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Clase 1: Generalidades y Semiologa Dermatolgica 1.- Generalidades. 2.- Anatoma. 3.- Funciones de la Piel. 4.

- Semiologa Dermatolgica: Sntomas-Signos-Ex Fsico-Ex Cutneo. Lesiones Elementales: 1 2, Exploracin complementaria dermatolgica y de otros rganos, Diagnstico 5.- Teraputica: local-sistmica. 1.- GENERALIDADES - La piel es un rgano que es el mas grande de la economa. En una persona de 60 Kg. y 1,60 m la piel posee 1 mm de espesor, 2m2 de superficie y pesa 4 Kg. aprox. Cambia de nombre y de aspecto en algunas partes del cuerpo, como en los orificios, donde no hay capa crnea y se pasa a llamar mucosa. - Posee 1 mm espesor. Sin embargo en plantas y palmas aumenta hasta 20 veces su espesor, no poseen pelos pero s mayor nmero de glndulas sudorparas y sebceas, y por tanto son ms fciles de obstruir debido a que la capa crnea est ms aumentada por un espacio virtual que se llama estrato lucido o espacio lucido, este permite ver como una lupa prlte cuando hay lesiones bajo la capa cornea. - Dermatoglifos: caractersticos de los seres humanos que son las lneas en los pulpejos de los dedos, especialmente de las manos, que son personales, nicos, aunque sean gemelos univitelinos. Esta caracterstica es la que permite la identificacin. No tiene otra funcion aparentemente pero si tiene relacion con la distribucin de los vasos sanguneos y de la red de inervacin superficial. - En estado de vasodilatacin, permite un lecho de 2 lt, los cuales a su vez pueden ser vasocontrados y prestados al corazn, pulmn, rion y cerebro en condiciones de hipoxia. Muchas veces esto trae patologas como consecuencia como vitligo o alopecia areata. - Color variable de acuerdo a la vascularizacin, pigmento (melanina: da 5 fototipos: 5 es la piel negra, 4 es moreno muy intenso, 3 es moreno y el 2 es piel mate que pasa por el rubor y 1 es la piel blanca que siempre se pone roja a la exposicin solar), grosor (si se oxida la queratina el color es mas oscuro, por ej en el cuello cuando hay acantosis nigricans donde se ve un color plomizo o gris azulado por aumento de la capa cornea localizada en los pliegues, palmas y plantas poseen un color ms plido que el resto de la piel), poca de ao (pocas estivales sern pieles ms pigmentadas), alimentacin (recordar la intoxicacin por carotenos donde la piel se ve mas naranja, tb la bilirrubina da color amarillo, deficiencias de algunas vitaminas, probablemente habr mayor pigmentacin en los pliegues) y otros pigmentos (recordar intoxicaciones con plomo que dan color grisceo, contaminacin laboral como por ejemplo con arsnico, o con tinturas). 2.- ANATOMA Recordar q la piel tiene varias capas, todas son importantes y cumplen una funcion. Epidermis -> capa mas externa que necesita renovarse Unin dermo-epidermica -> es lo q da origen a la epidermis, y donde se instalan los vasos de los plexos del dermis superior Dermis -> es donde esta el colgeno, vasos sanguneos, glndulas sebceas, vasos de mediano calibre. Adems se encuentran los corpsculos de calor, presin, dolor y temperatura (desde el dermis superior hasta el dermis medio) Hipodermis -> ah se encuentran vasos de mayor calibre y el tejido adiposo Anexos -> se encuentran normalmente en la dermis media aunque a veces pueden encontrarse folculos pilosos muy profundos, casi en la hipodermis. Hay ostium foliculares que dan salidas al pelo, sudor y grasa. La parte proliferativa de la piel es solo la epidermis, ah se encuentran los queratinocitos que son los q permiten renovar la piel, se cambia cada 18-21 dias.

Epidermis: Si bien es la capa ms delgada de la piel, es la ms dinmica (27 dias). Es la q mas nos convoca respecto a muchas patologas, pq se produce una alteracin del crecimiento celular y a veces la mantencin de clulas con nucleo, o sin nucleos o a veces los procedimientos de crecimiento se acortan a 3 dias, por lo tanto la celula se mantiene no viable y va acumulndose y formando costras y escamas, como ocurre en la psoriasis (el principio biolgico por lo tanto en este caso es el acortamiento del crecimiento del queratinocito). a) Capa Basal (Estrato Germinativo): Las clulas basales llegan a formar los queratinocitos libres de ncleos en la capa crnea y los melanocitos (proporcin 20:1 con los queratinocitos en piel clara, pero en piel tipo 3 es 7:1), que son los que le dan la coloracin a la piel y tambin a formar algunos tumores, los nevos o lunares. Esta compuesto por queratinocitos q se empiezan a aplastar hacia la superficie. b) Estrato Espinoso: intermedio, clulas polidricas. c) Estrato Granuloso: Clulas que an poseen grnulos de queratohialina ms planas, 2-3 capas. Cuando los grnulos de queratohialina persisten decimos que estamos en presencia de un trastorno en la proliferacin de los queratinocitos, como ocurre por ejemplo en la psoriasis (granulosa plana, clulas con ncleos que persisten hasta la capa crnea, queratinocitos tremendamente duplicados, ya que su crecimiento est muy acelerado, dnde en vez de demorar 27 das en germinar, lo hacen aprox. en 3. Con lo que termina en aumento de la capa crnea y queratinizacin). Aqu se encuentran las clulas de langerhans q son como neuronas sin axones, es una agente inmunolgico y tiene gran importancia en leucemias y linfomas cutneos. d) Estrato Lcido: Es un espacio virtual que existe solo en las palmas y plantas. Cuando vemos lesiones en estos sectores a travs de una lupa, las vemos aumentados de volumen y tamao, y debido a las retenciones de sudor que se forman pareciera que estuviramos en presencia de ampollas, pero tan solo es el efecto lupa del estrato lcido que permite ver todo aumentado de tamao. Pero las lesiones son bsicamente del mismo tamao que en otros sectores. e) Capa Crnea: clulas muertas con queratina y tericamente sin ncleo. Si posee ncleos sigue siendo capa crnea, pero se le llama disqueratosis. Dermis: Estrato medio, sobre Hipodermis: rica en tejido conectivo y fibras elsticas (si se rompen se producen las estrias, las cuales son irreversibles pq la elastina no se regenera), lo que permite la tensin, tersura y elasticidad a la piel, clulas sanguneas, fibroblastos (por lo que se puede recuperar tras una agresin), capilares (que permiten oxigenar y reparar cicatrices). La dermis superficial se denomina dermis papilar. La dermis profunda, dermis reticular o corion. Tejido conjuntivo laxo compuesto por: Componente celular fijo Proteinas fibrosas Sustancia fundamental amorfa Componente celular migratorio -> como los linfocitos q van a la inflamacion Se distinguen 2 zonas: Papilar -> mas alta Reticular -> mas profunda Hipodermis: Estrato ms interno. Se caracteriza por poseer tejido adiposo, vasos sanguneos y linfticos, escasos folculos pilosos. Red vascular profunda Porciones inferiores de algunos folculos pilosos, acinos de glndulas ecrinas y apocrinas Corpsculos sensoriales de Vater-Paccini Corpsculos de Rufini 3.- FUNCIONES DE LA PIEL - Aislamiento y Proteccin: Permite que no nos desparramemos, es nuestro envoltorio. Nos permite comunicarnos con el medio exterior, protegernos del medio externo, aislarnos.

