les enfants et les adolescents par le goitre, mais aussi par des performances intellectuelles faibles et une croissance infrieure celles des enfants vivant dans des rgions qui ne sont pas carences. Chez les adultes, la carence se manifeste non seulement par le goitre, mais aussi par une apathie et par une rduction de la capacit de dcision et dinitiative, qui peuvent avoir un impact trs important sur la capacit de survie et de dveloppement conomique.

Traitement
Le traitement du goitre avec 6 mg diodure de potassium par jour donne de bons rsultats, si le goitre est simple, non nodulaire et donc ses dbuts. Le traitement est particulirement efcace chez les enfants et les adolescents. Avec des goitres plus gros et nodulaires, qui ne rpondent pas ou insufsamment liode ou aux hormones thyrodiennes, la thyrodectomie est ncessaire, mais cela signie que le patient devra recevoir des hormones thyrodiennes vie. Les autres dsordres lis la carence en iode sont pratiquement irrversibles, mais leur progression peut tre stoppe. Cest pourquoi laccent doit imprativement tre mis sur la prvention.

Prvention
La prvention de la carence en iode est en thorie des plus simples. Il suft, en effet, denrichir en iode le sel de cuisine avec 30 50 mg diode par kilo de sel (PAHO, 1986). Liode doit se prsenter sous forme diodate de potassium et non diodure de potassium trop instable lhumidit et la chaleur. Un gramme diodate de potassium contenant 0,6 g diode, lenrichissement consiste en 50 83 mg diodate de potassium par kilo de sel. Si lenrichissement du sel de cuisine sest gnralis dans les pays dvelopps, il en va autrement dans bien des rgions risque affectes par la pauvret, la guerre, lisolement gographique, labsence de volont politique dadopter ou
327

Manuel de nutrition

de mettre en uvre les mesures ncessaires quoi sajoute, parfois, le refus des populations pour un sel qui ne leur est pas familier. Lorsque le sel iod nest pas accessible ou pas accept, il est possible dinjecter toute la population de lhuile enrichie en iode, des doses qui prviennent la carence pour trois cinq ans. Cette technique est particulirement recommande pour les populations nomades ou celles qui sont isoles pour une raison ou une autre, pour autant quune quipe mdicale y ait accs. Ladministration orale dhuile iode est aussi efcace mais son action est moindre, de lordre dun deux ans (Latham, 1997). Ladministration orale dhuile iode est videmment beaucoup plus facile mettre en uvre que les injections, puisquelle ne requiert ni comptence ni matriel dinjection ni prcautions spciques par rapport au risque de transmission du SIDA. Dans les zones de goitre endmique o le sel iod est la seule source diode notable dans lalimentation, il faut saler les aliments aprs cuisson. En effet, la cuisson provoque lvaporation de liode dans des proportions importantes, qui peuvent aller jusqu 60 % si le sel est mis dans leau bouillante.

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Manuel de nutrition

TROISIME PARTIE LINTERVENTION HUMANITAIRE

Les chapitres prcdents nous ont permis daborder la nutrition en dveloppant les lments les plus utiles lintervention humanitaire. Cette troisime partie de louvrage traite de la pratique sur le terrain. Il est bon de prciser que la nutrition nest traite ici que comme une discipline parmi toutes celles qui composent ce type dintervention dont on trouvera une excellente approche globale dans Guerre et sant publique de P. Perrin (Perrin, 1995). Le premier chapitre introduit brivement laide humanitaire en plaant la nutrition dans son contexte. Les chapitres suivants prsentent lintervention proprement dite, qui comprend aussi bien lenqute, condition ncessaire toute action pertinente, que les programmes daide.

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PARTIE 3 CHAPITRE IX TABLE DES MATIRES

Table des matires

CHAPITRE IX
APPROCHE DE LINTERVENTION HUMANITAIRE
1. INTRODUCTION........................................................................................................................... 333 1.1. Dnition .............................................................................................................................. 333 1.2. Objectif de lintervention humanitaire .................................................................... 333 1.3. Stratgie de lintervention humanitaire .................................................................. 333 1.3.1. Dnir lquilibre entre les diffrentes composantes de lintervention ...................................................................................................... 333 1.3.2. Dnir les priorits dintervention................................................................... 335 1.3.3. Agir de manire prventive ............................................................................... 336 1.3.4. Assurer une intervention pluridisciplinaire .................................................. 336 1.3.5. La tactique dintervention ................................................................................... 336 1.4. Lintervention humanitaire et lurgence .................................................................. 336 1.4.1. Le temps ..................................................................................................................... 338 1.4.2. Lentit vise ............................................................................................................. 338 1.4.3. Le type daction....................................................................................................... 338 1.4.4. Le prix de lintervention ....................................................................................... 338 1.4.5. La relation avec les pouvoirs locaux ............................................................... 338 1.4.6. La relation avec les organisations locales..................................................... 339 1.4.7. Remarques sur la notion durgence ................................................................ 339 1.5. Lintervention humanitaire dans le domaine de la nutrition .......................... 340 1.5.1. Obtention de la nourriture ................................................................................. 341 1.5.2. Consommation de la nourriture ....................................................................... 341 1.5.3. Utilisation biologique de la nourriture .......................................................... 343 2. CONTENU DE L INTERVENTION ......................................................................................... 343 2.1. Les modes daction de lintervention humanitaire............................................. 344 2.1.1. Les mesures de protection ................................................................................. 344 2.1.2. Le soutien conomique........................................................................................ 344 2.1.3. Les secours pour la survie ................................................................................... 344 2.1.4. La rhabilitation conomique............................................................................ 344 2.1.5. Le dveloppement ................................................................................................. 344 2.2. Les programmes de lintervention humanitaire dans le domaine de la nutrition ..................................................................................................................... 345 2.2.1. Les programmes propres la nutrition ......................................................... 346 2.2.2. Les programmes complmentaires................................................................. 346 Eau et habitat ...................................................................................................................... 346 Services de sant ................................................................................................................ 346
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Manuel de nutrition

Secours non alimentaires ................................................................................................... 346 Rhabilitation conomique ................................................................................................ 347 Dveloppement .................................................................................................................. 347

3. THIQUE HUMANITAIRE ......................................................................................................... 348 3.1. thique de la pratique de lintervention ................................................................ 349 3.1.1. Professionnalisme ................................................................................................... 349 3.1.2. Respect de la dontologie ................................................................................. 349 3.2. thique vis--vis des victimes ...................................................................................... 350 3.3. thique vis--vis de la population non-victime, des services et organisations locaux et des autorits locales et nationales ..................... 352 3.3.1. Population non-victime ........................................................................................ 352 3.3.2. Services et organisations locaux ...................................................................... 352 3.3.3. Autorits ..................................................................................................................... 353 3.4. thique vis--vis des bailleurs de fonds .................................................................. 354 3.5. thique vis--vis des autres organisations humanitaires ................................. 354

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Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 1. introduction 1.1. dnition

CHAPITRE IX
APPROCHE DE LINTERVENTION HUMANITAIRE
1. INTRODUCTION
1.1. DFINITION
Lintervention humanitaire consiste venir en aide, la plupart du temps gratuitement, des personnes, communauts ou populations qui sont en situation de crise parce quelles sont devenues vulnrables des agressions qui ne leur permettent plus de couvrir les besoins essentiels, ce qui met en pril leur existence. Cela se traduit en besoins daide extrieure, qui doivent tre correctement mis en vidence par une enqute. Il est important de prciser quil sagit de besoins daide, car toute personne ou population a des besoins essentiels mais na pas forcment besoin dtre aide les couvrir. Par ailleurs, les besoins daide ne doivent pas tre confondus avec les demandes des victimes1. Ce sont les besoins daide qui justient lintervention humanitaire quand les services de la socit ou de ltat font dfaut. Lintervention humanitaire consiste en dmarches de sensibilisation ou de responsabilisation, en mise en place ou renforcement de capacits et de comptences locales, ou encore en assistance directe. Elle correspond toujours, par dnition, une substitution des services qui, volontairement ou accidentellement, ne sont pas assurs par les autorits de droit ou de fait.

1.2. OBJECTIF DE LINTERVENTION HUMANITAIRE

Lobjectif gnral de lintervention humanitaire est double : prvenir et allger les souffrances des victimes. Cela consiste prserver ou restaurer leurs conditions de vie an de diminuer leur dpendance vis--vis de laide extrieure et leur permettre de maintenir un niveau de vie acceptable, selon leurs normes culturelles. Ceci implique clairement quil ne suft pas de maintenir les gens en vie mais quil faut encore assumer une responsabilit, celle de leur assurer dune manire ou dune autre des perspectives davenir.

1.3. STRATGIE DE LINTERVENTION HUMANITAIRE

Une intervention humanitaire est inconcevable sans une stratgie qui revient combiner et coordonner lensemble des moyens ncessaires. Elle repose sur les principes dcrits ci-aprs.

1.3.1. Dnir lquilibre entre les diffrentes composantes de lintervention

Les besoins daide rsultent gnralement de manquements ou dactes dlibrs, et lintervention humanitaire doit se faire selon deux axes. Le premier est celui des dmarches. Elles visent faire

Ces demandes proviennent de la perception que les victimes ont elles-mmes de leurs besoins daide, qui est souvent juste, mais qui peut tre fausse par lincomprhension de ce que les organisations humanitaires peuvent et doivent faire et par la vellit de sapproprier autant de ressources que possible.

333

Manuel de nutrition

cesser les manquements, les abus et la violation des droits fondamentaux en sadressant aux autorits et aux responsables des troubles an de leur faire adopter un comportement conforme au droit et aux principes quil nonce. Le deuxime axe est celui de lassistance. Il sexprime de deux manires : sous forme de soutient et de renforcement des services locaux, ou, se substituant ceux-ci, en fournissant directement aux victimes les biens et services indispensables. Ces deux axes doivent se combiner pour crer un effet de synergie. Dmarches et assistance sont donc en gnral invitablement et inextricablement lies dans une perspective globale de protection des victimes. En pratique, lintervention humanitaire repose donc sur trois composantes : des dmarches de responsabilisation et de sensibilisation an que cessent les manquements et les abus et que soient mises en uvre les mesures appropries pour couvrir les besoins daide engendrs2 ; le renforcement et le soutien des services nationaux et locaux pour quils puissent remplir compltement ou partiellement leur mandat (certains aspects sont traits au point 3, propos de lthique) ; couvrir les besoins daide directement et avec ses propres moyens3.

Ces trois composantes, indissociables lune de lautre, doivent prendre en compte : les causes des besoins daide ; lurgence quil y a couvrir ces besoins ; les moyens nationaux et locaux existants pour couvrir ces besoins ; lvolution probable de la situation.

Prvenir et allger les souffrances constituent deux objectifs qui ne sont pas forcment compatibles. La prvention sappuie plutt sur les dmarches, le renforcement et le soutien des services nationaux ou locaux, lurgence tant ici que les autorits collaborent et que les services soient efcaces. En revanche, lallgement repose davantage sur une assistance immdiate et directe aux victimes, lurgence tant alors dviter une dgradation de la situation, et ventuellement de sauver des vies quand autorits et services ne font plus face. La notion durgence (voir aussi point 1.4, plus bas) introduite dans ces deux types de situations donne au temps un rle crucial pour ce qui est de dnir la stratgie dintervention et lquilibre trouver entre les trois composantes mentionnes ci-dessus. De fait, le poids donner chacune des trois modalits dpend de leur efcacit respective, court, moyen et long terme, et de lobjectif recherch. Il peut savrer plus facile, plus rapide et plus efcace dassurer la couverture des besoins daide par une assistance directe. Mais celle-ci comporte le risque de conduire les autorits en place et les services un certain laxisme et de dcourager, voire contrecarrer toute initiative louable de leur part. Il est clair que si lon veut que quelque chose perdure au-del de la crise, lassistance directe peut avoir un effet contraire celui escompt. De mme, de longues dmarches visant responsabiliser les uns et renforcer les autres peuvent porter prjudice aux victimes qui risquent dattendre longtemps des retombes leur avantage. Ainsi, les composantes de lintervention se trouvent souvent en opposition, et il sera dterminant de dnir tout moment, selon la situation et son volution, ce qui doit primer. Lassistance directe pourra simposer pour son efcacit court terme, lassistance indirecte pour ce qui est de laisser derrire soi des gens responsables vis--vis de leur population et qui aient les moyens de ltre4. La passation de lassistance des agences orientes vers le dveloppement joue ce stade un rle fondamental. On notera que les deux formes dassistance ne sont en fait
2 3 4

Voir chapitre XI. Voir chapitres XII XV. On verra plus loin, dans le cadre de lthique (point 3.2), le dilemme qui peut se poser entre objectifs court et long terme.

334

Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 1. introduction

1.3. stratgie de lintervention humanitaire

pas incompatibles et que, au contraire, elles devraient mme tre menes de front ds le dbut des oprations, car cela facilite dautant le dsengagement au fur et mesure que les services gagnent en capacit et en autonomie, et que les autorits politiques prennent en main la situation. Rappelons enn quen situation de crise, lorsque tensions et besoins sont dj vidents, les dmarches elles seules ont peu dimpact, mais quelles peuvent en avoir beaucoup si elles sont assorties de mesures concrtes et matrielles dassistance.

1.3.2. Dnir les priorits dintervention

Il fallait souvent, jusque vers la n des annes 70, que des vies humaines soient menaces directement pour que des interventions humanitaires se mettent en place et cette condition en soi dnissait la notion durgence. On attendait pour une distribution alimentaire que le taux de prvalence de malnutrition svre soit en augmentation ou atteigne des proportions pidmiques, ce qui a entran de graves erreurs et de vritables tragdies. On sest rendu compte par la suite quune intervention qui ne fait que rpondre une dtrioration de ltat de sant est trop tardive, et que les services de mdecine curative dpchs sur place en priorit ne permettent pas denrayer une crise et se montrent mme vite submergs. On a compris que, pour enrayer ou viter les pidmies de malnutrition et de maladies infectieuses, il fallait tout dabord contrler les facteurs prpondrants qui inuent sur ltat de sant. Cette prise de conscience a ainsi permis de rednir les priorits dintervention : 1. Donner accs leau et la nourriture. 2. Assurer des conditions dhygine du milieu satisfaisantes. 3. Prendre des mesures de mdecine prventive. Ce nest qu ces conditions que la mdecine curative peut ensuite jouer un rle efcace. Cette approche, dicte par le bon sens, est connue sous le nom de pyramide de la sant (Perrin, 1995). Elle est illustre dans le schma 9.1.
Schma 9.1. La pyramide de la sant

MDECINE CURATIVE & PRVENTIVE

ALIMENTATION

EAU & HYGINE

335

Manuel de nutrition

1.3.3. Agir de manire prventive

Outre laspect pratique qui est dviter de submerger les services de sant, la pyramide de la sant exprime aussi lun des principes de lthique humanitaire, savoir quil faut prvenir les souffrances et non se limiter les allger, introduisant lide que la prvention est, elle aussi, du ressort de lintervention humanitaire. Ayant discut dans le chapitre VII les enchanements de cause effet qui surviennent dans les processus de crise, il faut videmment dnir, dans ces enchanements, les critres dintervention. Pour agir, on nattend certes pas que la malnutrition soit pidmique. Cependant, une rosion des sols qui ne se traduira la rigueur par une crise que plusieurs annes plus tard, ne concerne probablement pas lintervention humanitaire. ce stade de la prvention, ce sont dautres agences et dautres moyens qui doivent tre mobiliss. De plus, la mise en uvre dune action prventive dpend de la probabilit ou du risque daggravation de la crise. Ce qui est difcile dterminer, notamment parce quil est difcile de dnir prcisment ltat de la situation prsente. Celle-ci peut en effet saggraver, se stabiliser ou samliorer sans quil soit possible de prdire le cas de gure le plus probable. Cela sapplique autant aux phnomnes climatiques que politiques. Lincertitude qui en rsulte explique la prudence des organisations humanitaires et des bailleurs de fonds agir de manire prventive. Bien des famines se sont produites cause de ce refus du risque. De fait, lmotion engendre par une souffrance physique visible et mesurable est, sans aucun doute, un bien meilleur moyen de mobilisation de ressources quun raisonnement conomique sur un processus hypothtique dappauvrissement. Ceci explique que le concept de prvention nest pas toujours facile traduire en actes5.

1.3.4. Assurer une intervention pluridisciplinaire

La pyramide de la sant dnit les priorits dintervention selon une stratgie qui permette dagir aussi vite et efcacement que possible sur les risques de morbidit et de mortalit. Ceci repose sur une intervention pluridisciplinaire dote de comptences ad hoc dans les domaines de la nutrition, de lapprovisionnement en eau, de lhygine de leau et de lenvironnement, de lhabitat et de la mdecine prventive et curative. Ce qui exige son tour une grande complmentarit, non seulement entre les membres de lorganisation humanitaire, mais aussi entre les diffrentes organisations actives sur le mme terrain, et, entre toutes, une coordination an que les besoins daide soient couverts dans leur ensemble. On comprendra, en effet, quil est peu compatible avec une thique humanitaire de se contenter de nourrir des victimes en situation de crise si, par exemple, une pidmie de rougeole ou de cholra les menace, ou si rien ne les abrite des intempries.

1.3.5. La tactique dintervention

La stratgie repose sur des principes gnraux, applicables toute intervention. Chaque intervention devra cependant tre spciquement adapte au contexte. Cette approche pratique de lintervention est la tactique dintervention, qui est subordonne la stratgie. Elle consiste optimiser les moyens pour faire face une situation prcise. Ainsi, lintervention humanitaire correspond une rponse adapte, qui applique les principes de la stratgie pour atteindre les objectifs dtermins par lenqute initiale6.

1.4. LINTERVENTION HUMANITAIRE ET LURGENCE

Laide humanitaire est souvent simplement dsigne du terme daide durgence. Ceci tient deux raisons. La premire est que laide humanitaire a pendant longtemps correspondu une intervention de dernire extrmit, dicte par lurgence quil y avait sauver des vies. La deuxime raison est que le terme permet dopposer laide humanitaire (i.e. laide durgence)
5 6

Voir aussi chapitre VIII, propos de la prvention de la famine. Voir chapitre X.

336

Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 1. introduction

1.4. lintervention humanitaire et lurgence

laide au dveloppement, en parlant parfois dun continuum o laide la rhabilitation7 fait le pont entre les deux. Si la terminologie est aujourdhui largement passe dans le langage courant, elle nen reste pas moins contestable, car elle conne laide humanitaire au rle du pompier qui na pas soccuper de prvention ni de rhabilitation, et surtout pas de dveloppement. Dans la discussion sur lurgence et le dveloppement, il est courant dopposer les urgenciers aux dveloppeurs , termes quon trouve dans louvrage de Pirotte et Husson (Pirotte & Husson, 1997), selon les paramtres dnis dans le tableau 9.1 ci-dessous et tirs de ce mme ouvrage.

Tableau 9.1.

Paramtres diffrenciant lurgence du dveloppement

Paramtres Temps

Entit vise

Type daction

Prix de lintervention

Urgence Action dans limmdiat, qui rpond par des mesures exceptionnelles une situation exceptionnelle. La rapidit dintervention est la condition de russite. Mme si elle sadresse des foules, laide est dabord oriente vers chaque tre humain en danger de mort. Laide durgence se limite des domaines daction spciques, comme laide alimentaire et la mdecine curative. La gratuit des biens et services fournis est de rgle puisque les bnciaires sont censs tre compltement dmunis au moment de la mise en uvre.

Dveloppement Laction sinscrit dans la dure.

Le dveloppement sintresse la socit et son fonctionnement. Lapproche est globale en sintressant tout ce qui fait la vie quotidienne des socits, selon leurs normes culturelles. La participation nancire est de rgle, essentiellement pour que les bnciaires aient un droit sur les actions mises en uvre et pour sassurer quils ont un rel intrt dans ce qui est propos (si ce nest pas le cas, ils ne participeront pas). Les actions de dveloppement nont aucune chance dtre efcaces sans la participation non seulement de la socit mais encore des autorits, dont lappui doit tre activement recherch. De rgle, car le dveloppement doit sancrer dans les structures locales pour avoir une chance de russir.

Relations avec les pouvoirs locaux

Linitiative, voire lingrence est admise parce quil y a forcment substitution et que la notion durgence est prtexte la manire ( tort ou raison).

Relations avec les organisations locales

Trs gnralement ngliges, encore une fois cause de lurgence et parce que les urgenciers nont pas lhabitude (ni souvent les comptences ni la volont) de collaborer avec les organisations locales.

La rhabilitation consiste remettre en tat ce qui a t mis mal durant la crise. Elle sapplique en particulier aux moyens de production.

337

Manuel de nutrition

Pirotte et Husson partent de ce constat de dichotomie entre urgence et dveloppement puis remettent trs sainement en question la faon de voir lurgence, telle que dnie selon les paramtres ci-dessus, qui correspond des priori qui sont prjudiciables lintervention humanitaire, hlas, dite durgence. On abonde ici dans le sens de ces deux auteurs : lintervention humanitaire ne doit et ne peut se dsintresser ni de ce qui se passe avant et aprs la phase de crise avre, ni de la socit dans laquelle elle intervient. Les commentaires de lauteur par rapport aux six paramtres du tableau 9.1 sont donns dans les points qui suivent.

1.4.1. Le temps
Il est vrai quil est parfois ncessaire que lintervention humanitaire se fasse rapidement et corresponde des mesures exceptionnelles parce que la situation est exceptionnelle, essentiellement parce que lintervention arrive trop tard. Mais elle peut aussi se faire selon une dure qui tienne compte des processus de crise en allant de la prvention la rhabilitation, ou qui tienne compte de labsence ou de linsufsance de services locaux. Lintervention humanitaire ne doit donc pas tre arbitrairement limite. Elle commence quand le danger menace et sarrte quand il est pass, en prparant le terrain aux agences de dveloppement.

1.4.2. L entit vise

En situation de crise, les individus en danger de mort ne forment en gnral pas une entit spare de leur socit et de leur culture. Ils reprsentent simplement ceux qui sont le plus vulnrables et prgurent ce qui attend les autres si rien ne vient endiguer la crise. Le principe de la prvention tant par ailleurs admis et encourag, lintervention doit non seulement sintresser ceux qui sont dj en danger de mort, mais encore tous ceux qui en sont menacs. Cet aspect est maintenant compris et admis par quasiment toutes les organisations humanitaires, mme si certaines, de par leur mandat et la spcicit de leurs comptences, ciblent nalement des individus prcis dans la socit.

1.4.3. Le type daction

Il nest plus vrai aujourdhui que laide humanitaire se limite des actions trs spciques comme laide alimentaire ou les soins mdicaux. Louvrage de P. Perrin, par son approche globale et pluridisciplinaire, nous en convaincra : laide humanitaire, comme laide au dveloppement, touche des problmes de socit et doit sassurer que cette socit puisse vivre correctement selon ses normes culturelles (Perrin, 1995).

1.4.4. Le prix de lintervention

La gratuit de laide humanitaire est moins vidente que par le pass. La notion de recouvrement des cots ou de cration de fonds de contrepartie ou de micro-crdits fait du chemin, sans parler des projets alimentation contre travail (Food for Work) qui sont par ailleurs minemment contestables dans nombre de circonstances. De fait, lorsque ce sont les services qui font dfaut et non les ressources de la population, il serait probablement plus sain de ne pas donner daide gratuitement. Le problme est de dnir le prix des prestations de service de faon ce que mme les plus pauvres y aient accs, soit par des tarifs diffrencis, soit par une gratuit assure pour certains groupes socio-conomiques. Mais de telles solutions ne sont pas simples mettre en uvre, et parfois peu ralistes, pour des raisons de difcults de ciblages lies la dnition des seuils qui dpartagent les bnciaires des autres.

1.4.5. La relation avec les pouvoirs locaux

moins de sappuyer sur une intervention militaire, sur la base du fameux droit dingrence, les humanitaires nont aucun moyen de simposer aux pouvoirs locaux ou nationaux. Ils doivent convaincre ceux-ci de la ncessit de leur action, fortiori lorsque leur neutralit est mise en cause. Cela vaut dailleurs mieux que de simposer par la force, mais ne va pas sans difcults
338

Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 1. introduction

1.4. lintervention humanitaire et lurgence

car les risques dabus ou de dtournement de laide humanitaire sont grands. Il faut donc tablir et maintenir un dialogue, toutes conditions la ralisation des objectifs xs et la scurit du personnel oprationnel. En revanche, il vaut mieux sabstenir que daccepter des compromis boiteux qui ne rsolvent les problmes qu trs court terme pour en crer de plus graves long terme. Malheureusement, les contraintes politiques sont souvent invoques, comme lurgence, pour faire nimporte quoi. On na cependant jamais vu fonctionner correctement une action o les arguments politiques prvalaient sur le bon sens. Sil faut arriver un compromis, on le fera en mettant dans la balance la gravit des problmes rsoudre par rapport ce que ce compromis peut entraner comme effets pervers.

1.4.6. La relation avec les organisations locales

Il est vrai que lintervention humanitaire est trs imprialiste et quelle fait souvent preuve dune arrogance inacceptable vis--vis des socits auxquelles elle prtend porter secours. Il en va videmment de mme avec les organisations locales qui sont peu dotes en moyens et qui, parfois, comme les autorits, tentent dabuser et de dtourner laide leur propre prot. Ici encore, lurgence et les contraintes politiques sont souvent de bonnes excuses pour ne pas collaborer avec ces organisations, leur dlguer des activits ou les renforcer. Le pragmatisme doit prvaloir. Les organisations reconnues par leur propre communaut peuvent tre extrmement utiles, de mme que celles qui se crent spontanment pour organiser les secours. Lenjeu est dabord de bien valuer le rle que peuvent jouer les organisations locales dans le dispositif dintervention, puis de mettre clairement par crit les termes des relations avec celles qui, dans les circonstances de la crise, prsentent un atout rel pour la population. Mais, contrairement laide au dveloppement, qui va tt ou tard remettre ses activits des organisations locales, laide humanitaire se dsengage souvent sans avoir eu le temps de consolider ces organisations tout en les ayant souvent dveloppes articiellement durant la phase dintervention. Il faut alors faire preuve de responsabilit, soit en assurant le relais pour quelles puissent continuer sur leur lance, soit en les aidant se restructurer pour quelles puissent survivre, mme dans des dimensions plus modestes.

1.4.7. Remarques sur la notion durgence

Le terme durgence tel quil est communment peru devrait tre remis en question parce quil induit en erreur et quil est porteur deffets pervers. Lorsquon oppose urgence et dveloppement, et que lon parle dun contiguum (plutt que dun continuum) o lon part de lurgence pour arriver au dveloppement, en passant par la rhabilitation, on admet implicitement que chaque terme dnit un type dintervention. En fait, du point de vue smantique, les mots dveloppement et rhabilitation sont compatibles entre eux, alors que le mot urgence ne lest pas avec les deux autres. Dveloppement et rhabilitation expriment laction, alors quurgence veut simplement dire quil faut faire rapidement quelque chose. Dans le jargon humanitaire, on le colle rhabilitation et dveloppement parce quon lui sous-entend un type dintervention prcis. Pour rtablir un quilibre smantique, on devrait parler de secours pour la survie, termes qui sassocient sans problme ni risque de confusion rhabilitation et dveloppement. On pourrait ainsi conserver lurgence son sens premier selon les circonstances de lintervention : urgence faire respecter des droits fondamentaux si lon veut prvenir une crise, urgence soutenir conomiquement des populations si lon veut enrayer un processus de famine, urgence secourir si lon veut viter que des gens ne meurent, urgence rhabiliter si lon veut quils redeviennent conomiquement autosufsants et urgence sengager dans le dveloppement si lon veut diminuer les vulnrabilits structurelles. Dissocier urgence d intervention humanitaire permet davoir de laide humanitaire une ide plus sereine et plus responsable vis--vis des bnciaires, surtout si lon admet aujourdhui que la prvention est de rgle chaque fois que possible et que lon narrte pas un programme daide alimentaire sous prtexte que la malnutrition a t ramene au taux davant la crise, mais parce que les populations sont redevenues conomiquement autosufsantes. On vite ainsi laspect pervers li lurgence, en comprenant quil est moins coteux de prvenir une famine que den limiter les dgts, et quil est donc... urgent de prvenir.
339

Manuel de nutrition

1.5. LINTERVENTION HUMANITAIRE DANS LE DOMAINE DE LA NUTRITION

Dans le domaine de la nutrition, lintervention humanitaire se justie pour prvenir ou endiguer des crises, qui sont des situations o les performances du processus alimentaire sont insufsantes, sans que ceux qui en sont victimes puissent y apporter de remde propre. Le concept de prservation ou de restauration des conditions de vie a une dimension horizontale au niveau de chaque tape du processus alimentaire, en fonction des niveaux o se situent les problmes, ainsi quune dimension verticale de lamont vers laval du processus et de laval vers lamont. Sil y a un problme au niveau de lobtention de la nourriture, le fait de le rsoudre dune manire ou dune autre (dimension horizontale curative) permet dviter un effet de cascade vers la consommation et lutilisation biologique de la nourriture (dimension verticale prventive). Si le problme se situe au niveau de la consommation, le fait de le rsoudre (dimension horizontale curative) permet dviter une rpercussion nfaste sur lutilisation biologique, mais aussi sur lobtention de la nourriture, en vitant une diminution de la capacit fonctionnelle (dimension verticale prventive). Ces dimensions verticales et horizontales de lintervention sont illustres dans le schma 9.2.
Schma 9.2. Dimensions verticales et horizontales de lintervention dans le domaine de la nutrition
FACTEURS DTERMINANTS DU PROCESSUS ALIMENTAIRE PROCESSUS ALIMENTAIRE OBTENTION DE LA NOURRITURE

INTERVENTION

MOYENS DE PRODUCTION TEMPS RENDEMENTS UNITS D'EXPLOITATION EXCUTION DES ACTIVITS RESSOURCES PRODUITES TAT DES BESOINS

CONSOMMATION DE LA NOURRITURE

NOURRITURE OBTENUE HABITUDES ALIMENTAIRES PRPARATION DES ALIMENTS TEMPS SOINS AUX DPENDANTS EXCUTION DES ACTIVITS TAT DE SANT

UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE

TAT NUTRITIONNEL

NOURRITURE CONSOMME TAT DE SANT

CAPACIT FONCTIONNELLE

Lobjectif gnral de lintervention humanitaire dans le domaine de la nutrition est de : promouvoir activement lautosufsance conomique et, par consquent, nutritionnelle des victimes de crise en cours ou en gestation, ainsi quun bon tat nutritionnel et de sant, par la mise en uvre dune batterie de programmes appropris dans le domaine de la nutrition, seconds par les programmes complmentaires dans les domaines de leau et de lhabitat, des services de sant, du soutien et de la rhabilitation conomique, de la promotion du dveloppement et de la protection des droits. Il reste maintenant aborder les objectifs spciques pour chaque tape du processus alimentaire.

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Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 1. introduction

1.5. lintervention humanitaire dans le domaine de la nutrition

1.5.1. Obtention de la nourriture

Cest ltape dterminante du processus alimentaire, celle qui requiert le plus defforts et de moyens et qui conditionne le plus le mode de vie des gens et leur intgration dans la socit. Son succs est conditionn par la performance conomique globale des mnages, cette dernire dpendant son tour de limportance des moyens de production et de leur rendement. En dautres termes, lobtention de la nourriture nest assure que lorsque les mnages sont conomiquement autosufsants. Ce qui permet dexprimer lobjectif de lintervention comme suit : prserver ou restaurer lautosufsance conomique des mnages, dans une perspective de scurit conomique, en mettant en uvre des mesures palliatives tant que lautosufsance nest pas assure. Lintervention doit donc tre axe sur lconomie des mnages ; principalement sur les moyens de production censs couvrir les besoins conomiques essentiels, tels que dnis par la physiologie, lenvironnement et la culture. Il sagit dabord dvaluer ladquation des moyens de production couvrir ces besoins, cest--dire assurer une performance conomique sufsante ; il sagit ensuite de couvrir les besoins daide en cas dinadquation prsente ou future pouvant amener une situation de crise. Lintervention ne peut pas se limiter nourrir les victimes de crise lorsquelles sont dj affames et leur fournir les biens essentiels leur survie lorsquelles en sont dpourvues. Son objectif doit inclure le rtablissement dune autosufsance conomique, seule condition qui justie larrt de lintervention et, en particulier, de laide alimentaire. En introduisant la notion de perspective de scurit conomique8, on va plus loin que simplement maintenir ou restaurer lautosufsance, on tente de le faire dans la dure, de sorte que les bnciaires ne soient pas la merci du premier phnomne de basse intensit qui puisse ramener une situation de crise et un risque de famine. La scurit conomique reprsente un objectif idal, mais qui nest pas toujours celui auquel peuvent prtendre les organisations humanitaires. En revanche, il oblige voir audel de la crise prsente, rchir aux moyens qui pourraient rduire les vulnrabilits existantes an dmettre les recommandations qui simposent aux organisations mieux quipes, mieux orientes vers ce quil convient dappeler du dveloppement. Lautosufsance conomique, vue sous cet angle, signie que les mnages et les communauts ont les moyens de vivre selon leurs normes culturelles, avec une capacit de rsilience qui leur permette de faire face aux priodes de difcult venir.

1.5.2. Consommation de la nourriture

Si laccs des mnages aux biens et services conomiques essentiels est assur par des activits de secours pour la survie et par des activits de protection, de soutien, de substitution ou de rhabilitation des moyens de production, la nourriture correspondant aux habitudes alimentaires et les moyens ncessaires sa prparation sont en principe assurs (dimension verticale prventive). Par consquent, lintervention ne doit plus concerner que les paramtres qui conditionnent directement la consommation, savoir : les habitudes alimentaires ; le temps ncessaire lexcution des activits lies la consommation ; les soins donns aux dpendants (en particulier les jeunes enfants, mais aussi les malades et les vieillards) ; la qualit de lexcution des activits lies la consommation ; ltat de sant des individus qui composent les mnages.

Reste savoir lesquels de ces paramtres prsentent une insufsance et si lintervention humanitaire peut les combler. Les habitudes alimentaires, la qualit des soins donns aux dpendants et la qualit de lexcution des activits lies la consommation de la nourriture (hygine des
8

Voir chapitre VI.

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Manuel de nutrition

aliments, mode de cuisson, art culinaire, distribution entre les membres de la famille) dpendent du dterminisme culturel qui rgle les us et coutumes de la socit considre, ainsi que du niveau dducation et de motivation des personnes en charge des activits lies la consommation. Il ny a donc en principe pas de problme ce niveau-l qui cre des besoins daide humanitaire. En effet, si la socit a survcu jusqu prsent, il est probable que ces paramtres sont normalement satisfaisants mme sils peuvent laisser dsirer. Il nen va pas de mme du stress quimpose la situation de crise, soit quil aggrave de mauvaises pratiques, soit quil en amne de nouvelles. Il faut donc identier les comportements dangereux et leur origine, et intervenir si possible sur cette dernire plutt que sur les premiers sans en supprimer la cause. Les comportements prjudiciables ont trois origines principales quil faut bien diffrencier en situation de crise : 1. Les contraintes, principalement le manque de moyens et de temps, qui affectent les conditions de vie matrielles ; 2. La manire de faire acquise avant la crise, souvent profondment ancre dans la culture, et donc trs difcilement rversible ; 3. Linadaptation aux conditions imposes par la situation de crise. En ce qui concerne les contraintes, il ny a rien dautre faire que de les supprimer si lon veut remdier leurs effets sur la consommation. Pour avoir prise sur les habitudes et sur linadaptation, il faut faire prendre conscience et former. Or, quand prime le seul souci de survivre, lintelligence et la curiosit ne sont gure disponibles pour assimiler des informations qui permettraient de changer son comportement. Lducation nutritionnelle et sanitaire ne sert donc pas grandchose et encore moins quand elle prtend corriger des pratiques relevant plus des contraintes matrielles que de lignorance. On observe hlas souvent chez les humanitaires une confusion sur la cause relle des comportements inadapts, que lon lattribue trop facilement lignorance, en particulier celle des femmes, puisque ce sont elles qui sont en gnral en charge des activits lies la consommation et aux soins aux dpendants. Si lignorance peut jouer un rle dans la gense des problmes lis la consommation de nourriture, leur cause principale en situation de crise est dabord le manque de moyens et de temps. Cest cela quil faut en premier lieu pourvoir. On aura ensuite quelques chances damliorer ltape de consommation alimentaire en apportant un soutien et une coute aux femmes, si ncessaire. En ce qui concerne le manque de temps, lintervention humanitaire sera efcace en fournissant des biens et des services dont lobtention requiert plus de temps que de coutume. Fournir de la nourriture pour viter aux gens de travailler comme des forcens, faire en sorte que les centres de sant et les points deau soient plus facilement accessibles et avec un plus grand dbit, et distribuer du combustible, sont autant dactivits qui ne visent pas directement amliorer les prestations familiales au niveau de la consommation de la nourriture, mais qui le font indirectement en permettant dy allouer plus de temps. Cela dit, le temps consacr aux diffrentes activits du mnage est aussi affaire de culture et de gestion de la sphre prive, dans lesquelles lintervention humanitaire ne doit interfrer quavec la plus grande prudence. Lorsque la nourriture et les moyens ncessaires pour la prparer sont disponibles, cest ltat de sant qui devient le dterminant essentiel de la consommation de la nourriture. Ltat de sant dpend de la qualit des soins mais galement, de faon souvent beaucoup plus importante en situation de crise, de laccs leau, des conditions dhygine de leau et de lhabitat, et de laccs aux services de sant. Cela implique des mesures qui ne sont pas directement nutritionnelles, lexception de la nutrition thrapeutique pour sauver les cas de malnutrition grave, mais qui na pas de vertu prventive par rapport ltat de sant gnral de la population considre. En rsum, les objectifs spciques pour lintervention au niveau de la consommation de la nourriture se formulent comme suit : assurer une alimentation adquate, ce qui inclut les moyens de prparer la nourriture ; assurer les conditions qui permettent de prserver ou de restaurer un bon tat de sant ;
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Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 2. contenu de lintervention

sensibiliser la population aux pratiques alimentaires et sanitaires qui permettent doptimiser ltape de consommation de la nourriture.

1.5.3. Utilisation biologique de la nourriture

La consommation de la nourriture se droule dj dans une sphre relativement prive, procdant du dterminisme culturel. On ne peut la favoriser que par des programmes indirects comme lassistance alimentaire et matrielle agissant en amont, ainsi que par les programmes sanitaires et daccs leau pour prserver ou restaurer ltat de sant. Lutilisation biologique de la nourriture se passe dans lorganisme et procde du dterminisme biologique, et il est encore moins possible dagir directement. Les problmes qui se produisent au niveau de lutilisation biologique ne peuvent provenir que dune consommation alimentaire inadquate ou dune atteinte de lorganisme au niveau de labsorption de la nourriture ou du mtabolisme. Les actions possibles sont donc celles qui se situent dabord en amont dans le processus alimentaire, sur lobtention et la consommation de nourriture avec les objectifs spciques dnis plus haut, ainsi que celles qui permettent la rhabilitation de ltat nutritionnel lorsque celui-ci est dtrior. Les objectifs sont les suivants : assurer une consommation alimentaire adquate ; assurer les conditions qui permettent de prserver ou de restaurer un bon tat de sant.

2. CONTENU DE LINTERVENTION
Lintervention humanitaire, dans le domaine de la nutrition, se dcompose en modes daction qui dpendent du moment o lintervention a lieu dans le processus de crise et en programmes qui sont mis en uvre en fonction de la stratgie dintervention. Le modle retenu pour prsenter les modes daction de lintervention humanitaire est celui de la famine, qui fait aussi rfrence celui du processus de crise. Le schma 9.3 illustre ce modle de lintervention humanitaire.
Schma 9.3. Modes daction de lintervention humanitaire dans un processus de crise
PROCESSUS DE CRISE PHASE PRLIMINAIRE PHASE AVRE OU CRISE PHASE DE RCUPRATION

MESURES DE PROTECTION SOUTIEN CONOMIQUE SECOURS POUR LA SURVIE SIGNAUX D'ALARME ADAPTATION APPAUVRISSEMENT CONSOLIDATION CONOMIQUE RHABILITATION CONOMIQUE DVELOPPEMENT

DCAPITALISATION

RHABILITATION CONOMIQUE

INANITION

RHABILITATION PHYSIOLOGIQUE

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Manuel de nutrition

2.1. LES MODES DACTION DE LINTERVENTION HUMANITAIRE

Le schma 9.3 montre les modes daction possibles de lintervention humanitaire dans le domaine de la nutrition. Leur contenu est dcrit dans les points ci-dessous.

2.1.1. Les mesures de protection

Ces mesures consistent intercder auprs des autorits pour que les droits fondamentaux soient respects, ce qui permettrait de garantir que les conditions ncessaires lautosufsance conomique ne sont pas menaces ou, le cas chant, que les mesures dassistance adquates sont prises temps. Les mesures de protection sont videmment les plus ncessaires en situation de conit arm, mais elles le sont aussi face aux tendances conomiques modernes comme la mondialisation de lconomie, les programmes dajustement structurel et la thorie des avantages comparatifs. Elles le sont aussi face au dsintrt des gouvernements pour leurs populations. Les mesures de protection doivent tre prises aussitt que des signaux dalarme annoncent un processus de crise, et aussi longtemps que le processus dure et que les mesures de protection simposent. Force est dadmettre que les mesures de protection ne sont pas celles qui rencontrent le plus grand cho auprs des autorits, mais elles simposent car il est indispensable de rpter inlassablement que certains comportements sont proscrire si lon veut progresser dans le domaine du respect des droits fondamentaux.

2.1.2. Le soutien conomique

Il sagit de donner une population les moyens lui permettant dviter de passer par une phase de catastrophe, en attendant que les facteurs de crise se dissipent. Les distributions de nourriture pour prserver les ressources et la capacit de production, laide la diversication et lintensication de la production, la cration demplois, le soutien ou le renforcement des services locaux ncessaires aux activits de production, la fourniture de ces services comme des services vtrinaires appropris la protection des troupeaux et laccs au crdit sont autant de mesures qui caractrisent le soutien conomique.

2.1.3. Les secours pour la survie

Ces secours correspondent ce que lon appelle gnralement les secours durgence, qui fournissent les biens et les services essentiels la survie dune population lorsque ses moyens de production ne lui assurent plus son minimum vital. Comme on la dj prcis plus haut (voir point 1.4), le mot survie est prfrable celui d urgence . Les secours pour la survie sont notamment les programmes de distribution gnrale de nourriture, de distribution de biens non alimentaires, de nutrition thrapeutique, daccs leau, aux services de sant et des conditions dhabitat satisfaisantes.

2.1.4. La rhabilitation conomique

Elle consiste restaurer les moyens de production et leur capacit assurer lautosufsance conomique des mnages. La rhabilitation conomique na videmment de sens que lorsque les conditions sont favorables la remise en tat des moyens de production, cest--dire le plus souvent durant la phase de rcupration du processus de crise. Ce qui ne signie pas pour autant quil ne faille pas prvoir de tels programmes sufsamment lavance pour pouvoir agir au moment opportun.

2.1.5. Le dveloppement
Le dveloppement est rarement du ressort des organisations humanitaires, du moins dans le sens de diminuer les facteurs de vulnrabilit des populations face aux crises potentielles. Il est nanmoins de la responsabilit de ceux qui ont analys ces facteurs de sassurer que des agences de dveloppement prennent bien en charge une population fragilise par la crise. Il

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Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 2. contenu de lintervention

2.2. les programmes de lintervention humanitaire dans le domaine de la nutrition

y a aussi une responsabilit sassurer que les programmes de rhabilitation sont relays par des programmes de dveloppement qui consolident rellement la scurit conomique des populations concernes. Les modes daction dcrits ci-dessus interviennent sur les diffrents stades du processus de crise, avec les trois effets recherchs qui correspondent aux stades de la rcupration mentionns dans le schma 9.3, en face et en symtrie des stades qui caractrisent le processus de famine. Ces effets recherchs sont : la rhabilitation physiologique lorsque les victimes de crise sont atteintes dans leur sant, la rhabilitation conomique lorsque les moyens de production ne sont plus performants, la consolidation conomique lorsque la fragilit conomique est telle que le moindre facteur de stress peut engendrer une nouvelle crise. Le dveloppement intervient pour diminuer les facteurs de vulnrabilit lorigine de la crise, mais qui nont pas disparu avec elle, ou qui se sont mme aggravs. noter que lon parle souvent du continuum urgence rhabilitation dveloppement. Le schma 9.3 pourrait laisser penser que ce manuel suit cette approche en proposant des stades dintervention selon une suite logique. Il nen est rien. Le modle reprsent par le schma 9.3 nest l que pour illustrer les diffrents stades dun processus de crise et ce quil faut faire quand on y est confront. Il ne peut pas faire rfrence des situations relles qui sont toutes diffrentes les unes des autres. En effet, les stades du processus peuvent durer plus ou moins longtemps, la crise peut saggraver, diminuer, saggraver encore et devenir chronique, sans atteindre le stade o le dveloppement est faisable. Comme on la dj soulign au point 1.3.4, la pluridisciplinarit est de rgle pour intervenir efcacement selon les diffrents modes daction dcrits ci-dessus et pour mettre en uvre les programmes qui leur sont pertinents. noter que les crises peuvent avoir un impact tel sur les activits conomiques quelles induisent des changements plus ou moins graduels, rendant impossible le retour la normale. Ceci oblige la population sadapter aux nouveaux paramtres qui dcident de son existence. Cette adaptation est encore diffrente des deux types dadaptation discuts propos de la famine (adaptation momentane et russie la variabilit des vnements climatiques et conomiques, et adaptation plus long terme des problmes chroniques par adoption, comme mode de survie principal, des activits auparavant rserves la rsilience aux crises). Ce changement du mode de vie doit tre pris en compte par les organisations humanitaires qui en sont tmoins et qui doivent alors : partager ce quelles observent avec les autres agences humanitaires et les agences de dveloppement ; ne pas insister favoriser des mcanismes de survie traditionnels qui nont plus ni la mme raison dtre ni le rendement ncessaire assurer la survie long terme ; aider la population trouver de nouveaux moyens dexistence viables ; impliquer les agences de dveloppement pour quelles aident les victimes sadapter aux nouvelles donnes conomiques ; alerter lopinion publique internationale des dangers que courent les populations qui sont progressivement marginalises et contraintes des modes de vie qui leur sont culturellement trangers.

2.2. LES PROGRAMMES DE LINTERVENTION HUMANITAIRE DANS LE DOMAINE DE LA NUTRITION

Sil est indispensable que lintervention humanitaire soit pluridisciplinaire, la mise en uvre requiert des comptences spciques chaque profession. Certains programmes relvent ainsi strictement du domaine de la nutrition tandis que les autres leur sont complmentaires.

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Manuel de nutrition

2.2.1. Les programmes propres la nutrition

Ces programmes sont conventionnellement : la distribution gnrale de nourriture (chapitre XII) ; la nutrition thrapeutique (chapitre XIII) ; la distribution slective de supplments de nourriture (chapitre XIV) ; linformation nutritionnelle et sanitaire (chapitre XV).

Cependant, pour pouvoir mettre en uvre une intervention et en effectuer le suivi, des enqutes sont ncessaires. Ces enqutes ne sont pas directement assimilables un programme dintervention mais elles lui sont indispensables. Elles font donc lobjet du prochain chapitre. En outre, mme si les nutritionnistes ont un rle limit dans la protection des droits, ils y ont nanmoins une responsabilit par rapport aux droits qui sont propres la nutrition et qui sont donc aussi voqus dans un court chapitre.

2.2.2. Les programmes complmentaires

Complmentaire ne veut pas dire de moindre importance ou qui ne se justie pas en soi. Les programmes complmentaires sont des programmes qui contribuent de manire souvent dterminante limpact global de lintervention sur le processus alimentaire et sur la sant.

Eau et habitat
Les programmes deau et dhabitat visent en particulier : fournir un accs sufsant leau potable et usage domestique ; liminer les dchets et prendre les mesures dhygine qui sy rapportent (construction et rhabilitation de latrines et des systmes de traitement des eaux uses, ramassage et traitement des ordures) ; construire ou rnover des structures essentielles comme les hpitaux, les camps pour les personnes dplaces ou rfugies et fournir une assistance matrielle pour les maisons (matriaux de construction, moyens de chauffage, combustible) ; protger lenvironnement par des mesures visant prserver ou amliorer la salubrit de lair, du sol, des rivires et des nappes deau souterraines, et en contrlant les vecteurs, en protgeant les denres alimentaires, en dcontaminant lhabitat et en sauvegardant lnergie.

Services de sant
Les programmes des services de sant ont pour objectif dassurer un accs des soins curatifs et prventifs qui soient du mme niveau que ce qui est universellement considr comme acceptable. Les services de sant se subdivisent en : mdecine et sant communautaire pour les programmes de sant publique et de soins de sant primaire ; assistance hospitalire, qui consiste aussi bien mettre en place des hpitaux qu assister et rhabiliter ceux qui existent, en fournissant laide en matriel et en personnel ncessaire ; rhabilitation des handicaps, quil sagisse damputs, de paralyss ou de traumatiss psychiques.

Secours non alimentaires

Les secours non alimentaires consistent distribuer des biens conomiques indispensables la survie des mnages, tels que vtements, couvertures, bches, moustiquaires, ustensiles de cuisine, bougies, articles dhygine et combustible. Ils font partie des secours pour la survie et du soutien conomique. Ils reprsentent un complment indispensable la distribution gnrale de nourriture, de manire viter que cette dernire ne doive tre vendue pour acqurir les biens
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Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 2. contenu de lintervention

2.2. les programmes de lintervention humanitaire dans le domaine de la nutrition

non alimentaires indispensables la survie. Il peut sagir aussi de donner accs un pouvoir dachat, sous forme de crdit, dargent ou de bons dachat.

Rhabilitation conomique
La rhabilitation conomique consiste restaurer les moyens de production et leur capacit assurer lautosufsance conomique des mnages. Cette composante de lintervention humanitaire est indispensable si lon veut restaurer les conditions de vie des victimes de situations de crise, diminuer leur dpendance vis--vis de laide extrieure et leur permettre de maintenir un niveau de vie acceptable, selon leurs normes culturelles. Elle est la suite logique des programmes de secours pour la survie. Les programmes de rhabilitation conomique consistent le plus souvent fournir les intrants ncessaires aux activits dagriculture, dlevage, de pche et dartisanat, restaurer des services indispensables ces activits, comme les services vtrinaires et les services de transformation avant la commercialisation, et donner accs au crdit ou largent pour relancer la production. Il faut admettre que si, pour les organisations humanitaires, il est tout fait possible de mettre en place des programmes consquents et efcaces dans le secteur primaire de lconomie, les moyens sont extrmement limits dans les secteurs secondaire et tertiaire. En effet, dans le secteur primaire, des investissements faibles (vaccination du btail, semences, outils, engrais, pesticides) permettent des rendements levs, car cest la nature qui pourvoit lessentiel : soleil, pluies, terres ( noter que les cots deviennent plus levs lorsque lagriculture est intensive et mcanise). Les secteurs secondaire et tertiaire dpendent en revanche entirement de paramtres conomiques : comptitivit du march, scurit dinvestissement, demande suprieure loffre, capitaux de lancement, infrastructure industrielle, moyens de transports. Pour avoir un impact dans la relance de lindustrie et des services publics, il faut disposer de capitaux colossaux, de savoir-faire et de conditions favorables la relance conomique, ce qui dpasse les moyens des organisations humanitaires dans les circonstances dans lesquelles elles travaillent. La modestie dans ce domaine simpose. En revanche, lanalyse de la fragilit des conomies industrialises et urbaines en situation de crise, particulirement en cas de guerre, de tension, dembargo ou de pauprisation globale de la socit, est capitale pour plaider la cause des victimes. Il y a parfois confusion entre soutien conomique et rhabilitation. En effet, la rhabilitation conomique na de sens que si elle permet ses bnciaires de retrouver leur autonomie conomique, cest--dire dtre indpendants de laide humanitaire. Or lassistance peut se limiter aider une population en faisant fonctionner son conomie plutt quen lui fournissant directement les biens que cette conomie ne produit plus. Une telle approche offre certes des avantages et permet sans doute de mieux prserver la dignit des bnciaires, mais, mme lorsquelle est raliste et rentable, elle ne fait fonctionner lconomie quarticiellement puisquelle dpend de capitaux trangers.

Dveloppement
Le dveloppement, pris dans son sens gnral, se distingue de la rhabilitation essentiellement en ce quil tente damener une amlioration et une meilleure scurit des conditions de vie, en sen prenant aux facteurs de vulnrabilit. La rhabilitation, quant elle, ne vise qu restaurer lindpendance conomique sans que la vulnrabilit aux facteurs de crise nait vraiment chang. Lorsque le dveloppement vise diminuer les facteurs de vulnrabilit, il intervient sur les trois termes de lquation des crises, cest--dire quil sattache : prdire et prvenir les phnomnes ; rduire les facteurs de vulnrabilit lis aux phnomnes auxquels il est possible de sattendre et qui ont donn lieu aux crises antrieures ; prparer faire face le plus vite et le mieux possible aux impacts lorsquil na pas t possible de rduire les facteurs de vulnrabilit ni de prvenir les phnomnes.

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Manuel de nutrition

Les mesures prendre doivent donc se baser sur une analyse qui, en principe, devrait tre faite durant la crise. Raison pour laquelle les agences humanitaires intervenant durant les crises ont une responsabilit importante pour aider dnir les mesures de dveloppement visant les prvenir ou les rduire. La difcult lier la rhabilitation au dveloppement tient au fait que peu dagences sont cheval sur les deux, quil existe des distinctions importantes entre les agences humanitaires et les agences de dveloppement, et quil ny a pas de mcanisme formel qui permette dassurer le relais. Par ailleurs, le passage au dveloppement implique le retour une stabilit politique, conomique et sociale qui puisse justier les investissements requis pour que les mesures de dveloppement soient efcaces. Enn, le prix payer est norme et implique des procdures administratives et politiques qui se passent sur des chelles de temps incompatibles avec celles des agences humanitaires. Il reste beaucoup faire pour assurer une cohrence plus grande entre les deux types dagences9.

3. THIQUE HUMANITAIRE
Lthique humanitaire correspond un code de conduite pour la pratique de lintervention. La base philosophique de lthique humanitaire est exprime dans les trois premiers principes fondamentaux du Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (Principes fondamentaux, 1993) : Humanit N du souci de porter secours sans discrimination aux blesss des champs de bataille, le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, sous son aspect international et national, sefforce de prvenir et dallger en toutes circonstances les souffrances des hommes. Il tend protger la vie et la sant ainsi qu faire respecter la personne humaine. Il favorise la comprhension mutuelle, lamiti, la coopration et une paix durable entre tous les peuples. Il ne fait aucune distinction de nationalit, de race, de religion, de condition sociale et dappartenance politique. Il sapplique seulement secourir les individus la mesure de leur souffrance et subvenir par priorit aux dtresses les plus urgentes. An de garder la conance de tous, le Mouvement sabstient de prendre part aux hostilits et, en tout temps, aux controverses dordre politique, racial, religieux et idologique.

Impartialit

Neutralit

Ces principes sont aujourdhui largement reconnus comme tant le fondement de toute action humanitaire. Les autres principes, qui concernent plus spciquement le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, sont nanmoins mentionns parce quils donnent eux aussi des messages de porte gnrale pour lintervention humanitaire. Indpendance Le Mouvement est indpendant. Auxiliaires des pouvoirs publics dans leurs activits humanitaires et soumises aux lois qui rgissent leur pays respectif, les Socits nationales doivent pourtant conserver une autonomie qui leur permette dagir toujours selon les principes du Mouvement. Il est un mouvement de secours volontaire et dsintress. Il ne peut y avoir quune seule Socit de la Croix-Rouge ou du Croissant-Rouge dans un mme pays. Elle doit tre ouverte tous et tendre son action humanitaire au territoire entier.

Volontariat Unit

Pour une analyse fouille de ce lien entre intervention humanitaire et intervention de dveloppement, on peut se rfrer au manuel Guerre et Sant publique, de Perrin (Perrin, 1995).

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Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 3. thique humanitaire

3.1. thique de la pratique de lintervention

Universalit

Le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, au sein duquel toutes les Socits ont des droits gaux et le devoir de sentraider, est universel.

Les devises du Mouvement, Inter arma caritas et Per humanitatem ad pacem expriment ensemble ses idaux. Le prolongement pratique de la philosophie de lintervention humanitaire telle quexprime par les principes fondamentaux du Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge se trouve dans le Code de conduite10 et le Projet Sphre (The Sphere Project, 1998). Ces textes tentent damener les organisations humanitaires mieux assumer leurs responsabilits vis--vis des bnciaires de leurs interventions et vis--vis des bailleurs de fonds, et aussi mieux grer les relations quelles ont entre elles. Le Code de conduite se limite donner des principes gnraux, tandis que le Projet Sphre dnit des standards minimaux dans les principaux domaines de lintervention humanitaire. On insistera galement sur un certain nombre de points qui sont mi-chemin entre laction pratique et les principes dintervention, et qui dnissent lthique professionnelle.

3.1. THIQUE DE LA PRATIQUE DE LINTERVENTION

Lthique de la pratique dintervention est essentiellement base sur le professionnalisme du personnel et sur le respect et lapplication des procdures.

3.1.1. Professionnalisme
Les humanitaires doivent faire preuve dune comptence professionnelle dont les deux composantes essentielles sont la formation et lexprience. Mais ces deux composantes ne peuvent tre pleinement exploites sur le terrain que si lintervenant fait preuve de tact. On insiste ici sur ce troisime lment. Le tact est une qualit faite de courtoisie et de respect du prochain, dans ses us et coutumes. Dans lhumanitaire, le tact est davantage que cela. Il est un outil fondamental pour tablir un dialogue, se faire admettre, comprendre les problmes dautrui et nalement se faire respecter. Lorsquil nest pas possible dobtenir du personnel aussi comptent quon le voudrait, il convient dassurer sa formation et son encadrement sur le terrain ce qui a lavantage de sappuyer sur une situation relle. Il faut viter tout prix que le manque de professionnalisme naggrave la catastrophe.

3.1.2. Respect de la dontologie

Il devrait aller de soi que lintervention humanitaire respecte la dontologie. Mais elle fait face de multiples contraintes et pressions, les proccupations politiques sont parfois peu compatibles avec les proccupations humanitaires, lamateurisme est encore trop souvent proportionnel aux bonnes intentions et lurgence sert de prtexte agir dans la prcipitation. Une intervention respectueuse de lthique est celle qui : est inspire dune approche conceptuelle soucieuse de prvention et qui permette dintervenir le plus efcacement possible, selon la stratgie dnie plus haut (point 1.3) ; est base sur une enqute adquate pour agir en connaissance de cause ; est structure selon une planication clairement nonce ;

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Code de conduite pour le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge et pour les Organisations non gouvernementales lors des oprations de secours en cas de catastrophe. Voir annexe 5.

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Manuel de nutrition

est mise en uvre selon des politiques dintervention et des pratiques professionnelles reconnues11 ; est dote des ressources adquates en termes de fonds, de moyens matriels, de personnel, dexpertise et de gestion. Il ne devrait y avoir dexcuse ni au misrabilisme ni lamateurisme et laide humanitaire doit tre adapte aux besoins ; est prvue selon un planning bas sur la dure complte des programmes et non sur une base budgtaire annuelle o tout peut tre remis en question et o les arguments politiques peuvent trouver prise pour faire arrter des programmes qui ne sont plus porteurs bien quencore ncessaires ; nentrane pas deffets pervers ou le moins possible.

Un commentaire sur les effets pervers est ncessaire ici. Toute intervention peut avoir trois sortes deffets : les effets recherchs, qui sont dnis par les objectifs de lintervention ; les effets secondaires, qui accompagnent souvent les effets recherchs ; les effets pervers, qui sont les effets secondaires impact ngatif ou contre-productif.

Lexemple du freinage sur une voiture permet dillustrer cela. Lorsquon presse sur la pdale de frein dune voiture en mouvement, leffet recherch est le ralentissement de la voiture. Leffet secondaire invitable est que les freins chauffent et dtournent ainsi une partie de lnergie de freinage. Si lon appuie trop fort sur la pdale, on risque leffet pervers dendommager les freins par excs dchauffement et de faire draper la voiture en bloquant les roues. Et si lon est contraint de freiner trs brutalement, il faut que les effets pervers soient moindres que la collision que lon veut viter. Revenons la distribution alimentaire : leffet recherch est de nourrir les gens, leffet secondaire pourrait tre une baisse du prix de la nourriture sur le march et leffet pervers que la guilde des marchands nen prenne ombrage et cre un incident de scurit pour faire arrter la distribution. Compte tenu de cela, il faut, ds lenqute, tenter de prvoir quels seront les effets secondaires et pervers possibles pour orienter laction. Comme il est rarement possible de prvoir tous les effets, il faut aussi surveiller leur dveloppement ventuel durant la mise en uvre. Lorsque les effets pervers sont prvisibles, la meilleure faon de les viter est den discuter avec les acteurs an dobtenir leur comprhension et leur collaboration tout en gardant lesprit que ceux-ci (victimes, bnciaires, autorits, groupes mafeux, population locale) savent souvent trs bien comment fonctionnent les organisations humanitaires et comment en tirer parti.

3.2. THIQUE VIS--VIS DES VICTIMES

Lthique vis--vis des victimes consiste en premier lieu prvenir et allger leurs souffrances. Ensuite, il faut respecter leurs us et coutumes lorsquon dnit les besoins daide et la manire de les couvrir. Lthique consiste aussi regarder les victimes comme des partenaires privilgis avec lesquels travailler, cest--dire favoriser une approche participative, de faon ce quils se sentent partie prenante lintervention. Cest la seule condition pour quils y adhrent. Lthique de lapproche participative passe par un souci rel de comprendre une autre culture et dautres faons de voir et de faire les choses. Il ne faut cependant pas tre naf ni idaliser les victimes de crise et futurs bnciaires. Il sagit dtres humains, ni pires ni meilleurs que dautres et dots des mmes caractristiques de prdateurs. Et comme ces prdateurs-l se trouvent dans une situation critique, tous les moyens disponibles pour survivre seront bons, y compris ceux qui consistent tricher et dtourner lassistance humanitaire de son objectif premier. En priode de crise, les forces qui permettent de survivre
11

Voir annexe 6, Politique nutritionnelle du Mouvement international de la Croix-Rouge.

350

Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 3. thique humanitaire 3.2. thique vis--vis des victimes

ne sont pas toujours celles qui poussent laltruisme et au respect. De tels comportements sont absolument normaux eu gard aux circonstances. Une approche participative doit inclure ces paramtres. Il sagit de se donner les moyens de vrier les informations et les comportements, non seulement pour viter de se faire avoir , mais surtout pour comprendre si lon nest pas en train de faire fausse route. En revanche, sachant quoi sattendre et sachant se faire comprendre, lapproche participative est la seule qui permette daider efcacement les victimes de crise et, du point de vue de lthique, cest la seule qui soit acceptable. noter encore que lthique reprsente un lien rciproque entre les organisations humanitaires et les victimes. Elle est donc valable dans les deux sens : du personnel des organisations humanitaires vers les victimes, et linverse. Exiger cette rciprocit est en gnral bien compris et induit un respect mutuel. Discuter ensemble des rgles et des limites qui vont dans lintrt gnral fait partie de lthique dintervention et peut contribuer la restructuration sociale en mme temps quassurer la scurit de lintervention. Les points dthique importants vis--vis des victimes, en ce qui concerne lapproche participative, sont abords ci-dessous, selon la squence des activits de lintervention. Au niveau de lenqute initiale, les victimes de crise sont souvent les mieux places pour savoir quels sont leurs problmes et comment les rsoudre. Mais leurs besoins correspondent des demandes qui ne concordent pas forcment avec ce que lorganisation peut faire ni avec des besoins objectifs dassistance. Il faut donc les informer de ce que lon cherche savoir et les impliquer dans le processus de dnition des problmes, des besoins daide, des priorits et des objectifs de lintervention, en leur faisant comprendre les limites et les possibilits de celle-ci. Le seul fait denquter correspond souvent pour les victimes une promesse dintervention. On ne doit donc pas mener denqute si lon sait quon ne dispose pas des moyens dintervenir ni de faire intervenir une organisation tierce. Lorsquon dtermine des besoins daide, on est confront des socits qui prsentent des diffrences dans leur niveau de vie, leurs revendications et les moyens de les dfendre. Cela peut amener faire pour certains ce que lon ne fait pas pour dautres. On peut rsoudre ce problme en valuant les difcults survivre qui existent par rapport au niveau de vie antrieur qui permettait la socit de fonctionner selon ses normes culturelles. Le dveloppement conomique amne des besoins issus du dterminisme culturel12, dont certains sont aussi contraignants pour la survie de la socit que ceux qui sont issus du dterminisme biologique. Ce sont ces besoins culturels-l que laide humanitaire doit parfois couvrir et qui font que le contenu de lintervention diffrera de place en place. Par exemple, la distribution de carburant est certainement superue dans les endroits o lconomie est essentiellement base sur lagriculture de subsistance non mcanise, alors quelle se rvlera indispensable l o lagriculture est mcanise. Un autre aspect de la dtermination des besoins daide est que lon doit prendre les victimes de crise au srieux et viter de dcider leur place ce qui est bon pour elles. Au niveau de la planication, il faut discuter avec les victimes de la meilleure manire de les aider si lon veut pouvoir compter sur leur collaboration et viter des malentendus et des effets pervers. Si elles savent quels sont leurs problmes, elles savent souvent trs bien aussi comment laide peut tre utilise, manipule et perue. Au niveau de la mise en uvre, le dialogue est indispensable pour assurer la pertinence de lintervention et pour valuer lensemble des effets quelle produit. En revanche, le partenariat avec les victimes est plus dlicat, car il peut faire courir des risques ceux qui y participent et il peut tre source de dtournement, selon les rapports de force et les pressions qui existent. La surveillance cet gard est de la plus haute importance, sous peine de voir se dvelopper des

12

Voir chapitre VI.

351

Manuel de nutrition

effets pervers parfois irrversibles. Par exemple, lenregistrement de la population pour une distribution gnrale de nourriture ou autres biens ne devrait jamais tre laiss uniquement entre les mains des bnciaires ni des autorits. Les pressions et les tentations sont toujours trop fortes. Il en va de mme pour la distribution de la nourriture. Il faut alors bien expliquer aux bnciaires pourquoi on met des limites leur implication directe dans la mise en uvre de lassistance. Ces explications peuvent entraner une confrontation quil ne faut pas craindre car, si elle est bien gre, elle est le gage dun respect futur. Il est par ailleurs fondamental dassister les victimes avec des biens et des services de qualit (il doit tre interdit, par exemple, de distribuer des biens ayant dpass la date de premption ou ayant t refuss chez les donateurs parce quils sont endommags). Au niveau de lenqute de suivi et dvaluation, la participation des bnciaires est videmment trs importante, mais les risques de manipulation volontaire ou force de linformation existent ici aussi. Il faut donc absolument pouvoir tout vrier.

Finalement, lthique vis--vis des victimes consiste sen faire les avocats face des autorits ou des forces qui en abusent et vis--vis dune communaut internationale qui les nglige. Il faut responsabiliser les autorits et obtenir quelles assument rellement leur devoir dassistance vis-vis des populations dont elles ont la charge. On a vu, cependant, que dmarches et assistance directe13 sont souvent en opposition. Si les autorits nont ni les moyens ni la volont dassumer leurs responsabilits, rien ne se passe au niveau de lassistance et les victimes en font les frais. Elles sont dj victimes de la crise et de leurs autorits. Doivent-elles tre en plus les victimes des organisations humanitaires qui font de la morale bon march, mais paye au poids de leurs souffrances ? Dans de telles circonstances les dmarches se retournent contre ceux quelles sont censes protger et deviennent contraires lthique humanitaire. La responsabilisation des autorits ne doit pas utiliser la souffrance des victimes comme moyen de chantage et les dmarches doivent toujours aller de pair avec lassistance lorsque celle-ci est ncessaire.

3.3. THIQUE VIS--VIS DE LA POPULATION NON-VICTIME, DES SERVICES ET ORGANISATIONS LOCAUX ET DES AUTORITS LOCALES ET NATIONALES
Il sagit ici de reconnatre lexistence de ces entits, de faire preuve leur gard de tact, de reconnatre le rle qui leur revient, de tenir compte du fait quelles aussi peuvent avoir des besoins daide et dessayer de leur donner un rle dans lintervention, tout en vitant les drapages et les dtournements.

3.3.1. Population non-victime

Il arrive souvent quelle accueille des dplacs et en paye un prix lev qui peut gnrer un besoin daide. Il en va alors non seulement de lthique de laider, mais de nouveau du bon sens. Lorganisation humanitaire honore alors le principe de la rciprocit et protge la paix sociale quune discrimination aurait menace coup sr. Par ailleurs, si une population victime est mise au bnce dun accs aux services de sant alors que la population locale ne lest pas, ce dsquilibre doit tre corrig, soit en donnant cette dernire le mme accs, soit en faisant en sorte quune organisation tierce lui assure des services quivalents. Il ne faut pas, en revanche, tomber dans le pige de refuser aux victimes laccs aux services de sant sous prtexte que la population non-victime ny a pas accs.

3.3.2. Services et organisations locaux

Ceux-ci, de toute vidence, nont pas les moyens de couvrir correctement les besoins daide. La question est de savoir jusquo et comment se substituer eux et quel rle leur donner. Il ny a pas de rponse toute prte cela. On a observ des services et organisations locaux exemplaires, sur
13

Voir point 1.3.1, plus haut.

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Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 3. thique humanitaire

3.3. thique vis--vis de la population non-victime, des services et organisations locaux et des autorits locales et nationales

lesquels il tait possible de sappuyer en toute conance et on en a vu dautres, plus proches dassociations de malfaiteurs ne ddaignant pas la menace physique pour parvenir leurs ns. Une fois encore, le dialogue ouvert qui montre que lon sait quoi sen tenir et qui ne craint pas dtre parfois muscl, est le seul moyen qui permet de travailler ensemble ou de signorer poliment (ce qui peut arranger tout le monde), ou de comprendre quil vaut mieux sabstenir sous peine de risques inutiles. La substitution aux services et organismes locaux est un aspect de lintervention humanitaire qui pose problme, car on reproche de plus en plus souvent aux organisations humanitaires de les carter leur prot et de ne rien laisser derrire elles une fois laction termine. Il est vrai que limprialisme humanitaire svit en beaucoup trop de circonstances. Mais il est vrai aussi que si une intervention extrieure est ncessaire, cest parce que les moyens locaux font dfaut. Comme on la vu plus haut, lintervention humanitaire correspond par dnition une substitution. Reste savoir jusquo elle peut aller et quelle responsabilit elle doit assumer par rapport aux services et organismes locaux. Tout dpend, en fait, de la comptence de ces derniers. Plus ils sont comptents, plus il est utile de sappuyer sur eux. Moins ils le sont, plus il devient ncessaire de les dvelopper et de les renforcer, ce qui nest pas toujours compatible avec laction humanitaire et ce qui nest certainement pas son rle premier. Il ne faut pas oublier que ce qui compte avant tout dans lintervention, cest son impact vis--vis des victimes qui nont pas ptir de susceptibilits, incomptences, corruptions et manque de moyens locaux. Et lon revient ce qui a t dit plus haut : lthique consiste reconnatre leur rle et leur en donner un, si possible. La mise en uvre dpend ensuite de la ralit locale et variera dune substitution complte un soutien complet, ce dernier signiant que lorganisation humanitaire nintervient pas elle-mme mais donne les moyens dintervenir aux organismes et services locaux. Maintenant il va de soi que plus on soutient ceux-ci, plus on porte la responsabilit de faire en sorte quils puissent continuer de fonctionner au-del de lintervention. Cette responsabilit est du mme type que celle dont il a t question plus haut entre rhabilitation conomique et dveloppement, et elle doit tre assume.

3.3.3. Autorits
Vis--vis des autorits, cest la transparence qui est de rigueur, ainsi que le respect des rgles et standards locaux et nationaux, quils concernent la circulation routire, limportation de denres alimentaires ou le traitement des maladies transmissibles. Sil va de soi que lon ne discutera pas du code de la route, on peut tre amen discuter de standards de sant inappropris la situation de crise. Il ne sagit donc pas de se soumettre aux rgles systmatiquement, mais de manire rchie, en mettant dans la balance lintrt des victimes et la prservation ou le renforcement des services nationaux. En situation de conit arm, les besoins sont souvent plus importants dun ct que de lautre. Partant du principe que laide doit tre adapte et proportionnelle aux besoins, il faut amener les parties admettre quelle ne peut tre arbitrairement divise en deux et rsister aux pressions den faire trop ou pas assez pour sauvegarder un semblant dquilibre qui ne serait que politique. Il arrive aussi que laide soit dtourne par les autorits ou que les groupes arms taxent ou spolient les victimes. En ce qui concerne le dtournement, le problme peut tre facilement contourn en gardant le contrle de laide jusquaux bnciaires, ce qui permet dviter aussi bien les tentations que les pressions ou les abus. Les autorits se sentent souvent offenses par ce quelles peroivent comme un manque de conance. Les organisations humanitaires sont bien places pourtant pour savoir quil est souvent justi. Les risques ici ne sont pas seulement que les bnciaires ne reoivent pas leur d, mais que lopposition prenne ombrage de ce quelle ressent comme une compromission inacceptable. Elle aura dailleurs tt fait dy mettre bon ordre par des mthodes qui peuvent aller jusqu lattentat contre les humanitaires. Une fois de plus, les principes de neutralit et dimpartialit sont fondamentaux et doivent tre expliqus, compris et admis, en particulier et tout dabord sur le terrain.

353

Manuel de nutrition

Le cas est encore plus grave en ce qui concerne les groupes arms qui vivent aux dpens de la population et de laide humanitaire De nouveau, ici, la transparence et le dialogue sont dune importance capitale. Il faut pouvoir parler de ces problmes directement avec les groupes arms, faire savoir que lon nest pas dupe et essayer de trouver ensemble des solutions. Arrangements et dialogue savrent souvent impossibles. Cela aussi doit tre su et des positions plus drastiques deviennent ncessaires, qui varient de cas en cas et dinterlocuteur en interlocuteur. Mais les organisations humanitaires ne sont efcaces quen parvenant convaincre, aussi les mesures drastiques quivalent souvent un retrait et laisser des victimes sans assistance. Les risques mritent dtre correctement valus an darriver au meilleur compromis possible, acceptable et accept par tous. On se gardera videmment den faire trop pour rester tout prix dans la course. Il est des circonstances o il faut savoir sabstenir. Les organisations humanitaires ne sont jamais responsables dune situation et les intervenants nont pas se sentir coupables de leur impuissance. On sait trop bien que les organisations dont le personnel se fait tuer se retirent en gnral pour longtemps. Il ne faut donc jamais courir de risque, au-del du risque incompressible qui dpasse les capacits prvisionnelles et dont la probabilit est priori faible. Cest une question dthique vis--vis du personnel humanitaire et vis--vis des victimes. Cest une question de prudence vis--vis des groupes arms dont le comportement tient parfois davantage de celui de prdateurs sans foi ni loi que de reprsentants responsables dune cause quils prtendent dfendre.

3.4. THIQUE VIS--VIS DES BAILLEURS DE FONDS

Lthique vis--vis des bailleurs de fond consiste en premier lieu leur fournir les informations qui permettent de justier lintervention, ce qui se fait en principe sur la base dune enqute initiale. Elle consiste, ensuite, mettre en uvre lassistance selon lthique dintervention, telle que dnie au point 3.1, et leur fournir les informations qui leur prouvent que les ressources quils ont mises disposition ont t utilises selon la planication budgtaire. Lthique consiste aussi rester ferme sur les principes et sur les objectifs de lintervention. Mais lintrt des bailleurs de fonds peut varier considrablement, en fonction de paramtres surtout politiques et conomiques. Dans certains cas, ils pousseront laction, dans dautres ils la freineront, voire tenteront de lempcher. En vertu des trois principes fondamentaux, la base de lintervention humanitaire, il faut dfendre sans compromis lide quil nexiste pas de bonnes et de mauvaises victimes et que toutes mritent la mme attention, sous peine de renforcer la politisation de laide et la tendance de certaines organisations nintervenir que dans les situations politiquement et mdiatiquement favorables et laisser de ct ce qui est pudiquement appel urgences silencieuses . Il faut se souvenir que les fonds qui sont mis disposition par les bailleurs de fonds proviennent gnralement des impts pays par les citoyens de leur pays, ce qui rend les bailleurs autant comptables de ce quils en font que les organisations humanitaires vis--vis deux. Il peut tre opportun de le leur rappeler.

3.5. THIQUE VIS--VIS DES AUTRES ORGANISATIONS HUMANITAIRES

14

Les agences humanitaires ont gagn en professionnalisme au cours des vingt dernires annes, elles ont aussi gagn en nombre et en moyens. Leurs intrts peuvent diffrer selon leur mandat, leur niveau de dveloppement, la spcicit de leurs interventions, leurs relations avec les tats et leurs moyens nanciers. Et comme il faut tre vu en action pour obtenir les fonds qui permettent dexister, la comptition est pre pour le gteau humanitaire . Les relations entre les agences se compliquent, en particulier dans lurgence quand toutes se prcipitent et que la confusion sinstalle par rapport qui fait quoi et comment. partir de l, la situation peut voluer vers deux extrmes, avec plusieurs combinaisons possibles. Le premier extrme est celui o dominent :

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Ce qui suit est essentiellement tir de Guerre et Sant publique de P. Perrin (Perrin,1995).

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Chapitre IX approche de lintervention humanitaire 3. thique humanitaire

3.5. thique vis--vis des autres organisations humanitaires

la concurrence, quand il faut occuper le terrain nimporte quel prix ; il en rsulte anarchie, gaspillage des ressources et mauvais esprit ; la comptition pour tre le premier sur place, quitte ce que lintervention soit mal cible, inutile, voire dangereuse pour les victimes ; la confrontation sur les stratgies, en fonction des agendas spciques des diffrentes organisations et de leur attitude face aux autorits, ce qui contribue la confusion et laffaiblissement des organisations elles-mmes lorsque les autorits ont intrt jouer sur les divergences ; le conit entre agences, qui peut provenir dune confusion sur leur mandat respectif, mais aussi dune comptition et dune concurrence o lobjectif est de prendre le dessus, tant en termes de pouvoir quen termes dimportance des activits ; la coercition, quand des grandes agences disposant de fonds sous-traitent lassistance des agences oprationnelles mais leur imposent comment et qui assister, selon des critres politiques plutt que relevant de lthique humanitaire.

Le deuxime extrme est celui o sexprime lthique de la relation entre agences humanitaires et o dominent : la consultation, avant et pendant lintervention, de faon savoir ce que chacun a lintention et les moyens de faire et dans quels dlais, et den tenir compte pour sa propre planication ; la concertation, qui consiste dnir globalement les champs daction respectifs ; la coordination, qui permet dharmoniser les interventions de chaque agence dans le cadre dune stratgie globale et de dnir des objectifs qui permettent de rpartir les programmes dintervention de chacune, selon ses comptences et ses ressources ; la collaboration, qui consiste sattaquer ensemble un problme, une agence tant charge dun aspect du problme et lautre (ou les autres) des aspects complmentaires ; la coopration, qui consiste changer des ressources et des services.

Cest videmment dans ces conditions que lintervention humanitaire donne les meilleurs rsultats. Et il va sans dire que ces extrmes dpendent beaucoup plus dattitudes individuelles au sein des agences humanitaires, que du contexte de lintervention. La coordination sur le terrain est un outil trs puissant qui permet dassurer de bonnes relations entre agences. Elle ne doit pas tre impose mais consentie et elle doit tre horizontale et non verticale. Enn, lagence ou la personne en charge de la coordination doit si possible avoir t choisie par les agences intervenantes et doit tre elle-mme intervenante. On voit trop souvent se mettre en place, sur le terrain, une instance de coordination dictant aux uns et aux autres ce quils doivent faire et penser, sans que cette instance soit effectivement implique dans lassistance. Il faut absolument viter cela. En revanche, on a vu se mettre en place des systmes de coordination o chaque agence assurait la prsidence tour de rle et o chaque sance avait un agenda qui permettait de suivre les oprations et de les moduler dans un esprit de collaboration et de coopration. Cela nempchait videmment pas les reprsentants des agences non impliques directement de participer, ni mme de prsider leur tour les sances. Ce mode de coordination est de loin le meilleur et le plus productif.

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Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE X
LES ENQUTES ET LA PLANIFICATION
INTRODUCTION .............................................................................................................................................. 361 I. LES ENQUTES ............................................................................................................................................ 362

1. DFINITION ET GNRALITS............................................................................................. 362 2. LES DIFFRENTS TYPES DENQUTES ........................................................................... 364 2.1. Lenqute initiale ............................................................................................................... 364 2.1.1. Introduction, objectifs et dmarche ............................................................... 364 Objectifs de lenqute initiale ........................................................................................... 365 Objectif gnral............................................................................................................... 365 Objectifs spciques ....................................................................................................... 365 2.1.2. Mthodologie de lenqute initiale ................................................................ 366 Approche de la situation.................................................................................................... 366 Dnition et vrication des hypothses (stratgie de lenqute)................................ 366 Vrication de limpact possible dun phnomne ........................................................... 367 Vrication de lexistence de dommages ......................................................................... 368 Identication des problmes existants ou potentiels ..................................................... 369 Au niveau de lobtention de la nourriture ....................................................................... 369 cart entre moyens et besoins ................................................................................... 369 cart de comportement............................................................................................. 370 Au niveau de la consommation alimentaire ..................................................................... 373 cart entre moyens et besoins ................................................................................... 373 cart de comportement ............................................................................................ 373 Au niveau de lutilisation biologique de la nourriture ..................................................... 373 Identication des causes des problmes ......................................................................... 374 volution potentielle de la situation ................................................................................. 375 Dnition des besoins daide, des contraintes et des opportunits............................. 375 Rsum des donnes recueillir au cours de lenqute initiale.................................... 375 2.1.3. Processus de lenqute initiale ......................................................................... 377 2.2. Lenqute dapprofondissement ................................................................................ 377 Objectifs de lenqute dapprofondissement ................................................................. 378 Objectif principal ............................................................................................................ 378 Objectifs spciques ....................................................................................................... 378 2.3. Lenqute de surveillance .............................................................................................. 378 Objectifs de lenqute de surveillance ............................................................................. 379 Objectif gnral............................................................................................................... 379
356

PARTIE 3 CHAPITRE X TABLE DES MATIRES

Objectifs spciques ....................................................................................................... 379

2.4. Lenqute dvaluation ................................................................................................... 379 Objectifs de lenqute dvaluation ................................................................................. 380 Objectif gnral............................................................................................................... 380 Objectifs spciques ....................................................................................................... 380 2.5. Les enqutes intermdiaires........................................................................................ 380 2.6. Les enqutes pilotes ...................................................................................................... 380 3. ASPECTS GNRAUX DES TECHNIQUES DENQUTE.......................................... 381 3.1. Approche conceptuelle des enqutes .................................................................... 381 3.1.1. Le concept dignorance optimale .................................................................. 381 3.1.2. Le concept de triangulation .............................................................................. 382 3.1.3. Le concept de plasticit de lenqute ........................................................... 383 3.2. Aspects relatifs aux informations recueillir durant lenqute.................... 383 3.2.1. Les donnes .............................................................................................................. 383 3.2.2. Les variables .............................................................................................................. 383 3.2.3. Les indicateurs ......................................................................................................... 384 Interprtation des indicateurs .......................................................................................... 384 Qualit des indicateurs ...................................................................................................... 384 Expression des indicateurs................................................................................................. 386 Taux dincidence dun vnement et risque relatif ........................................................... 386 Taux de prvalence dun vnement ............................................................................... 387 Taux de mortalit ............................................................................................................ 387 Taux de morbidit ........................................................................................................... 387 Utilit des indicateurs ........................................................................................................ 387 Types dindicateurs ............................................................................................................. 387 3.3. Le recueil de donnes..................................................................................................... 388 3.3.1. Ciblage de lenqute initiale ............................................................................. 388 3.3.2. Lobtention des donnes ..................................................................................... 388 La revue des donnes existantes ...................................................................................... 389 Les entretiens ...................................................................................................................... 390 Les observations directes................................................................................................... 391 Les mesures ......................................................................................................................... 392 3.3.3. Le temps ncessaire au recueil de donnes ............................................... 392 3.4. Choix des sujets de lenqute..................................................................................... 392 3.4.1. Recueil de donnes par chantillonnage ..................................................... 393 Principes de base ................................................................................................................ 393 Homognit de la population par rapport la variable considre ................................ 393 Probabilit de slection ................................................................................................... 393 Prcision du rsultat ........................................................................................................ 393 chantillonnage alatoire simple ...................................................................................... 394 chantillonnage systmatique ........................................................................................... 395 chantillonnage en grappes .............................................................................................. 396 Technique simple ............................................................................................................. 396 Technique systmatique .................................................................................................. 397 chantillonnage strati..................................................................................................... 399 Choix de la technique dchantillonnage......................................................................... 399
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Manuel de nutrition

Dtermination de la taille de lchantillon ....................................................................... 400 Variables quantitatives ..................................................................................................... 400 Variables qualitatives ....................................................................................................... 400 Lchantillonnage alatoire simple ............................................................................. 401 Lchantillonnage en grappes .................................................................................... 402 Correction pour la prcision des rsultats, suite un chantillonnage ........................ 403 3.4.2. Recueil exhaustif de donnes............................................................................ 404

4. LES OUTILS DE L ENQUTE ................................................................................................... 405 4.1. Les modles de rfrence pour mener les enqutes ....................................... 407 4.1.1. Modle simpli de lconomie des mnages .......................................... 407 4.1.2. Modle de lquilibre budgtaire ................................................................... 407 4.2. Lvaluation de ladquation des ressources pour se nourrir ....................... 409 4.3. Ltude de la consommation alimentaire ............................................................... 410 4.4. Lanthropomtrie nutritionnelle.................................................................................. 410 4.4.1. Les diffrentes variables anthropomtriques et leur mesure .............. 411 Lge ..................................................................................................................................... 411 Le poids ............................................................................................................................... 411 La taille ................................................................................................................................ 412 La circonfrence de bras ................................................................................................... 413 Les dmes ....................................................................................................................... 413 4.4.2. Standardisation ou normalisation des mesures ......................................... 413 4.4.3. Les indices anthropomtriques et les units de mesure ....................... 414 Pourcentage de la valeur mdiane ................................................................................... 414 Centiles de la population de rfrence ............................................................................ 415 cart type par rapport la mdiane................................................................................. 415 4.4.4. Lanthropomtrie chez les enfants .................................................................. 415 Le poids rapport lge ou indice de Gomez .............................................................. 415 La taille rapporte lge ................................................................................................. 416 Le poids rapport la taille .............................................................................................. 416 La circonfrence de bras rapporte la taille ................................................................. 417 La circonfrence de bras ................................................................................................... 417 4.4.5. Lanthropomtrie chez les adultes .................................................................. 418 4.4.6. Lanthropomtrie chez les adolescents ......................................................... 419 4.4.7. La population de rfrence ................................................................................ 419 4.4.8. Valeur des indices anthropomtriques comme indicateurs de ltat nutritionnel .............................................................................................. 420 Choix dun indice ................................................................................................................ 420 Indicateur de lamaigrissement ....................................................................................... 421 Indicateur de mortalit .................................................................................................... 421 Indicateur de croissance .................................................................................................. 422 Indicateur dun changement ........................................................................................... 422 Indicateur de point de rfrence .................................................................................... 422 Indicateur pour un triage ................................................................................................ 422 4.4.9. Importance du problme de malnutrition selon son taux de prvalence ........................................................................................................... 422 4.5. Analyse des marchs ...................................................................................................... 423
358

PARTIE 3 CHAPITRE X TABLE DES MATIRES

4.6. Classication fonctionnelle ........................................................................................... 423 4.7. Analyse des vulnrabilits relatives .......................................................................... 424 4.8. Analyse des acteurs ......................................................................................................... 426 4.9. Rpartition proportionnelle ......................................................................................... 428 4.10. Classement par ordre dimportance ...................................................................... 429 4.11. Analyse FFOC .................................................................................................................. 429 4.12. Reprsentations graphiques ..................................................................................... 430 4.12.1. Les graphes............................................................................................................. 430 4.12.2. Les cartes et les vues en coupe ..................................................................... 431 4.12.3. Les calendriers saisonniers ............................................................................... 431 4.12.4. Les diagrammes de ux .................................................................................... 433 4.12.5. Les arbres dcisionnels ...................................................................................... 434 4.13. Les listes de vrication (check-lists) ..................................................................... 434 4.14. Les questionnaires ......................................................................................................... 434 4.15. Le rapport denqute ................................................................................................... 435
II. LA PLANIFICATION ..................................................................................................................................... 436

1. DFINITION .................................................................................................................................... 436 2. OBJECTIFS ...................................................................................................................................... 436 2.1. Objectif principal ............................................................................................................. 436 2.2. Objectifs spciques ....................................................................................................... 436 3. LES TAPES DE LA PLANIFICATION ................................................................................. 437 3.1. Dnition des priorits................................................................................................... 437 3.2. Dnition des objectifs .................................................................................................. 438 3.3. Planication des activits et des ressources ........................................................ 440 3.4. Planication de la mobilisation des ressources ................................................... 440 3.5. Planication de la mise en uvre et de la surveillance ................................... 441 3.6. Planication de lvaluation de lintervention ...................................................... 441 3.7. Planication des possibilits dajustement ........................................................... 441 3.8. Planication du dsengagement ............................................................................... 441

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Chapitre X les enqutes et la planication introduction

CHAPITRE X
LES ENQUTES ET LA PLANIFICATION
INTRODUCTION
Les enqutes et la planication sont deux types dactivits indispensables lintervention humanitaire. Ce sont elles qui permettent de comprendre ce qui se passe, de dtecter les problmes, de dnir les besoins daide, dlaborer un programme dintervention structur, de suivre lvolution dune situation pour ventuellement en modier le programme et valuer son impact pour lamliorer, si ncessaire. Elles sont fondamentales parce quelles obligent les acteurs de lhumanitaire penser, analyser, prvoir, planier, remettre en cause et garder lesprit ouvert, toutes conditions une assistance pertinente. Lassistance humanitaire souffre, hlas, souvent, du syndrome de lurgence : se prcipiter, tre rapidement visible par des activits dassistance. Il est vrai quil nest pas toujours facile de rsister la pression des mdias et des bailleurs de fonds et de voir la concurrence sinstaller. La tentation est grande de foncer tte baisse pour tre prsent tout prix, quitte ce que cette phase prliminaire denthousiasme soit rapidement suivie dune phase de panique. Par ailleurs, lurgence est une bonne excuse pour faire nimporte quoi et prendre le premier train venu, sans rchir ni sorganiser. Quand le constat est fait et que le dsordre est irrparable, il est souvent trop tard pour corriger les errements premiers et, dans les situations conictuelles, dnormes risques de scurit peuvent sensuivre, comme on le constate malheureusement trop souvent. Si les enqutes, en particulier, ont ptir du syndrome de lurgence, cest quelles ne sont pas trs visibles, quelles sont coteuses en temps, en argent et en ressources humaines, et quun prjug tenace veut quen situation durgence les besoins simposent par leur vidence et quil ny a pas besoin de rchir pour savoir quoi faire . Ressenties comme une perte de temps, les enqutes srieuses cdent la mode des enqutes rapides , bcles sinon carrment ngliges. noter que les autorits des lieux sinistrs font souvent pression pour que les secours arrivent vite, parfois parce quelles ne savent que trop bien comment tirer parti de la phase chaotique de mise en uvre dun programme pour faire main basse sur lassistance. On insistera ici sur la ncessit absolue deffectuer une enqute adquate, avant de proposer quelque programme dintervention que ce soit, et de ne pas cder aux pressions de la politique, de lamateurisme et du prot, ou de ceux qui privilgient la visibilit . Il en va de la pertinence et de la qualit du programme, de mme que du respect des victimes. Une enqute adquate ne sera jamais prjudiciable, alors quune incomprhension des problmes, de la situation et des proccupations relles des victimes peut tre lourde de consquences. Lorsquon parle denqute, on pense le plus souvent celle qui permet de dnir les besoins daide et de planier lintervention. Il sagit alors de lenqute initiale. Mais cest ignorer deux autres types denqutes de mme importance : lenqute de surveillance, qui est un processus
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Manuel de nutrition

continu de recueil dinformations an de contrler lvolution de la situation et la bonne marche de lintervention, et lenqute dvaluation qui a pour objet de dnir limpact nal de lintervention (ces trois types denqutes sont dvelopps plus loin dans ce chapitre). Si lenqute initiale souffre du syndrome de lurgence, les enqutes de surveillance et dvaluation peuvent souffrir de celui de la ngligence qui affecte souvent les organisations humanitaires, lorsque leurs programmes ne sont pas systmatiquement soumis un contrle de qualit.

I. LES ENQUTES
1. DFINITION ET GNRALITS
Lenqute est une recherche et un recueil mthodique dinformations, qui sachve par une analyse de celles-ci. Le corollaire de cette dnition est que lenquteur ait un objectif pour mener son travail ainsi quune connaissance au moins thorique du domaine concern par lenqute, sous peine dtre incapable de recueillir les bonnes donnes selon une bonne approche, ni de les interprter. Toute enqute sappuie sur une dmarche visant comprendre ou tablir des faits. Le processus denqute procde dune stratgie dnie lavance et dune tactique adapte aux circonstances. Il adopte une mthode permettant de recueillir les informations et de les analyser, cest--dire dobtenir, en plus de linformation qui intresse directement, celles qui permettent de la comprendre. Si lon prend, par exemple, le suivi des prix du march, la mthode consiste non seulement consigner ces prix rgulirement, mais aussi recueillir les informations qui permettent de comprendre pourquoi ils uctuent, et de comprendre leurs uctuations relatives. Il en va de mme lorsque lon mesure ltat nutritionnel dune population : la meilleure enqute anthropomtrique nest rien sans les informations qui permettent de comprendre les taux de prvalence quelle donne. Le processus denqute nest pas strotyp. Il est adapt la situation et tire le meilleur parti possible des mthodologies, modles et techniques disposition pour assurer sans perdre de temps un niveau de certitude sufsant (mais rarement de 100 %) qui permette de prendre des dcisions. Cela signie que le temps qui doit tre consacr lenqute est lui aussi fonction des circonstances, tant entendu que lon fait en sorte quil soit le plus court possible. Les enqutes doivent tre structures de manire rigoureuse. 1. Avant dentreprendre une enqute, il faut : avoir une ide pralable de ce que lon veut savoir et pourquoi (se faire une ide, pouvoir intervenir, pouvoir informer, tudier quelque chose pour mieux le comprendre, valuer limpact dun programme, saisir lvolution dune situation) ; sassurer que lenqute apportera une connaissance additionnelle utile ; sassurer de la faisabilit de lenqute ; dnir prcisment les objectifs et les objets de lenqute : valuer limpact dun phnomne (objectif) sur le processus alimentaire (objet), dnir les habitudes alimentaires (objectif) concernant le sevrage (objet), tablir le niveau dautosufsance conomique (objectif) dune population (ici lobjet est lconomie de cette population), dnir ltat nutritionnel dune population, dterminer les besoins daide, mesurer le taux de prvalence ou dincidence dune carence spcique ; tous ces objectifs peuvent tre les objectifs spciques dun objectif plus gnral qui est de comprendre la situation nutritionnelle dune population ;

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 1. dnition et gnralits

dnir les informations ncessaires et sufsantes, ainsi que le niveau de prcision et de certitude requis an datteindre les objectifs ; dnir les mthodologies et les outils de lenqute ; dnir et mobiliser les moyens ncessaires la ralisation de lenqute (temps, nances, ressources matrielles et humaines, formalits) ; organiser lenqute selon un planning1 ; dnir le suivi donner lenqute ainsi que les indicateurs qui permettront deffectuer ce suivi, le cas chant.

2. Durant lenqute, il faut faire le point sur sa pertinence comme sur ses prmisses, au fur et mesure quelle progresse, an de pouvoir ladapter si besoin est. Il faut archiver et organiser les donnes de faon prparer le travail de synthse et danalyse, voire le commencer si cest possible. 3. Aprs le recueil dinformations, il faut synthtiser et analyser, ou terminer lanalyse des donnes recueillies, pour tablir des conclusions oprationnelles, puis prsenter celles-ci clairement dans un rapport crit, ce qui permet de planier la suite de lintervention et avoir un document auquel se rfrer plus tard si ncessaire. Comme pour la vulnrabilit nutritionnelle2, les enqutes nutritionnelles souffrent dune troitesse de vue prjudiciable. Pour beaucoup, elles se limitent la mesure de ltat nutritionnel dun chantillon de population pour dterminer le taux de prvalence de malnutrition chez les enfants au-dessous de 6 ans. Cela prsuppose, dune part, que le taux de malnutrition et les jeunes enfants soient les deux objets qui importent rellement et, dautre part, que la connaissance de ce taux permette dvaluer la situation nutritionnelle dune population. Ces prsuppositions sont graves, car elles enferment les ventuels problmes nutritionnels dans celui de la malnutrition infantile, faisant des tapes cruciales du processus alimentaire qui ont lieu en amont, et qui concernent des adultes. Ce sont pourtant ces tapes qui permettent de comprendre la situation nutritionnelle dindividus ou de populations entires. On en arrive galement penser que lorsquil ny a pas de malnutrition infantile, il ny a pas de problmes nutritionnels, alors quils peuvent simplement ne pas se manifester au niveau de ltat nutritionnel ce stade. Une enqute nutritionnelle peut videmment se limiter la mesure de ltat nutritionnel dans un but prcis, mais il faut, dans ce cas, la nommer conformment son objectif. Lenqute nutritionnelle, au sens propre, est celle qui apprcie la situation nutritionnelle dune population, ce qui inclut : ltat des besoins nutritionnels, les performances du processus alimentaire, ltat nutritionnel, les relations de cause effet qui inuent sur la performance ainsi que sur le besoin et ltat nutritionnel, lvolution rcente de la situation nutritionnelle et une prvision de son volution future, selon les chances temporelles cruciales qui modulent les performances du systme alimentaire. On ajoutera, en dernire remarque, quune enqute ne devrait mme pas tre entreprise si lon ne dispose pas ultrieurement des moyens adquats pour intervenir et rpondre aux besoins que lon sattend rencontrer, et si lon sait quil ny a pas dautre organisation mme dintervenir. Une prsence sur le terrain dans ces conditions quivaudrait du voyeurisme, ce qui nest gure compatible avec une thique humanitaire. Il en va de mme pour les recherches sur des problmes de crise, si laction dassistance ne suit pas ou si ces recherches ne contribuent pas mieux connatre une situation, dans une perspective dintervention. Voyons prsent les diffrents types denqutes, puis les techniques et les outils ncessaires leur ralisation.

1 2

Programme organis dactivits raliser selon un calendrier dtermin. Voir chapitre VII.

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Manuel de nutrition

2. LES DIFFRENTS TYPES DENQUTES

Dans lintervention humanitaire on trouve six sortes denqutes, savoir : lenqute initiale, qui doit tre suivie dune enqute dapprofondissement, lenqute de surveillance et lenqute dvaluation, des enqutes ad hoc qui permettent dclaircir ou de conrmer quelque chose, et des enqutes intermdiaires effectuer lorsquun nouvel vnement est susceptible de modier les paramtres qui ont donn lieu lintervention. quoi sajoutent les quick and dirty studies. Ce sont des tudes pilotes rapides et succinctes, prliminaires lenqute initiale ou un chantillonnage, an dobtenir une premire ide grossire de ce que lon cherche, partir de laquelle dnir le recueil systmatique des donnes. Ces diffrents types denqutes et dtudes diffrent dans leur nalit, mais procdent des mmes mthodologies et techniques, utilises des degrs divers.

2.1. LENQUTE INITIALE 2.1.1. Introduction, objectifs et dmarche

Lenqute initiale est celle qui mrite le plus de dveloppement, car elle sert peu ou prou de modle et de point de dpart aux autres sortes denqutes. Lenqute initiale porte sur une situation nouvelle. On sintresse cette situation suite un signal indiquant quil y a des besoins daide, quil se peut quil y en ait ou quil y en aura. Le principe de base est toujours le mme : dnir si les besoins daide sont immdiats ou potentiels. Ces besoins proviennent du dsquilibre qui existe entre les besoins satisfaire et les moyens existants pour y satisfaire, comme on la vu au chapitre VII et comme le montre le schma 10.1.
Schma 10.1. Modle de lquilibre entre les besoins et les moyens

CRISE

SCURIT

MOYENS BESOINS

Rappelons, pour commencer, quelques grandes lignes sur la nutrition et les situations de crise. Laccomplissement de lchange de matire et dnergie entre lorganisme et son environnement, par le processus alimentaire, permet de couvrir le besoin nutritionnel. Pour que le processus alimentaire soit performant, toutes les activits ncessaires son accomplissement doivent fournir des prestations sufsantes, selon les conditions issues du dterminisme biologique et
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Chapitre X les enqutes et la planication I. 2. les diffrents types denqutes 2.1. lenqute initiale

culturel. Il sagira, en vertu des trois tapes dcrites au chapitre VI (lobtention de la nourriture, sa consommation et son utilisation biologique), davoir disposition tous les moyens requis et de les utiliser selon la norme qui permet de satisfaire au besoin. Tout dcit au niveau des moyens et toute dviation de la norme induiront un dsquilibre entre les exigences issues du besoin et la satisfaction de ces exigences. On a vu, au chapitre VI, que des dsquilibres normaux peuvent se produire. Ils sont principalement lexpression de la variabilit des vnements culturels et naturels, pour lesquels il existe des mcanismes dadaptation qui vitent les consquences fcheuses. Il arrive, parfois, que lamplitude et la dure de certains vnements dpassent la capacit des moyens dadaptation labors par les mcanismes de scurit. Cest ce qui marque le dbut dune crise. Ces vnements correspondent des phnomnes qui provoquent directement ou indirectement des agressions sur laccomplissement du processus alimentaire devenu vulnrable ces vnements. Limpact des agressions, proportionnel leur force et limportance de la vulnrabilit, met mal les moyens de couvrir les besoins essentiels, soit par un accroissement des besoins, soit par une diminution des moyens. Il existe alors un dsquilibre excessif entre les besoins et les moyens de subsistance. La seule rponse possible est alors anormale, parce que les moyens sont insufsants ou parce que leur utilisation prsente trop de risques (p. ex. vente de la charrue). Sil advient que les moyens font dfaut ou sont insufsants, la crise peut voluer vers la catastrophe. Cest cette rponse, prsente ou future, qui justie lintervention humanitaire. En parlant de moyens, on utilise un terme trs gnral qui sapplique aussi bien lconomie quaux services et la physiologie. Les problmes qui correspondent au dsquilibre entre besoins et moyens sont ceux que lenqute initiale doit tout dabord dtecter, car cest par rapport eux que vont se dnir les besoins daide.

Objectifs de lenqute initiale

Objectif gnral
Identier les besoins daide humanitaire an dallger et de prvenir les souffrances des victimes , aussi bien en protgeant leurs droits quen les assistant matriellement.

Objectifs spciques
En fonction du signal qui dclenche lenqute initiale, dnir sil y a des dommages existants ou potentiels engendrs par la conjonction de phnomnes et de vulnrabilits, et dnir si les performances du systme alimentaire sont anormalement insufsantes ou risquent de le devenir. Sil y a des dommages existants ou potentiels, dnir sils posent ou peuvent poser des problmes et quels types de problmes, ce qui revient dnir sil existe ou risque dexister un dsquilibre anormal entre besoins et moyens, et quelles tapes du processus alimentaire. Dnir les besoins daide qui rsultent des problmes et les priorits les couvrir, ainsi que les opportunits et les contraintes qui inuent sur la couverture de ces besoins daide, et ce travers une analyse rtrospective, prsente et future des problmes et de leur(s) cause(s).

Vient ensuite la planication qui consiste tablir des propositions dintervention, selon les priorits respecter, et qui conjugue les besoins daide, les opportunits et les contraintes en un programme raliste. Ces objectifs sinscrivent dans la dmarche de lenqute initiale, illustre dans le schma 10.2.

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Manuel de nutrition

Schma 10.2.

Dmarche de lenqute initiale

SIGNAL

ENQUTE INITIALE 1

APPROCHE DE LA SITUATION (POLITIQUE, SOCIALE, CONOMIQUE, CULTURELLE, CLIMATIQUE, COLOGIQUE)

2
DFINITION ET VRIFICATION DES HYPOTHSES

3 4
COMPRHENSION DES CAUSES DES PROBLMES ET DE L'VOLUTION ANTRIEURE DE LA SITUATION DFINITION DES PROBLMES EXISTANTS OU POTENTIELS

5
PRVISION DE L'VOLUTION DE LA SITUATION

6
DFINITION DES BESOINS D'AIDE, DES CONTRAINTES ET DES OPPORTUNITS

7
PLANIFICATION TEMPS

2.1.2. Mthodologie de lenqute initiale

La dmarche de lenqute initiale suit les tapes dcrites dans le schma 10.2, chaque tape ayant sa raison dtre et sa mthodologie propre qui explique comment laccomplir.

Approche de la situation
Approcher la situation consiste faire une enqute pilote, plus ou moins formelle, avec deux objectifs : Se familiariser avec lenvironnement naturel et humain dans lequel on va mener lenqute ; on se base sur les donnes existantes puis sur une premire prise de contact sur le terrain. Au cours de cette familiarisation, on obtient des points de repre autour desquels recueillir les donnes ncessaires. Ceci donne lenquteur une certaine crdibilit vis--vis de ses interlocuteurs qui apprcient les connaissances de bases quil a acquises. Adapter son comportement la culture locale contribuera galement la crdibilit de lenquteur. Vrier dans les grandes lignes si le signal qui a donn lieu lenqute initiale est fond et comment il se manifeste. En fonction de ce que lon trouve, on peut formuler les hypothses de base de lenqute.

Dnition et vrication des hypothses (stratgie de lenqute)

La dnition des hypothses est indispensable pour dcider de ce que lon cherchera, et o et comment on le cherchera. Elle est fonction de ce quon observe en approchant la situation et en tudiant quoi correspond rellement le signal initial. On considre deux cas de gure non exclusifs lun de lautre : le signal correspond des phnomnes que lon suppose avoir un impact sur le processus alimentaire dune population ;
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Chapitre X les enqutes et la planication I. 2. les diffrents types denqutes 2.1. lenqute initiale

le signal correspond des dommages amens par ces phnomnes.

Vrication de limpact possible dun phnomne

On pose lhypothse que les phnomnes ont, ou pourront avoir, un impact sur le processus alimentaire, et on la vrie : en identiant les rgions o les phnomnes se produisent ou se sont produits ; en identiant les populations concernes ; en recherchant quelles populations, ou communauts ou groupes, peuvent prsenter des vulnrabilits en fonction des facteurs de risques prsents ; en vriant si ces vulnrabilits existent ; en cherchant si ces vulnrabilits ont dj donn prise aux phnomnes et, si oui, avec quels dommages, ou si elles peuvent leur donner prise dans le futur et avec quels dommages probables.

Si la rponse au dernier point est positive, lhypothse est vrie et lon continue selon les tapes suivantes de lenqute. Si elle est ngative, on cherche lorigine du signal et ce quil signie rellement, puis on dcide de la suite donner, qui peut tre par exemple la mise en place dun systme de surveillance, par rapport aux facteurs de risques pertinents de la situation. Les principaux facteurs de risques sont les suivants : Facteurs de risques lis aux conits arms : arbitraire du pouvoir militaire et politique des parties au conit ; discrimination ethnique, religieuse, sociale et culturelle ; dplacement de population ; destruction dinfrastructures et de ressources ; interruption des voies de communication ; perturbation des activits agricoles ; perturbation du march et des autres activits conomiques productives ; perturbation des services publics et privs ; tablissement de populations aprs dplacement ; zones difciles daccs. zones cologiquement dfavorables ; phnomnes climatiques potentiellement dangereux ; charge dmographique importante ; perturbation des activits conomiques et affaiblissement des forces du march; augmentation de lination ; augmentation du chmage ; perturbation des services publics et privs ; destruction des voies de communication ; perte des rcoltes et du btail ; dgradation des infrastructures industrielles ; dplacement de population ; zones difciles daccs. appartenance ethnique ; appartenance religieuse ;
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Facteurs de risques lis lenvironnement et lconomie :

Facteurs de risques culturels :

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pratiques culturelles ; statut social ; statut conomique.

Vrication de lexistence de dommages

On identie lendroit et la population supposs subir les dommages annoncs par le signal, on pose lhypothse que ces dommages existent rellement et on vrie cette hypothse. Si les dommages existent, on cherche en comprendre les causes, cest--dire quels phnomnes se sont conjugus quelles vulnrabilits pour crer les dommages, puis on continue selon les tapes suivantes de lenqute. Sils nexistent pas, on cherchera comprendre la raison du signal et sa signication, puis on dcidera de la suite donner, par exemple la mise en place dun systme de surveillance par rapport aux facteurs de risques pertinents de la situation. Ces deux manires de procder dnissent la stratgie de lenqute qui est, soit de reprer un phnomne et den vrier les effets, soit de reprer et vrier un dommage, den remonter les causes et den prvoir les consquences. Lvaluation des dommages subis se fait : au niveau de lconomie du mnage (atteinte des moyens de production, des ressources produites, des rserves, des mcanismes de rsilience), pour ce qui touche lobtention de la nourriture3 ; au niveau du fonctionnement de la cellule familiale (impact sur la qualit de la prparation et de la distribution de la nourriture, sur la qualit des soins donns aux dpendants, sur la consommation alimentaire), pour ce qui touche la consommation de la nourriture4 ; au niveau de lindividu (mesure de ltat nutritionnel et apprciation de ltat de sant), pour ce qui est de lutilisation biologique de la nourriture5.

On illustrera ces aspects par le cas de gure suivant : Des rumeurs circulent en 1997, selon lesquelles le phnomne climatique El Nio provoquerait une scheresse sans prcdent en Irian Jaya, ce qui cre un risque de famine. Ce signal amne faire une enqute initiale. Lapproche de la situation consiste se documenter sur la rgion, son climat, ses habitants et leur mode de vie et sur les facteurs qui peuvent inuer sur le droulement de lenqute. On apprend ainsi que, malgr la scheresse, il peut pleuvoir normment dans certains endroits. Les conditions de terrain sont extrmement difciles, laccs aux villages nest possible que par hlicoptre, la population vit essentiellement de la culture de la patate douce, mais aussi de la cueillette. Elle na quasiment pas accs aux soins de sant, la malaria svit, des traducteurs sont absolument indispensables. partir de l, on peut prparer son matriel personnel et rviser ses connaissances sur la culture de la patate douce et ses vertus alimentaires. On sait que la logistique tant restreinte, les contraintes sur une ventuelle action dassistance seront importantes. Une fois sur le terrain, les rumeurs de scheresse et de famine se conrment, sans quil soit possible den vrier les effets, moins de se rendre sur place. On pose alors comme hypothse que la scheresse existe bel et bien, mais il faut vrier ses effets car la population est connue pour sa grande capacit de rsilience grce la cueillette, la chasse et la pche. Elle nest donc pas forcment vulnrable au phnomne de la scheresse, qui naura ds lors pas grand impact sur les performances de son processus alimentaire. En fait, au premier village visit on saperoit que la population prsente des signes gnraliss de malnutrition svre. On change alors dapproche, on mesure la malnutrition pour calibrer les dommages dj subis et on pose lhypothse
3

Lconomie des mnages a t traite au chapitre VI, points 3.3 3.8, dont les schmas 6.9, 6.10, 6.12, 6.13, 6.14, 6.15 et 6.16 illustrent les aspects principaux. Voir chapitre VI, point 4. Voir chapitre VI, points 5 et 6.

4 5

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 2. les diffrents types denqutes 2.1. lenqute initiale

quelle est due la scheresse et est lexpression dune famine (elle pourrait tre lexpression de maladies transmissibles). On vrie lhypothse en discutant avec lensemble de la population et en visitant les zones de culture an de comprendre lenchanement des lments ayant amen une telle situation. La scheresse est bien lorigine du problme et elle se rvle si grave que son impact est galement important sur les rserves naturelles qui se rvlent insufsantes. On se rend compte aussi que ltat de sant est gnralement mauvais cause du paludisme, des infections respiratoires et des diarrhes, dont lincidence augmente car les pluies ont repris et il fait froid. partir de l, on sait que la performance globale du processus alimentaire est insufsante, que la population ne peut la compenser ni par ses alternatives conomiques, ni par ses moyens de dfense physiologiques. Les problmes sont facilement observables et il devient ais de dnir les besoins daide. Il ne reste plus qu se mettre au travail.

Identication des problmes existants ou potentiels

Une fois les hypothses vries, il faut identier les problmes existants ou potentiels, ce qui consiste dmontrer que la rponse de la population aux dommages est ou sera insufsante et/ou dangereuse. Pour dmontrer quelle est insufsante, on mesure lcart qualitatif et quantitatif qui existe entre les moyens produits / disponibles et les besoins couvrir avec ces moyens ; plus les moyens sont insufsants, plus la rponse aux dommages subis est insufsante et plus le problme est grave. Lcart ce niveau-l trahit linsufsance de la performance. Pour dmontrer quelle est dangereuse, on mesure lcart qualitatif et quantitatif qui existe entre le comportement normal et le comportement prsent ; plus le comportement prsent est loign du comportement normal, plus il est probable que la rponse aux dommages est anormale et plus le problme est important. Lcart ce niveau-l trahit la difcult de maintenir une performance sufsante et les risques additionnels quil y a le faire.

Limportance des carts est proportionnelle aux dommages dj subis et la vulnrabilit une dtrioration future de la situation, et elle tmoigne de limportance de la crise.

Au niveau de lobtention de la nourriture

Les problmes proviennent dune diminution des activits productives et/ou des options de production, dune baisse relative ou absolue de leur rendement et dune diminution des options dchange. cart entre moyens et besoins Lcart entre les moyens et les besoins nest pas toujours facile mettre en vidence, moins que la population nen soit dj au stade de la famine, marqu par une dgradation claire de son tat nutritionnel, auquel cas on a une indication indirecte mais trs able que lcart est grand et quil existe dj depuis quelque temps. Autrement, on procdera une tude de bilan entre les dpenses obligatoires, les ressources produites et leur rendement6 pour couvrir les dpenses obligatoires. Il faut aussi faire une tude de la proportion de ressources alloues lalimentation, en gardant lesprit que plus cette proportion approche le 80 % des ressources disponibles, plus on approche dune situation critique si, en situation normale, cette proportion est infrieure. Qualitativement, lcart entre ressources disponibles et besoins satisfaire sapprcie en comparant ce qui est disponible au moment de lenqute avec ce qui est utilis normalement. Par exemple, en temps normal, les activits de ramassage peuvent apporter des noix et du poisson, de haute valeur nutritive, alors quau moment de lenqute elles napportent plus que des feuilles et des graines de gramines sauvages dont le contenu nergtique savre trs faible. En temps normal, les activits annexes de production peuvent tre de produire de la bire, qui offre un bon rendement montaire et, au moment de lenqute, ne plus reposer que sur la vente du bois
6

Les tapes critiques de rendement sont signales dans les schmas 6.9 et 6.10.

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quil faut aller chercher trs loin et couler bas prix, parce que tout le monde a recours cette activit. Quantitativement, on peut valuer lcart en apprciant les stocks de nourriture restants et ltat de la production alimentaire prsente ou venir, en estimant leur potentiel pour couvrir les besoins et en tudiant les termes dchange entre les ressources disponibles et les biens et services essentiels. Par ailleurs, lcart entre moyens et besoins peut aussi tre dni en comparant les ressources conomiques disposition avec les ressources conomiques minimales ncessaires pour tre juste autosufsant en situation normale. On peut afner lapproche en dterminant quelle est la quantit et le type de ressources conomiques qui dnissent si un mnage est considr comme pauvre, comme tant dans une situation moyenne ou comme riche, et en dterminant quelle est normalement la proportion de mnages pauvres, moyens et riches. Lvaluation de ladquation des ressources pour se nourrir, vrie par la consommation alimentaire (type de nourriture ingre, nombre de repas et quantit de nourriture ingre) permet dapprocher le problme dcart qui se situe entre moyens et besoins, puisque la nourriture consomme dpend directement des activits dobtention de la nourriture. cart de comportement7 Lcart de comportement correspond la faon dont la population obtient et utilise ses ressources conomiques au moment de lenqute, par rapport la manire dont elle le fait dans une situation considre comme normale (ni excellente, ni trs mauvaise), selon les critres de cette population. Cependant, il ne suft pas de montrer quil y a un cart entre la situation prsente et la norme, il faut encore dnir si cet cart tmoigne dj dun problme ou non, et sil va se creuser davantage et avec quelles consquences. Il sagit en fait de dnir quel stade du processus de famine8 la population se trouve au moment de lenqute (adaptation, appauvrissement, dcapitalisation ou inanition), et quelle est lvolution probable du comportement conomique et de la performance conomique. Les problmes, tels que dnis ici, commencent lorsque la population puise ses rserves spciques, cest--dire lorsquelle na plus dautre option pour se nourrir que dutiliser ses rserves de survie (voir schma 6.15). Cette option est extrmement dangereuse car elle compromet la capacit de production conomique et la capacit fonctionnelle de lorganisme. En pratique, il est ncessaire, pour interprter lcart entre situation prsente et situation normale, de dnir au pralable, avec la population, ce quil est possible de considrer comme une situation normale. On peut ensuite comparer avec la situation prsente. On dduit partir des ressources utilises pour survivre, quel stade du processus de famine la population se situe. Cette approche est illustre par lexemple suivant : Une population subissant une scheresse dnit une situation normale (faon coutumire de produire les ressources et de les utiliser) comme suit : 40 % des ressources ncessaires la couverture des besoins proviennent de lagriculture, 30 % de la cueillette, 20 % dun travail rmunr et 10 % dobligations sociales intrafamiliales. Dans la situation prsente, la rponse conomique dadaptation pour augmenter lexploitation des moyens de production les plus rentables, an de compenser le dcit de production d la scheresse, est la suivante : les ressources ncessaires la couverture des besoins proviennent 20 % de lagriculture, 20 % de la cueillette, 30 % dun travail rmunr, 10 % dobligations sociales et 20 % de lutilisation de rserves prvues cet effet. Dans cet exemple, la population est encore au stade de ladaptation, ce qui signie que la performance au niveau de lobtention de la nourriture est encore satisfaisante. On observe un
7

Lapproche conceptuelle qui permet de comprendre cette notion dcart de comportement (qui est ici le comportement conomique) est donne sous le point qui traite du processus de la famine, au chapitre VIII. Le fait de se situer dans un processus de famine ne signie pas quil va obligatoirement y avoir famine (on a discut cet aspect au chapitre VIII) mais que la population fait face des dommages. La question est alors de savoir comment le processus va voluer (amlioration, stabilisation ou dgradation).

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 2. les diffrents types denqutes 2.1. lenqute initiale

cart qualitatif mais pas encore dcart quantitatif. Lhypothse que la scheresse cre des problmes ne se vrie pas pour cette premire tape du processus alimentaire. Elle peut en revanche se vrier en ce qui concerne la consommation et lutilisation biologique de la nourriture car, ce stade, ladaptation peut se traduire par des changements au niveau du temps investi dans les diffrentes activits essentielles et au niveau du fonctionnement de la cellule familiale. Les jeunes enfants en particulier peuvent souffrir dun manque de soins, ce qui entrane une rpercussion sur leur consommation alimentaire et lutilisation biologique de la nourriture. De tels problmes engendrent peut-tre des besoins daide, mais moins au niveau nutritionnel que mdical, et cest probablement dans lamlioration de laccs aux services de sant que lon peut intervenir. Il serait en revanche vain, voire contre-productif, de mettre en place un programme dducation sanitaire et nutritionnelle quand le problme ne vient pas de lignorance mais du manque de temps et de moyens. Introduisons une variante : les ressources ncessaires la couverture des besoins proviennent, au moment de lenqute, 5 % de lagriculture, 10 % de la cueillette, 25 % dun travail rmunr, 10 % dobligations sociales et 20 % de lutilisation de rserves de survie. Un tel cart montre ici que les moyens disponibles ne peuvent couvrir les besoins qu concurrence de 70 % et que le comportement qui consiste utiliser les rserves de survie met mal la capacit dautosufsance conomique du mnage. La rponse donne la situation de scheresse est donc aussi dangereuse quinsufsante et exprime bien les problmes graves dj rencontrs au stade de lobtention de la nourriture, et qui se rpercutent plus loin sur le processus alimentaire. Il est noter que les carts de comportement ne se situent pas seulement au niveau du type dactivits productives et de lutilisation des ressources disponibles, mais galement celui du temps investi dans les diffrentes activits productives. Par exemple, si lpoque de la prparation des champs, la population doit investir le plus gros de son temps trouver des aliments de cueillette pour survivre, cela se fait au dtriment de la rcupration possible de lautonomie conomique. Une autre faon consiste dnir avec la population ce quest une situation normale, puis de dnir quelle est la pire et la meilleure situation dont elle se souvienne (les personnes ges sont fort utiles pour cet exercice), et enn de comparer avec la situation prsente. Cela permet aussi de calibrer limportance de la crise prsente par rapport ce que la population connat culturellement, ce qui donne une meilleure ide de son potentiel prsent de rsilience. Pour afner et conrmer le diagnostic, on peut se livrer lexercice consistant passer en revue lensemble des ressources normales et de rsilience que la population peut mettre en uvre pour couvrir ses besoins. Puis de dnir comment elle utilise ses ressources, selon les diffrents stades du processus de famine, en fonction dun phnomne comme une scheresse, par exemple. Cela nest pas des plus faciles car il est ncessaire que la population interroge comprenne bien ce que lon attend delle. Un exemple est donn dans le tableau 10.1.
Tableau 10.1. Exemple de classication de lutilisation des ressources pour couvrir les besoins et de leur rle en situation de crise

Ressources Agriculture Cueillette Travail salari Obligations sociales Petit commerce Emprunts

Normale 40 % 30 % 20 % 10 %

Adaptation 20 % 20 % 30 % 10 %

Rsilience AppauvrisDcapitalisement sation 10 % 15 % 25 % 10 % 5 % *1 10 % * 5% 10 % 25 % 10 % 5 %*

Inanition 5% 10 % 20 % 10 %

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Manuel de nutrition

Rserves spciques Rserves de survie Couverture des besoins

1*

20 %

10 % * 10 % * 20 % * 75 % 5% * 50 %

100 %

100 %

90 %

: activits considres comme dangereuses.

En analysant le tableau 10.1, on pourrait dire que : la cueillette varie comme lagriculture, ce qui est logique en situation de scheresse ; loffre pour le travail salari nest pas lastique ; les obligations sociales ne varient pas en fonction de laggravation de la crise ; le petit commerce nest pas une option rellement envisage (peut-tre parce que le fait dy avoir recours est un signal de problme conomique qui peut favoriser la spculation) ; la population na que trs peu recours lemprunt. Toute cette analyse doit ensuite tre vrie en tudiant le potentiel rel de chaque option. Pour conrmer les hypothses propos de quels phnomnes ont quels impacts, et pour vrier comment la population a recours aux activits de rsilience, on lui demande de retracer lhistoire qui la fait passer de la situation normale la situation prsente, avec un calendrier et une description des phnomnes et difcults affronts, ainsi que des rponses quelle y a donn. Un exemple est donn dans le tableau 10.2, illustrant comment une rgion a vu se dvelopper une famine de 1992 1994. Le recueil de donnes a ncessit deux semaines denqute sur le terrain, incluant des enqutes auprs des mnages sous forme dentretiens, des mesures de ltat nutritionnel, lutilisation de rapports de visite antrieurs, lexploitation des expriences prcdentes dans la mme rgion, des entretiens avec des rassemblements de population, avec les chefs traditionnels et avec les autorits militaires et politiques du moment.
Tableau 10.2. Accs la nourriture (par ordre dimportance), phnomnes, difcults rencontres et rponses donnes au cours dun processus de famine dans une rgion du SudSoudan entre 1992 et 1994

Accs Lait des troupeaux (accs normal)

Phnomnes et difcults Attaques contre les troupeaux en 1991 1992 Migrations saisonnires

Vente de btail pour obtenir du sorgho (accs normal) Agriculture (activit saisonnire normalement marginale)

Guerre de 1989 1994 Scheresse en 1993 Ravages par les insectes en 1993 et 1994 Manque dintrants Facteurs saisonniers Dplacements forcs de 1988 1992 Scheresse en 1993 Manque dintrants Facteurs saisonniers Dplacements forcs de 1988 1992

Rponses Agriculture Pche Cueillette Mariage Travail salari Obligations sociales Agriculture Travail salari Pche Cueillette Travail salari Obligations sociales

Pche (activit saisonnire normalement marginale)

Cueillette Travail salari Obligations sociales Rduction de la consommation alimentaire

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 2. les diffrents types denqutes 2.1. lenqute initiale

Cueillette (activit saisonnire normalement marginale) Travail salari (activit dappoint en cas de ncessit)

Obligations sociales (assistance rciproque)

Aide humanitaire (pisodique, irrgulire, plutt rare) Rduction de la consommation alimentaire (rponse de situation de crise)

Scheresse en 1993 Facteurs saisonniers Comptition pour les ressources naturelles Loffre pour ce type de travail excde la demande Inscurit qui empche la recherche demploi Capacit fonctionnelle insufsante Mauvaise situation conomique globale de la communaut Absence de parent Contraintes politiques en 1994 Facteurs saisonniers daccs Fatigue des donateurs en 1994 Rserves physiologiques dj mises mal

Travail salari Obligations sociales Rduction de la consommation alimentaire Obligations sociales Rduction de la consommation alimentaire

Rduction de la consommation alimentaire Aide humanitaire en 1993 Rduction de la consommation alimentaire

Plus de rponse possible, la mortalit augmente considrablement

Au niveau de la consommation alimentaire

Les problmes proviennent dune consommation insufsante et/ou anormale. cart entre moyens et besoins Cet cart est dni par lanalyse de la consommation alimentaire. cart de comportement Il peut se situer au niveau : de la qualit et de la quantit daliments consomms au moment de lenqute, par rapport ce qui se fait normalement ; du temps consacr la prparation des aliments ; de la faon de distribuer et rpartir les aliments ; du temps consacr soigner et nourrir les dpendants ; de ltat de sant, qui a un impact sur la consommation alimentaire.

Par exemple, la consommation de ce qui est normalement rserv pour les semences nest pas une consommation anormale du point de vue alimentaire mais bien du point de vue de lutilisation des ressources. Ici, un comportement priori normal du point de vue de la consommation relve, en fait, dun problme grave au niveau de lobtention de la nourriture. Une enqute en situation de crise doit ainsi mettre en question aussi bien ce qui parat normal que ce qui parat anormal.

Au niveau de lutilisation biologique de la nourriture

Les problmes proviennent ici dun apport alimentaire insufsant et dun mauvais tat de sant. Les carts ne sont pas mesurables directement car tout se passe dans lorganisme, mais on peut avoir une ide de lcart en apprciant ltat nutritionnel et de sant, tant donn que la norme est dnie par une absence de maladie dbilitante et un tat nutritionnel acceptable. Pour en terminer avec lidentication des problmes, mentionnons encore quil est possible que les phnomnes naient pas dimpact sur le processus alimentaire au moment de lenqute, mais
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Manuel de nutrition

quils pourraient en avoir. Il faut donc en valuer la probabilit et anticiper les dommages quils pourraient produire et les problmes qui en rsulteraient. Tout lart de lalerte prcoce rside dans ce type dexercice, qui consiste prvoir lvolution dun processus de crise quand il nen est encore quaux signaux dalarme, an den prvenir le dveloppement ou les effets. Dautre part, il nest pas toujours facile dvaluer les problmes, en particulier lorsque les crises en sont leur dbut ou que leurs effets ne sont pas dramatiques. Cest l quil faut absolument vrier les rsultats par corroboration et convergence des informations.

Identication des causes des problmes

Lidentication et la dmonstration des causes des problmes pouvant gnrer des crises revient lucider lenchanement des phnomnes, des vulnrabilits et des impacts. Cela est ncessaire pour dnir les besoins daide, aussi bien dans une perspective de temps que du point de vue du contenu de lintervention. Si, par exemple, dans une zone dagriculture de subsistance la cause dune famine est une scheresse, on sait que cette cause disparatra la saison des pluies suivante si cette dernire est satisfaisante. On peut concevoir que lintervention devra durer au moins jusqu la prochaine bonne rcolte et quelle consistera principalement en assistance alimentaire et en intrants agricoles. Si la famine est due limpossibilit de cultiver en raison dun conit arm, la cause devient plus complexe, car il est difcile de prvoir lvolution dun conit. On sait, nanmoins, que lassistance alimentaire devra se prolonger jusqu ce que la population ait nouveau accs ses cultures et que lintervention devra inclure des dmarches an que les autorits assument leurs responsabilits vis--vis de la population civile. De plus, lintervention doit tre aussi prventive que possible, autrement dit sattaquer aux causes des problmes, do la ncessit de bien les identier. En pratique, pour dnir les relations de cause effet, on peut utiliser les critres suivants : 1. La confrontation au(x) phnomne(s) doit prcder les problmes (dnit la squence de temps). 2. Le risque de souffrir des problmes est important pour ceux qui ont t confronts au(x) phnomne(s) et ne lest pas pour ceux qui ne lont pas t (dnit la force de la relation de cause effet). 3. Le risque de souffrir des problmes est plus lev chez ceux qui ont t fortement confronts au(x) phnomne(s) que chez ceux qui lont t faiblement (dnit la relation du risque en fonction de lintensit de lexposition). 4. Il ny a pas dautres facteurs, indpendants des phnomnes, qui pourraient amener un risque lev de souffrir des problmes (dnit la spcicit de la relation de cause effet). 5. Quand les phnomnes disparaissent, le risque dtre confront aux problmes disparat (dnit aussi la force de la relation de cause effet ). 6. La relation de cause effet peut tre dmontre par diffrentes informations indpendantes (dnit la corroboration des rsultats). Il nest pas ais de vrier les critres ci-dessus en raison du nombre important de variables impliques, qui exigeraient de mener des tudes de cohortes et de cas tmoins pour vritablement cerner les causes relles des problmes. Les tudes de cohortes sont des tudes prospectives consistant suivre deux groupes, priori similaires, lun tant expos au facteur de risque et lautre pas, et dobserver qui dveloppe des problmes lis au facteur de risque dans les deux groupes, an de vrier la relation de cause effet et sa force. Les tudes de cas tmoins sont des tudes rtrospectives o lon identie des individus ou mnages ayant souffert dun problme donn et dautres pas. On identie ensuite les exposs et les non exposs des deux groupes. Cette mthode permet aussi de dnir la force de la relation de cause effet. Cependant, de telles tudes sont souvent difciles mener dans le contexte de lintervention humanitaire, car temps et moyens font dfaut.

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 2. les diffrents types denqutes 2.1. lenqute initiale

volution potentielle de la situation

Prvoir lvolution dune situation est tout aussi important que lidentication des causes des problmes pour dnir les besoins daide et planier lintervention. Dailleurs cette dernire en dpend, puisque la nature des causes dnit souvent en grande partie la dure de la crise. Cette prvision de lvolution de la situation contribue galement prvoir la dure de lintervention et permet danticiper lvolution des besoins daide, en fonction des diffrents scnarios possibles.

Dnition des besoins daide, des contraintes et des opportunits

La dnition des besoins daide est en gnral assez simple car ceux-ci correspondent lcart entre ressources disponibles et besoins, laide consistant combler cet cart. En dautres termes, lorsquune performance du processus alimentaire nest pas sufsante par les moyens habituels et ne peut pas tre compense par des mcanismes dadaptation et de rsilience, il faudra quilibrer la performance par de lassistance, concurrence de ce que la population peut faire sans encourir de dommages supplmentaires. Cependant, il peut y avoir des obstacles la couverture des besoins daide, de mme que des opportunits dont on peut tirer parti pour intervenir. Il faut identier ces obstacles et ces opportunits, en mme temps que les besoins daide, an de pouvoir en tenir compte au moment de la planication. Les obstacles ou contraintes qui peuvent interfrer avec la couverture des besoins daide sont principalement : les contraintes politiques : inscurit ; intervention inacceptable selon un point de vue politique ou militaire ; problmes administratifs ; inadquation des moyens de transports ; inadquation des moyens et des infrastructures de communication ; problme dentreposage ; impact ngatif sur lconomie environnante ; attraction de population ; exacerbation des tensions ; manque de ressources nancires et humaines.

les contraintes logistiques :

effets pervers :

contraintes de moyens :

Les opportunits sont constitues de tout ce qui existe sur place, susceptible de faciliter la mise en uvre de lintervention, comme les organisations locales, les comptences, les infrastructures et la disponibilit de biens et de services. Il faut savoir les utiliser bon escient, cest--dire lorsquon sest assur quelles pourront continuer de fonctionner ou survivre aprs le dsengagement. La conjugaison des besoins daide, des contraintes et des opportunits permet de traduire ce qui est souhaitable en ce qui est faisable.

