Sunteți pe pagina 1din 356

ANEXA 1

______________________________________________________________________________ | Hipertensiunea indus de sarcin | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere (1 - 3) 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Definiii 5.2 Investigaii diagnostice 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie 6 Conduit 6.1 Conduita n cazul formelor uoare de preeclampsie 6.2 Conduita medical conservatoare n formele severe de preeclampsie (1 - 8) 6.3 Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie 6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA 6.5 Conduita n criza eclamptic 6.6 Terapia anticonvulsivant 6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas 6.8 Naterea n sarcinile complicate cu preeclampsie 7 Urmrire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 1.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 1.2 Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un

proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.

Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihilescu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vldreanu Abrevieri ALT Alanil transaminaza AST Aspartat transaminaza AVC Accident vascular cerebral ECG Electrocardiograma HELLP Hemoliza-elevated liver enzymes, low platelet count (hemoliz, transaminaze crescute, trombocitopenie) HLG Hemoleucogram HTA Hipertensiune arterial HTAIS Hipertensiune arterial indus de sarcin ILA Indice de lichid amniotic i.m. Intramuscular IMC Indice de mas corporal i.v. Intravenos kgc Kilogramcorp LDH Lactat dehidrogenaza mEg Miliechivalent pev Perfuzie endovenoas PI Index de pulsatilitate p.o. Per os PT Timp de protrombina PTT Timp parial de protrombina RCIU Restricie de cretere intrauterin RI Index de rezisten RSM Ruptura spontan a membranelor SGOT Serum Glutamic oxaloacetic transaminaza SGPT Serum Glutamic pyruvic transaminaza TA Tensiune Arterial TA_D Tensiune arterial diastolic TA_S Tensiune arterial sistolic UI Uniti internaionale 1 INTRODUCERE (1 - 3) Hipertensiunea arterial indus de sarcin, cu sub-categoriile ei (HTA gestaional, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapus HTA cronic), este una dintre complicaiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii. Anual n lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie i aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclampsia complic 2 - 3% din numrul total de sarcini (inciden de 5 - 7% la nulipare). Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie.

Din nefericire doar naterea rmne tratamentul curativ al acestei afeciuni i hipertensiunea arterial indus de sarcin rmne n continuare o cauz important de mortalitate i morbiditate materno-fetal. Ghidul clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcin este conceput la nivel naional. Ghidul clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcina precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afeciuni, mai ales din punct de vedere al managementului formelor uoare/severe de preeclampsie, al monitorizrii prenatale i al urmririi postnatale, pentru mbuntirea prognosticului materno-fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcin se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de familie, cardiologie, medicin intern, ATI) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007 i la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului

Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru "Hipertensiunea indus de sarcin" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Definiii
Standard > Standard | Urmtoarele definiii trebuie folosite de medic n | abordarea afeciunii. (1 - 7) | | | | | | | | | | | | | | | Preeclampsia: - TA_S >/= 140 mm Hg sau TA_D >/= 90 mm Hg aprut pentru prima dat pe parcursul sarcinii, dup vrsta gestaional de 20 de sptmni de amenoree, la o pacient anterior normotensiv i - proteinurie >/= 0,3 g/24 ore Eclampsia: - apariia convulsiilor tip "grand mal" la o pacient cunoscut cu preeclampsie i ale crei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze Preeclampsia suprapus pe HTA cronic: - apariia pentru prima dat pe parcursul sarcinii a unei proteinurii > 0,3 g/24 ore la o pacient cunoscut cu HTA cronic, la vrsta gestaional E E

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

> 20 de sptmni de amenoree sau - creterea TA (TA_S >/= 160 mm Hg i/sau TA_D >/= 110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3 g/24 ore) la o pacient cunoscut cu HTA i proteinurie dinainte de 20 de sptmni de amenoree Sindromul HELLP: - Bilirubina indirect > 1,2 mg/dl - LDH > 600 UI/l - SGOT, SGPT crescute - Trombocite < 100.000/mm^3 Hipertensiunea cronic: TA_S >/= 140 mm Hg i/sau TA_D >/= 90 mm Hg ce poate fi: - preexistent sarcinii - diagnosticat pe parcursul sarcinii, dar nainte de 20 de sptmni de amenoree - diagnosticat la mai mult de 20 de sptmni de amenoree, dar care persist mai mult de 12 sptmni postpartum. HTA gestaional: - TA_S >/= 140 mm Hg i/sau TA_D >/= 90 mm Hg aprut pentru prima dat pe parcursul sarcinii la > 20 de sptmni de amenoree la o pacient cunoscut anterior ca fiind normotensiv - nu este nsoit de proteinurie sau alte semne de preeclampsie - dispare n mai puin de 12 sptmni postpartum 5.2 Investigaii diagnostice

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia lurii n eviden a gravidei: (1 - 20) - nuliparitate - preeclampsie la o sarcin anterioar - vrsta > 35 ani / < 18 ani - antecedente heredocolaterale de HTAIS - HTA cronic - afeciuni renale cronice - sindrom antifosfolipidic - boli de colagen - diabet zaharat - sarcin multipl - IMC > 35 Kg/mp - trombofilie - RCIU anterioar neexplicat - Moarte fetal in utero

Standard > Standard

| Cadrele medicale trebuie s determine TA n mod | standardizat. (2, 1 - 25) | | | | Medicul trebuie s indice ca poziia pacientei s fie n decubit dorsal la 45 sau eznd, astfel nct maneta tensiometrului s se gseasc n dreptul inimii. n clinostatism valoarea TA este modificat prin presiunea exercitat de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea ntoarcerii venoase. (2, 1 - 25)

E A

Argumentare

| Ia | | |

> Standard

Argumentare

| | | |

Medicul trebuie s indice ca determinarea TA s fie A efectuat de 3 ori la interval de 10 minute, dup ce pacienta s-a odihnit o perioad (aproximativ 10 min.) sau dou determinri ale TA la interval de 6 ore. Exist un numr semnificativ de paciente care | Ia dezvolt TA datorit emotivitii crescute fa de | medic ("sindromul halatului alb"). (2, 1 - 25) | A

> Recomandare

| Se recomand cadrelor medicale s utilizeze | tensiometre manuale, cu manet suficient de larg

Argumentare

| (1,5 x circumferina braului). O manet a tensiometrului prea scurt va supraestima | Ia valoarea TA iar o maneta prea lung este posibil s | subestimeze valoarea TA. (2, 1 - 25) | | Se recomand cadrelor medicale folosirea | tensiometrelor manuale fa de cele automate. Tensiometrele automate subestimeaz n majoritatea cazurilor valoarea TA. | | | | | | | | | | Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie s indice urmtoarele teste de laborator: - Hematocrit - Numr de trombocite - Proteinurie - Creatinin seric - Acid uric seric - ALT, AST - LDH Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern. (26 - 40) E | | C

> Recomandare Argumentare Standard

Argumentare > Standard > Argumentare

| IV |

| Medicul trebuie s indice ca msurarea proteinuriei B | s fie efectuat prin dozarea acesteia pe un interval | de 24 ore. Nici o alt msurare a proteinuriei nu are aceeai | III semnificaie diagnostic. Valoarea proteinuriei poate | varia de la o or la alta. (45 - 48) | | Pentru evaluarea fetal se recomand medicului s | indice examenul ecografic obstetrical. (45, 49 - 53) Examenul ecografic este util pentru: (45, 49 - 53) - evaluarea creterii fetale - ecografie Doppler pe artera ombilical - calcularea indicelui de lichid amniotic - evaluarea aspectului ecografic al placentei - evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine | | | | | | Se recomand medicului s indice ecografia Doppler pe artera ombilical ca fiind cel mai bun test predictiv al suferinei fetale n preeclampsie, i se urmresc: (54 - 60) - PI/RI - fluxul pe artera ombilical (absent sau inversat) Indicii Doppler (PI i RI) reflect indirect rezistena din circulaia materno-fetal, corelndu-se semnificativ cu hipoxia i acidoza fetal. Absena fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilical fetal se coreleaz cu gradul de suferin fetal. (54 - 60) Odat stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie s stabileasc gravitatea afeciunii (forma uoar/sever). (41 - 45) 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie A | Ib | | | | | B

Recomandare Argumentare

Recomandare

Argumentare

| IIa | | | | | | E

Standard

| | | |

Standard

| | | | | | | | | | |

Diagnosticul de preeclampsie forma sever trebuie precizat de ctre medic n fa urmtoarelor criterii anamnestice i/sau clinice i/sau paraclinice asociate: (1 - 5) - Creterea TA: TA_S >/= 160 mm Hg sau TA_D >/= 110 mm Hg la cel puin 2 msurtori efectuate la interval de minim 6 ore sau HTA + proteinurie + minim una din urmtoarele: - Tulburri la nivelul sistemului nervos central: - tulburri vizuale

| | | | | | | | | | | | | | > Recomandare

- cefalee sever - modificri ale statusului mental Simptome determinate de distensia capsulei hepatice: - durere n hipocondrul drept - durere epigastric - grea, vrsturi Afectare hepatocitar: AST, ALT cel puin duble fa de valorile normale Trombocitopenie: < 100.000/mm^3 Proteinurie: > 5 g/24 ore Oligurie: < 500 ml/24 ore RCIU Edem pulmonar/cianoz E

| Se recomand medicului s creasc gradul de | suspiciune de preeclampsie sever n prezena | asocierii mai multor criterii menionate anterior.

6 CONDUIT Standard | | | | | Medicul trebuie s i aleag atitudinea terapeutic innd cont de: - forma preeclampsiei - starea de sntate a mamei i a ftului - vrsta gestaional a sarcinii 6.1 Conduita n cazul formelor uoare de preeclampsie Standard Argumentare | Medicul trebuie s induc naterea pacientelor cu | preeclampsie uoar i sarcina cu o vrst | gestaional >/= 37 sptmni de amenoree. Dup 34 de sptmni de amenoree se consider c ftul atinge maturitatea pulmonar la care riscul fetal devine mai mic dect riscul matern dat de continuarea evoluiei sarcinii. (1, 4) | | | | E | E | | | E

> Standard

> Argumentare Opiune Argumentare

Medicul trebuie s decid modul de natere (vaginal E sau prin operaie cezarian) al pacientelor cu preeclampsie uoar numai n funcie de indicaiile obstetricale. Preeclampsia n sine nu reprezint o indicaie pentru | operaia cezarian. (1, 2) | A | Ia | | | | | A

| Medicul poate decide amnarea naterii n interes | fetal la pacientele cu preeclampsie uoar cu sarcin | avnd vrsta gestaional < 37 sptmni de amenoree. Preeclampsia nu accelereaz maturizarea pulmonar fetal iar complicaiile fetale: detresa respiratorie, hemoragia intraventricular, enterocolita ulceronecrotic au aceeai frecven ca i la nou nscuii prematuri din mame normotensive. (3) | | | | Medicul trebuie s monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie uoar a cror vrst gestaional este < 37 sptmni de amenoree. (vezi Capitolul Urmrire i Monitorizare) Monitorizarea este necesar pentru a surprinde orice nou modificare a statusului matern sau fetal n stadiul incipient. (4)

> Standard

> Argumentare

| Ia | |

> Opiune > Argumentare

| Medicul poate monitoriza pacientele cu preeclampsie C | uoar i n ambulatoriu. (vezi Capitolul Urmrire i | Monitorizare) Pentru situaiile n care complicaiile sunt mai | IV puin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o | soluie mai uor acceptat de ctre paciente. (3, 5) | | Medicul trebuie s consilieze pacientele cu | preeclampsie uoar n sensul prezentrii imediate la E

>> Standard

>> Argumentare

| | | | | | |

maternitatea cea mai apropiat n cazul apariiei unor simptome ca: - sngerare vaginal - contracii uterine dureroase - modificarea micrilor active fetale - RSM - creteri ale TA n cazul decolrii premature placentare timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea ftului. Incidena decolrii de placent este 1% n formele uoare. Medicul trebuie s respecte urmtoarele indicaii materne pentru naterea imediat a pacientelor cu preeclampsie uoar: - vrsta gestaional >/= 38 de sptmni de amenoree - nr. de trombocite </= 100.000/mm^3 - alterarea funciei hepatice (AST, ALT crescute) - deteriorarea funciei renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie) - decolare prematur de placent - cefalee persistent sau sever - tulburri vizuale - durere epigastric persistent sau sever ntre 38 - 55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depete beneficiul fetal al amnrii naterii > 38 sptmni de amenoree. Toate semnele i simptomele menionate anterior (cu excepia vrstei gestaionale) indic un risc crescut de complicaii materne i sau fetale. (4, 6) Medicul trebuie s respecte urmtoarele indicaii fetale pentru naterea imediat a pacientelor cu preeclampsie uoar: - RCIU sever - semne de suferin fetal (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic anormal) - oligohidramnios Restricia de cretere intrauterin i oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia placentar i sunt corelate cu severitatea afeciunii. (7) 6.2 Conduita medical conservatoare n formele severe de preeclampsie (1 - 8)

| | | | C

Standard

| | | | | | | | | | | |

Argumentare

| IV | | | | | C

Standard

Argumentare

| | | | | | | |

| IV | | |

Standard

| Medicul trebuie s respecte circumstanele care | permit evoluia sarcinii (amnarea naterii) n | interes fetal la pacientele cu preeclampsie sever. | | | | | | | Se recomand medicului s trateze conservator pacientele asimptomatice, cu vrsta gestaional < 34 de sptmni de amenoree, la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost confirmat pe baza testelor de laborator (valori anormale), dac valorile acestora revin la normal n 24 - 48 ore de la internare. (9, 10)

> Recomandare

>> Standard

| n preeclampsia sever medicul trebuie s evalueze | testele de laborator n dinamic la interval de | 6 ore. | | | | Dac valorile parametrilor de laborator se deterioreaz n 6 ore medicul trebuie s indice finalizarea naterii pacientelor cu preeclampsie sever.

>>> Standard

>>> Standard

| Dac dup o iniial ameliorare a parametrilor de | laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie | s indice finalizarea naterii pacientelor cu

| preeclampsie sever. >>> Standard | Dac apar n plus i modificri (alterri) a strii | clinice a pacientelor cu preeclampsie sever, medicul | trebuie s indice o reevaluare fetal imediat. | | | | Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, n absena altor semne/simptome de preeclampsie. (11, 12) Numeroase studii clinice indic faptul c odat depit limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativ a proteinuriei sau rata ei de cretere nu afecteaz prognosticul maternofetal. (13, 14) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost precizat pe baza depistrii RCIU, atunci cnd sunt ntrunite urmtoarele condiii: (15, 16) - RCIU cu G_estimat peste a-5-a percentil, dar sub a 10-a percentil - vrsta gestaional < 32 sptmni de amenoree - ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic > 2 cm - evaluarea fetal indic: - test de non stres normal (fr decelerri) - flux diastolic pe artera ombilical normal (NU absent sau inversat) Beneficiul fetal la < 32 de sptmni de amenoree (att timp ct evaluarea Doppler nu indic un flux diastolic absent pe artera ombilical) obinut prin prelungirea sarcinii depete riscul matern determinat de amnarea naterii. Se recomand medicului pentru pacientele la care HTA gestaional debuteaz la < 30 de sptmni de amenoree sau la care HTA gestaional se nsoete de simptome caracteristice preeclampsiei severe, s adopte aceeai conduit ca i pentru preeclampsie, chiar i n lipsa proteinuriei. ntre 25 - 50% dintre pacientele care prezint hipertensiune gestaional la < 30 de sptmni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. (18 - 22) E

> Opiune

> Argumentare

| IV | | | | C

> Opiune

> Argumentare

| | | | | | | | | | | | |

| IV | | | | C

Recomandare

Argumentare

| | | | | |

| IV | | | E | | E

Standard Argumentare Standard

| Medicul trebuie s avertizeze pacientele cu | preeclampsie sever asupra riscului crescut de | decolare de placent. (23 - 26) Incidena decolrii de placent este 3% n preeclampsia sever. | | | | n toate cazurile de preeclampsie sever n care vrsta gestaional este > 37 de sptmni de amenoree medicul trebuie s indice finalizarea imediat a naterii. (27) Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari dect posibilele complicaii fetale prin prematuritate. Pentru gravidele cu vrsta gestaional cuprins ntre 24 - 34 de sptmni de amenoree i cu preeclampsie sever, la care se tenteaz tratament conservator, se recomand medicului o strategie atent de monitorizare. (17, 30, 31) Monitorizarea este necesar pentru a surprinde orice nou modificare a statusului matern sau fetal n stadiul incipient.

Argumentare

| | | E

Recomandare

Argumentare

| | | | |

| | | B

> Standard

| Medicul trebuie s contraindice tratamentul | conservator la pacientele cu preeclampsie sever, n

Argumentare

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

caz de: (12, 16, 17, 29, 30) - instabilitate hemodinamic a mamei - semne de suferin fetal prezente - test non stress non-reactiv sau cu decelerri patologice - G_estimat sub a 5-a percentil - ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm - flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilical - RCP (raport cerebro-placentar </= 1) - HTA persistent sub tratament - cefalee persistent sau sever - tulburri vizuale - durere epigastric - durere n hipocondrul drept - eclampsie - edem pulmonar - insuficien renal: - creterea creatininei serice cu > 1 mg/dl fa de nivelul de baz - diureza < 0,5 ml/Kg/or n decurs de 2 ore - modificri ale parametrilor de laborator: - creterea ALT, AST peste dublul valorilor normale - nr. de trombocite < 100.000/mm^3 - modificri ale coagulogramei - decolare prematur de placent - vrsta gestaional >/= 37 sptmni de amenoree - sindrom HELLP n cazul pacientelor cu preeclampsie modificarea parametrilor materni sau fetali se coreleaz cu un prognostic prost maternofetal, sanciunea terapeutic fiind doar naterea. (12, 16, 17, 29, 30)

| IIa | | |

Standard

| | | | | | | |

Argumentare Standard

Medicul trebuie sa consilieze pacienta n sensul E informrii acesteia despre apariia unor simptome ca: (3 - 7) - cefalee (frontal/occipital) sever, persistent - tulburri vizuale - fotofobie - durere la nivelul hipocondrului drept - alterarea statusului mental Deoarece n cele mai multe cazuri acestea preced | criza eclamptic. | E

| La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul | trebuie s indice instituirea tratamentului imediat | cu Magnesii sulfas. (4) 6.3 Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie

Recomandare Argumentare

| n formele uoare de preeclampsie se recomand | medicului nceperea tratamentului la TA_S >/= | 160 mm Hg. Exist o relaie cauz-efect ntre TA_S i AVC iar prin scderea valorilor TA_S scade riscul unui AVC. (1 - 6) | | | | | | | |

A | Ia | |

Recomandare

Argumentare

Se recomand medicului nceperea tratamentului C antihipertensiv de la TA_S >/= 150 mm Hg sau TA_D >/= 100 mm Hg: - la adolescente - la pacientele care prezint simptome ale preeclampsiei - la pacientele cunoscute cu valori maxime ale TA anterioar sarcinii </= 90/75 mm Hg Atingerea sau depirea valorii de 150/100 mm Hg | IV reprezint o modificare semnificativ pentru aceste | paciente. (5, 6) | C

> Standard

| Medicul trebuie s indice tratamentul antihipertensiv

> Argumentare

| astfel nct TA s se ncadreze n limitele de | 140 - 155/90 - 105 mm Hg. Scderea TA sub valorile de 140 - 155/90 - 105 mm Hg, poate periclita circulaia materno-fetal influennd negativ creterea i bunstarea fetal. (7, 8, 10, 12 - 17) | Medicul trebuie s indice urmtorul tratament medical | antihipertensiv: (7, 9, 13, 17 - 19) | Medicul trebuie s indice Labetalolum ca medicament | de prim intenie. (vezi anexa 3) Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a crui siguran pe parcursul sarcinii a fost testat de-a lungul timpului i prin aciunea sa betablocant contribuie i la meninerea fluxului uteroplacentar. (20 - 23) | n absena Labetalolum-ului, medicul trebuie s | indice administrarea de Methyldopum. (vezi anexa 3) Methyldopum este unul dintre medicamentele a crui siguran pe parcursul sarcinii a fost testat de-a lungul timpului. | Dac nu exista posibilitatea tratamentului cu | Labetalolum sau cu Methyldopum se recomand ca | medicul s indice Nifedipinum. (vezi anexa 3) Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici ageni vasodilatatori. (15 - 23)

| IV | | | E B | III | | | | E | | | C | IV |

> Standard >> Standard >> Argumentare

>> Standard >> Argumentare

>> Recomandare >> Argumentare

>>> Recomandare | Se recomand medicului s nu indice administrarea de C | Nifedipinum sublingual. >>> Argumentare Administrarea sublingual determin scderea brusc a | IV TA. (24 - 27) | >>> Recomandare | | | >>> Argumentare >> Opiune | | | | | Se recomand medicului s nu indice administrarea de C Nifedipinum pacientelor aflate sub tratament cu Magnesii Sulfas. Administrarea concomitent de Nifedipinum i Magnesii | IV Sulfas determin scderea brusc a TA. (21 - 23) | Pentru tratamentul antihipertensiv n preeclampsie medicul poate utiliza: Verapamilum (vezi anexa 3) sau Diltiazemum (vezi anexa 3) Antagonitii canalelor de calciu sunt frecvent folosii n tratamentul HTA i sunt considerai siguri n administrare pe parcursul sarcinii. (16, 19, 24) Medicul trebuie s nu indice: - restricia de sodiu (sare) - diureticele* - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Datorit efectelor negative asupra circulaiei materno-fetale (diureticele) i a posibilului efect teratogen (inhibitorii enzimei de conversie). (28) * Administrarea de diuretice este permis doar n edemul pulmonar acut. (28) C

>> Argumentare

| IV | | | B

>> Standard

>> Argumentare

| | | |

| III | | | IV B | III | |

>> Recomandare >> Argumentare

| Se recomand medicului s nu indice administrarea de | Atenololum. Atenololum-ul are efect de scdere a volumului plasmatic i a accenturii restriciei de cretere intrauterin. (12 - 14) 6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

Standard

| Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune | medicul trebuie s indice tratament cu Labetalolum:

Argumentare

| - i.v. bolus | - perfuzie venoas continu Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu aciune rapid (< 5 min.) i efectul su dureaz aproximativ 6 ore. (1 - 7) | Se recomand medicului a nu indica tratamentul cu | Labetalolum pacientelor cu astm bronic. Labetalolum-ul are att efect alfa dar i beta blocant, agravnd astmul bronic. (1 - 3) | Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune | medicul trebuie s indice tratament cu Hydralazinum. | (vezi anexa 3) Hydralazinum este un vasodilatator arteriolar direct, fr efect asupra circulaiei venoase, cu efect rapid (10 - 30 min.), ce dureaz ntre 2 - 4 ore. (1 - 3, 8 - 12)

| Ib | | C | IV | A | Ib | | |

> Recomandare > Argumentare Standard Argumentare

Opiune Argumentare

| Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune C | medicul poate indica Diazoxidum. Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate c | IV este sigur i eficient n tratamentul puseului acut | hipertensiv. (1 - 3) | | Pentru HTA refractar la tratament medicul poate | indica Nitroprusiatum natrium i.v. Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai eficient medicament n urgenele hipertensive, efectul su ncepnd n cteva secunde de la administrare i oprindu-se la cteva minute de la stoparea perfuziei. (13) | Medicul trebuie s nu utilizeze Nitroprusiatum | natrium mai mult de 4 ore. Datorit pericolului de intoxicaie cu cianuri. (13) 6.5 Conduita n criza eclamptic C | IV | | | | C | IV

Opiune Argumentare

> Standard > Argumentare

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s: (1) - solicite ajutor de urgen pentru imobilizarea pacientei - asigure eliberarea de secreii a cilor respiratorii i meninerea permeabilitii lor cu ajutorul unei pipe Guedel - asigure meninerea pacientei n decubit lateral stng pentru a scdea riscul de aspiraie pulmonar - indice oxigenarea pacientei pe masc/sond nazal - indice cateterizarea de linii venoase i administrarea medicaiei - indice anunarea imediat a: - medicului ATI - medicului ef de secie obstetric - medicului neonatolog - ntreg personalul din blocul operator, n vederea pregtirii pentru o eventual operaie cezarian - indice monitorizarea TA - indice montarea unei sonde urinare pentru msurarea exact a diurezei

Standard

| Medicul trebuie s indice administrarea de Magnesii | sulfas pentru controlul convulsiilor. (vezi protocol | administrare) | Medicul trebuie s evalueze pacienta i ftul, n | vederea alegerii modului de finalizare a naterii. | (1,2) Naterea reprezint actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcin. | Medicul trebuie s nu indice operaie cezarian de

Standard Argumentare > Standard

E | | E

> Argumentare

| urgen pe baza bradicardiei fetale aprute n | primele 3 - 5 min. dup administrarea Magnesii | sulfas. (1, 2) Magnesii sulfas trece cu uurin bariera feto-placentar, cauznd reducerea frecvenei i a variabilitii ritmului fetal, fr semnificaie clinic. Bradicardia fetal aprut pe parcursul convulsiilor trebuie considerat normal dac dureaz maxim 3 - 5 minute dup stabilizarea pacientei. | | | | | | Dac ritmul cardiac fetal nu revine la normal dup 20 - 30 min. de tahicardie fetal compensatorie aprut dup administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie s evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferin fetal acut (decolarea de placent). (1, 2) 6.6 Terapia anticonvulsivant

| | | | | | E

> Standard

Standard

| | | | |

Argumentare

Medicul trebuie s indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de elecie pentru: (1 - 3) - prevenirea apariiei convulsiilor - tratamentul convulsiilor - prevenirea recurenelor convulsive Incidena episoadelor convulsive este urmtoarea: (4, 5) - 38 - 55% antepartum - 13 - 36% intrapartum - 5 - 39% la < 48 ore postpartum - 5 - 17% la > 48 ore postpartum Se recomand medicului s indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de travaliu sau n inducia anestezic n cazul operaiei cezariene la pacientele cu preeclampsie sever. Magnesii sulfas acioneaz prin mai multe ci benefice pentru mam: (6, 11) - vasodilataie cerebral - inhib agregarea placentar - protecia endoteliului fa de aciunea radicalilor liberi

| Ia | | | | | A

Recomandare

Argumentare

| | | |

| Ia | | | | | A | Ib | | C

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s indice continuarea | tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum | (12 - 48 ore) la pacientele cu preeclampsie sever. Studii randomizate arat scderea cu 50 - 66% a incidenei convulsiilor recurente prin administrarea de Magnesii sulfas. (12 - 15) | | | | Se recomand medicului s indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie sever la care se ncearc tratament conservator. (2, 6, 7, 13, 14) Apariia convulsiilor reprezint indicaie de natere imediat i Magnesii sulfas poate preveni apariia acestora i poate contribui astfel la meninerea tratamentului conservator. 6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas

Recomandare

Argumentare

| IV | | |

Standard

| Pentru administrarea intravenoas a Magnesii sulfas | medicul trebuie s indice unul dintre protocoale de | administrare. (1 - 5) (vezi anexa 3) | Medicul trebuie s indice meninerea perfuziei cu | Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criz | convulsiv. (1) (vezi anexa 3) | Medicul poate indica de asemenea, administrarea | intramuscular a Magnesii sulfas. (vezi anexa 3) Se recomand mai rar administrarea intramuscular

Standard

Opiune Argumentare

E |

datorit efectului mai ntrziat fa de administrarea intravenoas i datorit reaciilor adverse la locul de injectare (n special durere). Datorit faptului c preparatul existent n Romnia are o concentraie de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pt. doza de 5 g) este de evitat. > Standard | | | | | | | | | | | | | | | Pe parcursul administrrii Magnesii sulfas, medicul trebuie s indice monitorizare astfel: (6, 7) - monitorizare continu pulsoximetric - monitorizare diurez o dat/or - monitorizarea frecvenei respiratorii o dat/or - evaluarea reflexelor osteotendinoase o dat la 4 ore - evaluarea strii de contien (scor Glasgow) o dat la 4 ore Medicul trebuie s respecte condiiile de administrare a dozei de ntreinere a Magnesii sulfas: (6, 7) - reflex patelar prezent - respiraii > 12/min. - diurez > 100 ml/4 ore

| | | | | | E

> Standard

Standard Argumentare Recomandare

| Medicul trebuie s nu indice Magnesii sulfas la | pacientele cu miastenia gravis. Magnesii sulfas poate precipita apariia unei crize severe de miastenie. (10 - 13) | | | | Dac apar recurene ale convulsiilor n timp ce pacienta se afl sub tratament cu Magnesii sulfas se recomand medicului, s indice administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%. (1, 4, 5) (vezi anexa 3)

A | Ia | E

Opiune

| Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri | de cte 2 g Magnesii sulfas 20% n cazul recurenelor | convulsive. (1) | | | | | | | n cazul n care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica administrarea urmtoarelor medicamente n urmtoarea ordine (vezi anexa 3): (6) - Diazepamum - Amobarbitalum - Phenytoinum

Opiune

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice ca doza maxim de B | Diazepamum administrat s nu depeasc 30 mg/or. Efectul benzodiazepinelor de deprimare acut | IIa respiratorie att la ft ct i la mam este ntlnit | la doze > 30 mg/or. (2) | | | | | n cazul n care convulsiile se repet i sub E tratament cu Diazepamum, se recomand medicului s indice ventilaie asistat prin intubaia orotraheal. Ventilaia asistat prin intubaie orotraheal rmne | singura alternativ n cazul eecului tratamentului | medicamentos (Magnesii sulfas, Diazepamum) | E

Recomandare

Argumentare

Standard

| Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie s | indice administrarea de Calcii gluconas 10% n doz | de 1 g/i.v. n 7 minute (1,5 ml/min.). (15) | | | | | | | Medicul trebuie s indice administrarea de Calcii gluconas naintea apariiei detresei respiratorii la pacienta aflat n tratament cu Magnesii sulfas dac apar: (1, 3 - 7) - abolirea reflexelor osteotendinoase sau - mioclonii

> Standard

| | | |

sau - modificri ECG (tulburri de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durat crescut) 6.8 Naterea n sarcinile complicate cu preeclampsie

Recomandare

| | | |

Cnd nu exist indicaii obstetricale pentru operaia cezarian, se recomand ca medicul s opteze pentru naterea pe cale vaginal la pacientele preeclamptice. (1)

Recomandare Recomandare

| Se recomand medicului s evite travaliul prelungit | la pacientele preeclamptice. (2 - 5) | | | | |

Argumentare

Pentru operaia cezarian la pacientele preeclamptice B se recomand medicului ATI utilizarea anesteziei: peridural sau rahidian dup o prealabil corecie a hipovolemiei (prin administrarea de 500 - 1000 ml. ser fiziologic). Anestezia general se evit n general datorit | III riscului de accentuare a hipertensiunii n momentul | induciei. (6 - 13) | A | IIa | C

Standard Argumentare Recomandare

| Medicul ATI trebuie s respecte contraindicaia | anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele | preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 - 100.000/mm. Datorit riscului apariiei hematomului la locul de puncie lombar. (14) | | | | | | Se recomand medicului s efectueze la pacientele preeclamptice operaia cezarian pentru: - sarcinile cu vrsta gestaional < 30 sptmni de amenoree sau - sarcinile cu scor Bishop nefavorabil Distocia de dilataie i suferina fetal acut n travaliu sunt frecvent ntlnite la vrste gestaionale < 30 sptmni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox. 66%) necesitnd operaia cezarian de urgen. (4) Pentru pacientele care dezvolt preeclampsie sever la vrsta gestaional de 23 - 25 sptmni de amenoree, refractar la tratament - se recomand medicului a indica ntreruperea evoluiei sarcinii. Datorit prognosticului materno-fetal rezervat. (15)

Argumentare

| IV | | | | C

Recomandare

| | | |

Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare > Recomandare

| IV B | III | A | Ia | E

| Se recomand medicului s evite indicarea | Methylergometrinum la pacientele cu preeclampsie. Maleatul de ergometrin determin vasoconstricie n teritoriile carotidiene. (18) | Pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 sptmni | de amenoree, medicul trebuie s le indice | corticoterapie. Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonar. (17) | Se recomand medicului s indice corticoterapia | pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 sptmni | de amenoree, astfel nct s existe cel puin 24 ore | ntre ultima administrare i momentului anticipat al | naterii. | | | | | | | Se recomand medicului s indice pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 sptmni de amenoree: - betamethasonum: dou doze injectabil i.m. de 12 mg la interval de 24 ore (de prim intenie) sau - dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore (n lipsa betamethasonum)

> Recomandare

Argumentare

Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evideniat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (6, 7)

| III | | |

7 URMRIRE I MONITORIZARE Standard | Medicul trebuie s indice ca TA s fie determinat la E | fiecare consultaie prenatal pentru a se putea | stabili nivelul bazal al TA. (1) Creterea TA este n majoritatea cazurilor primul | semn ce prevestete apariia preeclampsiei. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul poate monitoriza i n ambulator pacientele cu vrsta gestaional < 34 sptmni de amenoree care au factori de risc sau favorizani pentru a dezvolta preeclampsie. (2, 3) Medicul trebuie s respecte condiiile monitorizrii ambulatorii: (2, 3) - TA_S < 150 mm Hg sau TA_D < 100 mm Hg - proteinurie < 1 g/24 ore - paciente: - fr alte semne sau simptome de preeclampsie sever - compliante - care pot veni la control de 2 ori pe sptmn Medicul trebuie s indice ca monitorizarea paraclinic a pacientelor cu preeclampsie uoar s fie efectuat prin evaluarea dinamic a urmtoarelor analize: (1 - 3) - hemograma complet - creatinina - ASL, ALT - LDH - acidul uric - proteinurie Se recomand medicului s nu indice pacientelor cu preeclampsie uoar efectuarea testelor de coagulare atta timp ct nr. de trombocite i ASL, AST sunt normale. Testele de coagulare se modific doar n stadiile avansate ale afeciunii. (4) E

Argumentare Opional

Standard

Standard

Recomandare

Argumentare

| III |

Recomandare

| | | | | | |

Argumentare

Dac nr. de trombocitele este < 100.000/mm^3 sau ALT, C AST au valori peste dublul valorilor normale la pacientele cu preeclampsie uoar se recomand medicului s indice determinarea: - PT (timp de protrombin) - PTT (timp parial al tromboplastinei) - fibrinogenului plasmatic n cazul n care timpii de coagulare sunt modificai, | IV echipa medical care trateaz cazul trebuie s aib | n vedere corectarea lor. (4) | Medicul curant trebuie s indice la pacientele cu E preeclampsie uoar repetarea sptmnal a analizelor de laborator menionate la recomandarea anterioar. (2, 3) n cazul acestei afeciuni, parametrii paraclinici se | pot modifica n orice moment. | E

Standard

| | | |

Argumentare

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s instruiasc pacienta cu | preeclampsie uoar n urmrirea micrilor active | fetale. (2, 3) Sporirea ateniei pacientei n urmrirea propriei sarcini poate fi benefic pentru prognosticul maternofetal. | Medicul trebuie s indice examinarea ecografic | obstetrical periodic la gravida cu preeclampsie

| | | E

Standard

Argumentare

| uoar. Pentru determinarea RCIU i a oligoamniosului care sunt parametri importani ce reflect starea fetal. | n absena RCIU i a oligoamniosului se recomand | medicului s indice repetarea examenului ecografic | obstetrical la interval de 3 sptmni. n aceast situaie, riscul deteriorrii strii fetale ntr-un interval < 3 sptmni este redus. (5 - 7) | n prezena RCIU i a oligoamniosului se | medicului s indice repetarea examenului | 2 ori pe sptmn. n aceast situaie, riscul deteriorrii fetale ntr-un interval relativ scurt (3 (5 - 7) este semnificativ. | Se recomand medicului s indice | nonstress de 1 - 2 ori/sptmn | preeclampsie uoar. Apariia decelerrilor la testul un semnal de alarm n urmrirea recomand ecografic de strii zile)

| | C

> Recomandare

> Argumentare

| IV | | C

> Recomandare

> Argumentare

| IV | | C

Recomandare

efectuarea testului la pacienta cu nonstres reprezint sarcinii. (8 - 10)

Argumentare

| IV | C

Recomandare

Argumentare

| Se recomand medicului s indice efectuarea | profilului biofizic sptmnal la pacienta cu | preeclampsie uoar. O valoare sczut a scorului Manning poate constitui indicaie pentru natere. (8 - 10) | Medicul trebuie s indice ca toate pacientele cu | preeclampsie sever s fie internate n spital. Sarcinile cu preeclampsie sever au n general prognostic nefavorabil. | | | | | | | | | | | |

| IV | E | |

Standard Argumentare

> Standard

> Argumentare

Medicul trebuie s indice ca toate pacientele cu E preeclampsie sever spitalizate s fie urmrite din punct de vedere a modificrilor simptomatologiei. (8 - 10) - Tulburri la nivelul sistemului nervos central - tulburri vizuale - cefalee sever - modificri ale statusului mental. - Simptome determinate de distensia capsulei hepatice - durere n hipocondrul drept - durere epigastric - grea, vrsturi Modificarea simptomatologiei materne poate s | precead criza eclamptic i se poate reflect asupra | statusului fetal. | E | | E

> Standard > Argumentare

| Medicul trebuie s indice ca msurarea TA s se | efectueze la interval de 1 or. (8 - 10) Msurarea TA furnizeaz informaii importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv. | | | | | Medicul trebuie s indice nregistrarea exact n Foaia de Observaie a: (8 - 10) - aportului de lichide - greutii corporale - diurezei Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie s depeasc 80 ml/or n condiiile unei diureze de minim 30 ml/or, pentru a scdea riscul apariiei edemului pulmonar. Medicul trebuie s indice colectarea de urin pe 24 de ore pentru determinarea n dinamic a: - proteinuriei - clearance-ului creatininei Funcia renal este reflectat de valoarea proteinuriei i a clearance-ului creatininei. (8 - 10)

> Standard

> Argumentare

| | | | C

> Standard

| | | |

> Argumentare

| IV | |

> Standard

| | | | | | | |

Medicul trebuie s indice urmtoarele teste de laborator: (8 - 10) - hemogram complet - ionograma - creatinina - ASL, ALT - LDH - acid uric

> Recomandare

> Argumentare

| Se recomand medicului s indice la gravidele cu | preeclampsie sever efectuarea velocimetriei Doppler | pe artera ombilical, sptmnal. Studiile efectuate indic posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie sever dar atent monitorizate cu un interval cuprins ntre 5 - 19 zile, cu mbuntirea prognosticului materno-fetal. (11 - 16) | | | | | | Dac exist semne de agravare a preeclampsiei: (8 - 10) - modificri ale parametrilor paraclinici - semne de suferin fetal medicul trebuie s indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare i decizie n vederea naterii.

| III | | | | E

Standard

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE Recomandare | | | | | | | | | | Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul hipertensiunii arteriale induse de sarcin s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

Standard

Argumentare

Dintre toate categoriile de Hipertensiune arterial E indus de sarcin, medicul trebuie s considere ca fiind urgene medico-chirurgicale: - criza eclamptic i - forma sever de preeclampsie Complicaiile materno-fetale apar cel mai frecvent n | formele severe de preeclampsie i eclampsie. | E

Standard

| Pacienta cu eclampsie trebuie spitalizat ntr-o | secie sau compartiment de terapie intensiv. | Medicul curant care suspecteaz sau stabilete | diagnosticul de preeclampsie sever - eclampsie, | trebuie s contacteze urgent medicul ef de secie. Pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate particularitilor cazului. | Se recomand ca mpreun cu medicul ef de secie, | medicul curant s elaboreze un plan de conduit. Planul de conduit va fi elaborat n funcie de situaia clinic a pacientei, de rezultatele examinrilor clinice i paraclinice i de experiena medicului curant. | | | | | | | | Se recomand medicului ca urmrirea i monitorizarea pacientelor cu preeclampsie s se efectueze n materniti n care funcioneaz departamente de medicin materno-fetal. n cazul oferirii tratamentului medical conservator de ctre medic, acesta trebuie s informeze clar pacientele despre riscurile amnrii naterii i s documenteze acest lucru.

Standard

Argumentare

| | E | | | | E

Recomandare Argumentare

Recomandare

> Standard

9 BIBLIOGRAFIE Evaluare i diagnostic

Definiii 1. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927. 2. Helewa, ME, Burrows, RF, Smith, J, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy [see comments]. CMAJ 1997; 157:715. 3. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1S22 4. Hughes EC (ed): Obstetric-Gynecologic Terminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422 - 423 5. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91. 6. Report of the National Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 7. Brown MA, BuddleML, Farrell T, et al: Randomised trial of management of hypertensive prergnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet 1998; 352:777-781. Investigaii diagnostice 1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III 2. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131. 3. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. 4. Milne, F, Redman, C, Walker, J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:576. 5. Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565. 6. Lockwood, CJ, Rand, JH. The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432. 7. Kupferminc, MJ, Eldor, A, Steinman, N, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:9. 8. Cotter, AM, Molloy, AM, Scott, JM, Daly, SF. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: A risk factor for the development of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:781.

9. Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 103:1190. 10. Dekker, GA, Sibai, BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359. 11. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159. 12. Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:3183. 13. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013. 14. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474. 15. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901. 16. Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:200. 17. Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003. 18. Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125. 19. van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15. 20. Sullivan, CA, Magann, EF, Perry, KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:940. 21. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076 22. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III) 23. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959. 24. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332. 25. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955. 26. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III

27. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131. 28. Fadel, HE, Northrop, G, Misenhimer, HR. Hyperuricemia in pre-eclampsia: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:640. 29. Lim, KH, Friedman, SA, Ecker, JL, et al. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1067. 30. Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:160. 31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #29. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001 32. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369. 33. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 34. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823. 35. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013. 36. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474. 37. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901. 38. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Wilkinson RH: Plasmaurate measurements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1976; 1:1370-1373 39. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501-509. 40. Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985; 66:657-660 41. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. 42. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 43. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

44. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. 45. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. 46. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 - 618 47. MacGillivray I: Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1958; 65:536-539 48. Tervila L, Goecke C, Timonen S: Estimation of gestosis of pregnancy (EPH-gestosis). Acta Obstet Gynecol Scand 1973; 52:235-243 49. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 50. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003; 101:626-632 51. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA: Prediction of the small for gestational age infant: Which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992; 80:1030-1038 52. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1473-1478 53. Proud J, Grant AM: Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ 1987; 294:1641-1647 54. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:197-200 55. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 56. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994; 344:1664-1668 57. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:114-120 58. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:113-119 59. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:13791387 60. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997; 104:425-430

Diagnosticul formei severe de preeclampsie 1. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. 2. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 3. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. 4. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. 5. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. Conduit Tratamentul formelor uoare de preeclampsie 1. Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210-1213 2. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ: Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999; 93:485-488 3. Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M: A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987; 70:323-327 4. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk PregnancyManagement Options. Saunders 2005-third edition 36-772-809 5. Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803 6. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 - 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818. 7. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903 Tratamentul medical conservator al formelor severe de preeclampsie

1. Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T, et al. Left ventricular mechanics in preeclampsia. Am Heart J 1991; 121:1768. 2. Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, O'Herlihy, C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:978. 3. Visser, W, Wallenburg, HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991; 17:1072. 4. Hankins, GD, Wendel, GD Jr, Cunningham, FG, Leveno, KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:506. 5. Cotton, DB, Lee, W, Huhta, JC, Dorman, KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:523. 6. Phelan, JP, Yurth, DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:17. 7. Clark, SL, Greenspoon, JS, Aldahl, D, Phelan, JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:490. 8. Mabie, WC, Ratts, TE, Sibai, BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1443. 9. Odendaal, HJ, Pattinson, RC, Bam, R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28 - 34 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:1070. 10. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818. 11. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313. 12. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. 13. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313. 14. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. 15. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414. 16. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853. 17. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207.

18. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. 19. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. 20. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. 21. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. 22. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 23. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil 1990; 13:1-45 24. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951-963 25. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia: Maternal and perinatal outcomes. Contemp Obstet Gynecol 1988; 32:109-118. 26. Gedekoh RH, Hayashi TT, MacDonald HM: Eclampsiaat Magee-Womens Hospital, 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:860-866 27. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk PregnancyManagement Options. Saunders 2005-third edition 28. Sibai, BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257. 29. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. 30. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733. 31. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie 1. CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disordersin pregnancy. In Williams Obstetrics, 21^st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 - 618 2. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 3. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:15S-20S 4. Sibai BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257-265

5. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. 6. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927. 7. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. 390 - 396. 8. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413-2446 (Level III) 9. Lindenstrom, E, Boysen, G, Nyboe, J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational study. Am J Epidemiol 1995; 142:1279. 10. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903. 11. Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181. 12. Remuzzi, G, Ruggenenti, P. Prevention and treatment of pregnancyassociated hypertension: What have we learned in the last 10 years? Am J Kidney Dis 1991; 18:285. 13. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246. 14. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879. 15. von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:941. 16. Montan, S, Ingemarsson, I, Marsal, K, Sjoberg, NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: Effects on fetal hemodynamics. BMJ 1992; 304:946. 17. Butters, L, Kennedy, S, Rubin, PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587. 18. Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:541. 19. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369. 20. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982; 13:127S-131S 21. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 70:328-333 22. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169:28-35

23. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:15-26 24. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879. 25. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823. 26. Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:616. 27. Fenakel, K, Fenakel, G, Appelman, Z, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77:331. 28. Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299. 29. O'Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:185. 30. Grossman, E, Messerli, FH, Grodzicki, T, Kowey, P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?. JAMA 1996; 276:1328. 31. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959. 32. Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443. Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA - terapia acuta i.v. 1. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332. 2. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002;. 4. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982; 13:127S-131S 5. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 70:328-333 6. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169:28-35

7. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:15-26 8. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91. 9. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: CArdiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension seen with intravenously given hydralazine bolus. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:240-244 10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1605-1610 11. Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonar artery catherization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:453-458 12. Cotton DB, Longmire S, Jones MM, et al: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Effects of intravenous nitrogliceryn coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:10531059 Conduita n criza eclamptic 1. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402. 2. Paul, RH, Koh, KS, Bernstein, SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:165. 3. Douglas, KA, Redman, CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:1395. 4. Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG,: Head computed tomographic scans in women with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:915-920 5. Pollak VE, Nettles JB: The kidney in toxemia of pregnancy: A clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine 1960; 39:469-526 6. Sibai BM: Eclampsia. In Rubin PC (ed): Handbook of Hypertension: Hypertension in Pregnancy. Amsterdam Elsevier 1988, pp 320 - 340. 7. Sibai BM, McCubbin JH, Anderson Gd, et al: Eclampsia Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58: 609 - 613 Terapia anticonvulsivant 1. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. 2. Lucas, MJ, Leveno, KJ, Cunningham, FG. A comparison of magnesium sulphate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201. 3. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.

4. Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe preeclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875. 5. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402 6. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. 7. Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:903. 8. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1605-1610 9. Cotton DB, Hallak M, Janusz C, et al: Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on N-methyl-Daspartate-induced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:974-978 10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Magnesium sulfate treatment decreases N-methyl-D-aspartate receptor binding in the rat brain: An autoradiographic study. J Soc Gynecol Invest 1994; 1:25-30 11. Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB: Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain: I. N-methyl-D-aspartate recptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:575-581 12. Ascarelli, MH, Johnson, V, May, WL, et al. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost-effectively shorten treatment for pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:952. 13. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:75. 14. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:66. 15. Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1788. 16. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520 17. Pasch T, Schulz V, Hoppelshauser G: Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol 1983; 5:77-85. Protocol de administrare a sulfatului de magneziu 1. Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883.

2. The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995; 345:1455-1463 3. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998; 105:300-303 4. Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883-889 5. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201-205 6. Slater RM, Wilkox FL, Smith WD, et al: Phenytoin infusion in severe preeclampsia. Lancet 1987; 1:1417-1420. 7. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:15S-20S 8. 9. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960. 10. Olah, KS, Redman, CW, Gee, H. Management of severe, early preeclampsia: is conservative management justified?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51:175. 11. Eisenbud, E, LoBue, CC. Hypocalcemia after therapeutic use of magnesium sulfate. Arch Intern Med 1976; 136:688. 12. Monif, GR, Savory, J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:1469. 13. Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1773. 14. Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with preeclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1453. 15. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91. Naterea n sarcinile complicate cu preeclampsie 1. Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921. 2. Nassar, AH, Adra, AM, Chakhtoura, N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210. 3. Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485.

4. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951-963 5. Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Compications of pregnancy-induced hypertension. In Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstetrics, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251 - 288 6. Report of the National Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 7. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21^st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567 - 618 8. Asling JH: Hypotension after regional anesthesia. In Shnider SM (ed): Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Baltimore, Williams & Wilkins, 1970, pp 158 - 163 9. Clark RB, Thompson DS, Thompson CH: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 1976; 45:670-674 10. Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R: Evaluation of the use of continous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant woman in labor. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:404-412 11. Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH: Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J 1980; 27:389-393 12. Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1986; 65:3136 13. Wheeler AS, Harris BA: Anesthesia for pregnancy-induced hypertension. Clin Perinatol 1982; 9:95-111 14. Mayan, H, Hourvitz, A, Schiff, E, Farfel, Z. Symptomatic hypocalcaemia in hypermagnesaemia-induced hypoparathyroidism, during magnesium tocolytic therapy--possible involvement of the calcium-sensing receptor. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1764. 15. Jenkins, SM, Head, BB, Hauth, JC. Severe preeclampsia at less than 25 weeks of gestation: Maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:790. 16. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246. 17. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414. 18. WHO Department of Reproductive Health and Research - Managing Complications in Pregnancy and Childbirth 2005 S34-S50 Monitorizare i Urmrire

1. Higgins, JR, Walshe, JJ, Halligan, A, et al. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae?. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:356. 2. Barton, JR, Stanziano, GJ, Sibai, BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:765. 3. Tuffnell, DJ, Lilford, RJ, Buchan, PC, et al. Randomised controlled trial of day care for hypertension in pregnancy. Lancet 1992; 339:224. 4. Barron, WM, Heckerling, P, Hibbard, JU, Fisher, S. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:364. 5. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:197-200 6. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 7. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1473-1478 8. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. 9. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733. 10. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. 11. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003. 12. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994; 344:1664-1668 13. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:114-120 14. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:113-119 15. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:13791387 16. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997; 104:425-430 ANEXE

1.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 1.2 Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin 1.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________| Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare ______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________| Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi ______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

1.2 Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin

______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Magnesii sulfas | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Criza eclamptic | | | Preeclampsie sever | | | Edem cerebral | | | Tulburri de irigaie cerebral | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Se administreaz 4 - 6 g i.v. lent doz de ncrcare | | | urmat de doz de ntreinere de 2 - 3 g/or | | | | | | Protocol Pritchard: | | | Doza iniial de ncrcare: 4 g (20 ml soluie 20%) | | | i.v. lent, n timp de 4 minute, urmat de: cte 5 g | | | (10 ml soluie 50%) injectabil intramuscular profund,| | | n fiecare fes. | | | n cazul n care convulsiile persist, dup 15 min. | | | de la administrarea dozei de ncrcare se | | | administreaz din nou o doz de 2 g n decurs de | | | 2 min. | | | Doza de ntreinere: 5 g (10 ml soluie 50%) i.m. la | | | interval de 4 ore, alternativ. | | | | | | Protocol Sibai: | | | Doza de ncrcare: 6 g i.v. (60 ml soluie 20%) n | | | decurs de 20 minute. | | | Doza de ntreinere: 2 - 3 g/or i.v. | | | n cazul reapariiei convulsiilor se administreaz | | | 2 - 4 g bolus i.v. n decurs de 5 min | | | | | | Timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv: | | | P.e.v. cu Magnesii sulfas 20% n ritmul 1 - 2 g/or, | | | timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv | | | sau | | | cte 5 g injectabil intramuscular profund, n fiecare| | | fes urmat de o doz de ntreinere de 5 g | | | intramuscular, la 4 ore. | | | | | | Recurene ale convulsiilor n timp ce pacienta se | | | afl sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomand | | | administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, | | | 2 g/15 - 20 minute i.v. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Reacii alergice anterioare | | | Boala Addison | | | Hepatit | | | Miastenia gravis | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Administrat mpreun cu Nifedipinum accentueaz | | | blocada neuromuscular | | | Poteneaz efectele hipnoticelor i sedativelor | | | Accentueaz efectul toxic al Ritodrinum-ului | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria A | | | Traverseaz cu uurin bariera fetoplacentar | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Pruden n cazul disfunciilor renale | | | Condiii de administrare: reflex patelar prezent, | | | respiraii > 12/min, diurez > 100 ml/4 ore | | | Reacii adverse: transpiraie, roea, cldur, | | | scderea TA, greuri, vrsturi, cefalee, tulburri | | | vizuale, palpitaii, slbiciune muscular | | | Toxicitatea Mg: 8 - 10 mEq/l: dispariia reflexelor | | | osteotendinoase, 10 - 15 mEq/l: paralizie | | | respiratorie, 20 - 25 mEq/l: stop cardiac | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Hydralazinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Asigur controlul HTA n 95% din cazurile de | | | eclampsie |

| | Vasodilatator cu aciune direct asupra arteriolelor | | | Amelioreaz perfuzia uterin | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 5 mg. i.v. n decurs de 15 - 20 min. SAU 5 mg/i.v. n| | | 1 - 2 min. apoi (dup 20 min.) 5 - 10 mg bolus pn | | | la o doz maxim de 20 mg. | | | Efectul apare n 15 min. efectul maxim se obine n | | | 30 - 60 min. | | | Durata de aciune: 4 - 6 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | | | Stenoz mitral | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Crete toxicitatea IMAO i a betablocantelor | | | Indometacinul scade efectul Hydralazinum | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Precauie n disfunciile miocardice, boli | | | coronariene | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Diazepamum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Tratamentul crizei eclamptice cu condiia existenei | | | unui acces rapid la intubaia orotraheal | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 5 mg i.v. n 60 de secunde | | | SAU 0,1 - 3 mg/Kgc n 60 sec. (Doza maxim: 30 mg) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | | | Glaucom cu unghi nchis | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Poteneaz efectul benzodiazepinelor, al | | | fenotiazinelor, al barbituricelor i al alcoolului | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Poate determina stop cardiorespirator matern i fatal| | | atunci cnd este administrat rapid, depresie | | | respiratorie la nou-nscut, hipotonie | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Phenytoinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Criza convulsiv eclamptic cu condiia monitorizrii| | | cardiace (determin bradicardie i hipotensiune) | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Doz de ncrcare de 10 mg/kg (ritm maxim: | | | 50 mg/min), urmat de o doz de ntreinere de | | | 5 mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de | | | ncrcare | | | SAU 20 mg/kgc iv | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate cunoscut | | | Bloc sinoatrial | | | Bloc atrioventricular gradul III | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale, | | | corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor hepatice| | | Stop cardiac la administrarea rapid | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Labetalolum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Alfa i betablocant neselectiv, folosit n |

| | tratamentul crizei eclamptice | | | Nu determin hipoperfuzie uterin. Nu se asociaz cu | | | restricie de cretere. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | IV: Se administreaz 20 mg doza iniial bolus apoi | | | doza se crete progresiv pn la un maxim total de | | | 300 mg (ex.: 20 mg - 40 mg - 80 mg - 80 mg - 80 mg) | | | SAU 20 mg i.v. bolus, apoi doze de 20 - 80 mg la | | | interval de 10 min. pn la obinerea efectului sau | | | pn la o doz total de 220 - 300 mg | | | Poate fi administrat i n perfuzie continu | | | (1 mg/kgc/or) SAU 1 - 2 mg/min. | | | Efectul hipotensor apare n 5 min. este maxim n | | | 10 - 20 de min. i dureaz ntre 45 min. - 6 ore | | | Oral: 100 mg de 2 ori/zi. Doza maxim 2400 mg/zi | | | (800 mg p.o. de 3 x/zi) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat | | | Soc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, | | | blocatrioventricular, insuficien cardiac | | | decompensat, astm bronic | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Scade efectul diureticelor i creste toxicitatea | | | Methotrexatumului, Lithiumului, salicilai | | | Diminu tahicardia produs de administrarea | | | Nifedipinum-ului | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Doza trebuie ajustat n cazul insuficienei hepatice| |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Nifedipinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator | | | arteriolar puternic, indicat n tratamentul | | | hipertensiunii induse de sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Comprimate de 10 mg 30 - 90 mg p.o./zi cu | | | posibilitatea creterii dozei la intervale de | | | 7 - 14 zile pn la doza maxim 120 mg/zi | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat la Nifedipinum | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Betablocante, opioide, blocani H_2 | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Poate determina hipotensiune sever, poate favoriza | | | apariia edemelor membrelor inferioare | | | De evitat n sarcinile cu RCIU sever | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Methyldopum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Antihipertensiv de tip central, considerat de prim | | | linie n tratamentul hipertensiunii induse de sarcin| |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maxim 3 g/zi | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat | | | Hepatit acut | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, | | | fenotiazine, betablocante | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Poate induce somnolen | | | Se recomand pruden la pacientele cu disfuncie | | | renal |

|_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Nitroprusiatum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Reduce rezistena periferic prin aciune direct | | | asupra muscularei arteriolare i venoase | | | Antihipertensiv cu aciune rapid i de scurt durat| | | Rezervat cazurilor refractare la tratament | |_______________________|______________________________________________________| | Doza | Doz: 0,25 mcg/kg/min pev continu SAU | | | 0,25 - 0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore | | | Doz maxim: 5 mcg/kg/min. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate la Nitroprusiatum | | | Fibrilaie atrial, flutter atrial | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Precauie n cazul asocierii cu blocante | | | neuromusculare (accentueaz efectul) | | | Poate determina colita pseudo-membranoas | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Administrat > 4 ore exist riscul intoxicaiei fetale| | | cu cianuri | | | Se recomand doze mai mici la pacientele cu | | | disfuncie hepatic, renal, hipotiroidism | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Verapamilum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Oral: 40 - 80 mg p.o. sau de 3 ori/zi | | | I.V. 5 - 10 mg. urmat de o nou doz de 5 - 10 mg | | | dup 15 - 30 de min. dac tensiunea nu scade | | | suficient | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | | | Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus | | | sindrom), hipotensiune (TA_S sub 90 mm Hg) | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Carbamazepinum, Digoxinum, Ciclosporinum, | | | Amiodaronum, betablocante, Cimetidinum, Theophyllinum| |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Poate determina creterea tranzitorie a | | | transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a | | | bilirubinei | | | Doze sczute la pacientele cu insuficien hepatic | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Diltiazemum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 60 mg p.o. de 3 ori/zi | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate la oricare dintre componenii | | | produsului; | | | Blocul atrioventricular grad II sau III, | | | Boala nodului sinusal | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Carbamazepinum, Digoxinum, Cimetidinum | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Insuficien hepatic; insuficien renal; | | | Pruden la oferi i persoane cu activiti de | | | precizie | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Diazoxid |

|_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 15 mg i.v. din 3 n 3 min. pn la o doz maxim de | | | 300 mg | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate la oricare dintre componenii | | | produsului; la Sulfonamide sau diuretice tiazidice; | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Nu sunt precizate | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Se asociaz cu scderea brusc a tensiunii arteriale | | | i poate determina suferin fetal acut | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Amobarbitalum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 250 mg i.v./3 - 5 min. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Alergie sau intoleran la barbiturice, porfirie | | | hepatic acut, insuficien respiratorie, hepatic | | | sau renal | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Pruden la asocierea cu alte deprimante de tip | | | central, buturi alcoolice, | | | Poate scdea eficacitatea anticoagulantelor | | | cumarinice, estroprogestativelor | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Poate determina toleran i dependen | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 2
______________________________________________________________________________ | Profilaxia cu antibiotice n obstetric-ginecologie | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene 6 Conduit 6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile ginecologice 6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile obstetricale 6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandat endocarditei bacteriene 6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologic n absena riscului de endocardit bacterian 6.4.1 Histerectomia abdominal sau vaginal 6.4.2 Miomectomia 6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasic sau

laparoscopic) 6.4.4 Operaii radicale pentru cancer din sfera genital (ovar, endometru, col, vulv, vagin) 6.4.5 Operaii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie) 6.4.6 Histerosalpingografie 6.4.7 ntreruperea electiv a cursului sarcinii 6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetrical n absena riscului de endocardit bacterian 6.5.1 Operaia cezarian 6.5.2 Ruptura prematur i precoce a membranelor amniotice 6.5.3 Operaia cezarian n caz de corioamniotit 6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie n periodul IV sau endometrit post-partum) 6.5.5 Alte proceduri 7 Urmrire i monitorizare 7.1 Paciente internate n secia de Ginecologie 7.2 Pacientele internate n secia Obstetric 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 2.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 2.2. Medicamente utilizate n profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecologie Disclaimer Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihilescu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vldreanu Abrevieri DIU dispozitiv intrauterin i.m. intramuscular i.v. intravenos kgc kilograme corp SGA streptococ grup A

SGB streptococ grup B DSA defect de sept interatrial DSV defect de sept interventricular mil milioane UI uniti internaionale 1 INTRODUCERE Interveniile ginecologice care comport un risc semnificativ al infeciei postoperatorii includ histerectomia vaginal, histerectomia abdominal, tratamentul chirurgical al abcesului sau inflamaiei pelviene, cazuri selectate de ntrerupere a sarcinii i chirurgia radical asociat cancerelor din sfera genital. Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate "aseptice" i prezint un risc sczut (< 5%) de infecie post-operatorie a plgii. (1) Dintre acestea fac parte interveniile limitate la abdomen, spaiul Retzius, perineu i vagin. Sunt propuse urmtoarele linii orientative pentru profilaxia antibiotic n cazul interveniilor ginecologice: (2) - Operaia trebuie s comporte un risc semnificativ de infecie postoperatorie - Operaia trebuie s implice o contaminare bacterian considerabil - Antibioticul ales pentru profilaxie trebuie s fie eficient asupra majoritii microorganismelor infectante - Antibioticul trebuie s fie prezent n esuturi n momentul contaminrii - Trebuie administrat cea mai scurt cur posibil de profilaxie antibiotic - Antibioticul profilactic ales nu trebuie s coincid cu cel considerat n tratamentul unei posibile infecii postoperatorii - Riscul complicaiilor profilaxiei antibiotice trebuie s fie sczut Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecologie este conceput la nivel naional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema profilaxiei cu antibiotice precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioterapiei profilactice n vederea scderii numrului de infecii postoperatorii. Prezentul Ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice n obstetric-ginecologie se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (anestezie, neonatologie, medicina de familie) ce se confrunt cu problematica profilaxiei cu antibiotice.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007 i la sediul UNFPA, n data de 30 martie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice n obstetric-ginecologie a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene Standard | Medicul trebuie s evalueze riscul endocarditei | bacteriene. (1, 2, 3) | | | | | Medicul trebuie s cunoasc faptul c riscul de a dezvolta endocardit bacterian este n strns legtur cu: (2) - riscul bacteriemiei - leziunea cardiac existent C

> Standard

> Recomandare

| Se recomand medicului s aib n vedere urmtoarele | categorii de risc pentru endocardit bacterian. (3) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc crescut de endocardit bacterian: (3) - proteze valvulare cardiace - endocardita bacterian anterioar - malformaii cardiace congenitale cianogene majore: - ventricul unic - transpoziie de vase mari - tetralogia Fallot (Cardiopatie congenital care asociaz defect septal ventricular larg, stenoz a arterei pulmonare, hipertrofia ventriculului drept i poziia defectuoas a aortei, clare pe septul interventricular) - unturi pulmonare operatorii Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc intermediar de endocardit bacterian: (3) - malformaiile cardiace (exceptnd cele menionate anterior) - afeciuni cardiace dobndite - reumatism articular - cardiomiopatie hipertrofic - prolaps valv mitral cu/fr regurgitaie Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc sczut de endocardit bacterian: (3) - defect izolat de sept interatrial - tratament chirurgical al: - DSA - DSV - duct arterial persistent - bypass coronarian - prolaps al valvei mitrale fr regurgitare - sulfuri cardiace funcionale - sindromul Kawasaki fr disfuncie valvular (vasculit autoimun, sindrom adeno-cutaneo-mucos, ce afecteaz copiii cu vrsta mai mic de 5 ani, se asociaz frecvent cu afectare cardiac, n special anevrism coronarian) - puseu reumatoid fr afectare valvular - pace-maker

>> Standard

>> Standard

>>> Standard

6 CONDUIT
6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile ginecologice Standard | | | | | | | | Medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei A bacteriene tuturor pacientelor cu risc crescut i intermediar, pentru toate procedurile ginecologice cu excepia: - conizaie - curetaj (pentru sarcin sau biopsic) - sterilizare chirurgical (clasic sau laparoscopic) - inserie/extracie DIU Aceste proceduri ginecologice nu determin | Ib bacteriemie semnificativ. (1) | Se recomand medicului s nu efectueze profilaxie cu antibiotice pentru pacientele cu risc sczut pentru endocardit bacterian indiferent de intervenia la care este supus pacienta. (1) 6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile obstetricale Recomandare | | | | | Se recomand medicului s nu efectueze profilaxia de rutin a endocarditei bacteriene n cazul naterii: - pe cale vaginal sau - prin operaie cezarian necomplicat Bacteriemia este sczut pe parcursul naterii vaginale/cezarienei necomplicate. (1) Se recomand medicului s efectueze profilaxia antibiotic doar la pacientele cu risc crescut i intermediar de endocardit, cnd se suspecteaz bacteriemie semnificativ pe parcursul naterii vaginale/cezarienei. (1) 6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandat endocarditei bacteriene Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | n situaiile cu risc crescut de endocardit bacterian medicul trebuie s indice administrarea: (1, 2) - cu 30' nainte de nceperea interveniei: - Ampicillinum 2 g intramuscular (i.m.)/intravenos (i.v.) plus - Gentamicinum 1,5 mg/Kg (maximum 120 mg) i.v. - apoi la 6 h - Ampicillinum 1 g i.m./i.v. sau - Amoxicillinum 1 g oral n situaiile cu risc crescut de endocardit bacterian i alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie s indice administrarea: (1, 2) - n decurs de 1 - 2 h preoperator: - Vancomycinum 1 g i.v. - apoi cu 30' nainte de nceperea operaiei: - Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v./i.m. (maximum 120 mg) n situaiile cu risc intermediar de endocardit bacterian medicul trebuie s indice administrarea: (1, 2) - cu 1 or nainte de procedur - Amoxicillinum 2 g oral sau - cu 30' nainte de operaie - Ampicillinum 2 g i.m./i.v. A C C

Argumentare

Recomandare

| | | |

Argumentare

| IV | C

Recomandare

| | | | |

> Standard

Standard

> Standard

| n situaiile cu risc intermediar de endocardit

| | | | | Argumentare

bacterian i alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie s indice administrarea: - n decurs de 1 - 2 h de - Vancomycinum 1 g i.v. terminat cu 30' nainte de nceperea operaiei Vancomycinum necesit un timp mai lung pentru ptrunderea n esuturi. (1, 2) 6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologic n absena riscului de endocardit bacterian

| IV |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul trebuie s in seama de tipul de procedur ginecologic, atunci cnd indic profilaxia cu antibiotice, n cazul n care riscul endocarditei bacteriene este absent. Nivelul bacteriemiei difer n funcie de procedura ginecologic. 6.4.1 Histerectomia abdominal sau vaginal

| |

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic la A | toate pacientele planificate pentru histerectomie | abdominal sau vaginal. Probabilitatea contaminrii microbiene la deschiderea | Ib vaginului este semnificativ. (1 - 3) | 6.4.2 Miomectomia