Nos permite proteccin ante: Agentes Fsicos: por medio de la elasticidad, compresibilidad, capacidad de deformacin que da el dermis gracias al colgeno y los fibroblastos, aumento de espesor de la capa crnea cuando ha habido una lesin (queratoma o callo). Variacin de la Temperatura: las capas de clulas actan como aislantes y los plexos regulan el flujo -> por tanto podemos tener aumento o disminucin del flujo a travs de la microcirculacin, principalmente en la zona distal de los pies, zona distal de las manos, nariz y orejas. Estas reas son las principales que estn disreguladas de temperatura, e incluso ya han sido vasocontradas o vasodilatadas antes de que sintamos fro o calor. Tambin ante los cambios bruscos de temperatura reaccionan los capilares a nivel distal. Radiacin: se defiende de luz UV e infrarroja, mediado por la melanina -> El impacto de la luz UV en la piel produce mltiples cambios, como la vasocontriccin y a nivel celular produce alteraciones inmunolgicas y termina produciendo una baja en nuestras defensas. Por tanto las clulas de Langerhans estarn ms activas ante el ataque de los alergenos, para contrarrestar esta situacin. Agentes Qumicos: la piel es fcilmente atacada por cidos, dbilmente por lcalis, posee baja permeabilidad a electrolitos. Es *impermeable al agua y gases, pero muy permeable a suspensiones oleosas -> Esta caracterstica es muy importante a la hora de elegir un medicamento transcutneo, ya que debe penetrar y ser absorbido por los poros foliculares, por lo tanto una de las bases que debe tener ese producto es aceite. Si van en agua tan slo humedecen la superficie, la capa crnea, pero no penetran a la unin dermo-epidrmica dnde necesitamos que penetren estos medicamentos, al poseer vasos sanguneos. Porque hay que recordar que de esta unin dermoepidrmica hacia arriba no hay vasos. Los vasos estn en el dermis, superior y medio, y en el hipodermis hay vasos profundos de gran tamao. Agentes Biolgicos: Cuando la piel est indemne no es atacada por bacterias, basta con la barrera de queratina para protegerse de agentes fsicos, y del sebo para resguardarnos de hongos y bacterias -> No existe una cohabitacin dentro del sebo para ser infectados por hongos. Habitualmente las bacterias no deberan ingresar, pero ante una inflamacin, irritacin o cambio de pH, lo ms probable es que s lo hagan. Y lo hacen a travs de una lnea o solucin de continuidad como poros que estn inflamados como en el acn. Ej: tia de cuero cabelludo le da a los nios pero no a adultos, pq el adulto tiene mas secrecin sebcea. - Conservacin de la Homeostasis: equilibrio hidroelectroltico (dado por la perspiracin Transpiracin o vaporizacin que se produce a travs de la piel. Excrecin de lquido de las glndulas sudorparas a travs de los poros, que acta como regulador de la temperatura corporal. Puede ser sensible (sudoracin) e insensible. La perspiracin insensible es aquella que excretan continuamente las glndulas sudorparas que se evapora sin apreciarse, y la sudoracin) - Percepcin: corpsculos y terminaciones nerviosas libres: tacto, temperatura y dolor -> que estn ubicadas bsicamente en el dermis superior. La presin tambin se considera dentro de stas, pero se dice que no podemos distinguir bien los cambios de presin en la piel, sino hasta llegar a un nivel de dolor. - Esttica e Identificacin: dermatoglifos, disposicin nica origina las huellas dactilares 4.SEMIOLOGA DERMATOLGICA: SNTOMAS, SIGNOS, EXAMEN FSICO, EXAMEN CUTNEO. Enfermedad Cutnea: Modificacin de la piel por causa interna o externa y se traduce en cambios manifestados como signos y sntomas

Sntomas (lo que el paciente dice que siente): Prurito, dolor (por ej la costra del lupus, herpes, verruga plantar), hiperestesia, hipoestesia, anestesia. Signos (cambios evidentes, perceptibles a la vista): Lesiones Elementales 1as: Lesiones que parten como tal, no vienen de otras. Lesiones Elementales 2as: Residuo de una lesin inicial, que no siempre es una 1.

