032-Formular B CerereFinantareProiect

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major
or de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de cretere Ghidul Solicitantului Formular standard B - Cerere de finanare proiect
PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013

Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul de intervenie 1.1. Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de cretere
FORMULARUL CERERII DE FINANARE
<semntura> <tampila>
Pagina 1 din 23
Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de cretere Ghidul Solicitantului Formular standard B - Cerere de finanare proiect
[ Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa http://www.inforegio.ro ] [ V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile1 incluse n acest formular, nainte de completare. Instruciuni privind completarea cererii de finanare: Pentru a veni n sprijinul solicitantului, la fiecare punct din cererea de finanare s-a explicat modul n care trebuie completat informaia solicitat; aceast explicaie este redactat cu caractere italice i marcata ntre paranteze dreptunghiulare [ ]. V rugm s citii cu atenie explicaiile nainte de completarea cererii de finanare! La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat ntre parantezele dreptunghiulare trebuie tears Tabelul de pe coperta cererii de finanare se va completa numai de ctre organismul intermediar. V rugm s nu completai, modificai sau tergei tabelul!
ATENIE: Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota astfel: opisul cererii de finanare (coperta) va fi pagina nr. 0, iar paginile care urmeaz vor fi numerotate manual de la 1 la z, n ordine cresctoare (unde z este numrul total de pagini al Cererii de finanare, inclusiv toate anexele). mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele i formate standard pentru: Declaraia de eligibilitate (Formular_C) Declaraia de angajament (Formular_D) Cuprinsul cadru al Studiului de fezabilitate (Model_C.1) Recomandri privind elaborarea analizei cost beneficiu (Anexa_6) Proiectul tehnic (Model C.2) Planul de reutilizare (Model_D.1) Planul de afaceri (Model_D.2) Planul de marketing (Model_D.3) Acordul de parteneriat (Model_B) Curriculum Vitae (Model_E) Opisul Cererii de finanare (Model_F)
Acestea trebuie completate i ataate Cererii de finanare, mpreun cu celelalte anexe solicitate, conform indicaiilor din Ghidul Solicitantului, Seciunea II.3 Completarea i depunerea Cererii de finanare. ]
Acestea apar n format italic.

Pagina 2 din 23
Cuprins 0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE.....................1 1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL.............................................................................1 1.1. Solicitantul..................................................................................................1 1.2. Reprezentantul legal al Solicitantului ..................................................................2 1.3. Persoana de contact .......................................................................................2 1.4. Persoana responsabil cu operaiunile financiare.....................................................2 1.5. Banca/Trezoreria...........................................................................................3 1.6. Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI).....................................................................3 2. PROIECTUL.........................................................................................................4 2.1. Axa prioritar i domeniul major de intervenie POR.................................................4 2.2. Localizarea proiectului....................................................................................5 2.3. Descrierea proiectului .....................................................................................5 2.4. Managementul proiectului ................................................................................8 2.5. Durata de implementare a proiectului..................................................................8 2.6. Indicatori.....................................................................................................9 2.7. Parteneri implicai n implementarea proiectului.....................................................9 2.8. Relaia cu alte programe, strategii, proiecte.........................................................10 2.9. Taxa pe valoarea adugat..............................................................................10 2.10. Proiect generator de venit.............................................................................10 2.11. Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii proiectului.............10 2.12. Sustenabilitatea proiectului ...........................................................................11 2.13. Informare i publicitate.................................................................................11 3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL.............................................11 3.1. Egalitatea de anse ......................................................................................11 3.2. Dezvoltarea durabil i eficiena energetic..........................................................12 3.3. Societatea informaional i noile tehnologii.........................................................12 3.4. Achiziiile publice.........................................................................................12 4. FINANAREA PROIECTULUI......................................................................................13 4.1. Bugetul proiectului........................................................................................13 4.2. SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI .................................................................17 5. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE........................................................................18
Pagina 3 din 23
NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional __________________ Nr: Cod SMIS: nregistrate de:
Semntura Data
TITLUL PROIECTULUI:
[ Completai cu litere de tipar, maxim 300 de caractere. Titlul trebuie s fie sugestiv pentru proiect.]
0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR) [ Aceast informaie este predefinit. V rugm nu tergei, modificai, completai! ]
1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1. Solicitantul

[ Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum apare n actele constitutive. n cazul unui proiect depus de un parteneriat ntre UAT/APL, se va meniona parteneriat dintre <denumirea liderului>, < denumirea partenerului 1> etc. ] [ n cazul unui proiect depus n parteneriat, se va completa codul de nregistrare fiscal al liderului parteneriatului ] [ Completai cu adresa potal a sediului principal / sediul principal al liderului n cazul unui parteneriat ] [ Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact. Aceast informaie nu este obligatorie! ] unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei publice locale) din mediul urban parteneriat de uniti administrativ-teritoriale (autoriti ale administraiei publice locale)2 asociaie de dezvoltare intercomunitar
Denumirea solicitantului
Codul de nregistrare fiscal Codul unic de nregistrare Adresa sediului solicitantului Email
Tipul solicitantului
Pagina 1 din 23
n cazul n care suntei asociaie de dezvoltare intercomunitar, v rugm s completai urmtoarele date: Anul nfiinrii: Anul n*-2 Numrul mediu de salariai** Active totale (lei) NOTE: *) n = anul depunerii cererii de finanare. Exemplu: pentru o cerere de finanare depus n anul calendaristic 2008, Anul n-1 reprezint anul calendaristic 2007. **) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare Anul n*-1
1.2.
Reprezentantul legal al Solicitantului
[ Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia ] Numele Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email [ Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]
1.3.
Persoana de contact
[ Completai aceast seciune chiar dac persoana de contact este aceeai cu reprezentantul legal.] Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul intermediar / Autoritatea de management n procesul de evaluare i selecie a Cererii de finanare. Numele Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email [ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]
1.4.
Persoana responsabil cu operaiunile financiare
Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n
2
Detalii referitoare la parteneri sunt solicitate la seciunea 2.7 Parteneri implicai n implementarea proiectului din acest formular.
Pagina 2 din 23
cadrul operaiunilor financiar bancare. Numele [ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]
Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email
1.5.
Denumirea bncii (sucursalei) Adresa bncii Codul IBAN
Banca/Trezoreria
1.6.
1.6.1 Da Nu
Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI)
Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea unei IFI n ultimii 5 ani, nainte de data depunerii prezentei cereri de finanare?
Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte
Cele 3 proiecte vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai jos. Titlul i numrul de referin al proiectului [ Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului, aa cum apar n contractul de finanare. Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului sau numrul contractului, aa cum a fost el stabilit de ctre organizaia finanatoare. ] Stadiul implementrii proiectului [ Completai, dup caz, cu: finalizat, n curs de implementare Pentru proiectele care nu au fost nc finalizate, estimai procentul de realizare a proiectului i termenul de finalizare ] [ Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor realizate/n curs de realizare. ] [ Completai cu rezultatele obinute, att pentru proiectele finalizate, ct i pentru cele n curs de implementare ] [ Se va completa cu valoarea final a proiectului, dac acesta a fost finalizat, sau cu valoarea de contract dac acesta este n implementare. Pentru proiectele la care contractul de finanare s-a ncheiat n alt moned dect RON se va trece
Obiectul proiectului Rezultate obinute Valoarea proiectului (lei)
Pagina 3 din 23
valoarea n moneda respectiva i echivalentul n RON la data semnrii contractului de finanare. Se va meniona separat cuantumul finanrii nerambursabile ] Sursa de finanare [ Indicai: sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse externe nerambursabile) denumirea organizaiei finanatoare denumirea autoritii contractante ]
1.6.2
Ai mai solicitat sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI, pentru proiectul (fie n ntregime, fie parial, respectiv pentru o parte din activitile cuprinse n proiect) ce constituie obiectul prezentei Cereri de finanare?
Da Nu Daca da, v rugm s specificai urmtoarele informaii [ n cazul n care finanarea a fost solicitat doar pentru o parte din activitile proiectului ce face obiectul prezentei cereri de finanare, v rugm specificai care sunt aceste activiti ]
Denumirea programului, titlul i numrul de nregistrare a solicitrii de finanare / proiectului Valoarea proiectului / finanrii solicitate (lei) Sursa de finanare Stadiul la data depunerii Cererii de finanare Activiti finanate
[ Completai, dup caz, cu: n curs de evaluare, n curs de finanare, respins etc ]
1.6.3
Proiectul (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din proiect) ce constituie obiectul prezentei Cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI?
Da Nu Daca da, v rugm s prezentai detalii referitoare la programul de finanare, organizaia finanatoare / autoritatea contractant, activitile finanare (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei Cereri de finanare), valoarea finanrii.
2. PROIECTUL 2.1. Axa prioritar i domeniul major de intervenie POR
Prin prezenta Cerere de finanare se solicit co-finanarea proiectului propus, n cadrul Programului Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere, Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri
Pagina 4 din 23