Recomandare

Argumentare

| Medicului i se recomand a indica profilaxie | antibiotic doar pacientelor la care n timpul | miomectomiei se ptrunde n cavitatea uterin. Deschiderea cavitii uterine poate implica o contaminare microbian semnificativ. (4) 6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasic sau laparoscopic)

| IV |

Recomandare

Argumentare

| Medicului i se recomand a nu indica profilaxie B | antibiotic exceptnd cazul n care se suspicioneaz | existena unui abces tubo-ovarian. Existena unui abces tubo-ovarian implic bacteriemie | IIb important. (4, 5) | 6.4.4 Operaii radicale pentru cancer din sfera genital (ovar, endometru, col, vulv, vagin)

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic | ntotdeauna, n aceste cazuri. Operaiile radicale au n plus fa de histerectomia simpl i ali factori de risc pentru dezvoltarea unei infecii: durata mai mare a interveniei, pierderi de snge mai importante, neutropenia preexistent la pacientele care au fost tratate prin chimioterapie. (5, 6)

A | Ia | | | | |

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s indice administrarea unui A | tratament antibiotic tuturor pacientelor planificate | pentru histerectomie. Terapia cu antibiotice crete mecanismele imune de | Ib aprare ale gazdei i le ajut s distrug bacteriile | inoculate n plag. (3) | | Medicul trebuie s indice administrarea | antibioticului cu 30' nainte de incizie. (1, 4, 5) Momentul maxim de risc pentru infecia postoperatorie ncepe cu incizia cutanat i ntrzierea iniierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea acesteia. | | | | Medicul poate opta ntre: - Ampicillinum 2 g i.v. - Cefazolinum 2 g i.v. - Cefuroxinum 1 - 2 g i.v. C | IV | | | C

> Standard Argumentare

>> Opiune

Argumentare

| - Cefotaxinum 1 g i.v. Cefalosporinele sunt preferate pentru spectrul lor larg de aciune, incidena sczut a reaciilor alergice i a efectelor secundare, timp lung de njumtire, cost sczut. (4) | | | | Medicul trebuie s indice administrarea unui alt antibiotic pacientelor planificate pentru histerectomie i cunoscute cu alergie la beta-lactamine. ocul anafilactic este complicaia imediat cea mai periculoas a profilaxiei cu antibiotice. (6) Medicul poate opta ntre: - Clindamycinum 600 - 900 1,5 mg/kgc (max. 120 g) - Clindamycinum 600 - 900 (Ciprofloxacinum 400 mg - Clindamycinum 600 - 900 1 - 2 g i.v. - Metronidazolum 500 mg 1,5 mg/kgc i.v. - Metronidazolum 500 mg (Ciprofloxacinum 400 mg - Clindamycinum 600 - 900 (4) mg i.v. + Gentamicinum mg i.v. + Fluoroquinolone i.v.) mg i.v. + Aztreonamum 1 g i.v. + Gentamicinum 1 g i.v. + Fluoroquinolone i.v.) mg i.v. monoterapie

| IV | | | C

>> Standard

Argumentare >>> Opiune

| IV | C

| | | | | | | | | | | |

> Standard

Argumentare

| Pentru proceduri (intervenii) de lung durat | (> 3 h) medicul trebuie s indice administrarea unei | noi doze de antibiotic. Nivelul tisular al antibioticului trebuie meninut constant pe toat durata interveniei chirurgicale. (6) | O a doua doz de antibiotic trebuie indicat de | asemenea, de medic, dac hemoragia intraoperatorie | este mai mare de 1500 ml. (4) Hemodiluia implic i o concentraie sczut a antibioticului la nivel tisular. 6.4.5 Operaii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie)

| III | | B

> Standard

Argumentare

| III |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s nu indice profilaxie antibiotic. | (5) Nu s-a constat o reducere semnificativ a infeciei prin administrarea profilactic de antibiotic n cazul mastectomiei. 6.4.6 Histerosalpingografie

C | IV | |

Opiune

| | | |

Pentru pacientele fr istoric de boal inflamatorie pelvin, histerosalpingografia se poate face fr ca medicul s indice administrarea prealabil de antibiotic. (7)

> Recomandare

Argumentare

| Dac la histerosalpingografie se constat salpinge | dilatate, se recomand medicului s indice | Doxycyclinum 100 mg p.o. de 2 ori/zi - 5 zile. Chlamydia este agentul cel mai frecvent implicat n etiologia bolii inflamatorii pelvine. (8) | | | | | |

| IV |

Recomandare

Argumentare

Pentru pacientele cu istoric de boal inflamatorie C pelvin se recomand medicului s indice administrarea de Doxycyclinum 100 mg p.o., cu 1 or nainte de procedur i continuarea tratamentului antibiotic timp de 5 zile (100 mg p.o./12 h), dac se confirm c trompele sunt dilatate. Endometrita este frecvent determinat de colonizarea | IV ascendent cu Chlamydia trachomatis de la nivelul | colului uterin. (7, 8) | C

Standard

| La pacientele la care se suspecteaz boala | inflamatorie pelvin n puseu acut, medicul trebuie

| s contraindice histerosalpingografia. (8, 9) 6.4.7 ntreruperea electiv a cursului sarcinii Recomandare | | | | Se recomand medicului s indice profilaxie cu Doxycyclinum 100 mg p.o., cu 1 or nainte de avort electiv, urmat de 200 mg p.o. doz unic de Doxycyclinum dup procedur. (10, 11) C

> Opiune Argumentare

| Medicul poate indica Metronidazolum 500 mg p.o./12 h, C | 5 zile, ca alternativ la Doxycyclinum administrat | dup procedur. Metronidazolul este foarte eficient asupra cocilor | IV gram-pozitivi i a germenilor anaerobi. (10) | | | | | | | | | | Se recomand medicului s nu indice profilaxie antibiotic pentru: (10 - 17) - Histeroscopie - Ablaia/biopsia endometrial - Inseria sau extragerea dispozitivului intrauterin - Laparoscopia - Laparotomia exploratorie (fr deschiderea vaginului/intestinului) - Conizaie 6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetrical n absena riscului de endocardit bacterian B

Recomandare

Standard

| | | |

Medicul trebuie s in seama de tipul de procedur obstetrical atunci cnd indic profilaxia cu antibiotice, n cazul n care riscul endocarditei bacteriene este absent. 6.5.1 Operaia cezarian

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice profilaxia antibiotic n A | toate cazurile. Folosirea antibioticelor reduce incidena infeciilor | Ia severe post-cezarian i are un beneficiu cert n | evitarea endometritei post-cezarian. (1 - 3) | | Medicul trebuie s indice administrarea | antibioticului concomitent cu pensarea cordonului | ombilical. Pentru evitarea ptrunderii antibioticului n circulaia fetal. (1 - 8) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul poate opta pentru administrarea unuia dintre antibioticele urmtoare: (1 - 8) - Ampicillinum 2 g i.v. - Cefazolinum 2 g i.v. - Cefuroxinum 1 - 2 g i.v. - Cefotaxinum 1 g i.v. n cazul alergiei la Ampicilillinum sau Cefalosporine medicul poate opta pentru administrarea de (1, 2, 6) - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. + Gentamicinum 1,5 mg/kgc (max. 120 g) - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.) - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. + Aztreonamum 1 - 2 g i.v. - Metronidazolum 500 mg - 1 g i.v. + Gentamicinum 1,5 mg/kgc i.v. - Metronidazolum 500 mg - 1 g i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.) - Clindamycinum 600 - 900 mg i.v. monoterapie 6.5.2 Ruptura prematur i precoce a membranelor amniotice A

> Standard

Argumentare > Opiune

| Ia | C

>> Opiune

Standard

| Medicul trebuie s indice profilaxie cu antibiotice | n cazul n care apar oricare din urmtoarele

| | | | | | | > Recomandare | | | | | | | |

condiii: (21) - culturi din vagin pozitive pentru SGB - bacteriurie cu SGB n cursul actualei sarcini - antecedente de nou-nscui cu infecie cu SGB - vrsta gestaional sub 37 sptmni de amenoree - interval > 12 ore de la ruperea membranelor - febr > 38 C n cazul rupturii membranelor amniotice (n condiiile menionate anterior) se recomand medicului s indice profilaxia corioamniotitei cu: (9 - 12, 21) - Ampicillinum 2 g i.v. la 12 ore, timp de 48 h apoi - Amoxicillinum 500 mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile 6.5.3 Operaia cezarian n caz de corioamniotit C

Standard

Argumentare

| Cnd operaia cezarian se practic dup apariia | corioamniotitei, medicul trebuie s indice tratament | antibiotic n scopul prevenirii acesteia. Riscul infeciilor severe i al endometritei post-cezarian este mult mai ridicat n aceast situaie. (11 - 15, 21) | | | | | | |

| IV | |

> Opiune

Argumentare

Medicul poate opta pentru urmtoarele asocieri de C antibiotice: - Ampicillinum 2 g i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore sau - Benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum | IV sau Benzylpenicillinum. (21) | Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice cu: (21) - Clindamycinum 900 mg i.v./8 h sau - Metronidazolum 500 mg i.v./12 h Cnd operaia cezarian se practic dup apariia corioamniotitei i gravida are alergie la beta-lactamine medicul trebuie s indice nlocuirea betalactaminelor cu Clindamycinum. (13 - 17) sau metroniudazolum. 6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie n periodul IV sau endometrit post-partum) C

> Standard

| | | | | | | | | |

>> Standard

Standard

| Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic cu | Ampicillinum 2 g i.v. (18) 6.5.5 Alte proceduri

Recomandare

| | | | | | | |

Se recomand medicului s nu indice profilaxie antibiotic de rutin n cazul efecturii: (19, 20) - cerclajului colului uterin - amniocentezei Se recomand medicului s nu indice profilaxie antibiotic de rutin n cazul efecturii manevrelor obstetricale (aplicaie de forceps, vacuum extracie) (5, 6)

Recomandare

7 URMRIRE I MONITORIZARE
7.1 Paciente internate n secia de Ginecologie Standard | Post-operator, medicul curant trebuie s urmreasc E

| semnele clinice ale unei posibile infecii. > Recomandare | | | | | | | Se recomand medicului ca tratamentul infeciei parietale postoperatorii s fie efectuat prin: - recoltarea de produs biologic pentru culturi din plag cu antibiogram - deschiderea plgii - toaleta plgii - debridarea marginilor plgii E

>> Standard

| n cazul n care culturile din plag evideniaz | prezena germenilor, medicul trebuie s indice | tratament antibiotic conform antibiogramei. | | | | | n cazul unei simptomatologii sugestive pentru infecia parietal, medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru larg (dup recoltarea produsului biologic), naintea rezultatului antibiogramei.

>> Opiune

>>> Standard

| Ulterior medicul trebuie s modifice tratamentul | indicat iniial n funcie de rezultatul | antibiogramei. | Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant | trebuie s urmreasc semnele apariiei celulitei | pelvine. | | | | | | | | | | | | | | | n cazul n care apar semnele celulitei pelvine, medicului i se recomand s procedeze astfel: (1 - 3) - examinare cu atenie a bontului vaginal (examen cu valve, tueu vaginal) - deschiderea tranei vaginale - recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu antibiograma pe mediu aerob i anaerob) de la nivelul tranei vaginale - tratament antibiotic conform antibiogramei - drenaj transvaginal n cazul unei simptomatologii sugestive pentru celulita pelvin, medicul trebuie s indice tratament antibiotic cu spectru larg (dup recoltarea produsului biologic), naintea obinerii rezultatului antibiogramei. (1 - 3)

Standard

> Recomandare

>> Standard

>> Standard

| Medicul trebuie s modifice tratamentul iniial n | funcie de rezultatul antibiogramei. | Medicul trebuie s indice tratament antibiotic i.v. | pn la 24 - 48 ore de afebrilitate. (1) | | | | Medicul trebuie s indice post-operator, pentru toate pacientele la care sonda vezical a fost meninut > 24 ore, recoltarea de urin, pentru urocultur cu antibiogram nainte de ndeprtarea sondei.

>> Standard

Standard

Recomandare

Argumentare

| Se recomand medicului s nu considere febra aprut E | n primele 24 ore postoperator ca fiind un semn de | alarm pentru apariia infeciei postoperatorii. Poate fi febra de resorbie a produilor de degradare | a fibrinei. | 7.2 Pacientele internate n secia Obstetric

Standard

| Medicul trebuie s urmreasc posibilele semne ale | endometritei post-partum. (5 - 7) | | | | n cazul n care se constat modificarea aspectului normal al lohiilor, medicul curant trebuie s indice recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob i anaerob i antibiogram. (8)

> Standard

Standard

| n cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie s

| indice tratament antibiotic. >>> Opiune | Medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru | larg (dup recoltarea produsului biologic), naintea | obinerii rezultatului antibiogramei. | Medicul trebuie s modifice tratamentul ulterior n | funcie de rezultatul antibiogramei. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul poate opta pentru un antibiotic cu spectru larg: (7, 9 - 11) - Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore + Metronidazolum 500 mg i.v./12 h - Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore + Clindamycinum 900 mg i.v./8 h - Cefalosporine (Cefazolinum/Cefuroximum/Cefotaximum 2 g i.v.) - Piperacilinum 3 g i.v. la 6 ore + Tazobactamum 0,375 g i.v./6 h - Ampicillinum 2 g i.v. + Sulbactamum 1 g i.v./6 h n cazul n care manifestrile clinice care nu dispar n 48 - 72 h de la nceperea tratamentului, se recomand medicului s reconsidere att etiologia ct i terapia. n cazul n care medicul constat apariia febrei > 38 C nensoit de modificarea lohiilor, medicul trebuie s suspecteze o alt cauz a acesteia, cum ar fi: - infecie urinar - pneumonie - infecia plgii - mastit - angorjare mamar etc. E

>>> Standard >>> Opiune

Recomandare

Standard

Standard

| Medicul obstetrician trebuie s informeze medicul | neonatolog despre suspiciunea de infecie postpartum | i despre tratamentul antibiotic recomandat luzei. | Medicul trebuie s indice continuarea tratamentului | antibiotic i.v. pn la 24 - 48 ore de afebrilitate. | (8)

Standard

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | | | | Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz profilaxia cu antibiotice n obstetric-ginecologie s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

Recomandare

| Se recomand ca medicul curant de specialitate OG s | colaboreze cu medicul ATI i neonatolog n stabilirea | deciziilor terapeutice optime. | Medicul curant trebuie s informeze eful de secie | n cazul modificrii tratamentului. | | | | | Toate infeciile nosocomiale trebuie nregistrate pe formulare standard (existente n spitale) de ctre medicul de specialitate obstetric-ginecologie i comunicate lunar ctre Autoritatea de Sntate Public de ctre personalul desemnat.

> Standard

Standard

Standard

| Cazurile de corioamniotit trebuie prezentate att | efului de secie, medicului ATI, ct i | neonatologului care preia nou-nscutul. | n cazurile de endometrit post-partum, practicarea | controlului instrumental uterin trebuie fcut cu | aprobarea efului de secie.

Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Flynn NM. Reducing the risk of infection in surgical patients. In: Bolt RJ, ed Medical Evaluation of the Surgical Patient. Mt. Kisco, NY: Rutura Publishing Co., 1987:195-240. 2. Ledger WJ, Gee, Lewis WP. Guidelines for antibiotic prophylaxis in Gyneccol 1975; 121:1083-45. Evaluarea riscului endocarditei bacteriene 3. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association. 4. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59. 5. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1. Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile ginecologice 1. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association. Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile obstetricale 1. Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38. Profilaxia cu antibiotice recomandat endocarditei bacteriene 2. ACOG Practice Bulletin - Clinical management guidelines for obstetrician Gynecologists Number 23, January 2001 - Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Profilaxia cu antibiotice ginecologic n absena riscului de endocardit bacterian 1. Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobiol prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706. 2. Mittendorf, R, Aronson, MP, Berry, RE, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1119.

3. Lofgren, M, Poromaa, IS, Stjerndahl, JH, Renstrom, B. Postoperative infections and antibiotic prophylaxis for hysterectomy in Sweden: a study by the Swedish National Register for Gynecologic Surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:1202. 4. ACOG Practice Bulletin No. 74: Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2006; 108:225. 5. Bratzler, DW, Hunt, DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43:322. 6. 5.Dellinger EP, Gross PA, Barret TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 1994; 18:422-427 (Level III). 7. Pittaway DE, Winfeld AC, Maxson W, Daniell J, Herbert C, Wentz AC. Prevention of acute pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography: efficacy of doxycycline prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:623-626 (Level II-2). 8. Moller BR, Allen J, Toft B, Hansen KB, Taylor - Robinson D. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:11811187 (Level III). 9. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Female infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1994; 809-839 (Level III). 10. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 884-890 (Meta-analysis). 11. Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomized trial of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995; 85:692696 (Level I). 12. Baggish MS. Complications of hysteroscopic surgery. In: Baggish MS, Barbot J, Valle RF, eds. Diagnostic and operative hysterescopy. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1999; 367-379. 13. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I). 14. Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception 1994; 50:319-327 (Level I). 15. Lapido OA, Farr G, Otolorin E, Komje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycyline at IUD insertion. Adv Contracept 1991; 7:43-54 (Level I). 16. Sinei SK, Schulz KF, Lamtey PR, Grimes DA, Mai JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:412-419 (Level I).

17. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,2000. Oxford: Update Software. Profilaxia cu antibiotice obstetrical n absena riscului de endocardita bacterian 1. Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000933. 2. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136. 3. Faro, S, Martens, MG, Hammill, HA, et al. Antibiotic prophylaxis: is there a difference? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:900. 4. Cunningham, FG, Leveno, KJ, DePalma, RT, et al. Perioperative antimicrobials for cesarean delivery: before or after cord clamping? Obstet Gynecol 1983; 62:151. 5. Thigpen, BD, Hood, WA, Chauhan, S, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1864. 6. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875. 7. Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the national surgical infection prevention project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706. 8. Berghella, V, Baxter, JK, Chauhan, SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1607. 9. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979. 10. Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997; 278:989. 11. Morales, WJ, Angel, JL, O'Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1989; 73:721. 12. Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD001058. 13. Duff, P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:1. 14. Macy, E. Penicillin skin testing in pregnant women with a history of penicillin allergy and group B streptococcus colonization. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:164. 15. Edwards, MS, Nizet, V, Baker, CJ. Group B Streptococcal Infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, Baker, CJ(Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p. 403.

16. Early-onset and late-onset neonatal group B streptococcal disease-United States, 1996-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:1205. 17. Puopolo, KM, Madoff, LC, Eichenwald, EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics 2005; 115:1240. 18. Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904. 19. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875. 20. Giorlandino, C, Bilancioni, E, D'Alessio, P, Muzii, L. Risk of iatrogenic fetal infection at prenatal diagnosis. Lancet 1994; 343:922. 21. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I) Urmrire i monitorizare 1. Dicker, RC, Greenspan, JR, Strauss, LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States. The Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:841. 2. Harris, WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:928. 3. Hemsell, DL. Infections after gynecologic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:381. 4. MMWR August 16, 2002/51 (RR-11) 1-22. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised CDC Recommendations. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational bulletin 245. American College of Obstetricians and Gynecologists 1998, Washington, DC. 6. diZerega, G, Yonekura, L, Roy, S, et al. A comparison of clindamycingentamicin and penicillin-gentamicin in the treatment of post-cesarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:238. 7. French, LM, Smaill, FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001067. 8. Dinsmoor, MJ, Newton, ER, Gibbs, RS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1991; 77:60. 9. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875. 10. Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD000933. 11. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136.

12. Mulic-Lutvica, A, Bekuretsion, M, Bakos, O, Axelsson, O. Ultrasonic evaluation of the uterus and uterine cavity after normal, vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:491. 13. Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904. 14. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875. ANEXE 2.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 2.2. Medicamente utilizate n profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecologie 2.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

________________________________________________________________
______________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

2.2. Medicamente utilizate n profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecologie ________________________________________________________________


______________ | Numele medicamentului | Benzylpenicillinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii cu coci gram-pozitivi i gram-negativi, | | | bacili gram-pozitivi, spirochete i leptospire | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Injectabil intramuscular 1,2 - 2,4 mil. UI/zi o dat | | | la 7 - 14 zile | | | Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotit) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Reacii alergice anterioare (urticarie, edem | | | angioneurotic, inflamaii articulare, oc | | | anafilactic) | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Probenecidul i poate crete efectele | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | | | Traverseaz cu uurin bariera fetoplacentar | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie | Pruden n cazul disfunciilor renale | | | Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebit | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Vancomycinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Antibioticul de elecie pentru pacienii alergici la | | | Benzylpenicillinum i endocardit streptococic | | | Endocardita bacterian stafilococic rezistent la | | | meticilinum | | | Infecii cu gram-pozitivi rezisteni la betalactam | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 30 mg/kg i.v./zi n 4 doze | | | A nu se depi 2 g/zi dect dac nivelul seric este | | | monitorizat i doza este ajustat pentru atingerea | | | nivelului maxim de 30 - 45 mcg/ml dup 1 or de | | | la terminarea infuziei | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Eritem i reacii anafilactice pot aprea atunci cnd| | | se administreaz cu ageni anestezici | | | Administrat simultan cu aminoglicozide, poate crete| | | riscul de toxicitate renal | |_______________________|______________________________________________________|

| Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Precauie n disfunciile renale i neutropenie | | | Hipotensiune la administrarea rapid | | | Doza trebuie administrat n decurs de 2 ore n pev. | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Gentamicinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii grave cu germeni rezisteni la alte | | | antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse| | | n special de piocianic, stafilococ, proteus, E. coli| |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 1,5 mg/kg (calculat pe baza greutii ideale) i.v., | | | cu administrare la 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit; insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, | | | peniciline, i amfotericinum B poate crete | | | toxicitatea renal | | | Aminoglicozidele mresc efectele agenilor blocani | | | muscular | | | Co-administrarea cu diuretice poate crete | | | ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot aprea pierderi| | | ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie | | | monitorizat regulat) | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Nu este indicat pentru terapie pe termen lung) | | | Precauie n disfunciile renale, miastenia gravis, | | | hipocalcemie, i condiii care scad transmisia | | | neuro-muscular | | | Nivelul maxim admis este de 10 mcg/mL | | | Administrarea n doza unic zilnic nu este | | | recomandat; dozele trebuie calculate pe baza | | | greutii corporale ideale, nu pe baza greutii | | | reale a pacienilor obezi | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Ampicillinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii genito-urinare (infecii gonococice, | | | endometrite) | | | Preoperator n profilaxia infeciei | | | Endocardita bacterian | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate cunoscut | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor renale | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Cefazolinum - cefalosporin de generaia I | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Endocardite stafilococice sensibile la | | | meticilinum/oxacilinum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 2 g i.v. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Proenecidul prelungete efectele | | | Co-administrarea cu aminoglicozide poate crete |

| | toxicitatea renal | | | Poate produce rezultate pozitive false pentru testul | | | glucozei urinare | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Doza trebuie ajustat n cazul insuficienei renale | | | Pot aprea suprainfecii i rezisten bacterian n | | | cazul tratamentului prelungit sau repetat | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Cefuroxinum - cefalosporin de generaia a II-a | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii obstetricale i ginecologice, gonoree, | | | septicemie, profilaxia infeciilor chirurgicale; | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 0,75 - 1,5 g i.m./i.v. la interval de 6 - 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat la cefalosporine | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Atenie n cazul asocierii cu antiacide, blocante H1,| | | antibiotice bacteriostatice, antibiotice | | | aminoglicozidice, diuretice cu aciune intens | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Co-administrarea cu aminoglicozide/diuretice poate | | | crete toxicitatea renal | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Cefotaxinum - cefalosporin de generaia a III-a | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii obstetricale i ginecologice, gonoree, | | | septicemie, profilaxia infeciilor chirurgicale; | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 1 - 2 g i.m./i.v. la interval de 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat la cefalosporine | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Precauie la pacientele cu hipersensibilitate la | | | betalactamine, insuficien renal, colit | | | pseudo-membranoas. | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Clindamycinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Inhib majoritatea bacteriilor gram-pozitiv i | | | bacteriile anaerobe | | | Aciune bactericid pe tulpini de Bacteroides i ali| | | germeni anaerobi | | | Aciune intens pe stafilococi | |_______________________|______________________________________________________| | Doza | 600 - 900 mg i.v. la 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate cunoscut | | | Colita ulceroas | | | Insuficiena hepatic | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Precauie n cazul asocierii cu blocante | | | neuromusculare (accentueaz efectul) | | | Poate determina colita pseudo-membranoas | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Poate determina colita pseudo-membranoas | | | Poate determina selecia de colonii rezistente |

| | (Clostridium difficile) | | | Se recomand doze mai mici la pacientele cu | | | disfuncie hepatic | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Metronidazolum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 500 mg i.v. la 6 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Consumul concomitent de alcool poate genera reacii | | | tip disulfiram | | | Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, | | | phenytoinum | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Pruden la pacientele cu insuficien hepatic | | | Poate determina convulsii, neuropatii periferice | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Doxycyclinum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 100 mg oral/12 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | | | Insuficien hepatic sever | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Antiacidele i scad biodisponibilitatea | | | Accentueaz efectele anticoagulantelor | | | Interacioneaz cu contraceptivele orale putnd | | | determina sngerri i pierderea efectului | | | contraceptiv | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Reacii de fotosensibilizare | | | Doze sczute la pacientele cu insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Ciprofloxacinum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza | 500 mg oral/zi sau 400 mg i.v. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Antiacidele i scad biodisponibilitatea | | | Accentueaz efectele anticoagulantelor i pentru | | | teofilinum, cafeinum, ciclosporinum, digoxinum | | | Reduce efectul Fenitoinum-ului | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria C | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Doze sczute la pacientele cu insuficien | | | renal/hepatic | | | Poate determina selecia de colonii rezistente | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Aztreonamum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii obstetricale i ginecologice, gonoree | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 0,5 - 2 g i.v./i.m. la intervale de 8 - 12 ore, maxim| | | 8 g/24 ore. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________|

| Interaciuni | Nu sunt menionate | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Precauie la pacientele cu insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Tazobactamum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii obstetricale i ginecologice polimicrobiene,| | | cu bacterii aerobe sau anaerobe | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 2,25 - 4,5 g i.v. la intervale de 6 - 12 ore, minim | | | 5 zile. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat la peniciline i/sau | | | cefalosporine sau inhibitori de betalactamaz | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Probenecidum, Heparinum, Anticoagulante orale | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Precauie la pacientele cu rezerve sczute de potasiu| | | n caz de diaree persistent trebuie luat n | | | considerare posibilitatea unei colite | | | pseudo-membranoase indus medicamentos i tratamentul| | | trebuie ntrerupt imediat. | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Sulbactamum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii obstetricale i ginecologice, gonoree, | | | septicemie, profilaxia infeciilor chirurgicale; | | Doza pentru aduli | 1,5 - 3 g i.v./i.m. la intervale de 6 ore, doza | | | maxim 8 g/24 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat la peniciline n | | | antecedente | | | Infecia cu virusul Epstein-Barr i Citomegalovirus. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Nu sunt menionate | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Precauie la pacientele cu insuficien renal, | | | hepatic, hematopoetic | |_______________________|______________________________________________________| | | |______________________________________________________________________________| | Numele medicamentului | Piperacilinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii obstetricale i ginecologice, gonoree, | | | septicemie, profilaxia infeciilor chirurgicale; | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 2 g la 6 - 8 ore sau 4 g la 12 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat la peniciline i/sau | | | cefalosporine | | | Uremie, hipokaliemie, insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Nu sunt precizate. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Precauie la pacientele cu mononucleoz i colit | | | pseudo-membranoas. | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 3

___________________________________________________________ ___________________
| Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Evaluarea riscului izoimunizrii pe parcursul sarcinii 6 Conduit 6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh 6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh 6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh 6.2 Profilaxia izoimunizrii n sistem Rh 7 Urmrire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 3.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh 3.3. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta gestaional i corelaia cu MoM Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile

instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihilescu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vldreanu

Abrevieri i.m. intramuscular i.v. intravenos MoM multiplii de median micrograme micrograme ml mililitru UI uniti internaionale OG obstetric-ginecologie Trim trimestru 1 INTRODUCERE Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate s apar cnd o pacient cu Rh negativ este purttoarea unei sarcini cu ft Rh pozitiv. nainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizrii din timpul sarcinii, boala hemolitic a nou-nscutului afecta 9 - 10% din sarcini i reprezenta o cauz major de mortalitate i morbiditate perinatal. (1, 2) Administrarea vaccinului anti D a sczut semnificativ incidena complicaiilor (anemia hemolitic a nou-nscutului, hidopsul fetal). Totui, izoimunizarea Rh rmne o problem important, continund s afecteze aproximativ 2% din sarcini. (3) Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema incompatibilitii n sistemul Rh este conceput la nivel naional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema conduitei n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul ghidului este de a stabili conduita n cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scderea numrului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii i la scderea mortalitii i a complicaiilor perinatale. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgi, ATI) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.

Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

- Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Evaluarea riscului izoimunizrii pe parcursul sarcinii Standard | Medicul trebuie s indice determinarea grupului | sanguin i a Rh-ului la toate gravidele, n cursul | primei vizite prenatale. (1) | | | | | | | | Medicul trebuie s evalueze posibilitatea existenei sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativ cu partener conceptual Rh pozitiv. (1) Dac gravida este Rh negativ, medicul trebuie s indice: (2) - determinarea Rh-ului partenerului conceptual - dozarea anticorpilor anti D la gravid Chiar i n cazul unei prime sarcini exist riscul unei izoimunizri anterioare (avort, sarcin extrauterin, transfuzie etc.). (3 - 5) Dac Rh-ul partenerului conceptual este negativ i paternitatea e sigur, nu se mai recomand medicului s indice determinri ulterioare ale anticorpilor anti D, la gravid (2). C

Standard

> Standard

Argumentare

| III | | C

>> Recomandare

| | | |

Recomandare

Argumentare

| Se recomand medicului s indice Testul Coombs | indirect, ca metod pentru determinarea anticorpilor | anti D. (2) Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare n determinarea titrului de anticorpi anti D. (6)

| IV | |

6 CONDUIT
6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh 6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh Recomandare | | | | | | | Dac Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, i anticorpii anti-D la gravid sunt abseni, determinrile ulterioare de anticorpi anti D se recomand medicului s indice repetarea: (1) - la 20 sptmni de amenoree - la 28 sptmni de amenoree - la 36 sptmni de amenoree E

Recomandare > Opiune

| La 35 sptmni de amenoree se recomand medicului s | indice i monitorizare fetal prin alte metode. | | | | | | Pentru monitorizarea fetal medicul poate indica la >/= 32 sptmni de amenoree: - Test de nonstres - Profil biofizic - Msurarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie prin ecografie Doppler

Standard

| n cazul apariiei anticorpilor anti Rh (la o | pacient cu sarcina iniial cu incompatibilitate i

| fr izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie s | aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate i | izoimunizare n sistem Rh. (3, 4) (vezi cap. 6.1.2) Standard | | | | n cazul n care se poate anticipa naterea prematur (iar sarcina este sub 35 sptmni de amenoree) medicul trebuie s indice corticoterapie pentru maturarea pulmonar fetal. (vezi cap. 6.1.2) B

Recomandare

| Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de | natere n funcie de indicaiile obstetricale, de | situaia local i de vrsta gestaional. | Medicul trebuie s efectueze profilaxia izoimunizrii | n postpartum. (vezi cap. 6.2) 6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh

Standard

Standard

| Medicul trebuie s indice determinarea titrului | anticorpilor anti D la prima vizit prenatal. (1, 2) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s indice determinarea titrului anticorpilor anti D, n funcie de valoarea primei determinri i a dinamicii titrului de anticorpi. (3 - 5) Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este < 1/32, medicul trebuie s indice repetarea n dinamic a dozrii anticorpilor anti Rh: (1 - 3) - la 20 sptmni de amenoree apoi, dac titrul anticorpilor rmne constant - din 4 n 4 sptmni pn la natere Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), se recomand medicului ca sarcina s fie urmrit n continuare prin dozri de anticorpi, pn la 32 sptmni de amenoree. (4) Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), de la >/= 32 sptmni de amenoree, medicul trebuie s indice ca starea intrauterin a ftului s fie monitorizat i prin profil biofizic i test nonstres. (7, 8). Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este > 1/32, medicul trebuie s indice repetarea determinrii titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 sptmni. (1, 3)

> Standard

>> Standard

>> Recomandare

>> Standard

>> Standard

>> Opiune >> Recomandare

| n funcie de dinamica anticorpilor anti D medicul | poate indica determinarea lor mai frecvent. | | | | | | | | |

Argumentare

Se recomand medicului a urmri sarcina n continuare C prin dozri de anticorpi anti D, pn la 28 sptmni de amenoree, la interval de 4 sptmni, n urmtoarele situaii: (5, 6) - Dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic rmne constant - Dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh - determinat n dinamic, crete la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial Titrul staionar sau creterea la mai puin de 4 ori | IV fa de titrul iniial al anticorpilor anti D | sugereaz posibilitatea unui ft Rh negativ. | E

>>> Standard

| n cazurile incluse n recomandarea precedent, | medicul trebuie s indice evaluarea strii fetale la | 28 de sptmni de amenoree.

>>> Recomandare | n cazurile incluse n recomandarea precedent, se | recomand medicului s indice evaluarea strii fetale | dup 28 de sptmni de amenoree, individualizat, n

| funcie de evoluia strii fetale i a titrului de | anticorpi anti D. Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului reevaluarea strii fetale prin ecografie Doppler la interval de 7 zile, pn la termen, dac: (13, 14) - titrul anticorpilor anti D nu crete de 4 ori sau mai mult fa de titrul iniial i - ecografia standard, scorul biofizic i raportul cerebro-placentar nu indic o suferin fetal Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial, se recomand medicului s indice evaluarea de urgen a strii ftului. (vezi cap. 7) Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial i velocitatea maxim pe artera cerebral medie este < 1,5 MoM, medicul va recomanda urmrire sptmnal (prin ecografie Doppler) pn la cel puin 37 sptmni de amenoree. (9 - 12) Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie se menine < 1,5 MoM medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii la cel puin 37 sptmni de amenoree. Deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale. (9 - 12) Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina este peste 35 sptmni de amenoree medicul trebuie s indice naterea imediat. (9 - 12) Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina este sub 35 sptmni de amenoree, medicul trebuie s indice corticoterapie pentru maturarea pulmonar fetal. (9 - 12) Medicul trebuie s indice urmtoarele doze de corticosteroizi: - Betamethasonum: dou doze i.m. de 12 mg la interval de 24 ore sau - Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evideniat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (16, 17) C

Recomandare

Recomandare

> Standard

Argumentare

IV

Standard

| | | | | | | | | | | | | | |

Standard

> Standard

Argumentare

| IIb | | | E

> Standard

| Dac nu exist semne de suferin fetal acut, | medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii dup | minim 24 ore de la ultima doz de corticoterapie. | Medicul trebuie s reevalueze starea fetal n cazul | scderii titrului anticorpilor anti D. Scderea titrului anticorpilor anti D reprezint n cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi n circulaia fetal i fixarea lor pe eritrocitele fetale. | Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de | natere n funcie de indicaiile obstetricale, de | situaia local i de vrsta gestaional. 6.2 Profilaxia izoimunizrii n sistem Rh

Standard Argumentare

E | | | | E

Recomandare

Standard

| Medicul trebuie s indice profilaxia izoimunizrii n | sistem Rh, dac sunt ndeplinite condiiile, n | urmtoarele cazuri:

| | | | | | | | | | | | | | | Standard | | | |

avort spontan avort la cerere (17, 19, 20) sarcin extrauterin mola hidatiform (21 - 25) biopsia de viloziti coriale amniocentez cordocentez deces intrauterin al ftului (trimestrul II sau III de sarcin) (26, 27) embrioreducie traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcin) (26, 27) versiune cefalic extern proceduri intrauterine (plasare de unturi, clampare cordon etc.) C

Argumentare Standard

Medicul nu trebuie s recomande vaccinarea cu imunoglobulina anti D pentru ameninarea/iminen de avort din trimestrul I n care ftul i pstreaz viabilitatea. Pentru c riscul imunizrii este redus. (28, 29)

| IV A

Argumentare

| Pentru o imunoprofilaxie ct mai adecvat, medicul | trebuie s indice c imunoglobulina anti D s fie | administrat ct mai curnd dup natere. (1, 2) Momentul naterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare. | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 72 de ore dup natere, n cazurile n care sunt ndeplinite urmtoarele condiii: (1, 2) - luz Rh negativ - nou-nscut Rh pozitiv - anticorpi anti D abseni la mam Dac din diverse motive pacienta nu a fost vaccinat n primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 10 zile (max. 28) de la natere. (1, 2) S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmtoare, chiar i n cazurile n care imunoglobulina anti D a fost administrat cu ntrziere, fa de cazurile n care nu s-a administrat deloc. (32 - 34)

| Ib | A

> Standard

>> Recomandare

Argumentare

| III | | | | C

Standard

| Medicul trebuie s nu indice, la pacientele care au | deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulin | anti D. (29, 33) | | | | | Medicul poate opta pentru contraindicarea administrrii imunoprofilaxiei cu imunoglobulina anti D la pacientele care afirm c nu mai doresc copii sau la care se practic sterilizare chirurgical. (35, 36)

Opiune

Opiune Argumentare

| Medicul poate indica o doz dubl/tripl de B | imunoglobulin anti D i.m. n cazurile n care | naterea a implicat hemoragie materno-fetal masiv. Se consider c 50 mcg (250 UI) imunoglobulin anti D | III administrat exclusiv i.m. asigur protecie pentru | 2,5 ml hematii fetale (5 ml snge fetal). (37) | | | | | | n cazurile cu hemoragie maternofetal important, se recomand medicului a indica efectuarea testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m. (37) (vezi anexa 3) C

> Recomandare

>> Standard

| Medicul trebuie s nu indice administrarea unei doze | mai mari de 300 mcg/24 de ore de imunoglobulin | anti D administrat exclusiv i.m.

>> Opiune

| n cazurile cu hemoragie masiv maternofetal medicul | poate recomanda imunoglobulina anti D cu administrare | intravenoas sau intramuscular. (vezi anexa 3)

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard | | | | | Medicul trebuie s indice urmrirea sarcinilor cu izoimunizare n sistem Rh, prin urmtoarele investigaii paraclinice: (1 - 3) - Dozarea n dinamic a anticorpilor anti D - Explorri ecografice B

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s indice efectuarea examenului | ecografic obstetrical pentru evaluarea semnelor | directe i indirecte de afectare fetal: (1 - 3) Urmtoarele modificri depistate ecografic, sunt semne de alarm, ce impun o atent urmrire a sarcinii: (4) - grosimea placentei > 4 cm - ILA > 18 - circumferina abdominal (apreciaz indirect dimensiunea blocului hepatosplenic) - diametrul venei ombilicale > 8 mm | | | | Medicul trebuie s indice ca monitorizarea Doppler s completeze ecografia bidimensional, n aprecierea strii intrauterine a ftului i a gradului de anemie. Semnele hidropsului fetal (ascit, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente cnd hemoglobina fetal este cu cel puin 7 g/dl sub limita normal corespunztoare vrstei gestaionale. (5) Msurarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei fetale. (6 - 16) Se recomand medicului s indice ca intervalul dintre evalurile ecografice Doppler pentru depistarea anemiei fetale s fie ntre 7 - 14 zile, ncepnd de la vrsta gestaional de 28 de sptmni, n cazurile cu izoimunizare.

| III | | | | | | | A

Standard

Argumentare

| Ib | | | | | | E

> Recomandare

| | | | |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz tratamentul gravidelor cu incompatibilitate n sistemul Rh, s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este o sarcin cu risc i monitorizarea sarcinii trebuie efectuat de ctre medicul de specialitate OG, n colaborare multidisciplinar. (1) Medicul trebuie s ndrume n vederea naterii, gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistem Rh n sarcina actual, ntr-o maternitate de gradul II - III Matrom. (1) Medicul neonatolog care va prelua nou-nscutul trebuie informat de ctre medicul de specialitate OG, asupra particularitilor cazului i n special despre: - nivelul titrului de anticorpi anti D - vrsta gestaional - tratamente efectuate - complicaii aprute la sarcinile anterioare E

Standard

> Standard

Standard

Standard

| Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru | stabilirea Rh-ului copilului trebuie s fie efectuat

| de ctre personalul desemnat al slii de natere | (moae, asistente OG) sau al seciei de neonatologie. Standard | | | | | | | | | Imediat dup natere, medicul trebuie s indice ca unei luze cu Rh negativ i nou-nscut Rh pozitiv, s i se determine prezena de anticorpi anti D, n vederea ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrat exclusiv i.m. n cazul n care unitatea sanitar nu deine imunoglobulin anti D, medicul curant OG trebuie s elibereze, n timp util dup natere, o reet pacientei, cu prescrierea acestui produs. Eliberarea reetei este necesar pentru ca pacienta s poat procura imunoglobulin anti D din farmacie. Medicul curant OG trebuie s explice pacientei att necesitatea vaccinrii ct i riscurile la care se expune n cazul n care nu beneficiaz de imunoprofilaxie. n foaia de observaie a pacientei, medicul curant OG trebuie s menioneze toate aspectele legate de vaccinare: - data i ora la care a fost efectuat vaccinarea - persoana care a efectuat vaccinarea - semntura pacientei n cazul n care pacienta refuz vaccinarea, medicul curant OG trebuie s menioneze n foaia ei de observaie acest lucru, pacienta asumndu-i rspunderea deplin pentru riscurile posibile. E

Standard

Argumentare

| | E

Standard

| | | | | | | | | | | | | |

Standard

Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486. 2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the International Society of Haematology 1962; 2:545. 3. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991; 265:3270. Evaluare i diagnostic 1. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457 2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310. 3. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988; 2:129-150 (Level III) 4. Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus. 5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.

6. Moise KJ Jr, Perkins JT, Sosler SD et al: The predictive value of maternel serum testing for detection of fetal anemia in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1003-1009. Conduit 1. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310. 2. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457 3. Gottval T, Hilden JO: Concentrarion of anti-D antibodies in Rh(D) alloimmunized pregnant women, as a predictor of anemia and/or hyperbilirubinemia in their newborn infants. Acta Obstet Gynecol 1996; 174:547551. 4. Copel JA, Gollin YG, Grannum PA.: Alloimmunization disorders and pregnancy. Semin Perinatol 1991; 15(3):251-256. 5. International Forum. Laboratory procedures for the prediction of the severity of hemolytic disease of the newborn. Vox Sang 1995; 69: 61-19 6. Nicolaides, KH, Rodeck, CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunisation. BMJ 1992; 304:1155. 7. Chitkara U, Wilkins I, Lynch L. The role of sonography in assesing severity of fetal anemia in the Rh and Kell isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol 1988; 71:393-398. 8. Iskaros j, Kingdom J, Morrison JJ, Rodeck C. Prospective non-invasive monitoring of pregnancies complicated by red cell alloimmunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11(6):432-43 9. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery. Effect of hematocrit. Strike 1988; 19:1466-1469. 10. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:400-405. 11. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1066-1068. 12. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997. 13. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH: Failure of six ultrasonografic parameters to predict the severity of fetal anemia in Rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920-926. 14. Frigoletto FD, Greene MF, Benaceraff BR, et al: Ultrasonografic fetal surveillance in the management of the isoimmunized pregnancy. N Eng J Med 1986; 315:430-432. 15. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878.

16. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503. 17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002. 18. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988; 2:129-150 (Level III) 19. Prevention of Rho(D) alloimmunization. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No 4. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 1999. 889-896 20. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290. 21. Stewart FH, Burnhill MS, Bozorogi N. Reduced dose of Rh immunoglobulin following first trimester pregnancy termination. Obstet Gynecol 1978; 51:318-322 (Level II-1) 22. Prince JR. Rh sensitization by hydatiform mole. N Engl J Med 1968; 278:1021 (Level III) 23. Fisher He, Lichtiger B, Cox I. Expression of Rho(D) antigen in choriocarcinoma of the uterus in an Rho(D) negative patient; report of a case. Hum Pathol 1985; 16:1165-1167 (Level III) 24. van't Veer MB, Overbeeke MA, Geerzen HG, van der Lans SM. The expression of Rh-D factor in human trophoblast. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:1008-1010 (Level III) 25. Goto S, Nishi H, Tomoda Y. Blood group Rh-D factor in human trophoblast determined by immunofluorescent method. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:707712 (Level III) 26. Morrow CP, Curtin JP. Tumors of the placental trophoblast. In: Synopsis of Gynecologic oncology. %th ed. New York: Churchill Livingstone, 1998; 315-351 (Level III) 27. National Blood Transfusion Service Immunoglobulin Working Party. Recommendations for the use of anti D immunoglobulin. 1991; 137-145 (Level III) 28. American Association of Blood Banks. Tehnical Manual 12th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 1996 (Level III) 29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002. 1-6 30. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy - routine anti-D prophylaxis for rhesus negative women (no 41). NICE, London, 2002. 1-10 31. Lack of transmission of human immunodeficiency virus through Rho(D) immune globulin (human). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987; 36:728. 32. Moise, KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:600. 33. Bowman, JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289.

34. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti-Rh. Immunology 1975; 28: 349-357 (Level II-1) 35. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III) 36. Scott Jr, Guy LR. Is Rh immunoglobulin indicated in patients having puerperal sterilization? Obstet Gynecol 1975; 46:178-180 (Level II-3) 37. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry (editorial). Transfusion 2000; 40:6-9. Urmrire i monitorizare 1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920. 2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828. 3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251. 4. Pelinescu-Onciul Dimitrie. Ecografia n Obstetric 1998 (12) 122-124. 5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063. 6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310. 7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937. 8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9. 9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205. 10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411. 11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.

12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26. 13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432. 14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048. 15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323. 16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156. 17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus time to put the needles away?. N Engl J Med 2006; 355:192. Aspecte administrative 1. Craig JS, McClure BG, Tubman TR,: Preventing RhD haemolytic disease of the newborn. Services should be centralised for pregnancies affected by Rh haemolytic disease. Br Med J 1998; 316:1611. Anexe Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv i.m. 1. Tabor E. The epidemiology of virus transmission by plasma derivatives: clinical studies verifying the lack of transmission of hepatitis B and C viruses and HIV type 1. Transfusion 1999; 39:1160-68 2. Watanabe KK, Busch MP, Schreiber GB, Zuck TF. Evaluation of the safety of Rh Immunoglobulin by monitoring viral markers among Rh-negative female blood donors. Vox Sang 2000; 8:1-6. 3. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry (editorial). Transfusion 2000; 40:6-9. Imunoglobulina anti D cu administrare i.m. sau i.v. 1. Gaines AR Acute onset hemoglobinemia and/or hemoglobinuria and sequelae following Rho(D) immune globulin intravenous administration in immune thrombocytopenic Purpura patients. Blood 15 April 2000, Vol 95, No. 8: 2523-2529. 2. Gaines AR. Disseminated intravascular coagulation associated with acute hemoglobinemia and/or hemoglobinuria following Rho(D) immune globulin intravenous administration for immune thrombocytopenic Purpura. Blood 2005 Sep 1; 106(5):1532-7. 3. CIOMS. Current challenges in Pharmacovigilance: Pragmatic Approaches. Report of CIOMS Working Group V. Geneva 2001. Page 122.

4. Rushin J, Rumsey, DH, Ewing, CA, Sandler, SG. Detection of multiple passively acquired alloantibodies following infusions of IV Rh immune globulins. Transfusion Vol. 40, May 2000. (16, 17) Multipli de median 1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et, al: Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assesment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Eng J Med 2000; 342: 9-14. ANEXE 3.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh 3.3. Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta gestaional i corelaia cu MoM 3.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular Doza de 300 micrograme (1500 UI) Doza de 50 micrograme (250 UI) Soluie steril injectabil intramuscular (exclusiv) coninnd imunoglobulin uman (minim 95% anticorpi anti D) Doza de 300 micrograme (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 15 ml hematii fetale (30 ml snge total) Doza de 50 micrograme (250 UI) suprim rspunsul imun pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml snge total) Sunt obinute prin fracionarea i filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infeciei cu HIV, HVB, HVC Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la 12 13% la 1 - 2% prin administrarea vaccinului n primele 72 de ore post partum. Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de amenoree) indic reducerea i mai semnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,1 0,2%. Administrarea dozei de 50 micrograme (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacient Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficien dovedit de 100% n prevenirea izoimunizrii. Indicaii ale administrrii: La paciente Rh negativ: - n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv - iminena de avort - tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive - hemoragii antepartum (placenta praevia) - biopsie de vili corionici - cordocentez - versiune extern

- traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III de sarcin) - deces intrauterin al ftului - transfuzie de snge incompatibil Doza de 50 micrograme (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional </= 13 sptmni de amenoree. Contraindicaii ale administrrii vaccinului: - paciente cu reacii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline n antecedente Administrare: Doza de 300 micrograme (1500 UI) i doza de 50 micrograme (250 UI) sunt produse pentru administrare intramuscular exclusiv. Se recomand administrarea prin injecie intragluteal. Nu se utilizeaz soluii neclare sau care conin particule nedizolvate. Nu trebuie administrat n amestec cu alte produse injectabile. Se recomand pstrarea produsului la o temperatura de 2 - 8 C. Produsul nu se congeleaz. Reacii adverse: - la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem - n unele cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee - nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular - Soluie steril injectabil intravenos sau intramuscular coninnd imunoglobulin uman (minim 95% anticorpi anti D) i 5 micrograme/ml IgA - se comercializeaz sub dou forme: - liofilizat: (conine 0,1 moli glicin, 0,04 moli clorur de sodiu i 0,01% polisorbat 80) - soluie: (conine 10% maltoz, 0,03% polisorbat 80) - 300 micrograme (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml snge total) Indicaii ale administrrii: La paciente Rh negativ: - n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv - iminena de avort - tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive - hemoragii antepartum (placenta praevia) - biopsie de vili corionici - cordocentez - versiune extern - traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III) - deces intrauterin al ftului - transfuzie de snge incompatibil Reacii adverse: mai frecvente la administrarea intravenoas: - la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem

- n rare cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee, ameeal, febr, frisoane, mialgii, artralgii, astenie, diaree - nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoas sau intramuscular trebuie reconstituit:
______________________________________________________________________________ | Cantitatea de Imunoglobulina anti D administrat | Cantitatea de soluie | | i.v. sau i.m. | necesar | |____________________________________________________|_________________________| | Administrare intravenoas | | |____________________________________________________|_________________________| | 120 micrograme (600 UI) | 2,5 ml | |____________________________________________________|_________________________| | 300 micrograme (1500 UI) | 2,5 ml | |____________________________________________________|_________________________| | 1000 micrograme (5000 UI) | 8,5 ml | |____________________________________________________|_________________________| | Administrare intramuscular | | |____________________________________________________|_________________________| | 120 micrograme (600 UI) | 1,25 ml | |____________________________________________________|_________________________| | 300 micrograme (1500 UI) | 1,25 ml | |____________________________________________________|_________________________| | 1000 micrograme (5000 UI) | 8,5 ml | |____________________________________________________|_________________________|

Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000 micrograme (5000 UI) s se fac n minim dou zone musculare diferite. A nu se agita dup preparare! Produsul reconstituit trebuie folosit n maxim 24 ore. Indicaii i doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.:
______________________________________________________________________________ | Indicaia | Administrare i.m. sau i.v. | |_________________________________________________|____________________________| | 28 de sptmni de sarcin | 300 micrograme (1500 UI) | |_________________________________________________|____________________________| | n primele 72 ore postpartum | 120 micrograme (600 UI) | |_________________________________________________|____________________________| | Iminen de avort-natere prematur cu sngerare| 300 micrograme (1500 UI) | |_________________________________________________|____________________________| | Amniocentez/Biopsie de vili corionici la | 300 micrograme (1500 UI) | | </= 34 sptmni de amenoree | | |_________________________________________________|____________________________| | Amniocentez/Biopsie de vili corionici/alte | 120 micrograme (600 UI) | | proceduri obstetricale la </= 34 sptmni | | | amenoree | | |_________________________________________________|____________________________|

n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic:


______________________________________________________________________________ | Calea de administrare | Doza de Imunoglobulina anti D administrat | | | i.v. sau i.m.: | |_______________________|______________________________________________________| | | Transfuzie cu snge total | Transfuzie cu mas | | | Rh pozitiv | eritrocitar Rh pozitiv | |_______________________|___________________________|__________________________| | Intravenos | 9 micrograme (45 UI)/ml | 19 micrograme (90 UI)/ml | | | snge | hematii | |_______________________|___________________________|__________________________| | Intramuscular | 12 micrograme (60 UI)/ml | 24 micrograme (120 UI)/ml| | | snge | hematii | |_______________________|___________________________|__________________________|

Se pot administra maxim 600 micrograme (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea dozei totale necesare. Se pot administra maxim 1200 micrograme (6000 UI)/12 ore intramuscular pn la atingerea dozei totale necesare. 3.3. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta gestaional i corelaia cu MoM
______________________________________________________________________________ | Vrsta | Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie| | gestaional|________________________________________________________________| | (sptmni) | Multipli de median (MoM) | | |________________________________________________________________| | | 1 | 1.3 | 1.5 | 1.7 | 2 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 15 | 20 | 26 | 30 | 34 | 40 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 16 | 21 | 27 | 32 | 36 | 42 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 17 | 22 | 29 | 33 | 37 | 44 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 18 | 23 | 30 | 35 | 39 | 46 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 19 | 24 | 31 | 36 | 41 | 48 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 20 | 25 | 33 | 38 | 43 | 50 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 21 | 26 | 34 | 39 | 44 | 52 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 22 | 28 | 36 | 42 | 48 | 56 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 23 | 29 | 38 | 44 | 49 | 58 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 24 | 30 | 39 | 45 | 51 | 60 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 25 | 32 | 42 | 48 | 54 | 64 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 26 | 33 | 43 | 50 | 56 | 66 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 27 | 35 | 46 | 53 | 60 | 70 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 28 | 37 | 48 | 56 | 63 | 74 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 29 | 38 | 49 | 57 | 65 | 76 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 30 | 40 | 52 | 60 | 68 | 80 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 31 | 42 | 55 | 63 | 71 | 84 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 32 | 44 | 57 | 66 | 75 | 88 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 33 | 46 | 60 | 69 | 78 | 92 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 34 | 48 | 62 | 72 | 82 | 96 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 35 | 50 | 65 | 75 | 85 | 100 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 36 | 53 | 69 | 80 | 90 | 106 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 37 | 55 | 72 | 83 | 94 | 110 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 38 | 58 | 75 | 87 | 99 | 116 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 39 | 61 | 79 | 92 | 104 | 122 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________| | 40 | 63 | 82 | 95 | 107 | 126 | |_____________|___________|_____________|_____________|_____________|__________|

ANEXA 4
______________________________________________________________________________ | Boala tromboembolic n sarcin i luzie | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Evaluare i grupe de risc 5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice 6 Conduit 6.1 Tromboprofilaxia 6.1.1 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut 6.1.2 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic cu trombofilie cunoscut 6.1.3 Paciente cu trombofilie fr episod tromboembolic n antecedente 6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale 6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente 6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente 6.1.4 Paciente cu proteze valvulare 6.1.5 n postpartum 6.2 Conduita n cazul tromboembolismului venos 6.3 Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant 7 Urmrire i monitorizare 7.1 Monitorizarea matern 7.1.1 Paciente cu risc de boal tromboembolic 7.1.2 Paciente cu boal tromboembolic n sarcin i luzie 7.2 Monitorizarea fetal 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 4.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 4.2. Posologia folosit n terapia anticoagulant Precizri

Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic, bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul

surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Radu Vldreanu Scriitor Dr. Alina Vedua Membri Profesor Dr. Leonida Gherasim

Confereniar Dr. Ana Maria Vldreanu Dr. Doina Mihilescu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Szabo Bela Abrevieri ALT Alanin-aminotransferaza aPTT Timp de tromboplastin parial activat AST Aspartat-aminotransferaza COC Contraceptive orale combinate CTPA Angiografia pulmonar computerizat HLG Hemoleucogram INR International normalised ratio iv Intravenos mg Miligrame mg/kg Miligrame/kilogram PCR Polymerase chain reaction (reacia n lan a polimerazei) sc Subcutan UI Uniti internaionale UI/ml Uniti internaionale/mililitru UI/kg Uniti internaionale/kilogram V/Q Ventilaie/perfuzie 1 INTRODUCERE n crile de specialitate termenul de boal tromboembolic a fost nlocuit n ultima vreme cu tromboembolism venos. Tromboza venoas profund i tromboembolismul pulmonar, considerate manifestri ale aceleiai boli - boala tromboembolic, sunt probleme majore de sntate, genernd serioase repercusiuni. Tromboembolismul pulmonar acut poate duce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune pulmonar. O complicaie frecvent a trombozei venoase profunde este insuficiena venoas cronic caracterizat prin reflux sangvin n venele sistemului venos profund i obstrucie venoas ce duce la modificri tegumentare i chiar ulceraii cu un impact deosebit asupra calitii vieii individului. Tromboembolismul pulmonar este o cauz major de mortalitate (aprox. 200.000 decese/an n Statele Unite). n ciuda progreselor importante n domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitaliceasc), trombembolismul rmne cea mai important cauz de deces intraspitalicesc, care se poate preveni.

Trombembolismul pulmonar este, global, a dou cauz de mortalitate matern, dup hemoragia obstetrical; n Marea Britanie trombembolismul pulmonar este prima cauz de mortalitate matern. Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, interveniile chirurgicale, infeciile sistemice, sarcina i luzia. Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare dect cel al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problem important mai ales la pacientele internate, care cumuleaz frecvent mai muli factori de risc pentru boala tromboembolic. De asemenea, trebuie avut n vedere c sarcina crete riscul pentru tromboembolism venos de 10 ori prin prezena celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelial, staza sangvin i hipercoagulabilitatea). Traumatisme vasculare apar mai ales n travaliu, n special dup natere vaginal instrumental sau operaie cezarian, de aceea, postpartumul reprezint perioada de risc maxim. Ghidul clinic pentru "Boala tromboembolic n sarcin i luzie" este conceput la nivel naional. Ghidul clinic precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Prezentul Ghid clinic pentru "Boala tromboembolic n sarcin i luzie" se adreseaz personalului de specialitate de obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (terapie intensiv, neonatologie, cardiologi, medici din reeaua de asisten primar) ce se confrunt cu problematica abordat. Sunt urmrite: - Standardizarea abordrii ntr-o problem important: cine/n ce cadru are competena s se ocupe de tromboprofilaxia i tratamentul bolii tromboembolice n cazurile de obstetric i ginecologie. ntrebarea are implicaii medico-legale, chiar dac nu este vorba despre o problem medico-legal n sine. - Tromboprofilaxia i tratamentul bolii tromboembolice n sarcin, travaliu i postpartum. - Tromboprofilaxia: Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide i luze cu risc trombotic crescut este fundamentat, dei exist puine studii randomizate pe baza crora s se poat face recomandri. n cazurile obstetricale, se pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al consecinelor materne directe ale acesteia, ci i din punctul de vedere al efectelor pe care boala tromboembolic, chiar frust, le are asupra cursului sarcinii.