Qu

hacemos cuando estamos frente a un paciente dermatolgico? Anamnesis y exploracin clnico dermatolgica Signos y Sntomas Exploracin complementaria dermatolgica Exploracin de otros rganos. -> ej: papiloma del cuello + acantosis nigricans + micosis -> diabetes o resistencia a la insulina; acn + obesidad -> resistencia a insulina o sndrome de ovario poliquistico; vasculitis -> alteraciones renales o reacciones adversas a medicamentos; parches cutneos -> leucemias o linfomas infiltrados en la piel (se confunden con la psoriasis, prlte la micosis fungoide pero se diferencia en q las lesiones son duras al tacto, infiltradas, crnicas, permanentes, pican mucho, inicio tardio; en cambio la psoriasis comienza a los 25 aos) Diagnstico: Diagnstico de sospecha. Diagnstico definitivo -> si es necesario debe ser con biopsia A) Anamnesis y Exploracin Clnico Dermatolgica: es importante mirar al paciente y muchas veces se tiene el diagnstico listo con slo mirarlo. a) Apreciacin Inicial del Paciente: Adulto, Joven, Nio, Anciano. Piel muy dura, fotodaada. Colores claros u oscuros de la piel y cabello. Ubicacin y tipo de lesiones. Pliegues. Se ve angustiado? Comprometido emocionalmente? b) Motivo de Consulta: Muchas veces el motivo de consulta del paciente es distinto al que creemos es la razn de su visita. Por ejemplo un joven con acn puede preguntar por otra cosa. c) Preguntar desde cundo empez esto? d) Antecedentes Familiares de la enfermedad que afecta al paciente, ya sean Atopias (Condicin en que determinadas familias, estn predispuestas al desarrollo de procesos de hipersensibilidad frente a sustancias ambientales, afectndose epitelios como la piel, las diferentes mucosas y el tracto respiratorio y que suele asociarse a un incremento de la produccin de la inmunoglobina E (IgE) y/o a una reactividad no especifica alterada. Por tanto Asma, Rinitis, Bronquitis Obstructiva, Eczema, Prrigo y Urticaria, estn bajo un mismo patrn de reaccin con distintas manifestaciones), Enfermedades Metablicas (Resistencia a la Insulina y Diabetes), Genticas (Neurofibromatosis e Ictiosis. Las neurofibromatosis (NF) son trastornos genticos del sistema nervioso que causan el crecimiento de tumores no cancerosos a lo largo de los nervios. Las NF tambin pueden provocar anomalas en la piel y los huesos. La Ictiosis es una enfermedad cutnea de origen gentico, que es relativamente comn, y provoca que la piel se vuelva seca y escamosa, como la de un pez), Infecciosas (en sarna es importante el entorno familiar, ETS como sfilis). e) Antecedentes Personal Remota: Constitucionales (cosas genticas), metablicos (prlte diabetes, hipertensin y dislipidemia), daos fsicos, qumicos (expuesto a sustancias por razones de trabajo como a cemento, pegamento, gomas, perfumes, cloros u otros), biolgicos (trabajo en laboratorios, contacto con virus y bacterias), drogas (tanto los que las ingieren como los que las manipulan), inmunolgicas (VIH, quimioterapia, estudio de neoplasia), dermatolgicas, genito urinarias, psiquitricas, hbitos alimentarios, sexuales. f) Enfermedad Actual: inicio, evolucin, recidivas, remisiones, factores desencadenantes, tratamientos previos, respuesta, evolucin y modificacin. B) Examen Fsico: Se evala a la par signos y sntomas, por medio de una conversacin con el paciente mientras se le revisa.
Esta es una clasificacin Lesiones elementales de la piel prctica. Se prefiere Slidas: Ppula, ndulo, roncha, tumor, comedn. clasificarlas en 1as o 2as. Pero Lquidas: Vescula, ampolla, flictena, pstula, quiste. es bueno mantener esta clasificacin en consideracin.

a)

Estimacin inicial: sexo, edad, estado higinico, nimo, actitudes, simulacin (pq hay patologas autoprovocadas como la dermatosis facticia que se rascan en exceso y producen excoriaciones para llamar la atencin, o la neurodermatitis que se denomina tb eccema crnico que no tiene etapas inflamatorias sino que se produce por rascarse localizadamente en forma compulsiva), histeria, rasgos homosexuales, prostitucin, color de piel, cabellos, estado nutritivo, cosmticos, vestimenta.

b)

Examen Cutneo: Global: - Distribucin: Localizada o Generalizada, Centrpeta (confluyen al centro del cuerpo) o Centrfuga (del centro a la periferia, mas hacia las extremidades). - Disposicin: placas, difusas, ramillete, lineal. - Configuracin: anulares, diana (lesin circular con borde neto y un punto al centro q puede ser violceo o ampollar -> esto indica q es una reaccin perivascular y lo mas probable es q sea una reaccin adversa a medicamentos), policclicas (varios bordes, parece trbol o flor), caprichosas (no toman ninguna forma en especial). Examen Especfico: ver las lesiones elementales y sus caractersticas.

Tcnicas Especiales: - Vitropresin -> (para determinar el grado de necrosis en la superficie del dermis o del hipodermis. Consiste en poner un portaobjetos sobre la superficie, moverlo y al trasluz ver un color amarillo verdoso (necrosis de coalicuacion). Esta situacin es altamente sospechosa de una TBC cutnea). - Curetaje -> (Consiste en raspar la superficie cutnea, y se realiza en hiperqueratosis y en moluscos contagiosos, que sirve de tratamiento, o para diagnstico clnico de psoriasis, buscando el raspado metdico de Brock) - Luz de Woods -> (Se utiliza en casos de vitligo o en dudas de micosis. Se aplica la luz sobre la lesin, si hay birrefringencia el sector se ve medio verde y los ms probable es que sean hongos) verde en micosis y lila en vitiligo - Dermatoscopio -> Nos permiten observar las lesiones pigmentadas o lesiones premalignas como los basocelulares pigmentados). En la actualidad tb sirve para diagnostico de sarna, pediculosis, ptirus pubis, parasitosis cutneas - video scan -> es dermatoscopio digital q sirve solo para lesiones pigmentarias. Lesiones Elementales Primarias Maculas Ppulas Comedon. Vescula. Tumor Ndulo Roncha. Quiste -> tiene contenido solido

1) MCULA o Mancha: Es todo cambio de coloracin en la superficie cutnea y que est basada en la presencia de hemosiderina, glbulos rojos, melanina o ausencia de ella. Este cambio de coloracin puede darse slo en la capa cornea, en los vasos del dermis medio o profundo, o en la regin interdrmica, denominndose toxidermia medicamentosa sicca, que es una reaccin por hemosiderina producto de una vasculitis, que deja daado todo el espesor de la capa crnea, producto de un dao cutneo superficial.