integrate de dezvoltare urban, sub-domeniul Poli de cretere, categoria de operaiuni (a se selecta opiunea aplicabil proiectului): Reabilitarea infrastructurii urbane i mbuntirea serviciilor urbane, inclusiv transportul urban Dezvoltarea durabil a mediului de afaceri Reabilitarea infrastructurii sociale, inclusiv a locuinelor sociale i mbuntirea serviciilor sociale [dac este cazul ]: Prezentei Cereri de finanare i se aplic prevederile Schemei de ajutor de stat pentru dezvoltare regional prin crearea i dezvoltarea structurilor de sprijinire a afacerilor din cadrul Programului Operaional Regional 2007 2013, aprobat prin Ordinul ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i locuinelor nr.287/2008, cu modificrile i completrile ulterioare sau ale Schemei de ajutor de stat pentru dezvoltarea regional prin sprijinirea investiiilor n turism din cadrul Programului operaional regional 2007-2013, aprobat prin Ordinul ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i locuinelor nr. 261/2008, cu modificrile i completrile ulterioare..
2.2.
Statul:
Localizarea proiectului
ROM N I A [ Se va completa cu regiunea de dezvoltare corespunztoare ] [ Se va completa cu denumirea judeului ] [ Se va completa cu denumirea localitii unde se va implementa proiectul ]
Regiunea de dezvoltare: Judeul: Localitatea:
2.3.
2.3.1
Descrierea proiectului
Obiectivele proiectului
[ se vor meniona obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului i modul n care proiectul contribuie la realizarea obiectivelor specifice ale domeniului major de intervenie. Obiectivele trebuie s fie formulate clar, n strns corelare cu activitile i rezultatele prevzute a se realiza/obine. n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti (componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin a ndeplinirii obiectivelor specifice. V rugm s citii cu atenie Ghidul Solicitantului, seciunile n care se prezint axa prioritar / domeniul major de intervenie. Orientativ: 2 pagini ] 2.3.2 Contextul proiectului
[ Descriei contextul economic, social, demografic n care se va implementa proiectul (problematica economic a zonei, gradul de ocupare a forei de munc, potenialul economic i demografic etc., relevante pentru investiia propus prin proiect). Se va preciza, de asemenea, dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei iniiative mai complexe de investiii a solicitantului, dndu-se detalii despre aceasta (stadiul, rezultate etc). n acest caz se vor prezenta criteriile folosite la delimitarea proiectului de celelalte investiii. De asemenea, se va preciza dac sunt i alte iniiative complexe / proiecte care depind de realizarea proiectului care face obiectul cererii de finanare Orientativ: 2 pagini ]
Pagina 5 din 23
2.3.3
Justificarea necesitii implementrii proiectului
[ Descriei cum proiectul propus va rspunde unei anumite probleme, nevoi din domeniul respectiv, i/sau va conduce la mbuntirea/stimularea iniiativelor antreprenoriale. Justificai oportunitatea proiectului n contextul identificat la punctul 2.3.2., i menionai valoarea adugat pe care o va aduce implementarea acestuia, avnd n vedere obiectivele stabilite. Menionai modul n care proiectul se integreaz cu celelalte proiecte cuprinse n planul integrat de dezvoltare urban din care face parte. Orientativ: 2 pagini ]
2.3.4
Potenialii beneficiari ai proiectului
[ Indicai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau indirect, precum i modul n care acestea au fost / vor fi consultate i / sau implicate n procesul de concepere, dezvoltare i/sau implementare a proiectului. Exemplu: Beneficiarii direci ai proiectului sunt firmele ce vor fi gzduite n cadrul structurii de sprijinire a afacerilor. Precizai, n acest caz, caracteristicile acestor firme (locatari): domenii de activitate, mrime etc. (informaia poate fi preluat din Planul de afaceri Prezentarea structurii de sprijinire a afacerilor). ]
2.3.5
Activitile proiectului
[ Descriei n detaliu activitile i subactivitile prevzute prin prezentul proiect, inclusiv cele pregtitoare, n ordine cronologic. Se vor detalia activitile i subactivitile prevzute n cadrul proiectului, pentru realizarea fiecrei activiti/ subactiviti, etape n realizarea activitilor. Exemplu: obinerea proiectului de execuie - stadiul pregtirii licitaiei, data estimat de lansare licitaie, data estimat de ncheiere a contractului de achiziii, data estimat de recepie i aprobare a proiectului de execuie; contractarea execuiei lucrrilor - stadiul pregtirii licitaiei, data estimat de lansare licitaie, data estimat de ncheiere a contractului de execuie a lucrrilor, descriere lucrri necesare etc; acestea sunt exemple; solicitantul trebuie s descrie, dup cum s-a solicitat mai sus, toate activitile/ subactivitile necesare derulrii proiectului. De asemenea, se va prezenta stadiul obinerii avizelor/autorizaiilor necesare implementrii proiectului i data estimata de obinere a acelor avize /autorizaii care nu au fost nc obinute. n cazul n care proiectul prevede i achiziia de echipamente, se vor da detalii despre tipul/specificaiile acestor echipamente, modul de distribuire a echipamentului la parteneri (dac este cazul. Orientativ: 10 pagini]
Pagina 6 din 23
2.3.6 Calendarul activitilor [ Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare (e.g. achiziii de servicii de consultan) ct i cele previzionate a se realiza dup momentul depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele 2.3 Activitile proiectului, 2.4 Managementul proiectului i 3.4 Achiziiile publice. Specificai, de asemenea, data (estimat a) elaborrii/ actualizrii studiului de fezabilitate/ documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii (dup caz) ] Anul 1 Nr. Crt. Activ. 1 (Sub)Activitatea [ Titlul (sub)activitii, sugestiv, concis ] Responsabil Luna 1* [ Funcia / numele persoanei responsabile de implementarea activitii/ subactivitii ] Luna 2 Luna 3 Luna 12 Luna 1 Luna 2 Luna 3 Luna 12 Anul n