Rsum des donnes recueillir au cours de lenqute initiale

Les donnes que les enquteurs doivent obtenir pour comprendre une situation et dcider dune ventuelle assistance sont les suivantes : 1. La localisation gographique de la zone sinistre ; 2. Lidentication des populations prsentant des diffrences par rapport au dveloppement du processus de crise ce qui dpend de lexposition et de la vulnrabilit de ces populations aux phnomnes, ainsi que des dommages subis ;

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Manuel de nutrition

Ensuite, pour chaque population : 3. La subdivision ventuelle de chacune en classes conomiques (pauvre, moyenne, riche) en dnissant, avec laide de cette population, le prol conomique (quantit et types de ressources conomiques) correspondant chaque classe et en dnissant la proportion de personnes entrant dans chacune dentre elles : prol conomique considr comme normal ; prol conomique au moment de lenqute ;

cette subdivision se fait en gnral lorsque lon dnit le prol conomique dune zone, dans un but de comparaison ultrieure ; elle est moins ncessaire en situation de crise o il sera de toute faon difcile de diffrencier laide selon les classes conomiques, sans parler dune discrimination base sur lappartenance ces classes pour cibler lassistance ; 4. Limportance relative et la proportionnalit dexploitation que chaque population (ou classe conomique de cette population) choisit de donner aux diffrentes composantes de son systme conomique : quand la situation est considre comme normale ; quand la situation a t la pire dont la population se souvienne ; quand la situation a t la meilleure dont la population se souvienne ; dans la situation au moment de lenqute ;

en corollaire, les caractristiques qualitatives et quantitatives de consommation alimentaire, en particulier, et des dpenses obligatoires, en gnral, par rapport ces diffrents types de situation ; 5. Les ressources conomiques minimales ncessaires qui permettent juste datteindre lautosufsance conomique quand la situation est normale ; 6. La variabilit normale des phnomnes conomiques et climatiques, selon lexprience de la population et la manire de sy adapter en modiant limportance relative de lutilisation des composants du systme conomique, ainsi que les modes dutilisation des ressources (cela revient dnir les limites du stade dadaptation) ; 7. Les circonstances (phnomnes) qui provoquent des difcults particulires, cest--dire qui vont au-del de la variabilit normale ; 8. Quand la situation est vraiment difcile et, par rapport lutilisation des ressources, le type de comportements dangereux quelle peut amener et en quoi sont-ils dangereux ? 9. O en est le processus de famine ? 10. Les causes de la situation prsente ; 11. Les vnements (phnomnes) qui peuvent amliorer ou aggraver la situation, leur probabilit et les prvisions sur lvolution de la situation ; 12. Dans la situation prsente, le potentiel de rsilience encore existant et jusqu quand, ce qui revient dnir si la population est oui ou non encore conomiquement autosufsante : si oui, pour combien de temps et quel prix ? si non, quel point la performance conomique est-elle insufsante et pourquoi ?

13. Les problmes que doit affronter la population ; 14. Les besoins daide selon la population et selon lenquteur, dnis par ordre de priorit ; 15. Les effets possibles des programmes requis pour couvrir les besoins daide ; 16. Les mesures qui doivent tre prises pour enrayer la situation de crise, sil y a des besoins daide ; 17. Les mesures de suivi qui doivent tre prises, quil y ait une assistance ou non. Il va de soi que lorsquon fait face une situation de famine gnralise ou une population de rfugis ou de dplacs vivant dans un camp, lapproche peut tre trs simplie.
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Chapitre X les enqutes et la planication I. 2. les diffrents types denqutes

2.2. lenqute dapprofondissement

2.1.3. Processus de lenqute initiale

En pratique, lenqute se droule selon un processus qui va du recueil de donnes, et en dnit les tapes, jusqu lanalyse des besoins daide qui contiennent implicitement les ncessits dintervention. Le processus denqute consiste : passer en revue des donnes existantes, ce qui permet davoir une information de base avant le travail sur le terrain ; avoir des entretiens avec les personnes cls et procder un premier survol du terrain pour faire une identication prliminaire de la situation ; faire une enqute approfondie sur le terrain pour obtenir une documentation systmatique et complte de la situation ; faire la synthse des informations ; faire lanalyse des informations ; laborer les conclusions et les recommandations.

Lorganigramme qui dcrit le processus de lenqute initiale est rsume dans le schma 10.3 ci-aprs, daprs un modle denqute propos par P.-M. Perret, agronome au CICR.
Schma 10.3. Organigramme de lenqute initiale

TAPES DU RECUEIL DE DONNES INFORMATION DE BASE AVANT LE TRAVAIL DE TERRAIN IDENTIFICATION PRLIMINAIRE DE LA SITUATION DOCUMENTATION SYSTMATIQUE ET COMPLTE DE LA SITUATION

PROCESSUS DE L'ENQUTE

OUTILS DE L'ENQUTE BIBLIOTHQUES, INTERNET, PRESSE, INSTITUTS, ORGANES GOUVERNEMENTAUX

REVUE DES DONNES EXISTANTES

ENTREVUES AVEC LES PERSONNES CLS ET SURVOL DU TERRAIN

MODLES DE RFLEXION ET TECHNIQUES D'ENTRETIEN

ENQUTE APPROFONDIE SUR LE TERRAIN

STRATGIES D'ENQUTE, TECHNIQUES PIDMIOLOGIQUES ET D'CHANTILLONNAGE, TECHNIQUES D'ENQUTES RAPIDES ET DE MESURE

SYNTHSE DES INFORMATIONS

TECHNIQUES DE SLECTION ET DE CLASSEMENT

ANALYSE DES INFORMATIONS

ANALYSE STATISTIQUE, TABLEAUX DE RSULTATS, SCHMAS, GRILLES D'ANALYSE, CALENDRIERS, CARTES

CONCLUSIONS / RECOMMANDATIONS

TECHNIQUES DE PRSENTATION

2.2. LENQUTE DAPPROFONDISSEMENT

Dans lenqute initiale, on applique le principe dignorance optimale pour gagner du temps. Cela ne permet en gnral pas de comprendre de manire approfondie comment fonctionne la socit. Par ailleurs, selon la gravit de la crise et son volution, les victimes nissent par ragir de faon atypique et il devient difcile, voire risqu, dinterprter les comportements comme reprsentatifs du dterminisme culturel. Il faut donc dabord que les objectifs de lenqute initiale soient atteints, sans rechercher de donnes superues qui risqueraient dtre errones. Il faut ensuite que lintervention prenne rapidement forme. ce stade, il devient capital de comprendre comment fonctionne la socit que lon assiste si lon veut tre capable de moduler lintervention. On a pu observer en Somalie, par exemple, une population dplace compltement exsangue, connaissant un important taux de mortalit, qui
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Manuel de nutrition

prtendait avoir tout perdu, y compris lespoir de retour, et qui pensait dpendre tout jamais de laide humanitaire. Quelque deux mois plus tard, les survivants sont venus ngocier pour que les membres valides reoivent de laide qui leur permette de retourner chez eux pour la rcolte, tandis que les dpendants continueraient de recevoir lassistance habituelle. On sest ainsi rendu compte que cette population avait eu le temps de prparer ses champs et de semer, malgr une situation de famine dj trs avance, puis quelle stait jete sur la route en dernire extrmit, laissant nanmoins derrire elle des perspectives davenir. Cela nous avait chapp, et il ne nous tait pas venu lesprit que cette population avait des chances de production relativement proches. De mme, au moment o nous prenions cette population en charge, il ne lui tait pas venu lesprit de nous informer quelle navait pas abandonn ses terres mais les avait simplement quittes en attendant des jours meilleurs. Et peuttre, au vu de la situation dsespre dans laquelle elle se trouvait, sans aucun espoir de secours, avait-elle effectivement abandonn lide dy retourner un jour. Ce sont ces aspects que lenqute dapprofondissement doit chercher comprendre, de mme que les enjeux qui ne se manifestent pas toujours au dbut, mais qui existent bel et bien et rapparaissent quand la situation se clarie.

Objectifs de lenqute dapprofondissement

Objectif principal
Lenqute dapprofondissement vise intgrer plus justement lintervention la ralit locale. Ceci de manire prendre les mesures correctives appropries le plus tt possible, grce une connaissance sufsante de la situation, de la culture, de lconomie, des acteurs impliqus, des enjeux et des perspectives de futur tels que ressentis par les acteurs eux-mmes.

Objectifs spciques
Mieux suivre lvolution de la situation et des besoins daide, en compltant la connaissance de lconomie, en particulier les mcanismes de rsilience. Mieux apprhender les effets secondaires et pervers de lintervention, en approfondissant la connaissance des ractions que suscite lopration dassistance. Pouvoir dtecter les vulnrabilits individuelles et les ventuels besoins de sensibilisation la nutrition, en approfondissant la connaissance du comportement culturel par rapport la nutrition : obtention normale de la nourriture, habitudes alimentaires, discrimination possible lors de la distribution des repas, modes dalimentation des nourrissons et modes de sevrage, soins aux jeunes enfants, rles des parents et des enfants dans les activits productives... Mieux saisir les enjeux et les zones risques, en compltant lanalyse des acteurs et des enjeux, et celle des vulnrabilits relatives. Obtenir la vision la plus claire possible du terrain, en compltant les cartes.

Au cours dune intervention, il peut savrer utile de faire une recherche de nature scientique qui contribue plus lamlioration de la connaissance dun sujet bien dni qu celle de la situation dans laquelle on volue. Ces recherches ne sont pas abordes ici.

2.3. LENQUTE DE SURVEILLANCE

Lenqute de surveillance est un processus continu, ou au moins rgulier, qui cherche, dune part, dtecter les changements intervenant dans la situation nutritionnelle dune population et, dautre part, surveiller le droulement pratique du programme dintervention le cas chant. Pour ce qui est de la surveillance nutritionnelle, lenqute se base sur des indicateurs prdnis et se droule selon un planning qui tient compte des vnements pouvant avoir un impact sur les tapes du processus alimentaire. Elle prvoit de faire des bilans intervalles rguliers, ou en fonction dtapes critiques, pour tirer parti des informations obtenues au cours de lenqute9. La
9

Cela peut paratre banal de prciser quil faut tirer parti des donnes de lenqute, mais il est malheureusement frquent de constater que la rcolte des donnes de surveillance est souvent une n en soi et quelle nest pas exploite.

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 2. les diffrents types denqutes 2.4. lenqute dvaluation

diffrence entre surveillance et suivi tient au fait que la surveillance fait rfrence au processus gnral, alors que le suivi fait rfrence une activit prcise. Le suivi de ltat nutritionnel fait partie de la surveillance nutritionnelle. Pour ce qui est du suivi du programme, il sagit de surveiller sa mise en uvre selon la planication qui a t faite.

Objectifs de lenqute de surveillance

Objectif gnral
tre en mesure de prendre les dcisions qui simposent en termes dintervention, en obtenant une information continue ou rgulire sur la situation nutritionnelle dune population ou dindividus et sur les facteurs qui la modulent, ainsi que sur tous ceux qui peuvent avoir un impact sur le droulement de lintervention.

Objectifs spciques
Suivre lvolution des facteurs (phnomnes, vulnrabilits, impacts, problmes) qui ont entran lintervention de lorganisation humanitaire. Suivre lvolution du processus alimentaire (droulement des activits et performances). Dduire, en corollaire aux deux premiers points, lvolution des besoins daide. Prdire lvolution probable de la situation nutritionnelle et des besoins daide, de faon planier la suite de lintervention. Suivre le droulement pratique des programmes daide en vriant si les ressources sont utilises selon la planication.

Illustrons ceci par un cas de gure : Sur le Planalto angolais, en zone rurale, une surveillance minimale consiste vrier la disponibilit des intrants de production et laccs aux terres avant les deux campagnes agricoles de juillet et doctobre. Elle consiste ensuite surveiller la croissance des plantes et valuer le potentiel de rcolte, en fonction des conditions climatiques et de laction des prdateurs non humains. Elle consiste aussi dtecter laction et limpact des prdateurs humains et non humains au moment o la rcolte arrive maturit, savoir si la rcolte est effectue prmaturment ou pas et, si oui, pourquoi. Finalement, il faut savoir ce que les paysans font de leur rcolte et comment ils jugent la situation prsente et future, cest--dire jusqu la prochaine rcolte, ce quils comptent faire, quelles sont leurs demandes et si celles-ci correspondent objectivement des besoins daide. Il faut galement connatre la capacit de prise en charge des services de sant (dispensaires, hpitaux, centres de rhabilitation nutritionnelle) au dbut de la saison des pluies, qui est en gnral marque par de vritables pidmies de maladies transmissibles, entranant une augmentation importante de la malnutrition svre. Si un programme de distribution de nourriture est en cours, il faut vrier si les distributions se font temps et avec les quantits prvues, si la logistique est capable de suivre le planning, si les listes de bnciaires sont jour et enn si les invitables tricheries peuvent tre dtectes et contrles.

2.4. LENQUTE DVALUATION

Lenqute dvaluation vise dterminer si les objectifs de lintervention sont atteints. Si lvaluation ne se fait qu la n du programme, elle permet tout au plus de tirer des leons du pass. Ce qui nest utile que si lorganisation humanitaire se dote des moyens de mettre ces leons en pratique dans les actions ultrieures. Lvaluation est beaucoup plus protable lorsquelle est mene selon un processus continu ou rgulier, comme la surveillance, de faon pouvoir ajuster temps les programmes en cours. Cela signie que, comme la surveillance, lvaluation doit tre planie lavance, avec des indicateurs prdnis, et doit tre dote dun planning qui prvoit des bilans intervalles rguliers ou en fonction dtapes critiques.

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Manuel de nutrition

Objectifs de lenqute dvaluation

Objectif gnral
Lvaluation doit permettre de comparer ce que lon attend dun programme (ses objectifs) ce quil produit effectivement. Comme la surveillance, lvaluation sert aussi prendre les dcisions qui simposent en termes dintervention.

Objectifs spciques
Dterminer si les ressources sont quantitativement et qualitativement adaptes aux besoins, si les services fournis correspondent effectivement aux besoins et si les indicateurs utiliss pour lvaluation varient comme on lattend. Dterminer les effets secondaires et ventuellement pervers du programme.

Reprenons lexemple de la distribution de nourriture sur le Planalto angolais. Si lon dnit que lobjectif de la distribution est de diminuer dans les trois mois le taux de prvalence de malnutrition svre de 30 % 10 %, et celui de malnutrition modre de 40 % 20 %, on peut valuer limpact du programme en mesurant tous les mois ltat nutritionnel, de faon dtecter des tendances assez tt, et en assortissant cette mesure dun recueil dinformations sur la nature de la malnutrition observe, sur limpact que la population observe elle-mme et sur les effets secondaires et pervers. Les enqutes de surveillance et dvaluation peuvent tre menes de pair, de faon optimiser les moyens et viter aux activits denqute de paratre trop pesantes.

2.5. LES ENQUTES INTERMDIAIRES

Les enqutes intermdiaires sont ncessaires chaque fois que se produisent des vnements susceptibles davoir un impact considrable sur les besoins daide, en aggravant ou en amliorant la situation des bnciaires dun programme daide, ou en aggravant la situation de populations non encore assistes, mais sous surveillance. Cest limportance de lvnement qui fait que lenqute intermdiaire se distingue de lenqute de surveillance, importance qui modie drastiquement la situation. Le principe des enqutes intermdiaires est le mme que celui des enqutes initiales, mais les enqutes intermdiaires sont plus simples car elles bncient de lacquis des enqutes antrieures ou en cours.

2.6. LES ENQUTES PILOTES

Les enqutes pilotes sont importantes pour orienter et systmatiser les enqutes plus approfondies, lorsque la situation ne parle pas delle-mme. Elles permettent de sonder la situation et vrier si elle correspond bien aux prsupposs de lenqute. Par exemple, si, en fonction dun phnomne perturbateur, on souponne chez une population des difcults se procurer de la nourriture, on peut effectuer un sondage dans le sous-groupe le plus affect et dans un autre qui lest moins. Cela vite de devoir recueillir demble des donnes sur toute la population. Une autre utilit des enqutes pilotes est de faire un sondage qui permette de dterminer le type et la taille dun chantillonnage.

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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute

3.1. approche conceptuelle des enqutes

3. ASPECTS GNRAUX DES TECHNIQUES DENQUTE

Les enqutes consistent recueillir des informations et les analyser, en fonction de lobjectif x. Il faut, pour cela, tre guid par des concepts directeurs. Ensuite, avoir recours des techniques de recueil et danalyse des informations, ainsi qu des outils daccs linformation, des outils de rexion et de prsentation. On se concentrera ici essentiellement sur ce qui a trait lenqute initiale, car cest utile pour la plupart des autres enqutes, si ce nest pour lenqute dvaluation qui exige des outils danalyse statistique et pidmiologique qui dpassent cependant le cadre de ce manuel.

3.1. APPROCHE CONCEPTUELLE DES ENQUTES

Les trois concepts de base qui sous-tendent le recueil de donnes des enqutes nutritionnelles initiales sont les mmes que ceux qui ont t formuls pour les enqutes rapides en milieu rural (McCracken, 1988).

3.1.1. Le concept dignorance optimale

Ce concept part du principe quil est inutile de chercher ce qui ne sert rien, aussi bien en termes de types de donnes que de niveau de dtail, de prcision ou de certitude. Si un tel concept est simple comprendre et trs important appliquer, il nest pas toujours facile mettre en pratique. Lide est quune enqute initiale doit permettre de ragir le plus rapidement possible, an dviter quune situation ne se dgrade ou continue de se dgrader. Il sagit donc de limiter la rcolte de donnes celles qui sont essentielles pour atteindre le plus vite possible les objectifs spciques de lenqute initiale. Pour ce faire, il faut que lenqute procde dune dmarche et non dune recherche laveuglette ou de procdures ges. Il faut identier les donnes ncessaires cette dmarche, dnir exactement quoi elles serviront et de quoi elles doivent sassortir pour donner une comprhension sufsante des problmes et parvenir dnir les besoins daide. La difcult peut rsider dans la distinction entre ce qui est essentiel et ce qui ne lest pas. Ceci tant en ce qui concerne des champs dinvestigation sans rapports immdiats avec lidentication des problmes et des besoins daide, quen ce qui concerne une minutie et un niveau de dtail qui fait perdre du temps, sans rellement amliorer la qualit des donnes. Par exemple, si lon souponne un accs la nourriture insufsant, faut-il le vrier par la mesure de ltat nutritionnel dun chantillon denfants de moins de 6 ans, par des entretiens avec des personnes cls, ou en observant ce que les gens mangent ? Chaque mthode a ses avantages et ses inconvnients et le choix dpendra de la spcicit de la situation qui peut ventuellement imposer les trois. Si lon a recours un chantillonnage et que lon sattend un taux de prvalence de 45 % de malnutrition svre, faudra-t-il choisir un intervalle de conance de 2 % ou de 6 %, sachant que dans le premier cas il faut mesurer quelque 2 000 enfants et dans lautre seulement 200 avec un chantillonnage alatoire simple ? Quest-il ncessaire et sufsant de savoir avant de commencer lenqute sur le terrain ? Il peut tre prfrable den savoir le moins possible, de manire viter les clichs et les ides prconues. Dans dautres cas, une bonne culture gnrale permettra de gagner du temps et dengager le dialogue plus vite et plus facilement. Mais une connaissance priori superue peut savrer cruciale, et linverse. Ces difcults souleves, il apparat clairement que rien ne permet de mieux appliquer le concept dignorance optimale au niveau individuel, que lexprience et la connaissance du terrain, assorties de bon sens. Par rapport au droulement de lenqute, en revanche, cest de bncier dune quipe pluridisciplinaire. Cela permet de gagner du temps, parce quon recueille plus de donnes et que les experts qui comprennent le concept dignorance optimale savent recueillir rapidement les donnes ncessaires. Cela assure, en outre, la qualit et la pertinence des informations dans chaque domaine dinvestigation. Une quipe pluridisciplinaire permet aussi de gagner en vitesse de synthse et danalyse des donnes, en cohrence et cohsion dapproche et de formulation de propositions, donnant la crdibilit ncessaire pour
381

Manuel de nutrition

obtenir une adhsion rapide des dcideurs. Par ailleurs, le partage de responsabilits assumes par une quipe permet, en gnral, de mettre en uvre plus rapidement une intervention que si un individu se trouve seul lutter contre toute une bureaucratie. Typiquement, une quipe denqute initiale devrait avoir des comptences en nutrition, en sant publique, en hygine de leau et de lhabitat, et dans le secteur de lconomie le plus concern par la crise ou le risque de crise. Pour une population vivant dagriculture de subsistance, la comptence requise sera plutt celle dun agronome. Dans une situation du type ex-Yougoslavie, il faudra plutt un conomiste ayant des comptences sur lensemble des secteurs conomiques et connaissant les problmes des zones urbaines et des conomies mises mal par la guerre.

3.1.2. Le concept de triangulation

Ce concept est fondamental pour organiser la collecte de donnes, de faon dnir la ralit le mieux et le plus rapidement possible. En ceci, la triangulation renforce le concept dignorance optimale. La triangulation consiste utiliser plusieurs sources et moyens pour rcolter linformation. La prcision et lachvement de lenqute sont obtenus en utilisant plusieurs indicateurs pour chacun desquels on cherche avoir des sources dinformation diffrentes. La ralit apparat au fur et mesure de lenqute, par corroboration, convergence et cohrence de linformation obtenue, en combinant les indicateurs et en combinant les diffrentes sources dinformation relatives chacun des indicateurs. Tant quil ny a pas de corroboration des donnes, il faut chercher comprendre les contradictions et les divergences en rvisant les hypothses de dpart, en reformulant les questions, en confrontant les interlocuteurs ces divergences ou contradictions, en cherchant identier des problmes de comprhension lis la perception des choses et au langage. La mise en uvre du principe de triangulation est videmment optimalise par une quipe denqute pluridisciplinaire. Le concept de triangulation est illustr dans le schma 10.4.
Schma 10.4. Concept de triangulation
Apprciation dune situation par triangulation

SOURCE 3 SOURCE 2

SOURCE 1

SOURCE 2 SOURCE 3 INDICATEUR 2

INDICATEUR 1 SOURCE 1 SITUATION SITUATION SOURCE 5 SOURCE 4

INDICATEUR 4 SOURCE 1 SOURCE 2 INDICATEUR 5 SOURCE 1

INDICATEUR 3

SOURCE 3 SOURCE 2

SOURCE 1 SOURCE 2 SOURCE 3

SOURCE 4

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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute

3.2. aspects relatifs aux informations recueillir durant lenqute

3.1.3. Le concept de plasticit de lenqute

On entend par ce concept, une adaptation permanente de lenqute, non seulement au fur et mesure de sa progression et quvolue la comprhension que lon a de la ralit, mais chaque fois quapparaissent de nouvelles voies explorer, ou quand simpose un changement de cap ou une autre manire de faire. La plasticit nest une excuse ni au dsordre, ni lparpillement. Elle implique simplement une capacit de naviguer vue, cest--dire de tenir compte du contexte, tout en poursuivant un objectif prcis qui ne peut tre remis en question sans raison qui simpose. Ce concept denqute consiste : procder tape par tape, en intgrant dans chaque tape ce que lon a appris dans la prcdente, ce qui veut dire que le processus de lenqute nest pas irrmdiablement x ds le dpart mais peut voluer au l de celle-ci ; faire preuve dinventivit et de capacit dadapter les techniques et mthodologies en fonction de la situation, en particulier des contraintes ; favoriser linteraction entre les membres de lquipe et leurs domaines de comptence pour favoriser une comprhension globale de la situation, qui favorise son tour une approche globale des problmes et des moyens dy remdier ; utiliser des techniques denqute semi-structure, qui sappuient sur une pense structure, mais qui permettent dexplorer les opportunits dinformation au moment o elles se prsentent ; dvelopper la connaissance dune situation principalement au contact du terrain et des communauts qui y vivent ; baser son approche sur la participation des populations car elles ont de leurs problmes la perception, la comprhension et linterprtation la plus sre ; de mme, ce nest qu partir de l quune intervention a des chances daboutir10.

3.2. ASPECTS RELATIFS AUX INFORMATIONS RECUEILLIR DURANT LENQUTE

Lobjectif des enqutes est de recueillir des donnes. Celles-ci se basent sur des variables qui sont utilises comme indicateurs.

3.2.1. Les donnes

Les donnes recueillies par lenqute sont quantitatives ou qualitatives ne pas confondre avec les variables qualitatives et les variables quantitatives. Les donnes quantitatives expriment leur rsultat en chiffres, comme un taux de prvalence, par exemple. Les donnes qualitatives sont recueillies par des mthodes qui produisent une information qui ne peut sexprimer autrement que par des mots : pourquoi des villageois pensent quil ne faut pas creuser de puits tel ou tel endroit, expliquer un comportement de panique face une augmentation des prix du march, citer les dires dune personne cl, etc. On peut avoir des donnes quantitatives propos de variables aussi bien qualitatives que quantitatives. On peut aussi transformer des donnes qualitatives en donnes quantitatives en indiquant, par exemple, quelle est la proportion dindividus ayant eu tel ou tel comportement ou ayant afch telle ou telle opinion.

3.2.2. Les variables

Les variables peuvent avoir plusieurs valeurs (p. ex. la taille) ou plusieurs aspects (p. ex. lhabitat) ou bien ont des caractres prsents ou absents. Chaque variable ne peut avoir quune seule valeur ou quun seul tat pour un sujet un moment prcis. Les variables quantitatives sexpriment par une quantit : poids de naissance, taux de cholestrol, ge de la mre son premier accouchement, etc. ; tandis que les variables qualitatives expriment un tat : malade ou pas, prsentant une malnutrition svre, nationalit, sexe, etc. Il y a des variables dpendantes et des variables
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Lapproche participative fait partie du respect de lthique de lintervention humanitaire ; voir chapitre IX.

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Manuel de nutrition

indpendantes. Les variables indpendantes sont celles sur lesquelles on ne peut avoir prise et celles dont dpendent dautres variables lies au sujet de lenqute. Les variables dpendantes varient en fonction dune autre, et leur dpendance est lie ce que lon tudie. Lorsquon tudie la corpulence, on utilise par exemple lindice du poids rapport la taille. Le poids est la variable immdiatement dpendante de lapport alimentaire et de ltat de sant. Il est rapport la taille, qui est indpendante de la corpulence. En revanche, lorsquon tudie la croissance staturale, lindice de la taille rapporte lge est utilis et la taille devient la variable dpendante de lapport alimentaire et de ltat de sant, alors que lge est la variable indpendante.

3.2.3. Les indicateurs

Les variables ne signient rien en elles-mmes. Il faut les transformer en indicateurs en les combinant, par exemple, en indices et, surtout, en leur attribuant une signication par rapport une variable plus complexe, ou un facteur de risques ou de vulnrabilit. On transforme par exemple une variable anthropomtrique, comme le poids, en indice anthropomtrique, en la rapportant une valeur de rfrence pour la taille du sujet. On transforme ensuite cet indice du poids rapport la taille en indicateur de ltat nutritionnel, en lui attribuant un ou plusieurs seuils qui permettent de dnir si le sujet souffre de malnutrition ou pas.

Interprtation des indicateurs

Lutilisation des indicateurs implique quon leur attribue une signication. Pour que celle-ci soit valable, il faut que la variabilit de lindicateur soit essentiellement lie la variabilit de ce que lindicateur est cens reprsenter et quil y ait une relation quantitative directe entre les deux. Si lon prend, par exemple, le pouvoir dachat comme indicateur de laccs la nourriture, il faut que laccs la nourriture varie comme le pouvoir dachat, cest--dire que ce dernier soit le moyen principal daccs la nourriture, indpendamment des circonstances. Si, en revanche, laccs la nourriture dpend aussi de la cueillette et de la production destines lautoconsommation, le pouvoir dachat seul nest pas un bon indicateur de laccs la nourriture. Il y a aussi lieu de se mer des indicateurs qui semblent trop vidents. Les taux dincidence et de prvalence de la diarrhe, par exemple, sont souvent immdiatement interprts comme retant les conditions dhygine de leau et de lenvironnement. Alors que des taux levs peuvent aussi signier une pidmie de pellagre. Auquel cas, lintervention doit viser amliorer lalimentation et traiter la pellagre. Les indicateurs peuvent avoir des signications directes et indirectes. Un indicateur anthropomtrique de corpulence sera aussi bien un indicateur direct de la situation nutritionnelle que de ltat de sant, puisque lapport alimentaire et la prsence ou labsence de maladie sont les deux modulateurs principaux de la corpulence. Un indicateur de corpulence peut donc aussi tre indirectement un indicateur de facteurs sous-jacents laccs la nourriture et labsence ou la prsence de maladie, facteurs tels que le statut conomique, ltat des services de sant, les conditions dhygine de leau et de lhabitat, et la capacit des mres prendre correctement soin de leurs enfants. On se rend compte ainsi que la corpulence pouvant tre lindicateur indirect de tant de facteurs, il faut lutiliser comme indicateur de ce quelle est le plus directement reprsentative, en lui adjoignant des indicateurs directs des facteurs sous-jacents. On retombe ici sur cette notion de triangulation pour corroborer les rsultats, en ayant recours des sources diffrentes dinformation, donc une batterie dindicateurs diffrents. Il en rsulte que lorsquon choisit ses indicateurs, on doit tre certain de leur signication relle, aussi bien directe quindirecte, an de pouvoir interprter correctement les rsultats de lenqute. Cela veut dire quen cas de doute, il faut sassurer, en la testant, de leur pertinence pour dnir ce que lon cherche et en montrer lvolution dans le temps, an de pouvoir les utiliser correctement.

Qualit des indicateurs

Il va de soi que la qualit dun indicateur dpend en premier lieu de sa pertinence pour reprsenter ou dtecter ce qui nous intresse. La qualit dun indicateur dpend, en outre, de sa
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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute

3.2. aspects relatifs aux informations recueillir durant lenqute

facilit dutilisation, de sa variabilit quand il est utilis par des personnes diffrentes et parfois de son acceptabilit. Un aspect trs important de la qualit dun indicateur est sa validit, qui peut sexprimer mathmatiquement. La validit dun indicateur correspond sa capacit mettre en vidence ce que lon cherche savoir. Elle a deux composantes qui sont antagonistes, la sensibilit et la spcicit. Par rapport une caractristique recherche dans une population : la sensibilit de lindicateur correspond la proportion des cas dtects par lindicateur comme prsentant la caractristique recherche ; la spcicit de lindicateur correspond la proportion des cas dtects par lindicateur comme ne prsentant pas la caractristique recherche.

Il est important de comprendre que les indicateurs ne sont quun moyen dapprocher la ralit et quil y a donc des risques derreurs. Plus un indicateur sera sensible, plus il dtectera de cas prsentant la caractristique recherche (vrais positifs), mais plus il dtectera aussi de cas qui semblent avoir cette caractristique, mais ne lont pas (faux positifs). Plus leve est la sensibilit, moins bonne sera la capacit de slectionner uniquement les vrais positifs. linverse, plus un indicateur est spcique, plus il sera capable de dtecter les cas qui ne sont pas positifs (vrais ngatifs), mais plus il dtectera aussi de cas qui ne semblent pas avoir la caractristique alors quen ralit ils lont (faux ngatifs). Plus leve est la spcicit, moins bonne sera la capacit de dtecter tous les vrais positifs. Pour illustrer cela, on prend lexemple dun indicateur anthropomtrique. Si on met le seuil de malnutrition svre 2 carts types de la rfrence de circonfrence de bras rapporte la taille, on aura un indicateur extrmement sensible qui dtectera tous les cas de malnutrition svre, mais galement beaucoup de cas de malnutrition modre et lgre. Si on met le seuil 4 carts types, on aura un indicateur extrmement spcique qui liminera tous les cas qui ne prsentent pas de malnutrition svre, mais qui liminera en mme temps nombre de cas prsentant rellement une malnutrition svre. Lart est donc de trouver le seuil qui donne aussi bien le meilleur indice de sensibilit que de spcicit. Il en va de mme si lon utilise le pouvoir dachat comme indicateur daccs la nourriture. Si lon choisit un seuil lev, on a un indicateur sensible, si lon choisit un seuil bas, on a un indicateur spcique. On peut ensuite amliorer la validit du pouvoir dachat comme indicateur daccs la nourriture en lui adjoignant dautres indicateurs, comme la capacit de cueillette et de production de nourriture. En pidmiologie, les indices de sensibilit et de spcicit sexpriment mathmatiquement, partir dune table 2 x 2 :

Caractristique recherche prsente absente identie la caractristique recherche Indicateur nidentie pas la caractristique recherche faux ngatifs vrais ngatifs vrais positifs faux positifs

partir de cette table, lindice de sensibilit sexprime comme suit : vrais positifs indice de sensibilit = vrais positifs + faux ngatifs

x 100

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Manuel de nutrition

et lindice de spcicit comme : vrais ngatifs indice de spcicit = x 100 vrais ngatifs + faux positifs partir de la table 2 x 2, il est aussi possible de prdire la valeur positive prdictive de lindicateur, qui correspond la probabilit quun cas, identi par lindicateur comme ayant la caractristique recherche, ait rellement cette caractristique. La valeur prdictive positive sexprime comme suit : vrais positifs valeur prdictive positive = vrais positifs + faux positifs

x 100

Il est clair que pour dterminer la validit dun indicateur, on doit pouvoir disposer dune mthode de contrle de la validit de cet indicateur, ce qui est rarement le cas dans le contexte de lintervention humanitaire. Nanmoins, il faut toujours se poser la question de cette validit an, tout dabord, de prendre conscience du risque derreur qui est attribuable lindicateur et, ensuite, de dcider si dans les circonstances auxquelles on est confront, on prfre un indicateur plutt plus sensible ou plutt plus spcique.

Expression des indicateurs

Les indicateurs peuvent sexprimer, soit sous forme de donnes qualitatives : tel aspect existe ou nexiste pas ; soit sous forme de donnes quantitatives : le revenu moyen est de tant, il a plu tant de millimtres deau au cours des trois derniers mois, il y a tant dindividus atteints de rougeole, tant dindividus expriment telle opinion, etc. Les donnes quantitatives sexpriment souvent sous forme de taux. On en donne ici les plus importants.

Taux dincidence dun vnement et risque relatif

Le taux dincidence est le nombre de nouveaux cas de lvnement, par rapport au nombre de cas potentiels, sur une priode de temps donne. Par exemple, le taux dincidence de pillage de maisons sur un mois correspond au rapport entre le nombre de maisons pilles durant un mois et le nombre total de maisons de lagglomration, multipli par cent pour obtenir le taux en pour cent. Un exemple plus frquent est le rapport entre le nombre de cas dune maladie survenant sur une priode donne, et le nombre total de la population soumise au risque. La connaissance du taux dincidence intervalles rguliers fournit des renseignements trs prcieux sur lvolution dune situation. On dispose cependant rarement de taux dincidence au stade de lenqute initiale. En revanche, on peut les obtenir au moyen des enqutes de suivi.

nombre de nouveaux cas sur une priode donne taux dincidence = x 100 nombre total susceptible de devenir un cas

partir des taux dincidence, on peut calculer le risque relatif, qui est le risque encouru par un groupe expos un phnomne donn, par rapport au risque encouru par un groupe qui nest pas expos. Le risque relatif sexprime comme suit :
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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute

3.2. aspects relatifs aux informations recueillir durant lenqute

taux dincidence chez les exposs risque relatif = taux dincidence chez les non exposs

Taux de prvalence dun vnement

Le taux de prvalence est le nombre de cas dun vnement, par rapport au nombre de cas potentiels un moment donn. Par exemple, le taux de prvalence de malnutrition chez les enfants de 1 5 ans est le rapport entre le nombre denfants mal-nourris de 1 5 ans et le nombre total denfants de 1 5 ans, multipli par cent pour obtenir le taux en pour cent. Mais on pourrait tout aussi bien avoir le taux de prvalence dune opinion mise, qui serait le rapport entre le nombre de personnes mettant cette opinion et le nombre de personnes interroges, multipli par cent. nombre de cas un moment donn taux de prvalence = x 100 nombre total susceptible dtre un cas Le taux de prvalence renseigne sur limportance dun vnement un moment donn. Il faut lassortir dun commentaire expliquant ses causes et dune prvision sur son volution future la plus probable, pour pouvoir correctement lutiliser dans une perspective dintervention.

Taux de mortalit
Cest le nombre de dcs, sur une priode donne, par rapport au nombre total de personnes dune population donne, au milieu de cette priode, exprim en pour mille, pour dix mille ou pour cent mille. Il est frquent de calculer des taux de mortalit spcique de lge, du sexe ou de la cause dune situation donne. Le taux de mortalit en fonction dune cause est une mesure utile pour dterminer la gravit dun problme, pour autant que lon ait des points de comparaison valables.

Taux de morbidit
Le taux de morbidit est le taux de prvalence dune maladie, soit : nombre de cas un moment donn nombre total de personnes dans la population risque

x 100

Utilit des indicateurs

Les indicateurs sont aussi bien ncessaires lenqute initiale quaux enqutes de surveillance et dvaluation, ce qui implique quil faut dterminer, ds lenqute initiale, quels indicateurs seront aussi utiliss ultrieurement dans un but de comparaison et dvaluation dimpact.

Types dindicateurs

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Les indicateurs peuvent se rapporter tout ce qui caractrise et module de prs ou de loin une situation nutritionnelle. On pourra donc avoir recours des indicateurs :
11

dmographiques ; pidmiologiques ; cologiques et environnementaux ;

Une liste dindicateurs est donne en annexe 7, titre dexemple.

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Manuel de nutrition

conomiques ; sociaux ; politiques.

En vertu du concept dignorance optimale, il est conseill de ne choisir que les indicateurs essentiels et de ne pas sencombrer dune foule dindicateurs qui deviennent rapidement inutiles. Il vaut mieux en ajouter au fur et mesure que lenqute progresse, et selon ncessit, que de constater en n de compte que du temps a t perdu recueillir des informations inutiles.

3.3. LE RECUEIL DE DONNES 3.3.1. Ciblage de lenqute initiale

Le recueil de donnes est toujours cibl. La cl de ciblage est donne par les phnomnes agressifs, les vulnrabilits reconnues, les dommages subis connus qui correspondent aux signaux sil sagit dune enqute initiale ou dune enqute intermdiaire. Dans le cas dune enqute initiale, il sagit de dnir les zones denqute ainsi que les populations susceptibles davoir des besoins daide similaires, car confrontes aux mmes problmes. Le ciblage des rgions et des populations sur lesquelles se porteront lenqute se fait tout dabord par rapport au signal qui motive lenqute, puis slargit toutes les zones et populations affectes ou susceptibles de ltre. Il peut galement savrer utile de recueillir des informations auprs des communauts qui ne sont pas exposes aux phnomnes perturbateurs, mais qui prsentent des points communs avec celles qui le sont, de faon obtenir des points de comparaison et de rfrence pour dterminer la normalit. Lobjectif est de dterminer, sur une zone affecte par un ou des phnomnes agressifs, les populations puis les sous-groupes de population touchs ou susceptibles de ltre et prsentant des caractristiques identiques par rapport la crise. Cela revient identier les groupes de population qui sont homognes par rapport aux problmes et aux besoins daide prsents et potentiels, en allant des facteurs didentication gnraux aux facteurs particuliers : dnir tout dabord les rgions gographiques touches par la crise ou le risque de crise (identication gographique) ; identier, dans ces rgions, les zones qui peuvent prsenter des vulnrabilits diffrentes (identication des vulnrabilits) ; identier, dans ces zones, les groupes homognes de population qui peuvent prsenter des vulnrabilits diffrentes les uns des autres, cause de caractristiques ethniques, conomiques, sociales, culturelles et politiques diffrentes, et qui constituent des facteurs de risques diffrents.

Chacun de ces groupes de population devrait tre homogne par rapport la crise et devient alors une cible spcique de lenqute.

3.3.2. L obtention des donnes

Il y a quatre manires dobtenir lensemble des donnes ncessaires pour atteindre les objectifs de lenqute : la revue de donnes existantes ; les entretiens ; les observations directes ; les mesures.

Elles font appel diffrentes sources dinformations qui doivent tre exploites selon le concept de triangulation. Avant de commencer lenqute, il est important de rcapituler quelles informations on aimerait obtenir, comment on veut et on peut les obtenir, o on peut les obtenir et

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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute 3.3. le recueil de donnes

quelles ressources seront ncessaires. La meilleure manire est dcrire le rsum du recueil de donnes (liste de vrication), quil est toujours possible dadapter au fur et mesure que lenqute progresse, et dutiliser ce rsum comme aide-mmoire tout au long de lenqute.

La revue des donnes existantes

La revue des documents existants est un travail trs important, aussi bien pour lenqute initiale que pour lenqute approfondie. Beaucoup de donnes existent dj dans des livres, des documents et dans la mmoire des gens, et il ny a pas de raison de perdre son temps les chercher sur le terrain. Ce travail doit se faire avant et durant lenqute (ventuellement aussi aprs pour approfondir certains aspects). Avant lenqute, elle sert les objectifs suivants : Acqurir une connaissance de base, ou plutt un minimum de culture gnrale du pays et de la rgion o va se drouler lenqute. Cette dmarche permet de ne pas tre trop perdu au dpart, facilite le contact et aide tablir des ponts avec la population qui apprcie en gnral lintrt qui lui est port. Il y a l non seulement un lment indispensable de courtoisie, mais un gain de temps apprciable quand il sagit de simmerger dans un milieu nouveau. Obtenir des informations pralables pertinentes de la situation qui nous intresse. Pratiquement toutes les rgions du globe ont t tudies. Et comme nombre de celles qui requirent une aide humanitaire sont victimes de crises rcurrentes, il est presque toujours possible de trouver des informations utiles, o quil faille se rendre. Se prparer psychologiquement et intellectuellement au travail effectuer en entrant dans une dynamique de recherche dinformations. Cette tape permet de se mettre dans le bain avant de partir.

Les sources dinformations vers lesquelles se tourner avant lenqute sont nombreuses : Internet reprsente aujourdhui une source dinformations sans prcdent, qui permet de recueillir des donnes de base dans la plupart des domaines dintrt dune enqute initiale, car les organisations humanitaires, la presse, les universits, les agences onusiennes se doivent davoir leur site Internet, consultable gratuitement la plupart du temps. Ces sites offrent en outre les moyens de contacter et consulter leurs auteurs par courrier lectronique. Les bibliothques, les librairies, les agences de presse sont aussi mme de fournir une documentation abondante et fort utile.

Les donnes de base quil est utile de recueillir avant lenqute sont : Au niveau du pays, les donnes gnrales : gographiques (la recherche de bonnes cartes est particulirement importante) ; dmographiques ; climatiques ; culturelles ; conomiques ; politiques. les donnes existantes sur des phnomnes similaires prcdents ; les rapports sur les interventions humanitaires prcdentes ; les informations les plus rcentes sur la situation prsente ; les informations sur les ventuelles contraintes futures et sur les opportunits dont on pourra tirer parti ; les informations pratiques administratives et se rapportant aux conditions de vie qui prvaudront sur place.

Par rapport au signal qui amne lenqute :

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Manuel de nutrition

Durant lenqute, les donnes existantes permettent dtayer, de complter et de mieux comprendre les informations recueillies sur le terrain. Dans les bibliothques, les librairies et les services publiques, on trouve trs souvent des documents techniques importants sur lconomie et la culture nationale et rgionale, ainsi que des informateurs de premier plan. Par exemple, les documents obtenus auprs du Ministre de lagriculture sur la pratique de la culture de la patate douce en Irian Jaya, ont permis non seulement de se faire une assez bonne ide de lconomie des zones rurales, mais aussi davoir immdiatement des bases de dialogue avec la population malgr un obstacle linguistique important. Les organisations caritatives, religieuses, humanitaires, de dveloppement et onusiennes reprsentent galement des sources dinformations trs importantes. Ltablissement de contacts permet de savoir ce qui a dj t fait, de se coordonner ou de partager le travail, sans rinventer ce qui existe dj. Les donnes existantes fournissent aussi une partie trs importante des donnes de base du rapport denqute.

Les entretiens
Mis part les situations de catastrophes o les faits parlent souvent deux-mmes, les entretiens reprsentent la mthode cl pour comprendre une situation. Ils permettent dtablir le dialogue et de crer des relations de conance avec tous les acteurs impliqus. Les entretiens se font avec des individus ou de trs petits groupes (unit familiale), avec des informateurs cls tels que les autorits, les responsables dorganisations, des spcialistes ou des fonctionnaires, ainsi quavec des groupes plus ou moins importants qui manent de la communaut. La marche suivre consiste, en premier lieu, se prsenter et expliquer ce que lon fait. Il doit tre clair pour les interlocuteurs que lquipe denqute est l pour sinformer, quils ne courent aucun risque lui donner des informations, pas plus qu ne pas en donner. Lquipe denqute doit faire comprendre quelle est l pour identier dventuels besoins daide et non pour satisfaire, sans autre, les souhaits de la population. Ensuite, on base lentretien sur quelques lments cls, en se donnant la possibilit dexplorer de nouvelles lignes de rexion au fur et mesure que la conversation progresse. Cest pour cela que lon parle souvent, ce propos, dentretiens semi-structurs. Pour garder cette latitude, il est prfrable dviter le questionnaire sur feuille, rigide et formel, qui enferme lentrevue, la formalise, rprime le dialogue et conne lenquteur dans un rle dexpert difcile approcher. En fonction des circonstances, les entretiens avec les individus ou les groupes peuvent indiffremment tre organiss lavance ou simproviser de manire informelle au gr de lenqute. En revanche, il est toujours prfrable de prparer lavance les entretiens avec les personnes cls, dabord par courtoisie, ensuite pour sassurer de pouvoir les rencontrer ds que possible, car ces gens-l sont souvent trs occups. Les entretiens avec les individus et les mnages fournissent des informations, dune part sur la faon dont la victime peroit sa situation et se comporte et, dautre part, sur ce quil y aurait lieu dentreprendre. Ces informations sont, hlas, fonction dintrts individuels. Ainsi, pour pouvoir se faire une opinion valable, les entretiens doivent tre sufsamment nombreux et toucher sufsamment de groupes distincts par rapport aux facteurs de crise. Il ny a pas de rgles pour dnir le nombre dentretiens mener. Cest la cohrence qui apparat petit petit lintrieur dun groupe homogne qui dnit si les sources dinformations sont sufsantes ou non. Les entretiens avec les personnes cls fournissent des informations sur le fonctionnement des systmes, des services et des institutions. Ces personnes peuvent galement faire des suggestions sur la manire de poursuivre lenqute et sur les groupes les plus vulnrables contacter. Mais, ici aussi, les informations peuvent tre biaises par des intrts particuliers. Il est trs important de le savoir et de les dtecter. Les entretiens avec des groupes ou des communauts permettent de se faire une ide sur la faon dont la communaut peroit la crise et y ragit, pour autant que lensemble de la communaut puisse sexprimer.
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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute 3.3. le recueil de donnes

De bons rsultats avec les entretiens sobtiendront en appliquant les principes suivants : rester neutre et egmatique (ce qui nimplique ni froideur ni distance) an de laisser les interlocuteurs sexprimer en fonction de leur propre perception des choses, sans que des signes dapprobation ou de dsaccord de la part des enquteurs les inuencent sur ce quil conviendrait de dire ; viter dinterrompre les gens ou de les aider en leur suggrant des rponses ; sils narrivent pas rpondre la question, il faut la reformuler ; laisser les questions ouvertes de faon ce que les interlocuteurs ny trouvent pas dindication de rponse. Par exemple, on ne demande pas si la situation est grave, mais comment linterlocuteur la juge-t-il ; poser des questions simples et courtes, dautant plus si lon a recours un traducteur ; auquel cas, il faut sassurer que la traduction correspond bien ce que lon veut dire et, ds que les interlocuteurs donnent limpression de ne pas comprendre, il faut vrier avec eux la signication des mots employs ; on a vu, par exemple, quun mot aussi crucial et banal que nourriture avait, une fois traduit en langue vernaculaire, un sens plus restrictif, amenant de graves malentendus ; croiser les questions (ce qui peut dans une certaine mesure se prparer lavance) pour corroborer les informations reues ; se montrer le plus naf possible an que les personnes interroges aient limpression den savoir vraiment plus, ce qui les amne parler beaucoup plus librement ; garder la matrise de lentretien, de faon viter que les rponses ne deviennent trop longues, ou que des individus ou des groupes ne prennent le dessus, soit parce quils ont davantage dire que les autres, soit parce quils ont des intrts particuliers orienter lenqute dans tel ou tel sens ; pour cela, il faut tre parfaitement concentr tout au long de lenqute et observer prcisment le comportement des interlocuteurs ; il faut enn savoir mettre un terme lentretien, mme sil na pas apport tous les rsultats escompts ; les sances ne devraient pas durer plus de deux heures ; se garder de conclure htivement, pensant avoir demble tout compris ; de mme il ne faut pas chercher rendre absolument cohrent ce qui ne lest pas ; au contraire, quand les rsultats semblent inconciliables, il faut imprativement chercher comprendre pourquoi, en menant de nouveaux entretiens et en formulant les questions diffremment ; les entretiens reprsentent la seule mthode qui permette dtablir des contacts avec la population et avec les personnes et acteurs cls ; ils doivent toujours rester courtois et lenquteur, malgr sa fermet, ne doit jamais se dpartir de son savoir-vivre : dabord parce quil ny aucune excuse tre irrespectueux, ensuite parce quil en va de limage de linstitution pour laquelle il travaille et enn, parfois, de sa vie.

Les observations directes

Les observations directes consistent regarder attentivement lenvironnement, source dinformations souvent trs utiles. Il y a tout dabord lobservation des indicateurs que lon a inclus dans sa liste et que lon vrie systmatiquement, comme ltat de lagriculture, les modes dvacuation des dchets ou lapprovisionnement en eau. Cette observation-l est simple et peut tre faite par nimporte qui. Mais il y a aussi lobservation informelle, permanente, qui consiste lire lenvironnement . Il sagit l dune activit denqute part entire qui, comme la cueillette des champignons, semble aller de soi, mais exige de lexprience et un esprit en alerte. La qualit de lhabillement et de lhabitat, la prsence dexcrments danimaux, le contenu des endroits dvacuation des dchets, le comportement de la population ou de personnes cls, tout cela peut fournir des informations capitales qui renforcent des impressions, fournissent des pistes denqute, corroborent ou non des informations obtenues par dautres moyens.

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Manuel de nutrition

Les mesures
Lavantage des mesures est de fournir des donnes quantitatives, dont on sait le poids pour dnir la gravit dun problme et le niveau durgence dune intervention. Dans le cadre humanitaire, les seules mesures propres aux nutritionnistes sont les mesures anthropomtriques (voir plus loin). part cela, il est possible de mesurer, compter et peser une foule de choses pour tayer les observations et les entretiens, comme la surface dun champ, le nombre de sacs de nourriture en stock et leur poids, le volume et le poids de nourriture consomme.

3.3.3. Le temps ncessaire au recueil de donnes

La dure dune enqute est surtout dterminante au stade de lenqute initiale qui doit produire le plus rapidement possible des rsultats qui permettent de dcider ou non dune intervention. Les enqutes rptes relatives la surveillance et lvaluation peuvent se planier plus facilement, et il est dj possible de prvoir les principales ressources ncessaires. Il est donc recommand, en ce qui concerne lenqute initiale, dutiliser des techniques qui donnent dans les plus brefs dlais des rsultats ables partir desquels planier lintervention. On fait alors souvent rfrence aux techniques denqutes rapides . Il faut savoir que ces techniques ont t labores dans les annes 70 pour analyser des projets de dveloppement ruraux. Rapide veut dire ici : diminution substantielle dun temps denqute qui pouvait prcdemment stendre sur plusieurs annes dtude, avant de livrer des rsultats souvent dnus de tout intrt. Selon la complexit des systmes tudis, les enqutes rapides peuvent demander de quelques semaines de nombreux mois. Ainsi, le temps ncessaire la comprhension dune situation ne peut pas tre x arbitrairement et il nest pas possible de dcider lavance de la dure dune enqute initiale. On peut tout au plus donner aux enquteurs les limites de calendrier pour la mobilisation des ressources, par exemple, mais ces limites ne doivent en aucun cas avoir des consquences sur la qualit et la abilit des rsultats ncessaires pour intervenir bon escient. Les conditions qui permettent deffectuer lenqute initiale le plus rapidement possible sont : une bonne prparation ; une quipe pluridisciplinaire ; une approche conceptuelle des enqutes (telle que dcrite au point 3.1).

Ensuite, soit les problmes et les besoins daide sautent aux yeux et lon peut mettre une intervention en uvre en quelques jours, soit la crise est son dbut ou en passe de se rsoudre, et il faudra peut-tre plusieurs semaines denqute et de vrications avant dtre mme de proposer un plan daction.

3.4. CHOIX DES SUJETS DE LENQUTE

Lune des conditions essentielles de la validit des donnes est quelles retent le plus exactement possible la ralit. Ce qui dpend de la faon dont on les recueille. Il parat difcile, en effet, de dnir la taille moyenne des exploitations agricoles dune rgion en nen visitant quune seule. Il faudra soit les visiter toutes, soit en visiter un certain nombre, reprsentatif de lensemble. Dans le deuxime cas, il faudra suivre une procdure stricte dchantillonnage qui garantisse que les exploitations slectionnes sont reprsentatives de lensemble. Il en va de mme lorsque lon mesure ltat nutritionnel ou que lon veut obtenir lopinion dune population sur leffet dun phnomne. Ces donnes seront recueillies, soit par chantillonnage, soit de manire exhaustive. Il est vrai quentre ces deux extrmes, il est aussi possible de se faire une opinion ds que les informations obtenues pour une mme variable sont sufsamment convergentes, soit par triangulation, soit par rptition. Mais une certaine exprience est requise pour dcider si on sen tient l, ou sil est ncessaire de continuer.

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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute 3.4. choix des sujets de lenqute

3.4.1. Recueil de donnes par chantillonnage Principes de base

Lchantillonnage est un outil denqute permettant de minimiser le cot et le temps pass au recueil de donnes, en ne slectionnant, dans une population dindividus ou dobjets, que quelques sujets plutt que de passer en revue lensemble. Cela nest cependant pas toujours juste, car la slection dun chantillon doit respecter des rgles qui peuvent rendre la procdure plus longue et plus fatigante quune enqute exhaustive. Il sagit donc de sadapter aux circonstances. Le principe de lchantillonnage repose sur le fait que les informations obtenues sur lchantillon sont censes tre trs proches de la ralit, telle quon laurait observe sur lensemble de la population. La qualit de lchantillonnage repose sur trois principes : 1. La population dans laquelle on slectionne lchantillon doit tre la plus homogne possible, par rapport la variable que lon veut tudier. 2. Chaque sujet de la population tudie doit avoir la mme chance (probabilit) que les autres dtre slectionn dans lchantillon. 3. La prcision du rsultat doit tre sufsante.

Homognit de la population par rapport la variable considre

Si le principe de lchantillonnage est de se faire une ide dune variable caractristique dune population partir dun nombre restreint de sujets, cest--dire que ceux-ci sont reprsentatifs de cette population, il faut que cette population soit homogne par rapport cette variable, savoir par rapport ce qui la module. Il serait en effet absurde de vrier lhypothse quun dplacement de population a un impact sur son tat nutritionnel et de mesurer, dans le mme chantillon, ltat nutritionnel des dplacs et des rsidents. Dans ce cas, il faudra slectionner un chantillon de dplacs et un autre de rsidents, an de vrier lhypothse en comparant les deux populations. De mme, une scheresse au sud du Soudan naura probablement pas le mme impact chez les pasteurs, les paysans et les pcheurs. Toute variable ayant trait limpact de cette scheresse sur ces trois groupes et investigue par chantillonnage, implique un chantillonnage spar pour chacun des trois groupes. De mme lorsquon mesure ltat nutritionnel dune population, si lon suppose que certaines classes dge ou que le sexe reprsentent des facteurs de vulnrabilit ou de discrimination, on doit procder un chantillonnage dans chaque classe dge et pour les deux sexes. Pour sassurer que le critre dhomognit de la population est respect, tout chantillonnage doit tre prcd dune tude sur documents ou dune enqute pilote sur le terrain qui permette de dmarquer les populations ayant des chances de diffrer les unes des autres, par rapport la variable tudie. Lenqute pilote peut aussi servir estimer le taux de prvalence dune variable donne, si cette dernire doit tre mesure plus tard par chantillonnage. En cas dincertitude sur lhomognit, on peut jouer sur les techniques dchantillonnage.

Probabilit de slection
Chaque sujet de la population tudie devrait avoir la mme probabilit que les autres dtre slectionn, sans que le choix de lun inue sur le choix de lautre. Cela exige, dune part, de faire appel aux lois du hasard et, dautre part, davoir une ide assez prcise de la population que lon tudie. La technique de slection dpend de la technique dchantillonnage, qui dpend quant elle de la prcision avec laquelle on peut slectionner lchantillon, mais aussi des contraintes de temps, de ressources et daccs.

Prcision du rsultat
La prcision du rsultat dpend de la taille de lchantillon, qui est dnie principalement par la technique dchantillonnage.

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Manuel de nutrition

chantillonnage alatoire simple

Cest la technique statistiquement la plus orthodoxe en termes de slection selon les lois du hasard. Pour tre mene parfaitement, elle exige que lon dispose dune liste (recensement ou base de sondage) contenant tous les sujets numrots (personnes ou objets) de la population considre, et que tous soient atteignables. On tire ensuite, au hasard, le nombre de numros correspondant la taille de lchantillonnage, soit au moyen dune table de nombres alatoires (une table de nombres alatoires est donne en annexe 19), soit par une autre mthode de tirage au sort : billets mlangs dans une caisse et tirs laveugle, jets de ds, slection par une machine calculer gnrant des nombres au hasard12. Chaque numro slectionn est alors soumis lenqute. noter quil nest pas toujours possible deffectuer un recensement complet de la population ni davoir accs tous les sujets de cette population. Par ailleurs, cette procdure peut savrer trs coteuse en temps et en ressources. Les techniques dchantillonnage systmatique et en grappes rduisent en grande partie ces types de contraintes. Mais il existe une faon moins rigoureuse de procder un chantillonnage alatoire simple, qui donne des rsultats sufsamment prcis, pour autant que la zone denqute soit homogne par rapport la variable tudie. On se place le plus au centre possible de la zone, on fait tourner une bouteille au sol (ou un crayon sur un livre) dont le goulot (ou la pointe) indique la direction suivre, et on slectionne systmatiquement tous les sujets que lon trouve dans cette direction, jusqu lextrmit de la zone considre. Si le nombre de sujets est insufsant, on retourne au centre de la zone, on fait tourner une nouvelle fois la bouteille pour quelle indique une nouvelle direction, et on recommence autant de fois que ncessaire. Cette technique vite davoir faire un recensement et un comptage prcis des sujets. Lchantillonnage alatoire simple est illustr dans les schmas 10.5 et 10.6.
Schma 10.5. Exemple dchantillonnage alatoire simple

12

28 14 4

6 25 11 33 7 2 24 17 23 8 29 18 1 20 30

27 22 9 19 13 31 15

32 26 16 10 21 3

12

Pour les puristes, lutilisation dune machine nest pas correcte car il y a un algorithme de production de nombres alatoires et, par consquent, ceux-ci ne peuvent plus tre considrs comme absolument alatoires. Dans le cadre des enqutes nutritionnelles, cette mthode est nanmoins tout fait acceptable.

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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute 3.4. choix des sujets de lenqute

Schma 10.6.

Autre exemple dchantillonnage alatoire simple

X X X X X X X X X X X X X

X X X

X X X X X X X X

X X X

X X

X X X X

Dans le schma 10.5, les sujets denqute sont numrots et prslectionns par tirage au sort. Dans le schma 10.6, ils ne sont pas identis individuellement avant dtre tirs au sort, mais sont slectionns le long dune direction choisie au hasard, dans une zone sufsamment homogne pour que tous les sujets soient reprsentatifs de la population.

chantillonnage systmatique
Lchantillonnage systmatique consiste slectionner un sujet13 tous les x, partir dun premier tir au hasard. Cela prsuppose un recensement complet de la population des sujets avec numrotation de chacun, ainsi quune connaissance de lorganisation gographique ou spatiale de la population permettant dappliquer facilement la technique, en loccurrence compter chaque sujet de faon pouvoir slectionner ceux qui doivent gurer dans lchantillon. Le principe de lchantillonnage systmatique est quen tirant le premier sujet au hasard, puis les autres systmatiquement au moyen dun pas de sondage, on obit aux lois du hasard tout en se facilitant la tche didentication des sujets slectionns. Si lon veut, par exemple, estimer la prvalence dune infection parasitaire sur des plants de mas, on estime le plus prcisment possible le nombre de plants N dans le champ considr. On calcule ensuite la taille de lchantillon voulu n (voir plus loin), puis le pas de sondage, qui correspond N/n = a . On dtermine ensuite le premier plant en tirant un premier nombre au hasard, lintrieur du premier pas de sondage, cest--dire entre 1 et a , et lon obtient b . Commenant lenqute sur le plant b , on slectionne maintenant tous les a plants partir du plant b ( b + a = c , puis c + a = d , etc.). Il suft donc de compter chaque fois a sujets partir du plant slectionn, sans se proccuper autrement de lidentication des sujets de lchantillon. Si lon a, par exemple, un champ carr dun hectare (100 m x 100 m), o le mas est plant en ranges, avec un plant tous les 75 cm dans la range et une range tous les 75 cm, on a donc 133 plants par range et 133 ranges, soit 133 x 133 = 17 733 plants. En admettant que la taille de lchantillon est de 350 plants, le pas de sondage est gal 17 733 / 350 = 50,7. On choisit ici la valeur de 50 pour augmenter la taille de lchantillon, ce qui
13

Le sujet peut tre une personne ou un objet.

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Manuel de nutrition

augmente la prcision. On tire ensuite au sort un chiffre compris entre 1 et 50. Admettons que lon obtienne 32, on commencera lenqute sur le 32e plant de la 1re range, puis on slectionne tous les cinquantimes plants suivants, soit 32 + 50 = 82, 82 + 50 = 132, 132 + 50 = 182, etc., en suivant systmatiquement range aprs range. Sil sagissait de mesurer ltat nutritionnel des enfants de 6 59 mois dans les tentes dun camp de rfugis, on devrait pralablement se faire une ide du nombre moyen denfants de 6 59 mois par tente. Si chaque tente abrite une seule mre, la proportion des enfants de cette tranche dge est de lordre de 15 %. Si lon a 4 000 tentes abritant un total de 20 000 personnes, la population denfants mesurables est donc denviron 3 000 enfants, soit 0,75 enfant par tente. Si, comme pour le champ de mas, on veut mesurer un chantillon de 350 enfants, il faudra visiter 350 / 0,75 = 466,7 tentes, arrondi 467. Le pas de sondage est de 4 000 / 467 = 8,57 tentes, arrondi 8 pour amliorer la prcision du rsultat. La premire tente se tire au hasard sur un chiffre de 1 8, puis on continue en slectionnant toutes les 8 tentes suivantes. Si lon nest pas sr de la proportion denfants de 6 59 mois dans les tentes, on devra commencer par une tude pilote portant sur une trentaine de tentes environ pour documenter cet aspect important de lenqute par rapport la dnition du pas de sondage. Lchantillonnage systmatique est illustr dans le schma 10.7, o le pas de sondage est de 5 et la tente dsigne par le sort pour commencer lenqute est la troisime.
Schma 10.7. chantillonnage systmatique
DPART

chantillonnage en grappes
Technique simple
Lchantillonnage en grappes consiste diviser une zone gographique, homogne par rapport la variable tudie, en sections ou grappes plus ou moins gales et correspondant des units administratives ou gographiques. On choisit un certain nombre de ces grappes au hasard, et dans chaque grappe un nombre de sujets sur lesquels porte lenqute. Pour le choix des grappes, on les reprsente schmatiquement sur une carte et on les numrote, puis on tire au sort le nombre de grappes k que lon entend valuer. Pour le choix des sujets, on divise la taille de lchantillon n par le nombre de grappes k et lon obtient le nombre de sujets observer par grappe. On peut ensuite opter pour un tirage au sort des sujets dans la grappe ou pour une slection systmatique
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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute 3.4. choix des sujets de lenqute

qui correspond soit un pas de sondage, comme pour lchantillonnage systmatique, soit une slection systmatique de tous les sujets dans une direction donne, par exemple.

Technique systmatique
Une technique plus sophistique, apparente lchantillonnage systmatique, consiste diviser une zone gographique en sections comme prcdemment, mais qui ne sont plus les grappes proprement dites, et dobtenir pour chaque section une approximation acceptable du nombre total de sujets observer. On fabrique alors un tableau cinq colonnes. Dans la premire gure le nom ou numro des sections ; dans la deuxime, la population totale estime de la section ; dans la troisime, la population cumule ; dans la quatrime, lensemble de numros correspondant chaque section ; dans la cinquime, le nombre de grappes par section, comme dans lexemple du tableau 10.3 ci-aprs, o la population totale est de 30 000 sujets.
Tableau 10.3. Tableau dchantillonnage en grappes systmatique

Sections

Population totale estime 350 2 800 410 4 200 ... 30 000

Population cumule 350 3 150 3 560 7 760 ... 30 000

Numros correspondant la section 1 350 351 3 150 3 151 3 560 3 561 7 760 ... 30 000

Nombre de grappes par section

Section 1 Section 2 Section 3 Section 4 ... Total

30

On dnit ensuite le nombre de grappes par section pour remplir la cinquime colonne. Pour tirer les grappes, on dnit un pas de sondage a qui correspond la population totale, divise par le nombre de grappes k . Avec 30 000 sujets et 30 grappes (voir taille de lchantillon plus loin), on a un pas de sondage de 30 000 / 30 = 1 000. On choisit un nombre au hasard compris entre 1 et 1 000 et on obtient le point de dpart pour slectionner les grappes. Si ce nombre est 455, on attribuera la premire grappe la section laquelle correspond le numro 455, qui est ici la deuxime section. Pour les grappes suivantes, on ajoute le pas de sondage (1 000) au nombre tir au hasard et on obtient les numros 1 455 puis 2 455 qui sont de nouveau dans la deuxime section, ce qui signie que lon attribuera 3 grappes la deuxime section. Puis on a 3 455, qui est dans la troisime section, laquelle on attribuera donc une grappe, puis 4 455, 5 455, 6 455, 7 455 qui sont tous dans la quatrime section laquelle on attribuera donc 4 grappes, et ainsi de suite. Lavantage de cette procdure est que le nombre de grappes attribues chaque section est proportionnel la taille de la population de la section. En fonction du rsultat, on peut ventuellement dtecter des diffrences sensibles entre les sections et vrier, par une technique denqute plus prcise, si ces diffrences sont signicatives ou pas. Mais, attention ! Le but nest pas de comparer les sections entre elles. Pour le choix des sujets dans les grappes, on dtermine tout dabord le nombre de sujets par grappe en divisant la taille de lchantillon par le nombre de grappes. On se place ensuite le plus au centre possible de la section dans laquelle on enqute et, pour chaque grappe attribue la section, on choisit une direction au hasard et lon slectionne systmatiquement tous les sujets denqute que lon trouve en suivant cette direction. Si le nombre de sujets requis nest pas atteint en arrivant la limite de la section, on repart au centre et on rednit une nouvelle direction au hasard. On peut afner en choisissant le premier sujet au hasard dans la direction choisie, ce qui signie compter tous les sujets dans cette direction, puis les observer selon un pas de sondage. On pourrait aussi identier des grappes spciques dans chaque section, comme pour
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Manuel de nutrition

lchantillonnage simple. Lchantillonnage en grappes est souvent quali dchantillonnage deux degrs ou deux niveaux. En loccurrence, lchantillonnage simple est effectivement deux degrs, avec un premier degr qui consiste slectionner les grappes et un deuxime degr o lon slectionne les sujets dans les grappes. Avec lchantillonnage systmatique, on a plutt trois degrs : le premier pour identier les sections, le deuxime pour identier les grappes dans les sections et le troisime pour slectionner les individus dans les grappes. Lchantillonnage en grappes est illustr dans les schmas 10.8 et 10.9.
Schma 10.8. chantillonnage en grappes simple

2 1 3 4 6 5

9 8

LES GRAPPES GRISES SONT LES GRAPPES SLECTIONNES ALATOIREMENT

Schma 10.9.

chantillonnage en grappes systmatique

SECTION 2 SECTION 1 1 - 500 1 GRAPPE 501 - 1 600 2 GRAPPES SECTION 3 1 601 - 2 000 1 GRAPPE

SECTION 4 2 001 - 2 400 0 GRAPPE

SECTION 6 SECTION 5 2 401 - 4 000 SECTION 8 4 GRAPPES SECTION 7 6 001 - 6 300 O GRAPPE 6 301 - 6 700 1 GRAPPE 4 001 - 6 000 4 GRAPPES

Dans lchantillonnage en grappes systmatique du schma 10.9, on a divis la zone en 8 sections. Le pas de sondage pour attribuer le nombre de grappes aux diffrentes sections est de 500 et le premier numro tir alatoirement est 450.

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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute 3.4. choix des sujets de lenqute

chantillonnage strati
Lchantillonnage strati consiste dnir dans une zone des entits (sexe, tranches dge, occupations professionnelles, nombre denfants par famille) dont on sait demble quelles peuvent prsenter des particularits par rapport la variable tudie. On applique alors chacune de ces entits une technique dchantillonnage approprie la situation, ce qui revient considrer chaque entit comme une cible denqute spcique. Lchantillonnage strati est illustr dans le schma 10.10.
Schma 10.10. chantillonnage strati

STRATIFICATION PAR SEXE

STRATIFICATION PAR CATGORIES PROFESSIONNELLES

STRATIFICATION PAR GE

STRATIFICATION PAR RGION ?

Le schma 10.10 montre trois modes de stratication orthodoxes et un, par rgion, qui lest moins. Il y a en effet risque de confusion entre la stratication, qui consiste identier des catgories spciques lintrieur dune population homogne, et le ciblage de lenqute qui consiste identier des rgions ou des populations spciquement, plus ou moins affectes par une variable alimentaire. La stratication est, en fait, un rafnement du ciblage de lenqute. En fonction des diffrentes techniques prsentes ici, on se rend compte quil est possible de les combiner et de les adapter selon les besoins et les contraintes. Combinaison et adaptation exigent nanmoins une certaine matrise des concepts de statistiques. Elles exigent galement dtre parfaitement dcrites dans le rapport denqute, aussi bien en ce qui concerne la dmarche qui les amne que la faon dont lchantillonnage a nalement t pratiqu, avec un commentaire sur le niveau de prcision que lon pense avoir atteint.

Choix de la technique dchantillonnage

Dans les enqutes nutritionnelles classiques, qui se limitent trop souvent dnir le taux de malnutrition par une enqute base sur un chantillonnage tatillon, lchantillonnage et la mthode deviennent quasiment une n en soi, au point den oublier lenjeu : des tres humains pour qui la malnutrition est autre chose quun tableau de chiffres. Dans les enqutes nutritionnelles, lchantillonnage nest quun outil utiliser bon escient et qui nest de loin pas la seule ni la meilleure faon dobtenir des informations sur les performances du systme alimentaire et sur la situation des gens. Avant de dcider comment extraire telle ou telle information, la dmarche la plus importante est de dterminer ce qui sera le plus utile pour pouvoir utiliser et interprter nimporte
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quel rsultat concernant une variable. Ceci exige une certaine connaissance des mthodes de recueil des diffrents types de donnes ainsi que des diffrents indicateurs possibles. En fonction de ce que lon recherche, la rponse pourra trs bien tre de ne faire ni enqute exhaustive ni chantillonnage. En cas de doute sur lapproche suivre, il faut avoir recours aux conseils de spcialistes expriments ou de collgues confronts aux mmes questions. Les rponses ne seront pas forcment rassurantes, mais le dialogue aidera envisager la situation sous diffrents angles et dnir plus facilement la marche suivre, ne serait-ce quen assumant mieux le risque dincertitude li aux contraintes. Une fois que lon sait prcisment pourquoi on a choisi de faire un chantillonnage, les recommandations gnrales suivantes sont utiles pour le choix de la technique : La technique idale est lchantillonnage alatoire simple dans sa version orthodoxe. Ce qui exige un recensement complet et jour des sujets tudier et un accs sans restrictions toute la population, puisque tous les sujets doivent avoir les mmes chances dtre slectionns. Par rapport au recensement (base de sondage), il est parfois possible de le faire soimme, mais cela exige en gnral beaucoup de temps. En ce qui concerne laccs, on peut dcider de restreindre la rgion cible par lenqute sa zone accessible, en essayant dobtenir indirectement des informations sur la variable tudie pour la zone inaccessible. Le temps disposition pour effectuer lenqute peut reprsenter une contrainte si les sujets sont trs disperss et difcilement localisables. Lchantillonnage systmatique est indiqu l o les sujets sont spatialement ordonns, ce qui simplie leur localisation. Lchantillonnage en grappes est indiqu quand la population est trs disperse, trs nombreuse et susceptible de ntre pas vraiment homogne, sans pour autant quil soit possible ou ncessaire de dnir des sous-groupes plus homognes.

Dtermination de la taille de lchantillon

Pour dterminer la taille de lchantillon, on se base sur le principe que, quoi que lon tudie, la taille de la population dans laquelle on slectionne lchantillon est innie par convention. Par consquent, la taille de lchantillon ne dpend pas de la taille de la population. Il y a videmment des exceptions pour les petites populations de taille connue, pour lesquelles on peut faire un calcul rvis de la taille de lchantillon (voir plus bas). Quoi quil en soit, le paradoxe est que lon a besoin de connatre toute la population pour pouvoir tirer lchantillonnage ou pour faire un pas de sondage. La notion la plus importante reste cependant que la taille de lchantillon dpend tout dabord de la nature de la variable tudie, cest--dire si elle est quantitative ou qualitative.

Variables quantitatives
Pour des raisons propres la biologie, les grandeurs mesures en biologie (variables anthropomtriques, taux sriques, poids de naissance) suivent en gnral une distribution qui correspond dassez prs la loi normale14. Cela se traduit par le fait que mme avec un nombre peu lev de valeurs n , la moyenne m de ces n valeurs est assez able. Cette abilit est assure avec un risque acceptable ds que lon a 30 valeurs, ce qui signie que pour des variables quantitatives biologiques, la taille de lchantillon est sufsante si elle est de 30 valeurs, tout chantillon de taille suprieure tant considr comme un grand chantillon. Le rsultat dun chantillonnage de variables quantitatives sexprime par une moyenne m , assortie de son cart type s (m s). Une machine calculer permet dobtenir la moyenne et lcart type.

Variables qualitatives
Pour les variables qualitatives, la taille de lchantillon dpend tout dabord de la technique dchantillonnage. Elle dpend ensuite du risque derreur considr comme acceptable, de lintervalle de
14

Voir annexe 8.

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Chapitre X les enqutes et la planication

I. 3. aspects gnraux des techniques denqute 3.4. choix des sujets de lenqute

conance que lon dnit, du taux de prvalence suppos (qui est ce que lon recherche) et de la taille de la population partir de laquelle on slectionne lchantillonnage, quand cette population est petite. Le rsultat dun chantillonnage de variables qualitatives sexprime par un taux de prvalence a en pour cent, assorti du degr de prcision obtenu, qui correspond plus ou moins un pourcentage donn b autour de a : a b %. L chantillonnage alatoire simple Toute valeur obtenue exprimentalement par chantillonnage a des risques de diffrer de la vraie valeur, telle quon laurait obtenue par une enqute exhaustive. Il convient donc de xer, dune part, le risque acceptable que la valeur exprimentale soit vraiment diffrente de la vraie valeur et, dautre part, un intervalle de conance acceptable lintrieur duquel il est probable, en fonction du risque derreur choisi, que se situe la vraie valeur, sans que lon puisse nanmoins savoir exactement o elle se situe dans cet intervalle. Gnralement, on xe le risque derreur 5 %, cest-dire que lon accepte quil y ait 5 chances sur 100 que la vraie valeur ne soit pas comprise dans lintervalle de conance. Ce dernier dpend quant lui de la prcision recherche. On admet souvent quune prcision de 5 % autour du rsultat exprimental est sufsante. Cela dpend nanmoins des cas. Si lon veut, par exemple, comparer le rsultat obtenu avec celui obtenu six mois auparavant, il faut faire en sorte que les intervalles de conance ne se chevauchent pas, ce qui exige parfois un intervalle de conance plus petit. Par ailleurs, un intervalle de conance de 5 % autour dun taux de prvalence de 50 % est tout fait acceptable, alors quil est trop grand si lon a un taux de prvalence de 3 %. Pour ce qui est du taux de prvalence attendu, on a affaire lune des deux difcults de comprhension du processus dchantillonnage, lautre tant le fait que la taille de la population ninuence pas la taille de lchantillon, sauf si la population est petite. Il est en effet un peu paradoxal dutiliser une technique dchantillonnage pour dterminer le taux de prvalence dune variable, alors que lon doit faire intervenir ce taux lavance pour calculer la taille de lchantillon. Cela requiert une estimation de ce que lon va trouver. Celle-ci dpend de la connaissance que lon a du terrain et des problmes existants ou des rsultats dune enqute pilote. Dans lincapacit de se faire une ide sufsamment prcise du taux de prvalence, on le xe arbitrairement 50 %, qui est le taux qui donne le plus grand chantillon risque derreur et intervalle de conance gaux. Il ny aura donc pas de mauvaise surprise, car plus le taux rel sloignera de 50 % (en plus ou en moins), plus la prcision sera grande. Lorsquon a dtermin la prcision requise pour un risque derreur de 5 % et que lon a x le taux de prvalence attendu, on peut calculer la taille de lchantillon n en utilisant la formule suivante : pxq n = 2 x d2 o n est la taille de lchantillon, = 1,96 est le facteur qui dtermine le risque derreur 5 %, p est le taux de prvalence attendu, q est gal 100 p et d est la prcision requise exprime en d %. Si, par exemple, on attend une prvalence de malnutrition svre de 20 %, pour un risque derreur de 5 %, avec une prcision de 5 %, on obtient le calcul suivant : n = 1,96 x 1,96 (20 x 80 / 5 x 5) = 246 noter que si lon veut minimiser le risque derreur 1 %, devient gal 2,576 et, par consquent, la taille de lchantillon devient 425. De mme, si lon veut augmenter la prcision 3 %, pour un risque derreur de 5 %, la taille de lchantillon passe 683. Si, enn, on ne peut pas estimer le taux de prvalence attendu et que lon dcide arbitrairement quil sera de 50 % pour minimiser le
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risque dimprcision, la taille de lchantillon pour un risque derreur de 5 % et une prcision de 5 % devient 384. De manire gnrale, plus le risque derreur est faible, plus lintervalle de conance est petit et plus la prvalence attendue se rapproche de 50 %, plus la taille de lchantillon est grande. Si lon ne peut en gnral jouer sur la prvalence attendue ni sur le risque derreur, on peut jouer sur la prcision pour diminuer la taille de lchantillon, pour autant que lon obtienne encore un rsultat oprationnel, cest--dire partir duquel il soit possible de prendre des dcisions. Cest dailleurs le niveau de prcision recherch qui a le plus dimpact sur la taille de lchantillon. Correction pour les petites populations La taille de la population nintervient en principe pas dans le calcul de la taille de lchantillon. On peut nanmoins appliquer un facteur de correction li la taille de la population lorsque la taille n de lchantillon, calcule avec la formule nonce plus haut, reprsente plus de 10 % de la taille N de la population totale. n corrig est calcul selon la formule suivante : n corrig = n / [1 + (n / N)] Si, par exemple, on reprend n calcul ci-dessus, soit 246, et que la taille N de la population totale est de 2 000 sujets : n corrig = 246 / [1 + (246 / 2 000)] = 246 / (1 + 0,123) = 219 Il y a une diminution de 11 % de la taille de lchantillon dans le cas prsent. Si la population totale avait t de 1 000 sujets, on aurait une taille dchantillon corrige de 197 sujets, soit une diminution de 20 % de la taille de lchantillon. Pour lchantillonnage systmatique et pour chaque entit de lchantillonnage strati, la taille de lchantillon se calcule de la mme manire que pour lchantillonnage alatoire simple. L chantillonnage en grappes Le calcul de la taille de lchantillon se base exactement sur le mme principe et la mme formule que pour lchantillonnage alatoire simple, sauf quil faut tenir compte de la plus grande incertitude lie leffet de grappe, ainsi quau degr invitable dhtrognit que lon a lorsquon pratique ce type dchantillonnage. On introduit donc dans la formule un facteur de grappe c qui augmente la taille de lchantillon pour garder le niveau de prcision utilis dans la formule. Lexprience montre quun facteur 2 (c = 2) est en gnral sufsant, cest--dire quen doublant la taille de lchantillon obtenue selon la formule utilise pour lchantillonnage alatoire simple, on tient raisonnablement compte de leffet de grappe. La formule devient alors : pxq n = 2 x c d2 o c = 2. Si, par exemple, on effectue un chantillonnage en grappes pour dterminer la valeur exprimentale dun taux de prvalence valu 20 %, la taille de lchantillon devient : n = 1,96 x 1,96 x 2 x [(20 x 80) / 5 x 5] = 492, ce qui est bien le double de 246. Reste calculer le nombre de grappes. On peut choisir par exemple 10 grappes, ce qui donne 49,2 sujets par grappe. Il faut alors arrondir le nombre de sujets par grappe. Il est prfrable de le faire vers le haut pour augmenter la prcision, soit ici 50. Rien nempche cependant de prendre

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I. 3. aspects gnraux des techniques denqute 3.4. choix des sujets de lenqute

20 grappes de 25 sujets. On aura toujours un total de 500 sujets observs. La question est donc de savoir sil vaut mieux avoir plus de grappes, avec moins de sujets par grappe, ou linverse. Lide de lchantillonnage en grappes est de minimiser leffet de lhtrognit prsume de la zone, concernant les facteurs affectant la variable observe, et ce parce quil nest pas possible ou pas jug utile de cibler plus prcisment. Cette minimisation passe justement par ltude du taux de prvalence sur plusieurs sites plutt que sur tout le site, do le choix des grappes. Il vaudra donc mieux, en gnral, avoir beaucoup de grappes avec moins de sujets que linverse. Une autre faon de procder consiste dcider arbitrairement de slectionner 30 grappes de 30 sujets chacune, de faon simple ou systmatique. Cette technique vite les calculs fastidieux et les risques derreur et elle donne de trs bons rsultats. Pour un risque derreur de 5 %, les prcisions que lon peut esprer tre associes diffrents taux de prvalence attendus sont les suivantes : Taux de prvalence 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % Prcision 2,8 % 3,7 % 4,3 % 4,6 % 4,7 %

Reste, une fois lenqute acheve, corriger la prcision en utilisant une formule qui tienne compte de leffet de grappe. Plus les rsultats entre les diffrentes grappes seront proches les uns des autres, plus la prcision se rapprochera des chiffres ci-dessus. Pour lchantillonnage en grappes, il ny a pas lieu de faire de correction pour les petites populations car, dune part, il vaut mieux avoir le plus grand chantillon possible et, dautre part, lchantillonnage en grappes se pratique sur des populations qui sont gnralement plus de dix fois plus grandes que lchantillon.

Correction pour la prcision des rsultats, suite un chantillonnage

Lorsquon estime par chantillonnage le taux de prvalence dune variable qualitative, on calcule la taille de lchantillon essentiellement en fonction de la prcision recherche et du taux de prvalence attendu (voir plus haut). Ensuite, on mne lenqute et on obtient un taux de prvalence qui gnralement diffre peu ou prou de celui que lon avait prvu, de mme que peut diffrer la taille de lchantillon effectivement observ. Par consquent, lintervalle de conance nest probablement pas exactement celui que lon avait utilis pour calculer la taille de lchantillon et il faut le corriger pour exprimer correctement le rsultat obtenu. Dans le cas dun chantillonnage alatoire simple, systmatique ou strati, la formule pour calculer la prcision est la suivante : prcision = 1,96 x [p x (100 p) / n]1/2 o 1,96 est le facteur exprimant le risque 5 %, p est le taux de prvalence obtenu et n la taille de lchantillon effectivement mesur. En reprenant lexemple utilis pour calculer la taille de lchantillon alatoire simple, la taille de lchantillon tait de 246 pour un risque de 5 % derreur, avec une prcision de 5 % et un taux de prvalence attendu de 20 %. En admettant que la taille de lchantillon effectivement mesur ait t de 220 sujets et le taux de prvalence de 35 %, la prcision relle devient : prcision = 1,96 x (35 x 65 / 220)1/2 = 6,3 % Le rsultat devient : 35 6,3 % et non pas 35 5 % comme pourrait le laisser penser la prcision choisie pour calculer la taille de lchantillon.

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Manuel de nutrition

Dans le cas dun chantillonnage en grappes, la formule pour obtenir la vraie prcision ne dpend pas de la taille de lchantillon, mais des diffrences de rsultats enregistrs entre les diffrentes grappes. La formule est la suivante : prcision = 1,96 x { i = 1 k (pi p)2 / [k(k 1)]}1/2 o pi est le taux de prvalence obtenu dans la grappe i, p est le taux de prvalence global de lchantillon et k est le nombre de grappes. Si, par exemple, on a tir 5 grappes dont les rsultats sont 28,5 % ; 24,2 % ; 33,1 % ; 27,2 % et 30,9 % et que la prvalence pour lchantillon total soit de 30,1 %, on commence par calculer la somme des (pi p)2 : (28,5 30,1) 2 + (24,2 30,1) 2 + (33,1 30,1) 2 + (27,2 30,1) 2 + (30,9 30,1) 2 = 55,42 et on peut ensuite calculer la prcision : prcision = 1,96 x [55,42 / (5 x 4)]1/2 = 3,3 % Le rsultat sera donc 30,1 3,3 %.

3.4.2. Recueil exhaustif de donnes

Il peut tre plus simple et plus rapide, dans certaines circonstances, de ne pas enquter par chantillonnage mais dessayer dobserver tous les sujets de la population cible. Cest notamment le cas avec lanthropomtrie, en particulier lorsquon utilise lindice de la circonfrence de bras ou de la circonfrence de bras rapporte la taille, dont la mesure est beaucoup plus rapide que celle du poids et de la taille. Si lon peut en effet rassembler peu prs tous les sujets un mme endroit, un minimum dorganisation permet souvent de mesurer en quelques heures tous les sujets cibles dun quartier ou dun village, plutt que de perdre du temps compter des maisons ou des gens et vrier des listes, quoi sajoute le travail de slection de lchantillon et celui de la prise des mesures. Une telle approche est souvent plus acceptable pour la population quun chantillonnage, surtout si une ventuelle assistance dpend de cette mesure. Il est clair que pour assurer un minimum de certitude quant la abilit du rsultat, il faut pouvoir se faire une bonne ide de la population totale et de la proportion de sujets qui sont dans la classe de taille ou dge qui nous intresse. En admettant que la population totale compte 6 000 personnes environ et que la proportion de sujets cibles soit de 20 %, on devra mesurer 1 200 sujets. Le rsultat prsentera lavantage dtre une ralit quil nest pas ncessaire dassortir dun risque derreur ni dun intervalle de conance. Il peut cependant y avoir de labsentisme, rel ou d une erreur destimation. Une enqute plus approfondie devra dterminer si lon na effectivement pas vu toute la population et, dans ce cas, pourquoi. Ensuite, la marche suivre dpend de limportance de lerreur possible et de lobjectif de lenqute. En reprenant lexemple prcdent, si seuls 1 000 sujets ont t mesurs, il manque 13 % des sujets supposs. Quel impact cela a-t-il sur le rsultat ? Pour lvaluer, on dcide arbitrairement de classer les 200 individus manquants, soit dans la catgorie svre, soit dans la catgorie normale, deux situations extrmes, hautement improbables mais qui permettent de voir ce que seraient les rsultats les plus optimistes et les plus pessimistes. Si avec 1 000 sujets on a obtenu 20 % damaigrissement svre, 50 % damaigrissement modr et 30 % dtat nutritionnel acceptable, on commence par considrer les 200 supposs manquants comme amaigris svres. La nouvelle distribution est de 33 % damaigrissement svre, 42 % damaigrissement modr et 25 % dtat nutritionnel acceptable. Les 200 supposs manquants sont ensuite classs dans la catgorie bon tat nutritionnel . La nouvelle distribution devient : 16 % damaigrissement svre, 42 % damaigrissement modr et 42 % de bon tat nutritionnel. Ces deux types de distribution tant possibles, il est ncessaire de pousser lenqute plus loin an de dnir sil sagit rellement dabsentisme et tenter didentier, par corroboration avec ltat des performances du systme alimentaire, et / ou par une nouvelle mesure, si le rsultat se situe plutt vers les 33 % de
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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute

malnutrition svre ou plutt vers les 16 %, ce qui reprsente tout de mme une diffrence allant du simple au double. Que lobjectif ait t davoir une ide grossire du taux de malnutrition svre ou de pouvoir comparer ce taux avec un taux antrieur ou futur, le risque derreur est trop important pour que lon puisse accepter sans autre le rsultat. Cet exemple montre que sil est vrai que lchantillonnage peut faire perdre du temps, lenqute exhaustive en fera perdre tout autant si les rsultats sont remettre en question. Lenqute exhaustive est aussi utile pour les entretiens avec une population quand on cherche distinguer les sujets de controverse de ceux qui font lunanimit, et lorsquon doit prendre des dcisions aprs que tous les courants dopinion se soient fait entendre. Il sagit alors de runir la population dans un endroit appropri an que tous ceux qui sont concerns puissent sexprimer. Il est ainsi possible de discuter avec plusieurs milliers de personnes, lchange dopinion se dplaant par vagues, de groupes en groupes. Avec une bonne organisation et en accordant le temps ncessaire ce que chacun comprenne ce qui se passe et puisse dire ses proccupations, on arrive en gnral un excellent rsultat. Le processus dcisionnel tant partag par tout le monde, le risque est moindre de faire fausse route et dimposer un imprialisme humanitaire. De plus, toute la population ayant compris de quoi il retourne et ayant pris ses propres dcisions, la mise en uvre a de bonnes chances de se drouler sans problmes ni contestation inopine et en minimisant les effets secondaires et, surtout, les effets pervers.

4. LES OUTILS DE LENQUTE

Lutilisation doutils appropris permet de garantir la qualit des rsultats de lenqute. Certains de ces outils, comme les grilles danalyse, les reprsentations graphiques et les classications, offrent deux avantages principaux, en plus de ceux qui leur sont propres : leur laboration consiste en soi en un processus de rexion et danalyse, et elle reprsente un moyen simple et efcace de dvelopper des discussions et dchanger des ides entre les diffrents partenaires de lenqute. Pour illustrer lutilisation de ces outils, on reprend le rsum des donnes recueillir au cours de lenqute initiale (donn la n du point 2.1.2), en indiquant, titre dexemple, quels outils seront utiles au recueil de quelles donnes. Il va sans dire que le mme outil peut servir diffrents objectifs, que les diffrentes rubriques peuvent tre explores par dautres outils, et que la dmarche propose ici ne doit pas chaque fois tre suivie la lettre, puisquil faut toujours adapter lenqute aux circonstances. Rsum des donnes recueillir au cours de lenqute initiale Les outils sont crits en italique en dessous des rubriques. Le processus denqute sappuie sur des modles de rfrence qui rappellent les principaux concepts nutritionnels, et sur des listes de vrication qui rappellent les points ne pas oublier. Les listes de vrication peuvent tre adaptes au fur et mesure que lenqute progresse. En ce qui concerne les donnes recueillir : 1. La localisation gographique de la zone sinistre ; cartes et vues en coupe 2. Lidentication des populations prsentant des diffrences par rapport au dveloppement du processus de crise ce qui dpend de lexposition et de la vulnrabilit de ces populations aux phnomnes, ainsi que des dommages subis ; analyse des vulnrabilits relatives, classication fonctionnelle Ensuite, pour chaque population : 3. La subdivision ventuelle de chacune en classes conomiques (pauvre, moyenne, riche) en dnissant, avec laide de cette population, le prol conomique (quantit et types de
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Manuel de nutrition

ressources conomiques) correspondant chaque classe et en dnissant la proportion de personnes entrant dans chacune dentre elles : quand la situation est considre comme normale ; dans la situation prsente ;

cette subdivision se fait en gnral lorsquon dnit le prol conomique dune zone, dans un but de comparaison ultrieure ; elle est moins ncessaire en situation de crise o il sera de toute faon difcile de diffrencier laide selon les classes conomiques, sans parler dune discrimination base sur lappartenance ces classes pour cibler lassistance ; classication fonctionnelle, rpartition proportionnelle 4. Limportance relative et la proportionnalit dexploitation que chaque population (ou classe conomique de cette population) choisit de donner aux diffrentes composantes de son systme conomique : quand la situation est considre comme normale ; quand la situation a t la pire dont la population se souvienne ; quand la situation a t la meilleure dont la population se souvienne ; dans la situation au moment de lenqute ;

rpartition proportionnelle en corollaire, les caractristiques qualitatives et quantitatives de consommation alimentaire, en particulier, et des dpenses obligatoires, en gnral, par rapport ces diffrents types de situation ; tude de la consommation alimentaire, ventuellement par le truchement dun questionnaire 5. Les ressources conomiques minimales ncessaires qui permettent juste datteindre lautosufsance conomique quand la situation est normale ; modles de lconomie des mnages et de lquilibre budgtaire 6. La variabilit normale des phnomnes conomiques et climatiques, selon lexprience de la population, et la manire de sy adapter en modiant limportance relative de lutilisation des composants du systme conomique, ainsi que les modes dutilisation des ressources (cela revient dnir les limites du stade dadaptation) ; rpartition proportionnelle, calendrier saisonnier 7. Les circonstances (phnomnes) qui provoquent des difcults particulires, cest--dire allant au-del de la variabilit normale ; 8. Quand la situation est vraiment difcile et, par rapport lutilisation des ressources, le genre de comportements dangereux quelle peut amener et en quoi sont-ils dangereux ? 9. O en est le processus de famine ? modle de lconomie des mnages, anthropomtrie nutritionnelle, valuation de ladquation des ressources pour se nourrir 10. Les causes de la situation prsente ; diagrammes de ux, reprsentations graphiques des donnes des marchs 11. Les vnements (phnomnes) qui peuvent amliorer ou aggraver la situation, leur probabilit et les prvisions sur lvolution de la situation ; 12. Dans la situation prsente, le potentiel de rsilience encore existant et jusqu quand, ce qui revient dnir si la population est oui ou non encore conomiquement autosufsante : si oui, pour combien de temps et quel prix ? si non, quel point la performance conomique est-elle insufsante et pourquoi ?

modles du chapitre VI, analyse des marchs

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute

4.1. les modles de rfrence pour mener les enqutes

13. Les problmes que doit affronter la population ; classement par ordre dimportance 14. Les besoins daide selon la population et selon lenquteur, dnis par ordre de priorit ; classement par ordre dimportance 15. Les effets possibles des programmes requis pour couvrir les besoins daide ; analyse des acteurs, analyse FFOC (Forces, Faiblesses, Opportunits, Contraintes) 16. Les mesures qui doivent tre prises pour enrayer la situation de crise, sil y a des besoins daide ; 17. Les mesures de suivi qui doivent tre prises, quil y ait une assistance ou pas ; arbres dcisionnels.

4.1. LES MODLES DE RFRENCE POUR MENER LES ENQUTES

On comparera les enqutes nutritionnelles la cueillette des champignons. La promenade dans les bois nest pas une n en soi, elle sert un objectif. Et pour trouver les champignons comestibles, il faut savoir lesquels chercher, o, comment et quelle poque les chercher. Et ce, sans avoir le nez en permanence dans un ouvrage de mycologie car il est impossible dtre efcace en lisant et en cherchant en mme temps. Par consquent, sans un minimum de connaissances de base ou sans un accompagnateur expriment, la cueillette est frustrante, voire dangereuse. On pourrait dire quil en va de mme pour les enqutes nutritionnelles. Il nest pas ncessaire de connatre toute la nutrition par cur, mais il faut savoir o se rfrer en cas de doute et il est fort utile davoir en tte quelques modles conceptuels de base qui rsument les points cls, sur lesquels on sappuie pour mener lenqute. cet gard, les modles de la performance conomique (schmas 6.9 et 6.10), les modles se rapportant lconomie des mnages (6.12 6.15) et le modle du systme alimentaire (6.16) sont particulirement utiles. On en donne deux ici en supplment : un modle simpli de lconomie des mnages et un modle de lquilibre budgtaire des mnages.

4.1.1. Modle simpli de lconomie des mnages

Le modle simpli de lconomie des mnages rappelle les variables qui sont en jeu et dnit les conditions qui font quun mnage est autosufsant ou pas et, sil ne lest pas, quel stade du processus de crise il se situe en fonction de ses ressources. Le schma 10.11 (voir page suivante) prsente ce modle, sous forme dun exemple pour un mnage qui sadonne lagriculture. En quantiant limportance des variables mises en jeu et les termes dchange, on dnit la situation conomique des mnages, partir de laquelle il est possible de dnir les besoins daide.

4.1.2. Modle de lquilibre budgtaire

Ce modle est complmentaire du prcdent qui lui a servi de base. Il a t propos par G. Carbonnier, conomiste au CICR. Il rappelle les deux groupes de variables qui modulent lquilibre budgtaire des mnages. Le schma 10.12 (voir page suivante) illustre ce concept.

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Manuel de nutrition

Schma 10.11. Modle simpli de lconomie des mnages A : REVENU

RESSOURCES RENOUVELABLES
ACTIVITS DE PRODUCTION : AGRICULTURE TRAVAIL SALARI ARTISANAT COMMERCE CHASSE / PCHE / CUEILLETTE INTRT PROVENANT D'UN: PRT COMPTE EN BANQUE REVENU DES OBLIGATIONS SOCIALES

D : DPENSES OBLIGATOIRES
SERVICES PUBLIQUES SERVICES PRIVS MAINTENANCE DU MNAGE ALIMENTATION

B : CAPITAL
BIENS MEUBLES ET IMMEUBLES PARGNE EMPRUNT

TERMES ET MOYENS D'CHANGE

C : MOYENS DE PRODUCTION
TERRE CULTIVABLE ANIMAUX DE TRAIT OUTILS CAPITAL

1. 2. 3.

A > D = AUTOSUFFISANCE [(A < D) + B] > D = APPAUVRISSEMENT [((A + B) < D) + C] > OR < D = DESTITUTION

Schma 10.12. Variables dcidant de lquilibre budgtaire

APPAUVRISSEMENT / DCAPITALISATION

SCURIT CONOMIQUE

DPENSES
ALIMENTAIRES NON ALIMENTAIRES : LOGEMENT ET MOBILIER HABILLEMENT NERGIE / EAU LOISIRS SERVICES : SANT DUCATION TRANSPORT RPARATIONS SCURIT TAT : IMPTS DIRECTS / INDIRECTS SERVICES (ADMIN. / SOCIAUX) CAPITAL : PAIEMENT DES INTRTS DE DETTES OU REDEVANCES ACQUISITION DE BIENS DONS : RCIPROCIT, DONS, CHARIT

REVENU
PRODUCTION ALIMENTAIRE PROPRE : AGRICULTURE LEVAGE PCHE CUEILLETTE / CHASSE REVENU PAR UN TRAVAIL : SALAIRE REVENU EN NATURE OU EN ESPCES PRODUIT PAR DES ACTIVITS DPENDANTES / INDPENDANTES REVENU PRODUIT PAR UN CAPITAL : INTRTS DE L'PARGNE ET DU CAPITAL EMPRUNTS ET CRDITS RENTE SCURIT SOCIALE : RETRAITE / ASSURANCES DONS : AIDE DU RSEAU FAMILIAL AIDE HUMANITAIRE RSEAU D'ENTRAIDE

REDEVANCES
BIENS D'QUIPEMENT : BIENS EN LOCATION OU EN PRT BIENS DE CONSOMMATION : BIENS EN LOCATION OU EN PRT CAPITAL : DETTE, LOCATION

BIENS
MOYENS DE PRODUCTION : MACHINES, ANIMAUX, TERRE... BIENS DE CONSOMMATION : VHICULE, MOBILIER, HABITS CAPITAL : MAISON, CONOMIES, TERRES

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute

4.2. lvaluation de ladquation des ressources pour se nourrir

4.2. LVALUATION DE LADQUATION DES RESSOURCES POUR SE NOURRIR

Une faon pratique (mais pas toujours facile) pour valuer lcart entre ressources disponibles pour se nourrir et besoins des mnages est de construire un graphique sur lequel on reporte la disponibilit alimentaire dans le mnage, par rapport aux besoins et pour une frquence identique de production et de consommation. Pour ce faire, on met en abscisse la production et les rserves alimentaires disponibles pour la consommation, exprimes en calories, et en ordonne le pouvoir dachat disponible pour obtenir la nourriture sur le march. On estime ensuite le besoin calorique moyen du mnage et on convertit ce besoin en prix quil faut payer sur le march pour se procurer les denres permettant de le couvrir, selon les coutumes alimentaires. On place sur labscisse le point correspondant au besoin calorique et sur lordonne le point correspondant au prix payer sur le march, et on tire une ligne entre ces deux points, qui est la ligne de prix. On apprcie alors la disponibilit alimentaire relle, en combinant la quantit de nourriture, exprime en calories, que le mnage produit ou ramasse ou a en stock et quil entend consommer (abscisse), et le revenu quil produit et peut utiliser pour acheter de la nourriture (ordonne). Le point de rencontre entre cette disponibilit montaire et alimentaire peut se situer au-dessus ou au-dessous de la ligne de prix : au-dessus, le mnage est autosufsant, au-dessous il ne lest pas et doit puiser dans ses rserves pour compenser son dcit de production. Lcart entre le besoin et les moyens est immdiatement visible. Le schma 10.13 illustre cette mthode o la frquence de production et de consommation est journalire.
Schma 10.13. Dnition de ladquation des ressources pour se nourrir
UNITS MONTAIRES

PRIX PAYER POUR COUVRIR LE BESOIN JOURNALIER

LE MNAGE "A" EST AUTOSUFFISANT ALORS QUE LE MNAGE "B" NE L'EST PAS A A DISPONIBILIT PCUNIAIRE "A" / "B" POUR ACHETER DE LA NOURRITURE B B BESOIN JOURNALIER A B KCAL

LIGNE DE PRIX

DISPONIBILIT ALIMENTAIRE "A" OU "B"

La difcult de la mthode est dapprcier assez prcisment ce que les gens produisent quand ils ont recours des activits multiples et au secteur informel. Mais le fait davoir prciser le mieux possible les ressources produites an de les reporter sur un graphique, est un exercice qui oblige une recherche approfondie sur le terrain et une rexion sur ce que lon observe. Par ailleurs, il faut penser ce que lon ne voit pas et qui peut nanmoins reprsenter une source de revenu, comme par exemple des troupeaux loigns du village, des revenus montaires par obligation sociale, des rserves montaires. Pour cela, il faut se donner les moyens de vrier les rsultats obtenus.
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Manuel de nutrition

4.3. LTUDE DE LA CONSOMMATION ALIMENTAIRE

Ltude de la consommation alimentaire permet de dnir qualitativement et quantitativement ce que les gens mangent. Cela fournit une information sur ladquation de lalimentation et sur la source de nourriture. Comme pour les activits productives, on essaiera de dnir en premier lieu ce qui se consomme normalement et quelles sont les mthodes habituelles de prparation. Ce qui correspond, de fait, aux coutumes alimentaires dans ses aspects qualitatifs. On observera et on mesurera ensuite ce qui se fait au moment de lenqute. Il est rarement possible dobserver tout ce qui se consomme dans une famille sur la priode ncessaire pour en tirer des rsultats ables. On questionne alors systmatiquement un chantillon de 30 ou 40 familles pour savoir ce quils ont consomm au cours des dernires 24 heures. noter que les enqutes de consommation alimentaire doivent sassortir dobservations directes et de mesures (pesage des aliments) pour tre vraiment valables. Ltude de la consommation alimentaire des jeunes enfants est trs importante pour comprendre les ventuels risques nutritionnels et de sant quils peuvent encourir. Il sagit dobtenir des informations sur les pratiques de lallaitement maternel, sur le nombre de repas par jour, sur la prparation spcique ou non de repas pour les jeunes enfants, spcialement durant la priode de sevrage. Du point de vue de lanalyse, les tables de composition alimentaire, ou des logiciels prvus cet effet, permettent de comparer lapport alimentaire rel aux besoins nutritionnels et ainsi de dnir ladquation de la ration alimentaire. La provenance et le prix payer pour les aliments dnissent limportance de ces derniers dans les dpenses obligatoires.

4.4. LANTHROPOMTRIE NUTRITIONNELLE

Lanthropomtrie nutritionnelle consiste mesurer les dimensions physiques du corps humain an den apprcier ltat nutritionnel. Elle permet dobtenir des informations sur la croissance pondrale, qui correspond au poids atteint pour une taille donne, et la croissance staturale qui correspond la taille atteinte pour un ge donn. Elle permet aussi dapprcier ltat des compartiments nutritionnels, comme la masse maigre et le tissu adipeux, en mesurant par exemple la circonfrence de bras et les plis cutans. Lanthropomtrie nutritionnelle est une mthode non invasive, peu coteuse et relativement facile. Elle sadresse aussi bien aux individus quaux populations. Pour les premiers, elle permet dapprcier leur tat nutritionnel sur une base quantitative et den suivre lvolution au cours dun traitement, par exemple. Pour les populations, elle permet dapprcier leur tat nutritionnel global en mesurant, par exemple, le taux de prvalence du dcit pondral. Elle permet galement de suivre lvolution de cet tat au cours de la surveillance, ou pour valuer limpact dun programme qui vise lamliorer. On mesure ce taux par ce que lon appelle une enqute anthropomtrique, soit sur un chantillon reprsentatif de la population, soit sur lensemble de celle-ci. La mesure de ltat nutritionnel dune population fournit des chiffres relativement prcis pour contribuer apprcier sa situation nutritionnelle. Cest la fois sa force et sa faiblesse. Sa force, car une mesure chiffre a une crdibilit indiscutable et un taux de malnutrition lev aura le pouvoir dentraner immdiatement une rponse humanitaire. Sa faiblesse, parce quelle est souvent considre comme la mthode de choix pour dcider dune intervention humanitaire. Et ceci est une aberration conceptuelle, ce dautant que les chiffres ne donnent aucune explication sur la dynamique de la situation ni sur ses causes. On rptera donc ici ce qui a t dit au chapitre VI propos de ltat nutritionnel : en mesurant ltat nutritionnel, on a un indicateur unique de tout le processus alimentaire et de son fonctionnement global. Cet indicateur ne permet cependant quune approche trs tardive dune situation de crise, dautant plus sil est utilis comme dtecteur principal du besoin daide. On en fait ainsi une utilisation abusive et perverse par rapport aux objectifs de lintervention humanitaire. On ne peut en effet attendre que 30 % dune population ait perdu 20 % de son poids avant denvisager de laider. Laide arrivera trop tard pour beaucoup. Mais elle peut aussi arriver trop tard si la situation sest amliore avant que lintervention ait pu
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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.4. lanthropomtrie nutritionnelle

se mettre en place. Le critre dintervention ne doit donc pas tre un mauvais tat nutritionnel, mais le risque quil se dgrade. Ltat nutritionnel ne sera utilis que comme un indicateur parmi dautres dans le processus dcisionnel. Dans le processus denqute, il est utilis pour conrmer une hypothse, pour suivre lvolution dune situation, pour mesurer limpact dun programme ou la gravit dune situation et pour slectionner des individus admettre, par exemple, dans un programme de nutrition thrapeutique. On conclura de ce qui prcde quune enqute anthropomtrique na pas forcment la priorit dans une enqute initiale.

4.4.1. Les diffrentes variables anthropomtriques et leur mesure

Les variables anthropomtriques les plus courantes sont lge, le poids, la taille et la circonfrence de bras, ou primtre brachial. On discutera galement ici de la dtection des dmes, qui nest pas une mesure anthropomtrique mais qui se pratique en gnral en mme temps que lanthropomtrie nutritionnelle.

L ge
Lge des jeunes enfants est un paramtre ncessaire pour valuer la croissance staturale et, dans une certaine mesure, la croissance pondrale. Lge nest pas toujours facile obtenir si lenregistrement des naissances nest pas pratiqu et sil ny a pas de carnet de sant. Il faut alors interroger la mre, qui ne se souvient pas forcment de la date de naissance exacte de son enfant. En gnral, les employs recruts localement arrivent assez bien prciser lge en interrogeant la mre. Si la difcult persiste, on construira, avec laide de la population, un calendrier couvrant les cinq ou six dernires annes, o seront nots les faits annuels marquants, notamment les faits : culturels, comme les rites dinitiation qui se font des ges prcis, les ftes annuelles ; agricoles, comme le temps des semis, des rcoltes ; astronomiques, comme les diffrentes lunes ; politiques, comme les sessions des autorits, llection prsidentielle ; dsastreux, comme les scheresses, inondations, actes de guerre.

Il est normalement possible de retrouver de cette manire lge des enfants quelques mois prs, en particulier en comparant avec les autres frres et surs et en mesurant dautres variables anthropomtriques, comme la taille et le poids. Mais llaboration et lemploi dun tel calendrier ne sont pas aiss et prennent du temps. Il faut donc vraiment que la connaissance de lge soit importante pour sembarquer dans une telle aventure. En dernier recours, Bailey suggre lapproche suivante : on ajoute 6 au nombre de dents sorties, dont la couronne est entirement visible, et lon obtient peu prs lge en mois (Bailey, 1963). Cette mthode a lavantage dtre simple et facile mmoriser.

Le poids
La connaissance du poids est ncessaire pour mesurer la croissance pondrale et la corpulence. Lorsquon mesure le poids, on cherche obtenir une approximation des rserves nutritionnelles. Mais mesurer le poids, cest mesurer lensemble de lorganisme, y inclus : les vers intestinaux, que lon peut comparer de lantimatire puisquils sont comptabiliss avec les rserves nutritionnelles, alors quen fait ce sont des parasites qui consomment une partie de lalimentation et des rserves nutritionnelles ; la charge en vers intestinaux peut dpasser 1 kg ; les dmes subcliniques, qui sont une accumulation deau ; laugmentation de la masse du foie et de la rate (hpatomgalie et splnomgalie), la splnomgalie tant particulirement courante dans les zones o la malaria est endmique ;
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les accumulations deau non dmateuses, mais lies aux infections et aux inammations (linammation de lintestin par les parasites intestinaux peut faire doubler son poids) ; les urines et les selles qui nont pas encore t vacues.

Par ailleurs, une dshydratation modre peut aussi entraner une sous-estimation du poids. Ces biais, qui sobservent trs souvent sur le terrain, peuvent considrablement fausser la valeur de la mesure comme approximation des rserves nutritionnelles (Jellife, 1966). On mesure les enfants de 0 5 ans en les mettant, nus si possible15, dans une culotte spciale que lon accroche une balance ressort de type Salter, elle-mme accroche solidement un trpied ou tout type de support adquat. Il faut laisser lenfant pendre librement, sans quil puisse saccrocher qui ou quoi que ce soit, et attendre que laiguille de la balance se stabilise, ce qui ne va pas forcment de soi. Lorsque lenfant hurle et se dbat, on prote des deux trois secondes o il reprend son soufe et ne sagite plus pour lire le poids en larrondissant la graduation de 100 g la plus proche. On lit le poids exactement hauteur du cadran pour viter les distorsions dangle qui font commettre des erreurs importantes. Le poids doit tre immdiatement not par un assistant avec vrication par la personne qui mesure. Contrairement une pratique trop rpandue, ce nest pas un assistant plus ou moins form qui doit mesurer le poids tandis que lexpert est assis et note, mais la personne ayant le plus dexprience et de comptence. Elle surveille rgulirement que le poids est inscrit correctement. Il faut avoir deux ou trois culottes de mesure prtes, au cas ou la victime de la mesure soublie au moment de la pese. Lorsquon a des enfants particulirement rtifs et que lon dispose dune balance pour mesurer les adultes, on pse la mre seule, puis la mre avec son enfant pour en dduire le poids de lenfant. Pour les enfants de plus de 5 ans, on devrait utiliser une balance pour adulte ou une balance de type Salter allant jusqu 50 kg et munie dune barre transversale laquelle lenfant se suspend par les mains. Il existe diffrents modles de balance. Pour peser les enfants, les balances de type Salter sont les plus rpandues et les plus pratiques. Pour les adolescents et les adultes, il y a les balances au munies souvent dune toise comme on les trouve dans la plupart des cabinets mdicaux, et les pse-personnes ressort ou lectroniques. La balance au est de loin la plus robuste, mais son transport est difcile et dlicat. De plus, elle doit tre pose sur une surface parfaitement plate et stable. Les balances ressort se drglent facilement et doivent tre transportes avec soin, en bloquant le plateau. Les balances lectroniques doivent aussi tre transportes avec prcaution et exigent des piles. Toute balance doit tre tare avant chaque sance de mesure, si possible avec deux poids connus mais diffrents lun de lautre. On tare la balance avec un des poids et on vrie quelle indique le poids juste lorsquon pse lautre. Si lon ne parvient pas rgler la balance pour quelle donne les deux poids justes, il faut changer les ressorts.

La taille
Connatre la taille est ncessaire pour mesurer la croissance staturale et la corpulence. On mesure la taille des enfants de moins de 2 ans en les couchant plat, sur le dos et pieds nus, sur une table de mesure gradue en centimtres, dont lextrmit au point 0 de la graduation consiste en une planche de tte xe, perpendiculaire la table de mesure. On place la tte fermement contre cette planche, on vrie que le bassin repose bien sur la table et on maintient les jambes droites en pressant sur les genoux. Le curseur de mesure, perpendiculaire la table, est alors appuy contre les talons, les pieds angle droit par rapport aux jambes. Le curseur est maintenu fermement pendant que lon retire lenfant et on prend note de sa taille (ou longueur) en centimtres, au millimtre prs (p. ex. 65,2 cm).
15

Il y a des situations (temprature ou contrainte culturelle) o il vaut mieux ne pas dshabiller lenfant compltement.

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Au-dessus de 2 ans, on mesure le sujet debout, le plus droit possible, sans chaussures, contre une toise verticale xe une surface plane. Il faut que larrire de la tte, les paules, les fesses et les talons appuient contre cette surface et que les jambes soient parfaitement tendues. La tte doit tre droite et les bras doivent tomber naturellement. On abaisse une querre sur la tte de faon ce quelle soit en contact avec le crne (attention aux chevelures abondantes) et on prend note de la taille en centimtres, au millimtre prs (p. ex. 85,6 cm).

La circonfrence de bras
La circonfrence de bras permet dapprcier la masse maigre et le tissu adipeux, soit les deux compartiments de rserves nutritionnelles. cet gard, elle est donc plus prcise que le poids. On mesure la circonfrence du bras sur le bras gauche, qui doit pendre dcontract ou tre maintenu tendu le long du corps si la victime de la mesure se dbat. On prend la mesure au milieu de la distance entre le saillant de lpaule et la pointe du coude. Il est prfrable dutiliser une bande dinsertion spciale gradue, que lon fait coulisser dans la fentre de lecture de lune des extrmits pour lire prcisment la mesure au niveau de la marque qui indique le point 0 de la graduation. La bande doit tre parfaitement applique sur tout le pourtour du bras avec les doigts. Elle ne doit pas tre serre et provoquer des bourrelets sur les cts de la bande ni, au contraire, laisser voir des espaces entre la bande et le bras. Pour viter de trop serrer et pour bien appliquer la bande tout autour du bras, il faut la faire coulisser avec les pouces au niveau de la fentre de lecture, sans en tirer lextrmit. On prend note de la mesure en centimtres, au millimtre prs.

Les dmes
Ldme des membres infrieurs nest pas une variable anthropomtrique, mais sa recherche se pratique au cours de lapprciation de ltat nutritionnel en mme temps que lanthropomtrie, cest pourquoi il gure ici. Chez les enfants, les dmes bilatraux des membres infrieurs indiquent gnralement une malnutrition svre de type kwashiorkor. On cherche la prsence de ldme au niveau de la cheville (ct intrieur) ou sur le dessus du pied. Il faut presser fermement avec le pouce ou lindex durant au moins trois secondes. Il y a un dme si la pression a creus un godet (signe du godet) que lon peut voir ou sentir en faisant passer son doigt sur la zone de pression. Il faut ensuite chercher ldme sur lautre jambe, car les dmes doivent tre bilatraux pour avoir une signication nutritionnelle. Rappelons que, pour les adolescents et les adultes, les dmes bilatraux des membres infrieurs correspondent galement une malnutrition svre. Cependant, il faut sassurer que ldme chez les adultes a bien une tiologie nutritionnelle, en particulier chez les personnes ges et sdentaires, ce qui nest pas toujours simple.

4.4.2. Standardisation ou normalisation des mesures

Que lon travaille seul ou plusieurs, il faut sentraner avant chaque sance de mesure ou avant chaque enqute, de faon effectuer les mesures correctement, de manire reproductible et de faon obtenir des mesures similaires. Il faut slectionner une dizaine de sujets, si possible accommodants, et faire effectuer les mesures voulues par les enquteurs, sous la supervision dune personne exprimente. Cette dernire note les mesures et les erreurs quelle constate. Puis elle fait elle-mme les mesures et les note comme mesure de rfrence. Elle discute ensuite des mesures effectues par les autres participants, les fait refaire en commentant et en corrigeant les erreurs au moment o elles se produisent, jusqu ce que chaque participant soit capable deffectuer au moins cinq mesures de suite en arrivant 1 mm ou 100 g de la mesure de rfrence, lorsquil sagit de la mesure de la circonfrence de bras et du poids. La prcision doit tre de 1/2 cm lorsquil sagit de la mesure de la taille. Une mthode plus complexe de normalisation est dcrite dans un manuel de lOMS (OMS, 1983).

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4.4.3. Les indices anthropomtriques et les units de mesure

Mis part la circonfrence de bras, qui peut tre un indice en lui-mme pour les enfants de 1 5 ans, ainsi que les dmes pour lensemble de la population, chacune des autres variables dune enqute anthropomtrique ne permet pas elle seule de fournir dindication sur ltat nutritionnel. Il faut lassocier une autre variable pour en faire un indice. Par ailleurs, tous les indices anthropomtriques doivent tre compars des valeurs de rfrence qui sont les valeurs dnies partir dune population de sujets sains (population de rfrence). Elles sont compiles dans des tables de rfrence16. Il faut en outre dnir pour chacun de ces indices des seuils critiques (cut off points) an de dnir des catgories dtat nutritionnel. La plupart des indices nutritionnels associent une variable dite dpendante, une autre variable dite indpendante. Les indices les plus courants sont les suivants : Variable dpendante 1. 2. 3. 4. 5. poids poids taille circonfrence de bras circonfrence de bras Variable indpendante ge taille ge taille ge

Pour que lindice signie quelque chose, il faut pouvoir comparer la variable dpendante la valeur de rfrence qui se rapporte la variable indpendante. Si lon utilise par exemple lindice du poids rapport la taille, on mesure le poids et la taille, puis on compare ce poids au poids de rfrence pour la taille du sujet mesur. Si lon mesure le poids et la taille dun garon et que lon trouve un poids de 8 kg pour une taille de 80 cm, on cherche ensuite dans la table de rfrence de lindice poids / taille le poids de rfrence pour une taille de 80 cm. On trouve 11 kg. Reste alors exprimer lindice poids / taille rsultant. Lexpression de tous les indices se fait au moyen dunits, que ce soit pour tablir une classication par lutilisation de seuils critiques ou pour situer trs prcisment une mesure par rapport la rfrence. En anthropomtrie nutritionnelle, on peut utiliser trois types dunits : les pour cent, les centiles et les carts types.

Pourcentage de la valeur mdiane

On exprime la valeur mesure en pour cent de la valeur mdiane de la population de rfrence ; le calcul en est donc trs simple :

valeur observe de la variable dpendante x 100 valeur mdiane de rfrence Lennui avec cette unit est quelle na pas la mme signication de malnutrition pour tous les points de la variable indpendante car lcart type varie dun point lautre. Par exemple, 80 % de la valeur mdiane de poids / taille chez les garons correspond 2,2 carts types pour une taille de 80 cm et 2,3 carts types pour une taille de 130 cm.
16

Voir annexe 4.

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En reprenant lexemple prcdent, o le poids observ tait de 8 kg et la valeur mdiane du poids de rfrence pour la taille du sujet de 11 kg, on obtient : (8 / 11) x 100 = 72,7 %

Centiles de la population de rfrence

Le numro du centile reprsente une position sur un total de 100. Le centile 50 correspond la valeur mdiane de la population de rfrence ; exactement la moiti de cette population a des valeurs suprieures la mdiane tandis que lautre moiti a des valeurs infrieures. Par exemple, une valeur mesure correspondant au dixime centile signie que le sujet a une valeur gale ou suprieure 10 % des individus de la population de rfrence. Cependant, comme on na pas de valeur au-dessous du troisime centile et pour cause, on ne peut pas classer lindice plus prcisment que dans la catgorie gnrale de la malnutrition, sil est infrieur ce troisime centile, sans pouvoir distinguer sil sagit de malnutrition svre ou modre. En reprenant lexemple prcdent, le poids de 8 kg pour une taille de 80 cm est infrieur au troisime centile de la population de rfrence, ce qui signie que le garon est dj dnutri, mais on ne sait pas sil sagit de malnutrition svre ou modre.

cart type par rapport la mdiane

Lcart type17 est aussi appel Z-score. Cest lunit de plus en plus utilise, car la meilleure pour comparer des populations et donc galement des enqutes, ainsi que des individus. Une variable caractrisant une population de rfrence suit en principe une distribution normale, de 2 +2 carts types autour de la mdiane, ce qui inclut environ 98 % de la population de rfrence. En biologie ou en mdecine, ce qui se situe au-dessus ou au-dessous de 2 carts types de la valeur mdiane de rfrence est considr comme anormal ou pathologique. Lexpression de lindice en cart type ou Z-score se calcule de la manire suivante : valeur observe valeur mdiane = indice poids / taille, en cart type ou Z-score cart type En reprenant lexemple prcdent, o lcart type au-dessous de la valeur mdiane est 1kg : (8 11) / 1 = 3 carts types ou 3 Z-scores Toutes ces oprations exigent que lon dispose de tables de rfrences qui contiennent la valeur mdiane, la valeur des carts types et la valeur des centiles ou que lon dispose de programmes informatiques de traitement des donnes anthropomtriques.

4.4.4. L anthropomtrie chez les enfants Le poids rapport lge ou indice de Gomez
Avantages : bon indicateur de base, combinant ltat de croissance pondrale et staturale, utile pour le suivi des performances dun programme; sensible de petites variations, bien que beaucoup de variables puissent en tre responsables lorsquil sagit de la mesure du poids. Inconvnients : ne permet pas de distinguer lamaigrissement du retard de croissance, car un enfant maigre et grand peut avoir le mme rapport poids / ge quun enfant petit et gros ; exige une connaissance prcise de lge, ce qui est trs souvent difcile obtenir ; la mesure du poids est sujette des variables qui peuvent fausser linterprtation du rsultat ; la mesure du poids nest pas des plus faciles.
17

Lcart type rend compte de la dispersion dune variable autour de la valeur mdiane, quand cette variable suit une distribution normale (voir annexe 8).

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Seuils critiques conventionnels et classication : > 90 % : 90 75 % : < 75 61 % : 60 % : tat nutritionnel normal ; malnutrition lgre (grade 1) ; malnutrition modre (grade 2) ; malnutrition svre (grade 3).

La taille rapporte lge

Avantage : bon indicateur des problmes nutritionnels et de sant passs qui rsultent en un retard de croissance. Inconvnients : peu utile pour le suivi de programmes, car la taille crot lentement chez les humains ; la mthode exige deux techniques diffrentes si lon doit mesurer des enfants de 0 2 ans (position couche) en mme temps que des enfants plus gs (position debout) ; une mesure prcise de la taille nest pas facile ; prendre la mesure exige la participation de deux personnes ; la connaissance prcise de lge est ncessaire et il est souvent difcile de lobtenir. Seuils critiques et classication de Waterlow : 95 % ou 1 Z-score : 94 90 % ou < 1 Z-score 2 Z-scores : 89 85 % ou < 2 Z-scores 3 Z-scores : < 85 % ou < 3 Z-scores : croissance adquate ; retard de croissance lger ; retard de croissance modr ; retard de croissance svre.

Le poids rapport la taille

Avantages : bon indicateur de lamaigrissement ; est indpendant de lge. Inconvnients : la mesure du poids est sujette des variables qui peuvent fausser linterprtation du rsultat (voir plus haut, propos de la mesure du poids) ; elle exige la prise prcise de deux mesures, ce qui nest pas facile, et la participation de deux personnes ; les mesures prennent du temps, de mme que le calcul des rsultats, moins dentrer les donnes dans un programme dordinateur comme EPINUT, ce qui prend aussi du temps et introduit un risque derreur supplmentaire d la transcription. Amlioration pratique : J. Vernet et le docteur D. Nabarro de la London School of Hygiene and Tropical Medicine ont mis au point un diagramme mural o sont combins le poids et la taille avec trois seuils critiques, qui permet de classer les sujets mesurs en quatre catgories dtat nutritionnel. Lavantage est quil nest plus ncessaire de mesurer prcisment la taille, ce qui permet un gain de temps apprciable et nexige plus la participation de deux personnes ; les calculs ne sont plus ncessaires. Seuils critiques conventionnels et classication : 1. Classication CDC : > 85 % : 85 80 % : < 80 % : bon tat nutritionnel ; malnutrition modre ; malnutrition svre ;

cette classication a t longtemps la plus utilise dans les situations de catastrophe.

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.4. lanthropomtrie nutritionnelle

2. Classication de Waterlow : 90 % ou 1 Z-score : tat nutritionnel satisfaisant ;

89 80 % ou < 1 Z-score 2 Z-scores : malnutrition lgre ; 79 70 % ou < 2 Z-scores 3 Z-scores : malnutrition modre ; < 70 % ou < 3 Z-scores : malnutrition svre.

La circonfrence de bras rapporte la taille

Avantages : trs bon indicateur de lamaigrissement ; reprsente plus prcisment que le poids les rserves nutritionnelles relles de lorganisme, ce qui explique une meilleure corrlation avec le risque de mortalit que le poids. Il est frquent dobserver que, selon le contexte et les infections concomitantes, la perte globale de poids est proportionnellement infrieure la perte de masse maigre et de tissu adipeux (problme des infections parasitaires, des inammations et des dmes subcliniques). Lorsquon mesure la circonfrence de bras, on mesure essentiellement les tissus servant de rserve nutritionnelle, cest--dire la masse maigre et le tissu adipeux, et toute variation de la circonfrence de bras retera exclusivement la variation de ces deux tissus. La mthode est indpendante de lge. La mesure nest pas plus difcile prendre que celle du poids ou de la taille, mais elle est plus rapide. Le docteur Briend estime que rapporter la circonfrence de bras la taille najoute pas grand-chose la valeur de lestimation de ltat nutritionnel (Briend, 1995). Il est vrai que, entre 1 et 5 ans, la circonfrence de bras naugmente que de 1,5 cm environ. Cela signie que le seuil de 13,5 cm correspond 85 % de la rfrence chez un enfant de 1 an et 78 % chez un enfant de 5 ans. Inconvnients : exige la prise prcise de deux mesures dont lune nest pas facile ; exige la participation de deux personnes. Amlioration pratique : en choisissant deux seuils critiques par rapport la rfrence, on peut construire une toise qui combine la taille et la circonfrence de bras et permet de classer les sujets mesurs en trois catgories dtat nutritionnel : tat nutritionnel acceptable, malnutrition modre, malnutrition svre. Lavantage est que cela supprime la mesure prcise de la taille et accrot normment la vitesse de mesure ; en outre, il ny a plus de calcul faire et la participation de deux personnes nest plus requise. Cette mthode est appele QUAC-Stick (pour QUaker Arm Circumference cest en effet une quipe de Quaker qui a mis la mthode au point durant la guerre du Biafra)18. Seuils critiques conventionnels et classication: > 85 % ou > 2 Z-scores19 : 85 75 % ou 2 Z-scores 3 Z-scores : < 75 % ou < 3 Z-scores : tat nutritionnel satisfaisant ; malnutrition modre ; malnutrition svre.

La circonfrence de bras
La circonfrence de bras change relativement peu chez les enfants entre 1 et 5 ans. Ainsi, pour valuer ltat nutritionnel, sa mesure nexige pas dtre combine une autre pour tre compare la valeur de rfrence. Avantages : bon indicateur de lamaigrissement; exige une seule mesure simple et se rvle par consquent trs rapide; na pas besoin de lge.
18 19

Cette mthode est dcrite en annexe 9. Z-scores selon la table de lannexe 4.3. Voir en annexe 9 les commentaires sur le choix de la rfrence.

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Manuel de nutrition

Inconvnient : cette mthode est moins prcise que celle du QUAC-Stick. Seuils critiques conventionnels et classication : > 13,5 cm : 13,5 12,5 cm : < 12,5 cm : tat nutritionnel satisfaisant ; malnutrition modre ; malnutrition svre.

4.4.5. L anthropomtrie chez les adultes

Chez les adultes, on utilise essentiellement lindice de masse corporelle IMC, ou indice de Qutelet. Cette mthode permet de dtecter lamaigrissement ; on obtient lIMC en divisant le poids exprim en kilo, par la taille exprime en mtre et leve au carr : poids (kg) IMC = taille2 (m) LIMC est indpendant de la taille, ce qui signie qu tailles diffrentes, si lindex est le mme, les rserves nutritives de lorganisme sont comparables. Les variables qui faussent linterprtation de la mesure du poids ont beaucoup moins dimpact chez ladulte que chez lenfant. Classication de ltat nutritionnel des adultes selon lindice de Qutelet Obsit tat nutritionnel Malnutrition Malnutrition normal modre svre > 28,6 18,6 15,5 < 15,5 Femmes 23,8 18,71 2 > 30 Hommes 25 20,1 20 16 < 16
1 2

Moyenne souhaite : 20,8 (OMS, 1986). Moyenne souhaite : 22 (OMS, 1986).

Cette classication est drive des seuils donns dans un rapport de lOMS sur les besoins en nergie et en protines (OMS, 1986). Dans un rapport technique plus rcent sur lanthropomtrie, lOMS propose des seuils diffrents pour dnir ltat nutritionnel des adultes, sans faire de diffrences entre les sexes. Or, les femmes ont un poids infrieur celui des hommes pour une taille gale (OMS, 1995). Selon cette classication, ltat nutritionnel est normal lorsque lindice de Qutelet est gal ou suprieur 18,5. Entre 18,4 et 17 il y a malnutrition lgre, entre 16 et 16,9 il y a malnutrition modre, et au-dessous de 16 il y a malnutrition grave. Le choix dun seuil de 18,5 pour dnir la limite de la normalit provient du fait que lon nobserve pas de problme de sant au-dessus dun IMC de 18,5. Cependant, lexprience dans les prisons de plusieurs pays de continents diffrents montre que la majorit des adultes ayant un IMC compris entre 18,5 et 20 sont amaigris par rapport ltat nutritionnel quils auraient avec un accs sufsant lalimentation, et que leur capacit fournir un effort physique est nettement diminue. On en veut pour exemple une situation o des prisonniers insufsamment aliments et trs amaigris ont nalement pu se nourrir volont. Aprs une forte augmentation, leur consommation alimentaire a diminu, puis sest stabilise. Une mesure de ltat nutritionnel aprs trois semaines de stabilisation a donn un IMC moyen de 22, avec une dviation standard de 1,9. On avait manifestement atteint un quilibre entre apport alimentaire et dpense nergtique. Ainsi, il est probable que la nouvelle classication de lOMS a tendance sous-estimer la malnutrition lgre chez les hommes, en ne la faisant dbuter quau-dessous de 18,5. Cela peut avoir des consquences graves dans une perspective dintervention. Par ailleurs, la distinction entre malnutrition lgre et modre signie une diminution de poids de 7,5 %, et celle entre malnutrition modre et grave une diminution

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.4. lanthropomtrie nutritionnelle

de poids de 6 %. Est-ce bien utile dintroduire un tel rafnement dans la classication de ltat nutritionnel ? On recommande de sen tenir la classication de la table donne plus haut. Elle correspond mieux une ralit observe et les seuils en sont utiles dans la pratique de laction humanitaire.

4.4.6. L anthropomtrie chez les adolescents

Pour les adolescents, lindice du poids rapport la taille en pour cent de la valeur mdiane est la meilleure mthode, en utilisant la table combine en annexe 4 et en prenant comme seuils ceux de la classication de Waterlow pour lindice poids / taille. LIMC pour lge est utilis pour dpartager les adolescents mal-nourris des autres, le seuil tant le 5e centile. Cette mthode offre cependant trs peu dintrt pratique dans lintervention humanitaire.