Vasculitis ms profunda que deja una pigmentacin roja violcea, que despus pasa a caf y finalmente deja una

Maculas blancas (ausencia de pigmento)vitiligo. Que -> leucodermia, si ocupan mas extensin -> vitligo se llama La leucodermia moteada es muchas ser producto de veces producto de exposiciones a la luz en q se queman puede algunas partes en forma mas marcada y por vitiligo una secuela o dejan una cicatriz pq ha producido un dao en los verdadero. melanocitos de ese lugar. El vitligo grlte es simetrico pero tb puede ser vitligo unilateral q es equivalente a un lunar de trayecto neurogenico (antes se llamaba nevus acromico). El vitligo se asocia con estrs y trastornos tiroideos (prlte tiroiditis, y tb hay una asociacin lupus + tiroiditis + cardiopata que hay q tenerla muy presente en los varones) Por tanto as podemos encontrar mculas caf rosadas, negruzcas o blancas. 2) PPULAS: Lesin circunscrita, sobreelevada, menos de 0,5 milmetros de dimetro. Pueden ser planas, redondas, hiperqueratsicas.
Aqu vemos una lesin hiperqueratsica, en la capa crnea, aumentada de espesor. Posee papilas alongadas y eso corresponde a la presencia de verrugas. Las verrugas producen papilomatosis (se elongan las crestas por la presencia del virus) y aumento del espesor de la capa crnea de la piel. La lesin elemental siempre son ppulas que pueden confluir y formar a veces tumores, pero si uno mira separadamente nota que son varias ppulas que confluyeron.

La ausencia de pigmento

Lesiones no muy solevantadas y pequeas. Corresponde a lquen simple o plano

Lesiones en el dermis profundo con depsito de material (mucina, protenas) Depsitos con vasos sanguneos dilatados. Ppulas de tipo vascular, en las reacciones adversas a medicamentos.

Lesiones de mayor tamao, ms lisas y hmedas, que simulan verrugas. Si se ubican en la zona genital corresponde a diagnstico diferencial de Condiloma Acuminado (planos o sifilticos), cuya lesin elemental es una ppula

VEGETACIONES O PPULAS VEGETANTES: Existen papulas q son pediculadas q se da en zonas muy delgadas de la piel, esto ocurre en los condilomas acuminados q son las verrugas de los genitales. Pueden ser hiperqueratsicas distales. Al estar en las zonas de las mucosas son ms ssiles o blandas de pedculo.

Condiloma Cuando corresponden a lesiones gigantes hay q tener cuidado con la papilomatosis gigante de Bushke Acuminado en la q implica q hay una cepa oncognica del virus papiloma y puede regin genital haber un cncer de piel en corto plazo. Entonces toda condilomatosis gigante debe ser evaluada con biopsia.

3) VESCULAS: Todo solevantamiento lquido menor de 0,5 cm (mas de 0,5 cm es ampolla, y mas de 1 cm es una flictena o bula). Las vesculas pueden por espongiosis (aumento de volumen de las clulas dentro de la epidermis, en la capa cornea), por alguna coleccin lquida bajo la epidermis. Dentro de las espongiosis se destacan los eccemas y las afecciones virales (herpes simple, herpes zoster). Otras vesculas muy conocidas son las por quemaduras, ya sean por qumicos, txicos, el sol, etc. que pueden terminar produciendo una ampolla subepidrmica. Adems se pueden producir por enfermedades inmunolgicas.
Vescula solitaria Vesculas Agrupadas Siguiendo el metmero como en el Herpes Zoster. Quemadura de Sol

4) BULAS: Slo se diferencia de las vesculas por el tamao. Tambin pueden estar coleccionadas dentro del epidermis, entre epidermis y dermis, o muy escaso dentro de la parte externa de la dermis. Se ven de preferencia en las enfermedades inmunolgicas y tambin en las reacciones adversas a medicamentos. O en los sndromes de piel escaldadas por accin txica del Stafilococcus aureus. Pueden estar dentro de la epidermis o bajo. Algunas pueden estar de la unin hacia arriba y eso seria penfigoide q tiene tendencia a formar bulas en cambio el pnfigo forma ampollas. **El pnfigo tiene el signo de Nicholsky donde se rompe la piel al rozarla. En cambio el penfigoide tiene la piel firme, sin Nicholsky.

Ampollas que si pasamos el dedo por encima de ellos, aparece el Signo de Nicholsky, donde la epidermis se rompe completa. Este signo corresponde a alteraciones tipo pnfigo, de inmundao, en que la unin de las clulas en la capa

Aqu se observa adems una alteracin del tipo irritativa, por productos qumicos, que puede producir una pseudoquemadura dentro de la epidermis, en la capa ms externa.

Coleccin de tipo lineal, que podra corresponder a un herpes.

Vescula hasta 0,5cm.

Ampolla de 0,5 hasta 2 o 3 cm.

Bula sobre 5 a 6 cm.

5) PSTULA: Vescula con pus, puede ser dentro del folculo y en este caso se denomina osteofoliculitis. Si esta con compromiso de la zona externa, con el ostium abierto correspondera a una osteofoliculitis (como en el acn). Este pus puede ser pus verdadera (degradacin de bacterias) o pseudopus (detritus celulares), como es el caso de la psoriasis pustulosa (variedad grave) que su pus es asptica, no hay bacterias -> es tan severa que es como estar ante un gran quemado, produce un trastorno hidroelectrolitico grave y es capaz de llevar a la muerte en horas, se hospitaliza siempre. Ejemplo: Osteofoliculitis pustulosa con compromiso piloso. Se reconoce por la prdida del pelo y no se recupera. Cuando hay una infeccin del folculo piloso lo ms probable es que quede delimitado por su 3 generacin (en cada ostium folicular hay 3 bulbos germinativos de pelo, generalmente 1 se daa y los otros 2 quedan para recuperarse, pero hay veces que la accin de las bacterias es tal que degrada la queratina del bulbo y no queda ninguno. Generando finalmente alopecia. Otro ejemplo es la Pstula Central del Furnculo.

Osteofoliculitis con eritema y oprculo central, producido por el pelo.

Psoriasis pustulosa, slo se ven pstulas sin oprculo central, no est abierto.