- Analiza Cochrane (Cochrane Review) despre profilaxia bolii tromboembolice n sarcin a inclus doar 8 studii/649 paciente. Se concluzioneaz c nu exist date suficiente pe baza crora s se poat fundamenta recomandri (studii puine, grupuri de studiu mici). Recomandarea de actualitate este desfurarea de studii randomizate mari, care s analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice, folosite n prezent n sarcin i n postpartum. - Tratamentul bolii tromboembolice: Fr tratament, boala tromboembolic la gravide i luze poate fi fatal (trombembolism pulmonar masiv) sau poate avea consecine grave pe termen lung (hipertensiune pulmonar posttrombotic, sindrom posttrombotic). Una din situaiile n care se ntlnesc relativ frecvent manifestri foarte grave ale bolii tromboembolice este luzia. - Anticoagularea n travaliu: Anticoagularea este recomandat peri/postoperator n cazul cezarienelor n urgen; recomandarea devine ferm la paciente care cumuleaz factori de risc pentru boal tromboembolic. Anticoagularea nu este recomandat concomitent cu analgezia neuraxial pe cateter peridural. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor,

a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii

Ghidul clinic pentru "Boala tromboembolic n sarcin i luzie" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Evaluare i grupe de risc
Recomandare | | | | Se recomand medicului s efectueze o evaluare a riscului tromboembolic individual, tuturor pacientelor aflate la prima consultaie prenatal. (1, 2, 3, 9, 10, 11) Prerea unanim este c riscul apariiei tromboembolismului venos este crescut n sarcin. Apariia acestuia nu pare a fi preponderent ntr-un anumit trimestru; exist ns o anumit predispoziie pentru apariia trombozei venoase profunde la nivelul membrului inferior stng (aproximativ 90%). Riscul crescut de apariie a tromboembolismului venos persist postpartum (n special dup operaiile cezariene). (11) C

Argumentare

| IV | | | | | | | | C

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze evaluarea clinic a | riscului tromboembolic la toate gravidele i luzele | internate n spital. (10) Riscul de a face un episod tromboembolic al unei paciente spitalizate este mult mai mare dect al unei paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o preocupare major n mediul spitalicesc. (9) | | | | | | | | | Medicul trebuie s evalueze factorii determinani ai riscului tromboembolic la gravide i luze: - factori majori: - istoricul personal de boal tromboembolic - trombofiliile - protezele valvulare cardiace - factori adiionali: - vrsta peste 35 de ani - obezitate

| IV | | | B

Standard

| | | | | | | | | | | | | | Argumentare

multiparitate varice voluminoase imobilizare paraplegie patologie oncologic sau patologie hematologic care determin hipervscozitate - infecii severe (miometrit, sistemice) - hiperemesis - sindrom nefrotic - preeclampsie - insuficien cardiac congestiv - pierdere important de snge - natere instrumental (mai ales cezarian de urgen dup travaliu prelungit). (5, 7, 9, 10) Recurena trombembolismului venos n sarcin la paciente cu istoric personal de boal tromboembolic este de aproximativ 2 - 3%, fa de o inciden a tromboembolismului la gravidele i luzele de 0.1% (incidena n postpartum dup operaie cezarian este aproximativ 0.9%). (10) Medicul trebuie s considere urmtoarele situaii ca fiind cu risc tromboembolic mare n sarcin i luzie: - istoric personal de boal tromboembolic - proteze valvulare cardiace - trombofilii (9, 10) Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc tromboembolic moderat n sarcin i luzie: - factori de risc, alii dect cei majori: - vrsta peste 35 de ani - obezitate - operaie cezarian - imobilizare - multiparitate - varice voluminoase - paraplegie - patologie oncologic sau patologie hematologic care determin hipervscozitate - infecii severe (endomiometrite, sistemice) - hiperemesis - sindrom nefrotic - preeclampsie - insuficien cardiac congestiv - pierdere important de snge (10)

| III | | | | | C

> Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

> Standard

> Standard

| Medicul trebuie s considere c o gravid sau luz | cu vrsta sub 35 de ani i fr factori de risc | asociai, prezint un risc tromboembolic mic. (9) | | | | | | | | | | Se recomand ca medicul obstetrician s ndrume gravidele i luzele ctre medicul hematolog pentru a fi evaluate existena trombofiliilor sau a sindromului antifosfolipidic n urmtoarele situaii: - gravide cu istoric personal (sau familial important) de boal tomboembolic - fei mori cu retard de cretere i infarcte placentare - avorturi spontane recurente n absena altor factori de risc (4, 9) n general, este acceptat de practicieni ideea c screeningul pentru trombofilii n populaia general/n populaia obstetrical general nu este cost-eficien; exist trombofilii congenitale pentru care screeningul/diagnosticul nu se poate face dect n afara sarcinii. (9) Medicul trebuie s ncadreze gravida sau luza cu trombofilie congenital, n una din urmtoarele categorii, n funcie de frecven i de gradul de risc tromboembolic:

Recomandare

Argumentare

| IV | | | | | C

> Standard

| | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | Argumentare

- rezistena la proteina C activat/factor V Leiden: - frecven mare - risc moderat (risc mare pentru homozigote) - mutaia 20210A a genei protrombinei: - frecven relativ mare - risc moderat (risc mare pentru homozigote) - deficit de antitrombin: - frecven mic - risc mare - deficit de protein C: - frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n sarcin) - risc moderat - deficit de protein S: - frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n sarcin) - risc moderat (6, 7, 8) Trombofiliile reprezint unul din factorii importani care pot crete riscul tromboembolic. Creterea riscului este dependent de tipul trombofiliei. (6, 7, 8) Medicul trebuie s efectueze preconcepional consilierea la pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic i fr trombofilie cunoscut. (9) Medicul trebuie s indice evaluarea trombofiliilor, preconcepional, la toate pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic i fr trombofilie cunoscut. (9, 10) Se recomand medicului s evalueze riscul tromboembolic, la pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut care sunt internate pentru: - hiperemesis - preeclampsie patologie care necesit repaus prelungit la pat. (9)

| IV | | | C

Standard

| | | | | | | | | | | | | | |

Standard

Recomandare

5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice


Recomandare | Se recomand medicului s indice investigarea de | urgen, a gravidei i luzei, ce prezint semne i | simptome sugestive de boal tromboembolic. (1) | n caz de suspiciune clinic de tromboz venoas | profund, medicul poate indica examenul ecografic | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1) | n caz de suspiciune clinic de tromboembolism | pulmonar medicul poate indica examenul ecografic | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1) Diagnosticul de tromboz venoas profund poate confirma indirect diagnosticul de tromboembolism pulmonar. (1) | | | | | | | | Dac examenul ecografic Duplex Doppler nu confirm diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar exist simptomatologie i semne clinice medicul poate indica efectuarea urmtoarelor investigaii: - scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie V/Q (componenta de ventilaie poate fi omis n sarcin) angiografia pulmonar CT (CTPA) (1) Utilizarea acestor investigaii depinde de dotrile clinicii. British Thoracic Society recomand CTPA ca prim investigaie n cazul tromboembolismului pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate i sensibilitate mai mare i iradiere mai redus a ftului. Muli autori recomand n continuare scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie ca investigaie de prima linie n B

Opiune

Opiune Argumentare

| IV | | C

> Opiune

Argumentare

| IV | | | | | | |

sarcin datorit riscului sczut de iradiere a snului. (1) >> Recomandare | | | | | | Se recomand ca medicul s informeze (verbal i scris) pacientele cu suspiciune de tromboembolism pulmonar c scintigrafia pulmonar V/Q are un risc crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, n schimb prezint un risc sczut de cancer matern de sn. (1)

| | B

> Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s nu utilizeze Testul D-dimeri | pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar n | sarcin. (1) n sarcin, nivelul D-dimerilor este crescut datorit modificrilor fiziologice ale sistemului de coagulare, crescnd la termen i n luzie chiar la gravidele sntoase. Mai mult nivelul D-dimerilor crete dac exist o preeclampsie concomitent. Un nivel sczut de D-dimeri sugereaz faptul c nu exist tromboembolism venos. (1) | | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului s indice urmtoarele investigaii paraclinice nainte de a ncepe terapia anticoagulant: - HLG - Teste de coagulare: INR, aPTT - Uree - Electrolii - ALT, AST (1) n cazul trombofiliilor congenitale prin: - rezistena la proteina C activat (factor V Leiden) - mutaia 20210A a genei protrombinei - deficit de antitrombin - deficit de protein C - deficit de protein S medicul trebuie s indice diagnosticarea, numai n laboratoarele nalt specializate.

| IV | | | | | | | C

Recomandare

Standard

> Opiune

| Pentru mutaiile genei protombinei i prezena | factorului V Leiden, medicul poate s recomande | efectuarea examenului genetic molecular. | Pentru deficitul de protein S i rezistena la | proteina C activat, se recomand medicului s indice | o evaluare n afara sarcinii. (2, 3, 4, 5, 6) Rezistena la proteina C activat este fals detectat drept crescut n sarcin de ctre testele de screening. Nivelurile de protein S, liber i total, sunt reduse cu 40% - 60%, n majoritatea sarcinilor normale. (5, 6)

> Recomandare

Argumentare

| IV | | | |

6 CONDUIT 6.1 Tromboprofilaxia


Standard | Medicul trebuie s indice mobilizarea activ i | precoce n timpul sarcinii, travaliului i evitarea | deshidratrii. (7, 16) | | | | | | | | | Se recomand ca medicul s reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului tromboembolic, n cazul spitalizrii pentru patologii procoagulante: - varice voluminoase - hiperemesis - patologie oncologic sau - patologie hematologic care determin hipervscozitate C

Recomandare

| | | | |

infecii severe sindrom nefrotic preeclampsie insuficiena cardiac congestiv pierdere important de snge. (2, 10, 14, 15, 17)

6.1.1 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut


Opiune | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persist, fr factori de risc adiionali medicul poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie gradat pe parcursul sarcinii i n luzie. (1, 2, 3, 4, 5) La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persist, fr factori de risc adiionali medicul poate opta pentru indicarea administrrii de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), 6 sptmni postpartum. (1, 2, 3, 4, 5, 6) Dac episodul tromboembolic anterior este n legtur cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de risc adiionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea administrrii de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic, ncepnd ct mai devreme n sarcin. (2, 3, 4, 5) Se recomand medicului s indice la luzele cu episod tromboembolic anterior n legtur cu sarcina i cu utilizarea COC, sau cu factori de risc adiionali (obezitate): - anticoagulante orale sau - heparine cu greutate molecular mic n doza profilactic (vezi anexa 3), 6 sptmni postpartum. (2, 3, 4, 5, 6) C

Opiune

> Opiune

> Recomandare

6.1.2 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic cu trombofilie cunoscut


Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului s indice la pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, cu trombofilie cunoscut, heparine cu greutate molecular mic, cel puin n doze profilactice (vezi anexa 3), pe toat durata sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum. (2, 7, 13, 17) La pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, cu trombofilie cunoscut, tratate pe termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism), se recomand medicului s indice trecerea la tratamentul cu heparine cu greutate molecular mic, n dozele terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina. (2, 7, 13, 17) B

> Recomandare

> Opiune

Argumentare

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic C n afara sarcinii, medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic, n dozele terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina. (6, 9, 12) Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei | IV n tratament pe termen lung cu anticoagulante orale. | (6, 9, 12) |

> Recomandare

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

Se recomand medicului s indice tratament cu heparine cu greutate molecular mic, n dozele terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina la pacientele cu trombofilii congenitale prin: - deficit de antitrombin (paciente cu risc foarte mare) - trombofilii combinate, homozigote sau dublu heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu mutaia 20210A a genei protrombinei (2, 11) Medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic (vezi anexa 3), n dozele profilactice de la nceputul sarcinii, la pacientele cu: - deficit de protein C - factorul V Leiden - mutaia 20210A a genei protrombinei - deficit de protein S (risc moderat). (2, 11)

> Opiune

6.1.3 Paciente cu trombofilie fr episod tromboembolic n antecedente 6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale
Opiune | | | | | | | | | | | | | La pacientele cu trombofilii congenitale fr episod tromboembolic n antecedente, medicul poate opta pentru: - supraveghere - tromboprofilaxia antenatal prin: - ciorap elastic care face compresie gradat - heparine cu greutate molecular mic (vezi anexa 3) (2, 7, 10) Se recomand medicului s indice la pacientele cu trombofilii congenitale fr episod tromboembolic n antecedente heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), 6 sptmni postpartum. (2, 7, 10) C

Recomandare

6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente


Standard | | | | | | | | | | | | | | | | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente din momentul n care este diagnosticat sarcina medicul trebuie s indice administrarea de: - heparinum nefracionat - minidoze sau heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3) i - acidum acetilsalicilicum - minidoze. (2, 12) La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente se recomand medicului s indice heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), 2 - 5 zile postpartum. (2, 12) La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i episod tromboembolic n antecedente se recomand medicului s continue tromboprofilaxia 6 sptmni postpartum. (2, 12) A

Recomandare

> Recomandare

6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente


Opiune | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fr C

| | | | | | | | | |

avorturi recurente medicul poate opta pentru: - supraveghere - indicarea administrrii tratamentului cu heparinum nefracionat n doze foarte mici (minidoze) (vezi anexa 3) - indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic n doze profilactice (vezi anexa 3) - indicarea administrrii tratamentului cu acid acetilsalicilicum, n doze mici. (6, 12)

6.1.4 Paciente cu proteze valvulare


Opiune | | | | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic n doz terapeutic, de 2 ori pe zi. (6) (vezi anexa 3) HGMM pot fi recomandate deoarece menin un nivel | IV stabil anticoagulant, dar sigurana i eficacitatea | nu au fost demonstrate. (6) | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparinum nefracionat n doz terapeutic. (6) (vezi anexa 3) Dac se folosete heparinum nefracionat i.v., continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu trece bariera placentar. Exist riscuri relativ mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor valvulare mecanice, infecie, de trombocitopenie heparin-indus i de osteoporoz. (6) La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu: - heparinum nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (vezi anexa 3) ntre sptmnile 6 - 12 apoi din sptmna 13 - tratament cu anticoagulante orale (vezi anexa 3) pn n sptmna 36 de amenoree, (sau cu 2 - 3 sptmni naintea naterii planificate) i continund cu - heparinum nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (6) C

Argumentare

Opiune

| | | |

Argumentare

| IV | | | | | | C

Opiune

| | | | | | | | | | | |

> Opiune

| La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta | n trimestrul II i III pentru asociere cu acidum | acetilsalicilicum - minidoze. (6)

6.1.5 n postpartum
Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | | | n postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru trombembolism (episod tromboembolic n antecedente sau trombofilii), se recomand medicului s indice heparine cu greutate molecular mic, o doz terapeutic (vezi anexa 3), la 3 - 4 ore postpartum, apoi se continu cu doze profilactice 6 sptmni postpartum (vezi anexa 3). (1, 2) n postpartum, la luzele cu factori de risc, alii dect cei majori menionai, sau care nu se mobilizeaz, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), cu ncepere la 3 - 4 ore postpartum, continuat 2 - 5 zile. (1, 2) La luzele dup operaii cezariene, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), cu ncepere la 3 ore dup operaie. (1, 2, 8) B

Opiune

> Opiune

> Opiune

| | | | |

La luzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), cu ncepere la 4 ore dup ndeprtarea cateterului peridural. (1, 2, 8)

Standard

| Alptarea trebuie ncurajat de medicul neonatolog, | sub tratament anticoagulant. (2)

6.2 Conduita n cazul tromboembolismului venos


Standard | | | | | | | | | Medicul trebuie s iniieze tratamentul anticoagulant, al tromboembolismului venos, n timpul sarcinii din momentul diagnosticrii, i s l continue cel puin 6 sptmni postpartum. (6, 8) Se recomand medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide i luze, s fie efectuat, n seciile de obstetric-ginecologie, cu excepia cazurilor n care consultul intedisciplinar (cardiolog, ATI) decide transferul. C

Recomandare

Standard

| Dac examenul ecografic Duplex Doppler confirm | diagnosticul de tromboz venoas profund, medicul | trebuie s iniieze tratamentul anticoagulant. (8) | | | | Dac nu se confirm diagnosticul ecografic dar persist suspiciunea clinic, medicul poate iniia anticoagularea i poate indica repetarea examenul ecografic la interval de o sptmn. (8)

> Opiune

>> Opiune

| Dac nici la acest interval nu se confirm | diagnosticul medicul poate ntrerupe tratamentul | anticoagulant. (8) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | La gravide i luze, medicii pot opta pentru indicarea administrrii de: - heparine cu greutate molecular mic, n doz terapeutic ajustat (vezi anexa 3), pe toat durata restant a sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum sau - heparinum nefracionat iv cel puin 5 zile (bolus iniial urmat de perfuzie dozat astfel nct aPTT s ajung ct mai repede i s se menin ntre 50 - 70 sec.), apoi heparinum nefracionat sc pe toat durata sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum sau - heparinum nefracionat iv cel puin 5 zile (bolus iniial urmat de perfuzie dozat astfel nct aPTT s ajung ct mai repede i s se menin ntre 50 - 70 sec.), apoi heparine cu greutate molecular mic, n doz terapeutic ajustat, pe toat durata sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum. (6)

Opiune

6.3 Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant


Standard | Medicul curant trebuie s ntrerup anticoagularea la | debutul travaliului. (8) | n cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie | s ntrerup anticoagularea n doze terapeutice cu | 24 de ore nainte de travaliu. (8) | Atunci cnd situaia obstetrical o permite, se | recomand medicului s indice naterea pe cale | vaginal. (6) C

> Standard

Recomandare

Argumentare

Operaia cezarian este un factor de risc pentru boala tromboembolic. (6) | | | | | | | n cazul n care sunt indicate manevre pentru blocada neuraxial (epidural sau spinal) se recomand medicului s indice efectuarea acestora: - la peste 12 ore de la ntreruperea dozelor profilactice de anticoagulante - la peste 24 de ore de la ntreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante. (2, 8)

IV

Recomandare

> Recomandare

| Se recomand ca medicul s indice administrarea de | anticoagulante, la peste 4 ore de la ndeprtarea | cateterului peridural. (2, 8)

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard | | | | | | | | | | | | | | | Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul hematolog, tiind c: - la gravidele i luzele care primesc warfarinum, INR trebuie s fie de 2.0 - 3.0 - la gravidele i luzele care primesc heparinum nefracionat aPTT trebuie s fie ntre 1.5 - 2.5 fa de valoarea de referin a laboratorului (pentru un aPTT de baz de 27 - 35 sec. se consider c tratamentul este eficace dac aPTT este cuprins ntre 50 - 70 sec. - la gravidele i luzele care primesc heparine cu greutate molecular mic dozele trebuie ajustate pentru a o obine la 6 ore postadministrare un nivel al antifactorului-Xa cuprins ntre 0.3 - 0.7 UI/ml. E

7.1 Monitorizarea matern


7.1.1 Paciente cu risc de boal tromboembolic Recomandare | | | | Se recomand medicului s indice HLG sptmnal n primele trei sptmni de administrare a heparinei i apoi lunar avnd n vedere potenialul heparinum-ului de a induce trombocitopenie. (1, 2) C

Recomandare

| Se recomand medicului s consilieze pacientele pentru | a recunoate semnele i simptomele bolii | tromboembolice. (1, 2)

7.1.2 Paciente cu boal tromboembolic n sarcin i luzie Recomandare | Se recomand medicului s indice evaluarea | hematologic a pacientei pentru a determina | preexistena unei trombofilii. (1, 2) | Se recomand medicului s consilieze pacientele n | vederea utilizrii tratamentului profilactic | anticoagulant n sarcinile viitoare. (1, 2) C

Recomandare

7.2 Monitorizarea fetal


Recomandare | | | | | | | | Se recomand medicului s indice monitorizarea seriat ecografic (la 4 - 6 sptmni interval ncepnd cu sptmna 18 - 20 de amenoree) pentru a evalua creterea fetal. (1) Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei standard i Doppler fetale i uterine ca adjuvant al monitorizrii fetale n caz de retard de cretere intrauterin. (1) C

> Opiune

Argumentare

Trombofiliile care reprezint un factor de risc major | IV pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc| crescut de apariie a retardului de cretere | intrauterin. (1) |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | | | | Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul bolii tromboembolice n sarcin s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

Recomandare

Argumentare Standard

| Se recomand ca medicii din reeaua de asisten | primar s efectueze demersurile diagnostice pentru | identificarea riscurilor de boala tromboembolic. Pentru dirijarea tempestiv ctre serviciile de OG. | Diagnosticul de boal tromboembolic trebuie s fie | confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie | intensiv. | Se recomand ca medicii cardiologii sau medicii de ATI | s participe la stabilirea i urmrirea tratamentului | anticoagulant. | | | | Se recomand ca tratamentul gravidelor sau luzelor cu tromboembolism pulmonar s fie efectuat n secia de terapie intensiv sau n unitatea de terapie intensiv cardio-vascular.

| E

Recomandare

Recomandare

9 BIBLIOGRAFIE Introducere Screening. Grupe de risc 1. James AH et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311 2. Heit JA et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697 3. Stein PD et al. Venous thromboembolism in pregnancy: 21-year trends. Am J Med 2004; 117:121 4. Drife J, Lewis G (eds.). Why mothers die 1997 - 1999. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. UK RCOG Press, London, 2001 5. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thromboembolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430 6. Friederich, PW, Sanson, B-J, Simioni, P, et al. Frequency of pregnancy related venous thromboembolism: in anticoagulant factor deficient women: Implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955 7. McColl, MD, Ramsay, JE, Tait, RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183 8. Grandone, E, Margaglione, M, Colaizzo, D, et al. Genetic susceptibility to pregnancy-related venous thromboembolism: roles of factor V Leiden, prothrombin G20120A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1324

9. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61 10. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004 11. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S Diagnosticul bolii tromboembolice 1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006 2. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26 3. Dizon-Townson D, Sibai B et al. The relationship of factor V Leiden mutation and pregnancy outcome for mother and fetus. Obstet Gynecol 2005; 106:517 4. Gibson CS et al. Associations between fetal inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:947 5. Robertson L et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132:171 6. Lockwood, CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754 Conduit 1. Gates S et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689 2. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61 3. Hirsh J, Guyatt G et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Evidence-Based Guidelines. Chest 2004; 126:172S173 4. Schunemann H, Munger H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Methodology for guideline development for the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:174S-178 5. Guyatt G, Schunemann H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:179S-187 6. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S

7. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004 8. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006 9. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. SIGN Publication No. 62, October 2002 10. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolism in pregnancy. ACOG practice bulletin 19, 2000 11. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Anticoagulation with low-molecular weight heparin during pregnancy. ACOG Committee Opinion 211, 1998 12. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Antiphospholipid syndrome. ACOG educational bulletin 244, 1998 13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106:401 14. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19 15. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc Med 2001; 1:7-26 16. Goldhaber SZ, Grodstein F et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277:642-5 17. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thromboembolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430 Urmrire i monitorizare 1. Bates, SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470 2. Thromboembolism in pregnancy, ACOG practice bulletin # 19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, 2000 ANEXE 4.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 4.2. Medicamente folosite n boala tromboembolic 4.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. |

|_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

4.2. Posologia folosit n terapia anticoagulant Dozele de heparinum nefracionat


______________________________________________________________________________ | Doze foarte mici | - 5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore | | (minidoze) | | | Doze terapeutice | - perfuzie intravenoas continu 12 500 UI astfel | | | nct aPTT s fie ntre 50 - 70 sec. sau nivelul | | | antifactorului - Xa s fie 0.1 - 0.3 UI/ml | | | - sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct aPTT s | | | fie ntre 50 - 70 sec. sau nivelul antifactorului -|

| | Xa s fie 0.1 - 0.3 UI/ml | | Doze ajustate | - sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct media | | | intervalului aPTT s fie n limitele terapeutice | |_______________________|______________________________________________________|

Dozele de heparine cu greutate molecular mic


______________________________________________________________________________ | Doze profilactice | - Dalteparinum 5000 UI sc la 24 ore | | | sau | | | - Enoxaparinum 40 mg sc la 24 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Doze terapeutice | - Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore | | | sau | | | - Enoxaparinum 40 mg sc la 12 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Doze ajustate | - Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore | | | sau | | | - Tinzaparinum 75 U/kg la 24 ore | | | sau | | | - Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore | | | sau | | | - Enoxaparinum 1 mg/kg la 12 ore | | | | | | * n sarcin timpul de njumtire al heparinelor cu| | | greutate molecular mic este mai scurt astfel nct | | | sunt preferate dozele administrate de 2 ori pe zi, | | | cel puin n faza iniial a tratamentului | |_______________________|______________________________________________________|

Dozele de anticoagulante orale


______________________________________________________________________________ | Warfarinum se administreaz timp de 4 - 6 sptmni pn la un nivel al | | INR-ului ntre 2.0 - 3.0, cu suprapunerea iniial de heparinum nefracionat| | sau heparine cu greutate molecular mic pn nivelul INR-ului >/= 2.0. | | Acidum acetilsalicilicum - minidoze: 75 - 162 mg. | |______________________________________________________________________________|

ANEXA 5
______________________________________________________________________________ | Terapia menopauzei | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Evaluarea i diagnosticul strii de sntate a femeilor la menopauz 6 Conduit 6.1 Indicaiile terapiei hormonale la menopauz 6.2 Contraindicaiile terapiei hormonale la menopauz 6.3 Consilierea pacientelor cu privire la beneficiile/riscurile terapiei

la menopauz pe termen scurt, mediu i lung 6.4 Consilierea pacientelor n raport cu riscurile poteniale ale TH 6.4.1 Patologia veziculei biliare la menopauz i TH 6.4.2 Patologia cardiovascular la menopauz 6.4.3 Boala Alzheimer i TH 6.4.4 Riscurile de cancer i terapia hormonal la menopauz 6.5 Alegerea terapiei la menopauz 6.6 Regimuri de terapie hormonal la menopauz 6.6.1 Alegerea ntre terapia cu estroprogestative sau numai cu estrogeni 6.6.2 Alegerea ntre terapia hormonal pe termen scurt sau termen lung 6.6.3 Alegerea ntre terapia secvenial sau continuu - combinat n cadrul terapiei estro-progesteronice 6.7 Conduita n cazul efectelor adverse 6.7.1 Efecte adverse ale terapiei hormonale 6.8 Alternative la terapia hormonal la menopauz 6.9 Managementul sngerrii anormale/amenoreei sub TH 6.10 Recomandri terapeutice la menopauz 6.10.1 Simptomele neurovegatative 6.10.2 Tulburrile genito-urinare 6.10.3 Osteoporoza de menopauz 6.10.4 Calitatea vieii la femeile n menopauz sub terapia hormonal 6.10.5 Mortalitatea femeilor la menopauz i terapia hormonal 7 Urmrire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 5.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 5.2 TH la menopauz Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic

recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Decebal Hudi Scriitor Confereniar Dr. Manuela Russu Membri Confereniar Dr. Gh. Bacalbaa ef lucrri Dr. Ruxandra Stnculescu Asistent Dr. Iuliana Ceauu Asistent Dr. erban Nastasia Preparator Dr. Alina Ursuleanu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori Externi Profesor Dr. Gabriel Bnceanu Profesor Dr. Nicolae Crian

Profesor Dr. Florentina Zenovia Pricop Abrevieri BA COC DXA boala Alzheimer contraceptive orale combinate dual energy x-ray absorptiometry (absorbiometrie cu raze X cu energie dual) EEC estrogeni equini conjugai EKG electrocardiograma EPAT estrogen in the prevention of atherosclerosis FSH hormon foliculo-stimulant HDL colesterol high density lipoprotein colesterol HERS the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study HRT hormone replacement therapy (terapie hormonal de substituie) HTA hipertensiune arterial IMC index de mas corporal IC interval de confiden LDL-colesterol low density lipoprotein colesterol MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation randomized trial MPA medroxyprogesteronum acetat MWS Million Women Study NHANES National Health and Nutrition Examination Survey NHS Nurses' Health Study PAI inhibitorul activatorului plasminogenului PEPI the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions PERF Preventive Effects on bone mass and osteoporotic fractures PROSPER Pravastatinum in elderly individuals at risk of vascular disease RCT randomized controlled trial (trial controlat randomizat) RO ratia odds RR risc relativ RUTH Raloxifeneum Use for the Heart SERM Selective estrogen-receptor modulators (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici) STEAR Selective Tissue Estrogenic Activiy Regulator (regulatorul selectiv al activitii tisulare estrogenice) TH terapie hormonal THS terapie hormonal de substituie VCAM - 1 Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (molecula de adeziune a celulei vasculare -1) WELL-HART Women's Estrogen-Progestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial Research Group WEST Women's Estrogen for Stroke trial WHI Women Health Initiative

vs versus 25(OH)D 25-hydroxy- vitamin D 1 INTRODUCERE Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema "Terapiei menopauzei" este conceput la nivel naional. Acest ghid precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei n cazul femeii la menopauz, ce trebuiesc respectate de toi practicienii indiferent de nivelul unitii sanitare unde activeaz. Menopauza sau climacteriul este perioada din viaa fiecrei femei marcat de dispariia permanent a menstruaiei din cauza reducerii secreiei hormonale ovariene, ce apare natural sau indus prin chirurgie, chimioterapie, iradiere. Menopauza natural se recunoate dup o perioad de 12 luni de amenoree, care nu este asociat cu o alt patologie. Vrsta medie a menopauzei este de 51 ani, cu variaii individuale ntre 35 i 55 ani. Tranziia la menopauz poate acoperi civa ani din viaa fiecrei femei, ncepnd cu variaiile de lungime ale ciclului menstrual, ca rspuns al ovarului ce-i epuizeaz rezerva folicular la nivelele crescute de hormon foliculostimulant (FSH). Vrsta medie a debutului perioadei de tranziie la menopauz este de 47,5 ani i dureaz de obicei 4 - 5 ani. (2, 10) Menopauza se ntinde pn la 65 ani, dup care urmeaz perioada de senescen. Manifestrile menopauzei sunt consecina mbtrnirii i disfunciei ovarului, care se instaleaz treptat i care n raport cu particularitile persoanei determin intensitatea simptomatologiei i afectrile organice. La femeile de vrstele menionate mai sus instalarea menopauzei se caracterizeaz prin apariia unei simptomatologii specifice: - simptome vasomotorii (valuri de cldur, transpiraii nocturne) - la 50% din femei - uscciune vaginal - la o treime din cazuri - tulburri ale somnului (favorizate n special de simptomele vasomotorii) la 40 - 50% din cazuri - iritabilitate i - altele inconstante i cu frecven variabil (tulburri menstruale, urinare, ale sexualitii, ale calitii vieii) Deficiena estrogenic are impact diferit asupra economiei organismului: manifestrile patologice au grade diferite de la caz la caz i depind de intervalul de la instalarea menopauzei. Printre primele modificri instalate sunt cele de atrofie a epiteliului vaginal i vezical, elemente ce conduc la infecii vaginale i urinare frecvente, tulburri de miciune i de continen, cum ar fi miciuni frecvente i imperioase, dispareunie. Menopauza mai determin i alte modificri somatice care nu sunt imediat simptomatice, dar care au impact asupra sntii pe termen lung: - boala vascular coronarian i cerebral - osteoporoza, aa numita "epidemie silenioas", precum i

- deteriorarea funciilor nervoase superioare: anxietate, depresie, tulburri ale memoriei, tulburri de concentrare - prin creterea ratei cancerelor n sfera genital, i n afara ei. (3) Boala cardiovascular este prima cauz de mortalitate i morbiditate n multe din rile lumii, printre care i Romnia. (1) Debutul bolii coronariene apare de obicei cu 10 - 20 ani mai trziu la femei dect la brbai, iar creterea riscului la femei este legat de debutul menopauzei. (7, 11) Dei n mod eronat n trecut a fost considerat "boala brbailor", boala coronarian este principalul uciga al femeilor la menopauz n ntreaga lume. Scderea produciei estrogenice - n menopauza natural sau indus - a fost considerat de muli cercettori drept cauza primar a creterii riscului cardiac i este apreciat a se asocia cu multiple efecte negative asupra vaselor, profilului lipidic, metabolismului carbohidrailor, sistemelor fibrinolitic i al coagulrii. (7) Aceste date sunt substratul fiziopatologic al protocoalelor actuale (2006) ce susin importana terapiei hormonale estrogenice precoce, naintea apariiei i consolidrii leziunilor aterosclerotice sau degenerative, n aa numita perioad "fereastra de oportunitate". (8) La menopauz, pierderea de os este mai mare dect osteoformarea datorit scderii estrogenilor, ceea ce determin ca frecvena secvenelor osteoresorbie - osteoformare s fie crescut i n dauna cantitii de os nou, scade densitatea osoas cu aproximativ 2% n fiecare an din primii 5 ani postmenopauz, apoi cu 1% pe an pn la sfritul vieii i apar osteopenia, apoi osteoporoza, cu schimbarea arhitecturii osoase, cu creterea riscului fracturar. Pe aceast baz, pn la 70% din femeile peste 80 ani sufer de osteoporoz. Peste vrsta de 50 ani o femeie din 3 are o fractur de os osteoporotic de-a lungul vieii i o femeie din 3 cu fractur de old moare la 6 luni dup accident prin complicaiile ei. Paralel cu aceste modificri anatomice i funcionale, se descriu la menopauz o serie de modificri metabolice, care constituie componentele unui presupus sindrom metabolic menopauzal, n care se menioneaz modificri lipoproteice, glucidice i de coagulare: - creterea concentraiei serice a trigliceridelor i scderea eliminrii lor - creterea concentraiei serice a LDL-colesterolului cu creterea particulelor mici dense de LDL-colesterol, scderea concentraiei serice a HDL_2colesterolului - creterea concentraiei insulinei cu scderea eliminrii ei i a secreiei pancreatice de insulin, situaii ce genereaz insulino-resistena (situaie progresiv agravat prin scderea nivelelor estrogenilor paralel cu avansarea n vrst i cu creterea ponderal) - creterea acidului uric - creterea fibrinogenului, factorului VII i VIIc, scderea activitii antitrombinei III (9), creterea inhibitorului activatorului plasminogenului - 1 (PAI1), modificri care se asociaz cu creterea adipozitii centrale, situaie asemntoare celei masculine Aceste modificri se constituie ntr-o situaie ct se poate de favorabil dezvoltrii aterosclerozei, hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat tip 2 (12) i sunt asemntoare sindromului X, descris ca o asociere de 3 boli majore (diabet

zaharat non-insulinodependent, hipertensiune esenial, boal arterial coronarian, unite prin insulinorezisten). (4, 5) Probabilitatea ca o femeie din 100 femei s dezvolte diferite boli cronice de-a lungul vieii s-a estimat n Statele Unite (6) a fi: - 46% pentru boala coronarian - 20% pentru accidente vasculare - 15% pentru fracturi de old - 13,3% pentru cancer de sn - 2,6% pentru cancer endometrial - 1,7% pentru cancer ovarian - 6% pentru cancer colorectal, cu peste 90% dup 50 ani (2) n America de Nord, un procent de 7 - 8% din femeile de 75 pn la 84 de ani sufer de demen, femeile la postmenopauz avnd un risc pentru boala Alzheimer de 1,4 - 3 ori mai mare dect brbaii. (3) Acest ghid ia n considerare urmtoarele situaii patologice: - Sindromul vasomotor - Tulburrile urogenitale - Prevenirea osteoporozei i a fracturilor osteoporotice - Riscul patologiei coronariene, vasculare cerebrale - Riscul tromboembolic - Riscul patologiei veziculei biliare - Riscul cancerului mamar, de endometru, ovar, colorectal - Calitatea vieii - Mortalitatea femeilor la menopauz Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Prezentul Ghid Clinic pentru "Terapia menopauzei" se adreseaz medicilor de specialitatea obstetric-ginecologie, i medicilor de familie ce trateaz aspecte legate de patologia indus/asociat de menopauz. Ghidul clinic propus este redactat pentru controlul patologiei specifice menopauzei, cu referiri la riscurile i beneficiile terapiei recomandate n raport cu patologia cronic asociat/agravat de menopauz. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii tratamentului menopauzei - mbuntirea strii de sntate a femeilor la menopauz n Romnia - scderea morbiditii i mortalitii la menopauz - reducerea variaiilor tratamentului menopauzei din practica medical - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice legate de tratamentul menopauzei

- aplicarea evidenelor tratamentului menopauzei n practica medical; diseminarea noutilor tiinifice legate de tratamentul menopauzei - integrarea unor servicii sau proceduri furnizate n cadrul tratamentului menopauzei - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul tratamentului menopauzei - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni vis a vis de tratamentul menopauzei - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al acuzaiilor de malpraxis legate de tratamentul menopauzei - ghidul permite structurarea documentaiei medicale legate de tratamentul menopauzei - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii legate de tratamentul menopauzei; armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate legate de tratamentul menopauzei 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 - 4 februarie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru "Terapia menopauzei" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

- Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Evaluarea i diagnosticul strii de sntate a femeilor la menopauz
Recomandare | Se recomand medicului, abordarea interdisciplinar a | patologiei induse i/sau asociat de menopauz. | | | | | | | | | | | | | | E

Standard

Argumentare

Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul E menopauzei, a tulburrilor ei pe baza urmtoarelor criterii clinice: - debutul menopauzei: 35 - 55 ani - amenoree de minim un an - existena sindromului climacteric: valuri de cldur, transpiraii, insomnie, iritabilitate - manifestri de atrofie urogenital - suferine osteoarticulare - tulburri ale dispoziiei, memoriei i cogniiei - scderea libidoului, apariia dispareuniei - anamneza - examenul clinic general - talie, greutate, tensiune arterial Acest context clinic nu impune dozri hormonale pentru| dovedirea scderii estrogenilor i creterea FSH-ului.| n cazul iniierii unui TH, medicul trebuie s A stabileasc starea de sntate i tulburrile induse de menopauz, indicnd: - glicemia - trigliceride - HDL i LDL colesterol - funcia hepatic - explorarea coagulrii - citologia cervico-vaginal - mamografia ambii sni i axile - EKG Terapia hormonal la menopauz interfer cu patologia | Ib cardiovascular, cu coagularea, cu funcia hepatic | i crete riscul neoplaziilor | estrogeno-dependente. (63) Se recomand medicului s indice dozrile estrogenilor A i FSH-ului n cazuri particulare: - la femei sub vrsta recunoscut ca vrsta de menopauz - dup intervenii n sfera genital (histerectomie, ovarectomie) - dup terapii oncologice Pentru evaluarea genital medicul va recomanda ultrasonografie (transvaginal, unde este posibil, pentru mai mare acuratee). Examenul ecografic pelvin permite aprecierea grosimii | Ia endometrului n dublu strat i a ovarelor. (99, 100) | Pentru aprecierea densitii masei osoase medicul trebuie s recomande la toate cazurile: - msurarea taliei - greutii corporale E

Standard

| | | | | | | | | | |

Argumentare

> Recomandare

| | | | | | | | | |

Argumentare

Standard

| | | |

Recomandare

| Se recomand ca medicul s indice pentru evaluarea | osteopeniei/osteoporozei: | - osteodensitometrie (falangian/calcaneu)

Argumentare

| - dual energy x-ray absorptiometry (DXA) DXA este de preferat cnd este posibil pentru: old, col femural, coloana lombar, cu stabilirea scorurilor de densitate mineral osoas. | | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului s indice efectuarea DXA, n urmtoarele cazuri: - la toate femeile - 65 ani - la toate femeile cu istoric medical de pierdere osoas - la femei sntoase < 65 ani, care au unul sau mai muli factori de risc: - fracturi anterioare de la debutul menopauzei (altele dect ale craniului, oaselor feei, gleznei, degetelor minilor, halucelui) - femei slabe (greutate < 58 kg) sau IMC < 21 kg/mp - istoric de fracturi de old la un printe - fumtoare - consumatoare de alcool - sub terapie cortizonic de peste 3 luni pentru alte boli (17)

| | | C

Recomandare

6 CONDUIT 6.1 Indicaiile terapiei hormonale la menopauz


Recomandare | | | | | | | | Se recomand ca medicul s indice terapia hormonal A pentru femeile cu: - valuri de cldur moderate i severe sau alte simptome vasomotorii, femeilor aflate la menopauz cu vrsta pn la 50 ani i femeilor n primii 5 ani dup 50 ani, care nu au factori de risc evideniai pentru leziuni ateromatoase instalate - simptome genito-urinare Studiile observaionale (Nurses' Health Study) i | Ia RCT (PEPI, HERS I, WHI) ca i Cohrane Systematic | review au artat eficacitatea TH n controlul | simptomelor vasomotorii de menopauz. | (30, 33, 36, 52, 66) | A | Ib | | | | B

Argumentare

> Opiune Argumentare

| Medicul poate recomanda TH n scopul prevenirii | osteoporozei i reducerii fracturilor. Dei TH s-a dovedit eficient pentru osteoporoz n creterea densitii osoase i reducerii fracturilor (5, 75, 81) TH nu este indicaie de prim linie datorit riscurilor i existenei altor medicamente alternative antiresorbtive eficiente. (8, 9, 60, 78) | | | | Medicul poate s indice TH estrogenic/ estroprogesteronic femeilor n primii ani de la instalarea menopauzei pentru prevenirea tulburrilor cogniiei i/sau psihologice. Studiile experimentale umane i pe animale (66) ca i cele observaionale (59) au sugerat o reducere a dezvoltrii bolii Alzheimer la femei la nceputul menopauzei sub TH. Este neclar dac exist o vrst critic sau o durat de terapie estrogenic pentru prevenie, putnd exista o fereastr de oportunitate (36) n menopauza precoce, n primii 5 ani dup 50 de ani, cnd procesul ce conduce la BA este iniiat i cnd TH poate avea efect preventiv. (6) Pentru tulburrile libidoului la femei n postmenopauz medicul poate s recomande: - tibolonum sau - androgenii - pe termen scurt, n raport cu rezultatele terapeutice Tibolonum are efecte estrogenice, progesteronice i

> Opiune

Argumentare

| IIa | | | | | | | | | A

> Opiune

| | | | | |

Argumentare

| Ib

slab androgenice. (78) Terapia cu testosteron se poate recomanda pentru tulburrile libidoului la femeile cu menopauz chirurgical prin ooforectomie bilateral. (103) Terapia de substituie testosteronic (pe cale oral, ca testosteron undecanoat, transdermic, injectabil - testosteron fenilpropionat asociat cu estradiol undecilat, pe cale vaginal ca testosteron propionat sau testosteron micronizat), se poate asocia cu efecte adverse clinice - legate de riscul masculinizrii, i metabolice, iar consecinele pe termen lung nu sunt cunoscute. (104)

| | | | | | | | | | | |

6.2 Contraindicaiile terapiei hormonale la menopauz


Standard | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s contraindice terapia hormonal la menopauz, chiar dac au valuri de cldur intolerabile, femeilor cu: - Sngerri vaginale neexplicate - Boli hepatice active - Tromboze active/istoric de tromboze venoase profunde sau pulmonare - Boala cardiovascular diagnosticat - Lupus eritematos diseminat - Femei cu antecedente de cancer mamar - Femei cu cancer mamar sau de endometru Terapia hormonal la menopauz interfereaz cu patologia cardiovascular, hepatic i crete riscul neoplaziilor estrogeno-dependente. (49, 50, 63) Se recomand medicului s contraindice terapia hormonal la menopauz, femeilor cu: - Boli active ale veziculei biliare - Istoric de migrene - Creterea trigliceridelor serice - Istoric puternic de cancer de sn (mai mult dect un caz la rude grad I) - Istoric de fibroame - Hiperplazie atipic ductal mamar Terapia hormonal la menopauz interfereaz cu patologia cardiovascular, hepatic, crete riscul neoplaziilor mamare. (63) A

Argumentare

| Ib | | A

Recomandare

| | | | | | | | |

Argumentare

| Ib | |

6.3 Consilierea pacientelor cu privire la beneficiile/ riscurile terapiei la menopauz pe termen scurt, mediu i lung
Standard | | | | Pacienta creia i se administreaz TH n regim secvenial, trebuie informat de medic c va sngera pe cale vaginal, n primele zile dup terminarea progestativului/progesteronului. TH influeneaz endometrul ntr-un mod asemntor cu hormonii steroizi sexuali din perioada reproductiv activ i la oprirea TH apare hemoragia de privaie. (29) A

Argumentare

| Ib | | | A | Ia | | E

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s discute la intervale | regulate subiectul ntreruperii terapiei hormonale. Dei TH pe termen lung nu este recomandat, unele paciente decid s o continue, n ciuda informaiilor despre efectele adverse. | Medicul trebuie s informeze pacienta asupra | beneficiilor TH - altele dect indicaiile pentru care | se administreaz femeilor la menopauz. | Se recomand medicului s abordeze interdisciplinar | osteoporoza la femeile n perimenopauz, menopauz i | postmenopauz.

Standard

Recomandare

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s nu recomande TH ca terapie A | de prim linie n prevenia i terapia osteoporozei. TH previne osteopenia i scade riscul fracturar. | Ib WHI (2002, 2003) (13, 81) arat scderea riscului de | fractur de old la 10 per 10.000 femei - ani la cele | sub TH combinat (n medie timp de 5 ani) fa de | riscul estimat de 15 cazuri per 10.000 femei - ani. | La femei sntoase, TH administrat pe 2 - 3 ani poate| avea efecte pe termen lung de a reduce riscul | fracturar. (5) | nainte ca TH s fie iniiat sau continuat, femeile A | trebuie informate de ctre medic asupra faptului c | folosirea TH se asociaz cu riscuri poteniale. TH se asociaz cu risc crescut de tromboembolie | Ia pulmonar, accidente vasculare coronariene i | cerebrale i cancer mamar. Aceste riscuri cresc cu | vrsta femeii i durata folosirii, dar sunt variabile | ca rat dup preparatele folosite. La femeile - 65 ani| crete i riscul bolii Alzheimer. | | | | | | | | | | Medicul trebuie s informeze pacienta creia i se A administreaz TH n regim continuu - combinat de tipul estrogen + progestativ/progesteron zilnic n doze mici: - c n primul an poate apare sngerarea vaginal la intervale neregulate, impredictibile - c n decurs de 9 - 12 luni endometrul devine atrofic - la aproximativ 75% din cazuri i sngerarea vaginal dispare Dozele mici de estrogen i progestativ induc un | Ib aspect atrofic al endometrului, dar pn la instalarea| acestei situaii exist un interval de timp de | sngerare vaginal la intervale impredictibile. | (29, 37) |

Standard

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s informeze pacientele care ncep TH A | dup muli ani de la instalarea menopauzei c nu vor | avea sngerare de privaie. (93) Multe femei ce utilizeaz TH secvenial de muli ani | Ib nu mai au sngerare de privaie i acest fapt nu | trebuie considerat ca anormal de ctre medic. (94) | Medicul trebuie s solicite pacientei care va primi TH, s semneze un consimmnt informat. 6.4 Consilierea pacientelor n raport cu riscurile poteniale ale TH 6.4.1 Patologia veziculei biliare la menopauz i TH E

Standard

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s le recomande femeilor cu patologie | vezicular simptomatic nceperea TH numai dup | colecistectomie. Terapia hormonal la menopauz crete riscul patologiei veziculei biliare i a chirurgiei de ci biliare (studiile Nurses' Health (33), HERS I (36) i II (43), risc ce crete cu ct pacientele sunt mai vrstnice i cu obezitate. (43) 6.4.2 Patologia cardiovascular la menopauz 6.4.2.1 Boala coronarian la menopauz i TH

| Ib | | | |

Opiune Argumentare Opiune

| Medicul poate recomanda TH cu precauie n prevenia | bolii coronariene la femei tinere (35 - 45 ani) cu | menopauz prematur sau chirurgical. Exist evidene insuficiente asupra beneficiilor sau riscurilor. (35) | Medicul poate indica TH n primii 5 ani de la | instalarea menopauzei i pentru reducerea riscului | coronarian, la femei fr ateroscleroz instalat.

| III | A

Argumentare

Deoarece sunt riscuri n raport cu vrsta i patologia| asociat, tipul, doza de estrogeni, de progestativ/ | progesteron folosite. | Rezultatele studiilor RCT (33, 42, 43) sugereaz fie | nici un beneficiu cardiac fie un risc crescut de | evenimente cardiovasculare, n ciuda datelor din | studiul observaional - Nurses' Health Study, ce | arat c femeile tratate imediat dup nceputul | menopauzei au un risc redus semnificativ de boal | coronarian (RR = 0,66; IC 95% de 0,54 - 0,80 cnd | primesc numai estrogeni i de 0,72; IC 95% de 0,56 - | 0,92 cnd folosesc terapie estroprogesteronic, oral).| Studiul WHI asupra 16.000 femei sntoase (vrsta | medie 63 ani) arat o cretere precoce, tranzitorie, | mic a evenimentelor cardiovasculare sub TH | estrogesteronic combinat. Per global nu s-au | nregistrat efecte semnificative ale TH. Riscul | absolut la 50 - 59 ani a fost de 5, la 60 - 69 ani de | 1 i la 70 - 79 ani de 23 cazuri de infarcte | miocardice non-fatale i decese datorit bolii | coronariene per 10.000 femei per an. (63) | Studiul WHI numai cu estrogeni (EEC oral) la femei | histerectomizate a artat o reducere nesemnificativ a| riscului de patologie coronarian, dar reducerea | riscului a fost mai marcat la femei mai tinere (50 - | 59 ani) (81, 42). n acest subgrup s-a nregistrat o | reducere semnificativ a evenimentelor coronariene i | a procedurilor, i s-a mai artat c nu a existat o | cretere semnificativ a evenimentelor la femei mai | vrstnice. Riscul absolut s-a redus cu 10 cazuri la | grupa de vrst 50 - 59 ani, cu 5 cazuri la 60 | 69 ani i a crescut cu 4 cazuri la femeile de 70 | 79 ani. (81) | Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial, | Papworth HRT Atherosclerosis Study (15) a artat de | asemenea c TH nu are beneficii cardiovasculare. | Reevaluarea studiului observaional Nurses' Health | Study (33) i a rezultatelor experimentale (2, 3) a | determinat s se afirme c n ecuaia TH - boala | coronarian/cardiovascular "alegerea momentului de | ncepere a TH nseamn totul" (58, 35). Autorii (35) | s-au concentrat asupra subgrupelor de femei demografic| similare celor din studiul WHI i au nregistrat c | femeile mai tinere, la menopauz pot s-i reduc | riscul bolii coronariene: cele care au luat fie | estrogeni (risc relativ - RR de 0,66), fie estrogeni | + progestativ (RR de 0,72) n primii 4 ani de la | nceputul menopauzei, au avut un risc cu 30% mai redus| de boal coronarian fa de femeile de aceeai | vrst ce nu au luat TH i c nu exist beneficii | coronariene la femeile ce ncep TH la >/= 10 ani de | la nceputul menopauzei sau dup 60 ani. | Studiul RCT (EPAT) (38) la femei la menopauz fr | ateroscleroz instalat concluzioneaz c comparativ | cu placebo, 17 beta-estradiolum singur administrat | oral a redus progresia grosimii intim - medie pe | carotid. | n RCT dublu - orb WELL-HART (39) dup urmrirea | anual angiografic a coronarelor femeilor sub | 75 ani, cu afectarea cel puin a unei coronare, sub | 17 beta-estradiolum micronizat administrat singur oral| sau sub 17 beta-estradiolum oral + MPA i placebo timp| de 3 ani se femeile la menopauz cu ateroscleroz | instalat nu beneficiaz nici un regim de TH, chiar | dac se amelioreaz profilul lipidic (scade LDL-c < | 130 mg/dl), aa cum s-a dovedit cu EEC sau cu EEC + | MPA. Rezultatele divergente ale celor 2 studii se pot | interpreta prin momentul administrrii TH n raport | cu stadiile aterosclerozei: n EPAT (38) s-a apreciat | grosimea peretelui carotidei - o msur precoce, | subclinic a aterosclerozei asimptomatice, iar n | WELL-HART (39) angiografia coronarian a evaluat | stadii tardive de ateroscleroz simptomatic. |

O analiz statistic (65) a 23 trialuri cu peste 39.000 femei a artat c dac femeile au nceput la 50 ani pentru sindromul climacteric TH (estrogen cu sau fr progestativ) scad decesele cu 32% fa de cele cu placebo sau netratate; n cazul femeilor peste 60 ani n primul an de TH crete riscul atacurilor cardiace, dar dup 2 ani la femeile tratate riscul atacurilor cardiace ncepe s scad. Recomandare

| | | | | | | |

Argumentare

| Se recomand medicului sa indice cu predilecie calea A | de administrare transdermic a TH, n scopul reducerii | riscului aterogenic. TH oral crete nivelul trigliceridelor i a proteinei| Ib C- reactive (49, 19) elemente de risc aterogenic. | TH transdermic are efecte reduse n dezvoltarea | ateromatozei. (56, 57, 48, 49, 54, 74, 21) |

6.4.2.2 Accidentele vasculare cerebrale (stroke) la menopauz


Standard | Medicul trebuie s nu recomande TH pentru prevenia A | accidentelor vasculare cerebrale, cu ct au trecut mai | muli ani peste vrsta de 50 ani. TH crete riscul de accident vascular cu ct vrsta | pacientelor este mai avansat. | La femei de 50 - 79 ani s-a relevat un risc absolut de| 34 cazuri noi la 10.000 femei pe an sub TH (n medie | 5 ani) comparativ cu 16 cazuri/10.000 femei - ani la | netratate. (63) | Datele WHI (63) asupra TH combinat estroprogestativ | infirm studii observaionale suedeze c TH scade | riscul de stroke i confirm datele altor studii | observaionale (33) sau RCT americane (80) de cretere| a ratei de accidente vasculare cerebrale la femei | sntoase (cretere de 4,7%). La femei de 50 - 59 ani | s-au nregistrat 4 cazuri noi, la 60 - 69 ani 9 | cazuri, iar la 70 - 79 ani 13 cazuri la 10.000 femei -| ani. | Riscul absolut al estrogenilor singuri (WHI, 2004) | (81) arat creterea riscului de stroke cu ct vrsta | este mai avansat: la 50 - 59 ani nici un caz, la 60 -| 69 ani 19 cazuri i la 70 - 79 ani 14 cazuri per | 10.000 femei - ani. | Terapia cu estrogeni singuri la femei histerectomizate| crete rata de accidente vasculare cerebrale | non-fatale. (69) | | Medicul trebuie s nu recomande terapia cu estrogeni A | singuri pentru a reduce riscul recurenei accidentelor | vasculare cerebrale. Un RCT placebo - control, Women's Estrogen for Stroke | Ib trial (WEST) (82) a relevat c estrogenii nu reduc | mortalitatea i recurena accidentelor vasculare | ischemice la femei n postmenopauz care au avut un | accident vascular cerebral sau un atac ischemic | tranzitor, ci din contr, crete riscul de accident | vascular fatal sau de mai multe tulburri n primele | 90 zile dup accident, dect sub placebo. |

Argumentare

Standard

Argumentare

6.4.2.3 Riscul tromboembolic la menopauz


Standard Argumentare | Medicul trebuie s nu recomande TH femeilor cu istoric A | de tromboembolism. TH s-a dovedit a dubla riscul de tromboembolism | Ia variabil cu tipul de estrogeni, durata folosirii, | calea de administrare. | Riscul absolut de tromboembolism venos i pulmonar | este mai mare la femei cu boal coronarian i crete | cu folosirea TH combinate - 23 cazuri per 10.000 | femei - ani la netratate fa de 62 per 10.000 femei -|

ani la cele tratate (WHI, 2002). (81) | Riscul este mai crescut n primii 2 ani de folosire. | (81) | Tromboembolismul venos profund i pulmonar crete | Ib aproximativ de 2 ori la femei tratate cu estrogeni | ecvini conjugai (EEC) i MPA, comparativ cu placebo | (WHI, 2002) (81), cu estrogeni singuri (18), cu | estrogeni esterificai (70) sau cu estrogeni | transdermici. (76) | Creterea tromboembolismului este explicat prin | efectele estrogenilor de a crete coagularea i prin | scderea fibrinolizei, evidente la terapia oral i | absente cu terapia transdermic att la femei | sntoase (57) [Ratia Odd de 3,5 (IC 95% de 1,8 - 6,8)| de tromboembolism pentru terapia oral i transdermic| fa de netratate, iar riscul estimat al terapiei | orale vs. transdermice a fost de 4,0 (IC 95% de 1,9 - | 8,3] ct i la cele cu mutaii trombotice. (76) | Standard | | | | Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz s opreasc TH perioperator n cazul fracturilor membrelor inferioare sau pentru alte motive chirurgicale. Pentru a preveni tromboembolismul pulmonar. Exist dovezi insuficiente i contradictorii n acest sens. Se arat c folosirea TH cu estrogeni transdermici n perioada perioperatorie nu are impact asupra riscului global postoperator de tromboembolism (RO = 0,66; IC 95% de 0,35 - 1,18). (22) A

Argumentare

| Ib | | | | | |

6.4.3 Boala Alzheimer i TH


Recomandare | Se recomand medicului s indice TH estrogenic/ B | estroprogesteronic femeilor n primii ani de la | instalarea menopauzei, pentru tulburri ale cogniiei. Studiile experimentale umane i pe animale (66) ca i | IIa cele observaionale (59) au sugerat o reducere a | dezvoltrii bolii Alzheimer la femei la nceputul | menopauzei sub TH. | Este neclar dac exist o vrst critic sau o durat | de terapie estrogenic pentru prevenie, putnd exista| o fereastr de oportunitate (36) n menopauza precoce,| n primii 5 ani dup 50 de ani, cnd procesul ce | conduce la BA este iniiat i cnd TH poate avea efect| preventiv. (6) | | Medicul trebuie s nu recomande terapia estrogenic la A | femei vrstnice (>/= 65 ani) cu boala Alzheimer (BA) | instalat (de intensitate uoar sau medie). TH nu amelioreaz memoria, concentrarea i atenia, | Ia abilitile verbale. | WHI (2002) (23, 63, 68) arat c la femei sub TH | estroprogesteronic sau numai cu estrogeni, nu se | observ mbuntiri ale cogniiei i chiar apare o | cretere a riscului de dezvoltare a demenei la femei | peste 65 ani (RR de 2,05 la 10.000 femei - ani, la | femei sub TH fa de placebo). | Dac riscul demenei este de 22 la 10.000 femei - ani | la cele ce nu fac TH, sub TH (n medie de 4 ani) rata | demenei (BA) a fost de 45 la 10.000 femei - ani. |

Argumentare

Standard

Argumentare

6.4.4 Riscurile de cancer i terapia hormonal la menopauz 6.4.4.1 Hiperplazia i cancerul endometrial
Standard | Medicul nu trebuie s recomande terapie numai cu | estrogeni femeilor cu uter intact, datorit riscului | crescut de hiperplazie i carcinom endometrial. A

Argumentare

PEPI trial (80) a artat c estrogenii singuri cresc | Ia cu 34% incidena hiperplaziei atipice endometriale - | precursor de cancer. | Meta-analiza (29) arat creterea riscului | hiperplaziei i cancerului endometrial n raport cu | anii de folosire a TH fr progestativ sau cu mai | puin de 6 zile de progestativ/progesteron. Riscul de | carcinom endometrial crete de aproximativ 10 ori cnd| se folosesc estrogeni singuri pe o durat de 10 ani. | (1; 85) | TH continuu - combinat nu crete RR de carcinom | endometrial, fapt dovedit de RCT. (37, 86) | | Medicul trebuie s indice TH numai cu estrogeni | femeilor histerectomizate, dac aceast terapie este | necesar. (24) | Se recomand medicului s indice la femeile cu uter | intact diferite regimuri estroprogesteronice. Pentru a evita fie sngerarea, fie sindromul | premenstrual se poate opta pentru regimuri: | - secveniale cu progesteronul/progestativul | administrat pe 10 - 14 zile, lunar sau | - secveniale cu progesteronul/progestativul | administrat pe 14 zile la interval de 3 luni | (24) sau mai recent, secveniale cu progesteronul/ | progestativul administrat cte 3 zile/sptmn | alturi de estrogen administrat zilnic. (87) | Cea mai bun protecie este oferit de regimul | estroprogesteronic continuu - combinat. (86) | n formula de administrare ciclic pe termen lung n | Cochrane Review (2004) (52) se apreciaz un risc mai | mare de hiperplazie endometrial, dar nu i de cancer.| A

Standard

Recomandare Argumentare

Ib Ib

Ib Ia

6.4.4.2 Riscul cancerului ovarian sub TH


Standard Argumentare | Medicul trebuie s nu recomande TH pentru prevenia A | cancerului ovarian la menopauz. Sub TH exist un risc de cancer de ovar variabil dup | Ia tipul de regim de terapie estroprogesteronic, tipul | estrogenilor administrai i durata folosirii, timpul | scurs de la oprirea terapiei. | Femeile cu istoric de cancer ovarian sub terapie | estrogenic pe mai puin de 4 ani nu au risc crescut | de recuren sau mortalitate, cum reiese dintr-un | studiu prospectiv la femei peri i postmenopauzale. | (62) | Un studiu multicentric de cohort (47) arat dublarea | cancerului ovarian dup folosirea peste 20 ani a | terapiei estrogenice (3,2 fa de RR de 1,8 la 10 | 19 ani de folosire). | WHI nu a relevat un risc crescut de cancer ovarian sub| terapia continuu - combinat estroprogestogenic. (63)| Studiu retrospectiv suedez (59) arat creterea RR de | cancer ovarian la 1,43 la femei ce au folosit vreodat| TH vs. femei netratate i la 1,54 sub TH secvenial | vs. netratate, riscul crescnd cu potena estrogenilor| folosii. | Printre cele ce au folosit - 10 ani, riscul s-a redus | cu timpul care a trecut de la ntrerupere la intrarea | n studiu (risc crescut cu 105% pentru ultima folosire| cu mai puin de 15 ani; risc crescut cu 31% pentru | folosirea anterioar cu 15 sau mai muli ani). (95) | ntr-o meta-analiz (28) a 9 studii privind riscul | carcinomului invaziv ovarian epitelial s-a artat c | folosirea vreodat a TH se asociaz cu un risc crescut| (raia odd [RO] 1,15; 95% IC 1,05 - 1,27). Folosirea | TH pe mai mult de 10 ani s-a asociat cu cel mai | crescut risc de cancer ovarian (RO 1,27; 95% IC: 1,00 | la 1,61). |

> Opiune Argumentare

| Medicul poate recomanda femeilor la postmenopauz TH | continuu - combinat n doze mici. Nu exist studii suficiente asupra riscurilor de cancer ovarian cu doze mici. (47)

B | IIb |

6.4.4.3 Riscul cancerului mamar sub TH


Standard | Medicul trebuie s informeze pacienta c sub TH A | exist un risc de cancer mamar apropiat celui asociat | menopauzei naturale (2,3% vs. 2,8%). (50) The Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast | Ib Cancer (16): a reanalizat datele mondiale asupra | studiilor observaionale asupra folosirii TH > 5 ani | i a relevat o cretere a riscului la femei ce ncep | TH la vrste peste 50 ani (RR de 1,35; IC 95% 1,20 - | 1,49). n risc absolut exist cu 2 mai multe cancere | per 1000 femei ce iau TH de la vrsta de 50+, > 5 ani.| Acest efect nu se observ la femei ce ncep TH pentru | menopauz prematur, indicnd legtura ntre hormonii | steroizi sexuali i durata expunerii la ei. Adugarea | progestativului crete riscul, dar el este necesar | proteciei endometriale. (85, 4) | | Medicul trebuie s nu recomande TH femeilor cu A | istoric de cancer mamar. Studiul WHI (63) a confirmat descoperirile studiilor | Ib observaionale anterioare, c terapia | estroprogesteronic se asociaz cu o cretere a | cancerului mamar, dei riscul absolut dup o medie de | urmrire de 5,2 ani a fost foarte redus (190 cazuri de| cancer de sn invaziv printre 16.000 de femei, 166 | aprute la femei sub TH sau o cretere de 26% a | riscului la cele tratate comparativ cu placebo). | Riscul a crescut dup primii 3 ani de la randomizare, | dar numai la cazurile care au mai folosit anterior TH.| n partea WHI (81) de tratament numai cu estrogeni s-a| nregistrat o rat mai redus de cancer mamar la | femeile tratate: cu 4 cazuri mai puin la grupa 50 - | 59 ani, cu 5 cazuri mai puin la 60 - 69 ani i cu | 1 caz mai puin la 70 - 79 ani la 1000 femei. | Se apreciaz c dac se analizeaz ambele studii WHI | (2002, 2004) ambele regimuri terapeutice arat per | global un beneficiu. (75) | Million Women Study (MWS) (53) arat creterea | riscului de cancer mamar cu ambele regimuri (estrogeni| singuri i estroprogestativ), iar riscul cel mai mare | este cu regimul combinat, fr a exista deosebiri | ntre cile de administrare a terapiei. Schimbarea | estrogenului sau progestativului nu schimb riscul, | cum nu-l influeneaz nici regimul secvenial sau | continuu - combinat. Se apreciaz c MWS - care este | un studiu observaional a supraestimat riscul de | cancer mamar, avnd n vedere rezultatele studiului | WHI n partea cu estrogeni neopozai; de asemenea | creterea numrului cancerelor ntr-un interval scurt | (de 1 la 2 ani) de la nceperea studiului i | depistarea cancerului mamar este apreciat prin rolul | de promotor al terapiei i nu de inductor (73) ca i | subestimrii folosirii TH anterior nrolrii. Pe de | alt parte dispariia complet a riscului dup 14 luni| de la ntrerupere, chiar dup folosire ndelungat, | pare a fi biologic implauzibil. (73) | | | | | | Indiferent de regimul prescris, medicul trebuie s A informeze femeia c riscul de cancer mamar scade dup ntreruperea TH, riscul nefiind mai mare dup 5 ani de la ntreruperea TH fa de cel al femeilor netratate. (16) Dimensiunile tumorilor i stadiul cancerului mamar | Ib sub TH estroprogesteronic sunt similare celor cu | placebo, supravieuirea este uor mai redus la |

Argumentare

Standard Argumentare

Standard

Argumentare

10 ani, iar n cazurile tratate numai cu estrogeni | dimensiunile tumorilor sunt mai mari, stadiile sunt | asemntoare celor cu placebo, cum este i | supravieuirea la 10 ani. | Supravieuirea dup cancer mamar - se apreciaz dup | rezultatele studiilor observaionale i/sau prin | predicia prognostic stabilit prin caracteristicile | biologice ale tumorii, deoarece nici un studiu | randomizat, nici chiar WHI nu a fost suficient de | lung pentru aceast apreciere. Marea majoritate a | studiilor observaionale sugereaz c TH nu | influeneaz semnificativ supravieuirea comparativ | cu a femeilor netratate. (50) | MWS (53) a raportat creterea mortalitii la cele ce | folosesc curent TH, dar acest fapt se apreciaz a fi | de semnificaie limit ntruct n absena | informaiilor despre tumori, stadiu, tratament aplicat| nu se pot trage concluzii definitive. Creterea | mortalitii poate fi apreciat i prin aceea c s-au | depistat cancere mai numeroase la cele sub TH. n | studiul WHI, TH estroprogesteronic s-a asociat cu | tumori n medie cu 2 mm mai mari dect la placebo, i | mai multe cazuri cu ganglioni pozitivi, dei i acest | fapt poate avea semnificaie limit. (14) n partea de| TH numai cu estrogeni tumorile au fost n medie cu | 3 mm mai mari, fr s existe deosebiri n ceea ce | privete pozitivitatea ganglionar, dar tumorile au | fost de grad mai sczut (de ex. I/II) comparativ cu | grupul placebo. (73) n studiul WHI, diferena n | supravieuirea estimativ la 10 ani este foarte mic | (1,5%) i arat un plus de 1,4 decese prin cancer la | 1000 femei din grupa 50 - 59 ani cu istoric de | expunere la TH estroprogesteronic cu 5 ani anterior | diagnosticului. (14) Nu se consemneaz nici o | diferen n supravieuire cnd se compar terapia | numai cu estrogeni vs. placebo. (73) | Standard | Medicul trebuie s nu recomande femeilor cu istoric de A | cancer mamar nici un regim de TH, nici un tip de | preparat hormonal. Creterea riscului de cancer mamar invaziv este | Ib asociat tuturor formelor de preparate (orale, | transdermice, implanturi) i de regimuri terapeutice | (secvenial, continuu - combinat). | | Medicul trebuie s nu recomande tibolonum-ul femeilor B | cu istoric de cancer mamar sau n investigaie pentru | cancer mamar. Tibolonum se asociaz unui risc crescut de cancer | IIa mamar (MWS). (53) |

Argumentare

Standard

Argumentare

6.4.4.4 Riscul cancerului colorectal i TH


Standard Argumentare | Medicul trebuie s nu administreze, TH, de prim A | intenie, pentru prevenia cancerului colorectal. Revederea sistematic a studiilor epidemiologice (27) | Ia privind asocierea cancerului colorectal cu TH a artat| n 7 studii tip cohort un risc relativ de 1 sau | sub 1, cu o asociere invers ntre ele n 2 dintre | studii; din 12 studii tip caz-control 5 au raportat o | reducere semnificativ a riscului la cele ce au | folosit vreodat TH, n timp ce 2 au artat numai o | asociere invers moderat, nesemnificativ statistic. | Meta-analiza (34) a 23 trialuri observaionale | sugereaz c femeile n postmenopauz care au luat | vreodat THS au un risc relativ de 0,80 (95% IC 0,72 -| 0,92). Este o reducere de 20% a cancerului colorectal,| dar se apreciaz c acest rezultat este supus | biasurilor non-randomizrii. Efectul TH de reducere a | incidenei cancerului colorectal la femeile sub | tratament estro-progesteronic comparativ cu placebo, | a fost confirmat de trialul larg randomizat placebo- |

control, WHI (63) (cu 6 cancere colorectale mai puin dect la placebo); RO a fost 0,63 cu 95% IC: 0,43 0,92. A doua parte a WHI (81) a relevat c formele diagnosticate sub TH au fost mai avansate (regional i cu metastaze) dect la placebo i nu a confirmat efectul preventiv al cancerului colorectal. Se tie foarte puin ce se ntmpl cu acest risc cnd se oprete TH. Nu sunt informaii asupra efectelor TH ntr-o populaie cu risc crescut de cancer colorectal.

| | | | | | | | | |

6.5 Alegerea terapiei la menopauz


Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s: - administreze TH n cea mai redus doz i pentru intervalul cel mai scurt, necesar controlului simptomelor - reevalueze necesitatea continurii TH la intervale de 6 - 12 luni - limiteze prescrierea TH sistemic la maxim 5 ani Medicul trebuie s in cont n procesul de stabilire a terapiei de urmtorii factori: - istoric - evaluare i diagnostic - riscurile i - beneficiile terapiei propuse E

Standard

Standard

Argumentare

Medicul trebuie s recomande femeilor n menopauz, cu A uter intact, terapie combinat estroprogesteronic/ estroprogestativ pentru substituie hormonal n raport cu perioada amenoreei. TH influeneaz endometrul n mod variat dup situaia| Ib histopatologic - proliferare, transformare secretorie| sau atrofie (37) situaia de atrofie se instaleaz la | un interval mediu de 2 ani de amenoree. | Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter A intact cu amenoree de 1 an pn la 2 ani preparate pentru administrare secvenial, cu progesteron/ progestativ 10 - 14 zile. TH influeneaz endometrul n mod variat dup situaia| Ib histopatologic - proliferare, transformare | secretorie, sau atrofie; progestativul/progesteronul | previne hiperplazia/cancerul endometrial. (29, 37) | Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter A intact cu amenoree de peste 2 ani preparate pentru administrare continuu-combinat cu estrogen i progesteron/progestativ zilnic. Se apreciaz c dup 2 ani de la instalarea menopauzei| Ib endometrul este atrofic i TH continuu - combinat | indicat. (24) | Se recomand medicului s indice medicamente adjuvante: - Suplimentare cu calciu - Suplimentare cu vitamina D3 - Suplimentare cu vitamina E - Suplimente de acid folic, vitamina B6. (7) A

Standard

| | | |

Argumentare

Standard

| | | |

Argumentare

> Recomandare

| | | | | | | | | | |

> Opiune

Argumentare

Medicul poate s indice femeilor nefumtoare, A sntoase, ntre 35 - 50 ani cu sindrom climacteric estrogeni sintetici (2 micrograme ethinylestradiolum) + progestativ/zilnic x 28 zile, sub form de contraceptiv oral combinat. Terapia cu COC controleaz sindromul climacteric, este| Ib urmat de hemoragia de privaie estroprogesteronic i| previne cancerul endometrial. (71, 79) | E

> Opiune

| Medicul poate s indice tratamente cu administrare

| vaginal (altele dect cele estroprogesteronice): | - promestrienum | - topice vaginale

6.6 Regimuri de terapie hormonal la menopauz 6.6.1 Alegerea ntre terapia cu estroprogestative sau numai cu estrogeni
Standard Argumentare | Femeilor cu uter intact, medicul trebuie s le | administreze obligatoriu i progestativ/progesteron. Administrarea progestativului/progesteronului evita riscul de hiperplazie/carcinom endometrial. (29, 37) A | Ia |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice tratament numai cu estrogeni A | la femeile care au suferit histerectomie. Progestativ/progesteron se adaug la terapia cu | Ia estrogeni pentru protecia endometrului de hiperplazie| i cancer. (24, 29) | 6.6.2 Alegerea ntre terapia hormonal pe termen scurt sau termen lung

Standard

Argumentare

| TH pe termen scurt reprezint strategia care trebuie A | aleas de medic pentru pacientele cu valuri de cldur | moderate/severe. TH trebuie iniiat acestor paciente, cu explicarea | Ia complet a riscurilor (n WHI [63] pacientele au fost | urmrite numai pe interval de 5,2 ani, interval n | care s-au nregistrat creteri mici, dar | semnificative, ale efectelor adverse, cum am artat | mai sus). Se apreciaz c folosirea de maxim 5 ani | este fr riscuri. | | | | | | | | Medicul trebuie s ntrerup TH n cazul apariiei A sub TH a: - trombozelor venoase profunde - infarctului miocardic - accidentului vascular cerebral - modificrilor metabolice cu risc crescut ateromatos - cancerului mamar (33) TH crete riscul ateromatozei, a accidentelor | Ib trombotice, coronariene, cerebrale, a cancerelor | hormono-dependente. (53, 63, 69, 70) |

Standard

Argumentare

> Opiune Argumentare

| Medicul poate s indice oprirea TH brusc sau lent. E Nu exist date care s compare aceste dou strategii. |

6.6.3 Alegerea ntre terapia secvenial sau continuu combinat n cadrul terapiei estro-progesteronice
Opiune | | | | Cnd se folosete terapia combinat, medicul poate opta pentru administrarea progestativului/ progesteronului secvenial sau continuu (vezi anexa 3). Progesteronul/progestativul este necesar proteciei endometrului de hiperplazie/cancer. (29, 37) n cazurile n care progestativul este dificil de tolerat, medicul poate administra progestativul necesar proteciei endometrului de hiperplazie i cancer, sub forma MPA 10 mg/zi timp de 14 zile la fiecare 3 luni, (24, 101) formul n care prin administrarea ciclic pe termen lung se poate crete tolerana. A

Argumentare > Opiune

| Ib | A

| | | | | | |

6.7 Conduita n cazul efectelor adverse

6.7.1 Efecte adverse ale terapiei hormonale


Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s informeze pacienta c cele mai frecvente efecte secundare ale estrogenilor sunt: - grea - cefalee - tensiune mamar - sngerare vaginal Medicul trebuie s informeze pacienta c efectele secundare asociate progestativului sunt: - tensiune mamar - cretere ponderal - edeme - sindrom asemntor celui premenstrual - depresie - iritabilitate Dac efectele secundare terapiei hormonale persist, se recomand medicului: - s modifice combinaia sau calea de administrare - s reduc doza - s ntrerup administrarea TH 6.8 Alternative la terapia hormonal la menopauz Opiune | | | | | | | | | | | Medicul poate opta, la femeile cu sindrom climacteric E care nu doresc terapia hormonal, pentru recomandarea unuia dintre medicamentele alternative: - STEAR - tibolonum - SERM - raloxifenum - Fitoestrogeni - isoflavonele derivate de soia sau de trifoi, lignani i cumestani - androgeni - antidepresive: venlafaxinum, paroxetinum sau fluoxetinum - agoniti alfa 2 adrenergici: clonidinum oral Tibolonum-ul combin activitatea estrogenic, | progestogenic i o slab aciune androgenic, avnd | efecte benefice n: tratamentul sindromului | climacteric, osteoporozei i sexualitii (53). | Raloxifenum-ul are efect predominant n osteoporoz. | (8) Sindromul vasomotor poate beneficia de tratament | cu fitoestrogeni (46), antidepresive sau cu agoniti | alfa 2 adrenergici. (72) Terapia cu androgeni este | opional pentru pacientele cu ooforectomie bilateral| i cu tulburrile sexualitii. (103, 104) | E

Standard

Recomandare

Argumentare

6.9 Managementul sngerrii anormale/amenoreei sub TH


Standard | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s indice biopsia endometrial la pacientele sub TH la menopauz, dac: - Pacientele sub TH secvenial au sngerare neprogramat sau naintea zilei a 6-a de progestativ (96) - Pacientele sub TH continuu - combinat, sngereaz dup 6 - 9 luni de tratament (95) - Pacientele sngereaz dup instalarea amenoreei (93) - Pacientele sub TH continuu - combinat sngereaz abundent, mai mult dect n perioada menstrual natural (95, 97) Dac biopsia endometrial arat endometru proliferativ, se recomand medicului s dubleze doza de progestativ/progesteron, sau pacienta poate fi trecut pe regim secvenial. (98) A

> Recomandare

> Recomandare

| La pacientele cu sngerare anormal sub TH se | recomand medicului s indice ultrasonografie | transvaginal, considernd ca limit pentru grosimea

Argumentare

| endometrului n dublu strat valoarea de 4 mm. (99) Aceast limit are valoare predictiv negativ de 99% | Ib la femei sub TH continuu - combinat. (100) | | La pacientele cu o grosime endometrial > 4 mm sub TH | continuu - combinat se recomand medicului s | biopsieze endometrul. (24, 86, 100) | | | | | Dac sub regimul continuu - combinat apare sngerare excesiv (mai mare dect n perioada reproductiv) sau dac apare sngerare naintea zilei a 6-a sub regimul secvenial, medicul trebuie s efectueze biopsia endometrial. (24) A

Recomandare

Standard

6.10 Recomandri terapeutice la menopauz


Recomandare | Se recomand ca medicul s indice tratamentul | simptomatologiei menopauzei. E

6.10.1 Simptomele neurovegatative


Recomandare | Se recomand ca medicul s trateze simptomele | neurovegatative: valuri de cldur, transpiraii | nocturne, insomnie, iritabilitate, depresie. TH controleaz sindromul climacteric. (63) A

Argumentare Standard

| Ib

Argumentare Standard

| La femeile cu simptome neurovegatative moderate i A | severe, medicul trebuie s indice TH | (estroprogestativ/estroprogestogenic). TH reduce semnificativ sindromul climacteric. (52, 63)| Ia | Medicul trebuie s indice TH n cea mai redus doz i A | pentru cel mai scurt interval necesar controlului | simptomelor. TH reduce semnificativ sindromul climacteric, fapt | Ib dovedit i cu doze hormonale mai mici (35) doze | necesare reducerii riscurilor. (63) | | n cazul pacientelor cu menopauz prematur, se A | recomand medicului s administreze TH pn la vrsta | menopauzei (51 - 52 ani). O meta-analiz a Cochrane Grup arat c TH sistemic | Ia estroprogesteronic reduce semnificativ att frecvena| i severitatea valurilor de cldur comparativ cu | placebo. (52) | n studiul WHI, 2002 (63) s-a constatat reducerea | semnificativ a valurilor de cldur, mai ales la | cazurile recent n menopauz. | | Dac femeile cu sindrom vasomotor sunt tinere, ntre A | 35 - 50 ani, nefumtoare sntoase, medicul poate s | indice terapia cu contraceptive orale combinate (COC). Se explic efectul prin doza mare de estrogen i | Ib progestativ din COC, efect asemntor comparativ cu | placebo, i asemntor cu preparatele propriu-zise de | terapie hormonal a menopauzei placebo. (71, 79) | | La pacientele care refuz TH medicul poate s indice | A | tibolonum pentru terapia sindromului vasomotor de | menopauz. Tibolonum-ul este eficient pentru reducerea | Ib severitii i a frecvenei valurilor de cldur i se| recomand pentru terapia sindromului vasomotor. (53) | | Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul A | poate s indice Venlafaxinum. Venlafaxinum oral: 37,5 - 75 mg/zi, s-a dovedit a | Ib reduce semnificativ simptomele vasomotorii vs. | placebo, la femei cu istoric de cancer de sn sau care| au refuzat TH cu estroprogestative. (26) |

Argumentare

Recomandare

Argumentare

> Opiune Argumentare

> Opiune Argumentare

> Opiune Argumentare

> Opiune Argumentare

| Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul | poate s indice Paroxetinum. Paroxetinum-ul n doz de 12,5 - 25 mg/zi, poate fi recomandat deoarece n studii RCT s-a dovedit a controla sindromul vasomotor menopauzal, comparativ cu placebo. (72) | Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul | poate s indice Fluoxetinum. Fluoxetinum-ul s-a dovedit n studii RCT c reduce semnificativ simptomele vasomotorii vs. placebo. (45) Rezultatele sunt mai puin bune dect cele cu venlafaxinum.