4.4.7. La population de rfrence

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Pour dnir ltat nutritionnel, on a besoin de comparer la mesure une norme ou un point de rfrence issu dune population prise comme rfrence. Le choix de la rfrence est sujet controverse. Mais cela importe peu, dans la mesure o le choix est fait en connaissance de cause. On tablit les rfrences anthropomtriques en mesurant si possible un grand nombre dindividus estims en bonne sant (200 par mesure). Les tables de rfrence dont on dispose sont faites sur des populations blanches, en Europe et en Amrique du Nord. Citons les tables de Boston ou Harvard, tablies entre 1930 et 1939 sur un petit chantillon denfants caucasiens relativement bien nourris ; les tables de Tanner, construites partir dune population anglaise homogne pour xer des standards de croissance pour le Royaume-Uni ; enn, les tables amricaines NCHS (National Center for Health Statistics), construites partir dun chantillon important, slectionn au hasard dans des groupes conomiques et ethniques diffrents aux tats-Unis dAmrique. Actuellement, la tendance est de recommander ladoption des tables NCHS. En fait, la question est de savoir si ces tables sont adaptes servir de rfrence dautres populations, dans le tiers-monde en particulier. Il y a deux coles de pense, mais il faut aussi tenir compte de laspect pratique. Une premire cole tablit que le potentiel gntique de croissance est peu prs le mme pour tout le monde, jusqu ladolescence en tout cas. Dans cette optique, chacun devrait arriver son plein potentiel de croissance, et la malnutrition commencer ds que lon scarte de cet tat idal. Comme on ne peut pas dnir le potentiel gntique humain de manire absolue, il est admis que les standards corporels observs chez des populations bien nourries et en bonne sant approchent cet tat idal. Force est dadmettre, dailleurs, que lanthropomtrie des populations change en mme temps que leurs conditions de vie. Il ny a donc pas de raison de pnaliser des populations, dj en situation prcaire, en leur appliquant des rfrences de croissance forcment infrieures celles des pays nantis. La seconde cole prconise lutilisation de rfrences obtenues partir de sujets apparemment sains, provenant de la population directement concerne par la mesure de ltat nutritionnel. Elle sappuie sur deux arguments : avec les rfrences NCHS, le nombre denfants considrs en tat de malnutrition dune manire ou dune autre, dans une population du tiers-monde, est de 25 40 % ; or, aucun pays na les moyens de mettre en uvre des programmes pour 30 % des enfants de sa population ; la majorit de ces enfants ne prsente aucun signe de malnutrition, ils ont simplement des caractristiques de croissance diffrentes, adaptes lcologie locale (conditions socioconomiques et denvironnement) ; ce sont donc des faux positifs . Mais sil est vrai que lon ne peut condamner les gens vivre dans une cologie dfavorable, il est vrai aussi que

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On se rfrera galement la section 2.4.5 du chapitre VIII qui traite du nanisme nutritionnel, o le choix des tables de rfrence est aussi discut.

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Manuel de nutrition

compte tenu des ressources et de labsence de signes cliniques de malnutrition de ces faux positifs, avoir des rfrences qui permettent de mieux discerner les individus qui sont vraiment risque, prsente un avantage certain. Il y a enn laspect pratique. Devant le peu de tables de rfrences locales, on est bien souvent oblig dutiliser les tables NCHS, Harvard ou Tanner. Ce qui importe, ds lors, est de connatre les limites et les risques dutilisation des rfrences dites internationales, et surtout dviter de donner une fausse interprtation aux rsultats de mesures anthropomtriques faites partir de ces rfrences. Ceci nous amne discuter la valeur des indicateurs anthropomtriques pour donner une mesure de ltat nutritionnel.

4.4.8. Valeur des indices anthropomtriques comme indicateurs de ltat nutritionnel

Mesurer ltat nutritionnel consiste implicitement, dans la plupart des cas, valuer un taux de prvalence de malnutrition grce une classication donne (utilisation de seuils critiques), pour un indice donn. Maintenant, par quel jugement de valeur est-on amen dire que la prvalence mesure au-dessous dun seuil critique rete rellement un tat pathologique? Lexemple suivant permettra de le comprendre. En thiopie, en juin 1985, dans la rgion du Tigr, environ 40 % des enfants se situaient au-dessous de 80 % de la rfrence de poids/taille. Tous exigeaient, peu ou prou, des soins intensifs dans des centres de nutrition thrapeutique o la morbidit et la mortalit taient trs leves. Or, la mme poque, en rythre, en bordure de dsert, le mme taux de prvalence tait observ chez les enfants, mais trs peu dentre eux exigeaient des soins intensifs. La diffrence venait du fait quau Tigr la surestimation de ltat nutritionnel par la mesure du poids tait frquente, cause des infections parasitaires et infectieuses, tandis que linteraction de ces infections avec la malnutrition avait des consquences trs graves pour la sant. Ces problmes taient beaucoup moins prsents en rythre. Il y avait clairement dans le premier cas une urgence de sant publique, alors que dans le deuxime on serait plutt tent de parler dadaptation russie. Ainsi, la manire dont on interprte un petit poids ou une petite taille est particulirement importante. Ce que lon a rellement besoin de savoir, cest la relation entre la dimension corporelle et des fonctions telles que la capacit immunitaire, la capacit de fournir un effort physique, la fonction mentale ou les chances de survie. En regard des indices anthropomtriques, peut-on ds lors trouver un seuil critique, un coude sur la courbe de risque au-dessous duquel un risque de dysfonctionnement augmente sans quivoque ? La littrature fournit damples renseignements cet gard et la rponse est clairement non. Le seuil critique correspondant au mme risque de mortalit variera en fonction des situations. Dans certains cas, et selon les indices, la courbe de risque ne prsente presque pas de coude, ce qui signie que le dplacement du seuil critique se soldera toujours par un excs de faux positifs ou de faux ngatifs, ce qui pose dans les deux cas un gros problme oprationnel. Ceci nest gure tonnant en soi lorsquon considre la multiplicit des causes dun tat nutritionnel pathologique. Lanthropomtrie reste donc un bon indicateur des rserves nutritives ou des caractristiques de croissance passe, mais ne constitue quune approximation de ltat nutritionnel.

Choix dun indice

Il nen reste pas moins que lanthropomtrie est utile dans bien des circonstances, et les points dvelopps ci-dessus devraient permettre de choisir de faon cohrente lindice appropri ce que lon cherche. Les seuils critiques donns plus haut pour chaque indice sont ceux utiliss habituellement, mais il faut faire attention leur signication. Il est banal de dire que le choix dun indice et des seuils critiques dpendent de lobjectif x. Nanmoins, on observe encore souvent un choix dict par lhabitude ou limitation, plus que par une rexion sur le problme considr. En effet, les indices anthropomtriques sont les indicateurs de diffrents tats ou risques.
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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.4. lanthropomtrie nutritionnelle

Indicateur de lamaigrissement
Comme on la dit plus haut, les indices anthropomtriques donnent une approximation de ltat nutritionnel et sont peu aptes rendre compte dun dysfonctionnement. Ceci dautant plus que la forme extrme damaigrissement (marasme) qui rsulte dune adaptation du mtabolisme un apport alimentaire insufsant nest pas forcment pathologique en soi, comme on peut le voir souvent en situation de famine : lindividu peut tre trs maigre sans pour autant tre malade. Pour que les indicateurs dtectent de faon trs spcique un dysfonctionnement de lorganisme cr uniquement par un apport nergtique insufsant, il faut mettre le seuil critique trs bas. Cependant, la perte des rserves nutritives fait peser un risque plus grand par rapport la capacit de survie; elle indique en outre un dysfonctionnement de lorganisme et/ou du systme alimentaire qui mrite dtre pris en considration. Par consquent, il est utile davoir des indicateurs de cet amaigrissement qui, nalement, conduit au marasme, puis la mort. Les indicateurs damaigrissement les plus adapts sont la circonfrence de bras pour la taille, la circonfrence de bras et le poids pour la taille. La circonfrence de bras identie mieux le risque de dcs que lindice poids / taille. On peut nutiliser que la circonfrence de bras pour slectionner les individus dnutris, alors quil vaut mieux utiliser la circonfrence de bras rapporte la taille lorsquon mesure ltat nutritionnel dune population. On trouve dans de nombreux ouvrages et publications que le rapport poids / taille est le meilleur indicateur, ou lindicateur de rfrence, pour dterminer lamaigrissement. Il est important de mentionner ici que ceci ne repose sur aucune vidence scientiquement tablie. Si lon veut dpartager les indicateurs anthropomtriques selon leur capacit de dterminer lamaigrissement, on doit le faire par comparaison avec un autre indicateur qui puisse servir de rfrence. Cet indicateur peut tre obtenu, soit par lobservation clinique base sur lexistence de signes prcis, soit par la mesure prcise de la masse maigre et du tissu adipeux, ce qui est irralisable sur le terrain. En ce qui concerne lobservation clinique, lauteur a constat plusieurs reprises que la circonfrence de bras rapporte la taille corroborait beaucoup mieux une classication clinique du marasme que le poids rapport la taille. Cette observation est conrme par une tude mene par Van Loon, o la circonfrence de bras / ge puis la circonfrence de bras / taille sont plus adapts que le poids / taille pour dnir le marasme (Van Loon, 1987). La nomenclature des catgories dnies par le systme de classication (positionnement des seuils critiques) est purement conventionnelle et doit tre assortie dune analyse et dun commentaire du rsultat, sous peine de malentendus parfois graves. Par exemple, le seuil critique de 70 % de poids / taille (ou 3 Z-scores) est un seuil plus utile comme critre dadmission dans les centres de nutrition thrapeutique, que comme seuil pour lanalyse de ltat nutritionnel dune population dans une perspective de sant publique, car il est trs svre et trs spcique. Or, aujourdhui, la tendance est de ne sintresser qu la proportion dindividus au-dessous de ce seuil pour calibrer la gravit de la situation nutritionnelle dune population. Mais, dans une perspective de sant publique, on doit utiliser des seuils qui permettent de saisir la situation de manire plus sensible et de mesurer, sur des intervalles raisonnablement courts, des changements dont on puisse valuer sils sont ou non signicatifs. Cette diffrence dutilisation des seuils provient, dune part, du fait que lintervention en faveur des collectivits nest pas de mme nature que celle en faveur des individus et, dautre part, de la confusion qui existe entre les seuils critiques pour dnir une situation pathologique et les seuils qui, pour une situation pathologique, dcident de lintervention. Par exemple, tous les enfants au-dessous de 2 Z-scores de poids / taille sont amaigris, mais seuls ceux au-dessous de 3 Z-scores seront admis dans un centre nutritionnel.

Indicateur de mortalit
La circonfrence de bras, rapporte ou non lge ou la taille, fournit le meilleur indicateur de mortalit (Chen, 1980 ; Trowbridge, 1981 ; Briend, 1987).

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Indicateur de croissance
La taille pour lge est de loin le meilleur indicateur. Le poids pour lge utilis parfois, peut donner une ide de la croissance de la population des enfants dge prscolaire.

Indicateur dun changement

Ceci implique une valuation longitudinale dun individu ou dun groupe ; ici, le poids, la circonfrence de bras ou la taille peuvent aussi tre utiliss sans combinaison avec la taille ou lge. Pour le suivi individuel, le poids est trs appropri ; pour les groupes, la circonfrence de bras est beaucoup plus pratique. Mme si lvaluateur change en cours de route, cest bien entendu la mthode utilise la premire fois qui sera rpte, quitte lui assortir une autre mesure si ncessaire.

Indicateur de point de rfrence

Il est parfois ncessaire, en particulier lors de lvaluation nutritionnelle initiale, de xer un point de rfrence. Lindicateur utilis dpendra : de lobjectif de la mesure : croissance et/ou masse tissulaire ; des ressources disposition ; du temps disponible ; de la mthode dchantillonnage ; de donnes ventuellement dj existantes.

La circonfrence de bras, rapporte la taille ou non, offre de nombreux avantages par rapport la mesure du poids.

Indicateur pour un triage

En ce qui concerne lamaigrissement, la circonfrence de bras pour la taille est lindicateur le plus prcis, mais la circonfrence de bras seule convient aussi fort bien et elle est plus rapide. En fonction de lobjectif du triage et des ressources, on peut tre amen dnir un seuil de triage diffrent des points critiques conventionnels.

4.4.9. Importance du problme de malnutrition selon son taux de prvalence

Lorsquon mesure ltat nutritionnel dune population, il faut tre en mesure dinterprter le rsultat. Mais attention, limportance du problme de malnutrition ne doit pas tre confondue avec la gravit de la situation nutritionnelle. En effet, un taux damaigrissement grave primaire de 30 % indique un problme important de malnutrition, mais si ce taux est observ une semaine avant une rcolte sannonant abondante, cela ne signie pas que la situation nutritionnelle de la population soit alarmante. linverse, un taux damaigrissement grave primaire de 10 % ne reprsente pas un problme important de malnutrition, mais sil est observ avant une longue priode de soudure, cela peut signier une situation nutritionnelle proccupante. Le tableau 10.4 fournit les donnes qui permettent de juger de la gravit du problme de malnutrition.

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.5. analyse des marchs

Tableau 10.4.

Importance du problme de malnutrition selon son taux de prvalence

Indicateur Poids / taille < 2 Z-scores Circ. bras / taille < 3 Z-scores Taille / ge < 2 Z-scores

Problme faible Problme moyen Problme grave < 5% < 5% < 20 % 5 9,9 % 5 9,9 % 20 29,9 % 10 25 % 10 25 % 30 40 %

Problme trs grave > 25 % > 25 % > 40 %

4.5. ANALYSE DES MARCHS

Lenqute sur la place du march est fondamentale, car elle permet de prendre le pouls de lconomie locale. Ltude du march permet de dnir les termes dchange et leur volution, lvolution des prix et leur valeur par rapport au pouvoir dachat. Elle permet de voir qui vend et qui achte quoi, de dterminer les ux de biens et dargent, danalyser loffre et la demande pour des denres et des produits de premire ncessit, cest--dire pour des produits dont la demande est plutt inlastique21. Lenqute pour surveiller lvolution du march consiste suivre rgulirement : les prix des principaux produits de premire ncessit ; les salaires en nature et en espces des professions et activits les plus reprsentes ; les taux de change ofciels et parallles de la monnaie locale, par rapport la monnaie trangre forte qui a cours dans le pays ou sur le march noir ; dans la mesure du possible, le taux dination an de dtecter les variations relles de prix.

Attention ce que le recueil des donnes sur le march ne soit pas passif et ne se limite pas enregistrer les prix rgulirement et les indexer ! Il est important de lassortir dun commentaire qui explique la stabilit ou la variation des prix, ainsi que leur uctuation relative, sinon lexercice ne sert strictement rien. Le corollaire de cette rcolte dinformations est de savoir quelle est la force des diffrents acteurs sur ce march, en fonction de leur production, de leur pouvoir dachat et de leurs termes dchange, pour identier ceux qui ncessiteraient de laide. On prendra garde galement ce que le recueil des prix ne soit pas biais par les acteurs du march qui peuvent avoir intrt donner de faux renseignements, en particulier si le recueil de donnes est rgulier et frquent.

4.6. CLASSIFICATION FONCTIONNELLE

La classication fonctionnelle, dveloppe par Payne (Pacey & Payne, 1985), consiste, dans le cadre de lintervention humanitaire, dnir des groupes de population homognes par rapport aux conditions de vie. Il sagit en premier lieu de dnir les zones administratives, puis les souszones cologiques et / ou les sous-zones touches par le phnomne qui dclenche lintervention. Dans chaque sous-zone, il faut dnir les groupes de population en fonction de leurs activits conomiques et / ou de leur statut social. On peut afner la classication en dterminant la structure dmographique de chaque groupe. Au fur et mesure de lenqute, on peut complter la classication fonctionnelle avec des donnes sur la morbidit et la mortalit et sur toute caractristique propre chaque groupe de population homogne. La classication fonctionnelle est illustre ci-dessous : 1. Division rgionale base sur les structures administratives ;
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Les trs grandes lignes des lois du march sont donnes au point 3.2.2 du chapitre VI.

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2. Sous-zones cologiques ou correspondant ce qui dclenche lenqute initiale. Ces sous-zones incluent, par exemple : zones urbaines ; zones rurales : zones de pturages ; zones de production de nourriture pour lautoconsommation : zones de production de mas et de haricots ; zones de production de pommes de terre ; zones de production de patates douces ; zones de production de ssame ; zones de production de coton ; zones de production de fruits.

zones de production pour la vente :

3. Statut conomique et social des groupes de population dans chaque sous-zone : zone urbaine : migrants rcemment arrivs, occups dans le secteur informel ; manuvres, classs par type de travail effectu ; commerants, classs par type de commerce ; employs dans le secteur commercial ; employs dans le secteur tertiaire (fonctionnaires) ; zone rurale : fermiers pouvant dgager des surplus ; fermiers la limite de lautosufsance ; fermiers devant exercer dautres activits productives pour survivre ; employs de ferme ne possdant pas de terre ; nomades riches ; nomades pauvres. 4. Rpartition dmographique dans chaque groupe de population : rpartition par classes dge et par sexe, et par type doccupation ; prvalence et incidence des maladies les plus importantes par classes dge et par sexe.

La classication fonctionnelle est un outil utile pour dnir les zones denqute et lhomognit des zones ou des populations dans lesquelles on dcide de rcolter les donnes par chantillonnage. Cette classication est aussi trs utile pour construire une grille de vulnrabilits relatives. Au fur et mesure que lenqute avance, lenrichissement de la classication permet de dnir aussi les populations vulnrables et les priorits dintervention.

4.7. ANALYSE DES VULNRABILITS RELATIVES

Ce qui suit est bas sur une prsentation de F. Grunewald (Grunewald, 1997). Les victimes des situations de crise ne souffrent pas toutes de la mme manire, car elles sont diffremment vulnrables. Ce qui veut dire que les besoins daide ne sont pas aussi importants ni aussi urgents pour tous et quil faut tre mme de dtecter ceux qui risquent dtre le plus touchs par la crise. Pour ce faire, on met tout dabord une hypothse quant la vulnrabilit relative des diffrents types de populations, par rapport un facteur ou un phnomne donn

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.7. analyse des vulnrabilits relatives

(p. ex. la scheresse), en classant ces types de populations par ordre de vulnrabilit dcroissant (p. ex. en fonction de la distance de la zone de scheresse ou en se basant sur une classication fonctionnelle). On dnit ensuite le caractre jug le plus important pour tre le moins vulnrable au facteur de vulnrabilit dnissant la typologie des populations (p. ex. le type dactivits conomiques des mnages). On classe ce caractre en fonction de sa capacit croissante couvrir les besoins. On combine, enn, ces deux classements dans une grille danalyse, dont on remplit les cases avec les lieux dhabitation et leur nombre dhabitants, selon lanalyse croise. On obtient ainsi une prsentation synthtique des populations considres comme les plus risque, qui sont celles se trouvant au-dessus de la diagonale allant du coin infrieur gauche de la grille au coin suprieur droit. Cette diagonale peut se dplacer vers le haut si lon veut tre plus spcique, ou vers le bas si lon veut tre plus sensible. Il reste ensuite vrier si lhypothse des vulnrabilits relatives se conrme. La grille des vulnrabilits relatives est un outil denqute. En cours de validation des hypothses, elle devient un outil danalyse, puis aprs validation des hypothses, un outil de prsentation. Ltablissement dune grille de vulnrabilits relatives consiste donc identier la diversit en termes de : facteurs de vulnrabilits ; types de populations ; capacit de faire face une situation de crise ou capacit de rsilience.

La construction de la grille oblige, en outre, poser des hypothses par rapport aux problmes dune situation de crise et leurs consquences. La grille permet didentier les priorits dintervention selon : le contenu de lintervention ; lendroit o intervenir ; les bnciaires de lintervention.

Un exemple thorique de grille des vulnrabilits relatives est donn dans le tableau 10.5. Il se rapporte une zone de type sahlien. Le facteur de vulnrabilit est la scheresse et lenqute se fait au cours de la quatrime anne de scheresse. La capacit de rsilience la scheresse dpend des principales activits conomiques exerces par les diffrents groupes de populations. Dans cette zone, on trouve trois villes sur des voies de communication internationales importantes, six agglomrations rurales le long dun euve, des camps de nomades dplacs par la scheresse aux abords des villes, alors quil y a aussi des camps de nomades pasteurs prs des points deau subsistant dans les zones semi-dsertiques dsertiques. On dcide de considrer trois types de populations en fonction des zones o elles vivent, leur vulnrabilit relative la scheresse tant lie leur proximit des zones de scheresse, et on postule que lindpendance des activits productives principales par rapport la scheresse est le caractre de rsilience principal la scheresse, cest--dire en fonction dune indpendance croissante : lobligation sociale ; le pastoralisme ; le travail salari dans lagriculture ; lagriculture indpendante ; le secteur informel ; le travail salari en zone urbaine ; lartisanat ; le commerce.

partir de cela, on est mme de construire la grille des vulnrabilits relatives.

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Tableau 10.5.

Grille des vulnrabilits relatives

Activits productives zone dsertique Obligations sociales Pastoralisme Camps autour des mares (20 000 50 000)

Populations vivant en : zone rurale

zone urbaine Camps de nomades dplacs (10 500)

Travail salari dans lagriculture Agriculture Secteur informel Travail salari en zone urbaine Artisanat Commerce

Employs de fermes (3 000) Agglomrations rurales (12 000) Nomades migrants Employs et fonctionnaires (30 000) (20 000) (10 000)

(2 000) (500)

En fonction de cette grille, les populations situes dans la zone grise ne reprsentent pas une priorit dintervention, alors que celles qui se situent dans les cases blanches oui, et dautant plus quelles se trouvent en haut et gauche. Reste ensuite tester la validit de la grille par une enqute sur le terrain et la modier si les rsultats lexigent. Il se peut, par exemple, que les agriculteurs le long du euve ne soient pas aussi vulnrables la scheresse quon le croyait au dpart, parce quils disposent de moyens dirrigation.

4.8. ANALYSE DES ACTEURS

Ce qui suit est bas sur une prsentation de Serge Ghinet (Ghinet, 1997). Toute intervention humanitaire se droule dans un contexte humain diversi, non seulement en fonction de la vulnrabilit aux facteurs de crise, mais aussi en fonction de caractristiques sociales, de rles, de fonctions, dintrts et denjeux diffrents. Ces facteurs de diversication permettent de dnir les diffrents acteurs impliqus dans un contexte donn. Lobjectif gnral de lanalyse des acteurs est de contribuer ce que lintervention se fasse dans les meilleures conditions possibles. Pour cela, il faut comprendre les intrts de chacun et en tenir compte pour arriver, par le dialogue, au meilleur compromis possible. En pratique, cela revient : identier tous les acteurs importants dans un contexte donn ; dnir qui fait quoi, quand, comment, o et pourquoi ; identier les intrts de chacun ; dnir les relations de pouvoir entre les acteurs ; dnir les besoins daide respectifs ; dtecter les contraintes et les opportunits prendre en compte pour intervenir.

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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.8. analyse des acteurs

Les acteurs peuvent tre : des individus ; des groupes dindividus organiss ayant des intrts communs ; des services.

On distingue les acteurs selon diffrents facteurs : leurs caractristiques : statut social (position quils occupent dans la structure sociale) ; identit (image perue ou projete par eux-mmes dans un systme de communication et dchanges) ; projet (but ou objectif formul pour le futur en fonction des circonstances et des ressources disponibles) ; pouvoir (facult de contrler les pratiques dautres acteurs) ;

leurs fonctions et leurs rles dans un systme social donn ; leurs intrts respectifs ; les enjeux que reprsentent pour eux des vnements prcis et, en particulier, lintervention humanitaire.

Lanalyse des acteurs se fait en fonction de chacun de ces facteurs, laide dune grille danalyse. Les acteurs gurent en tte des colonnes et le facteur tudi en tte de rang. Un exemple de grille danalyse en fonction des enjeux que reprsentent une distribution gnrale de nourriture (DGN) est donn dans le tableau 10.6.
Tableau 10.6 Grille danalyse des acteurs selon les enjeux pour eux dune DGN

Enjeux Avoir accs la DGN

Dplacs de guerre Oui, parce quils ont faim

Association de paysans Non

Commerants Oui, pour laccaparer Non, sils ne peuvent pas laccaparer Oui, sils ne peuvent pas laccaparer

Autorits Oui, pour montrer une image positive Oui

Garnison Oui, pour la revendre Oui

Faire en sorte Oui que la DGN se fasse Faire en sorte Non que la DGN ne se fasse pas Faire en Oui, si cela est sorte que la conditionnel DGN nait la continuation pas deffets de la DGN pervers

Cela dpend du calendrier de leur rcolte Cela dpend du calendrier de leur rcolte Oui

Oui, si les marchands les payent sufsamment Oui, car la Oui, pour DGN risque viter des de faire chuter troubles et les prix des des pressions denres essentielles

Oui, si les marchands les payent sufsamment Cela dpend du rle et de limportance que ces effets peuvent lui donner

Dans cette grille simplie sont notamment absents lorganisation humanitaire candidate la distribution, les donateurs, les pays qui supportent leffort de guerre de chacune des parties au conit. Il faut ici analyser les acteurs en fonction de leur pouvoir par rapport la DGN et entreprendre les ngociations ncessaires, de manire prendre les mesures adquates pour que la DGN soit acceptable pour lensemble des acteurs. On se rend compte une fois encore que seule une approche participative permettra darriver une analyse correcte.

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4.9. RPARTITION PROPORTIONNELLE

Cette technique de rpartition est un outil trs simple, qui permet de dnir des proportionnalits pouvant ensuite tre traduites quantitativement. Elle fait appel la participation des intresss, car ce sont eux qui doivent dnir la proportionnalit recherche. Par rapport une variable donne (temps, nourriture, population), on fait rpartir, dans un nombre de cases correspondant au nombre dobjets sur lesquels se rpartit la variable, une quantit donne de petits cailloux ou de graines de haricots, par exemple, selon la proportionnalit correspondant chaque objet. Cas de gure : on doit distribuer des semences aux villages dune zone dont la plupart sont inaccessibles. Il faudra donc dnir la population (ici la variable) de chaque village (ici les objets) pour pouvoir rpartir correctement les semences. On convoque alors les chefs traditionnels (ceux qui sont supposs bncier le plus de la conance de la population), on les informe de la modalit de lexercice, de son objectif et de son enjeu, et on leur demande de dnir la population respective de chaque village partir dun montant total de 100 graines de haricots. Les chefs doivent se connatre entre eux et avoir une assez bonne notion de la population de chaque village, sinon lexercice ne sert rien. Une personne a la charge de distribuer les graines sur un schma trac au sol ou sur une grande feuille de papier, o chaque village est reprsent par une case. La rpartition des 100 graines se fait selon les dires de chaque chef de village et les commentaires des autres, jusqu ce que tout le groupe soit daccord sur la proportionnalit obtenue, en fonction de laquelle se fera la distribution de semences. Il sagit ensuite de se rendre dans un des villages accessibles pour compter le nombre de personnes prsentes an de traduire les pour cent obtenus en nombres absolus. Cet exemple de rpartition proportionnelle est illustr dans le schma 10.14.
Schma 10.14. Exemple de rpartition proportionnelle
FACILITATEUR QUI RPARTIT LES 100 GRAINES PROPORTIONNELLEMENT LA POPULATION DE CHAQUE VILLAGE

VILLAGE A

VILLAGE B

VILLAGE C

VILLAGE D

VILLAGE E

VILLAGE F

VILLAGE G

12 CHEF DE A CHEF DE B

18

13

22

20 CHEF DE G CHEF DE F

CHEF DE C

CHEF DE D

CHEF DE E

GROUPE DE CHEFS QUI DBAT DE LA TAILLE RESPECTIVE DE LA POPULATION DE CHAQUE VILLAGE

Dans lexemple du schma 10.14, on se rend dans le village A pour en compter la population. Si elle est de 501 personnes, cela signie quune graine correspond environ 42 personnes. Ceci permet de dduire la population des autres villages et dutiliser ces chiffres pour attribuer des semences, ou toute autre assistance dpendante de la taille de la population.
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Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute

4.10. classement par ordre dimportance

On peut aussi faire des exercices de rpartition proportionnelle pour dnir, par exemple, le temps imparti aux diffrentes activits du mnage ou la contribution de diffrentes sources de nourriture lalimentation.

4.10. CLASSEMENT PAR ORDRE DIMPORTANCE

Le classement par ordre dimportance est un exercice participatif qui permet de dnir des priorits ou limportance relative de certaines choses entre elles. On peut, par exemple, demander plusieurs personnes quels sont leurs problmes ou leurs besoins, par ordre de priorit, et vrier la cohrence que lon obtient dun informant lautre. On peut aussi dnir des catgories de statut conomique et voir quoi elles correspondent, en termes de moyens et doccupation, et quelles sont les diffrences entre la richesse, une situation confortable, la pauvret et la misre. On peut ensuite utiliser la technique de la rpartition proportionnelle pour dnir la proportion de population dans chaque groupe conomique. Le classement par paires est galement un outil danalyse utile pour dterminer des prfrences ou des ordres dimportance. Si par exemple, on veut dnir les sources dalimentation par ordre dimportance, on trace une grille dans laquelle les entres des rangs correspondent aux entres des colonnes. On demande quelle est la source de nourriture la plus importante entre deux sources diffrentes, en combinant toutes les sources entre elles, une seule fois. On crit chaque fois dans la case correspondante la source la plus importante de la paire considre, ou on met une marque dans la case, la colonne de gauche tant la rfrence pour exprimer les rsultats. On compte ensuite le nombre de fois que chaque source est mentionne. La source mentionne le plus grand nombre de fois est donc la plus importante, ce qui permet de classer toutes les sources par ordre dimportance. Un exemple est donn dans le tableau 10.7.
Tableau 10.7. Ordre dimportance dni par un classement par paires

Source de nourriture Production Achat Cueillette Don

Production

Achat Production Cueillette

Cueillette Production

Don Production Achat Cueillette

Rsultats 3 x product. 1 x achat 2 x cueillette

Dans cet exemple, la source de nourriture la plus importante est la production alimentaire, puis vient la cueillette, puis lachat et il ny a pas de don de nourriture, ou en quantit ngligeable.

4.11. ANALYSE FFOC

Une analyse FFOC est une analyse participative qui permet de dnir les Forces, Faiblesses, Opportunits, Contraintes dun programme Pour mener cette analyse, on fabrique une grille de quatre cases (une case pour les forces, une autre pour les faiblesses, etc.), selon le modle prsent dans le tableau 10.8, pour une distribution gnrale de nourriture.

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Tableau 10.8.

Grille danalyse FFOC

FORCES : rgularit de la distribution adquation de la ration mode de distribution appropri frquence de la distribution approprie OPPORTUNITS : vrication de ltat de sant des enfants enregistrement pour le programme de nutrition thrapeutique distribution de vitamine A sessions pour discuter lvolution de la situation

FAIBLESSES : monotonie de la ration qui rduit lapptit des jeunes enfants inscurit parfois sur le chemin du retour haricots difciles cuire CONTRAINTES : attitude des groupes arms distance entre les villages et le point de distribution quantit transporter trs lourde

partir de ces informations, on peut chercher des remdes aux faiblesses et des solutions aux contraintes, et expliquer plus facilement pourquoi certaines faiblesses et contraintes sont invitables.

4.12. REPRSENTATIONS GRAPHIQUES

Les reprsentations graphiques permettent de prsenter les informations sous une forme visuelle, ce qui facilite leur comprhension, pour autant quelles sassortissent dune explication. Toutes les prsentations graphiques exigent une interprtation qui oblige lanalyse et la rexion. cet gard, elles peuvent galement tre utiles lors de la prparation dune enqute. Il y a diffrentes formes de reprsentation graphique, qui sont toutes trs utiles pour la prsentation et lanalyse des donnes.

4.12.1. Les graphes

Les graphes permettent de reprsenter principalement des distributions, lvolution dun caractre (malnutrition, prix des denres alimentaires de base) et la relation entre deux caractres. Le plus souvent, ils comportent un axe horizontal (axe des x ou abscisse), qui est en gnral laxe de la variable indpendante, et un axe vertical (axe des y ou ordonne) qui est laxe de la variable dpendante. Il y a plusieurs faons de prsenter des graphes comportant deux axes. On peut aussi faire des graphes qui illustrent des proportions, en subdivisant une surface donne. Tout le monde est familier des graphes, dont un exemple est donn dans le schma 10.15, qui reprsente lvolution des prix dune crale de base, en fonction du temps.
Schma 10.15. volution du prix du mas, sur le march de X, au cours de lanne 2000
35 33 30 25 Prix / kg de mas en monnaie locale 20 18 15 10 5 0
rie r Ja nv ier ar s ai Ao t Av ril ille t br e re in M Ju O ct ob F v M br e ve m te m em D c Ju br e

33

25

14 10 12 10 9 9 10 10

Se p

Mois de l'anne 2000

430

No

Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.12. reprsentations graphiques

Le graphe du schma 10.15 donne lindication dune augmentation de plus de trois fois (et en progression constante) du prix du mas, entre les mois de janvier et de juillet, avec une chute brutale au mois daot. Cette augmentation et cette diminution patentes exigent toutes deux une explication qui doit gurer dans le rapport. Aujourdhui, la plupart des ordinateurs sont quips de programmes qui permettent de prsenter trs facilement les donnes sous forme de graphe.

4.12.2. Les cartes et les vues en coupe

Les cartes et les vues en coupe permettent de reprsenter lespace et la faon dont il est occup, de manire ce que lon puisse sorienter dans cet espace et atteindre plus facilement les endroits o lon dsire se rendre. Les cartes, dont chacun est familier, reprsentent en gnral les voies de communication, les agglomrations, le cadastre, les infrastructures, lhydrographie et le relief. Dans le cadre dune analyse du terrain, il est conseill de les simplier pour ne montrer que les lments vraiment utiles, sous peine de difcults de lecture. Lorsquon ne dispose pas de cartes ou que lon dsire en tablir une prcise dune petite rgion, il est trs facile de le faire soi-mme, en utilisant une boussole et le compteur kilomtrique de sa voiture, ou tout autre moyen plus ou moins artisanal de mesurer des distances. Les vues en coupe permettent de visualiser les diffrentes zones dune rgion, selon laxe de coupe le plus pertinent. Elles permettent didentier les endroits critiques et sont particulirement utiles pour dcrire les cosystmes et les agrosystmes (McCracken, 1988). Un exemple de vue en coupe est donn dans le schma 10.16.
Schma 10.16. Vue en coupe dun village
TERRAIN CULTIV DCLIVIT IRRIGUE CULTIVE 1 RIVIRE EN MANDRES T A I L L I S V I L L A G E FRICHE DCLIVIT IRRIGUE CULTIVE 2 ZONE BOISE

RUISSEAU

CULTURES SAISON DES PLUIES MAS HARICOT MANIOC POMME DE TERRE SAISON SCHE PATATE DOUCE CANNE SUCRE LGUMES MAS HARICOTS MAS AUTOUR DES MAISONS IDEM 1

LEVAGE

CHVRES POULES

PTURAGE POUR LE GROS BTAIL MINES ANTIPERSONNELLES

PROBLMES

PILLAGE

4.12.3. Les calendriers saisonniers

Les calendriers saisonniers sont utiles en zone rurale o les activits productives varient au cours de lanne. Tous les vnements majeurs qui rythment lanne peuvent y gurer. Les calendriers saisonniers devraient stablir sur 18 mois, an de bien visualiser les jonctions entre les saisons. On construit en gnral le calendrier qui correspond une anne considre comme normale, ce
431

Manuel de nutrition

qui permet de dduire ensuite les dviances qui existent au moment de lenqute. Quoi quil en soit, il faut toujours dnir quel type danne le calendrier se rapporte. Il est plus intressant de faire partir le calendrier au dbut dune saison plutt quarbitrairement au 1er janvier. Le calendrier devrait inclure, ligne par ligne : les mois de lanne ; le nom local des saisons, avec leur signication en termes dactivits et de production ; les caractristiques climatiques (essentiellement la pluviomtrie) ; les pratiques de llevage : variation de lalimentation au cours des saisons ; migrations animales, selon les espces ; priodes de reproduction, selon les espces ; priodes de mise bas, selon les espces ; production laitire ; production de viande ; production de laine et de peaux ; ventes danimaux ;

la production animale :

la production agricole (dtail pour chaque type de plante, en mentionnant lutilisation qui est faite de la rcolte vente, fourrage, autoconsommation) : prparation et labourage des champs ; temps des semailles et des rcoltes pour les diffrentes plantes ; dsherbage ; contrle des prdateurs ; vente des surplus / achats de nourriture de complment ; variation des prix sur le march ;

le calendrier des activits productives annexes en fonction de : quoi, qui, o et rle dans lconomie du mnage ; lintensit et la rpartition du travail requis : femmes ; hommes ; enfants ; priode de soudure ; mois de la faim ; manque deau.

problmes :

Un exemple de calendrier saisonnier, simpli et raccourci 12 mois pour faciliter la prsentation, est donn dans le schma 10.17.

432

Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.12. reprsentations graphiques

Schma 10.17. Calendrier saisonnier

MOIS JANV. FVR. MARS AVRIL MAI JUIN JUILL. AOT SEPT. OCT. NOV. DC.

SAISONS

HIVER

PRINTEMPS

AUTOMNE

PLUIES

VACHES

FOURRAGE

PR

ESTIVAGE

PR

FOURRAGE

DISPONIBILIT ET QUALIT DU LAIT DISPONIBILIT DES UFS ABATTAGE CONSERVATION GRANDE RCOLTE PETITE RCOLTE

PORC

NAISSANCE

FOURRAGE

ENGRAIS

POMMES DE TERRE

MISE EN TERRE

RCOLTE

4.12.4. Les diagrammes de ux

Les diagrammes de ux sont les plus utiliss dans cet ouvrage. Ils montrent les connections et relations qui existent entre les variables dune entit considre, ainsi que la direction des diffrentes relations. Les diagrammes de ux constituent un puissant outil de rexion pour dcouvrir comment les variables sont lies, quelles sont les plus dpendantes et les plus indpendantes, ce qui permet de dnir aussi des relations de cause effet. Les diagrammes de ux servent trs souvent laborer des modles de rexion et illustrer des concepts. Un exemple de diagramme de ux est donn dans le schma 10.18. Il reprend le modle des modulateurs de ltat nutritionnel.
Schma 10.18. Diagramme de ux reprsentant les modulateurs de ltat nutritionnel
TAT NUTRITIONNEL

UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE

I. CONSOMMATION ALIMENTAIRE SOINS DE LA MRE ET DE L'ENFANT

II. TAT DE SANT

SCURIT CONOMIQUE

SERVICES DE SANT

HYGINE DE L'EAU ET DU MILIEU

FACTEURS POLITIQUES, SOCIAUX, CONOMIQUES, COLOGIQUES ET CULTURELS

433

Manuel de nutrition

4.12.5. Les arbres dcisionnels

Les arbres dcisionnels permettent de visualiser comment les dcisions importantes sont prises, en fonction des circonstances, et quels sont les seuils dcisionnels. Ils servent galement de modles pour la prise de dcision au cours dun systme de surveillance, ou pour tablir un diagnostic. Un exemple darbre dcisionnel est donn dans le schma 10.19.
Schma 10.19. Arbre dcisionnel

MALNUTRITION

< 10% SVRE

> 10% SVRE

PRIMAIRE

SECONDAIRE

PRIMAIRE

SECONDAIRE

SURVEILLANCE PASSIVE

SENSIBILISATION DES SERVICES DE SANT

ENQUTE DE SUIVI

INTERVENTION MDICALE

4.13. LES LISTES DE VRIFICATION (CHECK-LISTS)

Les listes de vrication sont des aide-mmoire relativement exhaustifs de tous les aspects dune enqute. Il est trs utile de les consulter au moment o lon prpare lenqute, pour se remmorer les points essentiels, et aprs chaque session de recueil de donnes pour sassurer de navoir rien oubli, ou ventuellement trouver une nouvelle piste partir dun point quil ntait pas prvu de vrier. Cela tant, lutilisation des listes de vrication doit si possible tre vite durant le recueil dinformations proprement dit, car elle risque de faire perdre le l de lenqute et empcher dexplorer des voies qui souvrent inopinment. Les listes de vrication ne doivent pas tre utilises comme trame denqute par du personnel inexpriment, car elles ne sont pas un outil qui permet de comprendre une situation, mme si elles en donnent parfois lillusion22.

4.14. LES QUESTIONNAIRES

Les questionnaires permettent de recueillir des informations de faon systmatique. Comme les listes de vrication, ils permettent de ne rien oublier et de systmatiser les informations provenant de sources diffrentes. En revanche, ils risquent denfermer lenquteur inexpriment dans un schma de pense, ne lui laissant plus la latitude dexplorer le sujet au fur et mesure que lenqute progresse. Pour quun questionnaire soit utile, il doit tre assorti dune rubrique qui oblige lenquteur interprter les rsultats du questionnaire, sinon ce dernier devient une source dinformations striles, comme on ne la que trop souvent constat. Lexemple le plus typique concerne
22

On trouve une liste de vrication en annexe 10.

434

Chapitre X les enqutes et la planication I. 4. les outils de lenqute 4.15. le rapport denqute

la prise des prix sur les marchs : elle ne sert gnralement rien, moins que lenquteur ne soit tenu dexpliquer au bas du questionnaire pourquoi les prix et les termes dchange ont (ou nont pas) vari.

4.15. LE RAPPORT DENQUTE

Le rapport denqute est un outil danalyse et de synthse capital. Il constitue ultrieurement un document de rfrence essentiel pour la suite des oprations (enqutes de surveillance et dvaluation) ainsi quune mmoire de lenqute. Cest enn le document partir duquel se planie lintervention proprement parler. Le rapport denqute doit contenir : des informations de rfrence : un numro de rfrence et un code darchivage ; le nom des auteurs ; les dates de lenqute ;

un rsum en une page pour le lecteur press qui peut se passer des dtails ; une introduction qui informe sur ce qui a donn lieu lenqute ; les objectifs de lenqute ; la liste des participants lenqute, des interlocuteurs principaux et des entretiens marquants ; le calendrier et le lieu des activits de lenqute ; une introduction sur la situation laquelle lquipe denqute a t confronte ; la mthodologie utilise (hypothses formules, techniques de vrication des hypothses, techniques de recueil et danalyse de donnes, ventuelles faiblesses du recueil de donnes) ; les rsultats de lenqute, qui dcrivent : les phnomnes ; les vulnrabilits ; les impacts ; les problmes ; les causes des problmes ; les pronostics sur lvolution de la situation ; ltat des besoins daide et leur volution probable ; les populations concernes (qui, combien, o, caractristiques culturelles, classication fonctionnelle) ;

les propositions et recommandations dintervention ; les annexes techniques.

435

Manuel de nutrition

II. LA PLANIFICATION
1. DFINITION
La planication suit normalement lenqute initiale, ou tel devrait tre le cas. La dmarche consiste analyser plus avant les informations recueillies par lenqute, de faon tablir des propositions dintervention ralistes qui en dnissent les priorits et les objectifs. Ces propositions rsultent de la conjugaison des besoins daide, des contraintes et des opportunits en une stratgie dintervention qui articule les diffrents programmes de la manire la plus propre satisfaire aux objectifs gnraux de lintervention

2. OBJECTIFS
2.1. OBJECTIF PRINCIPAL
Concevoir une action dans un cadre logique et selon un calendrier, en se basant sur les besoins daide mis en vidence par lenqute initiale.

2.2. OBJECTIFS SPCIFIQUES

dnir les priorits ; dnir les objectifs de lintervention ; planier les activits et les ressources pour mener bien les objectifs de lintervention ; planier la mobilisation des ressources ; planier la mise en uvre des activits de lintervention et de la surveillance ; planier lvaluation de lintervention ; planier la possibilit de proposer un ajustement de lintervention, si ncessaire ; planier le dsengagement.

Les objectifs spciques de la planication senchanent dans un cycle reprsent dans le schma 10.20.

436

Chapitre X les enqutes et la planication II. 3. les tapes de la planication 3.1. dnition des priorits

Schma 10.20. Illustration dun cycle de planication

ENQUTE INITIALE DSENGAGEMENT POSSIBILIT D'AJUSTEMENT

VALUATION DE L'INTERVENTION

DFINITION DES PRIORITS

ENQUTE INTERMDIAIRE MISE EN UVRE DE L'INTERVENTION ET DE LA SURVEILLANCE DFINITION DES OBJECTIFS DE L'INTERVENTION

CYCLE DE LA PLANIFICATION

MOBILISATION DES RESSOURCES

PLANIFICATION DES ACTIVITS ET DES RESSOURCES

3. LES TAPES DE LA PLANIFICATION

3.1. DFINITION DES PRIORITS
Une crise suscite des besoins daide trs divers, qui ne prsenteront sans doute pas tous le mme degr durgence, et quil ne sera pas toujours possible de couvrir demble dans leur totalit23. Dnir les priorits dintervention est donc une ncessit, et lurgence agir doit simposer comme le premier critre. Mais, comme on la vu prcdemment, la notion mme durgence est ambigu, car lurgence premire qui est de sauver des vies est loppos dune urgence plus stratgique qui a pour objectif premier dempcher que la crise ne saggrave, en liminant les causes sous-jacentes de morbidit et de mortalit. De plus, lurgence mettre en uvre tel ou tel type dintervention varie en fonction du moment o lon intervient dans le processus de crise. Par consquent, la dnition des priorits doit tenir compte, dune part, des lignes directrices de la stratgie24 et, dautre part, de ce qui est le plus opportun de faire au moment o lon intervient par rapport au dveloppement de la crise. Pour mmoire, les diffrents modes dintervention et les programmes de nutrition qui leur correspondent sont, selon les lignes directrices de la stratgie : la protection des droits lorsque le non-respect de ceux-ci est une des causes premires de la crise (programme de dmarches) ; la protection des droits est une activit qui se poursuit durant toute la dure de lintervention ; le soutien conomique pour enrayer le processus dappauvrissement lorsque la crise se dveloppe (programme de distribution gnrale de nourriture et ventuellement programme dinformation nutritionnelle) ;

23 24

Parfois, des contraintes feront que certains besoins daide ne seront simplement pas couverts. Voir chapitre IX, point 1.3.

437

Manuel de nutrition

les secours pour la survie lorsque la population nest plus autosufsante par ses activits conomiques productives (distribution gnrale de nourriture, nutrition thrapeutique, ventuellement distribution slective de supplments de nourriture et programme dinformation nutritionnelle) ; la rhabilitation conomique, lorsque la crise est en passe de se rsoudre (distribution gnrale de nourriture et, ventuellement, programme dinformation nutritionnelle).

Il est important de rappeler que la dnition des priorits doit se faire de manire assurer la complmentarit entre les programmes de nutrition et les autres programmes, selon les priorits telles quon les a prsentes dans la pyramide de la sant et dans la perspective de la scurit conomique. Pour chacun des niveaux dintervention, dans le domaine strict de la nutrition, la protection des droits et la distribution gnrale de nourriture sont les deux mesures qui peuvent viter efcacement une dtrioration de ltat de sant, par opposition aux mesures curatives de la malnutrition que sont la nutrition thrapeutique et, parfois, la distribution slective de supplment de nourriture. Si une distribution gnrale de nourriture savre ncessaire mais ne peut pas tre mise en uvre, il ne sert rien de slectionner un autre programme de nutrition ayant, dans la stratgie dintervention, la seconde priorit par rapport cette distribution. Des contraintes logistiques ou de scurit peuvent dicter de cibler en premier des lieux moins prioritaires que dautres. Il faudra en tout temps essayer de contourner ces contraintes pour revenir aux priorits dnies par les besoins. noter, en outre, que le saupoudrage de nourriture la place dune distribution de rations sufsantes ne sert rien. Il faut choisir les lieux prioritaires en termes de gravit, ou parvenir avec la population un accord sur lutilisation des ressources disposition, en attendant de pouvoir faire mieux.

3.2. DFINITION DES OBJECTIFS

Dnir des objectifs revient noncer clairement ce quon a lintention de faire pour couvrir les besoins daide. Ce qui consiste traduire en aspects pratiques lobjectif gnral dune intervention : prvenir et allger des souffrances. On dnit un objectif au moyen des six points suivants : en quoi consiste cet objectif, ce qui inclut implicitement lnonc du problme ; qui sadresse lintervention ; combien de personnes sont vises ; o aura lieu lintervention ; quel rsultat espre-t-on atteindre ; quel laps de temps se donne-t-on pour atteindre lobjectif.

On a dj l un exemple de la manire dont un objectif trs gnral peut tre traduit en objectifs plus spciques. Si, par exemple, on dcide de diminuer le taux de prvalence de malnutrition svre chez les enfants dge prscolaire de 35 5 %, et que la malnutrition svre est aussi bien primaire que secondaire, les objectifs snonceront de la manire suivante : Objectif global de lintervention humanitaire : prvenir et allger les souffrances de la population, forte de 300 000 personnes, prsente dans la rgion X et vivant une situation de famine. diminuer le taux de malnutrition svre des enfants de moins de 6 ans de 35 5 %, entre le 15 juillet et le 30 dcembre ; (cet objectif gnral prsuppose que les enfants de moins de 6 ans sont les plus sensibles la famine, que leur taux de malnutrition sera lindicateur permettant dvaluer limpact du programme dassistance, et que lintervention commencera effectivement le 15 juillet ; il ne dit rien sur le contenu de lintervention quil reste traduire en objectifs plus prcis).
438

Objectif gnral :

Chapitre X les enqutes et la planication II. 3. les tapes de la planication 3.2. dnition des objectifs

Objectifs spciques : distribuer, du 15 juillet jusqu la rcolte de mars de lanne suivante, une ration de 2 250 kcal / jour aux 300 000 personnes de la rgion X ; (ici, limpact attendu nest plus mentionn car il est clairement exprim dans lobjectif gnral) ; vacciner contre la rougeole au moins 90 % des enfants de moins de 6 ans, avant n juillet ; (ici, limpact est dni indirectement par la couverture vaccinale et il nest pas ncessaire de rpter o lon vaccine) ; faire en sorte que tous les points dapprovisionnement en eau de la rgion X fournissent de leau potable dici n octobre ; (ici, limpact attendu est un corollaire du contenu de lobjectif et signie que leau ntait pas potable et reprsentait un risque de malnutrition secondaire) ; approvisionner les 23 centres de sant existants en mdicaments essentiels ; tablir 9 centres de nutrition thrapeutique, dune capacit de 500 patients chacun dici mi-septembre, pour accueillir les 25 % des cas de malnutrition svre les plus graves des enfants au-dessous de 6 ans.

Chacun de ces objectifs spciques devra tre concrtis en activits encore plus prcises comme : distribuer mensuellement 10 kg de crales, 2 kg de crales enrichies, 2 l dhuile enrichie et 3 kg de lgumineuses chacune des 300 000 personnes de la rgion X ; fournir mensuellement les x tonnes de sulfate daluminium ncessaires au fonctionnement du systme de distribution deau de la rgion X ; etc.

Cette manire de dnir de plus en plus prcisment ce que lon va faire, montre quun objectif spcique est un moyen datteindre un objectif gnral. Cet enchanement de moyens objectif est souvent source de confusion lorsquon rdige les objectifs. La hirarchisation des objectifs et leur dnition prcise, aidera : dcrire prcisment ce quon a lintention de faire ; pouvoir mesurer quantitativement ou qualitativement si lon atteint les objectifs ; avoir des objectifs ralistes quil est possible datteindre ; sassurer que les activits et les objectifs spciques sont pertinents par rapport lobjectif gnral ; sassurer que les activits et les objectifs spciques sont acceptables pour tous les acteurs ; se donner des dlais prcis pour atteindre les objectifs.

Cela nonce la rgle gnrale concernant les objectifs qui doivent tre : prcis ; mesurables ; ralistes ; pertinents ; acceptables dnis dans le temps.

La dnition des objectifs doit inclure demble les indicateurs qui permettront de faire le suivi et lvaluation de laction. Par consquent, elle est aussi une tape pralable indispensable aux enqutes de suivi et dvaluation.

439

Manuel de nutrition

Une faon trs pratique de rsumer la dnition des objectifs est de le faire dans ce que lon appelle un cadre logique, qui correspond une reprsentation matricielle, telle que dcrite dans le tableau 10.9.
Tableau 10.9. Cadre logique de la dnition des objectifs

tapes

Description

Indicateurs

Moyens de vrier les indicateurs

Facteurs externes prendre en compte

Objectif gnral Objectifs spciques Rsultats attendus Activits

Dans le cadre logique, les moyens de vrier les indicateurs correspondent aux sources dinformation que lon va utiliser. Les facteurs externes, quant eux, sont les facteurs que le programme ne peut pas contrler, mais qui peuvent avoir un impact considrable sur son droulement et donc sur son succs. Il sagit des diffrentes hypothses possibles concernant lvolution de la situation, les contraintes possibles, les risques mettre en uvre le programme, les effets pervers quil peut engendrer. Il est clair que si la dnition des facteurs externes amne douter de sa faisabilit, cest que les objectifs ont t mal dnis. Il faut dans ce cas reprendre entirement le processus de planication.

3.3. PLANIFICATION DES ACTIVITS ET DES RESSOURCES

La planication consiste dnir quelles activits devront tre mises en uvre, et avec quelle complmentarit, pour atteindre les objectifs spciques. Elle doit aussi dnir le calendrier de celles-ci. Il sagit en fait de dterminer la tactique dintervention, ne pas confondre avec la stratgie. La stratgie dnit comment combiner et coordonner les diffrentes mesures que peut prendre lintervention pour atteindre son objectif global, tandis que la tactique, subordonne la stratgie, propose une faon pratique de mettre en uvre les mesures requises, en fonction des besoins daide, des contraintes et des opportunits dune situation prcise. La planication des ressources consiste dterminer, qualitativement et quantitativement, quelles ressources humaines, matrielles, logistiques et nancires seront ncessaires la mise en uvre de lintervention pour couvrir les besoins daide, en fonction des priorits et des objectifs tablis ainsi que des activits planies.

3.4. PLANIFICATION DE LA MOBILISATION DES RESSOURCES

La planication de la mobilisation des ressources consiste dterminer : comment rechercher le personnel comptent ; comment se procurer les ressources matrielles et logistiques requises ; comment approcher les donateurs et lesquels, en vue dobtenir un nancement et des dons en nature ; dans quels dlais les ressources doivent tre utilisables.

440

Chapitre X les enqutes et la planication II. 3. les tapes de la planication

3.5. planication de la mise en uvre et de la surveillance

3.5. PLANIFICATION DE LA MISE EN UVRE ET DE LA SURVEILLANCE

La planication de la mise en uvre consiste dterminer : les rles et responsabilits du personnel ; la chane logistique ; le calendrier des activits ; les aspects administratifs (hbergement du personnel, rgles de travail, de conduite et de scurit) ; la mthodologie des activits ; la coordination avec les autres acteurs. les mthodes pour suivre lvolution de la situation ; les indicateurs qui permettront de suivre lvolution de la situation et le fonctionnement de lintervention ; la ou les personnes qui seront en charge de la surveillance ; le calendrier des activits de surveillance ; les mthodes de reporting.

La planication de la surveillance consiste dterminer :

3.6. PLANIFICATION DE LVALUATION DE LINTERVENTION

La planication de lvaluation de lintervention consiste laborer un protocole dvaluation qui inclut : les mthodes et les indicateurs pour valuer limpact de lintervention ; le calendrier des enqutes dvaluation ; la ou les personnes et / ou les organismes extrieurs qui seront en charge de lvaluation ; les mthodes de reporting et les dlais impartis au reporting.

3.7. PLANIFICATION DES POSSIBILITS DAJUSTEMENT

Il peut paratre bizarre de planier des possibilits dajustement. En effet, ces dernires, corollaire de la surveillance et de lvaluation, sont souvent oublies car des routines sinstallent, la mmoire se perd et la rorientation dune intervention comporte toujours des risques, des problmes divers et du travail supplmentaire. La planication des possibilits dajustement consiste donc simplement planier, aux moments opportuns, des sances de rexion bases sur le rsultat des enqutes de surveillance et dvaluation, an de dnir si un ajustement est ncessaire ou non.

3.8. PLANIFICATION DU DSENGAGEMENT

La planication du dsengagement est une activit aussi importante que celle de la dnition des objectifs et celle de la mise en uvre. Elle consiste dterminer quelles sont les conditions qui dcident du retrait et quelles sont les modalits de ce dernier. Cette planication est dautant plus importante que plane une incertitude sur la capacit de mener lintervention bien, en raison notamment de conditions de scurit prcaires. Certaines conditions peuvent dcider du retrait : les objectifs de lintervention sont atteints ; dautres organisations sont mieux mme de continuer le programme ; des changements de la situation rendent lintervention caduque ;

441

Manuel de nutrition

les objectifs de lintervention ne peuvent plus tre atteints cause de facteurs extrieurs comme : linscurit prvalant ; des effets pervers engendrs par lintervention ; une situation politique inacceptable ; des accidents lis linscurit ; un manque de ressources imprvu ; une comptition humanitaire inacceptable ; des conditions politiques imposes lintervention ; des tracasseries administratives, bureaucratiques et politiques ; des problmes logistiques.

Les modalits de retrait dcident : si le retrait est total ou partiel et, dans ce dernier cas, ce qui est maintenu et pourquoi ; du calendrier de retrait partir du moment o une des conditions de retrait survient ; du mode de retrait du personnel ; du mode dutilisation des ressources restantes ; du mode et du calendrier de passation de programmes dautres organisations ; du suivi faire ventuellement aprs le retrait.

Les tapes de la planication doivent tre synthtises dans un plan daction qui puisse servir de document de base et de rfrence pour toute la dure de laction.

442

Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE XI
LA PROTECTION DES DROITS
INTRODUCTION .............................................................................................................................................. 445

1. POSITION DANS L INTERVENTION HUMANITAIRE .................................................. 446 2. LES DROITS RELATIFS LA NUTRITION ........................................................................ 446 2.1. Dans la Dclaration universelle des droits de lhomme .................................. 446 Article 22 ................................................................................................................................. 446 Article 23 ................................................................................................................................. 447 Article 25 ................................................................................................................................. 447 2.2. Dans le Pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et culturels........................................................................................................... 447 Article 7.................................................................................................................................... 447 Article 11 ................................................................................................................................. 447 2.3. Autres instruments des droits de lhomme ........................................................... 448 2.4. Dans le droit international humanitaire .................................................................. 448 3. APPROCHE PRATIQUE DE LA PROTECTION DES DROITS ................................... 450

444

Chapitre XI la protection des droits

introduction

CHAPITRE XI
LA PROTECTION DES DROITS
INTRODUCTION
La protection des droits est sans doute lun des aspects les plus fondamentaux de lintervention humanitaire, si lon admet la stratgie dnie plus haut (chapitre IX). Les droits reprsentent ce que les socits et lhumanit estiment devoir tre de rgle pour se protger contre des abus qui partout existent mais qui sont nanmoins partout ressentis comme des injustices inacceptables par ceux qui en sont victimes. Cela reprsente un paradoxe de taille lorsquil sagit de les faire respecter. noncer des droits correspond tablir des normes culturelles de ce que lon doit faire et ne pas faire pour viter de lser des individus et des groupes, ce qui est une des conditions au maintient de la paix. Les instruments juridiques qui existent pour protger le droit des gens se nourrir convenablement (ou tre nourris convenablement lorsquils dpendent dinstitutions comme les prisons) sont nombreux. Sil est souvent difcile de les faire appliquer la lettre, rien nempche den rappeler lesprit, douvrir le dialogue, ou de tenter de convaincre. Et si lon parvient convaincre de respecter le droit, on est certain datteindre une efcacit maximum dans la prvention. Si cependant la prvention de la crise choue, cela ne signie pas pour autant quil faille renoncer continuer de promouvoir le droit ni plaider pour sa mise en uvre ou la mise en uvre de ses principes. En effet, ce nest pas parce que le droit ne sapplique pas stricto sensu dans une situation donne, quon ne peut pas tenter par analogie de convaincre que le principe reste valable. Ainsi, le plaidoyer pour le respect des droits doit tre une constante de lintervention humanitaire, du dbut la n dun processus de crise, lorsque les besoins daide rsultent dabus dlibrs, de ngligence ou dincurie.
1

Ici, le terme droit inclut aussi les obligations quont les tats ou les autorits vis--vis des personnes dont ils ont la charge, ces personnes ayant droit ce que ces obligations soient respectes.

445

Manuel de nutrition

1. POSITION DANS LINTERVENTION HUMANITAIRE

Lorsque le non-respect du droit et/ou lorsque des comportements abusifs sont responsables du dveloppement dun processus de crise ou y contribuent, y remdier est une priorit constante de lintervention humanitaire, du dbut la n du processus de crise. Cela est illustr dans le schma 11.1.
Schma 11.1. Position de la protection des droits dans lintervention humanitaire PROCESSUS DE CRISE PHASE PRLIMINAIRE PHASE AVRE OU CRISE PHASE DE RCUPRATION

MESURES DE PROTECTION SOUTIEN CONOMIQUE SECOURS POUR LA SURVIE SIGNAUX D'ALARME ADAPTATION CONSOLIDATION CONOMIQUE RHABILITATION CONOMIQUE DVELOPPEMENT

PROTECTION DES DROITS

APPAUVRISSEMENT

DCAPITALISATION

RHABILITATION CONOMIQUE

INANITION

RHABILITATION PHYSIOLOGIQUE

2. LES DROITS RELATIFS LA NUTRITION

Les droits que lon peut invoquer et faire respecter, et dont le non-respect a un impact sur la nutrition sont : ceux de la Charte internationale des droits de lhomme dans la Dclaration universelle des droits de lhomme et dans le Pacte international relatif aux droits conomiques sociaux et culturels, qui sappliquent en toute circonstance ; ceux du droit international humanitaire (DIH), qui sappliquent en situation de conits arms ; ceux du droit coutumier qui jouent un rle fondamental dans la conduite des activits conomiques et la gestion des ressources ; ces droits ne sont pas voqus plus avant ici car, dune part, ils sont spciques chaque culture et, dautre part, ils ne sappliquent en gnral qu lintrieur de la culture considre ; en revanche, sur le terrain, il faut toujours essayer de les identier et de les utiliser car ils ont lavantage de ne pas tre abstraits comme peuvent le paratre les articles internationaux.

2.1. DANS LA DCLARATION UNIVERSELLE DES DROITS DE LHOMME Article 22

Toute personne, en tant que membre de la socit, a droit la scurit sociale; elle est fonde obtenir la satisfaction des droits conomiques, sociaux et culturels indispensables sa dignit et au libre dveloppement de sa personnalit, grce leffort national et la coopration internationale, compte tenu de lorganisation et des ressources de chaque pays.
446

Chapitre XI la protection des droits

2. les droits relatifs la nutrition

2.2. dans le pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et culturels

Article 23
1. Toute personne a droit au travail, au libre choix de son travail, des conditions quitables et satisfaisantes de travail et la protection contre le chmage. 2. Tous ont droit, sans aucune discrimination, un salaire gal pour un travail gal. 3. Quiconque travaille a droit une rmunration quitable et satisfaisante lui assurant ainsi qu sa famille une existence conforme la dignit humaine et complte, sil y a lieu, par tous autres moyens de protection sociale. 4. Toute personne a le droit de fonder avec dautres des syndicats et de saflier des syndicats pour la dfense de ses intrts.

Article 25
1. Toute personne a droit un niveau de vie sufsant pour assurer sa sant, son bien-tre et ceux de sa famille, notamment pour lalimentation, lhabillement, le logement, les soins mdicaux ainsi que pour les services sociaux ncessaires ; elle a droit la scurit en cas de chmage, de maladie, dinvalidit, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indpendantes de sa volont. noter que suite au Sommet mondial pour lalimentation tenu Rome en 1996, un projet est en cours pour faire inclure le droit une alimentation adquate comme partie intgrante des droits de lhomme. Le Haut Commissariat des Nations Unies pour les droits de lhomme est en charge de faire aboutir ce projet.

2.2. DANS LE PACTE INTERNATIONAL RELATIF AUX DROITS CONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS Article 7
Les tats parties au prsent Pacte reconnaissent le droit qua toute personne de jouir de conditions de travail justes et favorables, qui assurent notamment : a) La rmunration qui procure, au minimum, tous les travailleurs : i) Un salaire quitable et une rmunration gale pour un travail de valeur gale sans distinction aucune; en particulier, les femmes doivent avoir la garantie que les conditions de travail qui leurs sont accordes ne sont pas infrieures celles dont bncient les hommes et recevoir la mme rmunration queux pour un mme travail ;

ii) Une existence dcente pour eux et leur famille conformment aux dispositions du prsent pacte.

Article 11
1. Les tats parties au prsent Pacte reconnaissent le droit de toute personne un niveau de vie sufsant pour elle-mme et sa famille, y compris une nourriture, un vtement et un logement sufsants, ainsi qu une amlioration constante de ses conditions dexistence. Les tats parties prendront les mesures appropries pour assurer la ralisation de ce droit et ils reconnaissent cet effet limportance essentielle dune coopration internationale librement consentie. 2. Les tats parties au prsent Pacte, reconnaissant le droit fondamental qua toute personne dtre labri de la faim, adopteront, individuellement et au moyen de la coopration internationale, les mesures ncessaires, y compris des programmes concrets : a) Pour amliorer les mthodes de production, de conservation et de distribution des denres alimentaires par la pleine utilisation des connaissances techniques et scientiques, par la diffusion de principes dducation nutritionnelle et par le dveloppement ou la

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Manuel de nutrition

rforme des rgimes agraires, de manire assurer au mieux la mise en valeur et lutilisation des ressources naturelles. b) Pour assurer une rpartition quitable des ressources alimentaires mondiales par rapport aux besoins, compte tenu des problmes qui se posent tant aux pays importateurs quaux pays exportateurs de denres alimentaires.

2.3. AUTRES INSTRUMENTS DES DROITS DE LHOMME

Il y a de nombreux instruments qui promulguent linterdiction de toute forme de discrimination par rapport la race, lemploi, la profession, la rmunration et au sexe (Nations Unies, 1994). Il y a en outre toute une srie dautres instruments internationaux des droits de lhomme qui devraient, avec les instruments dj cits ici, et pour autant quon les respecte et les applique, permettre dviter, ou au moins dendiguer, toutes les crises nutritionnelles lies des abus.

2.4. DANS LE DROIT INTERNATIONAL HUMANITAIRE

larticle 14 du Protocole II de 1977 additionnel aux Conventions de Genve de 1949 dispose : Il est interdit dutiliser contre les personnes civiles la famine comme mthode de combat. (Cf. galement larticle 54, paragraphe 1, du Protocole I de 1977 additionnel aux Conventions de Genve de 1949) ; larticle 54, paragraphe 2, du Protocole I stipule : Il est interdit dattaquer, de dtruire, denlever ou de mettre hors dusage des biens indispensables la survie de la population civile, tels que des denres alimentaires et les zones agricoles qui les produisent, les rcoltes, le btail, les installations et rserves deau potables et les ouvrages dirrigation, en vue den priver, raison de leur valeur de subsistance, la population civile ou la Partie adverse, quel que soit le motif dont on sinspire, que ce soit pour affamer des personnes civiles, provoquer leur dplacement ou pour toute autre raison. (Cf. galement larticle 14 du Protocole II) ; larticle 17, paragraphe 1, du Protocole II nonce : Le dplacement de la population civile ne pourra pas tre ordonn pour des raisons ayant trait au conit sauf dans les cas o la scurit des personnes civiles ou des raisons militaires impratives lexigent. Si un tel dplacement doit tre effectu, toutes les mesures possibles seront prises pour que la population civile soit accueillie dans des conditions satisfaisantes de logement, de salubrit, dhygine, de scurit et dalimentation. ; En vertu des articles 70 du Protocole I et 18, paragraphe 2, du Protocole II, les Hautes Parties contractantes ont le devoir daccepter les actions de secours de caractre exclusivement humanitaire et impartial en faveur de la population civile, quand celle-ci vient manquer de biens essentiels sa survie.

Ces dispositions, de mme que toutes celles qui, de manire gnrale, protgent la population civile contre les effets des hostilits, expriment le principe que les belligrants ne peuvent pas utiliser nimporte quel moyen pour rduire leur ennemi merci. lgard de la population civile, le fondement de ces rgles rside dans la distinction entre les membres des forces armes et les personnes civiles. Le principe de cette distinction, rappel larticle 48 du Protocole I, se trouve lorigine de la rgle, exprime aux articles 51 du Protocole I et 13 du Protocole II, selon laquelle les personnes civiles ne doivent pas tre lobjet dattaques. On constate ainsi que, si la famine dans la guerre est souvent une ralit, elle nest heureusement pas accepte comme une fatalit par la communaut internationale, qui a traduit ce refus dans le droit international humanitaire. Certes, on se trouve dans une zone du droit international humanitaire particulirement dlicate, car les limitations dans la conduite des hostilits doivent tenir compte des exigences militaires. Or lembargo et le blocus restent des moyens admis daffaiblir lennemi. Mais lespace humani-

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Chapitre XI la protection des droits

2. les droits relatifs la nutrition

2.4. dans le droit international humanitaire

taire reste plus grand quil ny parat. Si la violence est tolre, elle ne lest qu des ns militaires. Il sagit non seulement de ne pas maltraiter la population civile, mais aussi dviter autant que faire se peut, mme dans lexercice lgitime de la violence, les dommages incidemment causs cette population. Cela implique, notamment, de ne pas utiliser darmes non discriminatives et de choisir, par rapport un objectif militaire dtermin, la mthode qui cause le moins de pertes et de dommages civils incidents. Le principe de la proportionnalit, galement reconnu comme obligatoire, impose par ailleurs de renoncer lattaque dun objectif militaire si les dommages civils incidents que lon peut prvoir sont excessifs par rapport lintrt militaire de cet objectif. En ce qui concerne linterdiction dutiliser contre les civils la famine comme mthode de combat, stipule tant dans le Protocole I (article 54) que dans le Protocole II (article 14), elle est complte par de nombreuses dispositions qui contribuent sa mise en uvre. Et cela de manire plus complte, il faut le relever, dans les Protocoles additionnels de 1977 que dans les Conventions de Genve de 1949, car lon navait pas encore, lorsque furent labores ces dernires, une pleine conscience des problmes. Ainsi, linterdiction de la famine comme mthode de combat se ralise, notamment, par la prohibition dun certain nombre de comportements, et conduit une protection spciale des biens ncessaires la subsistance de la population civile. Enn, comme pour tous les biens civils, les biens ncessaires la survie de la population civile ne doivent pas, aux termes de larticle 54 du Protocole I, faire lobjet de reprsailles. Selon la rglementation du Protocole I, le fait que les biens protgs soient en partie utiliss pour assurer la subsistance des membres des forces armes ne lve pas linterdiction des comportements tombant sous le coup de la prohibition de la famine comme mthode de combat (article 54, paragraphe 3 a). Lutilisation de ces biens comme appui direct dune action militaire ne lve pas non plus cette interdiction, si les comportements incrimins devaient avoir pour effet de rduire la population civile la famine ou de la forcer se dplacer (article 54, paragraphe 3 b du Protocole I). La ralit des problmes tels quils peuvent se poser concrtement na donc pas t ignore lors de llaboration du droit international humanitaire. Conscient de la difcult de garantir une destination exclusivement civile des biens alimentaires, le lgislateur sest prononc en faveur du maintient du principe, en limitant autant que possible les exceptions. largir davantage ces dernires aurait vite fait, en effet, de vider de son sens linterdiction de la famine comme mthode de combat contre les personnes civiles. Compte tenu de la difcult dassurer une destination exclusivement civile des biens alimentaires, on peut lgitimement se demander sil ne faut pas envisager une nouvelle rexion sur linclusion des aliments dans les blocus ou sur les mthodes de contrle. En ce qui concerne lenvoi de secours, le Protocole I dveloppe galement les dispositions des Conventions de Genve et prsente les caractristiques suivantes : le principe dentreprendre des actions de secours est pos lorsque la population est insufsamment approvisionne en biens essentiels sa survie, tels que les vivres, les mdicaments, les vtements, le matriel de couchage et les logements durgence ; cest lensemble de la population civile, et pas seulement des catgories restreintes, qui peut bncier de ces biens ; les Parties au conit sont requises dassurer la protection des envois de secours et leur distribution rapide (article 70, paragraphe 4 du Protocole I) ; une coordination internationale efcace est encourage (article 70, paragraphe 5, du Protocole I).

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Manuel de nutrition

Lide premire qui parat se dgager des normes du droit international humanitaire concernant les actions de secours est que la manire naturelle dviter les famines pendant les guerres est denvoyer des secours alimentaires la population affame. Les expriences faites ces vingt dernires annes dmontrent que ce type de remde, certes parfois invitable, nest administrer quavec prudence. Tout doit tre mis en uvre, mme pendant les conits arms, pour prserver lautonomie de la population civile, cest dire, bien souvent, sa dignit. Le respect dautres dispositions du droit humanitaire doit donc tre pralablement requis ; il en va ainsi de linterdiction des dplacements forcs, de la prohibition des attaques et du pillage des biens essentiels la survie de la population ou de linterdiction dutiliser des mthodes de guerre, telles que les mines rpandues sans discrimination, qui empchent la culture des terres.

3. APPROCHE PRATIQUE DE LA PROTECTION DES DROITS

Ce qui prcde montre que le droit qui devrait permettre de protger le systme alimentaire existe, aussi bien pour le temps de paix que pour le temps de guerre. La difcult, voire le d majeur, est de le faire respecter et appliquer. Pour ce faire, il y a trois mthodes principales non exclusives les unes des autres : un extrme est dimposer le respect du droit par la force ; une mesure intermdiaire est de faire des remontrances en esprant que les mauvais lves obiront ; lautre extrme est de convaincre que le respect et lapplication du droit est une bonne chose ou na en tout cas rien de contre-productif.

Il nappartient pas aux organisations humanitaires dimposer le droit par la force et elles nen ont pas les moyens. La question de savoir si lintervention humanitaire doit, elle, tre impose par la force, fait lobjet dun vif dbat, qui nest pas prs de se rsoudre et qui dpasse le cadre de cet ouvrage. En ce qui concerne les remontrances, il peut appartenir aux organisations humanitaires de les faire, en fonction de ce quelles observent et dexercer ventuellement des pressions par lintermdiaire de la presse ; on engage alors un bras de fer qui peut aussi savrer contre-productif, directement ou indirectement. Il sagit l de politique de mise en uvre de lintervention humanitaire, o il faut balancer les risques. Il est clair que lorsque les autorits rgnent plus quelles ne servent, elles naiment pas se voir imposer quoi que ce soit et elles napprcient gure plus les remontrances. Lapproche privilgier, qui est la moins hasardeuse, la moins coteuse et la plus performante lorsquelle russit, consiste donc tout dabord essayer de convaincre. Engager positivement le dialogue, sur la base des faits, sans accuser demble, faire participer lensemble des acteurs dans le raisonnement humanitaire, de faon ce que chacun se sente partie prenante, tous les chelons de lintervention, voil ce qui devrait avoir en tout temps la priorit. Cest dailleurs aussi lapproche qui offre le plus de scurit, et qui mme souvent la renforce, ce qui est crucial pour mener bien une intervention. Les praticiens de la nutrition ont cet gard un rle essentiel car ils peuvent observer les vrais problmes du terrain. Ils sont particulirement bien placs pour se faire les avocats des victimes de la crise. Cela fait aussi partie de leur travail qui exige un certain sens de la diplomatie, de la courtoisie et de la patience. Il demande galement de savoir se contenir et faire preuve de fermet sans agressivit en toute circonstance et quel que soit le rang de linterlocuteur. Il y a videmment de nombreuses circonstances o la protection des droits ne porte pas les fruits escompts. Il faut alors avoir recours lassistance matrielle. Lorsquil faut envisager laide alimentaire (voir chapitre XII) comme soutien conomique ou comme assistance la survie, cette aide doit tre fournie par de vrais professionnels, qui non seulement matrisent les problmes logistiques, nutritionnels et mdicaux, mais connaissent et respectent lenvironnement social et culturel de ceux qui sont aids. Car, mme si ces conditions sont respectes, ce qui, hlas, nest

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Chapitre XI la protection des droits

3. approche pratique de la protection des droits

pas toujours le cas, de telles actions risquent toujours davoir des consquences nfastes sur les individus, ainsi que sur leur socit et leur culture. Par ailleurs il faut nalement rappeler que lorsque laide alimentaire est ncessaire pour pallier le non-respect des droits, elle reprsente un constat dchec par rapport aux efforts qui doivent tre faits pour diffuser le droit et obtenir son observance.

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Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE XII
LA DISTRIBUTION GNRALE DE NOURRITURE
1. POINTS GNRAUX .................................................................................................................. 455 1.1. Dnition .............................................................................................................................. 455 1.2. Position dans lintervention humanitaire ................................................................ 455 1.3. Objectifs de la DGN ........................................................................................................ 456 1.4. Priorit dans la stratgie dintervention................................................................. 457 1.5. Critres dintervention ................................................................................................... 457 1.6. Rle largi de la nourriture ........................................................................................... 458 1.6.1. Rle social de la nourriture ................................................................................. 458 1.6.2. Rle conomique de la nourriture .................................................................. 458 1.6.3. Rle politique de la nourriture .......................................................................... 459 1.7. Effets secondaires et pervers de la DGN .............................................................. 459 1.7.1. Commentaires sur trois effets pervers qui prtent controverse ..... 461 Lassistance alimentaire prolonge les crises ..................................................................... 461 Syndrome dassistance ....................................................................................................... 461 Vente de la ration par les bnciaires............................................................................. 462 2. PLANIFICATION DE LA DGN................................................................................................. 462 2.1. Rcapitulation de la ncessit et de lutilit dune DGN................................ 463 2.2. Faisabilit de la DGN ...................................................................................................... 464 2.3. Intgration de la DGN dans la stratgie dintervention ................................. 464 2.4. Slection des bnciaires de la DGN .................................................................... 464 2.5. Objectifs et impacts attendus de la DGN ............................................................. 465 2.6. Types de rations pour atteindre les objectifs et couvrir les besoins daide.... 465 2.7. Mode de distribution de la ration ............................................................................. 465 2.8. Critres darrt de la DGN ........................................................................................... 466 2.9. Mobilisation des ressources ......................................................................................... 466 2.9.1. Collecte de moyens .............................................................................................. 466 2.9.2. Mise en place de la logistique ......................................................................... 467 2.9.3. Achats et location de biens et de services ................................................. 467 2.9.4. Recherche de personnel comptent ............................................................. 468 3. MISE EN UVRE DE LA DGN .............................................................................................. 468 3.1. Organisation du programme ....................................................................................... 468

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PARTIE 3 CHAPITRE XII TABLE DES MATIRES

3.2. laboration de la ration ................................................................................................. 468 3.2.1. laboration dune ration complte ................................................................. 469 Respect des coutumes alimentaires .................................................................................. 469 Besoins en macronutriments.............................................................................................. 470 Aspects qualitatifs ........................................................................................................... 470 Le rapport nergie lipidique / nergie totale .............................................................. 470 Le rapport protines / nergie ................................................................................... 470 Aspects quantitatifs ......................................................................................................... 471 Composition dmographique de la population ......................................................... 472 Poids moyen par strates dge et par sexe ................................................................. 472 Niveau dactivit physique ......................................................................................... 472 Temprature de lenvironnement ............................................................................... 472 Dnition du contenu calorique dune ration alimentaire .............................................. 473 Besoins en micronutriments ............................................................................................... 476 Fournir les aliments qui peuvent complter les aliments de base .................................... 476 Fournir une ration qui contienne tous les nutriments essentiels ....................................... 477 Fournir des aliments spciquement fortis .................................................................. 477 Fournir des comprims ou des poudres ........................................................................... 478 Fournir une ration de base qui permette lchange contre les aliments de complments ....... 478 Supporter la production agricole de produits de complment ......................................... 478 Ne pas fournir de complments car ils existent ................................................................ 478 Priorits respecter ......................................................................................................... 479 Vitamine A ................................................................................................................ 479 Vitamine C ................................................................................................................ 479 Fer et acide folique ................................................................................................... 480 Thiamine et niacine ................................................................................................... 480 Iode .......................................................................................................................... 480 En rsum ....................................................................................................................... 480 Sapidit de la ration ........................................................................................................... 480 Autres facteurs qui pourraient amener une augmentation de la ration complte ...... 481 Le rattrapage nutritionnel ................................................................................................ 481 Les pertes aprs distribution ............................................................................................ 482 Aliments utiliss pour les rations alimentaires ................................................................. 483 Exemples de rations ........................................................................................................... 484 3.2.2. laboration dune ration de complment .................................................... 488 3.2.3. laboration dune ration qui sert aussi de ressource conomique dchange ....................................................................................... 490 Position du problme ......................................................................................................... 490 Aspects pratiques ............................................................................................................... 490 3.3. Ciblage de la population ............................................................................................... 491 3.3.1. Ncessit de ne cibler que les mnages les plus ncessiteux dans la communaut ............................................................................................. 491 3.3.2. Faisabilit ne cibler que les mnages les plus ncessiteux dans la communaut ............................................................................................. 492

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Manuel de nutrition

3.4. Prise en charge de la population ............................................................................... 493 3.4.1. Recensement et enregistrement par individu ............................................ 495 3.4.2. Recensement et enregistrement par lieu dhabitation ........................... 496 3.4.3. Les cartes de distribution .................................................................................... 497 3.5. Modalits de distribution ............................................................................................. 499 3.5.1. Nourriture emporter .......................................................................................... 499 Linformation la population ............................................................................................ 499 Date de la distribution .................................................................................................... 499 Lieu de la distribution ..................................................................................................... 500 Qui doit venir ? ................................................................................................................ 500 De quoi les bnciaires doivent-ils se munir ?................................................................. 500 Quelle ration les bnciaires vont-ils recevoir ? .............................................................. 500 Comment la distribution est-elle organise ?.................................................................... 500 Lorganisation de la distribution ........................................................................................ 500 Planning du travail .......................................................................................................... 500 Units de distribution ..................................................................................................... 501 Lieu de distribution ......................................................................................................... 501 Mouvement des bnciaires ......................................................................................... 501 Distribution de la nourriture ............................................................................................ 502 Contrle des cartes ......................................................................................................... 503 Information aux autorits ................................................................................................ 503 Rle des personnes en charge de la distribution ............................................................. 503 3.5.2. Nourriture consommer sur place ................................................................. 503 Pourquoi des cuisines communautaires ? ......................................................................... 504 Rations dans les cuisines communautaires....................................................................... 505 Planication du programme............................................................................................... 505 Uniformit de fonctionnement ......................................................................................... 505 Rgularit ....................................................................................................................... 505 Couverture complte ...................................................................................................... 506 Apport alimentaire sufsant ............................................................................................ 506 Bnciaires......................................................................................................................... 506 Gestion................................................................................................................................. 507 Repas.................................................................................................................................... 508 Activits annexes (et parfois obligatoires) ....................................................................... 509 3.6. Suivi et valuation ............................................................................................................ 509 3.7. Arrt de la DGN ............................................................................................................... 510 3.8. Quelques notions sur lentreposage de la nourriture ..................................... 510

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture

1. points gnraux

1.1. dnition

CHAPITRE XII
LA DISTRIBUTION GNRALE DE NOURRITURE
1. POINTS GNRAUX
1.1. DFINITION
La distribution gnrale de nourriture (DGN) consiste distribuer des rations alimentaires lensemble dune population, sur la base des familles ou mnages qui la composent. Dans certains cas cependant, la DGN ne ciblera que des mnages particuliers en raison de leur vulnrabilit conomique spcique. On parle de DGN par opposition aux distributions slectives de supplment de nourriture lorsque, comme on le verra au chapitre XIV ce nest pas le mnage qui est la cible de la distribution, mais des individus prsentant, soit une vulnrabilit physiologique particulire, comme les dnutris, les enfants dge prscolaire, les femmes enceintes et qui allaitent, les vieillards et les malades, soit une vulnrabilit lie aux conditions de vie hpitaux, orphelinats, asiles, prisons (ce qui nexclut pas des DGN occasionnelles dans ces institutions galement).

1.2. POSITION DANS LINTERVENTION HUMANITAIRE

Dans lintervention humanitaire, la DGN fera aussi bien partie du soutien conomique que des secours pour la survie, ou compltera un programme de rhabilitation conomique, car elle sert des objectifs diffrents, tel quon le verra plus loin. Le schma 12.1 montre quels niveaux dintervention une DGN sinsre dans un processus de crise.
Schma 12.1. Position de la distribution gnrale de nourriture dans lintervention humanitaire

PROCESSUS DE CRISE PHASE PRLIMINAIRE PHASE AVRE OU CRISE PHASE DE RCUPRATION

MESURES DE PROTECTION SOUTIEN CONOMIQUE SECOURS POUR LA SURVIE SIGNAUX D'ALARME ADAPTATION

DISTRIBUTION GNRALE DE NOURRITURE

RHABILITATION CONOMIQUE DVELOPPEMENT

APPAUVRISSEMENT

CONSOLIDATION CONOMIQUE

DCAPITALISATION

RHABILITATION CONOMIQUE

INANITION

RHABILITATION PHYSIOLOGIQUE

455

Manuel de nutrition

Comme on la vu au chapitre IX, la DGN doit, comme tout autre programme, sintgrer de faon cohrente dans la stratgie globale dintervention. Elle peut tre ncessaire pour complter dautres programmes ou inversement.

1.3. OBJECTIFS DE LA DGN

Dans le contexte de laide humanitaire, il est normalement admis quune DGN a pour objectif de combattre la faim. Il sagit de situations classiques de famine, quand une population na plus accs la nourriture, quelle se trouve dans le dnuement absolu et/ou quand la disponibilit alimentaire se rvle totalement insufsante, quelles que soient les ressources de la population pour se la procurer. Il sagit aussi des situations o des populations dplaces ou rfugies dpendent entirement dune assistance extrieure. La DGN correspond alors une opration de secours pour la survie. Dans de telles situations, lobjectif de la DGN est donc de : donner un accs sufsant lalimentation, par une nourriture qui est avant tout une source de nutriments. On attend de cette distribution quelle maintienne ou restaure un bon tat nutritionnel, ce qui quivaut protger ou restaurer la capacit fonctionnelle des membres du mnage. Cela exige une ration alimentaire qui soit adapte la situation et distribue rgulirement et conformment au planning. des stades de crise moins avancs ou en phase de rcupration, et pour des populations vivant dans leur environnement normal, la DGN sert aussi compenser une performance conomique globalement insufsante, ayant un impact ngatif sur laccs la nourriture. La DGN permet alors, dune part, de compenser un ventuel manque de nourriture et, dautre part, dpargner du temps et des ressources indispensables qui auraient t utiliss pour nourrir le mnage, au dtriment dautres activits essentielles et de sa viabilit conomique. Dans ces conditions, la DGN quivaut aussi un soutien conomique. Il faut alors mettre dans la balance sa valeur dintrant conomique et sa valeur nutritive, en fonction des besoins daide dans les deux domaines. Dans ces situations, lobjectif de la DGN, outre celui de donner un accs sufsant la nourriture, est de : sauvegarder les activits et les ressources essentielles la survie du mnage. cette n, elle peut avoir les objectifs spciques suivants : viter une rcolte prmature et par consquent diminuer les problmes de la prochaine priode de soudure ; viter la consommation des semences lorsque la nourriture manque ; protger la capacit de travail en vitant aux bnciaires de perdre leur temps rechercher une nourriture devenue difcile trouver ; sauvegarder le temps ncessaire pour des activits essentielles, comme les soins donner aux jeunes enfants ; provoquer une chute du prix de la nourriture sur les marchs, de faon la rendre plus accessible ; fournir une ressource conomique vendre ou changer, de faon donner accs dautres biens et services essentiels, lorsquil nest pas possible de faire autrement ; viter aux bnciaires de sengager dans la voie de lappauvrissement et de la dcapitalisation en ayant vendre leurs biens essentiels pour se procurer de la nourriture ; permettre aux bnciaires de rhabiliter leurs moyens de production an de retrouver leur autosufsance conomique.

456

Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 1. points gnraux

1.4. priorit dans la stratgie dintervention

1.4. PRIORIT DANS LA STRATGIE DINTERVENTION

En cas de crise nutritionnelle, la DGN reprsente souvent une priorit dans la stratgie dintervention car elle constitue, dans la mesure o elle rpond aux critres dnis plus bas, un des seuls moyens disposition des organisations humanitaires qui soit vraiment mme de jouer un rle polyvalent dans le systme conomique des victimes de crise. Par son rle prventif de lappauvrissement, de la dcapitalisation et de linanition, la DGN a donc en gnral la priorit sur les autres mesures nutritionnelles que sont la distribution slective de supplments de nourriture, la nutrition thrapeutique et linformation nutritionnelle. En revanche, elle doit toujours tre accompagne des dmarches visant faire respecter des droits fondamentaux1. Elle peut tre secondaire par rapport des programmes plus urgents dans le domaine de leau et de lhabitat. Elle doit souvent tre accompagne de secours non alimentaires, pour en assurer le meilleur rendement nutritionnel possible (voir plus loin, points 1.6 et 1.7).

1.5. CRITRES DINTERVENTION

Considrant la nourriture comme une ressource conomique quil faut se procurer, les critres dune DGN dpendent moins de ltat nutritionnel dune population que de sa capacit se procurer sa nourriture et quel prix. Ltat nutritionnel nest quune variable supplmentaire permettant de prciser quel stade du processus de crise se trouve la population, en noubliant pas de tenir compte aussi de limpact des maladies infectieuses. Si lon se rfre ce processus de crise2, aux causes de la famine et aux mcanismes de rsilience3, une DGN est ncessaire quand une population : na plus accs la nourriture, quelle quen soit la raison ; a un accs insufsant la nourriture, quels que soient les moyens mis en uvre pour lobtenir et quels que soient les dangers que reprsente cet accs (voir point suivant) ; a encore accs la nourriture, mais cet accs prsente des dangers : il faut consacrer trop de temps obtenir la nourriture, au dtriment dautres activits essentielles la survie des individus et du mnage ; il faut se dfaire de biens essentiels la survie du mnage pour pouvoir obtenir de la nourriture (stade de dcapitalisation) ; il faut consommer des aliments inhabituels et toxiques, ou des semences, ou encore la rcolte prmaturment ;

a encore accs la nourriture, mais cet accs sera prochainement insufsant ; ne peut avoir accs des biens et services conomiques essentiels sa survie, que par change contre de la nourriture.

Une DGN ne sera toutefois mise en uvre que si la dure prvisible des problmes est sufsante pour quelle puisse commencer encore temps et avoir un impact. Si par exemple, une population souffre de famine mais que sa rcolte sannonce abondante dans un deux mois et que la DGN ne peut pas se mettre en place dans ce laps de temps, elle ne servira rien. En fonction de la situation et des diffrentes conditions qui dcident de la mise en uvre dun programme de DGN, il est ais de comprendre quune ration alimentaire de DGN ne peut pas tre une entit xe. Par ailleurs, une DGN met disposition dune population une ressource dont le rle ne se limite pas fournir des nutriments. De plus, cette ressource est sufsamment importante pour que sa distribution induise des effets secondaires et pervers (le rle de la nourriture et les effets possibles de la DGN sont discuts dans les deux points suivants).

1 2 3

Voir chapitre XI. Voir chapitre VII. Voir chapitre VIII.

457

Manuel de nutrition

1.6. RLE LARGI DE LA NOURRITURE

La DGN est suppose fournir des nutriments, les nutriments caloriques servant de rfrence quantitative. Pour cette raison, les rations des DGN sont gnralement calcules en fonction des besoins nergtiques de la population cible. Mis part le fait quil est dj difcile de dnir le niveau calorique de la ration sur une base nutritionnelle, il faut aussi prendre en compte que la nourriture reprsente davantage que des nutriments ou des calories. Son rle nutritionnel fondamental lui confre galement un rle social, conomique et politique qui module son utilisation et qui en fait un enjeu souvent vital.

1.6.1. Rle social de la nourriture

La nourriture est un bien qui doit tre consomm sur une base journalire pour rpondre au besoin nutritionnel de ltre humain. Dans les socits primitives, la plupart des activits productives sont lies lacquisition de la nourriture, qui joue donc un rle central. Ce rle a conserv sa place dans toutes les socits jusqu aujourdhui, et la nourriture reste sans doute le bien et le symbole le plus fondamental des changes sociaux. Les banquets de lantiquit, les festins rituels dassociation ou de rconciliation lpoque mdivale, les repas daffaire daujourdhui de mme que les rites dhospitalit tmoignent de ce rle essentiel du partage de la nourriture dans les activits politiques, conomiques et sociales des cultures. En particulier, lutilisation de certaines nourritures tmoigne de lintgration des individus au sein du groupe. Ces comportements ne sont pas abolis dans les situations de crise nutritionnelles et cela peut avoir des consquences importantes sur lutilisation qui est faite de la ration de la DGN (change contre des denres plus acceptables ou socialement ncessaires). Lors de la mise en uvre dune DGN, il faut savoir dcouvrir ces comportements et en tenir compte.

1.6.2. Rle conomique de la nourriture

La nourriture doit tre acquise sur une base rgulire, quelle soit produite, cueillie, chasse, pche ou encore achete par lintermdiaire dune monnaie dchange. Ds que ltre humain a commenc de spcialiser ses activits et ainsi dobtenir sa nourriture sur une base dchange, la nourriture a commenc de gagner un rle conomique. Simultanment, comme on la vu au chapitre VI, ltre humain accrot la batterie des biens non alimentaires dont il a besoin pour tre intgr sa culture. Cest--dire quil se cre des besoins matriels essentiels de nature culturelle. Ce sont des objets aussi simples quune lance, une thire ou une pice de vtement, ou aussi techniquement volus quun ordinateur portable, un tlphone ou une voiture. Moins les mnages sont autosufsants pour produire lensemble des biens qui satisfont leurs besoins essentiels, plus leur pouvoir dachat pour obtenir ce quils ne peuvent produire par eux-mmes doit tre grand. Le pouvoir dachat est donn principalement par largent, mais la nourriture reste un moyen dchange important dans certaines socits, par exemple celles vivant de lagriculture ou de dlevage de subsistance. Par ailleurs, la vente de la nourriture obtenue par la DGN peut devenir le moyen principal pour obtenir un pouvoir dachat, comme on le note trs souvent dans les camps de rfugis ou dans les situations de famine, quand la nourriture est la seule ressource disposition. Ce rle conomique de la nourriture est en gnral celui que les agences humanitaires ont le plus de difcult admettre, quand les bnciaires nutilisent pas les dons alimentaires comme ils devraient le faire : ils sont alors accuss de dtournement de nourriture. Le fait est que dans de telles circonstances, la nourriture des DGN est, par la force des choses, aussi bien une source de nutriments quune ressource convertible, et les bnciaires vont lutiliser en fonction des ncessits ainsi que du meilleur rendement quils seront capables den tirer4 (voir point 1.7.1).

Tous les bnciaires de laide humanitaire nont pas les mmes aptitudes ni les mmes moyens de tirer le meilleur parti possible de laide alimentaire.

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 1. points gnraux

1.7. effets secondaires et pervers de la DGN

1.6.3. Rle politique de la nourriture

La nourriture est un bien essentiel parfois difcile se procurer. Elle reprsente donc un important instrument dchange, de conit et de pouvoir. En consquence, la production de la nourriture, de mme que les stocks et les changes sont souvent des enjeux politiques quil est essentiel didentier et de contrler, en particulier en situation de conit arm. Cette dimension politique constitue une des contraintes majeures de lassistance humanitaire. Il en dcoule des problmes de neutralit, dquilibre des forces, dthique et de scurit. La seule faon dy remdier est de sappuyer sur le droit5 et de travailler dans une transparence totale, avec une participation maximale des bnciaires et des autorits, quelles soient traditionnelles, administratives ou politiques, selon des modalits acceptes par tous et qui garantissent que la nourriture arrive bien jusquaux bnciaires. Mais il faut aussi pour cela que lorganisation humanitaire soit certaine de garder le contrle absolu de la DGN.

1.7. EFFETS SECONDAIRES ET PERVERS DE LA DGN

Une DGN entrane des effets secondaires inhrents au rle crucial de la nourriture. Les effets secondaires les plus communs sont lutilisation de la nourriture comme bien convertible dans une perspective doptimisation des ressources disposition, un effet sur les prix du march et une modication du comportement de rcupration conomique des bnciaires, qui rechercheront un impact maximum de la DGN par rapport la restauration de leur autosufsance conomique. Les effets secondaires sont pervers lorsquils sont nuisibles. Par exemple, la diminution des prix sur le march peut tre un effet bnque si cela met la nourriture porte de ceux qui ne bncient pas de la DGN mais qui font nanmoins face des difcults conomiques. Leffet sera pervers, en revanche, si des spculateurs peuvent sappuyer sur une force arme qui leur permet des mesures de rtorsion se traduisant par des problmes de scurit graves, aussi bien pour les bnciaires de laide alimentaire que pour ceux qui la mettent en uvre. Il faut tre conscient de ce phnomne et lanticiper autant que faire se peut, car les effets pervers peuvent tre vits si tous les acteurs impliqus par lintervention savent exactement quoi sen tenir et adhrent aux modalits dassistance. Les effets pervers les plus courants ainsi que les moyens de les viter ou de les diminuer sont dcrits dans le tableau 12.1.

Voir chapitre XI.

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Tableau 12.1.

Effets pervers et moyens possibles de les viter

Effets pervers Attirer et concentrer sur une surface limite un nombre excessif de victimes, ce qui va noyer les infrastructures existantes, crer un risque dpidmie et dpasser les moyens logistiques disposition. Maintenir les bnciaires dans une situation de dpendance. Entrer en comptition avec lagriculture locale.

Remdes Disperser sufsamment les points dassistance pour viter une concentration de population.

Rhabiliter leurs moyens de production et valoriser le rendement de leurs activits productives. Ds la planication, prvoir avec tous les bnciaires les critres darrt de la DGN, et prvoir dacheter pour la DGN, au moins en partie, la nourriture produite localement lorsque les intrts des bnciaires et des agriculteurs divergent. Acheter au moins en partie dans le pays la nourriture utilise pour la DGN. Connatre la capacit de production de surplus au niveau national et quilibrer lapprovisionnement de la DGN avec des importations. Avoir une connaissance sufsante des seuils critiques partir desquels la survie des bnciaires est en jeu et partir desquels il faut commencer la DGN. Sassurer au pralable que la scurit des bnciaires est garantie, aussi bien chez eux que sur le trajet de la distribution et sur la place de distribution. Prendre les mesures adquates avec les autorits. Informer au pralable les autorits des conditions dans lesquelles doivent se drouler les DGN et obtenir leur consentement formel. Informer au pralable les groupes arms des conditions requises la mise en uvre des DGN, obtenir leur consentement formel et contrler les distributions et leurs suites immdiates. Intervenir politiquement pour essayer de protger la population contre les abus, tre conscient du paradoxe de lassistance qui sauve les victimes tout en contribuant ce que les abus puissent se perptrer, et assister la population en fonction de la ncessit le faire. tre clair vis--vis des responsables de la crise, leur faire comprendre que personne nest dupe et les convaincre de prendre leurs responsabilits et damliorer la situation.

Dcourager la commercialisation de la production alimentaire nationale. Par des achats locaux inconsidrs, puiser les stocks nationaux et contribuer laugmentation du prix des denres alimentaires sur les marchs. Dsactiver les mcanismes microconomiques locaux dadaptation et de rsilience. Exposer les bnciaires des actes de pillage et de brutalit.

Exposer les bnciaires des actes contraires leurs intrts de la part des autorits (propagande politique, surveillance policire, conscription, taxation, dplacement forc). Contribuer un conit arm et le prolonger en donnant indirectement des ressources aux groupes arms.

Participer la politique des groupes arms et des autorits en assistant les victimes de cette politique.

Masquer les problmes et les responsabilits.

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 1. points gnraux

1.7. effets secondaires et pervers de la DGN

Menacer les prots des spculateurs et de ceux qui contrlent le march alimentaire, ce qui peut tre dangereux pour les bnciaires et pour lorganisation qui met en uvre la DGN.

Dveloppement du syndrome dassistance. Vente de la ration par les bnciaires.

Avoir une bonne connaissance pralable du march alimentaire et des forces qui le contrlent, avoir une politique dinformation aussi complte que possible sur les activits dassistance, obtenir laccord de tous les acteurs et tenir compte des menaces, et ngocier avec ceux qui les formulent. Dnir les critres darrt de la DGN avec les bnciaires. Adapter lassistance alimentaire et non alimentaire aux besoins.

1.7.1. Commentaires sur trois effets pervers qui prtent controverse L assistance alimentaire prolonge les crises
Quand, en situation de conit arm, les autorits et les groupes arms dtournent laide humanitaire leur prot, les organisations humanitaires sont accuses de contribuer la crise et de la prolonger. Faut-il alors remettre lassistance humanitaire en question ? Et quen est-il de lthique humanitaire ? Commenons par mentionner que dans ces circonstances, les victimes nont aucune possibilit de choisir. Elles sont dj pnalises par leurs autorits et par les groupes arms qui bafouent leurs droits les plus fondamentaux. Elles ont donc droit tre protges par des dmarches aussi bien que par une aide matrielle. Il ny a pas dexcuse ce que les politiques, les donateurs et les organisations humanitaires les pnalisent une deuxime fois en les privant daide, sous prtexte que celle-ci contribue la crise. Cest une question de rpartition des tches et de manire dont les responsabilits sont assumes. Il faut, dune part, que les agences humanitaires assistent les victimes de la crise. Il en va de lthique humanitaire. Il ne sagit pas de cautionner ni dassister une politique dabus mais simplement de lutter contre leurs effets et en tmoigner du simple fait de cette assistance. Il faut, dautre part, que les politiques et les donateurs interviennent auprs des autorits et des groupes arms pour les convaincre de modier leur comportement. Si les responsabilits ne sont pas prises ce niveau-l, il devient indcent dincriminer lassistance comme participant la crise. Si en revanche les tches et les responsabilits sont correctement assumes, le dilemme ne se pose plus. Le corollaire de cette approche est que le dialogue entre tous les acteurs de la crise est une condition pralable fondamentale pour toute intervention humanitaire.

Syndrome dassistance
Parmi les effets pervers de la DGN, il en est un, rgulirement allgu, qui veut que la DGN, au mieux dmotive les bnciaires dans leurs efforts se sortir de la crise ou au pire les encourage la paresse et se laisser assister. Il est vrai que les gens vont intgrer la DGN dans leurs stratgies de survie et de rcupration conomique, et pas toujours comme on le pense au dpart. Cela ne signie pas pour autant que se dveloppe un syndrome dassistance. Lauteur, pour sa part, ne la jamais observ, car quiconque a jamais eu survivre sur la ration de base des DGN et faire la queue pour percevoir sa ration, sempressera de retrouver au plus vite son autonomie conomique et alimentaire, et sa dignit, pour chapper une alimentation dune effroyable monotonie et lhumiliation de la mendicit. Pour viter quun syndrome dassist se dveloppe, il suft dimpliquer ds le dpart les bnciaires dans le choix des critres de mise en uvre et darrt de la DGN critres bass dune part sur la logique de la scurit conomique des victimes et, dautre part, sur les moyens disponibles et les contraintes qui prvalent. Enn, lintrt des autorits ce quune assistance se prolonge peut tre peru comme le dveloppement dun syndrome dassistance chez les bnciaires, alors quil nen est rien.

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Vente de la ration par les bnciaires

Un autre effet cit comme pervers est lutilisation de la nourriture dautres ns qualimentaires et que les observateurs en concluent que la ration est trop gnreuse par rapport aux besoins rels. Il peut arriver effectivement que la ration soit trop abondante, ou dsquilibre, et que les bnciaires vendent les surplus. Il sagit alors dune erreur lie llaboration de la ration et on ne peut parler deffet pervers. La plupart du temps, cependant, la vente ou lchange de la nourriture correspond, soit une optimisation de lutilisation des ressources disposition pour reconstruire lavenir, soit un change forc. Quand la vente consiste renforcer les stratgies de survie et de rcupration conomique, il y a tout lieu de se demander si des moyens plus appropris ne conviendraient pas, par exemple en donnant des bons dachat pour se procurer les biens et services ncessaires. Il faut videmment que ces derniers soient disponibles et ne fassent pas lobjet de spculation. Distribuer de largent ou donner accs au crdit est aussi une possibilit mais ces interventions exigent dtre mises en uvre par des professionnels. En tous les cas, la vente de la nourriture an doptimiser lutilisation des ressources ne constitue pas en soi un effet pervers et il est impossible dmettre un jugement moral. Quant lchange forc, il a lieu parce que lassistance ne fournit pas tous les biens vitaux ncessaires et appropris : aliments complmentaires la ration de base, crales moulues (si les crales sont en grains, il faut payer pour la mouture), matriel de cuisine, combustible, vtements, matriaux pour renforcer les abris. Si la ration de la DGN est lunique ressource et quelle est calcule sur la seule base des besoins nergtiques, elle est insufsante pour couvrir simultanment les besoins nutritionnels et les besoins conomiques. La malnutrition restera donc un problme, ou en deviendra un. Dans de telles circonstances, la vente ou lchange de la nourriture ne peut pas tre considre comme un effet pervers. Il est en revanche pervers de ne pas assister sufsamment une population dmunie puis de laccuser de dtourner la nourriture de son objectif premier. Il faut corriger au plus vite lassistance de faon ce quelle satisfasse aux besoins daide dans leur globalit, soit en fournissant les autres biens et services essentiels au mme titre que la DGN, soit, si ce nest pas possible, en augmentant la ration de faon ce quelle permette non seulement de se nourrir, mais aussi dacqurir les biens et services essentiels ncessaires la survie.

2. PLANIFICATION DE LA DGN
Planier une DGN consiste traduire le besoin daide identi par lenqute initiale en ses aspects pratiques, savoir : rcapitulation de la ncessit et de lutilit de la DGN ; faisabilit de la DGN ; intgration de la DGN dans la stratgie globale dintervention ; slection des bnciaires de la DGN ; objectif(s) de la DGN ; type de ration ncessaire pour atteindre les objectifs et couvrir le besoin daide ; mode de distribution de la ration ; critres darrt de la DGN ; mobilisation des ressources.

Ces points doivent tre traits systmatiquement et gurer dans un document crit auquel il sera possible de se rfrer. Ils sont abords ici sous un angle essentiellement conceptuel et thorique. La mise en uvre proprement dite de la DGN, avec ses aspects pratiques gnraux, sera traite au point 3.
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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 2. planication de la DGN

2.1. rcapitulation de la ncessit et de lutilit dune DGN

2.1. RCAPITULATION DE LA NCESSIT ET DE LUTILIT DUNE DGN

La planication dun programme de DGN doit se baser sur une dmonstration convaincante de la ncessit du programme. Cette dmonstration doit tre rsume dans le document de planication. Elle ne peut se faire que suite une enqute pralable, qui est souvent lenqute initiale mais qui peut aussi tre une enqute ad hoc de suivi, pour peu que des phnomnes perturbateurs du processus alimentaire se soient produits depuis lenqute initiale. Cette planication sappuie, dune part, sur une bonne connaissance de lensemble des problmes conomiques et des conditions de vie que la population concerne doit affronter, avec tous les besoins daide qui en dcoulent et, dautre part, sur les preuves quune DGN rpond dune manire approprie lun ou plusieurs de ces besoins daide. Cela permet non seulement dasseoir le programme sur des bases saines, mais encore de sassurer que les mesures complmentaires adquates sont prises, dans une perspective plus globale dintervention. Les points importants qui doivent avoir t claircis par lenqute concernent (voir chapitre X, les enqutes) : la population cible : localisation gographique ; habitat (zone urbaine, rurale, camps) ; situation cologique (dsert, fort, montagne, ... ) ; situation climatique ; nombre approximatif de personnes concernes ; statut de la population (rsidente, dplace / rfugie, sur le retour) ; statut culturel (ethnie, confession) ; statut social par groupe dge, par sexe et par occupation professionnelle ; mode daccs la nourriture, selon les normes culturelles ; coutumes alimentaires ; niveau de stabilit avant la crise, selon les normes culturelles ; variabilit normale des facteurs affectant laccs la nourriture ; mcanismes culturels usuels dadaptation cette variabilit ; seuils critiques qui tmoignent que la variabilit dpasse la norme ; mcanismes culturels de rsilience une variabilit qui dpasse la norme ; comportements de rsilience ressentis comme dangereux par la population ; facteurs principaux de perturbation sur laccs la nourriture ; effets de ces facteurs sur la disponibilit alimentaire rgionale et sur les moyens daccs des mnages cette nourriture ; stade actuel du processus de crise, en termes de normalit ou danormalit des rponses actuellement donnes par la population aux problmes quelle doit affronter ; tat des termes dchange et niveau dautosufsance ; consommation alimentaire ; accs aux biens et aux services conomiques essentiels non alimentaires ; tat nutritionnel et de sant de la population en gnral, des jeunes enfants en particulier, et facteurs affectant lutilisation biologique de la nourriture ; pronostic sur lvolution probable de la situation de crise ;

les aspects conomiques et nutritionnels :

la situation au moment de lenqute :

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les besoins daide mis en vidence par lenqute : besoins daide classs par programmes ; programmes ncessairement complmentaires de la DGN.

2.2. FAISABILIT DE LA DGN

La faisabilit dune DGN dpend de laccs la population cible, des risques deffets pervers, des conditions de scurit et des moyens disponibles. Laccs la population cible dpend de lacceptation de la DGN par les autorits, et en cas de conit arm, par toutes les parties impliques. Cette acceptation est une condition sine qua non lintervention, car une DGN exige une logistique lourde et une grande visibilit ; il est donc trs facile de lempcher par des mesures allant de dcisions administratives aux attaques armes. tant donn le cot dune DGN et la dure de sa mise en uvre, on na pas le droit de prendre de risques cet gard. Laccs la population dpend aussi du rseau de communication et des moyens de transport ncessaires. Rseau et moyens doivent tre sufsamment ables et respects pour que la DGN puisse se drouler sans heurts et la frquence voulue. Lorsquon sattend des effets pervers (voir point 1.7), il faut tcher de les prvenir ou de les contrler. Les conditions de scurit ne dpendent pas que de lattitude des autorits du gouvernement ou des factions en prsence, car lintervention humanitaire se fait de plus en plus dans des contextes de grande instabilit impliquant de nombreux acteurs, o violence sans frein, vandalisme, banditisme et pillage systmatique sont monnaie courante. De telles circonstances peuvent rendre une DGN impossible et il faut en tre conscient. Les conditions de scurit doivent permettre : au personnel de lorganisation humanitaire de travailler dans des conditions sans risque prvisible ; aux bnciaires de la DGN de ne pas voir leur vie mise en jeu pour avoir reu de la nourriture, et de pouvoir se rendre la place de distribution ou la quitter sans risque ; un approvisionnement rgulier pour assurer les distributions selon le planning et les quantits voulues.

Comme on la dit propos de lthique, on ne planie une DGN que si le budget et les moyens sont sufsants en termes de personnel, dinfrastructures, de moyens logistiques et de nourriture ; budgets et moyens doivent permettre de mener le programme jusqu son terme.

2.3. INTGRATION DE LA DGN DANS LA STRATGIE DINTERVENTION

La distribution gnrale est rarement une mesure isole dans une intervention, car elle fait en principe partie dun ensemble de programmes. Elle contribue donc la cohrence globale de lintervention dans les domaines de lconomie, des dmarches pour le respect des droits, de leau et de lhabitat, et de laccs aux services de sant. Ceci pour rappeler lintercomplmentarit des diffrentes mesures prendre en situation de crise. Si par exemple, lors dune famine, une DGN est une mesure indispensable un programme de nutrition thrapeutique, elle peut aussi ncessiter des mesures complmentaires indispensables comme la fourniture des intrants ncessaires la prparation de la nourriture (possibilit de moudre les crales, combustible, ustensiles de cuisine), laccs leau potable, laccs aux autres biens et services essentiels la survie.

2.4. SLECTION DES BNFICIAIRES DE LA DGN

En principe, la slection des bnciaires se fait au cours de lenqute initiale, lorsquon dtermine quelles populations ont besoin de ce type daide. Il peut savrer, cependant, que les mnages naient pas tous besoin dune DGN. Or, cibler les mnages bnciaires nest pas toujours possible, soit parce quil est difcile de dnir un seuil dcisionnel permettant didentier ceux qui sont au-dessus ou au-dessous de ce seuil, soit parce que le ciblage nest pas acceptable ou pas tolr. Cet aspect du ciblage sera dvelopp au point 3.3.
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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 2. planication de la DGN

2.5. objectifs et impacts attendus de la DGN

2.5. OBJECTIFS ET IMPACTS ATTENDUS DE LA DGN

On a vu au point 1.3 que la DGN peut servir diffrents objectifs, sparment ou simultanment. Il est absolument indispensable, dans la planication, de formuler prcisment ce ou ces objectifs. Cela oblige, dune part, pousser la rexion en profondeur quant lutilit de la DGN ce qui permet alors danticiper les ventuels effets pervers et de les prvenir et, dautre part, didentier au pralable les indicateurs ncessaires au suivi et lvaluation du programme.

2.6. TYPES DE RATIONS POUR ATTEINDRE LES OBJECTIFS ET COUVRIR LES BESOINS DAIDE
Llaboration de la ration alimentaire dpend de lobjectif x, selon les deux rles que peut avoir la nourriture : nutritionnel et conomique, en termes de valeur dchange. Il nest pas inutile dinsister une fois de plus sur le fait que lon ne devrait distribuer de la nourriture comme ressource dchange que lorsquil ny a pas moyen de fournir directement les biens non alimentaires et les services essentiels ncessaires. Par rapport au rle nutritionnel de la DGN, llaboration de la ration dpendra du fait quelle sert de complment ce que les bnciaires peuvent se procurer ou quelle couvre les besoins nutritionnels dans leur totalit. On arrive ainsi trois types de rations : 1) Ration complte : elle est suppose couvrir lensemble des besoins nutritionnels de la population, comme cest le cas dans les institutions (prisons, hpitaux, orphelinats, asiles), les camps de rfugis ou de dplacs et la plupart des situations de famine. 2) Ration de complment : elle est suppose complter ce que les bnciaires peuvent encore se procurer directement ou indirectement par leurs activits productives. 3) Ration de support conomique : elle joue, ct de son rle nutritionnel, un rle de ressource conomique dchange plus ou moins prdominant. Il ny a pas de rponse simple et univoque pour tablir une ration selon ces trois cas de gure car, outre le niveau dincertitude sur les besoins daide et la faon dont la ration sera utilise, les contraintes politiques, logistiques et conomiques obligent souvent distribuer des rations minima et dune extrme simplicit. De plus, dnir une typologie de rations reste thorique car la situation impose souvent des rations hybrides (llaboration pratique des rations est traite plus loin, au point 3.1).

2.7. MODE DE DISTRIBUTION DE LA RATION

On fait rfrence une distribution directe lorsque lorganisation humanitaire distribue elle-mme la ration directement aux bnciaires, et une distribution indirecte quand la nourriture est donne la communaut qui la rpartit entre ses membres. Il est toujours prfrable de distribuer directement, particulirement en situation de conit arm, pour sassurer que la nourriture arrive bien o elle est suppose arriver. On voit trop souvent abus et corruption se mettre en place lors de distributions indirectes et il devient impossible de corriger la situation aprs coup. Il en va aussi de la crdibilit de lorganisation vis--vis des donateurs et des autorits politiques. Les distributions indirectes sont envisageables pour de petites communauts faciles contrler, mais surtout avec lesquelles se sont instaures des relations de conance mutuelle. La distribution indirecte peut tre indique lorsque laccs aux bnciaires nest pas possible pour des raisons politiques ou de scurit. Mais cest justement dans ces situations-l que les risques de drapage sont les plus grands. On ne devrait donc se rsoudre une telle extrmit que lorsquil ny a pas moyen de faire autrement et que la vie des populations est directement menace. Et encore, mme dans de telles circonstances, les checs prdominent. Dans une distribution directe, la nourriture se prsente sous deux formes : rations emporter chez soi ou repas consommer, si possible, sur place (pour les critres du choix de la forme, voir plus

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loin, point 3.5 propos des modalits de distribution). Pour les rations emporter, il faut choisir entre les rations de survie, les colis qui comprennent toute la ration (avec ventuellement dautres articles de secours) ou les rations distribues partir de denres en vrac. Les colis simplient le processus de distribution mais sont plus coteux et plus faciles drober, de mme que les rations de survie. Il faut dcider aussi jusquo il est ncessaire et possible dacheminer la nourriture. Il nest gnralement pas ncessaire de lamener jusquau domicile des bnciaires, mais il y a un moyen terme trouver entre les contraintes de lorganisation humanitaire et celles des victimes. Ce sont les circonstances qui dcident. On a distribu de la nourriture domicile aussi bien que sur des lieux de distribution que les bnciaires mettaient plusieurs jours atteindre pied. Dans les deux cas la modalit tait dicte par des raisons de scurit.

2.8. CRITRES DARRT DE LA DGN

On admet gnralement que les critres darrt dune DGN doivent dj tre xs au stade de sa planication, car cela oblige en avoir une vision globale. Cest aussi un exercice indispensable la mobilisation des ressources et la collecte de fonds. Il ny a videmment pas de critres universels darrt dune DGN. En revanche, ces critres sont par dnition xs ds le dbut de lintervention, car ils sont fonction : des objectifs de lintervention et des objectifs de la DGN ; des critres qui dcident de sa mise en uvre (critres de besoin daide).

Les deux critres darrt sont donc que les objectifs de lintervention et de la DGN sont atteints et que les critres de mise en uvre ne sont plus de mise, cest--dire quil ny a plus de besoin. En dautres termes, quune DGN ait atteint ses objectifs ne reprsente pas une condition sufsante pour larrter. Par exemple, la population cible a un accs trs insufsant la nourriture et les objectifs de la DGN sont de restaurer cet accs et dviter une dtrioration de ltat nutritionnel. Lorsque les objectifs sont atteints, la DGN reste nanmoins ncessaire tant que les causes de ce manque daccs nont pas disparu. Sur base de ces deux critres, larrt dune DGN est souvent prvisible, selon ce que lon sait de lvolution dans le temps des facteurs saisonniers, climatiques, conomiques et politiques qui dcident de laccs la nourriture et de lautosufsance conomique des bnciaires.

2.9. MOBILISATION DES RESSOURCES

La mobilisation des ressources nest pas la spcialit de lauteur et sort du cadre de louvrage. Elle est donc aborde trs brivement. Cette mobilisation comporte la collecte des moyens en espces et en nature, la mise en place de la logistique (transport de la nourriture, entreposage et rseau de distribution), les achats et locations de biens et de services et la recherche de personnel comptent.

2.9.1. Collecte de moyens

Pour obtenir des donateurs les moyens ncessaires une DGN, il faut les convaincre de son utilit et de la mthode choisie. Convaincre nest pas trs compliqu, pour autant quon dispose de donnes ables et documentes justiant lintervention, quon appuie largumentation sur les principes humanitaires qui la guident, quon prsente un rapport circonstanci et que les donateurs aient affaire des interlocuteurs comptents. cet gard, les donateurs apprcient particulirement dtre en contact direct avec le personnel qui mne les enqutes et qui distribue la nourriture. Des facteurs politiques font que certains donateurs ne voudront pas supporter une opration. Dautres au contraire la soutiendraient, mme si elle ntait pas ncessaire. L encore, il sagit de convaincre bon escient, sur la base darguments humanitaires et techniques. Dans ces cas-l, il
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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 2. planication de la DGN 2.9. mobilisation des ressources

est souhaitable davoir recours diffrents donateurs nayant pas tous le mme type dintrts ni les mmes obdiences, de faon prserver lindpendance de lintervention humanitaire.

2.9.2. Mise en place de la logistique

Les trois critres dune bonne logistique sont damener destination les marchandises de la meilleure qualit possible, le plus rapidement possible et au meilleur prix possible. Or ces trois critres ne sont pas forcment compatibles. Ce qui va vite ou est de bonne qualit nest pas forcment bon march, et lurgence imposera parfois une qualit moindre. Il est donc trs important que les responsables de la logistique soient informs sans dlais du critre dterminant pour leur donner les meilleures marges de manuvre. Par ailleurs, le meilleur march nest pas forcment le moins cher... Si lon obtient, par exemple, un stock de haricots un prix dant toute concurrence, mais quil faut le trier et le reconditionner avec 25 % de pertes, on aura perdu temps et argent. Un autre souci de la logistique est lentreposage et lcoulement des marchandises. Il faut des entrepts qui permettent dtablir une rserve qui tient compte des risques de rupture de stocks. Il faut aussi harmoniser la vitesse dapprovisionnement avec la vitesse dcoulement, partir de la rserve la plus opportune, en appliquant le principe qui veut que ce qui entre en premier dans lentrept en sorte aussi en premier. Plus il y a de rserves, plus le ux des marchandises peut tre lastique, moins il y a de risques de rupture de stocks, mais plus il faut veiller aux conditions dentreposage pour prserver la qualit des aliments. Moins il y a de rserves, plus le ux est tendu, plus il y a de risques de rupture de stocks mais moins il y a de problmes de qualit des denres lie lentreposage. Immobiliser de gros stocks cote cher et gnre des risques de premption ou de non-utilisation des denres. Ces risques sont assumer par lorganisation humanitaire. Avoir les stocks les plus limits possibles rduit les cots et les risques pour lorganisation mais fait courir des risques de rupture de stock aux bnciaires. Limprvu tant de rgle dans lintervention humanitaire, il faut trouver le meilleur compromis possible. Pour rendre le service logistique le plus efcace possible, il faut lui donner les informations qui lui permettent de prvoir son intervention, pour quil puisse organiser les transports, mobiliser les ressources temps, constituer des stocks de scurit et donc avoir une marge pour affronter les impondrables. Les responsables de lenqute nutritionnelle jouent un rle cl pour laider fonctionner au mieux, en linformant le plus vite et le plus rgulirement possible des progrs de lenqute.

2.9.3. Achats et location de biens et de services

Le service logistique doit acheter et louer des biens et des services, ce qui doit tre fait par des gens de mtier. Il sappuie sur des procdures standard, en particulier pour les denres alimentaires : faire plusieurs appels doffres des fournisseurs connus et ables ; dnir la qualit de la marchandise, selon les spcications du Codex Alimentarius de la FAO ou de la Communaut europenne dune part, et selon les exigences requises par le pays dans lequel les marchandises seront importes, dautre part (si elles ne sont pas achetes localement) ; ne transiger ventuellement sur la qualit que par rapport des aspects mineurs, en coresponsabilit avec des nutritionnistes, et uniquement si la solution est juge la meilleure ; spcier les dlais de livraison et exiger que le fournisseur sy tienne ; faire vrier la qualit de la marchandise avant et aprs livraison par des organes de surveillance indpendants, accrdits et reconnus, avec parfois des contrles supplmentaires par des laboratoires spcialistes de lhygine alimentaire.

Il ne faut bien sr pas attendre que le plan daction soit nalis et approuv pour explorer les possibilits existantes et sonder les fournisseurs. Le contact entre le service logistique et lquipe denqute est ici crucial an de pouvoir agir rapidement.

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Manuel de nutrition

2.9.4. Recherche de personnel comptent

Le succs des oprations dpend de la qualit du personnel terrain, de son professionnalisme qui est fonction de sa formation, de son exprience et dun solide bon sens. Les DGN ne prsentent pas de difcults majeures quant la distribution proprement dite. En revanche, le personnel doit tre au contact et lcoute de la population bnciaire, et capable de dbusquer tout drapage ou abus. Il doit avoir un minimum de connaissances en nutrition pour comprendre les facteurs qui rgissent le processus alimentaire, ainsi que pour comprendre et interprter les comportements. Il nest pas facile de trouver des professionnels de qualit pour mener des distributions de nourriture, dabord parce que ce nest pas un mtier en tant que tel, ensuite parce que ceux qui le font ne le pratiquent pas longtemps. La seule solution est de recruter des quipes mixtes o quelques personnes exprimentes encadrent et forment des dbutants.

3. MISE EN UVRE DE LA DGN

3.1. ORGANISATION DU PROGRAMME
Avant daborder les aspects pratiques de la DGN proprement dite, rappelons que le succs dun programme de DGN repose sur son organisation. Il faut que le personnel en charge soit disponible, quil ait les moyens de travailler (locaux, vhicules et matriel) et que les tches soient dnies et rparties. Il est particulirement important davoir un organe de centralisation qui puisse aussi faire le lien avec la logistique et un systme de reporting qui permette de consigner le droulement du programme, par exemple dans un livre de bord, de faon constituer une mmoire crite des vnements, des dcisions prises, des problmes rencontrs et des solutions qui leur ont t trouves. De cette manire, il est non seulement plus facile dvaluer le programme, mais galement den assurer la continuit lorsquon renouvelle le personnel. En principe, un rapport devrait tre produit aprs chaque distribution, o gurent le nombre de bnciaires, le tonnage distribu pour chaque aliment et des commentaires sur le point de la situation et lavancement du programme.

3.2. LABORATION DE LA RATION

La DGN ne sadresse pas des individus isols, mais des mnages ou des groupes familiaux. Ce principe est important pour renforcer la cohsion familiale et sociale qui est si souvent mise mal au cours des crises nutritionnelles. De plus, il nest pas possible avec une DGN de distribuer chaque mnage des rations qui tiennent spciquement compte des besoins nutritionnels de chacun. Si par extraordinaire ctait possible, ce serait irraliste car les rations individuelles niraient de toute faon dans la casserole commune et seraient redistribues en fonction des coutumes alimentaires et des priorits qui sont celles de la famille et non du distributeur. Si, de plus, la famille ne consomme pas toute la nourriture reue, le travail de dnition des rations individuelles ne sert plus rien. Lapproche suivie est donc de dnir les besoins nutritionnels moyens de la population, en fonction de sa distribution dmographique, de son niveau moyen dactivit physique, exprim comme facteur de multiplication du mtabolisme de base, et ventuellement de lenvironnement. On distribue aux mnages un nombre de rations gal au nombre dindividus qui les composent. La ration est donc la mme pour chaque individu mais le mnage dans son ensemble recevra pourtant, dans la plupart des cas, une quantit de nourriture sufsante puisque les mnages reproduisent peu de chose prs le prol dmographique de la population. La redistribution de la nourriture entre les membres du mnage ou entre les mnages est une affaire interne, qui ne doit intresser lorganisation distributrice que pour comprendre comment est utilise la nourriture et pouvoir dcider de mesures correctives si ncessaire.

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.2. laboration de la ration

3.2.1. laboration dune ration complte

Cest un exercice nalement assez thorique que dlaborer une ration complte base sur lhypothse quil ny a rien dautre manger et que la nourriture ne sera ni vendue ni change. Une telle hypothse se vrie trs rarement, hormis dans les programmes mis en uvre dans les institutions (asiles, hpitaux, orphelinats)6. Lexercice simpose nanmoins pour deux raisons : Il permet de passer en revue les facteurs principaux dont il faut tenir compte dans llaboration dune ration. Il permet dlaborer une ration de rfrence qui sera utile quand il faudra intervenir rapidement sans quune enqute qui dnisse les besoins daide rels ait t possible. Bien que thorique, la ration de rfrence doit permettre de nourrir une population durant la phase initiale. Elle doit ensuite tre adapte la ralit. Mais le risque quelle ne le soit pas existe. Aussi, on fera en sorte ds la planication, que la ration de rfrence colle le mieux la ralit.

Dans ce qui suit, on passera donc en revue les diffrents aspects dont il faut tenir compte pour laborer une ration complte, dans loptique quelle sera essentiellement utilise comme source de nourriture et quil ny a pas dautres sources de nourriture disposition. Une ration complte fournira en principe tous les nutriments essentiels de type I et II7. Son laboration se fait sur la base des coutumes alimentaires et des besoins en macro- et micronutriments. Il faut aussi tenir compte de la sapidit de la ration et des facteurs qui peuvent requrir une augmentation de la ration.

Respect des coutumes alimentaires

Le respect des coutumes alimentaires est important pour deux raisons. La premire relve de lthique et veut que lon ne donne pas nimporte quoi des gens sous prtexte que tout est assez bon pour des affams. La deuxime relve de la physiologie et veut que les jeunes enfants, en particulier, prfrent ne pas manger leur faim plutt que de manger quelque chose qui ne leur est pas familier. Ce refus est encore plus marqu quand ils souffrent danorexie due des maladies et la malnutrition, et quils sont victimes de traumatismes psychiques. On a vu, au chapitre V, que dans la plupart des cultures dont lalimentation provient de lagriculture plutt que de llevage, on trouve souvent une combinaison entre les crales et les lgumineuses. Cela facilite grandement laide alimentaire, car les unes comme les autres tant stockes aprs avoir t sches, les nutriments sont transports sous leur forme la plus concentre. Ce qui nest pas le cas des tubercules et de la banane plantain qui, par ailleurs, risquent de pourrir. Aussi, pour les populations qui consomment surtout des tubercules et de la banane, il faudra trouver des solutions de rechange, de mme que pour les populations qui vivent traditionnellement de la pche et de llevage. Aujourdhui, il ny a pour ainsi dire plus de rgion au monde qui nait pas t en contact avec lextrieur et adopt des aliments quivalents ou proches de ceux qui peuvent servir pour laide alimentaire. Il est donc toujours possible dlaborer une ration acceptable. Pour y parvenir, il faut que la population dcrive quels sont ses aliments de base principaux et ceux qui les accompagnent. Elle devra ensuite dnir des solutions de remplacement et faire connatre les aliments proscrits par la religion et les coutumes alimentaires ou qui font lobjet de tabous. On disposera ainsi dun ventail daliments pour laborer la ration, tout en sachant lesquels viter. Le fait que les cultures dont la subsistance est base sur lagriculture aient combin les crales et les lgumineuses nest sans doute pas un hasard. On a vu, au chapitre V, limportance de cette combinaison pour quilibrer et assurer lapport en protines et en vitamines du groupe B. Cette
6

On ne cite pas les prisons, car cest un milieu, en particulier dans les pays souffrant de marasme conomique, o la nourriture joue aussi bien un rle nutritionnel quconomique et social, et quelle peut se rvler trs importante dans ltablissement des relations de pouvoir et de clientlisme. Voir chapitre VIII, point 2.2.1.

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Manuel de nutrition

complmentarit est trs importante respecter dans laide alimentaire qui compense un manque daccs la nourriture, souvent associ une diversit trs rduite de lalimentation. Or, vu la difcult mettre en uvre un programme daide alimentaire, il arrive malheureusement trop souvent que seules les crales soient distribues. Il y a alors de grandes chances de voir se dvelopper des pidmies de carences spciques8. Une alimentation base sur le mas amnera la pellagre, mais aussi le bribri sil sagit de farine fabrique industriellement avec un taux dextraction bas, tandis quune alimentation base sur du riz poli entranera le bribri. Pellagre et bribri sont des carences spciques qui peuvent faire de nombreuses victimes dans les situations de crise. Le simple fait de distribuer, dans la bonne proportion, des lgumineuses avec les crales permet dviter ces pidmies. Il ny a en gnral aucune excuse valable ne pas distribuer de lgumineuses avec les crales. Le cas chant, il faut trouver une solution de remplacement.

Besoins en macronutriments
Aspects qualitatifs
Les rations alimentaires doivent fournir sufsamment dnergie et de protines, le besoin nergtique primant sur les autres. Ce sont ces besoins que la ration doit couvrir en premier sous peine de voir rapidement se dvelopper une malnutrition svre. Les aliments de base qui composent la ration sont donc le plus souvent : une source principale dnergie, qui fournisse par ailleurs une quantit importante de protines et de micronutriments, gnralement une crale ; une source concentre de protines, gnralement une lgumineuse ; une source concentre dnergie, huile ou graisse vgtale.

Il y a une proportionnalit respecter entre ces trois types daliments, avec une variation acceptable de lordre de 5 % qui dpend dans une large mesure de contraintes logistiques, au niveau de la distribution. Le rapport nergie lipidique / nergie totale Selon les diffrentes recommandations, lapport calorique par les lipides doit reprsenter 10 20 % de lapport calorique total ; seul De Ville de Goyet prconise 20 40 % (De Ville de Goyet, 1978). Lhuile est distribue dans les rations alimentaires parce quelle reprsente une source concentre dnergie tout en tant indispensable pour certaines mthodes de cuisson. Elle augmente galement la saveur des aliments. Cette source concentre dnergie est particulirement importante pour augmenter la densit nergtique de lalimentation des jeunes enfants et elle est videmment trs utile pour la rhabilitation nutritionnelle. En outre, elle permet de rduire la logistique ncessaire lacheminement des rations. Par consquent, une ration qui apporte quelque 20 % de lnergie totale sous forme dhuile nest certainement pas un luxe, et cest le minimum recommand ici pour les rations de base qui ne contiennent pas dautres aliments riches en graisses. Pour mmoire, les rgimes alimentaires faible teneur en lipides qui visent prvenir les maladies cardiovasculaires sont appels teneur faible en lipides , lorsque la contribution de ces derniers reprsente 30 % de lapport nergtique total. Lorsque leur contribution est de 22 %, on parle de rgimes trs faible teneur en lipides (Shils, 1994). Le rapport protines / nergie Comme on la vu au chapitre III, propos du besoin nutritionnel, les rgimes alimentaires qui fournissent sufsamment dnergie, fournissent gnralement aussi des protines en sufsance. Cela se vriera en particulier avec les rations alimentaires qui comprennent une crale et une lgumineuse. La proportion entre les protines et lnergie est exprime par le rapport en pour cent entre la valeur calorique des protines9 et lapport calorique total. On parle alors de rapport
8 9

Voir chapitre VIII, point 2.5. La valeur calorique des protines est de 4 kcal / g ou 16,72 kJ / g.

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.2. laboration de la ration

P/E %. Par exemple, si une ration fournit 2 400 kcal (10 032 kJ) au total, avec 70 g de protines, le rapport P/E % se calcule comme suit : 70 g x 4 kcal / g P/E % = 2 400 kcal

x 100 = 11,7 %

Calcul avec les joules comme unit dnergie, on obtient le calcul suivant, qui donne videmment le mme rsultat : 70 g x 16,72 kJ / g P/E % = 10 032 kJ

x 100 = 11,7 %

Un rapport P/E % de 10 13 % est en gnral adquat pour couvrir le besoin en protines, pour autant que le besoin en nergie soit couvert. Les crales ont un rapport P/E % de 11 % environ et les lgumineuses dau moins 23 %. Ainsi, une ration qui fournit 65 % de lnergie avec des crales, 20 % avec de lhuile et 15 % avec les lgumineuses aura un P/E % de 11,5 %. Si la ration fournit 20 % de lnergie sous forme dhuile et le reste uniquement avec des crales, le P/E % descend 9 %, ou moins. En consquence, la quantit de lgumineuses distribuer par rapport la satisfaction des besoins en protines doit reprsenter de 10 15 % de lapport total en nergie. Lorsquon labore une ration complte, on est normalement amen introduire dautres aliments pour assurer lapport en micronutriments et augmenter la diversit et la sapidit de la ration. Ces aliments ne reprsentent en gnral quune faible proportion de lapport nergtique, ce qui ne modiera pas de beaucoup les principes proposs ci-dessus, mme si lon remplace par exemple une partie de lhuile avec du sucre. Il est parfois ncessaire de remplacer les aliments de base par dautres, ce qui doit se faire dans les limites imposes par : les coutumes alimentaires ; une qualit satisfaisante des produits ; des modes de prparation compatibles avec les moyens et les connaissances des bnciaires.