*Dishidrosis pustulosa. Las palmas se aprecian ms blancas, como pseudopstulas. En estos casos se punciona y evala. Si sale amarillo o espeso se debe tomar cultivos. Pero en el 90% de los casos en las palmas tan solo sale lquido seroso. Sin embargo las vemos

En la dishidrosis pustulosa es una retencin de sudor en la palma, se ve blanca, lo q no significa q sean pustulas. A veces tb puede ser una pustula y crecer y formar un quiste epidrmico. Lesiones Elementales Secundarias Costra Escamas Soluciones de continuidad: fisura, erosion, ulceracin, gangrena

1) COSTRA: previamente debe haber una vesicula o erosion para q formen una reparacin con costra, pero hay patologas que parten con escamas aunque no ha habido lesin previa como la psoriasis o ictiosis. Pueden ser secundarias a un proceso infeccioso (ej: costra meliserica) o reparativo (ej: costra hemtica). Mientras mas superficial sea la lesin, se recupera mejor. Si la lesin no pasa de la unin dermo-epidermica, no debiera haber cicatriz. Todo aquel desecado o exudado que por prdida de agua va formando una capa ms espesa de celularidad. Se forma generalmente cuando hay reparacin de un proceso previo. La reparacin puede estar dada por una erosin, una lcera u otros. Las costras pueden ser blancas, amarillas, cromticas, serosas, melisricas (color a miel, intensamente pegajosas que cuando uno lo trata de sacar sangran y estn en relacin al Streptococcus Beta-Hemoltico, presente principalmente en nios.), etc. Lo importante es saber cul fue la razn de la costra para tratarla.
Imptigo en reparacin.

2) ESCAMAS: hay de distintos tipos: escarlatiniforme, psoriasiforme, pitiriasiforme, ictiosiforme. Las escarlatiniformes son amplias, en grandes laminas. La pitiriasiforme es mas fina y pequea q la escarlatiniforme (poca descamacin), y parece granito de harina (ej: pitiriasis versicolor q si se hace curetaje se sale sola la piel y deja una pequea superficie erosionada lo que se conoce como signo de Besnier, es una descamacin de la capa cornea). La psoriasiforme es una escama en placa, tiene una forma, parece una pequea lamina (las placas de la psoriasis q tienen un halo seco, si se raspa se desprende la capa cornea). La ictiosiforme es aquella q simula escama de pescado, agrietado. Son producto de reparacin. Habitualmente de un proceso, genticamente determinadas como la ictiosis o alteraciones preestablecidas como la psoriasis. Algunos exudados se reparan con escamas. Son mecanismos rpidos de reparacin de la piel y a la vez protegen.
Paciente con reaccin alrgica a algn medicamento, generando ampollas hasta la unin dermo-epidrmica y comenz la reparacin por escamas desecadas. En el caso de traumatismos en el pie, se genera una ampolla, que si no se retira forma una costra, que enseguida genera una lmina ms delgada que es una escama y

Escamas de la Pitiriasis Versicolor, producida por la Malassezia furfur. Para el diagnstico se hace curetaje. Si las escamas se

Psoriasis. Tambin se utiliza curetaje para el diagnstico. Aqu encontramos 3 signos: el Signo de la Vela (descamacin), luego una delgada tela y finalmente el roco hemorrgico

Ictiosis Tipo escamas de

Escamas de recuperacin de un pnfigo. Donde le paso desde ampollas a escamas es muy

Por esto es importante nunca reventar una ampolla, toda ampolla cerrada es asptica mientras no tenga pus. 3) SOLUCIONES DE CONTINUIDAD. Fisuras, Erosiones, Ulceraciones y Gangrena. 3.1) Fisura: es una solucin lineal q puede ser superficial o profundas hasta el dermis, habitualmente hasta el dermis superior. Ej: dermatitis de contacto fisuraria. Toda solucin de continuidad lineal, independiente de a donde llegue. Puede ser intraepidrmica, drmica o hipodrmica. Comnmente llamado tajo.
**Dermatitis Fisuraria de Contacto, ya sea por detergente, cloro, por tierra, etc.

3.2) Erosiones: Soluciones de continuidad que slo comprometen hasta la unin dermo-epidrmica, por lo tanto se puede recuperar totalmente. Ocurre al desprender una escama, por ejemplo en un imptigo ampollar o una quemadura superficial. 3.3) lceras: Soluciones de continuidad que comprometen hasta el dermis o ms profundo, con mas o menos compromiso vascular. 3.4) Gangrena: lcera en que hay dao de los vasos sanguneos. Ejemplos: Pie Diabtico, vasculitis txica, vasculitis medicamentosa. Otras lesiones A continuacin se sealan lesiones que no corresponden a lesiones secundarias, sino que se estudian como patologas bien especficas. NUDOSIDADES O NDULOS: solevantamiento circunscrito, que se palpa ms que verse. Si solo se ve es una mcula. Es una mancha morada, roja, caf, de acuerdo a su evolucin, que se siente debajo de la piel. Si superficialmente se sienten de 2 a 3 centmetros, hacia el dermis hay hasta 5 cm. de infiltracin. Grlte se ven en extremidades. Esto lo vemos en el eritema nodoso, paniculitis y eritema indurado de Bazin (tuberculosis cutnea q produce reaccin granulomatosa con necrosis y esos ndulos se rompen, y siempre se ubican en la cara posterior; si el nodulo no se rompe es un eritema nodoso, las paniculitis tb se rompen). El eritema nodoso e indurado son dos enfermedades nodulares de las piernas y se diferencian en que el indurado basal es menor frecuente y es de la cara posterior de las extremidades, mientras el nodoso es ms frecuente, se asocia a reacciones adversas a medicamentos, con tuberculosis y con estreptococcia, dependiendo si es nio o adulto uno predomina sobre el otro. En general no se necrosa, son de difcil manejo y el mejor tratamiento es el reposo. El indurado de Bazin posee los mismos ndulos en la cara posterior pero estos s se necrosan y estn en relacin a TBC, pero con escasa presencia de bacilos, la gran mayora es por reaccin de hipersensibilidad a distancia, desde otros focos. Cara anterior -> eritema nodoso *Producen dolor - ATROFIA: Adelgazamiento progresivo de la piel por uso de corticoides o por el tiempo.

