Deshidratarea Deshidratarea

hipernatremica hipernatremica
Clinica I Pediatrie
Dr. Olinka Sarbu
Medic rezident pediatrie
rezentarea cazu|u|
ac|entu| VA de sex mascu||n |n varsta de 3 saptaman|
proven|t d|n med|u| urban care se |nterneaza |n C||n|ca I
ed|atr|e (16102010) d|n Serv|c|u| UU cu urmatoare|e
d|agnost|ce
1 S|ndrom acut de desh|dratare z 1S forma h|pernatrem|ca
2 Insuf|c|enta rena|a acuta
Antecedente Antecedente persona|e persona|e f|z|o|og|ce f|z|o|og|ce
* Sarc|na d|spensar|zata af|rmat|v cu evo|ut|e f|z|o|og|ca
* GI I VG38 saptaman| G 3600 g 1 S6S cm IA 10
nastere cezar|ana
* a||mentat exc|us|v |a san
* |cter pre|ung|t
* |n matern|tate sa efectuat vacc|narea 8CG s| Lnger|x
Istor|c Istor|c
W Nounascutu| a fost a||mentat exc|us|v |a san |nterva|u|
d|ntre mese 4S ore ( per|oada de a|aptat 304S m|nute
|nterva| |n care cop||u| adoarme) pe parcursu| nopt|| refuza
a||mentat|a
W Cop||u| prez|nta scadere pondera|a tegumente uscate
pentru care |a varsta de 2 saptaman| mama so||c|ta
consu|tu| med|cu|u| de fam|||e care recomanda ap||carea de
creme emo||ente
W In a 3a saptamana cop||u| scade |n greutate 700 g de |a
2900 g 1a 2420 g (|n UU) mama so||c|ta d|n nou med|cu| de
fam|||e care dupa exam|narea cop||u|u| recomanda
prezentarea de urgenta |a sp|ta|
In UU In UU
C||n|c
stare genera|a |nf|uentata tegumente uscate somno|enta
1esut ce|u|ar subcutanat absent
G
UU
2420 g GN 3600 g
( p|erdere de aprox|mat|v 30 d|n greutatea de |a nastere)
AV 11S bat]m|n SaC
2
100 Ik 40 bat]m|n
d|ureza absenta
In UU In UU
arac||n|c
nemo|eucograma G1 U]L 26
nemat|| * 10
6
] mm
3
441 GC1 U]L 66
nemog|ob|na g]d| 149 Uree mmo|]L 81S7
nematocr|t 483 Creat|n|na mo|]L 696
1romboc|te *10
3
] mm
3
181 G||cem|e mmo|]| 1S82
Leucoc|te * 10
3
] mm
3
1S69 LDn U]L 48S
Neutrof||e 412 8|||rub|na d|recta mo|]L 238S
Lymfoc|te 44S 8|||rub|na tota|a mo|]L 12209
Monoc|te 141 8|||rub|na |nd|recta mo|]L 9824
Loz|nof||e 01 Ck mg]| 030
8azof||e 01
In UU In UU
arac||n|c
Cra 1133 Cra 1144 Cra 1426 Cra 1908
pn 7292 A 7218 V 7084 V 722 A
pCC
2
mmng 28 407 437 373
pC
2
mmng 303 221 337 808
nCC
3
mmo|]| 149 146 113 1S2
8L mmo|]| 122 103 1SS 11S
Sa C
2
713 327 S71 969
Na
+
mmo|]| 190 197 199 188
k
+
mmo|]| S1 S9 S3 S
Ca
++
mmo|]| 074 12S 102 137
G||cem|e mg]d| 2S0 286 137 74
In UU In UU
Lcograf|e abdom|na|a
f|cat stomac pancreas sp||na cu aspect norma|
r|n|ch| cu d|mens|un| crescute cu cort|ca|a h|poecogena s|
nefroca|c|noza medu|ara I 089 pe amb|| r|n|ch|
vena cava |nfer|oara compr|mata s| co|abata
Conc|uz|e