Du point de vue nutritionnel, on admet que les crales sont quivalentes entre elles, les lgumineuses entre elles et les corps gras entre eux. Lhuile peut tre partiellement remplace par du sucre ou par des olagineux selon une quivalence calorique, mais devrait toujours compter pour au moins 10 % de lapport calorique total. Il ne faut pas remplacer les crales par des lgumineuses, car les lgumineuses sont peu digestes avec parfois une lgre toxicit. Elles ne devraient pas compter pour plus de 15 % de lapport calorique total de la ration. On ne peut pas remplacer non plus des lgumineuses par des crales, car le contenu protidique et vitaminique de la ration serait trop dsquilibr par rapport lnergie. En revanche, on peut remplacer partiellement les lgumineuses comme les crales par des aliments amenant des quantits identiques dnergie et de protines, tout en amenant galement un plus en terme de saveur et de micronutriments. Ces aliments sont souvent des mlanges de farines de crales et de lgumineuses, enrichis en vitamines et en minraux. Mais il peut sagir aussi de conserves de viande ou de poisson.

Aspects quantitatifs
La quantit des aliments composant la ration est fonction du besoin moyen en nergie. Pour une population ayant un tat nutritionnel satisfaisant au dpart, ce besoin moyen se calcule partir : de la composition dmographique de la population ;
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Manuel de nutrition

du poids moyen par strates dge et par sexe ; du niveau dactivit physique ; de la temprature moyenne de lenvironnement.

Composition dmographique de la population Chaque population a videmment une composition dmographique particulire. Il sagit donc de dnir une composition moyenne reprsentative des populations vivant dans une situation donne. On arrive ainsi deux prols, celui des pays conomiquement dvelopps et celui des pays conomiquement peu dvelopps ou en dveloppement. Ces prols sont donns dans le tableau 12.2, plus loin. Poids moyen par strates dge et par sexe La rpartition dune population en strates dge et de sexe est ncessaire, car ces strates correspondent dune part des poids moyens diffrents et, dautre part, des mtabolismes de base diffrents par kilo de poids et par sexe. La question est de savoir quel est le poids moyen par strate, celui-ci pouvant diffrer passablement dune population lautre pour les adolescents et les adultes. Dans le tableau 12.2, le poids des hommes et des femmes adultes de la population OMS 1 est respectivement de 65 kg pour les hommes et de 55 kg pour les femmes. Dans OMS 2, il est de 60 kg pour les hommes et de 52 kg pour les femmes, alors que dans OMS 3 il est de 67 kg pour les hommes et de 58 kg pour les femmes. Par ailleurs, Latham propose une population de rfrence dans laquelle le poids des hommes est de 63 kg et celui des femmes de 55 kg, pour une population de pays en dveloppement (Latham, 1997). Niveau dactivit physique Le niveau dactivit physique est un facteur qui inuence la dpense nergtique (donc le besoin en nergie) dans des proportions non ngligeables. Pour calculer le besoin nergtique en fonction du niveau dactivit physique, on utilise des facteurs de multiplication du mtabolisme de base. LOMS propose, pour calculer les besoins nergtiques moyens journaliers en fonction de lactivit physique (OMS, 1986), les facteurs suivants :

Activit lgre Hommes Femmes 1,55 1,56

Activit modre 1,78 1,64

Activit intense 2,1 1,82

En pratique, un homme de 65 kg, ayant un mtabolisme de base10 de 1 633 kcal / jour (6 826 kJ) aura donc une dpense nergtique quotidienne de 2 530 kcal (10 580 kJ), 2 910 kcal (12 150 kJ) ou 3 430 kcal (14 330 kJ), selon son niveau dactivit, respectivement lger, modr ou intense. Temprature de lenvironnement La temprature ambiante inuence considrablement le besoin nergtique11. Plus il fait froid, plus le cot nergtique de la thermogense est lev. Il va de soi quavant denvisager une augmentation de la ration cause de conditions climatiques rigoureuses, on sassurera de fournir des conditions dhabitat qui protgent contre le froid (abris contre les intempries et les courants dair, moyens de chauffage), de mme que des habits et des couvertures qui offrent un confort thermique. De telles mesures de protection contre le froid ne sont en gnral prises quune seule fois alors que compenser une protection insufsante par de la nourriture doit se faire en permanence, do une augmentation importante du cot de la distribution. Distribuer des rations plus importantes
10 11

Les quations qui permettent de calculer le mtabolisme de base partir du sexe et du poids gurent au chapitre III. Voir chapitre III, point 1.1.4.

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.2. laboration de la ration

savre parfois ncessaire. Il faut alors se baser sur lavis des nutritionnistes. noter que lorsque lorganisme ne parvient pas se rchauffer, lhypothermie qui sensuit est gnralement mortelle partir de 25 C. Le refroidissement dun individu dnutri, mal vtu, expos la pluie et au vent, comme cela arrive souvent en situation de catastrophe, est extrmement rapide. Lors de famines o la malnutrition devient gnralise et extrme, les pics de mortalit chez les sans-abri sobservent la nuit et lorsquil pleut. Il est videmment contraire lthique humanitaire de ne pas assurer des conditions dhabitat et de confort thermique sufsantes lorsque cest faisable. Si ces conditions sont satisfaisantes, il faudra toutefois adapter la ration la temprature ambiante, selon les recommandations du Programme alimentaire mondial (PAM) et du Haut Commissariat des Nations Unies pour les rfugis (HCR). Ces deux agences xent une ration de base pour une temprature ambiante moyenne de 20 C, et proposent de laugmenter de 100 kcal (418 kJ) pour chaque 5 C au-dessous de 20 C (WFP, 1997).

Dnition du contenu calorique dune ration alimentaire

La question qui se pose maintenant est de dnir le contenu calorique dune ration alimentaire cense couvrir tout le besoin nergtique de la population bnciaire. Au niveau de la temprature, on dispose de recommandations prcises, pour autant que les mesures complmentaires de conditions dhabitat et de confort thermique soient prises. En ce qui concerne le poids moyen par strates dge et par sexe, le niveau dactivit physique et le prol dmographique, cest par des observations et des mesures dans chaque situation qui se prsente quon parvient dnir ces trois paramtres. Nanmoins, lorsquon labore une ration de rfrence dans un but de planication, on se base sur des standards pour dnir le poids moyen par strates dge et par sexe, en particulier pour les adultes, le niveau dactivit physique (lger, modr ou intense) et la rpartition dmographique. Le tableau 12.2 donne trois exemples de contenu calorique de rations : OMS 1 : ration base sur les apports recommands pour une population dont le prol dmographique correspond celui dun pays en dveloppement (De Ville de Goyet, 1978) ; OMS 2 : recommandation de lOrganisation mondiale de la sant, du PAM et du HCR pour une ration de rfrence pour lintervention humanitaire dans les pays en dveloppement (WHO, 1996) ; OMS 3 : recommandation de lOrganisation mondiale de la sant pour une ration de rfrence pour lintervention humanitaire dans les pays dvelopps (WHO, 1996).
Valeur calorique de rations journalires pour laide humanitaire

Tableau 12.2.

ge (ans) 01 23 46 79 10 14 M 10 14 F

OMS 1 %1

Besoin en nergie (kcal) ((kJ)) 820 (3 290) 1 360 (5 680) 1 830 (7 650) 2 190 (9 150) 2 800 (11 700) 2 450 (10 240)

ge (ans) 04 59 10 14 15 19 20 59 60 et +

OMS 2 %

Besoin en nergie (kcal) ((kJ)) 1 290 (5 390) 1 860 (7 770) 2 210 (9 240) 2 420 (10 120) 2 230 (9 320) 1 890 (7 900)

OMS 3 Besoin en nergie (kcal) ((kJ)) 1 290 (5 390) 1 880 (7 860) 2 220 (9 280) 2 480 (10 370) 2 340 (9 780) 1 990 (8 320)

3 9 8,7 8,5 6,3 6,2

12,37 11,69 10,53 9,54 48,63 7,24

6,16 6,67 6,81 6,83 55,24 18,28

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Manuel de nutrition

Adultes M Adultes F Grossesse Allaitem. Moyenne

1

29,2 26,2 1,5 1,4

3 000 (12 540) 2 200 (9 200) 2 550 (10 660) 2 750 (11 490) 2 350 (9 820)

Grossesse (supplm.) Allaitem. (supplm.)

2,4 2,6

285 (1 190) 500 (2 090)

1,2 0,3

200 (840) 500 (2 090)

2 080 (8 690)

2 180 (9 110)

Proportion approximative des groupes dge dans la population selon son prol.

Dans le tableau 12.2, cest essentiellement le niveau dactivit physique des adultes et leur poids qui expliquent la diffrence entre le besoin moyen OMS 1 et le besoin moyen OMS 2. Dans OMS 1, ils sont considrs comme modrment actifs, avec un poids moyen de 65 kg pour les hommes et 55 kg pour les femmes. Dans OMS 2, les adultes sont lgrement actifs, avec un poids moyen de 60 kg pour les hommes et 52 kg pour les femmes. LOMS prconise un apport moyen supplmentaire de 140 kcal (585 kJ) si la population est modrment active et de 350 kcal (1 460 kJ) si la population est fortement active, ce qui ferait passer la ration moyenne OMS 2 2 220 kcal (9 280 kJ) et 2 430 kcal (10 160 kJ) respectivement. Si les apports recommands pour les adultes utiliss dans OMS 1 sont transposs dans OMS 2, la ration quotidienne moyenne monte alors 2 270 kcal (9 470 kJ). En ce qui concerne les apports recommands par Latham pour un pays en dveloppement, lhomme de rfrence pse 63 kg et a un besoin nergtique quotidien moyen de 2 895 kcal (12 100 kJ), tandis que la femme de rfrence pse 55 kg et a un besoin nergtique quotidien moyen de 2 210 kcal (9 240 kJ) (Latham, 1997). En introduisant ce niveau de besoin pour les adultes dans OMS 2, la ration quotidienne moyenne se monte alors 2 243 kcal (9 375 kJ). partir de cela, quelles recommandations mettre ? LOMS, le PAM et le HCR ont choisi rcemment la ration OMS 2 arrondie 2 100 kcal (8 780 kJ) comme ration de rfrence pour la planication initiale. Cette ration est quelque peu minimaliste, car elle dcide dun poids pour les adultes qui est relativement faible et les conne une activit lgre. Il arrive effectivement quune population dans un camp soit peu active. Mais dans la plupart des cas les populations au bnce de la distribution gnrale sont de modrment intensment actives. Il ne faut pas oublier que si elles dpendent de la distribution gnrale, leur performance conomique reprsente un chec quelles essaient de compenser au mieux par toutes sortes dactivits de remplacement, quand elles ne travaillent pas pour la campagne agricole en cours. Au dbut des annes 80, le CICR a choisi comme ration de rfrence la ration OMS 1 (2 350 kcal (9 820 kJ)), arrondie 2 400 kcal (10 030 kJ), qui permettait de couvrir les besoins nergtiques dune population moyennement active selon les apports recommands de lOrganisation mondiale de la sant qui taient en vigueur ce moment-l (De Ville de Goyet, 1978).

Les grandes agences onusiennes optent pour une ration qui semble faible mais qui reprsente un mieux de 10 % par rapport la recommandation prcdente de 1 900 kcal (7 940 kJ). Celle-ci avait t impose au forcing par Seaman et Rivers, en 1988, la n de la confrence Nutrition in Time of Disaster (USAID, 1989), quand certains participants pensaient que ctait encore trop lev, en dpit des catastrophes nutritionnelles induites par des rations plus faibles. Cette ration de 1 900 kcal reprsente le minimum absolu pour une population dont le prol dmographique est celui dun pays en dveloppement, dont la dpense nergtique est tout juste au niveau de la maintenance (donc infrieure celle requise pour une activit lgre), qui a un tat nutritionnel la limite de la malnutrition modre et qui vit dans un climat chaud. Le mrite de Seaman et Rivers
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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.2. laboration de la ration

est davoir arrach pour la premire fois une dcision base sur des critres physiologiques, partir desquels il devient possible de calculer des apports supplmentaires pour toutes les situations o cela est ncessaire. Par ailleurs, pour beaucoup dagences, il allait de soi que la ration de base devait tre complte par des rations supplmentaires pour les groupes vulnrables. Cependant, quelles que soient les bonnes rsolutions pour adapter la ration de rfrence, on constate en pratique quune fois la logistique mise en route pour une ration donne, il est presque impossible de la faire augmenter, si ce nest au prix de luttes homriques. Eu gard cela et compte tenu des expriences de plus en plus nombreuses faites sur le terrain, les grandes agences ont adopt maintenant la recommandation de lOMS de 2 100 kcal (8 780 kJ) comme niveau de planning pour les rations de laide humanitaire. Lavis de lauteur est que la ration de rfrence de 2 100 kcal est trop basse. Elle risque de sous-estimer le poids moyen des adultes, de mme que leur niveau dactivit physique. Il est par ailleurs possible quune ration de 2 400 kcal soit un peu trop leve, la lecture des nouvelles donnes sur les apports recommands en nergie. Ceux-ci sont aujourdhui xs la moyenne alors quils taient auparavant xs 2 carts types au-dessus de la moyenne an dassurer un apport sufsant toute la population12. Prcisons qu lpoque les apports recommands taient surtout destins la planication du dveloppement des pays pauvres, o la sous-nutrition tait le problme principal, alors quaujourdhui les experts tiennent plutt compte du problme dobsit des pays nantis. Pour rester pragmatique, il ne faut pas perdre de vue que la ration de 2 100 kcal (8 780 kJ) nest que de 13,5 % infrieure celle de 2 400 kcal (10 030 kJ). Cest peu, en regard des variables lies la ralit du terrain et la biologie qui inuent sur le besoin nutritionnel et sur la faon dont il est satisfait. Avec une diffrence de 13 % entre une ration de 2 400 kcal (10 030 kJ), juge gnreuse, et une ration de 2 100 kcal (8 780 kJ) qui est minimaliste, quiconque a mont de grandes oprations dassistance alimentaire sait pertinemment quon est encore lintrieur de la marge de variation et dadaptation du systme logistique. Lauteur opte pour une ration de planication qui correspond ce que lon admet tre aujourdhui les apports recommands en nergie pour une population modrment active. En introduisant dans le calcul de la ration OMS 2 du tableau 12.2 les apports recommands par Latham pour les adultes dun pays en dveloppement (Latham, 1997), on arrive une ration de 2 243 kcal (9 375 kJ), que lon arrondit 2 250 kcal (9 400 kJ). Cette ration, ni minimaliste ni exagre, assortie dune marge de tolrance de 50 kcal ( 210 kJ), se dfend aussi bien du point de vue nutritionnel que de celui de lthique. Des exemples de rations denviron 2 250 kcal (9 400 kJ) sont donns plus loin, dans le tableau 12.5. Il savre parfois que la nourriture est vraiment limite ; soit parce que les victimes sont trs nombreuses, soit parce que la logistique nest pas encore en place. Dans le premier cas, tel que le CICR la vcu par exemple en Somalie au dbut des annes 90, le choix sest port sur une ration alimentaire de 1 900 kcal, comme lavaient dnie Rivers et Seaman la confrence de 1988 (USAID, 1989). Cette ration permet de maintenir les gens en vie et de contrler la mortalit. Cependant, en Somalie, la ration tait distribue sous forme de repas et le CICR faisait en sorte que chacun reoive la mme ration et la consomme sur place, an de limiter au maximum les redistributions. Lide qui sous-tend cette approche est que si chacun mange 1 900 kcal, les enfants jusqu 9 10 ans ont des chances de rcuprer un tat nutritionnel acceptable. Les adolescents dans une bien moindre mesure, tandis que les adultes ont une ration qui permet la maintenance pour un poids de 50 kg. Pour une distribution gnrale emporter, la redistribution intrafamiliale et lutilisation de la nourriture dautres ns qualimentaires rend cette notion de ration minimum beaucoup plus difcile et risque mettre en uvre.

12

Voir chapitre IV.

475

Manuel de nutrition

Dans le deuxime cas, lorsquil y a une pnurie momentane (2 3 mois) daliments pour la DGN, le mieux est de discuter avec la population de ce quelle pense tre la meilleure solution avec le peu daliments disposition. Le choix est alors assum ensemble, quel que soit le niveau de famine. Il est probable que les ractions ne seront pas les mmes partout. Le rle des nutritionnistes, dans ces cas-l, est de donner un avis professionnel sur les consquences des choix que peut faire la population, an quelle puisse se dcider en meilleure connaissance de cause.

Des exemples de rations minimales sont donns plus loin, dans le tableau 12.6. noter que les besoins en nergie font encore lobjet aujourdhui de passablement dincertitude et de recherche (Scrimshaw, 1996). Il est vraisemblable que lon doive encore lavenir adapter les rations de planication. Mais il faut prendre garde au fait que la recherche dun gain de prcision supplmentaire soit compatible avec la ralit du terrain, sujette une grande variabilit. Plus les corrections sont petites, moins elles ont vraiment de sens. Par ailleurs, la ration de planication est par dnition thorique et ne doit pas ncessairement reprsenter une ralit spcique. Une ration de planication raliste est un mythe, de mme quune ration qui corresponde prcisment aux besoins de la population cible. Le corollaire de ces remarques est quil faut tout prix se donner les moyens dadapter au mieux la ration de planication la ralit. Ceci implique la mise en place dun systme de suivi de la distribution gnrale. cet gard, comme le poids des adultes joue un rle important pour dterminer le besoin nutritionnel moyen, on peut dterminer lindice de masse corporelle (IMC) dun chantillon de la population adulte au moment dune distribution, de manire se faire une ide de son tat nutritionnel et du poids partir duquel calculer la ration. Ce poids ne peut pas tre celui qui prvaut sil y a malnutrition, mais doit tre au moins celui qui est la limite infrieure dun bon tat nutritionnel selon les catgories de lIMC, telles que retenues dans cet ouvrage, soit au moins 18,7 pour les femmes et 20,1 pour les hommes.

Besoins en micronutriments
Une ration complte doit fournir lensemble des micronutriments essentiels, cest--dire les vitamines et les minraux essentiels, selon les apports recommands13. On compte 35 micronutriments essentiels, dont certains sont des nutriments de type II, ce qui implique quils doivent tre fournis dans une relation stchiomtrique14. Cest sans aucun doute au niveau de la satisfaction des besoins en micronutriments que lon rencontre les plus grandes difcults lorsquune population dpend entirement de laide alimentaire. La difcult consiste pouvoir distribuer tous les aliments requis pour fournir une ration complte. Mais elle consiste galement faire entrer dans les mentalits quil peut tre ncessaire dajouter la ration des lments pouvant paratre comme un luxe, alors quil sagit simplement dassumer pleinement la responsabilit que lon prend de nourrir une population pour quelle reste en bonne sant. Les aliments qui fournissent les macronutriments fournissent aussi des quantits importantes de micronutriments, mais ils ne les fournissent pas tous et pas toujours en quantit sufsante. Il y a diffrents moyens dassurer un apport complet en micronutriments, mais aucun nest vraiment satisfaisant, si ce nest lorsquon peut fournir des repas en ayant disposition des aliments varis et mme fortis, si ncessaire. Autant dire que de telles conditions sont rares dans une DGN. Plusieurs moyens permettent dassurer un apport le plus complet possible en micronutriments. En voici les plus courants.

Fournir les aliments qui peuvent complter les aliments de base

Cest sans doute, et de loin, le meilleur moyen de fournir tous les nutriments essentiels, car les aliments de complment contribuent augmenter la saveur de la ration et sa varit. Le grand
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Voir chapitre V. La stchiomtrie exprime la relation de proportionnalit qui doit exister entre des corps chimiques pour quils ragissent ou se combinent entre eux de faon optimale.

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problme est quil sagit daliments frais, comme les lgumes, les fruits et les produits animaux, et donc rapidement prissables. Ceci implique quils doivent tre trouvs sur place ou une distance sufsamment proche pour tre encore assez frais au moment de la distribution. Il faut galement les distribuer une frquence et en quantit sufsante (au moins 150 g par personne, par jour, de fruits et lgumes, soit 4,5 kg par personne, par mois) pour assurer un apport adquat, car certains micronutriments ne se stockent pas dans lorganisme. Cela reprsente un accroissement important des moyens logistiques et, le plus souvent, une grande difcult, voire une impossibilit dapprovisionnement. Une solution de remplacement consiste distribuer ces aliments sous forme de conserves quil est possible de fortier. Du point de vue de la logistique, cela reprsente une surcharge car ces produits contiennent souvent beaucoup deau. Les aliments en conserve ne sont dailleurs pas toujours familiers et ils sont chers. Ils constituent aussi une source de pollution importante, ce qui peut tre nanmoins gr par un systme adquat dlimination des dchets.

Fournir une ration qui contienne tous les nutriments essentiels

Il sagit de rations et de biscuits de survie qui fournissent des aliments concentrs. De telles solutions sont utiles court terme. Lavantage en est la simplicit : un seul produit distribuer et aucune difcult de prparation. Linconvnient en est le prix qui est gnralement lev, parfois le manque dacceptabilit, la monotonie et le fait que les groupes arms trouvent ces produits particulirement attrayants.

Fournir des aliments spciquement fortis

La distribution daliments fortis est la mthode de choix pour prvenir les carences spciques. Cest celle qui est le plus rgulirement recommande. Les biscuits, la farine, les mlanges daliments (blended food), la pte darachide, les cubes ou ptes dassaisonnement sont des produits qui peuvent tre fortis en micronutriments, en fonction de ce qui est ncessaire pour complter la ration de base. Les plus connus sont le Corn Soy Blend (CSB) et lUnimix qui sont des mlanges de farines de crales et de lgumineuses, enrichies en vitamines et minraux. 100 g de CSB fournissent 380 kcal (1 590 kJ), 18 g de protines et contiennent 1 700 UI de vitamine A, 40 mg de vitamine C, 0,7 mg de thiamine, 0,5 mg de riboavine, 4 g de vitamine B12, 8 mg de niacine, 0,2 mg dacide folique, 800 mg de calcium, 3 mg de zinc et 18 mg de fer. 60 g de CSB dans la ration fournissent des quantits probablement sufsantes de thiamine, riboavine, vitamine C et fer pour tous les groupes dge, sauf pour les femmes enceintes et qui allaitent, en ce qui concerne le fer (Tool, 1995). LUnimix fournit des quantits moindres de ces vitamines et minraux. Cela montre quil est urgent de se mettre daccord entre agences humanitaires sur quelques produits standard adapts des situations types, qui puissent satisfaire tous les besoins en micronutriments de tous les groupes dge. Les aliments fortis qui doivent tre cuits posent le problme du maintien de la concentration en vitamine C, en grande partie dtruite au cours de la cuisson. Il existe aujourdhui des mlanges prcuits avant lenrichissement, ce qui limite le temps de cuisson et donc la perte des vitamines. Lenrichissement des farines nest pas des plus faciles, car les composs chimiques denrichissement ont des granulomtries diffrentes qui rendent trs difcile la fabrication de mlanges vraiment homognes. De plus, les composs chimiques doivent tre choisis de faon ne pas ragir entre eux. Par ailleurs, il ne faut utiliser ces aliments fortis que pour complter la ration de base, et non pour le sevrage ou le rattrapage de la malnutrition, car ils ny sont pas adapts. Les aliments fortis doivent aussi tre consomms par tous les membres de la famille. ct des aliments fortis en plusieurs micronutriments, il y a ceux qui nen comporte quun, deux la rigueur. Ils sont trs pratiques par rapport au nutriment considr. Il y a le sel iod, qui permet dliminer la carence diode et qui est en gnral consomm par tous les membres de la famille. Il y a aussi lhuile, fortie en vitamine A et parfois aussi en vitamine D, qui est, elle aussi, consomme en principe par toute la famille. Lennui avec lhuile est quelle est trs souvent partiellement

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vendue ou utilise dans des prparations culinaires destines la vente. On natteint donc pas toujours limpact espr, dautant plus que des pertes surviennent durant le transport et le stockage (5 10 %), durant la cuisson (5 20 %, selon le mode) et quand lhuile est utilise pour frire des aliments (jusqu 50 %).

Fournir des comprims ou des poudres

Dans certains cas il est ncessaire de fournir des comprims de micronutriments ou des poudres ajouter aux aliments aprs cuisson. Les comprims doivent tre distribus une frquence leve et rgulire, cest--dire au moins une fois par semaine, car la vitamine C comme les vitamines du groupe B ne se stockent pas dans lorganisme. La distribution de comprims requiert une logistique importante et beaucoup de travail. Cependant, les bnciaires sen lassent et les consomment de moins en moins, et ceci dautant plus sils peuvent les vendre. En ce qui concerne les poudres ajouter aux aliments, il y a souvent un problme de got et de mlange. On ne peut les utiliser que si lon distribue des repas prpars.

Fournir une ration de base qui permette lchange contre les aliments de complments
Cette faon de faire est la plus pratique pour les agences humanitaires, qui reportent la responsabilit de trouver les aliments de complments sur les bnciaires. Mais on nest jamais sr quils couvriront leurs besoins en micronutriments. Les impratifs conomiques lemportent en gnral sur les impratifs nutritionnels quand le volume de nourriture est plus ou moins sufsant pour combler lapptit. Faute de connaissances en nutrition, les carences spciques ne sont malheureusement pas comprises par les gens et les symptmes cliniques pas reconnus temps comme provenant dune alimentation inadquate. De plus, si la demande pour les aliments de complment est forte, leur prix va augmenter et leur disponibilit diminuer, et tt ou tard une autre solution sera considrer. Il faut reconnatre, cependant, que la vente partielle de la ration de base pour acheter des aliments de complments jugs indispensables permet dviter des pidmies de carences spciques, comme on la vu en thiopie, par exemple. noter que les termes dchange taient extrmement dfavorables aux bnciaires et que la malnutrition svre sest stabilise des taux levs durant de longs mois, sans quil puisse y avoir damlioration. Il est vrai que la vente partielle de la ration servait aussi dautres objectifs essentiels de nature conomique.

Supporter la production agricole de produits de complment

Une telle approche est surtout utile lorsque la population a lhabitude de cultiver la plupart des aliments quelle consomme et lorsquil y a de la terre arable et de leau (pluies, rivires, rcupration des eaux uses). Et rien ninterdit dencourager le jardinage pour la production de lgumes et dherbes aromatiques pour des populations non familires de ces pratiques. Il faut dans tous les cas sassurer que la production commence tre consomme dans les deux mois suivant la premire distribution, si elle est cense compenser une ration inadquate. Mme si la ration est adquate, il faut encourager toutes les initiatives de production locale qui permettent de diversier lalimentation. On peut aussi promouvoir la production locale lorsquon fournit manger des institutions qui ont accs des terres arables. Il arrive malheureusement trop souvent que la production soit revendue par les dirigeants de ces tablissements et que ceux qui ont fait le travail ne reoivent leur d. Cest particulirement le cas avec les tablissements pnitentiaires.

Ne pas fournir de complments car ils existent

Ce cas de gure ne peut se concevoir que si lon sait que la population a lhabitude de se procurer les aliments de complments en les produisant ou en les ramassant. Une bonne connaissance des coutumes alimentaires de la population, des ressources naturelles et de leur potentiel est

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ncessaire en ce qui concerne le ramassage. Ici encore, il reste sans doute beaucoup dcouvrir et apprendre, en tudiant lensemble des mthodes traditionnelles permettant de varier lalimentation et dassurer lapport en micronutriments Certaines de ces mthodes peuvent probablement tre transplantes avec succs dans dautres contextes.

Priorits respecter
Par principe, tous les micronutriments essentiels doivent gurer dans une ration complte, selon les apports recommands. Cependant, il y a des carences spciques quil faut absolument viter car elles ont des consquences particulirement graves pour la sant. Les micronutriments concerns sont : la vitamine A, la vitamine C, lacide folique, la niacine, la thiamine, le fer et liode qui sont tous des nutriments de type I. Vitamine A On admet quun taux de prvalence de taches de Bitot gal ou suprieur 0,5 % chez les enfants au-dessous de 6 ans, rvle une carence en vitamine A et un problme de sant publique qui exige des mesures densemble. Une carence mme subclinique en vitamine A a des consquences dj trs graves. Par consquent, il est conseill dassurer un complment de vitamine A chaque DGN. Ce sera obligatoire si lon souponne une carence. Cela consiste distribuer des aliments fortis en vitamine A (huile contenant environ 6 000 UI de rtinol / 100 g, ou mlanges base de crales, contenant environ 1 700 UI de rtinol / 100 g) pour assurer un apport de base. Eu gard aux pertes de vitamine A en cours de cuisson et la vente frquente de lhuile, on prendra demble, et le plus vite possible, des mesures de prvention en distribuant des capsules de vitamine A tous les enfants au-dessous de 10 ans15. La vitamine A prsente lavantage dtre stocke dans le foie en assez grandes quantits. La posologie par voie orale est de 200 000 UI (110 mg de palmitate de rtinol ou 66 mg dactate de rtinol) par dose, pour tous les ges partir de 1 an. Elle est de 100 000 UI (55 mg de palmitate de rtinol ou 33 mg dactate de rtinol) par dose pour les enfants de 0 12 mois. La prvention est viter durant la grossesse et on donnera une dose de 200 000 UI juste aprs laccouchement. Les capsules de vitamine A sont en gnral doses 100 000 ou 200 000 UI. Si lon ne dispose pas de capsules de 100 000 UI pour les enfants de moins de 1 an, on percera une capsule de 200 000 UI dont on donnera trois gouttes. La posologie indique ici protge contre la carence pour environ 6 mois. Il est donc ncessaire de faire une distribution de capsules de vitamine A au moins tous les 4 6 mois. Par ailleurs, la distribution dun aliment enrichi en vitamine A (huile ou mlanges base de crales) permettra, tous ceux qui ne sont pas inclus dans les mesures de prvention au moyen de capsules, de disposer de sufsamment de vitamine A, particulirement les femmes en ge de procration, chez lesquelles des doses prventives leves peuvent tre tratognes. Vitamine C La vitamine C pose le plus gros problme, car elle ne se trouve que dans les aliments frais donc prissables ou dans des aliments enrichis qui risquent den perdre une quantit considrable par oxydation au cours du stockage et de la cuisson. Ainsi, mis part la distribution de comprims dont on a dj discut les limites, on ne peut distribuer de la vitamine C que par lintermdiaire daliments ou de biscuits spciquement enrichis. Cette mthode nest cependant efcace que si tout le monde consomme ces aliments, ce qui ne va pas toujours de soi. Une autre manire daborder la question serait de produire de la vitamine C localement en faisant germer les crales et les lgumineuses dont la ration de base est en gnral pourvue. La germination produit une quantit trs apprciable de vitamine C (entre 10 et 20 mg de vitamine C pour 100 g de lgumineuses, aprs 3 jours de germination). Toute attrayante quelle soit, lauteur ne la jamais vue applique grande chelle alors que cela est faisable. Il est important de parvenir assurer
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Les recommandations pour la prvention sont de distribuer des capsules de vitamine A aux enfants jusqu 6 ans, essentiellement parce que la xrophtalmie affecte principalement les enfants dge prscolaire. Cependant, eu gard au rle protecteur de la vitamine A contre les maladies infectieuses, cette prvention devrait stendre tous les enfants jusqu 10 ans au moins.

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un apport sufsant en vitamine C, non seulement pour sa propre fonction dans lorganisme, mais aussi parce quelle favorise labsorption du fer. Fer et acide folique Ici encore, outre la distribution de comprims, la seule faon dassurer un apport sufsant en fer et en acide folique est de le faire par lintermdiaire daliments fortis et de biscuits enrichis. Thiamine et niacine En principe, il ne devrait pas y avoir de carence en thiamine ni en niacine si la ration de base fournissant les macronutriments est labore correctement. Cela signie que des lgumineuses compltent les crales dans les proportions indiques plus haut et que les crales sont moulues avec le taux dextraction le plus bas possible. Si la crale est le riz, on devrait choisir du riz tuv. Iode La carence en iode est une carence spcique majeure qui a des consquences trs graves. Il ny a aucune excuse ce que cette carence se produise au cours de lassistance alimentaire. La distribution de sel iod (30 50 mg diode par kilo de sel) est une mesure prventive extrmement efcace. dfaut, linjection dhuile iode, qui protge au moins trois ans, ou ladministration orale dhuile iode, qui protge pour environ un an, sont aussi faisables.

En rsum
Tout ceci montre quil ny a pas de solution unique au problme de lapport en micronutriments essentiels pour une population entirement dpendante de laide alimentaire. En revanche, la combinaison de ces moyens permet la plupart du temps de trouver une solution acceptable chaque situation. Il y a, par ailleurs, des chelles de temps dont il faut tenir compte. Au dbut dune assistance alimentaire, il est souvent ncessaire de fournir la ration la plus complte possible. Ensuite il est possible, et mme conseill, de trouver des solutions sappuyant sur des ressources locales, ce qui demande un investissement important dans le suivi. Reste quen trop de circonstances, les organisations humanitaires ne sont pas mme de fournir des rations compltes. Les raisons sont multiples. Certaines sont excusables, dautres pas. Aussi est-il indispensable de poursuivre les efforts dj entrepris pour assurer un apport alimentaire adquat. Ces efforts doivent se faire dans les directions suivantes : Les organisations humanitaires doivent se donner les moyens de distribuer les rations les plus adquates possibles, en fonction des connaissances et des moyens actuels. Les organisations humanitaires doivent unir leurs efforts pour standardiser lutilisation des aliments enrichis et pour obtenir des donateurs que ces aliments soient mis disposition temps et en quantits sufsantes. Les organisations humanitaires, le monde acadmique et les donateurs doivent unir leurs efforts pour mener les recherches qui sont encore ncessaires pour satisfaire le plus efcacement possible aux besoins en micronutriments, en situation de crises nutritionnelles.

Sapidit de la ration
Outre le fait quelles sont rarement compltes, les rations alimentaires en assistance humanitaire sont souvent dune monotonie atroce. Au point quil est permis de se demander comment certains peuvent prtendre que laide alimentaire induit chez les bnciaires une dpendance et une dmotivation se prendre en charge. Lorsquon distribue des rations compltes, surtout sur de longues priodes, il faut donc aussi distribuer des ingrdients qui augmentent la sapidit de la ration. Il ne sagit pas seulement dune question dthique, mais aussi dune mesure qui encourage la consommation, en particulier celle des jeunes enfants qui deviennent rapidement

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dnutris et anorexiques. Les ingrdients qui augmentent la sapidit peuvent tre en partie ceux qui fournissent aussi des micronutriments, comme les biscuits par exemple. Ce sont galement, en fonction des coutumes alimentaires, des pices qui permettent damliorer le got des aliments de base, ainsi que du sucre, du th ou du caf. Beaucoup darrangements qui impliquent le rseau social se font autour dune tasse de th ou de caf. La majorit dentre eux ont pour objectif la sauvegarde ou la rcupration du systme conomique. La diversit de la ration va ici au-del dobjectifs purement nutritionnels, en tenant compte du rle social de la nourriture. Il ne faut pas se leurrer, les gens tenteront toujours de se procurer les pices et denres alimentaires qui leur sont socialement et culturellement indispensables. Cela se fait en gnral au dtriment de la ration de base dont une partie sera change. Il est donc important, soit de les inclure dans la DGN, soit de prvoir une marge qui permette lchange. La distribution de telles denres ne doit pas se faire partir de recommandations de routine, mais partir dune enqute spcique chaque situation.

Autres facteurs qui pourraient amener une augmentation de la ration complte

Les facteurs de base prendre en compte pour le calcul dune ration complte sont : le prol dmographique, le poids moyen rel ou dsir par tranche dge et par sexe, le niveau moyen dactivit physique et la temprature ambiante moyenne. En dnissant des conditions standard, on arrive la ration de rfrence pour la planication, telle que dcrite plus haut. Il peut savrer ncessaire dadapter la ration en fonction de la ralit de ces quatre facteurs de base, aussi bien vers le haut que vers le bas. Cest parfois dj faisable au moment de la planication si lon a une bonne connaissance de ces facteurs dans la situation considre. Deux autres facteurs peuvent exiger que la ration soit augmente : le rattrapage nutritionnel et les pertes aprs distribution.

Le rattrapage nutritionnel
Le rattrapage nutritionnel cote trs cher. Pour une reprise de poids de 1 g de tissu qui contient en moyenne 16 % de protines et 25 % de lipides, on compte un cot moyen de 5 kcal (21 kJ) environ (OMS, 1986 et Waterlow, 1982). On peut donc planier la vitesse de rattrapage nutritionnel que lon souhaite atteindre. Par exemple dans les prisons, o il est parfois possible de bien contrler lapport, on peut dcider du temps que lon se donne pour que lIMC moyen des prisonniers atteigne un stade acceptable. On constate que la pratique correspond la planication. On peut faire le mme type de calcul avec une population dnutrie assiste par une DGN. Il faut maintenant dnir le contenu de la composante de rattrapage. Si le rattrapage de 1 g de tissu cote 5 kcal et que le gramme de tissu contient environ 16 % de protines, il faut fournir 0,2 g de protines qui seront utilises 80 % environ et 5 kcal. Le rapport P/E % de la composante de rattrapage est donc de 16 %, ce qui est plus lev que le rapport P/E % de la ration qui doit satisfaire aux besoins de maintenance. Il est clair que la composante de rattrapage implique aussi bien des macronutriments que des micronutriments. En termes de macronutriments, si lon veut par exemple quun adulte rattrape 5 g de poids par kilo et par jour, quand il pse au dpart 45 kg, on devra fournir environ 1 500 kcal (6 270 kJ) et 34 g de protines pour la maintenance, et 1 125 kcal (4 700 kJ) et 45 g de protines pour le rattrapage, soit 2 625 kcal (10 970 kJ) et 79 g de protines en tout. Selon les principes dnis plus haut pour llaboration de la ration de planication avec 15 % de lnergie fournie par les lgumineuses, 20 % par lhuile et 65 % par les crales, la ration incluant les calories ncessaires au rattrapage et la maintenance ne fournira que 75 g de protines. On est donc lgrement limit par les protines et le rattrapage ne se fera qu concurrence de 4,5 g /kg / jour. La mme approche avec un homme pesant au dpart 50 kg donne peu prs le mme rsultat, o les protines sont lgrement limitantes. Si lon dcide dtre moins ambitieux et de se contenter dun rattrapage de 2 g / kg / jour, les protines ne sont plus limitantes. Cela signie que chez les adultes, la vitesse de rattrapage nutritionnel peut se trouver limite par les protines, alors que chez les jeunes enfants

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elle ne lest en gnral que par lnergie, car ils ont des besoins de maintenance en protines infrieurs ceux des adultes par rapport lnergie. Les besoins en protines dun enfant de 3 ans sont de 1,15 g pour 100 kcal (P/E % de 4,8 %) alors que ceux dun homme adulte sont de 1,7 g / 100 kcal (P/E % de 6,8 %). Le rattrapage nutritionnel impliquant un P/E % plus lev que la maintenance, le P/E % de la ration apte faire rattraper 20 g / kg / jour un enfant de 3 ans est de 10 % environ, ce que les aliments de base lui fournissent, alors que chez un adulte de 45 kg il est de lordre de 15 %, ce que les aliments de base habituels dune ration ne peuvent pas fournir. Ces quelques rexions sur les besoins de rattrapage montrent quil faut savoir ce que lon attend dune ration complte en termes de rattrapage nutritionnel lorsquon veut laugmenter cet effet. En ce qui concerne les micronutriments, il faudra aussi les fournir en fonction du rattrapage souhait16. Il est vident que les micronutriments doivent permettre le rattrapage des carences spciques et du poids, ce qui exige des quantits nettement plus importantes que celles donnes dans les apports recommands. Les micronutriments de type II devront tre donns dans les quantits stchiomtriques dnies au chapitre suivant. Il ne sert strictement rien daugmenter seulement les protines et lnergie dune ration si lon veut obtenir un rattrapage adquat. Lexprience dans les centres nutritionnels avant et aprs la mise en application des protocoles de Briend & Golden (Briend & Golden, 1993) sur les micronutriments, montre qu quantits de protines et dnergie gales, et conditions identiques17, on passe dun rattrapage de 2 3 g / kg / jour 15 20 g / kg / jour.

Les pertes aprs distribution

Les bnciaires dune DGN peuvent subir des pertes de denres dues notamment la mouture des crales, lorsque celles-ci sont distribues en grain, et aux spoliations. Dans le cas de la mouture, la perte est fonction de la mouture elle-mme et du prix payer. Selon le type de moulin et les coutumes alimentaires locales, la mouture en elle-mme entrane une perte de 10 20 %, voire plus, avec une limination importante de vitamines, protines et minraux (voir chapitre V, tableau 5.2). Le prix de la mouture varie en fonction de loffre et de la demande. Dans les situations de crise, il arrive souvent quun afux important de gens entrane une trs forte demande et que le prix payer soit lev (jusqu 30 % de la quantit moudre). Si, pour viter cette perte, les crales sont consommes en grain, il faudra les cuire plus longtemps, cest alors le combustible qui cotera cher. On pourra se demander ds lors pourquoi distribuer des crales entires ? La rponse est quelles voyagent mieux et quelles se conservent mieux et plus longtemps. Elles sont sujettes moins de pertes au cours des manipulations, se rcuprent et se reconditionnent plus facilement en cas dendommagement des sacs, enn elles sont moins chres. On invoque aussi souvent le fait que les crales sont plus nutritives entires que moulues. Cet argument nentre cependant pas en ligne de compte, puisquil faudra les moudre avant de les consommer et que les moutures locales peuvent occasionner plus de pertes que les moutures industrielles des pays producteurs. Lavantage des crales moulues est quelles sont directement consommables, elles nengendrent pas de pertes ni de frais de mouture et, surtout, il est possible de les enrichir en micronutriments, ce qui permet de diminuer de beaucoup les problmes de carences. Par ailleurs, si les crales sont des organismes gntiquement modis (OGM), leur distribution sous forme de farine vite quelles soient utilises comme semences, car une telle utilisation peut tre catastrophique pour lconomie locale. En comparant les avantages respectifs, on saperoit que le fait de distribuer des crales entires prote principalement aux donateurs et aux agences humanitaires charges de la distribution, au dtriment des bnciaires, tandis que la distribution sous forme de farine prote aux bnciaires, au dtriment dune surcharge de travail
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Voir chapitre XIII, la nutrition thrapeutique. Mmes lieux, mme population, mme saison, mmes facteurs donnant lieu la malnutrition svre, mmes schmas de traitement et mmes mthodes de prise en charge et de soins.

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et de cot pour les donateurs et les agences de distribution. Sachant que, lorsque la mouture est la charge des bnciaires, les pertes et les frais peuvent tre considrables, il vaut mieux distribuer des farines si possible enrichies en micronutriments, an que les bnciaires aient disposition la ration alimentaire telle quelle est planie. Mais si lon distribue des crales entires, on doit tenir compte de la perte due la mouture et augmenter la quantit de crales en consquences. Cela augmentera la logistique et les frais correspondants dau moins 20 % (au minimum 10 % de perte de matriau et 10 % de frais de mouture) et cotera plus cher quune mouture industrielle pralable. La spoliation pose un problme beaucoup plus dlicat, surtout quand elle organise et systmatise par les groupes arms prsents dans la rgion. On a vcu des situations o des groupes opposs sentendaient sur un montant de taxation gal et venaient tour de rle chercher leur part sans tre inquits, ce qui faisait partie de laccord. Si la malnutrition perdure en raison de ce phnomne, faut-il compenser les pertes ? Dans lafrmative les organisations humanitaires seront accuses de soutenir leffort de guerre des groupes arms. Par ailleurs, le fait daugmenter la ration ne peut quencourager les prdateurs se montrer plus avides encore et ne plus voir dans les agences humanitaires que de juteuses sources de revenus. Tous les efforts consentis et les progrs raliss au niveau des dmarches risqueront dtre alors anantis. On devrait donc tout prix viter daugmenter la ration pour compenser les pertes dues aux spoliations. Il faut nanmoins prendre des mesures, qui sont dailleurs indispensables pour assurer la scurit. Il sagit tout dabord dengager le dialogue avec les groupes arms et dessayer de dfendre les intrts des victimes. Lorsque cela ne donne pas de rsultat tangible, il faut mis part sabstenir dassister qui peut tre la seule solution trouver une autre mthode. Ce qui consistera par exemple distribuer des repas consommer sur place (la nourriture cuite nintresse plus les groupes arms qui ne vont en gnral pas jusqu faire la queue dans les cuisines communautaires), et ne pas distribuer des aliments attrayants par leur qualit ou par leur facilit de transport, comme les conserves de viande ou de poisson, les biscuits et les rations de survie.

Aliments utiliss pour les rations alimentaires

En rsum des points prcdents, les aliments utiliss pour les rations compltes de DGN incluent normalement : Un aliment de base qui est gnralement une crale, entire, moulue ou manufacture comme les ptes alimentaires ; lorsquon distribue des colis familiaux, on peut y inclure de la farine de bl, des ptes et du riz ; lorsque la farine de bl sert faire du pain, de la levure doit tre disponible. Une source dnergie concentre, huile ou graisse, compatible avec les coutumes alimentaires et, si possible, enrichie en vitamine A. Lhuile de palme est riche en provitamine A, mais difcile distribuer car elle ge temprature ambiante. Il en va de mme du beurre clari, dailleurs moins mis disposition des organisations humanitaires depuis la forte diminution des excdants laitiers des pays occidentaux. La plus grande part des huiles vgtales comestibles sont acceptables. Une autre source dnergie qui complte lhuile est le sucre, apprci pour son got. Une source de protines, sous forme de lgumineuses, de poisson ou de viande en conserve et de poisson sch. Le lait en poudre ne doit pas faire partie des distributions gnrales parce quil dcourage lallaitement maternel et que les conditions dhygine requises une utilisation sans danger sont rarement runies dans les situations de crise. Des exceptions sont possibles mais doivent tre autorises par du personnel mdical comptent, aprs valuation approfondie de la situation18. Du sel, iod concurrence de 30 50 mg diode par kg de sel. La distribution de sel iod est trs importante eu gard aux nombreuses rgions du globe affectes par la carence en iode.

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Voir annexe 3.

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Des aliments de complment pour lapport en micronutriments : aliments frais dorigine animale et vgtale, biscuits enrichis, mlanges comme le CSB voqu plus haut. Ces aliments de complment doivent assurer les apports recommands journaliers en micronutriments essentiels pour tous les groupes dge. Ils devraient en principe tre fortis en fonction de ce quapporte dj la ration de base quand cette dernire est compose de crales, lgumineuses, huile et sel iod. Des denres pour amliorer la sapidit : pices et condiments, th, caf, sucre. ventuellement, des comprims qui fournissent tous les micronutriments essentiels, selon les apports recommands, ou des doses thrapeutiques si un rattrapage nutritionnel est ncessaire et urgent. part ces aliments permettant dlaborer une ration, on peut ne distribuer que des rations de survie ou des biscuits complets de survie qui contiennent tous les nutriments essentiels, en quantit adquate. De telles solutions sont trs coteuses, fournissent une alimentation trs monotone, sont susceptibles dentraner des problmes de scurit et peuvent tre polluantes pour lenvironnement. Elles sont envisageables lorsquil nest pas possible dlaborer une ration emporter avec des aliments de base, ou encore lorsque les bnciaires ne peuvent pas cuisiner et quil nest pas possible de leur distribuer des repas prpars. Le cas de gure le plus frquent est celui dune population qui doit brusquement se dplacer en laissant tout derrire elle.

Exemples de rations
Quelques exemples de rations compltes sont proposes ci-aprs. noter quen toutes circonstances il faut encourager, restaurer et protger activement lallaitement maternel qui est la meilleure alimentation pour les nourrissons, et qui est un complment nutritionnel et affectif inestimable durant le sevrage. Llaboration de rations compltes doit se faire partir daliments et ingrdients simples et faciles trouver. Le tableau 12.3 propose une liste de ces aliments, avec leur composition nergtique et protidique moyenne, ainsi que les ingrdients qui gurent dans la ration pour en amliorer la sapidit et la diversit. Des diffrences caloriques et protidiques apparatront videmment selon les aliments utiliss, mais elles sont gnralement minimes par rapport lincertitude qui existe quant au besoin calorique couvrir. Les aliments cits reprsentent les grandes classes daliments quil est possible de faire gurer dans une ration de DGN. Rien ninterdit videmment davoir recours dautres aliments, pour autant quils correspondent aux coutumes alimentaires.
Tableau 12.3. Aliments et ingrdients qui peuvent gurer dans la ration de DGN

Aliments ou ingrdients Crales, ptes alimentaires Lgumineuses Huile1 Corn soya blend (CSB)2 Biscuits enrichis Sucre Fruits / lgumes frais3 Poisson en conserve4 Viande en conserve Poisson sch Poisson frais

nergie [ (kcal / 100 g) ((kJ / 100 g)) ] 350 (1 460) 340 (1 420) 900 (3 760) 380 (1 590) 450 (1 880) 400 (1 670) 300 (1 250) 220 (920) 270 (1 130) 120 (500)

Protines (g / 100 g) 10 23 18 14,5

22 21 47 21,6

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.2. laboration de la ration

Viande frache Sel5 pices / condiments Th ou caf Comprims de micronutriments6

1 2

120 (500)

20,6

Lhuile devrait tre enrichie en vitamine A (environ 6000 UI de rtinol / 100 g). Est suppos fournir, selon les apports recommands journaliers, les micronutriments qui manquent quand la ration ne consiste quen crales, lgumineuses et huile. Sont prsents pour apporter des micronutriments et augmenter la saveur de lalimentation. Leur contenu calorique et protidique ne doit pas intervenir dans le calcul de la ration. Il sagit de poisson en conserve lhuile et non en saumure. Le sel doit imprativement tre iod (30 50 mg diode par kg de sel, sous forme diodate de potassium). Les comprims doivent fournir les apports journaliers recommands en micronutriments quand ils compltent la ration de base, comme les biscuits et le CSB. Il faut adapter lapport lorsquil faut traiter des carences.

4 5 6

Le tableau 12.4 traduit quantitativement le tableau 12.3.

Tableau 12.4. Quantits daliments distribuer et valeurs nutritionnelles correspondantes

Aliments

Quantit (g/jour) 400 33,3 30 66,7 50 16,7 150 50 50 33,3 50 50 5 12 5 10 ou 10 20

Quantit / mois

nergie (kcal/jour) ((kJ / jour)) 1 400 (5 850) 113,3 (474) 270 (1 130) 253,3 (1 060) 225 (940) 66,7 (280) 150 (627) 110 (460) 90 (376) 60 (251) 60 (251)

Protines (g/jour) 40 7,7 12 7,25

Crales Lgumineuses Huile CSB Biscuits Sucre Fruits / lgumes frais Poisson en cons. Viande en cons. Poisson sch Poisson frais Viande frache Sel iod pices / condiments en poudre Th ou caf

12 kg 1 kg 1l 2 kg 1,5 kg 0,5 kg 4,5 kg 1,5 kg 1,5 kg 1 kg 1,5 kg 1,5 kg 150 g 30 60 g 150 300 g ou 300 600 g

11 10,5 15,7 10,8 10,4

partir du tableau 12.4, sont proposes dans le tableau 12.5 quelques exemples de rations journalires individuelles de rfrence, dont le contenu calorique est denviron 2 250 50 kcal (9 400 210 kJ), selon les recommandations de ce manuel pour la planication.

485

Manuel de nutrition

Tableau 12.5.

Exemples de rations compltes de rfrence pour la planication

Quantits en grammes par personne et par jour Denre \ Ration No 1 Crales2 Lgumineuses Huile CSB Biscuits3 Sucre Fruits / lgumes frais Poisson en conserve Viande en conserve Poisson sch Poisson frais Viande frache Sel iod pices / condiments Th ou caf Micronutriments nergie (kcal) ((kJ)) Protines (g) P/E ( %) EL / ET ( %)4
1

2 400 33,3 45 66,7 16,7 150

3 400 33,3 45 33,3 16,7 150

4 400 33,3 30 33,3 50 16,7 150 50

5 400 66,7 45 50 150

6 420 30 40 60 20 150

71 400 100 60

400 33,3 30 66,7 16,7 150 50

33,3 50 ou 50 5 5 5 5 12 12 12 12 5 10 ou 5 10 ou 5 10 ou 5 10 ou 10 20 10 20 10 20 10 20 2 253 (9 420) 70,7 12,5 125 2 300 (9 610) 70,4 12,2 17,6 2 200 (9 200) 69 12,6 18,4 2 311 (9 660) 71,4 12,4 11,76

5 12

5 12 5 10 ou 10 20 2 240 (9 360) 59,7 10,7 16

+ 2 257 (9 430) 62,6 11,1 17,9 2 280 (9 530) 63 11 23,7

La ration No 7 est un exemple de ration o il nest pas possible de diversier, comme cela peut tre le cas dans les lieux de dtention. Il faut alors imprieusement distribuer les comprims ou les poudres qui contiennent les micronutriments essentiels faisant dfaut dans la ration de base. Lorsque les crales sont de la farine de bl pour faire du pain, il est ncessaire de fournir aussi de la levure. On peut remplacer 66,7 g de CSB par 50 g de biscuits pour autant que cela complte la ration de base en micronutriments. EL / ET = nergie fournie par lhuile / nergie totale. La proportion dhuile est faible, mais elle est compense par lhuile du poisson en conserve. La proportion dhuile est faible, mais elle est compense par les biscuits et la viande en bote qui sont riches en lipides.

2 3 4 5 6

Sur la base des tableaux 12.4 et 12.5, on peut imaginer dautres combinaisons en fonction des contraintes et des opportunits. La valeur nergtique et protidique des rations du tableau 12.5 est calcule partir de la valeur moyenne des classes daliments. Dans la pratique, on recalculera le contenu nergtique et protidique en fonction des aliments rellement utiliss, mais sans en changer la quantit pour tenter darriver une ration quivalente en calories. Si, par exemple, on choisit la ration 2 comme modle, on en restera 400 g de crales, que lon utilise du riz ou du mas, et on ne changera rien non plus aux quantits dautres denres indiques dans le modle, mme si cela fait varier quelque peu la valeur nergtique et protidique de la ration. Cependant, on adaptera tout de suite les quantits si lon a des indications que les facteurs qui inuent sur la ration sont diffrents de ceux qui prsident llaboration de la ration de rfrence. Si lon sait, par exemple, que la population bnciaire doit reconstruire son habitat et travailler les champs la main, on augmentera la ration de 100 g de crales par personne et par jour pour compenser leffort physique supplmentaire. Comme on la mentionn plus haut, il est parfois ncessaire de distribuer des rations compltes qui ne permettent quune survie minimale. De telles rations ont t utilises avec succs
486

Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.2. laboration de la ration

dans des programmes de distribution de repas en Somalie et en Angola. Pour une distribution gnrale emporter, la redistribution intrafamiliale et lutilisation de la nourriture dautres ns qualimentaires rend cette notion de ration minimum beaucoup plus difcile et risque. noter que, sur une base calorique, la ration de survie minimale nest infrieure que de 15 % environ aux rations de planication prsentes dans cet ouvrage, et que de 10 % celles prconises par le PAM et lOMS. Il faut donc que les circonstances soient trs spciales et imposent des conditions particulires pour quon ne puisse pas jouer sur une marge de 10 15 % avec la logistique et distribuer des rations plus adquates. Dans les situations o les restrictions sont si importantes, il faut distribuer des aliments qui ont la densit nergtique la plus grande possible (crales, lgumineuses, huile, biscuits, CSB) et viter les conserves. On gardera cependant les pices et ventuellement le th ou le caf, et on ajoutera autant que possible des produits frais, si on peut les trouver sur place. En principe, les biscuits ou le CSB devraient fournir tout le complment en micronutriments de la ration de base, sinon on optera pour des poudres ou des comprims. Des exemples de rations minimales sont donns dans le tableau 12.6, labors comme pour le tableau 12.5, partir des tableaux 12.3 et 12.4.
Tableau 12.6. Exemples de rations compltes minimales (1900 kcal (7940 kJ))

Quantits en grammes par personne et par jour Denre \ Ration No Crales Lgumineuses Huile CSB Biscuits3 Sucre Fruits / lgumes frais Poisson sch Poisson frais Viande frache Sel iod pices / condiments Th ou caf Micronutriments nergie (kcal) ((kJ)) Protines (g) P/E ( %) EL / ET ( %)4
1

1 300 33,3 45 66,7

2 300 66.7 45 50

3 400 66,7 30

4 400 30 33,3 16,7 150 50 ou 50 5 12 5 10 ou 10 20

5 400 30 66,7

6 300 100 30 50 16,7 150

71 400 66,7 30

150 33,3

150

150 50 ou 50 5 12

150

150

5 12

5 12

5 12

5 12 5 10 ou 10 20

5 12

+ 1912 (7990) 65,4 13,7 21,2 1907 (7970) 52,6 11 21,2 1957 (8180) 66 13,5 13,8 1923 (8040) 56,6 11,8 14 1923 (8040) 47,3 9,8 14 1952 (8160) 60,2 12,3 13,8 1896 (7930) 55,4 11,7 14,2

La ration No 7 est un exemple de ration o il est possible de navoir que des aliments de base. Il faut alors imprieusement distribuer les comprims ou les poudres qui contiennent les micronutriments essentiels pour la complter. Lorsque les crales sont de la farine de bl pour faire du pain, il est ncessaire de fournir aussi de la levure. On peut remplacer 66,7 g de CSB par 50 g de biscuits pour autant que cela complte la ration de base en micronutriments. EH / ET = nergie fournie par lhuile / nergie totale.

2 3 4

Comme pour les rations du tableau 12.5, on peut imaginer dautres combinaisons en fonction des contraintes et des opportunits. Dans la ralit, on recalculera les valeurs nutritives en fonction des aliments rellement utiliss, mais sans changer les quantits du tableau 12.6.

487

Manuel de nutrition

3.2.2. laboration dune ration de complment

Une ration de complment simpose lorsque la population nest pas autosufsante pour se procurer assez de nourriture et / ou quand les activits dobtention sont dangereuses. Par consquent, lorsquune population a encore manifestement accs la nourriture, mais pas sufsamment ou dune manire qui lui fait courir des risques, une ration de complment sera une ration qui fournit les denres que la population ne peut pas se procurer (partiellement ou en totalit) ou qui remplace ce quelle se procure ou consomme qui est prjudiciable sa survie. Si lnonc du concept est relativement simple, sa mise en pratique lest en gnral beaucoup moins. Elle procde des tapes suivantes : 1) Rpertorier les aliments de base et de complment que la population mange normalement, et en quelles quantits et proportions. 2) tablir comment la population se procure normalement ces aliments. 3) Rpertorier les aliments que la population consomme dans la situation prsente et tablir comment elle se les procure. 4) Dnir la dviation par rapport la normale en termes de sortes daliments consomms, de quantits consommes, daliments qui ne sont plus consomms et de la manire de se les procurer. 5) tablir ce qui est dangereux ou potentiellement dangereux ainsi que ce qui peut tre bnque. 6) Dcider des mesures prendre pour liminer les facteurs de risque. Cette approche montre clairement que par rapport lanormalit du comportement alimentaire, ce nest pas seulement laspect dittique qui importe. Les diffrents dangers possibles, brivement voqus titre dexemples, sont les suivants : dangers dittiques : consommation globalement insufsante (nergie) et dsquilibre ; consommation daliments toxiques sans quil soit possible de les dtoxiquer ; consommation daliments inhabituels qui posent des problmes de prparation ou qui sont impropres la priode de sevrage ; dangers conomiques : importante perte de temps pour se procurer directement ou indirectement les aliments, au dtriment dautres activits essentielles, comme les activits qui contribuent lautosufsance conomique ou comme les soins donner aux dpendants ; augmentation trop importante de loffre pour des services ou des produits, ce qui cre des termes dchanges de plus en plus dfavorables ; utilisation des rserves de survie pour se procurer les aliments, ce qui amne un appauvrissement dangereux ou la dcapitalisation19 ; utilisation disproportionne du revenu au dtriment de laccs aux soins de sant ou lducation ; dangers sociaux et politiques : recours des activits productives qui ruinent le statut social, comme la prostitution ; comptition pour des activits et des biens qui est facteur de troubles et de violences ; usurpation de biens ou de terrains, ce qui amne aussi des troubles et des violences ; comportement de survie qui sont ressentis ngativement par les autorits, par certaines franges de la population ou par la population daccueil, et qui amnent des mesures de rtorsion et des phnomnes de rejet lencontre des victimes ; dangers physiques : les activits de cueillette ou de ramassage de combustible peuvent exposer aux agressions, le viol tant un des risques les plus graves et les plus courants ; dangers cologiques : puisement des ressources naturelles produisant les aliments de cueillette, de chasse et de pche ; destruction des zones de bois et de taillis pour produire et vendre du combustible ; surexploitation de zones marginales.

19

Voir chapitres VII et VIII.

488

Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.2. laboration de la ration

Il nest bien sr pas rare de voir coexister plusieurs de ces dangers. Pour dcider des mesures prendre, il faut pouvoir prvoir la dure de lanormalit et son aggravation ventuelle, jusqu ce que la population retrouve un accs normal lalimentation. Par rapport cette dure, il faut alors jauger : le potentiel de rsilience de la population (ce quelle possde encore et ce quelle peut encore exploiter, et avec quelles consquences) ; les dgts dj causs par la situation existante ; les dgts probables encore venir ; le temps de mobilisation des ressources pour assister la population.

Les aliments utiliss pour complter la ration ne doivent pas forcment remplacer exactement les aliments qui manquent, ceux qui sont inhabituels ou obtenus trop de frais. Il faudra tenir compte du march local et de limpact probable de la distribution de telle ou telle denre sur le prix des aliments et leur disponibilit. Les denres de base sont souvent celles qui font le plus dfaut et qui cotent le plus cher. Le fait de les distribuer en quantit sufsante pourra jouer un rle sur laccs dautres denres, soit parce que leur prix devient abordable, soit quelles peuvent tre obtenues par change. Il faut tenir compte de ce qui peut tre chang. Pour la planication de la ration de complment, il faut tenir compte des mmes facteurs que ceux qui interviennent chaque fois que lon envisage une DGN, comme on la vu prcdemment. Il subsistera nanmoins toujours des difcults incontournables pour dnir le contenu dune ration de complment : la population nest pas homogne par rapport aux moyens daccs la nourriture ; il peut tre ncessaire de cibler des groupes plus dfavoriss ou, lorsque cela nest pas possible, de dnir un niveau de ration qui rponde le mieux au besoin daide, ce qui aura pour consquences que certains auront trop et dautres pas assez ; pour ces derniers, des mesures de scurit supplmentaires pourront tre prises comme ltablissement de centres de nutrition supplmentaire et thrapeutique pour traiter la malnutrition modre et svre ; les mcanismes de rsilience et la potentialisation conomique des ressources disposition ne sont pas toujours faciles apprcier, et peuvent savrer incertains quand la population en est au stade dexploration des possibilits qui se prsentent ; avec le temps, la population bnciaire de la DGN augmente souvent son efcacit conomique et amliore son tat nutritionnel, ce qui peut rendre ncessaire une adaptation de la ration ; il ne faut cependant pas se er aux apparences et tenir compte du fait quune ration de DGN joue parfois en mme temps un rle de secours pour la survie et de soutien conomique ; on ne peut donc pas uniquement considrer les possibilits daccs la nourriture avant de dcider de modier la ration ; il faut apprcier la situation conomique des bnciaires par rapport lobjectif global de lintervention20 ;

En conclusion, lopinion et le comportement de la population sont une fois de plus deux lments cruciaux du processus dcisionnel. Il va de soi que plus les problmes sont complexes et la situation uctuante, plus il faudra suivre de prs et avec une frquence adapte laccs la nourriture et lconomie de la population bnciaire. Du point de vue pratique, les rations donnes dans les tableaux 12.5 et 12.6 sont utilisables en totalit ou partiellement pour laborer des rations de complment. Il suft de choisir les denres entrant dans la composition de la ration, puis de jouer sur les sous-multiples et sur la frquence de distribution pour atteindre les quantits requises.

20

Voir chapitre IX.

489

Manuel de nutrition

3.2.3. laboration dune ration qui sert aussi de ressource conomique dchange Position du problme
Il faut dclarer demble que laide alimentaire ne devrait pas servir de monnaie. Cest un gaspillage de ressources et dnergie, sans compter que les termes dchange sont en gnral plus dfavorables que si lon distribuait de largent. Dautant plus quand tout le monde vend la mme denre pour obtenir des biens qui sont rares. Laide humanitaire devrait pourvoir le mieux possible tous les besoins daide impliquant des biens et services conomiques essentiels la survie, de faon viter lutilisation de la nourriture dautres ns que nutritionnelles, ou viter son change contre des denres alimentaires essentielles non fournies par la DGN. Cela dit, on sait que les gens utilisent les ressources quils reoivent au mieux de leur intrt, qui dpasse de loin la survie immdiate. Il est donc invitable quune partie de la ration soit change, mais il faut faire en sorte quelle le soit le moins possible. cet gard, un suivi trs attentif de lutilisation des ressources et un dialogue approfondi avec les bnciaires doit permettre dajuster lassistance pour en obtenir le meilleur rendement. Si, dlibrment ou par ngligence, lassistance humanitaire ne couvre pas tous les besoins daide la survie, la nourriture servira forcment de moyen dchange. Il ne faudra alors ni sen tonner ni smouvoir de la malnutrition que cela engendre, ni blmer les victimes pour leur comportement. Dans de telles situations, les rations calcules pour couvrir les besoins physiologiques ne pourront pas atteindre cet objectif le dcit tant fonction de ce quil a fallu changer et la malnutrition sera un problme proportionnel au degr de dnuement des victimes. On arrive ainsi au paradoxe que plus les gens approchent du dnuement complet et plus ils ont faim, plus ils devront dtourner une partie de laide alimentaire dautres ns que nutritionnelles, si la nourriture est la seule ressource laquelle ils ont accs. Par consquent, lutilisation de la nourriture comme monnaie dchange ne devrait tre planie que lorsquil nest pas possible de faire autrement ou quand cest le moyen le plus rentable de donner accs des biens et services conomiques essentiels. Dans tous les cas, la dcision davoir recours ce procd doit sappuyer sur une enqute srieuse.

Aspects pratiques
Il est trs rare que la distribution dune ration alimentaire ait pour unique objectif de fournir une monnaie dchange. La ration a en principe toujours deux composantes, dont limportance relative variera en fonction des circonstances. 1. La composante nutritionnelle : lapproche est la mme que lorsquil sagit dlaborer une ration complte ou une ration de complment. Il suft donc de se rfrer aux points 3.2.1 ou 3.2.2. 2. La composante conomique : elle correspond un complment qui doit permettre de se procurer par change ce qui est jug ncessaire par lorganisation humanitaire et par les bnciaires, de faon optimiser lutilisation des ressources disposition. Le complment peut servir aussi bien de revenu, comme support conomique gnral, que de moyen dchange pour avoir accs des biens et services spciques et identis. Le revenu minimum ncessaire ou le prix des biens et services obtenir doit tre clairement tabli. La dnition du complment se base sur une enqute participative et sur ltat des marchs locaux, de faon ce que les termes dchange soient xs et connus avant de commencer la distribution. Il faut choisir les denres les plus rentables pour atteindre lobjectif x. La notion de rentabilit nest pas limite un rendement conomique dachat, ni la rsolution pratique du problme qui se pose lorganisation humanitaire. Elle englobe lensemble des aspects thiques, sociaux, conomiques, politiques et cologiques du procd. Ce dernier doit par ailleurs tre viable, sans dtrioration notoire des termes dchange. Il doit si possible avoir t test avant dtre mis en uvre et devrait faire lobjet dun accord entre les diffrents acteurs. De

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.3. ciblage de la population

telles prcautions ne sont pas toujours possibles et elles seront mme parfois dconseilles. Cest la connaissance du terrain et du problme qui dterminera la manire dagir. Un suivi approfondi de lintervention est primordial pour pouvoir dceler le plus rapidement possible les dviations qui vont invitablement se produire, de faon prendre temps les mesures correctives ncessaires.

3.3. CIBLAGE DE LA POPULATION

Le ciblage de la population bnciaire dune DGN traduit le souci de ne pas gaspiller les ressources mises disposition par les donateurs et de ne pas assister ceux qui nont pas vraiment besoin daide. Ce ciblage passe par trois niveaux didentication : une identication gographique des rgions touches par des phnomnes perturbateurs, et des populations qui y vivent ; une identication, dans ces populations21, des communauts qui vivent une situation de crise cause de leurs caractristiques fonctionnelles ou culturelles ; une identication, dans ces communauts, des mnages qui ont vritablement des besoins daide.

Le premier niveau didentication ne pose en gnral pas de difcults. Le deuxime nen pose gure plus, si on allie bon sens et techniques denqute. En revanche, lorsquon a identi une communaut qui a besoin daide, il nest pas toujours possible de la cibler spciquement si les autres ne tolrent pas ce quelles considrent, de bonne foi ou non, comme une discrimination. Sentter dans le ciblage devient alors risqu, tout dabord pour les bnciaires qui peuvent faire lobjet de mesures de rtorsion ou tre victimes de racisme, avec une dgradation du climat social et des risques de violence, et ensuite pour lorganisation distributrice qui est mal perue et peut devenir cible dattaques. Une organisation humanitaire ne devrait pas prendre de tels risques, qui peuvent dailleurs tre vits si lon parvient discuter avec les communauts qui se sentent lses. Effectuer le troisime niveau didentication dpend de la ncessit et de la faisabilit.

3.3.1. Ncessit de ne cibler que les mnages les plus ncessiteux dans la communaut
Trois raisons peuvent justier ce troisime niveau didentication : il y a une disparit socio-conomique sufsante dans la communaut pour que certains de ses mnages naient pas besoin daide alors que cette aide est cruciale pour dautres ; il est peru quune DGN trop gnreuse pourrait dmotiver la communaut de trouver ellemme des solutions ses problmes ; les ressources ne sont pas sufsantes pour aider tous les mnages, mme sils en ont tous plus ou moins besoin.

Pour ce qui concerne la disparit conomique, cest lenqute qui permet de dterminer si elle existe ou non, ce qui nest pas toujours facile et exige rigueur et objectivit. En labsence de disparit conomique, pratiquement tout le monde a besoin daide ou personne et la question est rgle. Sil y a disparit, il faut trouver le moyen didentier les mnages qui ont besoin daide par des indicateurs appropris. On passe alors la deuxime question : est-ce faisable ?
21

On entend par population un ensemble dindividus vivant sur un territoire et par communaut une entit dindividus lis par leurs familles, leur origine, leur religion, leurs caractristiques fonctionnelles et culturelles. Par exemple, la population dune agglomration peut tre compose dune ou de plusieurs communauts de dplacs, dune communaut dartisans, dune autre de marchands, etc. Ces communauts sont en relation les unes avec les autres, mais elles sont dabord des associations organises dont la survie prime sur celle de lensemble de la population de lagglomration et parfois sur la survie individuelle dans la communaut (voir chapitre VI).

491

Manuel de nutrition

En ce qui concerne le risque de dmotivation, cest une fois de plus lenqute de dmontrer que les besoins daide existent. Si cest le cas, il faut tenir compte de la capacit de rsilience de la population et des avantages mais aussi des risques que la population lexploite. On sait, en effet, que lutilisation des mcanismes de rsilience nest encourager que jusqu un certain point, car cela entrane toujours une augmentation de la vulnrabilit. Pousser une population davantage defforts pour survivre dans un environnement devenu hostile ou en passe de le devenir est risqu et les agences humanitaires nont pas toujours les comptences pour le faire. Il est vrai que renforcer les mcanismes de survie est un thme la mode. Mais on confond souvent les mcanismes de survie, qui ne permettent que de survivre et qui ont des limites, avec une nouvelle forme dexploitation de ressources ayant un rel potentiel pour assurer la scurit conomique des mnages. Il est vrai que la ncessit peut ouvrir la voie linnovation. Mais ce nest de loin pas une rgle. Rien ne justie, quand la situation conomique dune population saggrave, que lon retarde lintervention ou que lon ne cible que ceux qui sont dj mal en point, sous prtexte de chercher de nouvelles solutions. Cest en partie cause de ce type dapproche que les famines peuvent se produire et que lalerte prcoce nest pas prise au srieux. Les organisations humanitaires doivent rester pragmatiques et ne pas se laisser abuser par les courants de pense en vogue. cet gard, en situation de crise, la dmotivation des victimes se prendre en charge cause de lassistance relve plus dides prconues que dune ralit. Dans le cas des ressources limites, le ciblage doit se faire en troite collaboration avec la communaut concerne pour trouver ensemble le meilleur compromis possible. noter quune organisation humanitaire ne devrait pas se lancer dans une opration dassistance si elle nen a pas les moyens. Un manque de ressources qui exigerait le ciblage des plus ncessiteux ne devrait tre quun problme momentan d des imprvus. Il faut prendre garde de ne pas tomber dans le misrabilisme et de crier avec les loups que laide humanitaire manque toujours de ressources. Lorsque lassistance est politiquement correcte, il y en a toujours assez, voire trop. Il sagit donc de convaincre les donateurs du degr dassistance minimum requis par les circonstances.

3.3.2. Faisabilit ne cibler que les mnages les plus ncessiteux dans la communaut
Dpartager dans une communaut les mnages qui devraient recevoir de laide des autres nest pas chose aise. Il y a deux difcults surmonter. La premire concerne le ciblage qui nest pas toujours acceptable pour la communaut et/ou pour ceux qui dtiennent le pouvoir. Dans certaines cultures, lassistance apporte doit tre partage entre tous et il ny a aucun sens cibler des mnages spciques. Ce sont gnralement des cultures o les obligations sociales sont fortes et o la redistribution des biens des plus riches aux plus pauvres se fait dofce. Le principe de rciprocit y est trs fortement respect et il est probable que, mme en cas de ciblage, il y aura redistribution. Il faut prendre garde au fait quune communaut peut trs bien faire semblant de jouer le jeu, si cest une condition pour recevoir lassistance, et faire ensuite ce qui lui convient le mieux au dtriment des objectifs de lorganisation humanitaire. Il se peut aussi que ce soient prcisment les plus ncessiteux qui se retrouvent marginaliss et victimes de discrimination pour des raisons sociales, culturelles ou politiques lintrieur de leur propre communaut. Ou encore, que ne soient pas cibls ceux qui par exemple reoivent un salaire de ltat, comme les fonctionnaires de ladministration ou des forces de lordre. Si leur exclusion leur parat arbitraire, on peut sattendre de trs gros ennuis. Par ailleurs, dans nimporte quelle communaut sexercent des rapports de forces. Quand les ressources sont insufsantes, ou quil est dcid quelles ne sont pas pour tout le monde, on verra des tentatives de pressions et de manipulation pour se les approprier, et le ciblage induira des effets pervers trs graves. Cela sera dautant plus marqu en situation de conit arm. Il faut savoir, en outre, que lorsque la famine marque physiologiquement lensemble dune communaut, celle-ci est paradoxalement beaucoup plus tolrante au ciblage que lorsque le dnuement menace ou lorsquil faut reconstruire lconomie pour revenir lautosufsance. Or le ciblage devrait se faire justement quand la crise naffecte pas encore, ou naffecte dj plus tout le monde de la mme manire, cest--dire quand la lutte pour survivre est la plus froce.
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Quoi quil en soit, il est capital une fois de plus dimpliquer directement la communaut dans le processus de ciblage, an de trouver le meilleur compromis. Il faut ensuite vrier quil est appliqu. Mais si lon ne parvient pas ce compromis, il faut sabstenir, soit de cibler, soit daider. Il reste nanmoins fondamental que lorganisation humanitaire qui veut mettre en uvre la DGN reste matresse du processus de ciblage, justement pour viter les pressions sur des responsables locaux et les dtournements. Il va sans dire que les rsultats dpendent avant tout de la qualit des relations humaines et de la conance rciproque qui stablira, et que ceci ne nat pas dune simple dcision ou dun geste de bonne volont, mais dune interaction dans la dure, ce qui est souvent utopique dans les situations de crise. Outre le ciblage, la deuxime difcult est de dnir des critres de slection qui soient pratiques et sans ambigut. On peut, en effet, rencontrer l un problme technique dautant plus difcile surmonter que le gradient de vulnrabilit est faible et que le nombre dindividus situs dans la zone critique du seuil dcisionnel est important. La population et ses autorits devraient contribuer identier ceux quil faut aider en priorit. Mais la gravit de la situation et la possibilit quelle empire peuvent faire que la participation de la population et des autorits cre plus de problmes quelle naide en rsoudre. Il faut aussi tenir compte du cot du ciblage en personnel et en temps. Si lidentication des mnages bnciaires absorbe toutes les ressources, lexercice peut savrer contre-productif. Enn, le ciblage na de sens que si la situation est stable pour une longue dure. Sinon il faut radapter le ciblage au fur et mesure de laggravation ou de lamlioration, ce qui dans la plupart des cas nest simplement pas possible. En rsum, si en situation de crise le ciblage des communauts vulnrables va de soi, encore quil ne soit pas toujours possible, le ciblage de mnages spciques dans une communaut est une entreprise beaucoup plus hasardeuse. On distinguera cinq raisons : difcults objectiver la disparit conomique de la communaut considre ; difcults lies lacceptabilit du triage et aux tentatives daccaparer les ressources ; difcults dnir des seuils dcisionnels acceptables et qui correspondent une ralit tangible pour la communaut ; difcults didentication des mnages une fois que les seuils dcisionnels ont t xs ; dynamique des crises qui rend le ciblage daujourdhui inappropri demain.

Par consquent, avant de se lancer effectivement dans le ciblage par rapport au troisime niveau didentication, il faut valuer le poids de chacune de ces difcults pour dcider si le jeu en vaut vraiment la chandelle. Une option de ciblage totalement diffrente mais qui peut donner de bons rsultats est le ciblage passif, qui consiste mettre disposition, gratuitement ou trs bon march, de la nourriture sous une forme qui ne soit acceptable que par ceux qui nont gure dautre choix. Cette procdure nexige pas de recensement ni denregistrement au dpart, mais un contrle des prsences avec ventuellement un enregistrement et un suivi trs rigoureux pour pouvoir moduler lintervention.

3.4. PRISE EN CHARGE DE LA POPULATION

La mise en uvre dune DGN demande une prise en charge de la population bnciaire. Il y a tout dabord la prise en charge informelle, qui consiste tablir des relations de conance avec la population et avec ses autorits traditionnelles, ce qui commence au moment de lenqute. Une fois quest prise la dcision de mettre en uvre la DGN, il faut recenser les bnciaires, les enregistrer sur une liste et leur distribuer une carte qui leur donnera accs la DGN. Il faut aussi discuter avec eux des modalits de la DGN, en termes de lieu, de frquence et de quantits et les informer quun contrle et un suivi seront exercs. Ces tapes sont cruciales pour viter ou au moins contrler les tricheries, les malentendus et les frustrations qui peuvent survenir et amener des problmes insurmontables de mme que des risques levs dinscurit.
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Mis part les situations de ciblage passif, il est indispensable davoir un recensement et un enregistrement aussi prcis que possible de la population bnciaire. Le srieux, la rigueur et la fermet du procd garantissent alors le respect de la population et de ses autorits traditionnelles, ce qui est en mme temps la seule garantie relle de scurit dans bien des contextes, en particulier de conits arms. En plus des aspects positifs pour la gestion de la DGN, un enregistrement men correctement a une immense importance pour la logistique et pour la crdibilit vis--vis des donateurs, des mdias et des autorits politiques, moins que ces dernires naient des vues sur les ressources alimentaires. Quelle que soit la mthode utilise, le seul recensement est celui o lon compte physiquement les personnes prsentes, tant entendu que la population a t informe que toutes les personnes vivant dans lentit concerne doivent tre prsentes. Le recensement et lenregistrement sont autant ncessaires pour une distribution directe que pour une distribution indirecte (point 2.7, ci-dessus) peut-tre mme encore plus en cas de distribution indirecte. Lorganisation humanitaire qui fournit de la nourriture est comptable de ce quelle en fait et du srieux avec lequel elle atteint les bnciaires prvus, et elle a le droit en mme temps que le devoir de ne pas tre abuse. Avec une distribution indirecte, lorganisation na quasiment pas de moyen de contrle. Par consquent, lenregistrement est une occasion unique de voir au moins une fois les bnciaires tous ensemble et de les informer. Il va de soi que si une organisation met en uvre une distribution indirecte parce quil ne lui est pas possible davoir accs aux bnciaires, il nest pas non plus possible de faire un recensement et un enregistrement. On a dj discut les risques quune telle opration comporte et on insiste une fois de plus sur le fait quil faut lviter tout prix. Le recensement et lenregistrement se font sur la base des informations dmographiques et des cartes ou croquis fournis par lquipe de lenqute pralable. Les tapes du recensement sont : a) informer les autorits et obtenir leur consentement ; b) planier le recensement (mthode, nombre de personnes et dquipes, matriel et vhicules ncessaires, lieux, organisation de la population) en impliquant les reprsentants de la communaut qui doivent comprendre la dmarche, y participer et admettre que cest pour le bien gnral ; si les reprsentants de la communaut sont en dsaccord, il faut convaincre les futurs bnciaires que cest la seule manire de procder et faire en sorte quils convainquent leur tour leurs reprsentants ; si cette dmarche ne donne pas de rsultat, il faut se poser srieusement la question de savoir si la distribution de nourriture est vraiment ncessaire pour aider cette communaut ; il faut en outre dcider comment recenser, enregistrer et assister les cas sociaux ; c) former et organiser les quipes (au moins un responsable de lorganisation par quipe, avec des traducteurs et des aides) et informer chacun de son rle et de la dmarche adopter en cas de difcult ; d) informer la communaut, avec laide de ses reprsentants, quun recensement et un enregistrement pour la distribution vont avoir lieu, notamment : o cela a lieu (si lon rassemble la population, il faut le faire sur une place sufsamment grande, abrite si possible du soleil et de la pluie, quil est possible de dlimiter, avec entre et sortie clairement indiques) ; quand cela a lieu ; qui doit tre prsent : le recensement et lenregistrement se font, soit par individu, soit par lieu dhabitation (McMahon, 1999), (voir pour le dveloppement les points 3.4.1 et 3.4.2, ci-dessous) ; comment il va se drouler et ce qui va lui faire suite (oprations de contrle, date de la premire distribution) ; ce quil est ncessaire davoir avec soi en fonction des circonstances (carte didentit, chaise, nourriture pour les enfants, eau, protection contre le soleil ou la pluie) ;
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ncessit de se conformer au recensement : il doit tre bien compris que sans un bon recensement, il ne peut pas y avoir de distribution. Une bonne information pralable de la population est essentielle si lon veut que lenregistrement se passe en bon ordre, quelle que soit la faon choisie ;

e) prparer le matriel ncessaire (tables, chaises, stylos, listes et livres denregistrement, cordes et piquets pour canaliser les les, haut-parleurs, marqueurs pour identier les personnes enregistres) ; f) effectuer le recensement et lenregistrement.

3.4.1. Recensement et enregistrement par individu

Il consiste rassembler la population dans un ou plusieurs endroits et den enregistrer tous les membres en une seule journe, et si possible au mme moment pour viter que des tricheurs se fassent enregistrer plusieurs fois. Tous les gens valides, des plus jeunes aux plus vieux doivent se prsenter. On admet exceptionnellement lenregistrement provisoire de personnes malades, impotentes ou absentes pour de bonnes raisons (comme garder le village ou le quartier en labsence de la population), mais on vriera toujours chaque cas. Il faut tre clair que ne recevront de nourriture que ceux qui se seront prsents au recensement le jour dit et quaucune autre exception que celles mentionnes ci-dessus ne sera tolre. Labsence de fermet est lassurance de la perte de contrle, qui rend tout lexercice inutile voire contre-productif. Cette technique fonctionne bien dans les zones rurales o il y a sufsamment despace et o une bonne surveillance des zones dhabitation est possible. Cest aussi la mthode de choix quand on ne peut pas avoir rgulirement accs la population et quelle doit se dplacer. Dans ce cas-l, il faut tcher de coupler lenregistrement la premire distribution de nourriture pour viter que les gens aient se dplacer deux fois. En thiopie, en 1985, il arrivait que des populations fassent plusieurs jours de marche pour venir se faire enregistrer et chercher leurs rations. Les lieux de recensement doivent tre assez vastes pour non seulement contenir un grand nombre dindividus, mais aussi leur permettre de se dplacer sans heurts entre lentre et la sortie. On enregistre par entit gographique (village, quartier) ou tout autre dnominateur, pour autant quil soit pratique. La population se range en ligne derrire les responsables traditionnels qui aident lorganisation et au maintient de lordre. Elle se prsente par familles, avec la mre des enfants comme chef de famille et le mari avec la premire pouse en cas de polygamie. Une fois que les lignes sont formes et stables et que le calme est assur, il y a deux faons de procder : 1) La population dle, famille aprs famille22, devant une table o lon note sur un registre23 le nom de famille et le nombre de personnes prsentes par famille, avec plus ou moins de dtails (ge, prnoms, vaccination)24 ; chaque chef de famille (dans la plupart des cas il est prfrable que ce soit les mres) doit pouvoir tre identi dans le registre et reoit alors une carte donnant droit la DGN (voir point 3.4.3, plus loin). Puis chaque personne est marque, par exemple au petit doigt avec du violet de gentiane, et continue en bon ordre vers dautres ateliers (vaccination, mesure de ltat nutritionnel, distribution de vitamine A, distribution de la premire ration) ou rentre chez soi ; de cette manire, on fait tout ensemble, le recensement, lenregistrement et la distribution des cartes. Mais le procd est assez lent et il y a toujours des gens en mouvement, ce qui peut crer du dsordre. 2) La population est assise en lignes, selon la mme organisation que ci-dessus, mais ce sont les quipes denregistrement qui se dplacent le long des les ; elles distribuent chaque chef
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Par famille, on entend ce qui, selon la culture, compte comme entit mnagre. De telles entits peuvent ne compter quune seule personne. Pour permettre un contrle futur, il est indispensable que les familles et leur numro de carte gurent dans un registre, de faon ce que si la carte est perdue, ou vole, on puisse vrier et la rechercher au cours de la prochaine distribution. Rien nempche de prendre dautres informations pour autant quelles ne nuisent pas aux bnciaires de la DGN. Ces informations peuvent tre utilises par la suite pour corriger la ration en fonction du prol dmographique, prvoir des vaccinations ou des activits de sant.

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dentit mnagre une carte donnant droit la DGN (voir point 3.4.3, plus loin) ; les quipes rapportent le numro de la carte ainsi que le nombre de personnes par carte sur le registre ou sur un cahier de brouillon, ce qui permet davoir, la n de la distribution des cartes, le nombre exacte de familles et de personnes enregistres. Durant tout lexercice de distribution des cartes, la population na pas boug, ce qui permet dviter beaucoup de dsordre ; ce nest que lorsque toutes les cartes ont t distribues que la population peut se dplacer vers des ateliers denregistrement o sont nots dnitivement les noms et autres informations requises sur le registre ; cette deuxime tape peut mme se faire une date ultrieure, en plus petits groupes. Comme on la dj mentionn, il faut trouver avec les autorits locales une faon didentier et dassister les cas sociaux.

3.4.2. Recensement et enregistrement par lieu dhabitation

Il consiste identier les habitations et leurs occupants pour en dresser la liste. Toutes les personnes de toutes les entits familiales dune habitation ou dun groupe dni dhabitations doivent tre prsentes. Cette technique est utile en milieu urbain, pour autant quil y ait sufsamment dquipes qui travaillent en mme temps pour dcourager les tricheries. On procde en trois tapes : 1) Avec laide des autorits civiles locales, on code la craie chaque habitation ou chaque groupe dhabitations dni par une enceinte, lintrieur dune zone identiable selon un dnominateur gographique ou politique. Ce codage comprend donc dj lidentication de la zone ou du quartier, ainsi que la numrotation de lhabitation ou du groupe dhabitations. Le codage comprend en outre une lettre qui dnit le nombre dentits familiales qui vivent dans lhabitation ou le groupe dhabitations ; si une personne vit seule (personne ge ou handicape) mais dpend dune entit familiale pour son alimentation, elle ne correspond pas une entit familiale mais doit tre incluse dans celle qui lui donne la nourriture ; si en revanche, une personne vit seule et de manire indpendante, elle correspond une entit familiale et a droit sa propre carte ; comme dj mentionn, les cas sociaux doivent tre traits sparment avec laide des autorits. Un exemple de code sur une maison peut tre : Q1 / 14 / c , o Q1 dsigne le quartier No 1, 14 la quatorzime maison passe en revue dans ce quartier et c signie quil y a trois entits familiales vivant dans la maison No 14. 2) Faisant suite, ou simultanment au codage (cela dpend des circonstances), vient ltablissement des listes de bnciaires, ce qui consiste enregistrer toutes les personnes vivant dans chaque habitation ou groupe dhabitations, selon les entits familiales. Les personnes qui sont absentes et qui ne retournent pas chaque jour la maison ne doivent pas tre incluses. Les informations porter dans le registre sont en gnral : le nom, lge, le sexe, le village ou le quartier de rsidence ; la personne qui sera titulaire de la carte doit tre identie. Rien nempche de prendre dautres informations pour autant quelles ne nuisent pas aux bnciaires de la DGN. Ces informations peuvent tre utilises par la suite pour corriger la ration en fonction du prol dmographique, prvoir des vaccinations ou des activits de sant. Si ltablissement des listes se fait aprs le codage, il peut tre effectu par lorganisation en charge de la DGN ou par des groupes mixtes incluant lorganisation en charge, les autorits locales et des futurs bnciaires, ou par les autorits locales elles-mmes. Dans le dernier cas, la vracit des listes doit tre vrie trs soigneusement et les listes rejetes aussi longtemps quon y dcle des erreurs. La vrication se fait sans avertissement pralable, en choisissant les entits familiales au hasard, selon les techniques dchantillonnage prsentes dans le chapitre traitant des enqutes25. 3) Suite au codage et ltablissement des listes, les codes sont peints sur les portes des maisons avec une peinture indlbile ; simultanment, ce qui permet un dernier contrle complet, les
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Voir chapitre X.

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cartes donnant droit la DGN sont distribues aux responsables des entits familiales (si possible les femmes, voir point 3.4.3 suivant). La validit du recensement et de lenregistrement doit tre vrie rgulirement sil y a des mouvements de population. Il peut tre ncessaire alors de renregistrer la population ou de trouver le moyen denregistrer spciquement les nouveaux arrivs. Lorsque les tricheries et la confusion se gnralisent, il faut recommencer tout le processus de recensement ou denregistrement, quitte annuler une srie de distributions. On entend souvent dire quun recensement / enregistrement nest pas possible pour des raisons de scurit et quil faudra sen passer, ce qui est totalement aberrant. Si les conditions de scurit ne permettent pas deffectuer un recensement et un enregistrement de la population, il est certain quelles interdiront de mme une DGN. Au contraire, un recensement et un enregistrement corrects sont les seuls gages rels de scurit quand des problmes se prsentent ce niveau-l. Lurgence faire une distribution nest pas davantage une excuse. Si le travail est men correctement par une quipe motive, il peut se faire durant la mise en place de la logistique. Il est vrai que la prcipitation est souvent de rgle dans lintervention humanitaire, mais elle est tellement porteuse deffets pervers quil faut absolument sy opposer. Pour des prtextes durgence et de risques de scurit, on sest trouv notamment dans un contexte o lenregistrement des bnciaires et la distribution de nourriture avaient t laisss aux mains des autorits traditionnelles, manipules par la gurilla. Cela a cr une ination des listes, un dtournement grave de la nourriture, une norme frustration de la population qui ne recevait pas ce quoi elle avait droit, une attitude agressive et dangereuse de la gurilla et des autorits traditionnelles, ainsi que la colre des autorits politiques qui voyaient de tels drapages dun mauvais il. Ds quon a voulu reprendre le contrle de la distribution et des listes de bnciaires, linscurit est devenue telle que cela sest rvl impossible. La situation na fait que se dgrader par la suite, jusqu ce que lon mette un terme la distribution. Une mise en uvre professionnelle de la DGN aurait permis dviter cela ; les troubles ne se seraient pas produits et il aurait t possible de garder linitiative.

3.4.3. Les cartes de distribution

Les cartes donnant accs la DGN revtent une importance cruciale en situation de crise. Pour lorganisation qui distribue, cest un lment cl du contrle des bnciaires. Pour ces derniers, cest le passeport qui donne droit la distribution. Cest dire leur valeur et lenjeu que cela reprsente den dtenir une. Cela explique aussi que, ncessit faisant loi, lingniosit pour fabriquer de fausses cartes ou falsier les vraies est sans limite. Cest pourquoi la rigueur dans le contrle des cartes est imprative. La carte de distribution porte un numro, qui correspond au numro denregistrement dans le registre, une identication pour le nombre de personnes par famille, un code pour identier sur quelle place de distribution cette carte est valable, un code qui correspond au dnominateur denregistrement du groupe de population auquel appartient la(le) titulaire de la carte et son nom et prnom. Sur la carte doit gurer le signe distinctif de lorganisation en charge de la distribution ou, dfaut, de lorganisation qui fournit la nourriture celle qui la distribue. Les cartes doivent tre fabriques dans un plastique exible mais trs solide, et marques dans lpaisseur du plastique de manire rendre les falsications le plus difcile possible. Elles sont divises en deux parties : lune o lon crit les informations propres au dtenteur, qui contient aussi le numro de la carte imprim au cours de la fabrication, et lautre avec des numros dans des cases qui sont utiliss pour diffrents codages et pour signaler les distributions reues. La mthode de choix du codage et du signalement est de percer des trous avec un perforateur donnant au trou une forme difcile imiter, les perforateurs tant soigneusement gards par les responsables de la distribution. Pour le codage des cartes, il faut faire preuve dingniosit et crire la cl des codes dans le livre de bord de la DGN, qui ne doit tre accessible qu la
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personne responsable de lensemble de la DGN. Un exemple de carte et de codage est donn dans le schma 12.2.
Schma 12.2. Exemple de carte de distribution

CARTE DE DISTRIBUTION No 1 2 3 4 5 /10001 ONG X 31 21 11 1 22 12 2 23 13 3 24 14 4 25 15 5 26 16 6 27 17 7 28 18 8 29 19 9 30 20 10 Nom :_________________________________ Alphaland / Rgion Gamma Infos :_________________________________

CODE DE LA PLACE DE DISTRIBUTION CODE DU GROUPE DE POPULATION

MARQUAGE DE LA DISTRIBUTION

CODE DU NOMBRE DE PERSONNES DANS L'ENTIT FAMILIALE

Pour le marquage de la distribution on peut dcider de prendre les chiffres de la deuxime et de la troisime ligne, o 11 correspond la distribution No 1, 12 la distribution No 2, etc. ; les numros de distribution correspondant aux places de distribution, aux groupes bnciaires et la date de distribution sont enregistrs dans le livre de bord de la DGN qui contient aussi les codes. Quelle que soit la mthode de recensement et denregistrement, on pourrait distribuer une carte par personne. Cela donnerait cependant trop facilement lieu au trac, la vente et la falsication. Quand il ny a quune seule carte par famille ou par entit mnagre, les gens sont beaucoup plus tenus de la garder sils veulent avoir droit la nourriture. Par ailleurs, la vrication dune seule carte par famille facilite grandement la DGN. Pour autant que cela ne leur fasse pas courir de risque, il vaut mieux que ce soient les femmes qui dtiennent les cartes car elles les utiliseront plus volontiers selon lintrt direct et immdiat du mnage que les hommes. Pour faciliter lidentication des cartes perdues ou voles, les bnciaires sont pris dapprendre par cur leur numro de carte ou de le noter sur un papier an quils puissent se faire identier dans le registre de contrle. Il faut aussi les informer quils doivent annoncer la perte ou le vol dune carte avant le jour de la distribution, si cest faisable, ou avant le dbut de celle-ci. De cette faon, on peut vrier au moment de la distribution si elle a vritablement t perdue, si elle a t vole ou sil sagit dune tricherie. Les sanctions pour la tricherie doivent tre dnies avant la mise en uvre de la DGN, avec la participation des autorits locales. Les bnciaires de la DGN doivent en tre informs eux aussi lavance. Il ny a pas de sanctions xes contre la tricherie. Il faut savoir faire preuve de souplesse en mme temps que de fermet. Par exemple, on ne peut pas exclure de la DGN une famille de cinq personnes dont trois enfants sont atteints de malnutrition svre primaire, sous prtexte quun parent a trich. Il faut trouver une sanction qui va de la rprimande une forme ou une autre damende et qui soit culturellement efcace. Si le phnomne se gnralise, il faut refaire lenregistrement et ventuellement suspendre la distribution, tout en essayant de comprendre pourquoi il stend. La tricherie gnralise peut aussi bien tre lexpression dun abus que celui dun comportement oblig cause de circonstances qui chappent un observateur non averti. Les deux types de situations exigeront donc des ractions et des mesures diffrentes.

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.5. modalits de distribution

3.5. MODALITS DE DISTRIBUTION

On peut distribuer la nourriture directement aux bnciaires, ou indirectement via les autorits locales ou traditionnelles. En cas de distributions indirectes, il faut se donner les moyens de contrler la qualit de la distribution. Les distributions indirectes ne doivent tre faites que lorsquil ny a absolument pas moyen de faire autrement, car elles donnent trs souvent lieu des drapages qui se rvlent irrcuprables par la suite. Pour les distributions directes, on donne la nourriture emporter ou consommer sur place. On donne la nourriture emporter quand la population peut la prparer elle-mme, quand les conditions de scurit le permettent ou quand la population doit brutalement se dplacer ; on choisit alors plutt les rations et biscuits de survie (on donne des repas prpars dans les circonstances qui sont dcrites au point 3.5.2).

3.5.1. Nourriture emporter

La distribution de nourriture emporter doit assurer aux bnciaires une consommation alimentaire rgulire et sufsante. Il faut sorganiser pour que la distribution ait lieu une frquence donne, avec les quantits prvues et la date prvue, en vitant tout prix les interruptions. Ceci implique que la logistique fonctionne et quelle est informe temps des quantits de denres acheminer jusquau point de distribution. La communaut bnciaire doit tre implique dans le planning des distributions, en particulier pour trouver le meilleur quilibre entre lintervalle des distributions et la quantit emporter. Les rations compltes doivent tre distribues au moins une fois par mois quand la population porte elle-mme la nourriture et se dplace pied. Si, en effet, une ration complte pse quelque 18 kg, une famille de 5 personnes avec 3 enfants en bas ge doit emporter 90 kg de nourriture en une fois, soit 45 kg par adulte, ce qui est la limite de ses capacits. La frquence de distribution sera nalement affaire de bon sens, en fonction des circonstances. Si une population doit marcher 4 jours aller-retour pour toucher sa nourriture, on ne peut pas lui demander de venir plus dune fois par mois. Si elle se trouve dans un camp, il peut tre pratique de faire des distributions hebdomadaires. Il faut aussi mettre dans la balance les contraintes de lorganisation distributrice en termes de personnel et de moyens logistiques, par rapport au nombre de bnciaires et au temps quexige la distribution. La nourriture emporter se prsente sous forme de denres spares, de colis individuels ou familiaux, de rations et de biscuits de survie. Les denres spares ou en colis sont privilgier. Il est particulirement important, pour les colis, davoir discut bien lavance de la frquence de distribution qui conditionne leur contenu. Car une fois confectionns, il est exclu de changer les quantits prvues pour la distribution. Les colis sont commodes lorsquon a distribuer plusieurs articles (incluant des articles dhygine) en petites quantits. On peut dailleurs combiner la distribution de colis et de denres spares, en mettant par exemple tout ce qui est complment, amlioration de la sapidit et petits articles non alimentaires dans le colis et en distribuant la farine en vrac. La DGN se fait domicile ou sur une place de distribution. La distribution domicile, trs rare et rserve certains cas (petites communauts disperses, problmes de scurit pour les bnciaires), ne pose gnralement pas de difcult particulire. Lorsquelle a lieu sur une place de distribution, la cl du succs est que la population soit bien informe de son droulement et que la distribution soit elle-mme bien organise. Une fois encore, il est indispensable dimpliquer les bnciaires de bout en bout de lopration.

L information la population
Date de la distribution
Pour la premire distribution, linformation doit tre donne sufsamment lavance an que la population ait le temps de sorganiser, en particulier si elle vient de loin ; ensuite, si la frquence

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est rgulire et que le planning est respect, une conrmation suft. Mais en cas de perturbation dans le planning, il faut le faire savoir temps.

Lieu de la distribution
Il ne doit pas y avoir de confusion possible sur lendroit o se fait la distribution.

Qui doit venir ?

Il se peut quon veuille voir tout le monde et que, pour cela, on ne distribue quaux personnes prsentes, en particulier lorsquon se rend compte quil y a des tricheries ; mais on peut aussi dcider de ne voir que les titulaires de la carte de distribution, accompagns de quelques membres de la famille pour les aider26 ; les prsences dpendent galement des autres activits pouvant avoir lieu durant la distribution comme la vaccination des enfants, la mesure de ltat nutritionnel, la distribution de vitamine A ; lessentiel est que les choses soient claires lavance.

De quoi les bnciaires doivent-ils se munir ?

En principe, lorganisation distributrice ne fournit pas le matriel qui sert emporter la nourriture ; il faut donc expliquer trs prcisment aux bnciaires ce dont ils ont besoin ; nanmoins, lorganisation doit toujours avoir une rserve de rcipients donner ceux qui nont pas compris ou qui sont compltement dmunis, tant entendu quil ne sagit que de rares exceptions.

Quelle ration les bnciaires vont-ils recevoir ?

Il faut que les bnciaires sachent combien de nourriture ils ont droit, de manire savoir ce quils auront porter et pouvoir sorganiser en consquence.

Comment la distribution est-elle organise ?

Les bnciaires doivent savoir comment va se drouler la distribution, quelles autres activits et prestations auront lieu et ce quils doivent faire, ce qui permet dviter beaucoup de dsordre et de perte de temps au moment de la mise en route.

L organisation de la distribution
Planning du travail
La distribution se base sur un planning, en fonction des places de distribution et des groupes de bnciaires. Les moyens dont on dispose doivent permettre des distributions la frquence voulue, avec une marge de temps sufsante en cas dimprvu (limprvu est quasiment de rgle dans lintervention humanitaire). Si par exemple on a six places de distribution, que chacune sert distribuer deux groupes de bnciaires, et que la frquence de distribution est bimensuelle, il faut que chaque srie de distributions se droule en moins de 14 jours et que chaque groupe reoive sa nourriture tous les 14 jours ; avec une distribution un groupe par jour, on nit la srie en 12 jours, ce qui est trop long car on manque de temps pour faire face aux imprvus. En faisant une distribution deux groupes par jour, on nit la srie en 6 jours, ce qui permet 4 jours de distribution la premire semaine et 2 jours au dbut de la suivante. Cela donne du temps pour rdiger les rapports, effectuer les enqutes de suivi, organiser la prochaine srie de distributions, entretenir les vhicules, le matriel et les entrepts et pour ventuellement reporter une distribution ou lautre, en cas dimprvu. Il faut aussi prendre du repos car le travail dassistance est fatigant. Un bon planning est aussi une condition indispensable au bon fonctionnement de la logistique.

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Seules sont acceptes les personnes qui peuvent vritablement aider emmener la nourriture, mais il se peut que les mres soient obliges de prendre avec elles les petits enfants quelles ne peuvent pas laisser seuls.

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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.5. modalits de distribution

Units de distribution
On peut distribuer la nourriture un nombre xe de personnes par famille, un nombre xe de personnes par regroupement de familles ou sur une base individuelle. Le nombre xe par famille est donn par la taille moyenne des familles, observe lenregistrement (p. ex. la taille moyenne des familles tant de 4 personnes, on distribuera 4 rations individuelles chaque famille quelle que soit sa taille relle). Le nombre xe de personnes par regroupement de familles de tailles ventuellement diffrentes est plus arbitraire et est dni selon des critres qui facilitent la distribution (p. ex. on regroupe les familles en units de 12 personnes, on distribue une quantit xe ces 12 personnes qui se redistribuent ensuite la nourriture en fonction de la taille relle des familles). Le nombre xe dindividus par famille sur une base dmographique est pratique pour lorganisation distributrice car il permet de prparer et de distribuer des rations uniformes, mais il est dconseiller car il favorise les familles plus petites que la moyenne, au dtriment des familles nombreuses, sans quil y ait redistribution des uns au prot des autres. Lorganisation des familles en un nombre xe de personnes exige un gros travail dorganisation de la part des bnciaires. Sils arrivent se mettre daccord, ce mode de distribution peut savrer pratique et rapide, comme celui qui se fait sur une moyenne dmographique. Nanmoins, lexprience montre que le meilleur systme est celui par lequel on distribue sur une base individuelle. Les les dattente et les ateliers de distribution sont organiss en fonction du nombre de personnes par famille. Ainsi, chaque famille reoit exactement ce quoi elle a droit. Les ateliers de distribution sachant combien distribuer, il ny a ni confusion ni perte de temps. De cette manire, il est possible de distribuer 25 000 personnes par jour au mme endroit.

Lieu de distribution
La distribution doit se drouler dans un endroit vaste qui permette de sy dplacer sans dsordre et avec un ux organis qui va de la le dattente la sortie de la place, au terme de la distribution. Pour ce faire, la place est dlimite au moins par des cordes et garde par le personnel de lorganisation et par des bnciaires, ces derniers nayant aucun intrt voir sinstaller le chaos ni voir sintroduire des lments perturbateurs qui ont, eux, intrt semer la zizanie et en tirer parti. Le lieu de distribution doit tre loign des points chauds tels que les casernes, les places de march ou tout endroit o lon sait que peuvent surgir des problmes de scurit. Il peut jouxter les entrepts de nourriture ou tre lentrept lui-mme, pour autant que lon soit assur de pouvoir garder le contrle de la distribution et viter les prsences indsirables. On vite ainsi la complication logistique du chargement des vhicules, du transport et du dchargement. Du point de vue du confort, ds que le nombre des bnciaires atteint plusieurs milliers, il est impossible de leur garantir des abris contre le soleil ou la pluie. Si la distribution est destine durer longtemps et quelle se rptera souvent, il faut essayer dinstaller des latrines et prvoir une assistance mdicale de premiers secours. Dans tous les cas, sil fait chaud et quil est difcile de trouver de leau proximit, il faut prvoir boire au point de contrle ou aux ateliers o ont lieu les activits.

Mouvement des bnciaires

Les bnciaires entrent par un ct de la place de distribution et sortent par lautre. Tout croisement de les est viter. lentre, la population se rassemble et sorganise en familles. Le nombre de personnes par famille dtermine la le dattente. Chaque le est dlimite par des cordes et aboutit au point de contrle de la carte (voir plus loin). Ensuite, la population passe dabord, le cas chant, par dautres ateliers (mesure de ltat nutritionnel, distribution de vitamine A) les ateliers de distribution de nourriture sont toujours les derniers. La carte est une nouvelle fois contrle puis poinonne, ceci avant que les bnciaires ne touchent leurs rations de manire leur laisser les mains libres au moment de recevoir la nourriture, et galement viter
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Manuel de nutrition

quils ne sesquivent sans faire poinonner la carte et tentent de passer une deuxime fois. On peut aussi poinonner la carte au premier point de contrle si la distribution de nourriture est la seule activit. An de guider et canaliser les bnciaires, surtout au dbut de la distribution, des aides parlant leur langue expliquent au moyen de haut-parleurs les procdures et organisent leur le tour de rle. Le maintien de lordre au cours des oprations est assur par des quipes qui font respecter les consignes et prennent en charge les bnciaires, en cas de besoin. Le lieu de distribution et le mouvement des bnciaires sont illustrs dans le schma 12.3.
Schma 12.3. Exemple de place de distribution de nourriture

5 SORTIE

4 MARQUAGE DE LA CARTE ET DISTRIBUTION DE NOURRITURE

3 DISTRIBUTION DE VITAMINE A

2 MESURE DE L'TAT NUTRITIONNEL

1 CONTRLE ET VRIFICATION DES CARTES

DISTRIBUTION DANS LES FILES EN FONCTION DU NOMBRE DE PERSONNES / FAMILLE

8P/F

7P/F

6P/F

5P/F

4P/F

3P/F

2P/F

1P/F

RASSEMBLEMENT DES BNFICIAIRES

Distribution de la nourriture
La distribution de colis ou de rations de survie individuelles ne pose pas de problme puisque le nombre de colis correspond au nombre de cartes. Lorsquil sagit de nourriture en sac, il est beaucoup plus rapide et souvent plus prcis de distribuer par volumes que de peser les quantits distribuer. Cela exige des rcipients calibrs an que le volume distribu corresponde la quantit requise en poids. Pour calibrer un rcipient, on le pse pour le tarer, puis on y verse la quantit de nourriture qui correspond une ration (p. ex. 12 kg de crales), en mettant le niveau bien plat, puis on fait une marque au stylo qui dnit le volume que reprsente la quantit de nourriture voulue. On vide le rcipient et on repeint cette limite avec une peinture indlbile, en faisant une marque ne mais bien visible. Au moment de la distribution, les rcipients doivent tre remplis jusqu la marque, et la surface doit tre plate. Pour faciliter les choses et gagner du temps, on peut aussi couper le rcipient calibr au niveau de la marque, de sorte que lorsquon le remplit, il suft de passer une rgle ou une planchette ras du bord pour obtenir la quantit exacte distribuer. Tous les rcipients doivent tre calibrs sur les mmes balances qui auront t vries au pralable. Il est pratique dutiliser les mmes types de rcipients pour les mmes aliments de faon viter des confusions. Tout le travail de calibrage et de prparation du matriel doit se faire bien avant la premire distribution, et les travailleurs en charge doivent sentraner avant la premire distribution. Le moment venu, on distribuera les denres ou objets (p. ex. savons) les plus lgers en premier.
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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.5. modalits de distribution

Contrle des cartes

Pour viter les tricheries et les rclamations, il est impratif de contrler les cartes lors de chaque distribution. Ce contrle se fait tout dabord lextrmit de la le dattente, avant que les bnciaires se dirigent sur les diffrents ateliers dactivits. Le contrle inclut la vrication du code correspondant la place de distribution et du code correspondant au groupe qui doit recevoir la nourriture ce jour-l. La carte qui na pas le code correspondant la place de distribution est reprise, lidentit du porteur est vrie ainsi que la raison pour laquelle il se trouve l. On vrie aussi le numro de carte an de pouvoir retrouver les cartes voles et identier, aprs une srie complte de distributions sur toutes les places, les cartes rellement perdues. Le contrle des cartes peut sassortir dun pointage sur un registre.

Information aux autorits

Les autorits doivent videmment tre informes de la distribution, mais elles doivent aussi assumer leurs responsabilits de sorte que des lments incontrls et incontrlables ne puissent en tirer parti. Cela ne signie pas pour autant que la police ou larme doive assurer lordre sur la place de distribution, ce qui reste du ressort de lorganisation humanitaire. Mais elles doivent savoir et accepter quelles ne peuvent en aucune manire tirer prot de la distribution pour y dvelopper des activits telles que discours dinformation politique, contrle de la population, recrutement de soldats ou encore dplacement forc de population. Elles ne doivent pas non plus chercher prendre pour elles le crdit de la distribution, encore moins se servir, ni pendant ni aprs la distribution.

Rle des personnes en charge de la distribution

Les personnes en charge de la distribution ont deux rles, aussi essentiels lun que lautre. Le premier est li lorganisation et la bonne marche de la distribution. Le deuxime est de comprendre, au sens large : la population, ses ractions, ses besoins daide ; limpact et les effets de la DGN, ainsi que les problmes quelle cre ou qui lui sont lis pour des raisons dorganisation ; lvolution de la situation.

Cette comprhension sacquire par des enqutes organises, des discussions informelles et impromptues, et en sachant regarder et couter. Les personnes responsables de la distribution sont en contact direct avec le terrain. Elles sont donc les mieux places pour lanalyser et fournir les informations pertinentes qui permettent de moduler lintervention humanitaire. Cette coute est aussi un gage de scurit parce quelle tmoigne du professionnalisme de lorganisation et de son personnel, et elle force le respect.

3.5.2. Nourriture consommer sur place

On distribue la nourriture sous forme de repas consommer sur place dans deux contextes : les institutions (prisons, homes, hpitaux, centres nutritionnels, cantines pour personnes ges), ce qui ne correspond pas une DGN proprement dite ; les aspects pratiques de mise en uvre sont peu prs les mmes que pour les cuisines communautaires (aspects qui sont traits ci-aprs) ; en revanche la dcision de prparer des repas dans les institutions va de soi et ne doit pas poser de problme ; quand il nest pas possible dorganiser une DGN avec des rations emporter ; on met alors en place ce que lon appelle parfois des cuisines communautaires, mais qui correspond davantage une distribution grande chelle de nourriture cuisine ; on garde ici le terme de cuisines communautaires.

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Pourquoi des cuisines communautaires ?

Les cuisines communautaires ne sont en principe pas recommandes comme mthode pour nourrir de grandes populations. Souvent culturellement peu acceptables, parfois mme offensantes, elles reprsentent une contrainte de temps importante pour les bnciaires et peuvent perturber les activits productives indispensables au retour lautosufsance ; lhygine alimentaire ne peut y tre garantie comme elle le devrait ; elles ne proposent souvent que des repas dune extrme monotonie ; elles perturbent la consommation alimentaire des jeunes enfants et elles ne permettent pas dassurer aux trs jeunes enfants les quatre cinq petits repas bien espacs dont ils ont besoin, ce qui est parfois source de problmes, particulirement aprs le sevrage. Les cuisines communautaires reprsentent une lourde charge de travail pour un rendement trs infrieur celui dune DGN emporter. Une DGN sous forme de cuisines communautaires nest envisageable que dans des contraintes prcises : les bnciaires nont pas les moyens de prparer eux-mmes leurs repas : pas dendroit pour cuisiner, manque dustensiles de cuisine, manque de combustible. Le combustible est un des problmes les plus importants dans une DGN, lorigine de vritables catastrophes cologiques, car les organisations humanitaires ne se soucient pas assez de cet intrant fondamental de lalimentation ; il faut sassurer que son utilisation ne prsente pas de risque de dforestation et / ou dpuisement des ressources naturelles, au dtriment des populations locales et de surcrot cre des tensions ; les conditions de scurit ne permettent pas aux bnciaires demmener leurs rations chez eux (comme en Somalie, entre 1991 et 1993), alors que la nourriture nintresse plus les prdateurs une fois prpare ; il faut dans ce cas travailler en ux tendu avec le moins de nourriture possible en mme temps la mme place pour viter ou diminuer les pillages de nourriture avant sa prparation ; il nest pas possible de cibler les bnciaires ; ne viennent alors senregistrer deux-mmes aux cuisines que ceux qui nont pas dautre choix, ce qui peut en revanche poser un problme pour terminer le programme sil y a de nombreux cas sociaux ; il faut momentanment cibler les individus dnutris ou plus haut risque de le devenir, en attendant de pouvoir assister toute la population avec une DGN de rations emporter27, ou il ne faut cibler que les individus dnutris car la majorit de la population parvient se nourrir par ses propres moyens, considrant cependant quune dtrioration de la situation est hautement improbable (sinon on a rapidement des effets pervers trs graves, du type de ceux que lon rencontre dans les mmes circonstances avec les programmes de distribution slective de supplment de nourriture lintention des individus dnutris).

Les cuisines communautaires prsentent dans certaines situations des avantages indniables : la consommation alimentaire des bnciaires est facilement contrlable ; selon les critres dadmission, elles reprsentent un moyen trs efcace pour atteindre les plus dmunis ; elles permettent un contact direct important avec la population ; on peut y dtecter les malades et les individus trs gravement dnutris pour les envoyer sur les hpitaux et les centres de nutrition thrapeutique ; on peut y effectuer des activits de sant : vaccinations, distribution de vitamine A, dparasitage, ventuellement soins ambulatoires et suivi de ltat nutritionnel ; on peut sy renseigner sur lvolution de la situation nutritionnelle, au sens large : tat des cultures, activits conomiques, approvisionnement des marchs, volution des prix.

27

Il ne sert rien de distribuer de la nourriture emporter des individus dnutris quand lensemble de la population souffre de la faim. Cette nourriture sera de toute faon redistribue dans la famille et des individus seront privs de nourriture parce que cela donne droit une ration alimentaire. On perd ensuite trs vite le contrle de la situation car on a rapidement beaucoup plus dindividus ligibles pour le programme que ce que les moyens permettent.

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Rations dans les cuisines communautaires

Llaboration des rations se fait selon les mmes paramtres que ceux discuts plus haut (voir point 3.2), partir des tableaux 12.5 et 12.6. Quil sagisse de rations compltes ou de supplment, la ration fournie aux cuisines doit assurer un apport alimentaire journalier sufsant et adquat. Lorsquil sagit de rations compltes, lobjectif minimum est dviter une dtrioration de ltat nutritionnel des bnciaires et, si possible, permettre une rcupration ceux qui sont dj dnutris. Ainsi, lapport alimentaire doit au moins couvrir les besoins minimaux absolus de maintenance, qui sont de lordre de 1 900 kcal et 50 g de protines par personne et par jour. Une telle ration, si elle est entirement consomme, permet la rcupration nutritionnelle des enfants jusqu 9 10 ans, alors que les individus plus gs resteront un stade infrieur la norme, sans pour autant risquer de mourir de faim. Dans ces circonstances minimales, il faut se souvenir que le froid augmente considrablement les besoins nergtiques, ds que la temprature est infrieure 18 C et que lon est habill lgrement. Par consquent, abris, vtements et couvertures amliorent grandement limpact dun programme de cuisine quand lalimentation qui y est fournie couvre juste les besoins de maintenance. Les cuisines communautaires sont aussi mme de fournir des rations compltes plus adquates, comme elles peuvent ne fournir que des rations de complment. Lorsquon travaille dans des institutions, le problme de disponibilit alimentaire ne se pose en gnral pas et on doit donc assurer une ration alimentaire sufsante.

Planication du programme
Un programme de cuisines communautaires doit tre trs bien plani, ce qui est dautant plus faisable quil fonctionne selon une routine quotidienne. Lorsque le programme ne couvre que le strict minimum des besoins de survie, et ce surtout quand le critre dadmission est la malnutrition clinique, la qualit de lorganisation est encore plus importante si lon veut viter que la confusion et parfois les meutes ne mettent le programme en danger. Du point de vue de lorganisation, les points suivants sont trs importants :

Uniformit de fonctionnement
Toutes les cuisines doivent fournir les mmes prestations en termes de : critres dadmission des bnciaires ; mode denregistrement des bnciaires ; contrle des bnciaires ; gestion ; approvisionnement ; horaire des repas ; surveillance de fonctionnement ; valuation de fonctionnement ; rtribution des employs ; quantit et qualit de la ration ; contribution quelconque des bnciaires au fonctionnement de la cuisine, comme apport de bois et deau, aide aux responsables, fourniture de feuilles comestibles (mais ils ne doivent en aucun cas payer pour accder la nourriture).

Rgularit
Lorsque le programme commence, il faut viter tout prix les interruptions, en particulier avec des personnes svrement dnutries, leur mtabolisme ayant des difcults sadapter des interruptions en dbut de ralimentation, interruptions qui peuvent leur tre fatales.

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Manuel de nutrition

Couverture complte
Les cuisines doivent tre sufsamment nombreuses et correctement rparties pour assurer un maximum defcacit et de couverture ; en effet, tous ceux tombant dans les critres dadmission doivent avoir accs une cuisine, la discrimination dans les circonstances de survie tant un important facteur de rvolte.

Apport alimentaire sufsant

Pour avoir un impact dcisif sur les risques de mortalit, une ration complte doit fournir au moins 1 900 kcal par personne et par jour. Autrement, lexercice est un gaspillage inutile de ressources et est, de plus, contraire lthique humanitaire.

Bnciaires
Il est envisageable daccepter aux cuisines tous ceux qui sy prsentent, en particulier en cas de ciblage passif, mais quelques inconvnients sont craindre : dsordre complet avant les repas, perturbation de la logistique, risque de dbordement selon limportance des besoins. Il est donc prfrable de xer demble des critres dadmission, qui peuvent se combiner : malnutrition clinique vidente, classes dge, listes de familles dmunies tablies dune manire ou dune autre, etc. Il est important que les mmes critres soient appliqus sur lensemble du programme. videmment, la malnutrition dclare offre lavantage dtre indiscutable et de limiter les bnciaires, mais cela ne permet pas dviter la malnutrition. Pour humaniser cette approche, on peut, par exemple, accepter toute la famille quand un ou plusieurs membres souffrent de malnutrition svre et que lon sait que la famille est dmunie. Il faut pour cela pouvoir enregistrer toujours plus de bnciaires et ouvrir de nouvelles cuisines au fur et mesure que la situation empire et que les cuisines se saturent, la limite suprieure se situant aux environs de 2 000 personnes par cuisine. Mme si la tche parat difcile, il est important de pouvoir identier les bnciaires. Si on ne peut le faire individuellement par enregistrement et appel nominal, il faut au moins quon puisse les identier daprs la cuisine o ils reoivent manger. Lutilisation de bracelets portant le numro de la cuisine et le numro didentication du bnciaire est une solution possible, et cest certainement la meilleure (meilleure que les cartes de distribution). La tenue dun registre est galement ncessaire. Dune part pour connatre le nombre total de bnciaires, an dassurer une logistique sufsante, mais aussi pour avoir le nombre et les numros denregistrement par date, an dvaluer limpact des cuisines. En outre, un registre permet ventuellement didentier certains individus, ceux qui sont par exemple sous traitement mdical. Lenregistrement des bnciaires prenant du temps, il faut le faire jours xes durant la semaine, une fois par semaine tant en gnral sufsant. Le contrle des bnciaires aux repas doit se faire dune manire ou dune autre pour viter le dsordre : appel des noms ou des numros didentication en notant les absences, ou au moins contrle dappartenance la cuisine, avec comptage rgulier du nombre de bnciaires prsents. La discipline est un facteur important, car si les cuisines sont bien organises et rgles, les bnciaires y auront un sentiment de scurit. Lorganisation en les et dans le calme, ainsi que le rejet poli mais ferme des non-inscrits, est tout aussi important quun apport alimentaire rgulier et sufsant. On ne devrait renvoyer les bnciaires du programme que sous deux conditions : un accs sufsant la nourriture par leurs propres moyens, ou par une distribution de rations emporter adquates, auquel cas leur tat nutritionnel sera dterminant ; un mauvais comportement (absentisme, tricherie ou toute autre forme dabus).

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Gestion
La gestion des cuisines devrait tre la plus systmatique possible, en insistant sur les points suivants : les cuisines doivent tre approvisionnes facilement et sufsamment en eau, soit par une adduction, soit par transport, soit par un captage ou un puits proximit immdiate de la cuisine ou appartenant la cuisine ; dans tous les cas, il faut avoir un ou plusieurs rservoirs qui permettent une autonomie en eau, couvrant au moins les interruptions dapprovisionnement ; selon les circonstances, il doit aussi tre possible de rcuprer les eaux de pluies ; les lieux doivent tre bien identis et clturs, avec une cuisine couverte mais bien are, un endroit sr o entreposer matriel et marchandises durant la nuit, un autre endroit abrit de la pluie et du soleil pour les repas, et un dgagement sufsant pour grer 1 000 2 000 personnes sans chaos ; il faut pouvoir vacuer les dchets et les eaux uses qui peuvent, par exemple, tre rcupres pour arroser un jardin potager ; des latrines peuvent tre ncessaires ; lagencement doit permettre : dentrer en un endroit prcis o se fait le pointage des numros de bracelet pour vrier la frquentation ; de passer devant les marmites pour recevoir le repas ; daller sasseoir en bon ordre pour manger, en remplissant la structure depuis le fond ; de sortir par un endroit diffrent de lentre, avec vrication que la nourriture a t consomme et quelle nest pas emmene lextrieur ;

le personnel doit tre en nombre sufsant pour assurer des rotations lors des jours de cong (au moins un par semaine), des absences et des vacances ; il doit avoir des horaires et des tches prcis consigns dans un cahier des charges selon les fonctions qui sont : responsable directe, garde de la structure, cuisiniers(res), aides la distribution, nettoyeurs, autorits locales pour faciliter le travail et le superviser (chefs traditionnels, comit local, reprsentant de lorganisation en charge de la cuisine) ; le personnel responsable de la prparation, de lorganisation et de la distribution des repas doit tre rmunr correctement, ce qui permet aussi de contrler la qualit de son travail ; il faut aussi quil soit enregistr sur des listes et que celles-ci soient centralises, toujours dans un but de contrle ; on peut envisager de demander une participation des bnciaires au fonctionnement des cuisines par un approvisionnement en bois et en eau, de mme quen main-duvre, tout en sassurant que cela ne cre ni privilges, ni exploitation discriminante daucune sorte ; le personnel doit tre form sur les principes dhygine de base et doit les appliquer pour lui-mme et dans lexercice de son travail ; il doit disposer de sufsamment de matriel de nettoyage ; les principes dhygine de base sont les suivants : le personnel doit tre propre et vtu proprement ; il doit se laver rgulirement les mains, en particulier aprs tre all aux latrines ; les ustensiles de cuisine et les marmites doivent tre lavs au savon et schs, si possible au soleil, aprs chaque repas ; lensemble du lieu de distribution doit tre nettoy aprs chaque repas ; il doit tre dbarrass de tout reste de nourriture et dchets qui prsentent des risques de contamination ; leau qui sert au lavage des ustensiles de cuisine et la prparation de la nourriture doit tre potable, et la nourriture doit tre de bonne qualit, ce qui exige des prcautions au niveau de lentreposage et du transport ; il ne faut pas garder de nourriture cuisine ; sil y a des restes, il faut les distribuer pour quils soient consomms immdiatement ou les collecter pour nourrir des animaux (rien ninterdit davoir une basse-cour qui permette denrichir parfois les repas) ; la nourriture, quelle soit cuisine ou pas, doit toujours tre couverte et labri des mouches ;
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Manuel de nutrition

la cuisine doit tre pourvue de systmes dvacuation des dchets et des eaux uses ; les dchets sont entreposs dans des sacs en plastique ou des rcipients impermables et vacus et limins au moins une fois par jour, et de manire prserver lhygine de lenvironnement ; les bnciaires doivent eux aussi tre propres et avoir accs aux soins de sant ; cest pourquoi on insistera une fois de plus sur la ncessit de complter la DGN par des programmes de sant, de leau et de lhabitat et de distribution de secours non alimentaires (habits, articles dhygine) ; au niveau de la cuisine (eau, combustible, marmites et instruments) : la responsabilit en incombe aux cuisiniers(res) qui doivent transmettre leurs besoins et remarques au responsable ; ce dernier peut assumer videmment nimporte quelle fonction dans la cuisine ; de la cuisine aux entrepts : le responsable de la cuisine communique les besoins quotidiens en nourriture lorgane central des cuisines qui assure, quant lui, le transport de la nourriture temps vers les lieux de distribution ; aux entrepts et jusquaux entrepts : lorgane central doit sassurer de la capacit des entrepts et de la qualit de lentreposage (palettes, fumigations, gestion des stocks premier entr/premier sorti), des moyens de transport, ainsi que de lacheminement temps et en quantit sufsante (stock tampon) des vivres importer ; si plusieurs organisations humanitaires ont un programme de cuisines communautaires, lorgane central des cuisines peut tre unique (autorits et partenaires humanitaires ensemble), ou divis en un comit de coordination avec les autorits et les autres partenaires, et un organe central de gestion pour chaque organisation humanitaire implique dans la mise en uvre de cuisines ;

la logistique des cuisines doit tre impeccable :

lorganisation de cuisines est un travail qui exige nergie et ressources et dont il faut valuer limpact ; un critre utile est lvolution de ltat nutritionnel, que lon peut mesurer sur tous les individus ou sur des groupes dindividus enregistrs une date dnie ; en outre, un dialogue permanent entre les bnciaires, les travailleurs des cuisines et lorganisation en charge permettra de moduler le travail en fonction de lvolution de la situation nutritionnelle, ainsi que des effets dsirables et indsirables que les cuisines entranent ; la surveillance du fonctionnement des cuisines est indispensable pour viter les drapages tels que : horaires irrguliers, prots faits sur le dos des bnciaires, pressions extrieures exerces sur les travailleurs, dtournement de nourriture, etc. ; ici aussi, le dialogue entre les diffrents partenaires est fondamental, ainsi quune grande discipline de travail ; an dviter toute confusion ou malentendu, on informera le plus largement possible et lavance la population sur le programme, en insistant spcialement sur les raisons de sa mise en uvre ainsi que sur les critres dadmission, de sortie et de fermeture.

Repas
Lorsquon distribue des rations compltes, il faut les proposer en deux repas par jour au minimum, si possible trois, et videmment heure xe et la mme heure pour toutes les cuisines (p. ex. 10 h 00 et 15 h 00 ou 09 h 00, 13 h 00 et 17 h 00). Les cuisines doivent fonctionner tous les jours de la semaine. Il est impratif que les repas soient pris sur place, an de sassurer que la nourriture est rellement consomme par les bnciaires et de pouvoir aider les plus petits et les plus malades manger. La nourriture doit tre de bonne qualit, trie et tamise si ncessaire. Elle doit tre cuisine temps mais pas trop lavance an dtre servie chaude, et les ustensiles de prparation et de
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Chapitre XII la distribution gnrale de nourriture 3. mise en uvre de la DGN 3.6. suivi et valuation

repas seront propres et lavs aprs chaque repas. De leau pour se laver les mains sera disponible pour les bnciaires, de mme que de leau de boisson (1 2 litres par personne, par jour) sils ny ont pas accs autrement. Lorsquon utilise des lgumineuses, il convient de les rincer puis de les tremper dans leau froide de 10 12 heures avant de les cuire, puis de les cuire avec de lhuile et du sel pendant environ 2 heures les employs des cuisines savent en gnral le temps de cuisson optimum des aliments de base sils correspondent aux coutumes alimentaires locales, ce qui devrait videmment tre le cas.

Activits annexes (et parfois obligatoires)

Les cuisines sont un bon endroit pour : dtecter les malades et les individus trs gravement dnutris, pour les envoyer sur les hpitaux et les centres de nutrition thrapeutiques ; effectuer des activits de sant : vaccinations, distribution de vitamine A, dparasitage, ventuellement soins ambulatoires, suivi du rattrapage et de ltat nutritionnel ; sinformer sur lvolution de la situation nutritionnelle au sens large : tat des cultures, activits conomiques, approvisionnement des marchs, volution des prix ; faire des distributions darticles non-alimentaires ; organiser des cours de formation et des activits rcratives, selon le temps pass par les bnciaires aux cuisines.

Sil nest pas prvu de mener dautres activits que la distribution de nourriture, il est ncessaire que les cuisines bncient de la visite de personnel de sant pour dtecter dventuels problmes et dcider des mesures prendre, le cas chant. La vaccination contre la rougeole est en tous les cas indispensable. Lalimentation des cuisines ne convient pas aux enfants en bas ge atteints de malnutrition svre. En labsence de centre de nutrition thrapeutique, on peut mettre en uvre leur intention une distribution de lait thrapeutique28 proximit de la cuisine. Il faut dans ce cas sassurer le concours de personnel mdical spcialis et assurer au moins 4 5 repas par jour si lon veut avoir un rel impact sur la malnutrition et la mortalit. Le passage par la distribution de lait thrapeutique (formule F-75) peut savrer ncessaire pour tous les bnciaires des cuisines (enfants, adolescents et adultes) durant quelques jours, sils sont tous svrement dnutris et quils ne peuvent pas demble consommer lalimentation des cuisines.

3.6. SUIVI ET VALUATION

Tout programme de DGN doit tre assorti denqutes de suivi et dvaluation pour vrier : si elle se droule comme prvu, sinon pourquoi ; si elle atteint ses objectifs et si elle a limpact quon en attend, et sinon pourquoi ; quels sont ses effets secondaires et pervers, et pourquoi ; quelles mesures correctives sont prendre par rapport aux trois points prcdents ; comment volue la situation en gnral et la situation nutritionnelle en particulier, et quelles consquences cela entrane pour la continuation du programme.

Des rapports circonstancis doivent tre produits rgulirement qui permettent de garder une trace de ce qui est observ, et qui obligent aussi prendre du recul et une rexion sur les oprations.

28

Formule F-100 ou F-75 selon les circonstances ; voir chapitre suivant qui traite de nutrition thrapeutique.

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Manuel de nutrition

Les activits de suivi et dvaluation utilisent les mmes techniques que celles dcrites au chapitre consacr aux enqutes29. Elles consistent vrier que les bnciaires reoivent la ration qui leur est due, le sort de cette ration aprs la distribution (consommation, taxe, revente, pillage), son acceptabilit, leffet ventuel de la DGN sur les marchs et son effet sur la scurit, ainsi que sur ltat nutritionnel des bnciaires.