La atrofia se ve por el adelgazamiento o por aumento de la red vascular (prlte en los nios en la cara -> hacer diagnostico diferencial con roscea y lupus). Los corticoides que se utilizan en Dermatologa provocan un alto grado de atrofia porque alteran la permeabilidad y disminuyen los vasos sanguneos. Al hacerlo disminuyen el espesor de la piel y a veces se transforma en una epidermis demasiado delgada que por transparencia uno cree que veo los vasos a flor de piel, cuando realmente uno ve los pocos vasos Atrofia en piel senil, en que que quedan, el resto a desaparecido. Y adems la hace ms sobra la epidermis en susceptible a infecciones. codos, cadera, en general Otros signos
en la zona de los pliegues, debido principalmente a falta de humectacin.

- SIGNO DE NICHOLSKY: Consiste en pasar el dedo sobre la piel y esta se desparcela, dejando al descubierto el dermis superior grlte o unin dermoepidermica. Por ejemplo en una enfermedad ampollar. Desprendimiento de la epidermis por medio de Se observa epidermis la presin lateral del dedo sobre la piel sana en suela o colgando en la enfermedades ampollosas intraepidrmicas piel (Pnfigo)

- SIGNO DE KOEBNER: consiste en q la lesin aparece donde ha habido un traumatismo, o intervencin quirrgica. Al hacer una lnea en la piel o sobre una cicatriz se reproducen las lesiones, ocurre en psoriasis. Diseminacin lineal de lesiones por accin del grataje (VPH) Raspado metdico de Brock: de una operacin y Signo de la vela: descamacin de la sobre ella las placas. superficie cutnea. Signo de la ltima pelcula: desprendimiento en bloque de la piel. Signo de Auspitz: aparicin de pequeos puntos hemorrgicos (roco hemorrgico) tras la extraccin de las escamas en las placas de psoriasis. 5.- TERAPUTICA Prlte el tto en dermatologa es topico. A) Sistmica: Antinflamatorio: o Corticoides -> via oral, grlte prednisona de 5 o 20 mg en curas cortas es decir no mas de 9 das. Mximo 12 dias. Tb se usa la betametasona rapilenta IM en rash anafilctico, urticarias agudas, edema de Quincke, eccemas generalizados, o crisis atpicas. (utilizados en afecciones cutneas extensas, eccemas extensos, eritrodermias, vasculitis). o AINES -> (post-operatorio, luego de la extirpacin de algunas lesiones, o tras biopsias). Fotoprotectores (va oral): Difosfato de Cloroquina -> producen amaurosis por lo tanto es imprescindible la evaluacin por oftalmlogo, utilizados en lupus, mesenquimopatas fotosensibles, dermatitis solaris polimorfas. Fotosensibilizantes: TTC (Tetraciclinas. La utilizada para el acn produce reacciones adversas al medicamento con fotosensiblidad, es decir quemaduras de sol), Diazepxidos, Sulfas (Tambin producen quemaduras pero en grado menor).
Se observa una cicatriz

Antibiticos: Se utilizan poco. Se destaca la Penicilina Benzatina en Sfilis, Azitromicina en Uretritis No Gonoccica, en los post-operatorios y en piodermitis dependiendo si es por Estafilococos o Estreptococos, o Gram (-), Sulfas (cotrimoxazol), cefuroximo. Vasodilatador Perifrico: Se utilizan en Esclerodermia, generalmente se utiliza nitrendipino. Antihistamnico: El gran fuerte de la Dermatologa. Anti H1, Anti H2, clorfenamina (cuidado en lactantes pq puede producir convulsiones), loratadina, desloratadina, cetirizina, nevocetirizina, levocetirizina, hidroxicina (anti H2 q disminuye la sudoracin y adems seda por lo tanto no se rasca y no hay infeccin agregada) y fexofenadina (excelente para pacientes cardipatas). Antipruriginoso: son lo mismo q antihistamnicos. No hay orales. Antimicticos: muy utilizados, la griseofulvina sigue siendo til en nios, piel, cuero cabelludo, en uas ya no por lo que se utilizan derivados de imidazol, el fluconazol o el hidraconazol. Y derivados de las alilaminas (como la terbinafina: cubre 85% filamentos). En nuestro sector las micosis son muy frecuentes, por lo que se utilizan harto los antimicticos. Hay problemas por la insuficiencia hepatica, y hay fotosensibilidad tb, se usan dependen de la localizacin y depende de la cepa Inmunodepresores: grlte Metotrexato en las psoriasis extensas, piodrmicas o con compromiso vesicular (cada dia menos pq los reumatlogos ahora manejan la psoriasis relacionada al HLA-B27). B) Local: La gran mayora de los medicamentos en Dermatologa vienen en presentacin tpica y se utilizan de la mano con los medicamentos de accin sistmica. Polvos: se usa para aislar. Se puede usar maicena, polvos antimicticos en zonas humedas -> Para desecar exudados. Como reparador se utiliza la centella asitica. -Pomadas: son mezclas de aceite con agua (mas aceite q agua) y son excelentes vehculos para q ingresen productos a la piel, por eso se usa idealmente en lesiones secas -> Pueden ser con corticoides o con antibiticos. Se utilizan en pieles en desecacin o con el estrato crneo hipertrfico. Mientras ms seca la lesin, ms aceitoso es el producto que vamos a utilizar. Recordar que la piel es impermeable al agua, por lo que las pomadas se utilizan en lesiones secas. -Pastas: son mezcla de agua con polvo, y grlte aisla, pero a diferencia de los polvos se adhiere mucho mas a la superficie. Ej: pasta lassar que es la crema base, esta compuesta por vaselina, lanolina, oxido de zinc y almidon en partes iguales. Si a esta misma mezcla le agregamos alquitran de ua queda un queratoplastico muy bueno, pero es negro y maloliente, con esto en 10 dias se tiene piel nueva. La pasta lassar se usa como aislante y fotoprotector (el oxido de zinc es excelente fotoprotector por lo q por ej ahora existe el hipoglos factor 60 -> Son protectoras. Se utilizan en dermatitis por contacto como aislante. Se utilizan para desecar, cicatrizar y aislar la zona de deposiciones, orina y exudados en general. -Cremas: hay 2 tipos: las cremas evanescentes y las cremas frias. Las evanescentes son las q evaporan mucha agua, y las cremas frias son las q tienen mas aceite q agua pero da la sensacin de baja de la temperatura (son como antiinflamatorias sin serlo). De estos hay muchos en el mercado, q simulan el pH natural de la piel, como los fisiogeles, hidrogeles, los que tienen mayor o menor cantidad de agua o aceite. Dan la sensacin de frescura y se usan prlte en pacientes atpicos -> Son la unin de aceites y agua. Las cremas evanescentes, poseern ms aceite que agua, se evapora el agua y dejan prcticamente un ungento o una pomada, son muy fciles de penetrar. Esta agua debe estar proporcionalmente distribuida en la capa para que esto ocurra, por lo tanto tiene algunas indicaciones de cmo aplicarse. Las cremas fras son aquellas que tienen bastante ms agua que aceite, por lo que no sirven mucho para que el producto penetre en la piel, se utiliza para crear una sensacin de confort, son ms bien refrescantes. -Polietilenglicoles: no se usan mucho. Estn en productos abrasivos como para el acn. En Europa viene como cristal de polietilenglicol y se va entregando lentamente el producto a la piel por lo q se usa como crema retardadora del envejecimiento cutneo (dura 1 semana entera, se distribuye con el sudor). Son muy buena posibilidad de entrega lenta del producto -> Son bases para lacas. Por ejemplo en onicomicosis. Es un plstico que si se deja al aire, se convierte en un colodin duro, por lo que su aplicacin tiene que ser rpida y no exponerlo a la luz del da. Se absorben muy bien por la capa crnea de la piel. -Geles: se usan mucho en acn, para no molestar la piel grasa. Es una mezcla q tiene mas agua q aceite, entrega lento -> Son pomadas que se le agrega agua. Son pomadas bien aceitosas, que se le agrega un poco de agua y tienen alcohol. Actan muy bien en superficie no erosionada,