A | Ib | | | A | Ib | | |

> Opiune Argumentare

> Opiune Argumentare > Opiune

| Medicul poate s indice Clonidinum (agonist alfa 2 A | adrenergic) pentru sindromul vasomotor al femeilor | menopauzale, care refuz sau au contraindicaii la TH. Studii RCT arat reducerea frecvenei valurilor de | Ib cldur la femei sntoase. (79) | | | | Fitoestrogenii (isoflavonele, derivate de soia sau de A trifoi, lignani i cumestani) pot fi recomandai de ctre medic, femeilor cu sindrom vasomotor care refuz sau au contraindicaii la terapia hormonal. Sunt studii RCT limitate asupra eficacitii i | Ib siguranei pe termen lung a unor tratamente cu | fitoestrogeni n alimente sau preparate farmaceutice. | Despre extractele de black cohosh: un studiu RCT | dublu - orb, placebo - control la 69 femei cu istoric | de cancer de sn tratate 60 zile cu black cohosh nu a | artat superioritatea acesteia (45) fapt confirmat de | un review sistematic. (11) | O meta-analiz (46) arat c dieta cu soia, extractele| Ia de soia i de red clover (trifoi) nu amelioreaz | valurile de cldur sau alte simptome menopauzale vs. | placebo. |

Argumentare

6.10.2 Tulburrile genito-urinare


Recomandare | | | | | | | | | | Se recomand ca medicul s trateze tulburrile genito-urinare induse de menopauz (uscciune vaginal, dispareunie, miciuni imperioase/ incontinen urinar, infecii urinare recurente), prin estrogeni administrai pe cale vaginal. (12, 102) Medicul poate recomanda femeilor cu atrofie vaginal administrarea de promestrienum sau de preparate nehormonale de uz vaginal, cu efect de cretere a troficitii vaginale. A

> Opiune

Recomandare

Argumentare

| Se recomand medicului a indica femeilor susceptibile A | de infecii urinare recurente terapia vaginal cu | estrogeni pe termen de 6 - 8 luni. Pentru a scdea recurenele de infecii de tract | Ia urinar. (12) | | Medicul trebuie s nu indice terapia oral cu | estrogeni pentru prevenia infeciilor recurente ale | tractului urinar. (12) | Medicul poate recomanda terapia oral/vaginal cu | estrogeni, alturi de alte terapii nonhormonale pentru | incontinena urinar la menopauz. | Medicul poate recomanda tibolonum pentru reducerea | uscciunii vaginale la menopauz. (53) B

Standard

> Opiune

> Opiune

6.10.3 Osteoporoza de menopauz


Standard | Medicul trebuie s previn i trateze osteoporoza A

Argumentare

| printr-o abordare interdisciplinar. Pierderea de os la perimenopauz, menopauz i postmenopauz poate fi prevenit. (5, 9) | Medicul trebuie s nu recomande TH ca terapie de | prim linie n prevenia i terapia osteoporozei. WHI (2002, 2003) (13, 81) arat beneficiile TH n ceea ce privete osteopenia i riscul fracturar.

| Ib | A | Ib |

Standard Argumentare

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s recomande Raloxifenum oral pentru A | prevenia i terapia osteoporozei de menopauz. - Numeroase studii RCT (25), RUTH, MORE (8, 9, 10) | Ib arat c SERM cresc densitatea osoas (cu 2 - 3%) | vertebral, a oldului, scad riscul de fractur | vertebral (nu i nonvertebral), fr a avea efecte| adverse metabolice - scad colesterol total i LDL | colesterol, nu cresc HDL-colesterolul (20); nu reduc| numrul atacurilor cardiace; nu crete rata de | hiperplazii endometriale sau de sngerri vaginale. | (20) | - Nu au influen pe sindromul vasomotor sau pe | tulburrile genito-urinare, cu posibila cretere a | valurilor de cldur n unele cazuri. (11) | - Raloxifenum-ul scade riscul de cancer de sn (9, | 10, 8) asemntor cu tamoxifenum-ul. | - Raloxifenum-ul crete riscul trombo-embolic (10) i | riscul de accidente vasculare cerebrale fatale ceea | ce determin ca efectele de prevenie a cancerului | mamar s fie reduse de aceste riscuri. | | Se recomand medicului a indica bifosfonatele femeilor A | n menopauz (acidum alendronicum). Se asociaz cu creterea densitii osoase i scad | Ib fracturile vertebrale (cu 40 - 50%) i de old. Sunt | aprobate pentru prevenie i terapia osteoporozei. | Spre deosebire de TH nu exist studii care s arate c| ele reduc riscul fracturar la femei cu densitate | osoas normal. | | Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz E | suplimentare de calciu. Necesarul de calciu crete la menopauz, datorit | reducerii absorbiei i pierderii renale prin scderea| estrogenilor. | Necesarul zilnic este de 1200 - 1500 mg/zi. (7) | Crete efectele protective ale estrogenilor asupra | oaselor i un aport suficient de calciu este esenial | terapiei n cazul osteoporozei instalate. (7) | Este benefic i n alte patologii non-scheletice ca | hipertensiunea primar, cancerul colorectal, | obezitatea, nefrolitiaza, efecte care nu sunt | suficient de bine elucidate. | | Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz | suplimentare de vitamin D. Administrarea adecvat de vitamina D este necesar obinerii beneficiilor nutriionale ale calciului. (7) Nivelul seric de >/= 30 ng/mL de 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] se atinge cu un aport oral de minim 400 - 600 UI/zi. (7) | Medicul poate recomanda Stronium ranelate n | prevenia i terapia osteoporozei la menopauz. | Nu este disponibil n Romnia. | E | E | | | | E

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare

Opiune

6.10.4 Calitatea vieii la femeile n menopauz sub terapia hormonal


Standard | Medicul trebuie s nu recomande TH pentru | mbuntirea calitii vieii femeilor la menopauz, | dei TH are efecte benefice. A

Argumentare

WHI nu a relevat nici un efect semnificativ asupra | Ib strii de sntate general, fiziologiei, durerilor, | strii de energie, adaptrii sociale i mentale, | cogniiei sau satisfaciilor sexuale la femei sub TH | fa de placebo. Este de luat n seam c studiul nu a| inclus femei cu simptomatologie sever de menopauz. | (63, 81) |

6.10.5 Mortalitatea femeilor la menopauz i terapia hormonal


Standard Argumentare | Medicul trebuie s nu recomande TH pentru scderea | mortalitii femeilor la menopauz. n studiul WHI nu a reieit nici o diferen n mortalitate ntre femeile tratate hormonal i placebo. (63, 81) A | Ib | |

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard | Medicul trebuie s urmreasc i s monitorizeze | anual, TH sau alternativa ei la pacientele aflate la | menopauz. TH i alternativele ei au beneficii i riscuri variabile n raport cu intervalul de folosire. (46, 49, 52, 53, 55, 60, 63) | Medicul poate reevalua necesitatea continurii TH la | intervale de 6 luni. | | | | | | | | | | | | | A

Argumentare

| Ib | | E

Opiune Standard

Argumentare

n cadrul vizitei anuale medicul trebuie s efectueze A urmrirea pacientelor, viznd urmtoarele obiective: - discutarea evoluiei simptomatologiei pentru care s-a nceput terapia - efectuarea examenului clinic general - efectuarea examenului genito-mamar - efectuarea examenului citologic Babe-Papanicolau - efectuarea examenului mamografic - evaluarea ecografic a grosimii endometrului - determinarea glicemiei - determinarea LDL colesterol - determinarea trigliceridelor - determinarea transaminazelor TH are beneficii i riscuri de ateromatoza, | Ia tromboembolie, afectare hepatic, dezvoltare de | cancere hormono-dependente. (28, 34, 37, 49, 53, 63) |

Recomandare

Argumentare

| Se recomand medicului s indice efectuarea A | osteodensitometriei (falange/calcaneu/coloan | vertebral). TH previne i trateaz osteoporoza de menopauz. (63) | Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul menopauzei s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Acs N, Vajo Z, Miklos Zsuzsanna, Paulin F, et al (2000) - Postmenopausal Hormone Replacement Therapy and Cardiovascular Mortality in Central-Eastern

Europe The Journals of Gerontology Series A. Biological Sciences and Medical Sciences; 55:M160-M162. 2. North American Menopause Society (2005) - USA management in menopause. www.menopause.org. 3. American Cancer Society (2002) - Special Section: Colorectal Cancer and Early Detection. Cancer Facts & Figures. 4. Godsland FI, Crook D, Stevenson JC, Collins P, Rosano GMC, Lees B, Sidhu M, Poole Wilson PA (1995) - The insulin resistence syndrome in postmenopausal women with cardiological syndrome X. Br. Heart J:74:47-52. 5. Godsland FI, Stevenson JC (1995) - Insulin resistence: syndrome or tendency. Lancet: 346:100-103. 6. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, Fox CS, Black D, Ettinger B, et al (1992) Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med: 117:1016-37. 7. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA (1997) - Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med: 336:1769-1775. 8. Ho JE, Mosca L - Postmenopausal hormone replacement therapy and atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep: 2002, 4 (5):387-95. 9. Meade TW, Dyer S, Howarth DJ, Imeson JD, Stirling Y (1990) Antithrombin III and procoagulant activity: sex differences and effects of the menopause. Br J. Haematol: 74:77-81. 10. McKinlay MS, Brambilla DJ, Posner JD (1992) - The normal menopause transition. Maturitas 14, 105-15. 11. Stevenson JC, Flather M, Collins P (2000) - Coronary heart disease in women. N Engl J Med; 343:1891-3. 12. Winkler UH (1992) - Menopause, hormone replacement therapy and cardiovascular disease: a review of haemostareological findings. Fibrinolysis: 6 (suppl 3):5-10. Metodologie de elaborare 1. Asociaia Medical de Menopauz din Romnia (AMMR) - Consensul privind terapia hormonal pentru menopauz al Asociaiei Medicale de Menopauz din Romnia. Sinaia, 27 - 29 februarie 2004. 2. European Menopause and Andropause Society (EMAS) - Consensus on hormone therapy in postmenopausal women. EMAS Congress, Bucharest (Romania), May 2003. 3. The position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004 Jan - Feb; 11(1):11-33. 4. South African Menopause Society Council - Consensus statement on menopausal hormone therapy SAMJ 2004; 94:760-762. 5. International Menopause Society - Consensus on hormone therapy in postmenopausal women. International Congress on Menopause, Buenos-Aires (Argentina), October 2005. 6. Gompel Anne, Barlow D, Rozenberg S, Skouby SO - The EMAS Executive Committe Updating The EMAS 2004/2005 clinical reccomandations on

postmenopausal therapy following the recent publications: WHI and Nurses' Health Study. Maturitas, vol. 55, issue 1, 1-5, 20 August 2006. 7. Maia H Jr., Albernaz MA, Baracat E.C, Barbosa I.C, Bossemeyer R, et alLatin American position on current status of hormone therapy during the menopausal transition and thereafter. Maturitas, vol. 55, issue 1, 5-13, 20 August 2006. 8. International Menopause Society-Statement on hormone therapy in postmenopausal women. The XVIIIth FIGO World Congress on Obstetrics and Gynecology, Kuala-Lumpur (Malaysia) November 2006. Evaluare i diagnostic. Conduit. 1. Adami H-O, Persson I, Hoover R, Schairer Catharine, Bergkvist L (1989) Risk of cancer in women receiving hormone replacement therapy. Int. J. Cancer; 44:833-839. 2. Adams MR, Kaplan JR, Manuck SB, Koritinik DR, Parks JS, Wolfe MS, Clarkson TB (1990) - Inhibition of coronary artery atherosclerosis by 17-beta estradiol in ovariectomized monkeys. Lack of an effect of added progesterone. Arteriosclerosis. 10:1051-1057. 3. Adams RM, Register C T, Golden L Deborah, Wagner D Janice, Williams J. K (1997) - Medroxyprogesterone Acetate Antagonizes Inhibitory Effects of Conjugated Equine Estrogens on Coronary Artery Atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 17:217-221. 4. Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, et al; Women's Health Initiative Investigators. (2003) - Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA 290:1739-48. 5. Bagger YZ, Tanko LB, Alexandersen P, Hansen HB, Mollgaard A, Ravn P, Qvist P, Kanis JA, Christiansen C (2004). Two to three years of hormone replacement treatment in healthy women have long-term preventive effects on bone mass and osteoporotic fractures: the PERF study. Bone; 34:728-35. 6. Barber B, Daley S, O'Brien J. (2005) Dementia. In Menopause, postmenopause and ageing. Eds Keith L, Rees M, Mander T. p. 20-34 7. Barclay Laurie (2006) - Updated Position Statement for Calcium Intake in Postmenopausal Women. Menopause; 13:859-862. 8. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K, Rautaharju P, Harper KD; MORE Investigators (2002) - Raloxifine and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women: four-year results from the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) randomized trial. JAMA; 287:847-857. 9. Barrett-Connor E, Cauley JA, Kulkarni PM, Sashegyi A, Cox DA, Geiger MJ. (2004) - Risk-benefit profile for raloxifene: 4-year data from the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) randomized trial. J Bone Miner Res; 19:1270-1275. 10. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, et al. (2006) - Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med; 355:125-137.

11. Borrelli F, Ernst E (2002)- Cimicifuga racemosa: a systematic review of its clinical efficacy. Eur J Clin Pharmacol: 58:235-241. 12. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L (1998) - Metaanalysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol; 92:722-727. 13. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al. (2003) - Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA; 290:1729-1738. 14. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. (2003) - Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA; 289:3243-3253. 15. Clarke SC, Kelleher J, Lloyd-Jones H, et al (2002) - A study of hormone replacement therapy in postmenopausal women with ischaemic heart disease: the Papworth HRT atherosclerosis study. BJO; 109:1056-1062. 16. Collaborative Group on Hormone Factors in Breast Cancer (1997) - Breast cancer and HRT. Lancet: 350; 1047-59. 17. Compston Juliet (2005)- Guidelines for the management of osteoporosis: the present and the future Osteoporosis International Journal vol 16, no. 10. 18. Curb J. D, Prentice LR, Bray P, Langer DR, Van Horn Linda, Barnabei M.Vanessa, et al (2006) - Venous Thrombosis and Conjugated Equine Estrogen in Women Without a Uterus. Arch Intern Med; 166:772-780. 19. Cushman M, Legault C, Barrett-Connor E, et al. Effect of postmenopausal hormones on inflammationsensitive proteins: the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Study. Circulation. 1999; 100:717-722 20. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, et al. (1997) - Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med; 337:1641-1647. 21. de Vries CS, Bromley S.E, Farmer RDT (2006) - Myocardial infarction risk and hormone replacement therapy. Differences between produces. Maturitas, 53, 3, 343-351. 22. Douketis J (2005) - Hormone replacement therapy and risk for venous thromboembolism: what's new and how do these findings influence clinical practice - Curr Opin Hematol; 12 (5):395-400. 23. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA, et al (2004) - Women's Health Initiative Memory Study. Conjugated equine estrogens and global cognitive function in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA; 291:2959-68. 24. Ettinger B, Li DK, Klein R (1998) - Unexpected vaginal bleeding and associated gynaecologic care in postmenopausal women using hormone replacement therapy; comparison of cyclic versus continuos combined schedules. Fertil - Steril, 69(5), 865-9. 25. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. (1999) - Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA; 282:637-645.

26. Evans ML, Pritts E, Vittinghoff E, McClish K, Morgan KS, Jaffe RB. (2005) Management of postmenopausal hot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol; 105:161-166. 27. Fernandez E, Franceschi Silvia, La Vecchia C (2000) Colorectal cancer and hormone replacement therapy. A review of epidemiologic studies. J Br Meno Soc: 6:1: 8-14. 28. Garg PP, Kerlikowske K, Subak L, Grady D (1998) - Hormone replacement therapy and the risk of epithelial ovarian carcinoma: a meta-analysis. Obstet Gynecol; 92 (3):472-9 29. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petiti D- HRT and endometrial cancer risk, a meta-analysis. Obst. - Gynecol., 1995, 85, 304-313 30. Greendale GA, Reboussin BA, Sie A et al for the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Investigators (1999). Effects of estrogen and estrogen-progestin on mammographic parenchymal density. Ann Intern Med; 130:262-9. 31. Greendale GA, Reboussin BA, Slone S, et al. (2003) - Postmenopausal hormone therapy and change in mammographic density. Natl Cancer Inst; 95:3037. 32. Grodstein F, Colditz GA, Stampfer MJ (1994) - Postmenopausal hormone use and cholecystectomy in a large prospective study. Obstet Gynecol: 83:5-11. 33. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, et al for Nurses' Health Study (1997) - Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med: 336 (25):1769-75. 34. Grodstein F, Newcomb PA, et al. (1999) - Postmenopausal hormone therapy and the risk of colorectal cancer: A review and meta-analysis. Am J Med. 106:574-582. 35. Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ (2006) - Hormone therapy and coronary heart disease: the role of time since menopause and age at hormone initiation. J Women's Health; 15:35-44. 36. Herrigton DM, Fong J, Sempos CT (1998) - Comparison of the Estrogen/Progestin replacement Study (HERS) cohort with coronary disease from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Amer. Heart J:136:115-124. 37. Hill A. Deirdre, Weiss NS, Beresford SA, Voigt LF, Daling JR, Stanford JL, Self S, National Cancer Institute (2000) - Continuous Combined HRT May Decrease Endometrial Cancer Risk. American Journal Obstetrics and Gynecology; 183:1456-1461. 38. Hodis HN, Mack WJ, Lobo RA, et al (2001) - Estrogen in the prevention of atherosclerosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 2001; 135:939-953. 39. Hodis HN, Mack WJ, Azen SP, Lobo RA, et al for Women's EstrogenProgestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial Research Group (2003) - Hormone therapy and the progression of coronaryartery atherosclerosis in postmenopausal women. N Engl J Med.; 349 (6):535-45.

40. Hoibraaten E, Abdelnoor M, Sandset PM (1999) - Hormone replacement therapy with estradiol and risk of venous thromboembolism: a population-based case-control study. Thromb Haemost: 82 (4):1218-21. 41. Hsia J, Langer RD, Manson JE, et al. (2006) - Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Intern Med; 166:357-65. 42. Hulley S, Grady Deborah, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B; Vittinghoff E for the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group - Randomized Trial of Estrogen Plus Progestin for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in Postmenopausal Women. (1998) Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA, Vol. 280 No. 7, 605-613. 43. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, et al, for the HERS Research Group (2002) - Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study Follow-up (HERS II). JAMA; 288:58-66. 44. Jacobson JS, Troxel AB, Evans J et al. (2001) - Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women with a history of breast cancer. J Clin Oncol; 19:2739-2745. 45. Kimmick GG, Lovato J, McQuellon R, Robinson E, Muss HB. (2006) Randomized, double-blind, placebocontrolled, crossover study of sertraline (Zoloft) for the treatment of hot flashes in women with early stage breast cancer taking tamoxifen. Breast J; 12:114-122. 46. Krebs EE, Ensrud KE, et al. (2004) - Phytoestrogens for Treatment of Menopausal Symptoms: A Systematic Review. Obstet Gynecol 104:824-836. 47. Lacey J, Mink Pamela, Lubin HJ, Sherman EM, Troisi Rebecca, Hartge Patricia, Schtzkin A, Schairer Catherine (2002) - Menopausal hormone replacement therapy and risk of ovarian cancer. JAMA: 288 (3):334-341. 48. Lacut K, Oger E, Abalain JH, et al; SARAH Investigators (2004) - Effects of oral and transdermal 17 betaestradiol combined with progesterone on homocysteine metabolism in postmenopausal women: a randomised placebocontrolled trial. Atherosclerosis; 174 (1):173-80. 49. Langer RD, Pradhan AD, Lewis CE, Manson JE, Rossouw JE, Hendrix SL, LaCroix AZ, Ridker PM (2005) - Baseline associations between postmenopausal hormone therapy and inflammatory, haemostatic, and lipid biomarkers of coronary heart disease. The Women's Health Initiative Observational Study. Thromb Haemost.; 93 (6):1108-16. 50. La Vecchia C, Brinton LA, McTiernan A (2002) - Cancer risk in menopausal women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 16:293-307. 51. Lethaby A, Suckling J, Barlow D, Farquhar CM, Jepson RG, Roberts H. (2004) - Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. 52. MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V (2004) - Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev.

53. Million Women Study Collaborators (2003) - Breast cancer and hormonereplacement therapy in the Million Women Study. Lancet; 362: 419-427. 54. Modena MG, Sismondi P, Mueck AO, Kutten F, Lignieres B, Verhaeghe J, Foidart JM, Caufriez A, Genazzani AR, The TREAT (2005) - New evidence regarding hormone replacement therapies is urgently required transdermal postmenopausal hormone therapy differs from oral hormone therapy in risks and benefits. Maturitas 52-55. 55. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hayes SN, Judelson DR, Keenan NL, McBride P, Oparil S, Ouyang P, Oz MC, Mendelsohn ME, Pasternak RC, Pinn VW, Robertson RM, Schenck-Gustafsson K, Sila CA, Smith SC Jr, Sopko G, Taylor AL, Walsh BW, Wenger NK, Williams CL (2004). Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation; 109:672-693. 56. Oger E, Alhenc - Gelas M, Plu-Bureau G, Mennen L, Cambillau M, Guize L, Pujol Y, Scarabin PY (2001) - Association of circulating cellular adhesion molecules with menopausal status and hormone replacement therapy. Timedependent change in transdermal, but not oral estrogen users. Thromb Res; 101 (2):35-43. 57. Oger E, Alhenc - Gelas M, Lacut K, Scarabin PY, Mottier D, et al SARAH Investigators (2003) - Differential effects of oral and transdermal estrogen/progesterone regimens on sensitivity to activated protein C among postmenopausal women: a randomized trial. Atheroscl. Thromb Vasc Biol; 23 (9):1671-6. 58. Phillips LS, Langer DR - Emory and UCSD Researchers Offer New Unifying Hypothesis to Guide Postmenopausal Hormone Therapy. Fertility and Sterility, May, 2005. 59. Rasgon NL, Magnusson C, Johansen A L, et al. (2005) - Endogenous and exogenous hormone exposure and risk of cognitive impairment in Swedish twins: a preliminary study. Psychoneuroendocrinology; 30:558-67. 60. Riggs BL, Hartmann LC. (2003) - Selective estrogen-receptor modulators mechanisms of action and application to clinical practice. N Engl J Med.; 348:618-629. 61. Riman T, Dickman PW, Nilsson S, Correia N, Nordlinder H, Magnusson CM, Weiderpass E, Persson IR (2002) - Hormone replacement therapy and the risk of invasive epithelial ovarian cancer in Swedish women J Natl Cancer Inst; 94 (7): 497-504. 62. Rodriguez Carmen, Calle EE, Coates RJ, Miracle-McMahill HL, Thun MJ, Heath CW Jr (1995) Estrogen replacement therapy and fatal ovarian cancer. Am J Epidemiol 1; 141 (9):828-35. 63. Roussouw JE, Prentice RL et al (2002) - Risks and benefits of estrogen plus progestins in healthy postmenopausal women: principal results from the WHI randomized controlled trial. JAMA: 288:321-333. 64. Salpeter E, Salpeter Shelley (2004)- HRT may Prevent Heart Attacks; Women Ivanhoe Newswire.

65. Sesso HD, Paffenbarger RS, Ha T, et al. (1999) - Physical activity and cardiovascular disease risk in middleaged and older women. Am J Epidemiol; 150:408-16. 66. Shaywitz SE, Shaywitz BA, Pugh KR, et al (1999) - Effect of estrogen on brain activation patterns in postmenopausal women during working memory tasks. JAMA; 281:1197-202. 67. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. (2002) - Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet; 360:1623-30. 68. Shumaker SA, Legault C, et al. (2003) - Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the Women's Health Initiative Memory Study: a randomized controlled trial. JAMA 289 (20):651-62. 69. Simon JA, Hsia J, Cauley JA, et al. (2001) - Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS). Circulation; 103:638-642. 70. Smith NL, Heckbert SR, Lemaitre RN, Reiner AP, Lumley T, Weiss NS, Larson FB, Rosendaal FR, Psaty BM (2004) - Esterified estrogens and conjugated equine estrogens and the risk of venous thrombosis JAMA; 292 (13):1581-7. 71. Societe d'Obstetrique et Gynecologie de Canada (SOGC) (1998) Hormone Replacement Therapy: an update the benefits of HRT and counseling issues related to breast cancer. SOGC Clinical Practice Guidelines. Policy statement no. 73. 72. Stearns V, et al. (2003) - Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: A randomized controlled trial. JAMA, 289 (21):28272834. 73. Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, et al. (2006) - Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA; 295: 1647-57. 74. Stevenson J (2005) - Hormone replacement therapy and cardiovascular disease. The Obstetrician & Gynecologist, 7 (1), 1-4. 75. Stevenson JC on behalf of the International Consensus Group on HRT and Regulatory Issues (2006) - HRT, osteoporosis and regulatory authorities. Quis custodiet ipsos custodes - Hum Reprod 76. Straczek C, Oger E, Yon de Jonage - Canonico MB, Plu-Bureau G, Scarabin PY et al, Estrogen and THromboEmbolism Risk (ESTHER) Study Group (2005) - Prothrombotic mutations, hormone therapy, and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration. Circulation; 112 (22):3495-500. 77. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R (2003) - Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev; 4. 78. Swegle JM, Kelly MW. (2004) - Tibolone: a unique version of hormone replacement therapy. Ann Pharmacother; 38: 874-81.

79. The North American Menopause Society (2004) - Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms: position statement of The North American Menopause Society. Menopause Jan-Feb; 11 (1):11-33. 80. The Writing Group for the PEPI Trial (1995) - Effects of estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JAMA, 273:199208. 81. The Women's Health Initiative Steering Committee (2004) - Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA; 291:1701-1712. 82. Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN, Sarrel PM, Suissa S, Horwitz RI (2001) - A clinical trial of estrogen replacement therapy after ischemic stroke. New Engl. J. Med: 345:1243-49. 83. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. (2006) - Effects of tamoxifen vs. raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial. JAMA; 295:1-15. 84. von Schoultz E, Rutqvist LE (2005) - Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst; 97:533-535. 85. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergstrom R, Lindgren A, Correia N, Persson I (1999) - Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Int: 91 (13):1131-7. 86. Wells M, Sturdee WD, Barlow HD, Ulrich G Lian, O'Brien Karen, Campbell J M, Vessey P M, Bragg JA for the UK Continuous Combined Hormone Replacement Therapy Study Investigators (2002) - Effect on endometrium of long term treatment with continuous combined oestrogen-progestogen replacement therapy: follow up study BMJ; 325. 87. Ylikorkala O, Wahlstrom T, Caubel P, Lane R (2002) - Intermittent progestin administration as part of hormone replacement therapy: long-term comparison between estradiol 1 mg combined with intermittent norgestimate and estradiol 2 mg combined with constant norethisterone acetate. Acta Obstet Gynecol Scand.; 81 (7):654-60. 88. Cicinelli E, Borraccino V, Petruzzi D, Mazzotta N, Cerundolo ML, Schonauer LM. (1996) - Pharmacokinetics and endometrial effects of the vaginal administration of micronized progesterone in an oil-based solution to postmenopausal women. Fertil Steril; 65 (4):860-2. 89. Cicinelli E, Ziegler D, Bulletti C, Matteo Maria Giuseppina, Schonauer LM, Galantino P (2000) - Direct Transport of Progesterone From Vagina to Uterus: Obstetrics & Gynecology; 95:403-406. 90. Fitzpatrick LA, Good A (1999) - Micronized progesterone: Clinical indications and comparison with current treatments. Fertility Sterility,: 72 (3):389397. 91. Minkin Marie Jeanne (2004) - Considerations in the choice of oral vs. transdermal hormone therapy: a review. J Reprod Med; 49 (4):311-20.

92. Sunday Lorraine, Tran MM, Krause N. Diana, Duckles P. Sue (2006) Estrogen and progestagens differentially modulate vascular proinflammatory factors. Am J Physiol Endocrinol Metab, 291: 261-7. 93. Archer DF, Pickar JH, Bottiglioni F (1994) - Bleeding patterns in postmenopausal women taking continuos combined or sequential regimens of conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate, for the Menopause Study Group, Obstetrics & Gynecol, 83, 686-693. 94. Studd JW, Zakaria FBP (1997) - The management of hormone replacement therapy, bleeding and compliace, Gynaecol. Endocrinol., Vol 11, Suppl. 2, 5-10. 95. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS (2000) - Disturbances of endometrial bleeding with hormone replacement therapy. Hum. Reprod., 15, suppl 3:7-17. 96. Van de Weijer PHM, Barentsen P (1998)- Estrogen replacement and vaginal bleeding. Menopause Review; vol 3:13-6. 97. Sturdee DW, Barlow D H, Ulrich LG (1994)- Is the timing of withdrawl bleeding a guide to endometrial safety during sequential oestrogen - progestogen replacement therapy -, Lancet, 344:979-82. 98. Whitehead M I, Hillard T C, Crook D (1990) - The role and use of progestogens, Obstet.Gynecol, 75:59-76 99. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, Valentin L (1995) - Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding-a Nordic multicenter study. Am.J. of Obstetr.&Gyn, 172, 1488-94. 100. Granberg S, Wickland M, Karlsson B (1991) - Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasound for indentifying endometrial abnormality. Am. J. Obst.Gyn., 164; 47-52. 101. Manuela Russu, D. Hudi (2004) - Supravegherea endometrului sub terapia de substituie hormonal la menopauz Revista Societii Romne de Obstetric - Ginecologie, Vol LII, Nr. 1, ianuarie - martie 2004, 33-37. 102. D. Hudi, Manuela Russu, Ruxandra Dumitrescu, A. Filipescu, Dana Terzea (1997) - Effects of topical treatment with estriol on vaginal blood vessels in menopause. Menopause Review, vol II, No. 2, October 1997, 61. 103. Davis S (1999) - Androgen replacement therapy. A commentary. J. Clin. Endocrinol. Metabol: 84 (6):1886-1891. 104. Sherwin B, Gelfand MM (1985) - Androgen enhances sexual motivation in females. A prospective cross-over study of sex stroid administration in the surgical menopause. Psychosomatic Med: 7:339-351. ANEXE 5.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 5.2 Opiuni terapeutice la menopauz 5.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

5.2 TH la menopauz 1. Alegerea terapiei la menopauz

Medicul trebuie s aleag din mai multe variante terapeutice n raport cu particularitile pacientei: istoric, evaluare i diagnostic, riscurile i beneficiile terapiei propuse, rspunsul la tratament. Terapie hormonal de substituie A. Estrogeni naturali n preparate cu substan unic: - oral - transdermic - gel, plasture, matrice - implant subcutan - vaginal: estriolum, estradiolum B. Progestativ/Progesteron - oral - vaginal - Sistem intrauterin cu progestativ/progesteron C. Medicul trebuie s recomande femeilor n menopauz cu uter intact terapie combinat estroprogesteronic/estroprogestativ pentru substituie hormonal n raport cu perioada amenoree. 2. Alegerea ntre terapia secvenial sau continuu - combinat n cadrul terapiei estroprogestative/estro-progesteronice Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter intact cu amenoree de 1 an pn la 2 ani: I. Preparate pentru administrare secvenial: - estrogeni de administrare oral 21 - 28 zile + progestativ 10 - 14 zile - estrogeni de administrare oral 21 - 8 zile + progesteron micronizat/retroprogesteron 10 - 14 zile administrat oral - estrogeni de administrare oral 21 - 28 zile + progesteron micronizat vaginal 10 - 14 zile - estrogeni de administrare transdermic 21 - 28 zile + progestativ 10 - 14 zile - estrogeni de administrare transdermic 21 - 28 zile + progesteron micronizat/retroprogesteron 10 - 14 zile administrat oral - estrogeni de administrare transdermic 21 - 28 zile + progesteron micronizat vaginal 10 - 14 zile Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter intact cu amenoree de peste 2 ani: II. Preparate pentru administrare continuu - combinat: - estrogeni naturali de administrare oral + progestativ/zilnic x 28 zile - estrogeni naturali de administrare oral + progesteron micronizat/retroprogesteron administrat oral/zilnic x 28 zile - estrogeni naturali de administrare oral + progesteron micronizat vaginal/zilnic x 28 zile - estrogeni naturali de administrare transdermic + progestativ/zilnic x 28 zile - estrogeni naturali de administrare transdermic 28 zile + progesteron micronizat/retroprogesteron zilnic x 28 zile Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz histerectomizate, terapie numai cu estrogeni. Estrogeni naturali n preparate cu substan unic:

- oral - transdermic - gel, plasture, matrice - implant subcutan Medicul trebuie s trateze femeile la menopauz cu acuze urogenitale, prin terapie estrogenic local nebalansat cu progesteron/progestative: - vaginal: estriol, estradiol Medicul trebuie s asocieze la femeia la menopauz cu uter intact, progestativ/progesteron minim 10 zile n condiiile administrrii unui derivat de testosteron administrat transdermic sau injectabil, cnd se indic pentru ameliorarea libidoului. ANEXA 6
______________________________________________________________________________ | Sarcina ectopic | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Suspiciunea de SE 5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE 5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE 5.2 Diagnostic paraclinic 6 Conduit 6.1 Tratamentul chirurgical al SE 6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate 6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate 6.1.2.1 Msuri imediate n SE complicat 6.1.2.2 Salpingectomia 6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopic 6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale 6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice 6.2 Tratamentul medical al SE tubare i cervicale 6.3 Expectativa 6.4 Profilaxia izoimunizrii n sistemul Rh 6.5 Profilaxia antibiotic 7 Urmrire i monitorizare 7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical 7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ 8 Aspecte administrative

9 Bibliografie Anexe 6.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 6.2 Medicamente utilizate n tratamentul SE Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,

pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri ef de lucrri Dr. Daniel Murean ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vldreanu Abrevieri Agree Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation BIP Boal inflamatorie pelvin DIU Dispozitiv intrauterin EEV Ecografie endovaginal FIV Fertilizare in vitro HCG Human chorionic gonadothropin i.m. Intramuscular kg Kilogram L Litru mg Miligram ng Nanograme p.o. Per oral RUA Reproducere uman asistat SE Sarcin extrauterin TA Tensiune arterial TV Tueu vaginal OG Obstetric-ginecologie OR Odds ratio UI Uniti internaionale 1 INTRODUCERE Sarcina ectopic (SE) se definete ca implantarea i dezvoltarea unui blastocist n afara cavitii uterine. Prevalena sarcinii ectopice variaz ntre 6 i 16% din numrul total de sarcini. (1) Este asociat cu incidena n cretere a bolii inflamatorii pelvine,

endometriozei ca i a sarcinilor obinute dup tehnici de reproducere asistat. (1, 2, 3) Conduita actual are la baza diagnosticul i tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rmne ns cea mai important cauz de deces matern n primul trimestru de sarcin (6.5% din totalul deceselor materne). (2) Forme anatomo-clinice: - Sarcina tubar - sarcina este localizat n trompa uterin, cel mai frecvent n poriunea ampular (reprezint 98% din totalul sarcinilor ectopice). (2) Forme rare: - Sarcina interstiial - sarcina este localizat n poriunea interstiial a trompei. - Sarcina abdominal: - primar - implantarea se realizeaz de la nceput pe suprafaa peritoneal. - secundar - implantarea iniial la nivelul ostiumului tubar, avort tubar i reimplantarea pe suprafaa peritoneal. - Sarcina cervical - implantarea produsului de concepie n canalul cervical. - Sarcina ligamentar - forma secundar de SE n care sarcina tubar primar erodeaz mezosalpingele i se localizeaz ntre foiele ligamentului larg. - Sarcina heterotopic - condiie n care coexist o SE i una intrauterin. - Sarcina ovarian - SE se implanteaz n cortexul ovarian. (2) 2 SCOP Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita n cazul SE pentru a scdea morbiditatea i mortalitatea matern. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n SE, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de urgen, terapie intensiv, chirurgie general, medici din reeaua de asisten primar) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate

Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute

punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru conduita n SE a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Suspiciunea de SE
Standard | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s ridice suspiciunea de SE n faa asocierii unora din urmtoarele criterii: - pacient de vrsta reproductiv - amenoree - test de sarcin pozitiv (seric sau urinar) - sarcin nelocalizat ecografic n cavitatea uterin - durere abdominal i/sau sngerare vaginal, n primul trimestru de sarcin - existena urmtorilor factori de risc: - paciente cu SE n antecedente - chirurgie tubar n antecedente E

| | | | | | Standard | | | | | | | | | | | | |

- BIP n antecedente - DIU cu test de sarcin pozitiv - sarcina este obinut prin tehnici de reproducere uman asistat - Intervenii chirurgicale la nivel cervical sau uterin (n cazul sarcinii ectopice cervicale) Medicul trebuie s ridice suspiciunea de SE heterotopic n faa asocierii unora din urmtoarele criterii: - durere abdominal - semne de iritaie peritoneal - masa anexial - uter mrit de volum - sarcin obinut dup FIV Medicul trebuie s ridice suspiciunea de SE cervical n faa asocierii unora din urmtoarele criterii: - sngerare vaginal abundent nedureroas - durere n hipogastru - crampe abdominale 5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE E

Standard

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE, n faa urmtoarelor criterii anamnestice (variabil asociate): - amenoree de durat variabil - durere sub form de colic n una din fosele iliace - metroragie negricioas, redus cantitativ - semne neurovegetative de sarcin Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE n faa urmtoarelor criterii clinice/TV asociate: - descoperirea modificrilor de sarcin la nivelul uterului - discordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei - decelarea unei formaiuni separate de uter, mobil i dureroas, ntr-una din zonele anexiale. Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE cervical n faa urmtoarelor criterii clinice/TV asociate: - la examenul cu valve: orificiul cervical extern deschis cu posibilitatea vizualizrii de esut ovular - la tueul vaginal: cervix de consisten redus mrit de volum disproporionat comparativ cu mrimea uterului

Standard

Standard

> Recomandare

> Argumentare

| n cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomand | medicului evitarea explorrii digitale a canalului | cervical. Explorarea digital poate determina apariia unei hemoragii importante. | | | | | | Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE heterotopic n faa urmtoarelor criterii clinice/TV asociate: - durere abdominal - masa anexial laterouterin - uter mrit de volum

| | E

Standard

Recomandare

Argumentare

| Se recomand medicului a avea n vedere posibilitatea E | complicaiilor materne n cazul formelor necomplicate | de SE. n cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la| timp, salpinga se poate rupe, rezultnd o hemoragie | sever cu risc vital. |

5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s suspecteze o form complicat de SE n faa urmtoarelor criterii anamnestice (asociate sau nu): - amenoree sau metroragii capricioase negricioase - durere n hipogastru sau ntr-una din fosele iliace - lipotimie Medicul trebuie s suspecteze o form complicat de SE n faa urmtoarelor criterii clinice/TV (asociate sau nu): Pentru SE tubar sau heterotopic: - TA i pulsul au caracteristicile unui oc hipovolemic - abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat n hipogastru i ntr-o fos iliac - semn Bloomberg pozitiv - aprare muscular n etajul abdominal inferior - zona anexial mpstat difuz i dureroas - formaiunea anexial nu poate fi palpat clar - fundul de sac vaginal posterior Douglas bombeaz ctre vagin i este foarte sensibil - "ipatul Douglas-ului" Pentru SE cervical: - sngerare vaginal important - durere n etajul abdominal inferior - cervix de consisten redus mrit de volum, disproporionat comparativ cu mrimea uterului

Standard

5.2 Diagnostic paraclinic


Standard | Medicul trebuie s indice explorarea ecografic ca B | test diagnostic iniial la pacientele cu sngerare | vaginal sau durere pelvin. (1, 2, 3, 4) Evidenierea unei mase anexiale sugestive pentru un | IIb sac ovular n prezena unui test de sarcin pozitiv i| a unei caviti uterine fr sac ovular este nalt | sugestiv pentru SE tubar (valoare predictiv | pozitiv 96,3%, valoare predictiv negativ 94,8%, | sensibilitate 84,4%, specificitate 98,9%). (4) | | | | | | | | | | | | | | | | | n cazul pacientelor cu risc de SE i a pacientelor la care s-a practicat o tehnic de reproducere asistat se recomand medicului s indice monitorizarea acestora prin ecografie transvaginal ct mai curnd dup ntrzierea menstrei i/sau pozitivarea HCG. E

Argumentare

Recomandare

Recomandare

Argumentare

Se recomand medicului s indice utilizarea examenului B ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor directe i indirecte de SE tubar: - absena sacului ovular n cavitatea uterin - pseudosac gestaional - formaiune anexial - vizualizarea embrionului cu sau fr activitate cardiac n afara cavitii uterine - vizualizarea veziculei ombilicale n afara cavitii uterine - lichid n Douglas. (5, 6, 7, 8, 9) Vizualizarea sacului ovular intrauterin exclude de | IIa cele mai multe ori prezena unei SE (excepie sarcina | IIb heterotopic, sarcina cornual). (10, 11) |

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s considere diagnosticul de SE n B | cazul vizualizrii unui sac gestaional ectopic cu sau | fr activitate cardiac embrionar. Spectrul markerilor ecografici n SE este larg, de | IIb aceea identificarea sacului gestaional n afara | cavitii uterine ca i a activitii cardiace | embrionare impune diagnosticul de SE. (12) | | Cnd examenul ecografic endovaginal nu poate fi | efectuat se recomand medicului utilizarea celorlalte | criterii avute la dispoziie, asociate cu examenul E

> Recomandare

| ecografic transabdominal. Standard | Medicul nu trebuie s exclud diagnosticul de SE n | faa unui examen ecografic neconcludent. | | | | E

> Recomandare

> Argumentare

Cnd examenul ecografic este neconcludent pentru B localizarea ectopic a sarcinii, se recomand medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziie. n cazul suspiciunii unei SE, determinarea repetat a | III beta-hCG va permite un diagnostic definitiv n | majoritatea cazurilor (sensibilitate 40%, | specificitate 90%). (13, 14) |

Opiune Argumentare

| Medicul poate utiliza tehnica ecografic Doppler color B | pentru a aprecia fluxul vascular peritrofoblastic | caracterizat prin impedan redus i vitez crescut. Valoarea indicilor velocimetrici crete cu 20 - 45% la| III nivelul unei trompe ce conine un sac ovular ectopic | comparativ cu trompa contralateral. (15, 16) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului s considere diagnosticul de SE heterotopic n cazul vizualizrii urmtoarelor elemente ecografice: - evidenierea sacului ovular att n cavitatea uterin ct i n afara acesteia - evidenierea sacului ovular n cavitatea uterin i a hematocelului n fundul de sac Douglas Se recomand medicului s considere diagnosticul de SE cervical n cazul vizualizrii urmtoarelor elemente ecografice i Doppler: - sac ovular nconjurat de un inel hiperecogen n interiorul canalului cervical - orificiul intern al canalului cervical nchis - poziia sacului ovular sub nivelul arterelor uterine - cavitate uterin goal - decidualizarea endometrului Medicul trebuie s considere o probabilitate crescut de SE n prezena unui test imunologic seric de sarcin pozitiv asociat cu criterii anamnestice sau clinice de SE. E

Recomandare

Recomandare

Standard

> Recomandare > Argumentare

| Se recomand medicului s indice determinri seriate B | la 48 ore ale beta-hCG. beta-hCG n cazul sarcinilor normale, se dubleaz la | IIa aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile| sau SE, n care beta-hCG se dubleaz mai lent. | (17, 18) | | Se recomand medicului s indice ca determinrile | seriate de beta-hCG s fie realizate la acelai | laborator. Se are n vedere variabilitatea determinrilor ntre diferite laboratoare i posibilitatea unor rezultate fals pozitive. (19, 20, 21) | Medicul trebuie s considere SE, n cazul absenei | sacului ovular din cavitatea uterin la concentraii | ale beta-hCG peste 2000 UI/L. (22, 23) Exist un nivel al beta-hCG seric la care se presupune c toate sarcinile viabile intrauterine vor fi vizualizate prin ecografie endovaginal - aa numita zon discriminatorie. Cnd nivelul beta-hCG seric este sub zon discriminatorie (< 1000 UI) i nu se vizualizeaz sarcin viabil (intra sau extrauterin) prin ecografie endovaginal, sarcina este descris ca fiind cu localizare necunoscut (24) n diagnosticul SE medicul consider predictiv corelaia ntre valoarea beta-hCG (zona discriminatorie) i prezena sau absena sacului gestaional n cavitatea uterin. (25) B

> Recomandare

> Argumentare

| IIa | | B

Standard

Argumentare

| IIa | | | | | | | | | | |

> Opiune > Argumentare

| Niveluri de beta-hCG de 1000 UI/L, 1500 UI/L, i | 2000 UI/L pot fi utilizate de medici, ca niveluri | discriminatorii. Acurateea zonei discriminatorii depinde de calitatea echipamentului ecografic, experiena ecografistului, cunoaterea apriori a riscurilor i simptomatologiei pacientei, i de prezena unor factori fizici cum ar fi fibroamele sau sarcina multipl. (24, 26, 25) | | | | | |

| III | | | |

> Recomandare

Argumentare

n absena sacului ovular din cavitatea uterin i a C valorii beta-hCG sub 2000 UI/L, se recomand medicului a avea n vedere urmtoarele posibiliti: - sarcina precoce intrauterin viabil - SE - sarcina intrauterin neviabil (27) n absena sacului ovular din cavitatea uterin o | IV singur valoare a beta-hCG sub 2000 UI/L nu poate | exclude SE. (27) | Se recomand medicului ca, n cazurile n care nu poate fi determinat nivelul de beta-hCG, ci doar existena sa, s se utilizeze celelalte criterii avute la dispoziie. Determinarea seriat a progesteronemiei serice poate fi utilizat de medici pentru a diferenia o sarcin normal intrauterin de o sarcin patologic, SE sau intrauterin neviabil. (28) Un nivel al progesteronemiei > 25 ng/L exclude SE cu o sensibilitate 98 - 99%, i un nivel al progesteronemiei < 5 ng/L identific o sarcin neviabil cu o sensibilitate de 99.8%. (29) E

Recomandare

| | | | | | | |

Opiune

Argumentare

| IIb | | |

Standard Argumentare

| Medicului trebuie s nu efectueze curetajul uterin E | pentru diagnosticul SE tubare. Efectuarea chiuretajului uterin, ca metod de | diagnostic a SE tubare, nu traneaz diagnosticul, i | este grevat de complicaii. | | n precizarea diagnosticului de SE tubare, medicul | poate practica culdocenteza. Culdocenteza este considerat pozitiv atunci cnd se extrage snge lacat, necoagulabil, cu hematocrit < 15%. | | | | | | | | n prezena unei culdocenteze pozitive se recomand medicului a avea n vedere (pe baza celorlalte criterii avute la dispoziie) diagnosticul diferenial ntre SE tubar rupt i alt surs de hemoperitoneu. Laparoscopia poate fi utilizat de medic ca i metod de diagnostic al SE tubar cnd examinarea ecografic transvaginal i determinrile beta-hCG au fost neconcludente. E | | | E

Opiune Argumentare

Recomandare

Opiune

5.8 Diagnostic diferenial


Standard | | | | | | | | | | | | | | Diagnosticul diferenial al SE necomplicate trebuie efectuat de medic, cu urmtoarele entiti: - sarcina intrauterin - avort incomplet efectuat - boala inflamatorie pelvin - chistul ovarian complicat - apendicita acut - diverticulita - colica reno-ureteral Diagnosticul diferenial al SE complicate trebuie efectuat de medic, cu urmtoarele entiti: - peritonita - infarct intestino-mezenteric - pancreatita acut E

Standard

| - ocluzie intestinal | - alte cauze de hemoperitoneu | - cancer de col uterin (SE cervical)

6 CONDUIT 6.1 Tratamentul chirurgical al SE


Standard | | | | | | | | | | | | | | | | Medicii trebuie s respecte indicaiile tratamentului chirurgical: - SE tubar rupt, n special la paciente instabile hemodinamic i/sau - lipsa complianei sau contraindicaia tratamentului medical i/sau - eecul tratamentului medical i/sau - beta-hCG peste 3000 UI/L nainte de tratament i/sau - mas anexial >/= 3.5 cm i/sau - activitate cardiac embrionar evideniat ecografic ectopic (1, 2) E

6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate


Recomandare | Se recomand medicului, s aleag modalitatea | abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) | n funcie de experiena sa. | | | | Se recomand medicilor s practice abordul laparoscopic n locul laparotomiei, la pacientele hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de elecie al SE tubare necomplicate. Tehnica laparoscopic a fost asociat cu reducerea timpului interveniei chirurgicale, reducerea cantitii de snge pierdut intraoperator, consum de analgezice mai redus, durat de spitalizare mai mic. (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) E

Recomandare

Argumentare

Ia

6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate


Standard | | | | | | | | | | Medicul trebuie s in cont de existena urmtorilor B factori de risc pentru ruptura tubar n diagnosticul formelor complicate de SE tubare: - lipsa utilizrii unei metode contraceptive (OR 1.7 [1.0 - 3.3]) - istoric de afectare tubar sau sterilitate (OR 1.6 [0.9 - 2.7]) - tratament de stimulare ovarian (OR 2.5 [1.1 - 5.6]) - beta-hCG peste 10000 UI/L, cu suspiciune de SE (OR 2.9 [1.5 - 5.6]) Identificarea precoce a acestor factori de risc poate | IIb face posibil stabilirea pacientelor care nu pot | beneficia de conduita non-chirurgical a SE. (1) |

Argumentare

6.1.2.1 Msuri imediate n SE complicat


Standard | | | | | | | Medicul trebuie s asigure reanimarea eventual i transportul pacientei la o unitate abilitat n managementul SE prin urmtoarele msuri: - asigurarea unei linii de perfuzie endovenoas care s permit administrarea medicaiei i echilibrarea volemic a pacientei - monitorizarea pacientei n condiii de securitate E

| pn la eventuala sa rezolvare chirurgical | - poziionarea pacientei n decubit dorsal | - transferarea pacientei ntr-o clinic/secie de | ginecologie Standard | Medicul nu trebuie s indice tratamentul medical al C | SE tubare sau heterotopice, n cazul pacientelor cu | semne ale ocului hipovolemic. (9) Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a | IV stopa continuarea hemoragiei. (9, 10) | Abordul laparoscopic, n condiiile unui hemoperitoneu| trebuie efectuat de medicii operatori cu experien n| acest domeniu. (10) | | | | | La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie s practice cea mai rapid metod terapeutic a SE tubare, n cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia. Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza ct mai rapid.(9) C

Argumentare

Standard

Argumentare

| IV |

6.1.2.2 Salpingectomia
Recomandare | | | | | | | Se recomand medicului, practicarea salpingectomiei B n urmtoarele situaii: - trompa este compromis - hemoragia este incontrolabil - SE este recurent pe aceeai tromp - sarcina tubar este > 5 cm - trompa contralateral absent sau patologic n aceste cazuri, ansa obinerii unei funcionaliti| IIa tubare normale postoperator este redus. | (11, 12, 13, 14) | La paciente cu trompa contralateral absent sau | patologic rata redus a sarcinilor dup salpingotomie| ca i necesitatea de monitorizare postoperatorie i de| tratament pentru trofoblastul persistent, susin | practicarea salpingectomiei. (11, 12, 13, 14) |

Argumentare

6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopic


Recomandare | | | | Se recomand medicului s efectueze salpingotomia laparoscopic ca tratament primar n cazul SE tubare ce se asociaz cu tromp contralateral patologic i exist dorina de pstrare a fertilitii. Cteva studii de cohort arat o inciden mai mare a unei sarcini consecutive intrauterine n cazul practicrii salpingotomiei laparoscopice comparativ cu salpingectomia laparoscopic. (11, 12, 13, 14) B

Argumentare

| IIa | | | E

Standard

| n cazul practicrii salpingotomiei laparoscopice, | medicul trebuie s contientizeze preoperator pacienta | asupra riscului recidivei SE tubare.

6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale


Opiune > Opiune > Recomandare | La paciente stabile hemodinamic medicul poate practica| E | chiuretajul uterin ca metod de tratament. | | Preoperator medicul poate practica ligatura arterelor | | cervicale sau embolizarea arterelor uterine. | | Postoperator se recomand medicului plasarea | E | intracervical a unui cateter cu balona ca i metod | | de tamponament local. | | Medicul trebuie s practice histerectomia de | necesitate dac nu poate fi realizat hemostaza prin | tamponament local. | E | |

>> Standard

Opiune

| | | |

Medicul poate alege ca metod de tratament histerectomia n urmtoarele situaii: - paciente instabile hemodinamic - paciente care i-au ncheiat planificarea familial

| E | | |

6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice


Recomandare | | | | Se recomand medicului practicarea salpingectomiei pe cale laparoscopic n cazul stabilirii diagnosticului de sarcin heterotopic la paciente hemodinamic stabile. | E | | |

> Opiune Argumentare

| Dac nu se constat ruptura tubar medicul poate E | injecta local n sacul ovular soluie de clorur de | potasiu. Injectarea clorurii de potasiu poate fi practicat | prin ghidaj ecografic, evitndu-se astfel intervenia | chirurgical. | | La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie s C | practice cea mai rapid metod terapeutic, n cele | mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia. Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a | IV realiza hemostaza ct mai rapid. (9) |

Standard

Argumentare

6.2 Tratamentul medical al SE tubare i cervicale


Recomandare | Se recomand medicului s ofere alternativa | tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile. | | | | n cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare i cervicale, se recomand medicului ca acesta s fie iniiat n spital i efectuat doar n condiii de monitorizare a cazului. E

Recomandare

Opiune Argumentare

| n cazul SE tubare medicul poate trata medical | pacientele n ambulator, atunci cnd este posibil. Conduita medical i urmrirea pacientei n condiii de ambulator se asociaz cu o reducere a costurilor de tratament. (1, 15) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | n cazul oferirii tratamentului medical, medicul trebuie s obin consimmntul informat (n scris) al pacientelor dup informarea lor despre: - efectele adverse caracteristice Methotrexatum-ului, consecutive tratamentului - efectul teratogen al Methotrexatum-ului - posibilitatea apariiei durerii abdominale, sngerrii vaginale sau spotting-ului - posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior Pacienta trebuie instruit de ctre medicul curant s se prezinte de urgen la spital n urmtoarele situaii: - dureri abdominale instalat brusc - accentuarea unei dureri abdominale preexistente - sngerare vaginal abundent - lipotimie sau tahicardie Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de ctre medic n formele necomplicate de SE tubare i cervicale cnd sunt ndeplinite concomitent urmtoarele criterii: - pacienta hemodinamic stabil - pacienta compliant la monitorizarea postterapeutic - pacienta dorete pstrarea fertilitii - pacienta fr contraindicaii la administrarea de Methotrexatum - hemoleucogram, trombocite, funcie hepatic,

A | Ib | | E

Standard

Standard

Standard

Argumentare

| funcie renal - valori normale naintea | debutului tratamentului | - beta-hCG seric < 3000 mUI/mL (sau > 3000 dac | pacienta solicit Methotrexatum) | - dimensiunea masei anexiale < 3,5 cm | - fr activitate cardiac embrionar ectopic la EEV | (3, 16) Prezena activitii cardiace embrionare este asociat| IIa cu o ans de succes sczut a tratamentului medical. | (3, 16) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s respecte contraindicaiile administrrii Methotrexatum-ului, doz unic: - Contraindicaie absolut: - sarcina heterotopic - Contraindicaii relative: - beta-hCG seric peste 3000 iu/l - mas anexial >/= 3.5 cm - Contraindicaii specifice administrrii Methotrexatum-ului (vezi anexa 3) E

Standard

Standard

Argumentare

Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente B compliante/definite prin respectarea urmtoarelor criterii: - abstinen alcool - se contraindic vitaminele cu Acidum Folinicum pn la resorbia SE tubare i cervicale - se contraindic antiinflamatoarele nesteroidiene - hidratare suficient - care va urma o metod de contracepie eficient 3 luni dup administrarea de Methotrexatum Contracepia eficient trebuie urmat datorit | IIa posibilului risc teratogen. (3, 16) | Medicul trebuie s obin consimmntul informat al pacientelor care ndeplinesc parial criteriile de eligibilitate asupra: - riscului vital pe care i-l asum - posibilitii unui tratament chirurgical ulterior i/sau a unui tratament medical ambulatoriu - necesitii monitorizrii lor stricte n scopul depistrii semnelor de alarm - efectelor adverse consecutive tratamentului Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului cu Methotrexatum: - cu doz unic - cu doze multiple (vezi anexa 3) Medicul poate s indice regimul cu doze multiple cnd: - sarcin este cornual - sarcin este cervical - activitatea cordului fetal este prezent - beta-hCG > 3500 UI/L (17, 18, 19) E

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

Opiune

Opiune

Opiune

| n cazul unei sarcini cervicale medicul poate | administra local intraovular Methotrexatum sau | soluie de clorur de potasiu.

6.3 Expectativa
Opiune | | | | | | | | | | | Conduita expectativ (vezi capitolul Urmrire i monitorizare) determinat de un dubiu diagnostic, poate fi opiunea medicului atunci cnd sunt ndeplinite concomitent urmtoarele criterii: - paciente clinic stabile - simptome minime sau asimptomatice - sarcin cu localizare necunoscut sau semne ecografice indirecte de SE tubar - cu un nivel descresctor de beta-hCG seric, iniial < 1000 UI/L - lichid n Douglas < 100 ml B

Argumentare

Conduita expectativ trebuie aleas n cazuri n care | III implic riscuri reduse pentru pacient. Rata de succes| crete atunci cnd nivelul iniial al beta-hCG seric | este < 1000 UI/L i n Douglas exist mai puin de | 100 ml lichid. (3)

6.4 Profilaxia izoimunizrii n sistemul Rh


Standard | | | | | La toate pacientele Rh negative, fr izoimunizare, cu SE confirmat medicul trebuie s recomande administrarea de imunoglobulin anti-D. (vezi Ghidul Clinic privind Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh) E

6.5 Profilaxia antibiotic


Recomandare | | | | | Se recomand medicului s efectueze profilaxia antibiotic n cazul tratamentului chirurgical al SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de endocardit infecioas (vezi Ghidul Clinic privind Profilaxia antibiotic n obstetric i ginecologie). E

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard | | | | | | | Evoluia pacientelor cu SE tratate medical sau expectativ trebuie monitorizat de ctre medicul curant, sptmnal: - prin dozarea beta-hCG (pn ce nivelul beta-hCG seric < 20 UI/L) i - ecografie transvaginal S-au raportat cazuri de ruptur tubar la niveluri sczute de beta-hCG. (1) B

Argumentare

| III |

7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical


Standard | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s monitorizeze apariia semnelor de alarm dup administrarea tratamentului medical: - creterea beta-hCG seric n urmtoarele 3 zile de la administrare - pelvialgiile moderat-uoare, de scurt durat - pelvialgiile severe indiferent de modificrile concentraiei beta-hCG (pot fi rezultatul unui avort tubar sau al formrii unui hematom cu distensia tubei) - sngerarea vaginal n cazul SE cervicale - instabilitatea hemodinamic - concentraia beta-hCG nu scade cu mai mult de 15% ntre ziua a 4-a i ziua a 7-a de la administrare - creterea sau meninerea n platou a concentraiei beta-hCG dup prima sptmna de tratament (12) E

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s monitorizeze ndeaproape B | pacientele cu durere pelvin, hemodinamic stabile. Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe | IIa baza scderii concentraiei beta-hCG dup terapia | medicamentoas. (3) | | | | | | | | | Se recomand medicului s indice reinternarea pentru monitorizare i evaluare ecografic endovaginal dup terapia cu Methotrexatum, a pacientelor tratate n ambulatoriu, cu durere pelvin persistent. Medicul trebuie s monitorizeze dup tratamentul medical cu Metotrexatum, apariia efectelor secundare: (4, 5) - stomatit E

> Recomandare

Standard

| | | | | | | |

greuri, vrsturi fotosensibilitate creterea transaminazelor gastrit, enterit, dermatit pneumopatie neutropenie alopecie stare febril

7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ


Standard | | | | | n cazul conduitei expectative medicul trebuie s monitorizeze pacienta prin: - determinare n dinamic a beta-hCG de 2 ori pe sptmn - ecografie transvaginal sptmnal Acest protocol de monitorizare va urmri reducerea nivelului beta-hCG cu cel puin 50% ca i reducerea n dimensiuni a formaiunii anexiale n urmtoarele 7 zile. (1) B

Argumentare

| III | | |

Standard

Argumentare

| n cazul conduitei expectative medicul va indica C | determinarea beta-hCG seric n dinamic pn ce | nivelul beta-hCG < 20 UI/L. Se descriu cazuri de ruptur tubar la nivele sczute | III ale beta-hCG. (6) | | | | | | | | n cazul conduitei expectative, determinat de un dubiu diagnostic, medicul trebuie s intervin dac: - apare simptomatologia SE tubar - dac nivelul beta-hCG seric se ridic deasupra zonei discriminatorii (2000 UI/L) - dac nivelul beta-hCG seric se menine la aceeai valoare Apariia simptomatologiei SE sau meninerea valorii beta-hCG peste nivelul zonei discriminatorii susin diagnosticul de SE i impun o atitudine activ. (7, 8) B

Standard

Argumentare

| III | | |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard | Fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul | SE i va redacta protocoale proprii bazate pe | prezentele standarde. | | | | E

Standard

Unitile medicale trebuie s aib la dispoziie E protocoale de tratament i monitorizare dup tratament, pentru utilizarea Methotrexatum-ului n tratamentul SE tubare i cervicale. E

Standard

| SE trebuie considerat ca fiind o urgen | medico-chirurgical. | Se recomand ca mpreun cu medicul ef de secie, | medicul curant s elaboreze un plan de conduit. | Medicii trebuie s aleag planul de conduit innd | cont i de opiunea pacientei. | Medicul trebuie s consilieze pacienta referitor la | monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri, | beneficii la fiecare din posibilitile terapeutice. | Medicul trebuie s consemneze opiunea pacientei, n | documentele medicale (foaia de observaie, registru | de consultaii), sub semntura acesteia. | Consimmntul informat trebuie obinut de medic, | naintea adoptrii tratamentului.