IkA pr|n desh|dratare
In UU In UU
Se |nst|tu|e urmatoru| tratament
LV I 30 m| g|ucoza S
10 m| NaC| 09
1 UI Actrap|d k 20 m|] h
LV II S0 m| g|ucoza S
k 20 m|] h (se |ntrerupe |a ora 1940)
Cra 1940
LV III 2S m| g|ucoza S
2S m| g|ucoza 10 k 20 m|] h
Cra 2000
Iurosem|d 02 m| |v ( 20 mg]m|)
Cra 2200 se |nterneaza |n C||n|ca I ed|atr|e Sect|a nounascut|
C||n|ca C||n|ca I I ed|atr|e ed|atr|e Sect|a Sect|a nou nou nascut| nascut|
C||n|c
* Stare genera|a extrem de grava Afebr|| 1egumente uscate
descuamate acroc|anoza sub|cter|c
* Mucoase uscate nas ef||at
* Gura "|n bot de peste"
* Desh|dratare z 30
* 1esut ce|u|ar subcutanat absent pe torace abdomen s|
membre
* Lch|||brat card|opu|monar AV 120 bat] m|n
* Abdomen sub p|anu| x|fopub|an
* Convu|s|| ton|coc|on|ce |a n|ve|u| membre|or super|oare
* IA S]S cm tens|onata
* N|stagmus or|zonta|
* C||gur|e pe sonda ur|nara S m| de ur|na cu str|ur|
sangu|no|ente
C||n|ca C||n|ca I I ed|atr|e ed|atr|e Sect|a Sect|a nou nou nascut| nascut|
arac||n|c
nemo|eucograma pn 727 743
nemat|| * 10
6
] mm
3
342 pCC
2
mmng 4S 21
nemog|ob|na g]d| 116 pC
2
mmng 2S 1S6
nematocr|t 367 nCC
3
mmo|]| 207 183
1romboc|te *10
3
]
mm
3
10S 8L mmo|]| 61 104
Leucoc|te * 10
3
] mm
3
16S3 Sa C
2
3S 99
Neutrof||e 682 Na
+
mmo|]| 170 161
Lymfoc|te 181 k
+
mmo|]| 87 7
Monoc|te 134 Ca
++
mmo|]| 13S 13S
Loz|nof||e 02 G||cem|e mg]d| 302 162
8azof||e 01 Creat|n|na mo|]| S83
C||n|ca C||n|ca I I ed|atr|e ed|atr|e Sect|a Sect|a nou nou nascut| nascut|
1ratament
se cont|nua tratamentu| de reh|dratare
Man|to| 20
Dexametazona
Des|t|n |ntrarecta|
Depak|ne
Ca|c|u g|ucon|c 10
Contro|oc
Lvo|ut|a
* ora 2300 prez|nta brad|card|e 7080 bat] m|n
se adm|n|streaza Adrena||na 0S m| ( d|n d||ut|e 1m|+9 m|
SI 09 )
se |nst|tu|e LV cu Dopam|na S g]kgc]m|n
arac||n|c
Consu|t card|o|og|c
LkG (pe mon|tor) r|tm s|nusa| regu|at brad|card|c
AV 7077 bat]m|n |nterva|u| k foarte scurt unda ||p|ta de
kS comp|exe kS subt|r| unde 1 ascut|te |na|te
La st|mu|ar| cutanate s| masa[ card|ac extern IC creste |a 144
bat]m|n k 87 mmo|]|
Cop|| h|perexc|tab|| |a or|ce at|ngere poz|t|a de op|stotonus
desh|dratare |mportanta |n cont|nuare
Se |nst|tu|e LV cu g|ucoza s| |nsu||na
Cont|nua h|dratarea
C||n|ca C||n|ca I I ed|atr|e ed|atr|e Sect|a Sect|a nou nou nascut| nascut|
C||n|ca C||n|ca I I ed|atr|e ed|atr|e Sect|a Sect|a nou nou nascut| nascut|
arac||n|c
Lcograf|e rena|a
aspect ame||orat |a n|ve| rena| fata de exam|narea
precedenta cu medu|ara h|perecogena |n port|unea med|a|a s|
n|poecogena |n per|fer|e