Subactiv. 1.1 Subactiv. 1.n. Activ. 2 *) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului.
Pagina 7 din 23
2.3.7
Resursele materiale implicate n realizarea proiectului
[ Precizai sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamentele deinute i utilizate pentru implementarea proiectului. Orientativ: 2 pagini ]
2.3.8
Rezultate anticipate
[ Descriei rezultatele ateptate din fiecare activitate i subactivitate menionat anterior. Orientativ: 2 pagini. ]
2.4.
Managementul proiectului
[ n cazul n care nu intenionai s contractai managementul proiectului, precizai numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa de proiect (ataai CV-urile/ fiele de post respective la cererea de finanare) n cazul n care intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la acest punct: cerinele minime (experiena similar, expertiza etc) pe care le vei solicita prin documentaia de atribuire a serviciilor de management al proiectului activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al proiectului (delegate contractantului) modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii de management a proiectului Se va preciza modul n care se va asigura monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei de proiect, procedurile care vor fi urmate i calendarul activitilor de monitorizare. De asemenea, se va descrie procedura de verificare / supervizare a activitii echipei de proiect aplicabil n cadrul instituiei solicitante, respectiv n cadrul fiecreia dintre instituiile membre ale unei asociaii de dezvoltare intercomunitar/ al fiecrui partener, dup caz. Orientativ: 23 pagini]
2.5.
Durata de implementare a proiectului
[ Precizai durata de implementare a proiectului, n luni. Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul 2.3 Calendarul activitilor. Durata de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului. Se va avea n vedere faptul c activitile deja efectuate pan la data semnrii contractului de finanare pentru proiectul care face obiectul prezentei cereri de finanare nu vor fi luate n calcul la estimarea duratei de implementare. Pentru a estima corect perioada n care se semneaz contractul de finanare, v rugam s citii cu atenie Ghidul solicitantului, seciunile referitoare la procesul de evaluare a cererilor de finanare pentru proiectele individuale din cadrul Planului integrat de dezvoltare urban, unde este precizat perioada maxim n care solicitantul este informat asupra rezultatului acestui proces. Va rugm s corelai informaia privind durata proiectului cu calendarul activitilor prevzute la punctul 2.3.6. Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.07.2015. Orientativ:
Pagina 8 din 23
pagini. ]
2.6.
Indicatori
[se vor descrie indicatorii de rezultat corelai cu indicatorii prevzui la axa prioritar/domeniul major de intervenie relevant. Va rugm s citii cu atenie Ghidul solicitantului la seciunea specific Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos. Descriei/cuantificai orice rezultat imediat adiional sau rezultat direct din implementarea proiectului care nu este inclus n tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugata pentru proiect. Atenie! Valorile preconizate trebuie s fie realiste i realizabile. Pe baza acestor indicatori se va monitoriza atingerea obiectivelor proiectului, n cazul n care va fi acceptat spre finanare. ] INDICATORI Rezultat imediat (direct) (indicatorii se vor corela cu rezultatele prevzute la pct 2.3.6) Valoare la nceputul perioadei de implementare Valoare la sfritul perioadei de implementare
.. Rezultate induse (indirecte) (efecte pe termen mediu/lung)
2.7.
Parteneri implicai n implementarea proiectului
Proiectul urmeaz a fi implementat n parteneriat? Da Nu
Daca da, v rugm s completai urmtorul tabel. Tipul organizaiei partenere Unitate administrativteritorial Mod de implicare financiar [ e.g. procentul de contribuie la cheltuieli eligibile, Mod de implicare n implementare [ e.g. derulare proceduri de achiziie, participare n
Denumirea organizaiei partenere
Pagina 9 din 23
neeligibile, conexe ]
managementul proiectului ]
ATENIE: datele completate n cadrul acestei seciuni trebuie s corespund cu prevederile Acordului de parteneriat i ale Declaraiei de angajament ataate la formularul cererii de finanare
2.8.
Relaia cu alte programe, strategii, proiecte
[ Se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri publice/private n regiune/ jude/ localitate, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de dezvoltare etc completnd tabelul de mai jos. Se va meniona obligatoriu modul n care proiectul se integreaz n Planul integrat de dezvoltare urban corespunztor. ] Documentul relevant [ Titlul (titlurile) programului (programelor) ] [ Titlul (titlurile) strategiei (strategiilor) ] [ Titlul (titlurile) proiectului (proiectelor) ] [ Alt(e) document(e) relevant(e) la nivel regional/naional ] Mod de relaionare [ Modul de relaionare al proiectului ce face obiectul acestei cereri de finanare cu programul (programele) menionat(e) ] [ Modul de relaionare al proiectului ce face obiectul acestei cereri de finanare cu strategia (strategiile) menionat(e) ] [ Modul de relaionare al proiectului ce face obiectul acestei cereri de finanare cu proiectul (proiectele) menionat(e) ] [ Modul de relaionare al proiectului ce face obiectul acestei cereri de finanare cu documentul (documentele) menionat(e) ]
2.9.
Taxa pe valoarea adugat
Organizaia solicitant este pltitoare de TVA? Da Nu
2.10.
Proiect generator de venit