3.7. ARRT DE LA DGN

Les deux critres darrt dune DGN, xs au moment de la planication, sont que les objectifs de lintervention et de la DGN sont atteints et que les critres de mise en uvre ne sont plus de mise. Il peut savrer ncessaire, cependant, darrter une DGN en cours cause deffets pervers imprvisibles quelle a induits, parce que les conditions de scurit ne la permettent plus ou parce que les enqutes de suivi et dvaluation montrent quelle ne correspond pas ou plus une ncessit.

3.8. QUELQUES NOTIONS SUR LENTREPOSAGE DE LA NOURRITURE

Lentreposage de la nourriture est un aspect important de la DGN pour assurer la qualit de la nourriture ainsi quune bonne gestion. Lentrept doit pouvoir rsister aux intempries ; il doit avoir en particulier un bon toit, tre surlev en cas de risques dinondations, tre bien ventil et offrir le moins dabris possibles aux rongeurs et autres prdateurs. Un nettoyage quotidien est impratif lorsquon y travaille en permanence et celui-ci doit tre rendu le plus ais possible. tous ces gards, les structures modernes sont les meilleures. Laccs lentrept est limit aux personnes qui y travaillent et aux heures de travail. Seul le responsable de lentrept devrait avoir les cls et devrait toujours tre prsent lorsquil y a du monde dans lentrept (il peut dlguer cette tche si ncessaire). La meilleure faon dloigner les animaux prdateurs est de ne laisser aucune nourriture rpandue terre et de mettre des chats dans lentrept contre les rongeurs. La fumigation rgulire pour contrler linfestation des entrepts et des sacs par la vermine et autres animaux est indispensable. Il faut faire appel des personnes comptentes. La surface de lentrept doit tre de 25 % suprieure au moins la surface utilise, de faon laisser un espace sufsant entre les murs et les stocks et entre les piles de nourriture. Une tonne de nourriture en sacs de 50 kg, empils deux par deux en croisant chaque couche, a un volume approximatif de 2 m3. Il ne faut pas empiler les sacs directement sur le sol mais sur des palettes, au moins 10 cm du sol. Il ne faut pas non plus empiler les sacs trop haut pour viter que les piles ne scroulent, ce qui peut tre dangereux. Il faut stocker les diffrents produits part les uns des autres. Les sacs endommags doivent tre entreposs part et reconditionns le plus vite possible si la qualit de la nourriture le permet encore. cet gard, on peut faire scher du grain qui a t mouill et tamiser de la farine contamine par des insectes. Si la nourriture est impropre la consommation humaine, il faut lenterrer ou la donner aux animaux, si elle est encore consommable sans risque pour ces derniers. La rgle dor de la gestion dun entrept est que les aliments entrs les premiers soient aussi distribus les premiers, an dassurer une bonne rotation. Les aliments doivent avoir leur carte de stock et il faut vrier trs rgulirement que ceux-ci correspondent ce qui gure sur les cartes, en comptant physiquement les sacs prsents et en vriant les piles sur leurs quatre cts et dessus le pillage des stocks peut prendre des formes trs intelligentes qui chappent facilement un observateur non averti. videmment, les cartes doivent tre mises jour chaque mouvement de stock.

29

Voir chapitre X.

510

Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE XIII
LA NUTRITION THRAPEUTIQUE
1. POINTS GNRAUX .................................................................................................................. 517 1.1. Dnition .............................................................................................................................. 517 1.2. Position dans lintervention humanitaire ................................................................ 518 1.3. Objectif de la nutrition thrapeutique .................................................................... 518 1.4. Priorit dans la stratgie dintervention................................................................. 518 2. PLANIFICATION DUN PROGRAMME DE NUTRITION THRAPEUTIQUE ........................................................................................................................ 520 2.1. Connaissance du problme et de la situation...................................................... 520 2.2. Faisabilit du programme ............................................................................................. 521 2.3. Intgration dans la stratgie dintervention ......................................................... 521 2.4. Critres de fermeture du programme..................................................................... 522 3. MISE EN UVRE DUN PROGRAMME DE NUTRITION THRAPEUTIQUE POUR LE TRAITEMENT DE LA MALNUTRITION SVRE... 523 3.1. Le centre de nutrition thrapeutique ...................................................................... 523 3.1.1. Les installations ........................................................................................................ 524 3.1.2. Leau et lassainissement ..................................................................................... 525 Laccs leau...................................................................................................................... 525 Lassainissement ................................................................................................................. 527 3.1.3. Lquipement ............................................................................................................ 527 3.1.4. Les ressources humaines ..................................................................................... 527 3.2. Critres dadmission et de sortie .............................................................................. 529 3.2.1. Critres dadmission .............................................................................................. 529 Dpistage............................................................................................................................. 530 Slection .............................................................................................................................. 530 Accompagnateurs ............................................................................................................... 531 Cas particuliers .................................................................................................................... 531 Admission des adolescents et des adultes ...................................................................... 531 3.2.2. Critres de sortie .................................................................................................... 531 Sortie suite la rcupration nutritionnelle .................................................................... 531 Sortie suite labsentisme ou un comportement inacceptable ............................... 532 3.3. Procdures de fonctionnement .................................................................................. 532 3.3.1. Lenregistrement et la prise en charge des patients ............................... 532 Prise dinformation ............................................................................................................. 532 Identication au moyen dun bracelet ............................................................................. 533
512

PARTIE 3 CHAPITRE XIII TABLE DES MATIRES

Prise en charge.................................................................................................................... 533 3.3.2. Le contrle ............................................................................................................... 533 Contrle de ltat et des progrs des bnciaires ....................................................... 533 Contrle de la rgularit des prsences ......................................................................... 533 3.3.3. La sortie des bnciaires ................................................................................. 533 3.3.4. La prparation de la nourriture ....................................................................... 533 3.3.5. La distribution des repas .................................................................................... 534 3.3.6. Lalimentation ........................................................................................................... 535 3.3.7. Les soins de sant ................................................................................................. 536 3.3.8. Ladministration, la gestion et lentretien du centre .............................. 536 Le personnel ....................................................................................................................... 536 Les stocks ............................................................................................................................ 537 La gestion prvisionnelle ................................................................................................. 537 La tenue du registre ......................................................................................................... 537 Linventaire du stock ........................................................................................................ 537 Lentretien du stock ......................................................................................................... 537 La liaison entre le registre des admissions et des sorties, lentrept et la cuisine ..... 537 La gestion du matriel et de loutillage ........................................................................... 538 Lhygine .............................................................................................................................. 538 Ltat du centre .................................................................................................................. 538 La synthse et lanalyse des donnes .............................................................................. 538 3.3.9. Autres activits ....................................................................................................... 538 3.4. Surveillance et valuation ............................................................................................. 538 3.4.1. La surveillance ......................................................................................................... 538 3.4.2. Lvaluation .............................................................................................................. 539

4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION SVRE................................................ 540 4.1. La ranimation.................................................................................................................... 541 4.1.1. Traiter ou prvenir lhypoglycmie et lhypothermie .............................. 541 Lhypoglycmie.................................................................................................................... 541 Lhypothermie...................................................................................................................... 542 4.1.2. Traiter ou prvenir la dshydratation et restaurer lquilibre lectrolytique et minral ................................................................ 542 Origine de la dshydratation ............................................................................................ 543 Prvention de la dshydratation ...................................................................................... 543 Traitement de la dshydratation ...................................................................................... 543 Diagnostic diffrentiel de la dshydratation et du choc septique ................................ 545 4.1.3. Traiter le choc septique naissant ou avr .................................................. 546 4.1.4. Remdier la dgradation de ltat nutritionnel ..................................... 547 Formules de ralimentation............................................................................................... 547 Administration de la formule F-75 (et des formules de remplacement)....................... 551 Apports journaliers .......................................................................................................... 551 Frquence des apports .................................................................................................... 551 Utilisation des aliments .................................................................................................... 551 Passage la phase suivante de rhabilitation nutritionnelle ......................................... 551 Intolrance au lactose ...................................................................................................... 552 4.1.5. Prvenir et traiter les infections........................................................................ 552 La prvention ...................................................................................................................... 552
513

Manuel de nutrition

Le traitement ...................................................................................................................... 553 Infections bactriennes du tractus respiratoire et urinaire et infections systmiques ........ 553 Infections des yeux .......................................................................................................... 554 Infections intestinales ...................................................................................................... 554 Infections virales .............................................................................................................. 554 Infections parasitaires ..................................................................................................... 554 Protozooses .............................................................................................................. 555 Nmatodoses ............................................................................................................ 555 La gale ...................................................................................................................... 555 4.1.6. Identier et traiter les autres problmes de sant possibles............... 555 Carences spciques .......................................................................................................... 555 Insufsance cardiaque ....................................................................................................... 556 Dermatose du kwashiorkor ............................................................................................... 556 Paludisme ............................................................................................................................ 556

4.2. La rhabilitation nutritionnelle .................................................................................... 556 4.2.1. Aspects nutritionnels spciques de la phase de rhabilitation ........ 556 4.2.2. Alimentation durant la phase de rhabilitation ......................................... 558 Formule F-100 .................................................................................................................... 558 Formule F-100 improvise ................................................................................................ 558 Formule F-100 primitive ..................................................................................................... 559 Bouillie.................................................................................................................................. 559 Autres aliments.................................................................................................................... 560 Repas normal ...................................................................................................................... 560 4.2.3. Utilisation des aliments ........................................................................................ 560 4.2.4. Distribution des repas........................................................................................... 561 4.2.5. Critres de passage dans la phase de retour une alimentation normale ....................................................................................................................... 561 4.3. Aspects complmentaires lalimentation des phases de ranimation et de rhabilitation .......................................................................... 562 4.3.1. Allaitement maternel............................................................................................. 562 4.3.2. Alimentation des nourrissons dans un CNT ................................................ 562 4.3.3. Support psychologique ........................................................................................ 562 4.3.4. Utilisation daliments locaux .............................................................................. 562 4.3.5. checs de rattrapage ............................................................................................ 562 Labsentisme ...................................................................................................................... 563 La maladie............................................................................................................................ 563 Le dysfonctionnement du CNT ou de son personnel .................................................... 563 Les pidmies ..................................................................................................................... 563 4.4. Retour une alimentation normale .......................................................................... 563 4.5. Suivi aprs le retour la normale .............................................................................. 564 4.6. Protocoles de traitement mdicaux de routine .................................................. 564 4.6.1. Traitement de routine ladmission ............................................................... 564 Vaccination contre la rougeole .......................................................................................... 564 Traitement antibiotique ..................................................................................................... 564 Vitamine A............................................................................................................................ 564 Traitement contre les parasites externes.......................................................................... 565 Parasites intestinaux ........................................................................................................... 565
514

PARTIE 3 CHAPITRE XIII TABLE DES MATIRES

4.6.2. Traitement de routine durant la phase de rhabilitation....................... 565 Vitamine A............................................................................................................................ 565 Parasites intestinaux ........................................................................................................... 565 Traitement de lanmie....................................................................................................... 565 4.6.3. Traitement de routine la sortie ...................................................................... 565 Vaccinations ........................................................................................................................ 565 Vitamine A .......................................................................................................................... 565 4.7. Traitement des adolescents et des adultes .......................................................... 565

515

Chapitre XIII la nutrition thrapeutique

1. points gnraux

1.1. dnition

CHAPITRE XIII
LA NUTRITION THRAPEUTIQUE
1. POINTS GNRAUX
1.1. DFINITION
La nutrition thrapeutique concerne le traitement de la malnutrition svre1 et des carences spciques2. On nabordera ici que le traitement de la malnutrition svre qui consiste en soins nutritionnels et mdicaux dont la spcicit reprsente une condition imprative une rduction signicative du taux de mortalit. La nutrition thrapeutique pratique dans lassistance humanitaire diffre passablement de celle qui a cours en milieu hospitalier. Cette dernire concerne, en effet, une malnutrition parse, gnralement secondaire, et sadresse spciquement lindividu. En particulier dans les services de pdiatrie, la malnutrition svre touche le plus souvent des sujets qui, physiologiquement et dans des conditions de vie normales, prsentent dj une vulnrabilit la maladie. Les complications mdicales rendent souvent le traitement difcile, les patients requirent des soins spciques, parfois trs longs et malgr cela le taux de mortalit reste lev. La nutrition thrapeutique en milieu hospitalier exige des moyens et des comptences quasiment impossibles runir dans lintervention humanitaire. Le milieu hospitalier doit, dautre part, rpondre des problmes sociaux ou / et une pauvret endmique sur lesquels la prvention a peu de prise. Dans les situations de crise, en revanche, on a affaire le plus frquemment une malnutrition svre et des carences spciques, plutt primaires que secondaires, et dont le taux de prvalence est souvent massif. La nutrition thrapeutique dans lassistance humanitaire suit donc une approche de routine qui concerne un ensemble dindividus souffrant dun mme type de carences. Quand la malnutrition rsulte dune dtrioration relativement rapide des conditions de vie des communauts, il est assez facile de la traiter pour peu que lon sen tienne un protocole rigoureux. Les cas complexes sont proportionnellement peu nombreux, ce dautant plus que ces patients sont les premiers mourir lorsque se dveloppe une crise gnralise. La mise en uvre de lintervention est donc ici plus facile que celle pratique en milieu hospitalier et elle est trs efcace, mme avec des moyens rudimentaires sur le terrain. Elle nen exige pas moins rigueur et discipline. Les principes de nutrition thrapeutique sont les mmes pour les enfants, les adolescents et les adultes. On se concentre ici sur le traitement de la malnutrition svre tel quon le pratique dans les centres de nutrition thrapeutique (CNT) mis en uvre pour rpondre des situations de crise.

1 2

Dans cet ouvrage, le terme malnutrition svre remplace le terme traditionnel de malnutrition protino-nergtique (voir chapitre VIII). Telles quon les a prsentes dans le chapitre VIII pour les principales, et dans le chapitre III pour les autres.

517

Manuel de nutrition

1.2. POSITION DANS LINTERVENTION HUMANITAIRE

La nutrition thrapeutique dans lintervention humanitaire, en situation de crise, fait partie des secours pour la survie3 et reprsente le dernier let de scurit avant la mort (schma 13.1).
Schma 13.1. Position de la nutrition thrapeutique dans lintervention humanitaire

PROCESSUS DE CRISE PHASE PRLIMINAIRE PHASE AVRE OU CRISE PHASE DE RCUPRATION

MESURES DE PROTECTION SOUTIEN CONOMIQUE SECOURS POUR LA SURVIE SIGNAUX D'ALARME ADAPTATION

NUTRITION THRAPEUTIQUE

RHABILITATION CONOMIQUE DVELOPPEMENT

APPAUVRISSEMENT

CONSOLIDATION CONOMIQUE

DCAPITALISATION

RHABILITATION CONOMIQUE

INANITION

RHABILITATION PHYSIOLOGIQUE

La nutrition thrapeutique peut galement tre mise en uvre quand la malnutrition prend des proportions pidmiques, causes par des problmes de sant lis lhygine de leau et du milieu, lhabitat et / ou au fait que les services de sant existants ne sont pas mme de prendre en charge une malnutrition endmique ou saisonnire relativement importante.

1.3. OBJECTIF DE LA NUTRITION THRAPEUTIQUE

Lobjectif de la nutrition thrapeutique est trs simple : viter la mort dindividus atteints de malnutrition svre et ramener leur tat nutritionnel un niveau satisfaisant. Un niveau satisfaisant est celui qui permet de survivre dans un environnement naturel, tant entendu quon y dispose de conditions de vie satisfaisantes celles-ci dpendant souvent dautres programmes humanitaires.

1.4. PRIORIT DANS LA STRATGIE DINTERVENTION

La nutrition thrapeutique reprsente une activit phare de lintervention humanitaire, apprcie des mdias et ayant prise sur le public, les milieux politiques et les donateurs. La dtrioration de ltat nutritionnel et la malnutrition qui sensuit sont la fois une pathologie traiter et le symptme dautres problmes qui ont affect le processus alimentaire en amont. Lexistence mme dun programme de nutrition thrapeutique marque ainsi un chec par rapport

Voir chapitre IX.

518

Chapitre XIII la nutrition thrapeutique

1. points gnraux

1.4. priorit dans la stratgie dintervention

aux mesures quil aurait fallu prendre prventivement. Par ailleurs, si de telles mesures ne sont pas prises, la nutrition thrapeutique ne sert rien ou peut mme aller lencontre de lthique humanitaire. Il est en effet indfendable de soigner et gurir des malades si ceux-ci se retrouvent ensuite dans les conditions ayant amen leur malnutrition et quils font une rechute. Par consquent, on ne peut pas dnir une stratgie globale dintervention en fonction de la malnutrition svre, mais en fonction de ses causes et des problmes les plus en amont quil est possible de rsoudre. Et comme le montre le schma 13.2, construit partir des modles de Beghin et de lUNICEF (Beghin, 1988 ; Alwnick, 1996), la malnutrition est le plus en aval des dysfonctionnements qui peuvent affecter une population.
Schma 13.2. Modle causal de la malnutrition
MALNUTRITION

PERTURBATION DE L'ORGANISME ET DE L'UTILISATION BIOLOGIQUE DE LA NOURRITURE

CONSOMMATION ALIMENTAIRE INADQUATE SOINS DE LA MRE ET DE L'ENFANT INADQUATS

MALADIES

SCURIT CONOMIQUE INSUFFISANTE

ACCS INSUFFISANT AUX SERVICES DE SANT

HYGINE DE L'EAU ET DU MILIEU INSUFFISANTE

PROBLMES POLITIQUES, SOCIAUX, CONOMIQUES ET CULTURELS

La nutrition thrapeutique ne reprsente en aucun cas une priorit dans la stratgie dintervention. En effet, si lurgence semble dicter la mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique et de mdecine curative, en raison dun taux de malnutrition svre, la priorit impose, elle, de matriser au plus vite les causes dominantes de cette malnutrition : scurit conomique insufsante, soins de la mre et de lenfant inadquats, services mdicaux et hygine du milieu insufsants. Ceci an dviter lengorgement des centres de soins curatifs et viter les rechutes aprs traitement question de bon sens et dthique humanitaire. Il va de soi quun programme de nutrition thrapeutique peut tre simultanment mis en place, mais il est important de comprendre lopposition qui existe demble entre les priorits de la stratgie et les priorits de lurgence. Dans les secours pour la survie, la DGN occupe indiscutablement la premire place, souvent ct de mesures prventives complmentaires dans les domaines de leau et de lhabitat, des soins de sant et ventuellement de la rhabilitation conomique. Ceci dit, la nutrition thrapeutique peut savrer ncessaire simplement parce que les mesures prventives de la malnutrition nont pu tre prises temps. Dans de telles circonstances, on dispose dun dlai maximum de deux mois aprs le dbut dun programme de nutrition thrapeutique pour mettre ces mesures en uvre, dlai qui correspond au temps quil faut pour soigner un individu dnutri et le sortir du centre de rhabilitation nutritionnelle en limitant le risque dune rechute.
519

Manuel de nutrition

2. PLANIFICATION DUN PROGRAMME DE NUTRITION THRAPEUTIQUE

La planication dun programme de traitement de la malnutrition svre et la structuration de sa mise en uvre est illustre dans le schma 13.3.
Schma 13.3. Tableau synoptique dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre dans un CNT

PLANIFICATION
ENQUTE PRALABLE

MISE EN UVRE

DMONSTRATION D'UN PROBLME DE MALNUTRITION SVRE

CENTRE DE NUTRITION THRAPEUTIQUE (CNT)

DMONSTRATION DE LA FAISABILIT D'UN PROGRAMME DE NUTRITION THRAPEUTIQUE

CRITRES D'ADMISSION ET DE SORTIE

INTGRATION DU PROGRAMME DANS LA STRATGIE GLOBALE D'INTERVENTION

PROCDURES DE FONCTIONNEMENT

DFINITION DES CRITRES DE FERMETURE DU PROGRAMME

VALUATION DU FONCTIONNEMENT

Dans le schma 13.3, la squence planication mise en uvre correspond une logique dapproche qui permet : de justier le programme et de lintgrer lensemble des activits de lintervention humanitaire ; de mettre en uvre le programme en optimisant ses chances de succs.

La planication dun programme de nutrition thrapeutique se base sur les points suivants : le problme de malnutrition svre est avr et sufsamment document ; la nutrition thrapeutique se traduit par un programme qui est faisable ; le programme sintgre dans une stratgie globale et cohrente de lintervention ; les critres de fermeture du programme sont dnis demble.

2.1. CONNAISSANCE DU PROBLME ET DE LA SITUATION

Un programme de nutrition thrapeutique doit sappuyer sur une dmonstration convaincante quil rpond un besoin, considrant lampleur du problme (importance de la population touche), sa gravit (taux de malnutrition svre), sa dynamique (en augmentation, en diminution, stable) et son tiologie (insufsance de nourriture, carence de soins, maladies). Cette connaissance sacquiert grce une enqute qui permet non seulement davoir une ide des types de problmes quon affrontera dans le CNT, mais encore de sassurer que les mesures complmentaires adquates sont prises, dans une perspective plus globale dintervention.

520

2. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique planication dun programme de nutrition thrapeutique 2.2. faisabilit du programme

2.2. FAISABILIT DU PROGRAMME

Une fois la dmonstration faite de la ncessit dun programme de nutrition thrapeutique, il faut dnir si sa mise en uvre est faisable en termes de viabilit et de nombre de bnciaires. Pour que le programme soit viable, il faut : que le CNT soit accessible la population, compte tenu de la dispersion de celle-ci, et que rien ne la dissuade davoir recours au CNT ; des conditions de scurit permettant : au personnel du CNT de travailler sans risque ; aux bnciaires davoir accs au CNT et dy tre soigns sans risque ; un approvisionnement ininterrompu du CNT ;

un budget et des moyens sufsants en termes de personnel, dinfrastructures, de logistique, de nourriture et de mdicaments, de vtements et de couverture, de matriel pour mener bien le programme jusqu son terme ; un accs sufsant et rgulier leau.

Un programme se justie partir dun certain nombre de bnciaires ce qui dpend de lampleur du problme de malnutrition. En pratique, il faut distinguer les situations de crise, caractrises par une augmentation de la malnutrition svre, o les services nationaux sont inexistants ou dbords, des situations chroniques o la malnutrition svre est endmique et saisonnire, et o les services sont inexistants ou insufsants. En situation de crise, cest le nombre de patients qui est dterminant. En situation de famine, le nombre de sujets svrement dnutris est toujours assez grand pour justier un programme de nutrition thrapeutique et louverture dun CNT. En revanche, un nombre minimum dindividus doit tre dni lorsquun phnomne a un impact marginal sur ltat nutritionnel et que la malnutrition svre est parse. Ce nombre peut varier de 20 100, selon les organisations et les situations. Un indicateur utile pour le calculer est le taux de prvalence de malnutrition svre, taux quil faudra mettre en relation avec limportance de la population, sa dispersion et laccs quon en a. Par exemple, dans un camp de 10 000 personnes prsentant un prol dmographique de pays en dveloppement, 10 % de malnutrition svre chez les enfants de moins de 6 ans signie que 150 enfants de ce camp ncessiteraient dtre pris en charge dans un CNT. Ce qui est envisageable car un camp est relativement facile grer. On peut facilement cibler les individus, les distances sont courtes, laccs la population est garanti. Si, en revanche, on se trouve face une population de 10 000 nomades parpills sur 5 000 10 000 km2, sans infrastructure de transport, on hsitera mettre en route un programme, mme avec 20 ou 30 % de malnutrition svre chez les enfants de moins de 6 ans. Ceci en raison de problmes daccs la population, de transport, de sparation des familles et didentication des individus dnutris. En situation de problmes chroniques marginaux, un programme se justie ds que lincidence de la malnutrition svre est sufsamment rgulire pour quune unit de nutrition thrapeutique, mme de dimension modeste (hbergement de 10 20 patients), puisse fonctionner en continu. Cette unit peut tre une annexe dun service de pdiatrie ou une unit autonome si le problme principal de pdiatrie est la malnutrition. Le personnel de lunit peut, en outre, participer dautres tches de sant quand la charge de travail dans le CNT nest pas trop leve.

2.3. INTGRATION DANS LA STRATGIE DINTERVENTION

On a vu au point 1.3 que lorsque la malnutrition est due une dtrioration gnralise des conditions de vie et quelle prend des proportions pidmiques, la nutrition thrapeutique est ncessaire mais pas prioritaire. Cela signie quelle doit tre intgre lensemble des mesures dnies par la stratgie dintervention et quelle ne peut pas tre mise en uvre isolment, si lon

521

Manuel de nutrition

veut viter lengorgement des CNT et que les individus qui en sortiront guris retrouvent les conditions de vie ayant amen leur malnutrition et leurs maladies, et risquent de ce fait une rechute. Lantagonisme entre priorits de la stratgie pour rsoudre la crise et urgence sauver des vies ne signie pas incompatibilit. Au contraire, dans les situations de famine, il y a souvent une complmentarit incontournable entre la nutrition thrapeutique, la distribution gnrale de nourriture, les soins de sant prventifs et curatifs, les programmes deau et dhygine de lhabitat, et les programmes de soutien et de rhabilitation conomique. Quel que soit leur degr de spcialisation, les organisations humanitaires ont la responsabilit de sassurer que lensemble des mesures ncessaires pour rsoudre la crise nutritionnelle sont prises, par elles-mmes ou par dautres.

2.4. CRITRES DE FERMETURE DU PROGRAMME

Il peut paratre paradoxal de dcider de critres de fermeture dun programme avant mme de le commencer. Cet aspect fait nanmoins partie intgrante de la planication car il oblige, ds le dbut, considrer le programme dans son contexte global. La fermeture dun CNT simpose lorsque le nombre de patients ne justie plus le maintien de sa structure. Il sagit l du critre pratique prpondrant, condition que la diminution du nombre de patients rete bien une amlioration de la situation, ce qui ne va pas toujours de soi. En effet, lamlioration peut ntre que passagre ou due un changement dans lacceptabilit ou dans laccessibilit du programme. Par consquent, ce critre ne vaut que sil est conrm par une enqute. La rsolution du problme de malnutrition peut survenir, soit parce que les conditions de vie de la population ont volu delles-mmes vers un mieux, soit parce que lintervention a port ses fruits en liminant les causes de la malnutrition ou en en contrlant les effets. Il y a donc, en plus du critre pratique que le CNT perd sa raison dtre, le critre damlioration de la situation de la population et celui de lefcacit de la stratgie globale dintervention. Ces deux derniers critres permettant danticiper la fermeture du CNT et de dcider quoi faire pour prendre en charge les cas rsiduels, ils sont nalement prpondrants. Ils sont dautant plus importants prendre en compte quils obligent surveiller constamment la situation et quils permettent dtablir un dialogue entre les responsables du CNT, la population et les acteurs humanitaires pour comprendre lvolution de la situation et en tirer des consquences pratiques. En n de compte, la dcision de clore un programme de nutrition thrapeutique se base sur les facteurs de risque quil est possible danticiper, comme les uctuations saisonnires, de probables mouvements de population ou dautres phnomnes susceptibles de perturber le processus alimentaire. La fermeture dun programme de nutrition thrapeutique repose sur la surveillance : de la dynamique et des caractristiques de la malnutrition svre observe dans le centre et dans la population cible ; des conditions de vie de la population ; de limpact de la stratgie globale dintervention ; des risques possibles que la malnutrition augmente nouveau.

On pourra donc envisager de fermer un programme de nutrition thrapeutique lorsque : les conditions de vie samliorent delles-mmes ; lintervention humanitaire prventive de la malnutrition est sufsamment efcace en termes : de mesures donnant accs lalimentation et aux autres biens essentiels ;

522

3. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre 3.1. le centre de nutrition thrapeutique

de mesures prises pour assurer un niveau adquat des soins de la mre et de lenfant ; de mesures prises pour le contrle des maladies par les services de sant nationaux ou par ceux de lintervention humanitaire ; de mesures prises pour assurer une hygine sufsante de leau et de lenvironnement ;

il ny a pas de risque que la malnutrition svre augmente nouveau ; la frquentation du centre ne justie plus son existence ; ce critre pratique, le dernier dans la hirarchie des critres de fermeture, est celui qui nalement dcide de la fermeture effective du programme.

Les cas rsiduels seront transfrs vers les centres de sant existants, en sassurant que comptences et moyens suivent.

3. MISE EN UVRE DUN PROGRAMME DE NUTRITION THRAPEUTIQUE POUR LE TRAITEMENT DE LA MALNUTRITION SVRE
La mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique sarticule autour des aspects suivants : 1. Le centre de nutrition thrapeutique (CNT) (3.1) ; 2. Les critres dadmission et de sortie du programme (3.2) ; 3. Les procdures de fonctionnement du CNT (3.3) ; 4. Le suivi et lvaluation du fonctionnement du CNT (3.4).

3.1. LE CENTRE DE NUTRITION THRAPEUTIQUE

Un programme de nutrition thrapeutique est mis en uvre dans un centre de nutrition thrapeutique (CNT). Ce centre est organis en fonction des prestations de services indispensables la prise en charge et au traitement des patients souffrant de malnutrition svre. Il doit tre situ le plus proximit possible de la population bnciaire, ainsi que dune structure de sant vers laquelle on puisse transfrer les malades ncessitant une intervention mdicale qui dpasse les comptences du centre. Il doit tre mis en place dans un endroit protg des risques inhrents la rgion et la situation et o il y a assez despace pour une ventuelle extension. Lamnagement dpend du nombre potentiel de patients et du mode daccs au CNT. Le nombre de patients quil est possible de prendre en charge varie selon limportance du problme et le nombre de CNT que lon peut ouvrir sur une rgion donne. On a vu des centres allant de 100 1 400 patients. Les petits centres offrent lavantage dune gestion aise et dune atmosphre plus agrable, car plus dtendue et plus familiale . Les grands centres sont parfois ncessaires en situation de catastrophe et savrent tout aussi efcaces que les petits, condition que le personnel soit sufsant, comptent et trs motiv. Du nombre de patients dpendra lamnagement du centre et limportance des installations. Le mode daccs dpend de lendroit o se trouve le CNT. Si la population est proche et bncie dun accs facile, il ny a pas besoin dannexe o loger nuit et jour les patients et leurs accompagnateurs, si ce nest au dbut, en phase de ranimation, quand les soins sont donns 24 heures sur 24 ; cest le cas lorsque la population vit dans des camps de dplacs ou de rfugis ou dans des agglomrations. Si, en revanche, la population cible est loigne, il faut, soit adjoindre au CNT un camp pour hberger les patients et leurs accompagnateurs, soit placer le CNT dans une structure qui permette de le faire. La prsence permanente des patients et des accompagnateurs ne modie pas larchitecture du centre en soi, mais exige une structure daccueil, si possible attenante au centre ou construite proximit, clture et garde, dote dun quipement sanitaire et dadduction deau adquat ainsi que de moyens pour faire manger. Il faut insister sur le fait que les accompagnateurs doivent avoir accs
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une ration alimentaire qui leur permette de se nourrir convenablement. Cela semble aller de soi mais on connat trop dexemples o les accompagnateurs navaient pas de quoi manger. Un CNT comprend des installations et un quipement relativement standard. En revanche, la nature de ces installations dpendra des circonstances. Tentes, constructions faites de matriaux traditionnels ou constructions de briques ou de bton, lessentiel est quelles soient adaptes au climat et que leur volume permette des conditions de travail satisfaisantes. Les quipements peuvent galement tre trs variables. De fait, il est possible de mettre en route un CNT avec des moyens rudimentaires sans que la qualit des soins en souffre. Une erreur courante est dattendre de disposer de matriel et de locaux correspondant un standard arbitraire, alors quil serait possible dimproviser un CNT avec les moyens existant sur place, puis de lamliorer au fur et mesure de la disponibilit de moyens plus substantiels et plus sophistiqus. Un CNT doit tre conu en fonction des tches excuter, qui sont les suivantes : prendre en charge les bnciaires et leurs accompagnateurs ; hberger les bnciaires et leurs accompagnateurs ; soigner les bnciaires ; ralimenter les bnciaires et ventuellement alimenter les accompagnateurs ; contrler le programme et les bnciaires ; grer et entretenir le CNT ; divertir, former, occuper les bnciaires et les accompagnateurs.

Pour ce faire, un CNT (reprsent en annexe 11) est dni dans lespace et protg des regards extrieurs par une clture ; il est muni dun portail et est gard jour et nuit. Il doit tre tabli sur un terrain lgrement en pente qui permette lcoulement des eaux de pluie ou tre pourvu dun drainage adquat.

3.1.1. Les installations

Un CNT comprend : un abri pour les gardiens, dispos ct du portail du centre, lintrieur, et permettant de surveiller aussi bien lentre du centre que ses abords immdiats ; une salle pour les admissions, les contrles de ltat nutritionnel et les sorties ; selon lampleur du centre, il peut tre ncessaire de sparer la salle de contrle de la salle dadmission, de faon pouvoir faire des entres, des sorties et des contrles quotidiennement ; une salle de soins disposant dun lit dexamen et du matriel mdical dexamen et de soins, mis sous cl en dehors des heures de consultation ; la pharmacie devrait tre attenante cette salle avec un accs direct, qui devrait tre le seul accs la pharmacie ; attenant la pharmacie ou la salle de soin, un endroit doit tre spciquement rserv pour le laboratoire, sil y a lieu ; une ou plusieurs units intensives, dune temprature agrable et munies de moustiquaires si ncessaire, o les patients sjournent en principe 24 heures sur 24 et o ils ont accs leau et la solution de rhydratation orale ; des espaces abrits du soleil et de la pluie pour ceux qui attendent de passer dans les salles de contrle et de soins soins et contrle prennent beaucoup de temps ; un bureau, un vestiaire et une salle de repos pour le personnel ; une pharmacie, qui est en fait lentrept des mdicaments ; on doit pouvoir la fermer cl, de mme que les armoires o sont rangs le matriel et les mdicaments prcieux ou dangereux ; la gestion du stock de mdicaments se fait sur le mme principe que celle du stock de nourriture ; seule linrmire de garde dispose des cls de la pharmacie et elle doit contrler lutilisation du matriel et des mdicaments lorsquelle dlgue le travail ;

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3. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre 3.1. le centre de nutrition thrapeutique

un entrept pour le combustible et loutillage, et un autre pour les denres alimentaires ; il faut prvoir 1 m3 de bois pour faire bouillir 1 000 litres deau et il faut sassurer que lapprovisionnement en bois ou en autre combustible est garanti ; une seule personne la fois est en charge de lentrept et en a la cl, en plus de la personne responsable du centre ; une cuisine mme de fournir les diffrents repas temps et en quantit voulue ; dans un CNT, il est prfrable de sparer la cuisine en deux parties : une o lon prpare la nourriture pour la phase de prise en charge des patients et lautre pour les phases suivantes ; le nombre de foyers dpendra du temps de cuisson, des quantits cuire et de la capacit des marmites ; si, comme cest souvent le cas, on ne dispose pas dun quipement de cuisine professionnel, les foyers doivent tre construits de manire conomiser le combustible, do la ncessit dun bon systme de tirage et dvacuation des fumes ; la cuisine doit tre bien ventile et disposer dun systme dvacuation des eaux uses ; un ou des rfectoires spacieux et bien abrits ; ils doivent tre nettoys compltement aprs chaque repas, si possible avec de leau chlore 0,5 % de chlore, ce qui est ncessaire en tous les cas l o il y a eu des accidents (diarrhe, vomissement) ; un ou plusieurs points deau protgs qui permettent un accs sufsant leau potable (ltre, protge, couverte et chlore 0,5 mg / litre ; laccs leau et lassainissement dans un CNT sont discuts plus en dtail au point suivant) ; un ou plusieurs points deau o boire et se laver les mains avant et aprs le repas, avec un quipement de rcupration ou dvacuation des eaux uses ; un endroit abrit o est distribue la solution de rhydratation orale aux bnciaires qui en ont besoin ; une personne doit tre en charge et prsente pour distribuer la solution correctement ; des latrines et des endroits rservs lhygine personnelle pour le personnel du centre et pour les bnciaires et les accompagnateurs, et munis dun systme dvacuation des eaux uses.

Les installations dun CNT doivent tre organises fonctionnellement et regroupes selon la logique de leur utilisation, de manire faciliter le travail : groupe admission / prise en charge / contrle des patients ; groupe unit intensive / unit de rhydratation / unit de soins mdicaux / salle de consultation et de soins / pharmacie / laboratoire ; groupe cuisine / entrept de nourriture / point deau / rfectoire ; groupe administration / entrept de matriel ; groupe habitat ; groupe lavage / douches ; groupe latrines / vacuation des dchets / incinration.

Il faut sassurer du positionnement le plus sr et le plus confortable possible des points de lavage / douche, des latrines et de lincinration (en fonction des vents dominants), de lentreposage des dchets et du dversement des eaux uses.

3.1.2. L eau et lassainissement L accs leau

Remarque prliminaire Mettre en place un systme dapprovisionnement en eau, et en particulier en eau potable, exige souvent des comptences techniques qui dpassent celles quest cens avoir le personnel de sant en charge dun CNT, ce dautant plus que les modes et les moyens daccs leau varient beaucoup dune situation lautre. La rgle gnrale est que tout ce qui a trait leau et la salubrit dun CNT devrait tre con un ingnieur ou un technicien de leau et de lenvironnement.
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Nonobstant cette recommandation, rcapitulons les points importants qui concernent laccs leau. Quelles que soient lampleur et la gravit du problme de malnutrition svre, la condition sine qua non linstallation dun CNT est laccs sufsant et rgulier leau. Les points deau auxquels il est possible davoir recours sont les points naturels (source, cours deau, nappe de surface) et les points articiels (puits et prise sur un rseau). On commencera par sassurer de la abilit de laccs en termes de rgularit et de dbit, en tenant compte des phnomnes saisonniers, techniques, conomiques et politiques qui peuvent moduler lapprovisionnement. Il faut ensuite se pencher sur la qualit de leau, en termes de turbidit. On choisira autant que possible un point dapprovisionnement qui fournisse une eau claire. Sil ny a en gnral gure de problmes dsinfecter chimiquement une eau claire, mme svrement charge en organismes pathognes, il est en revanche trs difcile de le faire correctement dune eau turbide, ce qui, de plus, exige une forte charge de dsinfectant. On commencera ncessairement dans ce cas par la clarier par sdimentation passive ou active (oculation en prsence de sulfate daluminium) et, dans une moindre mesure, par ltration. La technique dpendra de la nature des particules en prsence. Une eau turbide peut aussi avoir mauvais got et elle colore les aliments, les rendant peu apptissants, ce qui est videmment viter dans un CNT. Si lon ne dispose que deau turbide et quon ne sait pas ou quon ne peut pas la clarier, la seule mthode de dsinfection sera de la faire bouillir, en layant fait dcanter le plus longtemps possible, ce qui dpend des rservoirs disposition. Le point deau o est effectu le captage doit tre protg de faon viter les contaminations (les traitements que lon peut faire pour amliorer la qualit de leau sont brivement dcrits dans lannexe 12). Pour plus de scurit, le CNT devrait tre quip dun ou plusieurs rservoirs an de garantir une autonomie sufsante, tenant compte des ruptures prvisibles dapprovisionnement. Si le point deau est loign et quil nexiste pas de conduite deau, il faut avoir recours un moyen de captage, de transport et de stockage. Il est alors capital que tous les maillons de la chane dapprovisionnement soient ables. titre indicatif, un CNT devrait jouir dune autonomie en eau dune semaine au moins. Mais mieux vaut, plutt que de dnir une marge de scurit arbitraire, valuer demble, dans chaque cas, les causes possibles de rupture dapprovisionnement, ainsi que le temps ncessaire pour y remdier et mettre en place des solutions de dpannage. L o leau est prcieuse, il faut prvoir un systme de rcupration des eaux de pluies. Pour la distribution de leau, le mieux consiste avoir des conduites avec des robinets qui desservent les points nvralgiques : cuisine, centre de soins, unit intensive, points de lavage des personnes et des vtements. Autrement, il faut utiliser des jerricans et les marmites de cuisine, en prenant garde de ne pas contaminer le point deau au passage. Une personne doit tre spciquement responsable de lapprovisionnement et de la gestion de leau. Dans un CNT, leau potable (ltre, protge, couverte et chlore 0,5 mg / litre) sert pour la prparation des aliments, la boisson, la prparation des solutions de rhydratation, les soins mdicaux et lhygine personnelle. Pour le nettoyage du centre, du matriel de cuisine et des vtements, on utilisera de leau chlore 0,2 %. La quantit deau ncessaire un CNT se calcule partir du nombre de patients prsents. On recommande, en gnral, 30 50 litres par patient et par jour. Cela tient compte de tous les besoins en eau du centre (consommation, soins et nettoyage) et correspond aux besoins tels quon les rencontre couramment dans les situations de catastrophe dans les pays en dveloppement. Le minimum absolu est de 10 litres par patient et par jour, ce qui exige des mesures draconiennes dconomie et de recyclage de leau. Dans un centre de DSSN o les repas sont consomms sur place (voir chapitre suivant), il faut compter au minimum 10 litres deau par bnciaire et par jour.

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3. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre 3.1. le centre de nutrition thrapeutique

L assainissement
Lhygine est trs importante dans un CNT. Lquipement doit permettre lhygine personnelle et le lavage du matriel et lvacuation des dchets et des eaux uses, et ce de la manire la moins polluante possible. Cet quipement comprend : du matriel de nettoyage et de dsinfection, spcique chaque endroit (le matriel de nettoyage de lunit intensive nest pas utilis pour nettoyer la cuisine ou les latrines, etc.) ; il faut, en outre, une rserve de ce matriel ; un emplacement pour dsinfecter et laver le linge et la literie, ainsi quun emplacement pour que les personnes hberges par le centre puissent se laver (au minimum un point deau ou une douche et un bac de lavage pour 25 personnes, accompagnateurs inclus) ; des latrines (au minimum une fosse pour 50 personnes, accompagnateurs inclus) ; il faut des latrines spares pour le personnel (une fosse pour 10 personnes) ; selon la culture, il peut tre ncessaire de sparer les latrines par sexe ; les latrines doivent tre nettoyes au moins deux fois par jour, une personne en tant spciquement responsable et disposant de matriel strictement rserv cet effet ; pour contrler la prolifration des insectes lintrieur des latrines, on versera toutes les deux semaines dans chaque fosse un litre dhuile de moteur usage ou de krosne ; on peut dsinfecter les latrines deux fois par semaine avec de la chaux, en faisant attention de ne pas en rpandre sur les bords de la fosse an dviter des brlures aux usagers ; un ou deux incinrateurs dordures, en particulier pour les dchets mdicaux ; les dchets mdicaux qui ne brlent pas doivent tre vacus sparment ; un systme dvacuation des dchets ou une fosse pour enterrer les ordures qui ne brlent pas ; la fosse doit tre rgulirement recouverte dune couche de sable ou de terre et dsinfecte la chaux ; un systme dvacuation des eaux uses.

Il faut choisir lemplacement des latrines et de lincinrateur par rapport aux vents dominants, de faon viter que les odeurs et la fume nimportunent tout le CNT. Lvacuation des eaux uses peut se faire travers un systme dirrigation dun jardin ou dune plantation.

3.1.3. L quipement
Cet quipement comprend les objets et les catgories dobjets suivants (pour les catgories, les listes dtailles sont donnes en annexe 13 pour les CNT et en annexe 18 pour les centres de DSSN) : le mobilier ; le matriel de contrle ; le matriel de bureau ; le matriel mdical ; les stocks de mdicaments, de nourriture, de combustible et de matriel consommable ; le matriel de cuisine et la vaisselle ; le matriel de nettoyage et de dsinfection ; le matriel et loutillage dentretien et de construction ; une ou plusieurs citernes pour les rserves deau ; un incinrateur pour tous les dchets mdicaux qui peuvent se brler.

3.1.4. Les ressources humaines

Le centre doit tre pourvu dun personnel sufsant, correctement rtribu, connaissant son rle et ses responsabilits et form conformment ses activits. Chaque fonction du centre doit avoir une personne responsable : gardiennage, nettoyage, cuisine, contrle, etc. Le nombre de personnes
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dpend de la charge de travail, qui est elle-mme fonction du nombre de bnciaires et du degr de soins et de suivi. Les centres ayant une unit intensive fonctionnant 24 heures sur 24 requirent beaucoup plus de personnel que les centres ambulatoires, par exemple. De manire gnrale, un CNT doit comporter le personnel suivant : une personne responsable, en gnral une inrmire, avec un(e) supplant(e) ; une personne assistante pour la supervision gnrale et supplant les personnes en charge des entrepts quand elles sont en cong ; si possible un mdecin temps partiel ou complet pour assurer les services de sant et / ou une inrmire, et deux personnes assistantes pour les soins mdicaux ; 3 6 assistants pour la prise en charge et les contrles dtat nutritionnel ; une personne surveillante pour 30 bnciaires pour le contrle des prsences, lorganisation, la supervision et lassistance au moment des repas ; lune dentre elles est responsable de la rhydratation orale, avec une personne supplante ; une personne en charge de la cuisine, seconde par une personne spcialement en charge de la cuisine de la phase de prise en charge, ces personnes tant assistes dune personne pour environ 50 bnciaires (cela dpend de lquipement), dont une est responsable supplante pour chaque cuisine sil y a lieu ; du personnel supplmentaire tout faire, en particulier le nettoyage qui, dans un CNT, doit tre spcique la cuisine avec son propre matriel, ct du nettoyage du reste du centre ; une personne responsable de lentrept de vivres et une autre de lentrept de matriel, avec coresponsabilit dans la gestion des stocks ; du personnel de manutention ; un constructeur ; 4 6 personnes charges du nettoyage et de la dsinfection, en fonction de la taille du centre ; 2 4 gardiens ; ventuellement du personnel pour le dpistage domicile ; une personne responsable des divertissements et activits annexes.

Ces diffrents sujets du point 3.1 sont rcapituls et organiss dans le tableau 13.1.
Tableau 13.1. Tableau synoptique dun CNT

Tches Prise en charge

Installations Salle dadmission qui peut tre la salle de contrle ; salles dattente abrites. Salle(s) pour les bnciaires suivis 24h/24 ; points deau et dhygine, latrines, rserves deau ; ventuellement camps pour hberger les accompagnateurs et les bnciaires.

quipement Mobilier et quipement de bureau, matriel pour mesurer ltat nutritionnel. Lits, matelas, nattes, moustiquaires, couvertures, vtements, savon ; accs leau et lORS ; quipement pour cuisiner, laver et nettoyer.

Personnel1 1 inrmire, 3 assistants.

Hbergement

1 superviseur, 3 assistants pour 20 enfants, 24h/24.

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3. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre 3.2. critres dadmission et de sortie

Soins

Alimentation

Contrle (en plus de la prise en charge)

Salle dexamen, salle de soins, pharmacie, ventuellement laboratoire ; salles dattente abrites ; points de distribution dORS, vacuation des dchets mdicaux incombustibles. Cuisine, entrept pour la nourriture, rfectoire, points deau, vacuation des eaux uses et des dchets. Salle de contrle, ventuellement, en plus de la salle dadmission.

Lit dexamen, mobilier et matriel de bureau, armoires avec cls, quipement mdical, mdicaments, quipement de laboratoire, accs leau, incinrateur. Nourriture, fours, batterie de cuisine, vaisselle, matriel de nettoyage.

1 inrmire, 2 assistants mdicaux, si possible prsence ou visite rgulire dun mdecin.

Registres de contrle de prsence.

Gestion et entretien

Bureau, salle de repos pour le personnel, entrept pour le matriel et loutillage. Salle ou zone dactivits culturelles, salle de formation, salle dartisanat, jardin.

Divertissement / formation / occupations

Mobilier et matriel de bureau, matriel dentretien, de rparation et de construction, outillage. En fonction des activits.

1 responsable plus 1 assistant pour 50 bnciaires, 1 responsable dentrept, personnel tout faire. 3 assistants si les contrles se font en mme temps que la prise en charge ; 1 assistant pour 30 enfants au moment des repas. 1 responsable, 2 assistants, 1 constructeur, 4 6 nettoyeurs, 2 4 gardiens. 1 personne responsable.

Il faut prvoir du personnel additionnel pour les remplacements durant les congs.

3.2. CRITRES DADMISSION ET DE SORTIE 3.2.1. Critres dadmission

En toute logique, ne doivent tre admis dans un CNT que les individus qui, une fois sortis du centre, ont un accs sufsant la nourriture et des conditions de vie satisfaisantes. Ce qui revient dire, encore une fois, que lintgration du programme de nutrition thrapeutique un ensemble de mesures prventives de la malnutrition est capitale sans quoi le travail dans le centre est inutile et thiquement indfendable. Pour des raisons pratiques mais aussi culturelles, les CNT sont souvent rservs aux enfants de moins de 5 ans rvolus, car : ce groupe est le premier montrer des signes de malnutrition quand une crise se dveloppe ; la malnutrition est trs souvent complique par des maladies concomitantes chez les jeunes enfants ; les enfants de moins de 5 ans dpendent presque entirement de tierces personnes pour survivre.

Il arrive que la situation nutritionnelle dune rgion devienne si mauvaise que lensemble de la population souffre de malnutrition svre. Il convient alors de remettre en question le critre conventionnel dge dadmission dans un CNT, car les enfants plus gs posent beaucoup
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moins de problmes au cours du traitement, ils ont davantage de chances de survivre aprs la sortie du centre (ayant dj rsist aux alas de la petite enfance) et ils reprsentent un investissement affectif et conomique considrable. Pour les communauts concernes, cest dailleurs souvent cette perception qui domine. Ces considrations nous amnent mettre la recommandation suivante : seuls devraient tre admis dans un CNT les individus pour qui les soins quils y recevront sont dimportance vitale. Si un triage simpose, ce sont les cas les plus urgents qui doivent tre admis en premier mais pas les cas dsesprs. Il faut de lexprience pour se livrer au triage devant un CNT et cest une tche psychiquement trs prouvante.

Dpistage
Avant dadmettre des patients dans un CNT, il faut pouvoir les identier. Cela peut se faire : au cours de lenregistrement pour une DGN ou au cours de la DGN elle-mme, quand tous les bnciaires sont prsents4 ; par des visites domicile systmatiques ; par une information la population la priant de prsenter les enfants un point de dpistage ( dconseiller lorsque la situation nutritionnelle est dj trs mauvaise) ; par slection des cas de malnutrition svre qui sont prsents dans les centres de sant ; au cours de lenregistrement de personnes dplaces ou rfugies ; par prsentation spontane des patients au centre.

Slection
La slection devrait toujours se faire lextrieur du centre. Il est particulirement inhumain de faire entrer une mre avec son enfant malade dans un CNT, et de nalement la renvoyer, pour des motifs qui lui seront peu comprhensibles, aprs un long moment dattente et dexamens cliniques et anthropomtriques. La slection repose sur une apprciation clinique du marasme, des dmes, des maladies associes, du niveau de dpendance et de la capacit de salimenter. Cela requiert une bonne connaissance de la malnutrition, de lexprience et du sang-froid. Tous les cas prsentant des dmes devraient tre admis. On peut saider dune mesure de la circonfrence de bras sil faut dpartager des individus dapparence similaire. Mais on ne devrait jamais se baser aveuglment et uniquement sur lanthropomtrie pour admettre un patient non dmateux dans un CNT, en particulier lorsquon a recours lindice poids / taille5. Cet indice est effectivement parfois trs trompeur car il prend en compte lensemble de lorganisme, y inclus les dmes subcliniques, les parasites intestinaux et la rtention deau due des infections et des inammations. Par consquent, un indice poids / taille de 3 Z-scores dans une zone humide et chaude, avec un taux lev de parasitoses intestinales et de maladies infectieuses, ne signiera probablement pas le mme taux de maigreur quun indice poids / taille de 3 Z-scores dans une zone sche o les parasitoses intestinales sont absentes. On a observ des diffrences trs importantes entre les hauts plateaux thiopiens, au dbut de la saison des pluies, et la frange du dsert en zone aride au mme moment. Pour un indice poids / taille quivalent, la circonfrence de bras des enfants des hauts plateaux tait trs infrieure celle que lon observait la frange du dsert. Autrement dit, pour un indice de circonfrence de bras / taille quivalent, les enfants des hauts plateaux taient plus lourds que les autres mais ils nen taient pas moins maigres. En utilisant la circonfrence de bras, on mesure essentiellement les tissus servant de rserve nutritionnelle, cest--dire la masse maigre et le tissu adipeux, et toute variation de la circonfrence de bras retera exclusivement la variation de ces deux tissus. Cest pourquoi, comme la constat Briend, la mesure de la circonfrence de bras offre un meilleur indicateur du risque de mortalit que le poids rapport la taille (Briend, 1995).
4 5

Voir chapitre XII. Voir chapitre X, points 4.4.1 (les diffrentes variables anthropomtriques et leur mesure) concernant le poids, et 4.4.8 (valeur des indices anthropomtriques comme indicateurs de ltat nutritionnel).

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3. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre 3.2. critres dadmission et de sortie

En revanche, on est oblig dans le CNT de mesurer les progrs avec la prise de poids (une fois que les dmes, les parasites intestinaux, les infections et les inammations ont t limins) car cest par rapport la prise de poids par kilo quon a des critres de rattrapage ables. Il nest dailleurs pas exclu que le rattrapage musculaire privilgie tout dabord les membres infrieurs plutt que les bras, car ce sont les premiers tre le plus sollicits quand lenfant rcupre sa mobilit et sa curiosit. La mesure de la circonfrence de bras ne serait donc pas mme de rendre compte du rattrapage nutritionnel rel au dbut de la phase de rcupration. Lorsque lauteur a recours lanthropomtrie, le critre de slection est un rapport de circonfrence de bras / taille infrieure 75 % de la rfrence ou 3 Z-scores. De nombreuses organisations utilisent un indice poids / taille infrieur 3 Z-scores. Le critre dune circonfrence de bras infrieure 11 cm est parfois aussi utilis, ce qui est trs svre car, chez les enfants de 2 4 ans, cela correspond un indice de circonfrence de bras / taille de 67 et 65 % respectivement. On ne devrait pas attendre le dernier moment pour admettre un enfant dans un CNT, mais plutt lui donner une chance de sen sortir avant quil ne soit trop tard.

Accompagnateurs
Les enfants de moins de 6 ans devraient tre imprativement accompagns, si possible de leur mre. Si les accompagnateurs doivent tre hbergs proximit du centre, parce que leur domicile est trop loign ou cause de mauvaises conditions de scurit, la mre doit tre hberge avec les autres enfants qui dpendent delle, mme sils ne sont pas dnutris. Les accompagnateurs doivent tre intgrs dans le systme de distribution gnrale si ncessaire.

Cas particuliers
Lorsquon souponne un cas de SIDA, de tuberculose ou de maladie incurable, le patient ne doit pas tre admis dans un CNT. Il faut, soit le diriger vers le service de sant appropri, soit le renvoyer mourir la maison, pour autant quil y soit au bnce dune prise en charge correcte, soit avoir recours aux services sociaux ou autres organisations spcialises. Si de tels cas sont nombreux, il faut installer une structure daccueil pour quils puissent y recevoir les soins minima et une alimentation sufsante, et y mourir dans des conditions dcentes.

Admission des adolescents et des adultes

Les adolescents et les adultes ne devraient tre admis dans un CNT o il y a des enfants que sils sont trs gravement dnutris et malades, condition que cette maladie soit curable dans le CNT. Les critres dadmission devraient tre un indice poids / taille infrieur 70 %, selon la table en annexe 4.4 pour les adolescents, et un IMC6 infrieur 14 pour les adultes. Les kwashiorkors ne sont admis que sils sont aussi marasmiques, selon les critres ci-dessus. Il faut prendre garde ne pas confondre un CNT avec un hpital et se mer des adultes et adolescents gravement dnutris quand ils sont lexception, car leur malnutrition est trs souvent secondaire une maladie grave. Cependant, lorsque le nombre dadolescents et dadultes gravement dnutris est lev, comme cela peut sobserver dans les situations de famine, il vaut mieux tablir pour eux des centres spciques qui sont des CNT trs simplis (voir point 4.7, plus loin).

3.2.2. Critres de sortie Sortie suite la rcupration nutritionnelle

Pour les enfants, les critres de sortie sont quils aient maintenu durant deux semaines le poids qui dcidait de leur passage en phase de retour une alimentation normale. Le critre anthropomtrique qui dcide de ce passage peut varier, comme on lexplique au point 4.2.5. Il faut, en outre, que lenfant soit bien portant et quil mange avec apptit. Dans certains cas,
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IMC = Indice de masse corporelle = poids (kg) / taille (m2), voir chapitre VIII.

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il faut aussi que la mre ait acquis les notions qui lui permettent de prendre soin et de nourrir correctement son enfant. Ce dernier critre ne sapplique en gnral pas dans le contexte de lintervention humanitaire, ou exceptionnellement. Pour les adolescents et les adultes, le critre est quils soient mme de se nourrir avec des aliments normaux.

Sortie suite labsentisme ou un comportement inacceptable

Une absence de plus de trois jours conscutifs ou de plus de cinq jours sur deux semaines sans raison valable, et malgr trois avertissements, exclut le bnciaire du programme. Patience et rigueur simposent nanmoins pour sexpliquer ces absences et ventuellement y trouver remde. Il se peut, en effet, que la frquentation du centre pose des problmes imprvisibles avant la mise en uvre, mais auxquels il est possible de remdier une fois identis. Seront exclus de mme les cas de mauvais comportement (vol, refus de suivre les procdures du centre, mauvaise conduite), quils soient le fait de laccompagnateur ou du bnciaire, non sans avoir l aussi donn trois avertissements avant le renvoi et essay de comprendre la raison dun comportement rprhensible. Car celui-ci correspond souvent, en situation de crise, une manire de ragir par tous les moyens une situation dsespre.

3.3. PROCDURES DE FONCTIONNEMENT

Pour faire fonctionner un CNT, un minimum de procdures doivent tre respectes, procdures quil faut appliquer et adapter avec bon sens, attendu que chaque centre aura ses caractristiques propres en fonction de la situation dans laquelle il est mis en uvre.

3.3.1. L enregistrement et la prise en charge des patients

Lenregistrement des patients a lieu directement aprs la slection, moins que la slection rsulte de visites domiciliaires o rendez-vous est pris. Lenregistrement consiste prendre les informations qui permettront de faire le suivi individuel et valuer le travail du centre, et doter le patient dun bracelet didentication. Le patient est ensuite pris en charge dans le centre.

Prise dinformation
La prise dinformation consiste : inscrire le patient dans un registre (modle donn en annexe 14), en notant sur une mme ligne : son numro didentication, donn par ordre dadmission, la date dadmission, son nom, son ge, son sexe, son adresse, le nom de laccompagnateur ou des parents ; la ligne suivante on inscrit le prochain patient et ainsi de suite ; prendre les mesures anthropomtriques et examiner les patients pour dtecter sils sont malades, dnir si leur malnutrition est primaire ou secondaire et tablir une che de suivi individuelle o gurent : les observations cliniques, la maladie et le traitement mdical ncessaire le cas chant, la quantit de nourriture recevoir en phase de ranimation en fonction du poids, si lenfant est allait et sil y a lieu dassister la mre ce niveau-l ; noter dans le registre, sur la mme ligne que les informations didentication, celles qui permettront deffectuer le suivi du patient : le poids, la taille, la circonfrence de bras, la prsence ventuelle ddmes, lindice de poids / taille et de circonfrence de bras / taille et un descriptif cod des problmes ventuels de sant.

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3. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre 3.3. procdures de fonctionnement

Identication au moyen dun bracelet

Chaque patient doit porter un bracelet qui comporte son numro didentication, un code qui permet de savoir dans quel centre il est pris en charge, ainsi que le code ou le logo de lorganisation responsable ; ces informations sont aussi ncessaires pour viter les abus. Il est possible de marquer le bracelet avec une couleur qui indique la phase de traitement nutritionnel.

Prise en charge
La prise en charge du bnciaire et de laccompagnateur consiste leur donner les traitements de routine ladmission (voir point 4.6.1), ainsi que les soins mdicaux spciques que leur tat requiert le cas chant, et les familiariser avec les procdures et les installations du centre. Ils doivent ensuite pouvoir se laver et recevoir des vtements, des couvertures et du savon (250 g par personne et par mois), si ncessaire.

3.3.2. Le contrle
Les activits de contrle permettent deffectuer le suivi des bnciaires, ce qui fournit en mme temps les donnes ncessaires lvaluation du travail du centre ; on distingue le suivi de ltat du bnciaire et le suivi de sa frquentation (ou de son absentisme).

Contrle de ltat et des progrs des bnciaires

Ltat nutritionnel des bnciaires est mesur intervalles rguliers, souvent selon une rotation. Il nest pas ncessaire de mesurer le patient quotidiennement, mme en phase de ranimation. Une pese deux fois par semaine est sufsante pour contrler les progrs. Les rsultats doivent tre immdiatement compars avec ceux du contrle prcdent pour dtecter dventuelles complications et prendre les mesures appropries. Les assistants responsables de la prise des repas doivent en outre observer en permanence ltat des patients et rapporter sans tarder tout problme au personnel mdical. Ltat de sant des malades sous traitement doit normalement tre suivi quotidiennement et lvolution doit tre note sur la feuille de suivi individuelle. Les dcs et leur cause sont relevs.

Contrle de la rgularit des prsences

La rgularit des prsences est de la plus haute importance pour assurer une alimentation et des soins corrects. Le contrle de prsence se fait chaque repas, sur un registre spcique qui porte le numro de bracelet et le nom du bnciaire. Les bnciaires et leurs accompagnateurs doivent tre informs des rgles de prsence aux repas et aux soins de sant et des consquences de labsentisme (voir point 3.2.2, plus haut).

3.3.3. La sortie des bnciaires

Les critres de sortie ont dj t donns prcdemment. En principe, on devrait attendre que les bnciaires aient maintenu durant deux semaines un tat nutritionnel stable lorsquils atteignent les critres anthropomtriques de sortie. Cependant, un taux de prvalence de malnutrition svre important peut imposer une rotation plus rapide dans le centre, amenant diminuer ou supprimer ce temps de scurit. Il faut de toute faon sassurer que le patient a suivi le traitement de routine de sortie (point 4.6.3, plus loin) et quon lui a x un rendez-vous pour surveiller son tat une semaine aprs sa sortie. Il faut noter, par ailleurs, la raison prcise de chaque sortie : rattrapage, abandon, renvoi, dcs, transfert.

3.3.4. La prparation de la nourriture

La prparation de la nourriture se fait selon des protocoles et des schmas illustrs et clairs qui doivent tre afchs dans la cuisine, ct des horaires qui doivent tre imprativement
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Manuel de nutrition

respects. Le fonctionnement de la cuisine est en effet essentiellement fonction du respect de lhoraire qui dnit les activits pour chaque repas : vrication du nombre de bnciaires et mobilisation et prparation des ressources (combustible, eau, nourriture) en consquence, cest--dire selon les besoins du repas et pas plus ; mise en route des fourneaux ; cuisson de leau ; activit parallle : prparation des mlanges ou des prmix ; activit parallle : prparation des bols et des cuillres ; prparation et cuisson des repas ; distribution des rations ; nettoyage des marmites, des ustensiles et de la cuisine ; rcupration des bols et des cuillres ; nettoyage des bols et des cuillres ; rangement du matriel labri de la poussire et des nuisibles.

Au dbut, le fonctionnement de la cuisine exige un rodage des activits et un calibrage du temps ncessaire chacune delles, de faon naliser un horaire raliste. La cuisine doit tre organise de manire quil ny ait pas de confusion dans la prparation des diffrents repas en fonction des phases de traitement nutritionnel. Pour cela, il est conseill de faire une nette distinction entre la prparation de la formule F-75 pour la ranimation, qui exige un travail intensif et diffrent, et la prparation des autres repas. Une cuisine de CNT exige un travail soutenu. La prparation, la distribution et la consommation de la nourriture sont les activits qui requirent le plus de temps. Elles doivent donc tre parfaitement organises et constamment surveilles pour en assurer la rgularit et la qualit.

3.3.5. La distribution des repas

Les horaires de distribution des diffrents repas doivent tre connus et respects, aussi bien par les bnciaires et les accompagnateurs que par le personnel du centre. En phase de ranimation, on peut faire en sorte que ce soient les assistants qui apportent la nourriture aux patients dans lunit intensive, surtout si cette unit fonctionne 24 heures sur 24. Autrement, cest aux accompagnateurs et aux bnciaires de se dplacer. Ils se prsentent en ligne et en ordre ; chaque repas, leur prsence est enregistre ; puis ils vont se laver les mains et gagnent le rfectoire lentre duquel la ration leur est remise dans un bol, une tasse ou une assiette et avec une cuillre ; ils sassoient en lignes de faon permettre aux surveillants de vrier que le repas se passe bien et daider les enfants qui ont des difcults. Les accompagnateurs des plus petits sont informs quils doivent laisser la nourriture refroidir sufsamment (ils peuvent la goter) avant de la leur donner, au risque de les bouillanter. Sil faut surveiller que les enfants mangent sans jouer ni traner, il faut nanmoins leur laisser le temps de manger calmement, une des conditions du succs du programme. Dans la mesure du possible, les enfants ds 2 ans devraient se prsenter sans accompagnateurs cest le travail des surveillants (1 pour 30 bnciaires) de les assister et de leur prodiguer soins et attention. Cette pratique vite davoir grer trop de monde et que les accompagnateurs se nourrissent aux dpens des patients. Il nest videmment pas interdit de distribuer une collation aux accompagnateurs si le centre en a les moyens. Aprs le repas, les enfants se lavent les mains et les surveillants rcuprent rcipients et cuillres. Ces derniers doivent immdiatement tre lavs leau chaude avec du dtergent, rincs leau potable, mis scher si possible au soleil et dans un endroit videmment propre et nalement entreposs dans un endroit ferm, labri des insectes et autres nuisibles.

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3. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre 3.3. procdures de fonctionnement

3.3.6. L alimentation
Lalimentation est lactivit la plus importante dans un CNT elle reprsente sa raison dtre. Mais cest aussi celle qui pose le plus de problmes au dbut, car lindividu souffrant de malnutrition svre est apathique et irritable, il na gure ou pas dapptit et il est difcile nourrir. Le succs dans ce domaine passe par le respect dun certain nombre de rgles. 1. Les biberons sont strictement interdits, non seulement parce quils sont difciles nettoyer mais surtout pour leur effet ngatif sur lallaitement maternel. 2. Il faut absolument essayer ds le tout dbut de ralimenter par voie orale, avec une tasse et une cuillre. Mme les plus jeunes enfants (< 1 mois) sy habituent trs vite. Le patient peut boire directement la tasse ou utiliser la cuillre. Chaque mthode a ses avantages et ses inconvnients. On prconise ici plutt la cuillre au dbut de la ralimentation, quand laccompagnateur ou lassistant donne manger lenfant. Elle permet de bien contrler lapport et surtout daller lentement, ce qui diminue les risques de vomissement. Quand lenfant retrouve lapptit, lutilisation de la tasse est probablement meilleure car elle permet daller plus vite, de diminuer ce qui est rpandu ct et de le rcuprer dans une sous-tasse. Lorsque lenfant est incapable de boire seul, il est indispensable de montrer la mre ou laccompagnateur comment faire. Lenfant doit tre assis sur les genoux de la personne qui le nourrit, dont le bras gauche le maintient confortablement, tandis que le bras droit lalimente (postures inverses pour les gauchers). Si la personne ne parvient pas rcuprer ce qui se rpand ct parce que lenfant est trop agit, une tierce personne sen chargera an que lenfant reoive toute sa ration. Cela est particulirement crucial en phase de ranimation car les apports sufsent juste assurer la maintenance. 3. Il faut immdiatement commencer ralimenter, mme en cas de vomissements et de diarrhe. La ralimentation induit trs souvent une diarrhe les premiers jours, diarrhe qui ne peut tre corrige que par la ralimentation qui permet de restaurer lintgrit de la paroi intestinale. 4. Pour les jeunes enfants, lallaitement maternel est une priorit majeure et il ny a aucune excuse larrter, mme au moment des repas dans le CNT. En outre, les mres doivent tre activement encourages et aides allaiter en toutes circonstances et le plus longtemps possible (au moins jusqu ce que lenfant ait 2 ans). Le CNT est lendroit idal pour informer sur les techniques de sevrage, tant entendu que lon adapte chaque fois linformation la culture et aux aliments localement disponibles7. 5. En phase de ranimation, il arrive parfois que lenfant refuse de se nourrir. Lalimentation force simpose alors, ce qui nest gure plaisant et exige du temps mais peut lui sauver la vie. Lenfant est maintenu fermement en position semi-couche par la mre ou laccompagnateur. Une personne qualie pour lalimentation force bouche le nez de lenfant (sans serrer trop fort) et, ds quil ouvre la bouche, y verse rapidement une cuillre th de F-75, en relchant en mme temps le nez et en faisant attention de ne pas forcer la cuillre dans la bouche pour viter blessures et brutalits inutiles. Entre chaque cuillere, il faut laisser le patient soufer un peu. En gnral, en moins dune journe, il nit par accepter sans autre la nourriture quon lui prsente. 6. En phase de ranimation, une sonde nasogastrique peut tre ncessaire en cas de vomissements frquents ou de lsion buccale. Autrement, lutilisation de la sonde est viter. Lexprience montre quavec de la patience, on arrive pratiquement toujours alimenter par voie orale, quel que soit lge et ltat du patient. Lorsquil sagit de jeunes enfants, il est important de bien expliquer aux mres la raison de la sonde pour quelles lacceptent et ne retirent pas lenfant du CNT. Malgr la sonde nasogastrique, il faut autant que possible poursuivre lallaitement et la ralimentation par voie normale, en trs petites quantits la fois et trs souvent. Il faut retirer la sonde ds que possible et la changer au moins tous les deux jours. Pour poser
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Voir chapitre XV.

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Manuel de nutrition

une sonde, on mesure tout dabord sa longueur, qui correspond la distance entre le nez et la base du sternum, plus 20 cm de marge de manuvre pour pouvoir la xer la tempe avec un sparadrap et pour le raccord avec la seringue dalimentation. On trempe lextrmit de la sonde dans lhuile et on lintroduit dans le nez puis dans lsophage, jusqu lestomac, en demandant lenfant davaler pour faciliter lopration. Il faut vrier que la sonde est bien dans lestomac et non dans les poumons, soit en faisant un prlvement avec une seringue on doit obtenir un liquide clair , soit en injectant quelques cm3 dair dans la sonde. On doit entendre, au stthoscope, un gargouillement au niveau de lestomac. La seringue de ralimentation ne doit pas tre trop grande an dviter des -coups et des effets de pression trop violents. La ralimentation par sonde doit se faire aussi lentement qu la cuillre ou la tasse. 7. Ralimenter un patient souffrant de malnutrition svre exige une trs grande patience, beaucoup de gentillesse et une attention permanente. Cela est particulirement vrai pour les jeunes enfants qui ont autant besoin daffection que de nourriture et de soins mdicaux. Il ny a donc aucune excuse les bousculer, mme si le repas dure longtemps. Il est extrmement important dinstruire le personnel du CNT du comportement adopter. 8. Durant les premires minutes qui suivent la distribution, la nourriture peut tre brlante. Il faut donc la laisser refroidir ou soufer dessus avant de la faire ingurgiter aux jeunes enfants. 9. La prsence de la mre ou dun accompagnateur est trs importante pour lenfant en dbut de rattrapage et jusqu ce quil reprenne de lapptit et shabitue lenvironnement du CNT. Ensuite, lexprience montre que la prsence de la mre ou dun accompagnateur est davantage une source dennuis, sauf pour les trs petits et les malades. Par consquent, les patients doivent apprendre le plus vite possible manger seuls ou ntre aids que par le personnel du centre.

3.3.7. Les soins de sant

Les soins de sant consistent en soins systmatiques (voir point 4.6, sur les protocoles de traitement de routine), en examens mdicaux et en soins individuels. Les examens mdicaux se font chaque fois et ds quun patient prsente un problme dordre mdical. Ils se font quotidiennement pour les patients sous traitement (rhydratation incluse) et chaque contrle de poids durant la phase de ranimation et la premire semaine de rhabilitation. Les soins individuels concernent les individus prsentant un problme mdical exigeant un traitement. Mis part les soins qui relvent de personnel mdical comptent, il appartient aux assistants qui supervisent la prise des repas dadministrer les antibiotiques et les sels de rhydratation aux patients sous traitement dont ils ont la charge. Ils doivent noter, dans un cahier qui contient les instructions, ce quils ont donn et quand. Pour la diarrhe et la dshydratation, il faut mettre disposition des sels de rhydratation adapts la malnutrition (voir point 4.1.2, plus loin) et organiser un endroit rserv cela.

3.3.8. L administration, la gestion et lentretien du centre

Un CNT requiert une administration et une gestion rigoureuse. Non quil faille tre pointilleux par principe, mais parce que la vigilance permet non seulement de reprer des problmes quon ne dtecte pas autrement, mais encore de les prvenir car elle dissuade du laxisme et des carts de comportement.

Le personnel
Il doit tre engag en fonction de ce que lon attend de lui, ce qui signie que chaque poste ainsi que lemploi du temps qui lui correspond est clairement dcrit. Il est important que les responsabilits, les lignes hirarchiques et la rmunration soient bien dnies. Si lon ne peut avoir au dpart du personnel sufsamment quali, il faut mettre en place un systme de formation et valuer lamlioration des performances. La personne responsable du centre ou la personne
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3. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre 3.3. procdures de fonctionnement

supplante doivent superviser sans exception, et trs rgulirement, toutes les activits du centre. Il sagit autant de sassurer que le travail est fait correctement que de montrer de lintrt pour le travail de chacun, ce qui est aussi un facteur de motivation. Lhumeur et lattitude du personnel sont souvent rvlateurs de bien des problmes. Le personnel doit recevoir son salaire temps et doit tre au bnce des prestations sociales et des lois du travail en vigueur dans le pays.

Les stocks
On insiste ici sur le stock de nourriture, mais les principes sont aussi valables pour le stock de mdicaments et de matriel. La gestion prvisionnelle, la tenue du registre dentre et de sortie des marchandises, linventaire et lentretien des stocks doivent tre effectus rgulirement, de faon viter de mauvaises surprises et dcourager les tentations.

La gestion prvisionnelle
Elle consiste anticiper les besoins en fonction de la consommation hebdomadaire ou mensuelle, prvoir une rserve en fonction des accidents possibles au niveau de la chane logistique et faire les commandes temps, selon les dlais usuels de livraison. Sil est ncessaire de prvoir une rserve pour faire face aux ventuelles ruptures dapprovisionnement, celle-ci ne doit cependant pas tre trop importante, car les entrepts peuvent tre la cible dattaques. Les conditions dentreposage (chaleur et humidit ambiante) peuvent galement tre incompatibles avec une conservation saine du stock.

La tenue du registre
Par linscription systmatique de tous les mouvements de marchandise, elle permet de savoir tout moment ce qui est en stock.

Linventaire du stock
Il se fait au minimum bi-mensuellement, par comptage physique de ce qui est prsent. Il permet de comparer la ralit avec les donnes du registre et de prendre les mesures appropries en cas de diffrence.

Lentretien du stock
Il consiste assurer la rotation des denres sur le principe premier entr premier sorti et en fonction des dates de premption ; faire nettoyer tous les jours lentrept ; entreposer la nourriture sur des palettes en vitant dappuyer les sacs contre les murs ; reconditionner le contenu des sacs et emballages endommags et se dbarrasser des denres avaries. Selon limportance des stocks, il peut tre ncessaire de prendre des mesures dradication de la vermine (fumigation). Il faut, par ailleurs, vrier la qualit de la nourriture et les dates de premption chaque livraison8.

La liaison entre le registre des admissions et des sorties, lentrept et la cuisine

De manire que la cuisine fonctionne correctement et produise la quantit de nourriture ncessaire, son personnel doit tre inform, la veille, des effectifs du lendemain pour chaque type de repas ; il en va de mme de lentrept. Les effectifs prsents sont obtenus partir du registre des admissions et des sorties. Une personne doit tre spciquement en charge de passer cette information quotidiennement, par crit, sur un registre et verbalement aux responsables. La personne en charge du centre doit surveiller que la mobilisation des ressources corresponde bien au nombre de prsences et aux quantits qui leur correspondent, et elle doit rgulirement contrler que les quantits utilises la cuisine et distribues aux repas correspondent ce qui a t sorti du stock.
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Voir aussi le point 3.8 du chapitre XII concernant lentreposage de la nourriture.

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Manuel de nutrition

La gestion du matriel et de loutillage

Un CNT dispose dun quipement matriel et dun outillage prcieux qui doivent tre inventoris, vris et remplacs temps quand il sagit de matriel renouveler comme le matriel de nettoyage ; le personnel qui lutilise en est comptable et des sanctions doivent tre prises en cas de disparition et de mauvaise utilisation.

L hygine
La population dun CNT se renouvelle rapidement. Aussi faut-il sassurer que les nouveaux venus et leurs effets ont t traits contre les parasites externes ladmission. Il faut ensuite dsinfecter rgulirement la literie et les vtements et sassurer que les rsidants du centre se lavent et maintiennent la meilleure hygine personnelle possible. Les sances dinformation sanitaire et la participation aux activits dentretien et de nettoyage sont les aspects cls de la sensibilisation aux rgles dhygine.

L tat du centre
Avec la masse de travail fournir dans un centre de nutrition, on peut tre amen ngliger certains aspects de surveillance. Cependant, l aussi la vigilance simpose : propret des lieux et des latrines, tat des systmes dassainissement et dapprovisionnement en eau, tat des infrastructures, aspect gnral qui devrait tre plutt accueillant. Tout remplacement / rparation doivent tre faits sans dlai.

La synthse et lanalyse des donnes

Fastidieuses, la synthse et lanalyse des donnes nen sont pas moins cruciales pour valuer le fonctionnement du centre et limpact de ses prestations, et prendre si ncessaire les mesures correctives appropries. Il faut analyser les donnes selon une frquence qui permette en mme temps de ne pas y consacrer trop de temps et de corriger assez tt les dysfonctionnements. Normalement, une sance hebdomadaire est approprie.

3.3.9. Autres activits

Un CNT permet des activits complmentaires la distribution de repas, aux soins et au contrle du rattrapage. Selon le personnel disposition, son niveau de formation et sa motivation, et du temps disponible, on peut mener des sessions dinformation nutritionnelle selon les recommandations du chapitre XV. Le contenu de linformation doit tre adapt la situation et aux pratiques locales, avec des exemples rels, des dmonstrations et une participation trs active des accompagnateurs et des bnciaires, de faon viter des exercices acadmiques probablement inutiles. Ces sessions peuvent tre cibles sur des mres ou des accompagnateurs qui prsentent des difcults nourrir, allaiter ou donner les soins adquats lenfant dont ils ont la charge. Lartisanat, ainsi que llevage et le jardinage pour amliorer lordinaire, constituent dautres activits intressantes, bien que plus difciles grer. Le jardinage permet dutiliser pour lirrigation les eaux uses.

3.4. SURVEILLANCE ET VALUATION

La surveillance des activits permet dvaluer le fonctionnement du centre et lvolution de la situation, tandis que lvaluation permet de vrier si les activits atteignent les objectifs xs avec limpact attendu.

3.4.1. La surveillance
Il sagit, dune part, de vrier que les activits sont mises en uvre selon les normes tablies et, dautre part, danalyser les admissions et les sorties, la frquentation des repas et des soins. Il faut
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3. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique mise en uvre dun programme de nutrition thrapeutique pour le traitement de la malnutrition svre 3.4. surveillance et valuation

aussi obtenir des informations sur lvolution des conditions de vie lextrieur du centre et sur les facteurs qui les modulent. La qualit de la mise en uvre des activits doit rester stable et satisfaisante, en respectant les normes xes. Cette surveillance incombe la personne en charge ou la personne supplante, sur une base journalire. Lanalyse des admissions et des radmissions permet de dnir la gravit de la situation lextrieur du centre. Cependant, quand le centre est satur et que les admissions quilibrent les sorties, cest le rapport entre les admissions et les demandes dadmission qui entre en ligne de compte. Dans lanalyse des admissions, ce nest par ailleurs pas seulement le nombre qui est intressant, mais la provenance et le statut des bnciaires ainsi que la raison de la malnutrition. Ces informations sont extrmement importantes pour les programmes de nature prventive qui ont lieu en faveur de la communaut lextrieur du centre, et cest l que la collaboration savre la plus fructueuse entre les organisations travaillant lextrieur et celle qui gre le centre. La frquentation des repas et des soins est considre comme satisfaisante si elle est suprieure 95 %. Les informations recueillies rgulirement au cours dentretiens avec les accompagnateurs sont prcieuses pour valuer la situation lextrieur ainsi que la couverture et limpact des programmes qui y ont lieu. Ces informations doivent tre partages avec les autres intervenants et acteurs, en particulier dans les runions de coordination.

3.4.2. L valuation
Elle consiste vrier la vitesse de rcupration nutritionnelle, la dure de sjour (qui est lie la vitesse de rcupration), la vitesse de rcupration des maladies et les taux de sortie par rcupration (objectif atteint), par dcs, par abandon, par renvoi et par transfert vers dautres centres de nutrition thrapeutique ou des structures hospitalires. La vitesse de rcupration nutritionnelle devrait tre de 15 g / kg / jour en moyenne si la ration est enrichie en vitamines et minraux selon la formule de lannexe 15. Elle ne doit en aucun cas tre infrieure 10 g / kg / jour. La dure de sjour devrait tre de quatre six semaines au maximum. Le taux de sortie par rcupration devrait tre au minimum de 90 %. Le taux de sortie par dcs devrait tre infrieur 3 % chez les bnciaires dont le taux de frquentation des repas et des soins est suprieur 95 %. Le taux de sortie par abandon devrait tre infrieur 10 %, mais les abandons ne retent pas forcment la qualit du travail du centre. Le taux de sortie par transfert vers les structures hospitalires devrait tre infrieur 1 %.

Il va de soi que les taux numrs ci-dessus inuent les uns sur les autres et doivent tre interprts dans une perspective globale.

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4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION SVRE

La prise en charge de la malnutrition svre repose sur des protocoles de traitement qui constituent le cur de la nutrition thrapeutique et qui doivent tre rigoureusement suivis. Si lon peut faire des compromis sur la structure, lorganisation et les procdures de fonctionnement dun CNT, il est en revanche interdit den faire sur le traitement des patients. Les protocoles de traitement ci-aprs sinspirent en partie de ceux que lon trouve dans le manuel de lOMS (WHO, 1999), dont lessentiel est d au professeur M. Golden qui a gracieusement donn lauteur accs la version non nalise de 1995 (Golden, 1995). On sintresse ici aux enfants de moins de 6 ans. Nanmoins, les principes de nutrition thrapeutique restent les mmes pour toutes les catgories dge9. On considre gnralement que lalimentation est le traitement spcique de la malnutrition svre. Cependant, dans bien des cas, cette dernire est associe de nombreux troubles qui sont souvent mortels et vis--vis desquels lalimentation seule ne pourra pas grand-chose. Ainsi, la nutrition thrapeutique consiste en une srie de mesures nutritionnelles et mdicales intgres pour combattre des problmes lis les uns aux autres. Les protocoles de traitement doivent tre mis en uvre par du personnel mdical ayant un brevet de soins inrmiers et, lorsque ncessaire, une spcialisation en mdecine tropicale. La prsence permanente dun mdecin nest pas forcment requise mais un mdecin devrait tre disponible pour consultation au moins une fois par semaine. Vu les conditions souvent difciles dans lesquelles se droulent les interventions humanitaires, on recommande ici dviter autant que possible la voie intraveineuse pour ladministration des mdicaments, de mme que pour le traitement de la dshydratation et de lhypoglycmie. On recommande aussi dviter au maximum lutilisation des sondes nasogastriques. Elles sont trs rarement ncessaires dans les CNT. Leur utilisation abusive pourrait en exagrer limportance aux yeux des mres et des accompagnateurs qui perdraient conance dans leur capacit de ralimenter un enfant svrement dnutri. La nutrition parentrale doit tre absolument vite. Rappelons ici que lorsquun CNT est ouvert pour rpondre une situation de crise, la nutrition thrapeutique suit une approche de routine pour lensemble des individus souffrant du mme type de carences. En rgle gnrale, la prise en considration de cas trop difciles voire pathtiques est proscrire. Ces recommandations, de mme que les protocoles de traitement ci-aprs, paratront sans doute restrictifs au mdecin et linrmier(re) expriments qui sont capables de traiter de tels cas. Ils agiront donc en leur me et conscience, pour autant quils prennent la responsabilit directe du traitement quils proposent et que le surcrot dnergie et de temps consacrs ces quelques cas particuliers ne porte pas prjudice lensemble de la population du CNT. Il peut arriver que lon ait affaire des cas particulirement rtifs la nutrition thrapeutique. Il faut alors penser des pathologies spciques comme les anomalies congnitales, les tumeurs et les maladies du systme immunitaire et des organes vitaux. De telles conditions existent aussi l o la malnutrition primaire par pauvret ou famine est frquente. Ces cas doivent tre transfrs sur un hpital. Le traitement de la malnutrition svre se fait en trois quatre phases : 1. La ranimation : il faut combattre les facteurs de risque de mortalit, corriger les dsquilibres mtaboliques et normaliser la fonction digestive an de prparer le patient une alimentation riche qui permette une rhabilitation nutritionnelle rapide. 2. La rhabilitation nutritionnelle : il faut ramener le patient un tat nutritionnel satisfaisant. 3. Le retour une alimentation normale : il faut prparer le patient lalimentation quil aura sa sortie du CNT et sassurer quil maintient un bon tat nutritionnel et un bon tat de sant durant cette priode.
9

Les aspects cliniques et physiopathologiques de la malnutrition svre et des principales carences spciques ont t dcrits dans le chapitre VIII. Il est conseill de sy rfrer.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre 4.1. la ranimation

4. Le suivi aprs retour la normale : il faut suivre le patient aprs son retour domicile pour pouvoir prendre rapidement des mesures en cas damorce de rechute. Les deux premires phases sont essentielles et obligatoires, la troisime tolre des ajustements en fonction des circonstances, alors que la dernire, bien que fortement conseille, peut tre facultative. Des traitements de routine sont en outre ncessaires. Ils gurent au point 4.6.

4.1. LA RANIMATION
Un enfant est admis en nutrition thrapeutique parce que sa vie est en danger. Cela parce que son mtabolisme nutritionnel atteint ses limites, quoi peuvent sajouter un dsquilibre hydrique et lectrolytique, des infections et, plus rarement, des dsordres fonctionnels provoqus par des carences spciques. Lobjectif de la phase de ranimation est de traiter et prvenir le plus rapidement possible les causes immdiates de mortalit. En loccurrence, il sagit par ordre de priorit des tches principales suivantes : 1. Traiter ou prvenir lhypoglycmie et lhypothermie ; 2. Traiter ou prvenir la dshydratation et restaurer lquilibre lectrolytique et minral ; 3. Traiter le choc septique naissant ou avr ; 4. Remdier la dgradation de ltat nutritionnel ; 5. Prvenir et traiter les infections ; 6. Identier et traiter les autres problmes de sant possibles. La phase de ranimation ne devrait pas excder une semaine. Si les problmes susmentionns ne sont pas rsolus ou sous contrle dans ce laps de temps, il est extrmement probable que le dcs suivra. Par souci de clart, on prsente ici chacune des tches de manire spare, bien que les problmes soient souvent inextricablement lis et doivent tre affronts simultanment. Mais il peut arriver, en situation de famine, que la malnutrition svre soit purement primaire et pratiquement sans complication, ce qui rend la phase de ranimation moins intensive.

4.1.1. Traiter ou prvenir lhypoglycmie et lhypothermie

Lhypoglycmie et lhypothermie sont souvent associes, la premire prcipitant la seconde. Elles sont toutes deux largement responsables de la mortalit durant les premiers jours qui suivent ladmission.

L hypoglycmie
Elle est provoque par un espacement de plus de 4 6 heures entre les repas, aprs le dbut de la ralimentation, et par des infections systmiques svres. La prvention consiste videmment nourrir le patient une frquence sufsante et / ou le traiter avec un antibiotique large spectre (voir point 4.1.5, plus bas). Lorsquon suspecte une hypoglycmie, manifeste par une hypothermie, une lthargie et des troubles de la conscience, il faut ragir immdiatement : donner per os : une alimentation selon la formule F-75, de prfrence (voir point 4.1.4, plus bas) ; ou du glucose ou du saccharose (sucre alimentaire) en solution aqueuse 10 % (10 g de glucose ou de saccharose complts 100 ml avec de leau), 50 ml pour les enfants < 5 ans, 75 ml pour les enfants de 6 12 ans et 100 ml pour les adolescents et les adultes.

On peut utiliser une tasse ou une cuillre, ou instiller lentement le liquide avec une seringue place au coin de la bouche.
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Manuel de nutrition

Aprs administration des solutions de traitement, il faut observer le comportement du patient jusqu ce quil soit alerte, lui assurer une alimentation frquente avec la formule F-75 et vrier sil a une infection et sil reoit un traitement, le cas chant.

L hypothermie
Elle est proportionnelle au degr de gravit de la malnutrition svre. Dune part, la temprature corporelle est alors plus basse que la norme car le mtabolisme de base diminue avec la malnutrition. Dautre part, la temprature critique infrieure est plus leve10, alors que la capacit de thermogense de lorganisme est affaiblie lorsque la temprature ambiante chute (entre autres, lenfant mal-nourri ne peut pas frissonner). Cela explique les pics de mortalit que lon observe au petit matin et lorsquil pleut, dans les populations affames et sans abri. Aussi, on prviendra lhypothermie en assurant au patient une alimentation rgulire qui couvre ses besoins de maintenance et on le tiendra au chaud : en vitant les courants dair ; en assurant une temprature ambiante dau moins 25 C ; en procurant vtements et couvertures ; en maintenant le contact direct avec un parent ou un proche.

Lorsquil y a hypothermie (temprature rectale infrieure 35,5 C), il faut rchauffer le patient : le contact mre-enfant est idal : la mre est tendue sur le dos et lenfant est plac sur sa poitrine, en contact direct avec la peau et couvert avec des vtements et des couvertures ; si le rchauffement corps corps nest pas possible, il faut envelopper lenfant de couvertures et placer une lampe lament incandescent (pas une lampe au non) au-dessus de lui mais sans le toucher. On vriera la temprature rectale toutes les demi-heures car il y a rapidement risque dhyperthermie.

noter que si lenfant ne parvient pas en deux jours maintenir par lui-mme une temprature normale, le dcs est quasiment invitable (Perrin, 1985). tant donn la relation troite qui existe entre lhypoglycmie, lhypothermie et les infections, tout patient souffrant dhypothermie doit aussi tre trait contre lhypoglycmie et les infections systmiques et tre aliment.

4.1.2. Traiter ou prvenir la dshydratation et restaurer lquilibre lectrolytique et minral

La dshydratation est une complication trs grave de la malnutrition svre. Il faut donc la dtecter et la traiter trs rapidement. Les degrs de dshydratation sont les suivants (Gentilini, 1986) : La dshydratation est lgre lorsque lenfant a soif et est agit. La perte de liquide est de 40 50 ml / kg. La dshydratation est modre lorsque les signes cliniques sont la soif, lirritabilit, la tachycardie et les urines rares et fonces. La perte de liquide est de 60 90 ml / kg. La dshydratation est grave lorsquil y a somnolence ou angoisse, pouls rapide et faible, pli cutan persistant, orbites trs creuses et absence durines depuis plusieurs heures. La perte de liquide est de 100 110 ml / kg.

10

Voir Chapitre III, point 1.1.4.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre 4.1. la ranimation

Origine de la dshydratation
La dshydratation rsulte trs souvent dpisodes de diarrhes liquides profuses rcentes. La diarrhe est donc un bon indicateur pour expliquer des pertes liquides importantes. Il faut, par consquent, chercher systmatiquement tracer lhistoire dpisodes diarrhiques lorsquon souponne une dshydratation. Cependant, dans les CNT tels quils existent en situation de famine, la dshydratation peut aussi provenir de pertes non pathologiques qui ne sont pas compenses par une consommation sufsante de liquide. On trouve souvent cela aux admissions, quand le patient a d faire un long trajet dans des conditions prcaires dapprovisionnement en eau et lorsquil fait trs chaud. Aussi y a-t-il des cas de dshydratation svre qui nont pas dantcdents diarrhiques et qui nont rien voir non plus avec un choc septique.

Prvention de la dshydratation
La prvention de la dshydratation en phase de ranimation consiste compenser, au moyen dune solution de rhydratation, les pertes excessives lies aux diarrhes et parfois aux vomissements. En labsence de ces deux symptmes, il faut donner rgulirement boire au patient, par lallaitement, par lalimentation liquide de ranimation et par de leau potable.

Traitement de la dshydratation
Le traitement est diffrent de celui qui est requis en cas de diarrhe sans malnutrition, car la malnutrition svre induit des altrations majeures de lquilibre lectrolytique et minral de lorganisme : 1. En cas de marasme, lactivit de la pompe sodium est rduite, ce qui provoque, dans la cellule, une augmentation du sodium et une diminution du potassium avec excrtion de ce dernier, ce qui amne aussi logiquement une hyponatrmie. 2. En cas de kwashiorkor, la pompe sodium est plus active que chez les sujets normaux. Cela nempche cependant pas laugmentation du sodium intracellulaire et la fuite du potassium, car les membranes deviennent anormalement permables ces deux ions. Par ailleurs, le sodium extracellulaire est lui aussi augment ce qui entrane une surcharge importante en sodium (Briend, 1997). 3. La concentration tissulaire de minraux importants chute. Il sagit entre autres du zinc, du cuivre, du manganse et du magnsium. Ils sont perdus en mme temps que la cellule rduit son activit mtabolique, ce qui amne une rduction de ses composants (Golden, 1982). 4. Les dciences de zinc, magnsium et cuivre peuvent elles-mmes tre causes de diarrhe (Golden, 1995). Toutes ces altrations ont conduit Briend et Golden proposer une formule de rhydratation adapte qui diffre de la formule classique de lOMS (ORS)11 conue pour remdier une dshydratation sans malnutrition svre. En cas de malnutrition svre, lORS contient avant tout trop de sodium et pas assez de potassium, et il lui manque des minraux (Briend & Golden, 1993). La formule de Briend et Golden est donne dans le tableau 13.2. La solution est nomme resomal (rehydration solution for malnutrition).

11

ORS = Oral Rehydration Salts

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Tableau 13.2.

Formule de rhydratation en cas de malnutrition (Briend & Golden, 1997)

Minraux Sodium Potassium Magnsium Glucose Sucre Zinc Cuivre Slnium

Concentration par litre 45 mmol 40 mmol 3 mmol 10 g 25 g 300 mol 45 mol 0,6 mol

La resomal est isotonique (291 mOsm). Elle existe sous une forme commercialise lgrement modie en ce quelle ne contient pas de slnium (Nutriset, 76770 Malaunay, France). Au cas o lon ne disposerait pas de cette formule, on peut au pis aller utiliser les sachets de la formule OMS, en les diluant dans deux litres deau potable au lieu de un litre et en ajoutant 25 g de sucre et 2 g de chlorure de potassium (KCl) par litre (soit : 50 g de sucre, 4 g de KCl, un sachet dORS normal et deux litres deau potable) (MSF, 1995). En cas de malnutrition svre, la rhydratation doit tre plus lente que lorsquil ny a pas de malnutrition. Donner entre 70 et 100 ml de resomal par kilo de poids sur 12 heures pour restaurer un taux normal dhydratation (WHO, 1999). Administrer la solution une frquence rgulire la cuillre, en doses denviron 5 ml (contenance dune cuillre th standard). On peut aussi instiller le liquide avec une seringue place au coin de la bouche. Le volume total administrer varie en fonction du poids, mais le volume de la cuillre et le temps total dadministration, eux, ne changent pas. Par consquent, on peut adapter, soit la frquence laquelle donner une cuillere, soit le nombre de cuilleres donner une frquence xe. Il est plutt conseill de travailler avec des frquences xes en adaptant la quantit, ce qui donne les posologies du tableau 13.3, bases sur une rhydratation de 85 ml par kilo de poids, administre toutes les 5 minutes sur 12 heures12 avec une cuillre th.
Tableau 13.3. Posologie de la rhydratation avec resomal

Poids (kg) 3 5 7 9 11 13 15 17

Quantit totale de resomal (ml) 255 425 595 765 935 1 105 1 275 1 445

Nombre de cuilleres / 5 min 1/3 (1,7 ml) 1/2 (2,5 ml) 1 (5 ml) 1 (5ml) 1 1/3 (6,7 ml) 1 1/2 (7,5 ml) 2 (10 ml) 2 (10 ml)

ladmission, le patient gravement dnutri et dshydrat est trs souvent faible, apathique, puis et sans envie de boire. Au cas o il serait impossible de le convaincre ou mme parfois de le forcer boire, on peut exceptionnellement lui administrer la solution par sonde nasogastrique, la mme vitesse que dans le tableau 13.3.
12

La frquence et la quantit sont adapter en fonction de lvolution de ltat du patient.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre 4.1. la ranimation

La rhydratation est acheve lorsque le patient na plus soif et quil commence duriner. On prtera cependant attention une ventuelle surhydratation qui se manifeste par laugmentation de la vitesse respiratoire, le gonement des veines jugulaires et la distension de labdomen. En cas de surhydratation, il est impratif darrter le traitement. Pour maintenir lhydratation quand la diarrhe persiste, il faut donner boire des quantits de resomal quivalentes au volume des diarrhes, jusqu ce que la diarrhe a cess. En cas de vomissements persistants, il faut utiliser une sonde nasogastrique. Ds que le patient redevient alerte et demande boire, on peut donner des volumes plus importants de resomal, mais intervalles plus espacs pour viter les vomissements et pour que la vitesse globale de rhydratation ne soit pas indment acclre. En cours de rhydratation, il faut aussi ralimenter le patient le plus rapidement possible, cest-dire ds quil redevient alerte. Lallaitement est la manire la plus adquate de le faire, en prsentant le sein toutes les vingt trente minutes ds le dbut de la rhydratation. Il faut se souvenir que lallaitement reste en toutes circonstances une priorit absolue pour le traitement de la malnutrition svre. Par ailleurs, il faut aussi introduire la formule F-75 de dbut de ralimentation le plus tt possible (en gnral de 2 3 heures aprs avoir commenc la rhydratation). Ds quon rhydrate plus faible frquence, mais avec des quantits de resomal plus importantes et quon commence la ralimentation, on alternera la resomal et la formule F-75. Il ny a pas de risque de surcharge minrale si lon donne boire la resomal ct de la formule F-75, en particulier en ce qui concerne le potassium. Les deux solutions ont en effet des concentrations de minraux peu prs identiques et qui correspondent aux besoins. Le patient, quant lui, limitera ses apports sa capacit de boire. En revanche, il ne faut en aucun cas prparer une solution qui contienne aussi bien la resomal que la formule F-75 car on doublerait la concentration de potassium, ce qui peut tre mortel.

Diagnostic diffrentiel de la dshydratation et du choc septique

La dshydratation peut tre confondue avec ou associe un choc septique. Cependant, lexprience en situation de famine avec les sujets svrement dnutris montre que le choc septique est beaucoup moins frquent que la dshydratation. Nanmoins, chaque fois que lon est confront une dshydratation grave, il faut penser au choc septique. Il est donc ncessaire de pouvoir identier de quoi il sagit mais le diagnostic diffrentiel pose un problme assez dlicat : les signes du choc se chevauchent en grande partie avec ceux de la dshydratation ; les signes classiques de dshydratation sont trompeurs en cas de malnutrition svre car lenfoncement des orbites, laltration du pli cutan, la scheresse de la bouche et labsence de larmes peuvent tre dus la malnutrition (Briend, 1997) ; les signes classiques dinfection (vre, inammation) sont attnus en cas de malnutrition svre.

Le tableau 13.4 rsume les signes cliniques communs et les signes cliniques spciques qui aident tablir le diagnostic diffrentiel.

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Manuel de nutrition

Tableau 13.4.

Signes spciques et signes superposs de la dshydratation et du choc septique lors de malnutrition svre

Symptmes Diarrhe liquide Activit psychique Orbites Soif Temprature aux extrmits (mains / pieds) Pulsation radiale Flux urinaire4 Hypoglycmie Hypothermie
1 2 3

Dshydratation Oui
# # 1

Choc septique Oui / Non* Lthargique Normales* Non* Froide Faible Diminue Oui / non Oui* / non

Agite lthargique Creuses# Oui#2 Normale# froide3 Faible Diminue Oui / non Non

Lactivit psychique diminue quand la gravit de la dshydratation augmente. La soif diminue quand la dshydratation devient svre et quand lactivit psychique devient lthargique. La temprature des extrmits diminue quand la gravit de la dshydratation et du choc septique augmente, cest--dire quand la circulation diminue. Le ux urinaire diminue en mme temps quaugmente la gravit de la dshydratation et du choc septique.

# Signe utile pour le diagnostic de la dshydratation. * Signe utile pour le diagnostic du choc septique.

Pour viter de prendre des risques, on pourrait conseiller de traiter systmatiquement aussi bien la dshydratation que le choc septique lorsquil y a des signes de dshydratation. Cependant, lutilisation abusive des antibiotiques est viter et on ne recommande ici de traitement antibiotique systmatique que pour les kwashiorkors (voir point 4.1.5, plus bas), cas pour lesquels le fait de ne pas reconnatre le choc septique ladmission naura donc pas de consquence trop nfaste. Pour le marasme, en revanche, il conviendrait mieux dviter lutilisation aveugle dantibiotiques et il faut, dans la mesure du possible, tre mme de diffrencier les cas de dshydratation simples des cas de choc septique. La difcult dtablir le diagnostic diffrentiel peut tre paralysante pour le personnel de sant ayant peu dexprience pratique de la malnutrition svre, en un moment o il sagit surtout de ne pas perdre de temps. Par consquent, en cas dincertitude, il ny a pas dautre choix que de traiter aussi bien le choc septique que la dshydratation. noter que ce traitement simultan na pas de consquence nfaste tout au dbut de la phase de ranimation mais quelle peut en avoir aprs deux ou trois jours, lorsque la ralimentation est dj bien en cours. ce moment-l, la probabilit derreur est nanmoins beaucoup moins grande car on devrait dj avoir matris tous les risques de dshydratation.

4.1.3. Traiter le choc septique naissant ou avr

13

Comme complication de la malnutrition svre, le choc septique est assez rare lorsque la malnutrition est principalement primaire et que les conditions dhygine du milieu et daccs leau restent peu prs satisfaisantes. Il est en revanche assez frquent lorsque la malnutrition svre est secondaire, lie aux variations climatiques saisonnires et une fragilit individuelle particulire. Le choc septique rsulte dinfections graves du tractus digestif, respiratoire et urinaire, o les endotoxines produites par les bactries stimulent la scrtion de facteurs endognes. Ceux-ci provoquent la dilatation des artrioles et des veines et interfrent avec les voies mtaboliques. En consquence, le volume sanguin ne diminue pas en tant que tel mais devient insufsant parce
13

Il peut paratre curieux disoler le choc septique de la partie traitant des infections. Mais le choc septique est un grave problme en soi, dont les signes cliniques sapparentent la dshydratation en cas de malnutrition svre, et il est donc prfrable de le traiter part entire et juste aprs la dshydratation.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre 4.1. la ranimation

que le volume du systme vasculaire grandit, ce qui produit tous les signes dun volume sanguin insufsant (Golden, 1995). Les signes qui peuvent laisser supposer un choc septique sont (WHO, 1999) : les signes de dshydratation, mais sans prcdent dpisodes de diarrhes liquides ; lhypothermie et lhypoglycmie ; les dmes accompagns des signes suggrant la dshydratation.

noter que la combinaison des infections peut trs souvent faire cohabiter dshydratation par antcdents de diarrhe et choc septique. Le traitement du choc septique repose essentiellement sur ladministration dantibiotiques large spectre ds que le diagnostic est pos. Le traitement de premire ligne est le suivant (WHO, 1999) : ampicilline, 50 mg / kg toutes les 6 heures durant 2 jours, puis amoxicilline, 15 mg / kg toutes les 8 heures durant 5 jours (si lamoxicilline nest pas disponible, donner la place de lampicilline, 25 mg / kg toutes les 6 heures),

et en association : gentamicine, 7,5 mg / kg une fois par jour durant 7 jours. Le traitement de deuxime ligne intervient quand le patient ne samliore pas ou que lamlioration est faible, ou lorsquil y a soupon de mningite. On compte en gnral deux jours pour valuer lefcacit du traitement de premire ligne. Sans amlioration dans ce dlai, on ajoutera au traitement de premire ligne du chloramphnicol, raison de 25 mg / kg toutes les 8 heures (toutes les 6 heures en cas de soupon de mningite) durant 5 jours (WHO, 1999). Le choc septique ne doit jamais tre pris la lgre, car il rvle une invasion massive dagents pathognes auxquels lorganisme ne peut pas faire face. Il exige un traitement antibiotique dau minimum 7 jours. Dans ce laps de temps, le patient devrait retrouver lapptit et commencer prendre du poids. Dans le cas contraire, tout en ayant mis en route le traitement de deuxime ligne, il faut continuer le traitement jusqu 10 jours et, sil ny a toujours pas damlioration ce stade, sassurer que dautres complications comme le SIDA et / ou la tuberculose ne sont pas prsentes. En outre, si dautres infections spciques requirent un traitement additionnel, il faut aussi le donner. Le patient doit tre raliment le plus rapidement possible avec la dite F-75. Cette mesure est imprative pour viter une hypoglycmie qui pourrait entraner la mort. Il faut aussi prvenir ou traiter lhypothermie. La rhydratation est ncessaire en cas de choc septique avr. Lallaitement maternel doit tre poursuivi et encourag le plus possible.

4.1.4. Remdier la dgradation de ltat nutritionnel

Le traitement nutritionnel de la malnutrition svre stend de la phase de ranimation celle du retour une alimentation normale. Le protocole suit un gradient dittique partant dune alimentation liquide, dilue et dun faible contenu protidique et nergtique, une alimentation solide, aussi proche que possible de celle laquelle lenfant aura accs sa sortie du CNT. On se souviendra quun enfant souffrant de malnutrition svre est trs souvent anorexique. Il faudra donc faire preuve de beaucoup de patience au cours des premiers repas (voir point 3.3.5).

Formules de ralimentation
En phase de ranimation, lalimentation est liquide, dilue et dun faible contenu protino-nergtique, car, avec la malnutrition svre, toutes les fonctions mtaboliques sont perturbes. Cela se traduit par une incapacit fonctionnelle des organes vitaux (rein, cur, foie) grer des apports

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Manuel de nutrition

nutritionnels importants et / ou dsquilibrs. En outre, la fonction digestive est la plupart du temps fortement diminue, renforant cette incapacit globale de lorganisme faire face des apports excessifs et / ou dsquilibrs, et digrer les aliments solides. En phase de ranimation, la ralimentation vise essentiellement apporter, sous forme liquide et peu concentre, juste ce quil faut dlments nutritifs pour stopper la dgradation de ltat nutritionnel, ramorcer la fonction digestive et normaliser le mtabolisme, sans tenter ce stade dobtenir un gain de poids. Cela signie que les apports en nergie et en protines doivent trs prcisment quilibrer les besoins de maintenance14, sans plus. Par ailleurs, les apports en minraux et vitamines doivent permettre la reprise des fonctions mtaboliques, ce qui suppose en particulier que la proportion entre les nutriments de type II est respecte. Cela a amen Briend et Golden proposer la formule F-75, telle quelle gure dans le tableau 13.5 (Briend & Golden, 1997), adapte la ranimation alimentaire de lindividu souffrant de malnutrition svre et prsentant aussi bien un kwashiorkor quun marasme. Les deux chercheurs ont en outre dni la formule F-100, utilise en phase de rhabilitation nutritionnelle, qui est plus concentre en nergie et en protines, tout en contenant la mme quantit de micronutriments.
Tableau 13.5. Formule F-75 pour lalimentation en phase de ranimation

Ingrdients Lait crm en poudre Sucre Huile vgtale Amidon de crale (riz) Chlorure de potassium Citrate tripotassique Chlorure de magnsium Actate de zinc Sulfate de cuivre Slnate de sodium Iodure de potassium Thiamine Riboavine Niacine Pyridoxine Cobalamine Acide folique Acide ascorbique Acide pantothnique Biotine Rtinol Calcifrol Tocophrol Vitamine K Eau Total :

Quantit 25 g 70 g 30 g 35 g 1,79 g 650 mg 610 mg 66 mg 11,2 mg 200 g 100 g 700 g 2 mg 10 mg 700 g 1 g 350 g 100 mg 3 mg 100 g 1,5 mg 30 g 22 mg 40 g Complter 1 litre

nergie 87 kcal (365 kJ) 280 kcal (1 170 kJ) 270 kcal (1 130 kJ) 120 kcal (500 kJ)

Protines 8,7 g

0,3 g

757 kcal (3 160 kJ)

9g

14

Voir chapitre III, point 1.1.6.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre 4.1. la ranimation

La formule F-75 fournit peu prs 75 kcal (313 kJ) par 100 ml (do son nom de F-75), avec un rapport protines / nergie15 denviron 5 % et un rapport lipides / nergie denviron 35 %. Les avis sont partags sur la ncessit dutiliser la formule F-75 en phase de ranimation, car sa densit nergtique est faible, elle introduit un produit et des complications supplmentaires grer par la cuisine, tandis que lutilisation de formules plus concentres en phase de ranimation a aussi donn de bons rsultats. Cependant, pour les amaigrissements et les cas de kwashiorkor trs graves, la formule F-75 est incontestablement la plus approprie et permet dviter, en particulier, une surcharge protidique. Les formules F-75 et F-100, mises au point et commercialises en premier par lentreprise Nutriset, sont largement utilises par les organisations humanitaires. Le lait Nutriset est dailleurs quasiment pass dans le jargon de la nutrition thrapeutique. Lorsque la formule F-75 nest pas disponible, on a recours aux anciennes recettes, prpares partir de lait en poudre, dhuile et de sucre16. Il sagit de bien mlanger le lait en poudre, le sucre et lhuile en un prmix qui peut tre stock quelques jours dans des baquets propres et munis dun couvercle. On utilise le prmix au fur et mesure des besoins, en le diluant dans de leau pralablement porte bullition pendant au moins 10 minutes. Il arrive cependant que le personnel de sant surcharge lalimentation en protines en phase de ranimation. Cest ignorer que les protines deviennent rapidement toxiques chez le patient trs gravement dnutri, celui-ci ayant des difcults se dbarrasser de lexcs dazote, ce qui peut amener une insufsance rnale et cardiaque se manifestant par des dmes, puis la mort. La tentation est alors daugmenter les protines, car on apparente trop souvent les dmes du kwashiorkor une carence protidique, ce qui ne fait quaggraver la situation. Cest ainsi que lon entend parfois parler de cas de marasme grave qui sont devenus kwashiorkors et en sont morts. Les dmes, en loccurrence, nont rien voir avec le kwashiorkor mais avec une insufsance rnale. Ce type de problme peut survenir ds que lalimentation de ranimation a un rapport P / E suprieur 6 %. Les formules prpares avec les ingrdients de base, quand on ne dispose pas de F-75 toute prte, sont donnes ci-dessous. 1. Formule F-75 improvise Il est tout fait possible dimproviser une formule F-75 correspondant celle du tableau 13.5, partir de lait en poudre, de sucre, dhuile, de farine de crales et dun complment vitaminique et minral spcialement prvu cet effet17. La diffrence proviendra du remplacement de lamidon de crales par de la farine de crales, ce qui augmente immdiatement les protines et, par consquent, le P / E % qui passe 6,5 % environ. 2. Formule avec resomal Si lon na pas de complment vitaminique et minral mais que lon dispose de sachets de resomal, il est possible de fabriquer une formule trs proche de la F-75 (tableau 13.6), sauf quil y manque les vitamines, que lon peut donner part en comprims si ces derniers sont disponibles. ce stade cependant, et en labsence de carence avre en vitamines, ce sont les minraux et en particulier le zinc, qui sont les plus importants.

15

Le rapport protine/nergie se calcule en faisant le pourcentage de la contribution des protines lnergie totale de la dite. Pour mmoire, 1 g de protines vaut 4 kcal. Par consquent, le rapport protine/nergie, exprim en %, se calcule en multipliant le nombre de grammes de protines de la dite par 4, rsultat qui est divis par le contenu nergtique total de la dite puis multipli par cent. Les rsultats obtenus avec ces recettes ne sont pas mauvais, tant sen faut, mais il manque, par rapport la formule F-75, plusieurs des nutriments de type II dont la complmentarit est essentielle la synthse tissulaire. Voir annexe 15 pour la composition et lutilisation.

16

17

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Tableau 13.6.

Recettes de formules avec resomal

Ingrdients Lait en poudre Huile vgtale Sucre Farine de crales Resomal Eau Total

Formule avec lait en poudre crm Quantit nergie Protines 25 g 25 g 40 g 35 g Quantit pour 1 litre Complter 1 litre 1 litre 87 kcal (365 kJ) 225 kcal (940 kJ) 160 kcal (670 kJ) 122 kcal (510 kJ) 140 kcal (585 kJ) 8,7 g

Formule avec lait en poudre entier Quantit nergie Protines 35 g 20 g 30 g 175 kcal (730 kJ) 180 kcal (752 kJ) 120 kcal (500 kJ) 122 kcal (510 kJ) 140 kcal (585 kJ) 8,7 g

3,5 g

35 g Quantit pour 1 litre Complter 1 litre 1 litre

3,5 g

734 kcal (3 070 kJ)

12,2 g

737 kcal (3 080 kJ)

12,2 g

La formule avec resomal contient environ 74 kcal (313 kJ) pour 100 ml et le rapport protines / nergie est de 6,6 %. On fabrique le prmix en mlangeant bien le lait en poudre, le sucre et la poudre de resomal, auxquels on ajoute lhuile jusqu ce quon obtienne une mixture compltement homogne. Si on nutilise pas le prmix immdiatement, il faudra le mlanger nouveau avant lemploi car lhuile tendance se sparer. On reconstitue le lait avec de leau pralablement bouillie durant 10 minutes. 3. Formule sans resomal Si on na ni complment vitaminique et minral ni resomal, on prparera une formule similaire la F-75, sauf quelle ne contiendra pas les vitamines et minraux dans la concentration requise pour le traitement optimum de la malnutrition svre. Cette formule, qui a nanmoins fait ses preuves dans le pass en phase de ranimation, gure dans le tableau 13.7.
Tableau 13.7. Recettes de formules sans resomal

Ingrdients Lait en poudre Huile vgtale Sucre Farine de crales Eau Total

Formule avec lait en poudre crm Quantit nergie Protines 25 g 25 g 75 g 35 g Complter 1 litre 1 litre 87 kcal (365 kJ) 225 kcal (940 kJ) 300 kcal (1 250 kJ) 122 kcal (510 kJ) 8,7 g

Formule avec lait en poudre entier Quantit nergie Protines 35 g 20 g 65 g 175 kcal (710 kJ) 180 kcal (752 kJ) 260 kcal (1 090 kJ) 122 kcal (510 kJ) 8,7 g

3,5 g

35 g Complter 1 litre 1 litre

3,5 g

734 kcal (3 070 kJ)

12,2 g

737 kcal (3 080 kJ)

12,2 g

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre 4.1. la ranimation

La formule sans resomal contient environ 74 kcal (313 kJ) pour 100 ml et le rapport protines / nergie est de 6,6 %. La prparation et lutilisation du prmix sont identiques celles de la formule avec resomal.

Administration de la formule F-75 (et des formules de remplacement)

Apports journaliers
Il sagit dviter une surcharge de la capacit digestive de lorganisme, tout en vitant que ltat nutritionnel continue de se dgrader. Il faut donc couvrir les besoins de maintenance par rapport au poids actuel. Les apports journaliers sont fonction du poids, tandis que les besoins par kilo de poids varient en fonction de lge. Le tableau 13.8 dnit les apports de F-75 pour les diffrentes classes dge. On ne fait pas de distinction entre les sexes car cest irraliste dans un CNT. Par scurit, on calcule les apports selon les besoins du sexe masculin qui sont plus levs que ceux du sexe fminin.
Tableau 13.8. Apports journaliers de F-75 par kilo de poids en fonction de lge

ge (ans) 05 67 8 10 11 14 15 18 19 60 > 60

Besoins nergtiques de maintenance (kcal / kg / jour) ((kJ / kg / jour)) 100 (418) 90 (376) 75 (314) 60 (251) 50 (209) 40 (167) 35 (146)

Quantit de F-75 (ml / kg / jour) 135 120 100 80 70 50 45

Frquence des apports

Lidal serait dadministrer la F-75 en continu, par lintermdiaire dune pompe, comme il est courant de le faire en milieu hospitalier. Devant cette impossibilit, il convient de ralimenter le plus frquemment possible pour pouvoir donner de faibles quantits la fois. Lobjectif est dviter une hypoglycmie / hypothermie due de trop longs intervalles entre les repas et dviter une surcharge de la capacit digestive par de trop grandes quantits la fois. Durant la phase de ranimation dans les CNT, on recommande en gnral de ralimenter le patient 24h/24, avec 8 repas galement rpartis toutes les 3 heures. Lorsque les circonstances ne le permettent pas, on rpartira les repas sur la priode de la journe durant laquelle il est possible de travailler. En principe, on ne devrait pas disposer de moins de 12 heures de travail par jour dans un CNT et on ne devrait pas donner moins de 5 repas au cours de cette priode (voir aussi point 4.2.4).

Utilisation des aliments

Pour viter les rptitions, lutilisation des aliments est aborde au point 4.2.3, dans la partie qui traite de la rhabilitation nutritionnelle. Il est impratif den connatre le contenu.

Passage la phase suivante de rhabilitation nutritionnelle

La phase de ranimation prend n lorsque les capacits digestives sont restaures et que les complications mdicales sont traites et en passe dtre rsolues, ce qui est attest par le fait que lenfant recouvre lapptit. Ceci prend de deux trois jours au minimum, une semaine au maximum, aprs ladmission. Avant dentreprendre la rhabilitation nutritionnelle, il faudrait

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pouvoir alimenter le patient avec une quantit de formule F-100 gale la quantit de F-75 reue jusque-l, ce qui permettrait une transition plus douce vers la rhabilitation nutritionnelle intensive.

Intolrance au lactose
Les diarrhes sont extrmement frquentes en dbut de ralimentation et il nest pas rare quon les mette sur le compte dune intolrance au lactose18. Il faut savoir quil y a trois types dintolrance au lactose : lintolrance lie latrophie de la capacit digestive chez lindividu souffrant de malnutrition svre ou dune atteinte du tractus digestif ; lintolrance lie larrt de la consommation de lait chez les enfants sevrs, les adolescents et les adultes ; enn, lintolrance lie une impossibilit congnitale de synthtiser la lactase, enzyme de digestion du lactose. Les deux premires, qui saccompagnent effectivement de diarrhes, disparaissent rapidement dans toutes les classes dge durant les quelques jours de la phase de ranimation. La troisime intolrance est irrversible et exige une alimentation totalement dpourvue de lactose. Elle est extrmement rare car les individus, dans leur grande majorit, en meurent trs tt dans limpossibilit quils sont de digrer le lait maternel quand les parents nont pas accs des formules de substitution. Ce type dintolrance est donc rarissime dans les CNT. Lauteur nen a jamais observ. Lintolrance congnitale se manifeste par une diarrhe aqueuse profuse apparaissant rapidement aprs un repas lact, diarrhe qui cesse quand on arrte lalimentation au lait, et qui reprend avec sa consommation. Si par extraordinaire on devait en rencontrer un cas, il faut nourrir le patient avec du yoghourt ou une formule commerciale ne contenant pas de lactose. Tout en gardant lesprit que, devant une diarrhe aqueuse profuse et subite, il vaut mieux penser au cholra qu une intolrance congnitale de lactose.

4.1.5. Prvenir et traiter les infections

Les infections sont des complications trs frquentes de la malnutrition svre. Il nest pas rare que plusieurs infections cohabitent ni quil y ait en mme temps hypoglycmie et hypothermie. En cas de malnutrition svre, les signes classiques dinfection (vre, inammation, douleur) sont discrets, voire inexistants, ce qui en rend la dtection difcile. En outre, la dfense de lorganisme est svrement diminue. Les infections reprsentent donc une trs grave menace et sont une cause majeure de mortalit en phase de ranimation. Cela signie que dans un CNT les mesures prventives et curatives des infections sont de la plus haute importance.

La prvention
La prvention des infections inclut les mesures suivantes, discutes sous diffrents points du prsent chapitre : allaitement (4.3.1) ; vaccination (4.6.1, 4.6.3) ; distribution de vitamine A (4.6.1) ; dsinfection de leau de boisson (3.1.2) ; nettoyage du site du CNT (3.3.8) ; latrines en quantit sufsante et rgulirement nettoyes et dsinfectes (3.1.2) ; systme dvacuation des dchets et des eaux uses (3.1, 3.1.2) ; dsinfection rgulire des habits et de la literie (3.1.2, 3.3.8) ; surveillance de lhygine personnelle des patients et des accompagnateurs (3.3.8).

18

Voir aussi chapitre V, point 1.9.6, lintolrance au lactose.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre 4.1. la ranimation

Le traitement
Dans un CNT, le traitement des infections reprsente un aspect crucial de la nutrition thrapeutique, car il permet de contrler les pidmies, de favoriser la rcupration nutritionnelle et dviter des complications mortelles. Il doit tre men avec le plus extrme srieux et la plus stricte discipline, spcialement en ce qui concerne la posologie.

Infections bactriennes du tractus respiratoire et urinaire et infections systmiques

ladmission, le nombre denfants souffrant dinfections du tractus respiratoire et urinaire et dinfections systmiques peut tre trs lev. Cela pose un problme car le diagnostic ladmission est difcile. Do la question : faut-il traiter systmatiquement ? LOMS et MSF sont plutt favorables (WHO, 1997 ; MSF, 1995). Lexprience montre cependant que la rponse varie selon les circonstances. En situation de famine, o la malnutrition svre est essentiellement primaire et o lon observe que les patients sont avant tout dnutris mais rarement malades, le traitement systmatique ne devrait tre donn quaux kwashiorkors, tandis que les marasmes seront trs srieusement examins ladmission et traits sils prsentent manifestement une infection, dmontre par les signes cliniques et / ou lanamnse. Dans les situations o malnutrition primaire et secondaire coexistent, ou quand la malnutrition est essentiellement secondaire cause des variations climatiques ou de conditions dhygine dfavorables, cest--dire quelle est plutt conscutive aux infections, il vaut mieux ne pas prendre de risque et traiter systmatiquement. Et plutt qutre trop rigide, il faut dcider en fonction de la situation en se basant sur une expertise mdicale. Comme pour le choc septique, on doit utiliser des antibiotiques large spectre et prvoir un traitement de premire ligne, avec en rserve un traitement de deuxime ligne au cas o le premier ne donnerait pas les rsultats escompts. Si lon traite systmatiquement, il faut faire la distinction entre les marasmes I et II et les kwashiorkors : Les marasmes I sont les patients chez qui lon ne souponne pas dinfection srieuse et qui ne prsentent pas dhypothermie ni dhypoglycmie. Pour ceux-ci, le mdicament de premire ligne sera le cotrimoxazole (25 mg de sulfamthoxazole + 5 mg de trimthoprime / kg) par voie orale, deux fois par jour durant au moins 5 jours. Le traitement de deuxime ligne pour les marasmes I intervient: quand ltat gnral du patient ne samliore pas ; quand lamlioration est faible ; quand le patient dveloppe une infection.

On compte en gnral 2 jours pour valuer lefcacit du traitement de premire ligne. Sil ny a pas damlioration dans ce dlai, on ajoutera au traitement de premire ligne du chloramphnicol, 25 mg/kg toutes les 8 heures (toutes les 6 heures en cas de soupon de mningite) durant 5 jours (WHO, 1999). Dans ce laps de temps, le patient devrait retrouver lapptit et commencer prendre du poids. Dans le cas contraire, et en ayant mis en route le traitement de deuxime ligne, on continuera le traitement jusqu 10 jours. Sil ny a toujours pas damlioration ce stade, on sassurera que dautres complications comme le SIDA et / ou la tuberculose ne sont pas prsentes. Les marasmes II sont les patients chez qui lon souponne ou qui prsentent une infection srieuse, avec ou sans choc septique et / ou qui prsentent une hypoglycmie et / ou une hypothermie. Les kwashiorkors sont les patients qui prsentent une malnutrition dmateuse, les dmes reprsentant un critre ncessaire et sufsant pour un traitement antibiotique systmatique, quelles que soient les complications concomitantes.
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Manuel de nutrition

Les marasmes II et les kwashiorkors recevront le mme traitement antibiotique que celui qui a t donn plus haut pour le choc septique, au point 4.1.3. Si lon ne traite pas systmatiquement tous les patients ladmission, on rserve alors le traitement aux kwashiorkors ainsi quaux marasmes ayant une infection ventuelle ou avre, toujours selon le schma donn plus haut pour le choc septique au point 4.1.3.

Infections des yeux

Les infections des yeux doivent tre traites avec une pommade la pnicilline ou la ttracycline. Cependant, une recette prouve consiste, lorsque cest faisable, mettre quelques gouttes de lait maternel dans chaque il trois fois par jour. Le lait maternel contient les anticorps spciques de lutte contre les germes prsents dans lenvironnement. Il a donc les proprits anti-infectieuses parfaitement adaptes aux germes pathognes auxquels lenfant est expos.

Infections intestinales
Les infections intestinales se manifestent gnralement par des diarrhes qui peuvent tre dorigine bactrienne, parasitaire ou virale, difciles diagnostiquer correctement dans un CNT, surtout si lon na pas de laboratoire. Les diarrhes dorigine virale nont pas de traitement spcique et reprsentent 60 % des cas selon MSF (MSF, 1992). Par consquent, la plupart des diarrhes ne requirent pas de traitement autre que le remplacement des liquides perdus, ce qui se fait avec la resomal. Sil y a diarrhe avec vre, mieux vaut appliquer demble le traitement antibiotique systmatique rserv au choc septique. Sil y a diarrhe avec du sang visible dans les selles, on a probablement affaire une shigellose, quil faut alors traiter durant 5 jours avec du cotrimoxazole, selon le protocole de traitement donn plus haut pour les marasmes I. Si la diarrhe sanglante persiste aprs 2 jours, il faut changer lantibiotique contre un autre auquel la souche locale de shigelles est sensible (WHO, 1999). Si la diarrhe (sanglante ou non et avec ou sans vre) persiste aprs 5 jours de traitement, on passera au mtronidazole (voir infections parasitaires).

Infections virales
Parmi les infections virales, il faut en tout premier lieu penser la rougeole qui peut faire de terribles ravages dans un CNT. An dviter cela, il est impratif de vacciner systmatiquement ladmission, et une deuxime fois avant la sortie du CNT quand lenfant a retrouv un bon tat de nutrition et de sant. En ce qui concerne la tranche dge, vu les risques de mortalit qui existent pour la rougeole associe la malnutrition, on conseille ici de vacciner de 9 mois 8 ans. Si, ladmission, on a un enfant de moins de 9 mois, on le vaccinera tout de mme, sachant quil faudra refaire la vaccination quand lenfant atteint 9 mois. Si lenfant a la rougeole ladmission, il faut le vacciner galement et lui donner une dose de vitamine A, en plus de celle prvue ladmission (point 4.6.1), et bien entendu renouveler la dose aprs une semaine (point 4.6.2) car la rougeole induit frquemment une carence en vitamine A. Cette carence entrane aussi bien des risques de ccit quune augmentation du risque de mortalit par infection. Il faut, en outre, commencer immdiatement un traitement antibiotique pour traiter ou prvenir les infections bactriennes qui compliquent si souvent la rougeole et qui sont cause dune proportion importante de la mortalit lie cette maladie. Le traitement antibiotique est le mme que celui qui est dcrit plus haut pour le choc septique au point 4.1.3. On donnera, enn, un antipyrtique si le patient a une temprature suprieure 39,5 C.

Infections parasitaires
Parmi les infections parasitaires courantes dans un CNT, on trouve essentiellement les protozooses et les nmatodoses.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre 4.1. la ranimation

Protozooses Il sagit surtout dinfection Entamoeba Hystolitica (amibiase) et Giardia Lamblia (giardiase ou lambliase). Si lon ne dispose pas de moyens de laboratoire pour analyser les selles et que la dysenterie persiste aprs traitement aux antibiotiques, il faut penser une amibiase ou une giardiase, qui se traitent toutes deux avec du mtronidazole par voie orale, selon le protocole du tableau 13.9.
Tableau 13.9. Posologie du mtronidazole pour le traitement des amibiases et giardiases

ge Poids Amibiase1

2 12 mois 4 7 kg 10 15 mg / kg, 3 fois / jour (30 45 mg / kg / jour)

1 5 ans 8 14 kg 10 15 mg / kg, 3 fois / jour (30 45 mg / kg / jour) 5 mg / kg, 3 fois / jour (15 mg / kg / jour)

6 15 ans 15 35 kg 250 mg, 3 fois / jour (750 mg / jour) 125 mg, 3 fois / jour (375 mg / jour)

Adulte > 35 kg 500 mg, 3 fois / jour (1 500 mg / jour) 250 mg, 3 fois / jour (750 mg / jour)

Giardiase2

1 2

Cure de 10 jours. Deux cures de 7 jours chacune, 2 semaines dintervalle.

Nmatodoses Les nmatodoses (infections aux vers ronds intestinaux tels que les ascaris, les ankylostomes et les oxyures) sont si courantes quil faut systmatiquement les traiter. Cependant, le traitement est trop brutal pour tre administr en phase de ranimation. On attendra pour ce faire dentrer dans la phase de rhabilitation nutritionnelle, en gnral une semaine aprs ladmission (voir point 4.6.2). La gale La gale est une infection parasitaire de la peau qui provoque des ruptions et dintenses dmangeaisons. Elle se propage par contact de personne personne et par contact avec les vtements et la literie des personnes infectes. Le traitement consiste nettoyer les crotes avec une solution de sulfate de cuivre 2 % et badigeonner 2 fois, deux jours dintervalle, les zones infectes (ou, pour une meilleure efcacit, le corps entier) avec une solution de benzoate de benzyle 20 25 %. Le troisime jour, il faut laver le patient. Les habits et la literie doivent tre bouillis et lensemble de la famille trait.

4.1.6. Identier et traiter les autres problmes de sant possibles Carences spciques
Elles peuvent affecter des populations entires et nexigent en gnral pas un traitement en CNT, contrairement la malnutrition svre. Les protocoles de traitement et de prvention peuvent donc sappliquer aussi bien lintrieur qu lextrieur dun CNT. Par ailleurs, lorsquon observe un taux de prvalence lev de carences spciques dans un CNT, il y a de fortes chances que le problme soit de mme importance lextrieur et quil faille intervenir l aussi. Lidal serait de faire bncier la population extrieure dune alimentation adquate, ce qui est loin dtre toujours faisable. On se limitera donc le plus souvent distribuer des comprims ou des supplments vitamins. Dans la mesure du possible, on recherchera toutefois les cas montrant des signes cliniques et exigeant un traitement avec des doses thrapeutiques. Dans un CNT, la seule carence spcique qui exige une approche de routine est la carence en vitamine A (voir points 4.6.1 et 4.6.2). Pour les autres carences spciques, seuls les cas montrant des signes cliniques
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Manuel de nutrition

avrs recevront un traitement thrapeutique, attendu que les formules F-75 et F-100 contiennent toutes les vitamines et minraux requis selon un dosage appropri.

Insufsance cardiaque
Elle peut survenir cause dune surhydratation avec une solution standard dORS ou dune anmie grave. On la dtecte essentiellement la vitesse respiratoire qui dpasse 40 respirations la minute chez lenfant de 2 12 mois et 30 respirations la minute chez lenfant de 1 5 ans. Il faut alors immdiatement stopper lalimentation et tout apport hydrique jusqu ce que la vitesse respiratoire diminue sensiblement, ce qui peut prendre de 2 jours.

Dermatose du kwashiorkor
Elle est caractrise par une dpigmentation de la peau, qui se dessche et ple en cailles, et par des ulcrations. Si la ralimentation suit les protocoles donns ici, la dermatose rgresse et se gurit trs vite (2 3 jours), essentiellement grce au zinc prsent dans lalimentation. Comme par ailleurs les kwashiorkors doivent tre mis sous traitement antibiotique ds leur admission, les risques de surinfection sont ainsi contrls. On peut aussi laver quotidiennement les lsions avec du permanganate de potassium 1 %, ce qui aide viter linfection et permet aux plaies de scher.

Paludisme
Il est trs rpandu dans les pays tropicaux et exige un traitement rapide, sur la base dun examen du sang, an de dterminer quel est le plasmodium incrimin. En zone dendmie, lexamen du sang devrait tre systmatique pour toute vre dpassant 38,5 C. Si lon ne dispose pas de moyens de vrier, il faudra traiter les vres persistantes en labsence dautres signes dinfection bactrienne, ou les vres qui continuent malgr ladministration dun antibiotique. Le traitement devrait tre celui prvu par les autorits sanitaires nationales et / ou par lOMS. Les prescriptions varient selon les rgions et sont rgulirement remises jour en fonction du dveloppement des rsistances et des progrs de la recherche. Au cas o elles ne seraient pas disponibles ou en cas de rsistance reconnue au traitement prescrit par les autorits sanitaires, le protocole suivant est toujours dactualit : Paludisme Plasmodium malariae, P. ovale, P. vivax : Chloroquine : enfants et adultes : Paludisme Plasmodium falciparum : Quinine : enfants et adultes : 8 mg base / kg, par voie orale toutes les 8 heures durant 7 jours. 10 mg base / kg aux jours 1 et 2 en une dose ; 5 mg base / kg au jour 3 en une dose ;

4.2. LA RHABILITATION NUTRITIONNELLE

Cest essentiellement la reprise de lapptit et lamlioration de ltat gnral qui dcide du passage la rhabilitation nutritionnelle, durant laquelle il faut terminer les traitements mdicaux et ramener le patient un tat nutritionnel satisfaisant. Pour les kwashiorkors, la disparition des dmes est le signal attendu pour passer en phase de rhabilitation. Mais si les dmes ne se rsorbent pas en une semaine, on essayera nanmoins de ralimenter le patient avec une formule plus concentre que celle de la phase de ranimation, sous peine de voir se dvelopper une malnutrition de type kwashiorkor-marasme.