vascu|ar|zat|a rena|a se pastreaza |n ace|as| parametr|
Lvo|ut|e
Starea genera|a se agraveaza pac|entu| prez|nta convu|s||
ton|coc|on|ce IA S]S cm bombata h|pertens|va somno|ent
h|perexc|tab|| |a st|mu|| e sonda nazogastr|ca se exter|or|zeaza
||ch|d cu aspect de "zat de cafea"
17102010 ora 900 se transfera pe Sect|a de 1erap|e |ntens|va
1erap|e 1erap|e |ntens|va |ntens|va
W Stare genera|a extrem de grava Afebr|| 1egumente uscate
descuamate p||u cutanat pers|stent acroc|anoza sub|cter|c
W Ldeme pa|pebra|e
W Mucoase uscate nas ef||at
W Desh|dratare z 1S ( 20 )
W 1esut ce|u|ar subcutanat absent pe torace abdomen s| membre
W Abdomen sub p|anu| x|fopub|an
W Convu|s|| ton|coc|on|ce genera||zate
W IA S]S cm bombata h|pertens|va
W n|poton
W Ik 4042 resp]m|n
W AV 100110 bat]m|n
W SpC
2
9096
W D|ureza prezenta
1erap|e 1erap|e |ntens|va |ntens|va
arac||n|c
G1 U]L 22 pn 738
GC1 U]L 3S pCC
2
mmng 34
rote|ne tota|e
g]L
S63 pC
2
mmng 96
Uree mmo|]| 614S nCC
3
mmo|]| 201
Creat|n|na mo|]| 408 8L mmo|]| S
Na
+
mmo|]| 1S8 Sa C
2
97
k
+
mmo|]| 4S G||cem|e mg]d| 84
Ca
++
mmo|]| 13S
1erap|e |ntens|va
arac||n|c
LCC transfontane|ara
WStructura cerebra|a estompata
WVentr|cu|| |atera|| compr|mat|
WCS |arg
W|exur| ventr|cu| III s| IV stang
neomogene
WSIL ||n|ar
WSpat|u subarahno|d|an nev|zua||zab||
Conc|uz|e
1 Ldem cerebra|
2 nemorag|e p|ex coro|d
ventr|cu| III s| IV stang
Terapie Terapie intensiva intensiva
Diagnostic Diagnostic pozitiv pozitiv: :
DESHIDRATARE
HIPERNATREMICA CU SOC
HIPOVOLEMIC
EDEM CEREBRAL SECUNDAR
HEMORAGIE
INTRAVENTRICULARA
STANGA
1erap|e 1erap|e |ntens|va |ntens|va
1ratament
G nastere 3600 g G
1I
2S00 g |erdere |n greutate 1100 g
1100]3600 030S 30 d|n greutatea de |a nastere
1ratamentu| desh|dratar|| h|pernatrem|ce
2|ua I
* Ltapa I tratamentu| socu|u|
Ser f|z|o|og|c 20 m|]kg] 2h
LV I S0 m| SI k 2S m|]h
* Iaza de reh|dratare
LV II 30 m| SI
20 m| G|ucoza 10
0S m| kC| 74 k 1S m|]h
LV III IV V 30 m| SI
20 m| G|ucoza 10
03 m| kC| 74 k 1S m|]h
1erap|e 1erap|e |ntens|va |ntens|va
1ratament
1ratamentu| desh|dratar|| h|pernatrem|ce
2|ua II
* Iaza de reh|dratare
LV IV 20 m| SI
30 m| G|ucoza 10 k 10 m|]h
1erap|e 1erap|e |ntens|va |ntens|va
1ratament
Combaterea edemu|u| cerebra|
* Man|to| 20 4 k 10 m|]z| |v
* So|umedro| 2S0 mg] 4 m| 4 k 04 m|]z| |v
* G|ucoza 33 4 k S m|]z| |v
1ratamentu| convu|s|||or
* Dorm|cum perfuz|e cont|nua 01S mg]kg]h
* Depak|ne s|rop 2 k 04 m|
1rof|ce cap||are
* Ltams||at 3 k 03 m|]z| |v
rof||ax|a une| eventua|e |nfect|| |ntrasp|ta||cest|