Recomandare

Standard

Standard

Standard

Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 2. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. 3. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28. Evaluare i diagnostic 1. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. 2. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404. 3. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62. 4. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259. 5. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223. 6. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200. 7. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231. 8. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382. 9. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388. 10. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. 11. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1. 12. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3. 13. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.

14. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42. 15. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. 16. Kirchler, HC, Seebacher, S, Alge, AA, Muller-Holzner, E. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561. 17. Silva, C, Sammel, MD, Zhou, L, et al. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women With Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605. 18. Kadar, N, DeVore, G, Romero, R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156. 19. Rotmensch, S, Cole, LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations [published erratum appears in Lancet 2000 Aug 12; 356(9229):600]. Lancet 2000; 355:712. 20. Cole, LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325. 21. Olsen, TG, Hubert, PR, Nycum, LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843. 22. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman U, Ylostolalo P. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:297300. 23. Atri M, Chow C, Kintzen G et al. Expectant management of ectopic pregnancies: clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol 2001; 176:123-7. 24. Cacciatore B, Stenman U, Ylostolalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:904-8. 25. Ankum W, Hajenius P, Schrevel I, Van der Veen F. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools in 686 consecutive cases. J Reprod Med 1996; 41:724-8. 26. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil steril 1998; 70:594-5. 27. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. 28. Mol, BW, Lijmer, JG, Ankum, WM, et al. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a metaanalysis. Hum Reprod 1998; 13:3220. 29. McCord, ML, Muram, D, Buster, JE, et al. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril 1996; 66:513. Conduit

1. 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 2. 2. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. 3. 3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 4. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. 5. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28. 6. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. 7. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404. 8. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62. 9. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259. 10. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223. 11. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200. 12. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231. 13. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382. 14. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388. 15. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. 16. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1. 17. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3. 18. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42.

19. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. Urmrire i monitorizare 1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline No. 21. London: RCOG Press; 2004. 2. ACOG. Medical management of tubal pregnancy. Practice bulletin No. 3 2005 3. Lipscomb, GH, Puckett, KJ, Bran, D, Ling, FW. Management of separation pain after single-dose methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590. 4. Lipscomb G, Bran D, McCord M, et al. Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single dose Methotrexat. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1354-8. 5. Lipscomb G, Puckett K, Bran D. et al. management of separation pain after single dose Methotrexat therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590-3. 6. Tulandi T, Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human-chorionic-gonadotrophin concentrations. Fertil Steril 1991; 56:786-7. 7. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231-6. 8. Hajenius P, Mol B, Ankum W et al. Suspected ectopic pregnancy: expectant management in patients with negative sonographic findings and low serum beta hCG concentration. Early Pregnancy 1995; 1:258-62. ANEXE 6.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 6.2 Medicamente utilizate n tratamentul SE 6.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

6.2 Medicamente utilizate n tratamentul SE


______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Methotrexatum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza (regim) pentru SE| - Doz unic - cel mai frecvent folosit: | | | Methotrexatum, 50 mg/mp i.m.; repetarea dozei, dac| | | n ziua 7 beta-hCG nu a sczut cu peste 15% fa de| | | ziua 4 (1) | | | - Doze multiple: Methotrexatum, 1 mg/kg i.m., o dat | | | la 2 zile (zilele 1, 3, 5, 7) + Calcii | | | folinas/acidum folinicum 6.0 mg i.m. sau 7.5 mg | | | p.o. o dat la 2 zile (30 ore dup injecia de | | | Methotrexatum) - zilele 2, 4, 6, 8; continu pn | | | beta-hCG scade >/= 15% n 48 de ore SAU se | | | administreaz n total 4 doze de Methotrexatum (2) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Alptare, imunodeficiena, boala pulmonar activ, | | | ulcer gastric, afectare hepatic renal sau | | | hematologic semnificativ, hipersensibilitate la | | | metotrexat. (1, 3) | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | - Riscul toxicitii methotrexatului crete odat cu | | | administrarea concomitent de salicilai, | | | fenitoin, probenecid i sulfonamide. |

| | - Methotrexatul scade nivelul seric i efectul | | | terapeutic al digoxinei n cazul administrrii | | | simultane. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria D | |_______________________|______________________________________________________| | Monitorizare | - beta-hCG n zilele 4 i 7, apoi sptmnal pn la | | - Doz unic | o concentraie de 10 - 15 iu/l | | | - Hemoleucogram, grup sangvin i Rh, trombocite i | | | enzime hepatice, funcie renal - naintea | | | debutului tratamentului | | | - Examinarea ecografic sptmnal | |_______________________|______________________________________________________| | - Doz multipl | - beta-hCG n zilele 4 i 7, apoi sptmnal pn la | | | o concentraie de 10 - 15 iu/l | | | - Hemoleucogram, grup sangvin i Rh, trombocite, | | | enzime hepatice, funcie renal - naintea | | | debutului tratamentului | | | - Examinarea ecografic sptmnal | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 7
______________________________________________________________________________ | Dezlipirea prematur de placent normal inserat | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Suspiciunea de DPPNI 5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI 5.3 Evaluarea consecinelor DPPNI 5.4 Diagnosticul diferenial al DPPNI 6 Conduit 6.1 Conduita n cazul formelor uoare de DPPNI 6.1.1 Conduita expectativ 6.2 Conduita n cazul formelor moderate i severe de DPPNI 6.2.1 Conduita medical de urgen 6.2.2 Conduita obstetrical - naterea 6.3 Conduita n cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI 7 Urmrire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 7.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Precizri

Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul

surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri ef de lucrri Dr. Daniel Murean

ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Preparator Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vldreanu Abrevieri CID Coagulare intravascular diseminat CTG Cardiotocografie dl Decilitru DPPNI Dezlipirea prematur de placent normal inserat mg Miligrame ml Mililitri mmc Milimetri cubi mm Hg Milimetri coloan de mercur OG Obstetric-ginecologie TA Tensiune arterial 1 INTRODUCERE Dezlipirea prematur de placent normal inserat (DPPNI) reprezint separarea prematur a unei placente normal implantate, dup 26 de sptmni de amenoree, dar nainte de naterea ftului. DPPNI complic aproximativ 1% din nateri, incidena sa fiind n cretere. (1) O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datoreaz acestei patologii. (2, 3) Precocitatea diagnosticului influeneaz semnificativ prognosticul matern i fetal. Mortalitatea perinatal, ntrzierea de cretere intrauterin i prematuritatea sunt principalele complicaii fetale. Morbiditatea i mortalitatea matern se datoreaz importanei hemoragiei sau/i asocierii coagulrii intravasculare diseminate (CID). DPPNI poate fi parial sau total. Conform clasificrii lui Sexton, n funcie de suprafaa placentar afectat, DPPNI prezint urmtoarele forme clinice: - Gradul 0 - diagnostic retrospectiv de DPPNI - Gradul 1 - forma uoar, decolarea intereseaz sub 1/6 din suprafaa placentar - Gradul 2 - forma moderat, decolarea intereseaz 1/6 - 1/2 din suprafaa placentar

- Gradul 3 - forma sever, decolarea intereseaz peste 1/2 din suprafaa placentar Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat n practica curent, este important n aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetal i n stabilirea conduitei obstetricale. (2) 2 SCOP Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita n cazul DPPNI pentru a mbunti prognosticul matern i fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n DPPNI, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicina de urgen, terapie intensiv, neonatologie) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice

pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline i Ovid ntre anii 1970 - 2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metaanalize privind DPPNI. Majoritatea publicaiilor sunt studii retrospective, studii de caz i revizuiri sistematice. Cuvintele cheie utilizate au fost: abruptio placentae, hemoragie antepartum. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007.

3.2 Principii Ghidul clinic pentru conduita n DPPNI a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard Argumentare | Medicul trebuie s suspecteze diagnosticul de DPPNI n A | principal pe criterii clinice. Examenul ecografic obstetrical i testele de laborator| Ia (vezi mai jos) pot fi utilizate n susinerea | diagnosticului. (1) | | Medicul trebuie s evalueze statusul matern i fetal. Evaluarea statusului matern se efectueaz prin: - examen clinic - examen ecografic obstetrical - teste de laborator Evaluarea statusului fetal se efectueaz prin: - examen clinic - ascultarea BCF - examen ecografic obstetrical - examen cardiotocografic (vezi cap. Monitorizare i urmrire) E | | | | | | | | |

Standard Argumentare

5.1 Suspiciunea de DPPNI


Standard | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s ridice suspiciunea diagnosticului de DPPNI, n prezena unora din urmtoarelor semne i simptome: - sngerare vaginal - durere abdominal - dureri lombare n localizrile posterioare ale placentei - contracii uterine dureroase (hipertonie/hiperkinezie) - tonus uterin crescut (tetanie uterin, "uter de lemn") E

| - modificri ale strii generale materne (semne | clinice ale ocului hemoragic) | - traseu cardiotocografic (CTG) de alarm Standard Argumentare | n absena sngerrii vaginale medicul trebuie s nu | exclud DPPNI. Trebuie luat n considerare hematomul retroplacentar neexteriorizat pe cale vaginal. (1) A | Ia |

5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI


Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | n diagnosticul formelor uoare de DPPNI medicul trebuie s in seama de prezena urmtorului tablou clinic: - sngerare vaginal absent sau redus, uneori recurent - tonus uterin moderat crescut - TA i pulsul matern cu valori normale - coagulopatie absent - ft viu - traseu cardiotocografic normal sau de alarm n diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI medicul trebuie s in seama de prezena urmtorului tablou clinic: - sngerare vaginal prezent (uneori sngerare important) sau absent - hipertonie uterin ("uter de lemn") - hipotensiune, tahicardie sau oc hipovolemic - hipofibrinogenemie (50 - 250 mg/dl) sau CID - status fetal: - ft viu cu traseu CTG de alarm sau - deces in utero E

Standard

> Recomandare

Argumentare

n susinerea diagnosticului DPPNI se recomand A medicului s utilizeze urmtoarele investigaii paraclinice: - examenul ecografic obstetrical - teste de laborator pentru susinerea diagnosticului de coagulopatie: - hemoglobin - hematocrit - numr de trombocite - fibrinogenemie - timp de protrombin - timp de tromboplastin parial activat - produi de degradare ai fibrinei Diagnosticul DPPNI este n principal un diagnostic | Ia clinic determinat de existena tabloului clinic descris mai sus i confirmat de evidenierea post-partum a hematomului retroplacentar. (1) | | | E

>> Recomandare

| n cazul unei examinri ecografice ce gsete aspecte | normale, se recomand medicului s nu exclud | diagnosticul DPPNI. (2)

5.3 Evaluarea consecinelor DPPNI


Standard | | | | | | | | Indiferent de prezena sau absena sngerrii vaginale, medicul trebuie s evalueze clinic i biologic pacienta n scopul aprecierii: - statusului hemodinamic matern prin: - determinarea TA i a frecvenei cardiace materne - importanei hemoragiei - apariiei complicaiilor materne (oc hemoragic, CID, insuficien renal, insuficien hepatic) Riscul matern major imediat este instalarea ocului hemoragic. Afectarea renal survine ulterior prin apariia necrozei tubulare sau corticale acute. (1) A

Argumentare

| Ia | |

> Recomandare

> Argumentare

| Se recomand medicului a avea n vedere valorile TA A | i hematocritul pot fi normale la paciente | hipertensive cu sngerare acut. Valorile normale ale TA i a hematocritului pot indica| Ia un fals status matern normal n cazul unei hemoragii | importante la o pacient hipertensiv. (3) | | | | | | | | | | | | | | | | n evaluarea iniial a statusului matern se recomand ca medicul s indice determinarea urmtoarelor teste de laborator: - hemoglobinei - hematocritului - numr de trombocite - fibrinogenemiei - timpului de protrombin - timpului de tromboplastin parial activat - grupului sangvin i Rh-ului - produi de degradare fibrin Se recomand medicului a avea n vedere c fibrinogenul < 200 mg/dl i trombocitopenia (< 100 000/mmc) sunt nalt sugestive pentru o form sever de DPPNI. E

Recomandare

> Recomandare

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s indice monitorizarea E | cardiotocografic. Lipsa reactivitii, tahicardia fetal, deceleraiile | tardive sau traseul sinusoidal reprezint semne de | alarm datorate anemiei sau hipoxiei fetale. |

5.4 Diagnosticul diferenial al DPPNI


Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s efectueze diagnosticul diferenial al DPPNI cu urmtoarele entiti: - placenta praevia - travaliul declanat - ruptura uterin - vasa praevia - neoplasm cervico-vaginal - hidramnios acut - apendicita acut - chist ovarian torsionat nainte de transferul la o unitate de nivel superior, n cazul maternitilor n care nu poate fi asigurat evaluarea paraclinic materno-fetal, medicul trebuie: - s evalueze prin criterii clinice i dac este posibil i prin investigaii de laborator statusul hemodinamic matern i importana hemoragiei - s evalueze prin criterii clinice statusul fetal E

Standard

6 CONDUIT
Standard | Tratamentul trebuie s vizeze urmtoarele obiective: | - tratamentul ocului hemoragic i a altor complicaii | materne | - naterea | n cazul maternitilor n care nu pot fi asigurate | obiectivele de mai sus medicul trebuie s asigure | reechilibrarea volemic matern (vezi cap. 6.1.1). | | | | | | n aceste cazuri, medicul trebuie s asigure transferul pacientei n condiii de urgen la cea mai apropiat unitate de nivel superior n urmtoarele condiii: - pacienta stabil hemodinamic - acces venos dublu E

> Standard

>> Standard

| - asisten medical pe timpul transferului

6.1 Conduita n cazul formelor uoare de DPPNI 6.1.1 Conduita expectativ


Standard | Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul formei | clinice a DPPNI conform criteriilor clinice (vezi | cap. Evaluare i diagnostic). | Medicul trebuie s evalueze statusul matern i fetal | prin investigaii paraclinice (vezi cap. Evaluare i | diagnostic). | | | | Medicul trebuie s spitalizeze gravida pentru o B conduit expectativ dup evaluarea statusului hemodinamic i al coagulogramei materne, ca i a statusului fetal. Nu exist un consens n ceea ce privete durata | III spitalizrii n aceste situaii. Pacienta poate rmne| internat pn la dispariia sngerrii dac testele | hematologice materne i cele de monitorizare fetal | sunt normale. (4) | E

Standard

Standard

Argumentare

6.2 Conduita n cazul formelor moderate i severe de DPPNI 6.2.1 Conduita medical de urgen
Standard Argumentare | Medicul trebuie s indice imediat asigurarea unui | acces venos dublu. (1) Medicul trebuie s debuteze tratamentul concomitent cu evaluarea statusului hemodinamic matern i a statusului fetal (vezi cap. 5). | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s indice asigurarea urgent a unei bune oxigenri fetale in utero prin: - poziionarea parturientei n decubit lateral stng - oxigenoterapie - reechilibrare volemic matern n cazul hipovolemiei severe, n prezena sau absena ocului hemoragic, medicul trebuie s indice administrarea de: - oxigen - soluii cristaloide pentru corecia hipovolemiei i meninerea debitului urinar > 30 ml/or - mas eritrocitar n caz de hemoragie persistent sau anemie sever (hematocrit < 30%) - mas trombocitar la o trombocitopenie < 50 000/mmc - plasm proaspt congelat sau crioprecipitat la fibrinogenemie </= 100 mg/dl sau la timp de protrombin i timp de tromboplastin parial activat prelungite peste 1,5 x valoarea normal (2, 3, 4, 5) E | | | E

Standard

Standard

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s nu indice administrarea de B | Heparinum n CID datorat DPPNI. Nu exist trialuri clinice controlate care s indice | III beneficiile utilizrii de Heparinum n tratamentul CID| asociat DPPNI. De asemenea, exist o eviden | restrns n ceea ce privete mbuntirea | disfunciei de organ prin utilizarea de Heparinum. | n plus, trebuie avut n vedere poteniala agravare | a sngerrii i efectul terapeutic redus al | Heparinum-ului datorat nivelelor sczute de | antitrombin III. (6, 7) |

Recomandare

| | | |

Se recomand medicului s practice ruptura artificial de membrane pentru scderea presiunii intrauterine i a pasajului tromboplastinei tisulare n circulaia matern.

6.2.2 Conduita obstetrical - naterea


Standard Argumentare | n DPPNI moderat sau sever medicul trebuie s A | asigure finalizarea rapid a sarcinii n cazul tonusului uterin de peste 25 mm Hg, avnd n | Ia vedere scderea oxigenrii fetale, finalizarea rapid | a sarcinii este considerat tratamentul optim. (8) | | | | | | | | Medicul trebuie s indice calea de natere i momentul A naterii n funcie de urmtorii parametri: - viabilitatea fetal - vrsta gestaional - statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie) - dilatarea orificiului uterin - paritate n cazul unui ft viabil alegerea cii de natere are | Ia scopul de a minimaliza morbiditatea/mortalitatea | materno-fetal. (8) | n cazul unui ft viabil medicul trebuie s practice operaia cezarian n urmtoarele situaii: - traseu cardiotocografic de alarm - hemoragie matern important (cu alterarea statusului hemodinamic matern) - CID - alte indicaii obstetricale (2, 3) E

> Standard

Argumentare

Standard

| | | | | | |

> Opiune Standard

| Medicul poate opta pentru operaia cezarian i n | cazul feilor prematuri. | | | | | | | | | | | | n cazul morii fetale in utero, medicul va practica operaia cezarian n prezena urmtoarelor indicaii materne: - hemoragie sever necontrolabil prin tratament adecvat (transfuzie) - CID moderat sau sever - uter cicatricial cu iminen de ruptur uterin - refuzul matern de a accepta administrarea preparatelor de snge - risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit i expulzie a ftului pe cale vaginal, comparativ cu operaia cezarian

Standard

Argumentare

| Concomitent cu practicarea operaiei cezariene medicul E | trebuie s indice corectarea tulburrilor de | coagulare. (8) Corectarea tulburrilor de coagulare vizeaz: (8) | - meninerea fibrinogenului la o valoare de | 150 - 200 mg/dl | - meninerea hematocritului >/= 30% | - meninerea numrului de trombocite >/= 50000/mmc | | n cazul operaiei cezariene, medicul trebuie s o E | practice sub anestezie general. Anestezia general permite un abord chirurgical rapid | concomitent cu corectarea parametrilor hematologici. | | | | | | | | | n cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea asigurrii hemostazei intraoperatorii poate impune medicului manevre chirurgicale adiionale (vezi ghidul "Hemoragiile severe n Periodul III i IV"): - ligatura arterelor uterine - ligatura arterelor iliace interne sau - histerectomia de necesitate E

Standard Argumentare Opiune

Standard

| n prezena apoplexiei utero-placentare, medicul

| trebuie s individualizeze decizia de histerectomie | total. Recomandare | | | | Se recomand medicului s ia n considerare finalizarea naterii pe cale vaginal n condiii obstetricale favorabile, n absena suferinei fetale sau n cazul morii fetale in utero. E

Standard

| La paciente Rh negativ fr izoimunizare n sistem Rh, | medicul trebuie s indice administrarea de | imunoglobulina anti-D. (7)

6.3 Conduita n cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI


Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | La pacientele cu DPPNI n antecedente se recomand medicului a avea n vedere: - riscul de recuren la sarcina actual - identificarea altor factori de risc pentru DPPNI - hipertensiune arterial - traumatism matern - fumat, multiparitate - fibrom uterin retroplacentar - trombofilie ereditar sau dobndit - consum de droguri (9) n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile prezentrii pentru natere a unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, se recomand medicului s indice transferul acesteia la cea mai apropiat unitate de nivel superior. n cazul pacientelor cu antecedente de DPPNI se recomand medicului ca la sarcina actual s aleag calea de natere n funcie de particularitile obstetricale ale fiecrui caz. La pacientele cu DPPNI n antecedente exist un risc crescut de ntrziere de cretere intrauterin, natere prematur i de preeclampsie la o sarcin ulterioar. (8, 9) E

Recomandare

Recomandare

Argumentare

| Ia | Ib | |

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard | | | | | | | | | | | | | | Medicul OG i de medicul ATI trebuie s indice ca la pacienta aflat n postpartum-ul imediat s fie urmrite urmtoarele aspecte: - globul de siguran uterin - sngerarea vaginal - statusul hemodinamic matern - coagulograma n dinamic - parametri biologici utili n aprecierea disfunciei de organ n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile unei suspiciuni de DPPNI aprute pe parcursul monitorizrii unui travaliu normal, medicul trebuie s indice transferul de urgen al pacientei n cea mai apropiat unitate de nivel superior. E

Standard

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | | | | Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz managementul unei dezlipiri de placent normal inserat s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

Standard

| Medicul trebuie s considere DPPNI o urgen | obstetrical. | n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n

Standard

| | | | | Standard | | | | | | | | | | | |

condiiile prezentrii pentru natere a unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, medicul care asigur transferul acesteia la cea mai apropiat unitate de nivel superior trebuie s consemneze n scris motivul transferului. Medicul trebuie s anune eful de secie sau al grzii, ali medici OG disponibili, medicul neonatolog, medicul ATI, i echipa format va decide planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul i calea de natere. n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile unei suspiciuni de DPPNI aprute pe parcursul monitorizrii unui travaliu normal, medicul care asigur transferul de urgen al pacientei n cea mai apropiat unitate de nivel superior, trebuie s consemneze n scris motivul transferului n foaia de observaie a pacientei. E

Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:191. 2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J Reprod Med 1978; 21:123. 3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 1999. p. 624. Evaluare i diagnostic 1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3 2. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161. 3. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309. Conduit 1. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ 1999; 318:1342-5. 2. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J reprod Med 1978; 21:123. 3. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol 1983; 61:467. 4. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40. 5. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982; 60:284. 6. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 1988; 14:351.

7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No. 22. London: RCOG; 2002. 8. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3. 9. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708. Monitorizare i urmrire 1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3. ANEXE 7.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 7.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

ANEXA 8
______________________________________________________________________________ | Ruptura prematur i precoce de membrane | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Anamneza 5.2 Diagnosticul clinic 5.3 Diagnosticul paraclinic 5.4 Diagnosticul complicaiilor RPmM i RPcM 5.4.1 Diagnosticul corioamniotitei 5.4.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotit 5.4.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei 6 Conduit 6.1 RPcM 6.1.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPcM 6.1.1.1 Evaluarea materno-fetal 6.1.1.2 Profilaxia cu antibiotice 6.1.1.3 Finalizarea sarcinii 6.2 RPmM 6.2.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPmM 6.2.2 RPmM ntre 26 - 31 sptmni de amenoree 6.2.2.1 Evaluarea materno-fetal

6.2.2.2 Monitorizarea materno-fetal 6.2.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 6.2.2.4 Corticoterapia 6.2.2.5 Tocoliza 6.2.2.6 Transferul gravidei 6.2.2.7 Finalizarea sarcinii 6.2.3 RPmM ntre 32 - 34 sptmni de amenoree 6.2.3.1 Evaluarea materno-fetal 6.2.3.2 Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2) 6.2.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 6.2.3.4 Corticoterapia 6.2.3.5 Amniocenteza 6.2.3.6 Tocoliza 6.2.3.7 Transferul gravidei 6.2.3.8 Finalizarea sarcinii 6.2.4 RPmM ntre 34 - 37 sptmni de amenoree 6.2.4.1 Evaluarea materno-fetal 6.2.4.2 Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2) 6.2.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 6.2.4.4 Corticoterapia 6.2.4.5 Amniocenteza 6.2.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5) 6.2.4.7 Transferul gravidei 6.2.4.8 Finalizarea sarcinii 6.3 Conduita n cazul corioamniotitei 6.3.1 Obiectivele conduitei n cazul corioamniotitei 6.3.1.1 Conduit medical 6.3.1.2 Conduit obstetrical 6.3.1.3 Operaia cezarian n caz de corioamniotit 7 Urmrire i monitorizare 7.1 Monitorizarea matern antepartum 7.2 Monitorizarea matern postpartum 7.3 Monitorizarea fetal 8 Aspecte administrative 8.1 Msuri administrative generale 8.2 Msuri administrative n caz de corioamniotit 9 Bibliografie 10 Anexe 8.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 8.2. Scorul Bishop 8.3. Medicaia menionat n ghid Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu

afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Membri ef de lucrri Dr. Daniel Murean Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Kovacs Tunde

Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vldreanu Abrevieri ATI anestezie terapie intensiv CA corioamniotit f fiol i.m. intramuscular i.v. intravenos Kg kilogram LA lichid amniotic mcg milicentigram mg miligram min minut mil milioane ml mililitru mUI miliuniti internaionale p.e.v perfuzie endovenoas RCIU retard de cretere intrauterin RM ruptur de membrane RPcM ruptur precoce de membrane RPmM ruptur prematur de membrane UI uniti internaionale INTRODUCERE Ruptur prematur de membrane (RPmM) - este definit ca ruperea membranelor la o vrst gestaional de peste 26 sptmni de amenoree i sub 37 sptmni de amenoree complete, cu cel puin o or nainte de debutul travaliului. Afecteaz 2 - 3% din sarcini. (1, 2, 3) Ruptur precoce de membrane (RPcM) - este definit ca ruperea membranelor la o vrst gestaional de peste 37 sptmni complete de amenoree i se produce cu cel puin o or nainte de debutul travaliului. Afecteaz 4 - 8% din sarcini. (1, 2, 3) Frecvena ambelor forme este ntre 6 - 20% dintre totalul naterilor. (1, 2, 3) RPmM cauzeaz 40% din cazurile de prematuritate i expune pacienta i ftul n special la riscul patologiei infecioase. (1)

Corioamniotita reprezint din punct de vedere clinic procesul infecios afectnd coninutul intrauterin pe parcursul sarcinii. Sunt utilizai termenii echivaleni: "infecie intraamniotic" sau "infecia lichidului amniotic". Forma clinic afecteaz n jur de 1% din nateri. (8) Incidena tuturor formelor de corioamniotit este cuprins ntre 13% i 60%, fiind incluse aici toate formele: de la cele subclinice la cele manifeste. (5) CA determin creterea morbiditii i mortalitii materne i fetale. (6) Corioamniotita prezint trei forme: (7) - CA histologic caracterizat prin prezena markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul este precizat postpartum. - CA bacteriologic este definit de prezena germenilor n lichidul amniotic sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal. - CA clinic se asociaz cu prezena semnelor i simptomelor precum i a modificrilor biologice caracteristice. SCOP Obiectivul ghidului este de a standardiza diagnosticul i conduita n cazurile cu RPmM i RPcM. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n cazurile de RPmM i RPcM, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicul pediatru-neonatolog, medicul de anestezieterapie intensiv) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical, diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. METODOLOGIE DE ELABORARE

1.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului

Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 1.2 Principii Ghidul clinic pentru "Ruptura prematur i precoce de membrane" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 1.3 Data reviziei Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. STRUCTUR Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard | | | | | Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de RM pe baza: (1, 2, 3, 4) - anamnezei - examenului clinic - pH vaginal B

Opiune

| Medicul poate s precizeze diagnosticul de RM pe baza | examinrilor paraclinice i de laborator.

1.4 Anamneza
Standard | Medicul trebuie s aib n vedere diagnosticul de RM A | la o gravid care acuz eliminare pe cale vaginal de | lichid. Diagnosticul de certitudine este precizat anamnestic | Ib n 90% din cazurile de RM. (5, 6) | | Medicul trebuie s suspecteze i s evalueze drept | gravide cu risc pentru RPmM i RPcM pacientele care | prezint urmtoarele date anamnestice: (16) C

Argumentare

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | > Standard

sarcin multipl polihidramnios incompeten cervico-istmic infecii vaginale orice sngerare pe cale vaginal n cursul sarcinii actuale placenta praevia cu/fr sngerare cerclaj cervical amniocentez antecedente de RPM la sarcini anterioare multiparitate fibromatoz uterin malformaii uterine: - uter dublu - uter septat - uter didelf E

| Medicul trebuie s i creasc suspiciunea de RPmM i | RPcM n faa asocierii mai multor factori. | Medicul trebuie s | poate aprea i n | menionat. Studiile au artat cazuri nu se poate i RPcM. (12) aib n vedere ca RPmM i RPcM absena oricrui factor de risc

> Standard

> Argumentare

c n aproximativ jumtate din | IIb decela un factor favorizant al RPmM| |

1.5 Diagnosticul clinic


Standard Argumentare | Medicul trebuie s utilizeze la consultul obstetrical, B | specul sau valve sterile. (5, 6) Utilizarea unui specul sau valve sterile este necesar | IIa pentru a se evita contaminarea microbian care este | implicat n scurtarea intervalului dintre momentul RM| i declanarea naterii. (5, 6) | | Se recomand medicului s nu efectueze tueul vaginal | pentru stabilirea diagnosticului de RM. Efectuarea tueului vaginal la gravidele cu RM, scurteaz n mod semnificativ intervalul dintre ruperea membranelor i natere. Studiile arat c efectuarea tueului vaginal nu aduce elemente suplimentare de diagnostic cu excepia situaiilor n care este vorba de alt prezentaie dect cea cefalic. (7) | Medicul trebuie s vizualizeze la examenul cu valve | scurgerea de LA opalescent sau meconial pentru | diagnosticul clinic. Diagnosticul clinic care const n vizualizarea LA clar sau modificat duce la punerea diagnosticului n 90% din cazuri. (13) | | | | | Medicul trebuie s efectueze urmtoarele manevre n cazul n care pierderea de lichid nu se produce spontan: - apsarea transabdominal pe fundul uterin - s solicite pacientei s efectueze manevra Valsalva Pierderea de lichid nu este evident ntotdeauna la examinarea clinic. Manevrele amintite produc creterea presiunii intraabdominale i faciliteaz exteriorizarea lichidului amniotic n cazurile cu RM. (13) B | IIb | | | | | | B

Recomandare Argumentare

Standard

Argumentare

| IIa | | B

> Standard

> Argumentare

| IIb | | | |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s stabileasc prin examenul cu valve B | dac exist prolabarea cordonului ombilical. Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea | IIa ftului viu prin operaie cezarian, intervenia | avnd caracter de urgen. (14) | | Se recomand medicului, n cazurile de dubiu asupra | RM, s indice aplicarea unui toron vulvar steril, | acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa E

Recomandare

| mbibarea cu LA. 1.6 Diagnosticul paraclinic Opiune Argumentare | Medicul poate s efectueze examinarea ecografic B | obstetrical transabdominal n cazurile cu suspiciune | de RM. Examinarea ultrasonografic obstetrical | IIb transabdominal este o metod care orienteaz | diagnosticul de RM prin vizualizarea oligoamniosului. | (15) | | | | | | | | | | | n cazul efecturii examinrii ecografice obstetricale B transabdominale medicul trebuie s precizeze urmtoarele date: - cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic - stabilirea vrstei gestaionale - stabilirea dezvoltrii fetale (biometria fetal) - evolutivitatea sarcinii - stabilirea prezentaiei - localizarea placentei - anomalii fetale, anexiale sau uterine Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu | IIb difereniaz un oligoamnios preexistent de o RM, dar | reducerea indexului lichidului amniotic n prezena | rinichilor fetali normali i absena RCIU impune | diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea n vedere | c o cantitate normal de lichid amniotic nu exclude | diagnosticul de RM. (3) | E

> Standard

> Argumentare

Recomandare Opiune Argumentare

| Se recomand medicului s verifice pH-ul vaginal | pentru diagnosticul RM.

| Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine A | pentru diagnosticul RM. Determinarea pH-ului vaginal cu testul la Nitrazine | IIb are o senzitivitate de 90% i 17% rat fals pozitiv. | (8) | | Medicul poate indica determinarea fibronectinei i a | factorului de cretere insuline-like care leag | proteina-1. Senzivitatea celor dou metode este ridicat: 94% pentru fibronectina fetal i respectiv 97% pentru factorul de cretere insuline-like care leag proteina-1. (10, 11) A

Opiune Argumentare

| Ib | | |

Recomandare

Argumentare

| Se recomand medicului s indice efectuarea de culturi B | din secreiile cervico-vaginale i n special pentru | depistarea Streptococului de grup B. Prezena streptococului de grup B poate induce o | IIa patologie fetal infecioas sever i impune conduit| specific. Nu s-a dovedit n mod concludent beneficiul| efecturii culturilor cervicale: acestea au doar 53% | valoare predictiv i 25% rat fals pozitiv. (9) |

1.7 Diagnosticul complicaiilor RPmM i RPcM


Standard | | | | | | | | | | Medicul trebuie s diagnosticheze prin mijloace E clinice i paraclinice specifice complicaiile cele mai frecvente ale RPmM i RPcM. - Fetale: - procciden sau prolabare de cordon ombilical - moarte fetal in utero - infeciile fetale - Materne: - corioamniotita - dezlipirea prematur de placent normal inserat RPmM i RPcM se nsoete de un grad crescut al | complicaiilor materne sau fetale: (17 - 22) | - natere n primele 7 zile dup RPmM cu prematuritate|

Argumentare

n 50% - 75% din cazuri - tulburri respiratorii ale nou-nscutului n 35% din cazuri - patologia cordonului ombilical (procciden sau prolabare) n 32% - 76% din cazuri - corioamniotit n 13% - 76% din cazuri - DPPNI n 4% - 12% din cazuri - moarte fetal antepartum n 1 - 2% din cazuri Aceasta implic depistarea activ i respectiv tratamentul prompt conform protocoalelor adecvate fiecrei afeciuni.

| | | | | | | | | | |

1.7.1 Diagnosticul corioamniotitei


Standard | | | | Medicul trebuie s aib n vedere posibilitatea B apariiei corioamniotitei la toate cazurile cu RPmM i RpcM i s adopte o atitudine activ de depistare a acesteia. CA reprezint o complicaie frecvent a RPmM i RPcM, | IIb dar formele grave sunt rare. (13) |

Argumentare

1.7.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotit


Standard | | | | | | | | | Medicul trebuie s suspecteze apariia corioamniotitei C la orice gravid cu RPmM i RpcM care prezint unul sau mai multe din semnele urmtoare: - febr matern (peste 37,8 C) prezent la dou examinri succesive la interval de 4 - 6 ore - tahicardie matern - scurgeri vaginale modificate - leucocitoz matern - tahicardie fetal Prezena semnelor amintite i a leucocitozei materne | IV sunt sugestive pentru apariia corioamniotitei la o | gravid cu RPmM i RpcM. (23) | C

Argumentare

Standard

Argumentare

| Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul de | corioamniotit dac la semnele menionate anterior se | asociaz scurgeri vaginale purulent-fetide. Asocierea semnelor de suspiciune cu sensibilitatea uterin crescut i scurgerile vaginale purulent-fetide sunt nalt sugestive pentru prezena CA, dar tablou clinic complet este prezent doar n 12,5% din cazuri. (23)

| IV | | | |

1.7.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei


Standard | | | | | | | Medicul trebuie s indice recoltarea urmtoarelor probe biologice pentru susinerea diagnosticului clinic de corioamniotit: - hemoleucograma - examinarea microscopic a frotiurilor colorate Gram, din lichidul amniotic necentrifugat - culturi din lichidul amniotic (19, 20) Valoarea analizelor necesare n diagnosticul CA este urmtoarea: - Leucocitoza peste 15000/mm^3 semnaleaz riscul CA histologice (OR = 14,2; p < 0,05, sensibilitate 65%) i riscul de natere n perioada imediat urmtoare. (24) - Culturile din LA demonstreaz germenii implicai n producerea infeciei i sensibilitatea lor la antibiotice. Cel mai frecvent sunt regsii urmtorii germeni: Streptococul de grup B, Eserichia colli, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis i Chlamydia trachomatis. (26, 27, 28) - Examinarea microscopic a frotiurilor colorate Gram permite o orientare iniial privind tipul de germeni implicai. Aceasta este necesar pentru B

Argumentare

| IIa | | | | | | | | | | | | | |

instituirea ct mai rapid a unui tratament antibiotic etiologic. (19, 20) Recomandare | Se recomand medicului s indice determinarea | proteinei C reactive pentru susinerea diagnosticului | clinic de corioamniotit. Proteina C reactiv este considerat patologic n cursul sarcinii ntre 7 - 20 mg/l. O valoare peste 7 mg/l se asociaz cu un risc crescut de CA (OR = 8,4; p < 0,05; sensibilitate: 81%) (24, 25) i pentru natere prematur.

| | B

Argumentare

| IIa | | | |

CONDUIT
Recomandare | Se recomand medicului s acioneze pentru prevenirea E | RPmM i RPcM n situaiile n care exist factori de | risc. Exist situaii n care medicul poate aciona n | scopul prevenirii RPmM i RPcM, n mod particular n | funcie de patologia care poate duce la RPmM i RPcM. | | La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, n B | prezena contractilitii uterine medicul trebuie s | indice administrarea de tocolitice. Administrarea de tocolitice la gravidele care prezint| IIa contractilitate uterin previne modificrile | segmentului uterin i respectiv dilatarea colului | uterin. Prin aceste aciuni au rol i n prevenirea | RPmM i RPcM. (23) | | Medicul trebuie s trateze infeciile vaginale conform B | antibiogramei. Infeciile vulvo-vaginale contribuie n colaborare cu | III ceilali factori etiopatogenetici la producerea RPmM | i RPcM. Dintre infeciile vulvo-vaginale cea cu | anaerobi (vaginozele bacteriene) pare s dein un | rol demonstrabil n etiopatogenia RPmM i RPcM, de | aceea tratamentul lor poate constitui un mijloc de | prevenire a RPmM i RPcM. (24, 25) | | Se recomand medicului efectuarea cerclajului uterin C | n incompetena cervico-istmic, n condiiile | asanrii florei patogene vaginale. Cerclajul uterin poate avea un caracter profilactic | IV sau curativ ("la cald"). Rolul su n prevenirea RPmM | i RPcM i a naterii premature este neclar. Se | consider c previne colonizarea microbian a polului | ovular inferior. Se recomand asocierea antibioticelor| i a tocoliticelor. (26, 27) | | | | | | | | n cazul RM confirmate, medicul trebuie s acioneze n funcie de urmtorii parametri: - vrsta gestaional - examinarea ecografic actual - prezena sau nu a corioamniotitei - prezena sau nu a travaliului - starea ftului E

Argumentare

> Standard

> Argumentare

> Standard > Argumentare

> Recomandare

> Argumentare

Standard

1.8 RPcM
Standard | Medicul trebuie s recomande internarea pacientelor cu | RPcM. E

1.8.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPcM


Standard | Medicul trebuie s urmeze urmtorul protocol. E

1.8.1.1 Evaluarea materno-fetal


Standard | Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic). E

1.8.1.2 Profilaxia cu antibiotice


Standard Argumentare | Medicul trebuie s indice administrarea profilactic | de antibiotice la 12 ore de la RPcM. (3) Utilizarea antibioticelor dup RPcM este asociat cu scderea semnificativ a corioamniotitei (RR 0,57; 95% CI 0,37 - 0,86). (3) | | | | | | | | Se recomand medicului s administreze profilactic urmtoarele preparate: - Ampicillinum 2 grame im sau iv la 12 ore (vezi Ghidul "Profilaxia antibiotic n obstetric-ginecologie") sau - Erythromycinum 250 mg im sau iv la 6 ore (12, 13, 21) Utilizarea antibioticelor dup RPcM este asociat cu scderea semnificativ a corioamniotitei (RR 0,57; 95% CI 0,37 - 0,86), scderea semnificativ a infeciilor neo-natale i a anomaliilor cerebrale ale nou-nscuilor. (3) A | Ia | | A

> Recomandare

> Argumentare

| Ia | | | |

1.8.1.3 Finalizarea sarcinii


Recomandare | Se recomand medicului s finalizeze sarcina imediat | dup internare i stabilirea diagnosticului. | Medicul trebuie s finalizeze sarcina n RPcM: | - prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri: | - eecul declanrii farmacologice a travaliului | - prezentaie pelvian | - uter cicatricial | - status fetal incert (suferin fetal) | - de urgen n caz de prolabare de cordon | Se recomand medicului s efectueze inducerea | farmacologic a travaliului utiliznd Oxytocinum. E

> Standard

Recomandare

1.9 RPmM 1.9.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPmM


Standard | Medicul trebuie s urmeze urmtorul protocol. E

1.9.2 RPmM ntre 26 - 31 sptmni de amenoree 1.9.2.1 Evaluarea materno-fetal


Standard | Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic). E

1.9.2.2 Monitorizarea materno-fetal


Standard Argumentare | Medicul trebuie s indice monitorizarea materno-fetal E | (vezi capitolul Monitorizare i urmrire). Se impune depistarea precoce a semnelor de |

corioamniotit sau de suferin fetal.

1.9.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 1.9.2.4 Corticoterapia


Standard | ntre 26 i 31 SA, medicul trebuie s indice A | administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor | actuale. (11) (vezi Ghidul "Naterea prematur") Administrarea de corticosteroizi este urmat de | Ia scderea riscului sindroamelor respiratorii, | hemoragiilor cerebrale i a enterocolitei necrotice | a nou-nscutului. De asemenea, s-a constatat c | administrarea de corticosteroizi nu este urmat de | creterea infeciilor materne sau fetale. (10) | | | | | | Medicul trebuie s indice administrarea unei singure A cure de corticosteroizi dup cum urmeaz: - Betamethasonum 2 doze a 12 mg im, la 24 ore interval sau - Dexamethasonum 4 doze a 6 mg im, la 12 ore interval Administrarea antenatal de corticoizi reduce riscul | Ia tulburrilor respiratorii ale nou-nscutului, | hemoragiile intraventriculare i enterocolita | necrotic neonatal. (11) | Repetarea curelor nu este benefic i poate avea | riscuri fetale neurologice. |

Argumentare

Standard

Argumentare

1.9.2.5 Tocoliza
Standard | Medicul trebuie s nu indice administrarea de A | preparate tocolitice n lipsa activitii contractile | a uterului. Administrarea de tocolitice la paciente fr | Ib activitate contractil nu prelungete durata sarcinii.| (4, 5, 6) | | | | | Medicul trebuie s indice administrarea de preparate B tocolitice conform protocoalelor n situaia n care apar contracii uterine. (vezi Ghidul "Naterea prematur") Administrarea de tocolitice la pacientele cu RPmM i | IIa contractilitate uterin este justificat pentru a | permite instalarea efectului corticosteroizilor. | Administrarea izolat a tocoliticelor nu a fost urmat| de creterea semnificativ a intervalului pn la | natere sau de mbuntire a morbiditii i | mortalitii neo-natale. (7, 8, 9) | Medicul trebuie s recomande ntreruperea A tratamentului tocolitic la 24 de ore dup administrarea ultimei doze de corticosteroizi n cazul n care nu exist contractilitate uterin. Administrarea tocoliticelor n absena | Ib contractilitii uterine nu i-a dovedit valoarea n | ameliorarea morbiditii i mortalitii neo-natale. | (4, 5, 6) | Se consider necesar un interval de 24 de ore pentru | aciunea de maturare pulmonar fetal a | corticosteroizilor. Obinerea acestui interval se va | realiza prin administrarea de preparate tocolitice. | Continuarea tocolizei dup cele 24 de ore se va face | strict legat de prezena contractilitii uterine. | Medicul trebuie s recomande ntreruperea administrrii de preparate tocolitice n caz instalare a: - corioamniotitei - status fetal incert (suferinei fetale) E

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

| | | |

Argumentare

Standard

| | | | |

1.9.2.6 Transferul gravidei


Standard Argumentare | Medicul trebuie s indice transferul gravidei cu RPmM | ntr-o maternitate de nivel II sau III. Naterea trebuie s se desfoare ntr-o maternitate de nivel II sau III ce are dotarea cu aparatur i are personal pregtit s asigure ngrijirea nou-nscutului prematur. E | | | |

1.9.2.7 Finalizarea sarcinii


Standard | Medicul trebuie s induc naterea prematur n caz de | complicaii materne sau fetale. | | | | | Medicul trebuie s aleag calea de natere n funcie de: - condiiile obstetricale i de - starea ftului E

> Standard

1.9.3 RPmM ntre 32 - 34 sptmni de amenoree 1.9.3.1 Evaluarea materno-fetal


Standard | Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic). E

1.9.3.2 Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2) 1.9.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 1.9.3.4 Corticoterapia
Standard | ntre 32 i 34 SA medicul trebuie s indice | administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor | actuale (11) (vezi 6.2.1.4). A

1.9.3.5 Amniocenteza
Opiune Argumentare | Medicul poate indica efectuarea amniocentezei. E Rolul amniocentezei la pacientele cu RPmM nu este | foarte bine stabilit n scopul stabilirii maturitii | pulmonare fetale i determinrii infeciilor | intraamniotice subclinice prin realizarea de coloraii| Gram. Se prefer administrarea de corticoizi pentru | accelerarea maturizrii pulmonare. n ceea ce privete| infeciile intraamniotice subclinice prezena acestora| nu modific prognosticul fetal. (15, 16, 17, 18) |

1.9.3.6 Tocoliza
Standard | Medicul trebuie s indice efectuarea tocolizei pn la | 34 sptmni de amenoree n caz de apariie a | contractilitii uterine (vezi 6.2.1.5). E

1.9.3.7 Transferul gravidei


Standard | Medicul trebuie s indice transferul gravidei cu RPmM | ntr-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6). E

1.9.3.8 Finalizarea sarcinii


Standard | Medicul trebuie s finalizeze naterea prematur n | caz de complicaii materne sau fetale (vezi 6.2.1.7). E

1.9.4 RPmM ntre 34 - 37 sptmni de amenoree 1.9.4.1 Evaluarea materno-fetal


Standard | Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic). E

1.9.4.2 Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2) 1.9.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2) 1.9.4.4 Corticoterapia
Standard Argumentare | Medicul trebuie s nu indice administrarea de A | corticoizi n scopul maturrii pulmonare fetale. Administrarea corticosteroizilor peste 34 SA nu aduce | Ia beneficii materne sau fetale. (22) |

1.9.4.5 Amniocenteza
Standard > Argumentare | Medicul trebuie s nu indice efectuarea amniocentezei B | dup 34 de sptmni. Amniocenteza poate depista forme subclinice ale CA. | IIa Dar aceste forme ale CA nu sunt urmate de creterea | morbiditii materne sau fetale. Se consider n | concluzie c efectuarea amniocentezei nu aduce | elemente utile pentru diagnostic sau terapie. (17, 18)|

1.9.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5)


Standard Argumentare | Medicul trebuie s nu indice administrarea de | preparate tocolitice. Administrarea de tocolitice la gravide peste 34 SA cu RPmM nu este justificat din punct de vedere medical. (25) Peste 34 SA maturitatea pulmonar fetal este atins. Prelungirea sarcinii expune la apariia CA. A | Ib | | |

1.9.4.7 Transferul gravidei


Standard | Medicul trebuie s indice transferul gravidei cu RPmM | ntr-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6). E

1.9.4.8 Finalizarea sarcinii


> Standard | | | | | Medicul trebuie s aleag calea de natere n funcie de: - condiiile obstetricale i de - starea ftului E

1.10 Conduita n cazul corioamniotitei

1.10.1 Obiectivele conduitei n cazul corioamniotitei


Recomandare | | | | | | | | | | Se recomand medicului urmrirea urmtoarelor obiective: - tentativa de identificare a germenilor patogeni implicai (vezi capitolul Evaluare i Diagnostic) - iniierea unui tratament antibiotic de prim intenie, cu spectru larg, bazat pe criterii statistice de probabilitate - monitorizare atent matern i fetal (vezi capitolul Urmrire i Monitorizare) - finalizarea sarcinii E

1.10.1.1 Conduit medical


Standard | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s recomande instituirea unui tratament de prim intenie cu antibiotic cu spectru larg, nainte de a avea rezultatele culturilor bacteriene. Se recomand medicului s indice administrarea urmtoarelor antibiotice n asociere pn la 3 zile dup retrocedarea simptomelor: - Ampicillinum, 2 gr i.m. sau i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/kgc, i.v. sau i.m. la 8 ore + - Metronidazolum, 500 mg i.v. la 12 ore (sau Clindamycinum 900 mg iv la 8 ore) E

> Recomandare

Opiune

| Medicul poate utiliza i alte combinaii de | antibiotice, de exemplu cefalosporine de generaia III | n asociere cu metronidazolum, sau alte combinaii. | Medicul trebuie s modifice tratamentul n funcie | de antibiogram i rspunsul la tratament.

Standard

1.10.1.2 Conduit obstetrical


Recomandare > Recomandare | Se recomand medicului s finalizeze imediat sarcina. E | Se recomand medicului s indice administrarea de E | oxytocinum n travaliu pentru corectarea tulburrilor | de dinamic uterin. Administrarea de ocitocice este necesar deoarece | infecia intraamniotic se asociaz cu scderea | contractilitii uterine. | | | | | | | | | | Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian pentru: - CA clinic manifest - indicaii obstetricale - status fetal incert (suferin fetal) Medicul trebuie s suspecteze existena unei tromboflebite pelviene septice n condiiile persistenei febrei sub un tratament antibiotic corect. E

Argumentare

Recomandare

Standard

> Standard

| Medicul trebuie s indice tratamentul specific | (anticoagulant) n cazul suspiciunii sau certitudinii | unei tromboflebite pelviene septice. 1.10.1.3 Operaia cezarian n caz de corioamniotit

Standard

| | | |

Argumentare

Cnd operaia cezarian se practic dup apariia corioamniotitei, medicul trebuie s indice tratament antibiotic n scopul prevenirii complicaiilor acesteia. Riscul infeciilor severe i al endometritei post-cezarian este mult mai ridicat n aceast

| IV |

situaie. (24, 25) > Standard | | | | | | |

Argumentare > Opiune

Medicul poate opta pentru urmtoarele asocieri de C antibiotice: - Ampicillinum 2 g iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore sau - Benzylpenicillinum 5 milioane UI iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum | IV sau Benzylpenicillinum. (19) | Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice cu: (21) - Clindamycinum 900 mg iv/8 h sau - Metronidazolum 500 mg iv/12 h Cnd operaia cezarian se practic dup apariia corioamniotitei i gravida are alergie la beta-lactamine medicul trebuie s indice nlocuirea beta-lactaminelor cu Clindamycinum (24, 25) sau Metronidazolum. Se recomand medicului s efectueze histerectomia dup operaie cezarian practicat pentru corioamniotit, doar n situaii de excepie i bine argumentate. Corioamniotita evolueaz n marea majoritate a cazurilor favorabil sub tratament medical. C

| | | | | | | | | | | | | |

>> Standard

Recomandare

Argumentare

| |

URMRIRE I MONITORIZARE 1.11 Monitorizarea matern antepartum


Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului, n cazurile de RPmM, s indice aplicarea unui toron vulvar steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA i caracterul acestuia. Medicul trebuie s supravegheze apariia corioamniotitei indicnd s se efectueze de 4 ori/24 ore: - termometrizare - determinarea pulsului matern - urmrirea caracterului scurgerilor vaginale - urmrirea caracterului durerilor abdominale Medicul trebuie s indice efectuarea n dinamic a analizelor paraclinice pentru depistarea agravrii corioamniotitei (vezi capitolul Evaluare i diagnostic). E

Standard

Standard

1.12 Monitorizarea matern postpartum


Standard | Medicul trebuie s urmreasc apariia i evoluia | semnelor clinice ale infeciei puerperale (vezi | capitolul Evaluare i diagnostic). E

1.13 Monitorizarea fetal


Recomandare Argumentare | Se recomand medicului s efectueze monitorizarea B | clinic i paraclinic a ftului (cardiotocografia). Prezena tahicardiei fetale (peste 160 bti/minut) | IIa reprezint un semn tardiv al infeciei intraamniotice.| Valoarea predictiv a tahicardiei fetale este de | 20 - 40%, cu o rat de rezultate fals pozitive de 3%. | (1, 6, 7) |

Opiune Argumentare

| Medicul poate s utilizeze scorul biofizic i B | examinarea Doppler a arterelor ombilicale pentru | supravegherea strii de bine fetal. (8) Valoare predictiv a scorului biofizic pentru apariia| IIa corioamniotitei este cuprins ntre 25 - 80% cu o rat| de rezultate fals pozitive de 2 - 9%. (9 - 14) | Modificrile examinrii Doppler a arterelor ombilicale| nu sunt specifice pentru patologia infecioas. (6, | 15) | Examinarea Doppler a arterelor ombilicale poate s | arate creterea raportului sistol/diastol dar acest | semn nu este caracteristic infeciei intraamniotice. | (24) |

ASPECTE ADMINISTRATIVE 1.14 Msuri administrative generale


Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul RPmM i RPcM s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s urmreasc i s trateze cazurile cu RPmM n uniti de obstetric de nivelul II sau III, care au condiii de ngrijire a nou-nscutului prematur. Atunci cnd naterea prematur se produce accidental n uniti cu profil obstetrical de nivelul I sau II (fr condiii de ngrijire a nou-nscutului prematur), medicul trebuie s indice transferul nou-nscutului prematur i al luzei ct mai curnd posibil, spre un centru dotat i specializat n ngrijirea prematurilor. E

Standard

> Standard

> Standard

| Transferul nou-nscutului prematur i al luzei | trebuie efectuat cu ambulane dotate corespunztor. | | | | Modalitatea de urmrire i tratamentul cazurilor cu RPmM i RPcM trebuie s fie decis de ctre medicul curant i avizat de ctre eful de secie sau lociitorul acestuia. 1.15 Msuri administrative n caz de corioamniotit

Standard

Standard

| Medicul trebuie s ndrume cazurile cu corioamniotit | clinic manifest ctre o unitate de obstetric de | nivel III. | Internarea trebuie s asigure izolarea pacientei fa | de cazurile aseptice, n saloane de profil. | | | | | | | | Modalitatea de urmrire i tratamentul cazurilor cu CA trebuie s fie decis de ctre medicul curant i avizat de ctre eful de secie sau lociitorul acestuia. Pentru cazurile de RPmM i RPcM cu corioamniotit medicul trebuie s colaboreze cu medicul ATI i medicul neonatolog n urmrirea i tratamentul cazurilor cu CA.

Standard

Standard

Standard

BIBLIOGRAFIE Introducere

1. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83. 2. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of themembranes: neonatal consequences. Semin Perinatol 1996; 20:375-80. 3. Douvas SG, Brewer JMJ, McKay ML, Rhodes PGJ, Kahlstorf JH, Morrison JC. Treatment of preterm rupture of the membranes. 4. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84. 6. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:759-67. 7. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:41-56. Evaluare i diagnostic 1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of Creactive protein levels in women withpremature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4. 2. Carlan SJ, O'Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:61-4. 3. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetalactivity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427-35. 4. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity afterpreterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1728-31. 5. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83. 6. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol 1996; 20:375-80. 7. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:630-4. 8. Baptisti A. Chemical test for the determination of ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol 1938; 35:688-90. 9. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54-59. 10. Gaucherand P, Guibaud S, Awada A, Rudigoz RC. Comparative study of three amniotic fluid markers in premature of membranes: fetal fibronectin, alphafetoprotein, diaminooxydase. Acta Obstet Gynecol Scand 1995, 74:118-21.

11. Rutanen EM, Pekonen F, Karkkainen T. Measurement of insulinli kegrowth factor binding protein-1 in cervical/vaginal secretions: comparison with the ROMcheck Membrane Immunoassay in the diagnosis of ruptured fetal membranes. Clin Chim Acta 1993; 214:73-81. 12. Meis PJ, Ernest JM, Moore ML. Causes of low birth weight births in public and private patients. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1165-8. 13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84. 14. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576-83. 15. Davidson KM. Detection of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:715-22. 16. Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:46771. 17. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995; 346:1271-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84. 18. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93. 19. Smith CV, Greenspoon J, Phelan JP, Platt LD. Clinical utility of the nonstress test in the conservative management of women with preterm spontaneous premature rupture of the membranes. J Reprod Med 1987; 32:1-4. 20. Cox SM, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30-34 weeks' gestation. ObstetGynecol 1995; 86:875-9. 21. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309-18. 22. Gonen R, Hannah ME, Milligan JE. Does prolonged preterm prematurerupture of the membranes predispose to abruptio placentae? Obstet Gynecol 1989; 74(3 pt 1):347-50. 23. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:41-56. 24. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, Park KH, Kim CJ, Romero R. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell count, and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol 1996; 87:231-7. 25. Potkul RK, Moawad AH, Ponto KL. The association of subclinicalinfection with preterm labor: the role of C-reactive protein. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:642-5.

26. Goffinet F, Maillard F, Mihoubi N, Kayen G, Papiernik E, Cabrol D, et al. Bacterial vaginosis: prevalence and predictive value of premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 (sous-presse). 27. Krohn MA, Thwin SS, Rabe LK, Brown Z, Hillier SL. Vaginal colonization by Escherichia coli as a risk factor for very low birth weight delivery and other perinatal complications. J Infect Dis 1997; 175:606-10. 28. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ. Maternal peripartum complications associated with vaginal group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999; 179:1410-5. 29. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003; 110:Suppl20:124-7. 30. Jacobsson B, Holst RM, Mattsby-Baltzer I, Nikolaitchouk N, Wennerholm UB, Hagberg H. Interleukin-18 in cervical mucus and amniotic fluid: relationship to microbial invasion of the amniotic fluid, intra-amniotic inflammation and preterm delivery. BJOG 2003; 110:598-603. 31. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1231-42. Conduit 1. Carlan SJ, O'Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm prematurerupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:61-4. 2. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, The Parthenon Publishing Group, 2000, 11-13, 169-171. 3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2):CD001058. 4. How HY, Cook CR, Cook VD, Miles DE, Spinnato JA. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management. J Matern Fetal Med 1998; 7:8-12. 5. Levy D, Warsof SL. Oral ritodrine and preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985; 66:621-33. 6. Dunlop PDM, Crowley PA, Lamont RF, Hawkins DF. Preterm ruptured membranes, no contractions. J Obstet Gynecol. 1986; 7:92-6. 7. Christensen KK, Ingemarsson I, Leiderman T, Solum H, Svenningsen N. Effect of ritodrine on labour after premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1980; 55:187-90. 8. Weiner CP, Renk K, Klugman M. The therapeutic efficacy and costeffectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:216-22. 9. Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP. A randomised trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:388-93.

10. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9. 11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No. 7. London: RCOG; 2004. 12. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979. 13. J. Kenyon, SL, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics from preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058. 14. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:630-4. 15. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003; 110:Suppl 20:124-7. 16. Carroll SG, Ville Y, Greenough A, Gamsu H, Patel B, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis: Intrauterine infection and interval between membrane rupture and delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F43-46. 17. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1231-42. 18. Blackwell SC, Berry SM. Role of amniocentesis for the diagnosis of subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of the membranes. Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11:541-47. 19. Broekhuizen FF, Gilman M, Hamilton PR. Amniocentesis for Gram Stain and culture in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1985; 66:316-21. 20. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of Creactive protein levels in a women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4. 21. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2):CD001058. 22. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:532-5. 23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline No. 1b. London: RCOG; 2002. 24. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birthweight infant. The vaginal Infections and prematurity study group. N Engl J Med 1995; 333:1737-42. 25. Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract 1999; 48:885-92.

26. Treadwell MC, Bronsteen RA, Bottoms SF. Prognostic factors and complication rates for cervical cerclage: a review of 482 cases. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:555-8. 27. Groom KM, Bennet PR, Maxwell DJ, Shennan AH. Successful cerclage at advanced cervical dilatation in the second trimester. BJOG 2001; 108:1005-7. Monitorizare i Urmrire 1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of Creactive protein levels in women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541-4. 2. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Wener MH, Kiviat NB, Eschenbach DA. Characteristics of women in preterm labour associated with elevated C-reactive protein levels. Obstet Gynecol 1993; 82:509-14. 3. Kurki T, Teramo K, Ylikorkala O, Paavonen J. C-reactive protein in preterm premature rupture of the membranes. Arch Gynecol Obstet 1990; 247:31-7. 4. Romem Y, Artal R. C-reactive protein as a predictor for chorioamnionitis in cases of premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:546-50. 5. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54-59. 6. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetal activity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427-35. 7. Ferguson MG, Rhodes PG, Morrison JC, Puckett CM. Clinical amniotic fluid infection and its effect on the neonate. Am J Obstet Gynecol 1995; 151:1058-61. 8. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:532-5. 9. Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ, Weinbaum PJ, Mirochnick MH, Escoto DT. Fetal biophysical profile versus amniocentesis in predicting infection in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1986; 68:488-94. 10. Goldstein I, Romero R, Merrill S, O'Connor WM, Mazor M, Hobbins JC. Fetal body and breathing movements as predictors of intraamniotic infection in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:3638. 11. Roussis P, Rosemond RL, Glass C, Boehm F. Preterm premature rupture of membranes: detection of infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1099-104. 12. Del Valle GO, Joffe GM, Izquierdo LA, Smith JF, Gilson GJ, Curet LB. The biophysical profile and the nonstress test: poor predictors of chorioamnionitis and fetal infection in prolonged preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1992; 80:106-10. 13. Gauthier DW, Meyer WJ, Bieniarz A. Biophysical profile as a predictor of amniotic fluid culture results. Obstet Gynecol 1992; 80:102-5.

14. Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomised clinical trial of daily nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1495-9. 15. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Doppler studies of the placental and fetal circulation in pregnancies with preterm prelabour amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:184-8. ANEXE 8.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 8.2. Scorul Bishop 8.3. Medicaia utilizat n caz de RPmM i de RPcM 8.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________| Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare ______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i |

| | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

8.2. Scorul Bishop Elementele scorului


_____________________________________________________________________ | | PUNCTAJ | |______________________|______________________________________________| | COL | 0 | 1 | 2 | 3 | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Poziie | posterior | intermediar | anterior | | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Consisten | ferm | intermediar | moale | | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Scurtare (%) | 0 - 30% | 40 - 50% | 60 - 70% | > 80% | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Dilatare (cm) | nchis | 1 - 2 | 3 - 4 | > 5 | |______________________|___________|_____________|__________|_________| | Nivelul prezentaiei | -3 | -2 | -1 | +1 +2 | | (cm fa de planul | | | | | | strmtorii mijlocii) | | | | | |______________________|___________|_____________|__________|_________|

Modificarea scorului: - Se va aduga un punct pentru: - preeclampsie - cte un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente - Se va scdea un punct pentru: - sarcina suprapurtat - prematuritate - ruperea prematur a membranelor amniotice - nuliparitate Interpretarea scorului: - Indicaie pentru maturarea colului cu prostaglandine: - Scor Bishop sub 5 - Membrane amniotice intacte - Contracii uterine neregulate - Indicaie pentru inducerea travaliului cu ocitocin: - Scor Bishop peste 5 - Membrane amniotice rupte 8.3. Medicaia menionat n ghid

______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Oxytocinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu | | | efect progresiv pe msura creterii vrstei | | | gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la| | | nivelul uterului. n doze mici determin creterea | | | frecvenei i intensitii contraciilor uterine; n | | | doze mari determin contractura tetanic a uterului; | | | vasopresor i antidiuretic. | | | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI | |_______________________|______________________________________________________| | Doze | Iniial p.e.v. 1 - 2 mUI/min, se crete cu | | | 1 - 2 mUI/min. la fiecare 30 min pn la | | | contractilitate uterin adecvat sau maxim | | | 20 mUI/min. (10 UI la 1000 ml soluie cristaloid); | | | administrare n travaliu doar n p.e.v.! | | | 2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea | | | Periodului III | | | 2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei | | | cu antecedente de hemoragie n delivren sau cu | | | factori de risc pentru hemoragie n Periodului III | | | sau IV sau HGP3-4, dac se efectueaz control uterin | | | 2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV | | | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. | | | 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10 - 15 pic/min. timp | | | de 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n | | | postpartum | | | 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de | | | 10 - 20 pic/min. timp de 4 ore dac exist atonie | | | uterin | | | 10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie | | | uterin i colaps circulator | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, | | | hiperdinamic uterin, prezentaii distocice, | | | travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie | | | evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, | | | placenta praevia total, vase praevia). | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n | | | alptare | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la | | | injectare bolus; intoxicaie cu ap la aport oral | | | hidric; monitorizare fetal. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Benzylpenicillinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii cu coci gram-pozitivi i gram-negativi, | | | bacili gram-pozitivi, spirochete i leptospire | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Injectabil intramuscular 1,2 - 2,4 mil. UI/zi o dat | | | la 7 - 14 zile | | | Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotit) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Reacii alergice anterioare (urticarie, edem | | | angioneurotic, inflamaii articulare, oc | | | anafilactic) | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Probenecidul i poate crete efectele | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | | | Traverseaz cu uurin bariera fetoplacentar. | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Pruden n cazul disfunciilor renale |

| | Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebit | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Vancomycinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Antibioticul de elecie pentru pacienii alergici la | | | Benzylpenicillinum i endocardit streptococic | | | Endocardita bacterian stafilococic rezistent la | | | meticilinum | | | Infecii cu gram-pozitivi rezisteni la betalactam | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 30 mg/kg i.v./zi n 4 doze | | | A nu se depi 2 g/zi dect dac nivelul seric este | | | monitorizat i doza este ajustat pentru atingerea | | | nivelului maxim de 30 - 45 mcg/ml dup 1 or de la | | | terminarea administrrii | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Eritem i reacii anafilactice pot aprea atunci cnd| | | se administreaz cu ageni anestezici | | | Administrat simultan cu aminoglicozide, poate crete| | | riscul de toxicitate renal | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C - siguran incert a utilizrii n | | | sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Precauie n disfunciile renale i neutropenie | | | Hipotensiune la administrarea rapid | | | Doza trebuie administrat n decurs de 2 ore p.e.v. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Gentamicinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii grave cu germeni rezisteni la alte | | | antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse| | | n special de piocianic, stafilococ, proteus, E. | | | colli | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 1,5 mg/kg (calculat pe baza greutii ideale) i.v., | | | cu administrare la 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit; insuficien renal | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, | | | peniciline, i amfotericinum B poate crete | | | toxicitatea renal | | | Aminoglicozidele mresc efectele agenilor blocani | | | muscular | | | Co-administrarea cu diuretice poate crete | | | ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot aprea pierderi| | | ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie | | | monitorizat regulat) | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria C - siguran incert a utilizrii n | | | sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Nu este indicat pentru terapie pe termen lung | | | Precauie n disfunciile renale, miastenia gravis, | | | hipocalcemie, i condiii care scad transmisia | | | neuro-muscular | | | Nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml | | | Administrarea n doza unic zilnic nu este | | | recomandat; dozele trebuie calculate pe baza | | | greutii corporale ideale, nu pe baza greutii | | | reale a pacienilor obezi. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Ampicillinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Infecii genito-urinare (infecii gonococice, | | | endometrite) | | | Preoperator n profilaxia infeciei | | | Endocardita bacterian | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore) | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate cunoscut | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin | Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor renale | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Clindamycinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Inhib majoritatea bacteriilor gram-pozitiv i | | | bacteriile anaerobe | | | Aciune bactericid pe tulpini de Bacteroides i ali| | | germeni anaerobi | | | Aciune intens pe stafilococi | |_______________________|______________________________________________________| | Doza | 600 - 900 mg i.v. la 8 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate cunoscut | | | Colita ulceroas | | | Insuficiena hepatic | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Precauie n cazul asocierii cu blocante | | | neuromusculare (accentueaz efectul) | | | Poate determina colita pseudo-membranoas | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Poate determina colita pseudo-membranoas | | | Poate determina selecia de colonii rezistente | | | (Clostridium difficile) | | | Se recomand doze mai mici la pacientele cu | | | disfuncie hepatic | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Metronidazolum | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 500 mg i.v. la 6 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate dovedit | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Consumul concomitent de alcool poate genera reacii | | | tip disulfiram | | | Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, | | | fenitoinum | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcina | Categoria B - De obicei sigur, dar avantajele | | | trebuie s contrabalanseze riscurile | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Pruden la pacientele cu insuficien hepatic | | | Poate determina convulsii, neuropatii periferice | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 9
______________________________________________________________________________

| Embolia cu lichid amniotic | |______________________________________________________________________________| Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Diagnosticul ELA 5.1.1 Diagnosticul clinic 5.1.2 Diagnosticul diferenial al ELA 5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA 5.2 Evaluarea fetal 6 Conduit 6.1 Conduit de urgen 6.2 Conduita n cazul complicaiilor 6.3 Capcane de diagnostic i conduit 7 Urmrire i monitorizare 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 9.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 9.2 Medicaia menionat n ghid

Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din

cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia

Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Membri Profesor Dr. Iurie Acalovschi ef de lucrri Dr. Daniel Murean Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vldreanu Abrevieri ATI Anestezie terapie intensiv BCF Bti cord fetal CID Coagulare intravascular diseminat DIU Dispozitiv intrauterin ECG Electrocardiografie ELA Embolia cu lichid amniotic g Gram hcl Hidroclorid kg Kilogram KIU Kilouniti internaionale mcg Milicentigram

mg Miligram ml Mililitru SaO2 Saturaia n oxigen 1 INTRODUCERE Definiie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezint o complicaie foarte grav a sarcinii, naterii, sau avortului, cu instalare cataclismic, caracterizat prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, oc, CID i frecvent deces matern i sau fetal. Se presupune c ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic n circulaia matern. Evoluia se desfoar teoretic n 3 faze: - faza de hipoxie sever i insuficien cardiac dreapt - faza de insuficien ventricular stng - hipotensiune - faza de disfuncie neurologic, convulsii, com Incidena: 1/8000 - 1/80.000 de nateri (1) Prognostic: - Mortalitate matern: 61 (2) - 86% (1) - Sechelaritatea neurologic: 85% la supravieuitoare (2) - Supravieuirea neonatal: 70% (3) Raritatea afeciunii i instalarea sa brutal nu ofer posibilitatea standardizrii diagnosticului i tratamentului pe baz de dovezi tiinifice reproductibile. Managementul i tratamentul se efectueaz mai mult pe baza regulilor de bun practic medical. Factori favorizani: Se recomand medicului s evalueze prezena factorilor favorizani ai ELA: - multiparitatea - vrsta naintat a gravidei - ruperea membranelor - hipercontractilitate uterin, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine - angajarea capului fetal - fei macrosomi - traumatisme abdominale - utilizarea ndelungat a DIU, sarcina pe DIU - amniocenteza - amnioinfuzie - operaia cezarian - placenta accreta - ruptura uterin - retenia placentar Multiparitatea reprezint singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. (4) Medicul trebuie s aib n vedere ca ELA poate s apar n absena oricrui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibil aceasta fiind considerat un eveniment imprevizibil. (5) Datorit apariiei imprevizibile a bolii, chiar n lipsa oricrui factor favorizant, este necesar cunoaterea simptomelor bolii pentru o intervenie terapeutic rapid. Medicul trebuie s suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate n travaliu, n luzia imediat, n

timpul sau dup avorturi. ELA este o afeciune sever cu instalare acut, mai rar subacut, care poate apare la aceste paciente (6, 7, 8) cu evoluie de multe ori foarte rapid i care se poate termina prin deces materno-fetal. 2 SCOP Obiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul i atitudinea n cazurile de ELA. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n ELA, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (neonatologie, anestezie-terapie intensiv, medici de chirurgie general) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru "Embolia cu lichid amniotic" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. 4 STRUCTUR Acest ghid este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Diagnosticul ELA 5.1.1 Diagnosticul clinic
Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului s suspecteze apariia ELA n E prezena urmtoarelor simptome prodromale: - senzaie de frig - anxietate - tuse La debutul simptomatologiei pacienta este contient. | Se recomand medicului s aib n vedere diagnosticul de ELA n prezena urmtoarelor simptome: (6) - hipotensiune prezent n 100% din cazuri - agitaie, anxietate 100% - suferin fetal acut 100% - semne de edem pulmonar acut 93% - stop cardio-respirator 89% - cianoz circumoral i periferic i mucoas 83% - CID - coagulopatii 83% - dispnee 49% - convulsii sau alte semne 48% neurologice - astenie 23% - bronhospasm 15% - cefalee 7% - tuse 7% - dureri toracice 2% E

Argumentare Recomandare

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului n orice situaie de oc la o | parturient sau n luzia imediat s aib n vedere | i diagnosticul de ELA. (6) Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se recomand urmtoarele criterii de diagnostic: (10, 11) - hipotensiune acut sau insuficien cardiac acut - hipoxie acut - coagulopatie sau hemoragie acut masiv n absena

B | IIb | | | | |

altor explicaii | - toate semnele menionate trebuie s apar n timpul | naterii, operaiei cezariene sau n primele | 30 minute dup natere | 5.1.2 Diagnosticul diferenial al ELA Recomandare | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului s efectueze diagnosticul diferenial cu urmtoarele afeciuni: (7, 8) - trombembolie pulmonar - embolie grsoas sau gazoas - oc septic - infarct miocardic acut - cardiomiopatie peripartum - oc anafilactic - sindrom de aspiraie traheo-bronho-pulmonar (Mendelsohn) - apoplexie uteroplacentar - reacie posttransfuzional 5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA Recomandare Argumentare | Se recomand medicului s indice efectuarea | determinrii gazelor sangvine. Determinarea gazelor sangvine arat semne de hipoxie/hipoxemie: (9) - scderea pH (normal 7,35 - 7,45) - scderea pO2 (normal 100 mm Hg respirnd aer atmosferic) - creterea pCO2 (normal 35 - 45 mm Hg) - creterea rezervei alcaline | Se recomand medicului s indice efectuarea | hemogramei. - Hb, Ht pot fi normale - rar apare trombocitopenie | Se recomand medicului s indice efectuarea | coagulogramei. n ELA crete timpul de protrombin i fibrinogenul. | Se recomand medicului s indice efectuarea | determinrii grupului sangvin i Rh-ului. Anticipativ pentru o transfuzie necesar. | Se recomand medicului s indice efectuarea | examenului radiografic pulmonar. Dei examenul radiografic pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate arta semne ale edemului pulmonar acut. | Se recomand medicului s indice efectuarea ECG-ului. ECG-ul poate s prezinte urmtoarele modificri n ELA: - tahicardie - modificri ale ST i undelor T - devierea la dreapta a axului inimii | Se recomand ca medicul ATI s efectueze | cateterizarea arterei pulmonare. Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua i monitoriza starea pacientei i eficiena tratamentului prin determinarea: - tensiunii arteriale pe cale sngernd - fraciei de ejecie cardiac - determinarea gazelor sangvine i a - gradului de oxigenare din artera pulmonar. (9, 10, 11) Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate msura presiunea din artera pulmonar (de obstrucie a C | IV | | | | | | E | | E | E | E | | | E | | | | | A | Ib | | | | | | | | | | E

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

capilarului pulmonar) i se calculeaz debitul cardiac. De asemenea se recolteaz snge pentru determinarea gazelor sangvine i a saturaiei n oxigen a sngelui venos amestecat. 5.2 Evaluarea fetal Standard | | | | | Medicul trebuie s evalueze starea ftului n cazul ELA survenite la parturiente: - cardiotocografic sau - ausculttor

| | | |

Opiune

| Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen | ecografic obstetrical. Argumentare Pentru a evalua starea ftului. | 6 CONDUIT
6.1 Conduit de urgen Standard > Standard | Medicul trebuie s efectueze un tratament simptomatic | care vizeaz meninerea funciilor vitale. | | | | Medicul trebuie s asigure mpreun cu medicul ATI i cadrele medii abordarea mai multor linii venoase periferice (v. safen extern) sau de linii venoase centrale. Dac accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14 G) n vene periferice este mai eficient dect cateterizarea de urgen a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este util i pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. Medicul trebuie s acioneze n primul rnd pentru tratarea: - insuficienei respiratorii acute i a - hipotensiunii arteriale Asigurarea tratamentului insuficienei respiratorii (ce include administrarea de oxigen pe masc sau intubarea orotraheal i ventilaia mecanic) trebuie s precead tratamentul hipotensiunii arteriale. E E

> Argumentare

| | | | | | E

Standard

Argumentare

| | | | |

| | | | E | | E

Standard Argumentare Standard

| Medicul trebuie s indice administrarea de oxigen pe | masc, pacientei pn la o eventual intubare. Administrarea de oxigen se efectueaz pentru meninerea unei SaO2 normale (92 - 100%). | Medicul ATI trebuie s evalueze cazul din punct de | vedere respirator i tot el trebuie s decid | protezarea respiratorie. | Medicul trebuie s trateze hipotensiunea arterial | prin administrare de substane cristaloide i | administrarea de snge sau produse din snge.

> Standard

> Standard > Argumentare

| Medicul trebuie s indice, administrarea unei E | substane vasopresoare: Dopaminum 2 - 5 mcg/kg/min iv | sau adrenalinum 2 - 4 mcg/min. (1) Vasopresoarele sunt indicate n cazul n care nu se | poate obine stabilizarea tensiunii arteriale prin | msurile standardului precedent. | | n cazul stopului cardio-respirator al pacientei | medicul trebuie s iniieze resuscitarea E

Standard

| cardio-pulmonar, dup un protocol privind suportul | vital cardiac. Standard | | | | | | | | | Medicul trebuie s efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin coagulopatie de consum, individualizat, prin administrarea de: - crioprecipitat, dac fibrinogenul este sub 100 mg% (2, 3) - mas trombocitar, dac trombocitele sunt sub -50.000/mm^3 - factor VII recombinat 20 - 120 mcg/kg, n toate situaiile Dup nceperea tratamentului viznd hipotensiunea arterial i insuficiena respiratorie acut, se va avea n vedere posibilitatea apariiei tulburrilor de coagulare. Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmtoarelor condiii: - nr. de trombocite peste 50 000/mm^3 - fibrinogen peste 50 mg% i - pH >/= 7,20 A

Argumentare

| Ib | | | | | | | | |

Opiune Argumentare

| Medicul poate s indice administrarea de preparate E | cortizonice n scopul modulrii rspunsului imun: | Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore. ELA este considerat ca fiind o reacie anafilactic | la antigenele celulelor amniotice. De aceea cortizonii| pot s-i gseasc rolul n tratamentul ELA. Nu exist| dovezi tiinifice concludente care s dovedeasc | eficiena lor. | | Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian E | sub anestezie general de ndat ce starea pacientei o | permite. (7) Alegerea tipului de anestezie reprezint decizia | medicului ATI. Se recomand efectuarea anesteziei | generale din cel puin 2 motive: | - controlul mai bun al pacientei din punct de vedere | hemodinamic | i | - evitarea riscului, existent n cazul anesteziilor de| conducere, de apariie a hematoamelor | 6.2 Conduita n cazul complicaiilor

Recomandare Argumentare

Standard > Standard

| Medicul trebuie s trateze complicaiile previzibile | (cele mai frecvente) care apar la supravieuitoare. | n cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie s | indice ca administrarea de lichide s se efectueze cu | pruden. | n cazul insuficienei ventriculare stngi se | recomand medicului s indice administrarea de | inotrope. | | | | n cazul hemoragiilor prin tulburri de coagulare medicul trebuie s indice administrarea n scop curativ de crioprecipitate, mas trombocitar i factor VII recombinat. (9)

E E

> Recomandare

> Standard

> Standard > Argumentare >> Opiune

| Medicul trebuie s efectueze de urgen tratamentul B | chirurgical n cazul n care msurile medicale nu sunt | eficiente n oprirea hemoragiei uterine. (5, 6) Amnarea deciziei de intervenie operatorie poate | III permite instalarea CID. | | n condiiile standardului de mai sus, medicul poate | opta pentru practicarea: (5, 6) | - histerectomiei totale E

>> Argumentare

| - ligaturii arterelor hipogastrice | - embolizrii arterelor uterine Metodele de mai sus nu sunt caracteristice | hemoragiilor din ELA. mpreun cu mijloacele medicale| pot duce la stpnirea hemoragiei. (9) | | | | | | | | | | n absena condiiilor necesare pentru efectuarea interveniei chirurgicale de hemostaz medicul trebuie s: - trateze prin mijloace medicale tulburrile de coagulare i s - asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul adecvat 6.3 Capcane de diagnostic i conduit E

Standard

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s nu ezite a aciona rapid n | prezena ELA. ELA presupune un diagnostic clinic i anume diagnosticul de oc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonar. | | | |

E | | | |

Standard

Argumentare

n cazul ELA survenit n travaliu, medicul trebuie A s nu ezite s efectueze operaia cezarian post-mortem n cazul eecului msurilor de resuscitare matern. Cezariana trebuie efectuat dup 5 minute de lips a | Ia rspunsului la resuscitarea cardio-pulmonar n | scopul salvrii ftului. (7) Efectuarea cezarienei | post-mortem este condiionat de prezena semnelor de | viabilitate fetal (BCF-uri demonstrabile | cardiotocografic sau ecografic). | E

Standard

| Medicul trebuie s nu ezite a diagnostica o ELA (i | de a aciona n consecin) dup un avort spontan sau | la cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice.

7 URMRIRE I MONITORIZARE Standard | Medicul trebuie s efectueze n paralel cu | tratamentul pacientei monitorizarea continu a | acesteia (vezi cap. 5.2.3.). | | | | Se recomand ca medicul ATI s efectueze cateterizarea arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz n caz de instabilitate hemodinamic (vezi cap. Evaluare i diagnostic). E

Recomandare

Standard

| Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul | pacientei monitorizarea fetal continu | (vezi cap. 5.3.). | Medicul trebuie s indice un consult neurologic n | cazul deficitelor neurologice.

Standard

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul unei ELA s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. | Medicul OG n colaborare cu cel de specialitate ATI, | trebuie s efectueze tratamentul pacientei n secia | ATI. | Medicul curant trebuie s solicite de urgen eful | de secie Obstetric, fiind responsabil de msurile | adoptate n intervalul de timp pn la venirea E

Standard

Standard

| acestuia. Standard | | | | | | | | Medicul curant trebuie s asigure formarea unei echipe din care s fac parte medicul ATI, neonatolog, ali medici OG, cadre medii, fiecare acionnd conform competenei. Medicul trebuie s realizeze dirijarea cazului ctre materniti de nivel III, doar n timpul al doilea, dup stabilizarea hemodinamic i cardiorespiratorie a pacientei. E

Standard

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34:20-32. 2. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69. 3. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182. 4. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69. 5. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001). 6. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23:735-40. 7. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI:447-74. 8. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13:343-5. Evaluare i diagnostic 1. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69. 2. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001). 3. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23:735-40. 4. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI:447-74. 5. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13:343-5. 6. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun; 25(6):599-604. 7. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34:20-32. 8. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39:101-6.

9. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182. 10. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69. 11. de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:760-6. Conduit 1. Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth 1997; 44:107-11. 2. Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy in amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76:916-20. 3. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001; 48(1): 88-98. 4. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34:20-32. 5. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39:101-6. 6. Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism in Sweden, 1951 - 1980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20:130-7. 7. Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47:775-6. 8. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182. 9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun; 25(6):599-604. ANEXE 9.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 9.2. Medicaia menionat n ghid 9.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte | | | a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III). | |_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

9.2 Medicaia menionat n ghid


______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Adrenalinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Dozele terapeutice diminueaz congestia i edemul | | | mucoaselor (prin vasoconstricie i micorarea | | | permeabilitii capilare), stimuleaz inima i cresc | | | uor presiunea sistolic, au aciune | | | bronhodilatatoare; local provoac vasoconstricie i | | | poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc| | | aciunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- i | | | beta-adrenergic). | | | Urgene alergice - oc anafilactic, angioedem | | | laringian; stop cardiac (prin asistolie | | | ventricular); accesul de astm bronic. | | | Fiole a 1 ml soluie apoas injectabil coninnd | | | epinephrinum hcl. 1 mg. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | n ocul anafilactic, intravenos lent i cu mult | | | pruden 0,1 - 0,5 mg (0,1 - 0,5 ml din fiol), | | | diluate cu 10 ml soluie salin izoton; dac nu este| | | posibil, se injecteaz intramuscular 0,5 - 1 mg | | | (1/2 - 1 fiol) sau se administreaz perlingual 1 mg |

| | (20 picturi din soluia pentru uz intern sau o | | | fiol). n sincopa cardiac, intravenos lent | | | 0,5 - 1 mg (1/2 - 1 fiol), eventual repetat dup | | | 1 - 15 minute; dac nu este posibil, se injecteaz n| | | cavitatea inimii aceeai doz. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipertensiune arterial, boli miocardice, cardiopatie| | | ischemic, tahicardie i aritmii ectopice, | | | ateroscleroz, cord pulmonar, hipertiroidism, | | | feocromocitom, glaucom cu unghi ngust, adenom de | | | prostat cu retenie de urin, insuficien renal | | | sever; pruden la diabetici, n strile de | | | hipercalcemie i hipokaliemie. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Nu se administreaz n timpul anesteziei cu | | | ciclopropanum (scos de pe pia) i halothanum | | | (aritmii grave); pruden cnd se asociaz cu | | | atropinum, n anestezie; antidepresivele triciclice | | | i guanethidinum cresc aciunile simpatomimetice | | | (pruden n dozarea adrenalinei sau se evit). | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria C - siguran incert a utilizrii n | | | sarcin, compatibil cu alptarea. | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea | | | trebuie folosit numai la indicaia medicului i sub | | | control medical; contraindicaiile sunt relative n | | | condiii de urgen, care pun viaa n pericol. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Dopaminum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Dopaminum este un agent simpatomimetic cu efecte | | | directe i indirecte. Efectul inotrop asupra cordului| | | se asociaz cu un efect de accelerare a frecvenei | | | cardiace, precum i o inciden a aritmiilor, ambele | | | mai reduse dect cele ale isoprenalinumului. Aceast | | | dubl aciune a dopaminei prezint avantajul c poate| | | corecta dezechilibrul hemodinamic, exercitnd | | | totodat un efect inotrop asupra cordului, fr | | | tahicardie consecutiv i n acelai timp determinnd| | | ameliorarea perfuziei renale. | | | Fiole a 10 ml, coninnd soluie 0,5% clorhidrat de | | | dopaminum. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Coninutul unei fiole (50 mg) se dilueaz n 250 ml | | | soluie salin sau glucoz (soluii izotone) - (1 ml | | | sau 20 picturi conin 200 mcg dopaminum); se | | | introduce strict intravenos, n perfuzie cu debit | | | constant. Doza se stabilete n funcie de starea | | | hemodinamic i greutatea corporal: se ncepe cu 285| | | mcg/kg corp i minut (14 - 36 picturi/minut la | | | adultul de 70 kg), crescnd progresiv - doza eficace | | | uzual, n jurul a 6,5 mcg/kg corp i minut (45 - 46 | | | picturi/minut la 70 kg greutate corporal) poate fi | | | crescut, la nevoie, pn la 15 mcg/kg corp i minut | | | (105 picturi/minut la 70 kg greutate corporal); la | | | sfritul tratamentului doza se reduce progresiv (se | | | njumtete la fiecare or). | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstricie | | | periferic cu post-sarcin crescut, tireotoxicoz; | | | pruden la bolnavii cu ateroscleroz, la cei cu boli| | | vasculare i la diabetici (risc crescut de tulburri | | | ischemice). | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Inhibitorii de monoaminooxidaz poteneaz efectele | | | dopaminum-ului (se folosesc doze de 10 ori mai mici);| | | asocierea cu ciclopropanum, halothanum i alte | | | anestezice halogenate favorizeaz aritmiile; |

| | guanethidinum mrete efectul vasoconstrictor | | | alfa-adrenergic al dopaminum-ului, iar aceasta | | | antagonizeaz efectul antihipertensiv al | | | guanethidinum-ului; soluia de dopaminum este | | | incompatibil cu soluiile alcaline. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Nu exist date care s ateste teratogeneza la | | | animalele de laborator. n clinic nu exist date | | | suficiente care s ateste apariia eventualelor | | | malformaii sau efecte fetotoxice n timpul | | | graviditii. n situaii de urgen, care impun | | | utilizarea lui, acest medicament poate fi prescris. | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Administrarea dopaminum-ului se face obligatoriu sub | | | supraveghere clinic i hemodinamic, corectnd n | | | prealabil hipovolemia, hipoxemia, acidoza i | | | dezechilibrele electrolitice eventuale. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Hydrocortizonum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Glucocorticoid de biosintez cu aciune | | | antiinflamatoare-antialergic, utilizat predominant | | | n terapia de urgen. | | | Stri de oc (chirurgical, obstetrical, traumatic, | | | alergic, toxic, infecios, cardiogen, din arsuri). | | | Insuficiene respiratorii: criz acut de astm | | | bronic, pneumonie prin aspiraie, edem laringian. | | | Edem Quincke. Insuficiene cardio-respiratorii: edem | | | pulmonar acut, gripe cu evoluie sever .a. | | | Sindroame neurologice: stri comatoase, edem | | | cerebral, encefalite i meningite acute. Insuficien| | | suprarenal acut: criz addisonian acut, stare | | | post-suprarenalectomie. | | | O fiol de 5 ml (sticl transparent) conine 0,025 g| | | hidrocortizonum hemisuccinat ntr-un ml | | | polietilenglicol 400 (soluia A) nsoit de o fiol | | | de solvent (soluia B) coninnd soluie apoas de | | | hidrogenocarbonat de sodiu, n concentraie de | | | 0,225%. n urma reaciei dintre soluia de | | | hidrocortizonum hemisuccinat i solvent rezult | | | hidrocortizonum hemisuccinat de sodiu. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Dozele uzuale variaz, n funcie de gravitatea | | | cazului, ntre 0,100 i 0,500 g; n strile foarte | | | grave, de exemplu, n oc, se administreaz 1 g de | | | preparat n decurs de cteva minute, iar apoi cte | | | 0,500 g la 6 - 8 ore, timp de 3 - 5 zile dac este | | | nevoie. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hidrocortizonum Acetat suspensie injectabil nu se | | | administreaz n articulaii intervertebrale, artrite| | | infecioase, infecii de vecintate n special cu | | | bacilul Koch. Pruden la sportivi deoarece | | | Hidrocortizonum Acetat suspensie se absoarbe n parte| | | (gluco-corticoizii administrai sistematic figureaz | | | pe lista substanelor dopante). | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Puin importante | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria C - siguran incert a utilizrii n | | | sarcin, compatibil cu alptarea. | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Dup administrare ndelungat a unor doze mari este | | | posibil apariia semnelor de epuizare | | | corticosuprarenal i antehipofizar. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Factor de coagulare VIIa recombinat |

|_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Tratamentul sngerrilor serioase. Prevenirea | | | sngerrilor excesive legate de interveniile | | | chirurgicale. Acioneaz prin activarea sistemului de| | | coagulare la locul sngerri determinate de | | | dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de | | | coagulare VIII sau IX. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat | | | intravenos pe o durat de 2 - 5 minute (injecie | | | bolus). | | | Doze: 3 - 6 KIU (60 - 120 mcg) per kg corp pe o | | | singur doz. Doza iniial este n mod obinuit de | | | 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu | | | soluii perfuzabile. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Categoria C - siguran incert a utilizrii n | | | sarcin. | | | Trebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; | | | experien limitat referitor la asocierea cu | | | antifibrinolitice. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Pruden n perioada de alptare (nu se cunoate dac| | | trece n laptele matern). | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare| | | ocazii pot aprea reacii ca urticarie, prurit, | | | febr, grea, cefalee, disconfort general sau | | | modificri ale tensiunii arteriale. Au fost raportate| | | efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul | | | cu Factor de coagulare VIIa recombinant n apte | | | cazuri (insuficiena renal, ataxie, tulburri | | | cerebro-vasculare, angin pectoral, aritmie atrial | | | i oc circulator). | |_______________________|______________________________________________________|

ANEXA 10
______________________________________________________________________________ | Hemoragiile severe n periodul III i IV al naterii pe cale vaginal | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 6 Conduit 6.1 Conduit profilactic 6.1.1 Dirijarea activ a Periodului III al naterii 6.1.1.1 Conduit medical profilactic - Administrarea de medicamente uterotonice

6.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III i IV 6.1.2 Conduit profilactic n Periodul IV 6.1.2.1 Conduit obstetrical 6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar 6.1.2.1.2 Masajul uterului 6.2 Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4 6.3 Conduit curativ 6.3.1 Conduita precoce n HGP3-4 6.3.1.2 Controlul uterin 6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV 6.3.2.1 Conduita n retenia de placent ncarcerat 6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterin 6.3.2.3 Conduita n retenia de fragmente placentare sau membrane 6.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale prilor moi materne 6.3.2.5 Conduita n tulburrile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau ctigate 6.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific 6.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4 6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie (2, 6, 13) 7 Urmrire i monitorizare 7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 9.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 9.2 Medicaia menionat n ghid 9.3 Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4 Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un

proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.

Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor ef de lucrri Dr. Daniel Murean Membri ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vldreanu Profesor Dr. Bela Szabo

Abrevieri HGP3-4 Hemoragiile genitale n periodul III i IV i.m. Intra-muscular i.v. Intra-venos ml Mililitru mUI Miliuniti internaionale p.e.v. Perfuzie endovenoas U.I. Uniti internaionale KIU Kilouniti internaionale 1 INTRODUCERE Hemoragiile legate de sarcin reprezint cea mai important cauz de deces matern n Romnia. Peste 50% din decesele materne survin n primele 24 de ore dup natere, cele mai multe fiind datorate sngerrilor masive. (1) Epidemiologie: Hemoragiile n periodul III i IV (HGP3-4) afecteaz ntre 5 - 15% dintre parturiente. (2, 3) HGP3-4 pot produce decesul mamei prin oc hipovolemic i prin tulburri de coagulare. Definiie - sngerare n periodul III i IV care depete 500 ml la o natere pe cale natural (3) Comentarii - Evaluarea pierderii de snge este de obicei imprecis. - HGP3-4 se mai poate defini ca o sngerare ce determin o scdere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajut clinicianul n faa unei hemoragii abundente. (3) - HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sngerare care necesit corecie prin transfuzie. Exist variaii n funcie de atitudinea medicului i a pacientei fa de transfuzii. - definiia rmne astfel clinic, subiectiv, fiind reprezentat de orice sngerare masiv n periodul III i IV care amenin stabilitatea hemodinamic a femeii. (4) Etiologie (15, 4) - Periodul III - Retenie de placent - Decolat - Parial decolat - Aderent - Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale - Periodul IV - Resturi placentare - Hipotonie uterin

- Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale - Coagulopatii congenitale sau dobndite Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sngerare masiv n periodul III i IV poate determina la un moment dat i tulburri de coagulare). Factori de risc Exist anumii factori care plaseaz gravidele n categoria cu risc crescut de hemoragie sever n periodul III i IV. Gravidele anemice prezint un risc crescut deoarece ele tolereaz greu chiar pierderi minore de snge. (5, 4) n funcie de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecveni sunt: (3) - Hipotonia uterin: - Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie - Scderea rezervelor funcionale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate - Corioamniotit: febr, ruptur prematur de membrane - Anomalii funcionale i anatomice ale uterului: fibroame, malformaii uterine - Anestezii de conducere - Hipotonia uterin la sarcinile anterioare - Mare multiparitate - Placenta praevia - Dup travaliu declanat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum - Retenie de fragmente placentare: - placenta cu aderen anormal: accreta, increta, percreta - reinere de lobi placentari aberani - chirurgie anterioar pe uter - Leziuni traumatice ale tractului genital: - leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: natere precipitat sau manevre obstetricale - ruptura uterin: a uterului cicatriceal sau indemn - inversiune uterin: placent fundic aderent, multiparitate - Tulburri ale coagulrii: Exist ns numeroase cazuri n care HGP3-4 apare n lipsa oricrui factor de risc. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic n HGP3-4, de a cuantifica riscul i a stabili o conduit clinic adecvat. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n HGP3-4, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de familie, medicin de urgen, ATI, neonatologie, chirurgie general) care se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local i regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline i Ovid ntre anii 1970 - 2006, precum i ghidul n vigoare al Societii Britanice de Obstetric i Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterin. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru "Hemoragiile severe n periodul III i IV al naterii pe cale vaginal" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard | | | | | | | | Medicul trebuie s: - cunoasc faptul ca o gravida prezint un volum de snge total de 75 ml./kg fa de 60 de ml./kg la o femeie n afara sarcinii - precizeze diagnosticul de hemoragie n Periodul III sau IV i s - evalueze importana acesteia. (1) Hemoragia din Periodul III sau IV se manifest clinic prin sngerare genital abundent, rapid i prin semnele ocului hipovolemic, manifestrile acestuia fiind n corelaie cu cantitatea de snge pierdut, astfel: (1, 3) - pierdere de 500 - 1000 ml de snge (10 - 15% din masa circulant): ocul e compensat: - nu apar modificri ale tensiunii arteriale - posibil palpitaii, tahicardie - pierdere de 1000 - 1500 ml de snge (15 - 25% din masa circulant): oc uor - apare o scdere uoar a TA, cu maxima de 80 - 100 mm Hg - pacient cu: - astenie - transpiraii - tahicardie - pierdere de 1500 - 2000 ml snge (25 - 35% din masa circulant): oc moderat: - scdere accentuat a TA, cu maxima de 70 - 80 mm Hg - pacienta este: - agitat - confuz - palid - polipneic - oliguric - pierdere de 2000 - 3000 ml (35 - 45% din masa circulant): oc sever: - scdere sever a TA, cu maxima de 50 - 70 mm Hg - pacienta este: - n colaps - dispneic - anuric B

Argumentare

| IIb | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | B | IIb | | | | | | B

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s evalueze fiecare gravid sau | parturient pentru existena factorilor de risc | pentru HGP3-4. (2) Dac medicul identific factori de risc pentru HGP3-4, el trebuie s decid msuri suplimentare de evaluare: - identificarea oricrei anomalii a naterii i a oricrei patologii asociate care ar putea influena evoluia travaliului i a delivrenei - efectuarea unui bilan biologic hematologic | Dac n perioada delivrenei apare o sngerare

Standard

Argumentare

| | | | | | |

abundent medicul trebuie ca simultan cu tratamentul s ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin: (3) - determinarea imediat a cauzei sngerrii prin: - verificarea semnelor de decolare a placentei - verificarea integritii prilor moi - efectuarea unui bilan biologic hematologic Orice sngerare masiv n Periodul III i IV poate | IIb determina rapid tulburri de coagulare, mai ales dac | exist factori de risc. (3) | n cazurile de rupturi extensive sau profunde de pri moi materne, se recomand medicului obstetrician s solicite medicului ATI s aleag un tip de analgezie/anestezie cu aciune rapid. Pentru a facilita medicului OG inspecia amnunit a | prilor moi materne i rezolvarea de ctre acesta a | eventualelor soluii de continuitate. | Dac nu beneficiaz de prezena medicului ATI, medicul poate opta pentru administrarea de pethidinum i.v. lent (vezi anexa 3), n completarea analgeziei locale. E

> Recomandare

> Argumentare

| | | |

> Opiune

| | | |

> Standard

| Medicul trebuie s efectueze controlul uterin manual | dac exist suspiciunea unei rupturi comisurale | propagate. (3, 7) | | | | | | | | | | | | |

Standard

Argumentare > Standard

Dac n Periodul IV al naterii apare o sngerare B abundent, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de reechilibrare s ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologic: (3, 4) - determinarea imediat a cauzei sngerrii prin: - verificarea prezenei globului de siguran uterin - verificarea integritii prilor moi - verificarea vacuitii uterine: - suplimentarea investigaiilor necesare, prin recoltarea unei probe de snge (vezi mai sus) - refacerea minuioas a anamnezei n scopul cutrii unei deficiene de coagulare a pacientei Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament | IIb adaptat i eficient al acesteia. (1, 2, 3) | Medicul trebuie s diagnosticheze placenta parial decolat i ncarcerat n periodul III pe baza criteriilor: (3, 5) - neefectuarea delivrenei dup 30 minute dup expulzie - apariia unei hemoragii importante n primele 30 de minute dup expulzie - uter ascensionat, relaxat - prezena semnelor de decolare placentar (retenie de placent) Medicul trebuie s diagnosticheze existena unei placente accret cnd la tentativa de a efectua extracia manual de placent nu se poate identifica planul de clivaj ntre aceasta i peretele uterin. Medicul trebuie s diagnosticheze hipotonia uterin n Periodul IV pe baza existenei: (3) - unui uter moale, neretractat i - sngerrii continue sau n valuri cu snge rou, fluid, coagulabil Medicul trebuie s diagnosticheze retenia de fragmente placentare n Periodul IV pe baza criteriilor: (3) - placenta prezint lipsuri E

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

> Standard

> Standard

> Standard

| i | - sngerare activ (cu snge rou fluid) | i | - uterul prezint faze alternative de contracie i | de relaxare > Standard | | | | | Medicul trebuie s efectueze inspecia canalului de natere pe masa ginecologic, sub o iluminare bun, utiliznd valve, pentru evidenierea optim a fundurilor de sac vaginale i a colului uterin pe ntreaga sa circumferin. (5, 2, 3) Lipsa unei examinri n condiiile prezentate poate duce la nedescoperirea unor leziuni de pri moi. (3, 5) B

> Argumentare

| IIb | | E

> Standard

| Medicul trebuie s suspecteze o tulburare de | coagulare n absena cauzelor de sngerare menionate | anterior, dac sngerarea continu. (3, 5) | | | | | | Medicul trebuie s diagnosticheze HGP3-4, prin tulburri de coagulare pe baza: (5, 2) - anamnezei - a antecedentelor pacientei i a - explorrii echilibrului fluidocoagulant

>> Standard

6 CONDUIT 6.1 Conduit profilactic 6.1.1 Dirijarea activ a Periodului III al naterii Recomandare Argumentare | Se recomand ca medicul s indice la toate naterile | dirijarea activ a Periodului III. (4, 5) Pe baza studiilor efectuate, FIGO arat c dirijarea activ a perioadei a III-a a naterii duce la scderea frecvenei HGP3-4, la scderea cantitii de snge pierdut n aceast perioad i la scderea necesitii de transfuzii. (6, 7, 8, 5) 6.1.1.1 Conduit medical profilactic - Administrarea de medicamente uterotonice > Standard | | | | n situaia cnd se dirijeaz activ Periodul III, medicul trebuie s recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficien clinic n prevenirea HGP3-4. Atitudinea activ n Periodul III este superioar atitudinii pasive n ceea ce privete cantitatea de snge pierdut i celelalte complicaii ale delivrenei. (5) A A | Ia | | | |

> Argumentare

| Ia | | |

> Opiune

| | | | | |

> Argumentare

Medicul poate indica administrarea, n momentul A degajrii umrului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare, de: - oxytocinum i.v. (vezi anexa 3) sau - methylergometrinum i.v. (vezi anexa 3) Administrarea uterotonicelor determin contracia | Ia brusc a uterului cu accelerarea decolrii placentei. | (2, 8) | Medicul nu trebuie s indice niciodat administrarea de methylergometrinum la parturiente i luze cu una dintre: - hipertensiune indus de sarcin - eclampsie - hipertensiune preexistent sarcinii - angina pectoral - boli vasculare obliterante periferice Exist riscul accidentelor vasculare hipertensive A

Standard

| | | | | | | |

Argumentare

| Ia

induse de methylergometrinum la pacientele cu hipertensiune indus de sarcin, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistent sarcinii. (2, 8) 6.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III i IV Standard | | | | Medicul trebuie s indice urmrirea cantitii de snge pierdut, a TA i a pulsului, precum i a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute. Sngele se colecteaz n recipiente (tvi renal) pentru a putea fii msurat. Depistarea unei afectri hemodinamice a parturientei sau luzei permite instituirea precoce a msurilor terapeutice (1) deoarece: - modificrile valorilor TA pot fi uneori tardive - apariia unei tahicardii > 100 bti/minut constituie un semn de alarm sngerarea persistent moderat n Periodul IV poate fi la fel de periculoas ca i o sngerare abundent brusc 6.1.2 Conduit profilactic n Periodul IV 6.1.2.1 Conduit obstetrical Standard | Medicul trebuie s efectueze urmtoarele manopere | obstetricale dup delivren. (9) 6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar > Standard > Argumentare

| | | |

Argumentare

| | | | | | | | | |

| Medicul trebuie s efectueze verificarea integritii E | placentei i a membranelor. Manevra orienteaz medicul n conduita pe care o va | adopta. | 6.1.2.1.2 Masajul uterului

> Recomandare

| | | |

> Argumentare

Se recomand ca medicul s indice masajul uterului, A (1, 2) pn acesta se contract i se formeaz globul de siguran, apoi n timpul primelor 2 ore post-partum. Masajul continuu al uterului determin meninerea | Ia contractat a acestuia i scade riscul de HGP3-4. (2) | 6.2 Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4

Standard

Argumentare

| | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s indice la pacientele cu factori de A risc prezeni pentru o HGP3-4, urmtoarele msuri profilactice: (7) - abordarea unei linii venoase sistematic la toate gravidele de la o dilataie a orificiului uterin > 5 cm, prin branul cu debit mare (16 - 18 G) - efectuarea unui bilan biologic (vezi cap. Evaluare) - pregtirea unei metode de anestezie/analgezie, n caz de anticipare a manoperelor chirurgicale - dirijarea farmacodinamic i/sau obstetrical a delivrenei Existena acestor msuri profilactice permite o | Ia intervenie mai rapid i mai eficient n caz de | HGP3-4. (8) | 6.3 Conduit curativ 6.3.1 Conduita precoce n HGP3-4

Standard

| Dac n Periodul III sau n Periodul IV apare o | sngerare abundent, medicul trebuie s indice

| | | | | | | | | | | Standard | | | | | | |

iniierea imediat a procedurilor de tratament: (11) - abordul de linii intravenoase cu debit mare (dac acest lucru nu a fost deja efectuat) - recoltarea unei probe de snge (vezi cap. Evaluare) - administrarea de soluii cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluie Ringer, Dextran, n ritm rapid, pentru a menine stabil tensiunea arterial a pacientei - administrare de oxigen pe masc - monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare) Medicul trebuie s indice administrarea de soluii perfuzabile care s nlocuiasc cantitatea de snge pierdut, astfel: - pn la o pierdere de 1500 ml snge, se vor administra cristaloizi - de la o pierdere mai mare de 1500 ml de snge se vor administra cristaloizi i snge n raport de 3:1 6.3.1.2 Controlul uterin E

> Standard

| Medicul trebuie s indice i sau s efectueze control | uterin (manual sau instrumental) n caz de suspiciune | a unor lipsuri placentare sau de membrane. | Se recomand medicului s indice efectuarea | controlului uterin n condiii de analgezie/anestezie | de scurt durat. (1, 3) Existena unei analgezie/anestezii permite: (3) - prevenirea ocului dureros - relaxarea orificiului uterin - efectuarea manevrei n condiii mai bune tehnice, cu pacienta relaxat i ofer timpul necesar manevrei 6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV 6.3.2.1 Conduita n retenia de placent ncarcerat

>> Recomandare >> Argumentare

B | IIb | | | | |

Standard

| | | | | | |

Medicul trebuie s indice n cazul placentei ncarcerate cu hemoragie n Periodul III al naterii: (2, 3) - expresia placentar prin apsarea fundului uterin dac exist semnele clinice ale decolrii placentei - extracia manual de placent - control uterin 6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterin

Standard

| | | | | | |

Argumentare > Standard > Argumentare

Medicul trebuie s indice tratamentul hipotoniei prin: - Conduit obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu - Conduit medical: administrarea de substane uterotonice (11, 4) Realizarea contraciei uterine realizeaz hemostaza i oprirea HGP3-4 prin hipotonie. (1, 4)

| IIb | A | Ia | | B

| Medicul trebuie s indice administrarea n caz de | hipotonie de oxytocinum n p.e.v. continu. | (vezi anexa 3) (3, 4, 6) Administrarea n perfuzie permite meninerea unui nivel seric permanent ridicat i eficient, concomitent cu un aport volemic. (8) | n colaps circulator, medicul trebuie s indice | administrarea de oxytocinum i.m. i | methylergometrinum i.m. (vezi anexa 3).

> Standard

> Argumentare Standard Argumentare

n colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic. (3, 4, 6)

| III |

| Medicul trebuie s indice administrarea de B | methylergometrinum dac utilizarea oxytocinului | singur nu este eficient. (vezi anexa 3) (3, 4, 8, 5) Administrarea asociat de methylergometrinum i | IIb oxytocinum este mai eficient n combaterea HGP3-4 | (2, 9, 7) dect administrarea lor separat. | | Medicul poate s indice n caz de colaps vascular | administrarea de methylergometrinum intracervical. | (2, 6) Evit efectele secundare sistemice i poate fi utilizat i n caz de colaps vascular. (3, 4, 6) | Medicul poate s indice administrarea de | misoprostolum sublingual sau intrarectal. Se poate utiliza n caz de HGP3-4 severe prin hipotonie uterin, pentru c n doze mari determin contracia tetanic a uterului i permite obinerea unui efect rapid. (11, 9, 12) (vezi anexa 3) 6.3.2.3 Conduita n retenia de fragmente placentare sau membrane A | Ia | A | Ia | | |

Opiune Argumentare Opiune Argumentare

Standard

| | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s indice tratamentul reteniei de fragmente placentare sau membrane prin: (3) - Conduit obstetrical: evacuarea uterului prin: - controlul cavitii uterine - manual sau - instrumental cu o chiuret boant (Bumm) + - masaj uterin i - Conduit medical: administrarea de uterotonice 6.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale prilor moi materne

Standard > Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze | leziunilor identificate. (2, Nedepistarea i nerezolvarea continuitate poate determina post-partum. | | | |

sutura tuturor E 1, 3) unor soluii de | sngerri persistente n | |

> Recomandare

Argumentare

Dac leziunile prilor moi sunt extinse sau sunt B propagate la fundurile de sac vaginale se recomand medicului s indice efectuarea interveniei n blocul operator, cu pacienta anesteziat. Leziunile complexe necesit condiii de expunere i | IIb anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate. | (3, 11, 6) | E

Standard

| Medicul trebuie s ncerce s efectueze sutura | leziunilor vaginale ncepnd de la unghiul superior | al leziunilor i continund distal. (2, 3) | | | | | Dac nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomand medicului s nceap sutura din cel mai sus accesibil punct, urmnd ca primele fire puse s serveasc ca fire tractoare, care s faciliteze apoi abordarea unghiului superior.

> Recomandare

Standard

| Medicul trebuie s trateze hematoamele vaginale prin | evacuare i realizarea hemostazei chirurgicale. | (2, 3, 6) | Dup efectuarea manevrelor de hemostaz, medicul | poate opta pentru meaj intravaginal strns.

Opiune

Standard

Argumentare

| | | |

Dac se suspecteaz existena unei rupturi uterine, medicul trebuie s indice demersurile medicale i administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgen. (vezi Ghidul "Ruptura uterin") Lipsa interveniei adaptate situaiei obstetricale determin pierderea de timp preios i pune n pericol viaa pacientei. 6.3.2.5 Conduita n tulburrile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau ctigate

Standard

| | | | | | |

Medicul trebuie s indice efectuarea n succesiune rapid a msurilor de tratament ale: (1, 3) - hipotoniei - reteniei de fragmente placentare - leziunilor de pri moi urmate de: - tratamentul specific al coagulopatiei

Recomandare

| Se recomand medicului OG i ATI s iniieze ct mai | curnd posibil consultul medicului hematolog, n | scopul diagnosticrii i tratamentului coagulopatiei. | | | | | | | | | | | | Concomitent cu msurile de hemostaza i reechilibrare volemic, medicul trebuie s indice tratamentul specific al coagulopatiei n colaborare cu medicul ATI prin administrare de: - factori de coagulare n funcie de deficitul specific (dac este posibil) - i/sau - plasm - i/sau - mas eritrocitar - i/sau - mas trombocitar E

Standard

Opiune

| Medicul poate s indice folosirea de factor VII | activat (vezi anexa 3), sau anticoagulante. 6.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific

Standard >> Opiune

| Medicul trebuie s nu indice/efectueze mesajul | intrauterin n scop hemostatic. | | | | | | Medicul poate s indice n situaia hemoragiilor rezistente la tratamentul specific, efectuarea embolizrii angiografice a arterelor uterine, dac pacienta poate fi stabilizat pn la efectuarea metodei i dac exist posibilitatea tehnic a efecturii acesteia. Embolizarea angiografic a arterelor uterine permite realizarea hemostazei i conservarea uterului, dar necesit condiii de dotare tehnic i de personal complexe. (13) 6.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4

E B

>> Argumentare

| III | | |

Standard

| | | | |

Argumentare

Dac hemoragia nu se oprete n ciuda efecturii A corecte a tuturor interveniilor expuse anterior, iar pacienta prezint afectare hemodinamic, medicul trebuie s iniieze alte metode chirurgicale de hemostaz. (13) Hemoragia din Periodul III sau IV care nu rspunde la | Ib tratament medical rmne una din cauzele majore ale | mortalitii materne. (3) | E

Standard

| n prezena unei hemoragii severe din Periodul III | sau IV, medicul trebuie s indice o atitudine i o | tehnic chirurgical care depinde de:

| - de posibilitile tehnice ale unitii medicale | - de experiena chirurgical a obstetricianului | - situaia clinic particular Standard Argumentare | Medicul trebuie s efectueze interveniile A | chirurgicale de corectare a sngerrii de cauz | uterin, prin laparotomie median. Laparotomia median asigur un cmp operator mai mare | Ia i permite cea mai rapid cale de soluionare | chirurgical a hemoragiei care nu rspunde la | tratament medical (una din cauzele majore ale | mortalitii materne). (9) | | | | | | | | n aceste situaii se recomand medicului s efectueze, n funcie de condiiile clinice i n funcie de experien, una sau mai multe din urmtoarele manopere chirurgicale de hemostaz: - Ligatura vaselor uterine i utero-ovariene - Ligatura arterei iliace interne - Histerectomia de hemostaz 6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie (2, 6, 13) Recomandare Argumentare | Se recomand medicului ca decizia de reintervenie n | scop hemostatic s fie individualizat. Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, dup interveniile chirurgicale efectuate n scop hemostatic, decizia de reintervenie n scop hemostatic reprezint un act de maturitate profesional i va fi adoptat n urma unui consult interdisciplinar ntr-o unitate medical cu posibiliti adecvate de terapie intensiv. | Medicul trebuie s indice n hemoragia | posthisterectomie efectuarea hemostazei de tip | Miculitz a pelvisului. Poate exista o sngerare abundent posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu sngerri din vase mici care se retract n spaiul retroperitoneal i crora nu li se poate efectua izolare i hemostaz chirurgical (ligatur sau coagulare). (10) | Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale | nainte de efectuarea hemostazei de tip Miculitz a | pelvisului. | Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale E | administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. Administrarea de factor VIIa recombinant activat i.v.,| are o bun eficien n stoparea HGP3-4 | posthisterectomie. | E | | | | | | | B | IIb | | | | E

Recomandare

Standard Argumentare

Opiune

Opiune Argumentare

7 URMRIRE I MONITORIZARE
7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV Standard | Medicul trebuie s indice: | - monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respiraii, | semne de contien, diurez (2) | | | | | | | Medicul poate s indice urmrirea strii pacientei i prin: - montarea unui pulsoximetru pentru a analiza n permanen saturaia n oxigen a luzei - utilizarea unui monitor multifuncional de terapie intensiv: EKG, TA invaziv, presiune venoas central E

Opiune

Argumentare Standard | | | |

Evaluarea complex, permanent a pacientei cu HGP3-4 permite ameliorarea atitudinii terapeutice. Pentru a urmri dinamica evoluiei unei anomalii de coagulare, medicul trebuie s indice efectuarea rapid a testelor de coagulare. (vezi cap. Evaluare i diagnostic)

| | E

Standard Argumentare

| Dup delivren medicul trebuie s indice (1, 2) | supravegherea luzei n sala de natere n primele | 2 ore post-partum. Riscul apariiei HGP3-4 este prezent n aceast perioad i necesit o urmrire atent a luzei

E | |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul unei HGP3-4 s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicii din unitile de nivel I care identific gravide cu factori de risc pentru HGP3-4, trebuie s le trimit naintea travaliului n uniti de nivel II sau III. Medicul dintr-o unitate medical care are o pacient cu HGP3-4, care nu rspunde la tratamentul specific, trebuie s indice transferul pacientei cu ambulana ntr-o unitate de nivel III, cu anunarea prealabil telefonic a acesteia. n cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie s indice, efectuarea rapid a urmtoarelor proceduri administrative: - formarea unei echipe medicale interdisciplinare - anunarea medicului ef de secie E

Standard

Standard

Standard

Standard

Argumentare

Medicul trebuie s scad mortalitatea i morbiditatea B corelat cu HGP3-4, prin: (1) - profilaxie - diagnostic precoce - intervenie terapeutic rapid, adecvat, sincronizat, etapizat Deoarece HGP3-4 e responsabil de 25 - 30% din | IIb mortalitatea matern. (2)

9 BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11 - 17, 17 - 35, 55 - 58. 2. JOGC, November 2003, nr. 136. "Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage", pag. 1 - 3. 3. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11. 4. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855. 5. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13.

Evaluare i diagnostic 1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11 2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11 - 17, 17 - 35, 62 - 98 3. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855 4. JOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100 - 1102 5. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13 Conduit 1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98 - 156, 194 - 326 2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13 3. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855 4. JOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100 - 1102 5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. "Active versus expectant management in the third stage of labour" Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3):CD000007 6. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11 7. ACOG Practice Bulletin "Clinical Management Guidelines for ObstetricianGinecologists - Postpartum Hemorrhage" vol. 108, no. 4, oct. 2006, pag 1039 1047 8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S "Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour" Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):CD001808 9. Mousa HA, Alfirevic Z "Teatment for primary postpartum haemorrhage" Cochrane Library 2006, vol. 4 10. John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S. Novak "Clinical Protocols in obstetrics and Gynecologt: the TAN book", The Partenon Publishing Group, 2000 11. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. "Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage" Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD000494 12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J "Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review" BJOG, 2005 May; 112(5):547-53

13. Sergent F., Resch B., "Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?" EMC - Gynecologie Obstetrique 2 (2005), pag. 125 - 136 Urmrire i Monitorizare 1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine "Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage", SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1 - 11 2. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1 - 13 Aspecte administrative 1. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics 22nd ed., 2005, pag. 809 - 855 2. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98 - 156, 194 - 326 ANEXE 10.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 10.2. Medicaia menionat n ghid 10.3. Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4 9.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________ | Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie | | | urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i | | | greu de justificat. | |_____________|________________________________________________________________| | Recomandare | Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au | | | fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest | | | lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. | |_____________|________________________________________________________________| | Opiune | Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei | | | conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii | | | sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. | | | Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit | | | justificare. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare


______________________________________________________________________________ | Grad A | Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a| | | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei | | | recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) | |_____________|________________________________________________________________| | Grad B | Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu | | | randomizate, publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de | | | dovezi IIa, IIb sau III) |

|_____________|________________________________________________________________| | Grad C | Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor | | | comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi | | | recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) | | | Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile | | | direct acestei recomandri. | |_____________|________________________________________________________________| | Grad E | Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a | | | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. | |_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


______________________________________________________________________________ | Nivel Ia | Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i | | | controlate. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel Ib | Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i | | | controlat, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIa | Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr | | | randomizare, bine conceput. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IIb | Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine| | | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de | | | cercetare. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel III | Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. | |_____________|________________________________________________________________| | Nivel IV | Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien | | | clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. | |_____________|________________________________________________________________|

9.2 Medicaia menionat n ghid


______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Oxytocinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu | | | efect progresiv pe msura creterii vrstei | | | gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la| | | nivelul uterului. n doze mici determin creterea | | | frecvenei i intensitii contraciilor uterine; n | | | doze mari determin contractura tetanic a uterului; | | | vasopresor i antidiuretic. | | | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI | |_______________________|______________________________________________________| | Doze | Iniial p.e.v. 1 - 2 mUI/min, se crete cu | | | 1 - 2 mUI/min la fiecare 30 min pn la | | | contractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min| | | (10 UI la 1000 ml soluie cristaloid); administrare | | | n travaliu doar n p.e.v.! | | | 2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea | | | Periodului III | | | 2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei | | | cu antecedente de hemoragie n delivren sau cu | | | factori de risc pentru hemoragie n Periodul III sau | | | IV sau HGP3-4, dac se efectueaz control uterin | | | 2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV | | | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. | | | 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10 - 15 pic/min timp de| | | 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n | | | postpartum | | | 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de | | | 10 - 20 pic/min timp de 4 ore dac exist atonie | | | uterin | | | 10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie | | | uterin i colaps circulator |

|_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, | | | hiperdinamic uterin, prezentaii distocice, | | | travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie | | | evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, | | | placenta praevia total, vase praevia). | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n | | | alptare | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la | | | injectare bolus; intoxicaie cu ap la aport oral | | | hidric; monitorizare fetal. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Methylergometrinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Alcaloid care produce contracia tetanic a uterului;| | | fiole de 1 ml/0.2 mg. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea | | | Periodului III | | | 0.2 ml i.m. = doza administrat n primul minut n | | | postpartum | | | n hipotonia uterin: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare| | | n 10 secunde), repetabil la 30 min, sau 0.2 ml | | | diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n | | | debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.| | | (efectul apare n 7 min) | | | 0.2 ml intracervical n caz de atonie uterin i | | | colaps circulator | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Vezi 6.1.1.1. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria X - contraindicat n sarcin i travaliu | | | pn la degajarea umrului | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea, | | | vom, dureri pelviene, hipertensiune arterial | | | trectoare; injectarea intravenoas rapid (n mai | | | puin de 1 minut) poate fi cauz de hipertensiune | | | arterial brusc (chiar de accidente | | | cerebro-vasculare), parestezii, ameeli, cefalee, | | | tinitus, palpitaii, dureri precordiale, dispnee, | | | sudoraie; rareori erupii cutanate. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Misoprostolum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | HGP3-4 severe; determina contracia tetanic a | | | uterului la doze mari; tablete de 200 mcg. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | n HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. i 400 mcg | | | sublingual, sau 800 - 1000 mcg intrarectal, pentru a | | | obine efect rapid. | | | 400 - 600 micrograme p.o. n primul minut n | | | postpartum | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Sarcina, paciente cu intoleran la prostaglandine. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Poate crete efectul oxytocinum-ului (trebuie | | | ateptat 6 - 12 ore dup administrarea | | | misoprostolulum-ului pentru a se administra | | | oxytocinum), fr interaciuni cu antiinflamatoriile | | | nesteroidiene. |

|_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria X - contraindicat n sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Determin contracia tetanic a uterului la doze | | | mari; efecte secundare: greuri, vrsturi, cefalee, | | | bronhospasm, diaree, hipertermie i hipertensiune, | | | bradicardie. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Factor de coagulare VIIa recombinant | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Tratamentul sngerrilor serioase. Prevenirea | | | sngerrilor excesive legate de interveniile | | | chirurgicale. Acioneaz prin activarea sistemului de| | | coagulare la locul sngerri determinate de | | | dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de | | | coagulare VIII sau IX. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat | | | intravenos pe o durat de 2 - 5 minute (injecie | | | bolus). | | | Doze: 3 - 6 KIU (60 - 120 mcg) per kg corp pe o | | | singur doz. Doza iniial este n mod obinuit de | | | 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu | | | soluii perfuzabile. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Categoria C - siguran incert a utilizrii n | | | sarcin | | | Trebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; | | | experien limitat referitor la asocierea cu | | | antifibrinolitice. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Pruden n perioada de alptare (nu se cunoate dac| | | trece n laptele matern). | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare| | | ocazii pot aprea reacii ca urticarie, prurit, | | | febr, grea, cefalee, disconfort general sau | | | modificri ale tensiunii arteriale. Au fost raportate| | | efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul | | | cu Factor de coagulare VIIa recombinant n apte | | | cazuri (insuficiena renal, ataxie, tulburri | | | cerebro-vasculare, angin pectoral, aritmie atrial | | | i oc circulator). | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Pethidinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Dureri puternice n colici (asociat cu antispastice),| | | infarct miocardic acut, cancer, dureri | | | postoperatorii, pregtirea anesteziei generale i a | | | interveniilor chirurgicale, analgezia obstetrical | | | (n special n prezena contraciilor uterine); poate| | | fi util n edemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Analgezic: aduli: s.c. sau i.m. 25 - 100 mg sau | | | 25 - 50 mg n injecie i.v. lent. Analgezie n | | | obstetric: 50 - 100 mg i.m. sau s.c. (odat cu | | | apariia contraciilor uterine la intervale | | | regulate). Aceast doz se poate repeta dup 1 - 3 | | | ore, dac este necesar. Medicaie preoperatorie: | | | 50 - 100 mg i.m. sau s.c. cu aproximativ 1 or | | | nainte de operaie; Ca adjuvant n anestezia | | | general IOT: 10 - 25 mg n injecie i.v. lent. | | | Dozele recomandate sunt 100 mg pentru o dat i | | | 300 mg pentru 1 zi. | |_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaii | Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre | | | excipienii si. | | | Insuficien hepatocelular grav. | | | Traumatisme craniene i hipertensiune intracranian. | | | Stri convulsive. | | | Intoxicaie alcoolic acut i delirum tremens. | | | Tratament concomitent cu inhibitori de | | | monoaminooxidaz (IMAO), agoniti - antagoniti | | | morfinici. | | | Alptare. | | | Insuficien respiratorie. | | | Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscut. | | | Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Nu se asociaz cu IMAO i neuroleptice fenotiazinice | | | (risc mare de reacii toxice). | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria C - siguran incert a utilizrii n | | | sarcin | | | Nu exist suficiente date pentru a evalua eventualele| | | malformaii fetale determinate de administrarea de | | | pethidinum n timpul sarcinii. | | | Deoarece strbate bariera feto-placentar, | | | administrarea sa n timpul travaliului determin la | | | ft scderea semnificativ a frecvenei cardiace, iar| | | la nou-nscut poate determina deprimare respiratorie | | | i dificultate la supt. n plus, metabolitul activ al| | | pethidinum-ului (norpetidina), se acumuleaz la ft | | | datorit timpului crescut de njumtire plasmatic.| | | Acumularea depinde de doza total administrat n | | | timpul travaliului i de intervalul dintre | | | administrri i poate determina influenarea | | | funciilor neurocomportamentale ale nou-nscutului. | | | De aceea: | | | - n primul trimestru de sarcin nu se recomand | | | administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml. | | | - n al doilea i al treilea trimestru de sarcin | | | administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml (nainte de| | | travaliu) trebuie fcut cu pruden i numai dac | | | potenialul beneficiu matern depete riscul | | | potenial fetal. | | | Pethidinum 100 mg/2 ml este contraindicat femeilor | | | care alpteaz, deoarece se elimin n laptele | | | matern. S-au raportat cazuri de hipotonie muscular | | | i pauze respiratorii la sugarii alimentai la sn, | | | ai cror mame au utilizat derivai morfinici n | | | doze mai mari dect dozele terapeutice recomandate. | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Pethidinum este un stupefiant care poate determina | | | toxicomanie: dependen fizic i psihic, precum i | | | toleran n cazul administrrii de doze repetate. | | | Tratamentul cu pethidinum se va face sub strict | | | supraveghere medical, avndu-se n vedere n | | | situaii de urgen, utilizarea anticonvulsivantelor | | | i a unui antagonist (naloxonum). | | | Pethidinum nu trebuie administrat timp ndelungat | | | datorit toxicitii metabolitului su activ, | | | norpetidina. | | | ntreruperea brusc a tratamentului cu pethidinum | | | dup o administrare ndelungat, poate determina | | | sindrom de sevraj. | | | n cazul administrrii subcutanate exist riscul de | | | necroz tisular. | | | Atenie! Depirea dozei de 200 mg pe zi poate | | | determina fenomene de excitaie central. | |_______________________|______________________________________________________| 9.3 Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4 ______________________________________________________________________________

| Materiale de | Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi | | acces/expunere | Tampoane de vat i tifon de diferite dimensiuni | |________________________|_____________________________________________________| | Material de sutur | Fire cu ace curbe de 35 - 40 mm i ace drepte | | | Fire de sutur: acid poliglicocolic nr. 1, acid | | | poliglicocolic rapid, catgut cromat 0, 1, 2 | |________________________|_____________________________________________________| | Material de tamponament| Mee lungi tip Mickulitz | | utero-vaginal | | |________________________|_____________________________________________________| | Diagrame | Diagrame cu: | | | - protocoalele de tratament | | | - ligatur de uterin i hipogastric | |________________________|_____________________________________________________| | Substane perfuzabile | - ser fiziologic, glucoz 5%, Dextran, plasm | | | - truse de perfuzie cu branule cu debit mare | |________________________|_____________________________________________________| | Medicamente | - oxytocinum | | | - methylergometrinum | | | - calcii gluconas | | | - pethidinum | | | - misoprostolum | |________________________|_____________________________________________________|

ANEXA 11
______________________________________________________________________________ | Sarcina i valvulopatiile | |______________________________________________________________________________|

Cuprins 1 Introducere 2 Scop 3 Metodologie de elaborare 3.1 Etapele procesului de elaborare 3.2 Principii 3.3 Data reviziei 4 Structur 5 Evaluare i diagnostic 5.1 Modificrile hemodinamice gestaionale 5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor 5.3 Evaluarea clinic a gravidelor valvulopate 5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoz mitral (SM) 5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoz aortic (SAo) 5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoz pulmonar (SAp) 5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitral (RM) 5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) 5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronic 5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) 5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein 5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei 5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan 5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos

5.3.7.3 Simptomatologia diseciei acute de aort produs n sarcin 5.3.8 Criterii diagnostice n endocardita infecioas (bacterian) (EI) 5.4 Investigarea paraclinic a gravidelor valvulopate 5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare 5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoz mitral (SM) 5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) 5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoz de arter pulmonar (SAp) 5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitaie valvular 5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgitaie mitral (RM) 5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitaie aortic (RAo) 5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) 5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune pulmonar (HTP) 5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan 5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disecie acut a aortei 5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarctaie de aort (CoAo) 5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare mecanice 5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei mecanice 5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardit infecioas (EI) 5.5 Evaluarea fetal la gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC) 6 Conduit 6.1 Conduit general 6.2 Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc sczut 6.3 Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut 6.3.1 Particularitile conduitei la pacientele cu hipertensiune pulmonar (HTP) 6.3.1.1 Conduita medical la gravidele cu hipertensiune pulmonar 6.3.1.2 Conduita obstetrical la pacientele cu hipertensiune pulmonar 6.3.2 Particularitile conduitei la pacientele cu Sdr. Eisenmenger 6.3.2.1 Conduita medical la gravidele cu Sdr. Eisenmenger 6.3.2.2 Conduita obstetrical la pacientele cu Sdr. Eisenmenger 6.3.3 Particularitile conduitei la pacientele cu stenoz aortic sever 6.3.4 Particularitile conduitei la pacientele cu stenoz pulmonar (SAp) 6.3.5 Particularitile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene 6.3.5.1 Particularitile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene severe 6.3.5.1.1 Conduita medical la gravidele cu boli

cardiace cianogene severe 6.3.5.1.2 Conduita chirurgical la gravidele cu boli cardiace cianogene severe 6.3.5.2 Particularitile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar 6.3.5.2.1 Conduita medical la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar 6.3.5.2.2 Conduita obstetrical la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar 6.3.5.3 Particularitile conduitei n Tetralogia Fallot (TF) 6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectat chirurgical pregestaional 6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectat chirurgical pregestaional 6.3.5.4 Particularitile conduitei la pacientele cu coarctaia de aort (CoAo) 6.3.5.4.1 Conduita medical la gravidele cu coarctaie de aort (CoAo) 6.3.5.4.2 Conduita chirurgical la gravidele cu coarctaie de aort (CoAo) 6.3.5.4.3 Conduita obstetrical la gravidele cu coarctaie de aort (CoAo) 6.3.5.5 Particularitile conduitei la paciente dup corecia intraatrial a transpoziiei de vase (artere) mari (TVM/TGA) 6.3.5.6 Particularitile conduitei la paciente cu TVM/TGA corectat congenital (TVMc/cTGA) 6.3.5.7 Particularitile conduitei la pacientele cu operaia Fontan 6.4 Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) 6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale aortei 6.5.1 Conduita n cazul pacientelor cu sindrom Marfan 6.5.1.1 Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu sindrom Marfan 6.5.1.2 Conduita medical n cazul gravidelor cu sindrom Marfan 6.5.2 Conduita n cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers Danlos 6.5.2.1 Conduita medical la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos 6.5.3 Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu boli congenitale ale aortei 6.5.3.1 Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu sindrom Marfan 6.5.3.2 Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos

6.5.4 Conduita n cazul gravidelor cu disecie acut aortic 6.5.4.1 Conduita medical la gravidele cu disecie acut aortic 6.5.4.2 Conduita chirurgical la gravidele cu disecie acut aortic 6.6 Conduita n cazul pacientelor cu boli valvulare cardiace dobndite 6.6.1 Conduita n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite 6.6.1.1 Principii generale de conduit medical n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite 6.6.1.2 Principii generale de conduit chirurgical n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite 6.6.1.3 Principii generale de conduit obstetrical n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite 6.6.2 Conduita particular pacientelor cu regurgitare mitral (RM) 6.6.2.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RM 6.6.2.2 Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu RM 6.6.3 Conduita particular gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) 6.6.3.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RAo 6.6.3.2 Conduita chirurgical n cazul gravidelor cu RAo 6.6.4 Conduita n cazul gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) 6.6.4.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RT 6.6.4.2 Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu RT 6.6.5 Conduita n cazul gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobndite 6.6.5.1 Conduita n cazul pacientelor cu stenoz mitral (SM) 6.6.5.1.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu SM 6.6.5.2 Conduita chirurgical n cazul gravidelor cu SM 6.6.5.3 Conduita obstetrical n cazul gravidelor cu SM 6.6.6 Conduita n cazul pacientelor cu stenoz aortic (SAo) 6.6.6.1 Conduita medical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) 6.6.6.2 Conduita chirurgical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) 6.6.6.3 Conduita obstetrical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) 6.6.7 Conduita n cazul gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 6.6.7.1 Conduita medical la pacientele cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 6.6.7.2 Conduita obstetrical la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 6.6.7.3 Conduita n cazul trombozrii valvei mecanice la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM). 6.7 Profilaxia i tratamentul endocarditei infecioase (bacteriene) (EI) 6.7.1 Profilaxia endocarditei infecioase 6.7.2 Tratamentul endocarditei infecioase 6.8 Contracepia la pacientele cu valvulopatii

6.8.1 Contracepia la pacientele cu valvulopatii necomplicate 6.8.2 Contracepia la pacientele cu valvulopatii complicate 7 Urmrire i monitorizare 7.1 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc sczut 7.2 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut 7.2.1 Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonar (HTP) 7.2.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) sever congenital 7.2.3 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene 7.2.4 Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF) 7.2.5 Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei 7.2.5.1 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan 7.2.5.2 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos 7.3 Monitorizarea gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite 7.3.1 Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) 7.4 Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobndite 7.4.1 Monitorizarea gravidelor cu stenoz mitral (SM) 7.4.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) 7.5 Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 8 Aspecte administrative 9 Bibliografie Anexe 11.1 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 11.2 Clasificarea funcional NYHA a insuficienei cardiace (IC) (adaptat) 11.3 Descrierea schematic a TVM, TVMC i a operaiei Fontan (adaptat) 11.4 Medicamente menionate n ghid i utilizate la valvulopate Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,

pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic i financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, n cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. V. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. F. Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vldreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Dimitrie Nanu Scriitor Dr. Alexandru Radu Epure Membri Profesor Dr. Alexanadru Cmpeanu Dr. Simona Vian Dr. Cristian Popescu Dr. Matei Alexandru Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Tiberiu Nanea Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vldreanu Abrevieri

ACC American College of Cardiology (Colegiul American de Cardiologie) AD atriul drept AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) AHA American Heart Association (Asociaia American a Inimii) AHC antecedente heredocolaterale AINS antiinflamatorii nesteroidiene AP artera pulmonar aPTT timpul parial de tromboplastin activat (activated partial tromboplastin time) AS atriul stng ATI anestezie terapie intensiv AV atrioventricular AVC accident cardiovascular AVK antagoniti ai vitaminei K BAV bloc atrioventricular BCC boli cardiace congenitale bpm bti pe minut cca. circa CCPP cardiomiopatia peripartum CCPT conectare cavo-pulmonar total cls. clasa CMH cardiomiopatie hipertrofic/dilatativ cm centimetru CoAo coarctaie de aort cp comprimat cps capsul CT computer tomograf CUD contracii uterine dureroase DC debit cardiac DIU dispozitiv intrauterin DMPA medroxyprogesteronum acetas depot DSA defect septal atrial DSV defect septal ventricular ECG electrocardiografie, electrocardiograf EI endocardit infecioas (bacterian) ELBW extremely low birth weight (greutate la natere extrem de mic) EP embolie pulmonar EPA edem pulmonar acut ESC European Society of Cardiology (Societatea European de Cardiologie) ETE ecocardiografie transesofagian ETT ecocardiografie transtoracic f fiol FDA Food and Drug Agency (Agenia american pentru controlul

alimentelor i medicamentelor) FE fracie de ejecie FISH hibridizare fluorescent in situ (fluorescent in situ hibridization) fl flacon g gram GPVM gravide cu proteze valvulare mecanice Hb hemoglobin Hg mercur HGMM heparine cu greutate mic molecular (LMWH - low-molecularweight heparin) HNF heparin nefracionat HTA hipertensiune arterial HTIS hipertensiune arterial indus de sarcin HTP hipertensiune pulmonar HVD hipertrofie de ventricul drept HVS hipertrofie de ventricul stng IAo insuficien aortic IC insuficien cardiac ICC insuficien cardiac congestiv ICD insuficien cardiac dreapt ICS insuficien cardiac stng ILBW incredible low birth weight (greutate la natere incredibil de mic) IM insuficien mitral i.m. intramuscular IMAO inhibitori de monoaminooxidaz inj injectabil INR international normalized ratio i.v. intravenos IVD insuficien ventricular dreapt IVS insuficien ventricular stng kg kilogram kgc kilogramcorp LNG levonorgestrelum metHb methemoglobin m/s metru/secund max maxim mcg milicentigrame metHb methemoglobin mg miligrame min minute ml mililitri mm milimetri micrograme micrograme

NET-EN norethisteronum enantat ng nanograme NO2 dioxid de azot NYHA New York Heart Association (Asociaia Inimii din New York) O2 oxigen OG Obstetric-Ginecologie OMS Organizaia Mondial a Sntii ONi oxid nitric inhalat ONU Organizaia Naiunilor Unite OTVD obstrucia tractului de golire a ventriculului drept (RVOT- right ventricle outflow tract) PaO2 presiunea arterial de oxigen PAp Presiunea n artera pulmonar PGI2 Prostaciclina, prostaglandina I2 p.o. per oral ppm parts per million (pri la milion) PVM prolaps de valva mitral RAo regurgitare aortic RCIU retard de cretere intrauterin RM regurgitare mitral RMN rezonan magnetic nuclear ROC risc obstetrical crescut RT regurgitare tricuspidian RVP rezisten vascular pulmonar RVS rezisten vascular sistemic s.a. sptmni de amenoree SAo stenoz aortic SaO2 saturaia capilar cu O2 SAp stenoz de arter pulmonar s.c. subcutanat Sdr sindrom SDRA sindrom de detres respiratorie acut (ARDS - acute respiratory distress syndrome) SM stenoz mitral ST Interval-ST (traseu ECG) TA tensiune arterial TAD tensiune arterial diastolic TAM (PAM) tensiune (presiune) arterial medie TAS tensiune arterial sistolic tb tablet TF tetralogie Fallot trim trimestru TVM transpoziie de vase mari (TGA - transposition of great arteries) TVMc transpoziie de vase mari corectate (cTGA - corrected transposition of great arteries) VAB valva aortic bicuspid

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie) UTIC unitate de terapie intensiv cardiac VCI vena cav inferioar VD ventricul drept VG vrst gestaional VM valva mitral VAPB valvulotomia/valvuloplastia aortic percutan cu balon VMPB valvulotomia/valvuloplastia mitral percutan cu balon (PMBV percutaneous mitral balloon valvotomy) VPPB valvulotomia/valvuloplastia pulmonar percutan cu balon v.n. valori normale VS ventricul stng vs versus 2D bidimensional 1 INTRODUCERE Valvulopatiile reprezint una din multiplele boli cardiovasculare, care afecteaz un numr mare de gravide, necesit proceduri standardizate de diagnostic, precum i o conduit terapeutic de durat. Valvulopatiile sunt frecvent diagnosticate n sarcin, atunci cnd solicitarea cardiac le declaneaz simptomatologia. Chirurgia neonatal actual permite supravieuirea, pn la vrsta adult, a fetielor cu malformaii cardiace congenitale, ele fiind mai numeroase dect cele cu boal cardiac reumatismal (excepie - rile n curs de dezvoltare), 75% vs. 20% (1). Raritatea afectrii reumatismale cardiace poate fi o cauz a omiterii diagnosticrii ei, dispneea fiind atribuit n mod eronat sarcinii, astmului i nu stenozei mitrale (SM) sau hipertensiunii pulmonare (HTP) (1). Cardiologii practic medicina pe baza evidenelor obinute din studii randomizate, dar n ceea ce privete managementul sarcinii nu exist astfel de dovezi. Att medicii ct i pacientele sunt probabil rezervai n a participa la astfel de studii i selectarea unui numr adecvat de paciente este dificil (1). Medicamentele care sunt prescrise n sarcin au intrat n practica curent fr studii clinice i continu s fie utilizate att timp ct nu apar efecte adverse majore. Anticoagulantele orale, se utilizeaz n continuare la pacientele cu proteze mecanice, i reprezint o excepie pentru c nu exist n momentul de fa nici o alternativ eficace (1). Medicul trebuie s obin un consimmnt informat scris de la gravidele cu boli cardiace, mai ales la cu risc crescut, (cu informarea familiei) n cazul refuzului ntreruperii cursului sarcinii. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Sarcina i valvulopatiile", este conceput pentru aplicare la nivel naional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema "Sarcina i valvulopatiile", precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.

Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea valvulopatiilor asociate sarcinii, mai ales din punctul de vedere al conduitei pluridisciplinare, al monitorizrii prenatale, finalizrii sarcinii i al urmririi postnatale, pentru mbuntirea prognosticului materno-fetal. Ghidul clinic pentru tema "Sarcina i valvulopatiile" se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, cardiologie, chirurgie cardiac, anestezie terapie intensiv, neonatologie, genetic, medicului de explorri funcionale, medicul radiolog (dup caz), precum i medicilor de familie ale cror paciente doresc o sarcin, solicit consiliere n sarcin sau sunt depistate cu valvulopatii n timpul sarcinii. (1) Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie, este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni (de diferite specialiti), argumentat de lipsa de dovezi legate de managementul gravidelor cu valvulopatii cardiace, explicat prin rezerva clinicienilor i a gravidelor de a participa la studii bazate pe evidene, precum i prin dificultatea cooptrii unui numr adecvat de astfel de paciente - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - efectuarea rapid a consultaiei cardiologice, n cazul suspiciunii existenei unei valvulopatii - organizarea serviciilor medicale prestate de ctre medicii obstetricieni, medicii de familie sau de alt specialitate, pentru monitorizarea sarcinilor la valvulopate, urmat de alegerea individualizat a momentului, locului i modalitii de finalizare a sarcinii - creterea calitii serviciilor medicale standardizate, integrate, interdisciplinare i a procedurilor medicale la gravidele cu valvulopatii cardiace - facilitarea aciunii practicianului, de evaluare a riscurilor i beneficiilor unui diagnostic specific, sau ale unei proceduri terapeutice, n scopul asumrii unei decizii clinice, pertinent legal

- abordarea celor mai frecvente aspecte ntlnite n practica medical la gravidele cu valvulopatii cardiace: - indicaiile ecocardiografiei - indicaiile interveniilor percutanate i ale chirurgiei cardiovasculare - tratamentul antitrombotic n protezarea valvular cardiac - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. n elaborarea Ghidului clinic pe tema "Sarcina i valvulopatiile" au fost utilizate att Documentul de consens al experilor privind managementul bolilor cardiovasculare n timpul strii de graviditate, elaborat de Grupul de lucru privind managementul bolilor cardiovasculare n timpul strii de graviditate al Societii Europene de Cardiologie (2003), precum i Ghidul de conduit al pacienilor cu boli cardiace valvulare; Raportul Colegiului American de Cardiologie/Grupul de lucru pentru Ghiduri de Practic al Asociaiei Americane a Inimii, dezvoltat n

colaborare cu Societatea Anestezitilor Cardiovasculari (ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists). Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu, n perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul AGREE elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 2 decembrie 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pe tema "Sarcina i valvulopatiile" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Modificrile hemodinamice gestaionale
Standard Argumentare | Medicul trebuie s evalueze gravidele innd cont de | modificrile hemodinamice gestaionale. Modificrile hemodinamice gestaionale pot fi (2): A. Fiziologice - Relaxarea musculaturii netede sub aciunea hormonal progesteronic, concomitent cu placentaia i formarea circulaiei fetale, determin creterea gradat a volemiei ncepnd din sptmna a 5-a de sarcin, pn la jumtatea sarcinii, apoi, n continuare, mai lent pn la termen (2). - La termen, volemia este crescut cu 50% comparativ cu statusul pregestaional, fiind mai mare n cazul sarcinilor gemelare comparativ cu cele mono-fetale (2). - Scad rezistena vascular sistemic (RVS) cu 21%, rezistena vascular pulmonar (RVP) cu 34% i tensiunea arterial (TA) (2). TA sistolic (TAS) scade cu aproximativ 15 mm Hg n trimestrul II de sarcin i crete la normal sau peste normal n trimestrul III; TA diastolic (TAD) scade; TA diferenial crete iar frecvena cardiac de repaus crete cu 10 - 20 bti pe minut (bpm), rezultnd o cretere de 30 - 50% a debitului cardiac (DC), n special prin creterea volumului-btaie (2), pn n sptmna 34 de amenoree (1). - Travaliul i naterea cresc suplimentar DC i TA, mai ales concomitent contraciilor uterine, cu creterea consecutiv a consumului de oxigen (2). - Modalitatea naterii influeneaz semnificativ modificrile hemodinamice (2). - Dup natere compresia venei cave inferioare (VCI) este ndeprtat, cu creterea ntoarcerii venoase, ceea ce duce la augmentarea debitului cardiac i la o suprasolicitare cardiac. - Normalizarea modificrilor hemodinamice dureaz 1 - 3 zile, n majoritatea cazurilor, dar aceast revenire poate dura pn la o sptmn (2). B. Patologice la gravidele cu valvulopatii - Tahicardizarea excesiv reprezint expresia eecului adaptativ cardiac la condiiile gestaionale (2). - Pre-sarcina i debitul cardiac, n post-partum-ul precoce, sunt crescute prin sngele adus n circulaie de contraciile uterine, expunnd luzele cu valvulopatii la riscul edemului pulmonar acut (EPA) (2). Observaie: Tahicardizarea uoar i creterea debitului cardiac sunt fiziologice. Ele pot contribui C | IV | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

la apariia unor complicaii n contextul unei patologii cardiace preexistente, prin suprasolicitare de volum i creterea consumului de oxigen al miocardului. Tahicardizarea excesiv demasc o discrepan ntre condiiile hemodinamice necesare unei sarcini fiziologice i cele pe care le poate oferi cordul patologic. 5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s precizeze diagnosticul valvulopatiei la gravide folosind 2 criterii de clasificare (2): A. Momentul apariiei: 1. Boli cardiace congenitale (BCC): - Hipertensiunea pulmonar - Stenoz aortic sever - Stenoz de arter pulmonar - Coarctaia de aort - Boli cardiace cianogene: - Tetralogia Fallot (TF) - Corecia intraatrial a transpoziiei de vase mari (TVM/TGA) - Transpoziia de vase mari corectat congenital (TVMc/cTGA) - Procedura Fontan - Boli congenitale ale aortei: - Sindromul Marfan - Sindromul Ehlers Danlos 2. Boli cardiace dobndite: - Insuficiene valvulare cardiace (mitral sau aortic) - Stenoze valvulare cardiace (mitral sau aortic) B. Gradul de risc al gravidelor valvulopate: 1. Criterii de risc sczut: - Asimptomatice-paucisimptomatice - Cls. NYHA I - II (funcie ventricular bun, fr compromitere hemodinamic) - Fr stenoz mitral, stenoz de arter pulmonar sau stenoz aortic sever - Fr hipertensiune pulmonar - Nu necesit anticoagulare 2. Criterii de risc crescut: - Absena criteriilor de ncadrare n risc sczut - Cls. NYHA III - IV indiferent de cauz (fr rezerv cardiovascular) sau NYHA II la stenoze valvulare mitrale Modificrile hemodinamice n timpul sarcinii pot exacerba problemele asociate cu bolile cardiace congenitale. Rezultatul este influenat de clasa funcional (NYHA), natura bolii i interveniile chirurgicale cardiace anterioare (2).

| | | | | | |

Argumentare

| IV | | | |

> Standard

Argumentare

| | | | | | | | | | | |

Medicul trebuie s considere ca fiind cu risc crescut B maternofetal, urmtoarele situaii: - Valvulopatie aortic sau mitral cu hipertensiune pulmonar sau sindrom Eisenmenger - Sindrom Marfan cu sau fr regurgitare aortic - Regurgitaie aortic sau mitral cu insuficien cardiac clasa III - IV NYHA - Stenoz mitral cu insuficien cardiac clasa II - IV NYHA - Stenoz aortic sever cu sau fr simptome - Proteze valvulare mecanice ce necesit anticoagulare - Boli cardiace cianogene Insuficiena cardiac clasa II - IV NYHA i | IIb obstrucia inimii stngi sunt predictori ai | complicaiilor neonatale (natere prematur, RCIU, | sindrom de detres respiratorie, hemoragie | intraventricular i deces) (2, 3, 4, 5, 6). |

5.3 Evaluarea clinic a gravidelor valvulopate Standard Argumentare | Medicul trebuie s analizeze simptomatologia | cardiac a gravidelor. Simptomatologia sarcinii normale o poate mima pe cea a bolilor valvulare. n sarcina normal pot aprea: - dispnee de efort - ortopnee - astenie - edeme declive - presincop | Medicul de specialitate OG, cel de medicin de | familie i cel cardiolog trebuie s efectueze cu | atenie examenul fizic al aparatului cardiovascular. Examenul fizic cardiac poate fi neltor la gravidele sntoase. - pulsul este bine btut, uor tahicardic - ocul apexian este hiperkinetic - zgomotul I este accentuat, eventual dedublat - zgomotul II este dedublat n mod fiziologic; dedublarea poate deveni fix n stadiile avansate ale sarcinii - zgomotul III este audibil la cca. 80% din gravide - la cca. 90% dintre gravide se aude, pe marginea sternal stng, un murmur mezosistolic < gradul 3/6, ce poate fi accentuat de anemie | | | | | Medicul de specialitate OG i cel de medicin de familie, n urma examenului clinic al aparatului cardiovascular, trebuie s ia n calcul o eventual boal valvular, atunci cnd evalueaz rspunsul cardiac la modificrile hemodinamice gestaionale Simptomatologia sarcinii o poate mima pe cea a unei valvulopatii (2). E | | | | | | | E | | | | | | | | | | | | E

Standard Argumentare

Standard

Argumentare > Standard Argumentare

| | E | | | | | | | | | E

| Medicul de familie cel de specialitate OG i cel | cardiolog, trebuie s caute criteriile clinice de | suspiciune ale valvulopatiilor. Criteriile clinice de suspiciune ale valvulopatiilor sunt reprezentate practic de orice element asculttor diferit de ceea ce e menionat ca normal, dar mai ales: - zgomot IV prezent - murmur diastolic - murmur sistolic >/= gradul 3/6, bine localizat, n alt focar dect parasternal stng, iradiat, nsoit de freamt | | | | Medicul de specialitate OG i cel de medicin de familie trebuie s recomande gravidei suspectat clinic ca fiind valvulopat efectuarea ct mai rapid a unui consult cardiologic. Afectarea reumatismal sau congenital cardiac pot fi omise, dispneea putnd fi atribuit n mod eronat sarcinii, astmului i nu stenozei mitrale (SM) sau hipertensiunii pulmonare (HTP) (2). 5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoz mitral (SM)

>> Standard

Argumentare

| | | |

Standard

Argumentare

| | | |

Medicul cardiolog trebuie s caute simptome de: B - insuficien a ventriculului stng (IVS) - hipertensiune pulmonar (HTP) - insuficien a ventriculului drept (IVD) Simptomatologia gravidelor cu stenoz mitral depinde | III de severitatea i vechimea acesteia (37, 38). | Simptomele de insuficien cardiac stng (ICS) sunt:| - ortopnee | - dispnee paroxistic nocturn | - dispnee la efort |

- astenie la efort | Simptomele insuficien a ventriculului drept (IVD) | sunt: | - hepatalgii | - disconfort postprandial cu meteorizare | - edeme gambiere | Simptomele hipertensiunii pulmonare (HTP) sunt: | - dispnee i astenie de efort | - tuse cronic uscat | - hemoptizii | - sincop la efort | Hipertensiunea pulmonar sever (n sindromul | Eisenmenger) cu sau fr defecte septale are cel mai | mare risc de mortalitate matern (30 - 50%) prin | creterea rezistenei vasculare pulmonare (cu risc | vital), prin tromboze sau necroze fibrinoide i care | are o evoluie accelerat n peripartum i | postpartum, cu potenial letal. n timpul sarcinii | prin vasodilataia sistemic i suprasarcina | ventriculului drept, cresc unturile dreapta stnga n| sindromul Eisenmenger cu accentuarea cianozei i | reducerea fluxului sanguin pulmonar (2). | Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | ale stenozei mitrale: Acestea sunt (39, 40): - generale: facies mitral - locale: - zgomot I ntrit - clacment de deschidere a valvei mitrale - murmur diastolic apexian cu accentuare presistolic, eventual nsoit de freamt - de suprasolicitare de presiune a ventriculului drept (VD): pulsaii sistolice ale VD n epigastru (semn Hartzer) sau n spaiul IV parasternal stng) - n caz de HTP: - componenta pulmonar a zgomotului II este accentuat - reducerea dedublrii - suflu de regurgitare tricuspidian, pulmonar - semne de congestie pulmonar (raluri de staz, ortopnee) - congestie sistemic (jugulare turgide, hepatomegalie de staz, edeme gambiere) | | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s efectueze diagnosticul diferenial etiologic al stenozei mitrale: - reumatismal (aprox. 95%) i mult mai rar: - congenital (valvular, inel fibros subvalvular, cor triatriatum) - mixom atrial stng Stenoza mitral este cea mai frecvent afectare a valvei mitrale (VM) la gravide (aproape ntotdeauna de natura reumatic (39, 40). 5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoz aortic (SAo) Standard | | | | | Medicul cardiolog trebuie s caute simptomele SAo: - simptome de insuficien cardiac stng - dispnee i astenie de efort (vezi pag. 5) - sincop - angin La gravide, SAo este mai rar dect stenoza mitral. SAo sunt congenitale sau de natur reumatic (caz n care ea se poate asocia cu alte valvulopatii). Simptomatologia i semiologia SAo depind de gradul ei. Gravidele cu stenoz aortic uoar sau moderat, asimptomatic anterior sarcinii, n general tolereaz bine sarcina i sunt asimptomatice. Pacientele cu SAo A B | III | | | | | | | | | | | | | | | | | | C

Standard

Argumentare

| IV |

Argumentare

| Ia | | | | | |

sever (aria valvular Ao < 1 cm^2, gradient mediu | transvalvular peste 40 mm Hg, velocitatea jetului | peste 4 m/s (3, 30)), simptomatic, de obicei prezint| agravarea ei n timpul sarcinii. n sarcin, SAo | congenital (bicuspidia) prezint riscul diseciei | aortice. | Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | ale SAo. Clasificarea funcional pregestaional permite o bun apreciere a capacitii pacientelor de a tolera sarcina (30). Semnele clinice ale Sao sunt: - oc apexian ntrziat i susinut - Freamt sistolic la baza cordului - Zgomot I normal - Zgomot II diminuat, cu dedublare paradoxal n formele severe - Eventual galop IV - Clic de ejecie sistolic - Suflu ejecional sistolic n spaiul II parasternal drept, iradiat carotidian, parasternal stng i uneori spre apex - Puls parvus et tardus (slab i lent) cu TAS sczut (SAo severe) | | | | A | Ia | | | | | | | | | | | | | | |

Standard

Argumentare Standard Argumentare

Medicul trebuie s ncadreze toate pacientele A aparinnd cls. III - IV NYHA, n grupul de ROC nalt, indiferent de condiia clinic subiacent (vezi anexa 3). Majoritatea, dar nu toate, pacientele din clasa I - II| Ib NYHA au o evoluie bun n sarcin (2, 30). | A | Ib | | | | | |

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele ce | sugereaz decompensarea SAo. Semnele de debit mic cardiac prin decompensarea stenozei aortice sunt (3, 30): - congestie pulmonar - tahicardie - dispariia freamtului - puls slab i lent - hipotensiune 5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoz pulmonar (SAp)

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s caute simptomele de | stenoz pulmonar n sarcin. Simptomele stenozei pulmonare: - Semne de debit drept sczut: astenie, dispnee, ameeli, presincop de efort - Aritmii atriale - Eventual cianoza de tip central - Simptome de insuficien cardiac dreapt: - Hepatomegalie dureroas - Disconfort abdominal postprandial - Edeme gambiere Simptomele stenozei pulmonare sunt prezente n formele moderate-severe. Pacientele cu stenoz pulmonar uoar-moderat, asimptomatice anterior sarcinii, tolereaz bine sarcina. Observaii: Simptomele insuficienei ventriculare drepte sunt greu de recunoscut n sarcin ca fiind legate de o valvulopatie (3, 52). 5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitral (RM)

C | IV | | | | | | | | | | | | | | | |

Standard

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | de RM.

Argumentare

Semnele clinice de RM (3, 36): - oc apexian amplu, deviat spre inferior i spre stnga; freamt sistolic apexian - Aria matitii cardiace mrit spre stnga - Zgomot I diminuat, zgomot III prezent ntotdeauna n RM sever, suflu sistolic apexian iradiat axilar - Semne de decompensare cardiac stng, de hipertensiune pulmonar i ulterior decompensare cardiac dreapt | Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | ale insuficienei (regurgitrii) tricuspidiene | asociate regurgitrii mitrale (RM.) (3, 36): Semnele clinice ale insuficienei (regurgitrii) tricuspidiene - Suprasolicitarea de volum a ventriculului drept (VD) (pulsaii sistolice n spaiul IV parasternal stng sau epigastrice) - suflu sistolic n focarul Erb accentuat n inspir - pulsaii sistolice ale jugularelor, ficatului - decompensarea cardiac dreapt (semne de congestie sistemic) | | | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s efectueze diagnosticul diferenial etiologic al RM (3, 36): - reumatismal - cleft mitral - prolaps de valv mitral - CMH (cardiomiopatie hipertrofic/dilatativ) - dilatare de inel n boli de esut conjunctiv (Marfan, Ehlers Danlos) 5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortic (RAo)

| IV | | | | | | | | C | IV | | | | | | | | E

Standard Argumentare

Standard

Standard

| | | | | | | | | | | | | |

n sarcin, medicul cardiolog trebuie s precizeze diagnosticul de RAo, innd cont de clasificarea acesteia (3, 41): - RAo cronic: - Reumatismal - Spondilit, sdr Reiter, artrita reumatoid - Congenital (valv aortic bicuspid) - Dilatare de inel aortic (idiopatic, boli de esut conjunctiv) - Prolaps de valva aortic - RAo acut: - Disecie de aort - Endocardit infecioas (bacterian) (EI) - Disfuncia protezelor valvulare mecanice 5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronic

Standard

Argumentare

| | | | |

Medicul cardiolog trebuie s caute simptomele RAo cronic: - dispnee, astenie de efort - angin - palpitaii, pulsaii la baza gtului, cefalee Regurgitarea aortic cronic este relativ bine tolerat n sarcin, deoarece are loc o scdere a rezistenei vasculare sistemice. Gravidele cu regurgitare aortic, aflate n cls. I - II NYHA pot fi n general compensate cardiac pe durata sarcinii; cele ncadrate n clasa III NYHA sau cu disfuncie de ventricul stng, nu (41, 42).

| IV | | | | | | C | IV | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice | ale RAo. Cardiac (41, 42): - oc apexian amplu, lateralizat - arie mrit a matitii cardiace - zgomot I i eventual zgomot II diminuate, galop III

- clic sistolic aortic - suflu diastolic n focarul aortic i parasternal stng caracteristic, eventual uruitura Austin Flint (mimnd stenoza mitral) - suflu sistolic de debit crescut prin aort Periferic: - pulsaii arteriale ample cu decelerare rapid (puls amplu i rapid, dans carotidian) - TA cu difereniala mare 5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) Standard Argumentare

| | | | | | | | |

| Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice B | de regurgitare tricuspidian (RT) (3, 44 - 48). Semnele clinice de regurgitare tricuspidian: | III - suprasolicitarea de volum a ventriculului drept | (pulsaii sistolice n spaiul IV parasternal stng | sau epigastrice) | - suflu sistolic n focarul Erb accentuat n inspir | - pulsaii sistolice ale jugularelor, ficatului | - decompensarea dreapt (semne de congestie sistemic)| | | | | | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s caute etiologia RT (3, 44 - 48): - Reumatismal - Endocardit infecioas - degenerare mixomatoas - Boala Ebstein - sindrom carcinoid - fibroza endomiocardic - secundar dilatrii de ventricul drept - secundar hipertensiunii pulmonare 5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein E

Standard

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Medicul cardiolog trebuie s caute simptomatologia bolii Ebstein (RT prin atrezie tricuspidian) (3, 49 - 51): - astenie (prin debit mic) - simptome de congestie sistemic (insuficien tricuspidian cu insuficien cardiac dreapt) - palpitaii (prin eventuale aritmii atriale) - cianozare de efort (prin deschidere foramen ovale) - AVC (embolii paradoxale) Medicul cardiolog trebuie s caute semnele clinice ale Bolii Ebstein (3, 49 - 51): - congestie sistemic important - jugulare nu foarte dilatate ci doar discret pulsatile - cianoz de tip central - zgomot 1 dedublat, zgomot 2 dedublat, galop 3 drept, suflu i freamt de insuficien tricuspidian, eventual uruitur diastolic tricuspidian 5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei 5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan

Standard

Standard

Argumentare

| | | | |

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s caute urmtoarele criterii diagnostice: - afectarea a cel puin 2 dintre sistemele: cardiac (80%) (2), ocular, osos - AHC pozitive Afectarea cardiac este reprezentat n majoritatea cazurilor de prolaps de valv mitral (PVM) cu

| IV |

insuficien mitral, dilatarea aortei ascendente i a inelului cu regurgitare aortic, iar anevrismul, ruptura sau disecia aortei constituie cele mai frecvente cauze de deces (2). Afeciunea are incidena de 1/5000 n populaia general i este transmis autosomal dominant (n 75% din cazuri) manifestndu-se prin deficiena fibrilinei 1, cu afectarea tuturor sistemelor dar mai ales a celor menionate anterior. n 25% sindromul apare prin mutaie spontan (2, 10, 12 - 17). 5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos Standard | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie B s caute urmtoarele criterii diagnostice: - Clinice: - hipermobilitate articular - hiperextensibilitate tegumentar - fragilitate tisular - aspect de "hrtie de igarete" - paciente scunde, slabe, cu fee triunghiulare, ochi mari, nas ascuit, urechi mici fr lobi, brbii mici, mini ridate - Cardiac: prolaps de valv mitral, dilatarea rdcinii aortice, stenoz pulmonar valvular sau arterial, anevrisme sau rupturi artere medii i mari - n timpul sarcinii: tendin crescut la echimoze, hernii, varice - AHC pozitive Aceste gravide au tendin la natere prematur, | IIb travaliu precipitat, de hemoragii n periodul III i | IV, de disecie acut aortic i de endocardit | infecioas; afeciunea are transmitere autosomal | dominant (2, 7). | 5.3.7.3 Simptomatologia diseciei acute de aort produs n sarcin

Standard

| | | | | | | | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie C s suspecteze producerea unei disecii acute de aort n faa semnelor urmtoare aprute la o gravid: - durere (retrosternal sau interscapular, cu extindere progresiv, atroce, uneori sincopal) - semne de ischemie periferic (miocardic, renal, cerebrovascular, membre), cu inegaliti de puls i TA - insuficien aortic acut - semne de compresie mediastinal - oc asociat cu elemente de pleurezie, tamponad, hematemez, hemoptizie Disecia acut a aortei ascendente trebuie | IV diagnosticat prompt deoarece expune gravida la riscul| decesului matern (25%) i fetal (8, 9, 11). | 5.3.8 Criterii diagnostice n endocardita infecioas (bacterian) (EI)

Standard

Argumentare

| | | |

Medicul cardiolog trebuie s stabileasc rapid diagnosticul endocarditei infecioase n sarcin, la pacientele cu valvulopatii, n mod similar celui de la negravide. Riscul fetal este dependent de starea matern. Pot exista dificulti de management al endocarditei infecioase. Creterea volumului sangvin i debitul pot precipita semnele de insuficien determinate de febr i pot agrava distrugerile tisulare (2).

| IV | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s cuantifice riscul de EI. B Urmtoarele situaii trebuie considerate cu risc | III

crescut de EI (3, 18): - proteze valvulare cardiace - endocardita bacterian anterioar - malformaii cardiace congenitale cianogene majore: - ventricul unic - transpoziie de vase mari - tetralogia Fallot - unturi pulmonare operatorii - natere vaginal programat (2) - operaia cezarian (2) - operaii pe cord (2) Urmtoarele situaii trebuie considerate cu risc intermediar de EI: - malformaiile cardiace (exceptnd cele menionate anterior) - afeciuni cardiace dobndite - reumatism articular - prolaps valv mitral cu/fr regurgitaie Urmtoarele situaii trebuie considerate cu risc sczut de EI: - bypass coronarian - prolaps al valvei mitrale fr regurgitare - sindromul Kawasaki fr disfuncie valvular - puseu reumatoid fr afectare valvular 5.4 Investigarea paraclinic a gravidelor valvulopate 5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare 5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoz mitral (SM) Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea | gravidei cu stenoz mitral cu ajutorul | ecocardiografiei i a ECG-ului. Ecocardiografia i ECG susin diagnosticul clinic de stenoz mitral. Ecocardiografia cardiac este sigur, non invaziv. Ecocardiografia i ECG permit evaluarea mecanismului, gradului stenozei mitrale, a consecinelor acesteia dilatare a atriului stng (AS), hipertensiune pulmonar (HTP), suprasolicitarea de presiune a ventriculului drept (VD), decompensarea VD (3, 27). Examenul radiologic toracopleurocardiopulmonar nu se recomand a fi efectuat n sarcin. | | | | | Se recomand medicului cardiolog s utilizeze ecocardiografia pentru aprecierea probabilitii succesului operaiei corectoare a stenozei mitrale valvulotomia mitral percutan cu balon (VMPB) sau comisurotomia chirurgical. Se poate aplica scorul Wilkins bazat pe flexibilitatea valvelor, fuziunile sub valvulare i calcificarea cordajelor (3, 28, 29). 5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) Standard | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

B | III | | | | | | | | | B

Recomandare

Argumentare

| III | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea A severitii afectrii valvulare la gravida cu stenoz aortic cu ajutorul ecocardiografiei i a ECG-ului. Ecografia 2D n SAo (3) este indicat pentru: | Ia - confirmarea SAo | - evaluarea mecanismului SAo | - aprecierea severitii SAo | - aprecierea consecinelor: dimensiunile i funcia VS| - diagnosticarea altor valvulopatii asociate | - aprecierea severitii modificrilor hemodinamice | i ale funciei ventriculului stng pe parcursul | sarcinii | - evaluarea posibilitilor terapeutice-valvulotomie | cu balon sau chirurgical |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s aprecieze severitatea SAo la gravide, innd cont c aprecierea ecografic a ariei valvulare este un criteriu orientativ mai bun dect gradientul presional transvalvular. La gravide circulaia hiperdinamic poate duce la supraestimarea gradientului presional transvalvular (19). Pacientele cu SAo simptomatic preconceptual, sau cu SAo sever au riscul insuficien ventricular stng (IVS) acut (5), dac: - aria valvular < 0.5 cm^2 m^-2 - gradientul presional mediu transvalvular > 50 mm Hg Se recomand medicului cardiolog s evalueze criteriile de probabilitate a toleranei sarcinii gravidelor cu stenoz aortic: - ECG - Normal n repaos sau doar amplitudine (voltaj) crescut; fr subdenivelare ST - ECG de efort - Normal: cretere concordant a TA i alurii ventriculare; fr modificri ST - Funcie bun a VS - Ecografia Doppler pre-gestaional a valvei aortice: (gradient presional de vrf < 80 mm Hg, gradientul presional mediu < 50 mm Hg. Gradientul presional transvalvular aortic trebuie s creasc n sarcin, concordant cu volemia i DC. Medicul trebuie s in cont c scderea gradientului presional de vrf estimat prin examenul ecografic Doppler indic deteriorarea funciei VS (3). Medicul cardiolog trebuie s indice cateterizarea cardiac la gravidele cu stenoz aortic, n urmtoarele situaii: - Date noninvazive neconcludente - naintea VAPB 5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoz de arter pulmonar (SAp)

| IIa | | | | | | | B

Recomandare

| | | | | | | | | | |

Argumentare

| IIb | | | | E

Standard

| | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice examenul | ecocardiografic pentru a confirma diagnosticul SAp. Confirm diagnosticul fr a fi riscant pentru mam i ft (3). 5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitaie valvular

B | III |

Standard

| | | | | | | | |

Medicul trebuie s in cont c regurgitaia mitral (RM) i regurgitaia aortic (RAo) severe la gravidele tinere, sunt frecvent de natur reumatic sau congenital. Medicul trebuie s in cont c regurgitaia mitral (RM) i regurgitaia aortic (RAo) sever prin valve degenerate, sunt rar ntlnite la gravidele tinere n absena sdr. Marfan sau a endocarditei infecioase (EI) n antecedente. 5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgitaie mitral (RM)

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice examenul | ecografic Doppler pentru a susine diagnosticul de | insuficien mitral. Prin examenul ecografic Doppler (3, 20) se: - evalueaz structural valva mitral (VM), aparatul subvalvular al acesteia - apreciaz dimensiunile i funcia ventriculului stng - apreciaz dimensiunile atriului stng - evalueaz consecinele hemodinamice ale regurgitrii mitrale (hipertensiunea pulmonar)

A | Ib | | | | | | |

5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitaie aortic (RAo) Standard Argumentare Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s indice ecografia | transtoracic (ETT) pentru a susine diagnosticul de | insuficien aortic. Confer date morfofuncionale cardiace fr risc fetal (21, 22, 23). C | IV |

| Medicul cardiolog trebuie s indice ecografia Doppler B | pentru a aprecia severitatea insuficienei aortice. Examenul ecografic permite (3): | III - diagnosticarea i aprecierea severitii | regurgitrii aortice (RAo) | - aprecierea cauzei RAo cronice (morfologie valvular,| dimensiunile i morfologia rdcinii aortei) | - evaluarea dimensiunilor i funciei ventriculului | stng la pacientele cu RAo | | Medicul cardiolog trebuie s diagnosticheze prin CT | sau ETE, disecia acut de Aort. Diagnosticul pozitiv trebuie precizat ct mai rapid pentru o conduit optim (3). | | | | Se recomand medicului cardiolog s indice ecografia transesofagian (ETE) pentru detectarea diseciei aortice sau n caz de suspiciune de endocardit infecioas. B | III | E

Standard Argumentare Recomandare

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului cardiolog s indice RMN n | evaluarea diseciei de aort. Nenociv pentru ft i mai precis dect ETT (ecografia transtoracic) n susinerea diagnosticului (3, 24, 25, 26). 5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT)

E | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice examinarea | ecocardiografic a gravidelor cu RT. Examenul ecocardiografic trebuie efectuat pentru (3, 31 - 35): - Confirmarea diagnosticului - Identificarea mecanismului, a leziunilor asociate - Identificarea consecinelor hemodinamice, a dimensiunilor cavitare drepte i a funciei ventriculului drept 5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune pulmonar (HTP)

B | III | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice | ecografic a cordului gravidelor cu Examenul ecografic trebuie efectuat susine suspiciunea de insuficien (53, 54). | | | | |

examinarea HTP. pentru a se cardiac dreapt

C | IV | |

Recomandare

Argumentare

Se recomand ca medicul cardiolog s indice pentru E confirmarea HTP: - angiografie pulmonar sub tomografie computerizat - cateterizarea inimii drepte i angiografie pulmonar Aceste investigaii evideniaz ventriculul drept | hipertrofic i dilatat i regurgitarea tricuspidian. | HTP primar este definit clinic prin prezena | presiunii crescute n artera pulmonar (PAp), | presiunea medie n repaos > 25 mm Hg, fr o etiologie| evident (53, 54). | 5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan

Recomandare

Argumentare Standard Argumentare

| | | | |

Se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG, s indice evaluarea complet pre-gestaional a pacientelor cu Sindrom Marfan, prin examinarea ecografic a cordului i a ntregii aorte. Pentru a putea stadializa afectarea cardiac (2).

| IV C | IV | | | | | |

| Medicul cardiolog trebuie s caute criteriile | ecografice, de diagnostic, ale afectrii cardiace | minime. Criteriile ecografice, n afectarea cardiac minim (2): - diametrul rdcinii aortei < 4 cm - absena regurgitrii aortice semnificative - absena regurgitrii mitrale semnificative permit medicului consilierea pacientei cu sindrom Marfan asupra conduitei optime.

Standard Argumentare

| n cazul Sindromului Marfan medicul trebuie s indice B | efectuarea sfatului genetic. Sunt descrise cca. 200 mutaii ale genei ce codific | III fibrilina 1, aproape fiecare pacient avnd o mutaie | unic (2). | | Se recomand medicului s indice efectuarea | preconcepional a sfatului genetic la pacientele cu | Sindrom Marfan. 5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disecie acut a aortei E

> Recomandare

Standard

Argumentare

| | | | |

n cazul diseciei acute a aortei situat dup B emergena arterei subclavii stngi i fr afectarea aortei proximale, la gravidele cu sdr. Marfan medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea i monitorizarea RMN a cordului i aortei. Aceast evaluare permite conduita expectativ pn n | III postpartum (2). | 5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarctaie de aort (CoAo)

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice examinarea RMN. C Examinarea RMN este sigur i trebuie utilizat | IV pentru evaluarea CoAo n sarcin, a recoarctaiei sau | a formrii unui anevrism (2, 55). | | Se recomand medicului de explorri funcionale s | efectueze examenul RMN cu gravida n decubit lateral | stng. Decubitul lateral stng al gravidei permite evitarea sincopei cauzate de compresia VCI de ctre uterul gravid. Exist posibilitatea ca gravida aflat n trimestrul III de sarcin, s nu poat fi examinat RMN datorit dimensiunilor abdomenului destins de uterul gravid (2, 55). 5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare mecanice B | III | | | | | |

Recomandare Argumentare

Standard

| Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea | ecocardiografic pre-concepional la toate | valvulopatele cu proteze valvulare mecanice (3). 5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei mecanice

Recomandare

| Se recomand medicului cardiolog cunoaterea | contextului clinic pentru precizarea diagnosticului | de trombozare a valvei mecanice (3).

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice efectuarea | examenului ecografic cardiac pentru susinerea | diagnosticului de trombozare a valvei mecanice. Diagnosticul de trombozare a valvei mecanice este susinut ecocardiografic (mai ales prin ETE). Ecografia Doppler i ETT trebuie efectuate n suspiciunea de trombozare a valvei mecanice, pentru aprecierea severitii afectrii hemodinamice (3, 56 - 61). Reprezint o urgen chirurgical indicat la pacientele cu proteze trombozate ale inimii stngi n insuficien cardiac, cls. III - IV NYHA i n caz de tromb obstructiv masiv (3, 56 - 61). 5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardit infecioas (EI)

B | III | | | | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice efectuarea A | ecografiei cardiace n toate situaiile cu risc de EI. Medicul trebuie s suspecteze diagnosticul n toate | Ib situaiile cu risc de EI. | Ecocardiografia transetoracic (ETT) sau | ecocardiografia transesofagian (ETE) susin | diagnosticul. (3, 22 - 26). | | Este recomandat medicului cardiolog s indice A | efectuarea ETE pentru susinerea diagnosticului de EI. ETE are sensibilitate mai mare dect ETT (3, 22 - 26).| Ib | | | | Medicul trebuie s indice prelevare de snge pentru hemoculturi din locuri diferite, la pacientele cu risc de EI, care au febr neexplicat ce dureaz mai mult de 48 ore. Pentru a descoperi agentul patogen cauzal (3). 5.5 Evaluarea fetal la gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC) B

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare

| III

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice efectuarea evalurii B | cardiace fetale la toate gravidele cu Boli cardiace | congenitale (BCC), prin ecocardiografie fetal. Exist riscul de BCC la ft n 2 - 16% din cazuri (2).| III Incidena este mai mare n cazul afectrii materne | dect paterne, mai ales la bicuspidia valvei aortice | (mai frecvent la sexul masculin). BCC sunt detectate | n 75 - 85% n populaiile cu risc specific (2). | | Se recomand medicului s indice depistarea BCC | fetale pn la 24 s.a. Ofer posibilitatea efecturii avortului terapeutic (2). | | | | B | III |

Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare Opiune | | | |

Se recomand medicului s indice evaluarea genetic C prenatal a produsului de concepie n cazul n care o mutaie specific Sindromului Marfan a fost descoperit la unul dintre genitori. Diagnosticul precoce al unei eventuale afectri fetale| IV influeneaz conduita medical (2, 12 - 17). | Pentru diagnosticul prenatal al afectrii fetale n cazul Sindromului Marfan, medicul poate indica: - biopsia de viloziti coriale la 13 s.a. - amniocenteza la peste 13 s.a. Biopsia de viloziti coriale i amniocenteza permit efectuarea de culturi celulare i a FISH-test-ului. Riscul de avort legat de aceste proceduri invazive este de cca 1 - 2% (2, 3, 12 - 17, 62, 63). B

Argumentare

| III | | | B

Standard

| n cazul Tetralogiei Fallot medicul trebuie s indice | efectuarea FISH-test-ului pentru diagnosticarea | sdr. Deleiei 22q11.

Argumentare Opiune | | | | |

Riscul fetal este sczut (4%) n absena Sindromului Deleiei 22q11 (2, 3, 13). Medicul poate s nu indice profilaxie antibiotic n cazul efecturii (vezi ghidul "Profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecologie"): - amniocentezei - biopsiei de viloziti coriale Riscul infecios al unor asemenea proceduri este minim (2, 64 - 66).

| III | C

Argumentare Standard Argumentare

| IV | C | IV | | | C | IV

| Medicul radiolog trebuie s indice gravidei | utilizarea unui or de protecie (din plumb) pentru | examinarea radiologic a acesteia. Explorarea radiologic toracic efectuat n timpul sarcinii (pentru a obine informaii imposibil de procurat altfel) oblig la adoptarea de msuri de protecie fetal (2). | Se recomand medicului cardiolog i de ATI s indice | pulsoximetria la gravidele cianotice. Pentru aprecierea gradului de hipoxemie (2).

Recomandare Argumentare 6 CONDUIT

6.1 Conduit general Standard Argumentare | Medicul trebuie s ofere consiliere pre-concepional | i/sau antenatal pacientelor cunoscute ca | valvulopate. Consilierea pre-concepional i/sau antenatal a pacientelor valvulopate vizeaz urmtoarele obiective (1, 2): - oferirea de informaii privind riscurile materno-fetale - obiectivarea statusului funcional cardiac - ndrumare ctre cardiolog pentru tratament de specialitate - definirea unui plan scris de monitorizare prenatal - recomandarea ntreruperii de sarcin n cazul situaiilor cu risc considerat crescut - obinerea unui consimmnt informat privitor la conduita aleas B | III | | | | | | | | | | | |

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului de specialitate OG i cardiolog B | s individualizeze conduita n cazul gravidelor | valvulopate. Conduita n cazul valvulopatiilor la gravide este | IIb ghidat de studii observaionale corespunztoare | riscului legat de clasa funcional (n conformitate | cu clasificarea NYHA - Vezi anexa 3) (3). Aceste | studii evideniaz pericolele la care sunt expuse | pacientele cu hipertensiune pulmonar. | Trebuie avut n vedere c medicamentele prescrise n | sarcin sunt utilizate fr studii clinice i | continu a fi folosite atta timp ct nu apar efecte | adverse semnificative, exceptnd anticoagulantele | orale folosite la gravidele valvulopate protezate, la | care nu exist o alternativ eficace (3). | Medicul de specialitate OG i cardiolog trebuie s | in cont c problemele asociate bolilor cardiace | congenitale pot fi exacerbate de modificrile | hemodinamice din timpul sarcinii, rezultnd un | context influenat de: | - ncadrarea n clasa funcional NYHA | - natura bolii | - interveniile chirurgicale cardiace anterioare | | Se recomand medicului s indice efectuarea unui | consult ATI, ct mai precoce, n cazul gravidelor cu | simptomatologie cardio-respiratorie acut. C

Recomandare

Argumentare

Trebuie efectuat diagnosticul diferenial al bolii | IV cardiace cu tromboembolismul, preeclampsia, hemoragia,| sepsisul (4). | | Se recomand medicului s diagnosticheze i s | trateze prompt afeciunile intercurente (mai ales | anemia, HTAIS, infeciile i hipertiroidismul). E

Recomandare

Recomandare Argumentare

| Naterea pe cale vaginal este recomandat medicului B | pentru majoritatea gravidelor valvulopate. Naterea vaginal sub anestezie regional (n doze | IIb progresiv cresctoare) este mai puin riscant pentru | majoritatea gravidelor valvulopate (3). | 6.2 Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc sczut

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s consilieze gravidele cu boli | cardiace congenitale (BCC) cu risc sczut. Sarcinile gravidelor cu BCC cu risc sczut, sunt n general bine tolerate (3): - la pacientele cu unt mic-moderat, fr hipertensiune pulmonar - scad rezistenele vasculare sistemice - la pacientele cu regurgitare valvular uoar-moderat - scad rezistenele vasculare sistemice - la pacientele cu stenoz aortic uoar-moderat gradientul presional crete proporional pe msur ce crete volumul btaie - la pacientele cu stenoz pulmonar moderat-sever necesit rar intervenie pe parcursul sarcinii - majoritatea pacientelor la care s-a practicat o intervenie chirurgical pe cord n copilrie, nepurttoare de proteze mecanice valvulare 6.3 Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut

B | IIb | | | | | | | | | | | | | | |

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicii cardiologi i de specialitate OG trebuie s B | informeze pacienta cu BCC cu risc crescut asupra | riscurilor i complicaiilor meninerii sarcinii. Exist riscul unei mortaliti materne de 8 - 35% (3) | III i al unei morbiditi de 50% (3). | | Medicii cardiologi i de specialitate OG trebuie s | recomande ntreruperea cursului sarcinilor gravidelor | cu BCC cu risc crescut Trebuie avut n vedere c ntreruperea cursului sarcinii gravidelor cu valvulopatii congenitale cu risc crescut are riscuri adiacente prin vasodilataie i diminuarea anestezic a inotropismului cardiac matern (3). | | | | B | III | | | |

> Standard

Argumentare >> Standard | | | |

Medicul trebuie s obin un consimmnt informat E scris de la gravidele cu BCC cu risc crescut, (cu informarea familiei) n cazul refuzului ntreruperii cursului sarcinii. Pentru protejarea medicului fa de litigiu n cazuri | cu evoluie nefavorabil (3). | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie B s recomande gravidelor cu BCC cu risc crescut i simptomatice, limitarea activitii fizice i repaosul la pat. Pentru diminuarea efortului cardiac. Repausul la pat | III reprezint o metod efectiv de meninere a saturaiei| materno-fetale de O2 (3). | B

Argumentare

>> Standard

| Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s indice spitalizarea gravidelor cu BCC cu risc

Argumentare > Standard Argumentare

| crescut, n caz de hipoxemie evident. n interes vital materno-fetal (3, 5).

| III

| Medicii cardiologi i de specialitate OG trebuie s B | recomande ntreruperea cursului sarcinii gravidelor | cu BCC cu risc crescut n caz de hipoxemie sever (3). n interes vital materno fetal (3, 5, 6). Chiar i | III ntreruperea sarcinii are riscuri adiacente datorit | vasodilataiei i scderii contractilitii miocardice| determinate de anestezie (3). | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s stabileasc B oportunitatea efecturii unui unt n cazul cnd ntreruperea cursului sarcinii este refuzat de ctre gravidele cu BCC cu risc crescut i cu hipoxemie sever. Oportunitatea efecturii unui unt trebuie luat n | IIb calcul n scopul mbuntirii oxigenrii | maternofetale (3, 5, 6). |

>> Standard

Argumentare

Recomandare Argumentare > Standard Argumentare

| Se recomand medicului cardiolog i de specialitate B | OG s indice internarea gravidelor cu BCC cu risc | crescut, anterior sfritului trimestrului II (3). Deoarece riscul matern este mare (mortalitate 8 - 35%,| III morbiditate 50%) (3). | | Medicul cardiolog i cel ATI trebuie s indice | profilaxia tromboembolismului pulmonar, la gravidele | cu BCC cu risc crescut. Profilaxia tromboembolismului pulmonar trebuie efectuat cu HGMM administrate s.c. mai ales la gravidele cu BCC cu risc crescut i cianotice (3) (vezi anexa 5). Riscul tromboembolic impune luarea n considerare a anticoagulrii profilactice mai ales n perioada puerperal i dup naterea prin operaie cezarian. | Se recomand medicului, s indice naterea electiv | prematur la 32 - 34 s.a. (dup administrarea de | corticosteroizi). Naterea spontan prematur este regula la gravidele cu boli congenitale cardiace, cu risc nalt (3). Corticoterapia este indicat pentru accelerarea maturrii surfactantului pulmonar fetal (vezi 6.4). | Se recomand medicului asistena naterii premature | declanate spontan i s nu recomande tocoliza la | peste 32 - 34 s.a. Naterea prematur, pe cale vaginal, are un rsunet hemodinamic mai mic pentru mam. 6.3.1 Particularitile conduitei la pacientele cu hipertensiune pulmonar (HTP) B | IIb | | | | | | B | III | | | E | |

Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s interneze gravida/luza | cu HTP n UTIC (unitate de terapie intensiv | cardiac). Gravida cu HTP secundar bolilor cardiace trebuie considerat ca fiind n stare critic (2, 3, 7). | Medicul cardiolog trebuie s trateze HTP secundar | bolilor cardiace. HTP secundar bolilor cardiace este reversibil dup tratarea cauzei (ex. Valvulotomie mitral pentru Stenoz mitral). n caz contrar mortalitatea perinatal atinge 60%. HTP este prost tolerat n sarcin datorit adaptrii insuficiente a inimii drepte la creterea debitului cardiac, asociat vascularizaiei pulmonare necompliante. Insuficiena cardiac dreapt poate fi precipitat de solicitrile crescute gestaionale i de creterea debitului

A | Ib | B | IIb | | | | | | | |

cardiac cu cte 50 ml/contracie n travaliu (2, 3, 7). Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s efectueze diagnosticul | diferenial al HTP cu embolia pulmonar. Datorit conduitei diferite n cele dou situaii. 6.3.1.1 Conduita medical la gravidele cu hipertensiune pulmonar Recomandare | Se recomand ca medicul cardiolog i cel ATI trebuie | s indice vasodilatatoare pulmonare n hipertensiunea | pulmonar (9). | Medicul cardiolog i ATI poate opta n hipertensiunea | pulmonar pentru tratament vasodilatator oral cu | Nifedipinum (vezi anexa 5) (9). | | | | Medicul cardiolog i ATI poate opta n hipertensiunea pulmonar pentru tratament parenteral vasodilatator (prostaciclynum i Oxid Nitric inhalat) (8). (vezi anexa 5) Oxidul nitric inhalat (ONi) este un vasodilatator puternic selectiv pulmonar folosit cu succes la gravidele cu HTP. Poate fi folosit cu succes n travaliu i peripartum (9, 10, 11), administrat pe masc sau canul nazal sau canul traheal (dac este administrat pe termen lung).

| | E |

> Opiune

> Opiune

Argumentare

| IV | | | | | C | IV | | | | | |

>> Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului ATI i de specialitate OG a | evalua efectele secundare ale Oxid-ului Nitric. Oxidul nitric inhalat poate produce: - prelungirea timpului de sngerare (hemoragia n postpartum non-responsiv la Oxytocinum, poate fi stopat prin schimbarea vasodilatatorului pulmonar (11)) - tahifilaxie (reversibil la stoparea ONi) - methemoglobinemie (cu potenial hipoxie fetal) | | | |

Opiune

Argumentare

Medicul cardiolog i ATI pot opta pentru C administrarea de epoprostenolum (PGI2) (vezi anexa 5), vasodilatator puternic selectiv pulmonar i are efect inhibitor pe agregarea trombocitar. Epoprostenolum (PGI2 perfuzabil) (12, 13) reduce | IV efectiv rezistena vascular pulmonar, dar poate | reduce parial rezistena vascular sistemic i | presarcina ventriculului drept. | Iloprostum (vezi anexa 5) este analogul sintetic al | prostacyclinum-ului, este stabil i are un efect ce | dureaz maxim 60 - 120 min., reduce efectiv rezistena| vascular pulmonar, crete debitul cardiac, are | efect minim pe rezistena vascular sistemic (12). | C | IV |

> Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului cardiolog s indice | administrarea vasodilatatoarelor pulmonare prin | nebulizare. Astfel administrate vasodilatatoarele pulmonare au efecte sistemice diminuate (12). 6.3.1.2 Conduita obstetrical la pacientele cu hipertensiune pulmonar

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s respecte principiile conduitei n | peri-partum la pacienta cu hipertensiunea pulmonar. Modul naterii, tipul i tehnica anesteziei i modalitatea de monitorizare matern sunt factori de risc semnificativi pentru prognosticul rezervat al gravidelor cu HTP (2, 7). | Medicul cardiolog sau ATI trebuie s evite creterea | rezistenei vasculare pulmonare (RVP) n

B | IIb | | | B

Standard

Argumentare

| hipertensiunea pulmonar. Creterea rezistenei vasculare pulmonare (RVP) n hipertensiunea pulmonar se poate contracara prin (7, 14): - evitarea hipotermiei - evitarea acidozei - evitarea hipercarbiei - evitarea presiunilor mari de ventilaie - evitarea simpatomimeticelor (epinephrinum i norepinephrinum) - meninerea presarcinii ventriculului drept - meninerea inotropismului ventriculului drept - meninerea postsarcinii ventriculului stng

| IIb | | | | | | | | | | |

Recomandare Argumentare

| Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina, la C | pacienta cu hipertensiune pulmonar, prin natere pe | cale vaginal sub anestezie epidural. Anestezia epidural reduce durerea, consumul de O2 i | IV consecinele hemodinamice ale travaliului n | hipertensiunea pulmonar (7,14). | | | | | La pacienta cu hipertensiune pulmonar, medicul B trebuie s utilizeze cu pruden Oxytocinum (vezi anexa 5) pentru dirijarea travaliului sau pentru creterea tonusului uterin n postpartum. Perfuzia ocitocic poate diminua rezistena vascular | IIb sistemic i crete rezistena vascular pulmonar, | cu scderea debitului cardiac (10, 11, 12). | Medicul trebuie s evite, la pacienta cu hipertensiune B pulmonar, utilizarea prostaglandinei F2 alfa Dinoprostum (vezi anexa 5) pentru inducerea travaliului. Dinoprostum cauzeaz vasoconstricie pulmonar. | III

Standard

Argumentare

Standard

Argumentare Standard Argumentare

| | | |

| La pacienta cu hipertensiune pulmonar medicul B | trebuie s indice operaia cezarian doar pentru | indicaii obstetricale. Operaia cezarian este asociat cu mortalitate | III matern crescut n caz de HTP (6), deoarece operaia | cezarian este mai des practicat la pacientele cu | instabilitate cardiovascular sever sau | instabilitatea cardiovascular este asociat operaiei| abdominale (6). | | La pacienta cu hipertensiune pulmonar, medicul ATI | trebuie s decid individualizat tipul anesteziei | pentru operaia cezarian. Anestezia regional utilizat la operaia cezarian poate duce la scderea considerabil a presarcinii ventriculului drept (VD) (11, 12, 15, 16). Anestezia general poate permite controlul efectiv al: - presarcinii VD - rspunsului presional n artera pulmonar dat de stimularea chirurgical i al - administrrii controlate a vasodilatatoarelor pulmonare inhalatorii sau nebulizate (9) C | IV | | | | | | | |

Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

| Medicului ATI i se recomand la pacienta cu B | hipertensiune pulmonar, utilizarea opioidelor pentru | anestezie. Diminu PAp (presiunea arterial pulmonar) crescut | III din timpul intubaiei i evit efectul inotrop | negativ excesiv al agenilor inhalatorii (17, 18). | | Medicului ATI i se recomand evitarea NO2 la pacienta C | cu hipertensiune pulmonar. NO2 crete rezistena vascular pulmonar (10). | IV | Medicului ATI i se recomand utilizarea ventilaiei | cu presiune pozitiv la pacienta cu hipertensiune C

Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare

| pulmonar. Ventilaia cu presiune pozitiv minimizeaz reducerea | IV ntoarcerii venoase (18). | 6.3.2 Particularitile conduitei la pacientele cu Sdr. Eisenmenger

Standard Argumentare

| Medicii cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s nu recomande sarcina pacientelor cu Sindrom | Eisenmenger. Sindromul Eisenmenger reprezint stadiul final al HTP crescute pn la valori sistemice, cu unt inversat sau bidirecional. HTP, de orice etiologie, asociaz un risc de mortalitate matern, chiar dac presiunea din artera pulmonar este de 50% din cea sistemic (2, 19, 20, 21). | Medicul trebuie s consilieze pacientele avnd | Sdr. Eisenmenger asupra metodelor contraceptive. Sindromul Eisenmenger reprezint stadiul final al unei hipertensiuni pulmonare crescute pn la valori sistemice, cu unt inversat sau bidirecional, riscul de mortalitate matern fiind de 30 - 50% (3).