4.2.1. Aspects nutritionnels spciques de la phase de rhabilitation

Durant la rhabilitation nutritionnelle, la quantit de nourriture doit couvrir les besoins de fonctionnement de lorganisme et de rattrapage nutritionnel. Dune part pour que lindividu prenne

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre

4.2. la rhabilitation nutritionnelle

rapidement du poids, de lautre parce que le mtabolisme, ce stade, soriente trs fortement vers lanabolisme, cest--dire la synthse tissulaire. Ce changement se fait par une modication de lquilibre et du contrle hormonal et nest pas rapidement rversible vers le catabolisme, ce qui devrait nanmoins se passer lorsque le besoin en nergie de maintenance excde ce qui est disponible en termes de nutriments en circulation. Ceci ce produit par exemple lorsque les repas sont trop espacs et que lapport journalier en nergie ne couvre ni le rattrapage en cours qui devient prioritaire en phase anabolique ni les besoins de maintenance, ni ceux ncessaires lactivit physique et / ou la thermogense. Par consquent, il est impratif dassurer une alimentation rgulire et sufsante an dviter que le besoin en nergie ne puisse tre satisfait temps par une inversion du mtabolisme vers le catabolisme. Ceci entrane presque toujours une hypoglycmie, suivie dune hypothermie et de la mort, en particulier chez les jeunes enfants. Cet aspect est dautant plus important que le rattrapage nutritionnel exige des apports importants, soit 5 kcal (21 kJ) et 0,16 g de protines par gramme de tissu rcupr. Lorsque le rattrapage est rapide, de lordre de 20 g / kg / jour, la part dalimentation ncessaire au rattrapage gale ou excde celle qui est ncessaire la maintenance. Par exemple, un enfant de 10 kg a un besoin de maintenance de 1 000 kcal (4 180 kJ) par jour. Avec un rattrapage de 20 g / kg / jour, il va prendre 200 g de poids par jour, pour lesquels il faudra fournir 1 000 kcal (4 180 kJ) en plus de la maintenance. Il est donc fondamental dassurer un apport sufsant et rgulier ds que le rattrapage nutritionnel a commenc, ce qui se traduit, chez lenfant de moins de 5 ans, par un apport moyen de 200 kcal (840 kJ) / kg / jour, pour autant que lactivit physique reste modre et que le besoin pour la thermogense est faible19. En cas dactivit physique importante, il faudrait un apport de 250 kcal (1 050 kJ) / kg / jour. En ce qui concerne les protines, un apport correspondant un rapport P / E de 10 12 % est sufsant. Chez ladolescent, les besoins nergtiques de rattrapage dpassent largement le besoin de maintenance alors que le besoin protidique de rattrapage impose un rapport P / E minimum de 11,5 %. Prenons lexemple dune adolescente de 14 ans, svrement dnutrie et ne pesant plus que 30 kg au dbut de la phase de rhabilitation. Sans introduire de facteur correctif pour la diminution du mtabolisme de base cause de la malnutrition, son besoin de maintenance pour 30 kg est de lordre de 1 360 kcal (5 680 kJ) et de 28,5 g de protines, soit un rapport P / E de 8,4 %. Son besoin supplmentaire pour un rattrapage de 20 g / kg / jour (soit 20 x 30 = 600 g) est de 3 000 kcal (12 540 kJ) et 96 g de protines. Le total de lapport quotidien se monte donc 4 360 kcal (18 220 kJ) et 124,5 g de protines, soit un rapport P / E de 11,4 %. Il est intressant de faire le mme type de calcul pour les adultes, en prenant par exemple un homme svrement dnutri et ne pesant plus que 42 kg. Sans introduire non plus de facteur correctif, son besoin de maintenance pour 42 kg est denviron 1 600 kcal (6 700 kJ) et 31,5 g de protines, alors que le rattrapage pour 20 g / kg / jour (840 g) cote 4 200 kcal (17 560 kJ) et 131 g de protines. Le total de lapport quotidien doit donc se monter 5 800 kcal (24 240 kJ) et 162,5 g de protines, soit un rapport P / E de 11,2 %. Ces exemples montrent quel point le rattrapage nutritionnel exige des apports considrables chez ladolescent et ladulte. En situation de crise avre, le temps de sjour dans un CNT doit tre le plus court possible an de diminuer le dlai dattente des bnciaires potentiels. La rhabilitation nutritionnelle doit donc tre rapide et il faut se xer lobjectif datteindre une vitesse de rattrapage de 20 g / kg / jour. Eu gard la variabilit biologique et aux diffrences dtat de sant, de comportement et de situation, cet objectif nest pas toujours raliste et on peut se montrer satisfait si lon obtient un rattrapage moyen sur lensemble des patients de 15 g / kg / jour. Un rattrapage moyen infrieur 10 g / kg / jour rvlerait un problme concernant lensemble du centre et exigerait une intervention urgente. Il en va de mme avec les cas individuels dont le rattrapage est infrieur 10 g / kg / jour en phase de rhabilitation. Ces considrations ne sont valables quavec une alimen19

Dans un CNT, une prise en charge correcte et des salles dhbergement thermiquement confortables devraient rendre le besoin de thermogense ngligeable.

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Manuel de nutrition

tation comportant tous les nutriments en quantit sufsante, en particulier ceux de type II, sans lesquels le rattrapage pondral serait limit. On a observ en Angola, lpoque o la thorie des nutriments de type I et II navait pas encore cours et que lon ne disposait pas de supplments adquats en vitamines et en minraux, que le rattrapage tait nettement infrieur ce quil aurait d tre selon lapport protino-nergtique et quune rduction de lapptit se gnralisait aprs une deux semaines de rattrapage nutritionnel. Les aliments taient du lait en poudre, du sucre, de lhuile, de la farine de mas et des haricots, combins en lait haute nergie (deux fois par jour), en bouillie (deux fois par jour) et en un repas normal. Lapptit en dbut de rattrapage tait bon mais trs vite les patients stagnaient et une augmentation de lapport alimentaire se rvlait sans effet. Lintroduction, quatre ans plus tard, aux mmes endroits, de la formule F-100 a fait merveille, en amenant des vitesses de rattrapage de 15 20 g / kg / jour ds les tout premiers jours de traitement, avec une diminution que lorsque ltat nutritionnel tait redevenu satisfaisant.

4.2.2. Alimentation durant la phase de rhabilitation

Durant la phase de rhabilitation, il faut non seulement accrotre la densit et la quantit des nutriments mais aussi commencer diversier la dite pour rhabituer les patients une alimentation normale. En principe, on commence avec du lait haute densit nergtique, puis on introduit la bouillie en alternance avec le lait, et enn un repas normal qui doit se rapprocher le plus possible de lalimentation disponible aprs sortie du CNT. La progression dpend des moyens en personnel, de la charge de travail et de la vitesse de rcupration des patients. On peut avoir une approche trs graduelle, qui consiste ne donner que de la formule F-100 durant les cinq premiers jours, puis alterner bouillies et F-100 durant les cinq jours suivants, puis de remplacer un repas de bouillie par un repas normal jusqu la n de la phase de rhabilitation. Cela est trs contraignant pour le personnel de cuisine et les surveillants des enfants (on peut se faciliter le travail en effectuant les admissions et les transferts dun rgime lautre au maximum deux fois par semaine). Dans des contextes o la gestion est plus difcile, on peut immdiatement introduire lalternance bouillies / F-100, puis le repas normal aprs une semaine de rhabilitation. Lapproche graduelle ne devrait tre suivie quen cas de malnutrition surtout secondaire et de complications mdicales importantes.

Formule F-100
La formule F-100 diffre de la formule F-75 (voir point 4.1.4) par les macronutriments et non par les micronutriments. La composition qui fournit les macronutriments est de 80 g de lait en poudre crm, 50 g de sucre et 60 g dhuile pour prparer 1 litre de formule. La F-100 apporte 100 kcal (418 kJ) et 2,8 g de protines pour 100 ml, ce qui donne un rapport P / E de 11,2 %. Lorsquon dispose dune prparation industrielle de la formule, elle contient dj les supplments en vitamines et en minraux et il suft de la dissoudre dans de leau pralablement bouillie, selon les indications du fabriquant, ce qui correspond complter 190 g de poudre un volume nal de 1 litre (et non pas 190 g pour 1 litre deau).

Formule F-100 improvise

En labsence de la forme industrielle, il est possible de reconstituer la formule F-100 selon les donnes ci-dessus, en ajoutant une prparation de vitamines et minraux correspondant celle utilise pour la formule F-7520. Si lon ne dispose pas de lait en poudre crm mais de lait en poudre entier, la composition est de 120 g de lait en poudre entier, 30 g dhuile et 40 g de sucre, auxquels il faut ajouter le complment vitaminique et minral pour prparer 1 litre de formule qui apporte environ 100 kcal (418 kJ) et 3 g de protines pour 100 ml, ce qui donne un rapport P / E de 11,6 %. Lorsquon doit prparer la formule partir des ingrdients spars, il faut dabord faire
20

Voir annexe 15 pour la composition et lutilisation.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre

4.2. la rhabilitation nutritionnelle

un prmix en mlangeant de manire homogne le lait en poudre, le sucre et les vitamines et minraux, puis lhuile. Ce prmix peut tre conserv quelques jours dans un rcipient propre et couvert mais doit tre remlang avant emploi. La reconstitution du lait consiste dissoudre le prmix laide dun fouet dans de leau chaude pralablement bouillie servir immdiatement car lhuile a tendance se sparer. En procdant de la sorte, il faut faire attention de dissoudre le prmix concurrence du volume de lait pour lequel il a t prpar. Par exemple, si lon a prvu du prmix pour 50 litres de lait, il faut au moment de la reconstitution dissoudre le prmix dans un volume de 30 litres deau, puis complter un volume nal de 50 litres, et non pas ajouter le prmix 50 litres deau car la formule serait alors trop dilue. Ceci exige de calibrer les marmites au pralable.

Formule F-100 primitive

Avant lexistence des formules F-100 et F-75, la nutrition thrapeutique tait plus sommaire, avec des rsultats moins spectaculaires quaujourdhui, mais elle se rvlait tout de mme efcace. Au cas o il faudrait improviser en labsence des formules actuelles et de matriel de mesure adquat, on donne ici la recette utilise auparavant, base sur les volumes. Faire un prmix avec : 6 volumes de lait en poudre crm ; 2 volumes dhuile ; 1 volume de sucre ;

reconstituer le lait en prenant : 1 volume de prmix, dissoudre dans : 4 volumes deau chaude, pralablement bouillie durant 10 minutes.

On obtient ainsi un lait haute nergie qui fournit environ 100 kcal (418 kJ) et 4 g de protines pour 100 ml. Le rapport P / E est de 16 %, ce qui est trs lev pour les kwashiorkors avec complication mdicale et pour les marasmes trs svres, mais permet nanmoins de sauver la majorit des patients. Comme il est probable que dans de telles circonstances, on ne dispose pas non plus de complment vitaminique et minral, on a de la chance si les vitesses de rattrapage atteignent 10 g / kg / jour. Du point de vue technique, lorsquon doit improviser de la sorte, il faut bien calibrer, ds le dbut, les quantits ncessaires la prparation par exemple de 25 ou 50 rations de lait dun volume donn, calibrage partir duquel il est possible de planier lapprovisionnement du centre.

Bouillie
linstar des formules commercialises de lait pour le traitement de la malnutrition svre, il existe aussi des produits spcialement tudis pour prparer des bouillies destines la rhabilitation nutritionnelle qui contiennent, comme la formule F-100, tous les nutriments ncessaires dans les proportions requises (par exemple ThP. 450 ou ThP. 380 de Nutriset). Ces bouillies procurent de 100 130 kcal (418 543 kJ) / 100 ml avec un rapport P / E de 10 %. Au cas o lon ne disposerait pas de mlange commercial, on peut en fabriquer avec des ingrdients de base auxquels il convient, dans la mesure du possible, dajouter un complment vitaminique et minral adapt. La formule suivante a fait ses preuves : farine de mas : lait crm en poudre : huile : sucre : eau : 60 g 30 g 30 g 15 g 210 kcal (880 kJ) 105 kcal (440 kJ) 270 kcal (1 130 kJ) 60 kcal (250 kJ) 6 g protines 10,5 g protines

350 400 ml pour arriver un volume total de litre.

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Manuel de nutrition

On prpare un prmix avec la farine, le lait en poudre et le sucre, auquel on mlange lhuile. En mme temps on fait bouillir leau durant 10 minutes. On ajoute une partie de cette eau au prmix et on mlange jusqu ce quil ny ait plus de grumeaux. On complte ensuite avec le reste de leau concurrence du volume total prvu et on cuit doucement environ 30 minutes en remuant frquemment. Avant de servir, on incorpore le complment vitaminique et minral21 en prenant soin de bien mlanger. On a ainsi une bouillie qui procure environ 130 kcal (540 kJ) et 3,3 g de protines / 100 ml avec un rapport P / E de 10 %.

Autres aliments
Il est aussi possible de distribuer dautres aliments, emporter le soir la maison par exemple ou consommer avec lun des repas, ou entre les repas. Notamment : des biscuits haute densit en nergie dont la composition devrait autant que possible se rapprocher de la formule F-100 ; de la pte darachide spciquement prpare et enrichie pour remplacer un repas de F-100 (Plumpynut de Nutriset) qui fournit 500 kcal (2090 kJ) pour un sachet de 92 g ; et des fruits. Lavantage de ces aliments est quils nexigent pas de prparation ni de travail de cuisine. Linconvnient est quils sont dshydrats (mis part les fruits) ce qui signie que le bnciaire doit pouvoir boire et quil est difcile de vrier qui en n de compte les consomme. On recommande donc quen phase de rhabilitation ces aliments ne soient pas introduits avant la deuxime semaine et quils ne comptent pas pour plus de 20 % de la ration quotidienne. Mais les contraintes font quil est parfois ncessaire de donner ces aliments un rle beaucoup plus important.

Repas normal
Aprs une semaine de rhabilitation, il est ncessaire de remplacer un repas de bouillie par un repas normal. Celui-ci doit tre prpar avec les aliments de base locaux ou avec les aliments de la DGN lorsque cette dernire reprsente lessentiel de lapport alimentaire de la population. Ce repas doit fournir, comme la bouillie, de 100 150 kcal (420 630 kJ) pour 100 ml avec un rapport P / E de 11 12 % et reprsenter au minimum un cinquime de lapport alimentaire quotidien.

4.2.3. Utilisation des aliments

Le lait doit tre consomm immdiatement aprs avoir t prpar car un lait contamin par des bactries pathognes devient trs rapidement toxique. Cela est d : sa composition, car il contient des nutriments libres lmentaires directement assimilables par les microbes ; au fait quil est liquide, car le mouvement brownien du liquide disperse trs rapidement les bactries contaminatrices, sans compter lagitation des rcipients par les prparateurs et les consommateurs ; la temprature laquelle il est consomm qui correspond, durant un long moment, la temprature optimum de croissance des bactries.

De plus, il peut tre trs rapidement contamin par les bactries pathognes qui pullulent dans un centre nutritionnel. En milieu tropical, en particulier, le lait devient dangereux en moins dune heure aprs sa reconstitution, quelles que soient les prcautions qui sont prises. Les bouillies sont plus rsistantes car les bactries ne sy propagent pas aussi rapidement que dans le lait, mais elles reprsentent galement un bon milieu de culture et doivent tre consommes sans tarder, au plus tard dans les deux heures qui suivent leur prparation. Le repas normal est encore plus rsistant que la bouillie. Les risques de contamination existent nanmoins. Il doit donc lui aussi tre consomm immdiatement.

21

Voir annexe 16 pour la composition et lutilisation.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre

4.2. la rhabilitation nutritionnelle

La nourriture restant aprs la distribution doit tre immdiatement rpartie en supplments aux bnciaires qui ont encore faim ou aux accompagnateurs, ou elle doit tre jete. La rgle absolue dans un CNT est de ne jamais garder de restes daliments pour les resservir au repas suivant.

4.2.4. Distribution des repas

Durant la premire semaine, les enfants devraient continuer recevoir 8 repas par jour toutes les 3 heures, en particulier ceux qui prsentent des complications en cours de traitement. Cela signie que si lon xe lapport 200 kcal / kg / jour au moyen de la formule F-100, il faudra fournir 8 fois 25 ml de F-100 / kg / jour, ce que les circonstances ne permettent pas toujours. Cest particulirement le cas lorsquil y a des problmes de scurit la nuit et des couvre-feux, et quil nest pas possible dadjoindre au CNT un camp pour hberger en permanence les accompagnateurs. On commencera donc le plus tt possible le matin et on nira le plus tard possible le soir. Lexprience a montr que lon arrive encore de bons rsultats avec 5 repas par jour, espacs rgulirement entre 07 h 00 et 17 h 00 (07 h 00, 09 h 30, 12 h 00, 14 h 30, 17 h 00), mais on devrait absolument viter de donner moins de 5 repas par jour. La plupart du temps, il nest pas possible de distribuer les quantits correspondant au poids. Cela signie quil faut, soit diviser les bnciaires en deux ou trois catgories avec des quantits xes de nourriture pour chaque catgorie : < 1 an avec 300 ml / repas, 1 2 ans avec 400 ml / repas, > 2 ans avec 500 ml / repas, soit distribuer la mme quantit tout le monde. Dans les situations de famine, on a souvent opt pour une distribution identique de 550 ml / repas tous les bnciaires, en permettant une redistribution supervise des excdants ceux qui avaient encore faim et aux accompagnateurs aidant les plus petits. Mis part les nourrissons jusqu 6 mois, tous les enfants doivent recevoir le lait, la bouillie ainsi que le repas traditionnel car tous seront soumis au mme rgime la sortie du centre, y compris les enfants en phase de sevrage. Il est important que mme les plus petits puissent shabituer consommer des aliments solides, avec laide de leur mre et des superviseurs qui peuvent au pralable les leur prparer en pure. En effet, lors de famines, la nourriture de sevrage la maison est prpare partir des aliments de base de la DGN, que tous les enfants doivent avoir appris consommer dans le centre pour viter les risques de rechute quinduirait une transition alimentaire trop brutale lors du retour la maison.

4.2.5. Critres de passage dans la phase de retour une alimentation normale

En principe, la n de la rhabilitation nutritionnelle est atteinte lorsque ltat nutritionnel du patient est suprieur ou gal 1 Z-score ou 90 % de lindice poids / taille, ou 2 Z-scores ou 85 % de lindice circonfrence de bras / taille. ce stade, la plupart des enfants auront dj considrablement diminu leur consommation alimentaire car ils seront parvenus saturation de leur capacit de rattrapage. Nanmoins, selon lurgence due au nombre de bnciaires potentiels et pour autant que laccs lalimentation soit sufsant domicile, on peut dcider de terminer la rhabilitation nutritionnelle ds que ltat nutritionnel du patient est suprieur aux critres de malnutrition modre, selon lindice poids-taille, ou suprieur 80 % de lindice de circonfrence de bras / taille. Cest la recommandation suivre lorsque le centre fonctionne en situation de famine. Si le nombre de bnciaires potentiels du CNT est important et pour autant que laccs lalimentation soit sufsant domicile, on peut aussi arrter la phase de rhabilitation ds que ltat nutritionnel du patient dpasse les critres de malnutrition svre et que ses problmes mdicaux sont traits, pour lenregistrer dans un centre de DSSN (voir chapitre suivant). Dans ce cas, cependant, le risque de rechute est plus important et le rattrapage sera ralenti.

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Manuel de nutrition

4.3. ASPECTS COMPLMENTAIRES LALIMENTATION DES PHASES DE RANIMATION ET DE RHABILITATION 4.3.1. Allaitement maternel
Pour les enfants concerns, lallaitement maternel reprsente une priorit absolue de la prise en charge de la malnutrition svre. Tous les efforts doivent tre mis en uvre pour lencourager ou pour le restaurer22. Dans un CNT, lallaitement est particulirement utile parce que le lait maternel est le meilleur aliment possible pour les bbs, parce quil protge contre les risques dinfection qui sont souvent accrus dans les CNT et parce quil joue un rle fondamental pour restaurer ou assurer la scurit psychique de lenfant, qui est en gnral branle par le changement des conditions de vie et par la malnutrition.

4.3.2. Alimentation des nourrissons dans un CNT

Il peut tre ncessaire dalimenter dans un CNT un bb dont la mre est morte ou ne peut pas allaiter et pour lequel il na pas t possible de trouver de nourrice. Dans de telles circonstances, on suivra les recommandations donnes dans le chapitre XV, point 6.2.1, propos du remplacement de lallaitement maternel. Au cas o le bb serait svrement dnutri, on augmentera simplement les quantits par repas de 25 30 % par rapport ces recommandations. Sil ne peut pas consommer de telles quantits, il faut lalimenter plus frquemment avec de plus petites quantits rparties le plus galement possible sur 24 heures. Les formules F-75 et F-100 sont proscrire car leur contenu en sels est beaucoup trop important, en particulier pour les enfants de moins de 3 mois.

4.3.3. Support psychologique

Lorsquun enfant commence sourire dans un CNT, il est en principe sauv. Les enfants souffrant de malnutrition svre subissent aussi une atteinte dans leur psychisme, tandis que la malnutrition elle-mme conduit un ralentissement du dveloppement mental. Ce ralentissement est en partie li la diminution importante de la relation de lenfant son environnement physique et social, diminution qui est due son apathie, son irritabilit et la diminution de sa mobilit. Cest pour contrer cela que le traitement des enfants svrement dnutris consiste aussi stimuler leur psychisme en leur portant attention et affection et en organisant des activits ludiques et culturelles (chants, danses, rcits), en utilisant les instruments de musique traditionnels et en assurant lencadrement par du personnel dsign pour assumer cette responsabilit. Ce personnel doit si possible appartenir au mme groupe culturel que la majorit des enfants. Les accompagnateurs doivent bien entendu participer aussi trs activement. Les activits de support psychologique nont dailleurs pas quun impact sur le mental, mais aussi sur le rattrapage nutritionnel qui, grce elles, se fait plus rapidement. La stimulation psychologique est donc une tche obligatoire dans un CNT.

4.3.4. Utilisation daliments locaux

Il est vivement recommand, dans un CNT, de mener des activits de jardinage et dlevage de poules an denrichir le repas normal avec des lgumes et des ufs.

4.3.5. checs de rattrapage

Si un patient ne reprend pas du poids la vitesse minimum prvue, cest parce quil ne mange pas assez. Il doit donc faire lobjet dune surveillance rapproche pour en dnir le plus vite possible la raison et prendre les mesures appropries. Souvent, lchec de rattrapage est d la maladie, mais on compte quatre raisons principales pouvant expliquer un chec de rattrapage et il est bon de sen souvenir.
22

Voir chapitre XV, point 6.2.1, la mise en pratique de lallaitement maternel.

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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre 4.4. retour une alimentation normale

L absentisme
Il devrait immdiatement tre signal la personne en charge des contrles, de faon y remdier sans tarder et le plus efcacement possible. Il faut tout prix viter que labsentisme soit sanctionn par un renvoi car ceci peut signier une condamnation mort. Lorsquun accompagnateur ne peut rester en permanence avec un enfant, il faut chercher dans le CNT quelquun mme de jouer ce rle.

La maladie
Il peut arriver quun patient en bonne sant dveloppe une infection qui nest pas immdiatement diagnostique, ou quil arrive malade au CNT et quon ne sen aperoive pas, vu son tat de malnutrition, ou quil soit porteur dune maladie grave comme la tuberculose ou le SIDA. Ces maladies peuvent se traduire par de lanorexie, des vomissements, des diarrhes, une malabsorption et une utilisation biologique de la nourriture insufsante. En outre, les organismes pathognes tirent aussi parti de lalimentation du patient. Les surveillants des repas et les accompagnateurs ont signaler immdiatement tout problme alimentaire et de sant. Cest ensuite au personnel mdical de trouver une solution, si tant est quil y en ait une. Il est en effet vain de vouloir ralimenter un patient svrement mal-nourri qui a la tuberculose sil nest pas sous traitement. De tels cas, qui reprsentent un danger pour les autres pensionnaires du CNT, doivent tre rapidement mis sous traitement ou pris en charge par une structure hospitalire mme de les traiter. Si cela nest pas possible, il faut, soit laisser ces patients mourir la maison, pour autant quils y bncient dune prise en charge correcte, soit les diriger vers des services dassistance sociale, ou encore mettre en place pour eux une structure isole o ils pourront recevoir des soins mdicaux, une alimentation normale et y mourir dignement.

Le dysfonctionnement du CNT ou de son personnel

Il arrive que le centre soit mal organis et mal gr, que des erreurs soient commises au niveau de la cuisine et des soins mdicaux, que du personnel fasse mal son travail ou ait une attitude discriminatoire vis--vis de certains patients, ou encore que le centre connaisse une trs mauvaise atmosphre. Le personnel devrait reprer ce type de problme et en avertir la/le responsable du centre. Mais il se peut quil nose pas ou quil ne veuille pas le faire. Cest donc la personne en charge du centre quincombe la tche de tout vrier systmatiquement, y compris la qualit du contrle et ltat de chaque patient. Dans ces situations, des mesures draconiennes doivent tre prises vis--vis des fautifs. Les dysfonctionnements peuvent avoir des raisons les plus inattendues. Il est par exemple arriv quen dpit des efforts de tous, les patients ne rcupraient quasiment pas, sans que lon comprenne pourquoi. Or, il sest avr que la contenance des bols tait dun tiers infrieure ce que les responsables pensaient et que les patients ne recevaient pas assez manger. Une vrication plus srieuse du ux des stocks aurait permis de montrer cela.

Les pidmies
Les pidmies graves comme la rougeole sont vitables ; dautres, plus bnignes, comme la grippe ou les refroidissements ne le sont pas et peuvent brutalement affecter une partie importante des patients. Elles sont souvent lies au climat et on en sous-estime les effets. Car, qui a frquent un CNT se souvient du bruit persistant de la toux et des pleurs, auxquels on nit par shabituer au point de ne pas remarquer les recrudescences. Ces dernires tmoignent cependant de telles pidmies, qui retardent considrablement le rattrapage nutritionnel. Une pidmie de coqueluche peut tre particulirement spectaculaire cet gard.

4.4. RETOUR UNE ALIMENTATION NORMALE

Aprs la phase de rhabilitation nutritionnelle, il faut activement prparer le patient lalimentation quil aura sa sortie du CNT. Cette nouvelle phase dure en principe deux semaines durant

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Manuel de nutrition

lesquelles au moins 75 % de lapport alimentaire doit tre le mme que celui quil y aura la sortie du centre, ltat nutritionnel doit rester stable et il ne doit plus y avoir de problme de sant. Durant cette phase, on passe quatre repas par jour, dont deux repas normaux, un repas de lait et un repas de bouillie la premire semaine, puis trois repas normaux et un repas de bouillie ou un repas de lait la deuxime semaine. Lorsque la phase de rhabilitation se termine parce que lenfant nest plus en tat de malnutrition svre et quil est transfr sur un centre de DSSN, il ny a pas lieu de faire la transition vers une alimentation normale car cela doit se faire dans le centre de DSSN, o la ration est consommer sur place et sous surveillance. Aprs deux semaines de retour une alimentation normale, le patient devrait tre prt quitter le CNT, ce qui est possible sil a maintenu son poids et si ses problmes mdicaux sont rsolus.

4.5. SUIVI APRS LE RETOUR LA NORMALE

Aprs que lenfant est sorti du centre, il faut si possible assurer son suivi par la mesure de son tat nutritionnel et lvaluation de son tat de sant. Lenfant devrait tre vu intervalles dune semaine, deux semaines, un mois, trois mois et six mois aprs sa sortie. Cela doit permettre dagir en cas damorce de rechute.

4.6. PROTOCOLES DE TRAITEMENT MDICAUX DE ROUTINE

Dans un CNT, il est indispensable de procder des traitements de routine qui permettent de prvenir ou de traiter les problmes.

4.6.1. Traitement de routine ladmission

Vaccination contre la rougeole La rougeole est une maladie particulirement virulente et souvent mortelle pour lenfant dnutri. Dans un centre de nutrition, elle peut se propager extrmement rapidement. Il est donc indispensable de vacciner systmatiquement tous les enfants qui ne lont pas t et tous ceux pour lesquels il existe un doute ou qui nont pas de carnet de vaccination. On peut proter de leur prsence au centre pour mettre jour les vaccinations. Traitement antibiotique Tous les cas de kwashiorkor doivent tre traits systmatiquement avec des antibiotiques large spectre, comme dcrit au point 4.1.3. Le point 4.1.5 discute de la systmatisation du traitement lensemble des patients admis dans le CNT. Vitamine A Lenfant dnutri prsente souvent une carence subclinique en vitamine A. Il est donc indispensable de lui administrer de la vitamine A selon le schma suivant : la posologie par voie orale est dune dose de 200 000 UI (110 mg de palmitate de rtinol ou 66 mg dactate de rtinol) pour tous les ges partir de 1 an. Elle est dune dose de 100 000 UI (55 mg de palmitate de rtinol ou 33 mg dactate de rtinol) pour les enfants de 6 12 mois. En principe, on ne devrait pas donner de vitamine A aux nourrissons allaits de moins de 6 mois. Autrement, la posologie est dune dose de 50 000 UI. Il faut aussi donner la vitamine A aux enfants accompagnateurs, comme ci-dessus. Pour les mres et les femmes en ge de procration, des doses importantes peuvent tre tratognes durant la grossesse et sont viter. On ne donnera donc une dose de 200 000 UI qu celles qui viennent daccoucher et une dose journalire maximum de 10 000 UI toutes les autres. Les capsules de vitamine A peuvent contenir 10 000, 100 000 ou 200 000 UI. Si lon ne dispose pas de capsules de 100 000 UI pour les enfants de 6 mois 1 an, on percera une capsule de 200 000 UI dont on donnera trois gouttes.
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4. Chapitre XIII la nutrition thrapeutique prise en charge de la malnutrition svre

4.7. traitement des adolescents et des adultes

Traitement contre les parasites externes Les poux et les puces sont des hmatophages dont les piqres souvent inammatoires et prurigineuses provoquent des dermatoses et des dmangeaisons. Ces insectes se multiplient et se transmettent trs rapidement et ils propagent des maladies infectieuses. Le pou est le vecteur du typhus exanthmatique et de la vre rcurrente cosmopolite, tandis que la puce est le vecteur du typhus murin, de la peste et de deux tnias. Il est donc trs important de se dbarrasser de ces parasites ladmission dans un CNT, en traitant les personnes avec de la poudre insecticide (permthrine 0,5 %) et en dsinfectant les vtements par tuvage (poudre insecticide sil sagit de laine). Parasites intestinaux Traiter tous les enfants accompagnateurs avec du mbendazole. La posologie consiste en une dose unique de 500 mg.

4.6.2. Traitement de routine durant la phase de rhabilitation

Une semaine aprs ladmission, quand ont cess en principe les diarrhes et vomissements et que les infections sont matrises ou en voie de ltre, il faut administrer les traitements suivants : Vitamine A Pour les patients du CNT, rpter la posologie comme au point 4.6.1. Parasites intestinaux Traiter tous les patients avec du mbendazole. La posologie consiste en une dose unique de 500 mg. Traitement de lanmie Aprs 15 jours, quand les infections ont t en principe matrises, on peut combattre lanmie dont souffrent peu ou prou tous les enfants atteints de malnutrition svre au moyen de 1 mg dacide folique et 100 mg de sulfate ferreux par jour durant le reste du sjour dans le CNT.

4.6.3. Traitement de routine la sortie

Vaccinations Tous les enfants ayant d tre vaccins contre la rougeole ladmission, seront vaccins une nouvelle fois la sortie. Par ailleurs, il faut mettre jour les vaccinations de tous les patients selon les recommandations nationales. Vitamine A Tous les patients reoivent une dernire dose au moment de leur sortie, selon la posologie donne au point 4.6.1.

4.7. TRAITEMENT DES ADOLESCENTS ET DES ADULTES

Comme on la vu au point 3.2 propos des critres dadmission, ne devraient tre admis dans un CNT normalement destin aux enfants que les adolescents et les adultes trs gravement dnutris et souffrant de maladies curables avec les moyens disposition dans le CNT. Cependant, lorsque de nombreux adolescents et adultes sont svrement dnutris, comme cela peut sobserver dans les situations de famine, il est prfrable dtablir pour eux des centres spciques qui sont des CNT trs simplis. Les adolescents et les adultes prsentant une malnutrition svre primaire sont de sant beaucoup moins fragile que les jeunes enfants, ne dpendent pas dun tiers pour salimenter et sont plus vite capables de consommer leur nourriture traditionnelle. On arrive en

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Manuel de nutrition

gnral en quelques jours les ranimer et rhabiliter leur fonction digestive, de sorte quils peuvent se nourrir presque immdiatement avec les aliments de la DGN. Dans un CNT pour adolescents et adultes, les critres dadmission devraient tre un indice poids / taille infrieur 70 % selon la table en annexe 4.4 pour les adolescents et un IMC infrieur 14 pour les adultes. En ce qui concerne le traitement de la malnutrition svre, qui suit les mmes principes que pour les jeunes enfants, il faut avant tout fournir, durant les premiers jours, une formule de type F-75 concurrence des besoins de maintenance, et offrir un service de rhydratation orale et des soins mdicaux de base. Au bout de 3 4 jours, au plus une semaine, il faut continuer avec la formule F-100 et en offrir de lordre de 2 000 kcal / jour et donner un repas normal de 500 kcal et un supplment de biscuits pour la nuit. Aprs une semaine de ce rgime, on peut augmenter lalimentation pour atteindre si possible 4 000 kcal, avec deux trois repas normaux par jour durant une semaine, puis on devrait pouvoir sortir les patients du centre, pour autant quils aient un accs sufsant la nourriture domicile (bnciaires de DGN ou de cuisines communautaires). Les critres de sorties ne se basent donc pas sur lanthropomtrie, mais sur le fait que le patient est capable de se nourrir avec lalimentation laquelle il a normalement accs. On a aussi t amen prendre en charge la malnutrition svre dadolescents et dadultes de faon beaucoup plus primitive, o les patients passaient sans transition dune formule F-75 durant deux ou trois jours, la cuisine communautaire laquelle ils sadaptaient trs vite et sans trop de problmes abdominaux. Il faut dire que la gravit de la situation tait extrme et les moyens trs limits. Dans de telles circonstances, on peut aussi organiser une cuisine communautaire o les adolescents et adultes trs gravement dnutris reoivent durant trois quatre jours 2 000 kcal environ au moyen de la formule F-75, puis un repas normal en plus pour tre capables, aprs une semaine, de ne plus prendre que des repas normaux. Cette formule trs simple donne aussi dexcellents rsultats, surtout si la cuisine est proche dun centre de sant o les patients peuvent aller deux-mmes se faire soigner.

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Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE XIV
LA DISTRIBUTION SLECTIVE DE SUPPLMENT DE NOURRITURE
1. POINTS GNRAUX .................................................................................................................. 571 1.1. Dnition .............................................................................................................................. 571 1.2. Position dans lintervention humanitaire ................................................................ 571 1.3. Bref historique des DSSN ............................................................................................. 572 1.4. Objectifs de la DSSN....................................................................................................... 573 1.5. Priorit dans la stratgie dintervention................................................................. 574 1.6. Critres dintervention ................................................................................................... 574 1.7. Risques deffets pervers ................................................................................................ 575 1.8. Critres de fermeture du programme..................................................................... 576 2. MISE EN UVRE DES DSSN ................................................................................................. 577 2.1. Modes dintervention selon lobjectif de la DSSN ............................................. 577 2.1.1. Contenir momentanment la malnutrition, la morbidit et la mortalit ........................................................................................................... 577 A. Ciblage dindividus ........................................................................................................ 577 Critres dadmission ........................................................................................................ 577 Critres de sortie du programme .................................................................................... 578 Mode de distribution de la ration .................................................................................... 578 Slection des bnciaires .............................................................................................. 579 Avertissement .................................................................................................................. 579 B. Ciblage du groupe le plus expos la malnutrition .................................................. 579 2.1.2. Contribuer traiter plus efcacement le problme de la malnutrition modre................................................................................ 580 2.1.3. Servir de let de scurit .................................................................................... 580 2.1.4. Servir de relais la nutrition thrapeutique ................................................ 580 2.2. Les centres de DSSN ....................................................................................................... 580 2.2.1. Activits dans un centre de DSSN .................................................................. 581 Lenregistrement et la prise en charge des bnciaires .............................................. 581 Identication au moyen dun bracelet ............................................................................. 581 Le contrle........................................................................................................................... 581 Le contrle de ltat et des progrs des bnciaires ...................................................... 581 Le contrle de la rgularit des prsences ...................................................................... 582 La sortie des bnciaires ................................................................................................. 582 La prparation de la nourriture ........................................................................................ 582
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PARTIE 3 CHAPITRE XIV TABLE DES MATIRES

La distribution de la ration de nourriture ........................................................................ 583 Distribution emporter ................................................................................................... 583 Consommation sur place ................................................................................................. 583 Ladministration des soins de sant ................................................................................. 583 Soins systmatiques ........................................................................................................ 583 Vaccination contre la rougeole ................................................................................... 583 Distribution de vitamine A ......................................................................................... 583 Dparasitage ............................................................................................................. 584 Fer et acide folique ................................................................................................... 584 Les soins individuels ........................................................................................................ 584 Ladministration et la gestion du centre .......................................................................... 584 Autres activits ................................................................................................................... 584

2.2.2. Structure, quipement et ressources humaines dun centre de DSSN ............................................................................................ 584 Ressources humaines.......................................................................................................... 584 2.3. Rations alimentaires......................................................................................................... 585 2.3.1. Rations consommer sur place ........................................................................ 585 2.3.2. Rations emporter ................................................................................................ 586 2.4. La surveillance et lvaluation ..................................................................................... 586 2.4.1. La surveillance ......................................................................................................... 587 2.4.2. Lvaluation ............................................................................................................... 587

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Chapitre XIV la distribution slective de supplment de nourriture 1. points gnraux 1.1. dnition

CHAPITRE XIV
LA DISTRIBUTION SLECTIVE DE SUPPLMENT DE NOURRITURE
1. POINTS GNRAUX
1.1. DFINITION
La distribution slective de supplment de nourriture1 (DSSN), qui correspond aux Supplementary Feeding Programmes, consiste distribuer un supplment de nourriture des individus ou des groupes dindividus considrs comme vulnrables dans une communaut. Il sagit, soit de la vulnrabilit physiologique de dnutris lgers modrs, denfants dge prscolaire, de femmes enceintes et allaitant, de vieillards et de malades, soit dune vulnrabilit due des conditions de vie particulires, principalement au fait de dpendre dinstitutions comme les hpitaux, les orphelinats, les asiles de vieillards et les prisons (ce qui nexclut pas que lon puisse aussi faire des distributions gnrales (DGN) dans ces institutions). On parle donc de DSSN par opposition aux DGN2, qui sadressent lensemble des individus des mnages, ou par opposition la nutrition thrapeutique3, qui est destine aux individus souffrant de malnutrition svre. La DSSN est aborde aprs la nutrition thrapeutique, car elle joue un rle hybride entre les deux mesures nutritionnelles vraiment efcaces en situation de crise, la DGN pour viter la malnutrition, et la nutrition thrapeutique pour combattre les formes svres de malnutrition. Si la DGN et la nutrition thrapeutique fonctionnent correctement, un programme de DSSN nest pas indispensable. La DSSN reste nanmoins courante dans lintervention humanitaire. Aussi est-elle traite ici, tout en insistant sur le fait que son rle devrait rester marginal.

1.2. POSITION DANS LINTERVENTION HUMANITAIRE

La DSSN fait partie de lintervention humanitaire, aussi bien au niveau du soutien conomique que des secours pour la survie. Elle pourrait aussi complter un programme de rhabilitation conomique. Le schma 14.1 montre quels niveaux de lintervention une DSSN peut avoir lieu dans un processus de crise.

On prfre le terme distribution slective de supplment celui de distribution dappoint ou de complment, moins prcis, puisquon peut aussi distribuer des appoints ou des complments dans une distribution gnrale. Voir chapitre XII. Voir chapitre XIII.

2 3

571

Manuel de nutrition

Schma 14.1.

Position de la distribution slective de supplment de nourriture dans lintervention humanitaire PROCESSUS DE CRISE

PHASE PRLIMINAIRE

PHASE AVRE OU CRISE

PHASE DE RCUPRATION DISTRIBUTION SLECTIVE DE SUPPLMENT DE NOURRITURE

MESURES DE PROTECTION SOUTIEN CONOMIQUE SECOURS POUR LA SURVIE SIGNAUX D'ALARME ADAPTATION

R HABILITATION CONOMIQUE DVELOPPEMENT

APPAUVRISSEMENT

CONSOLIDATION CONOMIQUE

DCAPITALISATION

RHABILITATION CONOMIQUE

INANITION

RHABILITATION PHYSIOLOGIQUE

Comme tout autre programme, la DSSN doit sintgrer de faon cohrente la stratgie globale dintervention4. Eu gard son rle marginal, cela signie que si elle peut tre ncessaire pour complter dautres programmes, le plus souvent dautres programmes plus importants sont ncessaires pour la rendre utile.

1.3. BREF HISTORIQUE DES DSSN

Les DSSN ont t dveloppes pour des situations stables, dans le cadre des programmes de sant publique des pays en dveloppement. Elles taient censes aider au rattrapage nutritionnel des enfants modrment et lgrement dnutris ainsi que prvenir une dtrioration de ltat nutritionnel pour les situations suivantes : pauvret, sevrage ou environnement faisant courir des risques importants de maladies infectieuses dont on sait limpact quelles peuvent avoir sur ltat nutritionnel5. Les rsultats, variables pour de multiples raisons, ont t analyss dans une publication fameuse de Beaton & Ghassemi (Beaton & Ghassemi, 1982) et rsumes par Gillespie & Mason (Gillespie & Mason, 1991). Une raison parmi dautres, qui ne pouvait pas tre envisage alors, est que les rations taient bien pourvues en protines et en nergie, mais ntaient pas toujours mme de combler le dcit en nutriments de type II6. Le cas chant, le rattrapage nutritionnel est trs lent, voire impossible, surtout si lindicateur anthropomtrique utilis est le poids rapport lge. Par rapport aux situations de crise, les DSSN se sont dveloppes en particulier durant les grandes famines du Sahel, la n des annes 70 et au dbut des annes 80. Ces programmes se sont
4 5 6

Voir chapitre IX. Voir chapitres VI et VIII. Voir chapitre VIII.

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Chapitre XIV la distribution slective de supplment de nourriture 1. points gnraux 1.4. objectifs de la DSSN

mis en place selon les thories qui prvalaient lpoque (De Ville de Goyet, 1978). Pour une population donne, la distribution gnrale aux familles tait cense fournir une ration de base tablie 1 500 kcal (6 270 kJ) / personne / jour, pour quelques semaines durant la mise en place de la logistique, augmenter 1 800 kcal (7 525 kJ) / personne / jour pour une plus longue priode. On pensait alors quil tait souvent impossible de fournir une ration couvrant les apports recommands pour une famille (en moyenne 2 350 kcal (9 820 kJ) / personne / jour)7 et quil ntait pas toujours opportun de le faire, vis--vis de ceux qui navaient pas accs la DGN et qui devaient se dbrouiller avec des ressources alimentaires bien infrieures8. Il fallait, nanmoins, compenser linsufsance de la ration de base en fournissant un supplment de nourriture aux plus vulnrables la malnutrition : les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes et qui allaitent, les malades, les personnes ges, les enfants atteints de malnutrition modre. Le supplment devait fournir de lordre de 350 kcal (1 500 kJ) et 15 g de protines / personne / jour. En pratique, il sest cr une rupture entre les organisations qui faisaient la DGN (souvent insufsante) et celles qui optaient pour la distribution slective de supplment. La thorie et sa mise en uvre ont amen parfois de vritables catastrophes lorsque la ration de base tait inadquate (parfois mme inexistante) et que les programmes de distribution slective de supplment ne supplmentaient en fait pas grand-chose, voire rien du tout. Il en rsulta une nette prise de conscience : la base des secours, dans une situation de crise nutritionnelle avre, doit tre une DGN sufsante (IDS, 1986). Si tel est le cas, une DSSN nest plus ncessaire, sauf au dbut dune action, le temps que la logistique de la DGN soit oprationnelle, ou si la DGN, mme adquate pour couvrir les besoins de maintenance, ne permet pas de rattrapage nutritionnel. La pratique na pas toujours suivi et ne suit pas encore toujours aujourdhui, car bien des agences qui mettent sur pied des DGN comptent encore sur les DSSN pour complter leurs rations. Par ailleurs, on continue de voir eurir les DSSN, car nombre dorganisations humanitaires se sont spcialises dans ce type de programmes. Il faut donc prendre garde aux objectifs et la pertinence des DSSN en situation de crise. Les rfrences en bas de page permettent de comprendre les importants dbats dont elles font toujours lobjet9.

1.4. OBJECTIFS DE LA DSSN

La DSSN concerne les problmes suivants : un dcit nutritionnel existant (malnutrition lgre et modre selon la classication de Waterlow10, chez les enfants de moins de 5 ans) ; une susceptibilit accrue aux privations nutritionnelle (enfants de moins de 5 ans, malades) ; un besoin accru en nutriments (femmes enceintes et qui allaitent, individus prsentant des problmes mdicaux spciques, en particulier les blesss ou les patients ayant subi une grosse intervention chirurgicale).

Ces cas expriment une vulnrabilit spcique la malnutrition malnutrition que la DSSN vise combattre, viter ou enrayer. Lorsquelle vise la combattre, elle est curative et cible les individus lgrement ou modrment dnutris (DSSN cible). Lorsquelle vise lviter ou lenrayer, elle est prventive et sadresse lensemble du groupe considr comme tant risque (DSSN non cible). Par ailleurs, les deux types de DSSN devraient permettre de rduire la morbidit et la mortalit, en particulier en agissant sur le processus dinteraction qui existe entre la malnutrition et linfection. Cependant, aucun programme de DSSN ne peut avoir deffet sur les causes premires de la malnutrition. Cet effet ne sobtient que par des programmes de DGN, de rhabilitation conomique, deau et habitat, et de sant programmes qui sont prioritaires en situation de
7

Il arrive parfois que les contraintes logistiques soient telles quon ne puisse pas distribuer assez. Mais le plus souvent, linsufsance de la ration est lie des facteurs politiques et un manque dthique. Cet argument est aujourdhui inacceptable, car il favorise le saupoudrage de lassistance, sans nalement rien rsoudre. Briend, 1995 ; Curdy, 1995 ; Godfrey, 1986 ; Inter-agency Food and Nutrition Group, 1997 ; Shoham, 1995. Voir chapitre VIII.

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Manuel de nutrition

crise. Les DSSN sont de nature essentiellement palliative et elles sont voues lchec lorsque la situation se dgrade et que les mesures correctives ne sont pas prises. Les seuls objectifs ralistes de la DSSN, en situation de crise, consistent : contenir momentanment la malnutrition, la morbidit et la mortalit au dbut dune crise en dveloppement, en attendant que des mesures plus pertinentes soient efcacement mises en uvre ; la DSSN devrait cibler les cas de malnutrition modre, avec ou sans restriction dge, sous peine de voir le programme prendre une ampleur ingrable si tous les enfants de moins de 5 ans sont admis, quel que soit leur tat nutritionnel ; cependant, dans de telles circonstances, les risques deffets pervers sont trs importants (voir point 1.7, plus loin) ; traiter efcacement le problme de la malnutrition modre lorsque lintervention humanitaire a t tardive, tant entendu que les mesures de prvention de la malnutrition sont prises (DGN, intervention dans les domaines de leau et de lhabitat et de laccs aux services de sant) ; servir de let de scurit (de mme que la nutrition thrapeutique) aux plus vulnrables pour lesquels les mesures prises en amont ne savrent pas sufsantes, mme quand elles atteignent leurs objectifs pour la majorit des victimes de la crise ; servir de relais la nutrition thrapeutique quand les CNT sont surchargs, en prenant en charge les enfants ds quils ne sont plus en tat de malnutrition svre, pour terminer le traitement.

On voit que pour chacun de ces objectifs, la DSSN est cible. Il ne devrait donc pas y avoir de DSSN non cible en situation de crise. Cependant, des DSSN non cibles tant parfois mises en uvre en priode de transition11, on donnera aussi des informations leur propos au point 2.1.1. B.

1.5. PRIORIT DANS LA STRATGIE DINTERVENTION

Au vu de ce qui prcde, la DSSN occupe lavant-dernire place dans la stratgie dintervention. En revanche, du point de vue tactique et dans lobjectif de limiter les dgts en attendant que des mesures plus efcaces mais plus longues et difciles mettre en uvre soient compltement oprationnelles, les agences spcialises dans les DSSN peuvent les considrer comme prioritaires. Ceci condition quelles nagissent pas isolment et quelles contribuent la mise en uvre de lensemble des mesures pertinentes pour rpondre aux besoins daide. Les programmes de DSSN peuvent ensuite facilement tre transforms pour combattre efcacement la malnutrition modre encore prvalante et agir comme lets de scurit, ce qui veut dire quils ne se limitent plus de simples distributions de nourriture.

1.6. CRITRES DINTERVENTION

Normalement, en situation de crise nutritionnelle, la DSSN devrait tre curative. Par consquent, le critre qui dcide de sa mise en uvre est une malnutrition modre. Il faudrait aussi que les conditions soient remplies pour que cette malnutrition puisse tre combattue efcacement, cest--dire lorsque le programme vise diminuer rapidement le taux de malnutrition modre ou agir comme let de scurit, ou pour servir de relais la nutrition thrapeutique aprs que toutes les mesures ncessaires ont t prises en amont et se soient rvles efcaces. Cest en effet dans ces conditions que les DSSN ont le meilleur impact, quelles sont le plus justies et induisent le moins deffets pervers. Lorsque la DSSN vise contenir momentanment les effets dune crise, le critre de malnutrition modre devrait galement sappliquer comme rvlateur dun accs restreint la nourriture, moins que les moyens disposition permettent une DSSN prventive, ce qui se produit rarement. Si tel devait tre le cas, le critre devient laccs restreint lalimentation.
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Phase intermdiaire entre la crise et la normale, qui prcde ou suit une phase de crise.

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Chapitre XIV la distribution slective de supplment de nourriture 1. points gnraux 1.7. risques deffets pervers

1.7. RISQUES DEFFETS PERVERS

Cest lorsque la DSSN vise contenir momentanment les effets dune crise avre ou en dveloppement, parce que les mesures prventives ne sont pas prises ou sont insufsantes, que le risque deffets pervers est le plus grand. Ce dautant plus que, pour certaines agences humanitaires, un programme de DSSN est une manire quasiment standard de rpondre linadquation de la ration de base, exprime par des taux plus ou moins importants de malnutrition. Ainsi, le critre de mise en uvre dune DSSN, en situation de crise, dpend normalement des taux de malnutrition observs et du niveau daccs la nourriture pour la majorit des victimes. Cependant, on se trouve l confront un double paradoxe. Plus laccs la nourriture est sufsant et moins la malnutrition est prsente, moins il est ncessaire de mettre en uvre un programme de DSSN ; plus laccs est restreint et difcile, plus il semble naturel et ncessaire de mettre en uvre un programme de DSSN pour limiter les dgts. Mais cest prcisment l que les DSSN trouvent leurs limites, cause du manque de ressources en gnral et de leur incapacit dy pallier. Cest cette contradiction qui a amen le CICR promouvoir une DGN adquate et la nutrition thrapeutique, et viter les DSSN. La contradiction a plusieurs dimensions et elle induit des effets pervers : si la ration de base que reoit la famille est adquate, une DSSN nest pas ncessaire ; une DSSN privilgie des individus prcis dans les familles, ce qui va lencontre de la pratique culturelle qui veut que la nourriture soit prpare de faon centralise pour lensemble des membres de la famille ou de chaque groupe familial, sauf pour les trs jeunes enfants ; si la ration de base est inadquate, une DSSN devrait, pour tre efcace, faire en sorte que lorsquelle est combine la ration de base, la ration journalire totale devienne sufsante pour chaque individu ; cela est nanmoins absurde parce que la DSSN revient alors distribuer le supplment adquat chaque famille plutt qu des individus cibls. Elle nest donc plus slective, et si elle se couple une DGN il ny a pas lieu de mettre en place deux systmes de distribution plutt quun seul ; si la DSSN est par dnition slective, cest parce quelle ne peut pas servir lensemble des familles requrant une assistance alimentaire et quelle ne cible donc que certains membres de la famille ou certains individus prcis, tandis que les autres membres de la famille ou les autres individus continuent nanmoins de souffrir de la faim ; si la DSSN ne peut pas couvrir les besoins de chaque individu souffrant de la faim, elle risque dinduire les effets pervers suivants : lorsque la distribution cible des individus dj dnutris, il peut devenir tentant de mettre la dite tous les individus susceptibles de bncier de la DSSN ; par ailleurs : quand la ration est consomme la maison, elle sera partage entre les diffrents membres de la famille en fonction de ses propres priorits, que les organisations humanitaires nont pas juger ; le risque est que le bnciaire ne reoive pas ce qui lui est ncessaire. On pourrait alors distribuer un supplment toutes les familles ayant des individus dnutris, sans cibler ces derniers particulirement ; le danger est que si la crise est en phase daggravation, il est probable que les autres familles mettront elles aussi un ou plusieurs membres la dite pour tre admises dans le programme ; quand la ration est consomme dans le centre de distribution de la DSSN, il arrive trs souvent que les bnciaires ne reoivent plus rien dautre la maison et que leur tat nutritionnel ne samliore pas ou mme quil saggrave ;

lorsque la DSSN cible des groupes plus spcialement susceptibles de malnutrition, on trouvera des membres de ces groupes dans chaque famille, et il faudra distribuer une ration consommer domicile parce quil nest pas raliste de distribuer des repas ; encore une fois, il est probable que la ration sera partage entre tous les membres de la famille et que ceux qui en ont le plus besoin nen tirent quun maigre bnce.

De plus, lorsque laccs lalimentation est insufsant (DGN inadquate, ressources propres insufsantes), les DSSN peuvent donner limpression quelles compensent cette inadquation.
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Elles peuvent alors aussi servir de prtexte aux donateurs, aux autorits ou aux organisations humanitaires pour ne pas faire leffort requis an dassurer une DGN adquate et des mesures sufsantes permettant de restaurer lautosufsance conomique de la population. Par consquent, la mise en uvre dune DSSN comme mesure palliative temporaire doit sassortir dactions de pression et dintercession pour que les mesures prventives efcaces soient prises le plus rapidement possible. Il doit tre clair pour tout le monde que ces DSSN servent dalerte en dmontrant linadquation de lintervention prsente. En termes plus pratiques, la question est de savoir si le critre de mise en uvre dun programme de DSSN palliatif doit tre un seuil donn de malnutrition par exemple, un taux de plus de 15 % denfants au-dessous de deux carts types par rapport la valeur mdiane de lindice poids / taille? La rponse est plutt ngative, car cest une fois de plus la spcicit de la situation et le bon sens qui doivent primer sur des seuils arbitraires. Lorsquon cible spciquement la malnutrition modre, cest moins le taux de cette malnutrition qui dcidera de la mise en route dun programme que le nombre de bnciaires potentiels, qui ne peut quaugmenter lorsque la crise se dveloppe et que les mesures prventives sont encore sans effet. Si la population est importante et trs concentre, un faible taux de malnutrition modre justiera louverture dun ou de plusieurs centres de DSSN, mais si la population est peu importante et trs disperse, mme un taux lev de malnutrition nest pas forcment dcisif. Par ailleurs, cest aussi lobjectif de la DSSN qui est dterminant. Sil sagit de contenir une crise, on peut commencer avec 20 bnciaires, tout en se prparant en servir mille dans les mois qui suivent. Sil sagit de servir de let de scurit, on peut aussi commencer partir de quelques dizaines, en couplant par exemple le centre de DSSN un centre de sant ou un service de pdiatrie. Le nombre de bnciaires dun centre de DSSN peut tre trs variable et dpend des moyens et des locaux disposition. Il peut varier de 50 1 500 sans que cela pose de problme majeur si les ressources sont adaptes. Cest la dispersion de la population et sa facilit daccs qui dcidera sil vaut mieux ouvrir plusieurs petits centres ou un seul.

1.8. CRITRES DE FERMETURE DU PROGRAMME

Comme dans tout programme dintervention humanitaire, il est important de savoir, ds le dpart, quels seront les critres qui dcideront de la transformation et de larrt du programme. Le critre de fermeture dune DSSN, lorsquon cible lensemble du groupe le plus vulnrable la malnutrition (approche prventive), est que des mesures prventives plus efcaces soient mises en uvre (DGN, assainissement, accs aux services de sant) ou que la crise se rsolve. On peut alors transformer le programme en vue de traiter plus rapidement la malnutrition modre existante ou servir de let de scurit. Lorsque la DSSN cible les individus prsentant une malnutrition modre (approche curative), la fermeture du programme est envisageable lorsque les admissions ne sont plus assez nombreuses pour justier de maintenir la structure en place, soit parce que les mesures prventives sont efcaces, soit parce que les conditions de vie sont redevenues normales et quil ny a pas de risque de dtrioration, au moins moyen terme (six mois une anne). Avant de cesser abruptement un programme, il est encore possible de ladapter en le rduisant. Lorsque la dcision est prise dy mettre n, il faut faire en sorte que les structures de sant qui restent en place prennent en charge les cas de malnutrition rsiduels.

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Chapitre XIV la distribution slective de supplment de nourriture 2. mise en uvre des DSSN

2.1. modes dintervention selon lobjectif de la DSSN

2. MISE EN UVRE DES DSSN

2.1. MODES DINTERVENTION SELON LOBJECTIF DE LA DSSN
En situation de crise, les DSSN peuvent avoir les objectifs suivants : contenir momentanment la malnutrition, la morbidit et la mortalit ; contribuer traiter plus efcacement le problme de la malnutrition modre ; servir de let de scurit ; servir de relais la nutrition thrapeutique.

Les recommandations ci-aprs traitent, pour chaque cas de gure, du ciblage, des critres dadmission selon le ciblage et du mode de distribution de la ration. On notera encore quun programme de DSSN exige lui aussi une approche participative, en particulier cause des effets pervers quil peut engendrer. La communaut concerne doit tre informe de ce quelle peut attendre dune DSSN, de ses limites, ainsi que des critres de slection et de dpistage. Elle doit participer sa conception, sa mise en uvre, son valuation et aux propositions de modication, si ncessaire.

2.1.1. Contenir momentanment la malnutrition, la morbidit et la mortalit

Lorsquune DSSN a un tel objectif, cela signie que la crise saggrave ou est avre, et que le problme principal est un accs insufsant la nourriture. Deux modalits de ciblage se prsentent. La premire concerne des individus en fonction de critres prcis. Cest la seule modalit raliste (voir point 1.4) et cest dailleurs de loin la plus frquente. La deuxime, que lon rencontre parfois dans les phases de transition, cible lensemble du groupe le plus susceptible de dprivation nutritionnelle.

A. Ciblage dindividus
Selon cette approche on choisit les individus : prsentant dj un dcit nutritionnel avr (malnutrition modre) ; prsentant un risque accru de dvelopper une malnutrition svre ; les plus exposs au dveloppement dune synergie entre malnutrition et infection.

Au dbut dune crise, ces individus appartiennent pour la plupart au groupe des enfants de moins de 5 ans, ce qui donne demble les critres dadmission dans le programme ainsi quune ide du taux de malnutrition par une enqute pralable sur ltat nutritionnel. Aprs consultation de la population, il peut tre ncessaire dinclure des personnes dshrites, des cas sociaux, des vieillards sans ressources et des malades. Il va de soi que si la malnutrition est ce point vidente quune enqute sur ltat nutritionnel semble superue et que la distribution gnrale de nourriture nest pas prs de se mettre en place, la DSSN ne servira rien.

Critres dadmission
Sont ligibles, en priorit, les enfants de moins de 5 ans prsentant une malnutrition modre. Lorsque lge nest pas connu, on peut utiliser comme critre une taille infrieure 110 cm. La malnutrition modre peut tre value par la mthode de la circonfrence de bras, de la circonfrence de bras rapporte la taille ou du poids rapport la taille. Comme le souligne Briend, la mesure de la circonfrence de bras offre un meilleur indicateur du risque de mortalit que le poids rapport la taille (Briend, 1995)12. On peut utiliser la circonfrence de bras seule pour slectionner les bnciaires, ce qui est plus rapide mais moins prcis que la circonfrence
12

Pour plus dinformation ce sujet, on se rapportera aux points 4.4.1, 4.4.4 et 4.4.8 du chapitre X qui prsentent les indicateurs anthropomtriques.

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de bras rapporte la taille. Les seuils dadmission en fonction des diffrents indicateurs sont les suivants : indice de la circonfrence de bras : < 13,5 12,5 cm ; indice de la circonfrence de bras rapporte la taille exprim en % de la valeur mdiane : < 80 % 75 % ; indice de la circonfrence de bras rapporte la taille exprim en Z-scores : < 2 3 Zscores ; indice du poids rapport la taille exprim en % de la valeur mdiane : < 80 % 70 % ; indice du poids rapport la taille exprim en Z-scores : < 2 Z-score 3 Z-scores.

Les enfants au-dessous des limites infrieures doivent tre envoys vers un centre de nutrition thrapeutique, moins que leur tat de sant soit encore bon et quun supplment de nourriture soit susceptible en lui-mme de les aider rcuprer. Les critres donns prcdemment doivent par ailleurs sassortir dun jugement clinique. Si un enfant est manifestement trs malade et quil remplit les conditions dadmissions dans les quelques jours qui suivent, on devrait en principe le prendre demble et le faire bncier de soins de sant adquats. Chaque fois quon cible les enfants de moins de 5 ans, il faut prter attention ltat de sant de la mre, en particulier lorsque lenfant a moins de 6 mois. cet ge, si lenfant est dnutri cest souvent parce que la mre lest elle-mme et / ou quelle est malade. Elle devrait dans ce cas elle aussi recevoir un supplment de nourriture consommer sur place et recevoir un traitement mdical, dans la mesure du possible. Sil fallait utiliser des critres plus svres, on pourrait mettre comme condition supplmentaire systmatique de slection que les enfants prsentent une maladie infectieuse concomitante, ou encore utiliser les seuils habituellement rservs ladmission dans un centre de nutrition thrapeutique. Mais cette dernire mesure ne doit tre prise que trs momentanment, juste avant que lensemble de la population ait un accs sufsant la nourriture. Autrement, il ne sagit que dun acte dsespr qui ne rsoudra strictement rien.

Critres de sortie du programme

Le critre de sortie du programme est que le traitement mdical des bnciaires soit achev et que leur tat nutritionnel soit stable depuis deux semaines et suprieur ou gal aux seuils suivants : indice de la circonfrence de bras : 13,5 cm ; indice de la circonfrence de bras rapporte la taille exprim en % de la valeur mdiane : 80 % ; indice de la circonfrence de bras rapporte la taille exprim en Z-scores : 2 Z-scores ; indice du poids rapport la taille exprim en % de la valeur mdiane : 80 % ; indice du poids rapport la taille exprim en Z-scores : 2 Z-scores.

Il arrive, cependant, que tant que la DGN nest pas adquate, les critres de sortie ne soient pas atteints ou que trs lentement, ce qui signie que pratiquement tous les individus modrment dnutris doivent bncier de la DSSN pour que le programme soit efcace.

Mode de distribution de la ration

Lorsquon cible les individus prsentant un dcit nutritionnel avr, il faut pouvoir assurer un contrle de limpact et prodiguer les soins ncessaires. Par consquent, les bnciaires doivent tre pris en charge dans un centre de DSSN o ils y consomment leur(s) repas et o ils bncient de soins mdicaux (ces centres proprement dits sont dcrits au point 2.2). Le fait dimposer une prsence quotidienne au centre de DSSN peut paratre lourd. Cette prsence rpond nanmoins
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Chapitre XIV la distribution slective de supplment de nourriture 2. mise en uvre des DSSN

2.1. modes dintervention selon lobjectif de la DSSN

deux impratifs qui sont lis pour limiter les effets pervers discuts plus haut. Si lon donne une ration emporter, elle est le plus souvent partage entre plusieurs membres de la famille et na pas leffet escompt sur lindividu dnutri. Si la ration est consommer sur place, il arrive que le bnciaire ne reoive plus rien la maison. En revanche, la consommation de la ration sur place et la prsence quotidienne permettent de : sassurer que le bnciaire consomme bien sa ration de supplment et suivre de prs lvolution de son tat nutritionnel, non seulement pour pouvoir prendre les mesures dassistance complmentaire adquates, mais aussi pour dtecter si lenfant est aliment la maison et tre mme dintervenir sil ne lest pas ou pas sufsamment ; viter autant que possible que des enfants ne soient mis intentionnellement la dite an dtre admis dans le programme, car le fait dobliger les bnciaires consommer leur(s) repas sur place peut contrebalancer le gain de ressources que reprsente la DSSN, par le fait de devoir y consacrer beaucoup de temps pour y avoir accs.

Slection des bnciaires

Elle devrait se faire lentre et lextrieur du centre, aprs que la population a t informe de son existence et de son objectif. La mesure du primtre de bras permet de slectionner facilement les bnciaires, qui sont ensuite admis dans le centre pour y tre enregistrs. Le nombre dadmissions, au dbut du programme, ne doit pas excder la capacit de travail quotidienne du centre. Il ne sert en effet rien dadmettre des enfants qui ne peuvent pas tre pris en charge mdicalement et nutritionnellement leur arrive. Quand le programme tourne plein rendement et que le centre arrive la limite de ses capacits, les admissions doivent squilibrer avec les sorties. Si le nombre potentiel de bnciaires justie louverture dun nouveau centre, il faut le faire, mais en intensiant les efforts pour que se mettent en place les mesures prventives de la malnutrition, sinon les centres ne servent plus rien. Si la malnutrition modre est encore peu importante et que le centre ne tourne pas plein, il est possible de procder une recherche active de cas par des visites domicile. On dcide alors du centre et du jour de rendez-vous avec laccompagnateur pour lenregistrement du bnciaire, qui reoit un document didentication. Cependant, quand la situation se dgrade, cette mesure nest approprie que sil y a sufsamment de moyens pour monter autant de centres que ncessaire.

Avertissement
Lorsquune DSSN a pour but de contenir momentanment la malnutrition, la morbidit et la mortalit dans lattente dune DGN adquate, une erreur ne jamais commettre consisterait coupler ladmission dun bnciaire la distribution dune ration de nourriture pour le reste de la famille. On pourrait imaginer que lon cible ainsi toutes les familles ncessiteuses. Or, dans pratiquement tous les cas, cela a pour rsultat quun grand nombre de familles cessent dalimenter un de leurs enfants pour avoir accs cette distribution. Outre le prjudice caus aux enfants, il arrive ensuite que lorganisation en charge de la DSSN nait plus assez de ressources alimentaires, aussi bien pour la DSSN que pour la ration aux familles. Cela se termine trs mal si la DGN tarde.

B. Ciblage du groupe le plus expos la malnutrition

Lorsquil est peru, en situation de transition, par exemple, quune distribution de supplments de nourriture permet denrayer momentanment le dveloppement de la malnutrition, et lorsquon a les ressources pour cibler lensemble du groupe, on peut envisager de distribuer un complment de nourriture tous les enfants de moins de 5 ans ou dune taille infrieure ou gale 110 cm. On peut ventuellement inclure les malades. En revanche, il est fortement dconseill, en situation de crise, de slectionner spciquement les femmes enceintes et qui allaitent, car cette mesure peut tre ressentie comme particulirement discriminatoire par les autres femmes, ce qui peut aussi induire des effets pervers. Quant au mode de distribution, il consiste, dans la plupart des cas, distribuer une ration emporter car il nest en gnral pas raliste de la faire consommer

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dans le centre vu le nombre de bnciaires impliqus. Il peut arriver, cependant, que les agences humanitaires soient prsentes en force et se partagent le travail de telle manire quil soit possible de faire consommer le(s) repas dans les centres de DSSN. Ceci permet galement de donner des soins mdicaux et de mener des sances dinformation nutritionnelle. La slection des bnciaires se fait si possible dans la mme journe, aprs information la population, lentre et lextrieur du centre. Ceux qui sont slectionns sont admis dans le centre pour y tre enregistrs. noter que le ciblage de lensemble des individus de groupes vulnrables na plus de sens ds lors que laccs la nourriture pour lensemble de la population est adquat. On peut alors changer les modalits de la DSSN.

2.1.2. Contribuer traiter plus efcacement le problme de la malnutrition modre

Lorsque les mesures prventives sont prises, les DSSN peuvent savrer utiles pour rduire plus rapidement la malnutrition modre. Ce cas de gure correspond ce qui a t discut au point 2.1.1.A, o lon utilise les mmes critres dadmission enfants de moins de 5 ans ou de moins de 110 cm de taille, atteints de malnutrition modre et de sortie. Lalimentation se fait, elle aussi, dans un centre de DSSN, o les bnciaires ont accs des soins de sant adquats et o lon peut donner des sances dinformation nutritionnelle. La slection des bnciaires se fait comme dcrit au point 2.1.1.A. Par ailleurs, la recherche active de cas par des visites domicile est indique ds que les centres de DSSN ont la possibilit denregistrer de nouveaux cas et que la population vient moins spontanment prsenter les enfants modrment dnutris.

2.1.3. Servir de let de scurit

Une DSSN qui agit comme let de scurit rpond deux types de situation. Dans le premier, les mesures prventives de la malnutrition sont prises, en particulier en ce qui concerne laccs une ration alimentaire de base sufsante et rgulire. Il sagit alors de prendre le relais une fois que la malnutrition modre a diminu mais que des nouveaux cas de malnutrition continuent de se prsenter, soit parce quil y a des nouveaux arrivs, soit / et parce que les conditions de vie sont encore trop difciles (incapacit de donner des soins adquats, mauvaises conditions climatiques, prcarit de lhabitat et de la survie en gnral). Dans le deuxime type de situation, une DGN ne se justie pas mais les conditions conomiques de vie peuvent tre prcaires et / ou des problmes peuvent se prsenter dans les domaines des services de sant, de leau et de lhabitat, ce qui favorise lapparition de cas pars de malnutrition. Ce cas de gure correspond une fois encore ce qui a t discut au point 2.1.1.A en termes de critres dadmission, de sortie et de mode de distribution de la nourriture. La slection des bnciaires peut se faire lentre du centre, pour autant que la population soit informe de son existence et de son objectif. La recherche active de cas par des visites domiciliaires est particulirement indique dans de telles circonstances.

2.1.4. Servir de relais la nutrition thrapeutique

Lorsque les CNT sont surchargs, il peut tre prfrable de terminer le traitement nutritionnel dans un centre de DSSN, coupl au CNT. Le transfert se fait ds que les enfants ne sont plus en tat de malnutrition svre. Les modalits de mise en uvre correspondent ce qui a t dcrit au point 2.1.1.A. Lorsque les DSSN servent de relais la nutrition thrapeutique, il est dune importance cruciale que lensemble de la population ait un accs sufsant la nourriture (DGN ou ressources propres sufsantes) et que les autres mesures prventives de la malnutrition soient prises.

2.2. LES CENTRES DE DSSN

Les programmes de DSSN se concrtisent dans des centres qui peuvent, par ailleurs, tre coupls des centres de nutrition thrapeutique et des centres de sant, moins quils ne tiennent
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Chapitre XIV la distribution slective de supplment de nourriture 2. mise en uvre des DSSN 2.2. les centres de DSSN

eux-mmes lieu de centres de sant. Il y a deux types de centres de DSSN, selon que la ration est consommer sur place ou domicile. On pourrait tre tent de distribuer des rations emporter en raison des avantages suivants : lorganisation est plus simple ; il faut investir moins de ressources ; on peut assister plus de bnciaires ; les accompagnateurs perdent beaucoup moins de temps ; il y a moins de risque de transmission de maladies infectieuses entre les bnciaires ; les populations disperses y ont plus facilement accs.

La distribution emporter prsente cependant des inconvnients quand il y a des risques dattaques ou quand manquent le combustible et le matriel de cuisine domicile. En dpit des avantages des rations emporter, il vaut tout de mme mieux distribuer des rations consommer quotidiennement sur place lorsquon cible les individus modrment dnutris. Cela permet de mieux suivre les bnciaires qui courent de grands risques de sant et qui peuvent tre trs rapidement victimes deffets pervers, que seul un contrle rigoureux permet de contenir (voir point 2.1.1.A). En revanche, quand la DSSN cible un groupe mais pas particulirement la malnutrition, il est probablement plus rationnel de distribuer des rations emporter.

2.2.1. Activits dans un centre de DSSN

Dans les centres o la ration est consommer quotidiennement sur place, les activits sont plus nombreuses que dans un centre o les rations sont emporter et o on se limite lenregistrement et la sortie des bnciaires, au contrle de leur tat nutritionnel et de sant et la distribution de nourriture. Les activits des deux types de centres sont nanmoins regroupes ici par souci de simplier.

L enregistrement et la prise en charge des bnciaires

Ces aspects sont peu prs identiques ceux dun CNT. Ce qui est vraiment spcique des centres de DSSN est donn ci-dessous. Pour le reste, on se rapportera donc au chapitre prcdent, point 3.3.1.

Identication au moyen dun bracelet

Dans un centre de DSSN, le bracelet permet non seulement de faciliter lidentication, mais vite aussi de devoir donner une carte de distribution laccompagnateur ou au bnciaire lui-mme, car les cartes de distribution sont toujours sources de problmes et de tricherie ; cette pratique vaut aussi bien pour les centres distribuant les rations consommer sur place que pour ceux distribuant des rations emporter. Le bracelet comporte le numro du bnciaire ainsi quun code didentication du centre o il est enregistr et le code ou le logo de lorganisation responsable ; ces informations servent galement viter les abus.

Le contrle
Les activits de contrle permettent deffectuer le suivi des bnciaires et de leur frquentation du centre, ce qui fournit en mme temps les donnes ncessaires lvaluation du travail du centre.

Le contrle de ltat et des progrs des bnciaires

Ltat nutritionnel des bnciaires est mesur intervalles rguliers (en gnral une fois par semaine), souvent selon un tournus ou au moment de la distribution quand la ration est emporter. Les bnciaires et les accompagnateurs doivent tre informs de la date de contrle et
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que celui-ci prendra du temps. En principe, une DSSN cible sur les malnutris modrs devrait amener un rattrapage nutritionnel, mais, contrairement aux centres de nutrition thrapeutique, lalimentation des bnciaires nest pas totalement contrle et il devient difcile de donner des recommandations de prise de poids. titre dexemple, si un enfant pesant 10 kg ladmission doit rcuprer 2 kg dans le centre, avec une ration de supplment de 700 kcal / jour, il prendra environ 14 g / kg / jour si cette ration nest utilise que pour le rattrapage, cest--dire sil reoit une ration sufsante la maison. Avec un rattrapage de 14 g / kg / jour, il lui faudra environ deux semaines pour prendre 2 kg. Dans ces conditions, le centre remplit parfaitement sa mission situation que lon ne rencontre que lorsque les DSSN fonctionnent ct de DGN efcaces ou comme let de scurit, ou comme relais de la nutrition thrapeutique. Eu gard lensemble des problmes pouvant se poser quand la ration de base nest pas adquate et que ltat de sant nest pas optimal, la recommandation est que le rattrapage soit denviron 5 g / kg / jour. Un rattrapage infrieur indique le plus souvent que lalimentation la maison est insufsante, mais il faut aussi vrier ltat de sant. noter que la recommandation de 5 g / kg / jour nest valable que si la ration de supplment est enrichie correctement en vitamines et en minraux, selon la formule donne dans lannexe 16. Ltat de sant des malades sous traitement doit tre normalement suivi quotidiennement et lvolution note sur la feuille de suivi individuelle. Il faut par ailleurs enregistrer les dcs et leur raison.

Le contrle de la rgularit des prsences

Ce contrle est de la plus haute importance pour assurer une alimentation correcte des bnciaires. Lorsque les repas sont pris dans le centre, il se fait chaque repas, sur un registre spcique qui porte le numro de bracelet et le nom du bnciaire. Ce dernier et les accompagnateurs doivent tre informs des rgles de prsence aux repas, aux distributions et aux soins de sant. Un absentisme de plus de trois fois conscutives ou de plus de cinq jours sur deux semaines, sans raison valable, exclut le bnciaire du programme. Il faut videmment faire preuve de patience autant que de rigueur, chercher comprendre les raisons des absences et proposer des solutions. Il se peut, en effet, que la frquentation du centre pose des problmes quil est impossible danticiper avant la mise en uvre du programme, mais auxquels il est possible de remdier plus tard. Le contrle des prsences la distribution de rations emporter doit aussi tre fait et les cas dabsentisme tre claircis systmatiquement, ce dautant que pour les distributions emporter qui exigent une prsence au centre au maximum une fois par semaine labsentisme na pratiquement aucune excuse. Le renvoi aura lieu la premire rcidive aprs le premier avertissement, si labsence nest pas justie.

La sortie des bnciaires

Les critres de sortie ont dj t donns plus haut. En principe, on devrait attendre que les bnciaires aient maintenu durant deux semaines un tat nutritionnel stable, suprieur ou gal aux critres de sortie. Mais il peut savrer ncessaire, selon la gravit de la situation, daugmenter la vitesse de renouvellement des bnciaires et, par consquent, de diminuer ou de supprimer ce temps de scurit. Par ailleurs, il faut procder au renvoi des cas dabsentisme et des cas de mauvais comportement (vol, refus de suivre les procdures du centre, mauvaise conduite), quils soient le fait de laccompagnateur ou du bnciaire. Nanmoins, il faut l aussi faire preuve de patience, donner trois avertissements avant le renvoi et essayer de comprendre les raisons dun tel comportement. Dans les situations de crise, il correspond souvent la ncessit de faire face par tous les moyens une situation dsespre.

La prparation de la nourriture
Mis part lorganisation requise pour la prparation de diffrents types de rations, propre au CNT, les recommandations relatives la prparation de la nourriture sont identiques pour un centre de DSSN et un CNT. On se rapportera donc ce qui gure au chapitre prcdent, point 3.3.4.
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Chapitre XIV la distribution slective de supplment de nourriture 2. mise en uvre des DSSN 2.2. les centres de DSSN

La distribution de la ration de nourriture

Distribution emporter
Lorsque les rations sont emporter, les bnciaires et accompagnateurs doivent savoir quil est de leur responsabilit dapporter les rcipients, ce qui nempche pas davoir en rserve des sacs pour dpanner ceux qui oublient les leurs ou nen ont pas. La frquence de distribution doit tre hebdomadaire au maximum ou bimensuelle au minimum. En principe, la distribution devrait avoir lieu de quatre cinq jours par semaine, et un jour doit tre rserv au renouvellement du stock, la gestion des informations fournies par le contrle et la rdaction des rapports de fonctionnement du centre. On peut aussi distribuer chaque jour ouvrable et soccuper de la gestion du centre et des informations en n de chaque aprs-midi. Le jour de distribution sert contrler ltat des bnciaires, tout en tenant compte du fait que ceci prend plus de temps que la distribution proprement dite. Le calendrier des distributions doit tre bien connu des bnciaires et des accompagnateurs qui doivent imprativement se prsenter au jour prvu, sous peine que le travail devienne vite ingrable.

Consommation sur place

Lorsque les rations sont consommer sur place, les horaires de distribution doivent tre connus et respects aussi bien par les bnciaires que par le personnel du centre, car si ce dernier a ses propres contraintes, les bnciaires et surtout leurs accompagnateurs ont aussi les leurs (contrainte de temps en particulier). Par ailleurs, la distribution dune collation aux accompagnateurs peut tre une mesure particulirement utile lorsque la crise saggrave et que la ration de base domicile est insufsante. Les autres aspects de la distribution et de la consommation des repas sont identiques ceux dun CNT. On se rapportera donc ce qui gure au chapitre prcdent, point 3.3.5.

L administration des soins de sant

Les soins de sant se font en principe au centre de la DSSN, moins quun centre de sant ne soit proximit et prvu aussi cet effet ; nanmoins, un centre devrait toujours disposer dun quipement minimum pour donner des soins de base. Lorsque le centre distribue des rations hebdomadaires, il ne peut pas assumer les soins de sant. On distingue les soins systmatiques et les soins individuels.

Soins systmatiques
Vaccination contre la rougeole La rougeole est une maladie particulirement virulente et souvent mortelle pour lenfant dnutri. Dans un centre de nutrition, elle peut se propager extrmement rapidement. Il est donc indispensable de vacciner systmatiquement ladmission tous les enfants qui ne lont pas t, pour lesquels il existe un doute ou qui nont pas de carnet de vaccination. On peut proter de leur prsence au centre pour mettre jour les vaccinations. Distribution de vitamine A Limportance de la vitamine A a t discute aux chapitres III et VIII. Lenfant dnutri prsente souvent une carence subclinique en vitamine A. Il est donc indispensable de lui administrer une dose prophylactique ladmission, selon le schma donn au point 4.6.1 dans le chapitre prcdent. Ladministration de vitamine A est rpter selon le mme schma au moment de la sortie du programme. Si la DSSN sadresse lensemble du ou des groupes vulnrables et quelle sternise, on rptera ladministration de vitamine A tous les trois mois (sauf pour les femmes en ge de procration).

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Manuel de nutrition

Dparasitage Les infections aux vers ronds intestinaux comme les ascaris, les ankylostomes et les oxyures sont si courantes que la consigne, dans un centre de DSSN, est de systmatiquement traiter, ladmission, tous les patients partir de 1 an avec du mbendazole. La posologie consiste en une dose unique de 500 mg. Fer et acide folique tant donn que la ration des DSSN doit tre fortie, selon les recommandations de lannexe 16, il ne faut pas distribuer de fer ni dacide folique mdicamenteux dans les centres de DSSN.

Les soins individuels

Ils concernent essentiellement les infections traiter avec des antibiotiques et ceux donner en cas de diarrhe et de dshydratation. Pour ce faire, il faut du personnel inrmier comptent. Les schmas de traitement sont donns dans le chapitre XIII.

L administration et la gestion du centre

Ces aspects sont les mmes pour les centres de DSSN et pour les CNT. Ils ont t traits au chapitre prcdent, au point 3.3.8.

Autres activits
Un centre de DSSN o la ration est consommer sur place permet des activits complmentaires la distribution de repas, aux soins mdicaux et au contrle du rattrapage qui doivent rester nanmoins les activits principales du centre. Ces activits sont dcrites dans le chapitre prcdent, aux points 3.3.9 et 4.3.3.

2.2.2. Structure, quipement et ressources humaines dun centre de DSSN

Avec des structures et des services simplis, les centres o les repas sont consomms sur place sont similaires aux CNT du chapitre prcdent. On pourra donc se rfrer aux points 3.1, 3.1.1, 3.1.2 et 3.1.3 en adaptant avec bon sens leurs recommandations. Ne sont donc mentionns ici que les aspects spciques aux centres de DSSN. Dans un centre qui ne sert qu distribuer des rations emporter, les activits se limitent lenregistrement et la sortie des bnciaires, au contrle de leur tat nutritionnel et de sant, et la distribution de nourriture. La structure en est donc plus simple. Le centre de DSSN doit tre situ le plus prs possible de la population quil entend assister. Lorsque les rations doivent tre consommes sur place, le centre ne doit pas tre plus de 30 minutes de marche 2 heures lorsque les rations sont emporter ; non pas que la famille bnciaire ne puisse pas accomplir une plus grande distance mais pour avoir le temps de contrler les progrs des bnciaires. La structure schmatique dun centre de DSSN o les repas sont pris sur place gure en annexe 17, schma A,17.1. Celle dun centre qui distribue des rations emporter a une structure plus simple (annexe 17, schma A.17.2) : la cuisine nest pas ncessaire, de mme que la pharmacie et la salle de soins, car il est illusoire de prodiguer des soins sur une base bimensuelle. Il faut dans ce cas que les bnciaires et les accompagnateurs malades aient accs un centre de sant proche de leur zone dhabitation.

Ressources humaines
Le centre doit tre dot dun personnel sufsant, correctement rtribu, connaissant son rle et ses responsabilits, et form pour mener bien les activits dont il a la charge. Chaque fonction

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Chapitre XIV la distribution slective de supplment de nourriture 2. mise en uvre des DSSN 2.3. rations alimentaires

du centre doit avoir une personne responsable : gardiennage, nettoyage, cuisine, contrle, etc. Pour un centre de DSSN il faut : un(e) personne responsable, en gnral une inrmire, avec un(e) supplant(e) ; une personne assistante pour la supervision gnrale et remplaant la personne en charge des entrepts quand elle est en cong ; une personne assistante pour les soins mdicaux ; une personne pour 50 bnciaires pour le contrle des prsences, lorganisation, la supervision et lassistance au moment des repas ; lune dentre elles est responsable de la rhydratation orale avec une personne supplante ; une personne en charge de la cuisine, assiste dune personne pour environ 50 bnciaires (cela dpend de lquipement), dont une est responsable supplante ; une personne responsable de lentrept de vivres et une autre de lentrept de matriel, avec coresponsabilit dans la gestion des stocks ; un constructeur ; 2 4 personnes charges du nettoyage et de la dsinfection, en fonction de la taille du centre ; 2 gardiens ; ventuellement du personnel pour le dpistage domicile.

2.3. RATIONS ALIMENTAIRES

Que la DSSN ait pour fonction de contenir une crise, de contribuer lradication rapide de la malnutrition modre, de servir de let de scurit ou de relais la nutrition thrapeutique, il faudra fournir une ration substantielle dans tous les cas. Quand il sagit de contenir une crise, lenfant na pas assez de nourriture la maison et, eu gard au fait quil risque dtre victime de discrimination puisquil est bnciaire dun programme nutritionnel, il faudrait pouvoir lui fournir au moins la moiti de ses besoins journaliers, sans esprer de rattrapage spectaculaire. Pour les autres cas de gure, il faut que la ration permette un rattrapage qui soit le plus rapide possible. Prenons lexemple dun enfant de 3 ans, dont la taille est de 95 cm et dont le poids normal devrait tre de 14 kg. En admettant que son dcit pondral est de 3,5 kg et quon dsire lui faire rcuprer 2 kg qui coteront 10 000 kcal (41 800 kJ) en tout, il devra consommer, en plus de la ration de base assurant sa maintenance, une ration lui fournissant environ : 1 000 kcal (4 180 kJ) / jour, pour rcuprer en 10 jours la vitesse de 19 g / kg / jour ; 700 kcal (2 930 kJ) / jour, pour rcuprer en 2 semaines la vitesse de 13 g / kg / jour ; 500 kcal (2 090 kJ) / jour, pour rcuprer en 3 semaines la vitesse de 10 g / kg / jour ; 350 kcal (1 460 kJ) / jour, pour rcuprer en 4 semaines la vitesse de 6 g / kg / jour.

Ces donnes permettent de formuler des recommandations pratiques pour les rations consommer sur place et pour celles emporter domicile.

2.3.1. Rations consommer sur place

La ration devrait fournir quotidiennement au minimum 500 kcal (2 090 kJ) mais si possible 700 kcal (2 930 kJ), voire 1 000 kcal (4 180 kJ) si les circonstances le permettent. Lapport protidique de ces trois niveaux de ration devrait alors tre de 15 g, 21 g et 30 g respectivement, calcul sur la base dun rapport P / E de 12 %. La ration peut tre : une bouillie faite avec une formule commercialise qui comprend tous les nutriments ncessaires (par exemple S.P. 450 ou S.P. 380 de Nutriset, qui fournit 100 ou 120 kcal (418 ou 500 kJ) et 3 ou 3,6 g de protines / 100 ml selon la dilution, avec un rapport P / E de 12 %) ;
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Manuel de nutrition

un mlange de type CSB13, qui nest pas spciquement adapt au traitement de la malnutrition modre mais qui peut nanmoins convenir ; lorsquon na pas de prparation commerciale, une bouillie prpare avec des ingrdients de base et enrichie en vitamines et minraux selon la formule de lannexe 16, avec les proportions suivantes : farine de mas : 60 g 210 kcal (880 kJ) 6 g protines lait crm en poudre : 40 g 140 kcal (585 kJ) 14 g protines huile : 30 g 270 kcal (1 130 kJ) sucre : 10 g 40 kcal (170 kJ) eau : 350 400 ml pour complter un volume total de 1/2 litre.

On prpare un prmix avec la farine, le lait en poudre et le sucre, auquel on mlange ensuite lhuile. En mme temps on fait bouillir leau durant 10 minutes. On ajoute une partie de leau chaude bouillie au prmix et on mlange jusqu ce quil ny ait plus de grumeaux. On complte ensuite avec le reste de leau, concurrence du volume total prvu, et on cuit doucement pendant environ 30 minutes en remuant frquemment. Tout la n de la cuisson, on ajoute le supplment vitaminique et minral. On a ainsi une bouillie qui procure environ 130 kcal (540 kJ) et 4 g de protines / 100 ml, avec un rapport P / E de 12 %. Attendu que les enfants en bas ge ne peuvent pas consommer de gros volumes de nourriture en une fois, il faut leur donner leur ration en deux repas, en faisant en sorte quils soient sufsamment dcals par rapport ceux pris la maison. Lorsque la DSSN vise contenir une crise, les accompagnateurs devraient aussi recevoir un ou deux repas qui correspondent aux coutumes alimentaires (p. ex. plat de semoule et accompagnement de haricots dans leur sauce) avec ventuellement une bouillie ou un bol de lait. Il ny a pas de rgle dans ce domaine, pourvu que les accompagnateurs soient aliments. Il arrive souvent que les repas de la DSSN soient considrs comme des substituts de la ration familiale, ce quil faut viter le plus possible. Pour cela, le contrle rgulier du poids est ncessaire an de vrier que le bnciaire a rellement sa part la maison. Cela est videmment illusoire lorsque laccs la nourriture est trs insufsant pour lensemble de la population.

2.3.2. Rations emporter

Pour les rations emporter, il faut donner les prmix commerciaux ou artisanaux comme dcrits ci-dessus an que les mres, instruites sur la manire de procder, puissent prparer la bouillie la maison. Cest la faon la plus sre de sassurer que lenfant mangera la plus grande partie de sa ration. Il ne faut pas distribuer des ingrdients spars ni des biscuits qui risquent dtre consomms par dautres que lui. Cependant, mme avec les bouillies, le partage avec dautres membres de la famille est frquent. Il convient donc de distribuer une ration qui fournisse au minimum 1 000 kcal (4 180 kJ) / jour mais on peut facilement aller jusqu 1 500 kcal (6 300 kJ). Ici encore, plus que pour les rations consommes quotidiennement dans le centre, le contrle rgulier du poids est absolument ncessaire pour suivre lvolution de chaque bnciaire et prendre les mesures appropries.

2.4. LA SURVEILLANCE ET LVALUATION

La surveillance des activits permet dvaluer le fonctionnement du centre et lvolution de la situation, tandis que lvaluation permet de vrier si les activits atteignent les objectifs xs.

13

Voir chapitre XII.

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Chapitre XIV la distribution slective de supplment de nourriture 2. mise en uvre des DSSN 2.4. la surveillance et lvaluation

2.4.1. La surveillance
Les points concernant la surveillance sont les mmes que ceux dcrits dans le chapitre XIII au point 3.4.1, hormis pour la frquentation des repas. Dans un centre de DSSN, la frquentation des repas et des soins est considre comme satisfaisante si elle est suprieure 90 %. Si elle est infrieure, cela est plus souvent d aux problmes affronter lextrieur du centre qu la qualit des prestations de celui-ci. Il faut donc parvenir savoir pourquoi la frquentation est infrieure ce qui est attendu pour pouvoir prendre les mesures appropries.

2.4.2. L valuation
Elle consiste vrier la vitesse de rcupration nutritionnelle, la dure de sjour (qui est lie la vitesse de rcupration), la vitesse de rcupration des maladies et les taux de sortie par rcupration (objectif atteint), par dcs, par abandon, par absentisme et par transfert vers des centres de nutrition thrapeutique ou des structures hospitalires. La vitesse de rcupration nutritionnelle devrait tre au minimum de 5 g / kg / jour, si la ration est enrichie en vitamines et minraux selon la formule de lannexe 16. La dure de sjour devrait tre infrieure deux mois. Le taux de sortie par rcupration devrait tre au minimum de 80 %. Le taux de sortie par dcs devrait tre infrieur 5 % chez les bnciaires dont le taux de frquentation des repas et des soins est suprieur 90 %. Le taux de sortie par abandon devrait tre infrieur 15 %, mais les abandons ne retent pas forcment la qualit du travail du centre. Le taux de sortie par transfert vers les centres de nutrition thrapeutique devrait tre infrieur 3 % chez les bnciaires en bonne sant. Le taux de transfert vers les structures hospitalires dpend principalement des conditions de vie lextrieur du centre, et il nest pas possible de xer arbitrairement un objectif. Il est clair que les taux numrs ci-dessus inuent les uns sur les autres et doivent donc tre interprts selon une perspective globale.

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Manuel de nutrition

Table des matires

CHAPITRE XV
LINFORMATION NUTRITIONNELLE
INTRODUCTION .............................................................................................................................................. 591

1. LIMITES DE L INFORMATION NUTRITIONNELLE........................................................ 591 2. TAPE CIBLE DE L INFORMATION NUTRITIONNELLE DANS LE PROCESSUS ALIMENTAIRE ............................................................................................. 593 3. OBJECTIF ET PRMISSES DE L INFORMATION NUTRITIONNELLE .................. 594 4. MISE EN UVRE DUN PROGRAMME DINFORMATION NUTRITIONNELLE ....................................................................................................................... 594 4.1. Dmonstration que linformation nutritionnelle correspond un besoin daide ................................................................................................................ 594 4.2. lments de la formation .............................................................................................. 595 4.2.1. Principes de base.................................................................................................... 595 4.2.2. Aspects pratiques ................................................................................................... 596 Planication et organisation des sessions ........................................................................ 596 Contenu des sessions ......................................................................................................... 596 5. THMES DE L INFORMATION NUTRITIONNELLE ...................................................... 596 5.1. Hygine alimentaire ......................................................................................................... 597 5.1.1. Mauvaises pratiques induisant la contamination des aliments ........... 598 5.1.2. Hygine des aliments ............................................................................................ 598 Stockage et conservation des aliments ........................................................................... 598 Choix des aliments.............................................................................................................. 599 Protection des aliments ..................................................................................................... 599 Contact entre les aliments ................................................................................................. 599 Prparation des aliments.................................................................................................... 599 Cuisson des aliments .......................................................................................................... 599 Consommation des aliments ............................................................................................. 599 Conservation des aliments prpars ................................................................................ 600 Rutilisation des aliments cuits.......................................................................................... 600 5.1.3. Hygine pour viter les risques de contamination .................................. 600 La propret de la cuisine.................................................................................................... 600 Lhygine personnelle......................................................................................................... 600 Leau de prparation et de lavage ................................................................................... 600 5.2. Lalimentation du nourrisson et du jeune enfant ................................................ 601 5.2.1. Alimentation du nourrisson de 0 4 6 mois............................................ 601 Mauvaises pratiques ........................................................................................................... 601
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PARTIE 3 CHAPITRE XV TABLE DES MATIRES

Information gnrale sur lallaitement maternel ............................................................. 602 Avantages du lait maternel ................................................................................................ 602 Mise en pratique de lallaitement maternel ..................................................................... 603 Remplacement de lallaitement maternel ........................................................................ 605 Utilisation du lait de vache ......................................................................................... 605 Utilisation du lait en poudre entier ............................................................................. 605 Utilisation du lait en poudre crm .......................................................................... 606 Utilisation de formules spciques pour remplacer le lait maternel ............................ 606 Prparation de la formule ................................................................................................ 606 Administration de la formule ........................................................................................... 606 Soins mdicaux ................................................................................................................ 607 Problmatique de linfection de la mre par le VIH ....................................................... 607 5.2.2. Le sevrage .................................................................................................................. 608 Les mauvaises pratiques..................................................................................................... 608 Liaison entre allaitement et sevrage ................................................................................. 609 Dittique du sevrage ........................................................................................................ 609 Introduction des aliments de sevrage .............................................................................. 609 Densit nergtique des aliments.................................................................................... 609 Varit des aliments............................................................................................................ 610 Prise des repas .................................................................................................................... 610 Respect des rgles dhygine alimentaire ....................................................................... 611 Qualit des soins (attention et soins de sant)................................................................ 611 5.2.3. Lalimentation du jeune enfant jusqu 6 ans ............................................. 612

5.3. Rgimes alimentaires ...................................................................................................... 612 5.3.1. quilibre entre les nutriments ........................................................................... 613 Rapport entre lnergie fournie par les lipides et lapport nergtique total .................... 613 Rapport entre les lipides saturs et insaturs et lapport nergtique total...................... 613 Rapport entre les protines et lapport nergtique total ................................................ 613 Rapport entre les glucides simples et lapport nergtique total ..................................... 613 Contribution des glucides composs lapport nergtique total ................................... 614 Fibres alimentaires ........................................................................................................... 614 5.3.2. quilibre entre les aliments ................................................................................ 614 Aliment de base ................................................................................................................. 615 Supplment protidique ..................................................................................................... 615 Supplment nergtique .................................................................................................. 616 Supplment en vitamines et minraux (fruits et lgumes) ............................................. 616 Supplment pour la saveur ............................................................................................... 616 Cas particuliers .................................................................................................................... 617 Sucre ............................................................................................................................... 617 Alcool .............................................................................................................................. 617 Mise en pratique ................................................................................................................. 617

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1. Chapitre XV linformation nutritionnelle limites de linformation nutritionnelle

CHAPITRE XV
LINFORMATION NUTRITIONNELLE
INTRODUCTION
Ce dernier chapitre sur lintervention humanitaire aborde les pratiques qui garantissent une alimentation saine. Elles font lobjet de ce quon appelle conventionnellement les programmes dducation nutritionnelle . On prfrera cependant au terme ducation celui d information , plus respectueux de la personne. Le mot ducation sonne mal dans le contexte de lintervention humanitaire. Il sous-entend trop facilement que les victimes doivent leurs maux en partie leur ignorance. En ralit, lignorance et le manque daccs lducation ne sont jamais lorigine de crises requrant des interventions humanitaires importantes. Ces crises proviennent dun manque de protection et de ressources. Gnralement, linformation nutritionnelle sadresse aux mres des jeunes enfants, car ceux-ci sont les premiers ptir des situations de crise. Mais, l aussi, laugmentation du taux de mortalit infantile nest pas due lignorance maternelle mais la dtrioration de lun ou de plusieurs des facteurs de conditions de vie suivants : les ressources conomiques disponibles ; le temps consacrer aux jeunes enfants ; laccs aux services de sant ; lhygine de leau et de lhabitat ; la scurit physique et psychique.

La priorit ne va donc pas linformation, qui viendra en dernier dans la stratgie, mais la restauration de conditions de vie dcentes, qui sont par ailleurs les conditions premires au succs dun programme de formation. En outre, linformation doit se faire au moment propice, quand la population prsente une disponibilit desprit, cest--dire quand lintervention humanitaire a permis dcarter les dangers les plus immdiats et les plus importants.

1. LIMITES DE LINFORMATION NUTRITIONNELLE

Pour illustrer ce qui prcde et pour mieux dnir la place de linformation nutritionnelle dans lintervention humanitaire, il est utile de se rfrer aux tendances observes par rapport aux problmes nutritionnels courants et chroniques relevant avant tout de facteurs structurels et culturels, ainsi que les ont analyss Gillespie et Mason (Gillespie & Mason, 1991). On voit dabord une scurit alimentaire insufsante au niveau des mnages, ce qui, dans cet ouvrage, correspond une scurit conomique insufsante. Vient ensuite la synergie entre la malnutrition et linfection1, et enn, le fait que les femmes ont un contrle insufsant des ressources du mnage et quelles nont pas les moyens de donner des soins adquats leurs enfants. Les interventions qui permettraient de rsoudre ces trois problmes principaux sont les suivantes (Gillespie & Mason, 1991) :

Voir chapitre VIII.

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Manuel de nutrition

Au niveau de la scurit conomique : ajustement macro-conomique adapt aux problmes de la pauvret ; politique en faveur de lemploi ; politique agricole ; politique de contrle du prix des denres alimentaires ; politique dassistance comme let de scurit social.

Au niveau de la synergie entre malnutrition et infection : soins prnatals et assistance nutritionnelle aux futures mamans ; promotion de lallaitement maternel *2 ; soins maternels et infantiles ; programmes pour amliorer lhygine de leau et de lhabitat ; ducation nutritionnelle sur les pratiques de sevrage * ; programmes dalimentation supplmentaire3 ; adquation des services de sant en termes de quantit, rpartition, qualit et accs ; composante nutritionnelle dans les services de sant ; autres types daction dans les domaines qui affectent indirectement la sant et la nutrition.

Au niveau de la capacit des femmes contrler les ressources du mnage et prodiguer des soins adquats leurs enfants : donner aux femmes le statut social et le pouvoir sur les ressources du mnage qui leur permettent de les rpartir selon les priorits adaptes aux groupes vulnrables ; diminuer les contraintes mnagres an de permettre aux femmes de gagner du temps pour soccuper sufsamment tout la fois de leurs enfants, de leurs tches mnagres et de leur production de ressources4 ; donner aux femmes accs lducation ; assurer une distribution quitable de la nourriture entre les membres du mnage ; amliorer les pratiques dalimentation des jeunes enfants * ; prvenir les maladies ; gnraliser la planication familiale ; augmenter la disponibilit de crches ; mettre en uvre des programmes dducation nutritionnelle *.

Ainsi, sur plus de vingt sortes dinterventions proposes, quatre seulement (marques dun astrisque) font rfrence linformation nutritionnelle. Ceci signie implicitement que le rle des mauvaises pratiques nest pas prpondrant, tant sen faut, dans la gense des problmes nutritionnels que lon rencontre couramment en dehors des situations de crise. ce propos, Gillespie et Mason font les commentaires suivants : Des progrs majeurs ne peuvent avoir lieu que par des actions diriges contre les contraintes lies aux ressources. Lducation nutritionnelle peut nanmoins avoir un impact lorsque des changements prononcs ont lieu, par exemple la migration de la campagne vers les villes ou la transformation du mode de production des ressources. Lducation nutritionnelle peut aussi avoir un impact lorsque les ressources ne reprsentent pas une contrainte et que la population offre

2 3 4

* Interventions ayant une composante dducation nutritionnelle. Voir chapitre XIV. Voir chapitre VI.

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2. Chapitre XV linformation nutritionnelle tape cible de linformation nutritionnelle dans le processus alimentaire

une certaine capacit dcoute pour amliorer ses pratiques. Mais il simpose ce stade dlucider la srie de questions suivantes : 1. Quels groupes de gens ont-ils des problmes nutritionnels ? 2. Quels types de problmes ? 3. Quelle sorte de message est ncessaire ? 4. Vers qui linformation nutritionnelle doit-elle tre dirige ? 5. Quelles sortes de changements de comportement espre-t-on ? 6. Ces changements sont-ils pertinents, pratiques et accessibles par rapport aux valeurs sociales et culturelles, au revenu et au temps disponible du groupe cibl par le programme dducation ? (Gillespie & Mason, 1991). Ce qui prcde montre les limites de linformation nutritionnelle en dehors des crises et les prcautions prendre avant de se lancer dans un tel programme. En situation de crise requrant une intervention humanitaire, ce sont presque par dnition les ressources conomiques et les services qui font dfaut, ce qui limite dautant limpact de linformation nutritionnelle. Elle peut nanmoins savrer utile quand la population fait face des changements de modes de vie qui exigent de changer de pratique alimentaire ou quand on constate quil existe des pratiques culturelles nfastes, condition que la population soit rceptive linformation et quelle ait les ressources requises pour en appliquer les prceptes.

2. TAPE CIBLE DE LINFORMATION NUTRITIONNELLE DANS LE PROCESSUS ALIMENTAIRE

En situation de crise, la seule tape du processus alimentaire qui peut tre cible par une information nutritionnelle est celle de la consommation de la nourriture. ce niveau-l, les mauvaises pratiques relevant dun manque de savoir et de motivation se traduisent toujours par des problmes de sant. Lobjectif principal des programmes dinformation nutritionnelle est alors damliorer la sant des groupes cibles en diminuant la prvalence, lincidence et la gravit de ces problmes. Dans les pays en dveloppement, ils affectent tout dabord les jeunes enfants, les vieillards et les personnes dpendant des institutions, en particulier en ce qui concerne linternement sous une forme ou une autre. Chez les jeunes enfants, la malnutrition et la maladie sont trs souvent lies et il nest pas facile de faire la part exacte des pratiques alimentaires, du manque dhygine, du manque daccs aux services de sant prventifs et curatifs et de la virulence des maladies transmissibles. Les vieillards ont des problmes de nutrition cause de leur sant physique et mentale, de leur pauvret, de leur isolement ou de leur abandon. Lorsque les personnes ges sont prises en charge par leur famille, les problmes de nutrition sont gnralement dus des problmes de sant. Les personnes internes dans des institutions auront des problmes de nutrition essentiellement parce que linstitution ne prend pas correctement soin deux. On pense en particulier aux prisons, o les problmes de nutrition, de sant et dhygine sont extrmement courants, de mme quaux asiles psychiatriques et aux orphelinats o les conditions dinternement y sont parfois pires. Dans les pays industrialiss, pratiquement toutes les couches de la population peuvent prsenter de mauvaises pratiques alimentaires par excs et dsquilibre. Il est ce propos intressant de remarquer quen situation de crise les problmes de sant lis la nutrition (diabte, hypertension, obsit, maladies cardiovasculaires) y rgressent trs fortement. Pour ces populations-l, les crises seraient plutt bnques sur le plan de lalimentation.

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3. OBJECTIF ET PRMISSES DE LINFORMATION NUTRITIONNELLE

Dans le cadre de lintervention humanitaire, lobjectif dun programme dinformation nutritionnelle est de remplacer de mauvaises pratiques par dautres juges plus adaptes. Mais il faut pralablement que lenqute initiale montre : 1. que des problmes nutritionnels sont dus de mauvaises pratiques ; 2. que ces mauvaises pratiques proviennent essentiellement dun manque de savoir et / ou de motivation et non dun manque de ressources (temps, moyens matriels, disponibilit desprit) ; 3. que linformation nutritionnelle est une intervention adapte pour faire diminuer ou cesser ces mauvaises pratiques. Linformation nutritionnelle na dautre objectif que de changer le comportement des gens en amliorant leur savoir et leur motivation, sans que cela implique une augmentation notoire de leurs dpenses et de leurs efforts, compte tenu du fait quil est dj impossible en situation de crise de faire face aux dpenses conomiques obligatoires et quil est souvent trs difcile, par manque de temps, par fatigue et par manque de disponibilit desprit de faire des efforts supplmentaires. Un programme dinformation nutritionnelle na de chances de succs que si lon peut dmontrer quun changement de comportement, qui demande peu dinvestissement supplmentaire, amne rapidement une amlioration de la situation nutritionnelle. Reste dnir si le programme doit dabord cibler ceux qui commettent les mauvaises pratiques ou au contraire stendre demble lensemble de la communaut. Lorsque la malnutrition a des causes multiples, on peut commencer par le mettre en uvre, par exemple, dans les centres nutritionnels et dans les centres de sant. Sil se rvle convaincant, on peut tenter de le diffuser plus largement. Mais une intervention portant sur lensemble de la communaut peut aussi savrer ncessaire immdiatement si les mauvaises pratiques sont gnralises et quelles peuvent entraner des consquences graves. Cette tactique dpend des circonstances, en termes de contraintes et dopportunits. La gnralisation du programme lensemble de la communaut peut sembler difcile au premier abord, notamment au niveau de laccs. Il ne devrait pourtant pas ltre car un programme dinformation nutritionnel est toujours en complment dun programme dassistance qui, lui, exige davoir un contact largi et rgulier avec la population. Si lon exploite ce contact pour faire de linformation, on devra forcment engager un dialogue et avoir une approche participative et, cette fois, sur des questions qui touchent la culture et au mode de vie, ce qui permet souvent den apprendre aussi beaucoup plus sur les bnciaires. Linformation consiste donc en un change qui permet de renforcer linteraction en abordant des sujets qui nont pas dintrt conomique immdiat. Cette absence denjeu conomique amne des relations plus vraies, dans le sens o elles stablissent pour elles-mmes, sans objectif sous-jacent.

4. MISE EN UVRE DUN PROGRAMME DINFORMATION NUTRITIONNELLE

4.1. DMONSTRATION QUE LINFORMATION NUTRITIONNELLE CORRESPOND UN BESOIN DAIDE
En situation de crise particulirement, tout programme de formation nutritionnelle doit sappuyer sur des donnes denqute qui montrent clairement la ncessit et lutilit dun tel programme. Pour cela, deux approches sont possibles. La premire consiste construire un modle causal en partant de tous les cas prsentant une pathologie, en remontant vers les causes de cette pathologie et en montrant que lon peut y remdier par un programme dinformation. La deuxime

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4. Chapitre XV linformation nutritionnelle mise en uvre dun programme dinformation nutritionnelle 4.2. lments de la formation

consiste comparer les pratiques nutritionnelles et de soins en vigueur avec celles qui sont recommandes et, partir des diffrences observes, vrier si ce qui se fait communment est source de risques pour la sant. Les deux approches ne sont videmment pas incompatibles. Il faut ensuite, pouvoir prciser : 1. Quelles personnes ou groupes de personnes ont des problmes nutritionnels relevant de mauvaises pratiques. 2. Quels sont ces problmes. 3. Quelles sont les mauvaises pratiques lorigine de ces problmes. 4. Quelles sont les raisons des mauvaises pratiques. 5. Quelle sorte de message est ncessaire. 6. Vers qui linformation nutritionnelle doit tre dirige. 7. Quelles sortes de changements de comportements sont requis. 8. Si ces changements sont pertinents, pratiques et accessibles par rapport aux valeurs sociales et culturelles, au revenu et au temps disponible du groupe cibl pour le programme de formation.

4.2. LMENTS DE LA FORMATION

Il faut se donner les moyens (temps et ressources humaines essentiellement) pour dialoguer avec les personnes cibles et viter que les sessions dinformation se limitent des exercices acadmiques qui attent davantage lego des formateurs quils nont dimpact sur le terrain.

4.2.1. Principes de base

Les principes de base respecter pour se donner des chances de russite sont les suivants : la communaut est implique dans la planication, la mise en uvre et lvaluation du programme ; les changements proposs sont simples, adapts la situation et doivent tre susceptibles damliorer sensiblement la sant ; ils doivent sintgrer au comportement culturel plutt que le bousculer ; pour viter de rester thorique, les changements proposs prennent en exemple le comportement des dviants positifs5 ; les messages sont simples, la porte du public, rpts rgulirement et expriments le plus souvent possible, les trois principes guidant lenseignement tant que ce qui nest quentendu est oubli, que ce qui est vu a des chances dtre mmoris mais que nest vraiment connu que ce qui a pu tre mis en pratique ; on ne fait passer quun seul message par session ; une valuation est faite la n de chaque session ; les messages sont les mmes pour tous ; des sessions rgulires sont organises pour que les bnciaires de linformation puissent partager leur exprience et proposer des amliorations ou des changements, car ladhsion du groupe est la seule garantie de succs ; le personnel en charge de la formation doit suivre de trs prs les personnes formes jusqu ce que linformation soit mise delle-mme en pratique ; les indicateurs du programme doivent relever clairement les amliorations quon attend des changements de comportement ; dans les situations de crise, les indicateurs doivent plus se situer au niveau de la diminution de lincidence des maladies et de leur gravit, qu celui

Les dviants positifs sont ceux qui, dans des conditions identiques, russissent quand les autres chouent.

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des performances de la croissance et de ltat nutritionnel, qui ne peuvent pas samliorer de faon spectaculaire quand les conditions de vie sont vraiment difciles. Il peut tre ncessaire dappuyer et de complter les programmes dinformation nutritionnelle par des programmes dinformation dans les domaines de lhygine de leau et de lhabitat, des soins de sant domestiques et de lutilisation des services de sant disponibles au moment opportun.

4.2.2. Aspects pratiques Planication et organisation des sessions

Aprs identication des problmes et des messages faire passer, on planiera le programme en une srie de sessions, en abordant un problme la fois et en allant du plus simple au plus compliqu. Lhoraire des sessions doit interfrer le moins possible avec les activits essentielles de la communaut. Une sance hebdomadaire est sufsante. Le lieu choisi pour la session doit tre agrable, abrit du soleil et des intempries. Le groupe doit tre limit une vingtaine de personnes pour donner le temps chacune de sexprimer, de regarder et dexprimenter et pour donner lenseignant le temps de soccuper de chacune. La partie thorique doit tre courte, au maximum 10 minutes, le reste de la session (au maximum une heure) se passant en discussions, dmonstrations et exprimentations. Il faut rechercher le maximum de participation possible, en prsentant lexercice comme un change plutt quun enseignement. Sur les choses pratiques de la vie quotidienne, les participants ont en gnral beaucoup dire et montrer. Il faut aussi essayer de dvelopper un esprit communautaire et favoriser les initiatives visant promouvoir la sant et les messages transmis au cours du programme. Les sessions doivent tre soigneusement prpares pour quelles se droulent harmonieusement. Les tapes sont dcrites, le matriel est prt tre utilis, les dviants positifs ont t identis ainsi que leur comportement. Les enseignants doivent tre comptents, aimables, enthousiastes et patients.

Contenu des sessions

Commencer la session en voquant le problme observ ; demander au groupe son interprtation du problme et de ses causes ; comparer cette interprtation avec le comportement des dviants positifs et exposer la rgle respecter an dviter le problme ; discuter avec le groupe pour dnir quel est le meilleur comportement adopter ; passer la phase de dmonstration et dexprimentation le cas chant, en impliquant un ou deux membres du groupe comme assistants ; rsumer la session et introduire la prochaine ; valuer limpact de la session par des visites domiciliaires les jours suivants pour voir si le comportement a chang et sinon pourquoi ; ventuellement revoir lapproche en fonction des rsultats de lvaluation.

5. THMES DE LINFORMATION NUTRITIONNELLE

Les problmes de sant les plus courants au niveau de ltape de consommation de la nourriture surviennent par rapport aux aspects suivants, qui sont les thmes de linformation nutritionnelle : 1. Lhygine alimentaire, qui a une importance capitale pour lalimentation du nourrisson et du jeune enfant. 2. Lalimentation du nourrisson et du jeune enfant. 3. Les rgimes alimentaires.
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5. Chapitre XV linformation nutritionnelle thmes de linformation nutritionnelle 5.1. hygine alimentaire

Sur la base dun constat de mauvaise pratique, tout ou partie de ces thmes peut faire lobjet de sances denseignement. Les bonnes pratiques sont donnes ici de manire assez thorique et dans des conditions idales. Par exemple, la cuisinire dispose de plans de travail, de nombreux ustensiles et de matriel de nettoyage adquat. Ce qui est loin dtre le cas en situation de crise. Les messages devront donc tre adapts au contexte (nature de la mauvaise pratique et conditions de vie) non pas dans loptique dliminer les risques mais de les minimiser en fonction de ce qui faisable. Lenseignant doit se mettre la place des personnes qui il enseigne et laborer son message partir de ce quelles ont disposition.

5.1. HYGINE ALIMENTAIRE

Le manque dhygine alimentaire est lorigine dune proportion importante de maladies infectieuses, qui sont des causes prdominantes de la morbidit et de la mortalit infantile. Dune part, les aliments peuvent contenir au dpart des parasites intestinaux. Dautre part, ils peuvent tre contamins par des microbes qui provoquent des infections gastro-intestinales et respiratoires, mais aussi lhpatite, la tuberculose, la poliomylite et la typhode. Certains de ces microbes produisent aussi des toxines provoquant des intoxications parfois mortelles. En outre, leau utilise pour la cuisine et la boisson peut galement contenir de tels agents pathognes. La contamination des aliments se fait par contact avec : des mains sales, des insectes, des animaux, la poussire, leau, des ustensiles de cuisine, des surfaces de travail dj contamines et, bien sr, dautres aliments dj contamins. Les mains sont sales parce quelles ont touch des aliments, des vtements, des objets, des cheveux contamins ou parce que lon vient dutiliser les lieux daisance. Les agents pathognes se multiplient trs rapidement dans les aliments car ces derniers leur servent daliments ou de milieu de culture eux aussi. La multiplication est dautant plus importante que laliment est humide, quil contient des principes nutritifs lmentaires comme le sucre et que la temprature est leve. Par consquent, une hygine alimentaire trs stricte est la premire condition une diminution signicative des risques de maladies infectieuses. Le problme est quune bonne hygine alimentaire ne rsulte quasiment jamais dune comprhension intuitive de la relation qui existe entre les germes microscopiques pathognes et les maladies infectieuses. On a dj voqu plus haut les limites de lalerte prcoce lorsque la famine menace. L, pourtant, la comprhension des liens entre appauvrissement, dcapitalisation et maladies de la faim ne relve que de raisonnements et dobservations pratiques sur des choses qui sont gnralement visibles. Comment, ds lors, attendre de gens pauvres, nayant pas eu accs une ducation scientique, quils apprhendent la notion de microbes pathognes totalement invisibles et potentiellement prsents (mais pas toujours), face auxquels certains organismes sont plus rsistants que dautres ? On note souvent une grande arrogance chez le personnel humanitaire, qui veut imposer un savoir tout thorique des gens qui ny sont aucunement sensibiliss. Ce personnel nest parfois mme pas capable de mettre en pratique, dans sa propre armoire frigorique et dans sa vie de tous les jours, les rgles quil nonce comme relevant du sens commun le plus lmentaire. Par ailleurs, lhygine alimentaire ne vaut que par les pratiques gnrales dhygine mnagre et personnelle, ce qui implique une notion tendue de lhygine. Finalement, les conditions environnementales sont souvent impossibles matriser. Lors de sessions de formation lhygine alimentaire pour du personnel expatri vivant dans un climat trs chaud et trs humide, on a constat que, malgr la disponibilit de moyens hors de porte conomique de la population locale, trs peu ont russi reconstituer, partir de lait en poudre, du lait liquide qui nait pas tourn dans la demi-heure qui suivait, alors que les conditions de vie taient quivalentes celles des couches aises de la population des pays industrialiss. Cette introduction pour dire que la pratique de lhygine alimentaire ne va pas de soi. Elle requiert, en outre, de savoir comment la transmission des maladies est culturellement perue par une population. Lorsque, dans lesprit de cette dernire, certaines maladies infectieuses

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ne peuvent avoir dautres causes que surnaturelles, il est extrmement difcile dinculquer que les pidmies ont pour origine des mcanismes simples sur lesquels on peut avoir prise. Seule lexprimentation pratique et concluante permet de faire changer les croyances. Cela requiert du temps et des moyens que les organisations humanitaires nont pas toujours, surtout lorsque la crise est dans sa phase avre. Finalement, la ncessit dappliquer des rgles dhygine trs strictes est inversement proportionnelle la salubrit de lenvironnement, qui est dnie par la qualit de leau, laccs leau, llimination des dchets et des eaux uses, la qualit de lhabitat, le contrle des vecteurs et les conditions climatiques (temprature et humidit de lair). Il est clair que lorsque les risques de maladies infectieuses proviennent principalement dun manque de salubrit de lenvironnement, ce sont des programmes dans le domaine de leau et de lhabitat qui permettront dabord de rduire ces risques et non un discours sur les rgles de lhygine alimentaire, quel que soit lacharnement quon y mette. Ceci montre une fois encore la ncessit dadopter une approche pluridisciplinaire.

5.1.1. Mauvaises pratiques induisant la contamination des aliments

Le risque de consommer des aliments contamins tient aux comportements suivants : utiliser des aliments visiblement dj dtriors ; prparer les aliments trop longtemps avant leur consommation car ils risquent dtre contamins avant dtre mangs, tandis que les bactries nocives encore prsentes aprs la prparation ont le temps de se multiplier ; ne pas cuire sufsamment les aliments, ce qui laisse en vie les parasites et les bactries nocives ; contaminer les aliments par contact (surfaces de travail et ustensiles contamins, mains contamines) et propager la contamination dun aliment un autre (contamination croise).

5.1.2. Hygine des aliments Stockage et conservation des aliments

La qualit de stockage des denres est la premire tape dhygine. Il faut mettre les aliments labri des prdateurs comme les rongeurs, les oiseaux et les insectes qui, non seulement peuvent contaminer les aliments, mais aussi ouvrir la voie dautres contaminations en les endommageant. Il faut viter la prolifration des moisissures et des bactries en protgeant les denres de lhumidit, de la chaleur et de la poussire, mais aussi de la lumire qui peut amener des dgradations chimiques des aliments. Pour cela, il faut disposer dun lieu propre, ferm mais ar, facile nettoyer, labri de lhumidit et des intempries. Les armoires, les tagres protges par du treillis mtallique et les sacs suspendre offrent une bonne protection contre les insectes et les rongeurs. Le lieu o lon entrepose les stocks de nourriture devrait tre trait rgulirement contre les infestations. La prsence dun chat, ou les trappes souris, sont aussi des mesures trs utiles. Il faut ensuite prendre le temps de surveiller les stocks et liminer les htes indsirables et les aliments devenus impropres la consommation. Pour tre stocks et prservs du pourrissement et des moisissures, certains aliments doivent tre soumis des procds de conservation comme le salage, le schage, le fumage, la fermentation, la strilisation et / ou doivent tre conservs dans des milieux spciaux comme la saumure, le vinaigre, le sucre, lalcool ou la graisse. Utiliss la maison, ces procds ne sont nanmoins pas exempts de risques. Pour les viter, les ustensiles doivent tre parfaitement propres et les aliments soigneusement lavs, pluchs, prpars en utilisant de leau potable ou bouillie. Il faut ensuite surveiller rgulirement ltat des denres, nettoyer les ventuelles moisissures, enlever les morceaux qui savarient, rajouter du produit de conservation.

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5. Chapitre XV linformation nutritionnelle thmes de linformation nutritionnelle 5.1. hygine alimentaire

Choix des aliments

Au dpart, les aliments doivent tre de bonne qualit : les aliments congels doivent avoir un emballage intact et ne pas avoir dpass la date de premption ; il faut dcongeler laliment dans son emballage et labri de toute possibilit de contamination (en particulier les mouches) ; il ne faut jamais recongeler un aliment qui a t dcongel ; les aliments frais doivent avoir bonne odeur et bonne apparence et tre exempts de meurtrissures, de moisissures et de traces de prdateurs ; ils ne doivent tre ni trop mrs, ni tris, ni ramollis ; les aliments secs doivent tre le plus secs possible, car toute trace dhumidit signie que la contamination est probable ; tre exempts de moisissures et de traces de prdateurs ; leur emballage doit tre en bon tat et propre, et ils doivent tre exempts de dbris, de corps trangers et de souillure ; les conserves peuvent tre source dinfections mortelles (botulisme) ; toute bote gone doit tre dtruite, de mme que toute bote ou bocal qui laisse chapper du gaz au moment o on louvre ; les botes endommages par la rouille ou le transport et prsentant des fuites sont impropres la consommation humaine, de mme que celles qui ont dpass la date de premption.

On peut nettoyer les aliments souills ou partiellement abms en enlevant la partie endommage des aliments frais, en les lavant, en tamisant les farines, en triant les pierres ou dbris prsents dans les lgumineuses, par exemple, mais de tels aliments doivent tre ensuite bien cuits.

Protection des aliments

Dans une cuisine, aucun aliment ne doit tre laiss dcouvert, mme pour de brefs instants ; quelques secondes sufsent aux mouches pour tablir des ponts ariens entre les latrines et la cuisine, tandis que la poussire de lair est trs souvent porteuse de germes.

Contact entre les aliments

Il faut viter tout contact entre les aliments qui ne se prparent pas ensemble, spcialement entre les aliments cuits et les aliments crus, en faisant attention au risque de transmission indirecte par les ustensiles de cuisine, les linges et les surfaces de travail.

Prparation des aliments

Ne doivent tre prpars que les aliments destins la consommation immdiate. Les aliments manger crus seront soigneusement lavs avec de leau propre, ou pluchs ; on peut les faire tremper dans de leau sale ou chlore. Les aliments frais seront prpars en principe dans la journe, moins de disposer dun rfrigrateur, mais il faut savoir que mme l, la dure de conservation de la viande, du poisson et du lait nexcde en gnral pas un deux jours. Les aliments destins la consommation immdiate doivent aussi tre mis labri de la poussire, des claboussures et des prdateurs.

Cuisson des aliments

Les aliments seront cuits compltement, cur, en particulier les produits animaux dont lensemble doit tre port une temprature de 70 C au minimum ; il faut faire bouillir le lait.

Consommation des aliments

Les aliments doivent tre consomms immdiatement aprs leur prparation et leur cuisson pour viter la prolifration des germes pathognes qui taient encore prsents aprs la cuisson, ou qui pourraient se dposer sur les aliments par contact aprs la prparation.
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Conservation des aliments prpars

On ne devrait en principe pas conserver daliments cuits aprs la n du repas, moins de pouvoir le faire une temprature suprieure 60 C ou infrieure 5 C, ce qui dans les deux cas nest gure pratique, en particulier pour les ramener rapidement une temprature infrieure 5 C ; il faut alors le faire par trs petites portions. En tous les cas, on nalimentera jamais les bbs avec des aliments qui nont pas t immdiatement prpars avant la consommation.

Rutilisation des aliments cuits

La rutilisation des aliments cuits implique de les rchauffer cur une temprature dau moins 70 C. Ces aliments ne doivent pas non plus tre donns aux bbs.

5.1.3. Hygine pour viter les risques de contamination La propret de la cuisine

La cuisine devrait tre avec les lieux daisances lendroit le plus propre dune habitation. Elle doit tre nettoye rgulirement et pourvue des ustensiles et torchons de nettoyage spciques pour chaque tche ; les torchons qui servent nettoyer les ustensiles de cuisine ne sont pas les mmes que ceux qui servent nettoyer les surfaces de travail, le sol ou sessuyer les mains. Le matriel de nettoyage doit lui aussi tre nettoy rgulirement ; les linges qui sont destins entrer en contact avec les aliments et les ustensiles de cuisine et qui servent sessuyer les mains doivent tre changs plusieurs fois par semaine (idalement chaque jour) et bouillis. Les aliments doivent tre prpars sur une surface propre prvue cet effet et facile nettoyer, et tout ce qui en tombe doit tre soigneusement nettoy et lav. Les ustensiles de cuisine doivent tre lavs compltement avec de leau chaude, du savon et une brosse aprs chaque repas. Idalement, ils devraient tre bouillis car ce nest pas parce quils ont lair parfaitement propres quils sont exempts de germes. Il faut videmment avoir la mme propret avec les ustensiles qui servent manger. Les dchets / ordures mnagres et les eaux uses doivent tre rapidement vacus hors de la cuisine dans des endroits carts et prvus cet effet et ne permettant pas la prolifration des vecteurs (mouches / moustiques). Les restes daliments peuvent servir faire du compost ou peuvent tre donns aux animaux, mais ceux-ci ne doivent pas tre admis dans la cuisine.

L hygine personnelle
Laspect le plus important de lhygine personnelle est de se laver les mains avec de leau et du savon et de les scher avec un linge absolument propre, ou de les laisser scher lair. Les savons et les linges peuvent devenir de vritables milieux de cultures sils ne sont pas propres. Les savons doivent tre rincs et goutts aprs chaque emploi. Il faut se laver les mains : avant de prparer les repas ou de se mettre table, aprs chaque interruption dune tche culinaire en particulier si cest pour frquenter les lieux daisances ou changer un bb et lorsquon passe dune tche une autre (on se nettoie les mains aprs avoir prpar une volaille, avant de sattaquer aux lgumes). Des ongles courts sont prfrables. En cas de blessure, il faut panser la plaie, surtout si elle est infecte, et changer le pansement de faon quil soit toujours propre lextrieur. La propret des mains nest que laspect terminal de lhygine personnelle. La propret des cheveux, des habits, lutilisation dun mouchoir pour se moucher et tousser sont autant daspects qui permettent de diminuer les risques de contamination des aliments.

L eau de prparation et de lavage

Leau de prparation et de lavage, qui est souvent la mme que celle qui est bue, est frquemment source de contaminations et dinfections. En cas de doute sur la qualit de leau, il faudrait la faire bouillir durant 10 minutes. Avoir de leau potable et sre est un des plus gros problmes dhygine dans les pays pauvres et dans les situations de crise. Laccs leau nest souvent pas facile, de mme que laccs au combustible pour la faire bouillir. De manire gnrale, leau doit tre rcolte
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5. Chapitre XV linformation nutritionnelle thmes de linformation nutritionnelle

5.2. lalimentation du nourrisson et du jeune enfant

et conserve dans un rservoir propre et couvert, nettoy rgulirement. Lustensile qui sert puiser leau ne doit pas avoir dautre usage et doit tre nettoy rgulirement. Il faut utiliser des rcipients diffrents pour leau de boisson, la prparation des repas, les nettoyages domestiques ou encore lhygine personnelle. Lorsque le combustible est rare, il faut au moins faire bouillir leau qui sert prparer la nourriture des jeunes enfants et celle quon leur donne boire.

5.2. LALIMENTATION DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT

Lalimentation du nourrisson et du jeune enfant est cruciale pour son dveloppement et son tat de sant. Les modes dallaitement et de sevrage y jouent un rle primordial. Lalimentation se dcoupe en trois phases : de 0 4 6 mois, de 4 6 mois jusqu la n du sevrage, qui a une dure variable, puis enn lalimentation du jeune enfant sevr6.

5.2.1. Alimentation du nourrisson de 0 4 6 mois Mauvaises pratiques

Lalimentation du nourrisson de 0 4 6 mois devrait se faire par lallaitement maternel uniquement. Nanmoins, dans les pays industrialiss, lallaitement maternel est souvent remplac par une alimentation au biberon, avec du lait reconstitu partir de formules de laits materniss en poudre. Il est clair que ces laits nont pas la qualit du lait maternel et que lutilisation du biberon ne procure pas la mme qualit de relation entre la mre et son enfant que lallaitement. Cependant, le procd ne fait pas courir de risques de sant immdiats sil est appliqu correctement. Tout au plus peut-il augmenter le risque dobsit plus tard. Le fait de ne pas allaiter nest donc pas en soi une mauvaise pratique. En situation de crise, toutefois, il peut mettre lenfant dans une situation critique si par malchance les substituts du lait maternel viennent manquer et si les conditions dhygine ne permettent pas de prparer ni de garder le lait sans quil ne devienne source dinfections gastro-intestinales. En revanche, l o lallaitement est remplac par une alimentation articielle, sans quil y ait les conditions matrielles et culturelles ncessaires pour assurer une utilisation saine des biberons et des formules de remplacement du lait maternel, les risques de morbidit et de mortalit sont nettement accrus, et dans les situations de crise ils peuvent atteindre des proportions catastrophiques. Cest pour cela quen situation de crise, prserver ou renforcer la pratique de lallaitement maternel est sans aucun doute un des moyens les plus efcaces pour rduire les risques de morbidit et de mortalit des jeunes enfants7. Les mauvaises pratiques amenant les risques les plus srieux pour la sant sont les suivantes : le non-respect de rgles dhygine trs rigoureuses dans la prparation du lait an quil ne soit pas contamin par des agents amenant des infections gastro-intestinales et une dshydratation souvent mortelles. La contamination peut tre due la qualit de leau, la malpropret des biberons, ttines et ustensiles de cuisine, ainsi qu une consommation trop diffre du lait aprs prparation. La mauvaise pratique peut aussi bien tre due lignorance des rgles dhygine alimentaire en gnral (voir plus haut), et de celles de la prparation du substitut du lait maternel en particulier, quau manque de moyens pour striliser leau, les biberons et les ttines et pour les nettoyer correctement ainsi que la cuisine et les ustensiles. Par ailleurs, quelles que soient les circonstances, le substitut du lait maternel reconstitu ne se garde pas. Il doit tre consomm immdiatement ; une dilution trop grande du lait en poudre, ce qui entrane un apport alimentaire insufsant et une malnutrition primaire. La raison en est souvent un manque de ressources de la mre pour acheter sufsamment de lait en poudre, mais elle peut aussi tre due son incapacit comprendre la notice dutilisation ou son manque de comptences pour alimenter correctement son bb ;

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Les aspects gnraux ayant trait ltape de consommation alimentaire ont dj t vus au chapitre VI. Lannexe 3 discute lutilisation des substituts du lait maternel dans laide humanitaire.

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une dilution insufsante du lait en poudre, ce qui entrane une surcharge pour le rein, une dshydratation, ventuellement des dommages crbraux. Cela peut tre d aussi bien lincapacit de la mre comprendre la notice dutilisation qu une volont de bien faire en donnant une alimentation concentre.