que permita una buena absorcin, pero que no vaya a arder por el efecto del alcohol. Permite dar una sensacin de fro, luego que el alcohol se ha evaporado. -Ungentos: Pomadas con ms aceite y muy buen vehiculo para las lesiones secas. En general, las lesiones humedas se tratan con crema para evaporar el agua y permitir q el aceite penetre, y las lesiones secas se tratan con ungentos o pomadas. -Lociones: se usan en cuero cabelludo y uas -> Emulsiones que se transforman en un producto lquido. Sirve para superficies ms extensas y dar una sensacin ms de libertad. Por ejemplo en psoriasis. -Tinturas: No se utilizan mucho -> Sirven para desecar exudados. Ejemplo son el Rojo Congo y el Azul de Metileno. -Siliconas: vienen como partculas para entregarse en zonas de relleno o zonas q uno quiere aislar -> Se utilizan como parte del proceso reparador. Tambin se utilizan en compresin de queloides. -Colodiones: sobre superficie cicatrizante. Existe un producto llamado biopiel que trae colodin de quitosano, el quitosano es cascara de jaiba q esta procesada para q produzca unin en las fisuras. Es como un parche de queratina C) Teraputica Fsica: Humedad: Vendaje y Compresas -> por ej ulceras con mucha costra, se ponen vendajes hmedos con suero para q se vayan macerando y tb hay algunos vendajes q vienen listos como el duoderm, que sirven para cicatrizar ulceras, van formando una pelcula de colodin humeda y asi van liberando todo el tejido necrtico, es equivalente a un aseo quirrgico. Con esto se evita ciruga y a la vez es capaz de re-epitalizar -> Cuando se quiere liberar una superficie de la compresin y dejar de producir dao. -Crioterapia: CO2-NO2 -> se usa bsicamente actualmente nitrgeno liquido. Tto de queratosis actnica, Verrugas, Queratosis seborreica, verruga y a veces moluscos. Radiacin UV: no hay en el hospital. Se usa para psoriasis, vitligo, atopia, pitiriasis liquinoide y micosis fungoide, con muy buena respuesta -> Utilizadas junto a precursores para el tratamiento de psoriasis. Dentro de los precursores se destaca el psoraleno (PUVA), metotrexato (MePUVA), isotretinoina (RePUVA), para regularizar los queratinocitos en su crecimiento. Calor seco/hmedo: para secar piel y mano -> para liberar heridas y zonas con alteracin eosinoflicas donde se expone el dermis, como en Pioderma Gangrenoso. Si no est infectado uno puede humedecer y luego secar la zona para evitar que se siga macerando por los bordes. Radiacin ionizante: YA NO SE USA. Electricidad: se usa bastante: Electrocoagulacin o electrofulguracin. Se usa para verrugas, queratosis, etc, de mas difcil abordaje (pliegues, zonas peribucal, periocular, mucosas) Lser -> terapia fotodinmica q trata canceres superficiales, se produce una quemadura localizada del sitio con cncer. Muy bueno para lesiones masivas, pero no se tiene la certeza de si se sac todo. Tb se puede usar para depilacin, acn, estrias, cicatrices, fotodao, roscea pigmentarias, vasculares. Acorta los ttos Radiofrecuencia: se usa para pegar la piel al plano profundo, por ej despues de un bypass gstrico. Logra mejorar el colgeno porq estimula el tejido conectivo y los fibroblastos -> Variante de la electricidad, que se hace con una radiacin menor y no produce quemaduras, tan solo calor. La radiacin UVB se utiliza actualmente debido a que no es oncognica. Ultrasonido: se esta usando para cavitar grasas. Puede ser localizado (glteos, muslos, etc, pero donde anda mejor es en abdomen alto), cambia el contorno y no es invasiva Ciruga: va desde una biopsia a una incision. Los dermatlogos trabajan en lesiones hasta 1 cm de extensin, ms all es trabajo de los cirujanos.

Mapeo de Distribucin segn Localizacin * *

En la cabeza (cuero cabelludo) se destaca la psoriasis y la dermatitis seborreica. * Lesiones en la parte alta de la cara lupus, queratosis actnica, cncer espinocelular. Donde la luz UV daa ms: alrededor de los labios, las mucosas, preauriculares. ** Eczema de los Atpicos Pliegues de los codos, pliegues de las rodillas. * Lesiones en la regin perigenital: Condilomas acuminados, verrugas de las mucosas. ** Psoriasis Codos y rodillas son los sitios ms importantes. * Cavidad Oral desde las levaduras hasta las aftas y los herpes. * Tia de Cuero Cabelludo en nios, zona fronto-parietal u occipital. * Lquenes zona alta del tronco. * Pitiriasis Todo el tronco y a veces de los muslos. Al igual q versicolor, Lesiones Especiales

Esclerosis Liquenificacin Poiquilodermia Queratosis

1. ESCLEROSIS: es cuando se pega la piel al plano profundo, desaparece el colgeno, se atrofian las glndulas del sudor y sebo por lo tanto la piel esta lisa y sin expresin. Puede ser esclerosis sistmica o secundaria a una quemadura. Endurecimiento difuso o circunscrito de la piel. Por edema, infiltracin celular o aumento de colgeno. 2. LIQUIENIFICACIN: Engrosamiento de la epidermis.

