Sunteți pe pagina 1din 3

ANEXA nr.

1 la Normele metodologice

CERERE pentru acordarea alocaiei de stat pentru copii

Subsemnata (ul),

Numele i prenumele

Cod numeric personal Adresa: Str. Nr. Mun./ora/com. sat Judeul Telefon E-mail Actul de identitate
1)

Bl.

Sc.

Ap.

Sector

Fax

Seria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

V rog s-mi aprobai acordarea alocaiei de stat pentru copilul:

1. Numele i prenumele Cod numeric personal Actul de identitate/act doveditor


1)

Seria

Nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* : printe natural printe adoptiv tutore curator persoan/familie de plasament asistent maternal persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap Da Nu Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr. Eliberat de
* se bifeaz cu X csua corespunztoare

2. Numele i prenumele Cod numeric personal Actul de identitate/act doveditor


1)

Seria

Nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* : printe natural printe adoptiv tutore curator persoan/familie de plasament asistent maternal persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap Da Nu Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr. Eliberat de

3. Numele i prenumele Cod numeric personal Actul de identitate/act doveditor


1)

Seria

Nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* : printe natural printe adoptiv tutore curator persoan/familie de plasament asistent maternal persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap Da Nu Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr. Eliberat de

4. Numele i prenumele Cod numeric personal Actul de identitate/act doveditor


1)

Seria

Nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* : printe natural printe adoptiv tutore curator persoan/familie de plasament asistent maternal persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap Da Nu Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr. Eliberat de
* se bifeaz cu X csua corespunztoare

La prezenta, anexez urmtoarele documente*:


copia certificatului de natere al copilului copia actului de identitate al reprezentantului legal livretul de familie hotrrea judectoreasc de ncredinare a copilului n caz de divor hotrrea judectoreasc de ncredinare n vederea adopiei hotrrea judectoreasc de ncuviinare a adopiei hotrrea judectoreasc sau, dup caz, hotrrea comisiei pentru protecia copilului pentru msura de protecie special a plasamentului dispoziia directorului general/directorului executiv al direciei generale de asisten social i protecia copilului sau, dup caz, hotrrea judectoreasc pentru msura de protecie special a plasamentului n regim de urgen hotrrea judectoreasc de instituire a tutelei sau, dup caz, dispoziia autoritii tutelare emis pn la 31 decembrie 2004 dispoziia autoritii tutelare de instituire a curatelei actul de deces al unuia dintre prini certificatul de ncadrare a copilului ntr-un grad de handicap, n situaia n care copilul este declarat cu handicap * se bifeaz cu X csua corespunztoare

Doresc s primesc aceste drepturi: - la domiciliu prin mandat potal* - n cont personal* Nr. Deschis la banca - n cont de card* Nr. Deschis la banca

* se bifeaz cu X csua corespunztoare


Anexez alturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia. Cellalt printe (se completeaz dac exist):
Numele i prenumele Cod numeric personal Adresa: Str.
Nr. Bl. Sc. Ap. Sector

Localitatea Judeul Telefon E-mail Actul de identitate


1

Fax

Seria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

M oblig s aduc la cunotina direciei de munc i protecie social orice modificare intervenit n situaia copilului, care poate conduce la ncetarea dreptului la alocaia de stat pentru copii, n termen de 15 zile de la data modificrii. Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale. Data ______________ Semntura solicitantului ________________________ Semntura celuilalt printe

______________________
1)

n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: - B.I. - buletin de identitate - C.I. - carte de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie - C.N. - certificat de natere

Pentru cetenii strini sau apatrizi: - C.I. - carte de identitate - L.S.T. - legitimaie de edere temporar - D.I. - document de identitate. - C.N. - certificat de natere