* Cefort 2 k 1S0 mg]z| |v
1erap|e 1erap|e |ntens|va |ntens|va
Lvo|ut|e
* arac||n|c
181010 191010 201010 21102010 29102010 3110201
0
pn 734 73S 737 743 738 749
pCC
2
mmng 4S 47 38 34 37 29
pC
2
mmng 133 46 33 6S 29 104
nCC
3
mmo|]| 243 244 217 226 219 221
8L mmo|]| 1S 03 33 17 32 12
Sa C
2
99 79 61 93 S4 98
Na
+
mmo|]| 1S0 1S1 146 143 1S3 138
k
+
mmo|]| SS 39 46 47 S3 4S
Ca
++
mmo|]| 112 113 127 131 138 134
Creat|n|na
mo|]|
408 262 87 18
G||cem|e mg]d| 233 216 231 148 69 7S
1erap|e 1erap|e |ntens|va |ntens|va
Structura cerebra|a ma| b|ne v|z|b||a
Ventr|cu| |atera| stang d|scret
compr|mat cu v|zua||zarea ventr|cu|u|u|
drept
Se v|zua||zeaza santu| |nterem|sfer|c
Structura cerebra|a b|ne v|z|b||a
Ventr|cu|omega||e stanga usoara
Cauze Cauze de de desh|dratare desh|dratare
r|nc|pa|e|e cauze de p|erder| exces|ve de apa s| e|ectro||t| sunt
W p|erder| d|gest|ve gastroenteroco||te|e acute care pot f| v|ra|e
(ce| ma| frecvent rotav|rusu|) bacter|ene
(co|| sa|mone|a sh|ge|a) paraz|tare (g|ard|a |amb||a) Acestea
se man|festa pr|n varsatur| frecvente asp|rat|| gastr|ce
|nto|eranta a||mentara cea ma| frecventa |a |actoza
W p|erder| rena|e (|nsuf|c|enta rena|a d|abetu| zaharat s| |ns|p|d
adm|n|strarea exces|va de d|uret|ce)
W p|erder| cutanate s| pu|monare (arsur| ca|dura exces|va
h|perterm|e bronhopneumon|e soc ca|or|c)
W |nsuf|c|enta de aport (eror| d|etet|ce pr|n supra sau
suba||mentat|e sugar neg||[at postoperator coma neg||[ata)
S|ndromu| S|ndromu| acut acut de de desh|dratare desh|dratare
C|as|f|care C|as|f|care
W Dupa grav|tate
Usoare p|erder| de S d|n greutate
Med|| p|erder| de 10 d|n greutate
Severe p|erder| de 1S d|n greutate
W Dupa t|pu| de desh|dratare
Normotona normonatrem|ca (Na 13S14S mmo|]|)
n|potona h|ponatrem|ca (Na 13S mmo|]|)
n|pertona h|pernatrem|ca (Na 14S mmo|]|)
S|ndromu| S|ndromu| acut acut de de desh|dratare desh|dratare
C|as|f|care C|as|f|care
S|mptome Usoara Med|e Severa
Mucoase uscate ] + +
Abs secret|e| |acr|ma|e ] + +
||u cutanat norma| |enes pers|stent
Depr|marea font ant + +
Cch| |nfundat| |n orb|te ] +
n|perpnee ] +
1ah|card|e + +
n|potens|une ] +
Lxamenu| Lxamenu| c||n|c |n soc c||n|c |n soc
W Neuro|og|c
A|terarea const|ente|
Iontane|a depr|mata ] sub tens|une pu|sat||a
(h|pernatrem|e)
W 1egumente s| extrem|tat|
a|oare
Marmorare
C|anoza
keump|ere cap||ara |ntarz|ata
u|s f|||form
n|poton|e muscu|ara
W Card|opu|monar
1ah|card|e
n|perpnee
W kena|
C||gur|e anur|e
Ur|na concentrata
Calculul plerderllor llchldlene