Exageracin del Cuadriculado Cutneo. -> un liquen simple crnico es equivalente a un eccema crnico 3. POIQUILODERMIA: es una combinacin de un aumento de grosor en la epidermis pero hay una red fina vascular. Esto se aprecia en el inicio de una esclerodermia circunscrita (puede ser sistmica tb), cuando la esclerodermia esta localizada en piel se llama morfea la cual puede pasar primero por una etapa de poiquilodermia, q es un aumento de la red vascular fina con aumento del cuadriculado cutneo, y pica mucho. Atrofia, Hiperpigmentacin, Hipopigmentacin y teleangectasias en patrn reticulado Patrones de Disposicin Aleatorio Lineal Anular (en anillo) Policclico (varios anillos juntos) Concntrico (que va hacia un centro) Zosteriforme (lineal) Herpetiforme (acmulo de vesculas)

Patrn Lineal. Psoriasis

Patrn Anular. Tia Corporis, que siempre tiene el borde muy marcado, con crculos circunflejos, pero el centro tiende a curar de forma espontnea. Patrn Herpetiforme. No necesariamente representa un herpes, sino es la disposicin que toma. As observamos el Condiloma Herpetiforme o Verrugas en la zona de los genitales, pero NO es herpes. Patrn Zosteriforme: Acmulo de vesculas pero en un dermatoma, generalmente es en el hemicuerpo aunque tambin hay herpes zoster diseminado en el cuerpo, pero lo ms habitual en un dermatoma. C) EXPLORACIN COMPLEMENTARIA DERMATOLGICA: slo necesario.

es si

que

sea es

Estudios Complementarios Luz de Wood: luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm), que es muy til en el diagnstico de enfermedades cutneas como la dermatofitosis (Verde) -> Se utiliza cuando hay sospecha de reas de vitiligo o ante la sospecha de hongos. - Diascopia: presin sobre la piel con un vidrio especial - Test epicutneos: se usan en atpicos. Hay 2 tipos: el con excoriaciones q se usa en pacientes con compromiso respiratorio y los test con parches Toda la zona que se para ver dermatitis de contacto, pero estos deben estar contraindicados en

observa refringente es rea con debut de vitiligo

pacientes atpicos pq se pueden sensibilizar, pero existen anticuerpos IgG IgE que se pueden pedir para lo q uno quiera -> se pueden hacer para varios alergenos como dermatofagoides, pastos, perfumes, gomas - Test microscpicos: raspar las lesiones y mirarlas por un Gram directo. Examen directo TODA SOSPECHA DE HONGOS DEBERIA IR CON UN EXAMEN DIRECTO. para micolgicos, demodex, pitiriasis versicolor. Tincion de Gram para salir de dudas de ciertas bacterias como la nocardia minutsima q produce el mal olor en los pies Preparacion de KOH para mirar los exmenes directos de hongos Test de Tzank para evaluar virosis. Las enfermedades ampollares y ver los herpes. - Biopsia cutnea: es lo que ms se utiliza para hacer el diagnstico definitvo Examen directo de escamas: Presencia de placas tiles para el diagnstico diferencial de tia. A partir de las sospechas se realiza una Gram con preparacin de KOH y se llega a la conclusin que no es tia sino Demodex, con pseudocaros alargados, Demodex folliculorum, que ingresan por los ostium foliculares, tapan los poros y pueden llegar a producir hasta reacciones granulomatosas. Los demdex tapan, hipertrofian la glandula de sebo y producen granulomas en las rosceas. Gram y preparacion de KOH: Para ver diplococcus extracelulares y algunas hifas con KOH en ebullicin.

Test de Tzank: Para ver las clulas con flecos, dentro del extendido de conjuncin. Se observa un herpes zoster

Biopsia de Piel: Nos ayuda a ver el epidermis, el dermis, hipodermis, colgeno, la celularidad, vasos, linfticos, etc. Es fundamental contar con un buen equipo de patlogos que nos ayuden a llegar al diagnstico en el 50% de los casos.

Test clnicos

Signo de Nicholsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presin lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidrmicas (Penfigo) Fenomeno de Koebner: diseminacin lineal de lesiones por accion del grataje (VPH) -> se ve en verrugas, liquen y psoriasis Raspado metodico de Brock.

1. 2. 3.

Signo de la vela: descamacion de la superficie cutanea Signo de la ultima pelicula: desprendimiento en bloque de la piel. Signo de Auspitz: aparicin de pequeos puntos hemorrgicos (roco hemorrgico) tras la extraccin de las escamas en las placas de psoriasis. D) EXPLORACIN DE OTROS RGANOS: slo en casos especficos como el lupus. E) DIAGNSTICO: - Diagnstico de sospecha. - Diagnstico Definitivo: que se hace con biopsia u otros exmenes de mayor complejidad. GLOSARIO Hiperqueratosis: Aumento espesor capa crnea. Disqueratosis: Clulas nucleadas en capa crnea. Granulosis: Aumento cantidad clulas estrato granuloso. Acantosis: Estrato espinoso engrosado. Espongiosis: Edema intercelular epidrmico. En ampollas, eccemas y virus herpes. Acantolisis: Destruccin desmosomas estrato espinoso. Enfermedad inmunolgica que destruye la pared celular. Papilomatosis: Elongacin papilas dermis. En verrugas y psoriasis. Atrofia: Disminucin nmero clulas de la piel

Observamos una capa crnea sin ncleos, como debera ser. En la capa basal de la epidermis se aprecian los queratinocitos, paralelos uno con los otros.

Tincin de la membrana basal para ver algo de Melanina. Esto corresponde a nevos en que la capa

Membrana Basal con InmunoFluorescencia, para observar dnde est el dao en una lesin ampollar. Aqu se observa la ruptura de desmosomas, en la unin