Par consquent, dans les pays o les crises sont frquentes, lallaitement maternel devrait tre gnralis. Il est la seule option envisager et doit tre activement soutenu par les organisations humanitaires. La promotion de lallaitement maternel se base sur les informations qui suivent.

Information gnrale sur lallaitement maternel

Lallaitement maternel est la manire idale dalimenter les nourrissons. Dans la grande majorit des cas, lallaitement seul est sufsant de la naissance jusqu 4 6 mois, car le lait maternel est un aliment absolument complet et quilibr, dont la composition sadapte non seulement en cours de tte mais aussi au cours du dveloppement du bb. Le volume de lait produit par la mre augmente rgulirement durant les quinze jours qui suivent la naissance, pour atteindre une moyenne de 700 800 ml par jour au cours des six premiers mois dallaitement. Les variations individuelles sont grandes, aussi bien au niveau de la production que de la demande (Cameron & Hofvander , 1983). partir de 4 6 mois, le lait maternel ne couvre plus les besoins en nergie, en protines, en fer et en thiamine. Il faut introduire progressivement dautres aliments, jusqu ce que lenfant soit compltement sevr. La poursuite de lallaitement aprs le dbut du sevrage varie considrablement selon les cultures et les contraintes qui psent sur les mres. La poursuite de lallaitement sur une priode prolonge (6 18 mois, voire plus) garantit en principe la qualit de lapport alimentaire durant la priode critique du sevrage et de lexposition aux maladies infectieuses, pour autant que lenfant ait accs sufsamment dautres aliments. Un allaitement prolong assure aussi une bonne protection contre les maladies infectieuses et favorise galement lpanouissement psychique de lenfant. La qualit du lait maternel est peu inuence par ltat nutritionnel de la mre car la synthse du lait est prioritaire. Ce nest que lorsque la mre consomme moins de 1 200 kcal par jour et quelle est atteinte de malnutrition svre que la qualit et la quantit de son lait commencent dcliner notablement. Par ailleurs, lorsque la mre est carence en vitamines et minraux pour lesquels il ny a pas de stockage (en particulier la thiamine), le lait en contiendra insufsamment et le nourrisson dveloppera rapidement une carence. Le cas du bribri infantile est classique cet gard8.

Avantages du lait maternel

Outre le fait que le lait maternel contient tous les nutriments ncessaires (sauf si la mre est carence en vitamines et minraux), il a dautres proprits bnques qui ne peuvent tre obtenues par aucun autre mode dalimentation du jeune enfant : le lait maternel protge contre les infections bactriennes et virales lies lenvironnement, car il contient les moyens de dfense que la mre scrte contre les agents infectieux auxquels elle est expose ; il contient des facteurs de protection comme la lactoferrine, qui soustrait le fer aux apptits des agents infectieux, le lysozyme, qui dtruit certaines bactries et certains virus dangereux, linterfron, qui semble inhiber lactivit de certains virus, le facteur bidus, ncessaire la croissance des bactries saines de la ore intestinale, qui, par leur croissance et leur production dacide lactique, inhibent la croissance dautres bactries et des parasites ; dun point de vue statistique, la priode dinfertilit qui suit laccouchement est proportionnelle la dure de lallaitement maternel ; cependant, la variation individuelle est importante et lallaitement maternel ne peut pas tre utilis comme mthode able de contraception ; le lait maternel protge contre les allergies, en particulier leczma infantile ; lallaitement maternel, durant les premiers mois de la vie, diminue les risques dobsit future ;

Voir chapitre VIII.

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5.2. lalimentation du nourrisson et du jeune enfant

lallaitement maternel renforce les liens affectifs entre la mre et son enfant et est favorable au dveloppement psychique de ce dernier ; lallaitement maternel diminue le risque de cancer du sein et de lutrus de la mre ; lallaitement maternel est trs pratique car il ne requiert aucune prparation ni aucun quipement et le lait est disponible tout instant ; lallaitement maternel est beaucoup plus conomique que lalimentation articielle, ce qui, avec ses proprits anti-infectieuses, sont deux facteurs dimportance vitale pour les familles pauvres et dans les situations de crise.

De plus, la comparaison nutritionnelle du lait humain avec le lait de vache montre clairement les avantages de lallaitement maternel : nergie : le lait de vache et le lait maternel ont un contenu nergtique comparable, mais lalimentation au lait de vache ne permet pas de reproduire le gradient de densit nergtique que lon observe au cours dune tte. Protines : le lait de vache contient presque trois fois plus de protines que le lait humain ; il en rsulte une augmentation de la concentration plasmatique dure au-del de la norme et une surcharge pour le rein ; par ailleurs, les protines du lait de vache sont beaucoup moins digestes que celles du lait maternel. Lipides : les lipides du lait humain sont mieux absorbs que ceux du lait de vache. Glucides : le contenu plus lev en lactose du lait humain favorise le dveloppement dune ore intestinale spcique qui augmente lacidit du milieu et inhibe la croissance des germes pathognes. Minraux : la concentration plus leve de calcium, phosphore et magnsium, et le rapport calcium / phosphore infrieur du lait de vache, pourraient tre des facteurs responsables de la ttanie nonatale. Par ailleurs, les lectrolytes sont plus levs dans le lait de vache, ce qui amne une surcharge pour le rein et rend son utilisation dconseille pour les enfants au-dessous de 3 mois ; en effet, la faible capacit dexcrtion du sodium, couple une perte de liquide (diarrhe), peuvent produire une dshydratation hypertonique entranant des convulsions, quelquefois des dommages neurologiques, et parfois la mort selon la gravit de la dshydratation. Le fer et le zinc du lait maternel sont mieux absorbs que celui du lait de vache. Lorsquil sagit de lait en poudre reconstituer, le lait crm ou partiellement crm a un faible contenu nergtique et a perdu tout ou partie de ses vitamines liposolubles (le lait en poudre crm devrait tre en principe forti en vitamines A et D). Il existe aujourdhui des substituts du lait maternel qui sont des laits de vache humaniss et qui sont proches de la composition nutritionnelle du lait humain ; ils ne permettent cependant pas de retrouver tous les autres avantages de lallaitement maternel, en particulier sur le plan anti-infectieux, affectif et conomique.

De manire gnrale, dans les pays en dveloppement, lallaitement maternel rduit trs considrablement les risques de morbidit et de mortalit du jeune enfant, alors que dans les pays industrialiss il diminue la morbidit.

Mise en pratique de lallaitement maternel

Les conditions de succs de lallaitement maternel sont les suivantes : 1. La mre doit se sentir capable dallaiter et laise de le faire. Cette attitude peut tre encourage par sa famille et par le personnel de sant auquel elle a accs. Dans les socits o lallaitement maternel est traditionnel et o lutilisation de substituts du lait maternel et du biberon est pratiquement inconnue, lallaitement se fait en principe sans problme. Dans les socits ayant t en contact avec lalimentation articielle des nourrissons, on trouve souvent des mres inscurises qui nont pas conance en leur capacit dallaiter parce quelles ne peuvent pas calculer les prises de lait comme elles pourraient le faire avec des substituts
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du lait maternel. Il faut les encourager tenter lexprience de lallaitement et leur expliquer quen situation de crise en particulier, il est la meilleure garantie de sant de leur enfant. Un suivi rgulier est ncessaire pour dtecter les rares cas problmes et dmontrer lefcacit de lallaitement la communaut. Donner conance, valoriser, rassurer, ddramatiser, expliquer les avantages physiologiques et psychologiques de lallaitement, prendre en exemple les mres qui allaitent avec conance, ert et succs et intervenir lorsque ncessaire sont les cls qui permettent de convaincre les mres des avantages de lallaitement. 2. Il faut mettre lenfant au sein ds sa naissance (au plus tard dans lheure qui suit laccouchement). Dans la grande majorit des cas, le nouveau-n commencera de tter, ce qui stimulera la production de lait et favorisera en mme temps ltablissement du lien psychologique entre la mre et son enfant. 3. Lenfant doit tre laiss en permanence sa mre ds la naissance, ce qui favorise la production de lait. Lenfant doit pouvoir tter la demande, ds quil manifeste une agitation ou des pleurs, qui dans limmense majorit des cas ne tmoignent pas dautre chose que de sa faim. Durant les premires semaines, un bb peut avoir besoin de tter jusqu dix fois par 24 heures. 4. Lallaitement prcoce implique que le nouveau-n consommera le colostrum9 durant la premire semaine. Cela est dune trs grande importance non seulement pour la stimulation de la production future de lait, mais aussi pour bien nourrir lenfant ds le dbut et le protger contre les infections nonatales. 5. Durant les premiers mois, lenfant doit tre nourri la demande, qui varie considrablement de cas en cas. Cette demande est parfaitement naturelle et lgitime et il faut la satisfaire, gage de la sant mentale et physique de lenfant. Aprs tout, il nest que dobserver la relation entre mres et bbs chez les autres mammifres pour comprendre cette notion dalimentation la demande jour et nuit. cet gard, la race humaine ne diffre des autres mammifres que par le fait que, chez la plupart dentre eux, les nouveau-ns sont presque immdiatement mobiles et peuvent se diriger deux-mmes vers la mamelle, ce qui nest pas le cas des bbs qui ne peuvent se manifester quen pleurant. 6. Pour viter les gerures des seins, il ne faut pas les laver trop souvent et ne pas le faire avec du savon. De leau propre une fois par jour suft amplement. Laisser quelques gouttes de lait scher sur le mamelon aprs lallaitement va galement le protger contre les infections et les gerures. cet gard, quelques gouttes de lait plusieurs fois par jour sur les blessures et dans les yeux, lorsquils sont infects, est le meilleur moyen de lutter contre les infections externes qui peuvent affecter le nourrisson. Le lait maternel est un excellent antibiotique. 7. Sil est vrai que lallaitement maternel seul ne suft plus aprs 4 6 mois, il faut le continuer le plus longtemps possible (12 18 mois), car il complte dexcellente manire les aliments de sevrage et continue de protger contre les maladies infectieuses. 8. Si lallaitement maternel est momentanment interrompu (enfant malade ou mre malade ou absente), il est toujours possible de le maintenir ou de le rinitier, mme aprs quelques semaines. Pour maintenir lallaitement, il faut exprimer le lait an dviter lengorgement des seins et continuer la stimulation. Pour rinitier lallaitement, il faut mettre lenfant au sein trs rgulirement (chaque heure ou chaque deux heures plusieurs minutes). En principe, lallaitement peut reprendre en quelques jours plein. Dans lintervalle, il peut tre ncessaire de donner lenfant des supplments sous forme de substituts du lait maternel ou de bouillies. 9. Une maladie du bb nest en aucun cas une excuse pour cesser de lallaiter. Au contraire, il faut prsenter au bb malade le sein aussi souvent que possible pour viter quil ne se dshydrate, quil dveloppe une malnutrition primaire et quil perde les prcieux anticorps de la mre.

Le colostrum est le premier lait. De couleur jauntre, il est collant et diffre du lait produit ensuite par sa richesse en nutriments et en lments antiinfectieux. Dans certaines cultures il nest malheureusement pas donn aux bbs, qui sont nourris deau sucre ou autres substituts.

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5.2. lalimentation du nourrisson et du jeune enfant

Remplacement de lallaitement maternel

Au cas o lallaitement ne serait pas possible mre malade ou morte, ou ne produisant plus de lait ou plus assez10 et lorsquon ne trouve pas de nourrice, il faudra nourrir lenfant avec un substitut du lait maternel. Dans les pays occidentaux et dans les couches aises de la population, cela ne pose en gnral pas de problme. Cette alimentation articielle y est parfois dsire par la mre qui assume ses responsabilits et qui a gnralement les moyens de le faire. En revanche, pour les populations pauvres, ignorant les dangers des substituts et vivant de surcrot une situation de crise, les risques dchec et donc de mortalit sont normes, du fait dabord de ne pouvoir se procurer un produit cher, car souvent import. Il faut ensuite pouvoir le prparer dans des conditions dhygine impeccables, en respectant les recommandations du fabricant. Malgr la contrainte conomique, on ne peut pas se permettre de cder la tentation de le diluer plus que prvu, sous peine dinduire une malnutrition par un apport alimentaire insufsant. On ne doit pas non plus le diluer moins que prvu, en pensant bien faire ou en appliquant mal les directives, sous peine de crer un problme rnal par surcharge. Il faut, enn, ladministrer la demande et correctement. Dans le cadre dune intervention humanitaire et sans autre alternative, le lait en poudre peut tre prescrit et distribu dans les centres de sant ou de nutrition thrapeutique, en donnant aussi une information sufsante la mre ou la personne en charge du bb et en assurant un suivi mdical de ce dernier. Au niveau de linformation, les rgles transmettre sont les suivantes : Utilisation dune formule de remplacement (selon Cameron & Hofvander, 1983) Le volume total donner jusqu 6 mois est de 150 ml de formule de remplacement par kilo de poids et par jour, rpartir sur cinq repas par jour, soit 30 ml par kilo de poids par repas. Les repas devraient tre espacs de 3 4 heures et il devrait en aller de lalimentation de remplacement comme de lallaitement, savoir nourrir la demande. Cependant, vu les contraintes de prparation des formules de remplacement, il est prfrable de sen tenir des horaires xes, comme on le fait dans les centres de nutrition thrapeutique. Utilisation du lait de vache Faire bouillir le lait pour dtruire les microbes potentiellement pathognes et rendre les protines plus digestes, ajouter de leau bouillie et du sucre, selon la formule suivante : 125 ml de lait bouilli ; 75 ml deau bouillie ; 15 g de sucre.

On obtient ainsi environ 200 ml de lait dont le contenu nergtique est de prs de 70 kcal (290 kJ) et de 2 g de protines pour 100 ml. Utilisation du lait en poudre entier La reconstitution du lait en poudre entier, pour arriver la mme concentration que la recette prcdente avec du lait de vache, consiste prendre une part en poids de lait pour 11 parts en poids deau, ou une part en volume de lait pour 5 parts deau. Leau doit tre bouillie puis refroidie. Il faut aussi ajouter du sucre. Plus prcisment : 15 g de lait en poudre ; 170 ml deau bouillie et refroidie ; 15 g de sucre.

On obtient ainsi 200 ml de lait dont le contenu nergtique est de 70 kcal (290 kJ) et de 2 g de protines pour 100 ml.

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Il est rare quune mre nait pas ou pas assez de lait, mais cela peut devenir frquent en situation de crise.

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Utilisation du lait en poudre crm Le lait en poudre crm ne devrait pas tre utilis comme substitut du lait maternel. Nanmoins en situation de crise, il nest parfois pas possible de faire autrement. La reconstitution par parts de poids et de volume est la mme que pour le lait en poudre entier. Il faut aussi ajouter du sucre et de lhuile, selon la formule suivante : 10 g de poudre de lait ; 170 ml deau bouillie et refroidie ; 15 g de sucre ; 5 g dhuile.

On obtient ainsi 200 ml de lait dont le contenu nergtique est de 70 kcal (290 kJ) et de 1,8 g de protines pour 100 ml. Lorsquon utilise du lait en poudre crm, il faut sassurer quil est enrichi en vitamines A et D, sinon il faudra trouver le moyen den fournir en comprims. Utilisation de formules spciques pour remplacer le lait maternel Les formules commerciales prpares spciquement pour remplacer le lait maternel doivent tre reconstitues avec de leau pralablement bouillie, selon les directives du fabricant et sans adjonction de quoi que ce soit dautre. Les trois formules ci-dessus ne contiennent pas sufsamment de minraux ni de vitamines pour satisfaire aux besoins des nourrissons. Par consquent, il serait prfrable dadministrer un supplment pharmaceutique liquide en vitamines et minraux prvu cet effet. Cest malheureusement en situation de crise, et lorsquon doit improviser une formule de remplacement de lallaitement, quon a le moins de chance de trouver de tels supplments. Ces trois formules permettent malgr tout de nourrir un bb jusquau moment du sevrage, dautant plus si lon commence le sevrage plus tt avec des bouillies. La croissance sera probablement plus lente, mais ce retard nest en rien irrversible si lalimentation de sevrage partir de 4 mois est adquate et si le bb reoit lattention et les soins quil requiert.

Prparation de la formule
La formule doit toujours tre prpare avec de leau pralablement bouillie et avec des ustensiles qui ont t striliss dans de leau bouillante durant 5 10 minutes. Sil nest pas possible de striliser les ustensiles aprs chaque repas, il faut au moins le faire une deux fois par jour. Si aucune strilisation nest possible, les ustensiles seront au moins lavs leau chaude et au savon et rincs avec de leau potable ou de leau sale, puis mis scher au soleil si possible. Sans ce minimum dhygine, en particulier dans les climats chauds et humides, il y a peu de chances que lenfant ne dveloppe pas dinfection gastro-intestinale.

Administration de la formule
Dans la plupart des circonstances de crise, lalimentation au moyen de biberons et de ttines est extrmement dangereuse, car il est presque impossible de nettoyer et striliser correctement ces objets. Lusage dune cuillre est donc prfrable mme si, au dbut, lalimentation du bb exige beaucoup de temps. Il est formellement conseill ici de ne jamais utiliser de biberons ni de ttines car un enfant est, ds le premier jour, mme dtre aliment la cuillre pour peu que lon fasse preuve de patience. Lutilisation du biberon donne en outre limpression que ces ustensiles sont ncessaires, ce qui peut tre un trs mauvais exemple. Tout ce qui reste aprs le repas ne peut tre conserv pour le prochain repas et doit tre jet ou consomm par quelquun dautre, sous peine de devenir un dangereux bouillon de culture, ce qui peut se faire en quelques dizaines de minutes, selon le climat et la contamination de lenvironnement. Lenfant nourri articiellement doit pouvoir boire de leau potable lorsquil a soif, ce qui est

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5.2. lalimentation du nourrisson et du jeune enfant

le cas dans les climats chauds et lorsquil a de la vre ou de la diarrhe. La maladie ne doit pas tre un prtexte pour moins nourrir ou ne pas rhydrater lenfant.

Soins mdicaux
Lenfant qui nest pas allait court de plus gros risques dattraper une maladie infectieuse que les autres. Il faut donc tre trs vigilant sur tout problme de sant, en particulier la diarrhe et le manque dapptit. En cas de problme, il faut immdiatement prsenter lenfant dans un centre de sant.

Problmatique de linfection de la mre par le VIH

Durant les trente dernires annes, la promotion de lallaitement maternel a reprsent une priorit pour diminuer la morbidit et la mortalit infantile. Cette promotion a amen des progrs trs sensibles, tant au niveau des tendances de lallaitement que des pratiques commerciales et humanitaires. Aujourdhui, cependant, la pandmie du VIH/SIDA reprsente une menace srieuse par rapport tous les efforts entrepris et les progrs enregistrs, car linfection au VIH surtout le VIH-1 peut tre transmise de la mre son enfant par lintermdiaire du lait maternel. Le risque global de transmission du VIH de la mre lenfant est de 15 25 % avec les mres sropositives qui nallaitent pas et de 25 45 % avec les mres sropositives qui allaitent. Dans les populations o lallaitement maternel prdomine, un tiers environ des infections par le VIH chez les enfants est d lallaitement maternel. De nombreux aspects de la transmission du VIH par lallaitement demandent encore tre claircis, en particulier le mcanisme de transmission. Le risque de transmission est plus grand lorsque la mre a t rcemment infecte, lorsquelle est carence en vitamine A, et il augmente avec la dure de lallaitement, cest--dire que le risque est proportionnel la dure de lallaitement. Ces informations, compiles par lOMS (WHO, 1998), montrent que lon se trouve face un dilemme : Lorsquon peut assurer aux enfants ns de mres sropositives un accs ininterrompu des substituts du lait maternel qui soient nutritionnellement adquats et que lon peut prparer et administrer sans danger, ces enfants courent moins de risque de tomber malade et de mourir que sils taient allaits. Cependant, lorsque ces conditions ne sont pas remplies, en particulier dans un environnement o les maladies infectieuses et la malnutrition sont les premires causes de mortalit durant la prime enfance, une alimentation articielle accrot substantiellement le risque de morbidit et de mortalit des enfants. (WHO, 1998). Par ailleurs, on ne dispose pas dinformations sur limpact de lallaitement sur le dveloppement du SIDA chez la mre. Il y a nanmoins de quoi salarmer quand on ralise quel point un bon tat nutritionnel et une bonne qualit de soins se conjuguent pour ralentir la progression de la maladie (McAskill, 2000). Par consquent, le fait dallaiter et de drainer les ressources nutritionnelles de la mre vers son enfant pourraient accrotre sa vulnrabilit, ce qui parlerait aussi en faveur du remplacement de lallaitement maternel par une alimentation articielle quand cest faisable. La situation est donc extrmement dlicate pour lintervention humanitaire, car on se trouve souvent face des populations chez lesquelles tous les risques de sant sont accrus et pour lesquelles il est difcile de faire du cas par cas, moins de travailler dans des camps. De fait, la solution thorique au problme de la transmission du VIH par lallaitement est de donner aux mres sropositives accs des substituts de lallaitement maternel et aux moyens de les prparer selon les rgles dhygine dcrites prcdemment. Reste ensuite dterminer sil est possible de mettre cette solution en pratique. Pour cela, il faut pouvoir : dtecter les cas de SIDA chez les femmes enceintes et qui allaitent, sans les stigmatiser ; obtenir des substituts du lait maternel ; assurer une prparation et une administration sans danger de ces substituts ;

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assurer un suivi des mres et des enfants par dautres organisations une fois que lintervention humanitaire sachve.

Le problme tant relativement nouveau et encore plein dinconnues, il est probable que la mise en uvre de cette solution devra studier au cas par cas, en fonction des ressources et des contraintes. Nanmoins, quil soit possible ou non de cibler les mres sropositives dans le contexte de lintervention humanitaire qui est transitoire il vaut mieux continuer de promouvoir lallaitement maternel. Introduire temporairement une mthode dalimentation du nourrisson qui ne soit pas viable une fois le dsengagement amorc, nest pas une attitude responsable. On laisse alors des mres, dj fragilises par la menace que pose la maladie, dans un dsarroi complet sur la faon dalimenter leurs enfants. Par ailleurs, mme avec un taux de prvalence lev de mres sropositives par exemple 30 % et le risque que 30 % des enfants de mres sropositives soient infects par le VIH cause de lallaitement, il ny aura que 10 enfants sur 100 qui deviendront sropositifs cause de lallaitement, ce qui est encore faible en regard des risques de mortalit que ferait encourir lutilisation de substituts du lait maternel. Il vaut donc mieux, pour le moment, promouvoir lallaitement et sadapter aux circonstances, en attendant que la recherche et la pratique donnent de meilleurs outils de rexion et dintervention. La faiblesse de largumentation trahit aussi le vide conceptuel et pratique face auquel on se trouve actuellement. Il y a l un d majeur relever, qui ne concerne donc pas que lOMS ou les milieux scientiques, mais aussi les organisations humanitaires et leurs rseaux car elles sont en premire ligne sur le terrain.

5.2.2. Le sevrage
On a dj mentionn au chapitre VI, propos de la consommation de la nourriture, que ltape du sevrage est sans doute la plus cruciale pour la survie et le dveloppement du jeune enfant. Durant cette priode, les mauvaises pratiques peuvent avoir un impact catastrophique.

Les mauvaises pratiques

La mortalit lie au sevrage peut tre norme. Cela vient des facteurs suivants : Les coutumes peuvent amener un sevrage brutal induisant un choc psychique chez lenfant, et des risques trs graves de sant, si la nourriture est inapproprie et si elle est contamine par des agents infectieux. Les aliments varis et densit nergtique leve ne sont pas toujours disposition ou sont hors de porte du budget. Les connaissances sur les bonnes pratiques de sevrage font dfaut. Les conditions dhygine laissent souvent dsirer, et le manque de moyens et lignorance font quil peut tre difcile de les amliorer. Les services mdicaux sont insufsants ou inaccessibles (distance, ressources insufsantes). La qualit des soins donns par la mre lenfant peut laisser dsirer, le manque de temps et de moyens jouant souvent un rle plus important que lignorance.

Toutes ces raisons favorisent le dveloppement de maladies infectieuses, de la malnutrition et de la synergie entre les deux. En situation de crise conomique et de famine, ces facteurs sexacerbent. Linformation nutritionnelle permettant damliorer la pratique du sevrage concerne : la dure et le rle de lallaitement maternel au cours du sevrage ; la dittique du sevrage ; ladministration des repas ; le respect des rgles de lhygine alimentaire (voir point 5.1 de ce chapitre) ; la qualit des soins (attention et vigilance sur les problmes de sant).

Une grande partie de ce qui suit est inspir de Cameron et Hofvander (Cameron & Hofvander, 1983).
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5.2. lalimentation du nourrisson et du jeune enfant

Liaison entre allaitement et sevrage

1. Si lallaitement se passe bien, le processus de sevrage devrait commencer au plus tt 4 mois, au plus tard 6 mois. Certaines cultures lintroduisent mme dj au deuxime mois. Par ailleurs, les contraintes de travail pesant sur les femmes et les changements de mode de vie peuvent leur imposer des pratiques de sevrage qui ne sont pas culturelles mais qui rsultent dune adaptation force des contraintes nouvelles. Ce sont celles-ci quil faut comprendre avant de dire la mre ce quelle doit faire. 2. Lallaitement maternel doit tre remplac le plus graduellement et le plus doucement possible. Les aliments de sevrage sont dabord un complment au lait, avant que ce dernier ne devienne son tour un complment aux aliments de sevrage qui doivent ressembler progressivement la dite de ladulte. Le lait maternel continuera ainsi protger lenfant contre les maladies infectieuses, tout en restant une importante source de nutriments essentiels. Par ailleurs, le prolongement de lallaitement prservera le lien privilgi quil cre entre la mre et lenfant. Lallaitement maternel jusqu 12 mois est un minimum, 18 mois est souhaitable. Mais il est clair quune nouvelle naissance lintrieur de ce laps de temps y mettra n.

Dittique du sevrage
Introduction des aliments de sevrage
Les aliments semi-solides seront les premiers, sous forme de bouillies ou de pures qui soient faciles mcher et avaler, donnes par petites doses la fois au dbut an que lallaitement reste prdominant. On les donnera plutt aprs une sance dallaitement en commenant avec un seul aliment et en attendant quelques jours que lenfant y soit habitu avant den introduire un nouveau. Le premier aliment peut tre un porridge de crales, une pure de tubercules bouillis ou une pure de fruits (les bananes mres sy prtent bien). On donnera au dbut lquivalent de deux cuillres th, mais par trs petites quantits, toujours avec une cuillre et non avec la main. Il faut tre patient, ne pas forcer lenfant manger et le laisser goter, tester, apprcier et cracher, en dautres termes se familiariser avec des sensations nouvelles. Aprs quelque temps, lenfant ralisera que ces aliments satisfont son apptit et il les prendra sans problmes11. En admettant que le sevrage commence lge de 4 mois, au plus tard 6 mois, il faut que, dans les deux mois suivants, les repas qui compltent lallaitement passent de un par jour trois quatre par jour, car ce stade le lait maternel ne suft plus.

Densit nergtique des aliments

Si au dbut du sevrage la densit nergtique des aliments a peu dimportance, elle en prend de plus en plus au fur et mesure que lenfant grandit et que diminue lallaitement maternel. Ceci est d au fait que les besoins de lenfant en nergie par kilo de poids sont normes, compte tenu que son estomac est petit et quon ne peut lui donner que de petites quantits la fois (150 ml de 6 mois 1 an et 200 300 ml de 2 3 ans). Il faut donc donner des aliments dont la densit nergtique est sufsante, ce qui nest souvent possible quavec ladjonction de corps gras, mais ceux-ci ne doivent pas compter pour plus de 30 % de lapport nergtique. Le corps gras a en outre lavantage de rendre la consistance des bouillies plus mallable, ce qui vite de devoir les diluer avec de leau lorsquelles se solidient en refroidissant. En prenant lexemple dun enfant de 12 mois qui pse 10 kg, dont le besoin nergtique est de 1 000 kcal (4 180 kJ) environ et dont un quart de ce besoin est couvert par lallaitement maternel, il faudra fournir le reste avec 220 g dun mlange de crales et de lgumineuses si on ne met pas dhuile, ce qui reprsente un volume daliments cuits de 800 ml environ, administrer en cinq repas au moins. Ladjonction dhuile concurrence de 30 % de lapport nergtique qui complte lallaitement, permet de diminuer ce volume 550 ml environ, ce qui peut tre facilement ingurgit sur quatre repas. Si lon prend un mlange de pommes de terre et de lgumineuses,
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Les problmes viendront plus tard, lorsque lenfant touche tout. Cest l que lducation commence.

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dans lequel les premires comptent pour 75 % de lapport calorique, le volume total est de 1,2 litres, quil faudra donc donner sur huit repas. En remplaant une partie des pommes de terre par de lhuile concurrence de 30 % de lapport calorique qui complte lallaitement, on diminue le volume total 800 ml environ, ce qui permet de descendre cinq repas. On peut donc jouer sur la densit nergtique et la frquence des repas pour nourrir un jeune enfant. Nanmoins, quatre cinq repas pour consommer environ 150 ml de nourriture chaque fois cotent beaucoup de temps la mre, soit au minimum une heure pour nourrir lenfant, plus le temps de prparation, de lallaitement et le fait quelle doive interrompre ses autres travaux. Cet exemple montre donc la ncessit dajouter un corps gras lalimentation de sevrage et lavantage des crales sur les tubercules comme aliment de base.

Varit des aliments

Plus lallaitement maternel diminue, plus lenfant a besoin daliments sufsamment varis pour que soit couvert lensemble de ses besoins nutritionnels. Le principe est relativement simple. Il faut fournir, en plus de lallaitement maternel, quatre classes daliments : 1. Un aliment de base, de prfrence une crale. 2. Un complment protidique, lgumineuse ou produit animal, qui apporte aussi des complments vitaminiques et minraux. Les lgumineuses sont difciles digrer, particulirement pour les petits enfants et elles provoquent des atulences. Il faut donc les faire tremper et les dcortiquer puis les faire cuire compltement, cest--dire jusqu ce quelles soient molles ; il est conseill, en tout cas au dbut, que le complment protidique se compose pour une moiti de lgumineuses et pour lautre de produits animaux. 3. Un complment nergtique, de prfrence un corps gras plutt que du sucre. 4. Un complment de fruits et lgumes qui apporte les minraux et vitamines manquant dans le reste, surtout les vitamines A et C, sous peine de carences potentielles extrmement graves. Pour donner un ordre de grandeur, laliment de base devrait compter pour 50 60 % de lapport nergtique si cest une crale ou des pommes de terre, le complment protidique reprsentant alors de 10 20 % de lapport nergtique et le complment nergtique 30 %. Le complment en lgumes et fruits devrait tre denviron 40 g par repas. Si laliment de base est du manioc, il ne doit pas fournir plus de 40 % de lapport nergtique, ce qui signie que le complment protidique doit en fournir 30 % environ. Le problme du manioc est quil est trs pauvre en protines. Pour en donner une ide, un enfant de 1 an qui doit satisfaire avec du manioc bouilli aux trois quarts de son besoin en protines (le reste tant fourni par lallaitement), doit en consommer 1,2 kg, ce qui est pratiquement impossible. En revanche, si le complment protidique fournit 30 % de lapport nergtique et quil a un P / E % de 25 %, le besoin protidique sera couvert et la consommation de manioc pourra se limiter 200 g. Le manioc tant malheureusement souvent le dernier aliment encore disponible quand se dveloppe une famine, il nest pas possible de le complter correctement avec un complment protidique, et le kwashiorkor, alors kwashiorkor dittique, peut se dvelopper en pidmie, comme on la observ en Angola, au Mozambique et en Ouganda. On trouve partout des aliments appartenant aux quatre classes nonces ci-dessus ; il sagit donc, dans chaque situation, de les identier et de montrer comment les utiliser et dans quelles proportions.

Prise des repas

Un enfant de 6 mois doit tre aliment de quatre six fois par jour, en plus de lallaitement maternel. Au dbut du sevrage, les repas doivent suivre lallaitement et non le prcder an que le bb tte vigoureusement et continue ainsi stimuler la production de lait. Vers 2 3 ans, le nombre de repas peut diminuer trois par jour, pour autant que 25 30 % de lapport nergtique soit

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5. Chapitre XV linformation nutritionnelle thmes de linformation nutritionnelle

5.2. lalimentation du nourrisson et du jeune enfant

fourni par un corps gras. Autrement, le nombre de repas sera de quatre six par jour. La meilleure faon de rgler lapport est de se baser sur lapptit, en labsence de maladie. Il nest pas raliste de parler de couvrir les apports recommands et de demander une population davoir une ide de ce que cela reprsente. Les apports recommands sont trs difciles mettre en pratique pour quiconque nest pas du mtier. En revanche, un enfant qui est allait et sevr avec des aliments traditionnels, tels que dcrits plus haut, va rgler sa consommation alimentaire en fonction de ses besoins rels. Il refusera sil na plus faim et il rclamera sil a encore faim. Cet indicateur est absolument sans ambigut. Pour autant que lenfant grandisse, quil soit actif durant les priodes dveil, quil dorme bien et quil soit en bonne sant, il ny a pas sinquiter sur les apports alimentaires si lon respecte les principes noncs plus haut. Au dbut du sevrage, les aliments du bb doivent faire lobjet dune prparation spcique mais les aliments cuisins pour le reste de la famille peuvent aussi lui convenir, condition quils ne soient ni trop sals ni trop pics. partir de 9 mois, un enfant devrait commencer de consommer les mmes aliments que les adultes. Pour peu quils soient quilibrs, la plupart des repas dadultes conviennent au sevrage si lon utilise une passoire pour les transformer en une bouillie onctueuse et semi-solide. Vers 2 ans, lenfant devrait tre mme de manger la plupart des aliments des adultes. On a dj dit quon peut nourrir un enfant avec une cuillre ds ses premiers jours. Lutilisation de la tasse pour lui donner boire est plus dlicate et ne devrait pas commencer avant 5 mois. 2 ans, un enfant mange environ la moiti de ce que mange un adulte. On peut donc facilement lui prparer son bol ou son assiette avec la quantit requise de nourriture et le faire manger son rythme. noter quun enfant de 2 ans peut tre duqu manger proprement seul, au moyen dune cuillre.

Respect des rgles dhygine alimentaire

Le respect des rgles de lhygine alimentaire est crucial pour la sant du jeune enfant en priode de sevrage, moment o le lait maternel fournit de moins en moins de dfenses contre les germes pathognes de lenvironnement, ce qui concide malheureusement avec une augmentation substantielle de lexposition ces germes. Rappelons ici quelques principes dhygine spciques au sevrage : nutiliser que des aliments frachement prpars et en parfait tat, aprs les avoir pels si ncessaire et lavs ; ceux qui prparent et donnent la nourriture doivent au pralable stre lav les mains ; les mains du bb doivent aussi tre laves car il est vraisemblable quil portera les doigts la nourriture et la bouche ; les ustensiles doivent tre brosss et frotts an que ne subsiste aucune trace daliments ouvrant la porte la contamination, puis lavs au savon et si possible bouillis, schs (au soleil) et couverts lorsquils ne sont pas utiliss ; la nourriture doit tre couverte an dtre protge des mouches et des projections de salets ; les porridges doivent tre bouillis durant au moins 5 minutes pour tuer les microbes, tandis que les pures de tubercules doivent tre prpares immdiatement aprs que les tubercules aient t bouillis ; les aliments prpars pour le sevrage ne se gardent pas plus dune heure, moins de pouvoir tre mis dans un rfrigrateur dont la temprature ne devrait pas tre suprieure 4 C.

Qualit des soins (attention et soins de sant)

En priode de sevrage, un enfant a besoin de beaucoup dattention et doit recevoir rapidement des soins appropris lorsquil souffre dinfections. Par ailleurs, il devrait tre rgulirement dparasit et vaccin contre les maladies infantiles, en particulier la rougeole et la coqueluche, ainsi que contre les autres infections dangereuses (poliomylite, diphtrie, ttanos). Attention et soins

611

Manuel de nutrition

de sant sont les deux aspects complmentaires de lalimentation. Lorsque lenfant souffre dune maladie infectieuse, il faut absolument continuer de le nourrir et de lhydrater, mme et surtout sil vomit et sil a la diarrhe. Lenfant doit pouvoir lutter contre les infections avec la nourriture quil consomme rgulirement plutt quavec ses rserves. Le problme est que lenfant souffrant dinfection est anorexique12. Les principes suivre sont les suivants : lallaitement doit continuer tout prix, car cest la meilleure alimentation possible dans ces situations ; il faut donner boire sans restriction pour tancher la soif : lait maternel, eau bouillie, sels de rhydratation orale en cas de diarrhe ; la nourriture doit tre facile mcher et avaler, si possible allchante et tre offerte en trs petites quantits la fois ; en cas dinfections graves, il faut donner des aliments riches en vitamine A ou provitamine A et donner une dose de 200 000 UI de vitamine A si cela est possible. Au moment de la convalescence, il est particulirement important de nourrir lenfant selon les principes donns plus haut et de satisfaire son apptit an quil rcupre le plus vite et le mieux possible.

Mis part ces soins la maison, il faut aussi avoir recours aux services de sant si lon constate que la situation se dtriore : lenfant continue davoir de la vre et la diarrhe, vomit, refuse de manger, prsente des signes de dshydratation ou de malnutrition. Tardifs, ces signes ne sont dailleurs pas toujours faciles reconnatre. En revanche, une persistance de vre, de diarrhe et de manque dapptit est observable par nimporte qui, et cest ce moment-l quil faut prsenter lenfant la consultation.

5.2.3. L alimentation du jeune enfant jusqu 6 ans

Il ny a pas dinformation nutritionnelle absolument spcique donner pour les enfants de 2 6 ans. Cependant, de la n du sevrage jusque vers 5 6 ans, les jeunes enfants sont encore particulirement vulnrables aux agressions infectieuses : maladies infantiles, infections intestinales microbiennes et virales, infections respiratoires et infections parasitaires. Comme ils dveloppent en outre leur indpendance, ils font lobjet de moins dattention et sont plus exposs aux agents infectieux. Larrive dune sur ou dun frre les relgue galement au second plan. Ces facteurs augmentent dautant leur vulnrabilit. On ne peut donc quinsister sur la vigilance lgard de ces enfants, tant sur le plan de lalimentation que de lhygine et des soins donner ou faire donner ds quune maladie se dclare. Lalimentation doit suivre les mmes principes dittiques que ceux qui sont donns dans les points prcdents, concernant le sevrage, et les rgimes alimentaires ci-aprs.

5.3. RGIMES ALIMENTAIRES

Les rgimes alimentaires de ltre humain sont trs divers. Ils dpendent : de ce que peut produire lenvironnement naturel ; de la culture, en fonction : du degr de dveloppement de lconomie ; des coutumes alimentaires qui dnissent les grandes lignes des prfrences, des gots, des croyances et des tabous ; des capacits daccs la nourriture ; des gots personnels.

des mnages, en fonction :

12

Voir chapitre VIII.

612

5. Chapitre XV linformation nutritionnelle thmes de linformation nutritionnelle 5.3. rgimes alimentaires

Lors de crises nutritionnelles, la plupart des problmes de consommation de nourriture sont tout dabord lis des problmes daccs la nourriture, que lon ne rsout pas par linformation, mais par la mise disposition des ressources adquates. On peut trouver, nanmoins, des mauvaises pratiques concernant la population dans son ensemble, dont les consquences peuvent savrer extrmement prjudiciables. Elles proviennent de la prpondrance dun aliment de base, ce qui cre un dsquilibre, et de la consommation insufsante de lgumes et de fruits. Il est peu probable dtre confront aux problmes dexcs alimentaires propres aux pays industrialiss en temps de paix. Aussi ne sont pas abords dans cet ouvrage les cas dobsit, de diabte, de cardiopathies coronariennes, de maladies crbro-vasculaires et de cancers lis lalimentation. On se limitera noncer les principes de base qui devraient guider lalimentation, qui sont valables en toutes circonstances et que les programmes dassistance humanitaire doivent appliquer autant que faire se peut. Ces principes peuvent faire lobjet dune information nutritionnelle. Ils consistent respecter les apports recommands et respecter lquilibre entre les nutriments et lquilibre entre les classes daliments. Les recommandations ci-dessous sont mettre en pratique dans la dure pour viter des effets nfastes long terme sur la sant. Un dsquilibre ou un excs, ou un dcit momentan et peu frquent, na en gnral gure dimpact.

5.3.1. quilibre entre les nutriments

Lquilibre entre les diffrents nutriments est dni principalement par les apports recommands. Cependant, lnergie peut tre fournie aussi bien par des lipides que par des glucides (simples ou composs) que par des protines. Pour minimiser les risques statistiques13 de sant, les proportions respecter entre les macronutriments pour satisfaire au besoin nergtique sont rsumes ici :

Rapport entre lnergie fournie par les lipides et lapport nergtique total
Les lipides devraient fournir de 15 30 % de lapport nergtique total (OMS, 1990a).

Rapport entre les lipides saturs et insaturs et lapport nergtique total

Si les lipides fournissent 30 % de lapport nergtique total, les lipides insaturs doivent en fournir 20 %, dont 2,5 % doivent provenir des lipides essentiels, tandis que les lipides saturs ne doivent pas en fournir plus de 10 % (OMS, 1990a ; Commission europenne, 1993).

Rapport entre les protines et lapport nergtique total

La valeur nergtique des protines tant de 4 kcal (16,7 kJ) / g, lapport protidique devrait tre de 12 13 % de lapport nergtique total (OMS, 1990b) ; de fait, lapport devrait tre compris entre au minimum 10 % de lapport nergtique total et au maximum 15 % (OMS, 1990a) ; cela ne signie pas que les protines doivent contribuer de 10 15 % lapport nergtique, mais cela donne le rapport respecter entre lapport protidique et lapport nergtique total.

Rapport entre les glucides simples et lapport nergtique total

Les glucides simples sont les produits utiliss pour sucrer les aliments, comme le sucre de canne ou de betterave, par opposition aux glucides composs qui sont essentiellement les chanes damidon (longues chanes de molcules de glucose) qui forment la majeure partie des tubercules ainsi que des graines de crales et de lgumineuses ; les glucides simples ne devraient pas reprsenter plus de 10 %, au grand maximum, de lapport nergtique total (OMS, 1990b).

13

Risques mis en vidence par des tudes pidmiologiques et exprims sous forme de taux de mortalit ou de morbidit sur la dure de ltude. Cela ne dsigne pas les individus spciquement, mais la proportion dindividus qui risquent dtre malades ou de mourir.

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Manuel de nutrition

Contribution des glucides composs lapport nergtique total

En soustrayant de lapport nergtique total lapport nergtique des lipides et des protines, on trouve que les glucides composs devraient fournir de 55 75 % de lapport nergtique total. Cette recommandation ne prend pas en compte un apport ventuel par lalcool et les glucides simples, dont les effets nocifs pour la sant ne sont plus dmontrer.

Fibres alimentaires
La contribution des bres alimentaires lalimentation ne peut pas se calculer daprs lapport nergtique total puisquelles ne contribuent pas couvrir le besoin nutritionnel ; elles sont nanmoins importantes car elles facilitent le transit intestinal, aident liminer le cholestrol et contribuent la prvention des maladies intestinales ; elles se trouvent dans les lgumes, les fruits, les crales et les lgumineuses; il faudrait en consommer de lordre de 20 g par personne et par jour (OMS, 1990a). Il est difcile dtablir la teneur en bres des aliments car les bres comprennent aussi bien la cellulose que les parties des chanes damidon qui ne peuvent pas tre dgrades par les enzymes digestifs. Nanmoins, les produits animaux ne contenant pas de bres alimentaires, cela souligne limportance de consommer des vgtaux.

5.3.2. quilibre entre les aliments

On a vu au chapitre V les diffrentes classes daliments partir desquelles ltre humain se nourrit. En rgle gnrale, les rgimes alimentaires devraient comprendre cinq types daliments : 1. Un aliment de base (crales ou tubercules) ; dans les situations de crise, sa consommation en sufsance est essentielle pour viter le dveloppement dune malnutrition svre ; 2. Un supplment protidique (lgumineuses, olagineux, viande, poisson, produits laitiers, ufs) ; il permet aussi dviter le dveloppement dune malnutrition svre et celui de carences spciques, notamment la pellagre et le bribri ; 3. Un supplment nergtique (huile vgtale ou graisse animale14, graines olagineuses, sucre) ; il est particulirement important pour viter le dveloppement dune malnutrition svre chez les jeunes enfants ; 4. Un supplment vitaminique et minral (fruits et lgumes frais) ; il permet dviter le dveloppement de carences spciques, en particulier la carence en vitamines A et C ; 5. Un supplment amliorant la saveur (ail, oignons, herbes, pices et condiments, dont le sel) ; il amliore une alimentation souvent trs monotone, augmente lapptit et contribue ainsi de faon apprciable diminuer le risque de malnutrition. Ces principes tant poss, on constate de nombreuses variantes, qui ne sont pas forcment nfastes, chez certaines communauts dleveurs, de chasseurs et de cueilleurs. Do la ncessit de se renseigner sur les coutumes alimentaires, leur origine, leur dure, leurs transformations, leurs dviations par rapport la norme et sur les raisons de ces paramtres avant de se faire une opinion. En priode de crise, en particulier, il faut faire trs attention dnir ce qui devrait se faire normalement, comparer avec la pratique observe au moment de lenqute et comprendre les raisons des diffrences. Lquilibre trouver entre les classes daliments peut se dnir partir de lquilibre respecter entre les macronutriments. Par ailleurs, les classes daliments peuvent se combiner de manires trs diffrentes selon les endroits. Les indications qui suivent donnent des ordres de grandeur, dans loptique dassurer un apport adquat aux groupes les plus vulnrables. On verra dans le tableau 15.1 le rle des diffrents aliments dans diffrents pays.

14

Les huiles vgtales sont prfrables aux graisses animales qui augmentent le risque de maladie cardio-coronariennes et crbro-vasculaires.

614

5. Chapitre XV linformation nutritionnelle thmes de linformation nutritionnelle 5.3. rgimes alimentaires

Aliment de base
On trouve plusieurs cas de gure : laliment de base consiste en crales ou en tubercules ou en un mlange des deux, ou encore en une combinaison daliments appartenant plusieurs classes. Il est important de dnir ici les cas o laliment de base consiste essentiellement en crales ou en tubercules, car cest l quil devient important de le complter avec un supplment protidique adquat. Lorsquil sagit de crales, on a vu au chapitre V quil fallait les complter avec au minimum 60 g de lgumineuses, cette quantit sappliquant toutes les classes dge et apportant environ 200 kcal (840 kJ) et 14 g de protines. Si lon admet alors que le supplment nergtique doit fournir de 15 30 % de lnergie totale sous une forme ou une autre, les crales vont contribuer pour 75 60 % de lapport nergtique total pour une ration de 2 400 kcal (10 000 kJ), soit peu prs la ration dun homme adulte de 60 kg ayant une activit physique lgre. Dans cette ration, le complment protidique permet dquilibrer lapport en acides amins, ce qui est particulirement important pour les jeunes enfants. Quand les tubercules reprsentent lessentiel de laliment de base, un supplment protidique suprieur 60 g de lgumineuses est ncessaire lorsquil sagit de manioc, de banane plantain et de sagou. En effet, si laliment de base (p. ex. le manioc) reprsente 70 % environ de lapport nergtique dune ration de 2 400 kcal (10 000 kJ), le reste tant fourni par le supplment nergtique et par le supplment protidique, lapport protidique est de 7 g de protines environ ; il manque alors au moins 38 g de protines pour satisfaire aux apports recommands, sans tenir compte du facteur de digestibilit et dutilisation biologique des protines. Dans ce cas, le supplment protidique apporte les protines qui font dfaut dans laliment de base et il ne sagit plus dun quilibrage des acides amins mais bel et bien dun apport de base en protines. Compte tenu des contributions respectives de la lgumineuse, du tubercule et des lipides pour satisfaire au besoin en protines et en nergie, cest en fait prs de 200 g de lgumineuses qui sont fournir pour couvrir le besoin protidique. Lapport nergtique de laliment de base est alors de 57 42 % de la ration si le supplment nergtique en couvre le 15 30 %. noter que les farines de crales taux dextraction bas et le riz poli et non tuv sont dcients en vitamines et minraux et doivent donc aussi tre complts cet gard, ce que les lgumineuses permettent de faire15. Dans une perspective dinformation nutritionnelle, il faut autant sensibiliser la population au danger des crales trop rafnes, que lui fournir des supplments pour couvrir les dcits dus au rafnage.

Supplment protidique
Le supplment protidique par les lgumineuses doit tre de 60 200 g environ (200 680 kcal (840 2 840 kJ)) selon que laliment de base est une crale ou un tubercule trs pauvre en protines. Il peut tre fourni par dautres aliments riches en protines ; limportant est alors dassurer lquivalent protidique de ce que fournissent les lgumineuses, cest--dire environ 15 g de protines lorsquelles supplmentent les crales ou 45 g lorsquelles supplmentent les tubercules susmentionns. Dans les deux cas, on introduira un facteur de correction tenant compte de la digestibilit des protines et de leur utilisation biologique. Sans faire de calculs trop rigoureux, tout en restant dans un ordre de grandeur qui garantisse une scurit dittique, on aura approximativement pour les supplments protidiques autres que les lgumineuses les quantits suivantes : arachides fraches : 100 g pour complter les crales ou 350 g pour complter les tubercules ; dans ce dernier cas, larachide devient laliment de base en fournissant la plus grande proportion dnergie, mais sa disponibilit et son cot font quelle ne sera pas toujours adapte la situation ; arachides sches : 60 g pour complter les crales ou 200 g pour complter les tubercules ; dans le cas des tubercules, larachide devient galement laliment de base ;

15

Voir chapitre V.

615

Manuel de nutrition

fruits coque olagineux : 100 g pour complter les crales ; pas utiles pour complter les tubercules car il faudrait en consommer 350 g, ce qui quivaut 90 % de lapport nergtique de la ration ; dans ce cas, ce sont les tubercules qui deviennent le complment nergtique des fruits coque, ce qui se rencontre parfois, par exemple en Afrique australe o la noix mongongo peut tre laliment de base ; graines olagineuses : 60 g pour complter les crales et 200 g pour complter les tubercules ; ici aussi, la contribution des graines lapport nergtique est quivalente ou suprieure celle des tubercules, ce qui, selon le cot et la disponibilit, nest pas toujours raliste ; poisson : 60 g pour complter les crales et 200 g pour complter les tubercules ; viande : 60 g pour complter les crales et 200 g pour complter les tubercules ; lait de vache frais : 400 ml pour complter les crales et 1 litre pour complter les tubercules ; ufs : 100 g pour complter les crales et 300 g (environ 6 ufs) pour complter les tubercules, ce qui nest pas raliste.

La combinaison des diffrents supplments protidiques est videmment conseille pour amliorer la diversit et la saveur de la ration. Le plus raliste cependant, car le plus compatible avec la disponibilit telle quelle existe gnralement sur le terrain, cest davoir largement recours aux lgumineuses, compltes elles-mmes par des produits animaux. noter nalement que les complments protidiques sont aussi dimportants complments en vitamines et minraux, en particulier lorsque laliment de base consiste en farine de crale taux dextraction lev ou en riz poli et non tuv.

Supplment nergtique
Le supplment nergtique devrait fournir de 15 30 % de lapport nergtique total ; pour une ration de 2 400 kcal, cela correspond environ : 40 80 g dhuile ; 50 100 g de beurre ; 60 g de sucre et 15 g dhuile 60 g de sucre et 55 g dhuile ; 65 130 g darachides sches ; 60 120 g de fruits coque olagineux ; 70 140 g de graines olagineuses.

Du point de vue dittique, dans les pays nantis et pour les personnes exerant une activit lgre, il est prfrable de sen tenir aux valeurs infrieures en ce qui concerne lhuile, le beurre et le sucre et ajuster lapport nergtique avec laliment de base.

Supplment en vitamines et minraux (fruits et lgumes)

LOMS dnit lapport infrieur recommand 340 g au minimum. Cette quantit est suprieure ce qui se consomme en ralit dans bien des endroits, surtout dans les pays industrialiss. Mais elle tient compte des donnes pidmiologiques par rapport au risque de cancer et des problmes continus que posent lavitaminose A et la carence en fer, auxquels il est possible de remdier en consommant des aliments riches en carotne et en acide ascorbique (OMS, 1990a).

Supplment pour la saveur

Ici, cest le sel quil est important de quantier ; lOMS dnit la limite suprieure de consommation de sel 6 g par jour (OMS, 1990a).

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5. Chapitre XV linformation nutritionnelle thmes de linformation nutritionnelle 5.3. rgimes alimentaires

Cas particuliers
Reste le cas du sucre et de lalcool, qui sont des aliments part, souvent fort priss mais galement nocifs si lon dpasse les bornes :

Sucre
On a dj mentionn que le sucre ne doit pas contribuer pour plus de 10 % lapport nergtique total, au grand maximum (OMS, 1990a ; OMS, 1990b).

Alcool
Plutt que de lignorer dlibrment en raison de sa nocivit plusieurs gards, et vu la consommation qui en est faite dans le monde, autant xer sa limite suprieure de consommation, qui est quivalente celle du sucre. Lalcool ne devrait pas contribuer pour plus de 10 % de lapport nergtique total au grand maximum (idalement de moins de 10 % pas du tout), cet apport nergtique total correspondant au besoin moyen pour un individu ayant un tat nutritionnel satisfaisant. Par rapport un besoin nergtique de 2 400 kcal (10 000 kJ), qui est celui dun homme de 60 kg ayant une activit lgre, cette limite suprieure correspond 240 kcal, soit environ, par jour : 3 dl de vin ou 7 dl de bire lgre (5 % alc / vol.) ou 0,8 dl dalcool fort (40 % alc / vol.).

Mise en pratique
Les principes poss ci-dessus donnent les grandes lignes dune approche dittique des rgimes alimentaires. La mise en application de ces principes est illustre dans le tableau 15.1 qui propose des rgimes alimentaires familiaux, construits sur les coutumes alimentaires de diffrentes rgions. Le tableau 15.1 est adapt de Latham (Latham, 1997).
Tableau 15.1. Exemples de rgimes alimentaires

Rgion Mozambique, Philippines Ouganda rural Aliments :

De base Millet 400 g Manioc, 200 g Riz 500 g Plantain 1 kg patate douce 200 g Viande 50 g ; haricots 150 g

Mexique

Pays Massa
Lait 2 l

Santiago du Chili
Pain 400 g ; riz 100 g

Indes

Tortilla de mas 500 g

Riz 500 g

Supplment protidique

Supplment nergtique

Supplment vitaminique et minral

Pour la saveur

Poisson Oeufs 100 g ; 30 g ; lentilles viande 150 g 100 g lait 60 ml Mas Beurre Huile 20 g ; Noix de Huile 15 g Huile 15 g Huile 15 g 150 g ; 25 g ; arachides bambara* 75 g bananes** sucre 30 g 75 g 200g Papayes Carottes Feuilles Tomates Feuilles Lgumes Tomates 150 g ; 100 g ; 100g ; 100 g ; verts 100 g ; de patates 100 g ; lgumes feuilles autres oranges douces fruits 100 g ; feuilles de 200 g vertes fruits 100g 100 g ; 150 g ; noix de manioc 100 g ; 50 g ; oignons tomates coco 50 g fruit du bananes 50 g 50 g baobab 30 g 100 g Sel 10 g Sel 15 g Sel 10 g Sel 10 g Sel 15 g Sel 10 g Sel 10 g Lait ferment 150 ml ; arachides 50 g Poisson 100 g ; haricots 150 g Viande 50 g ; haricots 100 g Sang 100 ml

* La noix de bambara reprsente aussi un supplment protidique. ** Les bananes reprsentent aussi un supplment vitaminique et minral.

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Manuel de nutrition

On donne dans le tableau 15.2 la contribution des diffrents aliments des rgimes du tableau 15.1 aux types daliments devant tre prsents dans un rgime alimentaire (hormis le supplment de sapidit).
Tableau 15.2. Analyse des rgimes du tableau 15.1 selon les types daliments devant gurer dans les rgimes alimentaires

Rgion Mozambique, Philippines Ouganda Mexique rural Aliments :

De base (kcal) ((kJ)) % de lnergie totale Supplment protidique (g de protines) Supplment nergtique ( % de lapport nergtique total) Supplment vitaminique3 (g) Apport nergtique total (kcal) ((kJ))
1 2 3

Pays Massa
1 360 (5 680) 63,2

Santiago du Chili
1 350 (5 640) 69,2

Indes

1 700 (7 100) 75

1 750 (7 310) 71,4

1 420 (5 940) 65,7

1 800 (7 520) 75,9

1 750 (7 315) 62,5

12,6

52

43

32

18

24

52

121

5,5

6,2

5,7

322

15,7

15,8

230

250

200

250

200

250

350

2 300 (9 610)

2 450 (10 240)

2 160 (9 050)

2 370 (9 920)

2 150 (8 990)

1 950 (8 150)

2 800 (11 700)

La noix de bambara reprsente aussi un supplment protidique. Le mas joue aussi un rle de supplment protidique. On ne tient pas compte du supplment vitaminique dans le calcul de lapport nergtique ; il le majore de 5 % environ.

618

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Annexe 1
Cot nergtique des activits physiques (exemples)
Le cot est exprim en multiple du mtabolisme de base (MB). Daprs lOMS (OMS, 1986).
Tableau A.1. Cot nergtique des activits physiques des hommes

Activit lgre : 1 2,5 x MB Sommeil : 1 Travail de bureau assis une table : 1,3 Position debout au calme : 1,4 Tri dobjets genoux : 1,6 Travaux mnagers de cuisine : 1,8 Travail dimprimerie : 2 Activit assise de tissage : 2,1 Conduite dun tracteur : 2,1 Pche la ligne : 2,1 Jeu de cartes : 2,2

Activit modre : 2,6 4 x MB Balayer : 2,7 Industrie des machines-outils : 3,1 Marche allure normale : 3,2 Coupe de bambous : 3,2 Maonnerie : 3,3 Chasse : 3,5 Arrachage des patates douces : 3,5 Marche allure normale avec une charge de 10 kg : 3,5 Rparation de vhicules moteur : 3,6 Jeu de boule, golf, voile : 2,2 4,4

Activit importante : 4,1 5,5 x MB Dbitage de bois de chauffage : 4,1 Marche en monte lente : 4,7 Fauchage dherbe la machette : 4,7 Conduite dune charrue : 4,8 Sarclage : 2,5 5 Rparation de cltures : 5 Travaux de terrassement : 5,2 Traction dun chariot vide : 5,3 Dbroussaillement (selon type de terrain ) : 2,9 7,9 Danse, natation, tennis : 4,4 6,6

Activit intense : > 5,5 x MB Marche en monte allure normale et marche dans la jungle : 5,7 Pelletage : 5,7 Travail minier au pic : 6 Creusement de trous : 6,2 Football, athltisme, jogging, aviron : 6,6+ Marche en monte allure normale avec une charge de 10 kg : 6,7 Travail agricole la fourche : 6,8 Chargement de sacs sur un camion : 7,4 Abattage darbres la hache et sciage la main : 7,5 Pdalage sur un cyclo-pousse avec passager : 8,5

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Annexes

annexe 1

travaux quivalents, le cot nergtique des activits physiques est peu prs le mme pour les femmes et pour les hommes. On donne ici cependant le cot de quelques activits qui ont t spcialement tudies chez les femmes : Activits en position assise : tressage, confection de nattes : Marche en monte allure normale : Marche en monte avec une charge : Balayage de la maison, lessive : cossage, pluchage : Brassage du porridge : Meulage des crales : Pilage : Blanchissage : Sarclage : Binage : Bchage : Semailles : Battage : Plantation de patates douces : Rcolte de patates douces : Dbroussaillement : Fauchage de lherbe la machette : 1,5 4,6 6 3 1,5 3,7 3,8 4,6 3,4 2,9 4,4 4,8 4 5 3,9 3,1 3,8 5

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Manuel de nutrition

Annexe 2
Classement des aliments contenant les quatre vitamines les plus importantes
Les valeurs sont donnes pour les aliments crus, la cuisson pouvant leur faire perdre des quantits importantes de vitamines. Les informations sont tires des tables de composition des aliments de Randoin (Randoin et al, 1982) et de Platt (Platt, 1962).
Tableau A.2. Contenu vitaminique des aliments Thiamine (B1) mg / 100 g ARP : 0,4 mg / 1 000 kcal > 1 0,6 Arachide sche, dolique, pois secs, soja, noix de cajou, graines de ssame et de tournesol, viande de porc maigre. 0,5 0,3 Farine complte (bl, mas, orge, sorgho, teff), avoine, millet, haricots frais et secs, lentilles, arachide frache, pois chiches, noisettes, noix, ufs de poule, orange, pois, viande de porc. 0,2 0,1 Banane, carotte, chou, lgumes verts, farine blanche, pain complet, ptes, pomme de terre, patate douce, taro poisson, viande, champignons. Niacine mg / 100 g ARP : 6,7 mg / 1 000 kcal 20 11 Arachide sche (17), larves sches. Vitamine A mg / 100 g et (UI) ARP : 0,7mg (2 330) 15 2 (50 000 6 700) Foies de volaille et danimaux de boucherie, huile de palme.

Vitamine C mg / 100 g ARP : 45 mg 200 101 Chou vert, goyave, persil, piment.

100 50 Citron, papaye, fraises, brocoli, chou-eur, feuilles vert-fonc (pinard et autres).

10 4 Farine complte (bl, orge), arachide frache, graines de ssame et de tournesol, poisson, viande, champignons.

1 0,3 (3 300 1 000) Beurre, fromage, ufs, poisson gras, brocoli, chou, carotte, feuilles vert-fonc (pinard et autres), piment rouge, lgumineuses vertes, abricot, mangue, papaye, ananas. 0,1 0,001 (333 3) Lait, poisson maigre, viande, volaille, banane, goyave, patate douce, lentilles, pois, lgumineuses germes, salades, tomate.

40 20 Aubergine, chou-eur, chou blanc, ananas, mandarine, orange, pamplemousse, mangue, poireau, pomme de terre, radis, tomate, lgumineuses vertes, lgumineuses germes, foie. 15 5 Abricot, banane, cerises, pche, poire, pomme, courge, poireau, salades, oignon, arachide frache.

31 Lgumineuses sches et vertes, orge perl, farine de mas complte, millet, sorgho, riz, teff, manioc frais, pomme de terre, taro, brocoli, feuilles vert-fonc (pinard et autres), poireau, persil, dattes sches, goyave.

0,09 0,02 Fromage, lait, fruits frais, salades, pain blanc, riz blanc, manioc (frais et farine), banane plantain.

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Annexes

annexe 3

Annexe 3
Lutilisation des laits articiels dans les actions de secours
(Annexe la politique nutritionnelle du Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge). 1. Introduction 2. Politique de distribution 3. La valeur nutritive du lait 4. Problmes lis lutilisation du lait articiel dans les actions de secours 5. Rgime alimentaire mixte 6. La scurit dutilisation du lait articiel dans les actions de secours 7. Conclusion

1. INTRODUCTION
En priode de dsastre, il arrive souvent que les laits articiels1 fassent lobjet dappels de fourniture ou de dons en vue de leur distribution aux victimes. Ce processus presque invitable rsulte non seulement du fait que, depuis quelques annes, il est devenu trs facile de se procurer de tels produits mais encore de la conviction bien tablie dans lopinion publique, selon laquelle le lait possde des proprits nutritives particulires.

2. POLITIQUE DE DISTRIBUTION
En raison des problmes suscits par certaines distributions inconsidres de lait, la Croix-Rouge internationale a jug ncessaire dlaborer, aux ns de ses actions de secours, une politique de distribution dont les rgles sont nonces ci-aprs. 2.1. Dans ses actions de secours, la Croix-Rouge internationale ne procdera la distribution de laits articiels quaux populations faisant traditionnellement usage de lait dans leur alimentation et exclusivement dans des conditions dhygine et dutilisation strictement contrles. 2.2. La Croix-Rouge internationale ne doit pas utiliser le lait articiel comme un produit alimentaire faisant lobjet de distributions gnrales (sous forme de rations en poudre), ni comme nourriture dappoint emporter . 2.3. Les dons de laits articiels pour les actions de secours de la Croix-Rouge ne doivent tre offerts quen rponse des appels lancs spcialement cet effet par la Croix-Rouge internationale. 2.4. La Croix-Rouge internationale ne doit pas accepter les dons de lait articiel non sollicits, si elle nest pas assure que ce lait pourra tre utilis conformment la rgle 2.3. Lorsque cette condition nest pas remplie, le donateur doit tre invit retirer son don ou inform que le lait articiel offert sera vacu avec toutes les prcautions requises.
1

Au sens du prsent document, le terme laits articiels sapplique tous les laits autres que le lait naturel ; par exemple : les laits en poudre (y compris les produits lacts spcialement destins aux nourrissons), les laits dshydrats, les laits condenss ou modis de toute autre manire.

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Manuel de nutrition

2.5. La Croix-Rouge internationale ne procdera la fourniture ou la distribution de lait crm en poudre que si celui-ci est enrichi en vitamine A. 2.6. La Croix-Rouge internationale ne doit pas fournir, ni distribuer des laits articiels conditionns sous forme liquide ou semi-liquide.

3. LA VALEUR NUTRITIVE DU LAIT

Le lait est un aliment riche en protines essentielles; il est utilisable de diverses manires. Sous sa forme liquide, le lait peut-tre bu par les nouveau-ns et par les tres les plus affaiblis, de mme que par les malades. Il peut tre consomm comme lait acidi ou comme crme et mang comme fromage ou comme ingrdient avec dautres aliments. 3.1. Le lait maternel est laliment parfaitement quilibr pour le nourrisson; il fournit lui seul tous les lments nutritifs dont un enfant a besoin durant les quatre premiers mois au moins de son existence. Si le nouveau-n ne peut tre nourri au sein, dautres laits (et le plus gnralement le lait de vache) pourront remplacer le lait maternel pendant cette priode critique. 3.2. Ds lintroduction du rgime alimentaire mixte et au moment de lapparition des premires dents, le lait perd progressivement de son importance nutritive pour lenfant. Dautre part, il est rare que le lait constitue la majeure partie de lalimentation de ladulte, sauf dans le cas des populations nomades qui tirent le principal de leur nourriture du btail quelles lvent. 3.3. La gure 1 est un tableau comparatif des valeurs nutritives du lait humain et du lait de vache.
Figure 12

Type de lait Lait humain Lait de vache

Eau (ml) 87 88

Energie (kcal) 75 64

Protines (g) 1,3 3,3

Graisse (g) 4,6 3,6

Vit. A (U.I.) 160 150

Vit. C (mg) 4 1

La gure 2 est un tableau comparatif des valeurs nutritives du lait avant dilution. Le lait entier en poudre ayant conserv la totalit de sa teneur en crme possde sil est correctement reconstitu des valeurs peu prs quivalentes celles du lait de vache frais. En revanche, le lait crm en poudre a une trs faible valeur nergtique (entre 30 et 40 kcal pour 100 ml de lait liquide aprs reconstitution). En fait, le lait crm est de toute faon caractris par une suppression des vitamines solubles dans la graisse (la plus importante tant la vitamine A).

Figure 2

Type de lait Entier en poudre Ecrm en poudre

Eau (ml) 4 4

Energie (kcal) 500 357

Protines (g) 25,5 36

Graisse (g) 27,5 1

Vit. A (U.I.) 1 200 40

Vit. C (mg) 13 17

Valeurs pour 100 g de portion alimentaire, extraites du Rapport spcial MRC de la Srie N 302.

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Annexes

annexe 3

4. PROBLMES LIS LUTILISATION DU LAIT ARTIFICIEL DANS LES ACTIONS DE SECOURS

4.1. Gnralits : La distribution inconsidre de lait articiel dans les actions de secours accrdite ou perptue lide que le lait est un aliment essentiel et menace ainsi de modier des habitudes alimentaires tablies depuis longtemps, tout en crant des pressions conomiques intempestives. 4.2. Gestion des rserves : Comme pour tout aliment ayant une forte teneur en eau, les laits liquides ou semi-liquides ne doivent pas tre transports, ni faire lobjet de distributions car le cot lev de telles oprations ne peut se justier (voir galement 4.3.1). Le lait en poudre emball hermtiquement dans des sacs impermables lair ou scell dans des botes mtalliques devrait avoir une dure de conservation dau moins une anne, sauf en ce qui concerne le lait crm en poudre enrichi de vitamine A dont la dure de conservation est limite six mois. Cela impose une surveillance vigilante des rserves. Le contenu des sacs (ou sachets) et botes endommags ne doit en aucun cas tre rcupr. Le lait contamin est impropre la consommation humaine ; son utilisation cette n doit tre interdite. 4.3. Sant : Il nest pas prouv que la distribution sans discrimination de laits articiels, dans le cadre dactions de secours, peut comporter des risques pour la sant; toutefois, mme sil nexiste pas de document pertinent ce sujet, les agents de sant en sont convaincus depuis de longues annes dj. Mme ceux qui ont lhabitude dutiliser les laits articiels en temps normal seront confronts de nombreux problmes lorsquil sagira den assurer correctement la prparation dans des situations catastrophiques. 4.3.1. Contamination En cas de dsastre, lapprovisionnement en eau risque toujours dtre inadquat et / ou pollu. Toute insufsance deau peut avoir pour consquence lutilisation de rcipients et dustensiles sales pour mlanger le lait, ce qui peut provoquer une contamination rapide de la prparation. Le lait en poudre dilu dans de leau impure deviendra ainsi un milieu trs propice la prolifration de micro-organismes nuisibles. Si le lait est absorb immdiatement aprs avoir t mlang, il ne sera probablement pas plus nocif que leau dans laquelle il a t dilu. En revanche, sil est entrepos, mme pendant une priode trs brve (une heure) la temprature ambiante, les bactries vont se multiplier une vitesse extraordinaire dans cette prparation dont la consommation peut tre lorigine de graves diarrhes. Etant donn, dune part, que les victimes de catastrophes nont gnralement pas accs des installations de rfrigration et, dautre part, quelles hsiteraient se dbarrasser dune bote moiti pleine de lait dshydrat ou condens, ou jeter le contenu restant dune tasse de lait en poudre reconstitu, cest prcisment dans ces conditions que les dangers deviennent les plus menaants pour leur sant. 4.3.2. Dilution Les enfants pour lesquels le principal apport alimentaire consiste en lait en poudre exagrment dilu nissent invitablement par tre sous-aliments. En revanche, les enfants qui sont constamment nourris au moyen de lait en poudre insufsamment dilu risquent de tomber gravement malade en raison dune trop forte concentration de sel dans leur organisme. Si la distribution de lait en poudre se fait par prlvements dans de grands sacs, il est peu probable que les bnciaires des rations reoivent les directives appropries en ce qui concerne la dilution. Dailleurs, il arrive quaucune instruction pertinente ne gure sur les sacs.

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Manuel de nutrition

Lorsque des instructions (mode demploi) gurent sur les botes, elles sont souvent donnes en une langue que les utilisateurs ne connaissent pas, ou bien elles ne sont pas sufsamment explicites. Selon les divers types ou marques de lait en poudre, il peut arriver que les prescriptions soient diffrentes en ce qui concerne la proportion entre la quantit deau et le volume de poudre utiliser pour parvenir la dilution requise. Il est mme frquent que les instructions (si elles existent) naient pas t modies, en dpit de changements de caractristiques de la poudre de lait survenus entre deux livraisons. 4.3.3. Intolrance au lactose Si lon fait boire du lait des gens qui nont pas lhabitude den consommer, il peut en rsulter chez certains dentre eux des douleurs abdominales et mme souvent des diarrhes graves. Cela est d un manque de lactase, cest--dire une absence de lenzyme ncessaire pour assimiler le sucre contenu dans le lait (lactose). Chez la plupart des jeunes enfants qui boivent encore du lait, cet enzyme demeure prsent dans les intestins. En revanche, ds quils cessent dabsorber du lait, la production de lenzyme sarrte et cela peut poser des problmes aussi bien pour certains enfants jeunes que pour beaucoup dadultes. 4.3.4. Alimentation des bbs Contrairement ce qui vient dtre dit pour dautres domaines, les risques inhrents lemploi de laits articiels pour nourrir les enfants sont bien connus et font lobjet dune littrature trs abondante. Il nest pas illogique dadmettre que ces risques peuvent tre considrablement aggravs en priode de catastrophe. Le lait articiel distribu sans aucune discrimination aux victimes de catastrophes sera invitablement utilis pour nourrir les bbs et les jeunes enfants. Il est donc vital dencourager la poursuite de lallaitement au sein aussi longtemps que possible dans de telles circonstances. La maladie, la malnutrition et la tension nerveuse peuvent entraner une carence de la lactation mais dans ce cas il faut toujours chercher la rtablir plutt que dadministrer du lait articiel des enfants vulnrables.

5. RGIME ALIMENTAIRE MIXTE

5.1. Actuellement, il est reconnu que, pour prvenir la malnutrition, il est indispensable demmagasiner une certaine quantit dnergie (cest--dire de calories). Si, en rgime alimentaire mixte, un sujet parvient manger sufsamment pour satisfaire ses besoins en nergie, il satisfera du mme coup ses besoins en protines. Cela est vrai aussi bien pour les enfants, durant leur croissance, que pour les adultes. Le lait est un liquide (environ 90 % deau) qui constitue une source dnergie trs dilue. Cest la raison pour laquelle, au bout de ses 4 6 premiers mois dexistence, un enfant ne peut plus se contenter exclusivement de lait pour satisfaire ses besoins en nergie; il lui faut alors des aliments solides qui sont des sources dnergie plus concentre. 5.2. Il est ncessaire de manger plusieurs sortes daliments pour obtenir une diversit dlments nutritifs analogue celle du lait naturel. Quant au panier de vivres normalis pour les oprations de distribution gnrale dans les actions de secours, il se compose : daliments de base : dune source riche en protines : dune source riche en nergie : habituellement une crale lgumineuses habituellement une huile vgtale

Les quantits offertes doivent tre sufsantes pour assurer un apport moyen de 2 000 calories et de 50 g de protines par personne et par jour.
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Annexes

annexe 3

Si la population est sous-alimente, il faudra prvoir lingestion de rations dune teneur nergtique plus leve pour remdier cette carence. 5.3. Sil est probable que les victimes dune catastrophe resteront assujetties un rgime de ce genre pendant plus dun mois, tous les efforts utiles doivent tre faits pour leur procurer des lgumes et des fruits frais ou les ressources ncessaires pour en acheter. Lorsquun lment nutritif risque de faire dfaut, il est vital dassurer la fourniture daliments contenant cet lment en quantits sufsantes pour prvenir les maladies. 5.4. En utilisant les lments susmentionns du panier de vivres , il est relativement facile de prparer des aliments de sevrage ou des aliments semi-solides destins aux invalides, permettant de satisfaire les besoins protino-nergtiques sans recourir des laits articiels.

6. LA SCURITE DUTILISATION DU LAIT ARTIFICIEL DANS LES ACTIONS DE SECOURS

Lorsque le lait fait traditionnellement partie de lalimentation dune population, la fourniture de laits articiels est acceptable, si celle-ci est assure dans des conditions appropries dhygine et de surveillance (habituellement sous le contrle des centres dalimentation spcialiss). 6.1. Utilisation de la poudre de lait comme ingrdient : Le meilleur moyen dutiliser la poudre de lait sans risque consiste, par exemple, lajouter des prparations de porridge ou des soupes destines tre consommes sur place . Dans ces conditions, le lait deviendra un aliment utile et facilement consommable, ainsi quune source able de protines et de quantits limites de minraux et de vitamines. 6.2. Prparation de lait liquide : Le lait entier en poudre peut tre reconstitu et distribu sous forme liquide par des centres dalimentation, dans des conditions appropries dhygine et de surveillance. En raison de la faible valeur nergtique de ce lait (lapport dune tasse de 200 ml est infrieur 150 kcal), celui-ci doit accompagner dautres aliments comme lment complmentaire dans les cas de malnutrition. Pour pouvoir tre utilis sous forme liquide, le lait crm en poudre doit tre reconstitu laide dhuile comestible (avec adjonction de sucre qui lui donnera un got agrable), avant dtre mlang de leau. La combinaison de ces quatre ingrdients est une opration complexe qui ne devrait tre entreprise que dans des centres dalimentation bien surveills.

7. CONCLUSION
Laccord et la coopration des Socits nationales sont sollicits en vue de normaliser lutilisation des laits articiels dans les actions de secours. tant donn que ces produits peuvent tre dangereux sils ne sont pas utiliss correctement, les Socits nationales sont pries dexaminer minutieusement tous les problmes pertinents avant de lancer des appels, de faire des dons ou daccepter des livraisons de laits articiels. Lorsquune Socit nationale constate quil existe un besoin rel de lait articiel et que des appels devraient tre lancs par la Croix-Rouge internationale pour en obtenir, ladite Socit nationale doit tre prte assumer la responsabilit de la distribution et de lutilisation de ce produit, dans des conditions de scurit et dhygine appropries.

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Manuel de nutrition

Annexe 4.1
Tables du poids par rapport la taille (OMS, 1983)
Tableau A.4.1.1. Poids par rapport la taille des garons, de 49 137 cm (9 ans rvolus)
1

Taille (cm) 49 49,5 50 50,5 51 51,5 52 52,5 53 53,5 54 54,5 55 55,5 56 56,5 57 57,5 58 58,5 59 59,5 60 60,5 61 61,5 62 62,5 63 63,5 64 64,5 65 65,5 66

Mdiane 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4 4,1 4,2 4,3 4,5 4,6 4,7 4,8 5 5,1 5,2 5,4 5,5 5,7 5,8 5,9 6,1 6,2 6,4 6,5 6,7 6,8 7 7,1 7,3 7,4

1 Z-score 2,8 2,9 2,9 3 3,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4 4,1 4,3 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5 5,1 5,3 5,4 5,6 5,7 5,8 6 6,1 6,3 6,4 6,5 6,7

2 Z-scores 2,5 2,5 2,5 2,6 2,6 2,7 2,8 2,8 2,9 3 3,1 3,2 3,3 3,3 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4 4,1 4,2 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5 5,2 5,3 5,4 5,6 5,7 5,8 6

3 Z-scores 2,1 2,1 2,2 2,2 2,2 2,3 2,3 2,4 2,4 2,5 2,6 2,6 2,7 2,8 2,9 3 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 4 4,1 4,2 4,3 4,5 4,6 4,7 4,9 5 5,1 5,3

Selon les rfrences NCHS. Lanomalie entre les donnes pour 86,5 cm de taille et celles pour 87 cm est due au fait que les enfants de moins de 24 mois et ceux de 24 mois et plus proviennent de deux populations diffrentes, et que les enfants de moins de 24 mois ont t mesurs couchs, tandis que ceux de 24 mois et plus ont t mesurs debout.

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Annexes

annexe 4.1

Taille (cm) 66,5 67 67,5 68 68,5 69 69,5 70 70,5 71 71,5 72 72,5 73 73,5 74 74,5 75 75,5 76 76,5 77 77,5 78 78,5 79 79,5 80 80,5 81 81,5 82 82,5 83 83,5 84 84,5 85 85,5 86 86,5 87 (24 mois) 87,5 88 88,5 89

Mdiane 7,6 7,7 7,8 8 8,1 8,3 8,4 8,5 8,7 8,8 8,9 9,1 9,2 9,3 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2 12,6 12,7 12,8 12,9 13

1 Z-score 6,8 7 7,1 7,3 7,4 7,5 7,7 7,8 7,9 8,1 8,2 8,3 8,4 8,6 8,7 8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,7 9,8 9,9 10 10,1 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11 11,1 11,2 11,3 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9

2 Z-scores 6,1 6,2 6,4 6,5 6,6 6,8 6,9 7 7,2 7,3 7,4 7,5 7,7 7,8 7,9 8 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7

3 Z-scores 5,4 5,5 5,7 5,8 5,9 6 6,2 6,3 6,4 6,5 6,7 6,8 6,9 7 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8 8,1 8,2 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,3 9,4 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6

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Manuel de nutrition

Taille (cm) 89,5 90 90,5 91 91,5 92 92,5 93 93,5 94 94,5 95 95,5 96 96,5 97 97,5 98 98,5 99 99,5 100 100,5 101 101,5 102 102,5 103 103,5 104 104,5 105 105,5 106 106,5 107 107,5 108 108,5 109 109,5 110 110,5 111 111,5 112

Mdiane 13,1 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 13,9 14 14,1 14,2 14,3 14,5 14,6 14,7 14,8 15 15,1 15,2 15,4 15,5 15,6 15,7 15,9 16 16,2 16,3 16,4 16,6 16,7 16,9 17 17,1 17,3 17,4 17,6 17,7 17,9 18 18,2 18,3 18,5 18,7 18,8 19 19,1 19,3

1 Z-score 12 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 13 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14 14,1 14,3 14,4 14,5 14,6 14,7 14,9 15 15,1 15,3 15,4 15,5 15,6 15,8 15,9 16,1 16,2 16,3 16,5 16,6 16,8 16,9 17,1 17,2 17,4 17,5 17,7

2 Z-scores 10,8 10,9 11 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9 13 13,1 13,2 13,3 13,4 13,6 13,7 13,8 13,9 14 14,2 14,3 14,4 14,5 14,7 14,8 14,9 15 15,2 15,3 15,4 15,6 15,7 15,9 16

3 Z-scores 9,7 9,8 9,9 9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11 11 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2 12,3 12,4 12,6 12,7 12,8 12,9 13 13,1 13,2 13,4 13,5 13,6 13,7 13,8 14 14,1 14,2 14,4

630

Annexes

annexe 4.1

Taille (cm) 112,5 113 113,5 114 114,5 115 115,5 116 116,5 117 117,5 118 118,5 119 119,5 120 120,5 121 121,5 122 122,5 123 123,5 124 124,5 125 125,5 126 126,5 127 127,5 128 128,5 129 129,5 130 130,5 131 131,5 132 132,5 133 133,5 134 134,5 135

Mdiane 19,5 19,6 19,8 20 20,2 20,3 20,5 20,7 20,9 21,1 21,2 21,4 21,6 21,8 22 22,2 22,4 22,6 22,8 23 23,2 23,4 23,6 23,9 24,1 24,3 24,5 24,8 25 25,2 25,5 25,7 26 26,2 26,5 26,8 27 27,3 27,6 27,8 28,1 28,4 28,7 29 29,3 29,6

1 Z-score 17,8 18 18,1 18,3 18,5 18,6 18,8 18,9 19,1 19,3 19,5 19,6 19,8 20 20,2 20,4 20,6 20,7 20,9 21,1 21,3 21,5 21,7 21,9 22,1 22,3 22,5 22,8 23 23,2 23,4 23,6 23,8 24,1 24,3 24,5 24,8 25 25,2 25,5 25,7 26 26,2 26,5 26,7 27

2 Z-scores 16,1 16,3 16,4 16,6 16,7 16,9 17,1 17,2 17,4 17,5 17,7 17,9 18 18,2 18,4 18,5 18,7 18,9 19,1 19,2 19,4 19,6 19,8 20 20,2 20,4 20,5 20,7 20,9 21,1 21,3 21,5 21,7 21,9 22,1 22,3 22,5 22,7 22,9 23,1 23,3 23,6 23,8 24 24,2 24,4

3 Z-scores 14,5 14,6 14,8 14,9 15 15,2 15,3 15,5 15,6 15,8 15,9 16,1 16,2 16,4 16,6 16,7 16,9 17 17,2 17,4 17,5 17,7 17,9 18 18,2 18,4 18,6 18,7 18,9 19,1 19,2 19,4 19,6 19,8 19,9 20,1 20,3 20,4 20,6 20,8 21 21,1 21,3 21,5 21,6 21,8

631

Manuel de nutrition

Taille (cm) 135,5 136 136,5 137 137,5 138

Mdiane 29,9 30,2 30,6 30,9 31,2 31,6

1 Z-score 27,3 27,5 27,8 28,1 28,4 28,6

2 Z-scores 24,6 24,8 25 25,3 25,5 25,7

3 Z-scores 22 22,1 22,3 22,4 22,6 22,8

632

Annexes

annexe 4.1

Tableau A.4.1.2. Poids par rapport la taille des lles, de 49 137 cm (9 ans rvolus)2

Taille (cm) 49 49,5 50 50,5 51 51,5 52 52,5 53 53,5 54 54,5 55 55,5 56 56,5 57 57,5 58 58,5 59 59,5 60 60,5 61 61,5 62 62,5 63 63,5 64 64,5 65 65,5 66 66,5 67 67,5 68 68,5 69

Mdiane 3,3 3,4 3,4 3,5 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5 5,1 5,3 5,4 5,5 5,7 5,8 6 6,1 6,2 6,4 6,5 6,7 6,8 7 7,1 7,3 7,4 7,5 7,7 7,8 8 8,1

1 Z-score 2,9 3 3 3,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4 4,1 4,2 4,3 4,4 4,6 4,7 4,8 4,9 5,1 5,2 5,3 5,4 5,6 5,7 5,8 6 6,1 6,3 6,4 6,5 6,7 6,8 6,9 7,1 7,2 7,3

2 Z-scores 2,6 2,6 2,6 2,7 2,7 2,8 2,8 2,9 3 3,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4 4,1 4,2 4,3 4,4 4,6 4,7 4,8 4,9 5 5,2 5,3 5,4 5,5 5,7 5,8 5,9 6 6,2 6,3 6,4 6,5

3 Z-scores 2,2 2,2 2,3 2,3 2,3 2,4 2,4 2,5 2,5 2,6 2,7 2,7 2,8 2,9 3 3 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4 4,1 4,2 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,8

Lanomalie entre les donnes pour 86 cm de taille et celles pour 86,5 cm est due au fait que les enfants de moins de 24 mois et ceux de 24 mois et plus proviennent de deux populations diffrentes, et que les enfants de moins de 24 mois ont t mesurs couchs, tandis que ceux de 24 mois et plus ont t mesurs debout.

633

Manuel de nutrition

Taille (cm) 69,5 70 70,5 71 71,5 72 72,5 73 73,5 74 74,5 75 75,5 76 76,5 77 77,5 78 78,5 79 79,5 80 80,5 81 81,5 82 82,5 83 83,5 84 84,5 85 85,5 86 86,5 (24 mois) 87 87,5 88 88,5 89 89,5 90 90,5 91 91,5 92

Mdiane 8,2 8,4 8,5 8,6 8,8 8,9 9 9,1 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9 13 13,2 13,3 13,4

1 Z-score 7,5 7,6 7,7 7,8 8 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,6 10,7 10,8 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2
634

2 Z-scores 6,7 6,8 6,9 7 7,1 7,2 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,7 8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,7 10,8 10,9 11

3 Z-scores 5,9 6 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8 8 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,7 8,8 8,9 9 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9

Annexes

annexe 4.1

Taille (cm) 92,5 93 93,5 94 94,5 95 95,5 96 96,5 97 97,5 98 98,5 99 99,5 100 100,5 101 101,5 102 102,5 103 103,5 104 104,5 105 105,5 106 106,5 107 107,5 108 108,5 109 109,5 110 110,5 111 111,5 112 112,5 113 113,5 114 114,5 115

Mdiane 13,5 13,6 13,7 13,9 14 14,1 14,2 14,3 14,5 14,6 14,7 14,9 15 15,1 15,2 15,4 15,5 15,6 15,8 15,9 16 16,2 16,3 16,5 16,6 16,7 16,9 17 17,2 17,3 17,5 17,6 17,8 17,9 18,1 18,2 18,4 18,6 18,7 18,9 19 19,2 19,4 19,5 19,7 19,9

1 Z-score 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 13 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14 14,1 14,3 14,4 14,5 14,6 14,7 14,9 15 15,1 15,3 15,4 15,5 15,7 15,8 15,9 16,1 16,2 16,4 16,5 16,6 16,8 16,9 17,1 17,2 17,4 17,5 17,7 17,9 18 18,2

2 Z-scores 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,7 12,8 12,9 13 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14 14,1 14,3 14,4 14,5 14,6 14,8 14,9 15 15,2 15,3 15,5 15,6 15,7 15,9 16 16,2 16,3 16,5

3 Z-scores 9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,7 10,8 10.9 11 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 13 13,1 13,2 13,3 13,4 13,6 13,7 13,8 14 14,1 14,2 14,4 14,5 14,6 14,8

635

Manuel de nutrition

Taille (cm) 115,5 116 116,5 117 117,5 118 118,5 119 119,5 120 120,5 121 121,5 122 122,5 123 123,5 124 124,5 125 125,5 126 126,5 127 127,5 128 128,5 129 129,5 130 130,5 131 131,5 132 132,5 133 133,5 134 134,5 135 135,5 136 136,5 137

Mdiane 20,1 20,3 20,4 20,6 20,8 21 21,2 21,4 21,6 21,8 22 22,2 22,5 22,7 22,9 23,1 23,4 23,6 23,9 24,1 24,3 24,6 24,9 25,1 25,4 25,7 25,9 26,2 26,5 26,8 27,1 27,4 27,7 28 28,4 28,7 29 29,4 29,7 30,1 30,4 30,8 31,1 31,5

1 Z-score 18,4 18,5 18,7 18,9 19 19,2 19,4 19,6 19,8 20 20,1 20,3 20,5 20,7 20,9 21,1 21,3 21,6 21,8 22 22,2 22,4 22,7 22,9 23,1 23,3 23,6 23,8 24,1 24,3 24,6 24,8 25,1 25,4 25,6 25,9 26,2 26,5 26,8 27 27,3 27,6 27,9 28,2

2 Z-scores 16,6 16,8 16,9 17,1 17,3 17,4 17,6 17,7 17,9 18,1 18,3 18,4 18,6 18,8 19 19,1 19,3 19,5 19,7 19,9 20,1 20,2 20,4 20,6 20,8 21 21,2 21,4 21,6 21,8 22,1 22,3 22,5 22,7 22,9 23,1 23,4 23,6 23,8 24 24,3 24,5 24,7 25

3 Z-scores 14,9 15 15,2 15,3 15,5 15,6 15,8 15,9 16,1 16,2 16,4 16,5 16,7 16,8 17 17,1 17,3 17,4 17,6 17,8 17,9 18,1 18,2 18,4 18,6 18,7 18,9 19 19,2 19,4 19,5 19,7 19,9 20 20,2 20,4 20,5 20,7 20,8 21 21,2 21,3 21,5 21,7

636

Annexes

annexe 4.2

Annexe 4.2
Tables de la taille par rapport lge (OMS, 1983)
Tableau A.4.2.1. Taille par rapport lge des garons, de 0 59 mois

ge (mois) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1

3 Z-scores 43,6 47,2 50,4 53,2 55,6 57,8 59,8 61,5 63 64,4 65,7 66,9 68 69 70 70,9 71,7 72,5 73,3 74 74,7 75,4 76,1 76,8 76 76,7 77,3 78 78,6 79,2 79,9 80,5 81,1 81,7 82,3 82,9 83,5

2 Z-scores 45,9 49,7 52,9 55,8 58,3 60,5 62,4 64,1 65,7 67 68,3 69,6 70,7 71,8 72,8 73,7 74,6 75,5 76,3 77,1 77,9 78,7 79,4 80,2 79,2 79,9 80,6 81,3 82 82,7 83,4 84,1 84,7 85,4 86 86,7 87,3

1 Z-score 48,2 52,1 55,5 58,5 61 63,2 65,1 66,8 68,3 69,7 71 72,2 73,4 74,5 75,6 76,6 77,5 78,5 79,4 80,2 81,1 81,9 82,7 83,5 82,4 83,2 83,9 84,7 85,4 86,2 86,9 87,6 88,3 89 98,7 90,4 91,1

Mdiane 50,5 54,6 58,1 61,1 63,7 65,9 67,8 69,5 71 72,3 73,6 74,9 76,1 77,2 78,3 79,4 80,4 81,4 82,4 83,3 84,2 85,1 86 86,8 85,6 86,4 87,2 88,1 88,9 89,7 90,4 91,2 92 92,7 93,5 94,2 94,9

+1 Z-score 52,8 57 60,7 63,7 66,4 68,6 70,5 72,2 73,6 75 76,3 77,5 78,8 80 81,1 82,3 83,4 84,4 85,4 86,4 87,4 88,4 89,3 90,2 88,8 89,7 90,6 91,4 92,3 93,1 94 94,8 95,6 96,4 97,2 98 98,7

+2 Z-scores 55,1 59,5 63,2 66,4 69,1 71,3 73,2 74,8 76,3 77,6 78,9 80,2 81,5 82,7 83,9 85,1 86,3 87,4 88,5 89,5 90,6 91,6 92,5 93,5 92 92,9 93,9 94,8 95,7 96,6 97,5 98,3 99,2 100,1 100,9 101,7 102,5

Selon les rfrences NCHS. Lanomalie entre les donnes pour 23 mois et celles pour 24 mois est due au fait que les enfants de moins de 24 mois et ceux de 24 mois et plus proviennent de deux populations diffrentes, et que les enfants de moins de 24 mois ont t mesurs couchs, tandis que ceux de 24 mois et plus ont t mesurs debout.

637

Manuel de nutrition

ge (mois) 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

3 Z-scores 2 Z-scores 1 Z-score 84,1 84,7 85,2 85,8 86,4 86,9 87,5 88 88,6 89,1 89,6 90,2 90,7 91,2 91,7 92,2 92,7 93,2 93,7 94,2 94,7 95,2 95,7 87,9 88,6 89,2 89,8 90,4 91 91,6 92,1 92,7 93,3 93,9 94,4 95 95,5 96,1 96,6 97,1 97,7 98,2 98,7 99,2 99,7 100,2 91,8 92,4 93,1 93,8 94,4 95 95,7 96,3 96,9 97,5 98,1 98,7 99,3 99,9 100,4 101,1 101,6 102,1 102,7 103,2 103,7 104,3 104,8

Mdiane 95,6 96,3 97 97,7 98,4 99,1 99,7 100,4 101 101,7 102,3 102,9 103,6 104,2 104,8 105,4 106 106,6 107,1 107,7 108,3 108,8 109,4

+1 Z-score 99,5 100,2 101 101,7 102,4 103,1 103,8 104,5 105,2 105,9 106,6 107,2 107,9 108,5 109,1 109,8 110,4 111 111,6 112,2 112,8 113,4 114

+2 Z-scores 103,3 104,1 104,9 105,7 106,4 107,2 107,9 108,7 109,4 110,1 110,8 111,5 112,2 112,8 113,5 114,2 114,8 115,4 116,1 116,7 117,3 117,9 118,5

638

Annexes

annexe 4.2

Tableau A.4.2.2. Taille par rapport lge des lles, de 0 59 mois

ge (mois) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

3 Z-scores 43,4 46,7 49,6 52,1 54,3 56,3 58 59,5 60,9 62,2 63,5 64,7 65,8 66,9 67,9 68,9 69,9 70,8 71,7 72,6 73,4 74,3 75,1 75,9 74,9 75,6 76,3 77 77,6 78,3 79 79,6 80,3 80,9 81,5 82,1 82,8 83,4 84 84,5 85,1 85,7 86,3 86,8

2 Z-scores 45,5 49 52 54,6 56,9 58,9 60,6 62,2 63,7 65 66,2 67,5 68,6 69,8 70,8 71,9 72,9 73,8 74,8 75,7 76,6 77,4 78,3 79,1 78,1 78,8 79,6 80,3 81 81,8 82,5 83,2 83,8 84,5 85,2 85,8 86,5 87,1 87,7 88,4 89 89,6 90,2 90,7

1 Z-score 47,7 51,2 54,4 57,1 59,4 61,5 63,3 64,9 66,4 67,7 69 70,3 71,5 72,6 73,7 74,8 75,9 76,9 77,9 78,8 79,7 80,6 81,5 82,4 81,3 82,1 82,9 83,7 84,5 85,2 86 86,7 87,4 88,1 88,8 89,5 90,2 90,9 91,5 92,2 92,8 93,4 94 94,7

Mdiane 49,9 53,5 56,8 59,5 62 64,1 65,9 67,6 69,1 70,4 71,8 73,1 74,3 75,5 76,7 77,8 78,9 79,9 80,9 81,9 82,9 83,8 84,7 85,6 84,5 85,4 86,2 87 87,9 88,7 89,5 90,2 91 91,7 92,5 93,2 93,9 94,6 95,3 96 96,6 97,3 97,9 98,6

+1 Z-score 52 55,8 59,2 62 64,5 66,7 68,6 70,2 71,8 73,2 74,5 75,9 77,1 78,4 79,6 80,7 81,8 82,9 84 85 86 87 87,9 88,9 87,7 88,6 89,5 90,4 91,3 92,1 93 93,8 94,6 95,4 96,1 96,9 97,6 98,4 99,1 99,8 100,5 101,2 101,8 102,5

+2 Z-scores 54,2 58,1 61,6 64,5 67,1 69,3 71,2 72,9 74,5 75,9 77,3 78,7 80 81,2 82,5 83,7 84,4 86 87,1 88,1 89,2 90,2 91,1 92,1 90,9 91,9 92,8 93,8 94,7 95,6 96,5 97,3 98,2 99 99,8 100,6 101,4 102,1 102,9 103,6 104,3 105 105,7 106,4

639

Manuel de nutrition

ge (mois) 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

3 Z-scores 2 Z-scores 1 Z-score 87,4 87,9 88,4 89 89,5 90 90,5 91 91,5 92 92,4 92,9 93,4 93,8 94,3 94,7 91,3 91,9 92,4 93 93,5 94,1 94,6 95,1 95,6 96,1 96,7 97,1 97,6 98,1 98,6 99,1 95,3 95,8 96,4 97 97,6 98,1 98,7 99,3 99,8 100,3 100,9 101,4 101,9 102,4 102,9 103,5

Mdiane 99,2 99,8 100,4 101 101,6 102,2 102,8 103,4 104 104,5 105,1 105,6 106,2 106,7 107,3 107,8

+1 Z-score 103,1 103,8 104,4 105,1 105,7 106,3 106,9 107,5 108,1 108,7 109,3 109,9 110,5 111,1 111,6 112,2

+2 Z-scores 107,1 107,8 108,4 109,1 109,7 110,4 111 111,6 112,3 112,9 113,5 114,1 114,8 115,4 116 116,6

640

Annexes

annexe 4.3

Annexe 4.3
Table de la circonfrence de bras (cm) par rapport lge et la taille, de 6 60 mois, sexes combins
1

Tableau A.4.3. Circonfrence de bras (cm), sexes combins

ge (mois) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1

Taille (cm) 66,9 68,5 70 71,3 72,7 74 75,2 76,3 77,5 78,6 79,6 80,6 81,6 82,6 83,5 84,4 85,3 86,2 85 85,9 86,7 87,5 88,4 89,2 89,9 90,7 91,5 92,2 93 93,7 94,4 95,1 95,8 96,5 97,1

Mdiane 14,3 14,6 14,8 14,9 15,1 15,2 15,4 15,5 15,6 15,7 15,8 15,8 15,9 15,9 16 16 16,1 16,1 16,1 16,2 16,2 16,2 16,3 16,3 16,3 16,3 16,4 16,4 16,4 16,4 16,5 16,5 16,5 16,6 16,6

1 Zscore 13,2 13,4 13,6 13,7 13,9 14 14,1 14,2 14,3 14,4 14,5 14,5 14,6 14,6 14,7 14,7 14,7 14,8 14,8 14,8 14,9 14,9 14,9 14,9 14,9 15 15 15 15 15,1 15,1 15,1 15,1 15,2 15,2

2 Zscores 12 12,2 12,4 12,5 12,7 12,8 12,9 13 13,1 13,1 13,2 13,2 13,3 13,3 13,4 13,4 13,4 13,4 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 13,6 13,6 13,6 13,6 13,6 13,7 13,7 13,7 13,7 13,7 13,8 13,8

3 Zscores 10,9 11 11,2 11,3 11,5 11,6 11,7 11,7 11,8 11,9 11,9 12 12 12 12,1 12,1 12,1 12,1 12,1 12,2 12,2 12,2 12,2 12,2 12,2 12,2 12,2 12,3 12,3 12,3 12,3 12,3 12,3 12,4 12,4

85 % 12,2 12,4 12,6 12,7 12,8 12,9 13,1 13,2 13,3 13,3 13,4 13,4 13,5 13,5 13,6 13,6 13,7 13,7 13,7 13,8 13,8 13,8 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 14 14 14 14,1 14,1

75 % 10,7 11 11,1 11,2 11,3 11,4 11,6 11,6 11,7 11,8 11,9 11,9 11,9 11,9 12 12 12,1 12,1 12,1 12,2 12,2 12,2 12,2 12,2 12,2 12,2 12,3 12,3 12,3 12,3 12,4 12,4 12,4 12,5 12,5

Tableau construit partir des rfrences NCHS (OMS, 1983 ; OMS, 1995).

641

Manuel de nutrition

ge (mois) 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Taille (cm) 97,8 98,5 99,1 99,8 100,4 101 101,6 102,2 102,9 103,5 104,1 104,7 105,2 105,8 106,3 106,9 107,5 108 108,6 109,1

Mdiane 16,6 16,7 16,7 16,8 16,8 16,8 16,9 16,9 17 17 17 17,1 17,1 17,2 17,2 17,2 17,3 17,3 17,3 17,4

1 Zscore 15,2 15,3 15,3 15,3 15,4 15,4 15,4 15,5 15,5 15,5 15,5 15,6 15,6 15,6 15,7 15,7 15,7 15,7 15,8 15,8

2 Zscores 13,8 13,8 13,9 13,9 13,9 13,9 14 14 14 14 14,1 14,1 14,1 14,1 14,1 14,1 14,1 14,2 14,2 14,2

3 Zscores 12,4 12,4 12,4 12,5 12,5 12,5 12,5 12,5 12,5 12,6 12,6 12,6 12,6 12,6 12,6 12,6 12,6 12,6 12,6 12,6

85 % 14,1 14,2 14,2 14,3 14,3 14,3 14,4 14,4 14,5 14,5 14,5 14,5 14,5 14,6 14,6 14,6 14,7 14,7 14,7 14,8

75 % 12,5 12,5 12,5 12,6 12,6 12,6 12,7 12,7 12,8 12,8 12,8 12,8 12,8 12,9 12,9 12,9 13 13 13 13,1

642

Annexes

annexe 4.4

Annexe 4.4
Tables du poids par rapport lge et la taille des adolescents
1

Par rapport lintervention humanitaire, la composante de ltat nutritionnel quil importe de pouvoir mesurer est en gnral la corpulence. Il nexiste malheureusement pas de table de poids par rapport la taille pour les adolescents. Lapproche suivie ici est den crer une en combinant les tables de taille par rapport lge et de poids par rapport lge qui existent pour les lles et les garons gs de 2 18 ans (OMS, 1983). La correspondance est donne au centimtre prs, en arrondissant la taille la plus proche comme approximation lorsque cela est ncessaire. La taille arrondie au centimtre prs est indique entre parenthses ct de la taille utilise pour lapproximation. Les tailles au centimtre prs et les valeurs mdianes de poids qui leur correspondent sont soulignes. Le calcul des seuils de 90 %, 80 % et 70 % nest fait que pour ces valeurs soulignes. Les calculs commencent partir de lge de 10 ans. Cette faon de procder permet de garder toutes les valeurs dge, de taille et de poids qui sont donnes par les tables de rfrences et davoir ainsi les donnes anthropomtriques compltes. Le procd utilis pour laborer la prsente annexe nest pas trs orthodoxe, mais a le mrite de permettre dvaluer la corpulence des adolescents. Il faut noter que les valeurs donnes ici sont trs proches des tables de Baldwin-Wood, adaptes au systme mtrique par Jellife (Jellife, 1966). Les tables de BaldwinWood, publies en 1923, rsultent de mesures effectues sur des enfants ns aux tats-Unis. Elles donnent des valeurs lgrement infrieures celles qui gurent dans cette table, la diffrence nexcdant jamais 5 %.
Tableau A.4.4.1. Indice de poids pour la taille et pour lge des garons, de 10 18 ans

ge (ans 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 mois) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Taille (cm) Mdiane 137,5 138 138,4 138,9 139 139,4 139,9 140 140,3 140,8 141 141,3 141,8 142 142,3 142,8 143 31,4 31,7 32 32,4 32,7 33 33,3 33,6 33,9 34,3 34,6 35 31,5 30,9 30,2 29,7 29,2 90 % 28,3 28,5

Poids (kg) 80 % 25,1 25,4 25,9 26,4 22 22,2 22,7 23,1 70 %

26,9 27,4 28

23,5 24 24,5

Selon les rfrences NCHS (OMS, 1983).

643

Manuel de nutrition

ge (ans mois) 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 13 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5

Taille (cm) Mdiane 143,3 143,8 (144) 144,3 144,8 (145) 145,3 145,8 (146) 146,4 146,9 (147) 147,4 148 148,5 149,1 (149) 149,7 150,2 (150) 150,8 (151) 151,3 151,9 (152) 152,5 153 153,6 154,2 (154) 154,8 (155) 155,3 155,9 (156) 156,5 157 157,6 158,2 (158) 158,7 159,3 (159) 35,3 35,6 36 36,4 36,7 37,1 37,5 37,8 38,2 38,6 39 39,4 39,8 40,2 40,6 41 41,4 41,8 42,3 42,7 43,1 43,6 44 44,5 45 45,4 45,9 46,4 46,8 47,3 42,6 41,8 40,9 40,1 38,8 39,2 38,1 37,3 36,2 36,5 35,5 34,7 34 33,4 32,8 32 90 %

Poids (kg) 80 % 70 %

28,5 29,1 29,7

24,9 25,5 26

30,2 30,9 31,5

26,5 27 27,6

32,2 32,5 33,1

28,1 28,4 29

33,8 34,5 34,9 35,6

29,6 30,2 30,5 31,2

36,3 37,1 37,8

31,8 32,5 33,1

644

Annexes

annexe 4.4

ge (ans mois) 13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Taille (cm) Mdiane 159,9 (160) 160,4 161 161,5 162,1 (162) 162,6 163,1 (163) 163,6 164,2 (164) 164,7 165,2 (165) 165,7 166,2 (166) 166,7 167,2 (167) 167,6 168,1 (168) 168,6 169 169,4 169,9 (170) 170,3 170,7 171,1 (171) 171,5 171,8 172,2 (172) 172,6 172,9 (173) 173,2 47,8 48,3 48,8 49,3 49,8 50,3 50,8 51,3 51,8 52,3 52,8 53,3 53,8 54,3 54,8 55,2 55,7 56,2 56,7 57,2 57,7 58,1 58,6 59,1 59,5 60 60,4 60,8 61,3 61,7 55,2 49 53,2 51,9 51 50,1 49,3 48,4 47,5 46,6 45,7 44,8 43,9 43 90 %

Poids (kg) 80 % 38,2 39 39,8 70 % 33,5 34,2 34,9

40,6 41,4 42,2

35,6 36,3 37

43 43,8 44,6

37,7 38,4 39

45,4 46,2

39,7 40,4

47,3

41,4

48,3 49

42,3 42,9

645

Manuel de nutrition

ge (ans mois) 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 18 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0

Taille (cm) Mdiane 173,5 173,8 174,1 (174) 174,4 174,7 174,9 (175) 175,2 175,4 175,6 175,8 175,9 176,1 (176) 176,2 176,3 176,4 176,5 176,6 176,7 176,7 176,8 176,8 176,8 176,8 176,8 176,8 (177) 62,1 62,5 62,9 63,3 63,7 64 64,4 64,7 65,1 65,4 65,7 66 66,3 66,6 66,8 67,1 67,3 67,6 67,8 68 68,2 68,4 68,6 68,7 68,9 62 59,4 57,6 56,6 90 %

Poids (kg) 80 % 70 %

50,3

44

51,2

44,8

52,8

46,2

55,1

48,2

646

Annexes

annexe 4.4

Tableau A.4.4.2. Indice de poids pour la taille et pour lge des lles, de 10 18 ans

ge (ans 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 mois) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5

Taille (cm) Mdiane 138,3 (138) 138,8 (139) 139,4 139,9 (140) 140,4 140,9 (141) 141,5 142 142,6 143,1 (143) 143,7 144,2 (144) 144,8 (145) 145,3 145,9 (146) 146,5 147 147,6 148,2 (148) 148,8 (149) 149,3 149,9 (150) 150,4 151 151,5 152,1 (152) 152,6 153,1 (153) 153,6 154,1 (154) 32,5 32,9 33,3 33,6 34 34,4 34,7 35,1 35,5 35,8 36,2 36,6 37 37,3 37,7 38,1 38,5 38,8 39,2 39,6 40 40,4 40,8 41,1 41,5 41,9 42,3 42,7 43,1 43,5 39,2 38,4 37,7 37 36,4 35,3 35,6 34,7 33,9 32,9 33,3 32,2 31,6 31 30,2 90 % 29,2 29,6

Poids (kg) 80 % 26 26,3 26,9 27,5 70 % 22,7 23 23,5 24,1

28,1 28,6 29,3 29,6 30,2 30,8

24,6 25,1 25,6 25,9 26,4 27

31,4 31,7 32,3 32,9

27,4 27,7 28,3 28,8

33,5 34,2 34,8

29,3 29,9 30,5

647

Manuel de nutrition

ge (ans 12 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 15 mois) 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5

Taille (cm) Mdiane 154,6 155 155,5 155,9 (156) 156,3 156,7 157,1 (157) 157,5 157,8 (158) 158,2 158,5 158,8 159 159,3 159,5 159,8 160 160,2 160,4 160,5 160,7 160,8 161 161,1 161,2 161,3 161,4 161,5 161,6 161,7 161,8 161,9 161,9 162 162 162,1 43,8 44,2 44,6 45 45,4 45,7 46,1 46,5 46,8 47,2 47,6 47,9 48,3 48,6 49 49,3 49,6 50 50,3 50,6 50,9 51,2 51,5 51,8 52,1 52,4 52,7 52,9 53,2 53,4 53,7 53,9 54,1 54,4 54,6 54,8
648

Poids (kg) 90 % 80 % 70 %

39,8 40,5

35,4 36

30,9 31,5

41,5 42,1

36,9 37,4

32,3 32,8

43,5

38,6

33,8

44,6

39,7

34,7

46,4

41,2

36,1

49

43,5

38,1

Annexes

annexe 4.4

ge (ans 15 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 18 mois) 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0

Taille (cm) Mdiane 162,1 162,2 162,2 162,3 162,3 162,4 162,4 162,5 162,5 162,6 162,6 162,7 162,7 162,8 162,8 162,9 162,9 163 163,1 163,1 163,2 163,2 163,3 163,3 163,4 163,5 163,5 163,6 163,6 163,7 163,7 (164) 55 55,1 55,3 55,5 55,6 55,8 55,9 56 56,1 56,2 56,3 56,4 56,4 56,5 56,6 56,6 56,6 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 56,6 56,6 50,9 51 90 %

Poids (kg) 80 % 70 %

45,4

39,7

45,3

39,6

649

Annexes

annexe 5

Annexe 5
Code de Conduite Code de conduite
pour le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge et pour les Organisations non gouvernementales (ONG) lors des oprations de secours en cas de catastrophe

OBJET
Le prsent Code de conduite a pour objet de prserver nos principes de comportement. Il naborde pas des questions oprationnelles de dtail, telles que la faon de calculer les rations alimentaires ou dinstaller un camp de rfugis. Il vise en revanche sauvegarder les critres levs dindpendance et defcacit auxquels aspirent les ONG fournissant des secours en cas de catastrophe et le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge. Il sagit dun code volontaire, dont lapplication repose sur la dtermination de chacune des organisations qui y adhre de respecter les normes quil dnit. En cas de conit arm, le prsent Code de conduite sera interprt et appliqu conformment au droit international humanitaire. Le texte du Code, qui gure ci-aprs, est suivi de trois annexes qui dcrivent le cadre de travail que nous voudrions voir cr par les gouvernements htes, les gouvernements donateurs et les organisations intergouvernementales, an de faciliter une organisation efcace de lassistance humanitaire.

DFINITIONS
ONG : On entend ici par ONG (organisation non gouvernementale) des organisations nationales ou internationales qui sont indpendantes du gouvernement du pays o elles ont t fondes. IHNG : Lexpression institution humanitaire non gouvernementale a t spcialement conue pour dsigner, aux ns du prsent document, les composantes du Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge savoir le Comit international de la Croix-Rouge, la Fdration internationale des Socits de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge et ses Socits nationales membres et les ONG, telles que dnies ci-dessus. Le prsent code se rfre spciquement aux IHNG qui fournissent des secours en cas de catastrophe. OIG : On entend ici par OIG (organisation intergouvernementale) des organisations constitues par plusieurs gouvernements. Ce terme comprend donc lensemble des institutions des Nations Unies, ainsi que des organisations rgionales telles que lOrganisation de lunit africaine, la Commission europenne ou lOrganisation des tats amricains.

651

Manuel de nutrition

Catastrophe : Le terme catastrophe dsigne une calamit qui provoque des morts, de graves souffrances humaines et une dtresse aigu, ainsi que des dgts matriels de grande ampleur.

Code de conduite Principes de comportement pour le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge et pour les ONG dans lexcution de programmes de secours en cas de catastrophe 1. Limpratif humanitaire, priorit absolue
Le droit de recevoir et doffrir une assistance humanitaire est un principe humanitaire fondamental dont devraient bncier tous les citoyens de tous les pays. Membres de la communaut internationale, nous reconnaissons lobligation qui nous incombe dapporter une assistance humanitaire partout o le besoin sen fait sentir. Il en dcoule que laccs sans restriction aux populations sinistres revt une importance fondamentale pour lexercice de cette responsabilit. La raison primordiale de nos interventions en cas de catastrophe est de soulager les souffrances des victimes les moins aptes en supporter les consquences. En fournissant une aide humanitaire, nous accomplissons un acte qui nest ni partisan, ni politique, et qui ne doit en aucun cas tre considr comme tel.

2. Laide est apporte sans aucune considration de race, de croyance ou de nationalit du bnciaire, et sans discrimination daucune sorte. Les priorits en matire dassistance sont dtermines en fonction des seuls besoins
Nous nous engageons, dans toute la mesure du possible, fonder lapport des secours sur une valuation approfondie des besoins des sinistrs et des capacits locales existantes pour y pourvoir. Nous tiendrons compte, dans chaque composante de nos programmes, du principe de la proportionnalit. Les souffrances humaines doivent tre soulages o quelles se manifestent; la vie est galement prcieuse en tout lieu. Nous apporterons donc nos secours en fonction de lampleur des souffrances quils visent soulager. Nous sommes pleinement conscients, en appliquant ce principe, du rle crucial quassument les femmes dans les communauts exposes aux catastrophes, et nous veillerons ce que nos programmes daide, loin daffaiblir ce rle, le renforcent. La mise en uvre dune telle politique, universelle, impartiale et indpendante, requiert la possibilit, pour nous-mmes et pour nos partenaires, davoir accs aux ressources ncessaires pour apporter de tels secours de faon quitable, ainsi que la possibilit daccder toutes les victimes des catastrophes, sans distinction.

3. Laide ne saurait tre utilise au service de convictions politiques ou religieuses, quelles quelles soient
Laide humanitaire est fournie en fonction des besoins des particuliers, des familles et des communauts. Si toute IHNG peut lgitimement professer des convictions politiques ou religieuses, nous dclarons quen aucun cas lassistance ne saurait dpendre de ladhsion des bnciaires ces opinions.

652

Annexes

annexe 5

En aucun cas nous ne lierons la promesse, la fourniture ou la distribution de lassistance ladhsion des convictions politiques ou religieuses dtermines ou leur acceptation.

4. Nous nous efforcerons de ne pas servir dinstrument la politique trangre des gouvernements
Les IHNG sont des institutions qui agissent indpendamment des gouvernements. Nous dnissons donc nos propres lignes de conduite et nos stratgies dapplication, et nous nous abstenons dappliquer la politique de quelque gouvernement que ce soit, sauf dans la mesure o elle concide avec notre propre politique, formule en toute indpendance. Ni sciemment, ni par ngligence, nous ne permettrons que nos institutions, ou le personnel que nous employons, soient utiliss pour runir, lintention de gouvernement ou dautres instances, des informations dlicates de porte politique, militaire ou conomique qui pourraient tre utilises des ns autres que strictement humanitaires ; de mme, nous ne servirons pas dinstrument la politique trangre des gouvernements donateurs. Nous utiliserons lassistance qui nous sera remise pour rpondre aux besoins; cette assistance ne saurait tre guide par la ncessit pour les donateurs de se dbarrasser de leurs excdents, ni par les intrts politiques de tel ou tel donateur. Nous apprcions et encourageons les dons volontaires en services et en espces offerts par des particuliers soucieux dappuyer nos activits, et nous reconnaissons lindpendance dune action fonde sur cette motivation. An de sauvegarder notre indpendance, nous tenterons de ne pas dpendre dune seule source de nancement.

5. Nous respecterons les cultures et les coutumes

Nous nous appliquerons respecter la culture, les structures et les coutumes des communauts et des pays dans lesquels nous menons nos activits.

6. Nous chercherons fonder nos interventions sur les capacits locales

Mme sous le coup dune catastrophe, toutes les populations et les communauts reclent des capacits, alors mme quelles apparaissent vulnrables. Nous prenons lengagement de renforcer ces capacits chaque fois que cela sera possible, en recrutant du personnel local, en achetant des matriaux disponibles sur place et en traitant avec des entreprises locales. Nous collaborerons dans toute la mesure du possible avec les IHNG locales pour associer nos efforts en matire de planication et de mise en uvre de nos oprations, et nous cooprerons avec les pouvoirs locaux si ncessaire. La bonne coordination de nos interventions en cas de catastrophe sera pour nous une tche prioritaire. Pour tre efcace, cette coordination doit tre assure sur place par les personnes les plus directement engages dans les oprations de secours ; il convient dy associer des reprsentants des organes comptents des Nations Unies.

7. Nous nous emploierons trouver des moyens dassocier les bnciaires des programmes la gestion des secours
Lassistance en cas de catastrophe ne doit jamais tre impose aux bnciaires. Pour garantir lefcacit des secours et une reconstruction durable, les bnciaires potentiels doivent tre associs la conception, la gestion et lexcution du programme dassistance. Nous chercherons assurer la pleine participation de la communaut nos programmes de secours et de reconstruction.

653

Manuel de nutrition

8. Les secours doivent autant viser limiter les vulnrabilits futures qu satisfaire les besoins essentiels
Toutes les oprations de secours exercent un effet positif ou ngatif sur les perspectives de dveloppement long terme. Nous chercherons donc mettre en uvre des programmes de secours qui limitent la vulnrabilit des bnciaires lgard de catastrophes futures et qui les aident subvenir leurs besoins. Nous accorderons une attention particulire aux proccupations relatives lenvironnement dans la conception et la gestion des programmes de secours. En outre, nous ferons tout pour rduire au minimum les effets ngatifs de lassistance humanitaire, en cherchant prvenir la dpendance durable des bnciaires lgard de laide extrieure.

9. Nous nous considrons responsables, tant lgard des bnciaires potentiels de nos activits que vis--vis de nos donateurs
Nous faisons souvent fonction dintermdiaire entre ceux qui souhaitent offrir une assistance et les victimes de catastrophes qui ont besoin daide. Nous nous considrons par consquent investis dune responsabilit envers ces deux groupes. Tous nos rapports avec les donateurs et les bnciaires seront marqus par une attitude de franchise et de transparence. Nous reconnaissons pleinement la ncessit de rendre compte de nos activits, tant sur le plan nancier que sur celui de lefcacit. Nous reconnaissons lobligation de contrler strictement les distributions de secours et den valuer rgulirement les effets. Nous chercherons en outre rendre compte ouvertement de limpact de nos activits et des facteurs qui limitent ou qui favorisent cet impact. Nos programmes sappuieront sur des critres trs svres de professionnalisme et de savoir-faire an de rduire au minimum le gaspillage de ressources prcieuses.

10. Dans nos activits dinformation, de promotion et de publicit, nous prsenterons les victimes de catastrophes comme des tres humains dignes de respect, et non comme des objets de commisration
Les victimes dune catastrophe mritent en tout temps le respect et doivent tre considres dans nos activits comme des partenaires traiter sur un pied dgalit. Dans nos campagnes dinformation du public, nous donnerons une image objective de la catastrophe en mettant en valeur, non seulement les vulnrabilits et les craintes des victimes, mais encore leurs capacits et leurs aspirations. Tout en cooprant avec les mdias an de sensibiliser au mieux le public, nous ne permettrons pas que des demandes externes ou internes de publicit prennent le pas sur lobjectif de dvelopper au maximum les secours. Nous viterons toute comptition avec dautres organisations de secours pour gagner lattention des mdias au cas o cette publicit risquerait de porter atteinte aux services fournis aux bnciaires, la scurit de notre personnel ou celle des bnciaires.

654

Annexes

annexe 5

LE CADRE DE TRAVAIL
Ayant pris lengagement unilatral de nous efforcer de respecter le Code nonc ci-dessus, nous prsentons ci-aprs titre indicatif quelques principes directeurs qui dcrivent le cadre que nous souhaitons voir cr par les gouvernements donateurs, les gouvernements htes et les organisations intergouvernementales au premier rang desquelles les institutions des Nations Unies an de faciliter une participation efcace des IHNG aux interventions en cas de catastrophe. Ces principes directeurs sont donns titre dorientation. Ils ne sont pas juridiquement contraignants, et nous nattendons pas des gouvernements ou des OIG quils manifestent leur acceptation de ces principes en signant un document quelconque, encore quil pourrait sagir l dun objectif davenir. Ils sont prsents dans un esprit douverture et de coopration, pour communiquer nos partenaires notre vision idale de la relation que nous souhaitons tablir avec eux.

ANNEXE I. RECOMMANDATIONS AUX GOUVERNEMENTS DES PAYS SINISTRS 1. Les gouvernements devraient reconnatre et respecter laction indpendante, humanitaire et impartiale des IHNG
Les IHNG sont des organismes indpendants et apolitiques. Les gouvernements htes devraient respecter cette indpendance et cette impartialit.

2. Les gouvernements htes devraient faciliter laccs rapide des IHNG aux victimes des catastrophes
Pour agir dans le plein respect de leurs principes humanitaires, les IHNG doivent bncier dun accs prompt et impartial aux victimes des catastrophes, an dapporter une assistante humanitaire. Il incombe au gouvernement concern, dans lexercice de sa responsabilit des affaires de ltat, de ne pas faire obstacle cette assistance, et daccepter laction impartiale et apolitique des IHNG. Les gouvernements htes devraient faciliter lentre rapide sur leur territoire du personnel charg des secours, en particulier en levant les exigences de visa de transit, dentre et de sortie, ou en faisant en sorte que ces visas soient accords rapidement. Les gouvernements devraient accorder aux aronefs transportant du personnel et des secours internationaux lautorisation de survoler leur territoire et dy atterrir pendant toute la dure de la phase durgence.

3. En cas de catastrophe, les gouvernements devraient faciliter le prompt acheminement des secours et la transmission rapide des informations
Les secours et le matriel durgence ne sont achemins dans un pays que pour y soulager des souffrances humaines, et non dans un but commercial ou lucratif. Les marchandises de ce type devraient en principe pouvoir circuler librement et sans restriction, sans quil soit ncessaire de produire des certicats dorigine consulaires ou des factures, des licences dimportation ou dexportation, et sans tre soumises dautres restrictions ou des taxes limportation, des redevances datterrissage ou des taxes portuaires. Les gouvernements des pays htes devraient faciliter limportation temporaire du matriel de secours ncessaire, y compris vhicules, aronefs lgers et instruments de tlcommunications, en levant provisoirement les restrictions en matire de licence ou denregistrement. De mme, les gouvernements ne devraient pas entraver la rexportation de ce matriel au terme dune opration de secours.

655

Manuel de nutrition

An de faciliter les communications en cas de catastrophe, les gouvernements des pays htes devraient assigner certaines frquences radio que les organisations de secours pourraient utiliser sur le territoire national et pour des communications internationales, et faire connatre ces frquences lensemble des organismes de secours sans attendre que survienne une catastrophe. Ils devraient autoriser le personnel charg des secours utiliser tous les moyens de communication requis pour ses oprations.

4. Les gouvernements devraient chercher fournir un service coordonn dinformation et de planication en cas de catastrophe
Cest au gouvernement du pays hte quincombe en dernier ressort la responsabilit de la planication et de la coordination gnrales des oprations de secours. Ces tches seront grandement facilites si les IHNG sont informes sur les besoins de secours, sur les procdures mises en place par le gouvernement en matire de planication et de mise en uvre des programmes de secours, et sur les risques ventuels menaant leur scurit. Les gouvernements sont instamment pris de fournir ce type dinformations aux IHNG. Pour faciliter lefcacit de la cooordination et des activits de secours, les gouvernements des pays htes sont convis dsigner, sans attendre quune catastrophe ne frappe, une instance unique charge dassurer la liaison entre les IHNG venant apporter leurs concours et les autorits nationales.

5. Secours en cas de conit arm

En cas de conit arm, les oprations de secours sont rgies par les dispositions applicables du droit international humanitaire.

ANNEXE II : RECOMMANDATIONS AUX GOUVERNEMENTS DONATEURS 1. Les gouvernements donateurs devraient reconnatre et respecter laction indpendante, humanitaire et impartiale des IHNG
Les IHNG sont des organismes indpendants et apolitiques, dont lindpendance et limpartialit devraient tre reconnues par les gouvernements donateurs. Ces gouvernements devraient sabstenir dutiliser les IHNG au service dun objectif politique et idologique, quel quil soit.

2. Les gouvernements donateurs devraient, lorsquils fournissent des fonds, garantir lindpendance des oprations
Les IHNG acceptent lassistance nancire et matrielle des gouvernements donateurs dans le mme esprit dhumanit et dindpendance qui rgit la distribution des secours aux victimes des catastrophes. La mise en uvre des oprations de secours relve en dernier ressort de la responsabilit de lIHNG concerne, et sera effectue selon ses propres principes.

3. Les gouvernements donateurs devraient utiliser leurs bons ofces pour aider les IHNG obtenir laccs aux victimes des catastrophes
Les gouvernements donateurs devraient reconnatre quils assument une part de responsabilit lgard de la scurit du personnel des IHNG et de sa libert daccs aux sites de catastrophes. Ils devraient tre disposs en cas de ncessit intervenir cette n, sur le plan diplomatique, auprs des gouvernements des pays sinistrs.

656

Annexes

annexe 5

ANNEXE III : RECOMMANDATIONS AUX ORGANISATIONS INTERNATIONALES 1. Les OIG devraient reconnatre les IHNG, locales et trangres, comme des partenaires prcieux
Les IHNG sont disposes cooprer avec les Nations Unies et avec dautres institutions intergouvernementales pour faire en sorte que les interventions en cas de catastrophe soient aussi efcaces que possible, cela dans un esprit de coopration respectueux de lintgrit et de lindpendance de tous les partenaires. Les institutions intergouvernementales doivent pour leur part respecter lindpendance et limpartialit des IHNG. Celles-ci devraient tre consultes par les institutions des Nations Unies lors de la prparation des plans de secours.

2. Les OIG devraient aider les gouvernements des pays sinistrs tablir un cadre gnral pour la coordination des secours internationaux et locaux en cas de catastrophe
Les IHNG ne sont gnralement pas habilites tablir le cadre gnral de coordination face aux catastrophes qui exigent une intervention internationale. Cette responsabilit incombe au gouvernement du pays hte et aux autorits comptentes au sein des Nations Unies, qui sont instamment pris de fournir ce service de manire opportune et efcace, dans lintrt de ltat sinistr et de lensemble des acteurs nationaux et internationaux intervenant la suite dune catastrophe. En tout tat de cause, les IHNG devraient faire tout ce qui est en leur pouvoir pour assurer une coordination efcace de leurs propres services. En cas de conit arm, les oprations de secours sont rgies par les dispositions applicables du droit international humanitaire.

3. Les OIG devraient tendre aux IHNG la protection assure aux institutions des Nations Unies
Lorsque les organisations intergouvernementales bncient de mesures de protection pour leur scurit, ces mesures devraient tre tendues aux IHNG avec lesquelles elles collaborent sur le terrain, lorsque ces dernires en font la demande.

4. Les OIG devraient accorder aux IHNG les mmes possibilits daccs aux informations pertinentes que celles dont jouissent les institutions des Nations Unies
Les OIG sont instamment pries de partager avec les IHNG associes leurs oprations toutes les informations propres permettre une intervention efcace en cas de catastrophe.

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Manuel de nutrition

Annexe 6
Politique nutritionnelle de la Croix-Rouge
XXVe CONFRENCE INTERNATIONALE DE LA CROIX-ROUGE
Genve, octobre 1986 POLITIQUE DU CICR ET DE LA LIGUE2 POUR LES SITUATIONS DURGENCE : POLITIQUE NUTRITIONNELLE
1

Table des matires :

XXVe CONFRENCE INTERNATIONALE DE LA CROIX-ROUGE.........................................658 1. Introduction la politique nutritionnelle ......................................................................659

2.1. La politique de la Croix-Rouge concernant les aspects nutritionnels des actions de secours ..................................................................................................660 A) Prparation en prvision des catastrophes et prvention .....................................660 B) Secours durgence...................................................................................................660 i. valuation initiale .............................................................................................660 ii. Planication ......................................................................................................660 iii. Intervention ......................................................................................................660 iv. Secours alimentaires ........................................................................................661 v. Programmes nutritionnels ................................................................................661 a) Fourniture de rations de base....................................................................661 b) Soins aux populations en tat de malnutrition..........................................661 c) Agents de sant communautaire ...............................................................661 vi. Surveillance et valuation ................................................................................661 vii. Dveloppement de la Socit nationale..........................................................661 2.2. Secours questions alimentaires et politique des dons alimentaires ..........................662 A) Introduction .............................................................................................................662 B) Principes gnraux ..................................................................................................662 C) Recommandations ...................................................................................................664 Usage restreint ......................................................................................................................666 Dconseills ...........................................................................................................................666 valuation ..............................................................................................................................667 2.3. Rsolution de la XXVe Confrence internationale de la Croix-Rouge concernant la politique nutritionnelle et les dons alimentaires dans les actions durgence de la Croix-Rouge ........................................................................................667

Cette politique est ancienne au regard de lvolution rcente de lintervention humanitaire. Nanmoins, la plupart des principes quelle nonce sont encore valables aujourdhui. Cette politique est en outre importante pour la Croix-Rouge car elle a t entrine par le Mouvement international de la Croix-Rouge dans son ensemble et par les gouvernements qui sigent la Confrence internationale de la Croix-Rouge, lors de la XXVe Confrence internationale de la Croix-Rouge, en 1986 Genve. La Ligue est aujourdhui la Fdration internationale de la Croix-Rouge.

658

Annexes

annexe 6

1.

INTRODUCTION LA POLITIQUE NUTRITIONNELLE

Un tat de sant satisfaisant dpend de la rponse certains besoins lmentaires. Au premier plan gure leau, lalimentation et lhygine du milieu. Lorsque ces besoins ne sont pas satisfaits et quil existe des facteurs menaant ltat de sant de la population, il est primordial que les actions entreprises en rponse aux problmes identis soient adquates et efcaces. En tant que composante essentielle de la sant, la nutrition doit tre considre de faon spcique dans le cadre de lapproche globale des soins de sant fournis. Les Socits nationales de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge engages dans les oprations de secours ont ressenti chaque fois davantage la ncessit de dnir une politique en matire de nutrition, an de diriger la planication, la mise en uvre et lvaluation des activits de secours, et de contribuer garantir des solutions pertinentes et appropries aux besoins dtermins. Une telle politique est dautant plus importante que de nombreux facteurs inuencent la disponibilit et lutilisation des ressources alimentaires. Les documents relatifs la politique en matire de nutrition et de dons alimentaires se fondent sur les expriences des socits nationales, de la Ligue et du CICR et ils ont t labors sur la base de consultations entre ces organisations et dautres organismes concerns, ainsi que de runions tant Genve que sur le terrain. Les personnes ayant particip llaboration de ces documents possdent un ventail dexpriences et de connaissances sufsamment larges pour veiller ce que la politique rete lexprience acquise lors de prcdentes oprations de secours et des dveloppements rcents intervenus dans le domaine de la sant et de la nutrition.

2.1. LA POLITIQUE DE LA CROIX-ROUGE CONCERNANT LES ASPECTS NUTRITIONNELS DES ACTIONS DE SECOURS
La Croix-Rouge admet que les causes des situations durgence nutritionnelle et les problmes qui en dcoulent sont la fois nombreux et complexes. Pour faire face de telles situations, il faut prendre en considration un grand nombre de facteurs ; toute action doit tendre rtablir et maintenir lautosufsance des populations affectes. Bien que cette politique ne traite que des aspects nutritionnels des actions de secours, il est essentiel de lenvisager dans la perspective globale de la sant physique, mentale et sociale de la collectivit. Ceci est important pour comprendre les problmes de nutrition et adopter des solutions adquates. cette n, la Ligue et le CICR, en collaboration avec les Socits nationales, les dlgus de la Ligue ou du CICR et les experts en nutrition, sant et secours, ont labor la politique suivante, destine rendre approprie et efcace les actions de secours de la Croix-Rouge dans les situations durgence nutritionnelle. Cette politique tend orienter les responsables du CICR, de la Ligue et des Socits nationales quant : a) leurs dcisions concernant les situations durgence nutritionnelle tous les stades, de lvaluation et la planication initiales la mise en uvre, jusqu la surveillance et lvaluation des programmes ; au recrutement du personnel et sa formation aux aspects nutritionnels des actions de secours et des programmes de rhabilitation. Le support technique cette politique gure en dtail dans les directives en cours dlaboration.

b) c)

659

Manuel de nutrition

Les Socits nationales sont invites apporter leur concours an de diffuser, dappliquer et dinterprter ladite politique au sein du Mouvement. Cette politique ne pourra en effet tre efcace que si la Croix-Rouge est soutenue par les Socits nationales et les autres organismes travaillant dans ce domaine. Il sera demand aux Socits nationales participantes de contribuer aux systmes de surveillance, la collecte dinformation et aux frais des valuations initiales ; il leur sera aussi demand de soutenir les phases initiales dun programme dintervention et les plans destins renforcer la capacit oprationnelle et la prparation lintervention.