W ln plerderlle acuLe (sub 48 ore)
73 apa exLracelulara
23 apa lnLracelulara
W ln plerderlle subacuLe (27 zlle)
60 apa exLracelulara
40 apa lnLracelulara
W ln plerderlle prelunglLe (7 zlle)
30 apa lnLacelulara
30 apa exLracelulara
Calculul plerderllor llchldlene
W ln deshldraLarea hlponaLremlca
lerdere supllmenLara de na
W Def|c|tu| de Na (na
ldeal
na
acLual
) x C x 06
W ln deshldraLarea hlpernaLremlca
lerdere supllmenLara de apa
W Def|c|tu| de apa 06 x C x 1 (na
acLual
/na
ldeal
)
1ratamentu| 1ratamentu| parentera| parentera|
La cazu| de fata
p|erder||e au fost pre|ung|te 7 z||e
W S0 apa |ntace|u|ara
W S0 apa extrace|u|ara
G 3000 g Desh|dratarea 20
Na |a |nternarea pe terap|e 1S8 mmo|]|
keh|dratarea |n desh|dratarea h|pernatrem|ca se efectueaza
|n 48 de ore
1ratamentu| 1ratamentu| parentera| parentera|
La cazu| de fata
Necesar h|dr|c 100 m|]kg]z| 600 m|] 48 ore
|erdere 20 600 m| 300 m| apa |ntrace|u|ara
300 m| apa extrace|u|ara
|erdere sup||mentara de apa
06 k 3000 k ( 1 1S8] 140) 230 m|
600 m| + 600 m| + 230 m| 1430 m| ] 48 ore
1ratamentu| 1ratamentu| parentera| parentera|
La cazu| de fata
se adm|n|streaza SI 20 m|]kg]12 ore
Ltapa I
60 m| SI k 30 m|]h ( 199 mmo|]| SI 1S6 mm|]| )
keeva|uare c||n|ca |a nevo|e se repeta adm|n|strarea de
||ch|de |n bo|usur| de 20 m|]kg]ora
Ltapa II
restu| de ||ch|de se adm|n|streaza cu r|tm constant pana |a
48 de ore
1430 m| 60 m| 1370 m| |n 46 ore k 30 m|]kg]h
1ratamentu| 1ratamentu| parentera| parentera|
Vom fo|os|
* SI + x G|ucoza
* x SI + x G|ucoza
* x SI + G|ucoza
In cazu| pac|entu|u| nostru sa trecut d|rect |a etapa a IIa a
tratamentu|u| de reh|dratare deoarece pac|entu| a fost pre|uat
|n a IIa z| de |nternare
16102010 17102010
22 ore Cra
1133
Cra
1144
Cra
1426
Cra
1908
Cra
2247
Cra
0612
Cra
08S9
Na
+
mmo|]| 190 197 199 188 170 161 1S8
A1LN1IL !!! A1LN1IL !!!
W Natrem|a nu trebu|e sa scada cu ma| mu|t de 1 mMo|]ora sau
10 mMo|]24 ore LDLM CLkL8kAL
W Vom fo|os|
SI 12 ore
x SI 4 ore
1]3 SI 4 ore
x SI |n rest
W k|tm de perfuz|e constant
W W N|c|odata N|c|odata so|ut|| so|ut|| ma| ma| d||uate d||uate decat decat x SI (40 x SI (40 mMo| mMo| NaC| NaC|]|) ]|)
In In cazu| cazu| pac|entu|u| pac|entu|u| nostru nostru
Anamnest|c
a||mentat|e |a san |a 4S ore ( per|oada de a|aptat
304S m|nute |nterva| |n care cop||u| adoarme)
pe parcursu| nopt|| refuza a||mentat|a
|ntre mese nu sa adm|n|strat cea| po
absenta une| s|mptomato|og|| care sa sugereze
p|erder| exces|ve de apa
Starea c||n|ca precara
n|pernatrem|a marcata ( 190 197 199 188 )
!?