Proiectul pentru care se solicit finanarea este generator de venituri? Da Nu Dac DA, v rugm s precizai care este valoarea estimat a veniturilor nete generate de proiect n timpul implementrii acestuia i pe durata de via a investiiei.
[ Valoarea asistenei financiare nerambursabile pentru proiectele generatoare de venit trebuie precizat la capitolul 4.1 Bugetul proiectului din cerere i la capitolul 4.2 Surse de finanare a proiectului. Modalitatea de calcul a valorii asistenei financiare nerambursabile pentru proiectele generatoare de venit nu se aplic n cazul proiectelor ce intr sub incidena ajutorului de stat ]
2.11.
Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii proiectului
Pagina 10 din 23
2.11.1 Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s accelereze implementarea proiectului? Da Nu Justificare: [ indiferent de opiunea selectat, va rugm s justificai rspunsul. Orientativ: pagin] 2.11.2 Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai este esenial pentru implementarea proiectului? Da Nu Justificare: [ indiferent de opiunea selectat, va rugm s justificai rspunsul. Orientativ: pagin]
2.12.
Sustenabilitatea proiectului
[ Precizai modul n care proiectul se va auto-susine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), precum i acolo unde este cazul - de meninere i/sau cretere a gradului de ocupare a structurii de sprijinire a afacerilor i a locurilor de munc nou create. Orientativ: 3 pagini ]
2.13.
Informare i publicitate
[ Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri, msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene. V rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR, document disponibil la adresa http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY, precum i Ghidul solicitantului la seciunea referitoare la Informare i publicitate pentru detalii. Atenie! Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc i la punctele 2.3.5, 2.3.6.i 2.3.8 din Cererea de finanare. Orientativ: 2 pagini ] Activitatea de informare i publicitate Durata estimat / Perioada de desfurare Costuri estimate (lei)
3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL
3.1.
Egalitatea de anse
[ Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse (nediscriminare pe criterii de ras, sex, religie, dizabiliti, vrst) a fost considerat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile proiectului, fie n managementul proiectului, fie n identificarea grupurilor
Pagina 11 din 23
int/beneficiari menionnd orice component specific prin care se arat acest lucru (e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu dizabiliti). Se va preciza, de asemenea modul n care solicitantul, va urmri respectarea principiului privind egalitatea de anse n cazul atribuirii i derulrii contractelor de lucrri i servicii care vor fi ncheiate pe durata implementrii proiectului n vederea atingerii obiectivelor acestuia. (vezi i legislaia specific n domeniu Anexa 2 Referine la Ghidul solicitantului) Orientativ: 2 pagini ]
3.2.
Dezvoltarea durabil i eficiena energetic
[Precizai dac prin certificatul de urbanism este sau nu solicitat Fia tehnic privind condiiile de protecie a mediului. Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative n privina componentelor: economic, social, de mediu, modul n care proiectul contribuie la mbuntirea eficienei energetice (dac este cazul). V rugm s citii Ghidul solicitantului pentru clarificri asupra cerinelor temelor orizontale. Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de protecie i mbuntire a mediului nconjurtor. Prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n programul propriu de eficien energetic (n special pentru solicitani APL din localitile cu o populaie mai mare de 20.000 de locuitori) sau n strategia organizaiei de cretere a eficienei energetice (pentru ceilali solicitani). Consumatorii care folosesc o cantitate de energie cuprins ntre 200 t i 1.000 t echivalent petrol pe an sunt obligai s ntocmeasc la fiecare 2 ani un bilan energetic realizat de o persoan fizic sau juridic autorizat n condiiile legii. Consumatorii care folosesc o cantitate de energie mai mare de 1.000 t echivalent petrol pe an sunt obligai: a) s numeasc un responsabil cu atribuii n domeniul gestiunii energiei i resurselor energetice, atestat de Agenia Romn pentru Conservarea Energiei, n condiiile legii; b) s efectueze anual un bilan energetic elaborat de o persoan fizic sau juridic autorizat de Agenia Romn pentru Conservarea Energiei, n condiiile legii. Prezentai, pe scurt, concluziile ultimului bilan energetic. Orientativ: 3 pagini]
3.3.
Societatea informaional i noile tehnologii
[ Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i/sau a soluiilor informatice sau la creterea gradului de utilizare a noilor tehnologii/ soluiilor informatice n procesul de producie/prestare servicii/ construcii, dup caz. Orientativ: 1 pagin ]
3.4.
Achiziiile publice
[ V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor publice (planul de atribuire a contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii): Atenie! Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte prevederile OUG 34/2006. De asemenea, n aceast seciune trebuie incluse toate contractele de achiziie public, indiferent de procedura de atribuire urmat (deci inclusiv achiziiile directe), ca o condiie pentru eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate. Specificai, de asemenea, data (estimat a) lansrii procedurii de achiziie pentru elaborarea/ actualizarea studiului de fezabilitate/ documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii (dup caz) ]
Pagina 12 din 23
Nr. crt. 1 2
Achiziii publice demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare Data Data Procedura Valoarea Obiectul contractului nceperii finalizrii urmat contractului (Lei) procedurii procedurii