A) Prparation en prvision des catastrophes et prvention

i. La Croix-Rouge tablira, par le biais de son rseau de Socits nationales, des contacts avec dautres institutions et organismes soccupant de recueillir des donnes constituant un systme dalerte anticipe des situations durgence imminentes. Ces informations complteront et faciliteront linterprtation des valuations ultrieures dans la zone sinistre et permettront une intervention efcace et pertinente, mais surtout rapide.

ii. La Croix-Rouge et le Croissant-Rouge appliqueront lvaluation de ltat nutritionnel des techniques normalises. Recueillir des donnes prcises et ables sur la situation nutritionnelle fait partie intgrante de lvaluation initiale. Ces donnes joueront un rle essentiel pour dterminer le type de solution apporter (sil en existe) et serviront de mesure de rfrence pour valuer lefcacit dune intervention dans ce domaine. iii. Il conviendra dutiliser une terminologie type pour tous les rapports nutritionnels. iv. Croix-Rouge et Croissant-Rouge acquerront les connaissances techniques et administratives ncessaires an dappliquer avec efcacit les programmes de secours. Cela exigera le recrutement et la formation dun personnel appropri : nutritionnistes, ingnieurs et experts sanitaires. Des institutions et des particuliers expriments seront consults an damliorer la capacit oprationnelle de la Croix-Rouge en cas durgence nutritionnelle. On sattachera utiliser les comptences locales.

B) Secours durgence
i. valuation initiale
Les programmes Croix-Rouge correspondant des urgences nutritionnelles doivent tre tablis sur la base dune valuation exhaustive effectue par la Socit nationale du pays sinistr avec du personnel quali. Lvaluation initiale doit dterminer le taux de malnutrition, en analyser les causes et indiquer les ressources disponibles ou requises pour rpondre aux besoins dcoulant de la situation durgence.

ii. Planication
Aprs avoir examin les rsultats de lvaluation initiale, il sera dcider dintervenir ou non. En cas dintervention, on tablira un plan daction exhaustif prvoyant les besoins dapprovisionnement, de personnel, de fonds et indiquant le type de programme laborer, compte tenu des contraintes de la situation et des activits dautres organismes. La planication initiale prendra en considration les besoins long terme de la collectivit sinistre.

iii. Intervention
tant donn que toute population abandonnant son milieu habituel devient beaucoup plus vulnrable, il est recommand dintervenir rapidement en veillant notamment prserver la cellule familiale. La priorit sera donne un approvisionnement adquat en eau et en vivres, la prvention de la rougeole, de la carence en vitamine A et des maladies diarrhiques, tout en restant attentif dautres questions sanitaires prioritaires.

660

Annexes

annexe 6

iv. Secours alimentaires

Les vivres donns ou achets pour tre distribus doivent se conformer aux conditions et principes gurant dans la politique des dons alimentaires.

v. Programmes nutritionnels
a) Fourniture de rations de base En cas de besoins alimentaires, la Croix-Rouge doit, soit assurer une ration de base sufsante, compltant la nourriture disponible, soit, le cas chant, se charger de fournir la ration complte. Quelle sen charge entirement ou partiellement, la Croix-Rouge doit sassurer que tous les membres de la famille aient une ration adquate. Cette ration sera tablie en tenant compte des nombreux facteurs qui ont une incidence sur les besoins nutritionnels des diffrentes communauts. Elle sera calcule de faon assurer la population une activit ordinaire et une croissance normale avec une marge pour la rhabilitation nutritionnelle. Pendant une action de secours, lavis spcique dun expert est essentiel pour les distributions de vivres si la ration de base nest pas sufsante. b) Soins aux populations en tat de malnutrition Tout sera mis en uvre pour venir en aide ces groupes par le biais de distributions de rations de base, plutt que par des programmes spars : moyennant des aliments appropris en sufsance et un soutien adquat, les mres sont les mieux places pour soigner les enfants atteints de malnutrition lgre ou modre. Ladoption dun programme dalimentation thrapeutique dpendra de la place occupe par une malnutrition svre par rapport aux autres priorits dans le domaine de la sant. c) Agents de sant communautaire Former et superviser ces agents est un aspect essentiel de tout programme dintervention. Ceuxci assurent en effet le dpistage et le suivi des cas de malnutrition, ainsi que lducation et la surveillance nutritionnelle. De plus, ils jouent un rle fondamental dans le dveloppement des activits de soins de sant primaires.

vi. Surveillance et valuation

Lefcacit des interventions dans le domaine nutritionnel doit tre suivie de trs prs en utilisant des mthodes standard. Les rsultats seront compars aux objectifs xs dans le plan daction initial et les programmes adapts en consquence. Une fois ces objectifs atteints, on envisagera de cesser les interventions nutritionnelles. Il sera essentiel ce stade de continuer renforcer les activits de dveloppement an de rduire la vulnrabilit de la population affecte.

vii. Dveloppement de la Socit nationale

En situation durgence nutritionnelle, on saisira tous les stades de lintervention les occasions de dvelopper chez les Socits nationales la capacit de planication, de mise en uvre, de surveillance et dvaluation des actions de secours.

661

Manuel de nutrition

2.2. SECOURS QUESTIONS ALIMENTAIRES ET POLITIQUE DES DONS ALIMENTAIRES A) Introduction

Les secours alimentaires font frquemment partie des interventions Croix-Rouge en cas durgence. Il est toutefois essentiel dans chaque situation de sassurer au pralable que cet approvisionnement en vivres constitue une intervention approprie et, ensuite, que sa composition a t dnie et formule sur la base dune valuation exhaustive et adquate. En tout tat de cause, on veillera ce que les dons alimentaires correspondent aux coutumes et aux besoins nutritionnels de la population et que les cots de transport, de stockage et de distribution soient rduits au minimum. Les vivres qui pour une raison quelconque ne rpondent pas aux besoins, entranent des dsagrments pour les victimes, de la gne et de la frustration chez les responsables de la distribution, et jettent un discrdit justi sur lorganisme charg du don. Il incombe donc au CICR et la Ligue de sassurer, dans la mesure du possible, que tout appel sollicitant une assistance alimentaire est la fois ncessaire et appropri, avant dy associer les Socits nationales et dautres donateurs. Le CICR et la Ligue, en coordination avec dautres organismes comptents, sont aussi tenus de dterminer la teneur des rations en nergie et en lments nutritifs, et dindiquer, cet effet, les denres les plus appropries. Ils doivent aussi sassurer que lintervention est conforme aux principes et que toutes les distributions soprent de faon quitable, efcaces et conomiques. Toute offre dassistance alimentaire doit tre agre par le CICR et / ou la Ligue et accepte par la Socit opratrice.

B) Principes gnraux
1. Les vivres doivent convenir aux bnciaires, cest--dire : satisfaire les besoins nutritionnels ; respecter les habitudes alimentaires traditionnelles ; viter le gaspillage et les ventes massives au march noir ; conomiser le combustible ; viter de crer des gots nouveaux ; viter de crer une dpendance vis--vis de laide alimentaire ; viter de bouleverser le march local.

2. Les rations alimentaires seront tablies daprs les donnes spciques de chaque situation durgence. Conjointement avec la socit nationale, le CICR et / ou la Ligue procderont une valuation exhaustive, an de dterminer ltat nutritionnel de la population et si possible son tat dans le pass, et dtablir la nature et la quantit de vivres ncessaires. Il conviendra de consulter les autres organismes nationaux comptents et davoir accs aux expertises nutritionnelles nationales. 3. Lintervention du CICR et de la Ligue et les vivres quils fourniront seront dtermins en fonction des besoins (dtermins comme indiqus ci-dessus) et de laction des autres organismes. Des contacts seront pris sur place et au sige, avec toutes les administrations gouvernementales comptentes ainsi que dautres organismes an de collecter et dchanger des renseignements qui favoriseront la coordination des programmes.

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Annexes

annexe 6

4. Lachat de vivres sur place, dans le pays ou la rgion, sera toujours pris en considration au stade initial de la planication de laide alimentaire. Cette solution permet la distribution daliments traditionnels et elle est en principe plus avantageuse que lenvoi de vivres provenant de pays donateurs. Lachat sur place se rvle particulirement ncessaire la phase initiale de laction secours. 5. Des renseignements sur les aliments locaux et leur utilisation peuvent toujours sobtenir dans un pays auprs des institutions ou organismes spcialiss. Il incombe au CICR et la Ligue daccder ces sources dinformations et de fournir un avis pertinent dans chaque cas. Il convient galement que le CICR et la Ligue obtiennent au pralable laccord de la Socit opratrice, ainsi que son avis. 6. Le CICR et la Ligue sont en mesure de fournir les informations suivantes : a) un tableau indiquant : les besoins nutritionnels de base ;

b) un tableau indiquant la valeur nutritionnelle des : dons alimentaires courants ; rations alimentaires courantes, en particulier de crales ; paniers de la mnagre (assortiment daliments courants) ; recettes de mlanges types daliments de sevrage ou recettes locales, etc. ; mesures de poids / volumes des aliments courants.

c) une liste des aliments disponibles sur le march local du pays. Ces listes indiqueront la valeur relative des diffrents aliments et permettront de calculer leur teneur nutritionnelle pour rpondre aux besoins du groupe assister. Elles permettront galement de dterminer si les stocks alimentaires des pays donateurs conviennent. 7. Toute Socit nationale proposant de fournir des vivres autres que ceux requis, devra obtenir lapprobation du CICR et / ou de la Ligue pour viter de compromettre la politique nutritionnelle de la Croix-Rouge, de perturber la cohrence de sa dmarche et de bouleverser ses plans. Comme le prcise larticle 24 des principes et rgles rgissant les actions de secours de la CroixRouge en cas de catastrophe, la Socit nationale charge du programme de secours est libre dutiliser sa discrtion les dons alimentaires non sollicits. Ceux-ci peuvent tre vendus et le produit de la vente vers au compte de laction de secours et consacr plus utilement la population affecte. Le CICR et la Ligue doivent cependant tre informs de telles transactions. Le CICR et la Ligue enregistreront expressment les dons correspondant leurs appels en les distinguant des autres dons (Assemble gnrale, octobre 1985). Dans certains cas, des changements dans la situation oprationnelle et / ou des dons massifs de vivres de mme nature de la part des donateurs peuvent justier, pour lefcacit de laction, lchange de certains dons fournis en quantits excessives contre dautres, plus rares. La Socit nationale, le CICR ou la Ligue doivent alors consulter les donateurs avant tout change ; Ils doivent aussi veiller viter que les produits changs soient mis en vente ou distribus des groupes autres que des civils ncessiteux, et envisager de les reconditionner ; Sous rserve de ce qui prcde, les donateurs sont instamment invits rpondre favorablement et rapidement aux demandes dchange.

Le fait que des produits soient en excdent ou approchent de la date de premption ne justie pas quon les accepte bon march ou gratuitement.
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Manuel de nutrition

C) Recommandations
8.a) Les aliments non moulus, notamment les crales3, sont prfrables. Ces aliments se conservent dordinaire plus longtemps, ont une valeur nutritionnelle plus leve, un meilleur got et sont meilleur march. Les grains entiers doivent tre moulus pour librer toutes leurs qualits nutritives. Certaines mthodes traditionnelles permettent de conserver davantage dlments nutritifs et doivent donc tre encourages et prconises. Faute de connatre la qualit des protines contenues dans certaines lgumineuses, notamment celles mentionnes, il arrive souvent que lon demande de la viande ou du poisson, gnralement onreux. Du poisson et de la viande, lorsquils sont disponibles sur le march local, constitueront une alternative envisageable, mais il faudra viter les varits importes.

8.b)

Les donateurs de grains entiers doivent sassurer quil y a des moulins sur place. Une attention spciale doit tre porte au problme particulier des personnes dplaces et des rfugis. Les protines doivent de prfrence tre fournies par les crales, haricots, pois et lentilles.

9.

10.a)

Lassistance alimentaire long terme doit comprendre de petites quantits daliments achets sur place, qui aident conserver le got traditionnel des mets, par exemple pices (piments, etc.), condiments (sauce base de poisson ou de soya), fruits secs et lgumes. Sel et sucre sont ncessaires dans la plupart des rgimes alimentaires.

Si ces aliments sont de faible valeur nutritionnelle, ils amliorent cependant la saveur des mets, favorisant ainsi la consommation daliments nutritifs.

10.b)

Le sel est particulirement indispensable dans les climats chauds. Sucre et sel sont en outre les principaux ingrdients de la solution prpare domicile pour prvenir la dshydratation conscutive la diarrhe. Dans bien des rgions, ils font partie des coutumes. Grce leur haute valeur psycho-sociale ils sont des composantes importantes du panier de la mnagre .

10.c)

Th et caf peuvent aussi tre envisags.

Eu gard au problme pos par les OGM et au fait que les moulins sont rarement disponibles, il est prfrable de distribuer des crales moulues (voir chapitre X).

664

Annexes

annexe 6

11.a)

Les aliments devraient normalement pouvoir se conserver au minimum 6 mois aprs leur arrive et tre entreposs de manire ne pas se dgrader (got, consistance et valeur nutritive). Sur lemballage gureront les dates de fabrication et de premption. Les dons alimentaires seront conditionns de faon supporter chaleur, humidit et manutention. On fournira des directives pour une bonne gestion des entrepts, qui permettront dviter tout gaspillage inutile. Les aliments enrichis doivent tre tiquets lisiblement et avec exactitude. Tous les aliments doivent tre emballs et tiquets dans la langue internationale ofcielle utilise par les bnciaires, avec mention du contenu ou des ingrdients et du mode demploi. La Socit nationale charge des achats devra rpondre de la description dtaille et de la qualit du don. Le premier don alimentaire devrait tre assorti de rcipients conformes au systme mtrique. Il faut parfois envisager un approvisionnement en combustible et lamlioration de ladduction deau. Le CICR, la Ligue et les Socits nationales consulteront sur place un institut familiaris avec les mthodes locales appropries, en vue de trouver une solution raliste. Des ustensiles culinaires de type courant lusage des familles seront fournis en cas de besoin. Ceci contribuera dterminer les rcipients locaux de volume quivalent et garantir lexactitude et lquit des rations. Cette question revt une importance particulire lorsque les sinistrs migrent et se rassemblent dans une rgion. Les mthodes proposes doivent tre familires, conomiques et utilisables par la collectivit. Ils seront ainsi mieux accepts du point de vue culturel et religieux et utiliss bon escient. Ceci a une importance particulire pour les conserves et les mlanges secs en sacs.

11.b)

12.

13.

14.

15.

16.

Les familles dplaces et rfugies sont gnralement dmunies. On les encouragera et on les aidera prparer leurs repas dans un cadre familial.

665

Manuel de nutrition

Usage restreint
17. On vitera les aliments prcuits ou instantans (p. ex. C.S.M. )4 qui doivent tre reconstitus avec de leau froide avant la consommation. Ces produits sont chers et exigent un mode demploi spcial et une prparation contrle. Pour tre consommables, ils doivent tre prpars avec de leau potable, sinon ils sont dangereux. On peut les utiliser trs occasionnellement dans des bouillies / ragots, au dbut dune action et en cas de pnurie de combustibles.

18.

Certains aliments produits dans les pays industrialiss seront utiliss avec parcimonie, seulement titre exceptionnel et condition quun contrle strict soit exerc. Cela sapplique notamment aux : Produits laitiers. Soumis aux directives spciques du CICR et de la Ligue dans Lutilisation des laits articiels dans les actions de secours , 1985. Biscuits et comprims protiniques ou nergtiques ne conviennent pas comme succdans alimentaires. Leur usage limit peut tre envisag dans lalimentation thrapeutique, comme repas du soir. Ces produits sont notamment en cause lorsquils sont utiliss dans lalimentation infantile et ils font lobjet du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel (OMS), 1981. Selon lopinion largement rpandue mais errone, ces denres auraient une haute teneur en nergie. Ils peuvent donc contribuer la sous-alimentation. Souvent trop sucrs, ils dtournent les enfants de leur alimentation traditionnelle. Ils sont chers et ne doivent jamais tre utiliss comme stimulants ou par commodit.

a)

b)

Dconseills
19. Liquides et aliments trs aqueux doivent tre bannis de lassistance alimentaire. Les aliments haute teneur nergtique, notamment solides, schs ou en poudre et lhuile fournissent un maximum dlments nutritifs par rapport leur poids / volume, et leur transport est de ce fait moins coteux.

20.

Certains aliments ne conviennent pas aux actions de secours. Les donateurs sabstiendront denvoyer les produits suivants : Aliments en conserve pour nourrissons. Fruits, lgumes, fromage et soupes en conserve. Jus de fruit et sirops en bote ou en bouteille. Conserie. Ces produits sont trop sucrs et modient les habitudes alimentaires, surtout chez les enfants. Ces denres contiennent beaucoup deau (voir ci-dessus), sont industrielles et peu familires.

CSM : ( Corn Soy Milk ) (NDR).

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Annexes

annexe 6

Aliments surgels ou congels. Produits amaigrissants.

Il nexiste aucune installation pour les conserver. Les aliments peu nergtiques et trs volumineux ne conviennent pas. Leur don contrevient au code mentionn au point 18. Ces aliments sont peu familiers.

Substitut du lait maternel, aliments industriels de sevrage. Rations de survie de type militaire.

21.

Le CICR, la Ligue et les Socits nationales refuseront dentreprendre des essais dacceptabilit de produits alimentaires pour le compte des fabricants.

valuation
22. On valuera les consquences des dons alimentaires en se fondant sur les principes indiqus au paragraphe 1.

2.3. RSOLUTION DE LA XXVE CONFRENCE INTERNATIONALE DE LA CROIX-ROUGE CONCERNANT LA POLITIQUE NUTRITIONNELLE ET LES DONS ALIMENTAIRES DANS LES ACTIONS DURGENCE DE LA CROIX-ROUGE
La XXVe Confrence internationale de la Croix-Rouge, consciente quune situation durgence, quelle quelle soit, affecte la sant physique et mentale des victimes, rappelant que dans le cadre dune valuation des problmes de sant dcoulant dune situation durgence, les questions nutritionnelles reprsentent souvent la principale composante, reconnaissant quen raison de la complexit des problmes nutritionnels, qui ne peuvent pas toujours tre rsolus exclusivement par des distributions alimentaires, une approche professionnelle est primordiale, soucieuse de garantir un rsultat optimum, des actions durgence avec des ressources nancires et une main-duvre limite, 1. recommande que toute assistance et distribution alimentaires de la Croix-Rouge soient entreprises dans le cadre dun programme nutritionnel clairement tabli, 2. recommande que tout programme nutritionnel de la Croix-Rouge soit considr comme partie intgrante dun programme global de sant dans le contexte des actions durgence, 3. invite instamment le CICR, la Ligue et les Socits nationales laborer tous leurs programmes nutritionnels conformment la Politique nutritionnelle et dons alimentaires dans les actions durgence de la Croix-Rouge et aux recommandations des nutritionnistes, 4. recommande que toute Socit nationale ou gouvernement dsireux de participer lassistance alimentaire et la distribution de vivres par le biais dune action durgence du CICR ou de la Ligue ou avec une Socit nationale sur une base bilatrale, respecte La politique des dons alimentaires Croix-Rouge , an que les victimes en retirent un maximum davantages et pour viter que des vivres non sollicits soient distribus, ce qui entranerait un gaspillage de ressources alimentaires et nancires comptes.

667

Manuel de nutrition

Annexe 7
Exemple de liste dindicateurs pour lenqute nutritionnelle
Tableau A.7. Catgories conomie Agriculture de subsistance Dclin de la production Pluviomtrie, temprature, ravageurs, maladies des plantes Calendrier et importance des pluies, prvision de rendement, surface mise en culture, quantit rcolte, proportion de plantes malades, effets des ravageurs Calendrier et importance des pluies, taux de prvalence et dincidence des maladies du btail, compatibilit entre les points deau, les pturages et les campements, quantit de lait produite Valeur de la performance conomique, taux de chmage, volution des prix et des salaires Quantit de nourriture ncessaire pour la famille, pouvoir dachat obtenir par la vente de lexcdent de production Indicateurs pour lenqute nutritionnelle Facteurs de risque Variables Indicateurs Valeurs utiles pour linterprtation

Pastoralisme de subsistance

Dclin du troupeau et de sa productivit

Pluviomtrie, maladies du btail, eau et pturages disponibles

Taille minimum du troupeau pour assurer lauto-sufsance conomique, quantit de lait ncessaire pour alimenter la famille

Travail salari

Chmage, diminution du salaire, augmentation du prix des biens et services essentiels acheter

Rcession et ination conomique, non indexation des salaires, diminution de loffre

Salaire minimum pour se procurer les biens et services essentiels

Sant tat nutritionnel dune population Dgradation Poids, taille, Proportion dindividus circonfrence de bras, au-dessous du seuil ge critique Proportion dindividus au-dessous du seuil critique quand la situation est normale

Consommation alimentaire Allaitement maternel Arrt prcoce de lallaitement Facteurs qui dcident dun arrt prcoce du sevrage ge moyen du sevrage (ge auquel 50 % des enfants ne reoivent plus le lait maternel) Types et quantit daliments consomms, nombre de repas par jour ge moyen du sevrage en situation normale

Coutumes alimentaires

Changement des coutumes alimentaires

Types daliments consomms, frquence des repas

Types et quantit daliments consomms et frquence des repas quand la situation est normale

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Annexes

annexe 8

Annexe 8
La loi normale (Schwartz, 1963)
La loi normale est une loi de probabilit qui sapplique aux variables quantitatives, continues et non limites. Lquation de la loi normale est donne dans le schma A.8.1.
Schma A.8.1. quation de la loi normale

y=

1 2

(x-) 2 e 22

o et reprsentent la moyenne et lcart type. La valeur de lcart type reprsente la variabilit de la variable x. La reprsentation graphique de la loi normale donne une courbe de Gauss. Dans lexemple ci-dessous (schma A.8.2), deux courbes sont reprsentes o, dans la premire, la valeur moyenne de la variable x est infrieure la seconde, en revanche sa variabilit est plus leve.
Schma A.8.2. Reprsentation graphique de la loi normale

669

Manuel de nutrition

Annexe 9
Mthode anthropomtrique du QUAC-Stick (daprs De Ville de Goyet, 1978)
1. Fabrication de la toise QUAC (schma A.9)
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Se procurer une latte de 150 cm de haut et de 10 cm de large. Poncer une face pour dessiner les marques ou coller lautocollant (voir plus loin). Au milieu de la latte, du bas vers le haut, marquer et crire chaque centimtre (0 au niveau du sol) jusqu 115 cm, en marquant les cm, ou xer un mtre ruban. Sur le ct gauche de la latte, inscrire les circonfrences de bras correspondant 2 carts types ou 85 % de la mdiane, en faisant une marque en face de leur taille correspondante, selon lun des tableaux ci-dessous. Sur le ct droit de la latte, inscrire les circonfrences de bras correspondant 3 carts types ou 75 % de la mdiane, en faisant une marque en face de leur taille correspondante, selon lun des tableaux ci-dessous. On peut faire fabriquer un autocollant aux dimensions de la latte et qui montre les informations des tapes 1.3 1.5. Il suft alors de le coller sur la latte.
Exemple de la toise QUAC

1.5.

1.6.

Schma A.9.

2ds

13,6

13,4 13,4

13,2

cm _90_ ___ _89_ ___ _88_ ___ _87_ ___ _86_ ___ _85_ ___ _84_ ___ _83_ ___ _82_ ___ _81_ ___ _80_

3ds

12,2

12,1

12,0

Sol = 0 cm

670

Annexes

annexe 9

2. Choix de la rfrence et des seuils

Les donnes gnralement utilises pour fabriquer une toise QUAC sont celles fournies par De Ville de Goyet (De Ville de Goyet, 1978), qui gurent dans le tableau A.9.1. Il y a malnutrition modre lorsque la circonfrence de bras est infrieure 85 % de la valeur mdiane, et malnutrition svre lorsquelle est infrieure 75 % de la valeur mdiane. Il est admis gnralement que le seuil de 85 % est probablement trop sensible alors que le seuil de 75 % nest ni trop sensible ni trop spcique pour dnir un amaigrissement grave1. Depuis la publication de tables de rfrence NCHS pour la circonfrence de bras (OMS, 1995 ; Mei, 1997) on dispose de valeurs mdianes de circonfrence de bras pour lge et pour la taille assorties de leur cart type. Malheureusement les tables de circonfrence de bras pour la taille (Mei, 1997) ont des carts types faibles, qui rendent le seuil de 2 Z-scores et en particulier celui de 3 Z-scores trop sensibles pour dterminer correctement la malnutrition modre et surtout svre. Par exemple, pour un enfant de 92 cm de taille, le seuil de 2 Z-scores est 13,9 cm et celui de 3 Z-scores 12,8 cm. Les valeurs correspondantes pour 85 % et 75 % de la valeur mdiane sont 13,9 et 12,2 respectivement chez De Ville de Goyet. La sensibilit augmente avec la taille, entranant une perte de spcicit accrue. Si en revanche, on combine les tables de circonfrence de bras pour lge (OMS, 1995) avec celles de la taille pour lge (OMS, 1983), on obtient des valeurs de circonfrence de bras pour lge et pour la taille, assorties de leur cart type de circonfrence de bras pour lge. Le seuil de 2 Z-scores est plus spcique que celui de 85 % des valeurs mdianes de De Ville de Goyet, celui de 3 Z-scores est peu prs identique celui de 75 % de ces valeurs mdianes. Les seuils de 2 Z-scores et 3 Z-scores ont tendance devenir plus spciques partir de 100 cm de taille. Dans cet ouvrage, on recommande dutiliser dornavant les seuils de 2 Z-scores pour la malnutrition modre et 3 Z-scores pour la malnutrition grave, tels que donns dans lannexe 4.3. Les donnes partir desquelles fabriquer une toise QUAC gurent dans le tableau A.9.2.
Tableau A.9.1. Donnes pour la construction de la toise QUAC (selon De Ville de Goyet, 1978)

Taille (cm)

Circonfrence de bras (cm), 85 % de la valeur mdiane 13,25 13,5 13,75 14 14,25 14,50 14,75 15

Taille (cm)

Circonfrence de bras (cm), 75 % de la valeur mdiane 11,75 12 12,25 12,50 12,75 13 13,25

72 80 88 96 101 106 109 112

72 84 92 100 105 108 113

Le seuil de 75 % peut, selon les circonstances, tre considr comme un critre trop sensible pour ladmission dans un centre de nutrition thrapeutique.

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Manuel de nutrition

Tableau A.9.2. Donnes pour la construction de la toise QUAC, partir de lannexe 4.3

Taille (cm) 74 76,5 80 85 89 93 96,5 101,5 104 109

Circonfrence de bras (cm), 2 Z-scores 12,8 13 13,2 13,5 13,6 13,7 13,8 14 14,1 14,2

Taille (cm) 74 77,5 80,5 83,5 86 92 96,5 100 103,5 110

Circonfrence de bras (cm), 3 Z-scores 11,6 11,8 12 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7

3. Utilisation de la toise QUAC

1. Sassurer que la toise est solidement maintenue verticalement sur une surface plate. 2. Slectionner pour la mesure, les enfants compris entre 74 et 109 cm de taille (environ 1 5 ans). 3. Mesurer la circonfrence de bras comme dcrit au point 4.4.1 du chapitre X. 4. Placer lenfant dos la toise comme lorsquon mesure la taille. 5. Il y a maintenant deux faons dinterprter ce quon observe, qui en fait reviennent au mme mais qui peuvent tre source de confusion. On cherche la mesure du tour de bras de lenfant sur lchelle de gauche (2ds). Si lenfant est plus petit que la taille correspondante sur la toise, il nest pas amaigri. En revanche, sil est plus grand que la taille indique sur la toise pour son tour de bras, il est amaigri et il faut alors vrier o se trouve la mesure de sa circonfrence de bras sur lchelle de droite (3ds). Sil est plus petit, il est modrment amaigri. Sil est plus grand, il est gravement amaigri. linverse, on vrie si la mesure de sa circonfrence de bras est au-dessus de la taille de lenfant sur lchelle de gauche. Si cest le cas, il nest pas amaigri. Si elle est au-dessous de sa taille, il est amaigri. On vrie alors sur lchelle de droite. Si la mesure est au-dessus de sa taille, il est modrment amaigri. Si elle est au-dessous de sa taille, il est gravement amaigri.

Ainsi, la mthode du QUAC-Stick permet de classer facilement et rapidement les enfants en trois catgories dtat nutritionnel : bon tat nutritionnel, amaigrissement modr et amaigrissement svre.

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Annexes

annexe 10

Annexe 10
Exemple de liste de vrication pour une enqute initiale
1. Donnes permettant de situer lenqute
Date de lenqute / nom des enquteurs Nom et nature de lendroit visit (colline W, camp X, village Y, quartier B de la ville Z) District / province Population de lendroit (nombre dindividus) Rfrence de la carte routire Localit la plus proche visible sur la carte et distance (km) Autorits rencontres et nom des interlocuteurs et des notables Administration de lendroit (type, personnes cls, personnel) Raisons ayant amen lenqute Hypothses sous-tendant lenqute Objectifs de lenqute Mthodes et outils de lenqute

2. Dmographie et donnes de base

Type de population (rsidente / dplace / incarcre) Informations sur la population dplace : date darrive dans le prsent lieu, provenance, raison du mouvement, temps et conditions de voyage, pertes et dommages subis, prvision de retour (conditions requises), date possible de retour, quest-ce que la population a pu emmener avec elle Rpartition de la population par ge et par sexe et densit de population Mouvements de population, dates et nombres impliqus Informations pidmiologiques (taux de mortalit et de morbidit) Informations culturelles (groupes ethnique, religion, langues usuelles, phnomnes de discrimination, activits conomiques principales) tat de la population (apparence, vtements, sant physique et mentale) Groupes de populations risque Gographie physique de lendroit (colline, marais, plaine, drainage des eaux de pluies, type de sol, vgtation) Donnes climatiques (altitude, tempratures moyenne et extrmes, cycle et dure des saisons, pluviomtrie) Organisations prsentes (natures, activits, niveau de collaboration / coordination entre elles) Types de programmes dassistance et nombre (thorique et rel) de bnciaires Implication de la population cible dans les programmes et ladministration Fonctionnement des services locaux Communications existantes, fonctionnelles et non fonctionnelles (routes, aroports, voies ferres, rivires, ports, postes, tlphone) Types de comptences existant dans la population

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Manuel de nutrition

3. Nutrition
Systme alimentaire de la population tudie production importance de la production agricole et pastorale dans le systme conomique en situation normale et aujourdhui accs la terre et aux intrants de production (semences, engrais, pesticides, irrigation, soins vtrinaires, aliments du btail) types de culture et troupeaux calendrier saisonnier surfaces cultives, taille des troupeaux et rendements possibles prsence de ravageurs et de maladie affectant les cultures et les troupeaux pertes possibles et prvisibles utilisation des rcoltes (consommation / vente) mise en stocks et conservation des surplus capacit de la production fournir sa contribution habituelle au systme conomique et volution probable de cette capacit systme pour compenser un dcit de production

achat importance des activits lucratives dans le systme conomique en situation normale et aujourdhui accs aux activits lucratives types dactivits lucratives rendement des activits lucratives termes dchange du pouvoir dachat pour les biens et services essentiels (tude du march des biens, services et emploi et de son volution, tat de loffre et de la demande pour les biens et services essentiels) capacit du pouvoir dachat fournir sa contribution habituelle au systme conomique et volution probable de cette capacit systme pour compenser un pouvoir dachat insufsant

ramassage importance des activits de ramassage dans le systme conomique en situation normale et aujourdhui types dactivits de ramassage et rendement de ces activits capacit des activits de ramassage fournir leur contribution habituelle au systme conomique et volution probable de cette capacit systme pour compenser un dcit des activits de ramassage

obligations sociales importance des obligations sociales dans le systme conomique en situation normale et aujourdhui types dactivits sociales aujourdhui, raisons, en faveur de qui, contribution lconomie mnagre volution probable de cette contribution

Le cas chant, causes de la diffrence existant entre la situation prsente et une situation normale
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Annexes

annexe 10

Comparaison de la situation prsente des crises historiques Conditions amenant une modication du besoin nutritionnel (tat de lhabitat, climat, manque de vtements et de couverture, changement de lactivit physique) Bilan de la capacit satisfaire le besoin nutritionnel et les autres besoins conomiques essentiels en fonction des activits productives tudies au niveau du systme alimentaire volution probable de cette capacit Coutumes alimentaires (nourriture de base et complmentaire de la nourriture de base, utilisation des produits animaux, des fruits, des lgumes, des fruits coque, des corps gras et du sucre, utilisation des produits de ramassage, consommation dalcool, rgles grant la consommation alimentaire, tabous, pratique de lallaitement et du sevrage) Consommation alimentaire dans la situation prsente Le cas chant, causes de la diffrence existant entre la consommation alimentaire prsente et les coutumes alimentaires Risques inhrents cette diffrence de consommation tat nutritionnel Estimation des problmes nutritionnels prsents et venir (selon lenquteur et selon ses interlocuteurs)

4. Aspects complmentaires importants

Situation de sant, tat des services de sant (infrastructures, personnel, matriel, approvisionnement) et leur capacit faire face la situation prsente, cot de laccs aux services de sant et aux mdicaments Situation de leau et de lhabitat (accs leau, qualit de leau, accs leau des troupeaux, risque de contamination des sources deau potable, prsence de maladies lies leau, drainage, vacuation des dchets humains et des ordures, problmes et risques lis cette vacuation, hygine personnelle, problmes de vecteurs, contrle des vecteurs, qualit et adquation de lhabitat, risques lis lhabitat) Aspects lis la protection des personnes, de leurs ressources et de leurs droits, et aux manquements des autorits (viols et violences, vols et pillages, taxations illicites, absence de mesures de contrle, violation du droit et des rgles, discrimination sexuelle, ethnique, religieuse, conomique)

5. Conclusions prliminaires en situation

Inclure les commentaires et apprciations des acteurs principaux Bilan de la vrication des hypothses Bilan des objectifs de lenqute Adaptation des mthodes et outils choisis en fonction de la ralit Estimation des problmes et de leur cause (quoi, cause de quoi) Estimation des besoins daide (quoi, pourquoi, pour qui et combien, pour combien de temps) Estimation des priorits Estimation des contraintes et des opportunits Estimation des programmes de protection ncessaire (assistance et dmarches) Dcisions prendre suite lenqute et activits de suivi donner lenqute

675

Manuel de nutrition

Annexe 11
Structure schmatique dun CNT
Schma A.11. Centre de nutrition thrapeutique

PORTAIL
ABRI DES GARDES RFECTOIRE PHASE DE RANIMATION

CUISINE

ENTREPTS

PENTE

ADMISSION / CONTRLE

AIRE DE JEUX

EAU

RFECTOIRE PHASE DE RHABILITATION

HBERGEMENT
SOINS MDICAUX PHARMACIE PRISE EN CHARGE BAS

VENT DOMINANT

EAU USE

LESSIVE DOUCHE

JARDIN

LATRINES

INCIN RATEUR TROU ORDURES

676

Annexes

annexe 12

Annexe 12
Amlioration de la qualit de leau dans un CNT
Un CNT doit disposer dune quantit sufsante deau de bonne qualit pour assurer des soins et une alimentation adquate. La quantit recommande est en gnral de 30 litres deau par patient et par jour, 10 litres tant un minimum absolu au-dessous duquel ne pas descendre. Ces quantits sont valables pour les CNT tels quon les rencontre dans les situations de catastrophe dans les pays en dveloppement. Elles peuvent nanmoins tre beaucoup plus importantes si on travaille dans des structures modernes avec des toilettes chasse deau, des douches, des autocuiseurs et des machines laver. Il est alors probable quon sera branch sur un rseau et quon naura pas besoin de ltrer ni de dsinfecter leau. Lamlioration de la qualit de leau dans un CNT passe par plusieurs techniques, combines ou non selon les besoins et les moyens : la sdimentation, la ltration et la dsinfection. La sdimentation est un traitement pour clarier les eaux turbides. Le principe est que les particules en suspension dans leau se dposent au fond par dcantation, ce qui permet ensuite de les liminer. Llimination des particules est une tape qui peut tre ncessaire avant la ltration et qui est indispensable avant la dsinfection. Par rapport la ltration, selon la nature de la turbidit de leau, les particules en suspension risquent de colmater compltement le ltre et de le boucher. Par rapport la dsinfection, il est trs difcile dassurer une dsinfection chimique correcte dune eau turbide, et en plus, cette dsinfection exige une trs forte charge de dsinfectant. Il y a deux formes de sdimentation : la sdimentation passive, qui consiste stocker leau dans un rservoir ou la faire passer lentement dans un bassin de dcantation et o les particules se dposent delles-mmes au fond, et la sdimentation active, qui consiste faire oculer les particules laide de sulfate daluminium, ce qui permet une sdimentation rapide. Il nest pas possible de donner des dures indicatives de sdimentation car la vitesse de dcantation varie normment en fonction de la taille et de la nature des particules en suspension. La ltration lente sur sable (0,2 m / heure) est un traitement qui permet damliorer grandement la qualit microbiologique de leau en retenant ou en tuant la plupart des virus, bactries, kystes de protozoaires et ufs dhelminthes. Cette limination et rtention se font dans les premiers centimtres du ltre par le dveloppement dune microore dont lactivit biologique tue les micro-organismes tandis que la formation dune couche dimpurets renforce le ltrage par un effet de colmatage (Cairncross & Feachem, 1993). La ltration sur sable peut se faire au moyen dun simple baril rempli de couches de sable et de gravier. Dans lintervention humanitaire, on voit souvent le matriel dOXFAM, trs performant, qui est constitu de trois rservoirs. Le premier est un rservoir de stockage (et donc de sdimentation) qui reoit leau brute. Dans le second, leau est ltre et dans le troisime leau ltre est dsinfecte. Comme on la dit plus haut, selon la turbidit de leau, la ltration lente doit tre prcde dune sdimentation passive ou active. La dsinfection consiste en un traitement chimique ou un traitement la chaleur qui tue les germes. La dsinfection chimique par le chlore est la mthode la plus courante. Elle doit tre faite par un spcialiste ; cest pourquoi nen sont donns ici que les principes. Les diffrents produits chimiques de dsinfection par le chlore se caractrisent par leur concentration spcique en chlore actif. Il faut par consquent faire toujours attention cette concentration lorsquon les manipule pour obtenir une concentration nale donne de chlore dans leau. Lorsquon met le produit de dsinfection dans leau, il se dissout et libre du chlore libre. Ce chlore libre se xe par oxydation sur les particules, entre autre sur les particules organiques qui contiennent du carbone. Lorsque ces particules sont des organismes vivants (virus, bactries), loxydation par le chlore les dtruit. La dsinfection de leau est acheve lorsque toutes les particules ont t lies au chlore. Le chlore libre est donc consomm par la dsinfection et le critre qui permet de dire que la

677

Manuel de nutrition

dsinfection est totale est quil reste du chlore libre dans leau aprs un temps de contact qui varie selon les quantits deau dsinfecter. Le chlore libre rsiduel peut se mesurer facilement. Aprs le temps de contact requis pour que le chlore agisse, il devrait rester 0,5 mg de chlore libre par litre deau, dose qui permet en gnral dagir sur une ventuelle contamination subsquente. Il faut nanmoins tre attentif au fait que transfrer une telle eau dans un rcipient sale peut puiser compltement le chlore libre rsiduel sans que tous les pathognes aient t dtruits. Par consquent, leau 0,5 mg de chlore libre est prvue pour tre consomme immdiatement, en vitant de la laisser reposer trop longtemps et de lexposer des sources de contamination. noter que le chlore a une grande afnit pour les mtaux. Par consquent leau ne doit pas tre chlore dans des rcipients mtalliques ni y tre stocke car le chlore oxydera de prfrence le mtal, la paroi mtallique des rcipients tant mme de consommer tout le chlore de dsinfection et bien audel par rapport aux quantits utilises normalement pour la dsinfection de leau. En pratique dans un CNT, il peut arriver quil ne soit pas possible de chlorer demble toute leau consomme par les diffrentes activits du centre. Il faudra alors faire la diffrence entre leau utilise pour le nettoyage (pas de traitement) et celle qui est utilise pour la consommation et pour les soins (traitement). On dsinfectera leau de consommation en la faisant bouillir 10 minutes. Pour leau des soins on utilisera des ltres de type Katadyn, eau que lon peut ensuite encore dsinfecter avec des pastilles de chlore prvues pour dsinfecter une quantit donne (1 ou 5 l deau ltre). Il doit tre clair quon ne dsinfectera leau de consommation par bullition que lorsquon ne peut pas chlorer leau, car cette mthode consomme beaucoup dnergie (il faut 1 / 2 kg de bois pour faire bouillir 1 l deau).

678

Annexes

annexe 13

Annexe 13
Matriel pour quiper un centre de nutrition thrapeutique
1. QUIPEMENT NUTRITIONNEL
La base de lquipement nutritionnel est fournie par les kits dOxfam. Au cas o ces derniers ne sont pas disponibles, on sinspirera des listes ci-dessous pour se procurer le matriel ncessaire dune autre manire. On peut souvent se procurer localement tout ce qui est ncessaire, meilleur prix que celui des kits. Les kits en revanche permettent de gagner du temps, ils sont complets et faciles transporter. noter que MSF propose aussi des kits de nutrition, similaires ceux dOxfam.

1.1.

Kit 1 : anthropomtrie
Balances suspendre, type Salter, 25 kg, graduation 100g, avec 3 culottes, 1 barre pour se suspendre Bandes de mesure de primtre brachial Cahiers Calculatrice Compteurs manuels mtalliques Corde (10 m x 6 mm), rouleau Crayons critoires pince A4 Formulaires denqute Formulaires dvaluation Fourres plastiques A4 ouvertes sur deux cts Gommes Marqueurs indlbiles, grande taille, noirs Notes sur les kits Oxfam rviss (anglais) Notes sur les kits Oxfam rviss (franais) Paire de ciseaux, 17cm Papier graphique millimtr (bloc) Pointes BIC, noires Rgles en plastique transparentes, 30 cm Ruban adhsif, rouleaux Rubans mtriques, bre de verre Sacs dos Tables de % poids / taille, sexes combins, plasties Tables de nombres alatoires, plasties Tables de Z-score poids / taille, sexes combins, plasties Taille-crayons en mtal Toises pour mesurer la taille et la longueur 2 50 4 1 2 1 12 4 40 2 10 5 4 1 1 1 1 10 4 2 2 2 4 4 4 4 2

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Manuel de nutrition

Ouvrages de rfrence : Food scarcity and famine (Oxfam Practical Guide N 7) Guide Nutrition MSF (franais et anglais) Refugee Health Care (Oxfam Practical Guide N 9), franais et anglais Selective Feeding Programme (Oxfam Practical Guide N 1), franais et anglais 2 1 1 1

Le kit anthropomtrie est prvu pour deux quipes denqute ou deux centres nutritionnels.

1.2.

Kit 4 : alimentation thrapeutique

Balance de cuisine, 5 kg Balance suspendue, 50 kg, graduation de 200 g Bassines de lavage de 20 l Bidons eau en plastique, pliables, avec robinet Bols de 500 ml Bougies, bote Brosses rcurer Calculatrice Cartes de lait Cuillres th de 5 ml en mtal Cuillres th de 5 ml en plastique Cuillres en mtal, manche de 30 cm Fouets en mtal, manche de 76 cm Gobelets de 500 ml Lampes-tempte Louches en mtal, manche de 43 cm, volume de 250 ml Marmite de 100 l Marmites de 50 l Mesures gradues en plastique transparent, 1 l Mesures gradues en plastique transparent, 2 l Montre-rveil mcanique Notes sur les kits Oxfam rviss (anglais) Notes sur les kits Oxfam rviss (franais) Ouvre-botes en mtal Pansement adhsif loxyde de zinc, rouleaux Piles de torche lectrique Pots de chambre pour bbs, encastrables Savon, 24 barres de 100 / 200g, bote Seaux en plastique, gradus, avec couvercle, 8,5 l Seringues jetables de 10 ml Seringues jetables de 60 ml Spatules en bois, manche de 89 cm Stthoscope de pdiatrie Torches lectriques 1 1 4 10 200 1 4 1 500 50 250 2 3 200 4 4 1 2 4 4 1 1 1 2 2 16 10 1 12 100 50 3 1 4

680

Annexes

annexe 13

Tubes naso-gastriques, dimension 10 Tubes naso-gastriques, dimension 6 Tubes naso-gastriques, dimension 8

30 10 30

Ouvrages de rfrence : ce sont les mmes que ceux du kit anthropomtrie, avec en plus le Guide clinique de MSF, en franais et en anglais. Le kit dalimentation thrapeutique est prvu pour 100 enfants. Au cas o le centre doit hberger plus denfants, il vaut mieux le complter avec 1 ou 2 kits pour lalimentation supplmentaire (annexe 18), prvu pour 250 enfants, quavec 3 ou 6 kits pour lalimentation thrapeutique. Sil fallait aller au-del, il vaudrait mieux construire un deuxime centre.

1.3.

Kit 4 / 2 : enregistrement pour la nutrition thrapeutique

Livre dcriture, reli, A4 Botes de rangement pour les chiers A4 Cartes alphabtiques A-Z A4, srie Bracelets didentication rouges Cartes de lait Cartes de suivi A4 Gommes Notes sur les kits Oxfam rviss (anglais) Notes sur les kits Oxfam rviss (franais) Papier graphique, A4, millimtr, bloc Pointes BIC, noires Marqueurs indlbiles, grande taille, noirs Marqueurs indlbiles, grande taille, rouges Crayons Taille-crayons Registre reli A3 Rgles en plastique transparentes, 30 cm Paires de ciseaux, 17 cm Agrafeuse Agrafes, bote de 1 000 1 1 1 400 500 500 4 1 1 1 10 2 2 10 4 1 4 2 1 1

Le kit denregistrement est fourni avec le kit dalimentation. Il est prvu pour 100 enfants pour trois mois. Il faut le renouveler tous les 3 6 mois, et il est possible de le commander sparment.

2. QUIPEMENT MDICAL
Lquipement mdical devrait tre obtenu au moyen de kits (dispensaire / pdiatrie), renouvels temps. La pharmacie du CNT doit contenir : Ampicilline / amoxicilline Gentamicine Cotrimoxazole Chloramphnicol Pommade la ttracycline Mtronidazole Mbendazole
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Manuel de nutrition

Chloroquine Quinine Resomal ou SRO Paractamol Vitamine A Fer et acide folique Violet de gentiane Permthrine Benzoate de Benzyl

Il faut en outre avoir : du matriel de premiers soins (dsinfectant, pansements, sparadraps, bandes, empltres pour les brlures, paire de ciseaux) ; du matriel mdical de base (stthoscope, otoscope, thermomtre, gants jetables, seringues, aiguilles) ; une dizaine de ltres eau de type Katadyn pour purier leau utilise pour les soins mdicaux ; une balance-toise pour les adultes et adolescents, au cas o ils seraient pris en charge par le CNT (utile aussi pour peser ensemble lexaminateur et le patient et obtenir par diffrence le poids du patient (enfant rtif la balance de Salter ou trop faible pour sy suspendre) ; un minimum de matriel de laboratoire (microscope, plaques de verre, solvants et colorants (en particulier pour lidentication du paludisme) ; le moyen de vacciner rapidement et en tout temps contre la rougeole.

3. OUTILLAGE
Brouettes Pelles Pic Cadenas pour portes et portail Cadenas pour armoires Hache Scie bois Houes Machettes Couteaux solides Marteau Fil de fer, rouleaux Pince couper Tournevis plat Tournevis cruciforme Vis, bote Clous, bote Corde, diamtre 5 mm, rouleaux de 10 m Ficelle, rouleaux 2 2 1 4 8 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 5 5

682

Annexes

annexe 13

Papier collant demballage, rouleaux Lampes parafne Parafne, litres Allumettes, botes et / ou briquets Bches Fts

5 5 50 10 10 4

Cet outillage est destin la maintenance du CNT et ne tient pas compte de ce qui est ncessaire pour la construction ou la modication des infrastructures. Il est en outre vivement conseill que le personnel soit quip dun couteau de type couteau suisse.

4. MATRIEL DE BUREAU
En plus du matriel des kits Oxfam, il est utile davoir du matriel uniquement affect au bureau : perforatrice, enveloppes, blocs-notes, agrafeuse, paire de ciseaux, stylos, crayons, gommes, rgle, taille-crayons.

5. MATRIEL DE NETTOYAGE
En plus du matriel des kits Oxfam, il faut avoir des dtergents (savon, poudre lessive, liquide pour la vaisselle), des ponges, des torchons de cuisine, des serpillires, des balais, des seaux rservs uniquement au nettoyage, des kits pour chlorer leau, de lhuile usage de moteur et de la chaux pour dsinfecter les latrines.

6. MOBILIER
Bancs Chaises Tables Armoires fermer cl (cadenas) Parois de la pharmacie quipes dtagres Une paroi de lentrept quipes dtagres Lit pour la consultation mdicale 1 5 20 5 2

7. MATRIEL DE COUCHAGE
Matelas / nattes, concurrence du nombre de bnciaires Couvertures, concurrence du nombre de bnciaires

8. EAU ET ASSAINISSEMENT
Sil y a une adduction deau courante absolument able 24 h / 24, il nest pas ncessaire davoir des rservoirs de grande contenance. Autrement, il faut avoir une capacit de rserve dau moins 100 000 l (500 enfants x 30 l / jour x 7 jours = 105 000 l) et une dizaine de rservoirs de 100 l munis de robinets ou alors des rampes de distribution deau par gravit partir du rservoir principal. En complment aux latrines et au trou ordures, il faut un incinrateur, qui peut se fabriquer facilement partir dun ft de 200 l usag.

683

Annexe 14
Modle de registre de centre de nutrition
N Date Nom ge Sexe Adresse Nom Poids accomp. kg Taille cm Circ. bras cm K P/T CB / T Maladies Date contrle 1 Date ontrle 2 Poids Circ. Poids Circ. bras bras

1 2 3 N : correspond au numro du bracelet. K : pour kwashiorkor. P / T : rapport du poids la taille, exprim en % de la rfrence ou en Zscore. CB / T : rapport de la circonfrence de bras la taille, exprim en % ou en Z score.
684

La faon la plus commode dentrer les donnes est de les mettre sur une double page (verso page 1 / recto page 2), puis de continuer dentrer les donnes de contrle sur la double page suivante. Ce nest qu la troisime double page quon entrera les prochaines admissions, etc.

Manuel de nutrition

Annexes

annexe 15

Annexe 15
Formule de vitamines et minraux pour la nutrition thrapeutique
La formule est base sur les recommandations de Briend et Golden (Briend & Golden, 1993). La forme commercialise la plus courante est celle de Nutriset (CMV thrapeutique). Il sagit dune poudre dont il faut ajouter 6,35 g (une dosette) 2 litres de lait pour le rattrapage nutritionnel (voir recettes au chapitre XIII), aprs cuisson de ce dernier. On obtient ainsi un quivalent de la formule F-100 ou F-75. 6,35 g de C.M.V. thrapeutique contiennent : Vitamines : vit. A (3 000 g), vit. D (60 g), vit. E (44 mg), vit. C (200 mg), vit. B1 (1,4 mg), vit. B2 (4 mg), vit. B6 (1,4 mg), vit. B12 (2 g), vit. K (80 g), biotine (0,2 mg), acide folique (700 g), acide pantothnique (6 mg), niacine (20 mg). Minraux : potassium (2 340 mg), magnsium, (146 mg), zinc (40 mg), cuivre (5,7 mg), fer (0 mg), iode (154 g), slnium (94 g).

Annexe 16
Formule de vitamines et minraux pour la nutrition supplmentaire
La formule est base sur les recommandations de Golden et al. (Golden et al., 1995) pour les mlanges de farines destins lalimentation thrapeutique et supplmentaire. La forme commercialise la plus courante est celle de Nutriset (C.M.V Supplementary ). Il sagit dune poudre dont il faut ajouter 24 g (4 dosettes de 6 g) / kg de farine, aprs cuisson. 6 g de C.M.V. Supplementary contiennent : Vitamines : vit. A (2 560 UI), vit. D (360 UI), vit. E (38,4 UI), vit. C (76,8 mg), vit. B1 (1,44 mg), vit. B2 (1,92 mg), vit. B6 (0,864 mg), vit. B12 (1,92 g), acide folique (384 g), niacine (12,5 mg), acide pantothnique (9,60 mg). Minraux : potassium (1 790 mg), magnsium (171 mg), calcium (768 mg), phosphore (330 mg), fer (5,8 mg), zinc (15,4 mg), cuivre (0,7 mg), iode (240 g).

685

Manuel de nutrition

Annexe 17
Structures schmatiques dun centre de DSSN
Schma A.17.1. Centre de DSSN o la ration est consomme sur place
PORTAIL ABRI DES GARDES CUISINE
EAU PENTE

ENTREPTS

ADMISSION / CONTRLE

AIRE DE JEUX

SOINS MDICAUX PHARMACIE PRISE EN CHARGE BAS

R F E C T O I R E

EAUX USES

L A T R I N E S

JARDIN VENT DOMINANT

INCINRATEUR TROU ORDURES

Schma A.17.2. Centre de DSSN o la ration est emporte domicile

PORTAIL
ENTRE BNFICIAIRES ENTRE LIVRAISONS

ABRI DES GARDES

PENTE

ENTREPTS

EAU
ABRI

ADMISSION / CONTRLE
VENT DOMINANT
DISTRIBUTION

SOINS MDICAUX PHARMACIE

BAS
SORTIE BNFICIAIRES

LATRINES

686

Annexes

annexe 18

Annexe 18
Matriel pour quiper un centre de DSSN
1. QUIPEMENT NUTRITIONNEL
La base de lquipement nutritionnel est fournie par les kits dOxfam. Au cas o ces derniers ne seraient pas disponibles, on sinspirera des listes ci-dessous pour se procurer le matriel ncessaire dune autre manire. On peut souvent se procurer localement tout ce qui est ncessaire, meilleur prix que celui des kits. Les kits en revanche permettent de gagner du temps, ils sont complets et faciles transporter. noter que MSF propose aussi des kits de nutrition, similaires ceux dOxfam.

1.1.

Kit anthropomtrie
Balances suspendre, type Salter, 25 kg, graduation 100g, avec 3 culottes, 1 barre pour se suspendre Bandes de mesure de primtre brachial Cahiers Calculatrice Compteurs manuels mtalliques Corde (10 m x 6 mm), rouleau Crayons critoires pince A4 Formulaires denqute Formulaires dvaluation Fourres plastiques A4 ouvertes sur deux cts Gommes Marqueurs indlbiles, grande taille, noirs Notes sur les kits Oxfam rviss (anglais) Notes sur les kits Oxfam rviss (franais) Paire de ciseaux, 17cm Papier graphique millimtr (bloc) Pointes BIC, noires Rgles en plastique transparentes, 30 cm Ruban adhsif, rouleaux Rubans mtriques, bre de verre Sacs dos Tables de % poids / taille, sexes combins, plasties Tables de nombres alatoires, plasties Tables de Z-score poids / taille, sexes combins, plasties Taille-crayons mtalliques Toises pour mesurer la taille et la longueur 2 50 4 1 2 1 12 4 40 2 10 5 4 1 1 1 1 10 4 2 2 2 4 4 4 4 2

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Manuel de nutrition

Ouvrages de rfrence : Food scarcity and famine (Oxfam Practical Guide N 7) Guide Nutrition MSF (franais et anglais) Refugee Health Care (Oxfam Practical Guide N 9), franais et anglais Selective Feeding Programme (Oxfam Practical Guide N 1), franais et anglais 2 1 1 1

Le kit anthropomtrie est prvu pour deux quipes denqute ou deux centres nutritionnels.

1.2.

Kit 2 : alimentation supplmentaire (ration prpare et consomme sur place)

Balance de cuisine, 5 kg Balance suspendue, 50 kg, graduation de 200 g Bassines de lavage de 20 l Bidons eau en plastique, pliables, avec robinet Bols de 500 ml Brosses rcurer Calculatrice Cuillres th de 5 ml en mtal Cuillres th de 5 ml en plastique Cuillres en mtal, manche de 30 cm Feuilles de prsence, blocs de 50 feuilles numrotes de 1 500 Fouets en mtal, manche de 76 cm Gobelets de 500 ml Louches en mtal, manche de 43 cm, volume de 250 ml Marmite de 100 l Marmites de 50 l Mesures gradues en plastique transparent, 2 l Notes sur les kits Oxfam rviss (anglais) Notes sur les kits Oxfam rviss (franais) Ouvre-botes en mtal Savon, 24 barres de 100 / 200g, bote Seaux en plastique, gradus, avec couvercle, 8,5 l Spatules en bois, manche de 89 cm 1 1 4 10 300 4 1 10 400 2 2 3 400 4 1 2 4 1 1 2 1 4 3

Ouvrages de rfrence : ce sont les mmes que ceux du kit anthropomtrie, avec en plus le Guide clinique de MSF en franais et en anglais. Le kit dalimentation supplmentaire est prvu pour 250 enfants.

1.3.

Kit 2 / 2 : enregistrement pour la nutrition supplmentaire (consommation sur place)

Feuilles de prsence, blocs de 50 feuilles numrotes de 1 500 Livre dcriture, reli, A4 Botes de rangement pour les chiers A4 Cartes alphabtiques A-Z, A4, sries Bracelets didentication bleus Cartes de suivi A4
688

2 1 2 2 600 600

Annexes

annexe 18

Gommes Notes sur les kits Oxfam rviss (anglais) Notes sur les kits Oxfam rviss (franais) Papier graphique, A4, millimtr, bloc Pointes BIC, noires Marqueurs indlbiles, grande taille, noirs Marqueurs indlbiles, grande taille, rouges Crayons Taille-crayons Registre reli A3 Rgles en plastique transparentes, 30 cm Paires de ciseaux, 17 cm Agrafeuse Agrafes, bote de 1 000

4 1 1 1 10 2 2 10 4 1 4 2 1 1

Le kit denregistrement est fourni avec le kit dalimentation. Il est prvu pour 250 enfants pour trois mois. Il faut le renouveler tous les 3 6 mois et il est possible de le commander sparment.

1.4.

Kit 3 : alimentation supplmentaire (ration emporter)

Balance de cuisine, 5 kg Balance suspendue, 50 kg, graduation de 200 g Calculatrice Corde, 10 m, diamtre de 5 mm, rouleau Feuilles de prsence, blocs de 50 feuilles numrotes de 1 500 Mesures gradues en plastique transparent, 2 l Notes sur les kits Oxfam rviss (anglais) Notes sur les kits Oxfam rviss (franais) Rcipient en plastique, volume 100 120 l Sacs en plastique, volume 4 5 l Savon, 24 barres de 100 / 200 g, bote Seaux en plastique, gradus, avec couvercle, 8,5 l Spatules en bois, manche de 89 cm Tabliers, plastique rsistant 1 1 1 1 2 4 1 1 1 1 000 1 4 2 6

Ouvrages de rfrence : ce sont les mmes que ceux du kit anthropomtrie. Le kit est prvu pour 500 personnes.

1.5.

Kit 3 / 2 : en.registrement pour la nutrition supplmentaire (ration emporter)

Feuilles de prsence, blocs de 50 feuilles numrotes de 1 500 Livre dcriture, reli, A4 Botes de rangement pour les cartes alphabtiques Cartes alphabtiques A-Z, A5, sries Bracelets didentication blancs Cartes de suivi A5 Gommes
689

1 1 4 2 1 000 1 000 4

Manuel de nutrition

Notes sur les kits Oxfam rviss (anglais) Notes sur les kits Oxfam rviss (franais) Papier graphique, A4, millimtr, bloc Pointes BIC, noires Marqueurs indlbiles, grande taille, noirs Marqueurs indlbiles, grande taille, rouges Crayons Taille-crayons Registre reli A3 Rgles en plastique transparentes, 30 cm Paires de ciseaux, 17 cm Agrafeuses Agrafes, bote de 1 000

1 1 1 10 4 4 10 4 2 4 4 2 2

Le kit denregistrement est fourni avec le kit dalimentation. Il est prvu pour 500 enfants pour trois mois. Il faut le renouveler tous les 3 6 mois et il est possible de le commander sparment.

2. AUTRE MATRIEL
Pour le reste de lquipement, ce qui est ncessaire un centre de DSSN fait forcment partie de ce qui est ncessaire un CNT. On consultera donc lannexe 13 pour choisir le matriel en fonction des activits et du mode de fonctionnement.

690

Annexes

annexe 19

Annexe 19
Tableau de nombres alatoires
Les nombres alatoires de cette table ont t obtenus au moyen dune machine calculer Hewlett-Packard 15C1.
Tableau A. 19. Tableau de nombres alatoires

92523 55985 34079 52278 44174 50862 00924 45110 40581 08403 73653 32475 34855 86852 27890 36150 10736 26288 92523 55985 75081 49014 09867 43629 06930 85240 55830 31190 95364 50503 03977 80983 72828 20268 06743 90590 18182 15279 06661 94937

04766 31214 41959 67173 39913 71185 42414 57397 96633 25692 34079 52278 44174 50862 00924 45110 40581 08403 04766 31214 43701 24999 76237 27236 20589 79133 50998 35895 13145 76697 18197 82989 13913 53895 70032 48685 80301 19239 36688 45556

06117 22132 49241 31589 83779 69610 15028 65359 77719 28262 41959 67173 39913 71185 42414 57397 96633 25692 06117 22132 15255 36356 02105 01037 05385 35834 56651 32854 77913 85262 44995 89068 08814 89810 08088 36114 27287 52249 73077 82255

90764 87810 08671 08752 34280 32725 94235 02145 31467 03021 49241 31589 83779 69610 15028 65359 77719 28262 90764 87810 49690 25513 17181 34821 51985 55691 59619 40174 31858 63265 82080 17009 76201 36360 95737 38983 49330 29378 84576 44262

57694 40114 53800 50692 26724 91918 48303 21703 34306 53677 08671 08752 34280 32725 94235 02145 31467 03021 57694 40114 07755 43698 47971 63173 63858 79850 95529 12762 21966 50574 23961 49399 47539 42693 56609 80202 41416 18493 20731 59606

90696 23712 78973 78236 53218 03377 18299 78779 71462 80737 53800 50692 26724 91918 48303 21703 34306 53677 90696 23712 30996 30940 97785 65484 37272 70261 28809 22328 80026 19859 41944 13628 47099 78758 43131 99477 83333 20263 91892 25113

38358 96073 19340 61012 42672 28089 98092 08923 16965 61511 78973 78236 53218 03377 18299 78779 71462 80737 38358 96073 21764 96066 26729 45940 41294 89672 32688 37378 02626 56586 64138 61882 71946 15303 16531 33317 19671 48156 49207 86413

94068 07465 30848 97449 40793 11843 14349 08483 13642 30106 19340 61012 42672 28089 98092 08923 16965 61511 94068 07465 23204 96704 31713 13530 97792 81630 69192 03222 31153 39023 55452 51150 71951 03874 26837 95030 39816 08439 64623 17933

76013 80955 70246 94773 90088 65227 06540 14606 53121 57429 30848 97449 40793 11843 14349 08483 13642 30106 76013 80955 99266 19282 26443 62042 61436 50483 69151 21966 31796 18239 97592 23219 29780 56821 92878 54725 57957 80181 10888 02901

07183 92412 75081 49014 09867 43629 06930 85240 55830 31190 70246 94773 90088 65227 06540 14606 53121 57429 07183 92412 14698 59028 21429 50064 99692 41380 12192 32520 75543 98102 69067 84679 40902 27292 82281 19308 93082 95250 41551 13345

Cette mthode nest pas absolument rigoureuse car la machine produit les nombres au moyen dun algorithme, ce qui implique quils ne sont pas vraiment le rsultat du hasard.

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Annexe 20
Teneur en nergie et en protines des principaux aliments
(Portion comestible de 100 g daliment cru) Pour plus dinformations, prire de se rfrer au chapitre V, lannexe 2 et aux tables de composition des aliments selon : Platt, 1962 ; Randoin et al., 1982 ; Souci et al., 1989.
Tableau A. 20. Teneur en nergie et en protines des principaux aliments

Aliment Crales brutes Avoine Bl Mas Millet Orge Riz brun Seigle Sorgho Teff Riz usin - tuv - blanc poli Farines Bl, blanche Mas, 96 % ext.1 Mas, 60 % ext. Lgumineuses Haricots Lentilles Pois Soja Arachide frache Arachide sche Amylacs Banane plantain Igname Manioc frais Manioc, farine Patate douce Pomme de terre Taro
1 2 3 4 5, 6

nergie (kcal (kJ)) 388 (1 622) 344 (1 438) 363 (1 517) 355 (1 484) 339 (1 417) 360 (1 505) 350 (1 463) 355 (1 484) 345 (1 442) 354 (1 480) 352 (1 471) 350 (1 463) 362 (1 513) 354 (1 480) 330 (1 379) 340 (1 421) 337 (1 409) 385 (1 609) 332 (1 388) 579 (2 420) 128 (535) 104 (435) 153 (640) 342 (1 430) 114 (476) 75 (313) 113 (472)

Protines (g) 12 11,5 10 10 12 7,5 8 10,4 8,5 8 7 10 9,5 8 21 24 25 35 15 27 1 2 0,7 1,5 1,5 2 2

Aliment Olagineux Noix2 Graines3 Matires grasses puries Viandes Buf (aloyau) Mouton (gigot) Porc (let) Volailles Gibier Poissons - maigres - gras ufs Produits laitiers Lait de vache4 Lait en poudre crm Lait en poudre entier Beurre Lgumes5 Fruits6 Sucre blanc

nergie (kcal (kJ)) 650 (2 717) 550 (2 300) 900 (3 762) 266 (112) 225 (940) 290 (1 212) 220 (920) 120 (502) 80 (334) 170 (710) 158 (660) 68 (284) 373 (1 560) 500 (2 090) 750 (3 135) 35 (146) 60 (250) 400 (1 672)

Protines (g) 14 23

17 18 16 20 22 17,8 17,8 13 3,5 38 25 1,8 0,5

Taux dextraction de 96 %. Valeur moyenne pour les fruits coque. Valeur moyenne pour les graines (tournesol, ssame, courge, etc.). Table dtaille de la valeur des diffrents laits dans le tableau 5.9. Valeur moyenne.

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700

Index

Les abrviations sont donnes dans lindex abats, 135 valeur nutritive, 136 abdomen : distension, 282 accs aux biens et services, 188, 189 acide ascorbique : voir vitamine C, 55 acide cyanhydrique, 115, 119 120, 129 acide folique, 62 apports recommands, 95 carence, 62 et anmie, 323 et DGN, 480 et infections, 296 acide pantothnique, 59 apports recommands, 94 carence, 59 acides amins, 24, 49 comme prcurseurs, 48 limitant, 50, 288 rserve nergtique, 45 valeur nergtique, 44 acides gras, 45, 48 acteurs, 426 action dynamique spcique (ADS), 36 activit physique, 36, 472 cot nergtique, 620 621 activits / comportementales,171 / de prdateur, 171 activits conomiques, 169 172 autorit, 176 collectivit, 173 contrle, 175 fonction, 173 et guerre, 232 lgitimit, 175 moyens ncessaires, 172 norme, 174 organisation et dterminisme, 173 paramtres du rendement, 183 respect de la norme et situations de crises, 175 structure, 173 viabilit, 200 activits productives, 162, 163, 164 intrants, 182 paramtres du rendement, 181 184 rendement, 163, 169 spcialisation, 163, 164, 165 valeur, 182 adaptation, 193, 194, 260, 267, 345 de lenqute, 383 adnosine triphosphate (ATP), 22, 23 adolescents tables anthropomtriques, 643 649 anthropomtrie, 278, 419 nutrition thrapeutique, 531, 565 ADS : action dynamique spcique, 36 aatoxines, 130, 146, 315 et mas, 113 et riz, 113 ge estimation, 411 agriculture de subsistance, 170 agriculture, 161, 162 aide la production, 344 aide alimentaire et crises nutritionnelles, 234 chec par rapport au droit, 451 ajustement structurel, 196, 234, 344 alcool thylique consommation, 617 risques lis la consommation 142 143 valeur nergtique, 44 alcooliques, 305, 308, 311, 315, 317 alerte prcoce, 270, 374 et mcanismes de scurit, 198 alimentation, 107 allaitement, 206, 602 608 budget allou, 164 dpendants, 206 formule de ranimation, 548 551 jeune enfant, 206, 612 normale dans un CNT, 561 nourrissons, 206, 562, 601 608 rgimes, 612 et rhabilitation nutritionnelle, 558 sevrage, 207, 608 aliments, 107 choix, 599 classement selon les vitamines, 622 composition, 144 conservation, 598 contamination, 146 147, 597, 598 dorigine animale, 135 de base, 108, 483, 615 effets de la cuisson, 148 effets du traitement, 144 145 quilibre entre les, 614 et DGN, 476, 477, 483 487 familles, 108 fortis, 477 frais et DGN, 477 hygine, 598 locaux dans un CNT, 562 manutention et utilisation, 599 600 mesure, 147 148 politique des dons, 665 et rhabilitation nutritionnelle, 560 de sevrage, 609 spcications, 147 stockage, 598 symbolisme, 210 teneur en protines et nergie, 692 toxicit, 145 traitement, 144 allaitement articiel et intervention humanitaire, 623

INDEX
et marasme, 280 et mauvaises pratiques, 601 et rfrences anthropomtriques, 291 et scorbut, 306 formule, 605 remplacement de lallaitement, 605 allaitement maternel, 206, 602 608 avantages, 602 603 et bribri, 309, 312 colostrum, 604 cot en fer, 78 cot nergtique, 39 et DGN, 484 formule de remplacement, 605, 606 information gnrale, 602 interruption, 604 mise en pratique, 603 et nutrition thrapeutique, 538, 562 rinitiation, 604 remplacement et risques de sant, 607 remplacement, 605 606 et sevrage, 602, 604, 609 et SIDA, 607, 608 et situation de crise, 601, 602 substitution, 138, 562 amandes, 132 amibiase, 555 analyse des acteurs, 426 FFOC, 429 des vulnrabilits relatives, 424 anmie : voir aussi anmie nutritionnelle et acide folique, 62 et malaria, 299 mgaloblastique, 62, 322 et parasites intestinaux, 299 et pellagre, 314 pernicieuse, 64 et scorbut, 306 anmie nutritionnelle, 322 absorption du fer, 323 et acide folique, 323 consquences, 324 dveloppement, 324 tiologie, 322 groupes risque, 324 et malaria, 323 pertes de fer, 324 prvention, 325 taux dhmoglobine, 324 traitement dans un CNT, 565 traitement, 325 ankylostomes, 299 ankylostomiase, 324 anorexie, 218, 285, 292, 297 et carence de type II, 274 et parasites intestinaux, 299 et SIDA, 300

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Manuel de nutrition

anthropomtrie nutritionnelle, 217, 272, 410 et abdomen distendu, 282 et admission dans un CNT, 530, 531 chez les adolescents, 278, 419 chez les adultes, 418 centiles, 414 choix de la rfrence, 290, 419 et DSSN, 577, 578 cart type, 414 chez les enfants, 415 indices : voir indices anthropomtriques interprtation des rsultats, 422 pourcentage de la valeur mdiane, 414 QUAC-Stick, 417, 670 recherche des dmes, 413 rfrences internationales, 291, 419 rfrences locales, 291, 419 standardisation de la mesure, 413 tables, 628 649 units de mesure, 414 utilit pour lintervention humanitaire, 410 validit des rfrences, 290, 419 variables, 411 Z-score, 414 antibiotiques dans un CNT, 553 appauvrissement, 194, 203, 261 apptit, 209, 210, 211, 281 apport de rfrence pour une population (ARP), 88 apports recommands, 87 arachides, 127 arbres dcisionnels, 434 ARP : apport de rfrence pour une population, 88 ascaris, 299 assainissement dans un CNT, 527 assistance, 334 association organise, 19 assujettissement conomique, 233 ataxie, 311 ATP : voir adnosine triphosphate, 22 autocannibalisme, 279 autorits 155 responsabilisation, 352 responsabilisation et risques deffets pervers, 352 et thique, 353 autosufsance, 163, 165, 201, 340, 341 avantages comparatifs, 196, 234, 344 avoine, 116 azote : correspondance avec les protines, 50 banane : fruit, 134 bananes vertes : voir plantains, 121 Banque mondiale, 196 bases, 25 benzoate de benzyle, 555

bribri, 56, 113, 114, 125, 307 et anorexie, 310 cardiaque, 310 carences associes, 308, 312 et DGN, 470 dveloppement, 308 diagnostic, 311, 312 groupes risque, 308 humide, 309, 310 infantile, 309 et malnutrition svre, 312 dmes, 310 prvention, 314 sec, 309, 310 shoshin, 310 signes cliniques, 309 311 signes subcliniques, 308 syndrome de Wernicke-Korsakoff, 311 traitement, 312 314 besoin en nergie, 33 apports recommands, 88 91 calcul du besoin journalier, 39 combustible pour le satisfaire, 42 dpense basale, 34 et DGN, 471 476 nergie et protines, 52, 470 nergie lipidique et nergie totale, 470 limite de lapproche factorielle, 40 maintenance, 39 mthode des bilans, 33 mthode factorielle, 33 besoin en matriaux quantitatif, 48 qualitatif, 48 besoin en protines adulte et rgimes alimentaires, 51 et besoin en nergie, 51 jeune enfant, 53 nourrisson, 53 besoin moyen (BM), 88 besoin nutritionnel, 14 et association organise, 19 composantes, 18 et DGN, 470 480 matriel, 48 moyen, 468 et niveau dapport, 88 origine, 17 quantitatif, 87 variabilit, 87 et vulnrabilit, 243 besoins culturels, 155 augmentation des, 164 rponse culturelle, 156 besoins daide, 351 et demandes, 351 besoins daide, 364, 365 identication, 375 besoins lmentaires, 155 besoins essentiels, 157, 163, 164 activits et ressources pour leur couverture, 199 amplitude, 178 comportement, 179 conomiques, 164, 176 valuation, 179

hirarchisation, 179 minima, 179 variabilit culturelle, 178 bta-carotne, 64 betterave sucrire, 142 beurre, 140 141 de cacao, 132 dillip, 132 de karit, 132 biberons et nutrition thrapeutique, 535 et remplacement de lallaitement maternel, 606 bires, 143 bilharziose, 324 biocnose, 82 biotine, 61 apports recommands, 94 carence, 61 biscuits de survie, 477, 484 BIT : Bureau international du travail, 196 Bitot, taches de, 319 bl, 111 BM : besoin moyen, 88 BMI : body mass index, 279 body mass index (BMI), 279 boissons, 142 alcoolises, 143 sucres, 143 bore, 82 botulisme, 146 bouillies de sevrage, 280, 609 de rattrapage nutritionnel, 559, 585 ThP. 450, 559 ThP. 380, 559 SP 450, 585 SP 380, 585 bracelet didentication, 533, 581 brome, 82 brucellose, 146 bulgur, 112 Bureau international du travail (BIT), 196 burning feet syndrome, 59 cachexie, 299 cal : voir calorie, 21 calcium, 72, 74 carence, 75 absorption du fer, 77 apports recommands, 98 calendriers saisonniers, 431 calorie (cal), 21 canne sucre, 142 capacit fonctionnelle, 215, 217 et risque de mortalit, 218 cardiomgalie, 309, 311 carence en nergie, 280 carence en iode, 325 autres dsordres, 327 crtinisme, 327 dveloppement, 326 goitre, 326 groupes risque, 326 prvention, 327 328

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Index

retard mental, 327 taux de prvalence du goitre, 326 traitement, 327 carence en protines, 52, 53, 287, 288, 289 carence en vitamine A, 317 autres effets, 320 321 dveloppement, 318 et kwashiorkor, 318 et maladies infectieuses, 319 320 tiologie, 317 318 groupes risque, 318 mortalit et morbidit, 319 320 prvention, 321 et rougeole, 298, 320 et SIDA, 320 traitement, 321 xrophtalmie, 318 carence subclinique / selon le niveau dapport, 88 carences spciques majeures, 303 anmie nutritionnelle, 322 bribri, 307 carence en iode, 325 carence en vitamine A, 317 et DGN, 470, 479 identication, 304 et nutriments de type I, 303 pellagre, 314 scorbut, 304 et traitement dans un CNT, 555 carences spciques mineures : voir chapitre III, sous vitamines et minraux et traitement dans un CNT, 556 carences spciques, 261 identication, 304, 478 carie dentaire, 82 cartels, 168 cartes de distribution, 495, 497 codage, 497 et tricherie, 498 cartes, 431 cas tmoins : tudes, 374 Casal, collier de, 315 cause effet relations, 374 identication, 374 causes : identication, 374 ccit, 317 crpusculaire, 318 cellule vivante, 18 centiles, 414 centre de nutrition thrapeutique (CNT), 517, 520, 521, 522, 523 absentisme, 532, 563 accompagnateurs, 531, 534, 535 adolescents et adultes, 531, 565, 566 allaitement maternel, 535, 562 amnagement, 523, 524 assainissement, 527 bracelet didentication, 533 critres dadmission, 529 critres de qualit (valuation), 539

critres de sortie, 531, 533 dysfonctionnement, 563 eau, 525, 526, 677 checs de rattrapage, 562, 563 enregistrement des patients, 532 pidmies, 563 quipement, 527, 679 683 valuation, 539 hygine, 526 installations, 524 kits, 679 latrines, 526 modle de registre, 684 nourrissons, 562 parasites externes, 565 parasites intestinaux, 565 procdures de fonctionnement, 532 ressources humaines, 527, 528 slection des bnciaires, 520 structure schmatique, 676 support psychologique, 562 surveillance, 538 tableau synoptique, 528 529 techniques dalimentation, 535 traitement de lanmie, 565 traitements de routine, 564, 565 utilisation des eaux uses, 527 vaccinations, 564, 565 centres de DSSN accompagnateurs, 586 activits, 581 administration et gestion, 584, voir 536 contrle, 581 582 critres de qualit (valuation), 587 enregistrement, 581, voir 532 quipement, 584 quipement, 687 690 valuation, 587 prparation de la nourriture, 582 rations consommer sur place, 583 rations emporter, 583 ressources humaines, 584 soins de sant, 583 structure schmatique, 686 structure, 584 surveillance, 587 crales, 109 association avec les lgumineuses, 122, 123 effet du rafnage, 111 en grain ou moulues ?, 482 OGM, 482 structure des graines, 110 traitement, 111 valeur nutritive, 109 cerveau : consommation nergtique, 46 champignons, 134 toxicit, 145 chasse, 169 chasseurs-cueilleurs, 161, 163, 170, 174, 198 check lists : voir listes de vrication, 434

chilite, 57, 316 chlore, 73 apports recommands, 97 chlorophylle, 22 choc septique, 546 et dshydratation, 545 signes vocateurs, 547 symptmes, 546 traitement , 547 chrome, 82 apports recommands, 101 ciblage, 388 et DGN, 491 difcults, 493 et DSSN, 577, 579 effets pervers, 492 faisabilit, 492 au niveau des mnages, 491 et participation, 493 passif, 493 risques, 491 cidre, 143 circonfrence de bras, 278, 413, 417 circonfrence de bras-taille, 278, 417 table, 641 642 classement, 429 classication fonctionnelle, 423 vulnrabilit relative, 424 clostridium botulinum, 146 CNT : centre de nutrition thrapeutique, 517 cobalamines : voir vitamine B12, 63 Code de commercialisation des substituts du lait maternel, 138 Code de conduite, 349, 651 Codex Alimentarius, 147 cur : consommation nergtique, 46 cohortes : tudes de, 374 collagne, 306 colostrum, 604 combustible acides amins, 43 acides gras, 42 alcool thylique, 43 calcul du besoin, 44 contenu nergtique, 44 corps ctoniques, 43 glucose, 42 rserves, 45 utilisation au cours de leffort, 46 utilisation par les organes, 46 comportement et besoins essentiels, 179 cart de, et enqute, 369, 370, 373 conomique aberrant, 257, 261 et information nutritionnelle, 594 des victimes de crise, 350 351 comportement alimentaire, 209 et dangers, 488 facteurs intgrants, 209 composition corporelle atomique, 47 cellulaire, 47 molculaire, 47 tissulaire, 48 composition dmographique et DGN, 471

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Manuel de nutrition

comprims, 478 concurrence, 168 condiments, 143 contures, 142 consolidation conomique, 345 consommation de la nourriture, 160, 205, 373 activits, 205 contrle, 210, 261 et enqute nutritionnelle, 373 tude, 410 facteurs dterminants, 211 et infections, 297 et information nutritionnelle, 593 et intervention humanitaire, 342 moyens ncessaires, 208 norme, 209 organisation et dterminisme, 208 performance, 210 scurit, 212 contraintes logistiques, 375 moyens, 375 politiques, 375 convergence, 374, 382 coordination, 355 coping mechanisms : voir mcanismes de rsilience coqueluche, 280 coquillages, 137 Corn Soy Blend (CSB), 477 corps ctoniques, 43 corps humain : composition, 47 corroboration, 374, 382 corruption, 168 couscous, 112 coutumes alimentaires, 209, 211 et DGN, 469 et malnutrition et infection, 297 respect, 469 tabous, 209 crdit : accs, 344 crme, 140 crtinisme, 327 crise concept, 228 dnition, 225 dveloppement, 230 formulation, 229 impact, 227, 228, 243 modle, 229 et nutrition thrapeutique, 521 phnomne, 227 processus, 225 terme gnrique, 222 vulnrabilit, 227 crises nutritionnelles, 222 dnition, 231 diversit et complexit, 244 illustration, 246 et malnutrition, 245 et phnomnes, 231 relations de cause effet, 245 critres dintervention et tat nutritionnel, 411 et DGN, 457, 466 et protection des droits, 446 et nutrition thrapeutique, 520, 521

et DSSN, 574 critres logistiques, 467 de qualit, 539, 587 croissance cot nergtique, 38 pondrale, 277, 410 potentiel gntique, 291, 419 staturale, 277, 410 Croix-Rouge et Croissant-Rouge utilisation des laits articiels, 623 politique nutritionnelle, 658 politique des dons alimentaires, 662 crustacs, 137 CSB : Corn Soy Blend, 477, 586 cueillette, 115, 132, 169 cuisine hygine, 600 CNT, 534 DSSN, 582, voir 534 cuisines communautaires, 503 activits annexes, 509 avantages, 504 contextes, 503 justication, 504 modalits, 505 509 et nutrition thrapeutique, 509 rations, 504 cuisson : effet, 145, 148 149 cuivre, 80 apports recommands, 100 carence, 81 toxicit, 81 culture, 154, 155 et information nutritionnelle, 594 et mcanismes de scurit, 190 vulnrabilit, 242 cyanose, 309, 311 cycle de lazote, 27 du carbone et de loxygne, 27 Dclaration universelle des droits de lhomme, 446 demande, 166 167 lasticit, 168, 189 pour la nourriture, 168 dmarches, 333 et risques deffets pervers, 352 dmographie, 234 dnuement, 261, 262 dontologie, 349 dpendance vis--vis des autres espces vivantes, 26, 82 vis--vis de lnergie, 20, 33 vis--vis de la matire, 24, 42 dpendants, 206, 305, 308, 315 dpense nergtique activit physique 36, 620 621 consommation alimentaire, 36 vre, 297 synthse biologique, 37 thermogense 36 dpenses obligatoires, 202 dermatite sborrhique, 57 dermatose du kwashiorkor, 286, 556
704

de la pellagre, 315 dsengagement condition, 441 critres pour la DGN, 466 critres pour la DSSN, 576 critres pour la nutrition thrapeutique, 522 dshydratation, 73, 542, 543 et choc septique, 545 546 prvention, 543 traitement en CNT, 543 545 dsintgration conomique, 262 sociale, 262, 266 dterminisme 154 biologique, 14, 20, 153, 154 155 culturel et allaitement, 206 culturel, 154, 155 156, 162, 351 li lenvironnement, 157 thermodynamique, 18 dveloppement, 337, 344, 345, 347 dviants positifs, 595 DGN : distribution gnrale de nourriture, 455 diabte, 142 diagrammes de ux, 433 diarrhe, 298 et bribri, 309 et cholra, 552 et dshydratation, 543 et intolrance au lactose, 552 et malabsorption, 297 et marasme, 280, 281 et nanisme nutritionnel et parasites intestinaux, 299 et pellagre, 316 et SIDA, 300 traitement, 73, 554 dittique, 617 digestion, 213 et marasme, 283 DIH : voir droit international humanitaire disponibilit alimentaire, 168, 169 distribution gnrale de nourriture (DGN), 344, 346, 455 et carences spciques, 476 480 ciblage, 491 cible, 455 composantes de la ration, 490 contrle de qualit, 467 critres darrt, 466, 510 critres dintervention, 457 critres de modes de distribution, 465 cuisines communautaires, 504 dnition, 455 dtournement de la nourriture, 458 directe, 465 effets pervers, 459 effets secondaires, 459 enregistrement, 494 entreposage de la nourriture, 510 valuation, 509 faisabilit, 464 indirecte, 465 logistique, 467 modalits, 499 503, 505 509

Index

niveau de priorit, 457 nourriture consommer sur place, 503 nourriture emporter, 499 objectifs, 456 organisation, 468 pertes aprs distribution 482 planication, 462 position dans lintervention humanitaire, 455 prise en charge de la population, 493 et prolongation des crises, 461 rations, 465 rations, 468 490 rattrapage nutritionnel, 481 recensement, 494 remdes aux effets pervers, 460 ressources humaines, 468 et rle de la nourriture, 458 et secours pour la survie, 456 et soutien conomique, 456 spoliation, 483 suivi, 509 et support de la production agricole, 478 et syndrome dassistance, 461 types de ration, 465 vente de la ration, 462 distribution normale, 87 distribution slective de supplments de nourriture (DSSN), 346, 571 centres de , 580 ciblage, 577, 579 cible, 574 couplage une distribution de nourriture pour la famille, 579 critres dadmission, 577 critres darrt, 576 critres dintervention, 574 critres de sortie, 578, 582 dnition, 571 dparasitage, 584 et DGN, 573 effets pervers, 575, 576 comme let de scurit, 580 historique, 573 et malnutrition modre, 573, 574, 577 niveau de priorit, 574 non cible, 579 objectifs, 573, 574 position dans lintervention humanitaire, 571, 572 ration consommer sur place, 578, 583 rations emporter, 581, 583 rations alimentaires, 585 comme relais la nutrition thrapeutique, 580 slection des bnciaires, 579 vaccinations, 583 vitamine A, 583 et vulnrabilit, 243 diversication, 164 dommages, 227, 368 donateurs, 354, 466 et Code de conduite, 656

et prvention de la famine, 269 donnes, 375, 383 recueil, 381, 388 cohrence, 382 existantes, 388, 389 obtention, 388 quantitatives, 383 qualitatives, 383 droit(s) tre labri de la faim, 447 conomiques, sociaux et culturels, 446, 447 international humanitaire, 268 269, 448 450 mise en uvre, 450 et moyens de production, 200 un niveau de vie sufsant, 447 la nourriture, 447 protection des, 445 protection et position dans lintervention humanitaire, 446 relatifs la nutrition, 446 respect du, 344 au travail, 447 DSSN : distribution slective de supplments de nourriture, 346 dyspne, 309 eau et habitat, 346 eau, 24, 49 accs, 344, 335 amlioration dans un CNT, 677 dsinfection, 677 ltration, 677 hygine, 600 et nutrition thrapeutique, 525, 526, 527 sdimentation, 677 et taux diode, 326 cart, 369, 370, 373 de comportement, 369, 370, 373 entre ressources et besoins, 369, 373, 375 type, 88, 415, 669 chantillonnage, 393 alatoire simple, 394 choix de la technique, 399 correction pour la prcision, 403 en grappes, 396 homognit de la population, 393 prcision du rsultat, 393 principes, 393 probabilit de slection, 393 strati, 399 systmatique, 395 taille de lchantillon, 400 cologie, 13 conomie, 163, 164, 198 collectiviste, 168 des mnages, 203, 408 mondialisation, 174 ducation nutritionnelle, 342 voir information nutritionnelle, 591 effets pervers, 350, 375 de laide alimentaire, 234 du ciblage, 492

de la DGN, 459 de la DSSN, 575, 576 lasticit, 168, 189 lectrolytes, 72, 73 lments traces, 72 levage, 161, 170 endettement, 261, 265 nergie, 20 apport, 613 besoin, 33 carence, 280 ux, 22 fossile, 162 mesure, 21 rserves, 45 units, 21 Engel, loi de, 164 enjeux, 426 et enqute dapprofondissement, 377 enqute dapprofondissement, 377 objectifs, 378 enqute dvaluation, 379 objectifs, 380 enqute de surveillance, 378 objectifs, 379 enqute initiale, 364 et consommation de la nourriture, 373 dmarche, 366 donnes recueillir, 375 cart de comportement, 369, 370, 373 cart entre moyens et besoins, 369, 373 illustration, 368, 370 mthodologie, 366 objectifs, 365 et obtention de la nourriture, 369 organigramme, 377 processus, 375 stratgie, 368 enqutes, 349, 361 dapprofondissement, 377 concepts de base, 381 conditions, 363 dnition des objectifs et des objets, 362 dnition, 362 dvaluation, 379 par chantillonnage, 393 exhaustive, 405 initiale, 364 intermdiaires, 380 nutritionnelles, 363 outils, 405 participation, 383 pilotes, 380 plasticit, 383 processus, 362, 377, 383 rapides en milieu rural, 381, 392 rapport, 435 semi-structures, 383 structuration, 362 de surveillance, 378 techniques, 381 types, 364 enregistrement et DGN, 494

705

Manuel de nutrition

carte de distribution, 495 codage, 496 importance, 494 modalits par individus, 495, 496 modalits par lieu dhabitation, 496 et scurit, 497 vrication, 497 entretiens, 390 principes, 391 entropie, 20, 21 environnement protection, 83 temprature, 472 pices, 143 tain, 82 tat de sant, 183, 342, 343 tat nutritionnel, 215 bon tat nutritionnel, 217 comme indicateur de crise, 220 critre dintervention humanitaire 220 dans le systme alimentaire, 219 facteurs dterminants, 220 mesure, 216, 410 risque de mortalit, 218 signes cliniques, 216 utilit de la mesure, 220 thique, 15, 348 355 selon les activits dintervention, 351 adaptation de laide, 353 et autorits, 353 et bailleurs de fonds, 354 Code de conduite, 349, 651 et coordination, 355 et coutumes alimentaires, 469 et DGN, 469, 475 et effets pervers, 350 et enqutes, 351 et normes culturelles, 351 et organisations humanitaires, 354 et personnel humanitaire, 354 et population non-victime, 352 et pratique dintervention, 349 et Principes fondamentaux, 348 et rciprocit, 351 et services et organisations locaux, 352 et substitution, 353 et victimes de crises, 350 351, 354 tude de la consommation alimentaire, 410 tuvage, 113 et risque daatoxines, 113 valuation de ladquation des ressources, 409 valuation, 362, 379 380 excrtion, 214 F-100, 558 F-75, 548 facteur intrinsque, 63 facteurs de risque, 367 famine, 13, 37, 116, 196, 254 alerte prcoce, 270 caractristiques, 255

causes, 257 dnition, 254, 257 et DGN, 456 checs de prvention, 269 270 et guerre, 267 indicateurs, 271 interdiction comme mthode de combat, 448, 449 maladies infectieuses, 256, 262 mortalit, 256, 262 prvention, 269, 272 prvisibilit, 259 processus, 259 rsilience, 264 et respect de la norme, 175 vue sous langle des droits, 258 FAO : Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture, 196 farine de crales, 549, 550, 559, 586 farines : taux dextraction, 111, 317 favisme, 129 femmes anmie, 322, 324 carence de fer, 78 carence de vitamine A, 318 et cartes de distribution, 498 conditions de travail, 447 et contrle des ressources, 591, 592 cot de lactivit physique, 621 et danger de viol, 488 enceintes et qui allaitent, 477, 573 instruction, 317 mnopause, 74 ostomalacie, 69 pertes et utilisation du fer, 78, 324 et soins aux enfants, 591, 592 fer, 77 absorption, 77 apports recommands, 99 carence : voir anmie nutritionnelle, 322 et DGN, 480 et infection, 295 et morbidit, 296 pertes, 324 et radicaux libres, 296 surcharge, 296 toxicit, 79 fermentation, 23, 145 des lgumineuses, 131 bres alimentaires, 50, 122, 614 vre, 297 rponse fbrile et marasme, 284 uor, 82 apports recommands, 101 ux nutritionnel, 153 FMI : Fonds montaire international, 196 foie : consommation nergtique, 46 fonds de contrepartie, 338 Fonds montaire international (FMI), 196 fonio, 115 formation, 595 principes de base, 595

sessions, 596 formule F-100, 558 improvise, 558 primitive, 559 formule F-75, 509, 548 formules alimentaires administration de la F-75, 551 bouillie, 559 F-100 improvise, 558 F-100 primitive, 559 F-75 improvise avec des ingrdients de base, 549, 550 F-75, 548 formule F-100, 558 prmix, 549, 559, 560, 586 Plumpynut, 560 SP 380, 585 SP 450, 585 ThP. 380, 559 ThP. 450, 559 de vitamines et minraux, 685 fromages, 140 frottement, 20, 22 fruits coque, 132 fruits, 134 et avitaminose A, 317 avocat, 134 banane, 134 et scorbut, 304, 306, 307 valeur nutritionnelle, 134 gale, 555 gencives : et scorbut, 305 germination, 145 ghee, 141 giardia, 299, 555 glossite, 57 glucides, 25, 49 et apport nergtique, 613, 614 comme prcurseurs, 48 composs, 613 simples, 613 valeur nergtique, 44 glucose : et sels de rhydratation, 73 glycogne, 45 goitre, 326 classication, 326 signication des taux de prvalence, 326 goitrognes, 145 Gomez : indice de, 415 graines olagineuses, 132 graisses, 134 grenouilles, 137 position des pattes de, 306 grossesse cot nergtique, 38 cot en fer, 78 et toxicit de la vitamine A, 67 groupes vulnrables, 239 guerre, 232 actes, 268 et activits conomiques, 232 et processus alimentaire, 232 et famine, 267 et vulnrabilit la famine, 267 et intervention humanitaire, 268 et DIH, 268

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Index

habitat, 344 haricots, 121 Haut Commissariat des Nations Unies pour les rfugis (HCR), 473 HCN : voir acide cyanhydrique HCR : Haut Commissariat des Nations Unies pour les rfugis, 473 hmorragie du nouveau-n, 71 hmorragies internes, 305 hpatomgalie, 286 et bribri shoshin, 311 origine, 287 herbes, 143 hormones thyrodiennes, 325 huile de beurre ( ghee), 140 de noix de coco, 132 dolive, 132 de palme, 132 huile, 134, 470, 549, 550, 558, 559, 560, 586 humanit, 348 hydromel, 142 hygine alimentaire, 597, 598 choix des aliments, 599 et maladies infectieuses, 597 manutention et utilisation des aliments, 599 600 mise en pratique, 597 et sevrage, 611 hygine, 147, 335, 597, 600 alimentaire, 597, 598 de la cuisine, 600 de leau, 600 et maladies infectieuses, 597 mise en pratique, 597 personnelle, 600 hypertension artrielle, 74 hypoglycmie, 283, 284, 541 prvention, 541 traitement, 541 hypothermie, 37, 283, 284, 473, 542 prvention, 542 traitement en CNT, 542 hypothses dnition et vrication, 366, 370 conrmation, 372 igname, 120 ignorance optimale : concept, 381 et pluridisciplinarit, 381 ignorance, 342, 591 IMC : indice de masse corporelle, 279, 418, 419, 476 discussion des seuils, 418 immunit, 295 et malaria, 299 et rougeole, 298 impacts, 227, 228, 243 vrication, 367 impartialit, 348, 353 inanition, 262, 280 incidence : taux, 386 et risque relatif, 387 indicateurs, 382, 383, 384 anthropomtriques, 415 423 exemples, 668

expression, 386 de famine, 271 incidence, 386 indices, 384 interprtation, 384 prvalence, 387 qualit, 384 risque relatif, 387 sensibilit, 385 seuils, 384 signication, 384 spcicit, 385 types, 387 utilit, 387 valeur prdictive positive, 386 validit, 385 indice, 384 circonfrence de bras, 278, 417 circonfrence de bras-taille, 278, 417 de Gomez, 415 de masse corporelle (Qutelet), 279, 418, 419, 476 poids-ge, 415, 572 poids-taille, 278, 416, 419 de sensibilit, 385 de spcicit, 386 taille-ge, 278, 416 indices anthropomtriques choix, 420 indicateur damaigrissement, 421 indicateur de changement, 422 indicateur de croissance, 422 indicateur de mortalit, 421 indicateur de point de rfrence, 422 indicateur pour un triage, 422 seuils critiques, 421 valeur comme indicateurs, 420 infections bactriennes, 146, 215, 553 gastro-intestinales, 280, 288 helminthiques, 146 et kwashiorkor, 285, 288 oculaires, 554 parasitaires, 215, 554 555 prvention dans un CNT, 552 traitement dans un CNT, 553 virales, 215 infections et malnutrition, 295 et acide folique, 296 anorexie, 297 et coutumes alimentaires, 297 diarrhe, 298 effets de la malnutrition, 295 effets sur la malnutrition, 297 et fer, 295 vre, 297 et iode, 296 interaction, 300 malabsorption, 297 malaria, 299 mortalit, 301 muqueuse intestinale, 297 parasites intestinaux, 299 prvention et traitement de linfection, 296 et riboavine, 296

rougeole, 298 systme immunitaire, 284, 295 tuberculose, 299 et vitamine A, 295 et vitamine C, 296 et zinc, 296 information nutritionnelle, 346, 591 alimentation du jeune enfant, 612 alimentation du nourrisson, 601 allaitement, 602 608 consommation de la nourriture, 593 formation, 595 hygine alimentaire, 597 identication du besoin, 594 limites, 593 mauvaises pratiques, 594 niveau de priorit, 591 objectifs, 594 prmisses, 594 rgimes alimentaires, 612 618 sevrage, 608 612 thmes, 596 inhibiteurs enzymatiques, 50, 128 injra, 115 insectes, 137 insufsance cardiaque et bribri, 310 dans un CNT, 556 et marasme, 283 interdpendances, 164, 165 intervalle de conance, 401 intervention humaine, 163 intervention humanitaire, 330, 333 adaptation au contexte, 336 et alcool, 143 et alimentation, 107 et allaitement articiel, 623 et anthropomtrie nutritionnelle, 410 et comportement alimentaire, 210 composantes, 334 et consommation de la nourriture, 205 et coordination, 355 critres, 411, 446, 457, 520 dnition, 333 dontologie, 349 dveloppement, 344 DGN, 455 DSSN, 571 eau et habitat, 346 effets pervers, 350 enqutes, 361 et environnement, 83 et pices et condiments, 143 et tat nutritionnel 220, 411 information nutritionnelle, 591 et maladies nutritionnelles, 273 et malnutrition et infection, 301 mesures de protection, 344, 445 et micronutriments, 480 modle, 343 et modle de la crise, 229 modes daction, 343 et normes culturelles, 351 et nutrition, 340 et nutrition thrapeutique, 517, 518

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Manuel de nutrition

objectifs, 333, 340 pluridisciplinarit, 336, 345, 381 prvention, 336 et prvention des maladies nutritionnelles, 320 priorits, 335, 437, 446, 457, 518, 519, 574 sur le processus alimentaire, 340 343 professionnalisme, 349 programmes, 345 protection des droits, 445, 446 et prudence, 354 rhabilitation conomique, 344 et respect des spcications alimentaires, 147 et responsabilisation, 352 responsabilit, 354 et retard de croissance, 290 et rougeole et carence de vitamine A, 320 secours non alimentaire, 346 secours pour la survie, 344 et scurit, 351 services de sant, 346 soutien conomique, 344 stratgie, 333 et substitution, 353 tact, 349 et urgence, 334, 336 339 et utilisation biologique de la nourriture, 213 et utilisation du lait en poudre, 142, 623 intrants, 182, 347 iodate de potassium, 327 iode, 79 apports recommands, 99 carence : voir carence en iode, 325 et DGN, 480 enrichissement du sel, 79 et infection, 296 iodure de potassium, 327 J : voir joule, 21 jene, 280 total et survie, 265 joule (J), 21 kcal : voir kilocalorie, 21 Keshan (maladie de), 81 kilocalorie (kcal), 21 kilojoule (kJ), 21 kJ : voir kilojoule, 21 kwashiorkor, 52, 53, 284 aatoxines, 287, 288 anorexie, 285 apptit, 285 aspects cliniques, 285 aspects physiopathologiques, 287 carence protidique, 287 carences associes, 286 cheveux, 286 et consommation de fruits, 134, 287 et consommation du manioc, 52, 119, 120, 285

dermatose, 286, 556 diarrhes, 286 dittique, 289 tiologie, 285 et famine, 285 hpatomgalie, 286 humeur, 286 marasmique, 289 dmes et carence protidique, 549 dmes, 285 et paraparsie spastique, 120 radicaux libres, 287, 288 rponse hormonale, 287 risque de mortalit, 284 et rougeole, 298 signe du godet, 285 traitement antibiotique en CNT, 564 visage, 286 lactose : intolrance, 139, 552 lait en poudre 139, 141 et DSSN, 586 enrichissement en vitamines A et D, 141, 603 et intervention humanitaire, 142, 623 mauvaises pratiques, 601, 602 et nutrition thrapeutique, 549, 550, 558 560 problmes lis lutilisation, 625 et remplacement de lallaitement maternel, 605, 606 reconstitution, 141 lait maternel comme antibiotique, 604 avantages, 602, 603 et infections oculaires, 554 et lait de vache, 603 qualit, 138, 602 substituts, 138, 603 et thiamine, 309 valeur nutritive, 139 lait, 138 qualit du lait maternel, 138, 602, 603 de substitution, 138, 603 humanis, 603 valeur nutritive, 139 produits drivs, 140 ferments, 140 condenss, 141 en poudre, 139, 141, voir : lait en poudre Nutriset, 549 contamination, 560 articiels, 623 et intervention humanitaire, 623 scurit dutilisation, 627 langue, 57, 316 larves, 137 lathyrisme, 129 latrines, 527 lectines, 128 lgumes secs : voir lgumineuses, 121 lgumes, 133

et avitaminose A, 317 rle en nutrition, 133 et scorbut, 304, 306, 307 valeur nutritionnelle, 133 lgumineuses, 121 association aux crales, 123 association aux plantes amylaces, 126 et bribri, 312 complment des crales, 122, 469 complment en vitamine C, 125 complment en vitamines du groupe B, 125 complment protidique, 123 125 et DGN, 470 facteurs nutritionnellement dfavorables, 128 familles, 121 germination et vitamine C, 122 germination, 131 inconvnients, 127 prparation, 130 131 secours alimentaires, 125 toxicit, 128 130 valeur nutritive, 122 varits, 126 lentilles, 121 leucopnie, 81 libralisation du commerce, 196, 234 linamarine, 119, 120, 129 lipides essentiels, 54 apports recommands, 102 lipides, 25, 54 et besoin nutritionnel, 470 essentiels, 54 comme prcurseurs, 48 valeur nergtique des acides gras, 44 listes de vrication, 434 limites dutilisation, 434 exemple, 673 logistique , 467 entreposage de la nourriture, 510 loi de Engel, 164 loi normale, 669 lois du march, 166 168 offre, 166 167 demande, 166 167 macronutriments : et DGN, 470 magenta, 57 magnsium, 76 apports recommands, 98 carence, 76 toxicit, 77 maintenance, 39 mas, 113 et aatoxines, 113, 114 et bribri, 114, 470 complment par les lgumineuses, 114 et pellagre, 114, 470 valeur nutritive, 114 malabsorption, 297 et SIDA, 300 maladies cardio-vasculaires, 142

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Index

maladies de lenfance : et marasme, 280 maladies infectieuses et carence de vitamine A, 319 320 et nanisme nutritionnel, 292 maladies nutritionnelles, 261, 273 carence de type I, 274 carence de type II, 274 carences spciques, 276 causes premires, 275 classication, 273 dnitions, 276 malnutrition svre, 276 types de nutriment, 273 malaria, 280, 295, 299, 323, 324 traitement, 556 mal-dveloppement, 234 malnutrition svre aigu, 277 anorexie, 297 et bribri, 312 et carence en minraux, 72 et choc septique, 545 chronique, 277 classication pour les adolescents, 278 classication pour les adultes, 279 classication pour les enfants, 277 classication, 277 consquences, 302 critique, 277 et croissance, 282 dnitions, 276 dpistage, 530 diarrhe, 298 et dshydratation, 73 et infection, 295, 552 interaction avec linfection, 300 kwashiorkor marasmique, 276, 289 kwashiorkor, 276, 277, 284 malabsorption, 297 marasme, 276, 277, 279 nanisme nutritionnel, 276, 277, 289 et nutrition thrapeutique, 517 et parasites intestinaux, 299 pronostic, 301 et retard mental, 302, 303 et risque de mortalit, 284 rougeole, 298 et SIDA, 300 traitement, 301, 540 552, 556 561 tuberculose, 299 et vitamine A, 564, 565 malnutrition, 273 effets sur linfection, 295 effets de linfection, 297 et infection, 295, 591 primaire, 276 protino-nergtique, 276 : voir malnutrition svre secondaire, 276 maltage, 131 Malthus, 234 manganse, 82

apports recommands, 101 mangues et kwashiorkor, 287 manioc, 119 dtoxication, 120 et kwashiorkor, 52, 119, 120, 285 et sevrage, 610 toxicit, 119 mantakassa, 119 marasme, 279 abdomen, 282 adaptation, 280, 282, 283 et allaitement articiel, 280 amaigrissement, 279 anorexie, 281 apptit, 281 aspects cliniques, 281 aspects physiopathologiques, 282 carences associes, 280 cheveux, 281 et dshydratation, 281, 284 et nergie, 282 quilibre hormonal, 283 et famine, 280 tiologie, 279, 280 fonction digestive, 283 humeur, 281 hypoglycmie, 283, 284 hypothermie, 283, 284 insufsance cardiaque, 283 insufsance rnale, 283 limites de ladaptation, 283 mortalit, 281, 284 peau, 281 et rhydratation, 284 secondaire, 280 et sevrage, 280 systme immunitaire, 284 systme nerveux, 284 thermogense, 284 march, 165 168 analyse, 423 domination et manipulation, 168 libre, 168 lois, 166 noir, 168 matires grasses, 134 graisses, 134 huiles, 134 et maladies cardiovasculaires 135 mauvaises pratiques alimentation du jeune enfant, 612 alimentation du nourrisson, 601 contamination des aliments, 598 rgimes alimentaires, 613 sevrage, 608 mbendazole, 565 mcanismes dadaptation, 194 de rsilience, 194, 198 de scurit, 190 198 mcanismes de scurit, 132, 188, 190 198, 202, 203 et adaptation, 193 alerte prcoce, 198 au niveau des mnages, 191 196 communaut internationale, 196

et consommation de la nourriture, 212 constitution de rserves, 194, 197 corporatisme, 191 et culture, 190 entits concernes, 190 tat, 196 extrieurs, 196 et moyens de production, 192 objectif, 192 et obligations sociales, 195, 197 origine, 190 relais, 190 et rsilience, 198 stratgie, 192 mcanismes de survie, 261 mdecine prventive, 335 curative, 335 mlasse, 142 mmoire : et syndrome de Wernicke-Korsakoff, 311 mnages, 173 modle de lconomie, 408 systme conomique, 203 systme alimentaire, 204 mesures, 392 mtabolisme de base, 34 ge, 35 calcul, 35 mesure, 34 sexe, 35 mtaux traces, 72, 82 mtronidazole, 555 micro-crdits, 338 micro-conomie, 187 micronutriments : et DGN, 476 480 miel, 142 milieu culturel, 156 millet, 113 teff, 115 fonio, 115 minraux, 26, 72 et DSSN, 685 essentiels, 72 et nutrition thrapeutique, 685 et sant publique, 72 modles causal, 594 conomie des mnages, 407 quilibre budgtaire, 407 performance conomique, 186 rendement, 187 ressources et activit, 199 systme alimentaire des mnages, 204 systme conomique des mnages, 203 termes de lautosufsance, 202 variables et performance conomique, 201 Moeller-Barlow, maladie de, 306 mollusques, 137 molybdne, 82 apports recommands, 101 monnaie, 165 monopole, 168 morbidit : taux, 387

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Manuel de nutrition

mort subite du nourrisson, 61 mortalit : taux, 387 et nutrition thrapeutique, 517 Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, 348 Code de conduite, 349, 651 idaux, 349 Principes fondamentaux, 348 moyens de production, 172 adaptation, 193 diversication, 193 lgitimit, 200 et mcanismes de scurit, 192 options, 193 perte, 261 prservation, 261 protection, 194 et rhabilitation conomique, 344 rendement, 193 muscle squelettique : consommation nergtique, 46 nanisme nutritionnel, 289, 302 anorexie, 292 consquences, 293 tiologie, 291 famines, 293 maladies infectieuses, 292 nutriments de type II, 292 prvention, 294 retard mental, 293, 302 rversibilit, 290 validit de la mesure, 290 ngatifs : vrais / faux, 385 nolithique, 161 neutralit, 348, 353 neutropnie, 81 nvropathie priphrique, 310 niacine, 58 apports recommands, 94 carence : voir pellagre, 314 et DGN, 480 stabilit, 145 et tryptophane, 58 niveaux trophiques, 26 noisettes, 132 noix, 132 nombres alatoires : tableau, 691 normalit, 193, 261, 370, 371 normes culturelles, 351, 575 normes de comportement, 155 nourriture consommer sur place : voir cuisines communautaires, 503 nourriture emporter, 499 modalits et aspects techniques, 499 503 nourriture, 163, 107 accs, 335 choix, 205 comme bien de consommation, 169 comme ressource convertible, 458 consommation, 160, 205 distribution gnrale, 455 entreposage, 510 obtention, 160, 161

partage, 206 prparation, 208 rle conomique, 458 rle politique, 459 rle social, 458 stockage, 208 traitement, 206 utilisation biologique, 160, 213 nutriments, 54, 211 quilibre entre les, 613 de type I, 274, 303 de type II, 73, 76, 80, 274, 292, 572 Nutriset CMV, 685 lait, 549 plumpynut, 560 SP 380, 585 SP 450, 585 ThP. 380, 559 ThP. 450, 559 nutrition thrapeutique, 344, 346, 517 adolescents et adultes, 531, 565 alimentation normale, 561, 563 et allaitement maternel, 535, 562 et carences spciques, 555 CNT, 523 critres dadmission, 529 critres darrt, 522 critres de qualit, 539 critres de sortie, 531, 533 et dermatose du kwashiorkor, 556 et dshydratation, 542 et DGN, 520, 522 checs de rattrapage, 562, 563 valuation, 539 faisabilit, 521 formules de ralimentation, 547 et hypoglycmie, 541 et hypothermie, 542 et infections, 552 555 et insufsance cardiaque, 556 justication, 520, 521 et malaria, 556 niveau de priorit, 518, 519 nourrissons, 562 objectifs, 518 parasites externes, 565 parasites intestinaux, 565 phases, 540 position dans lintervention humanitaire, 518 ranimation, 541 ranimation alimentaire 547 rhabilitation nutritionnelle, 556 et rougeole, 554, 564 slection des bnciaires, 520 suivi, 564 et support psychologique, 562 surveillance, 538 techniques dalimentation, 535 traitement de lanmie, 565 traitements de routine, 564, 565 utilisation des aliments, 560, 562 utilisation des antibiotiques, 553 vaccinations, 564, 565 vitamine A, 564, 565

nutrition, 13 dnition, 14 nystagmus, 311 obsit, 142, 143 objectifs, 438 rgle, 439 obligations sociales, 171 et culture, 195 et mcanismes de scurit 195, 197, 261 observations directes, 391 obtention de la nourriture, 160, 161, 169 activits conomiques, 169 approche synoptique, 198 concepts, 198 204 et enqute nutritionnelle, 369 volution, 161 et intervention humanitaire, 341 performance, 176, 177, 186, 187 phnomne conomique, 198 dmes dmes, 285 et admission dans un CNT, 530 bilatraux, 277, 285 origine, 287 et parasites intestinaux 299 recherche, 413 signe du godet, 285 ufs, 138 offre, 166 167 offres publiques dachat, 168 OGM : organismes gntiquement modis, 482 olagineux, 132 sources dhuile, 132 sources de beurre 132 valeur nutritive, 132 oligolments, 72 OMC : Organisation mondiale du commerce, 196 OMS : Organisation mondiale de la sant, 473 ONG : organisations non gouvernementales, 198 ophtalmoplgie, 309, 311 opportunits, 375 opposition, 353 organes : consommation nergtique, 46 Organisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture (FAO), 196 Organisation mondiale de la sant (OMS) / et rations alimentaires, 473, 474 Organisation mondiale du commerce (OMC), 196 organisations locales, 339 organisations non gouvernementales (ONG), 198 organismes gntiquement modis (OGM), 482 orge, 116 et bire, 116 et whisky, 116 ostomalacie, 68, 72

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Index

ostoporose, 69, 72, 75 et scorbut, 305 outils de lenqute, 405 analyse des acteurs, 426 analyse des marchs, 423 analyse des vulnrabilits relatives, 424 analyse FFOC, 429 anthropomtrie nutritionnelle, 410 arbres dcisionnels, 434 calendriers saisonniers, 431 cartes et vues en coupe, 431 classement, 429 classication fonctionnelle, 423 diagrammes de ux, 433 tude de la consommation alimentaire, 410 valuation de ladquation des ressources, 409 graphes, 430 illustration des outils, 405 listes de vrication, 434, 673 modles de rfrence, 407 questionnaires, 434 rapport denqute, 435 rpartition proportionnelle, 428 oxydation, 23 oxygne, 49 et mtabolisme nergtique, 23 paddy,112 pain, 112 paludisme : voir malaria traitement, 556 PAM : Programme alimentaire mondial, 196, 473 paraparsie spastique, 119, 120 et kwashiorkor, 120 parasites externes : traitement dans un CNT, 565 parasites intestinaux, 282 et anmie, 299 et anorexie, 299 et diarrhe, 299 et malnutrition, 299 et mesure du poids, 411 et nanisme nutritionnel, 292 traitement dans un CNT, 565 parasitoses intestinales, 215, 280, / voir aussi infections parasitaires partenariat : risques, 351 participation (approche participative), 350, 383, 577 et ciblage, 493 et critres de slection, 493 et information nutritionnelle, 594 et risques deffets pervers, 350 351 pastoralisme, 170 patate douce, 120 patrimoine productif, 184 pauvret absolue, 165 pche, 169 pellagre, 52, 59, 114, 116, 125, 314 carences associes, 314 dmence, 316 dermatose, 315

dveloppement, 315 et DGN, 470 diarrhe, 316 groupes risque, 315 prvention, 317 problmes de dtection, 316 risque de mortalit, 316 traitement, 316, 317 performance conomique des activits conomiques, 176 globale, 177, 185 stable, 196 termes, 177 variables impliques, 187, 201 performance, 157, 159, 176 de la consommation alimentaire, 210 de lobtention de la nourriture, 176, 177 de lutilisation biologique de la nourriture, 215 primtre brachial : voir circonfrence de bras pertes mtaboliques, 297 intestinales, 297 ptchies, 305 phnomnes, 227, 231, 238 accidents, 235 climatiques, 235 culturels, 235 conomiques, 233 gophysiques, 238 inondations, 237 maladie, 235 ouragans, 237 politiques, 232 prdateurs, 237, 238 sociaux, 234 phosphore, 75 toxicit, 76 apports recommands, 98 photophobie, 57 photosynthse, 22, 23 phyllokinone : voir vitamine K, 71 phytates, 129 absorption du calcium, 122 absorption du fer, 77, 122 digestibilit des protines, 50 et lgumineuses, 129 phytohmagglutinines, 128 pistaches, 132 planication, 349, 436 activits, 440 ajustement, 441 cadre logique, 440 cycle, 437 dnition, 436 dsengagement, 441 tapes, 437 objectifs, 436 plan daction, 442 ressources, 440 plantains, 121 plantes amylaces, 116 association avec les lgumineuses, 126 avantages et inconvnients, 117

utilisation, 118 valeur nutritive, 117 plasticit, 383 plomb, 82 plumpynut, 560 pluridisciplinarit, 336, 345, 381 PNUD : Programme des Nations Unies pour le dveloppement, 196 poids, 148 poids, 411 biais sur la mesure, 411, 412 et DGN, 472 475 mesure et balances, 412 mesure, 412 poids-ge, 415, 572 poids-taille, 278, 416, 419 tables, 628 637 tables pour les adolescents, 643 649 pois, 121 poissons, 137 conservation, 137 valeur nutritionnelle, 137 politique des dons alimentaires, 662 nutritionnelle, 658 polypne, 311 pomme de terre, 119 positifs : vrais / faux, 385 potassium, 73 apports recommands, 97 pouvoir dachat, 177 pouvoirs locaux, 339 prmix, 549, 559, 560, 586 pression artrielle : et bribri, 310 prvalence : taux, 387 et chantillonnage, 401 Principes fondamentaux, 348 priorits de lintervention humanitaire DGN, 457 DSSN, 574 information nutritionnelle, 591 nutrition thrapeutique, 519 protection des droits, 446 privatisation, 234 problmes, 227 identication, 368 cause, 374 processus alimentaire, 14, 153 activits, 157 cadres, 154 tapes, 160 et guerre, 232 et intervention humanitaire, 160 et intervention humanitaire, 340 343 organisation et dterminisme des activits, 158 159 performance des activits, 159 et vulnrabilit nutritionnelle, 240 241 processus de crise, 225 conditions, 227 volution, 226 modle, 227 phase avre, 226, 338 phase de rcupration, 226 phase prliminaire, 225

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Manuel de nutrition

processus de famine, 259 adaptation, 260 appauvrissement, 261 comportement, 260, 261 dcapitalisation, 261 dpendance, 263 volution, 259 illustration, 371 inanition, 262 maladies infectieuses, 262 modle, 261 mortalit, 262 perte des moyens de subsistance, 262 protagonistes, 259 rduction des choix, 263 rversibilit, 259 squence, 263 stades, 260 utilisation des ressources conomiques, 263 production alimentaire, 164, 170 production de pouvoir dachat, 170 production, 164 professionnalisme, 349 Programme alimentaire mondial (PAM), 196, 473 Programme des Nations Unies pour le dveloppement (PNUD), 196 protection, 334, 340, 344 protines, 24, 49 apports recommands, 91 contenu en azote, 50 digestibilit, 50 facteur limitant, 118 rapport avec lnergie, 52, 470 toxicit, 549 valeur selon les acides amins, 50 pseudo-mningite : et bribri infantile, 309 pyramide de la sant, 335 pyridoxine, 60 apports recommands, 94 carence, 61 et pellagre, 317 stabilit, 145 qualit contrle, 467 critre dans un CNT, 539 critres dans un centre de DSSN, 587 questionnaires, 434 limites dutilisation, 434 Qutelet, indice de, 279, 418, 419, 476 rachitisme, 68 racines, 116 radicaux libres, 287, 296 rponse hormonale, 287 ramassage, 164 ramassage, 169, 170 rapport nergie lipidique / nergie totale, 470, 613 glucides simples / nergie totale, 613 P/E%, 471

protine / nergie, 470, 613 types de lipides / nergie totale, 613 rapport denqute, 435 ration alimentaire (DSSN), 585 consommer sur place, 585 emporter, 586 ration alimentaire complte, (DGN), 468 acide folique, 480 et activit physique, 472 475 et aliments fortis, 477 et aliments frais, 477 aliments utiliss, 483 487 et besoin en nergie, 471 et besoin en macronutriments, 470 475 et besoin en micronutriments, 476 480 caf, 481, 484 calcul du contenu calorique, 486 crales : en grain ou moulues ?, 482 et composition dmographique, 472 475 et comprims, 478, 484 critres dlaboration, 469 critres gnraux, 468 dnition du contenu calorique, 473 476 change, 478 pices, 481 exemples, 484 487 fer, 480 interchangeabilit des aliments, 471 iode, 480 et lgumineuse, 470, 471 et moyens limits, 475 476, 487 niacine, 480 et poids moyen, 472 475 et rattrapage nutritionnel, 481 redistribution interne, 468 respect des coutumes alimentaires, 469 sapidit, 480 et temprature ambiante, 472, 473 th, 481, 484 thiamine, 480 vente, 462 vitamine A, 479 vitamine C, 479 ration alimentaire de complment, 488 aliments utiliss, 489 critres dlaboration, 488 difcults dlaboration, 489 ration alimentaire de support conomique, 490 rattrapage nutritionnel et aliments fortis, 477 dans un CNT, 557 cot nergtique, 39 checs dans un CNT, 562 et DGN, 481 et DSSN, 582 et quilibre hormonal, 283, 553 et nutrition thrapeutique, 557
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et tuberculose, 299 ranimation alimentaire, 547 552 et nutrition thrapeutique, 541 passage la phase de rhabilitation, 556 prvention de lhypoglycmie, 541 prvention de lhypothermie, 542 prvention de la dshydratation, 543 prvention des infections (CNT), 552 et surcharge protidique, 549 traitement de lhypoglycmie, 541 traitement de lhypothermie, 542 traitement de la dshydratation, 543 traitement des infections (CNT), 553 traitement du choc septique, 547 recensement, 494 tapes, 494 importance, 494 modalits par individus, 495, 496 modalits par lieu dhabitation, 496 et scurit, 497 vrication, 497 rciprocit, 171 et thique, 351 et obligations sociales,195, 261 recouvrement des cots, 234 recueil de donnes, 381 ciblage, 388 concepts de base, 381 convergence, 392 chantillonnage, 392 entretiens, 390 exhaustif, 392, 404 ignorance optimale, 381 mesures, 392 observations directes, 391 plasticit, 383 revue des donnes existantes, 389 temps ncessaire, 392 triangulation, 382 rduction, 23 rgimes alimentaires, 612 alcool, 617 aliment de base, 615 contenu protidique, 51 diversit, 108 quilibre entre les aliments, 614 quilibre entre les nutriments, 613, voir rapport exemples, 617 618 bres, 614 mauvaises pratiques, 613 sel, 616 sucre, 617 supplment en vitamines et minraux, 616 supplment nergtique, 616 supplment protidique, 615 616 rhabilitation conomique, 344, 345, 347

Index

rhabilitation nutritionnelle, 556 alimentation, 558 560 autres aliments, 560 passage lalimentation normale, 561 rattrapage nutritionnel, 557 repas, 561 rhabilitation physiologique, 345 rhabilitation, 339 rhydratation sels, 73 et malnutrition svre, 543 545 rein : consommation nergtique, 46 rendement, 180, 181 facteurs cruciaux pour la performance conomique, 186 intrants, 182 paramtres, 181 184 rpartition proportionnelle, 428 repas et cuisines communautaires, 508 et nutrition thrapeutique, 534 et ranimation alimentaire, 551 et rhabilitation nutritionnelle, 560, 561 reptiles, 137 rserves nergtiques, 45 de survie, 203, 261 utilisation, 265 rserves, 194 consommation, 194 constitution, 194, 197 physiologiques, 265 de thiamine, 308 rsilience, 198, 264, 341, 371 activits productives, 264 et adaptation, 267 consommation alimentaire, 265 efcacit, 266 endettement, 265 obligations sociales, 264 personnes charge, 266 prix, 266 utilisation des rserves, 264 viabilit, 266 resomal, 543, 554 respiration, 23 responsabilisation, 352 risques deffets pervers, 352 ressources conomiques ncessaires, 178 facteurs dterminants, 178 179 ressources conomiques produites, 180 facteurs dterminants, 180 185 ressources, 163 humaines, 468, 527, 584 mobilisation, 466 planication, 440 renouvelables, 163 retard de croissance : voir nanisme nutritionnel, 289 retard mental, 293, 302, 303, 327 rtinol : voir vitamine A, 64 rvolution agricole, 162 industrielle, 162, 163 riboavine, 57

apports recommands, 93 carence, 57 et infection, 296 et pellagre, 316, 317 stabilit, 145 traitement de la carence, 57 risque derreur (stat.), 401 risque relatif, 387 riz, 112 et aatoxines, 113 et bribri, 307, 470 cargo, 112 tuvage 113 paddy, 112 pertes vitaminiques, 112 valeur nutritive, 113 rougeole, 280, 292, 298 et carence en vitamine A, 298 infections associes, 298 et kwashiorkor, 298 et nutrition thrapeutique, 554, 564, 565 vaccination dans un CNT, 564 sagou, 121 sagoutier, 121 saignement, 71 SAM : seuil dapport minimum, 88 sang, 137 sant physique, 212 psychique, 213 risques statistique, 613 scorbut, 55, 125, 304 307 et anmie, 306 dveloppement, 305 groupes risque, 305 infantile, 306 prvention, 307 signes cliniques, 305 signes subcliniques, 305 traitement, 306 scheresse, 226, 236, 370 secours non alimentaires, 346 secours pour la survie, 344 secteur informel, 193, 234, 409 scurit, 351, 450 accs aux biens et services, 188, 189 alimentaire, 189, 591 diversit des choix, 193 conomique, 188, 189, 190 et enregistrement et recensement, 497 mcanismes, 190 198 sociale, 198, 446 sdentarisation, 162 seigle, 116 sel, 143 144, 616 enrichissement en iode, 79, 327 et hypertension artrielle, 74 slnium, 81 apports recommands, 101 carence, 81 toxicit, 81 semences hybrides, 233 OGM, 482

sensibilit, 385 indice, 385 services de sant, 346 accs, 344 et sevrage, 612 services vtrinaires, 344 seuil dapport minimum (SAM), 88 seuils critiques, 421 sevrage, 138 / 207, 608 612 aliments, 609 611 et allaitement, 602, 604, 609 densit nergtique, 609 et hygine alimentaire, 611 et qualit des soins, 611 612 repas, 610 shigellose, 554 SIDA : syndrome dimmunodcience acquise, 300 et allaitement maternel, 607, 608 signes cliniques, 216, 304 silicium, 82 sirops, 142 situation normale, 370, 371 situation nutritionnelle, 363 volution, 374 sodium, 73 apports recommands, 97 soins accs, 344 DSSN, 583 nutrition thrapeutique, 529, 533, 536 qualit, 611 soja, 127 pouvoir allergne, 129 sonde nasogastrique, 535, 536 sorgho, 113, 114 et bire, 115 germination et toxicit, 115 et pellagre, 114 soufre : apports recommands, 101 soutien conomique, 344, 347 spcications, 147, 467 spcicit, 385, 386 indice, 386 spculation, 169, 233 spiritueux, 143 stomatite angulaire, 57, 316 stratgie dintervention, 333 DGN et autres mesures, 457, 519 nutrition thrapeutique et autres mesures, 521 priorit de linformation nutritionnelle, 591 priorit de la DGN, 457, 519 priorit de la DSSN, 574 priorit de la nutrition thrapeutique, 518, 519 priorit de la protection des droits, 446 substitution, 353 sucre, 142, 549, 550, 558, 559, 560, 586, 613, 617 et risques de sant 142 sulfate ferreux, 325 supplementary feeding programmes, 571

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Manuel de nutrition

surveillance, 361, 378 379 survie, 265 biscuits, 477, 484 rations, 477, 484 rserves, 203, 261, 370 secours, 344 syndrome des pieds qui brlent, 59 synthse biologique allaitement, 38 croissance, 38 grossesse, 38 rparation, 39 systme alimentaire, 170, 171 des mnages, 204 systme conomique, 202, 203 systme immunitaire : et malnutrition, 284, 295 systme nerveux, 316 systme pdagogique, 155 tables de composition alimentaire, 144 tables de rfrences, 291 tabous, 209 taches de Bitot, 319 tachycardie, 309, 311 tact, 349 taille de lchantillon, 400 correction pour les petites populations, 402 chantillonnage en grappe, 402 chantillonnage, alatoire simple, 401 intervalle de conance, 401 risque derreur, 400, 401 taille des grappes, 403 taux de prvalence, 401 variables qualitatives, 400 variables quantitatives, 400 taille, 412 mesure, 412, 413 taille-ge, 278, 416 tables, 637 640 tannins absorption du fer, 77 digestibilit des protines 50, 129 taro, 121 taux dextraction, 111 teff, 115 temprature critique infrieure, 37 temps et cycle de production et de consommation, 177, 180 de travail, 185 facteur limitant, 185, 342 termes dchange, 170, 182, 186, 423 termites, 137 ttanie nonatale : et lait de vache, 603 thermodynamique, 17 premier principe, 20 deuxime principe, 20 thermogense, 36, 284 et DGN, 472 thiamine, 56 apports recommands, 93 carence : voir bribri, 307

et DGN, 480 stabilit, 145 tocophrols : voir vitamine E, 69 toxicit aliments, 144 champignons, 145 cuivre, 81 fer, 79 lgumineuses, 128 130 magnsium, 77 manioc, 119 phosphore, 76 slnium, 81 sorgho 115 vitamine A, 67 vitamine D3, 69 zinc, 80 toxines, 145, 146 transactions, 165 et obtention de la nourriture, 168 transparence, 353, 354 travail biologique, 23 travail musculaire, 36 triangulation : concept, 382, 388 et pluridisciplinarit, 382 Trichuris, 299 troc, 165, 170 tryptophane, 52, 317 tubercule, 116 tuberculose, 299 dans un CNT, 563 et SIDA, 300 ulcration de la corne, 319 Unimix, 477 units dexploitation, 180 nombre, 184 urgence, 14, 334, 335, 336 339, 344, 349 syndrome, 361 silencieuse, 354 utilisation biologique de la nourriture, 160, 213 absorption, 214 digestion, 213 et enqute nutritionnelle, 373 excrtion, 214 facteurs dterminants, 215 et intervention humanitaire, 343 organisation et dterminisme, 214 performance, 214 utilisation des nutriments, 214 vaccinations et DSSN, 583 et nutrition thrapeutique, 554, 564, 565 valeur prdictive positive, 386 vanadium, 82 variabilit biologique, 87 climatique, 236 variables anthropomtriques ge, 411 biais sur la mesure du poids, 411 circonfrence de bras, 413 poids, 411 taille, 412 transformation en indices, 414
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variables, 383 anthropomtriques, 411 dpendantes, 384, 414 de lquilibre budgtaire, 408 indpendantes, 384, 414 de la performance conomique, 187, 201 qualitatives, 383 quantitatives, 383 vesse chiche : et lathyrisme, 129 viabilit conomique, 200 viabilit, 163, 200 de la rsilience, 266 viande, 135 conservation, 137 valeur nutritive, 135 136 victimes, 350 caractristiques de prdateurs, 350 vins, 143 vitamine A, 64 apports recommands, 95 carence : voir carence en vitamine A, 317 dans un CNT, 564, 565 et DGN, 479 et DSSN, 583 et infection, 295 stabilit, 145 toxicit, 67 units, 65 vitamine B1 : voir thiamine, 56 vitamine B12, 63 carence, 63 apports recommands, 95 stabilit, 145 vitamine B2 : voir riboavine, 57 vitamine B5 : voir acide pantothnique, 59 vitamine B6 : voir pyridoxine, 60 vitamine B8 : voir biotine, 61 vitamine Bg : voir acide folique, 62 vitamine C, 55 apports recommands, 93 carence : voir scorbut, 304 et DGN, 479 effet de la cuisson, 145 germination des lgumineuses 122, 125 et infection, 296 stabilit, 145 vitamine D3, 67 apports recommands, 96 carence, 68 stabilit, 145 toxicit, 69 vitamine E, 69 apports recommands, 96 carence, 70 stabilit , 145 vitamine K, 71 apports recommands, 97 carence, 71 vitamines, 26, 54 classement des aliments, 622 classication, 55 dnition, 54 DSSN, 685 histoire, 54

Index

nomenclature, 55 nutrition thrapeutique, 685 units de mesure, 55 vol, 171 172 volumes, 148 vomissements, 281 vues en coupe, 431 vulnrabilit(s), 227, 239 culturelle, 242 cologique, 242 conomique, 241 nutritionnelle, 239 physiologique, 239, 242 politique, 241 psychique, 243 relatives, 424 sociale, 242 Waterlow, classication, 277 Wernicke-Korsakoff, syndrome, 311 xrophtalmie, 318 stade, 318 319 taux indicateurs de problme de sant publique, 319 xrosis, 318, 319 zinc, 79 apports recommands, 100 carence, 72, 80 et infection, 296 et rafnage des crales, 79 et rattrapage nutritionnel, 80 toxicit, 80 Z-score, 414

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Notes

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Notes

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Mission Organisation impartiale, neutre et indpendante, le Comit international de la Croix-Rouge (CICR) a la mission exclusivement humanitaire de protger la vie et la dignit des victimes de la guerre et de la violence interne, et de leur porter assistance. Il dirige et coordonne les activits internationales de secours du Mouvement dans les situations de conflit. Il sefforce galement de prvenir la souffrance par la promotion et le renforcement du droit et des principes humanitaires universels. Cr en 1863, le CICR est lorigine du Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge.

0820/001 01.2004 1,000