B | IIa | | | | | | B | III | | |

Standard Argumentare

Standard Argumentare

| n eventualitatea apariiei unei sarcini, la B | pacientele cu Sdr. Eisenmenger, medicul trebuie s le | ofere opiunea ntreruperii terapeutice a sarcinii. Datorit riscului de mortalitate matern | IIb (3, 18, 19, 20, 21). | 6.3.2.1 Conduita medical la gravidele cu Sdr. Eisenmenger

Recomandare

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i de specialitate OG trebuie s recomande gravidelor cu Sdr. Eisenmenger i care doresc s pstreze sarcina, internri prelungite, cu repaus la pat. Pentru limitarea efortului cardiac i creterea HTP cu risc vital (3, 18, 19, 20, 21). Repausul la pat reprezint o metod efectiv de meninere a saturaiei materno-fetale de O2. n Sdr. Eisenmenger medicul cardiolog trebuie s acioneze n respectul urmtoarelor principii: - Tratamentul medical trebuie efectuat n UTIC - Trebuie evitate modificrile hemodinamice cu potenial de cretere a untului dreapta-stnga, cu hipoxemie consecutiv - Trebuie redus rezistena vascular pulmonar - Trebuie meninut debitul cardiac - Trebuie meninut rezistena vascular sistemic - Trebuie s se trateze Insuficiena cordului drept (heparinoterapie, oxigenoterapie, vasodilatatoare pulmonare) Medicul cardiolog trebuie s informeze, verbal i n scris, gravida cu hipertensiunea pulmonar i aflat n Sdr. Eisenmenger, asupra faptului c nu exist evidene asupra reducerii mortalitii prin nicio intervenie medical. n hipertensiunea pulmonar i n Sdr. Eisenmenger riscul morii subite sau cu hipoxie ireversibil, dureaz cel puin 2 sptmni postpartum. Aceasta se datoreaz n principal creterii rezistenei vasculare pulmonare amenintoare de via, cretere datorat trombozelor sau necrozei fibrinoide, care are o evoluie accelerat n peripartum i postpartum (3, 18, 19, 20, 21). Vasodilataia sistemic poate fi rapid urmat de cianoz, hipotensiune, bradicardie i moarte, chiar la

| IIb | | | E

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | |

Standard

Argumentare

| IIb | | | | | | | | |

paciente monitorizate. 6.3.2.2 Conduita obstetrical la pacientele cu Sdr. Eisenmenger Recomandare Argumentare > Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s practice operaia cezarian C | pentru finalizarea sarcinii pacientelor cu | Sdr. Eisenmenger. Fac parte din categoria pacientelor cu risc nalt, cu | IV cel mai mare risc (mortalitate matern 30 - 50%). (3) | | Se recomand medicului ATI practicarea operaiei | cezariene sub anestezie general. Datorit riscului de cretere brusc a untului dreapta-stnga, asociat simpatectomiei anestezice regionale, mai ales epidurale, incidena estimat a mortalitii materne peripartum, asociate travaliilor n care este utilizat anestezia regional este de 24% (3, 22). Sunt descrise tehnici de anestezie regional pentru naterea vaginal (epidural) i operatorie (spinal) (16, 23). | | | | | | | | | | Medicul de specialitate ATI, care a optat pentru folosirea anestezicelor regionale, trebuie s respecte urmtoarele principii: - Anestezicele regionale trebuie administrate n doze incrementate prudent i progresiv - Trebuie adugate doze sczute de vasoconstrictoare sistemice (epinephrinum) (vezi anexa 5) (16) i vasodilatatoare pulmonare - Trebuie adugate vasodilatatoare pulmonare (ONi i prostacicline) (24) n sindromul Eisenmenger, unturile dreapta stnga cresc n timpul sarcinii datorit vasodilataiei sistemice i suprasarcinii ventriculului drept, cu creterea cianozei i scderea fluxului sanguin pulmonar (3). 6.3.3 Particularitile conduitei la pacientele cu stenoz aortic sever (Vezi "Managementul gravidelor cu stenoz aortic") (25) 6.3.4 Particularitile conduitei la pacientele cu stenoz pulmonar (SAp) B | III | | | | | | | | C

>> Standard

Argumentare

| IV | | | |

Standard

| | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s informeze, verbal i n scris, pre-concepional, pacientele cu obstrucie a tractului de golire a ventriculului drept (OTVD) sever asupra riscurilor pe care le comport o sarcin la acestea. n SAp sever (gradient transvalvular pulmonar mai mare de 80 mm Hg), sarcina, chiar la pacientele anterior asimptomatice, poate precipita (3, 26, 27, 28): - insuficien cardiac dreapt (ICD) - aritmii - regurgitare tricuspidian

| IIb | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie B | s recomande pacientelor cu OTVD sever corecia | preconcepional a SAp. Recomandarea se bazeaz pe faptul c decesele materne | III sunt absente i complicaiile materne minore au o | inciden de 15% (3). OTVD - este bine tolerat n | sarcin, dei ventriculul drept (VD) deja solicitat | presional, este suprancrcat volemic (3, 26, 29, 30).| | Medicul cardiolog trebuie s indice valvuloplastia | pulmonar percutan cu balon (VPPB) gravidelor cu B

Standard

Argumentare

| stenoz de arter pulmonar sever i insuficien | cardiac dreapt. Valvuloplastia pulmonar percutan cu balon, ecoghidat (26), este indicat n timpul sarcinii doar dac pacientele rmn simptomatice n ciuda terapiei medicale (3). 6.3.5 Particularitile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene 6.3.5.1 Particularitile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene severe 6.3.5.1.1 Conduita medical la gravidele cu boli cardiace cianogene severe

| III | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice administrarea de | O2, n caz de hipoxemie evident, la pacientele cu | boli cardiace cianogene severe. Saturaia O2 matern pregestaional < 85% este asociat cu o ans de natere a unui ft viabil de 12%, n comparaie cu 92% dac saturaia O2 > 90% (5, 26). | Medicul cardiolog trebuie s recomande ntreruperea | cursului sarcinii la gravidele cu boli cardiace | cianogene severe i cu hipoxemia sever. n interes vital materno fetal (3). 6.3.5.1.2 Conduita chirurgical la gravidele cu boli cardiace cianogene severe

C | IV | | | B | III

Standard Argumentare

Standard

Argumentare

| | | | |

Medicul cardiolog trebuie s stabileasc B oportunitatea efecturii unui unt n cazul cnd ntreruperea cursului sarcinii este refuzat de ctre gravidele cu valvulopatii congenitale cianogene i cu hipoxemie sever. Oportunitatea efecturii unui unt este luat n | III calcul n scopul mbuntirii oxigenrii tisulare | (3). | 6.3.5.2 Particularitile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar 6.3.5.2.1 Conduita medical la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar

Standard

Argumentare

| | | | | | | |

Medicul cardiolog i ATI trebuie s evalueze factorii E ce determin riscurile materne n bolile cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar: - Funcia ventriculului stng - Hemoragia - Embolia paradoxal - Insuficiena cardiac - Cianoza progresiv Gravidele cianotice cu presiune pulmonar sub-normal,| nu sunt expuse riscului crescut de mortalitate al | Sdr. Eisenmenger cu hipertensiune pulmonar. | Hemoragia se poate datora coagulopatiilor i | patologiei funciei trombocitare. | Embolia paradoxal poate surveni la toate gravidele | cianotice cu unt dreapta stnga. Insuficiena | cardiac poate fi precipitat de suprancrcarea | volemic gestaional, pe un ventricul deja ncrcat | volemic. Cianoza progresiv este cauzat de | vasodilataia gestaional. | B

Standard

| Medicul cardiolog trebuie s decid conduita medical | la pacientele cu boli cardiace cianogene fr

Argumentare

| | | | |

hipertensiune pulmonar, avnd n vedere riscurile fetale de: - Avort - RCIU - Prematuritate Riscurile sunt determinate de cianoza matern i de decompensarea hemodinamic. Saturaia O2 matern pregestaional < 85% este asociat cu o ans de natere a unui ft viabil de 12%, n comparaie cu 92% dac saturaia O2 > 90% (3, 5). Pentru gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG s indice: - internri prelungite - repausul la pat Repausul la pat reprezint o metod efectiv de meninere a saturaiei materno-fetale de O2 la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar (HTP) (3). 6.3.5.2.2 Conduita obstetrical la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar

| III | | | | B

Recomandare

| | | | |

Argumentare

| III | | |

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s finalizeze sarcinile | gravidelor cu boli cardiace cianogene fr HTP, prin | natere pe cale vaginal. Naterea vaginal este considerat ca fiind cu cele mai puine riscuri pentru mam, sub anestezie epidural. (3) | Medicul trebuie s indice operaia cezarian | gravidelor cu boli cardiace cianogene fr HTP n caz | de indicaii strict obstetricale (26). | La pacientele cu boli cardiace cianogene fr HTP | medicul ATI trebuie s evite utilizarea dozelor mari | de anestezice administrate epidural. Dozele mari de anestezice administrate epidural cauzeaz vasodilataie. (26) 6.3.5.3 Particularitile conduitei n Tetralogia Fallot (TF) 6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectat chirurgical pregestaional

B | III | | E

Standard

Standard Argumentare

C | IV |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s evalueze riscul complicaiilor sarcinii n funcie de statusul hemodinamic postoperator al pacientelor cu Tetralogie Fallot (TF). Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenital care asociaz un defect septal ventricular (DSV) larg, o stenoz a arterei pulmonare (SAp), hipertrofia ventriculului drept (HVD) i poziia defectuoas a aortei, clare pe septul interventricular. Riscul complicaiilor sarcinii este sczut (asemntor cu cel al gravidelor necardiopate) (3), la o corecie chirurgical pregestaional, datorit rezultatelor bune hemodinamice postoperatorii. Riscul complicaiilor sarcinii este crescut la pacientele cu obstrucia tractului de golire a ventriculului drept (OTVD) rezidual semnificativ, regurgitare pulmonar sever cu/fr regurgitare tricuspidian (RT) i/sau disfuncie de ventricul drept. Creterea volemiei la gravide poate duce la insuficien cardiac dreapt (ICD) i aritmii (3, 26, 31 - 36). 6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectat

| III | | | | | | | | | | | | | | | |

chirurgical pregestaional Standard | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s indice la gravidele cu TF necorectat chirurgical pregestaional: - administrare de O2 n hipoxemia evident - repaus la pat n hipoxemia evident - evitarea administrrii medicamentelor vasodilatatoare sistemice Sarcina la pacientele neoperate pregestaional, are un risc de complicaii materne i fetale care este dependent de gradul cianozei materne. Riscul este crescut atunci cnd saturaia n oxigen este sub 85%. Creterea volumului sanguin i a ntoarcerii venoase n atriul drept cu scderea rezistenelor vasculare sistemice crete untul dreapta-stnga i cianoza. Monitorizarea frecvent a tensiunii arteriale i a gazelor sanguine n timpul travaliului este necesar, i trebuie evitat orice vasodilataie sistemic indus medicamentos (3, 26, 31 - 36). 6.3.5.4 Particularitile conduitei la pacientele cu coarctaia de aort (CoAo) Standard Argumentare | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s recomande corecia chirurgical pregestaional a | coarctaiei de aort. La gravidele cu CoAo neoperate pregestaional, managementul HTA n sarcin, este dificil; un tratament agresiv hipotensor poate duce la hipoperfuzarea segmentelor distale materne, cauznd avort sau moarte fetal in utero, chiar n condiiile creterii la efort a TA n segmentele proximale (3, 37). 6.3.5.4.1 Conduita medical la gravidele cu coarctaie de aort (CoAo) Recomandare Argumentare | Se recomand medicului cardiolog i celui de | specialitate OG s indice restrngerea activitii | fizice a gravidelor. Restrngerea activitii fizice a gravidelor reprezint o modalitate de scdere a efectelor potenial negative ale TA. Trebuie avut n vedere c spre diferen de HTAE, n CoAo preeclampsia nu apare i dezvoltarea fetal este de obicei normal (3, 37). | Medicul cardiolog trebuie s instituie, n sarcin, | tratamentul betablocant pentru controlul TA. Managementul hipertensiunii arteriale este dificil la gravidele cu CoAo neoperat. Exist riscul (4%) (38, 39, 37) de deces matern n trimestrul III prin disecie/ruptur a Ao, prin creterea volemiei, a debitului cardiac i a TA. 6.3.5.4.2 Conduita chirurgical la gravidele cu coarctaie de aort (CoAo) Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s indice corecia | chirurgical a CoAo n sarcin, doar n caz de | insuficien cardiac sau de TA necontrolabil. n aceste situaii riscul vital materno-fetal este foarte mare prin ruptura aortic (cea mai frecvent cauz de deces) n cursul sarcinii (3, 37). B | III | | B | III | | | | | B | IIb | | | | B | III | | | | | | B

Argumentare

| IIb | | | | | | | | | |

Standard Argumentare

> Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s contraindice angioplastia B | cu balon sau implantarea de stent n sarcin, la | gravidele cu CoAo. Exist riscul de disecie sau ruptur a Ao. Nu sunt | III dovezi c acest risc ar fi acceptabil prin implantare | de stent (3, 37). |

6.3.5.4.3 Conduita obstetrical la gravidele cu coarctaie de aort (CoAo) Recomandare > Recomandare | Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina | gravidelor cu CoAo prin natere pe cale vaginal (37). | Se recomand ca medicul s scurteze durata periodului | expulziv la parturientele cu CoAo, prin aplicare de | forceps sau videx (37). | | | | n caz de coarctaie de aort necorectat sau cu anevrism, medicul trebuie s finalizeze sarcina prin operaie cezarian electiv prematur (la cca. 35 s.a) (37). 6.3.5.5 Particularitile conduitei la paciente dup corecia intraatrial a transpoziiei de vase (artere) mari (TVM/TGA) | | | | | | | | | | | | | Standard Argumentare Definire: Transpoziia de vase (artere) mari (TVM/TGA) Senning sau Mustard este denumit i Concordana atrioventricular + Discordana ventriculo-arterial (vezi anexa 4). Schimbarea circulaiei sangvine la nivel atrial permite sngelui venos pulmonar s ajung n aort prin valva tricuspid i ventriculul drept, iar sngele venos sistemic ajunge la artera pulmonar prin ventriculul stng. TVM prezint aceleai implicaii n sarcin ca i TVMc (transpoziia de vase/artere mari corectat congenital). Gravidele operate aflate n cls. I - II NYHA tolereaz bine sarcina (3, 42, 43). B | III | | | B E E

Standard

| Medicul cardiolog trebuie s evalueze pregestaional | permeabilitatea pasajului venos pulmonar. Diminuarea pasajului venos pulmonar poate deveni simptomatic doar postconcepional, iar obstrucia fix acioneaz ca un echivalent fiziologic al unei stenoze mitral severe (3, 42, 43). | | | | Se recomand medicului cardiolog s indice ETT (ecocardiografie transtoracic) pentru evaluarea pregestaional a permeabilitii pasajului venos pulmonar la pacientele cu TVM. Metoda este neinvaziv i furnizeaz informaii asupra statusului hemodinamic cardiac. (3, 42, 43) Se recomand medicului cardiolog s indice ETE (ecocardiografie transesofagian) pentru evaluarea pregestaional a permeabilitii pasajului venos pulmonar la pacientele cu TVM. Metoda este neinvaziv i furnizeaz informaii asupra statusului hemodinamic cardiac, n caz de ETT neadecvat (3, 42, 43). n caz de ETT neadecvat medicul cardiolog poate indica evaluarea pregestaional a permeabilitii pasajului venos pulmonar la pacientele cu TVM, prin rezonan magnetic nuclear (RMN) (3, 42, 43). Metoda este neinvaziv i furnizeaz informaii asupra statusului hemodinamic cardiac, n caz de ETT neadecvat (3, 42, 43).

> Recomandare

Argumentare >> Recomandare

| III | B

| | | |

Argumentare

| III | | B

>> Opiune

| | | |

Argumentare

| III | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s recomande pacientelor cu B TVM oprirea pregestaional sau ct mai precoce dup diagnosticarea sarcinii a administrrii a Inhibitorilor de enzim de conversie. Inhibitorilor de enzim de conversie = Categoria C - | III siguran incert a utilizrii n sarcin, D | trimestrul II i III de sarcin. (3, 26, 42, 43) |

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului cardiolog, s indice B | reevaluri cardiace repetate frecvent, la intervale | individualizate, gravidelor cu TVM. La 10% din cazuri, n gestaie sau la scurt timp dup | III aceasta are loc deteriorarea funciei ventriculului | stng la pacientele cu TVM (3, 42, 43). | 6.3.5.6 Particularitile conduitei la paciente cu TVM/TGA corectat congenital (TVMc/cTGA) Definire: TVMc este denumit i Discordana atrioventricular + Discordana ventriculo-arterial (vezi anexa 4). Sngele venos pulmonar ajunge n aort prin valva tricuspid i ventriculul drept, iar sngele venos sistemic ajunge la artera pulmonar prin ventriculul stng. Trebuie avut n vedere c n absena altor defecte congenitale asociate, gravidele ncadrate n clasa funcional I - II NYHA au o evoluie bun (40, 41, 44).

Standard

Argumentare

| | | |

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s recomande pacientelor cu TVM/TGA corectat congenital ca sarcina s fie programat dup implantare de pace-maker. Lipsa nodului AV (atrioventricular) poate fi cauz de bloc atrioventricular (BAV) complet inopinat. Complicaiile poteniale ale TVMc sunt reprezentate de embolii, BAV, aritmii supra-ventriculare (3, 40, 41, 44).

| III | | | | B | III |

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s evite o cretere a | regurgitaiei tricuspidiene (RT) la pacientele cu | TVM/TGA corectat congenital. Creterea RT poate cauza insuficien de ventricul drept (IVD) (3, 40, 41, 44).

| Medicul cardiolog trebuie s adopte o conduit comun B | cu cea din cazul pacientelor cu insuficien | cardiac i regurgitaii atrioventriculare. Datorit mecanismelor fiziopatologice comune | III (3, 40, 41, 44). | 6.3.5.7 Particularitile conduitei la pacientele cu operaia Fontan Definire: Operaia Fontan - conectarea atriopulmonar n caz de atrezie tricuspidian, este o procedur definitiv paliativ indicat pacientelor cianotice cu un singur ventricul (vezi anexa 4). Circulaia sistemic i cea pulmonar sunt separate prin nchiderea defectului septal atrial (DSA), urmat de ligatura arterei pulmonare i de anastomozarea atriului drept cu artera pulmonar. Operaia Fontan reuit, cu un atriu drept mic sau cu conectare cavo-pulmonar total (CCPT) permite ca pacientele n cls. I - II NYHA s poat duce o sarcin la termen cu naterea unui ft viu. (3, 45)

Standard

Argumentare

| | | |

Pacientelor cu atriu drept mare i congestie venoas, B medicul cardiolog sau cel de specialitate OG trebuie s le recomande efectuarea pregestaional a conectrii cavopulmonar total (CCPT). Rata deceselor materne este de 2% (3). Avortul | III spontan are o inciden de 40% (3), iar n 55% | naterea se produce prematur. | B

Standard

| Medicul cardiolog trebuie s informeze pacientele c, | dup operaia Fontan se creeaz un status cu: | - Potenial redus de cretere a debitului cardiac, | dependent de presiunile venoase

Argumentare

| - Circulaie protrombotic | - Aritmii atriale prost tolerate n sarcin are loc forarea hemodinamic a AD i a ventriculului unic, cu apariia complicaiilor: deteriorarea funciei ventriculare i creterea stazei venoase, apariia sau complicarea aritmiilor preexistente i formare de trombi n AD cu riscul embolismului paradoxal (n cazul unei operaii Fontan fr filtru) (3, 45, 46).

| III | | | | | |

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

| Medicul de specialitate OG i cel cardiolog trebuie B | s indice monitorizarea prenatal foarte strict a | gravidelor cu atriu drept (AD) mare i staz venoas. Datorit riscului tromboembolic (3). | III | Medicul cardiolog i ATI trebuie s indice | anticoagularea profilactic a gravidelor cu AD mare | i congestie venoas. Datorit riscului tromboembolic (3, 45, 46). | Medicul de specialitate OG i cel cardiolog trebuie | s informeze gravida asupra opiunilor anticoagulante | n sarcin. B | III E

Recomandare Argumentare Standard

| Se recomand medicului cardiolog s indice continuarea B | anti-aritmicelor n sarcin (de ex. Amiodaronum) | (vezi anexa 5). Riscul aritmiilor necontrolate depete riscurile | III fetale (3, 45, 46). | | | | | | Medicul de specialitate ATI, cardiolog i OG cel trebuie s: - menin presarcina cardiac n timpul travaliului - evite vasodilatatoarele n timpul naterii - evite deshidratarea n timpul naterii Datorit riscului tromboembolic (3, 45, 46). 6.4 Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) B

Argumentare

| III

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog i OG trebuie s stabileasc din B timp momentul i modalitatea naterii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) cu reconsiderarea conduitei la nceputul travaliului. Aceast atitudine individualizat rezultat al | IIb colaborrii multidisciplinare permite minimalizarea | mortalitii i morbiditii materno fetale (3). | B | IIb | | | | | B | III | | | | | | B

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice ca naterea feilor | depistai cu BCC s fie efectuat n materniti de | nivel III. Prognosticul fetal este determinat n principal de (3): - clasa funcional NYHA n care este ncadrat gravida - gradul cianozei materne - prematuritate | Medicul trebuie s indice naterea prematur electiv | la gravidele cu BCC i cianotice. Aceasta va fi obligatorie pentru femeile cu BCC cianozate, la care monitorizarea creterii fetale este foarte important deoarece ncetinete i se oprete anterior termenului naterii (moment din care nu mai exist beneficiu fetal n continuarea sarcinii ci doar riscuri i mediu intrauterin neprielnic) (3, 5, 50, 51, 52). | Se recomand medicului s indice naterea prematur | electiv de la 32 s.a. mplinite la gravidele cu BCC: | - ncadrate n clasa III - IV NYHA

Standard Argumentare

Recomandare

Argumentare

| sau cu | - patologie cu risc nalt (stenoz aortic sever, | sindrom Eisenmenger etc.) 95% dintre prematurii nscui la peste 32 s.a. mplinite supravieuiesc, cu riscuri mici de sechele vitale (3).

| III | |

Standard Argumentare Recomandare

| Medicul trebuie s decid momentul naterii gravidelor B | cu BCC, ntre 28 - 32 s.a. mplinite, individualizat. n funcie de evaluarea biometric i de aprecierea | III maturizrii fetale (3). | | | | | Se recomand medicului de specialitate OG i celui B cardiolog s ncerce n msura posibilului amnarea naterii la gravidele cu BCC, pn la 32 s.a. complete. Tentativa de amnare a naterii se materializeaz prin| III indicarea efecturii de proceduri percutanate (dac | sunt posibile) sau prin metode chirurgicale. Doar 75% | dintre prematurii nscui sub 28 s.a. mplinite | supravieuiesc, cu riscuri mari de sechele neurologice| (10 - 14%) (3). Dei rata de supravieuire a | nou-nscutului sub 28 s.a. a crescut, rata de | supravieuire fr sechele la nou-nscutul < 700 gr | (ILBW - incredible low birth weight) sau < 1000 gr | (ELBW - extremely low birth weight) se menine | ridicat (3, 5, 50, 51, 52). | A | Ia | A

Argumentare

Standard Argumentare > Recomandare

| Medicul trebuie s indice administrarea de | corticosteroizi gravidei cu BCC care va nate sub 34 | s.a. mplinite. Maturarea pulmonar fetal este accelerat prin administrarea de corticoizi mamei (3, 47, 48, 49). | | | | | | | | Se recomandat medicului s indice administrarea unei doze totale de corticosteroizi de 24 mg (vezi anexa 5): - Betamethasonum: dou doze i.m. de cte 12 mg, la interval de 12 ore sau - Dexamethasonum: patru doze injectabile i.m. de cte 6 mg la interval de 12 ore Administrarea antenatal de corticoizi reduce riscul tulburrilor respiratorii ale nou-nscutului, hemoragiile intraventriculare i enterocolita necrotic neonatal (47, 48, 49). Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evideniat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. Repetarea curelor nu este benefic i poate avea riscuri fetale neurologice.

Argumentare

| Ia | | | | | | | | |

Recomandare Argumentare > Standard Argumentare

| Se recomand medicului s indice finalizarea sarcinii B | prin natere pe cale vaginal la majoritatea | gravidelor cu BCC. Naterea pe cale vaginal prezint mai puine riscuri | IIa la gravidele cu toleran funcional bun (3). | | Medicul trebuie s dirijeze travaliul, indicnd B | parturientei cu BCC decubitul lateral stng. Decubitul lateral stng i poziia semieznd permite| IIb diminuarea compresiei uterului asupra aortei, a venei | cave inferioare i evitarea sincopei cauzate de | compresia VCI de ctre uterul gravid (3). | | n timpul naterii pacientelor cu BCC, medicul ATI | trebuie s utilizeze anestezia peridural. Evit stresul determinat de CUD din travaliu (3, 4, 8). B | IIb |

Standard Argumentare

Standard Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare

| Medicul ATI trebuie s contraindice anestezia | peridural la gravidele cianotice, sau cu un volum | btaie compromis. Anestezia peridural produce vasodilataie (3, 4, 8).

B | IIb |

| Medicul ATI poate opta pentru anestezia peridural cu B | Fentanylum (vezi anexa 5) la gravidele cianotice sau | cu un volum btaie compromis. Fentanyl-ul nu scade rezistena vascular pulmonar | III (RVP) (3, 4, 8). | | Medicul trebuie s scurteze i s faciliteze periodul B | expulziv al parturientei cu BCC prin manevre | obstetricale. Dac se dorete natere pe cale vaginal, periodul II | III trebuie eliminat (suprimarea efortului expulziv) | pentru a minimiza stresul asupra aortei (3). | | | | | Medicul trebuie s practice operaia cezarian programat prematur n interes matern, la gravidele cu BCC cu risc nalt (boal vascular pulmonar, inclusiv sdr. Eisenmenger) i/sau cianoz. Inducerea unui travaliu prematur poate dura mult sau poate eua. Operaia cezarian n interes matern, evit stresul determinat de CUD din travaliu i faciliteaz meninerea unei hemodinamici materne stabile. Debitul cardiac crete cu 30% n operaia cezarian (practicat sub anestezie general sau peridural), mai puin dect la naterea pe cale vaginal (50%) (3). B

Standard

Argumentare

| III | | | | | | | B | III |

Opiune Argumentare

| Medicul poate practica operaia cezarian chiar | naintea efecturii unei eventuale intervenii | chirurgicale cardiace (dac este necesar). Pentru diminuarea riscurilor materne dar n special fetale implicate de operaia cardiac (3). 6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale aortei 6.5.1 Conduita n cazul pacientelor cu sindrom Marfan 6.5.1.1 Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu sindrom Marfan

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s indice pacientelor cu sindrom Marfan tratamentul chirurgical pre-gestaional, la un diametru al rdcinii aortei >/= 4.7 cm. Tratamentul chirurgical pre-gestaional, const n nlocuirea programat a rdcinii aortei, cu prezervarea valvei aortice sau nlocuirea sa cu homogref i scade riscurile la care este expus gravida cu sindrom Marfan putnd permite ca sarcina s fie dus la termen (3, 54, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 64, 65, 66), dar nenlturnd ns riscul diseciei aortice. Se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG s indice pacientelor cu sindrom Marfan efectuarea pre-gestaional a corectrii prolapsului de valva mitral (PVM) cu insuficien mitral (3, 67). Pentru corectarea insuficienei mitrale.

| Ib | | | | | | | B

Recomandare

| | | | | | | | |

Argumentare Standard

| IIb

Argumentare

Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie A s informeze (documentat) pacientele cu sindrom Marfan i afectare cardiac minim, asupra riscurilor legate de sarcin. Afectarea cardiac minim n sindromul Marfan implic | Ia

un risc de (3, 54, 56, 57, 58, 59, 61, 66): - disecie de aort (1%) mai ales n trimestrul III de sarcin i n post-partum - endocardit infecioas - Insuficien cardiac congestiv Standard | | | | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s informeze (documentat) pacientele cu sindrom Marfan i cu afectare cardiac mare, asupra riscurilor n sarcin. Afectare cardiac mare (diametrul rdcinii aortei > 4 cm) n sindromul Marfan implic un risc de (3, 54, 56, 57, 58, 59, 61, 66): - disecie de aort (10%) mai ales n trimestrul III i n post-partum - endocardit infecioas - insuficien cardiac congestiv

| | | | | A

Argumentare

| Ia | | | | | | B | III | | | | B | III |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s informeze (documentat) gravida asupra | alternativelor existente. Alternativele unei sarcini la pacientele cu sdr. Marfan sunt (3): - acceptarea ideii de a nu avea copii - mam purttoare - adopie | n sarcina incipient, medicul trebuie s ofere | gravidelor cu sdr. Marfan, opiunea ntreruperii de | sarcin. Dat fiind riscurile la care este expus gravida cu sindrom Marfan. (3, 59, 60, 61, 62) 6.5.1.2 Conduita medical n cazul gravidelor cu sindrom Marfan

Standard Argumentare

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s individualizeze conduita | medical n sarcina gravidelor cu sindromul Marfan. Conduita va fi individualizat n funcie de: - evoluia n timpul sarcinii a gravidelor afectate - diametrul rdcinii aortei n momentul diseciei aortei sau al operaiei - vrsta la care anevrismul aortei a aprut la alte femei co-sangvine afectate (element subiectiv) (54, 57, 58, 59, 60, 61, 65)

B | III | | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s controleze HTA i C | aritmiile gravidelor cu sindrom Marfan pe tot | parcursul sarcinii. Tratamentul medical profilactic oral | IV (beta-blocante/Atenololum, Metoprololum) (vezi | anexa 5) permite controlul HTA, al aritmiilor i | reduce rata dilataiei aortice (3, 54, 57, 58, 59, 60,| 61, 65). | 6.5.2 Conduita n cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers Danlos 6.5.2.1 Conduita medical la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul C | medical (beta-blocante), pe tot parcursul sarcinii la | gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos. Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul | IV HTA i al aritmiilor (3, 61, 68, 69). | | Medicul trebuie s previn riscul permanent de natere B | prematur la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos. Naterea prematur este frecvent la gravidele cu | III Sindrom Ehlers Danlos datorit membranelor amniotice |

subiri i laxitii esutului conjunctiv cervical (3, 61, 68, 69). 6.5.3 Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu boli congenitale ale aortei Recomandare | | | | | | Se recomand medicului ca la gravidele cu boli congenitale ale aortei s: - utilizeze fire de sutur lent resorbabile - suprime firele la cel puin 14 zile de la operaie - indice antibioterapie pe toat perioada pn ce vor fi scoase firele Plgile pacientelor cu sindrom Marfan sau Ehlers Danlos se cicatrizeaz lent. Suprimarea precoce a firelor expune pacienta la riscul dehiscenei plgilor. Trebuie avut n vedere i tendina la prolaps a organelor pelviene (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61, 68).

| |

Argumentare

| III | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s previn hipotonia uterin n B | postpartum la pacientele cu boli congenitale ale | aortei. Hipotonia uterin este frecvent, iar hemoragiile n | IIb post-partum pot fi severe (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61, | 68). | 6.5.3.1 Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu sindrom Marfan

Opiune

Argumentare

| | | |

Medicul poate opta pentru finalizarea sarcinilor gravidelor cu sindrom Marfan i afectare cardiac mic (Cls. I - II NYHA), prin natere pe cale vaginal. Exist un risc de 1% de disecie de aort sau de alte complicaii majore ca endocardita infecioas sau insuficiena cardiac congestiv (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61).

| III | | |

> Standard Argumentare

| Medicul trebuie s conduc travaliul cu parturienta B | cu sindrom Marfan aflat n decubit lateral stng, | sau n poziie semieznd. Decubitul lateral stng i poziia semieznd permite| III diminuarea compresiei uterului asupra aortei (3, 53, | 54, 58, 59, 60, 61). | | Medicul trebuie s suprime efortul expulziv al | parturientei cu sindrom Marfan, prin aplicare de | forceps sau videx. Pentru scderea stresului expulziv asupra aortei (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61). | | | | B | III |

> Standard Argumentare Recomandare

Argumentare

Se recomand medicului s efectueze operaia B cezarian la parturienta cu sindrom Marfan dac: - diametrul rdcinii aortei >/= 4.5 cm - travaliul este prelungit Pentru diminuarea riscului de ruptur sau disecie de | III aort (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61). | 6.5.3.2 Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze profilaxia travaliului B | precipitat la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos. Travaliile precipitate sunt frecvente la gravidele cu | III sindrom Ehlers Danlos datorit laxitii esutului | conjunctiv cervical (3, 61, 68, 69). | 6.5.4 Conduita n cazul gravidelor cu disecie acut aortic 6.5.4.1 Conduita medical la gravidele cu disecie

acut aortic Recomandare | | | | | Se recomand medicului cardiolog s adopte o conduit medical, pe tot parcursul sarcinii, n cazul diseciei acute a aortei situate dup emergena arterei subclavii stngi, fr afectarea aortei proximale. n cazul diseciei acute a aortei dup emergena arterei subclavii stngi, fr afectarea aortei proximale, se amn operaia pn n post-partum. De obicei nu necesit chirurgie i va fi monitorizat prin rezonan magnetic nuclear (3, 70 - 76). B

Argumentare

| III | | | |

> Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul C | medical (beta-blocante), pe tot parcursul sarcinii. Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul | IV HTA i al aritmiilor (3, 61, 68, 69). | 6.5.4.2 Conduita chirurgical la gravidele cu disecie acut aortic

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Opiune

| Medicul trebuie s considere disecia acut a aortei C | ascendente, n sarcin, ca o urgen chirurgical. Disecia acut a aortei ascendente expune gravida la | IV riscul decesului matern (25%) i fetal (54, 70 - 76). | | Se recomand medicului chirurg cardiovascular B | repararea diseciei de aort produs n sarcin, cu o | protez din material compozit. Deseori decizia este determinat de starea critic | III matern i de starea ftului (3, 70 - 76). | | | | | | Medicul chirurg cardiovascular poate opta n cazul diseciei acute aortice produs n sarcin pentru: - pstrarea valvei aortice sau - nlocuirea valvei aortice cu o homogref Aceste opiuni permit evitarea anti-coagulrii pe termen lung (3, 70 - 76). n cazul deciziei de a soluiona chirurgical disecia acut aortic produs n sarcin, medicii chirurg cardiovascular i cel de OG trebuie s reduc riscul crescut al mortalitii fetale. Acest lucru este posibil prin: - efectuarea unui By-pass normotermic cardiopulmonar - monitorizarea fetal continu intraoperatorie (3, 70 - 76). Medicul chirurg cardiovascular poate s efectueze un tratament chirurgical n sarcin n cazul diseciei acute a aortei dup emergena arterei subclavii stngi, fr afectarea aortei proximale (3). Dac tratamentul medical nu permite controlul HTA i al aritmiilor (3, 61, 68, 69). B

Argumentare Standard

| III | B

| | | |

Argumentare

| III | | | C

Opiune

Argumentare Recomandare Argumentare Standard

| | | |

| IV | C | IV |

| Se recomand medicului chirurg cardiovascular ca | repararea chirurgical a aortei, cu ftul pstrat | intrauterin, s fie practicat nainte de 28 s.a. Mortalitatea matern n absena operaiei atinge 80% (70, 77). | | | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s indice by-pass-ul B cardiopulmonar n disecia acut a aortei, dac exist: - dilataia progresiv a aortei ascendente > 5 cm - durerea recurent - semne de ischemie a unui membru sau organ (semne de suspiciune a unei disecii recente de aort) By-pass-ul cardiopulmonar efectuat n trimestrul I de | IIb sarcin este asociat cu malformaii congenitale. |

By-pass-ul cardio-pulmonar efectuat n trimestrul II i III de sarcin este mai sigur (3, 70 - 76). Recomandare Argumentare | Se recomand medicului s finalizeze sarcina | gravidelor cu disecie acut a aortei ntr-o unitate | de chirurgie cardiovascular. Pentru a se putea efectua urgent operaia cezarian, naintea sau concomitent efecturii by-pass-ului cardio-pulmonar. | Medicul trebuie s extrag ftul viabil (> 32 s.a.) | prin operaie cezarian naintea sau concomitent | efecturii by-pass-ului cardio-pulmonar. Aceast conduit permite un management anestezic ce menine o hemodinamic matern optim, cu minimalizarea efectelor sedative nocive asupra ftului (3, 54, 71, 70). | Medicului ATI poate opta pentru diferite metode | anestezice pentru operaia cezarian. Medicului ATI nu i se recomand o anumit metod anestezic pentru operaia cezarian. Metoda anestezic de ales pentru operaia cezarian rmne controversat. Anestezia general este recomandat pacientelor anticoagulate, dar exist riscul de HTA reflex la intubare sau prin stimulare chirurgical, cu creterea stresului cardiovascular ce favorizeaz progresia diseciei preexistente (4, 54, 74). | Medicul ATI poate opta pentru anestezia epidural | sau rahianestezie. Anestezia epidural sau rahianestezia reduce labilitatea cardiovascular a aortei disecate. Anestezia epidural sau rahianestezia vor fi considerate doar dup evaluarea RMN a posibilitii existenei ectaziei durale i a chistelor arahnoide (ce pot determina o diluie anestezic semnificativ) la pacient (3, 54, 74).

| | E | | | B | IIb | | | C | IV | | | | | | | C | IV | | | | | |

Standard Argumentare

> Opiune Argumentare

>> Opiune Argumentare

> Opiune Argumentare

| Medicul poate asista naterea ftului viabil C | (> 32 s.a.) pe cale vaginal, sub anestezie regional. Anestezia epidural reduce efectiv creterea | IV stresului vascular (debitul cardiac) i tensiunea | parietal vascular (tensiune arterial medie - TAM) | din travaliu (3, 19, 54, 74), dar exist riscul de | hipotensiune marcat i de hematom epidural | (fragilitatea venelor epidurale). | | Se recomand medicului cardiolog i celui ATI s | indice perfuzarea parturientei cu alfa-beta-blocante. alfa-beta-blocantele (labetalolum) (vezi anexa 5) ar trebui administrate cu Injectomat-ul, pentru controlul rapid al TAM (tensiune arterial medie) n travaliu (54, 74). | | | | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s individualizeze managementul sarcinilor cu VG cuprinse ntre 28 - 32 s.a., n funcie de starea materno-fetal, primnd interesul matern. Doar 75% dintre prematurii nscui sub 28 s.a. mplinite supravieuiesc, cu riscuri mari de sechele neurologice (10 - 14%) (3). Medicul trebuie s efectueze urgent operaia cezarian, naintea sau concomitent efecturii by-pass-ului cardio-pulmonar la gravidele: - cu instabilitate cardiovascular - cu semne de ischemie periferic sau uterin - cu suferin fetal Datorit riscului vital materno fetal (54, 74). C | IV | | | B

Recomandare Argumentare

Standard

Argumentare

| III | | B

Standard

Argumentare

| | | | | |

| IIb

6.6 Conduita n cazul pacientelor cu boli valvulare cardiace dobndite Standard Argumentare | Medicul trebuie s considere bolile valvulare | cardiace dobndite ca fiind o problem de sntate | public. Reumatismul articular acut rmne o problem major de sntate public n rile n curs de dezvoltare (3). Terapia anticoagulant ridic problemele specifice ale femeilor gravide cu proteze valvulare mecanice (3). 6.6.1 Conduita n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite Standard | | | | Medicul trebuie s informeze gravidele cu regurgitri B valvulare cardiace c de obicei sarcinile lor pot fi bine tolerate, chiar i la regurgitri valvulare severe. Creterea volemiei i a debitului cardiac duc la | IIa creterea suprasarcinii de volum afectnd regurgitarea| mitral (RM), dar fracia de regurgitare este | compensat parial de scderea rezistenei vasculare | periferice (3). | n RAo (regurgitarea aortic), scurtarea diastolei | consecutiv tahicardiei conduce la scderea volumului | regurgitat. RM i RAo sunt frecvent de origine | reumatic (3). | 6.6.1.1 Principii generale de conduit medical n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite Standard Argumentare | Medicul cardiolog trebuie s asigure scderea | post-sarcinii la gravidele cu regurgitri valvulare | cardiace dobndite. Scderea post-sarcinii la gravidele cu regurgitri valvulare cardiace dobndite se efectueaz prin tratament cu vasodilatatoare i diuretice (26) n cazul dezvoltrii ICC (insuficienei cardiace congestive) mai ales n Trimestrul III de sarcin. Diureticele se indic chiar dac tensiunea arterial este sczut n aceste situaii (3). Vasodilatatoarele nu trebuie administrate la valori normale sau sczute ale TA (26). B | IIa | | | | | | | | B | III | | | |

Argumentare

> Standard Argumentare >> Recomandare

| Medicul cardiolog trebuie s indice utilizarea doar a B | vasodilatatoarelor permise n sarcin. Chiar cu riscul scderii TA, vasodilatatoarele | III indicate nu trebuie s fie nocive pentru ft (3). | | | | | | Se recomand medicilor cardiologi, utilizarea n scop vasodilatator n cazul dezvoltrii ICC la gravidele cu regurgitri valvulare cardiace dobndite, doar a: - dihidropiridinelor - nitrailor Dintre blocanii de calciu se pot utiliza doar dihidropiridinele (3), deoarece sunt vasodilatatoare arteriolare puternice, care reduc volumul i masa ventriculului stng, cu creterea FE (fraciei de ejecie). Nitraii sunt permii n trimestrele I - II de sarcin (3). Medicii cardiologi trebuie s NU utilizeze n scop vasodilatator n cazul dezvoltrii ICC la gravidele cu regurgitri valvulare cardiace dobndite: - nitraii n trimestrul III de sarcin - inhibitorii de enzim de conversie (26) - antagonitii receptorilor de angiotensin II - hydralazinum B

Argumentare

| III | | | | | | C

Standard

| | | | | | |

Argumentare

Vezi anexa 5 6.6.1.2 Principii generale de conduit chirurgical n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite

| IV

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s indice la gravidele cu B regurgitri valvulare cardiace dobndite, tratamentul chirurgical valvular, n sarcin, doar n cazul ICC refractar. n insuficiena cardiac congestiv (ICC) refractar | III (rar n regurgitaii) interesul matern primeaz dei | chirurgia valvular crete riscurile fetale (3). | 6.6.1.3 Principii generale de conduit obstetrical n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite

Opiune Argumentare

| Medicul poate s finalizeze sarcinile gravidelor cu | regurgitri valvulare cardiace dobndite, prin | natere pe cale vaginal. Naterea vaginal poate avea loc n siguran la marea majoritate a pacientelor, chiar i la cele ce au avut episoade de insuficien cardiac (3), monitorizarea hemodinamic fiind rezervat cazurilor severe (3). 6.6.2 Conduita particular pacientelor cu regurgitare mitral (RM) 6.6.2.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RM

B | III | | | |

Recomandare Argumentare

| Medicul cardiolog sau ATI trebuie s indice Digoxinum | atunci cnd funcia sistolic a gravidelor cu | regurgitare mitral (RM) este alterat. Digoxinum (vezi anexa 5). Regurgitarea sever prin valv degenerat este rar ntlnit la femeile tinere n absena sindromului Marfan sau a endocarditei infecioase n antecedente. Tolerana hemodinamic este proast n rarele cazuri de regurgitare acut datorit absenei dilatrii ventriculului stng (3, 26, 78). 6.6.2.2 Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu RM

B | III | | | | | |

Recomandare

| | | |

Argumentare Standard | | | |

Medicii de specialitate OG sau cardiologie trebuie s B recomande ca pacientele cu PVM (prolaps de valva mitral) i RM (regurgitare mitral) sever i prost tolerat s fie operate preconcepional. Gravidele cu prolaps de valv mitral au un pronostic | III bun, n absena RM severe i prost tolerate (3). | Medicul chirurg cardiovascular trebuie s efectueze repararea valvei mitrale la gravida cu regurgitare mitral dobndit i cu insuficien cardiac refractar. Chirurgia valvular este de evitat n sarcin datorit riscurilor asupra ftului i va fi luat n considerare doar la pacientele cu insuficien cardiac refractar, situaie rar ntlnit n cazul regurgitrilor (3, 26). 6.6.3 Conduita particular gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) B

Argumentare

| III | | | |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s individualizeze conduita n cazul | gravidelor cu RAo cronic n funcie de severitatea | ei clinic. Tolerana hemodinamic este deficitar n rarele cazuri de RAo acut, datorit absenei dilatrii

C | IV |

ventriculului stng (VS) (3). Regurgitarea sever prin valv degenerat, este rar ntlnit la femeile tinere, n absena sindromului Marfan sau a endocarditei infecioase n antecedente (79). 6.6.3.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RAo Opiune Argumentare | Medicul cardiolog poate opta pentru monitorizarea | gravidelor i parturientelor asimptomatice cu RAo | cronic. Se monitorizeaz TA i funcia cardiac, pentru decelarea eventualelor simptome sau semne de insuficien ventricular stng (26). | Medicul cardiolog trebuie s trateze gravidele cu RAo | cronic, simptomatice. RAo izolat poate fi tratat medical cu o combinaie de diuretice i dac este nevoie, vasodilatatoare. NU se vor administra inhibitori ai enzimei de conversie datorit riscurilor fetale (26, 79).

| | | |

C | IV | | B | III | | |

Standard Argumentare

Opiune Argumentare

| Medicul cardiolog sau cel ATI pot indica Digoxinum n B | caz de insuficien ventricular stng (IVS) la | gravidele cu regurgitare aortic cronic. Tolerana hemodinamic este proast n rarele cazuri | III de regurgitare acut datorit absenei dilatrii | ventriculului stng (3, 26, 78). | 6.6.3.2 Conduita chirurgical n cazul gravidelor cu RAo

Standard Argumentare

| Medicul chirurg cardiovascular trebuie s nlocuiasc B | valva aortic n RAo acut sau insuficien cardiac | refractar. RAo acut este un eveniment rar, considerat de ctre | III medici ca fiind o urgen chirurgical, deoarece | exist riscul de EPA (edem pulmonar acut) i a ocului| cardiogenic. Insuficiena cardiac refractar, | clasa III - IV NYHA, este rar ntlnit n cazul | regurgitrilor (3, 26, 79). | n insuficiena cardiac refractar, pstrarea valvei | aortice este rar posibil exceptnd sdr. Marfan (3). | 6.6.4 Conduita n cazul gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) 6.6.4.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu RT

Standard

| | | | | | | |

Argumentare

Medicul cardiolog, ATI sau cel de specialitate OG trebuie s indice gravidelor cu RT s: - evite eforturile fizice dac cianoza este asociat cu semne de ICD (insuficien cardiac dreapt) - limiteze eforturile fizice - utilizeze diuretice n ICD - nu utilizeze vasodilatatoare - nu utilizeze digoxinum RT izolat nu ar trebui s ridice probleme semnificative n sarcin, dar impune grij pentru prevenirea hipoperfuziei induse de diuretice (26). 6.6.4.2 Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu RT

| IV | |

Recomandare

| | | | |

Se recomand medicului cardiolog s indice preconcepional ablaia cu radiofrecven a cilor de conducere ale impulsurilor cardiace la pacientele cu RT i cu aritmii simptomatice sau ci anormale de conducere. 6.6.5 Conduita n cazul gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobndite

6.6.5.1 Conduita n cazul pacientelor cu stenoz mitral (SM) Recomandare | | | | Medicul cardiolog i de specialitate OG trebuie s recomande la pacientele cu SM i cu aria valvei mitrale (VM) < 1,5 cm^2, efectuarea preconcepional a valvulotomei mitrale. La pacientele cu SM avnd o arie a mitralei sub 1,5 cm^2 (sau sub 1 cm^2/mp arie corporal) sarcina implic riscurile (3, 26, 80, 81, 82, 83) de: - edem pulmonar - insuficien cardiac - aritmii - restricie de cretere intrauterin 6.6.5.1.1 Conduita medical n cazul gravidelor cu SM Standard | | | | | | Medicul cardiolog trebuie s aib ca obiective ale tratamentului la gravidele cu SM: - evitarea decompensrii cardiace i - monitorizarea regulat a suprancrcrii volemice i a edemului pulmonar acut (EPA) Gradientul transmitral crete n mod particular n trimestrul II i III de sarcin i tahicardia, prin scurtarea diastolei, contribuie la o cretere suplimentar a presiunii n atriul stng (3, 89). Medicul cardiolog trebuie s indice la gravidele cu SM respectarea urmtoarelor principii: - limitarea activitii fizice pn la repaos la pat - limitarea aportului de sare - limitarea aportului lichidian - oxigenoterapie - administrarea de betablocante la gravidele (3): - simptomatice (toleran funcional slab) - presiunea sistolic din artera pulmonar > 50 mmHg - tahicardice - recomandarea de beta blocante selective (Atenololum, Metoprololum) (3) Primele patru principii diminueaz efortul cardiac (3). Beta blocantele selective au interaciune redus cu contractilitatea uterin (3, 26, 89) i previn sau trateaz tahicardia pentru optimizarea umplerii diastolice (26, 89). Dozele de beta blocantele selective se ajusteaz n funcie de (vezi 7.4.1). Doze crescute de beta blocantele selective sunt frecvent necesare spre sfritul sarcinii (3, 89). B B

Argumentare

| III | | | | | |

Argumentare

| III | | | B

Standard

Argumentare

| | | | | | | | | | | | | |

| IIb | | | | | | | | B | IIb | | | B

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s asocieze diureticele | dac persist semnele edemului pulmonar la gravidele | cu SM. Diureticele trebuie utilizate judicios pentru a diminua staza venoas sistemic i pulmonar (26, 89) cu grij pentru a evita hipotensiunea i tahicardia (3), precum i perfuzia uteroplacentar (26, 89). | | | | | Medicul cardiolog i cel OG trebuie s indice heparinoterapia: - n timpul repaosului la pat - n aritmii supraadugate - n caz de atriu stng (AS) dilatat Pentru tromboprofilaxie (26).

Standard

Argumentare Standard

| III B

| Medicul OG i cel cardiolog trebuie s informeze | gravida cu stenoz mitral asupra riscurilor | tratamentului medical ineficient:

Argumentare

| - edem pulmonar acut | - deces matern intra- sau post-partum | - deces fetal intra- sau post-partum Tratamentul medical ineficient impune o conduit chirurgical (3, 26, 80 - 83, 99 - 109, 111 - 122, 124). 6.6.5.2 Conduita chirurgical n cazul gravidelor cu SM

| IIb | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s indice corectarea | stenozei mitrale n sarcin, dac tratamentul medical | este ineficient. Ineficiena tratamentului medical se materializeaz prin persistena HTP i/sau pacientele sunt simptomatice - cls. III - IV NYHA. Se recomand corecia stenozei n aceste condiii deoarece exist un risc crescut de edem pulmonar acut cu risc vital maternofetal intra- sau post-partum (3, 26, 80 - 83, 99 - 109, 111 - 122, 124). | Medicul cardiolog trebuie s indice corectarea | valvular, de urgen, la gravidele cu SM aflate n | stare critic. Datorit riscurilor procedurii, operaia de urgen este rezervat pacientelor cu risc vital (3, 26, 80 - 83, 99 - 109, 111 - 122, 124).

B | IIb | | | | | | B | III | |

Standard Argumentare

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog trebuie s recomande n sarcin B | valvulotomia (valvuloplastia) mitral percutan cu | balon (VMPB), pe cord nchis, sub ghidaj ecografic. VMPB este sigur pentru gravid, cu risc minim de | IIb tamponad cardiac sau de EP. Aplicat la peste | 200 paciente, cu rezultate bune hemodinamice, a | nlocuit chirurgia valvei mitrale (26, 102, 107, 112, | 116 - 120, 123). Permite mbuntirea strii | funcionale cardiace. Exist un risc de deces fetal | in utero de 2 - 12%. Permite continuarea sarcinii pn| la naterea pe cale vaginal a unui nou-nscut sntos| (3, 26, 97, 98, 80 - 83, 99 - 109, 123, 125). | | Medicul cardiolog intervenionist trebuie s practice A | valvulotomia (valvuloplastia) mitral percutan cu | balon doar n centrele de boli cardiovasculare. Datorit riscurilor procedurii (3, 26, 125). | Ib | Medicul cardiolog intervenionist trebuie s respecte A | indicaiile valvulotomiei (valvuloplastiei) mitrale | percutane cu balon. Datorit riscurilor procedurii (3, 26, 125). | Ib | | | | | | | | | Medicul cardiolog intervenionist trebuie s respecte C contraindicaiile valvulotomiei (valvuloplastiei) mitrale percutane cu balon: - profilactic la gravide cu stenoz mitral (SM) sever fr hipertensiune pulmonar (HTP) i cu toleran funcional bun - regurgitaie mitral (RM) moderat-sever - valva mitral (VM) calcificat - tromb n atriul stng (AS) Datorit riscurilor procedurii (3, 26, 125). | IV C | IV | | | | | |

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare

| Medicul cardiolog intervenionist trebuie s | minimalizeze expunerea gravidei la radiaii. Expunerea gravidei i ftului la radiaii este redus prin (3, 26, 123): - protejarea abdomenului i pelvisului gravidei cu or de plumb - evitarea angiografiei - evitarea msurtorilor hemodinamice - limitarea timpului de expunere la radiaii la sub

1 - 2 minute Recomandare Argumentare Standard | Se recomand medicului cardiolog intervenionist | utilizarea balonului INOUE pentru scurtarea | procedurii. Utilizarea balonului INOUE permite scurtarea procedurii VMPB (3, 26, 119 - 122). | | | | | | Medicul cardiolog intervenionist trebuie s informeze pacienta asupra riscului de: - regurgitare mitral (RM) sever traumatic iatrogen. - tamponad - embolie RM sever traumatic iatrogen (5% din VMPB) fiind prost tolerat, necesit corecie chirurgical urgent sub by-pass cardiopulmonar, ceea ce expune la riscul intraoperator impredictibil al decesului fetal in utero (3). Riscul de tamponad sau de embolie n timpul VMPB este foarte sczut (3, 26, 101 - 107).

| B | III | B

Argumentare

| III | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog intervenionist trebuie s nu B | recomande de rutin n sarcin valvulotomia | (comisurotomia) pe cord nchis. Exist un risc de deces fetal in utero intraoperator | III de 20 - 30%, impredictibil, n timpul by-pass-ului | cardiopulmonar (26, 97, 98, 101 - 109). Valvulotomia | pe cord nchis n scop profilactic este contraindicat| la gravidele cu stenoz mitral sever, fr | hipertensiune pulmonar (HTP) i cu toleran | funcional bun (3). | | | | | | Chirurgia pe cord deschis, n sarcin, trebuie efectuat de medicul chirurg cardiovascular doar dac exist risc vital matern, cu condiia extragerii unui ft viabil (funcie de vrsta gestaional) n prealabil. Chiar n condiii ideale, incluznd tehnicile de by-pass cardiopulmonar care permit debite mari i perfuzri la temperaturi crescute exist o inciden mare a suferinei fetale, RCIU sau pierderii sarcinii (26, 83, 87, 93, 95, 124 - 127). B

Standard

Argumentare

| III | | | | B | III | | | |

Opiune Argumentare

| Medicul chirurg cardiovascular poate opta pentru | nlocuirea valvei mitrale (VM). n caz de indicaii ale reparrii valvulare, pentru pacientele cu contraindicaii ale valvulotomiei (valvuloplastiei) mitrale percutane cu balon i ale valvulotomiei pe cord nchis (26, 83, 87, 93, 95, 96, 124 - 127). 6.6.5.3 Conduita obstetrical n cazul gravidelor cu SM

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s finalizeze sarcina prin B | natere pe cale vaginal, sub anestezie epidural, n | absena contraindicaiilor obstetricale. Analgezia epidural diminu tahicardia, fr a | III modifica semnificativ hemodinamica pacientei | (83 - 92, 110, 128). | | Se recomand medicului efectuarea operaiei cezariene B | la pacientele cu stenoze mitrale severe, strict | pentru indicaii obstetricale. Pentru minimalizarea riscurilor modificrilor | III hemodinamice majore intraoperatorii (83 - 92, 110). | | | | | La natere, medicul cardiolog, ATI i de specialitate OG trebuie s recomande, pentru reducerea rezistenei vasculare pulmonare: - oxigenoterapia B

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare Opiune Argumentare Recomandare Argumentare

| - restricia lichidian Pentru minimalizarea riscurilor edemului pulmonar acut (83 - 92, 110).

| III |

| La natere, medicul cardiolog sau de specialitate OG B | pot recomanda diuretice (3, 83 - 92). Pentru minimalizarea riscurilor insuficienei cardiace| III i a edemului pulmonar acut (83 - 92, 110). | | La natere, se recomand medicului ATI s efectueze | analgezia epidural pentru pacientele cu stenoz | mitral (SM). Tahicardia cauzat de durerile travaliului, crete debitul trans-mitral cu creterea brusc a presiunii din atriul stng i apare potenialul edemului pulmonar acut. Analgezia epidural diminu tahicardia, fr a modifica semnificativ hemodinamica pacientei (84, 85, 128). B | III | | | | |

Standard Argumentare Standard Argumentare

| Medicul de specialitate OG sau ATI trebuie s asigure C | parturientei poziia Trendelenburg variabil (mai | ales n timpul operaiei cezariene). Pentru minimalizarea modificrilor hemodinamice | IV majore intrapartum (86). | | Medicul ATI trebuie s asigure monitorizarea invaziv C | hemodinamic a gravidelor cu stenoze mitrale moderate | i severe. Pentru prevenirea scderilor brute ale RVS, prin | IV administrare de epinephrinum (vezi anexa 5) i | expansionare volemic (85). | | Se recomand ca medicul s indice perfuzia ocitocic | n postpartum. Pentru profilaxia hemoragiei excesive n postpartum (83 - 92). | Se recomand ca medicul s indice efectuarea | masajului uterin. Pentru profilaxia hemoragiei excesive n postpartum (83 - 92). 6.6.6 Conduita n cazul pacientelor cu stenoz aortic (SAo) B | III | B | III |

Recomandare Argumentare Opiune Argumentare

Standard

Argumentare

| | | |

Medicul cardiolog i OG trebuie s recomande B pacientelor cu stenoz aortic (SAo) simptomatic sau moderat-sever, amnarea sarcinii pn la corecia chirurgical a acesteia (3, 26, 134, 136). Riscurile SAo simptomatic sau moderat-sever (aria | III valvular aortic </= 1 cm^2 sau gradient | transvalvular >/= 64 mm Hg) sunt (3, 26, 134, 136) de:| - insuficien cardiac | - edem pulmonar | - aritmii | - RCIU | - moarte subit | 6.6.6.1 Conduita medical la gravidele cu stenoz aortic (SAo)

Standard

| | | | |

Argumentare Standard Argumentare

Medicul cardiolog i cel de OG trebuie s recomande gravidelor cu SAo uoar i cu funcie normal sistolic a ventriculului stng: - evitarea eforturilor excesive - repausul la pat Pentru a diminua efortul cardiac (3, 26).

| III B | III

| Medicul cardiolog trebuie s utilizeze beta-blocante | n sarcin n cazul SAo severe asimptomatice. beta-blocantele permit umplerea coronarian. Li se

asociaz repaosul la pat i oxigenoterapia (26). Recomandare Argumentare Opiune Argumentare

| Se recomand medicilor cardiologi, ATI i OG evitarea B | diureticelor n absena SAo sever. Accentueaz hipotensiunea i tahicardia matern. n | III plus scad perfuzia uteroplacentar (3, 26, 134, 136). | | Medicul cardiolog sau ATI pot utiliza digoxinum la | pacientele cu fracie de ejecie redus. Uureaz efortul inimii (3, 141). 6.6.6.2 Conduita chirurgical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) C | IV

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul cardiolog trebuie s respecte indicaiile de corecie prenatal a stenozei aortice (SAo): - gravide cu SAo sever, simptomatice - gravide cu IC cls. III - IV NYHA Datorit riscurilor vitale materne i sau fetale (3) pe care le presupune intervenia chirurgical corectoare. Medicul cardiolog trebuie s recomande valvuloplastia aortic percutan cu balona (VAPB) pre-concepional la pacientele cu aria valvular aortic < 1 cm^2 (26). Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul chirurgical, n sarcin, la gravidele cu stenoz aortic (SAo): - dac tratamentul medical este ineficient (persist HTP i/sau paciente simptomatice) - n urgen la gravidele n stare critic n interes vital n special matern, nainte de travaliu (26, 113, 114, 149). La gravidele cu stenoz aortic (SAo) i indicaie chirurgical, medicul cardiolog trebuie s recomande un tratament invaziv: valvulotomia (valvuloplastia) aortic percutan cu balon (VAPB), pe cord nchis. Valvuloplastia percutan cu balon a aortei este de preferat, atunci cnd se poate efectua, nlocuirii valvulare, dar i ea este riscant n timpul sarcinii (3, 26, 113, 114).

| III | | | | | B

Standard

Argumentare Standard

| | | | | |

| III | B

| | | |

Argumentare

| III | | |

Standard

Argumentare Standard

| | | |

Medicul cardiolog intervenionist trebuie s respecte C indicaia de VAPB: stenoza aortic (SAo) simptomatic i sever cu condiia ca valva aortic s fie pliabil. Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale | IV (3, 139). | Medicul cardiolog intervenionist trebuie s contraindice VAPB dac: - valva aortic este calcificat - regurgitarea aortic (RAo) este sever Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale (3, 129). C

| | | |

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

| IV | C | IV | B | III | | | |

| Medicul cardiolog intervenionist trebuie s | efectueze VAPB doar n centre cu mare experien n | chirurgie cardiovascular. Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale (3, 26, 129). | Se recomand medicului cardiolog intervenionist s | aleag momentul interveniei n trimestrul II de | sarcin. Trimestrul II este momentul optim practicrii interveniei, deoarece embriogeneza este finalizat i se evit aciunea negativ a substanelor ionice de contrast folosite, pe tiroida ftului n trimestrul III. Doza de radiaii pe abdomenul matern:

0.05 - 0.2 rad. (3). Deasemenea exist o asociere ntre prezena valvei aortice bicuspide i dilatarea rdcinii aortei, cu risc de disecie spontan de aort, uzual ntlnit n trimestrul III, mai ales dac mai coexist o coarctaie de aort (26, 129, 130). Standard Argumentare | Medicul cardiolog intervenionist trebuie s | minimalizeze expunerea gravidei la radiaii. Minimalizarea expunerii gravidei la radiaii se realizeaz prin: - protejarea abdomenului gravidei cu or de plumb - evitarea angiografiei - evitarea msurtorilor hemodinamice (3) | Se recomand medicului cardiolog intervenionist | utilizarea balonului INOUE pentru scurtarea | procedurii. Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale (3, 131). | | | | | Medicul cardiolog trebuie s indice By-pass-ul cardiopulmonar n SAo simptomatice i severe ca alternativ la VAPB, cu condiia extragerii prin operaie cezarian a unui ft viabil (n funcie de vrsta gestaional). Atunci cnd nu se poate efectua valvuloplastia percutan cu balon a aortei, dei nlocuirea valvular este mult mai riscant n timpul sarcinii (3, 26, 113, 114, 130, 131).

| | | | | | B | III | | | | C | IV | C

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare

| IV | | | C | IV | B | III |

> Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard

| Medicul trebuie s ncerce meninerea sarcinii pn | la viabilitatea fetal. Pentru diminuarea mortalitii fetale (3, 26, 130, 131). | Medicului chirurg cardiovascular i se recomand ca | momentul interveniei s fie ales dup practicarea | operaiei cezariene elective premature. Practicarea By-pass cardiopulmonar n sarcin este asociat cu o mortalitate fetal 20% (3, 73, 74). | | | |

Argumentare

Medicul chirurg cardiovascular trebuie s practice B chirurgia pe cord deschis n sarcin, doar dac exist risc vital matern, cu condiia extragerii unui ft viabil n prealabil. Riscul mortalitii operatorii materne este de 11% | III (3, 77) i riscul pierderii fetale este de 30% (77, | 135, 140). | B | III |

> Standard Argumentare > Recomandare Argumentare

| Medicul chirurg cardiovascular trebuie s respecte | indicaiile chirurgiei valvulare pe cord deschis. Sunt similare cu contraindicaiile VAPB (77, 135, 140).

| Se recomand medicului chirurg cardiovascular s B | utilizeze valve aortice biologice. Evit anticoagularea de durat i dei se pot | III deteriora accelerat n sarcin ele nu expun la riscul | de eec sau reintervenie (26, 75, 77, 135, 140). | | Medicul chirurg cardiovascular poate utiliza valve | aortice mecanice. Valvele mecanice sunt mai trainice dar impun anticoagulare postoperatorie, ceea ce poate complica o sarcin prezent sau viitoare (26, 76). 6.6.6.3 Conduita obstetrical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) B | III | |

> Opiune Argumentare

Recomandare

| Medicului i se recomand s finalizeze sarcina prin

Argumentare Standard

| natere pe cale vaginal. Naterea pe cale vaginal este sigur la gravidele cu | III toleran funcional bun (3). | | | | | | Medicul de specialitate OG i ATI trebuie s evite la B natere: - vasodilatatoarele - hipovolemia - hipotensiunea arterial Gravidele cu stenoze aortice nu tolereaz pierderile | III de snge, tahicardia i compresia venei cave | inferioare (VCI) (3, 26). | n timpul naterii medicul ATI trebuie s indice asigurarea: - monitorizrii arteriale - monitorizrii centrale venoase - decubitului lateral stng - aportului lichidian adecvat - sedrii parturientei ncrcarea volemic adecvat este important, dar nu trebuie exagerat la paciente cu obstrucie a ventriculului stng (3). Decubitul lateral permite evitarea sincopei cauzate de compresia VCI de ctre uterul gravid. Medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei infecioase la finalizarea sarcinii gravidelor cu stenoz aortic (SAo) prin natere planificat pe cale vaginal. Exist un risc intermediar-crescut de apariie a endocarditei infecioase (26, 76, 135). B

Argumentare

Standard

| | | | | | |

Argumentare

| III | | | | B

Standard

| | | |

Argumentare Standard Argumentare > Opiune

| III | C | IV | E

| Medicul trebuie s efectueze operaia cezarian n | cazul gravidelor cu stenoz aortic uoar, asociat | cu o indicaie obstetrical relativ. Orice factor potenial distocic poate precipita modificri hemodinamice cu potenial vital (142). | | | | | Medicul ATI poate opta la operaia cezarian, la gravidele cu stenoz aortic uoar-moderat pentru: - analgezie/anestezie regional progresiv cresctoare - anestezie epidural (134, 137, 150) - anestezie rahidian (143)

> Standard Argumentare

| Medicul ATI trebuie s contraindice anestezia spinal C | "ntr-o singur injectare" pentru operaia cezarian | la gravidele cu stenoz aortic uoar-moderat. Deoarece anestezia administrat ntr-o singur | IV injectare nu permite controlul optim hemodinamic | matern (17, 144, 145, 146, 150). | | Se recomand medicului finalizarea sarcinii prin | operaie cezarian electiv prematur n cazul | gravidelor cu stenoz aortic sever. Gravidele cu stenoze aortice (i n special severe) nu tolereaz pierderile de snge, tahicardia i compresia venei cave inferioare (VCI), iar ftul nu mai beneficiaz de mediul intrauterin favorabil i dezvolt RCIU precoce (3). B | III | | | |

Recomandare Argumentare

> Recomandare Argumentare

| n cazul gravidelor cu stenoz aortic sever E | medicului i se recomand a indica finalizarea | sarcinii ntr-o unitate de chirurgie cardiovascular. Pentru a se putea efectua urgent operaia cezarian, | naintea sau concomitent efecturii unei eventuale | operaii cardiace. | | Medicului ATI i este recomandat efectuarea | anesteziei generale pentru operaia cezarian n | cazul gravidelor cu stenoz aortic sever. B

>> Recomandare

Argumentare

Epinephrinum (vezi anexa 5) administrat pentru restabilirea prefuziei coronare nu are efecte asupra funciei ventriculului stng (147) sau hemodinamice (148) la gravidele cu stenoz aortic, chiar sever, aflate sub anestezie general (137). 6.6.7 Conduita n cazul gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 6.6.7.1 Conduita medical la pacientele cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

| III | | | |

Standard Argumentare

| Medicul cardiolog i de specialitate OG trebuie s | recomande pacientelor cu valvulopatii efectuarea | pre-concepional a tratamentul chirurgical valvular. Protezarea valvular n sarcin este grevat de un mare risc vital materno fetal (3). Exist puine date despre eficacitatea anticoagulantelor n sarcin, iar recomandrile privind utilizarea lor intragestaional se bazeaz n general pe extrapolri ale datelor provenite de la negravide, din raportri de cazuri i din studii pe serii de cazuri la gravide (26, 76, 151 - 154). | | | | |

B | III | | | | | | |

> Standard

Argumentare

Cnd nu este posibil efectuarea pre-concepional a B tratamentului chirurgical valvular, medicul cardiolog trebuie s evalueze oportunitatea efecturii intragestaionale a protezrii valvulare cu valve biologice. Dei se consider c n general sarcina nu accelereaz| III degenerarea bio-protezei (care nu este durabil i o | reintervenie e inevitabil n civa ani, cu | riscurile implicite) (3), exist raportri ale | degradrii accelerate ale bioprotezelor valvulare n | sarcin (26, 76, 151 - 155). | Se recomand medicului cardiolog s informeze B pre-concepional, valvulopatele cu proteze valvulare mecanice, aflate n tratament de durat cu Warfarinum asupra conduitei terapeutice adecvate, individualizate. Gravidele cu proteze valvulare mecanice anticoagulate,| III tolereaz bine sarcina i naterea din punct de vedere| hemodinamic (3, 26). | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie B s discute individual cu valvulopatele purttoare de proteze valvulare mecanice, despre posibilitatea modificrii terapiei anticoagulante n eventualitatea apariiei unei sarcini. Tratamentul anticoagulant trebuie s previn | III trombozarea valvelor mecanice cu minime riscuri | maternofetale (26). | A | Ib | | | | | | | | | | B

Recomandare

Argumentare

| | | | |

Standard

| | | | |

Argumentare

Standard Argumentare

| Gravidele cu proteze valvulare mecanice trebuie | anticoagulate continuu. Nu exist recomandri definitive pentru tratamentul anticoagulant al gravidelor cu proteze valvulare mecanice, n special n primul trimestru (3, 26). Alegerea anticoagulantului n primul trimestru, la GPVM, trebuie efectuat dup informarea explicit a genitorilor asupra riscurilor diferitelor regimuri anticoagulante, cu punerea n balan a riscului tromboembolic mare, a celui de mortalitate matern (1 - 4%) prin trombozarea protezelor valvulare mecanice sub heparinoterapie, i a riscului de embriopatie sub antagonitii de vitamina K (AVK) (3). | Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie | s decid tipul de anticoagulare lund n considerare | posibilele implicaii medico-legale.

> Standard

Argumentare

n prospectul Warfarinum-ului se recomand a nu fi administrat n sarcin (3); Categoria X (26)/D contraindicat/administrare doar cnd beneficiul depete riscul. | Medicul cardiolog poate indica oprirea | preconcepional a administrrii antagonitilor de | vitamin K (AVK), n interes fetal. n trimestrul I de sarcin, administrarea AVK este controversat. AVK administrai ntre 6 - 12 s.a. sunt asociai cu un risc (5% (3); 5 - 67% (26, 152, 156, 158) i o medie de 4 - 10% (26, 152, 156 - 159) dependent de doz, de avort, embriopatie, pre