Achiziii publice preconizate dup depunerea cererii de finanare Nr. crt. 1 2 Valoarea estimat a contractului (Lei) Data estimativ a nceperii procedurii (ll / aaaa) Data estimativ a finalizrii procedurii (ll / aaaa) Procedura urmat
Obiectul contractului
INFORMAII
PRIVIND ELABORAREA STUDIULUI DE FEZABILITATE
DOCUMENTAIEI DE AVIZARE A LUCRRILOR DE INTERVENII
Data lansrii procedurii de achiziie pentru elaborarea studiului de fezabilitate / documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii ______________________ (zz/ll/aaaa) Data elaborrii studiului de fezabilitate / documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii ______________________ (zz/ll/aaaa) Data ultimei actualizri a studiului de fezabilitate / documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii ______________________ (zz/ll/aaaa) [ Se vor completa cu informaii numai paragrafele corespunztoare situaiei la data completrii cererii de finanare]
4. FINANAREA PROIECTULUI 4.1. Bugetul proiectului
[ Atenie! Se va completa bugetul corespunztor, dup cum proiectul care face obiectul cererii de finanare cade sau nu sub incidena schemei de ajutor de stat (regional) aprobate prin Ordinul ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i locuinelor nr.287/2008 ]
Nr.crt (1)
Proiecte care nu cad sub incidena schemei de ajutor de stat Denumirea capitolelor i subcapitolelor Cheltuieli neeligibile Cheltuieli eligibile TOTAL (RON) (5)=(3)+(4) TVA (6)
(2) (3) (4) 1 Cap.1 - Cheltuieli pentru achiziia i amenajarea terenului 1.1 Achiziia terenului Vezi nota 1 1.2 Amenajarea terenului
Pagina 13 din 23
1.3 Amenajri pentru protecia mediului TOTAL CAPITOL 1 2 Cap.2 Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului Cheltuieli pentru asigurarea 2.1 utilitilor necesare obiectivului TOTAL CAPITOL 2 3 Cap.3 - Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic 3.1 Studii de teren 3.2 Obinerea de avize, acorduri i autorizaii
3.3 Proiectare i inginerie 3.4 Consultan 3.5 Asisten tehnic TOTAL CAPITOL 3 4 Cap.4 - Cheltuieli pentru investiia de baz 4.1 Construcii i instalaii 4.2 Dotri de specialitate TOTAL CAPITOL 4 5 Cap.5 - Cheltuieli privind organizarea de antier 5.1 Organizarea de antier 5.1.1 5.1.2 Construcii i instalaii aferente organizrii de antier Cheltuieli conexe organizrii de antier Vezi nota 3
Vezi nota 2
Vezi nota 4 Vezi nota 4
5.2 Cote legale TOTAL CAPITOL 5 6 Cap.6 - Cheltuieli diverse i neprevzute 6.1 Diverse i neprevzute Vezi nota 5 Vezi nota 5 TOTAL CAPITOL 6 7 Cap.7 - Cheltuieli pentru audit, informare i publicitate 7.1 Audit 7.2 Informare i publicitate TOTAL CAPITOL 7 8 Cap.8 Alte cheltuieli neeligibile 8.1 Alte cheltuieli neeligibile TOTAL CAPITOL 8 TOTAL GENERAL
Atenie! Tipurile/categoriile de cheltuieli care sunt incluse n capitolele / subcapitolele bugetului proiectului sunt indicate n Ordinul comun al ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i locuinelor nr.1294/2008 i al ministrului economiei i finanelor nr.3296/2008 pentru aprobarea categoriilor de cheltuieli eligibile pentru domeniul major de intervenie Planuri integrate de dezvoltare urban n cadrul axei prioritare Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere din cadrul Programului Operaional Regional 2007-2013.
Pagina 14 din 23
Atenie! NOTE: 1. Cheltuielile efectuate pentru achiziionarea de terenuri sau expropriere (linia 1.1. Achiziia terenului de mai sus) sunt considerate eligibile n limita a 10% din valoarea total eligibil a proiectului (total coloana 4 Cheltuieli eligibile de mai sus) 2. Cheltuielile pentru organizarea procedurilor de achiziie (cap.3.4 din Devizul general), precum i pentru plata serviciilor de consultan n domeniul managementului execuiei investiiei sau administrarea contractului de execuie (cap.3.5 pct.b) din Devizul general) vor fi incluse pe coloana aferent cheltuielilor neeligibile la linia 2.4 Consultan de mai sus. Pe coloana aferent cheltuielilor eligibile la linia 2.4 Consultan de mai sus vor fi incluse cheltuielile prevzute la art.3 alin(5) din Ordinul comun nr.1294/3296/2008 pentru aprobarea categoriilor de cheltuieli eligibile; 3. Cheltuielile pentru proiectare i asisten tehnic (capitolul 3 de mai sus) sunt considerate eligibile n limita a 5% din valoarea eligibil a proiectului (total coloana 4 de mai sus) 4. Cheltuielile pentru montajul utilajelor tehnologice (cap.4.2 din devizul general), pentru utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu montaj (cap.4.3 din devizul general), pentru utilaje fr montaj i echipamente de transport (cap.4.4 din devizul general), pentru dotri (cap.4.5 din devizul general) i pentru active necorporale (cap.4.6 din devizul general) se vor include pe coloana aferent cheltuielilor eligibile sau, dup caz, neeligibile la linia 4.2 Dotri de specialitate de mai sus, dup cum se ncadreaz sau nu n prevederile Ordinului comun nr.1294/3296/2008 privind cheltuielile eligibile 5. Cheltuielile diverse i neprevzute (capitolul 6 de mai sus) sunt considerate eligibile n limita a 10% din valoarea unei sau, cumulat, a mai multor cheltuieli de la capitolul 4 de mai sus.
Nr.crt (1)
Proiecte care cad sub incidena schemei de ajutor de stat Denumirea capitolelor i subcapitolelor Cheltuieli neeligibile Cheltuieli eligibile TOTAL (RON) (5)=(3)+(4) TVA (6)
(2) (3) (4) 1 Cap.1 - Cheltuieli pentru achiziia i amenajarea terenului 1.1 Achiziia terenului Vezi nota 1 1.2 Amenajarea terenului 1.3 Amenajri pentru protecia mediului
TOTAL CAPITOL 1 2 Cap.2 Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului Cheltuieli pentru asigurarea 2.1 utilitilor necesare obiectivului TOTAL CAPITOL 2 3 Cap.3 - Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic 3.1 Studii de teren 3.2 Obinerea de avize, acorduri i autorizaii