Ionograma Ionograma d|n d|n |apte|e |apte|e matern matern
Ionograma d|n |apte|e VM
Na
+
mmol/l 75 91
K
+
mmol/l 14,3 13,9
Ca
++
mmol/l 2,02
Ionog|ama d|n |apte de
mama(3 mame |nternate |n
sect|a de nounascut|)
P I N
Na
+
mmol/l 18 18 23
K
+
mmol/l 17,4 13,9 14,9
Compoz|t|a Compoz|t|a |apte|u| |apte|u| matern matern
Lapte|e uman matur |n mod norma| are o concentrat|e m|ca
de sod|u
Aceasta concentrat|e m|ca de sod|u |n mod norma|
prote[eaza cop||u| de h|pernatrem|e
0
10
20
30
40
30
60
70
80
zlua
01
648
zlua
03
214
zlua
14
7
zlua
21
63
zlua
43
34
zlua
90
47
zlua
180
43
na
vM
Compoz|t|a Compoz|t|a |apte|u| |apte|u| matern matern
e masura ce concentrat|a de Na scade creste
n|ve|u| |actoze|
Concentrat|a de NaC| s| |actoza se comb|na pentru a
ment|ne osmo|ar|tatea |apte|u| s|m||ara cu cea a
sange|u|
Cr|ce scadere a concentrat|e| de |actoza poate duce
|a cresterea concentrat|e| de Na |n |apte
Scaderea concentrat|e| de Na |n |apte nu este
d||ut|ona|a sa remarcat ca o scadere marcata a Na
apare cu aprox|mat|v 1 z| |na|ntea crester||
vo|umu|u| de |apte
Lsecu| Lsecu| a||mentat|e| a||mentat|e| |a san |a san
Lsecu|
a||mentat|e|
|a san
Nounascut
care nu suge
corespunzator
Scade
frecventa
mese|or
Creste
concentrat|a
de Na d|n
|apte
Scade
product|a de
|apte
Scaderea concentrat|e| de sod|u |n |apte|e
matern |n pr|me|e 8 z||e de |actat|e
.
NeviIIe M C , Morton J J. Nutr. 2001;131:3005S-3008S
2001 by American Society for Nutrition
kata de secret|e a |apte|u| s| a macronutr|ent||or pe
parcursu| pr|me|or 8 z||e postpartum
.
NeviIIe M C , Morton J J. Nutr. 2001;131:3005S-3008S
2001 by American Society for Nutrition
Discutii Discutii
W Desh|dratarea h|pernatrem|ca secundara esecu|u| a||mentat|e|
|a san apare de ob|ce| |ntre pr|ma s| a tre|a saptamana de
v|ata
W Sarc|na nasterea s| adaptarea neonata|a de ob|ce| fara
comp||cat||
W Mama de ob|ce| pr|m|para |nte||genta mot|vata sa |s|
a||menteze cop||u| |a san
W Cop||u| de ob|ce| este descr|s ca un bebe|us ||n|st|t somnoros
care nu p|ange de foame
W oate f| preven|ta pr|ntro cons|||ere adecvata a mame| |nca
d|n matern|tate cu o mon|tor|zare atenta a mame| s| nou
nascutu|u| z||n|c de catre med|cu| de fam|||e macar doua
saptaman| dupa externarea d|n sp|ta|
W Incura[area mame| sa fo|oseasca pompa de san deoarece
go||rea sanu|u| fac|||teaza maturarea |apte|u|
', ', 2:9:208. 2:9:208.