3.3 Proiectare i inginerie 3.4 Consultan 3.5 Asisten tehnic TOTAL CAPITOL 3 4 Cap.4 - Cheltuieli pentru investiia de baz 4.1 Construcii i instalaii Vezi nota 3 Vezi nota 2
Pagina 15 din 23
4.2 Dotri de specialitate
Vezi nota 3 Vezi nota 3
TOTAL CAPITOL 4 5 Cap.5 - Cheltuieli privind organizarea de antier 5.1 Organizarea de antier 5.1.1 5.1.2 Construcii i instalaii aferente organizrii de antier Cheltuieli conexe organizrii de antier
5.2 Cote legale TOTAL CAPITOL 5 6 Cap.6 - Cheltuieli diverse i neprevzute 6.1 Diverse i neprevzute Vezi nota 4 Vezi nota 4 TOTAL CAPITOL 6 7 Cap.7 - Cheltuieli pentru audit, informare i publicitate 7.1 Audit 7.2 Informare i publicitate TOTAL CAPITOL 7 8 Cap.8 Alte cheltuieli neeligibile 8.1 Alte cheltuieli neeligibile TOTAL CAPITOL 8 TOTAL GENERAL Atenie! Tipurile/categoriile de cheltuieli care sunt incluse n capitolele / subcapitolele bugetului proiectului sunt indicate n Ordinul comun al ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i locuinelor nr.1294/2008 i al ministrului economiei i finanelor nr.3296/2008 pentru aprobarea categoriilor de cheltuieli eligibile pentru domeniul major de intervenie Planuri integrate de dezvoltare urban n cadrul axei prioritare Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere din cadrul Programului Operaional Regional 2007-2013. Atenie! NOTE: 1. Cheltuielile efectuate pentru achiziionarea de terenuri sau expropriere (linia 1.1. Achiziia terenului de mai sus) sunt considerate eligibile n limita a 10% din valoarea total eligibil a proiectului (total coloana 4 Cheltuieli eligibile de mai sus) 2. Cheltuielile pentru construirea/ modernizarea/ extinderea drumurilor de acces ctre structura de sprijinire a afacerilor (cuprinse n linia 4.1.Construcii i instalaii de mai sus) sunt eligibile n limita a 10% din valoarea total a proiectului (Total general de mai sus) 3. Cheltuielile pentru montajul utilajelor tehnologice (cap.4.2 din devizul general), pentru utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu montaj (cap.4.3 din devizul general), pentru utilaje fr montaj i echipamente de transport (cap.4.4 din devizul general), pentru dotri (cap.4.5 din devizul general) i pentru active necorporale (cap.4.6 din devizul general) se vor include pe coloana aferent cheltuielilor eligibile sau, dup caz, neeligibile la linia 4.2 Dotri de specialitate de mai sus, dup cum se ncadreaz sau nu n prevederile Ordinului comun nr.1294/3296/2008 privind cheltuielile eligibile. De asemenea, cheltuielile cu achiziia de echipamente (linia 4.2.Dotri de specialitate de mai sus) sunt eligibile n limita a 50% din valoarea total a investiiilor eligibile ale proiectului, conform prevederilor art.15(4) din Ordinul ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i locuinelor nr.287/2008. 4. Cheltuielile diverse i neprevzute (capitolul 6 de mai sus) sunt considerate eligibile n limita a 10% din valoarea unei sau, cumulat, a mai multor cheltuieli de la capitolul 4 de mai sus.
Pagina 16 din 23
4.2.
SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI
n cazul proiectelor care nu sunt generatoare de venituri: Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului: NR. CRT. I a. b. c. II a. b. III IV SURSE DE FINANARE Valoarea total a proiectului, din care : Valoarea neeligibil a proiectului Valoarea eligibil a proiectului TVA Contribuia proprie n proiect, din care : Contribuia solicitantului la cheltuieli eligibile Contribuia solicitantului la cheltuieli neeligibile TVA* ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT VALOARE
*Valoarea TVA se calculeaza aplicand procentul de 19%, respectiv 24% la cheltuieli (atat cheltuieli eligibile, cat si cheltuieli neeligibile). AM POR ramburseaza numai TVA aferent cheltuielilor eligibile.
I Ia Ib Ic II IIa IIb III IV
I = Ia + Ib + Ic valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.3 linia "III.Total general" valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.4 linia "III.Total general" valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.6 linia "III.Total general" II = IIa + IIb = Ib * 2% = Ia valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.6 linia "III.Total general" = Ib - IIa
n cazul proiectelor generatoare de venituri: Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:
Pagina 17 din 23
Nr.crt. SURSE DE FINANARE I a. b. c. II a. b. c. d. III Valoarea total a proiectului, d.c.: Valoarea neeligibil a proiectului Valoarea eligibil a proiectului TVA Contribuia proprie n proiect, d.c.: Contribuia solicitantului la cheltuieli eligibile Contribuia solicitantului la cheltuieli neeligibile Autofinanarea proiectului TVA ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT
VALOARE = Ia+Ib+Ic Se include valoarea din coloana 3 Cheltuieli neeligibile din bugetul proiectului Se include valoarea din coloana 4 Cheltuieli eligibile din bugetul proiectului Se include valoarea din coloana 6 TVA din bugetul proiectului = IIa+IIb+IIc+IId = 2%*Necesarul de finanare aferent costului eligibil3 (NFE) Ia=IIb = Ib - Necesarul de finanare aferent costului eligibil (NFE) IId=Ic = 98%* Necesarul de finanare aferent costului eligibil (NFE)
5. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile articolelor 473, 474, 479-484 din Codul Penal adoptat prin Legea nr. 301/2004.
Data: [ zz/ll/aaaa ]
Prenumele i numele [ Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului legal / persoanei mputernicite, cu litere mari de tipar ] Semntura [ Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i tampila. ]
Aa cum a rezultat acesta din calculul finanrii nerambursabile pentru proiectele generatoare de venit, prin metoda necesarului de finanare (funding gap)
Pagina 18 din 23
Pagina 19 din 23

032-Formular B CerereFinantareProiect

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

032-Formular B CerereFinantareProiect

Titlu original:

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

Acestea apar n format italic.

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1. Solicitantul

Reprezentantul legal al Solicitantului

Persoana responsabil cu operaiunile financiare

Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email

Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte

Obiectul proiectului Rezultate obinute Valoarea proiectului (lei)

2. PROIECTUL 2.1. Axa prioritar i domeniul major de intervenie POR

Regiunea de dezvoltare: Judeul: Localitatea:

Justificarea necesitii implementrii proiectului

Potenialii beneficiari ai proiectului

Resursele materiale implicate n realizarea proiectului

Durata de implementare a proiectului

.. Rezultate induse (indirecte) (efecte pe termen mediu/lung)

Parteneri implicai n implementarea proiectului

Proiectul urmeaz a fi implementat n parteneriat? Da Nu

Denumirea organizaiei partenere

Relaia cu alte programe, strategii, proiecte

Taxa pe valoarea adugat

Organizaia solicitant este pltitoare de TVA? Da Nu

Proiect generator de venit

Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii proiectului

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

Dezvoltarea durabil i eficiena energetic

Societatea informaional i noile tehnologii

PRIVIND ELABORAREA STUDIULUI DE FEZABILITATE

DOCUMENTAIEI DE AVIZARE A LUCRRILOR DE INTERVENII

4. FINANAREA PROIECTULUI 4.1. Bugetul proiectului

Vezi nota 4 Vezi nota 4

4.2 Dotri de specialitate

Vezi nota 3 Vezi nota 3

SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI

I Ia Ib Ic II IIa IIb III IV

5. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

S-ar putea să vă placă și